Tema 1 - El estrésTema 1 - El estrés 1.1 ¿QUE ES EL ESTRÉS? El concepto de estrés se aplica de forma distinta según el sesgo científico, los enfoques fisiológicos o bioquímicos consideran el estrés en términos de respuestas, los enfoques psicológicos y psicosociales lo conciben como un fenómeno externo localizado en el estímulo, el enfoque cognitivo hace referencia a factores psicológicos o subjetivos que median entre los agentes estresantes y las respuestas fisiológicas, el estrés, por tanto, está localizado en la interacción, estas 3 orientaciones marcarán el desarrollo de la Teoría General del Estrés y su aplicación en el campo psicopatológico. 1.2 ORIENTACIONES TEÓRICAS SOBRE EL ESTRÉS 1.2.1 Teorías basadas en la respuesta Teoría del estrés de Selye Selye es quien ha popularizado el término “estrés”, y entiende el estrés como una respuesta no específica del organismo, como el estado que se manifiesta por un síndrome específico consistente en todos los cambios inespecíficos inducidos dentro de un sistema biológico. El estrés tiene su forma y composición características pero ninguna causa particular, el agente desencadenante del estrés (estresor o alarmígeno) es un elemento que atenta contra la homeostasis del organismo, por tanto, cualquier estímulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecífica de necesidad de reajuste o estrés. Esta es respuesta es una respuesta estereotipada del organismo que implica una activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y del SNA, si esta activación persiste produce un síndrome de estrés consistente en: 1) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal, 2) involución de la glándula timo y 3) úlcera péptica, asimismo el estrés puede estar asociado a estímulos agradables o desagradables (La carencia total de estrés produciría la muerte). Cannon influyó en Selye con su hipótesis de la homeostasis, concibe el estrés como reacciones de "lucha-huida", respuestas automáticas que emiten los organismos en defensa de estímulos amenazantes externos o internos,y en esta respuesta interviene el SN Simpático con la subsecuente liberación de catecolaminas por la médula suprarrenal. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 1 Tema 1 - El estrés La teoría de Selye está basada en la acción de 2 fenómenos objetivables. Uno es el estresor, que es cualquier demanda que evoca el patrón de respuesta de estrés (físico, psicológico, cognitivo o emocional). Por otro, la respuesta de estrés, constituida por un triple mecanismo denominado síndrome general de adaptación (SGA), la consideración de la respuesta de estrés mantenida en el tiempo. El desarrollo completo del síndrome tiene 3 etapas: Reacción del organismo cuando es expuesto repentinamente a estímulos a los que no está adaptado, y tiene dos fases: Reacción de alarma Fase de choque, que es la reacción inicial e inmediata al agente nocivo: taquicardia, pérdida de tono muscular, disminución de la temperatura y de la presión sanguínea. También se produce descarga de adrenalina, corticotropina (ACTH) y corticoides (aunque empiezan durante esta fase, se hacen más evidentes en la siguiente). Fase de contrachoque es la reacción de rebote (defensa contra el choque), se da un agrandamiento de la corteza suprarrenal con hiperactividad (se hace mas evidente el incremento de corticoides), involución rápida del sistema timo-linfático, y signos opuestos a la fase de choque (hipertensión, hiperglucemia, hipertermia, etc.). Etapa de resistencia Se produce una adaptación del organismo al estresor junto con la consecuente mejoría y desaparición de los síntomas, se caracteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo a costa de una menor resistencia a otros estímulos, y la mayoría de los cambios presentes durante la reacción de la alarma desaparecen, y en algunos casos se invierten. Etapa de agotamiento El agotamiento llega si el estresor es suficientemente severo y prolongado, reapareciendo los síntomas característicos de la reacción de alarma y puede significar la muerte del organismo. Las objeciones a la teoría de Selye son que la teoría no está formulada de manera científica, pues no establece las condiciones para que un estímulo pueda ser considerado estresor independientemente de sus efectos (efectos de estrés), otro es el problema referido al componente emocional del estresor y al concepto de inespecificidad. Crítica al concepto de inespecificidad Selye asume que todos los estresores tienen en común que inducen activación, sin embargo, en los trabajos de Mason las respuestas inespecíficas están producidas por estímulos emocionales, por lo que es más apropiado que el concepto de inespecificidad fuera el de "activación emocional", para Mason, en lugar de una respuesta inespecífica a las distintas amenazas, lo que existe es una respuesta específica para todos los estímulos emocionales. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 2 Tema 1 - El estrés La respuesta de estrés podría interpretarse como respuesta provocada por el factor psicológico que acompaña a todos los agentes que amenazan la homeostasis del individuo, y para demostrarlo había que separar experimentalmente los efectos psicológicos de los físicos de los monos en ayunas en cubículo privado, utilizó el ayuno como estresor. Resultados: el ayuno por sí solo es ineficaz para inducir activación del eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal, siendo más bien la condición psicológica que acompaña al ayuno lo que provoca la estimulación de la respuesta de estrés Weiss utilizó el paradigma experimental del "control uncido": dos ratas son sometidas a estímulos aversivos, pero sólo una de ellas tiene la posibilidad de controlar la emisión de esos estímulos. Así, se disocian las características físicas del estresor (frecuencia, intensidad) de las características psíquicas (control sobre los estímulos). Resultados: los animales sin control (pasivos) presentaron mayor grado de patología. Por tanto, la respuesta de estrés depende del control (o percepción del mismo) que el sujeto tiene sobre el estresor más que de las características físicas de éste. Definición del estrés: Según estas teorías( Selye, Mason y Weiss), el estrés supone un estado especial del organismo caracterizado por el sobreesfuerzo, ademas de ser tomado como una VD, el problema de estos enfoques ha consistido en entender que la respuesta es únicamente orgánica. Sin embargo, las respuestas de estrés implican tanto a los factores fisiológicos y conductuales como a los cognitivos. 1.2.2 Teorías basadas en el estímulo Estas teorías entienden el estrés en términos de características asociadas a los estímulos del ambiente, interpretando que éstos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo, el estrés se localiza fuera del individuo, siendo el strain (efecto producido por el estrés), el aspecto correspondiente a la persona, esta orientación es la que más se acerca a la idea popular del estrés. Esta aproximación trata el estrés como una VI (en enfoque anterior como VD). Estos modelos son una analogía del modelo de la ingeniería basado en la Ley de la elasticidad de Hooke: el estrés (la carga o demanda que se ejerce sobre el metal) produce deformación (distorsión) del metal (strain). Se entiende que la gente posee unos ciertos límites de tolerancia al estrés (como fuerza externa) pudiendo variar entre individuos. Por encima de tales límites el estrés empieza a hacerse intolerable y aparecen los daños fisiológicos y/o psicológicos. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 3 Tema 1 - El estrés Un problema de esta perspectiva es la delimitación de las situaciones que pueden ser consideradas como estresantes. Weitz clasificó 8 categorías: 1) procesar información velozmente, 2) estímulos ambientales dañinos, 3) percepción de amenaza, 4) función fisiológica alterada, 5) aislamiento y confinamiento, 6) bloquear, obstaculizar, 7) presión grupal y 8) frustración. Estos modelos pueden circunscribirse en la perspectiva conocida como enfoque psicosocial del estrés o enfoque de los sucesos vitales de Holmes. 1.2.3 Teorías basadas en la interacción Se deben a Lazarus y Folkman, estas teorías maximizan la relevancia de los factores psicológicos (especialmente cognitivos) que median entre los estímulos (estresores) y las respuestas de estrés. Los dos enfoques anteriores (teorías basadas en estímulos y en la respuesta) y tienden a ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrés, pero en la perspectiva interaccional el estrés se origina a través de las relaciones particulares entre la persona y su entorno, y por tanto se considera a la persona como algo activo. Definen el estrés como un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo ésta valorada por la persona como algo que "grava" o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal. La idea central de esta perspectiva mediacional cognitiva es la evaluación cognitiva, que es un proceso universal mediante el cual las personas valoran constantemente la significación de lo que está ocurriendo, relacionado con su bienestar personal. Hay 3 tipos de evaluación. La evaluación primaria se produce en cada encuentro con algún tipo de demanda externa o interna y puede dar lugar a 4 modalidades de evaluación: Amenaza: anticipación de un daño que aunque aún no se ha producido, su ocurrencia es inminente. Daño-pérdida: daño psicológico que ya se ha producido (pérdida irreparable). Desafío: valoración de una situación que implica a la vez una posible ganancia positiva y una amenaza. Resulta de demandas difíciles. Beneficio: este tipo de valoración no induce reacciones de estrés. Consecuencia de esta pluralidad factorial es que el estrés no es un fenómeno unitario (no es meramente una forma de activación). La evaluación secundaria se refiere a la valoración de los recursos para afrontar la situación, dicha valoración determinará que el individuo se sienta asustado, desafiado u optimista. Los recursos de afrontamiento incluyen las propias habilidades de coping, el apoyo social y los recursos materiales. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 4 Tema 1 - El estrés la reevaluación implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se desarrolla la interacción entre el individuo y las demandas externas o internas. Permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas. La evaluación cognitiva es el factor determinante de que una situación potencialmente estresante llegue a no producir estrés en el sujeto, así en el modelo de Lazarus es un modelo relacional, procesual: dado el estrés es un proceso interaccional. Se han propuesto otros modelos interaccionales como el Modelo transaccional del estrés de Cox y Mackay. Está organizado en varias etapas constitutivas de un sistema general que describe la forma en que actúa el estrés, en el que se entiende el estrés como parte de un sistema cibernético dinámico, que se produce cuando se rompe el balance entre la percepción de la demanda y la percepción de su propia capacidad para hacerla frente. 1.3 Un modelo de trabajo El estrés implica un conjunto complejo de variables que funcionan a distintos niveles y que interaccionan entre sí diacrónicamente. En 1995 se presentó el modelo procesual del estrés para organizar las distintas variables que se relacionan con el estrés directa o indirectamente, dicho modelo ha tenido mucho éxito y aceptación en la comunidad científica, y debido a la investigación sobre el estrés de los últimos años Sandin ha presentado una revisión a este modelo. Los principales cambios hacen referencia a los distintos componentes del modelo como la evaluación cognitiva, las demandas psicosociales y los factores sociales, diferencia entre variables mediadoras y moduladoras de las respuestas de estrés y del estado de salud. En la versión inicial se separaba evaluación primaria y secundaria como en el modelo de Lazarus. El modelo actual sustituye ese concepto por la integración entre el tipo de amenaza (daño, pérdida) y las características de la cognitivas de la demanda psicosocial (control, predictibilidad, independencia). El modelo se desarrolla en 7 etapas: Demandas psicosociales Se refiere a los agentes externos causales primariamente del estrés, podría incluir no sólo los factores psicosociales, sino también los agentes ambientales naturales (radiación, electricidad atmosférica, frío, calor…) y artificiales (ruido, contaminación…).Cuando hablamos del estrés psicosocial nos referimos a los sucesos mayores o sucesos vitales (pérdida de trabajo), sucesos menores (estrés diario) y al estrés crónico (estrés laboral), un factor importante relacionado con las demandas psicosociales es el estatus socioeconómico. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 5 o la controlabilidad. Salva Herrera. la predecibilidad.com ! 6 . es la última etapa del proceso de estrés propiamente dicho. suele ser consciente aunque puede no serlo. como la valencia (valorada como algo negativo o positivo). El afrontamiento sirve para cambiar la situación de la que emergen los estresores. Estos tres tipos de amenaza pueden depender de la naturaleza propia de la demanda. Afrontamiento (coping). y estas fases interaccionan constantemente en un proceso dinámico. Existen dos tipos de facetas relacionadas con la evaluación cognitiva relevante para el estrés: Evaluación cognitiva. modificar el significado de la situación para reducir su grado de amenaza y para reducir los síntomas del estrés. Incluye las respuestas fisiológicas: neuroendocrinas (liberación de catecolaminas y cortisol fundamentalmente) y asociadas al SNA (activación del simpático e inhibición del parasimpático). y suele implicar siempre alguna forma de amenaza. que puede ser de pérdida (muerte de un ser querido).Tema 1 . median los efectos de los estresores sobre las respuestas. las psicológicas: respuestas emocionales (suelen ser respuestas de ansiedad y/o depresión). la independencia (independiente o dependiente de las acciones del individuo). es por tanto el elemento esencial que emplea el individuo para hacer frente al estrés. El cuestionario de Afrontamiento del Estrés de Sandín y Chorot describe las distintas formas de afrontamiento que suele utilizar la gente. El afrontamiento y la evaluación cognitiva son variables mediadoras de la respuesta. es decir. las variables mediadoras o moduladoras actúan sobre las variables mediadoras moderando dichas respuestas. de peligro más o menos inminente (posible daño contra la integridad) o de desafío (reto personal).El estrés Valoración cognitiva que realiza el individuo respecto a la situación o demanda psicosocial. y los componentes cognitivos y motores (difíciles de separar de los emocionales). de las características del individuo (variables personales) o de ambos Las características de la demanda. Esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las demandas y para suprimir el estado emocional del estrés.MailTo :ssalva4@hotmail. El tipo de amenaza. Respuesta de estrés. Una relación muy estrecha ocurre entre el afrontamiento y los componentes psicológicos y fisiológicos de la respuesta del estrés. e intervienen por sí solas activando o reduciendo la respuesta de estrés. . El apoyo social: sería los recursos que en realidad utiliza El nivel socioeconómico: se ha aportado evidencia sobre su gran importancia Estatus de salud: Mas que una fase del proceso es el resultado del mismo..Tema 1 . que son eventos sociales que requieren algún cambio respecto al habitual ajuste del individuo. El estado de salud. los sucesos vitales pueden evocar primariamente reacciones psicofisiológicas. Conjunto de variables que pueden influir sobre las cuatro etapas anteriores. 1. la raza… Son relativamente estables en el individuo y diferencian a los individuos entre sí. los familiares y los compañeros de trabajo. tanto fisiológico como psicológico. y se centra en los agentes externos estresantes. el sexo.. informativa y emocional.4. Meyer desarrolló el life chart (historia vital): una ficha personal en la que se describían las situaciones vitales ordenadas cronológicamente. Son las acciones llevadas a cabo a favor de un individuo por otras personas como los amigos. la autoeficacia. la autoestima… Estas variables pueden mediar las respuestas del estrés a través de su acción sobre los mecanismos de afrontamiento y otros niveles del proceso Características sociales.4 DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRÉS PSICOSOCIAL) Corresponde a la primera fase del modelo. con la que pretendía conocer el contexto psicosocial en el que aparecían las enfermedades. 1. Holmes transformó la "historia personal" en una prueba de autoinforme: SRE (Inventario de Experiencia Reciente). Ej serían el locus de control. factores hereditarios en general. Consiste tanto en ayuda percibida (mas significativa) como en ayuda recibida. Son los tipos de personalidad. pudiendo proporcionar ayuda instrumental.1 Sucesos vitales El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco teórico del estrés El enfoque de los sucesos vitales fue desarrollado por Holmes. Las redes sociales: son la totalidad de los recursos sociales de los que un individuo puede disponer potencialmente. depende del funcionamiento de las fases anteriores: un afrontamiento inadecuado puede ser nocivo para la salud. Consistía en ítems sobre sucesos vitales.El estrés Características personales. Influyen en la evaluación de la demanda psicosocial y en las estrategias de afrontamiento. una dimensión latente de afrontamiento. El apoyo social es el fondo del que la gente puede disponer cuando necesita hacer frente a los estresores. la percepción de control.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera. y son los principales recursos personales de afrontamiento ante el estrés.com ! 7 . se mantiene el término “estrés psicosocial”. 7 sucesos vitales altamente traumáticos. 2 víctimas de terrorismo.MailTo :ssalva4@hotmail. Ambigüedad en la descripción de los sucesos vitales. pérdida de trabajo… La aproximación de evento único investiga el efecto de sucesos vitales únicos. a mayor cambio. mayor probabilidad de enfermar. 5 casos de migraciones. Los sucesos vitales pueden ser traumáticos pero también pueden ser sucesos más o menos normativos como el matrimonio. El grupo de Holmes publicó el primer método escalado para cuantificar el estrés psicosocial (impacto psicosomático potencial). Incluye una lista de 43 sucesos ordenados según su valor en UCV.El estrés Los sucesos vitales podrían llamarse “cambios vitales”. Demostró que muchos de estos sucesos precedían al desarrollo de los trastornos tanto físicos como psicológicos. Hay 7 categorías: 1 trabajos relacionados con situaciones bélicas. donde el estrés obedece a múltiples sucesos. Limitación del muestreo (lista corta y poco representativa). un método de estimación del reajuste social mediante unidades de cambio vital (UCV). 4 personas con enfermedades terminales o sometidas a intervenciones quirúrgicas mayores. En 1967 Holmes y Rahe publican la SRRS (Escala de Estimación del Reajuste Social). de modo que cada valor representa el grado de cambio y reajuste impuesto por el suceso vital. Se trata de asignar un valor o ponderación a cada suceso vital. 6 desastres naturales.Tema 1 . esta aproximación sustituye al modelo clásico de causa unifactorial de la enfermedad (agente patógeno) por un enfoque complejo y multidisciplinar (biopsico-social). Salva Herrera. Sesgos individuales.com ! 8 . y se evalúa generalmente de forma retrospectiva. 3 víctimas de violencia en general. Su finalidad era cuantificar el estrés correspondiente a los sucesos registrados en la SRE. por lo tanto. Holmes desarrolló un nuevo método de evaluación del estrés centrado en una aproximación multievento. Los problemas de este modelo son: El método de ponderación no tiene en cuenta el impacto diferencial de los sucesos sobre los distintos individuos. existirá mayor riesgo de desarrollar un trastorno. Etapa V:. aparecieron nuevos cuestionarios incluyendo mayor número de ítems. las UCV se cuantificaban sólo de manera objetiva. salud. Otros abandonaron el sistema de escalamiento y ponderación e introdujeron sistemas de valoración del propio sujeto: LES (Escala de Experiencias Vitales) y CSV (Cuestionario de Sucesos Vitales). no de forma directa. amor/matrimonio/pareja. más que generar cambios en el organismo. Etapa III: niveles de respuestas psicofisiológicas. Según este enfoque los sucesos vitales. Salva Herrera. finanzas y residencia. legal. Se evidencia en su modelo que relaciona los cambios vitales con la enfermedad: Etapa I: sucesos vitales que son codificados por la percepción del sujeto dependiendo de que sean o no relevantes para la salud. En principio. familia/hijos. pero después se incluyeron variables psicológicas mediadoras como la percepción que tiene el sujeto del suceso. Rahe y Arthur desarrollaron una versión modificada de la SRE para evaluar las UCV subjetivas. Etapa II: si el suceso es percibido como significativo se ponen en marcha los mecanismos de defensa del organismo. Un enfoque complementario es el role strain (dificultades o problemas de la vida en curso).MailTo :ssalva4@hotmail. Este modelo entiende que los sucesos actúan sobre la salud a través de los problemas. Nuestro CSV actual consta de 60 sucesos vitales referidos a 9 áreas: Trabajo.Tema 1 . y menos de 150 UCV --> 30%. académico.. aparición o no de la enfermedad Etapa VI: medida de la enfermedad (cuantificación. 150-299 UCV --> 50%. Sucesos vitales y salud: A mayor puntuación en UCV. mediante el diagnóstico clínico). social. El cuestionario mide la ocurrencia de sucesos vitales. así. Holmes sugiere el siguiente criterio referido al último año transcurrido: 300 ó más UCV --> 80% de posibilidad de enfermar en un futuro cercano. Etapa IV: conductas para reducir las respuestas psicofisiológicas: las estrategias de afrontamiento. producen un cambio en los patrones en curso de la vida de la gente.El estrés Por este motivo se realizaron esfuerzos para mejorar la validez de estos métodos de evaluación. el grado de estrés percibido y la valoración de los sucesos como positivos/ negativos y esperado/inesperado.com ! 9 . los cuales determinarán los niveles de respuestas psicofisiológicas. recibir buenas noticias… Asumen que los sucesos positivos podrían actuar como amortiguadores emocionales del estrés (no datos empíricos). Está formado por una lista de 44 sucesos. Según la hipótesis de Watson y Pennebaker.4. Los experimentos de Weiss demostraron la importancia del control percibido por el sujeto en situaciones de estrés. Los problemas metodológicos son que a veces resulta difícil distinguir entre ambos tipos de sucesos. sin embargo. Los uplifts son satisfacciones y experiencias positivas: manifestaciones amorosas.2 Sucesos menores (estrés diario) Lazarus ha llamado la atención sobre otros sucesos de menor impacto pero mucho más frecuentes y más próximos temporalmente al individuo. que actuarían como mediadores entre los sucesos vitales y las respuestas de estrés al organismo. Los hassles son demandas irritantes. ambos tipos de sucesos contribuyen de forma interactiva. los sujetos con mayor grado de afecto negativo tienden a reflejar mayor grado de estrés en los cuestionarios. Se ha presentado evidencia a favor de esta hipótesis. también hay una posible confusión de medidas. atascos…) 2) sucesos fortuitos (inclemencias del tiempo). frustrantes y estresantes que caracterizan nuestras transacciones cotidianas con el medio.El estrés 1. Salva Herrera. los sucesos vitales pueden inducir nuevos sucesos diarios. Son los sucesos diarios. Esto se produce cuando incluyendo en la lista ítems relativos a la salud. posteriormente los relacionamos con indicadores también de salud. Se han desarrollado otros cuestionarios alternativos tanto para adultos como infantiles/juveniles. 1. Incluyen: 1) problemas prácticos fastidiosos (perder o romper cosas. Los sucesos diarios negativos son mejores predictores de los trastornos físicos y psicológicos que los sucesos vitales. y 3) contrariedades de interrelación social (discusiones). Lazarus sugiere que tanto el estrés menor como las satisfacciones de la vida cotidiana poseen mayor significado para la salud que los sucesos vitales.MailTo :
[email protected] 1 .5 EVALUACIÓN COGNITIVA La relevancia de la valoración cognitiva del estímulo potencialmente estresante fue definitivamente incorporada por Lazarus. microeventos o sucesos menores.com ! 10 . Los dividen en dos. El Cuestionario de Estrés Diario se aplica a la población española. también la situación puede condicionar determinadas formas de evaluación cognitiva. paradigma afrontamiento respuestas cardiovasculares paradigma CC (sin control) pasivo elevación de la presión diastólica evitación (con control) activo elevación de Fc y presión sistólica Salva Herrera.Tema 1 .com ! 11 .MailTo :ssalva4@hotmail. es decir. La valencia de las dimensiones no está determinada únicamente por la valoración que hace la persona. Existe interacción entre ambos: aunque un individuo pueda evaluar cada elemento situacional. puede variar el efecto del suceso vital. dicha conceptuación no se emplea actualmente porque confunde el proceso con el resultado. negatividad. Prepara al organismo para hacer frente a la situación amenazante. también el tipo de situación puede ser determinante. la ganancia de que se traduce en un incremento de la predecibilidad del estresor y información anticipación del evento aversivo la respuesta anticipatoria que consiste en una preparación cognitiva para un suceso. como un resultado. Por una parte se ha entendido como una supresión o reducción del estado de estrés. cuando desaparece la respuesta fisiológica de estrés. En psicofisiología ha sido usado en un sentido bastante restringido. predecibilidad. o características como la deseabilidad. 1. Los cuestionarios de sucesos vitales comienzan a incluir la variables de estrés percibido o malestar personal (distress). habitualmente para denotar formas de orientar la conducta hacia estresores de laboratorio.6 EL AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS El afrontamiento o coping se ha empleado con diferentes sentidos. incontrolables. controlabilidad. implicando la interpretación y evaluación del suceso. se dice que existe coping. Dependiendo de la manera en que el sujeto evalúe estas dimensiones. Actualmente se entiende como los esfuerzos cognitivos y conductuales que hace el individuo para hacer frente al estrés.El estrés Se ha sugerido que el control percibido reduce las respuestas de estrés por dos mecanismos. independientes e indeseables suelen perturbar la salud. impredecibles. anticipándose a la llegada del estresor. novedad y dependiente Vs independiente. Cuando el sujeto percibe los sucesos como negativos. Byrne sugirió que la estrategia defensiva de los individuos al estrés puede localizarse en algún punto de la dimensión bipolar represión/sensibilización. y ambos responden al estrés de forma estereotipada (reaccionan frecuentemente empleando códigos defensivos. y los sensibilizadores presentan mayor grado de ansiedad que el reflejado en sus respuestas fisiológicas. así los represores experimentan baja ansiedad ante el estrés. utilizan códigos defensivos opuestos.Tema 1 . Uno de los modelos es el del represor-sensibilizador de Byrne. El desarrollo teórico y metodológico del concepto de afrontamiento podría agruparse en 2 aproximaciones: como un estilo personal de afrontar el estrés o como un proceso. y el sensibilizador es más vigilante y expansivo. incluso ante demandas débiles).1 Estilos de afrontamiento En la teoría psicoanalítica se introdujo el concepto de defensas del yo: mecanismos psicológicos defensivos del sujeto para hacer frente a los agentes que atentan contra su integridad.com ! 12 . el represor tiende a la negación y evitación.6. Los estilos de afrontamiento son disposiciones personales para hacer frente a las distintas situaciones estresantes. de forma que a veces resulta difícil separar ambos componentes. ademas actualmente existe consenso en apoyar que el afrontamiento tiene un papel importante como componente mediador entre las circunstancias estresantes y la salud. Tipo Respuestas fisiológicas ansiedad evitación vigilancia Represores elevadas baja alta baja Sensibilizadores bajas alta baja alta ansiosas - alta alta alta Por tanto.MailTo :ssalva4@hotmail. 1. pero elevadas respuesta fisiológicas. Weinberger et al sugieren 4 tipos de afrontamiento del estrés: Deseabilidad social ansiedad (autoinformes) Represor: alta baja No defensivo/no ansioso: baja baja No defensivo/ansioso: baja alta Defensividad ansiosa: alta alta Salva Herrera.El estrés El afrontamiento se relaciona con las dimensiones de evaluación cognitiva de la situación. Se asume que la activación emocional producida por las señales anticipatorias de la confrontación produce gran nivel de amenaza para el sujeto. ya que se estresan primariamente por la experiencia de incertidumbre respecto a una situación de amenaza. Modo inconsistente afrontamiento ineficaz. Característico en personas "no defensivas": con baja vigilancia y baja evitación. el afrontamiento es definido como los esfuerzos en curso cognitivos y conductuales para manejar las demandas externas o internas que son evaluadas como algo que excede los recursos de la persona. Alta vigilancia y alta evitación. optimización de estilos incrementador/atenuador bajo incrementador/alto atenuador es efectivo para afrontar las situaciones en las que la amenaza es incontrolable o ante frustración aversiva por demora en la gratificación alto incrementador/bajo atenuador lo es para afrontar las situaciones en las que la amenaza es controlable Kohlmann ha propuesto 4 patrones de afrontamiento Modo vigilante rígido personas con alta vigilancia y baja evitación (sensibilizadores).com ! 13 . El blunting (atenuador) el grado con que el individuo evita o transforma cognitivamente la información de amenaza.1 El afrontamiento como proceso Desde un punto de vista procesual. por lo que tienden a prestar poca atención a las características amenazantes del estresor Modo flexible uso flexible de estrategias relacionadas con la situación.MailTo :ssalva4@hotmail. atienden más a las situaciones negativas. se produce incremento de la incertidumbre con el consecuente incremento de estrés 1. Son “personas ansiosas”.El estrés modelo de los estilos cognitivos monitoring y blunting de Miller El monitoring (incrementador) indica el grado con que un individuo está alerta y sensibilizado respecto a la información relacionada con la amenaza. Tendencia a buscar información sobre el estresor para configurar una imagen mental de confrontación anticipada. Modo evitador rígido personas con baja vigilancia y alta evitación (represores). Salva Herrera. Éste ayuda al individuo a atenuar el impacto psicológico del origen del peligro. Tienen una marcada orientación hacia los requerimientos situacionales que prevalecen en cada momento.6. se estresan frecuentemente tanto por la incertidumbre de la situación como por la activación emocional elicitada por las señales anticipatorias. Los incrementadores tienden a valorar como amenazantes las situaciones ambiguas.Tema 1 . Cuando el sujeto intenta alejarse del estresor para reducir su ansiedad. eficaz o ineficaz.com ! 14 . se trata de manejar o alterar la fuente generadora de estrés Evaluación: se percibe o se sabe que si se puede hacer algo la confrontación y la planificación de solución de problemas. El proceso de afrontamiento empleado para diferentes amenazas varía en función de la significación adaptativa y los requerimientos de otras amenazas. Hay más estabilidad para la estrategia de "reevaluación positiva" que para la búsqueda de "apoyo social". Lazarus y su grupo han elaborado instrumentos psicométricos basados en entrevistas o autoinformes para evaluar el afrontamiento. la búsqueda del apoyo social.Tema 1 . Existen dos funciones principales del afrontamiento: tipo de afrontamiento focalizada en el problema que es cambiar la relación ambiente-persona actuando sobre el ambiente o sobre sí mismo.El estrés Implica asumir los siguientes principios: El término afrontamiento se emplea indistintamente de que el proceso sea adaptativo o inadaptativo. pero también pueden interferirse (minimizar la relevancia de un suceso puede inhibir las actividades). reevaluación positiva Ambas pueden en la práctica facilitarse mutuamente (la reducción previa de estados emocionales suele facilitar las actividades de solución de problemas). posee componentes de ambos tipos de focalización focalizada en la emoción consiste en cambiar el modo en que se trata o interpreta lo que está ocurriendo para mitigar el estrés Evaluación: se percibe o se sabe que no se puede hacer nada distanciamiento. pues depende de muchos factores. aceptación de la responsabilidad. escape-evitación. No existen procesos de afrontamiento universalmente buenos ni malos.MailTo :ssalva4@hotmail. El afrontamiento depende del contexto. Unas estrategias de afrontamiento son más estables y consistentes que otras a través de situaciones estresantes. construidas sobre la base de descripciones de lo que la gente piensa y hace en sus esfuerzos para hacer frente a las transacciones de estrés. Es una aproximación orientada contextualmente más que como una disposición estable. autocontrol. Salva Herrera. Debe separarse de los resultados. 6.2 Estrategias básicas de afrontamiento Una medida procesual de afrontamiento se convierte en una medida de rasgo o estilo de afrontamiento. Folkman y Lazarus dan 8 dimensiones: Confrontación Acciones directas dirigidas hacia la situación. contar a un familiar el problema. Aceptación de la responsabilidad Disculparse. comportarse como si nada hubiera ocurrido Autocontrol Procurar no precipitarse. Las restantes estrategias aportan datos menos discriminativos. hablar con alguien que pueda hacer algo concreto. tratar de que la persona responsable cambie de idea Distanciamiento Tratar de olvidarse del problema. reconocerse causante del problema Escape-evitación Esperar a que ocurra un milagro. El afrontamiento bajo esta perspectiva se entiende como los esfuerzos "conscientes" por manejar el estrés (no se admiten los procesos inconscientes). evitar contacto con la gente.Tema 1 . negarse a tomarlo en serio. guardar los problemas para uno… Búsqueda de apoyo social Pedir consejo o ayuda a un amigo. por otra parte no implica aspectos asociados al concepto de defensas del yo. cambiar algo para que las cosas mejoren Reevaluación positiva La experiencia enseña. tomar alcohol. cambié y maduré como persona… Correlaciones La ansiedad y la depresión se han relacionado positivamente con el uso de estrategias focalizadas en la emoción. y negativamente con el uso de estrategias focalizadas en el problema la planificación de la solución de problemas y la reevaluación positiva suelen asociarse a resultados positivos. criticarse a sí mismo. aunque difiere de la aproximación de estilos de afrontamiento por implicar una metodología distinta y una concepción más tendente a la multidimensionalidad. las dimensiones del afrontamiento se consideran como Salva Herrera. 1. el distanciamiento y confrontación con resultados negativos. Ej: expresar ira hacia la persona causante del problema.MailTo :ssalva4@hotmail. tal vez porque varían más en función de las demandas contextuales. hay gente buena.El estrés el Ways of Coping Questionnaire (WCQ). Planificación de solución de problemas Establecer un plan de acción y seguirlo.com ! 15 . drogas. que incluye tanto estrategias orientadas a la tarea como hacia la persona. Desarrollaron un nuevo cuestionario: el Multidimensional Coping Inventory (MCI). focalización del problema El pasivo incluye soluciones dirigidas a la emoción. pero es equiparable al de Törestad et al. dado que supone separar la categoría de evitación/escape de la dimensión general tarea/emoción "afrontamiento focalizado en la emoción" de Lazarus. Este modelo contrasta con el modelo bidimensional de Lazarus.MailTo :ssalva4@hotmail. basándose en un criterio de consistencia interna. Estas dos últimas dimensiones se corresponden con la focalización en la emoción Endler y Parker realizaron un estudio basado en la hipótesis de que las personas tienen preferencias en el empleo de estrategias de afrontamiento independientemente de las situaciones de estrés. Törestad et al demostraron que el afrontamiento está determinado tanto por la situación como por la persona (rasgo). Endler y Parker aislaron 3 dimensiones de afrontamiento: 1 orientado hacia la tarea 2 orientado hacia la emoción. Este problema ha sido afrontado por Roger et al. autopreocupaciones y reacciones fantásticas.El estrés disposiciones generales que llevan al individuo a pensar y actuar de forma más o menos estable ante diferentes situaciones estresantes.com ! 16 . se presenta el problema de que hay algunos ítems que tienden a saturar conjuntamente en ambas dimensiones. Recientemente. los autores categorizaron el afrontamiento según 3 dimensiones: constructivo. Salva Herrera. al emplear la dimensión de evitación/escape separada de la categoría focalizada en la emoción. mediante las cuales nada puede hacerse respecto a cambiar la situación o moverse de ella.Tema 1 . 3 orientado a la evitación. así. el de escape hace referencia a las acciones que implican "salirse del campo" física y psicológicamente. pasivo y de escape Lazarus El constructivo se refiere a esfuerzos dirigidos a tratar con los sucesos estresantes de manera directa y confrontativa. que es una orientación hacia la persona e incluye respuestas emocionales. Los individuos tienden a usar estrategias de afrontamiento transituacionalmente. el afrontamiento es más efectivo. Salva Herrera. Moos et al establecen 2 dimensiones Desde el punto de vista del método empleado puede ser activo-cognitivo.7. argumentando que cuando el individuo está menos implicado emocionalmente. de perfil monofásico (ascenso/recuperación).Tema 1 . Muestran la existencia de 3 dimensiones primarias (racional. adrenalina. este sistema neuroendocrino es muy sensible a los diferentes agentes estresantes. tiroxina y la hormona del crecimiento. focalizado en el problema y focalizado en la emoción 1.7 LA RESPUESTA DE ESTRÉS 1. La actividad de la hormona tiroidea es la que permanece incrementada durante más tiempo (incluso cuando la exposición al estresor se ha interrumpido). Mason estableció la idea de la totalización neuroendocrina: el sistema neuroendocrino responde a los estresores en forma de patrones de respuesta totalitarios. activo-conductual y evitación. y aparece un cuarto factor de afrontamiento relacionado con la sensación de separación afectiva de los sucesos estresantes ("desengancharse" de la situación estresante).El estrés Los resultados apoyan y extienden el modelo de Parker y Endler. noradrenalina. Estas hormonas tienen efectos catabólicos sobre el organismo (actividad "ergotropa"). implicando a cualquier sistema neuroendocrino del organismo. Hay dos patrones diferentes de respuesta hormonal durante el estrés.com ! 17 . que implicó la activación del sistema hipotálamo-hipófiso-corticosuprarrenal y médulo-suprarrenal así como la activación del SNA simpático.MailTo :ssalva4@hotmail. además implica casi a cualquier hormona. Desde el punto de vista de la focalización de las respuestas puede ser focalizado en la evaluación. y que el sentimiento de separación no implica negación ni intentos de evitar el estrés.1 Respuestas fisiológicas Fueron inicialmente establecidas por Selye. primer patrón consta de una rápida subida del subgrupo de hormonas constituido por 17OHCS. Correlaciones separación afectiva y la estrategia orientada racionalmente (tarea) estrategias adaptativas separación afectiva (evitación) y orientada a la emoción estrategias inadaptativas. emoción y evitación). Pero las respuestas psicológicas asociadas al estrés no son únicamente emocionales. la pérdida de control percibido (faceta de la reevaluación cognitiva). 1. estrógenos e insulina. Mason interpreta estos patrones en términos del principio de inhibición recíproca. son tres tipos de respuestas cognitivas al estrés. asimismo cabe recordar que no todas las respuestas hormonales al estrés son de tipo activador. miedo. Salva Herrera. Los problemas de considerar estas respuestas independientemente de las emocionales son: Constituyen modos de afrontamiento. y la negación (estrategia de afrontamiento).El estrés segundo patrón se da una caída inicial del nivel de los andrógenos. La emoción posee también componentes cognitivos y conductuales.2 Respuestas psicológicas La principal respuesta psicológica asociada al estrés es de tipo emocional. pérdida de memoria. Un fenómeno común en la respuesta del estrés es la sensación subjetiva de malestar emocional (distress).Tema 1 . Los niveles endógenos de sustancias de tipo hormonal (prostaglandinas o neuropéptidos). también pueden alterarse por el estrés. también se producen respuestas cognitivas y conductuales. Respuestas cognitivas La preocupación (componente cognitivo de la emoción). Otras respuestas cognitivas son resultados desadaptativos (bloqueos mentales. depresión…). la activación de los procesos catabólicos y la inhibición de los anabólicos poseen efectos directos para la adaptación del organismo sometido a estrés. dado que el tipo de respuesta puede variar en función del sistema implicado. etc). ira. El sistema neuroendocrino tiene una gran sensibilidad a los diferentes estímulos con propiedades emocionales (no existe una sola hormona que no se modifique en presencia de estrés). Algunas respuestas cognitivas consisten en formas de valoración de la amenaza. y en circunstancias de estrés agudo se da ansiedad/miedo. Es de perfil bifásico (descenso/ascenso) y tiene efectos anabólicos sobre el organismo (actividad "trofotropa").com ! 18 .7.MailTo :ssalva4@hotmail. además que en estrés crónico se dan estados depresivos ("agotamiento" de los mecanismos neurotransmisores del SNC). El tipo de emociones que suelen acompañar a la experiencia de estrés son emociones negativas (ansiedad. De hecho el afrontamiento tiene como finalidad reducir la experiencia subjetiva de la respuesta de estrés. recibido o ambas cosas a la vez) Disposición (disponibilidad en cantidad y calidad y utilización real de los recursos) Descripción/evaluación (¿pueden ser descritos y evaluados la naturaleza y la cualidad del apoyo social?) Contenido (emocional. 2 reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al estresor. e implica la presencia y el producto de relaciones humanas estables.Tema 1 . Vaux et al crearon una escala para evaluar el apoyo social percibido. 3) asistencia práctica. 1. 4) ayuda financiera. 5) consejo/ayuda. Salva Herrera. desajustes del lenguaje).MailTo :
[email protected] estrés Respuestas conductuales el uso de drogas y la conducta agresiva son dos formas de respuesta del estrés. Una alternativa es el Cuestionario Breve de Apoyo Social (CBAS).com ! 19 . 2) socialización. según Payne y Jones debe incluir varios elementos primarios: Dirección (según sea aportado. que aborda 5 modos de apoyo social: 1) apoyo emocional. Modelo de amortiguación Apoyo social actúa protegiendo al individuo durante los momentos de estrés potenciando la adaptación del individuo y puede reducir el impacto del estés: 1 eliminando o reduciendo el propio estresor. instrumental. Desde el punto de vista de la salud resulta más relevante el apoyo percibido que el apoyo real. así como entre el afrontamiento y la respuesta fisiológica. Existe una interrelación entre afrontamiento y emoción. sin embargo son consideradas como modos de afrontamiento (de escape o de descarga respectivamente) Las respuestas conductuales también se han confundido con estados desadaptativos comportamentales (tartamudez.8 APOYO SOCIAL El apoyo social constituye los recursos sociales para el afrontamiento. la Social Support Behavoirs (SS-B). El principal problema de esta escala es que es demasiado amplia. informativo o valorativo) Redes sociales. se complementa con otra basada en cómo las relaciones disfuncionales perjudican el afrontamiento. hipótesis moderadora que predice una interacción entre el estrés psicosocial y el apoyo social sobre el bienestar. que protegen al individuo de los trastornos físicos y mentales efectos indirectos se determinan más fácilmente cuando el apoyo social es operativizado según los recursos sociales disponibles en un contexto estresante Se han aportado datos a favor de ambos modelos. el apoyo social y el bienestar. así el estrés correlaciona con el apoyo social. siendo estos efectos independientes de los efectos del estrés efectos directos sobre la salud se han postulado porque el hecho de estar integrado en grupos facilita experiencias individuales positivas (autoestima. e implica dos interpretaciones diferentes. hipótesis supresora que parte de una relación aditiva entre el estrés. Algunos estudios sugieren que los aspectos negativos del apoyo social (ausencia de relaciones íntimas). Los efectos directos del estrés son minimizados por el efecto indirecto del apoyo social. afecto positivo. la cuestión relativa a cómo el apoyo social amortigua el estrés.). hipótesis de los efectos indirectos presupone que el apoyo social ejerce efectos positivos primarios sobre la salud.MailTo :ssalva4@hotmail. sensación de control…. así. la correlación entre el estrés y el apoyo social es baja o nula (son independientes).El estrés 3 atenuando la experiencia del estrés una vez que éste se ha puesto en marcha. 1. El aparente beneficio del apoyo social puede en gran parte ser secundario a la ausencia de los efectos deteriorantes de las relaciones conflictivas o inseguras. pueden constituir en sí mismos un factor de riesgo para desarrollar depresión aún en ausencia de sucesos vitales estresantes.Tema 1 . La hipótesis de la amortiguación es la que ha sido más ampliamente probada. Salva Herrera. Hay varios tipos de conexión entre las variables de personalidad y los trastornos asociados al estrés: La personalidad puede influir sobre la salud a través de mecanismos fisiológicos directos (reactividad cardiovascular) o indirectos (modulación del sistema inmune).com ! 20 .9 VARIABLES PERSONALES DE PREDISPOSICIÓN Estas variables explican posibles diferencias individuales en las reacciones de estrés. hostilidad. 1. estilo represor y motivación de logro La alexitimia es una característica personal que consiste en una discapacidad para describir verbalmente la experiencia emocional. pues se asocia positivamente con todos los tipos no saludables de reacción al estrés. antagonismo. pero no con los restantes tipos. conducta tipo A.El estrés características de la personalidad pueden potenciar la enfermedad al potenciar conductas no saludables (alcoholismo).com ! 21 .1 Estrés y características personales Potenciadoras Vs facilitadoras potenciadoras de la salud hardiness. Tiene 4 dimensiones dificultad para identificar emociones.9. dificultad para comunicar emociones. pensamiento orientado externamente. cinismo.MailTo :
[email protected] 1 . reducción de ensueños y fantasías. sentido del humor. motivación de sociabilidad y autoestima facilitadoras de la enfermedad reactividad al estrés. Ciertos aspectos de la personalidad pueden aparecer como resultado de procesos asociados a la enfermedad (dependencia). es una alteración cognitivo-afectiva que afecta al modo en que los individuos experimentan y expresan sus emociones y elaboran sus imaginaciones y fantasías Está relacionada con el desarrollo de enfermedades físicas y con la presencia de quejas somáticas. La puntuación global de alexitimia correlaciona positivamente con los tipos 1 y 5. Salva Herrera. alexitimia. personalidad tipo C. optimismo. el tipo saludable (4) tiende a correlacionar negativamente con las dimensiones de alexitimia. y la dimensión relacionada con la dificultad para identificar sentimientos es un factor de riesgo general psicosomático. estructurado.Tema 1 . Las personas que tienden a efectuar este tipo de valoración ante el estrés son individuos cognitivamente flexibles y con buena tolerancia de la ambigüedad Control La sensación personal de control facilita la adaptación ante las situaciones estresantes y la salud. Este concepto se ha asociado consistentemente con la salud.MailTo :ssalva4@hotmail. Estas personas no sólo buscan explicaciones sobre lo que ocurre en términos de las acciones de otros o en el destino. es una tendencia de orientación optimista ante el estrés caracterizada por implicar 3 conceptos Compromiso Denota la habilidad para creer en y reconocer los propios valores.El estrés hardiness se traduce como resistencia o dureza ante el estrés. metas y prioridades. que es entendido como una oportunidad y un incentivo para el desarrollo personal. sino también en la propia responsabilidad Hay conexión entre hardiness y otros factores positivos o protectores como el optimismo. pero presenta ciertos componentes de otros constructos establecidos previamente como la resistencia ante el estrés. apreciar la propia capacidad y lo que uno hace y la tendencia a implicarse uno mismo en las diferentes situaciones vitales con un sentido general de propósito. consistente y predecible Manejabilidad grado en el que el individuo considera que dispone de recursos para hacer frente a las demandas Significatividad componente motivacional que determina si una situación es o no evaluada como un reto y si merece la pena implicarse. la autoestima y la autoeficacia. se interpreta como algo racional. comprensible. ordenado. es decir. es una característica salutógena de la persona. como un recurso de resistencia al estrés.com ! 22 . un recurso que protege al individuo de los efectos negativos del estrés sobre la salud Tiene tres componentes Comprensibilidad control cognitivo sobre el propio medio que rodea al individuo. la autoeficacia y la autoestima Salva Herrera. Las personas comprometidas poseen un sistema de creencias que minimiza la percepción de amenaza ante los diferentes sucesos vitales Desafío Se valoran las situaciones estresantes como un desafío. Sentido de coherencia es una disposición estable de personalidad que funciona a modo de recurso principal de afrontamiento para preservar la salud. El neuroticismo se relaciona positivamente con el uso de estrategias de afrontamiento focalizadas en la emoción. el apoyo social se relaciona con las habilidades interpersonales. las variables de personalidad también pueden actuar a otros niveles.10 Tipos de reacción al estrés Salva Herrera.Tema 1 . como los relacionados con los sucesos vitales y con el estrés diario. La personalidad tiene un importante papel en cuanto determinante de diferencias individuales en el tamaño del grupo de pertenencia. la relación entre apoyo social y personalidad es recíproca: el apoyo social potencia la autoestima. Ciertas cualidades personales parecen caracterizar a los individuos que disponen de superior apoyo social. así como respecto a la calidad del apoyo social. las características personales no sólo pueden asociarse a un potencial de recursos sociales disminuido. las variables de personalidad pueden modular el apoyo social (real o percibido). Por otra parte.El estrés Los mecanismos y niveles de acción de las variables disposicionales pueden ser diversos: Las personas neuróticas tienden a valorar las situaciones estresantes de forma más amenazante y a emitir mayor grado de respuestas fisiológicas y emocionales. Bajo estrés. El apoyo social está determinado por el grado con que el individuo se relaciona con otra gente. Hay un cierto solapamiento entre los conceptos de afrontamiento y los factores de predisposición. el locus de control interno y el hardiness se asocian positivamente al uso de estrategias focalizadas en el problema y mayor número de acciones para aliviar sus síntomas cuando se sienten enfermos.com ! 23 . ademas. la autoestima. Los individuos con estilo represor presentan inhibición de la competencia inmunológica asociada al estrés. ascenso laboral…) pueden depender de características personales. Sin embargo. El optimismo. Los sucesos que se han categorizado como "dependientes" del sujeto (matrimonio. 1. las personas con elevada hostilidad tienden a experimentar ira y elevada reactividad cardiovascular. y negativamente con estrategias focalizadas en la situación. Así.MailTo :ssalva4@hotmail. sino que puede implicar un peor aprovechamiento de los recursos disponibles y un mayor riesgo de pérdida de éstos. Poseen un marcado grado de autonomía en su comportamiento. Ante situaciones estresantes suelen reaccionar con sentimientos de desesperanza.El estrés El modelo de Eysenck y Grossarth-Maticek establece los tipos: Tipo I: predisposición al cáncer.Tema 1 . Predomina la hipoestimulación. Se ha propuesto como un factor de predisposición al consumo de drogas.MailTo :ssalva4@hotmail. Basándose en que estos tipos son modificables por el aprendizaje. Este individuo se caracterizar por un elevado grado de dependencia conformista e inhibición para establecer intimidad o proximidad con las personas queridas. Predomina la hiperexcitación. ya que la persona no se desvincula definitivamente de él. Tiende a evaluar de forma extrema los objetos perturbadores. Tipo III: Histérico. El principal objetivo del tratamiento es estimular que la persona busque resultados positivos a largo plazo de los diferentes tipos de conducta y autoevaluación. Enseña que la conducta que lleva a resultados positivos a corto plazo. pero negativos a largo plazo debe ser evitada. Las personas y situaciones importantes para el individuo suelen ser la causa principal de infelicidad. Afrontan el estrés de manera apropiada y realista mediante estrategias de aproximación o evitación del objeto querido. Predomina lo racional frente a lo emocional. Predomina la conducta de tipo psicopático. pero tampoco logra la proximidad/intimidad necesaria. ira. Predomina la autonomía personal. Tipo V: Racional-antiemocional. La pérdida/ausencia del objeto se mantiene como fuente de estrés. Reaccionan al estrés mediante excitación general. agresividad e irritación crónicas. La eficacia de la TCIC ha sido probada en la prevención del cáncer y de la cardiopatía coronaria. Tipo IV: Tipo saludable protector de la salud. por lo que se ha propuesto protector tanto del cáncer como de la CC. Tipo VI: Antisocial. Salva Herrera. Suelen reprimir o negar las manifestaciones afectivas. los autores han desarrollado un nuevo método de terapia de conducta denominado Terapia de conducta de innovación creativa (TCIC) o Entrenamiento en autonomía para ser aplicado a los individuos propensos al cáncer y a la CC y reducir la probabilidad de muerte por estas enfermedades. Tendencia a reaccionar mediante comportamientos antisociales y a veces criminales. así como por su efecto positivo mediante el incremento de su esperanza de vida. encontrando dificultad para expresar las emociones. Conciben la autonomía propia y ajena como el factor más importante para el bienestar y la felicidad personal.com ! 24 . indefensión y tendencias a idealizar los objetos emocionales y a reprimir las reacciones emocionales abiertas. Tipo II: Predisposición a la cardiopatía coronaria. Tienen predisposición a la depresión y al cáncer. Predomina la ambivalencia. Alternan la expresión de características de los tipos I y II. soliendo fracasar en el establecimiento de relacionales emocionales estables. Es la tendencia a emitir reacciones racionales y antiemocionales. las respuestas de indefensión-desesperanza y la escasa expresión emocional y las características asociadas al tipo I.MailTo :ssalva4@hotmail. Esfuerzo sin distress: elevación de secreción de catecolaminas y posible descenso de cortisol. El esfuerzo implica elementos de interés. las respuestas de fuerte expresión emocional y las características asociadas al tipo II. El estrés se relaciona también con trastornos más típicamente psicológicos: la esquizofrenia obedece a una interacción entre los factores de vulnerabilidad /predisposición) y factores externos (estresantes). lo que aumenta la vulnerabilidad al cáncer.com ! 25 .2 Estrés y conductas relacionadas con la salud El estrés puede influir sobre la salud de manera indirecta elicitando conductas no saludables. El esfuerzo y el distress se asocian de forma distinta con los sistemas médula-suprarrenal (adrenalina) y cortico-suprarrenal (cortisol). Hay 3 posibles combinaciones: Esfuerzo y distress: elevación conjunta de cortisol y de adrenalina. el afrontamiento pasivo-emocional.El estrés 1. Perfil típico de los estados depresivos. se asocian a incrementos crónicos de la actividad catecolaminérgica y de responsividad cardiovascular. ESTADO DE SALUD Y CONDUCTAS RELACIONADAS CON LA SALUD 1. se relacionan con patrones fisiológicos (aumento de corticoides) que reducen la competencia inmunológica. a enfermedades infecciosas… Por otra parte. el afrontamiento activo y confrontativo.11. La percepción de no control sobre las situaciones estresantes. 1. lo que puede dar lugar a un deterioro de la estructura y funciones vasculares. La variable distress incluye elementos de incertidumbre.11 ESTRÉS. insatisfacción. Estado típico del estrés diario. Distress sin esfuerzo: elevación de cortisol. Las catecolaminas pueden estar también incrementadas pero menos que con el esfuerzo.Tema 1 .11. como incrementando el consumo de tabaco y alcohol o conduciendo de manera arriesgada (estas conductas podrían conceptuarse como modos de afrontamiento del estrés). mantener cierto grado de control.1 Estrés y estado de salud Existen datos que apuntan a una posible conexión psicobiológica que explicaría diferencialmente ciertos trastornos. actitudes pasivas y sentimiento de indefensión. actitudes activas de afrontamiento y mantenimiento de cierto control sobre la situación. Frankenhaeuser demostró una relación diferencial entre el tipo de afrontamiento/emoción y las respuestas hormonales. El apoyo social reduce Salva Herrera. com ! 26 . aunque puede potenciar CRS nocivas (adolescentes estimulados a consumir drogas).El estrés la frecuencia de CRS no saludables. Salva Herrera.Tema 1 . Tiene implicación de creencias personales de salud.MailTo :ssalva4@hotmail. El neuroticismo correlaciona negativamente con práctica de ejercicio. El modelo de creencias de salud de Rosenstok se ha creado para la predicción de conductas de salud específicas. La conducta tipo A induce a un consumo elevado de alcohol y tabaco. Las variables disposicionales se vinculan a prácticas de CRS nocivas. angustia y estrés.Tema 2 . El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Tema 2 .com ! 27 . se utilizan de forma equivalente Ansiedad Vs Miedo ansiedad un estado emocional más difuso y sin fuente externa de amenaza reconocible miedo algún tipo externo de estímulo amenazante identificable la distinción resulta problemática porque los estímulos externos elicitadores pueden existir aunque no sean fácilmente identificables a veces los estímulos inductores de respuestas de miedo/ansiedad son de tipo interno Epstein los diferencia en términos de la acción miedo es un drive que motiva la conducta de evitación (o escape).MailTo :
[email protected] BÁSICOS Los términos relacionados con ansiedad son miedo. En términos generales. permaneciendo únicamente el término ansiedad con sus variantes somática y cognitiva. fobia. Marks señaló que las fobias deben cumplir los siguientes requisitos: Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante de la situación. miedo y ansiedad. Sin embargo en la psicología española no se asume esta distinción. aunque la evitación no constituye en sí mismo un problema clínico a no ser que existan contingencias de aproximación hacia la situación temida.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad 2. En cuanto a la ansiedad y angustia se estableció en nuestro país la separación entre ansiedad (predominio de componentes psíquicos) y angustia (predominio de componentes físicos). ante la percepción de un estímulo de amenaza ansiedad sería un estado emocional de miedo no resuelto o estado de activación que no posee una dirección específica tras la percepción de la amenaza Barlow señala que miedo es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente caracterizado por elevada activación y alto efecto negativo (componentes biológicos y automáticos) y orientación hacia el presente ansiedad es una combinación difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva). Este es el requisito de mayor relevancia. orientada hacia el futuro También se habla de la distinción entre miedo y fobia. Salva Herrera. temblor. aprensión. Fisiológicosomático Se da un incremento de la actividad del SNA con cambios externos (sudoración. Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria. Motorconductual Corresponde a los componentes observables de la conducta que hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huida) y evitación. 2. Para que las fobias posean relevancia clínica deben implicar el componente subjetivo del miedo La definición de ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos). La experiencia subjetiva de estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable. Salva Herrera. incremento de la tensión muscular. aprensión…). A veces la distinción entre ansiedad normal y patológica resulta problemática: el desarrollo de ansiedad social es normal durante el periodo evolutivo de la adolescencia. Producen cierto grado de malestar y sufrimiento. palidez facial…) e internos (aceleración cardíaca.2 COMPONENTES DE LA ANSIEDAD 2. aceleración respiratoria). La ansiedad patológica es una manifestación más frecuente. así Spielberger et al definen el estado de ansiedad como una reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión. preocupación. para Wolpe es una reacción autónoma de un organismo tras la presentación de algún estímulo nocivo. contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad. lo que le confiere una utilidad biológica-adaptativa. El componente subjetivo es el elemento central.2. intensa y persistente que la ansiedad normal. Se caracteriza por tener diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal. dilatación pupilar.1 El triple sistema de respuesta La ansiedad implica al menos 3 componentes. descenso de la salivación.com ! 28 . pánico. alarma. nerviosismo y preocupación. sobrepasando el posible control voluntario.MailTo :
[email protected] 2 . la respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro. Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad No existe explicación lógica del fenómeno y esto denota el carácter irracional de las fobias. inquietud. modos o sistema de respuesta: Subjetivocognitivo o verbal cognitivo Es el componente relacionado con la propia experiencia interna. esta utilidad se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal. así como activación o descarga del SNA. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado: 1 a nivel de diagnóstico (separar grupos de pacientes). Es a partir del s. este es el fenómeno conocido como fraccionamiento de respuestas.2 Disociación entre los sistemas de respuesta Las 3 modalidades de respuesta pueden no covariar entre sí. nerviosismo.com ! 29 . Cullen estableció una interpretación vitalista de la enfermedad.1 Neurosis y ansiedad El término ansiedad no aparece en la CIE hasta su 7ª edición. estado de ánimo deprimido…). 2 implementación de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfil/terapia). fisiológicos y conductuales de acuerdo con el predominio de los diferentes sistemas.2. 2.3 NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2. XIX cuando comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatología de la ansiedad. y empleó el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los síntomas del malestar emocional) y etiológicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad) inferida las neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida) experimentada neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida) para Freud las neurosis eran trastornos de origen no orgánico. mejor pronóstico terapéutico). Rachman refirió 8 patrones de respuestas de los que sólo 4 poseen valor clínico. 3 pronóstico (a mayor concordancia.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad 2.MailTo :ssalva4@hotmail. y consideró que las neurosis (irritabilidad. estableció que la ansiedad era el componente central de las neurosis.3.Tema 2 . Lo que hoy entendemos por ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. eran producidas por alteración del SN (alteración de los fluidos neurales). Se han señalado perfiles cognitivos. destacando que consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa. Salva Herrera. Freud definió la ansiedad en términos de una "señal de peligro". 2. la ansiedad es observada en las fobias y en el trastorno de estrés postraumático. trastornos somatomorfos y trastornos disociativos Neurosis Vs alteraciones psicóticas El concepto de neurosis ha servido para separar los trastornos emocionales de las alteraciones psicóticas.3. en el DSM-II hay una vuelta a los planteamientos de Freud. ya que sólo puede ser diagnosticado en presencia de un perfil premórbido específico de personalidad inhibida o dependiente y en ausencia de sucesos vitales antecedentes. las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis.2 La herencia freudiana Hasta épocas muy recientes los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. y para Freud las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresión que las neurosis). El DSM-I entiende los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeuróticos. pues en las neurosis: 1 permanece intacto el contacto con la realidad 2 no existe violación de las normas sociales 3 los síntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables 4 el principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/ sufrimiento emocional. así como también en el pánico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto específico) la ansiedad no es generalmente observada en los trastornos obsesivo-compulsivos. Pero mientras que en el DSM-I se incluía el término "reacción".Tema 2 . el SNG consiste únicamente en una estructura subyacente. aunque plantea la conducta anormal más en términos dimensionales que categoriales. y el DSM-II como trastornos neuróticos (neurosis).Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo un sistema clasificatorio semejante al de Freud.MailTo :ssalva4@hotmail. Roth destaca la utilidad del síndrome neurótico general (SNG) como un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitúan la ansiedad y la depresión. Salva Herrera.com ! 30 . Una diferencia fundamental entre la descripción de neurosis de Eysenck y Freud es que Eysenck entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes. La consolidación del concepto de neurosis también depende de la influencia de Eysenck. Hay dos tipos. Los principales cambios respecto al DSM-II son: Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los 3 grupos siguientes: trastornos de ansiedad.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad La OMS (CIE) define la neurosis neurasténica en base a presencia de quejas recurrentes de fatigabilidad. Además contempla un criterio jerárquico de exclusión. Se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de ansiedad en función de que esta se asocie (trastornos fóbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones específicas. Además incluye por primera vez el grupo de "trastornos de ansiedad". Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca en el DSMII) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización en el DSM-II). Se definen por vez primera los principales cuadros clínicos de la ansiedad. más descriptivo y detallado. trastornos somatomorfos y trastornos disociativos. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fóbicos y los estados de ansiedad. Salva Herrera. irritabilidad y dificultades para relajarse). uno de tipo conceptual con la supresión del término "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional.3. más específico. ya que no se establece diagnóstico de trastorno de ansiedad si ésta es debida a otro trastorno. debilidad o agotamiento tras algún tipo de esfuerzo. Ambos tipos tienen síntomas somáticos comunes (cefalea tensional. Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrés postraumático o neurosis traumática). Estos síntomas suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión. Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica.3 DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores. sensación de inestabilidad. como la esquizofrenia. 2.MailTo :ssalva4@hotmail. En estos trastornos la ansiedad es inferida. El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad es la perturbación predominante del cuadro. la depresión o un trastorno mental de causa orgánica. vértigo. mareos. En resumen. elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico) y se centra más en conductas observables que en las inferidas. relativo a la descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos. uno caracterizado por fatigabilidad mental y el otro por fatigabilidad física.com ! 31 . dos grandes tipos de cambios se producen con la publicación del DSM-III.Tema 2 . más fiable y válido. atendiendo más a conductas observables que a fenómenos subyacentes inferidos. El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo. f)Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos.MailTo :ssalva4@hotmail. e) Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión. Un ejemplo es la entrevista estructurada para los trastornos de ansiedad ADIS. 4) permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre sí y 5) supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Barlow ha recogido las razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptación: 1) es un sistema relativamente ateórico. d) Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada). el trastorno de pánico es primario a la agorafobia. Así.com ! 32 . El DSM-III-R suprime los subgrupos de "trastornos fóbicos" y "estados de ansiedad". la diferenciación de los tipos agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático reaparece en el DSM-IV (estaba presente en el DSM-III).1 Avances del DSM-III-R y del DSM-IV Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III se han considerado de tipo aclaratorio más que cambios estructurales consistentes. Salva Herrera. c) Evaluar rangos más amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III. 2) es altamente descriptivo y específico. con lo que hay necesidad de: a) Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia. Los principales cambios se refieren a especificación de criterios y tipos (dentro de las categorías).Tema 2 .4. Respecto al trastorno de pánico no hay grandes modificaciones aunque sí hay cambio conceptual: la agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el trastorno de pánico. También mejora los criterios diagnósticos del TAG. así como a la inclusión de nuevas categorías. 2. el DSM-III revela problemas asociados a su validez. Se da también la separación entre 3 tipos diferentes de ataques de pánico: inesperado. b) Establecer criterios diagnósticos menos jerárquicos. La categorización de los trastornos de la infancia y adolescencia también sufre algunas alteraciones. También se introducen los tipos de fobia específica (se sustituye la denominación de fobia simple por el de fobia específica).4 CATEGORIZACIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD El DSM-III estimuló el desarrollo de nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad. Aún así. limitado situacionalmente y predispuesto situacionalmente. dejando de ser un trastorno residual y convirtiéndose en una entidad clínica definida en torno al concepto de "preocupación". 2. Además. 3) posee enorme valor heurístico. La fiabilidad y validez se han visto favorecidas por el desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios específicos del DSM (ADIS).MailTo :
