Aplicação de Técnica de Analises de Risco – Desastre Químico de BhopalAutor: Alexander Palerme Garcia Introdução A prevenção de acidentes não se faz, simplesmente, com a aplicação de Normas, pois não poderiam considerar um risco especifico. Algumas técnicas foram desenvolvidas para verificar se uma instalação industrial segues as exigências estabelecidas por Normas, legislação especifica mas para identificar potenciais perigos através de Análise de Risco. Essa abordagem é fundamental é essencial para melhorar o nível de segurança. Histórico do acidente O acidente químico, considerado o maior Desastre Químico da Industria Química, ocorreu na madrugada do dia 3 de dezembro 1984 na planta Industrial da Union Carbide, na cidade de Bhopal, Madya Pradesh – Índia (com população aproximada 900.000 habitantes em 1984). A indústria foi implantada em 1969, para produção do Carbaryl, com nome comercial de Sevin um inseticida para aplicação no plantio de alimentos que aumentaria a produção agrícola no país, uma necessidade devido à grande população da Índia. Em 1981, por forças de mercado, a Multinacional manifesta-se a fechar a planta, porém, por insistência das autoridades locais, solicitam a manutenção da empresa gerando empregos. A continuidade das operações da planta força cortes no custeio das operações da planta. Na noite do acidente, os dispositivos de segurança da indústria para impedir o vazamento do gás isocianeto de metila (MIC), uma substancia altamente toxica e letal, não funcionaram ou estavam desativados. Os gases provocam queimaduras nas vias nasais, tecidos dos olhos e dos pulmões atingindo a corrente sanguínea. As vítimas eram população vizinha da indústria, caracterizadas como aldeias de pessoas pobres que buscavam trabalho na empresa. Muitas crianças, idosos morreram dormindo, algumas pessoas tentaram fugir mas caíram nas ruas sendo encontrados amontoados, doente agonizando. Mais de 3.000 pessoas morreram em poucas horas, mais de 8.000 morreram nos dias seguintes e mais 200.000 foram intoxicadas com efeitos que são contabilizados até hoje pois muitas crianças nasceram com má formação congênita. As medidas de segurança da Industria Projeto e layout das instalações dos tanques da Industria Para a produção do Carbarylou SEVIN, a planta foi projetada de forma a manter os insumos químicos isolados e em condições de controle. Para a produção do SEVIN eram empregados, basicamente, dois químicos extremamente letais, o Fosgênio e o Metil-Isocianeto/MIC. Por questões de segurança, a fábrica armazenava Fosgênio, que foi utilizado na I Guerra Mundial como gás, apenas na quantidade necessária para um dia de produção, em um tanque hermeticamente fechado e isolado, enterrado. Porém, a unidade não considerava os riscos de O procedimento de operação exigia que antes dessa operação deve-se lacrar as seções das tubulações com um anteparo entre as juntas flangeadas das tubulações. Sistema de Instrumentação – Quadro de comando A planta possuía painel de controle com sistema de instrumentação para medição da temperatura e pressão nas tubulações do sistema. em uma situação de pressão em torno de 6.armazenagem de grandes volumes de MIC. Assim sendo a planta tinha três grandes tanques enterrados armazenando MIC. para também mantê-lo estável e impedir que contaminantes possam entrar nos tanques. Isolamento dos tanques com tubulação para manutenção do sistema Periodicamente um funcionário fazia limpeza utilizando uma mangueira e preenche as tubulações por onde percorrem os químicos com água para limpar e remover as impurezas de dentro do sistema. uma válvula de alívio libera os gases para uma torre de neutralização. Tocha de segurança “flare” O objetivo desse equipamento é queimar o gás isocianato de metila. e também deve ser mantido sob pressão de 1. enterrados e enclausurados em um abrigo de concreto. ser liberado para a atmosfera. . Em caso de vazamento. para saber o que estava ocorrendo nos tanques e tubulações. evitando ou minimizando os risco a saúde e meio ambiente Alarme A empresa tinha sistema de alarme sono para comunicar a população da cidade em caso de acidente na