AVALIAÇÃO NUTRICIONALTem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada para a recuperação e/ou manutenção da saúde do indivíduo. Para que se tenha uma melhor precisão no diagnóstico nutricional, não é indicado que se utilize apenas um parâmetro isolado, sendo necessário o emprego de vários indicadores. 1. ANTROPOMETRIA A antropometria avalia as medidas corporais de indivíduos. Por meio da antropometria, avaliase o crescimento e composição corporal. 1.1 - Peso Corporal Representa o somatório dos compartimentos de minerais, água corporal total (intra e extracelular), glicogênio, proteína e minerais, ou seja, a medida global de todos os compartimentos. Peso Atual (PA) É o peso mensurado do indivíduo no momento do exame. Peso Usual (PU) É o peso habitual do indivíduo. Pode ser usado com relevância na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de obtenção do peso atual. Percentual de Perda de Peso Recente Permite indicar o grau de severidade de perda de peso em relação ao peso usual. Dentre os métodos de avaliação da alteração de peso, a perda de peso recente é o que melhor se correlaciona com a morbidade e mortalidade, já que inclui o tempo no qual ocorreu a alteração ponderal. % PPR = PU – PA x 100 PU Onde: PU = peso usual PA = Peso atual A porcentagem obtida proporciona a significância da redução de peso em relação ao tempo. Tempo Perda de Peso Moderada 1 semana 1 – 2% 1 mês 5% 3 meses 7,5% > 6 meses 10% Fonte: ASPEN,1993 Perda de Peso Intensa > 2% > 5% > 7,5% > 10% % PPR Significado Clínico < 10% em 6 meses Não significante > 15% em 6 meses Queda da sobrevida ( câncer) 10 – 35% em 6 Diminuição da defesa do hospedeiro, capacidade de cicatrização meses e sobrevida Fonte: Waitzberg, 1995 Peso Ideal ou Desejável (PI) Utiliza-se como método mais prático para o seu cáçculo o índice de massa corporal (IMC): Peso Ideal = IMC(médio)desejado x estatura (m2) Onde: IMC médio para homens = 22 Kg/m2 IMC médio para mulheres = 20,8 Kg/m2 Cálculo de Peso Ideal pela Estatura Física (Compleição): Compleição= mmmmmmAltura (cm)mmmmmm circunferência do pulso direito (cm) Anexo 01 – Tabela de Peso Ideal pela estatura Física Cálculo de Peso Ideal pela Estatura Física (Biótipo) - Considerando-se o sexo, biótipo e altura em cm. Para tal, o indivíduo pode ser classificado em brevelíneo (pequeno) normolíneo e longilíneo (grande). Biótipo Homens-Variação Brevilíneo A – 100 até (A – 100) – 5% Normolíneo (A – 100) -5% até (A-100) – 10% Longilíneo (A – 100)-10% até (A-100) – 15% Augusto et al.1999 Mulheres-Variação (A – 100) -5% até (A – 100) – 10% (A – 100) -10% até (A – 100) – 15% (A – 100) -15% até (A – 100) – 20% Onde: A = Altura (cm). Adequação do Peso Percentual do Peso Atual em relação ao Ideal – permite identificar o estado nutricional segundo o percentual do peso ideal. % Peso Ideal = PA x 100 PI % PI Classificação < 69 Desnutrição severa 70 – 79 Desnutrição moderada 80 – 90 Desnutrição leve 90,1 -110 Normal 110,1 - 130 Excesso de peso 130,1 - 199 Obesidade > 200 Obesidade mórbida Fonte: ASPEN,1993 Percentual do Peso Atual em Relação ao Peso Usual – permite identificar o grau de desnutrição a partir do peso atual em relação ao ideal. % Peso Usual = PA x 100 PU % PU Classificação < 74 Desnutrição grave 75 – 84 Desnutrição moderada 85 -95 Desnutrição leve Fonte: ASPEN,1993 Peso Estimado a partir da Antropometria Pacientes em determinadas situações como trauma, sepse, idosos incapazes de deambular, podem ter dificuldade na aferição do peso. Dessa forma estima-se o peso atual: MULHERES = (0,98 x Cir. Panturrilha) + (1,16 x Alt. Joelho) = (1,73 x CB) + (0,37 x Subescapular) – 81,69 HOMENS = (1,27 x Cir. Panturrilha) + (0,87 x Al. Joelho) + (0,98 x CB) + (0,4 x Subescapular) – 62,35 Fonte: OMS, 1995 Peso Ajustado (PA) ou Peso Corrigido (PC) – Situações Especiais Obesidade - Para indivíduos cujo IMC seja superior a 27 Kg/m2 ou o percentual de peso atual em relação ao ideal está > 115% , usa-se a fórmula de ajuste de peso ideal: 2002) Para desnutrição > 90% do peso ideal – Utilizar peso atual Fonte: Martins.Peso Ajustado = PI + (PA (sem edema) – PI) x 0. permitindo o cálculo do peso seco. Leve Moderada Grave Até 2 litros 3 a 6 litros Acima de 7 litros .Para indivíduos cujo percentual de peso atual em relação ao ideal está < 95%. 2002) Obs.25 (Fonte: Shills. Santa Casa de Misericórdia do RJ 1 Edema Periférico Edema Excesso de peso em kg Leve 1. usa-se a fórmula de ajuste de peso ideal: Peso Ajustado = PI . 2000 Edema .0 kg Fonte: JAMES. para obesidade. 1998 e Cupari. onde o excesso de peso hídrico deve ser descontado do peso atual do indivíduo. é o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivíduos.Estimativa para o peso real de pacientes com ascite. onde o líquido ascítico deve ser descontado do peso atual do indivíduo.25 Fonte: Shills. permitindo o cálculo do peso seco.0 kg Grave 10. Desnutrição .0 kg Moderado 5. 1998 e Cupari. 1989 Ascite .(PA (sem edema) – PI) x 0.Estimativa para o peso real de pacientes edemaciados.: O peso ajustado. Edema Excesso de peso hídrico + Tornozelo ~~ 1 kg ++ Panturrila 1 – 3 kg +++ Joelho 3 – 4 kg ++++ Raiz da coxa 4 – 6 kg Anasarca 7 – 12 kg Fonte: NELZIR REIS. IMC para Amputação .3 1. as porcentagens dobram. torna-se importante investigar a composição corporal.Fonte: JAMES.99 Desnutrição moderada 17 – 18. 2000 % de Amputação 6.99 Eutrofia ou Normal 25 – 29.5 3. Considerando que o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal.5 – 24.5 2.99 Obesidade leve ou tipo 1 35 – 39.6 5.2 – Índice de Massa Corporal (IMC) Indicador simples do estado nutricional. IMC = PA(kg) A(m2) 1995 e 1997 1 IMC ( 18 – 64 anos e 11 meses) Classificação <16 Desnutrição intensa ou grave 16 –16. 