1Universidad de Chile Facultad de Medicina ESCUELA DE MEDICINA PROGRAMA DE PRACTICAS CLINICAS TUTORIADAS II MODULO AFECCIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL APARATO DIGESTIVO _________________________________________________ ___ APUNTES 2006 2 INDICE 1.- Estudios endoscópicos del tubo digestivo. Dr. Cristián Pimentel S. 2.-Lesiones agudas del esófago. Dr. Hans Schütte Sanhueza 3.- Reflujo gastroesofágico. Dra. Viviana Reyes Ogaz 4.-Trastornos motores del esófago. Dr. Carlos Defilippi 5.- Cancer de esófago. Dr. Italo Braghetto Miranda 6.- Gastritis. Dr. Carlos Defilippi 7.- Ulcera péptica . Dr. Cristián Pimentel S. Págs Págs Págs Págs Págs Págs Págs 04 – 08 09 – 13 14 – 29 30 – 34 35 – 63 64 – 69 70 – 74 75 – 85 86- 93 94 – 104 8.- Tratamiento médico de la úlcera péptica. Dr. Antonio Morales Barría Págs 9.- Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la úlcera péptica. Dr. Marco Bustamante Zamorano 10.- Cáncer gástrico. Dr. Attila Csendes Juhasz 11.- Hemorragia digestiva alta. Dr. Carlos Barrientos C. 12.- Hemorragia digestiva baja. Dr. Eduardo Maiza Rodríguez 13.- Diarrea aguda. Dr Antonio Morales Barría 14.- Diarrea crónica. Dr. Pedro Maggiolo G. 15.- Enfermedad celíaca. Dr. Pedro Maggiolo G. 16.- Malabsorción. Dr Pedro Maggiolo G. 17.- Obstrucción intestinal. Dr. Jorge Bezama Murray 18.- Constipación crónica. Dr. Alejandro Goic G. 19.- Enfermedades inflamatorias intestinales. Dr. Sergio Carvajal C. 20.- Patología benigna del colon. Dr. Guillermo Bannura Cumsille y Págs Págs. Págs. 105-115 Págs Págs 116-127 128-139 Págs. 140-141 Págs Págs Págs Págs Págs Págs 142-144 145-147 148-154 155-159 160-165 166-212 3 Dr. Jaime Contreras Pacheco 21.- Cáncer de colon. Dr. Christian Jensen Benítez 22.- Ostomías. Dr. Christian Jensen Benitez 23.- Patología orificial. Dr. Carlos Hermansen Truan 24.- Ascitis. Dr. Roberto Segovia M. 25.- Pruebas de laboratorio hepático. Dr. Dan Oksenberg Reisberg 26.- Marcadores virales. Dra. Gabriela Muñoz Gomez y Dr. B.Q. Mauricio Venegas Santos 27.- Hepatitis aguda viral. Dra. Marta Velasco Rayo 28.- Hígado y drogas. Dr. Javier Brahm Barril 29.- Falla hepática fulminante. Dr. Jaime Poniachik T. y Dr. Rodrigo Quera P. 30.- Hepatitis crónica. Dra. María Isabel Jirón Vargas 31.- Cirrosis hepática. Dr. Hernán Iturriaga Ruiz 32.- Hipertensión portal. Dra. María Isabel Jirón Vargas Págs 213-223 Págs 221-223 Págs Págs Págs Pags. Págs Págs Pags Págs Págs Págs 224-230 231-238 239-226 247-257 258-272 273-276 277-294 295-300 301-318 319-326 327-336 337-345 33.- Tratamiento de la ascitis en Cirrosis hepática. Dr. Alberto Bardi Soto Págs 34.- Encefalopatía hepática en Cirrosis hepática. Dr Alberto Bardi Soto 35.- Síndrome hepato-renal. Dr. Alberto Bardi Soto 36.- Síndrome colestásico. Dr. Humberto Reyes B. 37.- Patología biliar litiásica. Dr. Julio Yarmuch Gutierrez 38.- Cáncer de vesícula y vía biliar. Dr. Carlos García Carrasco 39.- Tumores, abscesos y quistes del hígado. Dr. José Amat Vidal y Dr. Jorge Sapunar P. 40. Trasplante hepático. Dr. Rodrigo Zapata L. 40.- Pancreatitis aguda. Dr. Zoltan Berger Págs Págs 346-357 Págs 358-398 Págs Págs 499-413 414-423 Págs 424-445 Págs. 446-455 Págs 456-475 4 41.- Pancreatitis crónica. Dr. Ricardo Rossi Fernández 42.- Tumores de páncreas. Dr. Ricardo Rossi Fernández Págs 476-490 Págs 491-511 ESTUDIOS ENDOSCOPICOS DE TUBO DIGESTIVO Dr. Cristián Pimentel S. El tubo digestivo puede ser estudiado a través de diversos procedimientos diagnósticos. Entre ellos tenemos los estudios radiológicos que incluyen la Radiología Simple de Abdomen, los Estudios Contrastados, la Ecotomografia, la Tomografía Axial Computarizada y últimamente la Resonancia Nuclear Magnética. También, y es el tema que analizaremos en este apunte, el Tubo Digestivo puede ser estudiado a través de diversos procedimientos endoscópicos. Dentro de éstos podemos mencionar la Endoscopia Digestiva Alta, la Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (ERCP), la Enteroscopía, y la Colonoscopía. Existen otros estudios endoscópicos menos frecuentes como la Coledocoscopía. Endoscopía Digestiva Alta: Con este examen se puede observar hasta la segunda a tercera porción de duodeno, es decir podemos estudiar Esófago, Estómago y Duodeno en sus primeras porciones. Este examen diagnóstico puede ser a la vez terapéutico, esto tiene especial importancia en los casos de Hemorragias Digestivas Altas y en los casos de Cuerpos Extraños especialmente al nivel de Esófago. Como procedimiento diagnóstico podemos mencionar, las lesiones tumorales al nivel de esófago y estómago. El hallazgo de lesiones a nivel del esófago como son las várices esofágicas, el hallazgo de úlceras, las cuales pueden estar al nivel de esófago, estómago o duodeno. También permite la toma de biopsias en los casos de úlceras gástricas, para descartar un cáncer, o tomar biopsias en casos de diarrea crónica, en la cual se sospecha una enfermedad celíaca, en cuyo caso las biopsias serán tomadas al nivel de duodeno. Sin embargo la Endoscopía Digestiva Alta, como otros exámenes endoscópicos, también puede ser de tipo terapéutico como por ejemplo en el caso de Várices Esófagicas sangrantes que permiten hacer maniobras de Escleroterapia de las várices y últimamente ligaduras de las várices esófagicas, las cuales en la actualidad se consideran que podrían ser profilácticos, es decir se podrían usar para prevenir el sangramiento de un enfermo que pudiera tener riesgo de sangrado. 5 Como todo examen que se práctica en medicina, la Endoscopía Digestiva Alta tiene cierto porcentaje de morbi-mortalidad. La morbi-mortalidad tiene muchas variables y en general se podría decir que están relacionadas a la experiencia del operador por un lado, pero también a la patología digestiva, como la patología de base que tenga el enfermo. La morbi-mortalidad de la Endoscopia Digestiva Alta también depende si ésta es diagnóstico o terapéutica, las primeras complicaciones que se pueden presentar durante los exámenes endoscópicos están relacionados con la sedación que se hace en los pacientes, es así que los enfermos pueden presentar cuadros de depresión respiratoria y complicaciones cardiopulmonares y estas podrían ser unas de las grandes causas de morbi-mortalidad . Sin embargo se puede disminuir el riesgo, utilizando anestesista en pacientes graves y monitoreo del paciente, fundamentalmente con oximetría de pulso y con monitoreo cardiovascular . También pueden presentarse complicaciones como las perforaciones, especialmente perforaciones esofágicas, las cuales podrían ser mas frecuentes en los casos de dilataciones esofágicas o casos de escleroterapia. Otro riesgo que existe en la Endoscopía Digestiva Alta, es la transmisión de ciertas infecciones. Esto en los últimos tiempos tiene particular importancia, por las transmisiones de infecciones vírales, como el virus de la Hepatitis B, C y el SIDA. En los casos de SIDA existe el riesgo de transmisión de algunas enfermedades como la tuberculosis y las infecciones por hongos. Sin embargo ha disminuido el riesgo con la desinfección de los equipos con Glutaraldehido (CIDEX). También durante algunos procedimientos endoscópicos, fundamentalmente la dilatación y la escleroterapia de várices esofágicas, existe el riesgo de que se produzcan bacteremias. Las bacteremias pueden tener riesgos en algunos pacientes, como son aquellos que tienen prótesis cardiaca, o valvulopatias, por lo cual en estos casos estaría indicada la profilaxis de endocarditis bacterianas subagudas. En los casos de pacientes cirróticos que presentan várices esofágicas sangrantes, la hemorragia digestiva alta y la endoscopía con escleroterapía pudieran producir bacteremias y a su vez podría producirse lo que se llama Translocación bacteriana, es decir el paso de gérmenes desde el intestino delgado hacia el líquido ascitico en el caso de que el paciente presente líquido libre intra abdominal . En estos casos también esta indicada la profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea. En resumen, podemos decir que la Endoscopía Digestiva Alta es un procedimiento de uso masivo, el cual a pesar de lo mencionado anteriormente, tiene bajo riesgo de morbimortalidad. Sin embargo es un procedimiento de alta importancia especialmente en el diagnóstico de patología del Esófago, Estómago y Duodeno y es un examen que permite realizar distintos procedimientos terapéuticos, fundamentalmente en los cuadros de Hemorragias Digestivas Altas, Dilataciones, Extracciones de Cuerpo Extraño e Instalación de Gastrostoma a través de vía percutanea. El éxito que tenga el procedimiento, ya sea diagnóstico o terapéutico, como la disminución de la morbi-mortalidad está relacionado con el grado de experiencia que tenga el operador, la posibilidad de acceder a distintos tipos de accesorios que son utilizados en la Endoscopía 6 y que se realice en un centro que cuente con todos los elementos para hacer el diagnóstico precoz de las complicaciones y el buen manejo de estas. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA El diagnóstico morfológico de las enfermedades pancreáticas ha sido dificil o imposible antes de la aparición de la Colangiopancreatografla Retrograda Endoscopica . La Ecotomografla representó la primera posibilidad no invasiva de visualizar el Páncreas. Luego el Scaner permitió una visión detallada del Parénquima y los conductos pancreátícos y actualmente la implementación de la Colangiopancreatografia Virtual, ya sea por Resonancia Nuclear Magnética o el Scaner helicoidal, son otras posibilidades de diagnósticos morfológicos. Sin embargo ninguno de estos procedimientos es terapéutico, dejando este último solamente para la Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica. La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica con papilotomía, sigue teniendo gran importancia en el tratamiento, especialmente de las Coledocolitiasis, Pancreatitis Agudas Biliares, en sus primeros momentos, así como en el diagnóstico y el tratamiento de la Colangitis. Este procedimiento se realiza con el Duodenoscopio, el cual se diferencia del gastroscopio por tener una visión lateral, lo cual permite una buena visualización de la Papila Vater, en la cual desemboca el conducto del colédoco como el conducto del Wirsung. La visualización de la Papila y la papilotomia nos permiten la introducción de distintos catéteres y otros elementos como por ejemplo: el Canastillo Dormia, el Balón de Extracción de Cálculos, etc. los cuales nos permiten contrastar la Vía Biliar, para hacer el diagnóstico, por ejemplo: de Estenosis, las cuales pueden ser malignas o benignas, de Coledocolitiasis y realizar la Extracción de Cálculos con Dormia, o en el caso de que estos cálculos sean muy grandes su destrucción será a través de Litotripsia Mecánica. En el caso de existir una Colangítis Supurada, la realización de una papilotomia con extracción de cálculos puede ser todo lo que requiera el paciente. Sin embargo, en caso de pacientes con mayor compromiso, se puede dejar instalada una Sonda Nasobiliar, por la cual se pueden realizar lavados con antibióticos para así tener un mejor tratamiento de la Vía Biliar en caso de tener infección. Las estenosis maligna o benigna, pueden ser tratadas a través de la instalación del Stent, que pueden ser de diversos tamaños, y cantidades dependiendo de la experiencia del operador y del tamaño de la Vía Biliar, estos pueden ser terapéuticos y así aliviar los síntomas del paciente fundamentalmente el prurito. En caso de sospecha de lesiones a nivel del conducto del Wirsung, también se puede inyectar medio de contraste para ver si existen ciertas estenosis, como en el caso de un cáncer de páncreas o un Wirsung irregular, como podría presentarse en una Pancreatitis Crónica. Sin embargo la inyección del Wirsung se asocia a riesgo de Pancreatitis, la cual 7 pueden aumentar la morbi-mortalidad del procedimiento, (en estos casos la inyección debe ser la mínima cantidad de contraste posible). Al igual que en las Endoscopías Digestivas Altas, la Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica también se asocia a complicaciones. La complicación mas temida por los gastroenterólogos es la Pancreatitis, la cual puede ir desde una Pancreatitis leve, la cual afortunadamente son las mas frecuentes, hasta una Pancreatitis grave, Necro Hemorrágica, la cual se puede asociar a una alta mortalidad. Al igual que otros métodos endoscópicos, la experiencia del operador, tiende a disminuir los riesgos, pero esto no disminuye a cero, es decir en todo procedimiento de Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica existe la posibilidad de una Pancreatitis Aguda. También a través de la Duodenoscopia se pueden hacer estudios funcionales del Esfinter de Oddi. Es así como la Manometría del Esfinter de Oddi permitiría hacer el diagnósticos de las Disquinesia del Esfinter de Oddi . En la actualidad, contando con otros métodos de diagnósticos fundamentales como la Colangiografía por Resonancia Nuclear Magnética, podemos decir que la Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica se ha transformado en un procedimiento fundamentalmente de carácter terapéutico. Es así por ejemplo, si en una Colangiografía de Resonancia Nuclear Magnética encontramos un cálculo a nivel del colédoco, el procedimiento terapéutico para extraer este cálculo sería la Colangiopancreatografla Retrógrada Endoscópica. Un 15 % de los pacientes con Hemorragia Digestiva Alta quedan sin diagnóstico, sospechando un origen en el intestino delgado. El Estudio Baritado del intestino delgado tiene baja sensibilidad por lo que se ha desarrollado la Enteroscopia por Empuje, para observar directamente el intestino delgado. ENTEROSCOPIA POR EMPUJE: Es un procedimiento el cual se puede hacer por Vía Anterógrada o por Vía Retrógrada. Denominamos por Vía Anterógrada aquellas enteroscopías que se hacen por Vía Oral, logrando con esto estudiar aproximadamente entre 1 mt a 1.20 mts del intestino delgado. La Enteroscopia por Vía Retrograda es aquella que se hace por Vía Anal, lográndose estudiar los últimos centímetros que incluso puede ser hasta 1 mt de lleon. Esto se hace franqueando la Válvula Ileocecal. La Enteroscopia, ya sea Anterógrada o Retrógrada, como ya dijimos, puede estudiar el intestino delgado, encontrándose en ella lesiones vasculares, tumorales y otro tipo de lesiones que pueden ser causa de sangrado u otros síntomas. COLONOSCOPIA: Es un examen el cual nos permite estudiar el colon en toda su extensión. Además nos permite, si logramos franquear la Válvula lleocecal, estudiar los últimos centímetros del lleon Terminal. La Colonoscopia, al igual que todos los exámenes endoscópicos, es un procedimiento que puede ser diagnóstico y terapéutico. Debe ser un 8 examen que estudie todo el colon, es decir que debe llegar hasta el Ciego, y en la medida que se pueda franquear la Válvula ileocecal para estudiar los últimos segmentos de ileon. Como ya dijimos, es un examen que permite hacer diagnósticos de diversas patologías que afectan el colon, como son las enfermedades diverticulares, tumores, enfermedades inflamatorias del intestino, la colitis isquémica, la colitis pseudomembranosa, etc. La Colonoscopía siempre debe tratar de ser completa, ya que al no llegar al ciego se pueden escapar lesiones que si pueden tener importancia. En un reciente estudio practicado en nuestro Centro de Gastroenterología se encontró que aproximadamente el 10 % de los pacientes que tengan pólipos en algún segmento del colon, presentaban un cáncer de colon en otro segmento, es decir presentaba un cáncer sincrónico. Por ejemplo, si llegamos hasta el ángulo esplénico, podemos correr el riesgo de que este paciente pueda tener un cáncer en el segmento más proximal del colon debido a que este examen fue incompleto. La Colonoscopía también permite hacer procedimientos terapéuticos, por ejemplo Polipectomías de colon, inyección de sustancias esclerosantes en lesiones vasculares, etc. La Polipectomía es un procedimiento de mucha importancia, ya que permite la extirpación de lesiones polipoideas las cuales en el estudio Histológico pueden demostrar distintos grados de displasia. En la actualidad se sabe que el cáncer de colon corresponde a la evolución de estas lesiones polipoideas y que con el tiempo va avanzando su displasia llegando posteriormente a la displacía severa, después un cáncer in situ, luego el cáncer invasor, por eso que la Polipectomía sería un método de prevención al desarrollo de cáncer de colon invasor. Otro procedimiento endoscópico, el cual se practica muy pocas veces, corresponde a la Coledocoscopia. En este procedimiento se puede acceder al colédoco a través de un instrumento por medio de una sonda T que ha sido instalada en una cirugía previa. Este procedimiento nos permite la visualización del colédoco y efectuar ciertos métodos de diagnósticos y algunos procedimientos terapéuticos como instalación de stent y otros. 9 LESIONES AGUDAS DEL ESOFAGO Dr. Hans Schütte Sanhueza Si bien la frecuencia de las lesiones agudas del esófago como motivo de consulta de urgencia no tienen un lugar preponderante, su importancia radica en que en un porcentaje no menor de los casos, existe omisión del diagnóstico en la primera consulta, hecho que puede tener graves consecuencias. Es por ello que todas estas lesiones deben ser consideradas como potencialmente graves y sus complicaciones asociadas a una mortalidad elevada. Las lesiones agudas del esófago pueden ser mecánicas o químicas. Las primeras pueden reconocer diversas etiologías, entre las que deben considerarse los cuerpos extraños, las lesiones iatrogénicas, las perforaciones espontáneas y los traumatismos externos. Las lesiones químicas son aquellas producidas por la ingestión accidental o voluntaria de una sustancia corrosiva ácido o base. Lesiones Mecánicas Cuerpos Extraños: La ingestión de un cuerpo extraño es un accidente que ocurre con relativa frecuencia en las edades extremas de la vida. En el niño pequeño, como una característica de su desarrollo psicomotor, en que explora el mundo exterior llevando diversos objetos a la boca. En el adulto mayor, por la dificultad de percibir un cuerpo extraño en la boca. La ingestión de un cuerpo extraño se ve favorecida por una serie de factores, entre los que deben mencionarse: 1. Colocación de un cuerpo extraño en la boca, circunstancia que ocurre como mal hábito laboral, ej. tapicero, costurera. 2. - Disminución de la capacidad para distinguir el cuerpo extraño en la boca, Ej. Pacientes con prótesis dentales superiores completas, en las cuales las piezas dentales están fijas a una platina de acrílico la cual se adosa al paladar duro. en caso de existir una perforación. etc. carne y hueso. la tríada disfagia de aparición brusca. el edema de la mucosa tiende a impactarlo más haciendo riesgosa su manipulación y el riesgo de perforación esofágica es directamente proporcional al tiempo de impactación. . maniobras anestésicas. Las perforaciones del esófago constituyen una de las emergencias de mayor gravedad por la elevada mortalidad asociada a esta complicación. 4. el pasaje espontáneo es poco probable. Entre ellas deben mencionarse los procedimientos endoscópicos diagnósticos o terapéuticos. En relación con el diagnóstico. el cual certificará la presencia del cuerpo extraño y eventualmente podrá evidenciarse la extravasación del medio de contraste. Sospechado el diagnóstico debe procederse a la exploración radiológica a través de una radiografía de tórax. pudiendo deglutir en forma inadvertida espinas. Hecho que tiene importancia pronóstica. las dilataciones esofágicas. En caso de duda deberá efectuarse un tránsito esofágico. Perforaciones esofágicas.Falta de atención durante la ingesta de alimentos. Habitualmente el examen físico en estos pacientes es negativo. entre los metálicos deben mencionarse las monedas.07 a 0. se .Pacientes con patología psiquiátrica El cuerpo extraño puede ser de la más variada naturaleza.Lesiones iatrogénicas: Estas lesiones representan aproximadamente el 60 % de las perforaciones esofágicas. lesiones producidas en el curso de la cirugía sobre la unión gastroesofágica. la progresión instrumental y la extirpación quirúrgica por toracotomía. Con frecuencia el paciente logra precisar con bastante exactitud el sitio de impactación. por lo general. Habitualmente el motivo de consulta es disfagia. tachuelas etc. dolor retroesternal y sensación de cuerpo extraño.10 3. Debe enfatizarse el hecho que el diagnóstico debe ser oportuno por cuanto sólo ello asegurará un tratamiento precoz. hueso de pollo etc. clavos. la que dará información respecto de la naturaleza del cuerpo extraño y su localización. Con menos frecuencia un cuerpo extraño voluminoso (trozo de carne) puede ser causa de una emergencia respiratoria. el uso del balón de Sengstaken.. dolor y sensación de cuerpo extraño debe hacer sospechar el diagnóstico. Las alternativas de tratamiento son la extracción instrumental a través de endoscopía. Las perforaciones que se producen en el curso de procedimientos endoscópicos varían entre un 0. por cuanto una vez impactado. Las perforaciones del esófago pueden clasificarse según su etiología en: 1. impactarse causando obstrucción parcial o total del lumen o bien impactarse provocando lesiones asociadas.09 %. También el cuerpo extraño puede ser un alimento o componente de un alimento como trozo de carne.El tratamiento está destinado a la extracción del cuerpo extraño impactado. huesos de pollo. cuesco de fruta. etc. El cuerpo extraño ingerido puede hacer un pasaje asintomático a lo largo del tubo digestivo. es necesario destacar que aunque no siempre es posible obtener el antecedente de ingestión de un cuerpo extraño. En casos de perforación del esófago permitirá evidenciar además la existencia de un ensanchamiento del mediastino y/o neumomediastino. . cartílago. trozos de cartílagos. a no ser que el cuerpo extraño haya quedado impactado en la orofaringe. en el paciente añoso. alfileres de distinto tipo. En estos casos deberá recurrirse al tránsito esofágico con medio de contraste. Entre éstos. otros factores responsables son las maniobras intempestivas. menos frecuentemente se recurre al estudio endoscopio. A nivel del esófago cervical existe dolor local. Habitualmente la perforación esofágica se produce en el borde lateral izquierdo por sobre el diafragma. 2. halterofilia etc. Sin embargo. Para este estudio se utiliza. En general las perforaciones que comprometen el esófago cervical son de mejor pronóstico que aquellas que afectan al esófago torácico. éste puede ser normal. neumomediastino e hidroneumotorax son diagnósticos de perforación. así por ejemplo la perforación ocurre en alrededor de un 4 % de pacientes sometidos a dilatación neumática por acalasia. la existencia de ensanchamiento de la silueta del mediastino. el esófago puede ser lesionado a cualquier nivel. En su etiología se invoca un aumento brusco de la presión intraesofágica con esfínter cricofaringeo cerrado ( barotrauma).-Traumatismos externos: En general las lesiones del esófago torácico por traumatismos externos son poco frecuentes. Este tipo de lesiones se produce como consecuencia de cuadros de hiperemesis. el infarto y el neumotórax espontáneo deben ser considerados. por la localización de este órgano en el mediastino posterior y pueden pasar desapercibidas frente a otras lesiones concomitantes. crisis convulsivas. así como el antecedente de un cuadro de hiperemesis seguido de dolor torácico. en el diagnóstico de la perforación esofágica. en la actualidad no existe discusión respecto del uso y ventajas del bario sobre medios hidrosolubles. Los síntomas y signos varían según la localización y etiología de la perforación. Se las ha catalogado como espontánea para denotar que no existe un factor externo asociado y que se produce en pacientes sin patología previa. 3. la disección de un aneurisma aórtico. La escleroterapia de várices se asocia en alrededor de 1 a 4 % a esta complicación. Puede ocurrir que si el estudio radiológico es muy precoz en relación con la perforación. aumento de volumen y enfisema subcutáneo.-Perforación espontánea: Conocido también como síndrome de Boerhaave. El antecedente de un procedimiento endoscópico diagnóstico o terapéutico previo o concomitante a la aparición de dolor súbito. apremio respiratorio y enfisema subcutáneo del cuello o huecos supraclaviculares. En general en las perforaciones del esófago torácico la aparición del enfisema no es un signo precoz y no debe esperarse la aparición de éste para plantear el diagnóstico. El dolor está presente en el 70 a 90 % de los casos y generalmente es referido al sitio de la perforación. en nuestro medio. trabajo de parto. debe necesariamente hacer plantear esta posibilidad entre los diagnósticos diferenciales. Las dilataciones esofágicas son causa importante de perforación. En el segmento torácico los síntomas cardinales son dolor. agitación psicomotora del paciente. la presencia de procesos inflamatorios. Para el diagnóstico tienen extraordinaria importancia los antecedentes anamnésticos.11 localizan a nivel del esófago cervical por cuanto la rigidez columna a ese nivel. La radiografía de tórax es diagnóstica en el 90 % de los casos. La gravedad y la mortalidad de . Los métodos complementarios de diagnóstico están representados por la radiografía de tórax en dos posiciones y el tránsito esofágico. Por el contrario en las lesiones por arma blanca de la región cervical. el bario diluido. como la existencia de osteofitos de las vértebras cervicales contribuyen a ello. representa aproximadamente un 20 % de las perforaciones esofágicas. siempre debe tenerse presente la posibilidad de una lesión esofágica. Los ácidos producen necrosis por coagulación. Los principios básicos del tratamiento quirúrgico están destinados al drenaje del mediastino. no se discute la indicación de la endoscopía precoz en este tipo de lesiones. Para el diagnóstico tienen importancia la anamnesis. esta consideración es sólo de orden conceptual. evaluar la magnitud de las lesiones ocasionadas por la quemadura. se extiende desde la cuarta semana hasta el sexto mes. causada por cocáceas gram positivas aerobias y anaerobias y gérmenes gram negativos. el tratamiento de la perforación dependerá del tiempo de evolución de la lesión. La fase subaguda. los corrosivos más frecuentemente involucrados en este tipo de lesiones son el ácido muriático (HCL comercial) y la soda cáustica ( hidróxido de sodio). por otra parte. en ésta se produce esfacelo del tejido necrótico y comienza la fase de granulación. producto de una ingestión accidental o como un hecho voluntario como intento suicida. El cáustico ingerido puede ser un ácido o una sustancia alcalina. Este último es un producto que se comercializa en gránulos o escamas que debe ser disuelto en agua. El pronóstico del paciente con una perforación del esófago depende de la localización de la lesión. En las lesiones por cáustico pueden distinguirse tres etapas. La gravedad de estas lesiones es función del tipo de sustancia ingerida. En relación con el examen físico es necesario destacar que en oportunidades el examen de la cavidad orofaríngea puede ser normal y existir severas lesiones esofagogástricas. Este tipo de lesiones puede ocurrir como un hecho fortuito. La mediastinitis es una celulitis necrotizante del mediastino. Hoy en día. por lo cual la concentración de la solución es habitualmente desconocida. comprende la segunda y tercera semana. excepcionalmente se ha descrito perforaciones del esófago cervical que han sido tratadas en forma medica. Si el tratamiento es precoz la sutura de la misma puede ser la solución. de la concentración y del tiempo de contacto con las mucosas. el examen físico y la evaluación endoscópica. La principal causa de muerte de esta complicación está determinada por la sepsis que produce la mediastinitis. en tanto que las bases producen necrosis por licuefacción. La fase aguda. La fase de cronicidad. . Este estudio posibilita. puede incluso ser necesario recurrir a la extirpación del esófago. descartar o confirmar la lesión y por otra. consecuentemente desde un punto de vista fisiopatológico las lesiones por álcalis son de mayor gravedad. Lesiones por cáustico del tubo digestivo. dado los volúmenes que habitualmente son ingeridos. trombosis vascular e infección bacteriana. del volumen.12 esta última está determinada por la mediastinitis que se produce como consecuencia de la perforación. en casos de resolución tardía o en casos de dehiscencia de sutura previa. Éste es un cuadro séptico de progresión rápida en el tiempo y que causa la muerte por falla multisistémica. el tiempo de evolución de la perforación y existencia de patología esofágica asociada. por una parte. en la cual existe destrucción tisular. reacción inflamatoria. El tratamiento de esta complicación es quirúrgico. sin embargo en la práctica. este examen demostrar graves quemaduras de este segmento y no existir lesiones esofagogástricas. corresponde a la primera semana. en esta etapa se completa el proceso de cicatrización y de reepitelización. La primera de ellas es que la lesión es instantánea e irreversible y la segunda es que existe un tiempo de latencia entre la ingestión y la consulta. . Las secuelas (estenosis esofagogástricas) están determinadas por la extensión de la quemadura. por estenosis antro pilórico. La evolución intrahospitalaria de los pacientes atendidos en la serie del Hospital Clínico de la Universidad de Chile fue sin complicaciones en el 75 %. el uso de antimicrobianos y de corticoides. la analgesia. entre las que deben señalarse la hemorragia y la sepsis. es de tratamiento quirúrgico. también puede producirse en forma más tardía. La sepsis precoz tiene su origen en una perforación o necrosis del esófago o estómago.13 En la experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile el estudio ha permitido documentar. que aproximadamente un 30 % de los pacientes atendidos por esta causa tienen un estudio normal. Las complicaciones derivadas de estas lesiones pueden ser agudas. Sin embargo. Habitualmente estas hemorragias son masivas y obligan a la exploración quirúrgica. originada por la infección de las paredes del estómago. la corrección del trastorno ácido base. Hoy no existe controversia en cuanto a que las indicaciones terapéuticas para este tipo de lesiones son el reposo digestivo. inducir el vómito o intentar extraer residuos a través de una sonda nasogástrica. un 30 % tienen una esófagogastritis cáustica. por lo cual está formalmente contraindicado intentar neutralizar el cáustico con algún tipo de sustancia. cuadro que también es de resolución quirúrgica. La hemorragia puede ocurrir en las primeras horas de producido el accidente o bien acontecer entre el décimo y duodécimo día. Estas consideraciones deben ser recalcadas por cuanto aún en la actualidad. Este hecho revela poco predictivo que desde un punto de vista clínico pueden ser estas lesiones y la necesidad imperiosa de una evaluación endoscópica. la hidratación parenteral. Es necesario destacar que las lesiones estenóticas del esófago tienen inicialmente un tratamiento conservador. secuelas como las estenosis. un 10 % desarrolló una complicación precoz y un 8 % desarrolló una estenosis precoz. algunos textos recomiendan estas indicaciones. y aquellas tardías. Estas lesiones requieren de tratamiento quirúrgico electivo. alrededor del décimo día y su origen es una gastritis flegmonosa supurativa. el perímetro comprometido y la longitud del segmento lesionado. cuando se produce el esfácelo y caída de las escaras del estómago. cuya indicación con las actuales posibilidades de terapias de nutrición parenteral también es electiva. un 8 % falleció pocas horas después de su ingreso a causa de un severo trastorno ácido base. El síndrome de retención gástrico. En el tratamiento de la fase aguda de este tipo de lesiones deben hacerse algunas consideraciones de orden conceptual que son trascendentes. a través de dilataciones endoscópicas iterativas. un 23% sólo una gastritis y un 15% una lesión esofágica. desde el estómago al esófago..Factores anatómicos de la unión esofagogástrica ( UEG). considerado fisiológico. -Ligamiento frenoesofágico 2. 3.E) Dra. 1. Fisiopatología : Dada la existencia de un gradiente de presión (P) positiva en el estómago respecto del esófago y que existe continuidad entre el lumen de ambos segmentos del tubo digestivo. Viviana Reyes Ogaz El RGE se define como el tránsito retrógrado de contenido gástrico. la ausencia de RGE sólo puede explicarse por la existencia de una barrera fisiológica para el reflujo.G. En casi todos los individuos se produce cierto grado de reflujo. MECANISMOS FISIOLOGICOS ANTIRREFLUJO: A. -Ángulo agudo o ángulo de His de entrada del esófago al estómago. -Segmento abdominal del esófago . y su presencia no significa consecuencias patológicas o esofagitis por reflujo.14 REFLUJO GASTROESOFÁGICO (R. CCK. GIP. la existencia de este esfínter.Hormonal: Algunos péptidos gastrointestinales influyen en la P aumentándola (gastrina.3 cm.-ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI) Se acepta que constituye la principal barrera antireflujo. para prevenir el reflujo durante ellas. Neurogénico o neural :La inervación del EEI es por fibras autónomas vagales. El estímulo alfaadrenérgico también aumenta la P y el beta-adrenérgico la disminuye. pentagastrina) o disminuyéndola (VIP. el EEI tiene una presión elevada respecto a la intragástrica. que en la zona de mayor P esofagogástrica influiría un esfínter interno (EEI propiamente tal) y uno externo representado por el diafragma. secretina). Otro hecho importante es que al aumentar la P intraabdominal aumenta también en forma importante y en mayor grado la P EEI para impedir el reflujo.15 4. Frente a las degluciones el EEI se relaja y posteriormente se contrae por sobre la P basal de reposo. estableciendo un mecanismo de contención. esto mediado por reflejo vagal. lo que favorece el RGE en condiciones de embarazo y uso de anticonceptivos. Esta respuesta adaptativa es insuficiente cuando se asocia a hernia hiatal.Miogénico o muscular: Sería dependiente del calcio y se ha visto que fármacos bloqueadores de los canales de Ca producen una disminución de la presión y que el cloruro de calcio la restablece. Existen 3 factores que ejercen control en la mantención del tono basal del EEI: miogénico. por acción directa e indirecta y se le asigna un rol menos importante en la actualidad. que corresponde a una zona de alta presión de +/. BASES FISIOPATOLOGICAS DEL RGE . neurogénico y hormonal. En reposo. B. ej: tos. . de largo. glucagón. y es distinguible desde un punto de vista funcional y farmacológico. . por cuanto se ha planteado. El estímulo colinérgico aumenta la P del EEI y la atropina la disminuye. El conjunto de estos factores anatómicos ayuda en el efecto de contención sobre el esfínter gastroesofágico. La progesterona tiene un rol más claro produciendo hipotonía esfinteriana. esfuerzos físicos. que separa estómago de esófago. -Diaframa crural: nuevos métodos de estudio lo presentan como un esfínter externo en la UEG. Rev Méd. puede complicarse en la ausencia de esofagitis. Chile. Los síntomas que difieren significativamente en frecuencia entre grupos con monitoreo normal y patológico son las pirosis (48% vs 60%) y las regurgitaciones (48% vs 68%).). con una frecuencia de 20-30 veces/día y raramente se dan durante el sueño. lo que señala una situación muy frecuente (Ref: Csendes et al . Estudios realizados en los últimos años con registro de los episodios de reflujo por PH y motilidad han permitido aclarar en parte esta división y han permitido un mejor conocimiento de las bases fisiopatológicas.) Este reflujo patológico no siempre da síntomas. que son breves (no más de 20 seg. Estas relajaciones espontáneas permiten el escape del gas y el reflujo. lo que indica que aumentan mucho las relajaciones espontáneas o cifras de PH<4 durante más de 1hr/día o más del 5% del tiempo registrado (por lo tanto está aumentando el tiempo de permanencia del ácido en el esófago. La medición de pH intraesofágico es considerada en el presente como el " gold standard " en el diagnóstico de RGE y a la vez es el test que mejor discrimina entre reflujo fisiológico y patológico. ambos hechos están relacionados directamente con la aparición de esofagitis. lo que causa síntomas y complicaciones. El diagnóstico. En la población adulta chilena aparentemente sana se encuentra pirosis en el 55% de los hombres y en el 64% de las mujeres. CONCEPTO DE REFLUJO PATOLOGICO Cuando ocurren más de 50 episodios del RGE/día. Por otro lado el RGE sintomático claramente y la esofagitis péptica. el cual es barrido por la peristalsis esofágica normal. Hay acuerdo entonces que la enfermedad resulta de la irritación química de . y la disfagia en el 12% en hombres y en el 25% de las mujeres. 1989). la prevalencia de regurgitaciones fue 18% en hombres y de 28% en mujeres. lo que ocurre en alrededor del 40% y otros casos por una pobre correlación entre RGE y síntomas. también son condiciones comunes afectando a un 60% de la población adulta. También es más frecuente el reflujo post-prandial. La prevalencia de pirosis se ha estimado en un 70% en forma diaria y en el 36% de estos sujetos sanos. En sujetos "sanos" la pirosis leve y ocasional es uno de los síntomas digestivos más comunes. sin embargo.16 El reflujo gastroesofágico (RGE) es un fenómeno fisiológico normal y la enfermedad es causada básicamente por diferencias cuantitativas. y los episodios prolongados. Existe el concepto de reflujo fisiológico que ocurre en personas sanas debido a relajaciones espontáneas el EEI. En el grupo patológico es más frecuente el reflujo nocturno. que no coinciden con la deglución. al menos una vez al mes. -La salivación. en la actualidad se plantea al RGE como una patología cuya anormalidad primaria es de tipo motora.-Una frecuencia anormalmente alta de episodios de RGE (aprox.-La naturaleza del refluído y su capacidad de daño. Las relajaciones del esfínter que ocurren con la deglución son normales y están coordinadas con la peristalsis normal. los episodios ocurren por: a) Durante la relajación esfinteriana independiente de la P basal (2/3 de los episodios). no relacionadas con la deglución y éstas son causa del 50% de los episodios del reflujo. 100% de los pacientes por pérdida de mecanismos antirreflujo) 2. Son de mayor duración (5-30 seg). hecho que permite el reflujo. por lo tanto su disfunción es la causa de una competencia gastrointestinal defectuosa. por ende.-Un Clearence o barrido esofágico del contenido refluído anormalmente bajo en el 50% de los pacientes (mayor tiempo de contacto). Tanto en sanos como en pacientes con reflujo. Existen 3 patrones. Otros factores contribuyentes incluyen: 3. Cuando la peristalsis es anormal. o hay una salva de degluciones. Este es el único mecanismo de reflujo en "normales" y permite la liberación de gas desde el estómago. 5.-La resistencia de la mucosa esofágica a esta injuria. sólo en el 5-10% de ellos. Relajaciones esfinterianas: Pueden ocurrir. la relajación del esfínter por degluciones se acompaña más frecuentemente de reflujo. gatillados por la deglución o bien sin deglución. 6.17 la mucosa del esófago distal y que esta irritación se hace evidente por síntomas o por esofagitis. y este mecanismo rara vez se acompaña de reflujo. más raro. del CE y también en el estómago. de relajaciones transitorias inadecuadas: . 4. es importante conocer estas anormalidades tanto a nivel de EEI. como es lógico. b) P basal EEI defectuosa en unos pocos. c) Por esfuerzos que vencen la P esfinteriana. Hay relajaciones del esfínter transitorias e inadecuados. La enfermedad por RGE es un proceso multifactorial. Por lo tanto. Trastornos o disfunción del EEI: este esfínter es la principal barrera antirreflujo.-El vaciamiento gástrico. La exposición excesiva de la mucosa esófagica al contenido gástrico resulta de 2 factores principales: 1. Esto ocurre especialmente cuando hay asociación con hernia hiatal. Poco se sabe de la salivación en reflujo. la P es menor y según el tipo de comida (grasas. bloqueadores de calcio y diazepinas. sin actividad contráctil precedente. Reflujo frente a esfuerzos: Es posible que P bajas del EEI durante actividad física puedan no ser suficientes para enfrentar aumentos de la P abdominal. beta-adrenérgicos. y sólo un pequeño subgrupo tiene P EEI< 10mmHg. teofilina. y en . No todas las relajaciones transitorias se acompañan de reflujo. 65% en enfermos vs 35% en sanos. también es frecuente. La hipotonía esfinteriana responde de < 20% de los episodios de reflujo y ocurre predominantemente en esofagitis severa. Presión EEI defectuosa: La mayoría de los pacientes presentan un esfínter con P basal normal o incluso alta. Disfunción motora a nivel del CE: Una vez producido el reflujo. nivel considerado generalmente como anormal. el mayor determinante del tiempo de contacto del contenido gástrico con la mucosa esofágica es el barrido o clearence esofágico que depende de la peristalsis normal: ondas desfasadas.18 a) Espontáneas. En el barrido influye la PERISTALSIS PRIMARIA o deglución inducida y prácticamente el 90% del volumen refluído es barrido por 1 ó 2 secuencias peristálticas u ondas de contracción normales (N es <10). Es difícil hablar de P basal sin un registro de P contínuo y prolongado ya que presenta fluctuaciones debido a: 1)Comidas: en periodo post-prandial. chocolates. que también es llevada hacia distal por actividad contráctil. En resumen. el factor más importante en el reflujo patológico es la disfunción esfinteriana.) 2)En ayunas: Durante fase III del CMM. si es aspirada se afecta el barrido. duración y tiempo de propagación también normales. pero después que ha recobrado su P basal vuelve a relajarse. traducida fundamentalmente en alta frecuencia de relajaciones transitorias espontáneas que determina la alta frecuencia de reflujo y estos aumentan con la severidad de la enfermedad. la P es mayor 3)Hormonas: Progesterona 4) Fármacos: Anticolinérgicos. El ácido residual (10%) es entonces neutralizado por saliva deglutida. etc. c) Post-actividad sincrónica. de amplitud. de menor amplitud en esófago distal. es infrecuente en endoscopía negativa. que son las más frecuentes b) Post-deglución. pero también en su frecuencia. Este efecto ha sido estudiado radiológicamente. Si hay alteración de la peristalsis esofágica se afectan ambas fases del barrido de volumen y la fase de neutralización del barrido ácido. El reflujo duodeno-gastrico influye porque permite la llegada de las sales biliares al esófago. El vaciamiento gástrico está retardado en el 50% de los pacientes con reflujo y afecta predominantemente la fase sólida. pero pueden ocurrir en forma generalizada también. ulcera piloro-duodenal. Un 20% de pacientes con endoscopía negativa tienen dismotilidad esofágica NOTA: Aún no esta claro si el trastorno motor es causa o consecuencia del RGE y esofagitis. Ondas de contracción simultáneas. de menor duración y mayor tiempo de propagación. Peristalsis ininterrumpida. Estos hallazgos son más frecuentes en segmento esofágico de musculatura lisa o esófago distal. Tiene menor influencia en el barrido la PERISTALSIS SECUNDARIA por distensión del esófago por el refluído (20% de episodios de reflujo). ya que las relajaciones inducidas por distensión se bloquean durante el sueño y con anestesia. Existen alteraciones de la peristalsis en esofagitis. Anormalidades motoras en estómago: Están influyen especialmente en la cuantía del reflujo. El cerebro juega un rol en este gatillo gástrico. La carga gástrica tanto de fluido como de alimentos aumenta la frecuencia de episodios de reflujo. El mayor volumen gástrico influye porque la distensión gástrica gatilla relajaciones transitorias. gastroparesis. y esto se debe a hipomotilidad antral (estudios cintigráficos) El retardo del vaciamiento puede deberse a causas funcionales u orgánicas ej: estenosis pilórica. No se ha demostrado clara relación entre mayor severidad de vaciamientos anormal y severidad del reflujo. Se necesita una contracción propagada de al menos 10mmHg en esófago proximal y de 30mmHg en esófago distal para el barrido completo de un bolo líquido de bario. que exacerban la injuria ácido péptica sobre la mucosa por aumento de la . más acentuadas en esofagitis severa (48%) que consisten en: Ondas de contracción hipotónicas.19 pacientes con disminución de saliva es más severo el reflujo. aumenta su frecuencia y además por el aumento en sí de la cantidad de refluído durante estas relajaciones. Mecanismos antireflujo. frecuencia y duración de los reflujos. La resistencia de la mucosa también puede influir en la severidad de la enfermedad. motores e integrativos dentro del SNC. . Factores agresivos: .Volumen y composición de la ingesta. La enfermedad por RGE aparece por un desequilibrio entre factores agresivos que aumentan y defensivos que disminuyen o se alteran. Existencia de hernia hiatal (H. No se conoce bien la anormalidad motora que permite este reflujo. En la última década resurge la importancia de la HH y RGE por 2 observaciones: retarda el barrido ácido esofágico y el EEI esta desplazado a una ubicación intratorácica y no coincidente con el . .Salivación. del SNE entérico? Factores predisponentes de RGE: 1. Otra forma de enfocar la fisiopatología es considerar: Factores defensivos: . La salivación: la saliva contribuye por dilución.Vaciamiento gástrico normal.Resistencia de la mucosa.Composición del material refluído.H). El segundo mecanismo es la dismotilidad del CE La anormalidades que subyacen a estos eventos motores son desconocidos: ¿Mecanismos sensoriales. .Cantidad. . Su presencia en relación a RGE siempre ha sido controversial: desde considerarse sinónimo de RGE (antes de 1970) hasta no distinguir entre pacientes y asintomáticos (1970-1990). El epitelio normal es impermeable a los iones H+ . . El PH<2 produce desnaturalización de proteínas y a este PH la pepsina tiene gran actividad proteolítica. . El mecanismo más importante es de tipo motor y es la relajación transitoria inadecuada y frecuente de EEI. que es una formación sacular de estómago ascendido a tórax a través del orificio hiatal del diafragma.Vaciamiento esofágico normal. EN RESUMEN: El RGE sintomático es una enfermedad que resulta de varios defectos que causan exposición excesiva de la mucosa esofágica al contenido gástrico.20 permeabilidad a los iones H+. pero no el alterado. lavado y neutralización del contenido refluído y es también un factor protector por sus secreciones de bicarbonato y mucus. llegando el contenido a la boca: ácido. con un rol importante en relación a esfuerzos (aumento de P intrabdominal).21 diafragma crural que actuaría como esfínter externo.Uso de anticonceptivos. o lógica (progresiva y permanente) lo que permite sospechar la presencia de una complicación cual es la estenosis. Fármacos: AINES. Alimentos: chocolate. en inspiración (contracción del diafragma) y en stress. Obesidad 3. almodipino ). Se pierden además los otros factore anotómicos de la UEG. pero las formas más severas son más prevalentes en hombres. beta-adrenérgicos y anticolinérgicos. grasas. La evolución del RGE sintomático es crónica e intermitente exacerbado por factores tensionales. Aumenta con la edad. Es más frecuente en periodo post-prandial y con cambios de posición (al agacharse. a. amargo y/o alimentario. Enfermedades sistémicas :del mesénquima. en decúbito y en especial en decúbito lateral derecho) a. 6. .Inhibidores de canales de Ca (nifedipino. a) típicos y b) atípicos a. o neurológicas que afectan función normal del esófago. teofilina. También son más frecuentes con cambios posturales y en decúbito. Regurgitaciones : el reflujo puede superar el esfínter esofágico superior. Embarazo : . nitrendipino. AAS Clínica: formas de presentación de RGE El daño en la mucosa por acción del ácido se manifiesta clínicamente en forma subjetiva mediante los síntomas que produce y objetiva mediante la alteración de exámenes que ponen en evidencia la existencia de un reflujo patológico y el daño que éste produce (métodos de diagnóstico) El síndrome de RGE puede presentarse con síntomas. 4. Ambos síntomas son los más característicos y permiten afirmar la presencia de RGE patológico. mentas. Disfagia : este síntoma es menos frecuente y puede ser ilógica (intermitente o transitoria) por alteraciones de la motilidad. Uso de fármacos que dsiminuyen P EEI:. Pirosis : sensación de ardor retrostenal ascendente o dolor urente. 2. 5. Es más frecuente en mujeres. Esofagitis: con daño variable en la mucosa esofágica (hiperemia. b. Es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones: .Disfonía: crónica. Ayuda al diagnóstico el antecedente de asma de reciente comienzo en un adulto.Síntomas respiratorios:Tos o disnea.. En estos pacientes es importante el reflujo nocturno.El reflujo patológico no siempre provoca esofagitis: se presenta en alrededor de un 60% de pacientes con síntomas clásicos. que simula una angina de pecho. en general de minutos a horas de duración. incluida la coronariografía y de éstos entre un 60-80%. Fibrosis pulmonar idiopática: Esta entidad es progresiva y fatal. Este consiste en la presencia en esófago distal de epitelio del tipo gástrico con metaplasia . ulceraciones). b. Cada vez se demuestra mayor relación entre RGE y síntomas otorrinológicos. . erosiones. entre las cuales destacan: .Esofago de Barrett: presente en el 10-12% en endoscopias por síntomas de RGE. el origen del dolor es esofágico y en la mayoría la causa es el RGE y la dismotilidad asociada.Dolor: a nivel retrosternal o torácico.22 Los síntomas pueden ser atípicos.. con compromiso intersticial. con 2 posibles mecanismos para una relación causal del RGE: la microaspiración de contenido ácido que induce broncoespasmo y el origen embriónico común del esófago y del árbol bronquial. En adultos se ha demostrado asociación con asma entre el 689%. . generalmete anular. comprometiendo toda la circunferencia. . poco orientadores de esta patología. sin relación a esfuerzos.Estenosis: por fibrosis submucosa de la porción distal del esófago. con estímulo de receptores en ambos sitios por el ácido. Se piensa que el RGE puede contribuir.En ocasiones la esofagitis puede darse en ausencia de síntomas de reflujo.. especialmente nocturna. historia familiar negativa de asma y exacerbación de la disnea con teofilina.El reflujo patológico no siempre implica síntomas: la percepción puede ser influida por factores neurogénicos o psicogénicos. o cuadros bronquiales obstructivos a repetición. El RGE puede manifestarse o evolucionar a complicaciones. Entre ellos destacan: b. especialmente el reflujo nocturno y con extensión al esófago proximal. matinal o permanente por laringitis posterior. . Un 20% de los cuadros anginosos tienen estudio cardiológico normal. teofilina. El compromiso esofágico en esclerodermia afecta al 80% de los pacientes. por anormalidad muscular a nivel del EEI y músculo liso del esófago. Permite evaluar el daño de la mucosa. Métodos de estudio 1.Complicaciones respiratorias: bronconeumonias aspirativas especialmente en niños. regurgitaciones y disfagia de un punto de vista sintomático y con esofagitis endoscópica. como enfermedades del mesenquima. enfermedades neurológicas o musculares. con fibrosis. estenosis y además conlleva un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma en esofágo siguiendo una secuencia de metaplasia displasia (leve. cuya causa final se desconoce. . toluidina) es útil en la identificación de parches de mucosa metaplásica en esófago distal. y se caracteriza por una hipotonía severa esfinteriana y por ondas de contracción generalmente de muy baja amplitud y simultáneas lo que condiciona un RGE también muy severo con pirosis. opiaceos. b-adrenérgicos. . .En primer lugar y lejos el más frecuente es el RGE idiopático. Permite además la pesquisa de esófago de Barrett.Hemorragia digestiva alta : es rara. Este examen tiene una sensibilidad cercana al 65% en el diagnóstico de esofagitis.Endoscopía oral: es el examen prioritario en todos los pacientes. derivado de la dismotilidad.23 intestinal. bloqueadores de Ca. .Puede ser secundario a enfermedades sistémicas. .Estasia gástrica: ya sea por síndrome pilórico o gastroparesia. objetivando la presencia y grado de inflamación. Benzodiazepinas.. Causas de RGE . En el desarrollo de esta complicación se ha postulado la importancia del RGE de tipo alcalino. especialmente la esclerodermia. Esta condición es secundaria e irritación crónica esofágica por reflujo. hernia hiatal y estenosis. y en ella se desarrollan lesiones severas tipo úlcera. . severa) cáncer. El uso de tinción con colorantes (lugol.Fármacos: Anticolinérgicos.Post cirugia cardial en acalasia. Otras causas son de baja frecuencia: . en extensión variable. Es evidente que la existencia de esofagitis endoscópica confirma el reflujo patológico. moderada. Entre los parámetros medidos es importante el tiempo total de PH<4 en esófago distal que debe ser menor a 5% en 24hrs. Este examen tiene limitaciones para detectar RGE de tipo alcalino o mixto. en la cual tiene un rol patogénico sube a un 80-90%. Dolor torácico tipo anginoso: junto con estudios de motilidad permite establecer relación causal ya sea con episodios de RGE o con trastorno motor. en posición de pie o supino y su relación con síntomas. frecuencia y relación con periodos de comida post-prandial. similar a población asintomática mientras que en enfermedad ulcerosa. En la mayoría de los pacientes con RGE el diagnóstico de la enfermedad se basa en el cuadro clínico sintomático sugerente (80%) y en el examen endoscopio (100%). Otros síntomas atípicos: disfonía. Objetiva y cuantifica la presencia de episodios de reflujo y sus características en cuanto a grado de acidez. Disfagia con motilidad normal. Su prevalencia en antro gástrico en pacientes con esofagitis es aprox. Monitoreo de PH intraesofágico de 24 Hr: Es el examen considerado como "gold standard" en el diagnóstico del RGE. es fácil mediante endoscopia. u obstrucción esofágica. 6.). frecuencia y magnitud del RGE. de reflujos prolongados (>5 min) y una alta frecuencia de reflujos diurnos. 2.24 2. 7. Indicaciones de PH esofágico: 1. Ausencia de esofagitis endoscópica 5. saliva. Estos examenes no son necesarios en pacientes con síntomas típicos ni con evidencia de esofagitis. secreciones. Asma o disnea (especialmente nocturnos) 3. Están indicados para confirmar RGE patológico en pacientes con síntomas atípicos o con escasos síntomas esofágicos.Estudio histológico : la endoscopía se complementa con la toma de biopsias en esófago distal para corroborar signos sugerentes de RGE crónico. En enfermos hay una mayor proporción de reflujos nocturnos. Métodos de estudios complementarios: el diagnóstico debe considerar test de laboratorio que demuestren la existencia. por su sensibilidad y especificidad cercana al 100% para el reflujo ácido. Es importante considerar que la mayoría de los episodios de reflujo son ácidos o ácidos/alcalinos simultáneos. La detección de Helicobacter pylori (test de ureasa.. Evaluación pre y post-operatoria. Es la medida fisiológica más simple de la severidad del reflujo. 4. excepto cuando no responden a terapia para una mejor caracterización del pattern de reflujo. El rol de esta bacteria ureasa positiva es aún controversial en RGE. diurno y nocturno. signos de esofagitis. confirmar metaplasia de Barrett y diagnosticar displasia o cáncer. duración. 38%. ya que cifras de PH>8 pueden estar falseados por la presencia de alimentos. infecciones. . tos crónica. Los parámetros son más alterados mientras mayor es el grado de esofagitis. Síntomas que no responden a terapia. Indicaciones en RGE: Síntomas severos sin esofagitits. La existencia de un esfínter hipotensivo (<10mmHg) se asocia casi a un 100% de esofágitis. BILITEC : es un sistema de fibra óptica que detecta la absorción de bilirrubina a espectrofotometría. bien tolerado y tiene valor pronóstico. Permite diagnosticar trastornos de motilidad que afectan el barrido esofágico y relacionar síntomas como el dolor y la disfagia con alteraciones motoras ( ej: espamos esofágicos con ondas de > o < amplitud. Cintigrafia: tiene una adecuada sensibilidad para el diagnóstico de RGE. También ha perdido vigencia. Es útil para detectar estenosis y hernia hiatal. estacionaria o prolongada (24 hr). por que permite estudiar las características de la presiones y el comportamiento de EEI y de la motilidad en CE.25 No da información sobre la cantidad de material refluído ni del área de la mucosa esofágica expuesta. Síntomas atípicos. . Puede plantear diagnóstico de RGE secundario a esofagopatía por enfermedades del colágeno. que es más frecuente en esófago de Barrett y en esofagitis severa. (Cintigrafia pulmonar). Objetiva episodios de reflujo(número. Otros exámenes para el diagnóstico de RGE incluyen la radiografia y la cintigrafia . que es una medida indirecta del barrido esofágico. Rx de esófago( rxeed): este examen no tiene buen rendimiento. Manometría esofágica: en los últimos años ha adquirido mayor relevancia por el desarrollo de instrumentos computarizados. duración y altura) y tiempo de tránsito esofágico. en los cuales es posible agregar la evaluación de microaspiración pulmonar. pero esta situación no se ve en todos los pacientes de RGE (50%). más sensibles. Test de reflujo ácido: antes del desarrollo de la phmetria era un buen método para cuantificar reflujo ( espóntaneo o inducido por maniobras e instilación ) y medir barrido esofágico. Este examen es fácil de realizar. Otra ventaja es que se puede asociar a estudio de vaciamiento gástrico (cintigrafia gástrica) el cual puede estar enlentecido en RGE y su aplicación en niños. permiten un avance en algunas de estas limitaciones. sólo pesquisa un 45% de los RGE y es menos sensible aún en la pesquisa de esofagitis ( 1-25%). bien tolerado y con una baja dosis de radiación. de > duración o simultáneas. Este es el examen que más se acerca a conocer la fisiopatolopía en cada paciente. Es un método no invasivo. En la actualidad sondas con electrodos duales o múltiples. Test de Bernstein: útil en la reproducción de síntomas (dolor) por instilación de HCl en esófago. Es importante para el diagnóstico de RGE de tipo alcalino. tanto basal. Tratamiento RGE 1. café. Abstenerse de ingerir alimentos grasos.26 - Síntomas y/o esofagitits sin respuesta terapeútica. Otras técnicas son complementarias y de menor rendimiento. famotidina). chocolate. nocturna y post estímulo. Evitar fármacos que reducen la presión del EEI b)Tratamiento con fármacos: se dispone de 3 estrategias: reducir el ácido gástrico. pantoprazol. 3. Se entrega una orientación con las indicaciones y respuestas que entrega cada examen. En general hay que considerar 3 puntos en el tratamiento: a)cambio en hábitos de vida b)uso de fármacos c)tratamiento quirúrgico y/o endoscópico de complicaciones en una baja proporción de pacientes. No comer antes de acostarse. Evitar agacharse y esfuerzos abdominales. 2. Prevención de las complicaciones. Evitar cigarrillo. Drogas antisecretoras :son potentes inhibidores de la secreción de HCl y pepsina. Mejoría de la esofagitis. Prevención de la recidivas (sintomática y/o endoscópicas). El estudio endoscópico debe ser prioritario en todos los pacientes. rabeprazol) y de los antagonistas de la histamina tipo H2 (ranitidina. a) Cambios en hábitos de vida: medidas generales Cura postural (cabecera elevada). menta. por la discrepancia en los resultados entre los distintos test usados en un mismo paciente. Los objetivos terapéuticos son: Alivio de síntomas. 4. alcohol. . (omeprazol. debe solicitarse con mayor frecuencia. RESUMEN DEL DIAGNOSTICO DE RGE Los síntomas permiten un diagnóstico correcto en el 80% de los casos. La manometria es muy útil y en la medida de su implementación en distintos centros. estimular la motilidad o proteger la mucosa. Reducción del peso. La evaluación diagnóstica puede ser difícil en el caso individual. El estudio de PH es el "gold standard" y debe solicitarse según indicaciones señaladas. lanzoprazol. Evaluación pre y post operatoria. Se disponde de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) H+/K+ ATPasa. TRATAMIENTO QUIRURGICO Sus indicaciones so relativas.. La mantención de los pacientes libres de síntomas y de esofagitis. pero son efectivos sólo en el alivio inmediato de los síntomas. El cisapride tiene efecto colinérgico en el plexo mientérico. Drogas que estimulan la motilidad o prokinéticos: estas aumentan la presión del EEI. obviamente previene las complicaciones y se traduce en una mejoría de la calidad devida..Las recidivas son frecuentes. el uso de cisapride esta indicado especialmente en pacientes que refieren disfagia por trastornos motores asociados. en fase de curación de la esofagitis puede hacerse con distintos esquemas.Las medidas generales deben ser permanentes. lo que hace necesario tratamiento de mantención. se sugiere control endoscópico con biopsias anual. Los más usados son combinaciones de hidróxido de Aluminio y Magnesio. ya sea en forma intermitente (crisis sintomáticas) o permanente (en casos con recidivas al suspender tratamiento). recidivante. para objetivar mejoría de la esofagitis. que requiere tratamiento permanente. . mejoran la peristalsis esofágica y en especial. por su condición preneoplásica. La metoclopramida y la domperidona son antidopaminérgicos.El tratamiento farmacológico.. los IBP están especialmente indicados en esofagitis severa y en formas atípicas de presentación. pero sus resultados no son concluyentes. Su uso ha sido desplazado por fármacos más específicos y con mejores resultados.La enfermedad por RGE es un problema crónico. Citoprotectores: se ha propuesto el uso de sucralfato. además la metaclopramida presenta efectos colaterales frecuentes (30%)..27 Se obtiene mejoría sintomática y de la esofagitis. por cuanto el tratamiento médico controla la mayoría de los pacientes. con menor eficacia. Seguimiento y controles: Es importante el control endoscópico. y es el más efectivo. Por su mecanismo de acción. 1. Frente a esófago de Barrett. Por su mayor eficacia. al término del tratamiento. CONCLUSIONES TERAPEUTICAS. usado generalmenete asociado a antisecretores. 2. 3. con dosis y duración variables. Según la gravedad de la enfermedad se propone la terapia. estimulan el vaciamiento gástrico. Drogas que protegen la mucosa: Antiácidos: son útiles en la neutralización del material refluído. en porcentaje cercanos al 95% con el primer grupo de fármacos (IBP) y de 63% con el segundo. 4. usados durante 8-12 semanas. con el objeto de eliminar estas áreas y así evitar el riesgo de malignización. que considere estudio manométrico y de PH esofágico de 24 horas en todos los pacientes. Presencia de RGE en mesenquimopatias. Presencia de síntomas atípicos. RGE en adultos jóvenes : la cirugía exitosa sería preferible a terapia médica de por vida por vida. éstos son operador dependientes. sin embargo. Esófago de Barrett: hay resultados controversiales respecto a reducción de áreas metaplásicas. 5. En la actualidad se proponen métodos terapéuticos endoscópicos. Evaluación pre y post quirúrgica. Presencia de esofago de Barrett: tiene implicancias diagnósticas. CASO CLINICO RGE Paciente de 43 años. . Historia de 2 años de evolución de pirosis post-prandial en relación a alimentos condimentados. Presencia de estenosis. 3.28 Fracaso del tratamiento médico ( después de 12 meses de terapia continua y enérgica con IBP ) Síntomas respiratorios asociados a regurgitaciones. Se pueden obtener excelentes resultados. terapéuticas. sexo masculino. RGE operado y recidivado. manejo y control diferente. INDICACIONES DE DERIVACION A ESPECIALISTA 1. que lo despierta durante la noche. Falta de repuesta clínica: para estudio de causa: ¿tratamiento insuficiente? ¿trastorno motor? ¿RGE secundario? 2. lo que implica estudio especializado. Estenosis: se pueden también manejar con dilataciones periódicas y fármacos. Inconvenientes para un tratamiento médico prolongado. 4. Consulta por presentar un episodio de tos seca con sensación de ahogo. es fundamental una adecuada y completa evaluación preoperatoria. 7. 6. Por último. pronósticas y de seguimiento diferentes. ¿Cómo controla a su paciente para evaluar eficacia terapéutica? Dra. Pacientes con epigastralgia urente. RGE 2. Viviana Reyes Ogaz SEMINARIO REFLUJO GASTROESOFAGICO 1. indica en primer lugar y cuál es el hallazgo que ud. b) ¿Cuál es el examen que Ud. ¿En que pacientes con RGE solicita endoscopía y qué hallazgos puede encontrar? 4. a) b) c) 6. Endoscopía e histología ¿cuál es la mayor utilidad de la radiografía de esófago? Respecto a estudio manométrico : ¿Indica presencia de RGE? ¿Qué datos obtiene de él? ¿Cuándo lo indica? ¿En qué pacientes solicita PH intraesofágico de 24 hrs. espera encontrar? c) ¿En caso de resultado negativo en examen solicitado.dosis . ? . Realice anamnesis dirigida al diagnóstico de ¿Qué examen(es) confirman en forma definitiva y absoluta RGE? 3.duración. a) b) c) 5.29 a) Complete historia clínica y antecedentes con anamnesis dirigida. qué conducta adopta? ¿Tratamiento y/o mayor estudio? Justifique d) El paciente repite episodios de tos seca nocturna y matinal y se agrega disfonía. ¿Qué exámenes solicita para descartar otras causas y confirmar su relación con RGE? e) f) Tratamiento : Medidas generales Medicamentos de elección . ¿Existe correlación entre? : Síntomas y endoscopía. esofagitis.síntomas atípicos y estraesofágicos. Averigue sobre Hernia Hiatal Investigue sobre RGE alcalino. Tratamiento RGE . 13. 9. Barrett. Tratamiento RGE . Señale definición e importancia de E. Dra. 10. NOTA: las respuestas correctas y completas serán agradecidas por sus pacientes. Señale complicaciones del RGE (5) Resuma síntomas atípicos y/o extraesofágicos.30 7. Viviana Reyes Ogaz TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO . -----------------------------------------------------12. 11. 8. Algunas enfermedades pueden causar alteraciones motoras similares o idénticas a las observadas en la acalasia primaria. algunas evidencias sugieren una probable etiología autoinmune.31 Dr. Enfermedad de Chagas : en Brasil la enfermedad de Chagas en la causa mas frecuente de acalasia.107 :1865-1884). Cancer Gastrico : causado ya sea por invasión local de los plexos o como síndrome paraneoplásico. hipocontractibilidad e incoordinación. esta no es la realidad en nuestro medio. esta terminología hace referencia a la principal alteración fisiopatológica consistente en una inadecuada relajación del esfinter esofágico inferior. esta condición se denomina acalasia secundaria o pseudoacalasia : este fenómeno se ha descrito principalmente en el cáncer gástrico y en la enfermedad de Chagas. mas incierta es una posible etiología viral. 1974 . caracterizada por la alteración del reflejo que relaja este esfinter al distender el esófago. (Gastroenterology 1994 . Se ha observado también una discreta alteración del esfinter esofágico superior. Defilippi Definición : Son aquellas condiciones en las cuales la motilidad del esófago difiere significativamente de las variaciones normales convencionalmente aceptadas. C. La etiología de estas alteraciones neuronales es desconocida. Clasificación : Los trastornos motores del esófago se han clasificado : en primarios. 62 : 333-336). Trastornos motores primarios Acalasia El término acalasia proviene del griego y significa “no relaja”. Fisiopatología : La acalasia es el resultado de la degeneración de neuronas en la pared esofágica. principalmente de aquellas productoras de óxido nítrico. La sociedad americana de gastroenterología (AGA) presentó en 1994 una extensa revisión en la que estos parámetros de normalidad son definidos. Csendes y Cols estudiaron manométricamente cincuenta pacientes con Acalasia. Cada una de estas categorías puede subdividirse en hipercontractibilidad. (Am J Gastroent. Se han observado alteraciones manométricas similares en pacientes con pseudobstrucción . gastroenteritis eosinofílica. en los cuales el trastorno motor del esófago es un fenómeno aislado y los secundarios que corresponden a aquellos asociados a una enfermedad generalizada. descrito también en otros tumores. etc. sarcoidosis. Otras Causas : Una variedad de enfermedades se han asociado con alteraciones motoras similares a la acalasia : amiloidosis. en ninguno de éllos se encontró serología positiva para Chagas. Se han descrito también cambios degenerativos en el núcleo motor del vago y fibras vagales. Se analizaron y definieron además las técnicas y el valor o utilidad de manometría esofágica desde el punto de vista clínico. Diagnóstico : Suele ser difícil. El dolor torácico se presenta en los pacientes más jóvenes y tiende a disminuir con el tiempo. Es posible observar también la ausencia de la camara de aire gástrica. aspiración y pirosis. dificultad para eructar. entre ellos balones con los cuales se somete al esfínter a aumento brusco de la presión. Endoscopía : Puede mostrar un esófago dilatado y a veces restos alimentarios. El tratamiento quirúrgico que actualmente puede ser realizado por vía laparoscópica consiste en realizar una miotomia en la parte distal del esófago. Este aspecto permite hacer un diagnóstico correcto un 95% de los casos. no siempre presente.32 intestinal.8 años) Síntomas : Disfagia para sólidos y líquidos en igual porcentaje. En la fluoroscopía puede apreciarse la ausencia de peristalsis y ocasionalmente contracciones simultáneas (Acalasia vigorosa). con bordes regulares. esto se debe en parte al carácter insidioso de los síntomas y además porque rara vez el clínico piensa en este diagnóstico. baja de peso. c) Aperistalsis habitualmente con contracciones de baja amplitud. pseudoregurgitación. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la manometría esófagica. las recidivas son elevadas y . tiene la desventaja de que si bien se obtienen buenos resultados iniciales. edad promedio 41. fenómeno que puede ser útil en el estudio de este último cuadro. además existe una mayor asociación de cáncer del esófago de tipo escamoso. b) Esfinter gastroesofágico hipertensivo (45 mmHg o más). sin embargo el paso hacia el estómago suele ser fácil. muy ocasionalmente existen contracciones simultáneas de mayor amplitud (Acalasia vigorosa). Su principal indicación es la de descartar una neoplasia. Manifestaciones Clínicas : La acalasia es un cuadro clínico poco común. Tratamiento : Dos tratamientos han demostrado ser eficaces en el tratamiento de esta enfermedad : a) Dilatación forzada b) Cirugía. Ambos procedimientos tienen resultados y complicaciones similares y los resultados dependen fundamentalmente de la experiencia en la respectiva técnica que posee el equipo médico. Compromete con igual frecuencia ambos sexos y la edad más frecuente de aparición es entre los 25 y 60 años. a lo cual se suma con frecuencia una endoscopía que muestra ausencia de obstrucción mecánica. que la manometría intestinal. La dialatación forzada se realiza con diferentes equipos. no es inusual que pasen varios años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Frente a la sospecha de Acalasia el examen de elección es el estudio radiológico con bario. La inyección local de toxina botulinica de introducción más reciente. (En la serie nacional antes mencionada hubo 24 hombres y 26 mujeres. Se ha descrito también la presencia de “globus” (que es una sensación de “cuerpo extraño” faríngeo) e hipo. el que muestra un esófago dilatado que termina en forma de pico. siendo la manometría esofágica un procedimiento más simple. la que revela : a) Relajación incompleta del esfinter gastroesofágico. Tratamiento médico : Se han utilizado principalmente bloqueadores de calcio y nitritos. sin embargo la mayoría de los estudios han demostrado escasa efectividad. registradas en la manometría esofàgica. líquidos calientes o fríos o al ingerir alimentos en forma rápida. Es intermitente. se han descrito casos familiares lo que sugiere que en algunos casos existen factores genéticos. Este hallazgo fue solo alrededor de un 3% en un análisis de 1480 estudios manométricos en pacientes con dolor torácico y disfagia. Desde el punto de vista fisiopatológico hay evidencias de una hipersensibilidad a estímulos colinérgicos. disfagia o ambos. (Allen M. La manometría esofágica puede demostrar la presencia de 20% o más contracciones simultáneas en el esófago distal. característica sugeridas por estudios más antiguos. hallazgo radiológico de contracciones no propulsivas (ondas terciarias). no progresivo y asociado a la ingesta de líquidos y sólidos. Otros autores han descrito dos grupos. se observó solo en forma excepcional en pacientes con espasmo difuso de esófago. y por un aumento de la frecuencia de contracciones no peristálticas. Este cuadro en algunas ocasiones puede evolucionar hacia una acalasia.33 aproximadamente un 40% de los pacientes requiere un nuevo tratamiento en el curso del año que sigue a la terapia. en pacientes con criterio manométrico de espasmo difuso: uno con presión en las ondas simultáneas menor de 70 mm de Hg y otro con contracciones mayores a 100 mm de Hg. Sintomas: El dolor torácico y la disfagia son los síntomas más comunes. Espasmo difuso del esófago Se puede definir como un síndrome caracterizado por molestias retroesternales. 36: 1025-1028). ( Dalton et al. Puede ser precipitado por el stress psíquico. En estudios radiológicos con bario es posible observar en el esófago distal ondas terciarias las que le dan al esófago un aspecto en tirabuzón o en rosario. Se ha descrito también un aumento de la presión y/o relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. La ausencia de estas alteraciones radiológicas no invalidan el diagnóstico. Esofago en cascanueces . El dolor es variable en su frecuencia e intensidad y a menudo indistinguible del dolor coronario. por una menor producción de oxido nítrico. este último grupo presentó una mayor incidencia de dolor torácico comparado con el anterior. en un estudio estandarizado de motilidad esofágica. 41: 1346-1349). La etiología es desconocida. Además la presencia de un aumento de la amplitud de las contracciones (> de 180 mmHg). Dig dis Sci 1991. et al Dig Dis Sci 1996. probablemente mediada por una deficiente inhibición. 34 El esófago en cascanueces se caracteriza por la presencia de contracciones esofágicas peristàlticas de gran amplitud en la mitad distal del esófago. Algunos estudios han demostrado que estas ondas son inefectivas en propulsar un bolo a lo largo del esófago. este trastorno se ha definido como la frecuencia de un 30 % o más de contracciones con una amplitud de 30 o menos mm. Se han descrito peristalsis de baja amplitud. Como recomendación general si el paciente presenta principalmente disfagia puede utilizarse nifedipino (10 mg ) o nitrato de isorbide de (10 mg) antes de cada comida. en una manometría convencional (10 o más degluciones con agua).5 y 2. Los criterios para establecer el diagnóstico manométrico son la presencia de ondas peristálticas que exceden 180 mm de Hg. esofago en cascanueces y esfinter hipertensivo no se encuentra completamente definido.) al cual se asocia una relajación incompleta. 90 mg c/12 horas es el fármaco de elección. Estos conceptos son puramente manométricos. contracciones con duración prolongada (> de 6 segundos) a veces con varios ascensos.8 % en diferentes series de pacientes con dolor torácico y/o disfagia. Se han propuesto numerosas terapias. en la mitad distal del esòfago. la etiología del dolor torácico no coronario. ondas espontáneas. de Hg. ( < de 30 mm de Hg ). las que no siempre han sido debidamente evaluadas. Si el síntoma principal es el dolor torácico el diltiazem de acción prolongada. Se ha descrito asociado a esta condición la presencia de un esfinter gastroesofágico hipertensivo y con relajación incompleta. Estas alteraciones manométricas han sido observadas en pacientes con dolor retroesternal y/o disfagia. sin embargo cuando se investiga con manometría de esófago. el esófago en cascanueces es el trastorno motor que se observa con más frecuencia. Una mención aparte dentro de este grupo es lo que se ha denominado motilidad esofágica inefectiva. Trastornos motores inespecíficos Se clasifican en esta categoría aquellos trastornos motores del esófago cuyas características no se ajustan a los criterios establecidos para los trastornos antes analizados. . Esta alteración manométrica ha sido encontrada con frecuencias variables entre 0. si bien esta es solo de un 12% Esfinter gastroesofágico hipertensivo Se define como un esfinter gastroesofágico con presión aumentada (> de 45 mmHg. Tratamiento: El manejo de estos trastornos motores (espasmo difuso. En estos pacientes. algunos antidepresivos tricíclicos trazodona o imipramina pueden ser útiles. o bien se puede asociar a un esófago en cascanueces. Esta condición se asocia con frecuencia a reflujo gastroesofágico y en especial en pacientes con síntomas respiratorios. contracciones localizadas ( > de 20% ). En general los estudios radiológicos de estos enfermos son normales. . En la patogenia del compromiso del tubo digestivo se han descrito tres etapas: la inicial corresponde a lesión de estructuras nerviosas. el que se manifiesta por esofagitis. esófago de Barrett y estenosis. 1998. (Rose S. La endoscopía es útil para evaluar la presencia o severidad de la esofagitis y/o esófago de Barrett. regurgitaciones y disfagia. Gastroenterol Clin North Am. El tratamiento es el mismo que se recomienda en pacientes con esofagitis por reflujo y debe ser instaurado en forma precoz e intensiva. lo que ocurre en un tercio de los pacientes. Compromiso esofágico en la esclerosis sistémica Cerca del 90% de los pacientes con esclerosis sistémica tienen algún grado de compromiso gastrointestinal. Los principales síntomas son pirosis. El compromiso del esfinter gastroesofágico puede ser seguido por reflujo gastroesofágico en ocasiones severo. 27: 563-594) El compromiso del tubo digestivo se caracteriza por atrofia de la musculatura lisa y fibrosis.35 Algunos pacientes pueden responder a la inyección de toxina batulínica a nivel del esfinter gastroesofágico. En etapas iniciales los fármacos proquinéticos pueden tener aún alguna utilidad. A esto se asocia la presencia de aperistalsis en el cuerpo esofágico. La manometría esofágica demuestra la presencia de un esfinter hipotensivo. esta última causada ya sea por el compromiso de la peristalsis así como de la formación de estenosis. a la que sigue el daño de la musculatura lisa y finalmente la fibrosis. en ocasiones su presión es indetectable. siendo el esófago el órgano que más se compromete y lo hace en forma más precoz. Se ha descrito también en estos pacientes la esofagitis causada por la acción de contacto por algunos medicamentos retenidos en el esófago debido al trastorno motor. la que se pierde en producirse un mayor compromiso de la musculatura lisa. La población con mayor tasa de mortalidad por cáncer de esófago se reconoce de áreas con gran déficit nutricional. entre las que detacan las provincias chinas de Henan y Linxian.2%).es uno de los tumores digestivos de peor pronóstico en el mundo occidental. El consumo de cigarrillo aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores.9%) y Chile (5.000 habitantes -separadas en hombres y mujeres. Este concepto es válido también . La relación hombre: mujer es de 3: 1 y ocurre más frecuentemente después de la sexta década de la vida. En la figura 6-2 se muestran las tasas por cada 100. En la Tabla 6-1 se muestran las tasas en algunos países de Europa y en EEUU. Cuando se combinan ambos factores (cigarrillo y alcohol). y el número de casos operados por año (1).000 habitantes (Figura 6-5).000 habitantes. y el promedio mundial es de 1. Bajo índice de nutrición. especialmente en zonas donde se acostumbra consumir alcohol de alta gradación. En las Figuras 6-3 y 6-4 se muestran las curvas de tendencias de las tasas de mortalidad por cáncer esofágico en hombres y en mujeres. En Chile ocupa el quinto lugar de las neoplasias más frecuentes en el hombre. En Chile las provincias más afectadas son las de la IV Región.7%).000 habitantes son Uruguay (10. la curva de defunciones seha mantenido estable en los últimos 20 años. Carcinogénesis esofágica Los factores que se asocian a mayor riesgo de presentación del cáncer de esófago son: Ingestión de alcohol. con una tasa cercana a 10/100. y el 7% de los carcinomas gastrointestinales. los paises de las márgenes del Mar Caspio y algunas zonas del sureste africano con tasas por sobre los 100 por cada 100.000 habitantes. con excepción de aquéllos en los cuales las tasas son mucho más altas. como brandy. pero ha aumentado la de egresos hospitalarios.en algunos países. En EEUU su incidencia es el 1. lo que denota una mejoría en la mortalidad operatoria por cáncer de esófago (Figura 6-6). Hay un riesgo 18 veces mayor en la población que refiere ingestión de alcohol. En la Figura 6-1 se muestran las zonas de mayor frecuencia en el mundo. y el séptimo en la mujer. Argentina (5. los países con mayor tasa de mortalidad por cada 100.36 CANCER DE ESOFAGO Dr.8/100. norte de Italia e Inglaterra). En Sudamérica.5% de todos los tumores malignos. el riesgo aumenta 44 veces (Figura 6-7). Italo Braghetto Miranda El cáncer de esófago -si bien no muestra una frecuencia muy importante. Hábito de fumar. especialmente en Europa (Francia. muestran que entre 5 y 20% de los pacientes con esófago de Barrett pueden degenerar en cáncer esofágico (1. mate o chimarroa en Argentina. Mb. Alimentos muy calientes. La esofagitis crónica por reflujo conlleva cambios inflamatorios crónicos. Esto en combinación con dietas ricas en nitrosaminas aumenta el riesgo de carcinogénesis. En estas áreas se ha descubierto déficit de vitaminas A y C.3 2.37 en Chile.6 Mujeres 15.Henan Hombres 161 25% muere por Mujeres 103 } cáncer de esófago Acalasia.100 Norte de Italia 10 USA 3. Las cifras son variables.200 Japón 4.100 Italia 3. Uruguay-. Se asocia a un riesgo 1. de riboflabina y de Zn. TABLA 6-1 CANCER DE ESOFAGO.2% de los pacientes con acalasia no resuelta pueden presentar un cáncer esofágico debido a esofagitis crónica. la ingestión de té caliente -chagaju en Japón. situación que corresponde a pacientes en los cuales el daño inicial no fue tan severo como para indicar la esofagectomía en la etapa aguda o subaguda. luego áreas de displasia y la aparición de adenocarcinoma de Barrett. Se ha descrito que la ingestión de infusiones muy calientes sería responsable de la mayor prevalencia de cáncer esofágico. y que 20 ó 30 . Patologías asociadas. EPIDEMIOLOGIA Cáncer de esófago. Alimentos contaminados con hongos del género geotriclinincand. Diferentes estadísticas.500 Reino Unido de Gran Bretaña 7. Casos/año Europa Francia 10.000 veces mayor. entre 1.000 habitantes dado que el 40-50% de los alimentos presentan cultivos positivos para estos hongos. 