Cateter Central de Inserção Periférica PICC Elaborada por Nalmy Célia da Costa Melo COREN BA 35.556 Enfermeira da UCI Neonatal do Hospital Santo Amaro Coordenadora da UTI neonatal II do HGRS Especialista em Neonatologia e Pediatria Habilitada em cateter central de inserção periférica pela SOBETI Iniciou o trabalho com PICC em 1993 Salvador – BA 5 SUMÁRIO 1 - Aspectos Legais Na Utilização Do Picc ............................................................. 7 2 - Definição De Cateter Central De Inserção Periférica ........................................ 8 2.1- Características Do Picc ............................................................................... 8 2.2 – Confecções Do Picc .................................................................................. 9 3 - Indicações Do Uso Do Picc ............................................................................. 11 3.1-Indicaçôes .................................................................................................. 11 3.2 - Contra-Indicações .................................................................................... 12 3.3 - Vantagens ................................................................................................ 12 3.4 - Desvantagens .......................................................................................... 13 4 – Revisão De Anatomia E Fisiologia ................................................................. 13 4.1 - O Coração ................................................................................................ 13 4.2-Estrutura Dos Vasos Sangüíneos ............................................................... 14 4.3- Hemostasia ............................................................................................... 15 5 - Escolha Preferencial Das Veias Do Recém-Nascido ...................................... 18 6 - Técnica De Implantaçao Do Picc .................................................................... 22 6.1 -Material Necessário (Recomendado) ........................................................ 22 6.2 - Passo A Passo Da Técnica ...................................................................... 23 6.3 - Localização Do Picc ................................................................................. 24 6.4 - Cuidados Necessarios Na Visualização Do Rx ......................................... 24 6.5 - Complicações Durante A Inserção ........................................................... 25 6.6- Manutenção............................................................................................... 26 6.7- Prevenção De Obstrução .......................................................................... 27 6.8 - Remoção Do Cateter ................................................................................ 27 6.9- Técnica De Remoção ................................................................................ 28 6.10-Controle De Infecção ................................................................................ 29 6.11- Principais Complicações Relacionados Ao Picc Nas 24 Horas Seguintes ......................................................................................................... 29 7 - Quadro De Complicações De Cateter Percutâneo Em Neonatologia .............. 30 8- Cuidados De Enfermagem À Criança Com Terapia Intravenosa...................... 33 9 - Cuidados De Enfermagem No Manuseio Do Picc ........................................... 34 10- Referências .................................................................................................... 36 6 no uso de suas atribuições legais e regimentais: CONSIDERANDO a Resolução COFEN n° 240/2000. artigos n° 011/2001. aprovado na Reunião Ordinária do Plenário n° 296: RESOLVE: Art. 1° . 3° .176 PRIMEIRO SECRETÁRIO 7 .Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.