[email protected] Fiabilidad y validez del diagnóstico de los trastornos de ansiedad La fiabilidad se refiere o viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas que sean fiablemente identificados por observadores independientes. Trastorno de ansiedad por condición médica general. los coeficientes más altos correspondían a la fobia social. los coeficientes más bajos a la fobia simple. el curso del trastorno y la etiología). trastorno de hiperansiedad y trastorno de evitación a veces se han considerado equivalentes funcionales de la agorafobia. El trastorno de ansiedad de separación se mantiene como único trastorno de ansiedad específico de la infancia/adolescencia en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R. Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el TEP obedece a parámetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumático. por tanto las 3 categorías de la infancia y la adolescencia. DSMIV y CIE-10).Tema 2 . 2. el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al DSM-III-R y al DSM-IV. esto es.com ! 33 . el trastorno de ansiedad de separación. aunque sí por los sistemas DSM.56 para la fobia simple.54). y el TOC conforma una categoría separada con varios tipos. Esto quiere decir que su diagnóstico requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV. y en el TEP puede ocurrir más tarde y tiene una duración mayor de un mes). Salva Herrera. Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basándose en el DSM-III aplicando la ADIS y encontrando coeficientes de fiabilidad que varían entre el 0. El TEP es clasificado en el grupo de las "reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación".91 para la fobia social y el 0.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Otra innovación es la introducción de nuevas categorías de trastornos de ansiedad: Trastorno de estrés agudo (En el CIE-10. agorafobia con pánico y TOC. TAG y trastorno de pánico. La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos (predecir las respuestas al tratamiento. el trastorno equivalente es la reacción de estrés aguda).4. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. El TOC y el TEP. La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0. no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad.60 y 0. En el DSM-IV hay una tendencia a una interpretación unitaria de los trastornos de ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Las tasas de comorbilidad son significativamente mayores en las muestras clínicas. curso y pronóstico del trastorno. Respecto a los datos de proyectos epidemiológicos. en la misma persona. como diagnóstico principal.5.com ! 34 .3). Es el trastorno que. La fobia específica es el trastorno de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia).Tema 2 . Los trastornos de ansiedad también comparten síntomas con trastornos somatomorfos (hipocondríasis). El concepto de comorbilidad se utiliza también para indicar que dos o más trastornos diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren). alteraciones del sueño y alcoholismo y drogadicción. y los otros. Este problema ha sido solucionado por el DSM-III-R al modificar los criterios de las jerarquías diagnósticas: un individuo puede ser diagnosticado de 3 trastornos.5. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro. En este sentido es particularmente elevada para los trastornos de ansiedad y posee enormes implicaciones terapéuticas así como otras relacionadas con el origen. Los sistemas de tipo categorial impiden que a veces sean diagnosticados más de un trastorno. La co-ocurrencia no solo se evidencia entre los trastornos de ansiedad.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad 2. únicamente el 33. Esto es congruente con la asunción de que las fobias específicas son las que implican menor grado de gravedad clínica. Además hay una elevada frecuencia de concurrencia de agorafobia y fobia específica. El DSM-III-R reconoce la importancia de la comorbilidad y. En las investigaciones con sujetos clínicos las tasas de comorbilidad varían mucho de unos estudios a otros (ver tabla 2. uno debe ser el que corresponde al diagnostico principal o primario.8% de todos los casos de ansiedad recibe diagnostico de un sólo trastorno de ansiedad. disfunciones sexuales. sino también entre ansiedad y depresión.1 Concepto e implicaciones El término comorbilidad o co-ocurrencia se utiliza para designar la similaridad o solapamiento de síntomas que se produce entre varios trastornos.3 Frecuencia de comorbilidad Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiológicos (estudios de poblaciones) y a estudios clínicos (sesgados). 2. Salva Herrera. en particular con respecto al TAG.MailTo :ssalva4@hotmail. secundarios o concurrentes.5 COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2. menos diagnósticos secundarios posee. trastornos psicosomáticos. 6 Comorbilidad en la infancia y en la adolescencia En edades infantiles también son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresión. El DSM-IV no incluye una categoría mixta de ansiedad-depresión. Esto ha llevado a designar como entidad clínica el "trastorno mixto de ansiedad depresión" (ansiedad y depresión se dan pocas veces como entidades puras). Se han encontrado elevados porcentajes de diagnósticos secundarios de fobia específica y agorafobia asociados a trastorno de ansiedad de separación (TAS) y de fobia social y fobia especifica asociados al trastorno de hiperansiedad (THA). La CIE-10 define un trastorno mixto de ansiedaddepresión para los casos en que ninguno de los dos trastornos predomine claramente. aunque contempla la posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión dentro de "trastornos de ansiedad no especificado".Tema 2 . Salva Herrera. se presenta el patrón inverso con el TAG. 2. mixto. en cambio. específico.5. con lo que demuestra el carácter de este trastorno como entidad clínica independiente y no como síndrome residual.MailTo :ssalva4@hotmail. Sin embargo. o con TAG. cumplan también los requisitos para el diagnóstico de depresión mayor o distimia. es uno de los trastornos con el que concurren más diagnósticos secundarios. que exhibe el menor grado de frecuencia como síndrome comórbido con otros trastornos de ansiedad y. de ansiedad-depresión. 2. a veces coexisten síntomas de ansiedad y depresión. El trastorno de ansiedad de separación (TAS) coexiste a veces con otros trastornos de ansiedad y depresión.com ! 35 .6 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Durante los últimos años hay un interés particular sobre la posibilidad de que exista o no un síndrome propio. La comorbilidad entre ambos trastornos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia). El trastorno de hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad específica.Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Sin embargo. siendo muy frecuentes en los servicios de salud de asistencia primaria: el solapamiento de síntomas de ansiedad/depresión y la severidad correlacionan inversamente. Las formas menores de ansiedad y depresión tienden a presentar perfiles de gran solapamiento de síntomas. y resulta difícil o imposible establecer un diagnóstico primario de ansiedad o depresión. La depresión se da frecuentemente asociada a algún trastorno de ansiedad (como diagnóstico primario o secundario). con TOC. proponen un modelo tripartito de ansiedad/depresión: 1 afecto negativo (común en ansiedad y depresión) 2 hiperactivación fisiológica (específico de la ansiedad) 3 anhedonia o disminución del afecto positivo (específico de la depresión) Los pacientes cuyos síntomas dominantes no son específicos. Han desarrollado un instrumento psicométrico para evaluar estas 2 dimensiones (PANAS).Tema 2 .Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Las personas con síntomas mixtos de ansiedad-depresión representan un tipo de población con alto riesgo para desarrollar formas más severas de los trastornos afectivos o de ansiedad cuando son expuestos a algún suceso vital importante. Clark y Watson.com ! 36 . Salva Herrera. Este cuadro mixto de ansiedad-depresión. deben ser diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión moderado. son diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión severo. así como de anhedonia y de activación fisiológica. Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo. Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo como 2 dimensiones de afectividad independientes.MailTo :ssalva4@hotmail. podría representar una fase prodrómica de la enfermedad o una fase residual de una forma más severa de la enfermedad. y muestran niveles moderados de factores específicos. 3. Salva Herrera. cuando agorafobia y pánico coexisten. Sudoración. Sensación de respiración dificultosa o ahogo. Ha sido considerado históricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y posteriormente como un "estado de ansiedad".1 TRASTORNO DE PÁNICO El trastorno de pánico es un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pánico.1.com ! 37 .concepto y organización de los trastornos de ansiedad Tema 3 . La agorafobia también puede darse independientemente del pánico. A partir del DSM-III-R se entiende como una categoría con 2 subcategorías: el trastorno de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia. la APA considera que la agorafobia es secundaria al pánico. de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos.1El ataque de pánico El ataque de pánico es la experiencia. golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. Dolor o molestia en el pecho. Actualmente. Temblor o sacudidas musculares.Tema 3 .Concepto y organización de los trastornos de ansiedad. Sensación de asfixia. Freud En 1894 Freud distinguió 3 características del "estado de pánico" comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad miedo a morir o a estar enfermo presencia de síntomas físicos destacados Según Freud las manifestaciones somáticas suelen implicar perturbaciones de la respiración de la actividad cardíaca o de la actividad glandular DSM-IV se define el ataque de pánico como un episodio de intenso miedo o molestia durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes síntomas Palpitaciones. 3.MailTo :ssalva4@hotmail. de aparición brusca (súbita). Así. exhibiendo un síndrome característico de pánico no clínico. al poder existir condicionamiento de señales externas y/o interoceptivas. Pánico clínico Vs no clínico los pacientes con trastornos de pánico experimentan más ataques de pánico inesperado. El pánico es pues un trastorno común en todos los trastornos de ansiedad. El pánico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática.2 Tipos de ataques de pánico Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y sorpresivo (inesperado).concepto y organización de los trastornos de ansiedad Nauseas o malestar abdominal. Desrealización o despersonalización. clínicos y no clínicos experimentan sintomatología fisiológica. Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo). Los ataques de pánico no siempre son de naturaleza espontánea (que aparezcan sin estímulos desencadenantes). inestabilidad. es probable que exista algún tipo de asociación.MailTo :ssalva4@hotmail. El primer ataque frecuentemente ocurre en contextos de alta tensión emocional. Ambos tipos.1. Salva Herrera. Ráfagas de frío o calor. Sensación de vértigo. Miedo a morir. La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad posee experiencias de ataques de pánico. otra característica es su omnipresencia. cuando se habla de ataques de pánico inesperados recurrentes sólo podría hablarse de supuestamente inesperados o espontáneos.Tema 3 .com ! 38 . mareo o perdida de conciencia. El pánico también es común entre la población no clínica. mientras que en los no clínicos están mas asociados a situaciones de tipo social/evaluativa los pacientes con trastornos de pánico experimentan más cogniciones catastrofistas durante los ataques de pánico Un aspecto importante es que el ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico 3. Miedo a perder el control o volverse loco. En los subsiguientes ataques. ocurren durante periodos de estrés y refieren una historia familiar similar de ataques de pánico. 1.Tema 3 . el diagnóstico diferencial de los ataques de pánico es complicado.com ! 39 .MailTo :
[email protected] El trastorno de pánico: delimitación diagnóstica Salva Herrera. Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal). en fobia específica y social). Aunque los tipos de ataque de pánico parecen asociarse con cierta diferenciación a las categorías de ansiedad. porque no existe una relación exclusiva entre el tipo de ataque de pánico y el diagnóstico. DSM-IV-TR distingue 3 tipos de ataques de pánico Ataque de pánico inesperado (no señalado) No asociado a un disparador situacional (señal) Ocurre espontáneamente. Ataque de pánico limitado situacionalmente ( señalado) Asociado a un disparador situacional (“Señal”) Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal. pero puede ocurrir sin asociarse a la señal. 3. Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces. Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal. o por anticipación a esta. Característico de la fobia específica y social. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente. El DSM-IVTR tiene el inconveniente de que aplicando sus criterios es posible establecer un diagnóstico de pánico sin que exista miedo o ansiedad.concepto y organización de los trastornos de ansiedad Barlow afirma que el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y "esperado" con 4 combinaciones posibles: señalado/esperado señalado/no esperado no señalado/esperado no señalado/no esperado No obstante. con lo que los conceptos de señalado y esperado podrían confundirse. un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada a señales internas difícilmente identificables. miedo a perder el control o volverse loco parecen síntomas específicos del trastorno de pánico). Los resultados indicaron que los sujetos con trastorno de pánico informaban más de síntomas fisiológicos y síntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir. el pánico asociado a estímulos específicos (“señal”) es cualitativamente diferente del pánico espontáneo o cuasi-espontáneo.4 El trastorno de pánico: continuidad Vs discontinuidad Klein y Klein mantienen que el ataque de pánico asociado al trastorno de pánico es cualitativamente diferente del ataque de pánico que ocurre en las fobias. social y TOC). “preocupación por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias”. según Craske los ataques de pánico señalados por estímulos específicos (en fobias) poseen síntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de pánico). “cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis” B. Crisis de angustia (síntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes 2. Se basan en la evidencia farmacológica (buena eficacia de los psicofármacos sobre el pánico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiológica (la agorafobia surge como fenómeno secundario al pánico inesperado). Ausencia de agorafobia C.concepto y organización de los trastornos de ansiedad DSMIV-TR El diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pánico inesperados recurrentes A Se cumplen 1 y 2 1. con las respuestas de las personas con otros trastornos (fobia específica. Rapee et al compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de pánico (con agorafobia) durante el ataque de pánico. Salva Herrera. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica D. trastorno por ansiedad de separación. “inquietud persistente ante la posibilidad que tener más ataques”. Sí parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pánico (ataques inesperados) y las respuestas de miedo/ansiedad a estímulos fóbicos (fobias). Al menos una de las crisis se ha seguid durante 1 mes de uno mas de los siguientes síntomas.Tema 3 .MailTo :
[email protected]. Sin embargo. consideran que aunque el pánico es un fenómeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad. trastorno por estrés post traumático. 3. fobia específica. TOC. Así.com ! 40 . Las crisis no puede explicarse mejor por la presencia de un de otro trastorno mental como por ejemplo fobia social. apoya la idea de la continuidad. El DSM-IV-TR define el diagnóstico de la agorafobia a través de los tres criterios siguientes: Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil o donde la ayuda puede ser difícil en caso de sufrir una ataque de pánico. o se requiere la presencia de un compañero. una posible explicación a esto se podría basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las sensaciones corporales. desmayos y parestesias. no a los espacios abiertos como se cree. estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquería.1. hacer cola. que significa miedo a los lugares públicos.5 Dos categorías de trastorno de pánico: sin agorafobia y con agorafobia Un fenómeno común en pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico. respiración dificultosa. La interpretación cuantitativa. estar en lugares concurridos.com ! 41 . por lo que terminan desarrollando conductas de evitación. es decir. Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no está acompañado. Son situaciones típicamente agorafóbicas estar fuera de casa. Las diferencias cuantitativas indican que los ataques de pánico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estímulos situacionales.concepto y organización de los trastornos de ansiedad Los niños y adolescentes refieren menos estos síntomas cognitivos. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares. estar en un puente. Los autores concluyen que la experiencia de ataque de pánico parece asociarse a un perfil de síntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estímulos específicos asociados a fobias u obsesión/compulsión.MailTo :ssalva4@hotmail. El miedo a esos estímulos acompañados de evitación se denomina agorafobia. Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos. cuando está en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico son los vértigos-inestabilidad-mareos. cuando está lejos de casa. ademas. 3. Salva Herrera. conducir en autopista. viajar en transportes públicos. favorece la hipótesis de la “discontinuidad”. Este tipo de ansiedad es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". donde el pánico ocupara el extremo mas de un continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de ésta La interpretación cualitativa refiere que el ataque de pánico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso o donde resultaría difícil recibir asistencia si ocurriese un ataque de pánico. estar en espacios cerrados.Tema 3 . específica. además de los criterios señalados para el trastorno de pánico sin agorafobia: presencia de agorafobia (puede no darse evitación. las restricciones sociales. pero sin impedir hacer una vida normal moderada puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con dificultades y no puede viajar sólo muy lejos) grave impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio sin compañía) El DSM-IV-TR mantiene estos 3 niveles. portar objetos (paraguas) o situarse cerca de la salida... obsesiones. Tampoco existen diferencias respecto a la existencia de diagnóstico secundario de depresión. deterioro marital y las restricciones de viajes. estas diferencias no son estadísticamente significativas. alcoholismo. pero como especificaciones generales aplicables a cualquier trastorno. otros problemas psicológicos personales (depresión. leve se da "algo" de evitación o se toleran las situaciones con cierto malestar.). Aunque los pacientes con trastorno de pánico y evitación grave tienen mayor deterioro marital. En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafóbicos exhiben menor grado de habituación de Salva Herrera. Muchos agorafóbicos desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes: utilizar animales de compañía. El trastorno de pánico con agorafobia es el cuadro que produce mayor malestar. en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compañía) es preciso descartar el miedo/evitación a situaciones especificas (fobia específica).concepto y organización de los trastornos de ansiedad La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social. Las personas con evitación fóbica grave exhiben mayor gravedad clínica general y el porcentaje de remisiones es menor. TOC.Tema 3 . laboral y social y mayor abuso de alcohol. Los principales efectos son la incapacitación laboral.MailTo :ssalva4@hotmail. El abuso del alcohol y la depresión suelen ser factores que covarían con la mayor gravedad del trastorno de pánico y con un peor pronóstico. a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores intensos (TEP) tampoco debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno de ansiedad por separación. desajuste e incapacitación entre los trastornos de ansiedad. TEP o de ansiedad de separación. la definición que aporta el DSM-IV-TR para el trastorno de pánico con agorafobia incluye. Grado de evitación agorafóbica según 3 niveles El DSM-III-R especificaba el grado de evitación agorafóbica según 3 niveles.com ! 42 . 3. es lo que se conoce como agorafobia sin historia de trastorno de pánico. 3. inyecciones-daño tipo situacional otros tipos Actualmente se consideran 3 formas básicas de fobias: la agorafobia.com ! 43 . es decir.2 TRASTORNOS FÓBICOS La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas. la fobia específica y la fobia social. La persona es consciente de que su miedo y evitación son excesivos.1 Agorafobia sin historia de trastorno de pánico La agorafobia puede darse independientemente del pánico. depresión y quejas somáticas que los pacientes con fobia específica o fobia social.Tema 3 . La prevalencia de las fobias en la población general sugieren que muchas aparecen con una gravedad media o baja. situaciones de las que resulta difícil o embarazoso escapar o donde la ayuda puede no ser factible. La característica central de los trastornos fóbicos es que el miedo y la evitación están asociados a estímulos más o menos específicos. Las situaciones típicamente agorafóbicas son las mismas que las del trastorno de pánico con agorafobia. el trastorno de pánico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y psíquica que las fobias específicas y sociales. El DSM-IV-TR separa 5 tipos de fobias específicas: tipo animal tipo ambiente natural tipo sangre.concepto y organización de los trastornos de ansiedad respuestas de actividad electrodermal a estímulos aversivos y mayor grado de labilidad electrodermal comparado con los pacientes diagnosticados de fobia específica o fobia social. aunque puede estar ausente en los niños. La Salva Herrera. Además. Clínicamente suele asumirse la no absoluta necesidad de que se produzca evitación para establecer el diagnóstico de fobia siempre que la persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. Los estudios basados en medidas psicométricas muestran que los agorafóbicos tienen puntuaciones más elevadas en ansiedad. así.MailTo :
[email protected]. las reacciones de ansiedad y evitación no están justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. 2 Fobia específica En la fobia específica el miedo está claramente delimitado por un objeto o situación (animal.Tema 3 . el trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad más frecuente en los constructos clínicos. Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. o que necesite la compañía de alguien Además no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico Respecto a los criterios de exclusión. vértigo. Puede producirse también ataque de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente).2. el miedo/evitación de estos trastornos no se deberán a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica" si la evitación se limita a una o muy pocas situaciones específicas. Sin embargo. Salva Herrera. Los estudios clínicos tienden a indicar todo lo contrario.). DSM-IV-TR establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafóbicas. Los criterios para el diagnóstico de la fobia específica según el DSM-IV-TR son: A.. o de "fobia social" si la evitación se limita a las situaciones sociales Aunque las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes en la población general. en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones. puede consistir en un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños se puede manifestar mediante lloros. suele temer la aparición de algún síntoma ) no el ataque de pánico). la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es rara en las poblaciones clínicas.. B. viajes en avión). rabietas. Esto contradice el concepto de primacía del pánico. o que tenga que soportarlas con excesiva ansiedad. tener diarrea.MailTo :ssalva4@hotmail. análogo a los que concurren durante un ataque de pánico (temen desmayarse. es decir. dentista. inmovilización o excesivo apego físico.com ! 44 . 3.concepto y organización de los trastornos de ansiedad diferencia es que en la agorafobia sin pánico el paciente. La respuesta de ansiedad a tales estímulos suele ser inmediata. junto con que la agorafobia sin pánico es muy común en la población general y que la agorafobia posee tasas de prevalencia más elevadas que el trastorno de pánico. Respuesta asociada inmediata de ansiedad. que la mayoría de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques de pánico. las fobias a la "sangre. y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales y no con adultos Salva Herrera. muchas fobias de esta categoría no son clínicamente relevantes.MailTo :ssalva4@hotmail. En niños esta característica puede estar ausente. inyección y heridas". Para que sean clínicamente relevantes deben interferir en la actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y las presión sistólica.concepto y organización de los trastornos de ansiedad C. G. E. 3. implica un tratamiento específico y diferente a los que se emplean con otras fobias comunes. En la infancia el miedo se produce en contextos sociales con iguales. conduce al desmayo. La exposición a la situación fóbica normalmente produce respuestas de intensa ansiedad. Las fobias específicas son las que producen menor grado de incapacitación o perturbación de entre todas las fobias.com ! 45 . Es un patrón bifásico: incremento inicial de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca y decremento posterior que. Los criterios para el diagnóstico de la fobia social según el DSM-IV-TR son: Miedo elevado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por los demás. Nivel significativo de interferencia o malestar.4 Fobia social (Trastorno de ansiedad social) En la fobia social el miedo está generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás. F.2. Interfiere con la vida normal del sujeto Para las personas menores de 18 años. exhiben un patrón fisiológico característico. La ansiedad no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. se reconoce que el miedo es excesivo o irracional. De los 4 tipos de fobias específicas que establece el DSM-IV. El individuo teme sufrir una situación embarazosa. la duración debe ser de al menos 6 meses. En los niños es A.Tema 3 . ponerse nervioso o ser humillado. y también puede provocar ataques de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). D Evitación o tolerancia con sufrimiento. Conciencia subjetiva del problema. Con frecuencia. eventualmente. Bastantes fobias específicas que se inician en la niñez desaparecen en la edad adulta. necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares es normal. Este tipo de reacción es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias. académica o profesional.com ! 46 . el miedo descrito en el Criterio A no debe estar relacionado con ello. que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. berrinches. Las fobias sociales suelen acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las críticas. En niños esta característica puede estar ausente D. las generalizadas a situaciones difusas. la duración debe ser de al menos 6 meses. inhibición o retraimiento C. Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad E. es decir. aíslan 3 dimensiones y un conjunto residual de situaciones socio-fóbico-relevantes. e incluye situaciones de interacción con desconocidos y fiestas. La exposición a la situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. expresión de desacuerdo o desagrado.Tema 3 . relacionarse con el sexo opuesto). Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental. las circunscritas a situaciones específicas (hablar o comer en público.MailTo :ssalva4@hotmail. tercera dimensión es la interacción asertiva. pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal. F. No es tan incapacitante como la agorafobia. Existen varias formas de fobias sociales.concepto y organización de los trastornos de ansiedad B. Es habitual su inicio en la adolescencia. Para las personas menores de 18 años. La evitación o malestar interfiere en la vida normal de la persona. Cuando la fobia es de tipo generalizado debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitación o un trastorno somatomorfo) Heimberg et al destacan diferencias demográficas. clínicas y de respuesta a tratamiento en función del tipo de fobia social. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. primera dimensión es el centro de atención (hablar/interaccionar formalmente) e incluye ser observado por otros y hablar en público. Debe especificarse si la fobia social es de tipo o no generalizado. G. En niños la ansiedad puede expresarse en lloros. El miedo o evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una situación y no se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental H. segunda dimensión es la interacción social (hablar/interaccionar informalmente). Salva Herrera. así más que los temas de preocupación.com ! 47 . así como también de la población no clínica. ademas el miedo a hablar en público es experimentado por casi todos los niños con fobia social. lo que diferencia al TAG es poseer excesiva preocupación no controlable. pero esa preocupación no coincidía con la ansiedad anticipatoria que ocurre en el trastorno de pánico o en la fobia social o en otros trastornos de ansiedad. Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación. es un buen instrumento psicométrico para diferenciar los pacientes de TAG de otros trastorno de ansiedad. ya que se trataba de un trastorno residual de ansiedad básica semejante al concepto de “rasgo de ansiedad”. Lo que realmente parecía caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la expectativa de aprensión o preocupación.3 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) En el TAG la ansiedad no se limita a ninguna situación particular. La propuesta del DSM-IV reduce significativamente la descripción de manifestaciones somáticas empleadas para diagnosticar el TAG. El TAG estaba mal definido en el DSM-III. predominando los síntomas somáticos relacionados con estados mantenidos de tensión y vigilancia.concepto y organización de los trastornos de ansiedad Comer o beber en público se agrupan separadamente. Borkovec y su equipo destacan el término de preocupación patológica como la base de dicho trastorno. Un instrumento breve también de autoinforme para la evaluación y el diagnóstico del TAG es el GADQ-M. Ansiedad y preocupación excesiva durante la mayor parte de los días en al menos un periodo de 6 meses sobre diversos tipos de sucesos y actividades. Otro desarrollo importante es el cuestionario de preocupación PSWQ. En trabajos de la última década se vio que el TAG podía conceptuarse como un trastorno con entidad propia. sino que se trataba de una preocupación crónica bastante inespecífica. siendo las restantes categorías mucho menos frecuentes.MailTo :ssalva4@hotmail. B. Salva Herrera. El paciente responde a señales internas cognitivas y/o somáticas y a señales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. relacionada con múltiples circunstancias de la vida. que evalúa la tendencia hacia la preocupación excesiva. 3. C. Otro aspecto es que estos pacientes presentan reacciones de activación autónoma mucho más modestas que el resto de pacientes con ansiedad.Tema 3 . Los criterios para el diagnóstico del TAG según el DSM-IV-TR son: A. sino que ocurre de forma crónica sin que la persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas. El DSM-III-R incluyó como síntomas centrales la ansiedad y preocupación no realistas o excesivos. Al menos 3 entre las siguientes manifestaciones somáticas: Inquietud o sensación de excitación o de estar al límite. obsesiones o compulsiones. Irritabilidad. D. se asume que son meramente términos de conveniencia sin que impliquen: 1) que exista una distinción fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones médicas generales.5 SÍNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN El DSM-III especifica 3 trastornos concretos de la infancia o adolescencia: Trastorno de ansiedad por separación (TAS) Salva Herrera. con síntomas obsesivocompulsivos. 3. Estos síntomas fisiológicos se diferencian de los asociados al ataque de pánico. 3.MailTo :ssalva4@hotmail. La ansiedad provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social.concepto y organización de los trastornos de ansiedad Fatigarse con facilidad. Por tanto. En ambas categorías la sintomatología central corresponde a una elevada ansiedad. o 3) que las condiciones médicas generales no se relacionen con los factores o procesos conductuales o psicosociales. Alteraciones de sueño. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco. laboral o de otras áreas. ataques de pánico. Otra novedad es la asimilación al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y adolescencia.4 TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLÓGICOS En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores orgánicos: el Trastorno de ansiedad debido a una condición médica general y el Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Tensión muscular. El foco de ansiedad no se limita a las características de algún otro trastorno. Respecto al concepto de “condición médica general”. 2) que los trastornos mentales no se relacionen con los factores biológicos. ademas ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos.com ! 48 . se emplea en el DSM-IV-TR como un término de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones médicas que son referidos fuera de la sección de “trastornos mentales” en la clasificación de la OMS.Tema 3 . E. F. que es preciso especificar: con ansiedad generalizada. con ataques de pánico. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo. Miedo o resistencia persistente a estar sólo en el hogar.com ! 49 . cuando la separación ocurre o es anticipada.MailTo :ssalva4@hotmail. La duración de la alteración es de al menos 4 semanas. manifestada al menos por 3 de los síntomas siguientes: Malestar recurrente y excesivo cuando ocurre la separación. Miedo a irse a dormir si no está la figura principal o a dormir fuera de casa. Este concepto se utiliza para designar un síndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hecho de asistir a la escuela acompañada de absentismo Los criterios diagnósticos del TAS según el DSM-IV-TR son: Ansiedad excesiva inapropiada para el desarrollo. Resistencia o rechazo persistente a ir al colegio o cualquier otro lugar debido al miedo de la separación. en adolescentes y adultos. y ha sido mal estudiado debido a varias razones 1 a veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separación o ansiedad de separación materna 2 Otra fuente de confusión ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de “fobia escolar”. Comienzo antes de los 18 años (Antes de los 6 años se considera de comienzo temprano). la perturbación no está justificada por el trastorno de pánico con agorafobia. Quejas repetidas de síntomas físicos. e indica que si surge antes de los 6 años es de Salva Herrera. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 años. Preocupación excesiva y persistente de perder las principales figuras vinculadas al niño o de que les pase algo.Tema 3 .concepto y organización de los trastornos de ansiedad Trastorno de evitación Trastorno de hiperansiedad El DSM-IV sólo mantiene el TAS en el grupo de trastornos diagnosticados como de inicio en la infancia o adolescencia. esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Pesadillas nocturnas repetidas sobre el tema de separación. académico o en otras áreas importantes de funcionamiento. relacionada con la separación del hogar y de las personas vinculadas al niño. Preocupación excesiva y persistente de que alguna desgracia le separe de una figura principal vinculada al niño. El problema de la heterogeneidad de este trastorno se agrava por la dificultad de establecer si los síntomas son o no apropiados a la edad del niño. y. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social. 3.concepto y organización de los trastornos de ansiedad comienzo temprano. Son frecuentes los miedos y fobias específicas. 3. En las formas más graves se producen ataques de pánico. No todas las fobias específicas se dan con la misma frecuencia. 3. aunque después de los 40 son pocos los trastornos de estas categorías que surgen por primera vez El trastorno menos probable En términos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicológicos de aparición temprana. crónico TAG periodo de máximo riesgo entre los 6 y los 11 años El segundo trastorno mas frecuente intermedio trastorno de pánico con agorafobia son los que aparecen más tardíamente. Un aspecto controvertido es el supuesto de que el TAS precede o es un primer factor de riesgo.6. el pico de aparición de las fobias sociales suele ocurrir en un periodo un poco más tardío. Son determinantes los factores culturales y ecológicos. Los datos existentes no son concluyentes. del trastorno del pánico y de la agorafobia.2 Factores socio demográficos Salva Herrera. El TAG puede ser más o menos grave clínicamente.6. En algunos trabajos se asocia el TAS en la infancia con la aparición de pánico-agorafobia en adultos. Los más frecuentes son las fobias específicas y las fobias sociales. Son también muy comunes las pesadillas o los problemas derivados del rechazo de irse a dormir.com ! 50 . La edad de mayor riesgo son los 15-20 años. que es la edad en la que empieza a establecer importantes relaciones. el TEP tiene edades de comienzo variables.1 Edades de comienzo Curso Trastorno Edad de comienzo Prevalencia (criterio de orden) agudo fobia específica y fobia social específicas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia). la mayor parte aparece entre los 6 y los 21 años de edad. Las formas más graves pueden producir un notable deterioro del desarrollo personal y social. Posiblemente el problema esté es la excesiva heterogeneidad con que se ha descrito éste trastorno. su aparición puede estar asociada a la edad en tanto en cuanto ésta se vincule a situaciones de riesgo.Tema 3 .6 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más frecuentes en la población y los más frecuentes dentro de los contextos clínicos.MailTo :ssalva4@hotmail. el pánico y el TAG tienden a ser más comunes entre personas separadas.MailTo :
[email protected] ! 51 . Salva Herrera. El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pánico y agorafobia en amas de casa y desempleados. superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo. el femenino tiene mucho más riesgo para sufrir trastornos de ansiedad. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pánico.concepto y organización de los trastornos de ansiedad Respecto al sexo. fobia y TOC se han encontrado más elevadas en personas con bajo estatus educativo. mientras que no se han detectado diferencias relevantes en la fobia social y en el TOC. Las tasas de pánico. Respecto al estatus marital. El el trastorno de ansiedad generalizada también se asocia significativamente con el sexo femenino. Los niveles socioeconómicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad: TAG y el pánico.Tema 3 . los datos tienen a indicar que la raza negra es más vulnerable que la blanca a los trastornos fóbicos. las fobias. y los hombres superan a las mujeres en TOC cuando se trata de compulsiones de chequeo. en este caso las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la limpieza. particularmente grande en las fobias y pánico. Aun así existen diferencias. También se ha referido que los trabajos de menor especialización se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad. esto parece que se debe a la diferenciación sexual del cerebro. pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. y se ha sugerido que los trastornos de ansiedad se asocian a niveles educativos bajos ( mayores tasas de incidencia). Respecto a las diferencias étnicas. No existe relación entre el TOC y el estatus marital. viudas y divorciadas. El trastorno de pánico es mayor entre los individuos solteros. Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad. 4.1 INTRODUCCIÓN Inicialmente los trastornos de ansiedad se incluyeron bajo el término de neurosis, con la aparición de Freud, las neurosis se identifican como trastornos producidos por causas psicológicas, ademas diferencia las neurosis de ansiedad y las neurosis fóbicas de otro tipo de trastornos no relacionados con la ansiedad, así a partir de su modelo estructural ("ello" "yo" y "superyó"), explica la naturaleza de la ansiedad, que era considerada como una reacción del yo a las fuerzas instintivas procedentes del ello que no podían ser controladas, fue entendida como una señal de peligro procedente de los impulsos reprimidos del individuo. Las etapas sobre la formación de la ansiedad neurótica son: El individuo trata de materializar los impulsos sexuales agresivos en forma de conductas (sexual y agresiva). Estas conductas pueden ser castigadas, generándose en el sujeto miedo (ansiedad objetiva), experiencia que es adaptativa. Posteriormente, el individuo puede experimentar esa ansiedad objetiva a partir de señales internas asociadas a la conducta. Una forma de afrontar el problema es reprimir las señales internas, suprimiendo de la conciencia todos los pensamientos y recuerdos asociados al castigo, pero la represión nunca es completa, quedan fragmentos del material reprimido o representaciones simbólicas que pueden emerger en la conciencia, y son estos fragmentos elicitan la ansiedad neurótica. A partir de los años 50 aparecen las teorías de aprendizaje basadas en el CC y/o CO y en la asunción de que la ansiedad es una respuesta aprendida de naturaleza anticipatoria. Estas teorías mejoran con las innovaciones de la teoría de la preparación (de las fobias) y la teoría de la incubación. Posteriormente hay un elevado interés por el papel que tienen los procesos cognitivos. 4.2 TEORÍAS DE APRENDIZAJE 4.2.1 Condicionamiento clásico: modelo de Watson y Rayner Watson y Rayner establecieron los principios del modelo de CC de las fobias, sugiriendo que cualquier situación o estímulo (principio de "equipotencialidad") inicialmente neutro (EC) puede adquirir la propiedad de elicitar respuestas de miedo (RC) por su asociación con estímulos nocivos traumáticos (EI), La ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 52 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Las características principales del modelo son: La repetición de la asociación entre los ECs y los EIs incrementará la fuerza de la RC de miedo. Las reacciones de miedo fóbico se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los EIs es elevada. Otros estímulos neutros similares a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo, siendo éstos mayores a mayor semejanza con los ECs. Este modelo constituyó la base de posteriores formulaciones más o menos identificadas con la psicopatología experimental. El aspecto central consistió en asumir que un estímulo neutro se convierte en EC de ansiedad y cuya propiedad para elicitar ansiedad puede generalizarse a otros estímulos. Las críticas a ésta teoría (Watson y Rayner) son varias Una es que no cualquier estímulo puede ser asociado (condicionado) a respuestas de ansiedad En segundo lugar, el carácter traumático de la situación de condicionamiento no es imprescindible y no todas las experiencias traumáticas llevan a condicionamiento de miedo. La frustración por falta de recompensa puede desempeñar en algunos casos un papel más relevante que el propio dolor físico en la génesis de las fobias Y en tercer lugar, este modelo no explica la no–extinción de la respuesta condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento 4.2.2 Condicionamiento clásico y operante: modelo bifactorial mediacional El modelo bifactorial de Mowrer ha sido considerado como el segundo gran modelo de condicionamiento de la ansiedad y se apoya en el paradigma de la evitación activa, y explica el fenómeno de noextinción de la respuesta condicionada. Es una teoría de 2 factores porque implica tanto al CC como al CO. Fases del modelo bifactorial mediacional de Mowrer fase inicial mediante procedimiento de CC se establece una respuesta condicionada de miedo que adquiere propiedades de impulso secundario capaz de motivar una respuesta de escape segunda fase implica un proceso de evitación activa en la que el sujeto no aprende a evitar un castigo (EI), sino a escapar de la exposición al estímulo EC que le avisa de la proximidad de un evento aversivo. A la respuesta de escape al EC le sigue la reducción del miedo, por lo que la respuesta de evitación/ escape queda reforzada negativamente Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 53 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Esta teoría aportó innovaciones a la psicología de la ansiedad, la más relevante consistió en establecer que la ansiedad posee propiedades de drive, y por tanto, propiedades motivacionales. Por otra parte aporta una explicación al fenómeno de la paradoja neurótica (la conducta neurótica se automantiene, y a veces se incrementa, pese a ser desfavorable y desadaptativa y a pesar de no ser reforzada). Explica este fenómeno indicando que existe protección contra la extinción de las RCs clásicas debido a la conducta de evitación que impide que el individuo sea expuesto a presentaciones sucesivas del EC. Las principales objeciones presentadas a este modelo son: Observación en el laboratorio de resistencia a la extinción de respuestas de evitación en ausencia de miedo. Según el modelo bifactorial mediacional de Mowrer, la extinción de miedo debería acompañarse de extinción de la evitación. Existencia de miedo en ausencia de respuestas de evitación del EI, al mantenerse el miedo también deberían mantenerse respuestas de evitación. Analogía entre el componente de evitación (conductas adaptativas que no implican conflicto con la conducta de aproximación) y la conducta fóbica (respuestas desadaptativas que implican conflicto con la conducta de aproximación). 4.3 Alternativas teóricas al modelo bifactorial 4.3.1 Alternativas operantes no mediacionales teoría de señal de seguridad prescinde del componente pavloviano del miedo (CC) y se centra en los procesos de CO. Postula que la conducta de evitación se produce bajo condiciones de reforzamiento positivo más que de reforzamiento negativo, así el sujeto se aproxima a los estímulos que señalan seguridad o no shock, la evitación actuaría como reforzador positivo. Aquí la conducta de evitación se basa en la conducta de aproximación-relajación. Algunas críticas son que al suprimirse el concepto de miedo, se asume una concepción global sobre la conducta de evitación, que no siempre es relevante para las fobias. Además no explica adecuadamente la resistencia a la extinción de la evitación, ya que el hecho de aparear el EC con el no shock produce extinción de la respuesta de evitación (debería ser irrelevante puesto que también es irrelevante que el EC evoque o no miedo). teoría del estímulo discriminativo el EC en lugar de señalar peligro, se trata de un estímulo discriminativo. El sujeto aprende a discriminar estímulos más que a evitar los ECs aversivos. Esta teoría explica el mantenimiento de la conducta de evitación a través del refuerzo producido por la reducción o supresión del EI, pero no por la reducción o supresión del EC. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 54 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Estas teorías presentan algunos problemas, siendo el más serio su excesiva polarización en los componentes del CO. 4.3.2 Alternativas operantes mediacionales Se trata de propuestas teóricas más o menos fieles a los principios básicos de Mowrer: las respuestas de miedo condicionadas clásicamente actúan como mediadoras de la conducta de evitación. Solomon y Wayne han ofrecido una nueva versión del modelo bifactorial basada en dos principios que tratan de explicar la resistencia a la extinción de la conducta de evitación y la posible disociación (asincronía) entre las respuestas clásicas y operantes: Principio de conservación de la ansiedad: las latencias cortas de las respuestas de evitación previenen que se produzcan reacciones autónomas de ansiedad al EC, con lo cual se conservan estas reacciones y no se extinguen. Principio de irreversibilidad parcial: en los casos de reacciones muy intensas de miedo, las respuestas condicionadas clásicamente son difíciles de extinguir completamente. Rescorla y Solomon consideran el miedo como un estado central del organismo, partiendo de que las respuestas condicionadas periféricas (autónomas) no median necesariamente las respuestas de evitación (sólo ocasionalmente aparecen asociadas a ella). Por tanto, la disociación entre las reacciones periféricas (ECs) y la evitación, no atentaría contra la hipótesis mediacional bifactorial. Pero dejan sin explicar por qué no se extingue el miedo en condiciones de no-refuerzo. Levis y et al han elaborado una versión moderna del modelo bifactorial mediacional. Parten del principio básico de Mowrer de que el miedo motiva las conductas de evitación, siendo éstas reforzadas negativamente, además incorporan además el concepto de complejidad y serialidad del EC. Entienden que las respuestas de miedo pueden ser elicitadas por el EC incluso cuando éste se presenta muy brevemente Además, el principio de conservación de la ansiedad es entendido según ECs complejos y ordenados serialmente. Este modelo deja sin explicar el fortalecimiento de la ansiedad o "incremento paradójico" 4.3.3 Influencias operantes sobre las respuestas autónomas Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 55 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Kimmel ofrece una interpretación sobre la adquisición y paradoja de la ansiedad partiendo de una influencia directa de las respuestas operantes sobre las respuestas autónomas de la ansiedad semejanza con Mowrer consiste en que existe una primera fase de CC y una segunda de CO, y en segundo lugar, se produce una situación de reforzamiento negativo diferencia con Mowrer en que lo fundamental es la evitación del EI (no del EC): el refuerzo se produce porque el sujeto evita la aparición del evento traumático Esta teoría tal vez podría poseer mayor relevancia con respecto a la ansiedad generalizada que con relación a las fobias. 4.4 TEORÍA DE LA PREPARACIÓN ¿Por qué las fobias generalmente se asocian a unos tipos de estímulos y no a otros? Marks sugirió el concepto de prepotencia: la prepotencia conduce selectivamente las asociaciones a través de ciertas vías nerviosas. Una formulación semejante es la de Seligman en torno al concepto de preparación. 4.4.1 Concepto de preparación El concepto de preparación parte de que el organismo está preparado filogenéticamente a través del proceso evolutivo para asociar ciertos estímulos con relativa facilidad y otros con relativa dificultad. Esta teoría surgió como reacción a la premisa de equipotencialidad ( cualquier EC o EI puede asociarse de forma semejante), en los trabajos sobre condicionamiento aversivo en ratas, demostraron que las ratas están "preparadas" para asociar el sabor con la enfermedad y "contrapreparadas" para asociar sabores con descargas eléctricas, el significado que posee la preparación es de tipo biológico–evolutivo, lo que demuestra que la fuerza asociativa diferencial entre ciertos estímulos, determinada por la historia evolutiva de la especie, posee ventajas adaptativas. Seligman definió la dimensión de preparación estableciendo un continuo teórico: dependiendo de las características específicas de los eventos asociativos, el organismo puede estar "preparado" (viene dado por las respuestas instintivas), "no preparado" o "contrapreparado". Según Seligman el número de veces que es necesario aparear el EC y el EI para que se produzca el condicionamiento es una medida operacional para establecer el continuo de preparación. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 56 Öhman amplia la teoría incluyendo el concepto de que los "sistemas conductuales" correspondientes a distintos tipos de fobias pueden tener orígenes evolutivos diferentes.La teoría de la preparación consiste en una revisión del modelo de condicionamiento de la ansiedad orientada biológicamente. Resistencia a la extinción Irracionalidad: desproporción entre el peligro real del estímulo y sus respuestas de ansiedad. Las fobias son instancias de aprendizaje preparado y por tanto poseen un significado biológico-evolutivo. Seligman establece que las fobias poseen 4 propiedades. los miedos interespecíficos: a las fobias a los animales. Los miedos no comunicativos: aparecen en las fobias a las alturas y a los espacios cerrados. Una crítica es que no establece predicciones diferenciales para los distintos tipos de fobias.com ! 57 .Tema 4 .Los miedos comunicativos: a las fobias a los animales y fobias sociales.4.2 Preparación y fobias Una de las razones por la que fracasaron algunos trabajos iniciales en sus intentos de replicar la teoría de Watson y Rayner fue porque emplearon EC arbitrarios (no preparados). Selectividad: las fobias están limitadas a un determinado rango de estímulos que se relacionan con peligros especiales que fueron importantes durante la evolución de la especie Fácil adquisición las fobias pueden adquirirse con un solo ensayo y sin necesidad de estímulos traumáticos. que se constituyen por asociaciones primitivas y no cognitivas que no son fácilmente modificables por los argumentos lógicos. sino que el individuo tiene una capacidad innata para aprender reacciones fóbicas. Salva Herrera.Teorías sobre los trastornos de ansiedad 4. Los miedos intraespecíficos: a las fobias sociales. Estas cuatros propiedades son propiedades del aprendizaje preparado. Esta teoría no asume que las fobias sean innatas.MailTo :ssalva4@hotmail. están controladas por procesamientos menos automático y más reflexivo y no existe una relación tan estricta con la activación autónoma. Asimismo constataron que no era necesaria la presencia física del EI durante la adquisición.3 Estudios experimentales Öhman et al desarrollaron un análogo experimental pavloviano de condicionamiento de miedo fóbico. Estos datos apoyan los principios de selectividad. fácil adquisición y resistencia a la extinción Salva Herrera. La agorafobia en las etapas adultas podría representar una forma madura de la ansiedad de separación. pero puede ser desadaptativa si es excesiva y duradera.Teorías sobre los trastornos de ansiedad Diferenciación entre fobias animales y fobias sociales inicio fobias a los animales tienen su origen en un sistema conductual de defensa a los depredadores relacionado con comportamientos agresivos intragrupo activados por un sistema de dominancia-sumisión.com ! 58 . están controladas por procesos automáticos. no reflexivos. a una edad de comienzo temprana.Tema 4 . Las respuestas diferenciales a los estímulos fóbico relevantes (EC+ y EC-) eran comparadas con las respuestas diferenciales a los estímulos neutros (no fóbicos-relevantes) (diapositivas de flores o setas).4. La ansiedad de separación puede poseer un elevado nivel adaptativo y de supervivencia.MailTo :ssalva4@hotmail. tienen un sistema de respuesta de evitaciónescape y una estrecha relación con la activación autónoma. ya que los efectos fóbico-relevantes eran igualmente observables tras condicionamiento indirecto como vicariamente. Otro EC igualmente relevante (diapositiva de serpiente) no era seguido del EI. Resultados: hay una superior resistencia a la extinción de las respuestas autónomas condicionadas a estímulos potencialmente fóbicos en comparación con las respuestas condicionadas a estímulos neutrales. Obedecen a estímulos puntuales. fobias sociales durante la adolescencia (el sistema dominancia-sumisión es particularmente sensible durante la adolescencia y juventud). Se obtuvieron resultados semejantes utilizando una fase de adquisición con un solo ensayo. 4. en torno a los 7 años fobias sociales obedecen a estímulos más difusos. Se aplicaba un condicionamiento diferencial donde un EC (diapositiva de araña) era seguido por una descarga eléctrica (EI). Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad También se probó la irracionalidad, pues las respuestas condicionadas a estímulos fóbico-relevantes, no eran abolidas a pesar de informar a los sujetos sobre la no emisión de los EIs durante la fase de extinción El resultado más apoyado en las sucesivas replicaciones es la elevada resistencia a la extinción de las RCP condicionadas a estímulos fóbico-relevantes. Un aspecto de la preparación que no ha sido suficientemente aclarado es el concepto de belongingness o asociación particular entre un EC y un EI. Cook et al postularon que los efectos fóbico-relevantes asociados a las imágenes de arañas y serpientes se deben a la naturaleza táctil del EI (descarga eléctrica). Esto podría sugerir que la belongingness relativa a los estímulos de animales pequeños fóbico-relevantes no implica los estímulos aversivos en general, sino que se restringe a estímulos aversivos específicos que implican daño en la piel. 4.4.4 Alternativas al concepto de preparación Algunos autores sugieren que los mecanismos intervinientes en los miedos vienen determinados por el principio de discrepancia (discrepancia de la forma humana) y la presencia de propiedades preceptúales evocadoras de miedo. El hecho de haberse obtenido efectos fóbico-relevantes mediante ECs consistentes en caras humanas contradice esta hipótesis. Maltzman y Boid refieren que los efectos fóbicorelevantes obtenidos podrían deberse más a la significación de los estímulos que al miedo asociado a éstos. Sin embargo, si la significación es medida a partir de la respuesta de orientación, los datos resultan inconsistentes. El concepto de prepotencia se ha sugerido como alternativo al de preparación, sin embargo es complementario. La prepotencia parte de que los estímulos poseen una base filogenética para potenciar la atención y activación del organismo. Algunos autores piensan que los efectos fóbico-relevantes pueden deberse a un aprendizaje a través de la experiencia (asociación ontogenética). Sin embargo, existe una superior resistencia a la extinción con estímulos filogenéticamente relevantes que con estímulos de miedo relevantes ontogenéticamente. Davey considera que ciertas fobias y miedos comunes a los animales reflejan un proceso de evitación de la enfermedad más que un proceso de defensa a los depredadores. Según este enfoque ciertos animales se han asociado a través del tiempo con la transmisión de enfermedad, suciedad o contaminación. Presenta evidencias a favor de que la sensibilidad al asco y la contaminación correlacionan con el miedo a animales considerados fóbicorelevantes pero inofensivos (ratas, cucarachas), mientras que no correlacionan con el miedo a animales depredadores (tigres, tiburones). Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 59 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad 4.5 INCUBACIÓN DE LA ANSIEDAD La teoría de la preparación, aunque explica la génesis y el mantenimiento de las fobias, no aporta mecanismos explicativos. La teoría de la incubación pretende mejorar los mecanismos explicativos sobre el condicionamiento de la ansiedad, centrándose en el concepto de la "ley de incubación" como complemento a la ley de la extinción. Por otra parte, asume la existencia de factores de vulnerabilidad individual y filogenética (hipótesis de la preparación), que facilitan los mecanismos de la incubación. 4.5.1 Conceptos básicos del modelo La teoría de la incubación de Eysenck postula que la ansiedad se adquiere y se mantiene a través del condicionamiento pavloviano tipo B. Grant diferenció entre condicionamiento pavloviano tipo A y tipo B. Tipo A la motivación debe ser manipulada externamente y las RCs y las RIs son diferentes (RC: salivación; RI: ingestión de comida). Además debe darse motivación, el perro debe tener hambre Tipo B la motivación es generada por el propio paradigma de condicionamiento y posee menor dependencia del estado motivacional del organismo (ej: condicionamiento aversivo), además, las RC y RI son similares (la RC actúa como sustituto parcial de la RI). Una cualidad del condicionamiento pavloviano tipo B es que tanto el EI (por naturaleza) como el EC (por asociación con el EI) proseen propiedades de drive. Por tanto, la mera presentación del EC no necesariamente va seguida de no reforzamiento, ya que la propia RC puede actuar como agente reforzador por su similaridad con la RI. Otra propiedad de este tipo de condicionamiento es el concepto de respuesta nociva (RN): desde el punto de vista del sujeto existe una RN en la que el sujeto experimenta simultáneamente la EI y la RI (se da la, ver el perro el EC). Esta RN es asociada al EC por contigüidad, con lo que la RC eventualmente añade otro incremento de dolor/miedo que introspectivamente es muy difícil de diferenciar de la respuesta nociva original. Para que exista resistencia a la extinción o incremento (incubación) de la RC, ésta debe actuar como agente reforzador (de la conexión EC-RC). Este tipo de reforzamiento solo se produce si la RC es suficientemente fuerte y si la duración del EC es corta. Por tanto, Eysenck establece como novedad principal el principio de incubación en virtud del cual la mera presentación del EC no siempre lleva a la extinción de la RC (ley de la extinción), además permite interpretar que dos técnicas Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 60 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad aparentemente opuestas (DS e inundación) sean eficaces para reducir la ansiedad. También da cuenta del fenómeno clínico de incremento paradójico. 4.5.2 Sobre el concepto del punto crítico El modelo establece que existe un punto crítico que determina la fuerza crítica de la respuesta y la duración crítica del tiempo de exposición del EC para que a partir de dicho punto la fuerza de la respuesta se incremente o disminuya tras la aplicación de un determinado tiempo de exposición del EC. Eysenck representa la interacción entre la fuerza de la RC y la duración del EC reforzador Una RC fuerte puede actuar como reforzador igual que la RI extinción Una RC débil no puede actuar así y se puede dar la extinción de la respuesta de ansiedad incubación Cuando hay una RC fuerte y una exposición corta del EC se da la incubación de la ansiedad extinción de la respuesta Cuando se da una RC fuerte y una exposición larga del EC se da una extinción de la respuesta 4.5.3 Apoyo empírico al modelo de incubación La teoría de la incubación surge para dar cuenta del fenómeno del incremento paradójico de la ansiedad que a veces se observa en los pacientes con trastornos de ansiedad. Napalkov observó que tras condicionamiento pavloviano de un solo ensayo en perros (EC neutro y EI disparo de pistola), la RC (nivel de presión sanguínea) se incrementaba dramáticamente tras nuevas repeticiones del EC solo. A esto se le llama efecto Napalkov, que demostraba un incremento paradójico (incubación) de una respuesta autónoma (presión sanguínea) inducida por la presentación de un EC solo. Sandín y Chorot han aportado evidencia experimental con seres humanos que apoya los principios básicos de la teoría de la incubación. Los datos sugieren una incrementada resistencia a la extinción de las RCs de miedo fóbico asociada a EIs elevados (fase de adquisición) y tiempos cortos de exposición del EC (fase de extinción). La no obtención de respuestas de incubación puede interpretarse en términos éticos. Eysenck y Nelly han ampliado el modelo sugiriendo que el efecto de incubación está mediado por procesos neuroendocrinos: Neurosis = Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 61 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Condicionamiento + Neurohormonas. Las neurohormonas (neuropéptidos) ejercen una profunda influencia moduladora sobre el efecto de incubación o resistencia a la extinción de las respuestas de ansiedad. La incubación ocurre porque las hormonas actúan sobre los mecanismos de atención de forma que inducen cambios, bien en la asociabilidad del EC, bien en la capacidad de EC para producir fuerza excitatoria o inhibitoria. Puesto que las hormonas ACTH, MSH y vasopresina pueden incrementar la atención, tal propiedad puede interferir con la extinción permitiendo al EC adquirir un elevado nivel de fuerza excitatoria bajos las condiciones paramétricas que favorecen la incubación. 4.5.4 Alternativas al modelo de Eysenck Rescorla y Heth elaboraron la hipótesis del restablecimiento del miedo, que postula que durante el CC de la ansiedad se establecen representaciones mnésicas de eventos como el EC y el EI, formándose asociaciones entre ambos estímulos. La RC ocurre como resultado de activar la presentación del EI. Las presentaciones únicas del EC tienden a producir extinción de la RC. Sin embargo, la presentación subsecuente del EI individualmente induce un efecto de incremento del valor de representación que posee el EI e incrementa el nivel de miedo elicitado por la ocurrencia del EC. En ratas, la sola presentación a un EI traumático (descarga) después de la extinción de miedo condicionado restablece el miedo aunque no se produzcan posteriores apareamientos EC-EI. Esta hipótesis posee cierto paralelismo con la de Terry, que propuso que el incremento del miedo elicitado por la mera presentación del EC ocurre porque se produce una asociación entre el EC y la representación mnésica del EI, así como por el restablecimiento de señales de recuerdo tras la reexposición del EC. Davey propuso una teoría basada en la revaluación del EI: los factores que influyen sobre la evaluación del EI pueden reducir o incrementar su valor afectando a la fuerza de la RC independientemente de los cambios en la fuerza asociativa entre EC-EI. Davey explica el efecto de incubación de la ansiedad por la existencia de cambios en la evaluación que hace el individuo del EI, es decir, se puede producir incubación cuando el valor del EI es sobrevalorado durante sucesivas presentaciones del EC, de forma que la mera presentación del EC evoca una RC fuerte como resultado de tal inflación.La tendencia a la inflación del valor del EI está potenciada por 2 factores: la predisposición para procesar los aspectos aversivos de los eventos y la tendencia a discriminar y sobrestimar la intensidad de las propias reacciones de ansiedad. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 62 Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad 4.6 CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS COGNITIVOS 4.6.1 Adquisición de las fobias Existe evidencia a favor de las experiencias directas de condicionamiento, especialmente para la agorafobia y la claustrofobia, que se originan frecuentemente por experiencias traumáticas pasadas. En las fobias específicas el aprendizaje vicario es particularmente importante, así como la transmisión de información. Las fobias a los animales son las que más se asocian a acontecimientos distintos de las experiencias directas de condicionamiento, sobre todo de aprendizaje vicario. Algunas de estas fobias, se generan mediante procesos de "evitación de enfermedad". Hay otros miedos (al agua, a las alturas) que pueden originarse sin necesidad de tales procesos asociativos. 4.6.2 Modelos cognitivos de aprendizaje Se han formulado diversos modelos conductuales para explicar los trastornos de ansiedad, enfatizando la presencia de constructos cognitivos como el concepto de expectativa. Estos modelos están basados en el marco teórico del neocondicionamiento (los estímulos son unidades de información y como tales representados cognitivamente). Seligman y Johnston elaboraron un modelo cognitivo sobre la conducta de evitación basado en el concepto de expectativas de resultado: constructo hipotético sobre un estado del organismo que representa contingencias entre respuestas y resultados en una situación determinada. Un concepto complementario es el de preferencia: que es un estado del organismo que controla la elección de respuestas sobre la base de los resultados esperados. Estos autores sugieren que el organismo posee una preferencia innata, siendo durante el aprendizaje de evitación cuando se adquieren los dos tipos de expectativa de resultado, la de ejecución y la de no ejecución. Una teoría relacionada es la teoría de la autoeficacia de Bandura, que incluye la expectativa de autoeficacia, que consiste en la percepción de la propia capacidad para llevar a cabo acciones específicas de forma exitosa. Establece 4 vías a través de las que pueden constituirse las expectativas de autoeficacia en un individuo: experiencia vicaria, experiencia directa sobre el éxito de sus acciones, información verbal (persuasión) y conciencia de la propia activación emocional. Esta teoría sólo es de utilidad para explicar el mantenimiento de la ansiedad. Podría aportar un mecanismo sobre el cambio terapéutico. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] ! 63 En la primera revisión Reiss y McNally introducen el concepto de sensibilidad a la ansiedad (relevante en trastornos asociados al ataque de pánico). o el papel de las expectativas. En la segunda revisión enfatiza la implicación de la sensibilidad a la ansiedad como variable de vulnerabilidad para el desarrollo/mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Aunque el modelo es pavloviano-cognitivo integra aspectos operantes: reforzamiento negativo y autorreforzamiento.com ! 64 . Distingue entre expectativas de ansiedad y expectativas de peligro.3 Modelo de expectativa de la ansiedad: Reiss El modelo de expectativa de Reiss se basa en ideas del condicionamiento pavloviano como la no necesidad de asociación por contigüidad EC-EI para explicar la adquisición de miedo.6.Teorías sobre los trastornos de ansiedad 4.Tema 4 .MailTo :ssalva4@hotmail. El nuevo modelo gira en torno a estos 6 conceptos: Expectativa de peligro expectativa sobre un peligro/daño del medio físico externo (ej: “es probable que el avión se caiga”) Sensibilidad al daño sensibilidad al daño físico personal (ej: “no puedo soportar ser lastimado”) Expectativa de ansiedad expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrés (ej: “sé que volar es seguro. pero puedo tener un ataque de pánico durante el vuelo”) Sensibilidad a la ansiedad sensibilidad a experimentar ansiedad (ej: “puedo tener un ataque al corazón si experimento pánico”) Expectativa de evaluación social expectativa de reaccionar de tal forma que lleva a una evaluación negativa (ej: “no seré capaz de controlar mi miedo a volar”) Sensibilidad a la evaluación social sensibilidad a la evaluación negativa (ej: “siento vergüenza cuando fallo en algo”) Hay 5 hipótesis Algunos miedos están motivados parcialmente o totalmente por expectativas y sensibilidades de ansiedad La sensibilidad a la ansiedad es una variable de diferencias individuales que se evalúa a través del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI) Un ASI elevado se asocia fuertemente con la tendencia a experimentar miedo La sensibilidad a la ansiedad no se encuentra exclusivamente en la agorafobia (asociada en menor grado al TEP y drogadicciones) La sensibilidad a la ansiedad es un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad Salva Herrera. fisiológicos y comportamentales distintivos que actúa para prevenir la contaminación y la enfermedad.Teorías sobre los trastornos de ansiedad En la reformulación se observa un giro hacia el concepto de sensibilidad a la ansiedad como elemento central de su modelo cognitivo. La fuerza de la RC no sólo depende de procesos asociativos que relacionan el EC con el EI. Una tercera línea de investigación relaciona la elevada sensibilidad al asco con la predisposición a experimentar síntomas del TOC. elicita una representación cognitiva del EI.MailTo :