2). Síndrome de Barrett. por otra parte. donde la IV Región es la zona más pobre del país.9 Linxian . El riesgo de cáncer en estos pacientes es ocho veces mayor que en la población general.7 5. localizado generalmente en el tercio inferior del esófago. por ejemplo. Esofagitis cáustica. El riesgo de carcinogénesis en epitelio de Barrett es 30-40 veces mayor que para la población en general.4 7.4 4.310 España 3. siempre y cuando el esófago crónicamente dañado como secuela de la quemadura química esté en forma permanente transitado. Brasil.000 hab. metaplasia columnar.200 China Hombres 31.6 5.5 y 8. Mg y Fe. En áreas pobres de China es donde se encuentran tasas por sobre 150/100.4 2.500 Alemania 3.8 1. Epidemiología Lugar Tasa/100. relacionada con la putrefacción de alimentos retenidos en el esófago. Otras situaciones con mayor riesgo de cáncer esofágico son la radioterapia previa -en pacientes con cáncer de mama. hemorragia digestiva. por ejemplo-. Clínica Los pacientes afectados por cáncer de esófago en general corresponden a la sexta o séptima década de vida.38 años después presentan un cáncer esofágico. excluidos aquéllos en los cuales se ha practicado un bypass quirúrgico. tylosis familiar con hiperqueratosis. Este es el cáncer que ha tenido mayor incidencia en EEUU y Europa. El examen físico es poco útil a estos fines y sólo puede servir para detectar ganglios aumentados de tamaño a nivel cervical. Lo ideal sería que los pacientes consultaran en etapas tempranas de la enfermedad. y en Chile en especial. tales como disconfort retrosternal. en los cuales se ha encontrado hasta un 30% de cáncer de esófago. también denotan enfermedad avanzada. No se ha descubierto cáncer esofágico en aquellos esófagos con daño cáustico dejado in situ. En la Tabla 6-2 se muestran los síntomas más frecuentes en los pacientes con cáncer esofágico. los pacientes consultan tardíamente. muchos de ellos consultan incluso en afagia debido al compromiso circunferencial del lumen. pero si ocurren. TABLA 6-2 SINTOMAS DE CANCER DE ESOFAGO Cáncer avanzado % Disfagia 90 Pérdida de peso 75 Dolor retrosternal 20 Tos 10 Hemorragia digestiva 70 Disfonía o estridor 10 Cáncer incipiente (Early detection) % Disconfort retrosternal Dolor retrosternal Sensación de quemadura 2 Sensación de fricción Retención alimentaría . Ha llegado a representar el 50% de los cánceres de esófago. sensación de alimentos retenidos. lo que debiera inducir al clínico al estudio de una patología esofágica orgánica. o de fricción al paso de los alimentos. En el mundo occidental en general. lo que se asocia a otras situaciones que denotan una enfermedad avanzada con pérdida de peso. cuando el tumor ha crecido lo suficiente como para provocar primero disfagia a sólidos y luego a líquidos. dolor retrosternal y síntomas por neumonitis aspirativa. debido a gen autosómico dominante. tos bitonal. sensación de ardor retrosternal. en este caso dicha evolución permite la aparición de un adenocarcinoma en el esófago. La metaplasia columnar que se presenta en el esófago de Barrett puede evolucionar hacia una displasia leve o hacia una severa. pero los síntomas entonces son leves y vagos. Ni el dolor ni el sangramiento son frecuentes. y también se han descrito casos en pacientes portadores del síndrome de Plummer-Vinson y con divertículos esofágicos. si es que la lesión está avanzada. Para esto son importantes la educación médica. la divulgación de los métodos de estudio y la concientización de los pacientes para que consulten precozmente frente a un síntoma de origen esofágico. tales como largo de la lesión > de 5-7 cm. que corresponden a la inmensa mayoría de los pacientes diagnosticados en Chile. pero también se producen otros hallazgos como tumores tipo mascada de manzana. localización.2 21. n = 183 Métodos de estudio Una variedad de métodos ha sido utilizada para el diagnóstico del cáncer de esófago.2 Hospital Clínico Universidad de Chile (Santiago). Métodos diagnósticos básicos e iniciales son el estudio radiológico y el endoscópico. En otros países como China y Japón. estenosis benigna. 6-9 y 6-10 se muestran diversos tipos de hallazgos radiológicos en tumores avanzados. candidiasis esofágica y otros. El hallazgo más frecuente es la existencia de una masa luminal. especialmente angulación. pero el desafío debe ser el diagnóstico precoz de la enfermedad. Radiología. compromiso circunferencial del esófago. En la Tabla 6-3 se observan los hallazgos radiológicos en 183 pacientes estudiados consecutivamente en nuestro hospital (Hospital Clínico de la Universidad de Chile). el que tiene una precisión diagnóstica cercana a 65% en lesiones pequeñas.0 1. el cual es fácil de confirmar en las etapas avanzadas de la enfermedad. La confirmación de la existencia de una fístula esofágica bronquial sugiere una enfermedad avanzada irresecable.2 4. y tortuosidad. En la Tabla 6- .2 l0. Permite el diagnóstico diferencia] con acalasia.39 TABLA 6-3 RADIOLOGIA DEL CANCER ESOFAGICO Hallazgos Estenosis en embudo Ulcerado dentado Infiltrante Protruido Superficial No efectuado n 74 41 39 19 2 8 % 40. En las Figuras 6-8. el diagnóstico precoz es más frecuente y se han podido detectar lesiones pequeñas incipientes con estudio radiológico de doble contraste. lesiones estenosantes alargadas o bien ulceradas. -no es lo mismo un tumor en el tercio medio torácico que uno en el tercio inferior-. Otros aspectos importantes que el clínico debe solicitar de la información radiológica son la presencia de algunos signos pronósticos que pueden ayudar para precisar el estadio evolutivo de las lesiones.2 22. el 60% de los carcinomas esofágicos ocurre en el tercio medio del esófago. El otro tipo es el tumor polipoide con células en espiral -también denominado carcinosarcoma. deben efectuarse estudios biópsico y citológico (Figura 6-1 l). pero que a pesar de su gran tamaño tiene dicho carcinoma polipoide un pronóstico algo mejor que el típico cáncer escamoso. En la Tabla 6-6 se muestra el aspecto endoscópico más frecuente en pacientes con cáncer esofágico. . que es un tumor exofítico papilar de crecimiento lento. Otros autores sugieren el uso de tinción endoscópica con lugol o azul de toluidina para identificar cáncer incipiente mediante biopsia o citología dirigida. En EEUU y en Chile los programas de detección precoz no existen. y son ulceradas. los tumores inferiores son un poco más frecuentes. que puede ser efectuada mediante cepillado. El 60% de ellos es de tipo exofítico. sin embargo. el 20% en el tercio inferior y el otro 20% en el tercio superior. El estudio endoscópico más frecuente permite confirmar: a) Lesiones avanzadas: -lnfiltrante -Estenosante -Ulcerada -Proliferante b) Lesiones incipientes: -Congestión -Depresión -Lesión en placa -Polipoideo En la Tabla 6-5 se muestra la clasificación endoscópica de las lesiones incipientes.5% y con citología y tinción se eleva casi al 100%. Hay dos variantes de carcinoma escamoso que son poco frecuentes: el verrucoso. cuando la biopsia falla. moderadamente o bien diferenciados. aun con estudio radiológico normal. el 25% ulcerado y el 115%. en la región cervical. Independientemente de ello se producen en forma precoz metástasis hepáticas. que alcanzan un gran tamaño. Estudio endoscópico. Patología En el mundo. En occidente. El estudio citológico es particularmente útil para el diagnóstico de neoplasia en casos con sospecha de lesión precoz o en casos de tumores con estenosis esofágica en embudo. con biopsia es de 87. se debe efectuar un estudio endoscópico. Los autores chinos desarrollaron diversos métodos de detección citológica. Los tumores pueden ser poco. nódulos satélites o invasión submucosa a distancia.localizadas en el tercio medio distal. que invade localmente. En presencia de síntomas. Si se encuentran anormalidades de la mucosa. La precisión diagnóstica con endoscopia sólo es de 83. con componente ulcerativo-hemorrágico.40 4 se muestra la clasificación de las lesiones incipientes y los signos radiológicos que sugieren determinado tipo de lesión. esponjas o balones abrasivos.4%. El cáncer escamoso es el más frecuente de los tumores -cerca del 90% de todos los carcinomas esofágicos-. pues es un tumor de lento crecimiento y bajo potencial de metástasis. con bajo potencial metastásico. infiltrante. los melanomas. originado en mucosa gástrica heterotópica o en esófago de Barrett.5 mm Tipo mixto = (30-40% casos) 3. los adenocistocarcinomas y los .5 mm) Tipo excavado III = depresión mayor 0. Tipo plano II a =levemente elevado (0.0 . El adenocarcinoma tiende a invadir rápidamente la pared esofágica y a dar de inmediato metástasis ganglionares.Protruido infiltrante Frecuencia (%) 47. 4. TABLA 6-6 CANCER DE ESOFAGO Aspecto endoscópico . Tipo protruido (altura 2-3 mm) 1p =polipoideo 1 pl =plateau 1 ps =subepitelial 2. TABLA 6-5 CANCER SUPERFICIAL DE ESOFAGO (Hasta submucosa) 1.carcinomas mucoepidermoides. Otros tumores más raros aún son el adenoescamoso. Los sarcomas representan el 1 % de los tumores esofágicos malignos.41 Otro tipo histológico es el adenocarcinoma.5-2 mm) II b =plano II c =levemente deprimido (+0. TABLA 6-4 HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN CANCER INCIPIENTE DE ESOFAGO (*) Tipo elevado Gránulos Nódulos Tipo plano Engrosamiento de la pared Defectos de llenamiento de la pared Tipo definido Pequeñas ulceraciones Irregularidad Tortuosidad Convergencia de pliegues (*) Estudio doble contraste Yamada (Japón) Huang (China). toracoscopia. Métodos de estudio complementarios para la estadifícación. en el tercio medio torácico puede existir compromiso aórtico.podría evitar toracotomías exploratorias innecesarias. para descartar compresión invasiva de la vía aérea y confirmar signos sugerentes encontrados en la TAC. La toracoscopia anterior -videotoracoscopia. como la mediastinoscopia. se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales. otro tercio hasta la vena pulmonar inferior y el tercio inferior hasta el esfínter esofágico inferior. aorta descendente y diafragma. .3 1. Broncoscopia. incluyendo.Protruido . o bien confirmar definitivamente una fístula esofágico-bronquial. del examen físico.hasta el manubrio esternal. broncoscopia. y es diagnóstico de compromiso ganglionar y de compromiso de la vía aérea. la extensión del tumor primario es variable en los diferentes segmentos esofágicos.Rx tórax-. del estudio radiológico -Rx EED .Definido (n=183) 25. Facilita visualizar planos grasos de clivaje en todo el contorno esofágico del tumor. sin embargo. torácica y abdominal (3). por lo tanto. El diagnóstico clínico y la estadificación del cáncer de esófago deben efectuarse antes de cualquier tratamiento.8 0.Infiltrante . de carina y de bronquios fuente.Superficial . Tomografía axial computadorizada. hasta el arco aórtico. signos que permiten al cirujano indicar el mejor tratamiento para el paciente. ha sido dividido en tres regiones: cervical. Una invasión del árbol traqueobronquial contraindica la resección_ y se debe indicar algún método de paliación.6 20. debido a las diferentes relaciones anatómicas. Indicada cuando el tumor se localiza en los segmentos superiores del esófago. para efectos de clasificación del cáncer esofágico. en el segmento cervical y el tercio superior torácico. El esófago torácico se divide en tres regiones: tercio superior. de los estudios endoscópicos digestivos y de otros complementarios -mediastinoscopia. permiten el estudio de los linfonodos del pericarinales mediastino.Otras técnicas.5 4. Esto incluye el análisis de la historia clínica.42 .9 Estadificación del cáncer esofágico El esófago. el esófago abdominal (Figura 6-12). El esófago cervical se extiende desde el esfínter cricofaríngeo -endoscópicamente ubicado a 18 cm de la arcada dentaria.Estenosante . Actualmente. y en el tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral. que pueden efectuarse con la tomografía axial computadorizada. Así. la invasión es hacia la tráquea y el nervio recurrente. El rendimiento de la endoscopia y de la radiología convencional servirá para el diagnóstico del tamaño tumoral. Figuras 6-13 y 6-14). la resonancia magnética nuclear y. Esta clasificación anatómica es importante pues. Permite definir la extensión del cáncer de esófago hacia el mediastino. mediante ultrasonido por vía endoscópica. recientemente. En los esquemas siguientes se muestran los diagramas de flujo para el estudio de los pacientes portadores de cáncer de esófago (Tablas 6-6 y 6-7.y exámenes destinados al diagnóstico de metástasis a distancia y linfática. no es circunferencial. hallazgos tomográficos o de ecoendoscopia en los países en que se dispone de este medio. y otros: T0: Sin evidencia de tumor. TABLA 6-7 PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL CANCER DE ESOFAGO Evaluación preoperatoria general Examen físico (ganglios cervicales) Rx tórax (función pulmonar) ECG (función cardiovascular) Perfil hepático Función respiratoria Función renal Nutrición Displasia de Alto Grado (DAG) Revisar repo rte endoscopia Endoscopia adecuada Segunda opinión DAG confirmada Resección Sin cáncer DAG confirmada Endoscopia no adecuada Rebiopsiar Protocolo Carcinoma . endoscópicos. < 5 cm de longitud. broncoscopia. T4: Tumor invade estructuras vecinas. T3: Tumor invade adventicia. < 5 cm de longitud.cervicales .periesofágicos paratraqueales. Ganglios a distancia son considerados como metástasis a distancia.abdominales: tronco celíaco. T1: Tumor invade lámina propia. es circunferencias. T2: Tumor invade muscularis propia. pericardiales. > 5 cm de longitud. Clasificación del tumor: (T) Se realiza en base a estudios radiológicos. TAC. produce obstrucción. produce obstrucción. Esta es una clasificación preoperatoria basada en hallazgos clínicos (palpación de ganglios cervicales -lo que es muy poco frecuente-.43 Clasificación metástasis linfáticas N0 = Sin compromiso ganglionar. N2 = Ganglios a distancia . N1 = Ganglios regionales mediastínicos . infracmales. Tis: Carcinoma in situ. es circunferencial. Examen Físico Rayos X Tórax Rx EED Endoscopía flexible Biopsia TAC Endoscopía PALIACION Sumarizar y evaluar la categoría T TI/T2 T3/T4 Supracarinal Infracarinal Supracarinal Infracarinal Broncoscopía Resección Broncoscopía Laparoscopía Resección CTX CTX Figura 6-14. angulación o tortuosidad del eje esofágico a radiología significa que el paciente. Biopsia Adeno. tiene un tumor T3 (Figura 615). Diagrama de flujo para el estudio de pacientes con cáncer de esófago. Invasión traqueal. Manejo de la displasia de alto grado en esófago de Barrett. eje. abdominal) Endoscopia Tamaño.44 Figura 6-13. al menos. El 12% corresponde a etapa T1-T2. movilidad. supracarinal. En la Tabla 6-8 se muestra la clasificación de los carcinomas in situ (Tis). infracarinal. Cualquier desviación. compresión. circunferencia. . escamoso. TABLA 6-8 EVALUACION ESPECIFICA DEL TUMOR Rx EED Localización (cervical. otros Importante para terapia coadyuvante TAC Invasión local o a distancia Infiltración linfática Metástasis Broncoscopia Siempre en TU supracarinal. no siempre se ajustan los resultados. M1: Con metástasis a distancia. N1: Entre uno y cuatro ganglios comprometidos. quirúrgica y la anatomía patológica posresección quirúrgica. Sin embargo. N2: Cinco o más ganglios comprometidos. Alternativas terapéuticas La tasa de curación del cáncer de esófago es ínfima. Es mandatorio documentar el estadio de la enfermedad para precisar el pronóstico del paciente. y existe mucha variación.o bien algún procedimiento de paliación. cintigrama óseo (+) en pacientes con dolor óseo o definitivamente metástasis pulmonares (Rx tórax). o ganglios cervicales palpables. N0: Sin compromiso ganglionar. esto sugiere invasión de dichas estructuras. Clasificación del cáncer de esófago W0: Limitado a la mucosa. Clasificación de las metástasis a distancia Basada en el estudio preoperatorio: M0: Sin metástasis a distancia. M1: Metástasis. hepáticas (TAC). por lo tanto. Se demostró una significativa diferencia de la sobrevida en pacientes con signos favorables (WO-1 N0-1) en comparación con aquéllos con signos poco favorables (W2N2-M l). Skinner propuso una nueva clasificación tomando en cuenta la profundidad de la penetración en la pared esofágica (W). M0: Sin metástasis. si resectivo -“curativo”. Clasificación por estadios posresección esofágica Estado 0: Tis N0 M0 1: T1 N0 M0 lla: T2 N0 M0 : T3 N0 M0 IIb: TI1-2 N1 M0 III: T3-4 N1 M0 IV: T1 -2-3-4 N1 M1 Esta es una clasificación que combina la evaluación clínica. W1: Penetración a la submucosa. Algunos estudios complementarios posteriores sugieren metástasis a distancia (M1): elevación de fosfatasas alcalinas. los ganglios comprometidos (N) y la presencia de metástasis (M). Por esta razón. persiste la controversia acerca de cuál es el mejor programa terapéutico. W2: Penetración a la capa muscular. .45 Si en la TAC existe desaparición del plano graso entre esófago y tráquea o entre esófago y aorta. Orringer). Muchos especialistas prefieren la vía retrosternal. Peracchia. Debe incluir un adecuado límite proximal y distal debido a la tendencia de este tumor a diseminar en forma submucosa. y si llega a aparecer una fístula. por el túnel retrosternal y pocas veces por la vía subcutánea. efectuando una cervicotomía y anastomosis a nivel cervical. debido a causas médicas. pues la anastomosis se efectúa más superficialmente.1 . Otros. En cambio. explicada por Skinner y algunos autores japoneses-. En la Tabla 6-9 se muestran los resultados de ambas técnicas en cuanto a morbimortalidad operatoria. los autores que propician la resección en block refieren sobrevidas mejores.hospitalaria 4. infecciones peritoneales.1 2. etcétera. la anastomosis tiende a migrar hacia el mediastino. radioterapia y combinación de quimioterapia. y sepsis por fístula. por lo que este tipo de cirugía debe efectuarse mediante toracotomía.l Mortalidad postoperatoria . y en algunas . en cambio. infección postoperatoria. basados en que la sobrevida a 5 años sería similar con ambas técnicas.se acompaña de alta mortalidad. cardíacas. no son partidarios de la resección en block y utilizan la esofagectomía transhiatal (MorenoGonzález. ésta drena fácil al exterior. hemorragia. renales. De allí que otros prefieren hacer ascenso gástrico hasta el cuello. La reconstrucción postesofagectomía puede ser de tres tipos principales: Esofagogastroanastomosis con anastomosis intratorácica mediante laparotomía y toracotomía derecha. En los tumores del esófago inferior se incluye resección del cardias y de los ganglios del tronco celíaco.2 Daño nervio recurrente. especialmente complicaciones respiratorias y no por rnediastinitis.46 Las opciones terapéuticas incluyen resección quirúrgica. por lo tanto. cercana al 80%. Muchos. cuando se efectúa una anastomosis después de la vía mediastínica. con esta técnica. postulan que la resección es siempre paliativa.0 4. sepsis.2 Generales 16 11. Pinotti. Reconstrucción. Cirugía Resección. Esta técnica tiene el gran riesgo de que si ocurre una fístula de la anastomosis -más o menos en el 14% delos pacientes.a 30 días 2. La resección debe efectuarse en continuidad con la remoción de ganglios regionales y algunos autores incluyen la resección del tejido graso mediastínico. que si bien presenta mayor incidencia de fístula anastomósica (38%). Complicaciones respiratorias. en forma cómoda. Sin embargo.resección en block. según la experiencia de Holscher y otros. no conlleva riesgo de mortalidad postoperatoria. muestran la mortalidad actual en menos del 10%. indicada especialmente para tumores del tercio medio e inferior. TABLA 6-9 MORBIMORTALIDAD SEGUN VIA DE ABORDAJE Hólscher 1990 Vía de abordaje Complicaciones Transtorácica (%) Transhiatal (%) Locales 28 22. La vía de ascenso puede ser por el lecho mediastínico. En casos seleccionados se puede efectuar resección quirúrgica. y se le pide al cirujano. estadios I y ll-. transverso o izquierdo. de menos de 3 cm. Las arcadas vasculares no permiten una esofagoyeyunoanastomosis cervical. hubo filtración hacia el mediastino. El yeyuno sólo se puede usar en pacientes con cáncer del esófago inferior con anastomosis esofagoyeyunal intramediastínica. la que permite un control visual más seguro para evitar complicaciones (sangramiento) y extirpar ganglios mediastínicos (Tablas 6-10 y 6-11). Por desgracia. La radioterapia ha resultado mejor que la intervención quirúrgica para lograr la curación. En Europa. Otros métodos de reconstrucción del tránsito pueden efectuarse con interposición de colon derecho. y eso motivó su reoperación. sin invasión de la adventicia y ganglios (-). en especial en pulmón. con una hiperalimentación parenteral/enteral. Unicamente se puede usar yeyuno como injerto libre con anastomosis vascular mediante microcirugía. patología gástrica concomitante. y tiene además la ventaja de que conserva la voz y la función laríngea si el tumor está circunscrito. Estos pacientes son en general mal nutridos. es necesaria una adecuada preparación preoperatoria.47 ocasiones. Sólo alrededor del 30-40% de los pacientes con cáncer de esófago son susceptibles de resección esofágica. ya sea por la extensión del tumor (>5 cm). Sólo se ha usado en aquellos pacientes en los cuales el estómago no se puede usar -cirugía gástrica previa. con sepsis. . Actualmente para los tumores infracarinales la vía de abordaje más usada es la transhiatal. y a los órganos vecinos. a menudo. pacientes operados con criterio curativo resultan en una mera resección paliativa. especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio. En estos casos se debe efectuar algún procedimiento paliativo (Figura 6-17). con sobrevida a 5 años entre 4 y 20%. con injerto libre de yeyuno o ascenso de colon. El resto de los pacientes (70%) no tiene indicación de resección esofágica. que compromete todo el lumen y pared esofágica. Tratamiento. por lo tanto. la que generalmente resulta en una cirugía paliativa. y se deben mejorar las condiciones ventilatorias y antibioticoterapia pre/intraoperatoria. para desconexión de la anastomosis -esofagostomía terminal y gastrostomía. en pacientes en los cuales se produjo una fístula. En algunos pocos casos es posible plantear una solución quirúrgica más agresiva.y reconstitución del tránsito en una segunda etapa. con esta modalidad no suele lograrse la curación y sólo es paliativa. etcétera-. o bien por metástasis linfáticas a distancia o parenquimatosis. con invasión más allá de su adventicia. Tratamiento resectivo En cáncer cervical. reconstitución del tránsito. En las Figuras 6-16 y 6-17 se muestra el resumen del manejo quirúrgico de las diversas localizaciones del cáncer de esófago. que realice un procedimiento quirúrgico que nada más resulta ser paliativo. que es más alta en casos en los cuales la cirugía es curativa -tumores pequeños. no se conserva la función esofágica ni la laríngea. más aún si se dispone de la posibilidad de la videoasistencia. Se recomiendan la radioterapia o en combinación con quimioterapia. con sobrevida a 5 años del 8%. al final. reconstrucción: ascenso gástrico o interposición de colon. cuyo estudio preoperatorio ha comprobado la factibilidad de la resección. En tumores distales se debe asociar la gastrectomía para una resección oncológica. en comparación con la publicada por autores occidentales. de fístula en pacientes con interposición de colon y sólo un 1.toracotomía derecha y laparotomía . Para la reconstrucción del tránsito se usa de preferencia el ascenso gástrico hasta el cuello con anastomosis a ese nivel. Abordaje: . En cáncer torácico. Existe bastante consenso en que el estómago es el usado preferentemente para reemplazo esofágico por cáncer y sólo en circunstancias en las cuales no es posible usar este órgano se usa el colon. según la localización del tumor. 27) en China.esofagogastrectomía parcial . y cuando no se puede usar estómago.esofagogastrectomía total . se efectúa interposición de colon. Reconstrucción Organo de ascenso. Wang. (4. Esta cirugía se efectúa en un solo tiempo. reconstitución injerto libre de yeyuno con microcirugía. b) Esofagectomía parcial localizada. En el tercio inferior la resección esofágica trashiatal es la técnica de elección.48 Resección. En la Tabla 6-12 se muestra la mortalidad publicada para esta técnica. reportó un 11% de necrosis y. Zhang. En el cáncer de esófago del tercio medio. Existe la alternativa de combinar radioterapia y quimioterapia. En la Tabla 6-13 se muestra la mortalidad para los distintos tipos de cirugía empleados.esofagectomía parcial Reconstitución: ascenso gástrico o de colon (si se efectuó esofagogastrectomía total) Anastomosis: intratorácica o cervical -de preferencia la última-. Hay varias alternativas a plantear: Abordaje: . así se evita la alta morbimortalidad derivada de la anastomosis intratorácica.laparotomía. retrosternal En cáncer abdominal. Hoy es posible efectuar esofagectomía transtorácica o transhiatal con apoyo videoscópico en pacientes con estudio preoperatorio que sugiera factibilidad de resección. lo que podría mejorar la sobrevida.099 resecciones esofágicas por cáncer reconstituyó el tránsito con estómago en el 98% de los casos y con colon en el . Destaca la baja mortalidad que refieren autores japoneses.toracotomía derecha y laparotomía .gastrectomía total . la técnica habitualmente usada es la esofagectomía transtorácica. abordaje transhiatal Resección: . a) Esofagectomía total. en 3. A la luz de los resultados publicados se observa que la interposición de colon se asocia a mayores complicaciones que con el ascenso de estómago.transhiatal (sólo en tumores no avanzados) Resección: esofagectomía total Reconstitución: ascenso gástrico transmediastinal. por lo tanto.toracofreno laparotomía .2% cuando se usó estómago para reconstituir el tránsito. Nosotros hemos usado el colon sólo en un 10% de los casos resecados. en 1990. 4 TABLA 6-13 TRATAMIENTO RESECTIVO DE CANCER ESOFAGICO Localización (Rango)(%) Ca cervical Ca intra. TABLA 6-12 RESECCION ESOFAGICA POR CANCER TERCIO MEDIO Y TERCIO INFERIOR Mortalidad Años Autor N Mortalidad Casos % 1960 -1970 Haillet 271 16.9% respectivamente) con una incidencia de fístula de la anastomosis de 47% con colon y de 5.13.1995 Braghetto 101 11.23.torácico Ca cardial Técnica Esofagectornía total Esofagectomía cervical Ascenso gástrico Anastomosis intratorácica Anastomosis cervical Esofagogastrectomía parcial Gastrectomía total positiva Esofagectomía parcial Mortalidad 3.49 resto.0 1969 -1983 Shiozaki 209 6.6 1973 -1981 Akijama 270 1.0 1979 McKeown 392 12.0 1989 Lea 205 5.1 1979 -1984 Feketé 320 7.0 1960 -1980 Ling-Fang 3.17 13 -18 . En su estudio observó que la interposición de colon se asoció a mayor morbilidad (76.7% vs 3. Bardini y Peracchia (14) en Italia.5 3.6 .0 Chile 1952 .0 1985 .0 1976 -1982 Eortc 155 19. en un análisis de 805 resecciones esofágicas por cáncer encontraron un 36.1980 Lira 252 13.4 .3% cuando se efectuó esofagogastroanastomosis.155 4.6 1988 Orringer 130 6.3% de fístula en esofagocoloanastomosis y un 15.4 1975 -1986 lshida 145 0.0 1988 Couraud 390 7.5%) y mortalidad (22. Otros autores.7 1965 -1985 Horwarth 270 15.6 -17 10.2 1979 Jackson 216 18.1 % de fístula postesofagogastroanastomosis (24-33).1 1980 -1988 Wong 2.500 4.3% vs 10.6 7 . aparecen recurrencia local en 50%. o en pacientes con fístula. Sin embargo. Radioterapia La radioterapia puede lograr paliación con res puesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos. Es más. concordando con lo señalado por Venturelli en su publicación (19). Combinación de radioterapia. se observó 37% de sobrevida a 5 años. La indicación más efectiva de la radioterapia para una neo espinocelular es en el cáncer del esófago cervical. y luego con el uso de mitomicina C y 5 FU. En una recopilación de Launnois se llega a la conclusión de que la radioterapia no mejora la sobrevida. Esta combinación no parece ser demasiado tóxica. las complicaciones pulmonares postoperatorias son mayores. 37). el escurrimiento de material purulento hacia el mediastino y. por otra parte. tal corno lo comentamos anteriormente. 13. por la selección de pacientes incluidos en estos estudios (9.50 Esofagogastrectomía total 2. usando mayor dosis. neumonitis actínica. La mortalidad operatoria ha sido baja. pericarditis y mielitis actínica. La sobrevida promedio con este tipo de tratamiento es de 6% a los 5 años. Piloroplastía. la radioterapia no está exenta de riesgos. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podría mejorar los resultados. En un estudio de Siewert y cols (5-7) no se encontraron diferencias significativas en cuanto a fístula de la anastomosis. Sin embargo.000 rad en un período de 5-6 semanas. algunos grupos tienen mortalidad .000-6. ¿Cirugía sola o radiación sola? Existe consenso en que el mejor tratamiento para el cáncer esofágico es la resección quirúrgica. estenosis esofágica con disfagia severa. 20). Tampoco debe indicarse en pacientes ancianos y mal alimentados. Combinación de radioterapia y cirugía. aunque sí mejora la posibilidad de resecabilidad. el efecto de la radiación no es positivo. La dosis más usada es de 5. curación ha sido comunicada en pocos (8).7 -16. Nosotros no usamos de rutina piloroplastía basados en que no hay fundamento científico que demuestre mejor vaciamiento gástrico en los pacientes en quienes se ha utilizado. fístula esofagobronquial o mediastinitis. varios autores han demostrado mayores complicaciones pulmonares y reflujo en pacientes en los cuales se efectuó piloroplastía. si se analiza la sobrevida de todos los pacientes. Algunos protocolos han sido diseñados con la combinación de radioterapia. la sobrevida es de 19% a 5 años. ésta no llega a los 5 años. usando el primer método.6 Ruta de ascenso. que varían entre 16 y 29%. y en series americanas. pero existen diferencias de morbimortalidad importantes. En series japonesas (21. aunque los resultados preliminares son discutibles. Es importante la selección del paciente para indicar radioterapia. Sin embargo. tanto para el cáncer escamoso como para el adenocarcinoma. pues en tumores > 10 cm. limita la posibilidad de radioterapia postoperatoria del lecho esofágico y de ganglios mediastínicos.500 rad en 5 días y operar una semana después. o bien de cisplatino + 5 FU. Aproximadamente el 90% de los pacientes incluidos en este tipo de protocolo ha sido resecable. creemos que la vía posterior si bien es más corta puede favorecer. complicaciones y mortalidad entre el uso de la vía mediastínica posterior y la vía retrosternal. sin embargo. Un método es dar 2. Los resultados con ambos métodos son similares. Además. quimioterapia y cirugía. y entre 24 y 42% no se identificó el tumor al momento de la cirugía. 1 Paraesofágicos 21. TABLA 6-14 COMPROMISO GANGLIONAR DE CANCER ESOFAGICO Localización de los ganglios Prevalencia (%) Paratraqueales 0 Subcarinales 7.4 Parahiatales 35. influyen en estos resultados (18). Disease of the Esophagus. Así. Diferentes técnicas. diferentes enfermos.51 de menos del 5%.7 Arteria esplénica 14. TABLA 6-16 COMPROMISO LINFONODOS CERVICAL EN CANCER ESOFAGOTORACICO Autor Tercio Tercio Tercio superior (%) medio (%) inferior (%) Hanoshi 39 11 8 Isono 42 27 19 Isono 50 38 16 Kato 47 40 23 Yoshino 44 34 16 Yoshino 56 22 18 Tsurumaru 35 34 19 (Tomado de Peracchia y cols. 20). diferentes tipos de tumor. tumores < 5 cm y. etcétera. 1992.7 Zona gástrica izquierda 35.Pappalardo 1988. 5: 69) Tipo de cáncer Adenocarcinoma (%) 0 1 20 75 66 0 54 16 .3 TABLA 6-15 COMPROMISO DE LOS LINFONODOS EN CANCER DISTAL Linfonodos comprometidos Epidermoide (%) Paratraqueal 10 Subcarinal 14 Paraesofágico 27 Parahiatal 61 Arteria gástrica izquierda 21 Arteria hepática 10 Arteria esplénica 15 Arteria gastroepiploica 0 derecha Castrini . localizados en el tercio inferior tienen mejores resultados que los de otras localizaciones (17. la reconstrucción adecuada del tránsito digestivo lo que. que incluya estómago. se efectúa. Ultimamente.8 Mortalidad 17 18 Complicaciones respiratorias Isono (2) 1. la sobrevida se acerca al 40% (22. imperiosamente.5 5 Mortalidad 6.5 Parálisis cuerda vocal Yoshida 8 12 Mortalidad 12 Isquemia traqueal 33 Parálisis cuerda vocal La sobrevida también es diferente. ya que la sobrevida reportada para el uso de radioterapia sola no es mayor del 6%. 23. No hay. que es difícil y riesgosa por ser un órgano poco accesible. rodeada de un ambiente pesimista por los resultados obtenidos. que permitan clarificar este punto.5 2. randomizados. En el adenocarcinoma de Barrett. 27). protocolos prospectivos.52 TABLA 6-17 MORBIMORTALIDAD EN CIRUGIA CON DISECCION GANGLIONAR Autor Tipo de linfadectomía 2 campos anatómicos 3 campos anatómicos (abdomen-mediastino) (abdomen-mediastino-cuello) (%) (%) Ishida 15 53 Complicaciones respiratorias Isono(1) 4. por varios problemas que ofrece la resección esofágica. obtuvo 22% de sobrevida a 5 años. comparables. para mejorar la disfagia.6 Mortalidad 11 5 Fístula 19 9 Complicaciones respiratorias 14 20 Parálisis cuerda vocal Kato 12.2 7. la cirugía del cáncer de esófago. por lo tanto. . sin precisar la posibilidad de resección curativa en block. si éste se pesquisa precozmente. Si bien la radioterapia no presenta el problema de la mortalidad. Esto. Sólo Pearson. la sobrevida es del 50%.6 2. en general. en 1966. hasta el momento. Cirugía paliativa o curativa en block Desde hace cincuenta años. en series de autores japoneses y chinos. experiencia no repetida por otros investigadores. ya que si se consideran todos los pacientes resecados con intención curativa o paliativa. y porque es necesaria. Si se consideran sólo pacientes resecados con intención curativa. los resultados son tan o más malos que los de la cirugía. limita una resección oncológica amplia.6 Mortalidad Peracchia 7.3 2. la sobrevida es de 10% a 5 años. la sobrevida es del 30%. Esofagectomía transtorácica.Probabilidad de estadificación intraoporatoria. 1992. 26). descartar infiltración periesofágica. Si la cirugía es de intención curativa puede indicarse la resección transhiatal de acuerdo con lo postulado por varios autores. y el tejido graso periesofágico. .53 Los seguidores de la cirugía estándar consideran que cuando el tumor ha penetrado en la pared esofágica. Diseases of the Esophagus. y la esperanza de mayor sobrevida está perdida. Skinner. la técnica debe ser efectuada obligatoriamente por toracotomía. Para conseguir este objetivo de resección en block con sentido curativo. dando cuenta del compromiso linfático según la localización del tumor (Tablas 6-14 a 6-18) (17). ya existen metástasis ganglionares. TABLA 6-18 SOBREVIDA SEGUN DISECCION GANGLIONAR Autor lshida Isono Tipo de linfadectomía 2 campos (%) 28 27 45 5 años pN+ 5 años 27 20 Nabeya 5 años pN+ 5 años (Peracchia y cols. De Meester y otros plantean que este procedimiento es útil cuando los tumores tienen buen pronóstico. los ganglios. Varios autores han estudiado el número de ganglios resecados y su compromiso metastásico. por el contrario. Actualmente se dispone del apoyo videoscópico para efectuar esta técnica. Este punto es muy importante cuando no se dispone de muchos centros hospitalarios de ecografía por vía endoscópica o de TAC. la cirugía debe ser efectuada con intento paliativo sin aumentar la morbimortalidad (Figura 6-18).—Permite mejor visualización del órgano y de sus estructuras vecinas. y que la cirugía debiera ser curativa en tumores del tercio medio. sugieren efectuar la resección en block del tumor. que permitan un diagnóstico preoperatorio Sobrevida 3 campos (%) 59 34 57 Kato 36 60 34 Sasaki 3 años 5 años 5 años pN0 29 33 34 49 5 años 5 años 48 22 24 1/3 5 34 33 Kakagawa mes años pN0 . por lo tanto. De Meester y otros (25. ya que así se puede resecar mayor número de ganglios comprometidos y tejido con invasión tumoral microscópica.Ven tajas. 5: 69). pero son más fáciles de prevenir y de corregir. . son similares. distal o del cardias. reportaron similares resultados en un grupo de 666 pacientes operados por vía transhiatal. 32) postulan que esto es posible hacerlo también por vía transhiatal. Pinotti publicó una mortalidad de 18% cuando usaba esta vía. ese punto es de importancia relevante para la seguridad de ejecución de la técnica transhiatal y.Complicaciones derivadas de toracotomía. o de vasos periaórticos. Lacorreccióndeestas complicaciones obviamente requiere de una toracotomía que niega las potenciales ventajas de la vía transhiatal. esófago cervical. Por la vía transtorácica se evitan varios riesgos que puede presentar la transhiatal: . Muchas veces sólo se cuenta con los clásicos métodos de estudio -Rx. De acuerdo con la opinión de De Meester y Otros.Quitotórax. que es un procedimiento seguro y sin mayores complicaciones. de sus resultados. comparando las vías transtorácica y transhiatal. . Desventajas: . muchos estudios incluyen diversas localizaciones de tumores. Wong (21) recomienda la vía transtorácica en casos de cáncer esofágico excepto en aquellos localizados en los extremos del órgano. y de un 13% después de toracotornía derecha. .54 adecuado. . puesto que el tumor puede ser disecado bajo visión directa y sólo se remueve a ciegas el segmento normal del esófago. En la figura 6-19 aparece el diagrama de flujo de cómo se maneja un paciente con cáncer de esófago. .Sangramiento peritumoral.Ruptura del tumor con gran contaminación del mediastino. eventualmente de cuello.Amplia disección ganglionar. en un estudio europeo multicéntrico.Taponamiento cardíaco durante las maniobras de disección del tumor. Sin duda.Hemotórax atrapado en pleura o mediastino. obtenida mediante la toracotomía. . Peracchia y Bardini (35). certeza de dejar o no lesión residual. La mortalidad y la morbilidad. de la ácigos o bronquiales. la resección en block.Posibilidad de marcación del lecho esofágico con “clips” metálicos para radioterapia postoperatoria. Otros autores como Moreno-González (6) y Orringer (8. . abdomen y.Daño del nervio recurrente. . endoscopia. Infortunadamente.Riesgo de daño intraoperatorio de la parte membranosa traqueal o en el bronquio principal. o al menos una resección con remoción de ganglios regionales comprometidos. Para esto es importante. entonces. .Procedimiento largo y complejo: apertura de tórax. . por ende. Giuli y Sancho-Garnier (1 3) reportan una mortalidad de 19% después de resección esofágica transhiatal. si se efectúa anastomosis cervical. etcétera-.Menos sangramiento por hemostasia a “cielo abierto”. muchas de estas complicaciones se presentan también cuando se efectúa esofagectomía por vía torácica. mejora la sobrevida (2832). . una amplia visión del mediastino. lo que permite una resección más oncológica. según la experiencia de otros autores que no concuerdan con los recientes resultados de Holscher. En la Tabla 6-9 aparece un estudio de Hólscher y cols presentado al Congreso Mundial del International College of Surgeons en 1990. Los entusiastas de la vía transhiatal como Orringer. TABLA 6-20 CANCER DE ESOFAGO OPERADO CON RESECCION ESOFAGICA Número de pacientes = 59 N casos Localización del cáncer Tercio medio Tercio inferior Vía quirúrgica empleada Transhiatal Transtorácica 42 17 18 41 6 0 1 5 Mortalidad . 38). resecó el esófago. Según Caracci al comparar pacientes con toracotomía transtorácica versus aquellos en que se. 8. TABLA 6-19 RESECCION TRANSTORACICA 0 EXTRATORACICA Transtorácica Tamaño muestra=65 (%) 23 6.2 Extratorácica Tamaño muestra=30 (%) 43 13. que propician la resección en block por vía transtorácica.55 Esofagectomía transhiatal. 35) se basan en que la sobrevida es similar a la que refieren autores como Skinner (25) y otros.3 Probabilidad < 0. En la Tabla 6-19 se muestran los resultados de la esofagectomía transhiatal y la transtorácica. 32. en el que se comparan los resultados de la esofagectomía por la vía transhiatal y por la transtorácica derecha. Ann Thor Surg. En la Figura 6-20 se representa el compromiso linfático en pacientes con cáncer de esófago. 1986.02 Morbilidad Mortalidad Shamian. 41: 237. por la presencia de complicaciones puimonares y fístulas. De acuerdo a lo expresado en la Tabla 6-19 el mejor resultado se obtiene en la resección primaria. en el estadio III y en los turnores del tercio inferior del esófago. Los resultados son bastante similares (24.05 < 0. los toracotomizados en forma extratorácica presentaron mayor morbilidad. MorenoGonzález y otros (6. en sus diversas localizaciones. Se puede concluir que la morbimortalidad está dada más bien por las complicaciones derivadas de la reconstitución del tránsito que por la vía de abordaje. la ingesta oral se demoró más en restablecerse pero la sobrevida fue similar en ambos grupos. 56 Tipo de ciirugía empleado Curativa Paliativa 15 44 La vía transhiatal no debe usarse en casos de Ca esofágico torácico por los riesgos comentados. tales como .Cervical 18 Absceso intraabdominal 2 Respiratorias 35 4 . con expectativas de algunos meses de sobrevida libres de afagia. y se concluyó que se prefiere la intubación esofágica porque presenta menor morbilidad y mejor calidad de vida.Neumotórax 1 Daño nervio recurrente 2 Ascitis quilosa 1 En nuestra experiencia con cerca de 60 pacientes resecados por Ca esofágico. especialmente en los de obstrucción o fístula esofagobronquial que están en buenas condiciones generales. hoy con el apoyo videoscópico se pueden ampliar las indicaciones de esofagectomía transhiatal a tumores del tercio medio. Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estómago o colon en casos de cáncer irresecable. Sin embargo.Derrame pleural 5 . ambos por dehiscencia de anastomosis esofagogástrica intratorácica por lo que actualmente se efectúa siempre anastomosis a nivel cervical (Tablas 6-20 y 6-21) (24. y de complicaciones pulmonares. la mortalidad promedio es de 25%. por vía transtorácica. que permiten precisar el compromiso periesofágico. Sin embargo. Prótesis transtumorales. ya sea en aquéllas colocadas por vía quirúrgica o en las que se colocan por vía endoscópica. más aún si no se dispone de métodos diagnósticos como TAC o ecografía endoscópica. ya que dicho apoyo permite una mejor visualización de la relación del tumor con los órganos vecinos para efectuar una resección bajo visión y no mediante disección ciega. 38). El bypass con colonderechoo izquierdo puede indicarse en casos seleccionados. TABLA 6-21 COMPLICACIONES DE LA RESECCION ESOFAGICA Número de pacientes = 60 Complicaciones Número Mortalidad Fístula 23 . Existe un estudio comparativo de los resultados del bypass quirúrgico con otros métodos paliativos -prótesis-. Presentan una serie de complicaciones.Intratorácica 4 3 . De ellos. pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento. en especial en los pacientes con tumores generalmente avanzados. Tratamientos paliativos Bypass quirúrgico. tres fallecieron. 18 de ellos lo han sido por vía transhiatal (sólo Ca distal) y el resto. mediante pulsión bajo guía endoscópica y control por fluoroscopia. y entre 0 y 45% cuando se coloca por vía quirúrgica (10-12. oclusión y hemorragia.26 0.externa .57 perforación. Varios autores han presentado grandes series con el uso de prótesis transtumorales colocadas por vía endoscópica -por pulsión.o por vía quirúrgica -por tracción-. que se acompaiían de mortalidad no despreciable. pero en el seguimiento -con sobrevida promedio de 4. los pacientes son dilatados mediante bujía de Savary y luego. por lo que actualmente se están efectuando otros métodos paliativos.5 meses. pero la colocación quirúrgica está indicada en tumores de más de 8 cm de longitud o en tumores esofágicos cardiales que durante la exploración quirúrgica sean irresecables. fisuración. se introduce una bujía Savary sobre la cual está montada la prótesis con el “pusher”. TABLA 6-22 METODOS PALIATIVOS EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE ESOFAGO Método empleado Bypass quirúrgico Prótesis quirúrgica endoscópica Dilatación Láser Gastrostomía quirúrgica endoscópica Otras:Radioterapia . con una frecuencia de perforación del 10% (Tabla 6-22).se ha observado dislocación de la . al cual se fija la prótesis que es traccionada desde el estómago.5 2. La técnica endoscópica es la que se está usando en la actualidad por presentar menor morbimortalidad. Para efectuar el procedimiento. La mortalidad publicada varía entre 2 y 26% cuando se usa la técnica por pulsión.0 Sobrevida (meses) 5. sin mortalidad intrahospitalaria.5 -12 4 . el paciente es sometido a neuroleptoanalgesia y anestesia faríngea.intraluminal Bicap Mortalidad (%) 10 . previa dilatación del lumen de la zona tumoral.44 10 .2 2. dislocación. 15). Para la colocación de la prótesis se ha usado la vía endoscópica en 15 pacientes. Hegarty y colaboradores publican una mortalidad operatoria de hasta 64% para el método de tracción y de 25% para la colocación endoscópica. Nosotros hemos colocado prótesis en 35 casos.1 4.3 2. que servirá para empujar e impactar la prótesis transtumoral. con el alambre guía in situ. En el resto de los casos. la prótesis ha sido colocada por vía quirúrgica.8 .12 12 2-8 Previo a la colocación de la prótesis. mediante gastrostomía e introducción de un tractor especial.45 2.3 -11. Es un método seguro. pero tiene serios problemas de manejo por lo que ha sido abandonada y se usa en casos muy seleccionados. donde no hay disponibilidad de otros métodos que requieren mayor apoyo tecnológico. están siendo utilizadas en algunos centros con resultados iniciales alentadores. según las condiciones locales lo requieran. sin embargo. En la literatura existe una serie de hasta 37% de sobrevida a 5 años con radioterapia. obstrucción de la prótesis en ocho casos. sin grandes complicaciones. sobre todo en Chile. Cassidy reporta sólo 3 muertes en 154 pacientes en los cuales practicó un total de 3. y en la Tabla 6-23 se presentan los métodos paliativos utilizados por nosotros.2% posgastrostomía quirúrgica y 0% posgastrostomía endoscópica-. fotocoagulación con láser y el uso de bicap. son pocas las series que tienen tan alta sobrevida con este método. Se puede combinar también la dilatación con alcoholización del tumor. ya sea intratumoral o externa. técnicas con las cuales no hay tanta experiencia. Prótesis externas. para lograr necrosis tumoral con alivio de la disfagia y mayor intervalo entre las dilataciones. la morbilidad posgastrostomía percutánea endoscópica varía entre 9 y 17%. este síntoma se puede aliviar en el 92% de los pacientes. con baja mortalidad. Las inyecciones de alcohol se pueden efectuar en varios sitios. reflujo gastroesofágico severo en otro. hemorragia digestiva alta en uno. Se hacen comunicando externamente una esofagostomía cervical con una gastrostomía. Tiene la ventaja de que se puede complementar con otros métodos como radioterapia. que no es una buena alternativa en la actualidad. La dilatación esofágica periódica es una excelente alternativa de paliación.58 prótesis en dos casos. especialmente en aquellos protruidos. La mortalidad relacionada con la técnica no parece tener diferencias -4. por lo que debe efectuarse periódicamente -cada 3 ó 4 semanas-. Algunos pacientes han tenido sobrevida de hasta 16 meses. Actualmente se puede efectuar gastrostomía endoscópica y quirúrgica. versus 9-46% para posgastrostomía quirúrgica. TABLA 6-23 TRATAMIENTO PALIATIVO DEL CANCER DE ESOFAGO Número = 126 Tratamiento Gastrostomía quirúrgica Número 15 Sobrevida (rango) (meses) 3-8 . Otros métodos. En la Tabla 6-22 se resumen los resultados publicados en la literatura. La recurrencia de la disfagia es precoz.160 procedimientos. Gastrostomía. y fisuración y fístula pleural en un caso (15). Dilatación. Otros especialistas han usado dilatación complementándola con la instalación de una gastrostomía percutánea por vía endoscópica. Hay reportes que indican muy malos resultados ya que se han comprobado estas mismas complicaciones. que representa menos complicaciones que la gastrectomía quirúrgica. sin embargo. Tales como radioterapia intraluminal. esto ha sido presentado por autores japoneses. La pérdida de peso. Pareciera que la cirugía actual tiende a efectuar linfadenectomía completa. 36). Sobrevida En la Tabla 6-24 se muestra la sobrevida global según el tamaño del tumor. La sobrevida media para los paliativos es de 4. 34. TABLA 6-25 SOBREVIDA CANCER DE ESOFAGO (*) (1987) Estadio Tamaño tumoral I T1 N0 % 61 .12 2-6 4 . y en la Tabla 6-25 se muestra la sobrevida según el estadio evolutivo de la neoplasia. tal como lo hacen los autores japoneses (33. los ganglios palpables.16 meses). En las Tablas 6-26 y 6-27 aparece un cuadro resumen de la sobrevida reportada por varios autores.5 meses (rango 1.59 Prótesis transtumoral Dilatación sola Dilatación + Gastrostomía endoscópica Alcoholización SNY Sin tratamiento (Experiencia personal) 35 48 14 3 14 12 1 . la hepatomegalia y el dolor óseo son indicadores de metástasis. Persiste la crítica on el mundo occidental a este procedimiento.16 1-2 <1 Seguimiento Los pacientes con cáncer esofágico deben ser controlados cada 3 meses. TABLA 6-24 SOBREVIDA EN CANCER DE ESOFAGO (*) (1987) Tamaño tumoral T0 T1 T2 T3 % 33 29 24 13 Sobrevida a 5 años según tamaño tumoral. 60 lla llb III IV T2 N0 T3 N0 T1 N1 T2 N1 T3 N1 T4 N1 T-NM1 42 39 31 23 17 9 2 (*) Sobrevida a 5 años según estadio. autores japoneses han propuesto nuevas modalidades terapéuticas: l. Frente a este problema. Se ha observado que pacientes con N0 y N1 tienen mejor sobrevida que pacientes con N2. Resección en bloque más disección ganglionar extensa de tres campos: mediastínico. abdominal y cervical. TABLA 6-26 RESECCION ESOFAGICA CANCER TERCIO MEDIO E INFERIOR Autor Couraud Dark Griffith Davis Jackson Lea Orringer Año 1988 1981 1980 1979 1989 1988 N Casos 320 449 211 216 205 130 Sobrevida 2 años (%) 34 25 34 Sobrevida 5 años (%) 21 18 15 14 1 22 TABLA 6-27 SOBREVIDA SEGUN TIPO DE RESECCION GANGLIONAR (*) Autor Estadio 2 Campos (%) 3 Campos (%) . y no se ha encontrado hasta el momento una sobrevida mayor en pacientes con cirugía sola o con cirugía más radioterapia. En nuestra experiencia más reciente hemos notado una sobrevida mayor con respecto a la comunicada por Csendes en 1979 (20). Los resultados no son diferentes a lo publicado por otros autores nacionales o extranjeros (38). metástasis ganglionares en el cuello en un 30%. Extensión de la linfadenectomía. Autrores como Isono. la posibilidad de metástasisi en ganglios cervicales aumenta. al igual que en cáncer gástrico. Por otra parte. la sobrevida es corta. de mediastino a 60% y en abdomen un 42%. ya que publican una mayor sobrevida con este procedimiento. autores japoneses han insistido en el cumplimiento de ambos puntos para una adecuada operación. Esta es la base para realizar esofagectomía transhiatal en cáncer. La sobrevida publicada por estos autores comparando la disección de dos y tres campos es también diferente. Terapia multimodal: cirugía asociada a quimio o radioterapia pre o postoperatoria. esto es lo que ha seguido la mayoría de los autores occidentales. La mayoría de los autores occidentales.61 U de Gawa Yoshida I II III IV T1 T2 T3 59 58 24 14 46 40 14 100 84 32 25 100 67 36 (*) Sobrevida a 5 años. entre 22 a 35% en cáncer del esófago distal. Los resultados comparativos de ocho autores japoneses muestran una mayor sobrevida en la técnica de tres campos. autores japoneses realizan la disección extendida de tres campos (cervical. pero en que los grupos no son homogéneos. pero aún faltan estudios randomizados: hay sólo un estudio radomizado publicado por Kato. Discutiremos estos puntos. mediastínica y abdominal). Incluso proponen. Así otros japoneses publican metástasis cervicales entre 40 a 50% de los casos de cáncer del esófago superior. 2. ya que al momento de tener ganglios positivos. Por otra parte. pues se trata de un índice de diseminación tumoral. Mientras más proximal sea el cáncer en el esófago. dando un índice independiente de sobrevida. El éxito de la disección linfática en cáncer de esófago (36) depende de dos principios: a) Identificación anatómica y del compromiso neoplásico de los grupos ganglionares que drenan el esófago. b) Número adecuado de ganglios resecados. al igual que nosotros. La probabilidad de sobrevida según el número de ganglios resecados se puede definir calculando la relación entre el número de ganglios normales y el número de ganglios metastásicos. La duración operatoria es mayor en la técnica de tres campos y la morbilidad postoperatoria es importante. Kato y Yoshino (23) publican para cáncer del tercio medio del esófago. piensa que una extensa disección linfática no influye mayormente en el pronóstico. la existencia de grupos ganglionares con metástasis secuenciales de acuerdo a la ubicación del tumor. Autores japoneses señalan un aumento significativo de las complicaciones . Esta discrepancia se basa en dos filosofías diferentes. sin gran disección linfática. Launnois y otros. Los resultados y las indicaciones de las técnicas de tres campos debe evaluarse cuidadosamente en nuestro país. Por ahora. complicaciones. y tampoco a sobrevida. Quimioterapia neoadyuvantepreoperatoria. no sobre los ganglios. esta modalidad efectuada precozmente en el postoperatorio no ha mostrado rnejor sobrevida. nos parece razonable aplicar en cáncer de esófago el mismo principio del cáncer gástrico. pero puede aumentar el riesgo de metástasis abdominales y a distancia por permeación vascular periesofágica. aunque algunoa estudios han mostrado que ciertos pacientes con enfermedad localizada son buenos respondedores a quimioterapia. Estos pacientes sobreviven más largo tiempo que el resto de los pacientes tratados idénticamente.la combinación de quimioterapia preoperatoria más cirugía resectiva es posible. y por lo demás la radiosensibilidad varía de un tumor a otro. la que fue de 32% a 5 años en el grupo de cirugía sola y 38% en pacientes con cirugía más radioterapia. pero su beneficio se puede alcanzar a expensas de una mayor morbimortalidad operatoria. pues no se tiene seguridad de focalizar exactamente la radiación sobre el tumor y. Según los resultados de Nishihira y cols (37). con un porcentaje que varía entre 20 y 44%. drogas conocidas no induce a un mejor pronóstico. Es más. No hay evisdencias claras hasta el momento de que esta modalidad mejore sustancialmente el pronóstico a largo plazo. Zhang en 1994. Radioterapia preoperatoria. (27) da a conocer sus resultados de un estudio prospectivo y randomizado con y sin radioterapia preoperatoria y llega a las mismas conclusiones de Launnois y de los resultados de la Organización Europea para el Estudio de Cáncer (EORTC) (13). La quimioterapia clásica con.62 respiratorias y en especial de parálisis de las cuerdas vocales. pero en la opinión de Stein (28) -al revisar la literatura disponible. .postergado la aparición de metástasis a distancia. confirmando los resultados previamente comentados. la sobrevida es de 13% con cirugía sola y 7% con cirugía más quimioterapia. Los resultados publicados son contradictorios y hay discrepancia entre autores japoneses y occidentales. pero no curan la enfermedad. no han demostrado su utilidad en términos de sobrevida. Hasta ahora las modalidades neoadyuvantes sólo han. excepto el aumentar la resecabilidad. probablemente. La sobrevida a 5 años en pacientes con compromiso ganglionar regional fue de 20% para cirugía sola y 48% para cirugía más quimioterapia postoperatoria. no encontrando diferencias en cuanto a resecabilidad. En pacientes con tumor localmente avanzado esta modalidad muestra resultados prometedores. Aún no hay consenso de su utilidad. de terapia. mortalidad operatoria. pero su beneficio aparece limitado a ciertos pacientes con potencial tumor resecable y que responden adecuadamente a la terapia preoperatoria. con disección hasta N2 que es la disección mediastínica y abdominal. El resumen de la revisión de los diferentes artículos demuestra que es difícil comprender claramente cuáles serían los pacientes que se beneficiarían con la disección en tres campos. En pacientes con compromiso ganglionar a distancia. estudios randomizados de Gigoux Huang. De tal manera que es muy importante la identificación de grupos de pacientes que pueden beneficiarse con este tipo. Quimioterapia postoperatoria. Terapia multimodal. por lo tanto. esta modalidad ha fallado en aumentar la sobrevida. metástasis ganglionares. Symposium: Management of esophageal cancer. 813-7. N l. Holscher H. Bartelma J.63 Radioterapia postoperatoria. 1988. 6. et als. lshida T. 1987. Munich. En conclusión. Shao L. Symposium management of the esophageal cancer. Fekété F y cols. Tytgat G. 25: 7-8. 77: 1008-14. Shiozaki. Esta es la modalidad que nosotros hemos usado en casi un tercio de nuestros pacientes. In disease of the esophagus. Disease of the esophagus. 3. 4. Orringer H. Surgical experiences in the management of esophagel carcinoma in China. 2. Holscher H Eds. 63: 933-40. 1987. 11. Bailow A. Holscher H. Siewert R. Hetzeld D. Springer-Verlag. Munich. Surgery of theesophagus. Estos resultados son similares a los publicados por Fok en 1993 (22). Springer-Verlag. Munich. Springer-Verlag. Carcinoma of the thoracic esophagus. Den Hartog J. Moreno-González E. 1985. Fiberoptic endoscopic palliation of esophageal carcinoma. 5. Springer-Verlag. la sobrevida de estos pacientes ha sido similar a la de los sin radioterapia. Peracchia A. Un estudio japonés multicéntrico comparó la eficacia de la radioterapia preoperatoria y postoperatoria y mostró que la radioterapia postoperatoria más que la preoperatoria puede mejorar la sobrevida a 5 años. 1988. Staying of American College of Surgeons. In disease of the esophagus. London. 10. 1983. Esophageal prothesis in the treatment of cancer of esophagus. Malignaty by endoscopic positioning of the plastic prosthesis. BIBLIOGRAFIA 1. Casumano A. 1979. Esophageal Disorders. 9. 7. 63: 94150. Symposium. De Meester TR. no habiendo diferencias entre pacientes N0. 8. Surg Clin NA. o N2. Sin embargo. Diseases of the esophagus. 1987. Jamieson GG. Siewert R. Palliative treatment of obstructive esophagogastric. 719-22. Palliative preceders for esophageal cancer. la cirugía sigue jugando un rol preponderante en el manejo del cáncer esofágico y la constante evaluación de los distintos protocolos podrá aclarar las mortalidades que puedan mejorar su pronóstico. 1989. Surgery and Current Management of Cancer of the Esophagus and Cardia Part I-II. Current problems in Surgery. Gastroenterology. . Surg Clin NA. American College of Surgeon. 1983. Siewert R. Munich. Teniere compara dos grupos de pacientes con y sin radioterapia en forma prospectiva y randomizada y la sobrevida a 5 años fue igual (21 y 19% respectivamente). Nuestra conducta actual es efectuar radioterapia postoperatoria sobre el lecho mediastínico y ganglios abdominales dejando clips metálicos durante la cirugía en aquellas zonas sospechosas de tumor residual. 1987. Sólo fue más frecuente la recurrencia local en los pacientes sin radioterapia. Cancer Management Course. Holscher H Eds. 12. De Meester T. Management of the esophageal cancer. Commission on Cancer Report. Postlewaint R. Siewert R. 379-8 l. Raven Press Eds. 1989. Tampoco hay diferencias significativas en cuanto a sobrevida. Commission on Cancer Report. Skinner D. Churchill-Livingstone Ed. 1993. Csendes A. Stein H. 1994. Holscher H Eds. 42: 20-4. Rev Chil Cir. Csendes A. et al.Bardini A. Management of Esophageal Cancer. 18: 355-60. 7: 145-6. Siewert JR. Bardini R. Lymlphonode dissection for cancer of the thoracic esophagus. Stily MC. Giuli R. Fink V. Results of EORTE. 80: 1015-8. Braghetto I. 22. 45: 36-41. Medina E.. 5: 69. Cuadr Chil Cir. Videoscopic associated transhiatal esophagectomy for esophageal cancer. Solati M. Braghetto I. 15. Casumano A. Prognostic relevance of systematic lymphonode dissection in gastric carcinoma. Siewert JR. 1990. Cirugía más radioterapia pre y postoperatoria en el tratamiento del cáncer esofágico intratorácico. Csendes A. 1987. 107: 610-4. 1994. Braghcetto H. Brit J Surg. 1993. Ochiai I. World Congress International Gastro Surgical Club. Dis Esoph. Giraldi L. Histological surgery of the surgical treatment of carcinoma of the esophagus. 1992. 1994. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. 17. 34. Rappaport J. 1994. 35: 349. Indications for extended three field lymphadenectomy for esophageal cancer. 18: 307. Segahn A. 14. 20. 16. 18: 347-54. Ruste R. 23. Esophagectomy for esophageal cancer: anastomosis. World J Surg. 1993. Advanced esophageal carcinoma. 25. Prospective statistical study of predisposing factor. 95: 685-91. World J Surg. 1993. 32. Coosemas W. Bottcher K. Wong J. et al. En: Diseases of the esophagus. Who benefits for neoadyuvant theraphy of esophageal cancer. Peracchia A. World J Surg. Peracchia A. Operable esophageal cancer: current results for the west. Once more: lymphadenectomy in esophageal cancer. 1994. 18: 379-87. Munich. Squamous cell carcinoma of the esophagus: Therapeutic dileme. 28. Maishali B. Zhang D. Siewert R. 1994. More or less surgery for esophageal cancer. Bartels H. Bardini R. Holscher H Eds. Springer-Verlag. Orringer MB. Peracchia A. Altorki N. Dis Esoph. Esophagoanastomotic leak. Current results for the east. Braghetto I. World J Surg. World J Surg. Isono K. J Thorac Cardiovas Surg. 105: 265-9. Sobrevida de pacientes con carcinoma del esófago. 31. Ruol R. Venturelli A. World progress in surgery of squamous esophageal cancer. Madrid. Siewert R. Peracchia A. Diseases of the esophagus. 1994. 1991. Skinner D. 7: 147-50. 1994. Ruol A. World J Surg. 1979. 29. 7: 156-6 l. Law S. Operable esophageal carcinoma: current results from Hong-Kong.64 13. Confección y colocación de prótesis endoluminales para cáncer de esófago y cardias. Velasco N. Roder JD. En: Diseases of the esophagus. J Thorac Cardiov Surg. Cheng GY. 18. World J Surg. 24. Huang GJ. 18: 361-6. 33. Fok M. Rev Méd Chil. 18: 308-11. 1994. 1987. World J Surg. Koide M. 2: 45-55. et al. Wong J. 18: 373-8. 19. 1994. 27. Watson A. 30. 21. Lerut T. 26. Rev Chil Cir. Gullet. Hurt R. Siewert R. Tratamientos de la estenosis benigna y maligna del esófago. Munich. Operable squamous esophageal cancer. Bonanne L. Springer-Verlag. 1988. De Leyn P. 1992. . Ruol A. Adjuvaunt therapy for cancer of the thoracic esophagus. Bardini A. 8: 388-98. Amat J. Nishihira T. How extended it should be? Dis Esoph. Nakano T. Rev Chil Cir. Lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Resección esofágica por cáncer: resultados actuales. . Mori SH. 37. 1992. Extensive lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma. 2: 79-90. 38. 1994. Mori S. World J Surg. Dis Esoph. 48: 220-4. Csendes A.65 35. Braghetto I. 2: 69-78. 1992. . Nishihira T. Hirayama K.1996. Peracchia A. 36. Segalun. Defilippi Definición: Bajo este término se engloba una gran variedad de condiciones patológicas de la mucosa gástrica. Otro elemento fundamental es la presencia de diferentes grados de atrofia y la presencia de metaplasia intestinal. el endoscopista reconoce como erosión una solución de continuidad superficial en cuyo fondo puede existir un exudado blanquecino fibrinoso. de acuerdo a la antigüedad de la lesión. impuesta como ocurre con frecuencia en la terminología médica. . En estricto rigor debieran considerarse como gastritis aquellas condiciones en las cuales existe un componente inflamatorio y reservar el termino gastropatía para aquellas patologías en que éste no está presente. en ocasiones de aspecto petequial y en otras en forma de extensas bandas alargadas. A pesar de la excelente visualización de la mucosa que se obtiene con los actuales endoscopios y la posiblidad de obtener dirigidamente las biopsias. En presencia de estas alteraciones para el endoscopista la mucosa va a tener un aspecto eminentemente normal. Sin embargo esta división sólo ocasionalmente se aplica. y bajo la denominación habitual de gastritis. Algunas de estas lesiones corresponden a hemorragias subepiteliales. o sangre cuyas características de rojo varían de un tono claro a uno obscuro. El diagnóstico de gastritis se ha basado fundamentalmente en dos pilares: la visualización directa de la mucosa mediante la endoscopía y en biopsias tomadas durante este procedimiento. puede revelar bajo el microscopio un proceso inflamatorio o bien atrofia y viceversa. a veces incluso en forma localizada. pudiéndo ser incluso contradictorias: así por ejemplo una mucosa de aspecto normal en la endoscopía. una mucosa con evidentes lesiones suele ser informada normal por el patólogo.66 GASTRITIS Dr C. El patólogo a su vez tiene una visión diferente: en las biopsias va a observar fundamentalmente la presencia de infiltrado inflamatorio que puede estar confinado en superficie solo hasta el nivel de las criptas (gastritis superficial) o bien comprometer la totalidad de la mucosa gástrica. casi invariablemente el patólogo va a informar mucosa gástrica normal. Tal vez lo más sorprendente es que al tomar biopsias. Desde un punto de vista endoscópico la principal observación en las gastritis es la presencia o no de erosiones. Sin embargo la excesiva distensión del estómago insuflado durante la endoscopía puede producir un aspecto endoscópico similar. salvo grados muy severos de atrofia en que pueden observarse pliegues muy adelgazados y vasos sanguíneos prominentes. Un endoscopista llamará también erosiones manchas de color rojo de diferente forma y tamaño. las observaciones realizadas por el endoscopista y el patólogo en ocasiones no coinciden. por la costumbre se engloba prácticamente todas las patologías no neoplásicas de la mucosa gástrica. La mucosa gástrica entra rápidamente en un fenómeno de autodigestión cadavérica lo que limita los estudios anatomopatológicos. Un grupo de expertos reunidos en Sydney en 1990 se abocó a la elaboración de una clasificación nueva de las gastritis. la que junto con los criterios anatomopatológicos y endoscópicos agregó también los factores etiológicos. A pesar de que esta clasificación ha cosechado más críticas que alabanzas. en general las clasificaciones en medicina son importantes porque permiten establecer criterios comunes. Tipo AB Ambiental Metaplásica Reactiva Por reflujo AINES Tipo C - Atrófica autoinmune Autoinmunidad Atrófica multifocal Formas especiales Gastritis químicas Helicobacter pylori Dieta ¿Factores ambientales? Irritación química Bilis Antinflamatorios esteroidales ¿Otros agentes? Rx no Gastritis por radiación . Clasificación de Sydney de las gastritis Tipo de gastritis Factores etiológicos No atrófica Helicobacter pylori ¿ otros ? Sinónimo Superficial Gastritis difusa antral Gastritis antral crónica Gastritis intersticialfolicular Hiposecretora Tipo B Tipo A Difusa corporal Asociada a anemia perniciosa Tipo B. esto en sí constituye un error importante y los términos de gastritis aguda y crónica deben ser evitados. Si la clasificación es demasiado compleja y de difícil aplicación o demasiado simple e incompleta este objetivo no se cumple. sobre los cuales se puede avanzar en el conocimiento de una determinada patología y evaluar las terapias.67 Otro elemento que ha sido motivo de confusión es el uso de los términos de gastritis aguda y crónica en ocasiones usados como sinónimos de gastritis erosiva y atrófica respectivamente. cuatro años más tarde una nueva reunión de expertos (Texas 1994) mantuvo la misma clasificación con pequeños cambios. Clasificación: Se han efectuado varios intentos de clasificación. mientras que las gastritis erosivas en el paciente crítico no tienen lugar. de esta manera las formas más frecuentes de gastritis como son las formas erosivas que tienen escasa expresión histopatológica apenas se vislumbran bajo la clasificación de gastritis químicas.Alcohol .Condiciones de stress en pacientes críticos .Quemados - . Inmunidad Gluten Drogas ¿Helicobacter Pylori? Enfermedad de Crohn Sarcaidosis Granulomatosis de Wegner y otras vasculitis Cuerpos extraños Idiopáticas Alergia alimentaria ¿Otras alergias? Bacterias no HP Virus Hongos Parásitos Varioliforme Asociada a celíaca enfermedad Gastritis no infecciosa Granulomatosas Granulomatosa aislada Eosinofica Otras gastritis infecciosas Alérgica Flegmonosa En esta clasificación prima claramente el criterio histopatológico. Una forma más simple y comprensiva de analizar el problema es clasificar las gastritis desde un punto de vista endoscópico en: EROSIVAS NO EROSIVAS FORMAS ESPECIALES GASTRITIS EROSIVAS: definimos previamente el término erosión.68 Gastritis linfocítica Idiopática. sulfato ferroso .Aspirina y antiinflamatorios no esteroidales Cloruro de K. La presencia de erosiones está ligada a numerosos factores etiopatogénicos: Medicamentos: . Idiopáticas Gastritis varioliforme: Es una forma relativamente poco común de gastritis erosiva. su nombre deriva de la presencia de un infiltrado inflamatorio limitado en profundidad hasta el nivel de las criptas consistente en linfocitos. Tal como mencionamos anteriormente. Manifestaciones clínicas: con frecuencia la presencia de erosiones en el estómago no va acompañada de síntomas. El tratamiento es variable y dependiente de la etiología. aunque éstos pueden estar ausentes. No existen evidencias que asocien esta forma de gastritis a la infección por H. Pylori. náuseas y vómitos. . con períodos de exacerbación y remisión a lo largo de varios meses. Cuando estos están presentes se pueden manifestar en forma de dolor o malestar epigástrico.Hipertensión portal (gastritis hipertensiva) . A) GASTITIS SUPERFICIAL Es una forma de gastritis localizada principalmente en el antro. en estas formas de gastritis la endoscopía es de escasa utilidad y el diagnóstico se basa fundamentalmente en la histología. a esto se agregan polimorfonucleares neutrófilos localizados en focos. la que a su vez se relaciona con la enfermedad celíaca. desde la aparición de anemia hipocroma y solo en forma de hemorragias ocultas o bien como hematemesis y melena. náuseas y/o vómitos.69 . En algunos pacientes la gastritis erosiva se puede manifestar a través de una hemorragia digestiva alta de diferente cuantía. Se ha asociado a una forma de gastritis denominada linfocítica. GASTRITIS NO EROSIVAS Esquemáticamente se pueden separar tres grandes formas en este grupo: superficial a) autoinmune b) multifocal Estos términos son bastante arbitrarios y mas que la denominación de cada uno de ellos lo importante es el concepto. Una de las características de esta forma de gastritis es su evolución crónica.Lesiones traumáticas del SNC . se caracteriza por la presencia de lesiones solevantadas de la mucosa gástrica en cuyo centro se observa una erosión. La evolución de estas lesiones es de carácter crónico. Su relación con la infección con Helicobacter Pylori y la úlcera duodenal se encuentra bien establecida. células plasmáticas y a menudo eosinófilos. Un mayor o menor número de estas células se denomina “actividad”. El patólogo observa en la biopsia una infiltración en base a linfocitos e hiperplasia foveolar. en general estos pacientes se benefician con una reducción de la secreción de HCl. Este cuadro se puede acompañar de síntomas como dolor abdominal . anorexia. 70 b) Gastritis autoinmune: denominada también gastritis atrófica corporal difusa. asociados al H. se ha descrito su asociación con tiroiditis autoinmune. Pylori intervengan en la génesis de esta forma de gastritis ya que ésta no se observa con la misma incidencia en todas las poblaciones. Esta forma de gastritis compromete tanto el antro como el cuerpo y su extensión puede ser progresiva a través de los años. que en la población general. y una inadecuada producción de factor intrínseco. . Los carcinoides se presentan en forma de nódulos o pólipos y su desarrollo se relaciona con la hipergastrinemia secundaria a la hiposecreción. o gastritis tipo A. La actividad inflamatoria se caracteriza por infiltración linfocitaria que compromete las glándulas. con mayor densidad a nivel de la unión de la mucosa antral y fúndica y en la curvatura menor. Endoscópicamente en etapas avanzadas se observan pliegues adelgazados y visión de los vasos de la submucosa. a la que se asocia compromiso neurológico. atrofia. En la actualidad se estima que el principal factor “ambiental” es la infección por Helicobacter pylori. Se diferencia de la gastritis autoinmune en varios aspectos: (a) La producción de ácido no desaparece por completo (b) La gastrina sérica no se encuentra elevada (c) No hay anticuerpos para las células parietales y factor intrínseco (d) No se asocia a anemia perniciosa (e) Hay una mayor asociación con úlcera gástrica En cambio. Desde un punto de vista anatomopatológico. Se pueden detectar anticuerpos anti células parietales y factor intrínseco. En estos pacientes existe un mayor riesgo. A su vez la pérdida de la masa de células parietales es causante de hipoclorhidria. aún entre aquellas con alta tasa de infección por esta bacteria. Desde el punto de vista anatomopatológico se encuentra atrofia glandular y metaplasia localizadas en la mucosa fúndica. lo que lleva a una inflamación de la mucosa. comprometiendo también la mucosa fúndica en forma progresiva. metaplasia e inflamación se distribuyen en múltiples focos. atrofia glandular y metaplasia intestinal. especialmente de tipo intestinal. c) Gastritis multifocal: se ha denominado también gastritis ambiental. es una enfermedad de origen hereditario de tipo autosómico dominante y que es más común en poblaciones del norte de Europa. A partir de esta zona las lesiones se extienden comprometiendo con frecuencia todo el antro y en casos mas severos las lesiones avanzan hacia el estómago proximal. extendiéndose en forma multifocal. de desarrollar carcinoide gástrico y adenocarcinoma. Sobre la exacta mayor incidencia de adenocarcinoma gástrico en estos pacientes y la necesidad de realizar endoscopías de control existe controversia en la literatura. lo que determina una malabsorción de vitamina B12 y aparición de anemia perniciosa. entre las cuales se incluye nuestro país. igual que en la gastritis autoinmune existe un mayor riesgo de cáncer gástrico. Algunos estudios epidemiológicos sugieren que probablemente otros factores ¿genéticos? ¿dietéticos? (ingesta de nitratos). debido a su predominio en algunas regiones del planeta. siendo la última región en sucumbir la curvatura mayor alta. Jardley J. d) hipoclorhidria (PAO < de 10 mMol/h). etc. Classification and grading of gastritis. virales. The updated Sydney system. Sin embargo existe un engrosamiento total del grosor de la mucosa en la que es posible observar edema e infiltración por eosinófilos y mononucleares. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Bibliografía Dixonen M. d) FORMAS ESPECIFICAS DE GASTRITIS Los textos especializados suelen presentar extensas listas que comprenden todas las etiologías imaginables: bacterianas. Solo nos referiremos a una de estas formas. b) hipoalbuminemia. La presentación clínica se caracteriza por su aparición después de los 50 años y por la presencia de dolor epigástrico. parásitos. con aspecto polipoídeo o nodular y a veces erosiones. asociadas a enfermedades generalizadas. pérdida de peso. Am J Surg Path 1996. por hongos.83:504-509. etc. Este cuadro clínico no tiene una terapia específica. Genta R. Review article: gastric atrophy and atrophic gastritis – nebulous concepts in search of a definition. Am J Gastroenterol 1988. . la úlcera o el cáncer gástrico. Lo más relevante es recordar que solo muy ocasionalmente la mucosa gástrica puede ser comprometida por estos agentes. Aliment Pharmacol Ther 1998. anemia y edema. Correa P.71 Manifestaciones clínicas: estas formas de gastritis son en la mayoría de las veces completamente asintomáticas y su diagnóstico se establece por la presencia de manifestaciones asociadas con la anemia megaloblástica. Correa P.20:1161-1181.12 (suppl 1):17-23. Genta R. c) en la histología hiperplasia foveolar con dilataciones quísticas. haciendo mención a la enfermedad de Menetrier: esta última se caracteriza por: a) engrosamiento de los pliegues gástricos (pliegues gigantes). especialmente en cuerpo y fondo gástrico. pero con atrofia de las glándulas. se ubican en aquellas zonas del tubo digestivo que están expuestas al ácido y a la pepsina. La úlcera péptica es una de las patologías prevalentes y por ende uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica gastroenterológica. el cual posee mucosa gástrica. que secreta ácido y pepsina). que se extienden más allá de la muscularis de la mucosa. 2) Aquellos mecanismos que protegen la mucosa normal 3) Infección por Helicobacter pylori. Sin embargo la localización más frecuente es en el estómago y en el duodeno. Este riesgo sería un poco mayor en el hombre que en la mujer. . El riesgo de hacer una úlcera duodenal sería 3 veces mayor en los familiares de los pacientes con úlcera duodenal. También se pueden ubicar en el esófago distal. (como complicación de una esofagitis de reflujo) en el yeyuno (por ejemplo en una gastroyeyunoanastomosis) o en el íleon (presencia de un divertículo de Meckel.72 ULCERA PEPTICA Dr. Las úlceras pépticas son defectos de la mucosa gastrointestinal. En la génesis de la Ulcera Péptica tienen importancia tres factores: 1) La secreción de ácido. Cristian Pimentel S. Se acepta en la actualidad que la prevalencia en el adulto es alrededor de un 10% durante toda la vida. se describen: a) disminución de la secreción nocturna de bicarbonato (70%). La mucosa gastroduodenal. Sin embargo no todos los sujetos Dentro de estos mecanismos de citoprotección está el aumento de la secreción de moco y bicarbonato y un aumento del . endocrinas. a través de un aumento de las concentraciones de los estimulantes químicos de la secreción de ácido. Pylori. Se ha visto que casi 100% de los ulcerosos duodenales y el 80% de los ulcerosos gástricos. que equivalen entre un 7 a 10% de la secreción máxima por parte del estómago. los sujetos están infectados por H. presenta varios mecanismos para defenderse de la acción del ácido y de la pepsina. en la vecindad de la célula parietal. b) aumento de la resistencia de la mucosa a la lesión por mecanismos independientes de la inhibición del ácido. Dentro de las anormalidades fisiopatológicas en los pacientes con úlcera duodenal. En condiciones basases el ácido se secreta en bajas concentraciones. f) aumento de la secreción basal de gastrina. e) hipersensibilidad a la gastrina (40%). c) aumento de la carga de ácido al duodeno (67%). como por ejemplo un tumor productor de gastrina. d) incremento de la secreción ácida diurna (48%). h) aumento de la liberación de gastrina postprandial (25%).73 La regulación de la secreción de ácido por la célula parietal. g) aumento del vaciamiento gástrico (30%). En los últimos años se ha dado importancia en la génesis de la úlcera péptica. derivadas de ácidos grasos oxigenados. gram (-). La infección de esta bacteria ha sido detectada en todas las poblaciones y su prevalencia aumenta con la edad y con menor standard socioeconómico. b) aumento de la secreción nocturna de ácido (70%). Este último aspecto fue descubierto por Robert y fue denominado citoprotección. Un evento fisiológico. Estas prostaglandinas ejercen dos tipos de acciones: a) inhibición de la secreción ácida. denominada Helicobacter Pylori. a una bacteria microaerofila. La mucosa gastroduodenal posee prostaglandinas. flujo sanguíneo de la mucosa lesionada. revela el intrincado equilibrio de aferencias de vías nerviosas. como es la comida o una condición patológica. paracrinas y autocrinas e implican múltiples mecanismos estimuladores e inhibidores. determinan un aumento de la secreción de ácido. de semanas o meses. . La prevención de las recurrencias después de la erradicación del H. en ausencia de obstrucción pilórica. Pylori se encuentra mas documentada en la úlcera duodenal que en la úlcera gástrica. como la hemorragia. Por otro lado. que duran pocas semanas. puede acortar levemente el tiempo que tarda en sanar la úlcera. La principal evidencia del rol patógeno del H. desempeñan un papel en la génesis de la úlcera. Hay un dolor nocturno. Aspectos clínicos de la úlcera péptica.74 infectados por H Pylori desarrollan úlcera. La aparición del dolor es entre 1 a 3 horas después de las comidas. son seguidos de períodos asintomáticos. la variabilidad de la cepa y otros factores. Hasta la fecha no se cuenta con pruebas convincentes que los pacientes con dispepsia no ulcerosa y que presentan infección por H Pylori mejoren sus síntomas al erradicar la bacteria. el cual refleja el ritmo circadiano de la secreción ácida. Esta descripción del dolor que presenta el enfermo ulceroso. Acompañando al dolor pueden haber náuseas o vómitos. En el caso de la úlcera péptica. que la terapia antibiótica incremente la curación de las úlceras que no responden a la terapia convencional. es decir los períodos sintomáticos. Son frecuentes otros síntomas díspépticos como flatulencia. Además se cree que la erradicación del H. sin referir molestias ulcerosas previas. Pylori previene las complicaciones de la enfermedad ulcerosa. como por ejemplo una hemorragia. Muchas veces el paciente ulceroso debuta con una complicación. no siempre es tan típica. asociada a la terapia antisecretora. Los episodios de dolor. La presentación de una úlcera sin dolor es más frecuente en los ancianos o en los sujetos que consumen AINES. Esto implica que las características del huésped. distensión abdominal o la intolerancia por los alimentos grasos. El dolor alivia con los alimentos o los antiácidos. Pylori. es la marcada disminución de las recurrencias en los sujetos en que se erradica el germen. El síntoma clásico de la úlcera péptica es el dolor de tipo urente. a veces puede ser un dolor irradiado a dorso o con características de dolor cólico. Además es posible. la terapia de erradicación del H. Este dolor se ubica a nivel del epigastrio. Pylori en la úlcera péptica. En este grupo etario la frecuencia de úlcera gástrica y úlcera duodenal es igual. Es preciso indagar enfermedades que están asociadas con la úlcera péptica o que puedan influir sobre la decisión terapéutica.75 Del 20 al 60% de los pacientes refieren pirosis. Muchas veces. sobre todo en ancianos que consumen AINES. En general la sintomatología es más silenciosa. el consumo de AINES puede dar síntomas de una úlcera péptica. los ancianos toleran peor las complicaciones de la enfermedad ulcerosa. puede significar la presencia de una hemorragia digestiva. no hay correlación entre la intensidad de la sintomatología y la presencia de lesiones. La aparición brusca de un dolor abdominal. que puede implicar una penetración de la úlcera hacia páncreas. En el caso de la úlcera péptica asociada al uso de AINES. o la cirrosis hepática. La úlcera péptica en los ancianos. En el hemograma puede haber una anemia con caracteres ferroprivos en los casos de sangrado crónico. con reflujo gastroesofágico. con un abdomen agudo. El examen físico puede ser positivo en los casos en que una úlcera péptica esté complicada. es más alto que en los sujetos jóvenes. En el anciano. como son los trastornos cardiovasculares. El dolor se hace más intenso. sin . Asimismo. pero en el examen endoscópico solo encontrarse una gastritis erosiva. Así en el caso de una perforación. se encuentra un abdomen en tabla y desaparece la matidez hepática. El examen fisico de los pacientes ulcerosos no complicados en general es nortnal. es probable que la pirosis típica refleje una asociación de úlcera péptica. el dolor se puede irradiar a dorso. El riesgo de las complicaciones. Los exámenes de laboratorio de rutina en general son normales. la presencia de mareos. tiene algunas características que debemos mencionar. sudoración. puede implicar la perforación de la úlcera. especialmente duodenal. Por otro lado. generalmente. puede incluso dar una hemorragia digestiva. sin haber presentado síntomas. los sujetos que consumen AINES pueden debutar con una hemorragia. sin embargo este signo es inespecífico de úlcera péptica. cede menos con la ingestión de alcalinos. Puede haber un pequeño dolor a la palpación del epigastrio. La aparición de una complicación de la enfermedad ulcerosa. se acompaña de una modificación de la sintomatología. respiratorios. úlceras múltiples. Por último. úlceras refractarias y a) Existe gran diferencia de dinero entre estos. Pylori. con respecto al futuro de la infección por H. Fuera de los exámenes de rutina.76 embargo lo anterior es poco frecuente. esto en parte al uso que tiene la Claritromicina en las enfermedades respiratorias. para así conocer la realidad nacional y usarse antibióticos de acuerdo a estos resultados. el desarrollo de vacunas. Puede haber una brusca caída del hematocrito en el sangramiento agudo. en algunos casos es necesario la realización de exámenes especiales. que en Chile existe como Subcitrato de Bismuto. Sin embargo estos . enfermedad muy agresiva. Son más caros los que incluyen un inhíbidor de la Bomba de protones + Ciaritromicina. c) Debe hacerse estudios locales de sensibilidad. como calcemia y medición de gastrina plasmática en ayunas. b) Hay un aumento de la resistencia a la Claritromicina en los últimos tiempos. tiene menos resistencia. que por su mecanismo de acción. La medición de gastrina en ayunas está indicada en caso de úlceras que no mejoran con el tratamiento. que se utilizan por vía oral tiene un futuro promisorio. d) Debe considerarse el uso del bismuto. esquemas tienen mayor efectividad. Debe considerar los aspectos siguientes: profilaxis y curación. b) ulceras. y ocasionar complicaciones. como el divertículo de Meckel (íleon) Su presentación puede ser aguda. ANTONIO MORALES BARRIA ESQUEMA 1) Principios generales del tratamiento. c) sangrado No protegen: fórmulas de liberación entérica. ni fórmulas amortiguadas (buffer) Mayor riesgo en uso conjunto Disminuye inocuidad de Coxib (inhibidor selectivo de COX 2) . erosiones. Más excepcionalmente en tejidos gástricos comprometiendo sitios ectópicos. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO. 5) Manejo y control a largo plazo del paciente ulceroso 6) Enumerar criterios de derivación al especialista Las úlceras pépticas se pueden encontrar en esófago.La ASPIRINA y otros AINEs son importantes por: Mayor riesgo de a) síntomas. FACTORES CAUSALES 1. crónica o recurrente. estómago o duodeno. b) Cicatrizar la lesión c) Evitar y tratar las complicaciones y e) Evitar recurrencias. 2) Bloqueadores de la secreción de ácido gástrico y utilidad. fundamentalmente hemorragia. perforación y obstrucción en área antro-píloro-duodenal. En ambos casos la conducta será acorde con los posible factores causales de la lesión: La curación tiene el propósito de :a) Aliviar el dolor.77 TRATAMIENTO DE ULCERA GD Dr. 3) Importancia de la erradicación de Helicobacter pylori 4) Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. hipersecreción ácido Hipoperfusión. politraumatizados. La diferencia en cicatrización entre fumadores y no fumadores es más evidente en estudios con placebo. 