1994 Fonte: OMS.3 0.5 11. 1.9 Obesidade moderada ou tipo II ≥ 40 Obesidade mórbida ou tipo III IMC = Peso Atual A2(1-%de amputação) Fonte: TZAMALOUKAS et al.49 Desnutrição leve ou baixo peso 18. Peso Corrigido = Peso antes da amputação (100 . 1989 Amputação – O peso corporal deve ser corrigido descontando-se o percentual da parte amputada.8 18.99 Pré obeso ou excesso de peso 30 – 34. principalmente quando os valores estiverem nos limites ou fora da eutrofia.% da amputação) 100 Membro Amputado Membro superior (braço todo) Braço Antebraço Mão Membro inferior (perna inteira) Coxa Perna abaixo do joelho pé Fonte: MARTINS.8 Obs: Para amputações bilaterais. Estatura Recumbente – indicada para pacientes mais jovens.803 + (1. Onde o indivíduo tem que estar com os braços estendidos em um ângulo de 90º com o corpo. para a marcação no lençol no topo da cabeça e na base do pé.Percentagem de Gordura corporal . leito em posição horizontal completa e cabeça na posição reta (visão para o teto). Após isso medir o comprimento entre as marcas.80 x AJ) Feminino 51. compondo o índice de massa corporal ou o índice peso/altura.4 . Onde o paciente tem que estar em posição supina.24 x idade)] x (1. Estimativa da Altura por Métodos Indiretos Estes métodos são indicados principalmente para a utilização em pacientes confinados ao leito. para a medição da distância entre o dedo médio da mão esquerda e direita.1.88 – (0.19 – (0. Pode-se medir a envergadura de um único braço (dedo médio até a chanfradura esternal) e multiplicar dor dois.1994 Onde o indivíduo tem que estar em posição supina e dobrar o joelho em um ângulo de 90º. Masculino [94. cadeira de rodas.02 x AJ cm) Feminino [84.Estatura A estatura pode ser utilizada em associação com o peso na avaliação do estado nutricional. 1 Altura do Joelho – indicada principalmente para idosos. contração significativa da parte superior do corpo e idosos. deformidades na coluna.3 . 1999. 1985 Envergadura do Braço – indicada para pacientes idosos e em cadeira de rodas (limitação para pacientes com acesso venoso nos braços). para a medição do comprimento entre a planta do pé e a superfície anterior da perna.184 x AJ) Fonte: SILVEIRA e SILVA.875 + (2. 1.83 x AJ cm) Fonte: Chumlea et al.73 x (2 x medida da envergadura do braço)] Fonte: OMS. Estatura = [ 0. Estimativa da altura através da altura do joelho (AJ) (25 a 60 anos) Masculino 72..04 x idade)] x (2. PCSI = Prega cutânea supra ilíaca. Estima a proteína somática e tecido adiposo. . Freqüentemente é combinada com a prega cutânea triciptal (PCT) para cálculo da CMB. . muscular e gorduroso do braço.As medidas de dobras cutâneas estabelecem indiretamente a massa corpórea de gordura.PCS = Prega cutânea subescapular.PCB = Prega cutânea biciptal. o padrão de gordura corporal e de massa muscular. Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) A CB representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo.PCT = Prega cutânea triciptal (mais usada). % de Gordura Corporal = PCT + PCS + PCSI + PCB Classificação ( % gordura) Homem Mulher Aceitável Obesidade Mínimo Fonte: JADA. São medidas e somadas as seguintes dobras: .Circunferências As medidas das circunferências sozinhas ou em combinação com as dobras cutâneas são medias de crescimento e podem indicar o estado nutricional. 1993 15 – 18 25 4 20 – 25 30 10 Valores de Referência para Percentuais de Gordura Corporal Risco de Doenças Associadas a: Desnutrição ≤5 ≤8 Abaixo da média 6 .14 9 –22 Média 15 23 Acima da média 16 -24 24 -31 Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32 Anexo 05 – Tabela de Referencia para Percentuais de Gordura Corporal 1.5 . . . Avaliam mudanças a longo prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo em pacientes portadores de doenças crônicas ou que estão recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral. 314 x PCT) Circunferência . Circunferência do Braço (CB). Muscular do Braço (CMB) CMB= CB – (0.Prega Cutânea Triciptal (PCT). 1990 Classificação ( PCT. Segundo Sexo e Idade no pº 50 de Frisancho.3 23.0 Valores de referência: Sexo PCT ( mm) CB ( cm) CMB ( cm) Masculino 12. 2002 Obs.5 28.: A CMB não inclui o diâmetro do osso.3 25. Anexo 02 – Tabela de Valores de Referencia para Prega Cutânea Triciptal . CMB.1996 citado por DUARTE e CASTELLANI. CB e CMB): Percentual( %) Classificação > 145% Obesidade Mórbida 121 – 145% Obesidade Moderada 111 – 120% Sobrepeso 91 – 110% EUTROFIA 81 – 90% Desnutrição leve 61 – 80% Desnutrição moderada < 60 % Desnutrição intensa Fonte: JELLIFE. adaptado pela EPM Tabela de Percentis para PCT.5 29.2 Fonte: JELLIPE. 2002 Adequação de CB = CB atual x 100 CB ideal Adequação de PCT = PCT atual x 100 PCT ideal Adequação de CMB = CMB atual x 100 CMB ideal Classificação da adequação: (PCT. CB. CMB) > 120% Obesidade 111 – 120% Sobrepeso 91 – 110% Eutrofia 81 – 90 Desnutrição leve 71 – 80% Desnutrição Moderada 70% Desnutrição Intensa Fonte: CUPPARI.3 Feminino 16. CB. 75 . ou risco. 1998 Obesidade Andróide > 1.1 mm2 Mulher 22.Anexo 03 – Tabela de Referencia para Circunferência do Braço Anexo 04 – Tabela de Referencia para a Musculatura do Braço Área Muscular do Braço Avaliação do estado nutricional baseada nas estimativas da área muscular do braço. sendo também utilizada em adultos.85 < 0. Usa-se a fórmula: AMB (mm2) = (CB mm – 3.2 mm2 Fonte: Jellife. sendo determinada pela equação: RCQ = CC CQ Normal Homem < 1. Risco Alto Risco Muito Alto Homem ≥ 94 cm ≥102 cm Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm Fonte: DUARTE e CASTELLANI.0 > 0.14 Faixa de Normalidade Homem 28. 