Apostila GO

Coordenadora: Dr Eliana Patrícia S.Maldonado Pires Colaboradores - Acadêmicos : Josiane Cristinie Canali Mori Casio Padilha Rubert a Campo Grande - Mato Grosso do Sul A b r i l de 2008 IHÉ ^ X S ^ K ^ _ ^ ^ _ G ü V c R M ) DC- ESTADO DE M A T O GROSSO DO SOL FUNDAÇÃO SERViÇGS DE SAÚDE H O S P I T A L R E G I O N A L D E M A T O G R O S S O DC S O L ! CURSO PRÉ-ESTÁGIO 2008 ÍNDiCE Título Capítulo 1 - Admissão Obstétrica Capítulo 2 - internação (Trabalho de Parto) Capítulo 3 - Evolução do Trabalho de Parto Capítuio 4 - Descrição e Prescrição de Pós-Parto Normal Capítulo 5 - Descrição e Prescrição de Pós-Operatório de Cesárea Capítulo 6 - Parto Normal - Como assistir à gestante? (í) Capítulo 7 - Operação Cesareana: Como Auxiliar Capítulo 8 - Avaliação da Vitalidade do RN Capítulo 9 - Anestesia e Analgesia de Parto Capítulo 10 - CiD-10 crn Obstetrícia Capítulo 11 - Miscelânea Resumo das Aulas do Curso Pré-Estágio Propedêutica e Diagnóstico da Gravidez Página 02 06 07 07 08 09 13 18 18 19 20 21 24 Do F^.iS.r-:-) 2 Capitulo 1 - Admissão Obstétrica Introdução A gestante ao chegar ao serviço de emergência obstétrica traz consigo uma queixa a ser investigada pelo plantonista. Sendo geralmente um caso de emergência, nem sempre é acompanhada de subsídios complementares ao seu bom atendimento, como, exames complementares, ultrassonográficos, cartão da gestante e, por exemplo, até material proveniente de abortamento completo. Devemos ainda entender o perfil psicológico e sócio-econômico para não estigmatizar nenhuma paciente. Haverá aquelas que chegarão de madrugada com queixas imprecisas ou desnecessárias a um atendimento de urgência, quer por ignorância de que tudo pode ser resolvido a qualquer hora, quer por conflito afetivo familiar. Nesse caso, ouviremos dos mais experientes os jargões da consulta "pós-novela, pós-reunião familiar, pós-briga com esposo, sogra, irmãos, etc". Às vezes, a paciente vem apenas chamar atenção afetiva dos que a rodeiam. Náo se justifica, em quaisquer circunstâncias, atender mal ou com raiva. Nesses casos convém esclarecer, com paciência, os motivos do inadequado momento para avaliação, encaminhando e orientando a procura de serviço de ambulatório do médico do pré-natal, ou reavaliação em horário diurno em dias úteis para realização de exames complementares como a ultrassonografia, por exemplo. Discussões abrangendo o tipo de parto, que muitas vezes gera conflito na relação médicopaciente, como indicações de cesariana em virtude das reais diretrizes do SUS serão discutidas em capítulo próprio. Como futuros médicos, devemos aprender que a clínica é soberana. Ficha de atendimento A ficha de atendimento dispõe de espaço para identificação, motivo de atendimento, anamnese e exame físico, diagnóstico, solicitações e procedimento. Deve se atentar ao correto preenchimento. CID= Classificação internacional de Doenças. Código adotado mundialmente para sistematização do diagnóstico. Atualmente encontra-se em sua décima edição. Anamnese Elementos da anamnese: motivo do atendimento, história da queixa, interrogatório complementar, doenças pré-existentes, medicamentos em uso, hábitos, patologias clínicas, obstétricas e fetais associadas, inquérito epidemiológico, gestações anteriores, gestação vigente. De acordo com a ocasião esses elementos se somam a outros ou são alguns desprezados. Exemplos ,-M-VOTSVO D O /wsjoc-t^t-iTO 1°) jyiotivo do atendimento: correspondente ao QPD, com as próprias palavras da gestante. Ex.: "dor no pé-da-barriga há 2 horas", "sangramento há um dia", "cólicas e contrações há um dia", etc. 2') História da gueixa: corresponde ao HDA. Aqui você irájêsmiuçar a queixã^com descrição em termos médicos, direcionando, se possível, com interrogatório complementar para inclusão e exclusão de diagnósticos diferencias. Passa-se a caraqterizar o sintoma com: "início u p í v . v o> C " - r r ' > , K-ryi;_ - iceaüzaçao - caráter/ tipo/ qualidade - intensidade - inaoiação I - fatores agravantes e atenuantes j - relação com outros sintomas L evolução (como está em relação ao início) 3 ) Interrogatório complementar Geral: febre, prurido, cefaleia, tontura, vertigem. Cabeça: cefaléia zumbido, convulsão, fotoíobia, hipoacusiá, disacusia, cacosmia. sialorréia, gengivorragia. etc. Cardiaco-pjlmonar-esofágico: palpitações, dispnéia, dor tio queimaçãoretroesternal, etc. Digestivo-abdomínai: náuseas, vômitos, azia, queimação em epigástrico, plenitude gástrica, diarréia, constipação, cólica em baixo ventre (BV), etc. Genito-urinárío: dor lombar, disúria, prurido genital, dispauremia, corrimento, sangramento genital, polaciúria, nictúria, oligúria, anúria. J OBS.1 Sangramento vaginal, por definição, é o sangramento originado de lesão em parede vaginal. Antes do exame especular a fim de elucidar a origem de um sangramento, devemos descrever como sangramento genital, pois a origem pode ser de qualquer elemento do genital feminino. OBS.2 Não menos importante, deve-se anotar as negativas de interrogatório complementar, uma vez que auxiliam no raciocínio clínico e diagnóstico diferencial, bem como. registram o seu atendimento do ponto de vista legal e acadêmico. 4 ) Doenças pré-existentes e medicamentos em uso: inclui-se infecções (HiV, HCV, HBV, Herpes, C M V , Sífilis, Rubéola, Toxoplasmose, Doença de Chagas e HTLV registradas no cartão de pré-natal, pelo Programa Estadual de Proteção à Gestante, realizado pelo I P E D - A P A E , bem como outras infecções, principalmente ITU, além de I V A S e afecções cutâneas), Lúpus, Diabetes melitus e Diabetes gestacional. Cardiopatias. Pré-eciâmpsia (segundo a recomendação do NHBPEP, 2000 - National High Blood Pressure Education Program - de substituir o termo Doença Hipertesiva Específica da Gravidez DHEG por Pré- eclampsia), entre outras. o 5 ) Hábitos: questiona-se o hábito de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. A freqüência de consumo, a quantidade e a interrupção em função da gestação. O tabagismo, por exemplo, está lelacionado a parto prematuro, maior calcificação placentáiia, distúrbios circulares e pulmonares, contribuindo também para um crescimento intrauterino restrito. o 6 ) Gestação vigente e antecedentes obstétricos Perda de líquido por via vaginal: volume (iavou a cama, escorreu pelas pernas ou apenas molhou a calcinha), modo - insidioso ou abrupto, cor - clara ou escura, fétido, co corrimento, muco, sangue presença de coágulos ou raias de sangue, urina. Diferenciar bolsa rota, de corrimento, sangramento, urina e perda de tampão mucoso. Percepção de movimentos fetais (MF) presentes ou ausentes há + de 4 horas? Informações do cartão da gestante: Fez pré-natal? Onde? Qual o nome do médico Quantas consultas fez? Quantas ultrassonoyrafias? Como foi o pré-natal? Teve intercorrências? Vacinas: comprovante? Se a gestante não fez pré-natal, deve-se anotar uma observação quanto esta condição na ficha de atendimento e na internação e avisar imediatamente o médico plantonista. O número ideal de consultas varia defos a 7 no pré-natal. Uma consulta de 4 em 4 semanas até 32 semanas e de 15 em 15 dias de B2 a'36 semanas e semanalmente após 36 semanas. Paridade: a notação obstétrica envolva o n ú m p r o da Q r t s H q ó p s . partos e qtagrjjo?. Quanto ao pano. CQnsideia_-.se ainda o tipo de parto: normal (PH), cesárea (PC), com fórçjpe (_PFj_. Ep número de nasciri. • vivos o de filhPS. VÍVps a^iajrjiaotf........ > Nuliqesta é quem nunca engravidou e não está grávida atualmente. > Nulípara é quem nunca teve parto. > Aborto só é considerado se a perda ocorreu antes de 20 semanas de gestação. Depois disso, diz-se morte fetal, com nascimento ( logo, conta na paridade) de feto morto (FM). > Primigesta é quem está grávida pela 1 vez, nunca abortou e não teve o parto ainda ou já teve. sendo então primigesta e primípara. ."A notação obstétrica de paridade se dá como o exemplo: G (n° de gestações incluindo a atual). P (;v de partos), A (n° de abortos). Exemplo: paciente tercigesta, com um parto cesárea anterior, filhos gêmeos vivos com três anos e uni aborto: Gill, PI (PC) Al 2 filhos vivos de 3 anos, ou ainda, G3 P1 A1 (1 PC gemeiar há 3 anos). o 9 a Idade gestacional (IG) e provável data do parto (PDP) A P D P é calculada com parâmetros clínicos e de exames complementares. Clinicara errtg^. calcula-se pela data da última menstruação (DUM): expondo o tempo de amenorrèic. (TA) e piovável data do parto pela regra de Nagele: som^7iÍ!§s (considera o mês com 30 dias e subtrai 3 meses ou soma 9 meses. Deve-se atentar ao ano e sua virada e ao mès e sua virada (após 30 dias. pula o mês na soma). Ex.: DUM: 25/11/02 PDP: 02/09/03'' DUM: 20/10/02 P D P : 27/07/03'' DUM: 02/02/03 P D P : 09/11/03'• Para .calcular,a IG (idade gestacional) com parâmetro do ultra-som (USG), ao contraiio de TA Jtempojji^^ o correspondente ultra-som corrigido (USG_ç), o qual,^través do cá^ulc manual ou xjo.. dis.co.de IGJ no_s._dá_a_IG aproximada. Para tanto, deve-se preferir a IG < 20 sernanas-pelo USG. ou de regra o mais precoce, por ser menor a margem de erro de data. '"Por exemplo: Dia 02/02/03 estava com IG = 12 s e 3 d Ê S Í O J J S J G - Hoje é dia 21/07/03, qual é o USGc? No disco, coloca-se a IG de 12s e 3d na linha do dia 02/(32 e vê qual é a IG no dia de hoje 21/07, no cálculo manual faz-se: Fev: 28 - 02 = 26 L v Mar: 31 C/ ' ' " .... . . .. ^ .. Abr: 30 - ], .-, " " ' Mai: 31 .,__ . ., . Tu Jun: 30 " ' ' ., . ,', Jul: 21 C 7 ' ^ ' Soma: 169 U > i . •-. ^ ' Divide-se por 7 = 24 e resto 1, logo, esse intervalo corresponde a 24 semanas e 1 dia, que somado a IG do dia 02/02 dá 36s e 4d, logo, o USGc = 36s e 4d. : r r r Exame físico Além do exame físico geral, temos o exame obstétrico, que consiste em avaliar a evolução da gestação, acompanhando dados de vitalidade fetal, antropometria da gestante e altura uterina (fundo uterino), da dinâmica de contratilidade uterina (DU) (atividade uterina) e por fim o exame genital com exame especular e toque, verificando condições do colo uterino, da bacia pélvica, do canal de parto, do estado de integridade da bolsa, apresentação e insinuação, além de perdas líquidas, se houver. Cada procedimento deve ser explicado e orientado previamente à paciente. Resumidamente: I Q _ 1/^,. V-rv-v1°) M u r a uterina (AU) - Fundo Uterino: véfiT?ca se com fita métrica simples, após'palpação da borda superior da sfnfise púbica, em direção mediana, até a borda superior do fundo uterino. A paciente d~êvê estar em decúbito dorsal. 2 ) Batimentos Cardíacos Fetais (BCF): pode-se utilizar o estetoscópio de Pinard (que identifica o Rcf entre 20-22 semanas) ou o Sonar (sensível por volta de 12-14 semanas de gestação). Para localizar o , toCQ-de. asculta do BCF. deve-se determinar o posicionamento fetal por palpação, através da manobra .de Leopold-ZweifeL (| C ; : o 3°) Pressão Arterial da gestante: deve ser verificada com a pacs.en.te.em decúbito JatexaJjga^UiiDicLlDiJE) para .se evitar a compressão da vaia cava inferior A Na gestação e norma! ocorrer hipotensão, conforme sabido as alterações fisiológicas da gravidez. 4°) Dinâmica uterina ÍD'JV ainda com a paciente em DLE. faz-se palpação r.om a mão espalmada sobre a superfície central do útero, repousando a mão durante dez minutos nesta pn^ir.ão a fim de identificar, quantificar duração e intensidade de contrações uterinas, percebidas como um endurecimento uterino, ou a sua ausência. A DU efetiva ou ativa dü Trabalho de Parto (TP) é aquela de 3 ou_mais_contracões, com mais de 50" de duração num intervalo de dez minutos. Convém lembrar mie o togue esfimula a contração uterina pelo [reflexo de Ferguson (REZENDE). Também é importante saber diferenciar a Manobras de Leopoid Z ° f ' 5 hipertonia uterina descrita como útero lenhoso, que nos indica provável Descolamento Prematuro de Placenta (DPP). 5 ) Exame especular: realizado com paciente em .posição de Laborie-Duncan com toco de luz adequado e uso de luvas. O exame especular da vagina é OBRIGATÓRIO quando a gestante refere perda de líquido, servindo para comprovar se é rotura de membranas, Jeucorréia ou sangramento (se a perda líquida é uterina é possível visualizar a saída deste pelo orifício externo - OE). 6 ) Amnioscopia: feita com amnioscópio. um instrumento auxiliar para visualizar o tipo de apresentação (cefálica ou não), bem como aspecto do líquido amniótico (LA), se claro, com grumos ou com mecônio (que tinge de verde). Está indicado em situação de dilatação cervical > 3,0 cm. 7 ) Toque vaginal: feito com luvas, tem intuito de avaliar as condições do canal de parto, como vicio pélvico, estado do colo uterino, maturação e dilatação, estado de tensão da bolsa das águas, o tipo de apresentação, bem como a altura de apresentação. Primeiramente, como todo exame físico geral e obstétrico, a gestante deve ser informada do que se vai fazer e a importância de cada técnica. Normalmente a vagina deve ser permeável a dois dedos. Com o mínimo e o polegar em pinça, afastam-se os pequenos lábios para a descida e introdução dos dedos médio e indicador pelo óstio vaginal. Devemos saber que este é um exame desconfortável e por isso utilizamos vaselina liquida como lubrificador (vetado quando há perdas líquidas). Ao introduzir os dedos médio e indicador, desliza-se pela parede posterior da vagina de encontro ao colo uterino, onde procura-se avaliá-lo, circundando todo o seu limite. E, então, possível perceber: o grau de maturação dq colo.(grosso ou fino), sua.direção (posterior ou centralizado), se há dilatação (permeabilidade do orifício externo - OE e do orifício interno - 01, permitindo a introdução de uma ou duas polpas digitais, pahando a apresentação e a membrana). Quando há dilatação, quantificar-se para uma polpa ou mais. Daí é necessário medir em cm aproximadamente quanto tem sua polpa digital. Com a prática, será possível distinguir de 1,5 a 10 cm (total), medindo a abertura das polpas, ou o anel de colo que resta dilatar subtraindo-o, etc. por fim, após avaliação do colo, segue-se a palpação da bacia em busca de vícios pélvicos,: como promontório palpável, espinha esquiática pontiaguda e ao retirar os dedos, abrindo os lábios, verificar a angulação formada entre os arcos púbicos (< 45° representa um vício pélvico). Para altura de apresentação polo ser adotada a de De Lee, que varia cie -4 a +4, com o plano zero correspondendo a linha in!erosp'.niic<!cjsqyiáticas e -;-4 os lábios vaginais. O planos de Hodge. seguem linhas imaginarias acima o abaixo cío sínftse púbica, paraleigs, sendo 1 acima da sinfise e 2 abaixo, 3 na altura das espinhas isquiáticas e 4 no cóceix. Existem também a técnica do toque bimanual, adotado principalmente se há menos de 20 semanas de gestação ou como determinar aumento uterino por gravidez. Com a mão não dominante, palpa-se a região hipogástrica ou suprapúbica em busca do fundo uterino, levantado com o toque do colo. No útero nao-gravídico, normalmente não se palpa o fundo uterino nessa manobra. Na presença de mioma pode-se palpá-lo nesse procedimento, porém entra a avaliação dos outros sinais da propedêutica e diagnóstico gcstacional. o o o -8°) Percurssão lombar para pesquisa dominai de Giordano: deve-se realizar com a paciente sentada, bilateralmente, sempre que houver queixas urinárias ou de leucorréia. Sua positividade sugere pieloneírite, se acompanhada de febre ou liííase em vias urinárias. Se sem febre, contudo, deve-se-, salientar o uso de antipiréticos, bem como estados cie imunossupressão— V P Principais queixas ~ Entre as principais queixas temos os seguintes exemplos: > Contrações: > Dor em baixe ventre ou nas costas; ~r Sangramento: > Cefaléia; 'r Não percepção de movimentos fetais; ' Perda de líquido; r- Náuseas; > Epigastralgia: Conforme descrito no início deste capítulo, cada sintonia deve ser pesquisado em sua totalidade para o diagnóstico diferencial. Nos exemplos acima, o quadro de contrações o dor em baixo ventre e/ou nas costas pode estar presente desde pródomos do trabalho de parto até o trabalho de parto em si, que aliás pode ser prematuro. Por isso a necessidade do exame obstétrico e anamnese bem feitos. U ; - > > X . . 'f,<;.\ 1 v V ' " \ f 7 • • 1 J 6 O sangramento pode ser desde sindrome de abortamento, caso ocorra antes de 20 semanas, ou se enquadrar nos sangramentos de mais de 20 semanas como Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Trabalho de Parto Prematuro (PP) ou mesmo sangramentos em pequenas quantidades (em_ raias) normal da dilatação do colo no trabalho de parto. Do mesmo modo, a perda de líquido pode ser apenas urina (incontinência), leucorréia ou até rotura de membranas, prematura ou não. Náuseas e epigastralgia podem acompanhar o período gestacional, seja por lentificação do esvaziamento gástrico, seja por refluxoesofágico. Sua intensidade importa para desde o normal até jhiperêmese gravídica. A não percepção" fetal é tão angustiante quanto o sangramento naquelas pacientes que desejam a gravidez. Logo, a asculta do BCF normal deve ser compartilhada à gestante para tranquilizá-la. Caso contrário, o exame de ultra-som deve ser feito em regime de urgência. A cefaíéia pode ser emocional, tensional, migrânea, acompanhada de uma IVAS ou outra infecção, ou pode ser a cefaléia pós-raqui na puérperaí Nesses casos, é importante a anamnese bem feita. Exemplo de atendimento GUI PI (PN) Al (1 filho vivo 4 anos) DUM=20/10/02 / IG(DUM) = 39s 5d / IG(USG) = 38s 5d / PDP = 27/07/03(DUM) F.D.T., 25 anos, parda. Paciente admitida com queixa dexJor -tipo-cólica em BV (baixo ventre), acompanhada de lombalgia e contrações há um dia, com intensidade gradativamente maior. Nega perdas líquidas. Nega disúria. Refere polaciúria. Refere perceber MF (movimentos fetais) normalmente. Mega tabagismo e etilismo. Fez 6 consultas no pré-natal. Nega intercorrências na gestação vigente. Ao exame: AU = 34 cm BCF = 138 bpm DU = 2/10730%-PJ*, • vsr+>SS&-~ cs: y Toque: Vagina permeável a dois dedos, promontório não palpável, bacia sem vício, colo fino,' centralizado, dilatado cerca de 4 cm, bolsa íntegra, apresentação cefálica, altura -1 de De Lee. Ausência de sangramento e corrimento nas luvas. Hipótese diagnostica (HD): gestação a termo + trabalho de parto // CID O800 Procedimento: parto normal . oo z. .-. , .. v títuio .2 -• ii.L-jt nação (t rabaího cíe Parto) A gestante após a admissão obstétrica tem confirmado sua condição de trabalho de parto. Daí cabe preencher a ficha de internação, contendo anamnese e exame físico, expondo a condição de internação com clareza e segurança, sem rasuras, por se tratar de documento. O próximo passo é prescrever a internação e solicitar exames complementai es quando conveniente e/ou necessário. Prescrição de internação Enumera-se a seqüência de ordens de prescrição e segue assinatura do médico plantonista. 1. Dieta zero ou NPVO (nada por via oral) • 2. TrlcojQrjiia t 3. Clistsr qlicerinado (enema) 50Gmi (se dilatação < 5 cm e não for cesárea) 4. Soro qíicosado 5% 500 mi EV 5 gts/min 5. Ocitocina 5'Ji (nesse item. observa-se a indicação de indução do trabalho de parto, que será visto mais adiante). 6. .DLEXorientar a gestante a íicar em decúbito lateral esquerdo) 7. SV -i- CG (sinais vitais o cuidados gerais) Exames „. . ' 1 . Tipagem sangüínea e fator Ri^ 2. Teste rápido HIV-(caso não tenha realizado no pré-natal) 3. VDRL (teste não-trepcnêmico ge_.síiiUs) -V jCoombs indireto (para anticorpos anti-Rh maternos: indica sensibilizaçãoern gestante Rh negativas) 0 3 S 1 : Existe ainda inúmeros exames hematológicos, bioquímicos e imunológicos, alguns obrigatórios durante a gravidez, outros que podem ser necessários conforme a propedêutica obstétrica. Estes podem ser requisitados caso a paciente não os tenha feito em seu pré-nata!. OBS2: Entre as causa de tremores da mulher durante o parto normal ou o cesáreo, está a hipotermia. Esta pode ser provocada pelo ar-codicionado ou clima frio, somados ao fato de estar despida ou com camisola, acrescido o faio da perda de sangue durante o parto normal ou a cirurgia. A pré-hidrataçao com SG (soro gücosado) 5% na saía de pré-parto^acompanhada de hidratação na sais de parto 00 cirurgia com Ringer-Lactato, evita, na maioria das vezes, esse incidente. Capítulo 3 - Evolução do trabalho de parto A evolução do trabalho de parto deve ser feita de hora em hora e dependendo da ocasião a cada meia hora, se sofrimento fetal agudo ou a cada duas horas, no caso do toque em bolsa rota. Um instrumento adotado pelo Ministério da Saúde e difundido nos principais serviços de obstetrícia do Brasil é o Partograma. Esse simples método permite uma análise gráfica do trabalho de parto, conduzindo com segurança a aplicação de condutas seguintes às suas suas diretrizes preconizadas, como por exemplo, a indicação de parto cesariano. O partograma registra a fase do trabalho de parto ativo, sendo iniciada com dilatação > 3 cm e dinâmica (atividade) uterina ativa de 2-3 contrações, com mais de 50" de duração cada por 10 minutos. Preenche-se a hora do exame de evolução, o BCF, pr.e_s_e.nca de bossa, o estado da Bolsa (rota ou ÍQlSflra)- Se rota, o líquido amniótico (LA) claro, com ou sem presença de grumos e/ou mecônio. \ .D gráfico de altura da apresentação pela dilatação permite separarmos 3 fases. A fase 1, antes da linha de alerta, onde se encontra a evolução de um trabalho de parto normal. Quando o gráfico adentra a linha de alerta , sem passar a linha de ação, estamos na fase 2, onde se encontra a maioria das distócias. Por fim, ao passar a linha de ação, entramos na fase 3 , onde a interrupção se justifica. Devese salientar a importância da abertura do partograma corretamente, bem como seu acompanhamento, depois da fase de latência do trabalho de parto, a fim de se evitar indicações de ação inusitadas. A seguir, na próxima página, o modelo de partograma do HRMS, seguido de um exemplo de parto normal sem intercorrências, um com distócia sem entrar na zona 3 e por fim, um com distócia de zona 3. O trabalho de parto pode ser induzido com a administração de Ocitocina em soiução de expansão, EV (endovenosa), com o objetivo de abreviar o trabalho de parto ou de induzir seu início em algumas situações de urgência. Suas indicações podem ser encontradas no ROTINAS EM OBSTETRÍCIA. A questão do parto cesareano a pedido da parturiente nos Serviços Públicos de Saúde ainda gera polêmica, afinal, o SUS só repassa caso houver uma indicação das diretrizes de cesárea, contudo, algumas gestantes, pelas dores do parto ou alguma fantasia, às vezes, chegam a provocar escândalos, achando que gritos e desespero indicam o procedimento, pois os médicos não que em fazer porque são "maus e gananciosos". Há ainda aquelas que orientadas a gritar por amigos parentes e até médicos do pré-natal. Muitas vezes, o esforço em fazer escândalo acaba por se refletir em distócia, surgindo então a indicação. Corno estagiário, é nosso pap_ criontar qual a conduta do Hospital e salientar os riscos o benefícios de cada procedimento. Nesses casos, quando se argumenta com a gestante para que ela venha a parar de gritar alegando-se que ela não está respirando direito e conseqüentemente seu feto também não, convence-se a maioria. Não podemos nos esquecer de que estar internado gera conflito emocional de angústia e sensação de desamparo. Por isso é importante sempre mostrar que você esta per perto e pode ser solicitado para lhe examinar e/ou ajudar em alguma coisa. r Capitulo 4 - Descrição e prescrição de pós-parto normal Descrição do parto normal Deve ser anotada na ficha de parto. Vale frisar que o parto normal não é procedimento cirúrgico, por definição. Já o uso de fórcipe qualifica esta procedimento em cirúrgico. Descnção: enumera-se a seqüência do parto normal. O modelo abaixo pode ser modificado de acordo com alterações no decorrer do procedimsnto (ex. a não necessidade de episiotomia ou pano dirigido de pólo pélvico). 1__x£gI_tojIigniL analgesia de parto (raqui ou peri) 1. Analgesia de parto (peridural com cateter) ou anestesia locorregicnal para parto normal (raqui). 2. Paciente em posição de Labone-Duncan,. 3. Assepsia e anti-sepsia da região perineal e coxas. 4. Amniotornia (se for realizada agoia, caso contrário, pule para o próximo itam). 5. Episitomia medio-lateral direita. 6. Parto dirigido pólo cefálico, ombro anterior, ombro posterior e cintura pélvica de RN' (recém nascido) vivo(?), do sexo ?. em boas/ regulares/ péssimas condições. 7. Laqueadura do cordão umbilical. 8. Dequitação voluntária a Laborie-Duncan (face materna) ou shultze (face fetai). 9. Revisão placentária 10. Revisão do cana! de parto. 11. Episiorrafia com fio categute 2-0. em sutura tipo chuleio ancorado da mucosa. Pontos separados simples dos planos muscular e TCSC (tecido conjuntivo subcutâneo) e sutura da peie com fio 8 náilon 4-0 em sutura intradérmica, ou categute 2-0 em sutura descontínua tipo (donati ou simples) ou sutura contínua tipo chuleio. 12. Limpeza local com SF (soro fisioiógico) sob pressão. 13. Embrocação vaginal com PVPI (povidine). 14. Toque retal. 2°) Parto normal com.bloqueio do nervo pudendo interno.•, 1. Paciente em posição de Laborie-Duncan. 2. Assepsia, e anti-sepsia da região perineal e coxas. 3. Bloqueio do nervo pudendo interno direita com Lidocaína 1%. 4. Amniotomia (se for realizada agora, caso contrário, pule para o próximo item). 5. Episitomia rnedio-lateral direita. 6. Parto dirigido pólo cefálico, ombro anterior, ombro posterior e cintura pélvica de RN (recém nascido) vivo(?), do sexo , em boas/ regulares/ péssimas condições. 7. Laqueadura do cordão umbilical. 8. Dequitação voluntária a Laborie: duncan (face materna) ou shultze (face fetal). 9. Revisão placentária. 10. Revisão do canal de parto. 11. Episiorrafia com fio categute 2-0, em sutura tipo chuleio ancorado da mucosa. Pontos separados simples dos planos muscular e TCSC (tecido conjuntivo subcutâneo) e sutura da pele com fio náilon 4-0 em sutura intradérmica, ou categute 2-0 em sutura descontínua tipo (donati ou simples) ou sutura contínua tipo chuleio. 12. Limpeza local com SF (soro fisiológico) sob pressão. 13. Embrocação vaginal com PVPI (polvidine). 14. Toque retal. 9 ' 3°) Uso da fórcipe Compreende: - Apresentação do Fórcipe à vulva - Introdução e aplicação - Preensão e articulação - Tração O uso de fórcipe é descrito modificando-se o item 6 do parto dirigido, onde se descreve o seguinte exemplo: Parto dirigido com distócia da apresentação cefálica, sendo necessário manobras com fórcipe tipo (por exemplo), sendo colocada a primeiia colher em direção mento-palato-occipital do lado direito e a segunda colher em mesma direção de lado oposto, articulação das colheres e tração do conjunto com desprendimento do pólo cefálico e ombros, desarticulação do fórcipe e desprendimento da cintura pélvica de RN vivo (?), do sexo(?), em boas,/ regulares/péssimas condições. «j^Nas apresentações pélvicas, o uso de fórcipe "especial, ítipo p.pei. é descrito com maiores detalhes no REZENDE - Obstetrícia Fundamental, 9 ed. Faz-se atenta revisão do canal de parto em busca de lacerações do colo uterino, que se presentes, devem ser saturadas com fio categute 2-0 em chuleio simples. a Prescrição do pós-parto normai Também se utiliza enumerarão, "i. Dieta livre. 2. Dipirona sódica, 1 como VO (via ora!) 6/6h (encontra-se proscrita atualmente a menção "se necessário", pelos benefícios da analgesia pós-parto). 3. Ampiciüna 500mg VO 6/6h ou Cefalotina 2g EV (endovenosa) ou Cefaíexina 500mg VO 6'6h pósparto imediato 4. Observar sangramentos. 5. Methergin IM se atonia uterina. 6. Fisioterapia puerperal (se a instituição oferecer). 7. SV + CG (sinais vitais e cuidados gerais). Capítulo 5 - Descrição e prescrição de pós-operatório de cesárea Descrição da operação cesareana 1. Paciente ern decúbito dorsal sob raquianestesia. 9 2. Assepsia e anti-sepsia da região abdominal, inguinal, genital e coxas. ^ Incisão da pele a Pfannenstiel, seguida de abertura por planos da cavidade abdominal. 4. Histerotomia a Kerr com retirada de RN do sexo ?, vivo?, único/ gemelar, em boas/ regulares/ péssimas condições, Líquido amniótico (LA)'claro com grumos/ meconial. 5. Laqueadura do cordão umbilical + dequitação manual da placente. 6. Histerorrafia seguida de síntese por planos da cavidade abdominal. 7. Síntese da pele. 8. Curativo oclusivo. Prescrição pós-operatória da cesareana 1. Dieta zero por 6 horas. % SG (soro glicosado) 5% 1000ml -500ml EV em 24 hs. 3. Ampicilina, Keflin ou Quemicitina 1g EV 6/6h 4. Dipirona 2ml EV 6/6h. . 5. Metoclopramida 2ml EV 6/6h. 6. Periatin 2 comp VO, se prurido. 7. Observar sangramento. 8. Fisioterapia puerperal. 9. SV + CG (sinais vitais e cuidados gerais). Capitulo 6 - Parto n o r m a l : Como assistir à gestante? Parto normal, por definição não é um procedimento cirúrgico, mesmo com bloqueio, analgesia, episiotomia e episiorrafia. Agora, a partir do momento em que se utiliza instrumento (forcipe) para realizar o parto por via baixa (vaginal) o procedimento passa a ser classificado.e considerado cirúrgico. Primeiramente, a paciente para ter parto normal tem que estar em trabalho de parto, seja este induzido ou espontâneo. O trabalho de parto se caracteriza por presença de contrações uterinas dolorosas, rítmicas, com duração de 50-60 segundos, no número de 2 em 10 minutos no min imo. Aiém disso, deverá apresentar uma dilatação cervical de. 2-3 CPJ. Pode haver presença de bolsa das águas e a história ou visualização da perda cie um muco de aspecto cstarrento pela vagina, quo é o tampão mucoso. O trabalho de parto tem duração variável, sendo comprovadamente jTLalfe..LÓpido .nas niyjtjpar^s. Compreende uma.fase latente ou lenta e outra rápida. A fase latente é precedida pelos pródomos do trabalho de parto, cujo início pode se manifestar cerca de 1 semana antes do fato. No geral, a duração varia de 20 horas nas prímiparas e 14 horas nas multíparas, sendo a fase ativa de 10 a 14 horas, com média de 12 (primíparas) e 7 a 10 horas, com média de 8hs (multíparas). A assistência hospitalar favorece o trabalho de parto em sua fase ativa cuja duração cerca de 6 horas. O período de expulsão, compreende um intervalo de tempo de aproximadamente 20 a 50 minutos. Neste período concentrará nossa principal atenção neste capítulo. Trabalho de parto: Fases clínicas 1 °) Corresponde à fase de dilatação; T\2°) É o período de expulsão:£ SOn\».i./ Í U C H - U «. 3°) E o período de secundamento; , . ^,r-> , 4 ) Corresponde a primeira nora do pós-parto (período de Greer.herg): miotamponagem. trombotamponagem. v r o Cuidados imediatos Já foi mencionada a prescrição de internação para parto normal, onde se faz a tricotomia, o chster e confere uma vestimenta adequada à parturiente. A tricotomia é a raspagem dos pêlos pubianos, do monte de Vénus aos bordos dos lábios, com o propósito de favorecer a limpeza e proporcionar melhor assepsia e anti-sepsia na hora do parto. Atualmente, vem sendo proscrito devido nova normalização da OMS. O HRMS contudo, mantém a tricotomia de rotina.. O oisíe; glicerinado e uma solução que acelera o peristaltismo intestinal proporuionando uma .limpeza do intestino, impedindo ou diminuindo o defecar na hora do parto. Por acelerar o trânsito, bem como sua saída semi-líquida. o clister é contra-indicado se a dilatação for maior que 5 cm. afinal, o interva'o de tempo será menor e conseqüentemente os restos alimentares que por ventura estiverem a ser eliminados, o serão na hora do parto. Também esta sendo proscrita pelas novas normas da OMS (2001). A própria gestação já modifica o estado de lentiíicação do esvaziamento gástrico, que além de favorecer o refluxo gastro-esofág<co, pode levar a êmese e suas complicações. Deste modo. a 10 alimentação via oral está proscrita na internação. Essa dieta zero visa propiciar uma prevenção de estômago chejo, uma vez que eleva o risco de vômito e aspiração deste conteúdo, podendo levar à Síndrome de Medelson (Pneumonia aspirativa de conteúdo gástrico)'."O uso de soro glicosado 5% EV, além de hidratar mantém certo nível de nutrição rudimentar. Atualmente, também, a OMS preconiza Dieta para Parturientes, que é semi-líquida ou pastosa. Em alguns grandes Serviçosde Obstetrícia do Brasil, estas novas considerações da OMS vêm sendo adotadas de rotina. Avaliação pré-parto A avaliação do trabalho de parto já foi discutida, utilizando o partograma como referência, avaliandose a dilatação, altura da apresentação e apresentação, bolsa das águas e vitalidade fetal (BCF). A amniotomia ocorre espontaneamente em cerca de 80% das parturientes quando estas têm dilatação de 8-9 cm. O ideal seria oferecer analgesia de parto quando a paciente estivesse com dilatação de cerca de 4-5 cm, no máximo com 7 cm, onde o pico de dor é maior. Contudo, ainda na maioria dos serviços, a disponibilidade de um anestesista exclusivo para tal fim permanece restrita. Sendo assim, a parturiente vai para a sala de parto praticamente no período expulsivo.; • ^_ • A amniotomia favorece o trabalho de parto pois libera mais.prostaqiandinas PGE2 jfesflwnbranas, que agem imediatamente sobre a musculatura uterina. Porém esse recurso de forma não natural só está indicado quando houver uma apresentação cefálica insinuada, fixa, com dilatação > 7 cm, para se evitar o prolapso de cordão umbilical, complicação que pode levar ao óbito fetal, sendo indicativo de parto ceçareana de emergência. Quando indicado, pode-se utilizar amniótomo ou agulha tipo quincke, introduzidos na vagina com devida proteção, posicionado à 12h no orifício do colo e aguardar uma contração para a membrana descer e ser furada. Após a Amniotomia é obrigatória a ausculta dos BCF. Assistência à expulsão Chegado este momento, a paciente passa a se apresentar mais agitada, percebendo uma modificação de intensidade e freqüência das metrossístoles, além de desejar defecar e urinar (pois a insinuação e descida feto! provocam a compressão vesical e relal), inclusive defecando e urinando de houver fezes ou bexiga cheia. Nestes casos, aconselha-se aJsojjg^eni'vesical de alívio e a proteção do anus com compressa, a fim de evitar contaminação. A defecação pode persistir até a expulsão completa do feto. Agora, encaminha-se a parturiente à sala c'e parto, colocando-a sobre a mesa de parto normal. pGsicionanuo-a adequadamente para o procedimento." • • Caso ocorra raquianetesia neste momento, posiciona-se a paciente sentada, com inclinação da cabeça para frente com queixo de encontro ao peito e mãos nos joelhos. Faz-se a assepsia e antisepsia da região toraco ionibar, proçede-se à palpação do espaço iníervertebral L3-L4, puncionando-se o local com uma agulha tipo quincke ate o espaço subdural/até o extravasamento de LCR cristalino e normotenso, onde então introduz as drogas. Deita-se rapidamente e posiciona em Laborie-Duncan, monitoriza com' cardioscópio. oxímetro de pulso e PAN! (pressão arterial não invasiva), ttoca o soro glicosado por Ringer-Lactato ou., outro cristalóide. Neste tipo de técnica se espera uma sensação de parestesia dalascia aos MMH, que evolui rapidamente para a analgesia. Se for anestesiar por bloqueio iá pula para a etapa seguinte. Enquanto se posiciona a parturiente na mesa, o obstetra .realiza anti-sepsia e assepsia de suas mãos, depois se paramenta (com gorro e máscara cobrindo nariz e boca, previamente colocados), prepara a mesa de instrumentais e seus materiais para o parto. O KIT inclui bisturi, tesoura Metzembaum curva, tesoura de TÍO reta, pinça anatômica, pinça dente-de-rato, pinças Kelly, pinças Kocher, pinça de assepsia tipo Forster, cuba, compressas, gazes, porta-aguiha tipo hegar, agulhas cortantes e agulhas cilíndrica^, fios caiegute cromado e/ou simples 0 e 2.0 e kit bloqueio (seringa 20ml. agulhas, água destilada .Orni. Lidocaina 2% 10ml. agulha de bloqueio). A mesa deve ser preparada de acordo com a técnica cirúrgica, que preconiza a disposição dos instrumentos de acordo com os tempos de uso. Preparada a mesa. procede-se a anti-sepsia e assepsia do períneo da paciente. Após a antisepsia e assepsia do períneo, despreza-se a pinça de assepsia no campo da mesa conforme ilustração. Toma-se todo o cuidado para não se contaminar em seqüência vem a colocação dos campos de isolamento. Nesta fase orienta-se a paciente para que não encoste nos campos, pois pode contaminar. Os campos inferior e superior devem ser manuseados dobrados com a abertura voltada para o obstetra, a fim de envitar contaminação, conforme a figura a seguir. 11 Submetida à colocação dos campos estéreis, prossegue-se com a técnica. No período expulsivo há maior participação da musculatura abdominal favorecendo o controle pela parturiente para a expulsão. Além disso, a liberação de ocitocina nesta fase obtém rápida resposta contrátil auxiliando ainda mais. > O papel do obstetra no parto normal é dar assistência para um procedimento mais rápido e menos doloroso. No caso de bloqueio do nervo pudendo interno, utiliza-se solução anestésica de Lidocaína 1% 20ml sem vasoconstritor. Esta solução é obtida misturando 10ml de Lidocaína 2% a 10ml de água destilada. A dose máxima de lidocaína é de 7mg/kg/dia até 500mg/dia (sem epinefrina). Cada 1ml de lidocaína a 2% contém 20mg. Por isso, diluindo temos o mesmo efeito, com o mesmo período de duração, mas em volume de infiltração maior. Após a punção, sempre se aspira para observar se houve retorno de sangue. Se houve, procede-se outra punção, pois atingiu um vaso sanguíneo e a injeção acidental de anestésico local pode levar à intoxicação mais rápida (hipotensão, convulsões e coma).-Enquanto se punciona, protege-se com os dedos a cabeça fetal para não ocorrer punção inadvertida do pólo cefálico. Injeta-se 5ml na profundidade do nervo pudendo, retirando-se devagar e injetando mais 5m! no trajeto de retirada da agulha de forma progressiva. Depois, faz-se uma infiltração subcutânea em leque nas proximidades da área de episiotomia com mais 2ml, por fim, ouíra infiltração subcutânea de 1ml na linha mediana (às 6 horas de um relógio). A Lidocaína, por sua baixa ligação às proteínas plasmáticas (65% de ligação) tem curta duração de efeito. Episiotomia Quando ocorre o desprendimento e a passagem da cabeça fetal pelo vestíbulo vaginal, na maioria das vezes há uma distenção do períneo e conseqüentemente sua ruptura em uma linha da direção da resultante de uma força, incidindo praticamente na direção mediana ao ânus. Antigamente essa lesão cicatrizava por segunda intenção com relativo sucesso na própria casa da parturiente. Conii .'do havia grandes riscos de complicações a essa laceração, sendo a menor delas a hemorragia. Esta, quando intensa podia levar a um relativo choque hipovolêmico e/ou anemia, com risco de isquemia da adenohipófise, levando a sua necrose, cujo impacto clínico tardio é o desenvolvimento da isjndrome de Sheehan (insuficiência .hjppfisária) que se releva, por exemple, na interrupção da menstruação. E como complicação grave pode levar à laceração do reto com comunicação reto-vagina. Neste caso, além da retopíastia, vaginoplastia e perineopiastia, pode ser necessáiio a colostomia com bolsa de colostomia para cicatrização para posterior reanastomose reto-cólica. < ~. \ • Em virtude desses fatos, na assistência ao parto normal, cujo objetivo é facilitar o período expulsivo evitando, ou prevenindo suas complicações^urgiu a técnica de episiotomia. â qual se realiza uma incisão mèdTõ-lateral inferior, geralmente'direita, ;para desviar do reto à esquerda, cnm o intuito de ptoteção do períneo à laceração durante a passagem do feto, sendo feita no momento da coroação fetal e distensão perineal fSua feitura antes da distensão pode levar a grande hemonegia se o parto demorar^ A função da episiotomia é desviar a laceração ou a sua unha de forca para a incisão da episio. E praticamente indicada na maioria das primiparas e em algumas muV.íparas episiotomizadas, pois raramente a passagem do feto não lacera os tecidos perineais maternos. A episiotomia se inicia com uma incisão leve com o bisturi na linha da direção médio-!ate;aí direita imaginando-se a vulva como um relógio, conforme a figura a seguir, posiciona-se o bisturi a 6 horas, desvia para 7 horas e, nesta direção, se faz a incisão de base. Em seguida, com a tesoura de Metzembaum. realiza-se a diérese deste tecido,orientado pela incisão prévia, pegando mucosa vaginal, oeíe, TCSC, músculo e vasos (estes, se calibrosos e muito sangrantes. devem ser hemostasiados com phças Kelly). Esta diérese deve ser feita com a proteção da cabeça fetal com a mão não dominante do obstetra. Os músculos seccionados são o bulbocavernoso (bulboesponjoso), transverso superficial do períneo e transverso profundo do períneo. 12 Incisões da episiotomia Proteção do períneo Manobra de Kristeiler ' í Episiotomia executada com antecedência à expulsão fetal, como forma de assistência a manutenção da pressão positiva devidamente orientada a manter o feto em trajeto adequado (se necessário), um auxiliar faz a manobra de Kristeiler, no máximo de 2 a 3 vezes, que consiste em apoiar com as mães o fundo uterino mantendo a direção do canal de parto. Fórcipe de alívio Se mesmo com a manobra de Kristeiler, a expulsão se mantém difícil, o obstetra poderá optar pelo fórcipe de alívio. Sempre que possível, a aplicação dq fórcipe de alívio apresenta menor risco de hemorragias intra parenquimatosas cerebrais no feto. • , Bossas ; A > : 1 '.