[email protected] Sensibilidad a la ansiedad y sensibilidad al asco sensibilidad a la ansiedad es el miedo a las sensaciones de ansiedad. Esta sensibilidad predice nuevos ataques de pánico incluso en personas que nunca habían tenido un ataque de pánico El asco es una emoción básica con componentes cognitivos. Es el grado en que un individuo siente asco en respuesta a diversos estímulos. Se produce por la creencia de que la experiencia de ansiedad posee consecuencias somáticas. La sensibilidad al asco ha sido definida en términos de diferencias individuales como la sensibilidad para experimentar la emoción del asco. 4. La sensibilidad a la ansiedad es uno de los principales indicadores psicométricos de vulnerabilidad del trastorno de pánico y en menor grado de otros trastornos de ansiedad.) siendo el resultado de esta valoración el que determina la fuerza y en algunos Salva Herrera. 4. Las tres dimensiones evaluadas en la escala ASI-3 son somática. cognitiva y social.6.5 Reevaluación del EI: Davey Davey presentó un modelo pavloviano para dar cuenta del mantenimiento e incubación de la ansiedad empleando como concepto básico la reevaluación del EI. Esto.Tema 4 . es considerada como una variable de predisposición individual. doloroso.6. Se ha relacionado con ciertas fobias como las relacionadas con animales relevantes al asco y las fobias del tipo sangre-inyecciones-daño. etc. Se conceptuó como variable de diferencias individuales distinta del rasgo de ansiedad.com ! 65 . y esta representación es valorada (evaluando al EI como aversivo. psicológicas o sociales que pueden resultar peligrosas. concretamente obsesiones( contaminación) y compulsiones (limpieza). El EC. Una línea de gran interés para el avance de la psicopatología sería la integración de ambos tipos de sensibilidad. sino también de los procesos que llevan al individuo a reevaluar el propio EI. mediante su asociación con el EI. Podría ser importante en aquellos trastornos que impliquen componentes de contaminación y enfermedad. aparte de fundamentar la hipótesis de evitación de la enfermedad implica la posibilidad de establecer diferencias entre los distintos tipos de fobias. La principal escala que se ha utilizado para evaluar la sensibilidad al asco es la Disgust Scale (DS). Además de incorporar los factores asociativos (más o menos automáticos). Salva Herrera. la información transmitida social y verbalmente y las creencias existentes sobre la relación EC-EI. El modelo permite explicar la no extinción de la ansiedad cuando el EC se presenta solo. entre el EC y la RC se interponen una serie de factores mediadores (expectativa de resultado.Tema 4 . La capacidad del EC para activar una representación cognitiva del EI depende de diversos factores que determinan hasta qué punto el sujeto espera que el EI siga al EC. Respecto a la revaloración del EI. los sujetos evalúan la relación entre la señal (EC) y el resultado (EI) mediante la asimilación de la información relevante a partir de una variedad de fuentes.7. y también explicaría el fenómeno de incremento paradójico a partir de una "inflación" del EI. y se apoya en características diferenciales entre el hombre y los animales. y sobre la base de esta información se constituye una expectativa de resultado (EI) cuando el sujeto es expuesto a una señal particular (EC).El autor enfatiza que se trata de un modelo de condicionamiento humano. muchas aportaciones se han referido a la relación entre procesamiento de la información y la emoción.1 Emoción e imagen: procesamiento bioinformacional La teoría bioinformacional de Lang se basa en una concepción “descripcionalista” de la imagen emocional.Teorías sobre los trastornos de ansiedad casos la forma de la RC. transmisión de información y creencias existentes sobre la contingencia EC-EI.7 ANSIEDAD Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN De los modelos basados en el procesamiento humano de la información. 4. La información relevante puede incluir la información situacional contenida en algún episodio EC-EI.com ! 66 .MailTo :ssalva4@hotmail. En la revisión del modelo. existen factores mediadores típicamente humanos como la información transmitida verbal y socialmente sobre el EI o determinadas estrategias de afrontamiento del estrés. información verbal o autoobservación). incluye otras variables que influyen la fuerza de la RC (estrategias personales de afrontamiento. Los 3 modelos que vamos a ver ahora se fundamentan en la creencia de que existen estructuras cognitivas relacionadas con los trastornos de ansiedad. Estos factores pueden consistir en información situacional. valoración del EI) y moduladores (relacionados con la valoración de expectativa y los relativos a los procesos de revaloración del EI). 4. De acuerdo con este modelo. representación cognitiva del EI. En la generación de expectativas de resultados los procesos implicados en la información relevante son más sofisticados y proceden de fuentes que no se dan en el animal. Davey integra el concepto de expectativa de resultado. y los cambios viscerales y somáticos que soportan la atención y la acción. Una proposición ("Nuria lee un libro") se compone de "nodos" o argumentos (Nuria y libro). la red entera es activada. Las proposiciones se agrupan en redes. Ciertos elementos de la red pueden poseer elevada potencia asociativa de forma que basta la activación de muy pocos nodos clave para acceder al programa completo.Tema 4 . Proposiciones semánticas información que define el significado del objeto o situación y de las respuestas. La red puede ser activada por inputs.Teorías sobre los trastornos de ansiedad Asume que toda la información. La información sobre la ansiedad es almacenada en la MLP en redes asociativas (redes emocionales) o proposicionales. incluidas las imágenes mentales. La expresión afectiva se produce cuando se activa un número suficiente de proposiciones. cuando se accede a un número suficiente de "nodos" de la red. En el tratamiento psicológico de las fobias generalmente se activa la memoria emocional. En resumen. Lang sugiere que para la respuesta emocional de miedo existe un prototipo de imagen del miedo codificado en la MLP. dicho prototipo puede ser activado por instrucciones o estímulos sensoriales objetivos. La memoria emocional contiene tres tipos de información: Información sobre estímulos externos información sobre las características físicas de los estímulos externos (aspecto de algún animal). dando lugar a una variedad de conductas y experiencias denominadas emoción. las acciones abiertas de aproximación o evitación. y éstas constituyen una estructura asociativa o memoria asociativa de la emoción. a través del input verbal (script). y un elemento relacional o predicador (lee). Propone que las imágenes emocionales son conceptuadas como estructuras proposicionales y no como representaciones sensoriales.com ! 67 . sino los tipos de información almacenados y los resultados producidos por la activación de dicha información. Constituye una especie de "programa afectivo". Una característica importante del prototipo de fobia es que incluye información sobre las Salva Herrera. Información sobre las respuestas incluye la expresión facial o conducta verbal.MailTo :ssalva4@hotmail. las probabilidades de ocurrencia del estímulo y las consecuencias de la acción. las unidades de análisis de la teoría de la bioinformación son las proposiciones (unidades de información que constituyen relaciones lógicas entre conceptos). Para la teoría bioinformacional no es relevante la forma en que la información es almacenada. es codificada en el cerebro de forma abstracta y uniforme (no de forma icónica o análoga). MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera. Ciertas proposiciones poseen asociaciones entre sí muy fuertes y pueden actuar como claves para el procesamiento de la red y los correspondientes subprogramas de acción. la información es incompatible con la de la red asociativa (contradice las proposiciones de la red). que guardan más relación con los conceptos de dominancia y sumisión (potencia). sino que debe incluir toda la información (codificada semánticamente y no semánticamente). un programa sobre la expresión afectiva o set de acción (ej: evitación/escape). Su perspectiva podría entenderse como una teoría sobre la reducción del miedo partiendo de los principios básicos de Lang.com ! 68 . Hay una fuerte disposición para el escape y la evitación como parte del prototipo fóbico fobia social las redes son definidas por la vigilancia y las preocupaciones sobre la valoración agorafobia las redes tienen poca fuerza asociativa y por lo tanto son más difíciles de activar Lang sugiere dimensiones básicas de conducta como: valencia (placer– displacer). es decir. La teoría psicoanalítica tradicional proponía que los individuos evitaban los pensamientos y recuerdos inductores de ansiedad. que pueden ser descritas en términos de valencia y de activación y respuestas tácticas. Para Foa y Kozak el concepto de significado no debería reducirse a las proposiciones semánticas.Teorías sobre los trastornos de ansiedad respuestas. introducen la distinción entre respuestas estratégicas. Pero no en todos los trastornos de ansiedad están igualmente integrados los diferentes componentes de la memoria asociativa fobia específica hay redes altamente organizadas con elevada fuerza asociativa. Brewin sugiere que el cambio depende de que dichos recuerdos (elicitadores de ansiedad) sean readmitidos en lo consciente con el "afecto apropiado". potencia (dominancia–sumisión) y activación (arousal – reposo). A través del procesamiento emocional se lleva a cabo una corrección de las redes asociativas. La teoría ha enfatizado la importancia de la terapia de la ansiedad basada en la respuesta: debe ser más eficaz que la orientada sobre el estímulo porque determina una activación más completa de la estructura proposicional. La corrección se produce cuando al reducirse el miedo mediante la exposición. Entienden el procesamiento emocional como una modificación de las estructuras de memoria más que como una mera activación.Tema 4 . El PI es un paso imprescindible para la terapia de la ansiedad. En la última revisión. Según Williams. Existe controversia sobre la viabilidad de las hipótesis derivadas de los modelos de Beck y Bower. debiendo atender a uno de ellos. erótico. Salva Herrera.com ! 69 .Teorías sobre los trastornos de ansiedad 4. Han desarrollado su teoría pensando más en la depresión que en la ansiedad. Otra hipótesis importante es que el material memorizado se recuerda mejor cuando existe acoplamiento entre las condiciones en que se aprendió originalmente y las condiciones bajo las que se pretende recordar. Uno es el de escucha dicótica. de peligro). Pero los datos experimentales tienden a indicar que la ansiedad parece asociarse a sesgos de atención pero no a sesgos de memoria. interpretación y memoria. Defiende que las emociones están representadas en la memoria en unidades o nodos en forma de red asociativa (red semántica). Bower formuló la teoría de la red asociativa. Las razones de por qué persiste la dominancia de un determinado modo no se explica suficientemente. Otro se refiere a la prueba del Stroop. recuerdos de eventos agradables o desagradables… La activación de un nodo emocional facilita la accesibilidad al material congruente con el estado de ánimo.7.7. 4. reacciones viscerales. que consiste en decir el color de una palabra que no coincide con su significado (palabra "azul" que aparece escrita en verde).3 Ansiedad y atención selectiva: procesamiento automático y estratégico Los principales paradigmas empleados para investigar posibles sesgos atencionales en los pacientes con trastornos de ansiedad son varios. Los esquemas están organizados en subsistemas o constelaciones (modos) que corresponden a diferentes aspectos motivacionales (depresivo.MailTo :ssalva4@hotmail. Los nodos están relacionados con otros tipos de información: situaciones relevantes para elicitar la emoción. Esta es la hipótesis de la congruencia del estado de ánimo. Los individuos con trastornos de ansiedad poseen un sesgo sistemático: la activación selectiva del esquema asociado al peligro personal.Tema 4 . representado en la MLP. que consiste en la presentación simultánea de dos mensajes auditivos.2 Sesgos cognitivos y ansiedad Tanto Beck como Bower asumen que en los pacientes con algún trastorno de ansiedad debe existir una estructura cognitiva disfuncional que les lleva a producir ciertos sesgos en todos los aspectos del procesamiento de la información. Para Beck existe un esquema disfuncional que tiene un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento de la depresión y de la ansiedad. de miedo. la ansiedad se asocia primariamente a sesgos de integración (procesos automáticos y en fases iniciales del procesamiento) y la depresión se asocia primariamente a sesgos de elaboración. y que la depresión parece asociarse a sesgos de memoria explícita y no de atención. Ambos coinciden en que los sesgos operan a distintos niveles el procesamiento: atención. es la hipótesis de la dependencia del estado de ánimo. Teorías sobre los trastornos de ansiedad Se produce un incremento en el TR denominado interferencia Stroop. ya que la significación de la palabra atrae automáticamente la atención. El efecto priming (una experiencia pasada facilita la realización de una tarea que no requiere un recuerdo deliberado de tal experiencia) observado en algunas investigaciones sobre memoria implícita y ansiedad se ha considerado como prueba del procesamiento automático selectivo típico de la ansiedad. Existe un sesgo atencional en los pacientes ansiosos hacia las señales de amenaza. Los pacientes con ansiedad deben exhibir mayor interferencia (latencia) congruente con los estímulos relevantes. Esto puede deberse a que ciertas palabras positivas presentan "emocionalidad relacionada" (la palabra "relajado" posee emocionalidad relacionada con "nervioso"). La mayor parte de datos positivos (que apoyan el sesgo atencional) corresponden a investigaciones con pacientes diagnosticados de TAG. También ha sido asociado al rasgo y estado de ansiedad (sujetos no clínicos).com ! 70 . En el stroop modificado (emocional) se lleva a cabo con palabras que poseen un significado emocionalmente saliente ("miedo". Cuando las palabras se igualan en emocionalidad no existen diferencias. Para solucionar este problema se han diseñado tareas de tiempo de reacción. "serpiente"). La conclusión derivada de trabajos sobre memoria implícita y explícita (emplean procesos estratégicos y de elaboración en contraste con los automáticos y de integración) es que la ansiedad se asocia a un sesgo congruente con la emoción en memoria implícita. que posibilitan eliminar el posible efecto inducido por procesos múltiples como la respuesta verbal (en el Stroop) o la memoria verbal (en escucha dicótica). Son pruebas de procesamiento visual de palabras y atención dirigida. Los individuos con trastornos de ansiedad deben presentar latencias inferiores que otros individuos cuando el punto se localiza en la zona de palabras emocionalmente congruentes. no intencional y automático (nivel preatencional). En general se han obtenido resultados que apoyan la hipótesis de congruencia específica. y la depresión se relaciona con un sesgo congruente con la emoción en memoria explícita.Tema 4 . En estos dos paradigmas no quedan claros los mecanismos que subyacen a los sesgos atencionales. Los estudios basados en escucha dicótica y en pruebas de Stroop parecen demostrar que el sesgo atencional vinculado a la ansiedad está determinado por mecanismos que operan a nivel no consciente. Hay que destacar la importancia del procesamiento automático (no consciente). Las palabras amenazantes-relevantes son detectadas más rápidamente por sujetos ansiosos (atención selectiva). Salva Herrera.MailTo :ssalva4@hotmail. es decir. que las amenazas específicas pueden diferenciar a los sujetos con el trastorno de ansiedad congruente a la amenaza. Un incremento en la activación autónoma.com ! 71 . dando lugar a la adquisición de trastornos de ansiedad. El sesgo atencional asociado al incremento de la activación autonómica y facilita o genera el condicionamiento pavloviano de respuestas de miedo/ansiedad. El detector de características permite llevar a cabo un filtrado inicial de los estímulos antes de valorarlos. no puede decirse que con estas aportaciones exista un modelo específico de la ansiedad basado en el PI.4 Ansiedad y procesamiento cognitivo: hacia una integración Exceptuando la teoría de Lang. Actúa a un nivel previo a la memoria (antes de que el individuo dé un significado al estímulo). Según Ohman la ansiedad (aguda y estable) se origina a partir de sistemas de defensa biológicos. en el ataque de pánico y en el TEP. Salva Herrera. El sesgo interpretativo y el alto rasgo de ansiedad pueden llevar a incrementar la atención de forma selectiva hacia las señales de amenaza generando una espiral de incremento de la ansiedad. También existe evidencia del proceso inverso: el sesgo atencional puede adquirirse mediante condicionamiento clásico. Es importante para los procesos de alarma/ansiedad/miedo. Permite que se produzca una discriminación de la información. El modelo esta estructurado sobre la base de cinco conceptos. ya que permite que algunas características estimulares puedan conectarse directamente con el sistema de activación. Opera en las fobias.7.MailTo :ssalva4@hotmail. puede incrementar el rasgo de ansiedad y la tendencia a interpretar los estímulos ambiguos como amenazantes. 4.Teorías sobre los trastornos de ansiedad ¿Hasta qué punto el sesgo atencional desempeña un papel causal y/o patogénico de los trastornos de ansiedad? Los individuos con elevado rasgo de ansiedad pueden tener tendencia a interpretar los estímulos como amenazantes. El sesgo atencional incrementa directamente la activación de los componentes del SNA.Tema 4 . significación y expectativas). Forma parte de sistemas de memoria asociativos (procesamiento de respuestas emocionales (Lang) y representaciones mnésicas (Bower)). El desarrollo de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) no muestra evidencia de estar influido por factores hereditarios: Tasas de 17% para MZ y del 20% para DZ.MailTo :ssalva4@hotmail. aporta el contexto para la interpretación consciente sistema de percepción consciente tiene dos funciones. al menos parcialmente. Para el resto de los trastornos de ansiedad las tasas de concordancia son prácticamente equivalentes: 45% y 15% MZ y DZ respectivamente.8. Los trastornos de ansiedad parecen poseer una transmisión genética independiente de la que se da en la depresión y en los trastornos somatoformes (hipocondriasis e histerias). así a mejor acoplamiento. más activación de las estructuras congruentes. por otra. Actúa también sobre el sistema de percepción consciente. favorece el procesamiento selectivo de información congruente (induciendo sesgo). Lo que se hereda es una vulnerabilidad (diátesis) para desarrollar un trastorno de ansiedad en general.8 ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA ANSIEDAD 4.1 Predisposición hacia los trastornos de ansiedad Conclusiones sobre la trasmisión genética de los trastornos de ansiedad: Evidencia que los factores hereditarios podrían desempeñar un papel importante en los trastornos de ansiedad: porcentajes de concordancia: 34% en gemelos monocigóticos y 17% en dicigóticos.com ! 72 . no se hereda un trastorno específico en sí mismo. opera preatencionalmente. Explica que el nivel de ansiedad pueda incrementar el sesgo atencional congruente. Es.Tema 4 .. Salva Herrera. 4. En los trastornos de ansiedad parece existir un importante componente de transmisión familiar de tipo hereditario (excepto en el TAG). Tiene una doble función en la generación de ansiedad: por una parte. un sistema de procesamiento controlado. Hay comunicación recíproca entre activación y percepción autónoma (interés especial en el trastorno de pánico) sistema de expectativas sirve para acoplar la información dentro de las estructuras de la memoria asociativa (memoria emocional). sistema de activación sirve para dotar al evaluador de significación. una es que integra conscientemente la información procedente de los otros 3 sistemas (activación. primando el procesamiento de estados emocionales congruentes.Teorías sobre los trastornos de ansiedad El evaluador de significación valora automáticamente la relevancia de los estímulos que han sido filtrados. La otra es que selecciona alternativas de acción para afrontar la amenaza (estrategias de afrontamiento). pero que sin embargo. en incremento en general. El segundo tipo (sin elevación) se asocia a un descenso de habilidades sociales TAG al ser una alteración crónica de la ansiedad. subida del PH sanguíneo contrasta con bajada en el PH de la saliva y cutáneo. y decremento en voltaje alfa y variación negativa contingente). actividad cardiaca (incremento salvo aporte sanguíneo cutáneo). vasopresina. manifiestan actividad simpática igual a los individuos normales trastorno de pánico se producen fuertes reacciones simpáticas durante el ataque de pánico (espontáneos e inducidos).8. hormona del crecimiento) activación córtico–suprarrenal se asocia con cierto grado de especificidad a las situaciones incontrolables (depresión) Salva Herrera.Teorías sobre los trastornos de ansiedad 4.Tema 4 . ataque de pánico tienen un papel importante todas las manifestaciones psicofisiológicas relacionadas con la hiperventilación. presión sanguínea etc) Hay una excepción: en la fobia a la sangre–herida hay una respuesta cardiovascular bifásica consistente en una activación simpática seguida de una caída brusca de la presión sanguínea y de la actividad cardiaca fobias sociales las respuestas psicofisiológicas dependen de que la fobia sea generalizada (niveles elevados de activación simpática) o circunscrita (similares a la de la fobia específica). manifiesta niveles elevados del tono psicofisiológico.3 Aspectos bioquímicos y neurológicos Respuestas neuroendocrinas Sistema Neuroendocrino efectos de la ansiedad activación del eje hipotálamo– hipofiso–suprarrenal hipersecreción de cortisol sistémico incremento en los estados de ansiedad supone incremento en la secreción de tiroxina.2 Aspectos psicofisiológicos La ansiedad clínica se ha asociado a hiperactividad del sistema nervioso autónomo y somático. frecuencia cardiaca. 4. En cambio sí se asocian a fuertes respuestas autónomas (incremento en actividad electrodermal. actividad muscular (incremento). actividad respiratoria (incremento). No todos los pacientes responden de igual modo a los estresores sociales.8.MailTo :ssalva4@hotmail. ante situaciones estresantes. cortisol. Los principales tipos de respuesta son: ansiedad clínica actividad electrodermal (incremento salvo habituación RCP). actividad eléctrica cerebral (incremento de voltaje beta y amplitud P300. aunque se dan algunas excepciones que se han explicado por descenso repentino del tono vago. catecolaminas y ciertas hormonas hipofisiarias (prolactina. dilatación pupilar (incremento) y cambios/incremento en el PH sanguíneo fobia específica no presentan evidencia de alteración psicofisiológica.com ! 73 . Öst los separa en dos grupos: con o sin elevación de la tasa cardiaca. no obstante. Distingue entre verdaderas alarmas (exteroceptivas) y falsas alarmas (interoceptivas). La estimulación de receptores beta centrales y el bloqueo de receptores alfa-2 producen también respuestas de ansiedad y pánico. una alteración en el balance de neurotransmisión serotoninérgica contribuye a ambos trastornos (ansiedad asociada a exceso y depresión a defecto) sistema de inhibición conductual Para Gray.Teorías sobre los trastornos de ansiedad hiperactivación catecolaminérgica tienden a vincularse más a situaciones de amenaza de pérdida de control y emociones subyacentes (ansiedad) Aspectos neurobiológicos Sistema efectos de la ansiedad actividad noradrenérgica incrementada (hiperactividad del locus coeruleus) Una de las teorías más conocidas ha propuesto que la ansiedad se relaciona con este sistema.com ! 74 .MailTo :
[email protected] TEORÍAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD Para Barlow una alarma es una reacción generalmente intensa de miedo de tipo primigenio que implica respuestas potenciales de evitación/escape. La memoria emocional primigenia se almacena en la amígdala. se tiende a explicar la ansiedad integrando estos serotoninérgico y sistemas. A partir del efecto ansiolítico de las benzodiacepinas. se ha resaltado el posible papel de una alteración del sistema GABA en la etiología de la ansiedad. dado que el sistema serotoninérgico afecta el tono noradrenérgico. tres son los autores destacados: respuestas de ansiedad y depresión balance 5ht Eison sugiere que una perturbación de las interacciones dinámicas entre los neurotransmisores catecolaminérgicos y serotoninérgicos existe tanto en la ansiedad como en la depresión. Posee un enorme valor adaptativo. Esta vía permite que las respuestas emocionales se inicien en la amígdala antes de ser conscientes del estímulo que nos hace reaccionar o de que identifiquemos las sensaciones experimentadas. las alarmas exteroceptivas pueden convertirse en alarmas aprendidas por acción de alguno de los 3 modos Salva Herrera. y la memoria emocional puede heredarse (memoria filogenética) o puede aprenderse 4.Tema 4 . la estimulación eléctrica del locus coeruleus induce respuestas de ansiedad y ataques de pánico. señales de no recompensa y estímulos innatos de miedo vía talámicoamigdaliana Ledoux resalta la importancia de la vía tálamo-amígdala (comunica directamente el tálamo con la amígdala) en las reacciones emocionales. Noradrenérgico y Actualmente. El SIC puede ser estimulado mediante indicadores de castigo. la ansiedad se genera a partir de la estimulación del sistema de inhibición conductual localizado en las estructuras límbicas del cerebro y conectado con el tronco cerebral y regiones subcorticales. Existe una vía de adquisición de TAG y de fobias que no requiere la presencia de alarmas. dando lugar al trastorno de pánico con agorafobia La predisposición biológica (tendencia a hiperventilar. El TAG es el trastorno de ansiedad peor conocido: no existen señales a las que pueda asociarse la ansiedad.MailTo :ssalva4@hotmail. Se ha interpretado a veces como la forma clínica de un rasgo de ansiedad excesiva. Salva Herrera. Los mecanismos implicados en el trastorno de pánico difieren de los demás trastornos.Teorías sobre los trastornos de ansiedad de adquisición del miedo fóbico: experiencias directas de condicionamiento. y Borkovec como una implicación de la preocupación patológica: es una forma de evitación cognitiva respecto a posibles catástrofes o sucesos peligrosos futuros. sino más bien experiencias de estrés). otra posible vía en la génesis de los trastornos de ansiedad es a partir del estrés psicosocial. pero sí de un elevado nivel de vulnerabilidad psicológica (podría explicar las fobias sociales que no presentan clara evidencia de contingencias de aprendizaje. intolerancia a drogas) y la sensibilidad a la ansiedad son los principales factores de vulnerabilidad al trastorno de pánico El concepto de interpretaciones catastrofistas fue empleado por Clark para desarrollar un modelo cognitivo del pánico: las peculiares sensaciones asociadas a la hiperventilación son interpretadas por el sujeto de forma negativa y "catastrofista". lo que induce un incremento de la ansiedad. en las fobias. Los procesos de condicionamiento pavloviano interoceptivo aportan un marco de referencia más sólido para dar cuenta de la génesis y mantenimiento del trastorno de pánico. aprendizaje vicario o transmisión de información/ instrucciones.com ! 75 .Tema 4 . Barlow la identifica con la manifestación clínica de la aprensión ansiosa. anormalidades bioquímicas. el estímulo desencadenante es de tipo externo En el pánico. bajos umbrales de percepción autónoma. es de índole interoceptivo Los trastornos de pánico recurrentes también pueden asociarse a estímulos externos. mediado por alarmas interoceptivas. 2 CONCEPTO 5. El DSM-III lo define como un conjunto de síntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayoría de las personas al enfrentarse a un acontecimiento psicológicamente traumático que.com ! 76 .2. Permite reunir un conjunto de entidades diagnósticas anteriores referidas a estresores específicos: síndrome del trauma de la violación. se encuentra fuera del marco general de la experiencia humana.Tema 5 . El TEP aparece descrito por vez primera en el DSMIII como una categoría global. neurosis de guerra.Trastorno por estrés postraumático. asimismo. la victimización puede causar repercusiones psicológicas muy negativas. eliminándose así los componentes de subjetividad e imprecisión.1 Criterios definitorios y grupos de población afectados Según el DSM-IV-TR. Salva Herrera. por lo general. el suceso vivido no tiene necesariamente que encontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana. horror o indefensión. síndrome de supervivencia y síndrome de los campos de concentración. el TEP aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo. El cambio fundamental entre la anterior versión y el DSM-IV es que éste pone el énfasis en la reacción de la persona y no tanto en el tipo de acontecimiento traumático. A diferencia del DSM-III-R.MailTo :ssalva4@hotmail. 5. con inclusión de estresores genéricos.1 INTRODUCCIÓN Las personas que son víctimas de sucesos inusuales de forma brusca pueden sufrir el trastorno de estrés postraumático (TEP). 5. Este último punto ha sido suprimido del DSM-IV. especialmente en las víctimas de violación.Trastorno por estrés postraumático Tema 5 . Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo. Respuesta de alarma exagerada. Irritabilidad o explosiones de ira. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. son: A. Sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso. Sensación de distanciamiento o de extrañamiento respecto a los demás. al menos. D. Dificultades de concentración. sentimientos o conversaciones asociados con el trauma.Tema 5 . Sensación de acortamiento del futuro. Limitación en la capacidad afectiva. lugares o personas que provocan el recuerdo del trauma. al menos. El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: Recuerdos desagradables. que se ponen de manifiesto en. ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os) suceso(s) que implica(n) la muerte. pensamientos o percepciones. Salva Herrera.com ! 77 . tres de los siguientes fenómenos: Esfuerzos para evitar pensamientos. recurrentes e intrusivos del suceso. la amenaza de muerte. Malestar psicológico intenso cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático. dos de los siguientes fenómenos: Dificultad para conciliar o mantener el sueño. una herida grave o un riesgo a la integridad física de uno mismo o de otras personas. Hipervigilancia. Esfuerzos para evitar actividades.MailTo :ssalva4@hotmail. B. Síntomas persistentes de hiperactivación (no existentes antes del trauma). Disminución marcada del interés o de la participación en actividades significativas. que incluyen imágenes.Trastorno por estrés postraumático Criterios diagnósticos del TEP. La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que concurren las siguientes circunstancias: La persona ha experimentado. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y falta de capacidad general de respuesta (no existente antes del trauma). según DSM-IV-TR. que se ponen de manifiesto en. Reactividad fisiológica cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático C. de indefensión o de horror. La reacción de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo. F. secuestro o agresiones sexuales). Salva Herrera.Trastorno por estrés postraumático E. El TEP puede afectar al 1-2% de la población adulta (similar a la esquizofrenia). Algunos de estos factores ocasionan el trastorno con mayor frecuencia (tortura. Criterio D las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada que se manifiesta en dificultades de concentración. accidentes o agresiones causadas intencionalmente por otras personas. El trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales. C y D es superior a un mes.MailTo :ssalva4@hotmail. La probabilidad de experimentar TEP es mayor en las mujeres agredidas que en excombatientes porque el suceso se produce en un ambiente seguro. pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de forma constante: Criterio B las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de imágenes y recuerdos constantes involuntarios (flashbacks) y de pesadillas. La duración del trastorno descrito en los apartados B. a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y a un cierto embotamiento afectivo (anestesia psíquica) para captar y expresar sentimientos de intimidad y ternura. así como de un malestar psicológico profundo y de una hiperreactividad fisiológica ante los estímulos externos e internos vinculados al suceso Criterio C las víctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.com ! 78 . y reanudaran su vida en muchas ocasiones en el mismo escenario en que ocurrió el ataque con el consiguiente temor de volver a experimentarlo.Tema 5 . Se trata de un cuadro clínico que aparece en sujetos que han sido víctimas de catástrofes. El trastorno ocasiona un malestar clínico o es causa de una alteración significativa en el funcionamiento social. irritabilidad y en problemas para conciliar el sueño Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral. El tipo de síntomas asociado a este cuadro clínico puede ser variable de unas personas a otras. mientras que otros lo producen sólo ocasionalmente (desastres naturales o accidentes de coche). laboral o en otras áreas importantes de la vida. Se ha estudiado principalmente en excombatientes y en víctimas de agresiones sexuales. De hecho. miedo y ansiedad generalizada y dificultades de concentración y alteraciones en el sueño. autoestima.Trastorno por estrés postraumático El TEP presenta características diferenciales según el agente inductor En las agresiones sexuales hay un aumento significativo de la activación. En los excombatientes el TEP se caracteriza por la apatía y gran número de pesadillas explicables por el contacto duradero con los estímulos aversivos. El porcentaje de víctimas de maltrato aquejada de TEP es del 45-50%. La ampliación de la definición del DSM-IV permite incluir como víctimas a las mujeres maltratadas. Todo ello puede llevar a una reducción de la actividad social y lúdica. Más allá de las reacciones inmediatas las víctimas pueden experimentar depresión y pérdida de autoestima y sentimientos de culpa que pueden dañar seriamente la autoestima y dificultar la readaptación posterior. graves consecuencias del trauma. Los recursos psicológicos para hacer frente a este trastorno son muy limitados. hay 3 factores en los niños aquejados de TEP: combinación de evitación y de pensamientos intrusivos. La reacción psicológica ante la situación vivida depende de la intensidad del trauma. circunstancias del suceso.Tema 5 . Asimismo destacan las amnesias selectivas. lesiones y amenazas a la vida de la mujer y/o los hijos. los fenómenos disociativos (la atribución de los síntomas a circunstancias ajenas al trauma) y las complicaciones asociadas como la depresión. Este trastorno no remite espontáneamente con el transcurso del tiempo. que funciona como una respuesta adaptativa ante el temor de experimentar una nueva agresión. en la situación de maltrato doméstico está presentes algunos factores que suelen ser predictores del TEP: larga duración del abuso. Salva Herrera. historial de agresiones previas. bajo apoyo social y problemas económicos. Las pesadillas ocupan un lugar secundario porque la mayor parte de las víctimas ha estado sólo en una ocasión en contacto con el estímulo aversivo. el curso del trastorno es crónico y de larga duración y ha conducido a las víctimas a situaciones de aislamiento. drogadicción.MailTo :ssalva4@hotmail. El TEP no ha sido objeto de estudio en la infancia. No obstante. alcoholismo. Los fenómenos disociativos pueden explicarse por los sentimientos de vergüenza y/o culpabilidad experimentados y por la tendencia a olvidar acontecimientos desagradables.com ! 79 . así como por una percepción insuficiente o deformada de lo ocurrido. También pueden experimentar conductas evitativas en las reacciones interpersonales: déficit de captación y expresión de sentimientos y alteraciones sexuales con la consecuente pérdida de deseo. con pesadillas frecuentes. recursos psicológicos previos. edad. apoyo social y relaciones afectivas actuales. El TEP y los Los pacientes con TEP crónico presentan fenómenos disociativos. Las estrategias terapéuticas están encaminadas a hacer frente a la disociación mediante las técnicas de exposición o de abreacción (descarga de emociones y o afectos relacionados generalmente con experiencias penosas emocional) No parece por tanto razonable incluir este cuadro clínico entre los trastornos disociativos porque: 1) no afecta a todos los pacientes. algunas objeciones a esta ubicación nosológica se refiere a que las respuestas de ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las de miedo. están presentes en todos los trastornos de ansiedad. y 3) el carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la disociación. Los tratamientos psicológicos utilizados en el TEP son las técnicas de exposición y las técnicas reductoras de ansiedad. La alexitimia. la tasa de comorbilidad con los trastornos de ansiedad es hasta del 68%. sobre la aparición de ciertos síntomas psicopatológicos. El TEP participa de muchas características del TAG: neuroticismo e introversión. al menos parcial. Sin embargo. 2) tiende a disminuir con el tiempo. A su vez.2. Y tercero. los fármacos antidepresivos reducen los síntomas de ambos trastornos. Salva Herrera. Sin embargo la disociación no aparece en otros trastornos de ansiedad. nivel de ansiedad global e hiperactivación fisiológica. que tiene un efecto protector. los pensamientos e imágenes intrusivos son característicos de ambos trastornos.Trastorno por estrés postraumático 5.MailTo :ssalva4@hotmail. Primero. elegidas para hacer frente a los trastornos de ansiedad. Pero la presencia intensa de fenómenos disociativos constituye un predictor negativo de la respuesta al tratamiento. puede correlacionar con problemas de salud a largo plazo. la evitación de personas. hay una tasa alta de comorbilidad entre el TEP y el TOC. El TEP como un trastorno de ansiedad El miedo y la evitación. y en general la represión de las emociones. Segundo.2 Ubicación nosológica del trastorno El TEP figura incluido entre los trastornos de ansiedad. asimismo la activación psicofisiológica puede no ser necesariamente un reflejo de la ansiedad existente. La disociación impide la expresión emocional del suceso traumático. Además. lugares o situaciones asociados al trauma refleja la presencia de EC similares a los existentes en los trastornos fóbicos. trastornos especialmente la amnesia psicógena referida al acontecimiento disociativos traumático.com ! 80 . Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pánico condicionados. especialmente las rumiaciones. La relación con el TOC está presente en varios aspectos. característicos del TEP.Tema 5 . pero podría estar englobado entre los trastornos disociativos o como una variante de la depresión. recurrentes.Trastorno por estrés postraumático 5. y con el TOC (recuerdos desagradables. Aunque los síntomas parecen estar presentes desde el principio. estresores de la vida adulta (divorcio) o vicisitudes del envejecimiento (pérdida de los padres) pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEP latente.4 COMORBILIDAD DEL TEP La comorbilidad tan alta del TEP puede ser fruto de la imprecisión de los límites con otras entidades nosológicas. Salva Herrera.Las variables de las que depende el comienzo diferido no están claras. Esta distinción era necesaria porque desde una perspectiva psicopatológica se permite diferenciar la sintomatología del TEP en diferentes fases y porque ambos subtipos pueden responder a tratamientos diferenciados. Suele haber un solapamiento con el TAG (hiperactivación psicofisiológica). la reexperimentación de imágenes.. se considera como un trastorno de estrés agudo. La distinción de los 2 subtipos no estaba presente en el DSM-III-R. fobia social (evitación de personas). Quizá estas altas tasas de comorbilidad serían menores si se acotase conceptualmente el TEP y se limitasen los síntomas a los que son más específicos de este trastorno: las pesadillas.com ! 81 . la evitación de personas o las alteraciones del sueño.. así como de la definición misma del trastorno. crónica cuando es superior 3 meses comienzo diferido cuando los síntomas se inician mucho después del trauma (6 meses).). algunas situaciones nuevas (echarse novio por primera vez después de una violación).3 TIPOS DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Según el DSM-IV-TR.MailTo :ssalva4@hotmail. La asociación frecuente entre depresión y TEP comparten la pérdida de interés o de participación en actividades significativas. la sensación de acortamiento del futuro. la respuesta de alarma y la hipervigilancia.Tema 5 . 5. El TEP puede presentarse forma aguda cuando la antigüedad de los síntomas es inferior a 3 meses. el diagnóstico de TEP requiere la presencia de los síntomas mencionados durante un periodo superior a un mes. En otros casos el comienzo diferido puede deberse simplemente un síndrome subclínico que se identifica de forma tardía. en caso contrario. lo que lleva a dificultades posteriores de adaptación afectivo-erótica. La exposición repetida a la agresión sexual aumenta la magnitud del miedo. En casi 2 de cada 3 víctimas. pero no dan cuenta de otros síntomas.com ! 82 . los EC en esa situación llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC). El proceso de generalización de estímulos y de condicionamiento de orden superior explica la generalización de las respuestas de ansiedad a otros estímulos nuevos (salir por la noche) y la ampliación del número de estímulos generadores de miedo. Asimismo. La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitación ante situaciones lúdicas o de relación interpersonal. la violación es la primera experiencia sexual. La respuesta de alarma ocurre cuando una persona se enfrenta a un estímulo desagradable intenso. Las interacciones con el sistema judicial generan un grado muy alto de ansiedad.2 Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos de las víctimas de un suceso traumático. inesperado e incontrolable. c) Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las respuestas futuras. Las predicciones derivadas de este modelo en el caso de víctimas de agresiones sexuales: Las víctimas están más temerosas y ansiosas que las no víctimas.Trastorno por estrés postraumático 5.MailTo :ssalva4@hotmail. asistir a una terapia).Tema 5 . A través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal o física. cuanto mayor es el número de ECs presentes en el trauma. mayor es la magnitud del miedo. Salva Herrera. La teoría de indefensión aprendida explica por qué algunas víctimas se muestran paralizadas. Las situaciones ansiógenas se relacionan con estímulos condicionados a la violación: conductas sexuales. b) Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la incontrolabilidad del futuro (generalización a otras situaciones) y. actúan también como EC que generan respuestas de ansiedad.5. pasivas y culpables tras un suceso traumático. existiendo un cierto paralelismo entre el modelo de indefensión aprendida y la experiencia de victimización: a) Ambos están precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables.1 Modelos de condicionamiento El acontecimiento amenazante funciona como una situación de CC en la que las vivencias experimentadas por la víctima funcionan como EI que producen una RI de ansiedad y de terror. meras expresiones de afecto o ternura. 5. Así.5.5 ETIOLOGÍA DEL TEP 5. ciertos estímulos cognitivos (contar lo ocurrido. Las víctimas de agresiones sexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los estímulos y las respuestas seguros antes de la agresión dejan de serlos.Tema 5 . como mostrar un gran aprecio por la vida. Ej: una mujer violada en casa por un conocido tiene mayor probabilidad de desarrollar TEP que si el suceso ha ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado.com ! 83 . que puede ser resultado de la evaluación cognitiva distorsionada y de atribuciones de culpabilidad. la estructura mnésica se transforma en una estructura de miedo. Los esquemas cognitivos pueden llevar a la víctima a percibirse a sí misma.Trastorno por estrés postraumático La mayor o menor intensidad de la indefensión experimentada por las víctimas está modulada por las atribuciones efectuadas. las personas que se atribuyen la responsabilidad (atribuciones internas. 5. En concreto. al entorno y al futuro como negativos y a desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrido.5. así estas estructuras reflejan la existencia de una amenaza percibida que no tiene por qué coincidir con la amenaza real. Ej: una mujer violada puede desarrollar un TEP cuando se entera de que su agresor ha asesinado a la siguiente víctima. Mediante el proceso de evaluación cognitiva el sujeto interpreta y otorga un significado a los sucesos. Así. la evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeña un papel importante. Sólo cuando un estímulo adquiere un significado de amenaza. percibirse a sí mismas como valientes… La depresión resultante tras un acontecimiento traumático puede ser fruto de la escasa implicación de la víctima en actividades previamente reforzantes o de la disminución de la autoestima.MailTo :ssalva4@hotmail. las estructuras cognitivas del miedo patológico se distinguen de las del miedo normal en que contienen elementos erróneos. y funcionan como un programa de escape y evitación conductual. estables y globales) de lo ocurrido pueden experimentar un agravamiento del cuadro clínico.3 Teoría del procesamiento de la información La teoría del PI trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas de miedo y trata de explicar la reexperimentación de los síntomas presentes en el TEP. Salva Herrera. También se pueden producir cambios positivos después de la experiencia traumática. Este cuadro clínico surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la integración cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas. junto con la perversidad del estímulo (una persona conocida). Las diferencias individuales de reacción ante una agresión sexual dependen de las siguientes variables: Habilidades específicas para hacer frente al estrés: dependen de la historia previa. no puede desactivarse. Las exposiciones cortas impiden la modificación de las estructuras de miedo. la tendencia a escapar de los estímulos sensibiliza a los sujetos.MailTo :ssalva4@hotmail. que permanece inaccesible.Trastorno por estrés postraumático La modificación de las reglas de seguridad. la intensidad de las respuestas fisiológicas y conductuales y el bajo umbral de activación. lo que lleva a un alivio de los síntomas.Cuando determinados estímulos activan una estructura de miedo ya generalizado. que traen como consecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitación o escape del miedo. Al contrario que las exposiciones largas. así cuanto más intensa sea la reacción de las primeras horas y días. negativos o mixtos en la readaptación emocional posterior. se puede producir una explosión de activación y una reexperimentación del acontecimiento traumático. la evitación sistemática impide la habituación a los estímulos y está asociada a la cronificación de los síntomas. El sujeto se dota de una información que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados y que le posibilita llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de las dimensiones conductuales. Con esta terapia se accede y se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumáticos y se ofrece al paciente una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas. cognitivas y psicofisiológicas. Las repercusiones psicológicas inmediatas son función combinada de la intensidad de la agresión sexual como estresor y de las habilidades de la víctima para hacer frente a la situación. mayor es la Salva Herrera. contribuyen a perturbar seriamente el funcionamiento cotidiano de la víctima. De este modo. del apoyo social y nivel de estabilidad emocional.com ! 84 .Tema 5 . y por tanto. Por ello. Las interacciones sociales pueden tener efectos positivos. 5. la terapia de exposición trata de desactivar este proceso anómalo. Se puede predecir la gravedad del problema a largo plazo a partir de la intensidad inicial del trastorno a los pocos días de la agresión.5 FACTORES PREDICITVOS DEL TEP EN VÍCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES La vulnerabilidad psicológica a las agresiones sexuales son un déficit de asertividad y haber sido objeto de abusos durante la infancia. los efectos inmediatos y a largo plazo son menores cuando la víctima cuenta con un buen apoyo social.Tema 5 . la violación consumada representa la percepción de una dominación física total y de una humillación psicológica extrema. el predictor más firme de la reacción aguda es la presencia de penetración durante la agresión sexual. las características específicas de la agresión sexual (consumación del coito. pero presentan un peor ajuste a largo plazo. Según las características biográficas/demográficas. Y al contrario.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera. Así. Por otra parte. A su vez. La experimentación de sucesos estresantes en los últimos meses puede agravar las reacciones psicológicas experimentadas.com ! 85 .Trastorno por estrés postraumático probabilidad de que se cronifique el problema. los trastornos psicopatológicos previos y los problemas graves de salud ensombrecen la recuperación y son mayores predictores de depresión. quizá porque cuentan con estrategias de afrontamiento ineficaces. las mujeres casadas y las mayores tienen peor pronóstico. lesiones físicas y percepción de muerte) no influyen en las reacciones de la víctima a corto plazo. En relación con el suceso. la muerte de un ser querido y/o la ausencia de relaciones afectivas en el último año aumentan la intensidad del estrés postraumático tras la violación. lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas. Salva Herrera.com ! 86 .Tema 6 . Otros factores hacen que se reafirme en su tesis como "neurosis marginales": que al tratarse de fenómenos dimensionales se acercarían a las neurosis.1 CONCEPTUACIÓN Los argumentos a favor de la cercanía del TOC con las psicosis son: que los psicopatólogos franceses hablaban de las obsesiones en términos de locura. absurda o sin sentido. que el obsesivo luche contra sus ideas. generalmente se afirma que las psicosis son más graves que las neurosis.Trastorno obsesivo compulsivo 6. pasado un tiempo se da una “claudicación”). sin embargo algunos trastornos obsesivos causan más problemas y resultan más incapacitantes que la esquizofrenia. Que la experiencia sea resistida por la persona (actualmente esto no se mantiene tanto. Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son: la conciencia de enfermedad.Trastorno obsesivo compulsivo Tema 6 . su génesis. la capacidad invasiva y destructiva del trastorno. ya que muchos de estos cuadros emergen de forma súbita e incomprensible. la ausencia de deterioro. A todo lo anterior habría que añadir otras consideraciones. resultan cuestionables en las obsesiones. que está siempre presente. Los criterios definicionales básicos de este trastorno son: La cualidad compulsiva de la experiencia. características de las neurosis.MailTo :ssalva4@hotmail. mientras que el esquizofrénico se identifica con ellas. sin embargo la fijación al plano de la realidad y la conciencia de enfermedad. la carencia de intencionalidad exterior. El reconocimiento de la misma como irrelevante. P ej. sin embargo. y las compulsiones se realizan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar. etc). sus actividades sociales o sus relaciones con los demás. o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. no tienen nada que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario. pérdida de tiempo. es decir.Trastorno obsesivo compulsivo 6. No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la Las vida cotidiana.Tema 6 . el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él (las ideas o pensamientos. Salva Herrera. Las compulsiones Están dirigidas a neutralizar o reducir el malestar. No es debido a los efectos directos de una sustancia (drogas o medicación) o de una condición médica. o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo. con su actividad profesional. o algún se definen acontecimiento o situación temida. Los criterios para el diagnóstico del TOC (DSM-IV y DSM-IV-TR) son: A. 2002) En el DSM-IV se sigue un planteamiento bastante similar a los de anteriores ediciones. impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan. La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia mente (no impuestos). y causan marcada ansiedad y malestar. Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar. o neutralizarlos con otro pensamiento o acción. la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los niños).2 CLASIFICACIÓN 6. como intrusivos e inapropiados. E.2. o son claramente excesivas.1 DSM-IV (APA. alguna vez durante la perturbación. Si está presente otro trastorno del eje I. B. no están conectadas de forma realista con lo que están destinadas a prevenir o a neutralizar. se habla de obsesiones o compulsiones y se subraya la importancia de la gravedad del TOC. obsesiones se definen La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos. C. También se indica que las obsesiones no deben ser preocupaciones excesivas sobre problemas reales y que las obsesiones se experimentan en algún momento como intrusivas e inapropiadas. OBSESIONES O COMPULSIONES: Pensamientos. En algún momento durante el curso de la enfermedad.MailTo :ssalva4@hotmail. D. 1994) y DSM-IV-TR (APA.com ! 87 . ni con los fármacos si coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas. contar) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión. Se considera necesario especificar si el trastorno es de tipo Pobre Insight. Esta es una característica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la inserción de pensamiento. pero a corto plazo alivia la tensión. no se trata de una conducta automática. desde que está presente el trastorno la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan excesivas o irrazonables. si durante la mayor parte del tiempo.Tema 6 . En algunos casos se comienza a realizar una conducta compulsiva para resguardarse o protegerse de la ansiedad. imágenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores o sin sentido y que la persona intenta suprimir o neutralizar. Las obsesiones son ideas. La conducta no es placentera ni útil. no siempre existe conexión lógica entre la conducta y el peligro. reconoce que se trata de su propio pensamiento. la persona reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al realizarla. La obsesión no es voluntaria. el contenido de la obsesión o de la compulsión no debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustancia o por una condición médica general. la persona no contempla la obsesión como algo externo a ella misma.com ! 88 . A diferencia del DSM-III-R: No se indica nada respecto a que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y no experimentar más el deseo de resistirse. Las compulsiones se definen como conductas repetitivas. pero se trata de una acción voluntaria que el paciente lleva a cabo como resultado de la urgencia compulsiva. finalistas e intencionales que se realizan como respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. o puede resultar claramente excesiva. También se subraya la naturaleza activa de las compulsiones: el paciente puede no estar nada feliz al tener que realizar la compulsión. es decir. Se definen por primera vez las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales. pensamientos. Sin embargo. Salva Herrera. La acción es precedida o acompañada de una sensación de urgencia y está presente un deseo de resistirse. Se puntualiza que si está presente algún otro trastorno del eje I. además. Existe un acuerdo general en considerar necesario para el diagnóstico la presencia de obsesiones y compulsiones.MailTo :ssalva4@hotmail. sino que se suele plantear para prevenir un desastre o un daño.Trastorno obsesivo compulsivo Especificar si es del Tipo de Pobre Insight: (poca conciencia de enfermedad) Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. Un modo útil de comprender la relación entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. Sin embargo. a veces la obsesión se da sola o la compulsión también aparece sola sin estar precedida por una obsesión. obsesiones y compulsiones Según Hembree.3. 6. para aliviar esa ansiedad. de que "las compulsiones son conductas que se efectúan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con determinadas reglas".3. se ejecutan una serie de conductas denominadas compulsiones".Trastorno obsesivo compulsivo 6. mientras que las compulsiones son conductas manifiestas. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos. y las compulsiones como conductas manifiestas. La personas que padece un TOC reconoce que sus síntomas no tienen sentido. Steketee y Ozarow plantean una definición del TOC que parte de la relación funcional entre obsesiones y compulsiones: "consiste en una serie de eventos que generan ansiedad.2 Pensamientos neutralizadores. Salva Herrera. Las obsesiones o compulsiones pueden estar relacionadas o ser independientes.3 LA RELACIÓN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES O COMPULSIONES Foa. Sin embargo.1 Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones Hembree afirma que existe abundante evidencia empírica respecto a que la obsesión produce malestar y respecto a que la conducta compulsiva sirve para reducirla. Otros autores consideran que los criterios diagnósticos del DSM se han visto influidos por una serie de conceptos o ideas tradicionales que deberían ser revisados: Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar. El malestar siempre está presente en los casos clínicos. entra en conflicto con la idea. En el CIE-10 no se señala abiertamente que la compulsión se realiza como respuesta a una obsesión. 6. sólo que tiene la función de prevenir o conjurar algún peligro o daño. en la mayoría de los casos la obsesión da lugar a la compulsión. Las obsesiones y/o compulsiones pueden estar presentes o ausentes.com ! 89 . el DSM-III-R contempla las obsesiones como acontecimientos mentales. también presente en el DSM. denominados obsesiones.Tema 6 . Según De Silva y Rachman.MailTo :ssalva4@hotmail. La urgencia compulsiva también está siempre presente. MailTo :ssalva4@hotmail. Más frecuente en mujeres que en hombres.Trastorno obsesivo compulsivo Pero además. Este autor concluye que deberíamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. En este último caso consideran que se trata de psicosis obsesivo-compulsiva. otros no están muy convencidos y los hay que creen que son totalmente lógicos y razonables. Así. Los resultados de una investigación mostraron que la mayoría de los pacientes tenía ambos tipos de compulsiones manifiestas y encubiertas. La mayoría de los pacientes señala que tiene más de un problema (generalmente predominan 1 ó 2 subtipos). Westphal contempla el pensamiento obsesivo como algo demente e irracional.1 Clasificación de De Silva y Rachman El TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clínicos.Tema 6 . 6. Rachman insiste en la conveniencia de considerar 2 tipos de compulsiones: las manifiestas y las encubiertas. Salva Herrera.3.com ! 90 . Pero en la descripción de las compulsiones no se menciona la posibilidad de rituales cognitivos ni la idea de que los pensamientos puedan reducir o prevenir el desastre.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TOC 6. El paciente tiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o desinfección. subtipos clínicos del TOC Compulsiones de limpieza/lavado: es la forma más común. Insel et al señalan que en lugar de pensar en términos dicotómicos. es más adecuado hablar de un continuo: algunos pacientes creen que sus síntomas son irracionales. algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Este punto ya se recoge en los criterios del DSM-IV. el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: los que el individuo trata de suprimir o ignorar y los que le sirven para neutralizar los pensamientos intrusivos. ¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido? Hembree dice que el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Janet define el pensamiento obsesivo como algo extraño al yo y como algo absurdo (planteamiento defendido por el DSM). Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que estén asociadas a obsesiones (decir blanco siempre que una persona utilice el pronombre “yo”). Da lugar a incapacitación y a aislamiento social. filosófica…). Suele aparecer al inicio de la vida adulta y tiene curso crónico. La razón que dan es que están conjurando algún peligro. pensar una frase que contrarreste la obsesión (Dios es bueno y yo lo quiero). Rachman diferencia entre "sentirse sucio" y la "sensación de polución La sensación de estar sucio surge por el contacto directo con algún material u objeto objetivamente sucio Salva Herrera. La persona lleva a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y lenta.com ! 91 .. Si ese sentido de la responsabilidad no está presente. El problema principal son las rumiaciones: invierten periodos muy largos de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto (cuestión religiosa. seguir secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones de tocar. En cambio. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que se sentirían responsables.Tema 6 . 6..2 Clasificación de Rachman ¿Cómo es posible lavarse repetidamente y todavía permanecer sucio? (los lavados repetidos no darán resultado)". imágenes o impulsos no acompañados por rituales. la ansiedad disminuye o no existe. evitando alguna catástrofe. Otra modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa. En algunos pacientes van seguidas de compulsiones encubiertas: contar según una secuencia.Trastorno obsesivo compulsivo Compulsiones de comprobación: llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales de comprobación asociados a obsesiones que toman la forma de duda perenne y el paciente sigue comprobando repetidamente.3. No hay diferencias entre sexos Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta: presencia de pensamientos.MailTo :ssalva4@hotmail. Se da por igual en ambos sexos. Otro tipo de compulsiones manifiestas repeticiones reiteradas de determinadas conductas. Algunos dicen que lo hacen para evitar el malestar que se produciría si no lo hicieran. Lentitud obsesiva primaria: su gran mayoría son hombres. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido. 6.1 Prevalencia y curso En un estudio epidemiológico de Weissman la prevalencia media del trastorno en un periodo de 6 meses era de 1. y variables como proximidad. aunque pueden observarse fluctuaciones.2 Relación con otros trastornos Si algunas actividades se realizan excesivamente pueden tener la apariencia de conductas compulsivas (comer en exceso). olor y contacto pueden no ejercer influencia en el curso del problema miedo a la contaminación surge por miedo a la enfermedad. El deterioro puede ir desde moderado a muy grave. fuente y apoyos de la cognición de estar polucionado.1%. Los síntomas obsesivo-compulsivos son mucho más frecuentes que el trastorno.5 al 2. La edad de inicio se sitúa en la adolescencia o principio de la vida adulta.Trastorno obsesivo compulsivo la sensación de polución de la mente hace referencia a la "suciedad interior" que generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable. En cuanto al tratamiento. Rachman y De Silva compararon los síntomas observados en la muestra de normales con los que manifestaban pacientes con TOC y comprobaron que las diferencias eran meramente cuantitativas.Tema 6 . la más difícil de vencer y que tendrá más recaídas será la sensación de polución mental. Sin embargo. El DSMIV da una prevalencia vital del 2.2 en varones y de 1. aunque también se han identificado casos en niños de 5 y 6 años.5% y anual del 1. El modo directo de reducir una sensación de polución es atacar la naturaleza. fundamentalmente a la contaminación.7. 6. CURSO Y RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS 6.8 en mujeres.7 PREVALENCIA. Es específica de la persona y puede mostrarse tan tenaz como una idea sobrevalorada. "polución de la mente" y "miedo a la contaminación").MailTo :
[email protected] ! 92 . Salva Herrera. El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crónico. y los estímulos desencadenantes son distintos en cada caso. La sensación de polución no cambia tan directamente como lo haría la sensación de estar sucio.7. Además puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos e imágenes o impulsos inaceptables. Puede presentarse aisladamente cualquiera de los 3 subtipos ("sentirse sucio". estos problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque la persona obtiene placer cuando las realiza y suele querer resistirse a las mismas sólo por sus efectos secundarios. y lo mismo ocurre con las emociones asociadas.. aunque en algunos casos resulta totalmente incapacitante. 8 ETIOLOGÍA: MODELO EXPLICATIVO DE SALKOVSKIS Salkovskis propone diferenciar entre pensamientos automáticos negativos y obsesiones.MailTo :ssalva4@hotmail. no es necesario que las cosas sucedan. síndrome de Gilles de la Tourette y el daño cerebral. Los síntomas obsesivo-compulsivos empeoran cuando el paciente está deprimido y responden peor al tratamiento y puede ser necesario tratar en primer lugar la depresión.com ! 93 . Se diferencian en el grado de accesibilidad a la conciencia. especialmente depresión y otros trastornos de ansiedad. La afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal. irracionales y poco plausibles. 6. Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. En algunos individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos. Esta última diferencia es esencial. Además. ya que la afirmación de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbación afectiva se sustentan en que el paciente considera esas cogniciones reales y plausibles. mientras que las obsesiones resultan inaceptables. Cuando la depresión es secundaria al TOC. De Silva y Rachman señalan la conveniencia de diferenciar el TOC de fobias.Tema 6 . desaparece cuando la depresión remite. Se conceptualizan las obsesiones como egodistónicas y los pensamientos automáticos negativos egosintónicos.Trastorno obsesivo compulsivo comorbilidad Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro trastorno asociado. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la esquizofrenia y el trastorno de Tourette. el grado de intrusión percibido y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona. puede bastar el pensamiento en sí mismo: sólo por pensar el individuo se siente responsable y “malo”. directa o indirecta. anorexia nerviosa. Salva Herrera. bulimia. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. En los pacientes con TOC esos pensamientos automáticos estarán relacionados con ideas de ser responsable de perjuicios y daños. Estas intrusiones sólo se convertirán en un problema si dan lugar a pensamientos automáticos negativos a través de la interacción entre dichas intrusiones inaceptables y su sistema de creencias. Cuando la obsesión es secundaria a la depresión. El estímulo desencadenante puede ser externo o interno. Esos pensamientos serán egosintónicos. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos. Mecanismos y distintos factores moduladores implicados en las obsesiones y compulsiones. Siempre habrá un elemento de responsabilidad. La responsabilidad no se atenúa por otros factores. Las neutralizaciones serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse de uno mismo o para otros. cuya probabilidad de ocurrencia dependerá de la experiencia previa. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantes de pensamientos intrusivos que los obsesivos tenderán a evitar. El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño. No llevar a cabo la neutralización es similar a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión. Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta y puede fallar.Tema 6 . culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre alguna combinación de culpa. Salva Herrera. el paciente no se preocupará. El pensamiento desencadenado es egodistónico (no consistente con el sistema de creencias) y la persona lo percibe como irracional. amenaza y pérdida. Si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones. generalmente se ha supuesto que la perturbación afectiva surge a partir de los pensamientos automáticos acerca de la intrusión y no de la intrusión en sí misma. Estos pensamientos negativos darán lugar a una alteración del afecto que desembocará en respuestas neutralizadoras. se activarán una serie de pensamientos negativos. Los supuestos disfuncionales que interactúan con los pensamientos intrusivos son: Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar esa acción. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importancia y de las posibles consecuencias que pueda tener su ocurrencia.MailTo :
[email protected] obsesivo compulsivo Según Salkovskis. Si los pensamientos extraños pueden ocurrir pero no tienen grandes implicaciones.com ! 94 . Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya adquirido propiedades reforzantes asociadas a una fuerte "señal de seguridad" (podría elicitar pensamientos automáticos positivos). El modelo plantea una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones. La respuesta de este autor es que existen neutralizaciones extraordinariamente bien elaboradas y eficaces. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones "normales". esto aumenta la probabilidad de la neutralización en el futuro y da lugar a generalización para la reducción del malestar en otras situaciones.Trastorno obsesivo compulsivo La neutralización puede tener una serie de consecuencias importantes: Generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar. La explicación puede ser el contenido de las cogniciones de estos pacientes cuando se deprimen: autocensura y sentimientos de culpa. Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusión lleve a cabo la conducta neutralizadora a no ser que la intrusión dé lugar a pensamientos automáticos negativos de culpa o de responsabilidad. Estos pacientes además muestran un aumento de las obsesiones cuando su depresión mejora. y se han convertido en una conducta muy estereotipada. Salva Herrera.Tema 6 . el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes.MailTo :ssalva4@hotmail. las obsesiones se incrementarán como resultado de una perturbación emocional. Es el elemento diferenciador fundamental entre obsesiones "normales" y clínicas. Sin embargo. es decir. Otro elemento importante a considerar es el estado de ánimo alterado previo a la neutralización. Incluso hay personas que encuentran agradable el hecho de realizar rituales. Salkovskis afirma que para que su modelo resulte útil debería poder dar respuesta a observaciones comunes de la práctica clínica. La neutralización es reforzada porque va seguida de no castigo y proporciona apoyo a las creencias que mantiene el sujeto. En clínica se observan compulsiones sin sentido y no parecen relacionadas con pensamientos de culpa o responsabilidad. la gama de intrusiones que desencadenan estímulos negativos. La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e inescapable estímulo desencadenante. ya que puede actuar: ampliando toda la gama de estímulos que provocan intrusiones.com ! 95 . se ha observado la existencia de un pequeño subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresión da lugar a una disminución de los síntomas obsesivos. Respuestas muy eficaces de evitación podrían dar lugar a la desaparición de los pensamientos. Las compulsiones estaban presentes desde hace mucho tiempo. Según Salkovskis. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. De este modo. que darán lugar a los pensamientos automáticos negativos. Además. Salva Herrera. Las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad. Aunque no siempre es así.Tema 6 . y poco a poco se desarrollarán las conductas neutralizadoras. después de haberse producido un incidente crítico. Este modelo cuenta con la ventaja de seguir contemplando aspectos de los modelos de condicionamiento Modelo cognitivo del desarrollo del TOC: Salkovskis Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño. Esto se debería al hecho de haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales. las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad.Trastorno obsesivo compulsivo Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño que le pueda ocurrir a ellos mismos o a otros. los incidentes críticos están asociados a un aumento de la responsabilidad de la persona (tener un hijo. con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento de responsabilidad.MailTo :ssalva4@hotmail. Esta sensibilidad habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncional. casarse…).com ! 96 . Se activarán las suposiciones. Dismorfofobia Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la apariencia física. Se focalizan en cuestiones de carácter somático. para el que no existe patología orgánica subyacente. debilidad. parálisis.) los cuales no se fundamentan en causa orgánica alguna. La incorporación del término histeria al ámbito de la Psicopatología obedece en gran medida a los trabajos efectuados en la escuela francesa por Charcot y Janet y sobre todo a la influencia de la escuela psicoanalítica de Freud. los trastornos somatoformes. Salva Herrera.Trastornos somatoformes Tema 7 . etc. La hipocondría se consideró una categoría de neurosis independiente de las neurosis histéricas DSM III se sustituye el término histeria por dos categorías diagnósticas. Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin patología aparente. o bien es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso. Dolor somatoforme Dolor severo y prolongado que.com ! 97 . ceguera) que sugiere un trastorno físico. 7. el desorden de dolor psicógeno.) incorrectamente. Las características más importantes de estos cinco tipos de trastornos somatoformes son: Somatización Quejas sobre múltiples síntomas físicos (desmayos.MailTo :
[email protected] 7 . o bien no puede ser explicado a partir de una patología orgánica. problemas urinarios. Por un lado.1 INTRODUCCIÓN: APROXIMACIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL Los desórdenes somatoformes provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histérica. que se centran en fenómenos de tipo cognitivo implicando cambios en la conciencia. la hipocondría y el desorden somatoforme atípico.. etc. miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos. Hipocondría Preocupación. dolor. sordera. evolución diagnostica DSM II categorizó el grupo de neurosis histérica a través de dos tipos de trastornos: el tipo de conversión y el tipo disociativo. Conversión Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico (por ej. Según éste el mecanismo de la conversión de los traumas psicológicos era el núcleo central de la histeria.Trastornos somatoformes. el desorden de conversión. memoria y personalidad que sugieren posiblemente la existencia de algún problema neurológico DSM-III incluía el trastorno por somatización.. aunque es evidente su vinculación con factores psicológicos los trastornos disociativos. nauseas. sobre todo trastorno de pánico.MailTo :ssalva4@hotmail. en consecuencia. Sí que hay acuerdo en que estos trastornos son bastante más frecuentes en la mujer que en el hombre por 3 razones porque el fondo histórico ha sesgado a los clínicos a favor de diagnosticarlo más frecuentemente a la mujer porque puede que el hombre busque menos ayuda porque puede que exista algún factor genético o fisiológico subyacente al desorden de conversión que predisponga a la mujer Epidemiología La hipocondría ha seguido otro camino. de los trastornos somatoformes no se desprende ninguna patología orgánica demostrable o un proceso patofisiológico conocido. la diferencia radica en que mientras en los psicosomáticos existe un daño en el sistema fisiológico correspondiente. Lipowski la define como una tendencia a experimentar distress o malestar psicológico en forma de distintos síntomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física severa y. preocupación con respecto a posibles problemas corporales donde se englobarían la hipocondría y dismorfofobia.Trastornos somatoformes Estos cinco tipos de trastornos se podrían agrupar en dos categorías más generales. inseparable de ellos. Salva Herrera. A esta clase pertenecerían el trastorno de conversión.com ! 98 . La somatización es una característica diagnóstica esencial de los trastornos somatoformes. desórdenes histéricos somatoformes que implican una pérdida real o alteración del funcionamiento físico. La mayor parte de las personas hipocondríacas solicitan atención médica primaria más que consulta psicológica. solicita asistencia médica para ellos. lo que sugiere que es mucho más frecuente de lo que se podría sospechar Muchos casos de hipocondría se solapan con casos de ansiedad.Tema 7 . lo que supone una dificultad para distinguirlos de los problemas con base orgánica. Epidemiología los trastornos somatoformes es bastante menos conocida que en otros trastornos neuróticos. el desorden por somatización y el trastorno de dolor somatoforme. aquí la alteración del funcionamiento físico es mínima Hay que diferenciar los trastornos somatoformes de los psicosomáticos. Aunque el desencadenante psicológico y los síntomas físicos son comunes en ambos. emocionalidad manifiesta (desde la indiferencia hasta pánico o depresión agitada) y habilidad para describir los sentimientos y desarrollar fantasías. Salva Herrera. La somatización puede ser: un problema nuclear como lo es en los trastornos somatoformes un problema asociado a un trastorno psiquiátrico no somatoforme. Podría ser la expresión de un rasgo de personalidad subyacente o de una tendencia para adoptar el papel de enfermo. como en la depresión enmascarada un rasgo de personalidad. Los sujetos que exhiben una tendencia elevada a adoptar el rol de enfermo tienen umbrales más bajos para el reconocimiento o la percepción del daño. Una idea común a todas las definiciones considera la somatización como un malestar (distress) corporal no explicado médicamente que se relaciona con problemas psiquiátricos.MailTo :