2) BLOQUEADORES DE LA SECRECION ACIDA . pero tiene efecto hipersecretor y no parece beneficiar el tratamiento al emplear las drogas actuales. 4. si se logra eliminar el germen del estómago. ULCERA 5. reducir su consumo para permitir un mejor efecto. cáncer gástrico 3. El mecanismo se atribuye a: Hipo. Se recomienda. se observa en sujetos quemados.G Hábitos Es frecuente que algunos alimentos provoquen síntomas en el paciente ulceroso. El cigarrillo se ha considerado factor de riesgo para generar úlcera. pero.La Aspirina (y AINEs) y Hp son factores de riesgo independientes de úlcera siendo la presencia de Hp no afectada por aquélla. no se ha demostrado gran influencia de la dieta en su génesis o cicatrización. Ají y pimienta pueden provocar lesiones agudas Bebidas alcohólicasy café (aún descafeinado) son secretagogos que pueden interferir con la cicatrización. hipoxia. lesiones endocraneanas. La leche se empleó profusamente en otra época para mejorar la úlcera. sepsis. alguna complicación y retardar la cicatrización. ulcera gástrica. sin emabargo.Otras causas: Síndrome de hipersecreción ácida por gastrinoma =ZOLLINGER ELLISON TUMORES ENDOCRINOS MULTIPLES HIPERPARATIROIDISMO Mastocistosis sistémica Tumor de islotes no gastrinomas Resección intestino delgado (masiva) Hiperpasia/hipertrofia c. y otros compuestos nitrosos. ¿sin estos efectos perjudiciales? 2. shock (pero no el coma) Alteración ácido/base mayor pemeabilidad retrodifusión H+ EROSION.78 NO-Aspirina. Se piensa que el Hp no tiene rol convincente en la “dispepsia no ulcerosa”.“STRESS”. o al menos la desaparición de éstas. pero con las actuales drogas esta diferencia tiende a minimizarse.El Helicobacter pylori (Hp) es una infección muy diseminada mundialmente que parece facilitar la producción de úlceras. La secuencia sería: Hpgastritis: solo en antro antro+cuerpo Cosecuencia ácido excesivo ácido escaso ulcera duodenal atrofia. CIMETIDINA RANITIDINA NIZATIDINA FAMOTIDINA POTENCIA RELATIVA – 1 4-8 4-8 20-50 EQUIVALENCIA (DOSIS) 1600 mg 300 300 40 Las cuatro drogas mencionadas tienen excelente absorción digestiva.. lo que no hacen bloqueadores H1. Cimetidina. es altamente reactivo con el ácido. favorecen la cicatrización en algunos estudios. La inhibición se produce aún con estímulos secretores como pentagastrina. El efecto de los antiácidos (los más estudiados han sido sales de aluminio y magnesio. especialmente si hay también compromiso renal. pero decrece cerca de un tercio por la administración concomitante de antiácidos (Al. magnesio. telenzepina) tienen capacidad inhibitoria de 40 a 50% de la secreción basal y estimulada y consecuentemente. probablemente sin que haya repercusión clínica.3 Antagonistas de receptores H2 de Histamina. 2. vago (acetilcolina) y alimentos. Los anticolinérgicos reducen la secreción ácida y los que son selectivamente bloqueadores de receptores muscarínicos M1 (pirenzepina. Se distribuyen en todos los órganos. hidróxidos. se reduce también la secreción de pepsina. especialmente) y sucralfato. Otros antiácidos son de efecto neutralizante algo más prologado En dosis y frecuencia adecuadas. Por años se han empleado antiácidos por vía oral con el fin de neutralizar el pH intraluminal (sales de bicarbonato. Proporcionalmente con el volumen. El bicarbonato de sodio. produciendo gas (CO2). . ranitidina y nizatidina son equivalentemente inhibidores de la secreción de ácido y promotores de la cicatrización. con efectos similares a antagonistas H2. Los requisitos estructurales precisados para lograr su efecto son poco claros. atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna. es rápida y poco comprometida por los alimentos. pero todos ejercen inhibición competitiva de la secreción ácida estimulada por histamina. y parecen ser efectivos por propiedades protectoras e incluso capacidad anti bacteriana (bismuto. de sodio.79 2. aluminio) Han permitido paliar sintomáticamente las molestias. aislada o conjuntamente) no es explicable sólo por el efecto neutralizador de ácido (buffer). sobre Hp). calcio. 2. La vida media puede afectarse en la insuficiencia hepática. han sido reemplazados por drogas más potentes.1. La biodisponibilidad es cerca de 40 a 65% debido a metabolización hepática postabsorción. que es fácilmente eructado. carbonato. Puede disminuir también la secreción de factor intrísico. famotidina.. al tiempo que el cloruro de sodio es absorbido.2. presente en diversos preparados. Los antagonistas reducen el volumen y la concentración de H+ de la secreción gástrica. Las concentraciones máximas se obtienen al cabo de 1 a 3 horas. con potencia similar a la de . También hay reacciones alérgicas y aún hepatitis con estos antagonistas. Por otra parte. al suspenderlos. La administración en dosis única nocturna es efectiva y produce cicatrización. Los efectos sobre la actividad androgénica que están presentes en la Cimetidina.) de difícil atribución sólo a estos medicamentos. la cicatrización es proporcional a la magnitud de la supresión de ácido. mayor secreción que la previa (rebote). La presencia de receptores H2 en linfocitos T supresores. pueden observarse síntomas neurológicos (cefaleas. la información es escasa. No se requiere reducción de dosis en el daño hepático sin insuficiencia renal. rara vez se observan con los otros antagonistas. También se han observado reacciones hematológicas y la mielosupresión en pacientes transplantados de médula hace inconveniente su empleo en esta circunstancia. pero hay receptores H2 en el sistema Nervioso Central.80 Famotidina y nizatidina son especialmente dependientes de la función renal. depresión. sopor. Nizatidina > 90% y en el caso de la Famotidina 30%. En la úlcera gástrica. corazón y útero. Después de unos días con antagonistas H2 se ha observado menor efectividad de su efecto inhibitorio (tolerancia) y. Estas drogas son notables por la escasez de efectos indeseables. pero de cuestionable importancia en la práctica.. El clearance también es menor en pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años). diferencias entre las cuatro drogas. Los efectos de interacción con otras drogas son más manifiestos con Cimetidina. Tienen efecto prolongado de inhibición ácida en la noche. Burimamida y Metiamida. En general son drogas bastante inocuas. Aparte la Cimetidina. etc. de excelente absorción. lo que es importante considerar para la administración en pacientes con insuficiencia renal. pero es menos o ninguno en la secreción diurna.. han aparecido otras drogas: Roxatidina es un fármaco estructuralmente diferente. La forma endovenosa (no la oral) de Cimetidina y Ranitidina pueden tener efecto estimulante de la prolactina. más bien lo es a la duración de la inhibición de ácido. pero posibles desventajas en patología inmunes. por efecto de la estimulación de ácido con los alimentos. posibilitando mayores niveles sanguíneos del alcohol. biodisponibilidad (93%) y duración de acción. La Famotidina y Nizatidina prácticamente carecen de afinidad por citocromo 450 y Ranitidina es 5 a 10 veces menos que la Cimetidina en su metabolización por esta vía. derivado de piperidina. Especialmente en pacientes hospitalizados. Ranitidina. pero no existen. confusión. pero no es clara la situación en la insuficiencia hepática establecida En la úlcera duodenal. Ranitidina y Nizatidina inhiben la alcohol dehidrogenasa gástrica. Nizatidina y Famotidina. no atribuídas a efecto tóxico. Cimetidina. con ventajas al estimular el sistema inmune. Situaciones de mayor riesgo deben considerarse el daño renal y la edad avanzada. salvo para algunos efectos con la Cimetidina. Sobre este punto. Ranitidina 30%. La excreción urinaria de una dosis oral de Cimetidina es 50%. fueron eliminados del mercado por escasa efectividad y toxicidad. su metabolización hepática puede interferir con el metabolismo de otras drogas (interacción). En consecuencia parece ser menos importante en esta última la magnitud de la supresión ácida. Los primeros antagonistas H2. agitación. Ranitidina Citrato de Bismuto. pueden impedir el metabolismo de otras drogas que tienen . Allí. La excreción predominantemente renal debe ser considerada en pacientes nefrópatas Ebrotidina posee efectos antiácidos y pro-protaglandínicos (protectores). Lansoprazol. por lo que su empleo ha cedido paso a tratamientos más efectivos y también con mejores índices costo/efectividad. Adiministradas de forma de evadir el ácido gástrico. Pantoprazol y Rabeprazol. la unión estable de la droga (sulfonamida) a la H+/K+-ATPasa permite un efecto inhibidor muy prolongado. resultante de la reacción de Ranitidina con el citrato de bismuto.81 Ranitidina. más polar y es atrapada.3-1. No hay extensa información sobre este fármaco. Las drogas principales son Omeprazol.0 hr LANSOPRAZOL 30 85 1. No es necesario reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o daño hepático.7 PANTOPRAZOL 40 70-80 1. las tres primeras más difundidas en Chile. La vida media es tan corta que aún con dosis repetidas o mayores. Cálculos de acuerdo a la vida media de las drogas predicen que una dosis única diaria permite la cicatrización de úlceras duodenales. con aumento de la secreción de fosfolípidos del mucus y otros factores protectores. Sólo en células activamente secretantes el pH ácido de ellas permite el atrape. ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS Dosis Biodisponibilidad Vida media OMEPRAZOL 20 mg 30-40% 0.7-1. penetrando la célula parietal. el pH permite que sea protonada.0 Pese a la rápida desaparición del plasma. Ha sido utilizado en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa con o sin infección por Helicobacter pylori.4. que forma uniones disulfuro con sulfidrilos de la cisteína de la bomba de membrana H+/K+-ATPasa. Células frenadas por efecto de antagonistas H2 no son susceptibles a estos bloqueadores. activación de la droga y su efecto irreversible sobre la bomba. altamente activa. no se produce acumulación. 2. y precipitado como compuesto amorfo.H ATPasa Los inhibidores de bomba de protones controlan más drásticamente la secreción de ácido. Son compuestos relacionados estructuralmente con piridil-metil-sulfinil benzimidazol. circula unida a proteínas y alcanza el estómago. En el medio ácido la droga se transforma en sulfonamida tetracíclica. INHIBIDORES DE K. donde se absorbe. Se emplea junto a antibióticos en la erradicación del microbio. Por ser metabolizadas en el sistema del cromosoma p450. El empleo de sólo antagonistas H2 no permite erradicar el Helicobacter pylori. la cubierta entérica libera la prodroga lipofílica en el intestino.3 RABEPRAZOL 20 1. INTERACCIONES DE IBPs CON OTRAS DROGAS Drug Omeprazole (Prilosec) Lansoprazole (Prevacid) Pantoprazole (Protonix) Rabeprazole (Aciphex) Carbamazepine (Tegretol) Metaolism Unknown None Unknown Clarithromycin (Biaxin) * None Unknown Unknown Diazepam (Valium) Metabolism None None . Ulceras gástricas resistentes a los antagonistas curan en cerca de 85 a 95% con IBPs. El efecto cicatrizante y alivio de los síntomas en úlceras duodenales y gástricas e. aumentando el metabolismo de otras drogas. más rápida y completa que con antagonistas H2. Por otra parte se han mostrado eficaces en su uso continuo para disminuir las recurrencias y mejores resultados para proteger del daño por AINEs. En una diátesis ulcerativa como es el síndrome de Zollinger Ellison (gastrinomas) han demostrado ser potentes agentes cicatrizantes de las lesiones en la casi totalidad de los pacientes. Hay tablas que estudian las diversas interacciones de los bloqueadores de bomba. que no son iguales entre sí.82 esa misma vía metabólica y hay cierta evidencia que pueden inducir más p450. 83 None Digoxin Absorption Unknown Absorption Absorption Ketoconazole (Nizoral) Absorption Absorption Unknown Absorption Methotrexate Renal excretion Unknown Unknown Unknown Nifedipine (Procardia) Absorption Unknown Absorption Unknown Oral contraceptives None None None Unknown Phenytoin (Dilantin) Metabolism None None None Warfarin (Coumadin) Metabolism None None None Theophylline None Metabolism None . Agentes citoprotectores Sucralfato Sal compleja de sacarosa. stress. Puede producir o agravar la constipación y limitar la absorción de algunas drogas. del volumen y un efecto ainhibidor sobre la ureasa bacteriana pueden ser causas del efecto facilitador de estas drogas en la acción antibacteriana de antibióticos. prostaciclina. con mejoría de los niveles de secreción ácida y de pepsinogenemia. ha impedido su empleo indiscriminado. lo que contribuye a su efecto curativo. que posee sulfatos e hidróxido de aluminio en sustitución de ocho grupos hidroxilo de este glúcido. y agentes necrotizantes Aumenta PGE2. histamina. a lo que se atribuye parcialmente su efecto.84 None Los inhibidores de bomba poseen modesto efecto in vitro sobre el crecimiento de Helicobacter pylori. estimula secreción de prostaglandinas y tiene efecto anti. El tratamiento antibiótico. Carbenoxolona Es extracto de licoricia(una planta). protector de daño por AINEs. Bismuto coloidal y otras sales (subnitrato. retenedor de Na. 2.Helicobacter pylori. efectos abortivos y sangrado uterino. Se administra en formas líquidas o tabletas. . en dosis distantes de alimentos. permite cicatrización aún sin emplear medicación antiácida. Dosis de 100 a 200 mg son efectivas para estimular la cicatrización (50-60%) de úlceras gástricas en humanos. subsalicilato). tromboxano. Para ello se ha demostrado que deben asociarse a antibióticos.5. Lo que confirma su importancia etiológica es la drástica reducción de recurrencia ulcerosa al erradicar la infección. tal vez mediado por disminución del metabolismo de prostaglandinas. Puede provocar diarreas. Es posible que disminuya la recurrencia ulcerosa. aun con persistencia de HP. 3) IMPORTANCIA DE LA ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI La asociación de la infección por Helicobacter pylori con la enfermedad ulcerosa. especialmente en esquemas asociados. Parece aumentar la generación de PGs. protegiendo de la acción péptica y además estabiliz el mucus y posee efectos tróficos sobre la mucosa. La recurrencia ulcerosa es casi la regla al suspender medicamentos. si es efectivo en erradicar la infección. afectado por el bacterio. serotonina. tanto duodenal como gástrica es muy estrecha. PAF. No Se encuentra disponible en Chile. (aun con IBPS). con efecto protector y antiácido. Posee efecto protector local. La erradicación mejora la gastritis histológica y el balance somatostatina-gastrina.Los efectos adversos son escasos. aún usando dosis de mantención. pero in vivo éste no es suficiente para lograr erradicación satisfactoria del germen. mejos si no se emplean antiácidosconcomitantemente. Rebamipide (Mucosta) es derivado 2(1H)-quinolinona. especialmente en lesiones. de efecto cicatrizante. Se une a proteínas tisulares. Su efecto aldosterónico. Misoprostol Es producto sintético análogo a Prostaglandina E1. No disminuye la secreción ácida en dosis capaces de estimular la cicatrización de úlceras. La disminución de la acidez. Los efectos son mayores al emplear Claritromicina (antibiótico con buenos resultados en esquemas de erradicación). bismuto. Puede aumentar los gérmenes resistentes y de flora en base a hongos. en parte por la diferente aceptabilidad y tolerancia de los pacientes y por la respuesta bacteriana.85 La erradicación es efectiva para prevenir las complicaciones. interrupción. pero al aumentar ambos. comparando con cirugía o inhibidos de ácido a permanencia. Se ha intentado producir cápsulas con múltiple medicación. en los individuos tratados y en la comunidad. aparición de síntomas adversos y mayores costos. el empleo de antibióticos en gran escala puede afectar no sólo al Hp. Sin embargo. y sus efectos están siendo evaluados. La erradicación ha sido más efectiva en enfermedad ulcerosa que en trastornos “funcionales” HP (+). perforación. se pueden mencionar los esquemas más usuales: 1) Inhibidor Bomba Protones + Claritromicina + Metronidazol 2) Inhibidor de bomba + Claritromicina + Amoxicilina (o Tetraciclina) 3) Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol 4) Ranitidina-Bismuto + Claritromicina La efectividad es mayor según las dosis y el tiempo empleados. que no es predecible por los estudios de sensibilidad “in vitro”. el tratamiento erradicador es menos costoso. sucralfato) Terapias duales (antiácidos y un antibiótico o bismuto) Tratamientos muy breves (menores de 7 a 10 días) Dosificación insuficiente Bacterio: Resistencia microbiana Huésped Adhesión a la medicación. con pocos efectos colaterales (< 5%). hemorragia. sino la presencia de otros gérmenes. b) ¿Patología? c) ¿Cigarrillo? TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI 4) Existen diversos esquemas de tratamiento. Mejora mientras más aceptabilidad y tolerancia tienen los pacientes y . Un esquema útil sería uno de duración no mayor a 7 o 10 días. cálculos de expertos han confirmado que. Drogas y períodos han sido muy variables. aún suponiendo la posibilidad de reinfección. con efectividad por lo menos de 90%. Las causas de fallas de erradicación pueden deberse: 1) a) b) c) d) 2) a) 3) a) Drogas: Monoterapia (antiácidos. y obstrucción por estenosis de la enfermedad ulcerosa. Sus resultados no se pueden generalizar. Sin pretender ser exhaustivo. hay menor tolerancia. mínima resistencia bacteriana y costos que no sean impedimento para la mayoría de los pacientes. Aunque no existen estudios importantes sobre la relación costo/beneficio. para evitar la ingestión de excesivo número de comprimidos. reduzca la aparición de resistencia. claritro. Se atribuye a mutación en gen 23S rRNA. FACTORES EN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Los problemas que subsisten son la necesidad de varios medicamentos simultáneos. la tolerancia y la necesidad de monitorizar para asegurar la erradicación bacteriana. La resistencia puede ser innata o adquirida. NORMALMENTE: eritro. No siempre hay paralelismo de estudios in vitro y lo observado in vivo y puede ser parcialmente mejorado al combinarse con Claritromicina. sulfas. La resistencia a Claritromicina. cloramfenicol. cefalosporinas. ha ido aumentando con los años (en EEUU. se ha atribuído a mutación en el gen rdxA. Los costos son probablemente menores que las alternativas de inhibición farmacológica permanente del ácido gástrico o la cirugía.H2 o misoprostol para cicatrización y prevencion. hasta más de 12% entre 1993 a 1996). codificante de enzima que rompe móleculas orgánicas nitrogenadas (efecto que se considera procancerígeno). La resistencia puede ser importante al emplear metronidazol o claritromicina. variable en diversas geografías. especialmente frecuente en pacientes refractarios al tratamiento. rifampicina. kanamicina. penicilinas. Algunos estudios demuestran sobrevida de cepas menos virulentas. la resistencia antibiótica (variable geográficamente). en aquéllos que no recaen. su costo. metron. pero es rara con tetraciclina o amoxicilina SENSIBILIDAD de Helicobacter pylori a ANTIBIOTICOS SENSIBLE. lo que se traduce en menor ligazón al antibiótico.86 también si es menor la resistencia a alguna de las drogas antibacterianas. antibiótico clave. PROFILAXIS en ULCERA a) AINEs •Evitar aspirina o AINEs •Evaluar uso de analgésicos o drogas anti-COX 2 selectivas •Evaluar antiinflamatorios nitrovasodilatadores •Se recomienda erradicar Hp •Ranitidina no es efectiva si no se detiene consumo de AI • • OMPZ mejor que Bl . ciprofloxacino. las complicaciones. bismuto RESISTENCIA PRIMARIA: trimetoprim. polimixina B. estreptotetracicl. particularmente en úlceras que han tenido complicación. Aún sin erradicar el bacterio puede obtenerse remisión de la enfermedad. b) Hp . Puede ser que la combinación con Ranitidina-Bismuto. vancomicina. Ac nalidixico. La resistencia al Metronidazol. riesgos del examen mismo o de un diagnóstico errado por falta de examen) y c) personales (ansiedad por el diagnóstico. algunos de los numerosos aspectos a considerar para normar la indicación del examen son: a) condiciones locales (frecuencia de patología. permite nuevas biopsias para confirmar la benignidad y la erradicación de la infección. la serología (anticuerpos) es discutible. nuevas consultas. por la persistencia de inmunoglobulinas por períodos largos posterradicación. La reinfección es generalmente baja. recursos). No se considera indicación de endoscopía el control de pacientes con úlcera duodenal tratada y asintomática. sépticas AINEs. metabolicas. aún en país como el nuestroi. Realizado después de unas ocho semanas del tratamiento. urea marcada (C13. lesiones craneana. respiratoria. Otro método alternativo. por boca. sepsis condiciones circulatorias . La recurrencia ulcerosa puede existir en un número pequeño de ocasiones sin reinfección por Hp. b) cálculos de costo/beneficio (gastos en medicamentos inútiles. anticoagulación Si es indispensable el empleo de AINEs:: OMPZ. C14) o bien con la detcción de antígenos específicos de Hp en deposiciones. En un cuadro no urgente. si el tratamiento inicial fue con esquema de rendimiento aceptable. . En ausencia de reaparición de síntomas. se puede prescindir del control de erradicación. politraumatizados.87 Como ya indicado en el tratamiento de la infección. La existencia de síntomas de organicidad o sangrado hacen recomendable nueva exploración endoscópica. 7) CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALISTA El diagnóstico positivo de enfermedad ulcerosa (y su exclusión) se define con la endoscopía digestiva. si se sospecha es indicación de endoscopía y determinación de la etiología. c) Mejorar : Evitar: Stress quemados. La infeccion por Helicobacter pylori puede controlarse en ese mismo lapso de tiempo con tests de aire espirado después de administrar. La reaparición de síntomas puede ser indicación de examinar si persiste infección por medios no endoscópicos. efectivos)CTORES Carbenoxolona Bismuto Prostaglandinas :Misoprostol Sucralfato (Bloqueadores H2 poco 6) MANEJO Y CONTROL A LARGO PLAZO DEL PACIENTE ULCEROSO En nuestro país estimamos que es recomendable el control endoscópico de las úlceras gástricas. el tratamiento puede ser realizado por el médico tratante. Sólo es recomendable el control endoscópico en las lesiones gástricas. Una vez efectuado el diagnóstico. de diámetro) . el paciente debe hospitalizarse y ser atendido de acuerdo a la gravedad de su condición. Los casos rebeldes en el sentido de la presencia de síntomas y/o lesiones endoscópicas que persisten. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Dr. requieren evaluación por especialista. Actualmente constituye un 1-3 % de las causas de cirugía y está representada casi exclusivamente por la úlcera gástrica gigante (mayor de 3 cm. cuyo rendimiento es sobre el 90% a las 6 semanas de tratamiento. Fracaso del tratamiento médico: Hasta antes de la década del 80. En una complicación. b) El conocimiento del rol del helicobacter pylorii y del efecto de los AINES. tranquilidad al asegurar ausencia de lesión).88 recursos. pese a tratamientos bien seguidos. el fracaso del tratamiento médico constituía una razón importante de indicación quirúrgica de la enfermedad ulcerosa. Marco Bustamante Zamorano En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica no complicada es excepcional debido a: a)La gran efectividad de los actuales antiulcerosos. usados solos o en combinación. Antrectomía asociada a Vagotomía: A objeto de disminuír la morbilidad por la magnitud de la resección. Esto significa una extirpación del 60 ó 70% del estómago distal. aunque con una resección de menor magnitud (50%) del estómago distal. Ha dejado de utilizarse debido a la morbilidad asociada a la magnitud de la resección. Hemorragia Para entender las distintas alternativas quirúrgicas del tratamiento de las complicaciones. c) Extirpación parcial del área productora de ácido y pepsina. previamente se analizarán las técnicas y los fundamentos de la cirugía de ambos tipos de úlcera. Esto se ha traducido que en la práctica se pueden reconocer 2 tipos de operaciones. En la práctica consiste en la extirpación del antro y de parte del cuerpo gástrico. Como resultado de esta sección se consigue la denervación parasimpática de la totalidad del estómago así como del tracto biliar y de gran parte del . por lo tanto. Tipos de vagotomía: Vagotomía troncular: Consiste en la sección de los troncos vagales(anterior y posterior) inmediatamente después de su entrada al abdomen. Hemigastrectomía: Utiliza los mismos principios que la gastrectomía subtotal. están representadas por las complicaciones de la úlcera: I. Tiene menor morbilidad pero un índice de recidiva algo mayor que la subtotal. se ha venido utilizando con éxito antrectomía. Perforación Obstrucción II. ya que elimina gran parte de mecanismos productores de la úlcera. Está considerada como una gran resección gástrica. Operaciones resectivas: Gastrectomía subtotal: Está definida por la extirpación del área productora de gastrina (antro) y parte de la masa de células parietales. la que debe ir asociada a vagotomía la que puede ser de 2 tipos: troncular o selectiva. Las distintas operaciones que se han utilizado para tratar la úlcera duodenal usan algunos de los 3 objetivos señalados. resectivas y no resectivas.89 Las indicaciones actuales. Operaciones para tratar la úlcera duodenal: Las intervenciones quirúrgicas para la úlcera duodenal están dirigidas a: a) Extirpar el área productora de gastrina b) Interrumpir el estímulo nervioso a las células productoras de ácido y pepsina. Dentro de las ventajas está la baja recidiva ulcerosa. por lo cual. sin resección gástrica. Ambos tipos de vagotomía. comprometen su peristaltismo. El vaciamiento del estómago se asegura mediante la anulación del funcionamiento pilórico a través de la sección longitudinal de él y su resutura en sentido transversal. que es el área donde toma lugar la gastritis crónica que es susceptible a la formación de la úlcera. por lo que. al denervar la totalidad del estómago. que incluye la lesión en el segmento de estómago resecado. Para manejar este defecto de vaciamiento. Esta denervación produce 2 de los más importantes efectos no deseados de la vagotomía como son la colelitiasis y la diarrea postvagotomía Vagotomía selectiva: Este tipo de vagotomía denerva sólo el estómago. a pesar de sus ventajas. su vaciamiento se vé seriamente retrasado. Tratamiento quirúrgico de la Ulcera Gástrica. ambos tipos de vagotomía deben ir acompañados de un procedimiento que mejore el vaciamiento. De acuerdo a su ubicación la úlcera gástrica se clasifica en 4 tipos: I) Angular II) UG asociada a U. con preservación de la inervación del la zona antropilórica.. denominada también vagotomía proximal gástrica o de células parietales. Los procedimientos más frecuentemente usados que cumplen este fin son: -La gastroenteroanastomosis sin resección del estómago. El propósito del tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica es la extirpación de la úlcera junto con la resección de la zona antral. que es la responsable del vaciamiento. en presencia de un esfínter pilórico normal. Vagotomía con piloroplastía: Consiste en la realización de una vagotomía troncular o selectiva. Tiene el inconveniente de ser más laboriosa y lenta de efectuar.90 intestino delgado. -La piloroplastía. . no siempre se utiliza. Operaciones no resectivas Vagotomía supraselectiva La operación no resectiva más importante para tratar la úlcera no complicada es la vagotomía supra selectiva. duodenal III) Prepilórica IV) Subcardial Dado que la ubicación más frecuente de la úlcera gástrica es a nivel de la incisura angular. -La gastroenteroanastomosis con resección del estómago. la operación más frecuentemente utilizada es la hemigastrectomía. Con estas medida los efectos no deseados de la vagotomía se minimizan. preservando la inervación del tracto biliar y del intestino. No requiere de una resección de estómago y consiste en una denervación de su área proximal (área corporofúndica). Formas de reconstrucción del tránsito digestivo tras una resección gástrica. ya sea por úlcera gástrica o duodenal.91 A diferencia del tratamiento de la Ulcera duodenal. Perforación : Cuadro producido por la penetración de la úlcera a través de las paredes del órgano.-Edad del paciente. . Aparte de la historia y examen físico sugerente. que de no mediar tratamiento oportuno. d) Antiulcerosos en el postoperatorio. Afecta a úlcera gástrica o duodenal. El tratamiento consiste en: a) Reposición de volumen y corrección de las alteraciones electrolíticas. Esto se logra mediante la anastomosis entre el segmento de estómago remanente (muñón gástrico) y un segmento del intestino delgado. debe restablecerse la continuidad del tránsito digestivo. Cada una de las reconstrucciones tiene características propias y ventajas y desventajas. El síntoma característico es el dolor abdominal de inicio brusco. el diagnóstico se ve confirmado por la presencia de neumoperitoneo en la radiografía de abdomen simple. Tipos de operaciones: La cirugía debe ser definida entre a) Sutura exclusiva de la úlcera b) Sutura de la perforación asociada a Cirugía definitiva de la úlcera. b) Antibioterapia. inicialmente química y posteriormente purulenta. por tener menor morbilidad postoperatoria. Hay además evidencias de hipovolemia. Existen 3 tipos de reconstrucciones: I) Gastroduodenoanastomosis o Bilroth I II) Gastroyeyunoanastomosis en asa o Bilroth II III) Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Una vez que se ha extirpado la porción distal del estómago. c) Cirugía. pero su frecuencia es bastante más baja que la hemorragia por úlcera. sea éste duodeno o yeyuno. la sección de los vagos no aporta mejores resultados a la resección gástrica exclusiva. A mayor edad es más conveniente hacer sutura exclusiva. Al examen físico destaca una sensibilidad abdominal difusa que posteriormente se transforma en rigidez generalizada (abdomen en tabla). A excepción de la úlcera tipo III. La realización de una u otra dependerá de las condiciones locales y de las preferencias del cirujano. Complicaciones I. Como producto de la salida de contenido gástrico a la cavidad peritoneal se produce una peritonitis. La selección del tipo de operación depende de varios factores: 1. a la cual se agrega un componente séptico que contribuye a la extrema gravedad del paciente. la vagotomía no tiene un rol importante en la cirugia de la úlcera gástrica. conduce a la muerte del paciente. Resultados del tratamiento: la mortalidad de la ulcera perforada es alta.92 2. (Síndrome de retención gástrica) Se define como incapacidad de progresión del contenido alimentario debido estenosis cicatrizal del área píloroduodenal. Rutinariamente esta sutura se refuerza con un trozo de epiplón pediculado lo que impide cualquier filtración a nivel de la sutura (epiploplastía). Sutura exclusiva: Tras el aseo con abundante solución salina de la cavidad abdominal (irrigación peritoneal) el cirujano procede a suturar el orificio producido por la úlcera.-Experiencia del equipo quirúrgico. Cirugía definitiva:Cuando se cumplen las condiciones para efectuar un procedimiento definitivo las alternativas quirúrgicas que se plantean son 3: a) Vagotomía supraselectiva c) Antrectomía con vagotomía troncular o selectiva. II. La cirugía definitiva en cambio. en ancianos y en pacientes que se perforan mientras están hospitalizados en unidades de tratamiento intensivo. Si la perforación es duodenal no es necesario hacer biopsia de los bordes de la úlcera. Obstrucción. la biopsia es indispensable para descartar la presencia de una cáncer gástrico. producto de repetidos episodios de activación y cicatrización de una úlcera. 3. requiere cirujanos con un prolongado entrenamiento en cirugía gástrica. Al mismo tiempo se puede efectuar un procedimiento definitivo como la vagotomía supraselectiva por vía laparoscópica. Cirugía laparoscópica de la perforación: Recientemente en algunos centros se ha incorporado la sutura de la úlcera perforada por vía laparoscópica. En su desencadenamiento habitualmente hay una superposición de un cuadro agudo sobre un territorio con un diámetro disminuído por cambios fibróticos. En caso de úlcera gástrica.Es más alta en úlcera gástrica. . La sutura exclusiva es una cirugía sencilla. La presencia de pus en la cavidad abdominal contraindica una cirugía definitiva de tipo resectivo. metabólica o respiratorias son contraindicación para la cirugía definitiva. de alrededor de un 23%. Por el momento esa técnica no se ha generalizado ya que es claramente dependiente de un operador adiestrado. Este tipo de cirugía mínimamente invasiva tiene ventajas con respecto a la cirugía clásica en la medida que es posible efectuar una aseo completo de la cavidad abdominal evitando una gran incisión.-Tiempo transcurrido de la perforación. La presencia de enfermedades asociadas de tipo cardiovascular. d) Vagotomía troncular y piloroplastía. Después de 6 horas la peritonitis química inicial se transforma en purulenta.Enfermedades asociadas. al alcance de todo cirujano de Urgencia.. 4. -Antiulcerosos poderosos del tipo omeprazol o lanzoprazol. En la práctica. -Correción de la falla nutricional Si al cabo de 10-14 días de tratamiento. -SNG a permanencia o bien vaciamientos gástricos programados 2 veces al día. y permitirá la toma de biopsias en caso de estar justificadas. -Reposición hidroelectrolítica. si bien es útil. Secundarios a los vómitos aparecen trastornos hidroelectrolíticos caracterizados por : depleción del VEC . en la práctica no se usa como examen confirmatorio en los pacientes en los que la obstrucción es completa. ya que el medio de contraste baritado se adhiere a las paredes del estómago y dificulta la cirugía. La radiografía de estómago. Si la retención gástrica cede completamente al cabo de ese período. consistente en: -Hospitalización -Régimen 0 por boca. por lo que el cirujano opta por una operación en la que evita la disección de esa zona. Técnicas quirúrgicas: La operación que ha demostrado mayor utilidad es la antrectomía con vagotomía. En estos casos la operación más adecuada es la gastroyeyunoanastomosis asociada a vagotomía troncular (sin resección gástrica). En ocasiones las condiciones inflamatorias del duodeno hace imposible su manipulación. troncular o selectiva. o lo hace sólo parcialmente. Si es posible permeabilizar el píloro con el endoscopio es posible dejar instalada una sonda nasoyeyunal que es el tratamiento más adecuado para el trastorno nutricional que acompaña la retención gástrica de larga data. Tratamiento: Durante los primeros días el tratamiento debe ser médico. Los vómitos son de retención y en ellos se reconocen alimentos pobremente digeridos ingeridos varias horas antes e incluso días anteriores. alcalosis hipoclorémica. sobre el 75 % de los pacientes con retención gástrica por úlcera deben ser operados durante su hospitalización. no cede la retención gástrica. Los pacientes tienen un grado de adelgazamiento variable y los trastornos nutricionales son de rutina. Si no es posible la instalación de SNY el paciente debe ser sometido a alimentación parenteral.93 Clínicamente destaca la presencia de saciedad precoz y la pronta aparición de náuseas y vómitos. el paciente debe ser operado. hipopotasemia. . en aquellos casos que deben ser operados a corto plazo. Estudio: La endoscopía es el mejor método de estudio ya que mostrará la naturaleza de la obstrucción. la cirugía debe ser considerada como la mejor opción en los casos en los que hay alteraciones inflamatorias crónicas significativas del área píloroduodenal. la úlcera se debe resecar por separado. enfermedades asociadas y condiciones hemodinámicas al momento de la cirugía. En algunas oportunidades sólo es posible la sutura de la lesión. Pacientes de alto riesgo: En estos casos hay que hacer la mínima operación.94 III. En los casos en los que la úlcera se encuentra en un nivel por encima del límite de sección del estómago. con buenos resultados en términos de control de la hemorragia. se puede agregar una vagotomía . vagotomía troncular y piloroplastía. Hay un porcentaje de pacientes que a pesar del tratamiento endoscópico presentarán resangramiento durante la hospitalización. han tenido hematemesis. Los pacientes con mayor tendencia al resangramiento son los que cumplen con una de las siguientes características: han ingresados hipotensos. En la mayor parte de los casos es posible hacer una resección local de la lesión. En la mayor parte de los casos (85 %) el sangramiento cede espontáneamente o con maniobras de terapia endoscópica. aparte de la resección del estómago. Pacientes de alto riesgo: Para disminuir la morbilidad se debe evitar la resección. Alrededor de un 30 % de los pacientes portadores de úlcera sangran en algún momento de su evolución. como única operación. T Tratamiento quirúrgico : De acuerdo a la edad. su hematocrito de ingreso es menor de 30 % . o tienen un sangramiento de magnitud de severidad tal que el estómago no es posible mantenerlo limpio a pesar del lavado gástrico a través de la sonda. En los casos de lesión de ubicación prepilórica. Complicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera Clásicamente las complicaciones de la cirugía de la úlcera se han clasificado en precoces y tardías. por lo que un adecuado control de la hemorragia puede conseguirse con sutura de la úlcera. U S . los pacientes se clasifican en: • Sin factores de riesgo • Con factores de riesgo. Ulcera gástrica: Con factores de riesgo: La operación más adecuada es la resección gástrica distal (hemigastrectomía) que incluya la lesión ulcerosa. tienen múltiples patologías asociadas. Ulcera duodenal: Sin factores de riesgo: La operación más adecuada en términos de control de la hemorragia y prevención de la recidiva ulcerosa es la antrectomía con extirpación o sutura de la úlcera y vagotomía. Hemorragia : El sangramiento producido por la enfermedad ulcerosa es la complicación que más frecuentemente pone en riesgo la vida del paciente portador de úlcera. con aspiración gástrica. Gastroparesia: Se define como una retención gástrica postoperatoria producida por una suma de factores entre los cuales los más importantes esta la retención gástrica preoperatoria prolongada y el uso de vagotomía. sin extirpación de ella. Dehiscencia del muñón duodenal: Consiste en la filtración de contenido duodenal a través del muñón suturado. que aparecen como producto de la vagotomía troncular. pero se atribuye a una . con el problema nutricional que ésto ocasiona. pero en la actualidad es fundamentalmente medicamentoso. Recidiva ulcerosa: Es la reaparición de una úlcera a pesar de haberse efectuado un procedimiento quirúrgico antiulceroso. La mortalidad general de la complicación es del 10 %. El tratamiento de la recidiva ulcerosa se hará de acuerdo a cada caso en particular. Siempre requiere reoperación. Es más frecuente en operaciones en las que sólo fue posible la sutura de la lesión. El octeotride se ha usado en los casos más severos.29 %. Complicaciones tardías: Son alteraciones que aparecen después de meses o años de haber efectuado una resección gástrica. Perforación gástrica: Puede ocurrir inadvertidamente durante una vagotomía supraselectiva. que muestra una boca anastomótica amplia con escaso o nulo pasaje del medio hacia distal. creando así un estado de hipovolemia relativa responsable de los síntomas.operación que tiene mayor índice de recidiva . Resangramiento: Consiste en la reaparición de la hemorragia durante el período postoperatorio en un paciente que ha sido sometido a cirugía por úlcera sangrante. Está producido por la llegada rápida de alimentos ricos en hidratos de carbono. Dependiendo de la magnitud de la filtración puede manejarse conservadoramente o con reoperación. Su tratamiento es médico en base a modificaciones dietéticas.del orden del 15 .95 Complicaciones precoces: Nos referiremos solamente a las complicaciones propias de la cirugía gástrica. Se produce por desvascularización excesiva a nivel de la curvatura menor. La patogenia no está clara. En casos muy excepcionales se ha llegado al tratamiento quirúrgico. y la adición de procinéticos como eritromicina. Su incidencia varía de acuerdo al tipo de operación utilizada. La vagotomía supraselectiva es la.La antrectomía con vagotomía tiene una recidiva del 2 %. metoclopramida o cisaprida. El tratamiento es conservador. El diagnóstico se confirma con el estudio radiológico con medio de contraste baritado. hipotensión y taquicardia. sin considerar aquellas que son comunes a toda cirugía abdominal. los que atraen líquido al lumen del yeyuno. En estos casos la recidiva del sangramiento llega a cifras del 30 %. sudoración. Síndrome de Dumping: Se trata de un cuadro de instalación postprandial caracterizado por dolor abdominal. Su principal consecuencia es la imposibilidad de reanudación de la ingesta postoperatoria. Diarrea postvagotomía: Se caracteriza por episodios de diarrea de 1 ó 2 días de duración. Al igual que el dumping el tratamiento es fundamentalmente médico en base a loperamida. cifra que tiende a estabilizarse luego de varios años de . junto a países como Japón y algunas regiones de China y Costa Rica. Como resultado se produce un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal crónico y ocasionalmente vómitos biliosos. Gastritis alcalina: Está producida por el efecto irritativo producido por el reflujo bilioentérico en el muñón duodenal. La tasa de incidencia en nuestro país es de 19.000 habitantes. habitualmente tiene un resultado modesto. Attila Csendes Juhasz Epidemiología Pese a la tendencia a la declinación que ha tenido su incidencia en los últimos años. tiene una alta incidencia de cáncer gástrico. Es más frecuente en las reconstrucciones tipo Bilroth II. El tratamiento médico en base a captadores de ácidos biliares o sucralfato.000 pacientes por año.96 serie de factores que aparecen tras la sección vagal: disminución del tiempo de tránsito intestinal. Cuando los síntomas son severos e invalidantes se plantea la reintervención. el cáncer gástrico es aún el segundo tipo de neoplasia más común en todo el mundo. La correción es con la adminitración de la vitamina por vía parenteral. Chile. Se observa con mayor frecuencia en las resecciones amplias. CÁNCER GÁSTRICO Dr. Fallecen alrededor de 600. y liberación de factores humorales. Esta incidencia aumenta significativamente después de la segunda década después de la intervención original. y los casos más severos con colestiramina. aumento de la excreción de ácidos biliares. Malabsorción: Se produce un déficit de absorción de vitamina B12 debido a la falta de factor intrínseco producido por las células parietales. Cancer del muñón gástrico: Los pacientes gastrectomizados tienen una incidencia mayor que la población general de desarrollar cancer en el estómago remanente. El tratamiento quirúrgico tiene un rol excepcional.8 cada 100. que consiste en transformar el Bilroth II en una reconstrucción del tipo de Y de Roux. Bajo nivel socioeconómico .) Esta teoría da una explicación a la disminución en el mundo en forma global del cáncer gástrico. anemia perniciosa. La prevalencia en ambos sexos tiene predomino en varones. El cáncer gástrico detectado en forma precoz puede ser curado quirúrgicamente.3% de las defunciones por cáncer en mujeres). es de 60 años. En cuanto al sexo femenino. más del 80% son avanzados en el momento de su detección.Suelos se origen volcánico . sin diferencia etaria con respecto a las diferentes etapas. la incidencia de los adenocarcinomas proximales y de la unión gastroesofágica está aumentando.Alta ingesta de nitratos (fertilizantes) Etiopatogenia del cáncer gástrico En toda neoplasia es importante la participación de factores genéticos y/o ambientales en su génesis. que describen diferencias histológicas según la ubicación del cáncer: difuso para los carcinomas proximales e intestinal para los antrales y sugerirían patogénesis distintas.Grupo sanguíneo A .Portación de Helicobacter pylori .Sectores rurales . sin embargo. produjo 1100 defunciones (13.97 descenso. El cáncer gástrico representa después del cáncer de cuello uterino. En Chile es la primera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino con casi 1900 defunciones (25.Factores dietarios. Jarvi-Lauren clasificaron el cáncer gástrico en dos tipos: el intestinal que tendría una etiología predominante ambiental (disminuye su incidencia en emigrantes de poblaciones de alto a bajo riesgo y se asocia a factores genéticos) y el difuso que tendría un componente genético importante en su producción (mayor agregación familiar.5:1. importantes han sido los estudios y la clasificación propuesta por Jarvi-Lauren con respecto a este punto. por un mejoramiento en la nutrición (a expensas del intestinal) y el . menor consumo de calorías grasas y azúcar . Este hallazgo tendría relación con los estudios realizados por Jarvi-Lauren. Un hecho que debe ser destacado en que pese a la disminución de la incidencia global ocurrida en las últimas décadas.Menor consumo de leche precozmente en la vida .Trabajo agrícola . Existen una serie de factores que se han asociado en Chile y en el mundo a una mayor incidencia de cáncer gástrico: .Gastritis atrófica .Anemia perniciosa . relación con grupo sanguíneo A.06% de las muertas por cáncer en varones). y es de 1. En el cáncer gástrico se han demostrado ambos factores. etc. la segunda causa de egresos hospitalarios por enfermedad maligna. La edad promedio de la detección del cáncer gástrico.93% de las muertes por cáncer en mujeres) siendo levemente superado por el cáncer de vesícula biliar (15. Trastornos Precancerosos 1) Anemia Perniciosa y Gastritis Fúndica: Estudios retrospectivos y series de autopsia sugerían una fuerte asociación entre el adenocarcinoma gástrico y la gastritis fúndica (tipo "A" en la clasificación de Strickland). al igual que el cáncer gástrico. Esto podría explicarse por las modificaciones del microambiente gástrico consecutivas a una reducción de la secreción ácida. Todo cáncer debe pasar por varias etapas durante su evolución. sería responsable de una hiperplasia de las células enterocromafines y. 1) Inmunodeficiencia Común Variable: En esta enfermedad también. Al parecer. con una población bacteriana capaz de producir nitrosaminas. luego se produce la aparición de un cáncer In Situ y finalmente el cáncer avanzado con metástasis. Su patogenia radica en el reflujo biliar que lleva a gastritis atrófica y eventuales displasias y a la desconjugación por la microflora de ácidos biliares con producción de sustancias carcinogénicas (dimetilnitrosaminas). Se han estudiado pacientes con más de 10 años con Billroth II que desarrollaron cáncer del muñón gástrico. Además. . 2) Cirugia Gástrica Previa: Varios estudios prospectivos confirman que la cirugía gástrica previa es una situación precancerosa con una incidencia que oscila alrededor del 3%. Además. anemia perniciosa y adenocarcinoma gástrico. denominada hipogammaglobulinemía del adulto. Estudios prospectivos posteriores confirmaron que en dichas afecciones existe un riesgo aumentado de cáncer gástrico respecto a la población general entre 3 y 6 veces superior. se ha descrito una mayor incidencia de gastritis crónica fúndica. el cáncer gástrico asociado a la gastritis "A" es con mayor frecuencia fúndico y multicéntrico. el cáncer gástrico pasa por cuatro etapas. la hipergastrinemia sostenida. por consiguiente de tumores carcinoides. la anemia perniciosa. Hasta el momento. la segunda es la promoción en la que las células son expuestas durante un período de tiempo a un factor promotor y se desarrollan alteraciones focales. es más frecuente en los individuos con el grupo sanguíneo A. 3) Fármacos Antisecretores: Se ha sugerido que en el microambiente gástrico (secundario a la aclorhidria) se podrían formar derivados nitrosados de estos compuestos con potencial carcinogénico. consecuencia de la supresión ácida prolongada. la primera es la iniciación en la cual se producen alteraciones bioquímicas y proliferación celular en respuesta a un agente mutágeno.98 aumento que ha tenido el difuso. no se ha demostrado mayor riesgo de cáncer en pacientes co aclorhidria inducida por drogas (bloqueadores H2 o de la bomba de protones) de larga data. no se cuentan con estudios de seguimiento de población suficientes y adecuados para confirmarla. en consecuencia. El cáncer gástrico tiene una distribución geográfica. Sin embargo. También los alimentos ahumados y los pickles. alimento fritos. El potencial maligno tiene directa relación con el tamaño del pólipo y el grado de displasia. no todos los cáncer gástrico se presentan en individuos infectados y más de la mitad de las personas asintomáticas padecen infección por H. Es indudable que la mayoría de las piezas de gastrectomía por cáncer gástrico muestran una gastritis crónica atrófica antral (gastritis tipo “B” de Strickland).VII. (Nitritos en los preservantes de alimentos). Se ha comprobado que el Helycobacter pylori es el principal agente causal de la gastritis crónica del antro y. La poliposis múltiple es una entidad rara. 5) Pólipos Adenomatosos: Son potencialmente malignos y presentan un clara relación entre su tamaño y la existencia de cambios malignos. síndrome de Gardner.IX regiones). De hecho. el aspecto histológico del adenocarcinoma de tipo intestinal puede ser similar al de la metaplasia intestinal con displasia. que se transforma en un 12 a 28% en cáncer gástrico. como la ingestión prolongada de arroz (contaminado con asbesto). es mayor en áreas rurales y agrícolas. estaría involucrada en la génesis del cáncer gástrico.99 4) Gastritis Crónica Atrófica y Metaplasia Intestinal: Lesiones asociadas a riesgo de cáncer gástrico de tipo intestinal. producirían primero una gastritis crónica sobre la que se implantaría la neoplasia (secreción de ácido disminuida. displasia y carcinoma). pero. etc) con alto potencial de transformación en cáncer gástrico 812-28%). ya que el 93% son hiperplásticos (benignos). en varios estudios se ha comprobado una mayor tasa de infección por H. junto a los trabajadores textiles. Los mineros tienen mayor incidencia. Se supone que los factores ambientales. Todo ello hace difícil la interpretación de estos estudios. (Es el caso de Chile donde la mayor incidencia estan en la VI. Existen síndromes raros de pólipos intestinal (poliposis familiar de colón. metaplasia. Sin embargo. Existen factores dietéticos. el repollo y el poroto de soya. Pylori en las edades en que este es frecuente. III Clasificación Clasificación macroscópica . teóricamente responsables del cáncer gástrico. En Chile se demostró que un menor consumo de leche durante la infancia aumenta el riesgo de cáncer gástrico. Corresponden al 7% de los pólipos. Esta hipótesis goza del apoyo experimental. 6) Factores Ambientales: El bajo nivel socioeconómico se asocia a una mayor incidencia probablemente por la menor ingesta de proteínas. Pylori en pacientes con cáncer gástrico que en la población control. Así. con límites netos III = ulcerado infiltrante. generalmente. bien delimitado de la mucosa sana.Ca.9%) . forma de meseta. El III es el localilzado en márgenes de una úlcera péptica activa o cicatrizada.9%) Mucinoso (5. c) = Avanzado: puede llegar hasta la serosa o la extraserosa. I = polipoídeo II = ulcerado.100 a) = Incipiente: infiltra hasta la submucosa. a) Clasificación del cáncer incipiente. No hay tumor en el fondo de la úlcera. superficie irregular. y hasta el doble del grosor de la mucosa. Tipo I = protuído o vegetante Tipo II = superficial a elevado b plano c deprimido Tipo III = excavado o ulcerado Mixto En esta clasificación los tipos más frecuentes son el IIc y el III. Histología En el cáncer gástrico encontramos una gran variedad de tipos histológicos. nombrandose primero el que predomina sobre el otro. sin límites netos IV = infiltrante difuso. de superficie plana. suele medir más de 2 cms. El tipo I es polipoideo.Adenoacantoma . b) = Intermedio: infiltra hasta la muscular propia o subserosa. o linitis plástica V = no clasificable Los tipos más frecuentes en el cáncer avanzado corresponden a los tipos III y IV. La forma más frecuente es el mixto IIc+III. En el mixto hay una sobreposición de dos tipos. Adenocarcinoma Tubular (61%) Papilar (4. Escamoso .9%) Mucocelular (5. nodular. a veces erosionada. Avanzado (Bormann) e intermedio. El IIa es elevado. bien delimitado de la mucosa sana. irregular (forma geográfica). independiente del tamaño y de las metástasis ganglionares. El IIb está al mismo nivel de la mucosa por lo que es difícil de reconocer ocasionalmente con un cambio de coloración. El IIc es deprimido. Si es muy extenso pueden encontrarse islotes de mucosa sana en zona tumoral. b) Clasificación Ca. cuya altura no sobrepasa el grosor normal de la mucosa. superficie granular con focos hemorrágicos y fibrina. reservando el nombre de indiferenciado al difuso.Carcinoma indiferenciado . se clasifica de acuerdo con Lauren y cols.IIa.Otros: Leiomiosarcoma Fibrosarcoma Melanoma El adenoCa. adenocarcinoma anaplásico Apariencia histológica Etapa temprana Etapa avanzada Crecimiento Metástasis Ictericia Ascitis Pronóstico a igual TNM Protruido o excavado (I. en dos tipos: Intestinal (por su semejanza al epitelio intestinal) y difuso.Carcinoide .III) IIa/IIe/III) Bormann I. En la clasificación de Nakamura.101 .Carcinoma no clasificable . adenocarcinoma tubular Tipo difuso 55 1:1 Cuerpo Más frecuente en A No asociadas Escasa relación Originado en la mucosa propia del estómago Adenocarcinoma. IIc+III. III Expansivo Vía vascular Severa Ligera peor Difuso e invasivo Via linfática y diseminación peritoneal Ligera Severa Mejor . Tipo intestinal Prevalencia Edad media Sexo (V:M) Localización (más frecuente) Grupo sanguíneo Lesiones preneoplásicas Factores ambientales Histogénesis Tipo histológico 65 2:1 Antro Distribución normal Asociadas Probablemente relacionados Originado en la mucosa de metaplasia intestinal Adenocarcinoma.Linfoma . mucocelular (en anillo de sello). II. Excavado (IIe. III IV. papilotubular. el cáncer gástrico de tipo intestinal se denomina diferenciado. epiplón mayor. N3 = afectación de más de 15 linfonodos. N (afección ganglionar) Nx = no se puede evaluar N0 = no se detectan metástasis linfáticas N1 = afección de los ganglios perigástricos entre 1 y 6. colon transverso. T4a = tumor que penetra a tráves de la serosa y afecta los tejidos inmediatamente adyacentes. está mal delimitado y la reacción linfocitaria es escasa o nula. glándulas suprarrenales. T4b = tumor que penetra a tráves de la serosa y afecta hígado. redondeadas. extendiéndose hasta la serosa pero sin penetrar en ella. T3 = tumor que penetra en la serosa sin invadir las estructuras adyacentes. esófago o duodeno (en estos últimos. con mayor o menor grado de secreción de mucina y ribete en cepillo. como grasa perigástrica. y es frecuente encontrar metaplasia intestinal en la mucosa gástrica vecina a ella. intestino delgado. pared adbominal. retroperitoneo. o bien duodeno o esófago por la serosa. T2 = tumor que infiltra la mucosa. La neoplasia se encuentra más o menos bien delimitada. afección intraluminal). diafragma. con poca cohesión entre sí. en este caso. que infiltran en forma difusa la pared gástrica.102 El cáncer gástrico tipo intestinal adopta una estructura glandular. M (metástasis a distancia) Mx = no se pueden valorar M0 = no hay metástasis a distancia detectables M1 = Existen metástasis a distancia. Corresponden a Metástasis. la submucosa y la muscular propia. Etapificación Clasificación TNM del cáncer gástrico T (tumor primario) Tx = no se puede estimar To = no hay evidencia de tumor primario Tm = tumor limitado a la mucosa que no infiltra la lámina propia T1 = tumor limitado a la mucosa o la submucosa independientemente de su extensión. y las células tumorales son semejantes a las células intestinales. epiplón menor. El cáncer gástrico difuso por su parte corresponde a tumores con pérdida completa de la estructura glancular y que está constituido por células más bien pequeñas. riñones. Presenta reacción linfocitaria en el estroma. ligamentos regionales. Muchas de esta células contienen mucina y pueden presentar la forma típica en anillo de sello. bazo. páncreas. El Tu. . N2 = afección de ganglios linfáticos entre 7 a 15 línfomas. se reconocen limitaciones en cuanto a desestimar lesiones hepáticas. pero tiene. invasión directa de estructuras adyacentes. Endoscopía digestiva alta: es el mejor método para detectar y confirmar el cáncer. Sobreestimar la real extensión al comparar los resultados con laparotomía exploradora. El número de falsos positivos ocurren en un 2 a 5%. cólon transverso. TACs: puede delinear la extensión del tumor primario. los falsos negativos pueden llegar a 25%. Ultrasonografía endoscópica: puede determinar más exactamente la profundidad de la infiltración tumoral y metastasis nodales que la TACs. Los falsos negativos en 1 a 28%. metástasis nodales y a distancia. o bien. También la ubicación anatómica y distensibilidad disminuída del estómago. por lo que se recomienda múltiples tomas (más de 4). su forma. tamaño. sin embargo en buenas manos una exactitud de 80 a 90%. Permite la visión directa de lesiones de la mucosa gástrica. La exactitud aumenta con el número de biopsias. etc. y de las áreas gástricas. grado de infiltración. Este examen es utilizado para evaluar algunas características de la lesión en el estudio preoperatorio. Sin embargo.103 3. menos frecuentes. EED con doble contraste: la exploración radiológica describe los caracteres de la lesión. . Para lesiones entre 5 y 10 mm de diámetro. elasticidad circundante. Este examen la complementaría ya que por su limitada penetración no puede detectar metastasis a distancia. características de los pliegues próximos. peritoneales. o nodales. páncreas. como diafragma. Diferenciar entre un turmor benigno de una ulcera maligna puede ser imposible. Tiene una exactitud de un 71 a 98% dependiendo de la experiencia del operador. Clasificación Anatomoquirúrgica Est 0 Est Ia Est Ib Est II Est IIIa Est IIIb Est IV Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 T4 Cualquier T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Metodos de Estudios Rx. Laparoscopía exploradora: es una gran herramienta que permite la observación directa del abdomen. . puede existir sd. que es el empastamiento peritoneal al tacto rectal.4:1 a 2:1. IV Clínica del Cáncer Gástrico El cáncer gástrico se acompaña de síntomas y signos variados e inespecíficos. adinamia. Esto hace que el diagnóstico se haga en etapas avanzadas. Signos más frecuentes Enflaquecimiento 84% Palidez 59% Tumor epigástrico 30% Hepatomegalia 11% Ascitis 9% Linfonodo de Troissier 6% Un tumor que se extiende al peritoneo puede dar un nodo periumbilical (nodo de Sister Mary Joseph). las cuales tienen importancia en la etapificación. de retención. función hepática anormal (26%) y test de guayaco +(40%) El cáncer gástrico puede presentarse como un Síndrome. La disfagia representa invasión esofágica. La mayor incidencia se da entre los 57 y 60 años en el hombre siendo un poco más temprana en la mujer. a veces se presenta como un síndrome ulceroso. La edad promedio de los fallecidos es de 62 años Síntomas más frecuentes Baja de peso 92% Dolor abdominal 74% Anorexia 60% Vómitos 46% Plenitud epigástrica 35% Hemorragia dig.104 Marcadores tumorales: no han demostrado utilidad en el diagnóstico precoz. realizar lavado peritoneal. Puede existir un ovario aumentado de tamaño (tumor de Kruckenberg). el nodo de Troissier-Virchow es el supraclavicular. Macroscop. Los vómitos son café oscuro (por sangramiento crónico del tumor). paraneoplásico. Anorexia descrito como un asco a la carne. plenitud postprandial. Otro signo importante es el Blumer. astenia. El laboratorio: anemia (42%). carácter sordo. El cáncer gástrico en Chile se ve con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino. en una relación desde 1. 20% Disfagia 20% Asintomático 2% El dolor es en hemiabdomen superior. hipoproteinemia (26%). Bases conceptuales Resección completa del tumor con márgenes libres Disección ganglionar completa de las tres barreras ganglionares definidas por la JRSGC Cirugia en el Cáncer Incipiente: a) Tercio superior .Gastrectomía total .Reconstrucción en Y-de-Roux .L0 5-6 cms.Disección ganglionar N1 y N2 .Reconstrucción en Y-de-Roux Cirugía en el Cáncer Avanzado: a) Tercio medio y superior: .Omentectomía mayor y menor .Gastrectomía subtotal .N2 y N3 .105 Tratamiento No hay duda de qu el único tratamiento efectivo en la actualidad es la resección quirúrgica del cáncer. En la actualidad los resultados son sinduda muy superiores a los publicados antes principalmente por factores tales como: Preparación nutricional Uso de drenajes (4) Reposo esofagoyeyunal prolongado (10 días) Apoyo respiratorio Nutrición parenteral y enteral Lo más importante ha sido la mejoría de las condiciones técnicas en que se efectúa la cirugía radical y el apoyo postoperatorio intensivo a que se han sometido estos pacientes.Disección ganglionar N1 y N2 .L0 3 cms . borde libre mayor a 10 mm .Esplenectomía (eventual) .Biopsia rápida intraoperatoria .Reconstrucción en Y-de-Roux b) Tercio medio o inferior .Gastrectomía total . ya que las terapias coadyuvantes (quimio y radioterapia) no han arrojado los resultados que se esperaban de ellas.Disección ganglionar N1. La radioterapia adyubante en combinación con la quimioterapia ha demostrado una mejoría en la sobrevida (5 FU en bolos de 15 mg/kg + 37. Quimioterapia en Cáncer Gástrico En relación al cáncer gástrico avanzado. zona retropancreática.Gastrectomía subtotal . . considerar factibilidad de cirugía paliativa en caso de retención gástrica. Radioterapia en Cáncer Gástrico Existen estudios actualmente que pretenden establecer la utilidad de la radioterpia en pacientes con cáncer gástrico resecado. los N2 se encuentran a lo largo de los vasos nutricios derivados del tronco celíaco. plexo celíaco y alrededor de la arteria mesentérica superior. hemorragia digestiva o metástasis hepática única o unilaterales.5 y 6 semanas después de la cirugía. Toda cirugía comenzará idealmente con una laparoscopía para descartar metástasis hepáticas o peritoneales no diagnósticadas. Criterios intraoperatorios de inoperabilidad son metástasis peritoneales múltiples y metástasis hepáticas múltiples.N2 y N3 .Y-de-Roux Los ganglios N1 son aquellos localizados en el tejido perigástrico a lo largo de las curvaturas mayor y menor. Los N4 se encuentran en la región para-aórtica.Disección ganglionar N1.Omentectomía mayor y menor .5 Gy en 24 fracciones). Los N3 estan localizados en el ligamento hapetoduodenal. Si se certifica etapa IV. La sobrevida promedio siguiendo estos esquemas en cánceres considerados irresecables va entre 6 y 10 meses.106 b) Tercio inferior: . hay estudios que muestran el beneficio en la sobrevida de pacientes tratados con quimioterapia (5 FU + epidoxorrubina + metotrexato y 5 FU + doxorrubicina + metotrexato). La terapia en este caso debe ser iniciada entre 3. 3% 9. La sobrevida disminuída de pacientes con tumores proximales reflejan su mayor agresividad.7% 71. Sobrevida a 5 años en Chile: Global es de un 15% Estadío I II III IV USA 50% 29% 13% 3% Japón-Chile 90.7% 44. El tipo intestinal tiene una sobrevida a 5 años mayor que el tipo difuso (26 vs 16%). la presencia de metástasis en linfonodos o de órganos a la distancia.0% .107 VII Pronóstico del Cáncer Gástrico El estadio del cáncer gástrico sigue siendo lo más determinante en el pronóstico enfocado a la profundidad de invasión en la pared del estómago. 108 Hemorragia Digestiva Alta Drs. Carlos Barrientos Cabezas La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia médico-quirúrgica frecuente. Este sangrado puede proceder desde el propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten su contenido en él. Etiología: Claramente la hemorragia variceal tiene peor pronóstico. Este cuadro tiene distintas formas de presentación. Esta cifra se ha mantenido estable en los últimos años. Enfermedades asociadas: Su coexistencia tiene relación directa con la mortalidad de la HDA. tipo alquitrán. en particular. de olor sui generis lo que es manifestación de unsangrado de al menos 60 cc de sangre. Hematemesis: vómitos ya sea de sangre roja u oscura precedida de nauseas. aproximadamente 50 a 70% se debe a enfermedad ùlcero pèptica y una mortalidad total que oscila entre el 2 al 10 %. en este caso la sangre proviene de la vìa aèrea y generalmente se acompaña de tos. la endoscopia y la cirugía.000 adultos/año. pese a los avances de la medicina intensiva. entre 2 y 8% entre los menores de esa edad. Existe un 10 a 20% de pacientes con melena en que el origen del sangrado no es alto sino “bajo”. hasta una hemorragia catastrófica. Entre los factores de riesgo se cuentan: Edad: Mortalidad entre el 13-35% en mayores de 60 años. . que varían de un sangrado mínimo que se expresa como anemia crónica. o hematemesis y en ocasiones ambas. En ocasiones es difícil diferenciar la hermatemesis de la hemoptisis. Melena: deposiciones de colon negro. La gravedad de la hemorragia inicial. de inicio súbito con hematemesis y shock. su persistencia o recidiva. probablemente debido al envejecimiento de la población. con una incidencia entre 100-200 casos por 100. sulfato ferroso como parte del tratamiento de una anemia. Se manifiesta clínicamente como melena. Es importante descartar el la historia ingesta de medicamentos que pueden provocar heces de color negro. Se define como el escape de sangre desde el esófago alto al ángulo de Treitz. palpitaciones. Esto significa una vía aérea asegurada y permeable.5 gr/dl Sangrado activo incoercible Shock hipovolémico Hipoperfusión cerebral y miocárdica Sin tratamiento Específico Recuperación espontánea o con reposición de 1000 cc de volumen Necesita reposición de mas de 1500 cc Masiva 25-35% Exanguinante > 35% Precoz y enérgico ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA: Enfermedad ulcerosa péptica (gástrica y duodenal) 50% Esofagitis. gastritis y duodenitis erosiva 14% Rotura de várices esófago gástricas 15% . taquicardia e hipotensión. Esta suele presentarse con lipotimia. La endoscopía debe hacerse en pacientes ya estabilizados (TABLA 1). Se deberá mantener un hematocrito sobre 25% en los jóvenes y sobre 30% en los mayores. La reposición de volumen enérgica implica accesos venosos periféricos gruesos. (Puede ser necesaria intubación y ventilación mecánica).109 Enfrentamiento del paciente con HDA y compromiso hemodinámico: El dato anamnéstico de hematemesis y/o melena. cefalea. los antecedentes remotos y la historia actual configuran el cuadro clínico. TABLA 1 Severidad Pérdida Alteraciones Tratamiento de Volumen Hemodinámicas ______________________________________________________________________ Leve Moderada < 10% 10-25% No Taquicardia leve Hipotensión ortostática Hipoperfusión Shock clínico: PAS < 90 mm Hg Pulso > 110 x min PVC < 5 cm H2O Diuresis < 20 cc/hr Hto < 25% Hb < 8. El manejo de estos pacientes de inicia con maniobras de resucitación y estabilización. palidez. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS NO VARICOSAS Medidas generales: Estabilización: Cuando un paciente se presenta con hemorragia digestiva alta se debe iniciar resucitación adecuada. otros fármacos irritantes y no indispensables. El aspirado negativo para sangre no excluye la presencia de hemorragia digestiva alta. a falta de un examen endoscópico inmediato es ineludible. Suspender AINES. pero no reemplaza a la endoscopia de urgencia. incluyendo estabilización de la presión sanguínea. La inserción de una sonda nasogástrica. y estudiar la presencia de factores precipitantes y agravantes del cuadro (enfermedades coexistentes). Se deben mantener las medidad tradicionales como: Régimen cero. Instalación de sonda nasogàstrica lo que tiene valor diagnosticó y algunos estudios plantean que tendría valor pronóstico. Linfoma) Ectasia vascular antral (Watermellon Stomach) Hemobilia Fístula Aortoentérica Sin diagnóstico etiológico 8 – 10% DIAGNOSTICO Determinar que efectivamente se trata de una HDA. y reestablecimiento del volumen intravascular. toda vez que algunas úlceras duodenales sangrantes no escurren hacia estómago. El uso de inhibidores de bomba previo a la endoscopia esta siendo analizado en estudios de costo-efectividad. anticoagulantes. esto es fundamental y debe preceder a cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico. .110 Síndrome de Mallory Weiss 6% Lesión vascular de Dieulafoy Lesiones agudas de la mucosa gástrica Tumores (Cáncer gástrico. Hoy (Julio del 2005) se sugiere tratamiento empírico con inhibidores de bomba de protones vía intravenosa en espera de endoscopia. Valorar la repercusión hemodinámica de la hemorragia y la indicación de la reposición de volumen. protrombina. A menudo será necesario un catéter venoso central para mejor control de los aportes de fluidos. Los lavados gástricos se harán con agua a temperatura ambiente. Es sujeto de debate el uso de eritromicina como prokinetico previo a la endoscopia. Transfundir glóbulos rojos. . Estratificación del riesgo clínico: Aproximadamente en el 80% de los pacientes la hemorragia digestiva se detendrá espontáneamente sin recurrencia. para mantener un hematocrito idealmente en 30% . pruebas renales y hepáticas. Tomar hemograma. En las hemorragias masivas está indicada la protección de la vía aérea con tubo endotraqueal. para confirmar sangrado y lavar el estómago para endoscopía. un pulso bajo 100 por minuto y una PVC sobre 5 cm H2O.111 Aporte de oxígeno para lograr saturación sobre 92%. Una vez que los pacientes estén clínicamente estabilizados ellos deben ser clasificados en categoría de alto y bajo riesgo de resangrado y mortalidad. el paciente se clasificará según riesgo endoscòpica y se realizará terapia en la misma endoscopia si es necesario. Instalar catéter urinario para cuantificar diuresis horaria. grupo y rh. para evitar congestión pulmonar en pacientes averiados. Los factores de riesgo clínico mas importantes son: edad sobre 65 años. pero el objetivo principal del medico es identificar el 20% restante que están en un alto riesgo de muerta o morbilidad secundario a una hemorragia continua o recurrente. y conocer la presión venosa central (PVC). Adicionar cristaloides y coloides para lograr presión sistólica sobre 90 mm Hg. patología concomitante y sangre fresca al tacto rectal. gases arteriales. recuento plaquetario. vómitos o sonda nasogàstrica. Se requieren dos vías periféricas gruesas para administración rápida de volumen. con el fin de movilizar coágulos y aumentar el rendimiento diagnóstico y terapéutico de la endoscopia de urgencia. Respecto a la sonda nasogástrica. que permite una terapéutica endoscópica más segura. shock. electrolitos. Estos aportes deben ser cuidadosos. También la endoscopia clasifica pacientes de riesgo como se detallará mas adelante Estratificación del riesgo endoscòpico y terapia: La endoscopia se debe realizar antes de las primeras 24 horas. Dos tratamientos endoscópicos fallidos orientan a tratamiento quirúrgico. no está clara su utilidad asociado a endoscopia terapéutica. Sin embargo. si existe riesgo vital. la posibilidad de visualizar el sitio de sangrado. La revisión endoscópica está indicada en pacientes en que se sospecha recidiva hemorrágica. Las técnicas más usadas son la inyección de adrenalina al 1:10000. El hallazgo de vaso visible o sangrado activo obliga a tratamiento endoscòpico inmediato. La combinación de tècnicas de inyecciòn seguida de coagulación tèrmica ha mostrado ser superior a cada uno de ellas por separado. Se debe evaluar la presencia de helicobacter. La adrenalina es útil. El paciente de bajo riesgo endoscòpico que aùn esta inestable se puede manejar hospitalizado las primeras 24 horas y tratado con inhibidores de boma de protones por via oral. de amplia aplicación en hemorragia variceal. En operadores experimentados. Esto dependerá de la magnitud del vaso sangrante. es una terapia segura. El paciente con factores de riesgo se debe ingresar a unidad de tratamiento intensivo durante las primeras 24 horas. especialmente en cara posterior del bulbo duodenal. y triclips son aún caros y de uso excepcional. Si no se cuenta con endoscopistas experimentados la indicación es quirúrgica. Reducen . el manejo del coagulo adherido. Los esclerosantes. disponibles en nuestro medio. segura. Podría usarse en espera del tratamiento endoscópico. en pacientes con hemorragia no varicosa su uso ha mostrado escaso efecto. inyectados inmediatamente después de adrenalina son útiles. Si se decide usar se sugiere infundir 25-50 mcg por hora por 24 – 48 horas. En algunos centros puede ser razonable considerar la angiografía con embolizaciòn previa a la cirugía si ha fracasado el tratamiento endoscòpico. y aumenta con coagulo adherido al 22%. pero produce vasoconstricción transitoria y no sirve en sangrados de flujo alto o de vasos mayores. su erradicación disminuye la recurrencia de la ùlcera y el resangrado Se ha propuesto el uso de octreótide en infusión continua. la monoetanolamina y el polidocanol.112 La evidencia indica que el riesgo de resangrado en pacientes con ulcera de base limpia es menor al 5%. El paciente de bajo riesgo endoscopico estable se puede ir de alta con tratamiento con inhibidores de bomba por via oral. El mayor riesgo de resangrado se produce en las primeras 72 horas. aunque no siempre exitosa. Nunca se debe posponer una cirugía en espera de tratamiento endoscòpico. Sólo algunos centros disponen de técnicas de coagulación tèrmica como el “heater probe”. por lo que su inyección debe ser cuidadosa. Fármacos antisecretores: Los bloqueadores de los receptores H2 mas usados han sido la famotidina (20 mg cada 12 h ev) y la ranitidina (50 mg cada 8 horas ev). si se remueve o se observa aún es tema de controversia (en la experiencia del autor debe removerse y tratar adecuadamente la lesión subyacente bajo el coágulo). si no hay camas disponibles ingresará a Intermedio. pero como son necrosantes causan ulceraciones que pueden sangrar días después. con vaso visible al 42% y con sangrado activo(55%). Los hemoclips. en sangrado reciente 7 a 11%.113 los índices de resangrado. quemados. la descripción del fondo de la ulceración tiene valor diagnóstico y pronóstico (Tabla 2). Los IBP mantienen el pH gástrico sobre 6. El omeprazol. La dosis recomendada es de 40 mg. invadidos. etc). usado como coadyuvante del tratamiento endoscópico reduce el riesgo de recidiva hemorrágica del 22 al 7 %. Aún no existe experiencia de uso en embarazadas o niños A continuación se revisarán algunas particularidades de las etiologías mas frecuentes de la HDA no variceal: Enfermedad Ulcerosa Péptica: Junto a los elementos clínicos. bajo cuidado intensivo. Mantienen el pH gástrico sobre 4. Tabla 2. Ulceras de stress: Frecuente en pacientes graves. Recientemente se ha demostrado el favorable impacto de los IBP en la fase aguda de la HDA. Mayores dosis no están validadas. No hay evidencia que logren disminución o detención de una HDA activa. El cuadro parece . resultados más consistentes que los efectos de los bloqueadores H2. las cirugías y aumentan la sobrevida. Los inhibidores de bomba de protones (IBP) son los mas potentes inhibidores de la secreción gástrica. Jet arterial visible I b. sangrado en napa II a. IV en polvo liofilizado para solución inyectable. con stress orgánico (falla multiorgánica. medicamentos contraindicados en caso fe falla hepática. Fondo oscuro hemático III Sin estigmas Ausente Los pacientes Forrest I y II son tributarios de tratamiento endoscópico. La mortalidad en el sangrado activo es del 11%. por una vez al día. cada 12 h ev. politraumatizados. Actualmente se cuenta en Chile con esomeprazol para uso IV que se indica por una vez al día por infusión en un tiempo no inferior a 3 minutos (aprobado por FDA en Abril 2005) Y además con pantoprazol 40 mg. Coágulo pulsátil II c. Vaso visible II b. Una vez resuelta la HDA debe erradicarse Helicobacter Pylori y entregar normas sobre uso de AINES para evitar recidivas. y en ausencia de sangrado bajo 3%. CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA DE ULCERAS PEPTICAS SANGRANTES (Forrest) Sangrado Activo Reciente Características endoscópicas I a. Rezumante. doxiciclina. Se trata con escleroterapia y aplicación de calor local. El sangrado masivo es excepcional. anticoagulantes. y que produce sangrado arterial masivo. Estos desgarros cierran a las 48 horas en su mayoría. Tiene aspecto de mamelón puntiforme. casi siempre en etapa de cirrosis. antagonistas H2. Es más frecuente en área subcardial. tetraciclina. Síndrome de Mallory-Weiss: Es el desgarro mucoso de la unión esófagogástrica. isquemia mucosa y alteración del mucus. Es una buena indicación para el hemoclip. El sangrado masivo es raro. KCl. La profilaxis con inhibidores de bomba de protones (IBP). HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESÓFAGO GÁSTRICAS (VEG) Las VEG se producen por hipertensión portal (HP). Neoplasias: La hemorragia se debe a la necrosis y ulceración del tejido tumoral. Antiinflamatorios y otros fármacos: (AINES. de causa no clara. cuando se rompen. clindamicina).114 depender de la hipersecreción de ácido. y el resangrado es casi la regla. difícil de ubicar. La HP conduce a la formación de várices esófago gástricas que. intermitente. producen hemorragias a menudo masivas y exanguinantes con una mortalidad cercana al 30%. aunque los resultados son generalmente malos. Lesión de Dieulafoy: Es un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio. Es frecuente en alcohólicos que vomitan. con endoscopias normales. con alta frecuencia de recidivas. El tratamiento consiste en la suspensión de éstos y el uso de inhibidores de la secreción ácida. Se utilizan los IBP. aunque hay controversia por el aumento de las infecciones nosocomiales que éstas pueden provocar. cuando hay jet arterial y se dispone de éstos. o sucralfato. . La etiología mas frecuente en Chile es el alcohol. Se debe intentar en estos casos la terapia endoscópica. Hay historia de anemización crónica y sangrados de baja intensidad. bloqueadores H2. Frecuentemente coexisten lesiones en intestino delgado. Angiodisplasia del tracto digestivo alto: Malformación arteriovenosa de origen desconocido. para ganar tiempo ante la perspectiva de un tratamiento especifico. El tratamiento es la escleroterapia o técnicas de calor local. El manejo endoscópico se efectúa con adrenalina y/o esclerosantes. o sucralfato está indicada. la que es causa del daño hepático crónico. Metronidazol 500 mg.V. Medidas generales: Ingresar a servicio de Intermedio al menos. La sonda nasogástrica no está indicada. Se requieren dos vías periféricas gruesas para administración rápida de volumen. . Transfundir glóbulos rojos. un pulso bajo 100 por minuto y una PVC sobre 5 cm H2O. que permite una terapéutica endoscópica más segura. puede ser beneficioso en pacientes cirróticos descompensados. idealmente monitorizado. Estos aportes deben ser cuidadosos.. El pronóstico es mas grave que las hemorragias no varicosas. y dependerá de poder usar la vía oral. El plasma fresco congelado (3 – 4 unidades). y conocer la presión venosa central (PVC). En las hemorragias masivas está indicada la protección de la vía aérea con tubo endotraqueal. hasta su estabilización o tratamiento específico. cada 8 h I. Una buena alternativa son los enemas con lactulosa. Son adecuadas 15-30 cc dos o tres veces al día. Instalar catéter urinario para cuantificar diuresis horaria. debe ingresar a cuidados intensivos. A menudo será necesario un catéter venoso central para mejor control de los aportes de fluidos.V. Adicionar cristaloides y coloides para lograr presión sistólica sobre 90 mm Hg. Aporte de oxígeno para lograr saturación sobre 92%. Iniciar antibióticos para prevenir infecciones por gérmenes entéricos (Ciprofloxacino 200 mg cada 12 h I. para mantener un hematocrito idealmente en 30% .115 La probabilidad de sangrar aumenta en pacientes Child C y várices gruesas. Si hay compromiso hemodinámico serio con sangrado masivo. ya que pueden causar resangramiento variceal por aumento brusco de la volemia.) El uso de lactulosa es importante para remover la carga proteica. de mayor vida media. Incluso se propuesto su uso domiciliario y en el traslado. la terlipresina.116 Medidas específicas: El balón de Sengstaken tiene utilidad cuando no se dispone de endoscopía de urgencia. se puede usar por varios días y es altamente eficaz. además permite hallar otras lesiones gastroduodenales que son mas frecuentes en estos pacientes que en la población general. no disponible en muchos centros. y costo mas accesible. debe usarse en infusión continua por su brevísimo efecto (2 minutos) para bajar la presión portal. Entre los fármacos más utilizados se encuentran la vasopresina.. perforaciones) que la esclerosis. tiene acción mas prolongada y no tiene los efectos hemodinámicos sistémicos de ésta. Un derivado sintético de la vasopresina. terlipresina. somatostatina y el octreótide. y reduce la presión portal. La ligadura debe preferirse por tener menor incidencia de complicaciones (dolor. lo que parece reducir la mortalidad. Una vez controlada la HDA se procederá a la erradicación de las várices. La somatostatina es cara. Es menos tóxica. y no está disponible. No está disponible en Chile. sino también sistémica. destacando el territorio coronario. Se utiliza en infusión continua a partir de 25 –50 mcg por . La vasopresina causa vasoconstricción no sólo esplácnica. Se prefiere la inyección endovaricosa de cianoacrilato. La endoscopía es mandatoria apenas se estabiliza al paciente. Inhibe la secreción gastrointestinal de péptidos vasodilatadores. perforación y desplazamiento) y mala tolerancia. por lo que llegó a utilizarse con nitroglicerina. Actualmente está descontinuada en Chile. Ambas producen el cese del sangrado en el 95%. El octreótide es un análogo de la somatostatina. En el sangramiento por várices gástricas (VG) la ligadura endoscópica no es segura y la esclerosis esta contraindicada. bacteremias. El tratamiento de elección es la ligadura endoscópica y la esclerosis de las várices esofágicas. y puede localizar con certeza el sitio del sangrado en un 60%. Tiene alta incidencia de complicaciones (neumonía aspirativa. Permite controlar cerca del 95% de los sangrados. El trasplante hepático es la única terapia potencialmente curativa. Arvanati VA. La cirugía (shunts portosistémicos. con canal de trabajo que permite terapèutica endoscopica. pero es caro y tiene importantes efectos . Existe un numero de pacientes con hemorragia digestiva en que la endoscopia fracasa como medio diagnóstico. devascularizaciones) es una alternativa actualmente de uso menos frecuente. Nikolopoulou VN. Incremental Value of upper endoscopy for triage of patients with acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Bibliografía: 1. Vagianos CE. 2. y sin posibilidades terapèuticas y el enteroscopio de doble balon. Requiere equipos humanos y una infraestructura compleja. en estos casos se debe emplear cintigrafía con glóbulos rojos marcados. y en especial para sangrado que se originan en intestino delgado esta en evaluación la cápsula endoscopica actualmente caro y rendimiento discutible. Gralnek IM. que se introduce a través de la colaterales. procedimiento radiológico intervencional. donde el TIPS se utiliza como un puente hasta la obtención de un órgano. 60(1):9-14. Gastrointest Endosc 2004.. Theocharis GI. reduce la presión portal creando una comunicación portosistémica. Hay evidencia que su uso asociado a terapia endoscópica obtiene mejores resultados. arteriografías selectivas que pueden ser en ocasiones terapèuticas. es una alternativa a evaluar. Dulai GS. El TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt). El traslado oportuno de un paciente bien manejado hacia algún centro de trasplante. vena yugular interna.117 hora. Thomopoulos KC. 128(5):1424-30. Davies MH. Mayer G. The rate of lesions found within reach of esophagogastrioduodenoscopy during push enteroscopy depend on the type of obscure gastrointestinal bleeding Endoscopy 2005. Bellamy MC. Lefkowitz Z.11(29):4570-3. Am J Gastroenterol 2000 Oct. Endoscopy 2002. World J Gastroenterol 2005 Aug.50(7):1185-93 4. Jockey DC. 3. . Bloomfeld RS.34(9):685-9. Henrich R. Dig Dis Sci 2005 Jul. Cost. Obscure-overt gastrointestinal bleeding. Mitty H.118 Acute upper gastrointestinal bleeding in operated stomach: outcome of 105 cases.95(10):2807-12. Bloomfeld RS. 98(12):2688-93. 