www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto. SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada por uma bomba central, o coração, o qual impulsiona o sangue para todo o organismo. Ao chegar à microcirculação, onde ocorrem as trocas metabólicas, o sangue realiza a sua função de levar oxigênio para as células teciduais e passa a servir como um meio de transporte para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do sistema cardiovascular (coração-microcirculação), estende-se uma intricada rede de vasos – artérias e veias – que serve de leito para o sangue. NOÇÕES ANATÔMICAS O coração, principal estrutura do mediastino médio, é dividido em duas metades – direta e esquerda – por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas câmaras, os átrios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventrículos, que impulsionam o sangue para o interior das artérias – aorta (iniciando a grande circulação) e pulmonar (iniciando a pequena circulação). O coração apresenta três faces: a face esterno-costal (composto praticamente pelo ventrículo direito, em contato com o osso esterno e costelas); a face diafragmática ou ínfero-costal (composta principalmente pelos dois ventrículos repousados sobre o diafragma); e a face pulmonar (composta pelo ventrículo esquerdo em contato com o pulmão esquerdo). Como o coração apresenta um formato de cone, seu ápice está voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se principalmente no 5º espaço intercostal esquerdo) e sua base, voltada superiormente, é representada pela chegada e saída das grandes artérias e veias. A base do coração é formada pelos átrios, que se situam atrás e acima dos ventrículos. O átrio esquerdo é mais posterior, enquanto que o átrio direito é mais anterior. O ápice corresponde à ponta do coração e é constituído pelo ventrículo esquerdo, que mantém contato direto com o gradil costal ao nível do 5º espaço intercostal esquerdo. Esta particularidade anatômica é importante pois, através da inspeção e da palpação do choque da ponta do ventrículo esquerdo, muitas conclusões clínicas podem ser tiradas. CAMADAS DO CORAÇÃO O coração é constituído de três camadas: epicárdio, miocárdio e endocárdio. O epicárdio ou pericárdio visceral, frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As artérias coronárias, responsáveis pela irrigação do coração, caminham pelo epicardio antes de atingir o miocárdio. O pericárdio parietal é uma formação fibrosa, resistente e pouco elástica à distensão rápida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. Em condições fisiológicas, existem no interior da cavidade pericárdica cerca de 10 a 20mL de líquido, quantidade suficiente para lubrificar as superfícies do pericárdio parietal e visceral. MUSCULATURA CARDÍACA As fibras musculares cardíacas que compõem o miocárdio dispõem-se em camadas e feixes complexos. A musculatura dos átrios e dos ventrículos é separada, cabendo ao sistema de condução cardíaca fazer a conexão entre elas. Por ser responsável por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventrículo esquerdo é bem mais espessa. OBS1: Sístole consiste na contração da musculatura cardíaca, enquanto que diástole corresponde ao relaxamento das fibras musculares cardíacas. A sístole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contração do ventrículo em que o sangue é ejetado do coração, enquanto que a diástole consiste no período de relaxamento dos ventrículos, os quais se enchem de sangue oriundo dos átrios neste momento. 1 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA APARELHOS VALVARES O coração dispõe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitral ou bicúspide) e um ventrículo-aórtico (a valva aórtica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricúspide) e um ventrículo-pulmonar (a valva pulmonar). As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de válvulas (duas na mitral e três na tricúspide) presas em um anel fibroso que circunscreve o óstio atrioventricular. Cada válvula (as cúspides) é presa aos ventrículos por cordas tendíneas e músculos papilares. As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar estão situadas nas srcens destes vasos. Cada uma apresenta três válvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artérias durante a diástole. Durante a sístole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas aórtica e pulmonar. O fechamento desta valva corresponde à primeira bulha cardíaca (primeiro som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). Durante a diástole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das valvas aórtica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrículos). O fechamento da valva pulmonar e da valva aórtica constitui a segunda bulha cardíaca (segundo som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é irrigado pelas artérias coronárias, primeiros ramos da artéria aorta, logo na sua srcem. Resumidamente, a artéria coronária direita (ACD), que nasce no seio aórtico direito, envia ramos para o ventrículo direito, cone arterial, nó sinusal, átrio direito e o nó atrioventricular. A artéria coronária esquerda (ACE), que nasce no seio aórtico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrículos e grande parte do septovenosa A drenagem atrioventricular do coraçãoe interventricular. é feita por várias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por sua vez, chega ao átrio direito por meio do óstio do seio venoso. INERVAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, próximo aos nós-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas. As fibras musculares destes nós, em virtude da função que exercem, são ricamente inervadas; já as fibras musculares cardíacas são desprovidas de terminações parassimpáticas, pois são ativadas pelo sistema específico de condução. Por sua vez, as terminações simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas. O SN simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando o aumento da frequência cardíaca e da força de contratilidade cardíaca. As fibras simpáticas srcinam-se do 1º ao 4º segmento torácico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gânglios cervicais e torácicos. As fibras pós-ganglionares simpáticas são levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e torácico do tronco simpático. SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO O estímulo srcina-se no nó sinusal (sinoatrial ou Keith-Flack); progride na direção do nó atrioventricular através dos tractos inter-nodais (anterior, médio e posterior) e na direção do átrio esquerdo através do feixe de Bachmann; atinge o nó atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmissão, necessário para que a contração atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estímulo percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente fechar à rede de Purkinje. 2 Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras têm a capacidade de conduzir os estímulos para fibras vizinhas. que o distribui pela rede vascular dos pulmões. que sucede a sístole. chegando à artéria pulmonar.com. Por fim. que constitui o início da circulação sistêmica. Retorna então ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Durante esta diástole ventricular. passando pela valva tricúspide. ocorre uma sequência de eventos que serão exemplificados a seguir: DIÁSTOLE O período do relaxamento isovolumétrico tem início com a 2ª bulha cardíaca e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. ultrapassa a valva aórtica. dirige-se ao ventrículo esquerdo passando através da valva mitra. A valva mitral se abre quando existir uma diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo (o que também vale para as câmaras cardíacas do lado direito). e (2) o relaxamento ativo do ventrículo esquerdo durante a diástole. Este sistema possibilita ao coração apresentar as seguintes propriedades: Cronotropismo ou automaticidade: o próprio órgão gera o estímulo necessário a sua contração (por meio das células P). A entrada do sangue para o ventrículo esquerdo acontece devido aos seguintes mecanismos: (1) uma diferença de pressão entre as duas câmaras.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA As células P (pacemarker). O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar. É um fenômeno passivo que corresponde ao colapso Y da curva atrial. Desta câmara. Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardíacas de gerar um potencial de ação após receber um estímulo. atingindo a aorta. iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. Inotropismo oucapacidade Lusitropismo: contratilidade: resposta do do de relaxamento coração ao potencial de ação. Neste momento. Seu relaxamento. onde será oxigenado pelo processo de hematose. induz uma queda pressórica. apresentam uma função de marca-passo por serem auto-excitáveis. A ocorrência da queda da pressão intraventricular ao mesmo tempo em que está havendo elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V). Tal constituição permite ao sistema excito-condutor a formação e a condução do estímulo necessário para a excitação das fibras musculares e consequente contração miocárdica. encontradas nos nós sinusal e atrioventricular.medresumos. A contração das fibras miocárdicas causa uma elevação da pressão intracavitária. CICLO CARDÍACO O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume do sangue e pressão. coração CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E PULMONAR O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas (superior e inferior) e do seio venoso (que traz sangue do próprio miocárdio) que se conectam ao átrio direito. 3 . A partir daí. ocorre um repouso elétrico e mecânico do coração. e esta fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido. o ventrículo está sem sangue e as valvas mitral e aórtica estão fechadas. de modo inverso. o afluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos pulmões resulta na elevação passiva da pressão intra-atrial. nos feixes internodais e no tronco do feixe de His. www. Daí o sangue flui para o ventrículo direito. responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo. Em um dado momento do ciclo cardíaco. o débito cardíaco será especialmente destinado. Nesta fase do ciclo cardíaco. a homeostase. barorreceptores localizados nas paredes destes vasos enviam estímulos via nervo vago para centros bulbares.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA Os folhetos da valva mitral. até que um novo estímulo gerado pelo nó sinusal reinicie a sequência de fenômenos que constituem o ciclo cardíaco. finda a fase sistólica do ciclo cardíaco para o início da fase diastólica. Neste momento. O tecido nervoso. promover a remoção de resíduos metabólicos celulares e também promover a possibilidade de inter-relação entre órgãos de sistemas diversos ao permitir a troca de hormônios e consequentemente também reações neuro-hormonais para que se mantenha. é Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica (que corresponde à pressão diastólica). devem ser realçados os seguintes eventos: a constituição elástica da aorta é própria para receber o sangue sob grande impacto pressórico e quando isto acontece. de condução) temaparelhos valvares. O próprio coração recebe um considerável fluxo sanguíneo. SÍSTOLE O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular. Devidamente despolarizada. logo então. DISTRIBUIÇÃO DO SANGUE PELO ORGANISMO A distribuição do sangue bombeado pelo coração é diferente para cada órgão ou sistema. A queda da pressão intraventricular para nível inferior da aorta propicia o fechamento das válvulas semilunares da valva aórtica. por sua vez. em que o ventrículo detorna-se chamada umaisovolumétrica contração cavidade fechada . pelo tecido hepático e pelo muscular. lenta e protodiástole de Wiggers.(sistema sistema muscular contrátil. É a fase de enchimento ventricular lento.com.medresumos. por sua vez. distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje. (pois as valvas mitral e aórtica estão momentaneamente cerradas). vai facilitar a saída de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. o coração volta a ficar momentaneamente em repouso elétrico e mecânico. variando estes valores em diferentes situações fisiológicas bem como em condições patológicas. constituindo este fenômeno o principal componente da 1ª bulha cardíaca. recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguíneo oriundo do coração. É importante conhecer tal distribuição ao avaliar o fato de que indivíduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confusão mental. Todo complexo cardiovascular com suas características específicas coronariana. Esta fase. devido à pequena diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdos. 4 . ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral. Este hormônio inibe também a liberação de renina. O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre vasodilatação renal e inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais. Estes geram uma vasodilatação periférica que. www. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. excitando a musculatura ventricular. Dependentemente da hierarquia de importância vital de um determinado tecido ou órgão para aquele momento fisiológico pelo qual está passando o indivíduo. Este pequeno gradiente de pressão reduz de modo significativo o afluxo sanguíneo.transportar como finalidade irrigação oxigênio e nutrientes às células de todo organismo. em última análise. abrem- se as valvas aórticas. amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rápido. OBS²: O fator (ou peptídeo) atrial natriurético (FAN) é um hormônio sintetizado nos átrios que possui potentes propriedades natriurétricas. estará decrescendo. Neste momento. Neste momento. Esta fase se divide em três condições: rápida. por exemplo. quando em relação a sua massa. sendo seguido. vão se colocar em posição semiaberta no fim dessa fase. que vai se constituir no primeiro componente da 2ª bulha cardíaca. esta se contrai e eleva a pressão intraventricular até atingir e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial que. justificando a falta de perfusão adequada para o sistema muscular e nervoso. iniciando-se a fase de ejeção ventricular. medresumos. Para o ideal funcionamento da bomba cardíaca. revisaremos agora alguns conceitos e propriedades que regem o funcionamento deste sistema orgânico.com. o coração passa a bater mais depressa. Esta reserva. tendo denominação particular. Para realizar estas funções. www. Estes potenciais são gerados a partir da despolarização e repolarização das células cardíacas. Diferentemente de uma máquina mecânica qualquer. é necessário que todas estas propriedades bioquímicas e fisiológicas estejam em constante harmonia com as propriedades anatômicas do órgão. Onda T: repolarização dos ventrículos. para aumentarmos a pressão arterial. por exemplo. enquanto que. contudo. pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo metabolismo. é necessário que as suas conexões com o sistema nervoso central estejam adequadas. O aparelho registra as alterações de potencial elétrico entre dois pontos do corpo. Sob estímulo nervoso. Lusitropismo: o termo é oriundo da palavra luz e significa a capacidade de relaxamento ou distensão do coração. Qualquer alteração no ciclo cardíaco será convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardiógrafo. no repouso. Cronotropismo: significa a frequência de batimentos do coração. NOÇÕES DE PROPRIEDADES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Para que o coração esteja funcionando normalmente. Para o melhor entendimento da fisiológica cardiovascular. PRESSÃO E DINÂMICA SANGUÍNEA A pressão (P) é uma grandeza física conceituada pela razão de uma determinada força (F) sobre uma determinada área (A). lusitropismo e inotropismo. sem que seja necessário um perído prévio de preparação ou uma graduada aceleração até o esforço necessário. Normalmente. isto é. o sistema valvar e o sistema de condução elétrica (aparelho His-Purkinje) do coração. Estas ondas seguem um padrão rítmico. isto é: Inotropismo: significa a força contrátil do coração. a fosfocreatina é rapidamente clivada em creatina e ATP. que gera uma imagem linear. Esse registro mostra a variação do potencial elétrico no tempo. no que diz respeito ao sistema cardiovascular. 