[email protected] ! 99 . grado de hipocondría. psicológicos o sociales. Propone las dimensiones de somatización: duración (transitoria o persistente). molestas…) cognitivo se refiere al modo en que las personas interpretan sus percepciones. Afirma que la característica esencial de estos pacientes estriba en que frente al estrés y al arousal experimentan un patrón de respuestas principalmente somático en lugar de cognitivo. desde aquí se diferencian tres formas de somatización: como síntoma somático funcional. incluye procesos cognitivos y conductas manifiestas.Tema 7 .Trastornos somatoformes elementos de la somatización según Lipowski experiencial que se refiere a aquello que los sujetos perciben con respecto a su propio cuerpo (sensaciones corporales dolorosas. Lipowski aboga por un concepto genérico de somatización al considerar que comprende un vasto abanico de condiciones clínicas. como la depresión mayor un “trastorno enmascarado”. el proceso de toma de decisiones… conductual las acciones o comunicaciones (verbales y no verbales) que emprenden las personas. considera que la somatización no es una categoría diagnóstica concreta ni implica que las personas somatizadoras padezcan necesariamente un trastorno psiquiátrico. como preocupación hipocondríaca y como elemento somático presente en algunos trastornos psicopatológicos de ansiedad y de depresión mayor. También puede entenderse como un patrón de conducta de enfermedad. 2 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES 7. Además. laboral u otras áreas de funcionamiento.2. por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. pero se introducen elementos de simplificación y clarificación de los criterios diagnósticos. B) Deben cumplirse todos los criterios expuestos a continuación y los síntomas del sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno: cuatro síntomas de dolor: historia del dolor relacionada con al menos cuatro zonas o funciones diferentes del cuerpo. laboral o de otras esferas importantes del funcionamiento del individuo.Tema 7 . y ha añadido que la producción de los síntomas no esté bajo control voluntario del sujeto. Los síntomas deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social.1 Categorización según el DSM-IV-TR El DSM-IV estima que la característica común del grupo de los trastornos somatoformes es la presencia de síntomas físicos que sugieren una condición médica general pero que no son explicados por una condición médica general. Trastorno de somatización El aspecto definitorio del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR es la presencia de un patrón de síntomas somáticos múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios años y que se inicia antes de los 30 años. gastrointestinal. el DSM-IV elimina la nota relativa a 7 síntomas cuya presencia era indicadora de gran probabilidad de que existiese el trastorno y la indicación de que los síntomas no ocurriesen exclusivamente durante las crisis de angustia.MailTo :ssalva4@hotmail. se ha eliminado de la definición la creencia de estar enfermo y la lista de 35 ítems ha sido agrupada en 4 categorías de síntomas físicos: dolor. Respecto a las novedades respecto al DSM-III. Criterios para el diagnóstico del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR A) Historia de múltiples síntomas físicos que empieza antes de los 30 años. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o del sistema reproductor distinto al dolor. En el DSM-IV-TR y el DSM-IV se mantiene las mismas categorías que en el DSM-III-R. Salva Herrera. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor.com !100 .Trastornos somatoformes 7. que acontece durante un periodo de varios años y conduce a la solicitud de atención médica o induce un deterioro significativo a nivel social. sexual y pseudoneurológico. Estos síntomas dan lugar a la búsqueda de atención médica y ocasionan incapacitación importante. . ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas. la exploración física o los hallazgos de laboratorio. medicación cuando existe una condición médica general relacionada. ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas.. Salva Herrera. El DSM-IV y el DSM-IV-TR siguen considerándolo como una categoría residual. D) La duración de la alteración es por lo menos de 6 meses. Se ha sustituido el criterio de exclusión “el trastorno no aparece en el curso de” por el de “el trastorno no se explica mejor por” otro trastorno mental. los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica.. Criterios para el diagnóstico del trastorno somatoforme indiferenciado según el DSM-IV-TR. E) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. C) Los síntomas originan malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social.Tema 7 . pero añade 2 nuevos criterios diagnósticos. D) Los síntomas no son producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno ficticio o la simulación) 7. pérdida de apetito.2 Trastorno somatoforme indiferenciado Para el DSM-III-R era una categoría para los cuadros clínicos que no reunían los criterios completos para el trastorno de somatización. C) 1 ó 2: tras el examen apropiado.. la exploración física o los hallazgos de laboratorio. laboral u otras áreas importantes de funcionamiento. Uno referido a las consecuencias negativas que ocasionan los síntomas (C).com !101 . F) El síntoma no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación). B) 1 ó 2: tras el examen apropiado. A) Uno o más síntomas físicos: fatiga. los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica.Trastornos somatoformes un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiere una condición neurológica que no se limita al dolor. medicación cuando existe una condición médica general relacionada.MailTo :ssalva4@hotmail. y el otro a la producción deliberada de éstos (F).2. El diagnóstico del trastorno depende no solo de las características clínicas del sujeto. Salva Herrera.3 Hipocondría La sintomatología esencial de la hipocondría según el DSM-III-R es la preocupación.2. Según Salkovskis y Warwick se trata de que persiste debido a la repetida información médica tranquilizadora.com !102 . Uno hace referencia a la ausencia de claridad en la conceptualización de la hipocondría como "miedo a" o "creencia de" padecer una enfermedad grave.MailTo :ssalva4@hotmail. no a pesar de.Trastornos somatoformes 7. Fobia a la enfermedad (nosofobia) hipocondriasis en el caso de la fobia los estímulos son externos (hospitales) en el trastorno hipocondríaco los estímulos son internos (sensaciones corporales) el fóbico se enfrenta a la ansiedad evitando el estímulo temido el hipocondríaco recurre a conductas dirigidas a neutralizar la ansiedad cuando el miedo se concentra en un síntoma o enfermedad únicos cuando los miedos implican síntomas corporales múltiples y diversidad de enfermedades La fobia a la enfermedad se caracteriza por la especificidad y estabilidad longitudinal de los síntomas y por la cualidad fóbica de los miedos que suele manifestarse en forma de ataques más que una preocupación constante el aspecto más distintivo de la hipocondría es la resistencia a la información médica tranquilizadora El segundo problema afecta al criterio diagnóstico relativo a que el miedo de tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad persiste a pesar de las explicaciones médicas. sino también de las actuaciones que realizan los médicos. miedo o creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los signos o sensaciones físicas. Estos autores también han puesto en tela de juicio este criterio a tenor de las siguientes consideraciones: 1) en determinados contextos. La identificación de un error de pensamiento es clave en el diagnóstico. Hay dos problemas asociados a esta definición extensibles al DSM-IV. La definición engloba tanto a los pacientes convencidos de que están enfermos (convicción de enfermedad) como a aquellos que temen enfermar (fobia a la enfermedad). 3) es frecuente que los pacientes hipocondríacos busquen que se les tranquilice por otros medios. los pacientes no tienen posibilidad de acceder a la información médica. 2) algunos pacientes evitan consultar al médico. y 4) no se define el tipo de información tranquilizadora que no es efectiva.Tema 7 . La preocupación origina un malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social. Criterios para el diagnóstico de hipocondría según el DSM-IV-TR Preocupación por el miedo a tener. El estudio de Chorot et al revela: Que los síntomas asociados a la activación autónoma tienden a ser más elevados en los pacientes con pánico en contraste con los hipocondríacos cuya tendencia se focaliza en presentar síntomas más difusos y síntomas físicos de no activación. y no se restringe a una preocupación circunscrita acerca de la apariencia (como el trastorno dismórfico corporal). episodio depresivo mayor. Según él la definición actual de hipocondría es errónea debido a que implica que cualquier información tranquilizadora tiene un poder convincente por naturaleza ante el cual cualquier individuo debería responder con una mejoría sintomática.com !103 . mientras que la hipocondría aparece más vinculada a síntomas somatoformes. ansiedad de separación u otro trastorno somatoforme. La duración es de al menos 6 meses. Salva Herrera. Por otra parte sigue manteniendo sin variaciones la cuestión de la información tranquilizadora. y por otra las explicaciones ordinarias de "sentido común" resultan ineficaces en este trastorno. ya que se plantea que el miedo de que el sujeto está enfermo persiste a pesar de las exploraciones realizadas y las explicaciones dadas por el médico. La preocupación no se explica mejor por TAG.Trastornos somatoformes Starcevic afirma que este aspecto definitorio es susceptible de una doble interpretación.Tema 7 . o la convicción de padecer. laboral y otras áreas importantes de funcionamiento del individuo. TOC. El DSM-IV incluye explícitamente la fobia a la enfermedad dentro de los trastornos de ansiedad (fobia específica) y señala que la distinción entre hipocondría y fobia específica depende de la existencia o no de convicción de enfermedad. trastorno de pánico. una enfermedad grave que se basa en la interpretación errónea que hace la persona de sus síntomas somáticos. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicación médica apropiadas. Especificar: Con pobre insight (Si la mayor parte del tiempo la persona no reconoce que la preocupación por tener una enfermedad grave es excesiva o poco razonable). El grupo con diagnóstico de pánico además exhiben mayor comorbilidad con agorafobia.MailTo :ssalva4@hotmail. La creencia en X no es de intensidad delirante (trastorno delirante tipo somático). pues por una parte existe algo inherente a la hipocondría que impide que las explicaciones sean efectivas. (autofocalización) Interpretación negativa de signos y síntomas corporales. Preocupación por dolores insignificantes. Preocupación por toses sin importancia. Cloninger recomienda que el trastorno de conversión se restrinja a los síntomas neurológicos. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento social. Insuficiente patología orgánica que justifique las preocupaciones expresadas.2. Atención selectiva a los cambios o características corporales.MailTo :ssalva4@hotmail. Preocupación por la peristalsis. Atención selectiva y desconfianza de la información médica y no médica. pues incluía tanto los que sugerían un daño neurológico (parálisis) como los que afectaban al sistema vegetativo (vómitos) y al endocrino (embarazo fantasma).4 Trastorno de conversión En el DSM-III-R se contemplaba una concepción muy amplia del síntoma de conversión. 7. Rasgos de personalidad compulsivos. Algunos autores han sugerido que el fenómeno de conversión debería ser considerado Salva Herrera. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral. Búsqueda persistente de explicaciones/comprobación del estado corporal/ información.com !104 .Tema 7 . Tendencias de "doctor shopping". Necesidad de explicar con detalle su historia médica Las características psicológicas y clínicas centrales en la hipocondría según Warwick y Salkovskis son: Preocupación por la salud. Estado de ánimo decaído. idea que ha recogido el DSM-IV. Escasa relaciones sociales.Trastornos somatoformes Rasgos característicos de la persona hipocondriaca Ansiedad. Exacerbación de las relaciones médico-paciente. El síntoma o déficit origina malestar y deterioro clínicamente significativo a nivel social. la preocupación de la persona es excesiva.Trastornos somatoformes como un síntoma en vez de cómo un síndrome. y que sugieren una condición neurológica u otra condición médica general. Con sintomatología mixta. Tras el examen clínico apropiado. Si existe una leve anomalía física.Tema 7 .com !105 . Según el DSM IV. El aspecto básico de este trastorno es la presencia de síntomas o déficit no deliberados que afectan al funcionamiento motor voluntario o sensorial. Los criterios para el diagnostico del trastorno de conversión según el DSM-IV-TR son: Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial.2. (nuevo) El síntoma o déficit no se limita al dolor o a una disfunción sexual. Con síntoma o déficit sensorial. debido a que el inicio o exacerbación está precedido por conflictos y otros estresores. 7. por efectos de una sustancia o por una conducta o experiencia culturalmente normales. Salva Herrera. laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto. y no se explica mejor por otro trastorno mental. aunque tienen también diferencias. es similar al TOC.MailTo :ssalva4@hotmail. no acontece exclusivamente durante el curso del trastorno por somatización. el síntoma o déficit no puede ser explicado completamente por una condición médica general. Los criterios diagnósticos del trastorno dismórfico corporal según el DSM-IV-TR: A Preocupación por un defecto imaginado en la apariencia. El síntoma no se produce de manera fingida ni intencionalmente. Con crisis o convulsiones. Algunos sostienen que hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria. sin embargo en su inicio o exacerbación están implicados factores psicológicos. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit. lo que hace pensar en la existencia de una condición médica general. (nuevo) Especificar tipo de síntoma o déficit (subtipos): Con síntoma o déficit motor.5 Trastorno dismórfico corporal Se cuestiona la adecuación de incluir este trastorno entre los somatoformes. la característica esencial de este trastorno es la preocupación excesiva por alguna anomalía física leve o inexistente. requieren atención médica. Defectos en la forma. Phillips señala que las quejas suelen ser concretas. orejas. palidez o rojez de la tez. tamaño u otras características de diversas partes de la cara/ cabeza: nariz. abdomen. amplia y reformula la consideración de que la alteración "no aparece únicamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o transexualismo" (C). 7.MailTo :ssalva4@hotmail. anormalidad del pelo. senos. asimetría o desproporción facial. manchas. hinchazón. Salva Herrera. cejas. Se matiza. labios. barbilla. manos. nalgas. cabeza.6 Trastorno de dolor (antes dolor somatoforme) La sintomatología esencial que caracteriza a este trastorno es la presencia de dolor en una o más partes del cuerpo que constituye el aspecto central de la sintomatología clínica y que alcanza un nivel de gravedad suficiente como para justificar la atención clínica. u otras áreas importantes del funcionamiento del individuo.Tema 7 . excesivo vello facial. piel. Las variaciones respecto al DSM-III-R son: Desaparición de la indicación de que la creencia en la existencia de un trastorno físico no alcance una intensidad delirante. pies. mejillas. laboral. pero no son infrecuentes otras de carácter vago e inespecífico. mandíbula. cicatrices. acné. C La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: insatisfacción por la forma y tamaño corporal en la anorexia nerviosa). lo que posibilita el diagnóstico concurrente entre trastorno dismórfico corporal y trastorno delirante (tipo somático). hombros. piernas. Los sujetos pueden estar preocupados por diferentes aspectos corporales en distintos momentos o por varios a la vez. Defectos de otras partes del cuerpo: genitales. ojos. marcas vasculares. dientes. brazos.com !106 . Inclusión del criterio B. boca. párpados.Trastornos somatoformes B La preocupación origina angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social. columna vertebral. caderas. Las quejas más frecuentes en el trastorno dismórfico corporal son: Defectos faciales: arrugas.2. Se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio. exacerbación o mantenimiento del dolor. si es crónico o agudo. laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del paciente. Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: tanto los factores psicológicos como una condición médica general tienen papeles importantes en el inicio. Salva Herrera. el trastorno de dolor asociado a una condición médica general. H o M). Si existe una condición médica general. exacerbación o mantenimiento del dolor.com !107 . Se incluye un tercer subtipo. El dolor no se explica mejor por un trastorno del estado de ánimo. Especificar (para ambos tipos) Agudo: duración inferior a 6 meses (Agudo) Crónico: duración de 6 meses o más (Crónico) Las variaciones respecto al DSM-III-R son: Se ha reemplazado la categoría de dolor somatoforme por la de trastorno de dolor. De acuerdo con la duración superior o inferior a 6 meses. El síntoma o déficit no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación).Trastornos somatoformes Los criterios para el diagnóstico del trastorno de dolor según el DSM-IV-TR son: El dolor en una o más zonas anatómicas es el núcleo predominante de la sintomatología clínica. Este tipo de trastorno de dolor no debe diagnosticarse si también se cumplen los criterios para el trastorno de somatización. Codificar: Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos: los factores psicológicos desempeñan un papel relevante en el inicio. gravedad. y su gravedad justifica la atención médica. exacerbación o mantenimiento del dolor. gravedad. y que no reúne los criterios para el diagnóstico de la dispareunia.MailTo :ssalva4@hotmail. Incluye dos tipos de trastorno de dolor: el asociado a factores psicológicos y el asociado a factores psicológicos y a una condición médica general. Se han añadido dos criterios de exclusión: el síntoma o déficit no es simulado ni refleja un trastorno ficticio. exacerbación o mantenimiento del dolor. y no cumple los criterios para la dispareunia (relación sexual dolorosa. que no se cataloga como trastorno mental.III incorporando en el diagnóstico la exigencia de factores psicológicos involucrados. Retoma la indicación del DSM.Tema 7 . ansiedad o psicótico. gravedad. ésta no tiene un papel importante en el inicio. El dolor origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social. la presencia de enfermedad física también debe contemplarse.2. espasmos musculares.Tema 7 .7 Trastorno somatoforme no especificado Al igual que el DSM-III-R. existen factores psicológicos que afectan negativamente a una determinada condición médica general diagnosticada.. 7. Un trastorno en el que haya síntomas físicos no explicables con duración inferior a 6 meses y que no se deban a otro trastorno mental. A su vez. Trastornos somatoformes Vs Condición general medica múltiples sistemas orgánicos implicados inicio temprano y curso crónico sin indicios o anomalías que supongan un cambio estructural Salva Herrera.com !108 . amenorrea… Un trastorno en el que haya síntomas físicos no psicóticos de menos de 6 meses de duración. uso excesivo de analgésicos.. pues puede coexistir con la somatización y la hipocondría.2. doctor shopping. 7. parestesia: sensación de hormigueo o pinchazo. estado de ánimo disfórico y peticiones de intervención quirúrgica.MailTo :
[email protected] somatoformes Los rasgos característicos de las personas con dolor somatoforme son: quejas excesivas de dolor en ausencia de evidencia física. el DSM-IV-TR considera que se asignarían a esta categoría los trastornos con síntomas somatoformes que no reúnan criterios de los específicos como: Pseudociesis falsa creencia de estar embarazada asociada a signos objetivos de embarazo. como aumento del abdomen.2 Diagnóstico diferencial Para un diagnóstico diferencial de los trastornos somatoformes hay que tener en cuenta los factores psicológicos que afectan al estado físico. pero en los trastornos somatoformes está o no presente o es insuficiente para dar cuenta de los síntomas físicos. teniendo especial cuidado con alteraciones orgánicas que manifiestan síntomas somáticos vagos y múltiples (esclerosis múltiple…).. historia de síntomas de conversión: ceguera. Tema 7 . Según Dubovsky los síntomas físicos difusos pueden hacer que permanezcan ocultos signos indicativos de trastorno mental orgánico (quejas más variables e inconsistentes). concentración y memoria). repentinamente el hospital. y se diferencian de la simulación y de los trastornos ficticios en función de ese criterio de intencionalidad. Trastornos somatoformes Vs Trastornos de simulación o ficticios Los trastornos somatoformes implican síntomas físicos que se estima que no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto. En la simulación el individuo finge conscientemente estar enfermo con el fin de conseguir unos incentivos externos (remuneración monetaria). La ganancia secundaria sólo es un aspecto del cuadro e implica una ganancia interpersonal (por ejemplo. Simulación Somatización El paciente es consciente de la simulación de la enfermedad. pero se vuelve entonces abandona más dependiente. Los síntomas no son producidos conscientemente. pero no son tan prominentes otros signos de trastorno de personalidad. pero son soluciones inconscientes a conflictos difíciles. la sala de emergencia o la clínica.MailTo :ssalva4@hotmail. La somatización es una forma de vida. antisocial Trastorno de personalidad. Historia previa de conducta Ausencia de historia previa de conducta antisocial y/o adicción a drogas. Los síntomas dan como resultado una ganancia significativa evidente. Salva Herrera. En el trastorno de conversión no es consciente ni de estar haciendo algo ni de la motivación remota de la sintomatología. satisfacer necesidades de dependencia) más que una ganancia económica o legal. Una estrategia que puede ayudar a discriminar entre trastornos somatoformes. El diagnóstico diferencial se efectuará mediante cuidadoso examen del estado mental (pruebas de atención.com !109 .Trastornos somatoformes ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condición médica general Trastornos somatoformes Vs hipocondría en el coso de la hipocondría debe considerarse para el diagnóstico diferencial la presencia de una enfermedad física verdadera (enfermedades tiroideas). pero no sabe qué motivo le lleva a actuar así. especial/ personalidad antisocial o límite. En los trastornos ficticios el único propósito es asumir el rol de enfermo y someterse a las exploraciones y tratamientos médicos. Sabe lo que tiene que hacer para producir los síntomas. El paciente se vuelve amenazador El paciente se indigna o se pone ansioso cuando cuando se le hace frente y se sugiere una causa psicológica. trastornos ficticios y simulación consistiría en considerar la conciencia que posee el sujeto sobre la motivación de su conducta. pero sólo surge durante los ataques.MailTo :ssalva4@hotmail. Trastornos somatoformes Vs trastornos de ansiedad En cuanto a los trastornos de ansiedad. la aparición de cambios físicos son habituales en estos trastornos (fatiga. Suelen tener un significado psicológico. pero a diferencia del trastorno dismórfico no perturba ni incapacita al sujeto. En la fobia social también coexisten preocupaciones por defectos reales en la apariencia. El sujeto tiende a describirlas como un relato interesante.Trastornos somatoformes Trastornos somatoformes Vs trastornos del estado de ánimo Respecto a los trastornos del estado de ánimo. Implican más de una modalidad sensorial. la esquizofrenia con ideas delirantes somáticas debe distinguirse de la quejas no delirantes del trastorno por somatización (en raras ocasiones se dan conjuntamente) Las alucinaciones del trastorno de somatización o del trastorno de conversión. A diferencia de los trastornos de somatización. disminución de actividad…).Tema 7 . pero el foco de ansiedad y la preocupación no se restringe a la sintomatología física. Salva Herrera. el DSM-IV permite el diagnóstico de ambos trastornos. Tanto la hipocondría como el trastorno dismórfico corporal pueden ser diagnosticados conjuntamente con el TOC si las conductas compulsivas del sujeto no se limitan a la preocupación por la enfermedad (hipocondría) o por el aspecto físico (trastorno dismórfico). No se acompañan de otros síntomas psicóticos. Por otra parte. pérdida de apetito. fantástico y pueril. Los dos trastornos pueden coexistir. se distinguen de las que ocurren en un trastorno psicótico en: El sujeto mantiene intacto el insight. estos síntomas se limitan a los episodios de estado de ánimo deprimido.com !110 . Tienen un contenido ingenuo. Trastornos somatoformes Vs trastornos psicóticos En cuanto a los trastornos psicóticos hay que decir que en la hipocondría la creencia del sujeto no llega a tener una magnitud delirante. En el TAG también se dan múltiples síntomas. en el trastorno de pánico también existe sintomatología diversa. Si se cumplen criterios para ambos diagnósticos. MailTo :
[email protected] somatoformes Trastornos somatoformes Vs disfunciones sexuales Respecto a las disfunciones sexuales en el DSM-IV los síntomas de conversión que afectan al funcionamiento sexual se consideran como disfunciones sexuales (no como trastorno de conversión). hipersomnia primaria. También hay que tener en cuenta otros dos grupos de trastornos con los que establecer el diagnóstico diferencial. conversión el aspecto nuclear es el síntoma en sí mismo ya que el sujeto puede mostrar una relativa falta de preocupación por la naturaleza o implicaciones de los síntomas (belle indifférence). 7. relacionado con la respiración.com !111 . Durante los siglos XVII y XVIII se convierte en una enfermedad universal con entidad propia. con interpretaciones sobre su patogenia tanto orgánicas como psicológicas. trastorno dismórfico corporal también difiere de la hipocondría y el trastorno de conversión en que el énfasis se sitúa en la preocupación por un defecto imaginado o leve problema real en la apariencia física y no en la preocupación por una enfermedad importante (hipocondría) ni en un síntoma o déficit del funcionamiento motor voluntario o sensorial (trastorno de conversión). trastorno del sueño del ritmo circadiano y parasomnia) y los trastornos alimentarios: anorexia y bulimia nerviosa. Tanto en la hipocondría como en el trastorno de conversión pueden detectarse síntomas pseudoneurológicos.Tema 7 . narcolepsia. si estas características aparecen únicamente en el curso de este trastorno no se establece el diagnóstico adicional de hipocondría. La diferenciación entre los distintos tipos de trastornos somatoformes también ha de ser contemplada. sino la de trastorno de dolor. sin embargo. que son los trastornos del sueño (insomnio primario. síntomas de dolor vinculados a factores psicológicos. Salva Herrera. trastorno por somatización puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad grave.3 HIPOCONDRÍA La hipocondría fue considerada por Galeno como una forma abdominal de melancolía. trastorno de dolor asociado a factores psicológicos ni trastorno de conversión trastorno de dolor Cuando existen síntomas de dolor tampoco se utiliza esta última categoría. hipocondría La hipocondría el sujeto se preocupa porque considera dichos síntomas como manifestación de una enfermedad importante. así como síntomas de conversión. Incluye 2 subtipos. agresivos u orales en forma de quejas físicas o como una defensa individual contra la baja autoestima y la experiencia del yo como algo carente de valor. Salva Herrera. inadecuado y defectuoso. no se halla relacionado o es independiente de la hipocondría. hipocondría monosintomática: única y fija creencia delirante de padecer una enfermedad. que se enmarca dentro de los trastornos somatoformes e implica preocupación infundada en torno a las condiciones de salud. Los pacientes con hipocondría transitoria continúan teniendo más actitudes y síntomas somáticos funcionales que los pacientes no hipocondríacos a pesar de que no tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno hipocondríaco. Barsky establece una diferenciación entre 2 tipos de condiciones hipocondríacas. secundaria está subordinada a una condición más generalizada o es una respuesta elicitada ante la aparición de eventos estresantes (enfermedad física que pone en peligro la vida o muerte de alguna persona significativa).com !112 . Lo que sobrevivió fue la idea de enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). la hipocondría tal y como se conceptualiza en el DSM-III-R.Tema 7 .5 Explicaciones teóricas sobre la hipocondría psicodinámica la hipocondría se ha entendido como un canal alternativo para desviar hacia los demás los impulsos sexuales.Trastornos somatoformes Las teorías orgánicas la consideraron como una enfermedad física centrada en alteraciones de tipo gastrointestinal.MailTo :ssalva4@hotmail. Kirmayer la relaciona con niveles elevados de neuroticismo y afecto negativo. si está presente. Recientemente la hipocondría se ha descrito como un rasgo o grupo de rasgos más centrado en la línea de los desórdenes de la personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatológicos.4 El síndrome hipocondríaco: hipocondría primaria Vs secundaria La hipocondría se encuentra a menudo asociada a otros síndromes psiquiátricos como trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. primaria no se encuentra presente otro trastorno psiquiátrico o. 7. 7. También se habla de la hipocondría transitoria (inferior a 6 meses). Este es el status actual del trastorno. que se refiere a una condición clínica que puede darse en el contexto de una enfermedad médica o una situación estresante. lo que le lleva a una percepción selectiva de las sensaciones somáticas. conductuales y afectivos.Tema 7 . Las sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación son: Fisiológicas y anatómicas normales: taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones). Barsky et al que considera la hipocondría como un estilo somático amplificador. Por otra.com !113 . la hipocondría como un modo de comunicación interpersonal. Comprende 3 elementos: hipervigilancia corporal que conlleva una aumento del autoescrutinio y de la focalización de la atención en las sensaciones corporales desagradables. patológicas e indicadoras de enfermedad. Puede sentirse ansioso y preocupado por las consecuencias futuras de la enfermedad. derivado del trabajo de Fernández y Fernández basado en la teoría de Kellner. aquellas que han enfatizado las ventajas que se derivan de adoptar el rol de enfermo (recibir cuidados. tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente infrecuentes o tenues. eludir responsabilidades…). Por una parte. Salva Herrera. Esto origina la aparición de pensamientos automáticos negativos e imágenes desagradables cuyo contenido implica una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales. Un predictor importante. propensión a valorar las sensaciones somáticas y viscerales como anómalas.Trastornos somatoformes enfoques de tipo psicosocial han señalado dos grupos de alternativas teóricas. es la presencia de experiencias concretas relacionadas con la enfermedad a lo largo de la vida Warwick y Salkovskis que describe el proceso por el que se inicia la hipocondría: las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores médicos conducen a la formación de creencias erróneas o disfuncionales acerca de los síntomas. Se atiende selectivamente a la información coherente con la idea de que el estado de salud no es bueno y que ignore la contraria. la enfermedad y las conductas de salud. Sus experiencias en el ámbito médico hacen que desarrolle sus estrategias de percepción de síntomas e incremente la focalización de la atención en su cuerpo. Recientemente se han elaborado teorías que conceptualizan la hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel perceptivo o cognitivo. Las creencias disfuncionales permanecen inactivas hasta que un incidente crítico (interno o externo) los moviliza. anomalía del tejido del pecho (bulto) y falta de aliento en un esfuerzo. Una vez que el sujeto ha percibido los síntomas físicos puede empezar a pensar que padece una enfermedad. lo que desencadena ansiedad por la salud acompañada por sus correspondientes correlatos fisiológicos. Kellner según el cual ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan como factores precipitantes. según el cual los sujetos hipocondriacos amplifican las sensaciones somáticas y viscerales.MailTo :ssalva4@hotmail. con el que los sujetos zurdos serian más vulnerables que los diestros. la implicación neuropsicológica se cuestiona. En primer lugar.6 TRASTORNO DE CONVERSION El trastorno de conversión aparece entrelazado con el trastorno de somatización porque ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histriónica. Sin embargo. diarrea y dolor de cabeza enfermedad corriente: Concomitantes somáticos de un afecto intenso: diaforesis (sudoración profusa) con respuesta de ansiedad. Salva Herrera. sordera. El conflicto ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo (agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. Por otro. El DSM-III-R explica el significado del síntoma de conversión en base a 2 mecanismos. parálisis. mediante una ganancia primaria por el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o necesidad interna. hipo. En los años 60-70 se debatió la posibilidad de que el desorden tuviera una base neuropsicológica.Trastornos somatoformes Disfunción benigna y zumbido.MailTo :ssalva4@hotmail. en los que sí existe una disfunción médica observable.Tema 7 . por una ganancia secundaria evitando una actividad que es nociva para él u obteniendo apoyo que de otra manera no conseguiría. siendo los más frecuentes la ceguera. el síntoma de conversión podría desarrollarse para permitir la expresión de un deseo o un impulso prohibido. Las teorías basadas en la asimetría cerebral enfatizaban el papel del hemisferio derecho. Los síntomas varían considerablemente. afonía y la pérdida de sensibilidad parcial o total.com !114 . Por tanto. Por un lado. rubor con azoramiento y arousal cardiovascular con ira Síntomas de enfermedad médica: patología orgánica grave 7. Los síntomas de conversión han sido definidos como síntomas neurológicos que carecen de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clínico. Según las teorías psicoanalíticas la conversión está causada por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes. y en eso se diferencia de los trastornos psicosomáticos. la vinculación entre la lateralización y la conversión es prematura y no ha sido confirmada definitivamente. sin estar apoyados por la evidencia médica. El desorden por somatización es más común en la mujer que en el varón. pérdida de conciencia.7 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN El trastorno de somatización junto con la hipocondría ha recibido mayor atención que los restantes trastornos somatoformes. contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento neurológico (en ese síntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los dedos hasta la zona de terminación de la muñeca).MailTo :ssalva4@hotmail. de conversión o pseudoneurológicos. De hecho este síntoma podría ayudar a distinguir entre un trastorno de conversión y un trastorno físico real. dismenorrea e indiferencia sexual. 7. una de las características más típicas del trastorno representada por la anestesia de guante. sexuales y síntomas relativos al aparato reproductor femenino. la mayoría localizadas en las regiones abdominal y uterina. la frecuencia de enfermedades orgánicas es relativamente alta. en contraste con la hipocondría que es igual en ambos sexos. pero en la enfermedad física real existe una gran consistencia en los síntomas Además.com !115 .Tema 7 . de dolor. Es descrito por primera vez por Briquet como una forma de histeria. El DSMIV mantiene los mismos grupos de síntomas del DSM-III excepto los síntomas cardiopulmonares. este tipo de pacientes reciben a menudo operaciones quirúrgicas innecesarias. Los síntomas gastrointestinales. que lo describe como un desorden crónico que implica el desarrollo de múltiples y recurrentes quejas somáticas que suelen iniciarse antes de los 30 años y que ocurren prioritariamente en la mujer. mientras que el trastorno de conversión es infrecuente. Otro criterio diferenciador se refiere a la consistencia en el patrón de los síntomas. El número de intervenciones quirúrgicas en este tipo de pacientes es 5 veces mayor que en los pacientes normales. puesto que creen que su dolencia es puramente física. Salva Herrera. intolerancia a la comida. El DSM-III incorpora el síndrome de Briquet como trastorno por somatización. En el trastorno de conversión los síntomas pueden cambiar conforme cambian las situaciones estresoras. ya que estos pacientes acuden más al médico que al psicólogo. La presencia del fenómeno de la belle indifférence (los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados ante sus síntomas) puede ser una pista para confirmar la reacción de conversión y descartar patología orgánica. cardiopulmonares. de peso. conforman los problemas más representativos vinculados con los trastornos por somatización. Es posible que lo que sea infrecuente sea el diagnóstico del trastorno.Trastornos somatoformes Segundo. Durante los 60 se configuró un grupo de pacientes histéricos cuya característica principal consistía en quejas polisintómicas relativas a vómitos. Los hipocondríacos tienen un número de quejas limitado. Además la conversión implica a veces una falta de preocupación. Salva Herrera. el grupo de Escobar sugirió que los factores socioculturales jugaban un papel importante. La etiología del trastorno permanece ambigua. y está infrecuentemente asociado con el desorden de personalidad histriónica.Tema 7 . En la hipocondría hay un acercamiento a los síntomas científico y preciso. En los años 80 un estudio sobre la vinculación entre sociopatía y trastorno por somatización refirió una asociación entre histeria y personalidad antisocial únicamente en el grupo de mujeres. algunas investigaciones han sugerido un sustrato etiológico de carácter neuropsicológico: los pacientes de este grupo de alteraciones pueden tener un deterioro atencional y cognitivo que se refleja en una percepción y evaluación defectuosa del input somatosensorial. el elemento motivador de la hipocondría es el miedo a la enfermedad.MailTo :ssalva4@hotmail. hipocondría Vs Trastorno de somatización Mientras que el principal problema de la somatización está representado por los síntomas en sí mismos. Por último. mientras que en la somatización se da una definición vaga. Por otra parte.Trastornos somatoformes Los sujetos con este trastorno exhiben un patrón de conducta llamado doctor shopping que consiste en acudir de un médico a otro hasta conseguir que uno le diagnostique su dolencia. Recientemente. criminalidad. Trastorno de somatización Vs desorden de conversión El desorden de conversión ocurre ante una situación específica que se deriva directamente de traumas personales o de conflictos interpersonales.com !116 . conducta antisocial. En los años 60-70 se sugirió que compartían características comunes: alcohol. el trastorno de conversión lleva consigo una depresión enmascarada más que manifiesta. drogas. Relación entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatización. dramática y exagerada de los síntomas. mientras que en los desordenes por somatización existen quejas múltiples y muy variadas. denominada la belle indifference sobre la aparente seriedad de la disfunción manifestada. emoción y motivación con la acción.Trastornos disociativos Tema 8 . al que va unido inextricablemente al de histeria.MailTo :ssalva4@hotmail. Sin embargo bajo ciertas circunstancias podría ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto. El repertorio de automatismos psicológicos elementales de una persona está unido en un único y unificado flujo de conciencia accesible a la consciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. memoria e identidad) que normalmente están integrados. Salva Herrera. 8. Sería similar a los sistemas de producciones o "producciones" (unidades de cognición-acción que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados). Janet denominaba a esta condición desagrégation (disociación).1.com !117 . opuestos a "no inconscientes" (como proponía Freud) consideraba la represión como uno más de los mecanismos posibles de disociación La disociación se consideró desde el primer momento como uno de los mecanismos de la histeria. en la experiencia y en el pensamiento estos automatismos son "subconscientes" (fuera de la consciencia que podía volverse consciente ocasionalmente). Cada automatismo unía cognición. funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntario. cognición. emociones.1 El concepto de disociación La disociación puede definirse como una separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos.1 DELIMITACIONES CONCEPTUALES 8. Fue descrito por primera vez por Pierre Janet.Tema 8 . que identificaba las estructuras mentales del sistema mental como automatismos psicológicos. una ruptura de la vida mental que normalmente se halla integrada y falta de integración entre diversas partes de la personalidad.Trastornos disociativos. Disociación Vs Represión según Janet los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que poseían algún grado de autonomía con respecto a su desarrollo y efectos en la acción. El estado de ánimo se describía clásicamente como belle indifference. También es importante tener en cuenta el efecto de los síntomas histéricos sobre la conducta y relaciones sociales. ademas es común señalar la ausencia de cualquier trastorno físico que pudiera explicar los síntomas. Slater sugirió que el diagnóstico de histeria se abandonara y solo se usara la palabra como adjetivo para describir ciertos tipos de síntomas y de personalidad. 8. Se basa en un estudio: de los 85 pacientes a los que se les había dado un diagnóstico inicial de histeria.Tema 8 . la sensación. y se mantienen juntas sólo por unos pocos puntos comunes: En todos la integración normal de la emoción. Esta actitud no se recoge actualmente como criterio de diagnóstico.1.com !118 . sin embargo no supone una desintegración de las funciones. Salva Herrera. tras 9 años de seguimiento sólo 7 mantenían el diagnóstico original de histeria con síntomas clásicos de conversión.2 El concepto de histeria Kihlstrom señala que se puede hablar entre otras de histeria de Janet que los psicoanalistas posteriores denominarían histeria de conversión histeria de Breuer y Freud cualquier enfermedad mental funcional histeria del Síndrome de Briquet quejas somáticas recurrentes y múltiples con curso crónico personalidad histérica DSM-III-R: personalidad histriónica y utilizada como etiqueta sexista Actualmente se intenta evitar la noción de “propósito inconsciente”. pero es mucho menos común de lo que se piensa previamente. La histeria existe. Conclusión: los síntomas histéricos son muy comunes pero el diagnóstico primario de histeria no. Un ejemplo es la histero-epilepsia.MailTo :ssalva4@hotmail. La confusión es mayor cuando los síntomas histéricos se encuentran en conjunción con otra condición física.2 LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones bastante infrecuentes. ya que no puede medirse objetivamente y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico.Trastornos disociativos 8. el movimiento y/o el pensamiento está deteriorada. ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.MailTo :ssalva4@hotmail. la identidad. La diferencia más importante entre ambos sistemas es la ubicación del trastorno por conversión. Puede ser repentina o gradual. Salva Herrera. transitoria o crónica.1 Clasificaciones de los trastornos disociativos Según el DSM-IV la sintomatología esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia. Según la CIE-10 el rasgo común es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado. En el DSM-I y DSM-II estaba junto a los trastornos disociativos con el nombre histeria de conversión (DSM-I) y neurosis histérica (DSM-II). Sin embargo en el DSM-III y DSM-IV está en la categoría de los trastornos somatomorfos. En la CIE-10 la etiqueta “trastornos disociativos” está acompañada de un paréntesis (de conversión) Tyrer propone una clasificación basada en la función afectada: La disociación de la personalidad: se incluye la personalidad múltiple Disociación de conductas complejas: se incluyen la fuga y estado de trance Disociación de movimientos o sensaciones: se incluye la histeria de conversión Disociación de la función cognitiva: se incluye la amnesia psicógena Disociación de la percepción: se incluye la despersonalización Otros tipos de disociación: se incluye el trance y los estados de posesión.com !119 . 8.Tema 8 . Esta presencia general de estresores ha hecho que a veces se considere a estos trastornos como modalidades del TEP.2. la conciencia de la propia identidad.Trastornos disociativos Las descripciones de estos trastornos suelen venir acompañadas de afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia común de estresores psicológicos traumáticos inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. la memoria y la percepción del entorno. estados disociativos de corta duración en adolescentes y jóvenes y la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser. normalmente el de las primeras horas siguientes al trauma. en éste no se señala que los hechos no recordados son de naturaleza traumática o estresante y la incapacidad se define como "repentina". Salva Herrera.Tema 8 .2 La amnesia disociativa (psicógena) La amnesia psicógena es un componente común en los trastornos disociativos. fuga psicógena. ni del trastorno por somatización y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general.Trastornos disociativos Kihlstrom propone otra clasificación: Anestesia disociativa incluye ceguera psicógena. analgesia psicógena y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción. ni forma parte del TEA. pero hay casos en los que es la característica predominante y por tanto constituye el diagnóstico principal. suele generalizada estar presente en la personalidad múltiple amnesia continua la pérdida de memoria se extiende desde un punto concreto del pasado hasta el presente incluyéndolo. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante. ni durante el TEP. personalidad múltiple.MailTo :ssalva4@hotmail. Es el único caso en el que existe amnesia anterógrada de carácter psicógeno (en todos los demás la amnesia es retrógrada). y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia. fuga disociativa.com !120 . La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad o otros como. Es corriente entre supervivientes de catástrofes naturales o de delitos violentos. Ocupa la primera posición en la clasificación de los trastornos disociativos. En cuanto al DSM-III-R. despersonalización y disociación. Además se sitúa después del trastorno de personalidad múltiple y de la fuga psicógena Janet propone 4 categorías para describir las distintas formas en que puede manifestarse. amnesia selectiva es similar pero hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en ese periodo. sordera psicógena. Consiste en un fallo en recordar hechos que ocurrieron durante un periodo específico de tiempo. amnesia localizada es el tipo más común. 8. Parálisis disociativa incluye afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora.2. amnesia hay una pérdida completa de memoria del pasado del paciente. Amnesia disociativa incluye amnesia psicógena. No existen diferencias con el CIE-10. generalmente de naturaleza traumática o estresante demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario. MailTo :
[email protected] 8 . Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y presentación entre culturas y suelen estar relacionados con estresores importantes. afectación del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las psicógenas) la información olvidada puede ser recordada en el caso de las psicógenas mediante barbitúricos o hipnosis.com !121 .2. Salva Herrera. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social. con incapacidad para recordar el propio pasado. localizada afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas) sistematizada afecta sólo a acontecimientos específicos y al material relacionado con ellos generalizada implica una pérdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo. La duración puede ser variable. La amnesia psicógena puede ser un síntoma del TEP. pérdida de identidad personal (poco frecuente en las orgánicas). 8. como en el TEP.Trastornos disociativos Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicógena. La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general. desde pocas horas hasta varias semanas. y se pueden encontrar casos en los que la amnesia funcional o psicógena se asocie a daño cerebral. Puede darse pérdida de identidad o asunción de una identidad falsa. El sujeto muestra comportamiento normal. y el sujeto puede viajar distancias considerables. aunque a veces desinhibido. Confusión sobre la identidad personal o asunción de una identidad nueva. Hay que distinguir la amnesia psicógena de la simulada. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: La alteración predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo.3 La fuga disociativa (psicógena) La fuga disociativa se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia. estando lejos del entorno habitual. con amnesia posterior para lo ocurrido. historia previa de abuso de alcohol y tendencia a mentir. el paciente sufre amnesia lagunar para el periodo de la fuga. preguntar por una calle…). a menudo agrede e incluso puede llegar a matar. segunda implicaba amnesia acompañada por la pérdida (pero no cambio) de identidad personal. tercera reflejaba una regresión a un periodo anterior de la propia vida. Este último caso es difícil distinguirlo de la amnesia psicógena. La "recuperación” de la fuga suele presentarse como una consciencia espontánea de la situación. En ambos casos de epilepsia los pacientes se comportan como si estuviesen intoxicados. Otro problema disociativo muy similar es el frenesí (correr como un frenético). También es frecuente que muestren movimientos azarosos y conductas violentas. También hay que diferenciar el estado de fuga de otros estados como la fuga epiléptica y poriomanía (vagar a causa de una epilepsia). También hay que destacar la relación entre haber padecido previamente un síndrome amnésico y la probabilidad de padecer en el futuro una fuga psicógena en presencia de depresión o factores estresantes. estado de ánimo deprimido. acompañada de un cambio de identidad y un nuevo domicilio. Cuando la situación se resuelve. primera se daba amnesia para la propia historia personal. sin rumbo. distingue 3 tipos de fugas. epilepsia. sin embargo puede darse una vez que el sujeto “ha vuelto en sí”. aunque algunas podrían fingirse. El diagnóstico de fuga disociativa no es difícil cuando están todos sus elementos.MailTo :ssalva4@hotmail. Fisher. lo que señala la dificultad que a veces conlleva separar las amnesias orgánicas de las psicógenas. Los principales factores predisponentes según Kopelman son estresores precipitantes. con amnesia pero sin cambio de identidad. Respecto al suicidio. La única diferencia con el DSM-III-R es que en éste no se incluía el criterio 2 y que lo sitúa después del trastorno de personalidad múltiple. intentos de suicidio. nunca ha ocurrido durante la fuga. El inicio de la poriomanía suele ir precedido de un aura y su duración es sólo de unos pocos minutos.com !122 .Trastornos disociativos Una diferencia con la CIE-10 es que ésta resalta que no se deteriora el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo ni la interacción simple con extraños (poner gasolina. lo que lleva a sugerir que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos. Salva Herrera. Es más frecuente en hombres y se caracteriza porque la persona parece estar en estado de trance. Después de este trance la persona no recuerda el episodio. historia previa de trauma craneal.Tema 8 . es decir.com !123 . Salva Herrera.4 Trastorno disociativo de identidad (personalidad múltiple) El trastorno de personalidad múltiple es infrecuente. Las diferencias con el DSM-III-R es que no incluía los criterios 3 y 4. aunque no llama la atención hasta mucho más tarde. La rapidez y reversibilidad de los cambios separa este trastorno de los trastorno de personalidad. Parece iniciarse en la infancia. La personalidad múltiple es el único trastorno de personalidad específico que es diagnosticado como trastorno mental. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: Presencia de 2 o más identidades distintas o estados de personalidad. Las personalidades pueden mostrarse de forma simultánea o de forma sucesiva. Incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido ordinario. que muestran rasgos duraderos desde la adolescencia. Por lo menos 2 de estas identidades toman el control de la conducta de la persona de forma recurrente.Trastornos disociativos 8.2. cuando hay amnesia en una sola dirección (amnesia asimétrica). y se ubicaba en primera posición dentro de los trastornos disociativos. Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres. Finalmente. Es el caso más usual segunda se dan personalidades simultáneas.Tema 8 . No es debida a efectos directos de una sustancia o de una condición médica general. Ellenbergner clasifica este trastorno en 3 categorías. Aquí se producen las "conversaciones” entre personalidades. Es el caso más infrecuente tercera se refiere a agrupaciones de personalidades Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades. puede ser mutuo. En los niños los síntomas no se atribuyen a compañeros de juego imaginarios o a otros juegos con fantasía.MailTo :ssalva4@hotmail. Además no hablaba de identidades sino de personalidades. Si las personalidades son mutuamente amnésicas (amnesia simétrica) ninguna personalidad sabe nada de la otra. la personalidad A no sabe nada de la personalidad B. las personalidades se conocen entre sí y puede existir un continuo de memoria. primera se dan personalidades múltiples sucesivas con amnesia simétrica o asimétrica (en función de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). pero B sabe de A y comparte sus memorias. laboral y en otras áreas. fobias… Sin embargo hay ocasiones en las que parece ser la experiencia primaria. pensando. TAG. el paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía de sí mismo o del entorno. No se considera que se asocie a molestias notables (puede ser agradable cuando es autoinducido mediante drogas psicodélicas). aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento. 8.Tema 8 . esquizofrenia. y no es debido a efectos de sustancias ni a una condición médica general. o como si uno fuera observador externo de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales. Aquí es importante el concepto dinámico de ganancia secundaria: las personalidades suelen tener un propósito protector y a menudo siguen a algún acontecimiento traumático. Existe cierta duda sobre la autenticidad de la personalidad múltiple. mientras que la otra personalidad domina la conciencia y está en contacto con el mundo exterior. trastorno disociativo de identidad.com !124 . Es decir. TEP u otro trastorno de ansiedad). Sin embargo algunas veces puede vivir una existencia separada "por debajo de la superficie". Causa molestias significativas y deterioros en la vida social. Se supone que la personalidad que no está dominando permanece inactiva en el inconsciente. pero existen también otros criterios como el de asignar esta denominación a la personalidad que controla la identidad durante más tiempo o que es más frecuente. Existe cierta tendencia a identificar la personalidad primaria con aquella que tiene más cualidades convencionales y socialmente deseables. otro aspecto es el estado de consciencia de una personalidad cuando no está dominando la conciencia. esto se llama coconciencia.2. No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia. Salva Herrera. Ambas CIE y DSM enfatizan la despersonalización como un síntoma que ocurre en el trastorno por angustia (pánico). a menudo considerada iatrogénica (creada por el interés que el clínico muestra en el caso) o simulada. Durante la experiencia de despersonalización permanece intacto el sentido de la realidad. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado.5 La despersonalización La despersonalización designa un cambio particular en la consciencia de sí mismo. depresión.MailTo :ssalva4@hotmail. una personalidad puede seguir funcionando. en el que el individuo se siente como si fuera irreal.Trastornos disociativos Uno de los problemas de este trastorno es discernir qué "yo" es el "primario". Sin embargo. diagnosticó así a 3 prisioneros en espera de juicio. estrés emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales. Argumenta que este trastorno es un estado de percepción alterada casi en una forma pura.Trastornos disociativos La despersonalización es difícil de describir tanto para el clínico como para el paciente. "estigmas histéricos". Éste a veces inicia sus intentos de descripción con afirmaciones inseguras.6 El síndrome de Ganser Descrito por Ganser. 8. ademas también puede asociarse a distorsiones en la sensación y en la percepción.MailTo :ssalva4@hotmail. daban respuestas aproximadas o pararrespuestas (erróneas pero muy cercanas a la respuesta correcta).com !125 . es decir. 8. Los problemas legales asociados con los trastornos disociativos son especialmente serios. el problema de la simulación se vuelve más importante cuando entramos en el campo de la psicología forense. Salva Herrera. En la descripción original de Ganser también estaban presentes trastornos de conciencia.2. cambios en la experiencia del tiempo personal. Tiene cierta concurrencia con síntomas de déjà vu. hay que tener en cuenta que la mayoría de los fingidores tienen otros problemas psiquiátricos. En el DSM-IV está incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados". como la depresión y la esquizofrenia y trastornos orgánicos cerebrales. memoria intensificada del pasado personal y cambios en la imagen corporal. También se le llamó Síndrome de las respuestas aproximadas. aunque el paciente esté fingiendo. Tyler señala que la despersonalización parece fuera de lugar dentro de los trastornos disociativos. y en tales casos se debe clasificar con la patología primaria. historia reciente de daño cerebral.Tema 8 . quienes en sus respuestas a las preguntas mostraban rasgos de Vorbeireden.3 Diagnóstico diferencial El problema con el diagnóstico de los Trastornos disociativos y los somatomorfos es que el investigador no recibe información diagnóstica positiva más allá del primer estadio del diagnóstica (presentación del síntoma). amnesia para ese periodo. pero sus síntomas son también comunes en un amplio rango de trastornos psiquiátricos. Diferencias: Trastornos disociativos Pérdida de memoria limitada al material psicológicamente significativo. la experiencia de actividad se vivencia como fuera del control personal. así como no importante. Los tranquilizantes exacerban los síntomas Los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad física o por el uso de frecuentes sustancias psicoactivas Los síntomas fluctúan impredeciblemente No hay historia de síntomas mentales o físicos psicógenos Existen otros síntomas que tienen cierta similitud con los síntomas disociativos. Diferencias: en la pasividad esquizofrénica la acción se lleva a cabo bajo condiciones en las que existe conciencia del sí mismo. La pérdida de memoria.Trastornos disociativos También es importante distinguir entre trastornos disociativos y síndromes orgánicos mentales. En ambos. Trastornos de identidad (desorientación personal) sin desorientación temporal y de lugar. la persona muestra consciencia normal del tiempo y tiene completa memoria para acciones posteriores. Lo que ocurre es que se da una pérdida de atribución personal en los estados histéricos Salva Herrera. Los síntomas agudos mejoran temporalmente con tranquilización.Tema 8 . la confusión o el cambio de personalidad se desarrollan en el contexto de estrés emocional.MailTo :ssalva4@hotmail. Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo igualmente afectada. como los delirios de pasividad (delirios de control que suelen ocurrir en la esquizofrenia). No hay fluctuación de síntomas Puede haber historia anterior de conversión u otros síntomas psicógenos Síndromes orgánicos mentales Pérdida de memorias con significado.com !126 . Memoria a corto plazo más deteriorada que la memoria a largo plazo Sólo ocurre la desorientación personal si también se dan la desorientación temporal y lugar. y los procesos mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente distintos de los conscientes.com !127 . Los teóricos de la disociación mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos o a ideas agresivas o sexuales.Trastornos disociativos hay una disociación del sí mismo. en el vértice hay una estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de supervisión y control y proporciona la base para que se produzca conciencia fenoménica e intencionalidad. Según la teoría. organizan y controlan el pensamiento y la acción en muy diversos ámbitos (facultades como la percepción. el ego del paciente no es consciente del acto y del sí mismo al mismo tiempo. Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de conciencia. El ej más claro es la teoría neo-disociativa de Hilgard: el aparato mental consta de una serie de estructuras cognitivas que supervisan. es decir. Nos encontramos ante una “conciencia dividida” en ambos casos. cuyos conceptos centrales son consciencia y control voluntario. se produce un deterioro en la unidad del sí mismo. 8. Dollar y Miller defienden que las respuestas histéricas se mantienen por los refuerzos que suponen las ganancias primarias.4 ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIÓN Teorías: Desde el psicoanálisis Freud planteaba que la hipótesis de este problema eran los mecanismos de represión y represión a la etapa fálica.MailTo :ssalva4@hotmail. Puede romperse la conexión entre dos de estas estructuras o romperse la conexión entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. Cada estructura puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. interrumpiendo la integración y organización jerárquica de las estructuras de control inferiores. circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo. Mantienen que la restricción de la conciencia no necesita ser motivada por propósitos de defensa ni Salva Herrera. pero se han focalizado en los trastornos más graves. Desde el cognitivismo han surgido teorías que intentan explicar trastornos específicos y la disociación. Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo clásico de disociación. Tan sólo no son accesibles. modalidades como la visión o distintas categorías de objetos o acontecimientos). Existen diferencias claras entre el inconsciente freudiano y la mente disociada. Las estructuras tienen una organización jerárquica de modo que están intercomunicadas.Tema 8 . Los modelos psicodinámicos han realizado importantes aportaciones a la comprensión de la disociación. El conductismo lo explica desde los paradigmas del aprendizaje. reside en la memoria de trabajo. del pensamiento y de la acción que también están en la memoria de trabajo El mecanismo que puede explicar las alteraciones de la memoria en los trastornos disociativos es la pérdida de conexión preexistente entre las memorias autobiográficas y la representación mental del sí mismo. Kihlstrom ofrece un mecanismo alternativo para la disociación. Sin embargo esta teoría no resuelve el problema de la personalidad múltiple. La división del inconsciente de Freud es una división horizontal de la mente.Tema 8 .com !128 . Se basa en los modelos teóricos de memoria como una red asociativa. Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episódica. La disociación implica una división vertical de la mente consciente. como el TEP. Salva Herrera. Actualmente se enfatiza la relación entre acontecimientos traumáticos y disociación. los síntomas y las manifestaciones disociativas que pueden estar presentes en otros trastornos.Trastornos disociativos necesariamente tiene efectos de reducción de conflictos o ansiedad. por lo que se asocia con otras representaciones mentales de la experiencia. Van der Hart et al han propuesto un modelo jerárquico de disociación que intenta agrupar un amplio rango de fenómenos disociativos: Disociación primaria procesamiento fragmentado del acontecimiento traumático Disociación secundaria la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo Disociación terciaria desarrollo de identidades separadas. Estos planteamientos pretenden explicar los trastornos disociativos. así el “sí mismo” también debe estar representado en un nodo. TEA y TLP. y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicológicamente de recuerdos aversivos. ademas intentan tener implicaciones terapéuticas. Entiende los trastornos disociativos como trastornos de memoria Parte del supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representación mental del acontecimiento se conecte con alguna representación mental del “sí mismo” como agente de ese acontecimiento. Los conceptos de represión y disociación no son sinónimos.MailTo :ssalva4@hotmail. Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Tema 9 .Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos 9. Esta concepción humoral permanece intacta hasta el siglo XIX. Los intentos más remotos de comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates. En el s.Tema 9 .1. el término maniaco-depresivo incluía cuadros que hoy denominaríamos depresión mayor. Karl Leonard fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar" (trastornos maniaco-depresivos o circulares) y "monopolar" (sólo depresión o sólo manía).1 De la "melancolía" a la "depresión" Los sentimientos de abatimiento o de depresión tienen funciones filogenéticas adaptativas como recabar la atención y el cuidado de los demás o ser un modo de conservar energía para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptación. El cambio fundamental lo proporcionó Kraepelin. trastorno bipolar o ciclotimia.com !129 .1 HISTORIA CONCEPTUAL 9.2 De la "locura maniaco-depresiva" a la "bipolaridad" El término manía no estaba relacionado con el estado de ánimo. sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que cursaban sin fiebre.MailTo :ssalva4@hotmail. Esta propuesta es la que se ha impuesto en la concepción clasificatoria actual de los trastornos anímicos. Para Kraepelin las causas de la enfermedad maniaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicológicas. pero estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa y llegar a ser patológicos. 9. Salva Herrera. quien empleó el término genérico de melancolía para dar cuenta de estos estados de inhibición y tristeza. distimia. XIX cuando Falret y Baillarger describen con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular. XIX y principios del XX se comienza a utilizar la palabra depresión y a emplear como un término diagnóstico.1. quien diferenció entre demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva. Es a mitad del s. dando lugar a restos tóxicos. Para él la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra o a una mala combustión de la misma dentro del organismo. Además. En el caso de "depresión reactiva" existe escaso apoyo empírico. la depresión. Salva Herrera. pero no por su etiología: las depresiones endógena tienen mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso…). El debate se originó por la contraposición entre una visión freudiana (causas psicológicas) y una visión kraepeliniana (causas biológicas).Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos 9.Tema 9 .3 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANÍMICOS 9. 9. la depresión clínica impregnaría todos los aspectos del funcionamiento de la persona. Sin embargo. el eje endógeno-reactivo alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas). entendida como síntoma (sentirse triste). ej. Diversos estudios han demostrado que cuando los clínicos emplean esta distinción lo hacen para distinguir dos subtipos de depresión que difieren por sus síntomas. Pero esta distinción etiológica no tiene ningún apoyo empírico. Esto nos conduce a la conclusión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos de depresión. Proponen que tanto las depresiones subclínicas como las clínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etiológicos.2 CONCEPTOS GENERALES La depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas. está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos sin que por ello constituya un síndrome depresivo. En la mayor parte de los trabajos se distingue entre "endógena" y "no endógena". muchas personas que reciben el diagnóstico de depresión endógena han padecido factores estresantes en la misma intensidad que otras que las que se les diagnostica de depresión reactiva. a diferencia de los estados normales de tristeza. Para otros. para algunos autores. p. la depresión normal difiere cualitativamente de la patológica.com !130 .3.MailTo :ssalva4@hotmail. sin embargo en la decisión de buscar ayuda intervienen variables ajenas a la patología como el sexo o el nivel socioeconómico. no es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos transitorios.1 Dicotomías descriptivas Endógena/ reactiva Esta distinción fue apuntada por Moebius. más síntomas graves (suicidio) y más recurrencia. Se basan en análisis estadísticos que muestran que existe una distribución unimodal que sugiere la idea de un continuo. pues el término "neurótico" es muy ambiguo. son "maníacos de episodio único". Unipolar/ bipolar Esta dicotomía clasificatoria es la que más se emplea en los sistemas de clasificación oficiales. Primaria/ secundaria La clasificación de primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente sin presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo. El trastorno bipolar o maníaco-depresivo se caracteriza por la aparición de episodios de manía. un paciente que manifieste un episodio de manía sin que nunca haya tenido un episodio depresivo también se diagnostica como bipolar. cuando están deprimidos tienen el mismo patrón de síntomas y con la misma intensidad. genética y respuesta al tratamiento.com !131 . Los sistemas empíricamente derivados normalmente se basan en medidas dimensionales de los síntomas. El DSM-III y sus sucesores conservan el término "psicótico".3. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica (no etiológica). La idea es separar depresiones puras de otras en las que haya cierta contaminación de otros cuadros médicos o psiquiátricos. mientras que para las secundarias han de abarcar todos los problemas. Ambos.Tema 9 . Los trastornos anímicos secundarios hacen referencia a pacientes con un trastorno médico o psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o a la manía. Sintomatológicamente no hay diferencias entre el episodio depresivo de un paciente bipolar y el de un unipolar.2 Clasificaciones empíricamente basadas: hacia el DSM-V Uno de los problemas de los sistemas actuales es que permiten una comorbilidad excesiva. Las terapias indicadas para los casos primarios son más directas. existen diferencias significativas en cuanto a su curso. Es frecuente que dentro de una misma clase de trastornos haya solapamiento. DSM-III-R y DSM-IV). lo que plantea una perspectiva inicial más próxima a la tradición psicológica que a la psiquiátrica.MailTo :ssalva4@hotmail. 9.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Psicótica/ neurótica Es una distinción de escasa fiabilidad. Salva Herrera. existan o no episodios depresivos. Los sistemas empíricamente derivados quizá ayuden a solucionar este problema que puede que demuestre que una comorbilidad más artificial que real. La diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuróticos ha desaparecido en las clasificaciones más modernas y fiables (DSM-III. La distinción alude a un orden de presentación. Sin embargo. pero tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (a excepción del alcoholismo). y es probable que a lo largo de su vida desarrollen episodios depresivos. Los "primarios" o "puros" están mejor que los secundarios entre cada episodio. pero con un significado inequívoco: para calificar a los trastornos afectivos en los que existen delirios o alucinaciones acompañando al trastorno depresivo. Los trastornos depresivos unipolares (los mas frecuentes 10 veces) se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresión sin que nunca haya padecido un episodio maníaco. Incorporación de "Trastorno bipolar I con episodio maníaco único": casos en los que haya sólo un episodio de manía.3 Clasificación del DSM-IV La clave para comprender el sistema diagnostico es el concepto de episodio. La gravedad de la depresión parece función relativamente lineal de los síntomas y no de agrupaciones particulares. La combinación de uno u otro modo de estos episodios da lugar a la definición de los trastornos específicos del estado de ánimo: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido episodios maníacos o hipomaníacos en la vida de un sujeto. maníaco e hipomaníaco. Hay un continuo de gravedad de síntomas. TAG y el TEPT. mientras que en los bipolares sí. Respecto al DSM-IV.Tema 9 . Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de los problemas de los problemas del estado de ánimo (sobre todo el TAG) Estos resultados son muy homogéneos transculturalmente.MailTo :ssalva4@hotmail. nunca ha llegado a tener episodios maníacos. En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares la ubicación no es muy clara. Dentro de esta categoría se distinguen los trastornos bipolares y la ciclotimia y luego problemas relacionados con el Miedo por un lado y con el Malestar disfórico en el que se incluyen los problemas de depresión. Incorporación de la distinción entre bipolar I y bipolar II (persona que habiendo tenido episodios depresivos. distimia.com !132 .Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Los hallazgos que sintéticamente ofrecen estos estudios son: No hay una diferencia cualitativa entre la depresión en muestras clínicas y la depresión en la población general. sin que nunca haya habido episodios de depresión. Salva Herrera. pero sí hipomaníacos). El DSM-IV distingue 3 tipos de episodios: depresivo mayor. están las siguientes novedades con respecto al DSM-III y DSM-III-R: Incorporación de los trastornos en los que la sintomatología anímica es causada por una condición médica general o por ingesta de alcohol o sustancias. Emerge un grupo común de trastornos emocionales que incluye problemas de ansiedad y depresión. 9.3. El contenido de las cogniciones está también alterado: autodepreciación. y en las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo se muestra una mayor dificultad. A veces. Otro aspecto importante es la reducción de emociones positivas. un estado caracterizado por el mutismo y parálisis motora casi totales. En algunos casos de depresiones graves se puede llegar a negar sentimientos de tristeza ("incapaz de tener ningún sentimiento").4 TRASTORNOS DEPRESIVOS 9. el gesto e inhibición motivacional casi absoluta.Tema 9 . disminución de actividad y deseo sexuales. el estado de ánimo predominante es la irritabilidad. Síntomas físicos La aparición de cambios físicos ocurre en un 70-80%: problemas con el sueño (sobre todo insomnio. 9. la atención y la capacidad de concentración. El patrón de los que acuden al médico es diferente: tienen más sintomatología vegetativa y somática.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos 9. visión borrosa…). Los modelos cognitivos de la depresión plantean que estas cogniciones negativas tienen un papel causal más que sintomatológico. Síntomas motivacionales y conductuales La apatía y la falta de motivación suelen estar conectados a pensamientos negativos de desesperanza. autoinculpación y pérdida de autoestima. lo que reactúa aislándoles más. vómitos. similar al estupor catatónico. fatiga. Síntomas cognitivos Se da una alteración de la memoria. Síntomas interpersonales Hay un deterioro de las relaciones interpersonales. del habla. estreñimiento. un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras.4. falta de control o no poder dar sentido a lo que uno hace. pequeño porcentaje de hipersomnia). nauseas.MailTo :ssalva4@hotmail. En su forma más grave la inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor.4. Normalmente sufren rechazo de las personas que les rodean. En casos extremos puede llegar al estupor depresivo.2 Clasificación y cuadro clínico El concepto de “episodio depresivo mayor” Las características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR son: A. sensación de vacío o nerviosismo. El pensamiento circular y rumiativo está especialmente ligado a la depresión. pérdida de apetito.1 Síntomas depresivos Síntomas anímicos La tristeza es el síntoma anímico por excelencia de la depresión.com !133 . incluyendo el (1) o (2) necesariamente Salva Herrera. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes síntomas. molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda. Hay dos criterios de exclusión: que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias y que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido. No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado deterioro en el funcionamiento). B. Interferencia de los síntoma con el funcionamiento cotidiano C. En remisión parcial. y que esos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. Hay que señalar si son congruentes o características incongruentes con el estado de ánimo.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Estado de ánimo triste. Los niveles de gravedad según el DSM-IV son: Ligero Existen pocos síntomas más que los mínimos requeridos. La depresión es el cuarto problema sanitario del mundo. (Especificar gravedad y si el episodio es único o recurrente) Se tiene que dar la presencia simultánea de síntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Con Existen delirios y alucinaciones. Grave no psicótico Bastantes más de los síntomas requeridos y existencia de un marcado deterioro ocupacional. Se requiere que uno de esos síntomas sea o estado de ánimo triste o pérdida de placer (anhedonia). Moderado Deterioro sociolaboral moderado. Estado intermedio entre ligero y remisión total.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera.Tema 9 . psicóticas.com !134 . Disminución del placer o interés en cualquier actividad (anhedonia). drogas o una condición médica general (eje: hipotiroidismo) D. En remisión total. No ha habido signos o síntomas significativos en los pasados 6 meses. No debido a medicamentos. social e interpersonal. y el deterioro social existe pero es pequeño. Aumento o disminución de peso / apetito Insomnio o hipersomnio Agitación o enlentecimiento psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa Problemas de concentración toma de decisiones Ideas recurrentes de muerte o suicidio. Características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR A.com !135 . sino un mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia. hay dudas sobre la validez de esta categoría. DSM-IV-TR Trastornos depresivos Trastorno depresivo mayor (episodio único) Trastorno depresivo mayor (recurrente) Trastorno distímico Trastorno depresivo no especificado en otro lugar (NE) Trastornos bipolares Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno cliclotímico Trastorno bipolar NE Trastornos anímicos debidos a condición médica general Salva Herrera. Un último aspecto es el de las depresiones melancólicas. Otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada más por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad intrínseca de los síntomas. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas: Cualidad diferente del estado de ánimo Normalmente peor por las mañanas Insomnio tardío Retardo o agitación psicomotora Anorexia significativa o pérdida de peso Culpa excesiva o inapropiada. Durante el período peor del episodio actual: a) Pérdida de placer generalizada.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos El término psicótico se reserva sólo a un aspecto sintomatológico: la presencia de delirios y/o alucinaciones. el patrón de melancolía no implica mayor gravedad ni una causa diferente. o b) Falta de reactividad ante estímulos positivos. En general.MailTo :ssalva4@hotmail. el DSM-IV propone que un episodio puede tener características de "melancolía" cuando concurren una serie de síntomas (Episodio depresivo mayor melancólico). No obstante. B. Organización de las principales categorías diagnósticas de los Trastornos del estado de ánimo.Tema 9 . pero suscita investigación clínica y terapéutica. se caracterizan por presencia de bastantes síntomas depresivos.Tema 9 . Además se requiere la presencia de otros 3 síntomas. aunque no se ha incluido en ningún sistema diagnóstico. Es importante efectuar una adecuada exclusión de otras posibilidades diagnósticas: La distimia no es un estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor (caso de trastorno depresivo mayor en remisión parcial).com !136 . Salva Herrera. A partir del DSM-III se incluye dentro del apartado de los Trastornos afectivos. Los síntomas que caracterizan la distimia son la presencia durante un periodo mayor de 2 años de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. En cuanto al inicio. El paciente nunca ha debido tener un episodio de manía o hipomanía. Se requiere que el cuadro no sea debido a trastornos psicóticos. uso de medicamentos o drogas o condición médica. el DSM-IV distingue 2 tipos: de inicio temprano (antes de los 21 años) o de inicio tardío (después de los 21 años). El grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo más homogéneo que el tardío. La distimia es más un trastorno afectivo de naturaleza subsindrómica que un trastornos de personalidad. Un hecho que avala esto es la frecuente existencia de cuadros en los hay periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. La diferencia fundamental con los TDM es que los distímicos presentan una sintomatología semejante pero menos grave. más sostenido en el tiempo y rara vez requieren hospitalización. en concreto que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese periodo. Se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo mayor y además cumple: 1) nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía y 2) no se trata de un caso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes. depresión involutiva o depresión psicótica. Sólo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo: TDM de Episodio único (para los casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida) y TDM recurrente (para los casos en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida. Esta categoría cubre lo que antes se definía como "depresión neurótica grave".MailTo :ssalva4@hotmail. Distimia El trastorno distímico se trata de estados depresivos prolongados (crónicos) que sin llegar a cumplir los criterios del "Episodio depresivo mayor". En estos casos se emplea el término de "depresión doble".Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Trastornos anímicos inducidos por sustancias Trastornos anímicos NE Trastorno depresivo mayor Vs Distimia Trastorno depresivo mayor Este término aparece por primera vez en el DSM-III. En los 2 primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor. No debido a medicamentos. memoria o indecisión C. El DSM-IV incluye: Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos casi sistemáticos que se dan durante la última semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros días de la menstruación. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco F. Estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día. Salva Herrera.Tema 9 . drogas o a una condición médica general Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 años) o tardía (después de los 21) Trastorno depresivo no especificado Esta categoría es un "cajón de sastre" para trastornos depresivos que no se adecuan bien al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crónico o en remisión parcial E. y más días presente que ausente. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante G. desesperación o desesperanza Pérdida generalizada de interés o placer Aislamiento social Fatiga o cansancio crónicos Sentimientos de culpa o de repaso del pasado Sensación de irritabilidad o ira excesivas Eficacia general disminuida Problema de concentración. que acompañan ese estado Baja autoestima.MailTo :
