- DefiniçãoModalidade terapêutica, onde utilizamos agentes térmicos como princípio de tratamento. Divide-se em: HÌPOTERMOTERAPÌA ÷ crioterapia HÌPERTERMOTERAPÌA ÷ superficial ÷ profundo - Calor Resultado de um movimento vibratório. A nível anatômico são choques intermoleculares, ou seja, energia molecular. Na física é a energia cinética ou vibração molecular que está presente sempre que a temperatura for acima de 0 grau kelvin ou acima de 273 graus centígrafos. O frio é a supressão do movimento vibratório. Já a temperatura é o grau de agitação térmica de um corpo. Ìsto nos dá o quanto de energia o corpo possui; para tal, temos que quantificar esta energia. A mensuração da temperatura se faz através do termômetro, que é um dispositivo que se presta à apreciação das variáveis termelétricas. Existem vários tipos de termômetro: clínico, laboratório, de máxima e de mínima. Produção de calor = TERMOGÊNESE Sabemos que há um controle cibernético (termostato hipotalâmico) que garante a temperatura corpórea de 36 a 37°, e que o fator mais importante deste controle é o equilíbrio entre a produção e o desgaste calórico do corpo. O fator essencial para a produção de calor é a presença de uma combustão metabólica através da oxigenação celular, estreitamente relacionada com a circulação sangüínea como portador do fator oxigênio e conseqüentemente com a atividade cardíaca como motor desta circulação; assim como a atividade muscular intensificando o processo de produção de calor. Para que o aquecimento terapêutico seja eficaz, o nível da temperatura deve ser de 40°C a 45°C; excedendo são passíveis de causarem lesões teciduais, e sendo abaixo, podem não atingir o efeito desejado. - oxidação dos alimentos - calafrio; tremor faz a queda de glicogênio, contração isométrica e produção de calor. - banho quente - bebidas aquecidas - alimentos energéticos - agasalhos - exercícios ou movimentos - aumento de temperatura local Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 0 naturais artificiais - Termodinâmica É a parte da física que estuda a mudança de calor em trabalho. 1 o . Princípio: "Se um sistema recebe energia esta deve ser armazenada ou fornecida ao ambiente sob forma de trabalho.¨ 2 o . Principio: "O calor passa espontaneamente dos corpos de maior temperatura para a de menos temperatura.¨ (Clausius). Só é possível transformar calor em trabalho quando se dispõe de duas fontes de calor em temperaturas diferentes. - Transferência de calor 1. Termoterapia por condução - dois objetos que estão em contato físico - de um objeto de maior temperatura para a de menor temperatura - mais efetivo em objetos sólidos Exemplo: Banho de parafina, bolsa de água quente e compressas. São modalidades de aquecimento superficial, se limitam a região cutânea, alcançando a profundidade de 1 cm. 2. Termoterapia por convecção - é o movimento de moléculas no meio fluídos (líquido ou gases) - se da por diferença gravitacional as moléculas - são também consideradas formas de calor superficial Exemplo: Hidroterapia (turbilhão), Forno de Bier, Fluidoterapia (sauna e banho de vapor). 3. Termoterapia por conversão - trata-se da conversão de energia elétrica ou sônica em calor (fótons) - tem como base o efeito Joule - utiliza a resistência dos tecidos, quando da passagem da corrente elétrica para produção de calor. Exemplo: Ondas Curtas, Microondas, Ultra-som (calor profundo) e Ìnfra- vermelho (calor superficial) MODO PRÌNCÌPAL DE TRANSFERÊNCÌA TÉRMÌCA MODALÌDADE Condução -bolsas quentes -banho de parafina Convecção -Fluidoterapia -Hidroterapia Calor superficial -Ar Umidificado Conversão -Calor radiante -laser -Microondas -Ondas Curtas Calor profundo Ultra-som Segundo Lehman,JF, De Lateur, BJ, 1990 apud Kitchen e Bazin,1998 Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 1 Propriedades térmicas das substâncias e dos tecidos Na termorregulação, o calor é trocado por processos de transferência por condução, convecção, radiação e evaporação entre a superfície corporal e o ambiente, de modo que a temperatura central do corpo permanece constante, e é mantido um equilíbrio entre a produção de calor interno (metabólico) e a perda (ou ganho) de calor ao nível da superfície da pele. Calor superficial São consideradas modalidades de calor superficial os que limitam à região cutânea, alcançando a profundidade de 1 a 3 cm tendo como resposta aquecimento local. EFEÌTOS FÌSÌOLÓGÌCOS GERAÌS • Produção de calor • Vasodilatação • Aumento do fluxo sangüíneo • Aumento do metabolismo • Aumento da viscosidade dos tecidos • Diminuição da atividade do fuso muscular • Aumento da temperatura corpórea • Diminuição da pressão sangüínea • Aumento da atividade das glândulas sudoríparas • Aumento do consumo de oxigênio • Aumento da atividade enzimática • Diminuição da viscosidade intra-articular • Aumento da permeabilidade celular • Aumento da fagocitose • Aumento da eliminação de metabólicos • Aumento do débito cardíaco ALGUNS EFEÌTOS SÌSTÊMÌCOS • Aumento da temperatura corporal • Aumento da freqüência cardíaca • Aumento da freqüência respiratória • Redução da pressão arterial TÉCNÌCAS DE APLÌCAÇÃO * Calor superficial transmitido por condução: 1. Compressas quentes • Três toalhas embebidas em água quente, utilizadas em domicílio. • Podem ser aplicadas em forma de pack (rocambole) • Usando uma toalha seca para proteção contra queimaduras • 38° a 45° Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 2 • 1 cm de profundidade terapêutica • 30 minutos São um excelente meio termoterápico alternativo para utilização no domicílio do paciente, quando este não pode se deslocar para a clínica e não dispõe de outros meios mais eficientes. • Bolsas de borrachas com água à temperatura de 38° a 42° • 1 cm de profundidade terapêutica • 30 minutos • Existe grande incidência com abertura da tampa levando a queimadura Muitas vezes o efeito desejado não é conseguido, em virtude da impropriedade no modo de utilizar-se o meio terapêutico. • São pacotes de bolsas de tecido tipo lona ou plástico com minério (bentonita), gel de sílica ou areia. Também chamado de "termogel¨ (nome comercial) • Ficam imersos em gabinetes com água na temperatura constante de 70° a 76°C • Mantém-se aquecidas por 30 a 45 minutos • Adequadas para áreas que não podem ser tratadas por imersão • O calor úmido eleva a temperatura superficial da pele mais rápido • Aquece 0,5 cm de profundidade de 6 a 8 minutos (2 cm em 20 a 30 minutos) • Evita que o paciente se deita a compressa para evitar queimaduras • Deve ser coberta por uma toalha seca • Após aplicação a bolsa retorna ao gabinete • Deve ser aquecidas por 30 minutos Os principais efeitos terapêuticos destes agentes são sedantes, relaxantes e antiinflamatórios. ÌNDÌCAÇÕES • Mialgia • Entorses • Torcicolos • Cãimbras • Furúnculos • Traumatismos • Espondilalgia • Artralgia e etc Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 3 CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Edema • Feridas abertas • Distúrbios de sensibilidade • Dermatites • Processos hemorrágicos e etc • O tanque é constituído de caixa de aço inox com água aquecida por um resisto (banho Maria ÷ ou de forma direta) • Mantém uma solução de parafina e óleo mineral (7:1) em infusão, inicialmente na temperatura de 70 a 80°C (para diluição) e depois abaixa para 51 a 54°C para aplicação • O ponto ideal é aquele onde se forma uma nata ao ser assoprada. A região deve ser muito bem limpo (lavada e escovada), para diminuir a concentração de pele morta, fungos e outros microorganismos na solução. O paciente deverá ser orientado do desconforto sentido nas primeiras camadas. Técnicas de aplicação: Ìmersões repetidas retirar e colocar a área durante 30 minutos Ìmersões contínuas a área é mantida na cuba com temperatura de 52°C por mais 30 minutos sem retirar (é a menos tolerada mais, a mais eficaz) Ìmergir e envolver por 6 a 10 vezes e após envolver em um saco plástico e toalha e manter por 20 a 30 minutos Enfaixamento passar parafina na área, enfaixar com atadura, repetindo este procedimento por 7 a 8 voltas, envolver com toalha por 30 minutos Pincelamento passar diversas camadas com pincel na área durante 30 minutos (é o menos eficaz) Este recurso tem ações complementares de aumentar a perspiração na área, amaciar e umedecer a pele. Deve ser evitada a aplicação em infecções cutâneas, pois favorece o crescimento de bactérias. Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 4 Esterilização e limpeza da parafina - Coloca-la para ferver na temperatura de 100°C por 10 minutos antes de qualquer aplicação. Ao final do dia repetir o procedimento de fervura e coar com pano para reter as impurezas ÌNDÌCAÇÕES • Artrose • Artralgia • Artrite (fase crônica) • Anquilose • Paresia • Bursite (fase crônica) • Mialgia • Entorse (fase crônica) • Prevenção de aderências • Fibrose • Contraturas • Pós-imobilização • Miogelose • Pré-cinesioterapia • Retrações CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Quadro agudo • Doenças vasculares periféricas • Distúrbios da sensibilidade • Processos hemorrágicos • Feridas abertas É uma forma de hidroterapia em que usamos a água de forma turbilhonada, a uma pressão e temperatura pré estabelecida com finalidade terapêutica A agitação, ou o turbilhonamento, da água é em geral conseguido às custas de uma impulsão conseguida à base de pás ou hélices mecânicas, Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 5 que giram por força de um motor, ou por injeção sob pressão de ar comprimido dentro do tanque, ou da banheira. Os benefícios efeitos produzidos pelos banhos de turbilhão resultam da ação combinada do calor e da suave massagem da água. Temperatura: • 32°C ÷ tonifica os músculos • 37 a 38°C ÷ relaxamento muscular • 38 a 40°C ÷ vasodilatação; aumento da circulação sanguínea; diminuição da pressão arterial; aumento do metabolismo; é mais sedante e analgésico. • Abaixo de 25°C ÷ pode ser usado no tratamento de regiões edemaciadas. A pressão do jato de turbilhonamento pode ser regulado para mais ou para menos, e deve ser utilizados por massageamento da região, dessensibilização de coto, diminuição de aderências e fibroses, e alívio de contratura muscular. Tipos de turbilhão: Para membros inferiores, para membros superiores e de meio decúbito. Materiais e acessórios: • O gabinete que contém a água pode ser de aço inoxidável, de fibra de vidro, ou cimento revestido com azulejo. • Deve possuir uma válvula para entrada e saída da água • Termômetro • Termostato • Adaptações para posicionar o paciente • Cadeira giratória • Jato turbilhonável (com regulagem) • Resistência elétrica para aquecimento da água Tempo de tratamento: Em torno de 20 a 40 minutos Técnica de tratamento: • Limpar a área com água e sabão neutro ou solicitar ao paciente que faça uma ducha antes do tratamento • Direcionar o jato em toda a extensão do segmento, mudando sua posição por algumas vezes durante o tratamento, ou realizar movimentos durante todo o período de tratamento. • Deve-se fornecer meios ao paciente para que possa enxugar a região após tratamento • É recomendável que se junte à água uma substância anti-séptica. Na falta de uma droga mais adequada, pode ser usada uma solução de permanganato de potássio, bem diluída. Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 6 • É recomendável que se troque a água ao iniciar um novo dia de trabalho e pelo menos mais uma vez ao dia durante as sessões de tratamento. • Pode ser usados o turbilhão com água com gelo, onde há associação da crioterapia e da massagem de turbilhão. CUÌDADOS E PRECAUÇÕES • Observar o estado geral do paciente durante o tratamento, principalmente nos turbilhões de meio decúbito. • Evitar deixar o paciente sozinho • Não ligar a resistência com o aparelho sem água • Evitar que o paciente toque na resistência • Evitar anti-sépticos espumantes • Evitar pacientes com doenças contagiosas • O piso da área deve ser antiderrapante. ÌNDÌCAÇÕES • Artralgia • Artrite • Anquilose • Contusão • Contratura • Coto doloroso • Distensão • Espasticidade • Hipertonia • Fibrose • Pré cinético • Mialgias e etc. CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Estado febril • Processo inflamatório agudo • Edema • Doenças dermatológicas • Feridas abertas e etc Os fornos comercializados são equipamentos com um termostato, que mantém a temperatura constante dentro do forno, promovendo maior segurança à terapêutica. Nos fornos de Bier desprovidos de termostato, a temperatura interna, após 20 ou 30 minutos de uso, pode ultrapassar com a finalidade a casa dos 150°C; mais que suficientes para provocar sérias queimaduras no paciente. Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 7 Para "contornar este problema¨, algumas clínicas promovem o "tratamento termoterápico¨ de 15 minutos. Evitam a queimadura do paciente, mas o efeito terapêutico é pequeno. A utilização do Forno de Bier deve ser sempre com a região a tratar desnuda, entretanto quando o Forno não dispuser de controle eletrônico de temperatura (termostato) ou parte do corpo do paciente ficarem próximas às placas de ardósia, aconselha-se a envolver a região tratada com uma toalha felpuda úmida, e ligar o Forno durante 30 minutos; pois além de promover segurança contra possíveis queimaduras pela alta temperatura interna do forno ou ainda placas de ardósia que tendem a aquecer, a toalha úmida "hidrata¨ o segmento tratado, em virtude da intensa sudorese causada pelo calor do Forno. EFEÌTOS • Relaxante • Analgésico • Calor superficial • Descontraturante • Aumento da circulação • Favorece a regeneração • Aumento do metabolismo • Vasodilatação (por interferência do SNC ÌNDÌCAÇÕES • Artralgia • Artrose • Artrite (f. crôn) • Anquilose • Braquialgia • Contratura • Contusão • Ciatalgia • Distensão (f. crôn) • Entorse (f.crôn) • Espondilite • Fibrose • Fibromialgia • Lombalgia • Mialgia • Tendinite (f.crôn) • Pós-gesso • Pré-cinésio • Transtornos tróficos leves • Tendinite(f.crôn) CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Edema • Flebite • Ìsquemias • Estados febris • Gestante (r. lombar) • Áreas anestesiadas • Perda de sensibilidade • Período menstrual (r. lombar) • Processo inflamatório agudo • Deficiência circulatória grave • Ìnfecção renal e urinária (r. lombar) Cláudia Paes Campos Professora de Eletro-Termo-fototerapia Universidade Estácio de Sá 8 CUÌDADOS • Com a temperatura • Com a resistência • Com a sensibilidade • Em peles sensíveis (usar toalha seca) • Em peles ressecadas (usar toalhas úmidas a 38°C) • Com a freqüência cardíaca, respiratória e PA • Com crianças e idosos • Observar sempre a largura e altura do Forno de Bier • Conceito: São ondas sonoras (vibrações mecânicas) não percebidas pelo ouvido humano, cujas faixas terapêuticas encontram-se na faixa entre 1 Mhz e 3 Mhz. Esta ação mecânica (pressão), sofre o cristal, provoca a emissão de ondas ultra-sônicas com freqüência igual à corrente recebida ou corrente que incide sobre o cristal dentro do transdutor (efeito piezoelétrico). Produzem uma ação mecânica vibratória nas células, podendo ter freqüência de 870 KHz a 1 MHz (ação mais profunda) e 3 MHz (ação mais superficial). • Características biofísicas P!P"#"$%! ÷ As ondas sonoras necessitam de um meio para se propagarem. Não se propagam no vácuo. !&'"( 'E C!)PE((%!*'E(C!)PE((%! +T"$%!) ÷ É o modo como se propagam pelo meio, as ondas ultra-sônicas. ,)PE'-&C," "C.(T,C" ÷ Resistência oferecida pelos tecidos à passagem das ondas ultra-sonoras. Cada tecido tem uma impedância acústica diferente. E/0E1%! ÷ Se dá quando uma onda emitida volta ao meio de origem, conversando sua freqüência e velocidade. A reflexão em uma superfície, ocorre quando as impedâncias acústicas dos meios forem diferentes. Se os dois meios possuírem a mesma impedância acústica isto não ocorrerá. A energia refletida é sempre menor que a energia incidente. Quanto maior a diferença das impedâncias acústicas dos meios (tecidos), maior será a quantidade de energia ultra-sônica refletida. 1 E/"$%! ÷ Se dá quando uma onda emitida, passa para outro meio (interfaces diferentes) sofrendo mudanças na velocidade, mas conservando sua freqüência. A onda de som penetra no tecido ou interface à um ângulo (chamado de ângulo de incidência) e sai destes tecidos ou interface a um ângulo diferente (ângulo de refração). O feixe ultra-sônico deverá ser aplicado sempre perpendicularmente à superfície de tratamento, pois um desvio maior que 15° do raio incidente com a linha perpendicular (d Ì) provoca um ângulo de refração de maneira tal que, a onda incidente terá parte refletida e o restante refratada em direção paralela a superfície ou interface, tornando o tratamento inócuo. ',/"$%! 2 É a característica do som em contornar obstáculos. "3(!$%! 2 Capacidade de retenção da energia acústica do meio exposto às ondas ultra-sônicas, onde são absorvidas pelo tecido e transformadas em calor. A absorção do ultra-som ocorre à nível molecular. Esta absorção de ultra-som dentro do meio ocorre quando a energia vibracional é transformada em energia molecular ou em movimentos moleculares aleatórios. Proteínas são as que mais absorvem. ! ultra4som é 5em a5sor6ido por: Proteína em tecido nervoso Ligamentos Cápsula intra-articulares Tendões com alta concentração de colágeno Proteína no músculo Hemoglobina ! ultra4som não é 5em a5sor6ido pela: Pele Gordura A absorção resulta em aquecimento do tecido e então, tecido com alto conteúdo protéico se aquece muito mais que tecidos adiposos ou epiteliais. Princ7pios: ¦ de temperatura = ¦ de absorção ¦ da freqüência = ¦ de absorção (quanto maior a freqüência, menor o comprimento de onda, maior será a absorção superficial OBS: A absorção no ultra-som de 3Mhz é maior por que o tempo de relaxamento das estruturas à passagem das ondas ultra-sônicas é menor, conseqüentemente absorvem maior quantidade de energia. 2 ¦ da freqüência ÷ o efeito térmico é ainda maior (superficialmente). Nos casos de lesões profundas, não é aconselhável o prévio aquecimento superficial da região, pois com a elevação da temperatura dos tecidos superficiais ocorre maior absorção de ultra-som diminuindo portanto a efetividade em tecidos profundos. Quando se deseja tratar com eficiência as lesões profundas é aconselhável o resfriamento da área (gelo). OBS: ¦ da temperatura superficial do tecido = ¦ da absorção do ultra-som na superfície da pele = ¸ da penetração em tecidos profundos, portanto: gelo para estruturas profundas; aquecimento para estruturas superficiais. E/E,T! P,E8!E09CT,C! 2 É o efeito que se obtém quando se aplica uma tensão elétrica sobre um cristal, onde o mesmo se deforma (se comprime e se dilata) de acordo com o ritmo da corrente, se convertendo num potente radiador de ultra-sons. OBS: Atualmente os cristais utilizados nos aparelhos de ultra-som são os cristais cerâmicos, e os mais empregados no mundo inteiro são os de PZT (Titanato Zirconato de Chumbo). A liga entre chumbo, zircônio e titânio é um excelente sintético pela sua durabilidade e eficiência em converter corrente elétrica em vibrações mecânicas, ou seja, os cristais cerâmicos possuem maior estabilidade estrutural, maior rendimento acústico, maior resistência à queda, e menor preço. Os cristais de quartzo não são mais utilizados. ,&TE/"CE( 2 São as diferentes estruturas por onde trafegam as ondas ultra-sônica durante a terapia; possuem impedância acústica diferente. "TE&:"$%! 2 Quando se tem a penetração da onda ultra-sônica, vamos ter as perdas que acontecem até chegar a um ponto chamado de atenuação, ou seja a amplitude e intensidade diminuem a medida que as ondas de ultra-som sob a forma de feixe passam através de qualquer meio. Esta diminuição de intensidade é causada pela difusão de som em um meio heterogêneo, pela reflexão e refração nas interfaces e pela absorção do meio. O feixe tem sua intensidade original reduzida pela metade a determinada distância, a qual é chamada de "Half-Value-Distance¨ (D/2). O D/2 depende da natureza do meio e da freqüência das ondas. Ondas de freqüência altas são absorvidas mais rapidamente e possuem menor D/2 do que freqüências baixas. Quanto mais alta for a freqüência, menor será o comprimento da onda e maior será sua absorção. Cada tecido possui valores diferentes de atenuação, conforme a tabela abaixo: TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCÌA (D/2) 1 Mhz 3 Mhz Osso 2,1 mm Pele 11,1 mm 4,0 mm Cartilagem 6,0 mm 2,0 mm Ar 2,5 mm 0,8 mm Tendão 6,2 mm 2,0 mm Músculo 9,0 mm 24,6 mm 3,0 mm (tec. Perpendicular) 8,0 mm (tec. Paralelo) 3 Gordura 50,0 mm 16,5 mm Água 11500,0 mm 3833,3 mm OBS: ¦ da freqüência = ¦ do coeficiente de atenuação E/E,T! T,1!T!P! 2 Consiste na propriedade que apresentam os ultra-sons de liquefazerem algumas substâncias em estado gelatinoso. C";,T"$%! 2 Estável: As bolhas que são formadas nos líquidos orgânicos sofrem ação das ondas sonoras, na fase de compressão (são comprimidas) e de tração (aumentam sua área). Ìnstável: Se a intensidade for muito elevada ou o feixe ultra-sônico ficar estacionário vai acontecer um colabamento dessas bolhas e elas vão ganhando energia, e entram em ressonância, até que "explodem¨ (devido ao ganho muito grande de energia) e isso provoca aquecimento muito grande a esse nível, com lesão celular ou tecidual. OBS: A cavitação pode ser visualizada ao colocarmos um pouco de água sobre o cabeçote e ligarmos o aparelho. C")P! P<1,)! 2 Caracterizado por falta de uniformidade da intensidade, podendo acarretar em lesões tissulares. Podemos torna-las mais uniforme movimentando o cabeçote durante a aplicação. C")P! ',(T-&TE 2 Caracterizado por serem mais uniformes, por pequena interferência, possuindo grande divergência. É menor em ultra- som de freqüência de 3 Mhz. Não produzem riscos de lesão na aplicação direta e tem seus riscos diminuídos na aplicação subaquática através de aproximação do cabeçote da superfície tratada. !&'"( E(T"C,!&=,"( 2 Poderão ocorrer se parte das ondas de ultra- som viajando através do tecido, forem refletidas por uma interface entre meios com impedância acústica diferentes. E se as ondas que incidem na interface são refletidas se tornam superpostas a tal ponto que seus picos de intensidade se somam. • Propriedades do Ultra-Som Terapêutico A área de radiação ultra-sônica do cabeçote é igual a área total do cristal, e chama-se ERA (Área Efetiva de Radiação). E neste caso deve haver um "desconto¨ dessa radiação correspondente a área que compreende a borda do cristal, além disso devemos saber que se houver defeito na colagem do cristal ao cabeçote (diafragma) e ocorrem espaços vazios a radiação emitida será menor. Os ultra-sons têm a propriedade de prevenir contra toda e possível lesão, em algumas regiões do corpo, por meio da dor perióstica, que se manifesta sempre antes de ocorrerem lesões irreversíveis. Para as aplicações do ultra-som se faz necessário a interposição, entre o cabeçote e o objeto (epiderme, bolsa d'água, outros dispositivos), de uma substância de acoplamento. As substâncias de acoplamento normalmente utilizadas são água, vaselina, pomadas medicamentosas, géis, etc. 4 No implante metálico, 90% de radiação ultra-sônica que chega é refletida, e concentra-se nos tecidos vizinhos (ondas estacionárias). Por não se saber qual a quantidade de energia ultra-sônica que é absorvida por estes tecidos, alguns profissionais contra-indicam este procedimento para se resguardarem de possíveis acidentes que poderiam causar lesões, mesmo utilizando intensidades dentro da faixa terapêutica. ! ultra4som &%! aquece o implante met>lico. Situação semelhante à descrita acima ocorre na superfície óssea, com 70% de reflexão das ondas ultra-sônicas. O Ultra-som utilizado na fisioterapia pode ter freqüência de 1 Mhz e ou 3 Mhz: ± 1 Mhz ÷ para lesões profundas _ 3 Mhz ÷ para lesões superficiais O Ultra-som pode se de modo C!&T?&:! ou P:0("'! . C!&T?