Universidad de Concepción Facultad de Medicina Departamento de PediatríaSEMIOLOGIA PEDRIATRICA Docentes participantes: Dr. Alberto Moreno Parra Dra. Sonia Figueroa Yasin Dra. Vera Wilhelm Perelman Dra. Mª Cristina Ulloa Luna Dra. Andra Gleisner Eversmann 2 SEMIOLOGIA PEDIATRICA La Semiología Pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permite buscar, identificar y analizar los síntomas y signos físicos de un niño y adolescente aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretación integral de los hallazgos para decidir cual es la condición de salud del menor. De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnóstico. La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente si nos enfrentamos a un recién nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o trastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas, habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia estas personas participan en el acto médico con sus características propias culturales, educacionales, emocionales y afectivas. Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía, fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnica distinta de la utilizada en el adulto. En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente pediátrico como resultado del incremento del desarrollo tecnológico que aporta evidencias imagenológicas y laboratoriales al diagnóstico que aparecen más atractivas. El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicas incompletas y exámenes físicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o familiares. DATOS DE FILIACION Nombres y apellidos completos. Edad. Situación provisional. Con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende la ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO. I ANAMNESIS Constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas al examen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitud amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar para establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos aportados. Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompañan al menor. 3 A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: 1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no, escolaridad, salud, ocupación, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC, enfermedades de transmisión sexual (ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares, diabetes, hereditarias o genéticas. 2. Datos de la Madre: Similares, pero además se debe preguntar por embarazos anteriores, sus controles y exámenes practicados durante su curso y patologías que hubiesen emergido en su desarrollo. B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar de residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas, sistema de calefacción). C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS Patologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean ellas infecciosas, metabólicas, Hipertensión Arterial, Infección del Tracto Urinario, Neurológicas, Diabetes Gestacional, etc. De particular interés es rescatar el antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del embarazo. También es importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-Influenza, otras). Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos (G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos, provocados. Partos Prematuros: causa. 1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o no. Si se practicó VDRL; Radiografía de Tórax; eventual VIH, P.A; orina. Si el control fue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patología del embarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Diabetes gestacional. Señalar los aportes de ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones. 2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura de membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal. Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa. 3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’. Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en el pretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución. Sepsis, bronconeumonia, meningitis, 4 sospecha de enfermedad metabólica, convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia. D.- ANTECEDENTES PERSONALES 1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la introducción de la leche artificial (tipo y composición de las mamaderas), de los alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades, miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros. 2.- INMUNIZACIONES Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el calendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se han introducido, aunque restringidas al área privada. PAI R.N. -2m. -3m. Inact.) -4m. -5m. -6m. -12m. -13m. Hep.B) -14m. -15m. -18m. -Triple -Sabín oral -Triple-Hib -Sabin oral 3a dosis -Sarampión -Rubéola -Parotiditis B.C.G. COMPLEMENTARIAS Hepatitis B (H.B.V.) -Triple + Hib -Prevenar 1a dosis -Sabin oral polio virus (O.P.V.) 1ª dosis. -Rotavirus - I.P.V. -Triple-Hib -Sabin oral 2a dosis -Prevenar 2a dosis -Rotavirus - I.P.V. -Prevenar 3a dosis (Polio Virus -Varicela dosis única (D.U.) -Twinrix 1a dosis (Hep. A- -Twinrix 2a dosis -Prevenar 4a dosis ………….-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD -Asistencia Sala Cuna -Asistencia a Jardín Infantil -Asistencia a Prekinder -Ingreso escolar (Establ..Actividad -Fijó la mirada -Sostuvo la cabeza -Sonrió -Se sentó con apoyo -Se sentó sin apoyo -Se paró con apoyo -Se paró sin apoyo -Caminó -Controló esfínteres -Vocabulario Mímico Fónico Articulado: Monosílabo Disílabo Frases cortas Edad …………… ………….5 -19m. Rubéola) -Mixta dT (eventual) -BCG (eventual) -Twinrix 3ª dosis -Pneumo 23 -Vacunación estacional Anti-influenza: niños 6m. 3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.Educ. -6años (1° Básico) -7años (2° Básico) -12años -Triple -Sabín oral -BCG -Mixta dT -MR (Sarampión. – 15 a.. con problemas respiratorios.. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 4.) -Rendimiento escolar …………… …………… …………… …………… …………… .. -24m. -48m. II EXAMEN FISICO 1.. Enfriamiento. Perímetros.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS Consignar enfermedades anteriores en forma cronológica. Alteraciones circulatorias.. tensión. Mediciones especiales: talla sentado…….envergadura……. Pulso………Frecuencia respiratoria………Presión arterial………… 3. Accidentes hogar. Consistencia de los huesos del cráneo.Enfisema. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde el comienzo de la enfermedad. Oral………. 2. 6. En lactantes el frío acral es fisiológico. Facies y características de la mirada.-ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de la consulta. tratamiento.-EXAMEN SEGMENTARIO: -PIEL Y MUCOSAS: Color. tórax……… abdomen ………. pigmentación. Descripción detallada de la evolución de los mismos. angiomas (petequias. forma. cianosis.6 -Educación diferencial -Déficit sensorial …………… …………… 5. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. equimosis).SOMATOMETRIA: edad …… peso……… talla…………calificación nutric…………… Perímetros: cráneo……. número. consistencia. complicaciones o secuelas. Suturas. turgor. 4. Terapéuticas y sus resultados. especialmente en el menor de 6 meses.-ESTADO GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad del paciente.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal……… Axilar……. descamación. Presencia o no de signos inflamatorios periganglionares. etc.. exantemas.. Fontanelas: tamaño. Marcha. Envergadura menos altura…………. edema. tamaño.. -CABEZA: Forma y posición. CARA: .. elasticidad. -GANGLIOS: Localización.relación talla total……. cicatrices. escolares o vía pública. Intervenciones quirúrgicas. hemorragias. Actitud y posición. Percusión. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signos de la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Reaccción frente al exámen. evolución.. Auscultación. 1. tamaño. Pupilas: tamaño. Respiración: frecuencia.Lengua: color. . forma. exudados. tumefacción. 6. estridor. inflamación. hemorragias.Piso de la boca: tumores. 4.Encías: color. foseta pilonidal. Otoscopía. Percusión y auscultación pulmonar: Cambios de sonoridad. secreciones. masas anormales. exudados. Laringe: características de llanto. 3. elasticidad. Conducto auditivo externo: ausencia. forma. mastoides. edema. forma integridad. quistes y fístulas. vibraciones vocales. COLUMNA: Posición. CUELLO: Forma. pulsaciones. soplos. descamación. Paladar y velo: forma. comisuras.7 . fisuras. tonus muscular y movilidad. tipo. ruidos agregados. simetría. Frenillo sublingual y superior. Deformación precordial. papilas. número. Costillas: posición. . espacios intercostales. movilidad. Región precordial: frémito. Palpación. amplitud. Latido de la punta. hemorragias.Oídos: Pabellones auriculares: simetría. curvaturas. exudados. tamaño. forma. Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. frémito. disfonía.Boca: Forma. sitio e intensidad del choque de la punta. Adenoides. presencia de secreciones. úvula: simetría. . integridad. TORAX. Expansión.Vestíbulo y surcogingivovestibular.Ojos: Posición. estado.Mucosa: color. Paladar blando. tamaño. úlceras y fisuras. tiraje. Estado de la conjuntiva. retracciones. ulceraciones. ulceraciones. úlceras. 5. exudados. igualdad. 7. movilidad. transmisión del ruido laringotraqueal. aleteo. fisuras. Esternón. disposición. . humedad. simetría. humedad. murmullo vesicular. tamaño.Amígdalas y Faringe pared posterior. Apéndice xifoides. 2.Nariz: Forma. Vasos: ingurgitación. reflejos. 8. Movimientos oculares. sensibilidad. úlceras. Inspección: Forma y simetría. Dientes: forma. absceso. forma. Distancia interocular. Puntos dolorosos: tragus.Paladar duro. secreciones. Edema palpebral. simetría. endoscopía. unión mango/cuerpo.Labios: color. humedad. Forma y dirección de la hendidura palpebral. implantación (alta o baja en relación a la hendidura palpebral correspondiente). tamaño. desplazamiento de líquidos y gases intestinales. Percusión: de masas. Reflejos patológicos. sensibilidad. superficie. Hígado y bazo: tamaño en centímetros. III EXAMEN NEUROLOGICO: Tonus muscular. 2. intensidad. ruidos hidroaéreos. fisura. sensibilidad superficial. Pulso radial y femoral. modificación pericárdicos: sitio. movilidad.Diagnóstico de la patología actual y/o previa. 3.8 Ruidos cardíacos: Frecuencia. Articulaciones: tamaño. Rigidez de nuca. Palpación: Tonus muscular. musculatura y tonicidad. secreción: aspecto. Hidrocele. olor. forma. . Sensibilidad. temblores y convulsiones. Frotes ABDOMEN: Inspección: Forma. quistes. circulación. carácter.. masas patológicas. bazuqueo. prepucio. movilidad. Movilidad. EXTREMIDADES: Conformación. movimientos coréicos y atetósicos. movimientos peristálticos. perfil. sensibilidad superficial. Ano: ubicación. Auscultación: Silencio. Tono muscular asimetría. prolapso rectal. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia.Diagnóstico de crecimiento y desarrollo. bajo el reborde costal. Estado del conducto inguinal: hernias. intensidad. ritmo. IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA: La anamnesis y el Examen físico deben conducir a tres tipos de diagnóstico: 1. clítoris. forma. irradiación. intensidad. Vejiga. etc. forma consistencia. GENITO-ANAL: Pene y testículos: Tamaño del pene. visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal. soplos. Signos meníngeos. Soplos: localización. al esfuerzo. Vulva: labios (forma. ubicación del orificio uretral. forma y ubicación de los testículos. cantidad. tamaño pigmentación sinequias). Tamaño.Diagnóstico del estado nutricional. niveles de alteración = (nivel sensitivo).. formaciones patológicas.. el perímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva de crecimiento normal para la edad y sexo del niño. y entre estas 2 edades el perímetro craneano normalmente aumenta 2 cm. La microcefalia va asociada con retardo mental. b..Desnutrición precoz severa. de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo del primer año de vida es de 12 cm. ..Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 . cabeza aparentemente grande en el desnutrido. A los 12 meses mide 45 a 47 cm.. o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm.Macrocefalia. generalmente sujeta la cabeza dorsalmente..18 . por mes en los 3 primeros meses. 3 cm. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado.Tóxicos y radiaciones.15 . 1 cm.Infecciones intrauterinas: rubéola.s.5 cm.Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro en que se detiene en su desarrollo y secundariamente. por obstrucción al sistema de drenaje (orificios de Luschka –Magendie o agujero de Monro). después de los 7 y hasta los 12 meses. CABEZA A la edad de 1 mes el niño en posición prona. el cráneo no crece. toxoplasmosis.9 V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL CABEZA Y CUELLO Estos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y son determinantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante la adolescencia. 2.Down (trisomía 21). macrocefalia fisiológica del prematuro.Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. o bien.. El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm.. por mes entre el 4° y 6° mes y 0.. d. hay falta de crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas. etc. herpes simplex. En microcefalia el perímetro del cráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para la edad y sexo del niño.. e.. en los últimos 6 meses del primer año. citomegalovirus. en los 3 primeros meses. La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular por acumulación de LCR. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el médico lo sostiene en posición vertical. Frente a un niño con macrocefalia se debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional. c. Causas frecuentes: a. En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber: 1. d. delgada. Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). c.b.Bolsa serosanquínea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se reabsorbe en un par de días.5 cm. La posterior. pero en pediatría sólo son importantes 2. En los prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida.. En el recién nacido puede haber cabalgamiento de las suturas.. tumores y hemorragias cerebrales.Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. Hidrocefalia congénita o adquirida. sólo puntiforme. sí aparece en un lactante después del 4° mes de vida. tiene forma triangular y es más pequeña. la anterior o bregmática y la posterior o lambdoidea.Familiares. que desaparecen a los pocos días. En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo: a. Aparecen más tardíamente que la bolsa serosanguínea y no sobrepasa las suturas. Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. puede significar presencia de raquitismo. Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las suturas. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital..5 x 2. La fontanela anterior se cierra al rededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses. menos importante. . La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y mide más o menos 2. constitucionales.d. producida en el parto por ruptura de vasos sanguíneos.10 Causas de macrocefalia: a. ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven. Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias. b. e.c. Hematoma subdural crónico. a veces. La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.. Al 5° o 6° mes de vida las suturas.. de tamaño variable y que a la palpación presenta la consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición anterior. son 6.Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un área reblandecida.Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso. Acondroplasia. aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta.11 El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. es difícil encontrar los signos meníngeos clásicos de los niños mayores. ácido nalidíxico. . La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia. derrames subdurales. tiene importancia la tensión de las fontanelas. migraña. meningitis. ansiedad o estados depresivos. Si percute la cabeza cuidadosamente. traumatismo. empleo de tetraciclinas. como por ej: rehidratación excesiva. ya que en esa edad. tensa o abombada. La existencia de una fontanela abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis. cretinismo. (hematoma subdural?) El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral. trombosis del seno lateral. supresión de cortisona. El cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo. pues a menudo es su única manifestación clínica. y que se llama signo de MACEWEN. a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital. indica aumento de la tensión intracraneana. El cierre óseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso. es signo de deshidratación. hipertensión. en que se obtiene un sonido especial. neuralgia vascular. tumor cerebral. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es fisiológico. Así. Además del tamaño. insuficiencia válvula pulmonar. A veces la fontanela está cerrada por tejido fibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. mongolismo. la fontanela anterior. hidrocefalias. intoxicación por plomo o ácido retinóico. desnutrición. El cierre fibroso debería consignarse. como caja de cartón o “tiesto vacío”. Si la fontanela está deprimida. hipervitaminosis A y roséola infantum. .Infectocontagiosas: 1. B. La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro país.. pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía. protegida a lo más por un período de 10 años. También hay perturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnóstico cualitativo. después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera ocurrido en Latino américa hace algunos años y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en los niveles de cobertura esperados. silba o ríe.12 CARA. El lado paralizado permanecerá inmóvil y fruncirá el lado normal. Observe la forma de la cara. 4.Procesos respiratorios: . pero que respeta el triángulo perinaso-bucal (signo de Filatow). La parálisis unilateral de la cara que excluye los músculos de la frente indica parálisis central y la que compromete la frente y los párpados indica parálisis facial periférica debida a traumatismos. El trismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una contractura tónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con párpados semicerrados y risa sardónica.. pero conveniente es recordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente.En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre tifoidea y en el sarampión. 