É ético ao enfermeiro. deverá ter-se submetido a qualificação e/ou capacitação profissional Art. em seu Capítulo III. DE SENA COREN-RN N °9. revogando disposição em contrário. que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. a inserção de Cateter Periférico Central Art.ASPECTOS LEGAIS NA UTILIZAÇÃO DO PICC RESOLUÇÃO COFEN N° 258/2001 Inserção de Cateter Central Periférico pelo Enfermeiro O Conselho Federal de Enfermagem – COFEN.380 PRESIDENTE JOÃO AURÉLIANO A.O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade. 2° . Rio de Janeiro 12 de julho de 2000 GILBERTO LINHARES TEIXEIRA COREN-RJ N° 2.1 . 1.CARACTERÍSTICAS DO PICC Deve possuir: Resistência a dobras Rigidez estrutural suficiente para facilitar a inserção Baixa aderência bacteriana Radiopacidade Irritação mínima 8 .DEFINIÇÃO DE CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA Philips (2001) define o PICC como cateter venoso central longo. Fonte: CD ROM VIGON 2. A National Association of Vascular Access Network – NAVAN (1998) define o PICC como um cateter inserido num vaso periférico e levado até a veia cava superior (na junção da veia cava superior com o átrio direito) ou inferior.2 . confeccionado em material macio e flexível (silicone ou poliuretano) inserido através de uma veia periférica e posicionado no sistema venoso central. no caso da punção dos vasos periféricos dos membros inferiores em recém-nascidos e crianças. oxigênio e hidrogênio). Devido as suas características. moldalidade. permitem a sua utilização em ampla variedade de compostos na construção de materiais diversos.é um polímero denominado de termoplástico. POLIURETANO .2 – CONFECÇÕES DO PICC SILICONE POLIURETANO Elastomero de cura quente Termoelasticidade Alta resistência as dobras Baixa trombogenicidade Baixa aderência bacteriana Altíssima biocompatibilidade polímero termoplasto dureza resistência química moldabilidade bioestabilidade resistência Baixa aderência bacteriana SILICONE . resistência química. As principais características do poliriuretano são: dureza.2.são polímeros sintéticos que apresentam ligações repetidas (silício. carbono. bioestabilidade. 9 . resistência e baixa trombogenicidade. Os termoplásticos são amplamente utilizados na fabricação de cateteres. 07 0.17 0.11 0.Tabela de diâmetro e volume do PICC Fr/Ga Lúmen Cm D.09 / 0.28 / 0.25 0./mm Introdutor Priming ml 2/ 3/ 4/ 5/ 4 / 18 5 / 16 6 / 14 1 1 1 1 2 2 2 28 60 60 60 60 60 60 0.28 ml/h 40 250 500 1000 40 / 280 280 / 280 160 / 160 Fonte: CD Rom BARD 10 .63 / 0.30 0.18 0.58 / 0.03 / 0.58 0.63 22 ga 19 ga 17 ga 13 ga 17 ga 15 ga 13 ga 0.13 0.58 0.53 0.63 0.76 0. int.25 / 0. 1-INDICAÇÔES .Terapia venosa com administração de soluções hiperosmolares e pH extremos -Terapia venosa com administração de soluções vesicantes e irritantes 11 . lesões graves por infiltração ou extravasamento. Tais intervenções aumentam significativamente a exposição de recém-nascido ao manuseio.3 . ao estresse.INDICAÇÕES DO USO DO PICC A necessidade de um acesso venoso por tempo prolongado com o mínimo manuseio e estresse para o recém-nascido levou à utilização cada vez mais freqüente dos cateteres de inserção periférica pelos profissionais da unidade de terapia intensiva neonatal. 3.Pacientes que necessitam de acesso venoso vascular para terapia venosa prolongada (maior que 6 dias) . punções periféricas de repetição e dissecções venosas. à dor e outras complicações como infecção.RN prematuro . Manter um dispositivo intravenoso por tempo prolongado pode significar a necessidade de cateterismo umbilical por um período maior que o indicado. Evita dissecção venosa.3. Apresenta baixo índice de infecção. Baixo risco de lesão durante a instalação.CONTRA-INDICAÇÕES Rede venosa periférica prejudicada por punções de repetição (hematomas e esclerose) RN edemaciados – contra indicação relativa Alterações anatômicas que possam tornar o procedimento perigoso Coagulopatias / trombocitopenias – contra indicação relativa 3. estresse e manuseio excessivo.VANTAGENS A indicação precoce evita a exposição do RN a punções repetidas. 12 . Elevada relação custo-benefício. se comparado a outros cateteres centrais. Preserva a rede venosa periférica. dor. Previne as complicações de punções periféricas – extravasamento. necrose tecidual. infiltrações.2 . Pode permanecer no paciente por longo período de tempo.3 . É de fácil inserção. 