2002 Relação Cintura Quadril (RCQ) Reflete a proporção de gordura intrabdominal.0 Mulher < 0.85 Obesidade Ginóide < 0. È o indicador mais freqüentemente utilizado para identificar o tipo de distribuição de gordura. destas doenças.85 Fonte: OMS. 1966 Circunferência Abdominal (CA) A concentração de gordura abdominal independe da gordura corporal total. e é fator de risco para doenças cardiovasculares e diabetes. pois apresenta maiores mudanças com a idade do que a CMB. A CA é medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. A CA relacionada com a gordura abdominal representa um indicador de severidade. Mais recomendada para crianças e adolescentes.14 PCT)2 4 x 3. condições ambientais. nefropatas ou doenças cardíacas. 2001 1. medicamentos.2 mg/dl 80-90%= depleção leve Feminino: 0.6 – 1. Algumas limitações técnicas já foram descritas. que se baseia no princípio da condutividade elétrica para a estimativa dos compartimentos corporais.6 – Bioimpedância Elétrica É um método rápido e não invasivo para se avaliar a composição corporal. 2002 . ou seja. estresse.6 – 1.Medidas: -CC: é medida na sua localização natural. como doentes hepáticos. EXAME BIOQUÍMICO Os marcadores bioquímicos como auxiliares na avaliação do estado nutricional evidenciam alterações bioquímicas precocemente.0264) + (0. anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas. 2. a bioimpedância não deve ser usada para avaliação nutricional. na região de menor circunferência. No entanto alguns fatores e condições podem limitar o uso desses indicadores.0029 x AMB) Fonte: Cristina Martins. tais como: alimentação. e sim para avaliar a evolução destes pacientes em diferentes momentos. como a utilização de algumas drogas. injúria e inflamação.0 mg/dl <60= depleção severa Fonte: DUARTE e CASTELLANI.1 – Massa Protéica Somática Índice de Creatinina-Altura (ICA) Avalia a degradação do músculo esquelético. 1Massa Muscular Corporal total ( MMCT) (kg): MMCT = (Etatura (cm) x 0. bebidas. 2.1 mg/dl 60-80%= depleção moderada Criança: 0. sendo que a principal fonte de erro deste método está relacionada aos fatores que alteram o estado de hidratação do indivíduo. estado fisiológico. Pacientes com alterações na distribuição hídrica. desidratação e exercícios físicos. -CQ: é medida no local de maior proeminência da região glútea.3 – 1. ICA= creatinina urinária (24h) X 100 * coeficiente de creatinina Padrão de Normalidade Interpretação: Adulto: · Masculino: 0. privação alimentar longa. Transferrina Transporte sérico de ferro. IRC. ↓em edema. idade.2 – Massa Protéica Visceral Albumina Meia vida de 20 dias. traumas agudos e infecção (Kamimura et al... CA. doenças hepáticas.Limitações: ↑ na IRA e IRC.2002. acromegalia.0g% representa maior risco de complicações no pósoperatório. dano muscular.desnutrição.2002). gestação. hiperhidratação. e Bottoni et al.. eclampsia.5g/dl depleção leve 2.Meia vida de oito dias (Duarte e Castellani. queimadura. síndrome nefrótica. Padrão de Normalidade: 3.2000).5-5.5g/dl 3. * Tabela ANEXO 6 Anexo 04 – Tabela de Referencia para a Musculatura do Braço Metil Histidina Urinária Padrão de Normalidade: Limitações: Excreção influenciada pelo consumo de carne na dieta. e com diminuição de massa muscular (Bottoni et al. Limitações: ↑ na desidratação. estresse.0 gdl Interpretação: normal 3. envelhecimento.2002). 2.2002. má absorção. na gestação. gigantismo. estado de hipercatabolismo (Duarte e Castellani.0-3.2002). ↓ no idoso. diarréia. Transferrina = (0.Valor <3.4-2. exercício físico intenso. acidose diabética.↑ ingesta de carne. 2000).4g/dl Fonte: Adaptado de Bottoni et al.8 x CTLF) – 43 . sexo.9g/dl depleção moderada depleção severa 2.Sempre que possível sofrer intervenção dietoterápica prévia (Duarte e Castellani. hepatites agudas e sangramentos crônicos. . neoplasias.↓ tirosina. 2002.hemosiredose e na presença de inflamação e infecção (Kamimura et al. Pré-Albumina Transporte de tirosina e hormônio da tireóide. ↓ anemias. 2002 Limitações: ↓ na DEP.Onde: CTLF = Capacidade Total de Ligação do Ferro Interpretação: 150 a 200 mg% 100 a 150 mg% 100 mg% depleção leve depleção moderada depleção severa Fonte: DUARTE e CASTELLANI.2002) . Interpretação: 20 mg% normal 10 a 15 mg% depleção leve 5 a 10 mg% depleção moderada < 5 mg% depleção severa Fonte: DUARTE e CASTELLANI. e nas situações em que aumentam as proteínas de fase aguda (inflamação e infecção). doenças hepáticas. Meia vida de 12 horas (alta sensibilidade) (Duarte e Castellani. gravidez. restrição calórica. ↑ na insuficiência renal (Kamimura et al.2002). 2002 Limitações: ↑ na carência de ferro. Interpretação: (referência) 3-5mgdl <3 mg% indicativo de desnutrição Fonte: DUARTE e CASTELLANI.2002). Meia vida de dois dias (Duarte e Castellani..doenças hepáticas. Proteína Tansportadora de Retinol Ação no transporte da vitamina A (retinol) do fígado para outros tecidos. Limitações: ↑ na IR (metabolizada nos rins).. sobrecarga de ferro.2002). hipertireoidismo.carência de zinco.8. ↓ na anemia. Hemoglobina e Hematrócrito Proteína intracelular. DPOC e desidratação. doença de Rodkin). porém valores abaixo do normal são sugestivos de desnutrição protéica(Duarte e Castellani. lúpus.cirrose e doenças sistêmicas (leucemia. Interpretação: Homens Normal Hb(g/100ml) >14.↓ hipovitaminose A.0 – 11.. leucemia. hepatopatias . 