See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/282154058 Mise en forme canalaire et irrigation Article · September 2015 CITATIONS READS 0 2,043 4 authors, including: Maud Guivarc'h Fabienne Pérez Aix-Marseille Université University of Nantes 10 PUBLICATIONS 6 CITATIONS 25 PUBLICATIONS 346 CITATIONS SEE PROFILE SEE PROFILE Frédéric Bukiet Aix-Marseille Université 53 PUBLICATIONS 153 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: European Endodontic Journal has launched (www.eurendodj.com) View project All content following this page was uploaded by Frédéric Bukiet on 25 September 2015. The user has requested enhancement of the downloaded file. et Endodontie. La technique d’irrigation conventionnelle à la seringue n’apparaît pas suffisante et l’utilisation d’une technique d’agitation de l’hypochlorite de sodium est requise.Spécial l Endodontie Mise en forme canalaire et irrigation Maud Guivarc’h Thomas Soler Fabienne Pérez Frédéric Bukiet Attaché Hospitalier AHU PU-PH MCU-PH Sous-section Sous-section Sous-section d’Odonto. Sous-section d’Odontologie d’Odontologie logie Conservatrice d’Odontologie Conservatrice Conservatrice et Endodontie. 2 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . Faculté Conservatrice et Endodontie. Faculté d’Odontologie Faculté d’Odontologie et CHU de Nantes Faculté d’Odontologie Aix Marseille Université Aix Marseille Université Aix Marseille Université La réalisation d’une préparation canalaire optimale est une condition indispensable au renouvellement apical de la solution d’irrigation intracanalaire. de Chirurgie Dentaire et Endodontie.23 septembre 2015 . Reconstitution préendodontique de la paroi distale d’une molaire maxillaire au CVIMAR après dépose d’un élément prothétique. soit par recolonisation ultérieure. Ces deux étapes se réaliseront si pos. caméral. à la réalisation d’une reconstitution préendo- dontique (fig. Le évoqués. L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . Préparation canalaire corono-apicale. (NaOCl) dans la chambre pulpaire dès la cavité d’accès et avant de procéder à l’exploration canalaire permet une Analyse radiographique préopératoire et pré. la présence des quatre parois assure la rétention de la solution d’irrigation. rienne camérale (fig. L e traitement endodontique a pour but de pré- venir ou traiter l’apparition de pathologies pul- paires inflammatoires ou périapicales. 1).23 septembre 2015 3 . matériaux. vent négligée du traitement endodontique : elle per- met de repérer d’éventuelles difficultés et d’estimer Exploration canalaire et relocalisation des la longueur de travail. en cas de perte de parois consé. soit par persistance de ceux-ci à l’issue du prenant en considération les paramètres préalablement traitement initial. La meilleure de sécurité (extérieures à la courbure). des parois de la cavité d’accès est réalisée grâce à la sup- pression des surplombs dentinaires et l’atténuation de la Digue et reconstitution préendodontique. C’est l’addi- sible avant effraction pulpaire ou à défaut en protégeant tion de plusieurs techniques qui a abouti aux concepts de les entrées canalaires. tion doivent se faire sous contrôle visuel constant en seau canalaire. La mise en place d’hypochlorite de sodium tion canalaire actuels. Cette relocalisa- façon de respecter l’asepsie est sans aucun doute la pose tion canalaire est réalisée à l’aide de forêt de Gates et/ de la digue [1]. L’association d’aides optiques et d’inserts ultra- traitement endodontique doit répondre à un protocole soniques permet de détecter les canaux et d’éliminer les technique précis . La pose de la digue unitaire isole parfaitement la dent à traiter. Les clichés rétroalvéolaires entrées canalaires. Le nettoyage du plancher par l’hypochlorite de sodium facilite la détection des canaux. associée. La cavité d’accès est réalisée selon un contour précis dépendant de la dent. 1 2 2. Il est clairement établi que les lésions inflammatoires péri- radiculaires d’origine endodontique (LIPOE) ont pour Cavité d’accès et recherche des entrées cana- laires. et selon lisée pour jauger le diamètre initial du canal et son orien- au moins deux incidences (orthocentrée et mésio. L’analyse résidus pulpaires et une diminution de la charge bacté- de la radiographie préopératoire est une étape clé sou. La mise en continuité des parois canalaires et disto-excentrée). meilleure visualisation du plancher par élimination des estimation de la longueur de travail. Avant toute préparation une lime préopératoires seront réalisés avec angulateur rigide d’exploration (lime K 08 ou 10 précourbée) doit être uti- pour limiter au maximum les déformations. deux courbure du tiers coronaire du canal au niveau des zones étapes cliniques incontournables. ou d’un instrument endodontique évaseur nickel-titane cutive à la pathologie carieuse ou à la dépose d’anciens (NiTi) de type « opener » (forte conicité). 2). L’approfondissement plan par plan puis la trépana- origine la présence de micro-organismes au sein du ré.ou tation. de son anatomie et position sur l’arcade et d’éventuelles réactions dentino-pulpaires [2]. Mise en forme et irrigation 1. cet article se focalise sur la description surplombs dentinaires tout en préservant le plancher synthétique des concepts de mise en forme et d’irriga. préparation canalaire actuels. et ce après mise en forme a minima jusqu’à la LT [9]. Les perspectives de recherche en matière d’instrumen. repère coronaire stable (en position et dans le temps) et initialement proposée par Roane [5]. brossage privilégié du côté extérieur à la courbure. 