• - " I' ,>f:v>. \'i ' '•.. • • »' i : <;•' . . . . . . ', .V • O-;•••( v > oua presença pece se justificar por um assincletismo ae parto, com inSmuaçao / inadequada do vértice fetal, com acúmulo de .sangue e edema, formando uma "cabeça '.TV- ', cónica" que é a bossa. Normalmente, em 48 horas ocorre a reabsorção desse edema, ç ' I desaparecendo a bossa. : \ j Assistência ao desprendimento dos ombros Após o desprendimento do pólo cefálico, procura-se na região cervical a presença de circulares de cordão, que se presentes, devem ser desfeitas ou seccionadas. Após a rotação da cabeça, o parteiro apreende com ambas as mãos a cabeça e o pescoço, fixando-os para tração a fim de encurtar o tempo de desprendimento dos ombros. Primeiro, traciona-se para baixe, desprendendo o ombro anterior, em seguida tração para cima, desprendendo o ombro posterior. : — S e g u i d a à extração do RN, efetua-se a j , J limpeza da boca do RN e com a mão ! massageia o dorso a fim de estimular a .. , | resposta de choro e movimentação '""-'"-- "" '""""" muscular. Depois, com uma mão proteje-se . * ' '"' t ' . os membros do RN e com a outra prende o I ' : cordão com urna pinça Kocher. cerca de '_ I 5cm do umbigo após cuidadosa revisão do funículo umbilical na procura de alça intestina! por herniação. Coloca-se então uma segunda pinça distante 2-3 cm da primeira, em direção placentária, para secção com a tesoura de metzembaum entre as duas pinças. Passa-se o RN para o auxiliar ou o pediatra da sala de parto para seus devidos cuidados. T ; v : IDeguitaçãd e sua assistência • ' > - A_dequitação ou secundamento' é a próxima etapa. Após a saída do RN. resta a placenta que num tempo da no máximo 30 minutos sai espontaneamente sem qualquer intervenção. O útero agora contraindo para miotamponagem é o responsável pela sua liberação, que dependendo de sua inserção pode ser mais difícil, como por exemplo à inserção no fundo uterino. Daí a importância de nao se 1 ; ; 13 tracionar excessivamente o cordão, pelo risco de ruptura de cordão'^prolapso uterino. A tração deve ser discreta, sem movimentos bruscos e de preferência sem enrolar o cordão na pinça, uma vez que eleva a pressão de sangue em retorno ao tampão sanguíneo útero-placentário favorecendo a sensibilização do sangue materno pelo fetal, no caso de o fator Rh materno ser .negativo e o fetal positivo. Mantém-se o cordão segurando levemente com o auxílio de uma compressa.30 dequitar através da vulva a visão da face fetal, brilhosa é denominada de secundamento a Baudeloque-Shultze, que-ocorre em 80% dos casos. Se primeiro aparecer um sangramento e a face materna com cotilédones, temos o secundamento a_ Baudfiloque-Duncan. Em seguida, auxilia-se o desprendimento das membranas com uma torção da placenta em torno de seu eixo ocultando a face materna, numa manobra denominada Jacob-Dubliri. Retirada a placenta, verifica-se a face fetal e a materna, observando a sua integridade, presença dos cptijédones, se estes estão com calcificações ou se há o sinal da cratera no caso de DPP Dequitação - Manobra de Jacob-Dublin . / Revisão da vagina e do colo Deq.uitada a placenta, afastam-se os lábios para visualização do vestíbulo è do colo uterino. Com o toque, exploramos a existência de lacerações, que também podem ser observadas à inspeção direta. A laceração do colo uterino é comum quando se aplica fórcipe, mas sua revisão pode ser sistemática mesmo quando não tiver sido o parto cirúrgico. As lacerações não suturadas são importante fonte de hemorragia no pós-parto, enaltecendo a importância de sua pesquisa. Quando houver laceração, esta deverá ser suturada com fio categute 2.0 cromado em sutura contínua, do ângulo até sua base. Episiorrafia Inicia-se pelo ângulo da mucosa da vagina, continuando em chuleio simples ou ancorado, até o ponto de transição da pele. E importante observar a simetria da síntese, sendo às vezes necessário pontos mais afastados num lábio da ferida e mais próximas contralateralmente. A sutura da mucosa pode ser feita com fio categute 2.0 cromado.' Na camada muscular deve-se iniciar em planos profundos, com preensão do músculo com a pinça dente-de-rato a fim de ter certeza de que não se pegou o reto. Usa-se suturar com pontos separados simples. Atenção especial à síntese do músculo bulbocavernoso (bulboesponjoso), cuja aproximação com dois pontos separados paralelas reforça a anatomia prévia. O TCSC pode ser suturado também por pontos separados simpies. Por firn. na sutura da pele, diversos autores e obstetras opinam a respeito. REZENDE sugere a técnica de poutos separados tipo donati. Contudo, já são descritas técnicas de sutura contínua, sendo a sutura iníradérmica a mais estética. A sutura tipo barra-grega vem ganhando preferência por sua hemostasia e estética. Enfim, variadas técnicas são utilizadas-àt) importante a ressaltar é que a sutura da pele deve-se iniciar de preferência pelo ângulo inferior, uma vez que devoive às linhas de tensão originais e possibilita melhor acabamento no ângulo de junção com a sutura da mucosa. Os fios foram descritos na seção de descrição do trabalho de parto. Por fim,.ao finalizar a episiorrafia, são obrigatórias a limpeza de coágulos da vagina cora aplicação de Sr (soro fisiológico) sob pressão. Depois se segue o toque reta! para confirmação de que não houve sutura _retal. Finalizando, despreza-se a luva utilizada no toque e faz-se uma limpeza do períneo com compressa úmida. Pode-se também aplicar solução aníi-sépíica na área de sutura. Causas mais freqüentes de hemorragias pós parto 'r- Retenção placentária Laceração de trajeto r Atonia uterina Capítulo 7 - Operação cesareana: c o m o auxiliar? O estagiário em obstetrícia muitas vezes será requisitado para auxiliar uma operação cesariana E importante que este esteja preparado para melhor atender o cirurgião obstetra no aspecto de comportamento em ambiente cirúrgico, conhecimento de assepsia e anti-sepsia, instrumentação e das funções de cirurgião-auxiliar. sabendo os tempos*operatórios, o material usado e o afastamento adequado das estruturas a fim de propiciar um bom campo operatório. I A equipe e composta por um cirurgião, um auxiliar, um instrumentador, um anestesista; circulantes e no caso da cesárea, um pediatra, que cuidará do RN. Preparação da equipe A preparação da equipe cirúrgica tange o aspecto do conhecimento sobre a operação, sua indicação, a existência de outras morbidades, materno ou fetal, além da realização de técnica asséptica. A técnica asséptica da equipe envolve banho, vestuário adequado e técnica de anti-sepsia das mãos e antebraços. Essa técnica não destrói todas as formas viáveis de germes, mas impede sua proliferação por inativação ou destruição da grande parte dos mesmos por um determinado período de tempo. O vestuário se refere às roupas próprias do centro cirúrgico, propés, máscara cobrindo nariz e boca, gorro. A máscara deve ser trocada para cada procedimento. O preparo das mãos e antebraços segue rigorosa técnica devdesinquinação: (remoção da flora temporária da pele, uma vez que a permanente é de difícil remoção, pois se encontra em níve! de glândulas sebáceas), conseguida pela escovação. Antes, porém, as unhas devem estar aparadas e limpas, sem anel em dedo ou relógio em antebraço. A escovação diminui substancialmente o número de germes, sendo que os remanescentes proliferam lentamente em 6 dias e rapidamente no 7 dia. ftO iodóforo é o anti-séptico indicado pelo seu efeito imediato, ação residual de até 4 horas e amplo espectro (esporos, anaeróbios, vírus e fungos). PVPI 10% iodo ativo e 10g% detergente: aplicar com massagem ou escovação por no mínimo 5 minutos, com enxágüe posterior. Secar com compressa. Técnica de escovação: 1. Ernpunhadura da escova: com os dedos em pinça. 2. Tempo de escovação: varia de 7 a 10 minutos o ideal. Trabalhos demonstram uma redução de 50% da flora bacteriana após 5 minutos de escovação. 3. Modo: feito com água corrente e espuma em abundância, com todas as partes lavadas por igual. 4. Seqüência: iniciado nas extremidades dos dedos, passando as cerdas entre as unhas, depois dedo por dedo, ambas as faces, espaços interdigitais, palma da mão, dorso da mão, laterais das regiões tênar e hipotenar, depois antebraço em direção ao cotovelo, primeiro a face anterior e depois a posterior. Os dodos e as mãos sempre d >verão permanecer mais elevados do que os cotovelos. Por fim, proceue-se a lavagem fina! com agua corrente. 5. Secagem: com compressa estéril aberta se secam as mãos e o antebraço de um lado, depois com a face não utilizada seca-se a mão e o antebraço restantes. 6. Paramentação: é a colocação do capote cirúrgico e das luvas em seguida. É importante frisar que uma vez paramentado, não se deve contaminar arrumando os óculos, coçando o nariz, ou arrumando o foco. Solicite que um circulante não paramentado realize tais tarefas. Preparação da paciente e anestesia A paciente deve ter feito tricotomia poucas horas antes da operação e utilizar vestimento adequado. Colocada na mesa cirúrgica, faz-se (sondagem vesical para acompanhar a diurese, instalam-se eletrodos no cardioscópio, para monitoração do ECG transoneratório, mantém ou punciona-se uma veia, de preferência do membro superior, para infusão de líquidos. Neste mesmo membro, coloca-se o dedal do • oxímetro de pulso e no membro oposto instala-se um manguito paia monitoração da pressão arterial não* • invasiva. Pode-se também, a critério do anestesista, colocar um cateter nasal para inalação de oxigênio. Um pouco antes do toda essa mo..iíoraçáu é realizada a técnica anestésica (exemplo de uma raquianestesia íranqüiía): I - Paciente sentada 2- Assepsia e anti-sepsia da região tóraco lombar 3- Identificação do espaço intervertebra..L3L4 4- Punção do espaço sjJbaracnóideo com agulha de quincke 5- Saída de LCR cristalino e normotenso V 6- Administração de drogas 7- Retirada do conjunto, limpeza e curativo loca! 8- Posicionamento da paciente em decúbito dorsal. Apos a técnica anestésica e monitoração, procede-se à preparação pre-cirúrgica com anti-sepsia do campo operatório, feita com PVPI povidine 10% iodo ativo e 10g% água aplicada com gaze em pinça de forster e deixada secar. Sobre o restante colocam-se os campos estéreis conforme descritos: primeiro o campo podálico, depois o cefálico e por fim os laterais. Os campos podálico e cefálico devem ser colocados com o cirurgião e o auxiliar segurando em cada ponta, para diminuir os riscos de contaminação, enquanto os laterais podem ser colocados pelo cirurgião e pelo auxiliar separadamente em seus lados correspondentes. Prende-os com pinças de Backaus nos 4 ângulos do campo operatório, deixando 4 compressas nas bordas para secar sangue e LA extravasarem. Pode-se também conectar o cabo do 1 o 1 14 bisturi elétrico e a mangueira de aspiração de LA. Esta mangueira esta indicada quando a bolsa estiver íntegra. O bisturi elétrico utilizado é o de lâmina unipolar, com placa de dispersão com gel condutor colocado geralmente na perna esquerda da paciente. O ideal seria usar a lâmina bipolar, para evitar um acidente de dispersão elétrica para o feto. Posicionamento da equipe cirúrgica e preparação da mesa de instrumentação O auxiliar, .quando não houver instrumentador, deve ser o responsável pela preparação da mesa de instrumentação checando os materiais/^contando as compressas antes da cirurgia para posterior conferência (para evitar os esquecimentos de compressas na cavidade abdominal da paciente no final da cirurgia) e disponibilizar os instrumentos na mesa conforme as regras de posicionamento da instrumentação. A cesárea por ser uma cirurgia do andar inframesocólico, deveria ter como posicionamento o cirurgião à esquerda da paciente, o auxiliar e o instrumentador do lado oposto, sendo o último à esquerda do auxiliar. Contudo as diferentes escolas optaram, em sua maioria, por um posicionamento semelhante à de uma cirurgia do andar supramesocólico.' A mesa de instrumentação tem que disponibilizar os instrumentos na seqüência dos tempos operatórios: djérese, preensão, hemostasia, exposição, especial e síntese.i. ^ Os instrumentos a seguir são citados quanto a sua classe acima descrita: - DIÉRESE: bisturi, tesoura Metzembaum curva, tesoura reta. -4^«^^«===^- PREENSÃO: pinça dente-de-rato, pinça anatômica. - HEMOSTASIA: pinça Kelly. - EXPOSIÇÃO: afastadores de Farabeuf, valva suprapúbica. - ESPECIAL: pinça Kocher, pinça Al s. - SÍNTESE: porta agulha tipo Hegar. - OUTROS: pinça de anti-sepsia de Forster, cuba para PVPI, gaze, compressas, bandeja para placenta. Tempos operatórios A paciente foi anestesiada, monitorizada, fez-se a anti-sepsia do campo operatório, e equipe já se posicionou, agora se inicia a técnica operatória. O auxiliar deverá conhecer os tempos, fazer a secagem do campo quando extravasar sangue para o cirurgião realizar a hemostasia, expor o campo operatório ao cirurgião, afastando estruturas, cortar fios, limpar o campo operatório de coágulos, retirar compressas ensangüentadas, trc^ando-as por outras limpas, etc. o instrumentador deverá e.sfar atento aoinstrumentos que o cirurgião ou o auxiliai necessitem, adiantando-se às solicitações por conhecer i tempos operatórios. Além disso, deverá remover os instrumentos abandonados no campo podálico, para limpeza com compressas e devolução à sua posição na mesa já descrita. Enfim, veremos os tempos operatórios da operação cesariana. Inicialmente são marcados com a pinça dente-de-ialo os limites de j , incisão da pele, cerca de 4 cm da borda superior do púbis na linha mediana i e de cada lado cerca de 3 cm numa projeção arciíorme. Na presença de i cicatriz de cesárea prévia, esta deverá ser ressecada. A incisão é feita com > bisturi em trajeio arciíorme denominadajneisão de Pfannenstiel. i ' Utiliza-se nesse tempo operatório .o bisturi e a pinça dente-de-rato. Pode[ ***-—-TTV se necessitar de^pinça Kelly caso haja vasos sangrantes. Neste caso. utiliza- ( ' se o eletrocauíério ou um fio não-agulhado para hemostasia. Ü auxiliar deve i enxugar com compressa o campo, bem como promover o afastamento dos i lábios da íerida operatória. A incisão é feita com o bisturi num piano de entrada com cautela, transpondo epiderme e tecido ceíular subcutâneo, ate atingir a apeneurose do múscuio reto-abdominal. Os sangramentos desse piano são leves e estancam rápido ou não determinam grandes perdas. Atingindo a aponeurose, ainda com o bisturi, faz-se uma incisão arciíoime, acompanhando os planos de abertura, até as fibras do músculo reto-abdominal aparecerem. Amplia-se a incisão com a tesoura, err cada lado, após o levantamento da pele por afastadores de Farabeuf. Colocam-se então duas pinças Kocher em cada metade do lábio superior da aponeurose. tracionando para cima. para proporcionar o descolamento da aponeurose com o músculo, colocando-se_um dedo por Daixo da aponeurose e per cima do múscuio, descolando-os de fora para dentro e de cima para baixo. Terminado o descolamento, o auxiliar traciona as pinças com uma mã"o e com a outra, .segurando uma compressa, comprime a reçião da linha média, tracionando o músculo para baixo. Nesta manobra o cirurgião usa a Tesoura de fvjetzembaum.para seccionar a linha Alba até p piano superior de descolamento músculo-aponetirótico, terminado o lábio superior, faz-se o mesmo no lábio inferior. Neste tempo, em algumas pacientes é possível visualizar os músculos piramidais. ri t e 1 16 Descolamento do plano aponeurotico (iní). < Incisão do peritônio parietal Na seqüência vem_a abertura do plano muscular. Com c!üaTpinças' Allis prende-se uma borda de músculo próximo da linha mediana. Com a valva suprapúbiça eleva-se a aponeurose superior. Daí suspende as pinças Allis, permitindo a secção com ja tesoura na linha média abrindo-se a aponeurose posterior em direção à cavidade periíonial. Agora, comi duas pinças Kelly, prende-se a fina membrana do peritônio parietal, levaníando-o_para_secção com a tesoura. E s i a b e r t a a cavidade perhoiliai. Incisão do peritônio visceral Descoiamenlo do peritônio visceral Com a pequena abertura do peritônio, segue-se secção com tesoura em direção paralela aos bordos mediais do músculo reto-abdominal, sempre com_a proteção visceral pelos dedos. Aberta a cavidade, coloca-se a 'valva suprapúbiça (Doyen) sobre membrana vesicouterina, como proteção da bexiga. Novamente, com as .pinças Kelly, traciona-se e secciona-se o peritônio visceral. Com a introdução dos dedos, corta-se em arco, de cada lado, o peritônio, alcança-se o útero. Com toque manual, percebe-se a espessura uterina e à inspeção procura-se por mioinas e varizes que, l 2 dependendo de sua localização, serão indicação de histerotomia longitudinal Para a histerotomia, traçase com o_ bisturi em projeção arciforme, cautelosamente?" sem atingir o endométrio (de coloração mais escura) A seguir, procede-se com uma,pinça_Keliy. a perfuração uterina e da bolsa das águas. Imediatamente, escorre o líquido amniótico, que tem de ser analisado .(presença de grumos ou de mecônio). lntroduz-se um dede de cada lado e divulsiona sob tração o útero (histerotomia a Kerr). Direção de abertura do útero traçada peio bisturi O auxiliar deve enxugar o campo com .compressa e aspirar com o tubo de aspiração o excesso de LA. O cirurgião coloca a mão na cavidade uterina buscando a cabeça fetal e prendendo-a. Neste momento, cTãüxiliar tem que retira-a valva supracúbica e em seguida, sob o comando do cirur-gião, pressionar com o antebraço sobre a região dofundo uterino para facilitar a remoção fetal (manobra de Geppert). , Histerotomia a Kerr 4 I I j I Retirado o concepto, procede-se à ligadura do cordão umbilical, com Jduas pinças Kocher. Entregue ao pediatra, a atenção se direciona a dequitação placentária, que neste caso é manual, com remoção de todas as membranas e coágulos. Após o secundamento e remoção das estruturas citadas, posiciona-se novamente a ^ajvâ..suprapúbica em proteçãçuà-bexiga, seca-se o campo para iniciar a histerorrafia. Quatro pinças Aliissão colocadas em cada ponta da ferida uterina j (uma em cada metade dos lábios e as outras em cada ângulo), sendo o, com a auxiliar mantenedor do campo ope-ratório. : Manobra de Geppert Histerorrafia Aproximação do reto-abdorninal O cirur-gião com a pinça dente-de-rato e o porta-agulha com fio categute 2.0 croma-do inicia a histeror-rafia pe-lo ângulo mais próximo seguindo em direção ao oposto em sutura contínua tipo chuleio ancorado, que é mais hemostática. Após a confecção do nó do ângulo de abordagem,, o auxiliar já pode retirar a pinça Aiüs conespondente. À medida que se aproxima das pinças medianas, ao passa-las, .Çpde-se retirá-las. A sutura tem que encobrir todo o endométrio, caso confáno, predisporá a paciente a urna futura endometriose. Concluída a histerorrafia, o cirurgião poderá optar pelo fechamento ou não do peritônio visceral, visto que a literatura não contra-indica ta! feitio. Se optado, deverá com o m-smo fio, "suturar um chuleio simples ou ancorado, auxiliado por uma pinça anatômica, menos traumática. Em seguida, retira-se a valva, colocando-a a suspender a aponeurose para suturar o perilônio parietal, em chuleio simples, com os bordos suspensos por pinças Keijy, corno proieçáo visceral. Retiradas as pinças, com pinças Aüis elevam-se os bordos do músculo reto-abdominal, ainda mantendo a valva elevando a aponeurose, para aproximação muscuiar, que pode ser feita comi sutura tipo barra grega, ou a mais indicada, com pontos. Efetuada a aproximação muscular, procede-se ac fechamento da aponeurose. Cneca-se a hemestasia e se confere a contagenTTáe compressas. Com dois afasíadores de Rajab_euf, levanta-se o ângulo de peie e TCSC para facilitar a sutura da aponeurose. que próxima do ângulo apresenta dois foihetos bem definidos: um parietal e outro muscular (profundo), que se fundem próximos à linha Alba. Alguns autores defendem a sutura em pontos separados simples cada folheto, com, Vycril 2.0.• Outros, no entanto, se não a maioria, preferem a sutura em chuleio ancorado, pegando os dois folheto? de uma vez. Síntese da aponeurose Síntese da aponeurose Concluído o fechamento da aponeurose, segue-se o fechamento da faseia de Scarpa, com categute 2.0 em pontos simples. Finalmente, resta o TCSC e a peie. O TCSC pode ser fechado com sutura simples ou simples invertido de categute 2.0, preferencialmente sendo o primeiro ponto na linha mediana, para propiciar melhor aproximação da pele sem surpresa de alguma assimetria. É importante observar assimetrias, bem como sangramentos. Se houver sangramentos de pequena monta, a cauterização resolverá grande parte dessas hemorragias, principalmente quando geradas do plano subcutâneo. Já guando houver hemorragias maiores, mesmo após cauterização e/ou ligadura, convém avaliar a necessidade de colocação de drenos no espaço subaponeurótico. A pele por fim, pode ser suturada de diversas maneiras. A sutura mais estética é a feita com Mononylon 4.0 intradérmeo. Quando os lábios da ferida estiverem muito afastados, ou houver a necessidade de dreno, convém utilizar uma técnica de falso-donati contínuo. O fio de algodão causa urna fibrose extensa e por isso, quando utilizado, deve-se ter preferência por pontos Donati separados. Capítulo 8 - Avaliação da vitalidade do RN A avaliação da ivitalidade do RN é obtida pelo método do índice de Apgar, que pontua 5 aspectos do RN no 1° e no 5 minuto dêVida'.. É verificado pelo Pediatra, porém o Obstetra também deve saber fazer essa avaliação. índice_de_Apgar _ Pontos. o Freq. Cardíaca Esforço respjratório _ Tónus muscular Resposta ao estímulo do cateter nasal Coloração de pele e mucosas j Ausente _ <100 J^ijtp_e lnegu]ar_ _ Hipotonia Careta Corpo róseo , . , , ; extremidades azu_is_ >1ü0 Choro forte j Movimento ativo J Choro e J Completamente I róseo I I Ausente_ Flacidez Nulo . , ,,. , Azul paliao i Condição de nascimento relaiconado ao APGAR r- Boas condições: acima de 7 pontos r- Regulares condições: entre 5 e 7 pontos ^ Condições ruins: abaixo de 5 pontos Anestesia e A n a i q e s i a de Parto A. anestesia para o controie da dor do parto tom sido um desafio para anestesistas e obstetras na busca por urn método seguro para o binômio mãe-feto. O trabalho de parto, apesar de fisiológico é um fenômeno doloroso. Essa dor é provocada peia soma de alguns fatores, entre eles. a dilatação cervical, a contração e distensão uterina, distensão dos tecidos perineais. fatores psicogênicos (ansiedade e tensão), deflagrando uma reação endócrino-metabólica. A dor é tipo visceral, pois a inervação uterina é autonómica, com aferências de T i l a L4 (plexos simpáticos evariano - T11 a LI / plexo simpático hipogástrico superior - Li a L4) e S2 a S4 (plexo parassimpático péivico - que origina o nervo pudendo)'. Além disso, a dor provoca hiperatividade adrenérgica com elevação das c^le^olarninas e vasoconstrição, perpetuando o quadro dolorcso. Conseqüentemente a nível suprasogmentar. em respos vgressãc endócrino-metabólica, há maior liberação de beta-endorfinas (opiáceo endógeno) do que em não gestantes., A analgesia peridural durante o trabalho de parto reduz a sua concentração. Atualmente, segundo a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Pauio (SAESP), se encontram disponíveis várias técnicas seguras para o controls da dor do parto, das quais são citadas: > Psicoprofiiaxia r Analgesia venosa controlada pela oae'enta (naibufha e íentanil) r Analgesia peridural com bupivacaína/ropivacaína - lenantril 19 > Raquianestesia: sulfentani! + bupivacaína/ropivacaína > Analgesia inalatória com entomox O simples bloqueio do nervo pudendo, _mesmo_±!Ílateral, pode não ser satisfatoriamente útil na paciente que se tenha de utilizar o fórcipe. A analgesia pela técnica peridural é instalada nas fases iniciais de dilatação, com punção do espaço peridural com aajjlhajiprilu^hyjcom colocação de cateter, com infusão contínua ou intermitente, onde o anestesista deverá escolher o mais apropriado.*-É contra indicada em cardiopatas. A bupivacaína hiperbárica permite analgesia mais rápida, com pouca interferência no simpático ou motor e dura mais. Complicações: > Prurido > Hipotensão: ação opióide nos receptores mi. > Hiperestimulaçào uterina: idem. > Bradicardia fetal: devido redução das catecolaminas > Cefaléia pós-punção: por punção acidental da aracnóide > Migração subaracnóide do cateter de peridural: com difusão de doses pendurais > Depressão respiratória materna. Influência da analgesia sobre a duração do parto A experiência da SAESP relata que a analgesia de parto permitiu melhor condução, podendo inclusive abreviar as fases de dilatação e expulsão. A fim de se evitar diminuição da atividade uterina e hipoxia fetal, evita-se pré-expensão volêmica, que diminui a concentração de ocitocina.'O uso de Epinefrina com o anestésito locai reduz a toxicidade materna e a transferência placentária. O uso de ocitócitos na fase de expulsão é necessário, pois seu estímulo em razão da da dor da distensão perinea! (Reflexo de Ferguson) se encontra diminuído. A dose deve ser pequena o suficiente para não ter comprometimento motor, cuja importância se destaca na expulsão fetal pela força motora da parede abdominal. Capítulo 10 - CID - 10 em obstetrícia C I D - 1 0 (Classificação Internacional de Doenças - 1 0 edição) é uma classificação baseada em oadionização internacional de nompnc'?tu a de diagnósticos módicos adularia inuiiüiclir^nto e periodicamente revisada peia O M S e O P A S . Está na sua 10 edição, sendo obrigatória sua nola^ão no prontuário após um diagnóstico. É um instrumento de auxílio médico-legal fundamentai em alguns trâmites jurídicos. O C I D - 1 0 se subdivide em diagnósticos e nas doenças gerais e nas especia'idades médicas. Na obstetrícia não é diferente e seguem alguns dos C I D mais utilizados no estágio o de um modo geral no _ser__i__o de_urgência op_s_tética_^ __ _ _ _ _ _ __' A r 1 , AFI_CÇC_ES_GENíTO : ZYZZZi"Z _ _ " ZZ ------------- TU318 ] < D5o9T • i QggQ- ANEMÍAS'CARENCÍÃIS ZZZ - j ZZ ~~Z ZZ Z '~ - _AJ§(_ES__O_DE MAMA____Z _ Z _ . AMjEAÇA [ANEXITE_ >30RTO_RETrDC__^ :~BA_Tr_OLIN!TE__ _ AGUDA DE ABORTO _ " ' " " Z ~_ Z -•• ZZ~ZZZZZ ~ ~~ "_ _'Z Z _____ " J " ZZZZ _~__ 1 Z ZZZZZ Z _~ Z Z _ ZZ T ZZ _ ~ ~ Tb200 ~ "' ~"j ^ 7 s T _T Ò02í'~| Z Z_ j Q 4 : J A M N 1 P P ^ E X E ^ ^ E " r y T A T U j R Ã __ : C I S T I T E =T '__. _ __ DFT___zz z z z z z ' z z ^ TOOENÇA^INFI _ _ Z ZZ Z _" ^ J í ~i_ZL_L_I T" " ____ jTj 7 5 ç L ^ ' L Ã _ / i r ^ S Í Á ' ___\ f ' ^ S "-. . - Z "" ZZZ Z ' _zzzzzzzz z z z z " _ J ~~ " " " " ' Z. _ " Z Z~ZZ~Z-ZZZ_ " Z' ~ ' N300 ! ^ P 1 [NTÍTV j 051C)T 0 4 Vy": 9 Z l h Z ^ ^ Z Z ^ ^ ^ ^ l Z R ~ rT£_F_j_v_^ i _/______"'"_ -y--^ - —-- ~y — ÍI53T4T ZÓRA^DJZ_PTOLONG_^l^_"^ _ ' ' ZZZZZ Z Z _ ToTsTl " H'__ _ R _ E M E S É _ 3 R A V Í D I ( _ _ ^ _ _ E VT£_ "~ _ __ ^ Z ZZ _ Z "_ T C21of; HIPEREMESE G R A V Í D I C A G R A V E ~ _ZZ ZZZ ZZZ ZZZZZZ Z\ 02_1_ ! H N __ÈCÇ A O _G É N !TAL__DU R AN JE G R A V I D E Z _ Z"Z _"Z __ ZZ " "~ ]"C_235 | !NFECÇAÓ Pb P A R T O E PÜERPÈRIQ "' Z ZZZZZZ' Z ZZ" 'Z \Z08o3 , : J NFECÇÃO D A PARED E__ÓS_CESAREA "'___ " ______ ~ ~ ' Z Z ] Q.860_" r i LEUCORRÉIA''" _ \ MASTlf E " J " i r V N318 i ' OS2T | \ 20 mMOLA HIDATIFORME ["SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL TRABALHO DE PARTO À TERMO: > • PARTO NORMAL PARTO COM MANOBRAS TRABALHO DE PARTO PREMATURO PLACENTA PREVIA - f - T : • PIELONEFRITE PRE-ECLAMPSIA PRENHEZ ECTOPICA PÕS-DATISMO '. - - ' ' o " T ~", PROLAPSO DE CORDÃO Capítulo 11 - Miscelânea Medicamentos e gestação A importância dos medicamentos em gestação decorre da atual etapa da obstetrícia que é a medicina fetal, uma vez que algumas drogas são sabidamente teratogênicas e ou limitadoras do desenvolvimento fetal, inclusive a própria vida. Dentre as causas de má formação fetal, a principal (20%) decorre de transmissão genética. As anomalias cromossômicas respondem por 5%, mesmo número contabilizado por drogas e agentes químicos. Quanto a farmacodinâmica no concepto, o FDA norte-americano classifica as drogas em classes A e B (sem risco para os fetos em quaisquer trimestres, sendo os de classe B com efeitos adversos registrados em pesquisas com animais) e C e D (que tem efeitos adversos, porém o benefício compensa o risco quando são indicados). Drogas classe A e B , ' Aci 'o fálico, anfotericina B, aspartame, bupropiona, cafeína, cofalospcrirsas, cíavul&to de potássio, chndanncina, tíipirona, erilrornicina, insulina, levotiroxina, metocloprantida, nistaíina, penicilinas, prednisolona, prednisona, probenecida e zidovudina. Drogas classe X: contra-indicados em mulheres grávidas ou que possam estar grávidas Contraceptivos orais, cumarínicos, danazol, dienestroi estrógenos conjugados, estrona. fluvastatina. isotretino:na, lovastatina, misoprostol,..quip+na e sinvastatina. Drogas classe C e D ' A i i ç ^ é ^ ç ^ j ^ o ^ p i ó j d e j ^ em altas doses, os derivados pirazolônicos podem promover retardo no crescimento uterino e os salicilatos e acetaminofeno podem inibir as prostaglandinas, a agregação plaquetána e promover a oclusão prematura do dueto arterioso com hipertensão pulmonar primária. AjTaJg^jcios_jp£iójdi3s^ codeína, meperidina, metadona, ópio, morfina, .ministrados próximo do termo podem provocar depressão respiratória fetal. ! ^ • • • • ^ •'• Ansioliticos (BZD): aiprazolarn aumenta a incidência de aborto, hidrocele e ascite. Diazepan e lorazepan promovem lábio leporino, fenda palatina e assimetria facial. Deve-se preferir o uso de hidratos do cloral no combate à ansiedade. Anticoagulantes: podem provocar hemoíragias, abortamento e prematuridade. Recomenda-se o uso de h.eparina ate 12 semanas e antes de 30 dias do parto, no intervalo desse período utiliza-se derivados cumarínicos. An'.iconvuIsivantes: A fenitoína e o fenobatbital podem provocar iabio leporino, polidactilia. cardiopatia, espinha bífida e hipospádia. A carbamazepina está associada a anomalias craniofaciais. Antidepressivos triciclícos: amitriptilina e clomipramina são seguros. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: a fluoxetina eleva os índices de abortamento, malformações, prematuridades, baixa estatura e hipertensão pulmonar. Carbonato de litio: tratamento de escolha nos distúrbios bipolares. No 1° trimestre acarreta espinha bífida, meningocele, hidrocefalia, micrognatia. atresia mitral, transposição de grandes vasos, anomalia de ebstein. Nos demais trimestres provoca cirrose, hipotonia, hipotireoidismo e cardiomegalia. Atjliíújj^jçgs: cetoconazol, fluconazol, griseofulvina, itraconazol e flucitozina não devem ser administrados no 1 trimestre. Anti-holmínticos: mebendazol, pamoato de pirantel e tíabendazol não\são contra-indicados. Anti-hioertensivos: IECA (captupril. enalapriS, lisinopril o ramipril) são bem aceitos no 1° trimestre, provocando crescimento intrauterino restrito (CIUR) nos demais. Os beta-bloqueadores em doses baixas (l0-20mg/dia) são seguros, ao passo que em doses elevadas levam a CIUR. Hidraiazina é o fármaco de o O019 N93 O800 O810 ^ O60 044 N12 0141 O001 j 048 O690 21 escolha no tratamento da toxemia gravídica moderada e grave. A me_ldopa é indicada no tratamento de hipertensão leve. A reserpina provoca congestão nasal e anorexia do RN. Antimicrobianos: aminogiicosídeos podem levar a ototoxicidade, principalmente a estreptomicina. Cloranfenicol usado próximo de termo pode levar à síndrome cinzenta do RN (cianose, hipotermia, flacidez, vômitos) pela deficiência enzimática hepática e a imaturidade renal. Tetraciclinas levam a deformações esqueléticas. Trimetoprim e fluoroquinonas devem ter uso reservado. Antivirais: ribavirina e amantadina são embriotóxicas. Ganciclovir é embriotóxico em animais. Diuréticos de alça: furosemida aumenta também a diurese fetal. Diurético poupador de potássio: espironolactona pode favorecer a masculinização de feto feminino. Diuréticos tiazídicos e similares: clorotiazidas e hidroclorotiazidas, quando associadas sulfanidas podem levar a hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia e trombocitopenia. Hormônios: antiestrógenos (tamaxifeno) está associado a má formação oculoauriculovertebrais e do trato genital inferior. Mifepristona (RU 486) é abortiv. Antireoidianos como o propiltiuracil pode levar a hipotireoidismo e bócio do RN. Os contraceptivos orais prejudicam a formação do trato genital inferior do RN. Tranqüilizantes: clorpromazina deve ser evitada próxima do termo por provocar hipotonia, letargia, híporeflexia, tremores e espasticidade muscular. O haloperidol e o droperidol não causam efeitos deletérios sobre o feto. Sinais em obstetrícia Aqui é listado alguns dos sinais mais encontrados em obstetrícia, como orientação para pesquisa mais detalhada na literatura e seu preenchimento. SINAL DE H E G A R : • • > ' •d.wm.' • i SINAL DE OSIANDER: \ .. SINAL DE LANDIM: • •' ' . , • ; SINAL DE NOBILE-BUDIN: I . . , . • .. s. ' . SINAL DE PUZOS: . —<• SINAL DE HALBAM:> ' SINAL DE HUNTER: ''!'"' SINAL DE JACQUEMIER/CHADVVICK: v <V " ' • ' . ' S'NAL DE KLUGE:' . . . . • •-• ' \ SINAL DE P I S K A C E K : • .; ' • • óSINAL DE CULLEN: í- ... \ , . \" SINAL DE NEGRI: l f c * * w W "•• " CLOASMA OU MÁSCARA GRAVÍDICA:^,' f LINHA N I G R A : ~ . , •. '• • ESTRIAS: ' TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY OU DE MORGANb" REDE DE HALLER: '• > ? ; r ! : v Resumo das aulas do curso pré-estáqio Anatomia pélvica feminina e estudo da bacia - Estudo da bacia óssea > Genital Feminino > Inervação vascularização > Piano muscular > Vísceras Generalidades r A pelve óssea abriga a cavidade pélvica que contém, os órgãos do sistema geniturináno. r Conecta os vasos de distribuição dos MMII. > Finaliza o tronco, sustentando-o e limita a porção inferior do esqueleto axial, transmitindo suas forças. > Sua estrutura historicamente está relacionada à fertilidade humana 1. Estudo da bacia óssea (ou Pelve) 'r Canal ósseo do parto > Constituído por dois ossos ilíacos, o sacro e o coccigeo. 22 y Articulações(4): promontório) Síníise púbica, sacro-ilíacas, sacro-coccigea e sacro-lombar (vértice - 1.1 Pelve óssea Divisão em grande e pequena bacia (escavação), pelo anel do estreito superior. 1. Grande bacia > Diâmetro antero-posterior y Diâmetro sacro-púbico externo (conjugata externa - 20 cm) y Diâmetros transversos y Diâmetro biespinha (BE) = Entre a EIAS (24cm) y Diâmetro bicrista (BC) = Entre as partes mais salientes da crista ilíaca (28 cm) 2. Pequena bacia: Trajeto duro do parto. Limitado pelos Estreitos Superior e Inferior [ Diâmetros (4) ~j Conjuqatas (4) Transversos j Vera anatômica Antero-posterior i Vera obstétrica Diagonalis I ExTtus j Estreito superior: púbis ~> promontório 1. Conjugata Vera anatômica: borda superior da SP -> promontório (10,5 cm) 2. Conjugata vera obstétrica: borda supero-posterior do pube -> promontório (11 cm) 3. Diâmetro transverso máximo: Entre linhas inonimadas (13 cm) 4. Diâmetros oblíquos (insinuação): Eminência íleo-pectínea -> síníise sacro-ilíaca. Estreito médio: interespinhas-isquiáticas 1. Diâmetro antero-posterior (12 cm) 2. Diâmetro transverso (Estreito Médio próprio): biisquiático (11 cm) Estreito inferior: púbis -> cóccix 1. Conjugata exitus: Su!: úbico-coccigeo (9,5 cm) Subpúbico-subsacro (11 cm): após a rotropulsáo do cóccix NOTA: Conjugada diagonalis (nem do ES, nem do El): promontório -> borda inferior do pube (12cm) r 1.2. Morfologia da bacia Os tipos de bacia são determinados pela parte posterior do estreito superior. Limite anterior: diâmetro transversal máximo. Importância: tipos de insinuação. Ginecóide: ovalada Antropóide: d.ap > d.t Andróide: triangular Platipelóide: achatada (d.t > d.ap) 1.3._Planos daJ3acia çPlanos de Hodge > I 1 • Borda superior do Pube -? promontório í 2. Borda inferior do pube -> sacro \ 3. Espinha isquiática 4. Pelo cóccix (--Assoalho pélvico) Planos de De Lee •_ ; Varia de -4 cm a +4 cm, sendo o plano 0 cm (zero) o de referência. Plano 0 cm encontra-se ao nível das espinhas isquiáticas. Plano +4 cm encontra-se ao nível dos grandes lábios. | v "\\\ \ \ k . J 'if;/ 1.4. Exame da bacia (Semiologia da Pelve): Fornece o prognóstico do parto sob aspectos mecânicos. (CONFIRMAR Cl Dra. Patrícia) 2. Genitália feminina 2.1 Genitália externa 2.1.1. Vulva i- Monte púbico > Grande e pequenos lábios do pudendo > Rima (fenda) vulvar: vestíbulo da vagina, óstio uretral externo, óstio vaginal, hímen/craúnculas comissura posterior dos lábios (fusão) > Glândulas acessórias: parauretrais (Skene) e vulvovaginais/vestibular maior (Bartholin) 'r Pele: rica em glândulas sebáceas/sudoríparas/folículos pilosos (exceto nos lábios) 2.1.2. Períneb: conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade pélvica inferiormente Atravessam-no: , vagina/uretra (genital) - anteriormente reto (reta!) - posteriormente 2.1.3 Diafragma pélvicoJCONFIRMAR c/ Dra_._Patncia) [Músculo _ _ [_Origem _ _ _ _ J Inserção'_ !_Ação I Levantador do ; ânus pubo-coccigeo íleo-coccigeo j pubo_aj2taJ j Isquiococcigeo j Jcocc_geq) j I Ramos na pube (sup/inf) i Obturador interno J Ramos no isquio J Trocanter maior do ! Rota a coxa lateralmente I (Sai pelo F.I. j Ramo na borda do for. j femur \ e abduz j menor) _ ^Obturado I \ j Piriforme j Face anterior do sacro e lig. j Trocanter maior do j Rota a coxa lateralmente j (Sai pelo F. I. | Sacro-espinhal I femur • \ i maiqr) j j ! _ 2.1.4 Perineo posterior r Esííncler externo do ânus Aponeurose superficial perineal r Aponeurose média: diafragma urogenital Aponeurose profunda 2.1.5 Músculos superficiais do perineo r Isquiocavernoso 'r Bulbocavernoso (bulboesponjoso) r Bulboveitibular (ninfas) r Transverso superficial do perineo > Transverso profundo do perineo > Glúteo máximo — porção caudal 2.1.6. Vascularização i- Ramos da artéria pudenda interna > Drenagem pelas tributárias da veio pudenda interna | 'f 24 2.1.7. inervação y Nervo pudendo interno 2.2. Genitália interna 2.2.1. Generalidades > Canal genital: vagina, útero e tubas uterinas r Um par de gônadas: ovários r- Sistema urinário: ureteres e bexiga > Vasos: aorta abdominal, ilíacos e seus ramos (pudenda interna) r Sistema digestório: reto, cólon sigmóide (posterior/superior) 2.2.2. Vagina (relações anatómicas). > Posterior: reto 'r Anterior: uretra 'r Superior: útero 'r Vascularização: vasos vaginais - ramos e tributárias dos vasos hipogástricos 2.2.3. Útero Partes: colo (cérvice), istmo (junção) e corpo (porção supra-vaginal / fundo / cornos). iFixação: Ligamentos Lig^ Largo JJg^Jz^jjOjO d o s^ Lig. PropHO dcçovário [útera-oyájicoj Lig^ S^cjojJtenncj (^eto^utenno^ Ljg. Mesossalpjngeo JriS^É^ISÍJIÍãif (niackenrodt) J_ig. jnfundJbuJo-PéJv'ico_(suspensor_do ovário) i Reflexões dos folhetos peritoniais (escavações) > Fundo de saco anterior (vesicouterine) r- Fundo de saco posterior - de Douglas (retouterino) Espaço de Retzius (retropúbico) OBS: Ligamento uterossacro e fundo cie saco de Douglas (retrouterine)) -> Palpável no exame reta! > Tubas o o o o ti. irinac istmo; Ampola; Infundíbulo; Fímbrias. ^ Vascularização do útero, ovários e trompas o Artéria ilíaca interna o Ramo uterino, vaginal e tunario o Artéria aorta abdominal o Ramo ovariano o Plexo tubo-ovariano PROPEDÊUTICA E DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ DIAGNOSTICO CLÍNICO Feito através da anamnese (historinha) e exame físico (IPAT: Inspeção, palpação, ausculta e toque). SINAIS E SINTOMAS DA GRAVIDEZ São divididos em: 'r De Presunção r- De Probabilidade 'r De Certeza SINTOMAS DE PRESUNÇÃO 1. Amenorréia secundária Pode haver sangramento indolor nos primeiros meses (sangue + vermelho: sem recessos do endoméírio) 2. Náuseas e vômito^ - pode haver enjôos e aversão à cheiros 3. Polaciúria - pode haver nietúria 4. Constipação 25 5. Pirose 6. Fadiga 7. Aumento de Peso 8. Dor em Fossa/Crista ilíaca SINTOMAS DE PROBABILIDADE 1. Pigmentação da pele: Cloasma gravídico e línea nigra 2. Leucorréia 3. Modificações na Mama a.) Congestão mamária b) Pigmentação da aréola primária c) Tubérculos de Montgomery d) Secreção de colostro e) Rede venosa Haller f) Aréola secundária 4. Abaulamento abdominal Alterações nos órgãos da pelve Sinal de Hegar/Landin/MacDonald Sinal de Piskacek: Amolecimento do local de implantação do ovo. Sinal de Nobile-Budin: O dedo não entra Sinal de Osiander: Sente-se a pulsação na vagina Sinal de Jaquemier/Chadwick/Kluge (Vulva/vagina apresentam coloração alterada) Sinal de Halban: Lanugem SINTOMAS DE CERTEZA 1) Sinal de Puzos 2) Percepção palpação dos movimentos fetais 3) Ausculta do BCF 4) Uitrassom J DIAGNÓSTICO LABORATORIAL - Testes imunológicos (p/ detecção do bHCG) URINA: Inibição da hemaglutinação: _Hernaglutinação invertida SANGUE: detecção do beta-HCG •etlSA e RIA DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO USG abdominal: com 5 sem - SG e 7 sem = BCF USG transvaginal: com 31 dias = SG e 41 dias = BCF ANAMNESE GERAL Antecedentes pessoais Antecedentes familiares EXAME FÍSICO GERAL Semelhante à semiótica geral: coração, pulmões mamas, abdome e extremidades. ANAMNESE OBSTÉTRICA Antecedentes obstétricos: Gesta, Para, Aborto. DUM (Data da última menstruação) P D P (Provável data do parto) TA (Tempo de Amenorreia) USGC (Uitrassom corrigido) Sinais e sintomas gravídicos (relacionados anteriormente) Época da percepção dos movimentos fetais peia gesíaníe Época da queda do ventre EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Consiste em quatro fases: inspeção, palpação, ascuita. toque. 26 INSPEÇÃO Cabeça: sinal de Halban cloasma gravídico Pescoço: tireóide Mamas: Aumento de volume Secreção de colostro Aréola secundária Rede de Haller Tubérculos de Montgomery Abdome: Línea nigra Víbices. Membros inferiores: varicosidades, edema. Aparelho genital externo: alterações na pigmentação, tumefação. PALPAÇÃO Altura. Uterina / FundoUterino (AU): ~4cm/mês Manobras de Leopold-Zweifel: definição da posição e foco de asculta AUSCULTA BCF: 120 a 160 bpm. Pinard: 20-21 sem; Sonar-Doppler: 10-12 sem TOQUE Bidigital ou bimanual Proximidades do parto: avaliar condições do colo Durante o TP: dilatação, tipo de apresentação, posição e descida. MECANISMO DO P RTO CONCEITOS: Objeto Trajeto Motor Ovóide Fetal MECANISMO DO PARTO Esiudo mecânico do parto - fenômenos passivos. Possui características gerais constantes. Pequenas variações devem-se ao tipo de apresentação e à morfologia da pelve. Geralmente a apresentação cefálica fietida - eutócica (96-97%). As apresentações mal-fletidas ou defletidas (de face, mentonianas), as pélvicas e as córmicas são, com frequência, incompatíveis com o parto vaginal (indicações de cesárea;. TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO: 2. Insinuação 3. Descida 4. Rotação Interna da Cabeça 5. Desprendimento da Cabeça 6. Rotação Externa da Cabeça + Rotação Interna dos Ombros 7. Desprendimento do Ombro Insinuação: Passagem pelo estreito superior da bacia. Posição da apresentação mais frequente: cabeça em flexão moderada, com sutura sagital em sentido oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena foníanela voltada para esquerda - OEA e OET respectivamente. Posições mais frequente: OEA, OET e ODP. 1° movimento: ligeira FLEXÃO. Posição da apresentação = diâmetro occipilofrontal (12 cm) suboccipito-frontal (1 lem) suboccipito-bregmáíico (9.5 cm). Dej_cjda: Conserva mesma posição, exagerando levemente a flexão. Rotação Interna da Cabeça: Quando distende o diafragma pélvico. A sutura sagital passa a orientar-se na direção aníero-posterior. Simultaneamente há penetração das espáduas. Desprendimento: Movimento de deflexão. Suboccipito apoiado sobre a arcada púbica. Inicia-se pelos diâmetros menores (suboccipito - bregmático - suboecipte mentoniano;. 27 Rotação Externa da Cabeça: Novo movimento de tlexão. Rotação de 1/8 a 1/4 do volta. Rotação Interna das Espáduas: Movimento de rotação: diâmetro biacromial insinua oblíquo direito ou transverso assume direção antero-posterior. O ombro anterior se coloca sob a sínfise púbica e o posterior sobre o cóccix materno. Desprendimento das Espáduas: Libera ombro anterior flexão lateral do tronco, libera ombro posterior. * O restante do feto não oferece resistência ao nascimento. Posição Tranversa: Insinuação por alavanca: insinua parietal posterior, flexão lateral, penetra parietal posterior. Descida em posição transversa. No plano sacrococcígeo há flexão para cima e rotação interna occipital anterior (sob sínfise púbica). Simultaneamente há insinuação das espáduas em OP. Rotação externa, restituiu transverso. Desprendimento. PARTO: ESTUDO CLÍNICO E ASSISTÊNCIA FASES CLÍNICAS DO PARTO * Período Premutório (latência) 1. Fase de Dilatação (1" Período) t 2. Fase de Expulsão (2 Período) 3. Secundamento (3° Período) 4. 