8. Mildon CE.effectiveness of N-butyl-2-cyanoacrilate glue injections versus TIPS in the management of acute gastric variceal bleeding AJG 2003. Mahadeva S. Graham DY. 6. Kaplan M. Provocative angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscure origin. Gralnek IM. Schneider AM. Gerard P.37(8):740-50 Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer 5. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Ell C. Radiology in the diagnosis and therapy of gastrointestinal bleeding Gastroenterol Clin North Am 2000 Jun. Remke S. Smith TP. Gastroenterology 2005. Kessel D. Sep. 9. Julapalli VR. Pineau BC.29(2):489-512 7. May A. Lara LF. Cappell MS. Helou L. A Canadian Clinical practice algorithm for the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Can J Gastroenterol 2004. ni causa y no se ve sangre en las heces. Fallone C. En el extranjero es de 20 a 27 / 100. La incidencia en Chile es desconocida. causando 1 ingreso por 7 hemorragias digestivas altas (Asistencia Pública. 1990). También la dividen en intermedia y baja si proviene del intestino delgado o del colon. .18(10):605-609 Dr. et al. Fishman N. Eduardo Maiza Rodríguez Profesor Asistente Sección Gastroenterología Hospital Clínica U de Chile HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La Hemorragia Digestiva Baja (HDB) es el sangrado originado distal al ángulo de Treitz. Chiba N. de la anemización crónica al colapso cardio-vascular. Definiremos como hemorragias ocultas Oscura para los anglosajones) si no se conoce el origen.119 10. Santiago.000 habitantes. Barkun A. pero esta no invalida la anterior más aceptada. La intensidad varía de las silenciosas a masivas . se han reemplazado por hematochezia que significa defecar sangre fresca. moderadas y masivas en función del impacto sobre la hemodinamia.HEMORRAGIA DIGESTIVA CON SANGRADO ACTIVO (VISIBLE): 1. llene capilar lento). iniciándose de inmediato la reanimación del paciente. Las HDB se detienen espontáneamente (80%).2 CUANTIA: Divididas en leves.120 La HDB se origina en el colon (50-75% ) o proximales a la válvula íleocecal (20 a 40%). A. enterorragia y colorragia (color frambuesa oscuro).1. hematocrito < 35% o disminución del 5% del hematocrito inicial. y la sangre visible puede no representar la situación actual. (hipotensión ortostática < 10 mm Hg. El color solo orienta acerca de la localización e intensidad del sangrado.1. y aporte de < 1000 ml de volumen para recuperar hemodinamia).1. Los términos rectorragia y proctorragia (sangre roja). En las masivas el compromiso hemodinámico es prolongado observándose: Frecuencia cardíaca > 120/min o >40% de la basal. PA sistólica < 100mm/Hg o descenso en 20 mm Hg de la basal. Un 15% quedan sin diagnósticos después de gastroscopía y colonoscopía completa. y el estado hemodinámica del paciente. siendo más rojo si el origen es distal. Presión arterial. necesidad de 2 o mas unidades diarias de sangre para estabilizar al paciente. 1.1. .ENFOQUE DIAGNOSTICO: 2. La reposición de volumen es prioritaria.. iniciándose junto a la investigación etiológica.1. COLOR: Dependiente del volumen sanguíneo extravasado y del tiempo en contacto con bacterias y enzimas intestinales. 1. excepto si hay shock. donde el primer origen es gastroduodenal. 2. . En las moderadas hay pérdida < al 25% de la volemia e hipovolemia transitoria. sudoración) y examen físico (frecuencia cardíaca..CLINICA:En urgencia la evaluación hemodinámica indica la gravedad de la hemorragia. En las leves no hay hipovolemia. evaluados por la anamnesis (color de la sangre. APROXIMACION EN URGENCIA: Las medidas terapéuticas y diagnósticas dependen de la cuantía del sangrado. lipotimia. como fisuras o hemorroides. TABLA Nº 1 : DIAGNOSTICOS MÁS FRECUENTES POR EDAD 2. Estado hemodinámico : Los síntomas acompañantes a la HDB: lipotimia.4. entre otros aspectos. sudoración fría . Habitualmente hematochezia traduce lesiones próximas al ano. examen físico general y segmentario. 2. y en ausencia de compromiso hemodinámico no es una urgencia. 2.2. Inflamatoria Cr del Enfermedad inflamatoria Cr Colitis isquémica Intestino del Intestino (EICI) Enterocolitis infecciosas Rectitis actínica Fiebre Tifoídea * Fiebre tifoidea * Pólipos Cáncer colo-rectal Cancer colorrectal.1.Edad: El Perfil patológico según edad es diferente. Diverticular del colon Angiodisplasias Angiodisplasias Enf..1.3 Tipo de sangrado: La evolución del color de rojo vivo a melena depende de la transformación del grupo Heme y globina por acción bacteriana. 2.121 El diagnóstico de la HDB es fundamentalmente clínico y se apoya en la confección sistemática de la historia clínica: anamnesis próxima y remota (personal y familiar).1. si es Divertículo de Meckel Enf. Los exámenes complementarios deben ser indicados juiciosamente y su objetivo es la confirmación de la o las hipótesis diagnóstica (s).1. Si el sangrado se produce al defecar con dolor o sin él. A continuación hacemos hincapié sobre algunos aspectos claves para el diagnóstico. el origen puede ser orificial. explicando que el 17% de HDB presenten melena. a evaluar el shock y debe describir el síntoma hemorragia según la Semiología general.1.1. compromiso de conciencia traducen anemización importante 2. Dolor abdominal: El carácter cólico traduceaños obstrucción. siendo posible hasta en el colon proximal. ( ver tabla nº1). presentándose un 15% de las úlceras pépticas con rectorragia y shock. NIÑOS ADULTOS < 65 inflamación u > 65 años en cambio. Deposiciones con coágulos implican un sangrado mayor. Sangre mezclada con deposiciones normales hay que pensar en origen colónico. La asociación melena-síndrome ulceroso es la más frecuente. palpitaciones. Pólipos *antes 1992 Fisura anal Hemorroides . Diverticular del colon Enf.0 Anamnesis próxima: La anamnesis obtenida del paciente o sus familiares debe dirigirse. 1. Hemofilias). respectivamente. 2. Cáncer de colon hereditario (S.5. inmunosupresión ( infecciones virales e histoplasmosis. 2. Peutz-Jeghers.0. cáncer de colon con metástasis hepáticas. a neoplasia o EICI.1.1. particularmente las que agravan el pronóstico (renales. Sindrome Ulceroso : Ya señalado 2.Fiebre : Presente en enfermedades inflamatorias agudas del intestino (disenterías.11 Tratamientos recientes: Antecedentes de polipectomía endoscópica u otros. ulcera solitaria del recto o patología orificial. linfomas.9 Baja de peso: crónicas y aguda. hepáticas respiratorias.1. También los estados mórbidos predisponentes: trastornos de la coagulación. rectales o anales (neo. 2.7. tifoidea. 2. luego en EICI. aórtica ( asociada a angiodisplasias) .. de Lynch) o esporádico.1: Examen físico General: . diverticulitis). Cowden etc). La estitiquez se asocia a neoplasia. La amebiasis intestinal no provoca fiebre. 2.1.1.10 Drogas: Los antinflamatorios no esteroidales (Ac.6..8. 2.1.3. Rendu-Ossler-Weber). Cambios de hábitos intestinales: De significación son alternancia diarrea-estitiquez de inicio reciente (neoplasia). Colitis Ulcerosa). estenosis radioterapia (enteritis actínica).1 Anamnesis Remota Personal: Consignar todas las enfermedades del paciente. asociadas. o complicación local. etc. Kaposi) 2. Poliposis (Familiar.122 2. acetilsalicílico u otros ). 2. S de telangiectasia familiar hereditaria (S.2.fisura etc). cardiovasculares.). 3. Los anticoagulantes o medicamentos que potencian la acción de éstos deben ser consignados en ficha clínica. Disentería con fiebre pensar primero en infección aguda. EICI (Crohn. EXAMEN FISICO: 2.2. Dolor rectal: Asociado a lesiones periorificiales.2 Anamnesis Remota Familiar: Consignar los sindromes hemorragíparos familiares (Von Willebrand. provocan ulceraciones intestinales y colónicas. y de enfermedades sistémicas: telangectasias (cirrosis hepática .5 Extremidades: Pulsos disminuídos por arteriosesclerosis.3. Existencia de dolor. masas abdominales y visceromegalia. buscando sangre. respectivamente.3.3.1. La pérdida de 20 y 40% de la volemia producen hipotensión postural o permanente. Traduce colapso vascular y sangrado masivo. Acantosis nigricans (cáncer de colon). Frecuencia central y periférica.0 Examen Físico Segmentario: 2. asterixis. Los ruidos hidroaéreos timpánicos traducen oclusión intestinal (neoplasia). mucosidades o pus.3.3 Tórax : Valvulopatía Aórtica asociadas a angiodisplasias. de Peutz-Jeghers). 2.2.1. Melanoplaquias (S. frialdad de pulpejos y llene capilar lento).2.0 Evaluación y manejo de la Hemorragia: 3.1.3. o inguinales en el Cáncer rectal. evalúan la pérdida de sangre y los efectos de la hemorragia sobres los sistemas corporales.2.1. Circulación colateral. glositis y quelitis (anemia perniciosa.3.1 Cabeza: Melanoplaquia Peutz jeghers). LABORATORIO : Su uso criterioso y fundado confirman las hipótesis diagnóstica.123 2. Detecta neoplasias recto anales. Traducen sangrado masivo: Taquicardia > 120 o incremento en 15 latidos al erguir al paciente.2. ferropriva) 2.2.La piel y tegumentos Buscar evidencias de anemia aguda o shock (Palidez. patologías orificiales.3. 2. Clasificación de grupo y Rh : para eventual uso transfusional. 3.4 Abdomen: Distensión abdominal. 2.2. S de Rendu Ossler).2. Arritmia o prótesis valvular con tratamiento anticoagulante. 2. se alteran en hemorragias significativas.1. 2.Cuello: Soplo carotídeos arterioscleroticos o por estenosis aórtica irradiado al cuello. o el silencio abdominal.3. 2. 3.1.6 Tacto y examen ano rectal : Como parte del exámen físico.3. Ginecomastía (hepatopatía) 2.1.2 Signos vitales.4 Adenopatías Difusas en de inmunosupresión (HIV). Estado de Conciencia .2.3.. . presión arterial (acostado y de pie) y respiración. isquemia. 2. Palma hepática.3.1.3. .1. .2. creatinina. Una colonoscopía normal.1. es insuficiente dado la coexistencia de lesiones anorrectales y colónicas proximales.2. Electrolitos Etc) . 3litros en 3 horas). Requiere preparar al paciente por vía oral (Solución de Polyethylenglycol. Para atribuir importancia las lesiones observadas deben tener signos de sangrado reciente. hipertensión arterial. Leucocitosis y desviación izquierda sugiere un cuadro inflamatorio agudo (disenterías. infarto cardíaco o shock.1:.. 3. y neoplasias. La VHS aumenta en procesos inflamatorios agudos o crónicos.0 Examenes para el diagnóstico etiológico de la HDB 3. escaner y angiografía y no ve lesiones vasculares. indica una gastroscopía de inmediato. por el contrario.2. Etc). 3. 3. en su ausencia. Una hemorragia grave no contraindica la colonoscopía. especialmente si hay metástasis hepáticas. Enema Baritada En HDB aguda no es útil.4. Solo está contraindicada si hay perforación.2.3.. la que se modifica de acuerdo a patologías prexistentes (falla renal. La rectosigmoidoscopía flexible.Tiempo de Protrombina y TTPK buscando estados de hipocoagubilidad. .Colonoscopía. disminuye días/cama. debe completarse estudio con colonoscopía e ileoscopía. pues impide la colonoscopia..Esofagogastroduodenoscopía (EGD): Un 15% de HDB se originan proximal al Treitz y debe estudiarse con EGD. megacolon tóxico. una colonoscopía con ileoscopía negativa indican EGD. La colonoscopía precoz con preparación es de alto rendimiento (positividad 75 a 92% de los casos). indicada ocasionalmente.Otros exámenes: ECG y bioquímicos se solicitan para evaluar repercusión sistémica o manejo de patologías asociadas (N Ureico. y es terapéutica.. Contrariamente.Hemograma y VHS: Cuantifica la pérdida sanguínea por hemotocrito y la agudeza o cronicidad de ella por el frotis (microcitosis e tipocromía). El hematocrito se repite al corregir la hemoconcentración. Solicitarlo posteriormente solo si colonoscopía no es completa.1. 3. 3.2. diverticulitis etc) o crónico activo.124 3.2.3:. se hace sin preparación por el carácter catártico de la sangre . Uso excepcional. 3.2. De bajo rendimiento . Si es positiva orienta segmento a explorar por endoscopista..5 La cintigrafía isotópica.. aun sin sangrado activo.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . No exenta de complicaciones como hematomas.125 3.8. Enteroscopía por cápsula deglutida.Angiografía: Método invasivo . embolías.. sin posibilidades terapéuticas aún.2. 3.7. ovillo vascular y llene venoso precoz). Existen dos modalidades: 1:. que requiere de equipamiemto caro y de un experto angiografista. 2. detecta flujos de 0.78%.Los Glóbulos Rojos marcados con Tecnecio: para sangrados intermitentes observados por 24 horas. 4.9. al existir signos angiográficos característicos (mancha suispendida. encontramos la causa. detecta sangrado de 0. explora todo el intestino delgado.6.5 ml/min. Util en angiodisplasias. principalmente angiodisplasias. 3.:.2. no el lugar exacto. ni la causa. insuficiencia renal por medio de contraste.. de rendimiento bajo.4 Ano-Recto-Sigmoidoscopía rígida Solo en patología ano rectal . Su rendimiento en HD es bajo.2.El tránsito de intestino delgado y la enteroclisis son técnicas radiológicas indicadas en HDB intermedia.. 3. y la arteriografía con fibrinolítico son procedimientos excepcionales. cuando EGD y colonoscopías son normales. rendimiento entre 27. indicada en sangrado intermedios ( distal a D3 y proximal al ileon termina).. detecta flujos de 0.1 ml/min. indicada para localizar lesiones y dirigir reacción intestinal. S i es negativa indica ausencia de sangrado en ese momento. La enteroscopía intraoperatoria : exploración quirúrgica abierta o laparoscópica de todo el intestino delgado. trombosis de arteria femoral. Método no invasivo que localiza cuadrante hemorrágico. 3. En el 50%.Enteroscopía de empuje: Exploración endoscópica del intestino delgado.2. las que tratamos de inmediato. Localiza entre un 22 y 77% el sitio de sangrado.2.Otras técnicas: La cintigrafía con pertechnectato (divertículo de Meckel ).5 ml/min. con rendimientos algo superiores a la enteroscopía de empuje.Sulfuro de Tecnecio coloidal: para sangrantes activos: Examen corto. Al coexistir lesiones. TABLA Nº2: HDB: Diagnostico Diferencial S. para concluir que una lesión causa la HDB debe verse sangrar por endoscopía o por angiografía.1 Ambulatorio: Los pacientes con HDB leve no se hospitalizan. Crohn. o tener signos endoscópicos de sangrado. coloides o cristaloides.2. El flujo de reposición se adapta a la cuantía del shock y a las posibilidades de sobrecarga aguda del sistema cardiovascular . consultar a médico tratante o especialista para estudio etiológico de la HDB. Dolor anal Fisuras. 5. . SE indica sangre en las primeras horas. EICI Silenciosas Angiodisplasias. Diverticular del colon Ca = cáncer EICI= Enfermedad inflamtoria Crónica del Intestino 5. hemorroides HDA= hemorragia digestiva alta HDB= hemorragia digestiva baja EDC= Enf.-TRATAMIENTO: 5. mientras se determina el grupo de sangre y Rh. con hematocrito < 25%. Pólipos. EDC complicada. Ulceroso HDA Shock HDA Fiebre F.Hospitalario: 5. amebiana.2.126 En el diagnóstico diferencial. Ca. EICI. EDC complicada Ca colon complicado o Metástasis Dolor abdominal Ca. EICI. disenterías. hay elementos claves y deben considerarse según edad y ambiente epidemiológico del paciente. Colitis isquémica Dolor rectal Ca. después de estabilización del paciente Glóbulos rojos. Ca Actínica. o bien. En sanos y < 30% en enfermos cardiovasculares. endometriosis. EICI. hemorroides complicada Baja de peso Ca. pero se les instruye: Consultar nuevamente (urgencias u otro médico) si recidiva comprometiendo hemodinamia o si aparece hematemesis. Tifoidea. Ver tabla nº2.1 Tratamiento de Shock: Disponer de vía venosa permeable e reponer volumen. EDC. ) . y raramente en las agudas (F.2.2.1: Terapia endoscópica: El tratamiento endoscópico puede ser por inyección de sustancias vasoactivas (adrenalina. 5.2.2. por terapias mecánicas (clips o asas) o . Los clampeos escalonados son de escaso valor. La reposición del Fierro a veces es el único tratamiento posible. La endoscopía y enteroscopía intraoperatoria. sin embargo. 5.2. o de origen desconocido recidivantes . continuándose diagrama de flujo propuesto de la figura nº2. La cirugía resuelve definitivamente la hemorragia en lesiones tumorales. .4 Tratamiento médico crónico : En lesiones vasculares difusas e inaccesibles.) o eslerosantes (monoetanolamina). 5.2: Cirugía. Requiere conocer la enfermedad. indispensables en sangrado masivos.2.2.2. Tifoídea).Tratamiento específico: Es el tratamiento etiológico de HDB y varía en cada centro. Indicada si la HDB es continua o recidiva por fracaso de tratamientos endoscópicos o arteriográficos.05 mg y nortisterona 1 mg para evitar recidivas . ayudan a localizar la lesión sangrante. No hay datos validados. considerar traslado a centro de mayor complejidad. y un pólipo resecarse. Algunas lesiones difusas se tratan endoscópicamente con argon plasma (enteritis actínica. Las angiodisplasias deben esclerosarse o electrocoagularse. etc.2. mutilante e inefectiva. El 20% no detiene. por resección (polipectomía).035-0. el número y localización de la(s) lesión(es) causante(es) de la hemorragia. por terapias térmicas ( heat probe electrocoagulación). water mellon. 6. trabajos reciente cuestionan sui utilidad.127 5.2. EVOLUCION: El 80% de las HDB se detienen permitiendo una terapia efectiva según esquema de la figura nº1.3: La arteriografía: La embolización puede detener la hemorragia y pero con elevado riesgo de isquemia o necrosis intestinal. enfermedades inflamatorias crónicas del intestino). Si no hay endoscopistas o tecnología necesaria. se ha usado la combinación de ethinyl estradiol 0. la cirugía corre el riesgo de ser innecesariae. 5. sin lo anterior. llamada oscura por anglosajones. Las hemorragias ocultas son el hallazgo de una pesquisa o estudio de anemia crónica. dependiendo si hay sangre visible en las deposiciones al ojo desnudo. . B: HEMORRAGIA DIGESTIVA CON SANGRADO DE ORIGEN NO ACLARADO La hemorragia digestiva de origen no aclarada . pueden ser ocultas o abiertas .128 FIGURA Nº1: CONDUCTA EN HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA H m H e s t a b le o d in á m e m o r r a o m g ia D ig e s t iv a B a j a o d e r a d a a s iv a E le v e a m b u la t o r io o s p it a liz a c ió n s t u d io h e m ic a m in e s t a b le eh n e t me o d i n a m i c a m a c ió n im e n t e e s t u d io d ia g n o s t ic or e a n im e x it o s a e s t u d io p o s ib le d ia g n ó s t ic o p a b e lló n a lt a y b a ja s in p r e p a r a c ió n d e e n d o s c o p ia u r g e n c ia y Nota: El tránsito de Intestino Delgado y el Enema Baritada pueden reemplazar a la endoscopía y a la arteriografía sin no se busca lesión vascular y no se cuentan con ellas. visible. o bien enterosocopía de empuje o por cápsula. salvo contraindicación. Si la anemia se resuelve y no recidiva. . Si son negativas. Si las gastroscopía. iniciar con estudio endoscópico alto o bajo. algunos sugieren suplementación en Fierro y observación.129 Las causas son iguales que para HDB visibles. no se hace nada más. Figura nº4: Diagnóstico de Hemorragia digestiva de origen no aclarado. proponiéndose. seguir esquema de la figura nº3. colonoscopía son positivas se trata Figura nº2: Diagnóstico de una HDB Hematochezia Rectorragia Compromiso hemodinamica no Colonoscopía Gastroscopía negativa Colonoscopía negativa Cintigrafía Positiva Gastro o colono Negativa Enteroscopía negativa Melena si negativa gastro positiva positiva positiva positiva Positiva negativa Arteriografía positiva Negativa Sangrante positiva Terapia angiografica Cirugía no sangrante Esperar nuevo episodio Cirugía + endoscopía intraoperatoria específicamente. pero si recidiva. Acute lower intestinal bleeding. Chir (Paris. France) Estomac-Intestin 9006 A19... La cirugía adecuadamente indicada es resolutiva. El tratamiento de la hipovolemia es concomitante al estudio etiológico La endoscopía hace el diagnósticoy permiten tratamiento inmediato.130 Cintigrafía Positiva Gastro o colono Positiva negativa Arteriografía positiva Terapia angiografica Cirugía Negativa Sangrant e Cirugía + endoscopía intraoperatoria no sangrante Esperar nuevo episodio Negativa Enteroscopía Rx. 2. I. 14 p. El conocimiento de las indicaciones para cada modalidad terapéutica es fundamental. El buen análisis clínico evita exploraciones innecesarias y retardar las imprescindibles. Méd. El enfoque de urgencia debe ser conocido manejado por todo médico. sino solo es mutilante. El tratamientos es específico al conocerse la causa.Grimaldi Ch. Les hemorragies digestives . Encycl. Gastrointestinal Endoscopy 1998. delgado positiva Nota la Enteroscopía de empuje o por cápsula pueden complementarse con enteroclisis RESUMEN: La HDB digestiva es potencialmente grave y requiere de un enfoque multidisciplinario. El enema baritado y el tránsito de intestino delgado son de bajo rendimiento en HDB siendo exámenes de segunda línea. Delmont JP. REFERENCIAS 1.Zuckerman GR. Part I: Clinical presentation and diagnosis. 1-1986.48 (6):606-617 . Prakash Ch. .201-221 12. Latinoam. 14.Pimentel C. Prakash Ch. Sakurai Y.Zuckerman GR. therapy and outcomes. Smok G.Contreras L..Wilcox CM. Acute lower intestinal bleeding. Sato Y.10. 154O-154Q pas 13.118. Evaluations of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence baser approach. Gastrointestinal Endoscopy 1999. Utilidad de la enteroscopía de empuje en hemorragia digestiva Gastr.235 8..American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding . Endoscopic treatment of lower gastrointestinal bleeding Curr Opin Gastroenetrol 2002. Rockey D.92 (2):231... Christensern MR. Annals of Surgery 1996.Meeroff JC. Curr Opin Gastroenetrol 2000. Binker B.41 (2).(4):327.10.49 (2):228-238 4. Cotsonis G.. American Journal of Gastroenterology 1997.Kelly M... 93. Contreras L. Alexander LN.. Marcon N.Maiza E. Accurate localization and surgical management of active lower gastrointestinal hemorrhage with technetium-labeled erythrocyte scintigraphy. Barie PS. Kaplan LM.197-200 11. Management of massive gastrointestinal bleeding . Pimentel C. Gastroenterology 2000. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding.Suzman MS. 341 (1): 38-46 10. 6.261.Maiza E. Jennis R.16:89-97 . Gastroenterology 2000.Ohyama T.61:189-192 5.Peter DJ. Latinoam.Richter JM. Valor diagnóstico de la enteroscopía de empuje Gastr. Daito K.. 239.Bloomfeld R. A propespective characterization of upper gastrointestinal hemorrhage presenting with hematochezia. 1995.. 17 (1). Hosp Pract (Off Ed) .98 9..Beejay U.1986 May 15. Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. 1999. 224 (1): 29-36 7..18:87-93 16.Berger Z. Nishioka NS.118. 154G-154L. Part II: Etiology. Sezai S.AGA tecnical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding . Evidence basaed emergency medicine: Evaluation and diagnostic testing. Digestion 2000.. Effectiveness of current technology in the diagnossis and management of lower gastrointestinal hemorrhage.Rockey DC Primary Care: Occult gastrointestinal bleeding New England Journal of Medicine 1999. Emergency Medicine of North America 1999. Dougherty JM. Berger Z. Ito M.Smok G.131 3.(4):302 15. Cortés C. 1999. 21(5): 154A-154C. . unas horas o pocos días. signo. y b) incontinencia anal: • Su duración es breve. deposiciones de menor consistencia.1) Definición más frecuentes. Antonio Morales Barría ESQUEMA A) Diarrea aguda A. Más allá de dos semanas se habla de diarrea prolongada. complicaciones e indicaciones de hospitalización Indicaciones y tipo de estudio Tratamiento A) DIARREAS AGUDASii a) b) c) síntoma del paciente.2) A. heces más blandas (más contenido acuoso) trastorno en la magnitud de pérdida fecal de líquidos (mayor de 200 g o 200 ml x 24 horas) Diferenciar de: a) falsa diarrea. A.132 DIARREA AGUDA Dr.1) A.3) A.4) A.5) Definición Clasificación Clínica. toxinas estafilocócica o clostridium. después de un período de incubación variable. disentérica. edema. como emociones. b) mecanismos: 1) osmótico. dolores severos ni fiebre. especialmente en países pobres • causa y efecto de malnutrición. Colitis Pseudomembranosa). hemorrágica). b) Diarreas febriles : shigelas. y cuadros con compromiso visceral por hipovolemia. la instalación rápida de diarrea. vibrios (parahemolitico y otros). alteraciones circulatorias. 2) hipersecreción. secretoras. • Es causa de millones de episodios en la población infantil. vómitos). • La presentación aguda es. (náuseas. c) febriles o afebriles. pueden desencadenarla. causa de mortalidad. coli. síntomas rectales (tenesmos) y frecuentemente. deshidratación). Son diarreas secretoras. a) caracteres del excremento: Diarrea simple. invasiva. alimentos (p. toxiinfecciones por estafilococo. c) Diarreas coleriformes: cholera. no cesan con el ayuno y son muy abudantes (aprox. A. salmonelas. Las Diarreas osmóticas aumentan el “gap” osmótico. vibrios. 1 lt). virus. ceden con el ayuno. Esch. laxantes. etc.ej. coleriforme. sin sangre.2) Clasificación Según. alcalosis. . Esch. d) Diarreas disentéricas : Esch. Campylo. azúcares). Las hipersecretoras no aumentan la osmolaridad. fiebre.1)infecciosas. Shigelas. enfermedad de Crohn). • En la diarrea disentérica se agregan eliminación de sangre mezclada con las heces. campylobacter.2) no infecciosas. etc. etc. Son diarreas abundantes. dolorosas o indoloras. cereus.3) Presentación clínica Las condiciones. Enfermedades inflamatorias idiopáticas (Colitis ulcerosa. y generales (postración. la diferencia entre osmolaridad de deposiciones en relación al plasma.Coli (adherente.coli enterotoxigénica. perfringens. gran A. meteorismo).133 • La mayoría tiene causa infecciosa y curso autolimitado . medicamentos. aislada o con síntomas agregados: digestivos. o considerable pérdida de tiempo laboral. aeromonas. 3. compromiso abdominal (dolores. EJEMPLOS de presentación más frecuentes: a) Diarrea simple : Virus. parásitos como Criptosporidio y Giardia. distensión. predominio diurno o nocturno. • La deshidratación es más ostensible en diarreas secretoras (agentes con enterotoxinas) y puede conducir a deshidratación severa. 3) inflamatorias o exudativas : 3 . sensación febril. inapetencia. ECEH. abdominales (dolor. inmunodeprimidos (defectos de IgA). secreción gástrica de HCl. manipuladores.) grupos con factores de riesgo: ORGANO MAS AFECTADO ENTEROTOXINAS INVASIVA ADHESIVA CITOTOXINA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NO INFLAMATORIA INFLAMATORIA HECES ACUOSAS SANGRE O PUS TENESMO NO SI FIEBRE NO SI VOLUMEN ABUNDANTE ESCASO DESHIDRATACIÓN SI NO LEUCOCITOS (-) (+) HEMORR. adenovirus. recintos (hospitales.93: 683-72) INTESTINO DELGADO “ “ Y COLON “ “ Y COLON COLON .Coli) CLAVES DIAGNOSTICAS Epidemiología (otras personas afectadas). macrófagos) FACTORES DE RIESGO: Alimentos. Campylobacter. inflamación (PMN. síntomas generales (fiebre). comida inusual. deposiciones (olor. astro. cereus. aeromonas) b) INVASIVAS (salmonella.Coli) d) ENTEROADHESIVA (E. parvo. ECEI. IgA.cholera. AGENTES : VIRUS (niños: rotavirus.. motilidad.134 FACTORES PROTECTORES de la infección: Saliva. antibióticos previos. microsporidio) HONGOS (candidiasis) BACTERIAS: a) ENTEROTOXINAS (Estafilococo. difficile. alimentos ingeridos.. ameba. isospora. V. asilos. ECET. criptosporidio. Viajeros. E. adultos: rotavirus. perfringens. shigella. aguas.sangre. duración. adenovirus) PROTOZOOS (giardia. distensión. hogares infantiles o de adultos). signos peritoneales).OCULTA (-) (+) ELECTROLITOS FECALES EN DIARREAS (mMol/l) (Power & Szauter GE Clin N Am Sept. shigella. homosexualidad. yersinia) c) CITOTOXICA (Clostr perfringens. niños NORWALK epidemias. aguas contaminadas Salmonela: ensaladas. DIARREAS VIRALES Muchas afecciones virales pueden presentar diarreas en el curso de su cuadro clínico (polio. animales E. Coli: ensaladas. Herpes simple B China C DIARREAS BACTERIANAS ETIOPATOGENIA (No invasión) LUMEN secreción Cl (Invasión) muerte celular epitelio . aguas Shigella: leche. ensaladas. pero los agentes más ligados a cuadros diarreicos son: ROTAVIRUS Tipos: A zonas temperadas Esporádicos ADENOVIRUS ENTERICO Endémico. carne V. huevos. cerdo Campylo: leche.parahemolitico: mariscos Perfringens: carne Yersinia: chocolate. aguas. jamón Cereus: arroz. crema.135 Na NORMAL 20-30 COLERA NIÑO 80 “” ADULTO 124 ECET NIÑO 53 ROTAVIRUS 37 K 50-75 30 16 37 38 Cl 15-20 85 90 24 22 HCO3 25-30 32 48 18 6 FUENTES DE INFECCION Gérmenes y alimentos más comúnmente asociados: Estafilo: leche. hepatitis). niños y adultos NORWALK-SIMIL epidémico. adultos ASTROVIRUS niños Inmunodepresión: CMV. crema. carne. leche. carnes. niños y adultos CALICIVIRUS niños. desequilibrio electrolítico y ácido-básico. liberan radicales libres y NO. malnutrición. COX-2 citotoxinas citoquinas neutrófilos radicales linfocitos neuro-hormonas DIARREA Las toxinas. circulatorio. nefrópatas.penetracion (endocitosis) de celulas M (sobre tejido linfoide) y estimulo de citoquinas. pueden tener varios efectos: HEMORRAGIA a) -estimulo del enterocito a liberar citoquinas (Il-8). • pacientes con factores presumibles de inmunodeficiencia (diabetes. . a su vez. estimulan la secrecion de Cl (p. celulas T y celulas B (con produccion de Ig) e) -citotoxinas y alteracion del citoesqueleto (actina/miosina) con multiplicacion intracelular. A. • Falta de respuesta. salmonelosis. Esch.GMPcIP3 y Ca. cardíaco.).136 EPITELIO mensajeros endotelio edema celular Ca uniones intercelulares PGs. cuyos productos. tífica) • Condiciones locales y familiares que dificulten una observación y manejo adecuados. aumentan la permeabilidad. SIDA.Prostaglandinas).ej. clostridium. especialmente S. cerebral).coli enterohemorrágica.estimulo de receptores del sistema neural enteral. b) -estimulo de receptores GM1 en enterocitos. activacion de AMPc. d) .4) INDICACIONES DE ESTUDIO Las indicaciones de estudio ambulatorio en la diarrea aguda son más bien excepcionales. promoviendo atraccion de neutrófilos. • Presunción de gérmenes agresivos (vibrios. que influyen tambien en la mayor secrecion de Cl y aumento de permeabilidad. seguida de destruccion celular y paso a celulas contiguas. son también indicadores de la conveniencia de hospitalización. hipotensión y compromiso visceral (renal. HOSPITALIZACION • Las edades extremas de la vida. iNOs. c) . produciendo efectos a distancia por neurotransmision. etc. donde se repite el proceso. • Cuadros diarreicos seguidos de complicaciones: deshidratación. 5) 1. por litro. • Una solución en base a arroz se ha mostrado igualmente eficaz a la conteniendo glucosa. 1/2 de sal.137 La razón es su curso generalmente autolimitado y que los exámenes suelen dar respuestas tardías. 20 mmol de potasio. gaseosas.Tratamiento inicial de la diarrea aguda a) reposo. 80 mmol de cloro. adecuado al compromiso general. el examen en deposiciones debe ser con muestra fresca. • La solución propuesta internacionalmente se basaba en las pérdidas fecales en casos de diarrea por cólera. cafeina (café. virus. o tener costo desproporcionado a la evolución benigna del cuadro. de deposiciones (parásitos. inflamatorios crónicos en su inicio o tumores. con producción de ácidos grasos de cadena corta que estimulan la absorción de agua y sales. aparte de proporcionar material energético a las células colónicas. deben investigarse para descartar procesos infecciosos. se logran efectos similares. 10 mmol de citrato y 111 mmol de glucosa. salmonelosis) los laboratorios no están capacitados para diagnosticar y las muestras son inconvenientemente tomadas o transportadas. Con harinas de trigo y maíz pueden también prepararse soluciones eficaces. Deben considerarse para mayor estudio. • Se puede utilizar una fórmula casera con la composición siguiente: 1 litro de agua (saborizada con jugo). Los disentéricos. A. sin residuos. . c) hidratacion oral (REHIDRATACION ORAL) • El uso de rehidratación oral ha permitido tratar con éxito cuadros de diarrea aguda por cólera y otros agentes y salvar entre 1 a 2 millones de vidas anualmente. 2 cucharadas de azúcar. En mucha afecciones bacterianas (salvo shigelosis. pero es aplicable a otras circunstancias similares. • Al introducir almidones resistentes a la digestión. Su composición tiene 90 mmol de sodio. 1 de bicarbonato. con fiebre o con síntomas disentéricos. evitar productos con lactosa (leche). fructosa (frutas crudas). bacterios) y la rectosigmoidoscopía (en procesos disentéricos) pueden ser útiles para el médico general sólo en estos pacientes seleccionados. En general. b) regimen blando. Los cuadros febriles hacen pensar que la diarrea sea concomitante a procesos invasivos y bacterémios o francamente sépticos. aporta más calorías y permite disminuir la duración de la diarrea. En diarreas agudas disentéricas. exámenes hematológicos. Coca Cola). los cuadros prolongados (más de 3 o 4 días). tiene mejor sabor. con frecuencia sin establecer etiología. El fundamento es la acción bacteriana del colon sobre estos almidones. enfermedades inflamatorias crónicas de comienzo brusco. enfermedades inflamatorias granulomatosas) o difusamente alterada aunque de extensión variable en colitis ulcerosa. El aspecto de la mucosa puede orientar al diagnóstico: es normal en las diarreas simples. es focalmente anormal (petequias. derivar a centros diagnósticos mejor dotados. u otras lesiones (proctitis virales. tumores. ulceraciones. infección por shigela. y si el cuadro no es severo. procede considerar exámenes complementarios.138 • Si hay vomitos. y eventualmente alcanzar diagnóstico con tratamiento más específico de los cuadros más severos. fragilidad. isquemia. puede intentarse tratamiento específico del agente más sospechoso. Los exámenes de apoyo pueden ser: 1) Colono o rectosigmoidoscopía indicada especialmente en casos de sangre en las deposiciones (diarreas disentéricas) y para diferenciar cuadros infecciosos específicos. etc. El examen puede ser completado con biopsias que permiten asegurar mejor el diagnóstico. Si la respuesta es satisfactoria. La hospitalización permite mejor observación y control de hidratación. infecciones más persistentes (parásitos. Clostridium difficile. enfermedades inflamatorias o ya hay signos de deshidratación. hay elementos inflamatorios en las deposiciones o cuadro más grave. es posible emplear antiemeticos o usar via enteral (sonda nasoyeyunal) o parenteral. mantener la observación. etc. en forma ambulatoria u hospitalizada. . especialmente en lactantes o edad avanzada.). especialmente). • deficiencias enzimáticas postinfecciosas (lactasa.).). Si el cuadro es grave o se sospecha agente como cólera. Ejemplos de COMPOSICION ELECTROLITICA DE SOLUCIONES Na K Cl GLUCOSA (mEq/L) (g) Solución OMS 90 20 80 20 Coca-Cola 2 >1 17 100 Sopa pollo (comercial) 250 8 0 2. Si no es posible recurrir a exámenes complementarios. granularidad) en cuadros como amebiasis. • ser comienzo de cuadros crónicos o factores psicológicos (stress). medicamentos).Tratamiento posterior: Si la diarrea se prolonga más de dos o tres días. yersinia. etc. bebidas gaseosa o minerales. Las causas más frecuentes de prolongación de cualquier diarrea son: • defectos en la dieta (leche. campylobacter. 2) Deposiciones a) El examen de leucocitos fecales y de hemorragias ocultas puede orientar a patología inflamatoria. Ciprofl. Rifampicina. TMT-S. Ciprofl. si hay colitis 60-75 y si se constata colitis seudomembranosa 95-100 %.U) INDICACION Tetraciclinas ¿albendazol? MNZ AGENTE Criptosporidio Isospora belli Ameba Salmonela INDICACION 0 TMT-S MNZ AMX. en la presunción de concomitancia de SIDA o uso previo antibiótico. en pacientes hospitalizado es aproximadamente 2. Es de utilidad la presencia de toxina en casos de diarreas por Clostridium difficile. Yersinia. macrólidos .139 b)Los exámenes parasitológico y bacteriológico deben reservarse para los casos más prolongados o más graves. Penicilina G (4. Etambutol. Vibrion cholera. cultivo para Campylobacter. Ciprofl. c) Los parásitos se observan mejor en frotis fresco (a diferencia de la búsqueda de quistes en cuadros crónicos). coli 0157:H7 (enterohemorrágica). INDICACIONES TERAPEUTICAS ESPECIFICAS AGENTE Colera Microsporidio Giardia Blastocystis MNZ Shigela eritromicina Gonococo días) Ciprofl. La positividad de tests de toxina (%). detección de rotavirus. d) Los tests bacteriológicos son de utilidad limitada a identificar Shigella. Pueden añadirse en algunos Centros. Esch.8 mill. Campyl. Vanco Amikacina.yeyuni CMV Ganciclovir (10 mg/kg x 14 Adenovirus ¿? Herpesvirus Acyclovir (200 mg x 5 x 14 días) Mycobacterium avium Clostridium MNZ. Salmonella. Clostridium. en diarrea postantibiótico 15-30. o con ileostomías. Deprocid. aunque no se ha descrito efecto adverso en estos últimos. Tricomonas). constipación. Troxxil. en tabl. Noritate Fasigyn. Se sospecha puede favorecer diarreas y sobreinfecciones intestinales al emplear Clindamicina o Lincomicina y tal vez. En colitis ulcerativas puede favorecer instalación de megacolon tóxico. vagina (óvulo con 500 mg). Sikin. bacterianas (Clostridium. oral (comprimidos 250 o 500 mg o en solución (suspensión con 5 ml= 125 mg). Por de pronto.140 ANEXO MEDICAMENTOS LOPERAMIDA INDICACION Se emplea en diarreas agudas y crónicas. Geloderm. algunas enfermedades intestinales (Crohn). Debe ser cauta la indicación por períodos prolongados (carcinogénesis. USO Metronidazol:se puede administrar vía endovenosa (100 mk con 500 mg). reacciones alérgicas. COMERCIO Loperamida. Tinidazol. otros antibióticos. alcohol. tópica en piel (gel con 0. Coli. Silesin. Precaución ante la sospeche de diarrea infecciosa. vómitos y a veces. o pseudodiarrea. sequedad bucal. Metrogel. Giardia Lamblia. EFECTOS LATERALES Puede causar somnolencia (cautela en conductores). no debe indicarse en primeros tre meses de embarazo y en lactancia. prolongar fiebre y diarrea. Flagyl. Helicobacter)). colitis ulcerativa o sospecha de etiología por E. o Salmonella y en niños menores de 1 año o en casos de embarazo o lactancia. enfermedad hepáica grave (Encefalopatía). una dosis después de cada evacuación diarreica. COMERCIO Metronidazol. náuseas.imodium. Habitualmente. para disminuir la descarga en pacientes con alimentación enteral. Shigella. 2mg/ml. y en colitis infecciosas. Metropast. en suspensión 1 ml= 200 mg. convulsiones) y en personas con epilepsia. Debe tomarse con estómago vacío. Capent. fatigabilidad. tranquilizantes. siendo prolongada la eliminación vía mamaria . USO En comprimidos de 2 mg o en solución . Metrocream. METRONIDAZOL TINIDAZOL INDICACION El tratamiento de infecciones parasitarias (Ameba. INTERACCION Aumenta efecto sedante de hipnóticos. Triconidazol. dolores abdominales. Tinidazol. distensión. De 500 o 1000 mg.75 mg). Irgagen. fiebre. de TMTP y Sulfa. constipación o diarrea orinas oscuras. del vías respiratorias. Aumenta efecto de Anticoagulantes orales Aumenta niveles y efectos de Litio Cimetidina aumenta efectos de Metronidazol. Lincomicina. prurito. cefalea. nerviosismo. alucinaciones. dolores. Introcin. INTERACCION Con alcohol. insomnio. Menor excreción renal y aumento de toxicidad de Ciclosporina Aumento de niveles sanguíneos de Fenitoína y Metotrexato Otras interacciones: Dapsona. irritabilidad. Menos frecuentes: artralgia. infecciones por Pneumocystis carinii. en emabarazo (especialmente cerca de su término). cefalea. adormecimiento y cuadros convulsivos. compromiso bronquial. náusea. suspensión pediátrica y solución para infusión (5 ml = 80 y 400 mg. Menos comunes: reacciones alérgicas más severas. Trilabec. Micinovo. mareo. polaquiuria. Plurisul. dificultad respiratoria. Lindano. EFECTO LATERAL Puede causar ocasionalmente. debilidad. menores de 2 meses de vida. sequedad. convulsión. apatía. parestesias. USO En comprimidos (Trimetoprin 80 y 160 mg. TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL INDICACION Se emplea en varia infecciones. Pemolina. Normacol. genital. el tracto digestivo. Sulfametoxazol 400 y 800 mg). Son comunes malestares digestivos. depresión. vía urinaria. incontinencia. respectivamente). confusión . AZT (Zidovudina) . Cotrimoxazol. lactancia natural. Infesin. y con cautela en daños hepático o renal importantes. mareos. Por tanto ser cauto en epilepsia. Litio.141 EFECTO LATERAL Puede provocar parestesias. Bactrimel. compromiso hematológico renal. dificultad para hablar. y dosis elevadas de Piridoxina (vit B6). efecto reactivo (tipo “Antabús). depresión. cansancio. pérdida de apetito. Nocardiosis. Quinacrina. Toxoplasmosis. cuya dosis puede disminuirse Barbitúricos disminuyen su efecto Aumenta efecto de agentes que actúan sobre el SNC: Etambutol. como hormigueo. COMERCIO Bacterol. presión pélvica. Isoniacida. Son comunes. INTERACCION Prolongación de efectos de Anticoagulantes (Warfarin) y Antidiabéticos orales. oído. Septrin. Evitar en procesos con déficit de ácido fólico. edema periorbitario. disminución de líbido. Aumenta efctos de Fenitoína. Ofloxacina. en embarazo o lactancia natural. tracto digestivo. náusea. Pueden sensibilizar a la luz solar. Baycip.Deben reconocerse alergias al medicamento para vitar su empleo. temblores. Cafeína Su efecto es contrarrestado por Nitrofurantoína AINEs potencian efecto desencadenante de excitación y convulsiones . articular. óseo. en general. INTERACCION Absorción limitada por concomitancia de ingesta de Antácidos. mareo. Cimetidina puede aumentar niveles sanguíneos de estos antibióticos Aumentan efectos tóxicos de Cyclosporina. Oftaciprox. 750 mg en comp. Pralok Quinodis Fulgram. cefalea. Noroxin. Norflo en comp 400 mg). Hay formas orales (Cipro 250. Clostridia.trastornos visuales. daño hepático. éritoneo. Urekolin Oflox USO No tienen indicación en afecciones puramente virales (resfrío. se usa menores dosis en pacients con fall. Norfloxacino. sobreinfecciones por Hongos.. Fierro. Ciproval. Oflono. confusión. vómito. sistema urinario. Cyfloxin.particularmente de árbol respiratorio. Ciloxacin. Fleroxacina. EFECTO LATERAL Pueden causar convulsiones. Teofilina. Generalmente. o en solución. Otros: diarrea. inyectables (Cipro 2oo ml = 400 mg) y en soluciones oftálmicas. Grifociprox. inquietud. 500. etc . grippe).142 FLUOROQUINOLONAS CIPROFLOXACINO ENOXACINO FLEROXACINO NORFLOXACINO OFLOXACINO SPARFLOXACINO TROVAFLOXACINO INDICACION Se emplean en infecciones. Noconviene. alucinaciones y trastornos psicóticos. Sucralfato o Zinc. enfermedades de transmisión sexual COMERCIO Ciprofloxacino. 1998.1989 9. In Sleisenger MH. Anderse I. 1989. Field M.96:766-72 . 1991. et al: Aetiology. Management. ed 1.23:279 5. Kimmey M: Infectious diarrhea: From E. Dupont HL. ed 4. Niemegeers CJE. Treatment of gastointestinal infections. Janssen PAJ: Pharmacology of antidiarrheal drugs. coli to Vibrio. Gastroenterology 2000.25:572-578. Curr Pract Med.1:712-22 3.Scand J Gastroenterol 1990. Gianella RA. N Engl J MeD321(pt1):800.118:548-67 4. Krejs GJ. medical history. LaMont JT. pp 290-316 10. Rao MC. 2.1990 8. Aranda-Michel JE. Am J Med 1999. Awouters F. In Yamada T (ed): Textbook of Gastroenterology. Fordtran JS: Diarrhea. Bytzer P. Acute diarrhea: a practical review. WB Saunders. 7.106:670-6 2. Chang EB: Intestinal electrolyte transport and diarrheal disease. Fordtran JS (eds): Gastrointestinal Disease: Pathophysiology.143 BIBLIOGRAFIA 1. Philadelphia. Edelman R. pp 268-279 6. JB Lippincott. and faecal weight in adult patients referred for diarrhoea: A prospective survey. Dharmsathaphorn K: Secretion and absorption: Small intestine and colon. Miner PB EVALUATION OF THE PATIENT WITH DIARREA. Patient Care30:18-43. Diagnosis. Annu Rev PharmacolToxicol1983. Stokholm M. Barrett K. Fine KD. Banerjee S. Philadelphia. Buchner AM and Sonnenberg A Medical diagnoses and procedures associated with Clostridium difficile colitis AmJGE 2001. en el colon izquierdo y recto sigmoides. diurnas ya que están relacionadas a la ingesta de alimentos y habitualmente no son nocturnas 1) . ingestión de substancias y de medicamentos. Pedro Maggiolo G. fiebre. dolor abdominal y deposiciones que suelen tener productos patológicos (sangre. La presencias de restos alimentarios sin digerir sugieren aceleración del tránsito intestinal (lienteria). sin dolor. las condiciones fisiopatológicas y etiológicas más probables con el objeto de optimizar rendimiento y costos de su estudio. del mesénquima. sin baja de peso. masas palpables. pérdida de apetito. son de menor volumen. En el examen físico: importan los signos físicos generales. Las de menor volumen de origen osmótico. 3) Las diarreas de volumen superior a 1. DEFINICION: Es aquella que perdura más allá de cuatro a seis semanas. especialmente si son diurnas y nocturnas y no cesan con el ayuno. que flotan son espumosas y tienen muy mal olor sugieren malabsorción. acompañadas de baja de peso. grasa). pigmentación de la piel. ser disgregadas y contener pus y sangre. son habitualmente diurnas y nocturnas. Debido a que son innumerables las potenciales y posibles causas de diarrea crónica se deben considerar en conjunto y de acuerdo a la historia clínica. ORIENTACION DIAGNOSTICA: Las diarreas crónicas se pueden agrupar en: 1) Las diarreas funcionales son de muy larga evolución. Las diarreas abundantes.144 DIARREA CRONICA Dr.. baja de peso. Debe tenerse presente que ocasionalmente una diarrea aguda puede durar más de 4 semanas y que una diarrea crónica manifestarse inicialmente como un cuadro agudo. Calidad y aspecto de la diarrea: volumen mayor en las diarreas secretoras y aquellas que tienen origen en el intestino delgado. pus. estas último suelen ir acompañadas de mucosidades. ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO: Clínicos: La historia clínica es crucial para detectar enfermedades específicas: diabetes. dolor abdominal. La presencia de fiebre. sin pérdida de apetito y sin productos patológicos en las deposiciones con la excepción de mucosidades. sin fiebre. tipo y calidad de alimentos habitualmente consumidos (en especial lácteos y aquellos con contenido alto en hidratos de carbono). Las diarreas osmóticas. pérdida de peso. adenopatías y otras como dermatitis herpetiforme (en la enteropatía por gluten). sin compromiso del estado general. pioderma gangrenoso y acné necrótico en las Enf. inflamatorias intestinales. vísceromegalia. habitualmente diurnas o matinales. Las deposiciones diarreicas con sangre sugieren neoplasia o inflamación. fiebre. compromiso del estado general.000 ml (1 litro) en 24 horas sugieren origen secretor. enf de la tiroides. 2) Las diarreas de origen orgánico. osmolaridad y Gap de aniones. Radiología: malabsorción. etc. En las diarreas de las enfermedades inflamatorias ( C. cirugía. La osmolaridad de las deposiciones es de alrededor de 290 mMol/lit. Estas cinco caracterizaciones de las diarreas crónicas permiten una buena orientación del clínico. TRATAMIENTO DE LAS DIARREAS Comprende un tratamiento inespecífico y otro específico. linfoma. con las debidas consideraciones que puede haber sobreposición y concomitancia en los mecanismos fisiopatológicos. mediado por mecanismo humoral: carcinoide. enfermedad de Crohn enterocolitis por irradiación gastroenteropatía eosinofílica. sangre. 2) En los intestinos: Endoscopia. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS: 1) En las deposiciones: leucocitos. carcinoma medular del Tiroides.esteatorrea . colitis microscópica. dependiendo de la causa. grasa. kaolin y atapulgita y substancias que aumentan el volumen y consistencia de las deposiciones captando agua: Psyllium.y otras como la diarrea por laxantes. bloqueadores de los canales del calcio. bifosfato de sodio y algunas sales de magnesio (se asocia a su poder osmótico) Diarreas secretoras genuinas: Corresponden a aquellas en las que el enterocito ubicado en las criptas intestinales es inducido a secretar agua y electrolitos. En este grupo se incluyen los tumores del intestino.145 2) Las diarreas de origen inflamatorio se acompañan de compromiso del estado general fiebre. En este grupo deben incluirse los tumores malignos y (benignos) del intestino por la similitud de su presentación clínica. Vipoma ( Diarrea. silicatos. clonidina. dolor abdominal. corticoesteroides. colonoscopia y biopsias. enfermedad inflamatoria. subsalicilato de bismuto. Diarreas inflamatorias: colitis ulcerosa. (también en el intestino delgado). gastrinoma (Zollinger-Ellison). En las diarreas crónicas de origen osmótico debe considerarse siempre los síndromes de malabsorción . hipokalemia y aclorhidria). Diarreas acuosas: Muchas de ellas se deben a solutos no absorbidos por el intestino. En las diarreas de gran volumen-habitualmente secretoras-se puede usar una serie de fármacos activos: somastatina y derivados. en especial aniones : "sulfato de sodio. preferentemente cólico y productos patológicos en las deposiciones especialmente sangre y/o pus. Ulcerosa y Crohn): . Para aquellas diarreas leves moderadas: anticolinérgicos. metilcelulosa. El adenoma velloso del recto y sigmoides puede causar una forma de diarrea secretora con importante pérdida de potasio. todos ellos pueden generar también importantes efectos secundarios. se calcula sumando contenido de N2+ y K+ y multiplicando por 2. sin embargo el grosor total de la mucosa es normal o está aumentado.Si bien no es del todo conocida. DEFINICION: Es una enfermedad caracterizada por anormalidad y atrofia de la MUCOSA intestinal. la influencia genética es de importancia. lo mismo que a la presencia de anticuerpos circulantes anti gliadina. Su mayor incidencia en personas de raza blanca. . El número de linfocitos intraepiteliales está aumentado en la enfermedad activa. e invariablemente quienes la padecen tienen también enteropatía por gluten. maíz o el mijo. la más aceptada es de una respuesta inmune anormal del intestino hacia el gluten de la dieta. la cual se normaliza al suprimir el gluten de la dieta y recurre al reincorporarlo. Lo más característico es la pérdida de las vellosidades del intestino y el aplanamiento de ellas. Característicamente la mucosa del intestino se compromete más en las zonas proximales (duodeno y yeyuno) y menos hacia distal. Quimicamente el gluten se puede separar de los otros constituyentes proteícos por ser extractables en alcohol. aunque raramente el estómago y colon.146 Corticoesteroides y : sulfazalazina-nesalazina. La presencia de infiltración por linfocitos y plasmocitos de la mucosa intestinal. Todos los cereales contienen fraciones proteícas. El gluten es uno de los componentes proteícos del grano de trigo. pero en los casos graves la enfermedad se extiende hasta el ileon e incluso. por hiperplasia de las criptas. no así el arroz. ENFERMEDAD CELIACA (Enteropatía por gluten. constituyentes del germen y en algunos casos. GENETICA. antireticulina y antioendomisio dan fundamento a esta hipótesis. Pedro Maggiolo G. de preferencia mujeres.Varias hipótesis se han planteado para explicar la patogenia de la enteropatía por gluten. la presencia de linfocitos intraepiteliales en los pacientes con enteropatía no tratados. la avena y cebada. La dermatitis herpetiforme está relacionada a esta enfermedad. HIPOTESIS SOBRE LA PATOGENIA. Sprue no tropical) Dr. ya que alrededor de 15% de parientes de primer grado también se ven afectados por la enfermedad y entre el 80 a 100% está presente en gemelos invetelinos. tienen la misma acción tóxica sobre la mucosa como es el caso del centeno. el cual no debe exceder de 6 gramos al día (Test de van Kamer). déficit de fierro. hipoproteinemia.Puede haber trastornos de personalidad. En los niños aparece al incorporar harina y derivados en la dieta. edema en caso de hipoproteinemia y distención abdominal. es mandatorio obtener una muestra de mucosa intestinal para estudio histopatológico. Diarrea. de orden neurológico o psiquiátrico.Dilatación especialmente a nivel yeyunal y la pérdida de relieve mucoso fino. Linfoma no Hodgkin intestinal relacionada a linfocitos . abortos e impotencia en el hombre pueden ser manifestaciones en la edad adulta. déficit IgA. trastornos conductuales. Lo más característico es la evacuación de heces abundantes. la cual se puede obtener a través de endoscopio más allá de la segunda porción del duodeno o por medio de una cápsula de biopsia que es capaz de obtener muestras de mayor tamaño.Dermatitis herpetiformes (80%). La presencia de dolor. junto con trastornos de índole psiquiátrico incluyendo esquizofrenia pueden estar presentes. conjunto con floculación de bario por la presencia de contenido líquido en el lumen intestinal son los hallazgos más frecuentes. ácido fólico y vitamina B12. así como son difíciles de arrastrar por el agua del excusado. ENFERMEDADES ASOCIADAS. cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosable. LABORATORIO. amenorrea. para obtener promedio de 24 hrs. Muy importante es la radiología para descartar otra patología o complicaciones. hepatitis crónica. Hipovitaminosis variadas. SIGNOS FISICOS. amarillas de muy mal olor y que pueden ser aceitosas y flotar en el agua del excusado.Anemia. náuseas y vomitos es de ocasional ocurrencia en adultos y más frecuente en los niños.Distinta es la presentación en adultos que en los niños. hipocratismo digital y koiloniquia. Un punto muy importante al obtener la biopsia es el orientar la mucosa antes de su fijación para que las vellosidades al corte del micrótomo se haga longitudinal al eje de la vellosidad. colitis ulcerosa (especialmente proctitis). Signos de hipovitaminosis y anemia. úlceras del yeyuno. infertilidad.147 CLINICA. Como en todo sindrome de malabsorción intestinal. Retardo de crecimiento y falta de peso. . que pueden sangrar. macro o microcítico. que normalmente tiene aspecto de una pluma de ave. hipocalcemia a veces traducida en tetania y anemia de variado tipo. pastosas. Una clave importante es la determinación de grasa en las deposiciones en un período de tres días. diabetes mellitus. depleción de Na+ y K+ conjuntamente con hipocalcemia e hipomagnesemia. pérdida de peso. Presencia de anticuerpos IgA anti gliadina antireticulina y antiendomisio RADIOLOGIA. decaimiento. perforarse o causar estrechez en el lumen intestinal. . La dieta.El tratamiento consiste en la exclusión del gluten de la dieta. y a la disminución de la incidencia de linfoma T del intestino como complicación tardía. Después de tres o cuatro meses de tratamiento debe repetirse la biopsia intestinal. por estos motivos debe ser estrictamente seguida. La gran dificultad consiste en obtener dieta libre en harina de trigo. por la contaminación eventual que puedan sufrir esos alimentos con el gluten. Incluso la molienda de arroz o maíz en molinos de trigo debe ser evitada. Como esta condición patológica puede estar asociada a intolerancia a las proteínas de otros cereales. y si esta ha sido estrictamente observadas. El fracaso de la dieta sin gluten debe llevar a una revisión de los contenidos de la dieta. a veces es necesario excluir de la dieta el centeno. donde priman naturalmente las otras causas de malabsorción y enfermedades del intestino delgado. por lo cual los pacientes deben ser instruídos en ingerir comidas no elaboradas ni envasadas. con el objeto de demostrar la mejoría de la mucosa intestinal y restitución de la anormalidad de las vellosidades. avena y cebada. ya que ésta forma parte constituyente de muchos alimentos.148 TRATAMIENTO. deberá entonces plantearse otras alternativas de diagnóstico diferencial. por lo cual debe suprimirse todo alimento conteniendo harina de trigo. La exclusión del gluten de la dieta lleva a la regresión de la enfermedad. muchas veces con apetito conservado y falta de crecimiento en los niños Distención abdominal.149 MALABSORCION Dr. calambres. tetania. Pedro Maggiolo G. anemia por déficit de absorción de vit. Los antecedentes de cirugía digestiva irradiación o tratamientos medicamentosos pueden originar manifestaciones extradigestivas importantes. 2) Malabsorción: aquella condición en que el epitelio intestinal. La perturbación en la hidrólisis y absorción de los alimentos contituye genéricamente el concepto de malabsorción. fólico y fierro. Extraintestinales: Debilidad. fatiga. lo más importante es la falta de proteolisis y lipólisis por disminución en la secreción pancreática de fermentos ( lipasacolipasa-tritina-quimiotripsina) y su falta de acción en el lumen intestinal. ác. amiloidosis. las cirugías gástricas resectivas y menos significativas clínicamente las ictericias colestásicas que significan falta de bilis y sales biliares y en consecuencia no formación de micelas esenciales para la absorción de las grasas. Dos grandes mecanismos están involucrados desde el punto de vista fisiopatológico: 1) Mala digestión: en la que está alterada la hidrólisis de los alimentos en el lumen del intestino ( de ahí el termino de alteración luminal). signos carenciales de vitaminas liposolubles.B . En el paciente gastrectomizado este fenómeno de mala digestión se debe a falta de estímulos a la secreción pancreática y una mezcla asincrómica de los alimentos con la secreción pancreática. Whipple. Causas 1) Las causas más frecuentes de mala digestión o defecto luminal son las enfermedades pancreáticas. meteorismo. Las causas específicas como la enfermedad de Crohn. Signos de déficit calórico y proteíco. ya sea por un proceso patológico propio y por reducción de su superficie es incapaz de transportar los alimentos hidrolizados hacia la submucosa ( alteración en la pared intestinal de ahí el término de defecto parietal) Manifestaciones clínicas: Intestinales: Diarrea y esteatorrea Baja de peso. . pueden presentarse con los síntomas característico de cada uno. de Whipple. Menos frecuentemente la obstrucción linfática y la insuficiencia vascular pueden también ser causas de malabsorción. criptosporidios.S. de Crohn. colchicina son otras causas de fallas en el transporte de nutrientes.). La biopsia intestinal puede demostrar compromiso difuso inespecifico: atrofia e infiltración linfocitaria en la E. que llevan a diagnósticos precisos. por gluten A. dilatación del intestino floculación y segmentación del bario o mostrar hallazgos específicos como alteraciones de la mucosa. Abdomen simple. estenosis. fístulas. Fundamentación del diagnóstico: Grasa en las deposiciones: Sudan III Grasa % Test de van de Kamer ( menos de 6 gramos de grasa en deposiciones por 24 horas.Dieta rica en proteína y con limitación de grasa Reposición de electrolitos y minerales ( calcio. Linfoma y Giardiacis. Las infecciones e infestaciones. linfangectasia y sprue colágeno. fólico y Vit B12 Test de d-xilosa: su normalidad asegura un buen estado de los enterocitos del intestino proximal ( yeyuno) . el SIDA la Enfermedad de Crohn. aspectos nodular o empedrado de la mucosa. Hematológico: Anemia multifactorial Bioquímicos: hipocalcemia e hipomagnesemia Sideropenia.I. Biopsia intestinal: se obtiene por medio de endoscopía o cápsula.D. en promedio realizado durante 72 horas es lo normal. ulceraciones. tumores.150 2) Las causas más frecuentes de malabsorción o defecto parietal son: la enfermedad celiaca y las resecciones de largos segmentos de intestino delgado en especial del ileon. fierro) Administración de vitaminas hidro y liposolubles . También puede demostrar lesiones especificas intestinales en la Enf. Hipolipidemia. MANEJO TERAPEUTICO. etc. Enf. Bajos niveles plásmaticos de ac. Whipple y medicamentos como neomicina. colestiramina. Una causa frecuente en niños y adultos es la malabsorción selectiva de disacáridos concretamente la malabsorción de lactosa por falta de disacaridasa (lactasa) en el ribete en cepillo de la membrana del enterocito. El estudio del páncreas exocrino incluye el uso de imágenes ( Rx. Radiología del intestino delgado: puede mostrar hallazgos inespecificos: aumento de contenido líquido intraluminal. etc. ecografía y Tac) y la investigación de función por medio de sondeo pancreático duodenal y test de PABA. laxantes. Hipoproteinemia. infecciones (sprue tropical. su alteración en condiciones de ser efectuado e interpretado adecuadamente asegura falla en la absorción en el intestino delgado proximal. Enfermedad de Whipple: Causada por el bacilo Tropheryma Whippehü. todos contra bacilos gram positivos suelen ser efectivos. La administración de comidas pequeñas y fraccionadas pueden ser de ayuda. Los síntomas generales.151 Restricción de lactosa de la dieta En los casos severos o graves puede ser necesaria nutrición parenteral total Los pacientes con enteropatías por gluten deben ser instruídos en una dieta libre de este agente.000 unidades de lipasa con cada comida. de Whipple. articulares y del sistema inmuno central desaparecen en pocos días y la malabsorción en 2 a 3 semanas o antes. cloramfenicol o cefalosporinas de tercera generación. Algunos tratamientos específicos: Giardiasis ( Giardia duodenalis. Enfermedad de Crohn: El tratamiento habitual con corticoesteroides. Debe evitarse la proteolisis de la enzima por el ácido clorhídrico gástrico bloqueando la secreción con inhibidores de los receptores H2 o de la bomba de protones o usando cápsulas entéricas. . Los pacientes con inmunodepresión suelen necesitar tratamientos prolongados por 6 u 8 semanas y ocasionalmente hasta 6 meses para eliminar los trofocitos. Las condiciones que obedecen a causas más específicas: infecciones e infestaciones (giardiasis) Enf. habitualmente se usa Trimethoprin sulfamethoxazol. Crohn o Insuficiencia pancreática requiere del tratamiento correspondiente a cada caso concreto. sulfasalazina o mesalamina es el habitual . El principio fundamental es la administración al menos de 30. muestra una dramática respuesta con tratamiento antibiótico.anteriormente giardia lamblia ) El tratamiento habitual es metronidazol 250 mg 3 v al día durante 5 días.Pancreatitis crónica Gastrectomías. Malasimilación de origen pancreático: Insuficiencia pancreática . Diferentes esquemas. Ocasionalmente se le asocia antibióticos incluyendo claritromicina y ciprofloxacino. Se habla de obstrucción intestinal simple cuando no hay compromiso importante de la irrigación del asa comprometida. Desde su ingreso a la boca el alimento sufre un proceso que lo hace avanzar para ponerlo en condiciones de ser. Puede ser mecánica (obstrucción intestinal verdadera). La obstrucción puede ser completa o incompleta. como respuesta local o sistémica a factores que alteran la motilidad intestinal. El aparato digestivo es un tubo que está comunicado con el exterior por ambos extremos. y complicada cuando sí la hay. en que hay un bloqueo del tránsito. El paso de los nutrientes desde la boca hasta el ano es lo que se llama tránsito intestinal. una parte absorbida y otra eliminada por el ano. en que un asa intestinal se introduce a través de un orificio interno o externo. normalmente permanece expedito. boca y ano. suboclusión. Una obstrucción puede ser con asa abierta.152 PATOLOGIA DEL INTESTINO DELGADO OBSTRUCCION INTESTINAL Dr. como respuesta a un elemento físico que bloquea el tránsito o funcional (íleo). El bloqueo al tránsito intestinal se llama obstrucción. de manera que se bloquea en dos partes. sólo está cerrado el paso al tránsito intestinal. lo que puede suceder a distintos niveles. Etiología. pero no existe aumento de la presión dentro del intestino. . en lo que se llama heces fecales. o con asa cerrada. con aumento de la presión intraluminal en la zona afectada y mayores posibilidades de isquemia y necrosis. Jorge Bezama Murray 1) Introducción. Definiciones. con aceleraciones y disminuciones de la velocidad de acuerdo al momento fisiológico o patológico que se esté viviendo. porque no hay propiamente un asa comprometida. sin duda ésta es más grave que la anterior. una proximal y otra distal. la adherencia produce tracción sobre el asa intestinal y la angula hasta obliterar el lumen. son menos frecuentes. Las internas son aquellas que se presentan como consecuencia de defectos congénitos en el mesenterio. colecistitis litiásica. endometriosis. estenosis. ocupan el segundo lugar como causantes de obstrucción. escasas o abundantes. atresias. 2. 3. anastomosis que quedan estrechas o asas incluidas en los cierres de la pared. duplicación intestinal.etc. Tumorales Iatrogénicas. en este mecanismo es frecuente el compromiso circulatorio por la inclusión de la irrigación en el asa afectada.153 La obstrucción intestinal puede obedecer a causas mecánicas o verdaderas y causas funcionales o íleo. la adherencia actúa como una cuerda firme que se apoya en el asa. Mecánicas Se dividen en: 1. o adquiridas. Parietales 3. I. Estas adherencias pueden ser congénitas. ya sean primarias o secundarias. Inflamatorias: Enfermedad de Crohn Actínicas. Las extraparietales se deben a: Adherencias de las asas intestinales entre sí o entre ellas y otros órganos intraabdominales o entre ellas y la pared abdominal. una. plastrones. o externas. Hernias internas. ocluyéndola. Su mecanismo de acción para producir obstrucción puede ser mediante tres formas. laxas o fibrosas. entre éstas están el embarazo. secundarias a tratamientos con irradiación. el asa se rota en torno a una adherencia produciendo la misma consecuencia de obliteración del lumen y tres. como cuadros de origen ginecológico o agudizaciones de patología biliar. Parietales. como la que une el divertículo de Meckel a la pared. colecciones supuradas ( abscesos). Vólvulo. Compresión extrínseca. pseudoquiste pancreático. secundarias a procedimientos quirúrgicos o a procesos inflamatorios de la cavidad peritoneal. carcinomatosis peritoneal. páncreas anular.Luminales . cuerpos extraños. rotación de un asa sobre sí misma. o por defectos de rotación del intestino. Luminales 1. producidas por: Congénitas: Divertículo de Meckel . dos. Las hernias externas. Extraparietales 2. La rotación puede estar facilitada por un mesenterio exuberante. Las adherencias son bandas fibrosas de grosor y longitud variables. Las adherencias están ubicadas en el primer lugar como productoras de obstrucción intestinal. entre 120 y 80 cm de la unión íleo-cecal. en que un cálculo de más de 15 mm de diámetro. en personas con alteraciones mentales. quimioterápicos. tétanos. en que el peristaltismo lo invagina y arrastra el asa hacia el lumen. contusión o sección de la médula espinal. plásticos. hematoma retroperitoneal. más frecuente en los lactantes. Cuando se presenta en el adulto. antihistamínicos. tumores cerebrales. Las causas que lo provocan se pueden dividir en: Farmacológicas: anticolinérgicos. TEC. hasta impactarse en la zona de menor lumen. hasta ocluir el lumen. politraumatizado. tranquilizantes.E. uremia.electrolítico. cetoacidosis diabética. II. representa una complicación de patología vesicular. Metabólicas: Desequilibrio hidro. Parásitos. Indudablemente la lista puede ser aún mayor. Traumáticas: Contusión abdominal simple o complicada. Bezoares. hay que plantear la posibilidad de la presencia de un tumor o un pólipo que sirve de cabezal. hipokalemia. pasa a través de una fístula entre la vesícula biliar y el intestino. producida por peristaltismo. habitualmente el duodeno (colecisto-duodenal). hipomagnesemia. produce un cuadro seudo obstructivo. que se ubica en el íleon. en quienes pueden quedar asas con tendencia a retener contenido alimentario. invaginación de un asa intestinal dentro de sí misma. Neurogénicas: Patología con compromiso medular.154 Ileo biliar. (mandarinas) y acúmulos de semillas. viaja por el intestino delgado. o con vaciamiento tardío. Ingestión de elementos metálicos. cirrosis hepática descompensada. en ocasiones se puede encontrar verdaderos ovillos de áscaris que obliteran el lumen intestinal. vegetales que con la humidificación aumentan de volumen. Infecciosas: Sepsis. sin embargo las descritas anteriormente ocupan la mayoría de las causas de obstrucción del intestino delgado. peritonitis difusa o localizada. el tricobezoar se asocia con la ingestión frecuente de pelo. Es un cuadro poco frecuente. Otras: Cólico renal. acúmulos de vegetales (fitobezoar) o pelos (tricobezoar) que forman un bolo de crecimiento progresivo. Funcionales o Ileo La detención de la motilidad intestinal se llama íleo paralítico. A. trombosis mesentérica. . se ve en pacientes postoperados del tracto digestivo (fitobezoar). antidepresivos. abscesos peritoneales. en la medida que se vaya agregando más residuo. Intususcepción. hipocalcemia.V. entonces el compromiso de la irrigación es de instalación rápida.Locales. fecaloídeo. va a derivar en peritonitis difusa. un trozo de intestino. cuyo contenido de agua y electrolitos no es aprovechable por el organismo. Cuando el elemento obstruido es un asa intestinal completa. esto produce mayor edema. a mayor proporción será más opaco. más las alteraciones circulatorias favorecen el desarrollo de hiperpoblación y traslocación de gérmenes. muerte.Locales 2. Las repercusiones que esto tiene en el ámbito intestinal son: a) Distensión intestinal hacia proximal de la obstrucción. Si el cuadro continúa con evolución espontánea. deshidratación).Cl-. hiperperistaltismo. e) La obstrucción intestinal cuanto más proximal. en cambio. Este mecanismo de compromiso es de instauración lenta y es consecuencia de evolución espontánea. lo que deriva en isquemia y luego necrosis del segmento afectado. que de progresar ocasiona obstrucción arterial. luego de la hiperactividad. llamado así por su aspecto y olor. provoca mayor cantidad de vómitos. con un extremo proximal y otro distal. La secuencia va a ser la siguiente. esto se ve agravado por los vómitos. esto trae como consecuencia mayor edema aún.K+. llamado íleo mecánico. que se traduce clínicamente por dolor cólico de intensidad progresivamente ascendente y aumento de los ruidos intestinales. La estrangulación se debe con mayor frecuencia a hernias complicadas. que podría llevar a la necrosis. turbio. hipocloremia. por tanto se forma un tercer espacio.H+ y agua que alteran severamente el equilibrio hidro-electrolítico (alcalosis metabólica. se producen en forma refleja por distensión . dando la característica del vómito. lo que se traduce en una pérdida de Na+ . b) Estancamiento de los líquidos intestinales.155 Fisiopatología La obstrucción del intestino delgado desencadena alteraciones que se dividen en dos grandes grupos: 1. lo que conduce a edema e isquemia de la pared intestinal. primero de retención y en forma más tardía. que va a obstruir el drenaje venoso. sin embargo si eso no es posible. más que a adherencias. el asa atascada provoca compresión linfática. sepsis. a menor proporción bacteriana éste será más claro. hipokalemia. El hiperperistaltismo va a ser exitoso si logra desplazar el elemento que obstruye el lumen intestinal. El gas ingerido. El bloqueo del tránsito intestinal produce en un primer momento una hiperreación motora. o el asa está volvulada. es decir. más los gases generados por los gérmenes y los líquidos retenidos producen distensión intestinal.Sistémicos 1. la motilidad se agota y el intestino cae en un proceso de parálisis. c) La estasis líquida intestinal. El aumento del contenido de gérmenes altera el aspecto del líquido. los que en primer lugar. d) Estrangulación. si esto no es posible. que traduce el período de lucha del peristaltismo por vencer el obstáculo. viene luego un período de agotamiento. el dolor se hace mantenido. e) Tendencia al shock hipovolémico. hay que buscar hernias externas o internas (no olvidar la hernia femoral. Dolor. 1. Sistémicos a) Deshidratación b) Desequilibrio hidro-electrolítico. produce mayor distensión abdominal. Cuadro clínico Una buena anamnesis es orientadora en esta patología. si el comienzo fue brusco o insidioso. hay que sospechar vólvulo de sigmoides o neo de colon izquierdo. Si la distensión es moderada. 2. de localización poco precisa. de intensidad moderada. mucoso.156 de la pared intestinal. cuanto más distal. f) Sepsis con producción de shock séptico g) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) h) Falla Orgánica Múltiple (F. y no hay cicatrices de operaciones abdominales. Distensión abdominal. es importante precisar el tiempo transcurrido desde el inicio del proceso. A mayor distensión es más baja la obstrucción. Al principio son vómitos de contenido gástrico. restos alimentarios y líquido claro. luego bilioso claro.R. dolor. Cuando el dolor es mantenido e intenso hay que sospechar sufrimiento circulatorio de asa intestinal. Las manifestaciones clínicas más relevantes son tres. Si hay cicatrices. Típicamente comienza como un dolor cólico de intensidad progresiva.M.) hipocloremia. de retención. 2.C. esto traduce nada más que el alto contenido en gérmenes del líquido estancado contenido en el intestino. posteriormente más turbio y cambia a color parduzco. vómitos y distensión abdominal. la mayor posibilidad es que haya obstrucción de delgado por adherencias.V. alcalosis metabólica c) Hemocontcentración d) Compromiso urinario. hiponatremia. . para más tardíamente presentar vómitos llamados fecaloídeos. Vómitos.O. disminución de la P. 3. I. especialmente en la mujer añosa) y el íleo biliar. por su aspecto y olor. con vómitos de aparición más tardía. Si la distensión es grande y asimétrica. hipokalemia. Habitualmente el cuadro comienza con ausencia de eliminación de deposiciones y gases por ano.A. Electrolitos en sangre. creatininemia. orina completa. Tratamiento La obstrucción intestinal es un cuadro cuyo tratamiento más frecuente es la intervención quirúrgica. de manera que por ahora lo más racional sería evitarlo. como contenido hemático que sugiere intususcepción. La presencia de niveles hidroaéreos no es signo de confirmación de obstrucción. esto muestra la presencia de gas dentro de las asas delgadas. previo a la toma de decisión de la conducta que se seguirá para . si el dolor es intenso. se debe sospechar estrangulación o sufrimiento de asa intestinal. Si la auscultación se hace durante el período de lucha. del nivel en que se encuentra la obstrucción. Se solicita radiografía en decúbito dorsal con estudio frontal y lateral. Sólo si el paciente puede soportar la posición de pie. signo de contenido hidroaéreo estancado. la que mostraría niveles hidroaéreos. o centrales si la gravedad del caso lo amerita. leucocitosis. Todo paciente que ingresa a Urgencia .157 El examen físico puede revelar. Estudio radiológico La radiografía de abdomen simple es el examen imagenológico que más se solicita en un cuadro de obstrucción intestinal. en quien se diagnostica una obstrucción intestinal debe ser hospitalizado y sometido a reposición de volumen y electrolitos. El tacto rectal podría mostrar ampolla vacía o dar antecedentes valiosos. signo sugerente de estrangulación o de sepsis. en cambio si se realiza en período de agotamiento peristáltico. que en definitiva son los deben conducir al diagnóstico. sin precisar el sitio de obstrucción. pues también se encuentra en íleo paralítico y suele verse en cuadros de tipo gastroenteritis aguda. dependiendo. Exámenes de laboratorio Nunca viene tan grave un paciente con obstrucción intestinal. El uso de medio de contraste en el estudio de cuadros obstructivos está en discusión. hidratarlo y ponerlo en condiciones de llevarlo a Pabellón quirúrgico. a través de una o más vías venosas periféricas. que es probable que muestre hemoconcentración. como para no tener tiempo de tomarle algunos exámenes de sangre y orina. se puede tomar radiografía de abdomen simple en esta posición. además fiebre. entonces hay ausencia de ruidos intestinales y la presencia de bazuqueo. Es posible precisar la ausencia de gas en el colon. pues es capaz de confirmar el diagnóstico y precisar el lugar de obstrucción. Estos exámenes se solicitan cuando la radiografía de abdomen simple no logra precisar el diagnóstico. pH y gasometría en sangre arterial . La palpación suele encontrar abdomen sensible difusamente. los ruidos intestinales van a estar aumentados en frecuencia. lo que puede delimitar las válvulas conniventes. trombosis mesentéricas o lesiones neoplásicas. Son fundamentales: Hemograma-VHS. El examen abdominal muestra un grado variable de distensión. sin embargo en algunos pacientes responde bien el manejo médico. por tanto es perentorio evaluar los resultados radiológicos a la luz de los hechos clínicos. como se señaló anteriormente. por ejemplo que el paciente esté en shock. La TAC de abdomen sirve para precisar diagnóstico y sitio de obstrucción y la Ecotomografía abdominal puede ser útil en el mismo sentido. Mientras se repone el volumen. . puede ser útil para seccionar la brida que está produciendo la obstrucción. con laparotomía. más grave el paciente. La indicación de uso de antibióticos está dado por la presencia de signos de estrangulación y/o peritonitis. Hay signos que son indicadores que no se debe esperar más tiempo y proceder lo antes posible con la operación. viable. la descompresión gástrica con SNG. que las posibilidades de encontrar patología más complicada de lo que se esperaba son reales. El procedimiento quirúrgico consiste en efectuar una laparotomía amplia. En muchos pacientes. el asa no es viable y debe resecarse con restitución del tránsito mediante anastomosis en asa sana. Sin duda que el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro y el momento del ingreso es crucial en el pronóstico del caso. si el color es negruzco y no se contrae su musculatura con pequeños estímulos. leucocitosis. lo más llamativo en los hallazgos operatorios es la diferencia de diámetro de las partes proximal y distal a la obstrucción. en que claramente se aprecia la diferencia de diámetro de la parte distendida proximal a la obstrucción y la parte colapsada. en caso de intervención quirúrgica va a mantener colapsada la vejiga. que permita realizar un exploración adecuada de todo el tracto intestinal. Se debe instalar Sonda Foley. vertical. Es recomendable instalar SNG. que. más dificultosa la puesta en condiciones para enfrentar una eventual operación. como por ejemplo. como para hacer diagnóstico diferencial con otras patologías. especialmente en el anillo formado en el asa en la parte sobre la que estaba apoyada la adherencia. la hidratación. el color del asa y su motilidad. que al seccionar libera la obstrucción. algunos de ellos deben ir a la cirugía. se restituye el asa a su lugar y no se reseca. generalmente . siempre va a ser de tipo reservado. con signos de irritación peritoneal. la corrección electrolítica da tiempo para una adecuada observación de la evolución del cuadro. más difícil la reanimación. lo que permite una mejor exploración quirúrgica de los órganos intraabdominales. si por el contrario. en que la parte proximal está distendida. el asa involucrada recupera color y contractilidad.158 resolver la obstrucción. de retención o fecaloídeo). en cambio otros se resuelven con estas medidas. disminuyendo así las posibilidades de aspiración de vómitos y mostrar el tipo de líquido (bilio-gástrico. sin embargo es perentorio establecer la viabilidad del asa afectada. Como en todos los pacientes con indicación quirúrgica es primordial dar una clara información de la situación real del paciente. o sea. la necesidad de realizar resección intestinal o el hallazgo de un tumor como causa de obstructiva. El uso de la laparoscopia diagnóstica está indicado frente a la duda diagnóstica. comprimida por una adherencia. media. porque si así fuere es mandatorio realizar los procedimientos en forma abierta. se toman muestras para los estudios pertinentes. dolor abdominal intenso. a mayor tiempo. o con la aplicación de compresas con solución fisiológica caliente. sin compromiso de la vitalidad del asa. que cumple el doble objetivo de descomprimir el estómago. ellos son: fiebre. poniendo énfasis en que el pronóstico en los cuadros obstructivos. distal a la misma. por una parte va a monitorear la diuresis y por otra. esto se realiza estudiando dos aspectos fundamentales. Alejandro Goic G. CONSTIPACION CRONICA (Estreñimiento o estitiquez) 1. o bien.TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL. La constipación se puede definir como una retención anormal de materia fecal en el colon.159 CONSTIPACIÓN CRÓNICA. Definición. A. como un retardo en la eliminación de excretas por el recto. En el paciente constipado las deposiciones están aumentadas de consistencia. o bien. Dr. la constipación crónica no produce otros síntomas fuera de la dificultad para evacuar. los pacientes suelen quejarse de una serie de molestias . una persona evacúa con dificultad deposiciones de consistencia aumentada cada 3 o más días. La constipación puede ser reciente (días o semanas) o de evolución prolongada (meses o años). sin embargo. en forma habitual. Convencionalmente. generalmente son duras y difíciles de evacuar. Teóricamente. se habla de constipación crónica cuando. en especial en el sexo femenino. requiere de enemas evacuantes o laxantes para poder defecar. La constipación crónica es muy frecuente de observar. parecen depender de repercusión psicológica de la afección por ideas preconcebidas que pueden tener los pacientes sobre el significado de la defecación. en que la constipación puede ser uno de sus síntomas.). la existencia de patología anorrectal que inhiba la defecación por dolor al defecar (fisura anal. de megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung) o adquirido (enfermedad de Chagas) son de rara observación. descartar un impacto fecal rectal (que se manifiesta por seudo diarrea. En estos casos. La existencia de anomalías anatómicas del colon. 3. es una buena norma clínica practicar una exploración de laboratorio e instrumental completa cuando el médico ve al paciente por primera . sedentarismo o inmovilidad fisica (ej. hemorroides. boca amarga. particularmente si no hay un factor evidente que lo explique. Aun cuando en la gran mayoría de los casos de constipación crónica la exploración instrumental resultará negativa. sea como síntoma aislado o como parte del sindrome de colon irritable [ver]. El tacto rectal permite. Por último. inapetencia. ansiedad o depresión. abuso de catárticos. mediante la exploración pertinente. hemorroides complicados. esclerosis sistémica progresiva. poca ingestión de líquidos y por la debilidad muscular de la prensa abdominal y el piso perineal. etc. a través de la inspección anal y el tacto rectal ( y eventualmente anoscopía y rectoscopía).. particularmente un cáncer. Lo primero es asegurarse que el paciente no está ingiriendo algún medicamento que favorezca la estitiquez (codeína u otros analgésicos narcóticos. una enfermedad sistémica que condicione la estitiquez. enfermedades del SNC. Y con mayor razón. etc. realizar una inspección anal y tacto recta¡ para descartar la existencia de patología anorrectal que pudiera estar inhibiendo la defecación por temor al dolor (fisura anal. o por drogas o por una enfermedad sistémica que afecta el tracto gastrointestinal. además. sales de fierro.160 subjetivas: malestar general. hay que descartar mediante la anamnesis. sea por alteración primaria de la motilidad intestinal. debe descartarse clínicamente y por el laboratorio la existencia de una enfermedad sistémica: hipotiroidismo. cefalea. 2.). Fislopatológicamente. si se trata de una persona en décadas avanzadas de la vida. factores culturales y psicosociales. etc). examen físico y de laboratorio. la constipación crónica es funcional (constipación crónica simple o estreñimiento habitual).. Causas. En segundo lugar. antidepresivos tricíclicos. En la inmensa mayoría de los casos. pujo y tenesmos). Se genera a lo largo de los años por la intervención de muchos factores: malos hábitos defecatorios. En segundo lugar. más bien. hidróxido de aluminio coloidal. es importante descartar. Estudio del paciente. Especial atención debe prestar el médico a una constipación de reciente aparición (semanas o meses) o un cambio reciente en el hábito intestinal. reposo prolongado en cama). cuya relación con la estitiquez es discutible. La constipación crónica puede deberse a causas orgánicas digestivas o extradigestivas. malestar abdominal vago. la constipación obedece a una alteración del tránsito intestinal o de la función anorrectal. ser de naturaleza funcional. todo esto se ve favorecido por una dieta pobre en residuos. el médico tiene la obligación de descartar una lesión orgánica del colon. o bien. Como parte del examen fisico. etc. etc. 1. . Se consideran reacciones psicofisiológicas. Deben reservarse para casos muy seleccionados de constipación severa que no responde a las medidas terapéuticas habituales. el suspender la ingestión de catárticos o purgantes fuertes si se han estado usando (aceite de castor. puede ser necesario recurrir a enemas evacuantes salinos (bifosfato y fosfato de sodio). Los dos trastornos funcionales digestivos más frecuentes son la Constipación crónica simple o estreñimiento habitual [Ver] y el Colon Irritable. La única indicación quirúrgica aceptada y efectiva en la constipación crónica es en la Enfermedad de Hirchsprung (aganglioniosis). VHS. Bajo el rubro de trastornos funcionales digestivos se engloba un conjunto de afecciones crónicas del tubo digestivo en las cuales no se identifican alteraciones orgánicas que expliquen los síntomas del paciente y en cuya etiopatogenia juegan un rol importante los factores psicosociales y reacciones emocionales. el tratamiento de la constipación crónica simple está dirigida a: a) explicar al paciente en términos simples la naturaleza de la enfermedad y los factores que favorecen la estitiquez. Otros trastornos funcionales como el Globus pharyngeous y la Proctalgia fugax son de observación muy excepcional. son de aplicación excepcional. la que habitualmente es diagnosticada y tratada en la niñez.. el tomar laxantes suaves. especialmente períodos postprandiales. En los casos de constipación reciente o cambio reciente del hábito intestinal. la exploración instrumental y de laboratorio completas con el fin de descartar un cáncer de colon. c) crear el hábito de ir al baño a una hora determinada. Descartada una patología orgánica. Una vez comprobada la normalidad de estos exámenes. d] recomendar ejercicios destinados a fortalecer la musculatura abdominal y perineal. especialmente lubricantes del intestino (vaselina líquida medicinal) o laxantes que forman bulto (psyllium). hay que evitar su solicitud en forma reiterativa. rectosigmoidoscopía o colonoscopía y enema baritada. de motilidad anorrectal. 