Cardiologia – aula 1TAQUIARRITMIAS - Se a distancia entre duas ondas R for menor que 3 quadradões (100bpm) > TAQUICARDIA - Ritmo sinusal > onda P que precede o QRS estreitinho (3 quadradinhos) na derivação D2, ambos positivos > se QRS estiver alargado (maior que 3 quadradinhos) > só existe um diagnóstico = bloqueio de ramo (para saber se é direito ou esquerdo tem que analisar vetores, por outras derivações, começando pela V1 >>> se o QRS tiver mais positivo do que negativo é bloqueio de ramo direito e se for ao contrário é esquerdo --- macete: quando a gente joga a seta do carro para cima, a gente quer virar para direita - Se tem um bloqueio de ramo, por qualquer motivo, infarto, chagas, a gente tem o QRS alargado pois após o estimulo elétrico despolarizar um ventrículo ele vai despolarizar o outro que tava bloqueado, miócito a miócito, ou seja, bem lento = QRS alargado (>3mm) 1. Extra-sístole atrial > onda P que surge logo após, quase junto, a uma onda T > ela surge antes da hora >>>>> benigno (ocorre em qualquer pessoa) 2. Taquicardia sinusal > onda P precede o QRS e é positiva em D2 sendo o ritmo maior que 100 (intervalo RR menor que 3 quadradoes) > ocorre normalmente em alguém que começa a correr de repente 3. Taquicardia atrial > onda P negativa (outro local do átrio que não o no sinusal tomou o controle, assim não é sinusal, e sim atrial) e frequência acima de 100 bpm 4. Flutter atrial > aspecto serrilhado em D2, D3 e AVF > é um curto circuito do átrio que faz ele contrair a 300 bpm e aí o nodo atrioventricular não deixa passar o estímulo certinho, ele bloqueia o estimulo e aí o QRS vai ser de 150 bpm ou 100 mais ou menos > A pontinha de cada dente da serrinha é chamado de onda F e ela fica a mais ou menos 300 bpm, mas o complexo QRS fica com metade da frequência ou com um terço da frequência como na figura a cima (3 ondas F para um QRS) 5. Extrasístole ventricular > não tem onda P, surge antes da hora, e o QRS é ALARGADO (pois a condução não vai ser por uma via expressa, vai ser de miocito a miocito, alguma área do ventrículo pipocou) >>>>>>> benigno (ocorre em qualquer pessoa) 6. Bigemininismo ventricular > para cada batimento sinusal temos uma extrassístole ventricular até virar uma fibrilação ventricular (ondas irregulares) > mecanismo mais comum de parada cardíaca dos adultos 12. o alfa e o beta) > aí com esse curto-circuito no nodo atrial > ele gera estímulos para o ventrículo e átrio ao mesmo tempo e por isso não temos onda P. após um QRS sinusal. geralmente o paciente está em parada cardíaca – ocorre muito APÓS O INFARTO e é geralmente essa arritmia que mata um paciente com infarto 10. o máximo que pode fazer é dar um beta bloqueador >> essas três são chamadas de arritmias complexas 9. Torsades des pointes (torsão das pontas) > é uma TV polimórfica que há uma inversão de polaridade no meio da TV (antes é mais negativo. ela não freia o estimulo igual o no AV > aí ela passa direto pro ventrículo. mas se o paciente reclamar de palpitações. mas esse ventrículo propaga o . Taquicardia ventricular (TV) não-sustentada > 3 ou mais extrassístoles ventriculares seguidas ou mais. pois não chega sangue nas coronárias 13. Fibrilação atrial > a mais comum de todas as arritmias > é taquicárdica. cisaprida. Taquicardia supraventricular paroxística (porque vem e some do nada) > mesmas características da fibrilação atrial só que nessa há regularidade do ritmo > ocorre por reentrada nodal (um quarto das pessoas têm dois nodos sinusais. e aí antes de 30 segundos ela volta para o QRS sinusal (se isso permanecer por mais de 30 segundos. depois as ondas ficam mais positivas) >> ela ocorre quando há um aumento do intervalo QT (período refratário) > coisas que aumentam o intervalo QT podem levar a Torsades des Pointes: anti-arrítmicos. mas só ocorrem em pessoas com patologias cardíacas de base > a conduta é fazer NADA. BAVT. QRS é normal. é sustentada) > pode ser monomórfico ( QRS sempre do mesmo formato) ou polimórfica (QRS de vários tamanhos e formas) >>> se sustentada. Extrassístole ventricular pareada > duas extrassístoles ventriculares seguidas .7. tricíclicos. Degeneração ventricular > ocorre quando a TV sustentada vai diminuindo de tamanho.Essas três últimas são benignas