3a b La stratégie de mise en forme la plus utilisée est la pré. La rotation continue associée à l’évolution des instru. moindre exposition du patient aux radiations l’avènement de la réciprocité (mouvements alternatifs ionisantes [8]. .Spécial l Endodontie 3a et b.les traitements de surface ou thermiques qui améliorent diamètre apical de mise en forme. la comparaison à un cliché radiogra- qui minorent le vissage de l’instrument . la mesure .les variations stratégiques de l’angle d’hélice et du pas En cas de doute. électronique présente de nombreux avantages par rap- tien de la trajectoire canalaire a fortiori dans les canaux port à la méthode radiographique : rapidité. Il faudra cependant tenir compte : asymétriques) à l’aide d’instruments NiTi mécanisés de . Ce principe est aujourd’hui réactualisé avec la mesure. un instrument unique de préparation. trument qui par son design spécifique assure le respect truments permet de respecter les trajectoires canalaires. canaux latéraux. Traitement endodontique initial de 46 illustrant le respect des trajectoires et des foramina apicaux. fiabilité de courbes. Détermination de la longueur de travail. le foramen apical. Le diamètre api- la résistance des instruments et diminuent le risque de cal du canal se recherche à l’aide d’instruments manuels fracture [7]. Si le canal est 4 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . res- .de l’éventuelle présence d’éléments susceptibles de On peut citer pour exemples : perturber la mesure (ramifications. 3a et b). phique et à la mesure préestimée s’avère indispensable.l’asymétrie de section qui libère de l’espace pour l’éva- cuation des débris . La technique d’appui pariétal décrite par Abou. Ce dernier doit paration corono-apicale de Marshall et Papin [3] qui en permettre la mise en forme canalaire avec un seul ins- diminuant progressivement taille et/ou conicité des ins. conicité majorée. canal. L’utilisation d’un dispositif de mesure liorer le centrage instrumental dans le canal et le main. Détermination du diamètre apical et choix d’un . . mentaux). . a permis d’amé.du diamètre foraminal qui peut fausser les résultats s’il tation endodontique sont maintenant principalement est très supérieur au calibre de l’instrument utilisé pour orientées vers une amélioration des instruments exis. L’ensemble de ces avancées technologiques a permis Un diamètre final de préparation compris entre 25 et de diminuer progressivement le nombre d’instruments 30/100e semble être suffisant pour permettre une bonne nécessaires à la mise en forme canalaire pour tendre vers antisepsie du système canalaire [10]. tants et la réduction des aléas liés à leur utilisation [6]. les autres graduations n’étant pas cliniquement utilisables . Elle ments NiTi a contribué à faciliter la procédure de mise intervient après préparation des deux tiers supérieurs du en forme et sa reproductibilité.23 septembre 2015 . des objectifs biologiques et mécaniques de la préparation Les contraintes pariétales sur les instruments ainsi que canalaire : respect de l’anatomie canalaire initiale et du le risque de propulsion apicale de débris se trouvent ainsi foramen apical et conicité suffisante pour favoriser l’an- limités. . tisepsie canalaire et optimiser l’élimination des débris Rass [4] minore le risque de perforation (stripping) par canalaires (fig.la conicité variable qui permet de diminuer les taurations métalliques coronaires ou encore bris instru- contraintes pariétales .du fait que seule la position du foramen est mesurable. La longueur de travail (LT) se détermine entre un L’utilisation de mouvements horaires et antihoraires. de permettre un centrage initial plus important des et horaires étant différente.alternatif : alternance de mouvements antihoraires et complétée par le pré-élargissement du canal. instrumental est différent. après évaluation des critères anatomiques et bio.les G-files™ (Micro-Mega) 2 instruments de 12 et .la libération progressive des contraintes s’exerçant sur lier dans les situations à risque (courbures importantes. En effet. et . . instruments de plus forte conicité en limitant le risque Cette dynamique permet : de butée et de fausse route [11] . 16. le mouvement de pré-élargissement canalaire réciprocité peut être défini comme : Aujourd’hui. De haut en bas : . Primary (25/100e) et Large (40/100e) avec une conicité 4 et 6 % de conicité pour les canaux fins. de préparation de diamètre 25/100e et conicité apicale 8 %. Les objec. La grande flexibilité des instruments de pré-élargisse- et ce. ment permet leur utilisation quelle que soit la configu- logiques de la dent concernée. 