4 . No ventrículo direito encontra-se o óstio do tronco pulmonar que se bifurca em artérias direita e esquerda também dotado da válva semilunar. O ventrículo esquerdo apresenta o óstio da artéria aorta dotado de três válvulas formando a valva semilunar.DESVANTAGENS Não deve ser usado para coleta de sangue Não deve ser usado para hemoderivados. Do lado esquerdo duas cúspides formam a valva bicúspide ou mitral. chamadas de cristas. 13 . a valva tricúspide.1 . as trabéculas cárneas. os cateteres abaixo de 3.3. que apresenta do lado direito um conjunto de três cúspides. sendo dois átrios (direito e esquerdo) separados entre si pelo septo interatrial e dois ventrículos (direito e esquerdo) divididos pelo septo interventricular. formações delgadas que se prendem as válvulas.O CORAÇÃO O coração é formado por quatro câmaras. Estes últimos apresentam nas suas extremidades livres as cordas tendíneas. O átrio esquerdo apresenta os óstios das quatro veias pulmonares e o átrio direito os óstios de desembocadura das veias cava superior e inferior.8Fr Não deve ser usado se a rede venosa não estiver íntegra Não é indicado em situação de urgência Não é indicado para infusão de grandes volumes 4 – REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 4. pontes e músculos papilares. Nas paredes dos ventrículos estão localizadas saliências musculares. Entre átrio e ventrículo observa-se o septo interventricular. Estas lesões poderão expor a camada subendotelial. irritação por dispositivo de acesso vascular excessivamente grandes ou rígidos. É a camada mediana do vaso. Do tronco braquiocefálico emergem as artérias carótida comum direita e subclávia direita. O endotélio repousa na camada subendotelial. formada por tecido conjuntivo frouxo. Esta camada 14 . envoltas por colágeno e elastina. A camada mais interna da túnica íntima consiste no endotélio (epitélio pavimentoso simples). Este revestimento é formado por células epiteliais e pode ser profundamente afetado por canulações traumáticas.Encontra-se forrando o vaso internamente.A túnica média é formada basicamente por células musculares lisas. se dirige superiormente formando a aorta ascendente. Plaquetas poderão aderir a este local e ativar o sistema de coagulação sangüínea. 4. em contato com o sangue circulante. A aorta emerge do ventrículo esquerdo. 2) Túnica média (mediana) . sofre uma curvatura chamada de arco aórtico de onde três ramos se originam: tronco braquiocefálico. soluções hiper-osmolares e partículas. artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda.2-ESTRUTURA DOS VASOS SANGÜÍNEOS A parede dos vasos é dividida em 03 camadas: 1) Túnica íntima (interna) .A drenagem venosa do coração é realizada pelo seio coronário cujo óstio está localizado no átrio direito. As fibras elásticas podem conferir uma grande resistência e adaptação às induções nervosas para contração e dilatação. A hemostasia é mantida pelos seguintes mecanismos: A) Espasmo muscular B) Formação do tampão plaquetário C) Coagulação D) Crescimento do tecido fibroso A) Espasmo muscular Contração instantânea do vaso após corte ou rompimento da parede vascular.HEMOSTASIA Define-se hemostasia como a prevenção da perda sanguínea em resposta à lesão ou ruptura de um vaso sanguíneo. Ao 15 .000 mm3. que são os vasos de nutrição sangüínea. B) Formação do tampão plaquetário As plaquetas são fragmentos de megacariócitos (células gigantes da série branca que desintegram-se em plaquetas ainda no interior da medula óssea). estes são especialmente proeminentes nos vasos de grande calibre.3. A concentração normal das plaquetas no sangue circulante é de 200. os quais podem variar o calibre venoso. 4. 3) Túnica Adventícia (externa) . Nesta camada estão os vasos vasorum.000 a 400.possibilita as veias tolerar mudanças na pressão e fluxo proporcionando recuo elástico e contração muscular.A túnica adventícia consiste principalmente em fibras colágenas e elásticas longitudinais e tecido conectivo solto que se combina com o tecido conectivo das estruturas adjacentes. A medula óssea libera as plaquetas para a corrente sangüínea. formando o tampão plaquetário. denominado ativador da protrombina. as plaquetas imediatamente mudam sua configuração. é formado em resposta à ruptura do vaso. Liberam então grande quantidade de ADP. o qual estimula a