CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EMVIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Disciplina I Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Daniela Buosi Rohlfs Cássia de Fátima Rangel Fernandes Thenille Faria Machado do Carmo Objetivos da Unidade O objetivo central desta unidade é apresentar o histórico de evolução da construção da Saúde Ambiental, desde as conquistas mundiais, até a criação da Vigilância em Saúde Ambiental no âmbito do Sistema Único de Saúde. Além disso, apresenta a atual organização da VSA no Ministério da Saúde, descrevendo o objetivo e competência de cada um de seus programas. Sumário 1. Construção da Vigilância em Saúde Ambiental no âmbito do Sistema Único de Saúde .......................................................................................................................... 6 1.1 Relação Saúde e Ambiente – Aspectos Históricos ................................................................ 6 1.2 Histórico da construção da Vigilância em Saúde Ambiental no Brasil ................ 12 1.3 Competências da Vigilância em Saúde Ambiental ....................................................... 19 2. Forma de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental ......................................... 22 2.1 Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano ....................................... 22 2.1.1 Modelo de Atuação................................................................................................................. 24 2.1.2 Campo de Atuação............................................................................................................... 25 2.1.3 Estratégias para implementação e operacionalização do Vigiagua ............. 27 2.1.4 Instrumentos Normativos e Diretrizes ......................................................................... 32 2.2 Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos .... 34 2.2.1 Modelo de Atuação .............................................................................................................. 36 2.2.2 Componentes da Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos - Vigipeq........................................................................................... 40 2.3 Vigilância em Saúde dos Riscos Associados a Desastres ....................................... 59 2.3.1 Modelo de atuação ................................................................................................................ 62 2.3.2 Normativas ............................................................................................................................... 68 2.3.3 Componentes da Vigilância em Saúde Ambiental dos Riscos Associados aos Desastres - Vigidesastres ..................................................................................................... 69 2.3.4 Estratégias de atuação....................................................................................................... 76 2.3.5 Força Nacional do Sistema Único de Saúde – FN-SUS .................................... 80 3. Áreas transversais à Vigilância em Saúde Ambiental ........................................... 82 3.1 Análise de Situação em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador - Asisast . 82 3.2 Núcleo de Desenvolvimento Sustentável .......................................................................... 83 4. Referencias Bibliográficas ..................................................................................... 90 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 1. Construção da Vigilância em Saúde Ambiental no âmbito do Sistema Único de Saúde 1.1 Relação Saúde e Ambiente – Aspectos Históricos A relação entre saúde e ambiente tem sido evidenciada desde a Grécia Antiga quando Hipócrates em sua obra “Dos Ares, das Águas e dos Lugares” apresenta as preocupações com a influência de aspectos ambientais na determinação das doenças. Entretanto, por muito tempo vigorou o conceito de saúde baseado no modelo biomédico. Este modelo, amparado pelo surgimento da bacteriologia, trazia uma concepção reducionista, estritamente biológica, mecanicista, medicalizadora, hospitalocêntrica, individualista e centrado na figura do médico. O modelo de saúde biomédico trouxe melhorias para as condições de saúde da população, porém ainda eram evidentes as desigualdades e problemas de saúde no mundo todo, havendo assim o reconhecimento da necessidade de uma política de saúde mais abrangente, que atuasse sobre os determinantes sociais da saúde (DSS) (Buosi et al., 2011). Segundo a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde – CNDSS, os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população (Buss& Pellegrini, 2007). 6 6 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS Para saber mais sobre as relações entre saúde e seus determinantes sociais, assim como a evolução histórica dos diversos paradigmas explicativos do processo saúde/doença no âmbito das sociedades, leia o artigo científico “A Saúde e seus Determinantes Sociais” disponível na Biblioteca do AVA. O conceito de saúde passa então a incorporar o estilo de vida das pessoas, englobando a forma como as pessoas vivem, as escolhas que fazem, e não apenas a ausência de doença. Considerando estes aspectos, em 1949, a Organização Mundial da Saúde define saúde como: "... um estado de completo bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade", englobando assim a dimensão psíquica, social e comportamental da atual sociedade, o que inclui o ambiente em que se vive (WHO, 1946). Ao tempo em que o conceito de saúde se ampliava, as questões ambientais também ganhavam destaque com a realização da primeira conferência da Organização das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente, denominada Conferência de Estocolmo, realizada na capital da Suécia, Estocolmo, em 1972. Neste momento emergiram as contradições ligadas ao desenvolvimento e ao ambiente, e iniciou-se uma conscientização global quanto à necessidade de preservar e melhorar o ambiente humano. Essa conferência foi um marco na agenda ambiental, e possibilitou uma mudança das atenções, que antes eram centradas na noção de preservação e conservação da natureza biofísica, para a noção de um ambiente global, colocando as questões ambientais no topo da agenda política nacional, regional e internacional (Freitas, 2005). 6 7 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS A Conferência de Estocolmo deu origem à Declaração de Estocolmo sobre Meio Ambiente Humano, uma declaração de princípios comuns com objetivo de oferecer aos povos de todas as nações inspiração para a melhoria da qualidade do meio ambiente humano (Pelicioni, 2004). No setor Saúde, houve uma grande mudança de olhar com a publicação do Relatório Lalonde, em 1974, pelo Ministério de Bem Estar e Saúde do Canadá. O relatório aponta o ambiente (natural e social) como um dos grupos explicativos do fenômeno saúde/doença, propondo assim um modelo ecossistêmico de saúde (Lalonde, 1974). O resultado concretiza-se na produção de um modelo que inter-relaciona quatro grupos explicativos do fenômeno saúde/doença: Figura 1 – Grupos explicativos do fenômeno saúde/doença segundo Modelo Ecossistêmico de Saúde. A partir de então, iniciou-se a formação, entre os profissionais de saúde, de uma nova mentalidade, integrando uma abordagem mais holística e a consciência ecológica no trato das questões afeitas à promoção, à proteção e à recuperação da saúde da população. O ambiente passava então a ser reconhecido como um componente do processo saúde-doença (Brasil, 2009a). Esse novo pensamento de caracterização do processo saúde-doença foi realçado em 1978 com a publicação da Declaração de Alma-Ata para os Cuidados Primários em Saúde, durante a I Conferência Internacional sobre 6 8 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Cuidados Primários à Saúde, realizada em Alma-Ata na Rússia. Os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença passam então a incorporar as dimensões sociais, políticas, culturais, ambientais e econômicas, como indispensável às ações e aos serviços de saúde, contribuindo para o fortalecimento e renovação da Atenção Primária em Saúde (OMS, 1978). A Atenção Primária à Saúde ou Atenção Básica constitui o primeiro nível de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS) e caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho (Brasil, 2009b). SAIBA MAIS Para saber mais sobre a Atenção Primária e seu papel na construção do SUS, acesse o texto “Atenção Primária e Promoção da Saúde” (Volume 3 da Coleção Para Entender a Gestão do SUS 2015 - CONASS, 2015) disponível na Biblioteca Virtual do AVA (arquivo APS_promocaoSaude). Também disponível em http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/A-Atencao-Primaria-e-as-Redes-de- Atencao-a-Saude.pdf Em 1986 o Ministério da Saúde do Canadá, a Organização Mundial de Saúde e a Associação de Saúde Pública do Canadá - CPHA promoveram a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde que teve como produto principal a Carta de Ottawa. Essa Carta definiu o conceito de promoção à saúde, apontou os múltiplos determinantes da saúde e a necessidade de ações intersetoriais e interdisciplinares no setor. Afirma, ainda que as condições e requisitos para a saúde são: paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade (Brasil, 2002). 6 9 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental No Brasil, a adoção de um modelo de desenvolvimento econômico não sustentável se destaca como principal responsável pelas questões ambientais que geram impactos à saúde das populações, e aponta para a necessidade de políticas públicas para combater os riscos e danos à saúde, decorrentes da exposição humana a um ambiente degradado (Buosi et al., 2011). O movimento pela Reforma Sanitária no Brasil vai ao encontro destas preocupações e propicia o início de uma mudança nos paradigmas das práticas de saúde. O marco principal destas mudanças se dá com a realização, em 1986, da VIII Conferência Nacional de Saúde que resultou na ampliação do conceito de saúde vigente, considerando saúde como resultante das condições de vida e do meio ambiente dos povos (Brasil, 2009a). Como resultado das reivindicações sanitaristas a Constituição Federal promulgada em 1988 incluiu, pela primeira vez, uma seção sobre saúde com os conceitos propostos na VIII Conferência de Saúde. O setor saúde ganha assim um forte respaldo legal com a aprovação da criação do SUS, que em sua Lei Orgânica traz a definição de meio ambiente como um dos fatores determinantes e condicionantes da saúde, e confere ao setor saúde a responsabilidade de promover ações que visem garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social (Buosi et al., 2011). As preocupações com a saúde relacionadas aos condicionantes e determinantes ambientais ganham destaque no Brasil e no mundo e recebem forte respaldo com a realização da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD ou Rio-92), onde se instituiu o compromisso da definição e adoção de um conjunto de políticas de meio ambiente e de saúde, no contexto do desenvolvimento sustentável. 6 10 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS Como visto na Unidade 2 desta Disciplina, na Rio-92 foi a elaborada a Agenda 21, que pode ser definida como um instrumento de planejamento para a construção de sociedades sustentáveis, em diferentes bases geográficas, conciliando métodos de proteção ambiental, justiça social e eficiência econômica, de modo a alcançar o desenvolvimento sustentável no Século XXI. A agenda 21 propõe ações também para o setor Saúde e, além de seu Capítulo 6, que trata do tema Proteção e Promoção das Condições da Saúde Humana, diversos outros capítulos abordam os vínculos existentes entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento. A partir da Agenda 21 foi construída a Agenda 21 Brasileira, que tem como objetivo redefinir o modelo de desenvolvimento do país, introduzindo o conceito de sustentabilidade e qualificando-o com as potencialidades e as vulnerabilidades do Brasil no quadro internacional (Brasil, 2004a e 2009a). Após a Rio-92 e com a sensibilização mundial quanto à necessidade de desenvolvimento de políticas e estratégias sobre saúde e ambiente, a Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS realizou em 1995, em Washington/USA, a Conferência Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentável – COPASAD. O objetivo da COPASAD foi definir e adotar um conjunto de políticas e estratégias sobre saúde e ambiente, bem como elaborar um plano regional de ação no contexto do desenvolvimento sustentável, em articulação com planos nacionais elaborados pelos vários países do continente americano e apresentados durante a Conferência. Para a COPASAD, foi estruturado no Brasil um Grupo de Trabalho Interministerial (GTI), coordenado pelo Ministério da Saúde, para a elaboração de um Plano Nacional a ser apresentado pelo Governo Brasileiro na Conferência (Brasil, 1995). SAIBA MAIS O Brasil elaborou o “Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – Diretrizes para Implementação”, que apresentou um amplo diagnóstico dos principais problemas de saúde e ambiente do país, resultando na elaboração de diretrizes programáticas, de curto e médio prazos, visando tornar- se referência para as futuras ações de planejamento em saúde e meio ambiente (Brasil, 1995). 6 11 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Assim, com a identificação das condições ambientais adversas como riscos à saúde, apontou-se a necessidade de superação do modelo de Vigilância à Saúde baseado em agravos, incorporando a temática ambiental nas práticas da Saúde Pública (Barcellos & Quitério, 2006). Neste cenário e, na perspectiva de combater os problemas de saúde resultantes dos impactos ambientais que, no final da década 1990, começa a se estruturar a vigilância em saúde ambiental no Brasil. 1.2 Histórico da construção da Vigilância em Saúde Ambiental no Brasil O decisivo envolvimento político do Brasil na COPASAD resultou na introdução do conceito de desenvolvimento sustentável na saúde pública brasileira, contribuindo para que novos arranjos institucionais fossem estabelecidos, a fim de que a saúde fizesse frente aos desafios apresentados pela crise ambiental global (Netto & Alonzo, 2009). Após a COPASAD o Ministério da Saúde empenhou esforços para a instituição da saúde ambiental no Brasil tendo como principal iniciativa a estruturação da área de “vigilância ambiental em saúde”. No ano de 1997 a vigilância ambiental em saúde foi então estruturada no extinto Centro Nacional de Epidemiologia - Cenepi, da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), que, em maio do ano 2000, com a publicação do Decreto nº 3.450/2000, tornou-se responsável pela “Gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde”. Com a estruturação da “Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde” no âmbito do Cenepi, teve início a implantação da vigilância em saúde ambiental no país por meio do Projeto Vigisus, no ano de 2001. Este projeto, com recursos financeiros de empréstimo do Banco Mundial, teve como objetivo fortalecer a vigilância em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. A concepção do Projeto Vigisus criou condições institucionais para formalizar 6 12 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental a Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental como espaço para articular a saúde ambiental no país (Netto & Alonzo, 2009). SAIBA MAIS No início, as atividades no campo da saúde ambiental foram centradas na capacitação de recursos humanos, no financiamento da construção e reforma dos Centros de Controle de Zoonose e na estruturação do Sistema de Informação da Qualidade da Água para Consumo Humano - Sisagua (Brasil, 2009c). SAIBA MAIS Ao mesmo tempo, a área deixa de ser denominada “Vigilância Ambiental em Saúde” para ser chamada “Vigilância em Saúde Ambiental” trazendo o foco para a vigilância à saúde, com o desafio de realizar a vigilância de exposições, por meio do monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou pré-clínicos) (Freitas & Freitas, 2005). A estruturação das áreas técnicas da Vigilância em Saúde Ambiental no âmbito do SINVSA se deu em consonância com as demandas de saúde, tendo em vista a necessidade de enfrentamento dos novos riscos à saúde relacionados à poluição ambiental e a um modelo de desenvolvimento não sustentável. O objetivo era fazer frente aos desafios apresentados pela crise ambiental global, criando mecanismos para a organização dos serviços de saúde considerando o ambiente na condição de elemento integrante da determinação social da saúde, e vinculado à promoção da saúde (Netto & Alonzo, 2009). O processo de consolidação da Vigilância em Saúde Ambiental foi acompanhado por positivos avanços, tanto técnicos, como operacionais, o que resultou na implementação da Vigilância em Saúde Ambiental dentro da estrutura do SUS. Em 2009, com a criação do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador - DSAST, por meio do Decreto nº 6.860/2009, integrado pela Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental - CGVAM e pela Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador – 6 13 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental CGSAT houve ainda maior integração das ações de vigilância em saúde ambiental e da saúde do trabalhador no âmbito dos territórios (Brasil, 2009c). Território: Entende-se o território como uma concepção associada de natureza e sociedade configuradas por um limite de extensão de poder, tratando o espaço geográfico a partir de uma leitura política, pensado e definido por uma relação de poder. Esse espaço apresenta, portanto, além de uma extensão geométrica, um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social e cultural, que o caracteriza como um território em permanente construção (Monken& Barcellos, 2005). 