4) .le One G (Micro-Mega) 1 instrument de 14/100e en diminue quand le diamètre augmente (de 8. d’ap. apicale de 6 ou 8 % (fig. .le système Reciproc® (Dentsply VDW) composé des 17/100e en 3 % de conicité .Instrument R25 Reciproc® (Dentsply VDW).23 septembre 2015 5 . (Dentsply Maillefer) est légèrement plus long. ainsi que le risque de fracture instrumentale en particu. Si ces derniers semblent présenter de nombreux avantages. Récemment une nouvelle technique de préparation canalaire mono-instrumentale a été proposée par Yared Sécuriser la préparation : [12]. de courbures sévères. . le recours aux instruments de pré- élargissement canalaire ou à d’autres systèmes manuels Instrument unique et « réciprocité » ou mécanisés peut s’avérer indispensable. d’instruments de diamètres différents Small (21/100e).le système Wave One™ (Dentsply Maillefer) composé 20/100e en 2 % de conicité pour les canaux courbes . .le maintien de l’instrument centré tout en empêchant Plusieurs gammes d’instruments sont disponibles : le vissage . 15. disponibles sur le marché : .la réalisation d’une mise en forme en un temps réduit et 13. instrument unique Il existe aujourd’hui plusieurs gammes d’instruments de 16/100e à conicité variable . 4 4. canaux étroits. leur utilisation se limite aujourd’hui au traitement endodontique initial. 4) . l’instrument au cours de la préparation . 6 et 5 %) 3 % de conicité . Mise en forme et irrigation initialement plus large. le maître cône devra être adapté au mieux après préparation pour obtenir un verrouillage apical suffisant. conicité (engendrant une flexibilité optimale) sont : . parition clinique récente. MV2…). R40 et R50 dont la conicité apicale . l’accent est porté sur l’uti. mais l’exploration manuelle préalable canaux étroits et/ou minéralisées (MV2 par exemple) ou demeure indispensable. Issue de la technique de Roane.asymétrique : l’amplitude des mouvements antihoraires .Instrument Primary Wave One™ (Dentsply Maillefer).les Scout Race (FKG) 3 instruments de 10. Le mandrin du Wave One™ lisation des systèmes à « instrument unique ». Le diamètre et la conicité apicale sont donc similaires mais le design Dans le cadre de cet article. de diamètre Les nouveaux systèmes 25/100e et conicité apicale 8 %. . et 19/100e en 2 % de conicité . Ce dernier n’étant pas toujours circulaire. instruments R25.le ProgliderTM (Dentsply Maillefer). horaires l’instrument effectuant au final une rotation sur tifs de ces instruments NiTi de faible calibre et faible 360 degrés . . avec un seul instrument [13]. . . en présence de ration canalaire. l’exploration manuelle initiale peut être .les PathFiles® (Dentsply Maillefer) 3 instruments de . (fig.les Race ISO 10 (FKG) 3 instruments de 10/100e en 2.de diminuer les contraintes pendant la préparation soit perméable . la préparation sera majorée en veillant à se tenir légèrement à distance du foramen api- cal afin de ne pas le surinstrumenter.la progression instrumentale à condition que le canal . L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . torsion.Spécial l Endodontie 6 6. apicaux et les différentes conicités disponibles per- Primary (25/100e). derniers (flexibilité. Les différents diamètres choix de quatre instruments à conicité variable à sélectionner selon la situation clinique. De haut en bas : Small (20/100e). un hélicoïde inversé et engagent en rotation antihoraire Même si elle est optionnelle.23 septembre 2015 .son évolution. la séquence étant Small (20/100e) Primary (25/100e) Medium (35/100e) et limitée à un seul instrument à usage unique. 5 5. mais également en fonction de l’anatomie canalaire détectée lors de l’exploration manuelle initiale. et dynamique instrumentale L’instrument de réciprocité sélectionné est utilisé dans Ces deux systèmes s’utilisent avec un moteur spécifique. À la diffé. La longueur de travail « réelle » (LT) est alors déter- Ces instruments à pointe guide modifiée possèdent une minée à l’aide d’une lime K après élimination des conicité variable (à l’exception du Wave One Small™) contraintes pariétales (localisateur d’apex électronique). En présence de NaOCl le canal est exploré passivement avec une lime K10 manuelle. Système Wave One® Gold (Dentsply Maillefer) offrant un propriétés mécaniques [17. le système Wave One® Gold (Dentsply L’utilisation de ces systèmes semble donc intéressante Maillefer). l’alliage NiTi M-Wire qui compose tous ces dynamique instrumentale que celle préalablement instruments contribue également à l’amélioration des décrite. Large (45/100e). mais en Caractéristiques de ces systèmes retrait du tiers apical. il est primordial de veiller au nettoyage des spires de l’instrument après chaque utilisation intracanalaire pour conserver l’efficacité de coupe maximale et favoriser l’évacuation des débris. Tous les instruments le font progresser en direction apicale jusqu’à la lon- sont conditionnés sous blisters stériles et sont à usage gueur de pénétration initiale. . 5). Ce de pré-mise en forme peut sécuriser la préparation cana- mouvement permet à l’instrument de mieux résister à la laire et limiter le risque d’incidents. l’instrument est retiré et nettoyé d’un instrument unique) et pour des raisons d’asepsie à l’aide d’une compresse stérile et le canal abondamment (des défauts de nettoyage après stérilisation des instru. Cette étape valide la perméabilité canalaire. mettent d’adapter le choix de l’instrument à la situation clinique lors de l’analyse radiographique préopératoire. unique. Quel que soit le système mécanisé utilisé. L’instrument est fatigue cyclique ainsi qu’aux efforts en torsion [15. ce choix étant justifié à la fois pour des raisons Après deux ou trois mouvements ou dès qu’une sensation mécaniques (toute la mise en forme est effectuée à l’aide de blocage est perçue. l’utilisation d’instruments avec une amplitude supérieure au dévissage horaire. 