4. Ocasionalmente. perfil bioquímico. es perentoria e inexcusable. B. b) indicar una dieta rica en residuos (verduras y frutas) y recomendar la ingestión de líquidos en abundancia (2 a 3 litros diarios extras). polisacáridos sintéticos 0 derivados de la celulosa. electromiografia. aun cuando no se tenga deseos de obrar. etc. bisacodil). Los estudios de tránsito colónico.161 vez: hemograma. Tratamiento. fenoftaleína. derivados del sen. Definición. TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL: COLON IRRITABLE. 2. ansiedad. persistente. Nunca debe hacerse el diagnóstico de Colon irritable en pacientes con molestias de reciente aparición. no contiene elementos patológicos (pus. Esto es importante tanto para el diagnóstico clínico como para decidir el tipo de exploración de laboratorio e instrumental. tensión. o. alteraciones . Característicamente. la eliminación de gases o la defecación alivia el dolor abdominal. en un sujeto que tiene dolor abdominal o dispepsia y que obra normalmente no se puede formular el diagnóstico de colon irritable. la exacerbación de los síntomas está ligada a situaciones de estrés psicológico identificables. dolor y dispepsia. La diarrea tiene las características de una diarrea funcional. sea dolor abdominal crónico. diarrea/constipación. más frecuentemente alternancia de diarrea y constipación. más raramente. es decir. La presencia de estas alteraciones emocionales es otro elemento importante para el diagnóstico de la enfermedad. pese a la prolongada evolución de los síntomas. La afección es tres veces más frecuente en mujeres. Diagnóstico diferencial. Cuadro clínico. El curso de la enfermedad es crónico y recurrente y el inicio de los síntomas es más frecuente de observar en adolescentes y adultos jóvenes. que se manifiestan por "nerviosidad". Se puede definir como una enfermedad digestiva funcional de curso crónico y recurrente debida a una alteración de la fisiología normal del colon (y de otros segmentos del tubo digestivo). es decir. no compromete el estado general del enfermo (peso). b] Dolor abdominal: generalmente es leve o moderado. desánimo. cronicidad de los síntomas. eructación y eliminación de gases por el ano. c] Dispepsia de tipo flatulento: meteorismo.. no es una afección que amenace la vida ni conduce a otro tipo de enfermedad intestinal ni al cáncer de colon. de ubicación cambiante o a veces fija. El Colon irritable se caracteriza por el conjunto de los siguientes síntomas: a] Alteración del tránsito intestinal: se manifiesta por diarrea o constipación. dispepsia crónica y diarrrea crónica. alteraciones del sueño. puede ser de tipo cólico intestinal. La dispepsia no es selectiva por algún tipo de alimentos y la intolerancia alimenticia varía de un paciente a otro. d] En la mayoría de estos pacientes existen alteraciones emocionales. La existencia de diarrea y/o constipación es una condición necesaria para el diagnóstico. sangre). etc. es diurna y frecuentemente matinal y no compromete el estado general del enfermo. 3. Aunque los síntomas son perturbadores para el enfermo. por mucho que se le parezcan: el Colon irritable por definición es un trastorno crónico.162 El Colon irritable es el prototipo de trastorno funcional del tubo digestivo. La comprobación de todas las características clínicas mencionadas (edad de comienzo.. Pacientes que presentan aisladamente. hostilidad. sensación de distensión abdominal. y muchas veces. Como todo trastorno funcional. no deben catalogarse de Colon irritable aunque se demuestre su carácter funcional. Tampoco debe plantearse como primera hipótesis diagnóstica en pacientes de edad avanzada. de carácter impreciso o vago. La alteración del tránsito es indispensable para el diagnóstico de la enfermedad. caracterizada por alteración del tránsito intestinal. dolor abdominal y dispepsia y en cuya evolución tienen importancia los factores psicológicos y las reacciones emocionales. centrada no sólo en los síntomas por los que consulta. y la exploración instrumental: ecotomografia abdominal. procede hacer exámenes de laboratorio generales: hemograma. además. El cuadro clínico del colon irritable. perfil bioquímico. La exploración de laboratorio incluye: hemograma. En el caso de un cuadro típico de colon irritable. Estudio del paciente. el médico no puede formular el diagnóstico de colon irritable. Lo esperable en este caso es que los exámenes sean normales. orina. dispepsia. VHS. el dolor abdominal crónico. Tal vez. permite a un médico con experiencia formular el diagnóstico positivo de Colon irritable. En el caso de pacientes que se presentan exclusivamente con dolor abdominal. examen de orina. endoscopías alta y baja y enema baritada. dispepsia o diarrea crónicos. pueden ser provocados por cualquier enfermedad orgánica del tubo digestivo y sus glándulas anexas y deben ser exhaustivamente investigados. la comprobación por ej. Por otra parte. es recomendable que los médicos de poca experiencia formulen el diagnóstico por exclusión de otras patologías y procedan a una exploración de laboratorio e instrumental acabada del paciente. esto es. aliviar los síntomas somáticos y aliviar los síntomas emocionales. síntomas de ansiedad. tensiones y anhelos (ventilación emocional). es suficientemente típico como para ser confundido con otras patologías. diarrea crónica funcional y dispepsia crónica funcional. laboral. Estos cuadros deben ser rotulados como dolor abdominal crónico funcional. y no como colon irritable. perfil bioquímico. formulado después de haber agotado la exploración de laboratorio e instrumental del paciente.163 emocionales.). si un paciente presenta sólo diarrea crónica o sólo dispepsia crónica o sólo dolor abdominal crónico. 4. El apoyo psicológico consiste en: al hacer una anamnesis integral. En todo caso. debe ser un diagnóstico de exclusión. sueno . con el fin de descartar una enfermedad orgánica. etc. explicar en términos sencillos la naturaleza funcional de su enfermedad. hemorragias ocultas y parasitológico de deposiciones (en el caso de la diarrrea crónica. sin diarrea y/o constipación. etc. VHS. 5) Tratamiento. En estos casos. Por el contrario. . cuando se dan todas sus características clínicas. de anemia. conservación del peso. lo que da oportunidad al enfermo de hablar ( y al médico de escuchar) sobre sus preocupaciones. de sedimentación elevada o de otras alteraciones bioquímicas. un cuadro de excepcional observación. la naturaleza funcional del dolor abdominal.). estado del ánimo. determinación de grasas en las deposiciones y de hormonas tiroideas en el suero). familiar. o diarrea. obligan a revisar el diagnóstico. b] explicar que la enfermedad aunque molesta no tiene gravedad ni evolucionará hacia una afección orgánica como el cáncer (la normalidad de los exámenes solicitados se puede utilizar también como elemento de apoyo psicológico). diarrea crónica y dispepsia crónica aisladamente. debe hacerse una exploración de laboratorio e instrumental completa. podría considerarse en el diagnóstico diferencial algunos tipos de Porfiria. respectivamente. El tratamiento del Colon irritable está orientado a dar apoyo psicológico al paciente. hostilidad o depresión. Por lo tanto. sino que también en la persona del enfermo (inquirir sobre su¡ situación personal. cl aliviar el dolor abdominal mediante el uso de antiespasmódicos de síntesis. se utiliza una combinación de un antiespasmódico de síntesis y un ansiolítico. en una enfermedad con remisiones espontáneas como el colon irritable. en el caso de constipación. En la mayoría de los casos. b] en el caso de diarrea. El médico debe ser cauteloso ante los nuevos medicamentos que promociona la industria farmacéutica. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES Dr. sólo estudios muy bien planificados y con períodos prolongados de observación de los enfermos (más de un año) pueden dar una respuesta sobre la eventual eficacia de un determinado tratamiento. e] si hay evidencias de depresión psíquica. . indicar dieta y medicamentos antidiarreicos y. dieta rica en residuos y eventualmente laxantes suaves. Sólo deben ser derivados al psiquiatra para su tratamiento aquellos enfermos que sufren de depresión severa o alteraciones graves de la personalidad. d] si hay síntomas claros de ansiedad prescribir ansiolíticos. prescribir antidepresivos. Tal medicamento no existe y. En el Colon irritable se han probado docenas de los más variados medicamentos en busca de un "tratamiento específico" de la enfermedad. Debemos señalar que las tensiones y ansiedades que presenta la gran mayoría de los pacientes con colon irritable son las comunes a todos los seres humanos y pueden ser manejadas por el médico internista. Sergio Carvajal C.164 El tratamiento de los síntomas somáticos consiste en: al excluir de la dieta los alimentos flatulentos y aquellos que el paciente estima que no los tolera. inmunológicos y psicológicos. El proceso inflamatorio que ocurre requiere de la intervención de múltiples elementos tisulares (células epiteliales. comprometiendo el recto y extendiéndose hacia segmentos proximales del colon en una longitud variable. No ha sido posible identificar un agente específico ni una asociación genética común ni un patrón de alteración inmunológica característico.000 habitantes. En USA y Europa occidental. difusa. Estas enfermedades son colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC). etc. los que interactúan para producir el daño de los tejidos y las manifestaciones sistémicas tales como fiebre. caracterizadas por un proceso inflamatorio que afecta al tracto digestivo en forma crónica. leucocitosis. con mayor incidencia en los judíos respecto a los no judíos. las que incluyen factores genéticos. En CU. sino a la interacción de diversos factores. Se ha especulado que podría existir una respuesta normal a una noxa que sea persistente o que exista una respuesta anormal a antígenos habituales presentes en el intestino. las EII son más frecuentes en la raza blanca que en las razas negra y oriental. Se han estudiado varias áreas de posible importancia etiológica. Aproximadamente. En lo referente a la anatomía patológica. pero la enfermedad puede aparecer en cualquier década de la vida. pudiendo afectar a uno o más simultáneamente. etc). En la EC. ya sea continua o recurrente. sino que se mantiene en el tiempo.000 habitantes y EC de 20 a 40 por 100. monocito – macrófagos. Respecto a la epidemiología. por lo que la mitad . ya sea por alteración en la función de barrera de la mucosa o por defectos en la inmunoregulación. En el segmento afectado. La causa y patogenia de las EII se desconoce en la actualidad. el compromiso topográfico comienza en el recto y se extiende hacia segmentos proximales del colon en una longitud variable. sin dejar áreas respetadas en la porción afectada. la inflamación es continua. el proceso inflamatorio abarca todas las capas de la pared del intestino y puede comprometer a cualquier segmento del tubo digestivo. El mayor porcentaje de casos de las EII comienzan entre los 15 y 35 años de edad. el 25% de las veces la inflamación está confinada al recto (rectitis) y en un 25% adicional se extiende hasta el sigmoides (rectosigmoiditis). anorexia. metabolitos del ácido araquidónico. ambientales y endógenos y que el mecanismo de daño sería mediado por reacciones inmunológicas. Se desconoce la razón por la que esta reacción inflamatoria no es controlada y autolimitada. Sólo afecta al intestino grueso. diversas poblaciones de linfocitos. En nuestro país no se conocen las tasas de incidencia ni prevalencia de las EII. en cuyo caso hay áreas sanas entre las zonas inflamadas. óxido nítrico. infecciosos. etc) y humorales (citoquinas. siempre en forma continua. Se piensa que las EII no obedecen a una causa simple.165 1) CONCEPTOS Y CLASIFICACION El término enfermedades inflamatorias intestinales(EII) se emplea para referirse a dos entidades de causa desconocida. llevando al daño crónico propio de las EII. metabolitos reactivos de oxígeno. factores de crecimiento. CU tiene una prevalencia de 70 a 150 casos por 100. Estas patologías tienen características en común pero presentan múltiples diferencias entre sí. sin dejar zonas intermedias sanas. CU y EC presentan características diferentes. fibroblastos. Varios estudios coinciden en que ha existido un aumento en la incidencia de EC durante las últimas décadas. La CU afecta exclusivamente la mucosa y submucosa del intestino grueso. células plasmáticas. a pesar que es característico que se respete el recto. Sin embargo. Aproximadamente un 30% de los casos tienen compromiso hasta el sector del ángulo esplénico (colitis izquierda) y alrededor del 20% tienen afectado todo el colon (pancolitis). Como resultado del compromiso seroso. excepto en los casos con evolución fulminante. alrededor. con o sin células gigantes. infiltrado de neutrófilos. Puede verse un característico aspecto “en empedrado” que resulta de úlceras lineales longitudinales y transversas que circunscriben islotes de mucosa. Existe hiperemia. desde la boca hasta el ano. en el 40 a 50% de los casos la inflamación se presenta en íleon y colon derecho. 2) CUADRO CLINICO En CU las manifestaciones clínicas dependen de la extensión y gravedad de las lesiones. edema. macrófagos. hipertrofia de la capa muscular. acompañada de pujo y tenesmo rectal. esófago y estómago es poco frecuente. Microscópicamente. no suelen tener necrosis y se pueden ubicar en cualquiera de las capas de la pared. En los pacientes con compromiso sólo del recto hay eliminación de mucosidades sanguinolentas y las deposiciones pueden ser normales. En . con indemnidad de los planos profundos. que son islotes de mucosa en regeneración rodeados de áreas de ulceración y mucosa denudada. Estos granulomas están constituídos por macrófagos. 30% de las veces sólo hay compromiso del intestino delgado y 25 a 30% compromiso colónico. Cuando hay inflamación de dos o más sectores. pero se presentan sólo en la mitad de los casos. llevando a la formación de masa palpable. pero no específicos. Aproximadamente. Desde el punto de vista macroscópico. “abscesos crípticos”). La apariencia de la mucosa depende de la etapa y gravedad de la enfermedad. los que invaden las criptas (lo que resulta en los característicos. lo que constituye el inicio de futuras fisuras o fístulas. al mesenterio y linfonodos regionales. pérdida o disminución de células caliciformes. La afección de boca. hiperémica y granular y en la medida que aumenta la gravedad aparecen hemorragias y úlceras pequeñas que pueden crecer. las asas adyacentes se pueden adherir. También se forman fístulas entre las asas o con órganos vecinos como la vejiga y la vagina. total o segmentario. Con ciclos repetidos de actividad aparece leve fibrosis y además se altera la arquitectura de las criptas. también. Así mismo se pueden establecer fístulas hacia la piel. En la microscopía. Lo característico es la diarrea con presencia de sangre y mucosidades y/o pus. erosiones. en los casos leves la mucosa se aprecia edematosa. La EC puede afectar a cualquier segmento del tubo digestivo. La formación de granulomas ayuda mucho al diagnóstico. la inflamación y ulceraciones están limitadas a mucosa y submucosa superficial. ulceraciones. la patología perirectal y perianal se presenta en. Macroscopicamente el intestino se ve engrosado y con frecuente estenosis del lumen. Otra alteración indicadora de cronicidad es la aparición de pseudopólipos. pero tiene especial predilección por el íleon terminal. rodeadas de mucosa más sana. después se presentan úlceras. el compromiso transmural se manifiesta por infiltrado de linfocitos. los cuales pueden adoptar diversas formas y tamaños. el intestino entre ellos queda respetado. se produce fibrosis de la submucosa. hemorragias focales. que son pequeñas ulceraciones redondeadas con un halo eritematoso. Las úlceras pueden penetrar hacia la submucosa y muscular.166 de los pacientes presentan su enfermedad en recto y sigmoides. de un tercio de los pacientes. Una de las lesiones precoces son las úlceras aftoideas. El proceso inflamatorio afecta a todo el espesor de la pared intestinal y. existen varios sistemas de índices de gravedad. El diagnóstico de las EII se basa en la sospecha de ellas en pacientes que presenten cuadros clínicos como los descritos. taquicardia. lo característico es el dolor referido al cuadrante inferior derecho del abdomen o zona suprapúbica. cuyo objetivo es demostrar las alteraciones propias de la enfermedad y ayudar a excluir otras patologías que forman parte del diagnóstico diferencial. moderada o grave. . pérdida de peso. decaimiento y pérdida de peso. los síntomas y signos están determinados por la ubicación de las lesiones. el cual puede ser sordo pero frecuentemente con exacerbaciones postprandiales cólicas. los síntomas más importantes son dolor abdominal. En el compromiso de intestino delgado. indicadores de nutrición. En EC. como proteinemia.167 aquellos con enfermedad más extensa la diarrea se presenta varias veces en el día. dirigidos a demostrar los compromisos anatómicos característicos y a descartar otras entidades que pueden presentarse de manera similar. de acuerdo a un sistema ampliamente usado en CU. además hay fatigabilidad. Entre los exámenes generales son útiles hemograma. sin compromiso sistémico y velocidad de sedimentación normal. 3) ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES Los estudios se pueden agrupar en aquellos destinados a evaluar la gravedad y condición del paciente y aquellos más específicos. Una crisis grave es con más de seis deposiciones por día. sin o con escasa sangre. y diarrea sin sangre. velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. recurrentes en el tiempo. Para ello se emplean parámetros clínicos y de laboratorio. la diarrea y el dolor es lo más habitual. de acuerdo a su gravedad. para buscar anemia y leucocitosis. En el examen físico se puede encontrar sensibilidad en cuadrante inferior derecho del abdomen. Por ejemplo. En el caso de EC. También se pueden presentar manifestaciones extra intestinales. sumado a los estudios complementarios. El examen físico habitualmente es normal en los casos leves y en los pacientes con mayor compromiso puede encontrarse distensión abdominal y sensibilidad en el marco colónico. En ambas enfermedades. se acompaña de dolores abdominales tipo cólico y pueden aparecer síntomas generales como fiebre. en leve. con sangre abundante. siendo el sangrado vía rectal poco frecuente. enflaquecimiento y palidez. que consideran diferentes parámetros. cada crisis se cataloga. La fiebre. una crisis leve es cuando hay menos de cuatro deposiciones al día. como marcadores de respuesta inflamatoria sistémica. fiebre y fatigabilidad. Un aspecto que no debe olvidarse es el examen perianal pues es frecuente encontrar fisuras. fístulas o abscesos perirectales (este aspecto es muy importante en el diagnóstico diferencial con colitis ulcerosa). En general. Habitualmente. que serán discutidas más adelante. También pueden aparecer manifestaciones extra intestinales. fiebre. diarrea (habitualmente sin sangre). las EII evolucionan con fases de actividad (crisis) y otras de remisión. Puede encontrarse fiebre. deshidratación. Cuando la enfermedad afecta al colon. palidez e hipotensión ortostática se asocian a los casos más graves. Algunos pacientes con EC pueden debutar en forma aguda con un cuadro de “pseudo apendicitis aguda” o con una obstrucción intestinal. anemia y VHS sobre 30 mm/h. con sensación de ocupación de la zona o una franca masa palpable. enrojecimiento. Sin embargo en las etapas iniciales de la enfermedad. el estudio endoscópico de recto y colon es de enorme utilidad. plastrones. Esto puede efectuarse con un estudio radiológico. debe efectuarse una endoscopía digestiva alta. tales como edema. etc. Si existe la sospecha de EII y la exploración del colon resulta normal. ellos deben estar destinados. búsqueda de toxina de Clostridium difficile. muchas veces durante la colonoscopía es posible examinar el íleon distal entrando a través de la válvula íleo-cecal y se puede tomar biopsias de la zona. Durante el examen se toman biopsias que mostrarán las características ya enunciadas previamente en una y otra enfermedad. con compromiso leve de la mucosa. compromiso de órganos extradigestivos. se puede encontrar alteraciones muy sugerentes de CU. Los estudios específicos corresponden especialmente a endoscopías digestivas. que puede evidenciar alteraciones en las asas intestinales. no es posible efectuar una colonoscopía o como complemento de esta. recuento de linfocitos. ya que cuadros de este origen constituyen parte importante de los diagnósticos diferenciales de las EII. Son de utilidad: examen parasitológico seriado. Frente a un paciente con diarrea crónica y. lo que se efectúa en base a las diferencias clínicas. zonas hemorrágicas. Respecto a los exámenes en deposiciones.168 albuminemia. biopsias y análisis de las deposiciones. más profundas. Si se sospecha compromiso esofago-gástrico. como es la enema baritada. especialmente asociada a sangre. métodos radiológicos. endoscópicas y anátomo patológicas. ulceraciones superficiales. Es capaz de demostrar abscesos. coprocultivo. El diagnóstico diferencial de la CU y EC de colon incluye: en primer lugar debe diferenciarse una de la otra. por alguna razón. que reflejará las alteraciones anatómicas ya descritas. y otros exámenes ajustados a cada caso en particular. aunque no en su totalidad. presencia de úlceras aftoideas o úlceras serpiginosas. no permite la toma de muestras para biopsia. Este aspecto se inicia en el recto y es difuso en la zona afectada. La tomografía axial computadorizada no es un examen al que se recurra en primera instancia. Por el contrario. Otras patologías que deben excluirse son: colitis . pero de utilidad en el estudio de lesiones del intestino delgado es la enteroscopía. etc. Una técnica endoscópica poco difundida. para precisar el estado de estos componentes. Para estudiar el colon también puede emplearse una técnica radiológica. En la actualidad se la utiliza cuando. debe procederse a investigar el intestino delgado. el diagnóstico de CU queda prácticamente excluído. sin embargo. a veces se puede apreciar aspecto “en empedrado” y zonas de estenosis. el curso evolutivo en el tiempo hace la diferencia. existan zonas sanas y zonas enfermas. fístulas. este examen resulta normal. en busca de una EC. existe un número de casos (alrededor de 10%) en que no se puede definir de cual de las dos se trata. También. etc. etc. Además. que puede efectuarse por vía anterógrada (oral) o retrógrada (anal) y permite examinar parte importante de la extensión intestinal. engrosamiento de asas intestinales. En la EC de colon lo característico es que el recto esté más bien respetado. A veces. Se puede practicar una rectosigmoidoscopía o directamente una colonoscopía. Si la mucosa de recto y sigmoides es normal. pero muchas veces es de utilidad. aspecto granular de ella. fragilidad de la mucosa. a la búsqueda de agentes infecciosos. especialmente. cultivo de Yersinia y de Campylobacter. calcemia. el tránsito de intestino delgado con contraste. electrolitos plasmáticos. por vía rectal (enemas). Es la más peligrosa. 4) COMPLICACIONES DIGESTIVAS Y EXTRADIGESTIVAS Complicaciones digestivas: Las de CU son: 1) perforación colónica. linfoma intestinal. Los corticoides se pueden utilizar por la vía oral. 3) bucales: úlceras tipo afta. etc. etc. lo que incluye hidratación. un tercio de los pacientes con EII. 4) cáncer de colon. habitualmente está asociada a las crisis más graves. los fármacos más utilizados son los corticoides y el 5-aminosalicilato (5-ASA). Es un grave curso evolutivo de la pancolitis. colitis microscópica. colitis colagenosa. enteritis por radiación. en especial. 3) abscesos intraabdominales y perirectales. En EC se puede enumerar: 1) estenosis. espondiloartritis anquilosante. con riesgo inminente de perforación. sacroileitis. epiescleritis.). Las más frecuentes son: 1) articulares: artralgias o artritis periféricas. o por . shigellosis. la nutrición enteral con sonda. 2) megacolon tóxico. En la mantención de la remisión. aproximadamente. Ambos son útiles en el manejo de la fase activa. pasando por las formas intermedias. colitis isquémica. 4) cáncer de intetino delgado y colon. Manifestaciones extraintestinales: Se presentan en. Dependiendo de la situación del paciente se puede emplear diferentes formas de nutrición.169 infecciosas (amebiasis. Existe riesgo aumentado de cáncer en enfermedad de larga evolución. que se presenta con dilatación colónica importante. habitualmente en las crisis leves a moderadas. es efectivo 5ASA pero no así los corticoides. El tratamiento de estas afecciones dice relación con el control de la crisis (inducir la remisión) y con evitar recaídas una vez que el paciente está en remisión (fase inactiva). hacia órganos vecinos o hacia la piel. además produce una condición general del paciente muy grave. pero menos que en CU. reposición de electrolitos y. la mayor parte de las veces con megacolon tóxico. En lo referente a CU. 2) fístulas. pioderma gangrenoso. para lograr la remisión de la crisis. salmonellosis. tuberculosis intestinal. Por supuesto el tratamiento parte con las medidas generales que tienen que ver con la gravedad de la crisis y el estado clínico del paciente. En el caso de la EC con compromiso del intestino delgado. como por ejemplo. 3) hemorragia masiva. gran compromiso de la pared. 2) cutáneas: eritema nodoso. colitis actínica. desde una dieta habitual “normal” hasta la nutrición parenteral total central. evitando las recaídas. Entre asas. 5) ALGUNOS ASPECTOS REFERENTES A TERAPIA En la terapia de CU y EC se utilizan medicamentos similares. colitis por Clostridium difficile. el apoyo nutricional. Se produce un incremento en la posibilidad de esta patología en aquellos pacientes con enfermedad más extensa (pancolitis) y de más de 10 años de evolución. el cual constituye un aspecto fundamental. eritema multiforme. el diagnóstico diferencial es con: ileitis por Yersinia. etc. en el caso de colitis ulcerosa rectosigmoídea . 5) hepatobiliares: colangitis esclerosante. la que se adelgaza. con obstrucción intestinal. 4) oculares: uveitis. pero los corticoides no tienen efecto en esta situación. fístulas a piel u otros órganos y abscesos intraabdominales. en dosis que dependen de la intensidad de la crisis y luego se van retirando progresivamente. existen varias formas farmacológicas de administrar 5-ASA. 6 mercaptopurina) y metotrexato. en el caso de compromisos más extensos o por vía rectal. En evitar recaídas hay algunas evidencias que mesalazina es de utilidad. En el uso oral. En la EC las principales indicaciones quirúrgicas son: obstrucción intestinal. en casos de colitis distales (enemas o supositorios según la extensión de la colitis). también. Otras drogas empleadas. de ciprofloxacino. así. 5ASA debe usarse vía oral y se emplea por plazos prolongados. En términos generales. Las dosis dependen de la intensidad de la crisis. En el caso de la EC. los inmunosupresores. los corticoides se emplean por vía oral o intravenosa. . Nuevos preparados son Olsalazina (dos moléculas de 5-ASA unidas) y Mesalazina (5-ASA con recubrimientos especiales que permiten liberación en intestino delgado y colon). en el manejo de las crisis graves. También se emplean. puesto que se debe evitar su absorción en el intestino delgado y permitir. son los inmunosupresores (azathioprina. en algunos casos. En EC. La más antigua es sulfasalazina. en el colon.170 vía intravenosa. la llegada al sitio donde debe actuar. En algunos casos los pacientes con EII deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico. persistencia de actividad de la enfermedad a pesar de terapia. Además es de beneficio el uso de metronidazol y. Debe mencionarse que en el tratamiento de las crisis graves se utiliza antibióticos (especialmente incluyendo metronidazol). que consiste en 5-ASA unida a una molécula de sulfa. 5-ASA se utiliza en crisis leves a moderadas. puede indicarse por vía oral. También se utilizan con este fin los inmunosupresores. hemorragia masiva y colitis de curso crónico sin respuesta adecuada a terapia médica. son útiles los mismos grupos de fármacos en el tratamiento de las crisis. las indicaciones de cirugía en CU son: crisis grave que no responde a tratamiento médico intensivo (incluyendo megacolon tóxico). Una vez producida la mejoría deben suspenderse paulatinamente. en casos particulares. perforación intestinal. componentes que son separados en el colon por acción bacteriana. 2003. A.171 PATOLOGIA BENIGNA DEL COLON Dr. los vólvulos reportados en el este de Europa. FACULTAD DE MEDICINA. elongación e hipertrofia permanente que afecta parcial o totalmente el colon como consecuencia de múltiples causas tanto congénitas como adquiridas. La incoordinación motora de la musculatura que conduce al megacolon puede ser consecuencia de la reducción de los plexos nerviosos intramurales (adquirido) o la agenesia de los mismos (congénito). MEGACOLON DEFINICIÓN. Escandinavia. Guillermo Bannura Cumsille Dr. Se define el megacolon (mega = grande) como la dilatación. Jaime Contreras Pacheco CAMPUS CENTRO. Rusia parte de la India y Africa. De acuerdo a estas consideraciones se plantea una clasificación etio-patogenia del megacolon del adulto que . Aparte del megacolon congénito o enfermedad de Hirschsprung y del megacolon adquirido de etiología chagásica existen otras formas de megacolon no asociadas a aganglionosis o a hipoganglionosis entre los cuales destacaremos el megacolon andino descrito en Perú y Bolivia. el megacolon y megarrecto idiopáticos y los casos asociados a enfermedades neuropsiquiátricos comunes en Europa Occidental y USA. es decir abarca desde la 1ª a la 6ª región. Estas diferencias se podrían explicar por factores del ambiente. siendo el sitio de ingreso más común el ángulo palpebral. La más común de las manifestaciones clínicas es la cardiopatía chagásica. por transplante de órganos y por transfusiones de hemoderivados. con excepción de la infección congénita. es muy raro encontrar cuadros agudos. predominando los cuadros crónicos. Este se multiplica en la zona . En un estudio efectuado en Santiago sobre 100 casos de megacolon del adulto intervenidos en forma electiva la etiología chagásica correspondió al 48% de los casos.5 latitud Sur hasta el paralelo 18. en su mayoría asintomáticos. MEGACOLON CHAGASICO La enfermedad de Chagas existe desde tiempos muy remotos en el continente americano. luego las formas congénitas y por último la acalasia. seguido del megacolon idiopático con el 38%.000 las personas infectadas y la 3ª y la 4ª región se consideran hiperendémicas con una prevalencia del 20%. incluyendo la Región Metropolitana que representa el 62% de la población del país. favorecida la penetración del parásito por lesiones derivadas del rasquido. Se estima en 700. la enfermedad de Hirschsprung el 6% y las enfermedades neuropsiquiátricas el 8%. el principal mecanismo de infección humana es a través del vector o mecanismo natural. aunque estudios de isoenzimas denominadas zimodemas no han logrado demostrar fehacientemente que diferentes cepas sean capaces de originar diferentes cuadros clínicos. Hallazgos de megacolon y probable cardiopatía chagásica en momias exhumadas en la provincia de Tarapacá (Chile) pertenecientes a una tribu que habitó este territorio hace 2000 años confirman este hecho.172 tiene implicancias terapéuticas (TABLA 1). Así por ejemplo. del huésped y del parásito. las rosas nasales y los labios. En Chile se extiende entre el paralelo 34. lo que refleja una experiencia en un centro urbano en Chile con derivación de pacientes desde zonas del país donde no existe la enfermedad de Chagas. Es notable la disparidad de las manifestaciones clínicas que se observan en Chile en comparación con otros países del continente. seguido del megacolon a gran distancia. Aunque la enfermedad puede adquirirse por transmisión congénita. La infección se produce por contaminación con heces del triatomino quien defeca al momento de alimentarse. Antecedente destacado es vivir en una zona endémica de Chagas o haber conocido las vinchucas. obligando a consultar al paciente por retención estercorácea o fecaloma propiamente tal. además de una disfunción de los esfínteres. lo que es determinante en la formación de las megaformaciones. habitualmente progresiva. La intensa reacción de tipo antígeno-anticuerpo que provoca el parásito sería la responsable de la destrucción neuronal. pero que en ocasiones se instala abruptamente. Al cabo de 3 o 4 días desaparecen de la circulación e invaden la musculatura lisa del cuerpo y el corazón en forma de leishmanias que constituyen pseudoquistes que al liberarse. sino una disminución relativa del número de células ganglionares hasta un 4 a 6 % de lo normal. 3) Distensión e hipertrofia compensatoria de la musculatura. El proceso inflamatorio deriva en fibrosis con destrucción parcial y a veces total del sistema autónomo al nivel de los plexos de Auerbach y de Meissner. especialmente de la capa circular. El paciente pasa semanas incluso meses sin evacuar. Los hechos patogénicos fundamentales pueden resumirse en: 1) Alteración o ausencia de los movimientos peristálticos normales con hipersensibilidad del músculo denervado. Este proceso afecta siempre al recto y en forma progresiva compromete todo el colon en forma variable. lo que determina la intensidad de la sintomatología. Inicialmente se observa una respuesta satisfactoria al uso de laxantes y enemas. entregan algunos parásitos a la sangre.173 de infestación y desde allí penetra al torrente circulatorio. 4) Hiperreacción a la estimulación con metacolina provocando una anarquía propulsiva con contracciones anulares o segmentarias que no son efectivas en la progresión del bolo fecal. Las investigaciones de Köberle no muestran una zona completamente aganglionar. Los pacientes evacuan escíbalos y se reduce la cantidad de heces eliminadas. Un síntoma frecuente de observar es la seudodiarrea. los que progresivamente se hacen ineficaces. lo que se traduce en una evaluación errónea del paciente acerca . 2) Retardo y detención del contenido fecal. siendo llamativo lo bien tolerado de esta situación. Este ciclo se repite varias veces en las primeras semanas y en esta etapa se puede efectuar el diagnóstico de certeza mediante el xenodiagnóstico. hecho que está apoyado por la rareza con que se encuentran parásitos en las células nerviosas. ASPECTOS CLINICOS Y DIAGNOSTICO El síntoma más destacado y característico del megacolon chagásico es la constipación crónica pertinaz. pueden complicarse con una perforación de colon y una peritonitis estercorácea. la anorexia y el compromiso moderado del estado general. VOLVULO DEL SIGMOIDES Se define como la torsión de dicho segmento sobre su meso en más de 180% con obstrucción parcial o total y con compromiso variable de su irrigación. la rotación se acompaña de torsión axial. persistiendo la masa fecal dura en la ampolla rectal. revelando en muchas ocasiones una ampolla rectal amplia. lo que provoca una un mecanismo valvular que permite la entrada de aire sin que este pueda salir. El promedio de edad en las series brasileñas es inferior a lo reportado en nuestro país. En los casos de vólvulo este examen permite el diagnóstico de vitalidad del asa y. lo que permite descartar patología asociada. El dolor cólico y los vómitos son infrecuentes y apuntan a una complicación. Este síntoma se debe a la disgregación parcial en la periferia del fecaloma. Aunque teóricamente esta enfermedad afecta a ambos sexos por igual. COMPLICACIONES DEL MEGACOLON Aparte de la caquexia que puede presentarse como etapa terminal en pacientes subalimentados en forma crónica. las complicaciones relevantes del megacolon chagásico son el vólvulo del sigmoides y el fecaloma. el tratamiento mediante la destorsión endoscópica. El tacto rectal revela abundantes heces o una franca impactación fecal. La retención de gases provoca un marcado timpanismo y pueden observarse ondas peristálticas a través de una pared abdominal generalmente adelgazada. El diagnóstico se efectúa generalmente por la sospecha en un paciente con antecedentes de constipación crónica pertinaz procedente de una zona endémica y frente a complicaciones tales como el fecaloma y el vólvulo. Como la porción inferior del sigmoides está fija a la pared abdominal posterior. Un alto porcentaje de los enfermos requieren algún procedimiento previo a la cirugía definitiva debido a estas complicaciones (TABLA 2). A pesar de . eventualmente. los que a su vez. acentuando la dilatación neumática del colon y la torsión.174 del tiempo de evolución de su enfermedad. con una distribución etaria amplia y un promedio alrededor de los 53 años. Otros síntomas asociados son la halitosis. La rectosigmoidoscopía la efectuamos de rutina. existe un predominio del sexo masculino en las series nacionales (60-75%). con una incidencia del 20%. tales como la ingesti6n de comidas de gran volumen ricas en residuos. En Chile es la segunda causa de obstrucción de intestino grueso luego del cáncer. lo que podría explicar las diferencias regionales. cuya incidencia fluctúa entre el 10 y 43%. el otro factor relevante en la etiopatogenia del vólvulo del sigmoides es la mesenteritis retráctil tan común de apreciar en estos pacientes. mal rotación.175 que el sigmoides es el segmento con mayores presiones intraluminales. la constipación crónica pertinaz. En América del Sur el vólvulo del sigmoides representa el 20 a 30% de las obstrucciones de colon. Los síntomas del vólvulo sigmoideo son los característicos de una obstrucción aguda del colon. Los factores adquiridos más destacados son los dietéticos. tales como defectos de fijación del colon. el parkinsonismo y otras enfermedades del sistema nervioso central. las enfermedades neuropsiquiátricas. Cuando la distensión y la torsión persisten surgen alteraciones isquémicas que pueden conducir a la gangrena del colon y finalmente a la perforación. predominando la etiología chagásica en estricta correlación con la prevalencia de la enfermedad de Chagas en el continente. fenómeno íntimamente relacionado con la prevalencia de megacolon chagásico en estos países. similar a otras series nacionales. el mal hábito defecatorio y el abuso de laxantes. condición que estrecha el pie del asa y lo fija al retroperitoneo. marcada distensión abdominal y falta de expulsión de gases y de heces. En nuestra experiencia sobre 120 pacientes con vólvulo del sigmoides en un periodo de 10 años. Los vómitos son generalmente tardíos y puede . con dolor cólico en el abdomen inferior. cifra que en zonas hiperendémicas se eleva al 70%. la patología neuropsiquiátrica estuvo presente en el 27% de los casos. favoreciendo la rotación sobre su eje. colon redundante y elongación patológica del mesenterio con intestino móvil. Es indudable que aparte de la presencia de una asa dilatada y elongada que representa el megacolon. Entre los factores etiológicos más reconocidos del vólvulo del sigmoides debemos mencionar las anomalías congénitas. la hipertrofia muscular que se aprecia en el megacolon tienden a proteger al intestino de la compresión vascular. pero inferior a series de países anglosajones donde esta cifra se eleva al 66%. Sin duda que en nuestro medio todos estos factores etiológicos pasan a un segundo término. el timpanismo y. basado en los antecedentes. del intestino delgado y. e incluso. Desde los trabajos de Bruusgaard hacia 1947 se ha impuesto progresivamente un enfoque conservador en el manejo del cuadro. muy relevante en los casos de megacolon chagásico. en general. en la cual se pueden apreciar los pliegues de la mucosa en espiral (signo del remolino de Finochietto). con un rendimiento del 93% en nuestro medio. no ofrece mayores dificultades. El diagnóstico. Este autor escandinavo publicó una serie de 136 episodios de vólvulo en 91 pacientes en los cuales efectuó una destorsión mediante rectosigmoidoscopio rígido con éxito en el 90% de los casos. con un promedio de 2 a 3 días. situación clínica que se hace iterativa a través del tiempo. cabeza de serpiente o pico de ave. alteraciones isquémicas de la mucosa. eventualmente. Al examen es llamativo la distensión abdominal. La experiencia de autores brasileños y nacionales con el procedimiento lo destacan como el método ideal en el . al tacto rectal. la dilatación secundaria del resto del colon. no aparece como destacado en otras series de vólvulo de diferente etiología. En ella se aprecia la enorme dilatación neumática del colon con niveles hidroaéreos y el contorno de una asa dilatada y ascendida hasta el diafragma con pérdida de las haustras (asa de Von Wahl). caracterizada por crisis de dolor y distensión abdominal que remite espontáneamente. neumoperitoneo en aquellos casos complicados con perforación. La radiología simple de abdomen es de gran utilidad. Según el grado de isquemia intestinal pueden existir signos de irritación peritoneal hasta una franca peritonitis por perforación. la presencia de una ampolla rectal vacía. En nuestra experiencia el tiempo de evolución de los síntomas fluctúa entre 1 y 15 días. apreciándose el sitio de la torsión en el sigmoides sobre el cual el medio de contraste no progresa. El diagnóstico también puede certificarse mediante la rectosigmoidoscopía. Este antecedente. Puede. El enema baritado lo hemos empleado en algunas ocasiones con fines diagnósticos. observarse líquido entre las asas. además. ulceraciones y sangrado fácil. No es infrecuente una forma subaguda o intermitente de presentación del vólvulo.176 visualizarse movimientos peristálticos a través de la pared abdominal en un paciente habitualmente malnutrido. Es muy frecuente el antecedente de constipación crónica pertinaz de años de evolución sobre la cual se instala un cuadro de obstrucción aguda. inicialmente asimétrica. evaluación clínica y los hallazgos radiológicos. llamado signo de la vela que se apaga. señala el éxito de la maniobra. Se deja la sonda in situ debidamente fijada con tela por 48 horas y se retira el instrumento. Cirugía de urgencia La laparotomia está indicada ante el fracaso de la maniobra endoscópica. similar al de otras series consultadas. ulceraciones y sangrado. con o sin colostomia transversa hasta las resecciones con . rápida. Mediante una insuflación cuidadosa puede lograrse la destorsión con el mismo instrumento. Técnica de la destorsión endoscópica Paciente en decúbito lateral izquierdo. Por otra parte en la recurrencia las cifras de mortalidad se elevan en un 10%. que en nuestra serie alcanzó al 50% en el primer año de seguimiento. Es conveniente emplear la posición de litotomía Trendelemburg que facilita las maniobras combinadas. de bajísima morbimortalidad y con elevado índice de éxito (88% en nuestra experiencia). independiente de su etiología. en casos de perforación iatrogénica. luego de efectuada una destorsión endoscópica. por lo que creemos que. a) Colon Viable. El procedimiento se abandona si se aprecia una mucosa isquémica. está indicado efectuar en la misma hospitalización el estudio y tratamiento quirúrgico definitivo. La técnica quirúrgica dependerá de la vitalidad del colon luego de efectuada la destorsión. Las posibilidades terapéuticas son múltiples y han variado históricamente desde la simple destorsión con o sin pexia. evitando la perforación de un segmento intestinal infartado. En los últimos años se ha recomendado el uso del colonoscopio flexible con resultados satisfactorios. cuando se produce una perforación accidental y en los casos en que la obstrucción está más allá del alcance del instrumento. Utilizamos una incisión media amplia que permita efectuar las maniobras quirúrgicas con comodidad y suavidad. habitualmente alrededor de los 25 cm del margen anal. ocasionalmente de heces líquidas. Se introduce el instrumento hasta alcanzar el sitio de la torsión. especialmente la colocación de una sonda rectal guiada desde el abdomen. El escape de gases y. frente a evidencias de gangrena y en casos de duda diagnóstica.177 manejo del vólvulo con asa viable. como lo demuestran series extranjeras en pacientes portadores de megacolon muy diferente del chagásico. Sin embargo presenta un elevadísimo porcentaje de recidiva. pero es más seguro introducir una sonda blanda bien lubricada a través del rectoscopio. sobrepasando el nivel de la obstrucción. Es una técnica incruenta. agrega dos etapas quirúrgicas.178 anastomosis inmediata o diferida (Hartmann). . La técnica más empleada en nuestro medio es la operación de Hartmann. La colostomia transversa fue muy empleada porque obliga al paciente a completar su tratamiento y era recomendada en los pacientes que iban a ser sometidos a una resección anterior baja como protección de una anastomosis con gran riesgo de dehíscencia. sugiriendo que la destorsión simple ofrecía los mejores resultados inmediatos. la mortalidad se elevó al 27% en forma global. En estos casos. abocando el cabo proximal como colostomia terminal y cierre del muñón rectal a lo Hartmann. Si el tratamiento definitivo propuesto es la operación de Duhamel. Publicada inicialmente por nosotros en nuestro medio. la resección colónica es mandatoria. dificulta la movilizaci6n del colon en la cirugía definitiva del descenso por lo que no nos parece aconsejable. conducta por lo demás muy lógica pero poco practicable en nuestra realidad. La colomesoplastía propuesta por Tiwary tiene indicación sólo en aquellos pacientes que por su elevado riesgo quirúrgico. lo que evita la necesidad de resección y apertura del muñón en la operación definitiva. Sin embargo. Algunos reportes de la literatura sugieren que esta complicación sería más frecuente en vólvulos no chagásicos. Además. La resección con anastomosis primaria tiene los riesgos de dehiscencia de sutura en un colon sin preparación y la hemos empleado en casos muy seleccionados. con cifras que alcanzan al 48% de los casos (19). no nos parece óptima como técnica definitiva en los casos de megacolon chagásico por los altos índices de recidiva a largo plazo. Esta técnica tiene un altísimo índice de recurrencia. En una serie nacional de 112 casos de vólvulo. la hemos empleado en 12 pacientes con una recidiva del 27% a 2 años. por lo cual creemos que es la conducta ideal si existe la seguridad de que el paciente va a ser sometido al tratamiento definitivo en la misma hospitalización. que si bien soluciona la enfermedad de base al resecar el segmento comprometido y no tiene recidiva. agrega un segundo tiempo y entorpece la cirugía de descenso. tiene una mortalidad de hasta el 9%. La anastomosis primaria tiene una mortalidad de 30% como promedio. b) Colon con signos de necrosis Esta condición eleva la mortalidad del vólvulo en 4 veces y se presentó en el 15% de nuestra casuística. es conveniente durante la operación de Hartmann seccionar el recto a nivel del promontorio. por lo que no parece una técnica aconsejable en presencia de necrosis. Se presenta como un cuadro abdominal agudo caracterizado por un dolor lancinante en hipogastrio seguido de vómitos. lo que sumado a los antecedentes cínicos y el examen clínico permiten un diagnóstico preciso. la constipación crónica severa y la presencia de un colon largo o un megacolon Puede presentarse en una ubicación baja palpable mediante tacto rectal o como masas palpables sólo por vía abdominal que permiten la impresión digital (fecaloma alto). además de la constipación crónica pertinaz que alcanza a periodos de 2 y 3 meses (hasta 5 meses en nuestra experiencia). causando un cuadro de obstrucción parcial o total del intestino grueso. Está formado por la aposición de múltiples escíbalos redondeados y duros aglutinados por mucus y material fecal más blando. y en ocasiones de consistencia más blanda y pastosa. Pronto aparece la taquicardia.179 La perforación y peritonitis estercorácea secundaria es una rara y gravísima complicación del vólvulo del sigmoides y la hemos observado en 7 pacientes que consultaron tardíamente. Luego de las habituales maniobras de resucitación (sonda nasogástrica. No es infrecuente la presencia de suciedad de la ropa interior debido a incontinencia. Se considera como condiciones previas. hecho que apunta a un fecaloma rectal. Las contracciones intestinales moldean y comprimen el material fecal hasta constituir un tumor voluminoso de consistencia dura. que resisten las fuerzas naturales de expulsión. La mortalidad de esta complicación es muy elevada. Entre los aspectos clínicos. laparostomía contenida para efectuar nuevos lavados programados del peritoneo. eventualmente. el compromiso séptico es progresivo y rápido. asociado a retención estercorácea variable. a veces pétrea. La radiografía simple de abdomen puede revelar el neumoperitoneo. coproma. lo que explica que muchos de estos pacientes hayan sido tratados con antidiarreicos previamente. Son sinónimos retención estercorácea. estercoroma e impactación fecal. procede la cirugía resectiva del foco con colostomía a lo Hartmann. reposición de volumen y antibioterapia de amplio espectro a dosis máxima). El examen físico revela grandes masas palpables moldeables e indoloras a . llegando al shock séptico que plantea un pronóstico muy reservado. destaca el escape de deposiciones semilíquidas en forma repetida (pseudodiarrea). catéter venoso central. sonda uretrovesical. lavado profuso de la cavidad peritoneal y. FECALOMA Consiste en la acumulación de materias fecales en el colon. fiebre y calofríos. fraccionados para mejorar la tolerancia. Lavados intestinales repetidos hasta lograr una limpieza satisfactoria. Tratamiento a) Médico: 1. El fecaloma obstructivo es una complicación poco frecuente que puede conducir a la necrosis del colon por escaras de decúbito. 4. Si ello no es posible se intenta la fragmentación y tunelización con el fin de introducir una sonda rectal gruesa a través de la cual iniciar la proctoclisis. 2.180 través de la pared abdominal habitualmente adelgazado y el tacto rectal permite palpar una masa dura. hasta la peritonitis estercorácea de gravísimo pronóstico debido a la masiva carga fecal del intestino en estas condiciones. 3. Las alternativas quirúrgicas . Proctoclisis con 1 litro de agua tibia más 50 gramos de bicarbonato de sodio más 100 ml de agua oxigenada hasta provocar el desmoronamiento del bolo fecal. Fragmentación del polo inferior de la impactación mediante tacto rectal. Régimen blando sin residuos Vaselina liquida en dosis de 500 ml diarios. que obstura la parte inferior de la ampolla rectal. 5. c) Quirúrgico Excepcionalmente en los casos de fecaloma obstructivo con grave compromiso del estado general debe recurrirse a una laparotomía de urgencia. pétrea que provoca una sensación de pujo y disconfort permanente. La radiología simple de abdomen muestra una imagen en moteado muy característica de la retención estercorácea (en panal de abeja) distribuido por el marco colónico o bien ocupando la pelvis (fecaloma bajo). previo deslizamiento del rodete mucoso. b) Extracción manual En algunas oportunidades es necesario recurrir a este procedimiento bajo anestesia caudal o general para lo cual empleamos valvas maleables que permitan atrapar el bolo fecal y extraerlo. 2%. Aproximadamente 10 a 15 días después se efectúa el 2º tiempo que consiste en la resección . Aunque el autor no señala los resultados específicos en cuanto a la continencia.1%. lo que elimina la necesidad de una colostomía de protección y disminuye ostensiblemente el índice de complicaciones. Describiremos las técnicas más empleadas actualmente. En el tiempo perineal se efectúa divulsión anal y mediante tracción del colon amarrado al mandril del rectoscopio se evierte el recto con descenso del colon que se reseca hasta un nivel previamente demarcado. En los casos de necrosis con o sin perforación se efectúa una resección sin anastomosis a lo Hartmann. 28% de infección presacra y 4. se ha reportado una incidencia de 25% de incontinencia a líquidos y 7.8% de infección presacra y 1.8% de estenosis. TRATAMIENTO DEFINITIVO (ELECTIVO) DEL MEGACOLON El tratamiento quirúrgico del megacolon ha variado en forma sustancial a través de los años de acuerdo a las diferentes concepciones etiopatogénicas que se tenían sobre la enfermedad. La extracción del fecaloma a través de una colotomía es una técnica proscrita por razones obvias.5% para deposiciones sólidas. 2. 32% de fístulas. señalando las ventajas e inconvenientes de cada una y las razones de nuestro enfoque terapéutico actual. lo que permite un descenso libre de tensión del colon transverso. con una mortalidad del 6. Así. preconiza una anastomosis coloanal diferida.181 son una colostomía transversa (lo que permite efectuar lavados del colon en forma anterógrada combinados con la proctoclisis). al igual que Turnbuil para el tratamiento de¡ cáncer de recto medio. Cutait analiza una serie de 229 casos intervenidos entre 1952-60. una resección a lo Hartmann o una colectomía total. 1. A partir de entonces.2% de fístulas. Los pasos fundamentales de la intervención incluyen una amplia movilización del colon izquierdo con ligadura de la arteria cólica izquierda. en una segunda serie de 499 pacientes intervenidos entre 1961-84 comunica una mortalidad de 2. reportando una dehiscencia del 43%.4% de estenosis. Rectosigmoidectomía pulltrough abdominoperíneal endoanal (Cutait 1961) Se basa en la técnica de Maunsell-Weir (1892) y en la operación de Swenson utilizada en el tratamiento del Hirchsprung. 6. disección pélvica extensa hasta alcanzar el plano de los elevadores con ligadura de los alerones del recto (vasos rectales medios). aseo peritoneal profuso y eventual laparostomía. a pesar de lo cual. especialmente en relación a la fístula anastomótica. Sin embargo. mortalidad operatoria promedio del 4 a 5% y una recidiva del 12%. aunque la resección sea muy baja. 2. lo que hace posible la recurrencia. en esta intervención se extirpa el colon sigmoides y gran parte del recto.6% respectivamente. Duhamel introdujo en 1956 la técnica que lleva su nombre en el tratamiento del megacolon congénito. En la actualidad se ha reportado series más pequeñas de 21 y 25 casos con una incidencia de 14% de falla de sutura y sin mortalidad. En los últimos años se ha planteado el uso de sutura mecánica para la reconstrucción con anastomosis colorrectal baja. En una encuesta efectuada en Chile en 1990 en 7 hospitales de Santiago y provincias. se reveló que ésta es la técnica más empleada en nuestro medio en el tratamiento electivo del megacolon del adulto. Esta técnica tiene una baja mortalidad en la actualidad y no presenta recidiva. la cual puede definirse como una rectosigmoidectomía abdominal con descenso y anastomosis retrorrectal transanal.182 de la colostomía perineal y se realiza la anastomosis colorrectal retardada. con una morbilidad promedio del 32% en 259 pacientes (Rango: 657%). En la década del 70' en nuestro país.6% y 12. en Brasil se prefiere la técnica de Duhamel modificada por Haddad. Ello implica una disección pélvica extensa y la morbilidad ya comentada en estos casos. 3. la que tendría una menor incidencia de ruptura anastomótica.Operacíón de Duhamel-Haddad. La recidiva promedio alcanza al 15% lo que plantea una duda sobre el grado de disección pélvica y el nivel de la resección. siempre llevará un segmento de colon sano a un recto hipoganglionar disquinético. Al igual que en el tratamiento del cáncer de recto medio y superior. llevando la disección pélvica hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal muy baja en forma inmediata. se comunicaron series de 57 y 60 pacientes con una morbilidad del 76% y 23% y una mortalidad del 6. El objetivo es prevenir las perturbaciones de la esfera sexual y urinaria derivadas de la amplia disección pélvica y conservar la . cuando la adhesión entre el plano muscular de¡ recto evertido y la serosa del colon se ha producido.Reseccíón anterior baja. 5%). este autor propone un descenso colónico por vía retrorrectal que deja exteriorizado vía transanal. dehiscencia del muñón rectal (5. abscesos presacros (4%). como una colostomía perineal transitoria por 7 a 10 días. la morbilidad específica alcanzó al 17% y la mortalidad fue de 3.6%). En nuestro medio existe una serie de 17 pacientes publicada en 1967 con una morbilidad global del 53% y una mortalidad del 6%. No hubo casos de necrosis del colon descendido. la fístula y la estenosis. La morbilidad específica perioperatoria fue de 4% derivada de 2 casos de fístula rectovaginal que requirieron de una colostomía desfuncionalizante y que cerraron espontáneamente. Las complicaciones más relevantes fueron la necrosis del colon descendido (4.183 integridad de la zona reflexógena anorrectal.4%). lo que está corroborado en la práctica clínica por bajísima recidiva con esta técnica. Luego se procede al descenso del colon por el túnel retrorrectal con exteriorización a través de la ventana hecha en la pared posterior del recto.3%. las que se desprenden a los 7 a 1 0 días con lo cual se establece una amplia comunicación entre el colon descendido y el recto. tal como lo propone el autor. al cabo de los cuales realiza la resección de la colostomía y la anastomosis colorrectal retardada. El seguimiento alejado se ha logrado en el 90% de los casos con un . Esta complicación se debió a la excesiva resección del recto y para prevenirla debe seccionarse el recto a nivel del promontorio y disminuir su longitud con suturas invaginantes. hemos efectuado esta técnica en 50 casos. En una serie de 180 pacientes intervenidos con esta técnica. la gran mayoría con la modificación de Haddad. En nuestra serie de 100 pacientes intervenidos electivamente por megacolon. estenosis de la anastomosis (5. adapta esta técnica en 1965 al tratamiento del megacolon chagásico del adulto. Haddad de Sáo Paulo. logrando minimizar las complicaciones de dehiscencia de sutura. abcesos pélvicos ni mortalidad operatoria. En la técnica original. De este modo se logra la exclusión funcional del recto. la anastomosis se efectúa con 2 pinzas de Kocher-Reverdin colocadas en forma de una V invertida. puesto que la nueva ampolla rectal está formada en su pared posterior por colon normal. disección presacra hasta la punta del coxis. Consiste en la amplia movilización del colon izquierdo con liberación de¡ ángulo esplénico.5%) y fecaloma del muñón rectal (6. Con el fin de evitar alteraciones de la continencia anal y el disconfort derivado del uso de las pinzas atricionadoras. sección del recto a nivel del promontorio y cierre del muñón rectal. especialmente de los casos que no presentan alteraciones de los plexos mientéricos. hemos utilizado la técnica de Duhamel-Haddad como de elección en el tratamiento del megacolon del adulto. enfermedades asociadas y capacidad del equipo quirúrgico y aceptar que existen alternativas terapéuticas válidas que reflejan legítimamente distintas experiencias entre los grupos de especialistas (TABLA 3 y 4). aún existen muchos interrogantes en el diagnóstico y tratamiento del megacolon del adulto. A raíz de las consideraciones teóricas previamente señaladas y a la luz de la experiencia acumulada.184 promedio de 50 meses (extremos 6 meses-11 años) y no hemos detectado casos de recidiva. debemos destacar que esta técnica tuvo en nuestro medio altos índices de morbilidad que se eleva al 50% con una mortalidad del 12%. BIBLIOGRAFIA . los casos de recidiva y los megacolon idiopático con tiempo de tránsito colónico alterado. En una serie más reciente de 19 pacientes. Si bien. ya sea de origen chagásico o congénito de presentación tardía (los casos de hipo o aganglionosis). En los últimos años hemos privilegiado la operación de Duhamel con suturas mecánicas que evita el disconfort asociado a una colostomía perineal transitoria. Como conclusión. creemos que han quedado atrás los tiempos en que se definía acertadamente a esta afección como una enfermedad benigna con un tratamiento maligno. Con respecto a la colectomía total preconizada por Vasconcelos en Brasil. aunque la etiología del megacolon es un factor primordial en la elección de la técnica quirúrgica. se plantea como la técnica de elección en los casos de megacolon asociado a megarrecto con una mortalidad del 5%. considerando que la recidiva requiere de varios años para producirse y dar sintomatología. En los pacientes añosos o muy debilitados efectuamos una resección anterior. En cuanto a morbilidad tardía el 6% de los casos ha necesitado de una revisión de la anastomosis colorrectal por estenosis. debe considerarse otros factores como la edad. La colectomía total la reservamos para los casos de megacolon con compromiso total del intestino. Soto D. Rev Chil Cir 1996. Habr-Gama A. Rev Chil Cir 1991.130:803-8. 9. Tratamiento de las complicaciones del megacolon. Pisano R. Salamanca J. 6. Rev Chil Cir 1991. 5. Valenzuela D. Rev Chil Cir 1997. 3. Pisano R. Cirugía del colon. Valenzuela D: Magacolon.43:58-61. Vargas M. Bannura G.pag. Bannura G.48:42-9. Vera E. 7.207-14. Goffi F. 43: 224-32. Chile. Enfermedad de Hirschsprung en adultos.185 1. Relato Oficial LVIII Congreso Chileno a Internacional de Cirugía 1990. Santiago. Melo C. Bannura G. Resultado del tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 100 casos.8:31-7. radiológicos e histopatológicos del megacolon del adulto en Chile. Sociedad de Cirujanos de Chile.49:383-8. Vólvulo del sigmoides: resultados inmediatos en su manejo. Contreras J. Contreras J. Contreras J. 1994. Rev Col Bras Cir 1982. 8. Bannura G. Indicaciones y resultados de la operación de DuhamelHaddad en el megacolon del adulto. 2. Rev Chil Cir 2001. Bannura G. . Bannura G. “Constipación crónica pertinaz ¿Un problema quirúrgico?” Rev Méd Chile 2002. Aspectos clínicos. En Azolas C. 4. 53:347-55. Análisis de 100 casos. 9: 25-31. Raia A. Jensen C. et al: Tratamento chirurgico do megacolo-Operacâo de Duhamel-Haddad. Gastroent Latinoam 1997. 186 TABLA 1. CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DEL MEGACOLON Congénito: ♦ Aganglionar (Hirschprung) ♦ Ganglionar (Acalasia anal. inercia rectal) ♦ Chagas congénito Adquirido: ♦ Enfermedad de Chagas ♦ Dolicomegacolon andino ♦ Vólvulo asiático y del Africa ♦ Megacolon asociado a enfermedades neurosiquiátricas C) Idiopático: ♦ Megacolon idiopático ♦ Megarrecto idiopático sin megacolon . pexia. PROCEDIMIENTOS PREVIOS EN VOLVULO PROCEDIMIENTOS ETIOLOGIA DE HARTMANN D+P+C TIWARY TOTAL CHAGAS 13 8 5 1 27 IDIOPATICO 8 8 2 2 20 HIRSCHPRUNG 1 - - - 1 MISCELANEO 1 3 - - 4 TOTAL 23 19 7 3 52 % 44 37 13 6 100 DE = destorsión endoscópica D + P + colostomía = destorsión.187 TABLA 2. colostomía transversa en asa Tiwary = colomesoplastía . INDICACION QUIRURGICA ELECTIVA EN MEGACOLON SEGÚN ETIOLOGIA VOLVULO FECALOMA CONSTIPACION TOTAL CHAGAS IDIOPATICO HIRSCHPRUNG MISCELANEO 27 20 1 4 20 5 3 2 1 13 2 2 48 38 6 8 TOTAL 52 30 18 100 .188 TABLA 3. TOTAL TOTAL IDIOPATICO 9 24 5 38 HIRSCHPRUNG 6 - - 6 MISCELANEO 2 2 4 8 TOTAL 48 36 16 100 . TRATAMIENTO QUIRURGICO SEGÚN ETIOLOGIA OPERACIONES PRACTICADAS DUHAMEL ETIOLOGIA HAD DAD CHAGAS 31 10 7 48 RESECC.189 TABLA 4. ANTERIOR COLECT. Hace 12 horas presenta dolor y distensión abdominal intenso y progresivo motivo por el cual consulta. Al examen se aprecia un paciente estable con dolor espontáneo y asimetría del abdomen que se aprecia muy distendido y timpánico a la percusión. CASO 2. Que diagnóstico plantearía en ese caso y conducta terapéutica. Qué exámenes considera fundamentales Alternativas quirúrgicas del megacolon del adulto. ha vivido siempre en Santiago. enflaquecido con masa palpable que ocupa todo el abdomen. Riesgos de las alternativas de manejo. Paciente de 62 años. . Planteamiento diagnóstico y exámenes complementarios Conducta terapéutica de elección en la urgencia y alternativas (ventajas y desventajas) Superada la urgencia.190 CASOS CLINICOS PARA DISCUSION CASO 1. Ingresa en buen estado general. Constipación crónica pertinaz de larga data que se agrava en los últimos meses. pasando alta 2 meses sin evacuar. Paciente de 48 años. que sugiere para el estudio y el manejo definitivo del paciente. Sin antecedentes de constipación ni patología asociada. de consistencia blanda y parcialmente móvil. proveniente de la 4° región. tabaquismo crónico y alcoholismo inveterado. No recibe tratamiento medicamentoso. Breve síntesis sobre las principales etiologías del megacolon en Chile y su comparación con otros países. pero en el 7% de los casos se . Al observar un segmento colónico con divertículos. El divertículo resulta de la herniación de la mucosa a través de la capa muscular. en especial en sus tercios medio y superior. La diverticulosis es una condición adquirida que rara vez se encuentra antes de los 40 años. se aprecia que éstos aparecen ordenados en dos hileras longitudinales a cada lado y por detrás de las tenias antimesentéricas. Jaime Contreras P. seis y diez. La frecuencia de los divertículos aumenta progresivamente con la edad. La ED se ha relacionado con la vida industrializada del mundo occidental y. Esto se ve favorecido por el pasaje de múltiples vasos que discurren desde la subserosa hacia la submucosa. I) INTRODUCCION La Enfermedad Diverticular (ED) corresponde a un grupo heterogéneo de condiciones anatomo-clínicas que abarcan desde el hallazgo radiológico de divertículos en sujetos asintomáticos hasta una enfermedad aguda potencialmente letal. aunque en ocasiones una tercera fila se encuentra entre ambas tenias antimesentéricas. Esta afección se origina en la presencia de divertículos adquiridos que son hernias saculares de la mucosa proyectadas a través de la pared colónica. tiene baja incidencia en los continentes Africano y Asiático y otros países del Tercer Mundo. II) ANATOMIA La mucosa colónica está rodeada por tejido muscular ordenado en una capa circular interna y otra longitudinal externa.191 B) ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Drs: Guillermo Bannura C. creando pequeños orificios sin pared muscular. alcanzando en la población anglosajona hasta un 40% a los 65 años. sin diferencias significativas en cuanto al sexo. por lo que en verdad corresponden a seudodivertículos (los verdaderos tienen todas las capas de la pared intestinal). en efecto. la última concentrada en tres bandas llamadas tenias que se ubican a las horas dos. debido a que en estos espacios intertenias la pared muscular es más delgada al contar sólo con la capa interna. Los divertículos están ocultos generalmente por la grasa de los apéndices epiploicos. lo que dificulta su identificación incluso en una laparotomía o una necropsia. la mayoría asienta en el sigmoides (75 a 80%). Los divertículos del colon emergen entre la tenia mesentérica (hora 6) y las antimesentéricas (horas 2 y 10). Con respecto a su distribución en el marco colónico. operados o fallecidos son de dudoso valor. La contracción de las fibras elásticas provoca el acortamiento de la tenia y. consecuentemente. Las anormalidades anatómicas más importantes de la ED son el engrosamiento de las tenias que toman un aspecto cartilaginoso y la mayor densidad de la capa circular que adquiere un aspecto corrugado o aserrado. la musculatura circular muestra fascículos bien separados por abundante tejido conectivo laxo y en las tenias longitudinales hay un aumento significativo en el tamaño y número de las fibras elásticas. Estas alteraciones musculares han sido observadas muy ocasionalmente en ausencia de divertículos. lo que demuestra su importancia en la patogénesis de esta enfermedad. Esto crea problemas en los estudios epidemiológicos. La submucosa y los plexos mientéricos no presentan alteraciones significativas. En el estudio histológico. los divertículos tienen un patrón histológico normal de la mucosa. Los sacos diverticulares son globulosos o fusiformes y comunican con la luz intestinal por un cuello de tamaño variable. una corrugación "en concertina" del músculo circular. III) EPIDEMIOLOGIA Sin duda la diverticulosis es la anormalidad orgánica del colon más común en el mundo occidental. El tamaño de los divertículos varía de algunos mm a dos cm de diámetro. especialmente cuando son únicos y de localización derecha. En general. destacando solamente un aumento en el tamaño y número de los folículos linfáticos. alcanzando en forma excepcional cinco o más cm. unos tres mil sufrirán algún episodio de diverticulitis y un 8% de ellos será operado. los músculos se aprecian engrosados pero sin evidencias de hipertrofia o hiperplasia. La edad de la población estudiada puede también alterar los resultados de los estudios. puesto que poblaciones con bajos índices de natalidad tendrán un porcentaje mayor de población anciana susceptible de ser afectada por esta patología. En ausencia de complicaciones inflamatorias. pero la gran mayoría de los portadores son asintomáticos. Esta marcada elastosis de la capa muscular longitudinal externa. La relación . parece ser la manifestación más precoz de la ED.192 encuentran diseminados en todo el colon (pandiverticulosis). se acepta que por cada millón de habitantes urbanos. cuya concentración es 200 veces superior a lo normal. ya que las estadísticas de casos complicados. lo que parece ser una respuesta al estasis fecal. La comparación entre áreas geográficas de alta prevalencia se dificulta por las razones ya señaladas en cuanto a la posibilidad de realizar estudios epidemiológicos veraces. La explicación parece estar en que la dieta rica en residuos distiende la luz del colon y de esta forma reduce la presión intraluminal y estimula la propulsión del contenido fecal. el aumento de la incidencia observada en la población negra de los Estados Unidos se ha atribuido a su mejor condición económica en las últimas décadas. lo que es confirmado por los estudios en japoneses y judíos quienes. A pesar de que la mayoría de los estudios no han demostrado una relación objetiva entre ED y nivel socioeconómico. Siendo aún infrecuente la diverticulosis en Africa. . las complicaciones son más frecuentes en hombres bajo 65 años y en mujeres sobre esta edad. Estas personas fueron sometidas a un estudio radiológico del abdomen cinco días después de haber ingerido bario. En cuanto al sexo. ya se ha observado en las incipientes sociedades urbanas en dicho continente en que la dieta ha cambiado hacia el consumo de productos más refinados. a un cambio dietético o. más probablemente. Norteamérica y Australia.1:511-4). Esto refuerza el concepto de la poca importancia del factor racial de la ED. IV) ETIOPATOGENIA El estudio de la etiopatogenia de esta enfermedad ha tenido importantes avances en la última década. lo que luego fue confirmado por él mismo en experiencias clínicas (Painter NS. el cual demostró divertículos en el 48% de las mujeres y en el 38% de los hombres mayores de 60 años.193 directa entre la edad y la diverticulosis ha sido demostrada por innumerables estudios. Lancet 1979. destacando uno de Oxford en voluntarios sanos (Geor JS. Ann R Coll Surg Engl 1964.34:98-119). a ambos factores. En los países subdesarrollados o del tercer mundo. al migrar a Estados Unidos y Europa Occidental. desarrollan la enfermedad con una frecuencia muy superior a la de sus países de origen. la diverticulosis está relacionada con una actividad cólica anormal. Actualmente Japón es el único país industrializado donde esta condición sigue siendo poco frecuente. Painter observó la aparición de divertículos colónicos en ratas alimentadas con dietas con escasos residuos. muy común en toda Europa. ya se ha destacado que la ED es una entidad mórbida de la civilización occidental. A la luz de los conocimientos actuales. la diverticulosis se presenta en menos del 10% de los estudios necrópsicos y radiológicos. En cuanto a la distribución geográfica. Morson (Morson BC.56:800-3). la etiopatogenia de la enfermedad diverticular es multifactorial. Proc Roy Soc Med 1963. . en que se involucran factores anatómicos y ambientales. pero que cambian significativamente en relación con una variedad de estímulos como morfina o agentes colinérgicos. Estos estudios cinerradiográficos demuestran la aparición de una marcada segmentación del sigmoides luego de una hiperpresión endoluminal. Los autores sugieren que esta hiperelastosis acorta las tenias y provoca segmentación del colon. En un estudio de 173 especímenes quirúrgicos de sigmoides resecados por diverticulitis. Morson BC. con gran contracción de los anillos musculares circulares y la formación de una serie de "pequeñas vejigas" que promueven la propulsión de la mucosa y la aparición del divertículo al comportarse físicamente según la ley de Laplace: "La presión generada en el lumen es directamente proporcional a la tensión superficial e inversamente proporcional al radio del intestino".194 Sin embargo. quién la consideró como la primera alteración en la enfermedad diverticular del colon. Proc Roy Soc Med 1963. con un aumento aparente del espesor de la capa muscular circular (Whiteway J. pero en la longitudinal se debe a un aumento en el número de las fibras de elastina y no a una hipertrofia de las fibras musculares. ninguna teoría puede explicar por sí sola el incremento progresivo de la ED en los países más desarrollados. situaciones en que aparecen altas presiones en los sigmoides con divertículos. esta anormalidad también fue observada por Painter. Recientes estudios hechos con microscopio electrónica confirman el engrosamiento de ambas capas musculares. Este engrosamiento muscular estrecha la luz formando esfínteres incompletos entre los cuales se desarrollarían los divertículos. se postula la presencia de una anormalidad motora asociada. con dilatación de los saquitos y estrechamiento de sus cuellos (Painter NS. en las edades más avanzadas y en el colon izquierdo.56:798-800) encontró un marcado acortamiento y engrosamiento de las fibras musculares longitudinales y circulares en todos ellos. Estudios manométricos y cinerradiográficos han demostrado que las presiones sigmoideas en reposo son similares en sujetos con o sin divertículos.26:258-66). La localización preferente en el colon sigmoides ha concitado gran interés entre los investigadores de la fisiopatología colónica. Aparentemente. Gut 1985. Como el simple acortamiento de las tenias no basta para explicar la génesis de los divertículos. 195 Lo que no ha sido aún clarificado es si las alteraciones motoras y el aumento de la presión intraluminal son fenómenos primarios o secundarios a algún otro factor etiopatogénico, que para muchos estudiosos corresponde a la progresiva disminución en el consumo de fibra dietética. Hay evidencias históricas, geográficas y epidemiológicas que apoyan esta hipótesis. Un estudio que comparó incidencia de diverticulosis en ingleses vegetarianos con no vegetarianos demostró que los primeros tenían tres veces menos posibilidades de desarrollar una enfermedad diverticular (12% versus 33%). Similares resultados se han obtenido al estudiar inmigrantes japoneses en Hawai y africanos de grandes ciudades en comparación con otros que viven en forma más primitiva. En resumen, la reducción en la ingesta de fibra en la dieta de las civilizaciones occidentales en este siglo parece estar directamente relacionada con el aumento de la incidencia de la ED del colon. Así, es lógico suponer que el consumo de una dieta con alto contenido de residuos por largo tiempo, previene el desarrollo de esta entidad potencialmente mórbida. Las heces de los individuos consumidores de fibra son más voluminosas, blandas y frecuentes en comparación con las de aquellos con dietas más refinadas. V) CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas de la ED varían desde una condición de asintomática hasta el de graves complicaciones sépticas, hemorrágicas u obstructivas (Figura 1). En sus etapas más precoces, la sintomatología es vaga e indistinguible de una dispepsia o un colon irritable; puede haber dolor o malestar abdominal, distensión con flatulencia y alguna alteración del hábito intestinal. El paciente portador de una diverticulosis puede evolucionar con una o varias complicaciones, de las cuales la más común es la "Diverticulitis". Esta en verdad corresponde a un proceso inflamatorio peridiverticular, por lo que su denominación es errónea. Se cree que la inflamación y posterior ulceración de los divertículos ocurre en el vértice de ellos, al endurecerse el material fecal o coprolito y erosionar la mucosa provocando una inflamación moderada con reacción linfoidea subyacente. Lo habitual es que no más de tres o cuatro divertículos vecinos se inflamen de una sola vez. Debido a la delgada pared de estos saquitos, la perforación es frecuente y compromete la grasa 196 pericólica y mesentérica. La situación puede detenerse en este estado de díverticulitis o evolucionar hacia un absceso, una peritonitis localizada o difusa o fístulas por adherencias inflamatorias y perforación a otras vísceras como intestino delgado, vejiga, útero o buscar una salida hacia la piel. La frecuencia de la diverticulitis es difícil de evaluar, pero se estima que un 20 a 30% de los portadores de divertículos harán un brote agudo y que el riesgo anual es de 1 a 3% en la población afectada. Un interesante estudio de seguimiento realizado por Horner reveló una incidencia de diverticulitis de 10%, 17% y 33% en los pacientes seguidos por cinco, diez y quince años respectivamente (Horner JL, Am J Dig Dis 1958;3:343-50). Los síntomas de la diverticulitis son dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, náuseas y vómitos escasos y algunas alteraciones del hábito intestinal; la rectorragia es rara. Hay alteraciones miccionales cuando hay inflamación vesical de vecindad (polaquiuria, tenesmo vesical). Al examen físico destaca el dolor en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio, con o sin masa palpable, con o sin irritación peritoneal, con fiebre y taquicardia. Estas manifestaciones clínicas tan similares a las de una apendicítis aguda explican el nombre de "apendicitis izquierda" que se ha dado a la diverticulitis aguda. VI) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la enfermedad diverticular sintomática debe efectuarse principalmente con el colon irritable, ya que es el proceso abdominal que más fácilmente puede ser confundido con ella. El segmento más espástico e irritable del colon es el sigmoides, que es también el más afectado por la diverticulosis. Es posible que los síntomas de ambas afecciones sean similares y quizás no sorprenda el hecho de que un considerable número de pacientes con divertículos del colon tengan también un colon irritable, que se caracteriza clínicamente por dolor abdominal, estreñimiento, diarrea o hábito alternante y ocasionalmente mucosidades en las heces y pujo rectal. El dolor es preferentemente más intenso en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, de carácter sordo o agudo, generalmente no cólico, y puede durar desde algunos minutos a varias horas o días sin interrupción, con alivio transitorio luego de la expulsión anal de gases. En el caso de presentar una hematoquezia o rectorragia, el diagnóstico de colopatía funcional no tiene asidero semiológico. 