2. infecciones virales. 3. Una forma fácil de determinar si existe parálisis facial es observar al niño mientras llora.. TIPO DE FACIES A. Sin embargo esta patología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas y otras con exposición al agente causal (ClostridiumTetani) de una población que ha sido vacunada solo en el período infantil.Facies escarlatinosas: Patología también menos frcuente. El estudio de la cara del niño es muy importante.Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como “signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente de observar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. enfermedad de Lyme y otras. otitis media. .Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática. Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana).. Se encuentra en escolares ocasionalmente. lanugo fetal persistente en la frente y patillas. donde presenta chapetes de enrojecimiento. incisivos superiores procidentes. labio superior corto... a veces presencia de herpes labial (etiología neumocócica). poco desarrollada y barbilla retraída.Obesidad: Mejillas mofletudas. boca grande. En ocasiones es posible observar angustia.- Neumónica: vultuosa.Mongólica: ojos oblicuos. pálida. boca entreabierta. epicantus (tercer párpado ángulo interno del ojo).. pabellones auriculares y labios). 1.Niños azules: mirada angustiosa. más evidente en regiones distales (nariz. palidez de tinte amarillento de toda la piel. 2. colgantes. nariz afilada. D. ojos pequeños y separados.Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde a situaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat). boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada. 1. piel: fría.Enfermedades Neurológicas. C. palidez perinasobucal. F. aleteo nasal y cianosis labial.Cushing: "cara de luna llena". labios ligeramente cianóticos.Adenoidea: rostro alargado y flácido. También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en lactantes procedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos). hendidura bucal ancha y . 3. micrognatia. lengua grande y procidente. implantación baja de los cabellos en la nuca. con comisura orbicular externa superior.Hipotiroidea: cara ancha y abotagada. 2..Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli). 1. E. nariz pequeña y aplastada. cianosis facial difusa. 2.-Enfermedades endocrinas y metabólicas. ojos grandes. sicológica y emocional. hoy más frecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología con insuficiencia cardíaca. 2. aspecto senil. de larga evolución. mirada inexpresiva y poco vivaz.. pelo escaso y ralo. menos en las mejillas.Procesos Nutricionales: 1. labios gruesos y entreabiertos. cianosis distal de labios. En los casos típicos. gruesa e infiltrada. amarillenta..13 1.Afecciones circulatorias.. mejillas congestionadas. doble o triple barbilla. Se ve en las cardiopatías congénitas cianóticas. orejas y nariz.. * Microstomía: hendidura labial pequeña. 3. * Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).. metahemoglobinemia). BOCA Y GARGANTA. * Rágades (luéticas): son fisuras de los labios que comprometen las mucosas y la piel. 3. . * Macrostomía: amplitud excesiva de la hendidura labial. En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del examen físico.Inspección de labios.Inspección de boca y garganta. intoxicación por monóxido . de rasgos marcados. 1. pabellones auriculares grandes y malconformados con implantación baja. frente pequeña y hundida. -Cambios de color: * Palidez (anemia).Palpación de boca y faringe. Consideremos sucesivamente los siguientes puntos: 1. 2. cara grande proporcionalmente. lengua grande y escrotal. dejan cicatriz -Nódulos: * Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias.14 abierta.Inspección de labios: La parte externa se examina por inspección y la interna.. 2. globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol poniente).. * Cianosis (algunas cardiopatías. mandíbula inferior poco desarrollada.. mejillas pálidas. frente ensanchada. * Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos.Malformaciones * Labio leporino: con o sin fisura palatina. exoftalmia. abombamiento del mismo. * Herpética: vesículas causadas por virus herpes simple.volviéndola con los dedos o bajalengua. nariz pequeña..Inflamaciones o queilosis: * Exfoliativa. Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina).Hidrocefalia: pequeñez facial en proporción al cráneo. .Microcefalia: cráneo pequeño. . etc.Movimientos. Una vez introducido el bajalengua. .). .Limitación para abrir la boca.Cicatrices: convulsiones previas... falsas membranas.Dejarla para el final del examen físico. .Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano). Limitación de la abertura en la luxación temporomaxilar.Papilas (normales o atróficas).. b. .Color (cianótico o pálido): cardiopatías congénitas cianóticas. por lo cual se debe realizar de acuerdo a ciertas normas técnicas: a. . .Asimetría y desviaciones de la comisura en parálisis faciales ya descritas. Alteraciones: . d. para no dificultar otras exploraciones. lengua escrotal.. 2. anemia.Geográfica.Inspecciones de la boca y garganta: Es difícil en el niño..Forma (lobulada).Lengua: Características morfológicas: . glosoptosis o protrusión). . c. .Macro o microglosia.Mantener al niño inmovilizado con la colaboración de sus padres. fisuras. en posición adecuada y con buena iluminación. se procede al resto del examen: A. . .15 de carbono).Posición (normal. deshidratación.Rápida y breve.Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis. La pauta a seguir: Al abrir la boca: .. .Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y faringe..Con baja lengua adecuado a la edad del menor. .Vesiculares (Varicela): Estomatitis herpética.Simetría (desviaciones). síndrome de Humana Anomalías plaquetarias Abuso sexual Extensiones melanóticas Negra Rojo vivo Peluda inmunodeficiencia Petequias B. en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.Algorra: pequeños elementos de exudado blanco.. traumatismos). quemaduras. inmunocomprometidos. muy frecuente en el RN. antibióticos por vía oral Pacientes que sangran por la boca Enfermedad de Kawasaki Debilidad. .Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampión que son: pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que asientan sobre una mucosa enrojecida.vesículas (estomatitis herpética. como restos de leche o quesillo. úlceras Pigmentación melanótica Estrías de leche Deficiencia de riboflavina Deficiencia de niacina Anemias Insuficiencia adrenal Acantosis nigricans Caquexia Neurofibromatosis Pelagra Poliposis (Síndrome de Peutz) Congénita. en especial frente a los primeros molares. . lactantes pequeños con estado general deficiente.Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando.Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidémica. . producidos por la monilia cándida albicans. . .Gingivitis (inflamación). en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico prolongados.Encías. C. . varicela. firmemente adheridos a la mucosa. .16 Lengua Extensiones blancas Rojo.Mucosa bucal. . . . . Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).17 Escorbuto (tumefacción y hemorragias).Dientes supernumerarios. consecutiva a la administración prolongada de hidantoínas. ..Dientes.Falta de erupción. Tumores: Epulis (tumor benigno de células gigantes). D.Número: . .Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).Caída precoz. Cronología de la erupción dentaria _____________________________________________________________________________ Primaria Secundaria _____________________________________________________________________________ Maxilar Incisivo central 7 ½ meses Incisivo central 7-8 años Incisivo lateral 9 meses Incisivo lateral 8-9 años Cúspide (canino) 18 meses Cúspide (canino) 11-12 años Primer molar 14 meses 1er bicúspide 10-11 años Segundo molar 24 meses 2° bicúspide 11-12 años Primer molar 6-7 años Segundo molar 12-13 años Tercer molar 17-21 años _____________________________________________________________________________ Mandibular Incisivo central 6 meses Incisivo central 6-7 años Incisivo lateral 7 meses incisivo lateral 7-8 años Cúspide 16 meses Cúspide 9-10 años 1er molar 12 meses 1er bicúspide 11-12 años Segundo molar 20 meses 2° bicúspide 11-12 años Primer molar 6-7 años Segundo molar 11-13 años Tercer molar 17-21 años _____________________________________________________________________________ 1. Abcesos (de origen dentario). Quistes dentarios. Hipertrófica. Dientes muy juntos.Alteraciones de color: Dientes amarillentos. E.. Paladar ojival.Alteraciones morfológicas..Anomalías de posición: ..Macro y microdoncias. Dientes amarillentos por ingestión de tetraciclinas. 2. .Dientes de Hutchinson toneliformes (lúes). G. Enfermedad Hemolítica y cualquier hiperbilirrubinemia en el período de RN.18 2. surcos). Dientes negruzcos en la dentinogénesis imperfecta.Defectos del esmalte (displasia.. .Piso de la boca. F.Flegmones..Ránula (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales.. .. 3.Uvula: .Frenillo.Velo del paladar: Interesa especialmente su movilidad. . . 4. Hay que levantar la lengua y así se aprecia: .Dientes muy separados (diastema) .Dientes de implantación anormal.Caries. Palidez. . Tinte ictérico. H. perforaciones.Alteraciones de la mucosa: Enrojecimiento (enantemas).Alteraciones morfológicas: . . en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte.Bóveda palatina: 1. Fisura palatina. que se explora haciendo que el niño diga "A" o provocando náuseas. sangra al desprenderla y es de mal olor.Angina pultácea: superficie amigdaliana enrojecida. . Producida generalmente por el Estreptococo Beta hemolítico grupo A. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales.Amígdalas: Se anotará tamaño y coloración. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier tipo.Secreción salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida la secreción salival es muy escasa. de aspecto sucio que se desprenden con facilidad. bien delimitada. con tendencia a invadir los pilares palatinos. retraso mental. La sequedad se aprecia especialmente en los estados de deshidratación y en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades de mesenquima en niños mayores (Síndrome SICA. Síndrome de Sjógren). de color rojo intenso. infección bucal. granulación. Algunas de estas alteraciones son: . grisáceo. Adenoiditis aguda: secreción mucosa o mucopurulenta que baja por la pared posterior. poco progresiva y que no sangra al desprenderlo. por caries. En difteria la seudomembrana es muy adherente. Adenopatía cervical presente. K.Palpación de Boca y Faringe. I.Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amígdalas. leucemia).Angina seudomembranosa o diftérica: placas de color blanco nacarado... disautonomía familiar. Salivación excesiva es posible observar durante la dentición.con algunas estrías mucosas o purulentas. con puntos confluentes de exudado blanquecino. intoxicación por mercurio. exposición a cáusticos. dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo (agranulocitosis. Angina catarral: amígdalas aumentadas de tamaño.Faringe: sólo se puede realizar la inspección de la pared posterior y de las laterales en su porción bucal.Angina ulceromembranosa: seudomembranas fétidas. J. muy adherentes. infecciones de las glándulas salivales.. al tiempo que se exploran las amígdalas. acrodinia y en fumadores. . con propensión a sangrar si se intenta desprenderla. poco adherente. velo y úvula. . . intoxicación por fosfato.19 Tamaño y Forma. Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento. 3. exudados de diferentes tipos. . gingivoestomatitis. mononucleosis.Absceso peritonsilar: acumulación de pus en el celular laxo por fuera de la cápsula. . para determinar el tamaño y localización de algunas lesiones de origen dentario y establecer diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y parotiditis..20 Ayuda a veces. .). El tacto faríngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofaríngeo (ver tacto retrofaríngeo más adelante). por ej. Desarrollo de la visión. Sin . Al mes un bebé puede ver objetos más pequeños y a los 2 meses puede ver objetos burdos y seguir el movimiento de los dedos. el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con la mirada un objeto. El RN de término es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestañeo. Así. frente a una luz intensa pestañea. 1. y alcanza un buen desarrollo al 5° mes de vida.OJOS..21 A. Después del 6° mes comienza a aparecer una verdadera coordinación entre los ojos y las manos. La fijación binocular es posible sólo a partir de la quinta o sexta semana de vida. hay contracción de las pupilas y de los músculos orbiculares de los párpados. Entre el 3° y 4° mes.. deshidratación. Examen de globo ocular... miastenia.Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer año. El edema palpebral puede aparecer en el lactante después que ha llorado mucho.. TEC. por debajo del limbo corneal..Aspecto: a. Los niños hipotiroideos presentan los párpados edematosos.Bléfarofimosis: disminución de la hendidura palpebral con rigidez. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la región periorbitaria.Disminución de la hendidura: en blefaroespasmo. El unilateral es. 2. generalmente.Edema: Ver si es uni o bilateral... b. cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila. encefalitis. pero también puede obedecer a causas generales como patología hematológica. d.Descamación furfurácea y enrojecimiento: en las dermatosis alérgicas.. En los niños muy pequeños se puede valorar la visión observando el interés del niño por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En Pediatría interesa particularmente los métodos de examen objetivo que se realizará en el siguiente orden: Examen de párpados. a. d. Párpados: Prestar especial atención a los siguientes puntos: 1.Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumática. el bilateral.. la dermatomiositis. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o blando. a procesos generales (nefropatías). Otras causas de edema palpebral son: el sarampión y la mononucleosis. etc. debido a procesos locales (orzuelo). al edema angioneurótico y después de un paroxismo de tos coqueluchoídea.Ptosis: cuando el párpado superior cubre el iris. En los niños que sufren infecciones respiratorias a repetición o alergias respiratorias.. c. b.Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que .Hendidura palpebral: normalmente el párpado superior descansa a 1-3 mm. c. que a veces pasa inadvertido. se puede observar edema leve en los párpados y halos obscuros alrrededor de los ojos (ojeras). Examen de aparato lágrimal. En niños mayores se puede evaluar la visión observando su interés por objetos de colores vivos.22 embargo el niño solo logra enfocar cortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.. Puede ser congénita o adquirida: meningitis. a. las escamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración. aparece típicamente en el mongolismo.. es posible observarla hasta del tamaño de un garbanzo... se llaman chalazión y obedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio. 3.Borde palpebral. observado en la hidrocefalia avanzada. APARATO LAGRIMAL. pero si la etiología de la blefaritis es debida al estafilococo...Conductos. no es palpable en condiciones normales. En caso de dacriocistitis aparece una tumefacción inflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo.Pequeñas tumoraciones: rojas. no dolorosos y alejados del borde palpebral. 1.Epicantus: pliegue que cubre el ángulo interno del ojo. El aumento de la secreción lagrimal se ve en las conjuntivitis y en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis. b. c. Se puede apreciar haciendo que el niño dirija la mirada hacia el lado opuesto. e. En el RN no hay parpadeo. Al nacer. unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto lagrimal. 3.Entropión: Es el fenómeno opuesto con distiquiasis o pestañas hacia adentro que pueden ulcerar la córnea.Movimientos palpebrales: Hay que prestar atención a la función motora de los párpados.El parpadeo persistente se observa en vicios de refracción por contracción de los músculos palpebrales. en la retracción del párpado superior por contracción del músculo tarsal.Enrojecimiento y descamación se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis seborreíca localizada. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En algunos casos como en la leucemia. sarampión. b. .. a. Nódulos movilizables por debajo de la piel.23 existe exoftalmo. cuando son pequeñas y próximas al borde libre se denominan orzuelos. La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita.Extropión: cuando el borde libre de los párpados se mantienen permanentemente vuelto hacia fuera. d. 4.Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas.El parpadeo frecuente aparece en niños con trastornos de conducta. Las lágrimas no aparecen hasta el tercer mes o más tarde. hay epífora (lagrimeo constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal. e. como en el hipertiroidismo.Secreción..Glándula lagrimal. 2. infecciones por adenovirus y otros. dolorosas con el vértice amarillento.. enfermedad de Hand-SchullerChristian. El estrabismo patológico..Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeño. típica de la hidrocefalia.Situación en el cráneo: hipertelorismo. abceso. metástasis. Medida de la distancia interpupilar . tumores retroorbitarios. glaucoma congénito. Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma. En niños con exoftalmo la distancia desde el ángulo del ojo hasta el punto más anterior de la córnea es mayor de 15 mm. linfangioma. tumores orbitarios. divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la vida.Posición: las desviaciones de la posición ocular o de la dirección de su línea visual. Se debe habitualmente a lesiones del nervio simpático cervical como en el Síndrome de Horner o microftalmo. 