&:! • Ondas sônicas contínuas • Sem modulação • Efeito térmico P:0("'! • Ondas sônicas pulsadas • Modulação em amplitude • Efeitos térmicos minimizados (quanto menor o tempo de pulso, menor o calor produzido.) - 1/5 ÷ sub agudo - 1/10 ÷ agudo - 1/20 ÷ muito agudo EFEÌTOS FÌSÌOLÓGÌCOS • Efeito mecânico • Aumento da permeabilidade da membrana • Efeito térmico • Aumenta a síntese de colágeno • Aumenta a atividade enzimática das células • Aumenta as propriedades viscoelásticas dos tecidos conjuntivos e ricos em colágeno • Vasodilatação • Aumento do fluxo sanguíneo • Aumento do metabolismo • Ação tixotrópica • Ação reflexa • Liberação de substâncias ativas farmacológicas 5 • Aumento da taxa da síntese de proteína. EFEÌTOS TERAPÊUTÌCOS • Antiinflamatório • Analgésico • Fibrinolítico • Destrutivo • Reflexo • Aumento da mobilidade articular e cicatricial • Regeneração óssea • Regeneração tissular e reparação dos tecidos moles DOSÌMETRÌA A dosimetria é o produto da intensidade do estímulo pela duração do tratamento Ao aplicar a energia ultra-sônica deve-se ter em mente: - possibilidade de tratamento com duas freqüências - possibilidade de interrupção periódica da oscilação. Dentro do mesmo período, o US pulsado conduz a uma dose menor que o contínuo. - Na maioria dos aparelhos, a intensidade se expressa como potência por área superficial (W/cm²). - Uso de cabeçotes de tratamento com tamanhos diferenciados. A dosagem também é diferente. - Deve-se entender sempre que a "área efetiva de radiação¨ (ERA) não deve ser considerada como a área física do cabeçote transdutor. TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCÌA (D/2) 1 Mhz 3 Mhz osso 2,1 mm X pele 11,1 mm 4,0 mm cartilagem 6,0 mm 2,0 mm ar 2,5 mm 0,8 mm tendão 6,2 mm 2,0 mm músculo 9,0 mm 24,6 mm 3,0 mm (tec. Perpendicular) 8,0 mm (tec. Paralelo) (labor.) gordura 50,0 mm 16,5 mm água 11500,0 mm 3833,3 mm Ex 1: Aplicação de US (1 Mhz) numa bursa - US 2 W/cm² (gordura=20mm + músculo=9 mm + bursa) 2: Aplicação de US em sinovite na palma da mão 6 - US 2 W/cm² (pele=5,5mm + gordura=10mm + tendão=6mm + articulação) 3: Aplicação de US em mialgia em glúteo médio - US 3W/cm² (pele=5,5mm + gordura=30mm + músculo) O tempo de aplicação do US: calcula a área a ser tratada e divide pela ERA do US. EX: 8cm de comprimento por 5cm de largura, com um cabeçote de 4cm² de ERA (Área/ERA). 40/4=10min. TÉCNÌCA DE PENETRAÇÃO É a distância (ou a profundidade) a qual a intensidade sônica cai para 10% de ou valor original, ou seja, até onde podemos esperar algum efeito terapêutico. Tabela de profundidade de penetração com perda de 90% da potência 1 Mhz 3 Mhz Osso 7 mm X Pele 37 mm 12 mm Cartilagem/tendão 20 mm 7 mm Músculo 30 mm 82 mm 10 mm(tec. Perpendicular) 10 mm (tec. Paralelo) (labor.) Gordura 165 mm 55 mm TABELA DE DOSÌFÌCAÇÃO Corresponde aos valores de dosificação com que cada estrutura tecidual pode ser tratada, de acordo com as características da enfermidade, já descontando as atenuações ocorridas nos tecidos adjacentes. Quanto mais agudo menor a intensidade, quanto mais crônico maior a intensidade que deve chegar aos tecidos. Nervo 0,8 a 1,2 W/cm² Músculo 0,6 a 1,0 W/cm² Cápsula 0,5 a 0,8 W/cm² Tendão 0,4 a 0,7 W/cm² Bursa 0,3 a 0,5 W/cm² TÉCNÌCA DE APLÌCAÇÃO É imprescindível que promovamos um perfeito acoplamento entre o cabeçote e a pele do paciente, utilizando uma substância que apresente uma impedância acústica próxima à do tecido humano, do contrário irá persistir uma delgada lâmina de ar, imperceptível ao olho desarmado, entre o cabeçote e a pele, formando uma interface que irá refletir, quase que totalmente, o feixe ultra-sônico. É padronizado mundialmente que o US contínuo deve ser usado até 2 W/cm² pois senão ocorrerá lesão de estruturas superficiais. E o US 7 pulsado só poderá ser usado até 3 W/cm², para não causar lesão tecidual. O US pulsado consegue atingir estruturas mais profundas porque a potência máxima utilizada é maior que no US contínuo; e pode ser usado na inflamação aguda pois é considerado atérmico. Antes de ser utilizado, o US, torna-se necessário submeter o aparelho a um teste para se verificar se ele realmente está gerando energia necessária para a terapêutica. É clássico, neste caso, a Prova da Névoa, que consiste na colocação de algumas gotas de líquido (água, álcool, soro fisiológico, etc) sobre a superfície do cabeçote e, após ajustarmos o controle de potência, deve haver a formação de uma "névoa¨ fina sobre a superfície do cabeçote. O uso do redutor facilitaria o tratamento em áreas de difícil acesso (cóccix) ou irregulares (extremidades). Mas está totalmente desacreditado por profissionais, pelo fato de existir a possibilidade de ficar uma bolha de ar entre o cabeçote e o redutor, que reduziria muito a eficácia terapêutica. O melhor é utilizar o cabeçote com a "forma reduzida¨. Nas aplicações que utilizam água, deve ter a preocupação de utilizar água fervida para que perca os gases que nela estão dissolvidos, pois a formação de bolhas na superfície do cabeçote constituir-se-á em uma interface que refletirá, quase que totalmente o feixe ultra-sônico. E uma vez fervida, deve-se evitar agitar a água para que ela não absorva novamente os gases. AS TÉCNÌCAS DE APLÌCAÇÃO MAÌS UTÌLÌZADAS : 1. Contato direto: Nesta técnica o cabeçote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz necessário a utilização de uma substância de acoplamento visando minimizar os efeitos da reflexão. (pomada de petróleo, óleo mineral, vaselina, gel industrializado-mais eficaz-). Dinâmica: onde o cabeçote é deslizado sobre a região a ser tratada com movimentos circulares, longitudinais ou transversais que superpõem, realizados de forma homogênea e com ritmo lento. Estática (ou Fracionária): onde o cabeçote fica parado sobre a região a ser tratada. Normalmente é utilizado para regiões pequenas (tendinites, lesões segmentares, etc.) Deve-se observar intensidade e tempo de utilização menores que utilizados na técnica dinâmica (intensidade menor que 1 W/cm²). Semi-estática: Utilizada em área de pequena extensão, onde são realizados movimentos de pequena amplitude. 2. (u5aqu>tica: não há necessidade, nem é importante que o cabeçote toque a pele do paciente, devendo ficar a 1 ou 1,5 cm de distância. 3. 3olsa de >@ua: Deve-se utilizar uma substância de acoplamento entre a pele e a bolsa, e entre a bolsa e o cabeçote. 8 4. /onoforese: consiste no método direto, utilizando um medicamento em forma de gel como meio de acoplamento. Há uma potencialidade dos efeitos do US pelo medicamento utilizado, que é absorvido pela pele. 5. eflexo se@mentar: Mesma técnica do método direto, porém estimula-se as raízes nervosas paravertebrais, segundo o segmento que queremos estimular (parestesias em MMSS/MMÌÌ, ciatalgia, estimula órgãos, etc). ÌNDÌCAÇÕES • Após 24 à 36 horas trauma agudo (danificar vasos sanguíneos em recuperação. • Fraturas • Lombalgias, lombociatalgias, cervicobraquialgias • Espondilites, tendinites, bursites, artrite, capsulite • Hipertrofia muscular reflexa • Processo fibróticos • Pós amputação • Processos calcificados • Distensão • Entorses • Neuralgia, neurite • Úlcera de decúbito (pulsado e 3Mhz) • Traumatismos em órgãos internos • Anomalias da pele • Contratura de Dupuytren • "feridas abertas¨ • celulite (3 Mhz) CONTRA ÌNDÌCAÇÕES • Áreas isquêmicas • Aplicações a nível dos olhos • Útero grávido ou menstruação • Sobre área cardíaca • Alguns tecidos moles • Tumores malignos • Epífises férteis • Testículos/gônadas • Prótese com metilmetacrilato • Sobre varizes, principalmente trombosadas • "osteoporose¨ grave • inflamação séptica • lesão pós traumática aguda • diabetes melitus (relativa) qdo grave- ¦ glicose, fadiga. 9 • "tecido em fase de regeneração¨ (relativo) CONCEÌTO: É uma corrente de alta freqüência, cerca de 30 Mhz (27,33 Mhz), e produz ondas eletromagnéticas com um comprimento de 11 metros. Seu funcionamento é com um pêndulo, pois os elétrons ora se movem para um lado, ora para outro. A polaridade muda de posição tão rapidamente que não chega a estimular os nervos motores. CARACTERÍSTÌCAS BÌOFÍSÌCAS: 1. Fenômeno D'Arsonval - D'Arsonval pegou várias correntes elétricas, e aplicando num segmento corpóreo, foi aumentando a freqüência seletivamente. Na baixa freqüência tinha contração muscular, na média tinha um pouco de contração e um pouco de efeito calórico, quando chegava na alta freqüência não aparecia o efeito contrátil e somente se conseguia o efeito calório. 2. Efeito Joule ÷ Geração de calor proporcionado pela passagem de corrente de alta freqüência pelas estruturas orgânicas. 3. Experiência de Shiliephake ÷ Pegou 3 (a, b, c) reservatórios contendo água e um reservatório de ondas curtas. Em seguida colocou eletrodos de Shiliephake e observou o seguinte: A) Quando os eletrodos estavam bem próximo ao reservatório, havia o aquecimento maior nos reservatórios da periferia (a, c) B) Quando ele afastava os eletrodos , havia o aquecimento nos 3 reservatórios (a, b, c) Shiliephake concluiu que se quiser aquecer estruturas localizadas mais profundamente devemos afastar os eletrodos da pele. 4. Ausência de fenômeno eletrolítico ÷ Nas correntes de alta freqüência não é verificado fenômeno eletrolítico (como nas correntes de baixa freqüência ÷ corrente galvânica). Experiências ocorridas com o OC, água e solução salina mostraram que havia variações no amperímetro, mas não havia formações de bolhas ou de radicais que comprovassem o fenômeno eletrolítico. 5. Ação do campo eletromagnético (espaço onde exerce o magnetismo sob influência de cargas elétricas/ fenômeno elétrico) ÷ Sabemos que qualquer corpo condutor ao ser submetido a um campo eletromagnético gera em si uma corrente elétrica, este efeito de indução nos aconselha a evitar, durante o tratamento, a presença de peças metálicas e aparelhos de precisão (marca- passo, relógios, aparelhos eletrônicos, etc) ÷é o caso de precaução de mulher 10 grávida- no espaço de influência das OC (4,5m). Em decorrência disso alguns profissionais preconizam que o paciente deverá retirar todos os objetos metálicos do corpo, e mesmo aqueles que não estejam no campo de aplicação (entre as placas). Entretanto, outra corrente de profissionais afirma que não deve haver uma atitude de excessivo zelo, que obriga a retirada de brincos e colares dos pacientes, durante um tratamento com OC em regiões distantes, ou seja só devemos só devemos tirar os objetos metálicos que estão sob a região a ser tratada. Pois a ação do campo eletromagnético fora do campo de aplicação (entre as placas) não seria suficientemente intensa para gerar nas peças metálicas uma corrente elétrica. 6. Transmissão das ondas eletromagnéticas (aceleração de uma carga elétrica num campo magnético causando perturbação móvel no espaço) ÷ Os materiais que se deixam influenciar com facilidade pelas ondas eletromagnéticas são chamados de /E!)"#&9T,C!( (por exemplo: o ferro, o aço e ligas metálicas especiais). Aqueles que apresentam algumas "dificuldades¨ a influência das ondas eletromagnéticas são chamados de P"")"#&9T,C!( (por exemplo: alguns metais e ligas que podem ser imantados e logo depois perdem essa propriedade (como o ferro doce)). Os materiais que NÃO são influenciáveis pelas ondas eletromagnéticas são denominados de ',")"#&9T,C!( (por exemplo: madeira, plástico, borracha, etc). Se nós submetermos dois materiais à influência do campo eletromagnético, ao mesmo tempo todo o campo tenderá a se propagar pelo que apresentar propriedades ferromagnéticas. Por exemplo: num paciente que esteja sendo tratado através de OC. Se ele estiver deitado em cama de madeira, ele é considerado paramagnético e a cama ferromagnética. Logo, o campo será desviado para cama, em lugar de agir sobre o paciente, tirando o "rendimento¨do tratamento. Há controvérsias quanto à presença do colchão ou estofamento, se inibe o desvio ou não do campo; e se a diminuição do rendimento é significante ou não. O principal efeito na aplicação das OC é o aquecimento dos tecidos. A resposta dos tecidos ao aquecimento é similar, não importando a modalidade utilizada na geração de calor, a única diferença entre OC e outros agentes de aquecimento por condução é a profundidade onde irá ocorrer o efeito térmico. EFEÌTOS FÌSÌOLÓGÌCOS • Produção de calor • Vasodilatação • Hiperemia • Aumento do fluxo sangüíneo • Aumento do oxigênio na área • Aumento do metabolismo • Aumento de substâncias metabolizadas 11 • Diminuição da pressão sanguínea • Aumento da atividade das glândulas sudoríparas • Diminuição de viscosidade • Ìnfluência sobre o sangue (aumento n° leucócitos) EFEÌTO TERAPÊUTÌCO • Ajuda na resolução da inflamação (pela produção de glob. Brancos e aumento do exudato) • Regenerador, cicatrizante (aumenta a extensibilidade do tecido colagenoso profundo, ↑o metabolismo,↑ a produção das células mitose, ↑a cicatrização) • Analgésico, sedante (alivia as dores pois aumenta o limiar de excitabilidade, age no SNP) • Espasmolítico / diminui a rigidez articular (relaxa a musculatura dando mais suprimento) TÉCNÌCAS DE APLÌCAÇÃO Tipos de eletrodos: 1. Capacitivos (Condensadores) a)Placas capacitoras flex76eis: são placas revestidas com almofadas de material de plástico, borracha, feltro ou espuma (são atualmente, os mais utilizados no mercado). Possuem tamanhos variados e o espaçamento entre a pele e o eletrodo é feito com toalha e cobertores. 5)Eletrodo scAiliepAaBe: são placas capacitoras acopladas a "braços¨ mecânicos que permitem movimentos universais facilitando os posicionamentos dos eletrodos no segmento a ser tratado. São cobertas com um envoltório de vidro, plástico ou borracha. Estas coberturas mantém a distância entre a pele e a placa capacitora (é ajustável). É fácil aplicação. É usado principalmente em superfícies irregulares que dificultam o acoplamento das placas capacitoras flexíveis. Não precisa de toalhas ou cobertores, mas a distância é de 30 cm da pele. c)Eletrodos met>licos internos: Possui um formato especial que permite sua introdução na vagina (abaixo do colo uterino, na porção superior do canal vaginal) e no reto (próximo à próstata) com auxílio de lubrificante hidrossolúvel. Um eletrodo largo, em forma de cinto, é colocado sobre o abdômem para fechar o circuito. Os eletrodos internos devem ser os maiores possíveis para que haja um contato completo com os tecidos ao redor. Se o contato for parcial, pode ocorrer concentração de energia, que levará a queimaduras. É usado para afecções nos órgãos pélvicos. 2. Ìndutivos (bobina indutiva):Utiliza-se uma bobina indutiva, que é colocada em um recipiente plástico podendo ter dobradiças adaptáveis ao corpo. A bobina promove um aumento de temperatura no tecido subcutâneo e muscular com mesmo percentual. Existem também os eletrodos de cabo indutivo (cabo de indução), que são aplicados sobre a região a tratar, ou enrolados em volta do segmento. Esses eletrodos são pouco utilizados na diatermia por OC nos dias de hoje no BR. 12 TÉCNÌCAS DE UTÌLÌZAÇÃO DOS ELETRODOS CAPACÌTÌVOS: 1. Transversal • Um eletrodo lateralmente e outro medialmente • Um eletrodo posterior e outro anterior • As várias camadas de tecido estão localizados uma atrás das outras em relação às linhas do campo eletromagnético, ou seja, se encontram dispostas em série. Nesta técnica o aumento de temperatura será maior no tecido subcutâneo (adiposo) e estruturas mais superficiais que no tecido muscular profundo e órgãos internos ricos em líquidos e proteínas. • Esta técnica normalmente é utilizada quando se deseja atingir estruturas mais superficiais, como por exemplo ligamento colateral do joelho, etc. 2. Longitudinal • Um eletrodo na parte anterior da coxa e outro na região plantar (paciente sentado); • Um eletrodo na parte anterior da coxa e outro na panturrilha (paciente sentado); • Um eletrodo na região lombar e outro na posição plantar • As várias camadas de tecido estão dispostas mais ou menos na mesma posição do campo eletromagnético. Encontram-se dispostos em paralelo. Neste caso a corrente seguirá o caminho de menor resistência: músculos e outros tecidos ricos em água. • Exemplo ligamento cruzado do joelho 3. Co-planar • Eletrodo no mesmo plano. Estes método promoverá uma terapêutica mais superficial • Como em patologias da coluna vertebral o paciente deita em cima dos eletrodos. 4. Seios frontais • Existem eletrodos com formato especial para utilização nos seios da face; alguns necessitam de um eletrodo dispersivo na região torácica, outros não. Técnica capacitiva Técnica indutiva Método do campo elétrico: as estruturas teciduais são colocadas dentro do circuito (entre os eletrodos e placas. Os tecidos são afetados por um aplicador indutivo, que produzem um campo eletromagnético em forma de redemoinho. Aquecimento mais desigual em tecidos de 2,5 a 5 cm de profundidade. O maior aquecimento tende a ocorrer nos tecidos subcutâneo e muscular superficial. Aquecimento mais uniforme e eficaz da camada muscular mediana. Atingem tecidos de 5 cm de profundidade. Tipos: Placas capacitoras flexível e eletrodos de Shiliephake. Tipos: mônodos (bobina) e selenóide. Formas de aplicação: transversal, longitudinal, co-planar, seios frontais. Selenóide: em volta do segmento. Mônodo: colocado sobre a área. 13 OBSERVAÇÕES 1. Para conseguir o máximo de profundidade térmica, devemos colocar os eletrodos no sentido longitudinal e uma distância eletrodo e pele de ± 3 cm. 2. Na posição co-planar (eletrodos no mesmo plano) teremos aquecimento mais superficial. 5) O superaquecimento superficial é causado pela aproximação demasiada (eletrodo-pele). c) O aquecimento irregular ocorre quando os eletrodos são colocados de forma irregular ou em local irregular. d) O uso de eletrodos excessivamente grandes conduz à localização pobre da energia, de forma que não se consegue um bom efeito. e) Existem 3 fatores que interferem na localização da densidade de energia das OC: • Distância eletrodo-pele: quanto mais próximo mais superficialmente se concentrará a energia das OC nas estruturas tratadas (tecido subcutâneo) e vice-versa. • Tamanho dos eletrodos em relação um com o outro e com a parte do corpo a tratar: com eletrodos de tamanhos diferentes há concentração de energia no eletrodo menor. • Localização dos eletrodos em relação um com o outro e com o corpo: quando se usa eletrodos de tamanhos diferentes e com distâncias eletrodo-pele diferentes a tendência é que a concentração de energia se dará no eletrodo menor e na distância menor. f) Nas partes do corpo de forma crônica ocorre também o seguinte: • Se os eletrodos estiverem localizados paralelos entre si, existirá uma concentração de energia, no local onde os eletrodos se encontram mais perto da pele. • Se os eletrodos estão localizados sobre a superfície do corpo, geralmente não serão paralelos entre si e existirá uma concentração de energia onde os eletrodos estiverem mais perto um do outro (efeito borda). • É aconselhável evitar ambas situações extremas e conseguir um efeito mais uniforme, de forma que os eletrodos deverão colocar-se em uma posição onde sejam paralelos um ao outro e á pele. • Existem outros vários fatores que influenciam o comportamento das linhas do campo; quando se trata uma parte do corpo pontiaguda, se obtém uma concentração alta de energia no ponto mais próximo ao eletrodo (deve-se evitar). DOSEMETRÌA (DOSE-POTÊNCÌA) A dosagem vai depender da escala de Schiliephake e também da sensação de calor referida pelo paciente; da fase que se encontra a enfermidade (aguda ou crônica). Entretanto, existe uma intensidade terapêutica que é usada 14 com freqüência no tratamento de OC, que gira em torno de 70mA durante 30 minutos (intensidade de segurança). Podendo ser usada em casos crônicos usando calor médio e calor forte por 15 à 20 minutos e na fase aguda usando calor muito débil e o calor débil por 5 a 10 minutos. Escala de Schiliephake: Ì ÷ CALOR MUÌTO DÉBÌL ÷ Ìmediatamente abaixo da sensação de calor ou abaixo do limiar de sensibilidade (aguda). ÌÌ ÷ CALOR DÉBÌL ÷ É a sensação de calor imediatamente perceptível (sub aguda). ÌÌÌ ÷ CALOR MÉDÌO ÷ É a sensação clara e agradável de calor (sub aguda). ÌV ÷ CALOR FORTE ÷ É a sensação de calor no limite de tolerância (crônica). TEMPO DE TRATAMENTO Fase aguda ⇒ 10 à 15 minutos Fase sub-aguda ⇒ 15 à 20 minutos Fase crônica ⇒ 20 à 30 minutos Dose Sensação da temperatura Ìndicações Ì Calor muito débil Traumatismo agudo, inflamação aguda, redução de edema ÌÌ Calor débil Ìnfamação subaguda ÌÌÌ Calor médio Síndromes dolorosas, espasmos musculares, aumento da irrigação sangüínea. ÌV Calor forte Estiramento dos tecidos rico em colágenos. SÌNTONÌA No tratamento com OC, a sintonia do aparelho é de fundamental importância pois a eficácia terapêutica está diretamente ligada a ela. Devemos sintonizar o aparelho da seguinte forma: • Colocar os eletrodos a uma distância de 3cm da pele, levando em conta o feltro,e toalha. • Elegemos uma potência segundo a escala de Schiliephake (dose), ou a 70 mA. • Giramos o botão de sintonia (à direita ou esquerda) de modo que o ponteiro do miliamperímetro vá se movimentando no sentido horário. Quando o ponteiro atingir o máximo de deflexão, ele retornará levemente no sentido contrário. Basta, neste momento, apenas girar o botão da sintonia para o lado oposto inicial que o ponteiro voltará à posição de máxima deflexão para a potência utilizada. • Alguns aparelhos possuem uma coluna de lâmpadas que ficará totalmente luminosa ao ser sintonizado. 15 • A sintonia deverá estar relacionada com a sensação de calor desejado, por isso se não conseguirmos o calor desejado, tipo da escala de Schiliephake, devemos mudar a posição dos eletrodos, seu tamanho, observar a distância eletrodo-pele ou ainda a distância entre os cabos. • Se mudarmos a posição dos eletrodos, o tamanho dos eletrodos, a distância eletrodo-pele ou a dose, deveremos sintoniza-lo novamente. • A confirmação da sintonia ou a própria sintonia (em aparelhos desprovidos de dispositivos específicos) pode ser feita utilizando uma lâmpada fluorescente que é colocada sobre os cabos enquanto o aparelho estiver ligado. A sintonia ideal se dará quando a lâmpada atingir a luminosidade máxima. OBS: Os cabos devem estar afastados um dos outro, em hipótese alguma se cruzam ou se tocam. PRECAUÇÕES • Evitar usar próximo a aparelhos de corrente galvânica; • Remova objetos metálicos do campo da aplicação; • Transtornos cardíacos; • Evitar gotas de suor na pele (usar toalhas); • Nas aplicações sobre a face deve-se retirar lentes de contato; • Aplicações sobre as gônadas devem ser evitadas; • Os implantes metálicos são contra-indicados, apenas se uma corrente significativa alcançar o implante; • Período menstrual • O paciente não deve movimentar-se durante o tratamento; • Epífises férteis; • Presença de DÌU, contra-indicado na região do baixo ventre; • Entre os cabos e a pele do paciente deve-se colocar uma toalha; • Evitar macas e cadeiras metálicas. • Utilizar o teste de Néon para verificar os vazamentos de corrente OBS: As queimaduras de OC são bastante graves, pois atinge os estratos mais profundos, quase sempre provocando fístulas de cicatrização bastante lenta. CUÌDADOS • Com a sensibilidade • Com a sintonia • Com os obesos • Com as crianças e idosos • Com os testículos • Com os cabos e eletrodos • Com materiais metálicos 16 • Com o tempo e a dose • Com a pele úmida (queimaduras) • Com a distância, inclinação e uniformidade dos eletrodos • Com mesas, cadeiras metálicas (isolar) • Não cruzar os cabos • Não aproximar demasiadamente os cabos (mínimo 10cm) • Não colocar os cabos diretamente sobre a pele do paciente • Ìnterromper o tratamento ao primeiro sinal de vertigem, cefaléia, hipotensão, salivação ou mal-estar • Úlceras sujeitas a hemorragias • Áreas hemorrágicas • Área expostas a Raio-X, antes de 15 dias após a exposição • Despir a área a ser tratada • Paciente em posição cômoda e relaxada • Mesa, cadeira ou maca deverão ser de madeira ou possuir material isolante • Examinar a área a ser tratada • Testar a sensibilidade térmica e dolorosa • Secar a região • Retirar materiais metálicos do paciente, como relógio, anel, pulseira, correntes e audiofones • Examinar se o paciente possui pinos, placas, parafusos ou outros implantes metálicos • Observar se o paciente possui marca-passo • Explicar ao paciente as sensações de calor desejável • Ligar o aparelho à rede urbana • Colocar adequadamente os eletrodos a 3 cm da pele • Fixar os eletrodos • Colocar a dose (potência) • Ligar o aparelho no circuito de alta freqüência • Sintonizar o aparelho • Marcar o tempo • Questionar o paciente durante o tratamento (calor) • Usar a escala de Schiliephake • Sintonizar o aparelho durante o tratamento • Findando o tempo, desligar o aparelho • Retirar os eletrodos • Examinar a área e desligar o aparelho da rede urbana ÌNDÌCAÇÕES • Afecções traumáticas • Afecções musculares 17 • Afecções reumatológicas • Afecções otorrinolaringológicas • Doenças inflamatórias pélvica não infecciosa • Doenças gênito urinárias CONTRA ÷ÌNDÌCAÇÕES • Quadro inflamatório agudo • Supurações agudas não drenadas • Patologias com tendências hemorrágicas • Gestantes • Tumores malignos • Marca-passo • Tuberculose • Alterações sensitivas • Tecidos expostos à radioterapia • Trombose / arteriosclerose • Doenças infecciosas • Estado febril • Artrose e/ ou artrite reumatóide deformante / crônica. CONCEÌTO: Trata-se de uma forma especial de ondas curtas obtidas, através da interrupção, da saída das Ondas Curtas contínuas. São chamadas também de ondas atérmicas (ondas curtas sem efeito