APENDICITIS AGUDANOMBRE Y CODIGO: Apendicitis Aguda Apendicitis Aguda con Peritonitis Generalizada Apendicitis Aguda con Absceso peritoneal Apendicitis Aguda, no especificada : CIE:10, K35 : CIE:10,K35.0 : CIE:10,K35.1 : CIE:10, K35.9 DEFINICIÓN: Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por obstrucción del lumen y proliferación bacteriana subsiguiente. ETIOLOGIA: La obstrucción del apéndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a hiperplasia de los folículos linfoides de la submucosa (frecuente en niños), 35% a la retención fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos extraños y 1 % a estenosis o tumores del apéndice o ciego. ETIOPATOGENIA Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño. La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda. A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha. Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada. Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo. FISIOPATOLOGÍA La obstrucción de la luz proximal del apéndice desencadena una acumulación de secreciones mucosas del tramo distal, con un incremento de la presión intraluminal. La distensión apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas viscerales, y produce el típico dolor periumbilical al inicio de los síntomas e incluso náuseas y vómitos. Con el incremento de la presión intraluminal, se produce el colapso del sistema venoso y su trombosis, con isquemia de la mucosa e inflamación de todo el apéndice. Si avanza el proceso, la congestión vascular condiciona hipoxia y ulceración de la mucosa, y propicia la invasión de la pared por patógenos intestinales. Posteriormente, el proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el peritoneo parietal más próximo, y el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. Finalmente, si no se trata de forma temprana, el aumento progresivo de la presión intraluminal condiciona infartos venosos, necrosis de la pared y perforación apendicular, con la presencia de peritonitis o abscesos. En un estudio de se demostró que es necesaria una media de 46,2 h para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 h para una perforación el Bacteroides fragilisse puede encontrar en más del 70% de los casos. con lo que se resuelven la distensión y el proceso inflamatorio. respectivamente. un 9% de ellos refirió haber tenido unos síntomas similares al menos una vez en el pasado. y de Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a los gérmenes anaerobios. Presumiblemente. seguido del estreptococo viridans y grupo D. tanto aerobios como anaerobios. más de una vez.000 pacientes con AA. El uso de algunos exámenes auxiliares de laboratorio y/o imágenes sólo se reserva en casos de duda diagnóstica y/o descarte de otra patología. el más frecuente es Escherichia coli(70%). aunque su frecuencia se desconoce. . De los primeros. La incidencia máxima es entre los 10-20 años. y un 4%. La resolución espontánea de la inflamación apendicular puede ocurrir. es decir la presencia de una sintomatología sugestiva y de signos clínicos típicos descritos a continuación indican la necesidad de cirugía. FACTORES DE RIESGO Factores que incrementan la incidencia de Morbi-mortalidad: Edades extremas de la vida Enfermedades médicas preexistentes Inmunosupresión Desnutrición Presencia de sepsis CUADRO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la apendicitis aguda es netamente clínico. En una serie de 1. La relación hombre-mujer de 2: 1 desciende gradualmente de la edad de 25 años hasta igualarse en los ancianos.apendicular. el aumento de la presión intraluminal puede expulsar el material obstructivo. en una proporción de 1:3. FRECUENCIA: Constituye la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en et adulto joven desarrollándose en el 10% de la población. La infección producida por la AA es típicamente polimicrobiana. En el líquido peritoneal de pacientes que han tenido una AA se han podido aislar gérmenes. No se han aislado gérmenes en el líquido peritoneal de pacientes con una AA flemonosa. signo de Psoas(+).APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Síntomas: Dolor: -Típico: Clásicamente aparece un dolor abdominal en el epigastrio de inicio difuso. taquicardia. Laboratorio: Hemograma normal o leucocítosis ligera (menor a 18000 leuc/mm3) con o sin desviación izquierda. y según otras condiciones como en la gestación. punto de Morris(+). punto de Lanz(+). Bumey (+). DIAGNÓSTICO APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA • Cuadro clínico generalmente mayor de 36 horas de evolución y. Examen de orina usualmente normal y se debe solicitar para excluir patología urinaria como etiología aunque se puede observar bacterias y leucocituria en caso de apendicitis con posición pélvica o retroperitoneal. Signos: Temperatura normal o febrícula menor de 38"C. APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA . punto de Lecene(+).signo de Blumberg (+). Además existen variaciones del dolor según la localización del apéndice. Disociación entre temperatura oral y rectal mayor de 1 ºC. • Laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda y a veces presencia de algunas granulaciones tóxicas. -Atípico: Dolor abdominal que no sigue la sucesión clásica. leucocitos y/o cilindros granulosos aislados. · Recordar que: El 25% de los pacientes con apendicitis aguda se perforan a las 24 horas del inicio de los síntomas. A veces tacto rectal doloroso en fondo de saco de Douglas (FSD) derecho. con o sin masa palpable y dolorosa en Cuadrante Inferior Derecho (CJD). resistencia muscular en Cuadrante Inferior Derecho (CID) o en hipogastrio. tacto rectal muy doloroso·con tumoración palpable en Fosa Iliaca Derecha (FID ) derecha. Híporexía. además de los síntomas y signos mencionados anteriormente. náuseas y a veces vómitos en algunos casos diarreas. aproximadamente el 50% a las 36 y 75% a las 48 horas. Otros signos a considerar: signo de Rovsing (+). sino que es solo somático ó visceral. Signo de Me. fiebre. Sedimento urinario puede ser normal o presentar hematíes. central y de mínima severidad (dolor visceral) con un período que varía de l a 12 horas pero que en el transcurso de 4 a 6 horas se localiza en Cuadrante Inferior Derecho (CID) y se toma más intenso (dolor somático). -Tomograña Axial Computarizada: Tiene mayor sensibilidad que la ultrasonografia. El diagnóstico es · positivo si se evidencia un asa ciega sin peristalsis que se origina en el ciego. úlcera péptica perforada. por su mayor costo y tiempo de ejecución (costo/beneficio). Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en fondo de saco de Douglas. -Ecografia: Tiene limitaciones dependientes del operador con baja sensibilidad. adenitis mesentérica. adeniás de presencia de signos peritoneales difusos con rebote generalizado y aumento de la resistencia de toda la pared abdominal a predominio del CID. fiebre/hipotermia y leucocitosis/leucopenia). quiste de ovario. gestantes y en niños con hallazgos dudosos de apendicitis aguda. y con un diámetro anteroposterior mayor de 6mm. asociado a fiebre estaría relacionado a una pileflebitis y que ocasionalmente se acompaña de abscesos hepáticos. o si se sospecha una posición de ciego inusual en caso de presencia de cuadro clínico atípico. cólico ureteral. debe emplearse si la . no comprimible. En casos complicados se muestra presencia de líquido libre y/o imagen tumoral localizada en cuadrante inferior derecho. entre otros. -Radiografia de Abdomen Simple Decúbito: Es sugestiva de apendicitis si se evidencia fecalitos en la fosa iliaca derecha. EXÁMENES AUXILIARES La evaluación radiológica de los pacientes con sospecha de apendicitis debe reservarse para personas en quienes hay dudas diagnóstica y no debe retrasar o sustituir a la intervención quirúrgica oportuna cuando los datos clínicos lo indican. embarazo ectópico. Es útil en algunas mujeres en edad fértil. colecistitis. Patología urolágica como pielonefritis. diverticulitís. divertículo de Meckel. torsión de ovarios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial se debe considerar las enfermedades gastrointestinales como gastroenteritis. polipnea. Fiebre con picos de hasta 40°C.• Cuadro clínico generalmente mayor de 48 horas de evolución y. SIGNOS DE ALARMA Presencia de signos de sepsis (taquicardia. La presencia de ictericia. Patología ginecológica como enfermedad pélvica inflamatoria. sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) o shock séptico (con descompensación hemodinámica) amerita el monitóreo hemodinámica estricto y el uso de medidas de resucitación agresivas previas a la cirugía. • Laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda y a veces gran cantidad de granulaciones tóxicas. Uso de sonda nasogástrica y de sonda vesical en caso de íleo. Radiografía de tórax (en mayores de 60 años y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante). c. Análisis Pre Operatorios Hemograma y Hematocrito. dejando como constancia de tal situación en un documento de consentimiento informado que deberá ser firmado por el paciente (en caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompañar dicha firma con la respectiva huella digital. el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones. el tratamiento recomendado. En caso de tratarse de un menor de edad o de estar incapacitado para firmar dicho documento. Solo recortarlo en caso de abundante vello a nivel de la zona de incisión y evitando lesionar la piel. permitiendo en este caso valorar la posibilidad de drenaje percutáneo . No se debe rasurar la zona púbica. Urea y Creatinina Examen de orina. Consentimiento informado Todo paciente que requiera tratamiento quirúrgico deberá ser informado apropiadamente del diagnóstico final. PLAN DE TRABAJO a. Glucosa. que cubra gérmenes gram (-) en caso de apendicitis aguda no complicada con criterios profilácticos. y en caso de apendicitis complicada se debe ampliar la cobertura para gérmenes anaerobios. deberá ser hospitalizado para continuar o descartar su tratamiento quirúrgico en un tiempo no mayor de 24 horas. Usar analgésicos o antiespasmódicos. Electrocardiograma. explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de este. Terapéutica (Pre-Operatoría) NPO (Nada por Vía Oral) Hidratación endovenosa: Cloruro de sodio al 9º/oo (l litro en 4 a 6 horas) de acuerdo al estado de hidratación y capacidad cardiovascular. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD y CAPACIDAD RESOLUTIVA Todo paciente con un cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda. cardiológica. etc. Uso de antibióticos de acuerdo al cuadro clínico. El uso de vendaje elástico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores de 40 años y obesos b. según la patología concomitante del paciente.presentación es atípica o si hay la sospecha de masa o perforación con formación de absceso. Riesgo quirúrgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna Evaluación neumológica. este deberá ser firmado por al . sólo cuando se está seguro del diagnóstico y ya se tomó la decisión quirúrgica. Debiendo además comunicarse de dicha situación al fiscal de turno para su conocimiento. Aponeurosis: acido poliglicólico #O ó # 1 puntos continuos. y al menos un testigo adicional. ante la eventualidad de no contar con el número especificado. Esterilización de la mucosa del muñón con yodo o electrocauterio. No es necesario toma de muestra para estudio bacteriológico. Coprostasia. Apendicectomía directa o retrógrada según el caso. TCSC: acido poliglicólico 1#21() puntos separados (opcional) 5. En los casos en que el paciente se encuentre solo y no esté en condiciones de firmar por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse. también deberá ser consignado por escrito y firmado.Davis. Aspiración del absceso periapendicular.menos una de las personas legalmente responsables o familiares directos del paciente debiendo consignar el grado de parentesco su documento de identidad. Irrigación a presión con l lt de suero fisiológico (opcional) luego del cierre del peritoneo y aponeurosis. no lavado. (Esto debe revisarse con asesoría legal) En caso que el paciente o sus familiares rehúsen el tratamiento quirúrgico indicado. 4. . No lavar. ligadura doble del muñón según técnica del muñón libre con catgut crómico o acido poliglicolico # 0 y ectomía. no colocar drenaje (en algunos casos de apendicitis aguda gangrenada puede ser necesaria la colocación de un drenaje laminar) Cierre por planos: 1. y huella digital. Aspiración o secado con gasa de líquido libre Ligaduras simple o escalonada del mesoapéndice con catgut crómico o acido poliglicólico # 0 (opcional: hilo de algodón). APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Incisión de elección: Rocky . consignar que en caso no se tenga disponible ninguna de las suturas mencionadas usar la más parecida. Piel: Nylon# 4/0 puntos separados subcuticulares o acido poliglicólico 4/0 incoloro APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA Incisión de elección: Rocky-Davis extendida sobre la masa tumoral. comunicándose de esta situación al jefe de la guardia y al fiscal de tumo. 3. Procedimientos (CIRUGIA): APENDICECTOMIA CLÁSICA Añadiría en todos los procedimientos la posibilidad de que la sutura sea 0 o 1. forcipresión apendicular. d. deberá realizarse una junta médica en la que participen el jefe de la guardia. el cirujano asistente. 