16]. 6 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . irrigué. permettant une préparation apicale majorée. ensuite amené à la longueur de travail selon la même Par ailleurs. un bain de NaOCl et animé de va-et-vient verticaux qui chacun ayant un programme dédié. composé de 4 instruments à conicité variable : pour optimiser l’ergonomie de l’acte. cet instrument pénètre à une longueur imposée par l’anatomie du canal. Le traitement thermique spécifique de l’alliage effectué après usinage ainsi que la modification Protocole de la section des instruments permettraient d’améliorer Le protocole clinique est comparable pour les deux sys- de façon significative les propriétés mécaniques de ces tèmes. fatigue cyclique) (fig. mais permet rence des systèmes en rotation continue. Medium (35/100e) et Large (45/100e). ils présentent également de détecter d’éventuelles courbures apicales. ments endodontiques ayant déjà été mis en exergue) [14]. 18]. le canal est vitesse constante de 400 tr/min. La zone de transition coupe dans la partie apicale à une section en forme de S présente plusieurs sections différentes qui permettent le passage de 3 à 2 arêtes de coupe. L’instrument sera progressivement amené aux 2/3 de la LT puis à LT-3 mm et enfin à la LT en prenant soin. Mise en forme et irrigation Toutes les techniques de mise en forme impliquent une extrusion de débris en direction apicale [19]. des débris et limitent les phénomènes de vissage de l’ins- trument. à 3 arêtes de coupe dans la partie apicale et à 2 arêtes trique. de et dynamique instrumentale nettoyer les spires après chaque passage et d’irriguer Le One Shape® présente une conicité constante de 6 % copieusement le canal à l’aide de NaOCl tout en vérifiant et un diamètre unique de 25/100e. il faut La portion coronaire du canal est élargie sur ses pre- dès l’insertion du One Shape® dans le canal supprimer miers millimètres à l’aide d’un évaseur et la nécessité les contraintes coronaires du canal par un balayage des d’instruments de pré-élargissement est ensuite appréciée parois pour limiter l’engagement des spires dans la den. L’instrument unique sence de NaOCl. à 2 arêtes de coupe dans la portion coronaire.si la lime K10 atteint sans difficulté la longueur de tra- petits mouvements de va-et-vient puis d’appui pariétal vail estimée sur les clichés préopératoires. Instrument One Shape® (Micro-Mega) de diamètre 25/100e d’un moteur spécifique. Le principe est de progresser dans le canal par de . Sections variables dissymétriques du One Shape® : section présente une face décalée et donc une section dissymé. été conçue en trois zones où la section transversale. 7a et b) est le premier instrument « unique » de préparation canalaire NiTi 7b utilisé en rotation continue et ne nécessitant pas l’achat 7a. 6). alternée par des phases d’irrigation cana- laire associées au passage d’une lime de perméabilité et d’un nettoyage soigneux des spires de l’instrument (fig. Cette variabilité de section sur les 3 zones de la partie active permet au One Shape® de travailler dans le canal comme dans le canal même en présence de courbure sévère. une bonne élimination préparation. la partie active a et conicité apicale 6 %. Le One Shape® s’utilise sur contre-angle réducteur à une Après estimation radiographique de la LT. Le respect de la mise en forme en 3 temps éléments. Il est donc capital d’astreindre l’opérateur 7a à une irrigation constante et répétée au cours de la mise en forme. associés à une section variable. L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . en rotation continue. Cependant. qui 7b. réalisant un travail équivalent à trois instruments. permettent un selon la dynamique précitée conditionne la réussite de la meilleur centrage de l’instrument. Ces chaque étape. utiliser une qui permettent d’éviter l’engainement de l’instrument lime K15 pour déterminer la LT . exploré passivement avec une lime K10 manuelle en pré- avec un moteur conventionnel. mais ces instruments en produiraient une quantité significative- ment supérieure par rapport aux techniques en rotation continue [20]. la dynamique instrumentale et le Protocole respect du protocole sont des facteurs essentiels dans Même si l’instrument est ici utilisé en rotation continue. les principes préalablement décrits sont comparables. la progression de l’instrument en direction apicale devant donc être progressive et régulièrement interrompue. 3 instruments successifs. l’obtention de ces résultats [21].23 septembre 2015 7 . Caractéristiques du One Shape® comme pour les systèmes précédemment décrits. Pour ce faire. Ce passage se fait par l’intermédiaire d’une zone de transition. Sa pointe est inactive la perméabilité apicale avec une lime K 10 manuelle à et son pas ainsi que son angle d’hélice sont variables. Instrument unique et rotation continue Le One Shape® (Micro-Mega) (fig. varie d’une forme en triple hélice à 3 arêtes de de coupe dans la portion coronaire. en fonction de l’anatomie du canal : tine. Après chaque étape. l’hypochlorite de pariétal de remontée est de nouveau réalisé lorsque la LT sodium (NaOCl) demeure la référence en raison de ses est atteinte. Les inconvénients majeurs présentés par le nécessité clinique. la complexité de l’anatomie endodontique rendant impossible l’action des instruments sur certaines surfaces canalaires et en par- ticulier au niveau de zones inaccessibles (isthmes. Hypochlorite de sodium duit dans le canal selon la même dynamique et un appui Parmi toutes les solutions disponibles. périapicale. .