térmico), entretanto há controvérsias com relação a isso, dependendo da freqüência de pulso que se trabalha (mais elevada) podemos ter algum efeito térmico. FREQÜÊNCÌA DE REPETÌÇÃO DOS PULSOS a) baixa: Numa freqüência de pulsos baixa ocorre um aquecimento quando há a passagem da corrente para os tecidos e há informação de calor. Entretanto como o intervalo que existe de cada pulso é grande, o calor formado tende a dimunuir, e quando começa um pulso novo o calor já dissipou, assim a temperatura do tecido não aumenta e o paciente não sente calor algum. b) média: Numa freqüência de pulso nem muito baixa nem muito alta (existe uma média), ao chegar o impulso seguinte existirá um efeito térmico residual, neste caso ocorrerá uma somação dos efeitos térmicos, mas que não será suficiente para gerar um calor que venha a produzir efeitos 18 fisiológicos/terapêuticos. Ocorrerá neste caso também, uma somação dos efeitos não térmicos. c) alta: Numa freqüência de pulso muito elevada, onde se encurta os intervalos entre os pulsos, o calor conseguido inicialmente não consegue dissipar-se a tempo, pois logo chega outro pulso mantendo a temperatura, ou seja, não se permite que a energia calórica se dissipe entre um pulso e outro, gerando alguma forma de calor no segmento tratado. MECANÌSMO DE AÇÃO Embora o mecanismo biofísico e biológico das OC pulsáveis não estejam claramente elucidados, parece que os efeitos se dão a nível da membrana celular, e que estariam relacionados com a normalização dos potenciais de membrana. As OC pulsáteis agiriam de modo a modular ou a fazer uma normalização desses potenciais de membrana, promovendo ações sobre s bomba de sódio e potássio. Atualmente trabalha-se com resultados obtidos em diversas situações patológicas. EFEÌTOS FÌSÌOLÓGÌCOS / TERAPÊUTÌCOS • Acelera a reabsorção de edema / hematoma • Acelera a consolidação de fraturas • Acelera cura de feridas (regeneração tecidual) • Alívio da dor aguda • Antiinflamatório • Estimula a circulação periférica • Aumenta regeneração nervosa ÌNDÌCAÇÕES • Neuropraxia • Edemas • Feridas, rupturas • Fraturas • Contusão • Hematomas • Quadro inflamatório • Alteração de sensibilidade • Transtornos circulatórios periféricos • "implante metálico¨ • Queimaduras • Pós cirurgia plástica CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Útero grávido • Marca-passo cardíaco, eletrofrênicos e cerebelares 19 • Estimuladores de bexiga • Tumores • "implante metálico¨ DOSÌMETRÌA Se a duração do pulso é fixa, e a freqüência de pulso é baixa e a potência de pico de pulso é pequena, a potência média será baixa. Pode-se ter aumento da potência média aumentando-se um desses valores. Quando se usa terapia por OC pulsátil o objetivo consiste em selecionar a maior potência possível dos impulsos uma vez que gere a menor quantidade de calor possível. Uma medida de produção de calor é a potência média. Com uma potência média baixa será produzido pouco calor durante o tratamento. Alguns aparelhos permitem a escolha da duração do pulso, outros trazem um valor fixo. Exemplo de alta e baixa doses: Dose Baixa (agudos) Dose Alta (crônicos) • Freqüência de pulso (F) • Duração do pulso (DP) • Potência de pico de pulso (PPP) • Potência média 26 Hz 0,065 ms 100 W 1,7 W 200 Hz 0,6 ms 1000 W 80 W O tempo de tratamento dura em média de 10 à 15 minutos. HÌSTÓRÌCO Quando partiram para condução das microondas, pensavam na possibilidade de se utilizar de um recurso terapêutico que conseguisse uma penetração maior que aquela que era alcançada pelas OC e que tivesse maior unidirecionalidade, ou seja, que não uma forma de radiação ou vibração eletromagnética, que não se espalhasse tanto, em função do que acontecia com os geradores de OC, principalmente quando se utilizava técnicas como eletrodos capacitivos, onde a articulação toda era submetida a um campo energético. No entanto, o que se conseguiu em relação à penetração do microondas foi que não se conseguiu atingir níveis de profundidade maior do que era conseguido com as OC. CONCEÌTO 20 Micro ondas são vibrações eletromagnéticas, cuja freqüência encontra-se na faixa de 300 Mhz a 300 Ghz, com comprimento de ondas na faixa de 1mm a 1m O micro ondas terapêutico trabalha com freqüência na faixa de: • 2456 Mhz ÷com comprimento de ondas de 12,5 cm • 915 Mhz ÷ com comprimento de ondas de 37,2 cm • 433,9 Mhz ÷ com comprimento de ondas de 69 cm (não está disponível para uso fisioterápico) PROPRÌEDADES Uma revisão dos estudos que usavam diferentes freqüências sugere fortemente que alguns dos aparelhos de MC usados atualmente não operam freqüência mais efetiva. Eles foram introduzidos na terapia porque geradores operando nessas freqüências estavam disponíveis para uso médico após a 2ª Guerra Mundial e não porque 2456 Mhz foi considerada a melhor freqüência. Os dados agora sugerem que a freqüência ideal é por volta de 900 Mhz ou abaixo, minimizando o efeito do calor nos tecidos subcutâneos e aquecendo os tecidos adjacentes mais adequadamente; o desenvolvimento de pontos de concentração de calor como resultado de reflexão pelo osso é evitado em grande parte; e esta freqüência tem uma melhor profundidade de penetração. As micro ondas viajam à velocidade da luz, propagam-se no vácuo. Ao atingir a superfície do corpo ou de qualquer outro material, a energia radiante pode ser absorvida (pelo material encontrado), transmitida, refratada ao atravessar a superfície, e refletida. • "5sorção: as ondas que não são refletidas, são absorvidas. Ocorre em maior intensidade nos tecidos com maior quantidade de líquidos, e menor nas gorduras. • efração: ocorre nos meios de densidade diferentes, quando a onda sai de um para o outro. Há troca de direção ou velocidade. OBS: As "curvaturas¨ da superfície cutânea podem promover a refração do feixe de MC, produzindo uma convergência, que por sua vez, conduz a um aumento da eficácia de aquecimento dos tecidos mais profundos, inclusive o músculo. • eflexão: as ondas ao penetrar, são refletidas com maior intensidade ao nível da pele e dos ossos. É menor quando se utiliza aparelhos com freqüência de 915 Mhz. OBS: A reflexão de energia ao nível da junção de tecidos com diferenças relativamente consideráveis nas propriedades dielétricas também influencia a distribuição da absorção das microondas, e portanto influencia também a distribuição do aquecimento. Existem três interfaces específicas deste tipo: pele, ar, músculo e tecido adiposo suprajacente, e osso e qualquer dos tecidos moles adjacentes. Cada uma destas superfícies comporta-se como um espelho, fazendo com que uma parte das MC sofra reflexão, retornando aos tecidos suprajacentes. A penetração das MC é proporcional ao comprimento de ondas das radiações, e portanto inversamente proporcional à freqüência. À medida que vai 21 aumentando o comprimento de ondas da radiação eletromagnética, a penetração aumenta, e a absorção ocorre nos tecidos mais profundos. EQUÌPAMENTO 1. Magnetron (Catodo central) 2. Cabo Coaxial 3. Guia de ondas 4. superfície refletora 1. PROCESSO DE OBTENÇÃO: Há uma válvula, com um dispositivo que permite a passagem de elétrons num só sentido. Esta válvula é especial, chamada MAGNETRON. Existe neste Magnetron, um dispositivo que é o catodo central que uma vez aquecido passa a emitir esses elétrons que vibram a uma freqüência pré determinada gerando assim uma corrente de alta freqüência que é transmitida através do que chamamos de cabo coaxial seguindo a direção do Guia de onda ou antena e a partir daí, vão para uma superfície refletora e desta são transmitida para o organismo. A superfície refletora são os eletrodos, que podem ser de vários tamanhos e formas, para várias áreas. O equipamento deve ser capaz de elevar a temperatura tecidual a níveis de tolerância e potencialmente superar o resfriamento resultante do aumento do fluxo sanguíneo, e ser capaz de provocar uma resposta fisiológica com um mínimo de radiação dispersada que afete órgãos sensíveis do paciente ou do terapeuta. 2. ELETRODOS: a) sem contato direto utilizados a uma distância de mais ou menos 10 cm. ⇒ Retangular ÷ podem variar consideravelmente quanto ao tamanho, e geram uma distribuição térmica ovalada, com maior intensidade no centro; ⇒ Circular grande/pequeno (Mônodo) ÷ Existem modelos que geram um padrão toroidal de distribuição de calor (em forma de "rosquinha¨), ocorrendo mínimo aquecimento na área central. Este dispositivo direcionador é o preferido para tratamento de uma região com a protuberância óssea, ou de uma articulação superficial, porque a parte central do dispositivo direcionador pode ser posicionada sobre a área necessitando de menor intensidade de aquecimento. b) contato direto alguns autores mencionam contato direto com a pele e outros dizem que este contato até 1 cm de distância da pele. Estes eletrodos proporcionam melhor acoplamento e menor dissipação de radiação. Podem ser equipados com resfriamento a ar que assegura arrefecimento uniforme da pele e elimina o aquecimento seletivo da superfície e das bordas do eletrodo. Foram projetados para o tratamento de pequenas áreas, como a articulação temporo-mandibular. Aplicadores resfriados a ar, operando na freqüência de 915 Mhz, são utilizados em contato com a pele, e são considerados como mais eficientes no aquecimento profundo. 22 c) Eletrodo focal são eletrodos especiais em forma de foco, utilizados para aplicação em pequenas áreas, de cerca de 1 a 2 cm de diâmetro. PROPAGAÇÃO E ABSORÇÃO DAS MÌCRO ONDAS NOS TECÌDOS ⇒ Pesquisadores indicaram que uma grande e variável quantidade de energia pode ser refletida na pele sob condições terapêuticas. É possível ter perdas variáveis de mais do que 50% da energia irradiada do eletrodo, e portanto é difícil reproduzir os efeito biológico de uma maneira confiável. A reflexão é minimizada com o uso da mais baixa freqüência disponível de 915 Mhz, com o uso de aplicador de contato direto, e com incidência perpendicular. ⇒ Após o pico de temperatura ser alcançado, o resfriamento pelo aumento do fluxo sangüíneo reduz a temperatura apesar da continuação da aplicação, mantendo-a constante. ⇒ As aplicações de micro ondas com freqüência 2456 Mhz para terem uma profundidade eficiente, devem ser aplicadas em áreas onde a pele e a gordura subcutânea tenham espessura mínima. ⇒ Observou-se durante a exposição à freqüência de 2456 Mhz um padrão de aquecimento indicativo de reflexão de energia e produção de um padrão de ondas estacionárias na interface músculo-osso. O resultado disso pode ser menor em freqüências ao redor ou abaixo de 900 Mhz. ⇒ Os estudos sugerem que devido à grande quantidade de reflexão na superfície do osso, muito pouca energia alcança a área além do osso na freqüência 2456 ou 915 Mhz. Se o propósito for aquecer toda a articulação ela deve ser exposta sob todos os ângulos, como é o caso da terapia com ultra- som. ⇒ As radiações eletromagnéticas de microondas podem interagir com objetos metálicos, que podem funcionar como antenas. Portanto, peças de metal, cadeiras ou mesas de metal não deve permanecer sob o campo de ação das microondas. Também pode ocorrer algumas interferência elétricas com muitos equipamentos eletrônicos. Devem ficar a distância de pelo menos 3 metros. ⇒ AQUECÌMENTO Aquecimento = corrente² x resistência x tempo Quanto maior a corrente que passa pelo tecido menor é a resistência oferecida pó ele, ou seja, os tecidos que oferecem maior resistência deixam passar menor quantidade de corrente, e de acordo com a fórmula supra citada é mais importante para que haja um aquecimento eficaz (da estrutura tratada) que seja maior o valor da corrente que venha passar pelo tecido do que o valor da resistência oferecida pelo mesmo. 1) A condutividade elétrica depende do conteúdo de água tecidual e de íons, ou seja, quanto mais aquoso for o tecido maior será quantidade de corrente que passará pelo tecido e conseqüentemente maior será o aquecimento. Tecidos com alto condutividade Tecidos com baixa condutividade • Sangue • Músculo • Suor • Gordura • Ligamento • Tendão 23 • Cartilagem Quanto maior estiver a temperatura nos tecidos, maior será a condutividade. Portanto, à medida que o microondas for aquecendo a estrutura tecidual, haverá aumento da condutividade, e conseqüentemente maior será a quantidade de corrente que passará pelo tecido. Portanto, numa decisão clínica para eleger um determinado recurso devemos saber que as microondas terão um efeito de aquecimento maior em estruturas com grandes massas musculares. 2) Existe a controvérsia de que o tecido gorduroso vivo está permeado de vasos sanguíneos de pequeno calibre, o que poderia levar a condições apropriadas de absorção da radiação eletromagnética e o conseqüente aquecimento. 3) Existem atualmente modelos de aparelhos de microondas que emitem suas ondas de modo pulsado promovendo um efeito atérmico, semelhante ao do ondas curtas pulsado. EFEÌTOS FÌSÌOLÓGÌCOS • Produção de calor • Hiperemia • Vasodilatação • Aumento do metabolismo • Aumento da circulação sanguínea • Diminui a pressão arterial • Aumento do oxigênio na área EFEÌTOS TERAPÊUTÌCOS • Regenerador tecidual • Analgésico • Antiinflamatório • Espasmolítico / relaxante • Ação reflexa DOSÌMETRÌA Depende da sensação subjetiva de calor referida pelo paciente e ainda da fase em que se encontra a enfermidade, é baseada na escala de Schiliephake: • Calor muito débil ÷ fase aguda • Calor débil ÷ fase subaguda • Calor médio ÷ fase subaguda • Calor forte ÷ fase crônica A maioria dos aparelhos possui um indicador de intensidade que nos permite uma verificação da dosagem recebida pelo paciente: em doses pequenas de até 60 W, médias de até 120 W e grandes de até 180 ou 200 W. TEMPO DE APLÌCAÇÃO • Calor muito débil e calor débil ÷ 10 min 24 • Calor médio e calor forte ÷ de 15 a 20 min Alguns autores mencionam o tempo de tratamento como uma média entre 10 e 20 minutos. As modificações de sensibilidade durante o tratamento são freqüentes, porém isto nunca deve ser motivo para que o terapeuta aumente a dose inicial. Além disto, o paciente deve permanecer sempre sob controle durante o tempo de aplicação. São preferíveis os aplicadores refrigerados a ar porque eles evitam aumentos indesejáveis de temperatura na pele e na gordura subcutânea. TÉCNÌCAS DE APLÌCAÇÃO • Quanto de gerador: como nós trabalhamos com uma válvula, deve-se esperar alguns minutos para que esta válvula (magnetron) se aqueça. • O paciente não faz parte do circuito (como no ondas curtas), devem estar o mais relaxado possível. • A área de tratamento deve estar despida e seca. • Deve-se retirar objetos metálicos do campo de aplicação. • Deve-se orientar o paciente para que não se aproxime do eletrodo após iniciado o tratamento, e que o equipamento pode produzir queimaduras e que deve transmitir qualquer reação de calor excessivo. • Após o tratamento deve-se fazer uma inspeção na área tratada, não deve aparecer reação eritematosa, apenas rubor de pequena intensidade. • As microondas aplicadas sobre os ossos da face ou testa, ostensivamente objetivando o tratamento da sinusite, refletem-se nos ossos, ocorrendo uma penetração desprezível até os seios intra-ósseos maxilares e frontal. Afora a questão da segurança, o tratamento da sinusite por meio de microondas é, na melhor das hipóteses, ineficaz. • A incidência das micro ondas deve ser perpendicular à pele. ÌNDÌCAÇÕES • Processos inflamatórios mioarticulares • Neuropatias • Traumatismos • Contraturas • Distensão musculares • Patologias reumatológicas • Espondilalgias • Amigdalites, etc CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Quadro inflamatório agudo • Supurações agudas não drenadas • Patologias com tendências hemorrágicas 25 • Gestantes • Tumores malignos • Marca-passo • Tuberculose • Alterações sensitivas • Tecidos expostos à radioterapia • Trombose / arteriosclerose • Doenças infecciosas • Estado febril • Artrose e/ ou artrite reumatóide deformante / crônica. HÌPOTERMOTERAPÌA HÌSTÓRÌCO Hipócrates já revelava indicações em pacientes. E utilizava também com finalidade de analgesia pós cirúrgica. Jean Larré observou que operando pacientes em temperatura de 35 a 40 graus, conseguia resultados melhores (recuperação pós operatória). Redard descobriu que o cloreto de etil analgesiava. Trendelemburger observou que o tratamento se tornava lesivo quando permanecia por tempo prolongado em temperatura diminuída (lesão por gelo) ÷ "pé de trincheira¨ principalmente nas extremidades. O mecanismo poderia ser lesional. A crioterapia se manifesta no período de1945 a 1954 com Kabat. É um método formulado por um neurologista, que possui boa parte da técnica de facilitação neuromuscular. De 1984 a 1990 o professor Knight condenou o que já havia. Propôs técnicas novas e mostrou aspectos da polêmica "vasoconstricção¨. Concluiu que o efeito básico era vasoconstricção. CONCEÌTO É o resfriamento local dos tecidos ou regiões com finalidade terapêutica. Pode ser definida também como terapia pelo frio ou terapia fria. O frio é um estado relativo caracterizado pela diminuição de movimento molecular. O termo crioterapia é utilizado para descrever a aplicação de modalidades de frio que têm uma variação de temperatura de 0°C a 18,3°C. A crioterapia abrange uma grande quantidade de técnicas específicas que utilizam o frio nas formas, líquida, sólida e gasosa com o objetivo terapêutico de retirar calor do corpo. 26 OBJETÌVO TERAPÊUTÌCO O objetivo principal do uso da crioterapia é o de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo induz os tecidos a um estado de hipotermia com uma redução da taxa metabólica local, promovendo assim, uma redução das necessidades de oxigênio pela célula, preservando-a e permitindo que ela possa ser recuperada sem lhe adicionar mais danos, do que aqueles já instalados pela lesão primária. Portanto, os objetivos da crioterapia referem-se à condição de preservação da integridade da célula do tecido lesado, possibilitando assim uma reparação mais rápida e com menos danos estruturais. EFEÌTOS LOCAÌS DA APLÌCAÇÃO DE FRÌO • Vasoconstricção • Redução da taxa de metabolismo celular em conseqüência da necessidade de oxigênio • Redução da produção de resíduos celulares • Redução da Ìnflamação • Redução da dor • Redução do espasmo muscular EFEÌTOS SÌSTÊMÌCOS GERAÌS DA EXPOSÌÇÃO AO FRÌO • Vasoconstricção geral em resposta ao resfriamento do hipotálamo posterior • Redução das freqüências respiratórias e cardíacas • Tremores e aumento do tônus muscular EFEÌTOS GERAÌS: 1) Sobre a temperatura corporal: A temperatura superficial cai imediatamente e de forma abrupta, quando a modalidade fria é aplicada sobre os tecidos. A temperatura profunda cai de forma muito lenta e progressiva durante a aplicação do frio. Sendo que quanto mais profundo for o tecido, mais lenta é a queda da temperatura. A recuperação total da temperatura superficial, dependendo do local do corpo, pode levar de 1 hora a 2 horas, mas entre 20 a 30 minutos sua recuperação já permite uma nova aplicação do frio, sem que isso possa produzir danos estruturais. A recuperação da temperatura profunda não ocorre imediatamente após a retirada do frio. Pelo contrário, ela continua a cair, quase que na mesma proporção que apresenta durante o resfriamento. Para que aconteça o resfriamento do tecido superficial podemos utilizar somente uma aplicação de frio, e que para resfriar o tecido profundo podemos utilizar o frio de forma intermitente. 27 Fisiologicamente devemos entender que o intervalo entre uma reaplicação e outra do frio, tem por objetivo recuperar a temperatura da pele, para que ela não sofra danos, enquanto continuamos com a queda da temperatura profunda. 2) Sobre a circulação sanguínea: Diversos pesquisadores confundiram-se na aplicabilidade clínica do frio, na relação tempo versus VC e VD. Alguns defendiam 5 minutos, outros defendiam 10 minutos, para que terminasse a VC e começasse a VD. Estas confusões, com certeza limitaram os efeitos terapêuticos que poderiam ter obtidos, se aplicassem corretamente o frio. Tirou-se conclusões importantes do que foi discutido em pesquisa até agora, sobre os efeitos circulatórios promovidos pela aplicação do frio. Eis algumas: a) Não há vasodilatação durante ou após aplicações do frio b) Só há vasoconstricção, que ocorre durante a aplicação do frio e tem por objetivo conservar o calor do corpo. c) A literatura mostra que é maior o fluxo sangüíneo induzido por exercício do que por frio ou calor. 3) Sobre o mecanismo neuromuscular: a) O frio reduz o espasmo muscular por um mecanismo de reflexo b) O resfriamento reduz a elasticidade do tecido conectivo e muscular. 4) Sobre a dor: A hipotermia local e a redução da dor são consideradas como fator importante da dor por dois mecanismos: a) Direto - pela elevação do limiar de dor - pela liberação de endomorfina - pela diminuição do metabolismo b)Ìndireto ÷ pela eliminação da causa Um fator muito importante está relacionado à condição emocional do paciente submetido à terapia pelo frio. Um apoio sobre este aspecto é muito importante, pois a maioria dessas pessoas têm medo em usar frio, por crendices negativamente aprendidas com o tempo. 5) Sobre a inflamação: a) O frio inibe a proporção de crescimento e reprodução de bactérias b) O frio torna as bactérias mais suscetíveis ao ataque do sistema imunológico do corpo e aos antibióticos. c) O frio reduz a produção de toxinas bacterianas e substâncias metabólicas como a "penicilinase¨. d) O frio reduzindo a dor, reduz o vasoespasmo simpático, que, por conseguinte melhora a circulação profunda. 6) Sobre o metabolismo celular: A redução do metabolismo é o principal efeito fisiológico das aplicações do frio. À redução da temperatura e do metabolismo dá-se o nome de hiotermia. 28 O objetivo principal da hipotermia é reduzir a atividade metabólica dos tecidos envolvidos, para que aqueles que estejam lesados, ou recebendo pouco oxigênio, tenha uma melhor condição de sobrevivência. 7) Sobre a viscosidade: Aumenta. Este efeito é perceptível a nível de pequenas articulações. 8) Sobre a sensação cutânea: Todas as sensações cutâneas diminuem. 9) Sobre o tecido celular subcutâneo: Corresponde basicamente ao tecido adiposo, que tem um papel importante de proteção térmica. Em pessoas obesas a penetração do frio é menor que as pessoas magras. 10) Glândulas sudoríparas: Diminui a atividade de produção. 11) Sobre os nervos: Aumento do limiar das fibras e diminui da neurocondução. 12) Sobre a permeabilidade celular: Diminui. Ìmportante para o trauma agudo, pois diminui o extravasamento de líquido para o interstício. TÉCNÌCAS TERAPÊUTÌCAS Durante toda a evolução da crioterapia, diversas técnicas de resfriamento foram se somando àquela já existentes, fazendo com que, inúmeras opções terapêuticas fossem colocadas em disponibilidade para que nós, terapeutas, tivéssemos uma melhor condição de escolha. 1) Pacote de gel (hidrocollator) O pacote de gel consiste em uma substância gelatinosa acondicionada dentro de uma bolsa de vinil (melhor qualidade) ou dentro de um material plástico resistente (comum). O pacote de gel em bolsa de vinil é mantido a uma temperatura abaixo de zero, e quando utilizado na terapia mantém esta temperatura, por um período de tempo de aproximadamente 30 minutos a 1 hora. Está indicado para o tratamento de lesões superficial e profunda. O seu aquecimento, devido à retirada de calor do corpo, é lento e consegue manter o seu valor terapêutico pelo período de tempo que dura a terapia. Portanto, a duração da terapia deve ser no máximo de 20 minutos, para prevenirmos possíveis danos que este nível de temperatura pode causar à pele. O pacote de gel comum é mantido a uma temperatura, também abaixo de zero, mas quando utilizado na terapia não mantém esta temperatura por mais de 5 minutos. Está indicado para o tratamento de lesões superficiais. O seu aquecimento, devido a retirada de calor do corpo, é muito rápido e não consegue manter o seu valor terapêutico por mais de 5 minutos. A duração da terapia deve ser no máximo de 10 minutos. Devido à perda do seu valor terapêutico. Os riscos de danos à pele são pequenos, pois a sua temperatura sobe progressivamente. 29 2) Pacote químico O pacote químico caracteriza-se por ser descartáveis e pó possuir no interior do seu envoltório (bolsa de vinil) duas divisões, uma pequena e outra maior adicionando em seus interiores duas substâncias químicas que irão promover o resfriamento. Pode iniciar a operação de resfriamento pelo pacote químico, apertamos a bolsa menor até que ela se rompa e libere o seu fluido para bolsa maior. A reação química dos componentes das duas bolsas reduz a temperatura da mistura. A duração da terapia deve ser até 20 minutos; e o seu valor terapêutico é indicado para o tratamento de lesões superficiais e profundas. Cuidados devem ser tomados quando a possíveis vazamentos do fluido que podem provocar queimaduras químicas. 