Apostilão de Pediatria

APOSTILÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA - 3ª FASEAULA/TÓPICO PG 01.1a Consulta de Puericultura 1 02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura 7 03. Relação médico-paciente 10 04.Adolescência 15 05.Imunização - aspectos imunológicos 23 06.Imunização - aspectos clínicos 25 Calendário e características de cada vacina 25 06 e 07.Imunização - aspectos clínicos e organização do serviço 31 08.Screening em crianças e Adolescentes 35 09.DEP - Desnutrição Energético Protéica 44 10.Obesidade 50 11.Avaliação Nutricional ANEXO - Tabelas de escore z 55 62 12.Micronutrientes 1 - Deficiência de ferro e vitamina A 64 13.Micronutrientes 2 – Deficiência de cálcio e vitamina D 68 14. Casos Clínicos 1 - DEP e Obesidade 70 15.Casos Clínicos 2 - Micronutrientes 73 1 01.1a Consulta de Puericultura ROTEIRO DE ANAMNESE DE 1A CONSULTA:  Informante  Parentesco: o que você é da criança  Grau de confiabilidade (subjetivo) (última informação a ser registrada)  Testar a coerência do discurso (verbal)  Atitude e comportamento para a com a criança na consulta (comunicação não verbal)  Se julgar não confiável, justifique!   Queixa principal  Qual o motivo da vinda?  Como vai o seu filho?  Como posso ajudá-lo?  O que o sr.(a) gostaria de perguntar?  OBS! VOCÊ TEM OBRIGAÇÃO DE DIMINUIR A INSEGURANÇAS DOS PAIS!   H.M.A  Alimentação  AM exclusiva ou predominante (tbm água, chás, sucos)  DIÁRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Número de refeições, horários de alimentação, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora que acorda  Que horas acorda? Primeira refeição? Tipo? E a próxima refeição? E o tipo? E assim por diante Quantas refeições, de quantas e quantas horas durante o dia? E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?  mantém o Aleitamento materno?  AM exclusivo ?  Alimentação complementar => alimentação mista ou artificial?  oportuna? AM e complemento é recomendada a partir de 6m 2  Olhar imunizações a adiante. registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?  Se já deu mingau? Como é preparado. como é oferecido (colher. mamadeira)  Número de vezes que come carne por semana  se mamadeira. quantas vezes ao dia.. forma de diluição e volumes?  Papa. medidas. forma de diluição e volumes?   Papa. mamadeira)  Número de vezes que come carne por semana  Doenças prévias  Que doenças já teve?  Imunização  Caderneta de vacinação está em dia?   anotar o número de doses realizadas de cada uma das vacinas. composição. copo. número. como é oferecido (colher. registrar o leite utilizado. quanto de açúcar. descrição da dieta  Introduziu quando? Porque?  perguntar hora e tipo da primeira refeição  se mamadeira. registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?  Se já deu mingau? Como é preparado. registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes? algum problema na introdução/manutenção da alimentação complementar?  Horário. copo. registrar o leite utilizado. quanto de açúcar. composição. registrar o leite utilizado. intervalos. Hábitos diários  banhos de sol?  Uso de bico?  Chupa dedo?  mamadeira?  ambiente da cça (ex: ecopediatria. descrição da dieta  Introduziu quando? Porque?  perguntar hora e tipo da primeira refeição  se mamadeira. bichos de pelúcia)?  aonde dorme? Com alguém?  Sono 3 . intervalos. medidas. número. algum problema na introdução/manutenção da alimentação complementar?  Horário. forma de diluição e volumes?  Papa.. quantas vezes ao dia. aonde dorme (coleito /na cama com os pais?). tomou ácido fólico. tomadas  OBS1: coleito: oferece risco à cça. Número de gestações. Gravidez de Risco ou não? 4 . posição que dorme. 280dias/40semanas 1. Planejada? Se não. medicamentos. frequência e via  Inclui: Vitaminas e suplementos  Cuidador  aos cuidados de quem fica?  DNPM  pesquisar atrasos de DNPM  carteira de saúde: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados para cada idade  no prontuário: registrar os significativos para a idade do paciente. nefropata. interfere na vida do casal. ferro. indagar sobre maturação sexual. hipertensão. Intercorrências (sangramentos. DM. grupo de risco) 1. dose. produtos domissanitários e medicamentos acessíveis à criança. brinquedos. Tempo gestacional  Dura em torno de 10meses lunares = 10 x 28dias.  Rotina:horários que acorda.) 1. principalmente na vida sexual. Desejada? Reação ao saber? 1. exames. come. sono contínuo  Cotidiano da família Medicação  faz uso de medicação?  Se sim. Número de Partos? 1.. como foi a reação? Foi aceita? Como foi depois? 1. etc. tipo. qual.  No adolescente. Patologias prévias à gestação(ex: mãe cardiopata. no quarto mas não na cama   Higiene Acompanhamentos médicos anteriores  ISDA  Exame Físico  Gestação: 1. o Segurança  traumas e lesões não intencionais o Ambiente  Conhecer o ambiente  quarto.  OBS2: dormir no quarto do casal do nascimento até o 3º mês é o ideal. Acompanhamento pré-natal / no consultas /exames 1. Idade da mãe 1. 1. Você é alcoolista. mas isso é importante para a saúde da criança Humm. estimula a mentira!! USE PERGUNTAS ABERTAS! PEDIR LICENÇA PARA ENTRAR NA INTIMIDADE. e como é isso? Qual sua relação com o álcool? E qual a sua relação com outras drogas?  Parto  Tipo de parto (normal/cesáreo)?   Se cesáreo. demorado (hipóxia?) Período Neonatal  Medidas antropométricas?  PESO:  Baixo peso <2500g  risco de mortalidade  Muito baixo peso: <1500g  PIG . MOSTRAR RESPEITO: Exemplo: vou fazer uma pergunta.pequeno para idade gestacional => peso abaixo percentil 10 para a idade  AIG . qto bebe por semana  Se sim porque? E como a senhora era com outras drogas? OBS! Perguntas fechadas levam a respostas fechadas. hospital)?  Duração do trabalho de parto?  Período expulsivo? Duração.adequado para idade gestacional 5 . sei que pode ser constrangedor. Uso de drogas (lícitas e ilícitas) 1  Cigarro  quantos/dia  Bebidas  quanto/dia. porque? Eletiva? Porque?  Intercorrências?  Fórceps?  Local (domicílio. maternidade.. rápido. DNPM o carteira de saúde: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados para cada idade o no prontuário: registrar os significativos para a idade do paciente. orelhinha)  1º AM  quanto após o nascimento  Coto umbilical: cicatrização (tempo para cair / hipotireodismo)  Outras intercorrências Alimentação Pregressa e Atual o   Já perguntado. 8. o Primeiro trimestre o  Sustentação cefálica  Fixação e seguimento ocular em 180 graus  Sorriso social (até 10 sem)  Reconhecimento das mãos (Jogo das mãos: dirige mãos aos objetos) Segundo trimestre  Reviravolta Fisiológico do tônus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros (permite sentar em tripé) 6 . o No adolescente. 2 . transcrever as informações relevantes. 5 . 1.6: RN moderadamente deprimido  7. 10: RN hígido  Icterícia?  Cianose?  Sinais vitais: Frequência Respiratória e Cardíaca  Ver Idade gestacional pediátrica  Testes de triagem? (do pezinho.3: RN gravemente deprimido  4. indagar sobre maturação sexual. GIG . 9.grande para idade gestacional => peso acima do percentil 90 para a idade   COMPRIMENTO:  PERÍMETRO CEFÁLICO APGAR?  0. dedos. tronco. mov da mão.. ombro. pinça fina Vacinação: CALENDÁRIO VACINAÇÃO PMF 2011 o Todas são preconizadas pela SBP. Sentar em tripé (com apoio)  Preensão palmar voluntária  Reconhecimento dos pés (jogo dos pés/leva pé à boca (faz angulo poplíteo de 180°)   o o  Rolar Fase oral: Traz a mão à linha média e direciona objetos à boca Terceiro trimestre  Preensão tipo pinça inferior  Senta sem apoio  Reações equilibratórias  Estranhar  engatinha Quarto trimestre  Posição ortostática  Marcha  Pinça superior: polegar + indicador  Primeiras palavras o Controle esfincteriano: 18 a 24 meses o Processo de maturação neurológica:  1o céfalo-caudal: cabeça. 7 . aquelas que são preconizadas pelo Ministério da saúde e não são oferecidas pela PMF constam como "somente MS".  2o próximo-distal: cotovelo.. Ao nascer: BCG (1) vacina BCG + Hepatite B (recombinante) 1 mês: Hepatite B (recombinante) Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) 2 meses: poliomielite (VOP) Rotavirus Humano (VORH) pneumocócica 10 (conjugada) 3 meses Meningocócica C (conjugada) 4 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) poliomielite (VOP) Rotavirus Humano (VORH) pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente 5 meses Meningocócica C (conjugada) 6 meses 8 . Hepatite B (recombinante) Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) poliomielite (VOP) pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente INFLUENZA H1N1 9 meses Febre amarela (atenuada) (somente MS) 12 meses Tríplice viral (SCR) pneumocócica 10 (conjugada) 10-valente 15 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) poliomielite (VOP) Vacina Meningocócica C (conjugada) 4 anos Tríplice bacteriana (DTP) Tríplice viral (SCR) 10 anos Febre amarela (atenuada) 9 . etc o Habitação: casa própria.11. alugada ou própria). nó de cômodos. carteira assinada. autônomo.3 doses (somente MS) Dupla adulto dT (adsorvida) (14 -16anos) Febre amarela (atenuada) (somente MS) Tríplice viral (SCR) (somente MS) HPV (a partir 9-10anos) (somente SBP) OU POR DOSES:  Condições sócio-econômicos o Escolaridade dos pais: até que ano estudou? o Profissão do pais: o Condição de trabalho: salubre ou insalube. álcool. número de moradores. tipo (alvenaria ou madeira. localização (bairro?) o Saneamento e tto de água o Animais de estimação? Convive dentro ou fora de casa? Hábitos e condutas: o o Pais:  drogas lícitas? Tabagismo.  Alimentação? excesso de sal na comida Criança: 10 .a 19 anos Hepatite B (recombinante) .  Usa Chupeta?  Usa mamadeira?  Sono da criança?  Banho de sol?  Rói unhas?  Freqüenta escola?  Como é o seu desempenho escolar?  "babás eletrônicas": Videogame. 1 Símbolos: Indivíuos Relacionamentos 11 . televisão. computador  Prática de esportes e atv física  Cadeirinha de veículo  Andador? Heredograma Contrua o heredograma da família. também conhecida como genealogia ou árvore genealógica. 1 Filhos: em ordem de nascimento.). hipercolesterolemia. alcoolismo. a Dentro de cada geração. sempre que for possível. e a mulher à direita. diabetes. da esquerda para a direita.1 Casal: homem à esquerda. depressão 1 Marcar com uma seta o indivíduo de interesse Exemplo: 12 . 1 Anotar idade e nome dos pais e irmãos 1 Anotar doenças de histórico familiar (de forte componente genético): cânceres. 1 Gerações: são indicadas por algarismos romanos (I. HAS. da esquerda para a direita. II. III. os indivíduos são indicados por algarismos arábicos. etc. 13 .  Problema recente  evolução de problemas anteriores.SOAP . o No adolescente.a partir da 2a Consulta de Puericultura S .SUBJETIVO 0 .(a) gostaria de perguntar?  OBS! VOCÊ TEM OBRIGAÇÃO DE DIMINUIR A INSEGURANÇAS DOS PAIS! o  Investigação de Problemas  evolução do problema ou doença atual..ANÁLISE P . DNMP: o carteira de saúde: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados para cada idade o no prontuário: registrar os significativos para a idade do paciente.. 14 . indagar sobre maturação sexual.OBJETIVO A .  dúvidas e perguntas feitas pela mãe ou acompanhantes.02.PLANO  SUBJETIVO : o Motivo da consulta  Qual o motivo da vinda?  Como vai o seu filho?  Como posso ajudá-lo?  O que o sr. o o Primeiro trimestre  Sustentação cefálica  Fixação e seguimento ocular em 180 graus  Sorriso social (até 10 sem)  Reconhecimento das mãos (Jogo das mãos: dirige mãos aos objetos) Segundo trimestre  Reviravolta Fisiológico do tônus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros (permite sentar em tripé)  Sentar em tripé (com apoio)  Preensão palmar voluntária  Reconhecimento dos pés (jogo dos pés/leva pé à boca (faz angulo poplíteo de 180°)   o o o Rolar Fase oral: Traz a mão à linha média e direciona objetos à boca Terceiro trimestre  Preensão tipo pinça inferior  Senta sem apoio  Reações equilibratórias  Estranhar  engatinha Quarto trimestre  Posição ortostática  Marcha  Pinça superior: polegar + indicador  Primeiras palavras Controle esfincteriano: 18 a 24 meses 15 o Processo de maturação neurológica: 1. 1o céfalo-caudal: cabeça, ombro, tronco... 1. 2o próximo-distal: cotovelo, mov da mão, dedos, pinça fina  IMUNIZAÇÕES: anotar o número de doses realizadas de cada uma das vacinas.  ALIMENTAÇÂO: AM exclusiva ou predominante (tbm água, chás, sucos)  DIÁRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Número de refeições, horários de alimentação, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora que acorda  Que horas acorda? Primeira refeição? Tipo? E a próxima refeição? E o tipo? E assim por diante Quantas refeições, de quantas e quantas horas durante o dia? E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?  mantém o Aleitamento materno?  AM exclusivo ?  Alimentação complementar => alimentação mista ou artificial?  oportuna? AM e complemento é recomendada a partir de 6m  algum problema na introdução/manutenção da alimentação complementar?  Horário, número, intervalos, composição, medidas, descrição da dieta  Introduziu quando? Porque?  perguntar hora e tipo da primeira refeição  se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes?  Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?  Se já deu mingau? Como é preparado, quanto de açúcar, como é oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)  Número de vezes que come carne por semana  se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes?  Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?  algum problema na introdução/manutenção da alimentação complementar?  Horário, número, intervalos, composição, medidas, descrição da dieta 16  Introduziu quando? Porque?  perguntar hora e tipo da primeira refeição  se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluição e volumes?  Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?  Se já deu mingau? Como é preparado, quanto de açúcar, como é oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)     Número de vezes que come carne por semana ELIMINAÇÕES: o freqüência e consistência das fezes; o freqüência da urina e cor. o Conforme a idade, controle esfincteriano? HÁBITOS: o banhos de sol? o Uso de bico? o Chupa dedo? o mamadeira? o ambiente da cça (ex: ecopediatria, bichos de pelúcia)? o aonde dorme? Com alguém? o Sono o Rotina:horários que acorda, come, sono contínuo o Cotidiano da família o Etc... MEDICAÇÕES: tipo, dose, freqüência e via  Inclui: Vitaminas e suplementos  OBJETIVO  Peso: 17  Coloração  Descrição do exame físico por o aparelhos.  abdome.  tórax.1 polpa digital.  períneo.  atividade.  Fâneros e  neurológico). Estatura: o 1o ano:  15cm 1o semestre  10cm 2o semestre o ESTATURA ALVO: o Meninos: [estatura do pai + (estatura da mãe + 13)]/2 o Meninas: [estatura da mãe + (estatura do pai . ou o sistemas.  Fontanela  Anterior: ao nascimento . No adolescente. fechamento ocorre aos 10-18 m.C.Arterial (a partir de 3 anos / <3anos 1x ao no)  Estado geral.  extremidades. 18 .4-6cm.:  FR  FC  P. ou o segmentos  (cabeça.  hidratação.13) ]/2  P. determinar o grau de maturação sexual segundo a classificação de Tanner. pode indicar um quadro de hipertensão intracraniana   pescoço. no máx. fechamento até.  Posterior: ao nascimento . 3m  Caso ocorra após isso. estabelecer diagnósticos clínicos pertinentes e comentários sobre os mesmos. o maturação sexual?  Hábitos?  Alimentação? (preparo e tipo adequados?.adequadas. erro alimentar?. ANÁLISE :  ANÁLISE DOS ACHADOS DO EXAME FÍSICO o Crescimento? (PC. 19 . reações?  Diagnósticos e observações: Após avaliar e registrar estes itens. peso) o desenvolvimento? (DNPM. desmame precoce?)  Eliminações?  estado vacinal?  MEDICAÇÕES . corretas. comprimento. conforme idade o 1° TRIMESTRE .Sufocamento . Zn. tubérculos. berço com barras paralelas e pouco espaçadas  Saúde bucal  Diagnóstico clínico 1: tratamento e encaminhamento proposto.  Propor tempo de retorno  Perguntar se ainda tem alguma dúvida ou se tem algo mais. papa ou suco de frutas o 7 meses: papa salgada 2X. vitaminas A e C. 1 papa de fruta e 3 refeições lácteas).choques elétricos o 4º TRIMESTRE .Quedas . Vermelho (tomate.  Diagnóstico clínico 2: tratamento e encaminhamento proposto. 2 a 3 refeições com LM  Criança amamentada = 3 refeições/dia.Intoxicação Queimaduras o AMBIENTE IDEAL:Em uma casa.Quedas . cenoura)  Próximas vacinas  Prevenção acidentes. Verde (espinafre. leguminosas para suprir as necessidades de Fe. Ca. poucos móveis. cores calmas. sem quinas.Choque elétrico . folatos  DICA pela CORES: Deve conter: Branco (arroz. PLANO : Orientação quanto  crescimento. se o acompanhante entendeu e se terá condições de realizar o plano de ação!! 20 . aspiração o 3º TRIMESTRE .  desenvolvimento e  maturação  Plano alimentar o Introdução da AC 4 a 6 meses (6m é o recomendado) o 0-5 meses: LM exclusivo o 6 meses: papa salgada 1X. vagem). algo a acrescentar.Queda .Queimaduras .Sufocamentos. piso em madeira.Sufocamento .Queimaduras . Leste. tomadas com proteção.Queimaduras . batata).Corpo estranho . papa ou suco de frutas o 8 a 12 meses: progressão para dieta da família.Banho .Intoxicação .Quedas o 2º TRIMENSTRE .  Criança não amamentada = 6 refeições ( 2 papas salgadas. o LM até 2 anos o Papa deve ter carne (triturada). integração  Melhor compreensão de seus problemas e opções terapêuticas  Conscientização/ responsabilização  Adesão ao tratamento  Melhor recuperação e resposta ao tratamento e dimimuição das consultas  Maior satisfação  Queda dos graus de estresse e de vulnerabilidade a depressão e ansiedade BENEFÍCIOS PARA O MÉDICO  Maior sucesso terapêutico  Maior precisão no diagnóstico  Maior adesão do paciente ao tratamento e aos aconselhamentos  Menor incidência de queixas por erros médicos  Maior satisfação  É necessário o ensino-aprendizagem de habilidades para que a comunicação se torne mais efetiva ao longo de todo o curso de medicina COMPETÊNCIAS E HABILIDADES  Atenção à saúde  Tomada de decisão  Liderança  Comunicação  Educação permanente 21 .03. suporte. Relação médico-paciente  O estilo com que o médico escuta o paciente influencia o que ele conta  A comunicação efetiva entre médico e paciente leva a melhor prognóstico em muitas doenças comuns  A adesão do paciente aumenta se o plano terapêutico for compartilhado BENEFÍCIOS PARA O PACIENTE  Apoio. emocional e físico  Médico não compreende modelo elucidativo do paciente  Informações fornecidas de maneira inflexível  Não respeito à cultura do paciente  Tendência a ignorar o que o paciente quer saber. CONSEQUÊNCIAS  Menos de metade da morbidade psicológica nos pacientes é reconhecida  Pacientes geralmente não aderem ao tratamento e aconselhamentos do médico  Níveis de satisfação do paciente variáveis RAZÕES DAS DEFICIÊNCIAS NA COMUNICAÇÃO PELO PACIENTE:  Crença que nada possa ser feito  Relutância em sobrecarregar o médico  Medo de parecer patético ou mal-agradecido  Preocupação que seu problema não seja legitimado  Atitude de bloqueio do médico  Preocupação de confirmar seus medos do que esteja errado PELO MÉDICO  Não aprendizado de habilidades de comunicação  Ter “comportamento de bloqueio” por medo de  lidar com problemas psicossociais.  Não conferência da compreensão do paciente quanto às informações fornecidas. psicológicos 22 . Administração e gerenciamento DEFICIÊNCIAS NA COMUNICAÇÃO QUE PREJUDICAM A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE  Queixas e preocupações dos pacientes parcialmente coletadas  Pouca atenção quanto à percepção do paciente sobre seu problema ou do seu impacto social. . negação  Dar notícias delicadas Iniciando A Consulta Acolha o paciente  Cumprimente-o amistosamente  Chame-o pelo nome  Faça contato (visual. aperto de mão) Iniciando a entrevista  Questões abertas inicialmente  Escute o que o paciente diz sem interrupções  Mantenha contato visual 23 .. aumentar o estresse do paciente  estender demais o tempo de consulta  ter sua sobrevivência emocional ameaçada  ser ridicularizado Comportamento de Bloqueio  Aconselhar e tranqüilizar o paciente antes de identificar principais problemas  Tratar angústias do paciente como “normais”  Restringir-se ao aspecto físico  Mudar de assunto  Caçoar do paciente UM REFERENCIAL PARA MELHOR COMUNICAÇÃO ENTRE MÉDICO E PACIENTE NA CONSULTA Habilidades. aprender a  Captar sinais verbais e não-verbais  Fazer escuta ativa  “Negociar” plano terapêutico  Lidar com emoções: medo.  