197 El carcinoma de colon es la patología orgánica que con mayor frecuencia debe ser diferenciada en el diagnóstico clínico de la enfermedad diverticular. Nunca hay que hacer el diagnóstico de estenosis diverticular del sigmoides sin haber excluido definitivamente un carcinoma. Hay pacientes neoplásicos que mueren debido a la tardanza del diagnóstico durante meses o años de su afección real, confundida con una colopatía funcional o diverticular, lo que se explica porque el cuadro clínico es bastante similar y coinciden la edad, el sexo y la localización más frecuente. Por tanto, es imprescindible hacer estudios radiológicos y endoscópicos del colon para confirmar el diagnóstico de enfermedad diverticular. Ocasionalmente es imposible diferenciar entre una diverticulitis crónica estenosante y un carcinoma avanzado, por lo que el paciente debe ser resecado con criterio oncológico. La condición sinequanon para la distinción entre estas dos entidades clínicas es la presencia o no de una mucosa colónica intacta, lo que puede ser determinado con exactitud en un buen estudio radiológico con doble contraste. La colonoscopía puede ser útil, pero en muchos casos la estrechez luminal impide abordar el área sospechosa y tomar biopsias para estudio histopatológico. Un estudio de 36 pacientes en que el estudio radiológico sugería la posibilidad de un carcinoma del sigmoides asociado a una diverticulosis del colon, mostró que la colonoscopía no logró llegar al sitio de la estenosis en la mitad de los casos; en la otra mitad, confirmó el diagnóstico de carcinoma en cuatro pacientes y lo descartó en cinco, lo que significa un rendimiento diagnóstico de un 25% (Dean AC, Br J Surg 1973;60:633-5). En otro estudio más reciente el rendimiento de la endoscopía subió al 73% de los casos con una imagen radiológica dudosa (Max MH, Surgery 1978;84:511-8). Un elemento clínico importante a considerar en el diagnóstico diferencial es la presencia de una masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen en un paciente con estado general no deteriorado, ya que un cáncer de colon con masa palpable generalmente es una lesión muy avanzada y con severas repercusiones como pérdida de peso, anemia, desnutrición y postración. La Colitis granulomatosa (enfermedad de Crohn) afecta a pacientes más jóvenes que la enfermedad diverticular (cuarta y quinta décadas), con predominio de cuadros diarreicos sin sangre y dolor de tipo cólico que sugiere una obstrucción intestinal incompleta. El estudio radiológico demostrará el compromiso del íleon terminal y/o del 198 colon ascendente propio de la colitis segmentaria o granulomatosa. En aquellos casos raros de Crohn sigmoideo exclusivo, la lesión obstructiva se asemeja más a un carcinoma que a una diverticulitis crónica, por lo que tiene validez todo lo señalado anteriormente en el diagnóstico diferencial con enfermedad neoplásica; la presencia de una fisura anal o de una fístula, apoya el diagnóstico de una colitis granulomatosa. La colitis isquémica que compromete el rectosigmoides es una entidad de diagnóstico diferencial difícil con la enfermedad diverticular: ambas afectan a poblaciones ancianas, con enfermedades cardiovasculares asociadas y pueden evolucionar con una estenosis larga. La presencia del "signo del pulgar" en la vecindad del ángulo esplénico en el estudio radiológico doble contraste es patognomónica de colitis isquémica. La endometriosis, la pelviperitonitis ginecológica, la apendicitis aguda de localización pélvica y algunas afecciones del tracto urinario deben ser también consideradas en el diagnóstico diferencial de la diverticulitis aguda y crónica; sin embargo, el apoyo imagenológico y endoscópico permiten hoy una mayor precisión diagnóstica. VII) IMAGENOLOGIA Ya se ha destacado el valor de la radiología en el diagnóstico diferencial. En cuanto a la enfermedad diverticular misma, la extensión y gravedad de ella se determina en forma más precisa mediante el enema baritada de doble contraste. Este examen nos demostrará el tamaño, la cuantía y la localización de los divertículos. La sola presencia de muchos divertículos puede estrechar el lumen del intestino. La disposición arrugada, a la manera de un acordeón o plegamiento en empalizada, con contorno marginal aserrado y estrechamiento luminal, se deben más al acortamiento y engrosamiento de la musculatura que a la inflamación. Las zonas de estenosis pueden ser pequeñas, simulando un carcinoma anular, pero con más frecuencia miden varios cm y tienden a presentar bordes afilados variables; el patrón mucoso permanece intacto, pero es difícil de determinar cuando la estrechez es severa. La estenosis puede ser tan acentuada como para detener completamente el flujo retrógrado del bario; en tal caso, un medio de contraste soluble en agua puede atravesar y perfilar una estrechez tan marcada. La placa radiográfica más reveladora es generalmente la post evacuación del enema; en ella, los divertículos retienen el bario y aparecen más claramente dibujados, arracimados en la pelvis o en la región sigmoidea. Son 199 de diversos tamaños, generalmente con un cuello estrecho los más grandes y más ancho los pequeños. En la diverticulitis, el estudio radiológico toracoabdominal orienta en cuanto a posibles complicaciones de perforación u obstrucción visceral: la radiografía simple de abdomen puede poner de manifiesto un velamiento del hemiabdomen superior, con rechazo hacia cefálico de las asas intestinales; imágenes gaseosas anormales en el interior de una densidad de partes blandas pueden representar gas en un absceso, lo que será confirmado en el estudio tomográfico (TAC). Una fístula urinaria puede descubrirse por la presencia de gas en la vejiga. El enema baritado sigue siendo el examen clave en la diverticulitis, pero el problema es decidir cuando realizarlo; la mayoría de los radiólogos sostiene que los riesgos de perforación son mínimos si el paciente está sin dolor, fiebre y leucocitosis, con una mínima preparación de colon y evitando la técnica de doble contraste con insuflación de aire. En nuestros pacientes hemos esperado por lo menos un mes de superado el cuadro agudo antes de indicar una radiografía con contraste. El estrechamiento del lumen, el contorno aserrado y los divertículos espiculados ya no constituyen criterios válidos de inflamación; los elementos diagnósticos de la diverticulitis aguda se basan hoy en la perforación de uno o más divertículos, por lo que la radiología debe confirmar este hecho con la observación de un trayecto fistuloso, una cavidad paracólica o franco acumulo extraluminal de bario. En resumen, no debería diagnosticarse una diverticulitis radiológica sin la evidencia de perforación, pero no siempre es posible hacerlo debido a que los hallazgos pueden ser sutiles; la correlación enema baritado y TAC ofrecen un rendimiento más satisfactorio. VIII) DIVERTICULOSIS EN LOCALIZACIONES POCO PRECUENTES La diverticulosis del recto es una rareza que no corresponde al concepto de ED: son divertículos verdaderos, de naturaleza congénita y generalmente únicos; su baja frecuencia se debe probablemente a que las fibras longitudinales no se distribuyen como tenias sino que envuelven al recto, a lo cual debe agregarse la baja presión interna del recto. La inflamación en este tipo de divertículos es excepcional, posiblemente debido a sus amplias bocas y a la capacidad de los divertículos verdaderos de contraerse y vaciarse. En 200 caso de perforación, se comportan como abscesos y fístulas anorrectales complejas, ya que los pocos divertículos rectales alguna vez descritos tienen localización subperitoneal. En ocasiones, el proceso inflamatorio del colon izquierdo en la ED se extiende hacia el suelo pélvico, pero luego de la movilización quirúrgica del sigmoides adherido se aprecia el recto indemne. La diverticulosis del ciego y del colon ascendente también parece corresponder a una condición anatómica totalmente distinta a la de la enfermedad diverticular del sigmoides o de la diverticulosis generalizada. Son más congénitos que adquiridos, generalmente únicos o en número inferior a cinco, afectan a individuos más jóvenes y su incidencia es más alta en los orientales y polinésicos. La etiología de los divertículos adquiridas del colon derecho es desconocida, pero se cree relacionada a una alteración de la motilidad en ese segmento más que a un engrosamiento e hiperelastosis de la muscular propia. Habitualmente el cuadro clínico de la diverticulitis cecal se diagnostica erróneamente como apendicitis aguda, pero el dolor menos intenso y la presencia de melena y diarrea debería orientar hacia aquella. La obstrucción intestinal y la hemorragia son rarísimas, pero se han descrito casos de hemorragia masiva secundaria a un divertículo cecal perforado. En la intervención quirúrgica la masa inflamatoria puede simular un carcinoma, lo que motiva resecciones quirúrgicas amplias. El diagnóstico diferencial debe establecerse también con el plastrón apendicular, el Crohn cecal, tuberculomas y amebomas; la úlcera solitaria del ciego se considera en la actualidad como una entidad anatómica que corresponde a una diverticulitis aislada. IX) TRATAMIENTO La enfermedad diverticular tiene variadas posibilidades terapéuticas, dependiendo del tipo de paciente, su edad y la evolutividad de la enfermedad misma. En series bien documentadas con pacientes muy controlados, la opción quirúrgica ha tenido un índice no mayor al 0,5%. A pesar de que algunos cuadros de diverticulitis aguda deben ser operados de urgencia por la progresión de los síntomas, la gran mayoría de los pacientes 201 con complicaciones como hemorragia e inflamación peridiverticular puede ser tratado en forma conservadora. Aunque la mayoría de los estudios sobre patogenia de la ED se refieren a la importancia de la dieta pobre en residuos, no existen evidencias categóricas en cuanto a la protección de complicaciones futuras sólo por el hecho de consumir una dieta rica en fibra vegetal. A pesar de que hay numerosos estudios clínicos que atribuyen a este tipo de dietas un alivio del dolor y de las alteraciones del tránsito intestinal, generalmente fallan en los grupos controles, salvo un estudio randomizado que informó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a respuesta sintomático e ingesta de fibra dietética (Brodribb AJ, Lancet 1977;1:664-6). La excreción fecal de heces en los individuos occidentales es de 80 a 100 gramos por día, en comparación con más de 200 gramos de los vegetarianos y 470 gramos en los habitantes de Uganda. A su vez, el tiempo de tránsito digestivo de 60 a 90 horas en los consumidores de poca fibra se reduce con el aporte de ésta, llegando a ser de 30 horas en algunas sociedades rurales africanas. Así queda establecido que la ingesta de fibra dietética aumenta el volumen y la velocidad de tránsito de las heces. Aunque no se puede afirmar que una dieta con escasos residuos provocará una diverticulosis del colon, es recomendable el uso de este tipo de dietas en los sujetos asintomáticos con ED. Pese a que en muchos pacientes se ha observado hipermotilidad del colon sigmoides, no ha sido documentada con claridad la eficacia de las drogas anticolinérgicas e igual sucede con los agentes relajantes musculares. El uso de analgésicos es a menudo necesario y se han publicado buenas experiencias con pentazocina, meperidina y recientemente con bromuro de pinaverio. La morfina y sus derivados están contraindicados debido a que aumentan la presión intracolónica. Los antibióticos son utilizados con frecuencia en pacientes con diverticulitis o con sospecha de ella, pero su real utilidad no ha sido estudiada adecuadamente. Si se considera que la flora bacteriana patógena está formada predominantemente por anaerobios bacteroides y bacilos gram negativos, parece razonable utilizar en estos casos una asociación de un derivado imidazólico y un aminoglicósido, conducta que habitualmente da buenos resultados clínicos. Hay publicaciones que postulan su oposición al uso de 202 antibióticos en la diverticulitis aguda, puesto que no cambia su curso y puede ocultar una complicación más grave como absceso o peritonitis. Nuestro criterio es usar antíbióticos sólo en presencia de fiebre, leucocitosis o signos imagenológicos de colección paracólica. Aunque la diverticulitis se resuelve médicamente en un alto porcentaje de los casos, los pacientes deben ser hospitalizados para que se cumpla rigurosamente el tratamiento médico y se mantenga la observación quirúrgica. Entre un 15 a 30% de los hospitalizados requerirán una operación de urgencia por absceso, perforación, fístula, obstrucción intestinal o hemorragia digestiva baja masiva. Así como parecen claras las indicaciones quirúrgicas de urgencia de la diverticulitis complicada, no ocurre igual con las indicaciones electivas de la ED. En general, se entiende que todo paciente que haya sufrido dos o más episodios de diverticulitis se beneficiará con una resección de la zona comprometida, al mismo tiempo que evitará el riesgo de complicaciones mayores. Otras indicaciones de resección electiva son: el dolor intratable, trastornos graves del hábito intestinal, masa palpable que no regresa, las fístula colovesical, la sospecha no aclarada de carcinoma y, debido al alto número de complicaciones en su evolución natural, toda enfermedad diverticular diagnosticada antes de los 50 años de edad. En nuestra experiencia la principal indicación quirúrgica fue la perforación previa en el 48% de los casos, la diverticulitis recurrente en el 26% y la fístula colovesical en el 18% (Uribe S, Bannura G, Contreras J, Rev Chil Cir 1996;48:179-83). En estas situaciones el paciente ha sido adecuadamente preparado y la resección colónica debe terminar con una anastomosis inmediata sin colostomía de protección. La mayoría de los autores recomienda limitar la resección solamente al sigmoides con o sin el colon descendente, aún en presencia de pandiverticulosis; considerando que la diverticulitis afecta casi siempre al colon sigmoides, y que el pronóstico de la diverticulosis pancolóníca no es más grave, hoy no se acepta la colectomia total. Wychulis (Surg Clin North Am 1967;47:961-9) reportó una serie de 152 pacientes resecados, de los cuales el 94% permaneció asintomático a pesar de los divertículos residuales por un período de seguimiento de 10 años (sólo un 4% requirió cirugía por diverticulitis recurrente). Otro estudio de Wolff (Dis Colon Rectum 1984;27:645-7) comprobó una incidencia de diverticulitis recurrente después de sigmoidectomía en el 203 11.4% de los casos, pero ninguno requirió cirugía. Otros estudios con seguimientos prolongados han revelado una mayor recurrencia, pero con escasas intervenciones. La hemorragia fue considerada clásicamente como una complicación no inflamatoria de la enfermedad diverticular y junto con el carcinoma de colon, se conoció durante un cuarto de siglo como las dos causas más habituales de hemorragia digestiva baja en el anciano, concepto que ha sido cuestionado en los últimos lustros debido al reconocimiento angiográfico y endoscópico de las angiodisplasias del colon. Recientes reportes han señalado que esta malformación vascular adquirida puede ser una causa de hemorragia más frecuente que la enfermedad diverticular y que la coexistencia de ambas es de un 50% aproximadamente. Estos hallazgos han relegado al olvido los antiguos criterios de Quinn, que declaraban como de causa diverticular toda hemorragia digestiva que cumpliera con los siguientes requisitos: a) eliminación de sangre roja o marrón por el ano; b) evidencia radiológica de divertículos; c) ausencia de otra patología colorrectal demostrable por los estudios radiológicos y endoscópicos; d) contenido sin sangre por la sonda nasogástrica y estudio radiológico EED normal; e) estudios de coagulación sin alteraciones. La hemorragia diverticular se presenta en un 15 a 20% de los pacientes, y en un tercio de ellos alcanza una cuantía que compromete los parámetros hemodinámícos y obliga a la hospitalización; es de carácter arteriolar y se detiene espontáneamente en el 80% de los casos; en general, se presenta en pacientes hipertensos y coronarios, es más común en el colon derecho, no se asocia a inflamación y la recurrencia es de un 20%. El manejo inicial de la hemorragia diverticular es conservador debido a que cesa espontáneamente en la mayoría de los casos. Consiste en reposo en hospital, sedación, dieta líquida y/o hidratacíón parenteral y reposición de sangre o glóbulos rojos según la estimación de las pérdidas. Para los pacientes que siguen sangrando, se puede intentar la infusión intrarterial de vasopresina que logra un control de la hemorragia en un 85 a 95% con recurrencias precoces del 15 al 25%. En el escaso número de enfermos que no responden, se han usado embolizaciones con Gelfoam (R) u Oxigel (R) con buenos resultados, pero con el riesgo de graves complicaciones isquémicas. el cuadro clínico puede manifestarse de variadas formas: Un absceso peridiverticular o mesentérico. un absceso pericólico o pélvico. con patología asociada. Rev Chil Cir 1991. Cuando la perforación del divertículo ocurre después de uno o más procesos inflamatorios focales. el cuadro está más localizado y toma las características de absceso. las opciones son la hemicolectomía ó la colectomía subtotal con o sin anastomosis. una peritonitis serofibrinosa o una peritonitis fecal.56:27-32) reportó 54 casos tratados en la Clínica Mayo en diez años. La decisión deberá tomarse basado en la presencia y localización de lesiones que potencialmente pueden sangrar. Cuando no hay divertículos en el colon izquierdo. En cuanto al enfoque quirúrgico de urgencia. la colectomía subtotal se recomendará en pandiverticulosis o en aquellos con sospecha o certeza de angiodisplasia del colon derecho y abundantes divertículos del colon izquierdo. localizada o difusa. La peritonitis fecal ocurre en un 30 a 50% de los pacientes con diverticulitis perforada y constituye un grupo de alta mortalidad por tratarse de sujetos seniles. la probabilidad de recurrencia y el riesgo quirúrgico. La diverticulitís perforada es una urgencia quirúrgica poco frecuente.000 habitantes. con experiencias y criterios distintos de los coloproctólogos. sépticos y con diagnóstico y tratamiento tardíos. debe pensarse en la posibilidad de una angiodisplasla y se practicará una colectomía derecha. Endrey-Welder (Minn Med 1973.5 casos por 100. son los Cirujanos generales quienes tratan a estos pacientes.204 En aquellos casos en que no se puede demostrar la causa y la localización de una hemorragia incoercible. Cuando uno o más divertículos se perforan. plastrón o fístula a otro órgano adherido al sigmoides. las conductas varían desde las más conservadoras hasta la resección con anastomosis inmediata. debe considerarse una resección quirúrgica de urgencia. es probable que esta . demora que muchas veces se debe a que esta complicación se presenta como el comienzo de la enfermedad en más del 60% de los casos. Como estas graves complicaciones se hospitalizan en Centros de Urgencia. otro estudio escocés encontró una tasa anual de 1.43:155-8) (TABLA1). en nuestro medio la revisión más actualizada del principal Centro de Urgencia nacional rescató 40 pacientes operados en ocho años (Bannura G. La incidencia de esta complicación es difícil de determinar. con una alta morbimortalidad. . La radiografía de abdomen simple es esencial porque puede mostrar aire subdiafragmático. no se descarta la perforación. con un colon no preparado.12:85-109) distingue cuatro grupos de pacientes según los hallazgos quirúrgicos. si se encuentra material purulento. con pronósticos diferentes.205 dispersión se deba a que existen distintos tipos de perforación y grados de contaminación. al mismo tiempo que no afectará la exteriorización de los posibles estomas. para los III (peritonitis sin perforación evidente) y IV (peritonitis fecal) resección sin anastomosis. no debe olvidarse que estamos en presencia de un paciente con una complicación séptica severa. adoptando así un criterio racional para cada estadío: en los grupos I (absceso pericólico) y II (absceso pélvico) recomienda resección con anastomosis inmediata. función renal y cardiovascular. deberá ser recogido de inmediato para cultivo.Exteriorización de la perforación (Mikulicz). Resección con anastomosis (con o sin colostomía proximal). . Las técnicas conservadoras (drenajes y colostomías) han sido sustituidas por la resección sin anastomosis. La incisión abdominal debe ser medía y extensa para permitir una buena exploración y un mejor aseo. los pacientes deben ser sometidos antes a un adecuado estudio de equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. Devine). Las otras medidas preoperatorias esenciales son la descompresión gástrica y vesical y el uso de antibióticos en altas dosis para flora anaeróbica y bacilos gram negativos. con una condición médica general desconocida y en el cual lo prioritario es salvarle la vida. Drenaje y colostomia transversa.Resección sin anastomosis (Hartmann. A pesar de la urgencia quirúrgica. La experiencia nacional ha tenido resultados aceptables al cumplir con estos criterios de selección. lo que ha permitido descender la mortalidad . Para la elección del tratamiento. Las opciones quirúrgicas alguna vez utilizadas en la diverticulitis perforada son las siguientes: Drenaje con o sin sutura de la perforación. Hinchey (Adv Surg 1978. sin embargo. si no se encuentra neumoperitoneo. Contreras J. Santiago. La diverticulitis crónica o recurrente puede manifestarse como una obstrucción intestinal o una fístula..43:155-8.J. Br. 4. 7. Contreras J. situación que muchas veces se mantiene en duda en la laparotomía exploradora. La fístula colovesical. Dis. Chile. Jensen C. cols: Natural History of Diverticular Disease. se tratan en forma similar. se caracteriza por sus síntomas de infección urinaria rebelde. Chile. La cistoscopía y los estudios radiológicos confirman el diagnóstico. (1969) 4:639-645. Las fístulas colovaginales y enterocólicas. El tratamiento es siempre quirúrgico en un tiempo (sígmoidectomía con anastomosis inmediata).206 operatoria de un 25% a 17. . Rev Chil Cir 1991.48:179-83. Portalier P. Cirugía de urgencia en la enfermedad diverticular del colon complicada con perforación. 1994. Si la masa tumoral o inflamatoria es resecable. Jensen C. 38(2): 125-32. Pérez G. Vargas M. aún menos frecuentes. Parks. When to operate? Dis Colon Rectum 1998. 3. Makela J. más común en hombres. Cirugia del colon.Med. Bannura G. cifra satisfactoria ante la gravedad de esta complicación abdominal (TABLA 1). Sabat J. 6. Bannura G. 1523-8. Rectum 1995. En Azolas C. Colon.pag 139-42. En Azolas C. 5. BIBLIOGRAFIA 1. 2. Uribe M.12738. La primera presenta un cuadro clínico similar al de una obstrucción neoplásica del colon izquierdo. debe hacerse sin una anastomosis inmediata (Hartmann) y con cierto criterio oncológico. Bannura G.pag. Sociedad de Cirujanos de Chile 1994. Enfermedad diverticular del colon. Vera E. Rev Chil Cir 1996. Tratamiento quirúrgico electivo de la enfermedad diverticular. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago.5% en nuestro medio. "Natural history of diverticular disease of the colon: a revíew of 521 cases". TG. Cirugía resectiva electiva de la enfermedad diverticular del colon. neumaturia y fecaluria. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulits. 1987 ESTADIO CLINICO N Promedio (años) MORTALIDAD N % I (absceso pericólico) 7 51.3 2 18 IV (peritonitis fecal) 11 72 5 45 TOTAL 40 63 7 17.4 - - II (absceso pélvico) 11 61 - - III (peritonitis FP*) 11 65.5 * FP= fibrinopurulenta .207 TABLA 1. PERFORACION ENFERMEDAD DIVERTICULAR DISTRIBUCION POR ESTADIO CLINICO SEGÚN HINCHEY N=40 ASISTENCIA PUBLICA HUAP 1980 . Mujer. Conducta terapéutica inicial Exámenes de laboratorio y apoyo radiológico básico Estudio diferido y criterios de cirugía electiva Tipo de cirugía y resultados alejados CASO 2. Historta de 6 años de evolución caracterizada por dolor cólico en flanco y FII. Hombre. fiebre y compromiso del estado general.5°C. Hace 2 meses refiere neumaturia y nuevo episodio de ITU. síntomas que se agravan en los últimos 12 meses. hay intensa sensibilidad local con Blumberg esbozado. Episodios de ITU tratados con antibióticos en 5 ocasiones en los últimos 2 años. 63 años. Diabetes Mellitus manejada con hipoglicemiantes orales. Al ingreso se palpa una masa de límites poco precisos en FII hacia hipogastrio. Antecedentes de herniorrafia inguinal izq. distensión abdominal y hábito defecatorio alternante. 72 años.208 CASOS CLINICOS PARA DISCUSION CASO 1. pulso de 96 x min y fiebre de 38. Hace 4 meses es hospitalizada de urgencia por dolor intenso en FII. Planteamiento diagnóstico y estudio dirigido Qué tipo de cirugía se plantea en estos casos Resultados alejados . por lo que son conocidos como adenomas. neurofibromas y pólipos linfoides. La hemorragia debe ser la manifestación más frecuente. deshidratación y . hay que distinguir los hamartomas. por lo que podríamos señalar que son tumoraciones que hacen prominencia en la mucosa del colon. Entre los pólipos del colon no neoplásicos. La excreción de moco de grandes adenomas puede manifestarse como una seudodiarrea. fibromas. a no ser que sean muy voluminosos o numerosos. pueden presentarse en forma aislada o múltiple (poliposis). los pólipos hiperplásicos y los inflamatorios. pueden tener un mayor o menor contenido tubular o papilar (velloso) y la importancia clínica radica en su potencial de malignización.209 C) POLIPOS COLORRECTALES y POLIPOSIS MULTIPLE Dr. I) INTRODUCCIÓN Pólipo es cualquier elevación circunscrita que se proyecta sobre la mucosa adyacente. En forma muy general. Algunos pólipos distales pueden presentar una diarrea profusa con hipokalemia extrema. Los pólipos neoplásicos son proliferaciones benignas del epitelio glandular. pueden ser clasificados en neoplásicos y no neoplásicos. En cuanto a número. dando lugar a distintos síndromes que luego serán mencionados. en forma de proctorragia defecatoria. Desde el punto de vista histológico. II) MANIFESTACIONES CLÍNICAS La gran mayoría de los pólipos son asintomáticos. Hay otras masas que pueden hacer protusión en la mucosa intestinal pero corresponden a tumores submucosos de falso aspecto poliposo: son los lipomas. hematoquezia o palidez y anemia por sangrado oculto. Jaime Contreras P. Para Morson y muchos otros estudiosos del mundo occidental. la mayoría de los carcinomas colorrectales se desarrollan a partir de estos adenomas. 210 shock. La herencia ha cobrado gran importancia desde la descripción de los sindromes de Poliposis familiar y la estricta relación de hallazgo de pólipos y cáncer entre familiares de primer grado. impidiendo el desarrollo de pólipos adenomatosos. Sin embargo. Otros pólipos cercanos al ano pueden prolapsarse a través de él en relación al pujo defecatorio o la tos. con una distribución mayor en las porciones más distales del tubo digestivo. III) EPIDEMIOLOGÍA Es variable y depende de la metodología seguida para su pesquisa. El aporte de fibra en la dieta sería un elemento protector de la mucosa colónica. IV) ETIOLOGÍA Y CLASIFICACION Al igual que en el cáncer de colon. A pesar de su bajísima frecuencia.5% a 40% de las fibrocolonoscopias. Las poliposis hereditarias tienen una alta penetrancia con expresión autosómica dominante. . Rev Chil Cir 2000. Se registran cifras de 6.52:519-22). pero no cabe duda que su mayor incidencia está en países con alto riesgo de Cáncer Colorrectal. A su vez. se han estudiado factores dietéticos y hereditarios. Existen una serie de sindromes dentro de los adenomas (Poliposis familiar. es conveniente conocer las poliposis familiares debida a su estrecha relación con el cáncer colorrectal. que obliga a tomar estrictas medidas de vigilancia en los familiares. Sindrome de Gardner y Sindrome de Turcot) y los no neoplásicos (Sindrome de Peutz-Jeghers y Poliposis familiar juvenil). lo que reafirma la hipótesis de Morson en cuanto a la sequencia adenoma-carcinoma. favorecerían esta enfermedad las dietas ricas en proteina y grasa animal. la mayoría de los pólipos no presentan síntomas y son ocasionalmente pesquisados a través de estudios endoscópicos y radiológicos efectuados por trastornos digestivos poco específicos o el estudio de un sangrado y/o anemia. cuadro conocido como adenoma velloso hipersecretante o sindrome de McKittrick-Wheelock (Bannura G. moderada o intensa. La afección parece estar relacionada con una alteración en el cromosoma 5. los adenomas con un 70% o más de componente tubular son llamados adenomas tubulares.) Histológicamente. Los adenomas sésiles son generalmente de mayor tamaño. se clasifican como pediculados y sésiles. de superficie esférica lobulada relativamente lisa y de color marrón oscuro. donde actualmente se centran los estudios . aquellos con un 70% o más de componente papilar son los adenomas vellosos y los adenomas con menos del 70% son los tubulovellosos o mixtos. de superficie cerebroidea y de color más rosado-grisaseo. similares a los pólipos aislados. Los pediculados son generalmente menores de 25 mm. 1. En el caso de los adenomas vellosos cuyo potencial neoplásico alcanza hasta el 60%. todo adenoma constituye una displasia del epitelio glandular. Adenoma velloso colorectal.211 A. El grado de displasia se correlaciona bien con el tamaño del pólipo y su patrón arquitectónico. La arquitectura puede ser de predominio tubular (más propia en los pediculados) o papilar-velloso. De esta forma. Rev Chil Cir 1996. Ocasionalmente se han detectados pólipos en estómago y duodeno. PÓLIPOS NEOPLÁSICOS ADENOMAS Ya se ha dicho que constituyen una lesión displásica precursora del cáncer colorrectal. existiendo también formas mixtas. en nuestra experiencia en la mitad de los casos intervenidos se logró una resección quirúrgica por vía endoanal y el resto requirió una laparotomía (Bannura G y cols. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) Es una enfermedad hereditaria dominante con elevada penetrancia cuya característica es la presencia de centenares de pólipos adenomatosos en todo el colon y recto. Según su forma y base de implante.47:353-6. Las primeras manifestaciones clínicas ocurren en la segunda y tercera década de la vida. la que puede ser leve. este último caso se puede considerar como un carcinoma in situ. por lo que la displasia intensa se presenta en pólipos de 20 o más mm y de aspecto velloso. 2. los estudios en sus familiares permiten detectar la enfermedad en edades más tempranas con una incidencia menor de malignización. B.000 nacimientos y su expresión clínica es similar a la de la poliposis múltiple familiar. quistes epidermoides. la extirpación de todo el recto y el colon. más frecuentes en el colon pero con presencia en cualquier área del tubo digestivo. Considerando que el 100% de los afectados con esta poliposis sufrirán de carcinomas de múltiples focos sincrónicos después de los 40 años de edad. redondeados.con una incidencia de malignización en el colon tan alta como la de la poliposis familiar. de coloración similar a la . Detectado el caso índice. Su transmisión es autosómica recesiva. PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS Los pólipos hiperplásicos son proliferaciones epiteliales de localización preferente en el rectosigmoides. 4. El tratamiento y los controles del grupo familiar son también similares. 3. este sindrome presenta otras anomalías congénitas extradigestivas como osteomas. es decir. Los pacientes refieren proctorragia. diarrea. La frecuencia de esta afección es de uno por 8300 nacimientos.212 genéticos. Además de los pólipos. SINDROME DE TURCOT Se caracteriza por la asociación de poliposis colónica y tumores del sistema nervioso central. El número de adenomas es inferior al de los otros sindromes. dolor cólico y excreción mucosa y en esta etapa sintomática la degeneración cancerosa es frecuente. Su incidencia es de 1:14. Son tumores no mayores a 5 mm. Los pólipos son adenomatosos y hamartomatosos. tumores desmoides y anomalías en el desarrollo de las piezas dentarias. SINDROME DE GARDNER Es una poliposis adenomatosa hereditaria autosómica dominante con penetrancia completa. el único tratamiento hoy aceptado es la Panproctocolectomía total. Esta forma pedunculada y la ausencia de músculo liso favorecen la torsión y la eliminación espontánea. ano y piel de manos y pies. historia familiar y posible herencia tipo autosómico dominante. ésta existe y puede elevarse hasta el 70% en el seguimiento a largo plazo.213 mucosa adyacente. pero con frecuencia se ven algunos de ellos en piezas de colectomía por cáncer. Su presentación clínica es con proctorragia y diarrea mucosa en la primera década de la vida. enteropatía perdedora de proteínas e intususcepción y sin antecedentes familiares de poliposis. La Poliposis Múltiple Juvenil es una entidad propia descrita en las dos últimas décadas cuyos aspectos genéticos no han sido completamente aclarados. Macroscópicamente son voluminosos. hemorragia. enfermedad de .Los pólipos juveniles son tumores no neoplásicos más frecuentes en niños y adolescentes. labios. de 1 a 3 cm. de transmisión autosómica dominante. dolor cólico y pujo rectal. Los pólipos inflamatorios son elevaciones de naturaleza inflamatoria o secundarias a otras enfermedades como colitis ulcerosa. caracterizada por el desarrollo de hamartomas en todo el tubo digestivo y por la pigmentación melánica en boca. de naturaleza controvertida. Se puede presentar en dos formas distintas: en la infancia. que generalmente se encuentran en forma aislada en colon distal. a veces hay prolapso a través del ano. debido a la transformación adenomatosa progresiva que sufran estos pólipos. El SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS es una enfermedad rara. o con proctorragia en la segunda década de la vida. Los pólipos oscilan entre 50 y 200 y su número puede disminuir por la autoamputación ya descrita. No se consideran con potencial maligno. Los enfermos con esta sindrome pueden desarrollar neoplasias malignas gastrointestinales y extradigestivas. asociada a diarrea. Aunque inicialmente se pensó que esta poliposis no tenía potencial maligno. lo que constituye quizás el más frecuente motivo de consulta en padres angustiados. La distribución de los pólipos es mayor en yeyuno-íleon que en colon y recto. pediculados y con superficie ulcerada. Este procedimiento conocido como polipectomía endoscópica constituye el tratamiento de elección para la mayoría de los pólipos y permite el estudio histopatológico integral de la lesión. amebiasis. se podría considerar la necesidad de seguimiento . Rev Chil Cir 1993. En poliposis múltiples el tratamiento es quirúrgico. la colonoscopía no sólo permite una mayor observación sino la extirpación por resección. VI) TRATAMIENTO Ya se ha insistido en la polipectomía endoscópica. úlceras o áreas anastomosis quirúrgicas. A pesar que la enema baritada dedoble contraste puede distinguir al pólipo como un defecto de repleción. sus indicaciones y contraindicaciones. El tratamiento quirúrgico es también mandatorio en adenomas extirpados por endoscopía en que se demuestra un carcinoma invasor. de de V) DIAGNÓSTICO La radiología con doble contraste y la colonoscopía son las técnicas diagnósticas más utilizadas. está contraindicada la extirpación endoscópica. Son de tamaño variable.214 Crohn.45:606-8). con colectomías totales o subtotales según el potencial maligno de la enfermedad. VII) SEGUIMIENTO Debido a la conducta generalizada de resecar todo pólipo encontrado en un examen endoscópico. Existen criterios establecidos para la resección quirúrgica luego de una remoción endoscópica de un pólipo (Contreras J y cols. colitis isquémica. superficie rojiza y algo granular. En pacientes con poliposis múltiple. con adenomas vellosos de gran tamaño y trastornos de la coagulación. "Clinical Surgery". momento en que se pueden realizar cada tres a cinco años durante toda la vida. REFERENCIAS 1. cap. Davis.Ed. y de 80% si eran múltiples. págs. demostraron un riesgo a 15 años de nuevos adenomas de un 50% si el adenoma inicial era único. ser portador de un adenoma está indicando que el paciente tiene una tendencia mayor a presentar nuevos adenomas o un carcinoma. El fenómeno isquémico puede provocar lesiones tan leves y reversibles como edema y hemorragia de la . pero de preferencia compromete el ángulo esplénico y el colon descendente. 1304-9. 1541-3. 'Principios de Cirugía" 6ª. se recomendarán exámenes endoscópicos anuales hasta que el colon esté libre de lesiones en ese lapso. págs. págs. Estudios de seguimiento hechos en 1700 pacientes sin historia previa. la atipia y la existencia de carcinoma en adenoma. Puede afectar cualquier segmento del colon. son factores de mayor riesgo el tamaño.status del paciente o pólipos múltiples en el recto. Con certeza subdiagnosticada. 2. Azolas-Jensen. Además del número. por lo que puede evolucionar con lesiones agudas y crónicas. su etiología está poco definida al no haber en la mayoría de los casos eventos precipitantes precisos. Descrita por Bernstein y Bernstein en 1963. De esta forma. a quienes se les resecó uno o varios adenomas. Sin embargo. la histología papilar. 22.215 sólo en casos especiales de colonoscopias incompletas o lesiones residuales por dificultades técnicas.. D) 1) COLITIS ISQUÉMICA DEFINICIÓN La colopatía isquémica es un cuadro anatomoclínico determinado por el compromiso circulatorio no oclusivo del colon. 3. "Proctología Práctica" 1992. extracciones incompletas. 183-90. que da como resultado grados variables de necrosis tisular local. Schwartz. es de baja frecuencia aunque es la más común de las isquemias intestinales. 2) CUADRO CLÍNICO Es una enfermedad propia del adultomayor desde la 7ª década de la vida. El examen físico demostrará fiebre. que abusen de drogas vasoconstrictoras como cocaína y/o que usen fármacos como digitales. síntoma inicial en el 80 % de los casos. vómitos profusos y signos de irritación peritoneal y sepsis. el diagnóstico debe hacerse en pacientes mayores de 65 años con múltiples patologías médicas como hipertensión arterial. diabetes mellitus. El enema de bario fue el primer examen utilizado en el diagnóstico de esta entidad. 3) ESTUDIO Y TRATAMIENTO La radiología es de importancia cardinal. aterosclerosis o insuficiencia cardíaca. En la fase crónica se producen lesiones estenóticas segmentarías. todo ello. En cuadros más graves pueden aparecer fiebre. también se puede apreciar aire intramural (neumatosis) o en la vena porta. que sufran estados de hipercoagubilidad. diarrea y sangrado anal. y sigue siendo . El cuadro clínico depende de la magnitud de la isquemia. de difícil diagnóstico diferencial con el de la colitis ulcerosa. Una forma rara de presentación es el megacolon tóxico. pero casi siempre se presenta con dolor abdominal. insuficiencia cardiaca o coronariopatías. estrógenos. Así. hay sangrado con o sin diarrea en más de la mitad de los pacientes y distensión abdominal y vómitos en un porcentaje menor. propios de una perforación de víscera hueca.216 submucosa o tan graves como la necrosis y gangrena del segmento afectado. entre otros. o que hayan presentado un episodio prolongado de hipotensión. La mayoría de los pacientes tienen enfermedades asociadas como hipertensión arterial. pero es útil en la evaluación del neumoperitoneo por perforación del segmento visceral afectado. taquicardia y un abdomen sensible con cierto grado de resistencia muscular. diuréticos. en el contexto de un cuadro clínico con dolor abdominal de comienzo súbito e intensidad mediana. con predominio del sexo femenino en una relación 3:1. El estudio simple del abdomen puede ser inespecífico. ) y una observación quirúrgica permanente mientras exista dolor y sangrado. con impresiones dactilares seudotumorales que traducen la existencia de edema y hemorragia de la submucosa (thumbprinting). El diagnóstico diferencial debe incluir toda enfermedad inflamatoria intestinal. reversibles en cuatro a seis meses. En ambos casos se resecará el segmento afectado. Otros métodos diagnósticos más actuales son la tomografía axial. sangre y moco que fluyen desde proximal y una mucosa colónica edematosa. La Colonoscopía tiene una alta sensibilidad diagnóstica ( mayor del 80% ). El tratamiento es médico en la mayoría de los pacientes. el examen debe suspenderse y proceder a la cirugía por existir necrosis visceral. la endosonografía y la Eco-Doppler. ésta tiene alta especificidad y sensibilidad. La biopsia endoscópica es inespecífica. ya que puede mostrar el patrón clásico de colitis isquémica en más del 50% de los casos. colopatías actínicas y carcinomas avanzados .217 muy valioso. sin buenos resultados. Cuando el compromiso isquémico es más acentuado. mostrando normalidad de la mucosa rectal. colitis infecciosas. estas lesiones desaparecen en dos o cuatro semanas. La evolución es hacia la resolución completa en más del 80% de los casos. antibioticoterapia por vía endovenosa ( Metronidazol más una Cefalosporina. Histamina. Serotonina ). con “restitutio ad integrum” o un patrón de ulceración segmentaria. Algunos pacientes requerirán cirugía de urgencia por signos de perforación o necrosis colónica. En circunstancias experimentales se ha intentado revertir la hipoperfusión colonica por medio de diversas drogas vasodilatadores ( Papaverina. colitis AINES. La angiografía mesentérica es útil sólo para el estudio de una poco probable causa tromboembólica. con anastomosis inmediata o diferida según las condiciones . mientras que otros cirugía electiva en la fase crónica por una estenosis sintomática. se pueden apreciar imágenes de úlceras lineales grandes. la colonoscopia demostrará la evolución natural de la enfermedad. Una semana después. Es conveniente repetir el estudio con contraste luego de tres meses debido a la posible aparición de lesiones estenóticas segmentarías en etapa más tardía. Consiste en reposo físico e intestinal. friable y ulcerada. Isoprotenerol. Si se apreciaran áreas mucosas de color negruzco. . "Principios de Cirugía". "Gastrointestinal Diseases”. la mortalidad sobrepasa el 50%. el 60% a 70% de todos los pacientes tienen restablecimiento completo de las lesiones. Reportes recientes demuestran que un 85% de los pacientes superan la fase aguda. de los cuales menos de un tercio desarrollará una estenosis sintomática. pág. cuya clínica permite hacer el diagnóstico que será confirmado por colonoscopia precoz y enema baritada tardío. . REFERENCIAS 1) Sabiston. 3)Sleisenger..218 generales del paciente y del órgano afectado. En el pequeño grupo de pacientes que requerirán cirugía de urgencia. En el 15% restante que fue llevado a laparotomía de urgencia por gangrena y perforación. pág. "Tratado de Patología Quirúrgica”.. 6ª. la presencia de acidosis metabólica y la existencia de una colitis isquémica fulminante universal. pág. 1248-1249. el manejo difiere según la evolución y gravedad de cuadro. la mortalidad alcanzó el 53%. la morbimortalidad dependerá de sus antecedentes de enfermedad cardiovascular y/o diabetes. 5ª. 13ª. Ed.Ed. la colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal. 1017. en los que requieren colectomías de urgencia. En resumen. Ed. 1440-1487. 2)Schwartz.1018. 219 CANCER DE COLON Y RECTO Dr. PMS1. MLH1. Christian Jensen Benítez Epidemiología. Además participan en el proceso otros genes que se relacionan con la Inestabilidad del Microsatélite (MSH2.4 x 100000 habitantes para el de recto utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996 para una población de 14 millones de habitantes.8) . con 1005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1093 en 1999. Algunas de estas alteraciones genéticas. Entre 1990 y 1998 también aumentó su tasa cruda de muerte en + 1. Kras. En nuestro país su frecuencia va en alza.4. no solo están relacionadas con la génesis del cáncer.3 x 100000 para el cáncer de colon y 8. pulmón. La tasa de hospitalización es de 7. biliar y próstata.5. Ocupa el quinto lugar detrás de estómago. el pronóstico y la respuesta al tratamiento. DCC (deleciones en el cromosoma 18q) y p-53. Existen evidencias de alteraciones en el ámbito genético que involucran a distintos oncogenes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores. Etiología. (2. PMS2 y MSH6). sino que además influyen en la evolución.0 (1). los datos disponibles son fragmentarios desconociéndose el número de casos nuevos anuales (incidencia). los que responderían de cambios en la secuencia adenoma carcinoma. Según Medina el número de casos hospitalizados se duplicó en 24 años (1975-1989). Enfermedad prevalente en los países desarrollados.3.7. APC.6. . Alto contenido en colesterol.. 2.Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto. O de un paciente tratado por pólipos adenomatosos bajo los 50 años.-Grupos de riesgo aumentado de presentar un cáncer colo-rectal.Exámen Clínico anual con Tacto Rectal .. Es deseable hacer el diagnóstico precoz mediante pesquiza en la población.. 1. En especial en pacientes con segmentos intestinales excluídos. Las recomendaciones de pezquisa en la población fueron elaboradas en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro país. Se distinguen dos grupos de personas. a. b.Grupo de riesgo promedio El resto de la población se considera de riesgo promedio.. de más de 10 años de evolución y con compromiso extenso (pancolitis).220 Etiopatogenia. Se ha intentado identificar a factores ambientales que se relacionen con el cáncer de colon y recto. Mayor riesgo en pacientes que además evolucionan con Colangitis esclerosante primaria. * Enfermedad de Crohn. Las evidencias no son absolutamente concluyentes..Portadores de enfermedades genéticas como * Poliposis Familiar del Colon * Síndrome de Gardner * Síndrome de Turcot * HNPCC Síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal Hereditario No Poliposo) * Síndrome de Peutz Jeghers * Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil Familiar d. c.Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales * Colitis Ulcerosa Idiopática. En la población general. Antiinflamatorios no esteroidales (Aspirina) Vitaminas A D E Calcio Alcohol Ejercicio físico La mayor parte de los cánceres de colon y recto se diagnostican en la fase sintomática. A partir de los 50 años de edad 1. Entre ellos se deben mencionar: Dieta rica en fibra Ingestión de grasa animal.Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer de colon o recto. Los enfermos ya operados de un cáncer colorrectal también constituyen población de riesgo. pero están sometidos a seguimiento postoperatorio durante 5 años.(11 ). Si el resultado es negativo debe repetirse a los tres años.Colonoscopía completa desde los 20 – 25 años. Existen distintos test disponibles. deben continuar en pesquiza como población de riesgo elevado..10). 3. cada 3 años.Colonoscopía completa a los 10 años de evolución con biopsias escalonadas cada 10 centímetros.Pesquiza anual de cáncer de ovario y endometrio desde los 25 – 35 años Pesquiza en portadores de Colitis Ulcerosa Idiopática. 2..Sigmoidoscopía flexible anual desde los 10 – 12 años y si es negativa.Análisis genético y test para determinación de anomalías genéticas. Si es negativa para displasia repetirla cada 1 – 3 años. cinco años antes de la edad que tenía al momento del diagnóstico. En personas de riesgo elevado La pesquiza debe comenzar a los 40 años o si el caso índice era de menor edad. discutir la cirugía. Por ejemplo Hemocult I y Hemocult II Se prefiere un test de alta sensibilidad..Colonoscopía . Si es positiva para displasia moderada a severa.. Síndrome de Turcot) 1..Test de diagnóstico genético a los 10 – 12 años de edad (12) 2. En especial en pacientes con larga evolución y con segmentos excluidos o con operaciones de derivación interna (by pass) Pesquiza en parientes consanguíneos directos de enfermos con Síndrome de Peutz Jegehrs conocido: Los pólipos hamartomatosos se encuentran en el intestino delgado entre 60 a 95 .Rectosigmoidoscopía flexible cada 5 años. Pesquiza en HNPCC (Cáncer colorectal hereditario no poliposo) Síndrome de Lynch I y II 1. No se debe esperar a diagnosticar cáncer con biopsias endoscópicas en estos pacientes. Si es positiva y aparecen pólipos debe discutirse la posibilidad de cirugía.. Pesquiza en pacientes con Enfermedad de Crohn del colon y recto. cuando presentan un cáncer metacrónico colorrectal. hasta los 40 años. Es decir. Se conoce de su mayor riesgo. terminado el seguimiento.. efectuado anualmente.221 2.. Sin embargo.Test de Hemorragias Ocultas en deposiciones. Algunos autores recomiendan que desde los 40 – 45 años sea hecha anualmente. Síndrome de Gardner. En especial casos de colitis extensa o pancolitis de más de 10 años de evolución y en pacientes que además tienen Colangitis esclerosante primaria 1. lo hacen en promedio nueve años después del primer cáncer.. con sensibilidad y efectividad variables( 50 a 90%) (9. 3. Si de nuevo es negativo una vez cada cinco años. 1. En miembros de familias con alteraciones genéticas Poliposis familiar del colon (FAP. Test de hemorragias ocultas anualmente desde los 10 – 15 años de edad 2. pero pueden haber en el colon en 60 % y en el estómago en 50 %. El riesgo de cáncer de colon y recto está aumentado por transformación adenomatosa de los hamartomas 1. Diagnóstico en casos con sintomatología.Cáncer de recto A partir del cuadro siguiente deduzca los elementos clínicos fundamentales en los tres tipos de cáncer (Suponiendo una presentación típica) Síntomas y signos: anemia (¿de qué tipo?). En un tercio de estos pacientes encontraremos historia familiar al menos con un consanguíneo de primer grado con lesiones similares... diarrea.Colonoscopía cada tres años desde los 25 años o desde antes si hay sintomatología clínica.222 % de los casos. hematoquezia.. Entonces se habla de Poliposis Juvenil Familiar.Cáncer de colon izquierdo 3. Pesquiza en casos de Poliposis Juvenil Familiar. cambio en las .Cáncer de colon derecho 2.. alteración del tránsito intestinal.. Puede recomendarse lo que sigue: 1.. adinamia 20 Anemia hipocroma 11 Baja de peso 6 Se deben agregar como síntomas propios de la localización rectal el pujo y tenesmo.Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 años y hasta los 40 años de edad 2.Sigmoidoscopía cada tres años desde los 10 – 15 años de edad En pacientes con Peutz Jegehrs diagnosticado 1. hemorragia digestiva baja (microscópicamacroscópica). Los síntomas y signos se pueden esquematizar en tres grupos 1.Sigmoidoscopía flexible o colonoscopía completa cada tres años desde los 12 y hasta los 40 años de edad El objetivo de buscar en la población casos asintomáticos de cáncer colorectal está directamente relacionado con la etapa en que diagnostica cada caso y con el pronóstico. Se habla de Poliposis colonica juvenil cuando en un individuo hay más de 10 pólipos hamartomatosos. extirpando los pólipos que se encuentren mayores de 1mm.. Por desgracia la mayor parte de los casos consultan en etapas avanzadas Los síntomas relevantes son Dolor abdominal 44% Cambio del hábito intestinal 43 Hematoquezia 40 Astenia. la proctorragia y el dolor perineal.. No hay consenso sobre la pesquiza más adecuada en estos casos. 1. tenesmo. Enema baritada. Lesión en coronta de manzana. complementaría el estudio endoscópico con una enema baritada? .223 deposiciones (forma. Colonoscopio.-Tacto rectal.-Radiología. pujo. 3. permanente). dolor (cólico. proctorragia. Para realizarlo se necesitan guantes no estériles y algún lubricante. Con instrumento flexible.calibre). Toma de BIOPSIA. Debe considerarse parte obligada do todo exámen físico. Con instrumento rígido Rectosigmoidoscopio. masa palpable.-Endoscopía. con pérdida del relieve mucoso. 2. Defectos de llenamiento luminales. Signos radiológicos: lesión de comienzo y término abrupto. Existencia de lesiones satélites. Diámetro del lúmen Contenido Tu más frecuente Función del segmento Ca colon derecho agua y electrolitos Ca colon izquierdo > líquido vegetante absorbe < sólido estenosante anular formación deposiciones anularestenosante Ca recto evacuación > formado DIAGNOSTICO Rol del exámen físico. Pregunta: ¿En qué circunstancia Ud. Sigmoidoscopio. Estudio del colon y recto con medio de contraste. Se puede efectuar un análisis crítico acerca de la posibilidad de hacer tacto rectal en consultorio externo. Dentro de los diagnósticos diferenciales hay que mencionar los linfomas no Hodgkin. como un método complementario para estudiar el segmento de colon que no fue revisado endoscópicamente. 2. los carcinoides.-Obstrucción intestinal baja. En tercer lugar están los tumores del colon izquierdo (colon descendente y porción proximal del sigmoides.-Perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso.-Perforación libre (al peritoneo) con una peritonitis 4. Permite clasificar (13 ) a los tumores del recto en uT0 Lesion confinada a la mucosa (adenoma velloso) uT1 Lesion de mucosa y submucosa que no compromete la muscular propia uT2 Lesión que penetra la muscular propia pero está confinada a la pared del recto uT3 Lesión que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la grasa perirectal uT4 Lesión localmente invasiva de otros órganos . Ocupa la segunda frecuencia el cáncer del colon derecho. Síndrome ascítico. Etapificación Se han usado distintas clasificaciones pero en la actualidad priman dos de ellas Clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller y Clasificación T. Se reserva su uso para aquellos pacientes en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa. El 95 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Para una adecuada etapificación preoperatoria es necesario estudio con imágenes TAC de abdomen y pelvis Rx de tórax Endosonografía rectal Complementaria al Tacto rectal y a la TAC de pelvis. Existiendo en la actualidad una clara aceptación de la colonoscopía flexible como la mejor herramienta para llegar al diagnóstico y estudiar la totalidad del intestino grueso. Enema baritada de colon.224 Localización: Al menos el 50% de los tumores del colon y recto se encuentran en los últimos 25 cms. Métodos de diagnóstico Endoscopía y biopsia. Otras formas de presentación 1. los sarcomas de Kaposi entre otros.N. del intestino grueso (recto y porción distal del sigmoides).-Carcinomatosis peritoneal.M. los melanomas.-Fistulización a otros órganos 5. 3. dependiendo de la etapa tumoral y la localización. La mayor dificultad radica en el correcto diagnóstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas tempranas de la enfermedad neoplásica(14) Pronóstico La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de 50 % a cinco años. El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia.225 Reservándose en la actualidad la alternativa de resección local solo para los tumores uT0 y uT1. Nuestra política en la actualidad es Cáncer de colon Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Cáncer de recto Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Cirugía exclusiva Cirugía + Quimioterapia post operatoria (en revisión) Cirugía + Quimioterapia post operatoria Cirugía paliativa + ¿Quimioterapia? (Cada caso se discute en comité) Cirugía exclusiva. Rt+Qt preop + Cirugía Rt+Qt preop + Cirugía + Quimioterapia post op Cirugía paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se discute en comité) Cirugía oncológica 1. Si la desglosamos por etapas usando Astler y Coller y TNM se ve que el pronóstico está directamente relacionado con el grado de invasión tumoral Astler Coller A B1 B2 C1 C2 D Etapa 0 Etapa I Etapa II T4 Etapa III Etapa IV N2 N3 M1 T1 T2 97 % 78 78 74 48 4 100% 97 90 T3 63 N1 37 ¿? 4 78 66 Tratamiento. Existen numerosos protocolos en marcha.-Resección con márgenes adecuados . Cancer Res 1998.-En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio del colon. Kaempffer AM Mortalidad por cancer en Chile: consideraciones epidemiológicas. de hasta 3 cms de diámetro y de los cuadrantes posteriores. 5.Manejo de las metástasis hepáticas.-La reconstitución inmediata del tránsito no es un principio de la resección oncológica.-Resección de las vías linfáticas regionales incluyendo los linfonodos apicales 3.-Resección en block de otro órgano comprometido 4. clasificados en livianos o pesados. 2. bien diferenciados.-Medina E. móviles al tacto.se resecan simultámeanente las metástasis hepáticas. 6. 129: 1195 2. Ki-ras mutation and p53 overexpression predict the clinical behavior of colorectal cancer A Southwest Oncology Group Study. El objetivo del seguimiento es detectar los casos de recurrencia antes del momento en que espontáneamente hubieran sido diagnosticados. dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidad de exámenes y procedimientos solicitados. Distintos esquemas de seguimiento. En casos seleccionados. Quan G et al. en combinación con la anamnesis y el exámen físico. pero es una herramienta para la toma de decisiones. no ulcerados. hígado remanente sano.-Resección local en cáncer de recto. Tumores bajos (Tercio medio y distal).-Sólo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significación estadística la determinación seriada de antígeno carcinoembrionario (CEA). Bibliografía 1. Los criterios habitualmente aceptados son ausencia de compromiso neoplásico a otro nivel.226 Colon 10 cm a proximal y a distal Recto 2 cm de tejido sano a distal.-Ahnen DJ. Hay que decir que muchas veces ya se sospechaban con el exámen clínico por palpación.. márgn adecuado en tejido hepático sano (1 cm). resección del tumor primario completa (R0).-El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metástasis hepáticas es caro. sin embargo debe hacerse cada vez que las condiciones lo permitan. 58: 1149 .-En seguimiento debe hacerse por un período de cinco años desde la fecha del diagnóstico/tratamiento 2. Cumpliendo estos criterios se publican sobrevidas entre 25 y 33 % a 5 años.-La frecuencia de los controles más adecuada parece ser cada 3 meses los primeros dos años y cada seis meses los tres años restantes (15) 5. Feigi P. 4. hasta 4 metástasis (actualmente se están resecando con número mayor). 6. se debe hacer una colonoscopía a los 3 meses. Seguimiento. Es muy importante el margen profundo o perimetral. 3. Rev Med Chile 2001.-La TAC de pelvis es útil para diagnosticar las recurrencias a ese nivel. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento 1. En la actualidad se agrega el estudio endosonográfico uT0 y uT1 sin imágenes sospechosas de invasión maligna linfonodal. Christian Jensen Benítez DEFINICION: Es el abocamiento o comunicación quirúrgica del lúmen de un órgano con el exterior.96:2322 13. 112:594 12.-Church TR.28:42 14.-Laken SJ. Mandel JS. 106: 42. et al.ILEOSTOMIA). Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. 9. El órgano en cuestión se pone como prefijo (Ejemplo COLOSTOMIA. Schaid D..Thibodeau SN.Hamelin R. Accuracy of fecal occult blood screening for colorectal neoplasia: Prospective study using Hemoccult and HemoQuant test. et al. Fletcher RH. Bodis S. Bren G. con el objeto de derivar total o parcialmente su contenido.Lothe RA. 7. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer.53:5849. McClatchey A. Las ostomías del intestino grueso pueden ser: . Meling GI.-Hildebrandt U. Laurent-Puig P.. Cancer Res. p53 status and the efficacy of cancer therapy in vivo. Smith DR. JAMA 1993.. Peterseb GM et al. Proc Natl Acad Sci USA 1999. Kim J. Papadoulos N. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. 55: 5217 5.. 63:151 OSTOMÍAS Dr. Remington L et al. Hsieh ET et al.Gryfe R. Fecal occult blood screening in the Minnesota study: Sensitivity of the screening test L Natl Cancer Inst 1997. por tiempo definido o bien permanentemente.Lowe SW.227 3. Cancer Res 1995.-Polk HCJ. Feifel G. Feifel G. 8. Olschwang S. Association of p53 with short survival in colorectal cancer.Ahlquist DA. p53 point mutations and survival in colorectal cancer patients.269:1262 10. Wieand HS.-Winawar SJ..89:1440 11. Dis Colon Rectum 1985. Science 1993. y en ocasiones el segmento del órgano usado (CECOSTOMIA-TRASVERSOSTOMIASIGMOIDOSTOMIA).. Peltomaki P. Moertel CG et al. Genomic instability in colorectalcancer: Relationship to clinicopathological variables and familial history. Endosonography of para rectal lymph nodes: In vitro and in vivo evaluation Dis colon Rectum 1990.. Spratt JS Recurrent cancer of the colon Surg Clin North Am 1983. N Eng J Med 2000. Ederer F. Miller LM et al. Science 1994.. 266: 807 6. 260: 816.Hildebrandt U. 4. Análisis of masked mutations in familial adenomatous polyposis.33:863 15. Jego N et al. Gastroenterology 1994. 342:69. Gastroenterology 1997. Klein T. Yao J. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon.Goh HS. 1993. -Precoces: Hemorragia. Considerando el tiempo de permanencia se dividen en a. llamadas también circunferenciales o terminales (Ej. la mayor parte de las veces no hay tiempo para una adecuada preparación del colon. retracción. COMPLICACIONES DE LAS COLOSTOMÍAS Dependiendo del momento de presentación son: 1. En general se puede afirmar que el origen de las complicaciones de una colostomía o ileostomía radica en una falla en la técnica de ejecución. llamadas también laterales o en asa. Los aspectos técnicos más importantes son: .228 1. Ello depende de la forma de presentación y del carácter de urgencia que tenga. INDICACIONES. Operación de Hartmann) 2. 3.. evisceración pericolostómica. desprendimiento. perforación por instrumentación. obstrucción intestinal. En este último caso.-Independientes del tiempo: dermitis periostomal. 2. También se usan ante las complicaciones de la cirugía colónica (Ejemplo: dehiscencia de sutura).Desfuncionalizantes parciales. En la práctica puede ser necesaria una colostomía o ileostomía en todas las patologías que afectan al colon. prolapso.-Desfuncionalizantes totales. umbilicación.. absceso. necrosis.Definitivas.-Temporales b.-Tardías: Estenosis. hernia pericolostómica. e.. tampoco en cicatrices. Se debe elegir el sitio con los pacientes de pies. Consiste en el cierre de la colostomía trasversa o sigmoidea (en asa) o bien en la anastomosis colorrectal post operación de Hartmann...Liberación adecuada del segmento a abocar. Ejercicio.). Se está en condiciones de reconstituir el tránsito cuando: 1.. f. pasta de Karaya.. De preferencia usar segmentos móviles (Trasverso. de ileostomía.Contar con elementos adecuados para su manejo (Bolsas de colostomía. sigmoides).Transrrectal...La causa que motivó la ejecución de la colostomía o ileostomía deja de existir y 2. En piel sana y lisa.Ubicación de la colostomía. No ponerla en la línea del cinturón. Que quede a la vista del paciente. d. Dibuje en esquema una operación de Hartmann . lejos de eminencias y depresiones.Que quede sin tensión.229 a. Que no quede en un pliegue. c. Pregunta. etc.Han pasado 8 a 10 semanas de tiempo (Menor proceso inflamatorio). b.Que mantenga una adecuada vascularización.. Dibuje en esquema una colostomía lateral o en asa. RECONSTITUCION DEL TRANSITO.¿Cómo se mantiene en posición sin reducirse a la cavidad abdominal? Ejercicio. ya sea en la consistencia y color o frecuencia y tiempo de evacuación. examen físico y exámenes complementarios. Carlos Hermansen Truan La patología anorrectal benigna o maligna se nos presenta con un amplio espectro de manifestaciones que deben ser reconocidas y diferenciadas. La . ya sea por el médico general o especialista. a la luz del aumento de la patología orgánica neoplásica y sus dramáticos pronósticos. Esta historia incluye los hábitos intestinales y sus cambios. utilización o no de laxantes.230 PATOLOGIA ORIFICIAL Dr. Se debe obtener una historia completa acerca de los antecedentes y síntomas anorrectales. el cual se basa en la anamnesis. El diagnóstico de las diferentes patologías anorrectales se sustenta en el examen clínico proctológico. En la población homosexual. Las cicatrices extensas perianales deben llevar a sospechar una Enfermedad de Crohn o un Hidrosadenitis supurativa. El tacto rectal debe ser más que un evento rápido. El hallazgo al examen de una paciente con incontinencia fecal después de una episiotomía de la línea media. se debe apreciar la posición del ano con respecto a la pared posterior de la vagina y el grosor del tabique rectovaginal. siendo los rangos normales entre 1-3 cms. generalmente es una cloaca parcial o un ano ectópico anterior.231 pérdida de sangre por el ano es una información crítica. Se deben buscar filtraciones de mucus o de heces. El problema del decúbito lateral o posición de Sims es que los glúteos caen por la gravedad dificultando una exposición adecuada. ya que la pared posterior rectal yace en la concavidad sacra y los tumores de esta área pueden ser fácilmente inadvertidos durante el examen endoscópico. El examen anorrectal debe ser realizado con el paciente en posición genopectoral. Por último. . Es indispensable el examen alcanzando la curva total de 360 grados del recto. se debe cuantificar la cantidad de descenso del periné. especialmente en pacientes portadores de prurito anal. Al hacer pujar al paciente. indicios de un sangramiento secundario a algún tipo de lesión orgánica. mucosa o pared total rectal. Se debe cuantificar la longitud y el tono de reposo del esfínter interno. especialmente con incontinencia. siendo de importancia el antecedente de la presencia de coágulos o de sangre mezclada con las heces. La historia sexual es importante de aclarar. ya sea en la forma de hematoquezia o de melena. especialmente en los pacientes portadores de prurito o incontinencia anal. En mujeres. Hay que recordar que los pliegues circulares de mucosa representan la pared intestinal en su grosor total. las fístulas por micobacterium deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Los pacientes con una enfermedad Pilonidal tienden a ser hirsutos o a presentar signos de grataje o material de detritus en el surco glúteo. Esta ofrece al examinador una excelente exposición y facilidad de iluminación. se palpa una cuerda de violín en el anillo anorrectal posterior en los casos de espasmos del músculo elevador. El conocimiento de los antecedentes sobre problemas previos ano o colorrectales es importante así como la historia familiar de pólipos o de cáncer. se le debe pedir al paciente que contraiga el esfínter para cuantificar su actividad. mientras que los pliegues radiales representan sólo un prolapso mucoso. La maniobra de valsalva nos debe revelar prolapso ya sea de hemorroides. A la inspección se debe evaluar el grado de hirsutismo y surcos. La maniobra de Valsalva también sirve para llevar lesiones a alcance de tacto. especialmente debido al aumento de la prevalencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sus manifestaciones anorrectales. la glándula prostática cuidadosamente examinada al igual que el músculo elevador del ano. Las hemorroides deben ser palpadas. Los tres principales grupos hemorroidales se localizan en las posiciones lateral izquierda. La complementación del examen con los dos instrumentos es lo ideal. ellas pueden aparecer normales al examen anoscópico. fisuras. y con buena iluminación inspeccionar el canal anal cuadrante por cuadrante. como es obvio. Las hemorroides de tercer grado también prolapsan con el pujo. El método apropiado para la detección de las hemorroides es la inserción completa del anoscopio. sino que complejos arteriovenosos que se encuentran a nivel de la línea dentada. La rectosigmoidoscopía rígida o la sigmoidoscopía flexible es la parte final de la evaluación..000. Las hemorroides de cuarto grado son irreductibles y. rendimiento diagnóstico y confort del paciente. Las hemorroides internas se clasifican según grados de acuerdo a su sintomatología. papilas hipertróficas y plicomas. Las hemorroides de segundo grado prolapsan transitoriamente fuera del canal anal durante la defecación.232 Siempre se debe realizar la anoscopia. HEMORROIDES Los hemorroides no son solamente dilataciones venosas. Los vasos que contribuyebn a esta red son las ramas terminales de la arteria rectal superior e inferior. correspondiendo estos últimos a aquellos consecuentes a algunas condiciones que resulten en un aumento de la presión venosa pelviana. Las hemorroides internas pueden prolapsar. es superior a la rectosigmoidoscopía rígida de 25 cm. pero requieren reducción manual. Las hemorroides de primer grado son aquellas que sangran al momento de la defecación pero no prolapsan. Los hemorroides se clasifican según su etiología. Las hemorroides internas nacen de la mucosa anal cefálico a la línea dentada.. según numerosos autores. Las hemorroides externas están cubiertas por epitelio escamoso modificado (anodermo) y es exquisitamente sensible a la temperatura y a otros estímulos nocivos. Según su etiología pueden ser primarios o secundarios. en términos de la profundidad de inserción. localización y por grados. La sigmoidoscopía flexible de 60 cm. El rectoscopio es útil para el diagnóstico y biopsia de lesiones hasta ese nivel y mejor para el diagnóstico de la intususcepción rectorectal y rectoanal. ulcerarse o sangrar y no tienen receptores para el dolor intenso ya que están cubiertas por mucosa. Permite la identificación de hemorroides. la complicación más frecuente de estos es la trombosis. Las hemorroides mixtas se originan de los plexos hemorroidales superiores e inferiores y sus conexiones anastomóticas. ofrece además la oportunidad de polipectomía y de biopsia de piezas más grandes que lo que se puede realizar con el instrumento flexible. . Al retirar el instrumento con maniobras de pujo se observará el prolapso si está presente. pero se reducen espontáneamente después del esfuerzo. anterior y posterior derecha. mientras que los hemorroides externos nacen caudales a este punto. fístulas. permanecen permanentemente prolapsados. El examen es relativamente seguro con una incidencia de complicaciones de 1/10. tales como el embarazo o la hipertensión portal. Este manejo ambulatorio es suficiente para las hemorroides de primer y segundo grado. Las hemorroides externas trombosadas causan un dolor exquisito. Cuando se presentan fisuras aberrantes o laterales se debe descartar la enfermedad de Crohn. tiene buenos resultados. El tratamiento médico consistente en medidas higiénico dietéticas. es decir la excisión quirúrgica del trombo. traumas y sangramientos. Estos incluyen la ligadura con banda elástica. aumento de la ingesta de fibras y analgésicos no esteroidales además de baños de asiento con agua caliente. inyecciones esclerosantes. En la etapa aguda el trombo se trata mediante la trombectomía. el trombo se reabsorbe y se forma un plicoma. No se recomienda la trombectomía después de 48-72 hrs. En oportunidades se debe realizar la resección de la hemorroide externa trombosada entera. el diagnóstico de fisura anal es casi seguro. Los supositorios no tienen un rol en el tratamiento de las hemorroides. la fisura y una papila hipertrófica en el límite cefálico. En estos pacientes se debe realizar un examen bajo anestesia. fibrosis con bordes solevantados y las fibras circulares del esfínter . Puede ser aguda o crónica y puede ocurrir a cualquier edad. El sangramiento se puede presentar en estrías sobre el bolo fecal. fotocoagulación. y el uso libre de baños de asiento de agua caliente. El sangramiento generalmente es mínimo. pero se relaciona a un aumento del tono de reposo. El síntoma cardinal de un paciente con una fisura aguda generalmente es el dolor que se presenta con la defecación y que puede persistir por horas. hemorroides incarcerados y sangramiento que no responda al tratamiento conservador. Las indicaciones de hemorroidectomía formal incluyen el prolapso que no responde a este tratamiento conservador. líquido. Esta puede no resultar en hemorroides externas trabeculadas. Las hemorroides externas causan problemas sólo cuando se trombosan. vaporización con láser y la hemorroidectomía. El denominador común de todos estos procedimientos es que la cicatrización resultante en la mucosa sobre el esfinter interno previene futuros prolapsos. El examen digital revela una fisura abierta. constipación y diarrea. dolor relacionado al prolapso. Este procedimiento se puede realizar con anestesia local. es desde luego la regulación en la dieta con el agregado de fibras. frecuentemente en gotas sobre el papel. El examen de la fisura anal crónica revela una triada compuesta por un plicoma. Existen variados tratamientos para los hemorroides internos sangrantes o que prolapsan. La etiología de la fisura anal no está clara. FISURAS La fisura anal es una laceración mucosa que se extiende desde el margen anal a la línea dentada. Si se ignoran.233 El tratamiento más simple de todos estos. Sífilis. Tuberculosis y SIDA. Ambos sexos son igualmente afectados y el 90% de las fisuras se localizan anteriormente. de iniciado el cuadro clínico. Si uno durante el examen es incapaz de separar los glúteos por dolor severo. Las fisuras crónicas generalmente tienen menos sangramientos y el dolor es moderado o ausente. asociándose en ocasiones prurito anal. Las fisuras de corta duración pueden ser exitosamente tratadas con ablandadores de heces. Los abscesos y las fístulas anales ocurren dos veces más a menudo en el hombre que en la mujer. compromiso del estado general o fiebre alta se ve generalmente en pacientes inmunocomprometidos. pelvirectal y submucoso. enfermedad fisuraria o iatrogénico. enfermedad de crohn. La diferenciación entre estos tipos es importante para la definición terapéutica. La teoría criptoglandular es la etiología más comúnmente aceptada en estos casos. es decir que la infección se origina en una cripta y desde ahí por intermedio de los conductos glandulares alcanza las glándulas anales y el espacio inter esfintérico. Los supositorios no juegan ningún rol en el tratamiento. Otros refieren la formación de abscesos recurrentes. En la tabla 2 se detalla el diagnóstico diferencial. alta fibra en la dieta y baños de asiento. Algunos refieren flujo purulento anal persistente con o sin prurito anal. La anorexia. . isquiorrectal.234 interno en el fondo de la fisura. generalmente con flujo purulento. Esto puede o no ser precedido por diarrea. Las fisuras asintomáticas no requieren más tratamiento que la mantención de heces blandas y buena higiene perianal. Los cuatro tipos de abscesos anorrectales son el perianal. la mayoría son idiopáticos. Los pacientes con abscesos submucosos refieren pujo rectal y un dolor alto en el canal anal. neoplasias. FISTULA Y ABSCESOS Los abscesos y fístulas son condiciones que ocurren en relación a una sepsis continua. Los pacientes con un absceso perianal o isquiorrectal tienen una clásica historia de dolor anal agudo perianal e inflamación. Este dolor es profundo. intenso y se agrava con el pujo o con la tos. Los pacientes con una fístula anal generalmente refieren la historia de un absceso previo que se drenó espontáneamente o en forma quirúrgica. El origen es un proceso supurado agudo y el término es una comunicación entre dos superficies epiteliales. Las otras condiciones etiológicas se detallan en la tabla 1. constante. radiación. Mientras que los abscesos perianales y perirrectales pueden derivar de una variedad de causas: Trauma. debilitados o que evolucionan con abscesos pelvirrectales. tuberculosis. Si la fisura tiene más de 2-3 semanas no cicatriza si no es mediante una esfinterotomía interna. actinomicosis. La resección de la fístula o fistulectomía.235 Los antibióticos no tiene un rol importante en el tratamiento de los abscesos anales. En los pacientes que están cursando un absceso anal está contraindicada la realización del tacto rectal. Cuando se compromete significativamente el esfinter externo. Los antibióticos son útiles en pacientes añosos. y está indicado en las fístulas intraesfinterianas. se debe proceder a la ligadura elástica de este. El drenaje siempre debe ser amplio. Los abscesos submucosos. pelvirrectales o complejos en herradura requieren el tratamiento en pabellón con hospitalización. Lo más importante es el drenaje quirúrgico. Las alternativas de tratamiento de las fístulas anorrectales es la fistulotomía o la fistulectomía. con lo que se consigue su sección retardada previniendo la incontinencia anal. está indicada en las fístulas trans o extraesfinterianas. Los abscesos perianal e isquiorrectal son drenados bajo anestesia local en forma ambulatoria. lo que se debe realizar si existe una duda diagnóstica es el examen bajo anestesia. diabéticos o portadores de prótesis cardíacas. CONDICIONES ETIOLOGICAS FISTULA ANAL ORIGEN CRIPTOGLANDULAR NO ESPECIFICA • INFLAMATORIAS Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa • INFECCIOSAS Tuberculosis Linfogranuloma venéreo Actinomicosis • INFLAMACIONES PELVIANAS Diverticulitis Apendicitis Otras • CARCINOMA . La fistulotomía es la abertura del trayecto fistuloso sin resecarlo. 236 • RADIACION • TRAUMA Empalamiento Cuerpos extraños Por enemas Por prácticas sexuales Post quirúrgicas Cirugía prostática Episiotomía Hemorroidectomía • INMUNOSUPRESION Sida Leucemia Quimioterapia Linfoma Iatrogénicas (Transplante renal) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ABSCESOS FISTULIZADOS • ACTINOMICOSIS • ABSCESOS DE LAS GLANDULAS DE BARTOLINO • CARCINOMA • FISURA • FOLICULITIS • HIDROSADENITIS SUPURATIVA • OSTEOMIELITIS PELVIANA • LESIONES PENETRANTES • ENFERMEDAD PILONIDAL . .TEORICO. Roberto Segovia M.. I.237 • TUMORES PRESACROS • PRURITO ANAL • FISTULA RECTOVAGINAL • QUISTE SEBACEO • TUBERCULOSIS • FISTULA URETROPERINEAL ASCITIS Dr. Definición. 1. Tratamiento. Le siguen las enfermedades que afectan al peritoneo. DEFINICION: • Se define ascitis a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. II. como cirrosis. Modalidades terapéuticas. hepatitis alcohólica. • Existen diversos cuadros que pueden producir ascitis (Tabla 1). que probablemente ocurre tanto en el túbulo proximal como en el distal. V. • Se estima que la supervivencia de los pacientes cirróticos con ascitis es menor del 50% a los 3 años. Parascentesis evacuadora. VI. Estos cambios se expresan en anormalidades funcionales renales cuya primera alteración es la retención de sodio con la consiguiente expansión del volumen extracelular (VEC).238 II. 2. • En el paciente cirrótico la aparición de ascitis tiene implicancias pronósticas. en especial carcinomatosis peritoneal y peritonitis tuberculosa. • La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis hepática. • La etiología más común la constituyen las enfermedades hepáticas. significativamente menor comparada con aquellos cirróticos sin ascitis. • Clínico. FisiopatologÍa. III. IV. que incluyen anormalidades en el tono vascular de distintos territorios vasculares y de la distribución del volumen sanguíneo. La retención de sodio se debe a un aumento en la reabsorción tubular.CASO CLINICO. Teoría (Incluye 3 diapositivas). • Líquido ascítico. constituyéndose en uno de los 2 criterios clínicos incluidos en el score de ChildPugh. Estudio. FISIOPATOLOGIA: • • La formación de ascitis en la cirrrosis es la consecuencia de profundos cambios hemodinámicos.. hepatocarcinoma. ASCITIS I. Estudios de la historia natural de la ascitis en el cirrótico han definido situaciones de mal pronóstico en cuyos casos está establecida la indicación de trasplante hepático (Tabla 2). sindrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva. . III. La vasodilatación esplácnica produce alteraciones en la hemodinámica sistémica caracterizada por una circulación hiperdinámica con resistencias vasculares disminuidas y gasto cardiaco elevado. Además los estudios experimentales han demostrado que la retención de sodio y la activación de los sistemas vasoconstrictores preceden a la formación de ascitis. La teoría de la vasodilatación arterial (Fig. Tanto los cambios que se efectúan con la HTPortal intrasinusoidal como aquellos relacionados con la alteración funcional renal. 2). lo que generaría la formación de ascitis y con ello de un 3° espacio. 3. que al superar la capacidad reabsortiva establecen la aparición de ascitis. con aumento del gasto cardiaco y disminución refleja de las resistencias periféricas. mediado por óxido nítrico. siendo por tanto éstos los extremos de un mismo proceso. cirrótico.239 • • • • Factores neurohumorales que participan en este proceso son la activación del sistema nervioso simpático y del eje renina-angiotensina-aldosterona (sistemas vasoconstrictores). TEORIAS • Existen 3 teorías que intentan explicar la patogénesis de la ascitis en el buscando relacionar la presencia de alteraciones funcionales renales con el hemodinámico del cirrótico que presenta ascitis. trastorno difieren todas las • En forma muy resumida la teoría clásica o del underfilling (Fig. 2. La teoría del overflow (Fig. Ellas son: 1. 1). La combinación de hipervolemia e HTPortal generaría un aumento de la presión • . Para que se desencaden estos procesos se requiere de la presencia de Hipertensión Portal (HTPortal). Estas anormalidades presentan una progresión lineal cuyos efectos se traducen en la aparición de ascitis hasta su máxima expresión en el desarrollo del sindrome hépatorrenal. La teoría del underfilling (Fig. lo que a su vez establece un aumento del flujo portal que incrementa aún más la HTPortal (Presión: Flujo x Resistencia). son los responsables de la formación aumentada de líquido ascítico. 3). La teoría del overflow (Fig. 2) sugiere como hecho primario a la retención de sodio (explicado por reflejos hépato-renales) que desencadenaría una hipervolemia. El aumento de la resistencia vascular intrahepática genera una vasodilatación esplácnica. 1) propone como evento inicial la hipertensión portal con hiperfiltrado sinusoidal. sin embargo fundamentalmente en la interpretación del trastorno inicial responsable de alteraciones. Esto produciría una contracción del volumen circulante con activación secundaria de los sistemas vasoconstrictores. junto a otros menos definidos. Estos efectos son responsables de la activación de los sistemas vasoconstrictores y antinatriuréticos ya mencionados. La principal objeción a esta teoría es que el perfil hemodinámico que caracteriza a estos pacientes es el poseer un gasto cardiaco y un VEC aumentados con resistencias periféricas disminuidas. factor activador de plaquetas. suspención de diuréticos. péptido relacionado con el gen de la calcitonina. ESTUDIO DEL PACIENTE CIRROTICO CON ASCITIS: Evaluación general: • Anamnesis y examen físico. péptido intestinal vasoactivo y glucagón) sin embargo no se han podido establecer claramente el rol de cada una de ellas. Determinar inicio y progresión de la ascitis. Presencia de estigmas de daño hepático crónico (telangiectasias aracniforme en dorso. • Endoscopía digestiva alta para el diagnóstico de várices esófago-gástricas y de gastropatía de la hipertensión portal. • Pruebas hepáticas. Presencia de edema (extremidades inferiores. • . IV. región lumbar) y/o de derrame pleural derecho. relacionadas con la presencia de HTPortal. Propone que en los pacientes cirróticos existe una vasodilatación arterial muy intensa. disminución de vello corporal). Recientemente se ha propuesto al óxido nítrico (ON) a través de varias evidencias experimentales: 1) se ha establecido un aumento en la producción endotelial de ON en animales cirróticos. localizada en el área esplácnica. Búsqueda de factores etiológicos de la cirrosis. esplenomegalia). 3). no presentan eventos relacionados a hipervolemia como hipertensión arterial sino que por el contrario presentan cifras tensionales bajas. prostaglandinas. aldosterona y epinefrina. El principal inconveniente de esta teoría es que no logra explicar el mecanismo de retención renal de sodio de aproximadamente un tercio de los pacientes con ascitis que presentan niveles normales de renina. aparición de hepatocarcinoma). • Ecotomografía abdominal para el diagnóstico de ascitis dudosas y descartar la presencia de imágenes de sustitución hepáticas. En la medida que la vasodilatación esplácnica se incrementa aumentaría la respuesta de los mecanismos vasocontrictores con el desarrollo final del sindrorme hépatorrenal. 2) la inhibición de la síntesis de ON en estos animales produce una normalización de la circulación hiperdinámica y reducción de actividad de los sistemas vasocontrictores. ginecomastia. La principal objeción es que estos pacientes si bien presentan un VEC aumentado poseen una hipovolemia efectiva (2° a la vasodilatación sistémica) y no una hipervolemia. Establecer factores descompensantes de la aparición o progresión de la ascitis (determinar consumo de sal.240 hidrostática sinusoidal con generación de ascitis. • Finalmente. la más reciente teoría es la denominada vasodilatación arterial (Fig. progresión del daño hepático. lo que determinaría una reducción del volumen arterial efectivo (desproporción entre continente y contenido) con activación de los sistemas vasoconstrictores y antinatriuréticos con retención de sodio. palma hepática. dedos hipocráticos. Múltiples sustancias se han implicado en el efecto vasodilatador esplácnico (sustancia P. o signos de HTPortal (circulación colateral abdominal. 5 g/dl en la cirrosis. Evaluación de la función renal: Es de gran importancia para establecer el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El gradiente de albúmina entre suero y ascitis es > 1. • Electrolitos plasmáticos. • Excreción urinaria de sodio en 24 horas. Con la sospecha clínica puede completarse el estudio con videolaparoscopía. Niveles menores a 10 mEq/24 horas sugieren la necesidad del inicio de terapia diurética combinada (Espironolactona + Furosemida). Deben analizarse los niveles de kalemia por el uso de diuréticos retendores de potasio (Espironolactona. El número de hematies suele ser bajo (inferior a 1000 células x mm3). El cultivo bacteriológico tiene bajo rendimiento y este tiende a mejorar al realizarse en frasco de hemocultivo. especialmente cuando se asocia a fiebre o dolor abdominal. con un alto contenido en triglicéridos.5 g/dl.5 g/dl).241 • Evaluación del líquido ascítico (LA): • Químico: Los niveles de proteinas tienden a ser menor de 2. La citología para células neoplásicas suele ser positiva entre un 60 a 90%. • La ascitis pancreática. La baciloscopía y el cultivo de Koch tienen escaso rendimiento. La presencia de >250 PMN x mm3 es altamente sugerente de PBE. Debe medirse luego de 4 días con dieta hiposódica y suspención de diuréticos. La TAC y la pancreatografía endoscópica suelen ser utilidad en precisar la lesión pancreática responsable de la ascitis. • Ascitis de origen cardiaco: El LA suele presentar un alto contenido proteico (>2. sin embargo pueden observarse niveles mayores. • La carcinomatosis peritoneal presenta un LA con niveles de proteinas >2. • . • La ascitis quilosa posee una clásica apariencia. En aquellos con <2 mEq/24 horas tienen un significativo peor pronóstico de sobrevida. • Citológico: Generalmente se observan menos de 500 leucocitos x mm3. Además permite establecer la adherencia al régimen hiposódico. sin embargo el uso antibióticos profilácticos en esta situación permanece controversial. resultado de la ruptura de un seudoquiste o conducto pancreático es rico en amilasa y lipasa. • La TBC peritoneal presenta niveles elevados de leucocitos de predominio linfocitario asociado a aumento de la enzima Adenosin deaminasa (ADA) en LA. Debe analizarse el sodio plasmático por la frecuente asociación de ascitis con hiponatremia dada por el deterioro en la depuración renal de agua libre.1 g/dl. Es frecuente encontrar un contenido de hematíes aumentado. siendo los mononucleares las células predominantes (>75%). Se ha descrito como factor de riesgo de peritonitis bacteriana espontanea (PBE) la presencia de niveles de proteinas <1 g/dl por la menor capacidad opsónica del líquido ascítico. Triamterene). IV. por sus escasos efectos adversos.242 • Creatininemia y N-ureico: Estudios han establecido que niveles de creatinina de 1. Puede ser parcial (4-6 L/día hasta la eliminación de la ascitis) o total. proteinuria y Ecografía renal para descartar la presencia de una nefropatía orgánica.000 x mm3 por el riego de hemorragia o hematomas de la pared abdominal. en especial en aquellos pacientes que no tienen edema de extremidades. En estos casos debe realizarse un estudio que incluya sedimento de orina. • Ver Tabla 3. Se recomienda la administración de 8 g de albúmina por litro de líquido ascítico extraído. Está en evaluación el efecto protector de otros expansores como la poligelina o el dextran cuando la extracción es de hasta 5 L de LA. V. Puede efectuarse en un sistema de caída libre o con aspiración continua. Esta alteración circulatoria genera mayor probabilidad de reacumulación de ascitis y menor supervivencia. Requiere del uso de expansores para evitar la disfunción circulatoria post parascentesis causada por la disminución del volumen intravascular tras el procedimiento.5 mg/dl o más en los pacientes cirróticos sugieren un clearence de creatinina menor de 50 ml/min. • • • TRATAMIENTO PARACENTESIS EVACUADORA • • Es el tratamiento más antiguo de la ascitis y que en los últimos años ha vuelto a utilizarse. La paracentesis evacuadora debe realizarse bajo anestesia local en la fosa ilíaca izquierda en condiciones asépticas. TABLA 1 CAUSAS DE ASCITIS • HEPATICAS • Cirrosis • Hepatitis alcohólica • Insuficiencia hepática aguda • Hepatocarcinoma • Sindrome de Budd Chiari . Las contraindicaciones relativas son protrombina de <40% y/o recuento de plaquetas <40. especialmente en la ascitis severa. Además en el 20% de los pacientes se produce insuficiencia renal y/o hiponatremia. 