3. trombosis del seno cavernoso. desaparece al tercer mes de vida o algo más tarde. El estrabismo fisiológico del lactante pequeño.24 GLOBO OCULAR. cuando están muy separados observado en el retardo mental y enanismo. pero también puede observarse pseudoretracción del globo ocular en niños con mal nutrición crónica o deshidratación aguda. mioma optico.. que es constante.Desplazado hacia adelante (exoftalmo). pero puede ser normal. metástasis orbitarias. hemangima. puede ser: convergente. trombosis del seno lateral. por incoordinación de sus movimientos oculares. Hay que considerar los siguientes puntos: 1. Microftalmia .. .Desviación hacia abajo. celulitis orbitaria. neurofibromatosis. constituyen el estrabismo. . lo que se ve en el raquitismo.Situación en la órbita: . hemorragia. El exoftalmo puede ser uni o bilateral. hipertiroídismo. Se debe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltón. 2. .25 4. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigémino.Movilidad: La exploración de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de parálisis o parestesia de los diferentes músculos.Conjuntiva: a. 6.Disminución en la deshidratación. como un tumor del ángulo pontocerebeloso.Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infección.Hemorragias subconjuntivales: coqueluche.. b. conjuntivitis. traumatismo..Enrojecimiento.Disminuido en la microftalmia. Se encuentra dolor en el glaucoma.. .Aumento en el glaucoma.Exudado conjuntival. . TBC. e.Volumen: . Los límites normales varían entre 13 y 29 mm. 5.Tensión: Se usa aparatos especiales (tensiómetro). . Ictericia. c. 1. 7. de Hg.Sensibilidad: se explora por palpación a través del párpado superior.. EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR. d. Puede acompañar a otras malformaciones (microcefalia).Aumento en el glaucoma. c. acidosis. . e.26 2.Aumentado: midriasis.Diámetro: .. son opacidades mínimas.Tamaño: Megacórnea en el glaucoma. intoxicaciones barbitúricas. en meningitis. fibroplasia retrolental del prematuro.Amplia hendidura en el glaucoma.Cornea: a. meningitis.Forma: .Circular es normal.Coloración.N. . b.Cámara anterior: Su examen corresponde al especialista.. b. 3. Se observa en amaurosis de un ojo. intoxicación por atropina. d. ..Pupilas: a. Puede haber pus: hipopión o sangre: hifema. Microcórnea en la microftalmia.Esclerótica. Máculas y leucomas.Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigémino y facial.Transparencia: Normalmente es totalmente transparente.Disminuido: coma. c.Coloración: escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta o situación constitucional. opacidades más grandes y generalmente adquiridas (queratitis). Grisáceo o blanquecina en la catarata.C. . . Nubéculas.Reflejos pupilares: Se verán en la exploración del S. 5.Oval en el glaucoma.Sinequias y otras alteraciones congénitas .Situación: en el centro o desplazada.Irregular en las iritis.Mayor a un lado que al otro: anisocoria. 4. . urémico. a. unilateral: sinusitis. En la obstruccción del RN y lactante se halla irritabilidad. sobre todo en el lactante. por lo cual comunica fácilmente con el oído medio. i.. a.Cantidad.En el hueso temporomastoideo existe una cavidad única: el antro. h. En condiciones normales es escasa.27 NARIZ.6 años. La patología de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece características especiales.. Los senos etmoidales son visibles radiológicamente a los 6 meses y los frontales a los 7 meses.Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificios amplios. c.bilateral: rinitis. . . NARIZ. motivadas por algunas particularidades anátomo-fisiológicas propias de la edad infantil. Puede ser referida espontáneamente por niño mayor.Cornetes poco desarrollados. serosa.. Las celdillas neumáticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer año. 1. menos flexuosa horizontal y más amplia que en el adulto. b. lo que facilita la infección.ANAMNESIS.La membrana propia del tímpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por esto es más resistente a la ruptura por distensión: La otitis supuradas pudieran no manifestarse por otorrea. cuerpo extraño (sanguinolenta y de mal olor). SENOS CAVUM Y OIDOS. I. d. 2. no persistente y fluída.Unilateral o bilateral. f.Secreción nasal: a. e.Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.-Trompa de Eustaquio corta.El conducto auditivo externo es proporcionalmente más angosto que en edades posteriores.Los senos frontales se neumatizan a los 4 . b.La nariz del lactante es corta y ancha. disnea y dificultad para alimentarse. g.Obstrucción nasal. . Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.EXAMEN FISICO. . Rinitis. Causas frecuentes de la epistaxis son: .Alteraciones de las regiones vecinas: . INSPECCION. Hipertensión arterial. Expulsión de sangre proveniente de las fosas nasales. sífilis congénita. adenoides. Sarampión. se puede confundir con una hematemesis. . 3. Nariz de loro de la disostosis cráneo-facial. a. Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal. Hipertrofia de adenoides. Dolor periocular en las sinusitis maxilar. Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la vía digestiva y luego su expulsión por vómitos.-Dolor. condrodistrofia. acidosis. Cuerpos extraños. Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraños.Seroso o seromucoso en las rinitis alérgicas y virales en su fase inicial.Externa: ..Aleteo nasal: neumopatías. Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo. intoxicaciones. diftérica o por cuerpo extraño. frontal y etmoidal.Forma de nariz. .. Diátesis hemorrágicas. II.. 4.Hemorrágica y purulenta en la rinitis luética.Epistaxis.1.Pequeñas varicosidades de los vasos del área de Kiesselbach ubicada en la parte anteroinferior del tabique.Aspecto: .28 c.Secreción nasal crónica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el vestíbulo. . . rinitis vestibular: escrófula.Mucupurulentas en las bacterianas. Etmoidal: dolor en el ángulo interno del ojo. b. levantando con el pulgar la punta de la nariz.. Tacto retrofaríngeo: se practica introduciendo el dedo índice con suavidad por detrás de la úvula y haciendo al mismo tiempo presión con el índice y el pulgar de la otra mano sobre las mejillas. La anamnesis y examen clínico permiten conocer los síntomas de obstrucción nasal y sus consecuencias. intranquilidad rechazo y movimientos laterales de la . I. 1.. 2. a.Interna: Comprende clínicamente sólo la Inspección del vestíbulo nasal. para evitar que el niño muerda. En ausencia de otitis.. vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo. en la parotiditis y amigdalitis. c. Exoftalmo en un flegmón orbitario como complicación de una sinusitis etmoidal.ANAMNESIS.PALPACION..Maxilar: dolor a la presión en la región suborbitaria. entre las arcadas dentarias.29 Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis. CAVUN NASOFARINGEO.Frontal: dolor a la presión en la parte interna del reborde orbitario superior. b. Con este examen se confirma el diagnóstico de hipertrofia de adenoides como una masa de consistencia carnosa.Otalgia: los niños mayores pueden referirla espontáneamente y describirla como un dolor localizado en el fondo del oído y a veces en la región temporal o en la mitad del cráneo. Tiene poco interés y queda reducida a la comprobación de los puntos dolorosos existentes en las sinusitis. OÍDOS. puede existir dolor agudo en el oído. En el lactante se manifiesta por insomnio. -Secreción de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuando procede del oído externo. Se debe precisar la fecha de comienzo.30 cabeza. duración y alguna característica para orientación general: a. c.-Color azulado en la otitis por bacilo piociánico. al comienzo.-Secreción fluida o seborreica.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftérica.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de cráneo (otorragia) Diagrama de la membrana timpánica .Otorrea: Secreción purulenta procedente del oído. más tarde purulenta de mal olor y con grumos en la otitis media. d.b. 2. e. d...PALPACIÓN. es un importante signo de mastoiditis. se puede encontrar en todos los procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tímpano (meningitis).Trastornos de la audición.Vómitos..Otros síntomas. Calibre (disminuido en el mongolismo)... traumatismo. b.. b. por ej. d. edema y empastamiento en la otoantritis del lactante. Ausencia o hipoplasia de los pabellones. hidronefrosis.Parálisis facial. Cuando es unilateral y con signos inflamatorios. eccemas). la presión del trago es dolorosa.. ausencia de cartílago. e. a. apéndices preauriculares (defectos de desarrollo del primer arco branquial). como en el síndrome de "Potter": malformación del pabellón. b. 5. 4. Implantación baja de los pabellones: mongolismo. separación excesiva de los pabellones auriculares puede ser anomalía única o unida a otras (aracnodactilia. c. anomalías del pabellón que en ocasiones coexisten con malformaciones urinarias.-Síntomas generales diversos de la anamnesis: a. que puede acompañar a alguna otitis crónica. . c. así como también borramiento del pliegue posterior del pabellón en la mastoiditis del niño mayor. 2. a.Desnutrición II EXAMEN FISICO. Se puede observar cuando el tímpano está perforado. Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis..Deshidratación.-Acúfenos (percepción de ruidos anormales).. fístulas congénitas uni o bilaterales.Región mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefacción.-Hipoacusia y sordera. expulsión de sangre por el conducto auditivo externo.Hiperacusia.Pabellón auricular: anomalías morfológicas.... Se reduce a la comprobación de puntos dolorosos: a. c.Conducto auditivo: Otorrea.). pabellón bajo y pequeño y anomalía urinarias varias como agenesia renal. especialmente de origen TBC. también en la externa.Comprobar los síntomas recogidos en la anamnesis.31 3.Otorragia. b.. aumento de la percepción de los sonidos.En la otitis media y a veces..Fiebre. a.Región pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatías pueden depender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos sépticos epicraneales u oculares. ectopía. En la otitis externa es dolorosa la separación del pabellón auricular. especialmente cuando se desea. Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los 3 o 4 años.En la mastoiditis hay dolor a la presión sobre la mastoides. Su examen debe practicarse con el paciente en decúbito supino o sentado. . celulitis. sublinguales y obstrucción de la vena cava superior. y otras afecciones de la boca. como también en inflamación de las glándulas parótidas. A veces se suele observar en los niños pulsaciones carotideas después de ejercicio o de un problema emocional. de Hurler y mucopolisacaridosis en general.En los casos de síndrome de Down es posible encontrar que la piel alrededor del cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fácilmente. pero suelen observarse pliegues en el cuello en niños que tienen disgenesia gonadales. d. SEMIOLOGIA DEL CUELLO La exploración del cuello aunque breve puede ayudar al diagnóstico de muchas enfermedades.. se caracteriza por la presencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la región retroauricular hasta las porciones distales de las clavículas. En los casos de insuficiencia tricúspidea se observa dilatación venosa y latidos acompañantes.En la artritis del lactante es dolorosa la presión en la parte media baja del surco retroauricular. El latido arterial exagerado en las carótidas se suele observar en los casos De insuficiencia aórtica y también en casos de ductus persistente. se puede observar en: difteria. pero también puede ser una anomalía aislada . a veces generalizado. los latidos y la Regurgitación venosa en todas las edades del niño. Latido venoso en el niño de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera compresión yugular. en ambos lados. explorar el tiroides. Se asemeja a una esfinge y va asociado a la agenesia ovárica en pacientes portadores de síndrome de Turner. aunque también pueden indicar insuficiencia aórtica. Inspección. cretinismo y síndrome de Klippel-Feil. hipertensión o ductus arteriosos persistentes. El Aumento de volumen a la inspección es causado generalmente por adenopatías. del maxilar. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientes Enfermedades: enfermedad de Morquio. submaxilares.32 b. Es muy útil observar los trayectos arteriales y venosos. Pueden observarse latidos e ingurgitación de las venas en casos de pericarditis o masas mediastínicas y tumores e insuficiencia cardíaca. El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes. El edema del cuello. base de la lengua. en particular. c. infecciones focales. por debajo del lóbulo del pabellón auricular. son por lo tanto. se sitúan a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Generalmente. poco desplazables y translúcidas. En estos casos es difícil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de un ganglio submaxilar. adheridos a la piel. Sí encontramos un aumento de volumen hacia adelante a abajo. Los higromas quísticos se ubican sobre la clavícula y son masas quísticas multiloculares. anteriores y posteriores. de diámetro. y bien definidos a la palpación. La palpación de ganglios pequeños. de diámetro. Los quistes pequeños son fáciles de desplazar. se sitúa a nivel del cartílago tiroides. El quiste puede drenar un líquido mucoso o purulento en forma espontánea. En general se acompaña de edema. Cuando se hallan en la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Palpación. En general se estima que en todo niño menor de 12 años. ubicando así los ganglios de la región: occipital. blandas. submaxilares y finalmente. lo que es útil para diferenciarla de las adenitis. es palpable como un aumento de volumen de límites difusos por el edema y de consistencia menos firme que las adenopatías. podemos encontrar: quiste dermoides o sebáceos en la línea media. en cambio. Luego se examinaran los anteriores: parotídeos. de límites difusos. poco desplazables. y pueden ser aparente por primera vez durante una infección respiratoria: el quiste aumenta de volumen. con dolor a nivel del ángulo maxilar.33 En la línea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciende cuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zona quística. latero anteriores del cuello. La parotiditis. Además. base de la lengua. de diámetro no es patológico (ver capítulo de semiología de los ganglios). que puede estar acompañado o no de una fístula. Los quistes branquiales. el quiste asciende. de 3 mm. y el hueco supraesternal. salvo en adenitis dentro de la celda parotidea. Los bocios. Mediante la palpación se delimitarán bien los triángulos cervicales. pues éstas generalmente tienen bordes nítidos. que también son masas cervicales centrales las describiremos con la palpación. un ganglio inferior a 1 cm. se plantea el diagnóstico de parotiditis. sublinguales. El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen redondeado. Al tragar el paciente o sacar la lengua. uniloculares y subcutáneas. de consistencia firme. blandos e indoloros es normal. a diferencia del quiste del conducto tirogloso. . que se localiza en la línea media del cuello. en cualquier punto situado entre el foramen cecum. liso. que se aprecian como masas lisas. retroauricular y cervical posterior. como ya se señaló. A continuación se debe palpar la región parotídea. se hace doloroso y sensible a la palpación. de alrededor de 1 cm. La rigidez de nuca es característica de las meningitis y otras afecciones del sistema nervioso central. con una ligera desviación hacia la derecha. De todas las etiologías que causan rigidez cervical. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el resto. tumores del cuello y del tórax. desplazada hacia adelante con el mentón retraído y es posible observar una masa en la faringe. En la poliomielitis el niño presenta rigidez del cuello. Las desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos extraños. Al examen físico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del cráneo y limitación en la rotación de la cabeza. A veces. parálisis cerebral o kernicterus. como el síndrome de Klippel-Feil. También se limitan los movimientos en casos de tortícolis o de rigidez de la nuca. Si no es corregida la tortícolis. El tétano ocasiona también rigidez de los músculos cervicales. Además. Palpación de la tráquea En el niño. con el índice y el pulgar al mismo tiempo. el niño no es capaz de tocar su esternón con el mentón. Si la subluxación es anterior y bilateral. La causa es un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo causado por una fibrosis. pero es capaz de mover su cabeza de uno a otro lado en forma limitada. el cuello se desvía al lado afectado.34 Movimimientos del cuello. paciente descerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC. cuando se produce el alargarmiento cervical normal. el paciente mantiene su cabeza en forma rígida en la línea media. anillo vascular. en sentido descendente. Una tortícolis adquirida puede ser debida a una subluxación no traumática de la articulación atlantoáxial. la fibrosis del músculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la desviación aparentemente mejora. puede producir asimetría facial puesto que el crecimiento de la cara en el lado afectado se retarda. la tráquea ocupa la línea media del cuello.. neumotórax y derrames pleurales. pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuarto año de vida. que a veces es la consecuencia de un hematoma del músculo originado por partos traumáticos en el RN. La tortícolis congénita debe ser investigada al examinar un lactante levantándole los hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrás: si existe tortícolis. La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que causan acortamiento del cuello por fusión de 2 o más vértebras cervicales. puede ser provocada por situaciones que encierran gravedad: obstrucción respiratoria. . la hiperextensión del cuello denominada opistótonos. que va asociada con procesos inflamatorios tales como nasofaringitis y adenitis cervicales. uniendo los dos laterales a cada lado de la tráquea. ya que el extremo superior del tíroides queda por debajo de él. El tamaño y otras características del istmo y de los lóbulos tiroídeos se pueden determinar si el examinador se coloca de pie detrás del paciente. teniendo el cuello moderadamente extendido y con una buena iluminación. Se debe determinar el cartílago cricoides primero. GANGLIOS. La glándula se palpará con los dedos de ambas manos cuando asciende durante la deglución. blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la adolescencia. Un bocio difuso. Se debe precisar el tamaño y consistencia de la glándula. En los pacientes con hiipertiroidismo. Cuando los bocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea. No se acompaña de aumento de la actividad tiroídea. . se presenta un aumento difuso. Los bocios congénitos se caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando.35 Tiroides. al cual se le hace hiperextender la cabeza. dificultad respiratoria y ronquera. El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. El istmo cruza por delante de la tráquea. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un soplo en esa región. El examen debe practicarse con el paciente sentado. liso y de consistencia firme del tiroides. en el período de crecimiento rápido. Linfoma no Hodgkin. epitrocleares. . cuando el panículo adiposo es poco abundante. estafilocácicas. lúes. Metástasis (neuroblastoma).Adenitis agudas: Infecciones: Estreptocócicas. Los ganglios periféricos se pueden examinar donde son accesibles. herpes simple. El significado patológico dependerá entonces del tamaño. En otros casos. mononucleosis infecciosa. 2. especialmente. micobacterios atípicos. linfoma de Hodgkin. poplíteos. como en las regiones cervicales. los datos de la anamnesis y del examen físico serán suficientes para efectuar el diagnóstico correcto de una adenopatía. coxsackie. fiebre por mordedura de ratón. Reacción a drogas. Preguntar cuándo comenzó el aumento de volumen del ganglio(s). probablemente como consecuencia de la estimulación inmunológica ambiental. Toxinas bacterianas: Estreptococo.Adenopatías Neoplásicas:. Las adenopatías propiamente tales son también frecuentes en el niño. Por enfermedades sistémicas: Artritis reumatoídea juvenil. La comprobación de ganglios preauriculares. rubéola. En algunos casos. aceptándose en la región cervical e inguinal un tamaño inferior a 1 cm. difteria. o de la presencia o ausencia de signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. citomegalovirus. hemophilus influenzae.36 La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la infancia. En los niños menores de 12 años se palpan ganglios occipitales en un 50 %. mediastínicos y abdominales se debe considerar como anormal.a) b) Adenitis crónica: Granulomatosas: Tuberculosis. 3. hidantoína. Parasitaria: Toxoplasmosis. rapidez de crecimiento y si se acompaña o no de fiebre. Virales: Adenovirus. su localización inicial. axilares en un 93 % y cervicales e inguinales prácticamente en el 100%. supraclaviculares. Se estima que los ganglios de menos de 3 mm.Leucemia. de diámetro son normales. Pueden presentarse en forma localizada. De acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasificar como siguen: 1. otras. Histiocitosis de células de LANGHANS (granuloma eosinófilo). consistencia. regional o generalizada. axilares e inguinales. I ANAMNESIS. como no patológico. será necesario recurrir al estudio histopatológico y otros exámenes complementarios. Las adenitis cervicales más frecuentes son causadas por una infección vírica de la faringe y. los dientes. vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda. mejillas. Los ganglios submentonianos drenan los linfáticos del labio inferior. estado de la misma que los recubre.. II.LOCALES 0 REGIONALES. pulmones y mediastino. En casos de adenopatías múltiples no hay dificultad en el diagnóstico. el testículo ectópico o el quiste del cordón. caries dentarias. frente a un aumento de volumen se deberá descartar la hernia inguinal. numero. CLINICA DE LAS ADENOPATIAS. en regiones no contiguas. drenan el piso de la boca. pared torácica anterior. Se habla de adenopatías generalizadas. erosiones o heridas de la piel y del cuero cabelludo). Los anteriores superiores drenan las amígdalas y pilares. En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a una adenopatía.EXAMEN FISICO. Los ganglios submaxilares. Los más frecuentemente comprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados por el esternocleidomastoídeo: anterior y posterior. Recordaremos brevemente la localización anatómica de estos ganglios y los territorios que drena. como los ganglios son de pequeño tamaño y sólo duran pocos . tamaño. En la ingle. Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa bucal. signos de edema periganglionar. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo que recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Hay un predominio franco de las cervicales sobre las demás regiones. En la región inguinal. adherencias a la piel. pero puede haber confusión en la adenopatía localizada única. Bartonella Henselae. situados debajo del borde del maxilar inferior. cuando hay aumento de 2 o más ganglios. toda masa que aparece y desaparece con los esfuerzos es una hernia inguinal. Los posteriores inferiores recibe linfáticos de la extremidad superior. encía inferior y la punta de la lengua. mucosa del tercio anterior de las fosas nasales. con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia. 1. dolor a la palpación. Se debe poner atención a las características clínicas de las adenopatías: localización. con menor frecuencia infra o supraclaviculares izquierdas. consistencia (dureza o fluctuación). las encías y el labio superior. el esófago y la tráquea. toxoplasmosis). Los anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe. Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. amígdalas. desplazamiento sobre los planos profundos. región anogenital.37 Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguño de gato. conjuntivas. empleo de medicamentos (hidantoína). uni o bilaterales. Por ejemplo: en la difteria faríngea. 3. indoloras. como la rubéola. No es posible por la clínica diferenciar la etiología estreptocócica. puede evolucionar hacia un adenoflegmón. el proceso ganglionar más el compromiso del estado general. pues es acompañante de una estomatitis por herpes simple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. sensibles a la palpación y que persisten por semanas. presenta un aumento de volumen localizado. normal. calientes y grandes normalmente indican infección aguda. . 2. enfermedad por rasguño de gato. por pasteurella multosida o por espirilum minus. se pensará que la adenitis puede ser luética. produce el cuello proconsular. con eosinofilia que evidencia una reacción de hipersensibilidad. En los adultos el aumento de este ganglio puede indicar cáncer gástrico. enfermedad de Kawasaki. artritis) ayudará al clínico en el diagnóstico etiológico. suaves. También. aparte de los mencionados. enfermedad por citomegalovirus. Enfermedades sistémicas virales. que apoya el diagnóstico. son de escasa importancia. toxoplasmosis.ADENITIS CRONICA. El paciente luego de una infección del tracto respiratorio superior (faringitis o amigdalitis) o de un impétigo de la cara.ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION. producen adenopatías. de tamaño variable.38 días. Los ganglios dolorosos. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo beta hemolítico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesión impetiginosa de la piel de la cara o bien se trata de una amigdalitis. especialmente cervicales. En los casos subagudos y crónicos. occipitales especialmente. tiene las características especiales de un chancro luético o mordeduras de perro o de ratón. A veces la etiología se puede establecer. Si han pasado varios días desde su comienzo. tuberculosis. de consistencia firme. es decir con tendencia al reblandecimiento. Los ganglios indoloros. elásticos y duros son más frecuentes en la leucemia y patologías neoplásicas. pueden ser agentes causases: la mononucleosis infecciosa. el cuadro clásico de la enfermedad primaria con sus síntomas generales que afectan a otros órganos (hepato-esplenomegalia. único o múltiple. gran aumento del calor local y cambios inflamatorios de la piel. En el curso de tratamiento antiepiléptico con fenilhidantoína se presentan a veces adenopatías. En otras ocasiones. si la lesión cutánea corresponde al área que drena el ganglio inflamado y. El ganglio centinela localizado cerca de la clavícula izquierda puede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en niños. y el edema cervical con las adenopatías. con dolor a la palpación y piel que lo recubre. APARATO RESPIRATORIO. Son ganglios de crecimiento rápido. Se debe observar la forma general y la circunferencia del tórax. el Hodgkin se acompaña de adenopatías mediastínicas asintomáticas. a diferencia de la TBC. El aumento subagudo o crónico de los ganglios cervicales y de otras regiones puede ser de etiología neoplásica. a esta manifestación se denominaba escrofulosis. duro. cervicales anteriores u otros. Aumentan progresivamente de tamaño. retráctil y permanente. de crecimiento lento. El llanto pudiera perturbar su adecuado reconocimiento. Antaño cuando la tuberculosis era más frecuente. se presentan como un aumento de volumen unilateral. Entre las adenitis crónicas están las causadas por enfermedad sistémicas. siendo los más frecuentes los linfomas de Hodgkin. Las adenopatías cervicales tumorales más frecuentemente son el linfoma de Hodgkin en el niño mayor de 5 años. Luego la sobrepasará. indoloro. Una marcada desproporción entre estas dos medidas obliga a comparar con las medidas estandar para niños de la misma . . y si no son tratados en forma oportuna. INTRODUCCION El método reexploración del tórax del niño depende de su actitud. que adquiere un color violáceo. incluso en los 2 pirmeros años. el submaxilar más frecuentemente. esplenomegalia y fiebre alta intermitente. Las adenitis por mycobacterias atípicas no se acompañan de síntomas generales. entre ellas la artritis reumatoídea juvenil. Quizás es preferible inspeccionar y palpar el tórax al inicio del exámen y dejar el estetoscopio para el final. pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios mediastínicos. En niños muy robustos la circunferencia del tórax es un poco más grande que la del cráneo. cuadro poco frecuente. de consistencia firme y rodeado de ganglios más pequeños. Se debe medir la circunferencia del tórax en la linea intermamilar. firme. Estos ganglios cervicales siguen la cadena yugular y pueden ser uni o bilaterales. En cerca de la mitad de los casos. Las adenopatías tuberculosas secundarias a una diseminación hematógena del bacilo. se presenta de tamaño considerable. y el linfoma no Hodgkin en el niño menor de 5 años. el ganglio correspondiente. generalmente submaxilares. En general. se reblandecen y fistulizan para dejar una cicatriz irregular. localizado de preferencia en los ganglios supraclaviculares.39 Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satélite de una primoinfección bucal o faringea. rabdomiosarcomas y reuroblastomas. se adhieren a la piel. se adhieren a la piel sin aumento del calor local y después se fistulizan. que se acompaña de erupción cutánea.Enfermedades neoplásicas. Normalmente es igual o un poco menor que la circunferencia del cráneo durante los 2 primeros años de vida. no doloroso. esto es normal. En los niños que presentan enfermedades respiratorias mida el tórax durante la inspiración y expiración. Hasta los 6 o 7 años la actividad respiratoria normal se realiza a expensas mayoritariamente de movimientos abdominales. Tórax en embudo. lo contrario ocurre en la espiración. . pero también es posible observarlo en cualquier enfermedad pulmonar. La espiración se alarga si existe obstrucción de la tráquea o laringe o en enfermedad intrínseca pulmonar: asma. la que está presente en patología cardiovascular. síndrome bronquial obstructivo. neumotórax o enfermedad toráxico crónica. En las enfermedades señaladas y en la parálisis de la musculatura toráxico se observa movilidad diafragmática aumentada. Un tórax redondo (enfisematoso) en un niño de más de 6 años sugiere enfermedad crónica como asma. fibrosis quística. como asimismo en tumores musculares o ausencia congénita de músculos toráxicos. pectus carinatum en el que sobresale el esternón se suele observar en el raquitismo y osteocondriodistrofias.40 edad. La asimetrpía más frecuentemente observada es secundaria a escoliosis. si la expansión es menor pudiera existir enfermedad intratoráxica . el diafragma desciende durante la inspiración. Se debe observar la existencia o no de aumento de volumen en la unión costocondral como en el rosario raquítico. pectus excavatum caracterizado por una depresión esternal suele indicar existencia de hipertrofia adenoidea o anomalía congénita. En el lugar en que el diafragma abandona la pared toráxico se produce una depresión circular que se denomina surco de Harrison en los raquíticos. posteriormente el movimiento toráxico se hace responsable del intercambio del aire. Normalmente la duración de la espiración es más breve que la inspiración. Se debe observar la existencia de asimetría toráxico. obstrucción por cuerpo extraño o atelectasia. El movimiento de los espacios intercostales está restringido a un lado. El ángulo costo esternal es de más o menos 45°. el ángulo esternal aumenta. En niño pequeño se puede observar xifoides sobresaliente que parece roto. es mayor en niños con enfermedad pulmonar y menor en desnutridos. prematuros y en muchos niños sanos. en niños con neumonía y derrame pleural o neumotórax. En el lactante el tórax es casi redondo con diámetro anteroposterior y transverso similar. En prematuros la caja toráxico es delgada y parece como si el tórax colapsara con cada inspiración.. Se observa respiración paradójica cuando el diafragma asciende en la inspiración y desciende en la espiración como por ejemplo en el neumotórax. La observación del espacio supraesternal es muy importante. parálisis del frénico y enfermedades neuromusculares. Pecho de paloma. Un adolescente sano puede expandir el tórax al menos 4 a 5 cm. habrá retracción en la obstrucción respiratoria alta y será infraesternal y de menor intensidad en la obstrucción respiratoria baja en que existe predominio de la retracción intercostal. Normalmente el tórax se expande. con el crecimiento el tórax se espande a expensas de su diámetro transverso. Tiene poco desarrollo de los músculos intercostales y la excursión respiratoria es limitada. Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias. alcanzando la cifra definitiva a los 10 años. tiene la misma trayectoria de la cisura media derecha. aumenta hasta los 3 años. ambos pulmones quedan divididos en 2 lóbulos. por detrás es lóbulo inferior. El desarrollo del aparato respiratorio después del nacimiento se caracteriza por los siguientes hechos: los alvéolos pulmonares crecen en tamaño de 40 a 300 u. La tráquea está situada a la derecha de la línea media en el niño.N. La cisura que lo divide. el diafragma está más elevado a consecuencia de la presencia del hígado en el lado derecho. en el lactante esta posición es más marcada que en el niño mayor. y aumentan en número. hasta la sexta costilla. columna o cuello. La que separa el lóbulo medio del inferior viene desde arriba y atrás. puesto que el niño tiene un pulmón más pequeño y menos elástico que el adulto y.ANAMNESIS. con vías aéreas estrechas fácilmente colapsables. El tórax del lactante es cilíndrico. aumenta el lumen en la inspiración y tiende al colapso en la espiración.. Por la cara posterior. En el lactante hay mayor proporción de glándulas mucosas bronquiales. El pulmón izquierdo. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y flácidas. Los órganos intratoráxicos ocupan bastante espacio en relación con lo que ocurre en el niño mayor. El derecho está constituido por 3 lóbulos y el izquierdo por 2. el grosor de la pared se triplica y el tejido de sostén aumente 5 veces desde los 0 . está frente a la tercera vértebra. desde la unión costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia abajo y afuera. En el pulmón derecho visto de frente. hasta el quinto espacio intercostal. Esto determina las características de la vía aérea en el niño. que a menudo influyen en la enfermedad . entre la cuarta y quinta vértebra dorsal. la cisura que separa el lóbulo superior del medio se halla a la altura de la cuarta costilla. La bifurcación traqueal o carina es más alta en el lactante: en el R. Cada lóbulo está separado de los otros por cisuras. La cisura. TBC. La mayor superficie. a partir del quinto espacio intercostal y se dirige abajo y adentro. El músculo liso bronquial es escaso en el primer semestre de la vida. El diámetro bronquial se duplica. con las costillas horizontales. .15 años.41 El dolor toráxico acompañado o no de hipersensibilidad puede ser causado por alteraciones intra o extratoráxica o puede ser un dolor referido desde otros órganos como abdomen. bronquitis crónica. El cartílago está poco desarrollado en el lactante pequeño y el tejido elástico está disminuido antes de los 12 años. prácticamente muestra sólo el lóbulo superior por delante.Pulmones. a los 2 -6 años. I. Las vías aéreas sufren modificaciones dinámicas con los movimientos respiratorios. superior e inferior. a la altura de la unión condrocostal. existe la posibilidad que sea secundaria a afecciones crónicas. acompañarse de cornaje. etc. etc. cuerpos extraños laringeos. neumonia y pleuritis. TBC).. 2. secundario a inflamaciones. compresiones. Que se define como la toma de conciencia de un acto que normalmente es inconciente. es característica de coqueluche o infección respiratoria inespecífica. cuerpo extraño. Tos fuerte no productiva. La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis. o espiratorio. Dificultad para respirar. en las adenopatías mediastínicas. perruna o como gruñido de foca se presenta en la difteria laringea. La disnea espiratoria. espasmos. Tos espiratoria paroxística seguida de un estridor inspiratorio en un niño de más de 6 meses o de vómitos en un niño de menos de 6 meses. También..Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra toráxicas. Se observa tos productiva difusa en los niños con bronquitis. La expectoración puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias. asma bronquial. anomalías vasculares.. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5 años. Frente a la enfermedad actual hay que preguntar: ¿Es un episodio agudo o una recurrencia de una enfermedad crónica? En caso de ser recurrencia. Puede ser inspiratoria. crup y ocasionalmente tuberculosis. como en el asma. a una malformación congénita (cardiopatías congénitas).. generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez patológica en algún lugar del trayecto del árbol respiratorio. seromucosa en bronquitis. Los síntomas principales a investigar son: 1. ya que el lactante generalmente lo deglute y no expectora. “bitonal”. Habitualmente la tos de los niños no es productiva y la expectoración es rara. apreciada por la madre como "quejido". o enfermedades presentes desde el nacimiento. purulenta en los abscesos pulmonares. El esputo o expectoración puede ser escaso. infección respiratoria alta con goteo post nasal y en fibrosis quística con afectación pulmonar.Disnea. La tos espasmódica tambipén es posible reconocerla en la infección chlamydial.42 actual. tumores mediastínicos. retracción de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. despertando el reflejo de la tos a nivel faringeo con el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal. A veces es necesario provocar la tos. y “débil”. el antecedente de contagio con otros niños o adultos ayuda en el diagnóstico (coqueluche. El estridor o cornaje. cuerpos extraños. Puede ser inspiratorio como en las faringitis. en los cuadros respiratorios acompañados de dolor. incluso meses después de la misma.- 3. como es la mucoviscidosis. se observa en bronconeumonia. . cuerpos extraños bronquiales. Su origen puede. procedente del aparato respiratorio. Generalizada significa enfermedad cardiorespiratoria. 7. pleuritis. Es la expulsión de gran cantidad de pus u otro material patológico no hemático. proceder de una pleurodinia.Vómica. Cuando es causado por pleuritis. Puede deberse a bronquiectasias. tales como obstrucción bronquial. es poco probable que sea un shunt de derecha a izquierda. CUADRO RESUMEN CARDIACO NO CARDIACO (continuación) -Prolapso de la válvula mitral -Traumatismo -Pericarditis -Fatiga muscular -Insuficiencia de la arteria coronaria -Asma -Enfermedad de Kawasaki -Infecciones cutaneas -Estenosis aórtica -Enferm.43 4. Puede ser causada por hipoventilación aguda. carácter intensidad y duración. Las neumonías de la base del pulmón suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen. .). Vómito con contenido de sangre procedente del aparato respiratorio. neumonia.Dolor toráxico. obstrucción de las vías aéreas o en cardiopatías congénitas cianóticas. cuerpos extraños vías aéreas.: apendicitis. poco frecuente en la niñez. además. desaparece la cianosis. Takayasu -Enfisema subcutáneo -Miocarditis -Desarrollo de una mama adolescente -Embolismo-trombosis -Costilla cervical -Vasculitis -Dislocación de costilla -Drepanocitosis -Emocional 5.Cianosis. Hay que precisar su localización. neuralgia intercostal o herpes zoster. empiema pleural fistulizado. Su correcta apreciación se dificulta por la pigmentación de la piel y el estado de la circulación periférica. los movimientos respiratorios son rápidos y superficiales. Numerosos procesos pueden provocarlo. Si al administrar oxigeno. neumotórax espontáneo. Es la coloración azulada de la piel causada por un aumento de la Hb reducida en los capilares. en forma de vómito (absceso pulmonar. Vasculares del colágeno -Arritmias -Neumonias-bronquitis -Hipertensión pulmonar -Pleuritis -Disección aneurisma aórtico -Neomotórax -S.Hemoptisis. 6. TBC. por un shunt de derecha a izquieda. etc. que simulan abdomen agudo por ej. la posición en decúbito lateral. Petum-carinatum. 2. b. que puede tener alguna importancia . propio de las afecciones respiratorias crónicas con reducción intensa de la capacidad respiratoria. Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor.Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.44 II.Alteraciones congénitas: tórax excavado familiar o petum/excavatum (región xifoesternal). c. si hay prominencia del esternón.- B. proporcional al grado de dificultad o de insuficiencia respiratoria. Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introducción se consigna el siguiente resumen: a.3.Afecciones respiratorias: tórax enfisematoso en el asma bronquial. abombamiento en derrames extensos o neumotórax a tensión.INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. como se dijo. supuraciones crónicas pulmonares. para facilitar la respiración. con uñas en vidrio de reloj). En el RN y lactante. en el lactante y niño pequeño esta dilatación se acompaña de movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales: “aleteo nasal”. También está presente en fibrosis quística y en cardiopatías cianóticas. rosario costal. Tegumentos: en la cara se puede observar palidez. 1.INSPECCION GENERAL. en opistótonos. enrojecimiento o cianosis.Raquitismo: surcos de Harrison. d. La posición en ortopnea se adopta en las disneas graves y en cuadros asmáticos en especial. cuanto menor es la edad del paciente. En el recién nacido y lactante es posible observar una dilatación de las ventanas nasales o narinas. siempre es del mismo lado de las afecciones dolorosas (pleuritis). que ya conocemos. 1. como en bronquiectasias. tales como la adenoídea y neumónica. Se puede apreciar modificaciones de la facies. formado por el reborde costal inferior y el extremo inferior del esternón como vértice. Debe hacerse con tanto mayor atención. retracción de un hemitórax. A.Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun faríngeo (adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrás. el peso de los órganos abdominales hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y el tórax se hace más aplanado.Forma: varía normalmente según la edad. Cuando el niño empieza a andar.- EXAMEN FISICO. tórax en tonel. tórax en quilla. es típicamente cilíndrico con las costillas casi horizontales y el ángulo costal abierto: tórax en inspiración permanente. Hay que poner atención en el ángulo costal. mientras que en el fibrotórax se hace muy agudo. 2.Ginecomastía de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por medicamentos (Sulpiride). 3.: extremadamente abierto en el enfisema. Si son muy marcadas.45 en algunas infecciones respiratorias: Es por ej.- .Tumefacción mamaria del RN de causa hormonal. . sugieren una compresión mediastínica por tumoraciones o adenopatías.Venas superficiales: se pueden observar en niños normales. se incluyen en la inspección del tórax: . Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato respiratorio. - Movimientos respiratorios: a..46 CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO 4.Frecuencia respiratoria. una disminución gradual en el resto de la niñez. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto varía en la infancia. presentando un descenso rápido desde el nacimiento hasta los 2 años y luego. . ésta se hace extrema. Los niños con edema pulmonar agudo o asma. También hay que valorar si los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no. acidosis metabólica. volumen de aire espirado en cada minuto. fiebre. aislada y con esfuerzo se denomina gasping. b. Ambas acompañadas o no de alteración del ritmo. La disminución de la FR se observa en alcalosis metabólica y en la hipertensión endocraneana.Disnea. Clínicamente la estimación del volumen minuto. de bradipnea. respiración frecuente y superficial o polipnea. aleteo nasal.. se habla de polipnea y en caso contrario. generalmente en forma de taquipnea. Se debe apreciar la facilidad con que el niño respira. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene el valor de un simple y útil test de función pulmonar. También hay incremento de FR en casos de ansiedad. La definición de disnea del adulto no se ajusta bien a la del niño. significa que los músculos respiratorios están realizando un trabajo mayor. 58 44-46 40 35 24 20 19 Si la frecuencia está aumentada para su edad. al haber una severa obstrucción de las vías aéreas. anemia severa. se busca la ortopnea. respiración frecuente y profunda. pues él no puede apreciar cuando la respiración inconsciente se hace consciente. se puede ayudar para su diagnóstico con otros signos. En el lactante. disnea. La eupnea o respiración sin esfuerzo indica que no hay obstrucción de la vías aéreas.Amplitud. ejercicio. d. pero en recién nacidos respiración profunda. . pero. El máximo aumento de este trabajo es causado por obstrucción de las vías aéreas.. El aleteo nasal es propio del recién nacido y lactante y ha sido descrito en la inspección general de este capítulo. es percibido como anormal sólo en casos extremos. Alteración objetiva de los movimientos respiratorios. permanecen sentados con las manos por detrás en posición de trípode: ortopnea. Como es difícil en los lactantes percibir si tienen conciencia de la dificultad para respirar.47 Edad RN Prematuro RN Término 6 meses 1 año 3 años 8 años 10 años Frecuencia/min. Si hay dificultad para respirar. El tiraje es la depresión en la inspiración de las partes blandas del tórax en relación a los cartílagos y huesos. como neumonia y derrame pleural. muy profundamente (hiperpnea) o muy superficialmente (hipopnea). pues aumenta en casos de patología pleuro pulmonar. c. y se acompaña de retracción de los huecos supra e . para asegurar la ventilación alveolar normal. Respiración profunda aislada se denomina batipnea.Retracción intercostal. es normal que exista una leve retracción de los espacios intercostales inferiores. Así. y tiraje. El observador debe decir si el niño está respirando a una amplitud normal (eupnea) para su FR. La palpación de las . C. AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA. que tienen duración variable.Respiración de Chevne-Stokes. y consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular..Respiración de Biot. Como ya se dijo. N. En prematuros es frecuente observar respiración periódica. parálisis). como ya se señaló. En el lactante el tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal. Se caracteriza por inspiración profunda y ruidosa.. h. g. Mediante la palpación se comprueban los datos suministrados por la inspección.Respiración periódica.48 infraclaviculares. Se debe a inmadurez del S. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad. i. Significa daño severo del S. seguidas de pausas y espiraciones breves también seguidas de pausas.PALPACIÓN. en las obstrucciones respiratorias altas. f. intercostal y subcostal.Ritmo respiratorio. C. Se observa en coma diabético y acidosis en general.. las subcostal. e. por períodos de hiperventilación de hasta 15 segundos. que impulsa hacia adentro a los tejidos blandos intercostales. seguida a continuación de una disminución en frecuencia y volumen mucho más rápidamente que la forma en que aumentó y termina en otro período de ausencia de movimientos respiratorios. con períodos de apnea intercalados.. Es el orden o regularidad en la sucesión de los movimientos respiratorios. predomina la retracción supraesternal y en las bajas. a la movilidad de los cartílagos costales y al estado de las masas musculares. seguido de una serie de ventilaciones en las que aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria. referentes a la forma anatómica del tórax. en el niño mayor es mixto y en la pubertad la respiración es torácica. en especial los pectorales y dorsales (atrofias. en el RN el tórax y el abdomen se mueven al mismo tiempo. supraesternal.Respiración de Kussmaul. Se denomina a un período de ausencia de movimientos respiratorios o de oligopnea. C. En cuanto a la sincronicidad entre el tórax y el abdomen al respirar... Es causada por la diferencia entre la presión negativa intrapleural y la externa o atmosférica. N. TIPO RESPIRATORIO. caracterizada por períodos de ausencia de movimientos respiratorios que duran 5 a 10 segundos y seguida. . o bien por neumotórax. simétrica y comparativa. es decir. es que se requiere la colaboración del paciente. El inconveniente principal de la palpación en el lactante. además. aplicado fuertemente sobre la superficie a examinar. paralelamente a la dirección de las costillas. a una serie de líneas: Línea medio esternal: que pasa por el centro de esternón en sentido longitudinal cefalocuadal. Los datos de la percusión se refieren. y la posterior y lateral con el niño sentado. D. según su localización. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente. procurando en todo momento que ambos hemitórax adopten una posición simétrica. derrame pleural masivo. central o índice. Es posible establecer el diagnóstico de la desviación del mediastino al localizar por palpación la punta del corazón. El dedo sobre el cual se percute se coloca. Asimismo es palpable. mediante la punta de un dedo. tales como el roce pleural cuando es intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes compresiones del mediastino se puede palpar edema en ciertas partes toráxicas. La palpación es también útil para apreciar signos anormales. en lo posible. sobre un dedo de la mano izquierda. separados. La pared anterior del tórax se percute de preferencia en decúbito supino. . completándose el reconocimiento con la auscultación Se puede palpar. por lo general. gracias a un movimiento de visagra de la muñeca. índice o medio.49 vibraciones vocales transmitidas a la pared del tórax cuando el niño habla. y la desviación de la tráquea a nivel de la horquilla esternal. Es posible efectuar la percusión del tórax de manera directa. Solamente en el niño mayor y en el adolescente. para evitar diferencias posturales de sonoridad que puede inducir a error. al mismo tiempo que levanta la cabeza y procura extender bien la columna vertebral. debido a que la pared torácica es delgada en los lactantes. llora o tose.PERCUSION. tumores superficiales. lo que acontece cuando existe consolidación pulmonar causada por neumonía o atelectasia. La percusión Toráxica debe ser suave. La disminución de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema. La percusión se realiza en el niño mediante el método dígitodigital. generalmente coincidente con neumotórax o neumomediastino. respectivamente. En los lactantes es útil la presencia de otra persona que sujete los brazos del niño. el enfisema. es posible hacerle hablar o repetir palabras mientras el examinador coloca la palma de la mano sobre las distintas regiones del tórax. apreciar la sensibilidad al explorar las apófisis espinosas dorsales. puede informar si están aumentadas. cotejando los datos obtenidos en las zonas simétricas de ambos hemitórax. la subescapular. en el lado sano se aprecia el triángulo de matidez paravertebral de Grocco. etc. En los casos de derrame pleural considerable. que por el gran tamaño del hígado en los lactantes. por distensión del estómago por gases. como son la región inter escapular. con la que forma un triángulo de sonido claro (triángulo de Garland). un límite superior parabólico (curva de Damoiseau). donde se encuentra el lóbulo medio en la región medio axilar. la axilar. Línea axilar anterior. Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior. además. hasta la columna vertebral. la matidez hepática relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. salvo en el lado derecho. También se hace referencia a distintas zonas. el hemidiafragma derecho está más elevado. como se encuentra en el neumotórax. según su intensidad. Línea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas. descendiendo bruscamente en el plano anterior y más suavemente en el posterior. separadas por una amplia zona de parénquima pulmonar normal. Línea escapular: pasa por los vértices de las escápulas. Esta matidez adopta en los casos típicos de derrame pleural.50 Línea Paraesternal derecha e izquierda: tangente a los bordes del esternón. en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades aéreas pulmonares: quistes pulmonares. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas. La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpánico. la matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensación de rechazo del dedo al percutir: matidez hídrica. La percusión debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales. de los vértices y de los pliegues posteriores de las axilas. La posición de los lóbulos inferiores serán las correspondientes a las regiones que abarcan el resto de los hemitórax. Teniendo presente la anatomía topográfica. El espacio de Traube. . etc. los hallazgos relacionados con los lóbulos superiores corresponderán por delante a las mitades superiores de cada hemotórax. Línea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavículas. en una linea que pasa por la apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal. Hay que tener presente. lateralmente a la parte superior de cada axila y por detrás. el tercio superior de la región torácica. media y posterior: trazada a partir de los pliegues anteriores.. y a veces puede estarlo el izquierdo. Línea espinal media: pasa por las apófisis espinosas. cavernas. región sonora y timpánica que corresponde a la cámara de gases del estómago se encuentra en el límite entre el tórax y el abdomen a la izquierda y hacia atrás. con su mayor altura a nivel de la línea axilar media. En el plano anterior. la subclavicular. Cuando hay disminución de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de submatidez. a partir de los vértices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos hemitórax. por el enfisema compensador que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5 cm. El corazón modifica el sonido claro pulmonar en el izquierdo. motivado por la desviación del mediastino. en los dos tiempos.. Estertores húmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes.Ruidos agregados. Hay que precisar su ritmo. Son los estertores y los roces pleurales. o bien. Los primeros se originan en los bronquios más gruesos. especialmente en recién nacidos y lactantes desnutridos. y se debe a la compresión del tejido pulmonar. pues intensifica la ventilación pulmonar y permite apreciar la broncofonía. medianas y pequeñas burbujas. en los cuales sobresalen los arcos costales. que se ausculta tanto en la inspiración como en la espiración. tiene varias modalidades: la respiración soplante. cuando existe. ocupación de los alvéolos derrames pleurales). disminuída (lumen bronquial obstruido. en la que se aprecia el sonido bronquial sólo en la espiración. y su menor intensidad se aprecia en el período de estado de la neumonia lobar. El timbre: se puede modificar dando origen a la respiración ruda (bronquitis). de poca intensidad. En condiciones normales (respiración pueril). sobre todo en el lado derecho. Estos ruidos se modifican por la tos. y en el edema pulmonar.Murmullo pulmonar. El soplo cavernoso si el sonido es modificado por la resonancia de una cavidad. los segundos en los más delgados. 