[email protected] del estado de animo: aspectos clínicos Características básicas de la distimia según el DSM-IV-TR A.com !137 . D. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas. no ha habido un período de más de 2 MESES libres de los síntomas A y B. baja autoconfianza o sentimientos de inadecuación Pesimismo. Durante esos 2 años. durante al menos DOS AÑOS B. gravedad del episodio inicial. Entre un 50-85% de las personas que buscan tratamiento presentarán al menos otro episodio depresivo en el curso de su vida. pero ha decrecido en las últimas 4 generaciones. La duración de los ciclos de depresión/no depresión se va acortando cuantos más episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad de aparición del primer episodio. trastorno bipolar. Se trata no sólo de reducir síntomas. El mayor riego de recaídas está en los primeros meses después de recuperarse. La duración media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses bajo control. Las personas que tienden a la cronificación son las que han tardado mucho en buscar tratamiento. El primer año es un periodo de alto riesgo. 9. Las cifras sobre recaídas son algo peores. Trastorno depresivo breve recurrente: cortos episodios depresivos (entre 2 días y 2 semanas). Los casos en los que hay síntomas psicóticos. un 15% va a tener un curso crónico. Depresión menor: se cumplen las 2 semanas requeridas se síntomas para el episodio depresivo mayor. Asimismo. La edad modal de inicio del TDM está entre los 25-35 años. presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. mayor será la probabilidad de recurrencias. Todo esto indica que el TDM es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia. especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Depresión postpsicótica en la esquizofrenia: aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos.3 Curso Depresión mayor El curso del TDM es muy variable interindividual e intraindividualmente.com !138 . aunque la mayor parte se recupera en 1 ó 2 años. Parece que cuanto más precoz es el inicio. Los primeros episodios suelen tener una duración menor para después estabilizarse en su duración. mayor edad.4.MailTo :ssalva4@hotmail. una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo son también predictores de un mal pronóstico.Tema 9 . Otro dato relevante es que las depresiones secundarias tienen un peor pronóstico que las primarias. se recuperan más lentamente. La existencia de varios episodios previos aumenta el riesgo de recaída. mala respuesta al tratamiento agudo. produciéndose al menos 1 vez al mes durante 12 meses. antecedentes de cronicidad previa. sino de mantener la mejoría el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recaídas. número de episodios previos. a) Sensibilización y kindling Salva Herrera. presencia de estresores psicosociales crónicos. pocas semanas o meses desde el último episodio. Con tratamientos médicos o psiquiátricos. comienzo tardío del primer episodio. Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión. pero se dan menos de los 5 síntomas requeridos. se aproxima a 1 año. 4 Epidemiología Trastorno depresivo mayor El Estudio ECA mostró que con criterio DSM-III y empleando la entrevista DIS. 9. las diferencias se van acortando en las generaciones más jóvenes debido más a un crecimiento de la depresión masculina que a una disminución de la femenina. en ocasiones. La recaída implica un progresivo agravamiento y empeoramiento del paciente porque supone un peor funcionamiento general y mayor necesidad asistencial. Las cifras de prevalencia son del doble en mujeres que en hombres. Otros factores son situaciones de pérdida familiar o historia de depresiones en los progenitores.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores estresantes. pues es un grupo demasiado heterogéneo. De aquí se ve la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el riesgo de recaídas. Es improbable que el estrés por sí solo cause depresión. El nivel socioeconómico no tiene efecto relevante en las tasas de depresión clínica. Esto explica porqué las depresiones parecen. Cantidades cada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de una intensidad comparable. Un 5% del conjunto de la población adulta ha presentado o presentará un episodio de depresión mayor. volverse “autónomas”: mínimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables. Esta diferencia pudiera ser indicio de la existencia de factores genéticos o reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los niños y niñas (mujeres tienden más a "rumiar" sobre su estado de ánimo). los trastornos anímicos son el trastorno más común. pero sí con otros factores (ideas negativas. pero las tasas se triplican en personas en paro laboral o que están cobrando el subsidio de desempleo.Tema 9 . falta de apoyo social y afectivo.4.MailTo :ssalva4@hotmail. estudios recientes indican que la depresión es un fenómeno creciente en los grupos más jóvenes y en especial en los varones. Es dos veces más frecuente en el medio urbano que en el rural. pero las recaídas son más rápidas. pérdida de padres en la infancia. por otro lado. Salva Herrera.com !139 . después del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad. y riesgo del doble en solteros que en casados. Hay un riesgo mayor en los jóvenes adultos de 25-44 años. lo que indica que los cambios son más rápidos pero las mejorías más transitorias. además de un efecto depresógeno y desesperanzador. En los pacientes depresivos no especificados no se puede hacer un juicio global. Distimia y Trastornos depresivos no especificados Los distímicos se recuperan peor que los depresivos. y en esto las intervenciones psicológicas pueden tener mayor eficacia que las farmacológicas. los pacientes con depresión doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que solo presentan episodios depresivos mayores. Es posible que las tasas depresión estén en ascenso. Aunque las mujeres presentan tasas de depresión mayores. padres con historia previa de depresión). en el transcurso de su vida. Este es el fenómeno de “kingdling” o sensibilización. El nivel socioeconómico no afecta. especialmente en el grupo de adultos (45-65). Síntomas motivacionales y conductuales. aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente. expansivo. en definitiva. La característica fundamental es la expansividad anímica y cognitiva.5. actividad hipersexual. trastornos del apetito o de la ingesta). Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los episodios maníacos. imprudencias temerarias (prodigabilidad o inversiones riesgosas). Los pacientes están a menudo irascibles. muy pobre. en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad. 9. cuando comienza a ser problemática clínicamente. Predomina un estado anímico elevado.com !140 .1 Síntomas de la manía En sus manifestaciones más leves (hipomanía) es lo contrario de la depresión. También las tasas son casi el doble en el ámbito urbano. irritable.MailTo :ssalva4@hotmail. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la del TDM. y. La ratio mujer a hombre es de 2:1. suspicaces y en un estado de hiperactividad general e intromisión. Tienden a prestar poca atención a su aspecto físico y es frecuente que presenten un aspecto descuidado y poco aseado. incluso en la infancia o adolescencia (en depresiones mayores suele comenzar alrededor de los 35 años). pero también comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño. Depresiones no especificadas Los datos son muy escasos. Los síntomas y signos más frecuentes (se requieren 3 para el diagnóstico): Sintomatología Síntomas anímicos. a veces explosiva y furiosa junto a una frenética actividad. Es un trastorno más frecuente en los grupos de mayor edad. sensación de que sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas).Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Distimia y Trastornos depresivos no especificados Distimia Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio distímico. Hay un riesgo casi del doble en solteros. En la manía aparecen síntomas opuestos a la depresión. Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás: hablan sin parar (logorrea).5 TRASTORNOS BIPOLARES 9. en definitiva. El control de los impulsos es. Síntomas cognitivos Salva Herrera.Tema 9 . eufórico. La edad media de inicio suele comenzar en etapas anteriores que en las depresiones mayores. Sin embargo. Es uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos (el paciente no sufre por los síntomas presentes). es frecuente que las personas sean seductoras y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. polemistas y controladores. Características básicas del episodio maníaco según el DSM-IV-TR EPISODIO MANÍACO A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado. Síntomas físicos.2 Clasificación y cuadro clínico La piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el concepto de episodio maníaco y episodio hipomaníaco. Además.MailTo :ssalva4@hotmail. Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodios maníacos en la infancia. aumento del apetito. El DSM-III y DSM-III-R utilizaban como clave diferenciadora si el estado requería hospitalización (manía) o no (hipomanía). Muchos síntomas adultos (hipersexualidad) depende de factores contextuales alejados de la vida infantil. trastorno ciclotímico y trastorno bipolar NE.com !141 .5. A veces al habla puede llegar a ser incoherente.Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Tienen unos procesos cognitivos que se caracterizan por una extraordinaria aceleración: habla rápida. pero también manifiestan otros síntomas más peculiares como mayor agresividad. Las relaciones son muy difíciles: suelen ser entrometidos. comen peor y tienen problemas de atención. expansivo o irritable a lo largo de 1 SEMANA (o de cualquier duración si ha necesitado HOSPITALIZACIÓN) B. Pueden producirse agresiones cuando intentan limitar su conducta. 9.Tema 9 . En muchos casos el contacto clínico con estos pacientes produce una sensación agradable y simpatía por su locuacidad y vitalidad. les es difícil mantener la atención. entrecortada. trastorno bipolar II. lo que ha sido criticado por especialistas en problemas infantiles. En los niños el DSM-IV no plantea distinciones diagnósticas. La autoestima está tan hipertrofiada que pueden aparecer ideas delirantes o fantasías. por lo que. ruidosos y tienen ideas atropelladas. Síntomas interpersonales No se les confiere valor diagnóstico pero son importantes para el manejo clínico. Hay 4 grandes grupos de trastornos bipolares: trastorno bipolar I. los episodios en los niños son de inicio mucho más abrupto y de mucha menor duración. salta de un tema a otro. los niños en fase maníaca son hiperactivos. Al igual que los adultos. Las relaciones interpersonales y las familiares pueden estar muy afectadas. incremento del umbral de la fatiga física. especialmente en la hipomanía. accidentabilidad. TRES de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) Salva Herrera. Hiperactivación general: insomnio. En la manía se desborda energía y actividad mental. Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Excesiva autoestima o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Locuacidad Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas Distraibilidad Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...) Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos) C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalización para impedir daños propios o ajenos. D. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (especificar gravedad) En cuanto a la gravedad, éstas son las pautas: Ligero Pocos síntomas más de los requeridos para el diagnóstico. Moderado Gran incremento en la actividad y juicio deteriorado. Grave no psicótico Requiere supervisión continua para evitar daños. Grave psicótico Delirios y alucinaciones (señalar si son congruentes o incongruentes). En remisión parcial Ahora sólo permanecen algunos síntomas. En remisión total No síntomas en los últimos 6 meses. Características básicas del episodio hipomaníaco según el DSM-IV-TR EPISODIO HIPOMANÍACO A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 DÍAS B. TRES de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) Excesiva autoestima o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Locuacidad Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas Distraibilidad Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...) Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos) C. Cambio inequívoco, durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona D. Cambios anímicos y comportamentales apreciables por otros Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !142 Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalización, y no hay síntomas psicóticos F. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general En cuanto al episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad pues, por su propia definición no es grave. Trastornos bipolares I y II Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco caracterizado por una duración de al menos una semana o una hospitalización debida al mismo. El estado de ánimo de un bipolar I puede ser maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Si la persona tiene en la actualidad un episodio maníaco y nunca ha tenido anteriormente un episodio depresivo se denomina "Bipolar I con episodio maníaco único". Estos casos son frecuentes en estudios epidemiológicos comunitarios, pero menos frecuentes en muestras hospitalarias. Los bipolares II son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaníacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. Son pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento. La mayor parte de los TBII se mantienen con ese diagnóstico y no evolucionan hacia un TBI. La aparición de los episodios maníacos puede ser a veces lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos en su vida que los pacientes unipolares. Aunque los bipolares son más recurrentes, tienen una duración media menor (unos 4 meses). La duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas. El riesgo vital es como mínimo de un 1% en la población general, aunque este riesgo se incrementa mucho si existe un familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno. Ciclotimia Es una variante de los trastornos bipolares (no un trastorno de la personalidad). Presenta un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo. Un paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2-6 días) con depresión y euforia alternantes. Normalmente existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes predominan más unos sobre otros. 9.5.3 Curso Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !143 Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Trastornos bipolares Tienen un curso más recurrente que los trastornos depresivos (8 ó 9 episodios de manía o depresión a lo largo de su vida). Las recaídas y recurrencias afectan prácticamente a todos los pacientes y los índices de cronicidad son muy altos. El riesgo de recaída aumenta con la edad, probablemente debido a que los periodos asintomáticos son cada vez más cortos. Por otra parte, cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos hay mayor riesgo de recaída. El riesgo mayor se produce poco después de salir de un episodio. La velocidad de recuperación a corto plazo es más rápida cuando el episodio es maníaco (Md=5 semanas), que cuando el episodio es depresivo (Md=9 semanas), y que cuando es mixto (Md=14 semanas). El inicio puede darse a cualquier edad pero lo más frecuente es que se dé entre los 20-25 años. En niños y adolescentes el comienzo es menos claro. Normalmente el episodio aparece de forma aguda, en cuestión de días o semanas, y la duración de los episodios es muy variables (de días a meses). Sin embargo, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos. Ciclotimia La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. El curso es crónico. 9.5.4 Epidemiología La prevalencia vital, es un 1% en la población general (no se engloban ni casos de ciclotimia ni casos de bipolares II). Respecto a la incidencia hay pocos estudios. Alrededor de 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes. Son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción (es posible que el número de mujeres se esté infravalorando pues su primer episodio suele ser depresivo, mientras que en los hombres, maníaco). No hay diferencias en sexo en la edad de inicio de los episodios depresivos. Los factores de riesgo asociados: Personas con tendencias ciclotímicas tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares (no hay apoyo empírico). En el caso de mujeres, aprox. un 30%, el primer episodio maníaco o depresivo se da durante el embarazo o el postparto. Antecedentes familiares (1 de cada 3 hijos). Aparece en el 50% de los familiares de primera línea. En cuanto a la tendencia secular, actualmente se diagnostica un 25% más de trastornos bipolares, aunque es posible que se deba a que la definición moderna, incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes se consideraban en el grupo de los esquizofrénicos. El riesgo está creciendo en las poblaciones más jóvenes. No hay diferencias en función de nivel socioeconómico, y hay mayores tasas en solteros y divorciados que en casados. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !144 Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Tema 10- Trastornos del estado de ánimo: Teorías psicológicas 10.1 TEORÍAS PSICODINÁMICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Constituyen las primeras teorías psicológicas sobre la depresión. Nacieron dentro del Psicoanálisis. Karl Abraham fue el primero en elaborar una teoría psicodinámica sobre la depresión. Observó que existía una fuerte relación entre depresión y obsesión, que la depresión estaba asociada al sufrimiento de un desengaño amoroso y que muchos depresivos recurrían a la ingesta de líquidos o alimentos para superar la depresión. Concibió la depresión como una exacerbación constitucional y heredada del erotismo oral, es decir, como una tendencia exagerada a experimentar placer por medio de una gratificación oral. Cuando la persona depresiva experimenta repetidas frustraciones relacionadas con los objetos de sus deseos libidinales en la fase preedípica, se produce una asociación de estas frustraciones con deseos destructivos hostiles. Cuando en su vida posterior se repiten esas frustraciones busca destruir el objeto incorporándolo, interiorizándolo, con lo que la cólera se dirige hacia el propio yo. Así, concibió la pérdida de apetito la atribuye a una defensa del paciente contra sus deseos hostiles de incorporar el objeto de amor. Freud diferenció las reacciones depresivas normales "melancolía" de las debidas a la pérdida de un ser querido ("duelo"). Ambas presentaban los mismo síntomas, pero la melancolía se caracterizaba además por una gran disminución de la autoestima (autorreproches, expectativas irracionales de castigo inminente) e incapacidad de reconocer la causa de su tristeza, para minimizar el impacto de pérdida del objeto amado, el niño interioriza una representación de ese objeto, lo introyecta. Como consecuencia, la ira dirigida hacia el objeto perdido es ahora dirigida hacia una parte del propio yo del niño. Pero Freud en sus últimos escritos interpretaba la depresión como la existencia de un superyó excesivamente exigente, las teorías psicodinámicas recientes siguen postulando la pérdida del objeto amado como factor clave de la depresión, pero no comparten la hipótesis de la ira interiorizada. Las pérdidas tempranas han hecho que la autoestima dependa de la aprobación y el afecto de lo demás. Así, se ven incapaces de superar la frustración cuando son rechazados, criticados o abandonados. En la vida adulta conducen a la depresión si el individuo experimenta una nueva pérdida. De este modo las pérdidas en la infancia son un factor de vulnerabilidad, de diátesis. La comprobación empírica de tales mecanismos presenta serias dificultades metodológicas y de irrefutabilidad. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !145 Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas La reciente formulación psicoanalítica en términos de diátesis-estrés tiene puntos en común con las teorías de corte cognitivo. Blatt, Bowlby et al han postulado al menos 2 tipos diferentes de depresión. Los individuos que experimentan la depresión anaclítica (síndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella), dominada por el otro o dependiente están preocupados por las relaciones interpersonales. Los que experimentan la depresión autocrítica, introyectiva y dominada por las metas están preocupados por cuestiones de logro, autodefinición, autovalía, se autocritican excesivamente y manifiestan gran cantidad de sentimientos de culpa, de fracaso y de inutilidad. Todos los autores asumen que tales diferencias están basadas en los distintos tipos de experiencias vitales que han conducido a los individuos a su estado depresivo; en el primer caso, conflictos en las relaciones interpersonales, en el segundo, sucesos que han amenazado su autoestima. 10.2 TEORÍAS CONDUCTUALES Y LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Enfatizan la idea original de Skinner de que la principal característica de la depresión es una reducción generalizada de la frecuencia de las conductas. Según Ferster, la principal característica de la depresión es la reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente que sirven para controlar el medio y exceso de conductas de evitación escape ante estímulos aversivos. Señala 4 procesos que, aislados o en combinación, podrían explicar la patología depresiva: Cambios inesperados, súbitos y rápidos que supongan pérdidas de fuentes de refuerzos o de estímulos discriminativos importantes para el individuo. Ej: Ruptura de un noviazgo. Explicaría por qué en la depresión, tras la pérdida de una única fuente de reforzamiento (pareja) se produce una generalización de efectos a conductas y dominios no relacionados con esa fuente (pérdida de apetito, de interés sexual…) Programas de refuerzo de gran coste que requieren grandes cambios de conducta para producir consecuencias en el medio. Ej: estudiar una oposición puede dar lugar a la abulia del opositor tras el primer examen. Imposibilidad de desarrollar repertorios conductuales debido al surgimiento de espirales patológicas en las que una baja tasa de refuerzos positivos provoca una reducción de conductas, lo que supone una mala adaptación al medio y menos número de refuerzos positivos que produciría una nueva reducción conductual. Ej: estudiantes que se encuentran en un país extranjero. Si los primeros contactos no son muy positivos, el individuo puede evitar esos contactos. Repertorios de observación limitados que llevarían a los depresivos a distorsionar la realidad y a conductas que son reforzadas en pocas ocasiones. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !146 Corto plazo la conducta depresiva se mantendría al provocar refuerzo social positivo por parte de las personas de su entorno (simpatía.3 TEORÍAS COGNITIVAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS El supuesto básico es que ciertos procesos cognitivos juegan un importante papel en el inicio.1 Teorías del procesamiento de la información Estas teorías se adscriben a la metáfora del hombre como sistema de PI. de manera que tales conductas se mantienen por refuerzo negativo. incapacidad para disfrutar de los reforzadores disponibles debido a altos niveles de ansiedad social Lewinsohn señalaba factores mantenedores de la depresión. Esto podría ser debido a cambios endógenos bioquímicos y neurofisiológicos y a la pérdida de uno o varios de los estímulos condicionados o estímulos discriminativos de una cadena conductual. curso y/o remisión de la depresión.com !147 . por lo que la información sobre sí mismo y sobre el mundo experimenta transformaciones cognitivas y afecta tanto a las Salva Herrera. Charles Costello apuntó que el rasgo más característico de las personas deprimidas es la pérdida de interés general por el medio que les rodea debido a una pérdida general de efectividad de los reforzadores. almacenamiento y recuperación de la información presente en el medio. que evitarían al individuo deprimido.Tema 10 . 10. afecto) Largo plazo la conducta depresiva llegaría a ser aversiva para otras personas. 10. La pérdida de refuerzos positivos podría deberse a: un ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente.3. en donde el individuo construye activamente la realidad mediante la selección. codificación. atención.MailTo :ssalva4@hotmail. Esto conduciría a un estado de ánimo deprimido y a una reducción en el número de conductas Otros síntomas de la depresión como la baja autoestima y la desesperanza serían la consecuencia lógica de la reducción en el nivel de actividad.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Ferster opinaba que muchas de las conductas depresivas permitían al individuo evitar los estímulos aversivos o las situaciones desagradables en que podría esperar una nueva reducción de refuerzos positivos. Peter Lewinsohn la depresión es una respuesta a la pérdida o falta de refuerzos positivos contingente a la conducta. falta de habilidades sociales para obtener reforzamiento de una ambiente dado. es necesaria la aparición de un suceso estresante similar a aquellos sucesos que proporcionaron una base para su formación durante el proceso de socialización de los esquemas. frecuentes e irreversibles. de modo que no influyen de manera directa en el estado de ánimo del individuo ni se encuentran necesariamente accesibles a la conciencia. los esquemas depresógenos orientan y canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros. su actuación queda reflejada en ciertos errores sistemáticos: Inferencias arbitrarias: llegar a una conclusión si evidencias que la apoyen. emoción y conducta. permanecen latentes.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas respuestas emocionales como conductuales del sujeto. produciéndose una interdependencia entre cognición. así el PI distorsionado conduce al resto de los síntomas afectivos. y se diferencian de los esquemas normales en su contenido (reglas. Los esquemas disfuncionales son la diátesis cognitiva (factor de vulnerabilidad cognitivo) para la depresión. Esta teoría propone dos dimensiones de personalidad: Los esquemas sociotrópicos incluyen actitudes y creencias que implican una consideración muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta dependencia social a la hora de juzgar la propia valía. motivacionales y fisiológicos. Una vez activados. La ocurrencia de un estresor específico a los anteriores factores. Antes de su activación. mostrando la tríada cognitiva negativa: visión negativa del yo. el procesamiento distorsionado funciona como factor de mantenimiento de la depresión Muchos casos de depresión no endógena. Para que estos esquemas disfuncionales se activen. Beck utiliza los esquemas para explicar cómo las actitudes o creencias disfuncionales están representadas mentalmente y afectan al PI Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones relativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior. físicos o psicológicos). Los esquemas responsables del procesamiento sesgado de la información son los esquemas disfuncionales depresógenos. la etiología tendría que ver con la interacción de La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de ciertas clases de experiencias y actitudes. evolutivos. la vida privada y la autodeterminación.Tema 10 . Salva Herrera. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas experiencias que resulta de la estructura de personalidad del individuo. El tipo de estresor que puede activarlos viene determinado por diferencias individuales en la estructura de la personalidad. del mundo y del futuro.com !148 . hormonales. impermeables y concretos). conductuales. Los esquemas autónomos incluyen actitudes que priman la independencia.MailTo :ssalva4@hotmail. Teoría de Beck La premisa básica es que en los trastornos depresivos existe una distorsión o sesgo sistemático en el PI que implican una pérdida o privación los individuos depresivos valoran excesivamente esos sucesos negativos y los consideran globales. creencias tácitas y actitudes de carácter disfuncional y poco realistas) y en su estructura (más rígidos. la libertad de acción. cualquiera que sea la etiología de ese sesgo (factores genéticos. Tales operaciones cognitivas conducen a la tríada cognitiva negativa. pues los dos últimos se refieren más bien a aspectos concretos del yo. una visión negativa del mundo como un mundo desprovisto de interés. Pensamiento absolutista y dicotómico: clasificar todas las experiencias en 1 ó 2 categorías opuestas. gratificaciones o alegrías. Estos últimos son ideas o imágenes estereotipadas de aparición repetitiva e inintencionada que no son fácilmente controlables y parecen plausibles al individuo en el momento de su ocurrencia. el cual está conectado a cogniciones o rasgos asociados. En el caso de la depresión. indeseable. los 3 elementos de la triada no son independientes. se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa. Esta tríada implica una visión negativa de sí mismo como alguien inútil. y plantea una transacción continua con el medio. Cuando un nodo es activado.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Abstracción selectiva: valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico (ignorando otros elementos). que tiene correlatos directamente observables: pensamientos o imágenes voluntarias y pensamientos automáticos. Generalización excesiva: extraer una conclusión o elaborar una regla a partir de hechos aislados. Magnificación y minimización: errores al evaluar la magnitud o significación de un acontecimiento. Así. Personalización: atribuirse sucesos externos sin base para hacerlo. se experimenta la emoción correspondiente y la activación se propaga a través de las conexiones del nodo para evocar otras manifestaciones de la emoción. los errores y fallos se personalizan y sus efectos negativos se exageran y sobregeneralizan. Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale Influido por Beck y Bower postula que cada emoción está representada en la memoria por un nodo específico. mientras que se ignora o minimiza la positiva.com !149 . y una visión negativa del futuro marcada por la desesperanza. Es un modelo de diátesis-estrés.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera.Tema 10 . sin valor y culpable. las cogniciones son negativas. fenómeno que nombró como desamparo o indefensión aprendida.com !150 . a medida que aumenta la experiencia personal de episodios de depresión mayor. A diferencia de la teoría de Beck. pero no del síndrome de la depresión humana. Aplicó este modelo a la conducta humana y postuló la pérdida percibida de control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad. la probabilidad de que este ciclo se establezca depende de si los nodos o constructos cognitivos activados tras la activación inicial del nodo depresivo suponen la interpretación de los acontecimientos que le ocurren al individuo como sucesos altamente aversivos e incontrolables. Esta expectativa de incontrolabilidad es fruto de una historia de fracasos en el manejo de las situaciones y una historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no ha permitido que el sujeto aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar el ambiente. Además. no cree que el emparejamiento entre tipo de suceso (tipo de estresor) y tipo de nodos o constructos cognitivos sea un requisito necesario.3.Tema 10 . 10. Dice que estas conductas se desarrollan sólo cuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situación aversiva. que son diferencias individuales en cuanto a los nodos cognitivos que existen en la memoria. Si esta actividad cognitiva reactiva los nodos depresivos a través de un mecanismo cíclico.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Teasdale se basa en la activación y propagación de los nodos poseedores de información negativa La teoría de Teasdale es un modelo de vulnerabilidad-estrés en el que se asume que el tipo de acontecimientos que provoca una depresión clínica en algunos individuos es capaz de producir un estado de ánimo deprimido transitorio o leve en la mayoría de las personas. Salva Herrera. se establece un círculo vicioso que hace que la depresión inicial se intensifique y mantenga. El inicio de los síntomas depresivos resulta de la activación del nodo de la depresión tras la ocurrencia de un suceso estresante. Para él. La teoría podría considerarse un buen modelo de síntomas depresivos. Desarrollaban un patrón de conductas y de cambios neuroquímicos semejantes a los de la depresión. Subraya que las interpretaciones depresógenas están en función de diferencias en disponibilidad. se requieren estresores ambientales de menor magnitud para provocar la recaída.2 Teorías cognitivo-sociales Teoría de la indefensión aprendida de Seligman (1975) Seligman estudió los efectos que producían en animales una serie de choques eléctricos inescapables. Esta activación se propaga a los nodos o constructos cognitivos (negativos) asociados. y diferencias en accesibilidad.MailTo :ssalva4@hotmail. que son diferencias individuales en cuanto a la facilidad con que tales nodos se pueden activar. Recientemente Teasdale ha modificado su hipótesis incluyendo los conceptos de kindling y sensibilización. Según Teasdale. dependen también de diferencias en cuanto al patrón de sucesos cognitivos que el sujeto exhibe en un estado de ánimo normal (si normalmente puede pensar que es un inútil) y de diferencias individuales en cuanto al patrón de procesos cognitivos activado cuando el sujeto experimenta un estado de ánimo deprimido. la teoría se explicita como un modelo de diátesis-estrés y especifica causas distantes y próximas que incrementan la probabilidad de depresión y que culminan en la desesperanza. La teoría de la desesperanza ABRAMSON et al llevaron a cabo una revisión de la teoría de 1978 para resolver sus 3 principales deficiencias: no presenta una teoría explícitamente articulada de la depresión. Cuando los sucesos vitales negativos se atribuyen a factores estables y globales y se ven como importantes. Señalaron la presencia de una factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresión: el estilo atribucional depresógeno (tendencia atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos. si se atribuye a factores estables provocaría expectativa de incontrolabilidad en situaciones futuras.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas La teoría reformulada de la indefensión aprendida (1978) ABRAMSON. y los déficit depresivos se extenderían en el tiempo Si se atribuye a factores globales provocaría la expectativa de incontrolabilidad en otras situaciones y la generalización a otras situaciones. Aquí no se habla de "sucesos incontrolables" sino de "sucesos vitales negativos". la posibilidad de depresión por desesperanza es mayor. pero no el cuarto. estables y globales). Para resolver la primera deficiencia.MailTo :ssalva4@hotmail. Seligman y Teasdale señalaron 4 problemas de la teoría de 1975 internalidad. Al experimentar una situación incontrolable las personas intentan darse una explicación sobre la causa de la incontrolabilidad: si la explicación se atribuye a factores internos se produce un descenso de la autoestima. La internalidad. no incorpora los hallazgos de la psicopatología descriptiva acerca de la heterogeneidad de la depresión no incorpora los descubrimientos obtenidos por la psicología social. Postularon un factor motivacional: la depresión sólo ocurriría si la expectativa de incontrolabilidad se refería a la pérdida de control de un suceso altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo.Tema 10 .com !151 . de la personalidad y cognitiva. estabilidad y globalidad explicarían los 3 primeros problemas. Salva Herrera. estabilidad y globalidad no explicaba la baja autoestima de la depresión no explicaba la autoinculpación de los depresivos no explicaba la cronicidad y generalidad de los síntomas factor motivacional no daba una explicación válida del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión Postularon que la exposición a situaciones incontrolables no basta por sí misma para desencadenar reacciones depresivas. Además de la información situacional. Para resolver la segunda deficiencia.Tema 10 . En la teoría de Beck la desesperanza no es un elemento causal central. lo que se conoce como realismo depresivo. estilo atribucional). En la teoría de la desesperanza no se requiere que ninguno de los elementos distantes del modelo (estrés. sino puede activarse por unos elementos o por otros. Una atribución más estable pero específica llevaría a un "pesimismo circunscrito". inestable y específica. bajo en distintividad. siendo la desesperanza es el único elemento que se requiere para la aparición de los síntomas de la depresión por desesperanza. esté presente para desencadenar la cadena causal depresiva. la teoría de la desesperanza postula una nueva categoría nosológica: la depresión por desesperanza. alto en consistencia. Una adición a la teoría de 1978 es que las conclusiones a las que una persona llegue sobre las consecuencias de un suceso bastan para provocar una situación de desesperanza a pesar de que se hiciese una atribución externa.com !152 . Los procesos atribucionales negativos son procesos sesgados pero no necesariamente distorsionados. Se plantean posibles mecanismos de "inmunización" (poseer un estilo atribucional específico e inestable). Para solventar la tercera deficiencia rescataron de la psicología social la información situacional a la hora de determinar el tipo de atribuciones que las personas hacen. La globalidad y estabilidad determinarían el alcance de la desesperanza.MailTo :ssalva4@hotmail. favorece una explicación atribucional que conduce a la desesperanza. Salva Herrera. el poseer o no un estilo atribucional depresógeno. La teoría no incluye síntomas del tipo de los errores de Beck: se ha descubierto que los depresivos pudieran ser más precisos en su visión de la realidad que los no deprimidos. El punto más diferenciador entre la teoría de Beck y la de la desesperanza es el énfasis de la última en los procesos atribucionales. La teoría de los estilos de respuesta Nolen Hoehsema propone que aquellas personas que presentan respuestas rumiativas sufrirán durante más tiempo y con mayor intensidad los síntomas depresivos que las que sean capaces de distraerse de los mismos. cuya causa es la desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como importante unida a un sentimiento de indefensión sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso. la desesperanza puede acompañarse de baja autoestima. sino simplemente uno de los síntomas de la tríada cognitiva negativa. La información situacional que sugiere que un suceso negativo es de bajo consenso. contribuye como un factor de vulnerabilidad.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Si además interviene la internalidad. Ej: suspender la última convocatoria de una asignatura debido a la existencia de ruidos y distracciones en el aula. de modo que no pueden alcanzar los criterios impuestos y se evalúan de manera negativa. Son muy rigurosos en la autoevaluación. El sujeto deprimido se administra insuficientes recompensas y abundantes castigos debido en parte a los otros dos déficits (no puede cumplir los criterios y sólo se fija en los aspectos negativos).MailTo :ssalva4@hotmail. de modo que el control de la conducta en esas circunstancias es más importante. El déficit en las habilidades de autocontrol se generaliza a diversas situaciones. inestable y específica para los sucesos positivos.3 Teorías conductuales-cognitivas Se centran más en la varianza personal de la interacción Persona x Situación e incluyen procesos cognitivos. Rehm parte de que la depresión es consecuencia de la pérdida de una fuente de reforzamiento externa. Déficit en las conductas de autoevaluación. Autorreforzamiento :implica la autoadministración de refuerzos positivos (premios) si la conducta ha estado positivamente encaminada hacia el objetivo. hay presencia también de errores de atribución: interna.3. o de castigos en casos contrario.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas 10.com !153 . Déficit en las conductas de autorreforzamiento. lo que explica la desadaptación y mal funcionamiento del individuo depresivo que abarca múltiples áreas de su vida. El modelo de Autocontrol de Kanfer El modelo de autocontrol de Kanfer postula que cuando una persona necesita cambiar su comportamiento para alcanzar una meta a largo plazo. Tendencia a prestar mayor atención a los sucesos negativos y a las consecuencias inmediatas de la conducta. Salva Herrera. Lewinsohn y Seligman dentro del marco del modelo de autocontrol de Kanfer. Teoría del autocontrol de Rehm Elaboró una teoría de la depresión basada en el aprendizaje social. El déficit se concreta en cualquier combinación de las siguientes condiciones: Déficit en las conductas de autoobservación. que trataba de integrar elementos de las teorías de Beck. No pueden mirar más allá de las circunstancias negativas actuales cuando toman decisiones conductuales. Estos déficits en el repertorio de habilidades de autocontrol se adquieren durante el proceso de socialización de la persona. Autoevaluación: la información obtenida es comparada con algún criterio o estándar interno y se realiza un juicio sobre la adecuación de la conducta a la meta a lograr.Tema 10 . y externa. estable y global para los sucesos negativos. Se trata de un modelo de diátesis-estrés: un déficit en las conductas de autocontrol (factor de vulnerabilidad) interactúa con la pérdida o ausencia de reforzamientos externos (factor de estrés). realiza el control de la propia conducta a través de 3 fases: Autoobservación :presta atención a las conductas relevantes del ambiente. Este déficit explicaría el bajo nivel de actividad de los deprimidos y su excesiva inhibición. Estos cambios exacerban la autoconciencia lo que produce el mantenimiento y agravamiento del estado depresivo. consecuencias conductuales negativas e intensificación de las reacciones emocionales anteriores. El modelo asume la existencia de características de predisposición que incrementan o reducen el riesgo de un episodio depresivo: Ser mujer.Tema 10 . experimentar frecuentemente sucesos positivos y disponer de una persona íntima y cercana La teoría incluye bucles de retroalimentación que determinarían el nivel de gravedad y de duración de un episodio depresivo. Tener una sensibilidad elevada a los sucesos aversivos. Tener un bajo umbral de activación de autoesquemas depresógenos.MailTo :ssalva4@hotmail. La cadena de acontecimientos se desarrolla así. Ser pobre. La principal variable mediadora es el aumento de la autoconciencia (estado transitorio y situacional de autofocalización o que una persona dirige hacia sí mismo en lugar de hacia el ambiente.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Teoría de autofocalización de Lewinsohn Lewinsohn postula que los factores ambientales son los responsables primarios de la depresión. Tener pocas habilidades de afrontamiento. Tener niños menores de 7 años. Asigna un papel central al estado de ánimo deprimido. aunque habría factores cognitivos mediadores. lo que ocasiona una reacción emocional negativa cuya intensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupción de la vida cotidiana. La respuesta emocional negativa más el impacto emocional negativo debido al fracaso del sujeto en anular el efecto del estrés ocasiona el estado elevado de autoconciencia. conductuales y emocionales correlacionados con la depresión. Se produce así una interrupción de patrones adaptativos de la conducta y no es capaz de desarrollar otros patrones que reemplacen a los anteriores. Tener baja autoestima.). Tener 20-40 años. el cual es el factor crítico que produce alteraciones cognitivas. Mostrar dependencia interpersonal. factores protectores contra la depresión: autopercibirse como poseedor de una alta competencia social. necesario para la producción de las consecuencias negativas Salva Herrera. Mostrar una alta tendencia a la autoconciencia. El incremento de la autoconciencia más la intensificación de las emociones negativas da lugar a una disminución de la autoestima y producción de cambios cognitivos.com !154 . El desequilibrio negativo en la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente se concreta en una reducción del reforzamiento positivo y aumento de la tasa de experiencias aversivas. En primer lugar aparece un suceso antecedente (cualquier suceso que incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de depresión o estresor). Tema 10 . convergen 2 factores que mantienen y exacerban la depresión: Factor interpersonal: habilidades sociales y esquemas interpersonales desadaptativos. y la respuesta de las personas del entorno sirve para mantener o exacerbar los síntomas depresivos (extiende las propuestas de Lewinsohn) Cuando la ruptura interpersonal se produce. Salva Herrera.4 TEORÍAS INTERPERSONALES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Enfatiza la importancia de los factores interpersonales (sociales y familiares) en la etiología. Sesgo cognitivo negativo (factor intrapersonal): aumento de la sensibilidad y de la atención prestada a los aspectos negativos. los depresivos se vuelven hacia las personas de su entorno en busca de apoyo social.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas 10.com !155 . Las fases depresivas se suelen explicar a partir de los modelos de la depresión. mantenimiento y tratamiento de la depresión. Una vez que la depresión se ha iniciado.5 TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES Apenas existen teorías psicológicas sobre los trastornos bipolares porque en estos trastornos tienen un papel muy importante los factores biológicos y genéticos y porque suponen únicamente un 10% de los trastornos del estado de ánimo. pero las demandas persistentes de apoyo llegan a ser aversivas para los miembros de su entorno social. Gotlib y Hammen Resaltan los papeles del individuo (estilos cognitivos) y de los miembros de su ambiente social Se inicia con la ocurrencia de un estresor junto a ciertos factores de vulnerabilidad interpersonales e intrapersonales fruto de experiencias familiares adversas durante la infancia. y respuesta de las personas significativas de su entorno. 10. James Coyne Para James Coyne la depresión es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las cuales los individuos solían obtener apoyo social. Siguiendo la teoría de autofocalización de Lewinsohn sugieren que uno de los primeros síntomas depresivos es la autofocalización o autoconciencia. y la mayor parte de las teorías para dar cuenta de la fase maníaca provienen del psicoanálisis.MailTo :ssalva4@hotmail. Los individuos maníacos presentan también reglas vitales o actitudes disfuncionales. La manía es un fenómeno regresivo defensivamente inducido.Tema 10 . Así. la manía sería un mecanismo para defenderse de la baja autoestima. no como su desenlace. Se traduce en la manifestación de imágenes y pensamientos automáticos y voluntarios de contenido excesivamente optimista y grandioso. Sugiere que los factores biológicos y genéticos podrían estar implicados en la causalidad. ya no mantiene una actitud hipercrítica hacia él. en algunos casos. La manía sería una negación inconsciente de una realidad externa o psíquica dolorosa. Está formulada en términos de procesos regresivos de defensa Concibe la manía como una interrupción defensiva de la depresión. toda la energía queda libre y se dirige hacia el exterior. aprobación y amor de los demás (su autoestima depende de esas personas) y a un fallo en los mecanismos de regulación del estado de ánimo. No cuenta con ninguna formulación que relaciones sus dos teorías Salva Herrera. pero en este caso su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la autoestima. y el superyó. Dov Aleksandrowicz Los pacientes bipolares se caracterizan por una personalidad narcisista (necesidad exagerada de autoestima) Que está asociado a una excesiva sensibilidad al apoyo. directamente. Beck Extiende su teoría cognitiva para abarcar otros estados emocionales. que conduciría al paciente a una enajenación de la realidad Para otros autores. rígidas y poco realistas. por el que vuelve a un nivel anterior de funcionamiento del yo. incluida la manía En su explicación de la manía.Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Freud Concibió las fases maníacas dentro de un contexto energético: El Yo ha superado la pérdida del objeto amado. que contiene el objeto introyectado.com !156 . Esta regresión representa una defensa contra acontecimientos dolorosos que se hallan inconscientemente asociados con conflictos infantiles inconscientes. Supone la existencia de un procesamiento sesgado o distorsionado de la información que produce errores cognitivos. Así se explican también los episodios de manía que no siguen a una fase depresiva. Bertram Lewin Realiza un esquema interpretativo básico del psicoanálisis para la manía. no hay ninguna alusión a factores de personalidad ni a la posible interacción de éstos con los acontecimientos estresores.MailTo :ssalva4@hotmail. Los teóricos psicoanalistas han llegado incluso a sugerir que. o al provocar un procesamiento negativo de la información. tomando como base el contenido de sus actitudes disfuncionales. la depresión podría ser una defensa contra la manía. 1 INTRODUCCIÓN Los factores psicológicos pueden desempeñar un papel esencial en la historia de algunas enfermedades. Implica investigar la correlación entre los procesos psicológicos y los fisiológicos.Tema 12 . La concepción psicógena implica un concepto de naturaleza etiológica según el cual los factores psicológicos tienen un papel esencial en la causación de la enfermedad. La holista implica un sentido de totalidad en el ser humano.Trastornos psicosomáticos Tema 12 . La medicina psicosomática no se trata de una nueva especialidad médica. y la enfermedad debe ser considerada como un producto de esta interacción. Según Lipowski el término no debería ser utilizado para implicar causalidad. con lo cual no debe ser utilizado para implicar causalidad. de inseparabilidad de lo psíquico y lo somático. proponiendo la idea de inseparabilidad entre lo psíquico y lo somático. La denominación de medicina psicosomática surgió como un enfoque médico de la enfermedad que se opone a la tradicional orientación dualista sobre el ser humano. es necesario diferenciar entre los trastornos psicológicos y las enfermedades físicas.Trastornos Psicosomáticos 12. Interés en la interrelación entre la vida emocional y todos los procesos corporales. Los aspectos positivos asociados a la medicina psicosomática son: Consiste en una aproximación psicológica a la medicina general. La connotación actual de la palabra "psicosomático" implica multicausalidad e interrelación. sino de una nueva concepción de la medicina. XX cuando el término psicosomático comienza a emplearse de manera formal. Se basa en que no existe una "distinción lógica" entre mente y cuerpo. Aparte de la perspectiva psicológica.MailTo :ssalva4@hotmail. así Ackerknecht ha incorporado 2 concepciones antiguas: la holista y la psicógena. la psicoanalítica y la psicofisiológica contribuyeron a la conformación del carácter holista del enfoque psicosomático. sino para referirse a "relaciones recíprocas entre los factores psicosociales y biológicos".2 SOBRE EL CONCEPTO DE "PSICOSOMÁTICO" Es en el s.com !157 . Salva Herrera. 12. El DSM-IV emplea el término “condición médica general” como un término de conveniencia para referirse a las condiciones y trastornos que se registran en la CIE-9MC. resultaba difícil diferenciar un trastorno psicofisiológico de una histeria de conversión.com !158 . no resultaba apropiado diagnosticar un trastorno siguiendo un criterio de causación lineal (las causas son múltiples e interrelacionadas). Las inadecuaciones del DSM-II fueron que.3 LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS DSM-II Incluía un grupo de trastornos psicofisiológicos definidos en base a la presencia de síntomas físicos asociados a un solo sistema somatofisiológicos y causados por factores emocionales Los síntomas orgánicos implicados normalmente tenían una fuerte vinculación con el SNA. DSM-IV Sigue con la misma denominación Bajo el nombre de Factores psicológicos que afectan a la condición médica hace referencia a posibles factores psicológicos o conductuales específicos que afectan a alguna condición médica general Es decir.MailTo :ssalva4@hotmail. establece que los factores psicológicos pueden afectar a una condición médica a través de las siguientes vías: Alterando el curso de la enfermedad.Tema 12 . DSM-III suprime este grupo de trastornos y asume las ideas bio-psico-sociales. Por tanto. Por otra. La separación entre trastorno mental (eje I) y condición médica general (eje III) no significa que exista una distinción fundamental entre ambos.Trastornos psicosomáticos 12. También establece los 6 tipos de factores psicológicos que pueden influir: Trastornos mentales: correspondiente al eje I (depresión) o al eje II (trastorno de la personalidad). Interfiriendo con el tratamiento. Un criterio de diagnóstico central (DSM-II) era la presencia de causas emocionales tanto en el inicio como en el mantenimiento del trastorno. Salva Herrera. no define una categoría de trastornos registrables en el Eje I. es decir. Constituyendo un factor de riesgo adicional. que cualquier trastorno orgánico puede ser psicosomático al introducir la categoría Factores psicológicos que afectan a la condición física Esta categoría puede ser aplicada a cualquier condición física en la cual se considere que los factores psicológicos contribuyen de manera importante. en primer término debe existir una condición médica general que se codifica en el Eje III. Precipitando o exacerbando los síntomas a través de respuestas fisiológicas asociadas al estrés. por una parte. predominando un enfoque psicogénico. culturales o interpersonales Puesto que una condición médica general implica normalmente la existencia de una patología orgánica demostrable. no debe confundirse con los trastornos somatoformes. 12.Trastornos psicosomáticos Sintomatología Síntomas psicológicos síntomas que sin constituir un trastorno. La teoría psicodinámica ejerce un dominio preponderante. Sus aportaciones tendrán más importancia en la segunda mitad de siglo. siendo su máximo representante Alexander. se van plasmando otras orientaciones. que se caracterizan por la presencia de factores psicológicos y síntomas físicos pero no existe una condición médica general a partir de la cual puedan explicarse completamente tales síntomas físicos. quien desarrolla una teoría basada en la existencia de conflictos específicos inconscientes. Paralelamente. Es la especificidad estimular lo que determina diferencialmente las reacciones psicológicas. Otros factores no especificados factores demográficos.1 Teorías de especificidad estímulo-respuesta (E-R) Las hipótesis basadas en la especificidad estímulo-respuesta asumen que un determinado estímulo induce determinadas respuestas fisiológicas y en consecuencia una determinada enfermedad en diferentes personas.MailTo :
[email protected] 12 . de afrontamiento Un estilo represor puede retrasar la realización de una intervención quirúrgica Conductas desadaptativas relacionadas con la salud consumo de sustancias. Rasgos de personalidad o estilos el rasgo de hostilidad facilita la cardiopatía isquémica. Salva Herrera. 12.4. Ax et al demostraron que los tipos de respuestas fisiológicas de estrés se asociaban a características de la propia situación. afectan el curso o tratamiento de la condición médica general. como la homeostática de Cannon o la Teoría del Síndrome General de Adaptación de Selye. considerándose los problemas emocionales como los principales factores etiológicos de la enfermedad. sedentarismo.com !159 . comer en exceso… Respuestas fisiológicas asociadas al estrés.4 TEORÍAS PSICOSOMÁTICAS En la primera fase del desarrollo de la psicosomática se fue imponiendo una orientación holista. fiebre reumática y fracturas. La hipótesis de Malmo y Shagass sobre especificidad de síntoma Los síntomas (componente subjetivo) se asocian de forma específica a determinadas reacciones fisiológicas.Tema 12 . Es una hipótesis congruente con el modelo de diátesis-estrés: la enfermedad se explica en base a la interacción entre la predisposición individual y los estresores. Esta orientación es bastante parecida a la conocida cobre el patrón de conducta tipo A. Observaron que pacientes psiquiátricos que sufrían de varios síntomas somáticos tendrían a responder a los estímulos estresantes mediante un sistema somatofisiológicos idiosincrásico. independientemente del tipo de estresor. especificidad de órgano… El aspecto común es que el individuo tiende a responder al estímulo estresante con hiperreactividad de alguna modalidad fisiológica. La Teoría de la debilidad de órgano de Maher Una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta genéticamente para enfermar.2 Teorías de especificidad individuo-respuesta (I-R) El concepto de especificidad individuo-respuesta (I-R) supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de forma similar a diferentes estímulos estresantes. En la especificidad E-R un determinado estímulo elicita una jerarquía estable de respuestas fisiológicas en distintos sujetos. angina de pecho. El tipo de enfermedad está determinada por el eslabón más débil dentro de su sistema funcional orgánico.). La especificidad I-R no tiene por qué implicar únicamente a la respuesta fisiológica del individuo. en la especificidad I-R. La Teoría del balance autónomo de Wenger Establece un determinado balance simpático-parasimpático al responder fisiológicamente a los estímulos estresantes (en algunos predomina el simpático. en otros el parasimpático. un único individuo emite una jerarquía estable de respuestas a diferentes estímulos. Puede referirse a patrones específicos del individuo que se relacionan con formas de enfermar. enfermedad coronaria.4. y en otros un equilibrio entre ambos. especificidad de síntoma. Son dos enfoques independientes que focalizan el efecto de la invarianza en el estímulo o situación (E-R) o en el individuo (I-R). arritmias cardiacas. Dunbar sugirió que los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos específicos de personalidad. Relacionó con 8 tipos de personalidades diferentes los 8 siguientes trastornos: hipertensión.com !160 .Trastornos psicosomáticos 12. Términos equivalentes son estereotipia de respuesta vegetativa. especificidad de respuesta individual. artritis reumatoide.MailTo :ssalva4@hotmail. La debilidad puede estar motivada por diversos factores. Salva Herrera. diabetes. MailTo :ssalva4@hotmail. como el modelo de disregulación de Schwartz (concepto de sistema) o el modelo de Lazarus y Folkman (evaluación cognitiva). Esta teoría no ha podido ser demostrada empíricamente. el concepto de sistema y la evaluación cognitiva. usualmente el informe verbal del paciente. es un conjunto de resultados que define la enfermedad. 12. Cumplió un papel histórico relevante para la diferenciación entre los trastornos psicosomáticos (ocurren en órganos inervados por SNA y no poseen significados o simbolizaciones) y los trastornos somatoformes (se asocian a funciones inervadas por el SNC y sus síntomas obedecen a conversiones simbólicas de complejos inconscientes). pero algunos de sus principios son coherentes con teorías más modernas. Puede darse junto o independientemente de la especificidad ER e I-R. Ambos aspectos. Se trata de dos conjuntos de eventos diferentes. Un conjunto de eventos. es descrito psicológicamente. Cualquier formulación que asocie una emoción específica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este enfoque. constituyen los pilares básicos de los enfoques actuales.3 Teorías de especificidad psicológico-física (P-F) Existen relaciones específicas entre los componentes psicológicos y físicos de las respuestas. Salva Herrera. cada uno de los cuales se considera una parte de la respuesta total. Existen también hipótesis centradas en la consideración del organismo humano como un sistema que se autorregula mediante mecanismos de feedback. También enfatiza que la evaluación cognitiva que realiza el sujeto sobre la situación mediatiza las respuestas fisiológicas y conductuales asociadas al estrés.com !161 .4. Sternbach sugiere que la especificidad de respuesta lleva a una activación mantenida de un mismo sistema fisiológico que conduce a una ruptura de la regulación homeostática del subsistema afectado. descritos físicamente.Trastornos psicosomáticos Estas respuestas-síntoma específicas en situaciones de estrés pueden mantener o exacerbar los síntomas clínicos. el otro. El aspecto central consiste en la activación de conflictos inconscientes específicos inductores de reacciones fisiológicas causantes del desarrollo o exacerbación de la enfermedad. La teoría de las actitudes específicas de Grace y Graham Parte de que las diferentes enfermedades o síntomas se asocian a actitudes específicas expresadas por el paciente hacia la situación (estímulo psicológico) que evocó la enfermedad. La teoría del conflicto o teoría de la emoción específica de Alexander La teoría más influyente de la medicina psicosomática.Tema 12 . apoyo social. donde en lugar de postular una persona Salva Herrera. hábitos de conducta. matizándose la relevancia de los procesos cognitivos y consideración del estrés como un proceso de interacción (transacción) entre el individuo y la situación. mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física: estilos de afrontamiento. la depresión y la ira/hostilidad que podría estar implicado en el desarrollo de múltiples trastornos físicos. Esta hipótesis se ha desarrollado a partir de informes y estudios clínicos y tiene poca evidencia empírica. Innovaciones: Aplicación al campo de la psicosomática de los principios del aprendizaje instrumental de respuestas autónomas.Trastornos psicosomáticos Definen la actitud en base a 2 componentes: qué siente la persona que le está ocurriendo y qué desea hacer acerca de ello. Actualmente existen diversas teorías sobre los trastornos psicosomáticos.1 Los trastornos psicosomáticos como fenómenos multifactoriales Que cada trastorno sea multifactorial (más que estrictamente psicógeno) ha potenciado la búsqueda de teorías implicadas en trastornos específicos. Desarrollo por el grupo de Holmes del modelo psicosocial del estrés basado en la relevancia que tienen los sucesos vitales sobre la enfermedad. la mayor parte se centra en trastornos concretos. aunque existen hipótesis que tratan de ofrecer una explicación teórica general válida para cualquier tipo de alteración psicosomática.MailTo :ssalva4@hotmail. resistencia general a la enfermedad).com !162 .Tema 12 . una alternativa a esta visión se establece en torno al concepto de afecto negativo. enfermedades infecciosas. Acentuación de la importancia que juegan los factores psicológicos moduladores. Aquí se resalta el campo de la psiconeuroinmunología. etc. 12. Se resalta la importancia de los trabajos de la escuela soviética sobre condicionamiento de respuestas viscerales y las clásicas investigaciones sobre los efectos del condicionamiento sobre la úlcera péptica. Recientes investigaciones tienden a sugerir la existencia de un estilo emocional negativo definido por el predominio de un complejo de variables emocionales como la ansiedad. Énfasis en la interacción estímulo-cognición-emoción y en sus implicaciones sobre una nueva conceptuación de la conexión entre el estrés y la enfermedad. Expansión del estudio de problemas físicos asociados al sistema inmunológico (cáncer.5 PERSPECTIVAS ACTUALES 12. Esto sugiere que exista un tipo general de persona predispuesta a la enfermedad.5. El cerebro puede estar programado (por la herencia y después por el aprendizaje) para responder inapropiadamente a los estímulos externos o internos. mientras que otros pueden ser inhibidos. Etapa del procesamiento de la información del SNC. Etapa de feedback negativo. Teoría de la desregulación de Schwartz La teoría de la desregulación de Schwartz se enmarca en la consideración del organismo como un sistema de autorregulación.5. Este modelo integra los aspectos situacionales y de respuesta y sirve para integrar algunos principios correspondientes a las teorías psicosociales clásicas (especificidad situacional Vs especificidad de respuesta). que puede darse en cualquiera de las 4 etapas: Etapa de las demandas ambientales. medicina conductual y psicología de la salud Según el modelo bio-psico-social la enfermedad física puede estar causada por la interacción de múltiples factores: sociales. Etapa del órgano periférico.Trastornos psicosomáticos predispuesta a la enfermedad. habría que hablar de persona predispuesta al distres.com !163 . sino también entre el cerebro y el resto del cuerpo. El proceso básico del modelo podría resumirse en que cuando el individuo se enfrenta a demandas ambientales. su cerebro efectúa las regulaciones necesarias para conocerlas. 12. El propio órgano puede responder de forma hipo o hiperactiva a las señales provenientes del cerebro ("debilidad del órgano"). La etiología de la disregulación puede ocurrir en cualquiera de estas cuatro etapas o en varias simultáneamente. Este circuito de feedback negativo causa la experiencia de dolor.Tema 12 . Sin embargo. cuando este proceso se mantiene y el tejido sufre daño. Dependiendo de la naturaleza se éstas. ciertos sistemas corporales serán activados.2 Enfermedad o salud: medicina psicosomática. Los estímulos del medio externo pueden forzar al cerebro a que ignore el feedback negativo procedente del órgano periférico. El feedback negativo enviado por el órgano periférico puede ser inapropiado (personas que nacen sin el sistema natural para responder al dolor). los circuitos de feedback negativo del mecanismo homeostático se ponen en marcha y el cerebro tiene que modificar sus directrices para ayudar al órgano afectado. Esta aproximación supone un cambio respecto al reduccionismo biomédico y un énfasis en el concepto de salud como complementario al de enfermedad. Salva Herrera.MailTo :ssalva4@hotmail. psicológicos y biológicos. Su principal limitación es el excesivo protagonismo que otorga a los mecanismos neurofisiológicos. aunque las consecuencias no son las mismas sea cual sea la etapa de ocurrencia. que implica la existencia de mecanismos de feedback no sólo dentro del SNC. El trastorno psicosomático se produce cuando se produce disregulación. sino que también debe considerarse el posible riesgo de desarrollar una enfermedad.Tema 12 . La característica básica de la salud incluye el funcionamiento de todas las manifestaciones vitales que contribuyen tanto a mantener como a desarrollar su existencia en los ámbitos biológico. La salud según la OMS es el estado de completo bienestar físico y mental que resulta cuando la gente está libre de enfermedad y vive en armonía con su entorno y con los demás (incluye las 3 dimensiones: biológica. promover o mantener la salud. Sueño: descanso y relajación. medicación. y alcohol Salva Herrera. se trata más de una cuestión de grado a través de un continuo. Los conceptos de salud y enfermedad son para algunos.Trastornos psicosomáticos La medicina conductual es el campo relacionado con el desarrollo del conocimiento de la ciencia conductual y con las técnicas relevantes para el conocimiento de la salud física y la enfermedad y para la aplicación de este conocimiento y estas técnicas al diagnóstico. Ejercicio. si la salud no es únicamente la ausencia de enfermedad. prevención. Contacto con el sistema de salud. Zikmund argumenta que la definición se centra únicamente en el resultado final y en su experiencia subjetiva. Vigilancia del peso. los estados de bienestar pueden ser experimentados por personas enfermas y viceversa. psicológica y social). Bienestar psicológico. el término saludable no debe ser utilizado únicamente para describir un diagnóstico inmediato. Harris y Guten hablan de conducta protectora de la salud: cualquier actividad llevada a cabo independientemente de su estado de salud percibido o real con el propósito de proteger. sería necesario hablar de 2 dimensiones diferentes. dos manifestaciones cualitativamente diferentes. Las conductas protectoras de la salud son: Nutrición: alimentos y condiciones bajo las que come. Además. La conducta de salud es cualquier actividad llevada a cabo bajo la creencia de que es saludable con el propósito de prevenir la enfermedad. Sin embargo. psicológico y social. Para otros. Así. Higiene personal o vestirse. tratamiento y rehabilitación.MailTo :
[email protected] !164 . Evitar o limitar el uso del tabaco. Tema 12 - Trastornos psicosomáticos La enfermedad es un proceso que altera el curso de la salud de un organismo. Daña los procesos y funciones vitales e interfiere con la capacidad del organismo para interactuar con su ambiente. Posee dos connotaciones: un estado de alteración objetiva en el organismo y un estado subjetivo ("se sienten enfermas"), generalmente, la enfermedad subjetiva y objetiva coinciden pero no siempre. La conducta de enfermedad se asocia a la enfermedad subjetiva, y consiste en actividades que reflejan el estado de enfermedad (permanecer encamado) y/o búsqueda de algún remedio (tomar medicinas). Bajo estas circunstancias el individuo tiende a adoptar el rol de enfermo, sobre todo si se ve reforzado por la familia, los amigos y el médico. En 1982 se crea la psicología de la salud. Uno de los principales obstáculos es la falta de demarcación clara de sus fronteras. Otro problema es que es unidisciplinar, pues pretende abordar el problema de la salud únicamente desde la psicología (la medicina psicosomática y la conductual son multidisciplinares y, por tanto, orientaciones más razonables y realistas). 12.6 TRASTORNOS ASOCIADOS AL SISTEMA INMUNE La actividad inmunológica celular puede ser modificada mediante CC. Por otra parte, el estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmunológico (inmunosupresión). 12.6.1 El sistema inmune La función principal del sistema inmune consiste en identificar y eliminar sustancias extrañas (antígenos) que entran en contacto con el organismo. El sistema inmune está compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan en la médula ósea y que posteriormente se concentran en órganos específicos (timo), órganos linfáticos periféricos (amígdalas), el bazo y los ganglios linfáticos. Estas células se denominan leucocitos o glóbulos blancos. Existen 3 categorías de leucocitos: Los granulocitos y los monocitos/macrófagos forman parte de la inmunidad innata no específica. Su función es la fagocitosis (ingerir y destruir los agentes extraños). Los macrófagos se ocupan del reconocimiento de los antígenos, producen una sustancia (interleucina-1) que estimula la proliferación de los linfocitos T. Los linfocitos Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !165 Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Los linfocitos B maduran en la médula ósea y se responsabilizan de la producción y secreción de anticuerpos. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas (Ig). Hay 5 clases de inmunoglobulinas, de ellas la IgG es la más abundante. A partir de los linfocitos B se constituye la inmunidad humoral, que nos protege contra infecciones bacterianas. Los linfocitos T maduran en el timo y están implicados en la constitución de la inmunidad celular, que protege de virus, neoplasias y hongos. Hay 3 subtipos. Las Células T colaboradoras son esenciales para la inmunidad humoral. Favorecen la producción de Linfocitos B y estimulan la síntesis de anticuerpos. Las Células T citotóxicas (células T asesinas) secretan sustancias tóxicas para los antígenos (linfocinas) produciendo una acción lesiva sobre éstos. Las linfocinas facilitan la reacción de inflamación del organismo y atraen a los macrófagos (fagocitosis del antígeno). Las Células T supresoras bloquean la producción de las células B y T cuando no son necesarias. las células asesinas que sólo pueden atacar al antígeno después de que éste haya sido impregnado por los anticuerpos, y las células asesinas naturales (NK), que son capaces de destruir antígenos sin ayuda del resto del sistema inmune. Tienen un papel importante en la destrucción de células infectadas por virus, y en la eliminación de células tumorales. El término de inmunocompetencia es el grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades. Un funcionamiento inmune inapropiado también puede rebelarse contra el propio organismo como consecuencia de un fracaso para reconocer los marcadores propios y atacar los tejidos del propio organismo. Una inmunocompetencia apropiada se caracterizará por presentar niveles elevados de linfocitos B, linfocitos T colaboradores y citotóxicos, y de células NK y niveles bajos en linfocitos T supresores. 12.6.2 Relaciones entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune Existe una interacción entre la actividad de los mecanismos inmunológicos y neuroendocrinos a través de los neurotransmisores. Se ha constatado la implicación de la serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina en las actividades defensivas inmunológicas y se han identificado receptores sensibles a diversos neurotransmisores en la superficie de la membrana de los linfocitos. La respuesta inmunológica está mediada por la actividad del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y por la acción de las hormonas asociadas a éste: glucocorticoides y ACTH. Existen propiedades supresoras de los glucocorticoides sobre los linfocitos T, las células NK y los macrófagos. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !166 Tema 12 - Trastornos psicosomáticos La implicación de péptidos opiáceos y de algunos neuropéptidos como inmunomoduladores ha sido también demostrada. Levy y Heiden han sugerido la posibilidad de que las encefalinas y las endorfinas contribuyan al crecimiento del tumor. Además, la administración elevada de morfina suprime la actividad de las células NK, acentuando la progresión de tumores mamarios. 12.6.3 Factores psicológicos e inmunocompetencia Las variables de tipo social modifican la función inmunológica. El interés se ha centrado en el estrés psicosocial y la influencia de los estados emocionales negativos, en concreto de la depresión. Glaser asigna gran importancia a los sucesos vitales mayores como factores relevantes de la inmunomodulación. Los eventos relacionados con pérdidas de empleo, divorcio o estrés académico son capaces de provocar decrementos en la inmunocompetencia a través de cambios cualitativos y cuantitativos en células NK y en linfocitos B y T. En las situaciones de estrés agudo se da un incremento de cortisol, incremento en las respuestas emocionales depresivas y efecto inmunosupresivo. Por el contrario, las situaciones de estrés crónico llevan a una reducción de cortisol, incrementos en ACTH y en la proliferación de respuesta linfocitaria ante la estimulación con mitógenos. Herbert y Cohen estudiaron la respuesta de proliferación de linfocitos a la estimulación con mitógenos y la actividad de las células NK. Las categorías de variables de estrés fueron: sucesos, estrés a largo plazo, estrés a corto plazo, estrés interpersonal, estrés no social y autoinforme de estrés. Resultados: descenso en la capacidad de inmunocompetencia linfocitaria ante cualquier tipo de estrés. Datos similares se observan en la actividad de NK. Paralelamente se ha contemplado la posibilidad de incrementar la función inmune mediante estrategias de intervención focalizadas en la reducción del estrés. Las técnicas de relajación incrementan la actividad de las NK, y los ejercicios aeróbicos se asocian positivamente a la resistencia inmunológica y a la resistencia a la enfermedad. Por otra parte, en sujetos depresivos clínicos los índices de inmunocompetencia son más bajos. Además, hay actividad disminuida de las NK. 12.7 Cáncer Las células de un cáncer se dividen y crecen de forma aleatoria e incontrolada debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular. Además del crecimiento excesivamente rápido, la masa de tejido que forman no se parece a un tejido normal. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !167 Tema 12 - Trastornos psicosomáticos El tumor obtiene energía del portador y carece de funcionalidad fisiológica. Los tumores benignos comprimen a los tejidos normales sin penetrarlos. Los malignos penetran y se extienden a los tejidos normales, pasando posteriormente a otras áreas del organismo donde establecen nuevos tumores. Los tumores malignos se clasifican en 4 categorías según el tipo de célula Los carcinomas se forman a partir de células que recubren las superficies interiores y exteriores del organismo (piel, intestino…). Son los más frecuentes. Los sarcomas provienen de estructuras más profundas como el cartílago de los huesos o músculos. Los linfomas son tumores que se originan en el tejido linfático (cuello, ingle y axila) La leucemia se genera en el sistema sanguíneo. El cáncer produce el 23% de las causas de defunción. Es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. Los tipos de cáncer más frecuentes en el varón son el de pulmón, colon y recto y próstata. En mujeres el de pulmón, colon y recto y mama. Ya a comienzos del s. XX se señala que una de las causas principales del cáncer era la pérdida de un motivo de amor o de una relación emocional importante. Se han propuesto 2 vías complementarias a través de las cuales los factores comportamentales y psicosociales afectan al cáncer. Por una parte, determinadas conductas específicas que incrementan indirectamente el riesgo a padecer cáncer al exponer a los sujetos a cancerígenos potenciales (tabaco, dieta, alcohol, sol) o alteran la supervivencia (demora en buscar tratamiento médico). Por otra, las variables emocionales, estrategias de afrontamiento y el estrés, que afectan directamente al medio interno influyendo sobre el riesgo y la supervivencia. 12.7.1 Estrés y cáncer Los estudios con animales han demostrado que el estrés puede acelerar el comienzo del cáncer de origen viral. Otros resultados han constatado que ciertas condiciones experimentales causantes de estrés pueden inhibir el desarrollo de tumores mamarios en roedores. De esto se deduce que diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos, el estresor agudo tiene efectos inmunosupresivos, y el crónico exhibe características opuestas y efectos inoculativos. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !168 Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Incidencia de los acontecimientos vitales estresantes ocurridos en pacientes con cáncer. Se constató que un incremento en la incidencia de sucesos estresantes había precedido el comienzo del cáncer. Los sucesos vitales relativos a las pérdidas emocionales y el desempleo son los más relevantes para predecir el trastorno. Hay diferencias al separar los sucesos vitales en dependientes (ascenso laboral) o independientes (muerte de un amigo). Los independientes se relacionan más con el cáncer, y los dependientes con la cardiopatía coronaria. Esto podría relacionarse con factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensión, desesperanza, ausencia de control y formas pasivas de afrontamiento. Según los trabajos del grupo de Cooper, los eventos relacionados con la pérdida (muerte del cónyuge o amigo) y la enfermedad (hospitalización de un familiar) tienden a asociarse con el cáncer de mama. Por otra parte, la implicación del estrés psicosocial como factor determinante en la evolución del cáncer ha sido poco estudiado, pero los datos se orientan a favor de que algunos acontecimientos adversos, ocurridos durante un postoperatorio de cáncer de mama, provocan un rebrote del tumor. 12.7.2 Características personales y cáncer La investigación científica ha resaltado 2 tipos de características como factores precursores del cáncer. Por una parte, la personalidad tipo C: (represión) inhibición, represión y negación de las reacciones emocionales, especialmente las agresivas y las de ira. Por otra, la dificultad para hacer frente de forma activa a las situaciones de estrés, vinculándose a situaciones de indefensión, desesperanza y depresión. En un estudio, los sujetos que habían obtenido las puntuaciones más altas en la Escala de Depresión MMPI, presentaron una incidencia de mortalidad por cáncer dos veces mayor que las restantes.La crítica se centró en que las puntuaciones altas no se consideraban dentro de un rango patológico, y la evaluación solo se registró en un momento y por tanto no se disponía de información sobre los cambios ocurridos. Parece más factible que los sentimientos de indefensión y desesperanza ocurridos como respuesta al estrés contribuyen al desarrollo del cáncer. La influencia de la expresión de emociones es más clara y consistentes que los hallazgos sobre la depresión. La supresión de la ira es un elemento común en los pacientes diagnosticados de cáncer, los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo tenían una probabilidad 6 veces mayor de contraer cáncer de pulmón. También se observó en los no fumadores diagnosticados de cáncer de pulmón. Salva Herrera- MailTo :