8 g/dl). 5. Ascitis refractaria al tratamiento médico habitual. 6. pancreatitis aguda) Sindrome nefrótico Hipotiroidismo Quilosa Desnutrición proteica (Kwashiorkor) Enteropatía perdedora de proteinas Linfoma Tumores benignos de ovario Vasculitis • • • • • • • • • • TABLA 2 FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN LA CIRROSIS CON ASCITIS. Antecedentes de Peritonitis Bacteriana Espontanea. 3. 8. Hipotensión arterial (presión arterial media < 85 mmHg). 4. Disminución del aclaramiento renal de agua libre (<6 ml/min). Disminución de la excreción urinaria de sodio (< 2mEq/24 horas). 2. 7. 1.243 • Enfermedad venooclusiva • Metástasis hepáticas masivas • • • • PERITONEALES Carcinomatosis peritoneal Peritonitis tuberculosa CARDIACAS • Insuficiencia cardiaca congestiva • Pericarditis constrictiva OTRAS Pancreática (ruptura de seudoquiste. INDICACION DE TRASPLANTE HEPATICO. . Hiponatremia (<133 mEq/L). Hipoalbuminemia (<2. Insuficiencia renal funcional. Combinación de diuréticos (Espironolactona + Furosemida). Colocación de shunt peritoneo venoso (actualmente en desuso). Parascentesis terapéutica con infusión de albúmina (8 g/L de líquido ascítico extraído) seguido por tratamiento diurético. III. Ascitis leve a moderada: • Restricción de sodio (40–60 mEq/día). generalmente la derecha a través del paréquima hepático. Ascitis severa a tensa: • Restricción de sodio (40-60 mEq/día) asociado a una de las terapias que se detallan a continuación: 1. 4. • Espironolactona asociada a diurético de asa. Ascitis moderada a severa: • Restricción de sodio (40-60 mEq/día). • Espironolactona. ó 2. Colocación de TIPS (derivación porto-sistémica percutánea intrahepática) que consiste en la introducción por vía transyugular de una prótesis metálica autoexpandible entre una vena suprahepática y una rama portal. . ó 3.244 TABLA 3 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS I. • Considerar el Trasplante Hepático. II. 2. 1996.. Gines A. The arterial vasodilation hypothesis of ascites formation in cirrhosis. Ascites and Renal Dysfunction in Liver Diseases. Gines P. Rodes J. Hepatology 1985. sodium retention and ascites formation in rats with experimental cirrhosis: Effects of spironolactone. Arroyo V. In: Zakim D and Boyer T eds. a textbook of liver disease. dextran-70 and polygeline in cirrhotics patients with ascites treated by paracentesis. Saunders co. Schrier RW. 111: 1002-1010. 650-674. 3. Martinez-Pardo A. 411-430. Schrier RW eds. Gines P. Rodes J. Gerbes A y cols. Gastroenterology 1996. 1999. Definition and diagnostic criteria of refractary ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. . Monesillo A y cols.245 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. 4. Randomized trial comparing albumin. Arroyo V y cols: Temporal relationship between hyperaldosteronism. 23: 164-176. Hepatology 1996. Jimenez W. Hepatology. Gines P. 5: 245-250. Malden: Blackwell science Inc. 3° edición. Fernández-Esparrach G. Disorders of renal function in cirrhosis: Pathophysiology and clinical aspects. Gines P. Arroyo V. 5. In: Arroyo V. cuyo proceso de detoxificación lo transforman sucesivamente en un pigmento verde –biliverdina-. fosfatasa alcalina y aminotransferasas (transaminasas). ocupando un segundo lugar las determinaciones del colesterol y la LDH. y uno amarillo. intentar confirmar la base etiopatogénica de una enfermedad sospechada por la clínica y determinar la gravedad de la hepatopatía. reincorporándose al pool de proteínas y aminoácidos. Los laboratorios clínicos acostumbran a seleccionar una batería de análisis automáticos. excretoras y defensivas interdependientes..246 PRUEBAS DE LABORATORIO HEPATICO Dr. Su mayor proporción (85-90%) proviene del catabolismo de la hemoglobina. Los más valiosos. el anillo tetrapirrólico del grupo “heme” (protoporfirina IX) es una estructura química compleja que no es reutilizada. de forma aislada. en las células del sistema retículo-endotelial (fundamentalmente bazo y ganglios linfáticos). catalasas. las pruebas tienen una sensibilidad y especificidad limitadas. Sólo algunas de las pruebas bioquímicas y serológicas son diagnósticas por sí mismas (p. iniciado al destruirse los eritrocitos senescentes. y por ello los más practicados. El tiempo de protrombina indica la gravedad de la patología hepatocelular. ej. El 10 a 15% restante de la producción diaria de bilirrubina tiene su origen en otras hemoproteínas –citocromos. BILIRRUBINA La bilirrubina es un compuesto pigmentado. El átomo de hierro es liberado al plasma y ligado a la transferrina. son las determinaciones séricas de bilirrubina. circulando hasta ser captado por la médula ósea eritropoyética. o ser incorporado a los depósitos de hierro. el HBsAg para el virus de la hepatitis B. que es el grupo prostético de la hemoglobinavuelve al plasma.-. cuya producción diaria en un adulto sano oscila entre 250 a 300 mg. En este capítulo nos ocuparemos de los aspectos prácticos y realmente importantes de las diferentes pruebas. la globina –proteína globular. etc. Por ello. con localización ubicua en . se prefiere efectuar una batería de exámenes para mejorar la probabilidad de detectar alteraciones hepatobiliares. la bilirrubina. Dan Oksenberg Reisberg El hígado es un órgano complejo que desempeña funciones metabólicas. En cambio. mioglobina. En este proceso fisiológico. los niveles séricos de Cu y ceruloplasmina para la enfermedad de Wilson y los niveles de antitripsina a1 para detectar el déficit de esta proteína). pueda servir para valorar la función hepática en conjunto. No existe prueba alguna que. La presencia de bilirrubina en orina (que es siempre patológica) se puede detectar mediante una simple tira comercial de urinálisis. el urobilinógeno. aumentando su polaridad. y de predominio indirecto. ésta última es siempre indicativa de que la hiperbilirrubinemia se debe a la bilirrubina conjugada (directa). Prácticamente el 99% de la bilirrubina producida diariamente es excretada en la deposición. la fracción directa fluctúa entre 30 y 50% de la bilirrubinemia total. por ende. de modo que calificaremos como hiperbilirrubinemia de predominio directo. Cualquier descenso en la excreción biliar de bilirrubina se traducirá en una menor formación de urobilinógeno en el intestino delgado. Las alteraciones en la producción de bilirrubina o en . La hiperbilirrubinemia puede obedecer a un aumento de la producción de bilirrubina. por acción de la UDP glucuronil transferasa. cuya determinación también puede efectuarse mediante tiras comerciales. Este metabolito intestinal de la bilirrubina se eleva cuando existe hemólisis (exceso de formación de pigmento) o una alteración leve de la captación y excreción hepáticas (es decir. En el intracelular. la cual es un factor determinante en la selectividad de captación hepática de bilirrubina y de otros aniones orgánicos. la bilirrubina conjugada se excreta a los canalículos biliares por un proceso activo. es demasiado inespecífico y difícil de interpretar para que tenga utilidad clínica importante. Sólo el 1% de los urobilinoides es reabsorbido por la circulación portal. y cuya vida media intracelular es mucho más corta que la de la hemoglobina. la bilirrubina se conjuga con ácido glucurónico. concentrándose en la vesícula. y el resto es captado por los hepatocitos y re-excretado en la bilis. En el interior del hepatocito. Es así como el complejo albúmina-bilirrubina se disocia en el espacio de Disse y la bilirrubina traspasa la membrana celular como molécula independiente. En la hiperbilirrubinemia no conjugada nunca se encontrará bilirrubinuria. como derivados metabólicos. Normalmente. en donde es deconjugada por las bacterias. El nivel normal de bilirrubina total es < 17 mmol/L (1 mg/dL). las proporciones intermedias se califican como hiperbilirrubinemias mixtas. a pesar de su sensibilidad para detectar hepatopatías leves. cuando la fracción directa es mayor de un 60% de la total. Esto es lo que se denomina circulación entero-hepática del urobilinógeno. gran parte de ellos son eliminados por el riñón como urobilinógeno urinario (< de 4 mg/día). y como se trata de metabolitos hidrosolubles. en la orina existen trazas de urobilinógeno (17 mmol/L). la bilirrubina no conjugada se une principalmente a una proteína llamada ligandina o proteína Y. En condiciones normales. Luego. cuando esta fracción sea mayor de un 70% de la total. circulando unida a ella. cuando la circulación enterohepática de dicho pigmento supera la capacidad hepática de extraerlo y excretarlo). o a una disminución en su excreción biliar . con lo que las determinaciones en orina podrán arrojar niveles falsamente bajos e incluso nulos. a una disminución en la captación y/o la conjugación hepáticas. Por tanto. pero se mantiene en solución en el plasma porque es ligada de inmediato a la albúmina. el hígado es el único órgano cuyas células parenquimatosas captan la bilirrubina no conjugada desde la circulación sanguínea. su hidrosolubilidad. prácticamente insoluble en agua. generándose los urobilinoides. desde donde se excreta al intestino. y.247 muchos tejidos. Por otra parte. La bilirrubina resultante es un anión orgánico no polar. Clasificación fisiopatológica de las hiperbilirrubinemias A.hemólisis . de la placenta. Tienen muy poca especificidad de sustrato y su función biológica es desconocida. Hacia el 9o mes del embarazo los niveles séricos .ictericia fisiológica del recién nacido.Sindrome de Gilbert 3. Nagao y Kasahara) y formas de migración lenta (complejos moleculares de gran tamaño constituidos por la enzima y una molécula de IgG). tras el crecimiento de la adolescencia. durante el embarazo.. hígado y placenta. mientras que las alteraciones en la excreción biliar cursan con elevaciones de la bilirrubina conjugada. antigénicas y catalíticas.Falla selectiva de la excreción de bilirrubina conjugada al canalículo biliar : . FOSFATASA ALCALINA La fosfatasa alcalina pertenece a un grupo de isoenzimas que tienen en común la capacidad de hidrolizar los enlances éster de los fosfatos orgánicos en un medio alcalino. ictericia por leche materna .. Más tarde. propiedades físicoquímicas... especialmente.Obstrucción que impide o dificulta el flujo biliar: . La fosfatasa alcalina que se encuentra en el suero procede principalmente del hígado.248 la captación y/o conjugación hepáticas provocan elevaciones de los niveles séricos de bilirrubina no conjugada. reacción por la que se genera un radical orgánico y un fosfato inorgánico..Sindromes de Dubin-Johnson y Rotor 2. durante el crecimiento esquelético de los niños. en epitelio intestinal. Se encuentra presente en casi todos los tejidos del organismo. ej. Aparte de estas formas moleculares. su actividad desciende paulatinamente hasta alcanzar los valores normales adultos.Deficiencia en la actividad de la glucoronil-transferasa: .Sobreproducción de bilirrubina. túbulos renales..en conductillos y conductos biliares intrahepáticos . pero también en menor proporción del tejido óseo y. hueso.enfermedades parenquimatosas difusas . permitiendo su filtración a la orina. sobrepasando la capacidad de conjugarla: .sindromes colestásicos intrahepáticos 3. Las cinco isoenzimas se diferencian por su estructura molecular.Fallas múltiples en la secreción de la bilis canalicular: .eritropoyesis defectuosa 2... aunque algunos tumores también pueden producirla (p.. A partir de entonces. Así.Deficiencia en la captación hepática y/o en el transporte intracelular de la bilirrubina: . formas de origen neoplásico (isoformas Regan. el carcinoma broncógeno).en conductos biliares extrahepáticos.Sindrome de Criggler-Najjar I y II B. la fosfatasa alcalina puede presentar algunas formas atípicas: fracción biliar (fracción hepática rápida o alfa rápida). los valores vuelven a aumentar ligeramente con la edad avanzada.CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA (“de reacción directa”) 1. los niveles normales experimentan una elevación que es especialmente acusada hasta los 2 años.CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA (“de reacción indirecta”) 1. de manera más sencilla. en orden decreciente de actividad.las del grupo de la 5'-nucleotidasa. sobre todo si se trata de ancianos. que catalizan la hidrólisis de diversos nucleótidos (p. indica la presencia de colestasia. . en las cuales pueden aumentar las fosfatasas: hipertiroidismo. como el raquitismo. de distribución multifocal.gr: cirrosis biliar primaria. Estas enzimas. en cualquier cuadro obstructivo de la vía biliar extrahepática. Del mismo modo. hasta la región periampular.gr: sarcoidosis. carcinoma broncogénico. v. enfermefdad de Paget. la adenosina 5'-fosfato) en una reacción por la que se libera el fosfato inorgánico de la posición 5'. GAMAGLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA ( GGT o γ GT) La gama-glutamiltranspeptidasa o gama-glutamiltransferasa (GGT) es una enzima de membrana (plasmática o retículo-endoplásmica). la elevación aislada de la fosfatasa alcalina. 2. hiperparatiroidismo.249 aumentan entre 2 y 4 veces. se localizan exclusivamente en las membranas plasmáticas de las células hepáticas.la gamaglutamiltranspeptidasa (GGT). para estabilizarse a partir de los 50 años. por tanto. ej. colangitis esclerosante primaria. ascienden luego gradualmente durante la adolescencia y la edad adulta. páncreas. se debe fundamentalmente a su fracción hepatobiliar. que transfiere el grupo gama-glutamil de un péptido a otro o a un aminoácido. metástasis óseas. drogas etc. su incremento en el plasma. vesículas seminales.. insuficiencia cardíaca. como en las enfermedades granulomatosas y/o infiltrativas. localmente distribuída. como en el carcinoma hepatocelular o en un absceso hepático. sin olvidar las enfermedades óseometabólicas. tuberculosis. son fosfatasas cuya composición química difiere de la de la fosfatasa alcalina. por lo que su actividad sérica se eleva sólo en caso de hepatopatía. Por último. ampliamente distribuída en el organismo. hipernefroma. cuya elevación simultánea a la de las fosfatasas alcalinas. aunque luego descienden enseguida hasta ser completamente normales hacia la tercera semana postparto. no es necesario investigarla. localizado éste desde la bifurcación proximal del colédoco. menor de dos veces el valor normal. Debe mencionarse que hay otras enfermedades extrahepáticas. caso en el cual hablamos de colestasia intrahepática v.. determinar los niveles de otras enzimas séricas como. o bien. Los niveles de 5'-nucleotidasa pueden ascender de forma fisiológica en algunas mujeres durante el 3er trimestre del embarazo. en adultos asintomáticos. Los principales órganos en los que se encuentra actividad de esta enzima. por ejemplo: 1. hígado. su principal aplicación clínica es en el estudio de pacientes anictéricos. acromegalia. En la práctica. ya sea por un cálculo o por un tumor. en principio. ya sea difusamente distribuída en el hígado. mieloma múltiple. linfoma. nunca por enfermedades óseas. Sus valores son bajos durante la niñez. bazo y cerebro. son: riñón. etc. sugiere fuertemente que el aumento de estas últimas. aumentará el nivel de las fosfatasas alcalinas.. Para distinguir la fosfatasa alcalina de origen óseo de la de origen hepático pueden utilizarse técnicas basadas en la termoinactivación o la electroforesis (determinación de las isoenzimas de fosfatasas alcalinas) o. puede ser inespecífica y. de escasa aplicación clínica actual. etc. Dado que las fosfatasas alcalinas se sintetizan en las células epiteliales de los conductos biliares. etc. y generalmente asociada a un gran aumento de la GGT. diabetes mellitus. pero son siempre normales en el embarazo y las osteopatías. cerebro e hígado. amiodarona.que comienza a las 6 u 8 horas de ocurrido el episodio. y está presente casi exclusivamente en el hígado. se distribuye fundamentalmente en el citosol. Por último. La GOT aumenta en menor medida que la GPT (cuociente GOT / GPT < 1) en la mayoría de las hepatopatías. metotrexato. característicamente asociado a GGT normal. las lesiones musculares. concretamente en la hepatitis alcohólica. en la que dicho cuociente es con frecuencia > 2. particularmente por el alcohol. Dado que sus elevaciones durante el embarazo o la niñez nunca serán fisiológicas. puede ser secundario a un trastorno metabólico llamado esteatosis hepática o hígado graso (si coexiste con elevación de las transaminasas. riñón. puesto que es influenciada por cualquier factor que afecte a las membranas celulares de los órganos que la contienen. La transaminasa glutámico-oxalocética o aspartato–amino transferasa (GOT o AST) utiliza ácido aspártico como sustrato. cabe destacar que en la colestasia inducida por anticonceptivos orales (equivalente a la colestasia del embarazo). Por ello. como glucocorticoides. ya sea por consumo de alcohol. etc. generalmente se debe a inducción del sistema microsomal oxidante. o bien. neurolépticos. dislipidemia. Los niveles de GGT se elevan en enfermedades hepáticas o pancreáticas que obstruyen el colédoco. se denomina esteatohepatitis no alcohólica). En las enfermedades colestásicas. se distribuye tanto en el citosol como en las mitocondrias y está presente en músculo cardíaco y esquelético.). la insuficiencia cardíaca. por razones no bien conocidas. en ausencia de otras evidencias de daño hepático. los niveles de AST podrán elevarse. es fácilmente inducible por múltiples drogas. con un alza discreta de ambas transaminasas ( no mayor de 6 a 7 veces. sus niveles evolucionan paralelamente a los de la fosfatasa alcalina y la 5'-nucleotidasa. alcanza niveles máximos alrededor de las 48 horas y retorna a la normalidad entre el 4° y el 6° día). por lo que se constituye en un marcador más específico de injuria hepática en relación a la GOT. sin existir el antecedente de consumo de alcohol. macrólidos. en el infarto de miocardio (se observa un aumento moderado de la enzima . hipotiroidismo. GOT < de 250 U/L).250 Esta enzima microsomal se caracteriza por su extremada sensibilidad. nifedipino. El hallazgo aislado (con fosfatasas alcalinas normales) de una GGT elevada. salvo en las de etiología alcohólica. aparte de las hepatopatías. principalmente enfermedades metabólicas como obesidad. las enfermedades del SNC y otras enfermedades extrahepáticas.5 a 10 veces el valor normal . De esta manera. su determinación ocupa un lugar destacado en la detección de la patología hepatobiliar en estos casos. Esta entidad se ha asociado a múltiples causas. en el que los hallazgos histológicos son similares a los de la hepatopatía alcohólica. etc. mayor de dos veces. TRANSAMINASAS Las transaminasas son enzimas que transfieren irreversiblemente grupos amino desde aspartato y alanina al ácido ketoglutárico. La razón de esta diferencia . La transaminasa glutámico-pirúvica o alanino–amino transferasa (GPT o ALT) utiliza alanina como sustrato. se produce un aumento de las fosfatasas alcalinas. o de otras drogas (anticonvulsivantes. y a ciertas drogas. ya sea aguda o crónica. El hígado sano (único órgano que la sintetiza) de una persona adulta. por lo que es un marcador muy . que puede llegar hasta 200 o 400 veces. amiodarona. por ser el daño de predominio mitocondrial. ej. ya sea virales o por drogas. la determinación seriada proporciona un buen medio para controlar la evolución de la enfermedad: una normalización de los niveles es indicativa de recuperación. generando un déficit importante del cofactor piridoxina. el daño relativo al alcohol es predominantemente mitocondrial (donde predomina la GOT). la magnitud de la elevación de las transaminasas. caso en el cual es un índice de gravedad. al que es más sensible la GPT. hipotiroidismo o diabetes mellitus. con o sin un patrón colestásico concomitante. La albúmina sérica constituye un vehículo de transporte para numerosas sustancias (p. la bilirrubina no conjugada) y es el principal determinante de la presión osmótica del plasma. se observa característicamente en la intoxicación por paracetamol (además en este caso. albúmina y factores de la coagulación (no así la γ globulina. produce un aumento precoz de la GOT. nifedipino. que típicamente ocurre luego de un estado de shock o profunda hipotensión. en 48 a 72 horas. ya sea por enfermedades metabólicas como la obesidad. y en la hepatitis isquémica. particularmente en la infección por el virus C.251 es que en dicha entidad. que es la más frecuente. etc. a menos que se produzca en el contexto de una necrosis hepática masiva o submasiva. no hay que olvidar que la colédocolitiasis. Además. produce normalmente entre 10 y 15 g (0. como los gluccorticoides. en general no tiene valor pronóstico alguno ni guarda relación con la gravedad de la hepatopatía. con predominio de la GPT. Un aumento muy marcado de las transaminasas. retornando éstas a la normalidad rápidamente. por lo que su nivel de elevación tiende a ser menor. Por otro lado. acompañada o nó de pancreatitis biliar. en la que se produce depósito de macrovacuolas de grasa en los hepatocitos. Los hepatocitos sintetizan además proteínas específicas: la antitripsina α 1 (ausente en el déficit específico). de su distribución entre los compartimientos intravascular y extravascular y del volumen plasmático existente. Tanto el patrón como la magnitud del alza de las transaminasas. la transferrina y la ferritina (saturada de Fe y muy aumentada en la hemocromatosis). el que puede llegar a ser cercano a las 10 veces si se acompaña de colangitis. Su vida media biológica es de unos 20 días. o bien. la GOT es > que la GPT). metotrexate. en el rango de las 5 veces. cuya síntesis proviene de los linfocitos B). Finalmente. puede verse en las hepatitis crónicas. OTROS TESTS El hígado sintetiza la mayoría de las proteínas séricas: globulinas α y β . Por último. por el uso de algunas drogas.. como también en una entidad muy frecuente en la actualidad. lo cual representa aproximadamente el 3 % de las reservas totales de esta proteína que posee el organismo. otorga una información importante en el contexto clínico. dislipidemia. la ceruloplasmina (deficitaria en la enfermedad de Wilson). éstas aumentan generalmente entre 10 y 100 veces.2 mmol/d) de albúmina. La concentración sérica depende de la proporción relativa entre su síntesis y degradación. denominada esteatohepatitis no alcohólica. el aumento sostenido pero discreto de las transaminasas. Es así como en las hepatitis agudas. En los pacientes con daño hepático crónico. la IgM suele encontrarse bastante elevada en la cirrosis biliar primaria. El tiempo de protrombina (TP) está determinado por las interacciones entre el fibrinógeno. por lo que. en la hepatitis isquémica. constituyéndose en un índice extremadamente sensible de falla en la función de síntesis por parte del hígado. Los niveles de globulinas séricas ascienden ligeramente en la hepatitis aguda y de forma mucho más acusada en la hepatitis crónica activa. En las prolongaciones del TP por hipovitaminosis K de etiología malabsortiva.252 importante en el daño hepático crónico. es una glicoproteína oncofetal sintetizada por el hígado fetal. puede obedecer a una insuficiente ingesta dietética o a una malabsorción intestinal (al ser liposoluble. es muy poco sensible como indicador de patología hepatocelular. que son sintetizados por el hígado. en caso de colestasis y/o esteatorrea. Puede elevarse significativamente en las anemias hemolíticas. que se eleva normalmente en el plasma y líquido amniótico a partir del segundo . La vitamina K es necesaria para la síntesis de protrombina (factor II) y la producción de los factores VII. Aunque el perfil de la hipergammaglobulinemia es muy poco específico. en las enfermedades neoplásicas hematológicas (leucemias y linfomas) y en el infarto agudo del miocardio. se traduce en una estimulación antigénica crónica del tejido linfoide extrahepático que. en ausencia de enfermedad hepática. ej. cuya determinación forma parte habitualmente de la batería de análisis automáticos. IX y X en sus formas activas.. 10 mg s. o bien. Los anticuerpos antimitocondriales se detectan. que pueden cursar con ictericia (a predominio de bilirrubina indirecta). Los niveles de inmunoglobulinas (Ig) séricas se elevan en la mayoría de los casos de hepatopatía crónica cuando el sistema reticuloendotelial sufre algún deterioro o queda excluido de la circulación por cortocircuitos vasculares. a un aumento de las pérdidas por el riñón (síndrome nefrótico). IX y X. encargado de eliminar las bacteriemias transitorias provocadas por la flora colónica normal. VII. sin embargo. La α fetoproteína (AFP). la vitamina K requiere la participación de las sales biliares para poder absorberse en el intestino. sobre todo la de etiología autoinmune. pero también puede disminuir en un daño hepático agudo de cierta magnitud.) produce una mejoría significativa en el TP al cabo de 24-48 h. la IgA en la hepatopatía alcohólica y la IgG en las hepatitis crónica autoinmune. Los anticuerpos antimúsculo liso (AML) y/o antinucleares (ANA) se encuentran en un alto porcentaje de los pacientes con hepatitis crónica autoinmune. determina el desarrollo de la hipergammaglobulinemia. finalmente. existe una muy buena correlación entre el grado de prolongación del tiempo de protrombina y el pronóstico de la enfermedad. por lo general en títulos elevados. este proceso no ocurrirá eficientemente). La enzima láctico-deshidrogenasa (LDH). la administración de dicha vitamina por vía parenteral (p. la protrombina y los factores V. daño hepático agudo grave. La hipoalbuminemia también puede obedecer.c. el intestino (enteropatías pierde proteínas) o la piel (quemaduras). El déficit de vitamina K. en múltiples enfermedades crónicas inflamatorias o tumorales. La razón es que la pérdida funcional de este sistema. o bien. en más del 95 % de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Hawkes N. . 3. El avance por el hígado es rápido. susceptible de tratamiento quirúrgico. pero mucho más marcada es su elevación en el plasma fetal. si tampoco este segundo intento e. Hainsworth I. 94: 1018. De esta manera.. posee una alta especificidad.Sorbi D. La tasa de mortalidad es baja (0. Es así como disminuye rápidamente post resección quirúrgica y se relaciona fuertemente con la recurrencia. incluso.Whitehead M.. se convierte en una poderosa herramienta de screening en población seleccionada. 342: 1266. 35: 290..253 trimestre de embarazo. en los cuales se recomienda seguimiento con α fetoproteína cada 3 meses y ecografía cada 6 meses. Gut 1999. un hemangioma). Se realiza en la misma cama del enfermo bajo anestesia local y puede consistir en una biopsia por aspiración (utilizando la aguja de Menghini) o en la extracción de un fragmento de tejido mediante un mecanismo cortante (el Trucut® .70% de los hepatocarcinomas son productores de α fetoproteína y su valor se correlaciona con la masa tumoral. Boynton J. una variante de la aguja de Vim-Silverman). Su gran utilidad radica en en el screening (en pacientes cirróticos). N Engl J Med 2000. J Hepatol 2001. ej. principalmente asociados a los virus B y C y hemocromatosis. 45: 129.01 %). y la incidencia de complicaciones importantes es < del 1%. Bibliografía 1. La biopsia guiada es útiles para tomar muestras de lesiones focales o para evitar lesiones vasculares (p. Este marcador. Am J Gastroenterol 1999. la maniobra dura entre 1 y 2 s y el resultado es una muestra hepática de 1 mm de diámetro y 2 a 3 cm de longitud.Pratt D. particularmente ácido araquidónico. tanto fetales como adultas. La aguja se introduce a través de un espacio intercostal por delante de la línea media axilar. ya que con un valor > 500 ng/mL .. a través de un sistema autocrino mediado por un receptor de membrana específico. concretamente en cirróticos.Bianchi L. diagnóstico y seguimiento del hepatocarcinoma. et al. con el fin de diagnosticar precozmente un hepatocarcinoma de pequeño tamaño. Aparentemente su principal función fisiológica es la regulación de la entrada de ácidos grasos. disminuyendo a su valor normal alrededor del sexto mes post nacimiento. 2. deberá procederse a guiar la punción mediante ecografía o TAC. Su valor normal es < 5 ng/mL y su vida media de 4 días.. Lindor K. por lo que su seguimiento post tratamiento tiene valor pronóstico. su valor predictivo (+) es cercano al 100% para hepatocarcinoma. un tercero tienen éxito. En ocasiones es necesario efectuar una segunda biopsia. justo por debajo del punto de máxima matidez durante la espiración. 4. hacia las células en proliferación. La biopsia hepática percutánea es una técnica que suministra una valiosa información diagnóstica a un costo relativamente bajo.El 50 . Kaplan M. D. son los agentes virales. Gabriela Muñoz Gómez Dr. B. Dentro de ellos debemos distinguir entre los llamados Virus Hepatitis propiamente tales de aquellos otros agentes virales que también son capaces de producir una inflamación del hígado. E. bacterias y virus. Herpes Simplex. dentro de los cuales se incluyen drogas. a diferencia de otros virus como Epstein Barr. . cuyo órgano blanco principal o exclusivo es el hígado. Mauricio Venegas Santos Los cuadros de hepatitis aguda y crónica pueden ser producidos por una gran variedad de agentes. causantes de cuadros de hepatitis aguda y / o crónica. Los Virus Hepatitis (A. anestésicos.Q. Citomegalovirus y Coxsackie que pueden comprometer este órgano como parte de un síndrome o bien en forma exclusiva en algunos casos particulares. G) son agentes primariamente hepatotropos.254 MARCADORES VIRALES Dra. parásitos. sustancias tóxicas. B. radiación. C. Los agentes etiológicos más importantes en nuestro país. se dispone también de nuevas herramientas de rutina en el diagnóstico de laboratorio de las hepatitis. sino también para conocer la etapa de infección y evaluar pronóstico en algunos virus en particular. El estudio del antígeno de VHA ( HAV Ag ) no se utiliza de rutina pero puede detectarse con técnicas inmunoenzimáticas (ELISA). La infección por los Virus B. por su frecuencia. VIRUS HEPATITIS A Es un virus RNA. incorporándose técnicas basadas en biología molecular.exposiciones. PCR o microscopía electrónica con fines de investigación. Para el diagnóstico etiológico de laboratorio se dispone de técnicas de rutina para la detección de anticuerpos. vías de transmisión) y de pronóstico clínico diferentes. a pesar que cada uno de estos agentes presentan características epidemiológicas (período de incubación. Familia de los Picornaviridae. dado los avances tecnológicos. no sólo para identificar el agente causal. aunque aparecen casi al mismo tiempo o muy poco después de los del tipo IgM y perduran de por vida en zonas endémicas como nuestro país. Estos anticuerpos alcanzan su máximo título alrededor de las 3 semanas post infección y generalmente perduran por alrededor de 12 semanas (3 meses). La infección por el Virus Hepatitis A o E es autolimitada y de evolución benigna en la mayoría de los casos. conocidos como marcadores serológicos o virales de hepatitis. En los últimos años. se hace necesario identificar el agente etiológico en todos los casos. Para ello se cuenta con exámenes de laboratorio específicos. El VHA se encuentra en las heces durante la fase prodrómica del cuadro clínico pero es generalmente indetectable en el período de estado. Estos marcadores serológicos serán de utilidad. La infección por cada uno de los Virus Hepatitis conocidos da origen a un cuadro clínico similar e indistinguible uno de otro. . C y D (delta) es capaz de producir cuadros crónicos en mayor o menor proporción dependiendo del agente y se han relacionado. pudiendo prolongarse hasta un año post infección. Su presencia indica infección aguda y/o reciente por VHA. género Hepatovirus. Los anticuerpos anti VHA IgG se producen más lentamente. como son los métodos de reacción de polimerasa en cadena (PCR) para la detección y / o cuantificación de ácidos nucleicos y la tipificación de genotipos virales. también. que nos permiten realizar un Diagnóstico Diferencial a través del estudio de antígenos y / o anticuerpos.255 Frente a un cuadro de hepatitis aguda o crónica lo primero que se debe descartar o confirmar. es la participación de los Virus Hepatitis. Los anticuerpos circulantes anti VHA de clase IgM (de fase aguda) preceden a la aparición de los síntomas y signos clínicos. Dada la semejanza en el cuadro clínico de estos agentes virales y las consecuencias pronósticas diferentes. Para la detección de ambos tipos de anticuerpos se utilizan técnicas inmuno enzimáticas (ELISA). Su estructura externa está constituida por una nucleocápside proteica que da origen a una sola estructura antigénica (un serotipo). por lo que se detectan fácilmente en el período prodrómico y de estado de la infección. La detección de anti VHA total (IgG e IgM) permite diferenciar a los sujetos susceptibles de aquellos con exposición previa e inmunidad definitiva contra futuras re . con el desarrollo de cáncer hepatocelular. El HBcAg se encuentra en las células infectadas y no circula en la sangre por lo que no se detecta de rutina. Ambos antígenos se pueden detectar en sangre con técnicas ELISA. La detección de anti Core Ig M positivo es indicador de una infección aguda por VHB cuando se encuentra en conjunto con HbsAg. No se encuentra este marcador en los portadores crónicos de VHB. alrededor de los 6 meses postinfección y su presencia es un indicador de resolución de la infección e inmunidad. Los anticuerpos anti Core son los primeros en aparecer.Anticuerpos: Existen diferentes tipos de anticuerpos que van apareciendo en el curso de la infección por VHB y que junto al estudio de los antígenos permiten evaluar la etapa de la infección y su pronóstico.Antígenos: El HBsAg aparece precozmente circulando en la sangre y se detecta fácilmente en el período de estado de la infección aguda.. El HBeAg aparece precozmente en la etapa prodrómica de la infección y permanece en el suero por un corto período.256 Marcadores de infección por VHA Infección aguda : Anti VHA IgM positivo INFECCIÓN ANTIGUA E INMUNIDAD : ANTI VHA TOTAL POSITIVO VIRUS HEPATITIS B El Virus hepatitis B (VHB) es un virus DNA de 42 nm que pertenece a la familia Hepadnaviridae. El anti HBe aparece durante la evolución del cuadro clínico habitualmente alrededor de las 20 semanas. Este marcador puede aparecer y desaparecer durante el curso de una hepatitis crónica y su positividad se relaciona con una mayor tasa de transmisión vertical. Su presencia se correlaciona con la negativización del HBeAg. Su positividad se relaciona con una replicación viral activa y alta infectividad. En el cuadro clínico agudo de esta infección existe un período en el cual ya ha desaparecido el HBsAg. Los primeros perduran por años y los del tipo IgM permanecen detectables alrededor de 12 semanas post-infección (pudiendo en algunos casos detectarse hasta 36 semanas). y disminución o cese de la replicación viral activa. Su presencia por un tiempo mayor a las 20 semanas post-infección es un índice de mal pronóstico y mayor probabilidad de portación crónica. La parte más externa del virus está formada por el Antígeno de Superficie (HBsAg) que deriva de los genes S.5 a 4 meses.. Aparece alrededor de 2 – 8 semanas post-infección y permanece detectable por un período variable de 1. El último anticuerpo en aparecer es el anti-HBsAg. 2. . Estos últimos permiten diferenciar un cuadro agudo de una hepatitis crónica activa. La presencia de HBsAg por más de 6 meses post-infección determina la condición de Portador Crónico de VHB. Pre S 1 o Pre S 2. Existen otros dos sistemas antígenicos importantes que se encuentran en la nucleocápside proteica: Antígeno Core (HBcAg) y el Antígeno e (HBeAg). donde el único marcador de infección reciente por VHB es el anti HBc IgM y es lo que se conoce como período de ventana. 1. en el período de estado y son del tipo IgG e IgM. intra y post tratamiento y debe para ello mantenerse el mismo método inicialmente utilizado. las variaciones significativas (aumento o disminución de la replicación viral) deben evaluarse en base a cambios > o iguales a 1 log en base10. Su unidad de medida es en Mili Equivalentes genómicos por mL (Meq / mL). En 1989 se demostró la utilidad de la técnica de PCR para detectar niveles mínimos de DNA de VHB en el suero. el cual está presente desde el comienzo de la infección y es el indicador más sensible de replicación viral activa. Recientemente disponibles en nuestro país son las técnicas de cuantificación de DNA del VHB (carga viral) las cuales tienen su mayor utilidad para el control y seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento antiviral. . demorando varias semanas más en hacerse indetectable en la sangre. La detección de ácidos nucleicos virales (DNA) se puede realizar por hibridación o por PCR.DNA Quantiplex HBV (Chiron Corp. 3. Estos métodos de cuantificación presentan diferentes fundamentos técnicos. Los métodos más utilizados a nivel mundial y disponibles en Chile son dos: a) b .Su unidad de medida es copias de DNA/ ml. Su presencia en suero por tiempo prolongado es un factor de mal pronóstico y tendencia a la cronicidad. Clínicamente. es de utilidad para la evaluación pronóstica de un paciente con hepatitis aguda (a mayor tiempo de persistencia mayor probabilidad de portación crónica) y para evaluar la respuesta a la terapia antiviral (negativización del DNA) en los pacientes sometidos a tratamiento. También suele ser de utilidad frente a casos de pacientes hemodializados donde las reacciones falsas positivas para los diferentes marcadores de VHB son frecuentes y no permiten definir con precisión la existencia de una infección por este agente. b) Monitor Amplicor HBV (Roche Lab): consiste en una amplificación del genoma viral por un método de PCR y la posterior detección del producto amplificado con técnicas inmunoenzimáticas. En un cuadro clínico agudo reciente la ausencia de DNA es indicativo de la resolución de la infección. Puede encontrarse positivo en ausencia de HBeAg. Un resultado negativo de cuantificación debe confirmarse con un examen cualitativo de DNA. basados en técnicas de amplificación.257 El estudio de los anticuerpos se realiza por técnicas inmunoenzimáticas ELISA. En sujetos inmunocomprometidos puede existir seroconversión débil y/o tardía. Por tratarse de un método de amplificación exponencial. Una disminución significativa de los niveles de DNA viral refleja una disminución de la replicación. cuyo nivel de sensibilidad es mayor. por lo cual no son comparables entre sí.. El límite inferior de sensibilidad es de 400 copias de DNA / ml. Existen diferentes métodos para la cuantificación de ácidos nucleicos. El seguimiento de los pacientes infectados debe realizarse pre.DNA Cualitativo y Cuantitativo: Otro marcador de gran ayuda en el seguimiento de los pacientes infectados con VHB es la detección de DNA. por lo que la detección de DNA permite un diagnóstico precoz y específico de una infección por VHB. La negativización del HbsAg es más tardía.): Su nombre deriva de branched DNA (DNA ramificado) y consiste en una amplificación de señales en base a hibridaciones sucesivas a partir de la inmovilización en fase sólida del DNA extraído de la muestra en estudio. que escapan al reconocimiento inmunológico. el cual se ha logrado identificar y estudiar fundamentalmente a través de técnicas de biología molecular. recuperación e inmunidad. se han detectado en niños vacunados contra VHB que tenían niveles adecuados de anticuerpos protectores neutralizantes contra este agente.258 Variación Genómica del VHB La presencia de HBeAg en suero se ha asociado a una alta infectividad. La infección por estas mutantes HBeAg negativo se han descrito en algunas regiones de alta endemia (mediterráneo. sin embargo se ha descrito una mutación en la región pre . a partir de lo . Finalmente. se describe recientemente la presencia de DNA de VHB en sujetos con niveles indetectables de HbsAg. Se conoce su estructura genómica en su totalidad. género hepacivirus. también se ha descrito una mutación única en la región genómica S que da origen a un cambio aminoacídico en el determinante de grupo a del HBsAg. lejano oriente) asociándose con cuadros de hepatitis fulminante según algunos autores. En los últimos años. Estas mutantes de VHB. Marcadores de infección por VHB Infección aguda: Anti Core IgM Positivo HBsAg Positivo Infección reciente: Anti Core IgM positivo HBsAg negativo Infección crónica: Anti core total positivo Anti core Ig M negativo HBsAg positivo más de 6 meses Marcadores de control y seguimiento: HBeAg positivo + Anti HBe negativo (replicación viral activa) HBeAg negativo + Anti HBe positivo (baja replicación viral) DNA serico positivo (replicación viral activa) Anti HBs positivo: contacto antiguo con VHB. No ha sido posible cultivar in vitro ni identificar definitivamente por microscopía electrónica. familia Flaviviridae. VIRUS HEPATITIS C El VHC es un virus RNA con envoltura.core del genoma del VHB que codifica para la síntesis de este antígeno. que pudiera corresponder a niveles muy bajos de antigenemia o bien nuevas mutantes del VHB. En los pacientes con enfermedad hepática que presenten anti VHC positivo se recomienda seguir el estudio directamente con la detección de RNA viral Para evaluar las condiciones y pronóstico de un paciente con anti VHC positivo. donde se encuentra un porcentaje más alto de falsos positivos. por otro lado. Existen técnicas suplementarias para la confirmación de anticuerpos positivos detectados por ELISA. en el monitoreo de terapia antiviral. Existen otros 2 aspectos importantes en relación al estudio de VHC: el estudio de Genotipo y la carga viral. fueron desarrollados en base a proteínas de regiones del genoma poco conservadas por lo que su sensibilidad y especificidad fueron deficientes.5 – 3 meses post-infección) y 2 ) la positividad de este anticuerpo sólo nos indica exposición con VHC. HIV positivos).259 cual se han desarrollado técnicas inmunoenzimáticas para la detección de anticuerpos anti VHC. Los primeros ensayos de ELISA. por ser la región mas conservada del genoma. en la detección de infección en inmunocomprometidos (dializados. sin poder diferenciar si es una infección reciente o antigua. Estas técnicas se conocen comercialmente como RIBA ( Recombinant inmuno blot assay ) y LIA ( linear inmuno assay ). Los ensayos posteriores. Determinados genotipos (12 descritos a la fecha) se asocian con una mayor severidad y peor respuesta a tratamiento. transplantados. Para la detección de RNA VHC lo más utilizado es el método de RT . La detección de anticuerpos tiene dos grandes limitaciones en el estudio de pacientes con Hepatitis Aguda: 1 ) la aparición de éstos es tardía (seroconversión es a los 1. Ambos parámetros permiten evaluar de mejor forma el pronóstico y evolución de estos pacientes. situación que se da en más del 80% de los casos. Aunque se dispone en el mercado de técnicas para la detección de Anti VHC IgM.PCR anidado (transcripción reversa + doble reacción en cadena de la polimerasa) para la amplificación de la región 5’ no codificante. el uso de éstas se restringe generalmente a los casos positivos de donantes asintomáticos detectados en los bancos de sangre. un examen de Anti VHC negativo durante un cuadro agudo de Hepatitis no necesariamente descarta la infección y la presencia de anticuerpos. Estas permiten detectar anticuerpos contra los mismos antígenos pero en forma separada para cada uno de ellos. II y III generación. en pacientes con hepatitis aguda con marcadores virales negativos (detección precoz de infección aguda). hijos recién nacidos de madre RNA positivo y en los casos con resultados de anti VHC indeterminado o dudoso. se requiere conocer si existe virus circulando en sangre (viremia de VHC) lo cual reflejaría una replicación viral activa. El único método disponible y sensible para evaluar la viremia es el estudio de RNA viral por PCR. Debido a la baja cantidad de virus circulante en los pacientes infectados. de primera generación. La detección del RNA viral está indicada en todo paciente en el cual se detecte un anti VHC positivo. son altamente sensibles ya que incorporan antígenos tanto de regiones conservadas como variables. así como una . esta determinación no sería de utilidad puesto que se encuentra tanto en infección aguda como crónica por este agente. Si bien son técnicas utilizadas para la confirmación de anti VHC positivo por ELISA. no nos indica el pronóstico de ese paciente infectado en relación a la posibilidad de ser un portador crónico. Por lo tanto. Estas técnicas utilizan como antígenos a péptidos sintéticos o proteínas recombinantes. no se dispone de técnicas inmunoenzimáticas lo suficientemente sensibles para la detección de antígenos. 260 mayor carga viral basal se asociaría con una mala respuesta antiviral y mayor progresión a hepatitis crónica y cirrosis. Se estima una variación significativa en la caída de la carga viral cuando existe una diferencia mayor a 1 log 10 del nº de copias de RNA / mL al comparar 2 muestras de suero en un período de tiempo. siendo los subtipos 1a y 1b los más frecuentemente encontrados en hepatocarcinoma y hepatitis crónica severa en algunas regiones. conocidas como quasi especies del VHC. se ha clasificado al VHC en Genotipos (tipos 1 a 12. c. b. La comparación de secuencias nucleotídicas de VHC en pacientes de diferentes regiones geográficas ha permitido conocer la existencia de una gran variabilidad genómica de este agente. ya que éste puede deberse a una carga viral baja y no detectable por los límites de sensibilidad de la técnica utilizada y no necesariamente a la ausencia de RNA. Además. Los tipos 2 y 3 se han asociado a mejor pronóstico. existiendo una población heterogénea de variantes constituidas por una cepa principal y otras mutantes relacionadas. los cuales se subdividen asignándosele una letra a.000 copias genómicas equivalentes para el b . a la fecha. Existe .DNA Quantiplex. describiéndose en ellos una mayor severidad y menor respuesta al tratamiento antiviral. Los genotipos 1 a 5 son los más prevalentes a nivel mundial. se debe considerar que los límites de sensibilidad son diferentes y varían entre 600 copias de RNA / mL para la técnica Amplicor Monitor y 200. La mayor indicación de los ensayos de cuantificación es en los pacientes que serán sometidos a tratamiento antiviral. hasta la fecha) y subtipos (variaciones menores en un mismo genotipo. todos ellos de alto costo por ser en base a técnicas de biología molecular. De acuerdo a los porcentajes de homología entre los diferentes aislamientos genómicos. En estos casos se debe continuar el estudio con una detección cualitativa de RNA por PCR (límite de sensibilidad variable dependiendo de la metodología utilizada. Existen diversos métodos para determinar estos parámetros. un solo laboratorio que cuenta con esta técnica ( Hospital Clínico Universidad de Chile ). Lo más utilizado para la Genotipificación es un método de digestión de los productos amplificados por PCR con enzimas de restricción (RFLP). en el seguimiento en el tiempo de los pacientes infectados también se detectan variaciones genómicas. Cabe señalar que la obtención de un resultado negativo de cuantificación no necesariamente implica la ausencia de RNA circulante . . los cuales al igual que para la cuantificación de VHB no son equivalentes y no pueden intercambiarse entre sí. La cuantificación de RNA – VHC también es de utilidad en embarazadas infectadas ( a mayor carga viral mayor riesgo de transmisión vertical) y en pacientes transplantados hepáticos RNA – VHC positivos. Para la cuantificación de la carga viral se dispone de los métodos comerciales de Branched DNA (b-DNA) Quantiplex y Monitor Amplicor. lo que permite la comparación de los resultados obtenidos entre ellas. utilizándose habitualmente para medir la viremia pre tratamiento.). comparando los resultados obtenidos con muestras de seguimiento después de 3 ó 6 meses de tratamiento. Recientemente se está incorporando el uso de un denominador común de medición (unidades internacionales: UI/mL) en estas metodologías. En Chile los tipos más prevalentes son el 1b en enfermedad hepática crónica y hepatocarcinoma y el 3a en portadores asintomáticos. etc). con rangos de detección inferiores a 100 copias de RNA por mL. Los métodos mencionados a continuación son aquellos que están disponibles en nuestro medio. Mas aún. ya que en los seguimientos epidemiológicos periódicos realizados no se han detectado casos positivos.PCR Genotipificación VIRUS HEPATITIS DELTA ( D ) El Virus D es un viroide RNA hepatótropo defectuoso que requiere de la presencia de HBsAg. Su estudio se realiza a través de la detección por técnicas ELISA de anticuerpos específicos del tipo IgG o IgM. Anticuerpos (Anti –HDAg): Es posible identificar anticuerpos del tipo IgM e IgG durante el curso agudo de la infección (per. Su estructura externa está formada por el HBsAg del VHB y su cápside proteica contiene el antígeno delta. los IgM son de corta duración y . VIRUS HEPATITIS E Es un virus RNA .pero permanecen positivos en los enfermos crónicos. Por lo tanto. Antígeno (HDAg): Este aparece precozmente en el curso de la infección aguda detectándose en sangre y tejido. permiten diferenciar una infección activa de una infección pasada con recuperación . Los anticuerpos IgG se detectan sólo en los pacientes que se han recuperado de esta infección. Sin embargo. El estudio de antígenos y anticuerpos se realiza por técnicas ELISA. permanece detectable durante un período muy corto post-infección por lo que no es de utilidad clínica su estudio.VHC positivo Control y seguimiento: Carga viral RNA .261 Marcadores de infección por VHC Infección actual o antigua: Anti VHC positivo Infección activa aguda o crónica: RNA . RNA HD: Se puede detectar precozmente durante la fase aguda y durante el período sintomático. Esto significa que son susceptibles de infectarse sólo aquellos sujetos portadores crónicos de VHB ( superinfección) o aquellos sujetos que adquieren una primoinfección simultánea con VHB (coinfección). El estudio de este agente no se realiza de rutina en nuestro país. Su negativización indica término de la infección así como su presencia mantenida indica cronicidad. clasificado dentro de una nueva familia llamada Hepatitis E like. Ambos están presentes en la fase aguda de la infección. La detección de RNA viral se realiza por hibridación o RT – PCR. Los del tipo IgM desaparecen en los primeros meses post-infección en los casos de infección aguda . Se describe un solo serotipo a la fecha. icosaédrico sin manto. de estado) por técnicas ELISA. En los casos crónicos no se logra detectar este antígeno en la mayoría de ellos. es decir del VHB para su infectividad. La presencia de IgG en la etapa aguda. ESTUDIO DE LAS HEPATITIS AGUDAS HbsAg + + -reciente + + -Anticore IgM -Anti VHA IgM Anti VHC ------Anti VHE DIAGNOSTICO Inf. aguda VHB --Inf. Diagnóstico Diferencial de Hepatitis Aguda Viral Si bien existe una variedad de marcadores virales para el estudio de las hepatitis agudas. La confirmación de esta infección sólo es posible realizarla por métodos más específicos como PCR. Anti VHC y Anti VHE. No se dispone de este método de rutina. La positividad de IgM confirma infección aguda pero su ausencia no la descarta.aguda VHA Inf.262 no siempre se encuentran detectables en la fase aguda. en ausencia de otros marcadores de Hepatitis orienta a una infección por VHE.NoE. anti Core IgM. HBsAg. Los de tipo IgG perduran por varios años. crónica VHB -----+ + ---Inf. VHB falso positivo detección precoz/ inmunodef / Inf. Frente a un cuadro de Hepatitis aguda nos basta estudiar los siguientes marcadores para tener el diagnóstico etiológico: anti VHA IgM. El resto de ellos nos permiten evaluar el pronóstico de la infección y conocer la etapa de ésta. Frente a todos estos marcadores negativos debemos recordar el período de seroconversión del VHC y la existencia de hepatitis agudas NoA . VHC antigua o reciente . sólo algunos de ellos están indicados para el estudio de infección aguda. como es el caso de algunos marcadores de VHB. En el primer caso se puede hacer PCR o repetir el Anti VHC a los 3 meses. NoA - -- -- + Inf. NoE ? -antigua -- -- -- -- Infección pre– Inf. VHE o reciente SEGUIMIENTO DE HEPATITIS AGUDA VHA VHB VHC VHE Pruebas hepáticas Pruebas hepáticas HbeAg Anti HBe Pruebas hepáticas RNA – PCR Pruebas hepáticas ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE HEPATITIS CRÓNICAS VIRALES VIRUS HEPATITIS B HBsAg positivo > 6 meses + Anticore total positivo .263 --VHC ? seroconvers. 264 HBeAg + Anti Hbe -- HBeAg -Anti Hbe + Carga viral DNA seriada cualitativo alta infectividad alta replicación baja infectividad baja replicación Tratamiento antiviral ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE HEPATITIS CRÓNICAS VIRALES VIRUS HEPATITIS C . Post Tratamiento nueva muestra? otros agentes Genotipificación RNA Cualitativo HEPATITIS AGUDA VIRAL Dra.265 Anti VHC positivo Pre Tratamiento . Negativo RNA cualitativo ( PCR ) Y/O Cuantificación ( Carga Viral ) Positivo Negativo Cuantificación Intra . Marta Velasco Rayo • Definición . D. Afortunadamente esta última evolución es poco frecuente. anticonvulsivantes.Este puede ser variable: asintomático y anictérico (en la mayoría de los casos de Hepatitis A y C).266 • • • • Clasificación Cuadro Clínico Etiología y Epidemiología Profilaxis y Tratamiento Definición: Inflamación aguda del hígado en que predomina la necrosis y la infiltración inflamatoria. igual que la amanita phalloides de algunos hongos. este no constituye el órgano principalmente afectado. Epstein-Barr. Los síntomas de la hepatitis aguda viral aparecen después de un período de incubación que depende del agente etiológico: para el virus de la Hepatitis A (VHA) es de 15 a 30 días. Recientemente se han reconocido otros virus frecuentes en dadores de sangre como el virus G y el TTV sin que se haya demostrado que jueguen un rol en producir daño hepático aún cuando coexisten en porcentajes importantes con los VHB y VHC. que si bien pueden afectar el hígado. Menos frecuentes y de menor gravedad son las hepatitis por Citomegalovirus. antinflamatorios no esteroidales. Clasificación: Las hepatitis agudas se clasifican según su etiología. B. la cual es variable. Coxsachie y adenovirus. halotano. Cuadro Clínico . severa e incluso fulminante. La sobreinfección del VHB con el Virus Delta El acetoaminófeno o paracetamol produce necrosis aguda a dosis altas pero sin inflamación al . ácido valproico. moderada. etc. C. Por ello se discute si deben clasificarse como virus de hepatitis o considerarlos como “flora viral”. E). 1/100 de hepatitis B y muy raro en Hepatitis C. siendo la más frecuente la causada por los denominados “virus de la hepatitis” porque atacan predominantemente el hígado (virus A. calculándose en 1/1000 casos de Hepatitis A. antifúngicos. puede producir una hepatitis fulminante. Varias drogas pueden producir hepatitis aguda: isoniazida. náuseas. es completa y no se describen casos de hepatitis fulminante con esta sintomatología. vómitos. La ictericia aparece a los 5 ó 6 días. Al comienzo los síntomas son inespecíficos y generales: decaimiento. La normalización puede demorarse semanas o meses pero siempre hay remisión total si es una Hepatitis A o E. Después de haber disminuido o desaparecido la ictericia y los niveles de transaminasas descendido a valores casi normales. artralgias.267 para el de la Hepatitis B (VHB) y D (VHD) de 30 a 180 días. cefalea y fiebre variable entre 37. La recuperación. se observa una nueva alza de estas enzimas. Una forma colestásica puede desarrollarse durante la 2ª a 4ª semana de evolución. persistiendo durante 1 a 3 meses. simulando un cólico biliar incluso con palpación de la vesícula junto con una hepatomegalia moderada. anorexia. incluso a veces con valores más altos que los iniciales. siendo característico de las infecciones de los virus de la hepatitis una preponderancia en la elevación de la transaminasa pirúvica (SGPT) sobre la oxaloacética (SGOT). fatiga. La persistencia de náuseas y vómitos constituyen los síntomas más importantes en favor de una forma severa. Existe un cierto grado de esteatorrea por la disminución de bilis en el intestino y los pacientes bajan de peso.5 a 39° de corta duración (1 a 3 días). acentuación de la ictericia. para el virus Hepatitis C (VHC) 20 a 140 días y para el virus Hepatitis E (VHE) 14 a 60 días. En la primera semana de ictericia puede aparecer dolor al hipocondrio derecho que a veces es intenso. Esta . mialgias. La Hepatitis B y C pueden evolucionar a una hepatitis crónica y en el curso de los años desarrollar una cirrosis Laboratorio Los exámenes de laboratorio muestran alteración de las transaminasas en el suero. Durante la evolución de una hepatitis puede producirse una recaida. sin embargo. precedida de 1 ó 2 días de coluria y en la mayoría de los casos a los pocos días disminuyen los síntomas generales. siendo más frecuente en la Hepatitis A y E que en la B o C. hepática y un cáncer hepático. En 1/5 de los casos puede aparecer esplenomegalia palpable. Se caracteriza por prurito a veces intenso. distendida. Diagnóstico Diferencial En el período prodrómico preictérico el cuadro clínico puede sugerir una gripe o cualquier estado infeccioso en su comienzo. por lo cual en presencia de vómitos o náuseas persistentes deben efectuarse controles frecuentes de este parámetro.268 elevación puede ser de diferente intensidad. conducta sexual. Hepatitis autoinmune puede simular una hepatitis viral e incluso aparecer posteriormente a una verdadera hepatitis viral . tatuajes. pero una prolongación mayor dando un porcentaje de protrombina inferior a 50% constituye el elemento pronóstico de laboratorio más importante. fuera de los exámenes de rutina. alcohol. Además enfermedades concomitantes y antecedentes familiares de enfermedad. son indispensables los llamados marcadores de los virus de la hepatitis. La protrombina o factor VII tiene una vida media de 7 a 9 horas y por ello puede indicar precozmente una insuficiencia hepática severa. obligando a efectuar una ecotomografía abdominal donde se observa una vesícula de paredes engrosadas. Las fosfatasas alcalinas y la gamaglutamil transpeptidasa (GGT) se eleva en menor grado. Esta alteración puede observarse días antes de síntomas clínicos de gravedad. glomerulonefritis o síndrome nefrósico. compromiso de otros órganos. vasculitis por VHB y crioglobulinemia y porfiria por VHC. desde 3 a 6 veces lo normal hasta 50 a 100 veces los valores normales. El tiempo de protrombina puede estar ligeramente alterado. etc. salvo cuando ocurre un episodio de colestasis. En ocasiones el dolor abdominal puede ser intenso. En el diagnóstico diferencial de las hepatitis y en sus complicaciones. La observación de coluria y la ictericia orientan hacia una enfermedad hepática. Según sea el caso investigar también presencia de drogas en la sangre. describiéndose anemia hemolítica y aplástica por VHA. oficio. La enfermedad de Wilson ocasionalmente puede debutar como una hepatitis aguda. procedimientos quirúrgicos. terapia parenteral. sin cálculos. de marcadores de . Los virus de la hepatitis pueden producir. La distinción entre una hepatitis aguda viral y un daño hepático por drogas se basa en una cuidadosa anamnesis que incluye antecedentes detallados de administración de drogas. durante 8 a 10 días. Virus de la Hepatitis A (VHA) El VHA continua siendo en Chile el agente más frecuente de la hepatitis aguda. el cual aparece precozmente en el suero coincidiendo con los primeros síntomas y se mantiene elevado durante 3 meses. Es muy resistente a agentes físicos y químicos y por ello se transmite fácilmente por el agua y los alimentos. Su tamaño es pequeño. y es un picornavirus. La transmisión de persona a persona se observa en lugares donde hay contacto con pañales como guarderías infantiles. La vía de transmisión es fecal-oral y en Chile la ingestión de mariscos especialmente los bivalvos es muy importante aunque en regiones rurales la contaminación de agua y alimentos por aguas servidas continua siendo significativa. El Virus está formado por una hebra de ARN. siendo eliminadas por las deposiciones. Temperaturas superiores a 80° C son capaces de destruirlo. con un diámetro de 27 nm. epidemiológicas y su tratamiento. El diagnóstico de Hepatitis aguda por VHA se basa en la detección del Anti-VHA IgM. Las partículas virales son absorbidas desde el intestino y desde allí llegan al hígado donde encuentran un receptor en la célula hepática que les permite su entrada. orfanatos. trabajos recientes describen persistencia de partículas virales en deposiciones hasta 4a y 6a semanas. Dentro de la célula hepática se sintetizan nuevas proteínas virales que luego se encapsulan y salen hacia la bilis.269 autoinmunidad u otro examen de ayuda diagnóstica como la biopsia hepática o procedimientos de imágenes. Sin embargo. El mayor número de partículas virales se elimina por las deposiciones en el período previo a la aparición de los primeros síntomas de enfermedad. El Anti-VHA IgG se detecta a títulos bajos en forma paralela para aumentar gradualmente alcanzando títulos altos al 1° ó 2° mes y persiste durante toda la vida confiriendo inmunidad. A continuación analizaremos los diferentes virus de la hepatitis viendo sus características moleculares. . Los familiares no necesitan medidas especiales. observándose evoluciones graves e incluso fulminantes con esta sobreinfección. ya que en los primeros el contacto repetido con el virus es suficiente como refuerzo. En países de alta endemia como Chile no parece necesario colocar dosis de refuerzo al cabo de 5 años. La mas usada es la obtenida por inactivación del virus con formaldehido. Por ello se recomienda vacunar a individuos con infección crónica por Ello permite atenuar la enfermedad y no impide obtener una inmunidad activa contra el VHA. Reposo: se prolonga habitualmente mientras persiste la ictericia. Las vacunas se han demostrado inócuas y capaces de inducir respuesta inmune con tasas de anticuerpos neutralizantes suficientes. Los viajeros provenientes de países con baja prevalencia de infección por VHA deben vacunarse antes de viajar a países con alta endemia.270 Tratamiento El tratamiento de la Hepatitis A es sintomático.) se efectúa con una dosis de 0. La inmunoprofilaxis pasiva post-exposición (epidemias en guarderías infantiles. etc. como debería hacerse en aquellos con baja prevalencia. salvo las higiénicas de orden general. A los 15 días de la primera dosis ya se obtienen niveles protectores de anticuerpos.02 ml/Kg de gamaglobulina (contiene Anti-VHA IgG) en todos los sujetos contactos por vía intramuscular. Si el enfermo presenta náuseas importantes y/o vómitos que le impidan alimentarse deberá recibir hidratación parenteral y lograr un balance calórico e hidroelectrolítico que puede influir en la evolución de la enfermedad. No es indispensable investigar la presencia del Anti VHA-IgG en el suero antes de colocar la vacuna. colegios. Se administra una dosis de 1 ml intramuscular al día 1 y a los 6 y 12 meses posteriores. . Recientemente se han descrito casos de hepatitis A en pacientes con enfermedad crónica por VHB o por VHC. prisiones. La actividad posterior dependerá de la edad del enfermo y del tipo de trabajo que efectúe. Los enfermos no necesitan aislamiento ya que el virus se disemina habitualmente antes que se haga el diagnóstico y sólo por las deposiciones. La alimentación debe indicarse según tolerancia. Vacunación El virus de la VHA se ha logrado cultivar en líneas celulares y por diversos procedimientos inactivarlo. El core contiene un ADN de doble cadena circular y una polimerasa ADN. (Ver figura 1). lo que explica la alta contagiosidad del VHB y sus vías de transmisión. El Ag core (HbcAg) puede eliminar algunos aminoácidos de su extremo carboxilico que se convierte en el Age (HbeAg) el cual es soluble y se libera al plasma. (3) La región C codifica la síntesis del Core que no se secreta al plasma. etc. Su estructura es compleja con una capa externa o capside denominada Antígeno de superficie (HBsAg) y una interna que es el core. El genoma del VHB ha sido clonado y se ha establecido que está formado por 3200 pares de bases. que progresa rápidamente a la cirrosis y es más resistente a la . incluido el del genoma del VHB. El curso clínico de la infección con el mutante pre-core del VHB se caracteriza a menudo por una hepatitis crónica más grave. investigando previamente el Anti VHA-IgG para saber si existe inmunidad previa. LCR. La región P codifica una DNA polimerasa con características retrovirales y activa varios promotores celulares y virales. resulta en una inhibición de la secreción de HbeAg. el antígeno core y otro antígeno. Existen 4 regiones que codifican las proteínas virales (1): Región env que codifica las proteínas del Antígeno de Superficie (HbsAg) y otras proteínas pre S1 y pre S2. calculándose que en el presente existirían alrededor de 250 millones de infectados. Tres partículas pueden ser vistas en el suero al microscopio electrónico: virion intacto de 42 mm y otras de 22 mm que aparecen aisladas como esferas pequeñas o agrupadas en forma de túbulos y que corresponden al HBsAg producido en exceso. Estas partículas se encuentran en la mayoría de las secreciones del cuerpo humano: semen. lágrimas. Una mutante pre-core en el nucleosido 1896.. sudor. llamado e. Los pacientes infectados con esta mutante pre-core pueden tener niveles séricos elevados de ADN VHB con ausencia de HbeAg y de anti HbeAg. vaginales.271 VHB y VHC. que es una subunidad proteica del core. Al VHB se le clasifica como perteneciente a la familia de los hepadnavirus. El VHB es un virus que presenta mutaciones del genoma. Hepatitis B El virus de la hepatitis B (VHB) constituye un agente patógeno muy importante en el mundo. las que pueden aparecer espontáneamente en el curso de la infección o durante la administración de drogas antivirales. Tatuajes. Vías de transmisión Las rutas de transmisión son la vía parenteral . la causa principal de transmisión es la drogadicción endovenosa. Antofagasta.272 terapia antiviral. Valparaíso. Holanda. Sustituciones de un solo aminoácido en la proteína del HbsAg puede llevar a una menor afinidad de este por el anticuerpo AntiAg de superficie (Anti HBs) lo que explica la aparición de una hepatitis aguda B aún después de vacunaciones que producen niveles séricos elevados de AntiHBs. Bolivia. Iquique. Algunos casos de hepatitis fulminante aparecidos en diversos países se han atribuido a este mutante del core.. En nuestro medio la promiscuidad sexual tanto hetero como homosexual parece ser la causa más frecuente especialmente en el área metropolitana y en puertos marítimos como Arica. hijos o hermanos o a través de uso común de tijeras. acupuntura. pinchazos accidentales. En los países donde la infección por . mordiscos. procedimientos dentales. España. Italia. En otros casos la infección se ha adquirido durante estadías en otros países como Perù. Ocasionalmente por niveles muy bajos de HbsAg pueden existir falsos negativos y aparecer una hepatitis B especialmente en politransfundidos. Se ha observado además que en un mismo paciente pueden coexistir el VHB no mutado (wild) con formas mutantes. La transmisión vertical se produce desde la madre al niño generalmente durante el parto o en los primeros meses de vida. Argentina. pueden ser causa de infección con VHB. La infección se observa también en grupos familiares en los cuales la transmisión se ha producido por contacto íntimo entre padres. la importancia en la evolución de la infección está en estudio. Los familiares de un sujeto portador crónico del VHB presentan un riesgo de infección 5 a 8 veces superior al de la población general. navajas de afeitar. por abrasiones cutáneas. En U.S. El peligro de una infección por transfusión de sangre ha disminuido ya que la detección del HbsAg se hace de rutina. sexual o contacto intimo y perinatal. Brasil donde existe una significativa mayor prevalencia comparada con la observada en Chile.A. etc. Talcahuano. Esta transmisión es más alta si la madre tiene una hepatitis aguda en el 3er trimestre del embarazo o si siendo portadora crónica tiene una infección activa (DNA elevados y HbeAg positivo). El anticuerpo contra el HbsAg (AntiHBs) comienza a detectarse después de su desaparición pero en ocasiones se retarda. Durante este período el único marcador del VHB es el Anticuerpo contra el core (Anti-HBc) siendo IgM en los primeros meses e IgG después de los 6 meses. Marcadores serológicos del VHB Después de la infección con VHB el primer marcador que aparece en el suero es el HbsAg. la transmisión vertical es muy importante. En recién nacidos o niños en la 1º infancia es de un 90 % mientras que la adquirida en el adulto inmunocompetente es de 5 a 8%. incluso días antes de los primeros síntomas y permanece positivo durante el período de ictericia desapareciendo después de 1 a 3 meses. este está en el núcleo de los hepatocitos en forma libre o episomal y el HBeAg constituye un buen marcador en el suero coincide con la aparición del Anti-Age (Anti-Hbe) (figura 2). existiendo lo que se denomina “período de ventana”. constituye la única prueba de una infección pasada. El Anti-HBs . coincidiendo con la detección del ADN viral. Ambos desaparecen al cabo de 1 ó 2 meses cuando termina la replicación. Esto En una hepatitis con características claras de comienzo agudo (anamnesis. es el anticuerpo protector y confiere inmunidad.273 VHB es endémica. y aumenta si coexiste con infección VIH. con prevalencia de portadores del 10 al 15% en la población general. El riesgo de infección crónica por VHB es mayor mientras más temprano se adquiere en el curso de la vida. siendo raro que persista por más tiempo si ocurre remisión de la enfermedad. El Age del VHB (HbeAg) aparece en el suero pocos días después del HbsAg y persiste durante el proceso de replicación del virus. El Anticore IgG persiste toda la vida y en ocasiones en que el Anti-HBs baja a niveles indetectables. Cuando se detecta ADN viral en el suero. subiendo a 50% en el adulto con inmunodepresión. elevación marcada de transaminasas) la detección del HbsAg es suficiente para hacer el diagnóstico etiológico. de tal manera que tanto el HBsAg como el Anti-HBs son negativos. Si la infección se hace crónica es necesario establecer el estado de actividad de la replicación viral. Si es posible puede complementarse con el Anticore IgM. o con terapia antiviral la infección puede entrar en fase no replicativa.m. Se observa una seroconversión desapareciendo el HbeAg con aparición del Anti-Hbe. No es indispensable efectuar marcadores del VHB antes de administrar la vacuna. la replicación de fase replicativa en un sujeto crónicamente infectado coincide con agravación de su daño hepático (figura 2. Inmunoprofilaxis activa El disponer de una vacuna altamente eficiente y segura ha llevado a establecer programas de vacunación especialmente en los grupos de alto riesgo.06 ml/Kg por vía i. En sujetos inmunodeprimidos como hemodializados o sujetos de mayor edad que presentan menor respuesta. La administración de gamaglobulina hiperinmune ( con títulos altos de Anti HBs en dosis de 0. Espontáneamente. que ocurre cuando el ADN está en el núcleo de los hepatocitos integrado al ADN celular. En los niños menores de 10 años la dosis puede reducirse a 10 mg. Por el contrario.3). administrada en los 7 días después del contacto con el VHB puede prevenir una hepatitis hasta en un 75%. A pesar de esta aparente no replicación . Títulos de Anti HBs superiores a 100 mU/ml a los 6 meses de la primera dosis. Está indicada en recién nacidos de madres portadoras. La infección no replicativa caracteriza a los portadores crónicos asintomáticos. Este estado es lo que se denomina infección replicativa que significa gran infectividad e injuria hepática. después de un contacto sexual esporádico o por pinchazos accidentales con material contaminado. El daño hepático disminuye normalizándose las pruebas hepáticas. cada dosis debe ser de 40 mg. se consideran suficientes. con técnicas de polimerasa en cadena (PCR) es posible detectar el ADN viral en el suero.274 de replicación. La duración de la protección es más larga cuanto mayor es el título . La 3a dosis a los 6 meses de la primera dosis. Debe iniciarse conjuntamente con un programa de vacunación. La vacuna consiste en HBs Ag producido por técnicas de Ingeniería genética y se administra por vía intramuscular en el deltoides recibiendo los adultos 20 mg la primera dosis y una segunda con un intervalo de 1 mes. Deben tomarse medidas de prevención para evitar el contagio de la infección. Tratamiento En la Hepatitis aguda el tratamiento es solo sintomático. en un sujeto que ha sido portador crónico asintomático del VHB.NoB eran producidas por este virus. Colombia. puede por el contrario. Epidemias de infección delta se han reportado en la Selva del Amazonas. Virus Hepatitis C (VHC) A partir de 1989 la obtención de un método para detectar el VHC permitió reconocer que la mayoría de las hepatitis hasta entonces conocidas como NoA . Virus Hepatitis Delta (VHD) Es un virus RNA. (métodos de 1ª. La infección con VHD se asocia principalmente con la drogadicción endovenosa en el Sur de Europa . perfeccionándose cada vez este método de ELISA incluyendo nuevos antígenos lo que le confirió mayor sensibilidad y especificidad. Una dosis de refuerzo hace subir los títulos en forma muy importante. La sobreinfección con el VHD. Posteriormente se precisó que el VHC es un virus RNA de una sola cadena. Venezuela y Africa Ecuatorial. defectuoso. muy pequeño. India y Africa. Al comienzo fue posible investigar solamente el anti VHC. La intensa investigación iniciada desde entonces ha llevado a una estimación de la infección de más de 300 millones de individuos. Tratamiento de la Infección crónica por VHB Un sujeto con infección crónica por VHB debe ser evaluado por un especialista para establecer si necesita tratamiento y determinar el tipo y esquema más adecuado.275 de Anti HBs después de la última dosis. seuse positivo dependiente de una . producir una hepatitis muy activa. que debe recubrirse con el HBs Ag ya que es incapaz de replicarse sin la presencia del VHB. En ocasiones el HBs Ag es negativo y sólo los marcadores Delta permiten el diagnóstico. Oriente Medio. siendo probablemente la enfermedad hepática más importante numéricamente y la principal causa de transplante hepático. Puede detectarse por PCR el ARN en el suero y en el hígado de sujetos con infección aguda o crónica por Virus Delta. La síntesis del virus Delta puede disminuir los marcadores de Hepatitis B en las células hepáticas infectadas o aún eliminar la replicación activa del VHB. linear. 2ª y 3ª generación). a veces fulminante. El diagnóstico se basa en la detección de títulos crecientes de anti Delta IgG o de Anti Delta IgM. es el único método que confirma o . haciéndose el diagnóstico de infección por VHC al encontrar transaminasas elevadas en exámenes de rutina o bien en donantes de sangre (0. El genotipo 1 es el más frecuente en Chile así como en USA y Europa. La infección persiste y se hace crónica en el 80 a 90 % de los casos. La detección del Anti-VHS por ELISA es el método que se usa en Bancos de Sangre. Estas variaciones en el genoma explicarían la dificultad en el desarrollo de inmunidad homóloga después de la infección aguda por VHC y la evolución a la cronicidad en un porcentaje tan alto. Los genotipos difieren entre sí en su secuencia genómica hasta en un 30%. por lo que no se integra al genoma celular. subtipos. Se calcula que transcurren 15 a 20 años desde el momento de adquirir la infección por VHC y la aparición de cirrosis hepática y 25 a 30 años para el Cáncer Hepático Primitivo emergiendo en enfermos que ya tienen una cirrosis hepática. La detección del ARN del VHC por técnicas de PCR.4%). El estudio histológico demuestra una hepatitis crónica de leve o mediana intensidad.276 ARN polimerasa RNA. Asimismo. La progresión a una cirrosis hepática se produce en el 20% de los enfermos y el 10 a 15% de estos desarrollaran un Cáncer Hepático Primitivo. La transmisión del VHC es principalmente parenteral (transfusiones. Cuando uno de los cónyuges es VHC positivo no es necesario tomar medidas especiales de convivencia. La evolución crónica es silenciosa durante años. Circula en el suero en cantidades muy pequeñas y su visualización ha sido difícil. Hasta el presente se han reconocido 6 genotipos (1 a 6) y dentro de los genotipos. siendo así mismo el que presenta mayor resistencia al tratamiento antiviral. Pequeñas variaciones en el genoma se denominan quasiespecies. la lactancia puede llevarse a cabo ya que no se ha descrito transmisión por la leche materna. Cuadro Clínico El diagnóstico de hepatitis aguda por VHC es muy difícil de plantear ya que en la mayoría de los casos de la enfermedad es oligosintomática y la ictericia es poco frecuente. La transmisión por vía sexual es poco frecuente y se ha descrito en sujetos con múltiples contactos. drogadicción endovenosa). La transmisión de madre a hijo es baja y depende de la carga viral la que aumenta si hay coinfección con VIH. El diagnóstico de la Hepatitis E se basa hasta ahora en la detección de anticuerpo Anti VHE IgG e IgM. principalmente en India. La vía de transmisión al igual que la del VHA es por la ruta fecal oral habiéndose descrito grandes epidemias por consumo de agua contaminada. La detección del RNAVHE. con un 25% de mortalidad. Se observa ictericia en la mayoría de los casos y la enfermedad parece desarrollar una inmunidad que no sería duradera. durante el último trimestre la enfermedad toma una forma muy grave. fulminante. La cuantificación de carga viral es importante en la fase crónica y en el manejo del tratamiento antiviral. Tratamiento El cuadro agudo necesita sólo tratamiento sintomático. Las hepatitis A se hospitalizan cuando el individuo no puede alimentarse . En las mujeres embarazadas. Los casos esporádicos se observan en sujetos que viajan a regiones con alta endemia.277 descarta la infección. es el único método realmente confirmatorio. alimentación balanceada y observación periódica que puede hacerse con controles ambulatorios. Criterio de hospitalización y referencia a especialista En general la mayoría de las hepatitis agudas de cualquier etiología pueden ser tratadas en el domicilio de los pacientes ya que el tratamiento básico consiste en reposo. Es una partícula de 27 – 34 nm y posee un RNA simple de una sola hebra. quien determinará la conducta a seguir. El curso de la enfermedad es benigno y no existen evolución a la cronicidad. Pertenece a la familia de los Calicivirus. Pakistán y México. La evaluación de una infección crónica por VHC debe ser hecha por un especialista. No es necesario aislar el enfermo y solo recomendar uso exclusivo de utensilios cortantes. Virus de la Hepatitis E Este virus se identifica en 1990. estos test no son satisfactorios. A pesar que la historia natural de la hepatitis C es poco sintomática no existen en el presente información sobre cuales infecciones desarrollaran una cirrosis hepática. Sin embargo. Bibliograf Fig. leucocitosis. En este caso es necesario referirla a un La derivación al especialista Iguales criterios valen para una hepatitis C. especialista. debe ser precoz ya que un tratamiento temprano puede lograr una respuesta sostenida con desaparición de la infección. infección urinaria concomitante. También si se sospecha una complicación como anemia hemolítica. etc. hipopotasemia. En la hepatitis B se aplican iguales criterios ya que los tratamientos antivirales se inician cuando existe una hepatitis crónica. glomerulopatía.278 por vómitos persistentes o los exámenes de laboratorio inclinan hacia una hepatitis severa: descenso del complejo protrombínico. 1 . 279 Fig. 2 . Hoke CH. 321 :1494-500 . Passive and active immunoprophilaxis of hepatitis B. 8. Immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine.1996 . Di Perri G y col.1998 12.. Alter H J. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis type I in susceptible individuals. 5. Hepatology. Gastroenterology 104:955-63. Gastroenterology 99:805. Microbiol Immunol 37:425-39. Hepatogastroenterology 45 (Suppl. Purcell R H.1992 10. Rimon N y col. Liang TJ. The natural history of communityacquired hepatitis C in the United States. The discovery of the hepatitis viruses. 6. Alter M J. 7..1993. Margolis H S.1984. Mac-Donald M. 3 1. Koff RS.1991. National institute of Health Consensus Development Conference panel Statement. 4. 26 :52-510 . Long-term outcome of chronic type B hepatitis in patients who acquire hepatitis B virus infection in childhood. Transmission of hepatitis C virus : rates routes and cofactors. Gastroenterology 86:958. Crivellano C y col. Hasegawa K. Bortoletti F. Seef LB. 3. Genetic variations of the hepatitis B virus and their clinical relevance. Kaldor J. Lancet 337:1183. Crofts N. 18 :137-147 . Shih J W y col. Vento S. Krawezynski K y col. N Engl J Med 324:1705. non-B hepatitis.1991. Management of Hepatitis C. Detection of antibody to hepatitis C virus in prospectively followed transfusion recipients with acute and chronic non-A. Fattovich G.280 Fig. An J Epidemiol.1997 11. N Engl J of Med 327 :1899-905 . Binn LN y col. 1993.1991. 