évacuation des débris (organiques ou inorganiques) et des bactéries mis en suspension durant la mise en forme .si la lime K10 présente une progression difficile. 8. quence de renouvellement de l’agent d’irrigation semblant 8 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . Wave One™ Le choix de la concentration à laquelle cette solution doit Gold et Reciproc® sont conçus pour traiter l’ensemble être utilisée demeure l’objet de nombreux débats. propriétés : spectre antibactérien large. il faut des zones non instrumentées du réseau canalaire. rami- fications) [22. 25].progression du One Shape® à LT-3mm par de petits mouvements de va-et-vient (négociation de courbures apicales éventuelles) . Wave One™. L’association de solutions d’irrigation tout au long des étapes de préparation canalaire s’impose 8 donc comme une condition indispensable à la réussite du traitement endodontique. le One Shape® est net. De haut en bas : One Shape Apical 1 (30/100e) et One Shape Apical 2 (37/100e). Il est également important de choisir pour semble aujourd’hui raisonnable de proposer des concentra- les systèmes de réciprocité. Il d’un canal. Les systèmes One Shape®.et enfin. En fonction du diamètre apical ou de la coût [23]. .Spécial l Endodontie Quel choix pour la solution d’irrigation ? L’action mécanique des instruments de préparation canalaire permet l’élimination d’une partie des débris.23 septembre 2015 . réaliser un pré-élargissement rotatif qui permet de sécu. (élimination des contraintes coronaires) : appui pariétal Aucune solution d’irrigation ne présente à ce jour toutes de remontée sur l’ensemble des parois ce qui permet de les caractéristiques nécessaires pour assurer ces fonctions libérer progressivement le One Shape® des contraintes et c’est pourquoi il est nécessaire d’utiliser en association dentinaires . cependant le praticien ne ficacité antibactérienne et le pouvoir de dissolution des doit pas s’affranchir d’un contrôle de l’instrument si ce tissus organiques augmentent avec la concentration de dernier a subi de fortes contraintes lors de la préparation la solution. Agents antiseptiques . réalisée en respectant 3 niveaux successifs d’insertion : . conséquences sévères en cas d’extrusion dans la zone cité de 6 % (fig.dislocation et évacuation du biofilm bactérien adhérant riser le passage de canaux étroits et/ou à forte courbure. aux parois canalaires et ayant échappé aux manœuvres La mise en forme canalaire à l’aide du One Shape® est alors instrumentales mécaniques .5 % de NaOCl. Instrument One Shape® Apical (Micro-Mega) de conicité Les objectifs de l’irrigation canalaire sont multiples [24] : 6 %. 23]. la finition apicale peut être complétée NaOCl sont l’absence de dissolution de la boue denti- par l’utilisation des One Shape® Apical 1 (30/100e) et/ou naire et sa toxicité tissulaire avérée. le risque de toxicité augmente également. la fré- fonction de l’anatomie canalaire initiale. pouvant avoir des One Shape® Apical 2 (37/100e) qui possèdent une coni.pénétration de l’instrument jusqu’aux 2/3 de la LT septique).mise en forme jusqu’à LT : One Shape® est réintro. . 8). mais ne peut être à elle seule garante d’un nettoyage et d’une antisepsie canalaire adéquats.évacuation des débris et des bactéries compactés au sein . destruction des bactéries (pouvoir anti- . action solvante toyé. le canal irrigué et la perméabilité apicale vérifiée sur les tissus organiques (action protéolytique). le calibre de l’instrument en tions se situant aux alentours de 2. faible à la lime K 10. un agent antiseptique et un agent chélateur [22. . Si l’ef- des canaux d’une même dent. à l’aide d’EDTA et l’activation de NaOCl 9b. Le produit devra qu’un temps d’action moyen d’une minute soit suffisant être conservé à l’abri de la lumière (bouteille opaque et pour obtenir un nettoyage efficace des surfaces canalaires hermétique) et de la chaleur. d’empêcher qui ne présentent aucune possibilité de traçabilité en cas l’accès des solutions d’irrigation en regard des bactéries d’accident peropératoire.x2000). b et 10). (Salvizol-EDTA®. final à une concentration de 2 % [22]. être envisagée comme alternative au NaOCl en rinçage tention de propriétés majorées pour une toxicité mino. cellentes propriétés antibactériennes. tive à l’utilisation d’une solution de NaOCl pour pallier pension minorent significativement son action antibac.x2000). Les conditions et la durée de conservation des solutions et ce même si on leur adjoint une activation. La CHX peut en revanche L’élévation de température de la solution permet l’ob. peut être éliminé complètement par le NaOCl et la CHX. Digluconate de chlorhexidine L’inactivation du NaOCl se produit en effet rapidement La chlorhexidine (CHX) a été proposée comme alterna- au contact des tissus [26] et les débris dentinaires en sus. l’absence d’activité Certains procédés chimiques ont été envisagés dans protéolytique ne permet pas son usage comme solution le but d’amplifier les qualités cliniques