indústria. um isolamento hermético no qual continha gás de nitrogênio nos tanques com MIC para impedir a entrada de água no tanque. processo este que pode levar até 2 horas. Refrigeração O MIC deve ser conservado à baixas temperaturas para mantê-lo estável. para daí sim.Lavador de gases Esse dispositivo utilizava uma solução de hidróxido de sódio para neutralizar o MIC.0 bar. Sistema de Inertização dos tanques de MIC Os tanques que continham MIC possuía um sistema de isolamento através de sistema de pressurização.4 Bar com Nitrogênio. armazenados em três tanques com capacidade para 42 toneladas cada um. Torre de neutralização . O problema é que havia um vazamento nas tubulações. Até que o gás vazou para a atmosfera em volumes gigantescos. A partir desse ponto a reação no tanque estava incontrolável. Analise de Modos de Falhas e Efeito – AMFE. houve um acúmulo de impurezas dos bicos de saída da água da limpeza. apresenta-se duas técnicas de análise de risco que poderia ser aplica na indústria que causou o acidente que vitimou milhares de pessoas em Bhopal. já que o líquido está em ambiente altamente pressurizado então. Durante a operação de limpeza das tubulações. Ambas as técnicas poderiam ser aplicadas como mecanismo de Gerenciamento de Risco na indústria de formar a prevenir os acidentes. de formar que os operadores já ignoravam as leituras que estes demonstravam. por isso da existência de um sistema de resfriamento na planta. Caso o operador tivesse seguido a norma e vedado as flanges das seções anteriores. sendo carregado pelo vento para residências nas imediações. e por isto é que os manômetros não estavam acusando a pressão correta do sistema. relacionadas abaixo: Analise Preliminar de Risco – APR. em escala industrial. Porém. . liberando mais calor. a reação se tornava cada vez mais rápida. não teria como a água adentrar aos tanques. O neutralizador de gás que poderia minimizar a situação. a água não teria como entrar nos tanques. Nestas circunstancias. acelerando o processo de reação. caso se resfriasse inicialmente o processo. acelerando mais ainda o processo numa reação em cadeia. indo para o fundo do tanque. e também prever as sequencias de fatos dentro do sistema de produção que se estende até a população vizinha a indústria. porem encontrava-se desativado para manutenção. Os manômetros que registravam a pressão interna dos tanques de MIC não eram confiáveis. o operador não o fez. o que implicava na perda de pressão do sistema. Técnicas de Análise de Riscos A seguir. Em virtude disto. esta estava desativada a meses devido cortes exigidos pela matriz. forçando a água a ocupar volumes nas seções anteriores. A água é mais pesada que o MIC. e iniciando uma reação exotérmica. A esta altura a pressão do sistema era tamanha que provocava vibrações no “ bunker” onde estava enterrados os tanques. Porém. toneladas de água começaram a adentrar nos tanques. este seria lento dando tempo de se tomar as medidas emergencias. a água ficaria retida naquela seção. Porém.Das falhas de procedimentos Os equipamentos de monitoramento de segurança estavam com problemas há semanas. De toda a forma. AMFE Severidade Risco III – Critica: Lesões de gravidade moderada em empregados.Impacto social: Efeito Saúde: Efeitos toxicológicos ao homem (vômitos.Meio Ambiente.Isolamentos dos mecânicas.Tocha de seguranças "flare" . Tipo de Efeito . . Comprometimento da Gerencia da Industria com as medidas de segurança dos funcionários. morte por falência respiratória. .Extremamente remota (Conceitualmente possível. etc) Recomendações / Sugestões Treinamento da equipe para operação dos equipamentos. cegueira. queimaduras nos olhos e vias aéreas.Análise Preliminar de Riscos .Impacto social: milhares de mortes e pessoas ainda sofrem com as mutilações e má formações Freq. prestadores de serviço 4 . manométrica .