3) Bolsa de borracha A bolsa de borracha consiste na mistura de gelo e água, a mais ou menos 4°C, que para maior conforto do paciente, deve acompanhar o contorno da parte do corpo sobre a qual está sendo aplicada. Pode ser feita também, uma bolsa de borracha fria, diferente da bolsa de borracha comum: juntar gelo moído com álcool (isopropil), numa razão de 2 partes de gelo, para 1 de líquido, colocar esta mistura em uma bolsa de borracha. Este tipo de composição mantém por mais tempo a temperatura baixa, em relação à bolsa de borracha comum, onde adicionamos gelo moído e água. 4) Compressa Fria (água fria) ou panqueca fria (gelo) A panqueca é utilizada com freqüência por pessoas em suas casas. Para se preparar uma panqueca ou compressa fria, devemos proceder da seguinte maneira: • Na compressa fria molhamos uma toalha em água fria e dobramos em forma de uma compressa. • Na panqueca fria executamos o mesmo procedimento da compressa fria, só que adicionamos, dentro da toalha, gelo moído e dobramos em forma de uma panqueca, de acordo com a configuração anatômica da área a ser tratada. • O tempo de utilização eficaz é cerca de 30 minutos. Pode ser indicada no caso em que necessitamos de um resfriamento superficial/profundo. 5) Banho de contraste O banho de contraste é o uso alternado do frio e do calor terapêutico, onde a temperatura não é constante, e pode também ser chamado de banhos parciais. Os objetivos são vasomotores, ou seja, alterações circulatórias que o quente e o frio promovem nos tecidos, sem reduzir o tônus muscular e o vascular. As principais indicações para o uso do contraste devem estar relacionadas com os fatores: 30 a) Profundidade da lesão: é o primeiro fator mais importante a ser considerado em relação ao tempo da aplicação da técnica de contraste. Quando desejamos obter resultados a um nível superficial aplicamos a técnica de 10 min a 15 min, em média. Quando desejamos trabalhar a um nível mais profundo, aplicamos a técnica por 30 min em média. b) Estágio da lesão: é o segundo fator mais importante a ser considerado. O contraste não deve ser utilizado em lesões agudas articular, muscular e circulatória. Classificação das temperaturas as água e do tecido: Gelo 0°C Água gelada 1°C a 10°C Água muito fria 10°C a 12°C Água fria 12°C a 30°C Água tépida 30°C a 34°C Água morna 34°C a 38°C Água quente 38°C a 40°C Água muito quente 40°C a 45°C São diversas as indicações para o uso desta técnica, mas um fator fisiológico que deve sempre ser considerado, é aquele cuja técnica promove um verdadeiro treinamento vasomotor. O Banho de Contraste deverá terminar em 3 minutos de imersão na água fria pois promove alterações vasculares intermitentes. A duração do banho é de 27 min e mais 3 min no final da terapia que tem por objetivo resfriar os tecidos e reduzir as necessidades metabólicas dos mesmos. Água quente Água fria temperatura tempo Temperatura tempo 40°C 5 min 15°C 1 min 45°C 1 min 10°C 1 min 45°C 1 min 5°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 1 min 45°C 1 min 1°C 3 min 6) Banho de Ìmersão O banho de imersão é utilizado para imersão, em água gelada, de um segmento corporal. Normalmente se usa um recipiente grande, que possa conter o segmento a ser tratado, cheio de água, e onde são adicionadas as pedras de gelo, até que chegue à temperatura desejada para a terapia; 1°C a 5°C para áreas menores e 10°C a 15°C para áreas maiores. Normalmente utiliza-se 30 min de imersão para pequenas áreas e 20 min para áreas maiores. 31 7) Hidromassagem terapêutica (turbilhão frio) Podem ser utilizados como terapia fria, por apresentarem duas importantes condições, técnicas e mecânicas, como: comporta imersão de áreas pequenas e grande do corpo, e associa o frio e a massagem pelo movimento da água. A duração da aplicação segue os mesmos critérios da imersão, 30 min para áreas menores e 20 min para áreas maiores. A temperatura da água também segue os mesmos critérios da imersão, 1°C a 5°C para áreas menores, e 10°C a 15°C para áreas maiores. 8) Massagem com gelo a) Criomassagem: a técnica de massagem com gelo já é bastante conhecida e utilizada terapeuticamente, mas os seus efeitos fisiológicos ainda não foram discutidos e interpretados, para que possa ser indicada com mais precisão. Poderíamos definir a massagem com gelo, como sendo o uso do gelo sob a forma sólida em movimentos de vai-e-vem sobre a pele, paralelos às fibras musculares. Todo movimento deve aumentar a extensão da área coberta pelo movimento anterior. Para o desenvolvimento desta técnica crioterápica, o gelo pode ser acondicionado sob diversas formas: cubo, picolé e outras. Esta variedade nas formas do gelo facilita a sua aplicabilidade nas diferentes regiões do corpo. Diversos aspectos devem ser considerados para que a prescrição da massagem com o gelo possa ser feita com precisão. São indicadas em lesões superficiais, resfriamento e inibição de fibras livres, estimulação em lesões neurológicas com movimentos curtos e breves. O tratamento é interrompido quando o paciente relatar uma sensação de dormência e se a pele ficar branca ou azul, indicando que está ocorrendo o congelamento da mesma. Devemos ter cuidado com a origem da água, proteger a mão quando segurar o gelo, e a pressão exagerada do gelo sobre a pele. b) Crioestimulação: é considerada uma massagem com gelo, entretanto ela é utilizada de maneira que estimule músculos paralisados ou paréticos. A técnica é a seguinte: pega-se um pedaço de gelo (que caiba na mão e que não possua superfície pontiagudas), passe de forma vigorosa, três vezes sobre o músculo comprometido, no sentido da contração muscular, e solicite ao paciente que contraia o músculo estimulado. Pode-se associar com a crioestimulação, o reflexo de estiramento e o tapping, visando potencializar a estimulação muscular. 9) Pacote de gelo A técnica é produzida através da colocação de gelo dentro de um saco plástico de textura fina. O gelo colocado dentro do saco plástico deve ser moído ou triturado. Devemos evitar o gelo em cubo, pois dificulta a moldagem em extremidades. Retiramos o ar de dentro do saco plástico, fechando-o em seguida para a sua aplicabilidade. Alguns cuidados que devemos ter: 32 • O tempo de aplicação não deve ultrapassar 60 minutos de terapia continua, para evitarmos possíveis ulcerações na pele. • A Fixação do pacote ao local da aplicação pode ser feita por bandagens elásticas ou ataduras de crepe, mas devem ser colocadas após 10 a 15 min do início da terapia e não exceder 80% de sua resistência tênsil. • O isolante (saco plástico vazio)entre o pacote e a pele nas primeiras sessões para se prevenir o desconforto causado pelo frio direto sobre a pele. Esse desconforto geralmente, acompanha as primeiras sessões de terapia, por ainda não ter o local desenvolvido à adaptação ao frio. Ìsto pode ou não ocorrer, varia de pessoa para pessoa e de região para região do corpo. • A aplicação do pacote de gelo sobre áreas pouco vascularizadas (região anterior tibial, na patela e nas extremidades ósseas), nestas condições deve-se proteger a área com um isolante para que possamos reduzir em pelo menos 30% a 40% a velocidade de resfriamento e prevenirmos danos nos tecidos. O pacote frio é o melhor indicado para o tratamento de lesões profundas, mas na falta de outros recursos, podemos adapta-lo para o tratamento de lesões superficiais, controlando a variável "tempo¨. A temperatura do pacote é de aproximadamente de 2°C a 4°C. Tem indicação para diversas patologias de caráter profundo. É a técnica que resfria mais rapidamente entre as mais simples, também a mais eficiente, de fácil produção e aplicabilidade. 10)Spray O Spray é uma técnica de resfriamento que promove a redução da dor, agindo como um contra-irritante, ou seja, modificando a entrada sensorial da dor. Pode ser de dois tipos: a) Spray-fluor-metano diclorodifluormetano (15%) e tricloromonofluormetano (85%) É um gás inerte, não é explosivo, inflamavel, tóxico nem anestésico geral, como o etil-clorido. Ìndicações: À aplicação tópica no controle da dor miofacial, movimento limitado, espasmo muscular e controle de dor associado à aplicação de injeções, dor lombar, torcicolos, espasmo muscular associado à osteoartrite, entorse do tornozelo, rigidez dos ísquios-tibiais, espasmo do músculo masseter, alguns tipos de dores de cabeça e dor reflexa devido a pontos desencadeantes. Precauções: devemos tomar muito cuidado para minimizar a inalação de vapores, especialmente em aplicações na cabeça e no pescoço. Evite o contato com os olhos. O Flúor-metano não deve ser aplicado ao ponto de formação do congelamento. Reações adversas: pode ocorrer sensibilidade cutânea, mas parece ser extremamente rara. A baixa temperatura (congelamento) pode ocasionalmente, alterar a pigmentação (pele branca). Contra-indicação: O Fluo-Metano é contra-indicado para indivíduos com histórico de hipersensibilidade à substância ativa. 33 Dosagem e Administração: Ao aplicar o spray, inverta o frasco sobre a área que está sendo tratada aproximadamente a 30 cm de distância do local da aplicação. b) Spray-etil-clorido (cloretano) O Etil-Clorido é um vapor refrigerante destinado à aplicações tópicas para controlar a dor. Ìndicações: Anestesia em pequenas cirurgias, lesões no esporte, anestesia pré injeção, dor mio-facial, etc. Precauções: Sua inalação pode produzir efeitos narcóticos e anestésicos gerais e anestesia profunda ou coma fatal, como parada cardíaca ou respiratória. O Etil-Clorido é inflamável e nunca deve ser usado na presença de uma chama em aberto, ou equipamento elétrico de cauterização. Reações adversas: pode ocorrer sensibilidade cutânea, mas parece ser extremamente rara. A baixa temperatura (congelamento) pode ocasionalmente, alterar a pigmentação (pele branca). Contra-indicação: o Fluor-Metano é contra-indicado para indivíduos com histórico de hipersensibilidade à substância ativa. Dosagem e administração: ao aplicar o spray, inverta o frasco sobre a área que está sendo tratada aproximadamente a 30 cm de distância do local da aplicação. ÌNDÌCAÇÕES • Traumatismo ou inflamação aguda • Dor aguda ou crônica • Queimaduras de primeiro grau, pequenas e superficiais • Edema e dor pós cirúrgica • Uso em conjunto com exercícios de reabilitação • Espasticidade que acompanha distúrbios do SNC • Espasmo muscular agudo ou crônico • Nevralgia CONTRA-ÌNDÌCAÇÕES • Envolvimento cardíaco ou respiratório • Ferimentos abertos • Ìnsuficiência circulatória • Alergia ao frio • Pele anestesiada • Diabetes avançada • Fenômeno de Reynaud. LESÕES PROVOCADAS PELO FRÌO A prescrição da crioterapia deve ser feita respeitando os princípios fisiológicos que podem provocar danos nos tecidos do corpo. Na evolução desses princípios, citados pela literatura, encontra-se condutas altamente 34 conservadoras, como o de usar o gelo somente 10 min a 15 min. Por receio de causar lesões. A realidade fisiológica mostra que essas condutas limitavam os efeitos benéficos que o frio poderia promover, caso fosse aplicado por um tempo relativamente maior. Daí pode-se concluir que os resultados terapêuticos, dessa época, poderiam ter sido bem melhores. Todas as contra-indicações não apresentavam fundamentação científica para sustenta-las. • Ulceração ÷ como congelamento de tecidos localizados. Podendo ser superficial ou profunda. • Pé-de-imersão - como resultado da exposição prolongada (semanas) ao frio ou à água fria em temperatura ambiente acima do congelamento. A evolução do quadro mostra edema, hiperemia e anestesia transitória • Pé-de-trincheira ÷ exposição em condições ambientais pantanosas e úmidas. • Hipersensibilidade ao frio (alergias) ÷ quando ocorre espasmo muscular ou dor produzida normalmente pela diferença do gradiente termal. • Alterações vasoespásticas (fenômeno de Raynaud) ÷ nome dado às alterações funcionais da circulação periférica de caráter local. É caracterizado por episódios em pequenas artérias e arteríolas (nas extremidades), resultando em palidez, ou cianose da pele, seguindo de hiperemia, também podendo ocorrer formigamento e queimação. A obstrução completa dos vasos ocorre quando a constrição for muito grande. • Acrocianose ÷ apresentam sensação de frio permanente e uma cianose das partes distais de extremidades. FOTOTERAPÌA Ìntrodução Luz- é toda e qualquer radiação eletromagnética. Todos os corpos que conhecemos sobre a Terra estão animados por uma vibração atômica. Essa vibração provoca no corpo a geração de calor. Todos os corpos com uma temperatura acima de 0° Kelvin (-273°C) emitem radiação infravermelha. Ou seja, até uma pedra de gelo emite radiação infravermelha. O Sol é sem sombra de dúvida, a nossa maior fonte de radiação infravermelha. É classificada como uma radiação termogênica. 35 Conceito São vibrações eletromagnéticas emitidas a parte do aquecimento de um corpo, cujo comprimento de onda situa-se na faixa de 7.000 a 150.000 A . É uma faixa ampla. Propriedades A radiação infravermelha é invisível aos nossos olhos. Quando utilizamos uma lâmpada que a emite e que tem a cor vermelha, é porque a faixa de freqüência que nos beneficia mais está bastante próxima à faixa de freqüência de cor vermelha (visível), ficando difícil isolar completamente uma da outra. A radiação infravermelha está relacionada com o calor transmitido por radiação. Ìsto significa que não é preciso qualquer meio intermediário para propaga-la, já que o Sol até a Terra temos aproximadamente 150.000.000 km de puro vácuo (ondas eletromagnéticas). Entretanto a terapia por ondas infravermelhas está enquadrada na modalidade terapêutica de conversão. As experiências mais sugestivas e mais conclusivas a respeito da absorção e de penetração das ÌV foram levadas a cabo tendo como campo de observação a bochecha humana. Ficou provado que a absorção e a penetração da radiação nesses tecidos processa-se melhor e com maior intensidade, se forem usadas radiações de comprimento de onda mais curtas, compreendidas entre 5.000 e 15.000 unidades Angstrom. Atualmente, é conhecimento firmado que a radiação infravermelha mais indicada para uso fisioterápico está compreendida entre 8.000 e 15.000 Å de comprimento de onda. Ficou comprovado que as radiações de comprimento de onda muito longa (acima de 15.000Å) têm pouco poder de penetração e, além disso provocam acentuada sensação de queimadura, tornando difícil sua tolerância pelo paciente. Obtenção Podem obter radiação infravermelha de três formas: Pelo sol Através de geradores luminosos (que também podem ser denominados aquecedores radiantes) consistem de um filamento de tungstênio no interior de um bulbo de vidro que contém um gás inerte sob baixa pressão. Estes geradores emitem radiações infravermelhas e visíveis. Através de geradores não luminosos, que consistem de um arame de resistência espiralado, que pode ser enrolado em torno de um objeto isolante de cerâmica, ou pode estar incrustado no objeto. Menos freqüente, o fio metálico aquecido pode ser aplicado por detrás ou dentro de um tubo ou proteção metálica. Portanto, a radiação infravermelha será emitida tanto pelo fio metálico como pelos materiais aquecidos que circundam esta resistência, o que resultará na emissão de radiações de diversas freqüências diferentes. A água aquecida também emite Ìnfravermelho não luminoso. É importante saber que os raios Ìnfravermelho se dividem em longos e curtos. 36 Penetração Os longos têm uma penetração muito pequena, 0,1 a 2mm, e os curtos têm penetração de 3mm a 10mm. OBS: É errado colocar toalha entre a pele e o gerador infravermelho, pois a toalha (molhada ou seca) impede que a radiação luminosa venha incidir sobre a pele tornando os raios luminosos (curtos) em não luminosos (longos), diminuindo sua penetração, e conseqüentemente a eficácia do tratamento. Na prática, para a produção de radiação infravermelha, utilizamos lâmpadas encontradas no comércio especializado e até em farmácias, que podem ter potências que vão de 250 a 1.500Watts. Efeitos fisiológicos Produção de calor nos tecidos Vasodilatação periférica Hiperemia Aumento da circulação sangüínea Diminuição da viscosidade sangüínea Sudorese Aumento do metabolismo Efeitos terapêuticos Analgesia Relaxamento muscular Antiinflamatório Regenerador tecidual Técnicas de Aplicação A intensidade de radiação infravermelha é maior quando a superfície a ser tratada está formando um ângulo reto com uma linha do gerador até aquela superfície. À medida que os raios incidem numa direção oblíqua em relação à superfície corporal, essa intensidade diminui. Quando à distância do aparelho gerador ao segmento corporal, varia de acordo com o tipo e a potência do gerador (medida em watt). Média de 50 a 75 cm, podendo ser menor ou maior. Entretanto esta distância padrão pode perder sua importância nos aparelhos equipados com dimer. Quanto ao tempo de utilização: em média de 20 a 30 minutos. O paciente deve ficar uma posição cômoda e relaxada; somente a área a tratar deve ficar exposta; deve sentir uma sensação agradável de calor. Quanto ao aparelho: devemos escolher, de preferência, aparelhos luminosos. Em aplicações na face, deve-se proteger os olhos e lábios. Como o Ìnfravermelho não toca a pele do paciente, a terapêutica pode ser usada quando uma pele sofreu solução de continuidade. 37 Ìndicações Furúnculos Acnes Contratura muscular Dermatites Espondiloalgias Sinusite/rinite Sinovite de pequenas articulações, etc. Contra-Ìndicações Áreas isquêmicas Distúrbios de sensibilidade Hemorragias superficiais Edemas "Pele desidratada¨ Aplicações sobre os olhos, etc. Histórico / Ìntrodução A fundação da moderna fototerapia por radiação ultravioleta (UV) teve início com o trabalho do médico dinamerquês Niels Finsen. Mas a primeira parte do século XX presenciou a rápida expansão da helioterapia (que usa o Sol com fonte de radiação) e da actinoterapia (que usa lâmpadas com fonte) por toda a Europa e EUA para o tratamento de muitas doenças da pele. Uma enorme literatura sobre o assunto surgiu durante as décadas de 20 e 30. Atualmente o ultravioleta é uma técnica que está deixando de ser utilizada; praticamente vem sendo usada em algumas afecções de natureza dermatológica; mais especificamente, às vezes, em alguns casos de tratamento da psoríase. O ultravioleta tem seu lugar na medicina porque produz reações fotoquímicas diretas quando interage com o corpo. Uma das fontes geradoras de radiação ultravioleta é o sol. Conceito São vibrações eletromagnéticas, produzidas através do aquecimento de um corpo, cujo comprimento de ondas se situa na faixa de 1440 Å até 3900Å. Classificação: - UV-A (longo) ÷ 3200 Å até 4000 Å (320 nm a 400 nm) - UV-B (médio) ÷ 2900 Å até 3200 Å (290 nm a 320 nm) - UV-C (curtos) ÷ 2000 Å até 2900 Å (200 nm a 290 nm) 38 OBS: As divisões entre as faixas diferentes de onda não estão rigidamente fixadas, e algumas vezes 3150 Å é o escolhido como o limite entre UVA e UVB, e 2800 Å com limite entre UVB E UVC. Fundamentos O fundamento da terapia UV se baseia em reações químicas, onde os fótons da radiação UV podem causar transições eletrônicas e produzir átomos excitados ou desassociados capazes de produzir essas reações químicas. A absorção dos UV é muito pequena. Acredita-se que ela não ultrapasse 1 mm. Os raios UV não ultrapassam a epiderme. UV-A É importante devido à sua habilidade de produzir bronzeamento com o mínimo de eritema de pele. Na verdade, ela pode produzir dois tipos de bronzeamento: imediato e retardado. O primeiro deles, bronzeamento imediato, ocorre em vários mas não em todos os indivíduos, aparece na primeira hora de exposição e descora em poucos dias. Este bronzeamento é devido provavelmente à oxidação da melanina e não à mudança no número de melanócitos. O segundo, bronzeamento retardado, ocorre dois ou três dias após exposição e se mantém por duas semanas. Este último bronzeamento está associado a uma alteração na distribuição de melanina e a aumentos do número e tamanho dos melanócitos. O UV-A é usado comercialmente para bronzeamento, através de câmaras chamadas "solários¨ e clinicamente para o tratamento da psoríase. UV-B Tem a capacidade de provocar eritema e queimadura da pele mais do que o UV-A. Ìsto elimina sua utilidade para bronzeamento, contudo é o adjunto do UV-A no tratamento da psoríase. É bastante eficaz na produção de vitamina D. Além disso está diretamente ligado ao envelhecimento prematuro da pele. UV-C Ocupa a parte mais energética do aspecto UV terapêutico. Apesar do UV- C ser fortemente dispersado quando passa pela atmosfera e estar ausente ao nível do mar, ele é importante por ser bactericida. Fonte de UV-C têm sido usadas para esterilização e para tratamento de micose fungóide e úlceras de decúbito. Há pouca produção de eritema. Fontes de Produção A fonte artificial que mais se aproxima das qualidades radiantes da luz solar é a lâmpada de arco de carvão. Entretanto, fica longe de igualar-se completamente por causa das diferenças de temperatura. A temperatura do sol é de aproximadamente 6 a 7 mil graus centígrados enquanto a do carvão é 3.600. Além disso, a lâmpada de carvão tem a desvantagem de consumir rapidamente forçando a providência de freqüência substituições. 39 Ìnegavelmente, os queimadores de mercúrio constituem atualmente a fonte mais larga usada. Os queimadores (lâmpadas) mais utilizados são: a) lCmpada de quartzo quente: operam com uma pressão de mercúrio relativamente alta e produzem uma emissão de espectro de mercúrio modificada, com as linhas de alta intensidade em 2967, 3025, 3660 unidades Angstron. A dose do eritema mínimo de um queimador desses, situa-se ao nível de 15 segundos de exposição, a uma distância de 75 cm. 5)lCmpada de quartzo frio: As lâmpadas de quartzo frio têm uma pressão de mercúrio relativamente baixa e operam a temperatura de cerca de 60° C. A radiação emitida situa-se na faixa de 2537 unidades Angstrom, que se encontra no limite inferior do espectro de ação eritematosa. c) lCmpada solar: Essas lâmpadas contêm um filamento de tungstênio que aparece a lâmpada e vaporiza mercúrio, formado-se assim um arco de mercúrio entre os eletrodos de tungstênio. Possui um envoltório de vidro que transmite ou deixa-se atravessar pelos raios UV. A dose de eritema mínimo é medida em minutos. d)lCmpadas fluorescentes: Também chamadas de tubo fluorescentes. É uma lâmpada de vapor de mercúrio de baixa pressão, que possui um revestimento de fósforo (que produz radiação fluorescente visível) aplicado no interior do tubo de vidro. As lâmpadas fluorescentes atingem seu rendimento máximo dentro de um minuto após terem sido acesas. À medida que a temperatura do local onde está a lâmpada aumenta, a produção de radiação decresce, e este pode ser um aspecto problemático nos aparelhos de irradiação que contêm grande quantidade de lâmpadas fluorescentes dispostas muito próximas entre si (a menos que haja um sistema de resfriamento por ar forçado). Efeitos fisiológicos Produção de eritema: - 1°grau: ocorre ligeira vermelhidão da pele sem irritação, que aparece algumas horas depois da aplicação. - 2°grau: vermelhidão cutânea moderada, ligeira descamação e desaparece em 2 a 3 dias. - 3°grau: vermelhidão cutânea mais intensa, a pele encontra-se quente e dolorida, apresenta quadro de descamação, aparece em 24 horas após a aplicação, e tem duração de 48 horas. - 4°grau: vermelhidão dolorosa seguida de descamação de grande área e formação de pequenas vesículas. Ocorre 24 horas após a aplicação e tem duração de 72 horas. - 5°grau: vermelhidão dolorosa seguida de necrose epidérmica com formação de bolhas, visível em 24 horas após, permanecendo além de 72 horas. Pigmentação Estimula produção de vitamina D Potencializa o metabolismo do cálcio e fósforo Destruição celular Hiperplasia epidérmica 40 Envelhecimento da pele Efeitos terapêuticos Efeito bactericida Efeito imunizante (aumenta atividade da fagocitose) Ação destrutiva Estimula o crescimento da epiderme Dosimetria A dose de ultravioleta que produzirá em poucas horas um eritema mínimo na pele é chamado Dose de Eritema Mínimo (DEM). A maioria das doses das fontes de UV se desgasta e a DEM deveria ser determinada, como rotina, duas ou três vezes ao ano: uma lâmpada desgastada ou usada inconvenientemente pode emitir calor e luz visível porém mínimo UV. Para se determinar a DEM utiliza-se o TESTE DE SAÌDMAÌN: Utiliza-se um pedaço de cartolina (pano) com oito a dez furos, e coloca-se sobre a pele do paciente. Posicione o UV a uma distância de mais ou menos 20 a 70 cm, com incidência perpendicular sobre a cartolina que deverá estar com os furos descobertos. Após 10 (ou 15) segundos cobre-se um furo: após 20 (ou 30) segundos outro furo; após 30 (ou 45) segundos outro furo; e assim sucessivamente. Examinar a pele 8 horas depois, ou de preferência após 24 horas. OBS. Gutmann (1989) orienta deixar 1 minuto em cada furo. De acordo com o aspecto da pele em cada furo, devemos classificar nos graus de eritema segundo o objetivo do tratamento. O eritema mais discreto ou mais reduzido será registrado como sendo a dose de eritema mínimo; a área que apresentar eritema mais acentuado será designada como correspondendo à dose de eritema máximo. OBS. Michlovitz (1996) recomenda o teste com 4 furos, e com os tempos de 240, 120, 60 e 30 segundos (para 3 graus de eritema). Queimaduras ou descamação excessiva podem significar dosagem excessiva se aparecerem numa dose eritematosa mínima, devendo haver diminuição da dose. Dose: • 1° grau de eritema ÷ sessões em dias alternados • 2° grau de eritema ÷ 2 vezes por semana • 3° grau de eritema ÷ uma vez por semana • 4° e 5° grau de eritema ÷ deve-se dar um espaço de aproximadamente 10 dias. OBS: Kitchen e Bazin (1998) fazem referência a outrostipos de dosimetria para a radiação UVA e UVB, mencionando aspectos dos aparelhos utilizados e doses padrão para certos tipos de afecções. Técnica de aplicação O ângulo de incidência da radiação UV deve ser sempre de 90° . 