de NaOCl.2. Les tubuli sont ouverts et la paroi n’est pas recouverte de boue secondaire au niveau de la racine distale. mais il L’action mécanique des instruments de préparation cana- convient néanmoins d’évaluer leur réel intérêt dans les laire crée un enduit pariétal appelé boue dentinaire qui ne conditions cliniques [22].5 % . chaude ont permis l’obturation d’un canal Pierre Rolland).23 septembre 2015 9 . L’élimination de la boue dentinaire et irrigation uniquement à l’hypochlorite de sodium (15 ml . Il semble préférable de favoriser plus de l’irrigation antiseptique [26]. Paroi canalaire au niveau apical après irrigation avec hypochlorite de sodium associée à un compactage de gutta (15 ml . Il semblerait pour la dilution de l’eau distillée stérile. La diminution du pH ou encore l’ajout d’agents tensio-actifs donnent des Agents chélateurs résultats prometteurs dans les études in vitro. solution de 5. Un certain nombre les préparations dites à usage médical (stabilisées) plutôt d’arguments penche en faveur d’une élimination systéma- que des solutions à usage industriel pouvant impliquer tique de la boue dentinaire en fin de préparation. Paroi canalaire recouverte de boue dentinaire après préparation canalaire 10. Celle-ci présente rée puisqu’ayant recours à une solution de moindre en effet une propriété intéressante appelée rémanence concentration : les performances d’une solution de qui lui permet de rester active à doses thérapeutiques NaOCl 1 % à 45 °C sont équivalentes à celles d’une jusqu’à 48-72 heures après application [29].5 %) et rinçage final à l’EDTA 8 % (3 ml . Bien que présentant d’ex- térienne [27].25 % à 20 °C [28]. 31] (fig. Il est primordial de bannir les intratubulaires et de créer des défauts d’adaptation de l’ob- produits contenant des parfums ou additifs et de préférer turation canalaire [30. dentinaire (MEB . jouer un rôle aussi important que sa concentration [22]. qui sont moins stables dans le temps et étant susceptible de contenir des bactéries. Mise en forme et irrigation 9a b 10 9a. les inconvénients de celle-ci.3 min) . 9a. celle-ci des dilutions. MEB . d’irrigation principale [23].2. tout en évitant une déminéralisation excessive [30]. Il pourra de NaOCl ont une influence majeure sur la vitesse de donc être nécessaire de recourir à des agents chélateurs en dégradation du produit. L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . Le choix d’aiguilles de diamètre réduit (environ 30 gauges) s’impose pour optimiser la pénétration de la solution dans le tiers apical. dans le péri apex avec les suites opératoires sévères que • Acide citrique cela implique. 12 13a b c d e 13. Ultradent) ont l’avantage de pouvoir se visser sur le corps de la seringue et de proposer plusieurs angulations permettant un accès plus aisé au canal. Quels moyens de mise 11 en œuvre pour l’irrigation ? Irrigation manuelle passive La méthode d’irrigation la plus simple consiste à intro- • Acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) duire la solution dans les canaux à l’aide d’une seringue L’EDTA est un agent chélateur puissant. Le choix d’une aiguille à sortie latérale. Sur simulateur endodontique : la solution d’irrigation ne pénètre qu’un millimètre au-delà de la pointe de l’aiguille de la zone apicale : les études montrent en effet qu’au et la persistance d’une bulle de gaz (effet Vapor Lock) cours d’une irrigation traditionnelle la solution pénètre s’oppose à la pénétration apicale et au renouvellement seulement 1 mm au-delà de la pointe de l’aiguille [22] de la solution d’irrigation. 12). qui seront déplacées dans un antibactérienne propre [23]. Citric Acid 20 % Ultradent® la circulation canalaire du produit en majorant l’activa- (Ultradent Products INC). en plus de limiter le risque d’extrusion d’hypochlorite.23 septembre 2015 . 10 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . et de posséder sente l’avantage de pouvoir contrôler à la fois la profon- une activité antibactérienne propre [31]. sans activité et d’aiguilles appropriées. 1 : bulle de gaz . moins toxique que l’EDTA vis-à-vis des tissus orga. Le praticien se doit de choisir des aiguilles de faible diamètre (environ 30 gauges) (fig. 2 : NaOCl . Il est commercialisé sous mouvement corono apical de faible amplitude par l’opé- forme liquide à des concentrations variant de 8 % rateur en prenant garde de ne jamais bloquer l’aiguille (Salvizol-EDTA®. Pierre Rolland) à 15 ou 17 % (Coltène dans le canal sous peine de projection de la solution EDTA). favoriserait la circulation de la solution d’irrigation. La méthode d’irrigation passive décrite ci-dessus pré- niques pour une efficacité équivalente. 11) permettant de venir déposer la solution d’irrigation au plus près 12. La lime de perméabilité (a) et l’irrigation à l’aide d’aiguilles de faible diamètre (b) ne permettent pas l’élimination totale des emboles gazeux situés dans la région apicale. liquide.Spécial l Endodontie 11. Il convient de leur associer une technique additionnelle telle que l’agitation du maître cône (c) ou une activation sonore ou ultrasonore (d) afin d’obtenir une pénétration optimale de la solution d’irrigation dans le canal (e). Les modèles présentés ici (aiguilles NaviTip®. 