Índia Situação de Risco Vazamento gás tóxicos (MIC) durante a manutenção e limpeza das tubulações Causa Falta de treinamento adequado. D . cegueira. falhas de . mas extremamente improvável de ocorrer durante a vida útil do processo/instalação) Analise de Modos de Falhas e Efeitos .Neutralizador de dos tanques gases. . .Crítico pessoas (empregados. Comprometimento da Gerencia da Industria com as medidas de segurança dos funcionários e população vizinha. ) . .Sério ou em membros da comunidade (probabilidade remota de morte) IV – Catastrófica: Provoca mortes ou lesões em várias 5 .Saúde e Segurança. morte por falência respiratória) Saúde: Efeitos toxicológicos ao homem (vômitos. . Instalação.Sistema de instrumentaç refrigeração nos ão tanques com ICM. tanques ICM. operação e manutenção de todos equipamentos de segurança. prestadores de serviço. Falhas .Meio Ambiente: passivo ambiental na área com resíduos tóxicos. .Provável Esperado ocorrer até uma vez durante a vida útil do processo/instalação) A . queimaduras nos olhos e vias aereas. efeitos teratogênicos. .Sistema de instrumentação manométricas dos tanques. Barreiras de Proteção Equipamentos de proteção (roupa de proteção nível A) Medidas de Segurança da Industria Vazamento de gás MIC do tanque pressurizado diretamente para atmosfera sem as medidas de segurança Erro de operação e manutenção. .Impactos de operacional e : fechamento da indústria.APR EMPRESA: UNION CARBIDE Localização: Bhopal .Saúde e Segurança.Impactos de operacional e reputação da empresa. comunidade. Neutralizador de gás Falha de Funcionamento Emissão de gas . como lesões e morte. Requer a parada do processo.EMPRESA: UNION CARBIDE Localização: Bhopal . gerando gás tóxico. Requer a parada do processo. como lesões e morte.Aparelho desligado para manutenção. Lançamento de gás in natura para atmosfera. operação e manutenção dos equipamentos de segurança.A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas. Comprometimento da Gerencia com as instalações. 4 . Treinamento da equipe nos procedimentos de limpeza e manutenção das tubulações. Alteração da leitura de pressão nas tubulações e tanques. evitando assim lançamento para atmosfera.A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas. Tocha de segurança "flare" . Falha de Funcionamento . Comprometimento da Gerencia com as instalações.Aparelho sem tratamento desativado. Requer a parada do processo. Requer a parada do processo.Aparelho desligado para manutenção.A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas. Tubulações e conexões Sistema de refrigeração Falha de Funcionamento . evitando assim lançamento para atmosfera. .A falha pode gerar grave degradação do sistema e Alteração da leitura de pressão resulta em perdas nas tubulações e tanques. significativas. Não reagiu com produto. 4 . liberando gás tóxico 3 .Índia Componente Efeitos Modo de Falha Outros componentes Sistema Métodos de Detecção Categoria de Severidade Observações Recomendações Falha no procedimento de limpeza das tubulações Entrada de água nas tubulações que encaminho para os tanques com MIC Reação do MIC com água. Comprometimento da Gerencia com as instalações. início da reação MIC + ÁGUA. operação e manutenção dos equipamentos de segurança. Equipamentos de Erro de leitura monitoramento dos de pressão dos manômetros tanques Vazamento de gás que faz a pressurização do tanque Entrada de água no tanque com MIC. às instalações. Comprometimento da Gerencia com as instalações. Comprometimento da Gerencia com as instalações. pessoas ou válvula de segurança meio ambiente. Lançamento de gás in natura para atmosfera. operação e manutenção dos equipamentos de segurança. Alarme Falha de Funcionamento Pode afetar – Não foi população da acionado pela cidade empresa - Lançamento de gás in natura para atmosfera. Não queimou o isocianeto de metica. operação e manutenção dos equipamentos de segurança. operação e manutenção dos equipamentos de segurança.A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas. Requer a parada do processo. Não diminuiu a reação entre o MIC + água. 4 . como lesões e morte. como lesões e morte. 4 .A falha pode degradar o Alteração da leitura de pressão sistema representando riscos nas tubulações e tanques. como lesões e morte. Requer a parada do processo. com liberação de calor. Acarretrou em sobrecarregar o neutralizador de gás 4 .
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