41 A distância do aparelho até o paciente gira em torno de 50 a 75 cm, podendo chegar a 1 metro, se o aparelho for potente. O tempo de terapêutica varia de acordo com o grau de eritema desejado, no teste de Saidman; podendo chegar a 2 min na primeira sessão, ou naquelas que não adotar o método de manutenção ou de mudança de grau de eritema; e a 5 ou 6 min no método de mudança e manutenção de eritema. De modo geral e em muitas circunstâncias, não se usa o UV diariamente por causa dos efeitos cumulativos que são produzidos sobre a pele. O mais comum é fazer as sessões em dias alternados, dependendo do grau de eritema. Para se fazer mudanças no tratamento, deve-se levar em consideração o 1° grau de eritema: • De 1°grau para 2°grau ÷ tempo do 1° x 2,5= ....seg (10x2,5seg) • De 1°grau para 3°grau ÷ tempo do 1° x 5= ....seg (10 x 5 seg) • De 1°grau para 4°grau ÷ tempo do 1° x 10= .....seg (10 x 10 seg) • De 1°grau para 5°grau ÷ tempo do 1° x 20= .....seg (10 x 20 seg) Para se fazer a manutenção do grau de eritema deve-se somar alguns percentuais aos tempos dos graus de eritema: • Manutenção do 1°grau para 1°grau ÷ tempo do 1°grau + 25% do tempo do 1° grau (10 seg + 2,5 seg = 12,5 seg) • Manutenção do 2°grau para 2°grau ÷ tempo do 2° grau + 50% do tempo do 2° grau (20 seg + 10 seg = 30 seg) • Manutenção do 3° grau para 3° grau ÷ tempo do 3° grau + 75% do tempo do 3°grau (30 seg + 22,5 seg = 52,5 seg) • Manutenção do 4° grau para 4° grau ÷ tempo do 4° grau + 100% do tempo do 4° grau (40 seg + 40 seg = 80 seg) Manutenção ou mudança pode ser feita após 10 sessões iniciais de tratamento ou durante as 10 sessões iniciais de tratamento ou durante as 10 sessões dependendo da resposta à irradiação. Precauções Usar óculos de proteção (tanto o paciente como o fisioterapeuta) ou proteger os olhos do paciente com gazes úmida, pois a córnea absorve radiação. As regiões das nádegas, genitália, seios, cicatrizes e pele atrófica devem ser protegidos. Orientar ao paciente para não utilizar produtos químicos sobre a região a ser tratada. A distância entre a fonte e o paciente deve ser sempre medida, e não estimada. Efeitos adversos Podem ocorrer fototóxicas na terapia UV. Fotoalergia O UV pode causar carcinoma de células basais e escamosas, carcinoma epidermoide e melanoma maligno. 42 Tuberculose pulmonar, lupus eritematoso, psoríase aguda e eczema agudo ou dermatites podem ser exacerbados através da exposição à radiação. Ìndicações Acne Seborréia Psoríase Alopecia Areata Úlcera de tecido mole Furunculose Feridas infectadas Raquitismo Vitiligo Desinfecção do ar Queimaduras Contra-Ìndicações Tuberculose pulmonar ativa Dermatose por luz Dermatite generalizada Albinismo Pele atrófica e cicatrizes História de fotosensibilidade Carcinoma de pele. Ìntrodução/Histórico Analisando o significado da termologia LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) por parte,dizemos que a ampliação da luz aporta alta concentração de energia conseqüente do grande número de fótons dos quais é constituída, e o fenômeno da emissão estimada constitui-se da emissão de luz a partir da estimulação da matéria através do fornecimento de energia aos átomos. Reportando num breve histórico sobre o laser, iniciamos com Albert Einstein, que em 1917 expôs o "Princípio Físico da Emissão estimulada¨, sobre o qual o fenômeno laser está apoiado. Seguindo, em 1953, Townes, Gordon e Zeiger construíram o primeiro oscilador que operava na banda de ondas milimétricas ÷ MASER (amplificador de microondas pela emissão estimulada de radiação). Ainda 1953, Townes e Schawlow demonstraram a possibilidade de construir um laser; em 1955, Maiman construiu o laser a rubi; em 1961, no Hospital Presbiteriano de Nova York, se realizou com êxito a primeira cirurgia a laser; a extirpação de um pequeno tumor de retina. A partir desta e de outras 43 experiências cirúrgicas ficou evidenciado, de forma empírica, que a radiação laser estimularia a cicatrização de maneira acelerada. Em 1962, foi desenvolvido o primeiro laser semicondutor. Dois anos mais tarde, o laser a gás e o primeiro laser molecular de dióxido de carbono. Sinclair e Knoll adaptaram o laser à prática terapêutica. Fundamentos físicos da irradiação a laser 1) Princípios Elementares Para compreendermos melhor a terapia laser, alguns conceitos de física precisam se elucidados. a)ONDA ÷ é o movimento causado por uma perturbação que se propaga através de um meio. Uma onda transmite energia de um ponto a outro sem haver transporte de matéria. No caso da luz, as variáveis que sofrem oscilação são os vetores "campo elétrico¨ e "campo magnético¨. b)CÌCLO ÷ É a menor porção não repetitiva da onda c)PERÍODO ÷ Tempo gasto para efetuar um ciclo. É representado pela letra "T¨ e medido em segundos (s) d)COMPRÌMENTO DE ONDAS ÷ É a distância percorrida pela onda em um período. É representado pela letra / (lambda) e medido em metros (m). e)FREQÜÊNCÌA ÷ É o número de ciclos realizados em um segundo. É representada pela letra "f¨ e sua unidade é Hertz (Hz), onde: 1Hz = 1 ciclo/segundo f)RELAÇÃO PERÍODO/FREQÜÊNCÌA ÷ Se considerarmos que o período é o tempo gasto para realizar um ciclo e uma freqüência é o número de ciclos por segundo, torna-se fácil compreender a relação inversa entre essas suas medidas. Matematicamente: T=1/f e f=1/T Ìsso implica em que, quando maior for o período, menor será a freqüência e vice-versa. g)VELOCÌDADE DE PROPAGAÇÃO: Toda onda eletromagnética se propaga a uma velocidade fixa no vácuo. Esta velocidade é de 300.000Km/s ou, mais precisamente, 299.793 Km/s. Esta velocidade fixa e representada pela letra "c¨. Considerando esta colocação e lembrando que freqüência e período são inversamente proporcionais, pode÷se concluir que: /=c/f ou f=c// h)ENERGÌA- É a capacidade de efetuar um trabalho. É medida em Joules ("J¨). i) DENSÌDADE DE ENERGÌA ÷ é a qualidade de energia aportada em uma superfície determinada ("S¨) ÷ D=E/S (densidade=energia/superfície). Logo, a densidade é superior quanto maior for a energia depositada e menor a superfície de aplicação dessa energia. j) ESPECTRO ELETROMAGNÉTÌCO ÷ É o conjunto de ondas eletromagnéticas, proveniente da variação de seus comprimentos de onda e, conseqüentemente, de suas freqüências. O espectro eletromagnético engloba variados grupos de ondas eletromagnéticas. l) MONOCROMATÌCÌDADE ÷ A luz produzida por um laser é "monocromática¨, ou seja, tem "uma só cor¨; a maior parte da radiação emitida pelo aparelho de uso terapêutico agrupa-se em torno de um único comprimento de ondas, com uma amplitude muito limitada da faixa de ondas. Em contraste, a luz gerada por 44 outras fontes é formada por uma enorme variedade de comprimentos de ondas, algumas vezes variando desde o ultravioleta até o infravermelho, o que resulta na sensação da cor branca, quando a luz colide com a retina de um observador humano. m)COLÌMAÇÃO ÷ Na luz de um laser, os raios de luz ou fótons produzidos pelo aparelho de laser são, para todas as finalidades práticas, paralelos, praticamente inexistindo qualquer divergência da radiação emitida, ao longo da distância percorrida. Esta propriedade mantém a potência óptica do aparelho enfeixada numa área relativamente pequena ao longo de distâncias consideráveis e, até certo ponto, mesmo durante o trajeto dos tecidos. n) COERÊNCÌA ÷ A propriedade de coerência denota várias coisas. Todos os fótons de luz emitidos pela radiação laser têm o mesmo comprimento de onda. E as depressões e picos das (coerência temporal), diz-se que tem a mesma fase. E as ondas viajam na mesma direção (coerência espacial). Penetração e absorção da radiação laser O comprimento da radiação laser no corpo humano ainda é discutido. Por exemplo, diz que as diferenças individuais, as regiões específicas do corpo ou mesmo detalhes relativos à forma de aplicação, o estado nutricional, têm a capacidade de interferir no aproveitamento da radiação aplicada a qualquer indivíduo. De modo geral, a quantidade de radiação absorvida depende da quantidade e da distribuição espacial de estruturas absorventes que variam de pessoa para pessoa. Ao iniciarmos o raio laser sobre uma área do corpo humano, este em cada estrato da pele pode apresentar três processos conhecidos como fenômeno óptico. Fenômenos ópticos da radiação laser a) REFLEXÃO - ocorre na superfície de cada estrato. Diferentes ângulos de reflexão são observados nos diversos estratos devido à diferença do seu índice de refração. b) REFRAÇÃO ÷ ocorre quando da passagem da radiação laser por estruturas diferentes. c) ABSORÇÃO ÷ Moléculas, partículas, fibras e organelas celulares observem a energia da radiação laser que provoca um processo bioquímico e bioelétrico. A luz nos comprimentos de onda tipicamente empregados na laserterapia ao ser absorvida pelas biomoléculas, inclusive a melanina e a hemoglobina; em conseqüência disto, a profundidade de penetração direta associada aos aparelhos de uso terapêutico fica limitada a não mais de alguns milímetros. Para que haja a incorporação da radiação laser, é importante destacar: • A incidência da radiação deve ser sempre perpendicular, de modo a dificultar a reflexão; • A parte do corpo a ser irradiada deve estar isenta de barreiras mecânicas, como por exemplo suor, cremes, pêlos em excesso, etc. 45 Efeitos fisiológicos da terapia laser A energia depositada nos tecidos se transforma imediatamente em outro tipo de energia ou efeito biológico. As modificações ou efeitos que surgem na própria partícula absorvente e na região circundante são chamados efeitos primários: bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos. O laser de baixa potência não produz efeito térmico. Este efeito somente existe nos laser cirúrgicos com potências superiores a 1 W. Nestes, há uma conversão direta da energia aplicada em efeito calórico, provocadas em parte pelo efeito mecânico. ...................... Reação Soft-Laser _________________ ______________________ Absorção Efeito primário ou direto Efeitos indiretos (locais,regionais e gerais) Efeitos terapêuticos Ao estudarmos a ação do laser e suas interação como o organismo, observamos os efeitos como conseqüência desta interação, e que dividimos didaticamente em primários, secundários e terapêuticos. 1) Efeitos Prim>rios ou 'iretos Os efeitos primários da radiação laser de baixa potência estão subdivididos em efeito bioquímicos, efeito bioelétrico e efeito bioenergético. a) Efeito bioquímico: basicamente a energia absorvida da radiação laser pode provocar dois efeitos bioquímicos Liberação de substâncias pré-formadas: ocorre em função da incorporação à radiação laser, de histamina, serotonina, e bradicinina, acetilcolina, bendorfina, prolactina. Deve-se destacar que não há referências quanto à produção destas substâncias, mas apenas a liberação de parte do contingente já produzido. 46 Bioquímico Bioelétrico Bioenergético 1.Estímulo á microcirculação 2.Estímulo trófico celular 1.Efeito analgésico 2.Efeito antiinflamatório 3.Efeito antiematoso 4.Efeito cicatrizante Modificação das reações enzimáticas normais: tanto no sentido de excitação quanto no sentido de inibição. Além dos efeitos supracitados, o laser também exerce um estímulo na produção de ATP no interior das células, provocando a aceleração da mitose, fato que ocorre quando há um aumento proporcional da ATP nas células. O efeito bioquímico, em alguns casos, interfere (inibindo) também na produção das prostaglandinas, que é um mecanismo similar à inibição produzida por outros antiinflamatórios. Ocorre também, um estímulo á produção de glicina e prolina que participam na formação de colágeno. Outro efeito bioquímico é a ação fibrinolítica, ou seja, o aumento da lise de fibrina, característica específica da ação do laser e que determina importantes vantagens nos efeitos terapêuticos b) Efeito bioelétrico: A radiação laser através da estimulação da produção de ATP potencializa a ação da "bomba de Na/K¨, já que para o seu funcionamento ela consome energia advinda do ATP. A eficiência da bomba se vê melhorada a partir de uma maior disponibilidade de ATP. Com isso, a diferença de potencial elétrico existe entre o interior e o exterior da célula é mantida com maior eficácia. O efeito bioelétrico também se resume na assertiva da "manutenção do potencial de membrana¨. Há possibilidade também dessa manutenção do potencial de membrana ser favorecida pela redução deste potencial em repouso, de ÷90mV para ÷ 120mV (hiperpolarização). Assim, podemos dizer que a ação do laser é dupla: De modo direto atua reduzindo o potencial de membrana em repouso; De modo indireto aumenta a quantidade de ATP produzida pela célula. c) Efeito bioenergético: As radiações laser proporcionam às células, tecidos e organismos em conjunto, uma energia válida que estimula, em todos os níveis, seu trofismo e fisiologismo, normalizando as deficiências e equilibrando suas desigualdades, e isso diz à respeito à normalização energética que a radiação laser proporciona ao bioplasma. D) Efeitos secund>rios e indiretos Os efeitos primários, provocados diretamente pela absorção da radiação laser proporcionam dois grandes efeitos indiretos: Estímulo à microcirculação e trofismo celular. a) Estímulo à microcirculação: Este efeito é proporcionado pela ação da radiação sobre os "esfíncteres pré-capilares¨, válvulas que existem na entrada da rede capilar ao final da rede de arteríolas. Estes esfíncteres trabalham alternadamente, abrindo ou fechando a passagem para a rede capilar distribuindo o fluxo sangüíneo e conseqüente alternância das regiões a serem irrigadas. Provavelmente em decorrência da ação da histamina liberada pela radiação laser, ocorre paralisação deste esfíncter pré-capilar e. como conseqüência, o fluxo sanguíneo se vê aumentando. Deve-se ressaltar que o processo apresentado não se refere ao mesmo proporcionado pela administração de calor. Embora possa ocorrer ligeiro 47 aumento de temperatura local e até hiperemia restrita, deve-se ter em mente que este fato ocorre exclusivamente do aumento do metabolismo local. O laser de baixa potência é um recurso acalórico, não proporcionando, aparentemente, a dilatação de arteríolas com o aumento da permeabilidade de vênulas, como ocorre na administração de calor. b) Estímulo ao Trofismo Celular: Como o aumento da produção de ATP, a velocidade mitótica é aumentada, o que proporciona em escala tecidual, aumento na velocidade de cicatrização e também melhor trofismo dos tecidos. O laser aumenta os processos de reparação. Ìsto ocorre devido ao estímulo da capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo assim como a neoformação de vasos a partir dos já existentes. Ambos os fatores contribuem para reparar perdas de substâncias, sobretudo em úlceras de diversas origens, feridas traumáticas ou cirúrgicas, etc. Na verdade são vários os tecidos estimulados que, por exemplo, podemos destacar: Aumento da velocidade de regeneração das fibras nervosas traumatizadas; Estimulação da reparação do tecido ósseo Estímulo geral sobre a hematopoiese na medula Aumento do trofismo na pele Ativação do bulbo piloso, em especial dos fibroblastos Ìncidência de desaparecimento das calcificações. Efeitos terapêuticos A radiação a laser de baixa potência proporciona os seguintes efeitos terapêuticos: Antiinflamatório Analgésico Antiedematoso Cicatrizante Tipos de laser utilizados em fisioterapia 1) Laser Hélio-Neônio (He-Ne) É obtido a partir da estimulação de uma mescla de gases (hélio e neônio na proporção 9:1) e possibilita uma radiação visível, com comprimento de onda de 632,8 nm ou 6328 Å, o que confere ao mesmo a cor vermelha. A emissão desse tipo de laser se dá de maneira contínua, ao contrário do laser As-Ga, onde a emissão ocorre em regime pulsado (pacote de energia). Suas características básicas são: Regime de emissão=contínuo Comprimento de ondas=632,8nm ou 6328 Å Cor= vermelha OBS: Existe tipos de aparelhos de HeNe que emitem radiação de forma pulsada. 48 Formas de aplicação: Aplicação por pontos Aplicação por zona Aplicação por varredura 3) Laser de Arsenieto de Gálio (As-Ga) O laser As-Ga é uma radiação obtida a partir da Estimulação de um diodo semicondutor, formado por cristais de arsenieto de gálio, e por isso também é chamado de laser semicondutor ou laser diódico. A emissão nesse tipo de laser ocorre de forma pulsada, ao contrário do que acontece com laser He-Ne. Suas características básicas são: Regime de emissão= Pulsado Comprimento de onda = 904 nm ou 9040 Å Cor = Ìnfravermelha Forma de aplicação O fato de não ser visível limita o laser As-Ga no que se refere às formas de aplicação. Não que aplicações por zona ou mesmo em varredura sejam contra- indicadas, mas como não é possível ver a dimensão da zona que se está irradiando, nem mesmo ter a idéia da dispersão que o afastamento da caneta aplicadora apresenta quando de uma aplicação em varredura, é aconselhável que, com este tipo de laser, se utilize apenas a aplicação por pontos encostando a caneta aplicadora na pele do paciente pois ao afastarmos a caneta o feixe de laser abre-se em forma de um leque perdendo-se concentração energética. Diferenças nos efeitos terapêuticos Em determinado momento da história da utilização do raio laser na fisioterapia percebeu-se, de maneira empírica, que havia efetividade do laser He-Ne em lesões superficiais e maior efetividade do laser As-Ga em lesões profundas. A profundidade de penetração direta do laser He-Ne é de cerca de 0,8 mm, e de cerca de 10 a 15 mm de profundidade indireta. Já o laser As-Ga, que demora um pouco mais para interagir com as estruturas do organismo do indivíduo tratado: As-Ga: água, oxihemoglobina, melanina He-Ne: água, oxihemoglobina, melanina, hemoglobina básica. O que importa no laser As-Ga não é a potência de pico e sim sua potência média, ponto que é mais profundamente ressaltado quando do cálculo de tempo de aplicação. A potência média de alguns emissores de laser As-Ga muitas vezes é inferior à potência de emissão dos aparatos de laser He-Ne. É por isso inclusive que hoje se abandonam as denominações "Mid¨e "Soft-laser¨para adotar a denominação "Laser de Baixa Potência¨, comum ao dois tipos. 49 Dosimetria 1. Dosagem: a densidade energética é utilizada como forma de dosar a quantidade de radiação que se administrará a um paciente, é medida em joules/cm². 2. Tempo: O tempo de aplicação para uma certa quantidade de energia numa determinada área é inversamente proporcional à potencia de emissão. Em outras palavras, quanto maior a potência, menor é o tempo necessário para aplicar uma certa quantidade de energia numa certa área. 3. Aparelhos: Alguns aparelhos já trazem o tempo de aplicação a partir da simples manipulação de um botão, que determina quantos joules/cm² se vai aplicar. 4. Parâmetros: existe atualmente, uma linha de conduta no tocante a parâmetros dosimétricos que giram em torno de um dose padrão, que refere-se a 3 a 4 J/cm². E para que o profissional possa utilizar a dose ideal no paciente seguindo a dose padrão deve-se observar algumas peculiaridades: a) Parâmetro relacionado à evolução de enfermidade (agudo ou crônico) b) Parâmetro relacionado a idade (Ìdosos, jovens ou crianças) c) Parâmetro relacionado à nutrição e hidratação (desidratados e desnutridos / hidratados e nutridos) d) Parâmetro relacionado ao condicionamento físico (sedentários e atletas) e) Parâmetro relacionado à gordura (maior espessuras / menor espessuras) f) Parâmetro relacionado à melanina (indivíduo claro / escuro) 5. Número de sessões e esquema de tratamento: Para evitar a somação de estímulos e a redução de efetividade, deve-se intercalar as aplicações do laser com pelo menos 24 horas. É de se esperar que até a 5 a . ou 6 a . aplicação os resultados sejam percebidos. Caso isto não ocorra, é indicada a substituição do recurso fisioterápico. 6. Atenuação: À medida que a radiação laser penetra vão ocorrendo atenuações, que são diferentes no laser HeNe e no AsGa, e que são diferentes para cada tipo de tecido (gordura, músculo, tendão,etc); e que são diferentes a cada nível de profundidade. Mas no Brasil ainda carecem pesquisas que possam mostrar o quanto de atenuação existe em cada um destes itens e que possam fornecer ao fisioterapeuta parâmetros fidedignos para utilização eficiente do laser. Terapêutica Para conhecer o tempo de aplicação necessário para uma certa dose de laser, o fisioterapeuta deverá: Saber qual dose (J/cm²) deseja aplicar; Conhecer a potência de emissão utilizada (fornecida); Conhecer o tamanho da área a ser irradiada. T (s)= Dose desejada (J/cm²) X Área (cm²) Potência (W) 50 Ìndicações 1. Laser em traumato-ortopedia (analgésico, antiinflamatório e cicatrizante) EX: afecções na ATM, Torcicolos, Tendinite supraespinhoso, cervicalgia, Lombalgia pós esforço, lombociatalgia, luxações e subluxações. 2. Reumatologia (bursite, artrose, artrite reumatóide) 3. Lupus eritematoso 4. Herpes-Zoster 5. Erosões benignas do colo do útero 6. otites 7. afecções na prótata 8. Neuralgia do trigêmeo 9. Ulcera de decúbito 10. Em estética (estrias, celulites acnes) Contra-indicações ABSOLUTAS Ìrradiação sobre massas neoplásticas ou pacientes portadores de neoplasias, e carcinoma Ìrradiação direta sobre a retina Ìrradiação sobre o foco de infecção bacteriana Áreas de hemorragia Cuidados e Precauções A irradiação em homens e mulheres em fase produtiva A irradiação sobre gandulas hipo ou hiperfuncionantes Paciente fazendo uso de corticoesteróides Pacientes fazendo uso de drogas fotosensibilizadores Nas aplicações em mamas, deve-se certificar que não há nódulos mamários Pacientes e terapeutas devem estar protegidos com óculos de proteção visual específicos para cada tipo de laser Antes de iniciar um tratamento com raio laser, o paciente deve ser formalmente apresentado a este recurso. PARÂMETROS DE DOSAGEM Josep Colls, em seu livro 0a Terapia 0aserE FoGE descreveu um esquema orientativo para critérios de doses: Efeito analgésico ÷ ÷ ÷ 2 a 4 J/cm² Efeito antiinflamatório ÷ 1 a 3 J/cm² Efeito cicatrizante ÷ ÷ ÷ 3 a 6 J/cm² Efeito circulatório ÷ ÷ ÷ 1 a 3 J/cm² Esse autor, na mesma obra, se refere a diferentes níveis de dosagem, de acordo com o estágio do processo inflamatório: Agudo ÷ ÷ ÷ doses baixa (1 a 3 J/cm²) subagudo ÷ ÷ doses média (3 a 4 J/cm²) crônico ÷ ÷ ÷ doses altas (5 a 7 J/cm²) 51 Também é considerado o caráter inibitório e o estimulatório da dosagem: Estimulatório ÷ ÷ ÷ doses abaixo de 8 J/cm² Ìnibitório ÷ ÷ ÷ ÷ ÷doses acima de 8 J/cm² TEMPO-LÌMÌTE DE TERAPÌA Sugere-se que terapias de tempo total superior a 40 ou 45 min sejam evitadas. Após este tempo, tido como excessivo, há provável decréscimo da efetividade da radiação em virtude da diminuição do contraste luminoso. NÚMEROS DE SESSÕES E ESQUEMA DE TRATAMENTO Sugere-se que, para evitar somação de estímulos e conseqüente redução da efetividade, seja intercalado ao menos 1 dia sem aplicação entre duas diferentes sessões de laser. O número máximo de sessões terapêuticas com laser de baixa potência pode chegar a 15, 20 ou mais. Não havendo razões específicas para interrupção, e não sendo obtidos resultados plenamente satisfatórios, não há contra-indicação para continuidade do tratamento. Unidade 4 ÷ Eletroterapia É parte da física que estuda as manifestações elétricas. História Tales de Mileto, no século VÌÌ a.C., conhecia a propriedade apresentada pelo âmbar amarelo (resina fóssil de cor amarela empregada em joalheira e ornamentação), de atrair corpos leves quando atritado por um pano (lã). Daí a origem da palavra eletricidade; pois em grego, elektron significa âmbar. Conceito básico em eletricidade ELETROSTÁTÌCA É a parte da eletricidade que estuda os corpos elétricos em repouso. Cargas Elétricas: Todos os corpos são formados por um grande número de átomos. Os átomos, no seu núcleo central, possuem prótons e nêutrons; em torno do núcleo circundam os elétrons. O próton tem carga positiva, o elétron carga negativa, e o nêutron não possui carga elétrica. Dizemos que um corpo está no estado neutro quando o número total de prótons é igual ao de elétrons. Se elétrons forem retirados ou colocados no corpo neutro, este passará a um outro estado, denominado eletrizado. Se um corpo ganha elétrons, fica carregado negativamente, pois tem excesso de elétrons. 