Detecte pistas verbais e não verbais e corresponda  Pergunte se há mais alguma preocupação  Resuma o que o paciente disse e inicie então seus questionamentos Estilo da entrevista  Faça comentários empáticos  Capte pistas verbais  Capte pistas não verbais  Não leia anotações enquanto coleta a história do paciente  Saiba lidar com pessoas prolixas  Pergunte mais questões sobre a história do problema emocional  Elucide aspectos emocionais detectados por “pistas” verbais e não verbais  Esclareça a queixa apresentada  Use questões diretivas para esclarecer as queixas físicas  HABILIDADES PARA A ESCUTA ATIVA  Pesquisa de campo: “algo mais?”  Comentários empáticos  Oferta de apoio  Negociação de prioridades: se houver vários problemas, liste-os e negocie qual é o prioritário  Resumo: checar o que foi falado e usar como link para a próxima parte da entrevista (propicia compreensão compartilhada dos problema e a controlar fluxo da entrevista se houve muita informação)  ELUCIDE O MODELO EXPLANATÓRIO DO PACIENTE  Considere outros fatores (crenças, expectativas...)  Considere a família  Desenvolva compreensão compartilhada  Questões fechadas ao final da anamnese  Checagem – repetição para o paciente o que ele disse para se certificar que você entendeu  Facilitação: encorajamento do paciente verbalmente e não verbalmente  Legitimação dos sentimentos do paciente (“Isto está te preocupando muito” seguido por ex: “Acho que a maioria das pessoas se sentiria assim...”) Na anamnese considerar a família  Como eles encaram o problema?  Qual o impacto do problema no funcionamento familiar? 24  Quais são as implicações do plano terapêutico na família?  Se membro da família acompanha o paciente  Valide sua presença  Verifique se o paciente está confortável com ele  Esclareça motivo de sua presença  Pergunta sua percepção sobre o problema  Solicite sua colaboração no plano terapêutico  Se adolescente: faça parte da consulta sem o acompanhante  Seja neutro (não tome partido de um dos lados)  PACTUE PLANO TERAPÊUTICO COM PACIENTE  Forneça informação: o que o paciente sabe, o que ele quer saber e o que precisa saber?  Tranqüilize o paciente (dando apoio, esperança)  Indique opções: elucide preferências do paciente  Desenvolva um plano: envolva o paciente, delineie a opção preferida para a situação e necessidades do paciente e, considere a família  Verifique compreensão: assegure-se que o paciente tem clareza sobre o plano terapêutico  Considere se há necessidade de fazer um resumo por escrito  Aconselhe plano contigencial (se as coisas não ocorrerem como previstas)  Combine plano de seguimento e revisão OS SETE ATRIBUTOS NECESSÁRIOS AO MÉDICO Um esquema referencial 1. EMPATIA 2. INTUIÇÃO 3. CAPACIDADE DE SER CONTINENTE 4. Potencialidade de exercer uma ação psicoterápica 5. O remédio mais usado em Medicina é o próprio médico, o qual, com os demais medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade -BALLINT 1975 6. CAPACIDADE PARA SE DEPRIMIR 25 7. CAPACIDADE DE COMUNICAÇÃO Competência biomédica, psicológica e social O QUE OS PACIENTES ESPERAM DE UMA CONSULTA MÉDICA? A CONSULTA IDEAL  Exame físico minucioso ... é muito importante que eles (os médicos) façam o exame completo: nariz, boca, dente...  Diagnóstico correto e resolutividade da consulta ... eu espero que ele resolva, que dê atenção, que me diga realmente o que tem ou se não tem nada...  Solicitação de exames complementares e encaminhamentos  Médico atencioso Eu gosto de atenção.  Sincero e esclarecedor quanto ao diagnóstico Na realidade não interessa se o nome disso aqui é ... não sei o que. Não me importa isso. O que eu quero saber? Eu quero saber se o meu filho está bem, se não está bem, o que ele tem. É dor de cabeça? E o que precisa ser feito? É isso que a gente procura num médico.  Conversar bastante e ser claro nas orientações Que ele (o médico) olhe, que ele diga se está bem, se não está, que atenda bem, que faça os exames nela, que me diga como fazer se tiver alguma coisa, para falar como fazer como não fazer. PERCEPÇÃO DAS MÃES SOBRE A ASSISTÊNCIA PRESTADA PELOS ALUNOS ASPECTOS QUE AGRADAM AS MÃES  Qualidade da atenção 26 eles logo reconhecem (.  Descontração Com os alunos é uma festa no consultório.  Preocupação em dar explicações claras e sanar dúvidas Eu acho que aqui eles falam a língua da gente. Eles perguntavam se eu tinha ou não...) Não é aquela coisa de só fazer o que tem que fazer. Eles..). em si.. brincam bastante com a criança  Preocupação social Todos faziam de tudo para me ajudar. Remédios para eu não pagar. A atenção deles...  Paciência... ESTRATÉGIAS PARA O ENSINO-APRENDIZAGEM DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE O que ensinar  Habilidades básicas de comunicação (anos iniciais x estágios clínicos)  Todas as faixas etárias 27 .  Reconhecimento fora do consultório .quando eles chegam. Então...  Exame físico detalhado e repetição dos exames Examinam dedinho por dedinho. não só com ele como comigo.. tranqüilidade e carinho dos estudantes Eu acho que eles são bem carinhosos com a criança.. bem pacientes (... isso é muito importante para a gente e para o neném também. eles me ajudavam. não a língua dos médicos. que a gente está lá na rua. Sempre procuravam ajudar. ao mesmo tempo em que fazem o serviço.  Habilidades avançadas  lidar com assuntos delicados  dar más notícias  pacientes irritados … PRÁTICA / EXPERIÊNCIA X INTERVENÇÕES EDUCACIONAIS Há métodos efetivos de treinamento de habilidades de comunicação Modelagem: vendo consultas reais. dramatização com discussão após Prática com pacientes simulados.. vídeos. discussão e feedback apreciativo Laboratório de habilidades Oficinas para desenvolver estratégias de comunicação em situações delicadas.. Leituras Artes: cinema. discussões e atividades em grupos pequenos 28 . poesia Palestras. Narrativas Orientações em ambulatório Mindfulness Avaliação formativa É essencial praticar habilidades básicas de comunicação e receber feedback construtivo do desempenho  Maior ênfase da relação médico-paciente durante todo o curso de Medicina, inclusive no internato;  vinculado ao período de vivência prática  Avaliação durante o curso e em provas de residência DESAFIOS  Conscientização de médicos, estudantes e professores sobre os benefícios da boa comunicação com o paciente e da existência de métodos para seu ensino  Uma coisa que é bem complicada é a cabeça dos professores. O currículo mudou mas não mudou a cabeça de ninguém. Ninguém está mudando os professores em si...  Isso é uma coisa complicada... professores tentando ensinar uma boa forma de relação médico-paciente, se não é isso que eles fazem na prática diária... Então, teria que... melhorar isso com eles também... cursos, capacitação, reciclagem... Porque daí eles estariam mais aptos a passar isso pra gente. 29 04.Adolescência Adolescência passagem da infância para a fase adulta. Variável conforme cultura. FAIXA ETÁRIA DA ADOLESCÊNCIA • OMS : de 10 a 20 anos • Estatuto da Criança e Adolescente: (lei n° 8069 13/07/90) de 12 a 18 anos • Sociedade Brasileira de Pediatria: até 21 anos • Início: primeiros sinais de puberdade • Final : ▫ Medicina: aquisição da capacidade reprodutiva e fusão das epífises ósseas cessação do crescimento ▫ Psicologia: independência econômica Adolescência: Comportamento: Dependente de como foram vivenciadas na família as fases anteriores do ciclo vital  Ciclos da Família  A Formação do casal  Família com filhos pequenos  Famílias com adolescentes  A família no meio da vida - lançamento do jovem adulto – Ninho vazio  A família em estágio tardio de vida (com netos) 30  Sintonia familiar è “distanciamento” na adolescência para emancipação è reconciliação na vida de adulto jovem  Falta de sintonia familiar è conflito e ruptura na adolescência è distanciamento na vida de adulto jovem.  A família e a adolescência Intensificam-se o o os processos de autonomização e separação pressão sobre a relação conjugal, para provar sua autenticidade e limites, ativando nos pais sentimentos em torno da separação. Podem ser reativados conflitos antigos, separações... o Quanto mais o casal (adultos) tem conflito mais os adolescentes se sentem culpados ao se separar. Podem aparecer sintomas. ex: depressão, drogadição, psicoses (separar-se sem se separar- dependência) o Útil neste período: autoridade dos pais, atitudes e normas e limites claros o Para poder separar-se é necessário saber de quem e de quê  Desafios da Família o Reorganizar-se para dar mais autonomia e independência ao jovem o mudanças estruturais - renegociação de papéis o O casal deve estar coeso o Os pais revivem sua própria adolescência e comparam-na com a do filho o o o geralmente esquece-se de sua “rebeldia” ou aceitam cegamente o que ele faz ou o rejeitam completamente – ausência de diálogo. o  Reação do adolescente o o o ataques de raiva retraimento busca de apoio em familiares ou amigos, também inexperientes, ou discutem muito com os pais apresentando inúmeros exemplos de amigos que têm mais liberdade.  Promover a saúde do adolescente o Exige flexibilidade dos pais para lidar com as demandas de emancipação gradual, sem perder a autoridade. o Para serem mais autônomos, os adolescentes precisam tornar-se cada vez mais responsáveis por suas próprias decisões e ao mesmo tempo sentir a segurança da orientação dos pais. o Aumentar diálogo pais-filhos  Mudanças Começo do investimento no próprio projeto de vida o Trabalho 31  As diferenças de classe social o Famílias pobres: adolescentes emancipam-se mais cedo. • Se pai é jovem e se envolve também. • culpabilidade.  A condição essencial: ser diferente da geração mais velha. • negação do problema. homicídios e suicídios Drogas Causas do uso de álcool e outras drogas: • Curiosidade • para se sentir bem • para reduzir stress • para se sentir adulto • para ser aceito pelo grupo.o namoro o relações grupais mais intensas o Marcas da grupalidade o semelhança na aparência = marca de auto-afirmação o Abdicação da própria individualidade e aceitação através da identidade do grupo o O grupo  Meta: busca de identidade  oculta ou mantém ansiedade sob controle. idem • 32 . deixam escola para trabalhar o Casam-se mais cedo o Muitas vezes são arrimo de família. Fatores de risco para desenvolvimento de problemas sérios com álcool e drogas • • Historia familiar de abuso destas substâncias • Baixa auto-estima • Sentimento de exclusão do grupo social • Depressão Gravidez Reações mais comuns (sentimentos perpassando a família) • raiva. o Saem de casa mais cedo o VULNERABILIDADE E RISCO  Maior exposição a violência  Maior índice de mortalidade por causas externas o • Acidentes de transporte. 1%): “acidentes”  Suicídio (14.  Mudanças na composição corporal  Desenvolvimento dos sistemas respiratório e circulatório  Desenvolvimento do SNC com reorganização e aparecimento de novas sinapses. afogamentos e homicídios 15-19 e 20-24 anos : homicídios o 40% das mortes por homicídio ocorrem dos 10-24 anos TRANSFORMAÇÕES BIOLÓGICAS  Liberação Fatores Neurosecretores e Hormônios  Modulação do Crescimento Somático (Aceleração/desaceleração)  Início do Desenvolvimento das Gônadas  Desenvolvimento órgãos reprodutivos e aparecimento dos caracteres sexuais secundários.  Duração total de 4 a 6 anos  ALTERAÇÕES HORMONAIS:  GNRH: Hormônio Liberador das Gonadotrofinas  LH e FSH: Hormônio Luteinizante e Folículo Estimulante  Hormônios esteróides adrenais  Ovário: Estrogênio e Progesterona  Testículos: testosterona  GH – Insulina – IGF1 33 .9%)  Fatores culturais e psicossociais (80%) PREVENÇÃO DE ACIDENTES E VIOLÊNCIA   10-14 anos: acidentes de trânsito.• Infecções de transmissão sexual/AIDS • Distúrbios nutricionais • Abuso sexual • Abandono • Depressão e transtornos psicológicos MORTALIDADE:  Traumatismo não intencional (46. PUBERDADE  Conjunto de transformações biológicas ligadas à maturação sexual e crescimento físico. ao final da qual o o indivíduo adquire fisiologicamente a capacidade reprodutiva.8%)  Homicídio (19. que traduzem a passagem da infância à adolescência. 4 anos (8-13 anos) o Evolução:30 meses Menarca aos 12.  Marshall & Tanner definem P1 a P5  Estadiamento baseado na evolução dos caracteres sexuais secundários  P1 = PRÉ-PÚBERE PRIMEIRA MANIFESTAÇEÕES PUBERDADE FEMININA   Primeira manifestação: Broto mamário (M2) o Idade média: 10. diferenças culturais)  Metabolismo energético  > 17% gordura  Teoria do peso mínimo (45 kg)  MODULADORES SOCIAIS  Diferenças culturais  Presença do Pai – adia puberdade  Número de pessoas convivendo  Stress psicossocial FISIOLOGIA DA PUBERDADE  Maturação dos ovários com produção e secreção de esteróides sexuais  Crescimento em tamanho dos testículos. morfológicas e psicológicas próprias da adolescência  Aparecimento e manutenção das características sexuais secundárias  Aquisição da capacidade reprodutiva  QUANDO?  Genético: variação familiar (8-14 anos)  Moduladores Sociais (externos.2 anos em média (9-16 anos) 34 .  Leptina ATIVAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-GONADAL  Progressivo aumento da produção de hormônios sexuais pelos ovários e testículos:  Profundas transformações biológicas. com aumento dos ductos seminíferos e início da produção e secreção de testosterona pelas células de Leydig  Esteróides Sexuais estimulam caracteres sexuais secundários EVOLUÇÃO DA PUBERDADE (VER ANEXO) Puberdade progride em 5 estágios evolutivos da infância à maturidade. Pubarca o .Telarca o .Não depende apenas dos esteróides adrenais 4.Início do Broto Mamário 3.Menarca 35 . mas se surgir regride (1/3 ginecomastia)  Polução noturna – sonho molhado  Puberdade masculina  Estágios de Tanner o refletem grau de desenvolvimento dos testículos.PUBERDADE MASCULINA  Início: Aumento do volume dos testículos>3ml (T4) o Idade média: 11 anos ( 9-14 anos) o Evolução em 3 a 5 anos  Pênis: cresce primeiro em comprimento e depois em largura  Broto mamário: incomum. pilificação pubiana e genitais o Pré-púbere  Testículo menor que 3 ml (T3)  Escroto e pênis de proporções infantis (G1)  Ausência de pêlos pubianos (P1) PUBERDADE PRECOCE  Presença de caracteres sexuais secundários antes dos:  < 7 anos nas meninas  < 9 anos nos meninos PUBERDADE TARDIA  Ausência de caracteres sexuais  > 13 anos nas meninas  > 14 anos nos meninos Marcos da Puberdade 1.Adrenarca Aumento da atividade da córtex suprarrenal produção de andrógenos Início aos 6-7 anos nas meninas e 8-9 anos nos meninos Responsável pelo odor e crescimento de pelos pubianos e axilares Meninas 2. Ginecomastia: o 1/3 dos meninos desenvolvem 6.o .M3 de Tanner Meninos: Estágio G3-G4 o Hormônios Envolvidos o GH o IGF o 1Esteróides Sexuais 36 .Ovulação: 6 meses a 3 anos após a menarca Meninos 5.Ocorre 2 ½ anos após o início do desenvolvimento puberal o .Polução noturna: o Sonho molhado ESTIRÃO DO CRESCIMENTO o Meninas: Estágio M2 . PUBERDADE X ESTATURA PARA MENINAS o Estatura Final resulta da completa fusão das epífises que ocorre aproximadamente 2 anos após a menarca.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/7-18yrs-schedulebw.cdc. o Meninas crescem em média 5 cm após a menarca ACOMPANHAMENTO • Crescimento • Desenvolvimento • Imunização (http://www. por ação dos hormônios envolvidos no processo.pdf) • Promoção: ▫ Alimentação saudável ▫ Atividade Física • Prevenção de atividades de risco • Prevenção de lesões não intencionais • “Psicoterapia” POR QUE O PEDIATRA? • Assistência ao adolescente começa na primeira infância • Ação preventiva e educadora • Conhecimento sobre a estrutura familiar • Maior familiaridade em acompanhar crescimento e desenvolvimento • Facilidade de comunicação • Confiança da família e do adolescente SUPERVISÃO DA SAÚDE EM ADOLESCENTES – PREVENÇÃO  Exame físico completo(IMC-PA)  Imunizações  Desenvolvimento normal  Prevenção de acidentes  Nutrição  Atividades físicas  Contracepção  Uso de drogas (lícitas e ilícitas)  Problemas escolares/ trabalho  Ambiente familiar  Mudanças de humor  Hipertensão  Desordens alimentares 37 . salvo quando a não revelação possa acarretar danos para o paciente.SIGILO MÉDICO Art. Código de Ética Médica: “É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade.” 38 . inclusive a seus pais ou responsáveis legais. desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo. 103. crescimento esparso de pelos finos. porém em menor quantidade Estágio 5: Genitais de adulto Sexo Feminino Estágio 1: Mamas pré-adolescentes. Crescimento esparso de pelos longos. Aumento do pênis principalmente em comprimento. Aumento do pênis em comprimento e diâmetro. longos e discretamente encaracolado. somente elevação da papila.estendendo-se a sínfise pubiana 39 .Anexo: Sexo masculino Estágio 1: Pênis . pele escrotal mais fina e avermelhada. pelos pubianos ausente Estágio 2: Aumento de testículos e escroto. finos e lisos ao longo dos grandes lábios Estágio 3: Continuação do aumento da mama e auréola.em pequena quantidade na sínfise púbica Estágio 4: continuação do crescimento dos testículos e escroto. sem separação de seus contornos. espessos e encaracolados. Pelos do tipo adulto.testículos e escroto de tamanho infantil. Pelos pubianos ausentes Estágio 2: Broto mamário. Pelos mais pigmentos. Pelos pubianos mais espessos e pigmentados. elevação da mama e da papila. ao longo da base do pênis Estágio 3: Continuação do aumento do testículo e escroto. Estágio 4: Projeção da aureola e da papila. Pelos do tipo adulto. porém ainda em quantidade menor Estágio 5: Estágio adulto 40 . formando uma elevação acima do nível da mama. Imunização .aspectos imunológicos À mão 41 .05. 