[email protected] !169 El neuroticismo y psicoticismo elevados y la baja extraversión se han propuesto en algunos casos como factores protectores contra el desarrollo del cáncer El apoyo social puede influir sobre la evolución del cáncer. lo que lleva a una disminución de la competencia inmunológica. Las estrategias exitosas de afrontamiento podrían incrementar la autoestima. Salva Herrera.3 Cáncer y sistema inmune El sistema inmune es crucial para el desarrollo del cáncer. tipo 1 (tipo de predisposición al cáncer) tipo 5 (tipo racional y antiemocional) combinación del tipo 1+estrés psicosocial produce sentimientos de desesperanza. dos de los cuales podrían asociarse de forma positiva con el cáncer.Trastornos psicosomáticos Además.MailTo :ssalva4@hotmail. negación y la agresión) y el apoyo social. Las personas con cáncer se distinguen por exhibir bajas conductas de hostilidad y otros componentes asociados al patrón de conducta tipo A. 12. El tipo A se asocia negativamente con el cáncer más que positivamente con la enfermedad coronaria.com !170 . El apoyo social podría operar cognitivamente modelando y reforzando soluciones activas de afrontamiento durante las fases de la enfermedad. Puede hacerlo directamente a través de la adherencia y otras conductas relacionadas con la salud o indirectamente a través de los mismos mecanismos psicológicos y biológicos implicados en el desarrollo. se sugieren como dimensiones asociadas a la supervivencia las estrategias de afrontamiento de la enfermedad (espíritu de lucha. Esta combinación constituye el principal riesgo para padecer y/o morir de cáncer. Eysenck y Grossarth-Maticek postulan varios tipos de personalidad. por lo que manifiestan características contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria. En relación a la progresión o el curso del cáncer.7. reducir la depresión y reducir los concomitantes fisiológicos del estrés permitiendo que las funciones inmunes y neuroendocrinas retornen al balance homeostático. indefensión y depresión que inducen cambios hormonales manifestados por aumento de cortisol.Tema 12 . las puntuaciones elevadas en la escala de racionalidadantiemocionalidad se han asociado con un mayor número de casos observados de cáncer de pulmón. ya que es capaz de identificar y destruir los agentes carcinógenos antes de que invadan el organismo y puede también identificar y destruir los tejidos cancerosos antes de que el ritmo de reproducción celular se acelere desmesuradamente. El interferón está estrechamente relacionado con su eficacia. Pero las células NK sólo destruyen un número restringido de nuevas células tumorales. Sólo algunas células neoplásicas son suficientemente antigénicas como para poder ser detectadas y eliminadas por el sistema inmune. 12. el Papanicolau para la detección de cáncer de cérvix y el autoexamen de los senos. implicando a los linfocitos T.Tema 12 .com !171 . macrófagos y las células NK. La importancia de esta teoría está en prevenir el desarrollo de células malignas. estarían especializados en destruir las células tumorales. Existen algunos problemas en cuando a la constatación empírica de la teoría.4 Prevención del cáncer Se han propuesto 3 formas de prevenir la enfermedad prevención primaria se trataría de promocionar conductas dirigidas a evitar los factores que inducen el desarrollo del cáncer dejar de fumar beber alcohol con moderación protegerse del sol aumentar el consumo de legumbres y vegetales comer alimentos altos en vitamina A (retinol) seleccionar alimentos ricos en fibra ingerir alimentos ricos en vitamina C vigilar el peso y practicar ejercicio sustituir la grasa comiendo pescado o productos bajos en ácido grasos disminuir el consumo de sal prevención secundaria pretende detectar el cáncer en sus etapas iniciales Instrumentos son la mamografía. por su parte la acción psicológica está dirigida conseguir una adherencia del paciente al tratamiento adiestrar a los pacientes en técnicas de afrontamiento Salva Herrera. Puesto que las células NK pueden actuar sin necesidad de reconocer el antígeno.7. tendrían un papel central sobre la vigilancia.Trastornos psicosomáticos Según la teoría sobre la vigilancia inmunológica las células neoplásicas que se forman regularmente en el organismo son eliminadas a través de mecanismos inmunológicos. un descenso en estos 3 tipos de células incrementaría la vulnerabilidad del organismo al desarrollo de células cancerígenas. Los mecanismos de vigilancia inmunológica constituyen un sistema de inmunidad celular natural que. Sólo la mamografía ha resultado hasta el momento eficaz prevención terciaria consiste en la aplicación de un tratamiento efectivo dirigido al problema una vez que ha sido diagnosticado. No obstante.MailTo :ssalva4@hotmail. Las variables de tipo psicosocial. Por tanto. Bayés incluye el control psicológico de las náuseas debidos al tratamiento o la intervención psicológica para hacer frente al dolor. pérdida de peso y diarreas prolongadas. indefensión y dependencia. fatiga severa. También se da una actividad disminuida de las NK y de los macrófagos. los estresores psicosociales y las variables emocionales negativas en combinación con estímulos patógenos pueden estar en la base etiológica de la enfermedad. cuya secreción se propicia por el estrés. Incluyen fiebre. Salva Herrera. con resultados satisfactorios en los pacientes con cáncer. y en especial los factores estresantes pueden reactivar la seropositividad incrementando la probabilidad de ocurrencia de sida al originar una reducción de las defensas inmunológicas.Trastornos psicosomáticos adiestramiento del personal sanitario en la mejora de sus interacciones con estos pacientes colaboración en la resolución de problemas como la comunicación del diagnostico o la preparación para la muerte en pacientes terminales.Tema 12 . Requiere que los pacientes desarrollen nuevas conductas que van a implicar la supresión de reacciones de depresión.8 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Es la 6ª causa de muerte en mujeres de entre 24-45 años.MailTo :ssalva4@hotmail. El grupo de Mausdsley ha desarrollado una técnica de intervención psicológica denominada Creative novation behavoir therapy. los portadores deberían fomentar comportamientos que incrementen su inmunocompetencia y evitar los que faciliten la inmunodepresión. También se dan neoplasias e infecciones oportunistas. La causa del SIDA se asocia al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). sudoración. Por tanto. Un aumento en la vulnerabilidad del organismo de los seropositivos podría provocar la manifestación de la enfermedad. Se da un deterioro de la inmunidad celular que se refleja en un descenso de la proporción de linfocitos T colaboradores/supresores con cantidad doble de supresores sobre colaboradores (normalmente es a la inversa). El sida es una combinación compleja de diferentes enfermedades y síntomas. Esta vulnerabilidad podría ser aumentada por el mismo tipo de factores de riesgo vinculados a otros trastornos dependientes del sistema inmune. La habilidad del VIH para replicarse se potencia por la presencia de hormonas corticoides (cortisol). 12.com !172 . compulsividad y expresión emocional restringida. Hay que intervenir las respuestas negativas emocionales mediante técnicas psicológicas apropiadas y apoyar al sujeto en la fase terminal. siendo la mujer más vulnerable que el varón. Sin embargo no hay evidencia empírica posterior. el ectodermo. La piel posee ricas conexiones nerviosas con el SNA.9 Alergia y problemas en la piel La alergia es una reacción desproporcionada del sistema de defensa del organismo ante sustancias aparentemente inocuas. y además ambos sistemas poseen un origen embriológico común. información para modificar hábitos y evitar el contagio. 2) falta de validez de los grupos control (sería más apropiado acudir al contexto clínico) y 3) dificultad de apoyar un perfil de personalidad típico (en los pacientes con enfermedad reumática predomina una gran heterogeneidad). Puede estar asociada a la acción de los linfocitos B (anticuerpos) o a la alteración del funcionamiento de los linfocitos T. Las primeras investigaciones hipotetizaron la existencia de una personalidad artrítica: depresión. 12. Por otra parte. Hay que fomentar estrategias de afrontamiento que incrementen la percepción de control. los trastornos de la piel pueden alterarse a través de mecanismos directos inducidos por la activación del SNA. prevención terciaria se centra en facilitar una evolución de la enfermedad los más positiva posible evitando recaídas y complicaciones.Tema 12 . 12. Salva Herrera. La mayor parte de los casos ocurren entre los 20 y los 50 años. Los trastornos alérgicos y de la piel tienen en primer lugar un componente hereditario (vulnerabilidad inmunológica). hostilidad. reduzcan los síntomas depresivos y la indefensión. Sobre esta vulnerabilidad los factores estresantes inducen cambios emocionales y de afrontamiento que modifican la eficacia de la función inmunológica.Trastornos psicosomáticos La prevención del sida desde el punto de vista psicológico incluye actuar a nivel de: Modificación de hábitos y comportamientos de riesgo susceptibles de producir la transmisión del virus Disminución de la vulnerabilidad a la enfermedad en los orgns expuestos al virus Conseguir que los medios preventivos lleguen con facilidad a los sujetos de riesgo prevención primaria conlleva la educación para la salud.10 Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad crónica de tipo inmune que se manifiesta por inflamación de las articulaciones. Las inconsistencias en los resultados se justifican por 3 razones: 1) la naturaleza retrospectiva de los estudios. prevención secundaria comprende las medidas encaminadas a conseguir que las personas se sometan a pruebas de seropositividad cuando sospechen contagio.MailTo :
[email protected] !173 . es decir. Holmes et al observaron un aumento de eventos estresantes (cambios de residencia o de trabajo) durante los 2 años previos a la hospitalización por tuberculosis. Salva Herrera. Por su parte. bacterias u hongos. Hay dos posibles explicaciones. Cohen y Williamson han propuesto 2 modelos distintos que pretenden explicar la implicación del estrés en el inicio y el mantenimiento de los procesos infecciosos La susceptibilidad (inicio) a la infección está mediatizada por la función inmune.Trastornos psicosomáticos Existe cierto acuerdo sobre el comienzo y la agravación de la enfermedad. implica un cambio en la severidad de los síntomas y ausencia de historia reumática familiar. Los sujetos sometidos a un mayor número de sucesos vitales positivos y negativos durante el año previo al estudio fueron más susceptibles. La desligada del estrés denota una carga genética.Tema 12 . Otra es que el estrés puede llevar asociados cambios en determinados hábitos de conducta que en sí mismos podrían empobrecer la inmunidad e incrementar la susceptibilidad a problemas infecciosos.com !174 .MailTo :ssalva4@hotmail. Parece que los estresores menores predicen mejor que los mayores las fluctuaciones de la enfermedad. También se ha constatado que los individuos de tipo 1 presentan con mayor frecuencia infecciones graves y leves. Diversos estudios han asociado las situaciones psicológicas adversas con el comienzo de infecciones leves y graves del tracto respiratorio. Ishigami mostró que en los pacientes tuberculosos la actividad fagocitaria estaba disminuida durante situaciones de tensión emocional. Asimismo. La relación entre el estrés y los problemas infecciosos se establece de forma semejante a la relación entre el estrés y el funcionamiento inmunológico. Stone et al examinaron la influencia de los factores psicosociales en la incidencia de enfermedades respiratorias agudas. y se caracteriza por una constancia en la severidad de los síntomas y elevada incidencia familiar. 12. insomnio). También puede producirse por exposición a determinados patógenos por medio de estrategias de afrontamiento: el individuo utiliza mayor número de interacciones sociales para amortiguar el estrés. En el caso de la mononucleosis y del herpes simple los resultados son conflictivos y poco satisfactorios. Rimon y Laakso identificaron 2 tipos de artritis reumatoide. el estrés psicosocial reduce la resistencia a estas enfermedades. comer mal. Una es que la reducción de la competencia inmunológica producida por alteraciones neuroendocrinas asociadas al estrés es responsable del incremento de la vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. La relacionada con el estrés es de comienzo rápido. Enfermedades infecciosas La primera enfermedad en la que se postuló un componente psicológico fue en la tuberculosis. Es de comienzo lento. influyen las pautas de conducta de los sujetos que derivan en prácticas poco saludables (tabaco. lo que aumenta la posibilidad de exposición a patógenos. EL estrés puede influir en la inmunidad. están influidos por acontecimientos estresantes (mayor frecuencia de sucesos vitales entre los enfermos).11 Enfermedades infecciosas Las enfermedades infecciosas son un grupo heterogéneo de trastornos causados por virus. Los componentes básicos:competitividad.12 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 12. de angina de pecho y de IM. que se caracteriza por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. su ausencia configura el tipo B. es decir. falta de ejercicio…). y 3) fracasos en la adherencia: falta de cooperación para seguir un tratamiento. sobrecarga laboral.1 La cardiopatía coronaria: aspectos generales La CC es la responsable del infarto de miocardio (IM). por la isquemia.12. perciben de forma amenazante su autoestima y control y necesitan autoafirmarse a través de logros personales. 5 años después. 12. la familia o las finanzas predecían la ocurrencia. Las personas recuerdan fiablemente los sucesos mayores ocurridos en torno a los 2 años previos. Los datos demuestran que la evaluación de sucesos vitales mediante sistemas subjetivos de ponderación poseen mayor capacidad predictiva. alcohol.Tema 12 . Conducta tipo A Personas con un afán crónico por conseguir un número ilimitado de metas poco definidas. por el que una combinación de alta demanda y bajo control produce mayor riego de enfermedad coronaria. también solían practicar conductas poco saludables (tabaco. Una crítica importante es la no consideración del impacto diferencial según cada persona de los sucesos vitales. Existe una asociación entre la severidad del problema cardiaco y el número de cambios vitales. Salva Herrera.12. El apoyo social y la capacidad de comunicación amortiguan el impacto del estrés. 12. donde se da una liberación de hormonas (cortisol) que aumenta la secreción de mucosa. 2) cambios en la prácticas de salud: aumento del nivel de tabaco que irrita el tejido nasal y pulmonar. impaciencia y hostilidad. La causa directa de la CC es la ateroesclerosis.Trastornos psicosomáticos La progresión puede ser influida por el estrés de manera directa sobre el tejido implicado en la enfermedad por 3 vías: 1) vía del sistema endocrino.2 Factores psicológicos y cardiopatía coronaria Estrés Los individuos que han padecido IM o que han muerto súbitamente por psicosocial causa cardiaca experimentaron un exceso de sucesos vitales durante las semanas o meses precedentes. Los eventos focalizados en pérdidas emocionales son mejores predictores de cáncer que de enfermedad coronaria.MailTo :ssalva4@hotmail. en el período más corto de tiempo e incluso oponiéndose a otras personas o cosas que comparten su mismo entorno.com !175 . que es un proceso agudo producido por la deficiencia de aporte sanguíneo al músculo cardíaco. Los tipo A perciben el entorno como opuesto a sus objetivos y con un nivel de reto personal elevado. Es importante el modelo de Karasek basado en los conceptos de control de decisión y demanda psicológica. que podría asociarse más específicamente con el estrés inducido por situaciones o sucesos de tipo laboral. Los sucesos vitales pertenecientes a áreas como el trabajo. Es pronto para llegar a conclusiones firmes. ira y agresión La relevancia del tipo A como predictor de EC se debe al componente de hostilidad implícito. Se han aislado 2 dimensiones: cinismo y alienación paranoide. El tipo 2. la ansiedad y el complejo ansiedadhostilidad-agresión también exhibían correlaciones significativas con las enfermedades coronarias. Otras variables como la depresión. Se han diferenciado las variables contenido de hostilidad. Una es la escala de hostilidad Ho.Tema 12 . Implica tanto el rasgo (hostilidad) de la ira como la expresión y su control. La ligera asociación entre el tipo A y la EC dependía básicamente del componente de hostilidad. afecto hostil y conducta agresiva. Fue propuesto por Eysenck y Grossarth-Maticek como alternativa a las insuficiencias de otras teorías. El PH aparece más relacionado con aspectos de expresión de la hostilidad. intensidad y estilo. Hostilidad. El de Kewley y Friedman refirió modestas pero poco fiables asociaciones entre el tipo A y la EC. las asociaciones fueron significativas incluso cuando el número de sujetos era ponderado o en estudios de población. ¿Las tres “terribles” de la salud cardiovascular? Salva Herrera.Trastornos psicosomáticos Varios estudios de los años 60-70 asociaron el tipo A con la EC.com !176 . así como a la mortalidad por estos trastornos. que aparece más relacionada con aspectos de hostilidad experimentada. Otra medida es el potencial de hostilidad (PH). que contiene una escala de suspicacia/resentimiento que mide la hostilidad experimentada y una escala de ataque/agresión que mide la hostilidad expresiva. Las pruebas empíricas aún no son muy claras. Hostilidad. poseen más conflictos interpersonales y más hábitos poco saludables. depresión y ansiedad. Y otra medida es el inventario de hostilidad de Buss y Durkee. pero cuando el tipo A fue medido mediante la entrevista. aunque resulta una línea prometedora. Una línea alternativa se centra en varias medidas de la hostilidad. En el estudio de Matthews el tipo A no apareció como un predictor fiable. pues exhiben elevada activación fisiológica en algunas ocasiones. Smith concluye que las personas hostiles tienen un mayor riesgo de desarrollar CC. Racionalmente se han sugerido actitudes cínicas. El tipo A era mejor predictor cuando se evaluaba mediante la entrevista estructurada que mediante el cuestionario de autoinforme (JAS). Spielberger et al formularon el síndrome AHA como complejo de riesgo para la EC. En los 80 se llevaron a cabo 2 importantes estudios de metaanálisis. propensión a trastornos cardiovasculares El tipo 2 define a las personas predispuestas al desarrollo de CC y enfermedad cerebrovascular.MailTo :ssalva4@hotmail. Estudios posteriores sugieren que los individuos tipo A no poseen mayor riesgo que los tipo B para sufrir EC. Las dificultades psicométricas de estas variables imposibilitan obtener conclusiones claras sobre la capacidad predictiva de la hostilidad con las CC. la ansiedad y la depresión. existe un gran solapamiento entre ambos. La evidencia de la asociación con la hostilidad es limitada pero sugestiva. la irritabilidad y la desesperanza. La asociación de la depresión con la muerte por infarto es consistente. también actúa incrementando las emociones negativas. Así que el agotamiento vital podría ser la pieza fundamental de la depresión vinculada al inicio del infarto de miocardio. la desconfianza cínica y el control de la ira. Salva Herrera. Los síntomas del agotamiento vital también son síntomas de la depresión.MailTo :ssalva4@hotmail. La emoción negativa puede ser una causa y una consecuencia del trastorno cardiovascular. Es decir. los cognitivos. Se encontró que dos facetas de la hostilidad. sólo los componentes cognitivos y afectivos parecían estar implicados en la enfermedad. 2) el aumento de irritabilidad y 3) los sentimientos de desmoralización. Conclusiones: La evidencia de que la ansiedad está involucrada en el comienzo de la EC es muy consistente. Existe abundante información para afirmar que la depresión constituye un factor de riesgo de primer orden en relación con posibles complicaciones o la muerte tras el infarto de miocardio. pero no lo es la asociación con el inicio de la enfermedad. Los componentes sustantivos del agotamiento vital son la fatiga.Trastornos psicosomáticos El estrés psicosocial y dichas emociones negativas tienen un papel más importante sobre la enfermedad arterial coronaria que los clásicos factores de riesgo cardiovascular. La ansiedad y los trastornos de ansiedad se asocian a la morbilidad y mortalidad por sucesos cardíacos. El estrés psicosocial. Un aspecto importante es el “agotamiento vital” en conexión con la depresión. Puede que cada una de estas facetas se relacione de distinta manera con el estrés y los problemas cardiovasculares. Las tres principales características son: 1) la fatiga y pérdida de energía y vigor. a parte de sus efectos directos sobre el corazón mediados por los diversos mecanismos fisiológicos. Datos posteriores demostraron que la hostilidad afectiva se asociaba al riesgo de sufrir infarto y la conductual actuaba de forma modesta como factor protector. afectivos y conductuales. La ansiedad también suele ser una reacción emocional habitual tras un infarto de miocardio. el ánimo deprimido puede o no estar presente en el agotamiento vital.Tema 12 . es decir. En un estudio longitudinal se encontró que la fatiga era el síntoma que más se asociaba a futuros infartos de miocardio. Existen mayores complicaciones postinfarto en los pacientes con niveles elevados de ansiedad. El papel de la ansiedad en la EAC es el más destacable. Un estudio longitudinal ha diferenciado la relación de estos tres componentes de la hostilidad con los trastornos cardiovasculares.com !177 . Aunque el agotamiento vital no debe confundirse con los estados depresivos. predecían el control de la arteriosclerosis durante dos años. la falta de vigor. Una de las razones por las que la evidencia relativa a la hostilidad no es muy consistente es porque la investigación no haya diferenciado adecuadamente la implicación de los distintos componentes de la hostilidad. sobre todo la hostilidad. El incremento de estas hormonas se relaciona con hipertensión esencial. Por otro lado. las personas con características hostiles podrían ver aumentado su riesgo de enfermedad por el desempeño de pobres hábitos de salud.Tema 12 . La investigación animal sugiere que el arousal de ira podría precipitar eventos coronarios agudos.1 Ulcera péptica La úlcera péptica consiste en una erosión de la mucosa del estómago o del duodeno causada por la acción de ácidos gástricos y pepsina. Hay que considerar factores hereditarios.3 Mecanismos psicofisiológicos El eje hipotálamo-hipófiso-médulo-suprarrenal se ha considerado como el principal nexo entre las variables psicológicas y los trastornos cardiovasculares. sociales y psicosociales.13 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 12. que facilitan la liberación de triglicéridos y la formación de depósitos de grasa en las coronarias. Un pequeño número de estudios sugieren que.13.MailTo :ssalva4@hotmail. Además los individuos hostiles propician activamente más frecuentes e intensas condiciones de estrés en relación con transaccional con el entorno. La hostilidad contribuiría a los trastornos cardiovasculares a través de su asociación con elevada reactividad cardiovascular (aumento de PA y de FC) y neuroendocrina (secreción de E y NE) en respuesta al estrés. La úlcera duodenal presenta mayor frecuencia en los hombres. Además las catecolaminas pueden actuar directamente sobre la EC favoreciendo el desarrollo de ateromas. De hecho. existe cierto apoyo para una pequeña contribución genética a la hostilidad. como falta de ejercicio físico y tiempo de ocio. que aparece varias horas después de comer y que también ocurre durante el sueño. Diferencias entre las úlceras gástrica y duodenal: La edad de comienzo de la úlcera gástrica es anterior. que es un factor de riesgo coronario. Se asocia con dolor en el epigastrio. Salva Herrera. dieta inadecuada… y por retrasarse a la hora de buscar ayuda médica y presentar falta de adherencia. más que existir una relación causal entre ciertos rasgos psicológicos (hostilidad) y de salud.Trastornos psicosomáticos 12.com !178 . de personalidad de coping. La úlcera duodenal tiene una prevalencia mayor en personas con grupo sanguíneo tipo 0 y en personas que no secretan antígeno AB en saliva. existiría un factor constitucional común. 12.12. La médula suprarrenal secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que son hormonas vasopresoras. La relación entre estresores psicológicos y sintomatología aparece en el 50-85% de los pacientes. que los pacientes con úlcera gástrica (aunque también muestran aumento de sucesos vitales).MailTo :
[email protected]. distensión) y/o por un aumento de la sensibilidad visceral a estos estímulos vía SNC y autónomo. y es un trastorno funcional de la motilidad del tracto intestinal caracterizado por un complejo sintomático crónico y recurrente no explicable por alteraciones estructurales ni bioquímicas. Aunque los pacientes con SII muestran elevaciones significativas en escalas de histeria. hipocondríasis. Datos recientes sugieren que los pacientes con SII tienen alteraciones en la percepción del dolor: umbrales más bajos y alteraciones en la transmisión del dolor visceral. Salva Herrera. Los criterios para el diagnóstico del síndrome de intestino irritable son: Sintomatología recurrente o continuada durante al menos tres meses: Dolor abdominal que mejora con la defecación o se asocia a cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones Alteraciones en la defección. depresión y neuroticismo aún no se han referido patrones psicológicos característicos en estas personas.com !179 . El SII es el trastorno que más interés ofrece desde el punto de vista psicológico debido a que el tratamiento médico es poco eficaz y a que no se asocia a trastornos orgánicos objetivables.2 Síndrome de intestino irritable (SII) Afecta al 15-20% de la población.Trastornos psicosomáticos Los pacientes con úlcera duodenal muestran elevación en la secreción de HCl y de pepsina (la gástrica no). de 2 o más de los siguientes síntomas: Alteraciones en la frecuencia de las defecaciones Alteración en la consistencia Alteración en la evacuación Eliminación de moco Distensión abdominal Los síntomas son producidos por un aumento de la respuesta motriz intestinal (colon) a estímulos que afectan al tracto intestinal (dieta. al menos en un 25% de las veces. 12. Los pacientes con úlcera duodenal muestran más cambios significativos en su vida (sucesos vitales) que preceden al inicio de la enfermedad. activación emocional.Tema 12 . Uno era el constituido por el asma extrínseca: aquellas que respondían a factores alérgicos comprobados. incluso se llegó a establecer una clasificación del asma en 2 grupos. su comienzo suele tener lugar en los primeros años de vida. La posible contribución de mecanismos inmunológicos permitiría explicar por qué características psicosociales de los sujetos como su exposición a acontecimientos estresantes pudieran precipitar la exacerbación de la enfermedad. La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio necrosante que afecta primero a la mucosa y se extiende penetrando en toda la pared intestinal. reversibilidad de la sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecífica. pérdida de peso y síntomas de malnutrición y mala absorción. También puede tener diarrea sangrante y obstrucción intestinal debido a las cicatrices.3 Trastornos inflamatorios del intestino La colitis ulcerosa es una grave inflamación de la mucosa del intestino grueso.13. 12. Durante bastante tiempo se consideró que la alergia constituía el factor etiopatogénico por excelencia.Trastornos psicosomáticos Tienen además significativos rasgos clínicos de ansiedad y depresión y una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos que los sujetos sanos. 12. taquicardia y síntomas secundarios a la diarrea mucosa y sanguinolenta.com !180 . Los pacientes desarrollan una serie de comportamiento asociados a sus síntomas (excesivo número de visitas médicas.Tema 12 . y otro por el asma intrínseca: aquella en la que no es posible detectar factores alérgicos específicos. Los mecanismos propuestos para la explicación de ambos trastornos son: 1) un proceso infeccioso. fiebre.MailTo :ssalva4@hotmail. y el asma debe cumplir al menos 3 conceptos básicos: limitación del flujo aéreo. 3) respuestas inmunológicas anormales. absentismo laboral… que son determinados por factores psicosociales. El cáncer de colon es su complicación más seria. retortijones u otras sensaciones dolorosas. puede sufrir anemia persistente. Si el trastorno es más grave. En la actualidad se considera como un fenómeno de hipersensibilidad o hiperreactividad de la mucosa respiratoria.14 TRASTORNOS RESPIRATORIOS: EL ASMA BRONQUIAL El asma bronquial es un trastorno obstructivo reversible de las vías aéreas. El paciente refiere dolor abdominal. Sus principales síntomas son dolor abdominal intenso. 2) alteraciones en la motilidad intestinal. Salva Herrera. expectativas) o características personales de tipo disposicional. de manera que aparecían con más probabilidad si una persona era o temía ser rechazada por otra. que explican gran parte de los absentismos laborales y reingresos hospitalarios 12.com !181 . rumiaciones. Los estilos de afrontamiento que desarrollan los asmáticos son exceso de preocupación. el efecto real de los fármacos es mayor cuando su prescripción se acompaña de una descripción detallada de sus efectos La segunda se refiere al estudio de ciertas variables disposicionales (ansiedad-rasgo y los estilos cognitivos) o de trastornos (depresión y ansiedad) que ejercen una influencia notable en la evolución del asma. respuestas emocionales intensas ante un ataque y estilos restrictivos de vida.Tema 12 . En cuanto a los trabajos que estudian la respuesta del árbol bronquial frente a sustancias activas. Los pacientes que presentan sintomatología ansiosa añadida a su asma son hospitalizados con mayor frecuencia. que se explicaba apelando a factores de naturaleza cognitiva (creencias.MailTo :ssalva4@hotmail. Trabajos realizados con sujetos a los que se les provocaba episodios de disnea sin ningún estímulo adicional pero que habían sido sometidos previamente a diversos procedimientos que desencadenaban broncoespasmo dieron como resultado la presencia de disnea. Además. Belloch los aspectos psicológicos del asma implican una doble perspectiva La primera se refiere al estudio de variables psicológicas que favorecen la inducción de las crisis de asma.15 DIABETES MELLITUS Tiene una prevalencia del 1-3% en la población general. Diabetes tipo I Diabetes tipo II Niños y adolescentes (12 años) Edad adulta Falta de insulina endógena Existe insulina endógena Deterioro pancreático: Problemas en: Infección viral Receptores de la insulina Genético Déficit en acción de la insulina Diabetes dependiente de insulina DDI Altos niveles de glucosa plasmática Necesidad de insulina exógena Diabetes no dependientes de la insulina DNDI Nunca control por dieta y ejercicio No necesidad de insulina exógena Salva Herrera. Se trata de una alteración del metabolismo de la glucosa originada a partir de una actividad insulina deficiente.Trastornos psicosomáticos Respecto a los aspectos psicológicos Alexander atribuyó el asma a conflictos de dependencia. la minimización extrema de los síntomas no favorece la evolución y se asocia en ocasiones a sintomatología depresiva. inducidos mediante insulina. Existe la posibilidad de considerarla como una enfermedad autoinmune. la categoría de microeventos más estresante se refería a eventos específicos relacionados con la propia enfermedad. La evidencia empírica no es suficiente para poder concluir que el estrés psicosocial ejerce un factor causal sobre la diabetes debido a que la mayoría de los estudios son de naturaleza correlacional. los resultados con los estresores diarios de tipo negativo no han sido suficientemente reveladores. pero existen defectos en los receptores de la insulina o defectos en su acción. El organismo no genera insulina endógena. eran susceptibles de modificarse mediante mecanismos de CC.com !182 . En los pacientes con pobre control metabólico. pues los linfocitos T destruirían los islotes pancreáticos que secretan insulina no es dependiente de insulina y está asociada a menudo con la obesidad. son estudios retrospectivos y los mecanismos que subyacen en la aparición de la diabetes permanecen confusos. Según Delamater et al un buen control metabólico se asociaba con pacientes que referían un elevado nivel de estrés en relación con situaciones académicas y bajo nivel de estrés focalizado en las relaciones con los padres. Por último. Esto se vio favorecido porque los niveles de glucosa en sangre. Existe un mayor acuerdo para considerar el estrés como un factor que incide negativamente en el agravamiento de la diabetes. Sin embargo. implica la puesta en marcha de mecanismos mediadores con la finalidad de reducir el estrés y la adaptación o ajuste a la enfermedad. Hay 3 campos de estudio estrés y comienzo de la enfermedad estrés como factor que incide en el curso y agravamiento de la diabetes diabetes como fuente potencial de estrés El estrés puede incrementar directamente los niveles de glucosa en sangre a través de la secreción de ciertas hormonas (E. La secreción de insulina endógena es similar a la normal. Es propia de la infancia y adolescencia con edad de comienzo a los 12 años. Salva Herrera. si se considera a la diabetes como estresor.Tema 12 . Las aportaciones más recientes se han orientado hacia la determinación del efecto del estrés sobre la diabetes. El control se realiza mediante la dieta y el ejercicio Desde finales de los 70 existe interés por analizar el problema desde el punto de vista psicológico. NE y Ach). Un incremento de los eventos negativos se asocia con un incremento de los niveles de glucosa en sangre.Trastornos psicosomáticos Control por administración de insulina Control por dieta y ejercicio diabetes dependiente de insulina.MailTo :ssalva4@hotmail. régimen de adherencia y estrategias de afrontamiento. facilitándose la adherencia y consiguiéndose un buen control diabético. alta en hidratos de carbono y ausencia de dulce y azúcar Controlar la actividad física. El modelo parte de un organismo enfermo afectado por la diabetes. proponen un modelo con el objetivo de establecer los mecanismos a través de los cuales se puede llegar a un buen o mal control glucémico (control diabético positivo o negativo). En segundo lugar. este modelo subraya que la salud psicológica del niño y de sus familiares afecta de forma importante al control diabético. Salva Herrera. Barlow et al. Algunas técnicas de reducción del estrés pueden mejorar el control metabólico. o estrategias negativas.Trastornos psicosomáticos En relación con la diabetes tipo I y a partir del enfoque transaccional del estrés.Tema 12 . Adicionalmente. También actúa como un factor el conocimiento y el nivel de información que el sujeto posee sobre su enfermedad. Comer a intervalos fijos y tomar siempre la misma cantidad de comida independientemente del apetito. Medir cuatro veces al día los niveles de glucosa en sangre o en orina. en función del estrés de la enfermedad y de la vulnerabilidad emocional se produce un desequilibrio neuroendocrino y psicológico. sintomatología depresiva). La Greca crea un modelo que establece las influencias sobre el control diabético partiendo de tres niveles: información sobre la enfermedad. pérdida de autocontrol. Los elementos más importantes para conseguir un buen control de la diabetes tipo I serían: Las estrategias de afrontamiento del sujeto para adaptarse a la diabetes y para reducir las situaciones estresantes que puedan aparecer en el curso de la misma. El conocimiento acerca del trastorno está relacionado con mejores niveles de adherencia y control metabólico.MailTo :ssalva4@hotmail. Necesidad de una dieta típica : baja en grasas. con mala adherencia y mal control. La información acerca del trastorno Las conductas de adherencia Administrar insulina dos veces al día.com !183 . pues la existencia de elevados niveles de conflicto familiar desestabiliza el control glucémico y los ambientes familiares positivos tienden a favorecer dicho control. Esto conlleva factores psicológicos (baja autoestima. Para responder ante esto se adoptan respuestas de afrontamiento positivas. disfuncional y psicógeno.Trastornos psicosomáticos 12. se enumeran los siguientes posibles orígenes: genético.….1 Dolor crónico disfuncional El dolor crónico es un dolor que persiste durante 6 meses o más y que se muestra resistente a la terapia médica convencional. La presencia de respuestas psicofisiológicas relacionadas con el estrés. por quemaduras. traumático. dolor psicógeno dolor disfuncional refleja la inexistencia de una causa orgánica que justifique las quejas del paciente producido por un desajuste psicofisiológico conocido (dolor tensional) que podría explicar su origen y mantenimiento Su origen y mantenimiento es psíquico Se clasifica según el DSM-IV como Trastorno del dolor asociado a factores psicológicos y a una condición médica general En la práctica suele presentarse como un socorrido diagnóstico definido por criterios médicos de exclusión y/o criterios psicológicos no rigurosos Según el DSM-IV podría incluirse dentro de la categoría de Trastornos somatoformes (Trastorno del dolor asociado a factores psicológicos) Flor y Turk analizaron los mecanismos psicofisiológicos normalmente asociados a distintos síndromes de dolor crónico: Los niveles de línea de base no son generalmente elevados en pacientes con dolor crónico. por tanto carece de significación adaptativa y es visto como una enfermedad. Estos 2 últimos tienen una naturaleza básicamente psicológica. El dolor agudo suele cursar con daño físico o alteración patológica. quirúrgico. El dolor neoplásico es considerado crónico a pesar de ser indicador de daño físico. Hay algunas matizaciones.16 EL DOLOR CRÓNICO 12. por tanto. En el Eje V DSM-IV en la Clasificación del Dolor Crónico. En este tipo de dolor no se consigue identificar un daño físico.MailTo :ssalva4@hotmail. así como el dolor premenstrual y cefaleas. Salva Herrera.Tema 12 . La evidencia sobre los niveles de retorno de la línea de base no es concluyente. es un indicador adaptativo de la necesidad de tomar medidas para remediar el daño.16.com !184 . que producen síntomas específicos es comúnmente observada. 16. También está influido por impulsos descendentes de centros superiores: determinados aspectos psicológicos pueden modular la percepción del dolor.com !185 . Melzack y Casey integraron los datos fisiológicos y psicológicos en un modelo en el que los factores implicados en el dolor. Existe dificultad para establecer la etiología y por tanto el diagnostico diferencial. Consideraba el dolor como una sensación específica producto de la transmisión lineal y directa del input nociceptivo Existen insuficiencias del modelo que hicieron plantear modelos multidimensionales Teoría de la puerta las aferencias nociceptivas están moduladas por un mecanismo situado en la sustancia gelatinosa (SG) del asta dorsal de la médula espinal que dejaría o impediría pasar las aferencias a centros nerviosos superiores a través de las células transmisoras (T) de la médula El comportamiento de la puerta está influenciado por el tipo de fibras. magnitud y localización del daño. 12. Dependen de los sistemas espinales de conducción rápida Dimensión motivacionalafectiva caracterización del dolor como aversivo o agradable.Trastornos psicosomáticos Es más apropiado referirse a los patrones psicofisiológicos como antecedentes o consecuentes del dolor crónico que exacerban los síntomas. Parecía que apuntaban a un mecanismo común a 2 tipos de analgesia: la producida por estimulación de ciertas áreas cerebrales y la producida por administración de morfina. mientras que las G (gruesas) producen mayor actividad de la SG inhibiendo la transmisión de las células T. Las fibras F (finas) tienden a abrir la puerta.Tema 12 . Salva Herrera. lo que se asocia a conductas de acercamiento o escape. endorfinas y dinorfinas). A partir de la teoría de la puerta. A mediados de los 60 se descubrieron los receptores opiáceos y péptidos opiáceos endógenos (encefalinas. Teorías Teoría de la especificidad es la más influyente. más que asignarles alguna función etiológica.MailTo :
[email protected] Modelos teóricos Los primeros modelos imperantes en la explicación del dolor tenían un carácter lineal. aparecen separados en 3 dimensiones: Dimensión sensorialdiscriminativa aspectos como la intensidad. Depende de los sistemas espinales de conducción lenta sobre las estructuras reticulares y límbicas Dimensión cognitivaevaluativa mediada por los niveles corticales. Integran y modulan la información de las otras 2 dimensiones. Papel de las variables cognitivas. no opiácea). La percepción de incontrolabilidad está relacionada con el fracaso para controlar el dolor.MailTo :ssalva4@hotmail. El locus de control interno está relacionado con bajos niveles de ocurrencia e intensidad del dolor.3 Variables psicológicas implicadas en el fenómeno del dolor Fordyce acuña el concepto de conductas de dolor: un conjunto de comportamientos (operantes) indicativos de un estado de dolor. castigo por conductas incompatibles por el dolor (actividad) y facilitación de conductas propias del rol de enfermo.Tema 12 . La autoeficacia con mayor tolerancia el dolor e incremento de la actividad opiácea endógena ante estímulos dolorosos. Salva Herrera.16. La depresión y el dolor aparecen generalmente unidos. Se categorizan en no verbales verbales petición de ayuda limitación funcional o restricción de movimientos relacionados con el dolor Estas conductas constituyen la forma natural de informar a los demás del propio dolor. Los mecanismos que intervienen en su desarrollo son reforzamiento positivo (atender una queja). lo que complementaria las 2 vías de modulación de la teoría de la puerta. los que emplean estrategias de coping activo o atencional funcionan más efectivamente. reforzamiento negativo (no realizar un trabajo desagradable). sino mediadas por el decremento de autocontrol y por las interferencias del dolor con la vida de la persona.com !186 . En cuanto al afrontamiento.Trastornos psicosomáticos El mecanismo actúa mediante la inhibición presináptica de la liberación de neurotransmisores implicados en la transmisión del dolor a nivel medular y a nivel central. La conducta de dolor crónico de un paciente influye a los demás: Modelo operante de interacción paciente-cónyuge. son activados diferencialmente en función de parámetros estimulares. 12. Según Rudy et al las relaciones entre dolor y depresión no son directas. Los 2 tipos de analgesia (opiácea. Los mecanismos de analgesia endógena se activan en situaciones de estrés provocado experimentalmente. entre los que incluía las alteraciones del pensamiento (incoherencia. Los subtipos no eran mutuamente excluyentes. Distinguió varios subtipos en función de la prominencia de determinados síntomas: paranoide.Tema 13 . catatónica y emocional o hebrefénica.MailTo :ssalva4@hotmail. pero al mismo tiempo proponía los síntomas como criterios con valor predictivo. hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia. Salva Herrera. emocionales (embotamiento.La esquizofrenia I: aspectos clínicos 13.).. Atribuía el trastorno a una disfunción cerebral.com !187 . deterioro de la expresión emocional).Esquizofrenia I: aspectos clínicos Tema 13. de curso intermitente y con la presencia de síntomas afectivos claros. conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. y aunque éste fuese muy rico. de la que buscó medidas objetivas pero no presentó evidencia. algunos autores llegan a poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad. Las críticas a Kraepelin fueron: No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz.2. Definía el trastorno en función de su curso. 13. negativismo (reducción de la actividad voluntaria. por lo que el diagnóstico no era fiable No pasaba del nivel descriptivo.1 INTRODUCCIÓN Se estima que el porcentaje de incidencia anual está entre el 2-4 por 1000 de la población entre 15 y 54 años de edad. El porcentaje de prevalencia es 10 veces más alto.). del pronóstico..2 EL DEVENIR DE SU DIAGNÓSTICO 13.. descuido de la responsabilidad. y no de sus manifestaciones clínicas. de la atención (distraibilidad por estímulos irrelevantes).1 Kraepelin y la “dementia praecox” Con el término dementia praecox (no existen alteraciones neuropatológicas evidentes) Kraepelin diferenció la esquizofrenia de las psicosis orgánicas (ej: Alzheimer). ya que la mayoría se referían a la encefalitis letárgica. Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distinguió la dementia praecox de la “psicosis maníaco-depresiva”. creencias delirantes. Este autor es considerado como en el definidor de la esquizofrenia. llamándola psicosis funcional.. convencido que era más importante el estudio transversal de los síntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. y su pesimismo respecto a la no curación se modificó y reconoció que no siempre el inicio era precoz. El énfasis puesto en el PSE hizo necesaria una alternativa a la aproximación bleuleriana debido a que las entrevistas estructuradas requerían una definición de síntomas y esa aproximación no se ajustaba por su amplitud e imprecisión.Esquizofrenia I: aspectos clínicos Pero Kraepelin evolucionó. severidad y pronóstico de la esquizofrenia. condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países. Recalcó que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la división o fragmentación del proceso de pensamiento. Salva Herrera. trastorno atencional y la indecisión conceptual) eran de la misma importancia. CATEGO).2 El grupo de las esquizofrenias Eugen Bleuler cambió la denominación de dementia praecox por la de esquizofrenia. pero sí pensó que la esquizofrenia era un grupo heterogéneo de trastorno a los que denominó “grupo de las esquizofrenias”. lo que hizo necesario la creación de instrumentos de diagnóstico estandarizados (PSE. Según este psiquiatra la presencia conjunta de estos síntomas aseguran el diagnóstico de esquizofrenia.2. Finalmente consideró la sintomatología del paciente en el contexto de su pasado cultural. La alternativa fue la elección de los síntomas de primer rango de Schneider.MailTo :ssalva4@hotmail. No consideró que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro. considerando que el resto de los síntomas presentes (aplanamiento afectivo. 13. para disponer internacionalmente de una descripción de síntomas y definición de trastornos. abulia. 13. pensamiento distorsionado.2. A este grupo de síntomas se los llamó síntomas fundamentales y a los delirios y alucinaciones como síntomas accesorios ya que podían aparecer en otros trastornos. que representa uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnóstico utilizando síntomas específicos.3 Influencia de la investigación Las críticas realizadas por la psiquiatría británica sobre la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza.com !188 .Tema 13 . aunque nunca dejó de mantener su opinión sobre la presencia de una disfunción cerebral. Sin embargo consideró necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los síntomas. Desarrollado a partir del estrechamiento del concepto americano supuso eliminar formas no psicóticas de esquizofrenia como ambivalencia.Tema 13 . Schneider argumentaba que los síntomas patognomónicos de la esquizofrenia eran los delirios y las alucinaciones. Por tanto las investigaciones internacionales enfatizaron la importancia de los síntomas psicóticos como los más característicos para definir la esquizofrenia. pueden presentarse con rasgos o características psicóticas. pero que es necesario hacer el diagnóstico diferencial con los trastornos afectivos. afectos e impulsos dirigidos Sentimientos de empobrecimiento emocional Otros Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas fundamentales. imposición y robo de pensamiento Percepciones delirantes Cambios depresivos o eufóricos Cualquier experiencia que implique voluntad.2.com !189 .MailTo :ssalva4@hotmail. especialmente los afectivos. incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duración). y por otra parte reconocer que otros trastornos. Un segundo impacto de estos estudios fue el reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que seguía el resto del mundo y esto originó la necesidad de desarrollar criterios diagnósticos más estrictos. Los primeros pasos fueron dados por Feighner. así como formas más crónicas (más de dos años).4 Los sistemas diagnósticos oficiales Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación. Estos contemplan un rango más amplio de las disfunciones. Sus criterios tuvieron continuidad en los RDC.Esquizofrenia I: aspectos clínicos SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO Pensamiento sonoro Otros trastornos de la percepción Voces que discuten Ideas delirantes súbitas Experiencias de pasividad somáticas Perplejidad Transmisión de pensamiento Influencia. autismo y embotamiento afectivo. Salva Herrera. 13. psicosis reactiva breve) y que son excluidos del diagnóstico de la esquizofrenia. fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia Aunque la mayoría de los autores está de acuerdo con estos sistemas de clasificación. De los síntomas importantes bleulerianos sólo incluye el efecto aplanado. psicosis atípica. y la realidad es que continúa siendo un síndrome clínico que incluye aspectos que son desconocidos. como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal DSM-IIIR se hicieron pocos cambios.Tema 13 . Salva Herrera. ya que algunos síntomas deben estar presente al menos 6 meses Y los criterios finales excluyen a pacientes con algún tipo de factor “orgánico” que pudiera iniciar o mantener el trastorno. En concreto..MailTo :ssalva4@hotmail. dan poca importancia a los “síntomas negativos o de déficit”.Esquizofrenia I: aspectos clínicos DSM-III Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenológicos. con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El concepto “esquizofrenia” ha sido falseado en parte al enfatizar los síntomas psicóticos a expensa de otros rasgos.com !190 . alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. estos documentos no están exentos de algunos puntos débiles: A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas.. lo son mediante sistemas de clasificación rudimentaria e insatisfactorios. En el campo de la investigación no dar importancia a los síntomas no psicóticos puede llevar a ignorar la búsqueda de los sustratos neurológicos. En el DSM-III la presencia de delirios. no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico Un segundo criterio es que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo. social. Los trastornos psicóticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de cronicidad. y a menudo estos síntomas son los que impiden a los pacientes su relación laboral. esquizoafectivo. como son el trabajo. frecuentes descarrilamientos o incoherencia). cuando el inicio es en la infancia o adolescencia. El apartado “Síntomas y trastornos asociados” se ha actualizado. cuál ha de ser el tiempo total de duración de todo el cuadro para establecer el diagnóstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos. los síntomas prodrómicos y residuales. no hay ninguna modificación en el DSM-IV-TR respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnóstico. académico o laboral). o abulia (falta o disminución de la motivación). IV-TR El diagnóstico de la esquizofrenia es un concepto de diálogo continuo. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. y la exploración y resolución de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10. Delirios. Lenguaje desorganizado (ej. y tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1. o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto. 2 y 3. o si dos o más voces conversan entre ellas. las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo.MailTo :ssalva4@hotmail. si ha sido tratado con éxito).Tema 13 . DSM-III. la duración que requiere la presencia de estos síntomas. El papel más importante que juegan los síntomas negativos y de déficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos más clásicos de esquizofrenia. cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos. DSM-III-R. Síntomas negativos. Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si los delirios son extraños. Alucinaciones.Esquizofrenia I: aspectos clínicos DSM-IV. alogía (falta o disminución del habla). considerando los síntomas más definitorios de la esquizofrenia. B) Disfunción sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración. Las limitaciones percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos. aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional). déficit neuropsicológico y alteraciones neurofisiológicas Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia: A) Síntomas característicos 2 (o más) de los siguientes. p. En relación con la esquizofrenia. están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o.ej. una o varias áreas importantes de actividad. considerando de alguna manera los subtipos “positivo” y “negativo” en las opciones 2 y 3. En el subapartado Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural. Salva Herrera. Llama la atención la diferencia respecto a la duración que se requiere para la presencia de los síntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R y un mes en el CIE-10). fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal.com !191 . F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo.. la aproximación desde la historia natural de la enfermedad (su fenomenología y curso) Por otra. ej. un medicamento) o de una enfermedad médica. el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). una droga de abuso. D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: no ha habido ningún episodio depresivo mayor.ej. maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa.. Salva Herrera. experiencias perceptivas no habituales). E) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. si se ha tratado con éxito) que cumplan con el criterio A.MailTo :ssalva4@hotmail. presentes de forma atenuada (p. la aproximación desde la identificación de marcadores de esquizofrenia La primera aproximación nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuler. creencias raras.Esquizofrenia I: aspectos clínicos C) Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A.3 SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Dos han sido las estrategias propuestas para la creación de subtipos de esquizofrenia Por una parte. Durante estos períodos prodrómicos o residuales.com !192 . Clasificación del curso longitudinal: Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión total Otro patrón o no especificado Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa 13.Tema 13 . Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos. su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. tipo catatónico.Esquizofrenia I: aspectos clínicos Kraepelin reconoció los distintos signos y síntomas y propuso dentro de la dementia praecox tres subtipos de categorías: tipo paranoide. forma que no presenta síntomas productivos y se traduce en una debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa. El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatónico y el término hebefrénico lo cambia por desorganizado. manierismos marcados o muecas llamativas Salva Herrera.1 Los subtipos de esquizofrenia según los criterios del DSM-IV-TR Tipo Paranoide Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes No hay lenguaje desorganizado. La esquizofrenia simple no se mantiene.3. falta de voluntad y empobrecimiento afectivo. A pesar de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y añadió el de esquizofrenia simple. 13.com !193 . Tipo desorganizado Lenguaje desorganizado Comportamiento desorganizado Afecto plano o inapropiado No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico Tipo catatónico El cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas). ambivalencia) y conductuales. Refiere un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo pero con una característica común: una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad única. donde había un predominio de trastornos afectivos (aplanamiento incongruencia. donde predominaban síntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor. movimientos estereotipados. ni afectividad aplanada o inapropiada. ni comportamiento catatónico o desorganizado.MailTo :
[email protected] 13 . donde predominaban ideas delirantes. y tipo hebefrénico. La investigación de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrénico. pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide. alucinaciones. ej. creencias raras. Hay descontento con los subtipos clásicos de esquizofrenia con fines de investigación. Hay manifestaciones continuas de la alteración. catatónico o desorganizado. Las distinciones relacionadas con factores de inicio. como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia.com !194 . 13. presentes de una forma atenuada (p. Esta insatisfacción y la falta de consenso sobre cuál es el mejor sistema ha llevado a la conclusión que determinadas necesidades clínicas. Las propuestas dicotómicas que se han revelado más importantes en investigación son.Tema 13 . la dimensión agudo/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premórbida del sujeto. experiencias perceptivas no habituales). evolutivos o pronósticos del desorden esquizofrénico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual. Con la información aportada por los cerebros de esquizofrénicos contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificación de la esquizofrenia. administrativas y/o de investigación pueden justificar la utilización de otros subtipos con mayor apoyo experimental. es una alternativa frente a la fenomenología. Salva Herrera. Tipo Residual Ausencia de ideas delirantes. lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.2 Tipología de Crow Crow comenta que el constructo de doble síndrome proviene de investigaciones en las que se demostraron que el área cerebral ventricular era significativamente más grande en un grupo de pacientes esquizofrénicos que en un grupo de controles.3.Esquizofrenia I: aspectos clínicos Ecolalia o ecopraxia Tipo indiferenciado Los síntomas reúne los criterios del apartado A para el diagnóstico de esquizofrenia. esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa y la tipología de Crow.MailTo :ssalva4@hotmail. La distinción paranoide/ no paranoide según predomine o no la presencia de una temática delirante más sistematizada.. mejor respuesta al tratamiento con neurolépticos. considerar que los movimientos involuntarios anormales son un componente del tipo II más que un efecto de los fármacos la incorporación de correlatos neuroendocrinos de los dos síndromes.com !195 . Por esto Crow sugirió que el componente del trastorno relacionado con la remisión de algunos síntomas por el tratamiento con antipsicóticos podría estar relacionado con los síntomas positivos. mientras que los síntomas negativos estarían relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro. El planteamiento de Crow ha sido el siguiente: esquizofrénicos tipo I tienen una sintomatología positiva que correlaciona con un ajuste premórbido mejor.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera. Solo estaba aumentado el número de receptores dopaminérgicos D2. funcionamiento intelectual sin daño y un proceso patológico subyacente fundamentalmente neuroquímico esquizofrénicos tipo II manifiestan una sintomatología fundamentalmente negativa. Tampoco lo explica el concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. que incluyen localización en el lóbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al tipo II. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminérgico no estaba aumentado. alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patológico subyacente Nuevos datos modificaron el modelo original. tienen peor pronóstico. En otro estudio se puso a prueba el efecto antipsicótico de dos isómeros del tioxanteno flupentixol.Tema 13 . La hipótesis de la dopamina no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qué algunos pacientes no mejoraban con los neurolépticos. Estos hallazgos podrían integrarse si se asumía que en la esquizofrenia podían estar presentes más de una dimensión psicopatológica. Se probó que el alfa-isómero era más activo que el beta en los episodios agudos donde los síntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes estos síntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminérgico con ambos isómeros.Esquizofrenia I: aspectos clínicos Esta dilatación correlacionaba significativamente con la presencia de déficits cognitivos y síntomas negativos. Estos dos procesos patológicos se relacionan en cada caso con manifestaciones clínicas distintas: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II. y sugirió que en la esquizofrenia había un componente neuroquímico reversible y un componente estructural irreversible relacionado con deterioro cognitivo y quizá con un pronóstico peor. baja actividad y retraimiento social. Como síntomas negativos: aplanamiento del afecto. además. enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos. 3) el funcionamiento de ese centro más bajo origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como síntomas. Respecto a la primera dificultad. ”positivos” o “productivos” que aparecen particularmente en los episodios agudos. Carpenter incluyó como síntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y de la percepción.4 ESQUIZOFRENIA POSITIVA Vs ESQUIZOFRENIA NEGATIVA 13. Todos los instrumentos tenían dificultades intrínsecas. con los síntomas negativos que él identificaba como apatía emocional. hay una gran disparidad entre los distintos autores y aunque la definición de los síntomas “positivos” parece haber acuerdo. ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad). pobreza de lenguaje. ciertos comportamientos (trastornos catatónicos motores). falta de impulso.4.MailTo :ssalva4@hotmail. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados y constituían los síntomas positivos mientras que los negativos reflejaban una difusa pérdida de función. basada no sólo en la fenomenología.Tema 13 .com !196 . los síntomas más devastadores de la esquizofrenia Bleuler hace más explícita la distinción en fundamentales y accesorios Jackson comenzó a utilizar la distinción positivo-negativo en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral basado en 4 condiciones: 1) los síntomas negativos proceden de la lesión que afecta a un hipotético nivel del SN. no ocurre lo mismo con los “negativos”. como qué síntomas deben ser considerados positivos y cuáles negativos. Crow Fue Crow quien dio luz verde a la terminología y la distinción de los síntomas y formuló la primera tipología. 2) la parálisis de un centro más alto (superior) causa la liberación funcional de un más bajo. Algunos de estos instrumentos son la Escala de evaluación de síntomas positivos y la Escala de Evaluación de síntomas negativos. Salva Herrera.2 Definición de los síntomas positivos y negativos La distinción de los síntomas en “negativos” y “positivos” hizo necesaria la creación de sistemas e instrumentos de evaluación y cuantificación de los síntomas por sí mismo.4. apatía y ciertos aspectos del pensamiento como el “bloqueo” El grupo de Wing contrastaba la existencia de unos síntomas “floridos”.1 Origen del concepto La primera indicación sobre la posibilidad de distinguir los síntomas en "positivos" o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler. 13. sino en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas e incluso con hipotéticos mecanismos patofisiológicos. Kraepelin reconoció dos amplias clases de síntomas que estaban marcados por pérdidas o déficit. en muchos pacientes están presentes los dos tipos de síntomas. y 4) los síntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de síntomas negativos.Esquizofrenia I: aspectos clínicos 13. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo. IDEAS DELIRANTES Delirio de persecución. El paciente ve formas o personas que no están presentes en realidad. Salva Herrera. Alucinaciones cenestésicas. se refieren a él o tienen una significación especial para él. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables.MailTo :ssalva4@hotmail. de manera que tanto él como los demás pueden escucharlo. Voces que comentan.3 Principales “síntomas positivos” asociados con la esquizofrenia ALUCINACIONES Alucinaciones auditivas. Se refieren a sensaciones corporales. El paciente refiere voces. Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Delirio religioso. hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamaño. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente.com !197 . Tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior. Inserción del pensamiento. 13. Alucinaciones visuales. El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables. Delirio de grandeza.Tema 13 . Delirio de control. Lectura del pensamiento (irradiación). es anormal o ha cambiado. A diferencia de la difusión del pensamiento. frases o acontecimientos aparentemente sin importancia.4. Incluyen sensación de quemazón. Creen que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos. El paciente cree que su pensamiento se difunde. en el delirio de irradiación no interviene la percepción Difusión del pensamiento.Esquizofrenia I: aspectos clínicos Respecto a la posibilidad de utilizar la evaluación de los síntomas “positivos” y “negativos” para generar tipología conlleva muchos problemas. ruidos u otros sonidos. Alucinaciones olfatorias. Varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos lo que sugirió un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos de un continuo. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente. Está preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que detalles. Delirio somático. Ideas y delirio de referencia. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales.MailTo :ssalva4@hotmail. Durante el curso de una entrevista. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea. Patrón del habla en el que la idea se sale del curso. Difiere de éste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase. con frecuencia con un carácter impredecible. Patrón de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral.Tema 13 . Circunstancialidad. Se caracteriza por una falta de cohesión entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una referencia clara. en el descarrilamiento en cambio la alteración se halla en la conexión entre las oraciones.com !198 . El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua. Es un patrón de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. el paciente deja de hablar en medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano. Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. de modo que está alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO Estos trastornos refieren un discurso fluido pero con un contenido muy pobre. Conducta repetitiva. Asociaciones fonéticas. Puede comportarse de manera agresiva y agitada. Salva Herrera. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente. Incoherencia (Esquizofasia). tangencial o irrelevante. Comportamiento social y sexual. Ilogicalidad. o a otra con la que no tiene ninguna relación. COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE Vestido y apariencia. Patrón del habla en que la elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado. Es un aumento en la cantidad de habla espontánea. Presión del habla. Descarrilamiento (asociaciones laxas). Comportamiento agresivo y agitado. Tangencialidad. Distraibilidad. La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento.Esquizofrenia I: aspectos clínicos Robo del pensamiento. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez. El afecto expresado es inapropiado e incongruente.4. ABULIA-APATÍA La abulia se manifiesta como una característica falta de energía. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal en función de los cambios del contenido emocional del discurso. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles. Bloqueo. Escaso contacto visual.com !199 . El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene.MailTo :