2. Peritoneo: acido poliglicolico #O puntos continuos. Peritoneo: acido poliglicólico #O puntos continuos. a muñón libre. Irrigación a presión con l lt de suero fisiológico luego del cierre del peritoneo y aponeurosis. Cierre por planos igual que en apendicitis aguda+peritonitis localizada. Drenaje laminar por contrabertura. Base apendicular comprometida y/o ciego perforado: cecostomía y drenaje. Cierre por planos: 1. Tratamiento del mesoapéndice y apendicectomía igual que en apendicitis aguda no perforada. 2. APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS GENERALIZADA Incisión de elección: Rocky. Aponeurosis: acido poliglicólico # 1 puntos separados.laminar por contrabertura. Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiológico tibio hasta obtener líquido claro (usualmente entre 9-1 O litros). Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: área de observación o en las diferentes servicios de hospitalización. 3. LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN a. Base apendicular pequeña con tejido cecal adecuado con escasa flogosis: neomuñón o jareta con el mismo material. Base apendicular imposible de identificar con apéndice digerido: drenaje tubular y drenaje laminar por contrabertura. 4. Tratamiento del mesoapéndice y apendicectomía igual que en apendicitis aguda no perforada. . En caso de evidenciar tumoración apendicular no inflamatoria de 1-2 cm y cercana a la base: hemicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis.(lncisión Mediana) No es necesario toma de muestra para estudio bacteriológico. En caso de severo compromiso necrótico cecal y de contar con sutura automática lineal: cecostomía parcial. En caso de duda diagnóstica: Laparotomía exploradora. No usar drenaje laminar. Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido después de 4 ó 5 días (En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de piel). excepto en caso de absceso localizado concomitante. MANEJO DEL MUÑON APENDICULAR DIFICIL Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con acido poliglicólico # O. Además: resección íleo-cecal o hemicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis.Da vis ampliada. Eventualmente de podría lograr rafia cecal con puntos separados tipo Lembert con acido poliglicólico 2/0 o 3/0 acompañado de drenaje tubular y laminar. Analgesia horaria endovenosa o intramuscular el primer día y continuar por vía oral. donde le paciente permanecerá hasta que anestesiología considere que se encuentra en condiciones de seguir su manejo en otra unidad. 2da. b. En aquellos casos que por el estado del paciente requiera manejo en una unidad especializada como CIQ. dieta liquida luego ~ a blanda y completa. elección: Ceftriaxona + Metrooidazol ó cefoperazona + sulbactam 2. Ira. 3ra. Deambulación precoz. Post-Operatorio: • Inmediato: En Recuperación. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Hidratación parenteral según evolución clínica. Procedimiento quirúrgico: En sala de operaciones. APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS LOCALIZADA • Hidratación parenteral según evolución clínica. · Antibioticoterapia profiláctica. en cuyo caso se realizaran las coordinaciones oportunas para su traslado lo más pronto terminada la operación. salvo indicación del cirujano principal de continuarla por no más de 24 horas. elección: Amikaciua +Metronidazol 3. Seguímíento Ambulatorio: En el consultorio externo.operatorio. NPO por 6-12 horas. según esquema planteado en anexo 2 y 3 la que deberá colocarse con una anticipación no mayor a 30 o 60 minutos entes de realizar el procedimiento quirúrgico. • Mediato: En el servicio de Cirugía B. elección: Ciprofloxacina + Clindamicina .b. e. • La antibioticoterapia será de acuerdo al cuadro clínico y enfermedades ó procesos infecciosos concomitantes. eventualmente en el sector A d.as. • Alimentación oral progresiva: Nada por vía oral (NPO) en caso de presentar ileo x 1-2 dí. shock trauma o cuidados intensivos. · La antibioticoterapia profiláctica será descontinuada en el post. Emergencia: En caso de presentar signos de alarma o cualquier situación no prevista TRATAMIENTO (Post-Operatorio) a. c. estableciéndose en forma escalonada la siguiente asociación antibiótica: 1. de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general) excepto indicación del cirujano o anestesiólogo Probar tolerancia oral con líquidos claros y continuar con dieta blanda inmediatamente. Alimentación oral progresiva: dieta líquida. usualmente mayor de 4 a 5 días. b) Algunos pacientes con · un Plastrón Apendicular de varios días de evolución. con una duración de 2 a 3 semanas (ciprofloxacino y metronidazol oral). los primeros d~ luego rotaría a via oral. blanda y completa. luego rotada a vía oral . APENDICITIS AGUDA+ PERITONITIS GENERALIZADA Hidratación parenteral según evolución clínica. UCI o Shock Trauma.Esta cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres dias y luego. lavado diario de la herida operatoria abierta usando irrigación a presión con 1 litro de suero fisiológico 1 a 2 veces a1 día.1. en un intento por mejorar y compensar su condición clínica previa a Ia acción quirúrgica. con la finalidad de dar apoyo hemodinámica. Se programará a una apendicectomía diferida electiva preferentemente laparoscópica después de un período de unas 8 semanas. y rotarla a vía oral bajo los mismos criterios. podrán ser manejados con tratamiento médico conservador debiendo ser hospitalizados y recibirán cobertura antibiótica endovenosa similar al caso de una apendicitis con peritonitis localizada. laminar en POI (para romper el tapón de fibrina) y en forma paulatina a partir del P04-POS basta su retiro definitivo. pero debe extenderse hasta 14 días. • Deambulación precoz. · Analgesia horaria ev. CONSIDERACIONES ESPECIALES a) Cuando el paciente con diagnóstico de Apendicitis Aguda cursa con shock séptico y/o disfunción orgánica aguda. Este tratamiento es de elección en pacientes en edad pediátrica y en algunos casos seleccionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes criterios: . Cobertura antibiótica Igual que en apendicitis aguda + peritonitis localizada. En caso de infección del sitio operatorio superficial o profundo. c. • Movilización precoz del dren. será manejado en CIQ. lavado diario usando irrigación a presión con l lt de suero fisiológico 2 a 3 veces al día. Mantener NPO y sonda · nasogástrica hasta resolución del íleo restablecimiento del tránsito gastrointestinal. debe ser rotada a vía oral con ciproftoxacioo + meteonídazol utia duración de 7-1 O días.os primeros días. fluidoterapia. en ausencia de fiebre o complicación infecciosa. • En caso de infección del sitio operatorio superficial. antibióticoterapia de amplio espectro. etc. • Analgesia horaria ev. ventilatorio (si lo requiere). inotrópicos. Criterios de alta: Tolerancia oral adecuada con dieta blanda. Ausencia de colección liquida asociada (absceso apendicular) • Criterios de Exclusión: 1. ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. debe realizarse un drenaje quirúrgico del absceso y de ser posible la apendicectomía. considerando como alternativas iniciales un drenaje percutáneo con guía ecográfica o tomográfica 6 por vía transrectal en caso de absceso pélvico.. Buen o regular estado general 4. Duda en el diagnóstico 2. Mal estado general 3. Solicitar tomografía abdomino-pélvica cuando existe sospecha de absceso apendicular. En pacientes mayores de 40 años deben efectuarse previamente los estudios radiológicos apropiados para descartar una neoplasia maligna abdominal. se procede a continuar con dieta blanda. 7. 4. NPO inicial y luego Dieta líquida según evolución. de elección: Ceftriaxona +Metronidazol 5. Monitorización diaria del tamaño de la masa y ecográfias controles según evolución. Diagnóstico de apendicitis aguda de 4 a 5 días de evolución 2. 3. Peritonitis generalizada • Manejo: 1. Ausencia de peritonitis generalizada o sepsis severa 5. Si hay mejoría en un plazo máximo de 72 hrs. Masa abdominal palpable 3. completa y el alta con indicaciones de completar tratamiento antibiótico por 14 días y se prepara para Apendicectomia Laparoscópica electiva después de unas 8 semanas recomendable. En caso que no haya mejoría. Antibióticoterapia ev. Hidratación parenteral. luego según evolución clínica. 6. CRITERIOS DE ALTA .• Criterios de Inclusión : 1. Monitoreo de temperatura y hemograma control diarios en los primeros 3 días. Hospitalización 2. Actividad: No realizar ejercicios o actividad intensa por lo menos durante 15 días. Se puede considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicación del cirujano. con buena tolerancia oral. alta a las 24 horas. herida operatoria en buenas condiciones ó infección mínima controlada. En caso de apendicectomía laparoscópica. ti. ruidos hidroareos presentes. con tolerancia oral adecuada. con dolor postoperatorio mínimo. Alta entre el 5to. frecuencia. Alta a las 24-48 horas. día postoperatorio. Alta entre el 5 y 7mo día de hospitalización. c. Ausencia de nauseas. sin dren intra-abdominal.-7mo. afebril. PLASTRON APENDICULAR Paciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda. APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Paciente afebril ó temperatura menor 6 igual a 38ºC por 48 horas. dolor mínimo. b. con ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Deberá además emitirse un . Control por consultorio externo. horario de toma de medicamentos o Medicación concomitante para otras patologías asociadas o enfermedades crónicas del paciente Fecha de cita por consultorio externo y médico tratante. con dolor postoperatorio mínimo.na o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 días. afebril. Control por consultorio externo. sin drenes. El paciente deberá salir con indicaciones por el médico tratante donde figure: Dieta: Generalmente dieta blanda entre 3 a 5 días según evolución y posteriormente dieta completa.De acuerdo a evolución clínica. Deberá ser citado al consultorio externo de cirugía Nº 1 O para su evaluación y después para el retiro de puntos ó cierre de la herida operatoria a los siete días y posteriormente para su control y alta definitiva. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA Paciente afebril. vómitos y distensión abdominal. herida operatoria en buenas condiciones. no cargar pesos mayores a 20Kg. No usar piscina. eliminación de flatos. Medicación a recibir: Los antibióticos y analgésicos a recibir especificando la dosis. a. según evolución clínica o indicación del cirujano. tolerando dieta blanda. Además debe incluirse los signos de alarma a tener presente. Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo pre. Pacientes con hallazgos intra-operatorios 6 anatomo-patológicos de neoplasia maligna. absceso subaponeurotico hasta 'colección residual intraabdominal. sangrado proveniente de la arteria apendicular. La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de turno y mediante la redacción de la hoja THOI. Dehiscencia del muñón apendicular : Que varía desde una fistula fecal hasta una peritonitis estercoracea c. Absceso pélvico e. . tendrá que transferir a los pacientes durante el preoperatorio. Evisceración h. serán interconsultados al servicio de cirugía oncológica. Una vez obtenida la confirmación de la transferencia o de la necesidad de la misma deberá informarse al paciente y/o a las personas responsables de dicha situación y los pasos a seguir. Hematoma de pared abdominal g. Infección de sitio quirúrgico : que varía desde infección de herida operatoria. y/o postoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en dichas unidades. b. Pileflebitis : Trombosis séptica de la vena porta REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o sobrepase su capacidad en sala de operaciones. Hemorragia apendicular . d.documento de descanso médico que cubra hasta la primera consulta de control y esto deberá ser consignado en la evolución de alta. serán interconsultados al servicio de cirugía pediátrica durante el tumo regular. PRONOSTICO: En general es bueno COMPLICACIONES a. Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda menores de 14 años. Absceso Hepático f. . 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La enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades. la bilis atrapada se concentra y causa irritación y acumulación de presión en la vesícula. excepcionalmente. streptococo. klebsiella. De estos el 1 O a 20% desarrollarán cuadros de Colecistitis Aguda con incidencia más alta en el sexo femenino (3: 1 respecto a los varones). siendo las principales: e. Los cálculos de colesterol son el 85%. A partir de los 50 años. el resto corresponde a cálculos pigmentarios. Otras etiologías pueden ser la volvulación de la vesícula biliar. excepto en que la incidencia de gangrena y perforación es más alta. K80. y en más del 50% no se descubre el factor desencadenante. y diabetes. coli. La colecistectomía en la colecistitis aguda conlleva un índice de mortalidad de menos de 0. y anomalías vasculares. la angulación del sifón vesicular. el cáncer vesicular. pero en la patogénesis de la colecistitis alitiasica en la mayoría de los casos es por una reducción en la capacidad de vaciamiento de la vesícula. produciendo proliferación bacteriana. traumatismos. proteus. con una incidencia 4-8%. La patogenia de la Colecístís Aguda Alitiásica. quistes.