6 14 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Quadro 01 – Compilado das legislações sobre a estruturação da Vigilância em Saúde Ambiental no Brasil Legislação Competência Instrução Define as competências da União, estados, municípios e Normativa Distrito Federal, na área de vigilância ambiental em Funasa nº saúde. 01/2001 Reestrutura o Ministério da Saúde, com a criação da Decreto nº Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS, que passou a 4.726/2003 ter como uma de suas competências a gestão do “Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde – SINVAS”. Institui o “Sistema Nacional de Vigilância em Saúde”, cuja gestão é atribuída à Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria MS nº A Vigilância em Saúde Ambiental passa, então, a fazer 1172/2004 parte do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde para atuar de forma integrada com as demais vigilâncias (vigilância das doenças transmissíveis, vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco, e vigilância da situação de saúde). Atualiza as competências da Vigilância em Saúde Ambiental e redefine o Sistema Nacional de Vigilância em Instrução Saúde Ambiental– SINVAS como Subsistema Nacional Normativa da de Vigilância em Saúde Ambiental – SINVSA, que passa SVS nº 01/2005 a ser um Subsistema por estar integrado ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Define, portanto, as áreas de atuação do SINVSA e as competências da União, Estados, Municípios e Distrito Federal na área de vigilância em saúde ambiental. 6 15 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A Figura 2 apresenta o organograma atual do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador da SVS: Figura 02: Organograma do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador – DSAST 6 16 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS A Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental - CGVAM e a Coordenação Geral da Saúde do Trabalhador - CGSAT, considerando as competências do DSAST na gestão das ações relacionadas à Vigilância em Saúde Ambiental e da Saúde do Trabalhador, definiram a Missão e Visão do Departamento, por meio de um planejamento estratégico e participativo. Missão: formular, regular e fomentar políticas de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador de forma a eliminar e minimizar riscos, prevenir doenças e agravos, intervindo nos determinantes do processo saúde-doença, decorrentes dos modelos de desenvolvimento, dos processos produtivos e da exposição ambiental, visando à promoção da saúde da população. Visão: ter competência de produzir análise de situação de saúde sobre vulnerabilidades socioambientais para o planejamento de ações e serviços de saúde. Para implementação das ações de Vigilância em Saúde Ambiental, foram desenvolvidos instrumentos de vigilância e controle como Indicadores de Saúde Ambiental e Sistemas de Informação. Estes serão apresentados na Disciplina IV - Instrumentos para a Vigilância em Saúde Ambiental. Desde a criação da SVS, a integração das vigilâncias foi se fortalecendo nas três esferas de governo, impulsionada pela relevância das doenças e agravos não transmissíveis, pela necessidade do fomento às ações de promoção da saúde, pela redução da morbimortalidade da população em geral e dos trabalhadores em particular, pela preocupação com os riscos sanitários, caracterizados como os eventos que podem afetar adversamente a saúde de populações humanas, e pela urgência em organizar respostas rápidas em emergências de saúde pública (Buosi et al., 2011). Com a publicação da Portaria nº 3252, em 22 de dezembro de 2009 1, o Ministério da Saúde consolida a integração das vigilâncias reforçando a 1 A Portaria nº 3252/2009 foi revogada pela Portaria nº 1378 de 09 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. 6 17 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental necessidade de atuação conjunta, sendo definidos os componentes da Vigilância em Saúde como: I. vigilância epidemiológica; II. promoção da saúde; III. vigilância da situação de saúde: IV. vigilância em saúde ambiental; V. vigilância da saúde do trabalhador; VI. vigilância sanitária. Assim, como visto na Unidade 1, a vigilância em saúde, pautada na intersetorialidade, integrou as vigilâncias com o objetivo de controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde (Brasil, 2009d). A Vigilância em Saúde Ambiental é, portanto, um dos componentes da Vigilância em Saúde, sendo definida como: “um conjunto de ações que propiciam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2009d)”. 6 18 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 1.3 Competências da Vigilância em Saúde Ambiental O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental -SINVSA tem caráter multidisciplinar e está inserido no arcabouço da vigilância em saúde. A coordenação desse subsistema na esfera federal, dentro do Ministério da Saúde, está a cargo da Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS, por meio da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental – CGVAM. O SINVSA compreende o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas, relativos à vigilância em saúde ambiental, visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental, prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde (Brasil, 2005a). As áreas prioritárias para a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental - VSA foram definidas na Instrução Normativa SVS nº 01/2005, sendo: qualidade da água para consumo humano; qualidade do ar; solo contaminado; contaminantes ambientais e substâncias químicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores físicos (radiações ionizantes e não ionizantes); e ambiente de trabalho. É também atribuição da VSA, sob responsabilidade da CGVAM, os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos, amianto, mercúrio, benzeno e chumbo. 6 19 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A atuação da VSA é pautada na intra e intersetorialidade, com foco na integração, processamento e interpretação de informações visando ao conhecimento dos problemas de saúde existentes, relacionados aos fatores ambientais, sua priorização para a tomada de decisão e execução de ações relativas às atividades de promoção e prevenção dos riscos e agravos à saúde da população humana. Em relação à atuação da vigilância em saúde ambiental em todas as esferas de governo, o SINVSA destaca a necessidade de articulação constante com os diferentes agentes institucionais públicos, privados e com a comunidade para que as ações integradas sejam implementadas de forma eficiente. Dessa forma, pretende-se assegurar que os setores assumam as responsabilidades de atuar sobre os problemas de saúde e ambiente em suas respectivas áreas e esferas de governo. O Decreto nº 8.065, de 7 de agosto de 2013 atualiza as competências da SVS quanto à responsabilidade nacional da gestão da vigilância em saúde ambiental, executada pela CGVAM, a qual compete: A gestão do SINVSA; A coordenação e implementação da política e o acompanhamento das ações de Vigilância em Saúde Ambiental; A proposição e desenvolvimento de metodologias e instrumentos de análise e comunicação de risco em vigilância ambiental; O planejamento, coordenação e avaliação do processo de acompanhamento e supervisão das ações de vigilância em saúde ambiental; e A gestão do Sistema de Informação da Vigilância em Saúde Ambiental. 6 20 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Em consonância com as competências da VSA, e para melhor operacionalizar as ações do SINVSA, a CGVAM passou por uma reestruturação e atualmente é composta pelas seguintes áreas técnicas: Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – Vigiagua; Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos – Vigipeq; e, Vigilância em Saúde dos Riscos Associados a Desastres – Vigidesastres. Para o desenvolvimento das ações de vigilância em saúde ambiental, as áreas técnicas da CGVAM atuam de modo transversal e estratégico com outras áreas que compõem o DSAST, como a área de Análise de Situação de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador - ASISAST e o Núcleo de Desenvolvimento Sustentável – NUDES, consolidando esforços e conhecimentos para a efetivação da Vigilância em Saúde Ambiental. SAIBA MAIS Para saber mais sobre a atuação da VSA no Brasil leia o item 9, Parte I do “Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS)” (Ministério da Saúde, 2009), que traz uma retrospectiva da VSA em 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil, disponível na Biblioteca Virtual do AVA. 6 21 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2. Forma de Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental 2.1 Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano Desde o ano de 1977 foi concedido ao Ministério da Saúde, em articulação com as Secretarias de Estado de Saúde e o Distrito Federal (Decreto Federal nº 79.367/1977) a competência para elaborar normas e padrões de potabilidade da água para consumo humano. Assim, a Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano foi a primeira área de atuação da vigilância em saúde ambiental. A vigilância da qualidade da água para consumo humano consiste no conjunto de ações adotadas regularmente pelas autoridades de saúde pública, considerando os aspectos socioambientais e a realidade local, para avaliar se a água consumida pela população apresenta risco à saúde humana, de modo a prevenir enfermidades transmitidas pela água utilizada para consumo humano. O Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano - Vigiagua tem como objetivo desenvolver a vigilância da qualidade da água para consumo humano, de forma a garantir à população o acesso à água com qualidade compatível com o padrão de potabilidade estabelecido na legislação vigente, como parte integrante das ações de prevenção dos agravos transmitidos pela água e de promoção da saúde, previstas no SUS. 6 22 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Água para consumo humano é definida como água potável destinada à ingestão, preparação e produção de alimentos e à higiene pessoal, independentemente da sua origem (Portaria 2914/2011). Água potável é a água para consumo humano cujos parâmetros microbiológicos, físicos, químicos e radioativos atendam ao padrão de potabilidade e que não ofereça riscos à saúde (Decreto 5.440/2005). Para alcançar este objetivo, o Vigiagua atua de modo articulado com Estados, Distrito Federal e municípios para: Reduzir o risco de morbimortalidade por doenças e agravos de transmissão hídrica, Desenvolver ações sistemáticas de vigilância em articulação com os responsáveis pelo controle da qualidade da água para consumo humano; Avaliar e gerenciar o risco que as condições sanitárias das diversas formas de abastecimento de água representam para a saúde; Buscar a melhoria das condições sanitárias das diversas formas de abastecimento de água para consumo humano; Garantir a participação da população no processo de acompanhamento das ações desenvolvidas pela vigilância da qualidade da água; Apoiar o desenvolvimento de ações de educação em saúde; Atuar de forma integrada com os segmentos que atuam no desenvolvimento de políticas públicas destinadas ao saneamento, à preservação dos recursos hídricos e do meio ambiente; Orientar a população sobre os procedimentos em caso de situações de riscos à saúde relacionados à qualidade da água. 6 23 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A vigilância da qualidade da água para consumo humano é baseada em três grandes componentes: a) a análise permanente e sistemática da informação sobre a qualidade da água para confirmar se o manancial, o tratamento e a distribuição atendem aos objetivos e regulamentos estabelecidos na legislação vigente; b) a avaliação sistemática das diversas modalidades de fornecimento de água às populações seja coletiva ou individual, pública ou privada, de forma a verificar o grau de risco representado à saúde pública em função do manancial abastecedor, adequabilidade do tratamento e questões de ordem operacional; e, c) a análise da evolução da qualidade física, química e microbiológica e sua correlação com as enfermidades relacionadas com a qualidade da água em todo o sistema de abastecimento de água, a fim de determinar o impacto na saúde dos consumidores. 2.1.1 Modelo de Atuação O Programa Nacional reúne um conjunto de princípios, diretrizes, bases conceituais, campo de atuação e ações adotadas pelo Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios, com vistas à gestão e operacionalização da vigilância da qualidade de água para consumo. Ele foi elaborado tomando por base os princípios e diretrizes do SUS, assegurados no seu arcabouço jurídico-legal, e sua atuação se dá de forma integrada com a Política Federal de Saneamento Básico, regulada pela Lei nº 11.445 de 2007, e com a Política Nacional de Recursos Hídricos, regulada pela Lei nº 9433 de 1997. Estas Políticas foram apresentadas na Unidade 2: Políticas de Meio Ambiente. 6 24 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental O Vigiagua está implantado em todos os estados e em mais de 90% dos municípios. Conta com importantes instrumentos para auxiliar os profissionais de saúde na sua operacionalização, dentre eles: Sistema de informação de vigilância da qualidade da água para consumo humano – Sisagua, que será apresentado na Unidade: Informação no Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental, disciplina 4. Manuais técnicos; Roteiros para inspeção sanitária em abastecimento de água; Diretriz Nacional do plano de amostragem da vigilância; Formulários para cadastramento das formas de abastecimento de água; Formulários para o monitoramento do controle e vigilância da qualidade da água. 2.1.2 Campo de Atuação A vigilância da qualidade da água para consumo humano atua sobre as diferentes formas de abastecimento de água, seja de gestão pública ou privada, na área urbana ou rural, e inclusive em áreas indígenas e em comunidades isoladas. As formas de abastecimento de água podem apresentar características bastante variadas, como por exemplo, a água pode ser distribuída por rede ou por meio de veículos transportadores; o fornecimento da água pode ser restrito a um único domicílio ou ser para vários bairros ou municípios; os mananciais de captação da água podem ser superficiais ou subterrâneos; o tratamento da água pode ser completo ou simplificado, com apenas desinfecção. 6 25 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental De acordo com a Portaria de Potabilidade da Água (Portaria nº 2.914/2011) e o Decreto Presidencial nº. 5440/2005 os Sistemas de Abastecimento de Água são classificados em: I. Sistema de abastecimento de água para consumo humano (SAA): instalação composta por um conjunto de obras civis, materiais e equipamentos, desde a zona de captação até as ligações prediais, destinada à produção e ao fornecimento coletivo de água potável, por meio de rede de distribuição; II. Solução alternativa coletiva de abastecimento de água para consumo humano (SAC): modalidade de abastecimento coletivo destinada a fornecer água potável, com captação subterrânea ou superficial, com ou sem canalização e sem rede de distribuição; III. Solução alternativa individual de abastecimento de água para consumo humano (SAI): modalidade de abastecimento de água para consumo humano que atenda domicílios residenciais com uma única família, incluindo seus agregados familiares. Nas situações de emergências, surtos, epidemias e agravos à saúde relacionados à água de consumo humano, o Vigiagua deve atuar em conjunto com a Vigilância Epidemiológica e atentar-se para as instalações intradomiciliares, entendidas como o conjunto composto por canalizações, reservatórios, equipamentos e outros componentes, destinado ao abastecimento interno de água, de forma a caracterizar e avaliar situações de risco à saúde. Essas situações podem ser observadas, por exemplo, nos casos de enchentes, que geralmente colapsam as infraestruturas de saneamento em especial o abastecimento de água. Dessa forma, a população pode ser abastecida com água de procedência não-segura, aumentando a possibilidade de ocorrência de doenças de transmissão hídrica. 6 26 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS A Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA é responsável pela fiscalização e normalização da água mineral, água natural e águas adicionadas de sais, destinadas ao consumo humano após o envasamento, e outras águas utilizadas como matéria prima para elaboração de produtos. Outra atribuição da ANVISA é realizar a vigilância da qualidade da água em portos, aeroportos e fronteiras. 