2.0 37 .inflamação e infecção (Kamimura et al. . insuficiência cardíaca.12. infecção. diarréia. síndrome nefrótica (Bottoni et al. Reduzido 13.9 g/dl Desnutrição leve 5. talassemia.3 – Proteínas de Fase Aguda Proteína C Reativa Utilizada como índice prognóstico inflamatório e nutricional. ↓na deficiência protéica. policitemia.0 <37. 2000).9 .edema.0 – 5. policitemia e choque. sensibilidade menor quando comparada as demais proteínas. hipertireoidismo.0 <10.2002).0 Ht% >44 Mulheres Hb(g/100ml) >12.0 Limitações: Hematócrito(Ht):↑na desidratação . queimaduras.5.0 31 -37 Muito Reduzido < 12.2002).0 g/dl Interpretação: 5. Hemoglobina(Hb:)↑em queimaduras severas.. desnutrição.0 Ht% >38 Fonte: DUARTE e CASTELLANI.0 g/dl Desnutrição severa Fonte: DUARTE e CASTELLANI.perda de sangue . ↓ na anemia . Proteína Total Padrão de Normalidade: 6.5 g/dl Desnutrição moderada < 5.0 < 31.6 . 2002. cirrose e hiperhidratação.0. doença hepática severa. hemólise . doenças que ↑a globulina. 2002 Limitações: ↑na desidratação.43 10. Interpretação: Até 6 anos: 20-200ng/ml De 6 a 12 anos 88-45ng/ml De 13 a 16 anos 200-900ng/ml De 17 a 24 anos 180-780ng/ml De 25 a 39 anos: 114-400ng/ml De 40 a 54 anos 90-360ng/ml Acima de 54 anos 70-290ng/ml Fonte: DUARTE e CASTELLANI. e no adulto está muito relacionada ao balanço nitrogenado.. infarto do miocárdio.78 x PCT) – (0. ↓em processo infeccioso viral (Bottoni et al. 2000).e K.neoplasias.inflamações.8 x HC) Onde: ALB= albumina sérica (g%) PCT= prega cutânea tricipital (mm) T= transferrina sérica (mg%) HC = hipersensibilidade cutânea (0 = não reator. Bom indicado do estado nutricional protéico em crianças.Padrão de Normalidade: < 0.4 – Índices Prognósticos Índice Prognóstico Nutricional (IPN) (Mullen e col.6 x ALB) – (0.8 mg/dl Limitações: ↑em infecções. Mg.2 x T) – (5.) IPN = 158 – (16.2 = diâmetro da enduração 5mm) Interpretação >50% 40 a 49% < 40% Alto risco Risco intermediário Baixo risco . Atua na regulação de Ca. 2. 1 = diâmetro da enduração <5mm.2002 Limitações: ↓ nas doenças inflamatórias(Duarte e Castellani. Somatomedina C (IGF-I) Mediador do hormônio do crescimento (síntese do colágeno).2002). 44 x sepse) + (o.09 Onde: ALB= albumina sérica (g%) TC= Testes cutâneos (1=resposta positiva a um ou mais antígenos.5g% Capacidade total de ligação com o ferro < 200mg% ou perda de peso 10% nos últimos seis meses. 2= sem neoplasia) Interpretação: ≤ -1 2.5 Zero sobrevida 25% sobrevida de 90% sobrevida de 50% Avaliação Nutricional Instantânea (ANI) (Seltzer e col.) Empregado em paciente críticos.Índice Prognóstico Hospitalar (IPH) (Blackburn) IPH=(0.) Utilizada no prognóstico cirúrgico de pacientes com neoplasias a partir dos seguintes parâmetros de avaliação nutricional: Albumina sérica no pré-operatório < 3.98 x diagnóstico) – 1.9 x ALB) – (1 – TC) – (1. em terapia intensiva. 2= resposta negativa aos antígenos) Sepse= (1= com sepse 2= sem sepse) Diagnóstico:(1=com neoplasia. 3 – AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA .5g% Número de linfócitos < 1500/mm³ Avaliação Nutricional AN (Cristallo e col. utilizando-se dois parâmetros de avaliação nutricional para indicar alto risco de complicações: Albumina sérica < 3. Os resultados são analisados do seguinte modo: 5-10mm de enduração < 5mm de enduração depleção moderada depleção grave Quando. CTL = % linfócitos X leucócitos 100 Interpretação 1200 – 2000/ mm3 800 – 1199/ mm3 < 800/ mm3 depleção leve depleção moderada depleção grave. não existir formação de uma pápula. Câncer. Edema periférico Drogas.A avaliação da imunidade celular é feita por testes cutâneos através da administração intradérmica de antígenos padronizados. Outros métodos de avaliação Medições dos linfócitos T. Trauma. Dosagem das imunoglobinas e dos fatores do complemento. ocorre anergia cutânea total. A reação é considerada positiva se o diâmetro da pápula for superior a 5mm. embora alguns aceitem como positiva somente a reação com diâmetro de 10mm. Culturas celulares mistas. freqüentemente observada em desnutridos graves. Anestesia. indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Testes imunológicos mais utilizados na avaliação do estado nutricional são Contagem dos linfócitos totais. Testes de hipersensibilidade cutânea retardada em resposta a vários antígenos. Testes de funcionalidade dos neutrófilos. Fatores que influenciam a avaliação imunológica Idade avançada. . é efetuada a leitura do diâmetro da enduração formada. e após 24 a 72 horas. Químio e radioterapia. Contagem Total de Linfócitos Periféricos (CTLP) Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas. Blastogênese em resposta a vários mitógenos tanto in vitro quanto in vivo. ao contrário. Veias do pescoço. escaras. cor. umidade. gengivas e presença de sondas de alimentação. fornecendo informações sobre carências de determinados nutrientes. desnutrição evidente (diminuição do tecido muscular e gorduroso). língua (cor. Inspecionar e Palpar as Unhas – Forma. pigmentação. Inspecionar e Palpar Nariz e Seios da Face . profundidade. pele textura. palatos.Fonte: BlackBurn 4 – EXAME FÍSICO É realizado da cabeça aos pés. pele. Sinais Vitais . sensibilidade e motricidade (mostrar dentes. abrasões. lesões. cor. altura. narinas internas (permeabilidade do canal nasal. fissuras. edema. reflexo nauseoso. face. pólipos e presença de sondas de alimentação). lesões e circulação (quando apertadas). conjuntiva e esclera. lábios. como o tipo físico. amplitude de movimentos.Cor. pregas cutâneas e massa muscular corpórea. cortes. estruturas medianas (traquéia. Características corporais. crescimento. temperatura. Inspecionar e Palpar os Olhos – Pele. vascularidade e úlceras. dentes. edema e estágio de cicatrização). peso. ângulo.Roteiro de exames para problemas nutricionais: Inspeção Geral – Estado geral de saúde do paciente.Forma e simetria do crânio. contorno. mucosa. franzir os lábios. pulso radial.Pressão arterial. Antropometria – Altura. . Inspecionar e Palpar a Boca – Mandíbulas. textura. forma. cabelos e couro cabeludo. Inspecionar e Palpar a Cabeça . respiração e temperatura. peso corpóreo. córneas. obstruções. turgor.1 . Inspecionar e Palpar a Pele . aumento da tireóide) e linfonodos. levantar sobrancelhas). massas. discurso e movimentos corporais (mobilidade). 