4 Período ( 1 Hora após o Parto) o o a PERÍODO PREMUNITÓRIO > Descida do fundo uterino > Dores Lombares > Estiramento das articulações da cintura pélvica. > Aumento das secreções das glândulas cervicais eliminação de muco, às vezes com mesclas de sangue > Início insidioso das metrossístoles dolorosas. > Amolecimento do colo, combinado ao apagamento, indica a madurez. Além da sua orientação - deve centralizar. FALSO TRA3ALHO DE PARTO FASE LATENTE DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO Clínico - sindrôrnico Contrações dolorosas, rítmicas e regulares, no mínimo 2 contrações em 10 minutos (DU = 2/10'), que se estendem a todo útero e tem duração de 50 a 60 segundos. Colo apagado e dilatado > 2. cm nas primíparas, e colo semi-apagado e dilatada > 3 cm nas multíparas. DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO Formação da bolsa das águas. Perda do tampão mucoso. FASE LATENTE +/- 20 horas nas primíparas e +/- 14 horas nas mnííipiras. FASE ATIVA / DILATAÇÃO -i-/- 12 horas nas primíparas e +/'- 7 horas nas multípiras. PERÍODO EXPULSIVO +/- 50 minutos nas primíparas e +/- 20 minutos nas multípiras. ASSISTÊNCIA À PARTURIENTE Envolve monitorização materna, do feto e da progressão do T.P. (partograma). Cuidados imediatos: tricotomia do Monte de Vénus e da genitália externa, lavagem intestinai (ciister) quando dilatação menor que 5 cm e coiocação de vestuário adequado. Restrição absoluta da alimentação por via oral. Deambulação. Hidratação (SG 5%). FASE DE DILATAÇÃO Refere contrações com dor tipo cólica localizada no hipogástrico. região sacral ou ambas. Abertura do diafragma cérvico-segmentário. Primípiras: descida fetal, colo apaga, depois dilata. 28 Multíparas: apagamento, depois descida fetal e dilatações sincrônicas. No final da dilatação, que termina ao atingir 10 cm, ou no início da expulsa ocorre ruptura da bolsa das águas. Altura da apresentação: > Alta (multíparas) Insinuada (primíparas) > Baixa (já sofreu rotação interna) Integridade das Membranas: Amniotomia: feita durante a contração uterina. Líquido aminiótico límpido, ou com grumos ou com mecônio. Vitalidade do Concepto: Ausculta ao BCF - 20 segundos antes, 20 segundos durante e 20 segundos após a contração uterina. Analgesia Peridural PERÍODO DE EXPULSÃO Expulsão: inicia-se com dilatação completa (10 cm) e termina com a saída do feto. Metrossístoles intensas e frequentes (5/10') + diafragma + parede abdominal. Distensão do diafragma vulvoperineal (urogenital). "PUXOS" (movimentos enérgicos da parede abdominal) A vulva entreabe-se (diafragma pélvico). Ao final da expulsão: paciente em posição ginecológica - LARBORIE-DUNCAM. Parteiro preparado com gorro e mascara, avental e luvas estéreis. Antissepsia da região perineal, coxas e hipogástrico. Colocação dos campos estéreis. Anestesia locorregional: bloqueio troncular do nervo pudendo interno + infiltração regional em leque com Anestésicos Locais(lidocaína 1%) Anestesia peridural. Anestesia gerai - depressão respiratória e hipotensão fetal. Proteção ao períueo. EPISIOTOMIA Finalidade: evitar rotura ou lacerações maternas, evitar frouxidão irreversível do assoalho pélvico. Indicação: Primíparas Multíparas - quando há episiotomia anterior Momento: distensão da vulva. Tipos: mediana, médio-lateral (preferível) e lateral. Manobras Kristeiler. Fórcipes de alívio. Procura de circulares de cordão. Assistência ao desprendimento dos ombros: tração inferior e superior. Clampeamento do cordão umbilical. SECUNDAMENTO Após o nascimento do feto. Três tempos: 1) Deslocamento: contrações uterinas(indolores) Hematomas retropiacentárics Mecanismos: Baudeloque-Shultze Baudeloque-Duncan 2) D ;scida: contrações uterinas + gravidade 3) Expulsão (desprendimento): puxos Local da inserção da placenta = ferida viva. Mecanismo descrito por Pinard = ligaduras vivas. 1 'r EPISIORRAFIA e sutura de eventuais lesões. Limpeza Perineal. Toque Retal. QUARTO PERÍODO (pós-parto) Fases típicas: 29 1. 2. 3. 4. Miotamponagem -'.-• • • Trombotamponagem . Indiferença Uterina \ Contração Uterina -. •• ' • •• •., . • l• .. > • •• , \ -• ^ • . ,;. 1 OPERAÇÃO CESÁREA DEFINIÇÃO: E o ato cirúrgico que consiste em iniciar o abdômen e a parede do útero gravídico para liberar o concepto desenvolvido. INDICAÇÕES ABSOLUTAS: > Desproporção céfalo-pélvica. r Placenta prévia total. > Cesárea post-mortem com feto vivo. INDICAÇÕES FREQUENTES NÃO-ABSOLUTAS r- Discinesias e distócias. ~r Apresentações anômolas. > Herpes genital ativo. "r Pós-datismo. r SFA > Prolapso de cordão umbilical. >- Câncer e infecção genital. > Cesárea anterior. INDICAÇÕES RELATIVAS r- Gemelar. r- SFA. > Apresentação Pélvica. > Macrossomia Fetal. > Herpes Genital Inativo. Psicopatia. - Portadora cio vírus HIV. 'r Primiparidade idosa. Por quê desta disparidade de indicações? - Medo de processos judiciais /- "cesárea que não deveria ter sido feita" r "cesárea que deveria ter sido feita" r- Temor das pacientes em relação à. dor do parto: > Fato - particular 70°ó dos partos são cesáreas. ~ COMPLICAÇÕES DO INTRA-OPERATÓRIQ DA CESÁREA Hemorragias: Lesão de pedículos ou de anomalias vasculares. r- Dos láb os da Hísterotomia > Incisão de Varizes Uterinas. • r Placenta prévia-cesárea. •• . , . . . - Hipotonia uterina (apoplexia). *- Extração Fetal Difícil. r Aderências. ! ; 1 1 1 . .. . > • . t ';. \ ! ; i . ' ' •' ' .. \ . . • . OUTRAS COMPLICAÇÕES ' Acidentes. > Perfuração da bexiga e da alça intestinal. • > Distúrbios da cicatrização. • r Cuidado: frouxidão de sutura, corpo estranho na cavidade, hemcstasia inadequada. r Hematomas de Parede. LETAL! D ADE MATERNA PÓS-CESÁREA r- Infecção puerperal > TEP > Hemorragia 'r Embolia de LA r- Relacionado à anestesia. > Trombose cerebral INFECÇÃO DE PAREDE PÓS-CESÁREA 29% Staplylococcus epidermidis 17% Staplylococcus aureus 11% Escherichia coli PARTO NORMAL COM CESÁREA PRÉVIA É possível? Riscos: Evitar indução do TP. TÉCNICA OPERATÓRIA Anatomia Parede Abdominal Inervação e circulação Linhas de Tensão Planos de Parede Cavidade Peritoneal Útero INSTRUMENTAL BÁSICO Diéxose: Bisturi, tesoura de Meizembaum Preensão: Pinça anatômica e dente-de-rato .Ficmostasia: Pinças Kelly Exposição: Farabeuí, valva Supra-púbica de Doyen ,Especial: Pinças Allis, Kocher Síntese: Porta-agulha Hegar, agulhas curvas, tesoura reta Fios: categute cromado, Vycril, Náilon Outros: pinças Backaus, aspirador, bandeja, cuba e pinça Forster ASPECTOS PREPARATÓRIOS Anestesia e Monitorização Antissepsia Mesa de Instrumentação Posicionamento da Equipe Cirúrgica PROTEÇÃO DA. EQUIPE Perfuração de luvas: 29% Contaminação Facaií . - . Cesáreas 50% Parto Normal 32% Uso de Ocuios TÉCNICA Trendelenburg 'r incisão da pele: Píannenstiei •• • ! > Abertura de paredes.por planos • r Abertura da cavidade peritoneal > Hisierotomia a Kerr > Re.tj.rada de RN - Manobra de Geppert • ^ Dequitação Manual r ] f r FINALIZAÇÃO DA OPERAÇÃO Hisíerorrafia Checar hemorragias e contração uterina 31 > Eeritoniorrafia > Checagem das compressas 'r Suturapor planos da parede > Checar hemostasia: drenos de SN > Curativo da pele e limpeza local > Incisão: parâmetro anatômico > Incisão Pfnnenstiel > Incisões: Pfnnenstiel p Mediana infraumbilical > Abertura da aponeurose > Divulsão do músculo reto-abdominal > Abertura do peritônio visceral > Histerotomia à Kerr > Hjsterotomia longitodinal: indicações > Retirada do RN > Ligadura do Cordão > Dequitação ' Hislerorrafia > Sutura do peritônio parietal., músculo e aponeurose > Sutura do subcutâneo PÓS-OPERATÓRIO Verificar Hemorragias Observar contrações uterinas Dieta livre 1 G O V E R N O D O E S T A D O D E M A T O GROSSO D O SUT. F U N D A Ç Ã O SERVIÇOS DE SAÚDE HOSPITAL REGIONAL DE MATO GROSSO DO SUL CURSO PRÉ-ESTÁGIO 2 0 0 7 ÍNDICE 0J teç^ ~ X" '. - Titulo Página 02 05 10 18 27 31 35 38 41 42 45 50 55 60 63 67 7 3 ABORTAME44TQ [: A&6RT0 HABlTWdrrr n> «ÉSTAÇAO-Be-TaRLCA ) NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL CAIXA '/" INSERÇÃO DA PLACENTA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ;•. RETENÇÃO PLACENTÁRIA Ç C ACRETISMO PLACENTÁRIO Ç ATONIA UTERINA @) RUPTURA UTERINA ? HtPEREMCSC GRAVÍDICA : DOENÇA HIPERTENSiVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ(DHEG) Q\ AMNS-QPVREAE PREMATURA... RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (S) GESTAÇÃO PROLONGADA í ©-ASPECTOS OBSTÉTRICOS DA PREMATURIDADE.. ^CPObl+DRA^NiO ©OLIGOAMNIO.INFECÇÃO PUERPERAL 7 5 7 7 BIBLIOGRAFIA 8 2 ..... \ ABORTAMENTO Introdução 2 r Síndrome hemorrágica da primeira metade definida pela interrupção da gravidez antes de atingida a vitabllidade do concepto. A Organização Mundial da Saúde estabeleceu como limites para ^ caracterizá-lo a perda de conceptos de ateJ22 semanas completas, 500 gramas ou 16,5 cm.. O abortamento espontâneo é clinicamente diagnosticado em 10 a 15% do total de gestações. Classificação Quanto à Época Aborto preccce: quando a interrupção da grayidez se dá até 12 semanas. Aborto tardio: o que acontece com mais de {gjb até 22 semanas. Cerca de 80% dos abortamentos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação, i ' Classificação Quanto a Clinica C • > . s Aborto evitável - o concepto mantém a vitabilidade e quadro clinico discreto quanto à hemorragia e dor e o orifício uterino permanece fechado. Pode evoluir como gravidez até o termo ou passar a ser aborto inevitável. s Aborto inevitável: o produto conceptual perde a vitabllidade e não existe possibilidade de evolução da gestação. A sintomatologia é mais intensa quanto à hemorragia e dor em cólica e o canal cervical pode apresentar-se dilatado, embora o produto gestacional possa ter sido eliminado tola! ou parcialmente. Aborto inevitável completo;, há eliminação total do material intra-uterino. AjDOjMjTjjjj^^ sinais de infecção. Ajjç^rtonne^ febril: quando há restos intra-uterinos com a presença de infecção local .ou generalizada. A infecção pode restringir-se ao útero. Nos casos de aborto infectado complicado, porém, a infecção se alastrou e ocasionou quadros de anexite, pelviperitonite, peritonite e/ou septicemia. . Classificação Quanto à Motivação Aborto espontâneo: decorrente de causas naturais. Aborto induzido: quando motivado por fatores externos. Aborto induzido legal: no Brasil, até hoje, só são consideradas íegais as interrupções de gravidez resultantes de ÊSJJJJDJO apenas a eliminação parcial do conteúdo uterino. Ajbcortci inevitável incompleto afebril: quando ainda existe conteúdo intra-uterino sem vitabilidade e é as que colocam a mãe em risco de vida iminente. Aborto induzido ilegal; quando provocado por motivos não incluídos na Constituição Brasileira, como razões socioeconómicas ou mesmo malformações fetais. Formas Especiais de Abortamento Aborto causado peio Clostriciium vveichii: devido à patogenicidade do agente, nesse tipo cie abortamento ocorre quadro de choque com icterícia cianótica e bemogíobinúria e elevado grau de mortalidade materna. x Aborto retido (missed abortion): quando não houver expulsão do conteúdo uterino até trinta dias após a morte do concepto. •t Aborto habitual: quando ocorrem três ou mais abortamentos espontâneos e consecutivos, o que acontece em torno de 0,4% dos casais que engravidam. Fatores Etiopatogênicos Entre as causas devemos ter em mente que em grande porcentagem dos casos não se consegue determinar a razão da perda gestacional. Entretanto, entre os fatores relacionados ao aborto devem ser lembrados os cromiossômicos, imunológicos, endócrinos, tromboíílicos, anatômicos, infecciosos e ambientais. Diagnóstico Para que se firme o correto diagnóstico da síndrome, a categoria clinica do abortamento e seu prognóstico são importantes: Anamnese - história de atraso menstrual ou gravidez já diagnosticada perda sanguínea via vaginal, com ou sem dor em cólica de baixo ventre. Exame tocoqinecolóaico: o volume uterino geralmente estará menor ou igual ao esperado pela idade estacionai. O colo do útero poderá mostrar al.rj_.um grau de dilatação ou estar impervio nos casos de aborto evitável e retido. No material eliminado pode haver sangue em quantidades variáveis e eventualmente pode existir eliminação de restos ovulares. Em caso de aborto infectado, dependendo da gravidade do processo a paciente pode apresentar saída cie material fétido ou purulento, febre, comprometimento do estado geral e quadros abdominais variáveis. Uitra-sonoqraíia endovaqinal e/ou pélvica: no 1 trimestre da gravidez deve-se dar preferência às US o ^p^Pf^^o cndovaginal, que geralmente permite elucidação rápida do diagnóstico, fornece dados sobre o prognóstico do quadro e faz diagnóstico diferencial com outras patologias. Para elucidação da vitabilidade do concepto e provável evolução quadro, avaliam-se pelo/ultra-som], a turma do saco gestacional, a velocidade crescimento, o embrião, seus movimentos cardíacos e corporais - a .vesícula viteiínica e.o conteúdo uterino. Assim, é possível surpreender conceptos com vitabilidade conservada nos abortos evitáveis, com ou sem áreas de descolamento identificáveis. No aborto inevitável, pode-se identificar a morte dc concepto, o conteúdo uterino com áreas ecorrefringentes irregulares no aborto incompleto, o esvaziamento uterino no aborto completo e áreas de coleção pélvica no aborto incompleto infectado ccmpl içado. Avaliação laboratorial: em alguns casos raros, em que a clinica e o ultra-som não conseguem diferenciar entre gravidez Incipiente, aborto ou outro quadro, jap_d.e-S9 lançai mão do estude da presença da subunidade O da 'gonadotrofina coriônica (ft-hCGVlna urinais eventualmente da .evolução da sua quantidade no sangue. A quantidade de íó-hCG diminui peia metade a cada heras até seu completo desaparecimento, nos casos de mode do produto conceptual Diagnóstico Diferencial Deve ser feito com as outras síndromes hemorrágicas da gestação: gravidez ectópica íntegra ou roía. mola hidatiforme completa ou parcial. Também se devem afastar hemorragia uterina disfuncional, medicamentosa, por mioma uterino e as 24-48 Como a .abordagem terapêutica depende da categoria clinica do aborto, vamos estudá-la em separado. Aborto evitável: o tratamento é dirigido aos sintomas. Devem-se utilizar analgésicos e antespasmódicos para diminuir a sensação de dor. Orienta-se a paciente a fazer repouso relativo quando tiver dor em cólica e restringir a atividade sexual depois de cessado o sangramento. É necessário acompanhamento contínuo da paciente para que lhe seja transmitida segurança do prognóstico quanto à evolução para uma gravidez normal ou para um aborto inevitável. Está contraindicada a prescrição de progestágenos. Também não. advogamosjc uso de progesterona pura na forma de óvulos vaginais para casos de aborto evitável, pois essa conduta é discutível uma vez que a deficiência de progesterona estaria atuando desde o momento da implantação do ovo e a utilização do hormônio só se estaria dando em época tardia em que o aborto já se estivesse manifestando. Além disso, não existem trabalhos prospectivos que mostrem a real validade dessa medida. ^Aborto inevitável completo: não há necessidade dê tratamento. Aborto inevitável incompleto: s Com útero menor que 12 cm: esvaziamento da cavidade uterina que pode ser realizada com (AMIU). Para manter o útero contraído, principalmente nos casos de maior dilatação do canal cervical e curetagem cirúrgica ou aspiração ou pela técnica de Aspiração Manual Intra-Uterina sangramento, deve-se usar ocitocina 5 Ul em 500 ml de soro glicosado a 5% por via endovenosa durante o procedimento e até certificarmo-nos da contração adequada do útero. ^ Com útero maior que 12 cm e presença de embrião: utilização de análogo da prostaglsndlna: _ , nvsoprosto! 25 o 50 meg via vaginal a cada 8 horas até eliminação do concepío, seguido de curetagem uterina para retirada de eventuais restos. Deve-se ministrar a ocitocina já no período préoperatório e mantê-la até a certeza da contratilidade uterina adequada pós-esvaziamento uterino. Ajóojnço incompleto febril localizado: deve-se hospitalizar a paciente e colher material para bacterioscopia e cuitura. Como a. grande maioria das vezes a infecção é causada por germes anaeróbios, inicia- e esquema antibiótico com penicilina (4 milhões de unidades EV a cada 6 horas) + metronidazoi (500 mg EV a cada 8 horas), junto com a administração, da .ocitocina para manter o .útero contraído. Após termos limitado o processo, realiza se o esvaziamento uterino, de preferenciai per aspiração mecânica,_para diminuir o risco de peduração uterina. Aborto inevitável incompleto febril complicado: quando a infecção ultrapassou os limites do útero deve-se instalar a medicação antibiótica: penicilina cristalina (4 a 5 milhões de unidades EV a cada 8 horas) + gentamiolna (60 a 80 mg EV ientamente a cada 8 horas) + metronidazoi (500 mg EV a cada 8 horas), além de providenciar as medidas de apoio -para o quadro tóxico-infeccioso. Nos casos em que se formaram coleções purulentas intracavitárias, deve-se realizar imediatamente sua drenagem por colpotornia ou mesmo por laparotomia, junto com o esvaziamento uterino. Quando houver comprometimento da vitalidade dos tecidos uterinos, realizar a histerectomia total para retirada do foco de infecção e drenar a cavidade abdominal. A evolução irá ditar a necessidade de mudança de esquema terapêutica. Aborto retido: estabelecido o diagnóstico, a conduta é esvaziamento uterino por curetagejri ou aspiração. Aborto habitual: após a ocorrência de três abortamentos (segundo alguns protocolos, após a ocorrência de dois), o casal deve ser orientado a se submeter a um protocolo de investigação no intervalo intergestacional para estabelecer sua possível causa. Após essa pesquisa, utiliza-se a terapêutica adequada para o fator etiopatogénico encontrado. 5 Para todos: deve-se sempre enviar o material abortado para exame anatomopatológico para .diferenciar de.mola hidatiforme parcial. Em casos de aborto de repetição o primeiro material retirado, sem contaminação, precisa ser colocado em meio de cultura e encaminhado para análise citogenética. E necessário sempre verificar o tipo sanguíneo materno. Se a paciente for Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou desconhecido, rjjescrever-se a.tmunoglobulina anti-Rh atélzZJnoras após o evento. As complicações do abortamento são: a) permanência de restos; b) hemorragia; c) infecção; d) fenômenos embólicos Principalmente nos abortos ilegais as complicações podem ser graves a ponto de ocasionar morte materna. As complicações do tratamento do aborto podem ser imediatas como a perfuração uterina com ou sem lesões de órgãos adjacentes. Na j_e duração simples deve-se interromper a careta em utilizar pcitócicos para contrair o útero, inibir o sangramento e observar. Caso a paciente fique estável, a curètagem terá de ser realizada após 24 horas, de preferência por aspiração. Se ela apresentar sangramento excessivo ou quadro de abdome agudo, deverá ser indicada a laparotomia, Na perfuração uterina complicada, com suspeita ou certeza de lesão de estruturas adjacentes, a laparotomia exploradora terá de ser indicada. istrnocervical. ABORTO HABITUAL _ . < •, r / v pya. -% ; t%'' " ; \ .•• K .j%r "TçH As complicações tardias podem ser o estabelecimento de .sjnéquias uterinas e a insuficiência Lp ,\ _ / A definição clássica de aboito habitual é. a ocorrência declrês ou mais peidas gestacionais antes da 2Q semana de gestação, espontâneas e .consecutivas. Na prática deve-se iniciar a pesquisa da a causa nos casais com dois ou mais abortamentos. O abortamento de repetição acontece em .0,4% d_o_s casai.' Após duas perdas o risco de outro aborto é de 20 a 25% e após três abortamentos, de 30 a 35%. Quanto à causa das perdas gestacionais, em aproximadamente 70% dos casais pode-se identificar uma anomalia no casai que pode estar relacionada à perda gestacional, mas até os dia? atuais é impossível estabelecer um fator causal em cerca de 30% dos casos. Os casais com perda gestacional recorrente têm de ser investigados no intervalo intergestacional, quando se explica a eles a chance de descobrir uma cansa, o tempo necessário pasa a pesquisa, os procedimentos indispensáveis aos exames, as possibilidades de tratamento de uma causa descoberta e o prognóstico em relação a uma futura gestação com ou sem a pesquisa. A anamnese deve investigar os antecedentes obstétricos para caracterizar a natureza dos abortos (precoces ou tardios) e a forma como se deram. Também é importante analisar se há história de abortos habituais em outras pessoas da família ou de crianças com alguma malformação. Sobre a etiologia do abortamento de repetição, foram identificados os fatores cromossômicos, autoimunológicos, aloimunológicos, endócrinos trombofilicos, anatômicos, infecciosos, ambientais e psicológicos, a seguir: y / Anomalias cromossômicas. São responsáveis por grande parte dos abortos precoces. Grifo & Seifer (1991) demonstraram que 53% dos abortamentos espontâneos apresentaram 6 aberrações cromossômicas. A chance de anormalidades cromossômicas diminui com o aumento da idade gestacional, sendo responsáveis por cerca de 50% dos abortos precoces e menos de 20% dos abortos tardios. As alterações mais encontradas nas análises citogenéticas do material abortado são: 22% de trissomia autossômica (trissomia do 13, 16, 18, 21 e 22), 9% de monossomia X, 8% de triploidia, 3% de tetraploidia, 2% de anomalias estruturais e 1,3% de mosaicos (Simpson, 1986). O diagnóstico é estabelecido pelo cariótipo do produto conceptual, por meio de técnicas de PGR e bandeamento cromossômico que permitem detectar anomalias numéricas e estruturais. No material abortado é importante analisar o cariótipo. A partir do segundo abortamento, uma vez feito o diagnóstico da morte do concepto, o esvaziamento do útero deve ser feito rapidamente, por aspiração ou por curetagem uterina. O primeiro material a ser retirado precisa ser colocado em meio de cultura e encaminhado ao labora tório de citogenética, sem contaminação, para que seja possível estabelecer a formação cromossô.mica. Nos pais deve ser efetuado o estudo cromossômico pelo estudo de células sanguíneas periféricas. No entanto, somente em 4% dos casais com abortamento de repetição encontraremos alguma anomalia estrutural, como translocação, ou alguma anormalidade numérica, como o mosaicismo e a triploidia. Determinada a presença cio fator cromossômico, orienta-se o casal, numa próxima gestação, a realizar o estudo do cariótipo, por meio da biópsia de vilocorial ou da amniocentese. Até o momento, não há tratamento para esse fator, mas são essenciais o aconselhamento dos pais e o seguimento em gestações futuras, nuanto à pesquisa de anormalidades. v Mecanismos auto-imunes. Mecanismos ern que a resposta imunológica materna se direciona contra determinado local do seu próprio organismo. No caso do aborto e repetição, existiriam anticorpos específicos em negativa r fosfolípides: o lúpus anticoagulante (LAC) e o anticorpo anticardiolipina (ACA). Na presença desses anticorpos a célula endotelial é vista como antigeno-alvo, com alteração da relação tromboxaneprostaciclina, resultando em mecanismo de hipercoagulabilidade com a formação de microtrombos no nível do leito placenlário. A síndrome dos anticorpos antifosfoiipides pode provocar abortamento precoce e tardio, parto prematuro, restrição do crescimento intra-uterino e óbito fetal. A síndrome é dita primária quando a paciento apresenta apenas as perdas gestacionais de repetição e eventuais episódios de trombose. Nos casos em que existe associação a alguma .doença imunológica de base, sendo a mais freqüente o iúpus eriiematoso, é denominada secundária. A pesquisa laboratorial do anticorpo anticardiolipina é feita pelo teste de ELISA, em que se dosam o IgG e o IgM. sendo considerados positivos para o diagnóstico valores acima de 20 GPL ou 20 MPL. Para investigação do lúpus anticoagulante, analisa-se a via intrínseca da coagulação, com o teste de Russei ou TTPA (tempo de tromboplasti: ia parcial ativada) ou KCT (tempo de Kaolin). Considera-se que o tempo aumentado de coagulação é prova indireta da presença de LAC. Quando isso ocorre, deve-se complementar com plasma fresco para diferenciar de qualquer outra coagulopatia. O fator antinúcleo (FAN) é inespecífico, mas demonstra a presença de mecanismo autoimunológico. O tratamento da síndrome dos anticorpos antifosfoiipides na gravidez baseia-se na tentativa de inibir os fenômenos trombáticos pelo uso de aspirina (80 a 1 00 mg/dia) e heparina subcutânea (Uquemine) na dose de 15.000 a 25.00C U/dia. A heparina de baixo peso 7 molecular (Clexane) é pouco utilizada em vista de seu alto custo. Porém, quando possível, facilitaria a administração, sendo a dose preconizada de 20 a 40 mg/dia. A medicação tem de ser iniciada antes da concepção, nos casos de gravidez programada, ou instituída no momento do diagnóstico da gestação, devendo ser administrada desde o começo da gravidez até pouco antes do parto, ínterrompendo-se a aspirina com 36-37 semanas e a heparina nos pródromos do parto. A heparinização precisa ser mantida por quatro a seis semanas após o nascimento, para evitar trombose venosa no puerpério. Ressalte-se a importância da administração de cálcio nas pacientes que utilizam heparina para evitar maior risco de osteoporose no futuro. O corticóide não deve ser prescrito, exceto nos casos em que a síndrome dos anticorpos antífosfolipides esteja associada a uma doença imunológica de base que justifique seu uso ou na vigência de trombocitopenia. ^ Mecanismos aloimunes: Mecanismos em que a mãe não reage adequadamente aos antígenos paternos presentes no c o n c e p t o ^ ã o encontrados em cerca de 50% dos casais com aborto de repetição. Sempre foi uma incógnita para a ciência entender como o organismo materno aceita o feto durante a gestação, uma vez que na presença de antígenc diferente do que é próprio o sistema imunológico responde, habitualmente, por mecanismo de rejeição. Na gravidez, entretanto, isso não acontece, mesmo o feto tendo metade das células antigênicas advindas do pai e, pctanto, diferentes das da mãe. Parece haver reconhecimento das diferenças antigênicas, a partir do qual se desenvolve uma resposta materna humoral e celular, im: inoprotetera, que garantirá o sucesso gestacional. Em geral, na presença de tecido fetal, o sistema imunológico materno é acionado e prevalece a resposta do tipo Th2. Com isso, o organismo produz interleucinas boas: IL4 e IL.10. Algumas mulheres, porém, apresentam resposta imunológica inadequada, predominantemente do tipo ' Thl, com liberação de interleucinas, como interferon, fator de necrose tumoral e 1L2. que vão ativar as células NK (natural killer resultando no abortamento). O diagnóstico é feito por meio da reação de cross-match, em que se analisa o soro da paciente em relação aos linfócitos paternos. Quando a reação for negativa, ou parcialmente positiva, haverá beneficio pela imunoterapia, que é praticada peia infusão cie linfócitos paternos tratados por via subcutânea, antes da gestação o até se completar o 1° irimestie de gravidez. Após a imunoterapia, consegue-se cerca de 87% de sucesso. v ' Fatores Endócrinos: A principal causa endócrina de abortamento de repetição é a deficiência da fase lútea (PFL). O corpo lúteo é importante até a 8 semana de gestação, para a a produção de progesterona, tareia depois assumida pela placenta. garantindo c início da gravidez. Esse esferóide é fundamenta! para preparar o endométrio a receber o ovo e manter o miométrio quiescente. Nas mulheres com_ fase lú+ea curta, produção inadequada de progesteropa ou alteração endometrial dos receptores de progesterona. caracteriza-se a deficiência da fase lútea, responsável pela ocorrência de abortos precoces. O diagnóstico deve ser estabelecido pela dosagem seriada de progesterona, no 4 , 7° e 10 o C: dias pós-ovulação. em que valor médio menor que 10 mg/ml caracterizaria a DFL; e pela realização da biópsia de endométrio, comparando a data du ovulação pelo ultra-som seriado com a datação histológica, por meio de caracteres morfométricos analisados, segundo 8 critérios estabelecidos por vários autores, sendo o mais utilizado o de Noyes. Quando há diferença de dois ou mais dias entre a datação cronológica e a histológica, há defasagem no preparo do endométrio para receber o ovo, caracterizando a DFL. i \ A conduta nesses casos é suplementar progesterona livre, na forma de óvulos vaginais na dose de 100 mg/dia, a partir do período ovulatório e até a 12 semana de gestação. a As tireopatias e o diabetes mellitus dificilmente serão causas de abortamento de repetição, entretanto sua pesquisa faz parte da investigação desse aborto. O protocolo de pesquisa nas tireopatias investiga a dosagem de T4 e TSH, lembrando que tanto o hipo quanto o hipertiroidismo estão mais relacionados com esterilidade do que com infertilidade. O diabetes mellitus é considerado causa de aborto somente quando houver significativas alterações nos . níveis glicêmicos, sendo realizada a curva glicêmica para rastreamento. ' Fatores trombofílicos. Correspondem a_ defeitos específicos nos genes para proteínas de coagulação do plasma resultando em mutações que proporcionam maior risco de o indivíduo apresentar mecanismos de trombose arterial e venosa e, conseqüentemente, ma vascularização no nível do leito placentário. . Na pesquisa dos fatores trombofílicos observam-se características hereditárias com mutações de alguns fatores de coagulação, entre eles: fator V de Leiden, protrombina mutante relacionada a defeito do aminoácido na posição G20210, alterações na proteína C e S da coagulação, hlper-homocisteinemia ligada ao metabolismo da metionina e o inibidor do ativador do plasminogênio. A mutação do fator V de Leiden é um dos fatores trombofílicos que mais se relaciona ao abortamento de repetição. Corresponde à desordem autossômica dominante que leva à mutação no gene que comanda o fator V mediante a substituição da arginina pela adenina na posição 1691 do nucleotídeo, dando resistência à proteína C ativada, aumentando a trornbina e, portanto, ocasionando maior risco de trombose. A mutação do fator II G20210 está associada à elevação dos níveis piasmáticcs de protrombina e, conseqüentemente, ao risco três vezes maior de trombose venosa. A hiper-hornocistelnemia é herança autossômica recessiva decorrente de mutações nos genes da cisfationa b slntetase e da metilenotetraidrofciato redutase, envolvidas no metabolismo da metionina. Aiíerações no metabolismo dessa substância vão determinar a hiperhomocisteinernia. na presença da quai acontecem modificações na célula endotelial, oxidação das lipoproteínas de baixa densidade e competição com o plasminogênio, que irão determinar trombose vascular, embriotoxicidade e, portanto, o abortamento. A investigação laboratorial das mutações gênicas deve ser realizada com a técnica de PCR para análise da formação gênica do indivíduo, sendo o custo da realização do perfil trombofílico bastante elevado. Nas desordens trombofílicas o tratamento é feito com_aspirina e heparina (como na síndrome dos anticorpos antifosfolípides), na tentativa de evitar o mecanismo da trombose no nível do leito pacentário. Com o tratamento adequado, obtém-se 75% de sucesso gestacional. O aumento discreto da concentração de homocisteína plasmática pode ocorrer também em gestantes com deficiência de ácido fólico, vitamina B 12 e B . O tratamento da hlperc homocisteinemia, nesses casos, é a supiernentação de ácido fólico. Se a herança for autossômica recessiva, além do ácido fólico, deve-se promover a utilização de aspirina e de heparina. 9 Fatores uterinos. Malformações por anomalias mülierianas, insuficiência istmocervical (IIC), neoplasias uterinas (leiomiomas) e sinéquias uterinas podem estar relacionadas ao aborto de rejoetição. As anomalias mülierianas, como o útero bicorno e útero septado, podem provocar abortamentos de repetição, tanto precoces quanto tardios, por promoverem local inadequado para implantação placentária em virtude,da má vascularização local. Às vezes, o aborto tardio que ocorre nesses úteros malformados está associado à insuficiência istmocervical (IIC). Note-se que cerca de 25% dos úteros malformados também apresentam IIC. O diagnóstico se faz mediante exames por imagem - ultra-sonografia, ultra-sonografia tridimensional, hisíerossonografia, histerossalpingografia, histeroscopia e laparoscopia. Nos úteros septados pode-se indicar a ressecção do septo por meio da histeroscopia. Hoje a correção.do útero bicorno pela cirurgia de Strassman é de exceção. A IIC pode ser causa de abortamento tardio de repetição, e foi tratada em capitulo à parte. Mioma uterino é tumor benigno, que geralmente não causa empecilho à gestação. Algumas vezes, entretanto, pode ser motivo de abortamento de repetição, levando-se em conta, sobretudo sua localização e seu tamanho, uma vez que a implantação da placenta sobre o tumor resultaria em má vascularização ao produto conceptual. O diagnóstico de útero miomatoso baseia-se na anamnese, no exame físico e na ultrasonografia. A conduta nesses casos é a realização da miomectomia, antes da gestação. Quando o tumor for de volume grande, deve-se utilizar análogos do LHRH por três meses, ou técnica de embolização para obter diminuição cie suas dimensões e garantir a possibilidade de ressecção somente do mioma. As sinéquias uterinas aparecem como conseqüência do desnudamento e da camada basal uterina. Pode ser causa ou conseqüência do abortamento de repetição. Quando em grande quantidade, poderia determinar mudança na vascularização local, com alteração do sitio de implantação placentária. O diagnóstico baseia-se na histeroscopia e na histerossalpingografia, com lise das aderências. Fatores infecciosos. Para que se comprove que o fator infeccioso foi a causa de uma perda gestacional é necessária a confirmação da presença do agente na mãe. na placenta e nos tecidos fetais. Com tal premissa se observou que as infecções gerais podem sor a causa de uma perda gestacional, mas não de abortos de repetição. Isso inclui toxepiasmose, rubéola etc. Como exceção, a sífilis poderia ocasionar abortamentos tardios, embora seja pouco freqüente a paciente perder três gestações consecutivas sem que antes se estabeleçam o diagnóstico e o tratamento adequado. A infecção cervicovaginal é uma importante causa de prematuridade, mas não de aborto habitual. y Fatores ambientais. Relacionam-se ao encontro de perda gestacional recoi rente o fumo, o jálcool e as drogas. As mulheres devem ser orientadas a interromper esses hábitos antes da gravidez, para diminuírem o risco de nova perda. v Fatores emocionais. E discutível se eles são a causa ou a conseqüência do abortamento. Em muitas pacientes a perda de uma gravidez querida leva a alterações emocionais. transformando a mulher numa pessoa irritada e insegura. A literatura mostra que c aisndinienío psicológico e médico das abortadoras, com a criação 10 de vínculos afetivos, melhoram o prognóstico da gravidez nas gestantes com quadro de abortamento de repetição. Após história de aborto de repetição, a nova gestação deve ser seguida em pré-natal precoce e cuidadoso, pois existe maior risco de sangramento vaginal, placenta de inserção baixa, trabalho de parto prematuro, restrição do cresci mento intra-uterino e|mortalidade périnatal. GESTAÇÃO ECTÓPICA Entende-se como gestação ectópica (GE) a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. A localização mais freqüente é a tubária (90 a 95% dos casos), por isso ressaltaremos a gestação ectópica tubária. Sua incidência vem crescendo nos últimos anos, chegando a cifras de uma de 80-100 gestações. Na evolução clínica da GE pode ocorrer: a) reabsorção do ovo; b) mola tubária; A ^ p u i rp^rr-^TWVJT=>--, oa t?i;:.r^,^ w-iOf^s'-' J^-' P O * V^=, U1 >- < 5 Í V- y-r ^ x - - v c) formas não complicadas (também chamada integra recente, avançada e secundária); d) formas complicadas (aborto tubário, ruptura tubária e GE infectada). No quadro clínico, deve-se dar ênfase, pela freqüência e gravidade, à gravidez tubária complicada (aborto ou ruptura). A dor, principal sintoma, é sincopai na ruptura tubária e .em caráter de cólicas no .aborto. O heinoperitônio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo o abdome surgindo náuseas e vômitos. Em alguns casos, aparece a dor escapular (sinal de Laffont). A paciente costuma referir'dor abdominal, atraso menstrual e metrorragia escassa] Ao exame físico geral, destacam-se sinais que caracterizam estado hipovolêmico: palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão arterial. No exame físico especial, a observação de equimose periumbiüea! (sina! de Heüendai-Cullen-Hofstater) decorrente de hemoperitônio é rara.-. A palpação, podem-se evidenciar reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa e diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais. No exame dos genitais internos, há intensa dor - grito de Douglas (sinal de Proust). O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido e, nos anexos, é detectada tumoração paipávei só em metade dos casos. Em situações duvidosas, realiza- se a punção na betesga posterior. A obtenção de sangue não-coagulável, porém com a presença de microcoágulos. seia o diagnostico de hemoperitônio. Para evitar que a paciente evolua para um quadro grave de abdome agudo hemorrágico devido à ruptura tubária, deve-se fazer o diagnóstico precoce, ou seja. de gestação tubária integra. Nessas situações a história clinica é pobre, podendo às vezes cursar com a. tríade clássica .de dor abdominal, atraso menstruai e sangramento genital. O exame clínico muitas vezes não é elucidativo. Em tais circunstâncias, é preciso lançar mão de exames subsidiários como a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrópico coriônico (B-hCG) e a ultrassonografia íransvaginal. A detecção do B-hCG constitui o principal exame para avaliar a atividade trofoblástica. Ele é realizado por método imunoenzimométrico. Os títulos de B-hCG tendem a ser menores na GE quando comparados com as tópicas da mesma idade gestacional. O conhecimento do tempo de duplicação do B-hCG é útil na diferenciação entre a gestação intra-uterina e a ectópica. Na gravidez norma! ocorre a duplicação do titulo de B-hCG entre 1,4-2,1 dias, no período entre o 5° e o 25° dias após a concepção. Queremos acentuar que. se num intervalo de 48 horas os títulos de B-hCG não mostrarem aumento ce pelo 11 menos 66%, a gestação é ectópica ou tópica de mau prognóstico quej^_s>ujtará em abortamento em 85% dos casos. Utiiizando-se a US transvaginal, analisa-se primeiro a cavidade uterina, com o intuito de descartar uma gestação tópica pela visibilização de saco gestacional ou restos ovulares. Posteriormente avaliam-se os ovários procurando identificar, sempre que possível, o corpo lúteo. Por fim, o exame consiste em analisar a presença de massa tubária, que deve ser caracterizada conforme o seu aspecto (hematossalpinge, saco gestacional sem embrião e saco gestacional com embrião vivo). É freqüente o achado de líquido livre na cavidade peritoneal. Segundo Cacdatore et ali. (1990), o diagnóstico de GE pode ser estruturado apenas com o uso da US e do [3-hCG em 90% dcs casos. A assodacão da US e do p-hCG conduz ao real aprimoramento da capacidade diagnostica. Empregando-se a US transvaginal, a zona discriminatória referente ao va'or de B-hCG com o qual toda gestação tópica deve ser visibilizada é de 1.000 a 2.000 mU/ml (conforme o padrão internacional utilizado). Com o advento desses métodos propedêuticos mais elaborados, como a dosagem sérica quantitativa do (3-hCG, a US transvaginal e o Doppler colorido, associados a suspeita clinica bem fundamentada, conseguimos realizar o diagnóstico mais precoce. Dessa forma podemos lançar mão de condutas conservadoras. Atualmente, podemos dividir o tratamento em: • -v Radical Cirúigico (Laparotomia ou Laparoscopia) TRATAMENTO Clínico — — ~~ *• Medicamentoso ^ Expectante Conservador A escolha de uma dessas formas de tratamento irá depender de alguns parâmetros, a saber: a) do estado hemodinâmico da paciente; b) do desejo de gestação futura; c) do grau de evolução da GE; d) de sua localização. O Tratamento cirúrgico radicai (salpingectomia) é o tratamento padrão aessa anomalia. Pode ser realizada por laparotomia ou por laparoscopia. A laparotomia é imperativa nos casos de abdome agudo hemorrágico com instabilidade hemodinãmica. Nesses casos, a necessidade da uma via de acesso rápido impõe a realização de urna incisão longitudinal na parede abdominal. Quando ha estabilidade hemodinãmica, a incisão preferencial é a de Pfannenstiei. por ser mais anatômica, funcional, cinesiológica e estética. A operação clássica é a salpingectomia total (tipo Fritsch). que se efetua pingando previamente o arco vascular tubovarico do mesossalpinge, de fora para dentro. Realiza-se a exérese da tuba com tesoura, a ligadura das estruturas que haviam sido apreendidas previamente e, por fim, a ressecção em cunha da porção intramural da tuba. Compiementa-se a salpingectomia com llgarnentopexia tipo Jaschke-Pankow. fixando o ligamento redondo (e, com ele. porção do ligamento largo) no como uterino. 