52 Se um corpo perde elétrons, fica carregado positivamente, pois tem excesso de prótons. ÍON ÷ é o átomo que tenha adquirido carga elétrica pelo ganho ou perda de elétrons. Classificam-se em cátions (positivo) e ânions (negativo). ELETRODÌNÂMÌCA É a parte da física que estuda os corpos elétricos em movimentos. Para que os elétrons possam se deslocar de um lado para o outro, é necessário que uma "força¨ os impulsione. A essa força chamamos de força eletromotriz, e ela ocorre quando, em determinado material, temos zonas com falta ou excesso de elétrons (Diferenças de potencial ÷ DDP) A diferença de potencial ou tensão mostra o desequilíbrio elétrico existente entre os pólos de um gerador. A unidade de medida da DDP é o Volt. (110/200 Volts). Classificação das correntes eletroterapeuticas Corrente elétrica É um fluxo ordenado de elétrons que se produz quando existe uma diferença de potencial entre os extremos de um condutor. A intensidade da corrente é proporcional à tensão aplicada; ou seja, quanto mais alto o valor da tensão (diferença de potencial), maior a intensidade da corrente que circula no circuito (força eletromotriz). (fios e componentes do equipamento). A unidade de medida da intensidade da corrente é o Ampére. Na prática fisioterapeutica, utilizamos aparelhos com seus submúltiplos ÷ o miliAmpére (mA) e o microAmpére (mA). Na prática, a diferença de potencial necessária á circulação de uma corrente, para suprir as necessidades de um equipamento, é proporcionada por pilhas e baterias secas, baterias eletroquímicas, baterias solares ou pela corrente residencial obtida através de geradores eletromecânicos. Os metais, que permitem fácil movimentação das cargas elétricas através de sua estrutura, são chamados condutores de eletricidade. Borracha, plástico e mica não permitem uma boa movimentação de cargas elétricas, sendo denominados isolantes ou dielétricos. Classificação da corrente elétrica a) Corrente cont7nua ÷ quando a corrente é unidirecional, ou seja, seus elétrons se deslocam numa única direção (isto ocorre quando um gerador pode manter os extremos de um circuito carregados negativo e outro positivo); seu gráfico possui apenas uma fase (positiva ou negativa), e possui efeitos polares. Se esta corrente é interrompida por períodos, onde não ocorre fluxo de corrente, passará a ser chamada de corrente galvânica interrompida. b) Corrente alternada ÷ quando a corrente é bidirecional, ou seja, seus elétrons ora se deslocam numa direção ora em outra (isto acontece quando um gerador de corrente alternada origina uma troca contínua de polaridade nos extremos de um circuito); seu gráfico possui duas fases (positiva e negativa), e não possui efeitos polares. Exemplo: Corrente Farádica. 53 Características dos pulsos As correntes utilizadas na prática clínica podem apresentar várias formas de pulso (onda) das quais são decorrentes às suas denominações. As formas de pulso mais comuns são: triangular, quadrática, senoidal (sinusoidal) e contínua. Os pulsos podem ser monof>sicos, quando estão somente em uma fase (positiva ou negativa) e dão origem a efeitos polares, ou 5if>sicos, quando se descrevem nas duas fases e não originam efeitos polares. Quando à natureza, as formas de onda bifásicas podem ser discretas com um pulso, ou contínuas, com uma série de pulsos. Quando as formas de amplitude do pulso são idênticas tanto na direção positiva como negativa, ela é determinada forma de onda bifásica simétrica. Uma onda senoidal é uma forma de onda bifásica contínua e simétrica, e um exemplo desta forma de onda é a corrente elétrica comum (50Hz). Quando a forma e amplitude do pulso não são idênticas nas direções positiva e negativa, a forma de onda é denominada forma de onda bifásica assimétrica. Tempo de duração de pulso É o tempo que perdura a estimulação elétrica, ou seja, é o tempo de duração da passagem da corrente para os tecidos. É medido em milisegundos ou microsegundos. O intervalo entre um pulso e outro chama-se pausa, intervalo ou repouso. Modulação É qualquer alteração que se faz na corrente original. Pode ocorrer devido às variações de largura e amplitude de pulso, da freqüência da corrente ou em trens de pulsos. Freqüência É a freqüência com que os elétrons passam na corrente elétrica. É medida em Hertz. Divide-se em: a) Baixa freqüência ÷ na faixa de 1Hz a 1.000 Hz b) Média freqüência ÷ na faixa de 1.000 Hz a 100.000 Hz. c) Alta freqüência ÷ de 100.000 Hz em diante A freqüência também interfere no limiar sensitivo, sendo que freqüências maiores desencadeiam percepções menores, uma vez que altas freqüências apresentam resistências menores da pele à passagem de corrente elétrica. Comparando correntes de diferentes freqüências, 50 e 400 Hz. Constata-se que a corrente de 400 Hz apresenta uma resistência cerca de 80 vezes menor que a de 50 Hz. Resistência É uma dificuldade oferecida pelo condutor à passagem da corrente elétrica. Quando elétrons fluem através de um condutor, eles colidem com os átomos existentes no material do condutor, transferindo energia para estes átomos. Ìsto leva ao aquecimento do condutor. A unidade utilizada na mensuração desta energia é o Houle. 54 Resistor é um dispositivo eletrônico capaz de oferecer uma resistência pré-determinada à passagem da corrente elétrica. Os resistores podem ser apresentados de diversas formas e tamanhos, dependendo do fim a que se destinam. A potência do resistor é medida em Watts (1 Joule/segundo). Ìntensidade A quantidade de fluxo de elétrons através de um condutor se conhece como intensidade da corrente. A unidade de quantidade de eletricidade é o Coulomb, e a quantidade do fluxo de elétrons ou intensidade da corrente se mede em Coulomb por segundo (1 Ampére). O Ampére é a unidade de intensidade de corrente e é um fluxo de elétrons de um Coulomb por segundo (1 A = 1 C/s). Eletrodos (tipos e características) Têm como função básica transmitir a corrente, que está sendo produzida no equipamento, ao paciente. Podem ser confeccionados com diversos tipos de material: chumbo, cobre, tela de latão, alumínio, silicone, auto-adesivo (gel), etc. Possuem várias formas de utilização: em forma de placas quadradas, retangulares e redondas, colocadas sobre a pele; em formas de tubos, máscaras, canetas, banhos, etc. Bases da excitabilidade neuromuscular Unidade Neuromuscular Todos os músculos esqueléticos são controlados por fibras nervosas motoras que se originam no corno anterior da medula espinhal (ou áreas semelhantes no tronco cerebral), na substância cinzenta. A porção terminal de cada fibra nervosa que controla os músculos forma de 3 a 1000 ramificações, e cada uma dessas ramificações termina em fibra muscular única. Placa Motora é a conexão entre o término de uma FÌBRA MÌELÍNÌCA calibrosa e uma FÌBRA MUSCULAR ESQUELÉTÌCA. Em geral, cada fibra muscular esquelética possui apenas uma PLACA MOTORA, e raramente mais de uma. Potenciais de Membrana É o potencial elétrico que passa através da membrana. Nas condições da membrana, o potencial de membrana é causado por diferenças nas concentrações iônicas nos líquidos intra e extracelulares. É importante lembrar que o líquido intracelular contém concentração muito elevada de íon potássio, enquanto que no líquido extracelular e, a concentração desse íon é muito reduzida; exatamente o oposto ocorre com o íon sódio, que é muito concentrado no líquido extracelular e muito reduzido no meio intracelular. Os potenciais de membrana desempenham papel fundamental na transmissão dos sinais neurais, bem como o controle de contração muscular. 55 Diferença de concentração Ìônica através da Membrana Neural O mecanismo da Bomba de Sódio-Potássio de um neurônio é semelhante a qualquer outra célula, ou seja, transporta íons de sódio desde o interior da célula para o exterior, enquanto que ao mesmo tempo transporta íons de Potássio para o interior. É de conhecimento também que a membrana no estado de repouso é permeável apenas ao Potássio. Desenvolvimento o Potencial de Membrana A Membrana axônica em repouso é quase impermeável aos íons Sódio, mas muito permeável aos íons Potássio. Como resultado, os íons Potássio, altamente concentrados no interior da membrana, tendem sempre a passar pelo exterior do axônio. Uma vez que os íons Potássio possuem carga positiva, sua passagem para o exterior carrega eletricidade positiva para esse mesmo exterior. Por outro lado, no interior da célula existe grande quantidade de proteína, portadoras de cargas negativas e essas moléculas não saem das fibras. Conseqüentemente, o interior da fibra nervosa torna-se muito negativo, devido a falta de íons positivos e ao excesso de proteínas como carga negativa. Dessa forma o potencial de membrana de uma fibra nervosa comum, de grande diâmetro, nas condições de repouso, é de cerca de ÷90 mV, com a negatividade no interior da fibra. Potencial de Ação e Ìmpulso Nervoso Quando um sinal é transmitido ao longo de uma fibra nervosa, o potencial de membrana passa por uma série de variações, que no seu conjunto, são chamadas de POTENCÌAL DE AÇÃO. O Potencial de membrana em repouso é muito negativo no interior da célula, mas logo que inicia o Potencial de Ação, o potencial de membrana torna-se positivo, logo após retardando ao valor negativo inicial. Esta variação de polaridade no potencial de membrana é o Potencial de Ação é chamado de; que também ÌMPULSO NERVOSO. E é através do impulso ao longo de fibra nervosa que a fibra transmite informações de uma parte do organismo para outra. A causa do Potencial de Ação é qualquer fator que aumente bruscamente a permeabilidade aos íons Na. Este primeiro estágio do potencial de ação é chamado DESPOLARÌZAÇÃO. O retorno seguinte do potencial de ação a seu valor negativo é chamado REPOLARÌZAÇÃO. Recursos eletroterapêuticos 1) CORRENTE GALVÂNÌCA 2) CORRENTE EXPONENCÌAL 3) ELETROESTÌMULAÇÃO FUNCÌONAL (FES) 4) CORRENTE ÌNTERFERENCÌAL 5) CORRENTE RUSSA 6) TENS 7) MÌCROCORRENTE 8) CORRENTE DÌADÌNÂMÌCA 9) CORRENTE FARÁDÌCA 56 Definição É uma corrente contínua de fluxo de elétrons com direção e intensidade e com efeitos polares. É também conhecida como corrente direta, corrente constante, corrente contínua, corrente voltaica, corrente unidirecional. É uma corrente de baixa freqüência. (50 Hz) O fluxo da corrente dentro da "bateria¨ se dá do negativo para o positivo. Entretanto é sabido que no circuito elétrico externamente carregado, os íons convencionalmente fluem do pólo positivo para o negativo. Efeitos fisiológicos Produção de calor: Efeito Joule. O transporte da corrente elétrica através de íons produz calor e sua intensidade tem relação direta com a resistência específica do meio utilizado. Eletrólise (Dissociação): Fenômeno pelo qual as moléculas se dividem em seus diferentes componentes químicos, pelo fato de que cada um deles leva consigo uma carga elétrica diferente. Fenômeno do eletrotônus: A corrente galvânica altera a excitabilidade e condutibilidade do tecido tratado. - Aneletrotônus (ocorre no pólo positivo): depressão da excitabilidade, que leva a um alívio da dor. - Cateletrotônus (ocorre no pólo negativo): aumento da excitabilidade, que facilita as atividades específicas do tecido nervoso. Vasodilatação: é devido à ação da corrente sobre os nervos vasomotores, provoca uma hiperemia ativa. A hiperemia atinge também estruturas mais profunda, por ação reflexa. Com isso há aumento da irrigação sanguínea, acarretando maior nutrição tecidual profunda. Aumento do metabolismo: decorrente da vasodilatação e conseqüente aumento da oxigenação e substancias nutritivas na região tratada. Aumento da ação de defesa: com a vasodilatação e conseqüente aumento da irrigação sanguínea, haverá um aumento de elementos fagocitários (leucócitos, basófilos, neutrófilos, etc.) e anticorpos. Endosmose (eletroendosmose): Assim como os radicais químicos, as partículas fluidas também se deslocam e, por regra geral, seu deslocamento se efetua do pólo positivo para o pólo negativo. Esses fenômenos são basicamente utilizados em duas situações: a cataforese (pólo -) para amolecer cicatrizes e quelóides, e a anaforese (pólo +) na facilitação da derivação de fluidos no edema. Entretanto, são fenômenos considerados por alguns autores como inexpressivos, ou com pouca finalidade terapêutica. Efeitos terapêuticos Analgesia (pólo +) Estimulação nervosa (pólo -) 57 Antiinflamatório Transtorno circulatórios Ìontoforese Características dos pólos a) Pólo positivo (ânodo) -Repele íons positivo (cátion) - Menor hiperemia (isquemia) -Atrai íons negativos (ânions) -Desidrata o tecido -Analgésico -Mais germicida -Sedante -Ácido -Vasoconstrictor -Detém sangramento - Atrai O2 -Corrói metais por oxidação -Coagulação b) Pólo negativo (cátodo) -Repele íons negativo (ânions) -Maior hiperemia -Atrai íons positivos (cátions) -hidrata o tecido -Estimulante -Alcalino -Ìrritante -Causa sangramento -Vasodilatador -menos germicida -Atrai H (atrai e libera bolhas -Não corrói metais devido ao maior nº de H na água -Liquefação Técnicas administrativas a) Quanto menor for a área do eletrodo maior será a concentração de energia. b) Dosimetria: a dosagem ideal gira em torno de 0,5 a 1mA por cm² de área do eletrodo; ou de 2 a 20mA dependendo da sensação de formigamento referida pelo paciente; a dosimentria do banho galvânico dependerá do tamanho do recipiente, alguns autores mencionam 15mA. c) Tempo de aplicação: normalmente dura em torno de "15 a 30¨ min. d) A sensação de formigamento deve ser homogênea, não poderá se concentrar em um só ponto do segmento tratado ou da placa. e) É importante a identificação dos pólos (+ ou -), antes da terapia. Ìndicações Processos inflamatórios Processos álgicos (pólo +) Lesões de nervos periféricos (pólo -) "alterações de sensibilidade¨ Ìontoforese Transtornos circulatórios Estimulação da irrigação sanguínea,etc Contra-indicações Quando o paciente apresentar cefaléia, vertigens durante o tratamento Quando o paciente apresenta irritabilidade cutânea Marca-passo 58 Ìmplantações metálicas no campo de aplicação Locais com solução de continuidade Técnica geral de aplicação Convencional: Os eletrodos são acoplados na superfície do corpo, utilizando-se sempre um meio para facilitar introdução da corrente: esponja, algodão ou feltro embebidos em água quando o eletrodo for metálico; e ainda também utiliza-se "gel¨ quando o eletrodo for de borracha de silicone. Máscara de Bergoniere: Confeccionada em material metálico flexível onde é colocada na hemiface com chumaço de algodão embebido; na qual é conectado um dos pólos e outro numa região do corpo para fechar o circuito. Eletroestimulação: É realizado utilizando a corrente galvânica de forma interrompida, adotando como um dos eletrodos uma caneta eletroestimuladora que interrompe a corrente provocando estímulos em estruturas mioneurais. A caneta deve estar acoplada no pólo negativo. Banho Galvânico: É uma forma de emprego da corrente galvânica que se destinam ao tratamento de processos patológicos generalizados. Utiliza-se um recipiente com água onde é submergido o membro a ser tratado, e coloca-se as placas no interior do recipiente, ou somente o pólo positivo, ficando o pólo negativo no corpo do paciente, ou vice-versa. A vantagem da água é permitir contato homogêneo com os tecidos e reduzir a resistência da pele, devendo para isto, estar com uma temperatura agradável. A dosagem gira em torno de 15 a 30 mA, pode ser feito com duas cubas. Aplicações clínicas -Artrite -ciatalgia -fibrose -tendinite -Artralgia -lombalgia -neuralgia do trigêmeo -bursite -Mialgia -distensão -Guillain-Barré -plegias -Neuralgia -artrose -Paralisia facial -hipoestesia Ìontoforese É um fenômeno físico que se caracteriza pela penetração de uma substância terapêutica através da pele integra por intermédio da corrente galvânica. É também conhecida como ionização, iontopenetração, dieletrólise, dieletroforese, e jontoforese. Técnica de utilização - É de fundamental importância para prática de iontoforese, a determinação do pólo negativo ou positivo dos eletrodos. O íon ativo se deduz na fórmula química do medicamento e o pólo usado deve ser o mesmo íon ativo. - Na iontoforese subaquática os eletrodos são representados por recipientes contendo soluções eletrolíticas. 59 - Na iontoforese transcerebral o eletrodo ativo (com medicamento) é colocado sobre um ou sobre dois olhos e o eletrodo passivo no "buraco¨ occipital (forâmen magnum); -1 a 3 mA para um olho, e 4 a 5 mA para a técnica binocular, com 30 a 40 min de duração. - Os medicamentos devem estar contidos de partículas ionizáveis e em concentração adequada, porque se estas não são ionizáveis, não penetrarão na pele como desejamos. Concentração abaixo do normal não faz efeito desejado e acima podem ser lesivos à pele e ao organismo. - Geralmente são usados medicamentos em concentração de 1 a 2%, colocados em esponja/algodão, sempre maiores que a placa para evitar queimaduras. - A dosimetria é semelhante à da corrente galvânica convencional, tendo a preocupação com a sensibilidade do paciente para não haver lesão com superdosificação. - A forma de utilização dos eletrodos na iontoforese é similar à utilizada na galvanização convencional. - A penetração dos iontes e da própria corrente galvânica nos tecidos humanos é um fenômeno comprovado e, portanto, fora de discussão. Entretanto, existem alguns fatores que dificultam o processo de iontoforese: Resistência da pele e dos tecidos; Apenas um pequeno número de medicamentos tiveram comprovação experimental com a iontoforese; alguns dos medicamentos, geralmente utilizados, contém íons de ambas as polaridades, o que dificulta a introdução global do medicamento; A quantidade eficaz do medicamento introduzido é de difícil mensuração. Ìndicações A iontoforese é indicada principalmente em afecções, onde a atuação da eletricidade e do fármaco se fazem necessário, principalmente afecções cutâneas superficiais, em lesões de nervos periféricos, fraturas e contraturas, nas artropatias reumáticas e traumáticas, em cicatrizes de tendência a quelóide e até no tratamento coadjuvante de celulite e obesidade. Contra-indicado -Quando houver cefaléia, vertigens e colapso circulatório -Quando forem constatadas irritações cutâneas -Perda de sensibilidade -Paciente com dificuldade de compreensão da técnica -Áreas cardíacas Substâncias Utilizadas na Ìontoforese Medicação Solução polar idad e Ação Ìndicação Mobilatgel Prepara do - Antiinflamatória Tendinite, artralgia, etc Cataflan Preparado - Antiinflamatória Bursite, periartrite, inflamação 60 muscular Cronassial 20 mg - Regeneração das fibras nervosas Paralisia facial perif., lesão de nervos perif. Salicilato de sódio 2% - Analgesia Anti- reumático, artralgia e mialgia Ìodeto de sódio 1% - Tônico vascular Artrose, cicatrizes aderentes Sulfato de cobre 5% + Reabsorção de calcificação Micose, processo de calcificação, bursite. Salicilato de lítio 1% + Analgésico e descongestionante Mialgia, artrite gotosa, bursite Cloreto de Cálcio 1% + Sedativo do SN e antiespasmódico Paralisia facial, hemiplegia, osteoporose Novocaína (solução) 2% + Analgésico local Nevralgia do trigêmio, dor localizada Cloridrato de histamina 2mg/1000 ml água + Analgésico e vasodilatador Artralgia, torcicolo Pomada de veneno de abelha Preparado + Antiinflamatória Artrite reumatóide Sulfato de magnésio 2% + Analgésico Bursite aguda Nitrato de acontina 20mg/1000 ml/água + Analgésico potente Nevralgia rebelde Conceito É uma corrente estimulante de baixa freqüência que, comparada à corrente farádica e neofarádica, se caracteriza por uma duração de pulso de maior tempo de duração e pausa entre os impulsos. E, principalmente, uma elevação de corrente que se introduz lentamente. A duração do pulso varia de 0,01 a 2000 ms 61 Princípio de estimulação seletiva A estimulação seletiva consegue atingir apenas a musculatura lesionada, com exclusão da musculatura sadia adjacente. A musculatura lesionada possui um limiar de excitabilidade mais alto que o da musculatura sã. Ações Estímulo Neuromuscular: é uma ação comum às correntes excitomotoras, e para as correntes exponenciais é uma estimulação neuromuscular seletiva nos complexos neuromusculares denervados. Aumento do fluxo sangüíneo Hiperemia Aumento do metabolismo Aplicações Eletroestimulação: efeitos excitomotores Eletrodiagnóstico cronáxico (cronaxidiagnóstico) O eletrodiagnóstico pode ser: clássico e cronáxico Ìndicações Estimulação de músculos denervados Fortalecimento muscular Edemas Ìnibição da espasticidade Transposições tendinosas Contraturas musculares Eletrodiagnóstico cronáxico Pé plano Hipertrofia por desuso Lesões de nervos periféricos Contra-indicações (são gerais para correntes elétricas) Área cardíaca Marca-passos Tromboflebite Cuidado com fraturas Técnica de aplicação Quando se fala em técnica monopolar ou bipolar, devemos observar a área alvo, é a área onde se realiza o tratamento. A área alvo pode ser uma articulação, um ponto motor do músculo, uma bolsa ou uma ferida. Monopolar: utiliza-se com eletrodos de tamanhos diferentes. O eletrodo menor é o estimulante ou ativo. O eletrodo grande é chamado de dispersivo ou passivo. Bipolar: os eletrodos normalmente têm o mesmo tamanho ou quando diferentes são parecidos. 62 Neste caso, as respostas excitatórias são observadas sobre os dois eletrodos, com a mesma intensidade. História/conceito Em 1925 Robinson utilizou folhas douradas carregadas de eletricidade para prevenir cicatrizes de varíola. Em 1977 comprovou um auxílio na aceleração de consolidação óssea com o uso de microcorrentes. Em 1982 Cheng iniciou um trabalho que elucidaria o mecanismo de ação das microcorrentes, onde demonstrou o aumento da concentração de ATP, aumento da síntese de proteína, aceleração do transporte através da membrana celular e outros efeitos a nível intracelular. Em 1983 Alvarez demonstrou a biosíntese de colágeno dérmico e epidérmico em porquinhos de laboratório (yorkshire) com o uso das microcorrentes. Em 1993 pesquisadores mostraram efeitos das microcorrentes na terapêutica antitumoral, que podem ser potencializados quando associados com a terapia de interleucina-2 e bleomincina. Em 1994 Pleniscar mostrou resultado efetivo na redução de massa tumoral em lesões cutâneas de melanoma humano, e provável diminuição metástica. Efeitos fisiológicos Síntese de ATP (Adenosina Tri Fosfato) Transporte ativo de aminoácidos Síntese de proteínas Restabelecimento da bioeletricidade tecidual Aumenta o transporte de membranas Efeitos terapêuticos Analgesia Aceleração do processo de reparação tecidual Reparação de fraturas / aumento da osteogênese Antiinflamatório Bactericida Características Os aparelhos de microcorrentes podem vir equipados com correntes alternadas ou contínuas (pulsadas ou não). 63 Os aparelhos de microcorrentes normalmente possuem freqüências que variam de 0,5 Hz a 900 Hz e corrente de 10 a 1000 microampéres. A corrente contínua provê efeitos polares à estimulação, e seu uso consiste em complementar ou reforçar os potenciais de corrente endógena. Assim esta corrente exógena estimulará o processo de reparação tecidual. O plano de atuação das microcorrentes é profundo, em nível muscular, com imediata atuação no plano cutâneo e subcutâneo. Em comparação o TENS, a terapia das microcorrentes além de diminuir ou eliminar a dor acelera o processo curativo. As microcorrentes têm características subsensoriais não causando desconforto ao paciente. 