4. feridas (tamanho. simetria. corrimentos. textura e simetria). Inspecionar e Palpar Pescoço .Narinas externas (forma e corrimentos). estado de consciência. Observar tamanho. simetria. turgor da pele não característico e elasticidade diminuída. hemorragias. desde doenças hematológicas (leucemia) até causas secundárias (deficiência de ferro. tremores. outros). choque e outros. ácido fólico. 4. indicando uma desnutrição aguda. umidade das mucosas (gengival e conjuntival). cotovelos. náuseas. auscultar ruídos respiratórios. tríceps. “Fácies crônico” o paciente parece deprimido. Abdômen . estado de alerta mental.Inspecionar o desenvolvimento muscular e pulmonar. desenvolvimento muscular. ombros e pernas. resistência do quadril e distribuição de pêlos. .Inspecionar cor. mão-boca). vit. triste e não conversa muito. que geralmente é causada por uma esquemia. sem brilho dos olhos. mudanças psicomotoras. patelar). ou geral. Desidratação Pouca salivação. dor intensa. auscultar ruídos hidroaéreos. dedos. principalmente conjuntival e labial. “Fácies” “Fácies agudo” o paciente tem a aparência de estar exausto. A anemia pode ter várias causas. contornos. Sistema Nervoso . simetria e cicatrizes. amplitude de movimentos. nas regiões palmoplantares e das mucosas. coordenação (dedo nariz-boca.Motricidade grosseira e fina. Atenção para não confundir com depressão. B12.Manifestações Clínicas É importante ressaltar que os sinais de deficiências nutricionais não são específicos e precisam ser distinguidos daqueles com etiologia não nutricional. fraqueza. Anemia Coloração da pele indicando palidez. demência e reflexos (bíceps. Atenção para palidez localizada. inspecionar e palpar braços.Tórax Anterior e Posterior . palpar textura e temperatura.2 . indicando uma desnutrição crônica. sondas. edema. profundidade e ritmo e observar aparelhos mecânicos. movimentos involuntários. Sistema Cardiovascular – Edema. dores articulares. parestesias. feridas e presença de ostomias. punhos.. freqüência. tensão ocular (olhos tendem a ficar encovados). deformidades. Sistema Musculoesquelético . caquexia e presença de cateter de acesso venoso central. fluidos. por causas de vasocontricção com o frio. forma. força. distúrbios de comportamento. cansado e olhos entre abertos. Por isso é importante uma equipe multidisciplinar. podendo ser por ingestão menor de água que a necessidade ou perda excessiva (cutânea. observando o paciente de perfil. Icterícia Coloração amarelada na pele e mucosas. Este tipo é muito importante pois gera alteração na absorção das vitaminas lipossolúveis (A. Um paciente febril tem sua taxa metabólica aumentada. A desidratação pode ter várias causas. Na região . que podem ser intra (hepatite.5ºC). Várias são as causas da febre. as neoplasias. implicando em menor força respiratória em situação de dispnéia. Pode ocorrer também em pessoas que estejam fazendo dietas para emagrecer. da Bola Gordurosa de Bichart e Sinal da “Asa Quebrada” A atrofia bitemporal indica que o paciente parou de mastigar ou deixou de usar a mastigação com fonte principal de alimentação. K) e perda de sódio pela urina. sendo as infecções (as mais comuns). como seqüela de paralisia facial. principalmente a esclerótica e sublingual. na boca ou no reto. agravando ainda mais um quadro de desnutrição. Massas Musculares Superiores Na região do pescoço deve-se verificar as regiões supra e infraclavicular e da fúrcula esternal.D. Ocorrendo uma atrofia destas regiões indica que houve perda de massa muscular há muito tempo. Atenção com a coloração amarelada por excesso de consumo de certos alimentos (cenoura. sendo que nestes casos a esclerótica se encontra normal. cirrose) ou extra-hepáticas (obstrução das vias biliares por cálculos. sendo crônica. Quando isso acontece pode ser por seqüela neurológica ou ausência dentária. as hemolíticas que geralmente são secundárias a doenças hemolíticas sem grande importância na prática da avaliação nutricional. digestiva). e as colestáticas. conseqüentemente ingerindo uma dieta hipocalórica. Há dois tipos de icterícia. A perda da bola gordurosa de Bichart relaciona-se com redução prolongada de reserva calórica Deve-se descartar os casos de alteração unilateral.E. uso de drogas. Na prática não encontramos alteração exclusiva da bola gordurosa sem atrofia temporal. ou perda de dentição O sinal da “Asa Quebrada” refere-se à atrofia da musculatura temporal juntamente com a perda da bola gordurosa. Musculatura Temporal. urinária. outras. Os sinais dependem da intensidade do quadro. tumores). No tórax deve-se verificar se há retração intercostal (atrofia da musculatura intercostal). Febre Temperatura corporal acima da média (36 a 36. com verificação no oco axilar. mamão) ou uso de drogas (antimaláricos). Edema Se o paciente fica mais tempo de pé ou sentado. fazendo uma suave pressão na pele contra a estrutura óssea. dificultando a mensuração da temperatura corporal. O oco axilar torna-se mais profundo. A presença de edema está relacionada com a hipoproteinemia. A atrofia da musculatura das panturrilhas ocorre mais precocemente.3 . Abdômen Quando o abdômen está escavado o paciente está privado de alimentos há muito tempo. onde a depressão tecidual demorará algum tempo para voltar ao normal. marasmo Riboflavina Ferro Kwashiorkor . pode estar com insuficiência hepática. Nos membros superiores verifica-se uma atrofia das musculaturas bi e triciptal. rósea. Isso indica fraqueza nas pernas e preferência pelo decúbito dorsal. Isto é chamado de Sinal de Cacifo ou de Godet.Sinais Físicos Indicativos ou Sugestivos de Desnutrição Local Cabelo Face Aparência normal Firme. 