5 . uma molécula que transporta uma ligação fosfato de alta energia similar às ligações da adenosina de trifosfato (ATP). A força “F”. resultante desta clivagem realizada pela enzima creatinoquinase. por esta razão. devemos aumentar o volume de sangue ou diminuir a área total dos vasos. o coração necessita de uma ampla e efetiva reserva de energia. o coração é capaz de se adequar instantaneamente a variados estímulos do meio externo graças a essas conexões. Também é dependente de energia. Antecipando-se a um determinado problema. cessa um pouco mais o seu ritmo. é aplicada pelo volume de sangue (V) sobre a área “A” dos vasos sanguíneos. Onda P: representa a despolarização atrial. O sistema de reserva do coração é basicamente composto por fosfocreatina (PCr). podemos concluir que a pressão é diretamente proporcional ao volume de sangue corrente nos vasos sanguíneos e inversamente proporcional à extensão dos vasos e.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA ELETROCARDIOGRAMA O aparelho que registra o eletrocardiograma é o eletrocardiógrafo . Portanto. Intervalo PR: retardo do impulso nervoso no nódo atrioventricular QRS: despolarização dos ventrículos. É através deste metabolismo bioquímico que o coração garante as suas propriedades de cronotropismo. em ondas. a atividade elétrica cardíaca se inicia no nodo sinusal (células auto-rítmicas) que induz a despolarização dos átrios e dos ventrículos. dois tipos de pressões capazes de manter a dinâmica do sangue nos vasos sanguíneos: a pressão sistólica (pressão do sangue nas artérias durante a sístole ventricular. isto é.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA Tem-se. 80 mmHg). assim. Quando o sangue chega. que percorre masvascular o sistema sim. Com isso. cujo valor normal é 80 mmHg). os ventrículos começam a perder volume sanguíneo. sofrem mais com acidentes vasculares do que os mais jovens. que faz com que o sangue nas veias participe desta dinâmica. Os seguintes fatores contribuem. A questão é: como que o coração consegue manter o volume sistólico de 120 mmHg nos vasos se. durante o processo de contração ventricular. quando os ventrículos estão cheios e iniciando o processo de contração (sístole) para ejetar o sangue. de modo que. Depois de conhecida a primeira parte da dinâmica sanguínea. a força e a pressão exercida pelas arteríolas e pelos capilares é maior do que a pressão existente nas vênulas e nas veias. a contração dos músculos da perna e os movimentos dos pés impulsionam o sangue venoso desta região contra o gradiente de pressão hidrostática exercida pelo sangue e contra a própria gravidade. aos capilares. isto é. 6 . o coração é capaz de fazer com que o sangue alcance o valor de 120 mmHg nos vasos. para o retorno venoso: Vis a tergo: a força que vem de tráz. para que os ventrículos consigam abrir a valva aórtica e ejetar o sangue para a circulação sistêmica (onde quem predomina.3 mmHg (isto é. de forma direta ou indireta. Quando se caminha. Para diminuir ou equilibrar ainda mais a pressão da coluna de sangue que chega ao coração – evitando. o componente pressórico que predomina dentro dos vasos é a pressão diastólica (isto é. suprindo. Quando o sangue chega à região de menor luz. As forças que vão impulsionar o sangue através dos capilares. constitui 80 mmHg. cujo valor normal é 120 mmHg) e a pressão diastólica (pressão do sangue nas artérias durante a diástole. a pressão. de fato. assim. o denominador –a vai diminuindo gradativamente. a pressão arterial é resultado do produto entre o débito cardíaco (volume de sangue ejetado do coração por minuto = frequência cardíaca x volume sistólico) e a resistência periférica normal (força que o sangue exerce sobre a parede dos vasos). quando se passa muito tempo sentado ou sem caminhar. isto é. Entretanto. inversamente proporcional. força que vem da frente no latim). há uma reação em cadeia. neste momento. www. força que vem de traz) e vis a lateris (do latim. a PAM nada mais é que o acréscimo de 1/3 da diferença entre as pressões sistólica e diastólica ao valor da PAD. o sangue dentro dos ventrículos exercem uma pressão que se inicia do 0 e aumenta. é necessário sobrepor e vencer este valor da pressão diastólica. O cálculo da das pressão arterial média (PAM). devido à resistência e elasticidade capilar. Por esta razão. De um modo geral. de modo que. parte dele volta para traz. até ultrapassar o valor da pressão diastólica (que no exemplo normal. a pressão média). até então. a pressão de perfusão normal (para o nosso exemplo) é de 93. A soma entre a vis a tergo e a vis a lateris resultam na pressão arterial média. Entretanto. Então.medresumos. isto é. gradativamente. com relácão à pressão arterial sistólica (PAS) e a diastólica (PAD). o coração com uma coluna sanguínea de pressão bem mais baixa que a pressão sistêmica. é a pressão diastólica). sendo esta a responsável pela perfusão tecidual. Isto significa que. esta é oriunda do potencial elástico gerado pelas paredes das artérias no momento em que elas se distenderam com a chegada do sangue). aumenta. Forças menores como o peristaltismo intestinal e os movimentos do diafragma somam-se às demais para a propulsão do sangue venoso ao longo do sistema de vasos. é dado por meio seguintes fórmulas: Em outras palavras. com isso. Uma vez aberta a valva aórtica e o sangue é ejetado. saia do leito tecidual e volte para o coração. elasticidade. de forma que a força do sangue arterial é propagada para o sangue venoso na forma de uma impulsão. mesmo com a diferença de pressão. ocorre abertura da valva aórtica).com. Esta porção de sangue que reflui e que mantém a pressão sanguínea constante mesmo nos capilares é a mesma que retorna para encher as artérias coronárias. lesões endoteliais ou infartos precoces – entra em ação o sistema de seios coronários (ou seios de Valsava). quando o sangue dentro dos ventrículos chega a 81 mmHg. chamam-se vis a tergo (do latim. devido ao maior depósito de placas ateromatosas no endotélio vascular (com o eventual enfraquecimento do mesmo). surgiram outros questionamentos: como é possível aos frágeis e delicados capilares sanguíneos resistirem à tamanha pressão? Os capilares recebem toda esta pressão sem sofrerem rompimento devido à sua complacência natural. Portanto. ao esclarecer este sistema de manutenção dos níveis pressóricos. Coração diastólico de Barlon (bomba da panturrilha): trata-se do mecanismo mais importante para a dinâmica do retorno venoso. ele está perdendo volume? A resposta área não é aencontrada (A): como área por quando onde oobservamos apenas sangue passa o numerador à medida da razão P~V/A. Pressão negativa exercida pela sucção do átrio direito (força designada como vis a fronte. se estabelece uma diferença de pressão entre o sistema arterial e o sistema capilar. devemos entender agora quais são as forças que fazem com que o sangue continua a segunda parte desta dinâmica. É por esta razão que indivíduos mais velhos. força que vem dos lados . a estase de sangue na região dos membros inferiores predispõe à formação de fenômenos tromboembólicos e edema. É expresso em litros/minuto. de líquidos. está relacionada com o volume de sangue no ventrículo antes da sístole. de Trendelenburg (posição em calças compridas que a(meias-calça MAST cabeça está que em aumentam a pressão nos membros inferiores). Entretanto. Em outras palavras. o debito é. por sua vez. o coração. É proporcional a superfície corpórea. Portanto. afetam diretamente o débito: o nível do metabolismo do corpo. que estabelece o controle do débito cardíaco (o volume de sangue que o coração ejeta a cada minuto). Clinicamente. Seus valores dependem de dois fatores: volume de sangue e número de batimentos do coração por minuto. hipertensão. Na maioria dos casos de ausculta cardíaca. hipertireoidismo. Como já estudamos anteriormente neste capítulo. O volume sistólico é influenciado por três fatores: quantidade de sangue que retorna ao coração (pré-carga). o volume de sangue que chega previamente à contração (pré-carga) e a resistência que o sistema circulatório impõe à ejeção do sangue (pós-carga). Contratilidade: é a força ou capacidade de contração do miocárdio. baixo que ingestão as pernas). em média. O volume ejetado no coração humano varia em torno de 70 ml (mililitros). os seguintes fatores. sem que haja acúmulo de sangue nos demais vasos.com. a idade da pessoa e o tamanho corporal. transfusão posição albumina. epinefrina. o fechamento das valvas pulmonar e aórtica é o responsável pela srcem da 2ª bulha do ritmo cardíaco normal. Para jovens sadios. volume de sangue circulante. VOUME SISTÓLICO Volume sistólico é o volume de sangue que o coração ejeta a cada batimento. www. e a contratilidade miocárdica. é quantidade de sangue que entra no ventrículo. DÉBITO CARDÍACO Débito cardíaco consiste no volume total de sangue bombeado pelo coração por unidade de tempo. Pós-carga: corresponde a tensão que a parede do ventrículo exerce contra a resistência encontrada pelo sangue para deixar o coração durante a sístole. de modo que a 2ª bulha cardíaca mostrar-se-á desdobrada. OBS3: Fatores que influenciam no fechamento das valvas aórtica e pulmonar. em condições normais. ouvindo-se apenas um som. Todas essas propriedades estudadas a propósito da fisiológica cardíaca facilitarão o nosso entendimento de alguns achados semiológicos cuja compreensão seria dificultosa sem esta base prévia. aumento da pressão intratorácica. Fatores que diminuem a pós-carga: anti-hipertensivos (inibidores de ACE e α-adrenérgicos antagonistas). resistência vascular periférica. O valor do volume sistólico resulta de uma interação complexa entre a força com que a fibra se contrai (contratilidade cardíaca). Fatores que aumentam a pré-carga: estenose aórtica. contração nível mais muscular. o exercício. é comum ouvir o fechamento simultâneo das duas valvas. a integridade da valva aórtica. O débito cardíaco varia muito com o nível da atividade do corpo. será possível distinguir os dois componentes sonoros destas valvas. Para entender este mecanismo. complacência do sistema arterial.medresumos. em algumas condições (normais ou patológicas). Além disso. entre outros. Pré-cargas elevadas indicam possíveis insuficiências cardíacas ou hipervolemia. devemos considerar os seguintes fatores que influenciam no fechamento destas valvas: 7 . vasoconstrição. de 5. Fatores que aumentam a pré-carga: constrição venosa. A pós-carga é influenciada pela pressão aórtica e diastólica. volume de fluidos corporais. de sangue. é capaz de se adaptar ao volume de sangue que a ele chega. medicamento inotrópicos positivos (digitálicos. dilatação venosa (estocando sangue na periferia). Este mecanismo participa de um sistema mais amplo. Fatores que diminuem a pré-carga: diuréticos. a pressão (força) que o ventrículo tem que vencer para ejetar o sangue (pós-carga). balanço eletrolítico. sendo influenciado por medicamentos. inibidores de β -1. Redução da pré-carga significa hipovolemia.6 l/min. Pré-carga: corresponde à pressão sanguínea (que chega ao coração) e ao volume de enchimento ventricular.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA O débito cardíaco. Fatores que diminuem a contratilidade: hipocalcemia. é influenciado pela frequência cardíaca e pelo volume de ejeção sistólica. flebotomia (causa sangramento). desidratação. noraepinefrina. dobutamina). etc. hipercalcemia. Fatores que aumentam a contratilidade: estimulação simpática (receptores β-1). segundo a Lei de Frank-Starling. mas a dissecação aguda da aorta determina quadro doloroso importante. Dor de srcem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor. irradiação. fatores atenuantes. Intensidade: leve. outros em diferentes órgãos nos quais repercutem com mais intensidade as alterações do funcionamento cardíaco. taquicardia. frequência. localizando-se na região retroesternal junto da reborda estenral esquerda e irradiando-se para o pescoço e as costas. sintomas concomitantes. fatores desencadeantes ou agravantes. ocorre um retardo no tempo de fechamento entre a valva pulmonar e a valva aórtica. Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores. frio. tosse e expectoração. alguns srcinados no próprio coração. A dor relacionada com o coração e à aorta compreende a de srcem isquêmica. a pericárdica e a aórtica. do tipo lancincante.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA Pré-carga: representa o volume e a pressão de enchimento ventricular. vômitos e sudorese fria (diaforese). chieira. Pós-carga: é dependente da resistência periférica. SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA CARDIOVASCULAR As doenças do coração manifestam-se por variados sintomas e sinais. Contudo. Portanto. A resistência periférica é muito menor no pulmão do que a resistência na circulação sistêmica. A diferença do fechamento entre as duas valvas parte do pressuposto que. o que aumenta a pressão no ventrículo direito (devido ao efeito aspirativo pulmonar. podendo chegar a 20 minutos. sendo correspondendo aopossível auscultarfisiológico desdobramento a diferença entre da 2ª elas. Na avaliação semiológica da dor precordial. a valva pulmonar deverá fechar depois da valva aórtica. hemoptise. segundo a força vis a fronte). dispneia. pois pode ter srcem no coração ou em outros órgãos. ocorre aumento da pressão intratorácica e uma diminuição da pressão intrapulmonar (a qual torna-se mais negativa). sendo mais aguda que a angina do peito. angústia e morte iminente). A maior parte das fibras sensitivas torácicos que nascem no coração passa pelo gânglio simpático cervical inferior e pelos dois ou três gânglios superiores. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a arterosclerose coronária. Durante a inspiração. com a deglutição e com a movimentação do tronco. com irradiação para o pescoço. Os mais comuns sinais ou sintomas são: dor cardíaca. 8 . Duração: 2 – 3 minutos. ouvindo-se um som de 2ª bulha bulha. região epigástrica. Manifestações concumitantes: precordialgia intensa. alimentações copiosas.com. Pode ser do tipo “peso”. sendo maior no ventrículo direito. de localização retroesternal ou face anterior do tórax. e com grande intensidade. é maior. a diferença entre os dois componentes é insignificante e. raramente à direita da linha esternal. mas tempo esta ficará aberta. palpitações. desmaio. todas as características são importantes: localização. Fatores desencadeantes ou agravantes: esforço físico. por esta razão. ombros. DOR CARDÍACA Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca. caráter. consequentemente. “queimação”. astenia e posição de cócaras. Dor de srcem pericárdica: é a dor da inflamação do pericárdio. durante a inspiração. assumindo características especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocárdio. região interescapular e ombros. Irradiação: pavilhões auriculares. com os movimentos na cama. membros superiores. nauseas. duração. alterações do sono.medresumos. As principais caracterísitcas da dor na isquemia miocárdica são: Localização: retroesternal. quanto mais sangue tem que passar por uma válvula. cianose. muito intensa. intensidade. com o decúbito dorsal. Isso retarda a contração do ventrículo direito com relação ao esquerdo e. Com isso. a pressão dentro do ventrículo direito é maior do que no ventrículo esquerdo durante a inspiração. o diferença de fechamento das desdobrada: valvas “TLA”. Agrava -se com a respiração. edema. “opressiva”. palidez. com início súbito. ausculta-se apenas um som durante a 2ª bulha: “TA”. durante a expiração. Dor na isquemia miocárdica: é uma que ocorre devido à hipóxia celular. Por esta razão. Volume sistólico: a quantidade de sangue que deixa o ventrículo direito a cada batimento cardíaco é diferente da quantidade de sangue que deixa o ventrículo esquerdo durante a inspiração. moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese. www. emoções. em que ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias do próprio músculo por substâncias químicas liberadas durante a contração. lentas ou rápidas. Pode ocorrer dispneia. horário de aparecimento. aumento do débito cardíaco. As palpitações devem ser analisadas quanto à frequência. depressão. esforço físico. decorrente de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca. principalmente cocaína e anfetaminas. se tem início e término súbito. quanto ao uso de chá. isto é. drogas). www. “o coração pula”. PALPITAÇÕES Palpitações significam percepção incômoda dos batimentos cardíacos. A dor limita -se a região da ponta do coração. café. falhas.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA Dor de srcem psicogênica: a dor de srcem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade ou depressão. As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias. Convêm indagar. refrigerantes à base de cola. ritmo. costuma ser surda.medresumos. 9 . persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis. palpitações. hipertireoidismo. estados hipercinéticos. tremor no coração.com. aradas. arrancos. hipertrofia ventricular. etc. tabaco. astenia. miocardites ou miocardiopatias. As palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão arterial. anemia. As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas. rítmicas ou arrítmicas. além de outras. início súbito de uma bradicardia devida a bloqueio completo. sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras. café. emoções. tabaco e drogas. dormências. síndrome do pânico e intoxicações (medicamentos. tais como batimentos mais fortes. modo de instalação e desaparecimento. podendo fazer parte da síndrome de astenia neurocirculatória ou “neurose cardíaca”. também. instabilidade emocional. insuficiência cardíaca. No diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração devem entrar várias afecções do sistema respiratório. dilatação do átrio esquerdo. Nem sempre. podendo atingir 60 segundos. da laringe. o sintoma ocorre em sua forma completa. insuficiência ventricular esquerda. infarto pulmonar. vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apneia. pneumonia pneumocócica. dispneia. seguidos de movimentos respiratórios. DESMAIO (LIPOTÍMIA E SÍNCOPE) A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural. opressão fato de oDurante pacientea acordar com intensa crise dispneia. A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados. Dispneia de decúbito (ortopneia): sugere congestão pulmonar. afecções no tronco encefálico. Dispneia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão arterial. de pouca consistência. podendo ser abundante. Quando isto acontece. da gengiva e do TGI (hematêmese). lesões traumáticas da parede do tórax. arejado. rutilante. mas que vão se tornando cada vez mais profundos. o paciente senta-se no leito para dormir.com. Em fases mais avançadas. usando dois ou mais travesseiros. nos casos de infarto pulmonar. Sua característica sufocação. Para melhorá-la. bronquites. cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe). até chegar a um máximo. contudo. diminuição mecânica do retorno venoso. 10 . por isso. sem restos alimentares. As principais causas da hemoptise são: edema agudo do pulmão por IVE. pericardite. por exemplo). hemorragias cerebrais. que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar. sonolento ou inconsciente. intoxicação por barbitúricos. Semiologicamente. Sua causa é a congestão pulmonar. www. Outras causas de dispneia são: obstrução das vias aéreas superiores. As causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias e transtornos da condução. a tosse acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. regulação vasomotora anormal. A causa mais comum de dispneia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico. como acontece na estenose mitral. pode haver a qual se acompanha broncoespasmo. entre outras. depois. A dispneia pode ser classificada da seguinte maneira: Dispneia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. dispneia de médios esforços (dispneia após o ato de caminhar) e dispneia de pequenos esforços (dispneia após falar ou trocar de roupa). A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo serosa. brônquios ou pulmões. Caracteriza-se por períodos de apneia. É mais frequente à noite. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma de aorta. deformidade torácica. HEMOPTISE É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas. doença coronariana. Dispneia paroxística noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. o enfermo apresenta-se em estado de torpor. procedente da traqueia. superficiais a princípio. podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de dispneia. de responsável pelo aparecimento de sibilos. etc. constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore brônquica nos casos em que haja aumento de secreções. enfisema pulmonar. diminuição do débito cardíaco. apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido ao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratória apenas relatada pelo paciente). cuja causa provável é a congestão da mucosa brônquica. A tosse da IVE é seca e mais intensa à noite. Deve diferenciar a hemoptise da hematêmese e da epistaxe. após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apneia têm uma duração variável de 15 a 30 segundos. A presença de sangue vermelho vivo. etc. necrose hemorrágica dos alvéolos. o paciente eleva a cabeça e o tórax. contém ar e é rica em albumina. podendo ser parcial a perda da consciência ( pré-síncope ou lipotimia). A expectoração também varia de acordo com a causa.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA DISPNEIA A dispneia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. que lhe confere um aspecto espumoso.medresumos. Pode ser do tipo dispneia de grandes esforços (falta de ar após subir uma escada. TOSSE E EXPECTORAÇÃO A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE). asma brônquica. principal tosse seca econsiste no torácica. bronquite. A expectoração do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptoico (sanguinolento). No edema pulmonar agudo. ela quase sempre está associada à dispneia. tendem a apresentar os sintomas nesta faixa etária. já a aterosclerose coronariana (uma das principais representantes das doenças coronarianas).br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA hipovolemia aguda. chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2. Sem dúvida. Cor ou raça: a hipertensão arterial sistêmica manifesta-se mais precocemente. mista e por alterações da hemoglobina. cardiovascular éetc. Antecedentes patológicos: infecções anteriores por Streptococcus (como na doença reumática) podem gerar cardiopatias por reações imunes cruzadas. etc. Antecedentes familiares: incidência de hipertensão arterial ou doenças coronarianas na família indicam fatores de risco para o paciente.medresumos. mais gravemente e mais frequentemente nas pessoas de raça negra.com. Na anamnese. assim como seu tratamento. A principal causa de edemas generalizados é a insuficiência ventricular direita. apresentam menos gravidade com relação a leigos que não são tão informados sobre os riscos e evolução da doença. pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispneia predomina ou se acentua no período noturno. Sexo: algumas lesões mitrais (especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral) predominam em mulheres jovens. até os 45 anos de idade. acomete mais homens do que mulheres. mas sua explicação permanece ainda controvertida. porque descobrem que esta posição alivia a dispneia por melhorar o retorno venoso. o sistema cardiovascular deve ser lembrado durante o interrogatório sintomatológico assim como no momento da pesquisa dos antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos e familiares do paciente. mesmo do paciente que se conclui a qual tipo de exame o paciente será submetido. A partir dos 45. adultos e idosos que apresentam doença de Chagas na fase crônica. de extrema importância É justamente atravéspara complementar da abordagem o exame clínica físico. hepáticas e por uso de medicamentos. ALTERAÇÕES DO SONO A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. ASTENIA Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit de fluxo sanguíneo para a musculatura. devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar. como a mulher deixa de ter o efeito cardioprotetor do estrogênio. O edema aparece em muitas enfermidades. Alguns dados da anamnese são essencialmente importantes para a pesquisa de cardiopatias: Idade: anomalias congênitas atingem mais crianças e jovens. Hábitos de vida: é necessário pesquisar acerca de hábitos como o tabagismo. o possível contato com o barbeiro. EDEMAO edema é o resultado do aumento do líquido intersticial. EXAME CLÍNICO CARDIOVASCULAR dispondoOdeexame clínico do sistema eletrocardiogramas. Há quatro tipos de cianose: central. Condições socioculturais: indivíduos que tenham conhecimento sobre os riscos da doença coronariana. como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos linfáticos e venosos. obstruções extracardíacas do fluxo de sangue e de srcem psicogênica. Em alguns indivíduos. podendo ser localizado. na dependência de afecções cardíacas. POSIÇÃO DE CÓCARAS Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras. CIANOSE Significa a coloração azulada da pele e das mucosas. ainda. Alimentação (anamnese alimentar): o estado nutricional do paciente por muitas vezes está ligada a gênese de doenças coronarianas. a incidência da aterosclerose passa a ser igual para os dois sexos. proveniente do plasma sanguíneo. alcoolismo e sedentarismo. www. 11 . Profissão: é importante para piorar ou agravar cardiopatias já existentes. ou generalizado. periférica. passará a ter importância a doença coronariana. nos quais a dispneia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda. A partir da 5ª década de vida. renais. Profissões que exijam esforços físicos assim como estresse emocional. Deve-se pesquisar. síncope neurogênica. As causas extracardíacas podem ser: metabólicas. ecocardiogramas. apoiando as nádegas nos calcanhares.6g por 100mL). com oxigenação insuficiente dos músculos estriados. a posição de cócoras melhora a saturação arterial de oxigênio. tornam mais propensas as pessoas que apresentam cardiopatias variadas. que aumentam a incidência de cardiopatias. ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a mobilidade. hipertensão arterial. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar.com. pois apresentam as informações mais pertinentes às respectivas valvas cardíacas. levantamento em massa do precórdio. situando-se no 4º EIC. A percussão não tem utilidade para o sistema cardiovascular. nos brevilíneos. Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis. ao invés de um impulso. 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. hipertireoidismo. muitas vezes. Ao encontrar-se um frêmito. Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta. AUSCULTA A ausculta continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das enfermidades cardíacas. choques valvares. Análise do extensão. pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax. Os clássicos focos servem como pontos de referência semiológica. situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal (EIC). Para isto. desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima. tricúspide e mitral). 12 . Durante a sístole. Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas. na junção da palma da mão com os dedos). retração sistólica. A dilatação do ventrículo direito determina o abaulamento mais evidente. Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide. Os seguintes parâmetros devem ser analisados: Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido. pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. nos longelíneos. junto ao esterno. próximo ao 4º EIC esquerdo. que é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do paciente. aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica. cardiomegalia. etc. o ictus cordis onde tornar-se invisível ou impalpável. Foco mitral: situa-se no 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. três características devem ser investigadas: localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico. esclerose senil da aorta. Nos mediolíneos.medresumos. Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade. ou seja. intensidade (+ a ++++). Em condições normais. O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo. derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência). sendo necessária. musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas. Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal podem ser observadas em casos de hipertensão arterial. ritmo e frequência do ictus cordis. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. um dos melhores locais para avaliar fenômenos acústicos de srcem aórtica é a área compreendida entre o 3º e 4º EIC esquerdo. utilizando a parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é. isto é. insuficiência mitral. É neste foco onde se têm as condições ideais para análise dos desdobramentos – fisiológicos ou patológicos – da 2ª bulha cardíaca. localização. Avalia-se a extensão e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. nas proximidades do esterno. à qual se dá o nome de foco aórtico acessório (ponto de Erb ou mesocárdio). observa-se uma retração.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO O exame físico do coração inclui a inspeção. a palpação e a ausculta. justaesternal. a aplicação da mão sobre o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax). www. de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente deitado). insuficiência aórtica. pulmonar. costuma estar no 6º EIC. intensidade e forma da impulsão. podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. anemia). Quando há grande dilatação ou hipertrofia. deve-se ter como referência os focos e as áreas de ausculta . Foco aórtico: situa-se no 2º EIC direito. A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal. No entanto. Foco pulmonar: localiza-se no 2º EIC esquerdo. como ocorre na estenose aórtica. o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. corresponde a uma ou duas polpas digitais. convergindo para a região da fúrcula esternal. descendo pela região paraesternal esquerda até a região do foco mitral. Área pulmonar: inicia-se na região supraescapular esquerda e desce. devemos ter como referências áreas bem mais extensas que semiologicamente são diferentes dos focos.com. avançando até a região paraesternal esquerda. No entanto. Passa pelo foco aórtico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco aórtico acessório. Área mitral: srcina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral. podendo estender-se até o foco mitral. uma vez identificado algum ruído anormal (principalmente. no 3º EIC direito). www. até o foco pulmonar. Área tricúspide: inicia-se no foco tricúspide e segue em direção ao foco mitral e região paraesternal esquerda.medresumos. Tradicionalmente na ausculta se faz referência exclusivamente aos focos. ao longo da borda esternal esquerda. mas apresentarão as mesmas características acústicas do seu respectivo foco. se tratando de sopros). Área aórtica: inicia-se na base do pescoço (bilateralmente).br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA OBS4: Áreas de ausculta. 13 . Isso também pode ocorrer normalmente em crianças. Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percepção de ruídos de baixa frequência no foco mitral. O ritmo cardíaco normal pode ser determinado pelos seguintes casos: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos (binário): TUM-TA. e é menos intenso (sempre com relação a B2) nos focos aórtico e pulmonar. utilizando como receptor a campânula. Pode ser imit ada pela expressão “TU”. TUM-TA-TU. Segunda bulha (B2): é constituída de quatro grupos de vibração. com o paciente em decúbito lateral esquerdo. TUM-TA Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (tríplice): TUM-TA-TU. posição correta do receptor e algumas manobras especiais. posição do paciente e do examinador (à direita do paciente). dando srcem a um ruído único representado por “TA”. O receptor da campânula é mais sensível aos sons de menor frequência (mais utilizado para auscultar o foco mitral). os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas. entretanto. onde costuma ser mais forte que a 2ª bulha. enquanto o ruído srcinado na pulmonar é auscultado em uma área limitada. Por isso. TUM-TA-TU. no foco aórtico). mas sugere que seja produzida pela brusca desaceleração do sangue após a contração atrial ao fim da diástole (telediastólica). temos que B1 é mais intenso nos focos mitral e tricúspide.medresumos. atrito pericárdico e rumor venoso. É mais bem audível no foco mitral. Quarta bulha (B4): é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais em condições normais (porém raramente) nas crianças e adultos jovens. Em condições normais. Ritmo e Frequência Cardíaca: reconhecidas a 1ª e 2ª bulhas. a 1ª bulha tem maior intensidade no foco mitral. em função da diminuição do débito cardíaco (DC = volume sistólico x frequência respiratória). o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto. Uma das principais arritmias achadas na ausculta é um ritmo de galope (PA-TA-TA). os dois componentes. alterações das bulhas cardíacas. Durante a expiração. principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração. o examinador deve contar com um estetoscópio que apresente campânula e diafragma. porém.com. correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T). sentado. Nas taquiarritmias extrassinusais e nas bradiarritmias é que podem ocorrer os mais importantes distúrbios hemodinâmicos. O barulho de B1 pode ser representado por “TUM”. Bulhas Cardíacas Primeira bulha (B1): o principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide. O ritmo de galope é mais bem 14 . 1. A esta área.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA 5 OBS : A região paraesternal esquerda apresenta a interseção das áreas de ausculta dos quatro focos. no foco aórtico e na ponta do coração. ambas as valvas se fecham sincronicamente. cliques ou estalidos. a frequência cardíaca (normal= 60 – 100 batimentos por minuto). ruído da pericardite constritiva. Para fazer uma boa ausculta do coração. Este fato se chama desdobramento da 2ª bulha cardíaca (representado pelo ruído “TLA”). A ausculta inclina um dos fenômenos pouco o tórax para frente. orientação do paciente. Em condições normais. Explica-se tal fato da parede torácica das estruturas onde se srcina estes sons. Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. De um modo geral. escolha do receptor adequado. 2. isto é. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2ª bulha. enquanto que o diafragma é adequado para a ausculta geral. de modo nítido. apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e da ausculta cardíaca. arritmias que podem ser reconhecidas ou suspeitas ao exame clínico. O ritmo cardíaco pode apresentar. Ao se auscultar o coração. Em condições normais. TUM-TA. somente são audíveis as srcinadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar . O estetoscópio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a campânula e o diafragma. o componente aórtico precede o pulmonar. som ambiente silencioso e favorável. O pulso carotídeo é palpável imediatamente depois da primeira bulha. A gênese da quarta bulha não está completamente esclarecida. Na inspiração. ritmo e frequência cardíaca.estetoacústicos da base do coração pode ser facilitada quando o paciente. pede-se para o paciente adotar o decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça (Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. Terceira bulha (B3): corresponde a um ruído protodiastólico de baixa frequência que se srcina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. denomina-se Zona de Erb (ou mesocárdio). www. B2 é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). ritmos tríplices. o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber. exposição do tórax do paciente (sem vestes). Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial (em especial. B2 é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. em que o ritmo cardíaco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a uma B3 patológica. agudos e intensos. mais raramente.com. agudo e de curta duração representando por um “TEP”. o desdobramento fisiológico das bulhas cardíacas para evitar conclusões precipitadas e sem fundamento. como vimos anteriormente. www. na insuficiência mitral e na comunicação interatrial. por exemplo. é obvio que haverá um alongamento do período de contração do ventrículo direito e. é audível no 3º ou 4º EIC e no foco mitral) e tricúspide e. Estalidos diastólicos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ruído seco. podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. OBS6: É de fundamental importância reconhecer. com suavidade sobre a parede torácica. Estalidos protossistólicos: são também chamados de ruídos de ejeção por indicarem a súbita ejeção de sangue nos vasos da base. gerando o som que descrevemos como “TLA”. Devemos saber reconhecer que as bulhas devem estar alteradas a depender da fase do ciclo respiratório que indivíduo está realizando. em consequência. fazendo com que o componente pulmonar da 2ª bulha fique atrasado com relação ao componente aórtico da 2ª bulha. de preferência a campânula. Na inspiração.medresumos. produzidos na artéria 15 . São ruídos de alta frequência. devido a maior pressão intratorácica e um maior enchimento do ventrículo direito. Cliques e estalidos: podem ser classificados em sistólicos (protossistólicos e mesossistólicos) e diastólicos.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA audível quando se apoia o receptor. um retardo no fechamento da valva pulmonar. Observe os esquemas abaixo para melhor entendimento: 3. Localização: qual o foco de ausculta o sopro é mais audível. não significa. obrigatoriamente. para indicar que a classificação foi em quatro.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA pulmonar e na aorta. de modo que a presença deste sopro não indique qualquer alteração estrutural do coração. no intervalo sistólico. basta apenas chegar bem perto da região do coração. durante a qual o examinador procura detectar eventuais modificações na intensidade do sopro. só que apresentando frêmito. Timbre e tonalidade: corresponde a “qualidade do sopro”. o sangueuma adota flui sob a forma caráter de corrente turbilhonar. diferenciando-se do desdobramento da 1ª bulha pelo seu timbre mais agudo. que ele esteja sendo formado na valva mitral. agudo.medresumos. São mais frequentes em crianças e seu encontro exige uma completa investigação clínica para descartar em primeiro lugar a existência de febre ou anemia. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) aumento da velocidade da corrente sanguínea (como ocorre nos sopros pós-exercícios físicos). Sopros inocentes: é uma conclusão diagnóstica em que se trata de um sopro fisiológico. (4) passagem do sangue para uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso).com. aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé. em jato de vapor. (3) passagem do sangue através de uma zona estreitada (como uma fístula). intensificando os sopros. pondo-se atenção na intensidade do sopro. solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda. Os fatores que influenciam na irradiação do sopro são: intensidade e direção da corrente sanguínea. Irradiação: deve-se deslocar o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. o sopro grau II é aquele que todos auscultam nitidamente. moderado ou intenso de acordo com a classificação em quatro graus: sopro grau I. estando relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sanguíneo. (5) passagem de sangue para uma membrana de borda livre. um vez que existe a classificação em seis. pode-se concluir que sua 16 . é aquele que um indivíduo auscultou. tornam-se mais nítidos estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante. O estalido protossistólico aórtico (encontrado nos aneurismas de aorta. sopro grau III. aspirativo. Quando se coloca o grau do sopro deve-se colocar o “grau_ / IV”. particularmente o da insuficiência aórtica. Se. OBS7: Manobra de Rivero-Carvalho. ao contrário. nas lesões valvares aórticas – estenose ou insuficiência) é mais bem audível na região que vai das vizinhanças do 4º EIC esquerdo junto à borda esternal até a mitral. Intensidade: pode variar de “uma cruz” (+) a quatro (++++). também chamado de clique sistólico. O rumor venoso. merece ser analisado. portanto. Modificações do sopro com a posição do paciente: os sopros da base do coração. Ela é assim executada: com o paciente em decúbito dorsal. Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: o surgimento entre a 1ª e a 2ª bulha. O estalido protossitólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada. Os seguintes aspectos semiológicos do sopro devem ser avaliados: Situação do sopro no ciclo cardíaco: podem ser sistólicos. na dilatação da aorta. diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita. vibrações que dãogeralmente srcem aosesteruídos fluido denominados como sopros. é aquele um pouco maior que o grau II. o fato de localizar um sopro na área mitral. o sopro grau IV é aquele que não necessita de estetoscópio para se auscultar o som. diz-se que a manobra de Rivero-Carvalho é negativa e. rude. musical. por exemplo. logo o sopro grau I é um sopro duvidoso. Modificações do sopro com a fase da respiração: tal fato se reflete nas modificações da frequência e da dinâmica cardíaca por ação dos estímulos vagais oriundos dos pulmões. Em seguida. principais condições responsáveis por tais sopros. 4. ruidosa. É uma manobra semiológica de importante valor para diferenciarmos fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e mitral (como em sopros diastólicos causados pela insuficiência dessas valvas). Entretanto. na dilatação idiopática da artéria pulmonar. Trata-se de um barulho de alta frequência. Em condições surgindo patológicas. granuloso. www. de um ruído. diastólicos e sistodiastólicos (contínuos). Em condições normais. em algumas cardiopatias congênitas como a tetralogia de Fallot. (2) diminuição da viscosidade sanguínea. confirmado depois de exames complementares que indicam a total saúde do paciente. Modificações do sopro com exercícios físicos: o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo durante tais atividades geram uma caráter turbilhonar do fluxo sanguíneo. o sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro srcinado na valva mitral. Sopros: são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. situado no meio ou no fim da sístole. O sopro é dito discreto. neste caso. uma segunda pessoa auscultou e uma terceira ficou na dúvida. laminardee ser deixando não laminar. na comunicação interatrial e na hipertensão pulmonar grave) é bem mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. sendo esta avaliação bastante subjetiva. É audível nas áreas mitral ou tricúspide. o sopro aumenta de intensidade. As denominações mais comuns são: suave. seco. piante e ruflar. por outro lado. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade. coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide. associada a um débito cardíaco diminuído. entre os quais se destacam o aumento da frequência cardíaca. ocorre aumento da negatividade intratorácica. Só é audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. 6. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A insuficiência cardíaca é uma síndrome cardiovascular cujo reconhecimento é relativamente fácil. o cor pulmonale crônico e as pericardites. Rumor venoso (ruído venoso): é um ruído contínuo (sistodiastólico). enquanto que o ruído da pericardite constritiva fica restrito ao foco mitral. 17 .medresumos. miocardiosclerose. não indicando. manifestada por dispneia progressiva. o miocárdio é o que imprime à atividade cardíaca sua característica fundamental. O rumor venoso srcina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico. na inspiração profunda. instala-se o quadro de insuficiência cardíaca. É mais audível entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda. Dentro de certos limites. infarto do miocárdio. ocorre na intensidade. portanto.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA srcem é no aparelho valvar tricúspide. 5. propiciando um maior afluxo de sangue ao coração direito. como consequência. mas que exige a capacidade de analisar conjuntamente vários sinais e sintomas. Em resumo. Isso acontece porque. o foco mitral e o aórtico acessório) e foco tricúspide. Ultrapassada a capacidade de compensação. haverá maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole. as quais podem recobrir e mascarar. SÍNDROME RESTRITIVA A síndrome restritiva é consequência da redução da capacidade de distensão da parede ventricular. O inadequado enchimento ventricular na diástole acarreta. nas doenças arteroscleróticas ou na isquemia miocárdica). pois lhe cabe produzir a energia motora de que resulta a circulação do sangue. comuns a diferentes enfermidades. comparável ao ruído obtido pela fricção de couro. Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral: este é audível em todos os focos de ausculta. o atrito pericárdico é um ruído perceptível na sístole e na diástole. as miocardites agudas. o prolapso da valva mitral. ou a impossibilidade de expansão do pericárdio em decorrência da pericardite constritiva ou derrame pericárdico (tamponamento cardíaco). o aumento de contração dos átrios. a endocardite infecciosa. se mais sangue chega ao ventrículo direito. localização. alterações nos vasos do coração. capazes de manter a perfusão células em níveis adequados. É audível um pouco mais precoce que a 3ª bulha. reconhecível pela presença de uma 4ª bulha cardíaca à ausculta. hipertensão arterial e a miocardiopatia hipertrófica. a cardiopatia hipertensiva. entre outras). e tonalidade. tosse seca e estertores finos nas bases dos pulmões. Para a função de dupla bomba exercida pelo coração. as anomalias congênitas. SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES As principais doenças do coração são os defeitos orovalvares adquiridos. que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax.com. Este fato justifica a tendência atual de considerar como sinonímias as expressões insuficiência cardíaca e insuficiência miocárdica. sendo possível considerar separadamente a insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita. A insuficiência cardíaca (IC) caracteriza-se por uma congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica. endoápex (área situada entre o foco tricúspide. há progressivo aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita. pericardite timbre fibrinosa). a insuficiência coronária (angina do peito. É mais bem audível na posição sentada. o organismo lança mão de mecanismos compensadores. que provoca hipertensão venocapilar pulmonar. Atrito pericárdico: é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (como irradiação. 7. a dilatação ventricular e a hipertrofia das fibras miocárdicas. sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas. www. a manobra de Rivero-Carvalho aumenta o fluxo sanguíneo do lado direito do coração – alterações acústicas nessa manobra falam a favor de valvopatias tricúspides. As principais causas de hipertrofia ventricular são estenose aórtica. Com a evolução de hipertrofia. Deve-se identificar mutabilidade. A sequência de fenômenos que podem culminar na insuficiência cardíaca tem início quando há desproporção entre a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica (como ocorre na hipertensão arterial. chegando a desaparecer quando o paciente deita. a situação no ciclo pode-se dizer quecardíaco. de tonalidade grave. as miocardiopatias. Ruído de pericardite constritiva: srcina-se na distensão do pericárdio endurecido. como acontece na hipertrofia ventricular. Simplificando. isto é: o estresse na parede da câmara cardíaca é diretamente proporcional à tensão e ao raio. havendo. Conclui-se. Observando a fórmula da Lei de Laplace. Contudo. palpitações. existe um estresse na parede cardíaca. fadiga. então. www. aí. observa-se uma hipertrofia ventricular como mecanismo para reduzir o estresse ventricular. pode-se perceber que esse estresse é reduzido através do aumento da espessura da câmara (que. ingurgitamento jugular. ritmo de galope. irritabilidade. oligúria. Remodelamento inapropriado: se o fator estressante não for tratado em tempo. Fisiologicamente.com. cardiomegalia. Este estresse é regido pela Lei de Laplace.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca compreendem dois grupos diferentes: os atribuíveis ao coração (tais como: taquicardia. o sistema neuroendócrino começa a atuar para reduzir o estresse. refluxo hepatojugular. alternância cardíaca. o processo de hipertrofia ventricular é designado como remodelamento. O remodelamento inapropriado acontece com aqueles indivíduos que apresentam uma hipertensão arterial crônica mal tratada. intolerância aos esforços. edema e os derrames cavitários). então. expectoração hemoptoica. arritmias e as convergências pressóricas) e os extracardíacos (srcinados nos leitos circulatórios congestos e em órgãos hipoperfundidos e pela hiperatividade adrenérgica. sendo inversamente proporcional a duas vezes a espessura: Na hipertensão. resultando na diminuição do estresse. gerando hipertrofia (aumento do volume). do ventrículo comprometido. que em casos de sobrecarga causada pela hipertensão. a relação entre hipertrofia e o número de capilares não se torna adequado para a quantidade de fibras miocárdicas. anorexia. astenia. por exemplo. pulso alternante. FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Toda vez que uma câmara cardíaca é imposta a uma sobrecarga de pressão ou de volume. a ser considerado inapropriado e. O remodelamento passa. uma vez que um aumento da síntese proteica necessita de um suprimento maior de sangue. estertores pulmonares. a função ventricular sistólica começa a cair. hiperfonese de 2ª bulha no foco pulmonar. sobretudo. consequentemente. Este processo pode ser classificado de duas formas: Remodelamento apropriado: a relação hipertrofia miocárdica e vascularização existe e é apropriada. devido a um aumento da pós-carga.medresumos. promovendo o espessamento da parede ventricular por meio da síntese proteica. Consequentemente. significa dilatação ventricular). que compreendem dispneia. suas paredes tornam-se estressadas. hepatomegalia. tosse. sopros sistólicos. em outras palavras. 18 . cianose. um desequilíbrio. para que a fibra miocárdica se mantenha viável é necessário que exista uma relação harmônica no binômio fibra miocárdica (síntese proteica) e capilares (vascularização). As manifestações clínicas da IC dependem. aumentando a área e diminuindo a pressão. depois de ativados. capaz de aumentar a diurese por inibir a ação do ADH em nível hipofisário. Como nestes vasos existem mecanorreceptores. que acontece principalmente no período da noite (noctúria ou nictúria). fundamentados no aumento da pressão diastólica nas câmaras cardíacas. a dispneia de um indivíduo portador de uma insuficiência cardíaca começa quando a pressão capilar-pulmonar aumenta. o indivíduo não apresenta manifestações. há um estiramento da fibra. acontece uma neovascularização. apesar de o retorno venoso se manter adequado. e o estresse na parede da câmara volta a atuar. estudaremos com detalhes a semiologia da insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA A questão é: em que momento exato ocorre a insuficiência de um coração hipertenso? Na verdade. concomitantemente a hipertrofia. tende a ser resolvido. Contudo. claramente. causando uma dilatação das mesmas. do coração a IC Essa como bomba. esta hipertrofia é apropriada até o momento que os vasos cardíacos são capazes de manter a nutrição deste novo estado metabólico. foi considerada como insuficiência podeumdecorrer distúrbio defuncional. Insuficiência cardíaca de instalação rápida (edema agudo de pulmão): Com o aumento da pressão intra-atrial e dentro das veias pulmonares. presente na parede atrial) e o peptídeo natriurético vascular (cuja função ainda é desconhecida). O papel fisiológico destes peptídeos natriuréticos é. Contudo. de modo que o líquido passa para acumular-se no tecido pulmonar. Este mecanismo resulta no aumento da urina (poliúria). o quadro evolui de modo que a pressão irá acometer as veias pulmonares. pois há hipertrofia da fibra miocárdica secundária à liberação de BNP. Quando ocorre uma situação que estressa a parede. mesmo aos pequenos esforços. mas com o tempo ele apresenta uma dispneia mais acentuada. Como mecanismo de defesa. causando congestão pulmonar e sistêmica. resultando num tipo de resposta) ou de forma crônica (o que gera outra resposta).cardíaca. presente na parede ventricular). 1. segundo a Lei de Laplace. após infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca congestiva. quando este remodelamento torna- se inapropriado. Durante um certo tempo o indivíduo apresenta apenas uma dispneia discreta. de modo que o enchimento ventricular começa a encontrar dificuldades. Passado deste limite. No pulmão – órgão onde ocorrem as principais manifestações da IC – irá ocorrer um fenômeno que dependerá da cronicidade do processo descrito até então. a manutenção da homeostase volêmica do organismo e a proteção contra o excesso de retenção hídrica e salina. ela acontece quando ocorre a quebra da relação entre o crescimento das fibras e dos capilares. e de efeitos retrógrados (ou reversos) da IC . Estudaremos agora estes efeitos de acordo com as relações do ventrículo esquerdo e. observa-se aumento da pressão dentro do ventrículo (principalmente durante a diástole). o indivíduo com o estresse na parede cardíaca torna-se assintomático. Na parede das veias pulmonares. os conceitos de efeitos anterógrados da IC . mas isto só ocorre em indivíduo que possuem genes que estimulam a hipertrofia do miocárdio com a criação novos vasos. o átrio começa a se dilatar a fim de proteger o pulmão deste aumento de pressão. Se o estresse persiste.medresumos. baseados na diminuição da função sistólica ventricular e do débito cardíaco. Logo. 19 . A IC é um tipo de insuficiência circulatória na qual um distúrbio na função cardíaca torna o coração incapaz de bombear sangue em quantidades proporcionais às necessidades metabólicas do organismo. promoverão taquipneia (aumento da frequência respiratória). www. O ventrículo começa a perder a capacidade de hipertrofiar. Efeitos reversos da IC. pois existe mecanorreceptores dentro da fibra miocárdica que ativa fenômenos da via neuro-humoral que aumentam a síntese proteica. existem mecanorreceptores que. A partir do momento que a dilatação do átrio não mais resolve o problema da insuficiência. se a IC se estabeleceu de forma rápida (ou seja. Logo. resultado no aumento da capacitância presença (raio) na de estresse doscâmara vasos. Com o estiramento da fibra cardíaca o BNP é produzido e secretado para promover uma vasodilatação. Logo. instala-se a insuficiência cardíaca (IC). a situação pode chegar ao ponto em que a pressão capilar supera a pressão intersticial pulmonar. isto é. Surgiram. pode-se concluir que a primeira alteração que ocorre na IC é uma alteração diastólica. embora já apresente alterações anatômicas graves. Na parede miocárdica existe um peptídeo denominado de peptídeo natriurético cerebral (BNP. reflexos respiratórios serão ativados. Este é o primeiro mecanismo que se instala na Por causa deste mecanismo. assim. Neste momento. pois pode ser encontrado no sangue circulante. mais posteriormente (nos tópicos que sucedem este). ocorrerá dilatação dos capilares pulmonares. além do peptídeo natriurético atrial (PNA. Até então. istodificultam fatores que é. Além do aumento da diurese. Ele representa um marcador para insuficiência cardíaca. como na hipertrofia ventricular. o átrio esquerdo lança mão da produção do peptídeo natriurético atrial. por meio de uma hipertrofia ventricular. hemodinâmico causado o esvaziamento oupelo desempenho o enchimento de suas câmaras. haverá aumento de pressão no átrio esquerdo. ao sofrerem hipertrofia ventricular. diminuindo a pós-carga. Contudo. resultando em dispneia (dificuldade respiratória). Pode haver indivíduos que.com. conclui-se que o estresse de uma parede ao sofrer uma sobrecarga de pressão ou de volume. O BNP apresenta concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas. de forma aguda. Inicialmente. Esta insuficiência da valva tricúspide gera. Sabendo-se que esta veia recebe as veias hepáticas como tributárias. diante de um problema no ventrículo direito. Consequentemente o indivíduo passa a apresentar hiperpineia (aumento da amplitude respiratória) que. causando hepatomegalia e dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula de Glisson). o indivíduo começa a apresentar ruídos respiratórios também presentes naaudíveis durante pneumonia. A drenagem linfática aumentada resolve este problema temporariamente. de modo que a pressão aumentada no capilar pulmonar se propaga nas as arteríolas pulmonares e destas para as artérias pulmonares. gerando a entrada de líquidos dentro dos alvéolos. além de causar aumento de pressão na veia cava superior. devido Com o ao espessamento aumento dosna de pressão capilares. geralmente acomete apenas um lobo de um dos pulmões. nos transmitido a noção de que o indivíduo está em estado terminal a não ser que algum procedimento de emergência seja realizado. jugular esquerda. gradativamente. assim. Se o problema persistir. perturbação do poder de movimentação. repercussões do estresse. Contudo.medresumos. uma dilatação do átrio direito. também ocorre liberação do BNP. já na insuficiência cardíaca. observa-se que. Em outras palavras. determina nictúria. A turgência se instala primeiramente na V. combinada com a taquipneia. o sangue não vai para o interstício. pode ocorre uma disfunção de músculo papilar e.com. a membrana basal dos capilares começa a hipertrofiar devido a o estresse (obedecendo a Lei de Laplace). repercutindo na integridade do ventrículo esquerdo. cordas tendíneas e parede ventricular) esteja adequado. diminuindo. haverá acúmulo cada vez maior de líquidos dentro dos alvéolos. A partir daí. que resulta no aparecimento de movimentos fragmentários ou insuficientes). de modo que tende a hipertrofiar seguindo os preceitos da Lei de Laplace. jugular direita e. depois. haverá uma superação da pressão intra-alveolar. O septo interventricular. o que também leva à produção PNA. evidenciando a ausculta de estertores bolhosos (estertores grossos). É neste momento que o indivíduo começa a apresentar o chamado fenômeno ou reflexo de Hering-Breuer. mas vai chegar o momento que nem mesmo esse aumento da drenagem linfática irá dar conta do problema e. Como a veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda em nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita e estas veias braquiocefálicas são formadas a partir da união das veias subclávia e jugular interna. tornando-se insuficiente. podendo causar o rompimento do mesmo. esta câmara não tem a capacidade de hipertrofia que o tem ventrículo esquerdo. pode-se auscultar até mesmo roncos e sibilos. o indivíduo começa a espumar. Nas situações mais graves. Insuficiência cardíaca de instalação crônica (edema crônico de pulmão): A insuficiência cardíaca nem sempre se instala de forma aguda. mas. mas pode ocorrer ao longo de anos. na fisiologia normal. A valva tricúspide. o reflexo de Hering-Breuer desencadeia o mecanismo contrário: o tempo expiratório torna-se maior que o inspiratório. o septo passa a se contrair mal tentando auxiliar na função do ventrículo direito. sendo este um dos sinais da insuficiência cardíaca. A essa altura. continua ao aumentar artéria pulmonar. de modo que ele irá passa a se dilatar e apresentar distúrbios de contração. consequentemente. a pneumonia os estertores pulmonar:cursa com febre efinos (ou crepitantes. consequentemente. além da dilatação. ocorre acometimento de ambas as bases dos pulmões). começando a se instalar a hipertensão pulmonar. posteriormente a articulação esternoclavicular de cada lado. devido à grande quantidade de líquido nas vias aéreas. Estes fatores natriurétricos. na V. sendo este um sintoma sugestivo de hepatomegalia congestiva (a esplenomegalia é rara por se tratar de um quadro de hipertensão portal pós- 20 . passa a auxiliar na sua contração. Passado um certo tempo.