42 . coqueluche. tétano. meningite e outras infecções por difteria. otite.06. tétano. meningite e outras doenças causadas pelo x Ia dose 2 a dose 3a dose Pneumococo 3 meses Vacina Meningocócica C (conjugada) Ia dose Doença invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C x 4 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) 2a dose Difteria. otite. tétano.aspectos clínicos IDADE VACINA DOSE DOENÇAS EVITADAS FLN 2011 Ao BCG (1) vacina BCG Dose única Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar nascer 1 mês Hepatite B (recombinante) Ia dose meningea) Hepatite B Hepatite B (recombinante) 2a dose Hepatite B x x x LEGEND A: Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) Difteria. meningite e outras doenças causadas pelo valente Pneumococo 5 meses Vacina Meningocócica C (conjugada) o os 2a dose Doença invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C x x . perfussis e Haemcphilus Haemcphilus influenzae tipo b injluenzae b Vacina oral poliomielite (VOP) Poliomielite ou paralisia infantil x 2o vacina poliomielite 1. coqueluche. meningite e outras infecções por x 1°reforç difteria.Imunização .2 e 3 (atenuada) Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH) (inativada somente particular) Diarréia por rotavirus x reforço 10/10an vacina rotífvírus humano G1P1[3] (atenuada) Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 10- Pneumonia. tétano.2 e 3 (atenuada) Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH) (inativada somente particular) Diarréia por rotavirus x vacina rotífvírus humano G1P1[3] (atenuada) Vacina pneumocócica 10 (conjugada) Pneumonia. perfussis e Haemophilus Haemcphilus influenzae tipo b injluenzae b 2 meses Vacina oral poliomielite (VOP) x Ia dose Poliomielite ou paralisia infantil x vacina poliomielite 1. tétano. tétano.6 meses Hepatite B (recombinante) Hepatite B x camp:d Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) Difteria. caxumba e rubéola (atenuada) Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 10- Ia dose 1°reforço valente 15 Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada) meses difteria. meningite e outras doenças causadas pelo x Pneumococo 1°reforço Difteria. tétano e pertussis Sarampo. coqueluche. tétano.7meses) SBP/ca mp 9 meses Febre amarela (atenuada) Dose Febre amarela inicial 12 Tríplice viral (SCR) meses vacina sarampo. perfussis e Haemcphilus Haemcphilus influenzae tipo b 3a dose ha injluenzae b de Vacina oral poliomielite (VOP) Poliomielite ou paralisia infantil vacina poliomielite 1. coqueluche x 1°reforço Poliomielite ou paralisia infantil x (inativada somente particular) Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C x Difteria. tétano. otite. perfussis e Haemcphilus injluenzae b Vacina oral poliomielite (VOP) 4 anos Tríplice bacteriana (DTP) vacina adsorvida difteria. otite. meningite e outras infecções por x ose campan difteria. meningite e outras doenças causadas pelo ca X Pneumococo duas doses GRIPE A (reforço 1 mês depois .2 e 3 (atenuada) (inativada somente particular) Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 10valente INFLUENZA H1N1 x Pneumonia. tétano. coqueluche x vacina poliomielite 1.2 e 3 (atenuada) Vacina Meningocócica C (conjugada) 2o reforço vacinaç SBP: só lendario SBP . caxumba e rubéola x Pneumonia. Caxumba e Rubéola câncer de colo de útero (obs: dose conforme fabricante) SBP/PA GA . caxumba e rubéola (atenuada) 10 anos Febre amarela (atenuada) 10 em 10 Febre amarela anos Hepatite B (recombinante) Hepatite B (recombinante) Hepatite B (recombinante) 11.a 19 anos Ia dose 2 dose a Dupla adulto dT (adsorvida) (14 3a dose 10 em 10 -16anos) Febre amarela (atenuada) 10 em 10 Tríplice viral (SCR) anos anos Duas doses HPV (a partir 9-10anos) 3 doses Hepatite B Hepatite B Hepatite B Difteria e tétano x Febre amarela Sarampo. caxumba e rubéola x vacina sarampo.Tríplice viral (SCR) 2 a Dose Sarampo. em caso de dúvida repetir (2) vacina hepatite B (recombinante): . Para os portadores de HIV (positivo) a vacina está contra indicada em qualquer situação. se não repetir em intervalos de 6meses. a vacina está contraindicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência. cepa Moreau o Via: intra-dérmica o Local: deltóide direito. o Eficácia:protege das formas graves de tuberculose o Complicações:locorregionais. Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas. Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina após completar 1 (um) mês de vida e atingir 2 Kg. generalizadas.Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida a nomenclatura segundo a Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 61 de 25 de agosto de 2008 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária .ANVISA Orientações importantes para a vacinação da criança: (1) vacina BCG: Administrar o mais precoce possível. Bovis. o Cças em idade escolar. preferencialmente após o nascimento. não se indica a revacinação de rotina. o Contra-indicação: o imunodeficiência congênita ou adquirida. vivos atenuados. o Característica: bacilos (Calmette-Guérin) de M. Para criança HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. (esquerdo=varíola) o Idade início e doses: Única dose ao nascer. o <2500g ou lesões dermatológicas locais ou extensasadiar o Tem que produzir cicatriz vacinal. Administrar uma dose em crianças menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Crianças comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforço com dT. crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta. 1.CRIE. três doses. o Característica: vacina recombinante. intervalo de 1 mês entre 1ª e 2ª do-se e sendo a terceira depois dos 6 meses. febre baixa em 10% o Contra-indicação:reações de caráter anafilático à dose anterior. 4 e 6 meses de idade. o Eficácia: entre 80 e 95 o Complicações: Quase sem efeito colateral locais. Intervalo entre as doses de 60 dias e. Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG). Nos prematuros. A vacina e a HBIG administrar em locais anatômicos diferentes. <2000g (3) vacina adsorvida difteria. A vacina adsorvida difteria. DPT . não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos. tétano e pertussis – DTP são indicados dois reforços. o Via e técnica: intra-muscular. Importante: a idade máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos 11meses e 29 dias. ou na primeira visita ao serviço de saúde. mínimo de 30 dias. seguir esquema de quatro doses: 0. disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais . A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina. avaliar a situação vacinal dos comunicantes. deve-se completar o esquema com DTP + Hib. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta. tétano.Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento. completar esquema com DTP. nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. Para os não vacinados menores de 1 ano iniciar esquema com DTP+ Hib. 2 e 6 meses de vida. menores de 36 semanas de gestação ou em recém-nascidos à termo de baixo peso (menor de 2 Kg). O primeiro reforço administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforço aos 4 (quatro) anos. pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2. iniciar esquema com DTP. Diante de um caso suspeito de difteria. o Idade início e doses: ao nascer. o Característica: toxóides anti-diftérico e tetânico + bacilos mortos de B. hipotônico-hiporresponsiva nas 48 72 horas após DPT o Contra-indicação: .5 porções da Bordetella morta. choro incontrolável o Difteria: dor e inflamação o Hemofílis protege contra otites de repetição o DTPa (acelular) . o Eficácia: entre 95 e 100%. o Contra-indicação: hipersensibilidade a um componente. Pertussis. o Idade início e doses: 2 meses. o Via e técnica: intra-muscular. Pertussis= 3 antígenos de superfície mais contigente antigênico da célula inteira (aumenta a IgE) o Via e técnica: intra-muscular profunda. o Idade início e doses: 2 meses. três doses com intervalo de 60 dias*. o Eficácia: varia conforme o componente (ótima para D e T). SUS: quando a criança apresentar convulsão ou sínd. síndrome hipotônica ou hiporresponsiva. as vacinas acelulares contra coqueluche só está disponível nos Centros de Referências quando a criança apresentar convulsão ou sínd. o Complicações: eritema local e febre baixa. . Repetir cada 10 anos (dT ou dTpa). o Complicações o Coqueluche = tosse comprida. o Particularidades: quando aplicar DT ou DTPa o na contra-indicação da DPT o 7 anos ou + o na rede pública. pertussis  febre >38º C. distúrbio neurológico em evolução. reforço aos 15 meses e 5 anos.Pertussis: 7 anos ou +. reações neurológicas. hipotônico-hiporresponsiva nas 48 72 horas após DPT HEMÓFILO INFLUENZA TIPO b o Característica: polissacarídeo capsular conjugado com proteína. três doses com intervalo de 60 dias. 2 doses. faz somente uma dose. (4) vacina poliomielite 1. Se a criança regurgitar. Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e. radioterapia e transplante de medula. imunossupressão por medicamentos. Indicação da VIP : imunodeficiência em geral – primária. (5) vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etária: primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias. Administrar o reforço aos 15 meses de idade. intramuscular. cuspir ou vomitar após a vacinação não repetir a dose. O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. o Vírus atenuado que se replica no intestino  promove imunização do cuidador  imunização da populações e deslocamento do vírus selvagem o Via oral o EC: gullian-barré o Eficácia: >80% o 3 vírus vivos atenuados o SALK  VIP . 2 e 3 (atenuada): Administrar três doses (2. . mínimo de 30 dias. quimioterapia. inativo. 4 e 6 meses). segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. quem não fez no primeiro ano. antes dos 4 anos. Nenhuma criança poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira.o Em Florianópolis. Considerar para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose.vacina inativada de potencia aumentada-. HIV em atividade. não tem reforços. neoplasias. com intervalo de pelo menos 2 meses. Febre em 15%. 4 e 6 meses de idade. Adjuvante é o fosfato de alumínio. Fazer um reforço. aos 2 e 4 meses de idade. conjugada c prot de Haemophilus e toxóides DT o Via e técnica: IM o Idade início e doses: 6 sem. 2 doses c 2 meses de intervalo e reforço. irritabilidade. o Não começar após 15 semanas. (7) vacina meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade. o Precaução com diarréia aguda. Idade início e doses: 2 doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade. soroconversão maior q 90%. . última dose antes dos 8 meses (6) vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida. aos 2. considerando o intervalo mínimo de seis meses após a 3ª dose. 2. Via e técnica: uso oral. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses. 6 e reforço aos 12 (15) meses. 1 dose. Primeira dose : idade mínima de 6 semanas e no máximo até 14 semanas Segunda dose : idade mínima de 14 e máxima de 25 semanas Contra-indicação : as relativas a vva ou a hipersensibilidade a componentes. De 12 a 23 m. o Característica: 10-valente. Particularidades : o protege melhor contra as formas graves.Característica: vírus vivo atenuado. o Contra-indicação : tradicionais como doença moderada ou grave e das IM o Particularidades : indicado para menores de 2 anos. com intervalo entre as doses de 60 dias. o Eficácia: varia conforme a doença. o Complicações : locais. preferencialmente. mínimo de 30 dias. entre 12 e 15 meses de idade. doença gastrointestinal crônica e história de intussucepção intestinal. Crianças de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) mês entre as doses. 4. e mínimo de 30 dias. o meses de intervalo. administrar 3 (três) doses. O intervalo entre as doses é de 60 dias e. Se iniciar depois de 6m. vermelhidão e enduração locais. buscar informações sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado. Goiás. o Contra-indicação : reação anafilática à dose anterior. cefaléia e mialgia. Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municípios dos estados do Piauí. o Complicações : locais. Amapá. o Idade início e doses: 6 meses. . o Característica: vírus vivo atenuado. o .C. 1 dose.5 e 7 meses. o Particularidades : o . após 1 ano. antecipar a idade para 6 (seis) meses.recomendadas pela SBP apenas para crianças que residem em locais onde a prevalência da infecção por esse sorogrupo é alta (8) vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. SC) o Idade início e doses: 3. Para informações sobre os municípios destes estados. Roraima. Nos EUA. Tocantins. o Complicações : dor. o Particularidades : vacinar. Pode ser aos 9 ou 15 meses. Administrar reforço. o Via e técnica: IM (excepcional. 10 dias antes. Durante surtos. febre baixa. Seis dias após aplicação. Bahia. febre nas 72hs. Reforço a cada 10 anos.o Característica: polisacárides capsulares. Para os viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco. o Eficácia: entre 95 e 99%. Pará. Santa Catarina e Rio Grande do Sul. quem for para áreas endêmicas ou limítrofes. No momento da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença.não protege contra meningococo B que é o sorotipo + prevalente em alguns estados o . São Paulo. Mato Grosso. existe vacina quadrivalente (A. o Eficácia: soro conversão em 98% dos lactentes. usar em 8hs.após reconstituição.extremamente segura e efetiva o . Rondônia. dose única. Amazonas. para alguns países que exigem. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. o Via e técnica: subcutânea. principalmente dor. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes áreas com recomendação da vacina: estados do Acre. o Contra-indicação : as gerais dos vva.Y e W135). buscar as Unidades de Saúde dos mesmos. a cada dez anos após a data da última dose. Maranhão. menores de 6 meses. conjugados. Mato Grosso do Sul. Paraná. conforme fabricante. 2 doses no primeiro ano. anafilaxia ao ovo de galinha. VARICELA Característica: vírus vivo atenuado. o Característica: três vírus vivos atenuados. o Complicações : leves em 17 a 25%.M. o Complicações o Sarampo: febre alta (após 5 dias). músculo deltoide. Segunda dose entre 4 e 6 anos. 3 a 8 anos: idem. após os 13 anos. I. uma dose. em FLN. o Via e técnica: subcutânea (excepcionalm.5ml. 9 anos ou +: 1 dose de 0. o Idade início e doses: entre 6 e 35 meses: 2 doses (0. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. 0. rarísimo o Contra-indicação : anafilaxia à vacina. INFLUENZA o Característica: vírus fracionados ou de subunidades (vírus mortos). o Particularidades : vacinados são menos sujeitos ao quadro de zoster. exantema (entre 5 e 12 dias). . Alergia. porém deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. A primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade.25ml) com 4 a 6 semanas de intervalo. Guillain-Barré. o Eficácia: entre 95 e 100%. artralgia em mulheres adultas o Caxumba:febre e parotidite leves. somente entre 12 e < 24 meses. o Eficácia: entre 95 e 100%. o Rubéola: febre baixa..(9) vacina sarampo.5ml. caxumba e rubéola: Administrar duas doses. Menores de 6 meses.M. Em situação de circulação viral.).). dor no local e eritema. o Idade início e doses: 12 meses. de curta duração (menos de 1 ano) o Complicações : febre. I. a algum de seus componentes e ao ovo. febre autolimitada e exantema nem sempre vesicular o Contra-indicação : as gerais dos vva. meningite asséptica após 4 sem. duas doses. o Idade início e doses: 12 meses. antecipar a administração de vacina para os 6 (seis) meses de idade. o Via e técnica: subcutânea (excepcionalmente. Muda a cada ano. Reforço anual (abril/maio). o Via e técnica: IM. o Eficácia: proteção de 70 a 80%. raro. duas doses com um mês de intervalo. Reações alérgicas são raras e ocorrem imediatamente ou poucas horas depois o Contra-indicação : alergia severa a ovo ou algum componente da vacina o Particularidades : usa tiomersal como conservante Bibliografia: <http://portal. abaixo de 9 ano. até 2 dias depois.o Particularidades : esforço especial para vacinar grupos de risco. acima. Existe apresentação com vírus atenuado e uso intranasal. H1N1 (inativada) Característica: vírus inativados o Via e técnica: IM o Idade início e doses: começa. após 6 meses.cfm?idtxt=21462> http://portal.cfm?id_area=1448 www. uma dose.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. logo após.saude. o Eficácia: maior que 95% o Complicações : no local de aplicação e reação semelhantes a gripe.gov.gov\vaccines\ .cdc.saude.br/portal/saude/area. ou seja. p. de imunidade.49) TODA VACINA TEM EFEITO ADVERSO! (por isso em países em que determinadas doenças foram erradicadas cessa-se a vacina para a respectiva doença) GRANDE IMPACTO! BAIXO CUSTO! LEI x ÉTICA: LEI: determina que havendo risco de morte para a criança o médico é obrigado a intervervir! Tentar 1o o diálogo e só depois atitudes dráticas. (OPAS. Que tem por finalidade principal a redução da morbidade e da mortalidade infantil por doenças imunopreviníveis.aspectos clínicos e organização do serviço IMUNIZAÇÃO: Definição: o conjunto de métodos terapêuticos destinados a conferir ao organismo um estado de resistência. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).Imunização .1993) o Administração não simultânea o Falsa contra-indicação o Atitude negativa do profissional . 06 e 07. 2001. RR-2). (FUNASA.60(No. MMWR 2011. visita um Serviço de Saúde e não recebe as vacinas necessárias. contra determinadas enfermidades infecciosas. como transferência do pátrio-poder da criança ao estado SITUAÇÃO DE CONSTRANGIMENTO: tenha uma testemunha (3a pessoa além do médico e paciente) Uma oportunidade de vacinação perdida: o quando uma pessoa candidata a imunização e sem contra indicação.CDC. num mesmo atendimento.o Problema logístico o Recusa do paciente Vacina Combinada: Dois agentes ou mais só administrados na mesma preparação (DPT. o Mecanismos de defesa . sarampo e febre amarela). submetidas a modificações químicas ou pelo calor (toxóide tetânico e diftérico). SRC) Vacina Associada Misturam-se as vacinas no momento da aplicação (Tetravalente) Vacinação Simultânea: Duas ou mais vacinas só administradas em diferentes vias. o Suspensão de bactérias mortas avirulentas. o Toxinas obtidas em culturas de bactérias. o Doença de base ou intercorrente. Inerentes ao próprio organismo o Idade. o o Vírus vivos atenuados (contra poliomielite. dT. o Tratamento imunossupressor. Atenção!As aplicações simultâneas de vacinas no aumentam a freqüência e a gravidade dos eventos adversos e não reduzem o poder imunogênico. A resposta imune depende de dois fatores: o Inerentes a vacinas o Suspensão de bactérias vivas atenuadas (BCG). monócitos.o Inespecíficos o Específicos o Natural o o Ativa (pela própria doença) o Passiva (própria mãe. posteriormente. ou LM) Artificial o Ativa (vacinas) o Passiva (soro ou imunoglobulina) IMUNIDADE INESPECÍFICA (natural) o Leucócitos.macrófagos e neutrófilos polimorfonuc se ligam aos invasores. principais envolvidos imunidade o Leucócitos (fagócito. a IgG e IgA (pico entre 2 a 8 semanas) IMUNIDADE ESPECÍFICA (adaptativa) - é específica a algum patógeno . conseguem internalizar os germes o a resposta primária começa mediada pela IgM (pico entre 5 e 14 dias) e. internalizam e destroem) o Chamada imunidade inata ou primária o Resposta primária envolve anticorpos (produzidos pelos linfócitosB) e complemento o algumas bactérias possuem capacidades antifagocíticas o os polimorfonucleares tem receptores para imunoglobulinas e complementos. assim. transplac. dendrítica o retarda a liberação do antígeno no local da injeção. controlam produção de linf. celular. o Adjuvantes Adjuvantes Sais de alumínio: o aumenta a resposta imune e ajuda a conferir imunidade de longa duração. .Micro-organismos inativados . humoral. estabilizadores e antibióticos. o Conservantes. o aumenta a persistência do antígeno em cél.Componentes de micro-organismos ligados à proteínas .Vírus vivo atenuado . o em geral nas não Vacina Viva Atenuada e são IM.Toxina inativada . produzindo e liberando anticorpos - linfócito T – imun. B e sinergizam fagocitose Natureza do antígeno .Componentes de micro-organismos .Recombinantes (obtidas por engenharia genética) Agentes Imunizantes o Líquido de suspensão. aumenta a reação local. combatem extracelulares e reinfecção viral.- características: especificidade e memória - responsáveis: linfócitos (tanto no interior da célula quanto no sangue e fluídos) - linfócito B – imun. hepatite B. em gestantes.2-fenoxietanol: vacinas inativadas mais modernas( DTPa. dT) . o doença moderada ou grave. DT. o .administração de gamaglobulina. o vírus vivo atenuado.Conservantes . acompanhada ou não de febre. Falsas contra indicações o Doenças benignas comuns. hepatite A) .Tiomersal: nas vacinas inativadas mais antigas (DPT. o Aplicação contra raiva em andamento.antibióticos (neomicina e gentamicina): VVA como tríplice viral e varicela Contra indicações gerais: o Pessoas com imunodeficiência congênita ou adquirida. o reação de hipersensibilidade aos componentes da vacina. o Prematuridade ou baixo peso o Doenças agudas febris graves . com seqüela presente. o Doença neurológica estável ou pregressa. o Desnutrição. o Pessoas acometidas por neoplasias malignas. o tratamento com imunossupressores Pessoas em tratamento com corticóides em esquemas imunossupressores o pessoas submetidas a transfusão de sangue ou plasma. legalmente credenciado. que aplique vacinas como atividade usual. o Alergias. o Esta sala deve conter uma pia de aço inox ou mármore. o Internação hospitalar SERVIÇO DE IMUNIZAÇÃO todo e qualquer serviço de saúde (consultório. o O tamanho da sala varia de acordo com o número da clientela atendida. exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves. hospital. CUIDADOS COM IMUNOBIOLGICOS o Prazo de validade o Conservação (Temperatura) o Transporte o Armazenamento o Dose o Coloração da Vacina o Diluição . balcão para preparo dos imunobiológicos e pisos laváveis. PLANTA FÍSICA: o A sala de imunobiológicos deverá ser utilizada somente para conservação e aplicação dos mesmos. Não é permitido que nesta sala se realizem outros procedimentos.o Antecedente familiar de convulso. o Tratamento cístico com corticóides com baixas doses. clínica). Transporte entre as instâncias. 