[email protected] 13 . ALOGIA La alogia es el término acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrénicos. Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo. rígidos o lentos. Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. Ausencia de inflexiones vocales. Salva Herrera. concretas y poco elaboradas. conlleva poco información. propio para su edad y sexo. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que parecen vacíos. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar. Latencia de respuesta incrementada. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad. Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos o de completar un gran número de diferentes tareas.Esquizofrenia I: aspectos clínicos 13. El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder las preguntas. Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún movimiento espontáneo. el complejo sintomático abúlico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está acompañado por una afectividad triste o deprimida. Cuando habla.4 Principales síntomas negativos asociados con la esquizofrenia AFECTO EMBOTADO El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento característico de la expresión de emociones y sentimientos. Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como: Aseo e higiene. de manera que las respuestas tienden a ser breves. Expresión facial inmutable. el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales. El paciente rehuye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión. Pobreza del contenido del lenguaje. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión. Pobreza de lenguaje. de impulso y de interés. ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para experimentar interés o placer. Puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría que ser normal según la edad y estado del mismo. alogia. Relaciones restringidas con amigos y semejantes. pero se cuestiona la dicotomía estricta positivo/negativo. La mayoría de los análisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupación de los síntomas en torno a tres síndromes dimensionales: psicosis (delirios. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su edad. Se ha demostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos. Capacidad para sentir intimidad y proximidad. ATENCIÓN La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia.com !200 . Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontánea.MailTo :ssalva4@hotmail. El paciente tiende a estar físicamente inerte. Esto sugiere un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos opuestos de un continuo. alucinaciones) desorganización (trastornos formales del pensamiento. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atención o sólo es capaz de concentrarla esporádica y erráticamente 13.5 Modelos dimensionales de síntomas positivos y negativos Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicométricas de las escalas utilizadas en la evaluación de los síntomas ponen en entredicho el modelo dicotómico de esquizofrenia positiva Vs negativa. Actividad e interés sexual. apatía.4. conducta extraña.Tema 13 .Esquizofrenia I: aspectos clínicos Anergía física. Intereses o actividades recreativos. afectividad inapropiada) negativo (embotamiento afectivo. sexo y estada familiar. y anhedonia-insociabilidad) Salva Herrera. com !201 . Los tres síndromes tienen carácter dimensional. sin embargo es necesario mayor precisión en los procedimientos de evaluación de síntomas.MailTo :ssalva4@hotmail. Se basó en el modelo tridimensional y en la distinción entre síntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. la subdivisión de los síntomas en positivos y negativos es pobre. Salva Herrera. Según este modelo. Los síntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganización. Pueden coexistir en un mismo paciente y configurando perfiles clínicos más o menos puros. Peralta et al han estudiado un modelo tetradimensional de los síntomas esquizofrénicos evaluados con las escalas SAPS/SANS. optar por diseños longitudinales para poder seguir la evolución de los síntomas en el tiempo e incorporar distintas mediciones. El modelo de las tres dimensiones es prometedor. Tienen un carácter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin perder información. y los negativos como una dimensión negativa propiamente dicha y otra de disfunción social.Tema 13 . estudiar la fenomenología del paciente con y sin medicación.Esquizofrenia I: aspectos clínicos El modelo trisindrómico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones: Los tres agrupamientos pueden ser expresión clínica de procesos fisopatológicos distintos. Su carácter dimensional hace que puedan ser estudiados más allá de las categorías diagnósticas. encontrándose ente ellos los grupos sanguíneos. que se incrementa hasta un 10% entre los parientes de primer grado. como la diabetes mellitus. Estos estudios apuntan que la herencia está presente en la esquizofrenia. Hay menos diversidad de asociaciones cuando se consideran subtipos de esquizofrenia. En los estudios con gemelos la tasa promedio de concordancia es del 46% para monocigóticos frente al 14% para dicigóticos. El DNA se corta en segmentos y éstos se comparan en los Salva Herrera. el que la concordancia no sea del 100% deja abiertos los interrogantes acerca de la importancia de los factores ambientales. Se seleccionan familias con varios individuos esquizofrénicos y se toman muestras de sangre de todos los miembros de la familia para aislar el DNA de cada muestra. El sistema HLA está asociado a algunas enfermedades que tienen en su origen mecanismos de tipo autoinmune. La prevalencia de esquizofrenias es significativamente mayor en los hijos de madres/padres esquizofrénicos. En el campo de la genética molecular.com !202 . llevó al estudio del sistema HLA como “marcador genético” de la esquizofrenia. La desarrolla un 1% de la población general. 15. pero no se sabe qué se hereda.1.1 GENÉTICA Y ESQUIZOFRENIA 15. polimórficas y su modo de transmisión y localización cromosómica es conocido. Los estudios con familiares inducen a pensar en una transmisión genética de la esquizofrenia. Este hecho apoya suficientemente la importancia de los factores genéticos. consisten en detectar un gen marcador que esté próximo al gen causante de una enfermedad.MailTo :
[email protected] II: modelos explicativos psicobiológicos Tema 15 . pero los miembros de una familia están expuestos a las mismas influencias ambientales que el esquizofrénico.1 Epidemiología genética La esquizofrenia es una enfermedad familiar. destacan los estudios de análisis de ligamento y la construcción de mapas cromosómicos de determinados genes. Los estudios de adopción suponen una oportunidad de estudiar por separado los factores ambientales y las influencias de la herencia. determinadas enzimas y los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Que estas enfermedades tengan algunas características que comparten con la esquizofrenia. La mayor proximidad en el grado de parentesco con el sujeto esquizofrénico incrementa el riesgo.Tema 15 . Los resultados son inconsistentes. Puede llegar hasta un 48% en gemelos monocigóticos.1. sin embargo.La esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos 15.2 Marcadores genéticos Los marcadores genéticos son características heredadas. En la mayor parte de los trastornos mendelianos hay clara discontinuidad entre individuos afectados y no afectados. Se utiliza la técnica llamada fragmentos polimórficos de restricción. En la mayoría de las condiciones mendelianas. Un individuo puede tener un completa. psicosis atípica y trastorno esquizoide de la personalidad. alto riesgo para la esquizofrenia y no siempre se padecerá el trastorno si la manifestarla nunca.Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos miembros esquizofrénicos de la familia con los miembros no esquizofrénicos.Tema 15 . 6p. 10p y 13q. persona vive durante el período de riesgo. neurológicas o por ciertas drogas.com !203 . la penetrancia es mendelianos tienen una penetrancia reducida. Una investigación concluyó que la existencia de un gen o genes defectuosos en un área del cromosoma 5 establecería una predisposición en algunos casos de esquizofrenia. 15.1. Salva Herrera. pero otras investigaciones no lo corroboran. 8p. Estos casos se llaman fenocopias. trastorno delirante. Si se hereda el “gen patógeno”. Otros estudios sitúan las regiones en las que se encuentra ligamento significativo en los cromosomas 1q. Estos límites no están claros en la esquizofrenia. los síntomas que aparecen son causados por el gen enfermo (efecto directo). La esquizofrenia es un trastorno relativamente común y es heterogéneo. sino que han de considerarse los trastornos del espectro esquizofrénico: trastorno esquizoafectivo. muchos síntomas aparecen causados por condiciones metabólicas. En el caso de la esquizofrenia. Esto significa que defectos en varios genes probablemente determinen el riesgo para formas de esquizofrenia clínicamente indistinguibles. La mayoría de las condiciones mendelianas son homogéneas en su etiología. Estas técnicas presentan ciertas limitaciones: se asume un modelo de herencia mendeliano que posiblemente no sea adecuado para la esquizofrenia la penetrancia del gen o genes de la esquizofrenia es reducida existen fenocopias: distinta expresividad de los genes o distintas formas de presentarse la esquizofrenia.MailTo :
[email protected] Modelos de transmisión genética La esquizofrenia difiere de los trastornos mendelianos clásicos (Huntington) en: La mayor parte de los trastornos En la esquizofrenia. com !204 . proponen que la esquizofrenia puede estar causada por una combinación de un número específico de genes en interacción y ciertos factores ambientales prenatales y postnatales. la falta de evidencia directa de un incremento en la liberación de DA. Hoy no existe consenso sobre cuál es el papel de DA en la esquizofrenia.MailTo :
[email protected]. Carlson prefiere hablar de "Hipótesis dopamínicas de las psicosis". y una hipofunción en las proyecciones dopaminérgicas mesocorticales al córtex prefrontal que originaría una hipoestimulación de los receptores D1 y la aparición de sintomatología negativa. por un lado. Sólo son eficaces con los síntomas positivos. exceso de DA en la unión sináptica por alteraciones en su catabolismo y recaptación y una hiperactividad funcional de las neuronas receptoras. La hipótesis dopaminérgica revisada propone que la esquizofrenia se asociaría a una disregulación en la transmisión dopaminérgica que origina una hiperfunción en la transmisión dopaminérgica subcortical en las proyecciones mesolímbicas (sobreestimulación de los receptores D2 y la aparición de sintomatología positiva). El incremento de la DA se relaciona con los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) de la esquizofrenia. La existencia de una lesión en el córtex prefrontal destruiría las aferencias hacia esa zona. El riesgo de desarrollar la enfermedad puede estar ligado a un rasgo con una distribución continua. 15. No hay incremento de DA ni de sus metabolitos en estudios post mortem. provocando una hiperactividad crónica en los sistemas subcorticales que provoca los síntomas positivos.Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos Los modelos poligénicos ofrecen un marco más amplio de investigación. Salva Herrera. Estudios de los niveles de HVA (indicador de la actividad cerebral dopaminérgica) en el líquido cefalorraquídeo no ha dado resultados convincentes. y además también lo son con los síntomas positivos de otros trastornos como las fases maníacas de las psicosis bipolares. Se basó en la observación de 2 hechos: 1) eficacia de los neurolépticos (bloqueadores de los receptores dopaminérgicos) como drogas antipsicóticas. Algunos estudios confirman que el 60% de los pacientes esquizofrénicos no tienen historia familiar de trastorno. la DA y heterogeneidad de la esquizofrenia: la alteración dopaminérgica no puede por sí misma explicar la sintomatología tan variada de la esquizofrenia ni la diferente respuesta de los síntomas al tratamiento con neurolépticos.Tema 15 . por lo que los factores genéticos no son la única causa. y un córtex prefrontal hipodopamínico provoca los síntomas negativos y déficits cognitivos. y 2) exacerbación de los síntomas por las anfetaminas (agonistas dopaminérgicos). Por otro. donde habría un umbral para la expresión clínica de la enfermedad y sólo los individuos que lo sobrepasen la manifestarían.1Neurotransmisores Dopamina La hipótesis de la dopamina (DA) sugiere una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas presente en algunos esquizofrénicos. La hiperactividad podría explicarse por excesiva producción de DA.2 NEUROQUÍMICA Y ESQUIZOFRENIA 15. Las principales limitaciones de la formulación inicial son. y su propiedad farmacológica más importante es su afinidad con los receptores serotoninérgicos que están distribuidos en regiones cerebrales con importantes funciones comportamentales. Se ha desarrollado una clase específica de drogas antipsicóticas atípicas que tienen un potente efecto inhibidor del receptor 5-HT2 de la serotonina. Las hipótesis para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la función trófica de la serotonina en el neurodesarrollo. Esto está relacionado con la sintomatología aguda de la esquizofrenia.com !205 . Concluyeron que los sistemas de NA intervienen en los estados psicóticos agudos y que sufren algún tipo de alteración durante los periodos de exacerbación de la sintomatología. no hay evidencia clínica que demuestre medidas anormales de actividad NA en pacientes esquizofrénicos. Sin embargo. GABA Es el neurotransmisor inhibidor más abundante en el cerebro. varios investigadores han postulado que la noradrenalina (NA) tiene un papel importante en la esquizofrenia. Compuestos como la clozapina y risperidona tienen propiedades clínicas únicas que algunos investigadores han atribuido a sus efectos combinados sobre los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico. Salva Herrera. Numerosos estudios post mortem han detectado alteraciones en la actividad neuronal del GABA en pacientes esquizofrénicos. La hipótesis de partida es que la disminución de las concentraciones de GABA conduciría a una desinhibición del SNC. La serotonina inhibe la función dopaminérgica en la corteza.MailTo :
[email protected] II: modelos explicativos psicobiológicos Noradrenalina A partir de la hipótesis de Stein y Wise de que la esquizofrenia podría explicarse por alteraciones en la transmisión noradrenérgica que conduciría a los estados de "anhedonia". También se ha hipotetizado que contribuye en la patofisiología de la esquizofrenia. el sistema límbico y el núcleo estriado.Tema 15 . más que como potenciador o supresor de las acciones de la dopamina. así como en las terminales dopaminérgicas del cerebro anterior y lo hace de forma directa uniéndose al receptor 5HT2A o de forma indirecta a través del GABA. Serotonina La relación entre serotonina y esquizofrenia se estableció a partir de la observación de que algunos compuestos simpaticomiméticos (LSD) tienen una estructura indólica. Recientes estudios apuntan a que el GABA puede actuar como modulador de la actividad dopaminérgica. incluyendo al córtex frontal. a la activación de la corteza prefrontal mediada por un receptor 5HT2A alterado o a la interacción dopamina-serotonina. Van Kammen demostró que la concentración de NA y de su metabolito en líquido cefalorraquídeo se asociaba con recaídas en el curso clínico por la retirada de neurolépticos y con la severidad de los síntomas positivos y negativos. Hay mayor número de estas anomalías en pacientes con esquizofrenia que en sujetos sanos. Ya Esquirol en 1845 Salva Herrera. Estas lesiones atañen en última instancia a circuitos neuronales responsables de los síntomas. Se han observado pequeñas malformaciones físicas: paladar hendido.com !206 . El estudio de estos factores ambientales ha dado lugar a la hipótesis del neurodesarrollo. Presencia habitual en pacientes de signos de déficit premórbidos en variables relacionadas con el rendimiento cognitivo y el funcionamiento sociolaboral y académico. macroglosia. Anomalías estructurales y metabólicas en el cerebro de pacientes con primer episodio de esquizofrenia y sus familiares no psicóticos. La preeclampsia parece ser el antecedente más asociado con la aparición de la enfermedad. alteración de la distancia interpupilar. Muchos de los factores que se han asociado al riesgo inciden en los procesos tempranos del neurodesarrollo. baja implantación de las orejas. Las personas que desarrollan esquizofrenia han presentado complicaciones obstétricas y perinatales en mayor proporción que las sanas.MailTo :
[email protected] II: modelos explicativos psicobiológicos 15. Elevada frecuencia de signos neurológicos menores y anomalías físicas en pacientes y en población de alto riesgo. Intenta explicar cómo los factores inciden sobre momentos clave de la organización histológica y estructural del SNC generando lesiones que permanecen estables.3. Hallazgos neuropatológicos post mortem que orientan hacia posibles alteraciones en los procesos de organización histológica durante el neurodesarrollo. como la variación geográfica en la prevalencia de la esquizofrenia y la observación de que las personas con esquizofrenia presentan una variación estacional en los nacimientos (últimos meses de invierno y primavera).3 NEURODESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA Los modelos etiológicos actuales proponen efectos aditivos y/o interactivos entre múltiples genes y factores ambientales. La idea de que un proceso infeccioso o una respuesta inmunológica anormal sean los posibles factores causantes no es reciente.1 Esquizofrenia y neurovirus El apoyo de la hipótesis de que el agente causal sea algún tipo de virus proviene de datos epidemiológicos. Esta hipótesis está basada en una serie de hallazgos: Elevada frecuencia de historia de exposición a noxas durante el desarrollo embrionario o de complicaciones perinatales en pacientes con esquizofrenia. 15. alteración de los dermatoglifos… Se ha relacionado con alteraciones durante el desarrollo del tubo ectodérmico.Tema 15 . Estos cambios también se dieron en los pacientes sin medicación también se encontraron linfocitos atípicos. La hipótesis a considerar es que la esquizofrenia es el resultado de una infección del SNC producida probablemente por un virus o como resultado de una actividad celular patógena contra el tejido del SNC originada por anticuerpos. y los neurolépticos pueden alterar el sistema inmunitario. 15. Considerando las bases genéticas. y Lehmann-Facius 1937 sugirió una reacción inmunológica que afecta al tejido cerebral en pacientes esquizofrénicos. Las variables de esta hipótesis son: La esquizofrenia puede ser el resultado directo de una infección activa producida por un agente patogénico.3.4 ALTERACIONES CEREBRALES Salva Herrera. especialmente en la fase aguda de la enfermedad. El agente causante es un virus latente que se reactiva de forma periódica.com !207 . Secuencias retrovíricas del DNA pueden interferir en la función normal del SN y ser el agente causante. Más que causar directamente un efecto citopático. Parece que los datos no son específicos de la esquizofrenia. Esta apoyada en la afinidad de algunos virus por el tejido nervioso. 15.Tema 15 . En los 70 se señalan cambios en la forma de los leucocitos circulantes en las células de la médula ósea de los pacientes esquizofrénicos. El agente sería un virus. La causa sería una infección inicial que altera las respuestas de inmunidad.2 Sistema inmunitario Los primeros estudios inmunopatológicos de la esquizofrenia habían demostrado una elevación en el número leucocitos. Menninger en 1919 observó brotes de encefalitis con síntomas similares a los esquizofrénicos en víctimas de la epidemia de gripe después de la primera guerra mundial. las proteínas virales pueden interferir en la función del SNC de una forma más sutil. En el futuro de la investigación son importantes los hallazgos de los estudios de imagen cerebral para localizar y precisar la patología de SNC en la esquizofrenia. Pueden imitar a los transmisores endógenos o bloquear receptores.MailTo :
[email protected] II: modelos explicativos psicobiológicos postuló la aparición de síntomas psicóticos en casos como secuelas de epidemias. pudiera ser que un trastorno hereditario del sistema inmunológico pudiera ser el responsable directo del los síntoma esquizofrénicos o que el trastorno aumentara la vulnerabilidad a las infecciones víricas. Estos trabajos confirman la dilatación Salva Herrera. Tiene una relación con sintomatología predominantemente negativa. Asimetría hemisférica (reducción sustancia gris en ambos lóbulos temporales y del lóbulo frontal izquierdo) Disminución de radiodensidad del tejido en diversas zonas.Tema 15 . La dilatación ventricular se confirma en muestras de pacientes esquizofrénicos crónicos y en pacientes con un primer episodio esquizofrénico. Los hallazgos a través de estudios longitudinales son contradictorios. con lo que permite estudiar a sujetos sanos y en las primeras etapas de la enfermedad. En una revisión de los estudios que han utilizado el índice VBR (cociente ventricular cerebral) para comparar el tamaño se constató la dilatación en la mayor parte de estos estudios. A pesar de sus ventajas se han llevado a cabo pocos estudios en poblaciones psiquiátricas. Johnstone et al fueron los primeros en hablar del incremento en el tamaño de los ventrículos cerebrales en pacientes esquizofrénicos y en señalar una relación de esta alteración con variables como el deterioro intelectual. déficits cognitivos. Ofrece imágenes de mayor calidad que pueden ser obtenidas en múltiples planos. Algunas de las limitaciones del TAC han sido superadas por la RM. Los estudios con RM presentan la ventaja de ser una técnica libre de riesgos. De todas las alteraciones. ajuste premórbido más pobre. incluyendo factores ambientales o posibles alteraciones genéticas. peor respuesta al tratamiento con neurolépticos y mayores efectos extrapiramidales como consecuencia de este tipo de tratamiento.1 Alteraciones estructurales Para el estudio de las alteraciones ha sido importante el desarrollo del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN). Hay 2 conclusiones del estudio de la dilatación ventricular Las alteraciones estructurales ocurren solo en algunos pacientes esquizofrénicos y sus causas pueden ser múltiples. La dilatación ventricular puede ser un marcador útil para delimitar un grupo de pacientes con síntomas negativos. La presencia de esta alteración correlaciona con la presencia de déficits cognitivos evaluados por distintos procedimientos (evaluación neuropsicológica).4.Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos 15. Alteraciones estructurales en la esquizofrenia detectadas por TAC craneal Dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) Reducciones globales del volumen de sustancia gris cerebral.MailTo :ssalva4@hotmail. la que tiene mayor consenso es la presencia de dilatación ventricular.com !208 . Atrofia cerebral. asimetrías en el lóbulo temporal en pacientes con alucinaciones y relación entre la severidad de la sintomatología e incremento de la actividad metabólica en el lóbulo temporal izquierdo. La disminución de la actividad metabólica frontal está asociada con la duración de la enfermedad y con los síntomas negativos.4. cuerpo calloso y tálamo. En relación con las alteraciones emocionales están apareciendo trabajos cuyos resultados apuntan a la existencia de disfunciones en el sistema límbico. Estos resultados han sido replicados por otros autores. un incremento de riego en zonas anteriores en relación con zonas posteriores del cerebro. no se encontró en esquizofrénicos el incremento en el flujo sanguíneo esperado debido a las exigencias cognitivas de la tarea. Salva Herrera. Estas limitaciones son superadas por el TEP y el SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotones) y la resolución magnética funcional (RMf).Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos ventricular y además revelan alteraciones anatómicas y tisulares en los ganglios basales. Se relacionan patrones anormales con presencia de síntomas positivos. Muchos resultados difieren entre sí. Lóbulos temporales. 15. Mediante estos estudios el grupo sueco de Ingvar aportó el primer testimonio de hipofrontalidad en esquizofrénicos.2 Alteraciones funcionales Técnicas como el flujo sanguíneo cerebral (FSC) permite obtener imágenes de la fisiología circulatoria cerebral en relación a tareas concretas. es decir.Tema 15 . Utilizando un paradigma de memoria de trabajo. aunque algunos no han encontrado el patrón de hipofrontalidad. Estos resultados también se han evidenciado utilizando tareas de memoria episódica. Hipofrontalidad constatada en estudios con PET. lóbulo frontal. hallazgos más significativos relacionan la esquizofrenia con alteraciones detectadas en: Lóbulo prefrontal. En condiciones de reposo y de activación. Estos estudios propusieron que las alteraciones en los patrones de flujo sanguíneo cerebral podían estar relacionadas con el proceso esquizofrénico. Disfunción de los ganglios basales en la esquizofrenia y mayor densidad de receptores D2 en ganglios basales (putamen y caudado). El FSCr no permite obtener imágenes de estructuras subcorticales y su resolución es bastante escasa. La investigación de Weinberger encontró menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex prefrontal dorsolateral.com !209 . los esquizofrénicos no mostraban un patrón normal de riego cerebral. Esto se interpreta como una menor capacidad de los pacientes esquizofrénicos para generar estrategias de codificación profunda de la información relacionada con la activación del lóbulo frontal. Hallazgos de incremento y de decremento del metabolismo de la glucosa.MailTo :ssalva4@hotmail. Trastornos de la personalidad 16.MailTo :
[email protected] INTRODUCCIÓN La definición y clasificación de los trastornos de personalidad se presenta como "fruto" de un acuerdo tras una profunda revisión de la bibliografía publicada y la praxis profesional. pero.2 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Existen dos alternativas en la definición de personalidad la primera la personalidad se identifica como la parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio. las creencias y concepciones del mundo. Y Jaspers afirma que los trastornos de personalidad no llegan a ser entidades nosológicas como las psicosis. Es la representada por Eysenck la segunda se habla de personalidad como aquello que identifica al ser humano individual a lo largo del ciclo vital.2.1 Una nota de reflexión histórica y definiciones de los trastornos de personalidad Existen aportaciones de 3 tradiciones teóricas caracterología médica una edición avanzada de la obra de Kraepelin hacía referencia a la "personalidad autista" como antecedente de la demencia precoz. 16. las motivaciones.Trastornos de la personalidad Tema 16 . aunque a nivel empírico se termina aceptando como una "solución de compromiso". no es un modelo dimensional sino categorial. una cierta nomenclatura que no se corresponde con los resultados que se obtienen. se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos. por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida.Tema 16 . 16. pero que podían dar lugar a ellas. Por otra parte Kretschmer propuso un continuo racional que iba desde la esquizofrenia hasta la psicosis maníaco-depresiva con intervalos intermedios de "personalidades" más o menos patológicas. Eran indicadoras de ciertas alteraciones mentales psicodinámica la tradición psicoanalítica defendía la existencia de una teoría de la personalidad y de la psicopatología en la que la perturbación de la evolución personal sería la fuente explicativa "responsable" de las alteraciones Salva Herrera. Es la representada por Royce El sistema conceptual clasificatorio en lo referente a los trastornos de personalidad se sitúa en la primera opción.com !210 . La definición cubre los siguientes aspectos: Definición de personalidad a partir de los rasgos. También se encuentra presente en la última adaptación DSM-IV-TR. entendidos como pautas duraderas de percibir. utilizada para la preparación del DSM-III-R y ha seguido elaborando para el DSM-IV-TR. De ahí la afirmación de que las manifestaciones de los trastornos de personalidad son reconocibles generalmente en la adolescencia o incluso más temprano.Trastornos de la personalidad fenomenología social se entendía la personalidad como "respuesta" ante las reacciones de los demás. Por ello los trastornos de personalidad son concebidos como enfermedades o errores en el proceso de socialización dirigidos a la producción de daños hacia los demás Las 3 tradiciones tienden a coincidir con la definición del DSM-III en un intento de agrupar y/o alcanzar el mayor consenso posible.MailTo :ssalva4@hotmail. problemas laborales o problemas sociales. Previene a los usuarios del manual que la emisión de un diagnóstico de trastorno de personalidad sólo debe hacerse cuando esos rasgos sean típicos del funcionamiento del individuo a largo plazo y no se limiten a episodios concretos de alguna enfermedad. El DSM-IV-TR propone que existe un trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos.2. Se mantiene en el DSM-IV-TR.Tema 16 .2 Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Hay 3 grandes sistemas de clasificación para los trastornos de personalidad: la CIE-10 (OMS). Salva Herrera. Características de los rasgos de personalidad para que adquieran el carácter de trastornos de la personalidad: que sean inflexibles y desadaptativos y que causen una perturbación funcional significativa o malestar subjetivo: sufrimiento personal. Curiosamente. entendida como el conjunto de papeles que un ser humano desempeña a lo largo de su vida y la perturbación se concibe como aquellos papeles que son perjudiciales para los demás. DSM-IV y DSM-IV-TR y la propuesta de Millon que incluye un sistema multiaxial para los trastornos de personalidad. esta "continuidad" no se encuentra recogida en los trastornos de la infancia y adolescencia. En el DSM-IV-TR se acepta que cada uno de los “grupos” pueda ser tomado como “dimensiones que representan espectros de disfunción de personalidad sobre un continuo con los trastornos mentales del Eje I” 16. Propuesta de una tabla de equivalencias entre trastornos de la niñez y adolescencia y trastornos de la personalidad en los adultos.com !211 . y continúan a lo largo de la vida adulta. la clasificación denominada Manual de estadístico y diagnostico: DSM-III-R. pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo que se hacen patentes en un amplio margen de contextos personales y sociales. MailTo :ssalva4@hotmail. CIE-10 no aporta una definición concreta de qué es un trastorno de personalidad trastornos específicos de la personalidad trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad. En 1991 se propone incluir otras dos nuevas categorías: trastorno depresivo de la personalidad y trastorno negativista de la personalidad. y la personalidad autodestructiva. transformaciones persistentes de la personalidad Todos tienen en común el tratarse de disposiciones duraderas y muy arraigadas en el ser humano. Salva Herrera. emocionales y teatrales histriónico. se acompañan de alteraciones sociales y personales considerables. antisocial. negativista y es reemplazado por el pasivoagresivo.Trastornos de la personalidad Los trastornos de personalidad se recogen en le eje II de su sistema pentaaxial junto a los trastornos del desarrollo.com !212 . Individuos temerosos con marcada ansiedad dependiente. esquizoide y esquizotípico. que desaparece del DSM-IV. narcisista y límite. manifestándose como modalidades estables de respuesta a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales Las diferencias entre específicos y mixtos son que los específicos incluyen trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales que afectan a diversos aspectos de la personalidad y que. En la versión quedarían 10 trastornos de la personalidad más una categoría de no especificado. en la que se incorpora al trastorno sexual sadomasoquista y en la versión definitiva del DSM-IV no aparece el apéndice.Tema 16 . que se elimina en la versión de 1991 dirigida a preparar la 4ª edición. obsesivo-compulsivo. Individuos raros y excéntricos: paranoide. Personalidades erráticas. DSM-III-R En la se incorporan 2 nuevas categorías: la personalidad sádica. casi siempre. pasivo-agresivo y trastorno de evitación Existe un cuarto núcleo denominado mixto y atípico para aquellos casos que no se acomodan bien a ninguno de estos tres grupos. Ambos trastornos desaparecen del apéndice en 1993 y se incluyen en la categoría de “no específicos” y en el DSM-IV-TR desaparece el t. Se dividen en 3 grandes conglomerados que engloban 11 trastornos. y las transformaciones se presentan durante la vida adulta como consecuencia de catástrofes. De esta forma. narcisista.com !213 . Las diferencias entre específicos y transformaciones persistentes son que los específicos tienden a presentarse en la infancia y adolescencia. Esto sugiere que no deben ser utilizados como versiones alternativas de los mismos trastornos. esquizoide.MailTo :ssalva4@hotmail. disocial. traumatismos. Trastornos de personalidad según la propuesta para el DSM-IV-TR: PARANOIDE desconfianza intrusiva y sospecha de los otros de manera que sus motivos son interpretados como malévolos.Trastornos de la personalidad En cuanto a los mixtos se dan cuando se presentan características que no le permiten ser integrado dentro de una categoría completa. dependiente. y han de estar presentes al menos 3 de los síntomas característicos (la mitad en la mayoría de los casos). esquizotípico. Hay mucha coincidencia entre ambos sistemas. Se ha puesto un número delante de cada síntoma para que se pueda comparar con el DSM-IVTR. anacástico y "sin especificar" Trastornos mixtos mixtos de la personalidad y variaciones problemáticas de la personalidad Transformaciones persistentes de la personalidad subsecuente a experiencias traumáticas. pero hay síntomas que no tienen contra partida clara tanto en uno como en el otro. El comienzo se detecta en el comienzo de la fase adulta y se deben encontrar presentes al menos en cuatro de los siguientes contextos: sospecha sin base suficiente que los demás se van a aprovechar de ellos. ansioso. Salva Herrera. a enfermedades psiquiátricas.Tema 16 . los 3 grupos quedan configurados así: Trastornos específicos paranoide. les van a hacer daño o les van a engañar preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la amistad de los amigos y personas cercanas le repugna confiar en los demás por un miedo incontrolable de que la información sea utilizada de manera maliciosa contra él/ella. La CIE-10 no aporta una gradación de la gravedad de los trastornos. percibe significaciones ocultas o amenazantes en notas o sucesos benignos. En un estudio se ha encontrado gran discrepancia entre ambos. otras transformaciones y transformaciones de la personalidad sin especificar Sólo la primera categoría coincide con la consideración general de trastornos de la personalidad. situaciones estresantes y han de mantenerse como cambios bien definidos y duraderos. histriónico. inestabilidad emocional de la personalidad. persistiendo durante la vida adulta. Le producen placer pocas actividades. injurias o desprecio. sobreelaborado o estereotipado) Suspicacia o ideación paranoide Conducta o apariencia rara.com !214 . excéntrica o peculiar Afecto constreñido o inapropiado Carencia de amigos o confidentes. creencia en la clarividencia. fantasías extrañas o preocupaciones) Experiencias perceptuales poco frecuentes. Pensamiento y habla poco usual (por ejemplo. un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una condición médica general. desapego o afectividad aplanada ESQUIZOTÍP pauta generalizada de déficits en relaciones interpersonales y distorsiones cognitivas o perceptuales así como conductas excéntricas y que se ICO presentan al menos en cinco de los siguientes contextos: Ideas de referencia Creencias inusuales o pensamiento mágico que influye en la conducta y es inconsistente con las normas subculturales (por ejemplo. percibe ataques a su carácter o a su reputación que no son aparentes para otros y reacciona con rapidez de manera colérica o de contraataque sospechas recurrentes sin justificación en cuanto a la fidelidad de la pareja. lo que incluye ser parte de una familia. Se encuentran presentes al menos tres de los siguientes: Salva Herrera.Trastornos de la personalidad guarda rencor persistentemente como. Además no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia. no olvida los insultos. supersticiones.Tema 16 . en niños y adolescentes. Carece de amistades íntimas o confidentes a menos que sean familiares en primer grado. por ejemplo. metafórico.MailTo :ssalva4@hotmail. si le produce placer alguno. incluyendo ilusiones corporales. ESQUIZOID E pauta generalizada de indiferencia hacia las relaciones sociales y marco restringido de experiencia y expresión emocional en al menos cuatro síntomas que se presenta al menos en cuatro de los siguientes contextos: No se desea ni se disfruta las relaciones íntimas. que no sean familiares en primer grado Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a estar asociada con miedos paranoides más que con enjuiciamientos negativos sobre sí mismo. Escaso o nulo interés sexual hacia otra persona. Casi siempre escoge actividades solitarias. circunstancial. Parece indiferente a los halagos o críticas de los demás Muestra frialdad emocional. ANTISOCIAL Disocial (CIE-10): patrón intrusivo de desprecio y violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o principios de la adolescencia y continúa en la fase adulta. vago. telepatía o en el sexto sentido. como se muestra en mentiras reiteradas. indicados por peleas físicas repetidas o agresiones a los demás. Se presenta al menos en cinco de los contextos siguientes: esfuerzos intensos para evitar un abandono real o imaginado. ataques físicos recurrentes).com !215 . ej. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se encuentran más adelante. gestos o amenazas o conducta automutiladora.MailTo :ssalva4@hotmail. atracones de comida). que es potencialmente dañina para sí mismo (p. muestras frecuentes de ira. gastos. impulsividad o fracaso en planificar el futuro irritabilidad y agresividad.. patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.3 TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite (CIE-10): un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales. irritabilidad o ansiedad. Falsedad. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. 16. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. enfado constante. trastorno de identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcado y persistente.Tema 16 . ej. impulsividad en al menos dos áreas.2. ha maltratado o robado a otra persona. abuso de sustancias. Desprecio temerario por su seguridad o la de los demás Irresponsabilidad consistente. Salva Herrera. o a racionalizar que ha hecho daño.Trastornos de la personalidad fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal. sexo. lo que se muestra por realización reiterada de actos que son motivo de detención. conducción temeraria. ej. conducta suicida recurrente.. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que aparecen más adelante. falta de remordimientos. episodios de intensa disforia. la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad. como lo indica la indiferencia a. como se muestra por el fracaso reiterado para mantener una conducta laboral o el honor en las obligaciones financieras. utilizar un alias o engaños a otros para su propio beneficio. que suelen durar unas horas y rara vez unos días) sentimientos crónicos de vacío.. tiene una forma de hablar excesivamente impresionista y carente de detalles. tiene sentido de tener derecho. ej. brillantez.com !216 . o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.Tema 16 .MailTo :ssalva4@hotmail. NARCISISTA pauta generalizada de grandiosidad. belleza o amor imaginarios. por ejemplo. exagera los logros y capacidades. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Deben encontrarse al menos en cinco de los siguientes contextos: no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.. espera ser reconocido como superior. cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por. teatralidad y exagerada expresión emocional. utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. que se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos: Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. por ejemplo. está preocupado por fantasías de éxito ilimitado. frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. exige una admiración excesiva. es sugestionable. carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. sin unos logros proporcionados). por ejemplo. presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias. es interpersonalmente explotador. expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. autodramatización. necesidad de ser admirado y falta de empatía que comienza al principio de la fase adulta. fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. poder. Salva Herrera.Trastornos de la personalidad HISTRIÓNIC presenta una pauta de emocionalidad y de búsqueda de atención O exageradas. saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. Se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos: tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. Se encuentra presente en al menos cuatro de los siguientes contextos: evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas.2. Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad (CIE-10): patrón general de inhibición social. sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a una valoración negativa por parte de los demás. lo que lleva a una conducta de sumisión. hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le son desagradables. personalmente poco interesante o inferior a los demás. es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. Trastorno dependiente de la personalidad (CIE-10): necesidad profunda y generalizada de que cuiden de él/ella. está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. se ve a sí mismo socialmente inepto.com !217 . demuestra restricciones en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. la desaprobación o el rechazo.2.Tema 16 . tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).4 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN. gasta un tiempo excesivo en obtener cuidado y apoyo de los demás. Nota: No se incluyen los miedos realistas de cobro de salario. Salva Herrera. está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.Trastornos de la personalidad 16. quejas y miedos de separación.5 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.MailTo :ssalva4@hotmail. 16. se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. que son demasiado estrictas). al menos. OBSESIVOAnacástico (CIE-10): preocupación con el orden. las normas. descuido. perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. falta de valor y baja autoestima es crítico con autorreproches y despectivo de sí mismo siniestro y dado a quejarse negativista. excesiva terquedad. la organización o los horarios.MailTo :ssalva4@hotmail. busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.com !218 .. a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. apertura y eficiencia. las listas. Debe estar presente en. crítico y juez de los demás pesimista. ej. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros. tristeza. incluso cuando no tienen un valor sentimental. escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral. el orden. el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. falta de alegría. dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). tiende a sentirse culpable y con remordimientos Salva Herrera. muestra rigidez y obstinación Criterios de investigación para TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD: resulta esencial un patrón generalizado de cogniciones y conductas depresivas que comienzan en la primera fase adulta y se presentan al menos en cinco contextos de los siguientes: estado de ánimo usualmente dominado por desánimo.Tema 16 . hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles.Trastornos de la personalidad cuando termina una relación importante. adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás. ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). perfeccionismo y COMPULSIVO control mental e interpersonal a costa de la flexibilidad. cinco de los siguientes contextos: preocupación por los detalles. infelicidad el concepto de sí mismo está centrado en creencias de inadecuación. es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias. Organiza las anomalías de la personalidad según niveles de gravedad y utiliza otros criterios-variables de organización: Naturaleza del refuerzo positivo o negativo.Tema 16 . cuatro de los siguientes contextos: se resiste pasivamente a cumplimentar las tareas rutinarias sociales y laborales se queja de ser mal comprendido y no apreciado por los demás es malhumorado y discutidor critica de manera no razonable y rechaza la autoridad expresa envidia y resentimiento hacia aquellos aparentemente más afortunados expresa de manera exagerada y persistente quejas de mala suerte personal presenta alternancias entre desafío hostil y pedir perdón Para Millon. que son formas complejas y estables de manejarse en el entorno y que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos y evitan castigos. que junto a las variantes. Fuente de refuerzo Uno mismo y los demás Conductas instrumentales realizadas estrategias de afrontamiento pasivas o activas. dependiente. límite (variante de histriónico.MailTo :ssalva4@hotmail. ligera Gravedad intermedia pasivo-agresivo. Se presenta en. Obtiene 8 tipos fundamentales de personalidades. dependiente. y en algunos casos de pasivoagresivo y obsesivo-compulsivo) Salva Herrera. Gravedad alta esquizotípico (variante de evitador y esquizoide).histriónico.com !219 . pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y paranoide (variante de antisocial y narcisista.Trastornos de la personalidad Criterios de investigación para TRASTORNO DE PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVO presenta un patrón de actitudes negativas y resistencia pasiva a las demandas de una realización adecuada. obsesivo-compulsivo. antisocial y narcisista. evitador y esquizoide. forman 11 alteraciones de la personalidad: Gravedad leve. al menos. desde un punto de vista teórico de aprendizaje biosocial la personalidad se compone de categorías o pautas de afrontamiento al medio aprendidas. y se prefiere abdicar la propia responsabilidad y el propio control en los demás. c) Estilo cognitivo. se ve impotente para desarrollar un modo de vida constructivo TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR AMBIVALENCIA: Salva Herrera. frecuente existencia de acciones que fomentan círculos viciosos y gran fragilidad emocional ante situaciones de estrés.6 Clasificación de los t. cómo interactúa ante los demás. cómo aparece el individuo ante los demás.2.com !220 . subordinación de los deseos propios a los de los demás. de personalidad según Millon y Everly TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DE TIPO INDEPENDIENTE: Trastorno antisocial de la personalidad: ambición. formas de procesar el pensamiento. poca autoestima. Estando solo.Tema 16 . d) Cómo muestra las emociones. 16. en los que se refiere a la recogida y organización de la información. seducción y manipulación obvia. aunque con una orientación teórica discutible y con graves ausencias y confusiones. dificultad en confiar en las habilidades de los demás Trastorno narcisista de la personalidad: sobrevaloración de importancia personal. persistencia. exagerada y afectivamente lábil y relaciones interpersonales abiertamente disfuncionales caracterizadas por inmadurez. Trastorno de personalidad por dependencia: docilidad. sensación de falta de ayuda. conducta dirigida hacia un objetivo.MailTo :
[email protected] de la personalidad Las 11 alteraciones comparten 3 características: una gran inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas conductas. se espera que los demás reconozcan el valor único y especial TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Trastorno histriónico de la personalidad: conducta excesivamente dramática. Actualmente se acepta la existencia de 10-11 trastornos de la personalidad en los sistemas de clasificación categorial. excepto los españoles que parecen utilizar el DSM-IVTR. aparente necesidad de control del ambiente. dirección de afectos hacia uno mismo más que hacia los demás. b) Conducta interpersonal. de apoyo y de reafirmación. e) Cuál es la percepción de sí mismo. El sistema de clasificación de Millon. sentimientos de inferioridad. es más rico y completo que los otros 2 sistemas. Millon y Everly aportan descripciones mucho más completas siguiendo siempre un mismo esquema: a) Conductas observables del individuo. Cuáles son los mecanismos de defensa primarios que se están utilizando. La preferencia de uno u otro parece determinada por la pertenencia a un continente o a otro. Trastorno esquizoide de la personalidad: Leve: se trabaja calladamente y rara vez se atrae la atención de los que le rodean. Se es tan inflexible que lleva a indecisión y conformidad. Se experimenta conflicto entre las propias necesidades de dependencia y la gran capacidad de individualismo Trastornos de identidad. pesimista y crónicamente quejoso. sino también a la vergüenza. tendencia a ser oposicionista. Grave: hipersensibilidad no solo a la humillación. Trastorno límite de la personalidad: Conducta aparentemente caprichosa y labilidad del estado de ánimo Se aparece impulsivo. temeroso del más pequeño error o desviación de la norma. Afecto deficiente y disarmónico.MailTo :ssalva4@hotmail. Conducta errática. Grave: se aparece emocionalmente frío. un se ve vacío. Se prefiere el aislamiento social y se pueden llevar a cabo actividades extrañas para los demás. pobre respuesta a prácticamente cualquier tipo de estimulación. malhumorado. supersumisión y un comportamiento hiperrígido. Asocial. Excesiva ensoñación y elaboradas fantasías. se es reacio a entrar en relaciones interpersonales. Las propias acciones a menudo sirven para obstruir los esfuerzos y placeres de los que le rodean. Frecuentemente se considera a uno mismo como desamparado y con falta de sentido en la vida. Trastorno paranoide de la personalidad: Salva Herrera. o en casos más graves. Muy pobre autoestima. Se es normativo.Tema 16 . no complaciente. Vida de aislamiento interpersonal Estilo cognitivo rumiador y autístico.Trastornos de la personalidad Trastorno de la personalidad pasivo-agresivo: personalidad negativista. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DESVINCULACIÓN: Trastorno de la personalidad por evitación: Leve: sentimiento de aislamiento y soledad combinados con temor al rechazo y la humillación interpersonal.com !221 . TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MÁS GRAVES: Trastorno esquizotípico de la personalidad: Conducta errática. indiferente a la interacción interpersonal y se tienen pocos o ningún amigo cercano. con crisis inesperadas y espontáneas. Se orienta la atención y capacidad hacia intereses que no demandan contacto interpersonal. Trastorno compulsivo de la personalidad: se ahoga la ambivalencia en un mar de conformidad. Tendencia a estar descontento con facilidad y a desmoralizar a los demás. En lo que se refiere a la morbilidad de los trastornos de personalidad. 2) condiciones neutrales a nivel emocional o modelos de conducta que no activan conductas defensivas o protectoras.1 Un análisis genérico Desde el punto de vista biológico-médico.MailTo :
[email protected] 16 . Millon propone que existen determinantes biogénicos y psicogénicos que covarían para formar la personalidad a lo largo del tiempo. resentimiento y hostilidad.1-18%. Sólo Millon se atreve a dar datos concretos (la redacción del DSM-III-R y el DSM-IV. el 34% tenía un trastorno de personalidad. En la población adulta urbana. los trastornos de personalidad tendrían un fuerte componente biológico que explicaría su aparición. pero. decepción. No hay datos concretos en España. Más bien sería la interacción continuada entre ambos lo que a lo largo de la infancia y la adolescencia iría configurando un patrón de comportamiento que conduciría al establecimiento (alrededor de la tercera década) de un diagnóstico de personalidad. En líneas generales están más asociados a los jóvenes y al género masculino. tal y como lo hacen los eventos emocionales perturbadores. Millon establece la etiología de cada uno de los trastornos. las características constitucionales tienen relación con el aprendizaje posterior. La prevalencia de los trastornos de personalidad va de 2. lo que complica aún más el estudio de las bases biológicas.3. Además. los tipos más comunes son el explosivo y el anacástico. El peso de cada uno de ellos varía en función del tiempo y de las circunstancias. Salva Herrera. En función de estas consideraciones biológicas y de aprendizaje social. dependiendo de la población y criterio. Suspicacia. 16. independencia y autocontrol. La estructura biológica del cerebro. Pero desde un acercamiento más social.com !222 . y 3) insuficiencia de experiencias que requiere aprender conductas adaptativas. Se responde con ira a lo que se asemeje al ridículo. Cuando el trastorno estaba asociado a otro del eje I. las interacciones interpersonales y los aprendizajes serían responsables de su aparición. hay gran escasez de datos. También el aprendizaje puede verse perjudicado por aspectos ambientales que provendrían de 3 fuentes principales: 1) eventos que crean ansiedades intensas porque socavan los sentimientos de seguridad. podría considerarse como la primera causa. Las bases genéticas hay que buscarlas en explicaciones poligénicas y no monogénicas. inmediatamente comienzan las influencias ambientales. se presenta como ateórica respecto a la etiología).Trastornos de la personalidad Desconfianza en los demás junto con deseo de no tener relaciones personales íntimas en las que se pueda perder poder. desprecio o desconsideración.3 CUESTIONES ETIOLÓGICAS Y EPIDEMIOLÓGICA 16. 16.4. En la interacción de las 3 dimensiones se encontrarían situadas las perturbaciones de la personalidad. aunque la solapación no es perfecta.1 Clasificación por consenso.Tema 16 .4 UN MUESTREO SIGNIFICATIVO DE PROBLEMAS 16.com !223 . los tres conglomerados de agrupación propuestos por el DSM-III-R guardarían una relación estrecha con las dimensiones de Eysenck.Trastornos de la personalidad Las principales asociaciones se producen entre trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad y entre trastornos de personalidad y abuso de alcohol. Haciendo ciertas modificaciones.2 La contrastación empírico-estructural Se han llevado a cabo dos esfuerzos para ofrecer un esquema distinto de los trastornos de personalidad desde la psicología de la personalidad y con una concepción cercana a la que defiende el DSM-III-R teoría de Eysenck que intentó ofrecer un esquema de estructura de personalidad en el que cupieran las principales alteraciones mentales. Eysenck interpreta el "factor apertura" de los 5 grandes como el polo negativo a psicoticismo. No se ha preocupado en contrarrestar su modelo dimensional con las clasificaciones al uso de los trastornos de personalidad. Propone 3 dimensiones temperamentales Neuroticismo: inestabilidad emocional que encuentra apoyo biológico en la labilidad neurovegetativa. ateorismo y teorías implícitas El sistema categorial DSM-III-R. En los agrupamientos y tipos de clasificación subyacen distintas tradiciones el trastorno narcisista y TOC se basan en la tradición psicodinámica el trastorno de evitación en el modelo de rasgos el trastorno esquizotípico en el modelo biológico el trastorno antisocial en el modelo social 16. Las puntuaciones extremas tienden a ir aparejadas con estados de ansiedad y diversas reacciones fóbicas Introversión: reclusión y aislamiento aparejado a fuerte carga de excitación cortical y procesos de inhibición cortical lentos y poco estables Psicoticismo: tendencias antisociales de la personalidad con asentamiento a nivel hormonal y genético.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera. se predica como el logro de un consenso ateórico con el objetivo de incrementar la eficacia del diagnóstico práctico en la clínica.4. MailTo :ssalva4@hotmail. Por eso. Se llevó a cabo un análisis factorial entre el modelo y las clasificaciones del DSM-III–R: el factor neuroticismo saturaba el trastorno de personalidad límite.Tema 16 . cordialidad. Que el tipo de análisis realizado no acaba de recoger las posibilidades del modelo y/o tipos. El factor apertura a la experiencia no muestra un patrón coherente de relaciones con los distintos trastornos porque es un factor en el que no se ha buscado “patología” en su elaboración. es decir. Los 5 factores son: neuroticismo. en contra de las elaboraciones estructurales de la personalidad.Trastornos de la personalidad modelo de los 5 grandes En contraste al modelo de Eysenck. Salva Herrera. el dependiente y el compulsivo. En líneas generales se ha demostrado que una solución de los 5 factores tiende a repetirse. Este resultado puede ser interpretado de distintas formas: Como que existe un aspecto del funcionamiento personal que es no solamente normal. minuciosidad y apertura. sino mentalmente saludable y digno de ser promovido. El modelo se encuentra en un menor estadio de elaboración y contrastación. 16. Algo similar pasa con el resto de factores. la etiología y la génesis psicológica tanto de los trastornos como de los 5 grandes no pueden ser dilucidados con la metodología empleada hasta ahora. las relaciones que aparecen con síndromes "perturbadores" no son muy específicas.3 Una nota más sobre la línea de trabajo relacional entre trastornos de personalidad y los cinco grandes En sus inicios. este modelo se está convirtiendo en el punto de referencia de buena parte de la psicología de la personalidad. El modelo presenta relaciones con el sistema de clasificación de los trastornos de personalidad del DSM-III-R. extraversión. pero los resultados no acaben de ser coherentes y falta mucho trabajo experimental. pero no que éstos 5 factores representen la estructura básica e invariante de la personalidad en culturas distintas ni que los 5 posean en mismo poder explicativo. y con peso negativo de los trastornos de personalidad narcisista y antisocial. ha llevado a cabo estudios comparativos entre los factores aislados por el modelo y las clasificaciones del DSM-IV-TR. Aunque estos trabajos representan una línea prometedora. el pasivo–agresivo. Que existen más trastornos de personalidad de los que se recogen en las clasificaciones al uso. este modelo (relacional) fue obtenido y argumentado en contra de la existencia de "rasgos" independientes del observador.4.com !224 . A medida que pasa el tiempo. sus relaciones con el resto de factores y las influencias concretas de las variables dentro de cada sistema. Aunque no niega la existencia de sustratos biológicos. sino que se atiene a los datos recogidos en el momento. Pelechano está desarrollando un modelo de personalidad bautizado como modelo de parámetros de personalidad Pretende encontrar explicaciones científico-experimentales aminorando el momento de inferencia teórica y ateniéndose a los datos recogidos dentro de una red de categorías amplia y flexible No niega las teorías históricamente consolidadas. El resto de trastornos se encuentra entre el 70 y 90% de coeficiente de predicción. Desde el año 2000 se están publicando trabajos para mostrar las relaciones entre los trastornos de personalidad y las dimensiones de personalidad. Un sistema está formado por variables. el modelo propone 2 indicadores de patología: la puntuación en los factores y la interacción y/o estructura relacional entre 2 ó más factores que pueden encontrarse a distinto nivel de consolidación. parámetros y constantes. de estabilidad y de consistencia transituacional. el sistema de creencias o el neuroticismo representan fuentes claras de posibles debilidades o susceptibilidad a sufrir trastornos de personalidad. Salva Herrera. La impulsividad. sociales. Principales resultados: La dimensión básica de neuroticismo es la que posee un espectro de relaciones mayor. Se defiende la existencia de niveles de gravedad distintos que dependen del tipo de factor. acentúa las categorías de análisis psicológico y social Se asienta en la teoría general de sistemas. El trastorno esquizotípico es el que posee menos codeterminantes y menos variados. Los factores de personalidad más relevantes y con mayor poder predictivo son los que poseen un poder de consolidación intermedio. no existe base suficiente para que puedan ser situados en el mismo nivel de consolidación. repercusiones hacia uno mismo o hacia los demás.Tema 16 . Se proponen distintas opciones a la hora de proponer una taxonomía de trastorno. Se supone una dimensionalidad de la personalidad y los rasgos se entienden situados en uno de los tres niveles propuestos de consolidación A la hora de entender los trastornos de personalidad.MailTo :ssalva4@hotmail. Los parámetros podrían ser: factores intrapersonales.com !225 .Trastornos de la personalidad En lo que se refiere a los cinco factores. la propuesta de un puente de unión entre psicología bivariada y multivariada y la defensa de la multidimensionalidad de la personalidad y de su conceptualización como un conjunto de sistemas y subsistemas con distinto nivel de generalidad y consolidación y en cuyo cenit se encontraría el concepto de sí mismo El ser humano es un conjunto integrado de sistemas y subsistemas. los síntomas relevantes. salud. Existen diferencias considerables en la manera de afrontar la enfermedad para los distintos grupos de enfermos. pero estas diferencias se estabilizan después de 6 meses y se "cronifican" formando una "personalidad sobreañadida" a la "premórbida" del enfermo crónico Se ha estudiado la enfermedad. psicología transcultural y evaluación. Este modelo ha producido frutos en la intervención clínica. Existen datos demostrativos de que el cambio del estilo de vida puede "invertir" el estado enfermo del sistema circulatorio Salva Herrera. delincuencia. poseen un efecto diferencial sobre algunas parcelas del funcionamiento personal.MailTo :ssalva4@hotmail. la enfermedad estará lejana. son rasgos. depresión y ansiedad. Cuando se den incongruencias.Trastornos de la personalidad El tipo de análisis realizado ha sido la correlación y la predicción a partir de correcciones por atenuación. estilo de vida y calidad de vida. y en donde tener una imagen positiva de sí mismo no siempre da lugar a mejores pronósticos en la medida en que exista congruencia entre la imagen de uno mismo y las acciones o sucesos que le sucedan a la persona.com !226 . 16.5 ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LAS CLASIFICACIONES QUE NECESITAN ACLARACIÓN Personalidad la personalidad puede ser una de las variables independientes relevantes a la hora de entender la aparición de una serie de enfermedades físicas Tipo A. Existe evidencia desde la psicología de la personalidad de que las enfermedades crónicas llevan consigo unas modificaciones y estilos de funcionamiento personal distintos que los correspondientes a personas no enfermas (mayor inseguridad personal y ansiedad social). educación.Tema 16 . locus de control. atributos y/o dimensiones de personalidad que desempañan un papel relevante en la aparición de la enfermedad Brown y McGill han formulado una teoría sobre la relación entre la imagen de sí mismo y la susceptibilidad a la enfermedad. la susceptibilidad a la enfermedad se incrementará Pelechano et al han demostrado que tanto los sucesos vitales estresantes como los fastidios. se modificó el estado fisiológico de colesterol.MailTo :ssalva4@hotmail. Se necesita la acción para conseguir mayor adherencia a los tratamientos y para que sean capaces de participar en sesiones de ayuda.com !227 .Tema 16 . Las condiciones crónicas como el dolor crónico y otras enfermedades llevan consigo problemas crónicos que pueden disparar trastornos de personalidad y que se deben estudiar Salva Herrera.Trastornos de la personalidad Ornois h et al demostraron que con un cambio duro en la dieta y el estilo de vida. tensión arterial e incluso oclusión angiográfica en una muestra de enfermos después de un infarto Se piensa que la enfermedad crónica promueve una serie de cambios de personalidad y calidad de vida que habría que considerar Una consideración que tampoco ha sido incorporada de manera satisfactoria es que las personas con trastorno de personalidad caen enfermas de enfermedades concretas y en el caso de que sean crónicas llevan consigo replanteamientos de los estilos de vida. el habla. las capacidades cognitivas y las capacidades de relacionarse con personas.com !228 .EL AUTISMO INFANTIL 18.El autismo infantil Tema 18 . haciendo hincapié en las alteraciones lingüísticas como síntoma primario dada la incapacidad de la alteración emocional para explicar por sí sola el trastorno. Leo Kanner es el pionero en la literatura. sucesos y objetos Salva Herrera. cobrando mayor peso etiopatogénico los problemas o déficits cognitivos por encima de los socioafectivos. También incluye los problemas lingüísticos y cognitivos. Existen divergencias y controversias que han estimulado el desarrollo teórico. En los 60 se dio una hipótesis explicativa del autismo que postula la existencia de una alteración del desarrollo del lenguaje.Tema 18 . observó cómo 11 niños con alteraciones extrañas eran coincidentes entre sí y diferentes del resto de los niños. metodológico y explicativo de la literatura sobre el autismo. 18.2 El concepto de autismo Kanner define el autismo como una innata alteración autista del contacto afectivo lo patognomónico del trastorno es la incapacidad para relacionarse con la gente: el déficit interpersonal o socioafectivo. Fue utilizado por primera vez por Bleuler en 1911 para referirse a un trastorno del pensamiento (continua autorreferencia) que aparece en algunos pacientes esquizofrénicos. El síndrome se va considerando en la categoría de la "deficiencia" más que en la de los "trastornos mentales". el lenguaje. De forma alternativa también surgen especulaciones teóricas que enfatizan unas pretendidas habilidades específicas en estos niños (tesis de idiots savants).MailTo :
[email protected] Introducción La palabra “autismo" proviene del griego "autos" y significa "sí mismo". National Society for Autistic Children Define el autismo como un déficit conductual cuyos rasgos esenciales implican alteraciones en el desarrollo. aunque considera que tienen menor peso etiopatogénico Rutter entiende el autismo como un "síndrome conductual" Plantea un origen orgánico cerebral. respuestas a estímulos sensoriales. que evita la interacción de forma activa pasivo. Aunque esté ausente el contacto afectivo. No gritan para llamar la atención. pero existen conductas específicas de los niños autistas ausencia de contacto con lo demás y carencia de vínculo con los padres. 18. respondiendo con fuertes berrinches e incluso autolesionándose.El autismo infantil DSM-III considera el autismo como un "trastorno generalizado del desarrollo" con la finalidad de alejarlo de las psicosis Establecen como rasgos primarios tanto los socioafectivos como los cognitivos y conductuales Actualmente existe una tendencia a volver al término original del autismo y a abandonar el término "trastorno generalizado del desarrollo".com !229 . que interactúa de un modo extraño y excéntrico. pueden mantener un contacto social con otros intereses Otra característica esencial es la preocupación del niño autista por preservar la invariabilidad el medio. Muestran una gran hipersensibilidad al cambio. nunca manifiestan conductas anticipatorias de ser cogidos en brazos… parecen no necesitar a sus padre. No todos los autistas muestran el mismo tipo de interacción social.1 Características del autismo infantil Alteraciones de la conducta social El desarrollo de la conducta social del niño autista va produciéndose en ausencia casi absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional.2. pero no la busca activo pero extravagante. no buscan contacto afectivo. Es más evidente en los primeros años de vida Wing y Gould establecieron 3 patrones distintos de relación social aislado.MailTo :ssalva4@hotmail. que soporta pasivamente la relación social. Pueden desarrollar ciertas preocupaciones ritualistas.Tema 18 . Salva Herrera. Se hizo esta recomendación porque se descubrió que el autismo constituye un trastorno específico del desarrollo (no generalizado). persistente y reiterado cuya función aparente es la de proveer al niño de retroalimentación sensorial o cinestésica Se manifiestan en balanceo rítmico del cuerpo. ya que el desarrollo normal del lenguaje incluye conductas de ecolalia alrededor de los 30 meses. no es específica de los niños autistas. abstracción y literalidad muy concreta Alteraciones motoras Se da conducta estereotipada o autoestimuladora. Es un comportamiento repetitivo.com !230 . giros de cabeza. Incluso el habla de los que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado muestra carencia de emoción.MailTo :ssalva4@hotmail. También se observan estereotipias motoras con materiales: dar vueltas a una cuerda.Tema 18 . También se dan conductas autolesivas. El lenguaje receptivo también se encuentra alterado. morderse las manos. aleteos de brazos y manos o posturas extravagantes. aunque con déficits muy graves de comprensión y mutismo Las alteraciones más frecuentes del lenguaje expresivo son varias. arrancarse el pelo…).El autismo infantil Alteraciones del lenguaje La comunicación intencional activa o espontánea se ve muy perturbada o limitada en los niños autistas: falta de sonrisa social. carreras cortas. defectos de la articulación. golpearse los codos. Puede tener lugar inmediatamente o después de un tiempo de demora (ecolalia retardada). semánticas. Además cuando hablan no lo hacen con propósitos comunicativos El lenguaje expresivo no verbal (gestual) también está alterado: discrepancias entre el lenguaje verbal y no verbal. monotonía y labilidad en el timbre y en el tono de voz y reiteración obsesiva de las preguntas. saltos. Salva Herrera. Diversos autores piensan que estas conductas interfieren en la responsividad del niño y en la adquisición de conductas normales. inversión pronominal que se da cuando el niño se refiere a sí mismo utilizando "tú" o "él". muecas. observar insistentemente un objeto giratorio… En todos estos comportamientos el núcleo central lo integra la estimulación visual y auditiva. Ej: “Mamá. tics y estereotipias. que son cualquier comportamiento mediante el cual una persona produce daño físico a su propio cuerpo (golpearse en la cabeza. imaginación. Cuando persiste más allá de los 3-4 años se considera patológica Otras alteraciones son alteraciones fonológicas. de miradas a las personas y de gesto y de vocalizaciones comunicativas Todavía son más patentes a partir del año y medio o los dos años de edad Los niños autistas que llegan a hablar lo hacen de formas características con patrones lingüísticos cualitativamente diferentes de los de los niños normales Sólo un 5% tiene una capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje. él quiere comer un bocadillo” ecolalia la repetición de las palabras o frases dichas por los demás. pues tienen dificultades para atender y/o percibir la información bajo nivel de comprensión gestual. La ecolalia. se considera que debe manifestarse un retraso o desviación de al menos uno de los otros tres criterios antes de los 36 meses de edad. el DSMIV-TR los ha agrupado en torno a tres grandes áreas: Hace referencia a las diversas alteraciones que ocurren en las relaciones sociales. han reagrupado los criterios diagnósticos en 3 comportamentales y uno cronológico. un 20% entre 50-70.2. donde se consideraba autismo tanto al que se iniciaba antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como el que se iniciaba posteriormente (autismo de inicio en la niñez). Salva Herrera.2 Criterios diagnósticos Los principales sistemas de clasificación nosológica. y si ésta constricción se prolonga demasiado. y no una alteración específica de los procesos perceptivos.MailTo :ssalva4@hotmail. En relación con los criterios relacionados con las conductas psicopatológicas. Con respecto a éste último. Tienen mejores resultados en los tests que miden habilidades manipulativas o viso-espaciales y memoria automática. que es la incapacidad para atribuir estados mentales a los demás Atención y sensopercepción estos niños tienen una respuesta anormal ante la estimulación sensorial. puede provocar otras alteraciones estructurales en el cuerpo del niño.Tema 18 . y un 20% por encima de 70. que es más una consecuencia de una presunta "rigidez atencional". Esto resulta evidente en el análisis de sus "habilidades especiales" o "islotes de habilidad". Otra alteración cognitivo es la ceguera mental. Los autistas procesan la información de forma diferente a los sujetos no autistas. Se han establecido criterios más restrictivos con respecto al DSM-III-R.El autismo infantil Estas conductas conllevan otros perjuicios indirectos: si la conducta es demasiado intensa habrá que constreñirles físicamente para prevenirla. DSM-IV-TR y CIE-10. como memorizar listados. Alteraciones cognitivas Capacidad intelectual según Ritvo y Freeman aproximadamente un 60% de los niños autistas presentan un CI por debajo de 50. 18. Parece que no se trata de un problema perceptivo sino de atención (puede no responder a un ruido intenso y responder al oír el ruido producido al pasar la hoja de una revista). lo que llaman hipersensibilidad estimular. Esta conducta además condiciona y restringe el desarrollo psicológico y educativo del niño. Estas anormalidades se dan también en otras modalidades sensoriales como el olfato o el tacto Estudios han demostrado que los autistas responden sólo a un componente de la información sensorial disponible.com !231 . y un rendimiento inferior en las tareas que requieren procesamiento secuencial. haciendo hincapié en el cómo de la alteración más que en el cuánto. como son contacto ocular. intereses y actividades restringidos. En sujetos con un habla adecuada.Tema 18 . Patrones de comportamiento. variado. o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. Otro criterio que aparece en el DSM-IV y CIE-10 y que sigue apareciendo en el DSM-IV-TR: se plantea el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados del desarrollo de reciente hallazgo: el síndrome de Rett y el trastorno infantil desintegrativo. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: por lo menos 1 síntoma Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación. no mostrar. Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. Integra tanto los déficits cualitativos como cuantitativos de los patrones comportamentales. tales como gestos o mímica). posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. intereses y objetivos (p. significados por los conceptos de restricción. contemplando tanto el retraso en el desarrollo del habla como la desviación o déficit cualitativo de las conductas implicadas en la comunicación.com !232 . repetitivos y estereotipados. Falta de reciprocidad social o emocional. repetición y estereotipia. manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: por lo menos 1 síntoma preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal. traer o señalar objetos de interés). alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. Ausencia de juego realista espontáneo. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes. Los criterios diagnósticos del trastorno autista según el DSM-IV-TR son: A. sea en su intensidad. manifestada al menos por dos de las siguientes características: por lo menos 2 síntomas Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales.MailTo :ssalva4@hotmail.. expresión facial. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. sea en su objetivo Salva Herrera. Existe un total de 6 (o más) ítems Alteración cualitativa de la interacción social. ej.El autismo infantil Hace referencia al déficit de la comunicación. La mayor parte de los autores cifran la incidencia de 2-4 autistas por 10000 niños en a población de 8 a 10 años. y 2) entre los 5-15 años. sacudir o girar las manos o dedos. Alteraciones del pensamiento (delirios). manifiestan sus emociones y son capaces de llevar a cabo juegos simbólicos. o movimientos complejos de todo el cuerpo) preocupación persistente por partes de objetos B. Alteraciones de la percepción (alucinaciones).MailTo :