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA ocorre a abertura das comportas dos vasos linfáticos. a expiração é mais lenta do que a inspiração (mas de modo quase imperceptível). A dilatação atrial. tendo esta espuma um caráter avermelhado. para realizar um fechamento adequado. de modo que se tem crepitância em apenas um dos lados. analogamente à insuficiência ventricular de instalação aguda. o aumento da pressão alveolar segue para os brônquios. forma a polipneia. causa aumento de pressão na veia cava inferior. sendo esse sintoma o final do edema agudo de pulmão. a ausculta contudo. ventrículoadireito pressão no sistema passa a sofrerpulmonar arterial. Sabendo-se que. havendo uma asincronia entre o ventrículo esquerdo e o direito. Diferentemente da insuficiência de instalação aguda. Neste momento. o aumento de pressão já instalado no átrio será transferido para as veias cavas. é necessário que seu aparelho subvalvar (músculos papilares. observaremos no indivíduo o sinal semiológico de turgência (ou estase) jugular. Na medida em que se tem aumento da pressão na árvore pulmonar. irão sofrer repercussões pressóricas e dilatar. de modo que esta estrutura passa por uma discinesia (isto é. caracterizado pela lentificação do tempo expiratório. Se a parede não se contrai adequadamente. Nos indivíduos com insuficiência cardíaca de instalação lenta. a valva tricúspide não fecha adequadamente. a quantidade de líquido acumulado no tecido intersticial.www. Efeitos anterógrados (para frente) da IC. A dispneia. causando taquicardia e vasoconstricção (aumentando a pós-carga). as palpitações. INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA (IVE) A sintomatologia da insuficiência ventricular esquerda srcina-se fundamentalmente da congestão venocapilar pulmonar. O edema de membros inferiores e a hepatomegalia são sinais que aparecem mais precocemente que a turgência jugular (devido à ação da gravidade). sem que haja tempo de formar edema de rosto ou anasarca. A causa da dispneia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar pelo maior afluxo de sangue. Além disso. o Dispneia de decúbito: surge quando o paciente se coloca na posição deitada. Frequentemente. como ocorre nos portadores de doenças renais. Acredita-se que o aumento do trabalho da musculatura respiratória. Este mecanismo resulta em edema de membros inferiores.com. por ser subjetiva. Esta angiotensina-II vai agir ainda nos ventrículos. começa a haver hipoperfusão renal. é classificada em dispneia aos grandes. Os principais pontos semiológicos que devem ser levados em consideração na IVE são: Dispneia. por sua vez. Quando o ventrículo se contrai mal. Se a pressão continuar aumentando nas veias hepáticas. O indivíduo ainda irá apresentar insuficiência mitral de modo que ele começa a apresentar sopros de insuficiência mitral e de insuficiência cardíaca. procedente dos membros inferiores e do leito esplâncnico. A anasarca (edema generalizado) não é comum na insuficiência cardíaca. os quais respondem com aumento da amplitude e frequência respiratória. 21 . Em fase mais avançada. e compreende dispneia. De qualquer modo. levanta-se da cama. de modo que o paciente. a renina começa a ser produzida em maior escala na mácula densa e começa a atuar. segue para o pulmão para sofrer ação da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA). médios e pequenos esforços. Este sintoma é causando pelo aumento de pressão hidrostática secundária à insuficiência cardíaca direita e pelo aumento de aldosterona (aldosteronismo secundário). formando angiotensina-II. 2. o que não nos impede de graduá-la em leve. moderada e intensa. O indivíduo pode apresentar ainda febrícula (febre de 37 a 37. alternância cardíaca e convergência pressórica). quando a pressão de perfusão renal torna-se deficiente. o indivíduo poderá apresentar ascite e edema de membros inferiores .medresumos. o paciente é forçado a sentar-se na beira do leito. torna-se difícil de ser quantificada. no máximo chegando a 38°C). seguindo para o fígado onde vai acelerar o processo de conversão do angiotensinogênio em angiotensina-I. www. A dispneia paroxística noturna também é bastante comum. responsável por promover a retenção de sódio e água. ritmo de galope. o paciente chega a dormir com inúmeros travesseiros. da incapacidade contrátil deste ventrículo. em valores aumentados. Além da hipoperfusão. Tanto as alterações dos pulmões como as dos músculos respiratórios contribuem para o seu aparecimento. promovendo a liberação de aldosterona. Em função da intensidade do esforço. expectoração hemoptoica. como a dor e a ansiedade. sendo proteicaa eresponsável pelo aumento hipertrofia muscular de síntese ventricular. com as pernas para fora (ortopneia). sendo este sintoma uma combinação da insuficiência cardíaca direita com a esquerda. que na pele se manifesta como palidez e diaforese (suor frio). acompanha-se de aumento da frequência (taquipneia) e da amplitude da respiração (hiperpneia). o que o obriga a dormir com dois ou mais travesseiros.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA sinusoidal). retendo líquidos e causando aumento de pressão intravascular. além dos sinais srcinados no próprio coração (taquicardia. responsáveis pela sensação subjetiva de falta de ar. A angiotensina II atuar na glândula suprarrenal. determina a fadiga muscular e a sensação de falta de ar. A dispneia da IVE pode ter as seguintes formas: o Dispneia de esforço: provocada pela execução de um exercício físico que o paciente costumava realizar sem dificuldades. decorrente. a produção de catecolaminas circulantes aumenta. inquieto. admitindo-se que o edema pulmonar intersticial nas vizinhanças dos capilares pulmonares seja capaz de estimular receptores que ativam centros localizados no encéfalo. Sabendo-se que. sem um correspondente fluxo sanguíneo. uma vez que o portador de insuficiência cardíaca não tolera decúbito (por apresentar dispneia de decúbito ou ortopneia). vai à janela e começa a respirar profundamente. as crepitações ou estertores pulmonares.5° C. tosse. em posição quase sentada. o fenômeno fundamental é a congestão pulmonar. quanto mais grave por seu quadro. Esta. De fato. perceptível durante o exame do pulso radial. A alternância traduz semioticamente pelo pulso alternante.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA o Dispneia paroxística: ocorre mais frequentemente à noite e. O ingurgitamento ou turgência jugular deve ser observado devido à estase venosa retrógrada que acontece na IVD. confusão mental. aos mecanismos responsáveis pela formação de edema. o Taquicardia: a taquicardia é um achado habitual e corresponde ao mecanismo compensador mais elementar de que o organismo pode lançar mão para tentar manter o débito cardíaco em níveis adequados. que provoca aumento da resistência vascular. para a qual contribui. diarreia (devido à estase no tubo intestinal) e oligúria. basicamente. à qual se junta a retenção renal de sódio e água pelos rins. tais como na insuficiência ventricular esquerda. tem consistência mole.C. Ela aparece nos casos de insuficiências graves. o Convergência pressórica: resulta de dois mecanismos: a diminuição da pressão arterial sistólica em consequência da redução da força de contração do ventrículo esquerdo e o aumento da pressão diastólica pela hiperatividade periférica do sistema simpático. obedecem. o Ritmo de galope: o ritmo de galope pode aparecer precocemente e tem grande valor diagnóstico. de modo importante. o Dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes: o paciente apresenta. Em geral. de modo cíclico. por exemplo. chama a atenção o edema da genitália. Sua fisiopatologia é idêntica à da dispneia de decúbito. Em certos pacientes. o Alternância cardíaca e pulso alternante: o fenômeno da alternância cardíaca consiste na sucessão de um batimento cardíaco forte e de um fraco. podendo posteriormente generalizar-se. em decorrência de um disbalanço glomerulotubular. dor abdominal difusa (quando há ascite). o fígado apresenta superfície lisa. hepatomegalia. derrames cavitários (hidrotórax. quando então começam a diminuir gradativamente. dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula hepática de Glisson). Os sinais diretamente atribuíveis ao coração são a taquicardia. Em alguns casos. que é representado pela menor sensibilidade do centro respiratório durante o sono: após algumas horas de sono. é inelástico e não é doloroso. secundariamente. Estertores pulmonares. Os achados de exame físico decorrentes da hipertensão venosa sistêmica são: ingurgitamento jugular. insônia. de modo particular na bolsa escrotal. Tosse. A cardiopatia isquêmica e a hipertensão arterial.). a alternância cardíaca (pulso alternante) e a convergência pressórica. hipertensão arterial pulmonar e. Os sinais atribuíveis ao próprio coração são a taquicardia e o ritmo de galope. Como consequência da diminuição do débito cardíaco. 22 . principalmente a ascite e o hidrotórax. O edema da IVD localiza-se de início nos membros inferiores. as doenças que afetam o coração provocam. Dois fatores predominam na formação do edema cardíaco: o aumento da pressão hidrostática e a retenção de sódio e água. Admite-se ser devido à variação no número de fibras miocárdicas que se contraem – o batimento mais fraco corresponde à contração de apenas uma parte das fibras. por isso quase sempre estão associadas à dispneia de esforço. o paciente é despertado de modo súbito com dispneia intensa que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar- se. caracterizado por uma onda forte de pulso seguida por uma mais fraca. encontram-se sinais e sintomas de insuficiência de ambos os ventrículos. A cianose do tipo periférica resulta da lentidão circulatória que leva a uma maior extração de O 2 ao nível da pele das extremidades quase sempre associada à alteração das trocas gasosas na membrana alvéolo capilar. reconhecível clinicamente pela presença de respiração sibilante e expiração prolongada. traduzem o aumento da frequência do coração. Os estertores finos nas bases pulmonares são os mais precoces sinais de congestão pulmonar (síndrome da congestão passiva dos pulmões ). Os derrames cavitários. obedecendo ao mesmo mecanismo fisiopatológico. consistência diminuída ou inalterada e é doloroso à palpação. falando-se então em insuficiência cardíaca congestiva. é mais acentuado no período da noite. movimentos respiratórios que vão se tornando cada vez mais profundos até atingir uma amplitude máxima. derrame pericárdico e ascite) e cianose. a congestão venocapilar pode desencadear broncoespasmo. isto é. podendo chegar à apneia. falência ventricular direita. tais como irritabilidade. INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA (IVD) As repercussões subjetivas da insuficiência ventricular direita são menores do que a IVE e se restringem às seguintes queixas: cansaço fácil. anorexia. Palpitações. o ritmo de galope. inicialmente. a falência de um ventrículo e depois do outro. Nas áreas endêmicas da doença de Chagas. é frequente o encontro de insuficiência cardíaca congestiva. As palpitações. a ativação do sistema renina- angiotensina-aldosterona (efeitos anterógrados da I. anorexia. Na hepatomegalia por estase. a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. é a insuficiência ventricular esquerda a causa mais comum de insuficiência ventricular direita. Compressão firme (mais delicada por causa da dor que provoca) aumenta o ingurgitamento das veias do pescoço (refluxo hepatojugular). astenia.medresumos. A tosse (quase sempre seca) acompanha a dispneia ou a substitui. fatigabilidade e astenia. borda romba. edema. Indicadores de diminuição do débito cardíaco. www. por isso. costuma ser chamada de dispneia paroxística noturna. produzem falência ventricular esquerda que vai se seguir de hipertensão venocapilar. apenas acrescida de outro fator. A sintomatologia da IVD tem como denominador comum a hipertensão venosa. podem surgir sintomas decorrentes de má oxigenação cerebral e de outros órgãos. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) OU GLOBAL Na maioria dos casos.com. sinal de Duroziez (duplo sopro auscultado à compressão da A. melhor audível no foco sangue refluído é .Fenômenos sincopais pós-esforço.com.Estenose mitral moderada (área com reumatoide audível com a posição hipertensão pulmonar cerca de 1. por deposição de cálcio Insuficiência . etc). destacando-se os sopros e as alterações cardíacas. ocorre . e pode causar. Insuficiência .Causa Sopro holosistólico de Ventrículo direito . localizado esquerda. aórtica grave.Moléstia .Quando o volume de . o ventrículo . atrial congestão pulmonar e edema .Sintomas de insuficiência cardíaca . alteração da função . rude. dança arterial e para esquerda) (pulsações visíveis das carótidas). regurgitação no foco esquerdo é intra-atrial.Estenose mitral leve (área maior que 2. estenose mitral e insuficiência tricúspide.Processo no foco aórtico. intensidade de B2 no . dificultoso”) e de B2 no edema pulmonar. sem .Na IAM. Estenose . quando o paciente. reumática (condição crônica). insuficiência mitral. .5 cm²): dispneia. 