2. Financiamento. OBJETIVO Assegurar que todos os imunobiológicos administrados mantenham suas características iniciais. 3. Central e Estadual Câmaras frias a.20 C Nível Regional e MunicipalFreezer a 20 C Nível Localgeladeiras ou caixa térmicas entre +2 C a +8 C Imunobiológicos que podem ser congelados: . em condições adequadas de refrigeração.o Tempo de Validade após diluição REDE DE FRIO REDE DE FRIO ou Cadeia de Frio o processo de armazenamento. distribuiçãoo e transporte dos imunobiológicos do PNI. 6. desde o laboratório produtor até o momento em que a vacina administrada. isto é. 5. manipulaçãoo. Controle de Temperatura. Equipamentos. Equipe técnica. Instâncias de armazenamento. 4. conservaçãoo. TRANSPORTE e CONSERVAÇÃO DE IMUNOBIOLGICOS Temperatura e local adequadas Nível Nacional. A Rede de Frio é composta basicamente dos seguintes elementos: 1. a fim de conferir imunidade. haja vista que são produtos termolábeis. se deterioram depois de determinado tempo expostos a variações de temperaturas inadequadas à sua conservação. 6h antes do uso (anteriormente. o Não guardar vacinas na porta ou na parte de baixo da geladeira (oscilações de temperatura) o Termômetro na parte central.Ordem de Arrumação das Vacinas .Organização Interna o Procedimentos para utilização de refrigeradores o As prateleiras devem ser limpas e organizadas. o Vacinas próximas de vencer devem ser posicionadas na frente. ficam temperatura ambiente) C.Sarampo . no mínimo.Poliomielite . o Utilizar bandejas perfuradas para arrumar as vacinas.Organização Externa o Refrigerador distante de fontes de calor e afastado da parede (2cm) o Tomada exclusiva para imunobiológicos o Evitar duplex (refrigeração diferente) B.Febre amarela REDE DE FRIO ..Nível LOCAL A. o Embalagem original o Distância entre as embalagens e parede do refrigerador o Colocar diluentes no refrigerador. PROFISSIONAL HABILITADO + 5 CERTEZAS : o Paciente o Dosagem o Via o Hora o Medicação (com suas características preservadas). e soros Terceira prateleira Soros D. enxugar e guardar caixa em local protegido CERTEZAS NO PREPARO E APLICAÇÃO DAS VACINAS: 1.Primeira prateleiraVacinas contra vírus Segunda prateleiraVacinas contra bactrias. toxides vírus.CAIXA TÉRMICA: o +2Ca+8C o Não usar gelo fora do saco plástico o Evitar luz solar e calor o Controlar temperatura (termômetro e gelo) o Desprezar sobras de BCG. abaixo listadas o Cor o Aparência o Validade o Diluente . vacinas contra Sarampo. Febre Amarela o Lavar. ficha.PREPARO DO MATERIAL o Cliente caderneta vacina reações condições de saúde o Higienizar as mãos o Executar técnica asséptica em todo o procedimento.MATERIAL NECESSÁRIO o Imunobiológico o Seringa o Vacina o Algodão o Agulha o Luva o álcool o Diluente o Caderneta de vacinação 3. mapa e/ou diário o Orientar próximas vacinas . gotas (colo.2. o Diluição das vacinas/preparar as vacinas o Aplicar o Criança: glúteo ( de bruços entre as pernas da mãe). cabeça inclinada) o Registrar vacinas na caderneta. braços (colo). Descrever os princípios gerais da triagem em crianças e adolescentes. Apoio da seringa 4. .Listar as recomendações e calendário para os testes de triagem comuns em crianças Triagem (screening) Definição: o Testar doenças em um indivíduo ou uma população que pareça estar saudável. Objetivos . Aplicação 08.PREPARO DE VACINAS INJETÁVEIS 1. Desinfecção da tampa de borracha com algodão embebido em álcool 70% 5. o Fatores de risco para deficiência auditiva o Triagem de acordo com faixa etárias o tipos de consequências terá um criança com deficiência auditiva. . deficiência de ferro). Lubrificação da rolha de borracha do êmbolo 3.Definir testes de triagem/rastreamento.4. o Qual são as perguntas que dá pra fazer para investigar possíveis doenças para cada idade. o Qual é o principal problema que passa despercebido antes dos 5 anos (olho preguiçoso - o a ampliopia.Screening em crianças e Adolescentes TESTES DE TRIAGEM Saber para a prova: o principais testes de screening. o Quais são os elementos que temos que investigar (teste de intoxicação por chumbo. a atrofia ocular).abertura da embalagem da seringa 2. . Aspiração da vacina 6. Valores do paciente e da sua família . Objetivos: o Identificar indivíduos que apresentam risco aumentado de doença e necessitam exames adicionais. o Poucos invasivos o Mensuram algo diretamente relacionado à doença.Características de doenças candidatas a triagem: - Alta Morbidade e mortalidade ocorrem se a doença não é tratada. pouco falso negativo o Específico altasem doença com teste negativo.Características necessárias dos exames: o Fáceis de realizar e interpretar. o Alta sensibilidade e especificidade o Sensível altadetecta positivo.Prognóstico da doença . .o Teste para identificar o mais precocemente as alterações de doenças que possam se manisfestar no futuro. mas barato tratar e prevenir antes de ser pré-clínica - Uma fase pré-clínica é detectável por teste - Disponibilidade de tratamento custo-efetivo - Detecção pré-clínica fornece algum benefício Benefícios e danos a considerar: . poucos falsos positivo Doenç Doença a ausente presen te Teste positivo A B . o Baixo risco.Condições e circunstâncias da criança e sua família.Diminuição do risco de transmissibilidade a outros b. o - Se não tratada tem prejuízos sérios Prevalência justifica triagem em população saudável o Prevalência relativamente alta o Com custo x benefício.Facilidade de tratamento . morbidade e custo. Princípios gerais para triagem a.Disponibilidade de recursos . Adolescentes: recomenda-se perguntar sobre álcool e drogas (sondar. famílias com alcoolista tem maior tendência ao uso 4.Teste C D negativo Sensibilidade= A÷(A+C) Proporção de indivíduos com doença com teste + Especificidade= D÷ (B+D) Proporção de indivíduos sem doença com teste Valor preditivo positivo= A÷(A+B) Proporção de indivíduos com teste + com doença Valor preditivo negativo= D÷ (C+D) Proporção de indivíduos com teste .org/content.Tipos de programas de triagem* o Universal – todos os indivíduos da população o .aspx?aid=1599) Exames de triagem comuns em Pediatria: 1.Seletivo – indivíduos nos quais há razões para acreditar que a triagem possa ser benéfica *As recomendações para triagem variam de país para país Diretrizes para triagem em pediatria (Htto://pratice. o que pode fazer para ajudar.Triagem Neonatal – teste do pezinho o coleta: i o QUANDO? deal entre 3º e 7º dia de vida.sem doença Valor preditivo depende da prevalência da doença na população: para uma dada sensibilidade e especificidade. o não inferior a 48 horas de alimentação protéica (amamentação) e nunca superior a 30 dias.Teste visual ao nascimento: reflexo luminoso vermelho 5.  Imprecisos e falhos . investigar se tem uso e se o médico pode interferir.Screening sensorial da audição e da visão 3.PA: 1 a 2x por ano 2. é mais provável que um paciente com teste + tenha a doença porque o paciente pertence a uma população com prevalência alta da doença c.aap. o doença da urina de xarope de bordo.Testes de triagem de audição o Triagem de audição periférica o Não avalia lesões centrais (alta incidência em pré-maturos) . o O PNTN prevê o diagnóstico de quatro doenças:  Hipotireoidismo Congênito. o toxoplasmose congênita o tirosinemia o deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) o Sífilis congênita o Citomegalovírus congêntio o Doença de chagas congênito o Rubéola congênita o HIV congênita o Defciência da desidrogenase das acil-CoA dos ácidos graxos de cadeia média (MCAD) o Em SC. o Toda criança nascida em território brasileiro tem direito à triagem neonatal (Teste do Pezinho) o TRIAGEM AMPLIADA (paga): o Doenças metabólicas. genéticas ou congênitas o Fenilcetonúria (PKU) o Hipotireoidismo congênito (HC) o Outras: o deficiência de biotinidase. o galactosemia. faz-se também para Hiperplasia Congênita da Supra-Renal 5.o COMO? Coletado uma gota de sangue e encosta-se o círculo do papel de coleta que deve ser preenchido completamente o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) criado em 2001 e todos os Estados brasileiros contam com pelo menos um Serviço de Referência em Triagem Neonatal e diversos postos de coleta espalhados por todos os municípios de cada Estado. o homocistinúria. o hiperplasia adrenal congênita. o fibrose cística (FC).  Fenilcetonúria.  Hemoglobinopatias  Fibrose Cística. o Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. 07/1000 Hipotireoidismo congênito: 0. especialmente se por longo período de tempo e em alto volume .o Ação pós-triagem: estimulação. o audição normal 40 a 80 decibéis (Intensidade da fala: ) o Perda auditiva: déficit ≥ 35 decibéis no melhor ouvido o Incidência de perda auditiva na população infantil o 1 a 6:1000 nascidos vivos normais o 1 a 4:100 recém-nascidos atendidos em UTI NN o Considerando perdas neurossensoriais parciais: 6 a 8:1000 nascidos vivos Comparando com incidência de outras doenças Fenilcetonúria: 0.20/1000 Hiperplasia congênita de supra-renal: 0. aparelhos auditivos. ventilação assistida. mais investigação. exsanguineotransfusão por hiperbilirrubinemia ou  exposição a drogas ototóxicas ou diuréticos de alça  incluindo quimioterapia  Infecções congênitas ou do Sistema Nervoso Central  Traumas e  Deformidades congênita de cabeça e de pescoço  Doenças neurodegenerativas  Síndromes associadas a deficiência auditiva  Otite média crônica ou repetição  Deformidades anatômicas e outras desordens que afetam a função da trompa de Eustáquio  Uso de player de música digital (ex: MP3).17/1000 Anemia falciforme: 0. fala.14/1000 o Quando realizar triagem de audição o RN o Lactentes e crianças e adolescentes o Em crianças com risco de deficiência FATORES DE RISCO :  Atraso ou alteração do DNPM  Preocupação dos cuidadores quanto à audição. linguagem ou retardo no desenvolvimento  História familiar de deficiência auditiva permanente na infância  Permanência em cuidados intensivos neonatais (CIN) > 5 dias  Permanência em CIN necessitando membrana de oxigenação extra-corpórea. Você costuma entender errado o que a pessoa diz e responder inapropriadamente? 8. 6. autoestima e adaptação psicossocial. Você tem dificuldade para acompanhar uma conversa quando 2 ou mais pessoas estão falando ao mesmo tempo? 3.o Se um ou mais do fatores de risco abaixo estiverem presentes. Potencial Auditivo do Tronco Encefálico registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabeça do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas até o tronco cerebral. fazer triagem auditiva até 24 a 30 meses e acompanhar aos 4. Você costuma ficar pedindo para outras pessoas repetirem o que falaram? (falta de atenção x audição) 6. têm melhor desenvolvimento do que as que recebem cuidados tardiamente (dois a três anos). 5. em relação à fala. Você tem dificuldade em ouvir a voz no telefone? 2. (avalição a nível central) o Crianças maiores: . ganho escolar. Você tem dificuldade para ouvir em um ambiente ruidoso? 5. o Perguntas para identificar crianças maiores e adolescentes que possam precisar triagem auditiva 1.  OBS! Crianças com perda auditiva.  implicações diretas na escolaridade. e 10 anos: o Conseqüências da perda de audição  interferência no desenvolvimento de estruturas neuronais necessárias ao desenvolvimento. Você tem dificuldade par entender a fala de mulheres e crianças? 9. atendidas precocemente. Você tem a impressão que as pessoas que falam contigo estão sussurrando? 7. Você tem que se esforçar para entender uma conversa? 4. linguagem.  impacto direto na aquisição da linguagem. A resposta desaparece quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno.  implicações diretas no desenvolvimento. o espontâneas ou evocadas o BERA – potencial evocado.  implicações diretas no relacionamento social e  implicações diretas no status emocional. em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. As pessoas ficam aborrecidas porque você entende errado o que elas falam? o Métodos eletrofisiológicos de triagem o Emissões OtoAcústicas registros da energia sonora gerada pelas células da cóclea. encaminhar para exames especializados 6. os olhos da criança sofreram lesão? Exames o Recém-nascido: o EE:Exame externo: integridade do olho e tecidos adjacentes o RC: Alinhamento ocular (reflexo corneano) o RV :Ophthalmoscopia – reflexo vermelho o Fixação e acompanhamento horizontal . catarata) o Recomenda-se avaliação para detectar ambliopia. estrabismo e defeitos na acuidade visual o Fatores de risco para problemas visuais o História de prematuridade ou de comprometimento visual intenso o História familiar de catarata congênita. através do uso de cobertura no olho bom  Diagnóstivo e tratamento melhora prognóstico  Na maioria somente afeta um dos olhos  Causas: erros refrativos. retinoblastoma e doença genética ou metabólica o o Atraso no desenvolvimento significativo ou dificuldade neurológica o Doenças sistêmicas associadas a problemas no olho Perguntas a serem feitas aos pais/responsáveis: o A criança parece enxergar bem? o Criança cai muito? (pode ser por dificuldade de visão) o Ela segura objetos muito perto do rosto quanto tentar focar? o Os olhos da criança parecem paralelos ou eles parecem cruzar ou se desviar? o Vocês consideram a aparência dos olhos da criança normal? o Ela tem problemas na pálpebra ou para piscar? o Alguma vez. Audiologia de consultório.Avaliação de ouvido no exame físico de rotina. estrabismo ou privação visual (ptose pálpebra.5 a 10%  1 a 3% tem ambliopia (“olho preguiçoso”) – diagnóstico e tratamento melhora prognóstico  Exacerbar o uso do olho que estagnado em de uso. Otoscópio de audiograma Se houver alteração.Testes de triagem visual o Crianças < 5 anos: o Prevalência de problemas de visão não detectados . mas deve se exclui retinoblastoma. exame pulilar + EE. Reflexo Vermelho anormal. RC o Ambos os olhoes mexem juntos quando acompanham fonte de luz e nenhum grau de estrabismo deve estar presente o 3. catarata eoutras doenças intra-oculares o Convergente – mais comum . face e objetos pequenos. realizado com cartão que cubra o olho fixador e o outro assume posição de fixação o Defeito de alinhamento dos eixos visuais o Pais costumam estar certos quando relatam desvio de olhos o RN parecem ser estrábicos decorrentes de hiperconvergência o Até 2 meses = intermitente. cover test. AO.4 anos – o o o Acuidade Visual* (desenhos/figuras) e alinhamento (movimentos oculares. Após requer encaminhamento ao especialista o Geralmente decorrente de erros de refração. exame de retina e nervo ótico 5-6 . RC o 6 meses: fixa e acompanha luz. AO. Leucocoria denuncia presença de retinoblastoma.Acuidade Visual ( Snellen) e todos os outros Fatores que levam a considerar comprometimento visual no Lactente: o Nistagmo o Atraso de DNPM o Ausência de acompanhamento ou fixação o Movimentos oculares a aleatórios o Fotofobia o Perda do reflexo vermelho Reflexo Vermelho normal (parte interna da retina saudável é vermelha e por isto a luz reflete esta cor. No começo os olhos podem se mover independente. RV. Estrabismo – cover test e teste de reflexo luminoso o Reflexo luminoso: reflexo luminoso produzido deve aparecer na mesma posição em ambos os olhos o Cover test: realizado de perto (+-33cm )e de longe(<6m). parecendo estrábico o 3 meses: seguimento ocular + EE. RC. o Divergente – menos comum o Vertical .raro Pseudoestrabismo Reflexo luminoso paralelo. hematócrito e hemoglobina o Em crianças com risco de deficiência: aos 4 meses o o o Os fatores de risco são:  prematuridade.Saúde Bucal o Avaliação: aos 6 e 9 meses o Visita ao dentista: 1 ano o Tipos de problemas o placa o Descalcificação e cavitação precoce o Cáries o Flourose (ecxesso de flúor) o Remineralização o Fratura de dentição primária 8.Sreening para deficiência de ferro o Mensurar ferritina. mas aparenta estrabismo Causas: pregas epicânticas proeminentes Exame de SNELLEN o 5m de distância o Mínimo de acertos = metade da linha o < ½ deve retornar a linha anterior r tentar de novo o Usando símbolos e figuras para crianças não alfabetizadas o < ou =4anos é normal não acertar 100% por falta de concentração 7.  baixo peso ao nascer (crescimento demanda maiores recursos de ferro)  dieta pobre em ferro ( não é amamentada) Rotineiramente em crianças normais: aos 12 meses (Hb ou Htc) o Microcitose o hipocromia Avaliar de novo em crianças com dieta inadequada ou com sangramento menstrual excessivo . 8 e 10 anos e anualmente após. Rueda.dislipidemias o Avaliação de risco de dislipidemia aos 2.9. comer. usuários de cigarro e/ ou resistentes a insulina . Greta. 6.48 micromol/L) o Objetivo: Minimizar efeitos deletérios no sistema neurológico. o É recomendado perfil lípídico em jejum entre 18 e 21 anos o Fatores de risco para dislipidemia: o História Familiar de dislipidemia prematura (<55 anos). o doença cardiovascular o sobrepeso e obesidade (historia familiar de sobrepeso e obesidade) o ou diabetes. 4.48 micromol/L) Questões básicas para verificar risco de intoxicação por chumbo o A criança mora ou visita regularmente casa ou creche construída antes de 1950? o A criança mora ou visita regularmente casa ou creche construída antes de 1978 que esteja sendo reformada nos últimos 6 meses? o A criança tem irmão ou colega que tenha tido intoxicação por chumbo? o A criança brinca no lixo ou costuma colocar sujeira na boca? o A criança já esteve no México. o Doenças específicas associadas com aterosclerose em crianças o Crianças e adolescentes em quem a história familiar não é conhecida or cujo Indice de Massa Corporal é acima do P85 para idade e sexo.Screening para desenvolvimento sempre e para autismo: 18 e 24 m (Não investigado de rotina) 11. Alarcon. o Idade de maior exposição ao chumbo: 12 a 24 meses o Sugere-se screening universal em o comunidades com: o Dados inadequados sobre prevalência de chumbo o >27% das casas construídas antes de 1950 o >12 percent de crianças entre 1 a 2 anos com níveis >10 mcg/dL (0. hipertensão. Screening para intoxicação por chumbo o Intoxicação se nível sanguíneo: > 10 mcg/dL (0. atividade frequente de colocar mão na boca e deficiências no desenvolvimento. ou beber ? o Ocupação ou lazer dos pais envolve fundição ou solda? Riscos em pacientes com: nutrição inadequada. Sugere-se que crianças com suspeita de negligência ou abuso tenham o nível sanguíneo de chumbo avaliado. América Central ou America do Sul? o A criança já tomou Azarcon. 10. Pay-loo-Ah? o Usa-se panela de cerâmica ou vasos de cerâmica para cozinhar.Screening Perfil lipídico . 12.Adolescentes o DST—em adolescentes sexualmente ativos o 11anos.conversar sobre DST o Displasia de cervix em adolescentes do sexo feminino sexualmente ativas o álcool e outras drogas lícitas ou ilícitas a partir dos 11 anos . grumetes)  Alemanha Nazista – Eugenismo: crença da superioridade da etnia ariana sobre as outras (formato de crânio. May 09.  1° denúncia: 1871 – Sociedade Protetora dos Animais. considerando que o homem é um animal. 2011 1:21 PM www. A única garantia de que alguém da espécie humana irá sobreviver em condições adversas é a variabilidade genética. Surge um novo conceito: a superioridade ocorre pela diversidade e não pela igualdade. Até então era considerado normal os pais usarem da violência para educar. cor). Os conceitos de normalidade variam com o local e o tempo. começaram a morrer muito.  1° Declaração sobre Direitos da Criança – Liga das Nações – 1923  Declaração Universal dos Direitos Humanos – ONU – 1948  Declaração Universal dos Direitos das Crianças – ONU – 1959  Convenção sobre os Direitos das Crianças – ONU – 1988  Constituição Federal de 1988  Estatuto da Criança e do Adolescente. trabalhavam 12 horas por dia. Infanticídio como controle de natalidade ou crime com pena de morte.  