1 miliampére ÷ 1000 microampéres Técnica de Aplicação Um grande erro é utilizar os aparelhos de microcorrentes do mesmo modo que se utiliza os aparelhos de TENS. Por exemplo, o TENS pode ser aplicado sobre o outro lado da coluna num tratamento de uma dor nas costas. Ìsto não funciona com a tecnologia das microcorrentes, que deve ser aplicada preferencialmente sobre o local da dor. As altas freqüências tem, algumas vezes, melhores resultados nos primeiros minutos de tratamentos em problemas de inflamação articular. Os efeitos microcorrentes são cumulativos, normalmente devem ser tomadas muitas doses para que sejam alcançados os resultados finais de cura, embora resultados iniciais possam ser vistos durante ou após as primeiras sessões. Num processo de cicatrização o pólo negativo de uma corrente direta deve ser colocado sobre a ferida por sua ação bactericida. Quando a ferida deixar de ser infectada inverte-se a polaridade do eletrodo sobre a mesma, para que o pólo positivo possa fazer a promoção de reparo. Ìndicações Cicatrizes Rupturas miotendinosas Tendinites, tenossinovites Pós operatório imediato Úlceras de decúbito Síndromes dolorosas Fraturas Estética Recuperação de queimaduras Contra-indicações Alergia ou irritação à corrente elétrica Sobre útero grávido Eixo cardíaco 64 Eixo de marca-passo Conceito São correntes alternadas de baixa freqüência (sinusoidais/farádicas) de 50 a 100 Hz com retificação em semionda (MF) ou onda completa (DF) (São correntes contínuas obtidas a partir da corrente alternada). Elas são interrompidas com alternância rítmicas, podem trocar continuamente de freqüência, ou ainda, combinarem-se em defasagem com uma corrente contínua de base. As correntes diadinâmicas são MF, DF, CP, LP e RS; sendo as três últimas formadas das duas primeiras. São também chamadas de Correntes moduladas ou correntes de Bernard. Tipos de corrente diadinâmica Corrente )onof>sica /ixa: +)/) Primeiramente, seria uma corrente alternada. Colocando-se um diodo (válvula) eliminou-se a fase negativa. Passou a ser corrente contínua interrompida, com freqüência de 50 Hz. Cada pulso tem uma duração de 10 ms, conseqüentemente, entre um pulso e outro tem um intervalo de 10 ms. Produz contrações musculares e tem um efeito eletro-estimulante sobre o tecido muscular (forte efeito muscular (forte efeito dinamógeno)). Esta forma de ondas também estimula diretamente a circulação, o que pode ter um efeito benéfico em áreas pouco vascularizadas. Corrente 'if>sica /ixa: +'/) Ao se colocar dois diodos ou um diodo com dois anodos é como se invertesse para cima a fase negativa e tornasse-a positiva. Possui freqüência de cerca de 100 Hz, os pulsos também são de duração de 10 ms porém, não tem intervalo. Tem um forte efeito analgésico e espasmolítico, que sem dúvida é de curta duração. Em 1° lugar está indicado para tratamento inicial, antes da aplicação de outras correntes. Também é indicada para o tratamento de transtornos, circulatórios funcionais periféricos e transtornos vegetativos. Corrente )odulada em Curto Per7odo: +CP) É a monofásica fixa combinada com a difásica fixa (MF + DF) ora MF ora DF. A duração de cada MF ou cada DF é longa, equivale a 1 seg. Há alternância entre as sensações de MF e DF. Leve tremor no período difásico e forte vibração no monofásico. Se a intensidade sobrepassar o limiar de excitabilidade motora, produzirá contrações musculares rítmicas e leves. 65 A CP aumenta de forma considerável o fluxo sanguíneo, o que proporciona uma diminuição de diferentes origens, estados pós-traumáticos e alterações tróficas. Está contra-indicada à aplicação nos dermátomos correspondentes aos órgãos viscerais, onde estiverem ocorrendo espasmos de musculatura lisa. Corrente )odulada de 0on@o Per7odo: +0P) Sobre uma corrente monofásica fixa modular outra corrente monofásica fixa que vai crescendo e decrescendo gradativamente. Até descrever, leva 5 seg depois 10 seg só MF (alguns autores falam em 6 seg para as duas fases). Nesta corrente o paciente não sente uma forma tão brusca de alternância entre o período monofásico que cresce e decresce e o monofásico simples. A acentuada sensação vibratória do período monofásico simples e alternada pelo efeito de sensação de fibrilação e formigamento do período crescente/decrescente, que ascende e descende com relativa lentidão. Caracteriza-se por um efeito analgésico particularmente favorável e persistente (mais duradouro que a DF). Presta-se para o tratamento de mialgias, assim como para o tratamento de diferentes formas de neuralgias. Corrente itmo4(incopado: +() É uma corrente MF com intervalo. A corrente MF dura 1 seg e o período de pausa é de 1 seg. Possui alto efeito dinamógeno. A sensação mais forte é de contração muscular. É a corrente onde vai haver a estimulação de músculos plégicos ou paréticos. Está indicada para exercícios musculares farádicos locais. OBS: 1) Em todas as correntes (MF/DF/CP/LP), exceto RS, quando se trabalha com diadinâmica utiliza-se uma corrente de base, que é uma corrente contínua. Este controle aumenta a saída do componente galvânico da diadinâmicas, e conseqüentemente os efeitos eletrolíticos 2) Antes de usar as modulações LP e CP pode-se empregar primeiro a DF. Pois sempre que as modulações LP e CP se experimentem demasiadamente dolorosa, o tratamento com DF elevará o umbral de sensibilidade fazendo com que as formas de ondas mencionadas se tornem mais toleradas. 3) Pode-se usar a corrente DF que é retirada e com freqüência de 100 a 120 Hz para a introdução de íons medicamentosos no organismo. (iontoforese) Efeitos Analgésico Diamógeno ou efeito estimulante Circulatório 66 Espasmolítico Técnica de aplicação Dosimetria A intensidade de corrente se eleva em geral pouco a pouco, e deve causar uma sensação forte, porém, não dolorosa. É preferível elevar o umbral de excitação sensitiva (formigamento) e, às vezes, mais tarde, o da excitação motora (contração), com a influência da corrente. Em geral, se ajusta o componente de corrente contínua (base); com intensidade suficiente de 2 a 3 mA. Logo se eleva pouco a pouco a intensidade do componente diadinâmico respectivo. Em geral, a intensidade de todas as formas de onda diadinâmicas não supera os 12 a 15 mA. Tempo O tempo terapêutico de um modo geral não deve exceder a 12 minutos. O tempo programado de uso da corrente, pode trazer lesões provenientes do componente galvânico da corrente (cauterização). Ìnversão de polaridade Quando o tratamento for superior a 3 minutos, em cada tipo de corrente, podemos inverter a polaridade na metade do tratamento, para evitar um desequilíbrio eletrolítico, devido à passagem da corrente que carregará eletrólitos para outra direção e/ou os atrair para proximidades dos eletrodos, que poderá provocar lesões. Deve-se diminuir Base, Dose e invertendo a polaridade. Aumenta-se a Base depois Dose novamente. Formas de Aplicação · Pontos dolorosos: Neste caso coloca-se um eletrodo diretamente sobre o ponto doloroso e de preferência que ele esteja conectado ap pólo positivo do aparelho, e o outro próximo ao primeiro. Geralmente é utilizado de forma bipolar (eletrodos com tamanho iguais) mas pode ser monopolar (eletrodos com tamanhos diferentes, com o menor no ponto doloroso). · tronco nervoso: No trajeto dos nervos periféricos (aplicação no tronco nervoso). Ao tratar de enfermidade dos nervos periféricos, os eletrodos devem ser dispostos ao longo do respectivo nervo. A aplicação consiste na fixação do eletrodo positivo sobre a raiz nervosa, e o negativo no trajeto do nervo periférico. O paciente perceberá uma sensação de fibrilação e formigamento na região da inervação sensorial do nervo correspondente. Este tratamento só é efetivo em áreas onde os nervos estão localizados mais superficialmente. Ex: neurite ulnar, sempre o trajeto, ponto de Valleix. 67 · paravertebral: (utilizada para dores a nível da coluna) Em ambos os lados da coluna vertebral (aplicação paravertebral ou segmentaria). · mioenergética: Dois eletrodos são colocados sobre cada extremo da região do ventre muscular. Sobre o ponto motor: variação de aplicação mioenergética, colocamos um eletrodo pequeno ativo sobre o ponto motor de estimulação do músculo em questão. Técnica monopolar. · transregional ou transarticular (transversal): Usa-se esta aplicação quando necessitar de passagem de corrente elétrica através de uma articulação. Ex: dor no punho, tornozelo, punho. · Aplicação específica gangliontrópica: Aplicam-se pequenos eletrodos, colocados a uma curta distância, um em relação ao outro e acima dos gânglios vegetativos. Ex: gânglio cervical superior (próximo ao ECOM). · Aplicação vasotrópica: Em caso de transtornos circulatórios periféricos. Os eletrodos são colocados de acordo com o curso das correntes vasculares. Ìndicação 1. Afecções do aparelho locomotor Distensões (luxações, subluxações) ÷ CP Contusões ÷ CP Distensões musculares ÷ DF e CP Periartrite umeroescapular ÷ CP Mialgias ÷ DF e LP Torcicolos, lumbagos ÷ LP, CP e DF Atrofias musculares ÷ RS Epicondilite ÷ DF, LP e CP Artrose articulares (extremidades) ÷ LP, DF e CP Osteocondrose da coluna vertebral ÷ CP Síndrome de sudeck (inicia o tratamento com DF, com pólo positivo na região supraclavicular e o positivo na borda posterior do ECOM) ÷ DF e LP 2. Transtornos circulatórios Enfermidade de Raynaud ÷ DF e CP Transtornos circulatórios endageíticos (angeíte obliterante) e arterioscleróticos ÷ DF, CP e LP Acrocianose - CP Varicose ÷ DF Hemicrania e outras cefalgias (cefaléias) vasomotoras ÷ DF Estado pós-congelamento e queimaduras ÷ CP Edemas ÷ CP 3. Afecções dos nervos periféricos Neuralgia do trigêmeo ÷ DF e LP 68 Síndrome do ciático ÷ DF, LP e CP Neuralgia do occipital ÷ DF e LP Neuralgia dos nervos intercostais÷ LP e CP Neuralgia glossofaríngea - CP Herpes Zoster ÷ DF e CP Radiculopatias (síndrome cervical, síndrome cervicobraquial, lombosacralgia, etc) ÷ DF, LP e CP Paralisia facial ÷ RS 4. Transtornos funcionais vegetativos dos órgãos internos Discinesias e estreitamentos anatômicos e espásticos dos condutos biliares (cálculos) ÷ DF e CP Gastropatias nervosa ÷ DF e LP Enteroptoses - DF Contra-indicação Pacientes portadores de marca-passo Endopróteses ou próteses endógenas Conceito É uma corrente de excitação de baixa freqüência, 50 ÷ 100 Hz, com duração de pulso de 0,1 a ms e com intervalos de 20 ms que tem fins terapêuticos e diagnósticos. A corrente farádica original era uma corrente alternada de freqüência muito irregular. Esta irregularidade foi a causa da rápida modificação da forma de corrente descrita por Farady anteriormente. Assim nasceu a corrente neofarádica, uma variação da corrente farádica produzida por alguns aparelhos atualmente, que é uma corrente estimulante que consiste em um impulso retangular/triangular com uma duração de 1 ms e um intervalo de fase de 19 ms, com uma freqüência de 50 Hz A corrente farádica original é uma corrente alternada, já a neofarádica tornou-se uma corrente contínua interrompida com um impulso de duração de 1 ms e um intervalo de 19 ms. Diferentemente da corrente galvânica, a corrente farádica não é polaridade, isto é, não apresenta os pólos negativo e positivo. Representação gráfica 69 i Farádica t i Neofarádica t Efeitos fisiológicos Estimula os nervos motores e sensitivos Ocasiona contração do músculo, estimulando-o Favorece o retorno venoso Aumenta o aporte sanguíneo Provoca ação metabólica Efeitos terapêuticos Aumento do tônus muscular Manutenção da integridade da placa motora Recuperação da capacidade de contração muscular Descongestionante Ìndicações Estimulação de nervos e músculos Paresia Hipertrofia por desuso "Fraturas¨ Edemas Transplante tendinoso Contra-indicações Áreas cardíacas Neuromas 70 Espasticidade Varizes trombosadas Marca-passo Técnica de aplicação A contração muscular não deve causar dor ou desconforto ao paciente. Utiliza-se a corrente farádica para eletrodiagnóstico clássico. A freqüência de estímulos normalmente utilizada é de 20 contrações por minuto (na técnica bipolar). Método de aplicação: · Aplicação bipolar · Aplicação unipolar · Aplicação subaquática · Bomba farádica · Caneta eletroestimuladora Deve-se ter cuidado com as alterações de sensibilidade, pois pode administrar uma dosagem alta e lesionar estruturas mioneurais. Conceito É o fenômeno que ocorre quando se aplicam duas ou mais oscilações simultâneas no mesmo ponto ou série de pontos de um meio. As correntes que dão origem às correntes interferenciais são correntes alternadas (senoidal) de média freqüência compreendidas numa faixa de 2000 Hz a 4000 Hz. Biofísica Para que tenhamos uma corrente interferencial é necessário que haja duas ou mais oscilações simultâneas no mesmo ponto ou na mesma região, ou seja, deve haver uma superposição de correntes de média freqüência para que se tenha a interferência, a partir daí teremos uma corrente modulada interferencial. /reqIJncia: Para que tenhamos uma corrente interferencial é necessário que haja duas correntes que lhe dão origem tenham freqüência diferente, e a freqüência da corrente interferencial gerada se dará pela diferença entre as correntes geradoras. OBS: As correntes de média freqüência, quando superpostas, irão gerar uma corrente de baixa freqüência (que é a freqüência de tratamento). 71 Campo ;etorial: Quando as duas correntes de média freqüência são superpostas geram um campo elétrico que vai ocorrer no sentido da soma vetorial entre essas duas correntes, gerando uma terceira corrente cuja freqüência e amplitude dependerá da diferença entre as duas correntes iniciais. Propriedades fisiológicas 1. Freqüência portadora: É a freqüência das correntes de média freqüência que irão gerar a corrente interferencial. Normalmente a freqüência de corrente interferencial gerada gira em torno de 0 a 150 Hz. 2. Finalidade do uso das correntes de média freqüência para obtenção da corrente interferncial: a) Obter efeito de profundidade: Quanto maior a freqüência, menor é a resistência capacitiva tecidual, portanto com as correntes de média freqüência utilizadas para obtenção da corrente interferencial, consegue-se atingir níveis de profundidade maiores que na utilização direta das correntes de baixa freqüência no modo convencional. b) Produção de corrente de baixa freqüência no interior dos tecidos: Como a corrente interferencial propriamente dita é uma corrente de baixa freqüência e é gerada a partir de duas correntes de média freqüência consegue-se a produção de uma corrente de baixa freqüência no interior dos tecidos. 3. Evitar efeitos eletrolíticos: por ser uma corrente despolarizada (alternada) não possui efeitos eletrolíticos, por isso podemos utilizar por maior tempo e com intensidades mais altas. Efeitos gerais Analgesia Estimulação muscular (freqüência menor que 75 Hz) Melhora da circulação Relaxamento muscular Diminuição da reação inflamatória (diminuindo a dor, o edema e o espasmo muscular) Amplitude modulada de freqüência 1. AMF Nada mais é que uma variação de freqüência de uma das correntes em Hz, pois a outra corrente vai permanecer com freqüência fixa (diferença entre duas correntes de média freqüência). Parâmetros para eleger a amplitude modulada de freqüência: a) AMF baixa: - a sensação: mais agradável - Variação: 75 a 150 Hz - Utilização: transtornos agudos (dor intensa, hipersensibilidade, aumento de volume por edema significativo) b) AMF baixa: - a sensação: vibração mais intensa e mais profunda (pode haver contração muscular) 72 - Variação: 25 a 75 Hz - Utilização: transtornos subagudos e crônicos podendo provocar contração muscular. Acomodação: Na terapêutica com a corrente interferencial pode ocorrer o efeito de acomodação (mascarando os efeitos desejados). Para evitarmos a acomodação podemos variar a freqüência ou aumentar a intensidade. O uso de uma AMF baixa pode evitar uma acomodação, pois o paciente a sente como vibração mais intensa. 2. ESPECTRO Alguns aparelhos possuem um recurso de variar a freqüência na terapêutica, chamado de Espectro ou AF. (50% da freqüência) O Espectro (AF) é a variação acrescentada à AMF no sentido de evitar a acomodação durante a aplicação. Automaticamente e ritmicamente o paciente experimenta as freqüências deste intervalo. Variação do Espectro (AF): 0 a 100Hz. Sendo que, para transtornos agudos as variações de 50 a 100 Hz, e para transtornos subagudos e crônicos variações de 25 a 50 Hz. OBS: Na prática clínica, normalmente, trabalha-se com 50% da AMF. 3. SLOPE É a técnica utilizada, em que o tempo da oscilação do espectro pode ser ajustado no aparelho. Exemplos de 3 programas básicos de utilização de Slope, e cada programa podem ser destinados a uma fase da lesão, pois estes podem ser mais suaves ou mais agressivos. Programas: a) 1/1 b) 1/5/1 c)6/6 O programa a é o mais agressivo, onde a variação de AMF é feita de forma súbita e mantendo-se na freqüência base por 1 seg e na mais alta por 1 seg. Este programa só é utilizado em problemas subagudos e crônicos onde não haja hipersensibilidade. Os programas b e c têm uma forma mais suave, destinados a casos agudos. Ìntensidade da corrente Toma por base a sensação subjetiva da corrente na pele pelo paciente. Fase aguda: dose mínima (mínima intensidade sentida na pele) ÷ início da sensação Fase subaguda: dose normal (sensação clara da corrente) ÷ sensação agradável. Fase crônica: dose forte ÷ no limite da tolerância. OBS: À medida que a intensidade aumenta, o paciente sentirá uma sensação de formigamento. Com uma intensidade maior, ocorrerá uma contração muscular. Se a corrente for aplicada a uma intensidade suficiente elevada, o paciente 73 poderá sentir desconforto, ou dor. É provável que os efeitos sensitivos originem- se entre 4 e 10 mA, e as respostas motoras entre 8 e 15 mA. 1. Parâmetro: intensidade com contração muscular ou não: - agudo: AMF alta / Espectro (AF) amplo (sem contração muscular) - subagudo: AMF baixa / Espectro (AF) amplo (pode haver contração muscular ou não) - Crônico: AMF baixa / Espectro (AF) baixo (há contração muscular) 2. Se a AMF for alta e o Espectro baixo pode não haver mudanças perceptíveis ao sistema nervoso, causando com facilidade a acomodação. Nesses casos é indicado utilizar freqüências de Espectro com valores maiores. Método de tratamento de acordo com a colocação dos eletrodos 1. Técnica bipolar (dois pólos) O efeito da corrente interferencial se dará contida entre os dois eletrodos a certo nível de profundidade. 2. Técnica tetrapolar (quatro pólos) O efeito da corrente interferencial se dará na área da soma vetorial entre os eletrodos. É aconselhável que os eletrodos fiquem eqüidistantes. 3. Técnica tetrapolar vetorial (vetor automático) Criada para aumentar a área de tratamento e aumentar a região de efetividade de corrente. Nesta técnica há um deslocamento do vetor de modo automático, aumentando a área de exposição da corrente interferencial. A realização desta técnica consegue-se mudando a intensidade de uma das correntes de média freqüência. E isto é feito automaticamente pelo aparelho (escolhe-se o modo 'vetorar¨ ou vetor automático). É indicada para extensas áreas lesionadas. Eletrodos Tamanho Quando se trabalha com eletrodos de tamanho diferentes, há mudança na interferência da corrente gerada. Normalmente utiliza-se os de borracha de silicone ou os auto-adesivos (próprios para articulações), entretanto podem ser utilizados os eletrodos de lápis, para aplicações em pontos de dor, e a almofada de quatro pólos. Técnica de aplicação Pontos dolorosos: Esta forma de aplicação de corrente interferencial é mais adequada para se tratar pontos mais profundos, ou seja, quando o ponto doloroso ou de aplicação se localiza em músculos, tendões, bursas, etc. Tronco nervoso (aborda-se o trajeto da via nervosa): O método de dois pólos é muito adequado para este fim. Ao aplicar esta técnica de tratamento é importante que o paciente sinta a irradiação acima da parte afetada. Paravertebral: Os eletrodos são colocados em volta da coluna vertebral ou sobre ela, para os seguintes sintomas: dor local, dor cervical por compressão, hipertonia dos músculos eretores do troco, etc. 74 Músculos: É usada quando a terapia pretende: tonificar a musculatura, melhorar a circulação, fortalecer os músculos, relaxar a musculatura, etc (técnica bipolar em origem e inserção) Transregional (articular): Neste caso prefere-se o método de quatro pólos, e se a dor for inespecífica ou difusa é proveitoso utilizar o modo "vetorar¨ (vetor automático). OBS: 1) A área a ser tratada deve ficar entre os eletrodos, deve-se evitar que ela fique sob os eletrodos, pois a ação da corrente e menor. 2) Se distanciamos demais os eletrodos, diminuiremos a eficácia da corrente interferencial no ponto médio entre os eletrodos. 3) Os eletrodos devem ficar sempre um de frente para o outro tanto na técnica bipolar como na tetrapolar 4) Na técnica tetrapolar, se um dos eletrodos desconectar, a interferência deixará de existir, ou seja, se um dos eletrodos deixar de funcionar não teremos uma das correntes de média, não teremos superposição, e não teremos interferência. Os 4 eletrodos precisam estar íntegros. 5) Evitar deixar a área a ser tratada na região central da interferência, pois nessa região não há efetividade da corrente. Utilização prática da AMF / Espectro (AF) - Alta atualidade (agudos):- AMF (75 ÷ 150 Hz) ÷ Alta - Espectro (50 ÷ 100 Hz) 40% a 50% da AMF - Amplo - Slope (6/6; 1/5/1) - Ìntensidade mínima - Baixa atualidade (subagudos/crônicos):- AMF (25 ÷ 75 Hz) - Baixa - Espectro (25 ÷ 50 Hz) 40% a 50% da AMF - Estreito - Slope (1/1) - Ìntensidade máximo Tempo de aplicação - Duração: Aguda ÷ 5 min a 10 min (curto) Crônica ÷ 10 min a 15 min (longo) Ìndicações Dor (músculos, tendões, ligamentos, cápsulas, nervos) Hipertonia / espasmos Debilidade muscular Transtornos circulatórios Contra-indicações Tromboses Marca-passo Estado confusional (paciente psiquiátrico; incompetente) Febre 75 Tumores (sobre o tumor) Tuberculose Falta de colaboração (paciente indisposto) Ìmplante metálico, caso o paciente sinta sensações desagradáveis Região abdominal de útero grávido Conceito A Eletroestimulação Funcional (FES) foi descrita como sendo a estimulação de músculo, tanto lisos quanto estriados, que foram privados do controle nervoso, com o objetivo de proporcionar contração muscular que produza um movimento funcionalmente útil. As contrações evocadas são obtidas a partir de vários pulsos elétricos de pequena duração aplicados sob freqüência controlada. Estes trens de pulsos ou envelopes de pulsos elétricos diferem das formas clássicas de eletroestimulação, onde são empregados pulsos únicos com tempo de duração variável, pois com os trens de pulso podem ser obtidos contrações em condições mais fisiológicas, sem risco de queimaduras e o desconforto produzido pela exposição mais longa à eletricidade. O método é conhecido internacionalmente pela sigla FES, que é a abreviatura da sua denominação na língua inglesa, /uncional Electrical (timulation. Bases da excitabilidade A técnica FES tem como base a produção de contração através de estimulação elétrica, que despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo. Este sincronismo promove uma contração eficiente, mas é necessário treinamento específico, a fim de se evitar a fadiga precoce que impediria a utilização funcional do método com objetivos reabilitacionais. Não é possível a obtenção de um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso elétrico, sendo necessário uma série de estímulos com uma certa duração, seguida por outros com uma apropriada freqüência de repetição. Esta seqüência de estímulo recebe o nome de trem de pulsos. - Característica do trem de pulsos usado na técnica FES: F= freqüência dos pulsos; T= duração individual de cada pulso; S= sustentação ou duração do trem 76 de pulsos; R= intervalo entre os trens de pulso (freqüência); A e D= tempo de ascensão e descida na forma do trem de pulso. Repouso: Um período entre dois trens de pulsos ® deve ser observado, a fim de se evitar a fadiga na fase de recondicionamento muscular ou para permitir o controle das contrações musculares e se obter movimentos úteis à locomoção. Ataque/descida: É o tempo que a corrente leva para se estabelecer (ataque) e para cessar (descida). A forma do trem de pulsos pode ser retangular, porém as fases de ataque e descida (A e D) mais inclinadas, possibilitam uma contração muscular com características mais fisiológicas. Contudo, se o tempo de subida do pulso for muito lento, a fibra nervosa sofre um processo de acomodação de membrana e pode não responder, apesar da intensidade de corrente satisfatória. Ìntensidade: Dentro de certos limites, o aumento da intensidade de corrente corresponde a uma contração muscular mais efetiva, por promover estimulação de fibras nervosas, com limiar de excitação mais alto ou mais distantes da estimulação dos eletrodos, porém a partir de certos valores variáveis de músculo, teremos uma resposta constante, independente do aumento de intensidade. Freqüência: Outro aspecto a ser analisado é quando à freqüência da repetição dos pulsos elétricos (F), que é medida pelo número de repetições por segundo e expressa em Hertz (Hz). Dependendo da freqüência deste pulso, iremos observar, inicialmente, períodos de repouso entre abalos musculares de mesma intensidade. Se aumentarmos a freqüência, irá se observar o quadro de contração contínua, que caracteriza a tetania. Freqüências de pulsos elevadas acarretam fadiga muscular, e freqüências muito baixas não permitem que a contração muscular produza trabalho funcional eficiente. Duração do pulso: A duração do pulso provê uma qualidade maior ou menor aos estímulos, pois em virtude da musculatura denervada sofrer aumento da cronaxia, quanto maior a duração do pulso maior será a qualidade do estímulo, entretanto pode causar fadiga precoce. Músculos denervados não são ativados por pulsos com duração menor que 0,1ms (T), não importando a intensidade da corrente aplicada. OBS: Alguns aparelhos têm a duração de pulso medida em microsegundos. Sustentação: É o tempo de contração efetiva (máxima eficácia). Se a sustentação for muito grande pode levar à fadiga precoce. Entretanto existem trabalhos de isometria que utilizam grandes períodos de sustentação. Aparelho Os aparelhos podem ser portáteis ou clínicos, e devem possuir controles de ajustes de intensidade, ataque/descida, freqüência de pulsos, duração de pulso, sustentação e repouso 77 Existem variedades nos modelos de interruptores, que podem ser basicamente: interruptor automático (dentro do próprio aparelho); de palmilha; e disparador manual. Bases funcionais - Ìnibição funcional: Os reflexos flexores e extensores não podem ser evocados simultaneamente. - Estimulação aferente: estimulação dos nervos sensitivos - Estimulação eferente: estimulação dos nervos motores - Princípio da substituição (Liberson): Substituição ortótica Objetivos - Diminuição da espasticidade - Auxiliar a reorganização da atividade motora - Acelerar a recuperação do controle voluntário - Restituir por controle elétrico, movimentos simples e complexos - Substituição ortótica - Fortalecimento muscular Condições que dificultam a técnica - Discinesias - Síndromes hipertônicas graves - Ìrritação da pele - Obesidade - Aceitação do paciente - Escaras - Falta de conhecimento da técnica pelo terapeuta. Critério de avaliação dos pacientes 1. Capacidade de resposta à corrente FES: Os pulsos elétricos (T) utilizados na técnica FES são da ordem de décimos milisegundos (0,2 , 0,5 , etc). Pulsos com esta ordem de grandeza, com qualquer intensidade de corrente, apenas conseguem produzir contração muscular através do estímulo do nervo periférico. Doenças que acometem o neurônio motor inferior (nervo periférico) não são elegíveis à técnica FES. As moléstias que acometem a placa motora, também não podem ser tratadas por esta metodologia (interferem na passagem do impulso nervoso para o músculo). As miopatias que se caracterizam pela perda da capacidade de contração muscular também não têm indicação de tratamento pelas correntes FES. 2. Graduação da espasticidade Como a técnica FES tem objetivos funcionais, lança-se mão de uma graduação baseada no efeito da espasticidade sobre a função a ser realizada, existindo, desta forma, três níveis de graduação: - Grau 1 ÷ o aumento do tônus é percebido ao exame, porém não interfere na função. 