adesividade das plaquetas vizinhas. A formação do ativador de trombina dá-se através das vias íntrinseca e extrínseca. C) Coagulação sangüínea Após 15 a 20 segundos nos traumas graves e de 01 a 02 minutos nas lesões menores. somente esse mecanismo é capaz de parar a perda sangüínea. Por esse mecanismo. grande número de plaquetas fica acumulado. Se a lesão no vaso for diminuta. aumentando de tamanho e se agregando às fibras colágenas e a outras plaquetas. O mecanismo geral da coagulação (cascata de coagulação) ocorre em 03 etapas essenciais: 1) Um complexo de substâncias. Este mecanismo é desencadeador da cascata de coagulação após trauma tecidual. Todos os dias o organismo humano necessita desse mecanismo para fechar milhares de rupturas que ocorrem nos vasos sangüíneos de menor calibre. é desencadeado o mecanismo de formação do coágulo de sangue. trauma sangüíneo ou contato do sangue com o colágeno situado fora do endotélio vascular.entrar em contato com a superfície vascular lesada. Via extrínseca Ocorre após o traumatismo da parede vascular e tecidual (fatores VIII. X e V) Via íntrinseca 16 . a protrombina é uma proteína plasmática sintetizada no fígado através da vitamina K.Fator de contato * Fator XIII .Fator estabilizante da fibrina 17 . IX. Atuam nessa cascata várias substâncias: * Fator I .Fator Stuart Power * Fator XI . os eritrócitos e o plasma.Proconvertina * Fator VIII . formando o coágulo. que envolve as plaquetas.Protrombina * Fator III . XI.Antecedente da tromboplastina plamática * Fator XII . VIII e X) 2) Esse ativador catalisa a conversão de protrombina em trombrina.Fator anti-hemofílico * Fator IX .Ocorre após o traumatismo sangüíneo ou contato do sangue com colágeno (fatores XII. 3) A trombrina atua como enzima para converter o fibrinogênio em uma rede de fibrina.Fibrinogênio * Fator II .Proacelerina * Fator VII .Tromboplastina * Fator IV .Componente tromboplastina plasmática * Fator X .Cálcio * Fator V . primeira escolha. não muito segura. são de mais fácil acesso. curso variável. indicada para grandes volumes. porém causa desconforto para o paciente. união de basílica e braquial. formando um tecido fibroso em volta de todo o coágulo.proeminente e mais visível. Veia posterior auricular .para não pegar a artéria braquial. O fechamento da lesão vascular completa-se aproximadamente entre sete a dez dias.possui tamanho variável.larga veia. 5 . Veia basílica . CUIDADO – O cateter pode entrar pela cefálica e descer pela basílica com perfuração hepática. lado radial do antebraço. Veia temporal . 18 . este é invadido por fibroblastos. pouca distância para o sistema venoso central. CUIDADO . inserção pelo lado direito. Veia axilar . pode aceitar um cateter mais largo. Veia julgular externa .menor do que a basílica.ESCOLHA PREFERENCIAL DAS VEIAS DO RECÉM-NASCIDO Os vasos de primeira escolha são os dos membros superiores: veias basílica. potencial risco para flebite e mau posicionamento. ela é larga em região anticubital. Veia cefálica . adjacente com a artéria temporal. mais lateralizada no antebraço e com 4 a 8 válvulas. cefálica e cubital. 6 a 10 válvulas.D) Crescimento do tecido fibroso Após a formação do coágulo.tamanho variável mais frágil. embora possa ser mais fácil para o profissional. OBSERVAÇÃO: As veias jugulares externas e safenas podem ser puncionadas. TAMANHO DAS VEIAS Diâmetro Cefálica Basílica Axilar Subclávia Braquicefálica D Braquifecálica E Cava superior 6 mm 8 mm 16 mm 19 mm 19 mm 19 mm 20 mm Comprimento 38 cm 24 cm 13 cm 6 cm 2. gastroquise). enterocolíte necrotizante. longa veia. porém o risco de complicações se torna maior.localizada na região lateral da perna possui pequeno diâmetro e é tortuosa. Veia pequena safena .localizada na região mediana da perna.Veia grande safena .6 cm 7 cm 19 .5 cm 6. Pode desenvolver edema de MMII. é contra indicado nos acessos de extremidades inferiores em pacientes com complicações abdominais (ex. possui de 7 a 15 válvulas (quando mais baixa mais válvulas). Principais Vasos Sangüíneos 20 . É importante que o dispositivo seja confeccionado com material que possua as seguintes características: alta biocompatibilidade e baixa trombogenicidade devem possuir resistência a dobras. rigidez estrutural suficiente para facilitar a inserção.ESCOLHA DO CATETER Na escolha do cateter. a estrutura física do paciente e o tipo do tratamento proposto. baixa aderência bacteriana e radiopacidade. é importante considerar. principalmente. Escolha do local de acesso em membro superior 21 . 