3 : pointe (fig. Son utilisation deur de pénétration de l’aiguille (notamment grâce à reste cependant à ce jour peu répandue. Il présente l’avantage d’être tion hydrodynamique [32]. la présence de stops siliconés) et la quantité de produit délivrée. Afin de réduire le risque d’extrusion du L’utilisation d’acide citrique de 10 % à 20 % a égale. de l’aiguille d’irrigation. il existe des dispositifs présentant une extrémité ment été proposée : Citrysol 10 % Citric Acid Solution fermée et une sortie latérale qui favoriseraient également (Prevest DentPro®). des cycles d’activation successifs de 30 à L’activation sonique requiert des instruments possédant 60 secondes. PUI est d’autant plus importante que le canal est large tion canalaire [26. celle-ci utilise un instrument endo. 31].23 septembre 2015 11 . et que l’instrument en mouvement y est libre. associées à une cavitation de la maîtres cônes de gutta-percha. Mise en forme et irrigation 14a. 25/100e en 4 % ou 35/100e en 4 %) sont disponibles et sélectionnées en fonction du diamètre canalaire. L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . dontique fixé sur une pièce à main sonique. 32]. un cône de conicité et solution. permettent une bactérienne [26]. peut participer à sa progression intracanalaire. Les vagues En fin de préparation et après calibrage du ou des acoustiques ainsi créées. tion d’irrigation par des mouvements de va-et-vient L’activation ultrasonique en élevant la température de rapides de faible amplitude (2-3 mm) générant des modi. pas un renouvellement complet de la solution d’irriga- tion dans la zone apicale [33] : l’effet « Vapor Lock ». s’oppose à la Nous ne parlerons ici que d’irrigation ultrasonique pas- pénétration apicale de la solution d’irrigation et empêche sive (PUI pour « Passive Ultrasonic Irrigation ») qui la désinfection correcte des derniers millimètres. ment et fréquemment la solution d’irrigation jusqu’à Traditionnellement. à condition que le temps d’application efficace pour contrer l’effet Vapor Lock [32]. fication de la préparation canalaire. L’EndoActivator® (Dentsply-Maillefer) permet une activation sonique de la solution intracanalaire et sera utilisé par périodes d’activation successives de 30 à 60 secondes. Quelle que soit la méthode choisie (sonique ou ultraso- Activation sonique nique). Il est donc capital d’adjoindre des procédés d’activa. 14). supprime ce risque (fig. permettent une évacuation optimale des débris de diamètre équivalent est utilisé pour activer la solu. n’ont pas encore apporté la preuve d’un réel avantage par ment endommage les parois canalaires. la solution d’irrigation étant renouvelée entre chaque cycle. obtention d’une solution parfaitement claire. qui Activation ultrasonique désigne la persistance d’une bulle de gaz. mais ne L’ajustement parfait du cône utilisé est la condition sine semble pas améliorer ses capacités à éliminer la boue qua non de l’efficacité de cette méthode par ailleurs peu dentinaire : les résultats observés avec et sans activation onéreuse et simple à mettre en œuvre qui semble très sont équivalents. ait été respecté [26. dispositif composé d’une pièce elles constituent néanmoins des perspectives potentiel- à main sans fil (permettant 3 niveaux de vibration) et lement intéressantes. L’EndoActivator® comparaison aux techniques décrites en amont [22. 13). L’efficacité de la tion qui seront mis en œuvre après la phase de prépara. zone consiste à activer le liquide par la mise en place d’une anatomique complexe riche en ramifications canalaires lime vibrant à une fréquence de 20 000 Hz sans modi- [34]. Trois tailles d’inserts en nylon (20/100e en 2 %. 32] (fig. seront réalisés en renouvelant abondam- une fréquence d’oscillations comprise entre 1 et 6 kHz. (Dentsply-Maillefer). 14a b Il a été largement démontré qu’une instrumentation d’embouts en nylon (disponibles en différentes tailles et mécanique associée à une irrigation passive ne permet à usage unique). b. 15). c’est pour- quoi certains auteurs recommandent que le diamètre de Irrigation manuelle dynamique celui-ci n’excède pas 15/100e [36] (fig. L’activation ultrasonique de l’EDTA meilleure circulation et renouvellement du liquide [35]. NaOCl pourrait permettre d’optimiser son activité anti- fications de la pression intra-canalaire. l’inconvénient Les méthodes d’activation laser ou photodynamique principal de cette technique étant le risque que l’instru. dentinaires ainsi qu’une pénétration majorée du liquide. 16 dont les implications actuelles ne sont pas bien connues. mais dans lequel on ne retrouve pas de composé toxique. 16) .5 %.la combinaison d’EDTA et de la CHX crée un pré- cipité blanc constitué à 90 % des composants initiaux. 