APOSTILA SAMU - MÉDICOS E ENFERMEIROS

KITTCURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL 2010 -1- ÍNDICE Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ Biossegurança ............................................................................................ Cinemática do Trauma ............................................................................... Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... Técnicas de Imobilizações .......................................................................... Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... Traumas Específicos : ................................................................................ Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torácico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criança ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque elétrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... Urgências Clínicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulsão ......................................................................................... Urgências Obstétricas ................................................................................ Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432 441 -2- Conceituação de urgência Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”. -3- Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento. U= G * A* V * T* G ra u de urgê ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o • • • • • Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações. Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências interhospitalares. -4- Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso. -5- A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de prérequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista prédeterminada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002. -6- A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias. A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003 No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7- • • • • contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: • • • • • Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8- • Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção. que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências. abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel. regional ou estadual. conforme se lê abaixo: Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação. onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências. coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população. 2002a). normatizados pela Portaria GM/MS n. • • -9- . a partir de um enfoque estratégico promocional. de caráter público ou privado e de abrangência municipal. capacitação. habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.048/02 (BRASIL. envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico. hospitalar e pós-hospitalar. em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde.º 2. precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito.Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048. que possa levar à sofrimento. sendo necessário. Dados da região/município Descrição de malha viária urbana (pontes. .Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência . faixa etária urbana e/ou rural. Dados epidemiológicos Morbidade Mortalidade Perfil sócio econômico da população Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III . pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida.) Distâncias e condições das estradas. sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização.Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro. Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico.192 I . “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência.SAMU • • • • • • • • • • • • • • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região.SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU . Em muitas situações de urgência pré – hospitalar. além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente. ou ainda psiquiátrica).10 - . seqüelas ou mesmo à morte. O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento. prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. o atendimento que procura chegar precocemente à vítima. Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro Dados demográficos População – por sexo. linhas de trens. rios. Localizar em mapa rodoviário Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. II . ações de salvamento/ resgate. após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática. ou seja. Localizar em planta planimétrica. portanto. 000 habitantes. esfigmomanômetro adulto/infantil. entre outros. ataduras de 15 cm. b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c . TCE. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional. Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões. ou seja: uma ambulância SBV para 100. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS. Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento. válvula. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico. maca articulada e com rodas. acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos.aspirador tipo Venturi). tensão arterial. saturação de O2 e controle de glicemia. tesoura reta com ponta romba. de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. suporte para soro. trauma na gestante e na criança. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida. no entanto. quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências. Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. compressas . entre eles o populacional como o mais importante. porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino. esparadrapo. quase afogamento. oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador. maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil. manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação. manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular. cânulas orofaríngeas de tamanhos variados. temperatura. aquático e em altura. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro. ressuscitador manual adulto/infantil. que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:           Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória Aferir freqüência cardíaca e respiratória. segundo parâmetro internacional. A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. aquático. dentro dos limites da sua função. cilindro de oxigênio portátil com válvula. Realizar prescrições médicas por telemedicina.1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro. queimados. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. admitindo-se. luvas descartáveis. instalação de rede de oxigênio com cilindro. terrestre.11 - . A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido.000 /150. óculos. Os SAMU. aquático e em alturas. a reanimação e a estabilização do paciente. para um melhor dimensionamento. talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais. bandagens triangulares. devem elaborar Protocolos de Despacho. material mínimo para salvamento terrestre. permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. De acordo com experiências de outros serviços de APH.cirúrgicas estéreis. já descrito. médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida. no mundo. lanterna de mão. máscaras e aventais de proteção.8 Kg. tais como: Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vítimas Dor torácica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos. . saco plástico para placenta. A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional. permitem que seja realizado no local do chamado. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400. maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas. cobertores. colete imobilizador dorsal. cobertor. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado. contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão. protetores para queimados ou eviscerados. com equipes intervencionistas compostas por condutor. braceletes de identificação. não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas.12 - . pacotes de gaze estéril. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna. Maletas com medicações a serem definidas em protocolos. maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0. clamps umbilicais.000 hab. estilete estéril para corte do cordão. coletes refletivos para a tripulação. frascos de soro fisiológico e ringer lactato. pelos serviços. cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos. é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. compressas cirúrgicas e gazes estéreis. o diagnóstico inicial. cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. de acordo com suas especificidades e necessidades. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU. sondas vesicais. adaptadores para cânulas. pinça de Magyll. máscaras e aventais. luvas de procedimentos. em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). campo cirúrgico fenestrado. laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas. coletores de urina. oxímetro não-invasivo portátil. cânulas para traqueostomia. instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas). cânulas orofaríngeas adulto/infantil. tesoura. lâminas de bisturi. cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil. ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório. ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte.13 - . eletrodos descartáveis. sondas nasogástricas. respirador mecânico de transporte. cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo. maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço. monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo). almotolias com anti-séptico. . garrote. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância. torneiras de 3 vias. recipiente de algodão com anti-séptico. circuito de respirador estéril de reserva. ringer lactato e soro glicosado. fios-guia para intubação. bomba de infusão com bateria e equipo. pinça de Kocher. plásticas e agulhas especiais para punção óssea. Nos casos de frota. maleta de parto como descrito nos itens anteriores. máscara para ressuscitador adulto/infantil. cortadores de soro. equipo de macro e microgotas. Sinalizador óptico e acústico. frascos de soro fisiológico. equipo para bombas de infusão. lidocaína geléia e "spray". prancha longa para imobilização da coluna. respirador e equipamentos adequados para recém natos. cateteres nasais. seringas de vários tamanhos. Os equipamentos que as viaturas transportam. cadeira de rodas dobrável. permitindo uso contínuo em situações adversas. maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos. dois suportes de soro. De fácil limpeza e manutenção. equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. material para cricotiroidostomia. esfigmomanômetro adulto/infantil. equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos. De fácil montagem e manuseio Resistentes Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. pacotes de gaze estéril. espátulas de madeira. sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos. bisturi descartável. Auto-suficientes. maca com rodas e articulada. conjunto de drenagem torácica. conjunto de colares cervicais. equipo para drogas fotossensíveis. cadarços para fixação de cânula. material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas. luvas estéreis.Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. seringa de 20ml. protetores para eviscerados ou queimados. estetoscópio. esparadrapo. caixa completa de pequena cirurgia. equipo de infusão de 3 vias. devem obedecer a alguns critérios básicos: • • • • • • • Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portáteis. cateteres de aspiração.  A Identificação do solicitante (nome. a partir da discussão e revisão dos casos. • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados. nos diferentes níveis. contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. conseguida através de capacitação. por exemplo:  O Local do acidente (bairro. telefone). dentro dos seus limites. • IV .inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação . por exemplo. Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo.sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe. exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. trânsito local.ser capaz de iniciar o atendimento. as situações vivenciadas no serviço são de alto risco. o serviço deve ser acionado. referências).ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. de acordo com as características de cada serviço. ou seja. • Planos de reciclagem devem ser pré . que possam ocorrer. • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha.Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada.SAMU 1. exclusivo e gratuito. obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência. • Improvisação . • Liderança . secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário. leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar. na hora certa para o hospital certo “ Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais. • Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade . • Iniciativa . os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários.  Se há riscos potenciais (fogo. buscando o melhor atendimento para o paciente. estressantes e adversas.O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 .ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão. buscando solucionar situações inesperadas. Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. O controle de qualidade deve ser estabelecido. cabo de energia). As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa. Boa Apresentação Pessoal.FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL . O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar. no APH – SAMU.estabelecidos e seguidos rigorosamente. rua.  O número de vítimas (número e condições aparentes).  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).14 - . . seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. sem que precise que outro o faça por ele. idade. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. além de transmitir outras informações.15 - . em especial as crianças. se existe alguma presa nas ferragens. Em caso de trauma. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. identifique quantas vítimas têm no local. Este número é gratuito. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Outras informações a critério do serviço. Faça observações também sobre doenças prévias. sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. disque 192. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. quem é a vitima. o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. . Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema. Se você identifica uma situação de urgência. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. para que não façam trotes com este serviço. não exigindo o uso de cartões telefônicos. Rotas e fluxo para o local da ocorrência. Oriente as pessoas. Hora e dia da semana. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. medicações e a evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada. Forneça endereço completo.Considerar ainda:     Condições climáticas no momento. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Hospitalização inúteis. Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade. Decide qual a melhor providência a ser tomada. a situação das UTI. . obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. .Garante suporte básico de vida (SBV).Ouve a solicitação.Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento. acompanhado de auxiliar de enfermagem. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação.2 . Médico Regulador Dialoga. se existe leitos vagos. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. Escolher para cada caso a melhor solução. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar. dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades.Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado.Acompanha a situação das unidades de urgência. . Trotes.Regulação Médica: O que faz? . . de acordo com o quadro clínico do paciente. As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro.Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção.16 - . a equipe e/ou paciente. se estão com muitos casos para atender.Tem presente sempre um médico regulador. conversa. Pronto Socorro. . Coordena todo o atendimento. . Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. feitos através do número 192. . se as equipes médicas estão completas. analisa e dá a melhor resposta possível. Evitar: ações desnecessárias. Cada acidente é diferente um do outro.O término do caso e preparação para novo chamado. local e o número de vítimas. Durante o trajeto. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente.3 . Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. De acordo com os resultados. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. . dar atenção as informações que chegam via rádio. endereço da ocorrência. . bairro. . o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos .O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente. Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas. unidades móveis serão acionadas.A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos. nome da vítima. ponto de referência e telefone.O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima.O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.17 - . 4 . No hospital: não sendo possível o atendimento no local.18 - . uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. todas as informações da ocorrência são registradas. Pode ser enviado um veículo simples. para remoção ou tratamento de casos simples. o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo. Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento. Concluído o atendimento.Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade. enfermeiro e motorista. o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5). onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável. ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. o paciente é imediatamente liberado. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e. Ambos são deslocados com uma equipe de médico. . de acordo com o diagnóstico do médico. Atendimento móvel: sendo necessário. VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência. dota. de julho de 2000.19 - . das técnicas de utilização dos mesmos. não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. aquático e em alturas). tornando assim o atendimento ágil e eficiente. TIPO C . Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado. Define-se ambulância como um veículo (terrestre.da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil . aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. com equipamentos de salvamento (terrestre. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. bem como. esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. 1. com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais. a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada.DAC. para remoções simples e de caráter eletivo. Além disso. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida. TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000.Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso. . TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate. Equipamentos para segurança no local o acidente. veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A. Materiais utilizados em curativos. Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio. Materiais de uso obstétrico. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco. etc.TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário. C e F. B. Macas e acessórios. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus. Equipamentos de imobilização e fixação de curativos. Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. Equipamentos para verificação de sinais vitais. destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. sentados (ex. estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:          Equipamentos de comunicação móvel e portátil. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos. Equipamentos de uso exclusivo do médico. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. também chamados de veículos leves. VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos.). 2.20 - . . peruas. são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam.2.rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais. seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas. máscara de proteção facial. Fig 5.21 - . Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel. óculos de proteção. Definição dos Equipamentos e Materiais 3. Equipamentos de comunicação portátil .3. aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) . VOX integrada e múltiplas opções de baterias. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres. rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros. objetivando evitar a transmissão de doenças.se a proteção do socorrista e da vítima.2 – Rádio portátil 3.1. materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis. sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres. várias faixas de freqüência PL/DPL. 3.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial.6 – Ambu Fig 5. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato. . com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto.4 – Equip. Segurança 3. promovendo a passagem de ar através da orofaringe. fitas para isolamento e extintores de incêndios. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. valva ou válvula e máscara. possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. lanternas. Composto de bolsa.Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente. das vítimas envolvidas e da população em geral. destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização. bem como. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior. Fig 5. Fig 5.22 - . com fraturas fechadas.8 – Aspirador 3. as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores. Fig 5. Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações.4. Fig 5. possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral. Confeccionado em alumínio ou aço inox.23 - . Fig 5.10 – Tração de fêmur . possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça.24 - . Fig 5. torácica e lombar superior. Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada. Fig 5.Colete de imobilização dorsal (ked).12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada. de vários modelos e tamanhos.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça .equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas.11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis. dobrável e de vários tamanhos e modelos. objetivando a imobilização da coluna cervical. Fig 5. confeccionado em polietileno. 17 – Oxímetro de pulso Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Estetoscópio .aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. que se confirmadas através da obediência aos comandos emana. 3. OBS: a Classificação do DEA.7. contendo campos duplos e simples.6.25 - . clamps para laqueadura umbilical.18 – DEA . normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados. Fig 5. o que o diferencia do cardioversor. fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas. ataduras de crepom. identificando o padrão de atividade elétrica do coração. 3. Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado. mas não necessariamente de profissional de saúde.3. é um material de uso de pessoal treinado. Fig 5. Oxímetro de pulso portátil . bandagem. resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.5. lençóis e tesoura.dos. Materiais Utilizados em Curativos Gaze. neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena. com mecanismo de travamento.8. Fig 5.19 – Maca retrátil Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.21 – Laringoscópio . sendo confeccionado em alumínio.26 - . Fig 5. Fig 5.3.9. Inclui: Laringoscópio .material de uso exclusivo do médico. destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima.20 – Cobertor e manta térmica 3. possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura. 22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima.23 – Medicamentos .23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica. Fig 5. garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia.27 - . Fig 5. objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente. Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas.28 - . que se confirmadas resultarão na aplicação de choque.24 – Cardio . a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço. conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação). Fig 5. Caso não haja pertinência. que atua na regulação das transferências inter. podemos consultar profissionais especializados nos serviços. 2. antes do contato com o serviço receptor. que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). O médico solicitante deve informar o seu nome. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador.hospitalares. deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade.AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1.29 - .2. Sendo a solicitação considerada pertinente. serviço e número do CRM. ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis.1. O médico regulador. ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares. O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência. . Logo. Quando existirem dúvidas.TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I . 2. o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência. irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência. 2. com base nos dados acima obtidos. levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. geralmente em municípios menores. a comunicação deve ser feita de médico para médico. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso. o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador.QP (Queixa principal) . como: os recursos de apoio existentes no local.Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso. a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente.A Unidade Solicitante .Sinais e Sintomas Associados . • Dados clínicos do paciente: . Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores. se é necessária a transferência ou não.que consiste em registrar: . A seguir.Nome e CRM do médico solicitante .Sinais de Gravidade .30 - . . quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos. ou seja. b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento. onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade.3. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos. que podemos relacionar da seguinte forma. a transferência do paciente. o quanto antes. ou seja. Além de todos estes dados. temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram. Em situações de doenças menos graves. o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente.Nome. mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e. por isso. idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. trata de providenciar. como forma de reduzir conflitos.Antecedentes e fatores de risco .TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial. realizando a identificação da chamada. em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado. mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente. e principalmente. . são pacientes do SUS. levando em consideração: gravidade.31 - . Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência. os procedimentos efetuados. Em caso de dificuldade de recurso disponível. relação custo benefício. exames e medicações realizadas e os motivos da transferência. bem como para não ter atividades extras desnecessárias. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência. embora o caso clínico não requeira a transferência. decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso. geralmente de maior complexidade. os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige. a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado. c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto. (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. necessidade de tratamento cirúrgico. de acordo com as normas da instituição. Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção. esgotadas as possibilidades de sua área. para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico. Em resumo. avaliação tempo-distância. o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções.Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento. como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência. utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica. é possível que o médico o encaminhe a outro hospital. os meios disponíveis. d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica". Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. Nestes casos. se necessário. b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção. de conformidade com o estado de saúde do paciente. O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga. em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico. salvo em caso de iminente perigo de vida. talvez. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) ." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere. considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema. • • • • • • • • Dificuldades enfrentadas: . 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais. Art. o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? . mesmo em níveis não ideais. ou seja. nas condições acima referenciadas. ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." CEM Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". providenciando seu acesso no serviço de destino. complexidade e disponibilidade do serviço de destino." Art. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano. Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos Adaptação dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior. a página 58 que: "Se um paciente necessita." Em conclusão.Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o: Art. Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso.32 - . Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente Acionar serviço receptor Comunicar o envio do paciente. . O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: ". portanto. que nas condições acima. o bom senso e a prudência devem prevalecer." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico.Nestes momentos. em seu encaminhamento. Talvez por isso. enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico. este não é o procedimento correto.. que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente. ou o médico assistente e/ou substituto?" . quem responde perante o CRM. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte interhospitalar.33 - . Se houver possibilidade. tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto. nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão. não podemos concordar com as alegações apresentadas. após ser prestado um primeiro atendimento. deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade."Na remoção de pacientes com risco de vida iminente. os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar. até o atendimento por outro médico no local de destino. portanto. 3 . Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam. este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal. de maneira detalhada. passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente. avaliado pelo seu médico assistente. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o o a Resolução CREMESC N 027/97: Art." Fica claro. pela complexidade da questão. o médico. não deveriam acompanhar o paciente. Alguma regulamentação a ser considerada: o o A Resolução CFM N 1. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e. o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. poderá ser designado outro médico para tal. será sempre daquele que o encaminhou. mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente. quanto a isso até podemos concordar. sempre de comum acordo entre ambos. No entanto. entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado. este deverá sempre ser acompanhado. embora difícil de quantificar. a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário. Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado. porém. o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância. já que a responsabilidade é dele. o Deve ser lembrado. está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes. d) elaboração do relatório de transferência”. recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura. que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos. durante a remoção. uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente. . por um médico. seja seu médico assistente ou outro disponível. é fácil imaginar. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte. c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto.” A grande dificuldade . Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade." Em última análise. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte. b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante. não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada. Neste sentido.34 - . sem acompanhamento de equipe médica.“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência. talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma. que nos termos da Resolução N 027/97. o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente. Portanto. em ambulância devidamente regularizada. transportado sob sua orientação. se for o caso. cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. sempre que houver risco iminente de vida para o paciente. decorrente de sua própria patologia. é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente. por exemplo. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa. como vemos. patrimônio do povo brasileiro. os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192. com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade. e. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente. que nossas ruas. que pessoas portadoras de hipertensão arterial.setorialidade dos saberes. Buscar na linha fria do horizonte A árvore. que se traduza. estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais. Saúde.35 - . na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas. habitantes das cidades e do campo. a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. só é possível ser produzida na inter .ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes. para serem evitados infartos. a praia. organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados póshospitalares na convalescença e recuperação. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde. estejam eles na ciência acadêmica. que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência. Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção. praças e esquinas recebam iluminação adequada. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências. a ave. em todo o território nacional. fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente. . acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. para que se evitem violências e atropelamentos. universalidade e integralidade. para serem evitadas quedas de idosos e crianças. que é o Sistema Único de Saúde. a flor. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade. e animada sob o imperativo das necessidades humanas.no trânsito. em silêncio. a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador.Mas.. sangrando. e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Estes cuidados. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão. . prêmio Nobel de Literatura. E uma multidão olha. na família e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS. ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano.. no lazer. necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo. Quando em 1949. Ou seja. dos Negros. deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1.. construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. sem prestar-lhe socorro. no trabalho. diante de um ônibus.. não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político. assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância. por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência.) Durante todo esse tempo. O atendimento as urgências. atenção... que é como toda urgência é sentida pelo cidadão. das Mulheres. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. seus familiares e amigos. garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências. desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento . Albert Camus. ocultas na sombra e no silêncio da sociedade .. de respeito e preservação dos direitos da pessoa.36 - . Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento. tripulada por médico ou por equipe de enfermagem. Diz-nos o notável romancista francês . dos Idosos. visitou o Brasil. esta assistência terão como princípio a equidade.. “De novo. (. possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento. uma mulher estendida. para com o Sistema Nacional de Transplantes . e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante. mas como um momento de cuidados. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise. para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador. este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. aumentar as possibilidades de sobrevivência. Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos. Mais de cinqüenta anos depois. não deve ser visto como espetáculo cinematográfico. competência técnica. idéias.Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população. ritmo. cruzado por fluxos enormes (homens. que aumentam a angústia do paciente transportado. ordens. pedido de passagem. usando o menos possível sirenes. geógrafo da cidadania. do território do cidadão..). Publifolha . mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal. .. reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias. que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio.. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população. pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos. afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme. e funcionam independentemente das exigências do lucro. a forma como o território metropolitano é utilizado. inspirados nos princípios de humanização do atendimento. Milton Santos.Ed. mercadorias. “Na grande cidade. estadual e municipal. Não se trata de salário indireto. intensidade. duração e sentido. angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas. As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais. o Brasil. em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. com ou sem emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.. chegados as centrais de regulação médica. precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres. sigam assim salvando vidas. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido. para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta.. pois tudo isso é devido a todos os cidadãos. produtos.2002. diversos em volume.. a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131.37 - . que os SAMU. podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens. depois a escola. específicos. valores. Inicialmente a partir da mãe. gerais. desejos. certo ou errado. que age bem ou mal.“ A moral portanto é normativa. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. dos gestos e demais interações. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos. as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal. a seguir pela família. de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos. Os costumes das pessoas. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca. é o modo de agir de um comportamento do homem. construindo respostas diversificadas as suas necessidades. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. 1. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições. além da Religião. para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano. mas um exercício de Ética e de Cidadania. mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. influenciadas pelas representações sociais. inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens. e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens. condições e circunstâncias em que se vive. que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. valores. sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. na medida em que acata ou transgride as regras do grupo.38 - . pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas. costumes. palavra originada do latim Mos. regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos. Quando existem conflitos na sociedade. O seu campo é a prática. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde. através da fala. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética. consciente e ativa no âmbito do seu trabalho. moris. relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. considerado não apenas como um exercício profissional. outras instituições. que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”. estabelecimento de regras. . que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço. complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços.BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação. princípios. reformulando as respostas e inventando novas necessidades. da ideologia política e da própria sociedade como um todo. que variam de acordo com a necessidade. preceitos. as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente. o conhecimento ou a ciência do comportamento moral. as pessoas não fazem distinção entre ética e moral. é definida como a teoria. existindo duas concepções fundamentais. A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. com e curto. ao desejo de realizar a vida. orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal. Uma primeira. já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo. trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade. A Filosofia. porém com e longo. Ética é uma palavra de origem grega. O primeiro é a palavra grega éthos. mantendo com os outros. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. e. por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. relações justas e aceitáveis. com dois significados possíveis. compreender. Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).” Habitualmente. . Uma segunda. que analisa. teoria ou reflexão teórica. Segundo GODIM. a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. É a que. que pode ser traduzida por costume. O segundo. de alguma forma. justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. seja de modo absoluto. definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta. é Campo específico da ética. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções. dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano. Segundo Aurélio Buarque de Holanda. A ética. de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência. também se escreve éthos.Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento. A ética é filosófica e científica. que significa propriedade do caráter. enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. então como vimos. Serviu de base para a tradução latina MORAL. seja relativamente a determinada sociedade. investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais.39 - . Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude. que busca explicar. Ela está relacionada a opção. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza. Mas. segundo Abagnano. “modo de ser”. como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir. e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. no cotidiano. escolhas. ações e comportamentos . justo ou injusto. de milhares de famintos. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. É justamente na convivência. a palavra “bem”. o que fazer diante da corrupção.os quais exigem uma avaliação. tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. ou seja. culpa. diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. pela moral vigente. etc. uma consciência crítica. etc.completamente diferentes. a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. integridade. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais. espírito de sacrifício. o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo. e também põem a prova nossa consciência moral. por exemplo. Como o significado e o alcance das duas asserções são. problemas que dizem respeito as nossas decisões. amor. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Em outras palavras.40 - . formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. generosidade. como comportar-me perante o outro. não costumamos fazer ética. qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações. vergonha. tendendo a naturalizar a realidade social. certo ou errado. dos valores.portanto. Para o ser humano viver é conviver. política. perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. por Aristóteles e por São Tomás). remorso.De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas. dos comportamentos. corta em duas a história da ética. a sua impostação formal é idêntica. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração. das injustiças sociais. Agimos por força do hábito. SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer. sobre como agir ou não agir em determinada situação. que são provocados por valores como justiça. que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que . significa: “A felicidade é o fim da conduta humana. dúvida. Com isto. nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. Tal distinção. um julgamento. A primeira asserção (no sentido em que é feita. cólera. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer. 2. EXISTÊNCIA ÉTICA. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral. solidariedade. econômica e cultural. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade. honradez. contentamento. pois não fazemos a crítica. ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. dedutível da natureza racional do homem”. um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau. na vida social e comunitária. medo. dos costumes e da tradição. ou seja. na religião. atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade. sentimentos. enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos. acrescentandolhes sentidos novos. a ética. procurando determinar. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado. “Está chovendo”. desejáveis ou indesejáveis. intervindo nela. o homem. Os juízos éticos de valor são também normativos. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age. mas como ato que deriva do ser total do homem. A diferença entre estes tipos de juízo. porém falarmos. Nos dizem o que são o bem. Se dissermos por exemplo. isto é. Nesse caso. situações. ações. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são. e com o estudo das justificativas das ações humanas. os juízos de fato estão presentes. Em nossa vida cotidiana. experiências. consciente. pessoas. “A chuva é boa para as plantas”. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos. um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. .assumamos todas as conseqüências delas. não "o que é". E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior. a respeito da conduta humana. de natureza normativa. nas artes. a felicidade. intencional. Juízos de valor avaliam coisas. responsável é aquele que responde por seus atos. acontecimentos. como são e por que são. ou “a chuva é bela”. proferimos um juízo de valor. na política. é constituída por estruturas e processos necessários. nossos comportamentos. nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. A primeira. sentimentos. entendida como disciplina filosófica. intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. alterando-a através do trabalho e da técnica. intenções. independentemente de nós. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos.41 - . Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. 3. relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor. porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros. É portanto. estados de espírito. Por sua vez. consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre. intenções e decisões como bons ou maus. tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Destas características decorre a responsabilidade. a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza. isto é. mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. o mal. pessoas. estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. mas "o que deve ser". nossos atos. que existem em si e por si mesmos. mas também na metafísica e nas ciências. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. como já vimos. além de enunciarem ainda que atos. são proferidos na moral. Nos dizem também que sentimentos. Se. Juízos de valor são avaliações sobre coisas. concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário. • Ser responsável. . certo e errado. portanto. o mais importante da ética. e a fazer alguma coisa. O campo ético. as conseqüências para si e para os outros. mas ao contrário. A consciência moral manifesta-se. Estas são realizadas pelo sujeito moral. tendências. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais. isto é. deve ter poder sobre eles e elas. isto é. não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões. ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações. antes de tudo. A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. isto é. do senso moral e da consciência moral. porque somos educados (cultivados) para eles e neles. como se fossem naturais. ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele. 4. isto é. o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. que o forcem e o constranjam a sentir. as virtudes. assumi-la bem como as suas conseqüências. Freqüentemente. existentes em si e por si mesmos. constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais. respondendo por elas. mas o poder para autodeterminar-se. e pelas conseqüências do que faz e sente. mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais. principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros. não notamos a origem cultural nos valores éticos. • Ser livre. aquele que conhece a diferença entre bem e mal. as sociedades tendem a naturalizá-los. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis. reconhecer-se como autor da ação. isto é.42 - .. de capacidade para controlar e orientar desejos. assim. não só conhece tais diferenças. isto é. sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza. impulsos. permitido e proibido. a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros. isto é. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração. as exigências feitas pela situação. sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos. percebida como objeto de contemplação.dando-lhe valores. a querer. através da agricultura. A consciência moral. • Ser dotado de vontade. a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível). Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza. A naturalização da existência moral esconde. dando a si mesmo as regras de conduta. decidindo e escolhendo uma delas antes de alçarse na ação. virtude e vício. na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis. por não estar submetido a poderes externos. da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana. suas inclinações. pela boa ou má sorte.O campo ético é. para Aristóteles. e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana. Mas isso já aconteceu. das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas. discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida. portanto. de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma . não exercendo sua própria consciência. que diferencia o homem dos outros seres. pela opinião alheia. a sua qualidade. do posicionamento de organismos e entidades internacionais. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade. indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes. é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos. liberdade e responsabilidade. reprodução e morte. pela vontade de um outro. constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia. A bioética portanto. julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral. do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental. seria a felicidade. vontade. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis. Assim. 5. a diferença entre passividade e atividade. das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde. avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta. qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto. e suas paixões. consulta sua razão e sua vontade antes de agir. que o colocariam no limiar da sua própria natureza. a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos.43 - . Ao contrário. qual seja. pelo medo dos outros. inclinações e paixões pelas circunstâncias. tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos. trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. sua capacidade de raciocínio. a ética faz uma exigência essencial. o seu início e o seu final. mas também ela está perplexa. responde pelo que faz. a eutanásia. muitas vezes. maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.interdisciplinar e intercultural. considerando na tomada de decisão. os direitos dos pacientes terminais. ou seja. o bem-estar do paciente. em especial no atual estágio de desenvolvimento. a morte encefálica.è importante porque. Segundo o Princípio de não maleficência. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro. não causar mal e/ou danos a seu paciente. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”. em primeiro lugar. não causar o mal . buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças.44 - . mas também do ponto de vista ético.não causar danos”. Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos da medicina grega. os autores expõem uma teoria sobre a bioética. os pacientes e a sociedade. Significa fazer o que é melhor para o paciente. as técnicas para alteração do sexo. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria. tratamentos inúteis e desnecessários.Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou . visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências. tem a função de "fazer o bem". É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente. Em 1979 os norte-americanos Tom L. não só do ponto de vista técnico-assistencial.ao menos. passar confiança e evitar danos. estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes. sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde. prolongamento artificial da vida. em respeito a Constituição Federal. o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal. . o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado. no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. o profissional de saúde tem o dever de. a engenharia genética. Quando se manifestam exigências conflitantes. intencionalmente. o da beneficência . dentre outros fenômenos. como as técnicas de reprodução humana assistida. baseada em quatro princípios: o da não maleficência . Analisa os problemas éticos dos pacientes. Enfim. influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. do respeito a autonomia e a justiça. os transplantes de órgãos. nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador. cujos protagonistas são os médicos. a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética. de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. a continuação e o fim da vida.” Neste livro. esta é a tarefa do jurista. Beauchamp e James F. de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início. com o intuito de promover uma compreensão do problema. ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão. mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões. dependendo das circunstâncias de cada caso particular. valores e crenças. mental e emocional. Encontra-se também neste princípio. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível. ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos. reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino. O conceito de justiça. entre outras. sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato. contribuição social. costumes. procedimentos e terapêuticas em geral. como condição para que ele tome sua decisão.Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes. a essência do consentimento informado verbal ou escrito. numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. baseada em aspirações. esforço. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias. respeitando-se sua vontade. O fazer diz respeito a competência. necessidade. a eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito. neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns. patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência. do ponto de vista filosófico. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão. riscos e custos. entendido aqui como a saúde física. Na esfera legal.45 - . Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social. O Princípio da Justiça.como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões. pensando nos benefícios. crenças. 6. pode ser competente para outros. reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade. porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados. promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano. mas na esfera ética. . doenças de notificação compulsória. de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo. tem sido explicado através de diferentes termos. no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem. enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo. fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exercício da sua profissão.etc. consciente de seus riscos. O agir se refere a conduta do profissional. O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos. benefícios e possíveis conseqüências. O Princípio requer ainda ações positivas. que interpretam a justiça como um modo justo. e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência. Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos. do advogado. AIDS. eutanásia. em geral. um profissional. são questões morais que se apresentam como problemas éticos . Sendo a Ética inerente a vida humana. 7. que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências. o atendimento é realizado na casa do paciente. estão na sala de espera. Questões como o aborto. se contribuírem para o atendimento.Assim temos a Ética médica. A ansiedade.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos. A sociedade delega este poder ao médico. A do paciente. onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias. respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos. pois envolvem pessoas que dela se beneficiam. ou seja. a da família. do biólogo. sua importância é bastante evidenciada na vida profissional. Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80. Estar preparado neste momento para. além do atendimento em si. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital. levar tranqüilidade. é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente.46 - . com toda intensidade. as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. pena de morte. Entretanto. um "filósofo da ciência". Não existem barreiras. a dos amigos. a dos observadores. e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto.A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela. a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável.e. seqüestros. visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão. Este documento compreende 4 princípios básicos. na via pública. A família. os amigos e os observadores não participam. terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. no atendimento pré-hospitalar. não o faz apenas como tal. que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento as urgências. etc. que deve ser usado com todo critério. Acontece que. da profissão que exerce. por exemplo. as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente. ao se debruçar sobre elas. o pânico e a revolta estarão presentes. na sala de Urgência.porque pedem uma reflexão profunda . a equipe convive com todas as visões. mas como um pensador. Desta forma. . gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989). os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente. 2. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente. .47 - . estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s). a confidência e o pudor sejam sempre respeitados. independente da ordem de chegada.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia. ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento. segundo a classificação da gravidade.º JUSTIÇA. com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França. devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica. desde então. IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde. O médico deve fazer o necessário para que as crenças. através de capacitação adequada dos profissionais.“Declaração de Lisboa”-(1989) 1. a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência. 3. na medida dos meios existentes. mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. 4.º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. e vem. que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência. principalmente em capitais e grandes cidades do país. No Brasil. e não apenas aumentar sua sobrevida. a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90. endoscopia. Os riscos de agravo a saúde (ex. estresse. recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou. biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos. agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. Doenças infecciosas A transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV. faixa de pedestres). seja pela inalação de partículas maiores.. Assim. atendimento exclusivo a moléstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. em sentido amplo é conceituada como a vida livre de perigos. ergonômicos (posturais). A via aérea representa outra forma importante de contágio. encontram-se nos serviços de saúde exemplos de todos os tipos de risco. RISCOS PROFISSIONAIS Os serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade. ergonômicos etc.) podem ser variados e cumulativos. frio. . do tipo de atendimento prestado (ex.: cinto de segurança.BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇA Biossegurança. uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfurocortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo.). associadas a doenças como difteria e doença meningocócica. medidas de biossegurança são ações que contribuem para a segurança da vida. laboratório. lavanderia etc. Por suas características. normas de biossegurança englobam todas as medidas que visam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura).). hospital terciário ou posto de saúde). químicos (substâncias tóxicas). radiações. seja pela inalação de aerossóis com o risco de aquisição de varicela. sarampo ou tuberculose. Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos em infecções adquiridas pelo contato profissional. sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. radiação. calor. Genericamente. (como o estresse). No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de saúde (p. EXPOSIÇÃO A SANGUE HIV No Brasil. com graduação variável que dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante. agentes infecciosos. substâncias químicas. na justiça. no dia-a-dia das pessoas (ex. falta de manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação de estruturas antigas a aparelhos de última geração. que significa Vida + Segurança.48 - . alguns medicamentos etc.ex. respectivamente. foi publicado um estudo multicêntrico. Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via. • realização. contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%. a fonte de infecção (grau de viremia. O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição de mucosa é de 0. realizada até 10 dias após o acidente.2 a 0. posteriormente. profundidade. tempo de contato entre a fonte e o profissional). em análise logística múltipla. paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente). em 2001. • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa. de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto. por ocasião do acidente. o CDC foi elaborou uma recomendação para administração de uma. ocorre em até seis meses após o acidente. caso-controleo qual evidenciou. por exposição percutânea foram: • • • • • lesão profunda. a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfurocortante e a soroconversão. Em geral. duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional. Em 1994. • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico. no entanto. O risco de aquisição após acidente com material pérfurocortante.3% (variação de 0. poderia influenciar na chance de aquisição do HIV. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e.5%). Vírus da hepatite B – HBV O primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito por Leibowitz. retrospectivo.49 - . • ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV. Os casos documentados de soroconversão ocorreram. se nenhuma medida profilática for adotada. Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos que utilizaram AZT como profilaxia pós-exposição. . presença de doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente. acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo. as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA.Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV. entre duas e seis semanas após o acidente. há quase 50 anos18. uso de anti-retrovirais e estádio da doença). Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução na transmissão materno-fetal de HIV.006 a 0. na maioria das vezes. sangue visível no dispositivo do acidente. quando possível. com maior freqüência. ausência de profilaxia com AZT. há referência de até 5% de soroconversão após 6 meses. podem ser citados: • contato comprovado com material infectante. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz o risco de aquisição do VHB em 70 a 75%.09% (variação de 0. tamanho e condições do inóculo. que os fatores de risco associados a aquisição ocupacional de HIV.5%) e de 0. HCV. fezes * Teoricamente. HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos*. dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas. Urina. Diante disso. Obs. No quadro 3. Em nosso meio. líquido peritoneal. voltou-se a discutir sua importância como risco ocupacional. Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV. dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV. ocasionando nove óbitos. líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.50 - . .5% 0.: Não medido = risco não quantificado. apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional. segundo os agentes etiológicos HIV. há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entre profissionais de saúde. líquido pericárdico. em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia. Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizam ou assistem necrópsias. fezes. o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SP recomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fracoreator e não imunodeprimidos.8% Não medido Não medido Sangue Urina. fezes. infectologia) sem as devidas medidas de proteção.8%.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia. líquido amniótico. líquido pleural.09% Não medido Sangue Urina. que geraram modificações na adoção de uso de equipamentos de proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes. não há dados epidemiológicos disponíveis. oferecem risco: líquor. A ausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. Fonte: Adaptada de Manrique. dicionalmente. HBV. broncoscopia etc. A possibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para o HBV. porém estima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea. Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV.Vírus da hepatite C – HCV O risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1. Risco de Infecção Após acidente percutâneo (sangue) Após contato de sangue com mucosa Após contato de sangue com pele nãoFluido biológico mais envolvido* Fluidos biológicos com risco improvável* HIV 0.2 – 0. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. HVB 6 – 40% Não medido Não medido Sangue HVC 1. 51 - . há que se conhecer os riscos. . entre outros). COMO REDUZIR RISCOS REDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DE TÉCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRA Primordialmente. constrói e testa equipamentos médicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental. para propor a implantação de melhorias tecnológicas que reduzam os efeitos indesejados). oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendo sistema nervoso). estar-se-á estabelecendo uma base de dados que. Kuru e Insônia Familiar Fatal. Gerstmann. onde são maiores e estabelecer um mapeamento de risco. levando a proibição da importação de gado da Inglaterra por parte de outros países europeus. funcional e riscos das diversas ações. a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeu indivíduos na Inglaterra. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínas são eficientes contra prions (proteinase K. pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e. tem sido encontrada uma proteína modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). mas seus agentes etiológicos ainda não foram isolados.5 hora ou hipoclorito de sódio a 2%. não há casos conhecidos de transmissão por transfusão de sangue. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissão da doença: neurocirúrgicos. necessárias para interromper a cadeia de propagação dos agentes infecciosos em serviços de saúde. entre humanos. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doença neurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1. Ao notificar acidentes e situações anômalas aos especialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme. Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessária e obrigatória (Manual de Legislação. Outro aspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção de equipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. 1996) e sua atuação deve ser estimulada.StrausslerScheinker. poderá reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. após análise. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outros técnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja. quais os seus tipos. Normas de Precauções Padrão O conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalização das medidas de isolamento. Alerta-se que formaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions. tripsina. Até o momento. Foram descritos casos de aquisição de Creutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de duramáter. Todas elas são doenças transmissíveis. equipamentos e estruturas. A existência dos Serviços Especializados de Engenharia.Prions – novos desafios Recentemente. uréia. associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ). a 20°C por uma hora. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenças. durante o uso. os casos de infecção profissional pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue. exceto as três já citadas. tipo de isolamento em que são incluídas as doenças como cólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância de conhecer as limitações de suas atividades. durante seu processo de fabricação. poliéster ou kevlar aumenta a proteção de funcionários e de pacientes em caso de acidente. Fazse necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiais usados nas precauções. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o uso de luvas reforçadas (de maior espessura) ou. no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doenças como sarampo. protetores oculares e botas. chamadas de Precauções Padrão. fluídos e secreções contendo sangue. Deve-se ainda frisar que as luvas. surgindo a proposta de utilização de novas medidas. independentemente do conhecimento do estado sorológico dos pacientes40. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos. os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos. • precauções de contato.52 - . varicela e tuberculose. são desidratadas. atender telefones ou tocar maçanetas). de duas luvas para reduzir a chance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. máscaras. As luvas deverão ser trocadas após contato com cada paciente. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU). mucosas ou pele não Integra. Ressalta-se a importância da adequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). discriminados a seguir. tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). secreções sexuais. para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos e para punção venosa ou outros acessos vasculares.Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. secreções. De forma bastante resumida. de forma a não prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores. • precauções com gotículas. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e são aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue. excreções e fluidos corpóreos (exceto suor). essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais. aventais. . LUVAS As luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menor número de defeitos de fabricação. Incluem também os seguintes isolamentos: • precauções com aerossóis. tais como luvas. sofrem nova hidratação. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA. mucosas e pele não-Integra. aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. difteria e doença meningocócica. Estudos in vitro concluem que a existência de camadas internas de algodão. incluídas todas as doenças que necessitem de isolamento com máscaras. como exemplo. para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes.Segundo informações disponíveis. em sua falta. Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação. Outros tipos de aventais. necrópsia) convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco. protegem por tempo limitado. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas a embaçamento ou distorção de imagens. ÓCULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rígidos (acrílico. Na impossibilidade de uso de uma pia. Para a correção do problema. cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados também em necrópsia. no entanto. sugere-se usar almotolias com álcool a 70% para desinfecção das mãos entre exames de pacientes. tocado. manipulado. em procedimentos cirúrgicos.95) devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose. Este tipo de máscara. Em situações com grande exposição a sangue (ex. polietileno) são bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade para respirar. existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital. é indispensável em determinadas situações. de acordo com sua indicação. São indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos.53 - . As máscaras ou respiradores (chamadas N. A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença. os portadores de lesões exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que. MÁSCARA As máscaras de pano. histerectomia vaginal. especialmente por ocasião de cirurgias.AVENTAL O seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirúrgicos. sintomáticos respiratórios. Vale salientar a importância da lavagem das mãos independentemente do uso de EPI. para profissionais da área contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias. Onde houver paciente examinado. como os de pano. medicado. parto vaginal. embora mais dispendioso. durante necrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. membros superiores e. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir a aquisição de tuberculose. sarampo ou varicela. algumas mudanças quanto a material e uso de substâncias surfactantes têm sido estudadas. cirurgias cardiovasculares. se necessário. observou-se que 66% dos profissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95. por se tornarem úmidas. membros inferiores. são satisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. tratado é preferível que haja lavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Uma máscara é adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto. Apesar das dificuldades vividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade de compra de aventais descartáveis. estado clínico dos pacientes e procedimento a ser executado. . são menos eficientes que as demais para a filtragem de partículas. apesar de atenderem a maioria das situações clínicas. como método preventivo para a quebra da cadeia de transmissão do profissional para os pacientes. cortantes devem ser seguros e estar próximo do local de procedimento. colocá-los em saco plástico e transportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional em caso de acidente. • Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos. Atendendo as características de cada serviço.. deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve ser valorizado. Os locais para descarte de materiais pérfuro. . ex. o profissional deverá cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito. • Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. tuberculose). alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sessão de hemodiálise. Sempre que possível. deve-se estimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergência.Viabilização e otimização de recursos Diversas outras medidas. por exemplo. como a adoção de técnicas mais seguras. serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nas primeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas (p. Deve-se utilizar normas de Precauções Universais. de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contágio. Recomenda-se identificar os tubos. As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podem incluir: .uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo). • Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis (p.54 - . • Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa.. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartáveis). por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado.evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressoras atuem nesses procedimentos. o material de proteção deve estar em local de fácil acesso. Adoção de precauções nos diversos setores • Coleta de exames: diante de pacientes agitados.uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra. • Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o uso racional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das Precauções Universais. . antes da limpeza. entre as quais: • Planejamento e previsão: em setores de emergência.ex. devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos. entre outras. . a coleta a vácuo. deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como.uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raios ultravioleta). .sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão. Durante as atividades. se ocorrer derramamento de material contaminado. deve-se manter cautela. . Caso uma pessoa cometa um erro. além das Precauções Padrão. usando para tanto solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a 10%. incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada das mãos. recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e. por segurança e menor desgaste do material. A Lei Estadual 10. devem estar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico. obrigatoriamente. todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco. de 3 de maio de 1968. substituindo o artigo 5 da Lei 10. Recomenda-se. É recomendável o enxágüe com água estéril. item 13. para aprofundamento do tema. há ênfase no parecer da Comissão Científica.095. na separação das roupas. Além disso. evitar contato com material infectante. referiu que não existe relato de veiculação de HIV a familiares. decorrente do medo de disseminação de varíola. em seu artigo 5º. máscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. item II. Com relação as medidas de desinfecção. artigo 10. intitulada AIDS nos Serviços de Necrópsia e Velório46. a leitura de Manual do Ministério da Saúde. sempre que possível. na Informação . autopsiado ou não. • Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas. Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. folha de alumínio). Na ocasião. Publicação do Ministério da Saúde.55 - . dar preferência a métodos físicos em vez de químicos. determinava o sepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto. Os profissionais da área suja. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadáveres necropsiados. A Comissão Científica de AIDS. papel impermeável. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir a exposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. Por exemplo.• Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas. como o lacre de caixão ou uso de “cordões de isolamento”. item III. quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa. Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessárias as medidas de isolamento. avental e luvas de borracha. • Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigos semicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível.contagiosa.095. . o que define a necessidade de uso de caixão lacrado. é necessário o uso de máscara e óculos. como a utilização de Precauções Universais (PU). avental e luvas de borracha (na rotina). para cadáveres com HIV/AIDS. iniciando-se por uma revisão da legislação. da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.). mesa etc. • Velório: recomenda-se sempre usar luvas. “ julga desnecessária a lacração de cadáver. série AIDS–Informações. O desinfetante indicado é o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. Tal decisão era. morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações de biossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente. profissionais da área de saúde e outros contactantes com cadáveres. refere que deve haver preferência por uso de caixão lacrado com visor. aventais. há algumas considerações a serem feitas. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/ 199547. atendendo as peculiaridades da atividade. entre elas. a época. deverão usar botas. desde que a família receba as devidas orientações. mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto. após quase 20 anos de epidemia de AIDS.Concluindo. HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. respectivamente. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Para hepatite C. . O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃO Desde a década de 70. A presença de profissional HBeAg positivo. II. lixo hospitalar. vide anexos I. aumenta o risco de transmissão 47.56 - . o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Saúde de Outrem . Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços de saúde. profissional portador de HBsAg. Finalmente. III e IV. apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos. Harpaz e col. mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir de cirurgião com hepatite C crônica. lavanderia e laboratório. Tal obrigação é ética e não jurídica. de três meses a um ano. lembrando as possíveis limitações científicas existentes no momento. Embora não haja legislação específica sobre o assunto. estudaram um surto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portador de HBsAg. tendo como fonte de transmissão o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmissão do HIV envolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorológico sempre que houver risco de contágio como. se o fato não constitui crime mais grave. Esteban e col. por exemplo. recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais a família assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscos para os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos de transmissão. Dessa forma.Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção. deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças de pacientes para profissionais de saúde e vice-versa. mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado. com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia. e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética)." . térmica. elétrica. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: .57 - . Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. térmica. elétrica). quando o carro colide. por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países.Princípio da Inércia. pararias etc. o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.CINEMÁTICA DO TRAUMA 1. mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica. tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente. a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele. força e movimentos envolvidos. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar. respondendo pela maioria das mortes por trauma. esta forma de energia é transformada em outras (mecânica. (Mesmo que um carro colida e pare. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos.Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta. química). a energia total do sistema sempre permanece constante”. mas não pode ser criada ou destruída.) Mas. . direção. (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. criando uma cavidade. sendo 2 E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto.Considerando que E = m. Por exemplo. Colisão e Pós. Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto. maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. 2. corpo ou forma de energia contra o corpo humano). este fenômeno chama-se cavitação. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto.colisão. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária. por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado. mas com lesão de órgãos abdominais internos. os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia. Esta transferência de energia ocorre quando. na qual o tecido retorna para a sua posição normal. V² . assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. .58 - . A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão. Fig 4. um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente. 2 – Trauma contuso . calibre da arma. a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). De acordo com o exposto.2. Quantidade de energia transmitida. . rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária. um objeto grande.59 - . e qualquer um dos objetos ou ambos. (Exemplo: altura da queda. podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária. fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. 3. Fig 4.3. se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Forma com que estas forças afetaram o paciente. condições climáticas e ainda tamanho. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. podem ser um corpo humano. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas. São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu. já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. 2.Apenas cavidade temporária Por outro lado. 2.1. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. idade e sexo da vítima e/ou agressor. fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão. Por exemplo: um projétil de arma de fogo.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”. doenças preexistentes. peso.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo. tamanho da lâmina). Fig 4. 4. a relevância do movimento nos mecanismos de trauma. minimizando a morbimortalidade dos pacientes. Com isso. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate.1.1.1. a conduta será mais agressiva. tem grande importância prática. o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. Mecanismos de Lesão 4. Já a que não tem estes conhecimentos. podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal 4.4 – Colisão frontal em crânio . retardando o diagnóstico e conduta das mesmas. influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face. mesmo não reconhecendo lesões externas. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos.Considerando-se portanto. saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. com possíveis lesões nos olhos.60 - . Fig 4. é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. A que conhece cinemática do trauma. não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos. Fig 4. mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4. pode levar até a amputação da perna. geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente. o movimento do corpo é suspenso. se não detectada.1.1. pode haver ruptura do diafragma.8 – Ações em abdome e membros inferiores .6 – Colisão frontal em tórax Fig 4. Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado.61 - .2. baço. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para.4. estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal. o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação. com lesão de vasos que. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4. rins. Com o aumento de pressão no abdômen. Fig 4.3. intestino delgado e grosso). como no mecanismo de colisão frontal. Fig 4. após a aceleração rápida. assim como tudo o que está em contato com ela. buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação. haveria fratura de costelas pelo lado da colisão.risco de trauma cervical 4. a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente. se transmitida.A energia do impacto do joelho contra o painel. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira. ruptura de fígado ou baço. pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. Geralmente. tórax instável.2. o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. Se não houver apoio para a cabeça.3. que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança.62 - . o socorrista ficará atento a essa possibilidade e. 4. comprimindo o passageiro. Pela projeção da porta para o interior. Fig 4. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro).9 – Colisão traseira .10 – Colisão lateral . causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral. pondo em risco a vida da vítima. além de contusão pulmonar. causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia. Recebendo o impacto no tórax. na cena do acidente. em retroperitônio. o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança). Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Assim. forçando-o medialmente. Entre as vítimas que não vão a óbito. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral.10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. . Cinto de Segurança Fig 4. principalmente entre cabeças e ombros. a situação geralmente é grave. a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal. Fig 4.A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur.4.11 – Uso do cinto de 3 pontos Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança. assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si. predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. 4. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve. além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados. e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento. grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves.63 - . considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos).5. 4. 6. Voltada para frente na posição vertical Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se altura inferior a 1. o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo. aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida. as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo. . com leve inclinação das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR 4. seguramente. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento.45 m No banco traseiro com cinto de 3 pontos Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo.Ainda assim.64 - . "Airbag" Bastante útil na colisão frontal. na colisão traseira. Não registra grande benefício na colisão lateral. e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação. e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo. no capotamento e tampouco numa segunda colisão. o air bag absorve a energia lentamente. esperando-se trauma de cabeça. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. Fig 4. irradiando-se a energia para o resto do corpo. pode ocorrer fratura bilateral de fêmur. Como nos automobilísticos. o ponto de impacto determina a lesão. O uso do capacete previne lesões de face e crânio. geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula.65 - . Nos casos de colisão com ejeção do motociclista.7. a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom. tórax e abdômen. 4. Numa colisão frontal contra um objeto. geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos.15 – Ação do Airbag Fig 4. Na colisão lateral do motociclista.16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança.17 – Acidentes com motocicletas.Fig 4. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom. . 9. Fig 4. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento.Impacto inicial nas pernas. Na avaliação da cena do acidente. o socorrista deve determinar se.cabeça e face. o socorrista deve conhecer: . com Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento.Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto. pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. . traumatismo craniano. . logo. pelo fato de ser menor em altura. Quedas Na criança. na tentativa de se proteger.Altura da queda. ele se vira de costas para o veículo. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. na cabeça.Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical. as vezes atingindo coxa e quadril. No atendimento as vítimas de queda. Seguem trauma de tórax.Tipo de superfície com que a vítima colidiu. de pelve e terço superior de fêmur.8. é importante conhecer sua idade. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado. as crianças encaram o veículo atropelador de frente. aumenta . o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase.Tronco lançado contra o capô do veículo.66 com a altura. devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. Existem três fases no atropelamento: . .. conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula. abdômen e coluna vertebral. grandes alturas . Exemplos: gramado. .18 – Atropelamento. Por outro lado. trauma de tórax. 4. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas. concreto etc. as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Como a velocidade na queda predispõem a lesões mais graves. após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo.4. atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar. só devendo ambiente hospitalar. No terceiro momento. cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo. pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. visto acontecerem em refinarias. as pernas são as próximas partes a absorver a energia . verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. Se a vítima é lançada contra um objeto. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões. lojas de fogos de artifício. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão.1. conseqüentemente. pela explosão de botijões de gás. pneumotórax. Podem ocorrer sangramento pulmonar. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas. fraturas. Traumas Penetrantes 5. Assim. 4. Se a vítima apóia as mãos na queda. lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax. é possível encontrar lace rações. o que contém hemorragias. O socorrista. indústrias. É fundamental. queimaduras e perfurações. 5. espera-se fratura de punho. A lâmina pode estar promovendo compressão vasculares. minas e também em domicílios. e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal. imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. da extensão da lâmina e do ângulo de penetração. Após os pés. como pulmões e aparelho gastrointestinal. sim. acontece fratura bilateral de calcâneos. Elas são aparentes e muito similares aquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e. antes relacionadas somente aos períodos de guerra. podem penetrar o abdômen. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés.fratura de tornozelos. sempre atento a essas possibilidades. estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado. haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo.67 - . das extremidades ser removida em . não remover o objeto e.Como referência. ossos longos e quadril. no atendimento pré. estaleiros. A vítima morre sem que se observem lesões externas. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão.10. Conforme a altura.hospitalar de ferimentos por arma branca. deduzir as lesões relacionadas. perfuração de órgãos do aparelho digestivo. seu calibre e a distância de onde foi disparada.38.2. cônico ou pontiagudo. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo.as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais. chato. Munição . Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades. Armas de alta e de baixa velocidade .Fig 4. Fig 4. incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. . Fig 4.68 - .usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre. extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação. o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma. embora também causem ferimentos letais. dependendo da área de impacto.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.20 – Revolver calibre . formato arredondado. 5.diâmetro interno do tambor.19 – Lesão por arma branca. que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular. Calibre . projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto. Deformidade do projétil .o giro do projétil amplia seu poder de destruição. Fig 4.quanto maior o projétil. Projétil com jaqueta . Tamanho do projétil . pode não não for completamente despida e examinada. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados.quanto mais próximo o disparo. ser identificada se a vítima Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil. Giro . maior a lesão produzida. devido a sua fragmentação ou a de ossos.o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo.o dano produzido é proporcional a densidade do tecido.69 - . a trajetória da bala nem sempre será retilínea. lembrando que. ao percorrer o corpo. considerando os orifícios de entrada e saída. Distância do tiro . ampliando a área de destruição. resultando no comprometimento de superfície maior. sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados. Ferida de entrada: Geralmente óbvia. sofrem mais danos do que os menos densos. músculos e fígado.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior. como ossos.Fatores que contribuem para o dano tecidual. Densidade dos tecidos atingidos . . Órgãos altamente densos.a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil. maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. Desvio . a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala. com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria. Nesse caso.Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. tórax e abdômen. sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar. lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato. Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo. principalmente se o ferimento atingir cabeça. criando imensa pressão nos tecidos. . Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves. como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. A alta velocidade produz prejuízos a distância. transportá-Io rapidamente ao hospital.70 - . as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. triagem. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais. grávida ou idoso. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos. São pacientes potencialmente salváveis. onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. No trauma não se pode perder tempo. aorta e grandes vasos. diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes. seguidas das lesões dos vasos abdominais. como é comum no Brasil. todos os que atendem o traumatizado. ocorrem 130. exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”). hemopneumotórax. exame primário(ABCs).71 - . um número significativo apresenta lesão vascular associada. tal sua gravidade. Dentre os traumatizados. Poucos sobrevivem a estas lesões. . assim distribuídos: O primeiro pico de morte. a abordagem do traumatizado multissistêmico. Outrora conhecido como politraumatizado. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico. abaixo descrito. Nestes. ruptura de víscera maciça abdominal. inclusive criança. medula espinhal alta. Pois. incluindo sua locomoção. ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro. predominam as lesões vasculares periféricas. desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar. tronco cerebral. principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso. O terceiro pico ocorre dias após o trauma. coração. para se salvar o maior número de vidas. cervicais e torácicos. reanimação. desempenham papel decisivo em sua recuperação. Portanto. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos.AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. Assim. No Brasil. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar). considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. Geralmente são óbitos secundários às infecções. em centros avançados ou zonas rurais. sepse e falência de órgãos. deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program). fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. fica com seqüelas. subdurais. mas que garantem a preservação da vida.000 mortes anuais conseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas. O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado. O que aconteceu contigo?” 1. diz: “Eu sou o. o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4). o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos. 2) Abordagem primária. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta. 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. do SAMU. Controle de Cena 1. 1. a das vítimas e a dos demais presentes.72 - .1. Deve ser rápido..2. assegurando a vítima maiores chances de sobrevida. por exemplo. lateral. traseira).1 .. organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados. veículos. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente.ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito. 7. . De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima. Fig. e estou aqui para te ajudar. O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena. tocando-lhe o ombro do lado oposto. a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança.Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la da posição inicial e. (nome). avaliar o tipo de colisão (frontal. 3) Abordagem secundária. Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. No exame secundário. seguindo o roteiro ABCs do ATLS. posição dos veículos e das vítimas.Respiração e ventilação C . num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos: A . testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Aqui também são solicitados os especialistas. porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos. exame da cabeça aos pés. . A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. soluções cristalóides.Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical B . O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva. seguindo um roteiro mnemônico. controle do choque e hemorragias externas. imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo.73 - .Incapacidade: avaliação do estado neurológico E . O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida. especializado neste atendimento. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas. danos nos veículos. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado.Fig.2 . Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação. número de vítimas. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”. e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório. 7. desde material de intubação. EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida. não ultrapassando 5 a 10 minutos. se faz uma história objetiva. recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado. a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. Na etapa intra -hospitalar. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal. de preferência. etc.Circulação com controle da hemorragia D .envolvidos.Exposição: despir completamente o paciente. suporte ventilatório e prevenção de aspiração. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Fig. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão. quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. oclusão do hipofaringe.A. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada. dentes. A desobstrução das vias aéreas. que deve permanecer em posição neutra. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade. As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue. não excluída. principalmente os portadores de lesões acima das clavículas. O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula. O polegar desta mão. 7. corpos estranhos.Avaliação de vias aéreas. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical. pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. Na outra manobra. visto que todo traumatizado multissistêmico. .4 .74 - . A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências. “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais. queda da língua. são potencialmente portadores de trauma cervical. podemos passar para o item B. traumas de pescoço por ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução das vias aéreas. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada. tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma. elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. vômitos. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada. Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de vias aéreas. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. por colar. Os estados de apnéia. nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica.Avaliação da respiração – ver. incisando-se a pele e membrana cricotireoideia. principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia.5 . Nas suspeitas de lesões da coluna cervical. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal. Reiniciar outra tentativa de intubação. no entanto o que determina a melhor via para intubação é a experiência do médico. fraturas de base de crânio e face contra indicam a intubação nasotraqueal. via endovenosa). quando necessitar inspirar novamente. comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. interrompe o ato e ventila outra vez o doente.Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva. traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica. tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg. cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via aérea definitiva. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares. B. Apnéia. que dá oxigenação por 10’ e fazse nova tentativa de intubação com calma e segurança. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. 7. . em condições adequadas. retira-se a sonda. para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. ouvir e sentir. Também pode-se tomar como referência. A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia. são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal. porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos. incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio. Neste caso.75 - . A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico. ventila-se o paciente por dois minutos. porque não exige hiperextensão do pescoço. Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia. quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo. ausência ou redução do murmúrio vesicular. Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção. brônquios. pneumotórax aberto. ausência do murmúrio vesicular unilateral. cianose e hipotensão.Vencida a primeira etapa. procura-se assegurar uma boa ventilação. Em seguida sutura-se a lesão. veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. Ao quadro clínico se associam: hemotórax. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas. e macicez à percussão. enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. para evitar um pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato. são utilizadas para diagnóstico imediato. oriundo do pulmão. contusões. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar. a apresentação clínica é com choque hipovolêmico. Muitos necessitam de drenagem torácica.76 - . traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante. No hemotórax maciço. enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. percussão e ausculta. quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede. reexpansão pulmonar. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre. pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia. Se necessário. com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. Crepitação. funcionando como uma válvula. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada. pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída. angústia respiratória. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial. . superior a 1500ml. enfisema subcutâneo. uso dos músculos da respiração.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo. O pneumotórax hipertensivo. decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. ferimentos penetrantes. O tratamento antecede a radiografia. desvio da traquéia são detectados à palpação. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. Nos casos de tamponamento cardíaco. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. distensão das veias do pescoço e frequência respiratória. da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias aéreas. institui-se a ventilação mecânica assistida. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. e o tórax instável. ventilação adequada e reposição volêmica. A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular. dilatação das veias do pescoço. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor. fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. palpação. 77 - . Não havendo esta resposta. Deve-se preveni-la e evitá-la. utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea. repete-se o cristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. A reposição deve ser segundo a classificação do choque hipovolêmico apresentado.6 . Até o reaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode ser necessário. além da elucidação diagnóstica. Estaria indicado na estabilização e controle de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direção à sua resolução.C. . pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças. ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo. gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotensão e a hipotermia do traumatizado. porque pacientes que estão em choque hemorrágico acompanhado da mesma. em torno de 50bat/min. bloqueadores dos canais de cálcio. É útil lembrar que portadores de marcapasso. Aquecimento externo. podem mesmo em choque. face. digoxina. 7. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA Fig. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar. A temperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinças hemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. o uso de torniquetes está abolido. ainda que a perda de volume tenha sido importante. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico em pacientes com função renal comprometida. Se não houver resposta satisfatória. mantendo baixa frequência cardíaca. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. O dispositivo pneumático antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica e da pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. A hipotermia deve ser combatida. As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dos ferimentos. O nível de consciência. não respondem à reposição volêmica. Contra -indicado no edema pulmonar. O controle da reposição adequada de volume tem no fluxo urinário seu monitor. No traumatizado. preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiológico isotônico. no total de 2000ml para um adulto médio e crianças 20ml/kg. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides. a reanimação está inadequada e nova reposição se faz necessário. extremidades superiores e lesão torácica.Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. significa choque hipovolêmico. frequência do pulso periférico e cor da pele são três parâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. apresentar-se com baixa frequência. pacientes em uso de betabloqueadores. pescoço. Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. Retirando a pressão. Fig. .3 . Fig. 7. 7.A punção da veia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical. passando a coloração de rosada para pálida. Fig. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios.Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. de acordo com o caso. 7. no braço ou antebraço.Pupilas de tamanhos desiguais (ani. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas).Avaliação das pupilas quanto a reação a luz.O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas. para acesso a veias centrais. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presença de lesões precordiais. a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig.Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos.8 . vias aéreas e procedimentos torácicos. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante.9 . A infusão de líquidos por punção intra-óssea pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 anos. está abolido no traumatizado nesta fase. O acesso venoso por punção.7 . O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa) fica a critério da experiência do médico. 7.78 - . D. Utiliza-se na punção periférica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido. Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação. O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário. cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobilizá-lo. Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente esteja estabilizado. O ar condicionado não deve ficar ligado. Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação. identificará sangramentos ocultos precocemente. E. mesmo limitado aos dados clínicos. pressão de pulso. realiza-se uma breve avaliação neurológica para verificar o nível de consciência do paciente. Periodicamente devem ser reavaliados. Vigilante. MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil. Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação do oxigênio. e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. tamanho das pupilas e sua reação. O ATLS determina seguir o roteiro mnemônico: AVPU. o qual é importante marcador da volemia e do estado de perfusão renal. Só responde a dor U. A. e monitoração. Além disso. Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio. Álcool. Nela estão incluídos: oxigenação e ventilação. nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado. pressão arterial. prótese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar. REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. aspirações. outras drogas. frequência respiratória. quer no exame primário ou secundário. temperatura corpórea e débito urinário. continuação do tratamento das lesões graves identificadas no primeiro exame. . são importantes nesta etapa. Resposta ao estímulo verbal P. alerta V. tratamento do choque. ativo. fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administração e uso de cobertores aquecidos.No final do exame primário.79 - . verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso. a colheita da urina para exame em laboratório. A sondagem nasogástrica previne distensões gástricas. Ambiente aquecido. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. deve ser realizada em todo traumatizado. É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelho portátil de raios X. o traumatizado só pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. com o objetivo de identificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. . pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante também provoca arritmias. Fig. Em mulheres grávidas traumatizadas. podemos identificar pneumotórax e hemopericárdio. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realiza o exame. EXAME SECUNDÁRIO Fig. na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação.Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente. condução aberrante ou extrasístoles.80 - . Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível. além de hemorragias. tórax e pelve em incidência ânteroposterior (AP).11 . sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e é prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais. Nos Serviços onde isso não é possível. Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente às seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1. 7. 7.Exame segmentar da cabeça. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular.Exame segmentar do pescoço. Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal. Através do mesmo. A atividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco. os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados. A hipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia. O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou o lavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que poderão exigir tratamento cirúrgico imediato.10 . 12 .Teste de mobilidade passiva. 7.81 - . Fig.13 . Fig.16 .Exame segmentar do tórax. 7.Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores. . 7.Fig. 7. 7.Exame segmentar do quadril. Fig.Exame segmentar do abdômen.14 .17 . 7. Fig.15 .Palpação dos membros inferiores. Fig. 82 - . Passado médico/prenhez L. Medicamentos de uso habitual P. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal.Exame segmentar do dorso. porque conhecidas. Sugere-se também seguir um roteiro mnemônico para uma história eficiente. digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa que atravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estão hipovolêmicos. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. familiares ou quem ofereceu atendimento pré-hospitalar. O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver se completado.19 . Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente. importantes. Sopros cardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dão outro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais são realizados nesta etapa. Líquidos e refeição recente E. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões no traumatizado. incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. .Exame segmentar dos membros superiores. Betabloqueadores. Vítima Fig. O estado do doente depende do mecanismo do trauma.18 . A. a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas. 7. sofre rolamento de 90° lateral. Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés. A imunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada. Alergias M. com a sigla AMPLE.Fig. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a família pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque. 7. O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou não fotoreagentes. como se fora uma sonda de Foley. mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. A lesão da coluna cervical está associada ao impacto posterior. Nos impactos laterais. explosões. se o local era aberto ou fechado. EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes. permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior. lesão de coluna cervical. Nos pedestres. que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame. . a sutura deve ser feita dividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento. Os pacientes que não tiverem condições de se proteger podem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC. solicitando-se a leitura de alguma parte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alterações da sua capacidade visual diária. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. vasodilatação por álcool ou drogas. quedas. decorrente de lesões por arma branca. Neste caso. passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro. interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. pois muitas vezes. colisões. iniciamos pelo segmento cefálico. Se for capaz de ler com ambos os olhos. facilmente poderá verificada. no trabalho ou lazer. porém são mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. direção do impacto. para diminuir o desconforto do tamponamento posterior. atividade diminuída. pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade. Nos casos de ejeção do veículo. de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente: distância da pessoa atingida em relação à arma. Na emergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e os Serviços Médicos com orientações na conduta.83 - .Observar se há hifemas. as lesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior. uma lesão grave está afastada. região do corpo lesada. estado do automóvel. consequente a incêndio de automóvel. toxinas e radiações. trauma cardíaco e de aorta. Acuidade visual. queda de fragmentos incandescentes. Com mãos enluvadadas. ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que se espera encontrar. qualquer lesão é possível e depende não só do impacto. após ter sido introduzido até o cavum.O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos. trauma craniano e tronco. Impactos frontais costumam causar tórax flácido. Em caso de queimaduras. se estiverem com roupas úmidas. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”. massa e velocidade do projétil (energia cinética disprendida). No trauma penetrante. examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas. O conhecimento das substâncias que mantiveram o fogo (plásticos. o sangramento é intenso e pode levar ao choque. lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do fêmur e joelho. corpos estranhos (fragmentos de areia. Em sangramentos nasais anteriores a compressão pode estancá-lo. trauma ocular. vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. químicos). que mantendo-se tracionado cessará o sangramento ou permitirá seu controle. se não houver proteção eficiente às hipotermias. escalpo. essas mesmas lesões podem ocorrer. em tantas quantas tenham sido divididas a lesão. tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agressões pôr arma de fogo ou arma branca. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas. ou se houve inalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. hérnia diafragmática traumática. A otoliquorréia sugere fratura de base de crânio. contusões ou ferimentos na base do tórax podem envolver baço. lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca perfurada. árvore traqueobrônquica. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação e tratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos. a suspeita é reforçada. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomas periorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea). Pequenos hematomas estáveis podem ter melhor evolução com arteriografia. Havendo líquor misturado ao sangue. O otoscópio é empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. mas na ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída. Hematomas expansivos sobre trajetos da carótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Na presença de déficit neurológico. Dor à compressão torácica. pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. o retroperitônio e o compartimento pélvico. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferência TC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudo contrastados. Fratura de terço médio da face é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. esôfago ou pulmão e a exploração cirúrgica está indicada.deve ser reexaminado para se diagnosticar as lesões despercebidas no exame primário e reanimação. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágica para lesão de aorta. desvio da sonda nasogástrica para o lado direito. hipertimpanismo à percussão e sopros ou outras alterações à ausculta cardíaca. que podem interferir na ventilação devido a dor. em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face. Inspeciona-se. Imobiliza-se até que se trate ou afaste essa possibilidade. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel. O importante é diagnosticar se há abdome agudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. ar subdiafragmático extravisceral (pneumoperitônio). este se localiza no centro e um ou mais anéis claros se formam ao redor. a acuidade auditiva é determinada eletivamente. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea. procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. rastreando deformidades nas contusões. porque o doente também refere dor nessa região. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. que são o motivo principal da reanimação. Tórax . Abdômen . pequenos sopros. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares e mandíbula.84 - . As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. fígado e rins. crepitação e dor à palpação. suspeita-se respectivamente de: transecção de aorta torácica. ausência de integridade do diafragma. Em lesões do ouvido médio. Devido a essas relações. . sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de costelas. sinal de Battle Se o sangramento e a respiração estiverem sob controle.Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face. Fraturas de base de crânio apresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal. estas lesões podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica. endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. supõe-se sejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. Quando o Rx de tórax mostra alargamento do mediastino. As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas.qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeita de lesões de vísceras abdominais afastada. No pescoço. enfisema mediastinal. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica. exceto em pequenos trajetos superficiais. pois gasta apenas 5 minutos para realização de exames. mas causam grandes hematomas retroperitoneais. à busca de deformidade grosseira. estudos contrastados etc. porém uma avaliação clínica criteriosa. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. O ultra-som portátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico. Na dúvida. exame que pode ser realizado na própria sala de atendimento. mais pessoal. Crianças se beneficiam muito com esse método. Nos ferimentos tangenciais. punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal. podem ser evoluídos com exploração local. Lesões por arma branca (faca. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor. e tempo para realização.85 - . No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado. e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente. a avaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomias desnecessárias. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais. Sua negatividade não exclui lesão visceral. a conduta deve ser imobilização. Pacientes obnubilados. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem a presença de fraturas. porém é método de grande valia no trauma abdominal. tumefação e ferimento aberto. Sua eficiência cai em hemoperitônios de 300ml. A punção abdominal saiu de moda. Lesões por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomáticos. equipamento especializado. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo. exames físicos repetidos. AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos. facilmente identificáveis. inconscientes. elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. quando é possível tratamento conservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil. Deve ser realizado pelos próprios médicos da emergência treinados. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. de acordo com cada caso. Os exames devem ser repetidos pelo mesmo médico.Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante. não exige grande treinamento. porém suas características continuam válidas: método de fácil execução. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis. Não necessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. . edema e mobilidade anormal. alcoolizados. para diagnosticar qualquer alteração precoce. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. cavidade pleural e recessos peritoneais. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencial transitório do sangramento oriundo dessas fraturas. Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe. pois carece transporte do paciente. com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolização. drogados. encontrará a melhor conduta. preferencialmente um cirurgião. A paracentese continua como exame importante em Serviços menos sofisticados ou carentes de pessoal. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações. tabela 1. aplica-se a Escala de Coma de Glasgow. O déficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar. reexaminam-se as pupilas. As condições de hematoma em expansão. Tabela 1 . sem aguardar a presença do neurocirurgião para instalá-los. Nas anormalidades. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária. uma TC está indicada. pensar imediatamente em possível lesão vascular.86 - . coordenação motora e funcional. oxigenação e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente. Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada. o diagnóstico de lesão vascular deve ser colocado até prova em contrário.A avaliação do estado neurovascular é decisivo. se estão isocóricas. reflexos. imobiliza-se a coluna. seja o déficit neurológico uni ou bilateral. comparada à extremidade oposta. Agora. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. indicam exploração cirúrgica. O melhor escore é 15 e o pior 3. anisocóricas. nível de consciência.Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Nenhum 1 2 – Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 – Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Não localiza dor 4 Flexão (dor) 3 Extensão (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). o parecer do neurocirurgião deve ser precoce. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausência de lesões. Observase a função dos nervos cranianos. fotoreagentes ou não. para prevenir amputação de membros. ausência de pulso após redução de fratura ou nos ferimentos. lesões de medula e fraturas com afundamento craniano. Nesses casos. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural). ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 .Escala de coma de Glasgow . Na ausência ou diminuição dos pulsos. um breve exame neurológico é realizado: verificam-se as pupilas. Em assimetria de pulso. na avaliação secundária. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação de lesões vasculares na urgência. antes do tratamento definitivo ou transferência. A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico. e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. se o doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma. . das extremidades inferiores. notificados no prontuário com data e hora. reposição volêmica por acesso venoso adequado. Internado o paciente. facilitando as reavaliações do plantão sucessor. Entre os quadros que podem advir. causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem ser transferidos. contusões por espancamentos. devendo o mesmo ser submetido a reavaliações periódicas. controle das hemorragias externas. não costumam iniciar com quadro clínico evidente. a reavaliação deve ser constante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. para permitir seguimento adequado do paciente. monitorização contínua dos sinais vitais. Os projéteis devem ser guardados.REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado. relata -se o caso de pacientes com exame neurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesia contralateral. e débito urinário. sugerindo um hematoma extradural agudo. lesões por arma branca. Além das implicações médico-legais. imobilização da coluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso. considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas. imobilização provisória e limpeza das fraturas.87 - . Orifícios de entrada e saída dos projéteis devem ser descritos. pode se manifestar com manifestações de aumento da dor na perna. A transferência é um ato de responsabilidade médica. principalmente os que têm origem no átrio. analgésicos potentes ou seus sucedâneos devem ser evitados. porque mascaram sinais neurológicos e abdominais. Exceto. devemos assegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casos de TCE graves. e medicações utilizadas a fim de que seja dada a seqüência do tratamento. PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados. ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrência que necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial. No alívio da dor. Tamponamento cardíaco. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente. mulheres e idosos etc. Geralmente são encaminhados com relatório médico do procedimento realizado. registros de violência doméstica em crianças. Ao transferir o paciente. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. A síndrome compartimental. horas depois do trauma. com novas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. que paulatinamente estão sendo instaladas em todo o território nacional. opiáceos. que são monitoradas por uma central de regulação de leitos. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do ratamento do traumatizado. 88 - . O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa. proporcionando a entrada de ar filtrado. 1.Vias aéreas.2. Fig.1 .1. Vias Aéreas Inferiores:    Laringe.). Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares). exceto pela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula . Destas três. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1. a nasofaringe é exclusivamente via aérea.e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas 1. Faringe (Nasofaringe. orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos. Traquéia. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz). Pulmões/alvéolos pulmonares. Cavidade oral (boca). participando assim do processo da respiração. 8. aquecido e rico em oxigênio. Brônquios/bronquíolos. assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório. se estiverem comprometidas. iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local. Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo. 2. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia. 8.3 .89 - .Vias aéreas inferiores. estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores.2 . com a epiglote. .Vias aéreas superiores. Fig.Fig. 8. obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. prestar suporte básico e avançado de vida. As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe. de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que. 2. sendo a carne a causa mais comum. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas. alimentos. . e/ou broncoaspiração de dentes fraturados. 2. chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis. impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes. Causas 3. choque ou situações clínicas.1. principalmente em se tratando de vítima inconsciente.90 - . chicletes e balas. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples.1. balas. sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. não exigindo inicialmente qualquer equipamento. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. 2. bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução.1.1. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições. fragmentos dentários. 3.3.Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias.4. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas. causando sangramento em seu interior. despercebendo-se de alterações nas vias aéreas.2. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos. sendo os principais os enumerados a seguir: 2. provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. como ferimentos e fraturas. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas. impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência. a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. ) e causas infecciosas (epiglotite). A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). O socorrista deve estar atento. chiado e náusea. tornando-se cianótica e inconsciente. apesar dos sibilos entre as tossidas.1. 3. sem razão aparente. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca. 3. fica incapaz de falar ou tossir. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica. cianose.2. a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. ruídos respiratórios estridentes ou gementes. Em adultos. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. Outras causas freqüentes são alimentos (balas. repentinamente. preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. 3. Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorrespiratória. chicletes. caso em que poderá tossir fortemente. Pode demonstrar sinais de asfixia. ocorre agravamento da dificuldade respiratória. sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A pronta ação é urgente. Neste último caso. Se essa obstrução se tornar completa. cianose e perda de consciência. dificuldade respiratória acentuada e.91 - . O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.1. etc. agarrando o pescoço. pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e. Na parcial.2. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória. . Neste ponto. respiração ruidosa.2. possivelmente. a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar. a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento.A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios. como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar. suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto. devemos suspeitar imediatamente de OVACE. 3. conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução). Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos. .4 . Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.ainda sem intervenção do socorrista.Fig.2.Estando a vítima na cena do acidente. Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e.2. rapidamente. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida.1. 4. 8. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco. a morte. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar.1. ocorrerá a perda de consciência e.Vítima agarrando o pescoço. acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea.1. deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. 4. trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral. sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua).92 - . Tratando-se de criança. com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores. ou seja. havendo a necessidade da manobra. esta deverá ser realizada com controle cervical manual. Obstrução por Líquido 4. o socorrista pode visualizar corpos estranhos. pelo uso de aspiradores fixos.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. através de sondas de aspiração de vários diâmetros. para evitar trauma da laringe. proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua. a menos que a vítima esteja inconsciente. enquanto houver material a ser aspirado.2. Para a sucção traqueal. com movimentos rotatórios do cateter.93 - . Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas. utilizar um tubo em "V" ou ''T'. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez. Quando aspirando a boca ou a faringe.5 . 4. Obstrução por Sólido 4. Em alguns casos. passíveis de remoção digital. . Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente. mediante uso de aspiradores portáteis. Fig. A inserção pode ser continuada lentamente. alternando-a com o suporte ventilatório. 8.2.1. 4. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas.2. mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis.1.Estando a vítima já imobilizada em tábua. com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. ou no interior da ambulância. Cuidado ao utilizar cateteres duros. causando a obstrução completa.Rolamento de 90º com um socorrista. evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. especialmente envolvendo crianças e lactentes. um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho. A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”.1. utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.2.2. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível. pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea. Estando o corpo estranho mais aprofundado.Avaliação de vias aéreas. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. 8. deslocar e retirar o corpo estranho. Em recémnato e lactente. consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich.94 - . 4. abraçando-a em torno do abdômen. por quatro vezes.Fig. se não. ampliar sua base de sustentação.pulmonar. 3) Estando a vítima em pé. e posicionar uma entre as pernas da vítima. aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. afastando as pernas.6 .2. entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax). existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”.2. está contra-indicada a procura do material com os dedos. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio. . com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo. 8. 8. Fig. Fig.8 .Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Vítima consciente e em pé.Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal. mantendo as mãos sobre. Socorrista evita-lhe a queda. 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima. ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas.7 .95 - . entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.postas. . 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima.Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas. e posicionar uma entre as pernas da vítima. ampliar sua base de sustentação. 8. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno. como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima.Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich. 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno. 4.2. por quatro vezes. para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. . logo acima do apêndice xifóide. rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contraindicada. abraçando-a em torno do tórax.2.9 .4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax. acima do 3) Estando a vítima em pé. dar início ás compressões torácicas.2. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima. 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar RCP. apêndice xifóide. Fig. Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal.96 - . afastando as pernas. 8.Fig. uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima). mecânico e cirúrgico.da linha mamilar). Para crianças maiores de um ano.97 - . dá início as compressões torácicas. Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas). Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual . 5. mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco.3. sendo que o método mecânico se subdivide em básicos.O socorrista. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e. aplicar a manobra de Heimlich. 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco). Neste caso. os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. . repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.2. após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas. de forma semelhante a do adulto. logo abaixo. 3) Aplicar 05 compressões torácicas. próximo a seu corpo. Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. proceder as manobras de abertura de vias aéreas. sempre apoiando a vítima no seu antebraço. nos lactentes. na grande maioria dos casos. como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno.10 . avançados e alternativos. 4. 12 .Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso. Fig.5. 5. é tecnicamente mais difícil de executar. 8. . se comparada a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.98 - . Como desvantagem. 8.Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente.11 . Métodos Manuais Fig. Fig. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical. 8. além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima.13 . visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.1. visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente. a procura de corpos estranhos.1. entre as escápulas . deslocando também a língua.1. 8. 5.2.Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região bilateralmente. consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente. Fig. o suficiente para liberar as vias aéreas.Manobra de tração de mandíbula. zigomática da vítima. 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula. promovendo movimento discreto de extensão da cabeça. mesmo sozinho. estando posicionado na sua "cabeceira". imediatamente abaixo do lábio inferior. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada a manobra de tração de mandíbula e o socorrista. bilateralmente. 3) Apoiar os polegares na região mentoniana. 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula.1. 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula.14 .99 - . . Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima. e promover a abertura da boca. unhas e lábios). somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido.1.Fig.2. e produzir obstrução de via aérea.1. dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele.16 . é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes.100 - . Fig. Introduzida em vítima consciente ou em estupor.Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta). o socorrista deve observar a cavidade oral e.1. porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás. Básicos 5. Métodos Mecânicos 5. na faringe. pode produzir vômito ou laringoespasmo. manifestada por troca insuficiente de ar. Após a realização de qualquer das manobras manuais.2. É necessário cuidado na colocação da cânula. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel. indicada por tosse ineficaz e fraca.15 . . 5. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração. 8.Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. 8. ruídos respiratórios estridentes.2. posicionando-a sobre a língua. crianças e adultos.17 – Cânulas orofaríngeas. com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos. aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima. Inserir a cânula com a concavidade para cima. Fig 8. dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"). logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.Fig 8.101 - . Não permitir que a cânula toque o palato. logo atrás dos dentes incisivos superiores.19 – Manobra de tração de mandíbula. . também conhecidas como cânulas de Guedel.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8. sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. encontrando obstáculo na progressão da cânula.1. mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea. introduzi-la até a orofaringe. em virtude de sua inserção através da cavidade nasal.20 – Cânulas nasofaríngeas. A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítima consciente. delicadamente. interromper imediatamente o procedimento.2. tentando a seguir introduzi-la através da outra narina. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex. Fig 8.2. . Fig 8. 5.21 –Cânula nasofaríngea inserida. Durante a inserção.102 - . Bem lubrificada. a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua. com a concavidade para baixo. introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e.Em crianças pequenas. 100% 24% .44% 6 – 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min 35% . Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido. verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas.60% 60% 70% 80% 90% 95% . Dispositivo Cânula nasal Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% .28% 3 l/min 29% . Tabela 1.50% Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante) Máscara de Venturi *A porcentagem é aproximada Oxigênio Suplementar O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente. Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar.36% 5 l/min 37% .Parte 2 – Ventilação Básica Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar.32% 4 l/min 33% .40% 6 l/min 41% .24% 2 l/min 25% .40% 40% .103 - . não deixe de checar os seguintes equipamentos: . Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2. o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente).104 - . • O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea. • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. • Neste sistema de fluxo baixo.• Manopla das válvulas para abrir o cilindro. o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente Cânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo.) . idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira. Máscara Facial Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente. mas estejam com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. pacientes com edema pulmonar agudo. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea. doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal. mas mantêm o reflexo de vômito preservado • Tenham indicações relativas para intubação. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal. ex.. com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio. Neste sistema. com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado.Figura 2. Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%. estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada.105 - . . Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes. que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada. caso utilizem um balão auto-inflável. • Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. 28%.valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). . Observe o paciente atentamente. pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios. • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória. e para 40% a 50%. Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio.106 - . Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. procurando detectar depressão respiratória.Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. Use-a em pacientes com DPOC.8 l/min. Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara Resumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara. que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo. usando um fluxo de 10 . As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio. A ventilação com bolsa. portanto. Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio). Se a administração de oxigênio deprimir a respiração. usando um fluxo de 4 .12 l/min. dê suporte para a ventilação. 35% e 40%. Dicas para Realizar Ventilação com BolsaValvaMáscara • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes. para ajudar a manter a via aérea. o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevação visível do tórax. estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específica de um grupo médico de controle). É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz. • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso.107 - . use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos. como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal. pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito. . Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara. Ao invés disso. A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face. enquanto eleva o queixo.Uso com Via Aérea Avançada Os dispositivos de via aérea avançada. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. Depois. • Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML). A Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax. - 108 - Parte 3 — Manejo da Via Aérea Avançada Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo Resumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais. A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes - 109 - A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado H = marcas dos dentes, insira até as linhas de marcação no nível dos dentes Figura 5. Combitubo esofagotraqueal. Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago. Os passos para a colocação do combitubo às cegas são: Passo 1 2 Ação Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor). Colocação do Combitubo - 110 - Passo 4 Ação Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo. 2 5 Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo. Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea Resumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo. - 111 - Figura 7. Máscara laríngea (ML). Inserção da Máscara Laríngea Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são: Passo 1 Ação Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. Técnica de inserção (Figura 8): • Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên- 2 3 cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia. • Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa). - 112 - Passo 4 Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML. Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML). - 113 - Intubação Endotraqueal Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • • São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO. - 114 - Técnica da Intubação Endotraqueal Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • • Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compressões torácicas e as ventilações Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e caz Indicações para Intubação Endotraqueal • Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou e eficaz. • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca) Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado. Manobra de Pressão Cricóide - 115 - Figura 9. Pressão cricóide. Os passos para a manobra de pressão cricóide são: Passo 1 2 3 4 Ação Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação. 5 Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprida — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 - • Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos. - 117 - A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • • Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação. Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 - Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação • Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV. Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea. - 119 - Con rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das compressões. Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea. Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos) - 120 - As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja. uma embolia pulmonar significativa). há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago.121 - . Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal.A B Figura 10. . As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal. mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia. A. portanto. CO2 não detectado. mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado. Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. após a verificação de seu posicionamento correto. B. 122 - . pescoço .— Ventilação a jato transtraqueal VJTT A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso. relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência na qual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial. A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT 1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do Assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir). É um procedimento simples. cateter venoso 14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo solução salina. . 3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.2 Identificação da membrana cricotireóidea. 4 Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal.123 - . angulação de 30° com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas. 124 - . Novamente aspirar ar para confirmar a posição traqueal.5 Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana cricotireóidea e entrada na traquéia. Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) 6 Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha. Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento! . relação de 1:4.7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 . pneumotórax e pneumomediastino. CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1. como: enfisema subcutâneo.125 - . Como utilizar o sistema de ventilação a jato? O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão. Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todo o procedimento. qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias.7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter. Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi. enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato..evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato. Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável.126 - . podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo.. . Como ventilar ??? Alternativamente. 127 - .modulador de fluxo . Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele. Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1.CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi. pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre. .128 - . aspiração. mudança na voz.Inserir a cânula de cricotireoidostomia. B).Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig. aspiração do conteúdo gástrico. Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia. Tardias: estenose traqueal ou subglótica. 7. infecção.2. hipercarbia.A). . enfisema subcutâneo ou de mediastino. rotura de laringe.Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). sangramento. de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno. pneumotórax. fístula traqueo-esofágica. lesão de corda vocal. 5. 4. Identificar a membrana cricotireóidea. 6.129 - .Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea. 3. mediastino ou esôfago. perfuração de traquéia.Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig. traqueomalacia. 130 - .introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea. B . C .cânula em posição .Cricotireoidostomia com kits comerciais Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha: A .aspiração positiva para ar. elétrico. físico ou químico. Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo. Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. complexidade. contaminação e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo Classificação Complexidade Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Físicos Agentes Químicos Contaminação Natureza do Agente Agressor . Fechado Classificação dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade. irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis). Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico.131 - . CURATIVOS E BANDAGENS 1.FERIMENTOS. Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo. culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual. Quando localizado no couro cabeludo. a pele se mantém Integra. Envolvem pele. queiSem perda tecidual. irradiante.como nervos. tendões.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres.132 - . vasos calibrosos. térmico 2. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele. sem romper a pele. Ex. Classificação Geral dos Ferimentos 2. Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e químicos (cáusticos e álcalis) Fig 11.1 – Hematoma . Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume). sem contaminação ou maduras. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente. tecido subcutâneo e mús. Ex.Tabela 11. corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Mecânico. avulsão. deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. elétrico. é o hematoma subgaleal.: Presença de sujidade.1.: esmagamento. pela ruptura de veias e arteríola. conseqüência de uma contusão. resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear. expondo tecidos internos. capazes de penetrar a pele (bisturi. As feridas são traumas de alta ou baixa energia. Apresenta formato externo variável. capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes.faca. ou Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo. capazes de romper a integridade da pele. faca. pedra. afiados. soco etc.8 – Ferida transfixante .2.Equimose: extravasamento de sangue conseqüência da ruptura de capilares. Também são denominados feridas. estilete. geralmente tórax ou abdômen. produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes. geralmente com sangramento. além de contusão nos tecidos arredores.133 - . Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca .). Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado . decorrentes da superfície de contato do agente vulnerante.7 – Ferida transfixante Fig 11. estilete etc). de bordas regulares ou não. geralmente linear ou puntiforme. 2. São as feridas cortocontusas. Fig 11. Ferimentos Abertos no subcutâneo sem formação de coleção. adaga). São os ferimentos que rompem a integridade da pele.pau. Segundo este conceito. produzindo feridas com bordas traumatizadas. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo). Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido. graxa.11 – Laceração . Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo. Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele. orelhas. geralmente pequena.9 – Escoriação Fig 11. que são feridas perfurocontusas. com bordas irregulares. fragmentos de roupas). sendo que somente esta é atingida. causando lesões irregulares.6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante. nariz etc.).4 – Ferida contusa Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11. terra). com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora. Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros. o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval.134 - . Fig 11. podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. Orifício de Saída: ferida geralmente maior. Os exemplos são inúmeros. voltadas para fora.5 – Feridas perfurantes Fig 11. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza.Fig 11. Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão. informando-se sobre a natureza e a força do agente causador. instilação de soro fisiológico. cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11. Objetos impalados não devem ser removidos. Proteger contra infecção.135 - . é comum a presença de corpo estranho (areia. isto será feito no hospital. 2) Avaliação do ferimento. Conter sangramentos. No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. pode ser necessário cortar as roupas da vítima.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário. 4. utilizar atadura de crepe. resíduos de asfalto etc. graxa. se não estiver disponível. fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente.3. em seguida. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou. para isto. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital. que deve ser cuidadosa. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento. 3) Inspeção da área lesada.). utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e. sem provocar atrito. O ferimento deve ser exposto e. sempre com cautela. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações. mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. algumas vezes. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C. evite movimentos desnecessários com a mesma. 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos. . Quando na cabeça. que deve acompanhar o paciente até o hospital. característica do ferimento(profundo. a região do corpo atingido (cabeça. pois a retirada pode agravar o sangramento. 4) Limpeza de superfície da lesão. pescoço. tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte. Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão. estéril. cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. Ferimentos em cabeça. 5. recolocá-lo na posição normal delicadamente. Nas avulções e amputações. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos. Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. Nas feridas perfurantes. quando possível. não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. . todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada.136 - . em seguida. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. utilizando atadura ou bandagem triangular. além do controle de sangramento. No caso de retalhos de pele. selada e se possível resfriada (jamais congelar). os cuidados de emergência requerem. tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente. aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo. devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. respiração e circulação). Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural. Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada. por arma de fogo. 7) Mantenha a vítima imóvel. Nas feridas lacerantes. após a limpeza da superfície. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. 5) Proteção com gaze estéril.Nas feridas incisivas. fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca. o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). complicado). controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro. 2) Expor o ferimento para inspeção. 3) Controle do sangramento. além de útil. sendo utilizadas para: Fixar curativos. com a finalidade de promover a hemostasia.20m x 1. 6. bem como.13 – Bandagem . Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo. cicatrização. aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. informando os procedimentos adotados.70m.20m X 1. conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação. Qualquer que seja o tipo. Promover hemostasia (conter sangramentos). cobrindo as compressas. 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio. As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo. prevenir contaminação e infecção. 10) Não retardar o transporte desnecessariamente. Fig 11. Uma bandagem desalinhada e insegura.12 – Curativo Fig 11. Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados.8) Conforte a vítima. As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú. pode ser nociva. cortando em triângulo medindo: 1.137 - . assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento. 16 – Fixá-la na fronte 7.15 – Cruzá-la no occiptal.20 – Fixar .1. Bandagem Temporal ou Facial Fig 11.14 – Centralizá-la na testa. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7.1.18 – Cruzar Fig 11. Frontal Fig 11. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica.1. 7.138 - .1. Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem. Fig 11.17 – Centralizar Fig 11. Fig 11.2. portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Tipos de Bandagens 7. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril.A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.19 – Fixar Fig 11. 7. Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.22 – Cruzar.139 - . Fig 11.1. 7. Bandagem em Ombro Fig 11. .1.2.25 – Posicionar. Fig 11.27 – Fixar.4. Fig 11.30 – Fixação.26 – Ajustar.7.24 – Fixar. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11.3.28 – Bandagem guia Fig 11. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11. Fig 11.21 – Centralizar.23 – Ajustar. 7.36 – Fixação no dorso.35 – Posicionar a bandagem no tórax.32 – Bandaguem.140 - . Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11. Fig 11.5. Fig 11. Fig 11.4. 7.31 – Fixar a guia. Fig 11. Bandagem em Pescoço Fig 11.34 – Fixar. Fig 11.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso .33 – Ajustar. Bandagem em Tórax com Guia Fig 11.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax.7.3. .44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.141 - . Bandagem em Mão Fig 11.7. 7. Fig 11. Fig 11. 7.41 – Centralizar a bandagem na articulação.7. Bandagem em Articulações Fig 11.39 – Posicionar a guia e a bandagem.43 – Centralizar a bandagem na mão.6.8.40 – Fixação a bandagem na coxa. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem. Bandagem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11. Fig 11. exige habilidades específicas para sua colocação eficaz.10.9. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares.48 – Ajustar pressão. Atadura Circular Usada para pescoço. não muito apertadas.7. Fig 11. Fig 11.46 – Ajustar. tórax e abdômen.51 – Ajustar. da mesma forma. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham. Fig 11. 7.50 – Centralizar bandagem. de modo a não impedir a respiração.142 - . 8. Bandagem Aberta em Mão Fig 11. Fig 11.47 – Ajustar pontas. .1.45 – Posicionar. 8.52 – Fixar. Fig 11. Bandagens em Ossos Longos Fig 11.49 – Fixar. 53 – Atadura circular. como dedos. Fig 11. antebraço. Fig 11.3.56 – Atadura em ante braço. Fig 11.54 – Atadura no pescoço. Fig 11.2.55 – Atadura em tórax. Fig 11. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.143 - . braço.59 – Atadura na articulação do joelho. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos. Fig 11. 8. Mais indicada que a circular nessas situações. porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. . perna e coxa.8.58 – Atadura na articulação do cotovelo. Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável. . adaptando-se as formas corporais. Entretanto.9. observar o local e a ex. devem ficar firmes e indeslocáveis. Ao aplicar uma bandagem. pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. para que não haja 'aderências e fricções.144 - . Na aplicação da bandagem. coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas. proporcionando conforto e bem estar a vítima. As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue.tensão da lesão e as condições da circulação. atingindo atualmente proporções epidêmicas em nosso país. Quando não imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em pouco tempo devido à anóxia celular aguda. Infelizmente. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimento ventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) com conseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cada sístole). nenhuma solução sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento da frequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choque hipovolêmico. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-se como um quadro hemodinâmico hipovolêmico. Embora vários tipos de soluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choque hemorrágico. À vista do grande público.145 - . geralmente acima de 40% do sangue total circulante. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dos tecidos. agora por mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado de hipóxia prolongada. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal. o desenlace é sempre considerado como uma “fatalidade”. gelatina e amido) ou soluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio). a mortalidade associada a graves acidentes raramente é questionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organização pré-hospitalar. impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choque hemorrágico imediatamente tratado. a falta de um programa nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência. é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume de Ringer equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido. Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da . A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizados vítimas de acidentes de trânsito. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes. em seu Manual de Suporte Avançado de Vida. A recomendação atual do Colégio Americano de Cirurgiões. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de 40% do volume circulante.CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICO Resumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significante quantidade de sangue. como soluções isotônicas (Ringer com lactato. O tratamento é baseado em reposição. levará a morte tardia por insuficiência orgânica múltipla. Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrágico. mesmo após a extração máxima de oxigênio. a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. o que indicará uma aparente hipovolemia.contratilidade miocárdica. ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos. as mitocôndrias apresentam edema e condensação do compartimento central. receptores na mácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona. a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. músculos e rins para o cérebro e o coração. há rotura de lisossomos com liberação de enzimas. Quando. ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensação esgotam-se. O edema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica da lesão hipóxia. de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500 ml de sangue. a hipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico.146 - . mantém. Com a manutenção da hipóxia. nas fases iniciais. O evento de fragmentação de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparável clínica. O resultado é a resposta neuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração (aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos (vasoconstrição). A manutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida. resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. A seguir. Se estes mecanismos não forem efetivos. a própria função cardíaca estará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica e conseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticos e carotídeos assim como os barorreceptores atriais. Com isto a pressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com isto haverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio. . Finalmente. assim como liberação de adrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg. os tecidos podem manter estável o consumo de oxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. A restauração dos nutrientes e oxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular. Entretanto. este mecanismo não for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos. Mesmo assim. A chave que desencadeia estes reflexos é a hipotensão. a perfusão para o coração e para o cérebro. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outros nutrientes necessários. Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuroendócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele. as quais contribuem para digestão celular e depósitos de cálcio dentro da célula. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênio aos tecidos. Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgico apresenta-se profundamente hipotenso. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluirão para a classe IV. . somente agora começam a ser identificados e compreendidas. Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P. Outroshormônios. também são lançados na corrente sanguinea durante o choque. serotonina e bradicinina.147 - . Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade de sangue perdida. (mmhg) Frequência Respiratória Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposição Volêmica Classe I Até 759 Até 15 % <100 NI. Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. pois na seleção natural e na evolução das espécies. só é atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. Esta substâncias. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência de múltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choque ainda não está claramente definida. extremamente taquicárdico e anúrico. É importante reconhecer o paciente hipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos e sistemas. como os medisdores do processo inflamatório sistêmico. demonstraram que no choque hemorrágico esperimental há contração do espaço extracelular (EEC). histamina. É compreensível que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagem genética do sr humano. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1.A. A imediata reposição volêmica e a eventual cirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolêmico.O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e a preservação de sal e água. Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols. além de catecolaminas. entre outras. foi demonstrada da EEC medida por radioisótopos. tais como várias prostaglandinas. Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado. freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a água e eletrólitos. Ou ↑ 14-20 >30 Ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30 % >100 ↓ 20-30 20-30 Ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 ↓↓ 30-40 5-15 Confuso Cristalóide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 ↓↓↓ >40 Desprezível Letárgico Cristalóide e sangue Tabela 1. Este quadro estará próximo da morte celular por hipóxia. assim como outras mais recetemente descritas. No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseiase. além do sangue que administrada uma solução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à do plasma). Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão os guias indispensáveis na contínua administração de volume. A diurese horária é um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico. a pressão venosa central. uma prova de volume será esclarecedora se se trata de uma reposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente. Além disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de 30%. Na realidade. pressão venosa central e diurese. Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução de lactato de Ringer. associada a rigoroso inventário semiótico. foi demonstrado que o volume da EEC era normal. eventualmente. sendo registradas as variações da pressão arterial. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringer com lactato. pressão venosa central acima de 10 cm de água e diurese acima de 60 ml/hora. na propedêutica clínica. O volume total a ser administrado dependerá da classe de hemorragia como apresentado na tabela I. é tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter. às vezes de forma dramática. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer é atingir pressão arterial normal. A pressão arterial e. Uma vez feito o diagnóstico de sangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada de compatibilidade. A PVC nunca deve ser instalada por técnica percutânea central.148 - . È possível que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de pressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrição reflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Por este motivo. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria mais acidente traumático. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veia do braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posição intratorácica. quando a hemorragia é inesperada raramente temos sangue compatível para a pronta administração.Quanto a outro grupo de animais. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes . no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecarga de líquidos. Qualquer redução da volemia com o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúrico deve-se ter cuidado na administração de diuréticos. principalmente. Uma sonda vesical de demora. A orientação atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico deva receber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação do paciente. o quadro de instabilidade hemodinâmica. . A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada.149 - . a pressão hidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical. é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstício. O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstício.alterações na pressão venosa central. atua como um mecanismo protetor. multiorgânica. aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginação de neutrófilos levando. Por isso em situação de choque e a reposição volêmica é critico. No Choque. Entretanto. a superioridade dos colóides na reposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes. Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. Hoje. uma vez na circulação. eventualmente. tanto a insuficiência renal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global. o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças de Starling no pulmão. recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). Estas substâncias. sem contudo ocorrer aumento na produção da urina. também conhecida como Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). Particularmente no choque. têm efeito sistêmico no endotélio capilar. o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratória que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. são ignorados. A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalóides diminui a PCOP. situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestação. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênico da SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. Sabe-se que a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças de Starling. a edema e finalmente a falência de órgãos. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie de estímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastante importantes. Trata-se da Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma síndrome muito mais abrangente. obviamente. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia e hipóxia. Apesar deste mecanismo. Uma grande quantidade de cristalóide pode reduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). principalmente e permeabilidade capilar. a coagulopatias periféricas. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressão coloidosmótica intersticial. Outros fatores. maior será a resposta inflamatória sistemática. sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica do interstício. Na realidade. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem a gravidade. deve ser imediatamente tratado com solução de Ringer com lactato seguido de sangue compatível. .150 - . Este é o motivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida.A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar e não mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling. portanto não resultantes de acidentes graves.1. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose. geralmente. Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade. Classificação 1.TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES 1. mas não rompe a continuidade óssea. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico. principalmente das mulheres. começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios. são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto. tipo de ocorrência comum em crianças. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão. para evitar lesão nos tecidos vizinhos . pois. 1. que sofrem fraturas. Os homens também podem sofrer de osteoporose. ficando desviados ou não. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur. assim como em fraturas expostas. A massa óssea. produzida por trauma direto ou indireto. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática. O processo de cicatrização óssea denominase consolidação. Fig 12.151 - . a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil.mas a relação com os hormônios não é tão evidente. piora muito.1 – Exemplo de fratura. depois dos 65 anos de idade.1. A qualidade de vida das pessoas idosas.1. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea. em pacientes debilita. em casos extremos. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque. as fraturas expostas são sempre contaminadas. podendo causar osteomielite (infecção óssea). Em casos mais graves. nestes casos.2. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. leva a óbito. que retarda ou impede a consolidação óssea. causa a perda do membro lesado. Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra. Fig 12. está sempre lesada.152 - .1. com o osso exteriorizado ou não. a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e.dos. tornando uma fratura fechada em aberta.Fig 12.3 – Fratura exposta Devido a comunicação do foco de fratura com o meio externo. variando apenas o grau de contaminação. A pele. pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima. .2 – Tipos de fratura 1. Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo. Dor Devido ao trauma localizado.3. com o passar do tempo. torácico e craniano). 1. detectado como um aumento de volume.2.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas.3. . que varia muito de um paciente para outro. podendo ocorrer lesões associadas locais. Sintomas e Sinais 1. Em algumas fraturas.1.3. ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura. sem evidência de lesão associada.1. 1. rotações e encurtamentos evidentes a simples observação da vítima. alinhamento e imobilização.2.2. bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal. simples: A fratura é uma lesão única. sendo aliviada por manobras de tração. 1. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações. nervosas. vasculares. Aumento de volume Devido ao trauma. 1. produzindo.4 – Fratura fechada 1.Fig 12. sempre haverá dor no local da fratura. como as musculares. Quanto à presença de lesões associadas 1.2. comparando-se o membro lesado com o não afetado.1.153 - .1. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade. por exemplo. o sangramento pode causar choque hipovolêmico.1. tendinosas. edema localizado. de fêmur e pélvis. produzindo sangramento local.3.2. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas. 1. no que diz respeito a anatomia. Forre toda a tala.3. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.5. coloque estofamento extra. de maneira a não interromper a circulação local. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio.154 - .4. arraste-a por meio do maior eixo do corpo.3.1. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram. 1. 1. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal a lesão.3. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento. desabamento ou explosão.3.2. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos.3. porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos a fratura. Não deve ser reproduzida intencionalmente.3. ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas.4.2. 1. 1. 1.5. devido a dor e a alteração músculo esquelética. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los.2. Atendimento 1. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP.3. proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. .1. 1.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro. dedos da mão). pode levar ao choque neurogênico.155 - . Fig 12.5 – Forração de talas Fig 12. Os traumas indiretos. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. Transporte da vítima Fig 12. .7 – luxação.1. modificando as relações naturais de uma articulação. fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição.1. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. 2. produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente. 2. Sinais e sintomas 2. quadril. normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades. Dor Geralmente intensa devido a compressão de estruturas locais.3.1. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro. o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes. Luxações Deslocamento de superfícies articulares. O atendimento correto evita o agrava mento das lesões. reduz a dor e o sangramento.6. deve ser comparada com o lado oposto. No atendimento pré-hospitalar. 2.1.2.1.4.2. principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo. 2. Palidez Localizada. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.1.5. existe perda completa da função articular. informando se ocorrerem.1.2. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos. a imobilização deve ser na posição de deformidade. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.1. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12. buscando oferecer o máximo de conforto a vítima.9 – Final da imobilização de cotovelo . inclusive fraturas.2. sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. 2. 2. causada pela compressão do osso luxado sob a pele. 2. e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. Impotência funcional Devido a perda da congruência articular.156 - .2.6. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima.3. 2. Luxação de cotovelo Fig 12.2. Ficar atento a sinais e sintomas de choque.1. 2. Deformidade Sinal evidente a simples inspeção da vítima. Examinar o vásculo nervoso.2. a choque hipovolêmico.5.3. 2. apoiado e imobilizado em posição de deformidade. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela.10 – Verificando pulso Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva.4. A vítima apresenta grande deformidade. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional. A vítima tem dor intensa. 2.Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas. com dor intensa e impotência funcional do segmento. Imobilizar a articulação na posição de deformidade.157 - . muitos casos associados a fraturas. Fixe a vítima a tábua com cintos e bandagens. as vezes. tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão.2. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. 2. pois existe grande incidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado.2. 2. O segmento protegido.manifesta-se deformidade.6. por dor. deve ser Fig 12. . A vítima tem dor intensa. encurtamento e impotência para fletir o dedo. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.2. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal. Luxação de joelho Causada por trauma indireto. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito. 2. 2. 3. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro.3. ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura.12 – Passo 1 3. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento. as vezes associada a grande aumento de volume. Fig 12. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil. . abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração. pelo socorrista 2. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto. geralmente associada a fratura. 3. o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração.Fig 12. impotência funcional.1.7. apresenta deformidade característica. Imobilizar na posição de deformidade.Vítimas com Fratura de Fêmur 3. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade.2.158 - . também com dor intensa.pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal.3 e 4 3.5. 4.13 – Passo 2.6 e 7. Fig 12. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento.4.14 – Passo 5. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso. 3.3.159 - .7. Passo 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.8. sensibilidade e motricidade distal. o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão. Fig 12. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3. .6. 3. fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua. Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem.1. Passo 4 apoio da tração de fêmur. Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.5.16 – Passo 3 e 4 4. 4. Fig 12.15 – Passo 1 e 2 4. Fig 12. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do acompanhando o giro dos demais.4. não haja movimentação.4. para que no transporte. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua. 4. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha. Fig 12.160 - .2.17 – Passo 5 .3. utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões. Sua posição é junto à cabeça da vítima. a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. a quem caberá a direção da manobra. ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima. especialmente. ● Para realizar o alinhamento do paciente. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar. de "vai-e-vem". que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra.IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. é necessário utilizar ambas as mãos. mas suaves. 161 . dependendo das lesões da vítima. 2. tentando evitar qualquer movimento brusco e. Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário. o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital. há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral. porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral. primeiramente. Desta forma. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras. ● Sempre deve haver um só responsável pela ação. de preferência o mais experiente. algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. estes devendo ser adequadamente instruídos. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado. lateral etc. que. neste caso. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. com gestos firmes. pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos. no entanto.). é preciso dar prioridade à abordagem da vítima. precipitação e risco. significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. ● Se a manobra provocar aumento da dor. retroceda um pouco no movimento e. mantenha uma posição segura e estável. realize a movimentação. tamanho e uso necessários. mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão). Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição. para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua. Estando de pé. porque a primeira traduz eficiência e segurança. sempre que necessário. ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão. porém de maneira bastante cuidadosa. com a perna entreaberta. informá-Ia dos procedimentos a serem executados. ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste. então. enquanto a segunda. ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar. Utilizar todo recurso necessário disponível. para então quantificar o equipamento necessário. ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas. ● Se possível. o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo. sendo sempre almejada. 162 . ● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização. ● Os pacientes têm graus variados de lesões. bem como todo o pessoal posicionado e instruído. ajoelhado. Como no caso anterior. tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados. interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. ● Ao mover uma vítima. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca. por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo. apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo. sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente. ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa.● Se a vítima estiver consciente. para que ela possa colaborar e não causar empecilhos. imobilize. procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas. para saber escolher tipo. A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência. 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical. Na seqüência.Fig 14.4) por baixo da mandíbula da vítima. inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima. para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical. Fig 14. por exemplo. 3. 14.1. garantindo seu alinha.3 e fig.2). eleva os dedos indicador e médio. diminuindo também o risco de lesões secundárias. pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital. 4) O Socorrista 1. fig. então.5). 14.1 – Imobilização 14. (previamente selecionado. 14. a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço.1). 5) O Socorrista 2 posiciona. 3. posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig. deitada ou em pé. apóia a extremidade inferior do colar no esterno. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima.● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar. tanto anteroposterior quanto lateral (fig. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada.3 – Medindo pescoço 163 . Fig 14. Este movimento deve conduzir a cabeça da vítima até o alinhamento total. 14. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular. então. Verificar se o colar está apoiando na mandíbula. evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos.5 – Posicionamento Fig.9). Fig.7 – Imobilização Fig.8). no occipital e no tronco. 14. 2) O Socorrista 2 deverá posicionar. 14. a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e. aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé Fig. 14. Portanto. visto que pode desalinhar o colar. 14. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio. posicionando-o na linha média (fig. para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. inicialmente.6). 14. a partir do occipital.10). para permitir o posicionamento do colar (fig. então. 3. 14.3. tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro. 14. 14. Fig.10 – Fixação O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. fixando-a com as duas mãos. 164 .7 e 14. se houver indício de lesão cervical. o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar.2. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça.9 – Ajuste compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. 7) Por fim. 14.6 – Fixação 3. 14.8 – Posicionamento 3) Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig.6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço.4 – Selecionando colar Fig.14. trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço. 15 – Coxim em adulto que deve ser evitado. aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig.16). caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig. 14. Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima. Fig.14. atrás da vítima. 14.A seqüência é semelhante à da vítima sentada. 14. 14. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes. 14. mesmo imobilizado com o colar cervical adequado. 14. Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig.14).Fig.11 – Imobiliza Fig. 14. 14. Na criança. enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig.12.13 – Ajusta Fig. passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima.13 e 14. pois a re. Nas vítimas idosas. haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim.12 – Posiciona Fig. que é totalmente plana. desde o ombro até a pelve. abordá-la e realizar o alinhamento cervical.15). 14.16 – Coxim gião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco. Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical. 14. o Fig. ao posicionar alguém sobre a tábua. porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé. devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. No adulto. a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. a situação é invertida. e o coxim então será posicionado sob o tronco.14 – Fixa 4. 165 .11). espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio. 20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. 14. 14. 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. contrário ao rolamento. 14. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.19 – Alinha Fig. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco. 166 . observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14.17 – Imobiliza Fig. facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. caso a vítima apresente lesões em ambos os lados. evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig.19). os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação.17).18 – Posiciona Fig.21).1.23). 14.5. sobre o tronco (fig 14.22). Para que seja feita a imobilização dorsal. com a vítima deitada sobre a tábua. 14. bem como. 5.18 e 14. procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada. ou fratura pélvica. 14. que a seguir serão descritas. ou seja.20). podendo deixar o antebraço. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos. Fig. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. 14. 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. centralizada e alinhada a vítima. 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento.26 – Passa cintos 167 . segurando respectivamente no ombro e pelve. 14. para isto o Socorrista 1 deverá. Terminado o rolamento. 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 14. 14. 14.21 – Alinhamento Fig. sem perder o controle da cabeça. deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: Fig. é necessário desloca-la para um dos lados.24).25 – Centraliza Fig.7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo.25). o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima. e na pelve e bandagem. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14.24 – Aproxima tábua Fig. 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima.23 – Rolamento Fig. lateralizando a vítima.22 – Posiciona tábua Fig. sem permitir deslocamento lateral da coluna. 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14. 14. 14. feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo.27).30 – Fixa 3º cinto Fig.28). momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14. 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1. sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima. pressionando a faixa contra os coxins. 168 . posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14.26). 7) O Socorrista 2 passará. 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deverá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas). 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrandoos contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 14.27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig. 14.30).1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. pressionando a faixa contra os coxins.14. 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14. então. a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical).28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima.31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig. Fig. 14. O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça.29). Fig. de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos. 14. obrigatoriamente.32). 14. 14. os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua.34 – Rolamento 169 . observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14. 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14. 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra. 5.33).35). Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.2. 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical. pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos. Fig.34). 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento. colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima. procedendo então o alinhamento do pescoço. lateralizando a vítima.32 – Posiciona tábua 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14.33 – Pegada inicial Fig. alinha os braços da vítima junto ao tronco.31). alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento. 14. Fig. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º. 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada. 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. 5. no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil. pelve. corretamente centralizada. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 14. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14. caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando. 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve.36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. no lado contrário ao do deslocamento.3.35 – Aproxima tábua Fig. pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima.38 – Cruza tornozelo 170 .37 – Abordagem Fig. Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar. 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. também no lado contrário ao do deslocamento da vítima (fig 14. 14. os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. 14. por exemplo. 14. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. então. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador.Fig.37). centralizada e alinhada a vítima. 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima. cabeça e coxa).36). 14) Terminado o rolamento. Fig.9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua. tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14.2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima.42). 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua). posteriormente. 14.43).42 – Alinha membros Fig.4. 171 . Fig. posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder. 14.38). por sobre o braço. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima.40 – Segura pelve Fig.41). 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral.39 – Troca mão cervical Fig.40 e 14. realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda). 14. 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14. 14.43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima. Fig. 14. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve. devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. 14.39.41 – Rolamento 5. 47).44). 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços.45). o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima.7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14. Fig. 172 . 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua. 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento. sem perder o controle da cabeça. 14.45 – Rolamento Fig. 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua. 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º. 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima. é necessário desloca-la para um dos lados. segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14.46 – Alinha cervical Fig. 14. lateralizando a vítima (fig 14. sem permitir deslocamento lateral da coluna.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14. 14. e na pelve e bandagem. 14.47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima. tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco. pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. para isto o Socorrista 1 deverá. Fig.46). 50).5. para facilitar o movimento de rolamento (fig 14. 5. Fig. 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima.48). com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima.17) Terminado o rolamento. 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. 14. 14. pelve. Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical. deixando-a a cerca de 10 cm da vítima. 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima. 14. Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada.49 – Posiciona tábua Fig.49). seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax.51). tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14.48 – Alinha membros Fig. porém trás menos segurança para a coluna da vítima. centralizada e alinhada a vítima. 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14. 14. 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º.50 – Sobre a tábua Fig. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando. 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima.51 – Rolamento 90° 173 . cabeça e coxa). lateralizando a vítima(fig 14. 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula. seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax. 15) Terminado o rolamento. pelve. no lado contrário ao do deslocamento. corretamente centralizada. cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.54). Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada. Fig.6. pode assim comprometer.53 – Prepara membros 174 . também no lado contrário ao do deslocamento da vítima. o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna. então. a medula óssea. 5. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical. também.52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima.Fig.52).9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14. 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima. mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima.53). 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços. 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima. 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima. centralizada e alinhada a vítima. 14. no entanto em situações extremas pode ser necessário utilizala. o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima. cabeça e coxa). 14. 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer. 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é. 6. 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo. fazendo o controle cervical. pois haverá flexão da coluna. 14.56).4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14. 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua.57 Fig.56 Fig. segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo. usando a força do braço e do antebraço que passou sob a axila da vítima. Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna. 14. soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175 . 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14. Fig. e alinhar Fig. 14.55).14. 14.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima.55 Fig. embora se encontre em pé. 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima. não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio. os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás. Nesta situação. tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima. o que pode provocar danos adicionais. 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandíbula para a testa. fixando-a contra o solo. 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima. pode-se utilizar a técnica de elevação. procedendo então o alinhamento do pescoço. Fig. 14.57 e 14. ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé. bem como. 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça. podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco. contrário a tábua. conforme a seqüência acima definida. quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado. que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. do outro membro inferior.Fig.onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça. 176 . 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical. 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços. 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali.1.58). 14. 7. posicionar o joelho. logo após a tábua.59 nha os braços da vítima junto ao tronco. para auxiliar na desce-la (fig 14. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua. 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima. 7. 61). 10) Terminada a elevação. 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas.61 3) O Socorrista 3.2. posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna.7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14. no lado oposto ao Socorrista 1. no lado oposto ao Socorrista 1. tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima. 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima. deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14. 14. 4) O Socorrista 4. 14. Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior).63). 2) O Socorrista 2. Fig.60). para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14. 177 . 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua. 14. a centralizada e o alinhada a vítima.62).59). posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14.62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente. aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1. 7.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) . seguindo a seqüência de fixação já descrita. para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig. Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14. o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador. Fig. no mesmo lado do Socorrista 1. 64). Este procedimento pode ser feito com dois. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. 14. os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça. Neste caso: Fig. sob o comando do Socorrista 1. visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade.66 178 . 3) Sob o comando do Socorrista 1. ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos. amigos da vítima. 8. 14. os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. populares.1. 4) Por fim.66). próximos às extremidades (fig 14. 8. a centralizada e o alinhada a vítima. deixando os braços esticados. objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível.65 Fig. três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais.65).64 Fig. 14. apoiando com os cotovelos na coxa. alinhada e centralizada. seguindo a seqüência de fixação já descrita. Sempre que possível. deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores.7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima. 8) Terminada a elevação. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14. etc). é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local.2. eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos. sobre a tábua. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua. 8. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade. 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua. 6) Sob o comando do Socorrista 1.73 Fig. 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua. apoiando com os cotovelos na coxa.69 Fig. risco de explosão. cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14. deixando os braços esticados.68. 14. 14. fixando o occipital (fig 14.72 Fig. sob o comando do Socorrista 1. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua. de frente para o Socorrista 1. 14. 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como. 14. etc. 14.71 e 14. 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua.72). eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig. 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14. 7) Por fim. Remoção de Vítimas de Veículos 9. Fig. por exemplo: parada cardiopulmonar. 14.68 Fig.67 Fig. Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical. incêndio.70).67). 14.1.71 179 . objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível. 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos.69 e 14.73).70 dos joelhos. 14. 9. todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo. junto aos pés da vítima. Fig. o Socorrista senta a vítima sobre o solo.79). 14.76 Fig. 14.2. Fig. 14.76 e 14. 14.78).75).78 Fig.80 Fig. mantendo o alinhamento do dorso (fig 14.79 Fig. 9. 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima.75 Fig. 6) Ao atingir uma distancia segura.3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco. seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14. 14. 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo.81 180 .77). Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida. 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.74). 14. 7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14. 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical. 14.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14. 86 Fig.88 Fig.85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua. Fig. 4) O Socorrista 1 prepara o colete.83). 14.85). 14. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical. 14.82). 9. 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua. 14. 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.87 Fig. 14.84 e 14. 14. 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão.5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima.3.86).80).82 Fig. saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig 14. soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima.83 Fig. Fig.89 181 . 14.84 Fig. o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocála no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14. 14. enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e 14. 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical. examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14. posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face. en- Fig. sendo então executada a fixação devida (fig 14. 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente. em seguida o de baixo e por último o de cima. 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua. 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça. sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu. 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva.88).91 e 14. 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio.94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso. 14.90 Fig. 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça.89 e 14.87). manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas. 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas. 14. 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas. repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14. para ajudar na fixação dos tirantes da virilha.93 Fig. 182 .90).92 Fig. enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14. fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14. afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima.93). 14. fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.94).92). 14. o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.91 Fig.5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete. 14. 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14. 14.101 Fig. 14.99).97 Fig.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tábua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14. 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.95 Fig. 14. 14.4.95).99 Fig. 14. segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua.98 Fig.96 Fig. 14. 14. 183 . segurando-as alinhadas. 14.97 e 14. enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua. 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.96).100 Fig. 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua. Fig.98).9. neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua. 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção.104 Fig.104). sem perder o controle da cabeça (fig 14. pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14. 14. 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto. 14.108 Fig. amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14. 14.101 e 14.102).103 3) O Socorrista 3 palpa. 14. 14.106). enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.105 e 14.109 184 .105 colocar o colar.106 Fig. Fig. 9.107 Fig. 14.103).100).8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça.5. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14. 14. para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto. Fig. 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. 10) O Após o terceiro avanço. 107).111). quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. 14.111 Se isso acontecer. pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14. desabamento. segurando-a pelas mãos.109). 9) A tábua é removida para o chão. PCP. aplique a técnica de tração pelo eixo. 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua.110 e 14. 10. 14. ou seja. 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua. em que a vítima é arrastada para local seguro. a remoção deve ser realizada por uma só pessoa. o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14. Naturalmente em casos de extremo risco. 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. 185 . 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem. incêndio.110 Fig. etc. Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente. o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14.108). 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14. a vítima é novamente deslizada sobre a tábua. como os de explosão. com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos. Fig.4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14. 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa. ao mesmo tempo. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares. Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. lembrando o Fig. o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima. para liberar o nariz. é necessário utilizar esta técnica. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações.112). 14. 14. Retirar óculos se houver. ela pode estar usando capacete. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente. os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical. assumindo a estabilização cervical. antes do capacete. que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem. 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14.11.113). posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. 186 Fig. 14. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete.113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. ficando responsável por manter aestabilização cervical (fig 14.112 Fig. e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima. caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14. 5) Após a retirada do capacete. a fim de liberar o Socorrista 2.114). que envolve a participação de pelo menos duas pessoas.115). Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete. 3) O Socorrista 1 remove o capacete. 14. apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando. porém . ver. Fig.115 .114 12. apesar disso. de modo que quanto maior for esse desequilíbrio. que necessitam de cuidados de saúde pública. e que. catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. incêndios. excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis. catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento. podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. explosões. entre outros.das extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. o número de vítimas pode ser enorme.1 Fig 28. dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. Os afogamentos.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades. No atendimento pré-hospitalar. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Nos casos de terremotos. há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens. na grande maioria das vezes. a ajuda muitas vezes é demorada. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. havendo necessidade de medi. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde. 187 . os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais. Fig 28. em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. acidentes com materiais tóxicos ou radioativos. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas. onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes.CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS 1. os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal. hipotermia. presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento. com quebra de toda a estrutura da comunidade. mais sérias serão as conseqüências as vítimas do evento. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. guerras. No nosso país. Como parâmetro de magnitude. ou seja. Acidentes com Múltiplas Vítimas com múltiplas vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. 36 mortos no local e mais de 50 feridos. um um coordenador todos trabalhando É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. que são pontos capitais. Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema. 188 . A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente. diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas. consideramos acidente aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. 2. havendo. no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. conjuntamente. Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais. Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116. O conceito do melhor esforço. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez. no menor tempo possível. enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV). para evitar congestionamento. necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem. o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas. bem como comunicação com a central de operações. identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando. comunicação e controle. organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas. um Posto de Coe orientações. próximo a Curitiba: 140 passageiros. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade. 3. indispensáveis para o sucesso do atendimento. É preciso que haja um comandante da área no local. tratamento e transporte. junto a mando. desta forma. É uma tática que determina prioridades de ação que. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico.3. determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. onde há varias vítimas presas nos escombros.Assim sendo. gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. A tática de triagem adotada pelo SIATE. A triagem consiste de ações simples e rápidas. o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele.1. num desabamento de prédio. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. a triagem é necessária. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato. Com a chegada do médico do SIATE ao local. necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital. enquanto solicita apoio. não sendo necessário procedimento urgente de triagem. com várias vítimas. onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes. A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. no atendimento a múltiplas vítimas. possuem lesões sem risco de vida. num acidente com ônibus. 3. que assumirá a coordenação médica da situação. quando bem utilizada. obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples. Por exemplo. triagem significa atendê-las. necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital. A Prioridade de Atendimento as Vítimas obedece a seguinte ordem: 3. A triagem é dinâmica e repetida. Diferentemente. não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato. que se baseia na avaliação da respiração. 189 . classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas. necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.2. apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto. pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. circulação e nível de consciência. 3. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida. simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar. mesmo após manobras simples de abertura da via aérea. Pneumotórax Hipertensivo. indo sobrecarregar o hospital mais próximo. Lesões por inalação. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente.            Amputações. Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. Hemorragia Severa.3. Lesões arteriais. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões. TCE leve. Traumatismos abdominais e torácicos.4.  Hematomas. São os pacientes com:  Contusões.       São os pacientes com: Fraturas. não respiram. pois do contrário elas tendem a deixar o local. Lesão de face e olhos. geralmente estão sentadas ou andando. Lesões extensas de partes moles. São os pacientes com: Choque. geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. porém que não possuem risco de vida imediato. Queimaduras menores. Lesões intra-abdominais. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. Queimaduras em face.  Pequenos ferimentos. 190 . 4. Insuficiência Respiratória. moderado.ou de 3º grau maior que 10 a 30%. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas. Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%.  Escoriações. 2. Se a vítima não obedece a esses comandos. PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios. cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente. cartão VERMELHO. como acima descrito. cartão VERMELHO. Se iniciar respiração. Técnica START Nesta técnica. Se demorar mais de 2 segundos.  Múltiplos traumas graves. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”. “Ponha a língua para fora”. 5. 5. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. com poucas chances de sobrevida. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. Remova dentadura e dentes soltos. Se a vítima obedece a esses comandos. todos os pacientes com traumatismos severos. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando. Se a vítima não respira. cartão VERMELHO. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. 191 . cartão VERMELHO. é um sinal de perfusão inadequada.Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. 5. ou que não se enquadre em numa das situações acima. também vão para essa área de prioridade. 5. checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. deve-se avaliar a perfusão. visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente.  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.3. cartão AMARELO. “Aperte minha mão”. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento.1. enquanto solicita apoio. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO. São os pacientes:  Em óbito. cartão PRETO. procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar. 4. com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas. 192 .5. define o hospital mais adequado. Além dessas tarefas. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local. enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades. em contato com a rede hospitalar. essas equipes fazem a identificação. Gerenciar a triagem das vítimas. equipes de médicos. Identificar-se como médico coordenar. próximas ao local do acidente. Definir prioridades médicas. Comandar atividades médicas. designando responsáveis para cada área. Desta forma são funções do Coordenador Médico:        Assumir a coordenação das atividades médicas. Organizar e distribuir recursos. preparando-as para o transporte. Definir e estabelecer áreas de prioridade. Em cada uma das áreas de prioridades. 193 . promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte. além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. são funções do Coordenador Operacional:        Assumir a comando. transporte e apoio logístico. Congelar a área. coordenação e controle da cena do acidente. Assim sendo. combate a incêndio. de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Coordenar isolamento . o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Identificar-se como Coordenador Operacional. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento. Dar prioridade e apoio as atividades médicas. Definir e estabelecer áreas de prioridade médica. garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional. em local seguro. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento. proteção as vítimas.Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento. Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194 . que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas. edema cerebral. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195 . O tratamento do TCE baseia-se inicialmente. convulsões. no entendimento do mecanismo da lesão traumática.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCE Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa. hidrocefalia.Sistêmicas: hipotensão.Intracranianas: hematomas. anemia. físicas e comporta.mentais. herniação cerebral. infecções. . De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio. lesões vasculares cerebrais. hiperglicemia. febre. hipóxia. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. sepse e coagulopatia. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. Classificação: A. hiper ou hipocapnia. vasoespasmo. As principais causas de lesão cerebral secundária são: . De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C. hipertensão intracraniana. hiponatremia. TCE é o principal motivo de morte na população jovem. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências. uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais. respiração e circulação são prioritários.5. isto é.pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades. laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico. por isso.Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. 1. Hipertensão.3. 1. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal. embora. sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. Avaliação da Reação Pupilar . Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência). indicando necessidade de intervenção imediata. O controle e a manipulação das vias aéreas.2. indica lesão intracraniana. a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. 1. bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana. cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. principalmente em crianças. com resposta motora não-simétrica. O sangramento intra. 1. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE.1. 1. 1.4.craniano não produz choque. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente. conforme já explicado no Capítulo 7. 196 . Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. eventualmente. Avaliação de Força Muscular . AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI. 197 .O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral. pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana. mas nem sempre associadas a lesão cerebral. isquemia e hipertemia.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano 2. em virtude da possibilidade de hematoma epidural. somente observação se houver suspeita de lesão cerebral.1. estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral. devendo esse paciente ficar sob observação. Independente da escala de coma de Glasgow.Não requer tratamento específico. Fratura linear sem afundamento . apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação. o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13. assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida a hipóxia. A identificação da fratura de crânio é muito importante. Atençãoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas. 2. Fratura de Crânio As fraturas são comuns. sua severidade e uma deterioração neurológica. As lesões cerebrais são divididas em:      Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional. Geralmente o tratamento é cirúrgico. Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). com retirada e elevação do fragmento ósseo. Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular.O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia). equimose na região da mastóide (sinal de Battle).Pode não ser uma emergência cirúrgica. Fig 13. a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. dependendo da lesão cerebral. 198 . Fig 13.4 – Equimose periorbitária. Fratura de base de crânio . exigindo tratamento cirúrgico. mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle.Afundamento craniano .2 – Fraturas de Crânio Fratura de crânio aberta . indiretamente. essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano).Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral. leva a interrupção das funções cerebrais. com posturas de descerebração ou decorticação. Fig 13. via de regra. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica.2. caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração). com possível confusão ou amnésia temporária. causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado. com mortalidade de 33% e. pois esta. mas sem sinais de localização. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma. 2. hemorragias e hematomas. geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral. necessita de cirurgia de emergência. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões. devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral. náusea e vômitos. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199 . nos casos mais severos.3.2. de 50%. O paciente pode apresentar cefaléia. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal. normalmente exigindo tratamento cirúrgico. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). . se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural.Contusão – Única ou múltipla. alteração do nível de consciência. vômitos. como cefaléia. Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão. 200 . Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias. Devido a grande variação de local. essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais. principalmente da artéria meníngea média. pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. o quadro clínico também é variável. de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. tamanho e rapidez de sangramento. ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou. as vezes. em geral. geralmente associada a uma concussão.Hemorragia meníngea. caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. Sua evolução é rapidamente fatal e. e uma pequena porcentagem devido a lesão de seios da dura. anisocoria e alterações sensitivas e motoras. e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica. O prognóstico é bom com intervenção imediata. alteração pupilar contralateral ao hematoma. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. irritabilidade. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13.5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez. a fratura de crânio está ou não presente. Realizar avaliações neurológicas sucessivas. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil. pela possibilidade de lesão cervical associada. especialmente em crianças.Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização. a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. tratamento clínico. maior a probalidade de lesões graves e até letais. . Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática. que pode ficar irregular e deficitária. com ênfase especial para aproteção da coluna cervical. sempre procurar outra causa para o choque. 201 . pois podem demonstrar tendência a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução). Se estiver igual ou menor que 8. em adultos. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado. presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. pela compressão de centros vitais. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE.Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea. e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia.4. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio. levar ao choque hipovolêmico. Fixá-Io se for o caso. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. e para a vigilância da respiração. para que ele não produza lesões secundárias no transporte. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e. iniciar imediatamente manobras de RCR. 3. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. 2. É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. o escalpe geralmente causa poucas complicações. Se houver parada respiratória. AVDI: Alerta.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma. Seja gentil. garanta-lhe proteção. resposta a dor. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus. À vítima desorientada e agitada. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5. pois em caso de fratura de crânio. couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Moderado risco Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano 4. respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas. atenuando o edema. o que facilita o retorno venoso. sem resposta 202 contusão. Realização de exame neurológico rápido.Tabela 13. agravando o quadro. Havendo ferimento. laceração. a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos. porém sem exercer pressão no curativo. enfaixe a cabeça. 5.1. porém firme. abrasão de . resposta verbal. observando sinais de deterioração 203 .ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora Não abrem Comando Verbal Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reação inespecífica Decorticação Descerebração Não responde .Nulo 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Estímulo Doloroso Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensíveis Não responde Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua.2. Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow .Avaliação pupilar: simetria e reação a luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5. se acordado com a equipe de neurologia. com o objetivo de manter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg. nos pacientes e 7. Após. 204 . Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. 2. Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). Normotermia: Se necessário. com traumas graves. utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermia para proteção cerebral. 9. Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. Monitorização da pressão intracraniana (PIC). Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar. de acordo com valores obtidos. Evitar lesões secundárias. Manter abaixo de 20mmHg. Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4. Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8.Tratamento: 1. 5. através da otimização da oferta da diminuição do consumo cerebral de oxigênio. se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 . Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10.hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0. Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição do consumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. 17. pós-TCE grave. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condições clínicas. . Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas.Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe de neurocirurgia 16. Introduzir dieta (vo.hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálica e na região lateral cervical) . Corticosteróides: não recomendada utilização.trombótico. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15. feito Efeitos adversos: . PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distúrbios hidroeletrolíticos hiperglicemia aumento da amilase . dispositivo anti. Se hipertensão intracraniana persistente: . . Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se trauma de base de crânio ou fraturas na face) 14. 205 .indicações: pós-PCR. enteral ou parenteral) o mais precocemente possível 13.11. pós-AVEI extenso . Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12.deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1º a cada 8 -12h).infecções (solicitar hemograma.utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica com soro gelado. Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. Protocolo de avaliação neurológica 2. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua. Se lesões faciais: não aspirar narinas. 7. retirar assim que possível. Avaliar distensão. para quantificação da volemia. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. 8. 12. aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. Controle da temperatura (manter normotérmico). glicemia capilar de 1/1 hora. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. Oximetria de pulso. 6.Cuidados de enfermagem: 1. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. 14. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC.indicada a passagem nasogástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita). 13. hematoma e dor em região abdominal. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical. devendo ser feita orogástrica. é contra. 5. 206 . 15. para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. Se necessidade de bomba de insulina. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg. Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Manter vias aéreas pérvias: quando necessário. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. Evitar uso de soro glicosado. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. 4. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central. prancha rígida e mobilização em bloco). 9. descartado trauma raquimedular.proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. protetores de calcâneos e de cabeça. genitálias. realizar mudança de decúbito a cada duas horas. ferimentos corto-contusos e saída de secreções. membros inferiores e superiores.colchão perfilado. Cuidados com a pele: . Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207 . .inspecionar couro cabeludo.manter a pele hidratada com creme hidratante. Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins . 17.16. . condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos. . apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Leis rigorosas de controle de velocidade. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética. são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores.TRAUMA DE FACE 1. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. olhos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas.1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda. cinto de segurança e uso de air bag. crianças maiores e adultos consideram proteger a face). os padrões ficam semelhantes aos adultos.Três décadas atrás. lesões concomitantes. quando disponível. 1. com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. pode acometer o cérebro. por extensão. mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. uso obrigatório de capacete. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda. Estudos subseqüentes apoiaram esta informação. principalmente de dentes (45%) e nasal (25%). Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais a idade. que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só. na faixa etária dos 15 aos 19 anos. mas também. seios e dentição. crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. Fig 17.1. 208 . Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo.4. identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima. evitando-se a violência interpessoal.1. Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. 1. cujo principal mecanismo de trauma é a queda. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas. não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas. Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima.2. de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis. motocicleta. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino). osteoporose). liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito.3. como queixas visuais. esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. 1. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma. 209 . Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese. Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. e acomete todas as idades. parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas. de acidente de carro. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência. Além de serem dramáticos pela sua aparência. 2. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar. mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária.5%). As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. Entre os agentes causadores. na indústria de vidro. são mais freqüentes entre os meninos e. traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química.pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. 3. etc.).2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos. principalmente. em crianças. 210 . Tendo sido liberadas as vias aéreas. precisa conduzir o caso adequadamente. na maioria das vezes. tesoura. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar. substâncias químicas.Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas.nos acidentes automobilísticos. Fig 17. Aquele que dá o primeiro socorro. Na atividade profissional. as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem. na atividade profissional e no lazer. minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento. brinquedos. no trânsito. e que. os objetos pontiagudos. são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca. é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato. na construção civil. No ambiente doméstico. nas crianças. prego. entretanto. etc. flecha. Em oftalmologia. etc. provocados por eles próprios. a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. 1. não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular. Pai-par o rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados. pálpebras e do globo ocular. 211 . mesmo de modo rudimentar.3 – Trauma de olho Durante o exame. hiperemia. perda de líquidos oculares etc. ocluindo o outro. lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos.Fig 17. Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares. é um dado importante a investigar. perfurações. Fig 17. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita. 3. sem apertá-lo. a procura de paralisia dos músculos locais.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho. Além dos problemas imediatos. na presença de perfuração. Se o corpo estranho estiver protuberante. Não mecânicos: como as queimaduras térmicas. porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma.3. etc. úlcera de córnea. irradiação e ultrasom.6 – Trauma ocular perfurante 212 .2. usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17. glaucomas. pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. Atendimento de Emergência Fig 17. as mais freqüentes são as químicas. evitando manipulação excessiva. 3. Mantenha a vítima em decúbito dorsal. No caso de perfuração ocular. proteger o olho.5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes). O melhor tratamento é a profilaxia.2. cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos. são freqüentes seqüelas como: simbléfaro. causando comprometimento de intensidade variável. inclusive podendo causar a necrose ocular. químicas por. o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. Das queimaduras. 3. devemos sempre. produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável.2. Havendo objeto penetrante no olho. cataratas.1. elétricas. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular. não removê-la. cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho.3. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente.2. Fig 17. Por isso.) tendem a ser mais profunda. difíceis de serem retirados. penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva. Geralmente. visando a imobilizar o atingido. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares.2. 3. prestando atenção especial a parte interna das pálpebras.traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos.3. a queimadura ocular leva até a cegueira. então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são. água estéril.2. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior.1.2. sem limites nítidos.4. de coloração avermelhada. As queimaduras por álcalis (bases fortes. 213 . como amônia.3. Enxaguá-los durante o transporte inclusive. é importante administrar tratamento o mais rápido possível. Laceração das pálpebras .2. com risco de agravar a lesão.3.2. porém. Corpos Estranhos 3. dobrá-la contra a haste de cotonete. com equimoses no tecido subcutâneo.2. se possível. A rapidez é de grande importância. cal etc. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente.1.2. posicionada com a outra mão. 3.as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos. de preferência ainda no local onde se deu o acidente.2. as queimaduras com ácidos são instantâneas. Não mobilizar o corpo estranho. com fino jato de água da torneira ou.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3. puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior. Dependendo do agente químico. 3. Olho roxo . as vezes. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos.2. como o infravermelho. as queimaduras graves provavelmente também atingirão face. leva a erosões corneanas extremamente dolorosas. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. Logo. consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados . Devido ao reflexo de piscar. porém sem seqüelas graves. Transportar a vítima ao hospital de referência. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles. Nesse caso.3. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. a bigorna. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar. as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O raio ultravioleta. pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam as pálpebras. e do nervo auditivo.5. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos. na separação do ouvido externo e médio. a bigorna e o estribo. Somente quando o som alcança o tímpano. O ouvido interno consiste de uma cóclea. Assim. Fig 17. Os traumas provocados por radiações. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. os movimento do tímpano coloca o martelo.o martelo. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa. corpo e as vias respiratórias. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. comum nos aparelhos de solda. a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. 4. o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis. canais semicirculares. Após prevenir ou tratar as complicações citadas. eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo. podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino.2. enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. O estribo é conectado ao ouvido interno. Como ela está conectada ao martelo.8 – Anatomia do ouvido 214 . acionar o médico supervisar. Costuma haver saída de líquor pelo conduto. entretanto. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões.1. 4.1.1.1. pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.1. 4. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado.4. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos. 215 . ou severo. 4. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor. Trauma Fechado de Crânio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio.1.2. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. é a fratura longitudinal do osso temporal. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. 4.2. entretanto. criando uma perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas. causadas por raspões ou traumas diretos. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe. junto com sangue. incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea. abrasões e lace rações. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça.1. elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota.1.1. tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes. epistaxes e pólipos afetam o nariz.4. Fig 17. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. antes de transportar a vítima. o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. apenas para absorver os fluidos. mas não para controlá-los. 5. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite). Fig 17. posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril. entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha. e transportar a vítima. Além disso. distúrbios como infecções. Colocar o curativo bem-frouxo. Em orelha seriamente mutilada. existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Devido a sua posição proeminente. aplicar curativo espesso. Os ossos da face contêm seios. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril. destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção.2.10 – Anatomia do ouvido 216 . sem compressão. retirar coágulos ou ocluir o conduto. Em seu interior. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. dependendo do tipo e local da lesão. examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue.11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. Para ajudar na coagulação. Caso haja líquor. localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos. Não havendo líquor misturado ao sangue. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente. a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. lidocaína). edema e. 5. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes.ex..Mais freqüentemente. Mais comumente. 5.1..3.2. dor. suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. o sangue provém da área de Kiesselbach. fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217 . geralmente. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa. a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz.Habitualmente. Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento. tentar conter o sangramento. algum grau de deformidade. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento. Quando isto ocorre. acarretando sangramento nasal. Fraturas do Nariz Fig 17. mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p. a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. fenilefrina) e um anestésico local (p. o diagnóstico da fratura pode ser difícil.ex.5. o médico busca a sua origem. a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. 6.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical.13 – Trauma de mandíbula 218 . Por essa razão. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e.ou 5 minutos. geralmente. dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar). No caso de suspeita de fratura do maxilar. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. a mandíbula deve ser mantida no lugar. a aplicação de panos frios molhados no nariz. Por isso. As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades). face e pescoço costuma ser efetiva. altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular. Fig 17. que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.1.2. com a cabeça levemente fletida para trás. Freqüentemente. com os dentes cerrados e imóveis. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e. se necessário. Havendo fratura. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. Posicionar a vítima sentada. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). Fig 17. 6. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. antes do tratamento de uma fratura de maxilar. realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital. Traumatismo na Boca 6. fazer compressão com gaze. a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas. 6.3. na posição mais correta possível. evitando cortar a respiração do paciente. Recolocar o dente no alvéolo. deve realizá-lo com cuidado. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível. a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente. Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico. 6. curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico. com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça.4. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219 . Quem realizar o enfaixamento. de preferência. 6.5.A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou. Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR . 1). e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade. seqüelas e mortalidade em relação aos demais segmentos vertebrais (Fig. traumatismos esportivos. tratamento.TRM Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vida moderna. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1. mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência. A principal causa destas lesões são os acidentes envolvendo veículos automotores. Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220 . A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical. a patologia é considerada como um grande problema socioeconômico. Outras causas importantes são queda de altura. somente nos EUA (Fig. 2). Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da coluna Devido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico. que está associada também ao maior índice de complicações. reabilitação e manutenção destes pacientes. comprometendo os pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. As radiografias da coluna torácica. pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros. Avaliação radiológica e diagnóstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. respectivamente. lombar e pelve também são fundamentais. na medida do possível.Avaliação clínica e abordagem inicial Todo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funções vitais básicas. Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221 . A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar dano medular adicional. O estudo com ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada. a história do trauma e o exame físico geral são fundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas. Também deve-se incluir nesta categoria os pacientes vítimas de traumas severos. torácico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. tanto tempo quanto for necessário até a chegada de equipe especializada. bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção do transporte. para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. cervical. mostram com fidelidade as estruturas neurais. 3). No atendimento hospitalar. no tratamento cirúrgico. o canal raquídeo e a arquitetura vertebral. auxiliando quanto à etiologia do dano neurológico. É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado.   222 . automobilístico Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre associado a TCE. mantendoa assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.paresia) e sensitivas (anestesia. a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1). As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão.formigamento. movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical. quedas. Nesta etapa. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos. diminuição da sensibilidade e parestesias . amortecimento etc. geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular . com comprometimento neurológico abaixo desse nível. incluindo avaliação clínica e imobilização.). Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal. por isso. acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. geralmente transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular. Para o diagnóstico de TRM. 1. ou seja. com a vítima em posição neutra. perguntando se a vítima está sentindo o objeto. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM. dor. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3. Evitar movimento de membros fraturados. verificando deformidades. sendo essencial a imobilização cervical.1. examinar a coluna vertebral cuidadosamente. dessa forma se localiza o nível da lesão. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de:      Dor localizada Deformidades ósseas Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia 2. em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna. avaliando:     Déficit de força muscular. realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. ou seja. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico. subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas. sempre comparando um lado com o outro. limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação.2. alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. 3. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Avaliação do TRM 3. caso contrário. 223 . diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. na imobilização de toda a coluna vertebral. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes. sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma. NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo. Imobilização com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabeça Colete Dorsal (Se Necessário) Imobilização Em Tábua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referência 224 . por manuseio inadequado.Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:       Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia. causando dificuldade respiratória e hipoventilação. pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. 4. e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225 . administram-se 5. e outras drogas. e 45 minutos após essa dose em bolo.são do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase.4 mg/Kg em infusão constante por 23 horas. pois. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente.2 mg/Kg de peso em 24 horas. são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides. realizados em 1990 e 1992. com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete. A dose total de metil-prednisolona é de 154. É importante lembrar a ocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com lesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica. nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada.O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial. ainda fora do ambiente hospitalar. de modo que o tratamento específico da le. durante o resgate e transporte dos pacientes. A metil. também. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso. Figura 11 .teróides ou lazaróides.Desenho. administrada em bolo durante 15 minutos. que é da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas. como o mesilato de tiralazade.prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição da peroxidação lipídica. respiração e circulação). atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres. têm sido também utilizadas. com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study). A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. prevenção de complicações gerais e locais. A utilização dessas drogas.trauma. O tratamento definitivo da lesão. Após esse período. como principais objetivos. a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. a preservação da anatomia e função da medula espinhal. no segmento vertebral fraturado. tem. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é a possibilidade da mobilização precoce dos pacientes. 226 . e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes. sem a utilização de imobilização externa. restauração do alinhamento da coluna vertebral. de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação. estabilização do segmento vertebral lesado. disseminada principalmente nos EUA. tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas. restauração da estabilidade do segmento lesado. nos traumatismos raquimedulares. o que facilita a reabilitação no período pós-operatório. devendo ser realizado o mais precocemente possível. desde que as condições gerais do paciente permitam. a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração. e dentro desta.2. 2. a violência urbana. na maioria das vezes. ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno. Quanto ao Agente Causal    FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros 2. ao perceber que o trauma irá ocorrer. manutenção da ventilação. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. pois. por outro lado. nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo. apresentando um bom prognóstico. involuntariamente. da volemia e da circulação. coração e vasos. grosso modo. o que poderá causar um pneumotórax no paciente. Isto se deve pelo aumento do número. a maior velocidade dos automóveis. os ferimentos. a sua incidência e.TRAUMA DE TÓRAX 1. além de outros fatores. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido. 227 . As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que. poder energético e variedade dos mecanismos lesivos. mas sim de um efetivo controle das vias aéreas. veias cavas) Outros 3. como por exemplo. artéria pulmonar.3. não se necessita de grandes cirurgias. No trauma direto. geralmente. a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. são observadas durante o exame secundário. inspire e feche a glote. Além disso. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico. o maior poder lesivo dos armamentos. 2. portanto. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).1. a parede torácica absorve o impacto e o transmite a víscera. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)      Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta. portanto. Classificação 2. devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo. em parte. Nesse caso. seja ele clínico ou cirurgião. Quanto ao Tipo de Lesão:   Aberto: São. Fechado: São as contusões. para salvar a vida de um traumatizado torácico. pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Na desaceleração brusca. Em determinadas situações. por exemplo. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. porém sem alterações no momento do trauma. na eminência do trauma. como tiragem de fúrcula. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade. “prende a respiração”. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. No momento do choque. apresentando cianose cérvicofacial e hemorragia subconjuntival. geralmente. No coração ocorre. como. no entanto. Nesse tipo de trauma. irregulares. Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis. objetos pontiagudos. causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos. comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma. causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. 228 . como já visto anteriormente (O acidentado. Em crianças. projéteis de arma de fogo etc. que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados. visto que a caixa torácica é mais flexível. Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica. estilhaços de explosões. este mecanismo é de primordial importância. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas. a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão. as deficiências respiratórias e circulatórias. com o intuito de se proteger. etc. respectivamente. particularmente em pacientes com alterações da consciência.). arritmias graves. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas. Após cerca de 24h. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão. pode causar asfixia traumática. pela lei da inércia. quando o indivíduo cai sentado ou em pé. fechando a glote e contraindo os músculos torácicos.Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos. sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica. escavações. provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). pela baixa energia cinética.mento arterioso. 4. etc. causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga. Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória. podem ocorrer lesões da valva aórtica. construção civil. etc. se a compressão for prolongada. Já em quedas de grandes alturas. o paciente terá dor local. podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca. a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente.). batimento da asa do nariz. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido. assim. que são seus pontos de fixação. mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. evitando. o volante de um automóvel. mal delimitadas e. do pulso (qualidade. regularidade. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. etc. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. 4. através da amplitude dos movimentos torácicos. enfisema de subcutâneo. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax.Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax. com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. 229 . Nas lesões por compressão. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia. 4. nos casos de dúvida.1. logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. 4. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico). Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos. fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. bem como de estase jugular e perfusão tecidual. porém. as espículas se direcionam para fora.1. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Diagnóstico Dor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado). procurando-se bem a fratura e.1. Ela deve se ravaliada com bastante atenção. afundamentos e fraturas de esterno. avaliando o padrão respiratório.diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas. podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos). simetria da expansibilidade.1. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância. Obs. fraturas no gradeado costal. freqüência.1.1. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica. etc. repetir a radiografia em outras incidências. 2. dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares. depressão da região À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração. Conduta Fig 16. conforme a radiografia for inspirada ou expirada.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples. tórax.1.1. determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente. 230 . com intensa dor. 4. Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes. podendo-se ver a sua mudança de posição. Diagnóstico À inspeção. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.2. da área flácida. não complicada. fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). 4.1.1. por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas. indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos.presença de movimento paradoxal do fraturada a inspiração e abaulamento a expiração. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos.2. isto é.1. faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax.4. Se insuficiente. 1. sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida. mas de alta mortalidade. além de reposição volêmica. a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão. ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. além de não proporcionar melhor prognóstico. Fraturas do Esterno São lesões raras. frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação. devido a ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca. É importante. então. pois esta.Fig 16.2. Conduta Fig 16. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica. ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. 4. laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória. ruptura traqueobrônquica. administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. 231 .1.3.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais.2. garantir a oxigenação mais completa possível.2 – Deformação evidente de tórax 4. dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura. Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). por.2. Nas contusões. aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). o colapso pulmonar.1. perfurando o pulmão. com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte. 232 . deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos. Hipertimpanismo a percussão. por exemplo. o que é incomum. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral. de uma costela fraturada. podendo levar a compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. 5.1. já que. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural. os músculos da parede torácica tamponam a lesão. em última instância. com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax. Nos casos de pneumotórax hipertensivo. apenas com os dados do exame físico. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo). o que ocasionará. Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica.1. 5.1. no entanto. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca. Pode ser causado. nesses casos. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico. Simples x Hipertensivo. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. 5. Alterações da Cavidade Pleural 5. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo). ou uma espícula óssea. devido a "arrancamentos" de caixa torácica. queda da hematose e uma hipóxia aguda. acidentes viários. devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233 .4 – Pneumotorax aberto Fig 16. etc) em três de seus lados.Fig 16.1. tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração.3. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada. Fig 16. assim. evitando. desse modo. principalmente. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula. formar um pneumotórax hipertensivo. na expiração. 5. e fixado com fita adesiva (esparadrapo. no trauma penetrante e na contusão torácica. onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento. 4. até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural.2. Pela semelhança dos sintomas. colapsando completamente o pulmão do lado afetado. desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. inicialmente. 5. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). distensão das veias do pescoço (estase jugular). de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta. ser confundido com tamponamento cardíaco. 5. taquicardia. todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico. 5. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. que leva a hipóxia. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas). desvio da traquéia. o PTX hipertensivo pode.2. deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco. hipersonoridade. Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). Ocasionalmente. É caracterizado por dispnéia intensa. na linha axilar média (LAM). líquida nos casos 234 . fígado ou outros órgãos.O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC). artéria subclávia.1. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa volumosos Propedêutica de derrame pleural.1. artéria pulmonar ou mesmo do coração. ausência de murmúrio vesicular unilateral. hipotensão. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto. diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair. a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma. 000 a 1. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e. caracterizado por esses por drenagem inicial de 1. apesar da drenagem. seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h. Fig 16. mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax. Alguns autores alertam que.A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1. complementado por uma dieta rica em triglicérides.3. que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. porém quando se drena um líquido vertente. durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX). é caracterizado o quilotórax. deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado). O diagnóstico é semelhante ao HTX. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. se na evolução. 235 .7 – Esquema de colocação de dreno em tórax 5. a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido. Além disso. A outra indicação é nos casos em que. deve ser feita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. na presença de sangramento persistente. de aspecto leitoso e rico em células linfóides.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou.500 ml. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck. que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC). mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento). como este é muito pouco distensível.6. Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. ao contrário. o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. no TC "crônico". que diminui a pré-carga. causando um grande déficit da "bomba" cardíaca. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas. nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos. diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item. comprimindo as câmaras cardíacas. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo. Bulhas cardíacas abafadas. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico. levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e. no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas.1. dispnéia.1. podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo. de ferimentos penetrantes. pulso paradoxal. taquicardia e cianose de extremidades. ausência de resposta após aspiração. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas. 236 .O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. sendo que os dois primeiros sinais.1. A dissociação eletromecânica. ou dos vasos pericárdicos. dos grandes vasos. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. já citado anteriormente. no entanto. em alguns casos. O tamponamento cardíaco resulta. 6. Fácies pletórica. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiração profunda). 6. não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico. Pode ocorrer também estase jugular. principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. promovendo restrição diastólica e colapso circulatório. que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica. faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular. sugere TC. mais comumente. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa. apenas 10% chegam vivas ao hospital e. pelos quais se procede a compressão do coração entre o esterno e a coluna. 8. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente. 7. destas. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico. sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal.6.2. tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados. se necessário. 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. Enfermidades associadas. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente. Lesão de Grandes Vasos Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas. ou seja. Os sobreviventes se mantém vivos por um período.em que há o mecanismo de desaceleração súbita. 237 . predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. A insuficiência respiratória pode ser sutil e. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. pois. há formação de grande hematoma periaórtico. inicialmente. passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. 1. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia. Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. 9.1. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal.1. Desconforto respiratório. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias). Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior. também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. Nos doentes em que a lesão está tamponada. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.2. 9. Carnagem ou voz rouca. Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita). fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura. 238 . Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais.8.2.2. Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.1. 9. o exame físico não mostra alterações significativas. 9. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura. 9. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. 9. Enfisema subcutâneo cervical.1. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço).1. pelo tipo de trauma. principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. pelo borbulhamento contínuo do selo d'água.2. caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. O diagnóstico é dado. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna. 239 .toracotomia rapidamente para sutura da lesão. mas não menos importante. 9.2. Após a recuperação da ventilação . caso isso não ocorra. em segundo lugar. menos freqüente. pneumotórax ou atelectasia total do pulmão. principalmente. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. pela história clínica. Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver.Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino. o tratamento se dá espontaneamente. Fig 16. broncoplastia ou traqueoplastia. realizar entubação seletiva contralateral. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas. por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. porém. 10. nos ferimentos externos torácicos. na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e. As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento).9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural. 2. Na fase tardia. isto é. pois quando os sintomas. 10. a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. a fase evolutiva da doença. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. cateteres. ao contrário de outras lesões graves.quando não diagnosticado precocemente iniciase a seqüência sintomática da lesão do esôfago. quando a lesão é exclusiva do esôfago. Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago. com mediastinite. possivelmente acompanhada de empiema pleural.1. 10. mantendo-se o doente em jejum oral por. Conforme a progressão da infecção. já tardios aparecem. muitas vezes nenhum. etc. Na fase tardia (após 12 a 24 horas). Quadro infeccioso grave.Na maior parte da vezes. iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura.). devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido. progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia. de difícil controle e solução. 240 . com mediastinite representada por dor e febre. manifestam-se por mediastinite. no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral). para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas. deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem. Assim. não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada. pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. mesmo sem sintomas. 2. principalmente do tórax. bexiga) e ainda outras estruturas. artérias ilíacas. tardiamente. às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. também conhecido como contusão do abdômen.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto energia cinética. pelve. por infecção. bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica. veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou. como diafragma. vasos mesentéricos.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto. Este tipo de trauma. fígado. Fig 16. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax. rins.TRAUMA DE ABDOME 1. ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.aorta. estômago. ocorre quando há transferência de Fig 16. 2. O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos. tais como. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras. capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. e órgãos ocos (esôfago. através da parede do de segurança ● 241 . Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral. pâncreas.1. intestino grosso. coluna e alguns vasos calibrosos . baço. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo. intestino delgado. choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16. cinto de segurança abdominal. volante de veículos. fazendo migrar o abdômen para o tórax. Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis. comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia. ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho. para os órgãos internos. ou seja. agressões. lesando órgãos intra-abdominais. lesando-os. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve. nos seus pontos de fixação. que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio. ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. O diafragma. pode romper-se em contusões abdominais de vísceras. armas brancas. É quando ocorre solução de continuidade. telhados e andaimes. 2. ● 242 . comunicando a cavidade abdominal com o exterior. gangorras).2. levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos. projéteis. Enfim. como painel. músculo que separa o tórax do abdômen. sem sinais externos de hemorragia. como muros. a penetração da parede abdominal por objetos. choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio.abdômen. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. alterados ou ausentes. em outras situações. desta vez não-limitada pela carapaça. pela lesão dessas estruturas. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial. 3. como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas. lesando órgãos e estruturas. põem em risco a vida do paciente.Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). em razão de hemorragias ocultas. baço. o que provoca a infecção conhecida por peritonite. pâncreas e rins). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera . Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes. seja ele aberto ou fechado. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. Mas se estas ocorrem. esses sintomas estariam diminuídos. suco gástrico e pancreático e urina). bile. cuja sensibilidade esteja alterada. levando à morte rápida.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de ● visceral vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal. suco gástrico. fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes. alimentos. pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. assim como de estruturas sólidas (fígado.se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. ou por infecção. com perda contínua de sangue. ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal. agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte. outras vezes progressivos. se não for controlada. Após algum tempo. Objetos introduzidos na Fig 16. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen. Em algumas circunstâncias. a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça. leva a lesões internas. não-controladas. que varia desde alguns minutos até algumas horas. limitando o sangramento. com grave repercussão. Este 243 . O ponto de penetração refere. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos. muitas vezes despercebidas logo após o trauma. causando hemorragias internas. essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia. sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma. em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. Exemplificando: uma lesão de baço. chamada de "abdômen em tábua". desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos. dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. sudorese fria. 244 . como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio). Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve. como palidez. provoca sangramento intra-abdominal. hipotensão arterial. Muitas vezes. os sinais e sintomas do choque. com sangramento invisível. não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico. são os únicos sinais do trauma abdominal. a vítima manifesta não somente dor o local do trauma. mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. causada por colisão de veículo. deformação do volante. pulso rápido e fino ou ausente. A dor abdominal. conhecido como ruptura em dois tempos. é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal. pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve. aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal. o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen. como também em todo o abdômen. devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. sem sinais ou sintomas prévios. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal. hemorragia abdominal interna súbita. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16.mecanismo. tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral. visto muitas vítimas estarem inconscientes.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade. cianose de extremidades. muros ou queda de alturas. A dor da irritação peritonial é difusa. durante o transporte ou na chegada ao hospital. cinto de segurança abdominal mal-posicionado. sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. como postes. como o intestino. As lesões penetrantes são mais evidentes. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. às vezes causam a saída de vísceras abdominais. equimoses. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). por ser causa de morte nas primeiras horas. Em alguns casos. O abdômen escavado. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência. As lesões penetrantes. facilmente identificáveis. essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial. como no dorso. nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. logo. geralmente com lesão em estruturas do abdômen. a hemorragia constitui prioridade de tratamento. principalmente as produziFig 16. hematomas. é sinal de lesão do diafragma. pelve. como se estivesse vazio. e quando não retardem o atendimento definitivo. A mesma energia que provoca fratura de costela. 4. mas. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. mas são úteis em casos de transporte a longa distância.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca. associada a fraturas da pelve. Em algumas vítimas.Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores. ferimentos na parede do abdômen. fenômeno conhecido por evisceração. agrava as condições da vítima. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima. com migração das vísceras do abdômen para o tórax. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal). como acesso venoso e infusão de soro. 245 . reto ou vagina. coluna faz lesão interna do abdômen. sem demora com medidas muitas vezes ineficazes. se não controlada. que ultrapassem 10 minutos. sangramento pela uretra. essas lesões estão em locais menos visíveis. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos. em algumas situações. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial. trauma craniencefálico ou trauma abdominal. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. Elevar os membros inferiores (posição de choque). levar a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados. pode. A presença de escoriações. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia. os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão. A calça antichoque.Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: ● ● ● ● ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal. hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. para minimizar perdas adicionais de sangue. retroperitônio/bacia e ossos longos. ● ● Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico. o médico intervencionista. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. como fêmur e úmero. Aquecer a vítima evitando a hipotermia. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax. contusões. resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal. que agrava o estado de choque. A dor à descompressão brusca. De maneira contrária. se disponível. 246 . sem retardar o transporte. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente. minimizar o estado de choque. geralmente. todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal. sendo de menor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. da maneira mais rápida possível. a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. pois podem agravar a hipotensão. A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável. pacientes com lesões da coluna cervical. fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto.alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico. e 4. Nestes casos. 247 . sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. 2. Assim. porém sua ausência não afasta a possibilidade de le. os de imagem. a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. sugerindo fortemente a presença de lesão uretral.fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal. mas não é confiável. dando informações como a presença de sangue na luz retal. 4.Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia.1. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco. Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo. a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo). O exame físico abdominal é importante. Pode. o que contra-indica a sondagem vesical. são fundamentais.MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4. porém na presença de estabilidade hemodinâmica. 3. em traumas contusos. particularmente. a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal. devido à dor irradiada ou referida. podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas. deve-se utilizar a via orogástrica. Da mesma forma. o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares. entretanto. etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central. detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal. sem a necessidade de outras investigações especifícas.são. Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de 50% de lesão abdominal significante. o abdome não pode ser avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis: 1. diminuindo o risco de aspiração. cujo tratamento é cirúrgico.Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago.anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. Em algumas situações clínicas relacionadas. particularmente. uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna. uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. pois são exames muito sensíveis.TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais. 248 .4. Caso não haja outras suspeitas. 2. pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais.nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. Os pacientes conscientes.1. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas: 1. pode. com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico. o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados. Caso não seja detectada lesão na uretra.Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. para detectarem a presença de sangue. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia. não necessitam ser investigados. o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores. o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome.2. podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. de preferência. 5. pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica.Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário.nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos. Diante desses achados. realizadas pelo mesmo médico. com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo.se passar a sonda vesical. diminuindo o risco de lesões desapercebidas. que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência. 5. o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. 5. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas. tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. nos ferimentos por arma branca. como estiletes. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). a laparotomia exploradora é a melhor opção. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia. radiológico na avaliação e estadia. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia. o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos. pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e. 249 .1. Em caso de dúvida.Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. laboratorial e. particularmente. 5. É realizada após antissepsia e anestesia local.2. está indicada a exploração local do ferimento.2. realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora.mento de cada caso. Em hipótese alguma. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados. tentar reintroduzir as vísceras no abdômen. nestes casos. está indicada a laparotomia exploradora. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais). A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas.Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal. por exemplo. Dependendo do tipo de arma branca. limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi. Nestes casos. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico. particularmente. porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região. e proteja-os para que não se movam durante o transporte. a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral.2.Fig 16. nunca retirá-los. exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal. vasos calibrosos e o trato urinário. tendo acurácia comparável ao exame físico seriado. como pedaços de ferro. a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. endovenosa e por enema retal). Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon. madeira ou outros. Assim. se necessário. Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon. Corte-os. onde haja condições de controlar o sangramento. Os pacientes com achado positivo na tomografia. porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico. 5.2. 250 .7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen. devem ser submetidos à laparotomia exploradora. abdominais do lado direito). A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias.3. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes.Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal Em pacientes assintomáticos. a conduta mais segura é a laparotomia.4. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo. laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco. 5. lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais.2. radiografia simples seriada de tórax. 251 . toracoscopia. as hérnias diafragmáticas pós.5. outras técnicas diagnósticas.traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca.Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal. as opções diagnósticas são o exame físico seriado. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. Mesmo com todas estas opções diagnósticas. Figura 1.2. tais como a tomografia computadorizada. curativos e tratamentos a serem ministrados. Psicologicamente. Para a abertura e manutenção de vias aéreas. Em função disso. situação que lhe poderá agravar o estado geral. a posição ideal é a extensão moderada do pescoço. o profissional deve ser gentil. com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm). paciente e carinhoso. mantendo a coluna cervical alinhada. o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança. maior probabilidade de troca de calor. Introdução Na maior parte do mundo. Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. maior área de superfície corporal. deixando-a em "posição de cheirar". Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem. a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo. atrapalhem a condução do atendimento. diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. que se torna colaborativa. exceto quando. introduzi-Ia já na posição correta. resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. manter em mente a seqüência ASC. por desconforto emocional. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma. Quanto menor a criança. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Pode utilizar uma espátula como auxílio. daí sua grande importância. que são mais flexíveis na criança. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado. as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. Dessa forma. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto. Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada. o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância. procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno". revela maior tendência a hipotermia. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. 252 . utilizando materiais de tamanho adequado. não devendo ser tratada como tal. quando possível. A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas. Para definir o tamanho. Imobilizações. logo. proporcionalmente ao adulto.Na utilização de cânula orofaringeana. Portanto.TRAUMA NA CRIANÇA 1. sem fazer a rotação. 2. menor deve ser a extensão. medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. as prioridades são as mesmas do atendimento a vítima adulta. 10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos. seu esqueleto não está totalmente calcificado. tendo. porém a contusão pulmonar é freqüente. O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica. Fraturas de costelas rara. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg. para evitar resultados alterados. Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. portanto.Tabela 18. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento    Taquicardia Palidez. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica. portanto. sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais).1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente 40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto Ofertar oxigênio suplementar sob máscara . poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. 253 . mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando.mente acontecem na criança traumatizada. Esqueleto: em fase de crescimento. Medir PA com manguito adequado. maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia. particularmente em adolescentes e jovens. A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. 254 . · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes. A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD). freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas ósseas. relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado. por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH. Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se. menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. Por essas razões. pois o occipital. atropelamento. queimadura. queda de bicicleta. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta. afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança: · Quanto menor a criança.Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia. quando comparadas com a cavidade oral. afogamento. contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. como as ocasionadas por pára choques. · 1 a 4 anos: colisão de automóvel. queimadura. maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. que pode dificultar a visualização da laringe. · Crianças até 3 anos tem occipital maior. Controle das Vias Aéreas O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. a energia proveniente de forças lineares frontais. a energia térmica perdida torna-se um importante fator e agressão na criança. afogamento. dificultando a visualização para a intubação. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. Além disso. queda. queimadura. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica. Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança. essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo. Consequentemente. em forma de U. · A epiglote é estreita. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma área comprometida. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. a cricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto. curta. enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. É o ponto de menor diâmetro da via respiratória. · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. O volume 255 . deve-se administrar oxigênio suplementar. · A traquéia é curta.10 anos.recém nascido 140ª e adulto 120ª. Após. podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da permeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe. · Se a criança estiver respirando espontaneamente. · A cricóide é menor em crianças de 8 . a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula. Quando o acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal.· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4. Se o paciente estiver inconsciente. · O angulo mandibular é maior . · Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe. Entretanto. são claros sinais de choque em desenvolvimento. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias. A associação de taquicardia. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg. minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. mesmo na presença de choque grave. enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. A pressão arterial indica a perfusão tecidual.corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. Se a criança não responder adequadamente. acrescido do dobro da idade em anos. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dos alvéolos. deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor. assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente. e assim. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. durante a ventilação. Choque A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume. 256 . medo e “stress” psicológico. O distúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à hipoventilação. aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. 257 . entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos. As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. geralmente implica com acidente automobilístico. deve-se considerar a infusão intra-óssea. com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado. queda de altura. usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas. evidência de lesão na parede torácica. fígado e pâncreas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mis sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. A flexibilidade da caixa torácica aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes. Trauma Abdominal A maioria é decorrente de trauma fechado.· Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea. Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. sem que existam . Os órgão mais acometidos são baço. sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia. espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). Trauma Torácico O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. freqüentemente. Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. · Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana. convulções de hipertermia. quando comparadas a crianças maiores. acidentes com bicicletas e queda de altura. tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana.Trauma Craniano A maioria resulta de colisões automobilísticas. hipotensão com perfusão cerebral reduzida. · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio. 258 . as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral. mas geralmente são auto limitadas. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas. Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. antes do fechamento da linha de crescimento. · Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1 Lesão da Medula Espinhal Felizmente é rara. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. a principal causa é a colisão de veículos automotores. bem como lesões do núcleo de crescimento. 259 . podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. fixa ou segura 5 objetos Chora. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades. · Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. Em criança pequena. A fratura por “impactação”. e à presença dos núcleos de crescimento. o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. ou sorriso social. As informações sobre a magnitude. Trauma de Extremidades A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. implica em angulação devida à impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fraturas supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares. o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise.ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas. Para crianças menores de 10 anos. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. · As facetas articulares são planas. observada em crianças menores. São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais. · Lesões periorais. · Trauma genital ou região perianal. · A história demonstra traumas repetidos. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260 . A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica. tutores ou conhecidos. · Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. · Ruptura de viceras internas. sem antecedente de trauma grave. · Hemorragia retiniana. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico. queimaduras por cigarro ou marca de cordas. especialmente sem fratura recente de crânio. O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico. · A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. trados em diferentes serviços de emergência. principalmente em crianças menores de um ano de vida. · Lesões bizarras tais como mordeduras.Criança Espancada e Vítima de Abuso A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais. usualmente. O volume plasmático sofre um incremento progressivo. 261 . nestes pacientes. O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico. as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). A quantidade de hemácias aumenta e. uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser pouco sintomática na gestante. Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões. ao final da gestação. o padrão e a gravidade das lesões. para a mãe. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”. A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos.TRAUMA NA GESTAÇÃO 1. Na vigência de hemorragia. sendo comum encontrarmos valores em torno de 20. alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica. um sinal tardio(1.4). O aumento global. o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. quanto na sua composição. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo. No final da gestação. no volume sangüíneo. devendo-se sempre excluir tal possibilidade. cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. chega a 48% e é proporcional ao número de fetos. porém. 2. porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. A gestante traumatizada é uma paciente singular. sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. A hipotensão arterial é. de modo objetivo. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve. bem como o resultado dos testes diagnósticos. sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. tornando-se mais vulnerável ao trauma. o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”. também.000/mm3. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação). O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe. Ademais. Com o crescimento uterino. pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. o hematócrito está em torno de 31 a 35%(1/4). A gestação pode afetar. sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. se houver qualquer patologia. Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação. próximo ao termo. 1g/dL. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII. decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. O volume minuto respiratório eleva-se em 50%. exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III.plastina parcial ativada. aproximadamente.2 a 2. a pressão arterial retorna. A diminuição da capacidade tampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório.5 para 6 litros/minuto (30 a 45%). que é um estimulante do centro respiratório. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação. gradualmente. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto(3). Isto se deve aos elevados níveis de progesterona. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a ter atelectasias. Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. A albumina sérica está diminuída (2. 262 . mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior. como resultado do aumento do volume corrente. Ao final do primeiro trimestre. chegando ao auge no final do 2º trimestre. produzem um risco aumentado para tromboembolismo. bem como das prostaglandinas. Na posição supina. As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre. a partir da 10ª semana de gestação. A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) em cerca de 25%. de aproximadamente 4. A onda T está invertida em DIII. ocorrem por fatores mecânicos e hormonais. sendo que. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. Os níveis de bicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado. aos níveis normais. Tal aumento. O débito cardíaco materno aumenta. aVF e nas derivações precordiais. quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais. causam a vasodilatação periférica da gravidez. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona. As alterações na resistência vascular. Nesta. VIII e IX. em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas. durante a gestação. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. levando a uma queda na proteína sérica total em. As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação.8 g/dL). resultando em um estado crônico de alcalose respiratória compensada. que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco.As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação. atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo. pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco. associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio. 263 . A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. Devido à freqüente dextrorotação uterina. podendo persistir tal dilatação por várias semanas após o término da gravidez. o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio. o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. causado pela modificação do peso materno. permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração. A ocorrência de proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. Durante a gestação. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. elevando os níveis séricos desta enzima. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas. o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. assim como as articulações sacro. hiperreflexia. da placenta e do crescimento fetal. no consumo de oxigênio. subseqüentemente. Por isto. do útero. assumindo que a gestante esteja com o estômago cheio. A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros). A presença de hipertensão. associado ao maior trabalho respiratório e muscular. diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. pode haver necrose da porção anterior da glândula. é mais pronunciada à direita. Se ocorrer choque circulatório. O tônus da bexiga diminui. Durante a gestação. O aumento do útero resulta em compressão vesical. Tal aumento. Em uma pessoa saudável. aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. levando ao hipopituitarismo (Síndrome de Sheeran). Glicosúria é comum durante toda a gestação.ilíacas. o volume de oclusão não se altera. A placenta produz fosfatase alcalina. Há queda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia.A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração. mas não a sua freqüência. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. diminui a reserva de oxigênio da mãe e. A estase urinária resultante facilita a infecção. Os cálices. mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente. enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante. associado à diminuição na capacidade residual funcional. a dilatação. As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vômito. Normalmente. geralmente. devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simples de pelve. à metade dos valores normais. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino. a pelve renal e os ureteres estão dilatados. o estômago deve ser descomprimido precocemente. 3. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usado são importantes na avaliação global. porém. A posição fetal anômala. o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. até hemorragia maciça e choque circulatório.1. 264 . Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca. pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. o feto é atingido em 2/3 das penetrações traumáticas do abdome. já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). Por outro lado. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação. peritonismo. Em conseqüência. explorando a lesão. amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. MECANISMOS DO TRAUMA 3.3. O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir a ejeção do veículo. Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada. A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação. o feto acaba indo a óbito. Assim. devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área.2. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos. a evacuação uterina deve ser imediata. seguida por quedas e agressão direta sobre o abdome. quando a cabeça do feto está insinuada. na apresentação cefálica. Os cintos de três pontos dissipam as forças numa superfície maior. ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado. A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. Os achados no exame físico incluem dor abdominal. sangramento vaginal. a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante. O trauma fetal direto é infreqüente. altura uterina em expansão. sob anestesia local (se necessário. ocorre lesão visceral materna. pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. Trauma abdominal penetrante As incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. Em apenas 19% de todos os casos. hipertonia uterina. o que os torna mais eficientes. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem. Assim como na paciente não gestante. Com o descolamento de 25% da superfície placentária. associadas a sangramento vaginal. Existem. No feto. Contrações uterinas tetânicas. • devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante. pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal. devem ser reavaliados os sinais vitais. a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. • em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulação utero. independentemente de sinais vitais maternos normais. uma vez que a diminuição abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina. 4. 4. irritabilidade e sensibilidade uterinas. é fundamental a monitorização precoce da pressão venosa central(1.placentária. então.4. o feto pode estar em “choque hipovolêmico”. a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. hipotensão e outros sinais de hipovolemia. os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". palidez. antes que se proceda a avaliação secundária materna. com a avaliação da cabeça aos pés. algumas peculiaridades no atendimento à gestante: • a paciente deve. bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. avaliar o feto. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda. tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical. reduzindo a oxigenação fetal. necessitando de avaliação do obstetra. para que o útero não comprima a veia cava inferior. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída. a gestante pode perder até 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia. Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. Após 20 a 24 semanas de gestação. presença de desacelerações repetidas. O exame ginecológico deve ser completo. a paciente deve ser mantida em posição supina. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Assim. já que a vasculatura placentária é extremamente sensível à estimulação por cateco.2. pressão venosa central e. também é necessária uma avaliação da altura. o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório. Uma freqüência cardíaca fetal anormal. Na suspeita de lesão cervical. desviando sangue do feto. frialdade de extremidades. ser mantida em decúbito lateral esquerdo. tanto para a mãe. O exame físico deve ser completo. Freqüentemente. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante.3. 265 . levando à hipoxia fetal. 4. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e. quanto para o feto. para isso. de preferência. recomenda-se avaliar e ressuscitar a mãe primeiro e.1.laminas. Na gestante. dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda.5). ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado. ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal. traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. O uso de agentes vasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado. todavia. o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recémnascido. permitindo-se a manutenção do feto. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. já que não existe viabilidade fetal.que diagnostica ruptura da membrana amniótica. Após essa idade gestacional. não ocorrer me. as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas. sugerem hipoxia fetal. Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina. se. a idade gestacional. maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência. diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional). Se a idade gestacional for superior a 32 semanas. Antes da 24a semana de gestação.lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. presença de líquido amniótico na vagina . a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal.pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata. permitindo um retorno venoso adequado. a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realiza. a possibilidade de sobrevivência fetal. Quanto menor a idade gestacional. a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto.5) . Segundo alguns autores. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio. 6. 5. independentemente da condição cerebral da gestante. o feto já sofreu hipóxia prolongada. se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra. assim. em resposta a contrações uterinas.indicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante. sangramento vaginal.Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante. é necessário um procedimento intervencionista. Depois de 32 a 34 semanas de gestação. os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna. Não existe contra.das normalmente. o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. 266 . já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior.evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7. que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna. após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar. a primeira prioridade é a realização do parto cesáreo. acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias. Por outro lado. a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.25). raramente. procura freqüente por atendimento médico de emergência. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos. independente do estado social. • • • • • • Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1. O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna. apresentam graves seqüelas neurológicas.27): gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada. geralmente. a taxa de sobrevivência é menor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%. Há relatos de casos.Para outras causas de parada cardíaca. todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis. econômico e cultural(1. permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal. não apresentando qualquer seqüela neurológica. depressão. sintomas sugestivos de abusos de drogas. maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico. em gestantes com morte cerebral ou em coma.26. em quase sua totalidade. Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia de Defesa da Mulher. insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas. produz recémnascido vivo e os sobreviventes. demonstrando que a manutenção da vida. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres em qualquer fase de sua vida. diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio. além de tentar monopolizar a discussão. 7. 267 . TRAUMA NO IDOSO 1. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. 268 .terminando as maiores taxas de morbimortalidade. perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação a luz. como perda de percepção de profundidade. A mortalidade é frequentemente secundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS. 2 Mecanismo do Trauma 2. resultante de fatores genéticos. do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. 2004). Quedas De acordo com Brunner. de. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. Fig 30. permanecer muito tempo caídos. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. sexo feminino. além de ocorrência de quedas anteriores. os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio. Em relação as fraturas.5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadas a idade avançada.1. como fraturas no quadril. suscetibilidade a maior intensidade da luz. As alterações visuais. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. mais frequentemente. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes. de lesões de tamanho e gravidade menores. as mais freqüentes são os maus tratos físicos. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime. Contusões e feridas: são freqüentes. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade.2. Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico. Lesões neurológicas: hematomas subdural. 2. 269 .As conseqüências dividem-se em:      Fraturas (as mais freqüentes são de rádio. 2. resulta em pouca tolerância ao tratamento.4.5.3. Das agressões denunciadas. 2004). O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral. 2. uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. úmero. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. 2. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados. pelve e as de quadril devido as complicações que geram). seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. comoção e contusão cerebral. comparadas com as de outras faixas etárias. devido a complicações graves como a hipotermia. estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. Tratamento 3. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). como aspirina. A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminas circulantes(epinefrina). pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.2. se o paciente estiver tomando anticoagulantes. mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório. Entretanto. mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos.3. Algum grau de redução da sensibilidade distal.3. uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. num idoso doente. próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas. 270 . Para a maioria dos adultos. pode ser complicada por sangramento significativo. a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. 3. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente. motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas). A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. Contudo. Além disso. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. 3. portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes.1. necessitando de ventilação com pressão positiva. a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado. Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco. aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes. 271 . Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações. Embora normalmente as vítimas orientadas. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada. capacidade reduzida de arrepiar. 3. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado. é o padrão do atendimento esperado.4. por exemplo: diabetes mellitus. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram. As repetidas narrações de eventos de longa data.A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. obesidade. devendo ser resolvida rapidamente. em vez de quanto o indivíduo é esquecido. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. diuréticos antihistamínicos e drogas anti. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal. 3. pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. Imobilização A proteção da coluna cervical. Caso a vítima não consiga realiza-lo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico. baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. hipóxia ou ambos. apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. 3. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro. vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. produzem menos calor. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC). arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool.6. especialmente em vítima politraumatizadas. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento. Grandes diferenças na atividade mental. memória e orientação podem existir no idoso. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso.parkinsonianas. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço. mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo. levando em conta o status normal prévio do indivíduo.5. que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima.Firmeza. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina. Achados típicos de doença grave. o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação. etc.7. familiares. para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. do quadril. Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. Observe a aparência.Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. se os colares cervicais padrão forem inapropriados. .As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos. como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. . . Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas. muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras. . . Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas. como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça. Meios menos tradicionais de imobilização. o socorrista dependerá do histórico do paciente.O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida. podem ser cogitados. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? . como febre. confiança. podem estar inquietos e as vezes agressivos. dor ou sensibilidade. pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões. . 3.A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada. alargamento e enfraquecimento dos ossos.É necessário ter paciência adicional.Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. e questionamento claro e simples podem ser úteis. Além disso. O idoso é propenso a arritmias.A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. 272 . degeneração das articulações e osteoporose. . Atente para o estado nutricional do doente.Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão. devido a falta de tecido adiposo. Com freqüência. na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores: . O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. . em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Um familiar ou amigo pode ajudar.Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave.). turgor de pele e a temperatura corpórea. das costelas.Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador. todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso.. até provem o contrario. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens. 273 .A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. .Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico. Assim. por meio de choque elétrico. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém. quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva. A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado. por isso. ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante). quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. A terra molhada funciona como um condutor. desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. a maioria dos metais e os seres vivos. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante). se estiver de pé sobre uma superfície isolante. nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Se tocar o solo com o pé. estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo. sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. desde que com esta se estabeleça um circuito. Em outras palavras. os plásticos. desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão). 274 . intencionalmente. com o que se completa o circuito.CHOQUE ELÉTRICO LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado. desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. São condutores a água. São isolantes o ar seco. ou seja. a pele úmida torna-se boa condutora. o fluxo da eletricidade não se processa. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica as demais. é maior no sangue. voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado. Nestes.se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). geralmente como penalidade judiciária. Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores). Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra. a madeira seca. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos. sem sofrer qualquer descarga elétrica. Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar. Entretanto. respectivamente. poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. a corrente elétrica ainda assim poderá fluir. a condutividade varia de tecido para tecido. No circuito entre a mão esquerda e os pés. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:     Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 275 . 2. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade. porque a resistência de seu corpo diminui.4.3. 2. Condutividade Dos tecidos corporais. maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência. embora possa chegar a amputação. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão.Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. por estar com o corpo molhado. Duração da corrente Quanto maior a duração. menor a corrente). Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2. porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese. 2. a lesão é limitada aos dedos envolvidos. o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.5.1. mesmo num acidente com baixa voltagem. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal. por exemplo. maior a lesão. ou seja. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência a eletricidade esteja diminuída.2. 2. maior o efeito. 2. a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose.5. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica.2. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido.5. aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). 276 . que podem ser pouco impressionantes. Se há risco real de incêndio. 2. Queimaduras 2.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. 2. 3. porque pode haver fratura de coluna. Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública.1.1.ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial).5.5. ao longo de todo o trajeto da corrente. Instituir duas vias venosas. 2.3. porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes. 2. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico. 2.1.3. desabamento ou explosão. encontram-se tecidos necrosados. quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos.5.5. orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica.5. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos.1.2. orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.1. Entretanto. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais.4. especialmente músculos e vasos sangüíneos. Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. e a RCP prolongada.2. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo. justificam a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação. em artefatos cuja segurança. lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. imobilização dos Remoção para o hospital apropriado: este. A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4. Os tecidos do organismo mais sujeitos as alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). uma vez comprometida. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas. 4. a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer). conforme o caso. porque. pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). há registros de recuperação bem mais tardia. que tende a se estabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica. que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4. deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. especialmente industrial e bélica. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 277 .3. embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos.1. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente.Abordagem secundária: curativos estéreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. nas queimaduras. como prevenção da insuficiência renal aguda. A longo prazo. para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. irradia doses adicionais de radiação. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. saliva. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector.1. Se possível. usar várias camadas de roupas. Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas. luvas e sacos plásticos sobre os calçados. fezes.1.5.2. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante. guardando distância segura da fonte de radiação. luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). 278 .2. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. Sofre os efeitos da irradiação. seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. Submeter-se a descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal. Na falta deste. seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas. Realizar abordagem primária. que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5. Sofre seus efeitos. pele e unhas). tijolos ou terra. Atendimento 6. contaminando o ambiente e os demais. avental. esparadrapo fechando os punhos e tornozelos. urina e secreções. cobrir a vítima com plástico. comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor. 6. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida. cobrir a fonte de radiação com chumbo. Tão logo seja possível. aguardar equipamento de proteção especializada (manta. 5. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. da idade da vítima. Prognóstico Depende da dose. a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos.7. da superfície corporal irradiada. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos. mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea. 279 . mesmo sob condições terapêuticas excelentes. do tempo de exposição. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade. Nos Estados Unidos. químicos. desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). existe um CTQ.5 milhões de pessoas sofrem queimaduras por ano. o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidade consideravelmente. sendo. estima-se que 2. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da área da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar. como tecido celular subcutâneo.5 mil morrem vítimas de queimaduras. tendões e ossos. músculos. ou atingir camadas mais profundas.167 habitantes. José Frota. No Instituto Dr.000. José Frota (7º andar). centro de referência em atendimento de pacientes queimados no estado do Ceará. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho. aproximadamente. 280 . por exemplo. unidade fechada com equipe multidisciplinar. No Brasil. sendo atendidos cerca de 4. 2. Revisor: Dr. onde os dados são menos fidedignos.CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. estima-se que são atendidos cerca de 1. aproximadamente. elétricos ou radioativos. 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. localizado no Instituto Dr. Paulo Regis 1. No Ceará. No Brasil. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas.INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade e mortalidade. sendo considerado um serviço de alta complexidade. aproximadamente. a média de atendimento hospitalar por queimaduras nos últimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano. sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde.000 queimados novos por ano. 52 serviços especializados no tratamento de queimados.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano. incapacidades. especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimadura. A queimadura é uma patologia social grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidos estão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição ao risco. custos com reabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos. o que corresponde a um leito especializado para cada 327. existem. . 281 . Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético. a dor é moderada.1. 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema. As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordo com NERY et al. Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme.CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador.2. contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos). que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente. sendo essas lesões tratadas através de analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes.PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade. 2. exposição química e por condução de eletricidade. para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. líquidos quentes ou escaldaduras. secundário à vasodilatação. 2. e dor moderada. apresentando-se muito dolorosas. Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda a epiderme até a camada reticular da derme. Exemplo desse tipo de lesão é a queimadura por exposição solar. dependendo do grau de comprometimento da vascularização. úmida e com presença de bolhas. à profundidade e à extensão da lesão. Não ocorre fibrose na sua resolução. não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos.ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão por chamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo).2. com superfície rosada. apresentando-se seca e com coloração rosa pálida e. sendo fundamental para o prognóstico e evolução do queimado. 282 . Consiste na divisão em regiões anatômicas que representam 9%. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele. ou múltiplos de 9%. funcionando como um índice prognóstico. atingir o tecido celular subcutâneo. músculos e ossos. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar a extensão da queimadura corporal. 2. Há a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele. sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão. da superfície corporal total. Sua textura é firme. podendo. inclusive. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento.3. sendo comum a formação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. A área queimada pode apresentar-se pálida. A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função de auxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura. vermelhoamarelada ou chamuscada.EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é de importância fundamental.Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas. e a sensibilidade tátil e à pressão encontram-se diminuídas. semelhante ao couro. que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade.Para a avaliação do adulto. que representa. considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%. 283 . o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente. o tórax e o abdome valem 18%. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válida apenas para queimaduras de 2º e 3º graus). Essa regra vale somente para adultos. 1% de sua superfície corporal. o dorso 18%. Para a criança. Em centros de queimados especializados. aproximadamente. cada membro superior vale 9%. utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3). considerando para isso a referência da palma da mão do doente (sem os dedos). e o períneo equivale a 1% da superfície corporal. sendo considerado o método mais apurado para determinação da superfície corpórea queimada. visto que sua superfície corpórea é diferente da do adulto. podemos avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular. cada membro inferior vale 18%. como o CTQ do IJF. Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso. estas reservas rapidamente se esgotam. Várias substâncias estão envolvidas nesse processo.5 5.5 9. um hipermetabolismo. Serotonina.5 2.5 Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2. causando. o volume muscular diminui e.5 6. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outras alterações.5 2. depressão miocárdica. as proteínas viscerais são gastas.5 2.5 11 2 13 13 4 4 3 3 2. como a Histamina. Como a demanda é prolongada.5 1 2.5 2. acidose metabólica. ou seja.5 3.5 1 2. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização de glicose (glicogenólise). que é responsável pelo aumento da permeabilidade capilar local da área queimada e de áreas não-queimadas. que agravam o estado geral do paciente. conseqüentemente. aumento da resistência vascular periférica.5 2.5 1 2. Leucotrienos e radicais livres de oxigênio. a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).5 3.5 6 6 3.5 1 2.5 3.5 5 5 3. alterações hematológicas. Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo.5 8.5 2. 284 . alterações gastrointestinais.5 9. As necessidades energéticas podem aumentar até 100%.5 8.IDADE ( anos) Área (%) Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Braço direito Braço esquerdo Antebraço direito Antebraço esquerdo Mão direita Mão esquerda Genitália Nádega direita Nádega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda Pé direito Pé esquerdo Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima do metabolismo”.5 2. se o paciente queimado não recebe nutrição adequada. como alterações humorais. Dessa forma. Prostaglandinas (PGI2 e PGE2).5 1 2. Cininas (Bradicinina principalmente).5 13 2 13 13 4 4 3 3 2. o organismo fica incapaz de adaptar-se à situação crítica. levando à desnutrição e à perda de tecido muscular.5 3.5 6.5 5 5 3. como resultado.5 8 8 5.5 3.5 2.5 5.FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória (SIRS) decorrente da queimadura.5 7 7 3.5 3.5 3. o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial.5 2.5 2.5 5. proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise).5 17 2 13 13 4 4 3 3 2. por exemplo. o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6). Além disso.AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO 4. Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistema imunológico. Essa resposta Imune à queimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores. que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. há diminuição da produção de IgG. As calorias não protéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras.Por isso.ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma. A composição ideal da necessidade Protéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6. que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ .25 x energia necessária (kcal) / 150. sendo. diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada para esses pacientes. 4. por isso. propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões. como. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula de Curreri. o que resulta em diminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285 .1. • Resfriar agentes aderentes (ex. •Remoção de contaminantes  Verificar queimaduras de vias aéreas superiores. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias aéreas. lentes de contato. por pelo menos 20 a 30 minutos. retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio.etc. • Pesquisar história de queda ou trauma associado. Não aplicar agentes neutralizantes. • Em casos de queimaduras por agentes químicos. • Após a limpeza das lesões. como.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura. Depósito de fuligem na orofaringe 286 . Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais. pulseira.Procedimentos imediatos • Parar o processo da queimadura. o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldade respiratória. • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. anéis. se for o caso). por exemplo:    Queimaduras faciais e/ou cervicais. • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). Assim. • Profilaxia de tétano. sendo comum sua obstrução como resultado da exposição ao calor. mas não tentar a remoção imediata. principalmente em pacientes com queimaduras de face. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação. os curativos deverão ser confeccionados. • Verificar lesões de córnea. pois a reação é exotérmica. • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura. Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor. podendo agravar a queimadura. irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó. piche) com água corrente. Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicam em risco iminente de morte. Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado. mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da pele íntegra. com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados. Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. sempre fazendo uma boa analgesia. de preferência intravenosa (IV). A superfície corporal queimada deve ser. 287 . É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificar se está correta a reposição volêmica instalada. Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeito torniquete.     Escarro carbonado. a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. Após a extensa avaliação do paciente queimado. portanto. então. Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda. e. sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças 1mL/kg/hora. Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida. A intubação orotraqueal deve ser realizada. também deve-se interromper o processo de queimadura. deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral. Rouquidão. pela pesquisa da história das circunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e do calendário vacinal antitetânico. A ordem de prioridade é: 1º veia periférica. No local do acidente. História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado. é necessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico de vias aéreas. O doente. A medição da diurese horária é o melhor parâmetro. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso. então. Deve-se iniciar a infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . enxaguada copiosamente com água em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida (nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo. retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura. deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. 2º veia subclávia e 3º veia femoral. pois pode causar hipotermia no paciente). ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realização da transferência para uma unidade de CTQ:     Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários. Obs. quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé. olhos. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos. e menor que 5% nos menores de 12 anos. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações. 288  . Qualquer queimadura envolvendo face. Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem. ou • Queimaduras de períneo. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. ou • Queimaduras por corrente elétrica. ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos. incluindo raios. 48 a 72 h após o acidente. orelhas. mãos.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade. pés.COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão. ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos. ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos. prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento. especialmente as 289 . Lesões por inalação.ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado. depressão respiratória e coma. letargia. nas primeiras 24h. através da utilização da Escala de Coma de Glasgow.  4. É importante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau de saturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO. o médico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. incluindo as costas. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial (Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volume total é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes.5ml/kg/hora para adultos. para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg ou menos e de 0. como o debuto urinário. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidade volêmica para o paciente queimado. os sinais vitais e suas condições gerais. D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto à resposta neurológica. O tratamento consiste na intubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. Caso o paciente não esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente). para obter uma estimativa precisa da área queimada e verificar se há lesões concomitantes. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea está comprometida ou em risco de comprometimento. devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente. Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo). confusão ou agitação. A inalação de grande quantidade de monóxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados. O doente queimado. Cuidado. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras de segundo e terceiro graus. sonolência.2.   Queimaduras químicas importantes. A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado. hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível de consciência devido à hipóxia. A – Vias Aéreas. deve-se prosseguir ao exame primário e reanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas. está indicada a imunoglobulina antitetânica. teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. sódio. proteína total e frações.  Sondagem gástrica. 5. por isso.Independentemente do esquema inicial escolhido. uréia.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos. quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço. Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possível depois de serem avaliados. tórax (PA) e bacia. 290 .  Sondagem Vesical. creatinina. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2. facilmente tornam-se hipotérmicas.deve-se observar diurese a partir da primeira hora. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 2 .MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados). Os doentes.  Radiografia de coluna cervical. não estão indicados profilaticamente. tipagem e prova cruzada.crianças.  Amostra de sangue (hemograma. eletrólitos. Sendo que.5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%.  Monitorização Cardíaca. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia. glicemia. para avaliar se está correta a reposição volêmica. plaquetas. potássio. carboxihemoglobina. de Ringer com Lactato.Não utilizar antibiótico profilático.5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. e controlar a hidratação para que se obtenha 0. Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa. Na ausência de imunização anterior. caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea. 250UI.4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC. programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. para fins de cálculo inicial.  Narcóticos.  Antibióticos – apenas em caso de infecção.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0. o que provoca hipoperfusão e aprofundamento das lesões. geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado. Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. o cuidado deve voltar-se à queimadura em si. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados. Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos. Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertos do próprio paciente ou retalhos cutâneos. 291 . mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. Banhos de compressas frias mais hidratante também é valido. procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos. após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais. podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. apenas analgésicos e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura. sob anestesia. geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. Deve ser realizado no centro cirúrgico. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. A pele queimada de terceiro grau é insensível. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco. tendões ou vaso sangüíneos). o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação. indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna. nitrato de prata 0.CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. atingindo-se o subcutâneo.5% e acetato de mafenida 5%. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. pode ser necessária a realização de escarotomia. se exposição de estruturas nobres (nervos. utilizandose antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%. (mais utilizado).6. Em alguns tipos de lesões é necessário também realizar desbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). psicólogos. da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente. Assim. é preciso ter uma equipe multidisciplinar. concentração. associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e 50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). da profundidade e localização da lesão. Alem disso. para a reabilitação desse doente. sendo mais grave em crianças e idosos.PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada. que pode causar lesão renal.2. nutricionistas. assistente social. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência.QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. o volume e tempo de contato. diferente dos outros tipos de queimadura. 7. 292 .QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância. Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento de catarata em 30% dos casos. As queimaduras por álcalis são mais sérias porque penetram mais profundamente. para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal. antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. fisioterapeutas.1. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidratação generosa de Ringer Lactato. envolvendo médicos. geralmente um a dois anos após a lesão. álcalis ou derivados do petróleo. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigação copiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). o cuidado com a ferida é prioritário.TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS 7. enfermeiros. Deve-se também escovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimento mais profundo da lesão elétrica. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria. terapeutas ocupacionais entre outros. acompanhando a sua reabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condições possíveis para a sociedade.7. A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultar da exposição a ácido. 8. J.. 2001. S. Soc. G. G. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de um Instrumento de Avaliação. José Frota. L. N. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. M. 2º Mantovani. edited by Steven E. B. 6th Ed. 2004. Dissertação de Mestrado .. Tavares. São Paulo-SP. C. Erazo. W. II. 1997. 1997. 7º PAIVA. V. Menezes. D. Júnior. Starling. 10º Cash TF. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. O. M. 3º Mantovani. JOSÉ FROTA. The body image workbook. Fortaleza: Instituto Dr. M. M. Universidade de São Paulo.When people stare. Bras. Condutas Atuais em Queimaduras. Dziewulski.Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS. M. S. B.2(summer). 293 . P. L. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. p. 16º Gomes. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. B. Souza. 11º Quayle BK. BMJ 2004. Serra. 2001. R. A. Júnior. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”.. L.. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. 24. 12º Hettiaratchy. Rio de Janeiro: Revinter.. L. 8:49-55. Cir. G.329:504–6. São Paulo. 1997.. São Paulo: Atheneu. 15º American Burn Association. Filho. C. 2. 5º Burn Care. A. ed. T. São Paulo. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. 2008. 4º Júnior.... S. Burn Support News. Oliveira. Plást. 2007. N. 9º NERY. Wolf and David N. 13º Barretto. 1997. G. Moscozo.. G. 2005. © 1999 Landes Bioscience. L et al. Chicago. 69:24. ABS of Burns. M.REFERÊNCIAS 1º Advanced Trauma Life Support. Rev. 2006. American College of Surgeons. São Paulo: Atheneu. M. F. M. G. 6º Fernandes. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. Oakland CA: New Harbinger Publications. S. 22(4): 228-32. M. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. 2001. 8º INSTITUTO DR. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of burn injury. Herndon. 14º Pires. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. 1998. M. P. Bull Am Coll Surg 1984. V. C. 2007. 8º Ed. à submersão em meio líquido. lipotímias. IAM. gritos desesperados por socorro. etc. Ocorre em 13% dos casos: ·Drogas: 36%. como trauma craniano ou espinhal. suicídio. Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive. Entretanto. morte súbita. normalmente álcool ·Convulsões: 18% ·Traumas: 16% ·Doenças cárdio-pulmonares (14%) ·Mergulho livre ou autônomo (4%) ·Outros (homicídios. com ou sem seqüelas (principalmente neurológicas). sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos. inconsciëncia induzida por hipóxia. braços se debatendo. uma pessoa que não consegue nadar. A. – 11%) 294 .AFOGAMENTO José Roquennedy Souza Cruz * “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água. e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”. em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias. Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia.(B. mesmo que temporariamente. DEFINIÇÕES: Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. não é o comum nos acidentes aquáticos. OU Afogamento primário: o mais comum. Gorden) Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente. etc. ou doença cardiovascular pré-existente. sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. cãimbras. ou laringoespasmo ou apnéia. hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico. distribuídos em dois picos de incidência: 1 a 2 anos de idade. 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005. Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. convulsões. mar.000 a 500. o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue. acidentes com embarcações. O sexo masculino predomina. o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. nesse grupo. superestimação das habilidades na água. habilidade limitada de nadar. a hipoxemia acontece por interrupção da respiração. hipoglicemia. trauma cranioencefálico (TCE). FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia. 85% aspiram menos de 22 ml/kg. 65% das vítimas têm menos de 30 anos. O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios. predominando os acidentes domésticos em piscinas ou banheiras. etc. entre 15 e 19 anos.EPIDEMIOLOGIA Estatísticas mundiais calculam cerca de 150. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores. Seja por água doce ou salgada. e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa). rio.000 mortes/ano. Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos.111 casos. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram 7. hipoglicemia. trauma raquimedular (TRM). Com relação à idade. intoxicação exógena. 275 óbitos em 2003. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos. podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). que. e a sua duração o fator determinante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. 295 . possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias. treinamento de natação anaeróbio. As estatísticas podem variar regionalmente. Em Santa Catarina. o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam). alterações da permeabilidade capilar. etc. relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina. e na adolescência. Outros fatores de risco são: imprudência. e geralmente causa hipovolemia. Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. Deve-se ficar atento para as lesões que. Naqueles que não aspiram. hiperventilação antes de mergulhar. síndrome descompressiva do mergulho. Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões.). síndrome descompressiva do mergulho. reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue. porventura. normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital. cachoeira. estará associada à apnéia ou hipoventilação. bradicardia. sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. É importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteção durante o episódio de submersão. frio. pele fria. há uma perda da consciência. coma. relativas a doenças prévias. apnéia.Hipercarbia. esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que. espuma nas vias aéreas. confusão mental. cianose. · Outras. · Dispnéia. têm resfriamento mais rápido. em razão de sua área corporal menor. É pouco provável que o cérebro sobreviva. 296 . e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicações neurológicas. Possível em seres humanos. Submersão Prolongada O limite superior para recuperação sem seqüelas. Encefalopatia Anóxica O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que. é de cerca de 5 minutos. Ocorrendo a hipotermia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: · Agitação. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia. É chamado de encefalopatia anóxica. submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos. é menos importante que a hipóxia. portanto. vasoconstrição periférica. principalmente crianças. estupor. hipopnéia. · Palidez. após hipóxia. leva a morte celular. a mais de 8 minutos de anóxia. taquipnéia. priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. as chances de sobrevivência são maiores. Também a acidose metabólica é comum. arritmia. · Vômitos. com depósitos glomerulares de hemoglobina. bradicardia. ou a traumas associados. se não tratado adequadamente e em tempo hábil. em normotermia. ausência de pulso. tosse. desenvolvem apnéia. As crianças. apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 minutos. se houver. · Taquicardia. e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal. associada à hipóxia. assistolia ao chegar no hospital. coma maior que 200 minutos. arreflexia. submersão em água quente. estavam "sem vida" à admissão. água fria <15°C. lesões associadas leves. submersão menor que 3 minutos. principalmente em crianças. em água de 5°C. de sobrevida sem seqüelas. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV. ausência ou demora em iniciar SBV. Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que.5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulação extracorpórea no hospital. necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos. a despeito do estado neurológico) na sala de emergência. O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos. depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. e paciente acordado. em água fria (menor que 10°C. aparentemente. de 2.CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO Há descrição de vários relatos de casos. Vários autores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow. escala de coma de Glasgow < 5. de uma criança recuperada. suportes básico e avançado de vida precoces. acidose metabólica severa (ph <7. após tempo prolongado de submersão. Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”). estabilidade hemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial. PROGNÓSTICO ESTADO NEUROLÓGICO % SOBREVIDA % SEQÜELA NEUROLÓGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52 297 . maioria em água doce). pupilas midriáticas e não-reativas. instabilidade da temperatura corporal. Fatores desfavoráveis: submersão prolongada. primeiro “gasp” nos 30 minutos iniciais de SBV. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento.1). tranquilização. O2 a 5 l/min com catéter nasal. GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%.6%. hiperventilação. ventilar. O2 sob máscara a 15 l/min. repouso aquecimento. GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%. aumento dos reflexos. remoção para SAV – hospital. · Com tosse. dos reflexos. aquecimento. CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: · Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula. desfibrilar se possível. sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca. DLD com cabeça mais elevada que o tronco. DLD. coma OBS. liberação no local sem necessidade de atendimento médico. alterações mentais MODERADA 28 a 32°C Bradicardia. vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia). SBV. GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz. normalmente não necessita O2 ou atendimento médico GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0. SAV. com remoção urgente. SBV. estupor. com pulso radial: mortalidade 5. CORPORAL MANIFESTAÇÕES LEVE 33 a 35°C Taquicardia. posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs. 298 . vasoconstrição.2 %.CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA GRAU T. estupor (imobilidade. tremores. se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4. repouso. ausência de reflexos. O2 sob máscara a 15 l/min. ausência de tremores. paralisia) GRAVE <28ºC Hipoventilação. arritmias. redução da freqüência respiratória. GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%. tranquilização. é necessário barco. 299 . O içamento deve ser feito pela popa. bola de futebol. habilidades. mesmo com aro. 4. quedas e buracos. Condições do paciente: alerta. cuja força da correnteza carregue a vítima. risco de choque elétrico. proceder à imobilização adequada para a sua retirada. profundidade. tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia. colete salva-vidas. certificando-se de sua segurança. Remar: use um barco a motor ou a remo. especialista em salvamento aquático. treinamento. Se não for apto. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima. Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 1. aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio. Aproxime-se lentamente. 2. apontar-lhe a proa. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vista". 3. temperatura. Para abordar a vítima com o barco. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. tomando o cuidado de desligar o motor. pode suportar até três pessoas. lesões aparentes. girar o barco 180 graus. água em movimento (obstáculos. marque o lugar do afogamento e procure socorro. portas. ter treinamento em resgate aquático. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador. força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) . vestir dispositivo de flutuação. às vezes. Recursos disponíveis: número de pessoas. · Não tentar a ressuscitação dentro d' água. de preferência amarrado a um flutuante. Se ela está sendo levada por corrente marítima. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. tábuas. sempre que possível. a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. na superfície. trouxa de roupas. pois. substâncias tóxicas. submerso. prancha de surfe. você deve ultrapassá-la por alguns metros. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Condições da água: visibilidade. estar acompanhado de outras pessoas. por ser o local mais rebaixado da embarcação.RESGATE AQUÁTICO. Em rios. pneu ou estepe. cadeiras. SALVAMENTO Lembrar sempre: · A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. · Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas. as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal. atrasando a retirada da vítima. · Quando possível. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. mesas. por pessoal treinado. na horizontal. proteção da coluna cervical. melhora a respiração. · Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação. a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). além de não retirar água dos pulmões. As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser transportadas em decúbito lateral direito. ou até chegar ao hospital mais próximo. Assim. VÍTIMA NA ÁGUA · Retirar vítima da água. porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida. ·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação. Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória. as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. Se possível. garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. inicie de imediato manobras de SBV. A manobra de Heimlich. mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico. reduz riscos de broncoaspiração de vômito.ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. · Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água. 300 . VÍTIMA FORA DA ÁGUA Realize a abordagem primária. pode provocar vômito e broncoaspiração. forneça oxigênio (02 a 100%). · Respiração boca a boca. em águas rasas. Não tente extrair água dos pulmões. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso. agravando a hipóxia. cachoeiras. com oxigênio. jet-ski. e temperatura corpórea Suporte Básico e Avançado Pré. Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas: · Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local. o que não é o mais freqüente. ou quando houver suspeita de lesão da coluna. o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada. nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção. necessitando apenas de conforto e aquecimento. ritmo cardíaco – pulso. e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR.Hospitalar Como a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas do afogamento. DLD · Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso · Monitorizar respiração. 86% das vítimas têm vômitos. livores e decomposição). o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasivas. · A manobra de Heimlich não é recomendada.AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS: · Remover roupas molhadas · Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar. Geralmente. colisões. · Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico). pois se perde-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. · Paciente hipotérmico. deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical. · As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado. · Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível. quedas. principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardiorespiratória é muito sensível a movimentos. · Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado. a menos que haja pessoas especializadas. · Geralmente. observação e tratamento intensivo. prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos. · A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio. 301 . mesmo em países de clima mais quente. A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC. e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica. etc. vento) · Aquecer a vítima · Posição horizontal. · Em acidentes de mergulho. “Ninguém está morto até estar quente”. 302 . Suporte Básico de Vida1. A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura de coluna em afogamentos é de 0. e iniciar a reanimação tão logo seja possível.10. Ou seja.22. canoa. recomenda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°.5%). remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. é improvável que haja lesão espinhal. o paciente deve ser transportado em posição de decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa). a menos que as circunstâncias que levaram à submersão incluam uma história de mergulho. · Se não houver contra-indicação (PCR e TRM). Se for essencial entrar. Alguns cuidados. são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento. Sempre que possível tentar salvar a vítima sem entrar na água. Deve-se chegar o quanto antes à vítima. Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível.23 Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate. no entanto. prancha ou outro dispositivo de flutuação). preferivelmente com um meio conveniente (barco.· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C. diminuindo os riscos para ele e para a vítima. Sempre que possível. Na ausência destas condições. ou sinais neurológicos focais. · Para constatar o óbito em paciente hipotérmico. Resgate da água O resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal. · 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. sinais de trauma ou sinais de intoxicação alcoólica. usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação. 303 . devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. estando não responsiva e sem respirar (e o profissional de saúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate. Seguir recomendações para hipotermia. manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas. e estão associadas a lesões fatais. iniciar a ventilação de resgate se houver treinamento para isso. Normalmente é feita quando a vítima não responsiva está em água rasa ou fora da água. Se não estiver. O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta a chance de sobrevivência da vítima. Algumas vítimas não aspiram. Compressões Torácicas Tão logo a vítima seja removida da água. dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto não foi feito na água). porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respiração.Respiração de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata da ventilação/oxigenação. ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria das vítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central. os resgatantes devem posicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta é indentificado. Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich. particularmente se ela estiver fria. Antes de posicionar as pás. enxugar o tórax da vítima para permitir aderência. O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendado para qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. Resgatantes não treinados não devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda. Se a vítima tem a temperatura central < 30°C. não agindo como obstrução na traquéia. deve-se apoiar a cabeça e abrir a via aérea. Podem causar regurgitação e aspiração. Depois de duas respirações de resgate efetivas. idealmente com um suporte flutuador. o profissional de saúde deve checar pulso central. fazendo ventilação boca-nariz. iniciar a ventilação de resgate tão logo se abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. Desfibrilação Com a vítima fora da água. Não há necessidade de se desobstruir a via aérea de água aspirada. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulso central em dez segundos. Se a vítima estiver em água profunda. o leigo deve imediatamente iniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações. em alternativa à boca-a-boca. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento. limitar a desfibrilação a três choques. o resgatante deve abrir a via aérea e checar se está respirando.24 304 . Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima. Na vítima apnéica. Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração por qualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais. até que a temperatura central chegue a mais de 30°C. taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). mantendo o alinhamento de cabeça. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação. Usar uma indução em seqüência rápida. Se houver hipotermia moderada. Se ocorrer vômito. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. incluindo entubação precoce. antes de aspirar o material regurgitado.oxigenação antes da entubação. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação. Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia. Suporte Avançado de Vida 1. Isto requer vários resgatantes. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. 305 . Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação. virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando o dedo. até a normalização da temperatura. para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente. de preferência. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio. pescoço e dorso. usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. Após o retorno espontâneo da circulação. rolar a vítima. Prover pré. mas se evitando excesso de volume. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas. sendo então usado o protocolo padrão. um pano (roupa). dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados). Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia. preferencialmente com um tubo endotraqueal.23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida. a sucção. e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo. Toda vítima de afogamento. com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. como a máscara laríngea. Durante imersão prolongada.10. Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos. atividade elétrica sem pulso. o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos.Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados e complica os esforços para se manter a via aérea patente. Se houver suspeita de lesão espinhal. requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. ou. Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-se continuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticas maciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não seja possível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas com submersão de mais de 60 min. Cuidados Pós-Ressuscitação: Lesão pulmonar As vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória (SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebral importante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, uso do óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidências que as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sido recomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecção aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débito cardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressão capilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar e persiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar do depressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não seja uma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunção miocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer uma monitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativos confiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológico de hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer uma oferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversos órgãos.4,7 306 Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se a submersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia pode também ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durante a ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que a sobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pósresuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporal chegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o período subseqüente de terapia intensiva.10 Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos, monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, além da hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não há evidência de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19. 307 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10.3: Drowning. Circulation, 2005; 112: IV-133-IV-135. 2 . van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al – A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ, 2005; 83:853-856. 3 . Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9. 4 . Hasibeder WR – Drowning. Curr Opin Anaesthesiol, 2003; 16:139-145. 5 . 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The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000; 342:1301-8. 26 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – Effects of tonicities if saline solutions on pulmonary injury in drowning. Crit Care Med, 1987; 15:126 27 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – The hemodynamic and cardiovascular effects of near drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med, 1989;260:390-391. 28 . Hildebrand ChA, Hartmann AG, Arcinue L, et al – Cardiac performance in pediatric near-drowning. Crit Care Med, 1988; 16:331-326. 29 . Della Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al – Continuous and intermitted cardiac output measurements: pulmonary artery versus aortic transpulmonary technique. Br J Anaesth, 2002; 88:350-356. 30 . International Liaison Committee on Resuscitation 2005. 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Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicação aguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações por produtos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1). Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que o encontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugar na determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtos domissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16% contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 1519 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dos adolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos em tentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente em crianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. 310 Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha. Conduta na intoxicação aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas não necessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes: 1. avaliação clínica inicial; 2. estabilização; 3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal; 4. descontaminação; 5. administração de antídotos; 6. aumento da eliminação do tóxico absorvido; 7. tratamento sintomático. 1. Avaliação clínica inicial O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações: Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atenção imediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca. 311 Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc. 2. Estabilização Consiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até o estabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidas são idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço de emergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Toxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápida do agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, é preciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência, uma anamnese e um exame físico cuidadoso. Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando o tóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecido são dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros. O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor, hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdiocirculatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório (freqüência, movimentos respiratórios, ausculta). Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromes tóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes: a) Síndrome anticolinérgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. 312 b) Síndrome anticolinesterásica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. c) Síndrome narcótica Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida. d) Síndrome depressiva Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol. e) Síndrome simpatomimética Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. f) Síndrome extrapiramidal Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio. g) Síndrome metemoglobinêmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamente pequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados de detecção e da demora da obtenção dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso, podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313 No entanto. Descontaminação Descontaminação é a etapa em que se procura diminuir a exposição do organismo ao tóxico. Metemoglobinemia superior a 15% é acompanhada por sintomatologia tóxica. No primeiro caso. sua eficácia depende da rapidez de execução. particularmente em virtude da inexistência de evidências científicas válidas(4). apresentam várias e importantes contra-indicações. morfina. de acordo com a idade do paciente. estricnina. sua validade é discutível. Há risco de trauma e de aspiração. A conduta varia de acordo com a via da possível absorção do tóxico. 4. salicilato (>30 mg/dl). glicóis. Xarope de ipeca é um medicamento relativamente barato e fácil de usar. As principais medidas até agora utilizadas são as seguintes: a) Antídotos locais: todos os tipos de antídotos chamados “universais” são considerados inúteis e obsoletos. quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de exposição. salicilatos. São exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangüínea e a dos níveis de metemoglobinemia. Sua eficácia é duvidosa. nicotina. podem detectar antidepressores tricíclicos. As principais vias de exposição aguda humana são digestiva. Na indução mecânica. que em estudos 314 . pois. heroína. fenobarbital (>30mg/ml). são indispensáveis a colaboração do paciente e um socorrista bem treinado. disopiramida. nos quais. metoclopramida. paraquat. impedindo de algum modo sua absorção. paracetamol. quer reduzindo a quantidade do agente químico em contato com o organismo. cloroquina. entre outros motivos. a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca não deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. Além disso. betabloqueadores. herbicidas fenoxiclorados. fenotiazínicos. como a maioria das reações de neutralização liberam calor. cutânea e percutânea. ingestão de derivados de petróleo ou de produtos cáusticos. que não ocorre na quase totalidade dos casos. nota-se atualmente uma tendência em questionar sua eficácia. Em recente posicionamento. de um modo geral. Neutralização do produto tóxico ácido ou básico é. O uso rotineiro de soluções de diversas substâncias químicas que agiriam sobre o tóxico. ferro (>300 mg/dl). são importantes no controle da intoxicação devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l). b) Medidas provocadoras de vômitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade. chumbo (>25 mg/dl). Os exames quantitativos. geralmente realizados no sangue. etanol (>100 mg/dl). As doses usuais variam de 10 a 30 ml. tais como. Apesar dos procedimentos de descontaminação serem conhecidos e descritos há muito tempo. xarope de ipeca. teofilina (20 mg/ml). na maioria das vezes. etanol. Além disso. metanol. respiratória. digitálicos (>2 ng/ml). Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicações. agitação psicomotora e presença de convulsões ou depressão neurológica. Os procedimentos mais comuns incluem indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe. sua validade é atualmente questionada. contra-indicada.deidrocodeína. a intoxicação ocorre após ingestão de um produto químico. não é mais recomendado. aumentam os riscos de lesão ou de agravamento de lesões mucosas. isopropanol. teofilina. queda superior a 50% é altamente sugestiva de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. apomorfina. diquat. pois. etilenoglicol (>20 mg/dl). A via digestiva é mais importante nos casos pediátricos. o melhor procedimento para descontaminação digestiva(4). e) Catárticos: não há razão para usar isoladamente um catártico no tratamento do paciente intoxicado e sua administração não é recomendada como um método de descontaminação digestiva(9). na maioria das vezes. A lavagem deve ser feita com água corrente. que não há evidências originadas por estudos clínicos sobre a ação da ipeca na melhora da evolução do paciente. O procedimento é formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias aéreas comprometidos. Via transcutânea .. ainda é exageradamente realizada. Seu aspecto desagradável pode dificultar o uso. c) Lavagem gástrica: apesar de exigir pessoal capacitado. por pessoal experimentado. até o momento. em estudos realizados com voluntários humanos. Ainda não há evidência de que sua administração melhora a evolução do intoxicado(8). que seu uso rotineiro em unidades de emergência deve ser abandonado. sonda de grosso calibre com orifícios de dimensões suficientes para permitir a passagem de fragmentos sólidos e envolver riscos importantes. Via respiratória . No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology. sendo que os melhores resultados são observados na primeira hora após ingestão do tóxico. região genital e região subungueal. com especial cuidado com os cabelos. A dose usual é de 1 g/kg. Deve ser aplicada. axilas. Via cutânea . considera-se que a lavagem gástrica não deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado. Não há estudos clínicos demonstrando sua capacidade. equipamento adequado. pois a relação risco-benefício é desfavorável. ambiente hospitalar. A eficácia diminui com o tempo. a remoção das vestes.experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável.Remoção das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas básicas no atendimento imediato. Apomorfina é um potente emético de rápido início de ação. por via oral. por via parenteral. fácil de usar e praticamente sem contra-indicações. região retroauricular. As contra-indicações são as mesmas descritas com os eméticos. que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores é muito variável e diminui com o tempo. 315 . se não for realizada prévia intubação endotraqueal. como ferro e lítio. sucção ou garroteamento. Saincher e col. e que não há evidência válida de melhora da evolução após seu uso(7). concluíram que os resultados não demonstravam benefícios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais após a ingestão do tóxico e que o benefício é perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). Sua eficácia é menor com tóxicos com grandes massas. Sua utilização pode ser justificada para contrabalançar os efeitos obstipantes do carvão ativado. para reduzir a biodisponibilidade do tóxico ou para melhorar a evolução do paciente. apenas em ambiente hospitalar. É um medicamento barato. tendo a sua disposição antagonistas específicos dos narcóticos.A tendência atual é de não realizar rotineiramente incisões cutâneas. umbigo. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado.A principal providência no atendimento inicial do paciente exposto ao tóxico por via aérea ainda é a retirada do ambiente contaminado e. As justificativas para seu uso são excepcionais. em suspensão aquosa. quando necessário. d) Carvão ativado: a administração de carvão ativado parece ser. com ou sem carvão ativado. e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administração logo após a ingestão do tóxico(5). Atropina: atropina é um antagonista dos estímulos colinérgicos nos receptores muscarínicos com pouco efeito nos nicotínicos.05 mg/kg. na qual a G-6-PD é enzima básica. prevenindo a formação de metabólitos hepatotóxicos do acetaminofeno. que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeção muito dolorosa. é o tratamento da intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos. 70 mg/kg. Etanol: age bloqueando a metabolização pela desidrogenase alcoólica de outros álcoois. particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. preferencialmente por via intravenosa. sobre a qual existem evidências suficientes. Existem evidências suficientes demonstrando sua eficácia no tratamento da intoxicação por arsênico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). com o qual forma um complexo hidrossolúvel rapidamente eliminado. há atualmente uma tendência para uso de outras alternativas. BAL: BAL ou dimercaprol é um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligação com metais pesados. por via intramuscular ou intravenosa. impedindo a formação dos derivados que são tóxicos. particularmente metanol e etilenoglicol. juntamente com o BAL. durante 5 dias. por via oral e. doses menores em intervalos maiores. Em indivíduos com deficiência de G-6-PD. geralmente obtida com 50 g de álcool. As doses usuais têm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl. As doses usuais para crianças são de 0. Em virtude da incerteza sobre seus resultados. utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia. ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitária. seus efeitos são menos evidentes. estão sendo procuradas alternativas terapêuticas. mas é mais indicado no tratamento da sobrecarga crônica de ferro. efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatórios justificam a tendência atual de procura de medicamentos alternativos. Como é um medicamento de difícil manuseio. Administração de Antídotos Antídotos com evidências suficientes de eficácia Acetilcisteína: a acetilcisteína tem um efeito poupador de glutation. Essa é mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina. por via intravenosa. Deferoxamina: deferoxamina é um agente quelador com especial afinidade pelo ferro. As doses devem ser individualizadas. Sua principal indicação terapêutica é a intoxicação por esse medicamento. Sua principal indicação é a intoxicação por chumbo. repetidas em intervalos de minutos até a melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação atropínica. Dificuldade da administração. As doses usais são de 2-4 mg/kg.É indicado no tratamento das metemoglobinemias tóxicas. As doses usuais são de 30-50 mg/kg/dia. As doses usuais são de 140 mg/kg. 316 . Outras indicações ainda não têm evidências suficientes. Existem evidências suficientes sobre sua eficácia na reversão do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos.5. Pode ser usado na intoxicação aguda. por via oral. a seguir. EDTA-cálcico: EDTA-cálcico ou edatamil cálcio dissódico é um agente quelador que forma complexos estáveis e hidrossolúveis com alguns metais pesados. permitindo a redução da metemoglobina em hemoglobina. cada 4 horas no primeiro dias e. Flumazenil: flumazenil é um medicamento que antagoniza a ação de benzodiazepínicos por inibição competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. a seguir.01-0. durante 3 dias. por via intravenosa ou intramuscular. por via oral ou. Sua principal indicação. cada 12 horas. se necessário. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de elétrons. apresentando além disso importantes efeitos colaterais. É indicado especificamente no tratamento da intoxicação por arsênico. administrado na dose de 0. Nitritos: os nitritos. até a melhora do paciente. 317 . Por via intramuscular. a dose costuma ser de 1-5 mg. a seguir. as doses recomendadas são de 10-20 mg/kg antes da hemodiálise e infusão de 1-1.2-0. mercúrio e prata. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sódio faz parte do esquema terapêutico da intoxicação cianídrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicação leve. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais. ligando-se ao cianeto. por via intravenosa. as doses são de 400 – 1 mg como dose inicial e.3 mg. de preferência por via intravenosa. que. Apresenta ação mais prolongada e menos efeitos colaterais(11). em 15 segundos. A dose usualmente recomendada para crianças é de 5-10 mg. inalação de 30 segundos a cada minuto. é um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. apesar de estes serem também inibidores da colinesterase. A dose usual inicial é de 0. preferencialmente por via intravenosa. durante 5 dias. A seguir.que ainda necessitam confirmação.1 mg em intervalos de 1 minuto. até 1 – 2 g/dia.5 m/kg/h durante(12). As doses recomendadas para crianças até 5 anos de idade são de 30 mg/kg/dia. As doses usuais são de 1. juntamente com a hemodiálise. que geralmente ocorre com menos de 3 mg. particularmente BAL e EDTA. para crianças com menos de 5 anos de idade e 2. por via oral. Atua como antagonista puro.Tem sido usado em intoxicações graves por etilenoglicol. forma um complexo. de amila e de sódio. repetida várias vezes por dia. 4-Metilpirazol (4-MP): é um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcoólica. administrado a seguir. A dose recomendada é de 20-40 mg/kg.0 mg para crianças maiores. Induzem a formação de metemoglobina. para crianças. cujo uso é difícil e apresentam importantes efeitos colaterais. As doses usuais são nitrito de amila. por via intravenosa. sobre a melhora da consciência de pacientes com intoxicação alcoólica. durante 14 dias(10). Em crianças maiores e adultos. Naloxona: é considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicação por opiáceos. continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicação cianídrica grave. 20 mg/kg/dia. que.1 mg/kg. Sua ação é lenta e exige a presença da enzima rodanase. Não deve ser usada na intoxicação por inseticidas carbamatos. As doses utilizadas são de 0. bem maiores que as inicialmente recomendadas. 0. apesar de dissociável. por via intravenosa. A seguir.3 ml/kg da solução a 3%. Transforma o cianeto em tiocianato. é menos tóxico e facilita a ação do hipossulfito. Nesses casos. Aumento da eliminação do tóxico já absorvido Ácido dimercaptosuccínico: conhecido também como DMSA ou succimer. 6. que é rapidamente eliminado e bem menos tóxico. Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona é utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicação por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. chumbo. enquanto é preparado o nitrito de sódio. 200 mg repetidos várias vezes. considerado como uma possível alternativa para tratamento da intoxicação por metanol e etilenoglicol.5 ml/kg da solução a 25% para crianças e de 50 ml para adultos. podendo ser usado mesmo quando houver dúvida diagnóstica. Piridilaldoxima: é um reativador de colinesterase utilizado na intoxicação por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestações nicotínicas. Hemoperfusão.1. por via parenteral. Nestas condições.5 . Alcalinização. níveis sangüíneos potencialmente fatais e tóxico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman). insuficiência renal aguda. o débito urinário e. portanto. favorecendo a dissociação da molécula tóxica. ligação tecidual. Algumas são específicas: absorção de dose potencialmente fatal.7. Diurese ácida está atualmente em desuso. experiência da equipe de atendimento. Até o momento. 1-2 mEq /kg. Diurese iônica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo. As principais indicações são as clínicas (quadro clínico grave. por via intravenosa. A dose geralmente usada para crianças é de 1-3 mg/kg. por exemplo. É requisito indispensável o conhecimento prévio do pKa da substância e do seu comportamento farmacocinético. hemodiálise. e de 0. embora tenha uma clearance menor. hemoperfusão e hemofiltração. 318 . com sinais vitais anormais. O elevado volume de distribuição é um decisivo fator limitante para todo procedimento dialítico. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas. Nestes casos. o tóxico encontra-se em sua maioria. incluindo diálise peritoneal. que é mais usada (particularmente na intoxicação por aspirina e por barbitúricos). em soro glicosado ou fisiológico. A diálise peritoneal habitualmente não é uma alternativa útil em terapêutica toxicológica devido ao seu baixo clearance. existência de equipamento adequado e análise cuidadosa dos riscos:benefícios. o medicamento mais utilizado para essa finalidade é a furosemida.5 mg/kg. consequentemente. não corrige distúrbios metabólicos e hidro-eletrolíticos. é o procedimento adequado. São condições básicas para seu uso o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular. fora do espaço intravascular e. Hemofiltração consiste em um processo dialítico em que o sangue é filtrado através de coluna de carvão ativado ou de resinas especiais. Tratamento sintomático Diurese medicamentosa: procura aumentar. tipo de biotransformação). Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos. acidose metabólica grave. em virtude da baixa relação benefício:risco. não sofre interferência da ligação protéica. que promovem adsorção do tóxico e um alto clearance. volume de distribuição. muito superior ao da hemodiálise e. fora do raio de ação da diálise. por via oral. que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo. etc). a hemodiálise. com o uso de medicamentos específicos. é geralmente realizada com bicarbonato de sódio. entretanto. piora clínica progressiva. além disto. que é um dos principais fatores limitantes da hemodiálise. a excreção da substância química que apresenta como sua principal via de eliminação do organismo a via renal. na intoxicação salicílica. ferrões). aranhas. por onde o veneno passa ativamente. que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. preto. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta. A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina. Ex. mas não possuem um aparelho inoculador (dentes. ferrões ou aguilhões. e Micrurus.1.: serpentes.8. por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). provocando envenenamento por contato (lagartas). 8. Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos. branco ou marelo). Crotalus. observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal. Fig 23.1 – Serpente peçonhenta. (Vide em anexo) Animais venenosos são aqueles que produzem veneno. presença de anéis coloridos (vermelho. No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops. escorpiões e arraias. 319 . presença de guizo ou chocalho no final da cauda. 320 .1. bolhas. urutu. choque. cotiara. atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. hipotensão arterial. digestivo. vivem em locais úmidos. não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado.2. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Menos agressivas que as jararacas. as manifestações locais podem estar ausentes. jararacuçu etc. eritema.8. vômitos. cruzeira. de cor geralmente parda. sudorese. Fig 23. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda. hemorragias a distância (epistaxes.3 – Cascavel. Pode haver manifestações locais (edema. hipotermia. hematúria) e insuficiência renal aguda. que costumam ser de maior gravidade. Agressivas são responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no estado. atingem na idade adulta 1. 8.Seu veneno tem ação proteolítica. vivem em lugares secos.2 – Jararaca. sangramento no local da picada e necrose. não sendo encontradas nas regiões litorâneas. dor) de instalação precoce e caráter evolutivo. com aparecimento de equimose. Gênero Bothrops Jararaca. sangramento gengival. coagulante e hemoragicas.1. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas.6 m de comprimento. Possuem fosseta loreal. regiões pedregosas e pastos. Nos acidentes causados por filhotes. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis.1. Fig 23. cortinas e eventualmente nas roupas. salivação. sonolência. com apnéia e insuficiência respiratória aguda. midríase. miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante. mas muito graves. tornando os acidentes raros. DIPLOPIA (visão dupla). A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321 . sonolência. PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"). branco (ou amarelo) e preto. perda de equilíbrio. pouco agressiva. causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas. Aranhas 9. Todos os casos devem ser considerados graves. atrás de móveis. ptose palpebral. prostração. visão turva.1.3. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm).1. Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado). O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos.Seu veneno possui ação neurotóxica. pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. MIDRíASE. de hábitos noturnos. Manifestações sistêmicas: cefaléia. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. 9. náusea. Habitam preferencialmente buracos. encontrada em pilhas de tijolos. porém são graves as sistêmicas: vômitos. MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. paralisia fi ácida que pode evoluir. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas. pouca dor. dificuldade para deglutir. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. fraqueza muscular. Fig 23. O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. comprometendo a musculatura respiratória.4 – Coral verdadeira. telhas e no interior das residências. 8. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave). vômitos. encontrada em bananeiras. náuseas.deitar-se). A evolução é mais freqüente para a forma "cutânea". 322 . Especial. 9. cefaléia. onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos.6 – Armadeira.2. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro. entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residências. Fig 23. eritema. edema duro e dor local (6 a12 h).. folhagens. urina escura (cor de lavado de carne). vômitos. náuseas. Fig 23. febre. Ocorrem edema. não produzindo dor imediata.mente em crianças. A dor é imediata e em geral intensa.5 – Aranha Marrom. além do quadro acima. hipotensão e choque. parestesia e sudorese no local da picada. entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo. anúria e isuficiência renal aguda.. entre 12h e 24h após a picada. mal-estar e ulceração local. podendo irradiar para a raiz do membro acometido. até 72 h. evoluindo para eritema (vermelhidão). registram-se sudorese. Nos acidentes com as armadeiras. surgem febre. predominam as manifestações locais. encontrada à beira de barrancos. agressiva e de hábitos noturnos. 323 . encontrada em quintais. 9.7 – Tarântula. responsáveis por ferroadas dolorosas. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas. com possibilidade de Fig 23. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande. Quando ameaçada ou manipulada. Aranha pouco agressiva. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico. em gramados Uardins) e residências. Sintomas: geralmente evoluir para necrose. com hábitos diurnos. possuem ferrões grandes.4.3.9. Fig 23. esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor. Acidentes pouco freqüentes. pode haver pequena dor local.8 – Caranguejeira. terrenos baldios e residências. provocando irritação da pele e alergia. Não faz teia. peluda. Não há tratamento específico. sem sintomas. 324 . troncos. Fig. medem de 6 a 8 em. sangramentos gengivais. O soro específico ainda não está disponível. os escorpiões têm hábitos noturnos. também chamadas de taturanas. priapismo. 11. onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos.10. A vítima pode apresentar dor local em queimação. vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada.9 – Escorpião Amarelo. sudorese. espasmos musculares. Após 8 a 72 horas. mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. seguida de vermelhidão e edema. Insetos As lagartas (Lonomia). dentro de residências etc. são larvas de mariposas. pode ocorrer sudorese e piloereção no local. medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Escorpiões Pouco agressivos. A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável). pelo nariz. Fig 23. escondendose durante o dia sob cascas de árvores. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga. A seguir surgem. com listras longitudinais castanho-escuras. 9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). como manchas pelo corpo. cefaléia. os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. cercas. tremores. Podem ocorrer arritmias cardíacas. pela urina e por ferimentos recentes. sob pedras e nas residências. Existem diversas espécies. artralgias. edema agudo de pulmão e choque. podem surgir manifestações hemorrágicas. náuseas e vômitos. pedras. Encontram-se em pilhas de madeira. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento. Os escorpiões picam com a cauda. em queimação ou agulhada e com irradiação. pulso lento e hipotensão. têm hábitos noturnos. Lachesis sp. Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos. A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente. As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros: Bothrops sp. pode tratar-se de uma coral peçonhenta. trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha. com várias espécies (quatro em Manaus). DIAGNÓSTICO CLÍNICO ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica. do gênero Micrurus (elapídeo).: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata.  325 .: conhecida popularmente como surucucurana. jararaca ou surucucu. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo. mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica. a denominada fosseta loreal. nem tiver fosseta loreal. vermelhos e/ou brancos.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. vermelhas e/ou brancas. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal. Conduta nos acidentes com animais peçonhentos Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica. TC normal ou alterado. coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas. TC normal ou alterado. epistaxe). Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima.10 – Taturana.Fig 23. trata-se de uma serpente peçonhenta. Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. 24 horas. uma complicação mais rara. o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinâmica. vômitos. felizmente. coloca substâncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter à soroterapia anti-ofídica.ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca. epistaxe). Gram-negativos e Gram-positivos). disfagia e insuficiência respiratória aguda. algumas vezes com parestesia. palidez. parestesia e dor intensa. existe grande chance de infecção secundária. bradicardia.  326 . As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta. TC normal ou alterado. TC normal ou alterado. mialgia localizada ou generalizada.  Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada.  ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico). Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico: SÍNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente. mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos. dificuldade para manter a posição ereta. ausência de pulso arterial. fraqueza muscular. Se o paciente não trouxe o animal. oftalmoplegia. hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestações hemorrágicas leves ou ausentes. comprometendo gradualmente a função circulatória arterial. Os sinais clássicos são diminuição da temperatura no membro acometido. hipotensão ou choque). pois os sintomas podem surgir tardiamente. ptose palpebral.  ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestações hemorrágicas discretas à distância (gengivorragia. mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por. TC normal ou alterado.  INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: esta é.  ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestações sistêmicas como hemorragia franca.  INFECÇÃO SECUNDÁRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete. Ausência de manifestações vagais. face miastênica. Ausência de manifestações vagais. ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica. TC normal ou alterado. choque ou anúria. no mínimo. coagulante. de etiologia muito similar à flora da cavidade oral da serpente e também da derme da vítima (por ordem de freqüência. Presença de manifestações vagais (diarréia.  HEMORRAGIA INTENSA: quando há consumo significativo dos fatores de coagulação. § INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: complicação dos acidentes elapídicos. costuma se manifestar clinicamente no mínimo 48 horas depois do acidente. temos infecções por anaeróbios. baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante.Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito 8 . Rotineiramente.5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 .Sinais vitais a cada 10 minutos DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO ACIDENTE Botrópico Laquético Elapídico LEVE 05 amp. roça. TRATAMENTO O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa. ambientes urbanos. Neste caso. creatinina. TAP. de SAL ou SABL Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo. Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE). CPK. Caso contrário. potássio) e EAS.Soro anti-ofídico IV.Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 . etc). praças. de SAB 20 amp. para acompanhamento. pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC.Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 . DHL. de SAB 10 amp. devem ser solicitados: TC. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível. de SAE GRAVE 10 amp. 327 . classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão. de SAB 05 amp.Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 .DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico. hemograma. infundido durante 30 minutos 7 . Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal. de SAL ou SABL 10 amp.Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 . MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO 1 . ruas.Prometazina 50 mg (ou 0. encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp.Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia) 2 . bioquímica do sangue (uréia. TAP e creatinina estiverem normais. TGO. sem diluir. internar o paciente em uma das enfermarias. realizar apenas compressas frias. deve-se suspeitar de abscedação no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirúrgico. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme. quando existe. outras opções de antibióticos devem ser discutidas para cada caso. a primeira escolha é penicilina G cristalina (100. com preferência por ambientes quentes e áridos. o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratório de Bacteriologia.  TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos está indicada a reposição de plasma fresco congelado. troncos em decomposição. Em cativeiro. podem atacar outros escorpiões.  CUIDADOS GERAIS: 1. com evidente melhora do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos. Fazer a profilaxia para tétano.1 mg/kg. continuar.05 a 0. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia. realizar compressas normas. por sete dias). 6.TRATAMENTO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compressão vascular. precedida da administração de atropina 0.05 mg/kg IV em crianças). Vivem sob pedras. madeiras.05 mg/kg em crianças ou 1 ampola no adulto. ou em intervalos menores. sempre com monitoração pelo TAP. é rápida.  TRATAMENTO DA INFECÇÃO SECUNDÁRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatório induzido pelo veneno daquele produzido por infecção bacteriana secundária. conforme a recomendação vigente. então. a antibioticoterapia está indicada na situação em que os pacientes com quadro clínico já estabilizado apresentarem febre. caso não haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) após avaliação criteriosa da função renal. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada. Manter a higiene do membro acometido. mas se persistir a dor. onde podemos encontrar grande diversidade de espécies. em quantidade proporcional ao quadro clínico. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. IV. 7.5 mg IV em adultos ou 0.000-200. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Manter o membro sempre elevado.000 UI/kg/dia IV 4/4h. 3. com vistas à realização de fasciotomia para descompressão. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona. Geralmente quando não há melhora. 2.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: com neostigmina.9% e solução antisséptica. 4. a cada 4 horas. quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária. em caso de não-resposta. o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgião. poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h). 5. O gênero Tityus é o mais rico 328 . que pode ser utilizada como teste na verificação de resposta positiva aos anticolinesterásicos (aplicar 0. infartamento ganglionar regional e reativação dos sinais flogísticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose após 24 horas da soroterapia. por via IV. a resposta. com a terapêutica de manutenção) ou como terapêutica (0. Os curativos serão feitos apenas com SF0. Enquanto houver alteração do TC. devendo-se evitar a oclusão.  TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: requer a avaliação de um nefrologista com vistas à realização de terapia dialítica. devido à ação proteolítica do veneno. No Amazonas. que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV. O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. As aranhas são animais de hábitos noturnos. dislalia ou diplopia). onde co-habitam com o homem. Forma-se uma placa infiltrada. com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. vômitos. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização. Evoluem com dor intensa local. vômitos ocasionais. bradicardia. hipotermia. T. náuseas. Pode evoluir com torpor. salivação excessiva. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. sudorese. cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul. com aspecto necrosante. anemia e hemoglobinúria. Observar o paciente por 6 a 12 horas. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0. sendo mais comum nas extremidades. ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. Latrodectus (viúvanegra) e Lycosa (tarântula). taquipnéia e hipertensão leve. náuseas e vômitos. os acidentes são causados principalmente por: T. São muito comuns na Região Amazônica. com posterior profilaxia para tétano. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas). 329 . que é uma aranha pequena. Causam acidentes graves. marimbondos (cabas) e formigas. alternância entre agitação e prostração. edema pulmonar. mas podem apresentar náuseas. abelhas. ACIDENTES LEVES: dor local. O uso do soro antiescorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos. T. edema. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino. sudorese. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada.em espécies. agitação psicomotora. hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. especialmente os causados por arraia. metuendus. não administrar soro antiescorpiônico (SAEs). às vezes com parestesia. insuficiência cardíaca. sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio. sendo. portanto. edematosa. HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas. taquicardia. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV). Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira). O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos.  ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. silvestris. doméstica. manifestações sistêmicas como sudorese discreta. principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. Acidentes graves apresentam alta letalidade. No Brasil. vômitos incoercíveis. restrita a sua indicação. Na persistência de dor pode-se usar Tramadol. Após a picada surge dor intensa. sedentária e mansa. insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. Merece destaque o gênero Loxosceles. agredindo apenas quando é espremida contra o corpo.  ACIDENTES GRAVES: além dos sinais e sintomas já mencionados. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões. cambridgei. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia. edema. eritema e linfangite. administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre. sangramentos.  ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa. Loxosceles (aranha marrom). apresentam uma ou mais manifestações como sudorese profusa. convulsões e coma.9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). vômitos profusos e incoercíveis preconizam gravidade. choque. liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. icterícia. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp. utilizar antihistamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi. ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que. lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido.). insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. metemoglobinúria. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio. edema. promover analgesia sistêmica ou local. ao serem tocados. O tratamento é sintomático. eritema. Ocorre dor local por vezes intensa. náuseas. 330 . e vômitos e hiperalgesia. mal-estar. com analgesia e anti-histamínicos.agitação. A conduta consiste em observar os sinais vitais. ARAÚJO.B.Bibliografia 1. P. Sup. 32. SOUZA. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM..B. Acidente por Bothrops atrox (Lin. PARDAL. 4. Belém. SOUZA.388-89. 331 . O. 2. F.A. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. C. Rev Soc Bras Med Trop. de 1986 a 1996. Editora Universitária. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. P..I. BUCARETCHI. Fundação Nacional de Saúde. N. P. 1988. A. F.S. 2000. Dissertação de Mestrado..R. p.. 3. R. BÜHRNHEIM.F.1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificação da serpente. Amazonas. YUKI. 40 p.. et al. n. R.. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas. A. AMARAL.F. 1999. Ministério da Saúde: 131p...A. as principais são: 1 . econômicas e médicas. sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate . rigidez cadavérica. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. decaptação. freqüente no trauma de qualquer origem. 2 . O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável. debilitante. Enfatiza. Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado. Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes a RCP. deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil). O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte. culturais. não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima. 3 Hipovolemia. anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador. secundária a insuficiência respiratória.se que. isoladas ou em associação. como acontece na acidose e hipercalemia grave.Hipóxia tissular. religiosas. Esse fato se relaciona com variáveis éticas. irreversível e crônica . Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida.Arritmias cardíacas letais.Estímulo vagal excessivo.Distúrbio metabólico. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema. em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. 332 . Por outro lado. como ocorre durante a intubação traqueal.REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. secundárias ou não a insuficiência coronariana. 5 . 4 . Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. ou ausência. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente a ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria. modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento. de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR. 8). 333 . diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo. portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima. A avaliação da presença.8. até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. inexistência de movimentos e a ausência de respiração. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes. Figura 8 .Diagnóstico de PCR. 334 . inexistência de movimentos e a ausência de respiração. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais. Com o objetivo de manter um atendimento rápido. É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vítima. Portanto. Movimentos inadequados de ventilação devido a desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados. estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral. seguro e eficaz a PCR. pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais. assim como quando interrompê-la. a segunda fase obriga a presença do médico. ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig. Na ausência de sinais de vida.Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível. pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico. administra-se 2 a 5 ventilações de resgate. Primeira fase A Airway B Breathing Circulation C Defibrillation D 335 . Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima. massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra.9). RCP básica ou RCP avançada respectivamente. terapêutica elétrica direcionada. deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. diagnóstico do tipo de PCR. minimizando a lesão cerebral. ventilação artificial. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas. Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. 336 . Elevação do mento e hiperextensão do pescoço. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig. Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço. indiretamente. Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva.Controle da via aérea a. A queda da epiglote. também é um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquéia (Fig. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. Figura 11 . 10). 11).Manobra de Ruben. Figura 10 . com obstrução das vias aéreas superiores. em decúbito dorsal. 12). É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust. hiperextensão do pescoço com a boca discretamente aberta. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust. máscara de RCP. hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. obturador esofágico. Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável. A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe.Manobra tripla de Safar. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust. o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. máscara laríngea etc. se disponível. Figura 12 . Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular. tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13). como: cânula de Guedel. intubador nasal. b. Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de material que esteja obstruindo a via aérea. evita-se o head tilt. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações. pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstrução da via aérea. Elevação do mento.Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar. 337 . A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula. Portanto.O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação.Figura 13 . o que deve ser evitado incondicionalmente. a intubação traqueal (Fig. pois condiciona a interrupção das manobras de RCP. Combitube.Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação.A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas. apesar do número grande de dispositivos. 338 . oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe. Entretanto. Figura 14 . poderá advir distensão gástrica. Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig.Técnicas de ventilação boca-a-boca Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca. A deflação do tórax deve ser igualmente observada. se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas. É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. Ventilação artificial a. pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer.Técnica de ventilação. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar. 339 . Figura 16 . Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma. Figura 15 .É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. 15). Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. a técnica ventilatória é a mesma da ventilação bocaa-boca. Figura 18 . sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro. durante o socorro com a ventilação boca-a-boca.Pocket mask. tuberculose. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação. 17). É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes. O AMBU (sistema balãoválvula-máscara/tubo) (Fig. Os profissionais socorristas estão mais expostos a contaminação assim. como também durante os treinamentos. desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. na década de 60. O HIV e HBV não são infectantes pela saliva. o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo. a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria. 340 . Figura 17 .O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono. b. herpes.Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®). 18) é muito conhecido no meio médico. Apesar de raros os relatos. As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem. Seja qual for o sistema empregado. usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig.Massagem cardíaca externa a. Figura 19 . 20). discretamente afastado. Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide.Manobra de massagem cardíaca externa. Posicionamento das mãos. 341 . Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal. Figura 20 . com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno. 21. Localização do sítio da compressão torácica. Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig. 19). O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente.Manobra de massagem cardíaca externa. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto.Figura 21 . pressão equivalente a 30 a 40kg. a finalidade de não perder o posicionamento. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). 342 . Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto.0 cm o que exige. 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. na maioria das vezes. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. a compressão não deve ultrapassar 10 cm. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação). Contudo.5 a 5. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos. máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente.Manobra de massagem cardíaca externa. A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. Compressão de descompressão torácica. portanto não havendo pausa para ventilação. No adulto o esterno é comprimido 3. A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes.Manobra de ventilação: compressão com um reanimador. portanto. A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg. 343 . uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg.Figura 22 .Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores. Figura 23 . mantendo. Fratura de costelas.má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que. Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram. 344 . Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação.Embolia gordurosa. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE. Recentemente o cardiopump.boa perfusão cerebral e midríase . O tamanho pupilar (miose . Inicialmente. Com equipamento especial c. O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. 4 . a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral.Rotura hepática. contudo. A MCE não está isenta de complicações. entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. ao longo da história da RCP. 3 . entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. devido a este fato. b. advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. O inverso ocorreria durante a descompressão.Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE. 2 Pneumotórax. ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. As artérias. Apesar das críticas inerentes ao método. 24). a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. idealizados para auxiliar na MCE. as mais comuns são: 1 . A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método. Alguns pesquisadores. a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e. dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado. 26) 345 . As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto. (Fig. pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada.Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização. 25) Figura 25 Massagem cardíaca interna. abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda. as principais são: 1 .Deformidade torácica importante que dificulta a MCE. existem indicações específicas para esta ação. 3 . Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente.Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior a MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas. 2 .Fibrilação ventricular refratária. 346 . Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Figura 27 Soco precordial.. 27). O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig.Quando o tórax já se encontra aberto.Desfibrilação externa inefetiva. 4 . Entretanto. como alternativa. nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue a desfibrilação elétrica46. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou. incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA). Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação.posterior inframamária (Fig. 29 – Posicionamento dos eletrodos e desfibrilação 347 . 29).A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada. osquais apresentam uma superioridade na resposta do coração a descarga elétrica (85 a 94%). Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico.62. Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. Desta forma. a posição ântero. Os desfibriladores modernos. A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco. utilizam o modelo de descarga bifásica. o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação. 28). com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico. Fig.O objetivo terapêutico reside em que. Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. de uma forma muito simples.77. o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. aplicado no tórax do paciente. Os aparelhos que se destinam ao DEA. primeiramente reconhecem o ritmo. ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos. aeronaves. O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos. cassinos. que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais. Os DEAs foram idealizados com este objetivo.adesivos são igualmente eficientes. O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico. os eletrodos auto. ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que. ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação. O emprego do AED em hospitais parece promissor. Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença. Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas. Reconhecimento da arritmia. Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário. a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). estádios de futebol entre outros locais.Desfibrilador elétrico automático (DEM).Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração). portanto estavam inconscientes quando foram encontrados. 348 . Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP. orientação e desfibrilação se forem necessário. É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg). O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR. Figura 30 . a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha. tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele a corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras a eficiência da desfibrilação elétrica. É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED. O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável. Nas desfibrilações elétricas manuais.Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. com desfibriladores monofásicos. 349 . inclusive a desfibrilação elétrica (figura 32). Nas desfibrilações elétricas manuais. As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização. com desfibriladores bifásicos. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente •• Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos •• Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES até a chegar o DEA/desfibrilador.Algorítmo de Suporte Básico de Vida Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Ligue para 192 ou para o número de emergência Ligue para 192 ou para o número de emergência Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ou mande outro socorrista (se disponível) fazê-lo ABRA a via aérea. cheque o pulso: Se não houver resposta. em 10 segundos? sente o pulso. o profissional de SAV assumir ou a vítima se movimentar assumir ou a vítima se movimentar Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos 350 . continue até que um 5 ciclos. o profissional de SAV até a chegar o DEA/desfibrilador. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR.Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada. Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários. Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D 14. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulação central (Fig. 351 . 33). nunca deve ser usada as cegas. com a obrigatoriedade da presença de um médico. uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. A venóclise em membro inferior é contra-indicada. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta. fármacos de ação na PCR. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo. Figura 33 Acesso venoso em membro superior. pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivação observada e. entretanto a sua eficácia é variada devido a má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP. 15. Eleva-se o membro em 45º após a injeção. simularem uma assistolia. Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. Atropina e Naloxone. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. assim. mas sua atividade mecânica é insignificante. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos. Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso. A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. inclusive o acesso venoso. contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica. sendo incapaz de gerar pulso. Lidocaína. A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível. uma vez que. 352 . Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica. Vasopressina. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina. com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm.Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular. Figura 36 . Figura 35 .Taquicardia ventricular em torsades de point. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig. 353 . A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig.Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa. 36). 35). A TV em torsades de points apresenta as mesmas características. que representa circuitos menores e mais numerosos. 34) do que a FV (Fig.Fibrilação ventricular fina. 34) A fibrilação pode ser grosseira (Fig. mas com variação de seu eixo (Fig. Figura 34 . A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa. corrigir a hipoxemia. 16. Figura 38 . semelhante a Assistolia. inclusive a administração de fármacos. o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular. Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP. Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP. escape ventricular e bradiassistolia. Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave. 38). aumentar o inotropismo cardíaco. 354 . Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana.Atividade Elétrica Sem Pulso. Quando indicado. Apresenta-se com prognóstico ruim.Assistolia. sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. motivo pelo qual seu prognóstico é ruim. o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível. de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção. Para que estas metas sejam alcançadas. No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig.Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma. 37). aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. Figura 37 . em 1998. está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL.5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Schierhout & Roberts. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO. o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso. Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%). especialmente durante a fibrilação ventricular. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas . AESP e Assistolia). A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso. Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado. melhorando a perfusão coronariana. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2. uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada a pior prognóstico neurológico dos pacientes.Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente. Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram a este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado. pois é parcialmente degrada. ou seja. 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Vasopressina Lindner KH e cols. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas. Como o oxigênio. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica. usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. 355 . em 1996. Vasopressores são administrados assim que estabelecida a via IV/IO. Entretanto. As soluções glicosadas devem ser evitadas. para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso. este irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante. Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação: mEq = déficit de bases x peso x 0. será empregado na dose de 1 mEq/kg. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia. Como se trata de um gás muito difusível.Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido. ou na PCR associada a hiperpotassemia. randomizado. fármaco parasimpaticolítico. não está indicado. ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Atropina A Atropina.arterial). O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema. nas PCR associadas a cidose não lática (tipo B). Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido a perfusão pulmonar limitada frente a ventilação mais efetiva (paradoxo veno.3 Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0. seja em qualquer tipo de ritmo cardíaco. tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático.008 U (relativas ao pH de 7.4 e PaCO2 de 40 mmHg). além do bicarbonato. quando indicado. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR. Levy. Outras possíveis indicações são: PCR associada a overdose de antidepressivos tricíclicos. como a bradicardia sintomática. Está indicada nas seguintes situações: Tratamento ventilação. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio. em 1998. Entretanto. ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico. O débito cardíaco durante a RCP é débil. funcionando como sistema tampão. para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos. o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica. leva a produção de dióxido de carbono e água. nas PCR prolongadas. da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e 356 . O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR. Entretanto. placebo controlado. Alternativas farmacológicas. deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda e falência cardíaca. hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia). Salienta ainda que. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. 5 a 0. Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias.2 g IV/IO. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push .Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal. bloqueador do canal de potássio e β1agonista. A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio A-V infranodal. portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians). Pode-se empregar uma segunda dose de 0. Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona.5 mg. As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário a desfibrilação elétrica. seja em PCR intra ou extra.5 mg IV/IO. bradicardia. Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício. Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio. particularmente com torsades de pointes. determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) β1 agonistas do adrenoreceptor . A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão. A dose ET de Atropina é de 1 a 1. Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia. A dose de Atropina nesta situação é de 0. contrações ventriculares prematura. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares. A dose de manutenção é de 0. apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias.hospitalar. antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamínicos. TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica. uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio. assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração.0 a 1. pode ser repetida até 3 mg.5 mg/kg IV/IO em push . Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local.5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2. assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de VaughamWillians. A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1. Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica. Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária a desfibrilação elétrica.75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos. 357 . Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal. são a A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2. pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação. É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína. dopamina e dobutamina. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolíticos na PCR de outras causas. é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0. além da adrenalina. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. Devido a sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa. músculos. de importância. quando empregada por via ET.9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. pele. mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal. rins. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Magnésio Não existem dados suficientes para sua recomendação rotineira na PCR. intestino e cérebro. A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP.5 mg/kg IV/IO em push . Promove a diminição do fluxo sanguíneo de órgãos como fígado. 358 . Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica.A dose da Lidocaína. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos noradrenalina. onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital. limitando a melhora do débito cardíaco. deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce. Contudo. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. de qualquer origem. a O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia. pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função Neurológica (fig. A dobutamina apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. 39). Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistência vascular periférica com ação semelhante a noradrenalina. aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. A hipertermia. 359 . A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis. Conseqüentemente. pois evita uma piora da lesão neuronal. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). Estes efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica. minimizar gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas. ausência de reflexo pupilar. evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular.A dopamina é um agente adrenérgico de ação direta e indireta. o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. determina aumento do débito cardIaco. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo. ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim. manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce. 17. não seletivo. A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral. Esses receptores levam a diurese com vasodilatação esplâncnica. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano. 360 .Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral. sem pulmonar) pausas para ventilar. 55ciclos ˜ ˜22min .: Se desconhecido. use 200 JJ Obs.* vá para caixa acima Obs. dê vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) •• Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou •• Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faça 5 ciclos de RCP Não Obs. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se houver pulso. dê durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez. vá para houver pulso.75 mg/kg. Se atividade elétrica. Faça 88aa10 . Faça 10ritmo ventilações por minuto.: se desconhecido. Se não cheque o pulso.-Trauma pausas Trauma 360 para ventilar. depois 0.: se desconhecido.-Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição . use 200 JJ Obs. Se não houver pulso.-Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação . Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas. quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs.-Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea. máximo doses ou mg/kg) Considere magnésio.: Se desconhecido. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível.5 mg/kg na primeira dose. Cheque oo ritmo ventilações por minuto. vá para aaCaixa 10 Caixa 10 •• Se atividade elétrica. Cheque aacada 22minutos. quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador. inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa 7 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) • • DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico • • Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Considere antiarritmicos. Faça . sem pulmonar) compressões torácicas contínuas. faça RCP • • Dê oxigênio. faça RCP Algoritmo de BLS: Peça ajuda. na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas •• Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: .* vá para aacaixa 55acima Após ciclos de RCP. os socorristas . vá para Se assistolia. inicie Se houver pulso. use 200 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP 10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponível. depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocaína (1 aa1. dê vasopressor Quando acesso IV/IO disponível. os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP.: Se desconhecido. dê vasopressor • • Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou • • Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Não Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (até 33doses) Repita cada min (até doses) 5 Faça 5 ciclos de RCP 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 12 •• Se assistolia. máximo 33doses ou 33mg/kg) 0. depois lidocaína (1 1. dê durante aaRCP Considere antiarritmicos. .-Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações. ciclos min Hidrogênio (acidose) .5 0. quando disponível Dê oxigênio. depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez. quando disponível Conecte monitor/desfibrilador. dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Após 55ciclos de RCP.75 mg/kg.5 aa0.-Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. cheque o pulso.-Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea.-Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos . dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnésio.-Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia . use 200 JJ Obs. use 200 Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) •• Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min. na checagem do ritmo min.Algorítmo de Suporte Avançado de Vida 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: Peça ajuda.5 mg/kg na primeira dose.: Se desconhecido. cada minutos.-Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões . use 200 •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual bifásico: dispositivo específico Manual bifásico: dispositivo específico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) •• DEA: dispositivo específico DEA: dispositivo específico •• Monofásico: 360 JJ Monofásico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente após o choque Reinicie RCP imediatamente após o choque Quando acesso IV/IO disponível.-Hidrogênio (acidose) ventilações. 19. mas sem hiperventilação. econômicas e médicas.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz. Os leigos. é decisivo. parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico. o término dos esforços das manobras não é claro e simples. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. religiosas. Conclusão Por ser um evento súbito e grave. Portanto. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. as normas gerais são muito semelhantes. estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. O diagnóstico precoce é um fator relevante. paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio. A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados a realidade de cada caso. mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz. 361 . O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana. Portanto. push hard and push fast. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. culturais. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil. 20. As causas de parada cardíaca são outras. há um protocolo próprio. transporte e acesso à reabilitação se necessário.Suporte Básico de Vida em Pediatria Vera Coelho Teixeira * A função do atendimento pré-hospitalar é reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratória. Muito já foi feito para o adulto. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em até 74% em adultos depois de parada cardíaca. Alguns estudos mostram melhora de prognóstico quando a reanimação é realizada. O objetivo do suporte básico da vida em pediatria é conseguir uma maior sobrevivência com uma qualidade de vida melhor da nossa população pediátrica. e mesmo entre as diversas faixas etárias. por este motivo. a reanimação cardiorrespiratória (RCP). mas com grandes seqüelas neurológicas. Uma grande quantidade de dinheiro já foi investida para ensinar à população as manobras de reanimação. incluindo a estabilização. Há muitas diferenças entre os adultos e as crianças. chamar por ajuda e o suporte avançado de vida.dações da American Heart Association de 2005. 362 . é tão importante e eficaz o rápido acesso ao desfibrilador. Mas pouco se ouve sobre o suporte básico da vida em pediatria. O que aqui se relata são as recomen. com mudanças de atitude do publico em geral e com a presença de desfibriladores automáticos em locais de aglomeração. A maior causa de parada cardíaca nos adultos é a fibrilação ventricular. Os primeiros três anéis constituem o suporte básico de vida. O recém-nascido não será abordado aqui. Nos Estados Unidos apenas 2 – 10% das crianças que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital sobrevivem. O termo lactente será utilizado para as crianças de até 1 ano. O mesmo não ocorre com as crianças. A cadeia de sobrevivência pediátrica inclui: a prevenção. Os maiores de 1 ano serão tratados por crianças. Figura I . e de 1 aos 44 anos é o trauma. Traumas Os traumas infantis mais freqüentes e passiveis de prevenção são: · Traumas em veículos automotores como passageiros · Traumas como pedestres · Traumas com bicicletas · Queimaduras · Traumas com arma de fogo · Afogamento · Engasgo 363 . As medidas de prevenção são as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil. Síndrome de morte súbita do lactente É considerado como síndrome de morte súbita do lactente a criança com menos de um ano de idade que apresenta uma morte súbita e inexplicada apesar de uma investigação cuidadosa incluindo a necropsia. As maiores causas de mortalidade infantil são: insuficiência respiratória. A etiologia não é clara.Cadeia de sobrevivência pediátrica. Houve uma grande redução de sua ocorrência após campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianças foram orientados a não colocar as crianças para dormir em decúbito ventral ou em posição lateral. Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianças de 1 mês a 1 ano é a síndrome de morte súbita do lactente. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 4 meses de vida. síndrome da morte súbita do lactente. O prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. sepse. Prevenção: o primeiro anel Esta é a parte mais importante do suporte básico de vida em pediatria. mas os fatores de risco são: dormir em decúbito ventral e em superfícies macias e ter um fumante em casa. doenças neurológicas e traumas. Crianças com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trás do veículo. É sempre mais seguro o cinto de três pontos ou quatro pontos e retrátil. Programas educacionais e a instalação de detectores de fumaça são importantes para a prevenção. Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criança atravessa a rua sem cuidado. Programas educacionais poderiam aumentar o número de crianças que usam capacetes. vasos sanitários e similares em lactentes. As medidas de prevenção incluem aulas de natação. tem direção agressiva ou após ingestão de bebidas alcoólicas. uso de coletes salva-vidas. As medidas de proteção são o uso correto das cadeiras e assentos próprios para cada idade e air bags para crianças maiores. As medidas de prevenção incluem: programas educacionais. construção de passagens para pedestres e barreiras protetoras. instalar sistemas de proteção em locais onde podem ocorrer afogamentos. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqüentemente em rios. Somente após 148 cm de altura é que uma criança pode usar apenas o cinto do carro. não consumir bebidas alcoólicas. mas o afogamento pode ocorrer em banheiras. dirige conversando. lagos e mar. baldes. Afogamento É uma importante causa de óbito em crianças. tirou a carteira a menos de dois anos. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos não intencionais na infância. Crianças maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trás e cintos posicionados nos ombros. Queimaduras Oitenta por cento das lesões ocorrem em casa. Traumas com bicicletas O trauma crânio-encefálico é a maior causa de óbito neste tipo de acidente. devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptação adequada ao cinto de segurança do veículo. 364 . Crianças entre 18kg e 36kg e até que tenham 148 cm de altura. Em crianças menores de 5 anos é a piscina o local mais freqüente. supervisão da natação por um adulto responsável. iluminação adequada das ruas. disparos na escola e suicídios é proveniente da própria casa da vítima. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da lesão em até 80%.Traumas em veículos automotores como passageiros Estes traumas correspondem à cerca de metade dos óbitos das crianças nos Estados Unidos. Os riscos são maiores quando o condutor é adolescente. Assim. Isto é verdade porque a parada cardíaca normalmente é secundária a uma parada respiratória e não a uma arritmia como no adulto. antes de chamar por ajuda. 365 . nozes. uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna. e os profissionais de saúde para a faixa etária de 1ano até o início da puberdade. pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente. Se não há sinais de trauma e a criança é pequena. Se não há mais ninguém reanime primeiro por 5 ciclos. a prevenção provavelmente salvará mais vidas do que a ressuscitação. Quando há um colapso cardiovascular súbito e testemunhado deve-se chamar o serviço de urgência primeiro e assim que o DEA estiver disponível deve-se utilizá-lo em crianças acima de 1 ano. Cada ciclo é composto de 30 compressões e 2 ventilações. Reanimar x ativar o sistema de saúde (DEA) Em lactentes e crianças devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de saúde. o prognóstico após uma parada cardíaca pediátrica é sombrio. O início do suporte básico a vida e ativação do serviço de urgência: o segundo e terceiro anéis Como dito acima. Campanhas de prevenção e padrões de segurança de produtos e brinquedos são muito eficazes em reduzir traumas. carregue-a até próximo do telefone. Se houve colapso cardiovascular súbito chame o sistema de saúde primeiro e depois reanime. Os socorristas leigos devem seguir as recomendações do suporte básico de vida para as crianças de 1 até 8 anos. uvas.Engasgo Atinge mais freqüentemente crianças menores de 5 anos. Em crianças maiores de 8 anos. Estas crianças não deveriam manipular: brinquedos pequenos. Se não há consciência ou movimento inicie a reanimação e se há mais alguém ative o sistema de saúde e consiga um desfibrilador externo automático (DEA). balas redondas. Há uma diferença na faixa etária das crianças em relação ao socorrista. Na suspeita de trauma. a prioridade na reanimação é o sistema respiratório e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardíaca. balões. sementes e pipocas). observe se há movimento. quando pela história sabemos que a causa básica é a insuficiência respiratória (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. Os socorristas leigos são orientados a utilizar o suporte básico de vida de adultos para maiores de 8 anos. castanhas. Só assim o prognóstico neurológico poderá ser bom. pois a principal causa de PCR é por insuficiência respiratória e a reanimação inicial é fundamental. Os passos do suporte básico de vida pediátrico são: Avaliar o estado de consciência Verifique se há consciência perguntando se está tudo bem ou chamando pelo nome da criança. mais ou menos 2 minutos. Os profissionais de saúde ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas. Se não respira o socorrista deve aplicar 2 respirações de resgate. O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respiração. escute a respiração e sinta o ar exalado. 366 . mesmo em vítimas de trauma. Se a criança respira coloque-a em decúbito lateral na posição de recuperação. Sempre que possível outra pessoa deve estabilizar a coluna.Abra as vias aéreas e verifique a respiração O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo para abrir as vias aéreas em todas as vítimas sem responsividade. Quando há suspeita de trauma cervical a elevação da mandíbula é recomendada. Figura II . Se esta manobra não desobstruir as vias aéreas deve-se usar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo.Posição de recuperação. Olhe o movimento torácico. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assumam o atendimento. Caso a criança ou lactente sem responsividade não esteja respirando. eles devem ser utilizados. caso não haja. Se a vítima estiver com um dispositivo avançado em vias aéreas não mais se reanima em ciclos. O socorrista profissional de saúde com treinamento avançado verifica a presença de respiração adequada em lactentes e crianças e deve tentar umas duas ou três vezes aplicar duas ventilações de resgate efetivas. Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate. braquial em lactentes e carotídeo ou femoral em crianças. Para o lactente. 367 . mas tenha pulso presente. as vias aéreas serão reabertas. Caso haja dispositivos de barreira ou material próprio para ventilação. se não puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respirações de resgate. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as ventilações até ter acesso a um DEA. deve-se iniciar as compressões torácicas. a respiração deverá ser boca-a-boca e nariz. Não gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente. o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas em uma freqüência de 12 a 20 ventilações por minuto. Se não houver pulso ou se a freqüência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de má perfusão. Deve-se respirar normalmente e não profundamente antes de iniciar a aplicação da ventilação de resgate. o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações.Respiração de resgate Cada ventilação deve levar 1 segundo e deve-se observar se há expansão do tórax. As compressões torácicas devem ser realizadas na freqüência de 100 por minuto e as ventilações na freqüência de 8 a 10 por minuto de forma independente. O volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar a expansão visível do tórax sem causar excessiva insuflação gástrica. Verificar pulso Apenas os profissionais de saúde procuram pelo pulso. para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. todos os socorristas devem aplicar 1 choque. Caso sejam usadas as 2 mãos. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente. crianças e adultos. Quando há dois socorristas profissionais de saúde pode-se utilizar a técnica de compressões de 2 polegares das mãos que envolvem o tórax. Os dois socorristas devem trocar de posição a cada 2 minutos. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas. A freqüência das compressões é sempre de 100 por minuto. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 – 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA. quando em 2 socorristas. Nunca comprima o apêndice xifóid. Desfibrilação A fibrilação ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular súbito ou pode se desenvolver durante a reanimação. Ao utilizar um DEA. Para as crianças.Compressões torácicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2. o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno. As recomendações para o uso de DEA são: · Crianças menores de 1 ano: indefinido · Crianças maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA. conforme necessário. o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos. seguido de RCP imediata. Para o lactente. Estas crianças se beneficiam da desfibrilação. o Usar o mais rápido possível no caso de colapso cardiovascular súbito e testemunhado. A RCP deve iniciar com compressões torácicas. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. para lactentes. a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas. para lactentes e crianças. após aproximadamente 5 ciclos de RCP. Os profissionais de saúde.ventilação de 15:2. Sempre que possível utilizar sistemas e pás infantis. 368 . devem utilizar uma relação compressão. Figura III .Técnica dos 2 polegares e mãos envolvendo o tronco (2 socorristas). Figura IV .Técnica de compressões torácicas em um lactente sustentado pelo antebraço do socorrista. 369 . Os engasgos tem como causas os líquidos. deve-se deixar a criança tossir para eliminar a obstrução. Na OVACE grave: · Para as crianças tentar realizar compressões abdominais rápidas. cianose. estridor podendo evoluir para a perda da consciência e morte. Não se deve fazer uma varredura às cegas com os dedos a procura de um objeto. sementes. nos casos graves não há tosse ou sons. Nos casos leves a criança ou lactente pode emitir sons e tossir. pequenos objetos. tosse. 370 .Alívio da obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspiração de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. pipocas. O socorrista se ajoelha ou fica em pé por trás da vítima e realiza as compressões abdominais rápidas até que o objeto seja expelido ou a criança se torne não responsiva (manobra de Heimlich). etc. Antes de iniciar as ventilações de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. Nos casos leves não devemos atuar. · Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas rápidas até que o objeto seja expelido ou o lactente se torne não responsivo. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. Só deverá haver interferência se a obstrução agravar. brinquedos. Se a vítima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimação. Se o corpo estranho estiver visível ele deve ser removido. A OVACE pode ser leve ou grave. O quadro se caracteriza por um início súbito de insuficiência respiratória. balões. 3 .Referências Bibliográficas 1 . Abrantes RCG.Rio de Janeiro: American Heart Association. Cruvinel MGC. Hazinski MF .Currents in Emergency Cardiovascular Care. American Heart Association . 4 . em: Curso de Educação à Distancia em Anestesiologia. 2003. 2005. Duarte NM – Reanimação na Criança. 371 .SAVP Manual para provedores. 2004. (16) 4:1 – 27. 112: IV156 – 166. inverno 2005-2006.Part 11: Pediatric Basic Life Support. American Heart Association . 2 . São Paulo. 121 – 135. Circulation. Office Editora. continue até que um 5 ciclos. cheque o pulso: Você tem CERTEZA que Você tem CERTEZA que sente o pulso. pegue o DEA LIGUE para 192. cheque a RESPIRAÇÃO Se não houver respiração. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponível. LIGUE para 192 e. use o DEA/desfibrilador após 5 ciclos de RCP Criança (>1 ano): Continue a RCP. no colapso súbito. pegue o DEA ABRA a via aérea. continue até que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vítima se mova a vítima se mova 372 . cheque o pulso: Se não houver resposta. LIGUE para 192 e. no colapso súbito. pegue o DEA/desfibrilador Se não tiver sido feito. presenciado) Criança >1 ano: Criança >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocável? chocável? Chocável Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Não chocável Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos. se for criança. pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP até que um provedor de SAV assuma ou a vítima se mova ou a vítima se mova Criança (>1 ano): Continue a RCP. presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponível.SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Mande alguém telefonar para 192 e pegar o DEA Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO Socorrista único: para COLÁPSO SÚBITO LIGUE para 192. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver resposta. em 10 segundos? sente o pulso. se for criança. faça 2 VENTILAÇÕES que elevem o tórax Se não houver respiração. cheque a RESPIRAÇÃO ABRA a via aérea. em 10 segundos? Sem pulso Pulso presente ••Faça 1 ventilação a Faça 1 ventilação a cada 3 segundos cada 3 segundos ••Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Um socorrista: Faça ciclos de 30 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rápido (100/min) e permita o retorno completo do tórax tórax Minimize as interrupções nas compressões Minimize as interrupções nas compressões Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Dois socorristas: Faça ciclos de 15 COMPRESSÕES e 2 VENTILAÇÕES Se não tiver sido feito. As causas que precedem as PC em crianças durante anestesia são diferentes dos adultos. por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington. Houve uma queda de PC nas crianças abaixo de 6 anos e uma elevação nas maiores (6-18 anos).os problemas respiratórios mais comuns.Suporte Avançado de Vida em Pediatria: Insuficiência Respiratória e Choque Carlos Alberto da Silva Junior. anemia pré. 373 .001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970.foi devida ao declínio do uso de halotano em favor do sevoflurano. foram78%. muitas vezes previsível.A gravidade das lesões não diferiram muito. que desencadearam PC são: a hipoventilação e a obstrução respiratória . secundário a diversos fatores. principalmente de origem respiratória.O número de queixas relacionadas com problemas respiratórios caíram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0. resultantes do uso de medicações foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%).operatória e depressão cardiovascular por drogas.durante os dois períodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. Durante atos anestésicos. já os cardiovasculares: hipovolemia. A taxa de mortes pelas PC. TSA/SC * Introdução A parada cardíaca (PC) em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final. caíram para 61% em 1990-2000 (p=0. que analisaram este eventos em dois períodos:1994-1997 e 1998-2003. Foram também analisados 525 queixas judiciais sigilosas(“closed claims”)nas ultimas três décadas.03).atribuíram que esta diferença. Causas relacionadas à Anestesia De acôrdo com o registro no “Pediatric Perioperative Cardiac Arrest . a maioria delas são causadas por insuficiência respiratória(ventilação inadequada com cianose e/ou bradicardia1.POCA” formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas à PC perioperatórias em crianças. quando ocorre parada cardiorrespiratória (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando só houve a parada respiratória. As causas são as mais heterogêneas: hipoxemia.4±0. 95 delas (33%) eram estado físico (“ASA”) I e II. intoxicações ou com doenças que cursam com distúrbios hidreletrolíticos ou ácido-básicos.Medicina Perioperatória As PC em anestesia pediátrica são felizmente raras. das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes. Fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianças com cardiopatias.em crianças até 18 anos. as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. sua monitorização clínica. A maioria das PC.em 63 instituições nos Estados Unidos e Canadá. Das PC. com sobrevida de 10%. isto foi evidenciado também através do registro do POCA em 2000..1 por 10. hipotermia. Continuando ainda com a seleção e análise através de dados de registro obtidos no “POCA”. destas causas de PC levantadas no referido relatório”. sem evidência de deterioração progressiva. Num total de 289 PC durante a anestesia . resultar na menor ou maior da incidência de PC. 374 .deve ser mais intensiva e continuada e a intervenção terapêutica mais agressiva. Como bem apontou o editorial de Rothstein3. e destas 76 . causadas por laringoespasmo e obstrução respiratória. continua muito reservado. a maioria em crianças abaixo de 1 ano.000 anestesias (variação 1.45 por 10.000).cuja causa predominante é de origem cardíaca.em crianças ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso(AESP) e o prognóstico da reanimação cardiorrespiratória (RCR). que poderiam ou não.Estas são as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercussões catastróficas. De origem respiratória foram 20% (58 casos). hipovolemia.. Das 289 crianças atingidas pelas PC. pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianças.as dúvidas sobre a segurança das técnicas indução inalatória. As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianças (32% das 289). e seqüelas neurológicas. freqüentemente ocorre com fibrilação ventricular em algum momento e necessita. A identificação das crianças e adolescentes que se apresentam em condições clínicas instáveis e que têm maior risco de PC.ocorreram diretamente por depressão cardiovascular(halotano) . 37% (107) foram relacionadas à drogas. apesar dos grandes progressos nas pesquisas científicas e na sistematização dos procedimentos de reanimação. Ainda neste estudo os atos anestésico-cirurgicos de emergências (“ASA” III à V) foi onde houve maior mortalidade .sendo que o tipo de cirurgia não influenciou2.tamponamento.o índice foi de 1.1 à 2. hiper/ hipocalemia e transtornos metabólicos. que analisou o relatório do “POCA” e fez alguns questionamentos. de choque com desfibrilador. além da RCR precoce. PC súbita (PCS). Dentre elas . toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.diferentemente dos adultos.sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestésicas. 2 Causas de PC de Origem Não-Anestésicas em Pediatria .pneumotórax hipertensivo. Além das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vários fatores, dentre eles a educação e treinamento de leigos e profissionais de saúde no reconhecimento da PC e situações de risco e na aplicação dos suportes básico e avançado de vida. O suporte básico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover a ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avança- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR. Suporte Avançado de Vida (SAV) . A utilização de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realização de SAV. Nas unidades de atendimento móvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorização cardiorrespiratória deve ser sempre realizada, pois poderá modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilação. É muito importante definir as funções dos integrantes da equipe de reanimação nestes locais para a realização dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimação deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponíveis. Treinamento periódico de toda a equipe em situações de emergência melhora seu desempenho. PC por Insuficiência Respiratória O caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipóxia e hipercarbia à parada respiratória seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via aérea é fundamental e o padrão-ouro” ,continua sendo a intubação traqueal (IT), que é o método mais seguro para manter a via áerea permeável na criança vítima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realizá-la. Quando o reanimador não está habilitado à realizar a IT, a ventilação é feita através do uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (“AMBU”)2. Vias aéreas Durante a abertura das vias aéreas a aspiração de secreções, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessária, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre à disposição no veículo ou na sala de reanimação para uso imediato. A ventilação durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para não usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxigênio,pois tranca a válvula e no afã de ventilar pode gerar pressões excessivas e provocar barotrauma). 375 A IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PC; garantindo seu maior contrôle, produz menor distensão e menor risco de aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das vias aéreas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experiência prévios, para um maior índice de sucesso. Atenção para se evitar hipoxemia e trauma das vias aéreas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que não deverão exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianças podem ser com ou sem balonete (“cuff”), na dependência da necessidade de se administrar maiores pressões, como em situações com menor complacência pulmonar ou maior resistência de vias aéreas. A pressão de insuflação do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para não se provocar isquemia da mucosa. A máscara laríngea é uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via aérea difícil. Sua colocação é tecnicamente mais fácil que a IT, necessitando algum treinamento prévio. O posicionamento adequado da via aérea artificial deve ser confirmado sempre, após sua inserção e sempre que houver movimentação do paciente. É realizado pela avaliação clínica, observando-se a expansibilidade torácica, auscultando-se o tórax nas regiões axilares, 2 acompanhando-se a saturação de O , pelo oxímetro de pulso. O método mais eficiente de confirmação adicional é através da capnografia, que detecta o CO2 expirado,há ainda o método colorimétrico. 2 Tamanho da cânula (diâmetro interno): RN pré-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN à termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianças > 2 anos: aplicar a fórmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cânula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a fórmula, lembrar que o diâmetro da cânula aproxima-se do diâmetro do dedo mínimo. Ventilação No paciente inconsciente, que não ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilações , que causem elevação visível do tórax. Deve-se tentar não mais do que três vezes as duas ventilações iniciais de resgate. Cada ventilação não deve durar mais do que um segundo, para não prejudicar o retorno venoso. Após e durante a RCR, deve-se utilizar a relação compressão:ventilação de 15:2 nos lactentes e crianças até o início da adolescência e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilações de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(”Mapleson”D”: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxigênio umidecido, na maior concentração possível. Desde que não haja obstrução grave das vias aéreas e se aplique a técnica corretamente é uma maneira eficaz de ventilação. Caso haja dificuldade de se ventilar com a técnica com 1 reanimador, ventilar com a técnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsável pela aplicação da máscara na face do paciente com as 2 mãos e outro pela compressão da bolsa, também com as 2 mãos.Aoclusão da válvula expiratória (“pop-off”), quando existente na bolsa, algumas vezes é necessária para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilação deve ser evitada nas situações de baixo débito cardíaco, pois comprometerá o retorno venoso para o coração e ventilará áreas pouco perfundidas do pulmão. Pode-se utilizar a manobra de “Sellick” (compressão da cartilagem cricóide contra 376 o esôfago) no paciente inconsciente para se evitar distensão gástrica e melhorar a ventilação. Desde que não haja distensão gástrica, que comprometa a ventilação, a passagem de sonda nasogástrica não será necessária no momento, podendo aumentar o risco de aspiração. Após a obtenção de via aérea artificial, durante a RCR, não é mais necessário aplicar-se ciclos de compressão e ventilação; o reanimador, que aplica compressão deve realizar 100 com- pressões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação e o reanimador que aplica as ventilações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de função a cada 2 minutos. Atenção para não realizar um número excessivo de ventilações, pois nesta situação o pulmão está hipoperfundido e a pressão positiva empregada na ventilação diminuirá ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vítima estiver inconsciente, não respirar e apresentar pulso central palpável (freqüência>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilações por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianças maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilações por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianças até 8 anos. Circulação Se o pulso central estiver ausente ou sua freqüência for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfusão deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimação Volêmica Aguda Os objetivos da administração de líquidos durante a RCR do choque circulatório são: restabelecer o mais rápido possível o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxigênio e corrigindo as alterações metabólicas decorrentes da queda de volume. A expansão da volemia é fundamental no tratamento do choque hipovolêmico.A rápida restituição do volume sanguíneo circulante é importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorização orgânica pós-choque. A hipovolemia é a causa mais comum de choque nas crianças, geralmente resultante de diarréia,vômitos,cetoacidose diabética ou perdas súbitas da volemia; outras causas são as queimaduras e trauma. Embora os choque séptico, anafilático, neurogênico e outros formas do choque denominado distributivo, não sejam tipicamente classificados como hipovolêmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposição de volume,embora o choque cardiogênico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer ràpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O líquido ideal para a expansão do volume em crianças no choque hipovolêmico é ainda controverso.esta expansão é ainda melhor obtida com soluções cristalóides isotônicos,como o soro fisiológico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas soluções são baratas e facilmente disponíveis e não dão reações. Elas expandem o espaço intersticial ,corrigindo o déficite de sódio. 6 377 Elas não expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infusão se for rápida é tolerada em pacientes previamente saudáveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colóides permanecem mais tempo no espaço intravascular, que os cristalóides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colóides sintéticos (hestatach,dextrans) são mais eficientes,todavia eles podem provocar reações de sensibilidade e da coagulação,Também podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanálises comprovaram que o uso de colóides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados só devem ser administrados quando há indicação especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue é recomendado para a reposição volêmica, em crianças traumatizadas com perfusão inadequada, que assim continuam, apesar da administração de dois ou três bolos de cristalóides. A terapia com sangue também é importante nas coagulopatias, até que a causa seja elucidada. A infusão rápida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir várias complicações, tais como: hipotermia, alterações do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolêmico ocorre depleção do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tônus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleção do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposição volêmica, requer sempre infusões IV generosas. Esta reposição está indicada quando a criança apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pele fria e manchada ou pálida,diminuição dos pulsos periféricos,alterações da consciência, oligúria e retardo do tempo de enchimento capilar. A pressão arterial pode ainda estar “normal”,sua avaliação, é parâmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita é lógico o descompesado,este quando ocorre, é acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente líquidos em bolo, providenciando outros adicionais, até melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimação, administra-se 20 ml.kg-1 de solução isotônica de cristalóide(SF ou RL), bem rapidamente (5 à 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intraósseo. No caso de disfunção cardíaca administra-se um bolo menor (5 à 10 ml.kg-1). Não devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmótica, agravar a hipocalemia e alterar a função cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administração de liquido em bolo, em 5 à 10 minutos.Se a criança tiver um grave déficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 à 10 minutos), monitorizando sempre a função cardiovascular, durante e após a administração do liquido em bolo. 378 O uso de bombas de infusão venosa facilitam a oferta IV rápida de líquidos. È importante uma reavaliação durante e imediatamente após de cada infusão em bolo.Uma criança chocada pode requerer de 40 á 60 ml.kg.-1 de líquidos na primeira hora,quando o choque é séptico são requeridos até 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administração da solução de cristalóide (20 ml.kg-1) na RCR da criança em PC pré-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criança não responde à provisão de oxigenação adequada,ventilação,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administração excessiva de líquidos por que pode comprometer o fluxo sanguíneo aos órgãos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) são as preferíveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difícil a obtenção da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianças pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocaína) com a dose 2 a 2½ vezes maior, sempre diluídos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilações manuais. A adrenalina é administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluição 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentrações séricas mais baixas alcançadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios (hipotensão e diminuição da pressão de perfusão coronariana) com diminuição da possibilidade do retorno da circulação espontânea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente após se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, está sendo carregado ou logo após a aplicação do choque. Não se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluição 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (até 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condições excepcionais, como intoxicação por beta-bloqueadores, infusão contínua de doses elevadas de adrenalina, também na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomática, principalmente por bloqueio átrioventricular e na prevenção e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg na criança e até 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose máxima total de 1 mg na criança e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando há hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com função cerebral. 379 Bicarbonato de sódio, indicado para tratamento de acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo, associada com parada cardíaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinâmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou bloqueador de canal de sódio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da solução a 8,4% diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqüentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infusões de 1 a 2 minutos. Cálcio, indicado quando há hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Dose de cloreto de cálcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% ou gluconato de cálcio a 10% 1ml.kg-1 diluído em igual quantidade de água destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e prevenção de FV, após reversão da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida até o máximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotensão arterial durante e após a administração. Lidocaína,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona não esteja disponível. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infusão contínua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilação,para tratamento da TVSP e FV, é o tratamento prioritário nestas situações. Dose: 2 Joules.kg-1, choque único, seguido de RCR, imediatamente após, começando com CT. Caso não reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no próximo choque. Cuidados Pós- Parada Se, após RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica (colóides ou cristalóides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 0,05 a 1µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Noradrenalina, para a hipotensão, especialmente a relacionada com vasodilatação, como na anafilaxia, choque neurogênico e séptico e nos bloqueios alfa-adrenérgicos (antidepressivos tricíclicos e neurolépticos). Dose de 0,1 a 2µg.kg.min.-1 IV ou IO, em infusão contínua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiogênico pós-parada, hipotensão, bradicardia sintomática e choque séptico. Dose de 5 a 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO em infusão contínua. Dobutamina, indicada no choque cardiogênico pós-parada, sem hipotensão. Dose de 5 – 20 µg.kg.min.-1, IV ou IO, em infusão contínua. Manter as vias aéreas permeáveis e garantir ventilação adequada, evitar hiperventilação. Manter a glicemia e os eletrólitos nos níveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34ºC), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma após a RCR, pode ser benéfica. Transportar o paciente após estabilização, nas melhores condições possíveis, pois o prognóstico neurológico a longo prazo dependerá desta condição. 380 Referências Bibliográficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimação na criança,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abrão J et al-Curso de Educação à Distância em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,São Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volêmica e medicamentosa para o choque e parada cardíaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157. 381 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA 1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO • • Algoritmo de BLS: RCP contínua Algoritmo de BLS: RCP contínua • • Dê oxigênio, quando disponível Dê oxigênio, quando disponível • • Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível Conecte monitor/desfibrilador, quando disponível 2 Chocável 3 FV/TV FV/TV 4 Dê 11choque Dê choque •• Manual: 22J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema pediátrico, se Use sistema pediátrico, se disponível, para 11aa88anos disponível, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 6 Chocável 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque • • Manual: 44J/kg Manual: J/kg • • DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faça 5 ciclos de RCP Não Durante aaRCP Durante RCP •• Comprima forte eerápido (100/min) • • Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rápido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo •• Garanta o retorno completo do tórax Garanta o retorno completo do tórax •• Minimize as interrupções nas Minimize as interrupções nas compressões torácicas compressões torácicas • • Procure eetrate possíveis Procure trate possíveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia •• Um ciclo de RCP: 30 compressões --Hipóxia Um ciclo de RCP: 30 compressões Hipóxia ee22ventilações; 55ciclos ˜ ˜22min --Hidrogênio (acidose) ventilações; ciclos min Hidrogênio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia •• Evite hiperventilação --Hipoglicemia Evite hiperventilação Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia •• Assegure aavia aérea eeconfirme aaposição --Tóxicos Assegure via aérea confirme posição Tóxicos --Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco ** Após assegurar aavia aérea, os socorristas --Tensão no tórax (pneumotórax) Após assegurar via aérea, os socorristas Tensão no tórax (pneumotórax) não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça --Trombose (coronária ou não mais realizam “ciclos” de RCP. Faça Trombose (coronária ou compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) compressões torácicas contínuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faça 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faça 10 Trauma ventilações por minuto. Cheque ooritmo ventilações por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. • • Se assistolia, vá para Se assistolia, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se atividade elétrica, Se atividade elétrica, cheque o pulso. Se não cheque o pulso. Se não houver pulso, vá para houver pulso, vá para aaCaixa 10 Caixa 10 • • Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados pós-ressuscitação cuidados pós-ressuscitação Não 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Dê epinefrina Dê epinefrina • • IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) • • Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faça 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Não chocável 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP Não Chocável 13 Chocável Vá para aa Vá para Caixa 44 Caixa Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocável? Ritmo chocável? Chocável 8 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque •• Manual: 44J/kg Manual: J/kg •• DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocaína 11mg/kg IV/IO) ou lidocaína mg/kg IV/IO) Considere magnésio 25 aa50 Considere magnésio 25 50 mg/kg IV/IO, máx 22g, para mg/kg IV/IO, máx g, para torsades de pointes torsades de pointes Após 55ciclos de RCP*, vá para Após ciclos de RCP*, vá para aaCaixa 55acima Caixa acima 382 Em hipertensos crônicos. com risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo da hipertensão. unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condições clínicas distintas: Crise hipertensiva. que. que pode provocar aumento adicional da resistência periférica com elevações abruptas da PA. como em um círculo vicioso. Crise hipertensiva Compreende as emergências e urgências hipertensivas. porém em alguns casos de instalação recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravídica) a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg). as alterações vasculares como hipertrofia e remodelação elevam o limiar de auto-regulação do fluxo sanguíneo e permitem a adaptação dos órgãos-alvo. De maneira prática. provoca rápidas elevações da pressão arterial. alterações endoteliais provocadas pela agressão hemodinâmica da hipertensão crônica aumentam a produção local de vasoconstrictores. não há evidências de deterioração em órgãos-alvo) TABELA 1 383 . níveis tensionais elevados (PAD >120mmHg). Fisiopatologia É decorrente da elevação súbita e mantida da resistência periférica. intensa e sintomática da PA.URGÊNCIAS CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAÇÃO DA PA A elevação da PA nos serviços de emergências. Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqüenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos níveis pressóricos. Em geral. determinando hiperreatividade vascular. Por outro lado. secundariamente. podendo haver risco de vida imediato ou potencial. significando elevação crítica da PA ou estado hipertensivo crítico que requer atenção imediata. Pseudocrise hipertensiva e Elevação tensional assintomática. a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevação rápida e inapropriada. ao mesmo tempo em que mecanismos compensatórios e adaptações hemodinâmicas hipotensoras são desativados ou insuficientes. hipertensivo. hemolíticourêmica. etc.). Crises adrenérgicas leves/moderadas 3. ansiedade ou abandono de tratamento. Hipertensão grave associada a complicações 2. . Pré-operatório em cirurgias de urgência. Intra-operatório (cirurgias cardíacas. enquanto se procede à continuação da anamnese e da observação. . desconforto.Encefalopatia hipertensiva extensas. tricíclicos. vs. Medições repetidas e intercaladas da pressão arterial ajudam na reavaliação e na confirmação do diagnóstico. Inibidores da monoamina oxidase). . Risco de vida em potencial. queimaduras . 8. Ausência de sinais de deterioração rápida de orgãos-alvo. .Consumo excessivo de estimulantes 5. horas. Há freqüentemente agora fobia ou síndrome do pânico. Crises adrenérgicas graves: crise do . Hipertensão maligna (com papiledema) 1.Síndrome do rebote (suspensão abrupta de feocromocitoma. 2. -Insuficiencia renal rapidamente progressiva.). Geralmente são hipertensos não complicados ou com suspensão da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante.Dissecção aórtica aguda 5. Hipertensão com: insuficiência coronariana. TABELA 2 TABELA 2 Caracterização das Emergências e Urgências Hipertensivas. crise isquêmico com transformação hemorrágica ou renal do escleroderma. 5. LSD. de órgãos-alvo. 7.IAM 6. etc.hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. Crises renais: glomerulonefrites agudas. 1. Grupo muito heterogêneo. síndrome em uso de trombolíticos. avaliada em Redução mais lenta da PA avaliada em até 24 minutos ou algumas horas. agudas: insuficiência cardíaca.hemorragia subaracnóidea. síndrome HELLP. após o diagnóstico. 3.TABELA 1 Características dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. feocromocitoma. 384 . . 8. Se necessário. . 6.Interação medicamentosa-alimentar (tiamina 4. EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deterioração rápida Risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2. etc. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas. apenas com sintomáticos e medicação de uso crônico. observar por algumas horas a redução da pa com tratamento sintomático (analgésicos e/ou ansiolíticos).). 9. O diagnóstico pressupõe a exclusão da crise verdadeira.). Elevação acentuada da pa desencadeada por dor. neurocirurgias. “crack”. 4. Requer redução imediata da PA. neurocirurgias. epistaxes severas. cardíacas. Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deterioração rápida de órgãos-alvo (emergências hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deterioração de órgãos-alvo é remoto ou potencial (urgências hipertensivas). cirurgias C) Renais vasculares. B) Cardio-circulatórias 4. AVC A) Cerebrovasculares isquêmico não complicado. Avaliar se enxaqueca e episódios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomático imediato.Insuficiência cardíaca com edema pulmonar vasculares. aneurisma de aorta. AVC 3. estados de . Tratamento. dose excessiva de drogas inibidores adrenérgicos) ilícitas (cocaína. 10. Hipertensão na gestação: eclâmpsia. Na gestação: pré-eclampsia e hipertensão severa. etc. 7. hemorragias cirúrgicas. Hipertensão severa no pós-operatório -AI (transplante de órgão. Avaliação neurológica: nível de consciência e estados de alerta e orientação. principalmente em maiores de 50 anos e negros.Avaliação pulmonar: estertores e sinais de congestão. alterações da fala e linguagem. . Examinar pulsos periféricos.Medida da PA: nos MMSS. alterações visuais.Episódios anteriores semelhantes ao atual e histórico de comparecimento a serviços de emergências por quadros de “pressão alta”. etc. tontura. edema facial ou matutino. doença renal preexistente. . em pé. infarto. Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mínimo de 01min (p/ fins de emergência). amaurose transitória. dispnéia ou qualquer tipo de desconforto. dor. . O uso de midriáticos somente qdo necessário. na posição deitada e. palpitações. . antecedentes e manifestações do aparelho cardiocirculatório (dispnéia. . duração.Exame cardio-circulatório: ritmo cardíaco. diâmetro e reatividade pupilares.Sintomas ou situações que simulam crise hipertensiva (estresse emocional. arritmias.Vasculopatias e manifestações periféricas (claudicação intermitente). etc. . fatores de risco associados (DM. cansaço. sinais de liberação esfincteriana recente. tontura rotatória. tumores ou massas pulsáteis e sopros abdominais ou lombares.). epistaxes autolimitadas e não complicadas. Déficits motores. . doença carotídea.Suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos (clonidina e betabloqueadores).). se possível. ansiedade. aterosclerose. enxaqueca. .Sintomas de comprometimento renal: alterações urinárias.Hipertensão arterial preexistente. (por perda de parâmetro neurológico) utilizar o mínimo possível (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo. convulsões. Exame físico . cruzamentos arterio-venosos patológicos.Sintomas do quadro atual: cefaléia.Avaliação da fundoscopia (útil no diagnóstico da duração e da gravidade da hipertensão arterial sistêmica). Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo. cefaléia vascular. RETINA (exsudatos. gravidade. presença de 4°bulha ou galope. borramento recente). profissional ou familiar).Avaliação abdominal: visceromegalias. 385 . drogas em uso. . edemas. tabagismo. convulsões focais.Antecedentes e manifestações neurológicas (AVC.Sintomas visuais (escotomas cintilantes. etc. ortopnéia. desvio de ictus. Pesquisar refluxo hepato-jugular. etc. etc. sinais de endurecimento e esclerose – “fios de cobre”). Investigar sopro carotídeo e se há estase ou pulso jugular.ABORDAGEM PROPEDÊUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese . . . hemorragia e papiledema). alterações da fala. . intensidade da 2°bulha. . Sopro mitral e/ou insuficiência aórtica podem indicar maior gravidade. angina. déficits motores. disúria.). nictúria. . Arritmias ventriculares complexas ou outras.Radiografia de tórax: área cardíaca. Valorizar proteinúria e hematúria. . Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. Grupo A sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo Grupo B presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo. Estratificação em grupos. de acordo com o fator de risco individual. creatinina. hemoglobina e hematócrito. sobrecargas. -revascularização miocárdica prévia. potássio. Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa História familiar de doença cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenças cardíacas: -hipertrofia ventricular esquerda. isquemia e necrose. 386 . sódio. .Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular.Exame de urina: Parcial de urina. -insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente Vascular encefálico Nefropatia Doença vascular|arterial periférica Retinopatia hipertensiva Estratificação do risco Os pacientes terão o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critérios expostos. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco cardiovascular e nos níveis de pressão arterial Exames complementares indispensáveis . vasos da base e evidências de congestão pulmonar.Bioquímica de sangue: glicemia. distúrbios de condução. -angina ou infarto prévio do miocárdio.ECG: hipertrofia de câmaras esquerdas. 15mg. A redução inicial não deve ultrapassar 20% a 25% dos níveis da PA média. Retenção de volume. cada de 10min S/N até feocromocitoma metahemoglobinemia. (somente para ou e cefaléia. pós-op taquicardia. Clonidina Minoxidil 30-60min 30min2hs 6-8hs 8-24hs 387 . taquicardia. vômito. Cuidado na insuficiência Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal. Coronariana insuficiência obstrutiva.6mg. insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral).2mg VO de 1/1h até 0. Hipotensão postural.1-0. (Tridil@) coronariana hipotensão severa. Drogas indicadas para uso oral. Drogas endovenosas indicadas para as emergências hipertensivas. Droga Dose Início Duração Indicação Efeitos Formal adversos e precauções Nitroprussiato 0.PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condição de urgência ou emergência hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares. obstetrícia) 10-40mg IM eclâmpsia Piora da angina 6/6hs. sonolência. taquifilaxia. Início 15-30min Duração 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precauções Hipotensão. cardíaca congestiva. TABELA 4. e IAM. principalmente nas urgências hipertensivas. (c/ nitro ou alfa Bradicardia. Droga Captopril Dose 6.25Imediato 1-2min Todas as Náusea. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pré-eclâmpsia Taquicardia. Metroprolol 5mg IV. por cianeto. broncoespasmo. 5-10min 3-4hs Dissecção Cefaléia. o tratamento deve ser iniciado em seguida. estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis tensionais a serem atingidos. vômitos.25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessário) 0. 5-10mg VO (repetir S/N após 4hs). A monitorização do tratamento deve ser dirigida também para o quadro clínico. permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. bloqueador) e bloqueio insuf. drogas injetáveis. (Selozoc@) Repetir a aórtica. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO TABELA 3. (Nipride@) 10mcg/kg/min emergências intox. com o objetivo de detectar o mais precocemente possível qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano. devem ser usadas sempre drogas injetáveis. boca seca. Um critério prático e seguro é não reduzir de imediato a pressão arterial diastólica a níveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. hipercalemia. Nas emergências hipertensivas. drogas de uso oral ou sublingual ou. atrioventricular. dependendo da situação. se possível com bombas de infusão contínua e nas urgências. bloqueadores do cálcio. c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertensão malígna Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg. Idem Nifedipina e hidralazina. b) Cardiológicas EAP . betabloqueadores/clonidina Diuréticos de alça Nitroprussiato betabloqueador Hidralazina 388 . Alvo terapêutico e opções preferenciais. Dissecção aórtica . nitroglicerina.TABELA 5.PAS= 120mmHg a 100mmHg.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. IECA. Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurético de alça Betabloqueadores IECA ou diidropiridínico diurético de alça + Betabloqueadores Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador Hidralazina Nitroprussiato.PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sódio (Nipride@) Contra-indicações relativas Inibidores adrenérgicos de ação central. Hemorragia cerebral . __________ IECA. IAM/AI . Insuficiência cardíaca refratária Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg.betabloqueador.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg. nitroprussiato.Redução de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Acidente encefálico isquêmico . Idem Nifedipina e hidralazina. Hemorragia pós op.PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg. bloqueadores do cálcio. Situação/Alvo terapêutico a ser alcançado a) Neurológicas Encefalopatia hipertensiva . E crise adrenérgica . se for tolerado. essas alterações hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produção hepática e renal de glicose e redução de sua captação nos tecidos periféricos insulinossensíveis. Recentemente a literatura tem demonstrado vários relatos de CAD em indivíduos com DM tipo 2. com processos infecciosos subclínicos ou limitações do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1. as catecolaminas. Entre as infecções. o cortisol e o hormônio de crescimento (GH). enquanto para o EHH ainda continua elevada. podem desencadear quadros de DM. embora os mecanismos básicos de ambas as situações sejam similares. glicemia mais elevada e leve cetonúria no EHH. ou seja: ativação da gliconeogênese. Fundamentalmente. gestantes e portadores de doenças crônicas(1-9). com piora sensível em idosos. as pneumonias e as infecções de vias urinárias. resultando assim em hiperglicemia e conseqüente hiperosmolalidade no espaço extra. desidratação mais acentuada. INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2. ingesta excessiva de álcool. a fisiopatologia. pancreatites. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente. Em centros de excelência a taxa de mortalidade para CAD é < 5%. Isso pode ocorrer devido à obstrução parcial ou total do cateter provocando redu. 10-20). Portanto. Vale lembrar que em pacientes diabéticos do tipo 1 recém. 3. Em resumo. traumas e uso de drogas lícitas e ilícitas.Crises Hiperglicêmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1. as mais freqüentes são as do trato respiratório alto. com o uso mais freqüente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultra-rápida tem-se observado incidência significante de CAD. entre os quais a clozapina. Atualmente. como. as manifestações clínicas e o tratamento são similares.postos denominados antipsicóticos atípicos.ção aguda de infusão de insulina. sódio com tendência a elevação durante o tratamento. tais como acidente vascular cerebral (AVC). a combinação de deficiência de insulina com o aumento de hormônios 389 . a hiperglicemia é resultante de três mecanismos. inclusive com CAD. Em jovens. entre os quais o glucagon. a olanzapina e a risperidona. na prática diária temos que valorizar outros fatores importantes. sendo ao redor de 15%. 2. distúrbios psiquiátricos acompanhados de irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de insulina podem contribuir para episódios recorrentes de CAD. É importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicação específica do DM tipo 1. infarto agudo do miocárdio (IAM).celular. Apesar de haver algumas diferenças significantes entre essas duas complicações. ativação da glicogenólise e redução da utilização periférica de glicose.diagnosticados a descompensação costuma ser mais prolongada e mais grave. o que ocorre é a redução na concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores. O uso crescente de com. Além disso. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Ainda. por exemplo. PATOGÊNESE O processo de descompensação metabólica na CAD é mais bem compreendido do que no EHH. Idosos diabéticos ou que desconhecem o diagnóstico de DM. História e exame físico Os quadros clínicos da CAD e do EHH representam evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa. fácies hiperemiada. polidipsia. DIAGNóSTICO 4. podemos observar a hiperpnéia. no EHH a concentração de insulina que é inadequada para facilitar a utilização de glicose nos tecidos periféricos insulinossensíveis é suficiente para prevenir a lipólise acentuada e a cetogênese que normalmente acontece na CAD. 7).1. na presença de acidose. análise urinária. Achados laboratoriais A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinação de glicose plasmática. cetonúria. observamos glicosúria de grau variável. e em situações mais graves. Os critérios diagnósticos para CAD são: glicemia > 250mg/dl. 4. 21. bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonúria. O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque e morte(1. pH sérico ≥ 7. sonolência. hipotonia dos globos oculares. que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda(1. sugerindo o quadro de abdome agudo. eletrólitos com ânion gap.3. agitação. Além disso. pH arterial < 7. Entre eles poliúria. a respiração de Kussmaul. ocorrência mais comum no EHH.2. normal ou baixo. uréia/creatinina. Os níveis elevados de uréia e creatinina refletem a depleção de volume intravascular. Quando necessário. Para o EHH são glicemia geralmente > 600mg/dl. 23). Outros achados comuns são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia. cetonemia. osmolalidade sérica > 330mOsm/kg e ausência de cetoacidose grave.3. Finalmente. língua seca. 4. bicarbonato sérico < 15mEq/l e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada. 5. torpor e finalmente coma. 390 . A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio. em ambas as situações. perda de peso. 22). dependendo das reservas prévias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou até parada cardíaca.reguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise). hipotonia muscular. A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil células/mm3) devido à intensa atividade adrenocortical. pulso rápido e pressão arterial variando do normal até o choque.contra. náuseas. No diagnóstico da CAD o potássio sérico pode estar elevado (acidose). solicitar RX de tórax e culturas de sangue e urina. Por outro lado.do. atonia e estase gástrica agravando o quadro de vômitos. perda de fluidos e eletrólitos. extremidades frias. Ao exame físico. vômitos e perda renal associada aos corpos cetônicos. principalmente sódio e potássio(1. diurese osmótica. na CAD e no EHH. Em alguns casos ocorre dilatação. O sódio sérico geralmente é baixo na CAD pela transferência osmótica de líquidos do intra para o extracelular. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficiência corporal total. Também ocorrem desidratação com pele seca e fria. hemograma e eletrocardiograma (ECG). osmolalidade. que no fígado serão oxidados em corpos cetônicos (B-hidroxibutírico e acetoacético) resultando em cetonemia e acidose metabólica. gasometria. vômitos. c) correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. 300mg/dl. b) correção da desidratação. para prevenir a sobrecarga de líquidos.45% em média 4 a 14ml/kg/hora). É importante comentar que esses pacientes. acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com ânion gap elevado. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposição insulínica. Atualmente o uso de baixas doses é consenso em todos os casos de CAD e EHH. bicarbonato sérico > 18mEq/l e pH > 7.3. Os critérios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl.9%). Os pontos de discussão em relação à insulinoterapia (insulina regular ou análogos ultrarápidos) são as doses (altas versus baixas) e a vias de administração: subcutânea (SC).1U/kg/hora (5 a 7U/hora). cetoacidose alcoólica. pode ser iniciado o esquema de insulinização SC com insulina regular ou análogos ultra-rápidos a cada quatro horas. e) identificação e tratamento do fator precipitante. A escolha subseqüente de fluidos depende dos eletrólitos séricos e da diurese. Para a correção da desidratação. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos ultra-rápidos. d) redução da hiperglicemia e da osmolalidade. mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7.se (mg/dl)/18 + uréia (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O.1 (cálculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0.3. intramuscular (IM) ou infusão intravenosa contínua. Com a função renal normal deve-se iniciar infusão de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potássio sérico entre 4 e 5mEq/l. 5. em média 15 a 20ml/kg/hora. Em relação ao uso de fosfato na CAD.3 x excesso de base/2). TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: a) cuidados com as vias aéreas superiores e. devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinâmico.)] = 7-9mEq/l. vários trabalhos prospectivos e randomizados não conseguiram provar efeito benéfico(1. buscando-se rapidamente expansões intra e extracelular. indicação de sonda nasogástrica. embora vários estudos desde a década de 1970 demonstrem a mesma eficácia e segurança pelas vias SC ou IM/hora. A utilização de bicarbonato na CAD é controversa. em casos de vômitos. tais como na acidose láctica e na insuficiência renal crônica.se indicar solução salina hipotônica (NaCl 0. e a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular ou análogos ultra-rápidos com dose média de 0.+ HCO. Essas situações são facilmente confirmadas pela história clínica e pela glicose sérica(1. principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal. 25-31). Quando o sódio está normal ou elevado (> 150mEq/l) deve.Cálculos bioquímicos:  para ânion gap: [Na + . 24). 8.(Cl. 3  osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico. 391 . 4. Quando a concentração de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH. na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal deve ser indicada solução salina isotônica (NaCl a 0. A expectativa de queda da concentração de glicose com baixas doses de insulina é em média de 50 a 75mg/dl/ hora. Diagnóstico diferencial Cetose de jejum. 6. 33). 32. 392 . COMPLICAÇÕS As complicações mais comuns da CAD e do EHH são hipoglicemia. complicação rara no adulto mas que pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada respiratória(1. 23. hipopotassemia e edema cerebral. Umpierrez GE. Endocrinol Metab Clin North Am. 20: 416-7. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Dilip JV. 19. 13. 2003. Kitabchi AE. Phillips LS. Malone JI. Wootton-Georges SL. Zern JW. Rosenheck RA.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁICAS 1. 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Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6µUI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3µUI/ml (imu. coma.7ng/ml.Diagnóstico. há hiperinsulinemia endógena (pancreatopatia ou administração de sulfoniluréia). – glicemia de jejum < 50mg/dl. administração de sulfoniluréia (hipoglicemia factícia). 2.são dos sintomas (confusão mental. hiperplasia de células beta.lógicos locais) após administração de glicose.seguir a investigação com o teste de jejum prolongado  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h ou 3h não é útil na investigação de hipoglicemia pós-absortiva. Hipoglicemia não-relacionada à alimentação  Determinação de glicemia na vigência de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia. ne. alterações visuais e sinais neuro. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 2. 395  . procede-se à investigação descrita a seguir. está confirmada a situação de hipoglicemia por hiperinsulinemia. A tríade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas é devida à hipoglicemia. tem o objetivo de esclarecer a etiologia. Nessa situação temos as seguintes possibilidades: – hiperinsulinemia endógena: tumor de pâncreas produtor de insulina (insulinoma). DIAGNóSTICO Clínico  Suspeita diagnóstica em pacientes com: – sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversíveis após a alimentação ou administração de glicose. Quando isso não for possível. A administração de sulfoniluréia só pode ser afastada pela de. convulsão. Determinação de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptídeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigência de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. considerar esses sintomas independentes da glicemia.nofluorimetria [IFMA]).2. analisar o valor do peptídeo C: se > 0. Uma vez confirmada a existência de hipoglicemia. – recém-nascido de gestante diabética ou com sinais de hipoglicemia. que pode ser definida como níveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. se não for possível. além de confirmar a hipoglicemia.1.sidioblastose. pros. alterações de personalidade. o diagnóstico é de exclusão. – hipersinulinemia exógena: a) administração de insulina (hipoglicemia factícia). 396 . Se após jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl.b) presença de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100µUI/ml com peptídeo C não-suprimido. se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6µUI/ml com peptídeo C suprimido. alimentar o paciente. 2. mas também podem estar presentes em fígado.3.se as seguintes possibilidades: – insuficiência renal ou hepática grave. deve-se realizar o teste de jejum prolongado.minar a concentração plasmática de cortisol. investigar anticorpos antiinsulina. GH e fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-I]). investigar hipoglicemia induzida por administração de insulina exógena ou pela presença de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doença imunológica associada). 20 e 30min.  Fazer a determinação de glicemia capilar a cada 6h. insulina e peptídeo C.  Determinar a cetonúria.  no início do teste.  permitir a ingestão de líquidos não-calóricos. isolados ou em associação (deter. IGF-II e suas proteínas transportadoras (IGFBPs). hipoglicemia com hipoinsulinemia. Nessa situação consideram. pericárdio. Determinar a concentração plasmática de GH.  Ao interromper o teste. mais freqüentemente retroperitoneais. A partir de então se inicia a de. até que os níveis glicêmicos sejam < 60mg/dl. Teste de jejum prolongado É indicado quando o paciente não apr senta hipoglicemia espontânea. com duração de até 72h. O teste do jejum prolongado. pleura.3. ainda que em intervalo de minutos. coleta de sangue para determinação de glicemia. c) hipoglicemia não-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6µUI/ml (RIE) ou < 3µUI/ml (IFMA). o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia. mesenquimais.1. IGF-I. sem cafeína.). também. – tumores extrapancreáticos produtores de IGF-II (em geral são tumores grandes. pode desencadear resposta hipoglicêmica. 2. – deficiência de hormônio do crescimento (GH). interromper o teste após colheita de duas amostras. – administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10.terminação de glicemia capilar com coleta de sangue para determinação de glicemia sérica a cada hora: – quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou. etc. Procedimento  Anotar o momento da última refeição. hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou cortisol. Observação: em pacientes com diagnóstico de hipoglicemia dependente de insulina. pacientes com insulinoma têm elevação glicêmica > 25mg/dl. prolactina (PRL).7ng/dl. Tratando-se de pacientes com hipoglicemia após refeição mista e teste de jejum prolonga. No teste do glucagon. dosar também a pró-insulina. considerar o diagnóstico de síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estímulo de insulina através da injeção arterial de cálcio (Ca). Se a dosagem de insulina não for elevada.do normal (72h). A maior parte dos pacientes com insulino. GH e IGF-I com avaliação radiológica da hipófise.2. É necessária a dosagem de peptídeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exógena. fósforo (P). Durante a hipoglicemia. Ultra-sonografia endoscópica transesofágica. 397 . o peptídeo C deve ser < 0.2. INVESTIGAÇÃO RADIOLóGICA   Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome para avaliação de imagem pancreática. 3.mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonúria negativa. investigar MEN 1 pela determinação de Ca.3. Interpretação Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6µUI/ml ou IFMA < 3µU/ml). paratormônio (PTH). bem isolados e. principalmente se o ducto pancreático for comprometido. algumas vezes. 398 . As metástases dos tumores de células beta comumente são pouco secretoras ou secretam hormônios diferentes dos encontrados na lesão primária. O uso de diazóxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente útil pré. Os insulino. são. A remoção cirúrgica do insulinoma é curativa em mais de 80% dos casos. distribuídos pelo pâncreas. Na ausência de metástases hepáticas. nódulos únicos (< 2cm de diâmetro). A exploração dos linfonodos locais é importante na avaliação da agressividade tumoral. Dez por cento dos insulinomas são malignos e sua caracterização depende somente da comprovação de metástases hepáticas. a ressecção dos linfonodos envolvidos é geralmente curativa. Os análogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser úteis. O exame histopatológico não se correlaciona com a natureza biológica do tumor. Algumas vezes é possível evidenciar linfonodos acometidos localmente. Os tumores na cauda do pâncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunização antipneumocócica pré-operatória.operatoriamente ou em pacientes com risco cirúrgico. que podem ser minimizadas com a introdução gradual da medicação. uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau. Os efeitos colaterais incluem retenção hidroeletrolítica e intolerância gastrointestinal. geralmente. O tratamento clínico dos insulinomas limita-se ao uso de diazóxido. Por isso é essencial a localização pré-operatória da afecção. ainda. com efetividade variável. A cirurgia pancreática é associada a alta morbidade. que pode inibir a secreção insulínica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional à elevação de pró-insulina. considerados medicamentos de segunda escolha. TRATAMENTO O único tratamento efetivo para os insulinomas é sua extirpação cirúrgica. Os análogos da somatostatina.mas são.4. 10. Surgery. et al. 33. 18: 27. Smith RJ. 127: 1042. Veneman T.and β. 20. Service FJ. Gerich J. Bordi C. Comi RJ. McMahon MM. New York: Raven Press. 1983. 18. 1970. Kvols LK. 64: 62. 1999. Livi A. Cryer P. Susil B. p. Endocrinol Metab Clin Nor th Am. Lewis GF. Brust JCM. Sangueza O. 21. Wei J. 74: 204. 1990. JAMA. Di Magno E.. Arch Intern Med. 1991. Bartlett DL. Proinsulin by immunochemicoluminometric assay for the diagnosis of insulinoma. Doppman JL. et al. Young WF. Merimee T. 1989. Borneman M. 25: 1091. age. 28: 467. et al. Doherty GM. 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Rogério Bicudo Ramos INTRODUÇÃO O Brasil passa por um processo chamado "fenômeno de transição epidemiológica" desde a década de 40 caracterizado pela inversão de curvas da mortalidade devido ao declínio da mortalidade por doenças infecciosas e ao concomitante aumento de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas. (12. acidentes de trânsito. as cidades cresceram e novos hábitos se impuseram.se. 2004)1 destacam-se doenças de influência ambiental. 2000.5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. Antonio de Padua Mansur Dr. progressiva e silenciosa.). O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos últimos anos nos países em desenvolvimento. a descoberta de novos fatores de risco e a interdependência fisiopatológica dos mesmos. suicídios etc. destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1). uma doença lenta.4% da mortalidade)..CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Dr.1. As culturas de diferentes regiões de nosso país estão cada vez mais semelhantes. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS. O número de óbitos no ano de 2004 devidos à doença cardiovascular foi de 285.139:272-281.2. merece destaque a doença aterosclerótica. O ambiente modificou. Suas características são bastante peculiares e a cada dia novas informações são acrescentadas para melhor compreensão de sua etiologia. e necessidade de revascularização de urgência).5 O maior risco de FV ocorre possíveis benefícios em diminuição analisar apenas o paciente dentro hospitalar. com estratégias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas. Nos primeiros 30 dias os índices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). Por isso. a descoberta de antibióticos. que previna a doença aterosclerótica é uma tarefa complexa. O estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável para o coração. 402 . Prevenção de eventos cardíacos adversos principais (morte.4. Enquanto estas soluções apontam para prevenção. como também poderemos melhorar o prognóstico dos pacientes admitidos no hospital. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes é singular. vacinas. Nas primeiras 48 horas após admissão hospitalar ocorre 25% das mortes. Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte súbita. técnicas cirúrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espaço de tempo sobre a mortalidade mundial. na primeira hora após o início do evento. As principais conseqüências da admissão precoce são: Redução da necrose miocárdica em pacientes com infarto em evolução.3. Desfibrilação precoce quando fibrilação ventricular (FV) ocorrer. atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participação da cultura e da educação talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos.Do ponto de vista de saúde pública muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doença aterosclerótica (prevenção primária). onde o fator tempo hospitalares. é necessário também o tratamento dos pacientes que já apresentam manifestações da doença aterosclerótica. IAM não fatal. que incluiria várias mudanças de estilo de vida dentro do comportamento contemporâneo. No passado. concentrando-se na SCA. os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra- Com a diminuição do tempo até a admissão nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente é a mais importante. no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte súbita. porém. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar é devido à arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilação ventricular (FV) 2. (3) durante a avaliação no hospital. Campanhas de educação pública podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a atenção sobre os sinais e sintomas da SCA.A demora para início da terapêutica após a instalação dos sintomas da SCA pode ocorrer em períodos divididos para melhor compreensão: (1) desde a instalação dos sintomas até o reconhecimento pelo paciente. A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o período mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de técnicas de ensino adaptadas para o leigo e com conteúdo baseado em evidências científicas. nos resta ainda o problema de como deveríamos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admissão hospitalar.6 403 . A negação do paciente ou mal-interpretação dos sintomas são as principais justificativas para esse atraso. Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) em muitos pacientes. condutas perante o doente e ativação precoce do Serviço Médico de Emergência.6 A educação dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) é a intervenção primária que pode reduzir a negação ou mal-interpretação dos sintomas. (2) durante o transporte extrahospitalar e. ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados. é um avanço. capaz de desfibrilar. 404 .A distribuição dos locais da ocorrência de morte súbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7) O tratamento destes pacientes em seus domicílios ou em locais públicos não é simples. e que seja capaz de apresentar-se à cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos. com uma equipe treinada. A recomendação da presença de desfibriladores convencionais ou externo automático (DEA) em toda ambulância ou equipe de resgate também uma revolução. Um Sistema Médico de Emergência que possa ser ativado por um sistema telefônico de forma simples. A reversão da morte súbita é uma situação desafiadora. DEAs têm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mínimo treinamento em países onde esse procedimento é autorizado. primeiros socorristas em campo.6 No Brasil existem iniciativas na implementação e legalização destes procedimentos. passaram a ter habilidade para operá-lo e capacidade de desfibrilar. por um número que seja conhecido por toda população. na medida em que todo o pessoal da emergência. regionais e do sistema de saúde influenciam o tratamento. Características locais. angioplastia primária ou revascularização cirúrgica). nesta situação o trombo resultante aderido à placa aterosclerótica coronária pode ocluir completamente a artéria epicárdica determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo.SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional útil para se referir a uma constelação de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda. uma onda Q de necrose miocárdica desenvolve-se dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em direção ao epicárdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou pressão arterial sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardíaco de urgência e rápida reperfusão (angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica). Apesar de similares diferenciam-se em relação à isquemia e necrose miocárdica. Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada quando um médico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos (Categoria IIa). condições consideradas estreitamente relacionadas quanto à apresentação clínica e patogênese. A SCA é uma doença de alto risco e medidas pré-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognóstico dos pacientes. A literatura mostra que paramédicos e enfermeiros treinados podem identificar elevação do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivações em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcançando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405 . Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce através do uso do eletrocardiograma e a realização de procedimentos emergenciais para reperfusão do miocárdio (trombólise química. A expressão eletrocardiográfica é o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais. As diferentes apresentações da SCA são causadas por diferentes graus de oclusão da artéria coronária epicárdica causada na maioria das vezes por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial da placa aterosclerótica. Quando possível realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade. disfunção ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque.2 Fazem parte da SCA a Angina Instável (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS). ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-HOSPITALAR Nos pacientes com possível SCA o ECG de 12-derivações é um instrumento de fundamental importância para realizar a triagem inicial. congestão pulmonar.3 Outra apresentação da SCA é o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS). Algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12-derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares paramédicos urbanos e suburbanos (Categoria I). 19.5.7.20.17.17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivações extra-hospitalar.21. Vários estudos têm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 – derivações durante o período pré-hospitalar3.6 O uso de Eletrocardiogramas pré-hospitalares é um recurso ideal na avaliação de dor torácica.4.10.22 O ECG de 12 derivações. A realização do eletrocardiograma pré-hospitalar e transmissão do ECG para o Departamento de Emergência acelera os cuidados do paciente com IAM.001). Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnóstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos 17 com dor torácica. direcionando para mais rápida iniciação da terapia de reperfusão sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. elegíveis para realização de ECGs de 12-derivações.hospitalar (p<0.3.22. O ECG deve ser usado em combinação com sintomas de dor no peito.8.18. em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um 20. Um Eletrocardiograma de 12 derivações transmitido para o hospital acelera o diagnóstico e diminui o tempo para trombólise. Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergência em apenas 1 a 4 minutos.3 97% quando comparado com a avaliação por médicos emergencistas ou cardiologistas. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos. Embora a média de tempo da instalação do infarto até a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar. não há diferença entre a qualidade da informação coletada préhospitalar e aquela recebida por transmissão por celular na estação de base16. 14 e outros testes diagnósticos que orientam sobre outros diagnósticos alternativos.3 ECG de 12 derivações.20.15. O grupo de ECG extra-hospitalar foi também significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinolítica. O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Serviço Médico de Emergência realizem Eletrocardiogramas de 12 derivações extra-hospitalares para facilitar a identificação precoce de IAM e que todos os veículos de resgate para suporte de vida avançado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivações para o departamento de emergência do hospital de referência.9.12.57.58.21.11. angioplastia primária ou Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. diminui o tempo da terapêutica lítica de 25 a 36 minutos56.59 (figura 8). fatores de risco. O diagnóstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivações é obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente após a sua chegada.4 Muitos estudos têm mostrado significantes reduções do tempo de tratamento com terapia fibrinolítica dentro do hospital.6.3 Em adição.3 406 . A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra. a média de tempo para início da trombólise ou angioplastia primária foi significantemente mais curta. Em resumo.6 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AGUDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) AAS na fase préhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA. 407 . cardiovascular em 17%. aspirina deve ser dada tão cedo quanto possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alérgico a ela.3 Em pacientes aspirina reduz IM não fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administração de Aspirina é também efetiva em pacientes com angina instável. Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de produção de tromboxane A2.14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina não é suportado por evidências. É recomendada a implementação de programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra-hospitalar em sistemas paramédicos urbanos e suburbanos (Classe I). o diagnóstico precoce e tratamento rápido do IAM com drogas fibrinolíticas é possível quando um ECG de 12 derivações é obtido no campo e transmitido para o médico disponível da emergência. Aspirina é relativamente contra-indicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3. Evidências suportam a afirmação de que os programas de diagnóstico de ECG de 12 derivações extra.hospitalares são custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados. aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma redução de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM.3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem história de alergia à aspirina dose única (160 a 325 mg) de aspirina. de alto risco. Em uma revisão de 145 estudos envolvendo a aspirina. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos recorrentes após terapia fibrinolítica.3 Outros estudos também sugerem a administração de aspirina na fase pré-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio ou angina demonstrando um bom prognóstico. Por esta razão. vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior.3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficiência e eficácia desta estratégia. 53% dos pacientes tratados somente com fibrinólise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas.15. um certo número de pesquisadores têm estudado a administração de fibrinolíticos durante o período pré-hospitalar.6 HEPARINA Alguns estudos pré-hospitalares documentam o benefício do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparação com heparina não fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise.8 408 . porém baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos.5. Supositórios de aspirina (325 mg) são seguros e recomendados para pacientes com náuseas importantes. Por causa do potencial salvamento miocárdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfusão no IAM.14 Há poucas evidências para recomendar tratamento ou não com heparina não fracionada em pacientes com angina instável e IAM sem supra fora do hospital. FIBRINOLÍTICO A administração de fibrinolíticos fora do hospital é recomendada desde que seja realizada por paramédicos. No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pré-hospitalar. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre redução de eventos isquêmicos recentes na comparação com a associação heparina não fracionada. experiência em protocolos ACLS e meios de comunicação desenvolvidos e adequados para orientação médica. aquisição e interpretação de ECG. É importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnóstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicações. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurança da administração extra-hospitalar de fibrinolíticos.6.Aspirina mastigável é absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas após infarto. Estudos clínicos têm mostrado o benefício de iniciar fibrinólise tão cedo quanto possível após a instalação e identificação da dor torácica tipo isquêmica. incluindo rigorosa indicação do tratamento.4. O que não se recomenda é mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo. uso de desfibriladores. listagem de contra-indicações de fibrinolíticos. utilizando protocolos estabelecidos e desde que não haja contra-indicações.7. 3. enfermeiros ou médicos treinados. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.81:260]. Libby P. Muller JE. 72(3): 289-95. Ministério da Saúde. 2. Aldrighi JM.2000. 1998. Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos. Mansur AP. Avakian SD. 7. 5. Souza MFM. Favarato D. Neuroepidemiology. Tendência da Mortalidade por Doenças Circulatórias no Brasil de 1979 a 1996. 3. 1997.gov. Favarato D.24:177A. Circulation. Disponível em: http://www. 1992. Nicolau JC. Mansur AP.79:1512–1516. Avakian SD. César LAM. Mittleman MA. Geddes JS. II:79-85. Lavery CE. Tendência de risco de morte por doenças circulatórias. Am J Cardiol.The Era of Reperfusion. 8. Pantridge JF. Ramires JAF. César LAM. Souza MFM. Solimene MC.102(Suppl):I-172. Colquhoun MC. 2001. Mansur AP.2:271–273. Azevum A. cerebrovasculares e isquêmicas do coração no Brasil de 1979 a 1998. 9. 10. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death [published erratum appears in Am J Cardiol. Molecular bases of the acute coronary syndromes. 1995. Avakian SD. A mobile intensive-care unit in the management 1967. Why do we need randomized and epidemiological studies on cardiovascular disease? Evidence-based cardiology VII. Piegas L. Part 7 . 2004. DATASUS. 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Resuscitation. 6.br. se necessário Administre oxigênio. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) • • Nitroglicerina Nitroglicerina • • Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico • • Clopidogrel Clopidogrel • • Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) • • Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Considere internação em Considere internação em unidade de dor torácica ou unidade de dor torácica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: • • Marcadores cardíacos seriados Marcadores cardíacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) • • Repita ECG/monitorização Repita ECG/monitorização contínua de ST contínua de ST • • Considere teste de stress Considere teste de stress Tempo de início dos Tempo de início dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas >12 horas Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco Estratégia de reperfusão: Estratégia de reperfusão: Terapia definida por critérios Terapia definida por critérios do centro eedo paciente do centro do paciente • • Atenção aos objetivos da reperfusão: Atenção aos objetivos da reperfusão: –– Tempo porta-balão (ICP) de 90 min Tempo porta-balão (ICP) de 90 min –– Tempo porta-agulha (fibrinolítico) Tempo porta-agulha (fibrinolítico) de 30 min de 30 min • • Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: –– IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo início nas primeiras 24 do início dos sintomas dos sintomas –– Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) AVC . nitroglicerina e morfina. eletrólitos exames de coagulação exames de coagulação • • Faça RX de tórax portátil (<30 min) Faça RX de tórax portátil (<30 min) Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS ••Inicie oxigênio aa44L/min. alta com seguimento com seguimento . altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instável de alto risco/IAM Angina instável de alto risco/IAM sem elevação de ST (IAMSEST) sem elevação de ST (IAMSEST) Normal ou alteração de T Normal ou alteração de T eede ST não diagnósticas: de ST não diagnósticas: AI de risco intermediário/baixo AI de risco intermediário/baixo Inicie tratamento adjuvante. heparina outras terapias. conforme indicado terapias. Esteja preparado para RCP desfibrilação • • Administre oxigênio. heparina eeoutras Continue AAS. dirigidos Faça história e exame físico breves. aspirina. aspirina. garanta ABCs. dirigidos • • Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico Reveja/complete lista de checagem para fibrinolítico cheque contra-indicações cheque contra-indicações • • Obtenha marcadores cardíacos iniciais. se necessário • • Se disponível. se aador não aliviou com nitroglicerina Morfina IV. se houver elevação de ST: --Notifique oohospital de destino com transmissão ou interpretação Notifique hospital de destino com transmissão ou interpretação --Inicie lista de checagem para fibrinolítico Inicie lista de checagem para fibrinolítico • • O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra Avaliação imediata no PS (< 10 min) Avaliação imediata no PS (< 10 min) • • Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturação de O2 • • Estabeleça acesso IV Estabeleça acesso IV • • Obtenha/reveja ECG de 12 derivações Obtenha/reveja ECG de 12 derivações • • Faça história e exame físico breves. conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicações) contra-indicações) Não atrase aareperfusão Não atrase reperfusão •• Bloqueador de receptor β-adrenérgico Bloqueador de receptor β-adrenérgico •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inicie tratamento adjuvante. Esteja preparado para RCP eedesfibrilação Monitore. conforme indicado • • IECA/BRA IECA/BRA • • Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) Não de alto risco: cardiologia para Não de alto risco: cardiologia para estratificação de risco estratificação de risco Sim Critérios de risco alto ou Critérios de risco alto ou intermediário intermediário OU OU troponina positiva? troponina positiva? Não Se não houver evidência de Se não houver evidência de isquemia ou infarto. cuidados preparo para o hospital: • • Monitore. até 48 horas do IAM para choque. até 48 horas do IAM Continue AAS. incluindo Estratégia invasiva precoce.Acidente Vascular Cerebral 410 Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: • • Dor torácica isquêmica refratária Dor torácica isquêmica refratária • • Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente • • Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular • • Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica • • Sinais de falência de bomba Sinais de falência de bomba • • Estratégia invasiva precoce.Algoritmo de Síndrome Coronária Aguda Desconforto torácico sugestivo de isquemia Desconforto torácico sugestivo de isquemia Avaliação do SME. spray ou IV Nitroglicerina sublingual. altamente dinâmica de onda T. Inicie tratamento adjuvante. garanta ABCs. se dor não aliviou com nitroglicerina Reveja ECG inicial de 12 derivações Reveja ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE Elevação de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de lesão altamente suspeito de lesão IAM com Elevação de ST IAM com Elevação de ST Depressão de ST ou inversão Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T. mantenha Sat O2 >90% Inicie oxigênio L/min. cuidados eepreparo para o hospital: Avaliação do SME. nitroglicerina e morfina. incluindo cateterização eerevascularização cateterização revascularização para choque. spray ou IV ••Morfina IV. eletrólitos ee Obtenha marcadores cardíacos iniciais. Inicie tratamento adjuvante. se houver elevação de ST: Se disponível. faça ECG de 12 derivações. mantenha Sat O2 >90% ••Aspirina 160 aa325 mg (se não administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se não administrada pelo SME) ••Nitroglicerina sublingual. faça ECG de 12 derivações. alta isquemia ou infarto. Diretrizes para Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico Elizabeth MillaTambara.9. Através de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.10. depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população.7. Fonte.mento de pacientes com essa doença.min-1causa a paralisação da transmissão sináptica e conseqüentemente a atividade elétrica cerebral cessa. 1987B 411 .3. incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas.min-1 ocorre falência das funções da membrana celular com provável dano irreparável pela morte celular.arcelona. Figura 1: Crânio aberto. mostrando o osso. do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. Um sistema de emergência integrado. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal é a área cerebral que sofreu um processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação anatomofisiológica integral. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVC e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos1.100g-1. com equipe para AVC.8. em 2001. O fluxo sangüíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL. A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou. Salvat. o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendações ao atendi.100g-1. A eficiência do tratamento do paciente com AVC agudo. Se o fluxo sangüíneo cerebral atinge níveis inferiores a 8 mL. a dura-máter e a aracnóide. unidade para AVC. protocolos de cuidados escritos. suporte administrativo.6. apesar da célula nervosa permanecer íntegra e com potencial para recuperar suas funções. TSA/SBA * Acidente vascular cerebral (AVC) é a interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral.2.100g-1. Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC5. Netter FH. que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes. da agilidade dos serviços de emergência.4.min-1. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). Paralisia ou fraqueza súbita facial. sistema ventricular e cisternas. • Confusão na comunicação (fala ou entendimento). dor na nuca. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: • Dormência na face. braço ou perna. Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. constituem sinais de alerta que indicam provável AVC. deve ser definido mais rapidamente possível. para determinação do tratamento adequado11. visão dupla. realizado através de avaliação clínica confirmada pela tomografia computadorizada. de acordo com a parte e o lado do cérebro. tontura. alteração motora em braço ou perna. Na fase pré-hospitalar os cuidados iniciam com o Serviço de Emergência. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico15. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimen.to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel ou emergência hospitalar. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa. assim como do grau de dano cerebral. com presença de assimetria dos sulcos. • Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos. mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala. perda da consciência ou morte. Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo. Dentre as doenças cerebrovasculares. perda de equilíbrio ou coordenação. entre as hemorrágicas. O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor14. cerca de 10%são hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnóideas13. Fase pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo. especialmente de um lado do corpo. desmaio. o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico.Como o tempo no atendimento é fundamental. No AVC hemorrágico. cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 15% hemorrágicas. é essencial a exclusão das seguintes condições 412 . seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada. O atendimento de emergência de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. que indicam edema cerebral em associação aos demais exames complementares. náusea e vômito. • Alteração da marcha. para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes. e/ou • Dor de cabeça de causa desconhecida. o sofrimento do tecido cerebral é devido à compressão causada pelo sangue extravasado12. tumores. O tratamento de certas doenças como hipertensão arterial. transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada. se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. na triagem. notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima. Os operadores telefônicos para emergências médicas (OTEM) têm papel fundamental no reconhecimento do AVC. e no tratamento em tempo oportuno16. A família. Educação da Comunidade A educação da Comunidade é uma estratégia essencial para fazer identificação e prevenção dos fatores de risco de AVC. utiliza a avaliação de 3 achados físicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. evitar a obesidade. Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico. enxaqueca. O transporte feito pela família também atrasa a chega. distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia).18. Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida. infecções do sistema nervoso central. hiperlipidemia e fibrilação atrial. amnésia global transitória. seus familiares ou amigos. podendo-se citar a Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles17. amigos ou equipe pré-hospitalar não devem contatar médicos primários e especialistas. esclerose múltipla. Queda facial 2. pelo paciente. Classificação pré-hospitalar de AVC Existem várias escalas pré-hospitalares de AVC validadas e disponíveis. labirintopatias. a constatação de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rápida busca. efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos5. apoio às funções vitais. diabetes. parar de fumar e praticar exercícios físicos regulares. 413 . de um Serviço Médico de Emergência (SME) em tempo hábil para um tratamento efetivo. para não atrasar a chegada do SME.clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo. Debilidade dos braços 3. trauma crânio-encefálico. pode diminuir o índice de AVC. A. Serviço Médico de Emergência (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVC. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a população para fazer uma alimentação balanceada. na orientação de cuidados com a via aérea e posicionamento do paciente enquanto o SME não chega.19.da e impede a notificação pré-chegada ao PA e não é recomendado. hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). (Ilustração feita por Fabrício Fontolan) Quadro I .Figura I . usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Debilidade dos braços Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas. quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligíveis. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do braço direito.Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Um braço não se move ou cai baixo.Esquerda: normal. com pronúncia clara 414 . disponibilidade do neurocirurgião. O tratamento de hipoglicemia. A hiperglicemia estimula a glicólise anaeróbica com aumento da produção de lactato e acidose local causando aumento da área de lesão e maior morbimortalidade. 415 . se a ventilação for inadequada providenciar ventilação com pressão positiva. 15 minutos. da admissão ao TC de crânio. é feita com solução contendo glicose até que seja atingido níveis de normoglicemia.Vias aéreas Deixar o paciente numa posição de decúbito lateral. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilíbrio hidroeletrolítico. colocar cânula orofaríngea ou nasofaríngea. Ciruculação A monitorização do ritmo cardíaco e da pressão arterial na avaliação inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito. da admissão ao TC de crânio (interpretação). disponibilidade do neurologista. Oxigênio A hipóxia pode agravar a lesão cerebral. 45 minutos. o seu tratamento intempestivo acaba com a compensação. Os líquidos isotônicos são usados pra manter a hidratação dos pacientes com AVC agudo. que é pouco freqüente. A cabeceira deve ser elevada 30º. 3 horas20. verificada por teste rápido de glicose. Para melhorar o retorno venoso. 25 minutos. é recomendável administrar oxigênio ao se constatar hipóxia. Recomendações para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoáveis a serem atingidas pelos Centros de Referência de AVC para a inclusão de maior número de pacientes possíveis no tratamento com trombolítico. da admissão à infusão do rt-PA. não sendo recomendado o tratamento da hipertensão nesta fase. pois a desidratação causa um aumento da viscosidade do sangue e a redução do fluxo sangüíneo cerebral. de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) são: da admissão à avaliação médica. aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxigênio suplementar. 10 minutos. 60 minutos. 2 horas e da admissão ao leito monitorizado. se necessário. diminui a pressão de perfusão e aumenta a área de isquemia cerebral. A hipertensão é um mecanismo de compensação que tende a assegurar a perfusão cerebral e se normalizará em poucos dias. da necessidade de acesso rápido ao atendimento médico. 416 . de para-médicos treinados. muitos pacientes não recebem o tratamento ideal porque são excluídos do protocolo devido à perda de tempo. tratar depressão e fazer fisioterapia. de acor. mudar decúbito cada 2 horas. Controlar a pressão arterial. de equipe médica disponível a usar o protocolo específico e de Centro de Atendimento ao AVC. Apesar dos avanços no diagnóstico e no tratamento do AVC. a temperatura.do com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos. Para melhorar o atendimento e o prognóstico do pacientes com AVC é necessário um amplo esclarecimento da população sobre os sinais e sintomas do AVC. A administração do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas.Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico. melhora a evolução. isto é. para minimizar os riscos. um momento ótimo para tratar o paciente com AVC isquêmico agudo. Existe uma “janela terapêutica”. diminuir as seqüelas e reduzir o índice de mortalidade pós-AVC. et al – Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Stroke. 1989. Sandercock P. Mendelow AD – Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage. Stroke. 11 . Milde LN . 4:769-796.Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. et al – Recommendations for the establishment of stroke systems of care. et al – Early stroke care in Italy – a steep way ahead : an observational study. Kelly BJ. 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Liu T. se disponível Interne na Unidade de AVC. trate se indicado Cheque glicemia. trate Inicie terapia de suporte. trate se indicado •• Inicie terapia de suporte.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) (Obs. considere triagem para um centro com Unidade de AVC. considere terapia fibrinolítica Provável AVC isquêmico agudo. se necessário •• Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC Faça a avaliação pré-hospitalar de AVC •• Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez Estabeleça quando o paciente foi visto normal pela última vez (Obs. se disponível •• Monitore a PA. considere transferência. se indisponíveis considere transferência. se hipoxêmico •• Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue •• Cheque glicemia. trate comorbidades comorbidades Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Reveja risco/benefício com o paciente e a família: Se aceitável – Se aceitável – •• Dê tPA Dê tPA •• Não administre anticoagulantes ou Não administre anticoagulantes ou antiplaquetários durante 24 horas antiplaquetários durante 24 horas 418 .Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC Identifique sinais de um possível AVC Identifique sinais de um possível AVC OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS Avaliações e ações fundamentais do SME Avaliações e ações fundamentais do SME •• Garanta ABCs. se hipoxêmico Forneça oxigênio. sinais vitais Avalie ABCs. TC Monitore o estado neurológico. se deterioração urgente. trate se indicado ••Faça triagem neurológica Faça triagem neurológica ••Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC ••Solicite TC de crânio urgente Solicite TC de crânio urgente ••Faça ECG de 12 derivações Faça ECG de 12 derivações Chegada no PS 25 min Chegada no PS 45 min Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou alguém designado •• Reveja a história do paciente Reveja a história do paciente •• Estabeleça o início dos sintomas Estabeleça o início dos sintomas •• Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) Faça o exame neurológico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurológica Canadense) A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia Hemorragia Provável AVC isquêmico agudo. familiar ou cuidador ou cuidador •• Alerte o hospital Alerte o hospital •• Cheque a glicemia. dê oxigênio. considere terapia fibrinolítica •• Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos Cheque contra-indicações aos fibrinolíticos •• Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurológico: déficits normalizando rapidamente? Consulte neurologista ou neurocirurgião. se possível Chegada no PS 10 min Avaliação geral imediata e estabilização Avaliação geral imediata e estabilização •• Avalie ABCs. familiar de AVC. se indicado. se deterioração •• Monitore a glicemia. trate se indicado •• Monitore o estado neurológico. considere trazer testemunha. se possível Cheque a glicemia. trate se indicado Monitore a PA. dê oxigênio. se necessário Garanta ABCs.: há tratamentos disponíveis para além de 3 horas do início) •• Transporte. considere trazer testemunha. considere triagem para um centro com Unidade Transporte. trate se indicado Monitore a glicemia. Consulte neurologista ou neurocirurgião. se indisponíveis Chegada no PS 60 min Paciente continua candidato Paciente continua candidato à terapia fibrinolítica? à terapia fibrinolítica? Candidato Não candidato Administre aspirina Administre aspirina 11 •• Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC •• Interne na Unidade de AVC. sinais vitais •• Forneça oxigênio. se indicado. TC urgente. 2000). Além disso. sabores ou visões. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro. esse termo é usado para designar um episódio isolado. distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo. Há de fato. insuficiência renal ou hepática. Doenças como encefalopatia hipertensiva. envolvendo percepção de odor ou sabor estranho. ou se em grandes áreas. 2006). insolação. raiva. anfetaminas. abstinência após utilização excessiva de tranqüilizantes. cálcio. sódio. a fenilcetonúria. É conhecida a participação do álcool. Convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores. As causas variam. Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la. afogamento ou sufocação parcial. eclâmpsia. infecções do cérebro. TCE. confusão mental. chumbo. perder a consciência. exposição a drogas ou substâncias como álcool ou cocaína (excesso). níveis alterados de açúcar. fatores desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas. tétano.CRISE CONVULSIVA E O SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – SAMU MÓVEL Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha¹ Eunice Kyosen Nakamura2 DISTÚRBIOS CONVULSIVOS A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. 419 . malária. drogas. destruição do tecido ou tumor cerebral. Pode envolver uma área mínima. hipertensão. febre alta. distúrbios metabólicos e outros fatores. lúpus eritematoso. enquanto o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). AIDS. toxoplasmose. intoxicação por monóxido de carbono. como por exemplo. embora utilizados como sinônimos. como desencadeantes de crises (PORTO. controle muscular ou vesical. CAUSAS DE CONVULSÕES Não existe um fator etiopatogênico básico no desenvolvimento das convulsões. Segundo Araújo (2006). O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que convulsão. sífilis. AVC. magnésio. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga. hemorragia intracraniana. e reações adversas a medicamentos de receita obrigatória são de grande importância. acarreta em uma convulsão. pode apresentar episódios breves de alteração da consciência. ou uma sensação intensa de que uma crise está prestes a ser desencadeada (ARAÚJO. cânfora. inconsciência imediata. motor focal) (ARAÚJO.convulsões contínuas persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência. em qualquer momento. 2001). dura de 10 a 20 segundos. temporal. deitada de costas.também chamada de Crise de Ausência. Descarga paroxística de neurônios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal.CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES Convulsões Generalizadas . flexiona bruscamente os membros superiores. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas. Convulsão Focal Aguda . a criança. PAPADALIS. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente são controladas. braços fletidos. Dá-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolência. e incontinência urinária. As convulsões febris ocorrem em crianças com três meses a cinco anos de idade. os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. posteriormente. Os episódios duram alguns segundos. Convulsões de grande mal (motoras principais) . 420 . ESPASMOS INFANTIS E CONVULSÕES FEBRIS Nos espasmos infantis. podendo repetir-se muitas vezes ao dia. rítmicos e involuntários. McPHEE.descarga paroxística de neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado por perda da consciência e contrações musculares involuntárias tônico-clônicas generalizadas. Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. contração generalizada e simétrica de toda a musculatura. A maioria das crianças apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico. pernas. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY. apresentando movimentos violentos. Convulsão generalizada aguda . A Fase Clônica com reviramento ocular. A segunda fase é a Fase Tônica. flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores.ocorrem em qualquer idade. podendo espumar pela boca. cabeça e pescoço estendidos. 2006). À medida que a crise vai cedendo. Normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos e. muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. SINTOMAS Tabela 1 . etc.O paciente antes de sofrer a convulsão. Fase Prodrômica . sensações incomuns. ou pós-crise).sintomas das crises de acordo com a localização Local da Descarga Elétrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num músculo específico Alucinações de flashes de luz Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo Alucinações. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos.) (RODRIGUEZ.com) Essas sensações podem ser agradáveis ou extremamente desagradáveis. essa fase pode durar minutos ou até dois dias.Esta é a primeira fase. mas diferente no seu conteúdo. Habitualmente. comportamento repetitivo como caminhar em círculos. COMPLICAÇÕES TARDIAS Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia. estalar dos lábios. AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises são semelhantes em todos os pacientes. Movimentos de mastigação. 421 . alterações visuais. Fase de Aura . recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise (sabores ou odores estranhos. agradável ou desagradável. 2002). dores musculares. pode-se apresentar cefaléia.msd-brazil. na qual o paciente pode sofrer alteração de conduta ou mudanças de humor. confusão mental e fadiga profunda (pós-ictal. Quando cessa. o indivíduo não recorda o que aconteceu. Alucinação intensa de um odor. Fonte: (www. Também chamada de pós-ictal apresenta uma situação de aturdimento..E.estar do paciente e impeçam iatrogenias. e/ou incontinência. T. cálcio. acidose metabólica. arritmias cardíacas. O diagnóstico das convulsões faz-se através da história.G. ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a língua.C. exame físico e neurológico completo. 2006). Enquanto são efetuados os cuida. embora em alguns momentos e pela contração dos músculos respiratórios. exames laboratoriais (hemograma. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações musculares generalizadas. glicemia. Existe também hipersalivação e hipeventilação. hipoventilação.). Diagnóstico O atendimento a uma criança em crise envolve discernimento clínico e alguns procedimentos imediatos. 2002). e ressonância magnética (ARAÚJO. As complicações podem incluir bronco-aspiração. podendo durar segundos ou minutos. O diagnóstico tem dois objetivos principais que são definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa. cintigrafia cerebral. promovam o bem. Pode haver um relaxamento dos esfíncteres. uréia. através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas na Tabela 4. tônicoclônicas.Aparece imediatamente onde o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônico-clônicos incontrolados. devemos procurar.. 422 . possa fazer apnéia e cianose.dos iniciais do paciente. mordida de língua). que controlem a situação. rabdomiólise e morte súbita. e só após o paciente recuperará a sua situação basal (RODRIGUEZ. liquor. O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções alteradas do SNC (Patalisia de Todd). torpor.A. Pós-Crise . O paciente pode machucar-se. Pode durar horas. etc. E. hipóxia. Podem existir evidências de injúria física (ex. com fadiga e alteração de conduta.Fase Convulsiva ou Crise . traumas ou outras patologias anteriores. Nos casos em que a criança apresenta diagnóstico prévio de epilepsia. Deve. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas. na Tabela 4. parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante como.vulsivantes antes da introdução de doses de reforço ou da associação de outras drogas.se determinar o nível sérico dos anticon. 423 . seja por interação com outras drogas.O médico não deve se restringir a aceitar como prova etiológica apenas algumas pistas aparentes. é fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqüência. Os dados do exame físico a serem investigados também estão incluídos. de modo sintético. seja por esquecimento da medicação. É necessária uma história adequada. por exemplo. pensando na possibilidade de recorrência por níveis subterapêuticos. cardiopatias. coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos. pesquisando-se intercorrências no período da gestação. antes e durante uma crise convulsiva. os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Embora esses passos devam ser dados no início da crise. móveis ou paredes. g) Um curto período apneico pode acontecer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada. embora seja colocada em dúvida por alguns neurologistas a eficácia do tratamento através de drogas. e tranqüilizar a família. portanto esteja certo de que ele tem uma via aérea adequada e mantenha o paciente em decúbito lateral para evitar a aspiração. e) Controlar os movimentos do paciente. A orientação deve ter uma linguagem perfeitamente acessível. . . puncionar um acesso. . Baseando-se nos autores Rodriguez. Atender à possibilidade de vômito. e colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes. Deve-se advertir a evitar situações perigosas ou que ameacem a vida.Observar manifestações neurológicas. h) Quando o paciente despertar. Fazer o registro da crise e de sua duração. tente tratá-lo com persuasão. 1998). informando o que aconteceu. deve-se avaliar as circunstâncias como estímulos visuais. observando extremidades e a cabeça e evitar que o mesmo morda a língua. distúrbios emocionais ou psicológicos. d) Administrar oxigênio. 424 . É necessário encorajá-los. f) Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico. auditivos ou olfatórios. estímulos táteis. expulsão de sangue e até mesmo sialorréia.Assegurar vias respiratórias permeáveis. afastando-o o mais possível de quinas. tentar retirar próteses dentárias se existirem. c) Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: se possível. pois por vezes se sentirão marginalizando no seu grupo social. mediante a aspiração de secreção.Administrar oxigênio conforme orientação médica. . hiperventilação. 2002.Cuidar para que a pessoa em crise. e Araújo. Pode ser usada uma cânula de Guedel. calma e uma contenção suave (BRUNNER e SUDDARTH. sono. .Manter o paciente em decúbito lateral para evitar a sua aspiração. . . segurando-o com cuidado. Se o paciente apresentar um grave excitamento após a crise (pós–ictal). b) Colocar o paciente em decúbito lateral para evitar bronco-aspiração.Preparar vias de acesso venoso para terapia hídrica e medicação anticonvulsivante. Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do serviço (RODRIGUEZ.).Orientar o paciente quanto ao ambiente. reoriente-o quanto ao ambiente. Brunner e Suddarth. Se possível. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ação na hora da crise e no pós-crise basicamente são: . não se machuque afastando-o de objetos. a qual permite posteriormente aspirar o conteúdo da boca e orofaringe. uma vez que a crise pode ser acompanhada e vômitos. A atuação de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam.Orientar quando a medicação para tratamento e o uso correto.A ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002). jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente. . O fármaco mais usado durante a crise é o diazepam EV lento. muitas vezes os medicamentos antiepilépticos podem ser ineficazes. Por outro lado. caso não seja efetuada a correção do problema subjacente. como no caso de alguns distúrbios eletrolíticos1. 425 .10.10. maior serão os riscos de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas e maior será a chance de a crise se tornar refratária. cuja correção pode provocar o término das convulsões. que são conduzidas praticamente de modo simultâneo (Figura1)1.5.5. O tratamento do paciente que está convulsionando deve ser realizado através das medidas de suporte. hipo ou hiperglicemia. Como em qualquer situação de emergência. É sempre importante a lembrança da possibilidade de alguma patologia de base.23. terapêuticas e diagnósticas.5. alterações eletrolíticas importantes. praticamente de imediato.dos cuidados com vias aéreas. inicialmente. entre outras1. como fator etiológico para as crises epilépticas.Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunções neuroquímicas se instale. assim como para administração de anticonvulsivantes1.10. Vários autores têm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua1. Isso é particularmente válido para algumas situações como a encefalopatia hipertensiva. oxigenação e providenciado um acesso venoso. que servirá para eventual coleta de exames laboratoriais. devem ser efetua. tornando desnecessária a utilização dos anticonvulsivantes.23. além do fato de. de ação mais prolongada. hipoventilação e outras anormalidades metabólicas1. através da administração. atingindo níveis séricos apenas após 60-90 minutos. A via intramuscular não deve ser utilizada. causando a queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos. Essa droga é eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1. das drogas mais apropriadas. uma vez que o seu veículo. desloca a ligação bilirrubina-albumina. A seguir apresentamos o esquema terapêutico. por apresentar absorção lenta. 426 . Essa droga.sentar alta lipossolubilidade. por ocorrer precipitação do medicamento e não existir controle da quantidade administrada. as crises serem geralmente auto-limitadas.24. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianças maiores. pode predispor à encefalopatia bilirrubínica. em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicações como apnéia. Também não é recomendada a diluição do diazepam. o benzoato de sódio. é também rapidamente redistribuído para outros tecidos. o diazepam normalmente não é utilizado em recém-nascidos.5. no momento adequado. Desse modo. nesse período.5. Diazepam: o diazepam é a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica.gráfica. relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epiléptica prolongada (Figura 2). quando existe a possibilidade de recorrência de crises1.25.10.O objetivo da terapêutica anticonvulsivante deve ser o rápido término da crise epiléptica clínica e eletroencefalo. sendo necessária a utilização de outras drogas. sendo portanto ineficiente no controle das crises.5. apesar de apresentar uma penetração praticamente imediata no SN. cessando espontaneamente em poucos segundos1. durante a administração endovenosa. ele não é eficaz para prevenir a recorrência das mesmas. no período neonatal. aumentando os níveis de bilirrubina livre.5. Essa medicação. por apre. 5 mg/kg). apresenta um espectro de ação similar1. Nesses casos existe o risco de intoxicação. Já existe. para uma interpretação da situação posteriormente1. sendo preferível a administração de uma outra medicação parenteral ou a utilização de doses menores de fenitoína (por exemplo. preferencialmente após coleta do nível sérico.Fenitoína: a fenitoína determina o controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas. A fenitoína é utilizada no tratamento das crises não controladas com o diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como. poderão acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da solução1. Um erro comum que temos presenciado nos serviços de emergência. pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular.5. dividida em 2 infusões diárias. mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga. hidrosolúvel. Nesses casos. assim. em pacientes que já vinham recebendo essa medicação1. con. que. em meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. Erros na aplicação. Essa substância é rapidamente convertida à fenitoína. pois ocorre rápida precipitação quando é utilizada solução glicosada1. sendo que os menores índices de controle se referem aos casos de distúrbios tóxicos. por apresentar um pH neutro. a fosfenitoína. como o uso intramuscular ou escapes para o subcutâneo. em outros países. pela fosfatase alcalina e. dever ser realizada com água destilada ou solução fisiológica a 0. por exemplo. metabólicos ou na anoxia1. A diluição da medicação.siste na administração de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg). 427 . após 12 horas deve ser iniciada dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia.5.9%. quando necessária. que é uma pró-droga. sendo necessária a manutenção de uma droga anticonvulsivante. Desse modo. Em determinadas situações como o período neonatal. Na emergência.5. A dose inicial do valproato é de 20 mg/kg. Por apresentar um anel imidazólico. É importante a lembrança de que algumas crises epilépticas. até o controle clínico das crises. 428 . oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situações em que um acesso venoso não é possível de imediato28. inclusive sendo necessária a manutensão do controle do nível sérico daquelas drogas. devem ser transfe. deve ser efetuada a mesma consideração realizada em relação a fenitoína. Em relação a pacientes que já vinham recebendo o fenobarbital previamente. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicação referem não ter sido necessária a utilização de respiração assistida relacionada à sua infusão.das por via parenteral26. que a torna hidrossolúvel. no tocante a não utilização de doses plenas1. que também podem evoluir para EME. Essa dose deverá ser elevada em curtos intervalos de tempo. A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas do ataque. quando desejamos obter nível sérico efetivo de modo rápido. Mais recentemente foi demonstrada também a eficácia dessa droga por administração intranasal e sublingual. como as mioclônicas e as ausências. que estejam mantendo uma crise epiléptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de consciência entre elas. De qualquer modo. As doses máximas do tiopental vão estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais. quando não há o controle das crises com essas doses. Essa droga. além dos benzodiazepínicos. nesse momento. é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realização da entubação oro-traqueal e assistência respiratória ao se optar por esse esquema terapêutico.29. cardiovasculares. o que também tem sido a nossa experiência1.27. após esses procedimentos. será suspenso em curto inter. efetuamos acréscimos de 5 mg/kg até o término da atividade epiléptica ou até atingirmos um total de 40mg/kg. Vale lembrar que esse barbitúrico. que ainda não existe em nosso meio por via endovenosa1. também pode ser administrada por via intramuscular. Midazolam: trata-se de um benzodiazepínico.ridos para a Unidade de Terapia Intensiva. iniciamos o tiopental sódico. como o fenobarbital ou fenitoína. deverá ser realizado EEG. classicamente utilizado como hipnótico. com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose. na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. teremos nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o término da infusão. as crises pós-anoxia e a convulsão febril. durante a infusão do tiopental. Sempre que possível. sendo que o xarope deve ser diluído 1:1 com água1. que não possam ser controlados com drogas vasoativas1.Fenobarbital: essa droga é utilizada quando não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína. devemos utilizar o fenobarbital sódico. não são passíveis de serem tratadas com a fenitoína ou o fenobarbital. cujo sal é preparado em algumas farmácias de manipulação. utiliza. submetidos à intubação e ventilação mecânica. Nesses casos. seguido da infusão contínua inicial de 10 microgramas/kg/minuto.5. a droga preconizada é o ácido valpróico.valo de tempo. na forma de xarope é bem absorvida por via retal. Não recomendamos a suspensão dos anticonvulsivantes. tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital. para haver a certeza do controle também eletroencefalográfico da atividade epiléptica. em relação à fenitoína1. que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilépticas que se mostraram refratárias às medicações clássicas. de ação curta. alcançando níveis séricos máximos após 15-30 minutos. No período neonatal.5. Nesses casos. como opção em pacientes sem acesso venoso1. Tiopental sódico: os pacientes que não apresentaram resposta às drogas utilizadas. falhas na manutenção das condições vitais. com dose inicial de ataque. no estado de mal epiléptico. não está restrita a pacientes em crises prolongadas como. Conclusão Os dados epidemiológicos atuais sugerem que a incidência do EME é muito maior do que se imagina e que há uma associação significativa com a presença de seqüelas e óbitos. Diante desses fatos. objetivando atingir um nível sérico adequado. nas quais acreditamos haver um comprometimento neurológico primário. Situações em que devemos iniciar a medicação anticonvulsivante com dose de ataque. por exemplo. mesmo diante de uma única crise. utilização de via incorreta para a administração das drogas. através de protocolos pré-estabelecidos. A utilização de anticonvulsivante por via parenteral. nas infecções.As causas mais comuns para as falhas terapêuticas são doses inadequadas. não utilização de medicações de ação prolongada e erros diagnósticos. Os conhecimentos atuais a respeito das alterações sistêmicas e das bases moleculares da lesão neurológica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas terapêuticas. As crises sintomáticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alterações metabólicas geralmente não necessitam de tratamento anticonvulsivante. 429 . é imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possível. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomáticas agudas. a não ser em casos que possam ter havido lesões estruturais. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratárias às drogas utilizadas têm distúrbios metabólicos ou lesões estruturais importantes. podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade. temos preconizado a utilização dessas doses em relação à fenitoína ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e também nas crises sintomáticas agudas. como nos traumatismos cranioencefálicos. que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade. Durante o atendimento no Serviço de Emergência. nos processos vasculares ou anóxicos. 12. It’s time to revise the definiton of status epilepticus. epidemiology and outcomes. Virginia. Epilepsia 1985. 3ª ed. 22: 1340. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures.al League Against Epilepsy: Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Mangia CMF. Gauthier M. 15. 34 (suppl 1): 548. Bleck T. Management of acute seizure episodes. Macdonald RL. Neurology 1990. Epilepsia 1993. 5. Surtess RAH and Neville BGR. 4. Status epilepticus in children. Casella EB.cus: 10-year experience. Arch Dis Child 1998. ARAUJO. 1998. Neurology 1990 40 (suppl): 13. Weise KL. Towne AR. Walton NY. Pellock JM. populationbased epidemio. 2. Crit Care Med 1994. Status epilepticus: epidemiologic considerations. 13. D. 16.cus. Dawis JW. Surtees RAH. Scott RC. 9ª ed. Goldberg R. Wasterlain CG. 26 (suppl): 558. 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Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil... 3. escorregadia e brilhante. Funções mais Importantes do Líquido Amniótico: Proteger o feto contra pancadas. Permitir liberdade de movimentos ao feto. durando aproximadamente seis semanas. Além disso. Manter a temperatura fetal (isolante térmico).1. parto prematuro e abortamento. Emergência Obstétrica No decurso da gravidez. Envolve três fases: Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior. Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos.1. Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem).EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS 1. lavando-o e lubrificando-o. de modo a facilitar o nascimento. Nela é que a criança fica. 432 . movendo-se e flutuando. configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto. Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação. Definições Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). Este saco é limitado por uma membrana macia. juntamente com o feto. O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico.1. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal. desencadeado na via pública. socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal. 2. 3. algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança. 3. azul-esbranquiçada.1 – Feto no útero A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero. denominada geléia de Wartton. enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente. deixa ver grande número de vasos sanguíneos. 3.5 cm de espessura. órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio. No final da gravidez. 433 .Útero gravídico 4. compreendendo três períodos: dilatação. Cordão Umbilical Fig 19. Ligado ao centro da placenta. onde penetra (umbigo). Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra. Placenta No terceiro mês de gestação. 1 . assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino.1. ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2. o cordão vai até a parede abdominal da criança. Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. em forma de prato.2.3. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo. que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. gelatinosa. que é uma estrutura carnosa. como as raízes e a terra nutrem a planta. De superfície macia e brilhante. expulsão e dequitação da placenta. que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros. formando a placenta. outra importante estrutura estará formada: a placenta. 4.Fig.3. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero. Fazer força. 5. com leve sangramento. A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. conseqüentemente. particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. (fig. além de ser inútil.b e 3. sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto. Há repentino aumento nas descargas vaginais.c). Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. 2. 434 . leva a exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento. contra o reto. simpática e encorajadora para com ela. A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar. perceptível a palpação do abdômen. é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período. em vez disso. Período de Expulsão A paciente começa a fazer força espontaneamente. Observe e anote as características das contrações: freqüência. sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e. Esses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração. Insista para que a paciente não faça força e. encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado").a). Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. 5. Algumas vezes os líquidos são claros. duração e intensidade. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto. 2. o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto.1. já completamente dilatado. Isso é o coroamento. prepare-a para transporte ao hospital. cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea.As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora. Durante o primeiro período do trabalho. Caso haja vômito. Demonstre uma atitude alegre. as contrações uterinas são involuntárias e destinam-se a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. friccionando-a com a mão. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito. com a cabeça rebaixada. tentando retirar corpos estranhos e muco. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. institua RCP. em decúbito lateral. volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Estimule a criança. Quando a criança começar a respirar. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre. daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática. Caso contrário.5 cm do primeiro cordão. concentre sua atenção no cordão umbilical. independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não. Faça uma ou duas aerações.Fig 19. utilizar uma seringa (sem agulha). Pode fazer cócegas nas plantas dos pés. para drenar fluidos contidos na via aérea. com o dedo indicador. Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. com compressas de gaze. Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora. Para aspirar líquidos. deixe que o faça. a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN. amarre o segundo. inicie manobras de ressuscitação. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar.2 – Cabeça coroando Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. A aproximadamente 2. Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. 10. Não bata na criança. 435 . enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido(RN). Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação. sempre delicadamente. Caso a criança consiga respirar sozinha. Depois que a criança estiver respirando. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz. 1 – Clampagem do cordão umbilical 436 . Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta. Mãe e filho devem ser observados por um período de tempo. Partos com Dificuldades Fig 19. Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. A criança deve ser mantida em decúbito lateral. 6. Retirada. Depois da dequitação placentária. porque é normal. e levá-Ia ao hospital. que se encarregará de verificar possíveis lace rações no canal do parto. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. 7. juntamente com a mãe e a criança. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:   A criança deve passar por exame médico geral. comprimindo-lhe o útero. O cordão umbilical deve ser examinado por especialista. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Não se alarme. A mãe também deve ser examinada por médico. guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente. usando material estéril (tesoura ou bisturi). massageie suavemente o abdômen da parturiente. com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal.   8. para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. Continue a massagear o útero até sentí-Io firme como uma bola de futebol.Corte o cordão umbilical entre os dois clamps. que normalmente acontece em até 30 minutos. Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. palpe o útero pela parede abdominal. e administre oxigênio. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto.1.8. crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe. 9. a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. No caso de prolapso do cordão. prepare-se para segurar a criança. ou mão. ou o cordão estiver para fora. 9. faltando apenas a exteriorização da cabeça. Quando encontrar o nariz. de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. Em determinado momento. Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. No caso do cordão fora. não puxe a cabeça da criança.1. seja ágil: a criança pode estar em perigo. Se um pé. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal. naturalmente calçando luvas estéreis. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista). Em parto normal. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. Se isso acontecer. compressa ou toalha). Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência. tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. de barriga para baixo. pernas. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida". pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. o resultado será ainda melhor. o tórax sai primeiro que a cabeça.1. porém. quadril. sendo impossível a inspiração. No parto de nádegas. 8. deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço. a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida". com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados. as vezes. Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo.1. abdômen e tórax estarão fora da vagina. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto. demorado. transporte a mãe em decúbito dorsal. 437 . Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte. separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face. causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Enquanto o cordão estiver comprimido. cubra com material estéril (gaze. o que pode ser. surgindo as nádegas antes da cabeça. criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. amarre o cordão como faria no parto simples. Uma incubadora pode ser improvisada. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centígrados. enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio. prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero. 438 . 13. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. gêmeos devem ser considerados prematuros. Não perca tempo tentando pesar a criança. Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. em princípio.1. lembre-se de mantê-Ios aquecidos.1. baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s). Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe. 13. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo. Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2. Depois que a primeira criança nasceu. ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Se o tempo estiver frio. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais. que poderá ser grave. mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê.5 Kg.1. 13. Por isso. ocasionando hemorragia interna. 11. uma complicação. 12. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz. em partos normais. fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado. será como fazer o de uma só criança a cada vez. mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. se descobrir que o parto anterior foi cesariana. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer.10. Transporte a mãe imediatamente ao hospital. 13.5. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível.1. Oxigenação Administre oxigênio.2. Não tussa. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. 439 .13. clampeie ou ligue novamente. espirre. certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. 14.3. 14. Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só. 13. Se usar seringa ou bulbo. Sinais e Sintomas Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical. certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto).1.1.1. cuidadosamente. 13. Caso haja. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. onde obtê-Io e como usá-Io.4. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos.1. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. Cuidados de Emergência   Coloque a paciente em posição de choque. Remova a parturiente para um hospital. 15. retirar o feto o mais rápido possível. para não propiciar infecção. reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal. estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I.Em outras palavras. o que é mais comum. De 0 a 5 minutos – excelente. Conserve o corpo aquecido. somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal. De 5 a 10 minutos – razoável. De 10 a 15 minutos – ruim. O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana. O feto deve ser viável (após a 26" semana). 16. Com a mãe mantida em RCP. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal. não permitindo que tome água. realizar a incisão mediana. poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou. necessitar   De anestesia no hospital. pois poderá  Molhe seus lábios se ela tiver sede. 440 . Não toque no conduto vaginal da paciente. Acima de 15 minutos – péssimo. que se encontrem em estado de crise. expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios.EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS 1. Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência. responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. apatia. 441 . 2. agitação. Introdução Freqüentemente.mos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima. muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se. se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência.2. considera-se a crise uma situação de emergência. em que a pessoa põe em risco sua própria vida. como quadros de ansiedade. 2. È importante saber que este quadro psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas. brigas conjugais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante. até a estados mais complexos de depressão e agressão. que vai de simples alterações de comportamento. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2. confuso e amedrontado. perda de emprego). Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas. a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas.3.1. a de outras pessoas e até a da equipe de socorro. em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento. variável em cada indivíduo. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. como agressividade. Assim definido. Denomina. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso. 2. o socorrista enfrenta situações em que. riscos de suicídio e homicídio. a familiares. perda de ente querido. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física. que apresentam atitudes extremas. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise. além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas a vítima. constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura. por exemplo) esclarecem certos fatos. observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. o indivíduo perde o contato com a parte personalidade. Retomando a realidade. pode-se conseguir a reversão da crise. estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso. atitude que demonstra maturidade emocional. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. se adequada. 3. Catástrofes. normalmente. devem solicitar substituição por outros colegas. Ao aproximar-se. as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade. Se estes não se sentem capazes para agir.4. Fases da Crise Nas três primeiras fases. a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas. dependendo da abordagem externa que. que voltam ao normal.1. há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro. pode abreviar sua duração. Devemos lembrar que. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqüilizar A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento. indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados. 3. Observar também o ambiente e certificar-se de 442 . dificultando ou impedindo a resolução do caso.2. com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. conveniente. mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações. Como podemos observar. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto. Alguns sinais (linguagem corporal. pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. Se necessário solicite apoio policial. informando que a medida tomada se destina a protegê-la. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade. porém firme. 4. pode ser necessária a contenção física. Para isso. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. contendo-o dois a dois em nível de cabeça. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente.  Controle deficiente de impulsos. assim ela se torna mais cooperativa. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção. não julgue e não critique qualquer atitude dela. quadril e pernas. conforme orientação médica. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. preste atenção e mostre-se interessado. oito pessoas imobilizam suavemente o paciente. Não ligar a sirene. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma. fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que. mesmo que a crise pareça ter sido controlada. você reassegura o paciente. solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. médico. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental. Transporte a vítima para o tratamento definitivo. não a deixe sozinha nem por um instante.  Uso de drogas e ou álcool. Se possível. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. mas não arrogantes.  Ausência de sistemas de apoio social. ordens claras e objetivas. informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise. mantenha-se neutro. tentando acalmá-la. promova a contenção conhecida por “grupo de oito “. solicite a algum colega que permaneça junto a ela. isto é.  Recente perturbação familiar 443 . ombro. se já teve crises anteriores etc. identificando-se de forma clara. Isso é fundamental para consolidar o vínculo. Permitir a vítima que fale. Sinais de Alto Risco de Suicídio  História de tentativa anterior. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados. Conforme orientações médicas. mesmo o problema sendo difícil. etc. ouvindo-a com cuidado. Mantenha contato verbal continuamente. poucos são os realmente insolúveis. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala. com um único socorrista servindo de interlocutor. Dessa forma. assim como a equipe de socorro. cuidado em não emitir opiniões precipitadas.primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal. e forma mais tranqüila possível. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. simples e declarando sua intenção de ajuda. Caso tenha que se afastar por algum momento.que a vítima e outros presentes estejam protegidos. Como regra geral. pmpr.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.pr.gov.php?conteudo=1063 444 .