Bíblia – massacres de crianças  Revolução industrial (1820) – mão de obra infantil barata. pubmed.bireme. existia uma permissão cultural. Leis para regulamentação.br . (ECA)  Convenção sobre os direitos da Criança ONU -> 1989 .08. distribuição já determinada na população.  Endemia de abuso.com. faz uma denúncia de uma mãe que mal tratava o filho. Isso dura até o nazismo. Um advogado em NY.Violência Contra Crianças e Adolescentes Monday.  Brasil – Trabalho Escravo – Roda dos Expostos  trabalho escravo nas casas e em barcos (veleiros – crianças são menos pesadas . lei e a ciência (a ciência afirma que os maus tratos têm conseqüências físicas. Tipos de Violência na Criança: -Violência Física: Corresponde ao uso da força física no processo disciplinador da criança.  Artigo 13 da ECA: "Os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao conselho tutelar da respectiva localidade. crueldade e agressão". à alimentação. à dignidade. bloqueiam seus esforços de auto-aceitação. discriminação. Toda ação que causa dor física na criança desde um simples tapa até o espancamento fatal representam um só continuum de violência. da sociedade e do Estado: com absoluta prioridade. .227): "É dever da família. ao respeito. à cultura. exploração...  Negociação entre a cultura. violência.cria a punição para quem faz os maus tratos. com uma palmada ou outra agressão física. à saúde. à liberdade e à convivência familiar e comunitária.. para a criança)e os movimentos sociais. diferença de força. ocorre quando os pais ou responsáveis constantemente depreciam a criança. por algum comportamento inadequado. além de colocálos a salvo de toda forma de negligencia. pela cultura. emocionais. Estatuto da Crianças e do Adolescente (ECA)  regulamentação do artigo 227: lei 8069 de 13 de julho de 1990 . assegurar à crianças e adolescentes.  Violência Doméstica: o não se admite que um adulto seja reprimido. -Violência Psicológica: depreciação da criança por pais ou responsáveis. a família não vai denunciar. antigamente a criança era como um animal.Constituição Federal de 1988 (art. sem prejuízo de outras providencias legais". o Por que se admite que uma criança seja?? Porque ela não vai revidar. direito à vida. a impunidade.  O conceito de criança na sociedade ocidental é recente. através de falsas histórias. mas aparece muito menos. simula a doença da criança. mas ela que quer a atenção.  Problema mundial. Isso pode acontecer mais freqüentemente em famílias que estão em stress. joga a culpa em um animal. Isso acontece porque há resiliência.  Repetição de história.causando-lhe grande sofrimento mental. Quando é brincadeira a pessoa ri. A mesma coisa falada para pessoas diferentes pode ser encarada como brincadeira por uma e como bullying por outra. matam o animal e o problema se resolve). É inversamente proporcional à idade. As crianças menores estão mais susceptíveis à negligência. visto como natural e ignorado pelo adulto. Pode ser muito sutil. -Negligência: Configura-se quando os pais ou responsáveis falham em termos de prover as necessidades físicas. baixa auto-estima. geralmente a mãe. Negligência é quando os pais ou responsáveis falham em prover essas coisas para seus filhos quando a família tem condições (quando a família não tem condições não é negligência).  Velada gera e alimenta violência explicita. exploração sexual comercial.  Causa danos individuais e sociais.  Temos que saber diferenciar o que é bullying e o que é brincadeira. estimulada amizade entre colegas. abuso intrafamiliar (incesto). Na violência física.  Famílias mal-estruturadas ou grupos escolhem 1 pessoa para sofrerem de bullying. fica uma marca. o Bullying: ameaça e humilhação entre escolares ou professor/aluno. por exemplo. Extremamente comum. -Violência Sexual: Estupro. de modo a prevenir riscos e quando tal falha não é o resultado das condições de vida além de seu controle. pedofilia. de saúde. higiênicas de seus filhos e/ou de supervisionar suas atividades. sem o intuito de angariar benefícios materiais. educacionais. na psicológica é difícil de a gente enxergar.  Abordagem deve ser coletiva.  Espiar a culpa (uma pessoa faz algo errado. manipulação de resultados de exames ou achados físicos. -Síndrome de Munchausen por Procuração: Tipo de abuso que o responsável. . No fundo ela realmente pensa que o filho tem alguma coisa.  Desestruturação familiar (a violência física é mais freqüente nos homens.  Marcas nos olhos.  Problemas maternos – gestação (gravidez indesejada. depressão pós-parto..  Queimaduras com marcas de luvas. peito. a tia fala outra).  Marcas de mordedura humana. fotografar! Sempre com uma régua. relação hetero ou homossexual entre um ou mais adultos que tenha para com ela uma relação de consangüinidade.  Deficiências físicas e cognitivas (freqüentemente abusados). principalmente por pai ou padrasto. bocas. amarelo.  Falar com a criança sozinha. afinidade e /ou .  Maus tratos na infância dos pais (fazer história familiar). Um dos grandes problemas é de diagnosticar a violência. segredo familiar.vermelho. ou com qualquer objeto para poder comparar tamanho. sem a presença dos pais  Contusões corporais.  Dificuldades em dar visibilidade: culpa. nádegas. vergonha ou medo por parte do vitimizado. fotografar alguma lesão . verde. que sejam indicativos de uso de cintos. aumenta a incidência de maus tratos e neglicência).  Lesões corporais . Sempre que tivermos dúvida.  Relatos discordantes (a mãe fala uma coisa. por cumplicidade (o marido se satisfaz com a filha porque a mulher não gosta de sexo. Trabalho infantil. o A mulher não denuncia o marido: por que o abusador é o provedor de renda da família..  Lacerações sem explicações plausíveis. ainda mais se forem adictos de álcool). Entre as crianças. falta de definição abrangente. fivelas. Todo ato ou jogo sexual.. por isso a mulher não denuncia o marido).indica que a agressão é contínua). São decorrentes da estrutura social. descrédito na justiça e instituições. roxo. Quando suspeitar de violência:  História não compatível com a lesão insistente (hematomas de vários estágios de cores .  Supostos acidentes.Lesão não compatível com estágio de desenvolvimento da criança.  Métodos disciplinadores utilizados. falta de receptividade e envolvimento para detecção (médicos. Ex: se for num final da tarde de sexta-feira.. professores). de oportunidades. -Estrutural: é um conceito social que são as diferenças de qualidade de vida. . Indicadores Físicos de Abuso Sexual  Mais comum sem lesões evidentes. Temos que tomar cuidado com a osteogênese imperfeita (nem toda criança que chega com múltiplas fraturas é porque foi espancada).Violência contra criança  Acionar 6° DP e posteriormente o IML (necessário coletar exames e evitar a revitimação da criança) Atendimento Médico: Atendimento da vítima (KIT com impressos) -> cuidar com provas criminais (não perder provas criminais) -> preenchimento da ficha de atendimento (não reutilizar a criança -> a criança já está traumatizada. quando for avaliado por outro médico..  Dor/edema e sangramento genital ou anal  Secreções vaginais ou perianais  DST  Baixo controle e tônus esfincterianos  Infecções urinárias Protocolo de Atendimento:  Denúncia Obrigatória para o Conselho Tutelar  0800 643 1407 – Conselho Tutelar . doenças ósseas.que possa desaparecer até segunda-feira.. ex: alguém repetir os exames dela). SEMPRE FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico Diferencial: Lesões acidentais. cuidar para não fazer anamneses/exames físicos desnecessários. Medicina Preventiva:  Prevenção Primária: Conjunto da População (trabalha com todo mundo)..Desnutrição Energético Protéica DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTÉICA (DEP) Manter peso (crescer em altura e não aumentar de peso)/ganhar pouco peso = desnutrição!!  A proteína precisa do carboidratos e lipídios pra ser incorporada no corpo.  Dieta é uma composição de alimento que você vai usar para que a criança tenha desenvolvimento e crescimento adequado. que xinga. Pode ser deficiente para uma criança mas adequada para um adulto.  Prevenção Terciária: Intervenções Terapêuticas no Indivíduo e na Família. No Brasil.. Ausência de nutrientes .  Prevenção Secundária: Trabalho com a população de Risco (cuidar de crianças que já passaram por isso ou que tem o perfil de fazer essa violência. Produtos dietéticos não significam produtos emagrecedores. Pode ser um produto que não tenha glúten. Temos que trabalhar todos em conjunto e criar novas instâncias (ex: pastoral da criança. 09.  Atualmente há maior incidência e prevalência de desnutrição secundaria  Desnutrição é uma deficiência ou falta de reposição ou enfraquecimento. fenilalanina.). açúcar.)..DEP . o Produtos diet podem ser altamente calóricos. há somente 2 instancias protetoras da criança: ou é a família ou o estado. que bate. Importante olhar o rótulo. uso de leite em pó ou de vaca (em pó tem mais chance de erro na nutrição porque pode ficar mais diluído do que precisa) ao invés de fórmula infantil. quando presente os dois componentes: aporte insuficiente de nutrientes e fisiologia anormal Secundária (exemplos): -Dificuldade de ingestão: vômitos. de cálcio. pode haver uma serie de doenças e outras deficiências de vitaminas e minerais. tem quantidade menor de carboidratos e/ou lipídio. ela não metaboliza. A formula infantil é proteína de vaca mas é menos danosa. vitamina D. Mas todo light tem grande quantidade de sódio.  Pode haver desnutrição de calorias e proteínas.  é quando vc ta deficiente de calorias. doenças) resultantes de falta concomitante de calorias e proteínas em proporções variáveis. que acomete com maior frequência lactentes e pré-escolares  CLASSIFICAÇÃO de DEP: o Primária: quando o aporte de nutrientes é insuficiente o Secundária: Quando a fisiologia anormal do organismo.o Os light sim. intolerância a proteína do leite o Terciária: é mista.  Fórmulas: 1 c sp rasa (5g) para cada 100ml (se não atinge as necessidades nutricionais da crianã) DEP  Quando há DEP. o Leite de vaca precoce: causar microhemorragias e futuramente diabetes e obesidade  Em pó: problemas de superdiluição  Não se deve usar.  Definição clássica de DEP: grupo de condições patológicas (enfermidades. Exemplos: doença celíaca. obstruções no trato digestivo . mesmo que a criança receba. A DEP é a criança que é privada de consumir energia quanto proteína – exemplo: criança não amamentada. pode haver desnutrição de ferro (+comum). o  Na criança obesa é comum ver deficiência de ferro. minerais e vitaminas. proteínas. o Adequação da dieta: respeitar a idade da criança. tempo de internação e custos hospitalares. alergia a proteína do Leite de Vaca) -Utilização incorreta: hipotireoidismo.  Vínculo mãe-filho  Condição nutricional dos familiares  Tripé: nutrição. situação familiar. ocupação.  Criança com DEP tem piora da condição clínica durante a hospitalização prolongada. Síndrome da privação materna. saneamento. habitação. perdedora de proteínas -Catabolismo exagerado: hipertireoidismo. pneumopatias.Quebra de vínculo – desafeto – nega leite materno – alergia ao leite de vaca – deficiência de ferro – síndrome de má absorção – síndrome diarréica – higiene precária – imunização inadequada – infecções de repetição – depressão materna -desaceleração do crescimento – DEP – atraso do DNPM.  acesso aos serviços de saúde.-Digestão alterada: atividade das enzimas digestivas diminuída(síndromes de Má-absorção intestinal: doença celíaca. intolerância a lactose. escolaridade dos pais.  Condições de vida: renda. carcinoma. miséria e abandono social (efeito dominó):  Baixa auto estima . hepatopatias. -Ainda: cardiopatias. AIDS Fatores de risco:  antecedentes gestacionais e neonatais. enteropatia. mostrando o aumento da letalidade e de complicações. o Culmina em internação com DEP de 3o grau (que a perda de peso = ou > 40%) Criança internada com desnutrição:  aumento da letalidade. diabetes mellitus -Excreção aumentada: síndrome nefrótica. estímulo e afeto é essencial para sobrevivência do ser humano. Causas: . em relação a criança internada sem desnutrição. liberação de citocinas .resposta inflamatória sistêmica .  DEP: é freqüente entre pacientes pediátricos hospitalizados e pode atingir índices superiores a 50%. CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE: . Se der o valor próprio pra idade não funcionará. o baixo peso ao nascimento. preocupação com a cura da criança e não com o estado nutricional. em porcentagem.disfunção metabólica . contribuindo com 29% das mortes de crianças com idade inferior a 4 anos nos países em desenvolvimento Desnutrição em ambiente intra-hospitalar:  quando diagnosticada durante a internação. o gravidade da doença. Falta de acompanhamento. não procura saber a fisiopatologia da doença. o história de prematuridade. o doença crônica.ou secundárias.balanço nitrogenado negativo proporcional a gravidade da injúria.o Falta de diagnóstico nutricional: falta de medidas antropométricas.proteólise muscular (hipercatabolismo) .  Quando constatada nas primeiras 72 horas após a admissão é decorrente parcial ou totalmente de causas externas e. o DEP prévia a internação. condutas a serem tomadas. Intensidade da injúria . o renda familiar abaixo de 2 salários mínimos. o baixo grau de escolaridade materna. de monitorização e subnotificação  A DEP acomete mais de um terço de crianças com idade inferior a 5 anos em todo mundo. quanto a mais de dieta nutricional temos que dar para uma criança desnutrida. realização de medidas de monitoramento e controle. o história de diarréia prévia.  Por isso temos que calcular. o despreparo dos profissionais de saúde na avaliação nutricional.   Ao internar levantar fatores de risco para DEP: o idade inferior a 6meses. relacionada a um deficiente aporte de nutrientes durante o tratamento. o saneamento básico domiciliar inadequado. Grupo 1: fatores de estresse leves.SEM RISCO DE VIDA. grupo 3: estresse grave – sepse grave. Prejuízo da absorção de líquidos DEP GRAVE Alterações Metabólicas na DEP grave: metabolismo basal reduzido em 70% dos valores normais em função de: o redução da síntese protéica o Redução da atividade física o Mecanismos adaptativos como o funcionamento mais lento da bomba de sódio e Potássio. . Déficit de produção de sacaridase. injurias. Quando a criança se desnutre tem intolerância a lactose. Riboflavina. Visível na pele. Podem se associar a deficiências de co-fatores: Biotina. doenças crônicas. Vitamina B12. grupo 2: fatores de estresse moderado com infecções graves . Carnitina . Niacina Alterações Metabólicas na DEP grave: 1 1 Metabolismo Protéico 1 Aumento da perda de Nintrogênio urinário 1 Aumento do turn over protéico 1 Diminuição de síntese protéica no músculo Esquelético 1 Aumento da degradação protéica no músculo Esquelético 1 Aumento da síntese de proteínas de fase aguda 1 Diminuição dos níveis plasmáticos aminoácidos cadeia ramificada Metabolismo Lipídico: há ingestão reduzida e absorção também reduzida levando a deficiência de ácidos graxos. ácidos graxos essenciais e vitamina E A mielinização vai até 2 anos (ex: o paciente vai ser ruim de cálculo. 1 Redução da resposta inflamatória: Redução nos níveis plasmáticos de glutationa.  Alteração da função cerebral e aprendizagem:  Erros de equivalência  Pior competência de integração auditivo-visual Redução na competência cinestésico visual  Privação de estímulos  Deficiências associadas: ferro.estresse oxidativo.SISTEMA NERVOSO CENTRAL: a lesão é permanente no sistema nervoso central na vida uterina e nos dois primeiros anos de vida (sem criatividade e sem tolerância a atividades repetitivas) Quanto mais precoce e mais prolongada foi a DEP. DEP: Carência de macro e micronutrientes FISIOPATOLOGIA: Alteração da resposta inflamatória .edema .. TNF) 1 Exacerbação do estresse oxidativo 1 Esteatose Hepática + Ingestão deficiente de Micronutrientes 1 ↓(diminui) Concentração plasmática de Antioxidantes 1 ↓(diminui) Capacidade de neutralizar RLs . maior é a lesão cerebral. vitamina E e colesterol em crianças kwashiorkor x marasmo 1 Equilíbrio Hidro-eletrolítico e Edema (SUBCUTÂNEO): 1 Falência nos sistemas de transporte ativo – Bomba de sódio e potássio – aumento da água e sódio intra-celular – edema celular 1 Redução na pressão oncótica do plasma 1 Redução no ritmo de filtração glomerular 1 Secreção inapropriada do HAD 1 Aumento das citocinas pró-inflamatórias (IL-6.)e o cérebro cresce 10 -12 cm no primeiro ano. Dificuldades de aprendizagem.. mas no retorno do ganho de peso pode fazer edema gravitacional 1 Deficiência de micronutrientes: Redução significativa nos níveis de Zinco E Cobre em crianças gravemente desnutridas.IMPORTANTE FAZER REPOSIÇÃO:10 mg Zinco elementar/dia .causa uma intolerância a lactose temporária  comprometimento na produção das dissacaridases (lactase)  Aumento na permeabilidade intestinal  Prejuízo na absorção de líquidos  Translocação bacteriana . sódio e Cálcio na célula Observação: no marasmo NÃO faz edema subcutâneo. pancreática e biliar  Síndrome disabsortiva (lipídeos e dissacarídeos)  Enzima mais comprometida: lactase  Atrofia vilositária .1 1 Dano Tecidual/ Peroxidação Lipídica – Membrana Celular 1 ↑(aumenta)Permeabilidade Endotelial 1 Entrada de água. Enzimas antioxidantes  Selênio – glutationa peroxidase.  Fe – catalase)  Cobre e Zinco – superóxido dismutase . alteram na resposta inflamatória.↓(redução) da mortalidade e morbidade (por infecções respiratórias e diarréia) 1 Sistema Digestório: DIFICULDADE DE ABSORÇÃO LEVA A UMA ENTROPATIA AMBIENTAL QUE POR SUA VEZ LEVA A DIFICULDADE DE ABSORÇÃO!  Potencialização pela enteropatia ambiental  Retardo no esvaziamento gástrico  Insuficiência pancreática  Sobrecrescimento bacteriano – intestino delgado  Prejuízo na absorção dos sais biliares   Diarréia Absorção lipídica → estudos são contraditórios  comprometimento versus sem interferência  Redução da secreção gástrica. aspecto senil o Crianças menores de 1 ano de idade o Ingestão insuficiente tanto de calorias como de proteínas o Emagrecimento intenso ( fácies senil ) o Perda de tecido celular subcutâneo e muscular o Comprometimento da estatura o Abdome globoso .CATATÔNICO o Perda da região glútea: 3º grau . Não é por hipoalbuminemia! o Anorexia o Cabelos escassos e finos o Comportamento apático . produz distensão.atrofia vilositária: faz fermentação.MUSCULATURA GLÚTEA ATROFIADA.1 MUSCULATURA  Degeneração e redução do diâmetro das fibras musculares  Atrofia e desorganização das miofibrilas  Perda de massa muscular  Alteração da função muscular FORMAS CLÍNICAS GRAVES:  MARASMO: sem edema. pode até ter prolapso retal o Pele e osso o Pregas bem visíveis (sem dobras) o CAUSAS: . EMAGRECIMENTO. "PELE E OSSO". .CRITÉRIO DE GÓMEZ . seca..  Dificuldades de absorção  Ingestão insuficiente de calorias e proteínas KWASHIORKOR:  Doença do 1o quando nasce o 2o (filho)  Crianças acima de 2 anos  Principal achado: EDEMA ( extremidades ): estresse oxidativo ( lesão de membrana celular e endotélio vascular)   Carência predominantemente protéica em relação à energética  Hipoalbuminemia  Tecido celular subcutâneo preservado  Consumo muscular  Pele fina. com lesões descamativas e infecções associadas  Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira ) parte do cabelo loiro e parte preto  Irritação ou apatia  Anorexia intensa  Hepatomegalia ( esteatose hepática )  CAUSAS: alimentação farinácea  Carência protéica!! MARASMO-KWASHIORKOR  Forma mista – não é pele e osso nem bolachudo  Crianças entre 1 – 2 anos de idade  Perda de tecido celular subcutâneo  Edema de extremidades CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA .  Síndromes metabólicas de má absorção  Mamadeira diluída  Aumento de perdas. Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo. intervenção. Hipocalemia. O que é importante: monitorização. Hipofosfatemia. Eutrófico: P / I > 90% do p50  Desnutrido de 1º grau: P / I 76 – 90%  Desnutrido de 2º grau: P / I 60 – 75%  Desnutrido de 3º grau: P / I < 60%  Presença de edema: 3º grau MARASMO: Albumina normal ou baixa. Hipomagnesemia. Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo. Nitrogênio ureico muito reduzido Diferença na albumina. fatores de risco. boa avaliação nutricional REPERCUSSÃO DA DESNUTRIÇÃO: Desenvolvimento motor:  redução da atividade  redução capacidade motora  redução coordenação  redução força  redução equilíbrio  redução agilidade  redução atividade física Desenvolvimento neuro-psico-motor  Alterações na integração intersensorial  redução da capacidade de condução nervosa . Anemia. Hipomagnesemia. diagnostico. Anemia. Hipofosfatemia. Nitrogênio ureico reduzido KWASHIORKOR: Hipoalbuminemia. Hipocalemia. K sempre muito baixa. déficit de memória  Baixa percepção  Redução do raciocínio abstrato  Alteração da habilidade na aquisição da linguagem  Baixo nível intelectual. baixo rendimento escolar  Labilidade emocional  Falta de sociabilidade 10.prevenção de obesidade Influência genética dos Pais para obesidade:  Ambos pais obesos: aumento de 80% de chance da cça ser obesa  Único pai: 50% de chance  Nenhum: 9% (ambiente) Conscientização Familiar: mudança familiar dos hábitos (para evitar que a prole seja obesa)  o Não comprar alimentos engordativos e não saudáveis Puericultura:  Tem histórico familiar de obesidade?  O pais se não se controlarem engordam com facilidade? (Perguntar aos pais magros se ele são magros decorrente de esforço à dietas e exercício físicos) . distração.Obesidade  Obesidade o o combinação de 2 fatores:  Ingere em excesso  Gasto pouco Fatores relacionados à obesidade  Fatores Ambientais  Fatores Genéticos   Fatores Genéticos (Obesidade x Genética) o Estilo de vida regula os fatores genéticos:  o o Diminuir ingestão e aumentar gasto . Falta de atenção. em média (pesquisa de atv física em escola pública) o Em frente a TV: geralmente está se comendo algo o A TV está constantemente estimulando ao consumo de alimentos e na sua maioria processados o TV X memória:  TV não estimula memória semântica (não aumento o número de sinapse. Caso sim.  Reducão de risco do risco para obesidade pois o risco ambiental esta sendo controlado   Falso Magro: o Come e não engorda com facilidade (como o outro que tem a tendência) o sedentário o Aparentemente é magro mas a composição corporal é de massa gorda (ex: 30% de gordura)  Composição corporal: alta taxa de massa gorda e baixa taxa de massa magra   Fatores Ambientais: o Ambiente obesogênico:  supersize das porções (aumento de volume)  elevação proporcional de açúcar e de sal (alimento processados)  Gordura trans (alimento processados)  Estudo científico mostrou que indivíduos que não comeram tanto sal nem tanto açucar chegariam aos seus 90/100 anos.prevenção de alzheimer)   TV estimula a memória vivencial Estudo em Florianópolis de 7 a 10anos: .assistiam 4horas/dia de TV. tendência positiva para obesidade -> risco para obesidade dos pais e filhos. A geração prole (filhos e netos) que estaria ingerindo grandes qtds de açúcar e sal teriam doenças crônicas precocemente. sal e gordura trans nos alimentos. não estimula a imaginação . especialmente ricos em gorduras e açúcares + estratégias de marketing globais adotadas pelas multinacionais (alto gasto com propagandas)   Massificação de suplementos infantis Sedentarismo: 85% meninos e 94% meninas .  Campanha junta as empresas para redução de açúcar. também nos alimentos infantis o Influência da Globalização: excesso de lançamentos de novos produtos alimentícios. o prevalências de sobrepeso 17. (3 bolachas recheados já tem a quantidade maléfica de gordura trans )    Sobrepeso x Frequência de atv física por semana:  62% não faz atv fsc  23% faz 2x por sem  14% 3x a 7x por sem Obesidade x Frequência de atv física por semana:  80% não faz atv fsc  11% faz 2x por sem  19% 3x a 7x por sem Diagnóstico: o Clinico: histórico.1% o Prevalência de Obesidade: 8.3%. esperado para pop) o Conclusões  cças que ingeririam lanches gorduroso e calóricos mais de 4x semanas: 1.8 a 2. diabetes (não deve consumir açúcar. O que desencadeou?.2% (excesso de peso 25. dados antropométricos (peso. circunferências) e exames complemantares  Composição corporal  Busca por causa secundária  Busca por doenças secundárias associada a obesidade desta criança  Disfunções endócrinos. o Anamnese:  HDA:  História de início: idade de início. mas o alimento disponível tem gordura e açucar).8 mais vezes sobrepeso do que aqueles que comeram menos. exm fsc. doença celíaca (acaba consumindo alimentos com maior teor de gordura). relação com fortes desencadeantes  Tentativas anteriores de tto  Percepção da família  Uso de corticóides? (ex: Asma)  Investigação Familiar: Desajuste ou desagregação familiar? Algum abuso sofrido pelo criança? .  Se mãe tem necessidade de voltar a trabalhar introduzir alimentos somente depois do 4m de vida. parada respiratório.  Acredite no que paciente relata mesmo que parece irreal. se há repetição e se há ingestão de líquidos  Comportamento e estilo de vida: relacionamento com familiares e colegas de escola. e o tempo gasto com atv secundários   Relacionamento com colegas e escola ISDAS: SEMPRE PREGUNTAR SOBRE O SONO => respiração oral. em que ambiente.  Ideal: 6 a 7meses. horários. estando protegido pela Janela imunológica.  Exame Físico:  manifestação clínicas  Lesões da obesidade  Dermatósicas:  Acantose nigricans  Celulite  Acne . ganhe sua confiança. mas também as atividades desenvolvidas.  Investigar a dinâmica de refeição: onde é realizada. duração das atividades fsc curriculares e extracurriculares. na presença de quem. HAS. Perguntar para qualquer idade.  Proteínas em alta dose também contribui para obesidade (substituir amamentação por leite de vaca)  Recordatório de 24hs: indagar e registar não só o consumo de alimentos em medidas caseiras. roncos. Antecedentes pessoais: peso ao nascer  Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento? quanto maior o tempo de aleitamento materno menor o risco de obesidade  Hábitos alimentares: época e tipo de alimentos  Alimentação complementar:  Antes 4meses: comprovado que a criança em que foram introduzidos alimentos complementares <4m aumenta chance de obesidade. cansaço. Se a pessoa ronca ela não tem um sono adequado. Um sono perfeito é fundamental para prevenção de doenças cardiovasculares. intervalos. Pesquisar como vai para escola. sonolência diurna.  Janela imunológica de 4 a 7m (todos alimentos devem ser introduzidos nesse período). mas tem que fazer  Tabela de Medidas de PA por idade . tem que ter paciência. e assim pode ter gordura abdominal  o Exames subsidiárioas:obtenção de dados precisos sobre composição corporal.Dual-energy X-ray absorptiometry (informações wikipedia)  usados principalmente para avaliar a densidade mineral óssea. história de morbidades  DEXA . ( bone mineral density (BMD))   avaliação de osteopenia e osteoporose DXA scans também pode ser usado para medir a composição corporal total e teor de gordura com um alto grau de precisão. Infecção fúngica  estrias  Resistências insulínicas  Ovário policísticos  Deformidades  Refluxo  Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono  Def. Muito difícil aferir em criança.ter no consultório (não é necessário decorar)  Dados antropométicos:  Diagnóstico antropométrico: colocar medidas antropométricas no gráfico fornece dados antropométricos X  Diagnóstico clínico: diagnóstico antropométrico + manifestações clínicas + exm físico + anamnese  Antropometria: Pregas e Circunferências  abdominal: Local de medir a circunferência abdominal entre rebordo costal e crista ilíaca  braquial  Importante pois o paciente pode ser falso magro: aparentemente magro mas sedentário. (massa magra e minerais) . investigação de possíveis causa secundárias. de ferro (alimentação de má qualidade)  Def de vit D (alimentação de má qualidade)  Doenças gordurosa hepática não álcoolica  HAS: Aferir pressão arterial com manguito próprio para cada circunferência. portões. Ex: Continua comprando biscoito recheado para a outra criança que não é gorda. o homens é mais fácil o Mulheres mais difícil . DIMINUIR Ingestão X AUMENTAR Gasto =>EMAGRECIMENTO o Criar massa magra: Massa magra só se cria com atv física. podendo ter falso magros. ar condicionado). o USG Obesidade + fatores de risco => aumento da incidência de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II o Síndrome metabólicas: na obesidade há possibilidade de desenvolver a síndrome metabólica  Hiperinsulinemia  Intolerância a glicose  HAS  Dislipidemia  Baixar HDL  Aumentar TGL  Aumentar os fatores pró-coagulantes  Arterosclerose acelerada . telefones sem fio Tratamento da obesidade  Emagrecimento o Adequar o balanceamente genético ao que comemos. Se emagrecer mas não ganhar massa magra continua obeso.USG de carótida => avaliar paciente de risco. tv. o Se há alguém gordo na família muito provavelmente a alimentação dos demais integrantes também deve estar ruim. principalmente os sedentários  O mundo está sedentário: controle remotos (garagem. Não adianta trazer .hormônios  Individualizado  Processo demorado  Gradativos  Demanda esforço de toda a família. dvd. salada de fruta. irá reduzir a ingestão do pão  Meio da manhã: frutas ou suco de frutas . Tentar primeiro comer uma fruta ou iogurte com cereal. o avaliar mensalmente as melhoras e ir adaptando o cardápio mensalmente (com base no que paciente informa)  avaliar que mudanças foram possível aderir ou não  aquisição do conhecimento vs mudanças efetivas no comportamento. o o Cada orientação deve levar em consideração  maturidade. gelatina com frutas.  Manhã:3 passos  consome pão.  ansiedade do paciente e dos pais Quando se respeita e adapta o cardápio deles e inverte eles normalmente gostam.recordatório de 24hs. iogurte.  TTO Nutricional: o inquérito .  grau de obesidade.alimentos ruins para a família. Desmistificar que alimentos que não engordam são ruins. Desde que siga os passos. Vc pode fazer alimentos que não são ruins e que são gostoso. coma.  Condições emocionais  hist de intervenções anteriores.1 passo  Almoço: 4 passos que devem ser seguidos  fome enorme: 1) inversão: sobremesa (gelatina. 2) depois suco de frutas. mas acaba não conseguindo comer tudo. Pode ser altamente nutricional e gostoso. cereais com fruta. Elas acabam saindo com mais comida. macarrão.  Se ficar com vontade acaba mais tarde comendo vários pedaço da guloseima para compensar. 3) salada com a metade da carne ou peixe e 4) então restante (outra metade da carne e os demais cereais. mas socializa com alguém o pedaço para comer sem comer demais e matar a vontade. Pois aumenta a ingestão de fibras o Se não se gosta de receber uma dieta pronta . iogurte com frutas). a questão está em quanto vc consome desses alimentos. legume e verduras)  A inversão permite tempo ao cérebro processar a mensagem da ingestão da comida e dizer "eu não estava com tanta fome"=> evita a sensação de "comi demais!"   doce é sabor nato (nasce conhecendo) Socialização das guloseimas: está com vontade de comer.  > 7 anos .o Criança ou adolescente obeso come como forma de satisfação emocional  Comer é normal e não um pode ser um prêmio  cuidados com regras rígidas. não devem perder mais do 4kg mês. o Alimentação menos processada possível (inclusive diet e light). mudanças conceituais => ex: inversão de sobremesa 1. sódio. Manutenção (1) Correção de conceitos errôneos comuns as pessoas com excesso de peso. Trabalhar para ela crescer. o Por idade:  Até 2 anos: Somente educar. mudanças quantitativas gradual => Ex:2 pães franceses > 1p e 2/3 > 1p e 1/2 > 1p 1. SUGIRA:  Comer apenas frutas nos intervalos das refeições  Mastigar cenoura quando tiver fome  Beber água para diminuir o apetite  Consumir grandes quantidades de verduras e legumes (à vontade) com o objetivo de plenitude gástrica o Alimento aprende-se a comer.  Escore Z +1 até = ou +2.ideal: 2kg. mudanças de comportamento 1. sem morbidades => somente manutenção do peso  2 a 7anos . mais caseiro possível: menor ingestão de açúcar.  Adolescentes . menos gordura  Etapas 1.sem morbidades: redução gradual de peso. Permitir mielinização:  Somente acompanhar pois a criança precisa mielinizar o cérebro. mudanças qualitativas da alimentação 1. . Mais do que isso provoca desequilíbrio. e para isso ela precisa de gordura.manutenção de peso e tto de morbidade. como: existência de alimentos que engordam (ruins) e que não engordam (bons). sem restringir alimentos. que o gosto tem que ser pior. pois vc comerá mais (empurra a comida). mas sim contabilizar  Prato: 625g > 375g > 315g (4) Mudanças Qualitativas . Grande carga de adoçante dá uma informação ao cérebro que virá uma grande carga de açúcar.preparo da comida  Ponta da faca da margarina para lado do pão  Não repetir porções  Comer no Horário pré-estabelecidos  Mastigar devagar  Não proibir. o Refri e Sucos: normal x light => prefira normal e tome menos. fibra. engordam também e tem excesso de sódio geralmente. bem como aqueles sucos sem adoçante mas com sobrecarga de frutose => desencadear metabolismo lipídico hepática e aumentar TGL.  Não repetir (3) Mudanças Quantitativas  Avaliar a família . Não é porque você vai melhor. Comer normal e equlibrado Conceitos: Comparação de calorias vazias com calorias cheias (ex: coca (sacarose) com suco de frutas (frutose.o Mitos como: Light => tá liberado. Ideal um pouco antes e um pouco depois. saborear  Líquidos durante a refeição: não consumir líquidos durante. minerais) (2) REGRAS SIMPLES  Fazer as refeições em local adequado  Não comer assistindo TV ou fazendo outras atividades (não saboreia)  Número refeições e horários  Comer devagar: sentir o gosto dos alimentos.  Preferir alimentos menos gordurosos . verduras e legumes com privação.redução de algum nutriente como: sódio. ex: 3biscoitos waffer tem >6g).5 = gramas)  Gordura trans: máximo de 2g/dia (mto alto nos industrializados. carboidrato ou gordura  Adultos: 6g de sal/dia (sódio x 2.na realidade tem sal. doces e os gordurosos) E inverter a ordem.sabor ao alimento e  Diet 0.Ex: qtd óleo para refogar o arroz  Sucos de frutas . Acrescentar e diminui as coisas que normalmente gostaria de comer (do mais salgados.2011 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL O QUE É:  Avaliar a alimentação: .5g de um nutriente ou total ausência de um produto para 100g do alimento. 11. Para não associar comer frutas.frutose  o 1 a 6anos 170ml o 7 a 18anos -340ml o Preferível o consumo da fruta o Suco fresco ou de polpa Não privar de nada.Avaliação Nutricional Aula dia 30. Ex: Diet para celíaco: sem glúten  Light . mas em menor quantidade. proteína. o Valor máximos de 1% do consumo energético da pessoa  Reduzir ingestão de carboidratos  Evitar o consumo de bebidas e açúcar  Cuidar com sódio oculto  Margarina sem sal .05.  Adoçantes . Importância do exame físico: o Importância: estabelecimento de situações de risco. até 2 anos tem maior repercussão pois é quando se faz a mielinização e o DNPM é mais intenso. sobrepeso.  Criança obesa (nesse caso sem fome oculta)=> aumento do peso => predisposição a doenças: DM. comprimento). Está Dentro de um padrão de normalidade? Exame Físico  AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Avaliação nutricional: antropometria. peso baixo). avaliação antropométrica: obter medidas antropométricas/corporais (pesar. circunferência braquial e abdominal. DNPM e exame físico. peso adequado. planejamento de ações de promoção a saúde e prevenção de doenças. o Na maioria das vezes. o quantidade e qualidade o alimentação que atinja objetivos de crescimento e desenvolvimento. obeso. . anorexia ou normal? Avaliação Nutricional: o avaliação dietética.  Ex1: arnold schwartneger quando era mr. estatura. o Finalidade da avaliação nutricional: comparar com um padrão e diagnosticar desvios e comprometimento do DNPM o Distúrbio Alimentar de 1 a 2 anos é mais importante do que de 10 a 11 anos. o Não é só pesar e medir a criança. mas ela pode não ter! posso ter os extremos e ter uma criança saudável! o  indicar o padrão de normalidade e desvios baseados em estudos epidemiológicos. aterosclerose  avaliação nutricional => diagnostico nutricional => tratamento nutricional. diagnostico nutricional (termos: eutrófico. hipertensão. Se analisar o dado antropométrico isoladamente seria classificado como obeso   Ex2:modelos:desnutrição.mensuração e comparação com padrão normalidade através da colocação desses dados no gráfico.  Construção do Gráfico: curvas comparando com uma população considerada normal e os seus desvios. alimentação. nos extremos a criança tem alguma patologia. magreza extrema. perímetro cefálico. Tinha alto IMC (a custo de hipertrofia da massa muscular) e não era obeso. magreza. pregas. Universo. tem tbm pregas cutâneas e circunferências braquial e abdominal). o Avaliação composição corporal (por meio da antropometria (por meio de pregas) ou por exames complementares (bioinpedanciametria e DEXA). Melhor prognóstico. Avaliação nutricional individual: o Anamnese clínica e nutricional (dia alimentar habitual). o clinica e o laboratorial. estatura/comprimentos. Exame físico. Cresceu normal. comprometimento do crescimento dessa criança. PC.deve fazer a correção da idade e não exigir os marcos do DNPM na mesma época que um a termo. o IVAS de repetição o Alergias o Diabetes o Dças cardiovasculares Crescimento e desenvolvimento: o Crescimento é o peso e o tamanho. no gráfico. . Exames bioquímicos  Historia Clinica: dados da gestação o idade gestacional: a termo ou prematuro o peso e comprimento ao nascer  A termo normal: >2500g e 49 a 50cm comprimento Casos Clínicos: i Baixo peso+baixa estatura a termo=> restrição do crescimento intrauterino desde o 1º trimestre – bebe pequeno mas com aparência normal por ser proporcional. o D é maturação. o antropométrica. congestão noturno => compromete o sono =>comprometimento da secreção de GH (que é secretado à noite)=> e também o crescimento  o Diarréia crônica.  i Atraso de DNPM e doença congênito => restrição de crescimento i Todos eles tem necessidade de um "catch up" Antecedentes pessoais/ doenças associadas: o criança com amidalite todo mês: disfagia: inapetência. Antropometria (dia-a-dia: peso. padrão de sono ruim. o Prematuros: idade corrigida . i 2a cça com mesmo peso e comprometimento e pre-termo=> não menor chance de comprometimento do crescimento em relação ao anterior i 3a cça mesmo peso/Baixo peso+estatura de 49cm a termo=> retardo de ganho de peso trimestre final da gestação. somente tem que recuperar peso.  E ele é mais efetivo pois na hora que a mãe bota no papel ela percebe que a criança realmente não está comendo bem! QUAL A REAL QUALIDADE E QUANTIDADE DA ALIMENTAÇÃO.  Hábitos / comportamento  Preparo de fórmulas (diluição x custo de uma lata de fórmula) / alimentos o fórmulas (diluição x custo de uma lata de fórmula) o Papas: lactente tem necessidade protéica de 50 a 100g dias (a partir do 6m.  Pode ser K ou MK . Visualização da realidade pelo pct e família  Geralmente se pede de 3 a 5 dias (se pede para a mãe anotar tudo o que deu para a criança comer. alergia. conduta antiga de cozinhar com carne e depois retirar) o  Liquifazer as papas Exm Físico o hipotrofia muscular? Principalmente glútea. Mais fidedigno. Aparece coisas que na consulta antes não aparecia. doença cardiovascular (IAM antes dos 50 anos)  Fatores sócio-economicos culturais: fornecimento adequado de alimentação seja por dificuldades financeiras. HAS. Ele é mais fidedigno pois não depende da memória dos familiares de relatar na consulta. seja por influência culturais como pais vegetarianos  Atividade física e vida escolar:  Anamnese alimentar o Aleitamento materno: Tempo de AM exclusivo e complementar. doenças metabólicas. HF: diabetes. o Redução TCSC => Ver tecido subcutaneo na raiz dos membros o Qualquer desnutrido que aparece com edema é considerado grave. o Hoje sabemos que a criança pode ter doenças alérgicas relacionadas ao tempo de introdução de alimentação complementar o Início de outros alimentos (leite/glúten) o Dia alimentar habitual (da hora que acorda até dormir)  o Ideal registro alimentar Registro alimentar 3-7 dias. prega tricipital).insuficiencia de vitamina D. o Cabelo raro. podem ser por neuropatia periférica causada pode insuficiência de vitamina B12 ou vitamina E: . que faz parte da absorção de gordura. pregas cutâneas (depende de treino e de aparelho específico). perímetro cefálico. cabelo ressecado . estatura/comprimento. o Perna arqueada .cabelo claro . apenas não entrou na puberdade. circunferência do braço (simples.depois ela se nutre .  