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias. pasa a ser de 1. . perforación y peritonitis. clostridium. constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda.5: l). tumores benignos.5 a 1 ).COLECISTITIS AGUDA NOMBRE Y CÓDIGO: Calculo De La Vesícula Biliar Con Colecistitis Aguda Colecistitis Aguda Sin Calculo CIE. El 90-95% de los casos.0 CIE. Todavía no se ha dilucidado si es debido a una característica inherente de la enfermedad o si resulta del diagnóstico y tratamiento tardío. afecciones del colágeno. La frecuencia en general de lesión de vías biliares es de 0. FRECUENCIA: La Litiasis Vesicular se encuentra en el 10% de la población adulta llegando a 50% en algunos países.4%. siendo las principales causas: sepsis. salrnonella. K81. • La palpación del abdomen es dolorosa. aunque puede estar ausente en ancianos 6 en quienes consumen esteroides u otros anti inflamatorios. hacia el ángulo de la escápula y hombro derecho. la que pude ser de un 10 a 15% de los casos. El signo de Murphy. b. también irradiación alrededor del lado derecho. • La ictericia cuando está presente. cirrosis. La persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) ayudan a distinguir entre la evolución de la colecistitis aguda y un ataque de cólico biliar vesicular. especialmente en hipocondrio derecho con hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho. que consiste en Ja interrupción de la inspiración por dolor durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho. resección ileal. A menudo. el epigastrio o ambos sitios. • El paciente suele permanecer inmóvil en decúbito supino. RECORDAR QUE: . Se puede identificar una masa palpable en la región vesicular (40%) que puede ser la vesícula o el piplón adherido a ésta por efecto de la inflamación. •Disminución de ruidos intestinales es frecuente en (10%). a menos que se haya producido peritonitis generalizada e íleo paralítico. con dolor agudo. solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la posibilidad de colédocolitiasis concomitante. • El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta generalmente post prandial. así mismo La movilidad abdominal está reducida. el enfermo trata de provocarse el vómito en un intento de obtener alivio. • La náusea y el vómito. ocurren en 60 a 70%. En etapas tardías puede significar el desarrollo de un absceso pericolecístico. no es un dato consistente. pero el último rara vez dura más de unas horas. palidez y sudoración. • Hay fiebre en 80% de los casos. y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote. en epigastrio o en ambos sitios. dado que los movimientos producen un aumento del dolor. pero es casi Patognomónico. Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho. EXAMEN FÍSICO • Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente.FACTORES DE RIESGO Factores que incrementan su incidencia: • Edad • Sexo Femenino • Obesidad • Dieta Occidental • Anemia Hemolítica. sobre todo en la porción superior derecha del abdomen. en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiración. como fenómeno reflejo relacionado con el aumento de la presión en la vesícula biliar. • Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho. CUADRO CLÍNICO a. La primera persiste por varios días. SINTOMAS • La mayoría de los pacientes tienen síntomas previos de dispepsia a grasas o episodios similares. • Cuando el diagnóstico en un adulto con dolor abdominal agudo. puede ser de ayuda. la enfermedad quirúrgica más frecuente es la colecistitis aguda. c. también es frecuente que· refieran episodios previos de dolor abdominal de características similares. Colecistocolónica 3.Perforación 1. Complicaciones de la Colecistitis Aguda a. 2. • La presencia de ictericia con coluria (20%). fiebre/hipotermia y leucocitosis/leucopenia). Fistulización 1. Con peritonitis localizada : La presencia de ictericia. dispepsia flatulenta. Absceso pericolecístico c. La mortalidad total por complicaciones llega al 20%. Se presentan generalmente al término de la primera semana pero hacerlo al segundo o tercer día de diagnosticada la enfermedad por las condiciones del paciente y la variedad particular de la complicación. con intervalo asintomático de una o dos horas. . Ruptura e. SIGNOS DE ALARMA Presencia de signos de Sepsis (taquicardia. Colecistointestinal a) Colecistoduodenal b) Colecistoyeyunal 2. Empiema d. Colecistoduodenocolónica g. mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologías abdominales). Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias en la evolución de las enfermedades presentándose en el 5 al 10% y produciéndose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes. Íleo Biliar. dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho con rigidez muscular y Murphy (+). • Es más frecuente en la mujer. asociado a fiebre estaría relacionado a una colangitis por coledocoliasis o por fistula colecistocoledociana (síndrome de Mírizzi). y que puede haber: Historia de cólico biliar. El tratamiento quirúrgico debe ser temprano dentro de las primeras 72 horas. sobre todo mayores de 50 años. Sepsis Severa (con hipoxemia u oliguria) o Shock Séptico (con descompensación hemodinámica) revela la presencia de una complicación y amerita el monitoreo hemodinámica estricto y el uso de medidas de resucitación agresivas previas a la cirugía. por lo que requieren un tratamiento quirúrgico inmediato. Gangrena f. polipnea. recurrente. Antecedente de indigestiones. Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo. y a su vez pueden aparecer en otros cuadros como coledocolitíasis y colangitis que amerita su estudio. se excluye la apendicitis aguda. aunque su presencia es poco frecuente. Con peritonitis generalizada b. es decir. • Úlcera gástrica aguda o perforada. en pacientes jóvenes. presencia de gas en la pared vesicular o en la vía biliar.La precensia de ictericia asociado a fiebre estaría relacionado a una colangitis por colecotidiasis o por fistula colecisto-coleciana (síndrome de Mirizzi) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Apendicitis aguda: En pacientes jóvenes el dolor estará más probablemente causado por apendicitis (localización subhepática). • Radiografía simple de abdomen. • Úlcera duodenal penetrante o perforada. de transaminasas y fosfatasa alcalina 2) ESTUDIOS DE IMAGEN. pared vesicular engrosada y líquido pericolecístico. pueden producirse agudizaciones. viene determinada por la exclusión de otras causas de abdomen agudo. a diferencia de los afectados de colecístitis. • Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rápido del volumen del hígado o por inflamación hepática. determinar masas y aumento de volumen de los conductos biliares y páncreas. y cuando este se localiza es más frecuente en epigastrio. Las dispepsias. • Bilirrubina sérica. • Pancreatitis aguda. 1) EXÁMENES DE LABORATORIO. hepatitis. pero el recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos. en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. no impresiona enfermedad grave. EXAMENES AUXILIARES Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanzan 100%. En la edad madura. suelen producir dolor difuso. • Dispepsia simple. insuficiencia cardiaca derecha. . de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen y éstos no debe retrasar o sustituir a la intervención quirúrgica oportuna cuando los datos clínicos lo indican. es decir existen falsos negativos y falsos positivos. Su utilidad es escasa aunque puede identificar los cálculos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular. Recordar que los signos ecográ:ficos importantes en un reporte son: engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm. Llegan al hospital con un aspecto de menor afectación y un dolor menos intenso. VI. aumentada en 50% de los pacientes. distensión de la vesícula diámetro antero-posterior mayor de 5 cm. signo de doble pared. como. bilis ecogénica. hay leucocitosis en 85% de los casos. siendo la palpación dolorosa de forma no localizada. • Hemograma completo. hepatitis alcohólica aguda. • La ecografía (ECO) debe indicárse siempre que se sospeche una colecistitis aguda. con antecedentes. y la presencia de neumoperitoneo por perforación o ruptura colecística. La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis. con la clínica no es posible diferenciar entre ambos procesos. el dolor difuso puede ser de más difícil diagnóstico y la ictericia puede orientar hacia la patología biliar. de manera que puede ser útil en casos complicados o cuando el diagnóstico es incierto. no localizado. entre otras . cambios en su morfología. signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo ). también hay incremento discreto de amilasa sérica. El resultado de estos estudios dependerá en gran parte. mientras que en el anciano es más probable la colecistitis. explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de este. awnento de la densidad de la bilis. en casos seleccionados-ver texto previo. Signos Tomográficos: Debe solicitarse en caso de duda diagnóstica o evaluación de compromiso de órganos adyacentes. En nuestro medio su disponibilidad es restringida. anillo delgado de líquido pericolecístico. MANEJO: Todo paciente con un cuadro clínico sugestivo de Colecistitis Aguda evaluado por el Cirujano Asistente o Residente de 3er año y deberá ser hospitalizado. vesícula. • Hernograrna y hematocrito. Cardiológica. distensión de la vesícula biliar mayor de 5 cm. • Radiografia de tórax (en mayores de 60 años y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante). • El uso de antibióticoterapia profiláctica está recomendado para prevenir las infecciones postoperatorias en las colecistectornías electivas • Usar analgésicos o antiespasmódicos. Fosfatasa Alcalina y/o Gamma Glutamil Transpeptidasa • Examen de orina. y el flujo hacia el interior del intestino delgado. según la patología concomitante del paciente. • Glucosa. delinea hígado y vías biliares extrahepáticas. La prueba específica de colecistitis aguda es la colegammagrafia con ácido iminodiacético (IDA) marcado con tecneciossm. sólo cuando se está seguro del diagnóstico y ya se tomó la decisión quirúrgica. etc. • El uso de vendaje elástico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores de 40 años y obesos.PLAN DE TRABAJO A. . B. EXÁMENES AUXILIARES • Ecografta Abdominal. . • Uso de Analgésicos Antiinflamatorios asociados a antiespasmódicos: Ketorolaco 30~60 mg EV c/8h o Ketoprofeno l 00 mg EV c/8h o Clonixilato de Lisina 200 mg c/12h asociado con Hioscina o Pargeverina. Urea y Creatinina • Amilasa sérica • Bilirrubinas. 2. • Protección gástrica eventual según síntomas gástricos asociados y comorbilidad con Ranitidina 50 mg Ev c/8h u Orneprazol 40mg Ev • Uso de Antieméticos como Dimenhidrinato 60 mg Ev condicional a vómitos. • Colecistitis aguda Litiásica. cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico. TERAPÉUTICA • NPO (Nada por Vía Oral) • Hidratación endovenosa: Cloruro de sodio al 9°/oo (llitro en 8 horas) de acuerdo al estado de hidratación y capacidad cardiovascular. • Electrocardiograma.• . • Uso de sonda nasogástrica en caso de vómitos o distensión abdominal y de sonda vesical en caso de compromiso hemodinámico. • Riesgo quirúrgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna • Evaluación Neumológica. borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado. En el diámetro antero-posterior y transversal. engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar. Cambiar a Dextrosa al 5% al segundo día de hospitalización. • Tomografía Abdomen Superior (opcional). el que puede estar muy friable. el conducto hepático común. fiebre. el paciente puede ser dado de alta y la colccistectomía se realiza en forma diferida de manera electiva en las próximas semanas . debido sobretodo a su buena acción contra los enterococos por esto que se debe utilizar a la Ampícilina-Sulbactam como antibiótico de elección para profilaxis en cirugías biliares (Tabla 1 ). líquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal. En caso de requerir colangiograff a intraoperatoria. Si hay pus en vesícula. ésta se realiza mediante la inserción de una sonda de alimentación No 6 u 8 a través del conducto cístico fijado por ligadura simple de hilo de algodón y se administra lentamente 20ml de contraste hidrosoluble Uromirón diluido 1:1 con solución fisiológica. Disección directa despegando la vesícula del lecho con bisturí monopolar. como en nuestro medio PROCEDIMIENTOS (CIRUGÍA): COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL COLECISTITIS AGUDA Incisión de elección: Kocher. afebril y con tolerancia oral adecuada. .