78 - Grau 2 ÷ a espasticidade percebida ao exame interfere com a função. - Grau 3 ÷ a espasticidade impede o desempenho da função. 3. Critérios de avaliação das articulações As articulações são avaliadas através da movimentação passiva e quantificadas pela goniometria manual. Ìndicações Facilitação neuromuscular Substituição ortótica Controle da espasticidade Paraplegias/paraparesias Esclerose múltipla Escoliose Hipotrofia por desuso Hemiplegia Lesão medular Paralisia cerebral (quanto à distribuição topográfica, os pacientes mais beneficiados são os hemiparéticos e os paraparéticos). Contra-indicações Eixo do marca-passo Sobre o seio carotídeo Sobre a área cardíaca Espasticidade grave "lesão nervosa periférica¨ FES em hemiplegia (AVE) A hemiplegia pós-acidente vascular cerebral é uma das formas mais freqüentes de incapacidade. Em relação aos aspectos motores, a paresia espástica, a perda da seletividade do movimento, as retrações músculo- ligamentares e as deformidades são problemas que podem ser mais bem tratados com a inclusão de técnica FES no arsenal de recursos terapêuticos utilizados no processo reabilitativo. a) Objetivos da técnica FES em pacientes com hemiplegia b) Metodologia De uma forma didática, a aplicação pode ser classificada de dois modos: - recurso de recondicionamento muscular - recurso ortésico 79 FES Hemiplegia Recondicionamento muscular Redução da espasticidade Reorganização do padrão motor c) FES e recondicionamento muscular - Membros superiores: os grupos musculares mais freqüentes estimados com objetivos de recondicionamento funcional são: deltóide, tríceps, e os extensores de punho e dedos. - Membros inferiores: O recondicionamento mais freqüente é dirigido a três grupos musculares: quadríceps, ísquios tibiais, e dorsiflexores. * contração evocada rítmica ÷ a técnica de produção de contrações evocadas dos dorsiflexores de forma rítmica é utilizada nas fases iniciais do tratamento, quando o paciente não tem condições de assumir a posição ortostática e tem como objetivo a manutenção de representação corporal do segmento paralisado, e a prevenção da enfermidade em eqüino. * contração evocada por disparador ÷ O disparador ÷ um dispositivo semelhante ao utilizado nos jogos de videogame, permanece na mão do terapeuta que vai aciona-lo no momento em que o paciente inicia a fase da passagem. O estímulo elétrico produz a dorsiflexão e permite a diminuição do padrão ceifante da marcha do hemiplégico. Quando inicia a fase de apoio, o terapeuta desliga a fonte produtora do estímulo após o calcanhar atingir o solo. d) FES como uso ortésico na hemiplegia (FES de palmilha) A utilização da técnica FES como órtese funcional em pacientes hemiplégicos freqüentemente é restrita ao controle da articulação do tornozelo. Um pequeno aparelho gerador de correntes é fixado na cintura do paciente e os eletrodos são aplicados na projeção do nervo ciático poplíteo externo (cabeça da fíbula) e/ou no próprio músculo. Os estímulos são gerados de forma contínua, sendo interrompidos por uma chave acoplada a uma palmilha colocada no calçado do paciente. Esta órtese funcional produz o controle da dorsiflexão do pé. Quando o pé está apoiado ao solo, permanece desligada, por ação de chave da palmilha, permanecendo ativa durante toda a fase de passagem da marcha, sendo desligada novamente assim que o calcanhar atinge o solo. FES em lesão medular a) critérios de seleção dos pacientes Os pacientes com lesão medular de qualquer etiologia, para serem elegíveis à aplicação da técnica FES, não podem ter acometimento do neurônio motor inferior. Habitualmente, as lesões acima do nível L1/L2 têm esta característica, o que permite o estímulo elétrico aplicado ao nível do nervo periférico produzir contração muscular com finalidades funcionais. Pacientes com lesões abaixo deste nível, porém do tipo incompleto, podem ser incluídos no programa se a resposta motora evocada a partir de gerador de correntes for satisfatória. As deformidades em flexão-adução dos quadris ou eqüinismo dos pés, freqüentes nos pacientes com lesão medular, desde que moderadas, não são fatores de inelegibilidade, assim como escaras em tratamento que não estejam comprometendo o estado geral do paciente ou situadas em zonas de apoio na posição ortostática. 80 b) Fases de tratamento O programa de recuperação motora em pacientes com lesão medular é dividido em quatro fases: - recondicionamento muscular; - transferência da posição sentada para a de pé; - treinamento da posição ortostática; - treinamento da deambulação. Conceito É uma corrente alternada (sinusoidal) de média freqüência, que pode ser modulada por "rajadas¨, e é utilizada com fins excitomotores. Este tipo de corrente permite aplicação de alta amperagem, em torno de 100 mA. Propriedades histológicas, histoquímicas e fisiológicas da musculatura Henneman e Olson em 1965 classificaram as fibras musculares de acordo com sua constituição, e que os grupos musculares em sua maioria eram mistos, ou seja, compostos de mais de um tipo de fibra muscular. PROPRÌEDADES DAS UNÌDADES MOTORAS TÔNÌCAS E FÁSÌCAS TÔNÌCAS FÁSÌCAS Fibras vermelhas Fibras brancas Ìnervadas por fibras "A alfa 2¨ (alfa tônica) Ìnervadas por fibras "A alfa 1¨ (alfa fásica) Freqüência tetânica de 20 a 30Hz Freqüência tetânica de 50 a 150Hz Fadiga tardia Fadiga rápida (tetânica) Capilaridade ótima Capilaridade pobre Chamadas de fibras estáticas ou musculares Chamadas de fibras rápidas ou contração rápida Filogenéticamente velha Filogenéticamente jovem Maior quantidade de ATPase Menor quantidade de ATPase Comportamento clínico da musculatura a) musculatura pálida (A) "branca¨ É a principal responsável pela flacidez e perda de tônus. Cansa-se com facilidade e não tolera contrações prolongadas. Só é trabalhada com exercícios extenuantes e realizados numa freqüência muito rápida. Assim, costuma ser a primeira a se atrofiar. Possui rápida velocidade de contração, entre 60 ms, mas com fadigabilidade precoce. 81 b) musculatura vermelha (C) Praticamente "não necessita ser trabalhada¨. Basta ficar de pé para exercita-la (musculatura estática). Resistente e dinâmica, suporta intensa atividade e têm grande capacidade de contração, o que permite, aliás, a movimentação de todo corpo. Possui lenta velocidade de contração, entre 50ms e 80ms, mas com fadigabilidade tardia (fibras que suportam atividades por períodos prolongados). OBS: 1. As unidades motoras tônicas são ativadas primeiramente, ao se produzir um movimento, e seu potencial de ação está em torno de ÷70mV; 2. As unidades Motoras fásicas são ativadas quando o movimento requerer um esforço suplementar, e seu potencial de ação está em torno de ÷ 90mV. 3. O neurônio "A alfa 1¨ tem um axônio mais grosso, conseqüentemente, sua velocidade condutora é maior. Ìsto é muito importante para as fibras musculares fásicas, pois realizam uma força de explosão de curto prazo; adicionam força ao movimento vigoroso; são as primeiras a entrarem em atividade quando se exige uma reação inesperada e rápida do músculo. Plasticidade do tecido conKunti6o muscular Estímulos elétricos sobre os motoneurônios mudaram as características de algumas fibras fásicas que passaram a agir como fibras tônicas, ou vice- versa, ou seja, interferindo sobre os motoneurônios podemos interferir sobre as fibras musculares. Em geral a transformação de fibras musculares fásicas em tônicas transcorre com maior facilidade que o caminho inverso. A partir daí existiu uma facilidade da "transformação¨ de fibras fásicas em tônicas através de mudanças em seus potenciais. )odificação na composição muscular +(LGn@AedauL 2 1MNO) - Freqüência baixa ÷ 20 Hz a 30Hz ÷ boa estimulação para transformação de fibras fásicas em tônicas. - Freqüência alta ÷ 150 Hz ÷ boa estimulação para transformação de fibras tônicas em fásicas. OBS: Mudanças que podem ocorrer com a utilização da Corrente Russa: - mudanças na capilaridade - mudança na característica de resposta do motoneurônio - redução na velocidade de condução - aumento da excitabilidade Conclusão: Dependendo da freqüência adotada na estimulação, as fibras fásicas podem adotar comportamento e características de fibras tônicas, e isto poderia ser mantida se mantivesse a estimulação e a função do músculo. Características da Corrente Russa Este tipo de corrente foi construído exatamente baseada nos tipos musculares existentes (tônicas e fásicas). 82 É uma corrente alternada, com freqüência entre 2500 Hz e 5000 Hz (média freqüência). Permite o uso de amperagem elevada (acima de 100 mA), pois é uma corrente de média freqüência, ou seja, mais agradável e não possui efeitos polares sobre a pele. Especificações técnicas da Corrente Russa - freqüência portadora ÷ 2500 Hz (corrente de média freqüência que vai gerar a corrente para estimulação) - porcentagem do ciclo - 20% - 30% - 50% Obs: Quanto maior a porcentagem de corrente de corrente dentro do ciclo, mais agressiva ou com maior intensidade o paciente vai sentir a corrente (a escolha vai depender do estado de saúde, fase da doença, etc.) - Freqüência de modulação ÷ 0 a 150 Hz (quantos ciclos ter-se-á numa unidade de tempo - nº de ciclos por segundo). Obs: A modulação da freqüência vai obedecer a característica da fibra (fásica ou tônica) e a porcentagem do ciclo vai obedecer a situação do paciente (estado de saúde, fase da doença). - intensidade ÷ a máxima suportável (0 a 140 mA, podendo variar até 200 mA) - Tempo de subida ÷ 2ms - Tempo de contração ÷ 0 a 30 seg. - Tempo de descida ÷ 1 ms - Tempo de repouso ÷ 3 a 30 seg. UTÌLÌZAÇÃO TERAPÊUTÌCA 1. Ìncremento da força muscular 2. Modificação do tecido muscular 3. Melhorar a estabilidade articular 4. Melhorar o rendimento físico em esporte de alto nível 5. Manter a qualidade e quantidade do tecido muscular 6. Aumentar a circulação sanguínea no músculo 7. Recuperar a sensação da contração nos casos de perda de sinestesia. OBS: Comparando-se a estimulação da musculatura com a utilização da Corrente Russa e o FES, no tocante ao fortalecimento muscular observou-se que a estimulação com a Corrente Russa era mais efetiva, pois por ser de média freqüência a corrente penetra mais no tecido muscular estimulando um maior número de fibras musculares que o FES (baixa freqüência ÷ 190 Hz). VANTAGENS - Se consegue ativar 30% a 60% a mais das unidades motoras com a Corrente Russa que nos exercícios comuns e tratamentos convencionais. - O aparelho consegue trabalhar toda musculatura, inclusive zonas consideradas difíceis de serem atingidas com eletroestimulação convencional, como os glúteos e o reto-abdominal. - Melhora à curto prazo - Melhora da estabilidade articular durante a fase de mobilização 83 SELEÇÃO DO TÌPO DE CORRENTE Parâmetros a serem seguidos: - Tipo de músculo a ser tratado - Exigir o máximo em todas fases do tratamento - O tipo de corrente deve ser o mais agradável possível - O músculo que se vai trabalhar deverá está normal, e o nervo motor intacto - Evitar, dentro do possível a adaptação (acomodação) do nervo motor Obs: Não são aconselháveis aplicações de longa duração, pois por ser uma corrente de média freqüência a partir de determinado momento irá inibir a fibra motora por adaptação (acomodação). O ideal é de 15 a 20 min por sessão apenas. Modificações na composição da fibra muscular Temos constatado que a composição das fibras musculares se modifica ao ser exposta a um período prolongado de excitação produzida por correntes elétricas. Esta modificação depende principalmente da freqüência com que se despolariza o nervo motor por meio da corrente elétrica. Na maioria dos casos, se reduz a velocidade de contração das células musculares. Com esta modificação a fibra muscular adquire a função ou a característica de fibra tônica, que nem sempre é desejado, principalmente quando se necessita de função dinâmica do músculo. A modificação é reversível desde que, passemos a trabalhar estes músculos com funções mais dinâmicas. " ação da Corrente ussa na musculatura ainda permite: - fortalecimento do músculo sem que produza modificação da fibra muscular; - fortalecimento do músculo com o objetivo de modificar a composição da fibra muscular; - excitação subliminar prolongada para modificar a composição da fibra muscular, sem fortalecimento do músculo iscos terapJuticos Evitar dor muscular Cuidado com a amplitude articular nas contrações isotônicas nos casos de bloqueio articular Certificar-se que não há lesão em músculos, tendões, ligamentos e fáscias Modificações não desejadas na composição da fibra muscular. Ìndicações Fortalecimento em condições patológicas Fortalecimento no esporte de alto nível, tais como: a) aumentar a capacidade de "sprint¨ b) aumentar a capacidade de salto c)aumentar a capacidade de resistência Estabilização da coluna vertebral 84 Estabilização de articulações Ìncontinência esfincteriana Estética Contra-indicações Lesões musculares, tendinosas e ligamentares (absoluta) Ìnflamações articulares em fase aguda Fraturas não consolidadas Espasticidade Miopatologias que impeçam a contração muscular fisiológica Lesão nervosa periférica = TNS Conceito É uma técnica de neuroestimulação sensorial superficial, de características não invasivas e não lesivas utilizadas no tratamento da dor. É uma corrente alternada de baixa freqüência. Classificação da fibra nervosa sensitiva CATEGORÌA EFERENTE AFERENTE VELOCÌDADE DE CONDUÇÃO (MS) DÌÂMETRO DA FÌBRA EM MÌCRA Fibras de grosso calibre A ÷ alpha A ÷ beta A - gama Ì ÌÌ ÌÌ 70 ÷ 120 50 ÷ 70 30 ÷ 50 12 ÷ 22 5 ÷ 12 5 ÷ 12 Fibras de fino calibre A ÷ delta dor rápida ÌÌÌ < 30 2 - 5 Fibras de fino calibre C Dor lenta ÌV < 3 0,1 ÷ 1,3 Obs: As fibras A ÷ alpha (Ì) são fibras que conduzem tato e pressão; são fibras grassas e mielinizadas. As fibras A ÷ delta (ÌÌÌ) são fibras finas e mielinizadas (tracto espinotalâmico ÷ localiza a dor com clareza) As fibras do tipo C são fibras de fino calibre e amielínicas (tracto espinoreticular ÷ não localiza a dor com clareza) Mecanismo de ação do TENS a) Teoria das Compotas: 85 A teoria das compotas foi estipulada por níveis medulares. Esta teoria estabelece, que pela medula entram informações pelas fibras de grosso calibre (tato e pressão) e pelas fibras de fino calibre (sensação de dor). Quem determina o que passa entre as fibras de grosso calibre é uma substância chamada Substância Gelatinosa de Rolando (Portão da dor). A substância gelatinosa de Rolando faz o mecanismo conhecido como "ÌNÌBÌÇÃO PRÉ-SÌNÁPTÌCA¨ ÷ funciona como se fosse um gatilho controlador (filtra as informações que chegam através das fibras de grosso calibre e de fino calibre). Para a teoria das compotas o "sentir¨ ou "não sentir¨ dor seria determinado pela maior quantidade de impulsos que chegam pelas fibras de grosso calibre ou pelas fibras de fino calibre. Chega-se informação pelas fibras de grasso calibre, ocorrerá um efeito facilitatório sobre a Substância Gelatinosa (Portão da dor), gerando um mecanismo inibitório sobre as fibras de fino calibre (dor) que fecha a "porta¨ para estimulação dolorosa. Se a informação for maior nas fibras de fino calibre (A ÷ delta ou C) elas tendem estabelecer uma conexão com a Substância Gelatinosa, inibindo-a, abrindo a porta para estimulação dolorosa. Ou seja, se passarem mais impulsos pelas fibras de grosso calibre haverá um efeito facilitatório nas comportas, proporcionando um mecanismo de "fechamento¨ para a passagem dos impulsos dolorosos (fino calibre). Se chegarem mais impulsos pelas fibras de fino calibre, haverá um efeito inibitório nas comportas, e teremos a passagem da sensação dolorosa. b) Peptídios opióides endógenos: Pesquisadores demonstraram um aumento nos peptídios opióides (encefalina e endorfina) no LCR diante de uma estimulação nervosa transcutânea. Obs: Pesquisas realizadas, que mostraram o alívio da dor tendo como mecanismo de liberação de endorfina que possuía maior tempo do alívio dolorosos após o uso do TENS. Característica dos geradores Formas de onda: Pode ser monofásica (contínua) ou bifásica (alternada) Monofásica retangular 0 86 Bifásica assimétrica (retangular modificada) 0 Simétrico bifásico retangular 0 Espícula modificada (parece um pulso farádico) 0 Monofásica retangular com Alta freqüência (Burst) 0 Trem de pulsos 0 87 Deve-se dirigir a atenção para o TENS de onda bifásica assimétrica (retangular modificada), que é aquele mais encontrado no mercado nacional. Os controles de T (Tempo ou Duração) e R (Freqüência) são numerados no aparelho, normalmente, de 1 a 10 (alguns de 1 a 9). Os tempos envolvidos podem ser avaliados por tabelas de correspondência. Controle de T (tempo em microsegundos): Este controle programa o tempo de duração de pulso, cuja a gama vai, aproximadamente, de 82 a 350 (ou 35 a 365) microsegundos, dependendo do aparelho. Controle de F (tempo em milesegundos): Este controle programa o tempo entre um pulso e outro, ou seja, a freqüência de repetição dos pulsos. Permite uma repetição de aproximadamente 6 pulsos/segundo até 200 pulsos/segundos, correspondente a uma faixa de freqüência de 6 a 200 Hz (ou 1 a 150 Hz). Ìntensidade: Parâmetro subjetivo, que depende da sensibilidade do paciente. Não existe uma escala. Trabalha-se com o limiar doloroso (varia de 10 a 80 mA) Se mesmo com o controle na posição máxima de intensidade não houver potência suficiente, deve-se aumentar progressivamente o controle de T. Modo (tipos) de TENS Convencional Do tipo acupuntura Burst Breve e intenso a) Tens convencional (mínimo 40 a 50') ÷ Dor aguda Freqüência de pulso: ALTA (50 a 100 Hz) Duração do pulso: 40 a 100 microAmpéres (estreito) Ìntensidade: Confortável alta (10 a 30 mA) Ìnício do alívio: 20' Duração do alívio: 20' á 2 h Sensação: Parestesia sem contração muscular b) Tens acupuntura ÷ dor crônica Freqüência de pulso: BAÌXA (1 a 4 Hz) Duração de pulso: 150 a 250 microAmpéres (largo) Ìntensidade: forte, no limite do suportável (30 a 80 mA) Ìnício do alívio: 20' à 30' até uma hora Duração do alívio: 2 a 6 horas 88 Sensação: Contrações musculares rítmicas (visíveis) c) Tens breve e intenso (alívio imediato) Freqüência de pulso: ALTA (100 a 150 Hz) Duração do pulso: 150 a 250 microAmpéres (largo) Ìntensidade: Forte, ao nível de tolerância (30 a 80 mA) Ìnício do alívio: 10' á 15' Duração do alívio: pequena, apenas durante a estimulação Sensação: Fasciculações musculares não rítmicas, ou contrações tetânicas. d) Tens Burst ou Tens de pulso Freqüência de pulso: alta (70 a 100 Hz) Freqüência de modulação ÷1 a 8 Hz , pode vir modulada em valores fixos e com variação durante a terapêutica Duração do pulso: 150 a 200 microAmpéres (largo) Ìntensidade: variável de forte a fraco (30 a 60 mA) Ìnício do alívio: 10'a 30' Duração do alívio: 20' à 6 horas Sensação: contrações musculares rítmicas acompanhadas de parestesias. Ìndicações Dor aguda (F e ̸) Dor crônica (F¸ e Ì ) Fraturas Contra-indicações Pacientes com marca-passo Problemas cardíacos Dores não diagnosticadas Precauções Grávidas Aplicação sobre os olhos e boca Aplicação sobre a parede anterior do tórax em pacientes com problemas cardíaco Sem nível intelectual Crianças Cabeça ou face Técnica de aplicação 1. Eletrodos: a) Eletrodos de borracha de silicone: 89 - deve-se trocar os eletrodos a cada 6 meses, pois altera a propagação dos impulsos - cuidado com a ruptura dos eletrodos - deve-se utilizar gel ou algodão embebido, para melhorar a condução elétrica. Aplicar de maneira uniforme. b) Eletrodos auto-adesivos - limpar a pele antes de acopla-lo - umedece-los e guardar na geladeira após o uso - não retirar-lo da pele puxando pelo fio O posicionamento dos eletrodos é um dos fatores mais críticos que pode influenciar no sucesso do tratamento. Para que uma área do corpo seja eletiva para a estimulação, devemos saber que está área selecionada deve estar anatomicamente ou fisiologicamente relacionada à fonte de dor. 2. Áreas de utilização dos eletrodos: sobre os dermátomos sobre os miótomos sobre os pontos de acupuntura sobre os pontos motores sobre um trigger points 3. Disposição dos eletrodos: a) Colocação geral dos eletrodos: estimulação dos pontos motores, de acupuntura e gatilho. Estimulação da região dolorosa Estimulação do dermátomo Estimulação da medula espinhal Estimulação do trajeto do nervoso b) Colocação particular: Uni ou bilateral Colocação proximal Colocação distal Colocação linear Colocação cruzada Miótomo relacionado á dor Bracelete Colocação trans-craniana ou transcerebral Freqüentemente os eletrodos são colocados no próprio local da dor. Algumas vezes o quadro doloroso pode ser delegado se a origem da dor estiver na área sob os eletrodos. No entanto, podemos estar diante de uma dor referida; ou seja, embora a dor seja referida pelo paciente em determinada área, seu lugar de origem, na verdade, está à distância. Mesmo que localizemos o verdadeiro local de produção da dor, o tratamento terá um melhor rendimento se estimularmos todo o dermátomo. É comum, depois de algum tempo de iniciado o tratamento, o paciente referir que a intensidade dos estímulos diminuiu. Ìsto se dá em função de um 90 bloqueio inicial ao estímulo da dor. Neste caso, a intensidade poderá ser aumentada no mesmo atendimento. O paciente pode ter alívio completo da dor, ter algum alívio, ou não demonstrar qualquer melhora com a utilização da TENS. Este fato fará com que o fisioterapeuta se disponha a pesquisa melhor a causa do quadro álgico, para melhor interferir no processo de sua geração. 91