Ambos estão normal. excelente para avaliar sinais de desnutrição aguda.alergia alimentar e excesso protéico o Dermatite por def de zinco o Petéquias e equimoses . Investigar idade óssea  Antropometria: peso.990kg de adulto .60cm e 50kg mas não tem desenvolvimento puberal nenhum (se ele tivesse estadio puberal em P3.cabelo escuro . o Ex2:  meninos de 14 anos: um deles tem 1.80cm e 70kg e já está barbado e com desenvolvimento puberal completo.desnutrição o Sinal da bandeira: são faixas de cabelo de coloração diferente (a criança estava desnutrida .o Manchas de Bitot: deficicencia de vit A o Pele com eczema importante.raquitismo . O 2o não é considerado anormal. circunferência do abdome (tem que se fazer em cças que tendam a sobrepeso e obesidade) o Balança  pediátrica até 14. icterícia. seco e descolorido .cabelo claro) o  Edema TCSC Desenvolvimento puberal (estadio puberal): o Importância: PQ avaliar: o ex1: Uma menina muito desnutrida tem um atraso na menarca pois o tecido adiposo tem função hormonal também.  >14.depois volta a ficar desnutrida . ascite. o ptose (queda da pálpebra). poderiamos considerar que ele estaria evoluindo para uma estatura mais baixa que os homens).deficiencia de vitamina K o Hepatopatia: abdome globoso.  O outro tem 1. Hepatopatia: pode gerar má absorção de gordura.  fígado produz bilirrubina. circulação colateral. 990kg. olhando para cima e paralela pela régua  Pé perpendicular á regua  Vertical  Retificar o ângulo da mandíbula  Cabelo solto  Dorso e Glúteo encostado  Sem calçado e meia  Erros: calcanhar não encosta a base/levantado.  Posicionamento  Cça Reta  Cabeça segurada pela mãe. posicionamento errado da cabeça (olhando para baixo. base não adequada para o antropometetro. calçado.antropometro vertical ou de parede  Para usar a balança vertical (clinica) tem que ter mais que 1m.ver o nível). tolerável camiseta leve. Medida indireta de gordura intra-abdominal. medida de roupa  o Circunferênncia do braço: interessante onde não tem balança disponível ou acamado (sem cama metabólica) o  Marcador de desnutrição aguda  Composição corporal tabela  Circunf de área muscular . pois a balança só mede a partir de 1m.antroprometro horizontal  = ou >2 . o Estatura:  <2anos . tênis/meia. lado ou cima). com urina e fezes = 100 a 200g) o Cças Maiores com roupa íntima. Toda criança pequena deve ser pesada pelada. Sem fralda (seco = 50g. o Deve ser tarada no inicio da consulta (manual . Tabela com percentis para cada faixa etária. Risco para doenças metabólicas. joelho dobrado. Mto frio. é um critério de dça metabólica Curvas para Sexo e Idade: .massa magra  Ref idade e sexo  Terço médio do acrômio  Prega cutânea tricipital Circunferência abdominal: Ponto médio borda inferior última costela e crista ilíaca superior. pegamos a na posição 50 e ela é a média. Distância da mediana em unidades de DP. Cada DP de diferença da mediana = escore Z O escore-Z: as medidas corporais se comportam como uma curva normal (curva de gauss. por sexo e usado pelo MS a. Score z 2 é próximo do percentil 97. 1. O desvio padrão é a distancia que se tem do ponto médio para menos ou para mais. Para crianças até 5 anos (4):  Estatura para idade. 2 da media. ela é simétrica para ambos os lados e ela nunca toca o eixo x.Percentil: Se pegarmos 100 crianças da 4a série.2. A média. curva em sino). colocamos uma do lado da outra. O score-Z é essa medida em números absolutos. Tendo 49 mais baixas e outras 49 mais altas Escore Z: Diferença em relação ao valor mediano estimado. O score Z corresponde ao percentil. O percentil e o escore Z são equivalentes. Score-Z é uma medida de distância !!! É quanto que ela está se afastando para mais ou para menos da mediana! Se a criança está a -2. O Score Z de 1 = percentil 84. E assim por diante A vantagem do score-z é que ele é um número absoluto.  Peso para idade  IMC. a mediana e a moda se coincidem. Colocação dos valores em ordem crescente. . E eu só posso fazer cálculos estátisticos sobre número absoluto Curvas da OMS. 9 +3 x > +3 Peso/Idade Muito baixo peso Baixo peso Peso/Estatura IMC/Idade Magreza Estatura/Idade Muito baixa acentuada Magreza estatura Baixa estatura Eutrofia Adequado Sobrepeso Peso elevado Obesidade Obesidade grave Adequada .9 +2 +2 < x ≤ X > 99.9 +2 +2 < x ≤ X > 99. Peso para a idade IMC e 5 a 10 anos incompletos x < 0. b.Para crianças de 5 a 10 anos (3): Estatura para a Idade.1 x < -3 0.  2 medidas que fazem correlação entre duas dimensões corporais: peso pra estatura e IMC.9 +3 x > +3 Peso/Estatura IMC/Idade Estatura/Idade Magreza Muito baixa Magreza acentuada Magreza estatura Baixa estatura Eutrofia Eutrofia Magreza acentuada Adequado Risco de sobrepeso Peso elevado Risco de sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade Adequada  2 medidas dão dimensão corporal: peso e estatura. Peso para estatura 0 a 5 anos incompletos Percentil Escore Z x < 0.1 ≤ x < 3 3 ≤ x ≤ 85 85 < x ≤ 97 -3 ≤ x < -2 -2 ≤ x < -1 -1 ≤ x ≤ +1 +1 < x ≤ 97 < x ≤ 99.1 x < -3 0.1 ≤ x < 3 3 ≤ x ≤ 85 -3 ≤ x < -2 -2 ≤ x < -1 -1 ≤ x ≤ 85 < x ≤ 97 Peso/Idade Muito baixo peso Baixo peso +1 +1 < x ≤ 97 < x ≤ 99. 9 +3 x > +3 IMC/Idade Magreza Estatura/Idade Muito baixa acentuada Magreza estatura Baixa estatura Eutrofia Sobrepeso Adequada Obesidade Obesidade grave Mudanças entre as classificações. o Muito baixo o peso elevado para a idade. . sobrepeso e magreza.1 ≤ x < 3 3 ≤ x ≤ 85 85 < x ≤ 97 Peso/Idade Peso/Estatura -3 ≤ x < -2 -2 ≤ x < -1 -1 ≤ x ≤ +1 +1 < x ≤ 97 < x ≤ 99.1 x < -3 0. O diagnostico é: o peso adequado. Adolescente : 10 a 19 anos (2):  Estatura para idade  e IMC 10 a 19 anos x < 0.c. o peso baixo.9 +2 +2 < x ≤ X > 99. não pode fazer diagnostico de obesidade. de até 5 anos e as outras: o Muda a classificação no IMC para a idade: +1 a +2: sobrepeso (nas ate 5 anos era risco de sobrepeso) o +2 a +3: obesidade (nas ate 5 anos era sobrepeso) o +3: obesidade grave (ate 5 anos era obesa) Diagnóstico Nutricional  Quando eu falo apenas de Peso para Idade.   Quando falo só em estatura: o muito baixa estatura. Diagnóstico Nutricional: o Peso + estatura: defino se é obesa. magreza. Deixa de fazer uma classificação correta. sobrepeso ou magra.  1 – 3 anos: 1 cm/mês  > 3 anos: 3 .1 e >99. o estatura baixa ou o estatura adequada. eutrofia.6 cm/ano . o Peso para Estatura e IMC (iguais): magreza acentuada. Obeso: maior que +3. Cálculos rápidos: Ganho do peso:  (25-30 g/dia) 700 g/ mês 1o trimestrno 1o trimestre  (20g/dia) 600 g/ mês 2o trimestre  (15g/dia) 500 g/ mês 3o trimestre  (10g/dia) 300 g/ mês 4o trimestre (ou 400)  A criança triplica seu peso no final do primeiro ano! Ganho de Estatura:  1º ano: 25cm. risco de sobrepeso (+1 e +2) e sobrepeso.  1.5 a 2cm por mês. o 15cm no 1º semestre o 10cm no 2º semestre. o Risco de sobrepeso: somente para cças até 5anos Não é ideal usar o percentil porque no gráfico não existe o percentil <0.9 magreza acentuada e obesidade grave não existem. 10 cm/ano . Prematuro: gráfico especial sua indicação é somente para uso no hospital até a alta! Depois trabalhar com gráfico normal a idade corrigida (se corrige a idade até 3 anos!).fem. Perímetro cefálico: 12 cm no 1o ano: 1o trimestre – 2 cm / mês 2o trimestre – 1 cm / mês 3o semestre – 0.25 cm/mês Até 6 anos: 1 cm/ano Gráficos especiais:  encefalopatias.masc.5 cm / mês 2o – 3o ano: 0.  prematuros.  síndrome de down e  Síndrome Turner. Puberdade: 9 cm/ano . Idade corrigida é aquilo de que a criança nasceu 2 meses antes do esperado. se considera 1 mês de vida! . então quando ela tiver com 3 meses de idade cronológica. 9 +2 +2 < x ≤ X > 99.9 +3 x > +3 Magreza Muito baixa Magreza acentuada Magreza estatura Baixa estatura Eutrofia Eutrofia Magreza acentuada Risco de sobrepeso Peso elevado +3 X > 99.9 +2 < x ≤ Peso elevado +3 X > 99.9 Peso/Idade Muito baixo peso Baixo peso +1 +1 < x ≤ Peso/Estatura 3 ≤ x ≤ 85 85 < x ≤ 97 -3 ≤ x < -2 -2 ≤ x < -1 -1 ≤ x ≤ +1 +1 < x ≤ 97 < x ≤ 99.1 ≤ x < 3 Estatura/Idade Adequado +2 +2 < x ≤ 10 a 19 anos x < 0.1 x < -3 0.Tabelas de escore z 0 a 5 anos incompletos Percentil Escore Z x < 0.ANEXO .1 x < -3 IMC/Idade Peso/Idade Risco de sobrepeso Adequada Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Peso/Estatura Obesidade IMC/Idade Magreza Estatura/Idade Muito baixa acentuada Magreza estatura Baixa estatura Eutrofia Sobrepeso Adequada Obesidade Obesidade grave Peso/Estatura IMC/Idade Magreza Estatura/Idade Muito baixa acentuada Magreza estatura Baixa estatura Eutrofia Sobrepeso Obesidade Obesidade grave Adequada .1 ≤ x < 3 -3 ≤ x < -2 Baixo peso -2 ≤ x < -1 -1 ≤ x ≤ 3 ≤ x ≤ 85 +1 Adequado +1 < x ≤ 85 < x ≤ 97 +2 97 < x ≤ 99.1 ≤ x < 3 3 ≤ x ≤ 85 -3 ≤ x < -2 -2 ≤ x < -1 -1 ≤ x ≤ 85 < x ≤ 97 97 < x ≤ 99.1 Muito baixo x < -3 peso 0.9 x > +3 5 a 10 anos incompletos Peso/Idade x < 0.9 x > +3 0. PÁG 47 NO PDF .MANUAL DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 2009 DA SBP . D. Se.  Deficiência de Micronutrientes mais prevalente na infância: ferro. antioxidantes. Aquele que não se enxerga a deficiência nutricional. Ma. Cu. P.01%)   Ca. CL. Zn. K. metabólicas). vitamina A.E. alguns anticoncepcionais > qtd vit C necessária)   Vitaminas: o Origem orgânica o Lipossolúveis: A. Mg FE.Micronutrientes 1  Deficiências de micronutrientes mais prevalentes na infância  Aqueles nutrientes que em pequenas quantidades suprem as necessidades corpóreas!  Função: atividades metabólicas: coenzimas. mas com carências nutricionais. somente através do diagnóstico laboratorial.K o Hidrossolúveis: complexo B e vit C Minerais: o Macrominerais: (0. Cr. vitamina D e Cálcio FERRO  Mineral mais abundante na Terra  Anemia Ferropriva: Deficiência nutricional mais prevalente  Micronutriente  Funções o Transp oxigênio e elétrons . pré-hormônios. uso de medicamentos (ex: anticonvulsionantes. Ex: obeso com anemia.01% peso)  o Microminerais: (<0. papel biológico. Na. estado de saúde/doenças (imunológicas.12. F Fome oculta: pessoa de aparência eutrófica. I. síntese de proteínas  Origem orgânica ou mineral  Componentes da dieta  Depende de biodisponibilidade  Necessidade depende: Fase da vida. pois microorganismo também tem metabolismo dependente de ferro): o Aumenta apoferrtina o aumenta a ferritina o diminui o ferro sérico  ANEMIA: Hb < nível recomendado.5 a 2mg/dia  Transp pela transferrina  Hemoglobina . mais fácil absorção e facilitadora do Fe não M o Hepcidina (origem hepática): regula a absorção do ferro. hemossiderina e transferrina o Homesotase modulado pelo intestino. infecções de repetição Infecções ( não deve ser administrado ferro.2500mg/dia  Mioglobina. Abaixo = anemia  Deficiência de Ferro: estado insuficiente de ferro para manter as funções fisiológicas normais X dos tecidos  Estoques de ferro: o 80%: Hemoglobina. dependente da homeostase da eritropoese e depósitos corporais e fatores dietéticos o Ingestão 10-14mg/dia o Não absorvido: 8-13.300mg o Fe Heme .origem animal. o Enzimas o Metabolismo oxidativo o Metabolismo catecolaminas o Neurotransmissores o Tireóide o imunidade: comprometimento da imunidade celular. através do bloqueio da passagem de ferro(presnte em macrófagos. Mioglobina. intestino e outras células que tenham transportadores de ferro) o  Ferritina: melhor marcador laboratorial Prevalência das Deficiência de Ferro o Brasil: prevalência de anemia ferropriva (<5anos)> 40% . Para crianças: normal (OMS) = até 11. Heme-enzimas o 20%: ferrtina. Problema grave de saúde pública. citocroma . Anemia ferropriva por carência nutricional é a maior prevalência o Florianópolis – 46 % < 5 anos .5mg0dia o Absorvido: 0. enzima. comportamento. crônica --> baixa escore cognitivo o Cças com médio nível s-e e def crónica -> consegue recuperar escore cognitivo Maior risco: o Cças<5anos.depleção de depósitos de ferro . > mortalidade infantil e >risco de aborto o Uso de energia pelos músculos.anemia      Com anemia Prejuízo: o Desenvolvimento. diminuindo a capacidade física e de trabalho Estudo de Coorte: o Cças com baixo nível sócio-econômico e def. RNPT (pré-termo) e RNBP (baixo peso) o Adolescentes o Mulheres (menstruação) o Desmame precoce (alta biodisponibilidade de ferro) o Alimentação complementar com baixo teor de ferro e/ou alta ingestão de leite de vaca Etiologia multifatorial o Parasitoses o Perda sangue . Estado Corporal de Ferro o Excesso o Normal o Deficiência:  sem anemia (estágio inicial) .diminuição eritropoese . crescimento o Função imunológica (celular) o Anemia o Gestante: > risco perinatal. ideal 500ml/dia Inespecíficas  Anorexia. cobre. doença inflamatória intestinal o Deficiência de Vitamina A. geofagia  Palidez  Esclera azulada  Apatia  Adinamia  Irritabilidade  Cansaço  fraqueza muscular  Déficit pôndero-estatural  Dificuldade termorregulação  > Susceptibilidade a infecções  Isolamento social Diagnóstico de def de Fe Estadio 1 Estadio2 Estadio 3 . microhemorragia. C. cálcio compete com ferro. proteínas. alergia. uso de leite de vaca em < 1ano. perversão do apetite. alimentação complementar com baixo conteúdo de fe e/ou de baixa disponibilidade  Leite de vaca: maior perda de sangue oculto fecal. B12. ácido fólico. o Nutricional: desmame precoce.o Acloridria (não existência de ácido clorídrico gástrico)/cirurgia gástrica o Enteropatias: doenças celíaca. alta ingestão do leite e/ou substituição de refeição rica em ferro por leite de vaca   Manifestações o  depois 1a <700ml. doenças do colágeno. álcool  Para ter certeza que é somente deficiência de ferro e não tem infecções envolvidas deve-se também testar alfa 1 glicoproteína ácida: Hb + Ferritina + Receptor transferrina + PCR + alfa 1 glicoproteína ácida  o Teste terapêutico: tto de sulfato ferroso: aumento após 4 semanas o 1g/dl HB o 3% do Ht o Se sim. como o Brasil o AAP e SBP recomenda em locais de alta prevlência a realização de HB entre: 9 e 12 meses (repete-se 6 meses mais tarde). continuar por mais 3 meses Triagem universal o Recomendado para países com prevalência elevada > 40 %. Entre 2 aos 5anos (1x/ano)  TTO: .o o Rdw: % de células diferentes o o Diagnóstico precoce: diminuição de ferritina (valores séricos abaixo) o  Que também ocorrer em quadros de Hepatopatias. frutas => acompanhado de vit C aumenta a biodisponibilidade  Folhosos verde escuro  brócolis  Melado.o o Medicamentoso => diagnóstico def de ferro confirmado  Anemia: 3-5mg/kg/dia . gluconato. açucar mascavo. fumarato.3meses  Deficiência: 2mg/kg/dia  TTO:  Sais de ferro: sulfato.complementação  Ferro heme: hemoglobina e mioglobina => alta biodisponibilidade  Carne vermelha e vísceras. peixes e frutos do mar . café.inibem fitatos Inibem  Fitatos  Fenólicos: chá preto.alta biodisponibilidade  Espinafre .  Quelato.prot de origem origem animal   Alimentos fortificados (como farináceos) Ferro não heme: cereais. legumes.ferro de baixa biodisponibilidade (excesso de oxalato)  Beterraba tem baixa biodisp  Aumento da absorção   Vit C  Fermentados . rapadura . cacau. tbm frango. ferro aminioácido quelato  hidróxido de ferro polimaltosado  Não administrar junto as alimentações  Antes das refeições aprox 45´ Dieta . orégano  Cálcio  Proteína do ovo e de soja  oxalatos . verduras. retinaldeído e ácido retinóico  Essencial para: o Visão o Função celular para crescimento/transcrição genética o Integridade de epitélios o Produção de células vermelhas o Imunidade o Reprodução Mapa de 2009  Prevalência  Deficiência de vitamina A o Definição: “Concentração tissular baixa o suficiente para apresentar consequências adversas à saúde. mesmo sem evidência clínica de xeroftalmia” ou úlcera de córnea o Principal causa deficiência: baixa ingestão (vit A ou gorduras) o Secundária a doenças (má absorção. vitamina E  Gestantes e lactentes Principal causa de cegueira prevenível . pancreatopatias. infecções) o o Maior risco:  DEP.Dependente de vit A para incorporação no organismo!!  Atitudes que melhorar a biodisponibilidade  Não beber chá durante as refeições (1 a 2 hs)  Incluir suco de frutas nas refeições  Consumir leite e derivados longe das principais refeições  Consumir alimentos que inibem a absorção em refeições com pouco ferro Vitamina A  Formas ativas: retinol. deficiência de Zn. hepatopatias. Diabetes tipo II. parasitoses. (até este é reversível) queratomalácia. hiperqueratose folicular  Neonato: prematuridade. RCIU.9 subclínica Normal 20 a 49. infecções Diagnóstco:  Suspeita clínica  Dosagem sérica pelo retinol Estado Corporal Nível sé rico mcg/dl Deficiência 10 a 19.400  9 -13a .500  1 a 2a. úlcera de córnea.300  3 a 8a . xerose conjuntival. Mancha de bitot => Xeroftalmia.400  7-12m . xerose corneana.600 Produtos de origem animal => maior concentração de vitamina A/retinol . cegueira o  Cegueira noturna  Anemia  Diminuição linfócitos T / maior risco de infecções / pior gravidade  Inapetência / diminuição paladar (ceratinização papilas)  Alteração crescimento / deformidades ósseas  Xerodermia.9 Alto o o < IO Deficiência >50  Citologia da impressão conjuntival  Avaliação comprometimento da visão  Produção de lágrimas Recomendações Nutricionais (mcg ER/dia)  0-6m . ceratinização mucosas. óleo de fígado de peixes  Gema de ovo  Leite integral.o o  Peixes de água fria. amarelo forte ou laranja  Frutas amarelas não cítricas  Óleo de buriti e dendê Suplementação: somente para áreas endêmicas ou de risco (BR: semiàrido nordestino e vale do jequitinhoso-MG)  o Superdose a cada 6meses  6 a 11m: 100.000 UI  Com alterações oculares => repetição  Dep => tem deve ser tratado Toxicidade (lembrar rocutan)  Teratogênico  Alterações ósseas  Artragias  Alopécias  Cefaléias . tem maior concentração  Leite materno  Fígado  Peixes.000 UI  12 a 59m: 200.ooo UI vitamina A (repetir dose após 24hs e 4semanas)  o < 1 ano ou peso <8kg = 100.000 UI Tto:  Suplementação em mega dose: 200. derivados  Margarinas Produtos de origem vegetal  Folha verde escura. ostras. 000 e colecolciferol.  Osteomalácia (amolecimento do osso) -defeito da mineralização fora da placa de crescimento. necessária para o metabolismo de cálcio e fósforo  Função muscular (cálcio)  Principal fonte: sol (converte colesterol presente na pele em D1. quando intolerância ao primeiro). Irritabilidade  Vômitos  Descamação da pele  Lesão hepática 13.Micronutrientes 2 Vitamina D  Vitamina lipossolúvel.000 UI ou dose diária de 10. câncer.redução de expansibilidade  Alterações torácicas  Alargamento das epífises de ossos longos » RX  Tratamento: dose única de 600. problemas cardiovasculares  Deficiência  Raquitismo  Deficiência na mineralização da placa óssea de crescimento osteogênese normal  Convulsões  Fronte olímpica  Sintomas respiratórios  Fontanelas amplas  Hipotomia generalizada (deficiência de cálcio) .02 mcg/kg (mais caro.  Osteopenia/osteoporose  Câncer  Diabetes mellitus (produção de insulina) . que será convertido no fígado e depois do rim em calcitriol)  Alimentos: D2 ou D3  A 1.25 diidroxivitamina D possui receptores em várias células – relação com diabetes.015 a 0. ou calcitriol: 0. 02 mcg/kg Cálcio  Participa da:  Coagulação sanguínea  Comunicação celular  Exocitose  Endocitose  Contração muscular . pois há aumento de reabsorção óssea)  Cálcio sérico normal.000 UI ou  Dose diária: 10.000 UI (até total 600.000 UI) .015 a 0.  