12 Não recomendamos a secção em cunha da porção intramural da tuba, porque julgamos que a possibilidade de GE no coto tubário é remota, além de determinar aumento da perda sanguínea, uma vez que essa região é ricamente vascularizada. Assinala-se, também, que a ressecçao em cunha da tuba pode constituir fator predisponente de ruptura em futuras gestações tópicas. Começarami a surgir, na década de 1950, cirurgias mais conservadoras. Sua indicação ocorre nas pacientes com desejo de preservar a fertilidade, situações precoces com GE íntegras. Os procedimentos podem ser realizados por laparotomia ou por laparoscopia, dando-se preferência a esta última por representar menor agressão cirúrgica, diminuir os riscos de formar aderências e evoluir com melhor recuperação da paciente no pós-operatório. Entre as cirurgias conservadoras temos a salpingotomia linear posterior, que consiste na incisão de cerca de 2 cm, no ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba, por onde é efetuado o esvaziamento. Posteriormente, é realizado o fechamento da incisão com sutura em duas camadas, com Vycril 7.C. Alguns autores, entretanto, acreditam que a sutura causa isquemia da serosa, resultando diminuição da fibrinólise local e formação aumentada de aderências. Para contornar essa complicação, essa cirurgia tem sido feita com incisão não suturada, mas fechada por segunda intenção. "• A ressecçao segmentar tem sido preferida nas gestações Ístmicas (istmoampular), até 1 cm da junção uterotubária. Pode ser empregada em casos de ruptura tubária, desde que a paciente esteja hemodinamicamente estável. A chamada "ordenha tubária" devo ser evitada, podendo ser efetuada em gestação tubária distai, quand" o processo de abonamento tubário estiver em franca evolução. Com o desenvolvimento das cirurgias conservadoras, surgiu nova anomalia^ a GE persistente. Por isso, pacientes submetidas a essa forma de tratamento devem ter o 6-hCG dosado semanalmente, até que os valores prégravidicos sejam atingidos. Se os níveis de 6-hCG se elevam ou permanecem constantes, deve-se realizar procedimento cirúrgico adicional, ou então optar pelo tratamento medicamentoso, que se apresenta como opção válida para tais casos. A ênfase no tratamento da GE mudou de uma cirurgia de emergência para controlar a hemorragia para uma situação em que se consegue preservar o futuro reprodutivo das pacientes. A cada ano temos nova perspectiva terapêutica, que é o tratamento clínico feito com o uso da medicamentos ou de forma expectante. A terapêutica medicamentosa da. GE foi idealizada peia primeira vez por Tanaka et ai (1982). .CLeleito inibidor da multiplicação troíoblástica do metotrexaio (MTX) já era conhecido desde 1956, quando foi utilizado por Li et ai., para o tratamento da moléstia trofobiástica gestacional. Assim, aplicando esse princípio, o tratamento medicamentoso da GE surgiu com o uso do MTX, mas outros agentes também vêm sendo estudados, incluindo-se o cloreto de potássio, a glicose hiperusmular, as prostagiandinas, o RU-480, a actinomicína D, o etoposide e os anticorpos monoclonais anti-hCG. Esses medicamentos podem ser ministrados sistêmica (EV(iM\ou VO) ou localmente (salpingocentese guiada por US transvaginal. ou laparoscopia, ou ainda usando cateterismo transcervical da tuba). Temos utilizado o MTX no tratamento sistêmico da GE, por via intramusculai. Confirmado o diagnóstico de GE íntegra pelos dados clínicos e exames subsidiários (US transvaginal, B-hCG e progesterona), é preciso obedecer a algumas normas antes de iniciar a terapêutica com MTX. Como critérios de inclusão consideramos a estabilidade hemodinâmica, o diâmetro máximo da massa tubária igualou menor a,3,5 cm e o desejo de gravidez futura. Devem ser excluídas do tratamento as pacientes que necessitam do hemotransíusso. com reconhecida sensibilidade ao MTX, que apresentam evidências de doença hepática, renal ou supressão da 13 medula óssea e aquelas com indicação de conduta expectante, ou seja, declínio dos títulos de f3hCG num intervalo de 24-48 horas. Temos tratado os casos que respeitam esses critérios de inclusão com dose única de MTX (50 Mg/m 2 por via intramuscular) que apresenta menor incidência de efeitos colaterais do que os protocolos com múltiplas doses. O acompanhamento se faz por meio de dosagens seriadas de (3-hCG, realizadas imediatamente antes da ministração do MTX e no 4 e 7 dias após o emprego dessa droga. As pacientes com o o queda dos títulos de p-hCG acima de 15%, apuradas no 4 e 7 dias, apresentam bom prognóstico, o o devendo ser acompanhadas com dosagens semanais de (3-hCG, até a queda dos valores em níveis pré-gravídicos. Quando a queda for menor que 15%, no 7 dia após o emprego do MTX ministra-se o nova dose de MTX seguindo à mesma sistematização predita. Na evolução a US transvaginal tem indicação apenas nas situações em que se suspeita de uma ruptura tubária ou nos casos que apresentam embrião com batimentos cardíacos; pois a imagem US persiste normalmente por um período prolongado, mesmo após o declínio dos valores de p-hCG. O critério de insucesso do tratamento baseia-se na persistência de elevados níveis de 6-hCG, após a dose de MTX, ou no inicio de sinais e sintomas clássicos de ruptura tubária consumada, apurados pela. clínica e pela US transvaginal. Nessa oportunidade está indicada a cirurgia. Ressalta-se a. eficácia do tratamento pela obtenção de títulos de (3-hCG inferiores a 5 mU/ml. As relações sexuais são permitidas após o retorno dos valores de (3-hCG a níveis pré-gravídicos, orientando-se então o uso de métodos anticoncepcionais, até o desaparecimento da imagem da massa tubária. Como controle, as pacientes são orientadas a realizar a hlsterossalpingograíia (HSG), após seis meses da regressão completa da massa tubária, acusada po'a US. A permeabilidade tubária oscila entre 50 e 100%, com média de 7 1 % com esse tratamento.. Q número de gestações, após essa conduta, varia de 60 a 80%. Na disciplina de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp- EPM) ministramos o tratamento medicamentoso com MTX em dose única em cinqüenta pacientes com diagnóstico de GE integra que respeitaram os critérios de inclusão do estudo. O sucesso com a dose única de MTX foi de 74% e quando empregamos uma segunda dose o êxito foi de 82%. Apesar de os resultados com o tratamento medicamentoso serem bastante favoráveis (ao redor de 80%), a falha de 20% nos deixou extremamente preocupados. Quando selecionamos uma paciente com GE integra para tratamento medicamentoso e esta evolui com sucesso, evitamos os riscos anestésicocirúrgicos, com menores custes e retomo às atividades mais rapidamente, além de pi «sorvarmos a capacidade reprodutiva. I Por outro lado, quando ocorre fracasso dessa terapêutica, temos uma situação muito adversa, com possibilidade de ruptura da GE, tornando necessário um procedimento de emergência que, na grande maioria dos casos, ieva à opção de salpingectomia. Além disse, 1 impõe-se, muitas vezes, a reposição sanguínea. Nessa situação, quando a conduta medicamentosa não produz o efeito desejado, questiona-se a não realização da cirurgia conservadora cu mesmo o emprego da videoiaparoscopia no momento do diagnóstico precoce. Para minimizar as fainas desse tratamento propusemos o índice de Elito-Camano com o intuito de selecionar o grupo de pacientes que venham a se beneficiar do tratamento medicamentoso, constituído de quatro parâmetros: a) valores iniciais de p-hCG sérico; b) aspectos da imagem a ultra-sonografía; c) diâmetro transversal máximo da massa tubária; d; ultra-sonografia (US) com Doppler colorido. Cacia parâmetro recebeu pontuação de 0 a 2. representando a nota O elemento de prognostico ruim. 14 A nota 2 destina-se a parâmetros favoráveis ao tratamento medicamentoso com dose única de MTX, e a nota 1, a situações intermediárias, conforme o Quadro 1. A nota de cone do índice foi 5, pois a maioria das pacientes com nota superior a 5 evoluiu com sucesso (95%), enquanto as iguais ou inferiores a 5 evoluíram com insucesso. O índice orientador ajuda-nos a escolher os melhores casos para o tratamento medicamentoso. Não o aconselhamos, portanto, quando a nota for inferior ou igual a 5; por outro lado, podemos predizer boa evolução do tratamento, quando a nota for superior a 5. Caso a nota seja superior a 5, podemos indicar o tratamento medicamentoso com dose única de MTX (50 mg/m ), com grande probabilidade de sucesso, minimizando a falha dessa terapêutica. Se, 2 porém, o índice prognóstico for inferior ou igual a 5, o fracasso dessa conduta com uma única dose de MTX (50 mg/ml) é muito provável e, nessas circunstâncias, devemos optar por outras condutas resolutivas. O tratamento local é orientado pela US transvaginal, laparoscopia ou cateterismo transcervical da tuba, por meio da salpingocentese com introdução de medicamentos, como o MTX na dose de 1 mg/kg, injetados no interior da GE. Quadro 1 : ÍNDICE ELITO-CAMANO ORIENTADOR DO TRATAMENTO SISTÊMICO COM DOSE ÚNICA DE MTX (50 mg/m2). Parâmetros B-hCG mUI/ml Aspecto da imagem Diâmetro da massa anexlal em cm Doppler colorido > 5.000 Embrião vivo >3,0 - 3.5 Elevado Risco Pontuação 1 j 2 > 1.500 Hematossaipinge < 2,5 Baixo Risco 1.500 - 5.000 ; Anel tubário j 2,6-3,0 Médio Risco ] Os resultados em relação aos Índices de sucesso, à permeabilidade tubária e à incidência de efeitos colaterais são semelhantes ao tratamento sistêmico|jma das principais indicações do tratamento local é a presença de embrião com batimentos cardíacos, já que nessa apresentação o emprego do M T X sistêmico não se mostra eficaz.N A conduta expectante surgiu após o conhecimento mais pormenorizado da história nat'irai da GE. Em 1955, Lund realizou um estudo prospectivo de conduta expectante da GE em 119 pacientes e obteve um índice de sucesso de 57% dos casos."'/Constatou-se que muitas GEs evoluem espontaneamente para abonamento tubário e reabsorção sem que haia sangramento importante ou ruptura da tuba. Os critérios mais importantes para adoção da conduta expectante são: estabilidade hemodinamica, declínio dos títulos de B-hCG num intervalo de 24-48 horas sem tratamento, pois esse daclo representa que a gestação está em involução, e Doppier colorido que denota baixo tluxo na massa tubária. > N Outro parâmetro importante para essa conduta é a US transvaginal com ausência de embrião vivo. Ao adotarmos a conduta expectante, o diâmetro transversal máximo da massa tubária deve ser inferior a 5 cm. Se houver declínio dos títulos de B-hCG, a paciente recebe alta hospitalar e o acompanhamento é realizado em ambulatório com dosagens seriadas de B-hCG a. cada sete dias até que os títulos se tornem negativos. A US transvaginal com Doppier colorido também deve ser realizada semanalmente para observar a involução da massa tubária. Os resultados com a conduta expectante, no que se refere ao potencial reprodutivo e às permeabilidades tubárias, são semelhantes as pacientes tratadas com o MTX. No período de maio de 1997 a maio de 2000 na 15 disciplina de Obstetrícia da Universidade Federa! de São Paulo (Unifesp-EPM), realizamos a conduta expectante em 141 pacientes, obtendo insucesso em apenas cinco casos (96% de sucesso), as quais foram submetidas ao tratamento cirúrgico. Na gravidez intersticial, o diagnóstico ultra-sonográfico é muito elucidativo, evidenciando a implantação excêntrica do saco gestacional. Classicamente, a intervenção cirúrgica indicada é a ressecção cornual com ligamentopexia complementar. Às vezes, pela extensão da ruptura, a histerectomia fúndica teria indicação. A gravidez cervical, de ocorrência rara, apresenta perda sanguínea logo após a nidação, pela falta de decidualização nessa região. O orifício externo encontra-se parcialmente dilatado, envolvido por massa tumoral cervical. O corpo uterino apresentase amolecido e discretamente aumentado. A tentativa de remoção da placenta por via vaginal por vezes determina hemorragia em face do acretismo. Tradicionalmente, o tratamento indicado era a histerectomia total, para coibir a hemorragia. A .gravidez ovariana é extremamente rara (1/10.000 gestações ectópicas). A ruptura precoce é a regra. O quadro clinico e a US não distinguem a gravidez tubária da ovariana. Queremos enfatizar que, a nosso ver, uma indicação importante para o tratamento local com MTX são as localizações atípicas da GE, em particular a gravidez cervical e a intersticial, já que o tratamento cirúrgico conservador dessas enfermidades é muito difícil e a maioria dos casos culmina com a histerectomia, tornando sombrio o futuro reprodutivo dessas pacientes. O tratamento local, portanto, representa uma relevante alternativa na terapêutica da gestação cervical e cornual, pois preserva o órgão e o porvir obstétrico. Na gestação abdominal (1,5% dos casos), ocorre gestação livre na cavidade peritoneal. Uma vez quê as condições para o concepto são precárias, sucumbem na maioria dos vezes. Há reabsorção simples, supuração, mumificação ou formação de adípocera. Quando se dá aderência cie alça intestinal, pode ocorrer supuração, ruptura de abscesso e eliminação de panes fetais pelo reto. Quando a gestação evolui, a placenta desenvolve-se em qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. Observamos freqüentemente sintomas digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. A superficialidade do feto é nítida à palpação, bem como a ausculta dos batimentos cardíacos fetais. No toque delimita-se por vezes o útero do saco ovular, encontrando-o rechaçado para diante. A US poderá demonstrar que o útero esta vazio e comprimido pelo feto e pela placenta. Quando o diagnóstico não é conclusivo, raios X simples e HSG podem ser de grande auxilio. No que diz respeito ao tratamento, estando o feto vive, será expectante até a 36 semana. Na 3 presença de feto morto e após a 3 6 semana, quando vivo", impõe-se a laparotomia. Deve-se dispor A de volume apreciável dê sangue e veias cateterizadas que permitam receber grande volume rapidamente, controle de pressão venosa central e diurese. Na cirurgia, uma vez retirado o feto, observam-se a placenta e, em particular, o sitio de sua implantação. Evidentemente, com essa conduta de complicações, há possibilidade de infecção, formação de abscesso, bridas e obstrução intestinal, mas não muito menos graves do que a hemorragia resultante da tentativa de remoção da placenta. Não executamos a marsupialização da placenta, pois ela apresenta numerosos inconvenientes, como hemorragia secundária após o processo infeccioso, eventração e fistula de difícil fechamento. Após dissertarmos sobre os diversos tratamentos empregados na GE. surge uma indagação: qual o melhor tratamento para a paciente? Tendo em mente a preocupação em manter a fertilidade e evitar a cirurgia, elaboramos uma. sistematização adotada na disciplina de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unfiesp-EFM) a partir de abril de 1 9 9 4 . Submetemos toda paciente com 16 suspeita de GE pela história clínica, ou seja, que apresenta a íríade de atraso menstrual, dor em hipogástrio e/ou sangramento genital, à dosagem de B-hCG qualitativo. Se o resultado for negativo, descartamos a gestação; se, por outro lado, for positivo, realizamos a US transvaginal. A luz da ecografia, ao observarmos gestação tópica na cavidade uterina, a encaminhamos para o ambulatório de pré-natal. Por outro lacro, se a cavidade uterina estiver vazia e na avaliação dos anexos apurarmos massa tubária, realizamos o protocolo descrito a seguir (vide fluxograma). Primeiramente avaliamos o diâmetro transversal máximo da massa tubária. Quando for superior aJ5. cm, opta-se por fazer a laparotomia com salpingectomia, já que massas tubárias grandes são de difícil abordagem pela via laparoscópica. Pela probabilidade de múltiplas aderências, o risco de sangramento é maior e a possibilidade de realizar um procedimento conservador fica extremamente comprometida. Caso a massa tubária seja inferior ou igual a 5 cm e descarte-se a presença de embrião vivo, realizamos duas dosagens séricas de B-hCG quantitativo num intervalo de 24-48 horas Quando ocorre declínio dos títulos nesse período, optamos pela conduta expectante. Por outro lado, com títulos de B-hCG em ascensão ou inalterados no mesmo patamar submetemos a paciente ao índice orientador de Elito-Camano para o tratamento sistêmico com a dose única de MTX. Quando a submetemos ao índice e ela obtém uma nota superior a 5, temos uma situação bastante favorável à realização do tratamento sistêmico da GE com dose única de MTX, pois em 95% dos casos do nosso trabalho as pacientes evoluíram com sucesso. Na outra situação, quando a nota do índice..é_.ioíerior ou igual a 5, não aconselhamos o tratamento sistêmico, pois o índice dê falha em ncso estudo foi de 100%, e . nessas situações orientamos a realização da videoiaparoscopia com a possibilidade, dependendo das condições da pelve, de realizar uma cirurgia conservadora. Em casos selecionados também podemos empregar o tratamento local, isto é, a punção do saco gestacional guiada pela US transvaginal e a injeção de 1 mg/kg de MTX. Empregamos essa conduta apenas nos casos em que o embrião apresentasse vivo à luz da US transvaginal e quando a massa tubária é inferior a 3 cm, já que na presença de embrião vivo o tratamento sistêmico é pouco eficaz. Acreditamos que não exista um tratamento único a ser seguido, é sim que para cada paciente deva. ser instituída a conduta mais apropriada. Esta vai depender do momento em que o diagnóstico for feito,, isto é, se precoce ou tardio, da gravidade do caso, da sua localização e de diversas outras variáveis que têm de ser analisadas em conjunto para um desfecho melhor ao tratamento numa anomalia tão grave como a GE 17 FLUXOGRAMA PARA ORIENTAÇÃO DO TRATAMENTO DA GRAVIDEZ ECTOPICA INTEGRA NA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA DA UNIFESP-EPM. ATRASO MENSTRUAL + SANGRAMENTO GENITAL - DOR ABDOMINAL y [3-hCG quantitativo POSITIVO ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL GRAVIDEZ TÓPICA MASSA ANEXIAL < 5,0 MASSA ANEXIAL > 5,0 em PRE-NATAL DUAS DOSAGENS (3-hCG Num intervalo de 24 h / \ LAPAROTOMIA Queda dos títulos Títulos em Ascenção i MASSA ANEXIAL < 3,5 cm CONDUTA EXPECTANTE INDICE DE ELITO-CAMANO MASSA> 3,5 cm Nota > 5 No (a < 5 \ \ TRATAMENTO SISTÊMICO COM MTX (50 mgTn2iM) DOSE ÚNICA Vi DEOL AP AROS COP! A 18 NÉOPLASIA TROFLOBÁSTICA GESTACIONAL Sob a denominação neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) consideramos um grupo heterogêneo de lesões (Tabela 1), originárias de gravidez, caracterizadas por proliferação anormal dos diferentes tipos de epiíélio trofoblástico, representado por três tipos de células: o citotrofoblasto, o sinciciotrofoblasto e o trofoblasto intermediário. Os dois primeiros são os principais constituintes do vilo corial, sendo o sincíoio produtor de gonadotrofina coriônica (hCG). O trofoblasto intermediário tem localização preferencialmente extravilositária, sobretudo no sitio de implantação placentária, distinguindo-se pela produção de hormônio lactogênio placentário (hPL). Mola Hidatiforme ^ _ ^.•-•rv ~n r KJO £ Z / - T ™ V ! - - C Í Í>-\ iL-vv A.gravidez molar é.composta de duas afecções separadas - mola parcial e mola completa - diferentes em termos de epidemiologia, genética, histopatologia, apresentação clinica e risco de evolução para formas persistentes. - j - . - . y . t ~ f ^ ; POTot-.—v - v F z """z \\ • o" v te ' í > 7 , < o , Tabela 1 : CLASSIFICAÇÃO HiSTOPATOLÓGICA DA NTG, SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE IVioía hidatiforme:. Completa Parcial Mola hidatiforme invasora Coriocarcinoma Tumor trafoblástico de sitio placentário (TTSP) Lesões trofoblásticas miscelâneas: Sitio piaoentário exagerado Nódulo ou placa de sitio placentário Lesões trofobiásticas não-c!assificáveis A mola completa decorre da fecundação de u n \ óvulo vazio (sem núcleo), por .espermatozóide haplóide v que duplica seus cromossomos oú da fecundação de óvulo vazio por espermatozóide diplóide resultante de falha na segunda divisão meiótica. O cariótipo nesses casos é diplóide. 46XY. Raramente ocorrem molas compietas com cariótipo 46XY resultantes de dispermia (fertilização por dois espermatozóides) ou por urn espermatozóide que sofreu falha na primeira divisão meiótica. Na mola completa, o concepto não se desenvolve e o útero é preenchido por uma massa constituída por vesículas translúcidas em forma de "gotas de-águaz dai o nome: mola hidatiforme. Essas vesículas correspondem aos vilos coriais cujo revestimento trofoblástico mostra-se com hiperplasia de graus variados, justificando os níveis elevados de hCG característicos da mola hidatiforme. O estroma do vilo e avascular e possui, alterações que levam à retenção do liquido em seu interior.^ mola parcial tem cariótipo triploide, possuindo 69 cromossomos." A triploidia pode resultar da fedílização de um óvulo por dois espermatozóides (dispermia) OU por um espermatozóide portador de todos os cromossomos, decorrente de falha na 19 gametogênese, durante a meiose I. Jacobs er a/. (1982) observaram que 20 a 25% das trip'oidias são de origem materna e acarretam gestações não molares, atribuindo a característica hidrópica ao excesso de haplóide paterno. Na mola parcial, o embrião está presente, mas raramente sobrevive pois é portador de numerosas ma formações. Morre por volta da 8 semana de idade menstrual sendo encontrados apenas a seus remanescentes macerados. A degeneração hidatiforme • é focal, havendo áreas placentárias macroscopicamente normais alternando-se com áreas císticas. A mola parcial costuma ser subdiagnosticada, em especial nos casos de abortos precoces e retidos, nos quais as alterações hidatiformes podem ser muito discretas, não evidentes ao exame macroscópico. Ressalta-se, então, a importância da realização de exame anatomopatológico em todo e qualquer material resultante de curetagens uterinas. Epidemiologia A mola hidatiforme é mais comum entre as mulheres orientais e as de nível socioeconómico desfavorecido. Quanto à idade, ela tem maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva, acentuandose acima dos 40 anos. A repetição de mola hidatiforme é de 20 a 40 vezes maior em relação à população geral, o que também aumenta com a idade materna. Quadro Clínico Atualmente, em virtude da melhora da ultra-sonogmfia e dos exames laboratoriais para detecção do (3hCG, o diagnóstico de mola hidatiforme pode ser feito em idade gestacional mais precoce, muitas vezes sem evidências clínicas. .Sangramento genital ocorre em quase 100% das pacientes. Inicia-se ao redor da 8 semana de atraso a menstrual, em ge<al em pequena quantidade e de coloração marrom-escura, tipo "borra de café". Resulta da separação do tecido molar da parede uterina expondo vasos maternos. Útero maior que o esperado para a idade gestacional (em 50% dos casos de mola hidatiforme) é o segundo sintoma mais freqüente. Diagnóstico diferencial: erro de data em gravidez normal, gravidez múltipla, mioma uterino, poliidrâmnio e tumor de ovário. Em 25% dos casos o útero é igualou menor que a idade gestacional. Nos cases de mola parcial, somente 11 % dos casos têm útero maior que o esperado para a idade gestacional. Ausência de batimento cardíaco fetal. Em casos raros, de mola parcial com feto vivo. ou de gestação múltipla combinando feto normal com gestação molar, poder-se-ão detectar batimentos cardíacos fetais. Toxemia gravídica é um sinal clássico dessa doença, ocorrendo quase exclusivamente em pacientes com níveis elevados de hCG e tamanho uterino excessivo. Quando presente em idade gestacional precoce, leva a forte suspeita de gravidez molar. Hiperêmese gravídica é uma afecção rara nas gestações comuns, tendo sido relatada em até 2 6 % dos casos de mola hidatiforme. /Eliminação de vesículas e o sintoma mais específico de mola hidatiforme, contudo sua ocorrência tem diminuído, provavelmente pelo diagnóstico mais precoce. Na mola parcial o quadro clínico é menos exuberante, havendo relatos do seu diagnóstico clínico correto apenas entre 5 e 8% dos casos, confundindo-se com abortamentos retidos ou incompletos. Seu 20 diagnóstico é freqüentemente realizado após revisão histológica dos espécimes de curetagem. Complicações Não-neopiásicas Segundo dados laboratoriais, o hipertiroidismo está presente em 25% das pacientes com mola hidatiforme, mas clinicamente é significativo em apenas 2 a 7% de todas as pacientes. Há uma estimulação cruzada do receptor de TSH pela fração alfa do hCG. Apresentam taquicardia, pele quente e tremor. Bloqueadores beta-adrenérgicos devem ser utilizados antes da anestesia para evitar desencadeamento de crise tireotóxica. , , , .. / : > \ Eclâmpsia é complicação rara na mola hidatiforme, embora k DHEG esteja premente em 12 a 27% dos casos, .em geral associada com volume uterino excessivo. Na mola parciaha DHEG e pouco freqüente, f Em torno de 15 a 30% das gestações molares apresentam cistos teca-luteínicos resultantes da hiperestimulação pelo hCG em excesso. Costumam ser bilaterais, multiloculados, podendo estar associados com ascite. Quando maiores que 5 cm, refletem elevados níveis de hCG e relacionam-se com pior prognóstico quanto à malignização da doença. E importante frisar que eles regridem espontaneamente e em poucas ocasiões reguerem terapia específica (em casos de ruptura, torção, hemorragia ou infecção). Quando muito sintomáticos, podem ser submetidos à punção por via percutânea ou laparoscópica. Insuficiência pulmonar aguda freqüentemente ocorre nas primeiras quatro horas após evacuação uterina representada pot dispnéia, taquicardia e hipotensão. Diagnóstico diferencial: insuficiência cardíaca congestiva secundária a hipertiroidismo ou anemia decorrente da perda sangüínea com reposição de cristalóides. Essa complicação é mais comum quando o útero tem tamanho maior que o correspondente a dezesseis semanas de gravidez. Diagnóstico O diagnóstico da gravidez molar fundamenta-se no quadro clínico, na positividade do teste de gravidez e na ultra-sonograíia. O título de p-hCG numa gravidez normal é de 50.000 a 100.000 mlJI/ml na 12 semana e depois a decresce. Um nível de -6-hCG maior que 200.000 mUI/ml sugere o diagnóstico de mola hidatiforme. Raramente, na mola parcial, o nível de hCG é maior que 100.000 mUi/ml. A dosagem quantitativa do B-hCG é prognóstica e constitui o parâmetro mais importante do acompanhamento pós-molar. E preferível que os exames de B-hCG sejam realizados no mesmo laboratório, com ensaios que dosem, todas as suas formas. Ultra-som é o método de imagem de escolha para o diagnóstico de mola hidatiforme. O padrão ultrasonografico consiste em múltiplas áreas anecóicas, com 3 a 5 mm de diâmetro, representando os numerosos viios hidrópicos (imagem em "flocos de neve"). Tal imagem, típica, nem sempre está presente, sobretudo se o atraso menstrual for menor que dez semanas ou em casos de mola parcial. Na mola parcial, alterações hidrópicas dos viios, na placenta, são menos pronunciadas e apenas localmente presentes. Desse modo, um diagnóstico de mola parcial é muitas vezes difícil pelo exame ultra-sonografico. Pode-se associar moía parcial com os seguintes achados ultra-sonograficos: a) plscer-ts grands em relação ao tamanho da cavidade uterina; 21 b) espaços císticos na placenta; c) saco gestacional vazio ou com ecos fetais amorfos; d) feto bem-formado, porém com crescimento intra-uterino retardado, morto ou vivo. O diagnóstico diferencial ultra-sonográfico da mola hidatiforme se faz comumente comi abortamento retido, leiomioma uterino e hematometra organizado. É fundamental o conhecimento do nível de hCG. Com a dopplervelocimetria observa-se aumento do fluxo sistólico e diastólico no útero, secundário ao aumento dos espaços vasculares. Isso contrasta com degeneração hidrópica, aborto incompleto ou mioma degenerado, que mostram fluxo diastólico pequeno. Tratamento Antes de se proceder ao esvaziamento molar, é conveniente fazer uma avaliação clínica rigorosa da paciente com as medidas necessárias para sua compensação, tais como correção de anemia e sinais de hipertiroidismo, quando presentes além da estabilização de níveis pressóricos. Radiografia de tórax, dosagem quantitativa de p-hCG, hemograma completo, testes de função hepática e tiroidiana são os exames pré-operatórios requeridos. Quando o útero é maior que o compaiíve! com dezesseis semanas, recomenda-se uma gasimetria arterial. Reserva de sangue, na forma de concentrado de glóbulos, é aconselhável. Preconizamos as anestesias peridural ou raquidiana, que proporcionam tempo cirúrgico adequado ao procedimento. O método que utilizamos é o de vácuo-aspiração. Quando o volume uterino é menor ou igual a doze semanas, preferimos a aspiração manual com cânulas de Karmann 'AívTJ). Quando maior, usamos a elétrica. O colo uterino é dilatado mecanicamente com velas de Hegat. No momento da dilatação, iniciamos a infusão de 15 unidades de ocitocina diluídas em 500 ml de soro glicosado 5%, na velocidade aproximada de 5 ml/minuto, para promover contratitidade miometrial evitando perfurações. Após a retirada da maior parte do conteúdo cavitário, finalizamos o esvaziamento por meio de cu reta cortante, com delicadeza suficiente para evitar complicações imediatas, como restos mo aros e ! perfuração, ou tardias, como sinéquias. O material de curetagem tem de ser submetido a exame anatomopatológico assinalando-se no pedíoo a hipótese diagnostica de mola hidatiforme, que auxiliará o patologista, visto que o aspecto macroscópico do material pode ser atípico. Mosher et st. (1398) não encontraram vesículas na macroscopia de 22% dos casos de mola hidatiforme completa com idade gestocicna! menor que doze semanas. O diagnóstico precoce e o esvaziamento molar imediato devem ser entendidos como situação da ^urgência, • para que se consiga evitar sangramento desnecessário e pelo risco da embolizaçáo ttofoblástica que, embora pouco freq'iente, determina elevados índices de morbimortolidade. Alguns autores recomendam o método de indução de trabalho de abortamento com prostaglandinas e ocitócicos quando o útero é grande. Porém, em geral, o esvaziamento é incompleto e requer diiaiação e curetagem adicionais, havendo significativa perda sangüínea. Alem disso, há um risco teórico de aumentar a disseminação hematogênica de células trofoblasticas, promovendo as contrações uterinas sem dilatação do colo. Em geral, as prostaglandinas e os ocitócicos são reservados para os casos com foto presente. A histerotomia apresenta uma série de desvantagens: a) perda sangüínea maior; 22 b) a incisão uterina mediana obriga a partos cesarianos em gestações posteriores; c) o risco de maiignização aumenta após sua realização. Histerectomia com mola in sitti é uma opção razoável em pacientes sem risco cirúrgico que desejam esterilização. Em pacientes com quarenta anos ou mais é o tratamento de escolha. Os ovários deverão ser preservados a menos que a paciente esteja na peri ou pós-menopausa ou se houver patologia ovariana óbvia. A histerectomia não dispensa a paciente do controle pós-molar. Em 1980, Goto demonstrou a presença de antígeno Rh-D no trofoblasto das molas, justificando então o uso de RhoGam em pacientes Rh negativas. Maiignização da Mola Hidatiforme (persistência da doença trofoblástica geslacional) A maiignização da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. São fatores prognósticos: nível de hCG > 100.000 Ul/ml; útero maior que o esperado para a idade gestacional; cistos teca-luteínicos maiores que 6 cm (todos relacionados com intensa proliferação trofoblástica); idade materna maior que 40 anos. A diferenciação entre mola completa e parcial tern importância para o prognóstico uma vez que o risco de seqüelas malignas para a primeira é de 15 a 25%, comparado a O a 11 % para a última. Em virtude da potencialidade de evolução maligna, impõe-se o estabelecimento do seguimento pós-molar. Seguimento Pós-molar No nosso Serviço, após o esvaziamento molar, a paciente é orientada a fazer consultas quinzenais, nas quais investigamos principalmente queixas pulmonares e genitais, sobretudo sangramento. Preferimos o intervalo quinzenal ao semanal, pois assim obtemos melhor assiduidade. Além oo exame físico geral e ginecológico, solicitamos a cada quinze dias a dosagem do B-hCG que deverá apresentar queda progressiva com negativação (valores abaixo de 5 mUl/m!) ao redor de oito a dez semanas após o esvaziamento. Dispensamos o uso rotineiro do ultra-som pélvico e radiografia de tórax, nois quando urna lesão for detectável por esses métodos muito antes os níveis plasmáticos de hCG já terão denunciado o crescimento troroblástico. Após negativação, o retorno ainda é quinzenal, por mais duas vezes. Daí em cliente, passa a ser mensal, até completar um ano. Após esse período a paciente é considerada .curada e recebe alta ambulatória!. Explicamos exaustivamente à paciente a natureza da sua doença e a necessidade da contracepção, durante o período de seguimento. Contraceptivos orais são o método de escolha pelo menor Índico de gestações comparados aos outros métodos. Dispositivo intra-uterinn não deverá ser usado até normalização dos níveis de hCG pelo risco de perfuração e sangramento. Na Unifesp-EPM indicamos o anticoncepcional oral. de média dosagem, iniciando-se a contar da Vi menstruação pós-curetagem. No intervalo entre a curetagem e a menstruação orientamos o uso de preservativo. Diagnóstico da Maiignização da Mola Hidatiforme Kohorn (1993). apos a análise da literatura e de um questionário enviado a médicos que tratam de neqplasia trofoblástica gestacional, concluiu que os critérios utilizados para fazer o diagnóstico variou de maneira significativa. Para muitos, a persistência de hCG por muitas semanas (variando de 6-8 semanas a 4-6 meses), mesmo com queda lenta, foi fator decisivo pana iniciar quimioterapia. Consideramos a maiignização se houver elevação ou posiíivacão do (3-hCG durante o seguimento, após 23 afastada a hipótese de gravidez. Investigação da Malignidade Até o momento o nível de (3-hCG continua sendo o melhor parâmetro para detectar a presença de tecido trofoblástico residual. Para precisar sua localização anatômica, vários exames de imagem têm sido explorados. Embora em pequena porcentagem de casos, a ultra-sonografia pélvica, tanto por via transabdominal quanto transvaginal, pode ser negativa. Ultra-som Pélvico e Doppilervelocimetria A ultra-sonografia pélvica por via transvaginal é a melhor opção para investigação da invasão uterina. Hsieh et al. (1994) analisaram por meio de ultra-som transvaginal 28 pacientes com neoplasia trofoblástica maligna e descreveram três padrões de imagem ultra sonográfica, a saber: : a) padrão difuso: existência de área miometrial com algumas áreas hipoecóicas vascularização aumentada, sem limites definidos; de permeio, com b) padrão lacuna r: presença de lagos vasculares no interior do miométrio, com áreas arredondadas, correspondentes a vesículas, flutuando nesses lagos; c) padrão compacto, correspondente a áreas hiperecóicas, bem definidas, arredondadas, com vascularização aumentada na periferia da lesão. As pacientes que melhor responderam ao tratamento quimloíerápico foram as com padrão difuso, nenhuma necessitou ser submetida a hisierectoraia. A pior resposta ocorreu no grupo com padrão compacto. Entre cinco mulheres, em quatro a histerectomia foi necessária e todas os casos corresponderam a coriocarcinoma. Entre o padrão lacunar, houve cura com quimioterapia em nove de dezesseis pacientes. Nas sete restantes o espécime uterino revelou mola invasora. O valor do RI em artérias uterinas, no grupo compacto, foi 0,70 e no grupo lacunar, 0,51. Os achados cesses autores compatibilizam-se com os encontrados na nossa experiência clínica. Valores dopplervelocimétricos deverão sempre ser analisados com os níveis de gonadoíroíina coriõnica e, de forma isolada, não determinam o prognóstico da doença. Arteriografia Pélvica Método invasivo que traz os mesmos subsídios da dopplervelocimetria e por esta substituído. Mantém importância terapêutica na hemoslasia de eventuais sangramentos de metástases vaginais. Curetagem Uterina Nós a realizamos pelo método convencional, no máximo por uma vez, com intuito de eliminar eventual resto molar decorrente de esvaziamento anterior inadequado. Porem, nossa experiência mostra que em grande parte dos casos não haverá matedsl molar na cavidade uterina. O crescimento trofoblástico é. em geral, apenas intramiometria'. inacessível à curetagem. ^Aleitamos que a elevação da gonadotrofina coriõnica, mesmo na ausência de material de curetagem comprobatório da neoplasia trofoblástica, é suficiente para firmar o diagnóstico da malignidade. Sabemos que é desconfortável para o médico iniciar tratamento quimloíerápico sem exame anatomopatológico: no entanto, nas neoplasias trofoblásfícas gesíacionats isso é admissível e justificável. Não devemos protelar 24 o início do tratamento, realizando repetidas e inconvenientes curetagens ou mesmo histeroscopia diagnostica. Métodos para Detecção de Metástases Quando o diagnóstico de neo&lasia trofoblástica -maligna é feito com bgse na persistência do (3-hCG ou pela histologia, a presença ou a ausência de metástases deverá ser determinada para estadiamento e planejamento terapêutico. Essa avaliação poderá ser realizada pelo exame ginecológico, além de radiografia de tórax, ultra-som de abdome total e tomografia computadorizada cerebral. Ao exame ginecológico poderão apresentar-se metástases vaginais, como nódulos arroxeados em fundos de sacos vaginais ou suburetrais. Nunca deverão ser biopsiados pelo risco de hemorragia. Estadiamento Até o momento, temos utilizado o estadiamento de Lewis (1980): I. Não-metastático: a) mola hidatiforme (parcial/completa) mola invasora b) coriocarcinoma II. Metastático: a) Baixo risco metástases limitadas aos pulmões ou à pelve; título do hCG urinário inferior a 100.000 - UI/l/24 horas ou 40.000 mUI/ml no plasma e duração da doença, antes da quimioterapia, menor de quatro meses. b) Médio risco: metástases limitadas aos pulmões ou à pelve; título de hCG urinário superior a 100.000 UI/l/24 horas ou a 40.000 mUI/ml no plasma e duração da doença maior de quatro meses. c) Alto risco: metástases cerebrais e/ou hepáticas (irrelevantes os títulos de gonadotrofina coriônica e duração da doença) ou quimioterapia anterior sem sucesso. PI a n ej am e n t o T e r a p s u t i c o Fundamenta-se no desejo de nova gravidez da paciente, nos casos não-m.etastaíicos. metastáticos de baixo e médio risco. Nessas situações, se a paciente possui prole constituída, indicamos a histerecíomia. total abdominal. Se o resultado anatomopatológico revelar mola invasora e não houver metásfasa. faremos apenas controle de B-hCG até sua negativação e consideraremos remissão completa após 24 meses. Se houver metástase. impõe-se quimioterapia complementar. Se o resultado anatomopatológico for coriocarcinoma, realizamos quimioterapia tanto em casos metastáticos quanto em não-metastáticos. Quando a paciente ainda deseja ter filhos, o tratamento será conservador, com quimioterapia. Em se tratando de neoplasia trofoblástica gestacional de alto risco, faremos histerecíomia total "' abdominal independentemente da prole. Se houver metástase cerebral e/ou hepática, além da quimioterapia realizaremos radioterapia. Quimioterapia Na Unifesp - EPM. utilizamos os seguintes esquemas terapêuticos: 1. NTG não-metastático, metastático de baixo e médio risco: 25 ^-Methotrexate 0,4 mg/kg/dia, IM, por cinco dias com intervalo de dez dias Methotrexate 0,4 mg/kg/dia, jfM, por cinco dias Repetimos as séries alternadamente até obter negativação do p-hCG, que é dosado no primeiro dia da série. Considera-se resposta satisfatória quando há queda de 20% entre os títulos de hCG. Após negativação realizamos mais uma série. 2. NTG alto risco: EMA-CO: Primeiro dia: Etoposida 100 mg/m2 EV em 30 minutos Methotrexate 100 mg/m2 EV 200 mg/m2 EV em 1.000 ml de solução glicosada a 5% em 12 horas Actinomicina D 0,5 mg EV Segundo dia: Etoposida 100 mg/m EV em 30 minutos 2 .Actinomicina D 0,5 mg EV Acido folírtico. 