• Evaluación Gastroenterológica. en caso de sospecha de coledocolitiasís en ausencia de signos de sepsis para la realización de una Colangio Pancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) previa a la cirugía. se deberá obtener muestra para cultivo y enviar a patología la vesícula biliar. para facilitar la sujeción del órgano y la disección de las estructuras del triángulo de Calot. Ligadura y sección de la arteria cística con hilo de algodón No 10 o Seda Negra 2/0. Extirpación de la Vesícula Biliar. Aspiración o secado con gasa de líquido libre y liberación de adherencias. A diferencia de la Ampicilina-Sulbactam. Disecar con extremo cuidado el infundíbulo y conducto cístico. Si la evolución del paciente ha sido favorable con remisión del dolor y demás sintomatología. leucocitosis u otros signos de sepsis) se indicará la colecistectomía de urgencia. para no lesionar las vías biliares extrahepáticas. Aspirar con aguja No 14-18 el contenido de la vesícula tensa y distendida. Identificar el conducto y arteria cística. Reparar con hilo de algodón 0 el conducto cístico. Lavado local del sitio quirúrgico con Cloruro de Sodio al 9%o y control de hemostasia. Antibióticoterapia Profiláctica Las cefalosporinas han sido ampliamente usadas para este fin y consideradas efectivas como profilaxis para cirugías biliares. Electrofulguración del lecho vesicular y hemostasia. que ha demostrado mejor prevención de infecciones comparado con las Cefalosporinas. éstas no presentan actividad contra los Enterococos. Si la evolución del paciente no es favorable (reaparece el dolor. Ligadura doble y sección del conducto cístico con Ácido Poliglicólico 0 en su muñón proximal. Colocación sistemática de compresas y separadores. especialmente cuando la incidencia de infecciones por Enterococo es alta. El tratamiento quirúrgico es de urgencia dentro de las primeras 72 horas de enfermedad. Sin embargo. Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiológico tibio hasta obtener líquido claro (usualmente entre 9-10 litros). Procedimientos y colccistectomía igual que en CA no complicada. COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA Incisión de elección: Mediana o Kocher ampliada (Subcostal bilateral). Cierre por planos: Peritoneo: Acido Poliglicólico #0 Puntos Continuos. Lavado local con Cloruro de Sodio al 9%o. descompensación hemodinámica). embarazo. Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido después de 4 o 5 días (En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de piel). Irrigación a presión con 1 lt de suero fisiológico (opcional) luego del cierre del peritoneo y . cirrosis con hipertensión portal. COLECISTECTOMlA LAPAROSCÓPICA CONTRAINDICACIONES Absolutas: que son las mismas que para la colecistectomía abierta (falta de tolerancia a anestesia general o una coagulopatía incontrolable. Drenaje laminar por contraberrura. Procedimientos y colecistectomía igual que en CA no complicada. TECNICA QUIRÚRGICA: Ubicación de los trocares: . cáncer de vesícula. Uso de drenaje laminar en zona del absceso o plastrón. o Acido Poliglicólico 4/0 incoloro puntos subcuticulares. Cierre por planos igual que en CA+PL. Omentectomnía parcial según el caso. Colocar drenaje laminar según preferencia del cirujano.aponeurosis. evaluando la probabilidad de sangrado o bilirragia. Aponeurosis: Acido Poliglicólico #0 o # 1 Puntos Continuos. TCSC: Acido Poliglicólico l # 2/0 Puntos Separados (opcional) Piel: Nylon # 4/0 Puntos Separados o subcuticulares. Aspiración del absceso perivesicular. coagulopatía controlada. Relativas: cirugía abdominal previa en el cuadrante superior derecho del abdomen. Aponeurosis: Acido Poliglicólico # 1 Puntos Separados y Cruzado~~ Irrigación a presión con l lt de suero fisiológico luego del cierre del peritoneo y aponeurosis. enfermedad cardiopulmonar severa controlada. COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA Incisión de elección: Kocher. Cierre por planos: Peritoneo: Acido Poliglicólico #0 Puntos Continuos. reemplazarlo por otro estéril. Coledocolitiasis.) flanco derecho Neumoperitoneo entre 12. ésta se realiza de manera similar a la técnica convencional.14mm. Lavado de cavidad en caso de peritonitis. Sangrado no controlado. Exploración de la cavidad e identificación de vesícula biliar. COLECISTOSTOMÍA PERCÚTANEA . Paciente en posición supina en Fowler y lateralizado a la izquierda. Colocación de drenaje laminar condicional. Aspiración del neumoperitoneo Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. piernas separadas) o Tl: (10mm.) flanco derecho o T4: (5 mm. Clipaje por 2 de la Arteria Cistica (1 proximal y 1 distal) o 1 clip proximal y electrofulguración del distal.) entre el TI y el T3 Técnica Francesa (posición decúbito supino brazos pegados. Falta de identificación de las estructuras del triángulo de Calot.) epigástrico o T3: (10mm. con sutura sintética absorbible: Acido Poliglicólico #0 o 1. Falla en el equipo. Cáncer de Vesícula Biliar. Extracción de la vesícula embolsado por trocar umbilical.Hg.) flanco izquierdo o T4: (5mm.) ombligo o T2: (5mm. o subcuticular con Ácido Poliglicólico incoloro 4/0 cubierto con cinta adhesiva cutánea.) epigástrico o T3: (5mm.) ombligo o T2: (10mrn. y piel con sutura sintética no absorbible monofilamento: nylon # 4/0 puntos intradérmicos o separados. Clipaje por 3 del conducto cístico (2 proximales y 1 distal) y sección de éste.Técnica Americana (posición decúbito supino brazos y piernas pegadas) o T1: (10mm. Fístula Colecisto-coledociana. Disección y despegue del lecho vesicular con gancho monopolar y colecistectomía. Si se reinstala el trocar umbilical. Lesión compleja de la vía biliar. además del cambio de guantes. En caso de requerir colangíografia transoperatoria. Liberación de adherencias con disección roma. hidro disección o con monopolar. Desinfección del orificio del trocar umbilical con yodopovidona. Disección del triángulo de Calot e identificación del conducto y arteria cística. Causas de conversión a cirugía abierta: Dificultad en la técnica quirúrgica. piperacilinatazobactarn y levofloxacina en pacientes con infecciones intraabdorninales complicadas . c. UCI o SOC Trauma. . Post-Operatorio: En el servicio de Cirugía B. b. Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio externo No 10. enfermedades asociadas.). incluyendo casos de colecistitis Los antibioticos deben tener cobertura para gérmenes gram(-) y gram (+) y para gérmenes anaerobios. Drenaje percutáneo de la vesícula guiado por ECO I TAC utilizando anestesia local por Radiología Intervencionista con presencia del Cirujano. estableciéndose en forma escalonada las asociaciones antibióticas recomendadas en el anexo. en ausencia de fiebre o complicación infecciosa. eventualmente en el sector A. (Tabla 2). Cuadro 1. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA Hidratación parenteral según evolución clínica. (Edad. En caso que requiera monitoreo y manejo intensivo se trasladará a las unidades de Cuidados Intensivos CIQ. luego progresar a blanda y completa. d. Analgesia horaria endovenosa o intramuscular basta el segundo día y continuar por vía oral.Está indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la cirugía. La cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres días y luego. LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN a. salvo indicación del cirujano principal de continuarla por no más de 24 horas 6 por evento quirúrgico reportado. etc.Se ha demostrado que el uso de Ampicilina-Sulbactam redujo los días de estancia hospitalaria comparado con cefalosporinas de 3ra generación. La antibioticoterapia será de acuerdo al cuadro clínico y enfermedades o procesos infecciosos concomitantes. debe ser rotada a vía oral con arnpicilina-sulbactam o ciprofloxacino + metronidazol una duración de 7-10 días. Alimentación oral progresiva: Nada por vía oral (NPO) en caso de presentar íleo x 1-2 días. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: área de observación o en las diferentes servicios de hospitalización. NPO por 12-18 horas> de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general) excepto indicación del cirujano o anestesiólogo Probar tolerancia oral con líquidos claros y continuar con dieta blanda inmediatamente. TRATAMIENTO (POST-OPERATORIO) COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA Hidratación parenteral según evolución clínica. dieta líquida. Procedimiento quirúrgico: En sala de operaciones. Esta será colocada durante la inducción anestésica. Deambulación precoz. La antibióticoterapia profiláctica (Tabla 1) será descontinuada en el postoperatorio. -5to. herida operatoria en buenas condiciones o infección mínima controlada. Alta a las 48-72 horas. En caso de Colecístectomía laparoscópica. éstos problemas deben de solucionarse definitivamente una vez realizada la colecistectomía. los antibióticos y analgésicos a recibir especificando la cantidad y el horario a emplear. COMPLICACIONES a. Infección de sitio quirúrgico: que varía desde infección de herida operatoria. sin ictericia. Analgesia horaria EV. los primeros días. b. día post-operatorio. inotrópicos. Cuando el paciente con diagnóstico de Colecistitis Aguda cursa con shock séptico y/o disfunción orgánica aguda. antibióticoterapia de amplio espectro. Se puede considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicación del cirujano. con dolor postoperatorio mínimo. En caso de infección del sitio operatorio superficial. En caso de asociarse una coledocoliasis con colangitis o fistula biliar. herida operatoria en buenas condiciones. Afronte de la herida operatoria al cuarto día. COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA Paciente afebril. según evolución clínica o indicación del cirujano El paciente deberá salir con indicaciones médicas escritas. sin dren intra-abdominal. será manejado en CIQ. fluidoterapia. con la finalidad de dar apoyo hemodinámico ventílatorio (Tabla 2) (si lo requiere). Movilización precoz del dren laminar en PO l (para "romper" el tapón de fibrina) y en forma paulatina a partir del P03 basta su retiro definitivo. Deberá ser citado al consultorio externo de cirugía Nº 10 para su evaluación y después para el retiro de puntos o cierre de la herida operatoria a los siete días y posteriormente para su control y alta definitiva. absceso subaponeurotico hasta colección residual intraabdominal. luego rotarla a vía oral. Deambulación precoz. sin ictericia. con buena tolerancia oral. en ausencia de infección con cinta adhesiva o puntos separados con Nylon 4/0 CONSIDERACIONES ESPECIALES a. exclusivamente por el Residente o Asistente responsable. en un intento por mejorar y compensar su condición clínica previa a la acción quirúrgica. con dolor postoperatorio mínimo. Alta entre el 3er. c. . Los pacientes con cuadro florido de Colecistitis Aguda y con Pancreatitis Aguda concurrente que persista con signos de sepsis deben ser sometidos a colecistectomía de emergencia. CRITERIOS DE ALTA a. tolerando dieta blanda. dadas por el médico Residente tratante donde figure: la dieta. Además debe incluirse los signos de alarma a tener presente. lavado diario de la herida operatoria abierta usando irrigación a presión con l litro de suero fisiológico 1 a 2 veces al día. UCl o Shock Trauma. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA Paciente afebril o temperatura menor o igual a 38ºC por 48 horas. alta a las 24 horas. etc. b. tendrá que transferir a los pacientes durante el preoperatorio. c. serán interconsultados al servicio de cirugía pediátrica durante el tumo regular. Pacientes con hallazgos intra-operatórios ó anatomo-patológicos de neoplasia: maligna. Hemorragia. fistula con bilirragia hasta peritonitis biliar. Pacientes con diagnóstico de Colecistitis Aguda menores de 14 años.b. La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de turno y mediante la redacción de la hoja THOI. Evisceración f. serán interconsultados al servicio de cirugía oncológica. . Dehiscencia del muñón cístico: Que varía desde un bilioma. Hematoma de pared abdominal e. Lesión de la vía biliar g. por sangrado proveniente de la arteria cística. Lesión Intestinal REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o sobrepase su capacidad en sala de operaciones. d. Absceso Sub.Colangiografia operatoria y cirugía biliar Bol.B. Baracco G. Eduardo Barboza. World J Surg l 997. Edgar Núñez: La Cirugía Temprana en Colecistitis Aguda: 1975-1984-Revísta de la Sociedad de Cirujanos Generales.Del Castillo M. Barboza B. Osear Vidarte. 138:531 – 555 .Oct. Colecistitis aguda: Intervención temprana.Richards ML. 21:34-539 8. UPC 1976 5. 1984. XXI Congreso Peruano de Cirugía 1978 4.1950.Pcr.Comunicación personal. 15573 2. Del Castillo M. 1976. Bingener J. Barboza E. et al.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 7. Laparoscopic cholecistectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003. Kopelman D. 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