2.1.3 Estratégias para implementação e operacionalização do Vigiagua a) Identificação, cadastramento e inspeção sanitária das formas de abastecimento de água O primeiro passo é identificar e cadastrar as formas de abastecimento de água existentes no município, para conhecer a cobertura populacional com acesso à água tratada, seja por sistemas de abastecimento ou soluções alternativas coletivas, além de identificar a parcela da população sem acesso à água tratada e que se abastece por meio de alguma solução individual. Este cadastro é realizado pelas equipes de Vigilância em Saúde Ambiental das Secretarias Municipais de Saúde. O cadastro é um instrumento que possibilita planejar os procedimentos da vigilância, inclusive a priorização das inspeções sanitárias nos sistemas de abastecimento e nas soluções alternativas. A inspeção é uma ação prioritária para vigilância, pois propicia identificar possíveis pontos críticos no abastecimento que podem comprometer a qualidade da água e a saúde da população. A qualidade da água é comprovada por meio das análises laboratoriais que requerem certo tempo para sua realização, portanto, a importância da inspeção sanitária reforça-se no contexto da vigilância, por ser uma ferramenta 6 27 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental que identifica antecipadamente os fatores risco, possibilitando ações preventivas e corretivas. Os procedimentos para realização dos cadastros e inspeção são apresentados no Manual de orientação para cadastramento das diversas formas de abastecimento de água e no Manual de inspeção Sanitária em abastecimento de Água. b) Monitoramento da qualidade da água para consumo humano (controle e vigilância) O monitoramento da qualidade da água é o instrumento de verificação da potabilidade da água para consumo humano, conforme padrão estabelecido na legislação. Para o monitoramento da qualidade da água devem ser realizadas análises laboratoriais das amostras, de acordo com os planos de amostragem específicos para o controle, descritos na Norma de Potabilidade da Água, e com os planos de amostragem da vigilância, descritos na Diretriz Nacional do Plano da Vigilância. Estes documentos são apresentados no item 2.1.4 desta Unidade: Instrumentos Normativos e Diretrizes. O monitoramento da qualidade da água visa avaliar a qualidade da água consumida pela população ao longo do tempo, avaliar a eficiência do tratamento e a integridade do sistema de distribuição. O efetivo monitoramento da qualidade da água constitui atividade indispensável, tanto às ações de vigilância quanto às de controle, sendo que a cada uma delas corresponderá um desenho específico de planos de amostragem. 6 28 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental c) Análise dos dados para avaliação do grau de risco à saúde A avaliação dos dados gerados pela vigilância da qualidade da água em conjunto com os indicadores ambientais, epidemiológicos e sanitários, podem subsidiar a identificação de fatores de risco e populações vulneráveis (expostas ao risco). A vigilância deve identificar e avaliar os fatores de risco associados com as formas de abastecimento de água, de modo que se possam adotar as ações corretivas pertinentes antes que se apresentem problemas de saúde pública na população. Do mesmo modo, também permite identificar as causas ou origem dos surtos/epidemias ou agravos relacionados com a qualidade da água a fim de eliminar a disseminação. A análise das informações disponíveis propiciará a classificação do grau de risco à saúde das diferentes formas de abastecimento de água e assim, em conjunto com os resultados das análises físicas, químicas e bacteriológicas da água consumida, permitirá a tomada de decisão pelo setor saúde. d) Informação ao consumidor e educação em saúde Com vistas a garantir o direito à informação e a participação social nas questões relacionadas com a qualidade da água para consumo humano, foi elaborado o Decreto nº 5440/2005 em consonância com a Lei n.º 8080/1990, o Código de Defesa do Consumidor e a Norma Nacional de Potabilidade da Água. Com a implementação desse Decreto, o consumidor tem a possibilidade de conhecer a qualidade da água que chega até a sua residência e os riscos potenciais ou eminentes que a água consumida pode representar. 6 29 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS Com base nos princípios de transparência estabelecidos no Decreto nº 5440/2005, a informação prestada ao consumidor deve: Ser verdadeira e comprovável – resultado de processos sistematizados de registro de dados fáticos, técnicos e científicos, que dão sustentação à essa informação e permitem a sua verificação. Ser precisa, clara, correta, de fácil percepção e compreensão - especialmente quanto aos aspectos que impliquem situações de não potabilidade da água, de risco à saúde ou uso condicional da água. Ou seja, deve ser prestada da forma mais completa possível, principalmente em situações que envolvam risco. Deve ficar muito claro para o consumidor quais procedimentos adotar, com orientações para o uso condicional da água ou, se for o caso, para a utilização de outras fontes seguras de água, até que o problema seja solucionado. Ter caráter educativo - promover o uso racional da água e proporcionar o entendimento da relação entre a sua qualidade e a saúde. As informações que lhe são prestadas objetivam promover um processo de mudança de conceitos e práticas, que resulte na adoção de um modelo de consumo sustentável. SAIBA MAIS Para melhor entender as questões tratadas no Decreto n.º 5.440/2005 leia o documento “Comentários sobre o Decreto Presidencial n.º 5.440/2005: Subsídios para implementação” disponível em Biblioteca Virtual do AVA. Outra ação importante é a participação do Vigiagua nas atividades de educação em saúde, junto às comunidades. Essas atividades são necessárias para garantir que a população entenda a importância da qualidade da água para saúde, buscando seu direito de consumir água de boa qualidade, além de alertar para os cuidados e manutenção da qualidade da água na reservação da água dentro do domicílio. 6 30 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A figura a seguir apresenta de forma esquemática as ações a serem desenvolvidas para a implementação e operacionalização da vigilância da qualidade da água para consumo humano: Formas de Abastecimento de Água: Sistema de Abastecimento Solução Alternativa Coletiva Solução Alternativa Individual Identificação Cadastramento Inspeção Sanitária Alimentação dos dados no Sisagua Monitoramento da Qualidade da Água Análise dos dados Relatório com para identificação de informações sobre o Comunicar o Comunicar o riscos à saúde abastecimento de responsável pelo responsável pela água abastecimento solução alternativa coletivo da água individual sempre que sempre que identificado problema identificado problema na quantidade e Classificação do grau no abastecimento de qualidade da água de risco à saúde água para a correção Manter registros sobre da anormalidade o abastecimento de água atualizado e de Adoção de ações para forma compreensível eliminar/minimizar os Atividades de à população riscos educação em saúde: orientações sobre O responsável pelo armazenamento da fornecimento de água água e uso de coletivo da água deve hipoclorito de sódio comunicar à população sobre os cuidados necessários com a água em situações de risco à saúde Figura 3: Ações para operacionalização da vigilância da qualidade da água para consumo humano. 6 31 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2.1.4 Instrumentos Normativos e Diretrizes a) Norma Nacional de Potabilidade da Água A primeira legislação Federal sobre potabilidade da água foi elaborada no ano de 1977 (Portaria Bsb nº 56 de 1977) pelo Ministério da Saúde, de acordo com competência estabelecida pelo Decreto Federal nº 79.367/1977. Após quatro atualizações, culminou na Norma vigente, a Portaria nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011, que determina o padrão de potabilidade da água e estabelece os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano. Esta Portaria propõe a avaliação integral da qualidade da água, considerando a concepção de risco dos fatores ambientais, desde o manancial até o ponto de distribuição e aborda os princípios de boas práticas e múltiplas barreiras. Além disso, inclui a valorização dos direitos do consumidor, por meio do acesso à informação sobre a qualidade da água consumida. Descreve ainda, as responsabilidades do setor saúde nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal) indicando as principais ações a serem cumpridas pela vigilância da qualidade da água. As responsabilidades dos prestadores de serviços de água são descritas por meio de ações a serem cumpridas, visando à garantia da qualidade da água distribuída para a população. Sobre o padrão de potabilidade, a Norma determina que a água deve estar em conformidade aos padrões físicos, químicos, microbiológicos e de radioatividade, segundo seus valores máximos permitidos - VMP. 6 32 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental b) Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano O documento denominado “Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano” (Brasil, 2006), além de outras orientações, define a frequência e o número mínimo de amostras de água coletadas pela vigilância municipal, para monitorar a potabilidade da água e avaliar os possíveis riscos para a saúde humana. O número mínimo de amostras foi definido considerando o enfoque estatístico em função da população total do município. O quantitativo de amostras a serem realizadas nas diversas formas de abastecimento (SAA, SAC e SAI) deve ser definido pelo Vigiagua local em função das características do município. Os planos de amostragem devem ter representatividade espacial e temporal, observando a densidade populacional, locais com grande afluência de público (terminais rodoviários e aeroportuários), locais com população vulnerável (hospitais, asilos, creches e escolas), locais com populações expostas à área contaminada, zonas de intermitência de abastecimento ou de baixa pressão no sistema de distribuição da água, distribuição espacial das doenças de transmissão hídrica, dentre outras. A frequência da amostragem dos parâmetros básicos varia de acordo com o parâmetro analisado, como pode ser observado na Portaria nº 2.914/2011. Os parâmetros coliformes, turbidez, cloro residual livre e flúor devem ser analisados mensalmente pela vigilância e os parâmetros químicos devem ser analisados semestralmente. Contudo, a alteração da frequência ou a inclusão de outros parâmetros específicos pode ser necessária quando da ocorrência de acidentes com produtos perigosos em mananciais de abastecimento, utilização de agrotóxicos nas agriculturas ou indícios de 6 33 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental agravos à saúde associados à presença de determinada substância na água, por exemplo. c) Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano - Sisagua O Sisagua é uma ferramenta para ser utilizada no desenvolvimento das ações da vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano. Seu objetivo é sistematizar os dados de controle e vigilância da qualidade da água dos municípios e estados e gerar relatórios, de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água, além de ser uma importante ferramenta de gestão. Esse sistema será apresentado na unidade: Informação no Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental. 2.2 Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos A Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos (Vigipeq) vem ao encontro da preocupação mundial relativa aos riscos à saúde pública decorrente da exposição humana a contaminantes químicos presentes no ambiente. São inúmeros os agentes químicos potencialmente tóxicos aos quais a população está exposta cotidianamente, seja através do ar que respira, da água que bebe e do alimento que ingere (Amorim, 2003). A avaliação da exposição humana aos agentes químicos constitui um importante aspecto para a saúde pública, tendo em vista a possibilidade de se prevenir ou minimizar a incidência de mortes ou doenças decorrentes da interação das substâncias químicas com o organismo humano. A avaliação da 6 34 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental exposição, associada aos conhecimentos relativos aos efeitos na saúde e os limites considerados seguros, permite estabelecer as prioridades e as formas de intervenção efetiva para proteger uma população dos riscos químicos (Amorim, 2003). Desta forma, o objetivo do Vigipeq é o desenvolvimento de ações integradas de saúde, com o intuito de adotar medidas de prevenção, promoção, vigilância e assistência à saúde de populações expostas ou potencialmente expostas a contaminantes químicos. O Vigipeq apresenta três componentes da Vigilância em Saúde Ambiental: Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Vigisolo); Vigilância em Saúde de Populações Expostas à Poluição Atmosférica (Vigiar); Vigilância em Saúde Ambiental relacionada a Substâncias Químicas (Vigiquim). O objeto de atuação do Vigipeq é a saúde de populações expostas ou potencialmente expostas a áreas contaminadas ou potencialmente contaminadas por contaminantes químicos; poluentes atmosféricos; e substâncias químicas prioritárias (agrotóxicos, chumbo, mercúrio, amianto e benzeno). Importante: Para o desenvolvimento destas ações é necessária a articulação com as demais áreas do setor saúde, bem como com outros setores, em especial os órgãos ambientais. 6 35 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2.2.1 Modelo de Atuação Para direcionar as ações dos três níveis de gestão do SUS, o Vigipeq definiu um fluxo de atuação que é apresentado na Figura 4. Figura 4 – Fluxo de atuação de vigilância e atenção integral à saúde de populações expostas a contaminantes químicos.Fonte: CGVAM, 2009. O fluxo de atuação proposto estabelece etapas para nortear as ações, uma vez que as situações de exposição humana a contaminantes químicos são específicas, tendo características próprias que devem ser analisadas caso a caso. Para que sejam desenvolvidas as etapas propostas no fluxo, podem ser adotadas duas formas de conduta, que podem ser concomitantes e não exclusivas: proativa e reativa. 6 36 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A conduta proativa está relacionada à antecipação ao problema, voltada para a prevenção de impactos negativos, além da promoção da saúde da população potencialmente exposta. A conduta reativa está relacionada a uma situação problema instalada, onde as consequências já se manifestaram. Esta conduta pode ser desencadeada por meio de uma denúncia da população, ou mesmo por uma mudança sensível no padrão de morbimortalidade devido à influência de fontes emissoras de contaminação. Neste caso são adotadas medidas para minimizar os impactos e, desta forma, melhorar a qualidade de vida da população exposta. É importante relembrar que, no decorrer de todo o fluxo de atuação é necessária a articulação intra e intersetorial para a qualificação dos dados, definição e implementação de ações de curto, médio e longo prazo. O fluxo de atuação do Vigipeq se organiza em cinco etapas, sendo elas: Identificação; Priorização; Avaliação, Análise e Diagnóstico; Protocolo e Rotina; Sistema de informação. a) Identificação A identificação de populações expostas ou potencialmente expostas a contaminantes químicos é a primeira etapa do fluxo de atuação. Para que esta etapa seja realizada é necessária a articulação intra e interinstitucional, para o levantamento preliminar de informações sobre aquela população. Estas informações são fundamentais para que se tenha conhecimento sobre os possíveis fatores que podem representar riscos para a saúde humana. Tais 6 37 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental informações subsidiarão o desenvolvimento das etapas seguintes, e também podem fornecer elementos suficientes para que sejam programadas e executadas ações imediatas visando à interrupção da exposição. b) Priorização A etapa de priorização propõe uma organização do setor saúde no atendimento das demandas, considerando as especificidades e prioridades locais. De acordo com as informações levantadas na etapa de identificação, podem ser definidas ações distintas para cada população identificada. Com a priorização é estabelecido um “ranking", que facilita a operacionalização das ações nas esferas locais de gestão. c) Avaliação, Análise e Diagnóstico Com base nas informações levantadas na etapa de identificação, é necessário realizar a qualificação desta informação, de forma a subsidiar o setor saúde na tomada de decisão e no estabelecimento de estratégias e ações de curto, médio e longo prazo. Nesta etapa, é necessária a definição dos contaminantes de interesse e suas implicações à saúde, o levantamento das preocupações da comunidade com sua saúde, e o estabelecimento das rotas de exposição. d) Protocolo e Rotina A partir das informações levantadas, qualificadas e organizadas, o setor saúde possui subsídios para a organização dos serviços de saúde para a vigilância em atenção integral a estas populações. 6 38 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Nesta etapa são elaborados protocolos de saúde para as situações específicas de exposição humana, que possibilitam a (re) estruturação e adequação do setor saúde para acolher a população exposta, de acordo com as características de seu território. As ações definidas nos protocolos devem ser implementadas e incorporadas à rotina dos serviços de saúde. SAIBA MAIS Os protocolos de atenção integral à saúde de populações expostas a contaminantes químicos são instrumentos construídos coletivamente por técnicos e gestores dos diferentes níveis assistenciais. Objetivam orientar a organização do setor saúde local na identificação e no cuidado de populações expostas ou potencialmente expostas a riscos ambientais, a fim de contribuir com a melhoria da qualidade de vida e reduzir a morbimortalidade pela exposição humana em áreas contaminadas por contaminantes químicos. e) Sistema de informação O Vigipeq possui um Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado – Sissolo, que permite o registro, integração, análise e disponibilização de dados e informações sobre populações expostas a contaminantes químicos, que subsidiam a adoção de medidas de vigilância em saúde em saúde ambiental. O Sissolo funciona em rede online com acesso destinado aos técnicos do Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde dos estados e municípios. A decisão pela implantação ou não do SISSOLO nos municípios fica a critério da SES, seguindo a lógica de descentralização do SUS. O Sissolo será apresentado na Disciplina IV, Unidade III: Informação no Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental. 