Esclerose múltipla  HAS  Doença cardiovascular  Alargamento da parte distal das epífises Diagnóstico  LABORATORIAL  Dosagem sérica do 25-OH-D (calcitriol)  Deficiência: < 20 ng/ml  Deficiência subclínica  Hipovitaminose  Normal  Intoxicação  Diminuição de fosfato  Aumento de PTH e fosfatase alcalina (marcador de lesão óssea.melhor opção ou  Calcitriol 0. apesar da diminuição de absorção   Achado Radiológico   Somente em casos graves haverá diminuição Sinal em cálice/taça (alargado) ou de pente (serrilhado) nas epífises TTO:  Dose única: 600. atividade físico de impacto  Melhor resposta da suplementação com derivados lácteos e alimentos fortificados  Cálcio: cálcio da alimentação é melhor absorvido do medicamentoso  Exposição solar  Lactente: 30 min por semana de exposição total ou 2h se exposição parcial (face/mão)  Absorção é dificultada por alimentos com fitatos e oxalatos. Transmissão neuromuscular  Osso – constante renovação (osteoblastos/osteoclastos)  Gestaçã: Acúmulo de ferro na gestação é mais proeminente no terceiro trimestre (mãe aumenta a absorção intestinal. E um inibe o outro) Facilitam absorção Ca: § Vitamina D § Fosfatase alcalina § Transporte ativo fosfato § PTH (mobiliza Ca ossos e aumenta reabsorção tubular Ca e fosfato) § Meio ácido  Sódio aumenta a excreção de cálcio na urina (refrigerantes)  Corticóides em altas dose compromete a absorção de cálcio  Maior risco nutricional: lactentes. D. idosos. cafeína (dificulta retenção) (fatores inibidores de cálcio e ferro =. exposição a luz solar. intolerância a lactose. gestantes. a reabsorção óssea e o PTH » diminui massa óssea da mãe)  Maior risco de osteopenia e doenças metabólicas  Um dos principais determinates de massa óssea do RN é idade gestacional  Adolescência: absorção ósseas (modelagem)  Modelação óssea: 50% ocorre nos primeiros meses de vida e no desenvolvimento pubertário. com predomínio de deposição sobre a reabsorção  Otimizar: cálcio. lactantes. adolescentes. vit. alergia proteína do leite de vaca . 3 porções de alimentos ricos e m Ca § 2 copos de leite e 1 fatia queijo § Ou 1 copo de leite + iogurte + queijo § Luz solar e atividade física programada ou recreativa  Escolares e Adolescentes . Lactentes: demanda aumenta com a idade  Leite materno + sol § Fórmula infantil: 500 ml § Dieta própria para idade § Alimentos ricos em Ca e vitamina D (1 a 2 porções) Pré-escolar 2. Luz solar  Prevenção na infância das doenças do adulto » osteoporose/osteopenia (após 30 anso remoção > reposição Para intolerantes:  Sem lactose ou hidrolisados  Baixo teor de lactose (10% de lactose)  Derivados + lactase (enzima)  Ou suplementação de Ca. Ingestão Ca e Vitamina D 3.4 porções de alimentos ricos e m Ca § 2 copos de leite e 2 fatias queijo § Ou 2 copo de leite + iogurte + queijo § Luz solar e atividade física programada ou recreativa  >> atv física tem que ser de impacto para incorporação do cálcio  RESUMO: 1. Hábitos de vida saudáveis 4.Nutrição 2. 3 . Atividade física 5. . peso 7500g. 20%homens (fratura) Osteoporose: Diminuição da massa óssea Deterioração microarquitetura Fragilidade susceptilibilidade 14.e triplica o peso com 1 ano. .  Comprimento: nasce com 50. comprimento 75cm. Altura adequada.OBS: Metabolismo ósseo 50anos=>50% mulheres. ganha 25 no 1º ano de vida. Casos Clínicos 1 . E:50cm  queixa de diarréia e emagrecimento.DEP e Obesidade CASOS CLÍNICOS 1 Magreza. obesidade e sobrepeso só é possível falar quando trabalha duas dimensões (IMC e Peso para estatura) Caso 1:  11 meses.  Exame físico: emagrecido. talvez não tivesse aspecto emagrecido).  Peso inadequado  Peso: bebe nasce com 3kg+.  Dado disponível: peso ao nascimento: 3440g. (se tivesse nascido com 2500g. Deveria ter quase 9/10kg.  No gráfico: peso/idade -> entre -2 e -3 – BAIXO PESO  Altura/idade -> 0 – ESTATURA ADEQUADA  IMC -> -3 – MAGREZA ACENTUADA  Peso/estatura -> -3 – QUASE MAGREZA ACENTUADA  Diminuição importante do tecido subcutâneo. a. Obs: ausência de proteína animal (vegan). Ganho progressivamente menor de peso. >6m: LM + alimentação complementar.  Também é importante construir o gráfico de crescimento da criança e pra siso é preciso os dados anteriores.  Diagnostico de doença celíaca >>Classificação p/ Peso: Elevado Adequado: -2 a+2 Baixo peso Mto baixo peso >>Criança Cresce em 25 cm em 1 ano: 1º semestre: 15cm (1. Até 6m: AM exclusivo até 6 meses. Desnutrição aguda.  21 meses de vida: peso: 9400g estatura: 80cm  A partir de 4 meses. Desacelerou  GRÁFICO: .8210g  baixo peso  Estatura: 46cm PC: 34cm  1ª consulta: 8m (acompanhamento até 21meses (1a e 9m))  Tinha historia de avó materna com diabetes e avo paterno com cancer de pulmao  Alimentação: a.5 a 2 cm por mês) 2º semestre: 10cm Caso 2:  Peso ao nascimento: 2.  Estatura: 82cm.  Suposição: Exame físico: edema. com risco nutricional. (não há classificação de risco nutricional) CASO 3:  Menina: 2 anos e 6 meses.500g. cabelo descolorido (quase sinal da bandeira) e lesões na pele. Análise longitudinal: desaceleração do crescimento em estatura. mas deve ser observada a evolução: vê-se desaceleração do desenvolvimento.  Peso: 10. 16 anos e 6 meses.  GRÁFICO:  peso/idade: entre 0 e -2 – PESO ADEQUADO  estatura/idade: entre -2 e -3 – BAIXA ESTATURA  Peso/estatura: entre 0 e -1 – EUTROFIA  Exm Físico:  visualmente criança cheinha e baixinha.  Diagnóstico: Ela está adequada. >>Adolescente: gráfico de IMC e estatura para idade CASO 4:  Menino. Análise longitudinal: desaceleração do ganho de peso  Estatura/idade: entre -2 e -1 – ESTATURA ADEQUADA a. o exame físico é muito importante.9: entre 0 e +1 – PESO ADEQUADO  Estatura/idade: entre :+1 e +2 .mas não bate com a classificação antropométrica!! Ou seja.  Estatura: 187cm  IMC = 22. Eutrófico com risco nutricional.000g.  Classificação: Kwashiakor (desnutrido grave . necessário para que se possa dar a classificação nutricional).  Diagnóstico clínico: pensar em algum agravo nutricional ou problema hormonal. Peso/idade: entre -2 e -1 – PESO ADEQUADO a.  Peso: 80.ESTATURA ADEQUADA .  Colega com mesma idade. 21 meses.OBESIDADE  Estatura/idade: -1 e -2 – ESTATURA ADEQUADA  Menino. Peso igual – IMC 28. Está se desnutrindo.200kg em 3meses  6m -9m: Ganho 800g em 3 meses (aprox. 14 anos.  Peso: 9.  Peso: 65. Estatura: 168.000g. 266g/mês)  9-12meses -400g em 3meses  desacelerando o ganho de peso a partir de 6meses .200kg e mais 6cm.16 entre +1 e +2 – SOBREPESO >>Adolescentes/IMC Adequado Sobrepeso +1 a +2 Obesidade +2 a +3 Obesidade grave CASO 5:  Menino. Deve CASO 6: ser investigado  3m: 6kg e 71cm  6m: 8.  Estatura: 83cm  Medidas anteriores mostram: estacionou o ganho de peso.600g.  Estatura: 153cm  Gráfico  IMC: entre +2 e +3 . Ganho de 2. Ainda não é classificada como magreza.   Peso/idade: entre 0 e -2 – PESO ADEQUADO Estatura/idade: entre 0 e -2 – ESTATURA ADEQUADA Longitudinal: vem desacelerando  Peso/estatura: entre -2 e -1 – EUTROFIA. Desnutrição clínica 15.Casos Clínicos 2 . 12 e 1a e 3m – 400g em 3meses  GRÁFICO   Longitudinal: no gráfico observa-se desaceleração do ganho de peso.Micronutrientes Vitamina A Principais sinais e sintomas de hipovitaminose A: Xerose cutânea (xerose: ressecamento anormal de um tecido) . com risco nutricional. eutrófica.  Diagnóstico: peso e estatura adequados para idade. mas é nítido que ela vem desacelerando. IMC está limítrofe para magreza. gov.br/vita_info_publico.Fonte: http://nutricao.saude.php? exibe_pagina=vita_programa_conceito_objetivo Hiperermia de conjuntiva Macha de bitot Úlcera de córnea Xerose de córnea Ceratomalácea => Irreversível: destruição total do olhos Vitamina D: ALTERAÇÕES ÓSSEAS:  Osteopenia  Osteoporose  Geno valgo ou joelho valgo ("não cavalga"): projeção dos joelhos para dentro da linha média do corpo Geno varo ou joelho varo: projeção dos joelhos para fora da linha média do corpo . escoliose:  Alargamente epifisário   Achados radiológicos . raquitismo o Rosário raquítico: deformidade óssea da parte de crescimento . resultando em falta de mineralização e um crescimento excessivo da cartilagem da articulação costocondral  Melhora com tratamento  Hipotonia desabado do tórax. decorrente da deficiência de cálcio.  Desvios de coluna.botões de osso proeminente na articulações costocondral de raquitismo. 3 principais motivos para não crescer ou não ganha peso 1 Não absorve (tbm perde demais 1 Não recebe 1 Gasto energético excessivo => fundamental conhecer a história pregressa a Enfermidades.IVAS de repetição a Diarréia crônica CASO 7  ID:Menino. 1a e 2m . processo infecciosos a Doenças crônicas a Neoplasias a Cardiopatias que tiverem repercussão hidrodinâmica a Pneumopatias . não melhora muito.fruta o 19:00 . macarrão.  Rotina diária Alimentar: o 6:30 . C: 49cm. Apgar 9/10.LM >> além da introdução tardia de proteína.LM o 8:30 .merenda escolar (mãe não soube descrever) o 17:00 . . História de drogas lícitas ou ilícitas? Suplementação de Ferro.papa salgada o 21:00 .arroz.  GRÁFICO: o PESO: data da consulta: adequado para idade. Outros dados não fornecidos que poderiam ser relevantes: Acompanhamento pré-natal? 7 consultas. PC: 34cm. 38sem (a termo). batata. apesar da alta biodisponibilidade de ferro de LM a partir do 6m não supre as necessidades energéticas.iogurte (120ml) + bolachas o 11:30 . parto vaginal. Com esta alimentação se mantém. Sem intercorrências graves. e no período neonatal o 5m: bronquiolite o IVAS de repetição (gripes e resfriados. carne (pouca) o 15:00 . sem necessidade de antibióticos) o Alimentação: AMe até 8m e AM com complementação até idade atual  0-8m: AM exclusivo  9m: AM e papa salgada (pressupõe que era só de legumes)  10m: introdução de frango e ovos  11m: introdução de carne vermelha >> introdução tardia de proteína de origem animal. no 3o trimestre (reservas de ferro foram ou não formadas adequadamente)? Anemia? >> como nasceu a termo menor risco de deficiência de reserva de ferro  História Pregressa: o Ao nascer: PN: 3250g. há excesso de carboidratos e falta de proteína => def ferropriva. demonstra carência de ferro e zinco. QP:Não cresce desde 9m  HA:Inapetência e apatia o Nega outras queixas História gestacional: G2P2.  Exm físico dessa criança provavelmente teria aparência de emagrecida com um pouco de flacidez.chance do risco nutricional passar desapercebido o ESTATURA: data da consulta: adequado. >15  HCM: estará hipocrômica >>com estes dados demonstra sinais de deficiência de ferro  Reticulócitos: exame à parte e desnecessário. de ferro. de ferro  RDW (mede de variação da hemáceas): estará alto. pois ocorre Microcitose na def.3 = sem anemia  Para diferenciar se é somente def ferropriva ou já evolui para uma anemia  VCM (volume copuscular médio/mede o tamanho da hemácia): estará baixo.resultado 11. Ele É bom para analisar a resposta do tratamento mas desnecessários pois a resposta do tto pode ser observada pelo Hb. Percentil 50% ou próximo do escore Z zero. Se estiver com infecção de fase aguda. eutrófica com risco nutricional. (desaceleração do ganho de peso). eutrófica. a ferritina sérica estará bem alta (para crianças = ou >30)  Na ausência da indisponibilidade do exame. o  PESO x ESTATURA: entre -1 e -2. Análise Longitudinal: DESACELERAÇÃO. Para confirmação: o EXMs Complementares:  FERRITINA: dosagem de sérica de ferritina . Outros dados já confirmam def de ferro.indicador precoce de deficiência de ferro (def. Resultado positivo: aumento de 1g de Hb  Hemograma  Hemoglobina/Hematócrito: presença ou não de anemia? (anemia < 11) . risco nutricional  OBS: Risco da nova classificação dos gráficos: não tem curva de "risco de baixo peso" (escore Z -1) . < 10 a 12) . Sem comprometimento do peso.resultado 8 = def. pode-se aplicar prova terapêutica por 1m. Acompanhamento longitudinal: desaceleração de ganho de peso => risco de baixo peso.  Longitudinal: melhora do ganho de estatura. DIAGNÓSTICO: peso e estatura adequada para idade. ferrorpriva  Obs: ferritina é uma proteína de fase aguda. com def. . Duração: 3 a 4m  Dieta:  Não alterar o Aleitamento Materno  Diminuição de carboidratos.  aumento de ferro concomitante com vit C (para melhorar biodisponibilidade do ferro)  Proteínas de origem animal  Folhosos verdes escuros. 10m. Dose para deficiência de ferro: de 2mg/kg/dia. prova terapêutica e avaliar ganho de peso e também controlar verminose (anti-parasitários) se a cça viver em condições insalubres  o Exame de urina: assintomático em crianças (diagnóstico diferencial) TTO:  Sulfato ferroso.  Evitar fibras em excesso por causa dos fitatos e oxalato Danos da carência de ferro:  Curto prazo: anemia  Longo prazo: déficit de aprendizagem CASO 8  Menino. Em locais sem opção de ferrtina ou Hb. oriundo de MG (migrou de região endêmica de hipovitaminose de vit A)  Sem queixas  Vacinação. Exceção: espinafre. 2 papas salgadas. anemia: 6mg/kg/dia. olho seco e hiperemia conjuntival (sinais e sintoma de hipo ou hipervitaminose de vit A) o Hipervitaminose de Vit A tbm pode causar pele seca e hiperemia conjuntival (lembrar ROACUTAN) . excesso de oxalatos que torna o ferro indisponível. o  Evitar ingestão leite concomitante com o ferro. mais frutas  Banho de sol 2-3x sem  Nega uso de medicamentos  Mãe: queixa de pele seca. DNPM adequado  ALM: AM mais alimentação complementar. bolacha recheada o 9:30 . somente no colégio. vitamínica da história materna o Exms Complementares: dosagem sérica de retinol da mãe e da criança. carne (bastante). +1 a +2: risco de sobrepeso) o Alimentação complementar aparentemente adequada >> investigar a dieta alimentar . etc. medição em cm da produção de lágrima. Logo deve-se investigar devido a história materna e mais pelo fator de origem de região endêmica. 12a  Encaminhamento para emagrecimento  Sem outras queixas  G2P2  Hábitos: não faz atv fsc.néctar de frutas + 2 coxinhas de frango o 12:30 .detalhar diário alimentar que não foi detalhado e corrigir algo que possível mas não se faria faz dieta o CASO 9  Menino. Deve ser investigado.arroz. a atenção volta-se para os sintomas da mãe e o pois se a mãe tiver hipovitaminose haverá déficit de vit A no LM. adolescente. macarrão.  Dia alimentar habitual (dieta branca ou amarelada) o 6:30 . >> def da mãe => def da criança. e por consequência a criança poderá ter uma carência nutricional. bolacha recheada. Quando joga futebol é goleiro.  Diagnóstico o Hipótese diagnóstico de surge def.OBS: apesar da criança estar bem. Poderia somente ser uma dermatite atópica. suco. sem desaceleração. . Passa à tarde no computador. batata frita o Tarde .ao longo da tarde: pipoca.  ESTATURA: escore Z zero = adequado para idade. feijão. citologia de impressão conjuntival (exame complexo que exige um patologista) o Exm Físico normal o GRÁFICO:  PESO: adequado para idade.1 copo de leite com 2 c sp de nescau.  Peso x estatura: faixa de risco de sobrepeso (até 5a. Sem desaceleração. salgadinhos de pacote. sanduíche com queijo.o 19:00 . Sinal de hiperinsulinismo .wikipedia. axilar. >> Escassez verdura. que conferem um aspecto verrugoso com a superfície rugosa e vincada e textura aveludada. misto quente o Horário de dormir . pregas e dobras cutâneas. fruta (def de vitaminas e fibras) => >> risco de def vit D e não pega sol >> ele necessita de 1300mg de cálcio/4 a 5 porções de leite e/ou derivados lácteos => def de cálcio   Exame Físico o o Dados Antropométricos:  P: 65kg  Est: 140cm  PA: 130x80cm => HAS Acantose nigricans: "aspecto de sujeira".néctar de fruta e um bolo pronto ou biscoito o Riscos Nutricionais: >> excesso de gordura (principalmente trans) e carboidratos.lanche: pizza. diabetes insulino-resistente. excesso de insulina Colado de <http://pt.org/wiki/Acantose_nigricans> .freqüentemente associado com condições que aumentam o nível de insulina como obesidade e endocrinopatias: hipotireoidismo ou hipertireoidismo. acromegalia. doença do ovário policístico. hiperpigmentação e hiperqueratose (excesso de queratina – espessamento da pele). Áreas mais atingidas são região cervical. alopecia (queda de pêlos). síndrome metabólica. e Síndrome de Cushing) como diabetes tipo 2 ou sobrepeso. virilhas. hambúrger. cachorro quente. 4 a 5 porções diárias . etc. HAS. => encaminhar ao ortopedista.   GRÁFICO: o IMC: 33 .obesidade grave o Para Adolescentes:  Entre +1 e +2 => sobrepeso  Entre +2 e +3 => obesidade  Acima de +3 => obesidade grave Diagnóstico: Obesidade grave.para diagnostico de hipovitaminose de vit D  Índice de HOMA: correlação da glicemia em jejum x insulina de (desnecessário devido a acantose nigricans presente)  TTO: o Correção alimentar gradual  Bem como orientar os hábitos familiares o atividade física: 60´/dia o Tomar sol o Sair da frente do computador o Encaminhar ao ortopedista => genu valgo o Aumentar a ingestão de cálcio  1300mg diário . risco de deficiência de vit D e def de cálcio o RISCOS:  Longo prazo: Def de vit D e def de cálcio => Risco de osteopenia e osteoporose. TGL  Glicemia  Calcitriol .o Genu valgo: pode ser devido a carência de vit D (a qual o obeso tem risco elevado de ter) ou alterações da articulação coxo-femural ou pelo excesso de peso em si que leva ao risco de alterações ósseas e comprometimento de articulações joelho ou coxofemoral. doenças ósseas  Obesidade e Def de vit D => ambos maior risco de dças cardiovasculares  Obesidade: aumento do risco de alterações ósseas (excesso de peso)  Obesidade => risco de diabetes => resistência de insulina => acantose nigricans positivo o Exms Complementares:  Dosar:  perfil lipídico: colesterol. ambas de jejum.atalaia.br/empresas/artigo/calculo-do-indice-homa> este site tem uma calculadora online.41:237-4). Sua finalidade é determinar a resistência à insulina (HOMA-IR) e a capacidade funcional das células beta pancreáticas (HOMA-BETA). hiperpigmentação e hiperqueratose (excesso de queratina – espessamento da pele). mas que surge em mulheres jovens 1 acantose maligna 1 (frequentemente associada a tumores) 1 manifestações paraneoplásicas do adulto associada freqüentemente com tumores do trato gastrointestinal (principalmente digestivo e fígado) ou genitourinário. Sinal de hiperinsulinismo . virilhas. doença do ovário policístico. pregas e dobras cutâneas. diabetes insulino-resistente. como linfomas e melanomas Índice HOMA Homeostasis Model Assessment O índice de HOMA é um cálculo de execução simples. Pode acontecer também após o uso de alguns medicamentos. As fórmulas utilizadas para obtenção de tais índices são as seguintes: 1. que se fundamenta nas dosagens da insulinemia e da glicemia. axilar. Frequentemente associada à diabetes e à resistência à insulina. Existem 4 formas conhecidas: 1 pseudo-acantose nigricans: forma juvenil e benigna associada com obesidade e alterações metabólicas.com.HOMA BETA: . (Fonte: J Bras Patol Med Lab 2005.freqüentemente associado com condições que aumentam o nível de insulina como obesidade e endocrinopatias(pseudoacantose nigricans ou acantose nigriticante): hipotireoidismo ou hipertireoidismo. alguns tipos de neoplasias.Obs! ACANTOSE NIGRICANS: "aspecto de sujeira". inclusive corticóides e anticoncepcionais orais. acromegalia. que conferem um aspecto verrugoso com a superfície rugosa e vincada e textura aveludada. 1 síndrome de Miescher: hereditária e benigna 1 síndrome de Gougerot Carteaud: forma benigna e possivelmente hereditária. síndrome metabólica. e Síndrome de Cushing. alopecia (queda de pêlos). Colado de <http://www. Áreas mais atingidas são região cervical. descrito em 1985 por David Matheus. administração de determinadas drogas (como corticóides e anticoncepcionais orais) e de decorrência hereditário. 1. Colado de <http://www. estabelecendo valores médios de 1. .asp> .br/%C3%8Dndice%20Homa.5) 2.3.labhpardini. 1.com.0.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C %7CHOMA> HOMA e insulino resistência: insulino-resistência deveria ser definida quando este índice for superior a 2.65 para IMC<25.0555.98 para IMC 25-30 e 2. Material analisado da coleta: .2 +/. HOMA IR: insulina jejum (MICRO UI/mL) x glicose jejum (mmol/L*) / 22.71 (1).Soro ou plasma em fluoreto (glicose).9 +/.0.6 para IMC>30 (2) Colado de <http://medscanbh. multiplica-se o valor em mg/dL por 0.com.Soro (insulina).8 +/.br/scripts/mgwms32. HOMA x IMC variação do HOMA de acordo com IMC.5 * Para conversao da glicose de mg/dL para mmol/L.(20 x insulina jejum (MICRO UI/mL)) / (glicose jejum (mmol/L*) .