1 õ mg _JM ou VO a cada 12 horas, por quatro doses, iniciando 24 horas após o início do Methotrexate. Intervalo Oitavo dia: Ciciofosfarnida 600 mg/ m EV 2 Vincrisiina 1,0 mg/m2 Repetem-se as séries alternada mente até negativação do p-hCG. A presença de metástases no sistema nervoso central coloca a paciente num grupo de alto risco de falha de tratamento. Nesse caso, a irradiação cerebral (3,000 cGy em frações de 200 cGy) é freqüentem ente utilizada com o início da quimioterapia'. Durante a irradiação das metástases cerebrais, a Infusão de methotrexate no protocolo EMA-CO devera ser aumentada em 1 g/ m e 30 mg de ácido tolínico são dados a cada 12 horas por três dias, miciando2 se 32 horas após o início do methotrexate. Como alternativa para a irradiação cerebral, o grupo de Charing Cross Hospital, Londres, .tem recomendado methotrexate intraiecal e aítas doses de methotrexate no protocolo EMA - CO. Oitenta e seis por cento de suas paoienies com metástases cerebrais tiveram completa remissão apenas com esse regime. A maioria das pacientes com metástases hepáticas tem doença extensa quando se apresentam para o tratamento e essa é a primeira razão para falha do tratamento nesses casos. O risco de sangramento hepático volumoso, especialmente no primeiro ciclo de quimioterapia, é elevado. Aiguns autores recomendam irradiação hepática com 2.000 cGy em duas semanas combinado com quimioterapia sistêmica para reduzir a mortalidade e a morbidade. Outros preferem a oclusão seletiva da artéria uterina. Em casos retratados a esse esquema, podem-se utilizar cispiatina e bleomicina com cura da maioria das pacientes. Contudo, um controle clínico e laboratorial rigoroso é imperativo, pela alta toxicidade hematológica e renal dessas drogas. Novas tecnologias, como o uso de fatores estimulantes de colônias de leucócitos e o transplante de medula óssea, poderão ter importante papel nas pacientes que desenvolverem 26 resistência à droga, pois- permitem o uso de agentes mais potentes. Controle de Toxicidade Interromper a quimioterapia se a paciente manifestar efeito colateral evidenciado por estomatite, plaquetopenia inferior a 100.000/mm , leucopenia abaixo de 2.500/mm , uréia maior que 50 mg/10 dl e 5 3 TGO maior que 50 U/l. Tumores Trofoblásticos Malignos Mola invasora: tumor trofoblástico com preservação da estrutura vilositária, histologicameníe semelhante à mola hidatiforme, exceto pela jTtçvasão miometrial. Tal diagnóstico, em rigor, só pode ser estabelecido com o exame da peça uterina, resultante da histerectomia. Coriocarcinoma: tumor trofoblástico com aspecto macroscópico d e j n a s s a escura, hemorrágica ou necrótica, expansiva e circunscrita, na parede uterina, colo ou vagina. A proliferação do trofoblasto. não obedece à estrutura vilositária e tem população de células dimórficas, constituída por sinciciotroíoblasío e citotrofob'asto, com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. Tumor trofoblástico de sítio placentário: derivado do trofoblasto intermediário extravilositário, consiste em uma população monomóríica .de células mononucleares. redondas ou ovais (com ocasional multinucleação) que infiltra e disseca as fibras do miométrio. Freqüentemente, os vilos estão ausentes. Podem sor confundidos com sarcomas, sobretudo o leiomiossarcoma^jQ. nível cie hCG costuma sei pouco significativoj3 há aumento do hormônio lactogênio placentário. Esses tumores em geral são muito agressivos, pouco responsivos ao tratamento conservador guimioterápico. O tratamento de escolha em tais casos é a histerectomia. O diagnóstico precoce e a rápida instituição de tratamento adequado para os casos de NTG maligna quando há antecedente de gravidez molar não oferecem dificuldade. Porém, esse antecedente inexiste em torno da metade dos casos de coriocarcinoma e na grande maioria dos tumores trofoblásticos de sítio placentário. Assim, recomenda-se a pesquisa da gonadotrofina coriônica sempre que a paciente apresentar sangramentos genitais prolongados, sobretudo pós-gestações. ou mesmo em mulheres climatéricas, que tenham engravidado ao menos uma vez. G uso de quimioterapia profilática após o esvaziamento molar continua controverso. No entanto, permanecem como cbjeçòes à quimioprofiíaxia: exposição desnecessária a agentes com efeitos colaterais em torno de 80% de pacientes que seriam curadas apenas pela curetagem uterina; a quimioterapia profilática nao previne o aparecimento da persistência da doença (apenas reduz sua incidência) o que poderia gerar uma falsa segurança. Concluiu-se que o uso de quimioterapia profilática e mais admissível em pacientes com mola completa de alto risco, em localidades onde a dosagem quantitativa da gonadotrofina coriônica não é disponível ou a paciente não pode ser adequadamente acompanhada. Nesses casos, o uso de terapia profilática pode significar uma opção para salvaguardar a vida, pois essas pacientes com freqüência perdem o seguimento e só retomam quando doença maligna avançada se apresenta. A dose proposta é de 50 mg/m de meíhotrexate ou 1,25 mg/mr de actinomicina D. p Considerações Finais 27 Existe uma situação especial em que ocorre gravidez molar associada a feto vivo. Tal associação pode representar mola hidatiforme parcial ou gestação múltipla, com um ovo normal e outro correspondente à mola, completa ou parcial. O tratamento ideal nesses casos é incerto, sobretudo quando a gravidez é desejada e considerando-se dados da literatura de 55% de malignização nos casos de fetos que coexistem com mola completa. Recomenda-se nessa situação a realização de cariótipo fetal e dosagem de alfafetoproteína no líquido amniótico com 16 a 18 semanas, para determinar uma potencial normalidade fetal. Nesses casos, de acordo com o desejo do casal, um tratamento conservador poderá ser adotado, realizando-se dosagens periódicas de gonadotrofina coriônica. Até o presente, são limitados os dados para que uma conduta antenatal de feto vivo em coexistência com mola completa seja definida. Se o tratamento for conservador, uma interrupção de emergência pode ser necessária no caso de toxemia grave ou outras complicações ciínicas, e o casal deve ser informado sobre a possibilidade de seqüelas malignas. É esperado que essas associações sejam mais freqüentes com o aumento da indução de ovulação. Se o tratamento for a interrupção da gravidez, aconselhamos o uso de prostaglandinas e ocitócicos, devendo-se evitar a histerotomia, que pode aumentar a chance de invasão molar. INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA úurtrhu T v v A inserção baixa da placenta (IBP) é patologia individualizada há séculos. Contudo, ceitos aspectos devem ser aferidos à luz da tocologia atual. Assim motivados, efetuamos na disciplina de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM) estudo de onze anos, analisando 133 casos, dentre 11.292 panos ocorridos, e deles nos vaiemos para ilustrar os tópicos aqui discutidos. A placenta será de inserção baixa quando na segunda metade da gestação estive inserta, total ou r parcialmente, na área do segmento inferior, isto é, entre o orifício interno do colo e o anel de Schroder, também chamado de Bandei ou zona perigosa de Barnes, podendo ou não estar à frente da apresentação. A sinonímia é antiga e diversa; talvez e. mais conhecida seja "placenta prévia". Pela etimologia, placenta prévia é a que está à frente da apresentação. No caso de uma placenta lateral, ou marginal, estas nac estarão adiante; eis por que a denominação nos parece incorreta. Adotamos a classificação de Briquet, dividindo a|lBP em três ;.pos: iateral. marginal e centrall Esta última subdivide-se em parcial e total. A placenta lateral atinge o segmento inferior, porém dista api oxirnadamente até 7 cm do orifício interno do colo, o que dificulta a identificação pelo toque. Já a placenta marginal atinge a borda de orifício interno do colo, enquanto a total o oclui de forma completa. 4,.Essa classificação é sujeita a críticas pois. no evolver da dilatação, um tipo de placenta pode transformar-se em outro) De Lee preconiza que haja algum grau de cervicodilatação para fazer adequada classificação. Patologia de incidência pouco variável, com referências que variam de 0,3 (Dominisse, 1985) a 1.75% 28 (Rezende, 1974). Em nosso trabalho, apuramos a incidência de cerca de 1,45%. Dividimos a_etiopatogenia em primitiva e secundária, decorrendo a primeira da hipomaturidade do ovo, ou da impropriedade do terreno. Na hipomaturidade, o ovo atinge a cavidade uterina sem ainda desenvolver o seu potencial de implantação. Havendo impropriedade do terreno, por diversos motivos, a área onde deveria ocorrer a nidação não é propícia*Em ambas as formas o ovo implanta-se em porções mais baixas. A forma secundária resulta de crescimento placentário inusitado, em termos de superfície. Existe, ainda, o chamado mecanismo de Hoffmeyer. Nessa eventualidade, ocorre inversão das vilosidades coriais, isto é, involuem e regridem as contíguas da decídua basal e crescem as do lado da caduca reflexa, propiciando inserção numa área mais baixa. \Ç Entre os.fatores predisponentes, envolvidos na etíopatogeniáV destacam-se a multiparidade e a idade das pacientes. São também causas importantes a.cesárea, a gravidez múltipla, as curetagens uterinas prévias, a extração manual intempestiva da placenta, a involução uterina, a leiomioma, a adenomiose e outras patologias endometriais inflamatórias, vasculares e atróficas.ojumo tem sido referido como fator significativo. Em gestantes tabagistas a incidência é maior que nas não-fumantes ou nas que param de fumar no inicio da gestação (Naeye, 1980). Alguns autores chegam a formular a hipótese de mau preparo hormonal no leito de implantação do ovo. A placenta compensa a insuficiência vascular do segmento inferior, crescendo em área,' ade!gaçando-se e eventualmente aprofundaiido-se. Dessa maneira relaciona-se intimamente com o iacredsrno placentário.. Destacamos ainda o Isinal anatômico de Barnes^, observado após a dequitação. A porção mais curta medida da base da placenta à borda rota da membrana deve ter no máximo 10 cm, podendose inferir a presença da inserção baixa. No entanto, aparece em 20% das vezes em pacientes que não apresentaram essa patologia (Cabano el ai, 1963). No quadro clinico, verificamos mediante a anamnese os fatores etiopatogênicos preditos. Ressalte-se a referência do fenômeno hemorrágico na segunda metade da gestação, sendo imotivado. indolor, com caráter reincidente e progressivo, segundo alguns de inicio e cessar súbitos. Ern nosso estudo, a hemorragia é três vezes mais freqüente na gravidez que no parto, estando ausente em 14,3% de nossos casos. Em torno de 54% das pacientes estavam com menos de 35 semanas de gestação quando se manifestou a hemorragia. No exame físico geral, valorizamos a avaliação da cor das mucosas, o pulso e a pressão arterial. No nosso Serviço, observamos em 10,3% das vezes comprometimento hemodinâmico, 2,3% exibindo sinais e sintomas de choque hipovolêmico. No exame obstétrico, podemos confirmar a presença de sangramento e. por vezes, observar o aumento do eixo transverso do útero, sugerindo situação anômaia. dado que será confirmado pela palpação. Ern 2,3% de nossas pacientes o foco estava ausente no momento da internação e a perda fetal foi de 9,8% antes da parturição. O toque deve ser realizado por tocoiogo experiente, em ambiente cirúrgico, com condições adequadas para eventuai cirurgia de emergência, diante da possibilidade de desencadear hemorragia, Alguns autores sugerem a avaliação por meio das betesgas vaginais para identificar a placenta, interposta entre o dedo e a apresentação fetal, para confirmar o diagnóstico e eventualmente classificar a( IBP. Hoje a ulíra-sonografia é recurso de grande valia, com acurácia de 97%. Não diferencia, contudo, se a placenta é central ou ceníroparciai. As outras formas de diagnostico estão em desuso. 29 Em nossa casuística, o diagnóstico foi exclusivamente clinico em 18% das pacientes; clinico e ultrasonográfico em 62,4% das vezes e apenas ultra-sonográfico em 12,8%. Na ultra-sonografia o diagnóstico de IBP é feito com segurança após a 30a semana, porém abaixo dessa idade gestacional só será aceito se houver manifestação clinica. Muitos autores têm mostrado que o diagnóstico de IBP no 2 trimestre deixa de ser verdadeiro em 95 a 97% das vezes quando o o termo é atingido. O jpnnejpal diagnóstico diferencial_é_ o descolamento prematuro da placenta, que, pelas suas características peculiares, poderá ser excluído sem maiores dificuldades. Outro, mais difícil de ser realizado, é a ruptura do seio marginal, viável pelo exame macroscópico e/ou microscópico da placenta. Na ruptura da vasa prévia, ao contrário do que acontece com a IBP, em que o sangramento, na maior parte das vezes, diminui, essa patologia começa com a ruptura das membranas. Destacamos ainda a ruptura uterina, a deciduose do colo, a presença de pálipos cervicais, o carcinoma da cérvice, os tumores vulvovaginais, a ruptura de varicosidade e os traumas. Na adoção da conduta, antes de 1945, era vigente a máxima de Jaggard segundo a qual, na presença de hemorragia, não haveria lugar para a procrastinação, exigindo-se a resolução imediata. Insurgiram-se então Johnson nos Estados Unidos e Macafee na Irlanda, defendendo a instituição da conduta expectante, em benefício do concepío, que evitaria os agravos decorrentes da prematuridade, sem piorar o prognóstico materno. Salientamos que, em nosso estudo, do 133 casos de IBP c tratamento foi expectante em 79 casos '(59,4%), eleito fundamental:neníu eu. razão da hemorragia (leve ou moderada) * da idade gestacional. A nosso ver, a avaliação da hemorragia é subjetiva, ficando a critério de cada examinador. Alguns autores julgam gue a queda de um ponto, na hemoglobina, caracteriza a hemorragia leve, e dois, a moderada. Outros consideram a hemorragia acima de 800 ml severa. Não advogamos a conduta expectante na gestação de termo, pois poderá ser mais prejudicial do que benéfica, tanto para a mãe como para o concepto. Nessa conduta, destacamos a importância do repouso, da avaliação clinica criteriosa e do acompanhamento obstétrico rigoroso. Com relação ao locai em que deve ser mantida a gestante sujeita à conduta expectante, muitos elegem o ambiente hospitalar, outros preconizam o domiciliar quando prevalecerem as seguintes condições: a) 72 horas em observação, sem apresentar sangramento genital: b) valores de hemaíócrito e hemoglobina estáveis; c) confirmação do bem-estar fetal, pela cardiotocografia; d) seguimento clinico semanal; d) estudos hemaíimétricos e ultra-sonográficos seriados. Acrescentamos, com ênfase, a essas normas que a gestante deve ter condições socioeconómicas e culturais para entender a gravidade da patologia. Outrossim, há o imperativo de fácil < rápido acesso ao ? hospital. Instituímos a conduta expectante em 79 casos, dos quais 75.9% foram mantidos internados, 20,3%, em domicilio e 3,8% acompanhados em ambos os locais. Preconiza-se que as pacientes sejam mantidas com hemoglobina de 11 g e 35% de hernatócrito, realizando, sempre que necessário, transfusão. Apuramos na literatura elevada casuística de transfusões, desde 8,8 a 67,44%. Em nossa análise. 30 12,7% das pacientes foram transfundidas. Cabe aqui ressaltar que é nessa patologia obstétrica que a autotransfusão expressa os seus melhores resultados. Avaliamos a conduta expectante pelo ganho, em idade gestacional. Camano et al. (1963) consignaram média de trinta dias, outros relatam até oitenta dias. Em 24,1 % das nossas pacientes, a conduta expectante durou sete dias, em 49,4%, mais de 1 mês e em 13,9%, além de sessenta dias. A conduta ativa será eleita, fundamentalmente, em razão de hemorragia pronunciada e nas gestações que cheguem ao termo. Deflagrado o trabalho de parto, na vigência de hemorragia, não temos recomendado inibido. Obviamente, apurado sofrimento fetal, impõe-se a resolução. Ao estabelecer a conduta ativa, devemos avaliar com cuidado a condição circulatória. A gravidade da hemorragia no momento da parturição pode ser enfatizada lembrando-se que 6% de nossas pacientes estavam em estado de choque hipovoiêmico. A conduta ativa foi instituída para 54 das nossas 133 gestantes, sendo imposta de imediato em 40,6% delas. Quando optamos pela conduta ativa, verificamos que 40% dos casos tinham menos de 36 semanas, evidenciando a magnitude da prematuridade que ocorre nessa patologia. Observamos que o trabalho de pado foi a causa mais freqüente (54,4%). A hemorragia foi a segunda causa, contrastando com a literatura, em que ocupa o primeiro lugar. Outras indicações aqui se somaram, como hipertensão arterial, diabetes e ruptura prematura das membranas. A conduta ativa, na atualidade, resume se em amnioícmia, ou em cesariana. Cesariana e o parto preferencial. Na literatura, varia desde 23,7% até autores que a preconizam como rotina. Em nossa casuística, apuramos 73% de cesariana, 21 % de partos normais e 6% com auxilio de forcipe. Numerosos autores advogam a utilização da incisão longitudinal, sobretudo quando o segmento inferior não comportar a transversa, ou esteja particularmente vascularizado e nas apresentações anômalas. Em nosso Serviço 67% das pacientes submetidas à incisão uterina longitudinal não estavam em trabalho de parto. Em nossa experiência a incisão uterina segmento corporal na IBP quintuplica em relação à população geral. Salientamos que a decisão de realizar essa incisão impõe que ela seja feita com a cavidade abdominal aberta, inspecionanclo-se minuciosamente a área do segmento inferior. Recomendamos, diante da possibilidade ou da certeza de incisão uterina longitudinal, praticar também incisão longitudinal abdominal. Essa dupla incisão é efetuada para diminuir os agravos ao concepto, durante a parturição. Diante dos fenômenos hemorrágicos, que ocorrem no 3 e 4 períodos do parto, muitos preconizam a o C extração manual da placenta, para diminuir as perdas sangüíneas. Realçamos que a associação entre o acretisnio e a IBP é referida na literatura, variando de 0,011 a 18%. Devemos estar atentos para a possibilidade do acretismo placentário em pacientes com IBP que não apresentem! sangramento. Em nossa amostra, encontramos 6% de acretismo focal e um acretismo total. No de menor grau. poderá ser aplicada a conduta conservadora. Na cesariana, pratica-se a captonagern. procedimento que consiste em pregueamento endometiai no leito de implantação placentária, com o intuito de coibir a hemorragia. Empregamos a curagem, cureíagem e ligadura da ilíaca interna, principalmente para conservar a função reprodutora. Hisierectomie. é a terapêutica mais segura nos casos de acretismo parcial e total. A incidência de .JsP-r V T O i c j - , y r > ^ y n v h cp~r'*: < • 31 histerectomia, encontrada na literatura, varia de 4,1 a 72% sendo metade por acretismo placentário. Em nossa casuística, apuramos dezoito casos de extração manual da placenta e apenas uma histerectomia subtotal. O prognóstico materno na IBP é, atualmente, bastante benigno. Porém, no passado a mortalidade materna foi da ordem de 5 a 30%. Salientamos como causas principais, a hemorragia ante e pós-natal, o toque em ambiente não cirúrgico, o não-reconhecimento da anemia profunda, a ruptura uterina resultante de manobras que tinham pretensão hemostática, a infecção puerperal e mais raramente a embolia gasosa. A melhora do prognóstico materno, com mortalidade inferior a 2%, deve-se à conduta expectante, ao uso mais liberal da operação cesariana e à maior indicação das transfusões sanguíneas. Observamos redução da mortalidade, com dados que oscilam de 0,47 a 0,90% de perdas maternas. O prognóstico do concepto é ainda bastante sombrio. No inicio do século XX, a mortalidade variava de 40 a 80%; hoje os óbitos são ainda elevados, indo de 8 , ! a 37%. A-m.eJ.hora do prognóstico deve-sesà conduta expectante, proporcionando ao recém nascido atingir a parturição com maior idade gestacionai, ao uso mais liberal da cesariana, à evolução dos bancos de sangue e das unidades de terapia neonatal intensiva. Atribui-se também melhora dos resultados perinatais à adequada avaliação do bem-estar fetal. Em nosso estudo, cerca da metade dos recém-nascidos era pré-termos e aproximadamente 10% desses tinham menos de 28 semanas de gestação. Outrossim, verificamos 42,3% dos recém-natos com peso inferior a 2.500 g. Na análise dos 133 casos de IBP, observamos na internação 2,3% de óbitos fetais, perdas que se elevaram para 9,8-v> até a peduriçeo. No berçário, apuramos 11.3% de mortes neonatais. Dessa forma, 21,1 % de nossas pacientes, ou seja, uma em cada cinco, não levou o nascituro para casa. Algumas "causas" da IBP são passíveis do redução. Assim, a idade materna avançada, a muitiparida.de e os abortamentos, em especial os clandestinos, planejamento familiar adequado. E imperativa a redução da cesariana, sem indicação precisa, que compromete o porvir obstétrico dessas pacientes, assim como da extração manual da placenta, feita por vezes de forma intempestiva e desnecessária. poderiam ser evitados ou diminuídos com DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA l Definição , Conceituamos como deslocamento prematuro da piacenta (DPP) a separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta normalmente inserta após a 20-22' semanas de gestação. Incidência Não há uniformidade na literatura no que diz respeito à incidência, uma vez que esta oscila em razão de numerosas variáveis. No Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, ela é da ordem deJ:130 partos (Nardczza. 1989). 32 Etiopatogenia Num ensaio didático de esquematização, podemos dividir as causas do descolamento prematuro da placenta normalmente inserta (DPP) em traumáticas e não-traumáticas, sendo a primeira da ordem de apenas 1 % (Camano ef a/., 1974). Dentre as não-traumáticas devemos ressaltar os estados hipertensos, que estão presentes em 75% das vezes (Nardozza, 1989). A literatura é quase unânime ern afirmar ser a moléstia hipertensiva específica da gestação (MHEG) grande determinante do DPP. Julgamos, no entanto, que a hipertensão crônica, com vasculopatia antiga, constitui a grande causa de DPP, estando presente no nosso recente estudo em 60% das vezes, enguanto a toxemia apareceu ern apenas 1 5%. Fisiopatologia O estudo da fisiopatologia do DPP pode ser dividido em alterações locais (uterinas) e gerais (alterações da coagulação, renais e hipofisárias). Alterações uterinas : Elas são representadas, sobretudo, pela hipertonia e pela apoplexia miometrial. A hipertonia uterina surge como mecanismo reflexo, podendo o tõnus alcançar valores de 40 mmHg; há colapso das veias, com acentuada diminuição do fluxo, porém o arterial pouco se altera, uma vez que a pressão no interior das artérias é superior à intramiometrial. Essas alterações circulatórias condicionam aumento da pressão venosa intra-uterina, estaso sangüínea o ruptura dos vasos ute-roplaceníários, aumentando « agravando sobremaneira a ároa de descolamento da placenta. A apoplexia miometrial caracieriza-se por dissociação e necrose isquêmica das fibras uterinas, devido à infiltração sangüínea. Já não vigora o preceito de que essa alteração estrutural no miométrio, ao impedir sua retração, sempre dificultaria a hemostasia no pós-parto, afirmação que por muito tempo justificou a prática sistemática da cesárea-hisíerectomia. Alterações da coagulação : A coagulação sangüínea é resultante da ação de sistemas complexos, qua mantém na normalidade o equilíbrio hemostático do organismo. O primeiro sistema é o tromboplásíico ou da coagulação propriamente dita, que consiste na formação da fibrina a partir do fibrinogênio, e o segundo é o fibrinolítico. que culmina com a formação de produtos de degradação da tibiina (PDF). No desencadeamento do quadro de coagulopatia, os sistemas de coagulação propriamente dita o a fibrinolítico apresentar-se-ão alterados, discutindo-se, porém, em qual deles se processam as primeiras alterações. A nosso ver, a alteração inicial ocorre no primeiro sistema, com a passagem de tromboplastina para a circulação materna, que conduziria a um estado de hipercoagulabilidade, culminando com a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Em conseqüência, há diminuição dos fatores de coagulação, exteriorizando-se a coagulopatia por consumo. A coagulação intravascular exalta, ainda, o sistema fibrinolítico, deteriorando-se ainda mais a hemostasia. Outro fator importante é a teoria do hiperconsumo local, que é a depleção do fibrinogênio e de outros fatores da coagulação,na composição do coágulo retroplacentátio. Alterações renais Elas são representadas pela necrose tubular aguda e pela necrose cortical, determinadas pela anoxía rena! motivada pelo choque, pelos espasmos vasculares intra-renais, pela liberação de serotonina, na Chamado reflexo isquêmico uterorrenal peia liberação de substancias nefrotóxicas pelo útero de 33 Couvelaire, pela presença de substâncias hemáticas em virtude do grande volume de sangue que administra a essas pacientes e pela CIVD. Alterações hipofisárias Tais alterações, assinaladas por Sheehan, são de natureza necrótico-isquêmica e atribuídas ao prolongado estado de choque circulatório ou sobretudo à coagulação intravascular. As formas clínicas graves são relativamente raras, enquanto as frustras, com alterações endócrinas menos evidentes, são mais comuns. Quadro Clínico As principais queixas clínicas das pacientes são o sangramento e a dor; a primeira se fez presente em 80% e a segunda, em 60% no nosso estudo realizado em 1989 na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), num levantamento de dez anos dessa patologia. Fato importante foi a alta incidência de hipertensão (75%) nessas pacientes, dando destaque à hipertensão arterial crônica em detrimento da toxemia gravídica. O comprometimento hemodinâmico, que pode alterar o prognóstico perinatal, foi encontrado em 30% das vezes, enquanto a hipertonia uterina esteve presente na maioria dos casos (60%), segundo o mesmo estudo. Assim, a história clínica apurada, o exame físico minucioso.e uma análise obstétrica rigorosa praticamente diagnosticam o deslocamento prematuro da placenta. Tratamento No que diz respeito ao tratamento, podemos dividido de forma didática em clínico medicamentoso e na conduta obstétrica. a) Tratamento clínico medicamentoso Tratamento do choque: a pronta correção da hipovolemia é básica no prognóstico: o materno. Cateteriza-se uma veia calibrosa, colhe-se sangue para as provas iaboratoriais e trata-se de corrigir o estado hemodinâmico da paciente, sempre controlando a pressão venosa central que fornece índice importante do retorno cardíaco. A pressão arterial, bem como a perda sangüínea externa, pode não espelhar as condições gerais da paciente, pois muitas delas (75%) são hipertensas e os valores tensoriais, normais, não dão real idéia do estado hemodinâmico. Na correção da hipovolemia dá-se preferência à transfusão do sangue fresco, rico em fatores de coagulação, devendo-se evitar os espansoros de plasma, como "dexíram", porque estes inibem a adesividade e conseqüente agregação plaquetária. Tratamento dos distúrbios da coagulação: inicialmente é impositivo manter a circuiação e a perfusão dos órgãos com qualquer substituto disponível do plasma. Este oode ser em cnslalóe% ou, de preferência, um colóide. No que diz respeito ac uso do sangue total e seus derivados, devemos assinalar alguns aspectos relevantes. 0 sangue total fresco é e tratamento lógico. Entretanto, em geral, e de difícil cbtençae em nct-sos dias. O plasma fresco congelado e o concentrado de hemácias proporcionam os componentes necessários, a não ser as plaquetas, encontradas no sangue total fresco. O plasma, quando rapidamente congelado e estocado a -300 C, preserva os fatores de coagulação pelo menos per 1 ano. As plaquetas não estão presentes no plasma fresco congelado e sua atividade funcional se 34 deteriora rapidamente no sangue estocado. Acrescente-se, contudo, que para se obter hemostasia e controle da hemorragia obstétrica raras vezes é necessário o concentrado de plaquetas em adição ao plasma fresco e congelado. Queremos enfatizar ainda que o sangue total armazenado por mais de 48 horas é pobre em fatores lábeis da coagulação: V, VIII e plaquetas viáveis. Assim, a combinação de plasma fresco congelado e concentrado de glóbulos geralmente preenche as condições de terapia substitutiva nas hemorragias. O uso da heparina tem indicação excepcional nos casos de CIVD quando o útero não estiver mais cheio (Neme, 1971); não a temos usado na disciplina de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). A histerectomia teria sua indicação na vigência da atonia uterina que raramente detectamos nos casos de apoplexia uteropiacentária. Finalmente, não devemos subestimar o pós-parto, sobretudo no controle da anemia e na vigilância da diurese. Quanto ao tratamento da insuficiência renal, é preciso ressaltar que a melhor forma de evitarmos essa grave complicação do DPP é impedir o choque, b) Conduta obstétrica Julgamos que no estabelecimento da conduta os casos teriam.de ser divididos em dois grupos: feto vivo e viável e feto modo e/ou inviável. Fotu vivo e viável: nessa eventualidade impõe-se resolução imediata do parto, elegendo a intervenção obstétrica de acordo com as- condições materno-fetais. Assim, quando estas impedem a resolução imediata do parto por via vaginal, não se justifica qualquer conduta expectante, optando-se pela cesariana Feto morto e/ou inviável: executamos de imediato amniotomia, cujas vantagens são: a) reduz a compressão da veia cava inferior; b) dificulta a ampliação da área de descolamento placentário; c) melhora a hipertonia uterina; d) evidencia o hemoâmnic: e) diminui a pressão uterina e a incidência de coagulopatia, bem como o reflexo uterorrenal; f) induz ou aceiera a evolução do parto. Após a amniotomia, administramos derivados de meperidina (Demerol. Dolaniina) que, além da ação sedativa, favorecem a evolução do parto por coordenar as contrações. Reservamos, de maneira excepciono! o emprego de ocitócico para os casos em. que a hipertonia, não é acentuada e o parto não evolui satisfatoriamente. Segundo Neme (1971). quando o tónus uterino ultrapassa 25 mmHg, caracteriza-se hipertonia, o que torna a propedêutica obstétrica paipatória dificultosa. Nesse caso, o uso de ocitocina não se justificaria, porque sua ministração não provocaria o aumento das meírossístoles. Seguindo essas normas, Camano et a/. (1974). quando optaram pela conduta conservadora, obtiveram 61,2 % de parto vaginal ern menos de seis horas. A cesárea no DPP com feto morto.ou inviável está indicada se: a) não houver resolução do parto em cerca de 4 - 6 heras. Recomendados também quando, após 35 cerca de duas horas, depois da reavaliação das condições obstétricas, não houver tido evolução satisfatória da parturição; b) a hemorragia for pronunciada e a espera possa agravar sobremaneira o prognóstico materno; c) ocorrer coagulopatia. RETENÇÃO PLACENTÁRIA Introdução Nesta época em que a tocologia, como arte e ciência, tem sido muitas vezes exercida por profissionais carentes de sólida formação, justifica-se a ampla discussão acerca da assistência aos períodos do parto, ponto básico da especialidade. A nosso ver, o estudo da dequitação, momento que encerra problemas de fisiologia e patologia de grande importância, tem sido negligenciado nos últimos lustros. De fato, a análise da literatura recente evidenciou poucos trabalhos significativos a esse respeito. As concepções clássicas continuam assentadas em bases lapidares, obrigatoriamente lembradas por fornecerem relevantes subsídios aos que se iniciam na especialidade. No 3 período do parto, ao lado da beleza da fisiologia, está uma rica patologia na qual a hemorragia o sobressai como principal sintoma. Sempre é oportuno enfatizar que a hemorragia representa hoje uma das mais importantes causas de óbito materno. Fisiologia da Dequitação A dequitação deve ser entendida como o -descolamento, a descida e a expulsão da placenta. Após o parto há súbita redução das dimensões da cavidade uterina, com inevitável diminuição da área de inserção placentária. Em razão das limitadas propriedades de elasticidade da placenta, ocorre conflito de superfícies que não mais se ajustam, riobrando-se a placenta sobre si mesma. Fundamentalmente surge uma tensão na união uteroplacentária, e a separação se dá na camada mais débil da caduca, que é a esponjosa. Como epílogo, a placenta destaca-se da parede uterina, arrastando consigo a camada compacta e deixando a esponjosa. Esses fatos facilitam a formação de hematoma retroplacentário (com localização e dimensão variáveis), que nao representa aspecto básico no determinismo do descoiamenro piacentáno. ^Aceita-se, contudo, que o hematoma colabora com a separação da plecenta do seu sítio de implantação. Há dois mecanismos no descolamento da placenta: • o central ou de Baudeiocgue-Schultze é o mais comum e ocorre quando o anexo se insere eiii-perçõos -altas. O descolamento origina-se na porção central, formande-se o hematoma retroplacentário. A perda sangüínea e pequena antes da saída da placenta; v p marginal ou de Duncan é encontrado nos casos de implantação baixa. A separação se inicia pela periferia e pode-se observar perda sangüínea antes da expulsão da placenta. A hemostase é assegurada peia retração uterina, que promove a oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo o que Pinard chamou de ligaduras vivas. O miotamponamento é seguido de trombotamponamento. Nesse período, dá-se obliteração por trombose dos vasos uíeroplacentários. No mecanismo da hemostase pós-parto deve-se fazer referência também ao pape! da tromboplastina 36 decidual. Como epílogo dessa sucinta apreciação da fisiologia da dequitação, parece-nos importante estabelecer a perda sangüínea que se pode considerar normal. A maioria dos autores conceitua a hemorragia da dequitação quando a perda ultrapassa 500 ml. Assistência Clinica Antes de abordarmos a assistência clínica à dequitação, gostaríamos de enfatizar que nos últimos lustros temos realizado praticamente todos os partos vaginais com analgesia intra ou extradurai. Tal norma, além de proporcionar analgesia nos períodos de dilatação e, sobretudo, no de expulsão, facilita sobremaneira a assistência aos 32 e 42 períodos do parto. O tocólogo de formação, conhecedor da doutrina, sabe admirar, à luz da clínica, a grandiosidade do secundamento. Essa admiração, esse êxtase para com a fisiologia o afasta de manobras extemporâneas e o conduz a observar cuidadosamente os sinais da dequitação. Assim, consideram-se os sinais de descolamento placentário relacionados ao útero, ao cordão e à placenta. No que diz respeito ao útero, há mudança na forma e na posição. Logo após a expulsão do feto, exibe forma arredondada, encontrando-se em latitude umbilical. Ocorrido o descolamento da placenta, sobe e desvia-se para a esquerda e se apresenta achatado no sentido anteroposterior. Nos sinais relativos ao cordão umbilical, salientam-se: a) rotação e descida progressiva, movimentos solido ;os ao ocorrido com a placenta; b) náo-íransmissibilidade, à mão que palpa o útero, das trações executadas sobre o funícuio {sinal de *E-atefe): c) elevando-se o útero com a mão colocada acima da síníise, o cordão permanece estático (sjna! de Kustner); . d) ausência de propagação ao cordão, de ligeiros movimentos rítmicos de percussão realizados no fundo do útero (sinal de Strassmann). O sinal da placenta é a sensação de peso no reto, percebido pela paciente, indicativo do descolamento. Ocorrido este, temos efetuado suave expressão no fundo uterino. Estando a placenta no orifício vulvovaginal, executam-se movimentos de rotação a fim de entrançar as membranas (manobra de - Jacobs). Ultima-se a retirada da placenta, deprimindo-se com uma das mãos o segmento inferior, suprimindo destarte o ângulo corporocervical e facilitando a descida da placenta descolada (manobra de Freund). Na assistência clínica, ressaltaríamos o cuidado e a atenção que se deve ter para com a hemorragia da dequitação, pois é o sinal mais relevante de quase todas as patologias do secundamento. Constitui uma das mais sérias situações enfrentadas pelo tocólogo. Sua freqüência é muito variável em razão de múltiplos fatores, principalmente relacionados ao grupo populacional consideraio e à qualidade da assistência obstétrica. Entre os numerosos elementos clínicos que nos permitem selecionar as gestantes mais propícias a esse evento hemorrágico, destacamos: • útero muito distendido (gravidez múltipla, poliidrâmnio. feto grande); • períodos de dilatação e/ou expulsão prolongados: • parto taquitocico; - anestesia gerai profunda e/ou prolongada: 37 • em certas tocurgias (extração pélvica, fórcipe não baixo e/ou rotatório, cesariana); • multíparas; • parturientes mais idosas; • relato de atonia e/ou hemorragias em pós-parto pregresso; • no parto induzido e/ou conduzido com ocitócicos; • pacientes fatigadas e/ou depauperadas; • gestantes anemiadas e hipovolêmicas; • certas intercorrências obstétricas, corno na toxemia, no descolamento prematuro, na inserção baixa da placenta e no óbito intra-uterino. No que concerne ao emprego de fármacos no 3 período do parto, é preciso fazer referência a duas o drogas tradicionalmente utilizadas, os derivados do esporão de centeio (ergonovina e metilergonovina) e a ocitocina. O seu uso sistemático no atendimento ao 3 período do parto é muito controvertido na o literatura. Na parturição por via vaginal, processando-se a dequiíação normalmente, com perda sangüínea mínima e boa contratilidade uterina, dispensa-se o emprego de uterotônicos. Durante a cesariana, com o intuito de obter retração uterina mais rápida e menor perda de sangue, recomenda-se o uso diluído ae cinco a dez unidades de ocitocina, por via endovenosa. Nos casos em que os elementos clínicos sugerem elevado risco de hemorragia, ministram-se concomitantemente os alcalóides derivados do esporão de centeio, por via intramuscular. É inconcebível terminar a assistência ao 3 período sem analisar atentamente a placenta, as membranas o e o cordão umbilical. Observam-se com cuidado a face fetal e a face materna da placenta, de cuja integridade nos certificamos aconchegando-lhe os cotilédones. Examinam-se o cório e o âmnio, verificando se estão dilacerados; procura-se reconstituir a câmara amniocorial, medindo o retalho maior e menor em relação à área de ruptura das membranas. Retenção Placentária Dá-se pela retenção parcial cu total da placenta. Muito se discutiu como conceituar essa entidade nosoiógica. Houve evolução marcante de uma conduta fundamentalmente expectante para uma atitude mais dinâmica e ativa. Eni nossa ótica, julgamos que a dequitação ocorre em geral nos 10 primeiros minutos após a expuisao do feto. Quando se dá entre 10 e 30 minutos, faiamos em dequitação retardada e além de 30 minutos caracteriza-se a retenção placentária. No determinismo da retenção da placenta devem-se enfatizar as principais etiologias: • inserção anômala da placenta (implantação cornual e segmentar): • encarceramento placeníário oriundo de hipercinesias anelares: • atonia uterina; • acretismo placeníário (focai, parcial ou total). Quanto a essas grandes causas comentaremos que a atonia uterina relaciona-se fundamentalmente com o 4° período. Raras vezes poderá ocorrer 2 a 3 minutos após a expulsão do concepto. A placenta encarcerada resulta de um obstáculo à expulsão da placenta descolada; encontramo-la nos casos de distocia funcional em que ha retração uterina ou anéis de contração que podem situar-se em qualquer porção do útero. É básico assinalar que se observam dois quadros clínicos: a retenção sem hemorragia ou simples, da 38 qual o exemplo mais típico é a placenta acreta total, e a retenção com hemorragia, causada pela inserção cornual, pela atonia ou pela placenta acreta focal ou parcial. A retenção de restos placentários determina, em geral, hemorragias puerperais tardias, A separação parcial da placenta causa perda sanguínea oriunda da abertura de vasos na área de implantação e da inabilidade do miométrio, nesta circunstância, de realizar adequada hemostasia. A conduta básica na retenção da placenta é a sua extração manual. Hoje, no que diz respeito ao momento de efetuara, assistimos notável evolução. Em nossa orientação, a mesma preconizada pela escola americana, admitimos ampliação da indicação da extração manual da placenta realizandc-a 5 a 10 minutos após o parto, nas seguintes circunstâncias: a) parturientes anestesiadas; b) não havendo contaminação ou infecção intraparto; c) na presença de condições fundamentais de assepsia do tocólogo e do campo operatório; d) em pacientes Rh positivas. E óbvio que. na presença de hemorragia, a extração manual da placenta é impositiva no imediatismo. Nunca subestimamos preceitos básicos da técnica da extração manual. É simples guando já descolada a placenta. Não ocorrida a dequitadura, procura-se o plano de clivagem, inicialmente no pólo inferior da placenta. Com os dedos agrupados, a placenta é separada.com cuidado da p«rede uterina e depois retirada. Recomendamos o uso de antibióticos e ocitocicos após a extração. Percebida a retenção do restos placentários ou de membranas, procede-se à liii.peza da cavidade com coragem. Coloca-se uma camada de gaze entre os dedos, amparando o útero, com a outra mão sobre o abdome, e raspam-se as paredes uterinas. Pode ser complementada por curetagem, se houver necessidade. ACRETISMO PLACENTÁRiO Definição ^ TJE XPP PoFS OCP^P* - SC*-" Acrefismo é a aderência excessiva do troíobíasto ao miométrio. (J'ú:).JV9) Incidência Estima-se que o acretismo placentário ocorra em 1:540-1:700 partos. A variação decorre do critério empregado, já que alguns autores, entre os quais nos colocamos, incluem todos os tipos e graus de acretismo, enquanto outros excluem os casos que responderam ao tratamento clínico e só contabilizam os que necessitaram de histerectomia, podendo, portanto ser confirmados histologicamente. Alguns fatores predispõem ao acretismo, como miomas, septos uterinos e antecedentes de' endometnte. abortamentos, curetagens e cesarianas. As gestantes com placenta previa constituem um grupo de alta risco, encontrando-se essa complicação em 5% delas. Nas pacientes com placenta prévia e antecedente de cesariana o risco de acretismo é de até 25%. Histologia O quadro histológico clássico do acretismo consiste na subs'ituição da camada esponjosa endometrial por tecido conjuntivo. A camada fibrinóide de Nitabuch, que em geral separa o troíobíasto da decidua. também se apresenta fina, irregular e, por vezes, completamente ausente. 0 defeito endometrial tende a 39 envolver difusamente toda a decídua, sugerindo que o acretismo se origina no compartimento materno. A invasão trofoblástica excessiva pode ocorrer antes do tempo, existindo casos documentados de acretismo na 9 o semana de gravidez. Os vilos em geral têm aspecto normal, sem nenhuma evidência a de hiperplasia ou hidropisia celular, reforçando a hipótese de que o acretismo é conseqüência de defeito decidual e não placentário. A invasão dos trofoblastos provoca reações degenerativas nas fibras miometriais, surgindo áreas de fibrose, hialinização e infiltrado linfogranulocitário, além de hipervascularização das camadas mais superficiais. Etiopatogenia Ao nidar, o ovo normalmente se detém na camada esponjosa, encontrando em seu rico plexo vascular o suprimento de suas necessidades alimentares. Essa camada desempenha também importante papel no momento da dequitação. Por ser constituída por tecido frouxo (semelhante a um rendilhado ou aos picotes existentes entre selos), facilita a separação natura! da placenta logo após o parto. Nas porções mais baixas do útero, assim como nas áreas em que o endométrio estiver adelgaçado, lesado, fibrosado ou ausente, ocorreria penetração trofoblástica excessiva, resultando uma placenta muito aderente, incapaz de descolar após o parto. Classificação A invasão trofoblást ca anômala pode atingir o miométrio apenas superficialmente (placenta acreta), : penetrar em sua profundidade (placenta increta) ou chegar à serosa uterina, eventualmente alcançando órgãos adjacentes (placenta percreta), sendo esta forma a mais rara. O termo "placenta acieta" em gerai é usado para referir-se às três condições, de forma genérica. Essa divisão é cômoda e didática, mas de valor relativo, pois na mesma paciente podem ocorrer áreas com diversos graus de penetração, prevalecendo no diagnóstico o grau mais avançado. Classifica-se também o acretismo quanto a. sua extensão superficial em total, parcial e focal, quando, respectivamente, toda a placenta, uma parte dela ou apenas um cotilédone estiverem aderentes ao miométrio. Quadro Clinico Ao tentar efetuar a dequitação nos casos de acretismo, o obstetra depara com a ausência total ou parcial de um plano de clivagem entre a. piacenta e o miométrio A hemorragia que surge é variável, subordinada ao grau do acretismo, tanto em profundidade como em superfície. No acretismo total, mais raro, não ocorre hemorragia já que a dequitação se torna simplesmente impossível e o obstetra acaba recorrendo à histerectomia. No acretismo focal e parcial, mais comuns, os quadros, hemorrágicos são mais severos devido às tentativas de forcar o descolamento placentário nc ssas áreas, o que leva ao desnudamento e à rotura de calibrosos vasos miometriais Conduta O controle do quadro hemorrágico freqüentemente exigirá hemoiiansfusào e o emprego de diversas manobras. A conduta conservadora, com preservação do útero, é indicada a pacientes em condições 40 hemodinâmicas estáveis, com acretismo focal e excepcionalmente parcial. A principio tenta-se proceder à extração manual dos fragmentos placentários aderentes (curagem). O uso de gaze seca ao redor dos dedos do cirurgião pode auxiliar nessa manobra. Caso persista o sangramento, a curetagem do leito placentário (com cureta romba) poderá ser empregada, visando à remoção dos pequenos fragmentos placentários ainda aderidos ao miométrio. Nos casos de cesariana, além das manobras citadas realiza-se pregueamento endomiometrial (captonagena) por meio de pontos na área comprometida. Como última manobra conservadora, pode-se tentar a ligadura das artérias hipogástricas, o que causará redução do aporte arterial ao útero. Mesmo após essas manobras o sangramento pode continuar em virtude do esgarçamento das fibras miometriais no local do acretismo, o que dificulta o miotamponamento nesse nivelo Nesses casos indicase a histerectomia. Perante acretismo mais extenso (em superfície ou profundidade) a histerectomia é impositiva. Evidentemente nas pacientes em choque hipovolêmico ou com hipotensão persistente, a histerectomia não devera ser adiada, em qualquer tipo de acretismo, mesmo em se tratando de jovens com pouca paridade. Na última década, o acretismo placentário superou a atonia uterina como principal causa de histerectomia por hemorragia pós-parto. A técnica subtotal é recomendada devido à sua maior facilidade aliada ao menor tempo cirúrgico. Em alguns casos de placenta prévia acreta, poderá existir invasão trcíoblástica profunda no coio, exigindo histerectomia total. Na variedade percreta, a invasão geralmente se dá na face anterior do útero, ocorrendo envolvimento da bexiga. Nesses casos será necessária a cistectomia parcial, com reconstrução por planos da parede vesical posterior. A sondagem vesical prolongada nessas pacientes exigirá cobertura antibiótica apropriada. Alguns autores obtiveram resultados satisfatórios (incluindo novas gestações) em poucos casos em que apenas deixaram a placenta aderida ao útero e observaram a evolução ou administraram quimioterapicos durante o puerpério. A morbidade febril, assim como a necessidade de uma segunda cirurgia radical, foi freqüente. Portanto, julgamos que ato o momento não há evidências suficientes para apoiar essa coo.duta. Ao realizar o parto de uma gestante com placenta acreta, o obstetra estará diante de uma situação de extremo risco hemorrágico, cujo resultado final dependera fundamentalmente da sua presteza em fazer o diagnóstico correto do acretismo e da sua experiência e habilidade técnica em realizar os procedimentos cirúrgicos indicados. Outrossim, são essenciais a disponibilidade imediata de volumes adequados de sangue para transfusão o a competência dos anestesistas e intensivistas em manter as condições hemodinâmicas da paciente durante e após o ato cirúrgico. Infelizmente, em razão do crescente numero de gestantes com placenta prévia associada ao antecedente de cesariana, é provável que o tocoginecologista brasileiro venha a deparar cada vez mais com essa grave patologia. ç-.