5 x 7.5 .TÉCNICA DE IMPLANTAÇAO DO PICC ASPECTOS FUNDAMENTAIS: Deverá ser implantado por profissionais previamente treinado.escova de degermação .fita métrica .É recomendada uma ficha de registro. 6. .clorexidina alcoólica . constando critérios para indicação.óculos .tesoura estéril . .seringa de 10ml .soro fisiológico .campo inteiro .6 .máscara .gorro .compressa de gaze estéril 7. implantação.1 -MATERIAL NECESSÁRIO (RECOMENDADO) . para registro do procedimento no prontuário.pinça anatômica delicada sem dente .cateter .campo fenestrado . elaborado pela equipe. manutenção e retirada do cateter.luvas estéreis .clorexidina degermante .Recomenda-se um protocolo institucional para uso do PICC.curativo transparente 22 .capa . preferencialmente em dupla. por último realizar movimentos em aspiral de dentro para fora. a partir do sítio de inserção. Vestir capa 10. Solicitar sedação 7. Realizar escovação das mãos 9. Calçar luva estéril 11. mascara e óculos de proteção 2. Arrumar o material na mesa 2° profissional 1.PASSO A PASSO DA TÉCNICA Recomendamos dois profissionais: médico ou enfermeiro. em uma única direção.2 . 1° profissional 1. preencher o mesmo com soro fisiológico tendo o cuidado de verificar o primming. Colocar gorro.6. Colocar gorro. 4. depois realizar o movimento no sentido vertical em uma única direção. Separar o material Lavar as mãos Examinar o paciente para escolher o vaso Mensurar: do local de punção até clavícula direita e desta até o 3° espaço intercostal 5. primeiro no sentido horizontal. mascara e óculos de proteção 8. Calçar luva estéril 4. Lavar as mãos 3. Colocar o paciente em posição confortável e monitorizado – SPO2 e ECG 6. medir o cateter e cortar. 2. 3. 23 . fazer anti-sépsia do local de punção com clorexidina alcoólica seguindo técnica adequada. Fazer degermação do membro escolhido com clorexidina degermante e passa para o 1° profissional 1° profissional recebe o membro com compressa estéril – o 2° se paramenta enxugar o membro. confirmar a localização da ponta do cateter e fazer a fixação definitiva. desfazer o material – desprezando os perfurocortantes em local adequado. veia cava superior e átrio direito. garantindo assim a visualização adequada da imagem. . procurar identificar o arco aórtico. 6.se no membro inferior . retirar o dispositivo de punção tendo o cuidado de comprimir o ponto de inserção com gaze.A numeração da chapa deve estar localizada a direita do paciente – conduta de padrão universal .LOCALIZAÇÃO DO PICC . . Tempo de permanência do cateter – é relativo. proceder à punção.deve estar localizado no terço inferior da veia cava superior.deve estar localizado no terço superior da veia cava inferior acima do diafragma e abaixo do átrio direito.CUIDADOS NECESSARIOS NA VISUALIZAÇÃO DO RX .deve-se manter o alinhamento do tórax. quando houver retorno sangüíneo retirar o garrote e introduzir o cateter até passar a marca de cinco centímetros ou quando perceber que o mesmo está dentro do vaso. com posicionamento anatômico correto.se no membro superior . terminar de introduzir o cateter até o ponto determinado.4 .3 . a curva do ventrículo esquerdo. proceder a fixação provisória e fazer raio X.ao visualizar o coração. garrotear.deve-se atentar para o alinhamento das clavículas . 6. porém é indicado para longas terapias de até um ano. 24 . Portanto devemos lavar o cateter com SF 0. lavá-lo com SF 0.. fazendo movimentos giratórios posição inadequada do paciente: reposicione mensuração incorreta: após RX. possível migração para o átrio ou ventrículo. 