12 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . Il faudra cepen- des courbures légères à modérées. Seringue de droite : mélange de CHX 2 % + NaOCl 2. apparaîtrait préférable d’effectuer un rinçage canalaire à l’aide d’eau stérile ou d’alcool. il est légèrement flexible et peut donc être inséré dans des canaux présentant et qu’il convient donc de les associer.l’association de NaOCl et d’un agent chélatant (EDTA ou acide citrique) entraîne une diminution rapide de ses propriétés antibactérienne et protéolytique .23 septembre 2015 . dant prendre en considération les interactions chimiques potentiellement néfastes qui existent entre ces solutions [37] : . Il s’agit pouvait à elle seule assurer à la fois une bonne désin- d’un instrument lisse et donc sans action délétère sur fection canalaire et l’élimination de la boue dentinaire les parois canalaires.la combinaison de NaOCl et de la CHX crée un préci- pité brun de parachloroaniline (PCA). la plus efficace en termes de mécanique des fluides. L’adaptation d’un embout aiguille jetable sur une aspiration chirurgicale apparaît comme un moyen simple d’aspirer une grande partie du liquide intracanalaire lors d’un changement de solution d’irrigation et pourra être complétée par l’utilisation de pointes de papier. composé toxique non soluble très difficile à éliminer susceptible de provo- quer des colorations et de nuire à l’étanchéité de l’obtu- ration (fig. une pointe de papier stérile pou- 17 17. Seringue de gauche : NaOCl 2. Étant en NiTi. Le gain de temps durant la phase de mise en forme autorisé par les techniques instrumentales actuelles doit être exploité pour optimiser la phase d’irrigation finale.Spécial l Endodontie Proposition d’une séquence d’irrigation type 15 Une nécessaire association 15. pur. 16. Lorsqu’il existe une interaction entre deux solutions. mais cela alourdirait le protocole clinique. .5 %. il formant un précipité toxique. Exemple d’instrument ultrasonore « Endo Soft Instrument » Nous avons constaté qu’aucune solution d’irrigation ne (EMS) utilisé pour activer les solutions d’irrigation. Ultradent) serait une solution raisonnable pour éviter les interac- tions entre les produits. . Aspirer le liquide à l’intérieur du canal avant le changement de solution d’irrigation grâce à des embouts adaptables (Capillary Tips®. 18. Mise en forme et irrigation vant également réduire ce risque s’il persiste du liquide dans le tiers apical [22. mais la majoration du temps consacré à l’irrigation canalaire finale (fig. Le NaOCl sera donc utilisé du début du traite- ment canalaire jusqu’à la fin de la mise en forme à une concentration voisine de 2. leur pénétration dans le canal peut cependant être optimisée par l’agitation verti- cale d’un maître cône calibré . maître cône ou sonique/ultrasonique. 37] (fig. La phase d’irrigation finale précé- dant l’obturation. Lors de la mise en forme. S’il ne semble pas nécessaire d’activer et de renouveler ces substances.23 septembre 2015 13 . En fin de mise en forme.élimination de la boue dentinaire par mise en place d’un agent chélateur (EDTA ou acide citrique pendant une minute). 18). Dans une situation de retraitement. 17). L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 . trop souvent négligée. faecalis de NaOCl permettra d’achever l’élimination des et ses propriétés de rémanence (fig. l’utilisation intéressante au NaOCl pour son efficacité sur E. L’apparition de systèmes mécanisés de prépa- ration canalaire de plus en plus performants a permis ces dernières années une réduction du temps nécessaire à la mise en forme [38] ce qui doit avoir pour conséquence non pas la dimi- nution de la durée globale du traitement endo- dontique. antiseptique : le choix du produit utilisé pou. Ce n’est qu’une fois les canaux préparés et débarrassés de leur contenu organique que l’irrigation sera réel- lement efficace en termes d’hydrodynamique et de diffusion dans les isthmes et ramifications canalaires.5 %. Au cours de cette étape. Proposition d’une séquence d’irrigation. la solution est renouvelée abon- damment et fréquemment et la perméabilité api- cale contrôlée . celui-ci sera renouvelé fréquem- ment ce qui permet à la fois l’évacuation des débris créés par les instruments et le maintien d’une solution chimiquement active tout au long de la préparation canalaire (irrigation manuelle passive complétée par l’utilisation d’une lime de perméabilité). à l’aide de différentes solutions aux propriétés complémentaires : . doit ainsi devenir une étape à part entière du traite- ment endodontique.rinçage final à la seringue à l’aide d’une solution de boue dentinaire. . la CHX paraît être une alternative Dans les cas de traitements initiaux. 19). susceptible de présenter une flore intracanalaire riche vant se faire en fonction de la situation clinique.activation manuelle de NaOCl à l’aide du 19. débris organiques et des bactéries jusque-là recouverts . en bactéries Gram+. un temps clinique sera donc consacré uniquement à la désinfection et à l’élimination de la boue dentinaire. (Elsevier Masson SES. Spécial l Endodontie Conclusion Sélection bibliographique de l’auteur Le succès du traitement endodontique repose donc sur Bibliographie intégrale de cet article sur : l’action conjointe des instruments de préparation cana. Shen Y. 11. Gonçalves LS. Technical manual. Siqueira JF Jr. Bae KS. 2008. 8. Wrbas KT. Gupta A. Paris) Médecine buccale. Endodontie et 14. Frank AL. De Deus G. Cavité d’accès en endodontie. 36 (12) : 1991-1994.23 septembre 2015 View publication stats . Effect of dif- ferent apical preparation sizes on outcome of primary endo- dontic treatment: a randomized controlled trial. J Endod 1985 . Duhan J. 39 : 143-149. 5. propose une synthèse des récentes évolutions en endodontie et offre des perspectives concrètes pour améliorer l’efficience des traitements endodontiques en pratique généraliste. J Endod 2013 . 11 (5) : 203-211. Abou-Rass M. Lee SJ. J Am Dent Assoc 1980 . 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