^íAp p—C"'vi '>..' t c. • >'0 . ^sv'.% %x}?,.-, 41 Jvf O NÍÀ U T E R I N A A atonia uterina ocorre em 90% dos casos de hemorragia Pós-parto. Os fatores predisponentes incluem: a) sobredistensão uterina devido a gestações múltiplas, poliidrâmnio ou macrossomia; b) parto prolongado ou rápido; c) grande multípara; d) corioamnionite; e) anestesia geral ou agentes tocolíticos; f) uso de ocitocina durante o parto. A contração uterina controla o sangramento pela compressão dos vasos, de moco que a atonia leva à rápida perda de sangue. O primeiro passo no manejo da atonia uterina é a massagem bimanual do útero, com a retirada de coágulos do segmento uterino inferior a fim de permitir que o útero se contraia. A seguir, agentes contrateis uterinos, corno ocitocina, meíiler-gonovlna, 15-metil PGF? , podem ser 0 administrados. Dez unidades de ocitocina podem ser empregadas IM ou EV, ou 20 U/l podem ser acrescentadas ao soro de manutenção por via endovenosa. A ergonovina pode ser administrada em 0,2 mg VO, EV ou IM a cada 2 a 4 horas. Podem ser usados 125 mg de 15-metil PGF contra-indicado a pacientes com asma. Caso a atonia uterina persista após o uso de agentes contrateis uterinos, pode-se efetuar a curetagem para excluir a retenção de produtos da concepção como causa do sangramento. Preferencialmente, é empregada a orientação ecogrãfica a fim de diminuir o risco de perfuração uterina. A hemorragia persistente resultante da atonia uterina requer medidas mais invasivas. Se estiver disponível a radiologia intervencionista, pode ser tentada a embolização dos vasos pélvicos. Caso contrário, o obstetra deve reaiizar a laparotomia. Para salvar o útero, pode ser tentada a ligadura bilateral das artérias uterinas, a ligadura da artéria hipogástrica ou ambas. Tais medidas diminuem a pressão de pulso para o útero e auxiliam na diminuição da peida sangüínea: porém, devido à extensa circulação colateral do útero, a ligadura arterial não cessará por completo o sangramento. Uma vez que a ligadura da artéria hipogástrica pode ser tecnicamente difícil, em particular se o campo operatório estiver obscurecido pelo sangramento intenso, talvez seja mais prudente fazer a histerectomia em vez da ligadura da artéria. Entretanto, se for tencada a ligadura da artéria hipogástrica, ela deve ser isolada e ligada a cerca de 2 cm dista! mente à origem do ramo posterior, a fim de evitar o corte de suprimento sangüíneo para os músculos glúteos. Deve-se tomar cuidado para evitar iesão da veia hipogástrica que passa abaixo da artéria. É usada uma sutura permanente para a ligadura, tal como a seda. Também pode ser aplicada uma pressão na aorta para controlar o sangramento temporariamente A medida definitiva para tratar o sangramento uterino incontrolável é a histerectomia. Caso a cérvice esteja completamente dilatada no momento da cirurgia, deve ser feita uma histerectomia abdominal total. Porém, caso ela não se encontre dilatada por completo, pode ser considerada uma histerectomia supracervical na tentativa de minimizar a perda sangüínea. Se for realizada histerectomia total, os dedos do cirurgião podem ser posicionados na vagina para auxiliar na localização da cérvice. Com freqüência, as pacientes necessitam de monitorização em uma unidade de tratamento intensivo após a histerectomia periparto, em virtude da grande perda sangüínea e das trocas líquidas no pós-operatório. 2a a cada 15 a 90 ra minutos. A meíilergonovina é contra-indicada em pacientes com hipertensão, e o 15-metil P G F está <í0- - ; H ; r 42 RUPTURA UTERINA Conceito Ruptura uterina refere-se à abertura da parede miometrial com rompimento das membranas fetais comunicando a cavidade uterina com a peritoneai, associada a sangramento volumoso das bordas da lesão, caracterizando-se como acidente hemorrágico. Nessas circunstâncias, todo o feto, ou partes dele, estará na cavidade abdominal. Quando a ruptura uterina comunica-se diretamente com a cavidade peritoneai, é dita completa. Se separar-se dela pelo peritôneo visceral ou pelo ligamento redondo, será incompleta. Diferencia-se da deiscência, que ocorre em cicatriz uterina anterior, em que a separação miometrial não envolve toda a extensão da cicatriz uterina e o peritôneo visceral está intacto com sangramento mínimo ou ausente e não compromete a vitalidade materno-fetal. Introdução Cerca de 20% das mortes maternas por hemorragia deveram-se à ruptura uterina, segundo Nagaya et a/. (2000). Costuma ocorrer no trabalho de parto, sobretudo em parturientes com cicatrizes uterinas prévias. A ruptura uterina durante a gravidez é extremamente rara. Decorre, em geral, de traumas por acidentes de trânsito, ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. manobras obstétricas (versão externa) ou traumas oontusos graves que acometam o abdome. Fatores Predisponentes • • • • Cicatrizes uterinas decorrentes de cesáreas: representam a causa de mais de 90°o das rupturas uterinas. Cicatrizes uterinas decorrentes salpingectomia, correção de útero anterior etc. Adenomiose. Infecção puerperal que atinge o miométrio (leva à formação de microabscessos e zonas de enfartes resultantes do tromboses de vasos uterinos, criando áreas miometriais predispostas à ruptura). • • Penetração miometrial pelo trofoblasto: acretismo placentário e neoplasias trofoblásticas. fvlultiparidade: gestações e partos sucessivos, mes/no fisiológicos, condicionam na fibra musculai' uterina fenômenos degenerativos que a predispõem à ruptura. Além desse fator, existem outros mais freqüentes nas multíparas que nas primíparas que podem lesar o miométrio, como infecções puerperais, curetagens. descolamentos manuais de placenta e apresentações viciosas (cleflelidas, pélvicas e transversas que necessitam de manobras obstétricas com maior risco de ruptura). Fatores Desencadeantes « Trabalho de parto espontâneo ou sobretudo induzido com ociíocina cm gestantes com cesárea anterior. O trabalho de parto induzido com esse medicamento também pode causar ruptura uterina nas multíparas. As prostaglandinas também devem ser utilizadas com cautela. • Manobras obstétricas: no passado a ruptura traumática era freqüentemente causada por 43 extração pélvica, aplicação de íórcipe alto, sobretudo o de Kieliand, com manobra de volteio ou fetos muito grandes (como hidrocéfalos). • Traumas diretos sobre o abdome: embora o útero seja resistente aos traumas diretos, estes poderão causar ruptura uterina. É maior a incidência de descolamento prematuro de placenta nos casos de trauma sobre o abdome. Quadro Clínico Quando ocorre antes do trabalho de parto, a ruptura uterina tem guadro atípico porque as alterações são progressivas e lentas. Será diagnosticada antes do choque hipovolêmico, apenas se essa possibilidade estiver sempre na mente do tocólogo. Ao exame físico observam-se duas massas distintas: o corpo uterino e o feto (sem batimento cardíaco). Se sobrevier em vigência de trabalho de parto, em aoenas algumas parturientes haverá parada das contrações seguindo a ruptura uterina. O fato denunciador da ruptura, quando as contrações prosseguirem, serão as desacelerações do batimento cardíaco fetal, repentinas e graves, acompanhadas de sinais de hipovolemia materna. Ela poderá ser confundida com quadro de descolamento prematuro da placenta. A parada das contrações não será percebida em mulheres sob analgesia com narcóticos ou peridural. Cuidado especial deverá ser dispensado na assistência ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior, pois elas representam o grupo de maior risco para ruptura. Muitos autores não recomendam o uso de ocitocina nessas parturientes. Porém, em nosso Serviço,-a utilizamos sob redobrada monitoriza cão clínica e cardiotocográfica. < m alguns casos, a ruptura resulta de excessiva distensão do segmento inferior com o desenvolvimento ~ do anel de retração patológico, chamado de "anel de Bandl". Percebe-se uma depressão no abdome que se inicia na sínfise púbica e estende-se superiormente, podendo chegar até a cicatriz umbilical, enquanto a porção superior do útero permanece alargada. Este fica com aparência "acinturada". Além do "anel de Bandl", observam-se contrações subentrantes, hipertonia e retesamento dos ligamento* redondos. Chamado de "Síndrome de Bandl-Frommel" ou de "iminência de ruptura uterina", esse quadio relaciona-se com obstrução do canal de parto, por dilatação inadequada associada à estimulação intempestiva das contrações ou por desproporção cefalopélvica. A lesão, quando ptóxima ao colo, com frequência se estende transversal ou obliquamente Quando perto do ligamento redondo, costuma ser longitudinal. Embora se inicie no segmento inferior, não e incomum que a ruptura se estenda para o corpo cio útero ou para o colo e vagina. Por vezes, a bexiga poderá também ficar lacerada. Na palpação do abdome haverá facilitação do reconhecimento das pados fetais po< meio de. parede abdominal. No exame vaginal, algumas vezes percebe-se a tenda uterina. Tratamento O tratamento profilático resume-se, principalmente, na atenção às parturientes com cesárea anterior e na feitura de parto cesáreo quando houver "Síndrome de Bandl-Frommel". Detectada a ruptura, em todas as situações, a laparotomia deve ser imediata. A conduta cirúrgica no intra-operatório depende da idade e paridade da paciente, dos antecedentes obstétricos e da possib lidade ce regularizar as bordas da ferida para proceder à histerorrafia. Se não for possível. ; 44 realiza-se a histerectomia subtotal ou total. A antibioticoterapia de largo espectro está indicada. Em presença de grande hematoma no ligamento largo, a identificação e a ligadura de vasos uterinos poderão ser extremamente difíceis e causar lesão do ureter e/ou bexiga. Em alguns casos, a artéria uterina seccionada retrai-se e é deslocada para a parede pélvica lateral pelo hematoma resultante, sendo muito complicada sua identificação. Quando a ruptura envolve o corpo do útero, o clampeamento dos vasos uterinos envolve menor risco de lesão ureteral e de bexiga. Prognóstico Com a ruptura e a expulsão do feto para dentro da cavidade peritoneal as chances de feto vivo são sombrias. A mortalidade fetal situa-se em torno de 50 a 75%. Nas rupturas incompletas, o peritôneo permanece intacto e a hemorragia pode ficar tamponada, causando hematoma retroperitoneal que pode envolver perda suficiente para causar a morte, se não por hipovolemia, por choque séptico decorrente de sua contaminação. Cicatriz de Cesárea e Ruptura Uterina A incidência de ruptura uterina em pacientes com cesárea anterior ocorre em cerca de 5% dos casos e depende do tipo de histerotomia. As incisões transversas no segmento inferior têm menor risco. O Colega.) Americano de Obstetrícia e Ginecologia (1999) recomenda oferecer, e até mesmo encorajar, ui"oa pr «o de trabalho de parto nessa situação. Quando a incisão é vertical, corporal ou segmento-corporal, ou ha duas ou mais cesáreas anteriores, a possibilidade de ruptura inviabiliza uma prova de trabalho de parto. Segundo ainda o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (1999), a ruptura ocorre em 1 a 7% com incisão vertical baixa, 4 a 9% com incisão em T e 4 a 9% com incisão clássica. Ressalte-se que em 2/3 dos casos com cicatriz de cesárea longitudinal a ruptura se verificou antes do trabalho e, em alguns casos, antes do termo. A ruptura se deu em 0,8% das pacientes submetidas à prova de trabalho de parto após cesariana, conforme Farmer et a/. (1991). Segundo Chapman et al. (1996), quando isso ocorreu no 2° trimestre da gravidez o risco de ruptura foi de 3,8%. Algumas condições do processo de cicatrização tornam a parede do segmento inferior enfraquecida e mais sujeita á deiscência. Evitá-las diminuirá a possibilidade de ruptura uterina posterior. São elas: • • isquemia dos bordos da ferida por sutura demasiadamente apertada (devem se utilizar pontos separados): Interposição da serosa ou da mucosa por falta de esmero técnico, condição que favorece a adenomiose. em gestações subseqüentes, a reação deciduai nessa zona pode tornar-se inadequada; • • • Afastamento das bordas da incisão por hematoma; Processo infeccioso (deve-se empregar antibioticoterapia profilática); Cesárea eletiva por favorecer histerotomia alta 45 Lesão uterina ou anormalidade anterior à gravidez atuai Cirurgia que envolve o miométrio: parto cesáreo ou histerotomia, ruptura uterina previamente reparada, miomectomia, ressecção cornual de tuba uterina, metroplastia. Trauma uterino: abortamento com instrumentação (cureta ou sonda), trauma cortante ou fechado (acidentes, arma de fogo, facas), ruptura silenciosa em gravidez prévia. Anomalias congênitas: gravidez em desenvolvimento no corno uterino não desenvolvido. Lesão uterina ou anormalidade durante a gravidez atual Antes do parto: contrações uterinas espontâneas, persistentes e intensas, estimulação de trabalho de parto com ocitocinas ou prostaglandinas, injeção intraamniótica de soluções salinas ou prostaglandinas, perfuração por cateter de pressão interna, trauma externo (cortante ou arma de fogo), versão externa, sobredistensão utadn a_(jhidrâmnjq^ravidez muIíipIajd Durante o parto: versão interna, parto fórcipe difícii, extração podálica, anomalia fetal que distende o segmento inferior, pressão uterina aumentada durante o parto, dequítação manual de placenta difícil Adquirido: placenta increta ou percreta. neoplasia trofoblástica gestacional, adenomiose, saculação ou encarceramen+o de útero retrovertido. HIPEREMESE GRAVÍDICA " '•' *. r é , : Sinonímia - P T v . . •. \ ' ' ' ' v Vômito incoercível e vômito pernicioso são outros nomes dados à HG. í^tcc;: * r o ; " ' . . . : : d Definição ^ - - v ^ Definimos como Hiperemese gravídica o vômito eventua'. comum em 70 a 80% das gestantes no 1° trimestre, que geralmente cede com medicações simples e orientação alimentar não exigindo maior intervenção média. Quando o quadro se agrava, interferindo na vida normal da gestante e podendo ievar a alterações hidroeletrolíticas, nutricionais e metabólicas, a necessidade de terapêutica mais efetiva e internação hospitalar se faz imperiosa. Nesses casos, denominamos o quadro de hiperemese gravídica (HG). importância Essa patologia se reveste de importância, à medida que essas gestantes muitas vezes perambulam pelos hospitais que, subestimando o quadro clínico, se limitam a oferecer uma internação relâmpago, com a finalidade de hidratação rápida e oferta de medicação antiemética endovenosa. Esses procedimentos melhoram temporariameníe os sintomas da paciente, dando a impressão de que a evolução se dara a contento. A paciente recebe alta e é encaminhada para o pré-natal .nas. com freqüência, volta a apresentar o quadro clínico anterior em poucas horas. Também devemos salientar o fato de que, embora relativamente raro o óbito nos dias de hoje por essa patologia, não podemos esquecer que nosso País ainda apresenta regiões onde o atendimento médico terciário e deficitário e a falta desse nível de tratamento pode predispor à morte materna. Na Venezuela, a mortalidade por hiperemese gravídica encontra-se em torno de 0,3% das causas de óbito materno direto. Os gastos 46 públicos com as internações prolongadas também precisam ser avaliados para o manuseio adequado dessas pacientes. Incidência A hiperemese gravídica está presente em 60 a 80% das gestantes. Em torno de 2 a 3% destas podem evoluir para formas variáveis de HG e cerca de 2 a 3 em cada mil gestantes exibem quadros graves necessitando, às vezes, de internações prolongadas. HG é uma moléstia que só acomete a raça humana. É mais comum nas primigestas, mais freqüente entre os orientais (1 a 2%) do que nas ocidentais (0,3%) e quase nula em esquimós e algumas tribos africanas. Apresenta o dobro de incidência em gestantes com fetos femininos e acontece mais nas situações em que existe major massa placentária. como nas gestações múltiplas, gestação molar, isoimunizadas, diabetes etc. Etiopatogenia Ainda incerta, acredita-se que estímulos ao nível do centro do vômito, localizado no tronco cerebral, sejam os responsáveis pelo desenvolvimento da patologia. Vários seriam os fatores desencadeadores, envolvidos nos mecanismos de "modulação" desse centro. No passado, pensava-se que a HG fosse uma expressão psicossomática da gestação indesejada, a qual se denominava "Síndrome da Rejeição". Muitos psiouiatras identificavam a histeria (Guze, 1958) como a principal causa da patologia. Ainda hoje acreditamos que fatores emocionais soíam os mais atuantes na gênese da HG, sendo identificados em mais de 80% das pacientes com essa intercorrência clinica. No inicio do século XX foi constatado que os níveis altos de qonadotrofina coriônica (hCG) exercem intenso estimulo no centro do vômito, aumentando sua sensibilidade e propiciando que outros fatores complementares atuem corno "gatilho" para a manifestação da HG. Mais recentemente, vários pesquisadores especularam que os hormônios tireoideanos, que se encontram aumentados, seriam os responsáveis do gestação, pela HG. Uma linha de pesquisa se direciona para o papel do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do cortisol, ambos apresentando níveis abaixo dos normais para o tempo sugerindo urna resposta adaptativa inadequada ao estresse gestacional. Outras especulações contemplam a presença de sorologia especifica paia Heiicobacter Píiorii em mais de 90% das pacientes com HG, contra menos de 50% das gestantes assintomáticas. Fatores nutricionais (deficiência de vitamina B, - tiamina), alérgicos (imunológicos) e metabólicos (secundários a outras patologias preexistentes, como infecções, doenças imunológicas, diabetes, toxemia gravídica etc) também estão presentes na patogênese do vomito pernicioso. Acreditamos que essas hipóteses devam sor avaliadas quando diante do quadro, tendo de ser corrigidas ou tratadas simultaneamente sempre que possível. Classificação Classificamos os quadros de emese, de acordo com a gravidade, em formas clinicas da seguinte maneira: a) Emese gravídica: fisiológica e sem maiores repercussões: b) Hiperemese gravídica: apresenta-se em quatro fases evolutivas: 47 1. Desidratação: distúrbios hidroeletrolíticos (Na, K, d) podem estar presentes; cetoacidose, distúrbios do equilíbrio acido básico, hípoglicemia etc; 3. Interstício crítico de Briquet (1948): alterações oftálmicas (Baliantynes, 1941) e neurológicas iniciais (hiporreflexia, mialgia) precedem em uma semana a forma seguinte que pode ser irreversível; 4. Neuiolóqica, "Psicose de Wernicke-Korsakoff : alucinações, coma, instabilidade hemodinámica de difícil controle. Quadro Clinico Geralmente o quadro é evolutivo, começando entre 6 e 8 semanas com náuseas e emese. que podem até, no início, ceder com a orientação alimentar e antieméticos habituais. Posteriormente, começa um quadro de náuseas e vômitos mais constantes, acompanhados por sialorreia, que pouco a pouco começam a comprometer os afazeres normais da gestante, criando um estado progressivo de ansiedade e desconforto. Inicia-se também uma dificuldade para comer e até repulsa pela alimentação (ampliada pela cacosmia própria da gestação), fazendo com que a gestante opte por alimentos líquidos e de preferência gelados. Num estágio posterior, optialismo intenso, com volume que chega entre 500 o 1.000 ml por dia, os vômitos incoercíveis, a sensação de impotência e a descrença da paciente nas meulicacões, que não fazem os efeitos desejáveis levam-na à ansiedade extrema, quase dese_sp.ero. O mal-estar e a astenia causados pelas alterações hidroelefrolíticas (desidratação e diminuição de K) o nutricionais que essas pacientes passam a enfrentar (com perdas de até 500g poi dia ou 5% do peso inicial) associam-se a um quadro de ansiedade e/ou depressão intensos. A carência nutricional leva rapidamente ao comprometimento hepático, caracterizado pela elevação das enzimas hepáticas e de bilirrubinas. O comprometimento neurológico, causado por deficiência de ' tiamina (vitamina BJ), alterações de osmolaridado em nível dos neurônios e aumento dixs_iiíiieis-jck3 amónia no SNC. causa dor à palpação dos músculos das coxas e sinais de hiporreflexia. Lesões oftálmicas de retina (Baliantynes, 1941) podem ser encontradas e. em poucos dias, a paciente pode desenvolver um quadro de alucinações, denominado então de "Psicose de Wernicke-Korsakcff ". Sinais de-mielinólise pontina caracterizados por desorientação espacial, ataxia. perda progressiva de força nos membros supeiioies, hiporreflexia e Sinal de Babmski bilateral foram descritos, secundários às alterações de osmolaridade associadas à hipeinatremia e à hipopotassemia. Costuma-se dizer que, entre e início do comprometimento neurológico (em especial após o aparecimento das lesões oftálmicas) e as alucinações, existe urn momento em que a reversão do quadro se impõe com a interrupção da gestação, pois a partir daí o quadro se torna irreversível e o óbito iminente. Esse período, denominado por Bnquet (1948) de período ou interstício crítico, ainda ocorre hoje. sobretudo em locais onde as condições ce atendimento medico sejam restritas e sem acesso à UTI. Diagnóstico Alem desse quadro clinico, utilizamos para diagnóstico da fase de comprometimento da HG os seguintes exames: estudo hidroeletrolítico. principalmente dosagens de Na. K. Cl, enzimas hepáticas ( T G O , T G P , bilirrubinas). proteínas totais e frações, pesquisa de cetonúria (maior que 2 i ) . dosagens de T S H . T3 e 2. Metabólica: distúrbios nutricionais (perda importante de peso), alterações de função hepática, 48 T4 livres, glicemia, hemograma (observando o hematócrito alto e eventualmente plaquetas baixas), gasometria arterial e outros, conforme hipóteses de diagnósticos complementares. Diagnosticamos então as fases evolutivas da HG da seguinte maneira: Fase de desidratação : náuseas intensas, ptialismo e vômitos fortes, com alterações clinicas compatíveis com desidratação e dosagem de sódio alto, cloro e potássio pouco baixo e hematócrito pouco aumentado. Fase metabólica: além dos achados anteriores, pode apresentar perda de peso acima de 5%. icterícia discreta, potássio abaixo de 3.4 mg/ml, cetonúria 2 ou 3 +, hipoglicemia, hiponatremia, hipopotassemia hipoaibuminemia, elevação das enzimas hepáticas e bilirrubinas. Fase neurológica: os achados anteriores associados à hiporreflexia. dor à palpação dos grupos musculares da panturrilha e das coxas, e achados oftalmoscópicos de lesões retinianas antecedem má evolução em uma semana. Fase de "Psicose de Wernicke-Korsakoff" : "encefalopatia amoniacal", alucinações e coma. Diagnósticos diferenciais, secundários ou associados, gue desencadeiam a HG • « • • » • • « • • Estados que levem à hiperplacentose gestação múltipla, mola hidatiíorme, isoimunização. Hellp Síndrome - B-hCG muito alto e ultra-som. Diabetes e gravidez - Glicemias de jejum e T O l G. Hipartiroidismo - dosagem de TSH, T3 e T4 livies. Insuficiência adrenal - dosagem de AGTH e cortisol p ! a s n i á t i c o \ ^ ^ . ^ ^ ) tc ; -,- Patologias gástricas - pesquisa de Heiicobacter Pilorii, hérnia de hiato e úlceras: sorologia especifica para HP e gastroscopia. Doenças psiquiátricas - histerias, neuroses etc. Patologias de vias biliares, cálculos, colecistites - ultra-som abdominal. Doenças urinarias, infecções e cálculos urinários - urina 1 e cultura. Afecções pancreáticas - dosagem de amilase. Devemos lembrar que os achados concomitantes desses diagnósticos não eliminam o diagnóstico de H G , devendo ser entendidos corno fatores desencadeantes da patologia. Conduta Deve basear-se no bom senso e no principio de sempre iniciar pelas medicações de menor risco para o binômio foto-mãe. Nas formas de emese simples Antieméticos habituais (msfocicpramida) via oral. parentera! ou retal. orientando a necessidade do inaestáo de aumentos mais vezes, evitando um período superior a 2 a 3 noras com o estômago vaza. Líquidos gelados e ácidos ísuco de limão) ou sorvete de limão costumam oferecer relativo alivio dos sintomas. Nas formas de hiperemese Podemos associar antieméticos de ação centra! mais potentes e com efeitos antihistamínicos. como a promelazina e a ciorpromazlna (por vias ora!, retal ou endovenosa). Droperidoi diíeniciramine e ondaceníron podem ser usados em casos mais graves, associados à correção do quacho hidroeietroiilico e metabólico. Vitaminas do complexo B. principalmente B- o Po protegem o PNG. A 49 pulso terapia com corticóides (hidrocortisona, metiipredinisona, dexametasona e predinisolona), em casos rebeldes às terapêuticas anteriores, deve ser utilizada. Essas medicações apresentam um rápido efeito (parada dos vômitos entre 2 e 6 horas) e são relativamente seguras, facilitando a manipulação da paciente e propiciando altas mais precoces com manutenção de medicação via oral em casa, com menores Índices de reinternações (as doses são apresentadas no Quadro 2). Algumas pacientes, com controles metabólicos difíceis e resistentes às medicações citadas, podem necessitar de alimentação enteral ou parenteral. . Casos com comprometimentos neurológicos graves, como mielinólise pontina ou Psicose de Korsakoff, devem ser tratados com doses altas de corticóides (600 mg/dia de metiipredinisona), além das correções metabólicas e de osmolaridade. Terapias Alternativas Muitas são as terapias alternativas utiUzaaas para tratamento da HG. Embora questionáveis no seu uso, acreditamos que várias dessas formas não convencionais de abordagem apresentam resultados positivos. Particularmente temos alguma experiência com hipnose associada ao relaxamento e à meditação que, em casos de descontrole emocional da paciente, tem oferecido períodos de descanso, colaborando e potencializando os efeitos das medicações ministradas. Acupuntura, homeopatia, estimulação elétrica, biofeedback. quiropraxia têm sido utilizados com resultados variáveis. Prognóstico Depende do manuseio oportuno das formas iniciais cia doença e, embora sejam raros, ainda observamos casos de evolução malignidade doença. Vários casos de óbitos por insuficiência hepática são atribuídos a outras causas e os colegas esquecem-se de mencionar nos atestados que a causa inicia! de iodo o distúrbio foi a hiperemese gravídica, Por outro lado, devemos lembrar que a doença não piora o prognóstico fetal e até existem publicações que garantem um melhor desfecho neonatal para tais pacientes. Quadro 1 : DIAGNÓSTICO DE HG. » « • « • • • • • • • Vômitos incoercíveis, ptialismo (> 1.000 mil,'dia), ansiedade intensa, perambulação por hospitais; Desidratação, emagrecimento (> 5% do peso ou 500 g' dia), desnutrição, prost ação. mialgia, r alterações neurológicas e alucinações: Hipocloridria. hiponatremia, K < 3,5 e cetonúria > 2 -i; acidese metabólica; Anemia com hernoconcentração, plaquetepenia, hipoalburninomia; B-hCG maior de 100.000 U. Função hepática: TGO. TGP, bilirrubinas - aumeiVadas: Função tireoidiana: TSH, T3 e T4 livres - aumentadas: Glicemia e amilase - aumentadas: Cortiso! plasmático, ACTH - diminuídos; Uitra-sonoqrafia abdominopéivica - qemelar, moía: Gastroscooia e pesquisa de Heiicobacter Pilorii; Quiros exames para diagnósticos complementares 50 Oftalmoscopia - lesões de retina; Tomografia computadorizada - lesões neurológicas. Quadro 2 : UTILIZAÇÃO DOS ANTI EMÉTICOS. ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO DOS ANTIEMETICOS Antieméticos 1 linha a * ^ i J r , w , a v V v Ç - i a l 0 * *" t Tl ..Fv>,.ih.fo . - !"'.>. ... • Vr, .L • Metociopramida (Piasil) - f comprimido 8/8h S>í" V,S.-;f 1 Antieméticos 2 linha a „ . • Difenildraniina (Benaiet) 1 pastilha 8/8h - P£>ie.ríTl^'.•->.: - CC:.-!"?V7J; t?r. - -ã o-AT. F '<-"•' r • • • • • • • • • Clorpromazina (Amplictil) - cp: 25 e 1 00 mg; inj. 25 mg; dose total: 75 mg Levomepromazina (Neozine) - cp: 25 e 100 mg; inj. 25 mg; dose total: 300 mg Prometazina (Fenergan) - cp: 25 mg; inj. 50 mg; dose diária: 100 mg Ondacentron (Zofran) - cp: 4 mg; inj. 4 mg; dose total: 24 mg/dia Droperidol - Inj. Hosp: arnp. 25 mg - atague: 2 mg/ 15 min/ manutenção 1 mg/ h a Antieméticos 3 linha - Corticóides Hidrocortisona (Flebocortode, Solucortef) - 100 a 300 mgldia EV ou 1M Metilprednisolona (Solumedrol, Depomadrol) -.4,0 mg EV lento Prcdnisona (Meticorten) -10 a 60 mg/dia VO - manutenção Doxamctasc 'a 'Docadrcn): : VO: 4 a 8 mgldia; . Injetável acetato: só 1 M - 16 mg/ dia . Injetável fosfato: 1M ou EV - até 16 mg/ dia A manutenção da corticoterapia deve ser realizada com esquemas VO por um período mínimo de 7 dias, com a menor dose necessária para manter a paciente sem os vômitos, A retirada dessa medicação, quando utilizada por períodos curtos (até 7 dias), não necessita ser progressiva, embora o seu uso por períodos maiores nos obrigue à diminuição escalonada antes Pa retirada total. \ d- VACbOr.çíUp Q'OÍ; v- U. A f\tí-Jy f/ o ' - ; V.v DOENÇA H1PERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (DHEG) J ^ t ^ j n ^ Nvi-^CA Considerações Gerais -rf ^-', V;Op< Yàv 7 3 PV .AC P !%,!•% - CA i - ..-,!-.' > " i( ... A DHEG incide entre 5 e 10% das gestantes normais e se caracracteriza pela ocorrência de hipertensão arterial edenia e roteinúria a art'r da 2 0 semana de gestação. Inclui um amplo espectro clinico, podendo apresentar-se apenas com quadros leves de hipertensão e edema e evoluir para insuficiência de múltiplos órgãos. E uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil. Fundamentos Fisiopatoiógicos Todo o processo decorre da resposta desencadeada por graus variáveis de agressão ao endotélio vascular, provavelmente mediada por mecanismos imunológicos. O dano endotolial determina . hipertensão arterial basicamente: vasoconstrição e elevação da resistência periférica 51 alterações na permeabilidade capilar ativação do sistema de coagulação > edema >- coagulopatia Essas alterações geram respostas diferenciadas em cada órgão, tendo como base comum a redução da perfusão e da oxigenação tissular. O comprometimento cerebral é a principal causa de morte materna, fazendo com que a proteção desse território seja a meta mais importante no tratamento das situações de emergência. Os rins desenvolvem alterações estruturais no glomérulo denominadas classicamente como glomeruloendoteliose, que acarretam a principio gerda de proteínas, redução progressiva da capacidade de depuração e. por fim, falência, funcional total. Quanto ao fígado observa-se isquemia periportal, que pode evoluir para necrose hemorrágica. A distensão capsular decorrente de edema ou de focos de hemorragia proporciona do em região epigástrica ou em hipocôndrio direito, podendo progredir para ruptura hepática e provável morte materna. Pode-se notar redução no fluxo uteroplacentário resultando graus variáveis de insuficiência placentária dependentes do momento da instalação do processo e da presença de lesão crônica preexistente. No que se refere à coagulação, uma contagem plaquetária diminuída (inferior a 100.000) guarda relação com a severidade da doença e com o risco materno. Critérios Diagnósticos para DHEG Para a definição ideal do diagnóstico, é necessária a observação prospectiva do comportamento dn pressão arterial desde o 12" trimestre da gestação, o que nem sempre se verifica na prática. Esses mesmos critérios são aplicáveis a pacientes portadoras de hipertensão arterial crônica (Quadro 1). Relacionamos no Quadro 2 os parâmetros que caracterizam os quadros de pré-eclâmpsía grave, lembrando que tais achados clínicos e/ou laboratoriais não deverão ser subestimados, exigindo ação efetiva das equipes responsáveis pela assistência. Prevenção Não existem formas efetivas de prevenção primária da doença. Com base nas melhores evidências, não se justifica o uso de ácido acetilsal.síiieo com o objetivo de prevenir a doença. Doses diárias de 2 g de cálcio proporcionam menor «-eetóvidade vascular, podendo agir no vasoespasmo. Parece lei efeito positivo na evolução da patologia, podendo ser utilizadas como rotina, sobretudo em populações em que se verifique dieta pobre em cálcio. QUADRO 1 - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DHEG. ! 30 mmHg na PA sistóllea J 15 mmHg na PA diastóiica r tdema . Ganho ponderal acima de 1.000g em 1 semana Elevação da pressão arterial ÇAÍAS .5 \'i ol/! v rit^.i Edema que não cede com repouso 300 mg/litro em urina de 24 horas 1 g em amostra isolada, confirmada mais de uma vez QUADRO 2 - PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS • • • • • • • • • > • ° PA diastólica igualou maior que 1 1 0 mmHg Cefaléia associada à hipertensão arterial Distúrbios visuais relacionados à hipertensão arterial Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito -> DiTd'fi'NSao í>' Oligúria (volume urinário inferior a 600 ml em 24 horas) Creatinina plasmática acima de f mg/ dl Edema pulmonar Contagem de plaquetas abaixo de 100.000 Elevação de bilirrubina Elevação de enzimas hepáticas (TGO o TGP) Sinais de comprometimento fetal (pondera ou do vitalidade) Se nao existem métodos eficazes de prevenção primária de DHEG, não há hoje nenhuma duvida de que as formas graves, em especial a eclâmpsia, são absolutamente evitáveis. Esse escopo é alcançado quando se reconhecem no pré-natal bem conduzido as gestantes de risco, como primigeslas, hipertensas crônicas, pacientes com antecedentes de pré-eclâmpsia grave, • diabéticas com vasculopatias, gravidez múltip'a e novo parceiro na gestação atual. % vr Proteinuria < 'ç pp^rv ' *-" '~ f L M-p.. 1"«.*. Proteinúria superior a 1 g/litro em 24 horas (++ ou mais em fita) ... Tratamento daPré-eclâmpsia Leve^j v TFÍ' Tp>.. va^sr-e r 1 '<~C r Estabelecido o diagnóstico atites do termo, impõe-se o acompanhamento muito próximo à. paciente. Na. impossibilidade do internação, é fundamental o retorno ambulatorial a cada 2 dias, colocando a. paciente a par dos sinais e sintomas de agravamento da moléstia e orientando-a de forma clara a procurar o pronto-socorro obstétrico quando estiver na presença destes ou mesmo em situações duvidosas. Em relação ao tratamento clinico, orientamos: • repouso em decúbito lateral esquerdo o maior tempo possível; AMMJAf-, T E 5 t.ot>>\ vN MA ' ''' , f - vw-Av. o • • • • • • • • afastamento da atividade profissional, independentemente do sua natureza; contido diário da pressão arterial, se possível mais de uma vez ao dia: controle de peso (valorizar ganho de 1 kg/semana); nâo-prescrição de diuréticos; não-prescrição de hipotensores, salvo quando houver hipertensão crônica; 1* escolha de hipotensor é a metil dopa com deses iniciais de 750 até 2.000 mg-dia; verificação dos sintomas associados a situações do gravidade da patologia; dosagem de proteinúria a cada 5 dias; avaliação semanal do crescimento ponderai e d; r .-^ 53 O tratamento obstétrico se impõe quando a gravidez alcança o termo ou se verifica piora do quadro clinico. A via de parto preferencial é a natural, utilizando prostaglandina ou misoprostol 50 microgramas a cada 12 horas para melhorar as condições do colol. A seguir, inicia-se indução com ocitocina. Na assistência ao parto utilizamos analgesia por bloqueio peridural ou raquidiano. Tratamento da Pré-eclâmpsia Grave t;T O" r^.Tp.K 7jr~ • Nossos objetivos sãojreduzir a pressão arterialjje evitar a ocorrência, ou recorrência, de convulsões. Ministramos inicialmente o sulfato de magnésio, conforme ilustrado no Quadro 3. Os esquemas de sulfato de magnésio devem ser mantidos pelo menos por 24 horas. Em seguida, iniciamos a terapêutica hipotensora: 1 opção: a Hidralazina -5 mg EV lento, repetido a cada 30 minutos até manutenção da PA entre 90 e 100 mmHg. As doses de hidralazina deverão ser repetidas em cerca de 4 a 6 horas e mantidas por cerca de 24 horas. 