6.9%. porém em uma aspiração podemos puxá-lo.9% com apenas 0.COMPLICAÇÕES DURANTE A INSERÇÃO obstrução da veia: nunca use força aberração anatômica: pare e espere colabamento do cateter: remova introdutor cateter não progride: reinsira. na junção da veia cava com o átrio direito (3° espaço intercostal na linha média da clavícula direita).5ml. neste caso puxe o cateter 1cm e observe a monitorização cardíaca melhorar observar sinais de embolia por retiradas bruscas observar oclusão do cateter: geralmente existe fibrina na tubulação do cateter atraindo plaquetas e hemácias. levemente com seringa de 10ml observar arritma cardíaca. reposicione como último recurso caso não progrida.5 .a ponta do cateter deverá estar localizada no terço inferior da veia cava. 25 . O coágulo geralmente se forma acima do cateter. facilitando assim sua inspeção. presença de sangue. maior durabilidade e baixos índices de complicações.6. secreção. Curativo Cuidados com o sítio de inserção do cateter: Realizar o primeiro curativo com gaze estéril e membrana transparente semipermeável. O local de inserção do cateter deverá ser rigorosamente inspecionado diariamente. Proteger a extensão do cateter.6. ou em caso de descolamento da membrana. Não utilizar lâminas ou tesouras. porém cuidadosos. mas também de cuidados essenciais à sua manutenção. Trocar o curativo com o auxílio de outro profissional. A rotina de troca poderá ser feita a cada sete dias ou conforme determinação do SCIH. Utilizar movimentos firmes. A troca será feita no prazo de 24horas. sujidade ou formação de túnel. Utilizar técnica rigorosamente asséptica para a troca de curativos.MANUTENÇÃO O sucesso da terapia intravenosa do neonato através do PICC depende não só da observação de padrões rigorosos na sua implantação. observando o cuidado rigoroso para evitar danos estruturais no cateter ou sua migração. Um cateter bem cuidado representa segurança e conforto para o bebê. Realizar os curativos subseqüentes apenas com membrana transparente semipermeável para permitir a visualização do sítio de punção. 26 . considerando o protocolo institucional Não utilizar seringas menores que 10ml para lavar o cateter É contra indicado PVC no cateter devido probabilidade elevada de colonização pelo soro fisiológico. Utilizar material estéril. Se utilizar o cateter para administrar medicações. 6.8 . diazepan. Esteja atento aos alarmes da bomba de infusão . ou permeabilização. lavá-lo com o dobro do seu priming para evitar obstrução (ex. gorro e máscara. são drogas fáceis de cristalizar).PREVENÇÃO DE OBSTRUÇÃO Não infundir hemoderivados em cateteres com tamanho menor que 3. Registrar a data de troca de curativo e as condições do sítio de punção diariamente (utilizar impresso próprio que faz parte do protocolo).detectar a causa do alarme. 6.7. fenobarbital. hidantal.8Fr Não coletar sangue pelo cateter Não administrar simultaneamente drogas incompatíveis Evitar pinçamento do cateter ou do sistema de infusão Manter fluxo contínuo dos fluidos.REMOÇÃO DO CATETER A remoção é recomendada nas seguintes situações: ausência de indicação sinais de infecção no local da punção. ou sepses relacionada ao cateter obstrução do cateter 27 . outras complicações (ex.TÉCNICA DE REMOÇÃO lavar as mãos posicionar o paciente em decúbito dorsal retirar o curativo tracionar o cateter delicadamente. aguardar 24hs e repetir o procedimento. 28 .9. Neste caso é recomendado promover dilatação venosa com aplicação de compressa morna para facilitar a remoção. para evitar vasoespasmo. Se a resistência persistir. IMPORTANTE – INTERROMPER O PROCEDIMENTO DE RETIRADA DO CATETER SE OCORRER RESISTÊNCIA DE SAÍDA DO MESMO. infiltração) 6. A insistência no tracionamento pode causar ruptura e conseqüente embolia pelo fragmento. e conseqüente dificuldade de remoção avaliar as condições do cateter e comparar o comprimento retirado com o inserido pressionar o local com gaze estéril e realizar curativo oclusivo compressivo registrar o procedimento na ficha de registro de uso do PICC. uso de prótese ventilatória. caso haja umidade ou sujidade Recomendamos uso de sistema fechado 6.6. etc. tais como a patologia.11. Utilizar técnica correta durante o procedimento de inserção. tempo de internação. prematuridade.PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADOS AO PICC NAS 24 HORAS SEGUINTES sangramento oclusão por dobra ou posicionamento inadequado da ponta do PICC redução do fluxo de infusão flebite mecânica extravasamento/ infiltração / hidrotórax 29 . seguindo