2. La auscultasción del aparato respiratorio en el niño debe ser cuidadosa. El soplo pleural que aparece en los derrames pleurales. intensidad y timbre.51 E. Si son de carácter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias. que se adapte bien a la superficie torácica del niño. en que hay abolición del murmullo vesicular. Los datos clínicos que se deben explorar son los siguientes: 1.El soplo tubarico o bronquial. El llanto no es obstáculo para la auscultación. Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequeña. La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una atelectasia). A su vez dos estertores subcrepitantes pueden ser de gruesas.AUSCULTACION. de predominio espiratorio y en el límite superior de los derrames. siempre simétrica y comparativa. donde también puede ser algo soplante. Los estertores de dividen en secos y húmedos: Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiempos respiratorios. El ritmo normal : se caracteriza por ser más breve en la fase espiratoria que la inspiratoria. la respiración es especialmente ruda en la parte superior de la región interescapular. abolida (los mismos factores anteriores más acentuados). Se auscultan bien. tanto en la inspiración como en la . La respiración bronquial. En condiciones patológicas se puede encontrar espiración prolongada como en el asma. El examen clínico comprende: . En condiciones normales la voz o el llanto se perciben por auscultación de un modo confuso. Resulta proporcionalmente tanto más grande. pero se caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Son los estertores más finos. Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavítarios. en el RN. Características anatómicas: el peso del corazón aumenta notablemente con la edad. A veces se pueden confundir con los estertores. cavernas o alvéolos que contienen sustancias líquidas o semilíquidas. Se aprecian como muy próximos al oído y en los 2 tiempos de la respiración. de 10 a 24 grs. Son muy variables. La voz anfórica: es de timbre metálico y resonante. alterado o aumentado.52 espiración. Además van acompañados generalmente de dolor. que facilita la transmisión de los sonidos laríngeos. Es también muy importante. En circunstancias patológicas su sonido puede estar disminuido. pero a veces también interviene el izquierdo. rara vez está formada sólo por este último.Auscultación de la voz: Sólo en el niño mayor es posible realizar su exploración con todo detalle. desde los más suaves hasta los que se aprecian incluso por palpación. cuanto más pequeño es el niño. Es un sonido tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los derrames pleurales. Frotes pleurales: son ruidos producidos por la fricción de ambas hojas pleurales inflamadas. Existe abolición o disminución de las vibraciones vocales cuando hay un obstáculo para su propagación. Los métodos de exploración del aparato cardiovascular en el niño son fundamentalmente los mismos que en el adulto: inspección. en que la voz se oye perfectamente articulada y próxima. abolido. La punta del corazón está constituida por el ventrículo derecho. hasta 175 grs. Se clasifican por la impresión del tamaño que dan al oído en los 3 tipos mencionados. a los 15 años. como en toda buena exploración. siempre inspiratorios y se pueden imitar restregando ante el oído un mechón de cabellos. Otras alteraciones de la voz son: Egofonía o voz de polichinela o payaso. Los estertores húmedos de origen alveolar se llaman crépitos. 3. tomar una historia cuidadosa y detallada. frecuente en el neumotórax. Este aumento de las vibraciones vocales se denomina broncofonía y es típica de la neumonia. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. como en el derrame pleural. APARATO CARDIOVASCULAR. percusión y auscultación. siendo originados por el estallido de las burbujas que produce el aire al atravesar bronquios. palpación. Pectoriloquia áfona: acompaña casi siempre a la bro ncofonía y se aprecia como si el niño cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja. sin embargo. Hay un aumento de las vibraciones vocales si existe una condensación pulmonar. Cuando hay defectos cardíacos en varios miembros de la misma familia.Presencia de anomalías no cardíacas.Antecedentes de un RN Pequeño para la edad gestacional. Las malformaciones congénitas tienden a agruparse. lo que facilita la contaminación de las vías respiratorias por gérmenes patógenos. especialmente aquellas que presentan insuficiencia cardíaca. es decir el lactante . Un retardo en el desarrollo se relaciona con frecuencia. . aunque no siempre. Repetidas.Disnea de reposo o contínua que suele acompañarse de ortopnea. 3.Período neonatal. El ductus arterioso persistente es más frecuente en pretérminos determinado sólo por inmadurez. un alto porcentaje de lactantes que nacidos de madres que han tenido rubeóla durante el primer trimestre del embarazo presentan: cataratas congénitas. 5. Se identifica especialmente en relación con la alimentación del lactante. .Disnea o respiración dificultosa.La historia prenatal.53 I. graves como bronquitis y bronconeumonia.Revisión de antecedentes de crecimiento y desarrollo . 4. Sin embargo. pueden corresponder a recién nacidos con AEG y GEG. ser múltiples y constituir asociaciones.- ANAMNESIS. Esta susceptibilidad a infecciones recurrentes de las vías respiratorias se atribuye a una actividad ciliar ineficaz determinada por sobredistensión de los pulmones con sangre. con la gravedad de la perturbación fisiológica que se produce por la malformación cardíaca. 1. persistentes y habituales. . De importancia es conocer el antecedente de rubéola materna durante el primer trimestre del embarazo.Disnea de esfuerzo.Antecedente de prematuridad. 2.Infecciones de las vías respiratorias inferiores . El antecedente de infecciones respiratorias bajas es frecuente en el lactante con gran shunt de izquierda a derecha como ocurre en la comunicación interventricular amplia. . . Un porcentaje significativo de neonatos con cardiopatía son pequeños para la edad gestacional (PEG). Un 50% de los síndrome de Down tienen cardiopatías congénitas. el defecto es habitualmente el mismo pero de gravedad variable. microcefalia y sordera o cardiopatías congénitas. .Presencia de un síndrome identificable con o sin anomalías cromosómicas asociada. con circulación pulmonar disminuida. La valoración de este síntoma se hará tomando en cuenta otras causas de disnea: .Dolor. barbitúricos. El dolor intenso puede ser referido por niños mayores. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del dolor precordial es de interés en pediatría. Se caracteriza por un período inicial de llanto incontrolado. predominando si el niño no hace reposo. de Hb reducida en la circulación arterial sistémica. Fundamentalmente distal. Estos procesos ocurren en cardiopatías congénitas. cianosis intensa a veces pérdida del conocimiento e incluso convulsiones. .Edema.-Coloración de piel y mucosas: . Coloración azulada de la piel y mucosas. debida a la presencia de más de 5 grs. En el lactante.Cianosis.Metabólicas: coma diabético. en especial. en especial. seguido de paroxismo de respiración rápida. que aparece en crisis. 9. en los pies y manos. 8.Afecciones hematológicas graves: anemias graves. A veces. la pericarditis.Cianosis. aunque puede mejorar el color del niño. coartación aórtica. La cianosis precoz y transitoria durante el período neonatal sugiere causa extracardíaca. 7. . Mejoran con el reposo y empeoran durante el día.Normal. a. . 1. 1. salicílicos.Hipoxia paroxística.Disnea paroxística. el edema de causa cardiaca es raro y cuando existe es generalizado. En el lactante no es posible obtener el dato. no se logra invertir el shunt y la cianosis persiste. . enfermedad reumática.Tóxicas: intoxicaciones con opiáceos.Inspección general.. en la Tetralogía de Fallot y se deben a hipoxemia periférica severa.EXAMEN FISICO. II.54 permanece sentado y respirando con dificultad. . 6. La cianosis por shunt derecha a izquierda se acentúa por el llanto y no desaparece con la administración de 02. son generalizados e intensos y puden llegar en casos graves a presentar ascitis.Palidez generalizada observada en las miocarditis. si mejora con la administración de oxígeno (02). . c. . uñas en vidrio de reloj. en las congénitas.-Edema: tiene algunas características. b. nariz y labios.-Posición: . Se observa en: . este deja la típico “fóvea” al presionar con un dedo contra la superficie ósea.Facies mitral: Propia de la valvulopatía mitral reumática de larga evolución. con incurvación de las uñas. Puede observarse a las 2 . Se encuentra en escolares y en la práctica no es frecuent hoy en día. con signos de insuficiencia cardíaca.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de las últimas falanges de los dedos de las manos y de los pies. Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar deficiente.Cardiopatías congénitas cianóticas . no asociado a enfermedad.Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies. .Tinte grisáceo.Endocarditis bacteriana. menos en las mejillas. e. después de un ejercicio violento. -Facies: . . constitucional. . d. es más frecuente en esta patología. Es de mal pronóstico. .Facies de los niños azules.Opistótonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprime esófago y tráquea.Cirrosis hepática. palidez de tinte amarillento de toda la piel. . ya que suele encontrarse en los graves agotamientos miocárdicos.55 .Supuración pulmonar crónica. más evidente en las regiones distales como en pabellones auriculares.Edema blando. donde hay “chapetas” de enrojecimiento. . Es especialmente frecuente en la descompensación de las cardiopatías adquiridas de tipo reumático y más raro. cuando está en cama.3 semanas de vida en niños gravemente cianóticos. . por la franca disminución de la fiebre reumática. orejas y nariz.Posición en cuclillas: en las cardiopatías congénitas.Hereditario. cianosis facial difusa. Se observa en las cardiopatías congénitas de tipo cianótico donde se aprecia mirada angustiosa. . En los casos típicos se presenta la llamada facies mitral consistente en cianosis distal de labios. cuando el niño no guarda reposo y en la espalda y región sacra. en la línea mamilar. hacia afuera con la hipertrofia del ventrículo derecho.Choque de la punta: . Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la región precordial y luego. Localización del latido de la punta en el niño. 2. la punta de los dedos en los sitios donde normalmente debiera latir la punta o donde pueden aparecer los frémitos . Por palpación interesa identificar: a.Inspección de la región precordial. 5° costilla izquierda. emocionalmente hábiles e hiperactivos. En todos los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible.PALPACION. 5° espacio intercostal izquierdo. EDAD 1 año 1 .c. constituye una rareza. debida a la poca rigidez de la pared costal en el niño. b. selectivamente. o gran inquietud o desasosiego. Se produce por agrandamiento cardíaco. . su intensidad y localización. por debajo y por dentro de la línea mamílar. se produce por esfuerzo cardíaco y reserva cardíaca disminuidos. debido a la debilidad de la pared costal. Si bien se debe comprobar por palpación..En condiciones patológicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre en pequeños derrames pericardios. que también se puede apreciar a la inspección. a. es perceptible a menudo por Inspección.Latido de la punta.Retracción de la región precordial: como secuela de pericarditis.. el aspecto general del niño y la relación peso/talla. hacia abajo en la hipertrofia de ventrículo izquierdo.Actividad motora. Se debe verificar en varias posiciones y cuando no se aprecia bien la punta conviene inclinar al paciente hacia adelante..2.. a la izquierda de la línea mamilar. además de la apatía por el juego.56 f. Debe tomarse en cuenta. "latido visible". sobre todo en niños delgados. 1. Abombamiento de la región tprecordial o "gibosidad" cardíaca.5 años 6 años y más SITUACION 4° espacio intercostal izquierdo. hacia la derecha en la dextrocardia congénita o adquirida. Para apreciar la localización del thrill. El área cardíaca aumenta en todos aquellos procesos del corazón y grandes vasos.La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o disminuida en la miocarditis o en los derrames pericárdicos. De este modo obtenemos un triángulo: . 3. . mientras que los de la base se aprecian mejor cuando el niño se incorpora.Signos Palpables: .. .2° LADO.La extensión está aumentada en las hipertrofias. producido por el paso de la corriente sanguínea a través de un orificio estrechado. Su determinación es útil en derrames pericárdicos y situs inversus. ocupando las cavidades izquierdas una posición posteroinferior. El área cardíaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm.en la atelectasia. Se comienza por determinar la punta del corazón por palpación y después se localizan los bordes derecho e izquierdo por percusión. tiempo y localización.Frémitos. a lo largo del borde derecho del esternón. a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternón a la línea medio clavícular izquierda. La mayor parte de la superficie anterior del corazón la forman la aurícula y ventrículo derechos. especialmente en las del ventriculo derecho.. Se debe recordar que el área de matídez cardíaca puede estar alterada en niños con un corazón de tamaño normal: .3er LADO. hemos de tener en cuenta que los de la punta son más fácilmente palpables colocando al niño en decúbito lateral. . Hay que señalar su intensidad. pero si son intensos se pueden captar por palpación en forma de un “estremecimiento vibratorio”. que motivan una dilatación e hipertrofia de sus cavidades.PERCUSION.en el neumotórax. estará traccionada hacia el lado enfermo. Se perciben mejor por auscultación. desde la 2ª a 5ª. Son la traducción táctil de un soplo. b. costilla. .En el enfisema. . que permite un conocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón. el borde esternal derecho a expensas de la aurícula derecha.ler LADO.57 . estará rechazada hacia el lado opuesto.Frotes pericárdicos. Se realiza mediante el método dígito – digital. hasta la línea media medio clavicular izquierda a nivel de la 5ª costilla. desde el borde derecho del esternón a nivel de la 2ª costilla. . . estará disminuida. .el timbre de los 2 ruidos es muy semejante.Foco mitral: en la punta del corazón. .. Es el método de exploración más importante. Son fisiológicamente 4.Ruidos cardíacos normales.existe una taquicardia fisiológica.Ruidos anormales agregados. y . I. especialmente en lactante y recién nacidos. Se auscultará la región precordial fijando la atención sucesivamente en los focos principales de auscultación cardíaca: . e incluso al dorso. siendo único en la espiración. aunque por auscultación se suelen percibir 2 y a veces. un 3ero. . En el niño hay que recordar que: .Auscultación. punto de máxima auscultación de la válvula mitral. . lugar de máxima auscultación de la válvula aórtica.Ruidos cardíacos normales. punto de máxima auscultación de la válvula pulmonar.58 4.el gran silencio tiene una duración casi igual al pequeño silencio. II. lugar de máxima auscultación de la válvula trcúspide.Foco pulmonar: 2° espacio intercostal a la izquierda del esternón. . .el 2° tono normalmente se desdobla con la inspiración.Foco aórtico: 2° espacio intercostal a la derecha del esternón. . La auscultación permite obtener: I. como los soplos y frotes pericárdicos.Foco tricusipídeo: en la base de apéndice xifoides o en el cuarto espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón.los tonos se propagan con facilidad a toda el área cardíaca. En la región mesocardíaca hay una zona donde se puede percibir en algunos casos el 3er ruido fisiológico. En los ruidos interesa valorar: 1.Taquicardia paroxística: que aparece bruscamente. Es fisiológica. b. c.Extrasístoles: consisten en contracciones cardíacas prematuras que cuando son regulares y de origen ventricular.. originan el pulso bigemínado..-Frecuencia cardíaca (x min).El 1er ruido o sistólico tiene como principales componentes el cierre de las válvulas las válvulas aurículo-ventriculares y la contracción muscular de los ventrículos. . . 2. TIPOS DE ARRITMIAS: . por encima de 200/min.Bradicardia: disminución de la frecuencia. se ve más en niños mayores y en frecuencias cardíacas más bajas. por accesos.Respiratoria: La frecuencia cardíaca aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración.Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca.Arritmias: llamadas también disrritmias.Ritmo.59 Génesis de los ruidos: . .. . .El 2° ruido o diastólico está condicionado por el cierre de las válvulas semilunares aórticas y pulmonares. Edad RN Lactante Preescolar Escolar Promedio Rango 120-160 120 100 80 100-140 80-120 60-100 El ritmo normal se puede modificar por: a.. Regurgitación.El tiempo de la dinámica en que se auscultan: Sistólicos .Continuos Ej.Sisto-diastólicos. . b. Puede ser fisiológica en el RN y en el lactante.Propagación o transmisión. Estenosis mitral. 3.Intensidad. Precisar la zona de máxima intensidad audible.Fibrilación auricular: raro en pediatría. etc.. ... en insuficiencia mitral. etc.a. 1.Eyección. Ej.Ritmo de galope: debido a la aparición de un 3er ruido.60 .Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler ruido y aproximarse la duración de ambos silencios. musical. ..Soplo. en CIV. Si es rudo..I. Ej.Intensidad del soplo. . soplante. es preciso tomar en consideración: . Escala 1 a 6. c. Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a otra. . d. . Se origina en las paredes de un ventrículo muy dañado. Disminuída: en el hipotiroidísmo. en estenosis valvular semilunares. .diastólicos contínuos. Como también a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bién por la extensión de conductos anormales y tipo de alteración orificial. En niños mayores indica grave lesión miocárdica. miocarditis y la pericarditis...b.Diastólicos. Para valorar exactamente un soplo.: Ductus.Duración del soplo. RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS. Insuficiencia valvular semilunares.. . Tipos de soplos: a. e. Pueden ser orgánicos y funcionales. enfisema. supeditado a condiciones hemodinámicas especiales.Sistólicos. Puede estar: Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensión.Localización. No continuos. Características: . c. Se ausculta en la base del corazón. Es de baja frecuencia y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Resultan de la turbulencia en el origen de las grandes arterias.Localizado al principio del sístole.. Son patológicos: a. entre el ápex y borde inferior izquierdo del esternón.: doble lesión mitral o una CIV complicada con insuficiencia aórtica.61 . . . b.6 meses de vida.Máxima auscultación base o mesocardio. constantes y con propagaciones típicas.Se transmiten poco a otra zona del precordio. Puede auscultarse hasta el comienzo de la adolescencia. desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiológica. ocasionalmente 3. Se debe a la turbulencia de flujo sanguineo en el tracto de salida del ventriculo derecho. Es de baja intensidad y se ausculta desde el nacimiento hasta los 3 . .De corta duración.Todos los soplos diastólicos. Son soplos rudos. ..Soplo de la estenosis pulmonar periférica neonatal. es el más frecuente: soplo sistólico.. Soplo de Carey-Coombs: mesodiastólico apical.De baja intensidad: grado 1. Es soplo Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los niños normales. Tipos de soplo funcional o inocente: entre éstos se destacan: a. Mejor con niño sentado. .Soplo sistólico de eyección fisiológica de la pulmonar.Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y región subclavicular derecha.Desaparecen o modifican con los cambios de posición. . Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo en el tracto de salida de ventriculo izquierdo. Se escuchan mejor en los niños por el menor grosor toráxico y así. d.. la mayor proximidad del corazón a la pared anterior del tórax. Se ausculta entre 2° y 3er espacio intercostal izquierdo.Soplo de Still. por valvulitis mitral en la fiebre reumática. 2.No se asocian con ninguna otra anomalía cardiovascular. .. Soplos orgánicos o patológicos: son debido a lesiones congénitas o adquiridas. (proto y mesosistólico). Frecuentemente presente en niños y adolescentes. diastólico transitorio. Ej. axila y en el dorso. Se debe a la angulación de la bifurcación de las arterias pulmonares derecha e izquierda. suave y corto. que se aprecian muy cerca del oído. Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).e. Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6). En recién nacidos.62 b. Métodos: a.-Método palpatorio.d. Se palpa distal al brazalete oclusivo. como rascantes.. La presión arterial debe ser determinada en todos los niños por lo menos una vez al año.c.Todos los soplos pansistólicos. La longitud de la bolsa inflable debe serde 50 . Son ruidos friccionales. da una aproximación de la presión arterial sistólica del lactante.Frotes pericárdicos.f. en el adolescente y adulto. agudos. Se auscultan en la pericarditis. La presión diastólica corresponde al 4° ruido de Korotoff en el niño y al 5°. Los frotes pericárdicos no están presentes cuando la pericarditis se acompaña de acumulación considerable de líquido pericárdico.Presión arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e inferiores. Examen cardiovascular complementario: A. Cuando existen anomalías cardíacas asociadas. 2.100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los 2/3 proximales del brazo. b. Todos los soplos sistólicos eyectivos. Se localiza habitualmente entre el ápice y borde esternal izquierdo. no coincide exactamente con los tonos y aumentan al hacer presión con el fonendoscopio y al inclinar al niño hacia adelante. Edad en años 4 5 6 7 8 9 10 Sistólica 85 87 90 92 95 98 100 Diastólica 60 60 60 62 62 64 65 . c. Presión sanguínea en los niños: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para diferentes edades y sexo.-Método auscultatorio (sonidos Korotoff).-Método ultrasónico de Doppler. femoral y carotideo en los niños pequeños y el pulso tibial en los niños mayores. Presión Diastólica = 1/2 sistólica + 10. débil o retardado sugiere coartación aórtica. Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen cuidadoso y comparar los pulsos de las extremidades superiores e inferiores. La búsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen físico.Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpación del pulso radial o humeral. ductus arterioso - .percentil 50.b. Características del pulso: a. Pulso saltón (amplio): insuficiencia persistente. Presión sistólica = Edad x 2 + 80 mm. en auscultación cardíaca.63 En mayor de 2 años: +/. En el síndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existir disminución importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales. aórtica. Un pulso femoral ausente. Deberá ser palpable igual en amplitud y tiempo de aparición que el pulso humeral. tronco arterioso común. PULSO Se debe tomar el pulso radial. Ver frecuencia normal. Ingestión agentes nefrotóxicos y hepatóxicos como aminoglicósidos. . Taquicardia Emoción Hipertiroidismo Ejercicio Toxicidad de los digitálicos Fiebre Enfermedad cardiaca Neuroblastoma Feocromocitoma Enfermedades sistémicas Toxinas APARATO URINARIO.1. . ejercicios bruscos e intensos. ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audición o papilomas preauriculares sugieren nefropatía hereditaria. sulfas. etc… 3. *Oliguria: disminución del volumen urinario (10-15 ml/Kg/día).Escasa ingesta de líquidos.64 . .Oligohidroamnios. Hay disminución de la amplitud con la inspiración. I. metronidazol.ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observación de la eliminación de la orina. Dícroto: pulsación débil que se produce inmediatamente después de una de amplitud normal observado en la fiebre tifoídea.ANAMNESIS. . .Reabsorción de edemas.ANTECEDENTES DE EMBARAZO: . a. 2.Asfixia neonatal. . ingestión de drogas.ANTECEDENTES DE INFECCIONES.Filiforme: estenosis aórtica grave.Deshidratación aguda.. traumatismo. . .CANTIDAD: * Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/día.Diabetes insípida.Insuficiencia renal aguda. 4.Paradojal: derrame pericárdico o pericarditis constrictiva. Se debe a disminución del retorno venoso por compresión del ventrículo derecho. . insuficiencia cardíaca congestivo. .Insuficiencia renal en su etapa compensadora. . piocitos. b.Infección urinaria.Infección urinaria. se generaliza.Dolor a la micción o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las lesiones vesicales. .ALTERACIONES COLOR. e.Por precipitación de sales: uratos... . 5. d.65 * Anuria: ausencia de emisión de orina.Dolor perineal: pocas veces referido por el niño como afecciones vesicales y uretrales.Dolor hipogástrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis.Olores especiales en enfermedades metabólicas como fenilcetonuria. micción frecuente con una cantidad diaria normal de orina. es un síntoma frecuente aunque no siempre de origen urinario.. desaseo.Coluria (pigmento biliar en la orina). mejora durante el día y se acentúa en la noche.Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos. Transparencia : turbia . cistitis. b. Afecta primero la cara y luego. irradiado a la región del periné. a.Amoniacal por conversión de la urea en amonio por efecto bacteriano. ...Hematuria con o sin coágulos.RITMO: Incontinencia: micción involuntaria y continua. Poliaquiuria. . en infecciones urinarias.Cólico nefrítico: comienza con dolor ligero en la región lumbar.. c.Dolor lumbar: poco intenso.Por células.EDEMA. fosfatos. OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA: *Color . . 6. Se puede apreciar con todos sus rasgos en niños mayorcitos con litiasis renal.DOLOR. de pronto se hace violento e insoportable en forma de desgarramiento en un hipocondrio. . *Olor . . . carbonatos.Malformaciones. . hipermetíoninemia. en infección urinaria. c.Causas psicoambientales. Palidez.. Convulsiones. luego las extremidades y por último. . b. en infecciones del tracto urinario: pielonefritis. nefropatías crónicas.Alteración de la talla y esqueleto.-Circulación colateral.Edema: afecta primero la cara.a.Malformaciones congénitas. agenesia de los músculos abdominales. f. se generaliza hasta los genitales. como la tibia. . el derecho un poco más bajo que el izquierdo.. en glomerulonefritis aguda.- OTROS SINTOMAS. . Anorexia. diarrea. la piel está tensa y brillante. observado en raquitismo renal y enanismo. .. c.Inspección a.Palpación.66 7.Exploración del abdomen. d. y que tarda en desaparecer. g. Cefalea..Exploración general. especialmente los párpados. Deja fóvea que es la huella típica que se produce al hacer presión con un dedo sobre una superficies ósea.Abombamiento o simetría 2.Ascitis. Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.. en patología renal.. e. a. vómitos.. etc. A.Fiebre.Palidez. En los grandes edemas. anasarca.EXAMEN FISICO. implantación baja de las orejas. Localización renal: ambos riñones se encuentran situados profundamente en la fosa lumbar en relación con la 12a vértebra dorsal y las 2 o 3 primeras lumbares. por anemia o edema. Epistaxis.. Disnea. 1. c.Compromiso del estado general. - Fiebre. B. b. hipospadias. Alteraciones de la visión. II. . especialmente aquéllas que se asocian con malformaciones del riñón y vías urinarias: anomalías del pabellón auricular.Hipertensión arterial. 67 b. Se distinguen: .. al lado izquierdo y de las hepatomegalias. pretendiendo acercar una mano a la otra. d. la mano aplicada en la pared anterior del abdomen perciba el choque del riñón rechazado por la otra mano. Valoración clínica: el "peloteo" y la "sensación de contacto lumbar" son dos datos típicos de las tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas de las esplenomegalias. en el derecho. pero normal.- . -Medio o paraumbilical. con la mano colocada en la región lumbar dar pequeños golpes hacia arriba. Peloteo renal. El derecho se palpa con más facilidad como también se puede palpar un riñón grande. -Inferior. de modo que si el riñón está aumentado de tamaño.Palpación de puntos dolorosos renouretrales: es de difícil apreciación en el niño pequeño. aplicando una mano en la región lumbar y la otra en el abdomen.Un punto posterior: -Costolumbar o costomuscular. cuando ha sido extirpado el otro. por dentro del punto de Mc Burney. Técnica: palpación bimanual. que corresponde al ángulo de la 12a costilla y columna lumbar.Palpación renal: Se debe tener en cuenta que en la primera infancia el riñón tiene una posición más baja que en edades posteriores. -Anterior medio es el más constante y guarda relación con la pelvis renal. -Superior o subcostal. c. . En general. parálisis diafragmática. con migración de vísceras abdominales hacia el tórax. GENERALIDADES Con frecuencia el abdomen se examina en primer término.Distensión verdadera: puede deberse a presencia de aire. evitar manos frías. íleo. el niño tiene miedo. evitar provocación del dolor. delgados o prematuros. llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen. Forma. líquido. Onda gástrica en píloro estenosis. gran cantidad de líquido o aire en el abdomen. No demanda.Distensión aparente: como la musculatura abdominal del niño es más delgada y por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal hasta la pubertad. tejido sólido ubicado en el intestino o cavidad peritoneal. cosquillas y distraer la atención del menor con conversación si ello es posible. * Ocurre también en niños mayores en deshidratación o bien obstrucción intestinal alta. . . INSPECCION. Si esto ocurre. neumonia u otra patología pulmonar.Abdomen deprimido excavado: * Normalmente el abdomen es plano. Patológico en obstrucción intestinal. ninguna instrumentación frente a lo cual el niño podría asustarse. . Si la pared abdominal no excursiona con la respiración deberá sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis.Asimetría abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patología de vísceras huecas o sólidas intraabdominales. * Por Parálisis de la misma. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos tibias. el examen del abdomen deberá practicarse con niño quieto y en forma reiterada si es necesario. Respiración abdominal exclusiva en niño pequeño o predominante en niño mayor: Enfisema. . peritonitis. * El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmática. Peristaltismo normal en lactantes pequeños. Modalidad Respiratoria: Predominio abdominal hasta 6 -7 años. * Por Atonía de la musculatura abdominal.68 SEMIOLOGIA DE ABDOMEN. tumores.69 OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION. hemoperitoneo. Timpanismo: Presencia de gas. Disminuidos: en íleo paralítico y peritonitis inicial. erupciones o exantemas. Arteriales en coartación aórtica. secreciones. Piel: color. En síndrome diarreico son más frecuentes. . En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales. trisomia 21. Aumentada Visceromegalia. pellizcamiento). condrodistróficos y distensión abdominal crónica. El abdomen debe auscultarse antes de la percusión y palpación. Peristaltismo normal: en lactantes pequeños. Patológico: en obstrucción intestinal. Aumentados: en obstrucción abdominal son más intensos y menos frecuentes. Abdomen anterior: generalmente venoso en relación a obstrucción portal. MURMULLOS VASCULARES. Granuloma umbilical: En RN. delgados o prematuros. Común en obstrucción intestinal baja. Más frecuentes en hipotiroidismo. PERCUSION.30 seg. Hernias: umbilical. aerofagia y en íleo paralítico. inguinal. peritonítis quilosa. Musculatura: Diástasis de rectos anteriores. Circulación: superficial. Ombligo: hernia es habitual hasta 2 años. Macicez: Normal en relación a vísceras sólidas hígado. Normales: breves borborigmos de timbre metálico cada 10 . Onda gástrica en píloro estenosis. menos armónicos y de tonalidad variable. Desplazable: ascitis. Ulceras. AUSCULTACION. Aumentan al estimular la piel del abdomen (gotas de agua fría. RUIDOS PERISTALTICOS. onda líquida: ascitis. Se debe precisar tamaño. -Duplicación intestinal. quiste hidatídico. reticuloendoteliosis. bajo reborde costal derecho durante el ler año de vida. Se palpa normalmente a 1-2 cm. Agrandado en sepsis. -Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una identación de la mano que palpa de más de 2 cm. Generalidades: Ideal con paciente tranquilo o dormido. duración. 4 cm. Masas anormales: Neuroblastomas -Tumor de Wilms. hepatitis. -Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rígido. insuficiencia cardíaca (crecimiento rápido). consistencia. Niño grande: rodillas flectadas. inspiración profunda. hipertiroidismo. discrasia sanguínea. discrasia sanguínea. mesénquimopatía. -Reconocimiento de vísceras: Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde anterior agudo y una escotadura. -Acumulación de líquido en útero por himen inperforado . excursión respiratoria. Espesor total: 2 cm. -Quistes entéricos y mesentéricos. Toda área dolorosa o sensible deberá volverse a palpar. dolor. en las primeras semanas de vida. -Sensibilidad: ubicación de acuerdo a sectorización anatómica del abdomen: intensidad. Disminución brusca de tamaño: necrosis hepática aguda. 8 cm. transmisión del latido cardíaco.70 PALPACION. a los 6 meses. efecto de la descompresión brusca. a los 10 años. hiperinsufiación pulmonar. sensibilidad. tumores o metástasis. “en tabla” en abdomen quirúrgico. -Linfosarcoma. enfermedad metabólica. -Quistes ováricos. espiración profunda. insuficiencia suprarenal. en el adulto. Metódica: -Superficial:comenzando por fosa ilíaca izquierda. a los 3 años. Agrandamiento hepático en: congestión pasiva. sepsis. reticuloendotelíosis. 6 cm. hipocondrio derecho y terminando en fosa ilíaca derecha. tétanos. hipocondrio izquierdo. obstrucción de la porta. Hígado: normal 1-2 cm. de éstas las más importantes son: 1. si el estímulo antigénico es adecuado. la piel suele tener una consistencia pastosa. 2. con la producción de anticuerpos específicos (inmunidad humoral). posee muy precozmente un grado de madurez inmunológica que le permite una respuesta inmune satisfactoria. la meta inmediata es prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos susceptibles. Otros elementos del examen abdominal. 2. protegiendo temporalmente al R.Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseñando un rombo cuyos extremos estarán en la línea media debajo de apéndice xifoides y en la parte baja sobre la sínfisis pubiana. de piel y tejido subcutáneo y se suelta de pronto. Lateralmente en la parte media de ambos flancos. neutralizando las toxinas y los virus.Regiones inguinales y femorales: búsqueda de hernias. IgM..N. hijos de madres inmunes. EL niño normal. neutraliza los virus y por su bajo peso molecular atraviesa la barrera transplacentaria de la madre embarazada. hipernatremia y mixedema. N. Están ausentes en: poliomelitis. desde su nacimiento (incluso RNprT).. . pero no atraviesa la barrera transplacentaria por su alto peso molecular. sí los pliegues traccionados no desaparecen en el acto el paciente está deshidratado.Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa intestinal y respiratoria. IgE e IgD). ganglios linfáticos y pulsos femorales. Estas son (IgG. -Utero agrandado por embarazo.. 1.Ig M: Es de gran efectividad bactericida. que han transferido por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios contra alguna enfermedad.Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas. pero. Excepto en el lactante menor. o trastorno S. IgA. Reconocimiento del grado de hidratación: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm.71 (hidrometrocolpos). esclerosis múltiples. neutraliza las exotoxinas microbianas. central o piramidal. y lactante.. en general la respuesta es adecuada. INMUNIZACION. En desnutridos reticuloendoteliosis. 3. El objetivo último de la inmunización es erradicar la enfermedad. con la presencia fundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs). 72 4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, alergia). La inmunización puede ser PASIVA o ACTIVA. 1.a.b.c.Inmunización pasiva: Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos transplacentarios (siempre con sarampión, parcial y breve con difteria, polio y tétanos; muy escasa en coqueluche). Acción transitoria (20 - 30 días). Interferencia con la producción de inmunidad activa. 2.- Inmunización activa o vacunación: Se refiere a la producción activa y específica de anticuerpos o antitoxinas originadas por antígenos, que induce un grado eficaz de RESISTENCIA ACTIVA Y ESPECIFICA frente a algunas infecciones bacterianas o virales sin ocasionar consecuencias adversas para el individuo. Edward Jenner, en 1796, inició la era científica de las inmunizaciones al prevenir la viruela mediante la inoculación de material infectante obtenido desde el COWPOX o viruela vacuna (VACCINIA). OBJETIVOS DE LA VACUNACION: 1.- Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo más semejante posible a la inducida por la enfermedad natural. 2.Proteger por un período prolongado contra la infección y reinfección clínica. 3.Dar origen a reacciones secundarias mínimas o nulas. 