[email protected] Diagnóstico diferencial Existe dificultad para establecer un "punto de corte" entre el autismo y otros trastornos que comparten ciertos síntomas.. inversión pronominal. Salva Herrera. Las características diferenciales se refieren a que los déficits de los autistas son más graves y complejos y que los niños disfásicos conservan su capacidad comunicativa.4 Epidemiología La cifra estadística que más frecuentemente se ha hallado es de 4. ej.2.5 por 10000 niños. similar a la esquizofrenia adulta. Disfasia evolutiva Consiste en un retraso en la adquisición del lenguaje y en la articulación. Con presencia de historia familiar de psicosis. déficit de secuenciación y déficit en la comprensión del significado de las palabras. que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social. La esquizofrenia infantil es: De inicio más tardío. Las características comunes son: ecolalia. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. 18. 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo. con características autistas. no funcionales manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.El autismo infantil adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas. Responde mejor al tratamiento farmacológico (el autismo responde mejor a las técnicas de modificación de la conducta). 18.com !233 .Tema 18 .2. Esquizofrenia infantil Según Kolvin los niños desarrollan la psicosis según 2 modalidades: 1) antes de los 3 años. Déficits psicomotrices y pobre salud física. circunferencia craneal normal en el nacimiento. escribir o lavarse las manos). recuperan las habilidades perdidas o inexistentes.Tema 18 . desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado. tienen el desarrollo físico afectado y un pobre rendimiento en todas las áreas intelectuales (los autistas pueden tener conservadas y/o potenciadas habilidades no relacionadas con el lenguaje como la música. Aparece como categoría nosológica en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. con retraso psicomotor grave síndrome de Rett autismo infantil Desarrollo normal hasta 6/8 Aparece en la primera infancia Salva Herrera. institucionalización). abandono. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal: desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ataxia y pérdida del uso intencional de las manos. Los criterios diagnósticos del trastorno de Rett según la DSM-IV-TR son: A. ej. mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. las matemáticas o las manualidades). Síndrome de Rett Es un trastorno exclusivo del sexo femenino. Se define como un trastorno de deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresión facial y de contacto interpersonal con movimientos estereotipados. B..com !234 .El autismo infantil Retraso mental Los niños con retraso mental conservan su capacidad de comunicación y de interacción social. Privación ambiental La privación ambiental es un agente causante de problemas y déficit en el desarrollo infantil (privación maternal. pero cuando a estos niños se les sitúa en un ambiente estimulante.MailTo :ssalva4@hotmail. Todas las características siguientes: desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad. malos tratos. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento. pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente). Apraxia troncal y coordinación corporal En autistas. Conductas ritualistas estereotipadas. No existen movimientos coreiformes y distonía Síndrome de Asperger Puede ser el síndrome que más problemas acarrea en cuanto a su validez nosológica.com !235 . En autistas del 25% durante la adolescencia y edad adulta) Bruxismo. Las habilidades viso espaciales y manipulativas parecen conservarse mejor que las verbales. No está demostrado hasta qué punto es una entidad distinta del autismo o un subtipo de autismo. Salva Herrera. Manipulación de objetos o auto estimulaciones sensoriales. retraso en el crecimiento. Contacto ocular presente.Tema 18 . patrones peculiares. El criterio diferencial con el autismo sería la adquisición del lenguaje y el desarrollo cognitivo que frecuentemente son normales en los niños con síndrome de Asperger. No es típico el bruxismo y la hiperventilación Pueden presentarse movimientos coreiformes y distonías. hiperventilación con retención/expulsión de aire. Contacto ocular inadecuado Poco interés en la manipulación de objetos. En algunas ocasiones ausencia de lenguaje. Ausencia de lenguaje. Su diagnóstico requiere la manifestación de falta de empatía. Las cifras apuntan una ratio niño-niña de 8 a 1. estilos de comunicación alterados. intereses intelectuales limitados y con frecuencia vinculación indiosincrásica con los objetos. Parecen autistas de alto nivel. Trastornos comunicativos no verbales. Microcefalia adquirida.MailTo :ssalva4@hotmail. La CIE-10 también cuestiona su validez nosológica e incluye la presencia de conductas estereotipadas.El autismo infantil Pérdida progresiva del habla y de la función manual. sin la afectación en el desarrollo del lenguaje. funciones motoras gruesas normales en la primera década de la vida. repetitivas y restricción de estas. Desarrollo físico normal en la mayoría Movimientos estereotipados siempre presentes Conductas estereotipada variadas con manifestaciones complejas Dificultades progresivas de deambulación. es decir. Las habilidades previamente adquiridas se mantienen Profundo retraso mental en todas las áreas funcionales. Crisis durante la infancia en el 70% de los casos. Si está presente. pérdida de peso. a veces muy intenso. o movimientos complejos de todo el cuerpo) preocupación persistente por partes de objetos C. aunque las clasificaciones nosológicas adelantan la edad hasta los 2 años al menos. posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad. Frecuentemente se observa un periodo prodrómico al que se asocia la presencia de irritabilidad. intereses y objetivos con otras personas (p. inquietud.. Patrones de comportamiento.. expresión facial.MailTo :ssalva4@hotmail. a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). pérdida del interés por los objetos e instauración de estereotipias y manierismos. laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. alteración de las relaciones personales. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. intereses y actividades restrictivos.com !236 . sea por su intensidad. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social. manifestada al menos por dos de las siguientes características: importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular. traer o enseñar a otras personas objetos de interés) ausencia de reciprocidad social o emocional B. D. ej. E. ej. Salva Herrera. de las habilidades sociales. no mostrar. ej. manifestados al menos por una de las siguientes características: preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales.Tema 18 . sea por su objetivo adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos. ansiedad y una relativa hiperactividad. Trastorno desintegrativo infantil El criterio esencial es la manifestación de una regresión profunda y una desintegración conductual tras 3 ó 4 años de un aparente desarrollo normal. repetitivos y estereotipados. A este periodo le sigue la pérdida del habla y del lenguaje. no funcionales manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. sacudir o girar manos o dedos. a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas.El autismo infantil Criterios diagnósticos del Síndrome de Asperger según el DSM-IV-TR: A. Alteración cualitativa de la interacción social. comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p.. intereses y actividades restrictivos. en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. El curso y la descripción clínica del trastorno son distintos del síndrome de Rett. manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal.6 Etiología No se han determinado aún las causas del autismo. retraso o ausencia de lenguaje hablado. Criterios diagnósticos del trastorno desintegrativo infantil según el DSM-IV-TR: A. y las teorías actuales se pueden agrupar en dos grandes áreas. y la otra enfatiza los aspectos psicológicos: afectivos. Se diferencia del autismo en que el periodo de desarrollo normal es más largo y el patrón de regresión es distinto. 18. utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje. juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros. Una hace referencia a los aspectos genéticos y cromosómicos y las variables neurobiológicas. incapacidad para iniciar o sostener una conversación. Este trastorno va asociado a alteraciones neurológicas progresivas como la lipoidosis o la leucodistrofia.El autismo infantil Hay mucho solapamiento con la sintomatología del autismo. repetitivos y estereotipados. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: alteración cualitativa de la interacción social (p.com !237 .MailTo :ssalva4@hotmail. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo habilidades sociales o comportamiento adaptativo juego control intestinal o vesical habilidades motoras C.. ausencia de reciprocidad social o emocional) alteraciones cualitativas de la comunicación (p. cognitivos y sociales que subyacen en el comportamiento autista.Tema 18 . Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento. ej. relaciones sociales. ausencia de juego realista variado) patrones de comportamiento.2.. dichas hipótesis no son incompatibles Salva Herrera. alteración de comportamientos no verbales. B. ej. 7 Hipótesis psicológicas Los estudios se han centrado en los problemas de comunicación. y la disminución del nivel de 5-HT no mejora al autista Estudios desde la neuropsicol ogía unos abogan por la disfunción cortical primaria como factor causante. 14.2. actualmente los investigadores están de acuerdo en que el autismo infantil es un síndrome conductual con un origen claramente biológico pero no se ha llegado a establecer la causa concreta: Posibles causas Procesos infecciosos el virus de la rubeola es el que más se ha detectado en autistas. Hay diversas anomalías en el cariotipo de los autistas. En los años 60 se dieron intentos explicativos dispares como la hipótesis parental del enfoque psicoanalítico o el enfoque etológico de Tinbergen que postulaban que la variable etipopatogénica sería un "estado básico motivacional de activación" que se explicaba en función de las pautas de crianza de los Salva Herrera. aunque también hay relación con infecciones intrauterinas y postnatales por diferentes virus. el síndrome del X frágil es la hipótesis que más interés ha suscitado (falta de sustancia en el extremo del brazo largo del cromosoma X). estos niños presentan un deterioro de su inmunidad Alteraciones metabólicas la más relacionada es la fenilcetonuria (Friedman encontró un 92%).MailTo :ssalva4@hotmail. aunque los resultados no son concluyentes.Tema 18 . 19 y 20.com !238 . Con respecto al autismo. y otros por la disfunción primaria del tronco cerebral (dependiendo de la técnica exploradora) 18. Actualmente.2. con alteraciones en la mayor parte de los cromosomas excepto en el 7. Desde el primer enfoque.El autismo infantil 18. y 2) analizar e identificar un determinado patrón comportamental anormal e investigar la frecuencia con que aparece en la familia. en torno a 3-5%. se ha encontrado hiperserotoninemia detectada en el 25% de los casos y su correlación con historia familiar de hiperserotoninemia.7 Hipótesis genéticas y neurobiológicas Se estudian los factores genéticos desde 2 enfoques: 1) identificar una alteración genética conocida y estudiar el patrón comportamental anormal relacionado con ella. Desde el segundo enfoque los resultados demuestran responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia den la población general (2-4 por 10000) con la frecuencia del trastorno entre hermano. en las relaciones sociales y en los déficits cognitivos. Sin embargo también se ha encontrado en otros trastornos. Independientemente de su orientación teórica. se admite la presencia de una alteración genética en el 10-20% de los casos. MailTo :
[email protected] autismo infantil padres. Las críticas que ha recibido esta hipótesis están centradas en el déficit afectivo y en el déficit de percibir contingencias (los autistas no son difíciles de condicionar). Esas relaciones son necesarias para la "configuración de un mundo propio y común" con los demás. El ser humano desde que nace está orientado hacia lo social y tienen capacidad para detectar las emociones de los demás a partir del lenguaje no verbal gestual. La carencia de participación social tiene en el autista 2 consecuencias importantes: fallo para reconocer que los demás tienen sus propios sentimientos. que es la responsable de que los niños desarrollen el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales los demás. Otro viejo planteamiento es la hipótesis cognitiva de Leslie y Frith y de Leslie y Happé. En posteriores formulaciones descartan la hipótesis del procesamiento de contingencias y postula como responsable de la alteración en la atención gestual conjunta la existencia de un déficit en la regulación de la activación. Postula que la alteración en la comunicación es primariamente afectiva. en concreto a una alteración de la "capacidad metarepresentacional". un proceso propugnado biológicamente para entender las emociones. sentir y pensar simbólicamente. Sin embargo. deseo e intenciones y alteración en la capacidad de abstraer. Uno de ellos es la teoría socioafectiva inicialmente planteada por Kanner y replanteada por Hobson.com !239 . según la cual los problemas sociales y de comunicación de los autistas se deben a un problema cognitivo específico. Esta percepción de estados mentales es lo que Hobson denomina empatía inferencial. Su teoría se puede sintetizar en 4 axiomas: Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar emocionalmente con otras personas.Tema 18 . dificultades que están en la base del proceso de interacción. La hipótesis cognitivo-afectiva critica esta cuestión al postular que las dificultades comunicativas y sociales de los autistas están originadas en un déficit afectivo primario que está estrechamente relacionado a un déficit cognitivo también primario. Estos dos déficits son los que causan dificultades en la apreciación de los estados mentales y emocionales de los demás. que alteraría la comprensión del valor Salva Herrera. La mayor parte de los déficits cognitivos y del lenguaje de los autistas son secundarios y mantienen una estrecha relación con el desarrollo afectivo y social. la evidencia ha demostrado que existen otras habilidades que no implican metarrepresentaciones y que están alteradas en los autistas. En los últimos años se han retomado los viejos planteamientos. La hipótesis afectiva considera primaria la alteración en el proceso de vinculación afectiva en las primeras fases del desarrollo.com !240 . como en la habilidad afectivo-empática asociada para compartir un interés común por los objetos con otra persona. y la hipótesis cognitivo-afectiva intenta conjugar ambas posturas. Considera que la alteración reside tanto en la capacidad cognitivo-social para reconocer que el otro tiene un estado mental propio. Salva Herrera. la hipótesis cognitiva considera a la capacidad metarrepresentacional como variable primaria. estas tres hipótesis intentan explicar el problema de la comunicación y la conducta social de los niños autistas. En resumen.El autismo infantil del afecto como señal. y por tanto alteraría la atención gestual conjunta.Tema 18 . así como la comprensión de estados mentales y afectivos.MailTo :ssalva4@hotmail. y en especial. La tasa de retraso mental en esta época debía ser menor que ahora debido a la gran tasa de mortalidad infantil por parto. una avanzadilla en la búsqueda y reivindicación de servicios (educativos. En un primer momento el análisis fue hecho desde la psiquiatría: diferenció el retraso mental respecto a la demencia Salva Herrera. Hay que apelar a conceptos científicos de áreas muy distintas que van desde la bioquímica hasta la sociología pasando por la jurisprudencia. XIX.1 INTRODUCCIÓN El estudio del retraso mental es un ej vivo de acercamiento interdisciplinar. El tratamiento más común entre los griegos consistía en la eliminación de los niños con deficiencias (no 'solamente intelectuales) y la actitud hacia los deficientes en general y hacia los retrasados mentales en especial era tan negativa que el mismo Aristóteles justificaba el abandono paterno de este tipo de personas. Es el que más ha tomado en cuenta conocimientos y especialidades psicológicas desde su reconocimiento oficial y puede ser elegido como ejemplo paradigmático de evolución. asistenciales. enfermedades infantiles… y también por mayores complicaciones de enfermedades físicas a que éstos se encuentran sometidos.El retraso mental Tema 19 . etc. ordenar y tratar esta alteración.El Retraso mental 19. la ética personal y social y las complejas y nunca bien delimitadas relaciones entre la ciencia y el mundo político y social. con la gestación de las ciencias sociales y el desarrollo ciencias médicas.) y se encuentra entre los trastornos que han sido sometidos a gran número de cambios terminológicos.MailTo :ssalva4@hotmail. promovió una modificación sustancial de la filosofía de base respecto a la población de retrasados mentales. de las influencias sociales que han incidido sobre la psicopatología tanto como de las influencias de conocimientos y modos de pensar de la psicología sobre la praxis social y educativa.2 LINEAS HISTÓRICO-RACIONALES Y MARCO GENERAL La diferenciación entre retraso mental y demencia no aparece con claridad hasta bien entrado el s. El advenimiento de la sociedad industrial. Pese a que el cristianismo representa un avance en cuanto a “consideración humana”. contrastación y espejo de los principales cambios acaecidos en el estudio de la psicopatología y de sus tratamientos. Aún hoy no existe un consenso total en entender. abandonos recién nacidos. 19.com !241 . las actitudes de ayuda y protección no arraigaron en la sociedad de la Edad Media y Moderna debido al predominio de los modelos inculpatorios o demonológicos de las alteraciones físicas y mentales.Tema 19 . proponen una definición similar.com !242 .3 DEFINICIÓN. en el retraso mental los progresos médicos se han manifestado en el logro de una mayor expectativa de vida.1 Las clasificaciones sintomatológicas más comunes: CIE Y DSM CIE-10 y el DSM-III-R y propuestas del DSM-IV y el DSM-IV-TR.MailTo :
[email protected] retraso mental La identificación temprana del retraso mental posibilitó la creación de centros “específicos” de educación y una especialidad (la educación especial) encaminada a eliminar diferencias entre retrasados mentales y “normales”.Tema 19 . Asociación Americana sobre el Retraso Mental). complementándolas con la última versión de al AAMR. Salva Herrera. aunque con matices. 19. en donde se incluye no solamente el último publicado. Actualmente se apuntan algunas modificaciones sustanciales encaminadas a la vuelta a la “especialización” de ambientes. el retraso mental se diferencia de otros tipos de trastornos en el principal protagonismo ha sido desempeñado en Occidente por la American Association on Mental Retardion (AAMR. La primera ha incorporado la teoría de la AAMR a su sistema de clasificación de enfermedades (las distintas versiones de la Clasificación internacional de las enfermedades. tratamientos y formas de afrontar el problema. pero no de un cambio en su calidad. distintas CIE. incluida la CIE-10.). Puesto que la última propuesta definicional de la AAMR es posterior a las últimas propuestas de las otras dos instituciones. El movimiento antiinstitucionalización apoyado en la “integración” llevó a la reincorporación del niño retrasado mental al sistema de educación normal (actuación mayoritaria en países occidentales). la segunda en las distintas versiones del Manual diagnóstico y estadístico. Aceptados en gran parte por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Asociación Americana de Psiquiatría. es esta última opción la que va a difundirse y alcanzar mayor influencia en el estudio del retraso mental. se atenderá a la última versión de la OMS y de la APA. Los cambios en las formas de analizar y tratar el problema del retraso mental se corresponden con las propuestas “revoluciones” en salud mental. A la hora de encontrar una definición y modelos teóricos justificativos y cauces de intervención. sino el manuscritopropuesta de modificación para el DSM-IV. pero mientras en los adultos y trastornos graves las modificaciones han ido acompañadas por descubrimiento de fármacos progresivamente más poderosos. EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN 19.3. DSM. que viene a ser equiparable a la eficacia y “homologación” con el rendimiento “normativo” en cada fase evolutiva y difícilmente asumible por la psicología científica acerca de lo que “inteligencia” significa En la definición de “inteligencia” se tiende a cubrir prácticamente todo el funcionamiento psicológico y motriz humano: comprende funciones cognitivas.49 20 . cuidado personal.com % incidencia sobre total retraso mental 80 12 7 1 !243 .34 <20 Salva Herrera. aunque se hace una llamada de atención respecto a su empleo indiscriminado Tanto el DSM-III como el DSM-III-R y el DSM-IV-TR proponen características similares: Capacidad intelectual por debajo de la media: CI de 70 o menos. utilización de los recursos de la comunidad. de lenguaje.Tema 19 . como las funciones cognoscitivas. tanto para DSM como CIE. tests de aplicación individual que deben encontrarse tipificados y adaptados a la cultura y grupo de referencia del sujeto. las del lenguaje. trabajo. habilidades funcional-académicas. También se nombra la existencia de escalas de adaptación y de madurez social.MailTo :
[email protected] Retraso Mental se define por “la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia. Se acepta también la posible presencia de otros trastornos asociados. en dos áreas al menos de las siguientes: comunicación. autodirección. habilidades sociales/ interpersonales. Denominación Leve Moderado Grave Profundo Rango CI 50/55 . En el caso de niños pequeños. Déficits o deterioros concurrentes de la conducta adaptativa actual teniendo en cuenta la edad de la persona o su grupo cultural de referencia. Se propone un sistema de clasificación en función del grado de gravedad y se emplea como criterio el nivel de CI que se obtenga. un juicio clínico en el que se exprese un funcionamiento intelectual por debajo de la media. salud y seguridad Inicio antes de los 18 años. Se entiende que se trata de una psicopatología duradera y que exige apoyos sociales. las motrices y la socialización” Consideran que el retraso mental puede ir acompañado de cualquier otro tipo de problema somático o mental Además. distracción. En la definición se atribuye una importancia considerable a la “inteligencia”. “las dificultades de comunicación con estos enfermos hace necesario confiar más de lo habitual en los síntomas objetivos”.70 35 . al que se añade una quinta categoría (retraso mental no especificado cuando ha sido imposible el pase individual de pruebas tipificadas de inteligencia).El retraso mental CIE. motrices y de socialización Como sugerencia se hace mención de los tests de cociente intelectual (CI) como estimación posible. com !244 . Un estudio de los elementos de la segunda versión del TermanMerrill ofrecía una buena discriminación. los creadores de los principales test de inteligencia Terman y Wechsler advierten que sus pruebas no deberían ser utilizadas para el diagnóstico del retraso mental. Sería más adecuado denominarlo coeficiente intelectual o cociente intelectual desviación. y en otras. Actualmente ningún test de inteligencia de CI emplea este procedimiento. que eligió como operaciones básicas de la inteligencia la comprensión. si el desfase se daba hacia el polo inferior el cociente era inferior a 100 (retraso intelectual) o retraso en la evolución normativa (en su grupo de referencia) de la inteligencia. la invención. sino que el cociente debe ser “corregido” con unos coeficientes de adecuación. Pero los datos empíricos no cumplían este requisito. Para que la significación funcional de las edades fuese equiparable la distribución de las puntuaciones de todas las edades mentales deberían ser homogéneas y/o equiparables.MailTo :ssalva4@hotmail. para recordar que se trata de una transformación de puntuaciones debidas a la distribución. que se convertía en 100. puesto que no emplearon muestras de tipificación en las que esta población se encontrara representada. otras como “coeficiente intelectual”. “cociente intelectual desviación”. pero el CI no se obtiene ya mediante una simple división.Tema 19 . y por tanto el cociente era 1. la edad mental y la cronológica eran iguales. la dirección del pensamiento y la censura previa del producto mental antes de su manifestación (dentro existían subprocesos como memoria.El retraso mental 19. Por otra parte. La primera traducción de CI fue cociente intelectual (división entre edad cronológica y edad mental multiplicado por 100). por lo que fue necesario la elaboración de una escala “transformada” o una transformación de las puntuaciones directas. Si se encontraba un desarrollo equilibrado y adecuado. Si existía un desfase “hacia arriba” presentaba una evolución “mental” superior a la cronológica (inteligencias superiores). atención. así como la media y la desviación típica.3. organización perceptiva…). Stern ofreció un indicador cuantitativo relativo: la división entre la edad cronológica y la edad mental multiplicado por 100 eliminaba decimales. Por esto CI se traduce a veces por “cociente intelectual”.2 Unas notas acerca de los tests individuales de inteligencia y el CI En las definiciones del CI y de los tests de inteligencia individual se apela a la necesaria pericia y experiencia del evaluador para que las evaluaciones se tomen en consideración. capacidad de reproducción motora y de imágenes. altos índices de estabilidad temporal y un notable poder de diferenciación entre retraso mental con causa orgánica y sin causa orgánica identificada. Se ha ganado mucho respecto a la equiparabilidad de las distribuciones. Salva Herrera. La idea original se debe a Binet. en concreto la disonancia en resultados entre las “escalas verbales” y las de “ejecución” se ha demostrado en repetidas ocasiones muy útil como indicador de la existencia de problemas neurológicos a nivel cortical. Como toda medida. representatividad de muestras de conducta y de procesos de pensamiento poseen una gran carga de razón. Estos tests tienen más contenidos culturalesinstruccionales que en la prueba de Terman-Merrill. la lógica se ha modificado por lo que se refiere a supuestos evolutivos y se ha creado una escala para preescolares (WPPIS). En la segunda prueba de inteligencia de CI elaborada por Wechsler. sin embargo existe una mayor evidencia clínica de las escalas de Wechsler que de la prueba de Terman-Merrill. Las escalas de Wechsler sí presentan una peligrosa cercanía entre elementos y contenidos académicos de forma que es muy arriesgado hacer inferencias en poblaciones con graves problemas de desarrollo cultural. la bondad de diferenciación diagnóstica no se mantiene constante a lo largo de todos los niveles evolutivos y la equiparación-homologación de resultados para edades mentales/cocientes intelectuales de períodos evolutivos distintos ha presentado problemas. Asimismo. calificaciones escolares y deficiencia mental es muy escasa en niveles de escolarización obligatoria con niños “normales”. En el caso de la segunda versión del test de Terman-Merrill no es así.MailTo :ssalva4@hotmail. La aplicación de tests de CI debe ser hecha de forma muy cuidadosa y se deben interpretar sus resultados cautamente. Por lo que se refiere al test de “maduración mental” y de “inteligencia general”. dificulta la aplicación de las pruebas. y las críticas de adecuación cultural. Tanto en el test de Terman-Merril como en las escalas de Wechsler.Tema 19 . Además. Con todo.com !245 . y en este sentido cociente intelectual sería equiparable a rendimiento escolar. La edad cronológica deja de tener importancia en esta última a la hora de la obtención del CI.El retraso mental Por otro lado se ha acusado a los tests de inteligencia de un volumen excesivo de elementos que se corresponden con las actividades que se desempeñan en los centros escolares. posee un error alrededor de 5 puntos más o menos. La lógica de la “edad mental” y el desarrollo de la inteligencia se encuentran sometidas a fuertes discusiones. resultan los mejores indicadores conocidos hasta el momento para la evaluación cognitiva de la inteligencia académica-conceptual. la existencia de casos de retraso mental concomitante con otras discapacidades sensoriales como sordera y ceguera junto con la presencia en algunos casos de parálisis cerebral. y una tercera para adultos (WAIS). el solapamiento entre rendimientos en los tests. los límites de edad hacen difícil la ampliación de esta forma de pensar como un recurso generalizado con el mismo tipo de prueba para todo el ciclo vital. Salva Herrera. otra para niños en edad de escolarización obligatoria (WISC). Tema 19 . Las “habilidades adaptativas” poseen como un horizonte de referencia los contextos en los que viven otros compañeros del sujeto y se aplica a las necesidades individuales de apoyos para esa persona en esos contextos. la práctica y la inteligencia social. Se trata de un funcionamiento deficitario en competencias personales que dentro de un modelo de inteligencias múltiples se refieren a la inteligencia conceptual (o académica). lesiones. las deficiencias detectadas no deben encontrarse determinadas por esta diferenciación cultural.MailTo :ssalva4@hotmail. sino por el funcionamiento cognitivo-competencial deficitario. habilidades sociales. daños o falta de eficacia respecto a los estándares propios de la edad en dos. si recibe los apoyos adecuados. utilización de los servicios de la comunidad. pueden estar intactas. rendimiento académico funcional. El temperamento y la salud. autodirección. Hay que entenderlas como habilidades constitutivas de la inteligencia social y de la inteligencia práctica. Un replanteamiento definicional reciente: el manual de terminología y clasificación de la sociedad americana sobre el retraso mental La definición se amplía: el retraso mental se refiere a unas limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. diferencias en comunicación y en factores comportamentales. La correcta comprensión de esta definición se hace sobre los siguientes supuestos: Reconocimiento explícito de la importancia que posee la diversidad cultural y lingüística. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la media que existe concurrentemente con limitaciones que se relacionan en dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas aplicadas: comunicación.com !246 . Salva Herrera. como parcelas de funcionamiento personal. Toda persona con retraso mental. cuidado personal. mejorará su adaptación actual así como su capacidad de adaptación. al menos de las áreas nombradas con anterioridad.3. La detección de limitaciones de adaptación va acompañada usualmente de fortalezas en otras parcelas que corresponden a sí mismo a habilidades con poder de adaptación y que han de ser tenidas en cuenta en el momento del diagnóstico funcional. vida en la casa. ademas el retraso mental se manifiesta antes de los 18 años. En la última versión del DSM-IV-TR se ha incorporado gran parte de esta definición al introducir además del CI. distracción y trabajo.3. salud y seguridad.El retraso mental 19. trabaja.com !247 . En cuanto al ambiente. Puede tener etiologías concretas (alteraciones cromosómicas). aunque retraso mental no es sinónimo de etiología.El retraso mental El retraso mental “se refiere a un estado de funcionamiento concreto que empieza en la infancia y en el que coexisten limitaciones en inteligencia con limitaciones en habilidades adaptativas”.Tema 19 . aunque no se defiende un modelo de funcionamiento de diversas inteligencias sobre otro. en otras inteligencias al de inteligencias múltiples de Gardner y en otros al de Lohman. Ello implica que el discurso a elaborar para una correcta comprensión del modelo no es médico ni psicopatológico aunque la psicopatología puede ser adecuada. debe promover el bienestar en los aspectos físicos. aprende. juega. Se sugiere la importancia de la concepción multidimensional de la inteligencia como sustrato teórico justificativo de la existencia de las competencias que se requieren. El ambiente deseable para las personas con retraso mental debe ofrecer oportunidades para que la persona satisfaga sus necesidades de convivencia y crecimiento personal. En unas ocasiones se hace referencia al modelo de McGrew y Bruininks. se refiere donde la persona vive. Las capacidades llaman a la competencia en cada ambiente social.MailTo :ssalva4@hotmail. Respecto al elemento funcional (apoyos). La conceptualización general del retraso mental que se propone se asienta sobre la interacción de tres elementos clave: capacidades. AAMR La propuesta de la AAMR consiste en la distinción de 4 ejes racionales sobre los que centrar la atención en el diagnóstico y las formas concretas de actuación (apoyos): Funcionamiento intelectual y las habilidades adaptativas: importantes para el diagnóstico y la elección d los apoyos adecuados Consideraciones emocionales y motivacionales: se insiste en detectar tanto las debilidades como las fortalezas d cada individuo Aspectos comprometidos con la etiología y el estado físico: básicamente análisis d tipo biológico y remedios terapéuticos o preventivos inspirados en ellos Consideraciones ambientales en donde debe proponerse el tipo y calidad del ambiente q represente la mejor opción para la persona con retraso mental y en el que pueda desarrollar mejor sus potencialidades Salva Herrera. socialmente contextuada y con procesos y dinámica funcional distinta. ambientes y apoyos. el modelo defiende que el retraso mental se presenta cuando las limitaciones afectan las capacidades de las personas para dominar y resolver satisfactoriamente los retos y problemas que se plantean en su vida cotidiana. Se defiende la existencia de más de una inteligencia humana. se socializa e interactúa. Describe la salud física general e indica la etiología de la condición Describir el emplazamiento ambiental usual del sujeto y el ambiente óptimo que debería facilitar su desarrollo y crecimiento continuado.Tema 19 . Consideraciones psicológicas/ emocionales III. Consideraciones ambientales Paso 2.MailTo :ssalva4@hotmail. Etiología / física / salud IV. Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas II. Identifica fortalezas y debilidades y la necesidad de apoyos Describe las fortalezas y debilidades relacionadas con consideraciones psicológico emocionales. La clasificación se asienta sobre un criterio de intensidad y la denominación propuesta es la siguiente: Salva Herrera. Perfil e intensidades de los apoyos necesarios.75 o menor Existen discapacidades significativas en dos o más áreas de habilidades adaptativas La edad de aparición es menor de los 18 años II. Paso 3.com !248 . la clasificación y los sistemas de apoyo en el retraso mental I. Clasificación y descripción. Identifica los apoyos que se requieren.El retraso mental El proceso en tres pasos de la AAMR para el diagnóstico. Determina la elegibilidad de apoyos Funcionamiento intelectual del sujeto aproximado de 70 . Para cada una de las cuatro dimensiones: I. Consideraciones psicológicas/emocionales III. Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas Paso 1. Diagnóstico de retraso mental. Etiología/física/salud Consideraciones ambientales El enfoque de retraso mental lleva aparejado el reconocimiento de deficiencias en el mantenimiento personal De ahí que en esta 9ª edición se insista en cuatro tipos de apoyos que son los que van a dar la expresión diagnóstica (cuatro ejes de referencias). 1 El problema de la incidencia Los requisitos de la definición exigen una concordancia de criterios (inteligencia conceptual-académica y capacidades pertenecientes a lo que podría denominarse en un sentido más amplio como “inteligencia social”). puesto que depende de otro tipo de criterios y consideraciones a las directamente relacionadas con la “inteligencia conceptual-académica”. como sucede en el caso de las transiciones vitales de la adolescencia a la vida adulta con el ingreso en el mercado de trabajo.MailTo :ssalva4@hotmail. No se trata ahora de una clasificación por “gravedad” apelando al CI. El CI y el resto de criterios sirven en todo caso para el establecimiento del nivel funcional-competencial actual. sino de tipos de apoyos necesarios y áreas concretas de actuación.El retraso mental Apoyo intermitente: de naturaleza episódica y corta duración.4 CUESTIONES EPIDEMIOLÓGICAS 19. ej. y se encuentra restringido a una o más áreas. un diagnóstico posible sería “persona con retraso mental necesitada de apoyos extensivos en las áreas de habilidades sociales y autodirección. grave y profundo” referidos al retraso mental. pero no se incluyen como criterios de identificación diagnóstica. 19. la insistencia en los tipos de apoyos necesarios a la hora de la identificación no se solapa con las clasificaciones al uso apelando al CI. académicos y de funcionamiento social) con el fin de poder hacer estimaciones más acertadas.4. Es de naturaleza intermitente.”. A medida que la relación entre los dos criterios (relación de tests de CI e inteligencia social) Salva Herrera. Ej: entrenamiento vocacional durante un tiempo limitado Apoyo extensivo: cuando es regular y de larga duración en alguno de los contextos aislados. Pueden exigir menos números de personas del equipo de apoyo que otros más intensos Apoyo limitado: es continuado aunque no permanente.Tema 19 . Se rechazan los tipos de “ligero. Se proponen juicios diagnósticos distintos. y deben emplearse descripciones que definan el tipo de apoyo necesario y en qué áreas. Se propuso un modelo de confluencia de criterios (psicológicos. Típicamente compromete a un mayor número de personas en el equipo de apoyo y presenta mayor grado de intrusión en la vida del sujeto que los apoyos extensivos y limitados. La estimación sobre la incidencia dependerá de la relación que exista entre los criterios definitorios mismos. La forma de integración de la información psicométrica y de otro tipo dentro de la formulación diagnóstica final depende de otras muchas variables aparte de las que componen el CI. Ej: apoyos de larga duración para la vida en casa.com !249 . Debe incluir también las fortalezas y debilidades en el resto de los ejes. moderado. P. A pesar de que se presenta una división tetrapartita. Apoyo impregnante o difusivo: usualmente de gran intensidad e influencia creciente que puede llevar consigo tareas necesarias para el mantenimiento de la vida. y pueden llegar a pasar desapercibidos hasta la entrada en la escuela. ej) es distinto en función del contexto ambiental y de las presiones y exigencias sociales.2 La presencia de otras complicaciones físicas y/o mentales En la población general la tasa de trastornos mentales oscila entre el 15 y el 19%. Un estudio comparativo de datos españoles y estadounidenses hace 20 años indicaba que la tasa de casos en España era un poco mayor que en EEUU. En retraso mental grave la mayor probabilidad de detección es posterior.Tema 19 . En el caso de retrasos mentales profundos. la pobreza en capacidad introspectiva y los problemas en el dominio del vocabulario hacen de la población con retraso mental una población con dificultades Salva Herrera. afectivos o de ansiedad. apoyos adecuados y falta de exigencia fuerte les permita llevar una vida “normal”.MailTo :ssalva4@hotmail.) 19. La posibilidad de detección en el útero y la posibilidad de llevar a cabo abortos preventivos ha “homogeneizado” esta diferencia.El retraso mental disminuya.4. En concreto. La expectativa de vida actual tiende a ser un poco menor que la de un ciudadano cuya vida cursa sin retraso mental. más que nada por las complicaciones físicas que se presentan en algunos de estos casos (lesiones cerebrales. En el caso de las personas con retraso mental estas cifras llegan casi a duplicarse (entre un 20 y un 35%) posiblemente por la mayor vulnerabilidad de las personas a estresores ambientales. riñones o espina dorsal) por ello se ha acuñado la expresión de fragilidad médica. bien sea por desinformación de los padres o por carencia de adecuada asistencia sanitaria. A nivel de prevalencia. Retrasos mentales medios y ligeros la probabilidad de detección es máxima durante el período de escolarización obligatoria. etc. Existen una serie de complicaciones médicas en algunos tipos de retraso mental (síndrome de Down o la esclerosis tuberosa pueden afectar al corazón. Parece que tanto los niveles de exigencia como la capacidad de “superar” las pruebas que provienen de las transiciones evolutivas (niño a adolescente y de éste a joven o a adulto. p. el término del período de escolarización obligatoria puede llevar aparejado un “enmascaramiento” del retraso mental en la medida en que se sitúen en contextos en los que la gran estructura.com !250 . debido a las exigencias y normas de cumplimiento de la educación reglada. la detección tiende a ser temprana (antes de los 6 años) y es hecha fundamentalmente por profesionales de la medicina o por los familiares cercanos al observar la “detención” o grave enlentecimiento en el desarrollo motor y la rápida detección junto a la disponibilidad de servicios de apoyo permiten instalarlos en programas de estimulación precoz. trastornos circulatorios. trastornos psicóticos. el volumen total de personas en las que “confluyan” los criterios será menor. simplicidad de manejos. Las dificultades en comunicación. El coordinador del tratamiento global debe revisar y registrar los efectos de la medicación prescrita.com !251 .El retraso mental especiales. Ramey demostraba que los bebés de madres con retraso mental presentaban un menor volumen de desarrollo a los 3 años.5 ETIOLOGÍA Se apela a una consideración multifactorial. personas con “fragilidad médica” y niños. 19. comportamentales y educativos. Debe llevarse a cabo una revisión periódica y regularmente acerca del régimen farmacológico que sigue cada persona con retraso mental. por lo que la idea que se tenía hasta hace unos años de determinación genética irreversible en todos los casos (justificaba la esterilización de los retrasados) no debería ser promocionada. sociales. Debe evitarse la combinación de agentes neurolépticos con ansiolíticos.Tema 19 . aunque este resultado puede remediarse mediante programas adecuados de estimulación precoz. Todos los miembros que participan en el cuidado y tratamiento de la persona con retraso mental deben ser informados acerca de los efectos secundarios de las medicaciones y de las principales interacciones entre sustancias. Fármacos psicoactivos deben emplearse con un especial cuidado en ancianos. Cada tipo de etiología debe ser localizada en el tiempo y secuencia de aparición en la medida en que afecte a los padres de la persona con retraso mental. Salva Herrera. El uso de agentes psicoactivos debe restringirse dentro de límites clínicos prácticos establecidos. El empleo de una sustancia dada debe contemplarse dentro del plan total de tratamiento. a la persona misma o a ambos tipos de personas (causalidad intergeneracional). Debe evitarse la combinación de agentes psicoactivos con efectos farmacodinámicos duplicados. si aparecen complicaciones se proponen las siguientes sugerencias Deben revisarse y discutirse previamente intervenciones alternativas a la aplicación de fármacos en el caso de que no sean conocidos posibles efectos no deseados sobre el conjunto de las conductas del sujeto. La AAMR propone cuatro tipos de factores: biomédicos. Debe formularse un plan específico para cada sujeto en particular. Esto ha llevado a proponer la necesidad de servicios de salud especializados en el diagnóstico y tratamiento de estas personas.MailTo :ssalva4@hotmail. En el caso de que se apliquen fármacos para el tratamiento o rehabilitación de personas con retraso mental. Tema 19 . trastornos tóxico-metabólicos como las intoxicaciones. Etiología Causas prenatales alteraciones cromosómicas: S. para la paternidad El progreso de los últimos años en el conocimiento del genoma humano ha modificado sustancialmente el nivel de los conocimientos que se tenían en el campo. la intervención se dirige a la detección de perturbaciones en distintas fases del desarrollo. La acción comportamental va dirigida al logro de la aceptación del niño retrasado mental. trastornos por crisis como la epilepsia.El retraso mental Con la lógica del modelo multidimensional. infecciones como las víricas persistentes. las acciones preventivas sugieren análisis a nivel biomédico. comportamental y educativo tanto de padres de hijos con retraso mental como de personas con retraso mental que van a ser o son padres A nivel biomédico. leucodistrofias. en su caso. trastornos degenerativos como la psicosis desintegradora. En la intervención preventiva educacional en el caso del niño debe ocuparse prioritariamente de la estimulación precoz.com !252 . social. influencias ambientales como la ingestión de talidomida por la madre o ciertas enfermedades maternales como la varicela o la deficiencia de yodina fetal por hipotiroidismo materno. se han aislado hasta tres patrones de fenilcetonuria que se encuentran relacionados con ocho anomalías en los genes responsables. trastornos en la mielinización como la encefalomielitis aguda hemorrágica. por lo que todo listado de causas biológicas es necesariamente provisional. evitación del empleo de sustancias psicoactivas y evitación de accidentes y ataques por parte de los demás. deprivación ambiental que puede estar conectada a abuso y malos tratos en la infancia. de Down. trastornos evolutivos: hidrocefalia defectos en la formación cerebral. la educación compensatoria y posteriormente el entrenamiento vocacional. trastornos esfingolipídicos como la deficiencia en esfingomielinasa. la educación sexual y la preparación. síndrome de hipoconexión Salva Herrera. Causas perinatales trastornos intrauterinos como anemia materna o eritoblastosis o edema materno Trastornos posnatales lesiones craneales como contusión o laceración cerebral. trastornos ganglionares basales como la necrosis estriatal familiar. trastornos sindrómicos: distrofia muscular de Becker.MailTo :ssalva4@hotmail. así como el cuidado de la nutrición y la salud La social posee como objetivos prioritarios la obtención de apoyos familiares y la evitación de abuso infantil. malnutrición. educativas y psicológicas. 19.1 La idea de continuidad de servicios Esta cronicidad inspira la necesidad por ofrecer un entramado de servicios y apoyos dentro del mundo social que permita a la persona con retraso mental poder vivir su vida de forma adecuada como un ciudadano más y con derecho a tener acceso a todos los bienes sociales. aunque se han publicado resultados sorprendentes. También se intensificó la investigación y la acción dirigida al fomento de la inteligencia en niños que vivían en áreas socialmente muy deprivadas.6. cambio de actitudes hacia la significación de retraso mental.com !253 . los programas de estimulación precoz para el desarrollo motriz primero para después ir ampliando a desarrollo cognitivo y lingüístico. fundamentalmente referidos a niños con síndrome de Down.6.2 Tratamientos farmacológicos Los tratamientos a nivel farmacológico han mostrado un fuerte fracaso excepto en aquellos casos en los que o bien se ha aislado la deficiencia funcional o bien mediante la aplicación de intervenciones agresivas en el caso de alteraciones cerebrales. El retraso mental es un problema crónico que acompaña al ser humano mientras vive. El éxito de estos programas ha sido desigual. sanitarias. 19. sensorial. 19.6. Las sociedades occidentales han sido sensibilizadas en los últimos 30 años hacia la admisión de niños con retraso mental en los centros educativos. cómo y por qué se ha tenido éxito en unos casos y no en otros.6 PANORAMA DE TRATAMIENTOS Los tratamientos son muy diversos. La realidad sin embargo es que no conocemos lo suficiente como para saber cuándo. El enriquecimiento de la dieta a base de vitaminas o activadores de la transmisión neuronal han fracasado.3 Los entrenamientos en inteligencia Las posiciones ambientalistas han defendido la realización de programas de entrenamiento en inteligencia. se habla más de apoyos que de tratamientos. se alcanzaron resultados prometedores pero no se mantuvieron Salva Herrera. integración social posterior al período de escolarización. cuestiones relacionadas con la sexualidad del deficiente y otras tantas. académico y social.MailTo :ssalva4@hotmail. Implica desde cuestiones éticas y jurídicas hasta políticas.Tema 19 .El retraso mental 19. Faltan otros muchos encaminados al logro de regímenes asistenciales adecuados a nivel de cuidado de la salud. Uno de estos bienes es el derecho a la educación en las mejores condiciones posibles. Ya a mitad de los 80 en los países desarrollados el fenómeno de la integración masiva e indiscriminada había fracasado y se comenzó a articular un esquema teórico diferencial en el que importa más el análisis del caso individual y la eficacia de los contextos/apoyos para lograr el máximo desarrollo del potencial humano del retrasado mental que su adscripción a un ambiente educacional “integrado” desde el comienzo. con centros normales y compañeros normales. con una serie de apoyos (especialistas en evaluación. La conclusión es que todavía no son bien conocidos los procesos de aprendizaje y consolidación de lo aprendido de las personas con retraso mental.Tema 19 . con un éxito también desigual. Esto debió ir acompañado con la creación de centros y servicios locales lo más cercanos posible al domicilio de los niños retrasados mentales y previamente un estudio acerca de las actitudes del resto de la población respecto a este problema. tratamiento. la idea matriz ha sido en cuanto a la “integración”. Salva Herrera. la defensa de los derechos al disfrute de los bienes sociales y culturales de estas personas.6. XX hasta nuestros días. lenguaje. individualidad y adecuación de servicios en función de necesidades frente a decisiones generalistas indiferenciadas. motricidad…). Esto no se hizo y los resultados no fueron especialmente favorables a la integración. Reconocimiento de la diversidad. Frente a la actitud de “institucionalizar” en centros específicos de enseñanza. 19. Este sentir es el que defiende la Sociedad Americana sobre el Retraso Mental y la propuesta que ha hecho acerca del modelo funcional integrado de evaluación y tratamiento.El retraso mental ni predominó un acento en el progreso del conocimiento. Existe una enorme variabilidad entre los diagnosticados con “retraso mental” y esta diversidad lleva consigo la necesidad por generar servicios especializados y diversificados en función de las necesidades que cada persona tenga. Conjuntamente los padres comenzaron a tomar parte activa como coterapeutas y estos acercamientos mostraron un considerable éxito aunque exigían un compromiso continuado.3 El fenómeno de la “integración” Desde la oferta escandinava de Bank-Mikkelsen hacia mitad del s. sino en la “tarea asistencial” de ayuda y se ha llegado a convertir en una parte de la política social-educativa como “educación compensatoria”. la idea de la integración consiste en el empleo de los medios los más normales posible.com !254 .MailTo :ssalva4@hotmail. Desde otra perspectiva se han propuesto programas de “enriquecimiento instrumental” asentados más en operaciones intelectuales que en el incremento en rendimiento de tareas estrictamente académicas. en el trabajo o en otras actividades Tiene dificultades para mantener la atención Parece no escuchar cuando se le habla No sigue instrucciones o no cumple sus obligaciones Tiene dificultades para organizar tareas y actividades Evita o le disgusta realizar tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido A menudo extravía objetos innecesarios para tareas o actividades Se distrae por estímulos irrelevantes Descuidado en las actividades diarias Salva Herrera. Progresivamente los déficit de atención tomaron protagonismo y la hiperactividad comenzó a decaer. reacción hipercinética o síndrome hipercinético. Las primeras conceptualizaciones hicieron hincapié en el exceso de actividad o en la agitación motora: hipercinesia.Trastorno por déficit de atención Tema 20 . DSM IV se produjo un cambio. La novedad es que pueden clasificarse en tres categorías basándose en la presencia dominante de déficit de atención.1 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) fue descrito por primera vez en el XIX.Tema 20 . Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo: No presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares.MailTo :
[email protected] por déficit de atención en la infancia 20. Conceptualizaciones DSM-III define dos trastornos: trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad DSM III-R desaparece el trastorno por déficit de atención sin hiperactividad.com !255 . hiperactividad o ambos Criterios diagnósticos para el TDAH: A1. impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo: Hiperactividad Mueve en exceso manos o pies. Los síntomas están presentes antes de los 7 años de edad. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad .com !256 . y se dice que tienen un trastorno por déficit de atención con hiperactividad situacional. o se remueve en su asiento Abandona su sitio de forma inoportuna Corre o salta inoportunamente (en adolescentes o adultos puede limitarse a sensación de inquietud) Tiene dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades silenciosas A menudo está trajinando como impulsado por un motor No para de hablar Impulsividad Se precipita en las respuestas antes de que acaben de preguntarle Tiene dificultades para esperarse turno Interrumpe a los demás o se entromete B. Las alteraciones están presentes dos o más ambientes (ej: casa y colegio) Existen pruebas claras de un deterioro significativo en la actividad social. ya que existen pruebas de que la generalización está ligada a la gravedad del trastorno y a otros correlatos. La generalización está ligada a la gravedad del trastorno. C. TIPOS de TDAH Tipo combinado de trastorno por déficit de atención con hiperactividad satisface los criterios A1 A2 Tipo con predominio de desatención de trastorno por déficit de atención con hiperactividad satisface el criterio A1 Tipo con predominio de hiperactividad–impulsividad de trastorno por déficit de atención con hiperactividad satisface el criterio A2 Las manifestaciones conductuales del TDAH dependen en cierta medida de la situación en que sean observados. Salva Herrera.MailTo :ssalva4@hotmail. académica o laboral.Trastorno por déficit de atención A2.Tema 20 . Hay niños que muestran un comportamiento alterado en un único ambiente. Trastorno por déficit de atención El CIE requiere que los síntomas estén presentes de forma generalizada al igual que el DSM.2. Otros estudios indican que la distraibilidad es poca o no mayor que en niños normales. La atención mantenida consiste en prestar atención a una tarea durante un período de tiempo. Tienen problemas para regular sus acciones según los deseos de todas las personas o las demandas de la situación. la investigación no apoya firmemente un déficit de atención selectiva. 20.2 Problemas de actividad Los problemas motores en el TDAH incluyen tanto un exceso de actividad como una actividad inoportuna. La atención selectiva es la capacidad de atender a los estímulos importantes del entorno o ignorar los estímulos que no son importantes. comentar que la impulsividad y la hiperactividad son centrales el TDAH.Tema 20 . dibujando. no paran de dar golpecitos con los dedos y empujan a sus compañeros de clase.. preocupa que el requisito de generalización no permita identificar casos con síntomas relativamente moderados. de cualquier modo. desorganizado y carente de objetivos. Las comparaciones en el laboratorio de niños con TDAH con un grupo de control muestran que los primeros rinden peor en tareas que requieren atención.2 MANIFESTACIONES PRINCIPALES 20. Los niños con TDHA comenten los dos errores y son más lentos en general que los niños normales y niños con otros diagnósticos. esto sugiere que la atención puede fijarse y mantenerse cuando el niño está interesado o motivado de alguna manera. de conductas que no tienen que ver con las tareas que se están haciendo y de falta de atención de las instrucciones.MailTo :ssalva4@hotmail. Las características de su movimiento parecen diferentes de la actividad normal: excesivamente enérgico. Los investigadores no han sido capaces de identificar un déficit específico de atención en el TDAH 20. Sin embargo.com !257 . Los profesores hablan de falta de concentración.1 Déficit de atención Los padres indican que estos niños pasan de una actividad a otra rápidamente y no prestan atención a lo que se les dice. Esos niños se retuercen. ya que en algunos casos la presentación de estímulos irrelevantes mejoraron el rendimiento. Pero la investigación tampoco aporta pruebas sólidas para un déficit de la atención mantenida.2. se mueven mucho. Algunos estudios indican que la introducción de estímulos irrelevantes. Salva Herrera. Existe una gran variación individual en cuanto a problemas de actividad y la hiperactividad también depende de la situación inmediata. En la prueba típica de laboratorio el sujeto presione un botón cuando detecte un estímulo diana. Los errores se cometen por no reaccionar al estímulo diana (falta de atención o falta de vigilancia) y por reaccionar ante estímulos no diana (impulsividad). especialmente si son novedosos o llamativos o las tareas son aburridas distrae la atención de niños con TDAH. Estos niños en determinadas situaciones se pueden pasar durante horas sentados jugando. Por último.. no obstante. 2.3 Cuál es la mejor forma de conceptualizar el TDAH Existen tres tipos de trastorno predominio de déficit de atención. en los juegos de fin de semana y durmiendo. En general. Los tipos más estudiados son el combinado y el de predominio de conductas hiperactivas e impulsivas. 20. era de mayor edad y mostraba un mayor nivel de deterioro académico predominio de comportamiento hiperactivo e impulsivo déficit de atención y problemas de hiperactividad e impulsividad una mayor proporción de niños y un nivel de deterioro general mayor. manifestada como “actuar sin pensar”. cada vez más el déficit de atención del TDAH se concibe más como problemas que implican un procesamiento cognitivo superior que como un defecto básico de atención: en un estudio se encontró que estos niños planificaban menos y hacían menos comparaciones y análisis sistemáticos en una tarea de emparejamiento. En el laboratorio la tarea que se utiliza para la evaluación de la impulsividad es el Matching Familiar Figures Test (MFFT). El niño puede realizar conductas peligrosas sin hacer caso de lo que le digan. el exceso de actividad motora y la inquietud es más probable que se produzcan en situaciones sedentarias o muy estructuradas.com !258 .MailTo :ssalva4@hotmail. controlar su conducta y de demorar su gratificación. que en ambientes relajados con menores demandas externas. mayor proporción de niñas. estos indicadores pueden distinguir el TDAH pero no de forma infalible. Se ha sugerido que el MMFT podía medir más bien el funcionamiento cognitivo en general. Este comportamiento suele llevar a que se juzgue al niño como descuidado. perezoso y maleducado. Una selección rápida y los errores de emparejamiento se toman como indicadores de impulsividad.Tema 20 . ya que correlaciona con la inteligencia. Salva Herrera. como estar sentado en la iglesia o en clase. Se les enseña a los niños unas figuras que varían ligeramente unas respecto a otras y se les pide que elijan la que se ajuste mejor a una figura estándar.Trastorno por déficit de atención La especificidad situacional ha sido puesta de manifiesto en un estudio que utilizó un dispositivo de grabación para hacer un seguimiento continuo de la actividad motora durante una semana: los niños hiperactivos eran más activos que los niños del grupo de control especialmente en las clases de lectura y matemáticas. Impulsividad Lo esencial en la impulsividad es una deficiencia en la inhibición de la conducta. interrumpir a los demás… El niño parece incapaz de refrenarse. por una parte. Existen diferentes opiniones en cuanto a la conceptualización. que son los considerados tradicionalmente hiperactivos y son los estudiados en este tema. Además la impulsividad correlaciona con el nivel de actividad y no parece que sea un factor independiente. los sociales y los de conducta.com !259 . Probablemente los problemas de mayor interés vinculados al TDAH son los escolares. ej. y estudios clínicos (del 20-50%). las personas con TDAH sufren diferentes problemas adicionales. La relación entre estos trastornos podría también ser recíproca. tanto en estudios epidemiológicos (porcentajes del 9-11%). 20. problemas de aprendizaje. en especial cuando las consecuencias son débiles o inconsistentes. El fracaso escolar es mucho más notable que la deficiencia de inteligencia. Además de los problemas descritos.Trastorno por déficit de atención También se describe cada vez más el TDAH como un déficit de motivación y de regulación conductual. Los niños con TDAH a menudo no suelen alcanzar lo que parece que son capaces de aprender. una inteligencia disminuida. en el sentido de que uno contribuye a la formación del otro Salva Herrera. depresión. Puede ser que algunos factores biológicos y/o ambientales comunes causen de forma independiente pero simultánea el TDAH y los trastornos de aprendizaje. De hecho se ha hallado frecuentemente comorbilidad entre el TDAH y los trastornos de aprendizaje. se sugiere que la motivación para minimizar la demora podría explicar muchas de las conductas: los niños con TDAH podrían tener una aversión hacia la demora y adoptar un estilo impulsivo que minimice la misma. Unos umbrales cerebrales altos de activación podrían tener como consecuencia que el niño buscara estimulación a través de una actividad intensificada y de la desatención.4 Problemas escolares y aprendizaje asociados Como grupo.MailTo :ssalva4@hotmail. Un aspecto importante puede ser una limitada sensibilidad a las consecuencias de la conducta. conductas perturbadoras y disociales. que además de compartir la descoordinación motora incluyen problemas de lenguaje. persisten en las tareas o se quejan ante las directrices de otros. Puede haber varios vínculos causales entre ambos tipos de trastornos: Los déficits principales del TDAH pueden dificultar el aprendizaje hasta el punto de justificar un diagnóstico de trastorno de aprendizaje. ansiedad y baja autoestima. problemas sociales. ya que los niños con TDAH parece que necesitan reforzadores excepcionalmente fuertes y notorios (umbrales cerebrales anormalmente altos de reforzamiento o de activación) Los umbrales elevados de reforzamiento podrían explicar porqué los niños con TDAH no prestan atención.2. Los problemas de aprendizaje puede producir un estilo conductual de desatención e impulsividad que se diagnostique como TDAH. inconsistencia. incluyendo superdotados. pero se ha encontrado todo el intervalo de inteligencia en TDAH. los niños con TDAH tienen un rendimiento ligeramente menor en los test de inteligencia general comparados con un grupo de control. P.Tema 20 . com !260 . las expectativas sociales y las necesidades de los demás.3 PREVALENCIA La prevalencia del TDAH en los casos clínicos es de un 3-5% en poblaciones en edad escolar. Cuando son los padres y profesores los que estiman el trastorno. desobedientes y antipáticos. Se diagnostican muchos más chicos que chicas con TDAH (4-9 niños por cada niña). Parece que el TDAH está más relacionado con un deterioro cognitivo y con anomalías neuroevolutivas y que los problemas disociales lo están con una situación social desventajosa.MailTo :
[email protected] 20 . el TDAH no está relacionado con un comportamiento prosocial disminuido. difíciles.5 Problemas sociales y conductuales asociados Suele informarse de mal comportamiento y problemas sociales en un alto porcentaje de casos de TDAH. La variación transcultural parece muy elevada. tanto física como verbalmente. El parecido entre TDAH. su conducta puede describirse como dentro de cuatro categorías: Los niños son molestos. Muchos niños y adolescentes son agresivos. perturbadores. Los problemas sociales de los niños con TDAH están relacionados con la forma en que otras personas los juzgan e interactúan con ellos. rápidos y enérgicos que sus iguales.2. Puede ser que el 65% de los niños con TDAH cumplan los criterios para el diagnóstico de un trastorno negativista desafiante. Los niños tienen un gran efecto social. y las reacciones negativas de los demás toman a veces al niño por sorpresa. Salva Herrera. y tal vez del 20 al 30% cumplan los criterios para el diagnóstico de trastorno disocial. y esta cifra se eleva en los adolescentes. trastorno negativista desafiante y trastorno disocial queda reflejado al estar todos incluidos en un mismo grupo en el DSM-IV. aunque está mediada por las expectativas y valores culturales que influyen en la interpretación de lo que es anormal. teniendo menos oportunidades de aprendizaje social. con estrés materno y con el conflicto y la comunicación negativa entre el adolescente y el padre. No está claro si es por causas culturales (el TDAH en las niñas se soporta mejor). Esto les hace resultar antipáticos y ser excluidos del grupo. con conflictos matrimoniales. son habladores y socialmente activos. La combinación de TDAH con otros comportamientos perturbadores normalmente está relacionada más estrechamente con conductas antisociales de los padres. la prevalencia es variable y llega hasta el 20%. Además el TDAH está asociado a una clase social baja o a una situación psicosocial adversa. intratables.Trastorno por déficit de atención 20. Puede que sus acciones molestas e inoportunas no sean intencionadas. Existen algunas pruebas que ponen en evidencia que la hiperactividad y la impulsividad en el TDAH pronostican un trastorno disocial. Los niños con TDAH suelen ser más ruidosos. Con frecuencia su vigor e intensidad no está en armonía con la situación social. Aunque hay variabilidad. 20. el sistema de activación reticular. hoyo entre el primer y segundo dedo de los pies…) y TDAH. los estudios sobre gemelos continúan apoyando la hipótesis genética. Otro enfoque ha estudiado los efectos conductuales de determinados fármacos que influyen sobre los neurotransmisores: el mejor conjunto de pruebas implican a la norepinefrina y a la dopamina.También se ha estudiado. No se han hallado de forma consistente diferencias entes los niños con TDAH y los de control. Se ha encontrado también que la herencia desempeña un papel en la comorbilidad entre el TDAH y los trastornos del aprendizaje Salva Herrera. Neurotransmisores Los neurotransmisores sobre los que se ha hecho un mayor hincapié han sido la norepinefrina. los cuales podrían estar relacionados con la hiperactividad o la falta de atención. los padres y hermanos de los niños con TDAH a menudo tienen más trastornos psicopatológicos. Estructuras cerebrales y funcionamiento Se han propuesto diferentes estructuras del encéfalo como asiento de disfunciones en el TDAH: el hipotálamo. cuando no existe un trastorno disocial o negativista desafiante. el cuerpo calloso y los lóbulos frontales. la dopamina y la serotonina. que con frecuencia son comórbidos con el TDAH.4 ETIOLOGÍA Funcionamiento biológico Se han propuesto varias hipótesis sobre la disfunción cerebral: 1) como anomalías en los procesos de activación e inhibición. Ninguna cuenta con el suficiente apoyo. conductancia de la piel y la reacción cerebral a la estimulación indican una reacciones disminuidas.Trastorno por déficit de atención 20. Sin embargo. Una minoría apreciable tiene un EEG anormal. incluyendo hiperactividad.Tema 20 . así como los realizados con gemelos. Sin embargo estos resultados también están presentes en los trastornos del aprendizaje. la relación entre anomalías físicas sin trascendencia (orejas asimétricas. Se ha hallado que los niños con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguíneo.MailTo :ssalva4@hotmail. Aspectos Electrofisiológicos Los niños con TDAH muestran anomalías en las respuestas electrofisiológicas. Aun así. lo que se ha interpretado como un retraso en la maduración del SN. por lo que parece que el TDAH se caracteriza por una activación inferior a la normal.. muchos de estos estudios. los niños con TDAH podrían ser excesivamente activos con el fin de conseguir activación. y 2) inmadurez del sistema nervioso. se consideran débiles metodológicamente.com !261 . no está asociado con anomalías físicas sin trascendencia. sin hallarse conclusiones claras. Genética Cada vez existe un mayor apoyo a la idea de herencia genética.. De todas las estructuras cerebrales han suscitado un interés especial las áreas frontal y fronto-límbica. sí se ha relacionado el consumo prenatal de alcohol. Sin embargo. el sistema límbico. La tasa cardiaca. Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento La noción de que la mayor parte de los TDAH están causados por lesiones cerebrales prenatales o perinatales no tiene ningún apoyo. de consumo de glucosa y de actividad encefalográfica en los lóbulos frontales. ya que los niños con TDAH presentan una incidencia mayor de lo habitual de estas anomalías. de lo que podría esperarse. También se ha hallado que el TDAH. determinados conservantes y salicilatos naturales.5 FACTORES PSICOSOCIALES Los factores psicosociales no se consideran críticos en la etiología del trastorno. Mientras que la etiología biológica se piensa que es central en el TDAH. pero en su mayor parte no respaldó la dieta de Feingold. las desavenencias familiares. El plomo ambiental Se ha asociado altos niveles de plomo con déficit graves en el funcionamiento biológico.com !262 . examinándose los factores contextuales (estrés. 20. Las variables familiares están involucradas sin que importe la edad de los hijos. sabores artificiales. Se puso a prueba esta dieta y los resultados fueron ambiguos.Tema 20 . Dadas las débiles correlaciones encontradas. en la cognición y en el comportamiento. Campbell estudió las calificaciones que los padres dieron a sus hijos de tres años al enviarlos a recibir atención clínica. aunque podría afectar a un número pequeño de niños. las variables psicosociales no pueden excluirse. Goodman y Stevenson encontraron en un estudio con gemelos una relación entre comportamientos característicos del TDAH y siete variables adversas que incluían el malestar de los padres. La etiología del TDAH no se conoce con certeza. Se ha encontrado que los niveles de plomo en el esmalte dental de niños con edades comprendidas entre seis y ocho años correlacionaban con la falta de atención a los doce o trece años. la frialdad y las críticas hacia el hijo. pero sí parecen tener un papel en el mismo. El centro de interés de los estudios ha sido la familia. El estilo de crianza controlador e intrusivo asociado al TDAH puede provocar o agravar el comportamiento del niño. También se ha encontrado que una mala relación madre-hijo predice la estabilidad de los problemas. la diminución de plomo ambiental probablemente no afectaría de forma sustancial a la prevalencia del TDAH.Trastorno por déficit de atención La dieta Feingold sostenía que la comida que contenía colorantes.la dieta no desempeña un papel importante ni en la etiología ni en el tratamiento del TDAH. El 25% de los niños hiperactivos con trastornos del aprendizaje respondían favorablemente a dietas que eliminaban estas sustancias. También los niveles bajos de exposición durante periodos prolongados afectan negativamente a los niños. estaba relacionada con la hiperactividad. El TDAH está causado probablemente por varios factores diferentes y las relaciones causales pueden variar según los subtipos. En cuanto a los efectos del azúcar sobre el TDHA. Cuando los niños alcanzaron la edad de seis años aquellos que habían recibido las calificaciones más negativas en las conductas referidas al TDAH tenían familias que habían experimentado más estrés y con una posición social más baja. la mayoría de los estudios indican que el azúcar no tiene efecto alguno.MailTo :ssalva4@hotmail. Salva Herrera. desavenencias matrimoniales. trastornos psicopatológicos de los padres) y la interacción entre padres e hijos. com !263 . Las interacciones familiares.Tema 20 .Trastorno por déficit de atención 20. una situación de adversidad y la posición social desempeñan un papel en el mantenimiento del TDAH. depresión. Una vez que los niños comienzan a exhibir conductas relacionadas con el TDAH los problemas suelen mantenerse de forma estable y pueden incrementarse a lo largo de la niñez.6 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Se piensa que al menos algunos casos de TDHA empiezan durante la infancia. No obstante. No todos los niños con TDAH sufren desadaptación en los años posteriores. entre las que se encuentra la inteligencia. especialmente la hiperactividad. pero su historia laboral es en cierto modo inestable y su posición laboral es muy baja. problemas emocionales. y 2) resultados diferentes están asociados a factores específicos precoces. conductas antisociales. aunque esto no puede determinarse fácilmente. incluso para estos individuos existen otros problemas: un mal rendimiento escolar. Entre el 50 y el 80 % de los niños con TDAH sigue mostrando problemas en la adolescencia. Estos son los años que mejor se han documentado. Las consecuencias negativas en la adolescencia y en la edad adulta están relacionadas con otras variables diferentes que influyen precozmente.MailTo :ssalva4@hotmail. problemas de conducta. las conductas de agresión y los problemas disociales. En primer lugar. conceptualizar el TDAH como un trastorno biopsicosocial: Salva Herrera. comportamiento antisocial. baja autoestima. Las conclusiones respecto a la predicción de problemas posteriores son dos: 1) no existe ningún factor que prediga bien las consecuencias del TDAH en la niñez. podría disminuir en un gran número de casos. las malas relaciones con los iguales y la gravedad del TDAH en la niñez. consumo y abuso de sustancias tóxicas. Los estudios que han realizado un seguimiento hasta la edad adulta de niños con TDAH indican que una proporción sustancial (quizá del 50 al 65%) todavía manifiesta de diferentes formas los problemas principales del trastorno y/o un deterioro en las relaciones sociales. probablemente a partir de mecanismos complejos.7 EVALUACIÓN DEL TDAH Hay varios aspectos que resultan útiles para la evaluación del TDAH. Quizá una cuarta parte sea antisocial de una forma más o menos crónica. 20. Los problemas centrales del TDAH. consumo de drogas y una situación de desventaja escolar y laboral. la mayoría están razonablemente adaptados en la edad adulta. Muchos tienen empleos y son independientes desde un punto de vista económico. Las escalas de Conners son un instrumento que también se utiliza mucho. así como que los niños con TDAH actúan de forma más adecuada durante las visitas al consultorio de cómo suelen comportase en otros ambientes. El Child Behaviour Checklist es el instrumento de base amplia que más extensamente se utiliza en la actualidad.com !264 .2 Escalas de calificación de conductas Existen numerosas escalas de puntuación para profesores y padres que varían en cuanto a fiabilidad y validez. así como la interacción con los iguales. Existe una escala abreviada para profesores de diez ítems muy conocida. En todas las escalas de Conners se califica a los niños en función de si muestran cada conducta (0) en absoluto. Además es conveniente entrevistar al sujeto evaluado. trabajando sobre interacciones específicas entre los padres y el niño para realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento. (2) bastante o (3) mucho.Trastorno por déficit de atención la evaluación debe basarse en una perspectiva amplia e incluir diferentes procedimientos a fin de evaluar las manifestaciones principales y secundarias del trastorno. Para los adolescentes se considera más apropiado utilizar escalas de autoinforme. Son fáciles de utilizar y existen pruebas favorables con respecto a su validez. Se utilizan entrevistas estructuradas o semiestructuradas. problemas psicosomáticos y ansiedad. 20. como el comportamiento en el colegio. La Home Situations Questionnaire y el School Situation Questionnaire evalúan la presencia y gravedad de los problemas en diferentes situaciones.Tema 20 . La Werry-Weiss-Peters Activity Rating Scale consiste en una serie de ítems que valoran los padres a lo largo de diferentes situaciones. La Parent Rating Scale de Conners está formada por 48 ítems a partir de las cuales se obtienen puntuaciones en 5 factores: impulsividadhiperactividad. teniendo en cuenta la edad y capacidad del niño.MailTo :ssalva4@hotmail. Son importantes también las entrevistas con los profesores. Las escalas con una perspectiva más restringida son útiles para evaluar aspectos específicos del TDAH. problemas de aprendizaje (atención) problemas de conducta.1 Entrevistas Los padres son la principal fuente de información en muchos de los casos de TDAH. (1) un poco. con centro de atención en los problemas de aprendizaje y los escolares. Segundo. 20.7. dado que el TDAH se concibe cada vez mas como un trastorno no evolutivo. el funcionamiento familiar y el funcionamiento biológico. debe hacer frente a un contexto evolutivo cambiante. También pueden utilizarse las versiones Teacher Report Form y la Youth Self Report. suele requerir la evaluación de diferentes ambientes.7. Observaciones directas Salva Herrera. Y tercero. debido a que el TDAH puede ser específico para ciertas situaciones. 20. una revisión médica que suponga un examen neurológico y. pero requiere mucho tiempo y es costosa.7. En el hogar es importante la obediencia y los patrones de estímulo-consecuencia. La evaluación médica no se suele identificar habitualmente con el TDAH.MailTo :ssalva4@hotmail. en algunos casos.3 Otros procedimientos A menudo suele ser necesario o útil servirse de métodos adicionales de evaluación. La evaluación biológica incluye razonablemente el historial médico/evolutivo.Trastorno por déficit de atención La observación directa puede ser extremadamente útil para evaluar el TDAH.Tema 20 . pero vale la pena cuando se sospecha de factores biológicos. La observación se ha centrado típicamente en el funcionamiento interpersonal y en el colegio. En el colegio es importante la interacción social. Entre ellos podemos encontrar los tests de inteligencia y las pruebas de logro escolar. perturbadoras o desatención.com !265 . También son importantes los cuestionarios que describen el funcionamiento familiar. EEG o escáner cerebral. así como delimitar déficit neurocognitivos. Salva Herrera. Las pruebas neuropsicológicas pueden ampliar la visión del funcionamiento biológico. junto con conductas como agresión.