2a opção: Nifedipina -5 mg sublingual a cada 30 minutos, até manutenção da PA entre 90 e 100 mmHg, repetidas a cada 6 ou 8 horas. QUADRO 3 - ESQUEMAS DE MIN1STRACÃO P E ' S U L F A T O DE MAGNÉSIO \ Esquema "PRITCHARD" EV EXCLUSIVO _ \ i i i Ataque 4g EV-;-10g 1M (5g cada nádega) 4g E_V_ i j Manutenção 5g 1 M 4/4 h por 24 horas 2g EV por hora por 24 horas Se possível, terão de ser avaliados periodicamente os níveis de magnésio plasmático. Os níveis terapêuticos de magnésio situam-se entre 4,5 e 7,5 mEq/l (I.O mEq/litro = 1,2mg/dl). ocorrendo a abolição dos reflexos patelares com 10,0 mEq/l e parada respiratória com 15 mEq/l. Se o ritmo de diurese íor adequado (acima de 25 ml a cada hora), as dcses preconizadas de sulfato de magnésio pedem ser consideradas seguras. O emprego de esquema exclusivamente EV resulta maior conforto para a paciente. Temos utilizado ia: rotina em nosso Serviço. Nas situações em que se faz necessária a remoção da paciente, é obrigatória a utilização do esquema de Prilohard. Ao usar o sulfato ae magnésio, opte por um dos esquemas e utilize-o conforme preconizado. A manutenção da terapia com MgS04 depende da observação de sinais associados à toxicidade da droga: • • • o reflexo pafeiar deve estar presente; a freqüência respiratória deve ser normal: diurese nas 4 horas precedentes acima de 100 ml Deve-se ter sempre a mão gluconato ou cloreto de cálcio (10 ml a 10%). um eficiente antídoto do sulfato de magnésio. Se os níveis do creatinina estiverem acima de 1,5 mg°- ou oligúria, serão utilizadas 50% das doses 54 preconizadas para manutenção. Se não se verificar melhora evidente das condições clinicas e/ou laboratoriais maternas, ou se identificar agravamento dessas situações, a resolução do parto se impõe, independentemente da idade gestacional, visando resguardar o interesse materno. Acreditamos não existirem vantagens na manutenção da gestação além de 34 semanas diante de pré-eclâmpsia grave. Caso as conõições clínicas maternas e fetais permitam a conduta expectante por cerca de 48 horas diante de idade gestacional abaixo de 34 semanas, é imperativo ministrar corticóides, melhorando de forma significativa o prognóstico perinatal. Tratamento da Eclâmpsia A eclâmpsia se caracteriza-se por convulsões tôniclônicas e deve ser encarada como situação terminal da doença, com alto risco de morte materna. Exige a tomada rápida de decisões e medidas adequadas para o controle da paciente: • • a o • • » • • [ ijf-v-" acesso venoso periférico em vista dos riscos das punções centrais; hemograma com plaquetas, creatinina, enzimas hepáticas, bilirrubinas e coagulograma; infusão de 3.000 ml/24 horas de soro glicosado ou Ringer lactato enriquecido com glicose; sondagem vesical. Coleta de urina para análise de proteinúria; postura em decúbito lateral esquerdo, impedindo aspiração de vômito e/ou secreções; proteção bucal com cânula adequada para evitar traumas e facilitar a aspiração de secreções; colocação em leito adequado que impeça a ocorrência de quedas e traumatismos; colocação de cateter ou máscara de oxigênio; royioa-. s,•• >- p i o l o o r í . - r vigilância constante da paciente pelo clinico e pela enfermagem. Medicação anticonvulsivante As convulsões têm de ser controladas o mais rapidamente possível e é precise evitar sua recorrência. A droga de escoiha é o sulfato de magnésio segundo os mesmos esquemas preconizados para préeclâmpsia grave. Em gerai, iniciado o tratamento, cessam as convulsões. Contudo, se elas continuarem, administra-se dose adicional de 2g EV em 5 minutos. Em pacientes com peso acima de 80 kg, podem-se aplicar 4 g adicionais. Outros antleonvulsivantes podem ser utilizados, porém nenhum deles apresenta melhor desempenho tanto do ponto de vista materno como perinatal. O uso simultâneo de drogas acentua os riscos maternos e perinalais. Os benzodíazepinicos são ministrados em doses de 10 mg EV. repetidas em casos de recorrência do quadro convulsivo, e em doses de manutenção EV de 3 a 5 mg por kg do peso a cada 24 horas. A fenilhidantoina e utilizada em doses de ataque de 1 g EV, sendo 250 mg EV a cada 30 minutos e manutenção de 100 mg a cada 8 horas. Hipotensores Quanto aos hipotensores. usamos de preferência a hidraíazina e/ou nifedipina, a exemplo do preconizado na pré-eclâmpsia grave. Não utilizar diuréticos em vista do risco de agiavamento da 55 hemoconcentração. Antibióticos Ministrar cefalotina 3 g EV /24 horas. Cardiotônicos A digitalização se faz necessária se houver insuficiência cardíaca. Tal condição deve sempre ser considerada em pacientes hipertensas crônicas e com longa evolução da doença. Diuréticos So serão justificados na vigência de edema pulmonar. Nas situações de oligúria, não há vantagens no uso de diuréticos diante de níveis normais de creatinina plasmática. O ritmo de diurese traduz a intensidade do espasmo na arteríola aferente, havendo progressiva normalização nas 72 horas do puerpério à medida que o vaso espasmo regride, não exigindo terapêutica complementar. Prudência da administração intempestiva de líquidos visando à normalização da diurese. Tratamento obstétrico da eclampsia Se as condições clínicas estão estáveis, é possível o preparo cervical com misoprostol e posterior indução com ocitocina. A cesárea será a via de parto referencial em situações instáveis e condições obstétricas desfavoráveis. O melhor momento para a indução ou a prática da cesárea será após a estabilização do quadro clinico materno e, se possível, a retomada da consciência. Tal conduta tem as seguintes vantagens: O retorno da consciência e a ausência de convulsões são elementos úteis para o diagnóstico diferencial de complicações neurológicas, permitindo a normalização da função pulmonar materna, regularizando a oxigenação e recuperando a asfixia fetal. Reduz a acidose determinada pelo ácido láctico decorrente do esforço muscular convulsivo. Corrige a hemodinâmica pulmonar fetal prejudicada pela hipoxia aguda decorrente das convulsões, permitindo melhor recuperação funcional Permite a avaliação laboratorial materna, facilitando estratégias de reposição de elementos de coagulação, como plaquetas, e permitindo melhor base para a escolha da analgesia. Quanto à anestesia, os bloqueios têm sido utilizados, ressalvados os riscos adicionais de hipotensão. A anestesia geral se impõe na presença de coagulopatia ou instabilidade neurológica, podendo a ação dos curares ser potencializada pela administração de sultato de magnésio, levando a parada respiratória. _V\ DI AST CO AMNIORREXE PREMATURA Conceituamos como amniorrexe prematura a rotura espontânea das membranas ovulares na paciente fora de trabalho de parto e acima da 20a semana da gestação. Ao tempo decorrido entre a intercorrência e o início espontâneo do trabalho de parto denominamos período de latência, cuja duração guarda correlação direta com o risco de infecção e inversa com a 56 idade gestacional, ou seja, quanto menor esta maior o período de latência e, quanto maior este, maior o risco de infecções a que a gestante e o concepto estarão expostos. O termo amniorrexe prematura está consagrado pelo uso em nosso meio mas não é o ideal, pois dá a impressão de que houve rotura apenas do âmnio, quando na realidade o cario também se rompe. A terminologia prematura, por sua vez, pode indicar idade gestacional, quando de fato a conceituação guarda relação com o trabalho de parto. O termo mais consagrado, mas também não ideal, seria "rotura prematura espontânea das membranas ovulares". Devemos evitar falar em rotura prematura da bolsa das águas uma vez que ela só se forma durante o trabalho de parto e aí estaríamos contradizendo a definição. Nas gestações abaixo de 37 semanas completas, podemo-nos valer da nômina rotura prematura prétermo das membranas ovulares. Com incidência média de cerca de 10 a 12% quanto ao número total de partos, em. aproximadamente, 1/3 dessas gestantes, o evento ocorre antes da 37 semana, sendo responsável também por mais ou a menos 30% de todos os recém-nascidos pré-termo e constituindo, sem sombra de dúvidas, o principal fator causal de prematuridade espontânea. Assinale-se que, dependendo do grau da prematuridade, o prognóstico materno e, essencialmente, o fetal e do recém-nato podem ensombrecer-se. Apresentando como substrato anatomopatológico corioamnionite, localizado na maioria das vezes na. região cio orifício) interno do coio uterino, tem, como seria de se esperar, incidência maior em todas as situações que levam com maior freqüência à cervicodilatação precoce, a exemplo da multiparidade, da gemelaridade. do poliidrãmnio, da macrossomia fetal e da incompetência istmocervical. As membranas ovulares, assim expostas, apresentam maior probabilidade de comprometimento por agressão direta de germes da vagina ou indireta de enzimas por- eles produzidos, em particular nas pacientes socioeconomicamente desfavorecidas, seja pela menor assistência pré-natal que recebem, seja pelo não-tratamento sistemático das infestações vaginais, por motivos de ordem econômica. As membranas ovulares comprometidas pelo processo inflamatório mostram alterações no mecanismo de deslize entre o cório e o âmnio, além de modificações texturais, tornando-se menos elásticas, mais adelgaçadas e frágeis e, portanto, mais suscetíveis de se romper quando submetidas a contrações de Braxton-Hicks mais freqüentes. O diagnóstico, fundamentalmente clínico, pode ser complementado, quando necessário, per propedêutica laboratorial e ultra-sonográíica. No atendimento â gestante com queixa de perda de 1'quido amniótico, às vezes o diagnóstico já pode ser feito quando ela adentra a sala de exames, com o líquido escorrendo-lne pelas pernas, molhando-lhe as vestes ou. quando não, ela nos traz toalhas ou tecido encharcados de liquido. Na anamnese. o obstetra deve inquirir sobre o momento da perda, a atividade exercida na ocasião, a quantidade e as características do líquido quanto ao cheiro e à cor. além da continuidade da perda, objetivando já o diagnóstico diferencia! com corrimentos vaginais, tampão mucoso e urina, aiém de eventual infecção quando há fisometria ou comprometimento da vitalidade fetal, quando presente mecônio. Ao exarne obstétrico, com o rigor da assepsia, a simples inspeção da genitália externa pode elucidar o diagnostico, pela observação de escoamento espontâneo de líquido ou ao esforço solicitado. 57 Ao exame especular, com especulo estéril e sem quaisquer tipos de lubrificante, à visibilização do colo, também podemos observar saída espontânea de líquido pelo orifício externo da cérvice, ao esforço solicitado ou ao levantamento da apresentação pela mão do próprio examinador ou de auxiliar, no abdome. Constatada a perda de líquido, devemos anotar no prontuário as características dele quanto a quantidade, cor. odor e presença ou não de grumos para evitar outros exames desnecessários, pois o risco de infecção guarda correlação direta com o número de exames. O toque, quase sempre prescindível, só deve ser realizado em casos de dúvida sobre cervicodilatação, ocasião em que afastamos o diagnóstico de prolapso de cordão e confirmamos a apresentação, anômala em número maior de vezes, pela própria prematuridade. Se, apesar da queixa e ao exame obstétrico não se confirmar perda de líquido, estaremos diante de um caso de dúvida diagnostica, o que ocorre em cerca de 10% das vezes. Nessa ocasião, aproveitamos para colher material de vagina com espátula de Ayre e de conteúdo cervical com pipeta de Pasteur ou pinça, para propedêutica complementar. Como exames complementares podemos proceder à avaliação do pH vaginal, com indicadores de pH a exemplo do papel de nitrazina, tornassol ou outros. Habitualmente, entre 4 e 4,5 na gestação, se ele estiver menos ácido. Quando acima de 6, em 90% das vezes poderemos estar diante de caso real de amniorrexe prematura. O aumento do pH ocorre pela presença de líquido amniótico, com pH aproximado de 7, que torna a vagina menos ácida por ocasião de seu escoamento. Entretanto, tal prova pode falhar na presença de vaginoses ou tricomoníase vaginal. A cristalização em lâmina do muco cervical, e o aspecto típico de folha de samambaia observado ao microscópio, também é bastante elucidativa, uma vez que o muco, em gestações normais, não se cristaliza pela ação progestacional, só o fazendo se por ali passaram cristalóides, em geral presentes no líquido amniótico. Além dessas duas provas fáceis, factíveis, que nos elucidam praticamente 90% dos casos cie dúvida, podemos fazer a pesquisa de elementos de descamação do âmnio, do feto ou do próprio líquido, por colorações a exemplo das de Papanicolaou, Schorr-Harris ou Sudam, além da prova do sulfato de azul de Nilo a 1%. Tais provas demandam o concurso de citoiogista experiente, exceto a última que, entretanto, não tem grande valia nas gestações pré-termo, quando a presença de células orangiofilicas é bem pequena. O exame ultra-sonografico também é relevante pela demonstração de pouco liquido na câmara âmnica. Pode dar faísos-positivos nos casos de oligoamnío, tendo mais importância quando a gestante apresenta exames anteriores recentes que demonstram quantidade normal de líquido e diminuída, por ocasião da queixa. Confirmado o diagnóstico, em geral internamos a paciente. De maneira simplista e didática, podemos nortear nossa conduta, resguardadas a vitahilidade fetal e a ausência de infecção, pela idade gestacional. Nas gestações abaixo de 24 e acima de 37 semanas, nossa conduta costuma ser ativa imediata, ou seja, resolução do caso. Em especial nas abaixo de 24 semanas, conversamos com a paciente e explicamos os riscos da manutenção da gravidez e o prognostico pouco favorável do recém-nado imaturo. E seu direito optar por conduta expectante, ciente dos riscos. 58 Conduta Expectante Nas gestações entre 24-34 semanas a conduta será expectante. Enfatiza-se o repouso; coloca-se penso vaginal para observação das características do líquido quanto ao aspecto, ao cheiro e à cor. Exames vaginais, só se realmente necessários. O controle clínico rigoroso fundamenta-se na avaliação periódica da temperatura, pulso materno e batimentos cardíacos fetais. Em laboratório, temos preconizado a realização de proteína-C reativa, leucograma e hemossedimentação, a cada 2 dias. Monitoração cardiotocográfica fetal anteparto diária e ultrasonografia com perfil biofísico fetal a cada 2 ou 3 dias. No período de latência, não recomendamos a administração profilática de antibióticos. Podemos fazê-lo nos casos manipulados, nos com fator etiológico infeccioso conhecido ou nas pacientes que porventura apresentem maior risco de infecção e, independentemente disso, nas que de per se já tenham doença que justifique o seu emprego, a exemplo das cardiopatas. Quando os empregamos, temos optado geralmente pelas ampicilinas ou cefalosporínas de 1 a geração. Os corticóides, em especial a betametasona, de utilização controvertida na amniorrexe prematura para acelerar a maturação pulmonar fetal, têm sido por nós empregados nas gestações entre 24-34 semanas, e de preferência entre 28-32 semanas, visando proporcionar melhores resultados perinatais. Temos evitado repetição de muitos ciclos semanais, restringindo-nos a um e excepcionalmente a dois, na dose da 12 mg/l M/dia por' 2 dias. A dexamctasona também pode ser usada no mesmo esquema. A administração concomitante do antibióticos não é por nós preconizada, devendo ser individualizada. Não recomendamos o uso profilático de uterolíticos e vale assinalar que, desencadeado o trabalho cie parto, não o inibimos, pois as contrações no período de relaxamento facilitariam a aspiração do conteúdo vaginal para a câmara âmnica, com maior risco de infecção. A ocorrência de temperatura materna acima de 37,5°C , taquicardia materna ou fetal é altamente sugestiva de infecção, constituindo os denominados sinais de alarme de Thalhamer. A presença de fisometria indica infecção manifesta. Alterações ascendentes nos valores de proteína-C reativa, hemossedimentação e ieucocitoso com desvio à esquerda, em exames seriados, também sugerem infecção. Alteração nos batimentos cardíacos fetais, principalmente nos registros de moiVtoração e presença de mecônio, indicam comprometimento da vitalidade fetal. A conduta ativa imediata tem sido preconizada nas gravidezes compreendidas entre 34-37 semanas. Torna-se conduta expectante por 24-48 horas. Após esse período, passamos para a resolução do caso. A espera visa proporcionar ao feto a produção endógena de suríactaníes, o que diminui a incidência ou a gravidade da síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. Independentemente da idade gestacionai, será ativa imediata nos casos em que houver infecção ou comprometimento da vitalidade Nas gestações de termo, em torno de 50% das vezes o parto desencadeia-se espontaneamente nas primeiras 24 horas e ern 80% após 48 horas, não nos preocupando muito, pois nesse período, se não manipulada, o risco de infecção é muito pequeno. Em geral, a paciente procura a maternidade após algumas horas da intercorrência. já apresentando freqüentes contrações esporádicas de parto e colo mais favorável para indução ou condução do pano. Internada e feito o preparo habitual, não havendo contra-indicações, praticamos a indução cuidadosa, de 59 imediato, com gotejamento endovenoso de ocitocina ou com misoprostol intravaginal na dose de 1/4 de comprimido de 200 mcg a cada 12 horas. Os toques vaginais devem ser realizados para avaliar a evolução do caso, baseados na dinâmica uterina, evitando-se reavaliações muito repetidas ou desnecessárias, visto que aumentam o risco de infecção. O partograma auxilia-nos bastante, sobretudo em locais onde o atendimento médico não é longitudinal, ou seja, mais de um profissional controla a parturiente . Durante o trabalho de parto, temos preconizado a administração de antibióticos, em geral a cefalotina, na dose de 1 g endovenosa, a cada 6 horas. Desencadeado o trabalho de parto, seu acompanhamento deve ser rigoroso, com controle sistemático da dinâmica uterina e dos batimentos cardíacos fetais, por quaisquer métodos disponíveis, desde o estetoscópio de Pinard até a monitoração fetal externa contínua, que é a por nós preconizada, para detectar alterações da vitabilidade fetal por desacelerações importantes, seja por compressão cordão, decorrentes da pouca quantidade de líquido amniótico ou de coordenação das contrações uterinas, em geral, taquisistolias ou hipertonias, quase sempre decorrentes do uso inadequado de ocitócicos ou de casos mal selecionados e desfavoráveis para a indução. Nas gestantes de termo, primíparas, com feto em apresentação pélvica, temos indicado resolução por ' via alta. Se multíparas, sem cicatrizes uterinas, esperamos o parto por via baixa, desde que avaliados criteriosamente o tamanho do concepío, o tipo de apresentação pélvica, as condições favoráveis da bacia e colo para o parto espontâneo ou induzido. Nas pacientes com uma cesariana prévia, colo favorável e fetos não muito grandes, esperamos o parto espontâneo, utilizando, quando necessário, com bastante critério e cuidado, a ocitocina. Não nos temos valido, nesses casos, do misoprostol. Nas gestações em que a rotura das membranas ocorreu no pré-terrno e a conduta indicada tenha sido expectante, temos desencadeado o trabalho de parto espontâneo. Esperamos nas apresentações cefálicas, com fetos sem quaisquer comprometimentos da vitabilidade ou infecção, o parto por via baixa. Nas situações em que passamos para a conduta ativa, com base na idade gestacional, praticamos a indução com misoprostol ou ocitocina. Nas faihas de indução, sofrimento fetal ou infecção intraparto, optamos pelo pano cesáreo. Nos fetos em apresentação pélvica completa ou incompieta modo de nádegas, em multíparas sem cesarianas prévias e com peso estimado ultra-sonograíicamenle abaixo de 1.000 g ou acima de 2.500 g. tentamos o parto vaginal. Nas primíparas, nas com cesarianas prévias, nos fetos com peso estimado entre 1.000 e 2.500 g. optamos pela cesariana. Acima de 24 semanas, se ínstaiada infecção intrauterine, ou comprometimento da vitabilidade fetal, indicamos resolução por via alta. Nos óbitos fetais, em qualquer idade gestacional. saivo contra-indicacões absolutas de indução do parto, praticamo-la de imediato. Quanto aos aspectos técnicos da assistência à parturição na rotura prematura de membranas, sobretudo nos casos em que optamos pela cesariana, alguns cuidados precisam ser observados: • Na escolha da incisão na pele. habitualmente, optamos pela de Pfannenstiel ou acompanhamos a cicatriz anterior se houver cesariana prévia, idos casos que julgamos grande probabilidade de segmento inferior malformado, em especial nos pré-termos, nas apresentações pélvicas ou 60 córmicas, nas quais a incisão uterina poderá ser segmento-corporal ou corporal, é melhor praticarmos a incisão longitudinal na parede abdominal. • • Preconizamos proteção dos bordos da incisão cirúrgica com compressas. Nas situações em que a indicação operatória foi infecção intraparto, achamos oportuna a colocação de compressas embebidas em soro fisiológico morno na cavidade abdominal, para protegêda do líquido amniótico, que também deverá ser aspirado, no momento da histerotomia, com aspirador elétrico. Retirado o feto, o cirurgião e o primeiro auxiliar devem trocar de luvas, prosseguindo o restante da cirurgia como de rotina. • Nos casos com infecção intraparto comprovada, preconizamos antibioticoterapia terapêutica, no puerpério, com 500 mg de cefalexina a cada 6 horas por 7 dias. Quando não houver sinais de infecção, optamos pela antibioticoterapia profilática, com 2g de cefalotina por via endovenosa, após a dequitação, além de mais 2g após 6 e 12 horas, no puerpério. RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO A restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) constitui intercorrència obstétrica responsável por eiovados índices de morbidez o mortalidade perinatais. Dofine-se como um processo patológico capaz de modificar o potencial do crescimento do produto conceptual, de forma a restringir o desenvolvimento intra-uterino. Esse conceito atual é mais abrangente que o clássico, que caracterizava como portador de RCIU todo concepto cujo peso. considerado em. determinada comunidade, ficasse abaixo do 10° percentil do adequado à própria idade gestacional. Portanto, de acordo com a nova conceituação, podemos deparar com recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) gue não padeceram de RCIU (constitucionais) como, também, há a possibilidade de alguns portadores de RCIU não serem PIG (neonatos AIG que sofreram desaceleração na velocidade de crescimento em conseqüência a agravo intra-uterino, tornando-se de maloi risco perinatal). A etiologia é de amplo espectro incluindo causas maternas, fetais e decorrentes da insuficiência vascular uteroplaceniária. Segundo a idade da gravidez em que o fator causal atua, o RCIU classifica-se em dois tipos: * Tipo I, simétrico, proporcionado ou harmônico, cuja etiologia é intrínseca (anomalias congênitas) ou extrínseca (infecções pré-natais e irradiações ionizantes). Constitui cerca de 20% dos casos e é de pior prognóstico, excetuandose cs que se relacionam a fatores constitucionais e quando existe a possibilidade de terapêutica fetal • Tipo II: assimétrico, desproporcionado ou desarmônico em que o perímetro cefálico do feto é normal ou pouco menor que o de infantes hígidos, enquanto a medida da circunferência abdominal está nitidamente abaixo do esperado. Esse grupo engloba 80% dos casos e o fator determinante do RCIU intervém mais tardiamente. A hipertensão arterial e a desnutrição maternas são as principais causas, seguidas por outras doenças ocasionadoras de decréscimo da oxigenação do espaço interviloso, como as cardiopatias cianótteas, as colagenoses. as anemia? greves, o d-.abetes melUtus insulinodependente comi vasculopafia. além de grandes 61 altitudes. Outros fatores etiológicos incluem anomalias de placenta e anexos, gravidez múltipla e hábitos pessoais maternos (tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas). E importante ressaltar que em 30 a 40% dos casos a etiologia permanece indefinida. O diagnóstico é realizado pela junção de dados clínicos e de propedêutica subsidiária. Dentre os primeiros, destacam-se a anamnese pré-natal cuidadosa em busca de fatores de risco e a avaliação da altura uterina referente à idade gestacional. Uma desaceleração ou queda em seu crescimento sugere a hipótese de RCIU. porém este elemento é de apareamento tardio. Outro dado clinico relevante o ganho ponderal materno no 3 trimestre. o Nos úitimos anos com o aprimoramento dos métodos propedêuticos como a ultra-sonografia de alta resolução, o advento dos estudos fluxométricos com o Doppler, a cariotipagem rápida do concepto peia funiculocentese e os testes de infecção que utilizam a técnica do POR no liquido amniótico ou no sangue de cordão, tem sido possível o diagnóstico mais acurado do RCIU, bem como sua classificação e melhor entendimento da hemodinâmica normal do feto e de suas adaptações ante condições adversas (hipoxia). É imprescindível a investigação etiológica, pois a conduta durante a gravidez e o parto dependem de tais fatores. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnóstico da idade da gravidez, sem a qual é impossível acompanhar o crescimento fetal. Mediante dados de biometria, em particular medidas seriadas do diâmetro biparietal, estimativa do peso e relações entre circunferência cefálica e abdominal, comprimento do fémur e circunferência abdominal, podemos não só-detectar o inadequado crescimento intra-uíeiino como suspeitar do seu tipo (simétrico ou assimétrico). A ocografia possibilita também avaliar os graus d ,- severidaoe do RCIU e do comprometimento da vitalidade (doppicríluvomeíria e perfil r: biofísico fetal). A medida da translucência nucal (entre a 1 1 e a f 3 semanas de gestação) e o estudo a a morfológico do produto conceptual (entre a 20 e a 24 semanas) possibilitam-nos o rastreamento de a a malformações. Aomite-se que o RCIU de causa placentária decorrra de má adaptação circulatória comum ação anormal entre trofoblasto e artérias espiraladas maternas (2 onda de migração trofoblástica deficiente), além de a balanço alterado das prostaglandinas (aumento relativo do tromboxane A2). Com isso ha menor perfusão da placenta, aumento da ativação plaquetária com tromboses das artérias espiraladas e iníartos piacenfários. diastólica Essas final alterações artérias íisiopaíológicas umbilicais). são constatadas da hipoxia clinicamente ocorre estimulo pela de dopplerfluxometria. que revela elevação da resistência na circulação uíeropiaeeníária (redução da velocidade nas Diante quimiurreceptores carotídeos fetais com redução da resistência vascular cerebral e centralização do fluxo, com a finalidade de poupar órgãos mais nobres, come o cérebro, o coração e a supra-renal, em detrimento das vísceras, da musculatura esquelética e do tecido celular subcutâneo. Portanto, o Doppler permite detecção precoce da hipoxia, bem corno possibilita o diagnóstico diferenciai de RCiU e PiG constitucional (dopplervelocimetria normal]. A funiculocentese está indicada no RCIU para estudo cariotipico (cromossomopatias), sorológico (rubéola, toxoplasmose, citomegalomia e outras) e gasimétrico (avaliação do grau de hipoxia e de acioose em casos graves e de prematuridade extrema) As principais conseqüências do RCIU são o parto prematuro a asfixia e o óbito perinatal e. O recémnado pode.apresentar distúrbios metabólicos (hipoglicemia e hipocalcemia), policitemia, hipotermia, 62 aspiração de mecônio, hemogarragia intracerebral e irritabilidade do sistema nervoso, culminando até em convulsões. A longo prazo, as principais seqüelas mais significativas podem ser assim enumeradas: crescimento somático diminuído, hiperatividade do sistema nervoso central, dificuldades na dicção, deficit de coordenação atenção reduzida e até retardo mental Ainda não dispomos de terapêutica que interrompa eficazmente o processo de desnutrição fetal, sendo a conduta no RCIU direcionada para determinar o momento ideal do pado. Essa decisão fundamenta-se nos seguintes parâmetros: a) idade gestacional; b) etiologia do retardo: c) vitabilidade fetal (grau de hipoxia); d) probabilidade de sobrevida extra-uterina; e) nível tecnológico da instituição em que ocorrerá'a assistência obstétrica e neonatal. Ha consenso que os resultados perinatais são melhores quando optamos por entregar ao neonatologista recém-nascido de menor idade e em condições mais adequadas de oxigenação, em vez de postergarmos o nascimento quando o grau de hipoxia intra-uterina já é grave. Quando ocorre RCIU do tipo I, procede-se à pesquisa imediata de malformações incompatíveis com a vida. Nos casos em que a etiologia é definida e existe a possibilidade, ministra-se o tratamento especifico. Enquanto adotamos a conduta obstétrica expectante nos casos de retardo rio lipo il, monitorom-se a maturidade e a vitalidade fetais, com antecipação do parto quando a 1 estiver presente ou a 2 a 3 comprometida. Em conjunto, avaliam-se as condições maternas objetivando o tratamento clínico das patologias associadas (sobretudo a hipertensão arterial). Nesse período, a corticosteroidoterapia materna constitui importante medida para acelerar a maturidade pulmonar o reduzir o . risco de • hemorragias intracranianas no produto conceptual. Utiliza-se a betametasona, na dose diária de 12 mg, via intramuscular, por 2 dias consecutivos, com a possibilidade de repetição da pulsoterapia a cada semana. Os melnores resultados são obtidos de 28 a 32 semanas, podendo-se estender a idades gestacionais compreendidas entre 24 e 34 semanas. A via de parturição depende da intensidade de acometimento do concepto e das condições clinicas o obstétricas maternas. Elege-se o parto vagina! nas malformações incompatíveis com a vida. Os demais casos precisam ser individualizados, considerando-se gue o feto com restrição de crescimento é mais suscetível a mudanças bruscas de fluxo uteroplacentário, com maiores riscos de hipoxia, acidose. mecônio e óbito intraparto. Portanto, ao se optar pela via baixa é imprescindível o rigoroso controle da vitalidade fetai, por meio da onrdiofocografia continua o, eventualmente, da gasimetna. Ressalte-se que o processo de centralização da circulação determina decréscimo no débito urinário da produto conceptual e conseqüente oligoidramnia, condição que pode causar desacelerações umbilicais graves e freqüentes durante o trabalho de parto. A presença de mecônio espesso no período de dilatação indica a imediata cesariana, pois ha maior risco de aspiração maciça. Em relação à assistência ao período expulsivo, ressaltamos que o emprego do fórcipe tem de ser extremamente criterioso, devido ao maior risco de tocotraumatismos determinando sangramentos intracranianos. A prematuridade e a hipoxia intra-uterina crônica são responsáveis por um sistema de contenção cerebral fetal mais frágil, motivo pelo qual contra-indicamos o emprego do fórcipe de alivio nos casos em que o peso estimado ícr inferior 63 a 1.500 g. A via alta deve ser realizada diante de alterações das provas de vitalidade fetal, nas apresentações pélvicas e em fetos cujo peso calculado for menor que 1.500 g. Outras indicações incluem as intervenções obstétricas eletivas decorrentes de patologias maternas que, por sua vez, foram as responsáveis pelo RCIU e impossibilitam a indução vaginal. Cabe lembrar que existe ainda a possibilidade de hemorragias cerebrais no parto cesáreo, devendo-se estar atento no intra-operatório para indicar a histerotomia que proporcione menor trauma à extração fetal. Durante a assistência ao trabalho de parto deve-se evitar o uso de analgésicos, tranquilizantes e sedativos que determinam depiessão respiratória. Para o período expulsivo e para a cesárea elege-se a raquianestesia com agulha fina em que se utiliza menor concentração anestésica, reduzindo o risco de comprometimento fetal. O ciampeamento do cordão umbilical deve ocorrer logo após o nascimento para evitar a hiperviscosidade sanguínea pós-nataí e possibilitar ao neonatologista a pronta avaliação do grau de hipoxia, oferecendo as medidas de oxigenação cabíveis o mais rápido possível. GESTAÇÃO PROLONGADA Conceito Segundo a Organização Mundial Te Saúde - OMS (1977) e a Federação Internacional de Ginecologia o Obstetrícia - FIGO (1982), a gestação é considerada prolongada (ou pós-termo) quando dura mais de 294 dias ou 42 semanas completas, a partir do 12° dia do último período menstrual. A placenta tem duração fisiológica em torno de 280 a 300 dias. Próximo ao termn pl« sr-rfrp aie-rpçõ-^ fisiológicas (senescência) e aceleram-se os fenômenos de envelhecimento, com repercussões nas trocas placentárias (insuficiência placentária). Assim, tomos a gestação prolongada fisiológica, em que não há insuficiência piacentária, e a patológica, em que essa insuficiência está presente. A gravidez prolongada patológica está associada ao aumento da morbidade e da mortalidade perinatais. Desse modo, a síndrome de pós-maturidade que atinge os recém nascidos (RN) caracteriza-se per surgir em conseqüência da falência das funções placentárias. O termo pós- data foi abandonado pela literatura mundial. Freqüência a incidência A gestação prolongada é mais fregüente em primíparas, tendo uma incidência geral em torno de 10%; destas. 10% complicam Segundo trabalho publicado em 1986 por Caobell et ai. o termino das gestações obedece à seguinte proporção: a) < 37 semanas: 8%; b) 3,8 - 42 semanas: 80%; c) > 42 semanas: 7%; d) > 43 semanas: 5%. Er.tre as várias circunstâncias clínicas associadas à gestação prolongada, alguns fatores maternos e fetais merecem destaque. 64 Maternos • • • • • idade e paridade estão relacionadas à primiparidade e, apesar da pequena associação, alguns autores mostram ligação inversa com a idade. Baixas condições socioeconómicas que culminam com DUM (data da última menstruação) não confiável e início tardio de pré-natal, fatores que podem facilitar a gestação prolongada. Antecedente de gravidez prolonoada prévia, com risco de 50% de repetição do evento. Fetais Deficiência de sulfatase placentária, alteração cromossômica recessiva ligada ao X caracterizada por feto masculino, baixo teor de estriol e gravidez prolongada. Malformações fetais como anencefalia e insuficiência adreno-hipofisária, situações que levam a baixo nível estrogênico, que em sitnacõRs normais encontra-se eievaHn Complicações A gestação prolongada está associada à maior incidência de: a) líquido meconial e conseqüente síndrome de aspiração meconial; b) macrossomia fetal e distocia de bisacromial: c) ma}^oniLa.ÇãQJs\3L{aneuce^a\\a, hipoplasia adrenal, falta de.hipófise fetal): d) dj_mimj^^ nudiCãy_íetcip amniótico com conseqüente compressão funicular o deficientes..px.Lg.e_aa.ç_ã'i.G A taxa de mortalidade perinatal aumenta com o prolongar da gestação, de 2,3 por mil nascidos vivos com 40 semanas, para 3 por mil nascidos vivos e 4 por mil nascidos vivos com 42 e 43 semanas, respectivamente. O risco de mortalidade infantil aumenta de 0.34 por mi! nascidos vivos com 37 semanas para 3,72 por mil nascidos vivos com 43 semanas. Ao analisarmos o risco de perda (naíimortos e mortalidade infantil), também observamos um aumento de 2,4 por mil nascimentos (com ao semanas) para 5,8 por mi! nascimentos (com 43 semanas). Esse aumento do risco fetal está relacionado a primiparidade tardia, mal passado obstétrico, presença de patologias clínicas e/ou obstétricas o alteração da vitalidade fetal. A mortalidade perinatal apresenta aumento significativo no período intraparto, estando associada principalmente à hipertensão materna, ao trabalho de parto prolongado com desproporção cefaiopelvica, arvóxia e malformação. Um quarto das mortes relacionadas ao pós-termo esta ligado à anencefaha e a hipoplasia adrenal primária fetal. Avaliando os recém-nascidos pós-termos. notamos que a síndrome de pós-maturidade pode ser dividida em três graus: Grau 1; presença de pele seca. apergaminhada. com descamação. dobra cutânea excessiva em nádega e coxa (o que dá sensação de perda de peso), unha longa, cabelo abundante, escassez de lanugem e aspecto de vivacidade maior que o esperado para a idade gestacional. Grau 2: apresenta as mesmas características do grau 1, somando-se a presença de líquido meconial, com a pele. o vérnix caseoso, o cordão umbilical e as membranas tingidos por mecônio. Grau 3: neste ponto tanto a pele quanto a unha do RN estão intensamente corados por amarelo e o funículo por amarelo-esverdeado. Os RNs decon entes de gestação prolongada têm maior risco de apresentar nos primeiros dias do vida 65 desidratação, hipoglicemia, hipovolemia, policitemia, acidose, hipoxia, hipofunção adreno-cortical e problemas pulmonares, culminando com insuficiência placentária e síndrome de aspiração meconial. Alterações Placentárias As placentas das gestações prolongadas revelam um exagero da calcificação dos seus elementos anatômicos, com grande aumento da deposição de fibrina intervilosa. tendência a coalescência dos vilos, hiperplasia trofoblástica, alteração degenerativa das arteríolas nos troncos vasculares e no estroma vilositário. e aumento de nós sinciciais. Diagnóstico O diagnóstico está associado ao conhecimento correto da DUM; sempre que possível deve-se realizar ultra-som para confirmação da idade gestacional (IG). G período ideal para a datação da IG ocorre no trimestre, visto que a medida do CCN (comprimento craniocaudal) é a que apresenta menor erro (3 a 5 dias). No 2 e no 3° trimestres, o ultra-som também é um importante instrumento propedêutico para avaliar a o IG (com erro de 1 ou 2 semanas), o crescimento e a vitalidade fetal, com análise do ILA (índice de líquido amniótico) e do PBF (perfil biofísico fetal). Conduta Os estudos mostram que a indução do parto cie uma gestação prolongada (com mais de 41 semanas) está associada a maiores riscos de complicação durante o trabalho de parto, aumentando as chances de parto operatório. Dessa maneira, é fundamenta! determinar as condições do colo uterino por meio dos critérios de Bishop. antes do início da indução (Tabela 1). Caso o índice de Bishop seja favorável, a indução está indicada. Caso ele seja desfavorável, deve-se avaliar o líquido amniótico. Se a avaliação mostrar oligoàmnio. melhoram-se as condições do colo com o uso de gel de prostaglandina, misoprostol ou hialuronidase e. a seguir, inicia-se a indução do parto. Se o índice de Bishop for desfavorável e a avaliação do liquido amniótico mostrar-se normal, pode-se monitorizar o bem-estar fetal e manter uma conduta expectante. Tabela 1 - ÍNDICE DE BISHQP. ') Altura da apresentação Dilatação do colo Comprimento do colo Consistência do colo Posição de colo -3 0 > 2 cm Firme Posterior 1 -2 1-2crn 1-2 cm intermediaria Intermediária 2 -1/0 3-4 cm 0.5 - 1 cm Amolecida Mediana +i,'-2 + 4 cm < 0.5 cm A monitorização do bem-estar fetal deve considerar: a) a avaliação do índice de liquido amniótico (ILA); b) o estudo dos movimentos fetais por meio do mobilograma (três sessões diárias, cada uma com 30 minutos de duração, com a gestante preferencialmente em DLE e apés as refeições); 66 c) a monitorização da freqüência cardíaca fetal ( F C F ) e das acelerações transitórias. A cada 2 a 3 dias devem-se realizar cardiotocografia basal anteparto, PBF e doppledluxometria. Se possível avalia-se qualitativamente o liquido amniótico por meio da amnioscopia e, caso este procedimento não seja viável, estuda-se a possibilidade de amniocentese com a análise das características do liquido amniótico (utilização de métodos citológicos e bioquímicos para determinação da maturidade e do bem-estar fetal). Segundo a American College of Obstetricians and Gynecologists -ACOG (1995), as gestações com mais de 42 semanas têm de ser analisadas por meio da uitrasonografia. Inicialmente deve-se estimar o peso fetal e, caso essa estimativa ultrapasse 4.500 g, discutir a possibilidade de resolução por parto cesárea. Se o peso estimado for menor que 4.500 g, avalia-se o colo por meio do índice de Bishop; se for favorável (maior que 7), é possível a indução do parto. Caso seja desfavorável, tentamos amadurecer o colo (gel de prostaglandina, misoprosíol ou hiaturonidase) e posteriormente realizamos a indução do parto. Em geral, guando a gestação está associada a alguma complicação materna ou obstétrica, não permitimos que essa gravidez ultrapasse 42 semanas. Algumas vezes indica-se a antecipação do parto e a escolha da via dependerá, entre outros fatores, da avaliação da patologia presente, como moléstia hipertensiva especifica da gestação, presença de cesárea prévia, diabetes gestacional. O trabalho cio parto na gestação prolongada exige atenção o a paciente deve estar orientada a procura, sorvioo médico logo que apresenta os primeiros sinais e sintomas. Durante este, é aconselhável a adequada monitorização materno-fotal (FCF e atividade uterina). A decisão pela realização da amniotomia é um impasse, visto que essa prática pode aumentar o risco de compressão do cordão umbilical. Por outro lado, ela permite o diagnóstico de liquido meconia! e também a colocação de scalp fetal e cateter intra-uterino para avaliação do bem-estar fetal e monitorização da atividade uterina durante a evolução do trabalho de parto. Além disso, esse procedimento pode estimular o inicio espontâneo das contrações uterinas. Na evolução do parto, a presença do liquido meconial é importante e o obstetra deve lembrar-se de aspirar as vias aéreas dos RN's antes do desprendimento das espáduas, tanto no parto vaginal quanto no cesáreo. Como já mencionado, a indução do parto da gestação prolongada aumenta os riscos de complicações durante o trabalho de parto e as chances de resolução operatória. Tal aumento ocorro, sobretudo em razão dos partos morosos, da desproporção cefalopélvica e da presença de liquido meconial, principalmente em primiparas. 67 FLUXOGRAMA DA GESTAÇÃO PROLONGADA Gestação com mais de 42 semanas Avaliação do Peso Fetal Mais que 4.500g T" t Monos que 4. 500g Parto cesárea Avaliação de Bishop e Bem-estar teta! T * Colo favorável Colo desfavorável Indução do Parto Amadurecimento do Colo Indução do Parto ASPECTOS OBSTÉTRICOS DA PREMATURIDADE A prematuridade constitui o problema perinatal mais sério em nossos dias, responsável por cerca de 15% da morbídade e da mortalidade perinatais. A Organização Mundial da Saúde, em 1972, definiu o parte pre-termo corno o nascimento do concepto antes de 37 semanas completa ou 259 dias. O parte pré-termo ocorre aproximadamente em 8 a 10% das gestações, sendo mais freqüente em serviços de referência para pre-natai de alio risco. Ne Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo incide em cerca de 20% dos casos. A prematuridade pode acontecer espontaneamente, decorrenie do trabalho de parto prematuro (TPP) propriamente dito ou da interrupção da gravidez devido a complicações maternas e/ou fetais. Os casos espontâneos respondem por cerca de 2/3 dos casos. Conhecer as causas da prematuridade é fundamental a sua prevenção. O desencadeamento do trabalho de parto prematuro é multifatorial. Na Uniíesp -EPM temo-nos valido da classificação etiológica proposta por Guariento & Deiascio (1987) que proporciona uma visão de conjunto das principais patologias condicionantes do parto pré-termo. Causas obstétricas: primiparidade jovem e idosa: pequeno intervalo inter-partal; gran.de multípara: prematuridade prévia; morte fetal anterior; gestação ilegítima; gravidez múltipla: doença hipertensiva 68 específica da gravidez; doença hemolítica perinatal; poliidrâmnio; inserção baixa da placenta; descolamento prematuro da placenta; rotura prematura das membranas; corioamnionite; anomalias congênitas; sexo fetal masculino; insuficiência ístmica. Causas ginecológicas: malformações uterinas; sinéquias uterinas; leiomiomas do útero; gestação com dispositivo intra-uterino. Causas extratocoqinecolóqicas: estado socioeconómico-cultural adverso; desnutrição e anemia; condições desfavoráveis de profissão; raça negra; pouca idade materna; pequena estatura materna; baixo peso materno; pequeno volume do coração materno; altitude; tabagismo; alcoolismo; estados hipertensivos; diabetes melemos; colagenoses, doença cardíaca materna; infecções maternas; bacteriúna assintomática e infecção do trato urinário. Ressaltamos, ainda, as causas iatrogênica, eletiva, imunológica e desconhecida. Esta última representa ainda 20 a 40% dos casos. A causa iatrogênca decorre do apuro errôneo da idade gestacional e deve ser, a nosso ver, bem diferenciada da eletiva, indicada para proteger os interesses da mãe e/ou do feto na presença de patologias clínicas e/ou obstétricas determinantes de risco iminente. A literatura tem destacado que diversos estudos descritivos e ensaios clínicos controlados geraram evidências de que muitos dos partos prematuros estão associados à infecção clínica ou subclínica dos sistemas genital e urinário, geralmente pelo reconhecimento de microrganismos no líquido amniótico e no conlcúdo vaginal e endocorvical dessas gestantes, e também pela comprovação histológica de corioamnionite. Vários patógenos foram identificados, incluindo Escheríchia co!i, Strepíococcus Gardnerella agalactiae, vaginaUs, Chamydia sp trachomatis. Haemophilus sp. Mycoplasma hominis. Bacteroides Neisseria gonorrhoeae, vaginaUs, Trkhomonas e embora nem todas as associações tenham sido confirmadas como fatores causais. O acompanhamento adequado do pré-natal é á 1 medida para a prevenção do parto prematuro. Cabe a ao pré-natalista tratar as patologias clínicas maternas e as intercorrências obstétricas de forma adequada, identificando os principais fatores de risco para evitar a interrupção da gravidez antes do termo. Entretanto, cerca de 50% dos partos prematuros ocorrem em pacientes que não têm qualquer fator de risco. A sua prevenção, portanto, é bastante difícil, envolvendo, Inclusive, atitudes de promoção de saúde pública. Para fins didáticos, continuamos a preconizar que a sua profilaxia deve ser tentada em vários níveis, envolvendo indicadores clínicos, laboratoriais, uso de tocolíticos e de corticotorapia antenatai para aceleração da maturidade pulmonar fetal. Não utilizamos tabela de pontuação para avaliar o risco de parto prematuro; entretanto, valorizamos muito o relato de parto pré-termo anterior para que a gestante seja encaminhada a ambulatório especifico. E óbvio que também fazemos o referido encaminhamento quando notamos que a gestante apresenta combinação franca de fatores de risco para o trabalho de parto prematuro. Deve-se ainda considerar o estilo de vida da mulher contemporânea. Surgem evidências de que o trabalho físico extenuante e longas horas em pé ou caminhando estão relacionados significativamente com o TPP. Deve o pré-natalista astar ciente de que a prevenção do parto prematuro é mais importante do que a sua inibição, visto que os principais meios disponíveis para impedir a ocorrência da prematuridade (os tocolíticos) têm limitações clínicas e serias contra-indicações. A educação da gestante sabre os sinais e sintomas do TPP e a autopaipação uterina podem constituir 69 uma estratégia auxiliar para a sua prevenção, pois as contrações no inicio do trabalho de parto, quando não acompanhadas de dor ou manifestas como lombalgia e cólicas de fraca intensidade, dificultam o diagnóstico precoce do TPP. Portanto, a orientação do médico à gestante sobre o trabalho de parto antes do termo deve fazer parte dos cuidados pré-natais de rotina. As mudanças cervicais compõem o processo que antecede o inicio do trabalho de parto e correspondem à associação de várias modificações cervicais, como amolecimento, esvaecimento e dilatação. Continuamos, portanto, a advogar a realização cuidadosa de exame especular e toque vaginal nos retornos pré- natais como forma de acompanhar mudanças cervicais denunciadoras de maior risco de prematuridade. A ultra-sonografia transvaginal, avaliadora do comprimento do colo do útero, também pode ser utilizada como método preditivo do trabalho de parto prematuro. Esse exame, realizado entre 22 e 24 semanas, pode estabelecer um parâmetro do risco de ocorrência do parto prematuro, principalmente quando o comprimento for menor que 20mm. Portanto, recomenda-se em pacientes selecionadas (anomalias uterinas, parto prematuro anterior) a sua realização. A cerclagem uterina tem de ser considerada, nesse caso, uma opção de tratamento. A compreensão sobre o mecanismo patogênico relacionado ao trabalho de parto prematuro tem melhorado nos últimos anos, levando à descoberta de novos marcadores bioquímicos, os quais incluem proteína-C reativa, hormônio liberador de corticotropina (CRH), citocinas inflamatórias e proteases que degradam a matriz decídua! coriônica cervical (colagenase e elastase), além de um elemento da interface deciduocoriônica (fibroneclina fetal). A nossa experiência é maior com o teste da íibronecfina fetal (imunoensalo de membrana). Ele pode ser realizado da 24 à 34 semanas de gestação e repetido a cada 7-14 dias. A liberação da a a fibronectina fetal é conseqüência de uma resposta inflamatória local resultante de uma lesão nas membranas amniocoríais (infecção, contrações uterinas). Esse teste apresenta ainda elevado valor preditivo negativo para a ocorrência do parto antes de 34 semanas. S e u resultado pode auxiliar o clínico a estabelecer critérios para hospitalização e uso de medidas terapêuticas para evitai ou, eventualmente, tratar o trabalho de parto prematuro, incluindo o uso de corticosteroioes. A identificação correta das pacientes em TPP. dessa forma, pode reduzir a hospitalização e a medicação desnecessárias. Em decorrência da associação entre vaginose bacteriana e infecção do trato urinário com o TPP, além dos riscos necnatais devido ao Slreptouocus do grupo B. devem-se realizar exames de bactenoscopia e cultura da secreção cen/iccvaginal, urina tipo 1 e uroeulíura no inicio do pré-natai e a cada irirnesrre. sobretudo nas gestantes de maior risco para a prematuridade. Quanto à inibição do trabalho de parto prematuro, o tratamento tocolítico visa apenas a cessação das contrações, sem tratar as causas, na maioria das vezes desconhecidas. Diante da paciente com suspeita de trabalho de parto prematuro, deve-se perguntar: * » • E trabalho de parto falso cu verdadeiro? O parto será imediato 9 A transferência da paciente a outros serviços mais bem equipados está indicada Há alguma contra-indicacão à tocólise? 