4.Su administración debe ser simple y aceptable. 5.La relación costo beneficio debe ser ampliamente favorable superando los riesgos o costos de la enfermedad natural. ANTIGENOS VACCINALES. Pueden estar constituidas: 1.Agentes bacterianos o virales: a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampión). b.- Muertos (virus de la rabia). 2.Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a células completas de la coqueluche). 73 3.Toxoides (diftérico y tetánico): Constituidos por exotoxinas modificadas que conservan su capacidad antigénica, pero no poseen actividad patógena. 4.- Fracciones estructurales del agente etiológico (Ag superficie en prevención hepatitis B, vacuna acelular Pertussis). CLASIFICACION DE LAS VACUNAS. 1.Monovalentes: contiene un sólo antígeno (vacuna antisarampionosa). 2.Polivalentes: contiene más de un antígeno de la misma especie (vacuna neumocócica, antipolio trivalente). Mixtas: mezclas de 2 o más antígenos de diferentes especies (mixta dT, triple DPT y MMR). CADENA DE FRIO. Todas las vacunas son inestables y poseen una vida útil limitada, especialmente las víricas a cepas vivas que son muy sensibles a la acción de la luz solar y a mínimas variaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muy importante el almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy estrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricación del producto y termina con su administración en el niño. En todas sus etapas (fabricación de la vacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel local o periférico para su administración) se requiere de sistemas de alarma, control y registro de temperatura, como asimismo protección de la luz. En general, las vacunas se mantienen almacenadas entre < 15°C a < 20°C por 3 meses y en los niveles locales para su utilización inmediata o pronta a O°C o +4°C a +8°C por 1 mes. Una vez preparadas las vacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los mismos grados de temperatura por una semana (especialmente las liofilizadas). Todas las vacunas que están sobre 8°C deben ser eliminadas. GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA. Varía desde completa a parcial. Las vacunas a gérmenes vivos atenuados son las que mejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si son administradas en forma parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampión, Rubéola y Parotiditis) o refuerzos para elevar cobertura frente a brotes. En cambio, las vacunas inactivadas (triple DTP) o la de la poliovirus atenuado vía oral, deben administrarse en dosis repetidas. booster o refuerzos. Los antígenos administrados por segunda o tercera vez desencadenan una respuesta inmune más rápida e intensa que la primera dosis (respuesta anamnéstica o secundaria). Según el producto utilizado debe respetarse un intervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una respuesta secundaria óptima, como sucede con los mencionados más arriba; este intervalo mínimo es de 2 meses. 74 RIESGOS DE LAS VACUNACIONES. 1.Contraindicaciones generales: a.- Enfermedades agudas febriles: para evitar superposición de síntomas y signos de las reacciones adversas. La infección de la vía respiratoria alta afebril no es contraindicación de inmunización. b.- Enfermedad neurológica en curso, por la misma razón anterior. c.- Reacción severa a una dosis previa de la triple DPT. d.- Desnutrición (?): sólo en el caso de inanición extrema. Por lo contrario la desnutrición leve o moderada es indicación perentoria de inmunización. e.- Embarazo: riesgos teóricos de infección fetal con algunas vacunas virales vivas atenuadas. Por otra parte actualmente está indicada la vacuna contra la influenza, inactivada, en el tercer trimestre del embarazo. f.- Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus vivos. Incluye leucemias, linfomas,terapias esteroidales o de irradiaciones o antimetabolitos, e incluso en hermanos de pacientes muertos por inmunodeficiencia congénita,hasta que no se demuestre la normalidad inmunológica de estos niños. Sin embargo vacunas contra varicela con virus vivo atenuado puede y debe ser colocada en pacientes VIH asintomáticos o sintomáticos N1-A1 con CD4 > 25%. Es más, estos niños deben recibir 2 dosis con intervalo de 3 meses. 2.Reacciones secundarias: a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro de las primeras 48 horas de la inmunización y son de manejo sintomático. b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de muerte. Esta situación puede ocurrir al vacunar con DTP después de los 6 años por la componente Pertussis. 3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las manifestaciones alérgicas a algunos componentes de las vacunas. Se deben considerar las siguientes situaciones: a.- Reacciones alérgicas al huevo de tipo anafiláctico o urticarial que pudieran ocurrir en vacunas contra el sarampión, parotiditis o virus influenza inactivado. Deben practicarse tests cutáneos para detectar la magnitud de la reacción. b.- Reacciones alérgicas inducidas por antibióticos: vacuna Sabin (mínimas dosis de estreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampión, paperas y rubéola, individuales o combinadas (neomicina). 75 c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de merthiolato de la vacuna triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como estabilizante. HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS. 1.- Antivariolica: Erradicación de la viruela en Sudamérica en 1973. Eliminados en Chile en 1974. Ningún caso de viruela en el mundo desde Octubre de 1977. Eliminación mundial en 1980. 2.- BCG: Bacilo de Calmette Guérin. Introducida en Chile en 1950. Buena cobertura en RN. Revacunación en el ler año básico. 3.- Anticoqueluche - Diftérica (mixta DP): Introducida en 1961. Revacunación en el ler año básico hasta 1992; desde 1994, en el 2° año. Actualmente eliminada del programa. 4.- Antipoliomelítica (trivalente Oral). Introducida en 1961 (Sabin). Erradicación de la poliomelitis en Chile en 1976. Vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. 5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos (triple DPT). Introducida en 1971. Vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses y 4 años de edad. 6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996. Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente (Tetra ActHib). 7.Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los 8 meses de edad. Desde 1983, al año de edad. Reemplazada por la triple MMR (sarampión, rubéola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al año de vida. 8.- Antidiftérica-Tetánica (Mixta dT). básico. Introducida en 1971, en el ler año 9.- Antisarampión-Parotiditis-Rubéola (triple MMR). Introducida en 1990 al año de edad; desde 1993, revacunación en ler año básico. CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES. Esta información quedó consignada al inicio de este manual en el capítulo referido a la anamnesis por la importancia que como antecedente tiene la en la siguiente ocasión. que posee el paciente en el momento de consultar. Así. En los casos de los escolares nunca vacunados. pueden administrarse simultáneamente con Igs contra la hepatitis A y B.Administración de inmunoglobulinas recientes o simultáneas: a. porque la memoria inmunológica es duradera. 4. Después de los 4 años no debe administrarse la vacuna antipertussis. sino la mixta dT. la inmunización debe continuarse como si hubiera transcurrido el intervalo normal. 1. Por otra parte los efectos colaterales son semejantes a los que se observan cuando las vacunas se administran en forma individual.Vacunaciones no iniciadas: En los niños mayores de 12 meses de edad sin inmunización previa. ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS. inmunológica y proporciona protección inmediata e inmunidad activa y pasiva.. puesto que. . En los niños mayores de 12 meses. CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES. pueden inhibir la respuesta inmunológica. si no se ha administrado una dosis de DPT y/o Sabin. DPT y Sabin ha dado por resultado índices de anticuerpos que son compatibles con la seroconversión adecuada para cada uno de los componentes específicos.76 protección inmunológica a través de las vacunas. Si debe indicarse Ig 2 semanas posterior a la administración parenteral de la vacuna. 3. 2. que no han recibido ninguna inmunización.. Tampoco. ésta debe administrarse nuevamente 3 meses después. b.Administración simultánea de vacunas múltiples: la administración simultánea de MMR. debe iniciarse el plan con la misma secuencia de inmunización e intervalos entre las dosis que los recomendados para los niños de menor edad (triple DPT y Sabin).Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis en el calendario de inmunización no requiere de reiniciación de toda la serie. Un retraso en la administración de una vacuna para los 18 meses o preescolares tampoco requiere la reiniciación del calendario de inmunización primaria.Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para la profilaxis postexposición. (salvo BCG al nacer) deben administrarse la vacuna BCG y el toxoide diftérico-tetánico (DT). deben repetirse la triple DPT y Sabin y continuar con el calendario correspondiente. la administración simultánea de inmunoglobulinas y de vacuna Sabin. interfieren la respuesta inmunológica. se debe indicar las triples MMR y DPT y Sabin y 2 meses mas tarde (e incluso 4). no perjudicando la respuesta.Frente a la administración reciente de inmunoglobulinas (Igs) no debe indicarse las vacunas de virus vivos parenterales hasta 3 meses después. la rabia o el tétano. TOXOIDE TETANICO: . Las tasa de mortalidad en Chile se ha reducido en el grupo etario de 0-14 años de edad. generalización de la vacuna. etc.0 a 2. otitis.77 VACUNA BCG: Se usa la forma liofilizada (deshidratación al vacío) en todo el país. Las reacciones adversas son mínimas: dolor.1l casos) x 100mil habitantes en 1985. que casi han desaparecido. Se puede producir una adenitis axilar.4 (420/13 casos) x 100. Esta inmunidad se mantendría en niveles útiles por unos 10 años. y excepcionalmente.3 (2966/405 casos) en 1960 y a 1. Complicaciones: adenitis regional. Se ha logrado una buena cobertura nacional. úlcera local.9/O.1 ml administrada intradérmicamente tanto en el RN como en el ler año básico. fenómenos de Koch (ocurre hasta los 10 días después de la vacunación) en niños sensibilizados a la tuberculina por infección o vacuna previa.. desde los 14 años a la edad adulta. La tuberculosis se ha desplazado a edades superiores. niños inmunodeprimidos. osteomelitis. eritema local y nódulo en el sitio de la inyección (absceso aséptico por reabsorción del hidróxido de alúmina). etc. Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs. de diámetro). En las primeras 48 horas puede haber una pequeña reacción local. respectivamente. Con ella se reduce el riesgo de enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Las edades de administración debe verse en el calendario de inmunización. Se administran 5 dosis asociada en la triple DPT y una dosis en forma de mixta dT. salvo en los contactos que pueden reforzarse con la triple o mixta.000 habitantes en 1983. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde 1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 años..9/5. esta reducción es especialmente notoria en la meningitis tuberculosa y granulia. reacción lupoide.. El viraje tuberculínico ocurre uno o dos meses después de la vacunación (no más 10 mm.1 (224/. simil sarcoidosis. La dosis es de 0. BECEGEITIS.. Las tasas de morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38.8 (1936/99 casos) en 1971 y de 11. a los menores de 6 años o más de 6 años. cura al cabo de algunas semanas y deja una cicatriz pequeña. Entre la 2a y 3a semana aparece un nódulo pequeño del tamaño de una lenteja que se reblandece y da salida a material seroso. eritoblastosis fetal. tratamiento prolongado con esteroides o inmunodepresores. superficial. pero no absoluta.. de 54.5 a 0. TOXOIDE DIFTERICO: La inmunidad que confiere es efectiva. las severas son excepcionales: vómitos. La vacuna protege al 70% de los niños vacunados. y las más temidas son las convulsiones. el colapso y la encefalopatía postvaccinal. La vacuna no es necesaria después de los 4 años. además.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas febriles en curso. hiporreactividad con hipotonía. con los riesgos potenciales correspondientes.7 (5030/362) en 1960 y desde 5. con la consiguiente interferencia viral. Las edades de administración.3/0. irritabilidad.78 Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftérico) y en la triple (toxoide diftérico y antipertussis). ella sólo tiene la posibilidad de la antitoxina cuando el caso lo requiera. Este toxoide se emplea en Chile desde 1971.N. Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el tétanos en el R.5 ml por vía subcutánea profunda o intramuscular (ver calendario de inmunización). Se requiere un intervalo de 2 meses entre cada dosis. De hecho en la región altiplánica de países vecinos (Perú y Bolivia). llanto persistente. en los mismos períodos que la vacuna DPT. durabilidad de la inmunidad y reacciones adversas son semejantes al toxoide diftérico.2/0-1 (633/10 casos) x100mil habitantes en 1985. las tasas de morbimortalidad en Chile se han reducido francamente de 65. eritema y edema y generales: fiebre. sin embargo. por lo cual la mayoría de la población no cuenta con la protección. niños con antecedentes previos con la misma vacunación: convulsiones. hiperpirexia. llanto persistente por horas. Estas reacciones no contraindica la continuación de la inmunización con diftéria y tétanos.9/4. utilizando la vacuna mixta DT o dT.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en 1982.ipo II (Lansing) y tipo III (Leon). VACUNA ANTIPERTUSSIS: Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con merthiolate o formol. (ver calendario de inmunización). refuerzo en el caso de los contactos. Las reacciones adversas frecuentes son locales: dolor. las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles bajos de 0. Se administran 5 dosis por vía oral (2 gotas). La vacuna trivalente está constituida por el virus tipo I (Brunílde). está incluida en el programa de control de la embarazada. puesto que el virus puede persistir en el intestino más de 6 semanas. número de dosis. somnolencia excesiva. Los números de casos y muertes son escasos y esporádicos en relación a los demás países latinoamericanos. vómitos y . Se administran 5 dosis de 0. el virus vaccinal se propaga a los contactos susceptibles. somnolencia y anorexia. t. Contraindicaciones: fiebre. Carece de riesgos y produce una inmunidad intestinal semejante a la enfermedad natural y que se establece rápidamente. Está incluída en la triple DPT. VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA. Las reacciones adversas son mínimas y las contraindicaciones son similares que con la vacuna antisarampionosa aislada. a los 12 meses. La vacuna antipoliomielítica oral o Sabin constituye uno de los mayores éxitos de la inmunología por su alta efectividad. Es posible que en el futuro sea reemplazada la vacuna Oral (VPO) por la vacuna antipolio inactivada (VPI) dada la situación epidemiológica alcanzada y los riesgos eventuales de parálisis fláccida asociada a la vacuna Oral. por vía subcutánea. puede conservarse en refrigeración por 2 años a . Dosis de 0. porque se inactivan los virus. La edad de administración es actualmente. la vacuna debe ser administrada más precozmente (9 meses). Desde 1976 no hay registros de casos y muertes de poliomielitis. Las contraindicaciones son: enfermedades febriles. aunque se recomienda muchas veces aplicarla sólo a los 15 meses y las otras. VACUNA ANTISARAMPION.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985. en el futuro se desplaze a los 15 o 18 meses. en piel aseada con agua y jabón y no con alcohol ni alcohol yodado.6. En los países desarrollados se aplica entre los 15 y 18 meses.PAROTIDITIS. pero debe repetirse después de los 15 meses de edad. En casos de brotes epidémicos.7 y 99.5 ml. 97.1/0.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0 (2/0 casos) x100mil habitantes en 1975. Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la más difundida). probablemente. introducida en Chile a partir de 1963. parotiditis (mumps) y rubéola (rubella). La estabilidad. niños inmunodeprimidos. como ocurre en USA y en otros países.7 (32720/2116 casos) en 1960 a 139. en opinión de sus fabricantes europeos. individuos alérgicos al huevo (?) y administración de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada y garantiza una protección superior al 95 % con una sola dosis. a los 18 meses. Las tasas de morbimortalidad en Chile se han reducido de 7.79 diarreas. Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 niños muertos por sarampión o sus complicaciones. La presentación es liofilizada y contiene dosis mínimas de Neomicina y Kanamicina. generalmente asociada a la triple DPT y Sabin trivalente. con una sola dosis. igualmente si hay hipersensibilidad al huevo y/o a la Neomicina. inmunodeprimidos. es superior a las otras vacunas. Introducida en el programa nacional en Enero de 1990.RUBEOLA (TRIPLE MMR). Las reacciones adversas son mínimas: fiebre baja y erupción morbifiliforme leve entre el 5° y 12° día. El virus se cultiva en células de embrión de pollo. en especial con la antisarampionosa y antiparotídea.2/1. incluídos los contactos. en forma definitiva. Las tasas de morbimortalidad en nuestro país se han reducido de 429/27.2 x 100mil habitantespara los para los componentes de sarampión (measles). Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversión de 96. VACUNA ANTISARAMPIONOSA. respectivamente. lo que la hace muy estable y eficaz.80 + 2°C y +8°C e incluso a temperatura ambiente (+20°C a 25°C) por 4 a 10 semanas a 37°C. . . Católica de Chile.. Diagnóstico Pediátrico. U. editorial Médica Panamericana.Nelson. 1985. Pediatría.Repetto G. 3. Florida.81 REFERENCIAS: 1.Giebink P.El empleo de las vacunas en la inmunización del hombre. 1: 5 . . Aires. 12a. 20<1 de. University of South Florida Tampa. 1988. Año 2000. Twenty-first Edition. B. 4. Edición. American Academy of Pediatrics (Red Book) 1988.20.Depto.: Vacunaciones..Report of the Committee on Infectious Diseases. Facultad de medicina.. 6.Lewis A. Pediatría al día 1985. Tratado de Pediatría.. 2. 5. Plotkin H: Enfermedades infecciosas en pediatría: Inmunización activa y pasiva. Barness. . 1984.