23 . aórtica congênita.Diminuição da pressão diastólica falência ventricular (divergência pressórica).medresumos. (hipertrofia do ventrículo . infecciosa. coronariana (tipo .Hipertrofia ventricular . eritematoso lateral esquerdo). Os defeitos valvares determinam. foco pulmonar hipertrofia de ventrículo direito.Degeneração pescoço.Atrite explosiva”) melhor secundário à . cianose. com . As valvas mais frequentemente lesadas são a valva mitral e a valva aórtica.Infarto do na área tricúspide.Ictus cordis impalpável ou de pequena direito) intensidade. edema. De uma forma geral. .Insuficiência filiforme).Ocorre pequena elevação da pressão mitral reumática. . refluxo de sangue para o ventrículo). palpitações . inclina o tórax ventricular. que aparece e some com rapidez). pressão tosse.Ictus cordis intenso (hipertrofia decorrente da em direção à face angina) ventricular). ventrículo direito aumenta com a hepatomegalia. mais não é incomum a observação de sopros em corações normais (sopros inocentes).Sopro diastólico . ocorre dilatação do átrio esquerdo. que (congestão venosa.Estenose mitral grave (área menor que 1 -foco Hiperfonese de B1 no mitral (“fechamento foco pulmonar).Hipertensão pulmonar tricúspide orgânica.Moléstia Sopro diastólico com Pode haver hipertrofia . não há coronariano). femural). para frente. ejeção. estenose aórtica. inspiração profunda (manobra de Rivero- Carvalho positiva). esquerda. a presença de um sopro levanta sempre a suspeita de defeito valvar ou de uma anomalia congênita.Aumento da pressão sistólica (devido ao sentado.Prolapso mitral com irradiação hipercinético.Pulsos amplos: sinal de Musset .V.Moléstia Sopro sistólico de .Angina reumática . audível hipertrofiado .Angina (devido ao roubo do fluxo . pulso amplo e célere (ou em “martelo d’água”.Endocardite aórtico acessório pequeno.Pulso radial de pequena amplitude (pulso .Na insuficiência .Lúpus de Pachon (decúbito (aumento da após esforço. sinal de Minervini deslocado para baixo (pulsação na base da língua). aumento dada dispneia. Serão analisados os seguintes defeitos orovalves: insuficiência aórtica.Na etiologia pulmonar agudo dispneia.Sinais de I. www.Hipertrofia ventricular (oscilações da cabeça acompanhando os esquerda (ictus cordis batimentos cardíacos). moléstia lateral direita do . alta frequência. .5 mitral reumática estalido (“abertura do ventrículo direito cm²): paciente assintomático. encontraremos as seguintes características semiológicas: Defeito orovalvar Causas Ausculta (sopro) Alterações cardíacas Alterações sistêmicas Insuficiência .Infarto agudo (ictus cordis não a longo prazo: aumento da pressão intra- do miocárdio deslocado). .Dispneia.A insuficiência mitral está frequentemente valvar. vários sinais objetivos. sinais de dilatação associada à estenose mitral. cm²): intensificação hemoptise. De fato.Aumento do volume sistólico. hipertensão pulmonar. Estenose . . para axila. aórtica reumática. atrial.E. em geral.Mal formação Sopro sistólico de . .br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS Os aparelhos valvares do coração podem sofrer alterações em suas diferentes estruturas que resultam em estenose ou insuficiência . inflamatório irradiação para cima. www. quando há insuficiência mitral. Em tais condições. O grau de insuficiência varia dentro de amplos limites. como por diminuição da pressão diastólica. prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocárdio.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA A insuficiência aórtica é a incapacidade de fechamento das válvulas sigmoides (ou semilunares) o da valva aórtica. tipo angina do peito. As principais causas são: moléstia reumática. podemos encontrar dados como ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda. frêmito sistólico. Quando o volume de sangue refluído é pequeno. exteriorizada na forma de dispneia intensa ou. encontraremos sopro diastólico. Sinal de Minervini: pulsação da base da língua. permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole (o que explica o sopro diastólico auscultado no foco aórtico). retirando passagem sangue de dentrododas sangue da aorta para o ventrículo esquerda coronárias. ocorre falência ventricular esquerda.medresumos. decorrente da própria lesão da valva. Os sinais periféricos encontrados são decorrentes da grande pressão diferencial. tanto por aumento da pressão sistólica devido ao maior volume de sangue ejetado. pode estar presente o quadro de angina do peito. As principais causas são: moléstia reumática. a indicar a hipertrofia ventricular esquerda. Podemos observar ainda: Pulso digital amplo e pulso radial célere (ou em martelo d’água). há aumento da pressão intra-atrial. Além da dispneia e de outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda. No infarto agudo do miocárdio e na endocardite infecciosa. INSUFICIÊNCIA MITRAL A insuficiência mitral consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sístole ventricular. o componente vascular não é suficiente. audível no foco aórtico acessório com irradiação para a ponta do coração. endocardite infecciosa e a doença primária das valvas semilunares. A melhor posição para se auscultar um paciente com um sopro diastólico é apoiar o estetoscópio no terceiro espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.com. 24 . esta decorre da disfunção ou ruptura de músculo papilar. registrando-se valores em torno de 160/60. Dança arterial: pulsação visível das carótidas. A hipoxemia crônica leva à degeneração progressiva das miofibrilas. que é o mecanismo de que dispõe o coração para vencer a obstrução imposta pela estenose e manter um bom débito cardíaco. No coração. Além das manifestações de insuficiência ventricular esquerda. sopro sistólico de ejeção. quando a estenose é de grau moderado a intenso. causando hipóxia. pode ser ouvido um clique sistólico que antecede o sopro (determinado pela abertura forçada da válvula estenosada). Na estenose aórtica leve. nos casos mais graves. em direção à face lateral direita do pescoço. com redução da mobilidade dos seus folhetos e diminuição da sua área orificial. são frequentes os sintomas de insuficiência coronariana. Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos. ictus cordis intenso. devido ao roubo de fluxo coronariano (efeito Venturi) aprovocado durante pela rápida diástole. A malformação congênita é representada por uma valva bicúspide que vai se tornando espessa. pouco deslocado para baixo e para esquerda. moléstia reumática ou degeneração senil com deposição de cálcio. na insuficiência aórtica grave. aterosclerose. não há alteração da função ventricular. responsável pela falência funcional do ventrículo esquerdo. pedindo para o paciente flexionar um pouco o tórax. acima do qual. As manifestações clínicas da estenose aórtica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda. localizado no foco aórtico com irradiação para cima. aspirativo. encontra-se um pulso radial de pequena amplitude (filiforme ou anacrótico). Entretanto. A srcem congênita é rara. possibilitando a regurgitação de sangue para um átrio de tamanho normal. Ao exame físico. rude. ESTENOSE AÓRTICA A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica por malformação congênita. a qual se transmite imediatamente à rede capilar pulmonar. sendo a repercussão hemodinâmica e as manifestações clínicas diretamente proporcionais ao volume de sangue refluído. pelo quadro de edema pulmonar agudo. Sinal de Duroziez: ausculta de duplo sopro ao comprimir a artéria femoral. Na ausculta. fazendo com que haja refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante esta fase do ciclo cardíaco. causando congestão pulmonar com edema intersticial ou transudação do líquido para os alvéolos. e fenômenos sincopais após esforço. fibrótica e calcificada. caracterizado por uma onda de pulsação que aparece e some com rapidez. 150/40 e 140/zero. este hipertrofia só é benéfica até certo limite. indicando dilatação e hipertrofia ventricular. 5 cm². Miosite/Mialgia. com o dedo. responsável pela hipertrofia do ventrículo direito. portanto. sopro sistólico de regurgitação audível no foco mitral com irradiação para axila e uma 4ª bulha srcinada pela contração vigorosa do átrio esquerdo. espasmos esofagianos. ESTENOSE MITRAL A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão de suas comissuras. que pode ser avaliada clinicamente pela hiperfonese do componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca.medresumos. Há evidência clara de hipertensão pulmonar.com. estalido de abertura mitral e sopro diastólico na área mitral. A pressão elevada no átrio esquerdo transmite-se pelas veias pulmonares aos capilares pulmonares com duas consequências: a primeira. o paciente permanece assintomático. Esofagite. quando há hipertensão pulmonar grave. 25 . com regurgitação de sangue para o átrio direito durante a sístole ventricular. Pode apresentar achados semióticos como hiperfonese de primeira bulha cardíaca no foco Na mitralmitral estenose e sopro diastólico. À ausculta. Dissecção da aorta. mesmo executando esforços físicos. o ictus cordis é impalpável ou de pequena intensidade. DOR TORÁCICA E ANGINA A dor torácica pode acontecer secundária a vários fatores: Isquemia miocárdica (angina estável. provavelmente não se trata de uma dor isquêmica. Quando o paciente refere dor no tórax. sem sinais de dilatação ( ictus cordis não desviado).br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA Ao exame físico. que o médico avalie bem as características da dor para determinar. aparecendo. Se a insuficiência for grave. então. Pleurite e pericardite. INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE A insuficiência tricúspide. analogamente à insuficiência mitral. Na estenose mitral leve. que pode ocorrer aos mínimos esforços e na posição deitada. por se tratar de uma lesão gradativa e evolução crônica. Os sintomas de insuficiência cardíaca aparecem tardiamente na evolução de um paciente com estenose mitral. gastrite. pode-se encontrar um abaulamento paraesternal esquerdo. pode-se encontrar cianose nas mãos e no rosto. Na palpação. moderada. mas sim. Se o paciente conseguir apontar com o dedo. Neurite. Tomando-se por base a área do orifício atrioventricular. Condrite/Osteocondrite. constatam-se ventrículo esquerdo hipercinético. www.a área orificial está reduzida a aproximadamente 1. Pneumotórax. responsável pela sintomatologia de congestão pulmonar. Quando a área valvar for menor do que 1 cm². a estenose pode ser classificada em leve. Os dados semióticos que caracterizam a insuficiência tricúspide funcional são: Sopro holossistólico que diminui ou desaparece após a compensação do paciente. a estenose mitral é grave.5 cm². dispneia paroxística noturna. dispneia e palpitações após esforço. de forma definitiva. que aumenta com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho positiva). moderada e grave. Este sopro é mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo com o braço esquerdo apoiado na cabeça (posição de Pachon). com área maior do que 2. é necessário pedir que o mesmo aponte. tosse seca e hemoptise. pode ocorrer uma dilatação do átrio esquerdo. com intensificação da dispneia. decorre do incompleto fechamento da valva tricúspide. encontra-se hiperfonese da 1ª bulha no foco mitral (devido a maior dificuldade de fechamento desta valva) e da 2ª bulha no foco pulmonar (devido à hipertrofia do ventrículo direito). Na ectoscopia. a srcem da dor. instável e IAM). pode aparecer uma pulsação hepática sistólica. a segunda é a hipertensão pulmonar. de uma dor local (na parede). À inspeção do tórax. A causa principal é a moléstia reumática. Os sinais físicos são ventrículo direito hipertrofiado e sopro holossistólico de alta frequência. Na insuficiência mitral de etiologia reumática. audível na área tricúspide. É necessário. é o edema intersticial. o local da dor. 26 . C5. particularmente da adventícia. que para o leigo enganosamente sempre de A dor precordial produziriam dores torácicas.capazes de produzir dor é a razão de tanta preocupação com as dores torácicas. A inalteração dessa dor pelo exercício é um dado negativo de significação diagnóstica. As dores viscerais referidas no tórax têm as seguintes características: A dor de srcem isquêmica é devido à hipóxia celular. (b) Não está relacionada aos exercícios e pode ser acompanhada de hiperestesia do precórdio. Em alguns casos torna-se difícil diferenciar a dor precordial isquêmica da dor psicogênica. É provável que a irritação das estruturas vizinhas – pleura mediastinal. srcem coronariana ou pericárdica se processa pela estimulação dos nervos ( vasa-nervorum) justa-capilares na circulação coronariana com a inflamação química de corrente do transtorno metabólico das fibras cardíacas e do comprometimento dos respectivos nervos que correspondem à C2. nas pleuras. dos ombros. a qual tipicamente é aliviada pela inclinação anterior do tronco. www. (c) Dor tipo lancinante. no esôfago. na assim chamada posição de prece maometana. assumindo características clínicas especiais na angina do peito e no infarto do miocárdio. a sua srcem exclusivamente psicogênica. e não cardíaca. (b) Com início súbito e grande intensidade. Tão frequentes quanto essas dores não viscerais são as dores em peso ou mal-estar precordial. levanta-se. que estimula intensamente as fibras do plexo aórtico) determina quadro doloroso importante. ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias e do próprio miocárdio por substâncias químicas liberadas durante a contração. Semiologia: (a) tem localização retroesternal. O médico que sabe levar em conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade. nos vasos. especialmente à esquerda. o parênquima dos pulmões e as pleuras viscerais são insensíveis à dor. do tegumento por fibrosite local ou por irradiação das dores cérvico-braquiais (de "peso". isto é. analgésicos. como a dor intercostal que pode ser causada por aneurisma intercostal por exemplo. revira na cama. A dor pode desaparecer com o exercício físico. Semiologia: (a) localização retroesternal ou face anterior do tórax. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária e suas complicações. nos pulmões. podendo fazer parte da síndrome da astenia neurocirculatória. (d). Os brônquios intrapulmonares. geralmente acompanhadas de palpitações e que caracterizam. pois. São dores superficiais. mas sim. bem localizadas. o paciente se queixa de palpitações. instabilidade emocional e depressão. A dor relacionada ao coração e à aorta compreende a dor da isquemia miocárdica. astenia. são todas de extensão reduzida de uma ou duas polpas digitais. podendo apresentar referência para as regiões supraclavicular. o médico não deve palpar o local que o paciente está indicando. ou dos membros superiores. "mal- estar” ou "pontadas" precordiais ). (c) A inspiração profunda. a rotação do tronco e a deglutição precipitam a dor de srcem pericárdica. o que nossa mente passa a alimentar é o receio. mas a dissecção aguda da aórtica (separação brusca das camadas da parede arterial. a dor pericárdica e a dor aórtica. no diafragma e em outros órgãos. dispneia suspirosa.o coração e os pulmões . A localização torácica de dois órgãos vitais . persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis.deita-se. e pioram com a compressão local ou com os movimentos da nuca. mediastino. C6 e de T2 até T6. região interescapular e ombros. tranquilizantes e placebos. A dor de srcem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor. DOR TORÁCICA As causas de dor torácica podem estar na própria parede do tórax. a fim de diagnosticar a outras eventuais causas de dor. ao lado da ansiedade e da "crise de angústia". principalmente espasmo e trombose. deve palpar outras estruturas adjacentes por meio de movimentos circulares.medresumos. costuma ser surda. dormências. No coração se srcinam dores isquêmicas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmões que sediam doenças temidas: a tuberculose e o câncer brônquico. A dor precordial ou retroesternal pode ter srcem no coração ou na pleura. cervical bilateral e ombro. A dor que piora com os movimentos do pescoço sugere dor de srcem cérvico-braquial. comprime o tórax contra a cama ou a parede. com irradiação para o pescoço. A dor de srcem psicogênica: A dor de srcem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA No momento da palpação. com súbita distensão das terminações nervosas aí situadas. a tosse e. adota posturas estranhas. (b) É dolente. mais em nível inconsciente. C4. muito caracteristicamente. Outra causa importante é a estenose e a insuficiência aórtica (devido ao “roubo do fluxo coronariano”) . esôfago. Semiologia: (a) A dor limita-se à região mamilar. no coração. por exemplo – também participe do mecanismo da dor pericárdica. tentando obter alívio. de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. As dores não viscerais. mais do que o comprometimento anatômico do órgão central da circulação. no pericárdio. C3. aorta. estômago e na própria parede torácica. A dor de srcem pericárdica: O mecanismo provável da dor da pericardite é o atrito entre os folhetos do pericárdio com estimulação das terminações nervosas ou uma grande e rápida distensão do saco pericádico por líquido. Além da dor. Durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto . ao nível do ictus cordis. Toda vez que há desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós. no mediastino.com. com positivos. Angina instável: quadro mais grave e que requer maior atenção médica.medresumos. angere = "estrangular". o qual já é conhecido do próprio paciente. mostra. Para melhor diferenciar as principais causas de angina. não existe um padrão para a dor. Mioglobina e Troponina (marcador mais específico). várias vezes. é a necrose de uma porção do músculo cardíaco que aconteceu de forma aguda.se uma elevação do segmento ST (“supra ST”). existe um padrão regular de dor. o que faz elevar os marcadores cardíacos e. Na angina estável. o Sub-oclusão: ao eletrocardiograma. Anginas Características da dor Estável Induzida por esforço ou estresse emocional e Com duração < 10 minutos e Que melhora com repouso ou uso de nitratos Instável Dor em repouso/aos mínimos esforços. O termo “infarto agudo do miocárdio” (IAM) . Diferentemente da angina estável. define o “infarto do miocárdio” propriamente dito (que a depender do grau de oclusão coronariano. A alteração laboratorial destes marcadores significa a presença de lesão com morte miocárdica e. de fato. se diferencia das clássicas anginas estável e instável por cursar com lesão cardíaca. manifestando-se clinicamente na síndrome conhecida como angina estável. podendo ser causado por uma sub-oclusão ou oclusão total de uma artéria coronariana. www. Sub-oclusão + morte celular (marcadores cardíacos positivos) = Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). por sua vez. 27 . avaliar e controlar os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda. 8 OBS : Atente que o termo “infarto” diz respeito a qualquer tipo de necrose tecidual (não necessariamente cardíaco). Pode ser de dois tipos: Sub-oclusão + sem morte celular (marcadores cardíacos negativos) = Angina instável. OBS9: Os marcadores cardíacos são substâncias liberadas no sangue quando existe uma lesão no coração e a sua dosagem se faz importante para ajudar a diagnosticar. o Oclusão total: ao eletrocardiograma.com. Um dos principais fatores desencadeadores de angina é.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA SÍNDROMES CORONARIANAS E ANGINAS As síndromes coronarianas podem ser divididas e classificadas quanto a sua fisiopatologia: Síndrome coronariana crônica (SCC): causada por uma placa de ateroma estável. o que pode levar a uma sob-oclusão ou a oclusão total do vaso coronariano. pode ser com ou sem supradesnivelamento do segmento ST ao ECG). há um infarto presença agudo docardíacos de marcadores miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Neste caso. com duração > 10 minutos ou Sem melhora com uso de nitratos ou Surgimento recente (4 a 6 semanas) ou Dor com padrão crescente (marcadamente. a doença arterial coronariana. desta forma. A dor geralmente resolve alguns minutos depois do repouso ou uso de medicamentos (nitratos). mais intensa e prolongada que anteriormente) ou Mudança das características em paciente com angina estável. Portanto. entretanto. destacamos: Angina estável: tipo mais comum de angina. já não há apenas uma insuficiência coronariana – já pode haver um grau importante de oclusão vascular. mostrar alterações características ao eletrocardiograma. Síndromes coronarianas agudas (SCA): causadas por uma placa de ateroma instável. como no esforço físico ou emoções em pacientes com um certo grau já instalado de insuficiência coronariana. pectus "peito"). Infarto agudo do miocárdio: cursa com a clássica “dor anginosa”. Neste caso. podendo ocorrer sem esforço físico e ter resposta ineficaz aos nitratos. observa-se na forma de um infradesnivelamento do segmento ST ou inversão da onda T. podendo ser causada por uma síndrome coronariana crônica (angina estável) ou aguda (angina instável e IAM). Ocorre quando o coração é submetido a um trabalho mais intenso do que as coronárias conseguem supri-lo. a angina (ou angina pectoris) pode ser definida como um tipo de dor torácica srcinada a partir de uma privação da oxigenação do músculo cardíaco (do latim. São classicamente representados pela CK-MB (isoenzima MB da creatino-quinase). Dor precordial durante crise de palpitações pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocárdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser causada por pericardite. ou compressão de raiz nervosa. com indivíduos que apresentam angina há pouco tempo (horas). (3) dor de madrugada. acompanhada de náuseas. As principais características semiológicas da dor de srcem isquêmica do miocárdio são: A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a retroesternal. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor. formigamento ou facada.com.medresumos. podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da élinha localização esternal. epigástrio. nuca. a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo. podendo perdurar várias horas. vômitos e sudorese. raramente ultrapassando 10 minutos. (4) melhora drástica com o uso de nitrato sublingual. podendo ser classificada em leve. ardência. Existe até uma máxima que diz: “Qualquer dor acima da região umbilical pode ser infarto ”. pois ele percebe que a dor Nestespiora comacompanha-se casos qualquer movimento ou pequenos de sudorese. atípica: Em dorso. membros superiores. como se estivessem sendo estrangulados. com alterações rapidamente reversíveis ao eletrocardiograma. pleurite. região interescapulovertebral. (2) ser homem. como o de um bracelete muito justo no braço. ombros. moderada e intensa. pacientes etc. a dor dura mais de 20 minutos. A duração da dor é importante para sua avaliação clínica: na angina do peito clássica a dor tem duração curta. pescoço. gastrintestinais. certo mandíbula. em geral de 2 a 3 minutos.e palidez. número depescoço. impressão de aperto. epigástrio. contudo. sugere infarto do miocárdio. e que melhoram rapidamente após o uso de nitrato sublingual. Fatores que agravam e aliviam. por exemplo. Caracteriza-se por episódios recorrentes de dor torácica definitivamente anginosa. provavelmente não se trata de angina clássica.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA 10 OBS : Angina variante ou angina de Prinzmetal: causa rara de dor anginosa provocada por espasmos intensos da artéria coronariana. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos. frio. refeição copiosa. por exemplo. Na angina instável a dor é mais prolongada. a dor pode irradiar-se para o braço esquerdo. O alívio da dor pela interrupção do esforço é uma das características fundamentais da angina do peito clássica. A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores. As quatro características de um paciente que são relevantes para diagnóstico de angina variável são: (1) ser jovem. ou com ansiedade. se levar mais tempo (5 ou 10 minutos). taquicardia. Ocorre. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Precordialgia intensa. 28 . mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco. por exemplo. Na graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve quando o paciente a sente mas não se fixa nela. A dor intensa é aquela que aflige grande sofrimento. em função do aparecimento de alterações necróticas. tais como emoções. Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigástrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas. O efeito dos vasodilatadores coronários precisa ser corretamente analisado. a dor se inicia habitualmente quando o paciente está em repouso. A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: maxilar inferior. Nestes casos também se fala em dor atípica. No IAM de parede diafragmática. esforços.www. como pode simular uma gastrite. Dor torácica que surge com as mudanças de decúbito ou movimentos do pescoço e do tórax e que se srcina na coluna cervical ou dorsal. em repouso. como. cuja análise precisa ser mais rigorosa para não se incorrer em erro.a A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva. relatando-a como uma sensação de peso ou desconforto. entre eles o grau de comprometimento miocárdico. angústia sensação de morte iminente. relativamente bem tolerada. No infarto do miocárdio. A dor da angina do peito típica ocorre na maioria dos casos após esforço físico. Mais raramente. a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação. dando ao paciente a sensação de que alguma coisa comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensação de aperto na garganta. encontram certo alívio após eructação ou eliminação de gases. obrigando-o a ficar o mais quieto possível. podendo ser a forma instável da angina. sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual. pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos após. Contudo. chegando a durar 20 minutos e no IAM. prejudicando o fluxo arterial ao músculo cardíaco e simulando uma síndrome coronariana aguda. uso de drogas ilícitas). sintomas como a dispneia diante de atividades maiores que as suas atividades habituais (dispneia aos grandes esforços). por exemplo. determinando se ele é sintomático Classe 1:àspaciente atividades habituais. arritmia extrassistólica. mas agora ele não consegue mais. refrigerantes de cola). CLASSE FUNCIONAL PARA PACIENTES CARDIOPATAS Todo paciente com qualquer problema cardíaco deve ser enquadrado em uma classe funcional. além de outras expressões. apresenta dispneia. problemas econômicos. "o coração deixa de bater". É provável De outro modo.medresumos. Emoções.com. tendo o costume de subir as escadas quando não havia elevador. fibrilação atrial.: Só o fato de que o indivíduo se levantar do sofá e ir à geladeira. isto é. o relatoos mais debatimentos "falhas" e pós-extrassistólicos "arrancos" indica quase sempre do que a ocorrência as contrações de extrassístoles. quanto ao uso de chá. Miocardites. Hipertireoidismo. coca-cola. prematuras. As palpitações de esforço surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. que o de a sensação paciente perceba que o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausas compensadoras. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de arritmia. cuja srcem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo. simpaticomiméticos. Anemias. enquanto as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. "batimentos mais fortes". Medicamentos (anoxerígenos. tendo dispneia quando sobe as escadas. www. Quando as palpitações têm início e fim súbitos. se têm início e término súbitos. podendo fazer parte. insatisfação sexual. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e. costumam ser indicativas de taquicardia paroxística. Síndrome do pânico. Classe 3: paciente é sintomático às atividades menores que as habituais. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilação atrial. bebida alcoólica.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016● SEMIOLOGIA PALPITAÇÕES Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. "arrancos". cigarros e medicamentos. apresenta sintomas diante de atividades acima das habituais. As palpitações constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais. vasodilatadores. também. 29 . tendo o costume de correr todos os dias. muitas vezes. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispneia de esforço. passa a sentir dispneia. de síndromes psíquicas. as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. Hipertensão arterial. Assim. horário de aparecimento. medo. ritmo. incluindo carência afetiva. café. Classe 2: sintomas que ocorrem diante de atividades habituais. mas não apresentando problemas no repouso. desajuste conjugal. acompanha-se de sudorese. apresenta por exemplo. Ex. As principais causas de palpitações são: taquicardia. Ex. chá-mate. isto é. "paradas". ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta. Há três tipos principais de palpitações .: indivíduo tem dispneia mesmo sentado.as palpitações de esforço. Insuficiência cardíaca. São relatadas como "disparos". Ex. Depressão. "o coração pula".: O indivíduo mora no segundo andar de seu prédio.: Um indivíduo que faz suas atividades normais. Cardiomiopatias crônicas. além de outros distúrbios neurovegetativos. "falhas". Ansiedade. Esforço físico. dormências. Cafeísmo (café. sendo comum ocorrerem simultaneamente. Classe 4: paciente com sintomas diante de atividades e no repouso. "tremor no coração". modo de instalação e desaparecimento. Convém indagar. Ex. As palpitações devem ser analisadas quanto à frequência. Mas quando este indivíduo faz um esforço maior que o de costume.