7 a O diagnóstico iniciai do TPP pode ser difícil. Isso deve ser enfatizado, pois os melhores resultados terapêuticos com os fármacos habitualmente utilizados são obtidos no inicio do trabalho de parte 70 prematuro. Contudo, nesse estágio corre-se o risco de se incluírem os falsos trabalhos de pado entre os verdadeiros. Ante casos duvidosos, a observação clínica da gestante por 2 horas antes do uso de tocolíticos é aconselhada. Seguindo os critérios mais adotados, o diagnóstico de trabalho de parto prematuro é firmado diante de contrações uterinas dolorosas e rítmicas (2 em 10 minutos ou 4 em 60 minutos), que levem a mudanças cervicais, com esvaecimento cervical maior que 75% (1 cm) ou dilatação cervical de no mínimo 2 cm. Caso haja dúvida em relação a maturidade pulmonar fetal, a amniocentese deverá ser realizada para estudo do liquido amniótico (teste de Clements, relação L/E). Situações em que não se recomendam o uso dos tocoliticos: • • « • « • • " • • » Doença cardíaca materna. Hipertiroidismo materno. Poliidrâmnio Síndromes hipertensivas. Hemorragias do 3° trimestre (placenta prévia, descolamento prematuro da placenta) . Isoimunização Rh. Corioamnionite clínica Crescimento intra-uterino retardado. Presença de malformações graves. Oligoàmnio. Sofrimento fetal agudo. O limite da nossa intervenção está diretamente relacionado aos riscos e benefícios do uso dos tocoliticos. que por sua vez devem ser analisados segundo as taxas de sobrevida oferecidas pelo berçário. Em geral, em serviços de referência para pré-natal de alto risco, as taxas de sobrevivência para recém-nascidos com pelo menos 32 semanas está acima de 8 0 % . No Departamento de Obstetrícia da Unifesp -EPM adotamos a classificação das substâncias uterolíticas apresentada no Quadro 1 . A utilização desses medicamentos em gestantes pré-termo visa prolongar a gravidez, por urn período do 48 a 72 horas, intervalo de tempo suficiente para a transferência da parturiente para urn centro do referência, bem como para o emprego de drogas que acelerem a maturidade pulmonar fetal. Preconizamos a mirístração precoce, no período de latência dc trabalho de parto prematuro, em idade gestaciona! entre 22 e 34 semanas, com bolsa íntegra e após assegurada a vitabilídade fetal. Esses medicamentos apresentam contra-indicações e diversos efeitos colaterais, devendo ser empregados com extrema cautela e com indicação e objetivos precises. Temos preconizado a avaliação do bem-estar fetal, previamente à instituição da tocólise, por meio cia cardiotocografia basal e'ou estimulada, por se tratar de metodologia confiável e disponível a qualquer hora do dia, inclusive nos fins de semana. Sempre que possível, utilizamos também outros métodos, como a amnioscopia, a amniocentese, o perfil biofísico fetal e a dopplervelocimetria. A contagem diária dos movimentos fetais deve ser acrescentada a esses métodos no acompanhamento fetal após a inibição do trabalho de parto pré-termo. A nossa preferência atual é pelo uso dos betamiméíicos. Utilizamos a terbutalina em infusão endovenosa (cinco ampolas em bOO nVi de solução glicosada a 5%, com gotejamento controlado inicia! 71 de 20 a 40 gotas por minuto, no máximo cem gotas por minuto). Procuramos obter a tocólise o mais rápido possível, mantendo a infusão endovenosa por cerca de 12-18 horas. Fazemos a manutenção por via subcutânea (meia ampola a cada 6 horas, por 3 dias). Não ministramos betamiméticos por via oral. Quadro 1 ; CLASSIFiCAÇÀO DAS SUBSTANCIAS UTERQÚTICAS Determina a refratariedade da fibra miometria! Inibidores da ocitocina Antagonistas da ocitocina Progesterona Álcool etílico {etanol} Atosiban Ritodrina [3-adrenérgicos (ativação da adenil cidase) Fenoterol Salbutamc! Terbutalina I I i ' í Inibidores das prostaglandinas (inibição da cidoxigenase) Indometacina Aspirina Naproxeno Penoniopeno Ibuprofeno Alteram o potencial eletromagnético da fibra miometria! Inibidores da fosfodiesterase Precursores do óxido nítrico Outros Inibidores do cálcio -nifedipina Sulfato de magnésio Teoíilina Trinitrato de glicerila Diazóxido fialotano Entretanto, diante de contra-indicações ao uso de betamiméticos. é preciso escolhei' outro medicamento capaz de postergar o parto prematuro. Temo-nos socorrido, nessas eventualidades, dos inibidores de prostaglandinas (principalmente a indometacina, na dose de 100 mg por via retal a cada 1 2 horas por "2 horas), dos bloqueadores de canais de cálcio (como a nifedipina, na dose de 10 mg sublingual a cada 2 0 minutos, se necessário, com dose máxima de 40 mg em 1 hora; com manutenção de 10 mg a cada 6 horas por 3 dias) e do sulfato de magnésio (na dose de 4g endovenosa no ataque, e 2g endovenosa por hora por 24 horas). Os antagonistas da ocitocina (atosiban), bem como us doadores de óxido nítrico (trinitrato de giiceril). necessitam de investigações clinicas adicionais antes de sua aplicação na prática diária. 72 Obviamente, o tratamento com tocolíticos terá de ser revisto na presença de exuberantes efeitos colaterais e no aparecimento de sofrimento fetal. Temos evitado, também, realizar, o tratamento concomitante com múltiplos agentes medicamentosos. Esse procedimento só deve ser utilizado em casos individualizados. E, ante a recorrência do trabalho de parto prematuro, advogamos a reavaliação global do caso antes de reintroduzir nova terapêutica ute rol ítica. Não empregamos antibióticos, de forma rotineira, durante a inibição do trabalho de parto prematuro. Eles são ministrados apenas quando há forte suspeita clínica ou comprovação de processo infeccioso (como infecção do trato urinário, por exemplo) . No Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, temos recomendado a corticoterapia de forma efetiva em diversas intercorrências clínicas e obstétricas, além do trabalho de parto prematuro em inibição, quando a idade gestacional se encontra entre 24 e 34 semanas, diabetes particularmente no período compreendido entre 28 e 32 semanas, quando a ação tireopatias, nefropatias, cardiopatias colagenosas, insuficiência istmica, gestação farmacológica da droga é mais eficaz. Entre as principais indicações, destacamos hipertensão arterial, mellitus. múltipla, doença hemolítica perinatal, malformações congênitas com prognóstico favorável, crescimento fetal restrito, polidrámnio, placenta de inserção baixa e rotura prematura de membranas. O tratamento consiste na aplicação intramuscular de 12mg de beíametasona por dia, em 2 dias consecutivos, repetidos a cada semana. Mais recentemente, graças à intensificação do uso da corticoterapia antenatal, deparamos com o uso repetitivo semanal do medicamento. Os efeitos benéficos ou adversos dessa terapia prolongada ainda carecem de maior investigação. Temos restringido o uso a, no máximo, dois ciclos de corticóide. Em relação à assistência ao parto prematuro, a diminuição da mortalidade neonatal entre esses recémnascidos só poderá ser conseguida quando a condução adotada durante a partunção conseguir evitar, ao máximo, a anóxia e o trauma fetal, e também quando houver possibilidades plenas, em centros neonatais especializados, de dispensar cuidados intensivos ao pré-termo. A vigilância ao longo do trabalho do parto, inclui avaliar a vitalidade fetal, por meio da cardiotocografia, evitar uso de sedativos, amniotomia tardia e eplsiotomia ampla. A analgesia do parto deve sor feita do preferência por bloqueio peridural. A antibioticoterapia durante o trabalho de parto precisa ser considerada em grávidas com suspeita de corioamnionite, nas com cultura positiva vaginal ou cervical (Streptococcus Streptococcus do do grupo grupo B) B. ou nas gestantes que tiveram recém-nascido com infecção pelo O tipo de parte, apesar de ainda controverso, depende do peso estimado e da idade gestacional. Era apresentações pélvicas, devido ao prognóstico perinatal e ao risco de traumas fatais, a via vaginal esta restrita aos casos com peso fetal estimado inferior a 750g e superior a 2.000g. Entretanto, o critério de peso e idade gestacional não é absoluto e imutável. Em apresentações cefálicas, preconiza-se o parto vaginal, independentemente da idade gestacional. A amniotomia deve ser praticada somente no final da cervicodüatação para evitar o risco potencia! da infecção e proteger o pólo cefálico das elevadas pressões no decorrer do trabalho de parto. Pode-se utilizar o fórcipe de alivio de tamanho apropriado em fetos com peso estimado superior a 1500g. Devese evitar o período expulsivo pioiongaoo e promover o desprendimento lento do pólo cefálico e do 73 bisacromial. A incisão uterina no parto cesárea está relacionada à espessura do segmento, que depende sobretudo da idade gestacional e da presença ou não de trabalho de parto. Diante do segmento não bem formado, é preciso praticar a incisão clássica (corporal). A ligadura do cordão umbilical não pode demorar, estando contra-indicada a ordenha. Deve-se avaliar o bem-estar do recém-nascido por meio da gasimetria do sangue funicular logo após o nascimento, por ser uma avaliação de bem-estar superior ao índice de Apgar. Preconizamos a assistência imediata do neonato, prestada por neonatologistas competentes, mediante tecnologia moderna e especializada. Enfatizamos que, apesar de todas as considerações feitas acerca do mau prognóstico neonatai em nosso meio para crianças nascidas abaixo de 28 semanas de gestação, o obstetra tem a obrigação de prestar toda a atenção e utilizar todos os recursos necessários e possíveis para o adequado atendimento do concepto; o neonatologista terá de ser chamado ern todo parto após 22 semanas com Concepto vivo. Após o obstetra ter vencido os dilemas envolvidos na assistência ao concepto pré-termo, ele não deverá perder o interesse pela criança no período pós-natal; é fundamental, portanto, que o tocólogo faça visitas diárias ao berçário, mantendo contato com os neonaíólogos e com os pais. POLHDRÂMNIO ,• , . ^ , .,. Poiidrâmnio é o aeúmulo patoiónioo do liquido amniótico (volume maior que 2.000ml ern qualquer idade gestacional). Está associado a alta morbidade e mortalidade maternas perinatais. Hoje, o diagnostico baseia-se mais precisamente no índice de liquido amniótico (ILA) maior de três desvios-padrão, ou percentil 95. de acordo com a idade gestacional. A incidência de poliidrãmnio na população varia de 0.5 a 1,5°o. Em geral, a_riojeinça,manifesta-se clinicamente quando o volume de liquido alcança cerca de 3.000 ml. Mo polidrâmnio crônico o liquido se acumula em um período relativamente longo e relaciona-se comi o seguinte: • ° • • • Anomalias fetais: Defeitos do sistema nervoso centra! (SNC). como anencefaiia, hidrocefalia e meningoceie. Anomalias gastrintestinais como atresia do esôfago, duodeno, onfaiocele ou gasfrosquise. Anomalias esqueléticas, cardíacas, endócrmas, renais, hematológicas e geniturinarias. Anormalidades cromossómlcas e genéticas, principalmente as trissomias do 13.1 8 e 21. b) Condições metabólicas ccmo o diabetes: c) Infecções como toxoplasmose. citomec alovirus e sífilis: z d) Qutms: ^isoimunizacão Ri pi b;d; opisia fetal não-imune. tumores fetais, na síndrome oc transíusao gemelar. em moncz gótices com grandes anasíomoses artenovenosas conectando suas placentas ; corioangioma e circunvalada: e) Causa idiopática. No polidrâmnio agudo, cem menos comum do que o crónico, a coleção de liquido excessivo pode ocorrer d entro de poucas horas ou dias e exige um programa terapêutico muito mais ativo. 74 Diagnóstico -CtP-ícxu PAU^AC^C - ^uaeceo - ivciíteO ^ D i A r f ; € í ^ Suspeita-se do diagnóstico quando existem os seguintes sinais e sintomas: a t i c 0 1. Aumento excessivo do útero observado pela paciente ou pelo médico, com dificuldade de palpação de pequenas partes fetais e de ausculta dos batimentos cardíacos fetais, em geral entre a 2 1 a e a 37 semanas de gravidez. 2 Raramente distensão abdominal com dor, sintomas respiratórios com dispnéia o edema acentuado" podem anunciar o inicio da "doença. Em alguns casos os sintomas maternos são tão acentuados a ponto de exigir alivio terapêutica imediato. 3. A confirmação do diagnóstico é feita pela ultra-sonografia. que quantifica adequadamente o liquido, amniótico e identifica fetos múltiplos e anomalias fetais. 4. A amniocentese tornou-se um meio diagnóstico indispensável para culturas virais e, quando indicado, cariotipagem & dosagens de alfafetoproteína e prolactina. ^ O^ÓTiP-O' Tratamento Controle do peso materno, altura uterina, circunferência abdominal e edema materno. Repouso relativo, dieta hiper proteica. Pesquisa de diabetes mellitus ou diabetes gestacional. Pesquisa, de anticorpos irregulares. 0 poliidrâmnio em grau leve e moderado associado a algum desconforto pode ser manejado sem intervenção até que o trabalho de parto se inicie ou as membranas se rompam espontaneamente. Caso ocorra dispnéia, dor abdominal ou dificuldade de deambulação, impõe-se o tratamento. 1 .Amniorreducão é o tratamento mais comum. Seu principal objetivo é o alivio do desconfodo materno, sendo transitoriamente eficaz quando usado para tal objetivo. O volume de liquido retirado cada vez parece ser importante para o sucesso. Utiliza-se agulha caübrosa e inserção de cateter ligado a frasco a vácuo: a freqüente retirada de pequenos volumes (a taxa de fluxo de liquido amniótico e em torno de 500 mfhora, para uma retirada de 1500 a 2.000 ml) está associada a menor freqüência de trabalho de P^ÍLf2!f Ji iat.uro em comparação a retirada de volumes maiores em menor fregüência. O procedimento é e r a * VOOK,PO tST^AníiO PCir\ ^PxjpA;je, repetido a cada 1 a 3 semanas, de acordo com a necessidade, até que o feto atinja maturidade pulmonar ou o parto seja necessário devido a algum outro motivo. 2. O tratamento medicamentoso envolve a manipulação do fluxo urinário fetal. O fluxo sanguínea renal fetal e mantido em condições normais principalmente pelas prostagiandinas. O inibidor da cicloxigenase indornetacina tem sido usado para reduzi-io e para diminuir o ILA por meio da redução na produção de urina. A indornetacina age potencializando a ação da vasopressina, a qual afeta a auto-regulação c'c fiuxo sanguínea renal. Uso entre a 2 1 a e 35 semanas de gestação, 25 mg a cada 6 horas, por 2 a 11 a a semanas. A maior preocupação é a possibilidade de fechamento do dueto arterioso. Complicações Trabalho de parto prematuro, infecção intra-uterina. descolamento prematuro da placenta, losão do feto, ruptura prematura das membranas o hemorragias. 75 OLIGOÂMNIO Conceito Oligoâmnio é a redução da quantidade do liquido amniótico (LA), geralmente inferior a 300 ml e com valores abaixo do percentil 5 da curva de normalidade em relação à idade gesíacional ou menor que 5 cm ao se utilizar o índice do liquido amniótico (ILA). Incide em 0,5 a 5.5% das gestações e está associado a rnaior morbiletalidade perinatal (na ausência de rotura das membranas, eleva o risco de morte em 40 vezes). Fisiologia do LA O volume do LA depende do equilíbrio entre sua produção e sua eliminação. A composição e a quantidade variam com a idade gestacionai. Há aumento progressivo até cerca de 32 semanas. \permanecendo entre 32 e 39 semanas relativamente constante, em torno de 700 a 800 ml. Após o termo há diminuição gradual, em média 8% a cada 7 dias, alcançando o volume do 400 ml no 42 semana a A partir do início do 2iffl' trimestre, quando o rim fetal torna-se funcional, a urina constitui o principal componente do LA. Próximo ao termo, o débito- urinário do produto conceptual é de aproximadamente 1.200 ml/dia. QsJíquidos pulmonares também contribuem na produção do LA. numa proporção de 30 a 50% do volume urinário (400 ml/dia'no final da gravidez). No entanto, apenas a metade é transferida para a cavidade âmnica. pois a outra parte é deglutida diretamente pelo concopto. A deglutição fetal representa a principal via de eliminação do LA; estima-se que entre 500 a 1.000 ml são deglutidos por dia. Outras vias de eliminação importantes são a transmembranosa e a intramembranosa. A 1 decorre da passagem de fluido através das membranas para a circulação a materna, via parede uterina; a 2 resulta do transporte de líquido para o feto através de vasos da a superfície placentária. O fluxo intramembrancso é de cerca de 200 a 500 ml/dia e o transmembranoso. 10 ml/dia. Conforme exposto, infere-se que tanto alterações na produção como na eliminação do LA refletem mudanças em seu volume (oligoâmnio ou poliidrâmnio). Etiologia O oligoâmnio pode resultar de menor produção do LA ou de perda por via vacinai. No 1 g r u p o destacam-se três patologias: a restrição do crescimento mlra-iiterino (ROU i) a gravidez prolongada o as .malformações fetais. No 2° saiienla-fíf» a rotura prpmafr"'» H p g " ^ " " ^ " ^ A fisiopatogenia da diminuição do LA no RCIU e na pós-maturidade está relacionada à insuficiência piacentária. Ocorrem hipoxemia e acidemia fetais que determinam, por meio do estimulo de químiorreceptores carotideos, redistribuição do fluxo sanguínea corn vasodilaiação cerebral, cardíaca e da supra-renal. Há concomitante redução do fluxo periférico e de outros órgãos, incluindo os rins. A diminuição do débito sanguínea em arteríola rena! aferente determina menor produção de urina fetal, com a instalação do oligoâmnio que em geral ocorre de forma lenta, embora possa ser também aguda. Outros hormônios fetais, como a vasopressina e o natriuréíico atrial, igualmente relacionados à resposta hipoxémica, contribuem para a redução do débito urinário. 76 A presença acentuada de oligoâmnio indica o rastreamento de má 'formações do produto conceptual. sobretudo as do trato geniturinário. incluindo os casos de obstrução, agenesia e estenose de uretra, alem dos diversos graus de displasia e agenesia renais. É importante enfatizar que a redução do liquido pode estar presente em outras anomalias graves, como trissomias (18, 13), várias osteocondrodisplasias e na hidropisia não-imunológica grave. Na rotura das membranas é interessante ressaltar gue muitas vezes há perda parcial do LA. que pode aejiiajipjj^ manutenção do débito urinário fetal, possível tamponamento. apresentação no nível do segmento inferior e efeito da gravidade que mantém bolsões de LA coletados abaixo do orifício interno do colo uterino quando a paciente permanece em posição supina. Diagnóstico --rí\&oe,"ot O diagnóstico de oligoâmnio deve ser suspeitado quando informações da anamnese direcionarem para as patologias citadas e o exame obstétrico revelar mensuração uterina menor que a esperada para a idade qestacional, além de apalpacão denotar maicr nitidez das partes fetais. A confirmação semiótica é realizada pela ultra-sonoqrafia. utilizando-se avaliação subjetiva ou técnicas serniquantitativas. Considera-se oligoidrâmnio quando o maior bolsão de liquido for inferior a 20 mm (julgam-se quadros graves valores abaixo de 10 mm), ou o índice do liquido amniótico for inferior a 50 mm nas gestações de termo ou abaixo do percentíl 5 em relação à. idade da gravidez (considera-se c ovo quando abaixo do perccntii 2,5). Conduta A conduta no oligoâmnio depende da sua etiologia, da maturidade e da vitabilidade fetais. Quando há maturidade do concepto. adota-se atitude resolutiva. Caso contrário, durante a conduta conservadora indicam-se corticosteroidoterapia (entre 28 e 32 semanas) e avaliação seriada da vitabilidade fetal. Em casos de malformações do trato urinário incompatíveis com a vida extrauterina, é aventada a possibilidade de abortamento terapêutico em concordância com o casal ou de conduta expectante. Quando há obsjjgjxx^ na ausência de maturidado. indica-se a derivação intra-uferina ou RLüJVÇãjj, esyaziadora, além de medidas coadjuvantes, como repouso materno em decúbito lateral esquerdo, hipet-hidratacão, amnioinfusão, ultra-sonoqrafia seriada e avaliação do bem-estar do concepto. Ao se atingir a maturidade, procede-se à antecipação do parto. Na presença de gravidez prolongada verdadeira a conduta depende da avaliação da vitabilidade fetal e das condições obstétricas maternas. Quando houver adequada oxigenação do produto conceptual e índice de Bishop favorável, a indução via vaginal pode ser tentada assegurada ou houver macrcssomia, indica-se a cesariana. Nos últimos anos, em alguns casos tem sido preconizada a infusão de liquide amniótico na cavidade ámnica (amnioinfusão). As principais indicações incluem a melhor análise da anatomia fetal è ultrasonografia. a prevenção intraparío de compressão funicular e a fluidificação do mecônio para impedir sua aspiração neonaíal. Também está associada à melhoria da movimentação fetal e à prevenção de deformidades e cia hipoplasia pulmonar. Recomenda-se quando o ILA estiver abaixo do percentíl 5. O procedimento e realizado por amniocentese. com infusão de soro fisiológico ou Ringer lactato aquecido a 37°C. O volume a ser infundido é o que determina o retorno do ILA ao percentíl 50, devendo-se repetir Se a vitalidade não estiver 77 o procedimento quando o ILA estiver novamente abaixo do percentii 5. As complicações da amnioinfusão (incidência de 0,5%) relacionam- se à possibilidade de rotura, prematura de membranas e agravos infecciosos, sobretudo quando é necessário refazê-la várias vezes com objetivos terapêuticos. . INFECÇÃO PUERPERAL introdução A infecção em Obstetrícia continua sendo um tema atual. Sua importância maior reside no fato de, ao lado das síndromes, hipertensivas e hemorrágicas, constituir a chamada "tríade maldita" da mortalidade materna, com atuação preponderante em países subdesenvolvidos. Definição E classicamente definida como a que se origina no aparelho genital após o parto recente. Deve ser destacada daquela decorrente do abortamento, vistas as diferenças etiológicas, fisiopatológicas, terapêuticas e, sobretudo preventivas peculiares a cada uma. A nosso ver. o termo infecção puerperal não encontra sinônimo adequado na chamada Morbidade Febril Puerperal. Esta é definida pelo Joint Committee on Maternal Welfare dos Estados Unidos como a ocorrência de temperatura de 38°C ou mais, depois do 1° dia, em 2 dias consecutivos, dentro dos 10 primeiros dias de pós-parto, devendo a temperatura'ser tomada por via oral, pelo menos quatro vozes ao dia, segundo a técnica padrão. A temperatura tem de sor aferida por via oral para não sofrer influência direta da elevação térmica das mamas, decorrente da apojadura. As primeiras 24 horas após o parto podem determinar febre sem significado clínico maior, devido às modificações fisiológicas desse período. A expressão morbidade íebdl puerperal abrange todas as elevações térmicas no puerpério, com destaque para a infecção puerperal, mas também as resultantes de outras etiologias, como as infecções do trato urinário, do aparelho respiratório, da glândula mamária e da cicatriz cirúrgica. Incidência E relatada em torno de 1 a 8%. Em estudos na nossa. Universidade, observamos que apcs o parto vaginal, a incidência de infecção e de morbidade febril puerperal foram muito semelhantes (1 e 1 5%. respectivamente). Entretanto, a cesariana associou-se a índices muito diferentes (13% de motbtdade febril e 3% de infecção puerperal), mostrando claramente que esses termos não podem ser utilizados como sinônimos. Fatores Pré-Disponenies Geralmente são classificados ern ante e intraparto. Entre os primeiros destacamos a rotura prematura das membranas, a anemia 'materna, a desnutrição, o estado socioeconómico desfavorecido, as vulvovaginites. a inexistência ou precariedade da assistência pré-natal e a presença de patologias clínicas debilitantes (como diabetes mellitus e síndrome de imunodeficiência adquirida). Entre os fatores predisponentes intraparto, os principais são o trabalho de parto prolongado, o tempo de rotura de membranas superior a 12 horas, o número excessivo de toques vaginais, sobretudo se efetuados com membranas rotas, e também a perda sanguínea abundante, conseqüência das síndromes hemorrágicas. 78 Deve-se, portanto, evitar as manipulações obstétricas intra-uterinas intempestivas, como a extração manual da placenta, e também os traumatismos do canal de parto. Estes últimos, quando não tratados pronta e corretamente, propiciam perda de sangue em graus variáveis e facilitam a penetração de patógenos na circulação materna. O principal fator de risco para a infecção puerperal da atualidade é a operação cesariana. A sua realização aumenta significativamente o risco de infecção. Essa maior prevalência no parto cesáreo deve-se, em especial, à secção e exposição de vasos linfáticos intramiometriais, à necrose local ocasionada pelo trauma cirúrgico, associado à contaminação da cavidade abdominal pelo líquido amniático e à perda sanguínea mais intensa. No Brasil, estes dados assumem elevadas proporções, visto que o nosso país apresenta a maior incidência de partos cesarianos do mundo, com índices crescentes e abusivos. A avaliação desses fatores predisponentes é muito importante, permitindo a seleção das pacientes de risco mais elevado, sobre as quais se impõem a vigilância mais rigorosa e medidas profiláticas efetivas. Modos de infecção Existem .duas vias clássicas pelas quais um agente pode iniciar o processo infeccioso no puerpério. A exógena, promovida por germes estranhos ao organismo materno, tem no estreptococo beta hemolítico do grupo A o principal agente etiológico. Ele foi detectado como responsável por epidemias, obrigando, no passado, ao fechamento provisório dos hospitais infectados. A contaminação por ossa via também é favorecida pela equipe assistencial, pele ambiente, pela própria paciente e pelos seus familiares. Atualmente, essa via não é a preferencial no determinismo da infecção puerperal. A mais freqüente e importante via, em nossos dias, é a endógena, causada por microrganismos provenientes da vagina, da oervice e dos intestinos. Esses germes podem ascender à cavidade uterina e penetrar na circulação materna. A vagina e a cérvice em geral possuem flora variada, composta por germes potencialmente virulentos representados pelos anaeróbios e Gram-negativos. que podem tornar-se patogênicos em detenninadas condições, como na presença de tecidos desvitalizados. O desenvolvimento do processo infeccioso dependerá, sobretudo, do grau de contaminação bacteriana, da virulência do germe o das condições locais dos tecidos. Obviamente, a resistência natural do organismo materno, quando sadio, desencadeia mecanismos de defesa tentando deter o processo. A área remanescente do descolamento placentário representa região potencia! para a Infecção, devido à presença de múltiplos vasos abei tos. A contratilidade do útero após a dequitação, a sua involucãc puerperal e a hernostase trembótica na zona de implantação placentária são fenômenos fisiológicos que tentam preservar a saúde materna. Etiologia Cumpre destacar que geralmente é polim.crobiana. sendo raras vezes determinada por apenas um tipo de agente etiológico. Após a ascensão de um ou mais germes à cavidade uterina e a instalação de processo infeccioso, diversos microrganismos participam do processo. Para fins didáticos, podemos dividir a flora microbiana causadora dessa infecção em aeróbios e anaeróbios. Os anaeróbios são responsáveis por quase 80% dos casos. Em geral, eles se instalam associados aos aeróbios, que rebaixam as defesas do organismo. Entre os aeróbios, destacamos os cocos Gram-positivos 'estreptococos e estafilococos), os aeróbios Granvnegaíivos (EscheilcMa CCll 79 Klebsiela, Enterobacter, proteus, pseudomonas), e outros germes Gram-negativos, como o hemófilo vaginal. Quanto às bactérias anaeróbias, as principais são os cocos Gram-positivos (peptoestreptococos e peptococos, que são, respectivamente, o estreptococo e o estafilococo anaeróbios); os bacilos Grampositivos (clostridios); os bacilos Gram-negativos (bacteróides e fusobactérias); e outros, como o micoplasma e a clamidia, Diagnóstico E eminentemente clínico, fundamentado nos sinais e sintomas apresentados. Ressaltamos os elementos comuns fundamentais, como febre, taquicardia, comprometimento do estado geral, dor abdominal agravada pela palpação do baixo ventre subinvolução do útero, amolecimento uterino e alterações loquiais, presentes em graus variáveis na dependência da extensão e da gravidade de cada caso. Formas Clinicas Podem ser classificadas, quanto à extensão do processo infeccioso, em localizadas e propagadas. As primeiras incluem as chamadas úlceras puerperais (infecção da região do períneo, vulva, vagina e cérvice. incluindo a da episiotomia). Nas lesões superficiais, os sintomas são brandos. A febre em geral não é alta e a presença de dor, edema, hiperemia e secreção local caracterizam o quadro clínico. A necrose pode aparecer nos casos de lesões profundas mais graves. A resolução costuma ser boa, com epitelização sem seqüelas. A' endometrite é a principal e mais freqüente forma de infecção puorpora! localizada. E conhecida corno a forma príncipe, pois pode dar origem às formas propagados do infecção. Caracteriza-se, clinicamente, por febre e tr taci o de Bumm (útero doloroso, amolecido e nipoinvoluicio). Pode estar presente a lóquia fétida. , As formas propagadas podem ocorrer por continuidade (ou via intracanalicular ascendente), que promove quadro de salpingite ou salpíngo-ooforite. A febre costuma ser alta, e ha forte comprometimento do estado geral. Freqüentemente é referida dor no baixo ventre, e a paciente não permite o toque da região anexial, exibindo resistência paipatória. A der também é potencializada à mobilização do colo uterino e ao toque do fundo de saco de Douglas. Pode evoluir com progressão do processo infeccioso, ocasionando quadros de peiviperitonite e peritonite generalizada, com a formação de abscessos intrapélvicos e intra-abdominais. A piopagaçâo ainda pode ocorrer por conltguidade; por essa via, o processo infeccicoo progride pela intimidade miometrial. As rriiomolíiles» mais giaves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. com perda de substancia uterina e necrose. Suas manifestações clínicas assemelham-se muito às da endometrite, apresentando, poiém. quadro clinico febril mais duradouro e maior comprometimento do estado geral. Outras vias de propagação inciuem a 'linfática e a venosa. A linfática permite o acometimento do tecido conjuntivo pélvico, proporcionando quadros de parametrite anterior, posterior ou lateral, dependendo da porção atingida. Esses quadros podem surgir pela difusão de processo inicialmente instalado em colo, vagina e endomélrio. Podem evoluir para flegmão, com manifestações gerais e locais variadas, acompanhadas de quadro febril prolongado. Quadros de peiviperitonite e peritonite generalizada também podem surgir em decorrência desse tipo de propagação. Determina fixação da cérvice acompanhada de tumeíação dolorosa unilateral. Quando acomete a região posterior, é mais bem detectada ao exame de toque retal. A propagação venosa muitas vezes envolve o acometimento da veia ovariana. pois drena a parte superior 80 do útero, que costuma incluir as veias do leito placentário; a invasão bacteriana e a lesão da parede do vaso permitem a formação de trombo séptico de extensão variada. E sempre um quadro septicêmico grave, mais freqüentemente causado por anaeróbio. Podem ocorrer disseminações bacterianas e formação de abscessos a distancia. O processo é quase sempre unilateral e, mais habitualmente, à direita. Promove calafrios, picos térmicos elevados, taquicardia, dor abdominal e grave comprometimento do estado geral. Os sinais e sintomas de disseminação a distancia dependem do órgão acometido, sendo com mais freqüência os rins, os pulmões e o cérebro. O seu diagnóstico por vezes é bastante difícil, sendo realizado após a observação de melhora do quadro, com o teste de heparinização da puérpera. Quadros Especiais Devemos ressaltar o choque séptico pós-infecção puerperai. Afecção grave, freqüentemente fatal, pode suceder a quadro localizado que se generaliza, em função da virulência do agente ou da baixa resistência do organismo materno; ou ainda ser conseqüente a tratamento e diagnóstico inadequados. A infecção pelo Clostridium welchii também merece destaque, embora hoje a sua importância seja. mais restrita a casos de abortamento provocado. Pode ter inicio súbito, com febre alta e contínua, calafrios, seguidos do comprometimento do estado geral. O quadro torna-se característico quando surgem a icterícia cianótica, a coloração avermelhada cia urina por hemoglobinúrin, a hemólise e a icterícia. Mais tardiamer *e, pode sor notada a crepitação uterina. Exames Subsidiários Para a confirmação do diagnóstico de infecção puerperal, as provas laboratoriais inespecíficas (como hemograma e velocidade de hemossedirnentação) são valorizadas com cuidado, visto que o estado puerperai nornna! pode alterá-las. Temo-nos valido desses exames subsidiários apenas no seguimento das pacientes, como medida auxiliar na avaliação do sucesso do tratamento instituído. Outros exames, entre os quais os radiológicos, a ultra-sonografia, a flebografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e as provas de avaliação das funções orgânicas, como a renal e a hepática, devem ser especificados, podendo fornecer subsídios importantes à extensão do processo infeccioso. Diagnóstico Etiológico Ainda representa um desafio, podendo ser feito pela cultura de sangue e das secreções. Na prática, temos realizado a cultura do material intra-uterino obtido por via transcervical. antes de instituir o tratamento antibiótico. Esse resultado pode auxiliar na eventualidade de o tratamento inicial não surtir o efeito esperado. Diagnóstico Diferencial Geralmente não é difícil diferenciar a infecção de origem genital das demais. As principais são a infecção do trato urinário, da cicatriz de cesárea, do trato respiratório e da glândula mamária. Tratamento Pode ser dividido, para fins didáticos, em profilático e curativo. Este último compreende o tratamento clinico e o cirúrgico. O tratamento profilático tem de ser instituído a partir do inicio da gestação, mediante acompanhamento 81 pré-nata! atencioso, efetuando-se a correção dos fatores de risco anteparto. No trabalho de parto devese evitar a somação de fatores predisponentes, utilizando boa técnica cirúrgica e obstétrica. Obviamente, a indicação precisa da operação cesariana ocupa relevante papel nessa profilaxia. Outra forma de tratamento profilático é o uso de antibióticos com essa finalidade. A literatura é praticamente unânime em defender o uso criterioso de antibióticos profiláticos no parto cesáreo, com preferência para começá-lo após o clampeamento do cordão umbilical. Somos a favor da utilização de 1 grama endovenoso de cefalotina logo após o clampeamento do cordão umbilical, e 500 mg. via oral, de cefalexina cada 6 heras, por mais 48 horas. Cumpre salientar que não devemos confiar demais no arsenal antibiótico disponível, a ponto de nos tornarmos displicentes quanto à adoção de boa técnica anti-séptica, obstétrica e cirúrgica. Sem respeito a esses preceitos, a profilaxia tende a não ser eficiente. Não temos advogado o uso de antibióticos profiláticos após o parto vaginal. Entendemos que a baixa prevalência de infecção puerpera! nessas mulheres não estimula seu emprego. Valorizamos, sobretudo nesses casos, a vigilância atenta no período puerperal, o diagnóstico precoce e a instituição de terapêutica pronta e precisa. Salientamos, também, que diante de infecção clinica diagnosticada antes do parto, ou no intraparto, a nossa recomendação é pelo uso curativo de antibióticos por 10 dias, independentemente da via de' parto. O tratamento curativo clinico compreende medidas gerais e o uso de antilnfocciosos. E boa norma o isolamento da puerpera, a administração de sedativos e analgésicos se necessário, bem como a oferta de amparo psicológico. Orientamos dieta htperprotéics. É fundamentai estabelecer hidratação adequada e ajuste no equilíbrio eletrolítico. A transfusão de sangue e derivados deve ser prescrita sempre gue necessário. O emprego de ocitócicos é amplamente difundido na presença de endometrite, assegurando contratilidade e retratilidade do útero, dificultando a difusão do processo infeccioso peias vias linfáticas e venosa. As lesões baixas beneficiam-se da limpeza local, mediante banhos de assento com soluções aníi-sépticas. Quanto ao tratamento antibiótico, preferimos nos casos biandos a utilização de cefaíosporinas de 1 geração. Nos mais severos, sobretudo após partos cirúrgicos, a nossa predileção é a peio uso de penicilina cristalina associada a um aminoglicosídeo principalmente a gentamicina ou a amicacina. Na suspeita de infecção por germe anaeróbio potente, reforçamos a cobertura contra o bacterúicles fragüis. com a administração de cioranrenicoi, rnetromdazoí ou clindamicina. Esse tratamento deve ser instituído antes dos resultados dos exames de cultura, podendo ser alterado cepois. dependendo da evolução do quadro e dos exames bacteriológicos. Especificamente, diante de quadro suspeito de tromboflebite pélvica séptica, associamos terapêutica heparinsca. A dose iniciai e de 5 mil a 10 mil unidades, mantendo-se mil unidades por hora. de preferência ministradas por bomba de infusão, oe ferma continua. Os casos graves, em especial os de choque séptico, cevem ser evoluídos em ambiente de terapia intensiva, onde o obstetra pode ser auxiliado por equipe multidisciplinar. Não nos devemos furtar, também, do auxílio precioso do especialista em infectoiogia nas eventuais mudanças na escolha da antibioticoíerapia. O tratamento cirúrgico da infecção puerperal resume-se a drenagens, curelagem e histerectomia. As drenagens são realizadas de acordo com a localização das coleções purulentas. A colpoíomia posterior 82 é opção a ser tentada nos abcessos do fundo de saco posterior. Nas coleções do ligamento largo, procede-se à colpotomia póstero-laterai. Nos abcessos altos do ligamento largo a via de acesso é a incisão extraperitoneal de Ivanissewitch, paralela à arcada crural. Laparotomias podem ser necessárias, recomendando-se drenagens amplas e múltiplas, com drenos de Penrose e tubulares, para facilitar a evacuação do exsudato purulento. A curetagern uterina é indicada quando documentada a presença de restos placentários. Nossa escolha é pelo uso da aspiração manual intra-uterina, que não propicia disseminação do processo infeccioso, apresenta menos complicações e permite anestesia locai na maioria dos casos. Nos casos com má evolução a histerectomia pode ser necessária. Por vezes, diante de puérpera jovem, de prole ainda não constituída, o obstetra reluta em praticá-la. Entretanto, a sua. indicação não deve ser postergada ao máximo, visto que a execução em momento oportuno é decisiva para o prognóstico materno. Possui indicação absoluta na gangrena gasosa causada pelo clostridio, devendo ser total. Entendemos que a sua indicação deva basear-se na avaliação global do caso, e não em parâmetros isolados, sendo prudente, nas situações duvidosas, o concurso de mais especialistas experientes. A infecção puerperal é patologia que merece especial atenção por parte do obstetra. A nosso ver este especialista deve, sobretudo, saber prevoni-la. É fundamental, ainda, que seja capaz de diagnosticá-la precocemente, instituindo tratamento inicial adequado. A vigilância posterior do caso deve promover a cura sem saqueias, não limitando o porvir obstétrico da paciente. Quadro 1 : POSES HAFJi I iJAlS RECOMENDADAS PARA OS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS NO IBAT/AJME^ Cefalotina 1 g E V cada 4-6 horas Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas Penicilina cristalina 5 milhões de unidades EV .cada 6 horas Gentarnidna 60-80 mg IM/EV cada 8 horas Amicacina 500 mg IM/EV cada 12 horas cada 8 horas Clindamicina 900 mg VO/EV Cloraafanlco! 500 mg VCVcV cada 6 heras MetromdazollOO-SOC mq VO/EV cada G horas BIBLIOGRAFIA Camano, Luiz: Souza Eduarda de; Sass, Nelson; Mattar, Rosiane. Gu a oe Medicina ; Ambulatória! e Hospitalar. Editora Manole. 2003. Kaseo Oaikle. F. A.: Hirsh. H. A. Atlas de Cirurgia Ginecológica. Editora Manole, i 9oo. Smith, Roger P.; Ginecologia e Obstetrícia de Netter. Artmeci Editora, 2004. ^çTò;._ 31/0 - ~> C ^ A e O 'P-'..\'\ r. r- C_Oí'-' .') Trr Pi / í - V 4.1 / -