ou malignas?? Do meio!! Pois elas não matam. Trigeminismo ventricular > uma extrassístole ventricular para cada dois batimentos sinusais 8. diminuindo. e há irregularidade do RR (ritmo é irregular) 14. cocaína. Fibrilação ventricular > ondas irregulares > um ventrículo fibrilando é um ventrículo infartando. hipocalemia-calcemia-magnesemia >>> isso leva a parada cardíaca e mata > trata com choque (não usa antiarrítmicos pois ele é uma causa) + sulfato de magnésio (é como se fosse um antiarrítmico do torsades) OBS > 3 segundos é o tempo que o encéfalo aguenta sem sangue > se ficar mais que isso. Síndrome de Wolff-Parkinson-White (pré-excitação ventricular) > são predispostas a taquicardia supraventricular paroxística >>> esses pacientes possuem uma via acessória de propagação do estímulo que não é o nodo AV e essa via não tem pudor. ele desliga para se poupar 11. pois ela é coberta pelo QRS >>>> paciente tem clinica de palpitação (“batedeira no pescoço”) 15. não tem onda P. procainamida. pós-IAM. é lento > e as fibras de purkinge propagam o estimulo rapidão. Tem onda P que precede o QRS (olhar ritmo)? 3. IC.Tem ondas F de flutter atrial (excluir flutter se não tiver padrão serrilhado)? 4. é taquicardia supraventricular PARTE CLINICA 1. após a freada no nodo AV e por isso > o eletro desses pacientes terá um QRS estreito normal. se RR regular. cocaína. tem taquicardia (olhar frequência)? 2.estimulo de miocito a miocito. mas com uma barriguinha chamada onda Delta (que correponde a despolarização lenta da via acessória) .PROPEDEUTICA PARA DIAGNOSTICAR UMA TAQUIARRITMIA – 5 PERGUNTAS 1. uma área de fibrose por um infarto prévio e que conduz muito lento e quando passa por ele volta para o local que iniciou o estimulo e fica nesse curto-circuito . Flutter atrial . por exemplo. cardiomiopatias > tudo que leve a um circuito de reentrada no ventrículo (áreas de fibrose ou isquêmicas) > Se o paciente estiver instável > cardioversão elétrica > Se o paciente estiver estável > amiodarona. QRS está estreito ou alargado ? 5. Taquiventricular monomórfica sustentada > Fatores predisponentes > IAM aguda.Principal mecanismo das taquiarritmias é o CIRCUITO DE REENTRADA >>> o estímulo começa em um local que é mais rápido. só que existe. lidocaína > Se causa não reversível. RR regular ou irregular? >>> Se RR menor que 3 quadradões é taquicardia > se existir onda P ou é atrial ou é sinusal > se existir onda F é Flutter > se QRS alargado é ventricular > se estreito com RR irregular é fibrilação atrial. prevenção da morte com > beta bloqueador >>> mas o que realmente salva a vida nesses pacientes que evoluem frequentemente com TV é o cardiodesfibrilador implantável (marcapasso) 2. porém muitas vezes assintomática > ao exame físico. ou se grupo de risco para tromboembolismo 3.Tipos > Paroxística ou persistente (permanente) .Diagnóstico etiológico > Após ver uma FA no eletro temos que pedir um ECOCARDIOGRAMA. Taquisupraventricular > Pessoa jovem + comum em mulher > Instável > choque > Estável > manobra vagal > a mais conhecida é a massagem do seio carotídeo OU ADENOSINA. doença mitral. IC.Condução da FA > Se for o primeiro episódio de FA. e se ele estiver normal. tentar reverter logo > Paciente instável > Choque > Paciente estável 1. palpitações. tonteira.Causas > HAS. tireotoxicose > arritimia crônica mais comum do mundo . ritmo cardíaco IRREGULAR . ou verapamil 4. ou você faz ibutilida >>> ambulatório = amiodarona > Cura = ablação > Muitos pacientes mudam de fibrilação atrial para flutter e vice-versa > por isso sempre anticoagular se história de FA. Redução da FC (bbloq.> Instável > choque > Estável > choque também pois o flutter é muito bem revertido com cardioversao. a gente pede TSH e T4 livre (já que as principais causas são IC e tireotoxicose) . digital – inibidores do nodo AV) > diminui o sintomas de baixo débito cardíaco 2. Anticoagulação > FA com menos de 48h em pacientes de baixo risco > cardioversão (elétrica ou farmacológica) após heparinização plena por 6-12h > não precisa de eco transesofágico para detectar trombos atriais . Fibrilação atrial . sudorese.Quadro clínico > piora hemodinâmica com dispneia.Consequências > baixo débito pela perda da contração ventricular e TROMBOEMBOLISMO pela estase sanguínea no átrio . ant Ca. desconforto torácico. Cardioversão > pode ser farmacológica (amiodarona) que tem melhor resposta na FA paroxística ou elétrica que é melhor na FA persistente > Paciente refratários > ablação do nó AV + marcapasso RESUMO >>> INSTÁVEL = CARDIOVERSÃO > mulher jovem sadia > taqui supra > Massagem do seio carotídeo.