4. fino e esparso.paravertebral. levando o paciente à decúbito dorsal com mais freqüência e suas possíveis complicações infecciosas. menos comum. principalmente na porção interna. pela atrofia da musculatura. onde já perdeu toda sua reserva calórica. além das musculaturas de pinçamento do polegar. forma-se um vale quando o paciente encosta os joelhos. aparência saudável e sem edema Manifestações clínicas -Perda do brilho natural. ficando este distendido pela ascite. lisa. principalmente a hipoalbuminemia. Membros Inferiores Nas coxas. a atrofia desta musculatura reduz a força de sustentação corporal. sinal de bandeira e fácil de arrancar -Seborréia nasolabial (pele estratificada em volta das narinas) -Face edemaciada -Palidez Carência Kwashiorkor e. indicando desnutrição protéico-calórica. deve-se começar o exame pelos tornozelos. seco. brilhante e difícil de arrancar Cor da pele uniforme. Quando o paciente está desnutrido mas não apresenta o abdômen escavado. sangrando -Aumento da tireóide (edema na frente do pescoço) -Xerose e hiperqueratose folicular -Petéquias (pequenas hemorragias na pele) -Dermatose pelagra (pigmentação vermelha nas áreas de exposição ao sol) -Equimoses em excesso Ferro e Vit A Riboflavina e Piridoxina Hiperlipidemia Riboflaviva Riboflavina Ácido nicotínico Niacina Ácido fólico e vit complexo B Fluorose Excesso de açúcar Vit C Iodo Vit A Vit C Ácido nicotínico Vit K . cor normal(vascularização) -Conjuntiva pálida. turgor característico. vermelhas. membranas vermelhas. atrofia e hipertrofia -Esmalte manchado -Cáries -Esponjosas. feridas. sem feridas nos epicantos. sem edemas ou rachaduras Língua Aparência vermelha. sem dor e brilhantes Saudáveis. xerose conjuntival (secura) e córnea (falta de vida) -Queratomalácia (feridas na conjuntiva e córnea) e vermelhidão e fissura nos epicantos -Xantelasma (pequenas bolsas amareladas ao redor dos olhos) -Estomatite angular (lesões nos cantos da boca)e queilite (vermelhidão ou edema dos lábios e boca) -Língua magenta (púrpura) -Língua escarlate e inflamada -Língua edematosa -Papila filiforme.Olhos Brilhantes. membranas úmidas e róseas. não edemaciada ou lisa Dentes Gengivas Glândulas Pele Sem cavidades. mancha de bitot. edemas. sem vasos sanguíneos proeminentes ou acúmulos de tecido ou esclera Lábios Lisos. não sangrantes e sem edema Face não edemaciada Sem lesões. claros. Unhas Tecido Subcutâneo Sem edemas Sistema Músculoesquelético Sistema Cardiovascular Sistema Gastrointestinal Sistema Nervoso -Dermatose cosmética descamativa -Dermatose vulvar e escrotal -Xantomas (depósito de gordura sob a pele e ao redor das articulações) -Quebradiças. perda do senso de posição. pernas em X ou torta -Hemorragias músculo esqueléticas -Frouxidão nas panturrilhas -Rosário raquítico -Aumento do coração (cardiomegalia) -Hepatoesplenomegalia Estabiliadade psicológica e reflexos normais Kwashiorkor Riboflavina hiperlipidemia Ferro. vit. rugosas e coiloníquias (forma de colher) -Edema -Gordura abaixo do normal -Gordura acima do normal -Persistência da abertura da fontanela (moleira). C Kwashiorkor Calorias Obesidade Vit D ou Cálcio Vit C Tiamina Vit d e Vit C Tiamina kwahiorkor -Alterações psicomotoras Kwashiorkor -Confusão mental e perda sensorial Tiamina -Fraqueza motora. alargamento epifisiário. proteínas. sensibilidade vibratória e contração de punho e tornozelo Niacina e Vit B12 5 – AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL . Método da avaliação nutricional utilizado em pacientes cirúrgicos de risco nutricional e adaptado para outras situações. .1 . Ingestão Alimentar em Relação ao Padrão Usual do Paciente DURAÇÃO em semanas. MODIFICAÇÃO quantitativa ou no tipo da dieta. dieta líquida hipocalórica ou jejum. Com períodos de recuperação melhor prognóstico nutricional. .História Clínica Perda de Peso nos Últimos Seis Meses Antes da Avaliação (Expressa em Quilos e como Perda Proporcional ao Peso Habitual) e Alteração nas Últimas Duas Semanas AP (kg) = PA – PH % AP = 100 x (PA – PH)/ PH Onde: AP = alteração do peso PA = peso atual PH = peso habitual Resultado em relação ao peso habitual: NEGATIVO perda de peso POSITIVO ganho de peso Observando o valor percentual da alteração de peso (%AP): Até 5% perda de peso pequena 5% a 10% perda de peso potencialmente significativa Acima de 10% perda de peso definitivamente significativa Questiona-se de que Maneira Ocorreu essa Perda: De forma contínua (no período de seis meses) pior prognóstico nutricional. A ASG é composta de um questionário que aborda questões da história clínica e exame físico do paciente (Anexo 7). Com relação ao tipo da dieta também deve ser observada a modificação quantitativa. 