6 39 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2.2.2 Componentes da Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos - Vigipeq Os instrumentos utilizados para a implementação das etapas do fluxo de atuação do Vigipeq são adotados de acordo com as especificidades da exposição, e serão apresentados a seguir, no âmbito dos componentes do Vigipeq. a) Exposição humana em áreas contaminadas por contaminantes químicos – Vigisolo A Vigilância em Saúde de Populações Expostas em Áreas Contaminadas por Contaminantes Químicos - Vigisolo tem como objetivo o desenvolvimento de ações visando recomendar e instituir medidas de promoção da saúde e prevenção dos fatores de risco, e agravos à saúde. Seguindo o fluxo de atuação do Vigipeq, na etapa “Identificação” é realizada a identificação de áreas com populações expostas ou potencialmente expostas a contaminantes químicos. Nesta etapa é preenchida a ficha de campo onde é realizado o registro de dados sobre a identificação do local, da população potencialmente exposta, das rotas de exposição da população aos contaminantes ambientais, e as fontes dos dados e dos estudos. Recomenda- se que as informações sejam previamente levantadas por meio da articulação intersetorial, especialmente com órgãos ambientais, para posteriormente serem certificadas na ocasião da visita de campo, com o reconhecimento da área, validação e complementação de dados. A proposta é estabelecer um diagnóstico situacional da área contaminada e de seu entorno, com a contribuição da equipe da Estratégia de Saúde da Família por meio dos dados de mapeamento e cadastramento das famílias. As fichas de campo são então inseridas no Sissolo, preenchidas pelos estados e municípios, responsáveis pelas informações ali contidas. 6 40 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A plataforma do Sissolo possibilita a tabulação dos dados e a criação de relatórios gerenciais. Estes relatórios podem ser gerados pelas três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), com informações quantitativas e qualitativas. SAIBA MAIS O Sissolo está implantado em todos os Estados brasileiros e em agosto/ 2015 contava com 13.572 áreas, contaminadas ou suspeitas de contaminação, cadastradas, com um número estimado de mais de 45,3 milhões de pessoas expostas ou potencialmente expostas a contaminantes químicos. Na etapa “Priorização” é realizada a priorização de áreas com populações expostas ou potencialmente expostas. Para orientar os gestores Estaduais e Municipais o Vigipeq elaborou um documento contendo “Diretrizes para Priorização de Áreas com Populações Expostas a Contaminantes Químicos” que apresenta uma matriz como instrumento para priorização das áreas com populações expostas ou potencialmente expostas. SAIBA MAIS Para saber mais sobre as “Diretrizes para Priorização de Áreas com Populações Expostas a Contaminantes Químicos”, acesse o documento na integra na Biblioteca Virtual do AVA (arquivo diretrizes_priorização). A priorização das áreas é necessária para que o setor saúde possa organizar e otimizar sua atuação, uma vez que os impactos à saúde são inúmeros, e a dimensão dessa contaminação pode ter proporções cada vez maiores. Os estados e municípios têm autonomia para definir suas prioridades de atuação, sendo possível a adaptação da matriz de priorização de acordo com as necessidades apresentadas pela esfera local. 6 41 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental As informações levantadas, na etapa de identificação, permitem a definição do panorama preliminar da contaminação ambiental e da exposição humana. Na etapa “Avaliação/Análise/Diagnóstico” as informações levantadas deverão ser qualificadas para subsidiar a elaboração de protocolos específicos para o atendimento e o acompanhamento da saúde das populações expostas. Desta forma, para a organização e qualificação das informações, sugere-se que sejam utilizadas as “Diretrizes para elaboração de avaliação de risco à saúde humana por exposição a contaminantes químicos” do Ministério da Saúde. A avaliação de risco à saúde humana é uma metodologia que possibilita a análise completa do panorama da contaminação ambiental e seus impactos à saúde humana, além de permitir a identificação de populações expostas, não apenas pela existência de biomarcadores de exposição, como também pelo estabelecimento das rotas de exposição, de acordo com a temporalidade de cada situação (passado, presente e futuro). Esta metodologia será apresentada na Disciplina V - Metodologias para a Vigilância em Saúde Ambiental. Finalmente, com base nas informações levantadas e consolidadas devem ser elaborados os protocolos de vigilância e atenção à saúde de populações expostas com base nas “Diretrizes para a Gestão e Organização de Serviços de Vigilância e Atenção à Saúde de Populações Expostas e Potencialmente Expostas a Contaminantes Químicos - DGO”. Cada situação de contaminação ambiental e exposição humana é específica e pode gerar diferentes impactos à saúde da população que está sob sua influência. Por este motivo, é necessário que seja elaborado um protocolo para cada situação, que possibilite a organização do setor na adoção de medidas que contribuam para a garantia da qualidade de vida da população e reduzam a morbimortalidade pela exposição a contaminantes ambientais, no âmbito do SUS. 6 42 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental b) Exposição humana a substâncias químicas prioritárias (agrotóxicos, amianto, benzeno, chumbo e mercúrio) – Vigiquim Como forma de viabilizar a implantação da vigilância em saúde ambiental dos agravos provocados pelos riscos químicos foram selecionadas cinco substâncias, classificadas pela Comissão Permanente de Saúde Ambiental – Copesa e pela Comissão Nacional de Segurança Química – Conasq, como prioritárias devido aos riscos à saúde da população, sendo elas: agrotóxicos, mercúrio, amianto, benzeno e chumbo. O Vigiquim tem como objetivo definir estratégias de promoção da saúde, prevenção dos riscos e agravos e atenção integral à saúde de populações expostas a estas substâncias, bem como conduzir, no âmbito do setor saúde, as questões relacionadas à segurança química no Brasil. Quanto ao fluxo de atuação da vigilância em saúde de populações expostas a substâncias químicas prioritárias, ela se inicia com a detecção, verificação, notificação e investigação da exposição/intoxicação de indivíduos a contaminantes químicos. Estas se constituem nas etapas de “Identificação e Priorização” destas populações, de acordo com o grau de exposição/intoxicação e os riscos à saúde. A identificação e a priorização da população exposta pode se dar através da vigilância passiva ou ativa. A vigilância passiva se dá pela detecção de casos de exposição/intoxicação humana, que ocorre a partir da verificação da consistência dos dados por parte das vigilâncias estadual, municipal e distrital, para que ocorra a notificação. A notificação é a comunicação de ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, relacionada à exposição/intoxicação por contaminantes químicos, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. 6 43 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A notificação dos casos suspeitos ou confirmados de exposição/intoxicação é realizada por profissionais de saúde no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan. O Sinan será detalhado na Disciplina IV: Instrumentos para a Vigilância em Saúde Ambiental. Depois da notificação, é realizada a vigilância ativa por meio da investigação epidemiológica, que consiste na confirmação dos casos suspeitos e busca de outros casos relacionados (temporal e espacialmente) com o notificado. As intoxicações exógenas compõem a lista de doenças e agravos de notificação compulsória universal (Anexo I da Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011), e deve ser realizada pela Ficha de Intoxicação Exógena do Sinan. A Ficha de Intoxicação Exógena é um instrumento norteador para que se tenha conhecimento do indivíduo ou da população que está ou foi exposta/intoxicada em determinada área geográfica e realidade epidemiológica, conforme os riscos e circunstâncias de exposição/intoxicação. As intoxicações exógenas compõem, ainda, a lista de eventos de importância nacional de saúde pública (Anexo II da Portaria nº 104/2011). Sua notificação imediata deve ser realizada às vigilâncias municipais, estaduais/distrital e ao MS, nos meios de comunicação: Disque Notifica (0800- 644-6645), e-mail
[email protected], ou diretamente pelo formulário NOTIFICA, disponível no sítio eletrônico da SVS/MS (www.saude.gov.br/svs). A etapa de “Avaliação/Análise/Monitoramento” consiste na análise e avaliação dos dados contidos na ficha, considerando estudos epidemiológicos e toxicológicos, e avaliações de risco à saúde humana, de acordo com a problemática encontrada. Essa etapa permite o planejamento das ações e subsidia a tomada de decisão seja no âmbito municipal, estadual, distrital ou federal. 6 44 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Uma vez conhecida a situação de saúde, devem ser definidas ações integradas de vigilância e atenção à saúde para o monitoramento da população com vista à minimização ou eliminação da exposição. Dentre as ações, está a elaboração de protocolos de vigilância e atenção integral à saúde de populações expostas aos contaminantes químicos, específicos para a situação encontrada. Para o monitoramento da saúde da população, é necessária a articulação intersetorial na rotina da vigilância. A aproximação do setor saúde, por exemplo, com os setores de meio ambiente, da indústria e o setor agrícola, fornece informações importantes que podem desencadear ações de coibição de irregularidades encontradas na produção, comercialização, distribuição, armazenamento e utilização de produtos químicos (ciclo de vida do produto). A seguir serão apresentadas iniciativas e ações da vigilância em saúde de populações expostas a substâncias químicas prioritárias, específicas para cada uma das substâncias químicas prioritárias: agrotóxicos, mercúrio, amianto, benzeno e chumbo. Agrotóxicos O uso de agrotóxicos vem crescendo no Brasil, em grande parte devido ao modelo agrícola adotado no país. A partir deste contexto, o Ministério da Saúde coordenou a elaboração do documento “Diretrizes para a Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos”, que tem como objetivo estabelecer ações de vigilância de riscos e agravos, além de medidas preventivas e de controle do uso de agrotóxicos, contribuindo para a construção e efetivação de um sistema de vigilância integrado para o monitoramento e controle de situações de riscos à saúde humana relacionados a estes químicos. 6 45 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental O documento “Diretrizes para Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos” se constitui em uma estratégia de harmonização de ações no Sistema Único de Saúde, contendo quatro eixos de intervenção: Eixo 1: Atenção integral à saúde das populações expostas a agrotóxicos; Eixo 2: Promoção à Saúde; Eixo 3: Agenda integrada de estudo e pesquisa; Eixo 4: Participação e controle social. As ações e desdobramentos decorrentes destas Diretrizes propõem a reorganização dos serviços de saúde do SUS visando à atenção à saúde de populações expostas a agrotóxicos, respeitando as especificidades de cada território. Para o fortalecimento da Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos, o Ministério da Saúde autorizou o repasse aos Fundos Estaduais de Saúde e do Distrito Federal de recurso financeiro, por meio da publicação da Portaria nº 2.938, de 20 de dezembro de 2012, que determina ainda que as ações vinculadas ao atendimento desta portaria devam compor suas programações anuais de saúde. Sendo assim, com base em suas especificidades locais, cada município, região e estado deve buscar estruturar suas propostas contendo as estratégias de vigilância a serem pactuadas nas Programações Anuais de Saúde, incluindo metas e indicadores para acompanhamento e avaliação. Os relatórios de monitoramento das ações do Estados estão disponíveis na página do Ministério da Saúde http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o- ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/1129-secretaria-svs/vigilancia-de-a- a-z/agrotoxicos/l2-agrotoxicos/18509-informes-tecnicos-agrotoxicos . Visando estabelecer subsídios para a efetivação e o avanço das ações integradas de prevenção, promoção, vigilância e atenção à saúde, o MS 6 46 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental publicou em 2016 o documento: “Diretrizes nacionais para a vigilância em saúde de populações expostas a agrotóxicos”. http://portalsaude.saude.gov.br//images/pdf/2016/fevereiro/24/Diretrizes- VSPEA.pdf Deve-se buscar o fortalecimento das relações institucionais com as demais áreas, em especial a Atenção Primária. Assim, recomenda-se a constituição de equipes multiprofissionais para a construção de ações integradas, e organizadas dentro das diretrizes desenvolvidas e na lógica do planejamento estratégico. Mercúrio O mercúrio é um metal muito utilizado pelo setor químico e industrial, em equipamentos médicos e ambientais, em refinarias de petróleo, indústrias de cloro soda, de papel, entre outros segmentos. Além disso, tem sido amplamente usado em amálgamas na odontologia. O mercúrio é, dentre os metais contaminantes, o único capaz de sofrer biomagnificação em quase todas as cadeias alimentares, isto é, sua concentração aumenta conforme aumenta o nível trófico da espécie. O mercúrio é tóxico para fetos e crianças, em todas as suas formas, portanto a exposição de mulheres grávidas e crianças ao mercúrio deve ser reduzida, bem como da população em geral. 6 47 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental As ações para o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio vêm sendo conduzidas em diversas frentes: O Ministério da Saúde estabeleceu, no ano de 2007, cooperação técnica com a Agência Japonesa de Cooperação Internacional – JICA e a Universidade Federal do Pará – UFPA buscando a melhoria da saúde dos moradores ribeirinhos da Bacia do Rio Tapajós na Amazônia brasileira. A cooperação técnica estabelecida com a JICA está baseada na capacitação de profissionais brasileiros da área médica, tanto em treinamentos e visitas técnicas a instituições japonesas, como o Instituto Minamata, como na vinda de missões científicas ao Brasil. Esta cooperação compreende também a doação de equipamentos analíticos e de avaliação clínica, por parte do governo japonês ao Instituto Evandro Chagas - IEC e a UFPA. O Ministério da Saúde participa das discussões no âmbito do Comitê Intergovernamental Negociador (INC, sigla em inglês), coordenado pelo Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente – Pnuma. O Comitê elaborou um instrumento juridicamente vinculante sobre mercúrio, tendo em vista a necessidade de reduzir os riscos do uso do mercúrio , que foi assinado pelos países signatários, em 2013, com a criação da Convenção do Mercúrio, chamada “Convenção de Minamata sobre Mercúrio” em homenagem às vitimas de intoxicação ambiental por metilmercúrio, na cidade de Minamata, no Japão nas décadas de 50 e 60. Atualmente essa Convenção, já assinada pelo Brasil, aguarda ratificação pelo Congresso Nacional para ser transformada em Decreto. Trata-se da primeira Convenção sobre meio que traz um capítulo inteiro dedicado à saúde. http://www.mercuryconvention.org/Portals/11/documents/conventionText/ Minamata%20Convention%20on%20Mercury_s.pdf http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view& gid=32829&Itemid=270&lang=pt 6 48 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Amianto O amianto ou asbesto é uma fibra de origem mineral derivada de rochas, que por processo natural de recristalização transformam-se em material fibroso. Compõe-se de silicatos hidratados de magnésio, ferro, cálcio e sódio e se dividem em dois grandes grupos: serpentinas e anfibólios (Becklake, 1998). É considerada uma substância de comprovado potencial cancerígeno em quaisquer das suas formas ou em qualquer estágio de produção, transformação e uso. A Agencia Internacional de Pesquisa em Câncer - IARC classifica o asbesto como carcinógeno humano (Grupo 1), uma vez que há evidências suficientes de sua carcinogenicidade em humanos (NHMRC/NRMMC, 2004). A exposição ocupacional e ambiental à poeira de asbesto pode ocorrer nos processos de extração da matéria-prima, transporte, produção e manipulação de produtos contendo amianto, bem como no descarte e em eventuais acidentes. O asbesto crisotila está relacionado a diversas formas de doença pulmonar (asbestose, câncer pulmonar e mesotelioma de pleura e peritônio), não havendo limite seguro de exposição para o risco carcinogênico de acordo com o Critério 203 publicado pelo International Programme on ChemicalSafety- IPCS/Organização Mundial da Saúde – OMS (WHO, 1998). O posicionamento do Ministério da Saúde (MS) em relação ao amianto considera os riscos associados ao seu uso e tem empenhado esforços para implementar a vigilância das populações expostas ao amianto no país, reduzindo os riscos e prevenindo os danos relacionados à exposição humana ao amianto. 