> FA com mais de 48h ou com menos de 48h em pacientes de alto risco para trombo (valva mecânica. ou simplesmente não cardioverter e apenas deixar anticoagulantes + inibidores do nodo AV (para diminuir sintomas) 3. etc) > heparina e logo em seguida cumarínico por 4 semanas antes da cardioversão (elétrica ou farmacológica) e também 4 semanas após a cardioversão > nesses casos está indicado o ecotransesofágico para detectar trombos atriais OBS > pacientes com FA persistente > podemos optar por cardioverter e manter antiarrítimico + anticoagulante VO para casa.Direita x esquerda > Esquerda >>> Causas > HAS e Coronariopatia .Tipos de Insuficiência cardíaca > Direita x esquerda > Sistólica x diastólica > baixo débito x alto débito . estenose mitral. trombo prévio.Funções do coração > Bombear sangue para suprir a demanda (função sistólica) sem elevar as pressões das camaras (função diastólica) . adenosina ou verapamil > Idoso e IAM > taqui ventricular > Amiodarona > RR irregular e sem P > fibrilação atrial > serrinha > Flutter atrial > Cardioversão ou ibutilida INSUFICIÊNCIA CARDÍACA . beribéri.>>> Clinica > Congestão pulmonar (pois o sangue represa para trás) > DISPNÉIA > Direita >>> Causa > Insuficiencia do ventrículo esquerdo >>> Clinica > Congestão “do resto” > EDEMA DE MMII . coronariopatias.Diagnóstico Clínico > Critérios de Framingham > critérios maiores: dispneia paroxística noturna. e menores: edema maleolar bilateral. dispneia aos esforços. edema agudo de pulmão. PVC maior que 16 (tem uma forma prática de medir a PVC usando a distância entre o ângulo do esterno e a turgência jugular). um problema sistêmico . valvulopatias.Sistólica x Diastólica (em frequência são meio a meio) > Sistólica (ejeção ruim) > diminuição da força de contração > Diastólica (Enchimento ruim) > diminuição do relaxamento >>> Clinicamente os dois tipos se equivalem > o que vai diferenciar as duas é a fração de ejeção >>> Fração de ejeção (FE) normal é 50-70% > ela é a relação do tanto de sangue que sai do coração (60ml) para o tanto que enche no total (100ml). chagas. derrame pleural. tosse noturna. há aumento da turgência da jugular). miocardiopatia hipertrófica OBS > sobrecarga de volume como nas insuficiências valvares com regurgitação tendem a dilatar as camaras produzindo insuficiência sistólica. hepatomegalia. perda de mais de 4.5kg com diurético. diastólica: HAS. o coração e as câmaras estão aumentadas na sistólica. sobrecargas de pressão como na HAS e nas estenoses valvares. sepse. coração e camaras estão de tamanho normal na diastólica >>> semiologicamente a sistólica tem ictus difuso (coração grande) e B3. estertoração pulmonar. turgência jugular patológica (a 45° ela tem que está túrgida). tendem a produzir hipertrofia concêntrica e diminuição do volume das camaras produzindo insuficiência diastólica >>> mas não é regra > IC de alto débito > maior trabalho cardíaco. FC maior que 120 >>>>>> . refluxo hepatojugular (ao comprimir o hipocôndrio direito. cardiomegalia. fístula AV sistêmica >>> baixo débito será um problema no coração e alto débito. ou por aumento da demanda ou por desvio de sangue (fístulas) >>> causas = anemia. tireotoxicose. diminuição da capacidade vital. na diastólica tem ictus normal e B4 (ruflar do sangue na diástole que bate na parede rígida do ventrículo hipertrofiado) >>> Causas > sistólica: HAS. B3. deixam o miocárdio mais duro. coronariopatias (principal causa pois as áres de infarto prévio. menos complacente na diástole). sempre sobra um volume residual (40ml) > assim a fração de ejeção normal é em torno de 60 >>> Sistólica = FE menor que 40% x Diastólica = FE maior que 50% (pois a contração é normal) >>> Diferenças no ECO >>> além da FE. miocardiopatia dilatada. coronariopatias. pois quanto maior o BNP. de baixa perfusão periférica. mas assintomático C .Classificação da IC > Classificação funcional (NYHA) – sintomática 1 – sem dispneia com atividades usuais 2 – com dispneia com atividades usuais 3 – dispneia com qualquer atividade 4 – dispneia em repouso > Classificação evolutiva – história natural da doença A – só fatores de risco (HAS. etc) B – doente. pior o prognóstico. é problema cardíaco . mas é fácil > tudo que lembre IC será critério maior (com exceção da esterteroação pulmonar que há varias hipóteses) e as coisas que você levanta milhares de hipóteses diagnósticas é critério menor (ex: tosse noturna.sintomático D – refratário . Principais drogas que aumentam a sobrevida diminuindo o remodelamento cardíaco > Betabloq (para bloquear a noradrenalina). edema maleolar pode ser milhões de coisas) .tem que saber quais são os maiores e menores. IECA ou ARAII (para bloquear o sistema RAA). ou seja. é um paciente com muito volume para trás (pulmão) e pouco débito para frente (que vai ativar o sistema RAA e noradrenalina para tentar se salvar. espirolactona (antagonista da aldosterona). drogas que inibem essas substancias aumentam a sobrevida do paciente com ICC) 1..E o BNP (peptídeo natriurético cerebral)? > entra para prognóstico. se é por problema cardíaco ou por DPOC >>> se estiver aumentado.Tratamento da IC sistólica > Primeiro.. então vamos aumentar a contração cardíaca = DIGITAL (o mais usado é a digoxina) 2.. quero diminuir os sintomas de baixo débito. Principal droga sintomática > quero diminuir volume > diurético > o melhor = FUROSEMIDA. alguns conceitos. redução da força de contração (Menor FE) > fica muito sangue para trás e sai pouco sangue. Drogas que aumenta a sobrevida . mas que só piora hipervolemia >>> Além disso a angiotensina II. mas serve principalmente para diferenciar dispneia na sala de emergência. a aldosterona e a noradrenalina em excesso produzem efeitos tóxicos as células miocárdicas provocando o remodelamento cardíaco (por isso. e a associação Hidralazina + nitrato (faz arterio e venodilatação que é o contrario que o sistema RAA faz) .. Drogas sintomáticas > Diuréticos > para quem? Sintomáticos > preferência = FUROSEMIDA OBS > Num paciente descompensado..> IECA > para quem? TODOS. muito edemaciado. nunca pode retirar. pois o edema do intestino diminui a absorção de drogas orais > Digital > Digoxina/deslanosídeo > para quem? Refratários > melhora sintomática diminuindo internações > não usar na insuficiência diastólica pura ou cardiomiopatia hipertrófica (nesse ultimo fazer sempre bbloq) . mesmo se ele estiver despompensado >>> iniciou bbloq. alternativa a IECA e BRAII.5 > Hidralazina + nitrato > para quem? Negros em NYHA 2 a 4 já usando IECA e Bbloq. a gente prefere medicamentos intravenosos. só troca se o paciente tiver muita tosse > também usado como sintomático em terapia padrão sem espironolactona (pois aí o potássio vai subir muito) OBS > O BRA II bloqueia a angiotensina I e não a II > Ivabradina > inibe canais iônicos. mesmo assintomático. mas sempre começa com IECA. não iniciar se paciente estiver agudamente descompensado >>> mas se ele toma já bbloq. é usado em NYHA 2 a 4 em uso de IECA e Bbloq + FC maior ou igual a 70 e sinusal .. mas na IC a gente usa o succinato de metoprolol > Espironolactona > para quem? NYHA 3 ou 4. fica para sempre OBS > tartarato de metoprolol trata qualquer coisa.+ DIURÉTICO ... não usar se K maior que 5.Resumindo A – só fatores de risco > tratar os fatores B – doença estrutural assintomático > IECA + bbloqueador C – sintomático >>>>> DEPENDE D – refratário >>>>> DEPENDE C e D = NYHA 1 – IECA + BBLOQ 2 . mesmo assintomáticos – salvo contraindicação (insuficiência renal por exemplo) > Betabloq > succinato de metoprolol/caverdilol/bisoprolol > para quem? TODOS. sintomático em terapia padrão >>> a grande indicação desse é o POTASSIO > se estiver alto eu prefiro essa associação ao IECA > BRA II > para quem? Intolerância ao IECA. mas. nifedipina. verapamil.3/4 .+ espironolactona + hidralazina com nitrato + digital + ivabradina .Tratamento da IC diastólica > Se congestão = diurético > Controlar fatores que prejudicam relaxamento >>> Diminui a PA (menor que 130x80) > aqui usamos muito os bloqueadores de cálcio > Diltiazem. etc >>> Diminui a FC (para dar mais tempo de relaxar e encher mais) >>> Trata a coronariopatia .