5. .Quantitativa dieta sólida padrão com quantidades menores que o habitual.Tipo dieta líquida completa. infecções leves. GRAVE grau extremo de inatividade (maior parte do tempo acamado). desde que ocorridas de forma não intencional. MODERADA interrupção das atividades cotidianas com movimentação apenas dentro de casa. Estresse elevado neoplasias. como dietas para emagrecimento sob orientação. Estes sintomas serão significativos se estiverem ocorrendo com freqüência diária por mais de duas semanas. Esta questão foi retirada do questionário por apresentar dificuldade na padronização. ficando sentado boa parte do dia (ambulatorial).2 – Exame Físico Para graduação do exame físico deve-se usar a seguinte graduação: Alteração Ausentes Leves Moderadas Graves Resultado 0 + ++ +++ . 5.Essas alterações em relação à ingestão alimentar devem ser observadas. dietoterapia por patologias. porém com maior grau de cansaço ou dificuldade para exerce-los. sepse. Hiporexia (menos apetite que o normal) ou anorexia (ausência de apetite) se ocorrer modificações quantitativas ou no tipo da alimentação. queimaduras. Presença de Sintomas Gastrintestinais Significativos Diarréia 3 evacuações líquidas diárias. Avaliação da Capacidade Funcional do Paciente Modificação nas atividades diárias: LEVE com manutenção das atividades cotidianas. etc. A perda de peso sem a modificação funcional representa um melhor prognóstico nutricional Demanda Metabólica de Acordo com Diagnóstico Baixo grau de estresse cirurgias de pequeno porte. 7 – INQUÉRITOS DIETÉTICOS . IMPORTANTE: A valorização destes dados deve ser feita levando-se em consideração a presença ou não de outras etiologias não nutricionais destes achados como. • "B" — moderadamente desnutrido ou suspeito de desnutrição.Região do tornozelo. Linha média axilar no nível das últimas costelas: a visualização dos arcos costais ou a palpação da prega cutânea perda de gordura importante de gordura subcutânea. por exemplo. pela visualização das clavículas perda significativa de gordura. o paciente será classificado em: • "A" — bem nutrido.Resultado A partir dos dados da história clínica e do exame físico. . quadro de insuficiência cardíaca congestiva não compensada e hepatopatia crónica descompensada.Perda de Gordura Subcutânea Tríceps: perda importante de gordura subcutânea Visualização de tendões e identificação da derme entre os dedos durante a apalpação. Presença de Líquido no Espaço Extravascular Para pacientes que permanecem maior parte do tempo sentados ou acamados: Avalia-se edema em: . Perda de Massa Muscular Deltóide e quadríceps Avalia-se o tônus e o volume de massa e muscular. 5. edema unilateral na presença de varizes de membros inferiores. A gravidade do edema será avaliada conforme profundidade da depressão que persiste após pressão digital da região sacral ou do tornozelo contra superfície óssea.Região sacral. Alterações atróficas de origem neurológica devem ser consideradas. Em idosos a apalpação deve contemplar a impressão visual da sobra de pele para não ser confundida a perda de elasticidade cutânea com perda gordura subcutânea. Região dos ombros: a aparência retangular dos ombros.3 . • "C" — gravemente desnutrido. Áreas interósseas e palmares das mãos: visualização dos tendões perda importante de gordura subcutânea. 2 . incluindo um dia referente ao final de semana.Métodos Quantitativos de Avaliação de Consumo Alimentar Recordatório de 24 Horas É utilizado para verificar a ingestão alimentar do paciente. Esse método pode ser realizado de duas maneiras: .Realizada através da quantificação exata de todos os alimentos e bebidas consumidos. as quantidades. . a marca comercial e as preparações dos alimentos. em período determinado.Métodos Qualitativos de Avaliação de Consumo Alimentar . assim como monitorar a adesão à prescrição dietoterápica. O número de dias incluídos no registro varia. Deve-se anotar todos os alimentos e bebidas ingeridos nas ultimas 24 horas. por pesagem desses alimentos em balanças. geralmente avaliando o dia anterior ao inquérito (anexo 8). Aconselha-se a realização de pelo menos três recordatórios de 24 horas. cinco ou sete dias. que deve ser sempre questionadas em medidas caseiras. A principal limitação seria que um único dia de inquérito não caracteriza o consumo habitual do indivíduo. Os dados podem ser anotados pelo próprio paciente ou por seu representante (mãe em caso de criança.Os inquéritos dietéticos são métodos utilizados para avaliação de consumo alimentar de indivíduos e populações em um determinado período de tempo estabelecido previamente. Nos questionários é importante registrar o tipo. 7. sendo comum a realização de três. Registro Alimentar Esse método consiste no registro de todos os alimentos e bebidas consumidos em um período de tempo.Através da própria observação do paciente. O comitê sobre padrão alimentar dos estados Unidos recomenda a utilização de quatro recordatórios de 24 horas do mesmo indivíduo em um período amostral de 1 ano com o objetivo de estimar a ingestão habitual de nutrientes. ou responsáveis em caso de incapacitados). Outra limitação desse método seria a dificuldade em caracterizar o tamanho das porções ingeridas. Deve ser realizado em um período de 24 horas. 7.1 . possibilitando relacionar a dieta ao estado nutricional. O uso de tais questionários. .S Departament of Agriculture . . Consideram-se os grupos de alimentos sugeridos pelo Daily Food Guide pelo U. com questões sobre freqüências de consumo de cada alimento e deve contemplar os alimentos mais consumidos. de raízes. No momento da admissão hospitalar ou primeira consulta ambulatorial. peixes.Grupo das Frutas e Hortaliças: incluindo vegetais folhosos verdes. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA) O questionário de freqüência (anexo 9) é um método qualitativo que possibilita avaliar o consumo usual de macro e micronutrientes. A lista de alimentos também pode ser determinada de acordo com o objetivo do estudo. de talos ou bulbos e frutas.Grupo do leite: incluindo leites e derivados lácteos.Anamnese ou História Alimentar A anamnese ou história alimentar permite avaliar a ingestão alimentar habitual de um indivíduo em um período de tempo estabelecido pelo entrevistador. permite avaliar os indivíduos segundo o consumo usual de alimentos. . leguminosas secas e oleaginosas. que pode ser de um dia. centeio. víceras. ovos. milho. contendo alimentos fonte de nutrientes específicos que se deseja estudar. permitindo a associação com doenças crônicas e estados carenciais. miúdos. com uma única aplicação. Os pacientes também são questionados acerca da inclusão ou exclusão na dieta de alimentos considerados adequados ou inadequados para o momento biológico ou estado patológico atual. embutidos.Grupos de pães e cereais: incluindo arroz.Grupo de carne: incluindo carnes. trigo. caracterizando o questionário de freqüência alimentar semiquantitativo. aveia. Possibilita aspectos: Quantitativos. aves.USDA: . Questionário de Conhecimento Sobre Nutrição Este questionário (anexo 10) pretende avaliar as noções do entrevistado sobre como compor uma dieta que forneça todos os nutrientes essências adequados às suas necessidades. farinhas e produtos derivados. pode ser aplicada para se conhecer os hábitos alimentares e determinar o planejamento dietoterápico individual. um mês ou um ano. associada a outro inquérito dietético. O método consiste em uma lista pré-definida de alimentos. Qualitativos. Alguns questionários incluem também dados sobre o porcionamento. a freqüência de consumo. cevada. . Conhecimento Insuficiente: devem ser incluídos nesta categoria pacientes que citem apenas 1 (um) grupo de alimento. devem ser incluídos os pacientes que referirem 3 (três) ou 4 (quatro) grupos de alimentos necessários para compor uma dieta equilibrada e não refiram tabus ou restrições alimentares que possam resultar em carências nutricionais. O grau de conhecimento em nutrição é categorizado. . pacientes que tenham excluído alimentos de sua dieta usual em decorrência do momento biológico atual ou da enfermidade apresentada. conforme os critérios abaixo: .se a tabus alimentares.Conhecimento Regular: pacientes que refiram 2 (dois) ou 3 (três) grupos de alimentos. . . repitam alimentos do mesmo grupo e refiram. repitam alimentos do mesmo grupo e refiram-se a tabus e restrições alimentares que possam acarretar deficiência nutricional.Conhecimento Bom: nesta categoria. Também são incluídos nesta categoria. ANEXOS . Telefone:_____________________ Email:____________________________________ Objetivo da consulta: Historia da doença atual (HDA): .: _____/_____/______.Anamnese Alimentar NOME: __________________________________________________________ DN. responda SIM ou NÃO e a frequência) Dispepsia (má digestão): ( ) Sim Frequência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) Azia: ( ) Sim Frequência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) Náuseas: ( ) Sim Frequência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) Vômitos: ( ) Sim Frequência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) .Historia familiar: Alterações do aparelho digestivo (para cada item. após as refeições? ( ) Sim ( ) Não Frequência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) c) Diarréia? ( ) Sim ( ) Não Frequência: Diariamente ( ) Semanalmente (X) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) d) Constipação? ( ) Sim Frequência: Frequência: diariamente ( ) Semanalmente ( ) ( ) Não .Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) Disfagia: ( ) Sim Freqüência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) Não ( ) a) Abdome inchado imediatamente após as refeições? ( ) Sim Não ( ) Freqüência: Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) b) Arrotos. queimação. gases. Quinzenalmente ( ) Mensalmente ( ) Raramente ( ) ETILISMO: ( ) cerveja ( ) chop ( ) vinho ( ) wisky ( ) vodka ( ) batida de fruta ( ) caipirinha/caipiroska ( ) tequila ( ) frozen ( ) outras: Quantidade: _______________________________________________________________ Frequência semanal: ________________________________________________________ TABAGISMO: ( ) não ( ) sim. hipersensibilidades. alergias. Quantidade: _____________________________________________ Observações: Pratica exercícios físicos: SIM ( ) NÃO ( ) Descreva: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________ Hábitos Alimentares: Alimentos que não gosta e/ou não consome (intolerância. tabus): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ . aversão. TARDE JANTAR CEIA Uso de medicamentos/suplementos: Tipo Dosagem .Recordatório 24hs: Refeição Alimentos Local Quantidade Horário Observações DESJEJUM COLAÇÃO ALMOÇO L. Observações: Conduta Clínica Nutricional Data da prescrição: _____/_____/_____ 1) Prescrição Dietoterápica VET: _______________ Kcal GET: _______________ Kcal CHO: _______________ g _______________ % LIP: _______________ g ________________ % PTN:___________ g ______g/Kg/PC Outras condutas: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Nutricionista: _____________________________________________________________ CRN: _________ _________________________________________________________________________ Estagiária (o): _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Estagiária (o): _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Estagiária (o): _______________________________________________________________ .
Report "Apostila de avaliação nutricional - UNIPLAN"