6 49 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental O MS tem se posicionado quanto à necessidade de redução/eliminação da exposição humana ao asbesto no Brasil, considerando os riscos associados ao seu uso, constatados não apenas no Brasil, mas também em dezenas de países que já baniram o uso de todos os tipos de asbestos/amianto. Abaixo destaques de ações desenvolvidos com este propósito: O MS teve papel fundamental nas discussões sobre a revisão da Resolução Conama 307/2002, que dispõe sobre a gestão de resíduos da construção civil, onde estava em foco a reclassificação dos resíduos contendo amianto. O Ministério da Saúde defendeu a não reclassificação destes resíduos, que foi acatada no âmbito das instâncias do Conselho Nacional de Meio Ambiente - Conama, permanecendo os resíduos contendo amianto classificados como perigosos. O MS, em 3 de setembro de 2010, publicou a Portaria nº 2.669, que regulamenta a Portaria nº 1.644, de 20 de julho de 2009, que veda a este Ministério e aos seus órgãos vinculados a utilização e aquisição de quaisquer produtos e subprodutos que contenham qualquer tipo de asbestos/amianto ou suas fibras em sua composição, assim como a realização de quaisquer obras utilizando os mesmos. Em 24 de julho de 2006, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 1.851 que “Aprova procedimentos e critérios para envio de listagem de trabalhadores expostos e ex-expostos ao asbesto/amianto nas atividades de extração, industrialização, utilização, manipulação, comercialização, transporte e destinação final de resíduos, bem como aos produtos e equipamentos que o contenham”. Para mais informações sobre o Amianto acesse: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais- 6 50 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental o-ministerio/1117-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/contaminantes- quimicos/contaminantes-quimicos-linha1/16187-amianto Benzeno O benzeno é um hidrocarboneto aromático presente no petróleo, no carvão e em condensados de gás natural. Tem vasta utilização na indústria química como matéria prima para inúmeros compostos. É um subproduto da indústria siderúrgica, presente no gás de coqueria, que também é utilizado como fonte energética, ampliando em muito seu potencial de contaminação. É uma substância cancerígena, sem limite seguro de exposição. Quando se pretende fazer a vigilância em saúde de populações expostas a benzeno, faz-se necessário identificar as possíveis fontes de exposição, bem como conhecer os processos produtivos envolvidos. Em decorrência disso, o acompanhamento da implementação das ações relativas à exposição humana a benzeno se dá especialmente no cadastramento de áreas com populações expostas a contaminantes químicos, onde se destaca a classificação de Unidades de Postos de Abastecimento e Serviços - UPAS, e na elaboração de protocolos clínicos específicos para a assistência à saúde da população exposta, com destaque para a saúde do trabalhador. 6 51 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Em relação à vigilância em saúde de populações expostas ao benzeno destaca-se: Elaboração do “Acordo Nacional do Benzeno”. Esse instrumento foi assinado por diversas instituições, dentre elas o Ministério da Saúde, e tem como objetivo a formalização de compromissos, assumido entre os signatários, contendo um conjunto de ações, atribuições e procedimentos para a prevenção da exposição ocupacional ao benzeno, visando à proteção da saúde do trabalhador. O Acordo se aplica a todas as empresas que produzem, transportam, armazenam, utilizam ou manipulam benzeno e suas misturas líquidas contendo 1% ou mais em volume, e àquelas por elas contratadas. A Comissão Permanente do Benzeno, em cerca de seis anos de discussões e de encontros científicos entre hematologistas, sanitaristas, médicos de empresas e trabalhadores produziu o documento Risco Químico - Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno, disponível na Biblioteca Virtual do AVA “Protocolo_risco_quimico.pdf”. Este Protocolo foi fundamentado essencialmente pela Norma de Vigilância dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno no Brasil, do Ministério da Saúde, instituída em 2004 pela Portaria nº 776/GM de 28 de abril de 2004, também disponível na Biblioteca virtual do AVA. Para maiores informações sobre benzeno acesse: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia- mais-o-ministerio/1117-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a- z/contaminantes-quimicos/contaminantes-quimicos-linha1/16194- benzeno 6 52 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Chumbo O chumbo é um elemento tóxico não essencial, que se acumula no organismo e afeta virtualmente todos os órgãos e sistemas do organismo. A toxicidade do chumbo na infância pode ter efeitos permanentes, tais como menor quociente de inteligência e deficiência cognitiva. Segundo a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (International Agency for Research on Cancer, IARC) o chumbo inorgânico e os compostos de chumbo são classificados como “possivelmente carcinogênicos para humanos” (grupo 2B) (Moreira & Moreira, 2004). No Brasil foram realizadas duas Avaliações de Risco à Saúde Humana por Exposição a Contaminantes Químicos em áreas contaminadas, onde o chumbo foi identificado como contaminante de interesse, a saber: Em 2003 foi finalizado o relatório da “Avaliação de Risco à Saúde Humana por Metais Pesados no Município de Santo Amaro da Purificação, Bahia”. No município de Santo Amaro da Purificação, os impactos ambientais e suas consequências à saúde humana foram originados das emissões de contaminantes da Companhia Brasileira de Chumbo - Cobrac, que se instalou e funcionou, no município, entre os anos de 1960 e 1993, visando à produção de lingotes de chumbo, tendo sido incorporada a Plumbum Mineração e Metalurgia Ltda no ano 1989. Em 2008 foi finalizado o relatório da “Avaliação de Risco à Saúde Humana por Exposição aos Resíduos da Plumbum no Município de Adrianópolis – PR”. A região do Vale da Ribeira, formada, entre outros, pelo município de Adrianópolis, foi palco de intensa atividade de mineração durante mais de cinquenta anos. A contaminação da área foi decorrente das operações da Plumbum - Mineração e Metalurgia S.A que 6 53 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental processou cerca de 3 milhões de toneladas de minério de chumbo, no período de 1945 a 1995, tendo, no início das operações, lançado resíduos sólidos diretamente no rio Ribeira, sem tratamento, e mais tarde depositado estes resíduos no entorno da usina. A Avaliação de Risco à Saúde Humana foi aplicada tendo em vista os riscos à saúde humana e as frequentes denúncias de contaminação da área. Para maiores informações sobre chumbo acesse: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o- ministerio/1117-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/contaminantes- quimicos/contaminantes-quimicos-linha1/16195-chumbo c) Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à Populações Expostas à Poluentes Atmosféricos – Vigiar A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à Populações Expostas a Poluentes Atmosféricos tem como objetivo o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde dessas populações, visando recomendar e instituir medidas de promoção da saúde, de prevenção dos fatores de risco e de atenção integral à saúde. Para o desenvolvimento das ações de vigilância em saúde de populações expostas a poluentes atmosféricos, bem como para subsidiar a elaboração de políticas públicas relacionadas ao tema, o Vigiar realiza: Identificação e priorização dos municípios de risco de exposição humana a poluentes atmosféricos; Definição de “Áreas de Atenção Ambiental Atmosférica de Interesse para a Saúde - 4As”; 6 54 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Caracterização da situação de saúde através da identificação dos efeitos agudos e crônicos decorrentes da exposição humana a poluentes atmosféricos. 4As são regiões onde existem diferentes atividades de natureza econômica ou social que emitem poluentes atmosféricos, caracterizando um fator de risco para as populações expostas. Os efeitos agudos à saúde decorrentes da poluição do ar estão associados à exposição a diferentes poluentes, que afetam especialmente crianças e idosos. Este tema será melhor discutido na Unidade “Saúde humana e processos de contaminação”, na Disciplina 2. Com base no fluxo de atuação proposto no âmbito do VIGIPEQ, o VIGIAR segue o modelo apresentado na Figura 5. Figura 5 – Fluxo de atuação da vigilância em saúde de populações expostas a poluentes atmosféricos. Fonte:CGVAM, 2011. 6 55 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental As etapas de identificação e priorização, propostas no fluxo, são realizadas por meio da aplicação do Instrumento de Identificação de Municípios de Risco - IIMR. O IIMR é um instrumento para obtenção de informações sobre fontes de emissão de poluentes, evolução das taxas de mortalidade e internações por doenças do aparelho respiratório. Ressalta-se que o monitoramento ambiental é uma atividade que deve ser realizada pelos órgãos ambientais. O IIMR permite a identificação de municípios prioritários, bem como a caracterização dos grupos populacionais efetiva ou potencialmente expostos aos poluentes atmosféricos. A aplicação deste instrumento é realizada pela vigilância em saúde ambiental local (município), em articulação com outras áreas do setor saúde, com o órgão ambiental, com instituições de ensino e pesquisa, e outras entidades que possam fornecer as informações requeridas. Após o preenchimento das informações, o gestor municipal da VSA envia o IIMR de seu município ao estado que irá consolidar as informações dos municípios para então definir e mapear Áreas de Atenção Ambiental Atmosférica de Interesse para a Saúde - 4As. A definição e o mapeamento de Áreas de Atenção Ambiental Atmosférica de Interesse para a Saúde - 4As são realizados, portanto, com base em informações de saúde, de meio ambiente, demográficas, cartográficas, e meteorológicas permitindo o planejamento e o desenvolvimento das ações a serem implementadas pelo setor saúde e recomendadas a outros setores. As 4As podem ser regiões metropolitanas, centros industriais, áreas sob impacto de mineração, áreas sob influência de queimadas, áreas sob influência de incêndios florestais, ou ainda áreas de relevância para a saúde pública de acordo com a realidade loco - regional. Seguindo o fluxo de atuação, para as etapas de avaliação/análise/diagnóstico podem ser utilizadas informações 6 56 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental estratégicas, estudos epidemiológicos clássicos e estudos toxicológicos, além de avaliações de risco à saúde humana. E, uma vez que uma localidade seja definida como de interesse para a saúde, faz-se necessário estabelecer indicadores para análise situacional frente à exposição aos poluentes atmosféricos, principalmente quanto aos agravos respiratórios e cardiovasculares. Na figura a seguir são apresentados indicadores propostos pela vigilância em saúde de populações expostas a poluentes atmosféricos, que apontam a inter-relação da exposição a poluentes atmosféricos e a situação de saúde e ambiente (Figura 6). Figura 6 – Indicadores propostos pela vigilância em saúde de populações expostas a poluentes atmosféricos. Fonte: Ministério da Saúde, 2006 6 57 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Com base nas informações levantadas e consolidadas devem ser elaborados os protocolos de vigilância e atenção à saúde de populações expostas com base nas “Diretrizes para a Gestão e Organização de Serviços de Vigilância e Atenção à Saúde de Populações Expostas e Potencialmente Expostas a Contaminantes Químicos - DGO”. Ainda buscando atender a necessidade de coleta de informações que permitam alertar os profissionais da saúde a respeito da possível ocorrência de agravos preveníveis associados à má qualidade do ar, o Vigiar utiliza-se da estratégia das Unidades Sentinelas. As Unidades Sentinelas fornecem dados para conhecer e caracterizar o perfil dos agravos possivelmente relacionados à poluição atmosférica e a sazonalidade em que elas ocorrem. Favorecem, assim, uma abordagem contínua de monitoramento da população exposta, além de disponibilizar informação para subsidiar o planejamento e execução das ações de vigilância em saúde e atenção integral à saúde da população exposta. Para o desenvolvimento das ações e atividades do Vigiar é necessária uma gestão interdisciplinar e intersetorial, dentro do contexto das políticas e programas estabelecidos na área de Vigilância em Saúde que inclui a capacitação técnica; estabelecimento de parcerias; mobilização popular e comunicação do risco; atuação nos fóruns intersetoriais de interesse, e apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas de interesse. SAIBA MAIS Unidades Sentinelas são unidades de saúde da rede SUS que identificam, notificam e avaliam casos de agravos respiratórios e sintomatologia relacionada a asma, bronquite e Infecção Respiratória Aguda - IRA. Uma Unidade Sentinela tem como objetivo avaliar a adequação de estratégias e medidas de intervenção, com base em dados epidemiológicos e recomendar medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de agravos respiratórios. 6 58 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2.3 Vigilância em Saúde dos Riscos Associados a Desastres A ocorrência de desastres está diretamente ligada às condições de riscos existentes em uma localidade, e são considerados como eventos únicos, pois produzem efeitos diferentes, em decorrência das particularidades de cada localidade com diferentes condições sociais, econômicas, políticas, geográficas e sanitárias. Conhecer esses riscos e as particularidades de cada localidade possibilita priorizar a adoção de políticas públicas voltadas para a prevenção, minimizando os impactos dos desastres sobre a população (Brasil, 2011b). Desastre é definido como uma interrupção grave do funcionamento de uma comunidade ou sociedade, que causa perdas humanas e/ou importantes perdas materiais, econômicas ou ambientais, que excedam a capacidade da comunidade ou sociedade afetada para fazer frente à situação, utilizando seus próprios recursos. Tendo em vista a necessidade de organização do processo de atuação do SUS frente a desastres, a SVS, por meio da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental, iniciou, a partir de 2003, a elaboração de um modelo de atuação para subsidiar o desenvolvimento dessas ações. A Vigilância em Saúde dos Riscos Associados a Desastres - Vigidesastres foi estruturada no âmbito da CGVAM com o objetivo de desenvolver ações a serem adotadas continuamente pelas autoridades de saúde pública para reduzir a exposição da população e dos profissionais de saúde aos riscos dos desastres, às doenças e agravos decorrentes destes, bem como reduzir os danos à infraestrutura sanitária de saúde. 6 59 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Para alcançar este objetivo o Vigidesastres atua de modo articulado com Estados, Distrito Federal e municípios para: Propor e participar da formulação de políticas, planos e normas de gestão de riscos de desastres, no âmbito do SUS; Promover e apoiar a articulação governamental e não-governamental; Subsidiar, assessorar e apoiar a elaboração de planos de prevenção, preparação e resposta aos desastres, no âmbito do SUS; Promover e apoiar a atenção à saúde em situações de desastres; Propor e apoiar ações de assistência farmacêutica em situações de desastres; Incentivar e apoiar ações de capacitação, educação em saúde e comunicação de risco, voltadas para prevenção, preparação e resposta aos desastres, no âmbito do SUS; Definir indicadores de saúde em situações de desastres e ferramentas de monitoramento; Incentivar, apoiar e fomentar estudos e pesquisas científicas; Apoiar e promover a cooperação técnica nacional e internacional em desastres. 6 60 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS Os desastres podem afetar a saúde da população de diversas formas, dentre elas destaca-se: Aumento inesperado do número de mortes, ferimentos ou enfermidades, podendo exceder a capacidade de resposta dos serviços locais de saúde; Comprometimento do funcionamento da estrutura local de saúde, pela falta de recursos humanos de saúde, que também são afetados pelos desastres; Danos ou destruição da infra-estrutura de saúde local e de equipamentos podendo alterar a prestação de serviços de rotina e ações preventivas, com graves consequências no curto, médio e longo prazo, em termos de morbimortalidade; Interrupção ou destruição dos sistemas de produção e distribuição de água, bem como dos serviços de drenagem, limpeza urbana e esgotamento sanitário, favorecendo a ocorrência e proliferação de doenças; Interrupção ou destruição dos serviços básicos como telecomunicações, energia, represas, subestações e meios de transportes, aeroportos, rodovias, oleodutos e gasodutos, entre outras; Ocorrência de desastres secundários que podem destruir ou danificar instalações e fontes fixas (plantas industriais, depósitos de substâncias químicas, comércio de agro-químicos, armazenamento em área rural) ou móveis (transporte), ocasionando rompimentos de dutos ou lagoas de contenção de rejeitos, vazamentos de substâncias químicas ou radioativas oferecendo riscos à saúde humana; Contaminação microbiológica devido a alagamentos de lixões e aterros sanitários; Aumento do risco de enfermidades psicológicas na população afetada; Dissolução de comunidades e famílias geradas pela migração, desemprego, perda do patrimônio e mortes de familiares; Escassez de alimentos, provocando a redução do consumo e trazendo graves consequências nutricionais, no caso de desastres prolongados; Movimentos populacionais, em busca de alimentos, fontes alternativas de água, emprego, entre outros, podendo acarretar riscos epidemiológicos; Aumento da vulnerabilidade das pessoas devido a uma maior exposição às condições climáticas (Brasil, 2011b). . 