o protocolo instituído sem quebra do mesmo Recomendamos manusear o cateter com luvas estéreis Lavar as mãos antes e após manuseio Recomendamos trocar o sistema de infusão a cada 24hs – (ver SCIH da instituição) Seguir rigorosamente o critério determinado no protocolo para troca de curativo Trocar o curativo independente do espaço de tempo.10-CONTROLE DE INFECÇÃO Considerar que fatores inerentes ao paciente podem interferir no controle de infecção. complicações durante o tratamento. QUADRO DE COMPLICAÇÕES DE CATETER PERCUTÂNEO EM NEONATOLOGIA COMPLICAÇÕES: 1.Mau posicionamento do cateter (migração) EXTRAVASCULAR – ocorre quando o introdutor transfixa o vaso e o cateter é posicionado no espaço pleural ou no mediastino.Infiltração – extravasamento de líquido da parede do vaso 12. em geral encontrada no estado parcialmente coagulado 9.Dor – sensação captada por terminações nervosas em resposta a estímulos lesivos aos tecidos 3. prevenção e observações.Extravasamento – saída de líquido vesicante do vaso sangüíneo para a parede ao redor 7.OBSERVAÇÃO: Ver quadro de complicações em anexo.Hidrotórax – infusão de líquidos no espaço pleural 10. VASCULAR – o cateter durante a progressão. cuidados. progredir para o átrio 30 .Infecção – contaminação loca ou sistêmica através do cateter e dispositivos intravenosos 11. pode enrolar-se no interior do vaso.Arritmia cardíaca – avaliação do ritmo cardíaco 2.Embolia por cateter – obstrução de um vaso por fragmento do cateter o qual foi carreado pela corrente sangüínea 5. com definições possíveis causas.Embolia gasosa – transporte de ar através do cateter para a corrente sangüínea 4. sinais e sintomas. 7 .Hematomas – massa de sangue localizada do lado de fora do vaso.Flebite – desenvolvimento de processo inflamatório na camada íntima da veia (células endoteliais) 8.Estresse do RN – estado de desorganização causado pela exposição do recém-nascido a um conjunto de estímulos negativos na unidade de terapia intensiva neonatal 6. formação de coágulos no interior de um vaso sangüíneo íntegro.Ruptura do cateter – fratura.Tromboflebíte – trombose associada a inflamação da parede vascular 18.Obstrução do cateter – oclusão do cateter por trombo ou precipitado de drogas 14.Síndrome de Twiddler .acúmulo de sangue no saco pericárdico secundário a lesão cardíaca.Trombose . A síndrome clássica do tamponamento cardíaco caracteriza-se por turgência de jugulares.direito ou em uma das veias tributárias menores ou ainda não alcançar a veia cava 13. mais comumente nas veias TRÍADE DE TROMBOSE (Virehow’s triad) Inflamação do vaso Êxtase de fluxo Sistema de coagulação 31 .deslocamento do cateter 16.Tamponamento cardíaco . hipotensão e abafamento das bulhas cardíacas (Tríade de Beck) 17. ou rompimento do cateter comprometendo sua integridade estrutural 15. 7.pH pH normal .FATORES DE RISCO PARA A TROMBOSE: trauma na inserção inserção do lado esquerdo desidratação tamanho do cateter OSMOSE E VOLUME CELULAR: Hipotonia: pode levar à trombose pelas células estarem incharcadas Isotonia: fluxo normal Hipertonia: rica em partículas e pobre em água – saem do interior dos vasos para o fluxo levando à formação de coágulos.0 – causa mínima disfunção do endotélio. permitindo o acesso periférico 32 .45 pH de 6. Expressão em mOsm/l Osmolaridade normal plasmática: 280-295 mOsm/l RISCOS PARA INDUÇÃO DE FLEBITE QUIMICA baixo risco: menor que 450 mOsm/l moderado risco: 450-600 mOsm/l alto risco: maior que 600 mOsm/l PRAZOS PARA APARECIMENTO DA FLEBITE curto: menos do que 72 horas intermediário: 2 a 7 dias longo prazo: mais do que 7 dias Concentração do íon hidrogênio .35 .7.0 a 7. OSMOLARIDADE concentração de soluto por litro de fluído. os fármacos lipossolúveis têm maior volume de distribuição devido a sua facilidade em atravessar a membrana celular) Eliminação .0 ocorrem transformações histológicas no endotélio venoso. via de administração. vancomicina. inativando-o e facilitando sua 33 . A biotransformação é responsável pela modificação da estrutura do fármaco. Ex. Este processo sofre interferência de fatores como perfusão tecidual. volume de água corporal. e com isso fazermos a melhor escolha dos dispositivos de acesso vascular e maior controle no atendimento à criança com conseqüente sucesso em nosso trabalho. drogas antineoplásicas entre outras. torna-se necessário revermos conceitos básicos da farmacologia. sem fluxo suficiente – neste caso os medicamentos devem ser dados só centralmente. 