6 61 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A Vigilância em Saúde Ambiental dos Riscos Associados aos Desastres é formada por três componentes, em função do agente causador da ocorrência do desastre, a saber: a) Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Fatores Físicos - Vigifis; b) Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Acidentes com Produtos Químicos Perigosos - Vigiapp; c) Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Desastres de Origem Natural - Vigidesastres; Os três componentes propõem uma concepção de Vigilância em Saúde baseada na gestão do risco de desastres com ações de planejamento, gerenciamento, acompanhamento, monitoramento e avaliação, voltada à redução do risco, ao gerenciamento do desastre, e à recuperação dos seus efeitos com o objetivo de proteger a saúde da população. Suas estratégias estão em conformidade com as políticas de saúde, e articuladas com os órgãos que integram o Sistema Nacional de Defesa Civil - SINDEC. 2.3.1 Modelo de atuação A atuação do Vigidesastres é baseada na gestão do risco, compreendendo ações de redução de risco (prevenção, mitigação e preparação), manejo do desastre (alerta e resposta) e recuperação (reabilitação e reconstrução). Para entender a gestão do risco é necessário o conhecimento dos conceitos de risco, perigo, e vulnerabilidade. Risco é a probabilidade da ocorrência de consequências prejudiciais ou perdas esperadas (mortes, lesões, interrupção de atividades econômicas, dentre outros), resultado de interações entre ameaças ou perigos e as condições de vulnerabilidade de uma determinada localidade. São 6 62 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental considerados também na definição de risco os recursos disponíveis, tanto para interferir nas ameaças ou perigosos, como nas vulnerabilidades. Vulnerabilidade pode ser definida como um conjunto de processos e condições resultantes de fatores físicos, sociais, econômicos e ambientais que aumentam a suscetibilidade de uma comunidade ao impacto dos perigos. Perigo ou ameaça caracteriza-se por um evento físico potencialmente prejudicial, fenômeno e/ou atividade humana que pode causar morte ou lesões, danos materiais, interrupção da atividade social e econômica ou degradação ambiental. Podemos citar como exemplos: chuva e o transporte de um produto químico Conhecendo-se os fatores perigo e vulnerabilidade, é possível quantificar e qualificar os riscos existentes em uma determinada localidade e promover a adoção de medidas de mitigação ou adaptação aos cenários reconhecidos, ou seja, promover a gestão do risco. Logo, o risco pode ser determinado por uma equação que envolve a ameaça/perigo e a vulnerabilidade como variáveis principais, conforme exemplificado na Figura 8. 6 63 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Figura 8 - Parâmetros que envolvem uma análise de risco. Fonte: Marcelino, 2008. Segundo a Estratégia Internacional de Redução de Desastres – EIRD, proposta pela Organização das Nações Unidas - ONU, a gestão do risco de desastres integra o processo de planejamento, organização, implementação e controle, dirigido à sua redução, ao gerenciamento do desastre e a recuperação dos seus efeitos, contemplando, em todo o ciclo do desastre, ações voltadas para a redução do risco, para o manejo do desastre e para a recuperação dos seus efeitos, conforme demonstrado na Figura 9. SAIBA MAIS Estratégia Internacional de Redução de Desastres – EIRD: é um secretariado interagências das Nações Unidas, cujo mandato é de coordenar, promover e fortalecer a redução do risco de desastres a nível mundial, regional, nacional e local, buscando com isso reduzir os impactos dos desastres. A EIRD tem a missão de facilitar e apoiar ações para proteger as vidas e aumentar a resiliência das comunidades. 6 64 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Figura 9: Organograma das fases da gestão do risco de desastres, segundo Estratégia Internacional de Redução de Desastres – EIRD/ONU. Redução do risco A etapa de Redução do Risco abrange três fases: Prevenção, Mitigação e Preparação. Prevenção: A fase de prevenção compreende o desenvolvimento de ações destinadas a eliminar ou reduzir o risco, evitando a apresentação do evento ou impedindo os danos, como, por exemplo, evitando ou limitando a exposição das pessoas à ameaça. Mitigação: Na mitigação é realizado um conjunto de ações destinadas a reduzir os efeitos gerados pela ocorrência de um evento. Sua implementação tem como objetivo diminuir a magnitude do evento e, consequentemente reduzir ao máximo os danos. Algumas das atividades desenvolvidas nesta fase são: a instrumentação e a investigação de fenômenos potencialmente perigosos; a identificação de áreas de risco e da população exposta; a elaboração de normas sobre o manejo dos recursos naturais, e sobre códigos de construção; e a implementação de medidas para reforçar as estruturas e melhorar a proteção das edificações. 6 65 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Preparação: Nesta fase é adotado um conjunto de medidas e ações para reduzir ao mínimo as perdas de vidas humanas e outros danos. Compreende o desenvolvimento de planos de contingência ou de procedimentos segundo a natureza do risco e seu grau de afetação, bem como acompanhamento da elaboração de planos para a busca, o resgate, o socorro e a assistência às vítimas. Manejo do desastre Nesta etapa se prevê a melhor forma de enfrentar o impacto dos desastres e seus efeitos, e engloba também a execução de ações necessárias para uma resposta oportuna. Esta etapa é composta por dois componentes: I. Alerta, e II. Resposta. Alerta: é o estado gerado pela declaração formal pela Meteorologia (para os desastres de origem natural) da apresentação iminente de um desastre. Neste momento é divulgada a proximidade do desastre, bem como são desencadeadas as ações de preparação do setor saúde. As comunidades podem estabelecer redes locais de comunicação entre instituições que permitam alertar a população antes da ocorrência de um evento adverso. É importante que o setor saúde faça parte desta rede de comunicação para contar com a informação oportuna e oferecer atenção de forma imediata. Resposta: compreende as ações preparadas antes de um evento adverso e que tem por objetivo salvar vidas, reduzir o sofrimento humano e diminuir as perdas materiais. Alguns exemplos de atividades típicas dessa etapa são a busca e resgate das pessoas afetadas, a assistência médica, o abrigo temporário, distribuição da água de consumo humano, de alimentos, de roupas e a avaliação dos danos. 6 66 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Recuperação dos efeitos Nesta etapa são tomadas providências para restabelecer, num curto prazo e de forma transitória, os serviços básicos indispensáveis, entre eles: o abastecimento da água e esgotamento sanitário, a energia elétrica, o sistema de comunicação; e em seguida, direcionam-se às soluções permanentes e de longo prazo. Reabilitação: compreende o período de transição que se inicia ao final da resposta. Nesta fase, por exemplo, os serviços de saúde e de saneamento que forem atingidos devem ter seus funcionamentos reiniciados, ou devem ser reconstruídos para continuar a prestar assistência aos afetados; Reconstrução: é o processo de reparação da infraestrutura física e do funcionamento definitivo dos serviços da comunidade. Para um trabalho eficiente de gestão de risco de desastres em todas as suas etapas e fases é imprescindível a articulação intersetorial e interinstitucional, e, essencial o conhecimento do perfil dos desastres ocorridos no País e de possíveis tendências. Para uma atuação eficiente em emergências e desastres é necessário que se tenha clareza sobre o que, onde, quando, e como os eventos acontecem. Conhecer esse perfil permite a adoção de políticas públicas mais adequadas e ainda a definição de estratégias voltadas para a necessidade de cada região. 6 67 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2.3.2 Normativas a) Portaria nº 372/2005 A Portaria nº 372 de 10 de março de 2005 constituiu a Comissão referente ao atendimento emergencial aos estados e municípios acometidos por desastres naturais e/ou antropogênicos. Esta Comissão foi criada para garantir a integração e articulação intrainstitucional no âmbito do Ministério da Saúde. Tem por finalidade a execução das atividades de planejamento, gerenciamento, acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações de saúde no tocante ao atendimento emergencial aos estados e municípios acometidos por desastres naturais e/ou antropogênicos, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. b) Portaria nº 2365/2011 A Portaria nº 2365, de 18 de outubro de 2011, define a composição do kit de medicamentos e insumos estratégicos a ser encaminhado pelo Ministério da Saúde para a assistência farmacêutica às Unidades da Federação atingidas por desastres de origem natural associados a chuvas, ventos e granizo e define os respectivos fluxos de solicitação e envio. Este tema será abordado nesta unidade, no tópico 2.2.3 - Estratégias de atuação, item d) Kit de Medicamentos. c) Decreto nº 7.616/2011 O Decreto nº 7.616 de 17 de novembro de 2011, regulamentado pela Portaria nº 2.952, de 14 de dezembro de 2011, dispõe sobre a declaração de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional - ESPIN e institui a Força Nacional do Sistema Único de Saúde - FN-SUS. Este tema será abordado nesta unidade no tópico 2.2.4 - Força Nacional do Sistema Único de Saúde - FN-SUS. d) Portaria nº 765/2008 6 68 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental A Portaria nº 765, de 24 de abril de 2008 institui o Grupo Técnico de Mudança de Clima, em caráter permanente, para assessorar o Ministro da Saúde nas ações relativas ao Comitê Interministerial sobre Mudança do Clima - CIM. Este tema será abordado nesta unidade no tópico 2.2.3 – Componentes do Vigidesastres, item d) Agenda de Mudanças Climáticas. 2.3.3 Componentes da Vigilância em Saúde Ambiental dos Riscos Associados aos Desastres - Vigidesastres a) Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Fatores Físicos - Vigifis A Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Fatores Físicos - Vigifis tem por objetivo a proteção da saúde da população decorrente da exposição a radiações eletromagnéticas. As ações desenvolvidas estão relacionadas às radiações ionizantes e não ionizantes que se caracterizam pela fonte de exposição e não pela natureza da radiação. Radiações são ondas eletromagnéticas ou partículas que se propagam com uma determinada velocidade. Contêm energia, carga elétrica e magnética. Podem ser geradas por fontes naturais ou por dispositivos construídos pelo homem. As radiações eletromagnéticas mais conhecidas são: luz, micro-ondas, ondas de rádio, radar, laser, raios X e radiação gama. As radiações sob a forma de partículas, com massa, carga eléctrica, e carga magnética, mais comuns são: os feixes de elétrons, os feixes de prótons, radiação beta, radiação alfa. Dependendo da quantidade de energia, uma radiação pode ser descrita como não ionizante ou ionizante. Radiações não ionizantes possuem relativamente baixa energia, e englobam toda a radiação e os campos do espectro eletromagnético que não tem energia O Vigifis atua no desenvolvimento de modelos de vigilância em saúde suficiente para provocar mudanças nos átomos em que incide.É uma poluição ambiental relacionados à exposição humana à radioatividade natural elevada, conhecida como radiação por radiofrequência, gerada por campos elétricos, em resposta àse demandas magnéticos, crescentes eletromagnéticos, vindas da causada porpopulação e de profissionais micro-ondas, luz visível, dainfravermelho, área de saúde em celular regiões e suas conhecidas antenas, como TV e rádio dedealta e, linha concentração de transmissão. Radiações ionizantes possuem altos níveis de energia que são originadas do 6 núcleo de átomos e podem alterar o estado físico de um átomo e causar a perda 69 de elétrons, tornando-os eletricamente carregados, processo este chamado de Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental minérios radioativos; bem como na preparação, prevenção e resposta do setor saúde em casos de emergências rádionucleares. O foco de atuação está na prevenção e controle dos riscos à saúde relacionados à exposição prolongada a campos eletromagnéticos emitidos pela infraestrutura de serviços de fornecimento de energia elétrica e telecomunicações. Para a preparação e resposta do setor saúde em casos de emergências rádio nucleares, a CGVAM elaborou no ano de 2011, em parceria com a Fundação Municipal de Saúde de Angra dos Reis, o Protocolo de Assistência Farmacêutica em Acidentes Radiológico-Nuclear. As ações de preparação para resposta a emergência nuclear, são necessárias para assegurar o estabelecimento prévio de mecanismos de resposta a uma situação de emergência nuclear, de modo que esta seja rápida, efetiva e coordenada em todos os níveis de gestão. O protocolo tem por objetivo definir as atribuições e os procedimentos específicos para a utilização do Iodeto de Potássio (KI) em atendimento a situações de emergência nuclear na Central Nuclear Almirante Álvaro Alberto (CNAAA) em Angra dos Reis/RJ. Os procedimentos estabelecidos neste protocolo, visando minimizar/eliminar o impacto junto à população das zonas de emergência, serão parte integrante do Plano de Emergência Externo - PEE da Central Nuclear Almirante Alvaro Alberto, em Angra dos Reis/RJ em caso de um possível acidente. SAIBA MAIS Para conhecer o Protocolo de Assistência Farmacêutica em Acidentes Radiológico-Nuclear, acesse o documento na Biblioteca Virtual do AVA. 6 70 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental b) Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Acidentes com Produtos Químicos Perigosos - Vigiapp A Vigilância em Saúde Ambiental associada aos Acidentes com Produtos Químicos Perigosos - Vigiapp tem como objetivo o desenvolvimento de ações com vistas a identificar, caracterizar e mapear riscos, ameaças, vulnerabilidades e recursos para eficiente atuação nos casos de acidente, bem como realizar a vigilância epidemiológica dos efeitos à saúde humana decorrentes da exposição aos produtos perigosos. O campo de atuação do Vigiapp abrange as atividades com potencial de causar agravos à saúde humana e ambiental como: extração, produção, armazenamento, transferência, transporte, utilização e destinação final dos produtos perigosos. Produto químico perigoso: produto químico classificado como perigoso para a segurança, a saúde e/ou o meio ambiente, conforme critério de classificação adotado (critério de classificação definido pela ABNT NBR 14725-2 “produtos químicos – informações sobre segurança, saúde e meio ambiente – parte 2: sistema de classificação de perigo”). Resíduos perigosos: aqueles que, em razão de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade, patogenicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade e mutagenicidade, apresentam significativo risco à saúde pública ou à qualidade ambiental, de acordo com lei, regulamento ou norma técnica. (Lei 12.305/2010). A atuação do Vigiapp é pautada pelo mapeamento de ameaças, vulnerabilidades e recursos visando o planejamento de ações de prevenção, preparação e respostas do setor saúde aos acidentes com produtos perigosos. E, também, pela elaboração de planos de prevenção, preparação e resposta, articulados com os demais planos elaborados no âmbito do Sistema Nacional 6 71 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental de Defesa Civil - SINDEC e com o Plano Nacional de Prevenção Preparação e Resposta Rápida às Emergências ambientais com Produtos Perigosos - P2R2. SAIBA MAIS O Plano Nacional de Prevenção, Preparação e Resposta Rápida a Emergências Ambientais com Produtos Químicos Perigosos - P2R2, coordenado pelo Ministério do Meio Ambiente, em parceria com o Ministério da Integração Nacional e o Ministério da Saúde, recomenda que os estados se organizem e constituam comissões estaduais para desenvolverem ações de prevenção, preparação e resposta aos acidentes químicos. As atividades desenvolvidas pela Vigilância em Saúde Ambiental associadas aos Acidentes com Produtos Químicos Perigosos contemplam: Participação na equipe de resposta/atendimento ao acidente ou Comitê de avaliação/investigação das emergências; Mobilização dos recursos em tempo que minimize a exposição humana aos produtos perigosos; Proteção à saúde das equipes de resposta envolvidas; Notificação de eventos por meio do formulário padronizado preconizado pelo Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde - CIEVS disponível site do Ministério da Saúde ou por meio do correio eletrônico:
[email protected] ou Telefone: 0800 644 6645. Inserção de dados da área atingida no Sistema de Informações de vigilância em saúde de populações expostas a solos contaminados - Sissolo; Notificação das intoxicações exógenas ao Sistema de informações de agravos de notificação – Sinan; 6 72 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental c) Vigilância em saúde ambiental associada aos riscos de desastres de origem natural - Vigidesastres No Brasil, os desastres de origem natural se distribuem ao longo do ano, alterando apenas a tipologia da ocorrência e a região atingida. No Brasil estão associados a inundações graduais ou bruscas, vendavais, granizos, escorregamentos, secas e estiagens, sendo as inundações as de maior incidência (Brasil, 2011c). Diante deste cenário, o Vigidesastres tem como objetivo desenvolver um conjunto de ações a serem adotadas continuamente pelas autoridades de saúde pública para reduzir a exposição da população e dos profissionais de saúde aos riscos de desastres e a redução das doenças e agravos decorrentes deles. A ocorrência de danos numa determinada localidade vai depender das vulnerabilidades associadas às condições do ambiente, uma vez que cada área tem condições sociais, econômicas, políticas, ambientais, climáticas, geográficas e sanitárias peculiares. Já os efeitos sobre a saúde são similares, existindo uma relação direta entre o tipo de desastre e seus efeitos sobre a saúde humana. No entanto, é possível preparar a sociedade para evitar, minimizar ou enfrentar esses eventos, mediante o reconhecimento prévio das condições de risco e facilitando o uso racional de recursos do setor saúde (OPS, 2003 apud Brasil, 2011c). A atuação do Setor Saúde em desastres de origem natural envolve as ações a serem desenvolvidas para a proteção da saúde da população exposta ou potencialmente exposta buscando reduzir suas vulnerabilidades e maximizar sua resiliência. 6 73 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Resiliência é a capacidade de um sistema, comunidade ou sociedade exposta a perigos resistir, absorver, acomodar-se e recuperar-se dos efeitos do perigo em tempo e de forma eficiente, inclusive por meio da preservação e restauração de suas estruturas e funções básicas e essenciais/ Capacidade de um sistema, comunidade ou sociedade potencialmente exposta a ameaças para adaptar-se, resistindo ou mudando, com o fim de alcançar ou manter um nível aceitável em seu funcionamento e estrutura. É determinada pelo grau em que o sistema social é capaz de organizar-se para incrementar sua capacidade de aprender com os desastres passados a fim de proteger-se melhor no futuro e melhorar as medidas de redução dos riscos (OMS, 2009). Para orientar a atuação local na preparação e resposta a desastres por inundação, o Vigidesastres elaborou o “Guia de Preparação e Resposta aos Desastres Associados às Inundações para a Gestão Municipal do Sistema Único de Saúde”, disponível na Biblioteca do AVA. A partir deste Guia, as Secretarias Municipais devem elaborar os seus próprios planos de preparação e resposta de acordo com a realidade local, levando em conta as características geográficas, demográficas, epidemiológicas, ambientais, climatológicas entre outras. A vigilância em saúde ambiental associada aos riscos de desastres de origem natural é um tema que deve ser abordado intersetorialmente buscando consolidar a prevenção e a preparação do Setor Saúde para uma resposta eficiente. 6 74 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental d) Agenda de Mudanças Climáticas Como parte do processo de implementação de uma política para mudança do clima, o Brasil instituiu em 2007, por meio do Decreto nº 6.263/2007, o Comitê Interministerial sobre Mudança do Clima e seu Grupo Executivo. Para subsidiar este Grupo Interministerial, o Ministério da Saúde criou o Grupo Técnico de Clima e Saúde, por meio da Portaria GM/MS nº 765/2008, com o objetivo de inserir ações de interface com o Setor Saúde no Plano Nacional de Mudança do Clima – PNMC, que foi publicado em 2008. O PNMC tem como objetivo identificar, planejar e coordenar as ações e medidas para mitigar as emissões de gases de efeito estufa - GEE, bem como aumentar a capacidade de adaptação da sociedade para redução das vulnerabilidades das populações e dos impactos decorrentes da mudança do clima (Aluno, por favor reveja na Unidade 2 – Políticas de Meio Ambiente sobre a Convenção-Quadro das Nações Unidas sobre Mudança do Clima e o Protocolo de Quioto). Em 2009, é então instituída, por meio da Lei nº 12.187/2009, a Política Nacional sobre Mudança do Clima, que estabeleceu o compromisso nacional voluntário do Brasil de adotar ações de mitigação das emissões de GEE com vistas a reduzir entre 36,1% e 38,9% das emissões projetadas até 2020. Em seu art. 11, parágrafo único, a Política estabelece a elaboração de planos setoriais de mitigação e adaptação à mudança climática. Para elaboração do Plano Setorial da Saúde de Mitigação e Adaptação à Mudança do Clima (PSMC-Saúde) foi instituída, por meio da Portaria Ministerial nº 3.244/2011, uma Comissão Gestora e um Comitê Executivo. O PSMC-Saúde integra o Plano Nacional sobre Mudança do Clima e tem por desafio estabelecer um marco relevante para implantar práticas de fomento 6 75 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental de integração e abordagem multidisciplinar, qualificação de profissionais, pesquisa e desenvolvimento, fortalecimento de esforços e mecanismos de redução das emissões de GEE e de medidas de adaptação. http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/23/Plano-Setorial- da-Sa--de-para-Mitiga----o-e-Adapta----o----Mudan--a-do-Clima.pdf 2.3.4 Estratégias de atuação Para operacionalização das ações de vigilância em saúde ambiental dos riscos associados a desastres, o Vigidesastres dispõe de estratégias utilizadas pelos três níveis de gestão do SUS, para a prevenção, preparação e resposta às situações de desastres. A seguir será feito um breve relato destas estratégias: a) Plano de Preparação e Resposta às Emergências de Saúde Pública O Plano de Preparação e Resposta às Emergências de Saúde Pública é um instrumento da vigilância em saúde ambiental definido como um conjunto de ações orientadas para planejar organizar e melhorar a capacidade de resposta frente aos prováveis efeitos dos eventos adversos. O objetivo principal do Plano é organizar a preparação e a resposta a uma emergência, considerando as ameaças, vulnerabilidades e recursos disponíveis. Os planos devem ser avaliados periodicamente mediante simulações e após a ocorrência de uma emergência para identificar os pontos positivos e os pontos que devem ser melhorados. Visto que o processo de gestão do risco de desastres é intersetorial e interinstitucional, é fundamental durante a elaboração do Plano de Preparação e Resposta do setor saúde (municipal/estadual) a definição das responsabilidades de cada instituição envolvida. 6 76 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Para ter acesso ao Plano de Resposta às Emergências em Saúde Pública e Planos de Contingência por tipologia de evento acesse: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o- ministerio/197-secretaria-svs/12109-planos-vigilancia-ambiental b) Comitê Operativo de Emergência em Saúde – COE-Saúde O Comitê Operativo de Emergência em Saúde - COE-Saúde é um grupo de caráter contínuo e permanente cujo objetivo é conduzir as ações no âmbito do SUS para a organização e o enfrentamento de emergências de Saúde Pública. O COE-Saúde é responsável pela avaliação das ações do setor saúde em uma situação de emergência e pela atualização dos planos de preparação e resposta nos períodos de normalidade. O COE-Saúde é responsável pela coordenação das ações em emergências de Saúde Pública, incluindo a mobilização de recursos sanitários, o restabelecimento dos serviços de saúde e a articulação da informação entre as três esferas de gestão do SUS. c) Sala de Situação A instituição de uma sala de situação é uma estratégia para o monitoramento contínuo da situação de saúde, visando à prevenção, preparação e resposta rápida frente a situações de emergências. É um espaço físico ou virtual, interativo, dinâmico e flexível onde a informação em saúde é analisada sistematicamente por uma equipe de trabalho com diferentes formações e experiências. A Sala deve prover diariamente informações em saúde aos dirigentes, gestores e técnicos, a fim de subsidiar a tomada de decisões estratégicas, eficientes e, principalmente, oportuna. Nos municípios que tem o Centro de Informações Estratégicas em 6 77 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Vigilância em Saúde - Cievs implantado, a sala de situação deve funcionar em seu ambiente. No caso do acompanhamento das ações de resposta a serem desenvolvidas após um desastre, a sala de situação será base primordial para a tomada de decisões por meio do COE. SAIBA MAIS O Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde – Cievs funciona como ferramenta de trabalho fundamental para coordenar o sistema nacional de vigilância em saúde do país. Conta com uma sede no nível federal, no âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde, e com núcleos estaduais e municipais, facilitando e agilizando a comunicação entre os três níveis de gestão. Seu foco principal é o acompanhamento de um conjunto de doenças que, pelo seu elevado potencial de disseminação e/ou riscos à saúde pública, necessitam de acompanhamento por parte do setor saúde. Também está incluída a ocorrência de "agravos inusitados", que são casos ou óbitos de doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de doença conhecida. Assim, o CIEVS no nível federal, avalia diariamente as notícias publicadas sobre surtos nos principais jornais e sites de todos os estados, e monitora as notificações que chegam pelo Disque Notifica, pelo E-notifica ou que são detectadas no noticiário nacional. As notificações são comunicadas imediatamente às Secretarias Estaduais de Saúde e avaliadas pela Secretaria de Vigilância em Saúde, para terem sua veracidade e relevância epidemiológica verificadas. d) Kit de Medicamentos O Ministério da Saúde instituiu um Kit de medicamentos e insumos estratégicos (Portaria n° 2365/2012) para garantir a assistência farmacêutica às pessoas desabrigadas e desalojadas atingidas por desastres. Esse kit atende até 500 pessoas desabrigadas e desalojadas por um período de três meses. É composto por 30 itens de medicamentos (analgésicos, antibióticos, anti-hipertensivos, anti-inflamatórios, antiparasitários, antiulcerosos, broncodilatadores, dermatológicos, diuréticos, eletrólitos e soluções, hipoglicemiante oral, reposição volêmica, antibacteriano) e 18 itens de insumos (ataduras, cateteres, compressas, equipo para soro, esparadrapo, luvas, máscaras e seringas). O Kit deve ser solicitado ao Ministério da Saúde, sendo 6 78 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental o atendimento a esta solicitação realizado mediante a notificação do desastre à Secretaria Nacional de Defesa Civil, do Ministério da Integração Nacional. e) Educação e Comunicação A comunicação e a educação em saúde são um processo contínuo que perpassa todas as etapas da gestão do risco em desastres. Para o processo de educação em saúde em casos de desastres, o Ministério da Saúde disponibiliza cartilhas e folders com orientações sobre cuidados com a saúde que devem ser repassados à população pelos profissionais de saúde. As cartilhas e folders são ilustrados, construídos com uma linguagem simples e direta, tratando de temas como a prevenção de doenças infecciosas respiratórias, do tétano acidental, da leptospirose e de acidentes com animais peçonhentos, todos agravos comuns em situações de enchentes. E, ainda, de cuidados com a higiene pessoal e dos alimentos em abrigos, conservação de alimentos e com a água para consumo humano, entre outros assuntos. São disponibilizados também sptos (textos comerciais para transmissão radiofônica) de livre veiculação para serem divulgados em rádios e carros de som em situações de desastres. SAIBA MAIS Acesse na Biblioteca do AVA dois exemplos de cartilhas sobre orientações relacionadas à desastres, disponibilizados pelo Ministério da Saúde. Para a comunicação em casos de emergências e desastres, o vigidesastres orienta a elaboração de boletins informativos dirigidos à imprensa para divulgação à população pelos meios de comunicação de massa, a exemplo do rádio, da televisão ou outras formas disponíveis nos locais. 6 79 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 2.3.5 Força Nacional do Sistema Único de Saúde – FN-SUS A Força Nacional do Sistema Único de Saúde (FN-SUS) visa prestar assistência rápida e efetiva às populações em território nacional e internacional, atingidas por catástrofes, epidemias ou crises assistenciais que justifiquem seu acionamento. A gestão da FN-SUS é de competência do Ministério da Saúde, coordenada pela Secretaria Executiva, em articulação com a Secretaria de Atenção à Saúde - SAS e Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS. Assim, a Vigilância em Saúde Ambiental, por meio do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador constitui-se em um dos braços operativos da Força Nacional do SUS. A FN-SUS atua como um programa de cooperação voltado à execução de medidas de prevenção, assistência e repressão a situações epidemiológicas, de desastres ou de desassistência à população. A FN-SUS deverá ser acionada, por ato do Ministro de Estado da Saúde, quando da declaração de uma Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional – ESPIN. 6 80 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Saiba mais: A ESPIN é definida como uma situação que demande o emprego urgente de medidas de prevenção, controle e contenção de riscos, danos e agravos à saúde pública em situações: a) epidemiológicas: decorrente de surtos e epidemias que: apresentem risco de disseminação nacional; sejam produzidos por agentes infecciosos inesperados; representem a reintrodução de doença erradicada; apresentem gravidade elevada; ou extrapolem a capacidade de resposta da direção estadual do Sistema Único de Saúde; b) de desastre: em caso de evento que configure situação de emergência ou estado de calamidade pública reconhecido pelo Poder Executivo federal nos termos da Lei nº 12.340, de 1º de dezembro de 2010, e que implique atuação direta na área de saúde pública; c) de desassistência à população: evento que, devidamente reconhecido mediante a decretação de situação de emergência ou calamidade pública pelo ente federado afetado, coloque em risco a saúde dos cidadãos por incapacidade ou insuficiência de atendimento à demanda e que extrapolem a capacidade de resposta das direções estadual, distrital e municipal do SUS. A FN-SUS é operacionalizada em articulação com as esferas federal, estadual, distrital e municipal, nos aspectos da força de trabalho, da logística e dos recursos materiais, para assegurar a execução das ações e serviços de saúde. 6 81 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 3. Áreas transversais à Vigilância em Saúde Ambiental A seguir serão apresentadas duas áreas, estruturadas no âmbito de Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador – DSAST, que possuem interface com as atribuições da Vigilância em Saúde Ambiental e dão suporte para o desenvolvimento das ações: Análise de Situação em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador e do Núcleo de Desenvolvimento Sustentável – Nudes. 3.1 Análise de Situação em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador - Asisast A área de Análise de Situação em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador – Asisast foi estruturada no âmbito do DSAST para produzir análise de situação de saúde sobre vulnerabilidades socioambientais com vistas ao planejamento de ações e serviços de saúde. A proposta de atuação da ASISAST é o reconhecimento do espaço, como categoria de análise, como estratégia analítica que integre informações sobre as condições de saúde da população e os riscos ou exposições ambientais a que são submetidas. A estruturação da Asisast no âmbito do DSAST vai ao encontro dos propósitos do Ministério da Saúde, que fomenta o trabalho de Análise de Situação de Saúde – ASS, valorizando o uso da informação epidemiológica como fonte relevante para a gestão e o planejamento das ações sanitárias em todas as esferas do Sistema Único de Saúde. A ASS em Saúde Ambiental representa a capacidade de organizar o fluxo de informação sobre a identificação, monitoramento e avaliação dos condicionantes e determinantes ambientais que causam impacto na saúde da população, em territórios específicos. Tal análise expressa não só os aspectos epidemiológicos de um determinado território, como possibilita a identificação 6 82 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental das vulnerabilidades dos grupos populacionais presentes, subsidiando os gestores na tomada de decisão. A operacionalização da ASS em saúde ambiental é possibilitada por ferramentas que permitem a gestão da informação no âmbito da Vigilância em Saúde Ambiental, pela consolidação e cruzamento de dados no âmbito dos sistemas de informação e pela construção de indicadores que possam descrever e analisar a relação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento. As ferramentas utilizadas para a ASS em saúde ambiental serão apresentadas na Disciplina IV: Instrumentos para a Vigilância em Saúde Ambiental, Unidade 3. Informação no Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental. 