8. visto que a droga é inserida totalmente na circulação.1 ou > 8. Importante: devemos sempre checar o pH e a osmolaridade das drogas para saber o grau de nocividade ao endotélio venoso.ex.É a transferência da droga para os tecidos. Absorção . Distribuição .É a transferência da droga do local de administração para a circulação. A via endovenosa para administração de medicamentos torna a taxa de absorção 100%.pH < 4.CUIDADOS INTRAVENOSA DE ENFERMAGEM À CRIANÇA COM TERAPIA Para que possamos compreender mais amplamente o processo que envolve os cuidados de enfermagem na terapia venosa.A eliminação das drogas ocorre por dois processos: o metabolismo (biotransformação) e excreção. capacidade de ligação com as proteínas e gorduras (p. em terapia intensiva. As interações resultam em alterações na absorção.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO MANUSEIO DO PICC É importante um manuseio rigoroso seguindo critérios instituídos no protocolo da unidade. 9 . metabolismo ou excreção da droga. Interação medicamentosa . para acompanhar o posicionamento do mesmo 34 .excreção. Lavar as mãos antes e após manuseio Manusear o cateter com luva estéril durante a troca de soluções e/ou medicações Fazer desinfecção das conexões com Álcool a 70% e gaze estéril ao trocar soluções e/ou administrar medicações Observar possíveis obstruções da infusão Monitorar o alarme da bomba de infusão – detectar o problema imediatamente Observar diariamente o local de inserção do cateter e medir o perímetro do membro puncionado acima do local de inserção. Visualizar o cateter sempre que for feito um raios-X. Algumas doenças dificultam este processo. O principal órgão envolvido é o fígado. é importante atentar para este fenômeno. que pode ditar o sucesso ou fracasso da terapia. distribuição. anotar no impresso próprio. devido ao uso de concomitante de diversas drogas. MODELO DE PROTOCOLO ANEXO Impresso para registro e acompanhamento do recém-nascido que recebeu PICC Nome Idade Peso de nascimento Diagnóstico Indicação para a implantação do PICC Estado clínico do bebê antes do procedimento Tipo de cateter/Mensuração Vaso acessado Controle da dor Complicações durante o procedimento Estado clínico do bebê após o procedimento Confirmação radiológica/Posicionamento da ponta do cateter Reparo do cateter/Data / Tamanho do cateter antes e após o reparo _____________________________ Data da retirada do cateter ____________ Motivo da retirada do cateter/Fim de indicação/complicações Peso no dia do procedimento Data _____________________________________________________ Resultado da cultura da ponta de cateter/técnica utilizada/Positiva/Negativa/Tipo de microorganismo __________________ Assinatura do profissional ___________________________________________ 35 . n]. SILVA. Agosto. CASTELLI. Infecção do Acesso Vascular in. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. M. FERNANDES. 2000. 2001. TAMEZ. São Paulo: Rocca. RIBEIRO. 2001.. D. AT. FERNANDES. Conselho Federal de Enfermagem. DAD –COFEN. 1999. Coming to terms with a central catheter. 1986 Parecer de Relator nº 056/96. v. Referência: DAD –COFEN nº 43/95. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco.N. nº 1. MOV. 11-39. Guideline for the Management of Intravascular Catheter – Related Infections. NASCIMENTO. Spring. 2001:32:1249-1272. Position papers: Peripherally Inserted Central Catheters. Conselho Federal de Enfermagem Punção de veia subclávica. Edna Maria Ferreira do. M. Manual de Terapia Intravenosa. INTRAVENOUS NURSING SOCIETY. 6. Distribuição Gratuita. 1998.n]. Brasília: [s. CASTELLI. 556-575. Rio de Janeiro (RJ) 15 de dezembro de 2000. R. Lynn Dianne. Infecção Hospitalar.J. 550 p. Sistema Fechado para infusão venosa: Porquê? Revista Nursing. 1988 Parecer de Relator nº 12/97. p. BRASIL. Parecer Técnico nº 09/2000. Clinical Infections Diseases. 2000. 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