3.2 Núcleo de Desenvolvimento Sustentável O Núcleo de Gestão do Conhecimento – Nudes foi estruturado no DSAST visando a adoção de medidas para a promoção da saúde ambiental, prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. O Nudes traz a proposta de fazer a interface entre as Políticas e programas de ambiente e saúde com a atuação da Vigilância em Saúde Ambiental. As principais políticas abordadas no âmbito do Nudes são: Política Nacional de Meio Ambiente (Lei 6.938/2001); Política Nacional de Promoção da Saúde, (Portaria nº 687, de 30 de março de 2006); e Política Nacional de Resíduos Sólidos (Lei 12.305/2012). Para tanto, o desenvolvimento das ações do Nudes está ancorado em dois braços operativos: A proposta de Avaliação de Impacto à Saúde - AIS quando da instalação de grandes empreendimentos; e o fortalecimento da estratégia “Cidades Saudáveis”. A atuação do Nudes em grandes empreendimentos se deu pela necessidade de ampliar o escopo da saúde nos processos de licenciamento 6 83 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental ambiental, uma vez que os impactos dessas grandes obras são inúmeros e não são considerados nos documentos exigidos pelos órgãos licenciadores. Portanto, em resposta às demandas do IBAMA, o NUDES tem trabalhado de forma a fazer recomendações nos Termos de Referência - TR, nos Estudos de Impacto Ambiental - EIA/RIMA, nos Projetos Básicos Ambientais - PBA e nas complementações pertinentes para a obtenção das Licenças Ambientais visando à redução dos impactos gerados por estes empreendimentos na saúde humana. O próximo desafio é o desenvolvimento de uma metodologia de Avaliação de Impacto à Saúde que atenda ao modelo de saúde brasileiro e que promova uma interface com a Avaliação de Impacto Ambiental, visando minimizar ou mitigar os impactos negativos decorrentes da instalação destes empreendimentos potencialmente poluidores. A inserção do setor saúde nos processos de licenciamento, bem como a apresentação da proposta de metodologia de AIS será abordada na Disciplina V - Metodologias para Vigilância em Saúde Ambiental, Unidade 3 - Avaliação de Impacto à Saúde. O segundo braço operativo do Nudes é o fortalecimento da estratégia “Cidades Saudáveis” no Brasil. A filosofia de cidades saudáveis iniciou-se nos anos 1970, dentro de um processo de evolução conceitual da Promoção da Saúde e nos moldes propostos pela Carta de Ottawa. Inicialmente experimentada pela cidade de Toronto no Canadá, expandiu-se para algumas cidades europeias, apoiadas pela Organização Mundial da Saúde - OMS, difundindo-se mundialmente através de redes transformando-se em um movimento internacional. Na América Latina iniciou-se nos anos 1990, sob os auspícios da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS/OMS denominado de Municípios Saudáveis, tendo em vista que o município é a estrutura político-administrativa da Região melhor representada. 6 84 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental SAIBA MAIS Em essência, um município saudável é aquele que tendo alcançado um pacto social entre as organizações representativas da sociedade civil, as instituições de vários setores e as autoridades políticas locais, comprometem-se com a promoção da saúde, visando à melhoria da qualidade de vida da população. A chave para construir um Município ou Comunidade Saudável é muitas vezes uma mudança de atitude quanto aos modos de promover a saúde no sentido mais amplo, através de mudanças nas políticas, legislações e serviços que geralmente o município provê (OPAS, 2004). A estratégia “Cidades Saudáveis” busca soluções integradas para enfrentar os diferentes problemas acarretados pela urbanização desordenada e seus efeitos sobre as condições de vida, com objetivo de potencializar uma forma ampla de gestão para intervir na saúde de maneira mais eficaz e eficiente. Existem múltiplas ações possíveis para a construção de um município saudável. A seguir destacam-se os principais campos de trabalho (OPAS, 2004): Alimentação acessível, variada, adequada, completa, higiênica e regular; Saneamento básico: fornecimento de água potável, drenagem, esgoto e tratamento de águas servidas. Disposição de lixo. Controle de animais nocivos e transmissores; Fontes de trabalho seguro, remunerado e propiciador da satisfação e do desenvolvimento pessoal e profissional; Construção e melhora da moradia. Regulamento e reordenamento urbano; Fomento de um estilo de vida saudável: higiene do corpo, dos alimentos e da moradia. Estímulo ao exercício físico. Combate ao 6 85 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental tabagismo, alcoolismo e outras dependências. Uso adequado do tempo livre; Segurança e proteção civil com participação organizada da cidadania. Educação para a prevenção de acidentes e a prestação de primeiros socorros. Preparação para situações de desastre; Promoção e apoio à educação, à alfabetização e à educação de adultos. Incremento e difusão da cultura e costumes locais; Cuidado, proteção e melhoria do meio. Conservação da flora e da fauna; Combate à contaminação de toda índole; Atenção a grupos especiais: população materno-infantil, idosos, crianças e meninos de rua, População indígena, Bóias-fria migrantes; Resgate e aproveitamento da medicina tradicional e seu vínculo com a institucional. Existem hoje cinco Redes de Cidades/Municípios/Comunidades Saudáveis e Sustentáveis no Brasil, as quais atuam pelo movimento de cidades saudáveis em municípios de pequeno, médio e grande porte. São elas: Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis – RMPS: Integrada pelos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Minas Gerais, e Amazonas, em parceria com Faculdade de Engenharia Civil, Arquitetura e Urbanismo da Universidade de Campinas – Unicamp; Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis – RPMS: Integrada pelo estado de Pernambuco, em parceria com o Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social da Universidade o Universidade Federal de Pernambuco - UFPE/NUSP e a Agência Estadual de Planejamento e Pesquisa de Pernambuco - Condepe/Fidem; Rede de Ambientes Saudáveis de Curitiba – RASC: Integrada pelo estado do Paraná em parceria com a Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC-PR; 6 86 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Rede de Comunidades Saudáveis – RCS: Integrada pelo estado Do Rio de Janeiro em parceria com o Centro de Promoção da Saúde – CEDAPS; Rede Brasileira de Habitação Saudável – RBHS: Integrada pela Rede Amazônica da Habitação Saudável – RAHS, com parceria da Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz, e da Universidade da Amazônia - UNAMAZ. Existem ao todo 16 iniciativas ou projetos brasileiros que atuam com abordagem de territórios saudáveis servindo de base para ações estratégicas da gestão local e para o desenvolvimento de políticas públicas nacionais de promoção da saúde. Assim, as políticas públicas saudáveis devem apoiar-se na mobilização comunitária, no empoderamento, na educação para a saúde e no diagnóstico comunitário para favorecer a articulação dos atores sociais em favor da promoção saúde - estratégia do setor saúde para promover a qualidade de vida da população e reduzir a vulnerabilidade e os riscos aos seus determinantes e condicionantes. A Promoção da Saúde tem o objetivo de produzir saúde como um valor social e de cidadania, a partir de tecnologias que priorizem a gestão e produção de conhecimento compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalhadores do setor sanitário e de outros setores, gerando redes de corresponsabilidade e de cogestão, potencializando a autonomia de indivíduos e coletivos, na construção de modos de vida saudáveis. 6 87 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Resumo O modelo de saúde biomédico trouxe melhorias para as condições de saúde da população, porém ainda eram evidentes as desigualdades e problemas de saúde no mundo todo, havendo assim o reconhecimento da necessidade de uma política de saúde mais abrangente, que atuasse sobre os determinantes sociais da saúde. O conceito de saúde passou então a incorporar o estilo de vida das pessoas, englobando a forma como as pessoas vivem, as escolhas que fazem, e não apenas a ausência de doença. Com a realização da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD ou Rio-92), as preocupações com a saúde relacionadas aos condicionantes e determinantes ambientais ganham destaque no Brasil e no mundo. Surge então a necessidade de superação do modelo de Vigilância em Saúde baseado em agravos, incorporando a temática ambiental nas práticas da Saúde Pública, de modo a prevenir os riscos à saúde decorrentes da exposição a contaminantes ambientais. Tem início então, no final da década de 90, a estruturação da área de vigilância em saúde ambiental – VSA no Brasil, conduzida pelo Ministério da Saúde. A VSA foi estruturada no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, como o Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental – SINVSA, que integra o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. As áreas prioritárias para a atuação da VSA foram definidas na Instrução Normativa SVS nº 01/2005, sendo elas: qualidade da água para consumo humano; qualidade do ar; solo contaminado; contaminantes ambientais e substâncias químicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores físicos (radiações ionizantes e não ionizantes); e ambiente de trabalho. É também atribuição da VSA os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos, amianto, mercúrio, benzeno e chumbo. A gestão do SINVSA é de competência da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental – CGVAM que está estruturada em três áreas 6 88 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental técnicas: Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – Vigiagua; Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos – Vigipeq; e, Vigilância em Saúde dos Riscos Associados a Desastres – Vigidesastres. Para o desenvolvimento das ações de VSA, as áreas técnicas da CGVAM atuam de modo transversal e estratégico com a área de Análise de Situação de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador - ASISAST e o Núcleo de Desenvolvimento Sustentável – NUDES, consolidando esforços e conhecimentos para a efetivação da VSA. A atuação da VSA é pautada na intra e intersetorialidade, com foco na integração, processamento e interpretação de informações visando ao conhecimento dos problemas de saúde existentes, relacionados aos fatores ambientais, sua priorização para a tomada de decisão e execução de ações relativas às atividades de promoção e prevenção dos riscos e agravos à saúde da população humana. 6 89 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental 4. Referencias Bibliográficas Albornoz, M. & Alfaraz, C. Redes de conocimiento: construcción, dinámica y gestión. Buenos Aires: RICYT, 314 p, 2006. Amorim, L.C.A. Os biomarcadores e sua aplicação na avaliação da exposição aos agentes químicos ambientais. Rev. Bras. Epidemiol. 158 Vol. 6, nº 2, 2003. Barcellos C, Quitério LAD. Vigilância Ambiental em Saúde e sua implantação no Sistema Único de Saúde. Rev de Saúde Pública, 40 (1):170-7, 2006. Becklake, M., Asbestos-related diseases. In: Encyclopedia of Occupational Health and Safety (J. M. Stellman, ed.), pp. 50-63, Geneva: International Labour Office. 1998. Brasil. Ministério da Saúde. Conferência Pan-americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentável. Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável, 1995. Acessado em 01 de maio de 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Planonac.pdf Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretriz nacional do plano de amostragem da vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Acessado em 26 de novembro de 2012. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretriz_nacional_plano_vigiagua.pdf 6 90 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Brasil. Ministério do Meio Ambiente. Agenda 21 brasileira: resultado da consulta nacional / Comissão de Políticas de desenvolvimento Sustentável e da Agenda 21 Nacional. 2. Ed. Brasília: 158 p, 2004a. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Saúde. Programa Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano, 2004b. Acessado em 12 de maio de 2012. Disponível em: http://189.28.128.179:8080/pisast/saude-ambiental/vigiagua/programa- vigiagua Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Saúde. Instrução Normativa Nº 01, de 07 de Março de 2005. Diário Oficial da União Nº 55 de 22 de março de 2005 - seção 1, 2005a. Brasil. Portaria nº 3.252 de 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras providências, 2009d. Brasil. Presidência da República. Decreto nº 5.440, de 4 de maio de 2005. Estabelece definições e procedimentos sobre o controle de qualidade da água de sistemas de abastecimento e institui mecanismos e instrumentos para divulgação de informação ao consumidor sobre a qualidade da água para consumo humano, 2005b. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Subsídios para a Construção da Política Nacional de Saúde Ambiental, Brasília. Editora do Ministério da Saúde, 55 p. il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde), 2009a. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. O SUS de A a Z: Garantindo saúde nos municípios, 3ª. edição – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009b. 6 91 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. In: Franco-Netto G, Rohlfs DB, Sales LBF, Vasconcelos CH, Cabral AR, Mello RM, Daniel MHB, Louvandini P, Rangel CF, Freire MM, Lins GAI, Santos CM, Silva EL, Cerutti DF, Padilha JBD, Alonzo HGA, Lemos AF. Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil. p. 221-235. Brasília: Ministério da Saúde; 2009c. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011. Dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, 2011a. Acessado em 26 de novembro de 2012. Disponível em: http://189.28.128.179:8080/pisast/saude-ambiental/vigiagua/normas-e- legislacoes/PORTARIA%20No%202.914%2012_12_2011_qualidade%20da% 20agua.pdf/view Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Desastres no Brasil: Análise da ocorrência de desastres de origem natural no Brasil, no ano de 2010. 2011b. Acessado em 12 de maio de 2012. Disponível em: http://189.28.128.179:8080/pisast/saude- ambiental/vigidesastres/apresentacao/videoconferencia/desastresbrasil_2010 .pdf Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Preparação e Resposta aos Desastres Associados às Inundações para a Gestão Municipal do Sistema Único de Saúde, 2011c. Acessado em 12 de maio de 2012. Disponível em: http://189.28.128.179:8080/pisast/saude-ambiental/vigidesastres/desastres- naturais/Guia_para_sms_desastres_julho_2011.pdf 6 92 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Carlos Machado de Freitas. A produção científica sobre o ambiente na saúde coletiva. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005, 21(3): 679-701. Daniela Buosi Rohlfs, Jamyle Calencio Grigoletto, Guilherme Franco Netto, Cássia de Fátima Rangel. A construção da Vigilância em Saúde Ambiental no Brasil. Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (4): 391-8. Freitas, Marcelo Bessa; Freitas, Carlos Machado de. A vigilância da qualidade da água para consumo humano: desafios e perspectivas para o Sistema Único de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 993-1004, out./dez. 2005. Funasa. Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde. Brasília/DF, 2003. Acessado em 03 de maio de 2012. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/03_0649_M.pdf Guilherme Franco Netto, Herling Gregorio Aguilar Alonzo. Notas sobre a Governança da Saúde Ambiental no Brasil. CADERNO DE TEXTO 1ª Conferência Nacional de Saúde Ambiental, 16 -9, 2009. IPCC. Cambio climático 2007: Informe de síntesis. Contribución de los Grupos de trabajo I, II y III al Cuarto Informe de evaluación del Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático. IPCC, 2007, Ginebra, Suiza, p. 104. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians: A working document. Ottawa: Governmentof Canada; 1974. Disponível em: http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf Marcelino, E. V.; Desastres Naturais e Geotecnologias: Conceitos básicos. Santa Maria: CRS/INPE,38p, 2008. 6 93 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Monken, M. & Barcellos, C. Vigilância em saúde e território utilizado: perspectivas teóricas. Cadernos de Saúde Pública, Vol. 21, n.3. Rio de Janeiro: mai/ jun, p. 898-906, 2005. Moreira FR, Moreira JC. Os efeitos do chumbo sobre o organismo humano e seu significado para a saúde. Rev. Panam. Salud Publica, 15(2):119–29, 2004. NHMRC/NRMMC – Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica/Conselho Ministerial para Gerenciamento de Recursos Naturais do Governo Australiano. “AustralianDrinkingWaterGuidelines 6”. Versão eletrônica, 2004. Organização Mundial da Saúde - OMS. Estratégia Internacional para Redução de Desastres (EIRD), 2009. Disponível em: http://www.unisdr.org Organização Mundial da Saúde - OMS. O Fundo das Nações Unidas para a Infância. Cuidados Primários de Saúde: relatórios da Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde. Alma-Ata, URSS; 1978. OPAS. Organización Panamericana de la Salud. Cambio climático y salud humana – riesgos y respuestas. ResumenActualizado 2008. Washington, D.C.: 2008. Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS. Municípios e Comunidades Saudáveis- Guia dos prefeitos para promover qualidade de vida. 2004. Acessado em 16 de maio de 2012. Disponível em: http://www.opas.org.br/sistema/arquivos/Mun_SAUD.pdf Paulo MarchioriBuss, Alberto Pellegrini Filho. A Saúde e seus Determinantes Sociais. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, 2007, Rio de Janeiro, 17(1): 77-93. 6 94 Disciplina I – Sistema Único de Saúde e Vigilância em Saúde no Brasil Unidade III – Vigilância em Saúde Ambiental no SUS: O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental Pelicioni AF. Trajetória do movimento ambientalista. In: Philippi Junior A, Roméro MA, Bruna GC. Curso de gestão ambiental. Barueri: Manole, 2004; 431-457. WHO - Environmental Health Criteria 203 Chrysotile Asbesto. Geneva, 1998. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Basic Documents. Genebra; 1946. 6 95