2. A hepatitis B virus mutant associated with an epidemic of fulminant hepatitis. Ann Intern Med 114:470. Progression of hepatitis B and to hepatocellular carcinoma in Western countries. Garofano T. 3) :1206-1213 . Purcell RH.1990. Sjogren MH. N Engl J Med. Cadrobbi P.1989 9. Uchida T. HIGADO Y DROGAS Dr. se producen con dosis terapéuticas y su daño está mediado por metabolitos tóxicos que probablemente generan anticuerpos. Entre éstos tienen importancia la edad. Javier Brahm B.1997 14. habitualmente “subagudos”. impredecibles. el nivel de oxigenación tisular concomitante. Kawata S. 3. el sexo. METAVIR. éstas pueden constituir causa de morbilidad y mortalidad. habitualmente “aguda”. Hepatology 30 :363A . Natutal history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C.281 13. . Las enfermedades hepáticas producidas por drogas son una potencial complicación de casi todos los medicamentos disponibles. Aunque las drogas son usualmente metabolizadas en el hígado sin causar daño hepático.The OBSVIR. Characterization and incidence of hepatocellular carcinoma of patients with chronic hepatitis C showing sustained normalization of serum ALT without erradication of Serum HCV RNA. Los mecanismos de hepatotoxicidad conocidos son básicamente tres: 1. CLINIVIR and DOSVIRC groups. Lancet 349 :825-832 . puede tener una presentación “subaguda” o “crónica” y el daño está mediado por metabolitos tóxicos que afectan el metabolismo intermedio. Yabunchi I y col. Apolon R. requieren la ingesta de sobredosis de un medicamento y su daño está mediado por metabolitos tóxicos 2. Daño metabólico: se caracteriza por ser también idiosincrático. Poynard T. el intervalo entre la administración de las drogas y alteraciones endocrinas o metabólicas en el paciente. la presencia de enfermedades preexistentes. Imai Y. el estado de la función renal. factores genéticos. Bedossa P. ya que el hígado es central en la metabolización de muchas de éstas. duración y ruta de administración. Hipersensibilidad: se caracterizan por ser idiosincráticos. la dosis. Los factores que afectan la probabilidad de desarrollar daño hepático por drogas son variables. Citotoxicidad directa: se presentan en forma predecible.1999. esteatosis hepática (Acido Valproico. Un segundo grupo es el efecto que tiene la droga sobre la excreción biliar. mientras que otras son comúnmente relacionadas a reacciones adversas. con cuidadosa observación del paciente para asegurar su . es fundamental conocer las posibles reacciones severas de las drogas en general y de las potencialmente tóxicas para el hígado.282 Las manifestaciones clínicas del daño hepático por drogas son muy variadas. Muchas drogas nunca han sido implicadas como causa de enfermedad hepática. es hacer una cuidadosa evaluación temporal de las drogas ingeridas en el caso analizado los 3 meses previos al comienzo de la enfermedad. Halotano) o daño crónico (Metildopa. En el desarrollo de hepatocarcinoma también se ha involucrado el uso de anabólicos. fosfolipidosis (Amiodarona) y acumulación de pigmentos (Fenotiazinas). simulando una cirrosis biliar primaria (Haloperidol) o una colangitis esclerosante primaria (Floxuridina). que puede tener una expresión aguda (HIN. Ya que las hepatitis producidas por drogas pueden ser potencialmente fatales. pueden producirse Hiperplasia/Neoplasia. pudiendo simular caso todas las formas de daño hepático agudo y crónico. Corticoides). sean éstas benignas como los adenomas o hiperplasia nodular. La mejor manera de identificar la droga causante de una reacción. las que nos ayudarán a su diagnóstico. Desde el punto de vista clínico. investigando su potencialidad tóxica. Entre éstas destacan fundamentalmente el daño hepatocelular. Otra es la forma de daño hepático vascular. como el caso de los estrógenos o crónicos. con reacciones granulomatosas (Allopurinol) y no granulomatosas (silicona en pacientes en hemodiálisis o por uso de prótesis). de las venas hepáticas (Ciclofosfamida). El daño colestásico podrá ser agudo. El diagnóstico de los daños hepáticos producidos por drogas puede ser difícil ya que a veces no es posible determinar la relación temporal entre la ingestión de la droga y la aparición del daño. Es fundamental para el diagnóstico. También puede haber daño del sistema reticuloendotelial. Nitrofurantoína). que tuvo una significativa mejoría al suspenderla. Puede haber compromiso sinusoidal del hígado (Azatioprina). como el angiosarcoma relacionado al uso de Cloruro de Vinilo. producto de los estrógenos o malignas. las expresiones de los daños hepáticos por drogas por lo tanto pueden ser muy variadas y será su adecuado conocimiento y la investigación de la causa. Finalmente. El principal tratamiento de la hepatotoxicidad inducida por drogas es la inmediata suspensión del agente causal. de la vena porta (Arsénico) y de la arteria hepática (Fenitoína). la evidencia de que el paciente no tenía una enfermedad hepática antes de la ingesta de la droga y en la mayoría de los casos. Cuando hay signos clínicos y de laboratorio de falla hepática. Las sobredosis intencionales deben ser tratadas como cualquier ingestión tóxica con las medidas generales. hasta 4 horas después de la ingesta. dando origen a metabolitos electrofílicos inestables y responsables del daño. Luego sigue un período de hasta 24 horas en que las transaminasas comienzan a elevarse. agota el glutation disponible. ya que puede ser potencialmente fatal. Los corticoides podrían ser usados en aquellos pacientes con evidentes reacciones de hipersensibilidad. El pronóstico de los pacientes con enfermedad hepática aguda causada por reacciones idiosincráticas en general es malo. Si se sospecha una sobredosis de paracetamol. en el uso de una parte equivocada de ésta. Tratamiento sugerido antes de las 24 horas de ingesta. con una alta mortalidad en la mayoría de los casos. Una dosis muy elevada. • El paracetamol se conjuga normalmente con glucuronido y también con glutatión. la hospitalización es necesaria.283 mejoría. Estas tienen una relativa mayor probabilidad de hepatotoxicidad por varias razones. puede ser de utilidad. Estrógenos). Ejemplos de Hepatotoxicidad DAÑO POR PARACETAMOL • Dosis mayores de 150 mg/Kg/día provocan un daño hepático agudo. • El uso de cimetidina. metales o infecciones. • La administración precoz en las 12 primeras horas de n-acetil cisteína. capaz de inhibir el sistema microsomal. estando el paciente asintomático. también se han descrito daño hepático producido por hierbas medicinales. Después de la ingesta. Ciertas drogas han sido asociadas con un síndrome en el cual la condición empeora varias semanas después de suspendida la droga y a veces toma meses en resolverse. Particularmente mayor precaución debe tenerse a la reexposición a la droga en un sospechoso de hepatotoxicidad. náuseas y vómitos por 12 horas. sólo es útil en forma preventiva. Entre éstas están el eventual error en la identificación de la planta. . cuyas consecuencias pueden ser atenuadas si se toman medidas específicas. La hemodiálisis o la hemofiltración no tiene efectos favorables. las malas condiciones de almacenamiento. la adulteración durante la manufacturación y eventual error en la presentación. Finalmente. el paciente presenta algo de dolor abdominal. la contaminación con elementos químicos. que es precursor de glutation. pero protocolos controlados no han probado su eficacia. Esto es particularmente evidente en aquellas drogas que causan daño hepático colestásicos (Fenotiacinas. la administración de NAcetilcisteína. con lo que fracciones importantes del producto se metabolizan en el sistema microsomal. logra atenuar la hepatotoxicidad. La analgesia simple constituye una excepción a esta norma. administrar 70 mg/Kg de n-acetilcisteína cada 4 horas por 17 veces. que es un metabolito inerte. 3) Si se ha logrado obtener una muestra de sangre antes de 4 horas de la ingesta. Si es superior a 200 mcg/ml. como es el caso de alcohólicos. Daño por Isoniazida • Hasta 20% de los pacientes que reciben isoniazida puede presentar una elevación transitoria de las transaminasas. pero también aumenta la aparición de diacetilhidrazina. Existe un nomograma que correlaciona niveles sanguíneos. • Las variaciones en la velocidad de acetilación de la isoniazida no son responsables de la hepatotoxicidad: los acetiladores rápidos producen monoacetilhidrazina (metabolito hepatotóxico) a mayor velocidad. • La hepatotoxicidad está relacionada a la presencia de metabolitos producidos en el sistema microsomal. Los fármacos que son conocidamente capaces de producir enfermedad hepática deben evitarse siempre que sea posible. en general en los primeros meses de tratamiento. El paracetamol. determinar concentración de paracetamol. aunque no debe usarse en una dosis superior a 3 g/día (6 tabletas). • Este porcentaje aumenta en individuos con su sistema microsomal inducido. a pesar de su hepatotoxicidad dosis-dependiente. Si el valor está por debajo de 200 mcg/ml. con acetiladores rápidos y acetiladores lentos. En la mayoría de los enfermos. estos medicamentos se han de prescribir con ciertas precauciones. o aquellos que reciben otra droga inductora del sistema microsomal (Rifampicina). Estos metabolitos aumentan en el caso de inducción enzimática y probablemente puedan estar también genéticamente condicionados. 4) Más allá de 24 horas la n-acetilcisteína puede tener algún efecto beneficioso. Fármacos y enfermedades del hígado Los pacientes con enfermedades hepáticas necesitan con frecuencia tomar medicamentos para otras enfermedades que no guardan relación con la hepatopatía. Sin embargo. pero además se debe tratar la hepatitis fulminante y sus complicaciones.284 1) Lavado gástrico precoz 2) Dosis de impregnación de n-acetilcisteína: 140 mg/Kg de peso. el daño es improbable. se asiste a una normalización de los valores. con tiempo y probabilidad de hepatotoxicidad durante las primeras 24 horas (Rumack-Matthew). Los niveles que se alcanzan no superan las 200 U/ml. Esto sucede porque ambas reacciones son catalizadas por la misma enzima (N acetil transferasa). es el fármaco de elección. • En todas las poblaciones estudiadas existe una curva bimodal de velocidad de acetilación de isoniazida. La codeína es también útil para los . oral o endovenosa. • El 1% de los pacientes presenta daño hepático agudo de tipo hepatitis. ya que el diagnóstico puede ser muy difícil si hay una hepatopatía previa. Por lo anterior. asociado generalmente a una necrosis hepática masiva (1-7). El efecto analgésico puede ser consecuencia de su desmetilación a morfina. a su efecto antiplaquetario y a su toxicidad renal (especialmente en los pacientes con retención de líquidos). Sin embargo. Dr. Jaime Poniachik T. Hay que evitar el empleo de ácido acetilsalicílico y de otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). para prevenir o diagnosticar precozmente casos de hepatotoxicidad. Su captación en el primer paso es mucho menor que en la mayoría de los demás opiáceos. por tanto que tenga menos efecto analgésico en las hepatopatías y a veces ejerce una acción depresora cerebral en los pacientes especialmente sensibles a los opiáceos. debido al riesgo de hemorragias digestivas.285 pacientes con hepatopatías. FALLA HEPÁTICA FULMINANTE Dr. La Falla Hepática Fulminante (FHF) es una entidad inminentemente aguda. puede existir la falla . Las deficiencias subclínicas de vitaminas son relativamente frecuentes en los pacientes con hepatopatías graves. los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas en quienes deban usarse medicamentos de cualquier tipo. catastrófica y rápidamente fatal que resulta de un daño hepático severo. No cabe decir lo mismo de los preparados liposolubles. es posible. Rodrigo Quera P. La prescripción sistemática de un producto hidrosoluble de esta clase es probable que sea adecuada dada su inocuidad en las dosis corrientes. deben ser adecuadamente monitorizados. Existen tres pilares fundamentales para el diagnósticos de la FHF: a) un rápido inicio de la disfunción hepática. Se han utilizado diferentes clasificaciones para definir FHF. b) La clasificación de Bernuau y colaboradores (col. . Aproximadamente 2000 casos de FHF ocurren anualmente en Estados Unidos. c) ausencia de historia previa de enfermedad hepática.) en 1986. incluye los casos en que la encefalopatía se desarrolla dentro de las 2 semanas de iniciada la ictericia.3. sin embargo. con una causa no identificable en el 30-50% de los casos y una mortalidad de 80% sin transplante hepático (1. por ejemplo (1-7): a) La clasificación de Trey y Davidson en 1970. como es el caso del hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de Reye. c) La clasificación de Gimson y col. incluye los casos en que la encefalopatía se desarrolla dentro de las 8 semanas de iniciada la ictericia. no excluye el diagnóstico de FHF (1-7). donde existe un acumulo de grasa microvesicular en los hepatocitos (4). con ictericia y protombina < 40%.286 hepática sin necrosis hepatocelular. La presencia de encefalopatía entre la 2da y 12ava semana de ictericia se denomina falla hepática subfulminante. la presencia de una enfermedad hepática crónica compensada. incluye los casos en que la encefalopatía se desarrolla dentro de las 8 semanas de inicio de los síntomas. b) aparición de encefalopatía. La incidencia de FHF no es completamente conocida.6). La presencia de encefalopatía entre la 8va y 26ava semana de ictericia se ha denominado falla hepática de comienzo tardío. en 1986. La sobrevida sin transplante hepático es de aproximadamente 14%. . Las causas más frecuentes son virales y fármacos (la mayoría idiosincráticos).6. virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB). lo que ha llevado a buscar una clasificación que estime mejor el pronóstico de ésta y oriente a alguna etiología. La sobrevida sin transplante hepático es de sólo 7-10%. ya que permite definir mejor el tratamiento (acetilcisteina en la FHF por acetaminofeno. en 1993.9). esto es importante. Este subgrupo de pacientes posee una mayor frecuencia de manifestaciones de hipertensión portal y de falla renal. b) Agudo: desarrollo de encefalopatía entre los 8-28 días de iniciada la ictericia. y c) Subagudo: donde el desarrollo de encefalopatía entre las 5 y 26 semanas de iniciada la ictericia. en caso de enfermedad hereditaria (enfermedad de Wilson). pronóstico (mayor mortalidad. Etiología Las etiologías de la FHF se pueden llegar a determinar en el 50-70% de los casos (1. estas 3 clasificaciones poseen una heterogeneidad en el tipo de pacientes y en la progresión de la enfermedad.287 Sin embargo. Este subgrupo posee una mayor frecuencia de edema cerebral y su sobrevida sin transplante hepático es de alrededor de 37%. hepatitis no A no E) y consejo familiar. penicilina en la FHF por amanita phalloides). si la causa es drogas. ésta es la clasificación de O’Grady y col. define tres subgrupos de FHF: 1) Hiperagudo: cuando el desarrollo de encefalopatía hepática aparece dentro de los primeros 7 días de iniciada la ictericia. no E.3. Las etiologías más frecuentes son: hepatitis no A. Las etiologías más frecuentes son el acetaminofeno.8. viajar a áreas endémicas. El 30-50% de los casos de FHF presentan una coinfección por VHD. menos del 1% de los casos de hepatitis aguda llegan a presentarse de esta forma (3. El VHA puede progresar a FHF en el 0. siendo menos del 1-8% de los casos de FHF (3. siendo más frecuente en pacientes drogadictos (1.4). etc.6.3).6. existen variaciones regionales. (tabla 1) (1-7).3).35% de los casos de hepatitis aguda con ictericia. pacientes con enfermedades hepática preexistente. Entre el 10-15% de los casos de FHF se deberían a VHB. hay estudios que señalan que el paracetamol (acetaminofeno) puede llegar hasta el 57% de las causas de FHF en algunos países como Inglaterra y recientemente en Estados Unidos (1. Son factores de riesgo de FHF por VHA una edad >40 años. por ejemplo.3. las que incluye etiología viral. Se han descrito casos excepcionales de recurrencia post transplante (3). principalmente pacientes con infección por VHC (1. . tóxicos. En inmunosuprimidos la reactivación de una infección latente por VHB puede desencadenar una FHF (3). La sobrevida sin transplante hepática es de 60-70% (1-3). cardiovasculares. drogas.10).4).4.9). La recurrencia post transplante es menor que en la enfermedad crónica por VHB (3.288 La FHF puede resultar de múltiples causas. Aunque la etiología viral es la más frecuente en el mundo (1-6. El VHB causa FHF. metabólicas. sólo en el 1% de los casos de hepatis aguda con ictericia (3-6). los cuales pueden estar relacionados a VHB mutantes para la región precore (3.7.10). a) Hepatitis Viral: Aunque la hepatitis viral es una de las principales causas de FHF.8). con una sobrevida de un 47% en comparación a un 17% en paciente con antígeno de superficie positivo (4). La pérdida precoz del antígeno de superficie es un factor pronóstico favorable. donde la mortalidad puede ser hasta un 40% (3. Sin embargo. Existen casos de FHF secundarios a virus no hepatotrópos como el citomegalovirus.3. .3. El acetaminofeno puede además producir daño renal en forma directa (3). es la causa más frecuente de FHF por drogas llegando a ser. La sobrevida sin transplante hepático es de un 80% (1.6. La terapia con n- acetilcisteina aumenta los depósitos de glutation. según las series un 12-57% de los casos de FHF (1.2.3-7.4).4.3. El daño se produce por el metabolito n-acetil-p-benzoquinona-imina.7).4. virus Ebola y algunos otros (1-7). la dosis requerida para producir FHF es menor (1. El VHE tampoco es una causa importante de FHF (0-6%) (1. siendo la segunda causa de FHF en pacientes menores de 25 años. cuya toxicidad es dosis dependiente (> 10-15 gr/día).10).10).6. El virus hepatitis G (VHG) y el virus transmitido por transfusión (VTT) parecen estar más relacionados a una exposición de productos sanguíneos que a FHF perse. virus de Lassa.4 metilendioximetamfetamina).4). Es importante mencionar que numerosas hierbas medicinales están asociadas con FHF. generalmente el mecanismo es idiosincrático (1. por lo tanto es necesaria una completa anamnesis en todos los casos de FHF (3). b) Fármacos y tóxicos: La gran mayoría de los fármacos pueden causar daño hepático agudo.3. En países de Europa. disminuyendo el daño hepático (1-4).8). virus influenza. virus herpes simplex 1. En pacientes alcohólicos o que ingieren fármacos que estimulen a la citocromo P450. aunque debe ser considerada en áreas endémicas y durante el tercer trimestre del embarazo.289 El VHC es una causa infrecuente de FHF (0-2%).6). el acetaminofeno.8. adenovirus. como España se ha encontrado un aumento en la incidencia de FHF por ecstasy (3. siendo en su mayoría casos aislados (3. virus Ebstein-Barr. también pueden producir una FHF (1.4). Es importante mencionar que existen casos descritos en nuestro país. se debe al efecto tóxico de la amanotoxinas sobre la RNA polimerasa II. dado la presencia de isquemia secundaria a la embolización tumoral masiva. e) Tumores: Algunos tumores como el cáncer de mama. necrosis e infarto hepatocelular . con una relación fosfatasa alcalina /bilirrubina <2. y presencia de anillos de KayserFleischer (1. embolia pulmonar). con infiltración tumoral. Sin transplante hepático posee una mortalidad 100% (1-4). metástasis o síndrome carcinoide. todos estos hallazgos permiten plantear este diagnóstico. d) Metabólicas: La enfermedad de Wilson puede presentarse como FHF. melanoma.11). Si su diagnóstico es precoz puede ser tratada con penicilina (3. El daño. disminución de la fosfatasa alcalina.4).4). miocardiopatia. c) Vasculares: La isquemia hepática relacionada con un compromiso cardiovascular (infarto. etc.4). disminución de la ceruloplasmina. pulmón. Su cuadro se inicia a las 24 horas de ingerir los hongos.3. con diarrea y dolor abdominal. Obstrucción al flujo a través de los sinusoides hepáticos secundario a infiltración blástica. debido en parte a la presencia de anemia hemolítica.290 La amanita phalloides es un hongo que causa FHF en personas aficionadas a la recolección de hongos.4. amiloidosis. pueden presentarse con un cuadro clínico de FHF. También la obstrucción al flujo venoso hepático ya sea por un síndrome de Budd-Chiari o una enfermedad venooclusiva en pacientes con quimioterapia o transplante médula pueden ser causa de FHF (1. está se caracteriza por niveles de bilirrubina >30 mg/dl. produce una rápida elevación de las transaminasas (> 1000 mg/dl) y necrosis centrolobulillar (1. los cuales le dan a la FHF un pronóstico desfavorable: . al permitir efectuar el diagnóstico y ser un factor pronóstico de la FHF (3-7). vómitos. dado por encefalopatía hepática (1-4). Dentro de los exámenes de laboratorio la protombina es el examen de mayor utilidad. Síntomas inespecíficos. disminución de la percusión hepática (excepto en FHF secundaria a síndrome de Budd-Chiari. agregándose posteriormente ictericia y un rápido y progresivo compromiso neurológico. tumor e isquemia) (4). Durante la evolución de la FHF se desarrolla generalmente un compromiso multisistémico.291 (2-3).4).4). ya que sin tratamiento la mortalidad es de 100%. También poseen un factor pronóstico la bilirrubina. creatinina. algún grado de encefalopatía (I-IV).4). podría en casos específicos tener alguna utilidad (3. La encefalopatía excepcionalmente puede preceder en algunos casos a la ictericia (3). La biopsia percutánea no debe ser realizada en presencia de un tiempo de protombina prolongado.3. factor V y recientemente la proteína Gc (se une y secuestra la actina liberada de los hepatocitos necróticos) (1. etc. pH arterial. plaquetas. manifestaciones cutáneas secundarias a alteración de la coagulación (déficit de factores de la coagulación. Cuadro clínico La FHF presenta ciertas características que permiten distinguirla de una insuficiencia hepática crónica (1-4). El diagnóstico precoz resulta fundamental. como náuseas. De esta manera un paciente previamente sano. protombina. sin embargo.) (1. dolor abdominal y malestar general se desarrollan en un paciente previamente sano. Al examen físico existe ictericia. puede existir ascitis (principalmente en FH subfulminante). pasa a tener un compromiso vital en un periodo de 2-10 días (3. la biopsia hepática por vía transyugular.4). 12). Las manifestaciones clínicas del edema cerebral. con un aumento del flujo sanguíneo cerebral.4). bradicardia.7. Los posibles mecanismos patogénicos planteados son un aumento en la producción de amonio desde sustancias nitrogenadas metabolizadas por la flora bacteriana del lumen intestinal y sustancias similares a las benzodiacepinas. que aumentan el efecto γ amino butírico sobre las neuronas (4). El edema cerebral es la principal causa de muerte en FHF y ocurre en el 75-80% de los pacientes con encefalopatía grado IV (3. La presión de perfusión cerebral (presión arterial media .4. y alteración de la circulación cerebral. efecto tóxico del amonio. los cuales muchas veces no están presentes al inicio de la FHF (1. dado un aumento a nivel local del óxido nítrico (3. El grado de encefalopatía posee un factor pronóstico.4). secundario a un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. hiperreflexia.4.292 a) Encefalopatía hepática y edema cerebral: La encefalopatía es de inicio abrupto y progresivo. alteración reflejo pupilar. descerebración y apnea (3. incluyen la triada de Cushing (hipertensión arterial sistémica. El edema cerebral conduce a un aumento de la presión intracerebral y a una disminución de la perfusión cerebral.presión intracerebral (PIC)). glutamina y disfunción de la bomba sodio/potasio ATPasa. con vacuolización de la membrana basal de las capilares y compromiso de los astrositos. papiledema (infrecuente).4). Dado que la tomografía axial . hiperventilación).12). Los posibles mecanismos planteados son la presencia de edema vasogénico y/o citotóxico. debe ser mantenida sobre 40-50 mmHg para evitar la isquemia y herniación cerebral (2-4). de tal manera que pacientes con encefalopatía grado I-II poseen una sobrevida sin transplante de 65-70% en comparación a pacientes con encefalopatía grado IV que poseen una sobrevida <20% (1.3. 293 computarizada es insensible para monitorizar y detectar el edema cerebral (3. por lo que debe monitorizarse la función renal con creatinina en forma seriada (no con nitrógeno ureico dado la disminución de la síntesis de urea a nivel hepático) (3). se pueden utilizar transductores subdurales para medir la PIC. y la realización de procedimientos invasivos. disfunción de neutrófilos y células Killer). dado la menor morbilidad (infección y hemorragia en el 4% vs el 20% en los subdurales) y mortalidad (1% vs 4% de los subdurales) (13). El compromiso renal es multifactorial. ingreso de bacterias entéricas a la circulación sistémica dado disfunción de las células de Kuppfer. Los gérmenes más frecuentes son el estreptococo. El compromiso renal es un factor de mal pronóstico. dado un daño tubular directo por este fármaco (3-5). ocurre aproximadamente en el 30-50% de los pacientes con FHF.5) y un 25% de estos pacientes son excluidos del transplante hepático por esta complicación. b) Falla renal: La falla renal oligúrica. Los focos más frecuentes son el tracto urinario y respiratorio (5). sin embargo. staphylococo aureus y el echericha coli (3). Se presentan en el 80% de los pacientes con FHF (3.12). Los pacientes que sobreviven a una FHF con edema cerebral recuperan sus funciones neurológicos. Sin embargo. síndrome hepatorenal y daño por drogas. existen estudios que señalan que los transductores epidurales deberían ser utilizados pese a ser menos exactos que los subdurales. necrosis tubular aguda. aunque existen casos de pacientes con daño neurológico permanente (3). e incluye un compromiso prerenal. los cuales son seguros y efectivos (3). déficit de complemento. puede llegar a ser de un 75% en FHF por acetaminofeno. c) Sepsis e infección: Las infecciones bacterianas son frecuentes en la FHF dado la presencia de alteraciones inmunológicas (disminución de la opsonización. Las infecciones por hongos . teniendo como objetivo mantener una glicemia sobre 65 mg/dl (3. hiponatremia. que favorece la producción de amonio a nivel renal. principalmente en FH subfulminante. hemorragia intrapulmonar. síndrome distress respiratorio del adulto. .294 ocurren en el 32% de los casos. e) Alteraciones Metabólicas: La hipoglicemia ocurre en el 40% de los pacientes con FHF. que en el caso del acetaminofeno puede llegar a ser de un 30%. que lleva a una disminución de la oxigenación tisular. f) Alteraciones Respiratorias: Se dan en el 30-40% de los pacientes con FHF (1. alteraciones musculoesqueléticas y progresión de la encefalopatía (1-3). dado un deterioro en la gluconeogenesis. atelectasias. La infección preoperatoria por aspergillus es la causa más frecuente de muerte por infección post transplante hepático (3. La acumulación de lactato producto de la disfunción hepática favorece la acidosis metabólica (3). y que tendría un rol en el aumento de la PIC.5).4). hipofosfatemia. Las alteraciones electrolíticas más frecuentes son la hipokalemia.4). También son frecuentes la hipomagnesemia e hipocalcemia (3-5). se requiere un control seriado de ésta. etc.14). en estadios más avanzados de la FHF puede desarrollarse una acidosis respiratoria (1. Además un 5% de los pacientes con FHF presentan una acidosis metabólica. Entre sus causas se encuentra la infección. (3. sin embargo. d) Alteraciones ácido base y electrolíticas: Al inicio de la FHF puede existir una alcalosis respiratoria secundaria a vómitos e hiperventilación. siendo en este caso un factor pronóstico (1. Dado que la hipoglicemia produce un rápido compromiso neurológico.4).3).4).5. cuyos signos generalmente están enmascarados.3). depleción del glucógeno hepático y aumento de la insulina circulante (3. generalmente durante la segunda semana de hospitalización (3. principalmente en FHF por acetaminofeno.3. 295 g) Alteraciones Hemodinámicas: Existe una tendencia a una vasodilatación arteria (dado la presencia de alteraciones de la microcirculación) y una circulación hiperdinámica. El factor V.6).3).). h) Alteraciones Coagulación: los pacientes con FHF pueden desarrollar una severa coagulopatia y sangrar dado la presencia de una falla en la síntesis hepática de los factores de la coagulación (1. El sitio más frecuente de hemorragia es el tracto gastrointestinal (1-3). como los del King’s College Hospital. han señalado que las variables más importantes para predecir el resultado final de la FHF son su etiología. La plaquetopenia y la coagulación intravascular también pueden ocurrir en la evolución de la FHF. dado su vida media corta ha sido utilizado como factor pronóstico (1. grado de encefalopatía. estudios recientes han evaluado estos criterios.3). Algunos estudios no prospectivos. Sin embargo. Una gran mayoría de estos pacientes requieren una monitorización hemodinámica micro invasiva y el usó de drogas vasoactivas (3. Dado que existen estudios recientes que han demostrado que la dopamina aumenta el consumo de oxigeno. edad del paciente (Tabla 2). económico. depende de la probabilidad de una recuperación hepática espontánea. la epinefrina y norepinefrina son los vasopresores de elección (2. posibilidad de donante y otros factores (infraestructura. Pronóstico El único tratamiento que ha mejorado la sobrevida de la FHF es el transplante hepático ortotópico.15). concluyendo que el valor predictivo es levemente inferior a lo mostrado en el estudio original (5. Estas variables reflejan la importancia de la severidad del daño hepático y la probabilidad de . La decisión de transplantar un paciente con FHF. etc.2 ). Por la complejidad de ésta entidad.6. la N-acetilcisteina en la FHF por acetaminofeno ha demostrado que mejora la sobrevida.7). el uso del shunt porto-sistémico intrahepático transyugular. acetaminofeno y pacientes con encefalopatía grado I-II (3-6). por ejemplo. Otros estudios. y el aciclovir en la FHF por virus herpes (2. glucagón. si es posible se debe iniciar el tratamiento específico dirigido a la causa de la FHF.3).3. Por ejemplo. tratando cada una de las posibles complicaciones que ocurren en la FHF: . en etiología por VHA. o la trombolisis en el síndrome Budd-Chiari agudo. VHB. Tratamiento El manejo de los pacientes con FHF requiere un diagnóstico precoz de las complicaciones anteriormente referidas y un programa de transplante hepático adecuado.296 revertirlo. ya sea espontáneamente o con una terapia específica. poseen una mayor sobrevida sin transplante pacientes entre 10-40 años. El principal objetivo del tratamiento es el soporte. hemoperfusión con carbón vegetal. y mejora el consumo de oxígeno tisular (1-3). insulina. los pacientes deben ser manejados en unidades de cuidado intensivo que posean un programa de transplante hepático activo. y prostaglandina tenga algún beneficio en los pacientes con FHF (1. Ningún estudio ha demostrado que el uso de corticoides. deben estar a lo menos conectados con un centro de transplante (1-3.7). Idealmente. disminuye la incidencia de edema cerebral y de alteraciones hemodinámicas. en caso de no cumplirse con estas condiciones. también han utilizado el escore APACHE II para identificar pacientes candidatos a transplante hepático. Sin embargo esta aceptado su uso por periodos transitorios.7). La monitorización PIC con catéter epidural o subdural esta indicado en pacientes con encefalopatía grado III-IV (1-4).5. y e) estudios preliminares señalan que la hipotermia disminuye la PIC y mantiene la perfusión cerebral.16). etc.0 g/kg (no >100 gr). d) fenobarbital en bolus de 3-5 mg/kg. con el fin de obtener una PCo2 de 25-35 mmHg (3. debe usarse asociado a ultrafiltración.5). fiebre.).En caso de agitación se debe sedar al paciente y eventualmente intubarlo (3). además puede producir hipernatremia.6). La lactulosa.3).2).3. aún existe controversia sobre su indicación en la FHF (1. En caso de existir un compromiso de la función renal.297 a) Encefalopatía: Pese al rol que posee la lactulosa en el tratamiento de la encefalopatía secundaria al daño hepático crónico. manteniendo la osmolaridad plasmática entre 310-320 mosm/kg (2. c) bolos de manitol 0. agitación.5-1. El tratamiento de una PIC elevada incluye: a) elevar la cabecera a 20-30º (si la PPC cae a <50 mmHg se debe volver a la posición supina para aumentar el flujo cerebral) b) dado que la hiperventilación puede producir una vasoconstricción e hipoxia cerebral.5-1. no existe ningún estudio que haya demostrado su rol en la encefalopatía que se produce en la FHF (1. tos. por lo . seguido de infusión continua 0.3). sin embargo también inhibe la regeneración hepática. El objetivo es mantener una PIC <20-25 mmHg y una PPC >50-60 mmHg (1. y mantener una hidratación adecuada (3.7. b) Edema cerebral: El manejo incluye evitar los factores que aumentan la PIC (estímulos sensoriales. íleo y hemorragia digestiva baja masiva en caso de ser usado en enemas en aquellos pacientes con severa coagulopatia (3).0 mg/kg/h cuando el manitol fracasa (2. administrándolos en 5 minutos y cada 4 horas. De tal manera un compromiso prerrenal se tratará con albúmina y coloides. el cual debe ser aportado en forma profiláctica y un alto consumo de oxigeno a nivel cerebral (3). e) Hipoglicemia y nutrición: la hipoglicemia debe ser manejada controlando en forma seriada los niveles de glicemia.298 que se requieren estudios prospectivos randomizados para que su utilización sea recomendada (1. pancultivando en forma seriada los posibles focos (1.17). A pesar que la descontaminación intestinal disminuye el riego de infección por bacilos gram (-). Deben evitarse los nefrotóxicos y en caso de requerir diálisis.3. Estudios han demostrado que el éxito del transplante hepático es mayor en pacientes que han recibido antibióticos profilácticos.3). por lo que se requiere un aporte calórico de 35-50 kcal/kg. disminuyendo el tiempo de estadía hospitalaria. El uso de antibióticos de amplio espectro debe iniciarse a la más mínima sospecha de infección. En caso de existir un síndrome hepatorenal se debe realizar un transplante hepático lo antes posible (1-3). Los triglicéridos de cadena . con un 50% de las calorías no proteicas aportadas por lípidos. c) Falla renal: Es fundamental pensar en el desarrollo de la insuficiencia renal. con un aporte de glucosa endovenosa si los niveles son <100 mg/dL. no existen estudios que permitan recomendar su uso (3.5). se debe realizar una hemodiálisis arteriovenosa continua para evitar un aumento de la PIC y disminución de la PPC (1-3). La FHF produce un aumento del estado catabólico.3). Un aporte elevado de carbohidratos puede producir un déficit de tiamina. si esto ocurre la identificación de su etiología es fundamental para su tratamiento (1-3). En caso de traslado a un centro con programa de transplante hepático debe usarse una solución glucosada al 20% para evitar una hipoglicemia (2. d) Sepsis e infección: Debe existir un alto índice de sospecha. en espera de los cultivos. En muchos casos la decisión de retrasar el transplante hepático en espera de una recuperación espontánea sólo aumenta la morbimortalidad del transplante.7). cirujanos e internistas). por ello la decisión de transplantar un paciente con FHF. aunque no existen estudios prospectivos su uso ha demostrado mejorar la sobrevida de la FHF en forma significativa. Estudios señalan que el uso de sucralfato es preferible a las drogas anti-secretoras. No hay estudios concluyentes que apoyen el uso de aminoácidos ramificados (1. debe ser tomado por el equipo de transplante hepático (hepatólogos. utilizando su experiencia y los diferentes factores pronóstico.3). teniendo claro que ninguno de ellos por si sólo permiten descartar un . g) Coagulopatia: La administración profiláctica de plasma fresco no ha demostrado ningún beneficio en la FHF. El aporte de 1 gr/kg/día de proteínas permite mantener un adecuado balance nitrógeno (2). las cuales predisponen al sobrecrecimiento bacteriano gástrico y neumonía nosocomial (2). h) Gastrointestinal: Los pacientes con FHF poseen un mayor riesgo de hemorragia digestiva alta. como los criterios del King’s College Hospital(tabla 2). por lo que necesitan mantener un pH gástrico >5. Transplante hepático El transplante hepático ortotópico es el avance más importante en el tratamiento de la FHF. Esto se logra con el uso de bloqueadores de la bomba de protones o antagonistas H2 (6). Por lo tanto su uso esta indicado sólo en cuadros de hemorragia activa o previo a la realización de algún procedimiento invasivo (5. Existen estudios que han mostrado una corrección transitoria de las alteraciones de la coagulación con el uso de factor VIIa humano recombinante (1).299 mediana sólo deben ser aportados en caso de esteatorrea (2). además puede interferir en la evaluación de la función hepática y empeorar el edema cerebral (5.7). sistemas de recirculación absorbente de moléculas. a través de unidades de diálisis hepáticas. se encuentra: a) transplante hepático heterotópico auxiliar. aún faltan estudios controlados y prospectivos que permitan recomendar su uso. la decisión de transplantar no siempre es sencilla y la recuperación hepática espontánea aunque es difícil de predecir. Contraindicaciones de un transplante incluye hipertensión intracerebral refractaria. c) sistemas de soporte hepáticos artificial biológicos. nuevas medidas de soporte se han evaluado. que consiste en células hepáticas de porcino y humanos (células hepatoblastoma) colocadas en bioreactores. sepsis.6). Evita la necesidad de una inmunosupresión prolongada. hipotensión arterial sistémica refractaria. Nuevas terapias Dado que la disponibilidad de órganos para transplante no siempre es posible. Actualmente estamos a la espera de los resultados de los protocolos sobre este tema. b) sistemas de soporte hepático artificial no biológico que incluye la hemoperfusión con carbón vegetal. es posible (1-3. sin embargo. Dentro de ellas.5. . hipertensión pulmonar severa y síndrome distress respiratorio del adulto (3. Por lo tanto.7). que consiste en colocar un injerto hepático parcial en espera de una recuperación de la función hepática nativa. Estudios no han demostrado beneficio en la sobrevida.300 posible transplante. 122:661-6. 8. Clinical management of acute hepatic failure. Clinics in liver disease 2000. Gastr. Mas A. Arch Intern Med 2000. Atillasoy E. Latino Am. Caraceni P. Lancet 1997. 21:240-52. Shakil A. et al. Acute liver failure. et al. 9. Reynolds E. 2.301 BIBLIOGRAFÍA 1. . Hoofnagle J. Fulminant hepatic failure: summary of a woekshop. 10: 330 (abstract). Liver trans and surgery 1999:5:29-34. and Van Thiel D. Hepatology 1995. Fulminant non A-G viral hepatitis leading to liver transplantation. Sanhueza E.Zaror M. 14:181-97.25: 1862-72.345:163-9. Dougnac A. Rahman T. Dussaillant G. and Hodgson H. 3.329. Baruch Y. Carithers R. Síndrome de falla orgánica múltiple en el curso de la insuficiencia hepática fulminante. Schilff E. et al.and Williams R. Ascher N. 349: 1081-5. Lee W. 4: 25-45. Lancet 1995. Rev Med Chile 1994. Etiology and out come for 295 patients with acute liver failure in the United States. 27: 467-76. Zemel R. Falla hepática fulminante por Amanita Phalloides. Fulminant hepatic failure. Fulminant hepatic failure. Hepp J.Schiodt F. 1999. Bernstein D. Arrese M. 11. 10. 6. Critical Care Clinics 1998. Acute liver failure. Samuel D. Shapiro C. 5. New Engl Journal of Med 1993. Intensive Care Med 2001. and Tipodi J. Andresen M. Ben-Ari Z. Riordan S. et al. Fulminant hepatic failure. 7. 160: 388-92. 4. and Rodés J. - Drogas : Acetaminofeno. 16. Journal of Hepatology 1991. Ebola). Keays R.17:196-201. Olafsson S. VHD. VHG) no hepatotropos (CMV.Blei A. et al Prospective controlled trial of selective parenteral and enteral antimicrobial 1993. ácido valproico. Nightingale P. VEB. 17. et al Fungal infection: a common. diclofenaco. Harvery F. 32:666-9. isoniazida. Philpott.302 12. Complications of intracranial pressure monitoring in fulminant hepatic failure.12:1-9. unrecognised complication of acute liver failure. Harrison P.Rolando N. Webster S. Cerebral bload flow and metabolism in fulminante liver failure. lassa. Medical therapy of brain edema in fulminant hepatic failure. Brahm J. Hepatology 1994. 14. Tabla 1: Causas de Falla Hepática Fulminante - Virales : hepatotropos (VHA.Anand A. 15. VHE. Hepatology 2000. Gimson A. VHS. 19:1407-13. Wade J. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the king’s criteria.Rolando N. adenovirus.341:157-8. . and Neuberger J. amiodarona). halotano. Philpott Howard J. 26:62-8.Howard J. Journal of Hepatology 1997. Levy R. propiltiouracilo.Blei A. and Williams R. VHC. VHB. 13. Lancet 1993.Wendon J. fenitoina sulfonamidas. ictericia >7 días antes de la encefalopatía. - Misceláneas: Enfermedad de Wilson. protombina >50 segundos (INR>3.Chiari. hígado graso agudo del embarazo. síndrome Reye.5). síndrome HELLP. o reacción idiosincrásica a drogas. bilirrubina >17. síndrome Budd.303 - Tóxicos Vascular : Tetracloruro carbono. hepatitis autoinmune.3 o la presencia de las siguientes tres variables: Protombina >100 segundos (INR >6.5). infiltrativas (metástasis. b) FHF por otra causa: Protombina >100 segundos (INR >6. . encefalopatía grado III-IV. amanita phalloides. fósforo.4 mg/dL. enfermedad venooclusiva. carcinoide.5) o al menos tres de las siguientes variables: Edad <10 o >40 años. etiología no A-no E. amiloidosis).6 mg/dL. : Isquemia. leucemia. Tabla 2: Criterios para el Transplante Hepático en la Falla Hepática Fulminante 1) Criterios del King’s College Hospital a) FHF por acetaminofeno: pH arterial < 7. creatinina >3. concepto de fibrosis y cirrosis hepática. . Definición: Síndrome clínico e histopatológico. Objetivos generales: Definición Clasificación Etiología Manifestaciones clínicas Estudio Diagnóstico diferencial Tratamiento Evolución Requisitos : Conocimiento de histología hepática normal. interpretación de tipos de inflamación hepática . producida por diversas causas. M Isabel Jirón Vargas . interpretación del laboratorio hepático y de marcadores virales. mantenida durante más de 6 meses (existen casos de causa autoinmune en que puede diagnosticarse antes de este limite de tiempo).304 HEPATITIS CRÓNICA Dra. con grados variables de inflamación y necrosis hepática. 305 Clasificación: La clasificación actual es de tipo etiológica. Hasta hace pocos años existía una clasificación basada en la histología (Hepatitis crónica persistente, activa y lobular) y que era independiente de la etiología.. En años recientes grupos de expertos la remplazaron por otra basada en la etiología (criterios clínicos, bioquímicos e inmunoserológicos) y recomendado que en la histología se precise en escala de 0 a 4 el grado de la actividad inflamatoria (inflamación portal, necrosis en sacabocado o “ piecemeal necrosis” y necrosis e inflamación lobular) y el estado de la fibrosis. Etiología: Hepatitis crónica de tipo autoinmune Hepatitis crónica por virus B o B y D Hepatitis crónica por virus C Hepatitis crónica asociada a medicamentos Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Déficit de alfa-1 antitripsina Hepatitis crónica criptogénica Manifestaciones clínicas: Asintomática. El diagnóstico se sospecha por alteraciones bioquímicas hepáticas, particularmente elevación de las transaminasas, lo habitual de grado moderado o signos de hepatopatía crónica en una ecografía abdominal, hallazgos en el curso de un chequeo o estudio de otras patologías. Las formas sintomáticas son variables: -Astenia y adinamia, a veces muy importante y prolongada y único motivo de consulta. -Ictericia -Complicaciones de un daño hepático crónico (ascitis, hemorragia por várices esofágicas, etc). -En menor frecuencia un cuadro similar a una hepatitis aguda. Estudio.-Laboratorio: Enzimas hepáticas ( TGO y TGP) para demostración de citolisis o inflamación Otros exámenes :Bilirrubina, Fosfatasas alcalinas y GGT, alterados en casos con grado de colestasia agregada Tiempo o porcentaje de Protrombina y Albuminemia para evaluar la función hepática Electroforesis de proteínas para medir especialmente hipergamaglobulinemia ( ver capítulo sobre Laboratorio Hepático) Hemograma ( evaluación de anemia, bicitopenia o pancitopenia presentes por Ej por hipertensión portal o por enfermedades de origen inmunológico) y VHS ( a veces muy elevada en casos de HC-AI). 306 Marcadores virales: HBsAG , anti VCH y RNA viral de VC por técnica de PCR Autoanticuerpos: AAN ( ac antinucleares) y AML (ac. anti músculo liso) y AAM ( ac antimitocondriales) En casos que los anteriores sean negativos y en especial en persona s jovenes y si se sospecha etiologia autoinmune anti LKM1 (ac.anti microsomal hígado y riñón) -Ecografía abdominal : investigación de signos de daño hepático crónico y de complicaciones de éste como los de hipertensión portal o de hepatocarcinoma en pacientes con infección viral . -Biopsia hepática: Fundamental para establecer el diagnóstico, excluir otras lesiones, graduar la actividad necroinflamatoria, presencia y estado de la fibrosis y evaluación de tratamientos. -Otros específicos si el resto del estudio etiológico es negativo: ceruloplasmina, cupruria, anillo de Kayser-Fleischer para el diagnóstico de enfermedad de Wilson, determinación de ferritina y saturación de transferrina para descartar hemocromatosis y niveles de alfa 1 globulinas en raros casos para diagnóstico de déficit de alfa 1 antitripsina. Diagnóstico etiológico más frecuente. Hepatitis crónica autoinmune – HC AI- Pacientes predominantemente mujeres jóvenes, o mayores en los casos en que se diagnostica en etapa de cirrosis, con o sin síntomas de enfermedades autoinmunes (reumatológicas, tiroídeas, hematológicas, etc.). El laboratorio nuestra niveles de transaminasas moderadamente elevados, elevaciones semejantes a las observadas en una hepatitis aguda son poco frecuentes. Alteraciones de bilirrubinemia, albúmina y protrombina dependerán del grado de función hepática. Alteraciones del resto de los exámenes hepáticos con inespecíficas y sin valor diagnóstico. Se caracteriza por hipergammaglobulinemia importante (mayor de 2 o 2.5 gr%) y presencia de autoanticuerpos a títulos significativos (1 / 80), siendo los AML más específicos que los AAN. Existen varios tipos de HC AI pero en la práctica se distinguen 2: HC AI tipo I: ANA y/o AML (+) Anti LKM1 (-), corresponde a la clásica HCAI HC AI ttipo II: ANA y AML (-) Anti LKM1 (+), es la de niños y adolescentes Se ha establecido una evaluación clínica, de laboratorio e histológica en base a puntos, (score), para el diagnóstico de este tipo de hepatitis crónica. Hepatitis crónica viral: Virus B: Esta patología se produce en pacientes portadores crónicos del HbsAg, si bien sólo en un porcentaje menor de éstos se produce un daño hepático crónico en los primeros años de la infección. Las formas de presentación no difieren de las de la HC AI. Excepcionalmente se tiene el antecedente de haber presentado una hepatitis aguda clínica Las alteraciones del laboratorio son semejantes a las encontradas en la HC AI, excepto que no presentan hipergammaglobulinemia importante. El diagnóstico se basa en la presencia de los marcadores virales HbsAg (+), con Anti Core de tipo IgM (-), Anti Core tipo IgG (+) y presencia del DNA viral. Este último y 307 el sistema Ag y Anti “e” se realizan sólo para evaluar tratamiento o ensayos de nuevas drogas antivirales. Virus C: Sabemos que alrededor del 80-90% de los pacientes que se infectan quedan en calidad de portadores de la infección y ellos evolucionan a una hepatitis crónica a largo plazo, 5-20 años y cirrosis a los 20-25 años. Forma de presentación habitual es asintomática, otros casos presentan gran astenia prolongada y al igual que en pacientes con otras etiologías la enfermedad debuta con alguna complicación de la cirrosis. El laboratorio habitual no permite hacer el diagnóstico etiológico El marcador viral por el que se comienza el estudio es el anticuerpo Anti-VC, el que habitualmente se lo encuentra presente en un dador de sangre asintomático, o como parte del estudio inicial de una hepatopatía crónica sin causa aparente. El diagnóstico debe confirmarse con el estudio del RNA del VC mediante técnica PCR. HC por medicamentos: Medicamentos: HIN, AINES, Nitrofurantoína, tranquilizantes, hipoglicemiantes, entre otros. La clínica y el laboratorio habitual son indistinguibles de las otras causas de HC. Es fundamental su sospecha y encuesta completa y detallada de ingesta de medicamentos, en especial en aquellos pacientes que no tienen otros marcadores etiológicos específicos. Etiologías poco frecuentes que se presentan como hepatitis crónica y cirrosis. Hemocromatosis Hereditaria : Producida por un trastorno del metabolismo del fierro. Se debe sospechar en casos de hepatopatía crónica de causa no precisada más diabetes e hiperpigmentación cutánea (no siempre presente), también pueden presentar artritis e hipogonadismo. El diagnóstico se plantea en pacientes con sobrecarga de fierro , niveles de ferritina sobre 300 ng/ml en el hombre y 200 ng/ml en la mujer y saturación de transferrina mayor a 45%, en ausencia de patología hepática ( cirrosis por virus C o por alcohol, esteatohepatitis no alcohólica) o hematológica ( hemólisis) . Actualmente el diagnóstico se puede confirmar con la presencia, en estudio genético, de las mutaciones en el cromosoma 7 ( C282Y y H63D). Enfermedad de Wilson: Enfermedad autosómica recesiva, que produce alteración en el metabolismo del cobre, con depósitos exagerados de este mineral especialmente en hígado, cerebro y córneas. Se debe sospechar cuando además del compromiso hepático existe compromiso neurológico en especial en pacientes jóvenes. El estudio muestra niveles séricos bajos de ceruloplasmina, cupruria elevada y concentración de Cu elevada en el hígado ( mayor a 250 ug/gr peso seco hepático). La presencia de anillos de KayserFleischer en el examen oftalmológico es variable. Déficit de alfa-1 antitripisina. Enfermedad autosómica recesiva, poco frecuente , que produce compromiso hepático precoz , en lactantes, y enfisema pulmonar en menor 308 frecuencia en la etapa de adultos. El compromiso hepático es variable , desde daño mínimo a hepatitis crónica y luego cirrosis. El diagnóstico se sospecha con niveles bajos de alfa-1 globulina en la electroforesis de proteinas y se comprueba con niveles bajos de alfa-1 antitripsina y con biopsia hepática que muestra gránulos PAS (+) en casos que son homozigotos. HC Criptogénica: Por definición, corresponde a los casos en que la investigación de las otras etiologías ha sido negativa. Tratamiento: HCAI: Corticoides solo o en esquema combinado con Azatioprina Esquemas recomendadas: Inicio: Prednisona 60 mg/día y reducir a 20 mg en un mes o para disminuir efectos colaterales 30 mg/día + Azatioprina 50 mg/día Mantención: Prednisona 20 mg/día o Prednisona 10 mg/día + Azatioprina 50 mg/día o 1 mg/Kg Virus B: Corticoides contraindicados Estudios de variados antivirales sin buena respuesta. Actualmente Interferón (Interferón alfa 2 B) Lamivudina Esquemas variables en dosis y tiempo Respuesta en bajos porcentajes, alto costo y efectos colaterales frecuentes. y puede haber recaída en pacientes respondedores al tratamiento.. Virus C: Corticoides contraindicados Estudios controlados con Interferón alfa 2 B en dosis y tiempos variable demostraron porcentaje de respuesta muy bajos ( 10-20%). El Interferón se usa vía IM, es de alto costo , tiene variados efectos colaterales y contraindicaciones. Por alto porcentaje de fracaso al tratamiento se pasó al tratamiento combinado de Interferón + Rivabirina (vía oral), tratamiento con porcentaje mayor de respuesta ( 30-40 %). Actualmente está en evaluación el Interferón Pegylado (Pegylated Interferon o PEG– Interferon), de acción más prolongada (uso 1 dosis semanal) más Ribavirina, con el objetivo de obtener porcentajes de respuesta algo mayor al tratamiento combinado inicial. Los pacientes con hepatopatías crónicas virales y otras más especificas y poco frecuentes como hemocromatosis o enf. de Wilson , deben ser derivados al especialista para su tratamiento (evaluación de indicación y control de tratamientos). Diagnóstico diferencial. - El principal es con la Cirrosis Biliar Primaria (CBP), en especial en mujeres que tienen además del componente hepatítico o citolítico un componente colestásico. - Otro diagnóstico diferencial menos frecuente es con un sindrome de sobreposición HCCBP. 309 - En el estudio de una hipertransaminemia otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es el de una esteatohepatitis no alcohólica. En estos casos la ecografía mostrará signos de infiltración grasa hepática y la histología será diferente, con alteraciones similares a las producidas por alcohol.. Evolución: La evolución de una hepatitis crónica independiente de su etiología, es la cirrosis. Se observan variaciones generales en cuanto al tiempo en que ésta se produce. Pero la etapa final es la insuficiencia hepática grave, acompañada y agravada por las otras complicaciones de una cirrosis, incluyendo la aparición en periodos más tardios de un hepatocarcinoma en especial en los casos asociados a virus. Bibliografía. Texto de Medicina Interna de Harrison et als. Preguntas de autoaprendizaje: 1.- Qué y cómo se define una HC? 2.- Cuáles son las etiologías más frecuentes? 3.- Qué antecedentes deben consignarse en una anamnesis dirigida? 4.- Qué etiología plantearía en un paciente menor de 20 años, además de una HC-AI? 5.- Cuáles son las formas de presentación de una HC? 6.- Qué exámenes de laboratorio indicaría a un paciente con sospecha de HC? 7.- Que tipos de tratamiento conoce para pacientes que presentan una HC-AI? 8.- Que tipos de tratamientos conoce para pacientes que presentan una HC por virus B? y por virus C? 9.- Cuál es la evolución natural de esta enfermedad? 10.- Cómo vigilaría o controlaría a estos pacientes a largo plazo? 310 CIRROSIS HEPATICA Dr. Hernán Iturriaga Ruiz La cirrosis hepática constituye la etapa más avanzada y final de lo que se ha dado en llamar Daño Hepático Crónico. Este proceso, producido por múltiples causas, se caracteriza por actividad necroinflamatoria y fibrogénesis, persistentes y habitualmente progresivas. Los septos fibrosos terminan anastomosándose, formando una verdadera red fibrosa entre la cual el parénquima hepatico se reestructura en los llamados “nódulos de regeneración”. Esta es la etapa de cirrosis, en la cual el proceso es morfológicamente irreversible en el hombre. Los cuadros que más frecuentemente preceden a la cirrosis son las hepatitis crónicas, la hepatitis alcohólica y otras forma de daño hepatico alcohólico acompañado de fibrosis, las colangitis crónicas (incluyendo la cirrosis biliar primaria) y luego una miscelánea de múltiples entidades. I. EPIDEMIOLOGIA: 311 La prevalencia de la cirrosis hepática es geográficamente muy variable, dependiendo de la frecuencia de sus causas principales, especialmente alcohol y virus. La mortalidad por cirrosis, considerada como buen indicador para una enfermedad cronica y de mal pronostico, fluctúa mundialmente entre tasas de 5 - 30 x 100.000, pero hay algunos países como Rumania, Hungría y Corea que actualmente se encuentran muy por encima de estos rangos. La mortalidad por cirrosis ha mostrado una tendencia a disminuir en los últimos 15 años en algunos paises como Estados Unidos, Canada, el Reino Unido y recientemente Chile ; una situación opuesta la presentan algunos países de Europa Oriental, tales como Rumania y Hungría . Estos cambios son explicados, en todos estos casos, por variaciones en las conductas y consumo de alcohol. Las estimaciones sobre prevalencia de la enfermedad basadas en la mortalidad constituyen una subestimación de la realidad, lo que ha sido confirmado en algunos estudios europeos que han encontrado una incidencia 3 veces más alta y una prevalencia 20 veces mayor que la mortalidad. II. ANATOMIA PATOLOGICA: El concepto de cirrosis es morfológico y los dos fenomenos básicos en ella son la fibrosis extensa y anastomosada y la disposición nodular del parénquima hepático . En la malla fibrosa existen vasos sanguineos que forman corto-circuitos portosistémicos. Acompañando a estos dos fenómenos básicos puede encontrase necrosis, inflamación y fibrogénesis de grado variable, tanto en los espacios porta remanentes como en la periferia de los septos o tabiques fibrosos (Fig 1). La intensidad de estos fenómenos expresa el grado de actividad histologica de la enfermedad. Otros hechos patológicos pueden ser también frecuentes, dependiendo de la etiología p. ej. la esteatosis en la cirrosis alcohólica, la ductopenia en la cirrosis biliar primaria o la acumulación de fierro en la hemocromatosis. Existen diferentes clasificaciones morfológicas de la cirrrosis. Macroscópicamente se las ha clasificado como macronodulares (nódulos mayores de 3 mm) y micronodulares (nódulos < a 3 mm), existiendo también formas mixtas. Los términos antiguos de "cirrosis portal" y cirrosis postnecrótica" son equívocos y han caído en desuso. La cirrosis no es un cuadro morfológicamente estático y se puede producir la transformación de una cirrosis micronodular en macronodular, lo que a veces ocurre en cirróticos alcohólicos que dejan de beber . III. ETIOLOGIA: La cirrosis hepática tiene multiples etiologías A. CAUSAS MAS FRECUENTES: 312 1. Alcohol: Es la etiología más frecuente en los países occidentales. El consumo excesivo de etanol es más prevalente en aquellas sociedades en la que hay fácil disponibilidad de éste, lo que a su vez tiene determinantes económicos (paíse productores p ej) y socioculturales. Los mecanismos por los cuales el alcohol produce daño hepático no están aún aclarados (ver Enfermedad Hepática Alcohólica) 2. Hepatitis crónica por virus C: es la 2a. causa de cirrosis en los países occidentales y la primera en los asiáticos. Se estima que el 80% de los pacientes infectados evoluciona hacia una hepatitis crónica y luego cirrosis ; la progresión hacia cirrosis parece ser muy lenta, ocurriendo en plazos de 10 o más años. 3. Hepatitis crónica por virus B: el paso a la cronicidad de las infecciones por virus B depende de la edad en que ésta se adquiere y en los adultos alcanza al 5-10% . Se ha observado que el desarrollo de cirrosis en las hepatitis crónicas por virus B fluctúa entre 1.3 - 5.9 % cada año La progresión a cirrosis es mayor si hay coinfección con virus D. 4. Hepatitis autoinmune: incluye un amplio espectro de lesiones pero en la mayoría de las series la cirrosis está presente en el 25-50% de los casos en el momento del diagnóstico o se desarrolla en el 50-80 % de los casos no tratados en un lapso de 10 años . 5. Cirrosis biliar primaria: aunque su progresión es habitualmente muy lenta, la gran mayoría evoluciona hacia la cirrosis, si este proceso no es modificado por el tratamiento médico o un trasplante precoz. 6. Cirrosis biliar secundaria: la forma más frecuente es la producida por la atresia de las vías biliares extrahepáticas, pero estos pacientes difícilmente sobreviven hasta la edad adulta si no media un trasplante hepatico. Las causas más frecuentes en el adulto son las lesiones quirúrgicas de la vía biliar y la colangitis esclerosante primaria. B. CAUSAS MENOS FRECUENTES: 1. Esteatohepatitis no alcohólica (NASH = non alcoholic steatohepatitis): después del alcohol hay quienes piensan que esta es la segunda causa más frecuente de daño hepático. Su diagnóstica exige una nula o mínima ingesta de alcohol (< 40 g/semana). Se caracteriza por la existencia de un hígado graso con elementos de necrosis, inflamación y a veces fibrosis. En ocasiones presenta un cuadro histológico indiferenciable de la hepatitis alcohólica, incluso con cuerpos de Mallory. Las condiciones más frecuentemente asociadas con NASH y que se consideran factores de riesgo son la obesidad, diabetes hiperlipidemias y algunas drogas como corticoides, estrógenos, amiodarona, perhexilina y nifedipino. NASH es una causa frecuente de elevación de las aminotransferasas. Su evolución generalmente es favorable pero en algunas series hay progresión a cirrosis hepática en un 20-25% de los casos. 2. Hemocromatosis: la cirrosis está presente en cerca del 70 % de los casos en el momento del diagnóstico y es el factor más determinante en el pronóstico de la 313 enfermedad. 3. Enfermedad de Wilson: de muy baja prevalencia ( 1 x 106), se manifiesta antes de los 15 años de edad, pero no es excepcional que lo haga a edades más tardías, hasta los 30 años. En el momento del diagnóstico, el 50% de los casos presenta hepatoesplenomegalia y manifestaciones de insuficiencia hepática. 4. Deficit de alfa1-antitrpisina: tampoco es infrecuente en el adulto. Generalmente se acompaña de enfisema. Se asocia muchas veces con infección por virus B o C. 5. Hepatitis crónica por drogas: aunque muchas drogas pueden producir un cuadro de hepatitis cronica, este daño es reversible una vez discontinuado el fármaco. En algunos casos sin embargo se llega al diagnóstico cuando ya la cirrosis está establecida, o puede haber progresión hacia ella a pesar de retirarse la droga. Los fármacos que además de una hepatitis crónica pueden producir cirrosis son la metildopa , acetaminofeno, nitrofurantoina, amiodarona , metotrexato , vitamina A y anticonceptivos orales. 6. Porfirias: en varias formas de porfiria puede existir compromiso hepático, pero éste es más constante en la porfiria cutánea tarda. La frecuente asociación de esta porfiria con alcoholismo y con la presencia de virus C, hacen difícil interpretar la histopatología hepática. La cirrosis se ha descrito hasta en un 30% de los casos, pero en la mayoría de las series la frecuencia es mucho menor . C. OTRAS CAUSAS: Algunas enfermedades genéticas de tipo metabólico, que corresponden a patologia pediatrica pueden producir cirrosis, tales como la glicogenosis tipo IV, la tirosinemia y la galactosemia. En la fibrosis quística la cirrosis tampoco es infrecuente. La esquistosomiasis y la sarcoidosis pueden progresar hasta una verdadera cirrosis Una forma de cirrosis de claro predominio geografico y patogenia desconocida es la cirrosis en la India Hay hepatotoxicos directos cuya exposicion cronica como contaminantes ambientales pueden tambien inducir cirrosis, la aflatoxina y el arsenico entre ellos. D. CIRROSIS CRIPTOGENICA: Es aquella en la cual no se encuentra una causa identificable. Su frecuencia es extraordinariamente variable, dependiendo de la comunidad estudiada y de los recursos diagnósticos empleados y puede ir del 4-30 % . Desde que es posible identificar el virus C, el número de casos de cirrosis criptogenica o cirrosis de causa no precisada, como debiera llamarse, ha disminuído en más de un 50 %. En algunos de los casos sin etiología conocida, los hallazgos histológicos, la buena evolución post-trasplante y la presencia de autoanticuerpos anti-citosol, han sugerido una patogenia autoinmune , lo que aún está por confirmarse. Más recientemente se ha encontrado que gran número de pacientes con cirrosis criptogénica presentan los mismos factores de riesgo que la esteatohepatitis no alcohólica (especialmente obesidad, diabetes o hiperlipidemias) atribuyéndose a ésta su etiología. IV. FISIOPATOLOGIA: La disminución del parénquima hepático funcionante 2. se encuentran anormalidades en el examen físico. 2. Su historia natural ha sido muy bien descrita en un grupo de 293 pacientes de etiología alcohólica. su frecuencia alcanzó a un 33% pero es difícil extrapolar estos resultados a la población general. solicitados ya sea como chequeos de rutina o por síntomas generales vagos e inespecíficos. La vasodilatación arterial. el volumen circulante. Esta situación hemodinámica estimula al eje renina-angiotensina-aldosterona. V.314 Los trastornos fisiopatologicos de la cirrosis hepatica son múltiples. La hipertension portal La disminución de parénquima es tanto absoluta como funcional. pero los más importantes dependen de: 1. La cirrosis asintomática es equivalente a la cirrosis clinicamente compensada. hallazgos ecográficos o presencia de várices esofágicas en una endoscopía digestiva alta. dada la frecuencia de los examenes bioquímicos o de salud. La vasodilatación arterial 3. especialmente en los grandes vasos y la circulación esplacnica es uno de los trastornos más importantes de la cirrosis y es la que explica los procesos que llevan a la retención de sodio y agua. la probabilidad de descompensacion al cabo de un año fué de poco menos que el 10%. el débito cardíaco aumentado y la menor resistencia vascular periférica son expresión de ella. Cirrosis descompensada: es la que presenta sintomas y signos de insuficiencia hepática y constituye la etapa final del daño hepático crónico. exámenes de laboratorio. o se corrige. En ellos. ya que los shunts vasculares porto-centrales y porto-portales determinan areas de parénquima hepático hipoperfundidas y con menor capacidad funcional. En una serie de autopsias. la endoscopia y la ecografía abdominal. MANIFESTACIONES CLINICAS: 1. manteniéndose un estado de circulación hiperdinámica. De todos estos elementos. Esta vasodilatación ocurriría por un exceso de producción de óxido nítrico (NO) en el árbol vascular. La prevalencia de la cirrosis inaparente va a disminuir probablemente en el futuro. por virus B o criptogenética. con ello se retiene sodio y agua y aumenta. presencia de "estigmas" de daño hepático y anormalidades en examenes de laboratorio. a los 5 años de 40% mientras que a los 10 años alcanzó a un 58 % 3. por otro motivo de consulta. al sistema adrenérgico y a la arginina-vasopresina. La presión arterial baja. los más frecuentes son la detección de hepato o esplenomegalia. En muchos casos la cirrosis asintomática es diagnosticada cuando. Esta descompensación puede . La cirrosis puede ser clínicamente inaparente y ser descubierta nada más que durante la autopsia o una laparotomía o laparascopía. o el antecedente de un traumatismo abdominal. que en ocasiones puede ser masivo. como manifestación de descompensación que la ascitis y la ictericia.Ascitis: es la forma mas común de descompensación y está presente en más del 70 % de los casos.. a. Muchas veces es desencadenada por factores exógenos (hemorragia.0 g/dl. ingesta proteica excesiva. con hiperbilbirrubinemia de predominio conjugado. en coincidencia con disminución de la diuresis. tales como reactivacion de una hepatits cronica. pero siempre duro. pero en un 20-30 % las proteínas pueden tener concentraciones que exceden los 3. los que habitualmente son: crisis de ingestión de alcohol. Pude ser mas intensa si hay ademas colestasia. o de un proceso infeccioso sistémico. coagulación intravascular diseminada y . La encefalopatía crónica puede adquirir finalmente organicidad. En estos casos aparece también dificultad respiratoria y protrución de hernias. como los tests psicométricos. cirugía o el desarrollo de un hepatoma Los síntomas y signos de la cirrosis se pueden clasificar en 3 grupos: I) Dependientes de la alteración e insuficiencia hepáticas La hepatomegalia con aumento de la consistencia es el signo que revela la alteracion hepática.Ictericia: generalmente es leve al comienzo. pancreatitis. coagulopatía o encefalopatía hepática . aunque a veces coexiste con un componente hemolitico. uso de sedantes o diuréticos) y en estos casos es más fácilmente reversible. haciéndose irreversible. Si la ictericia es marcada. La ascitis del cirrótico es típicamente un transudado. hepatoma. aunque cuando se la investiga con técnicas finas. hemorragia digestiva. A esto. c) Encefalopatía: es menos frecuente. ictericia. que es consecuencia de la insuficiencia hepática se agregan la activación de la fibrinolisis. de predominio derecho. b. No siempre el hígado está grande. reactivación espontánea de una hepatitis crónica.315 ser lenta y al comienzo inadvertida o instalarse en forma brusca. Cuando la ascitis está a tensión existe también edema periférico y en grados extremos anasarca. empleo de fármacos. Muchas veces se encuentra derrame pleural. La insuficiencia hepática se manifesta habitualmente como ascitis. coexistiendo todas ellas en mayor o menor grado. su prevalencia alcanza a cerca del 80%. con ascitis de desarrollo rápido. debe hacer sospechar un fenomeno de daño agudo sobreagregado. En estos casos debe investigarse siempre la presencia de otras patologías como tbc. ictericia y muchas veces encefalopatía. V y VII. La encefalopatía en el daño hepático crónico tiene menor gravedad pronóstica que en la insuficiencia hepática aguda. procesos infecciosos. presencia de hepatitis alcoholica. especialmente en casos en que hay gran esplenomegalia. si es que ellas existían. En estos casos deben investigarse siempre factores de descompensación. El paciente relata aumento progresivo del volumen y sensación de pesantez abdominal. En un 5 % el líquido asítico puede ser hemorrágico y excepcionalmente quiloso. d) Coagulopatía: las alteraciones de la coagulación son muy frecuentes e incluyen menor síntesis de factores II. por el contrario en las etapas más avanzadas el hígado es pequeño. 2. aún en ausencia de daño hepático y se han atribuído a un efecto depresor del alcohol sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. junto con alteraciones plaquetarias. Esta situación es diferente en el caso de cirrosis con colestasia crónica. aún sin daño hepático importante y en ellos se les ha atribuído importancia pronóstica. estos últimos dos mecanismos también operan. cuello. En el paciente habitual. en el embarazo y en otras enfermedades como la artritis reumatoidea. ausencia de vello pectoral con distribución ginecoide del vello pubiano y atrofia testicular. II. a) Telangectasias aracniformes: Predominan en la parte alta del cuerpo (cara. Dependientes de la hipertensión portal: La hipertension portal no tiene sintomas pero se manifiesta por signos tales como la circulacion venosa superficial en abdomen y la esplenomegalia. a una mayor coversión periférica de andrógenos en estrógenos y al aumento de la proteína transportadora de hormonas sexuales. Por la frecuencia con que aparecen en embarazo y durante tratamientos estrogénicos. dependiendo de la etiología. Pueden existir telangectasias aracniformes en el alcohólico. aunque no son específicos de la enfermedad. pero es más probable que sean una manifestación curánea de la vasodilatación arterial existente en estos pacientes. c) Hiperplasia parotídea: es menos frecuente que los signos anteriores. “Estigmas" de daño hepatico cronico: Hay muchos que engloban bajo este término un conjunto de signos físicos que se encuentran con frecuencia en pacientes cirróticos. en alcohólicos sin cirrosis. por vasodilatación. Curiosamente. Otras manifestaciones: 1. el anillo de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson . estas alteraciones son subclínicas y sólo en casos muy avanzados de insuficiencia hepática o cuando hay marcado hiperesplenismo pueden manifestarse como tendencia hemorragípara. torax y brazos). III. La hipertension portal es tambien un factor patogenico de la ascitis. a efectos directos sobre el testículo. de las eminencias tenar e hipotenar. Otros signos físicos: Aparte de la ictericia. En los no alcohólicos. en estudios morfológicos se ha observado que en vez de hiperplasia. Tal es el caso de los xantelasmas y xantomas. Su espeificidad es baja ya que también se observan en sujetos normales. En los hombres alcohólicos ellos pueden presentarse. La denominación es inadecuada ya que "estigma" significa "marca infamante". se las ha atribuído al hiperestrogenismo del cirrótico. b)Eritema palmar (“palma hepática”): corresponde al color rojizo. en el daño hepático crónico colestásico.316 trombocitopenia. predominan la atrofia y fibrosis d) Hipogonadismo e hiperestrogenismo: son comunes y fáciles de advertir en el hombre y consisten en ginecomastia. como la cirrosis biliar primaria. la gastropatia hipertensiva y la pancitopenia por hiperesplenia. diagnosticables radiologica o endoscopicamente. De ella depende la aparicion de varices esofagicas. hay diversos signos que pueden encontrarse en el cirrótico. pueden existir manifestaciones de compromiso extrahepático tales como fenómenos cutáneos. o con alteracion en el metabolismo de neurotransmisores. con disminución de la resistencia vascular periférica. especialmente en los casos de hepatitis crónicas virales o en alcohólicos. la determinación de ferritina para la hemocromatosis y de ceruloplasmina. C y D para las hepatitis crónicas virales. de instalacion lenta o rapida. como ocurre durante procesos infecciosos agudos o después de una hemorragia digestiva o de cirugía. Los exámenes que mayor rendimiento diagnóstico tienen son los marcadores de los virus B. La patogenia de la estos síntomas no se conoce y se ha especulado. LABORATORIO: El laboratorio puede enfocarse de diferentes maneras: a) investigación etiológica: el laboratorio es indispensable para confirmar la causa del daño hepático crónico. artralgias o artritis. basándose en datos experimentales. hepatoma VII. con o sin ictericia.317 3. Como progresion del cuadro preexistente: hepatitis cronica. También es difícil diferenciar estos síntomas de los que pudieran estar causando los agentes etiológicos. La forma de descompensación más frecuente es la ascitis. los que mejor reflejan la insuficiencia hepática son la bilirrubina sérica. hemocromatosis 2. los niveles de gama glutamil transferasa y de inmunioglobulina A pueden ser útiles. que la fatiga pordría estar relacionada con trastornos del eje hipotalamo-hiposfiso-suprarenal. aumento del débito cardíaco. taquicardia y tendencia a la hipotensión 4. astenia. Esta suele inicialmente ser leve. alteraciones tiroídeas y compromiso renal en las hepatitis autoinmunes o por virus B o C 5. b) evaluación de la insuficiencia hepática: de los exámenes habituales. Para la cirrosis alcohólica no existen desgraciadamente marcadores específicos que permitan el diagnóstico cuando se niega la ingesta. Manifestaciones generales inespecíficas: Es común que el paciente cirrótico acuse decaiminento y malestar general. En estos casos. cirrosis biliar primaria. VI. FORMAS DE PRESENTACION: 1. PBE. encefalopatía. Como una descompensacion clasica. cupremia y cupruria para la enfermedad de Wilson. Manifestaciones cardiovasculares: En la cirrosis existe un estado de circulación hiperdinámica. Dependientes del factor etiológico: Aparte de los signos recién mencionados. la actividad de protrombina y la . Como complicacion: hemorragia digestiva. cuando es marcada debe hacer sospechar la presencia de un fenomeno agudo. la búsqueda de autoanticuerpos para la hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria. si hay factores desencadenantes. fatigabilidad y molestias abdominales vagas. sobreimpuesto al daño crónico 3. 318 albúmina. hiperecogenicidad heterogénea del parénquima hepático. DIAGNOSTICO: La aproximación inicial a un paciente en quien se sospecha un daño hepatico crónico debe ser: 1. Puede basarse en un o varios de los siguientes elementos: a) Clínicos: El diagnóstico sobre bases puramente clínicas es posible muchas veces cuando se da el conjunto de una hepatomegalia dura. no de han incorporado en la práctica clínica pero son útiles para medir el efecto de intervenciones terapéuticas. 4. esplenomegalia y otros elemntos de hipertensión portal tales como aumento del diámetro de la porta. permitiendo medir la velocidad de progresión hacia la cirrosis o su actividad. 2. CONFIRMACIÓN DE LA PRESENCIA DEL DAÑO. Evaluar la magnitud de la insuficiencia hepática. Se ha descrito que el "índice de congestión portal" ( diámetro de la porta / velocidad de flujo) se correlacionaría estrechamente con la magnitud de la hipertensión portal. 2. Iinvestigar su etiología. Confirmar la presencia del daño. contorno nodular. con esplenomegalia y circulacion venosa superficial. por su costo. marcadores de fibrogénesis: se ha buscado mucho un test bioquímico que refleje la intensidad de la fibrogénesis. No existe un conjunto específico de alteraciones de laboratorio y en los casos subclínicos todos los tests de laboratorio pueden resultar normales c) evaluación del grado de daño agudo: las aminotransferasas y la gama glutamiltransferasa en el alcohólico constituyen los marcadores más útiles. 5. Otros parámetros que reflejan la falla de síntesis por el hígado son otros factores de coagulacion como el II. frecuente aumento del lóbulo caudado. en casos de . En los casos avanzados la sensibilidad puede llegar al 100% con especificidades de más del 90% pero en casos iniciales estos rendimientos son muy inferiores. Tomografía axial computada: no tiene grandes ventajas sobre la ultrasonografía en el diagnóstico de cirrosis pero puede ayudar en el diagnóstico etiológico. Eco Doppler: tiene utilidad para medir el flujo sanguíneo portal . Evaluar la presencia de hipertensión portal. Estos marcadores. De los múltiples marcadores ensayados. VIII. 3. especialmente en estudios seriados. 3. el colesterol y el complemento. esplénica y mesentérica superior y a veces visualización de colaterales. sobre todo si a estos hechos morfológicos se agrega la presencia de "estigmas" de daño hepático crónico y sobre todo ascitis. si ésta ya está constituída. ictericia o encefalopatía b) Laboratorio: confirma la existenci de insuficiencia hepática a traves de la demostración de hiperbilbirrubinemia y falla de la capacidad de síntesis expresada por la hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia (medida siempre después de la administración parenteral de Vitamina K) c) Imágenes: 1. el tamaño de las várices y la presencia de signos rojos en ellas. Investigar la existencia o amenaza de complicaciones 1. Ultrasonografía: los elementos característicos del diagnóstico son: tamaño del hígado en general normal o disminuído. V y VII. constituyendo un importante elemento pronóstico. el peptido terminal del colágeno III y la laminina se han correlacionado bien con la actividad histológica. proliferacion biliar en cirrosis biliar secundaria. en casos de Budd-Chiari. La biopsia hepática puede sugerir o confirmar la etiología en varios casos: el hallazgo de necrosis con cuerpos de Mallory e inflamacion con polinucleares es característico de la hepatitis alcohólica. como elemnto de referencia antes de iniciar un tratamiento y muchas veces al término de él. La hepatitis crónica con intensa inflamación y presencia de folículos linfoídeos es frecuente en infecciones por virus C. Cintigrafía: la TAC y RNM han desplazado en gran parte a los estudios cintigráficos para el diagnóstico de deaño hepático crónico. Resonancia Nuclear Magnética: tampoco ha constituído un gran avance en el diagnóstico. . 4. sin embargo no toda cirrosis descompensada tiene la misma gravedad y el mismo . El antecedente de transfusiones. ej. Ductopenia en cirrosis biliar primaria. En la práctica. ya que existe un error de muestreo que para algunos alcanza hasta a un 50% . 4.319 hemocromatosis. ya mencionada. La desompensación de la cirrosis marca el comienzo de la etapa final del daño hepático crónico. ii. En algunos casos. Sin embargo. EVALUAR LA PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN PORTAL: el método más preciso para cuantificar la hipertensión portal consiste en la medición de la presión hepática enclavada. uso parenteral de drogas o presencia de tatuajes es importante en casos de virus B o C. orientan al diagnóstico etiológico. cuerpos acidofílicos en déficit de alfa1 antitripsina. los estudios con imágenes son útiles por otras dos razones muy importantes: i. 5. con un rendimiento levemente inferior a la biopsia hepática pero por su costo se reserva para casos en que sea necesaria una biopsia y ésta no resulte diagnóstica. e) Histología: Muchos insisten que la biopsia hepática es el único elemento de certeza diagnóstica en la cirrosis. aunque la estimación del grado de fibrosis parece se mejor que con otros métodos. INVESTIGACIÓN DE LA ETIOLOGÍA: la historia clínica es insustituible en casos de daño hepático crónico por alcohol o por drogas. excepcionalmente se utiliza para investigar la etiología 2. ojalá en etapas precirróticas. cirrosis biliar secundaria o la misma hemocromatosis. permiten la detección del hepatocarcinoma u otra neoplasia que se desarrolle en el hígado cirrótico d) Laparoscopia o cirugía:la laparosocopía es muy buen método diagnóstico. ya que permite identificar y cuantificar el fierro. fierro en hemocromatosis. aunque la esteatohepatitis no alcohólica y algunas drogas como la amiodarona pueden mostrar igual histología. Ello es efectivo cuando la biopsia exhibe una cirrosis. como p. Además de mostrar la alteración de la morfología hepatica y la presencia de signos de hipertensión portal. la biopsia se utiliza cada vez menos como procedimiento confirmatorio del diagnóstico de cirrosis propiamente tal y sus mayores indicaciones las constituyen: la confirmación del daño hepático crónico. etc 3. basta con la pesquisa endoscópica de várices esofágicas o del techo gástrico. EVALUAR LA MAGNITUD DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA. lo que resultaría especialmente útil en casos de hepatitis crónicas. Si bien no existe una prueba de laboratorio que por sí sola permita establecer el grado de insuficiencia hepática. clínica y de laboratorio.320 pronóstico. en una fórmula logaritmica todos estos términos. en la población general de cirróticos no está aún demostrada.8 < 30 Recientemente se ha desarrollado otro modelo para predecir la sobrevida en cirróticos descompensados. El método más simple y mejor validado es la evaluación compuesta. Esta evaluación.0 > 3. se ha demostrado más simple e igualmente efectiva. comparada con otros índices más complejos derivados de análisi de regresión múltiple.5 > 50 2 puntos I .3.0 << 2. Tabla 1 CLASIFICACION DE CHILD-PUGH ENCEFALOPATIA ASCITIS BILIRRUBINA mg/dl ALBUMINA g/dl PROTROMBINA % Grado A = 5 .3.0 2. cafeína. Entre ellos pueden .5 30 . Este es el MELD ( Model for End-Stage Liver Disease)que incluye a la bilirrubina. su superioridad sobre el Child. creatinina y etiología de la cirrosis. lidocaína y verde de indocianina como posibles pruebas de función global. INVESTIGAR LA EXISTENCIA O AMENAZA DE COMPLICACIONES Ello se describe en la sección subsiguiente.0 .II 2. desarrollada primero por Child y modificada por Pugh (Tabla 1). son pocas los cuadros que pueden confundirse con un daño hepático crónico. la protrombina y en menor grado la albúmina y la bilirrubina son los mejores predictores del pronóstico a largo plazo.IV A tensión > 3. 5. debido a su relativa complejidad y alto costo. Se ha estudiado la depuración de diferentes compuestos tales como galactosa. protrombina.50 3 puntos III . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1.6 puntos Grado B = 7 . sin que hayan logrado popularizarse y ser estudiadas en grandes series. IX. De la cirrosis misma: recurriendo a los elementos ya señalados. aminopirina. Aunque está siendo adoptado en Estados Unidos para seleccionar los pacientes que están en lista de espera de un trasplante hepático.II I .8 .9 puntos Grado C = 10 o más puntos 1 punto 0 0 < 2. Sin embargo. 2. al provocar liberación de citokinas lo que favorece procesos necroinflamatorios y fibrogénicos. Las bacteremias puras se manifiestan como cuadros febriles cortos y recurrentes e implican un mal pronóstico. constituye una complicación grave. la rotura de várices esofágicas e incluso la desnutrición. 4. ej.Ascitis: es la complicación más frecuente y su presencia favorece o se asocia con la aparición de otras complicaciones como son la insuficiencia renal funcional ("sindrome hepatorrenal"). Más frecuentes son las endotoxemias. que tienen un efecto deletéreo sobre el hígado. en un estudio prospectivo. su presencia está asociada con una mayor mortalidad. El gran problema está en diferenciar la cirrosis de las etapas precirróticas en una hepatitis crónica. estas cifras son mayores en los alcohólicos. 3. Cuando ello es necesario.321 mencionarse algunos hígados tumorales . En cirróticos alcohólicos ambulatorios la incidencia anual de infecciones graves que requirieron hospitalización fue. Para decidir un tratamiento antiviral. Las infecciones son una importante causa de muerte del cirrótico (10-30%). debe recurrirse a la biopsia hepática. Cuando el manejo de la ascitis se hace difícil o se considera intratable. 2. Del diagnóstico etiológico: tal como se ha descrito en la sección anterior X. Malnutrición: es muy frecuente en el cirrotico pero su prevalencia varia mucho. la neumonia y las bacteremias. dependiendo de la etiología. Con menor frecuencia es producida por una úlcera péptica o por gastritis erosiva provocada por el uso de antiinflamatorios no esteroidales. la peritonitis bacterianaespontánea. p. COMPLICACIONES: 1. la hiperplasia nodular focal y la amiloidosis hepática. la peritonitis bacteriana espontánea. la encefalopatía clínica es considerada habitualmente una complicación y aunque no tiene el mismo significado pronóstico que en la insuficiencia hepática aguda. el grado de insuficiencia hepática y la metodología empleada para evaluar el estado nutricional. Los criterios de ascitis intratable y el sindrome hepatorenal han sido bien definidos recientemente y se discuten en otra clase. de 36%. 6. pero básicamente se puede atribuir . La prevalencia de infecciones een los cirróticos hospitalizados alcanza a un 40-50%. ya sea por rotura de várices esofágicas o por sangrado gástrico de una gastropatía hipertensiva.Las causas y mecanismos de la malnutrición son múltiples. la encefalopatía subclínica es muy frecuente y puede considerarse parte del cuadro de la cirrosis descompensada. En los cirroticos no alcohólicos y sin colestasia crónica la prevalencia fluctúa entre 30-40 % . Coagulopatia 5. Encefalopatia: tal como se mencionó. siendo las más frecuentes la urinaria. Infecciones: los pacientes cirróticos son más susceptibles a las infecciones debido a la depresión inmunitaria como resultado del daño hepático mismo y del alcoholismo o la desnutrición tan frecuentemente concomitantes.. Hemorragia digestiva: constituye una de las principales causas de muerte del cirrótico cercana al 50% en algunas series y generalmente es complicación de la hipertensión portal. en hígados alcohólicos o en fibrosis de otra etiología. como consecuencia de los efectos del etanol sobre el tubo digestivo y páncreas. vitaminas y minerales. menor hidroxilación hepática de la vitamina. efectos directos del alcohol y posibles metabolitos que inhibirían la función osteoblática. en cirróticos sin ascitis la hipoxemia también es común y se encuentra en un 30 %. En estudios prospectivos se ha observado una incidencia anual de 5% aaunque hay series con cifras aún mayores. presentarse como una hemorragia digestiva o como un deterioro brusco de la función hepática. Trombosis porta: su frecuencia es baja pero puede llegar a un 4%. 10. mayor recambio y catabolismo proteico y cambios en la oxidación de nutrientes con mayor oxidación de lípidos. En la cirrosis alcohólica no complicada por virus C también se ha descrito una mayor frecuencia de hepatoma. la hemocromatosis y en hepatitis crónicas que han recibido tratamiento esteroidal prolongado. osteoporosis y aumento en la frecuencia de fracturas traumáticas y patológicas es frecuente en las cirrosis con colestasia crónica (cirrosis biliar primaria) pero también se encuentra en la cirrosis alcohólica. Las medidas que más frecuentemente producen iatrogenia son: a) el régimen hiposódico al cual muchos pacientes adhieren difícilmente. determinando un trastorno de perfusión-difusión. asi como resitencia a la insulina. c) los tratamientos diuréticos. Puede pasar inadvertida. Iatrogenia: por su frecuencia y gravedad. Osteopenia:la enfermedad ósea con osteomalacia. En su patogenia se invocan fallas en la absorción de vitamina D. así como en el déficit de alfa1-antitripsina. la que produce acumulación de sangre en los lechos precapilar y capilar. b) Trastornos metabólicos: se han descrito aumento en el gasto energético. y en las colestasias crónicas. Hepatoma: es una complicación frecuente en las cirrosis por virus B y C y en la hemocromatosis. generalmente innecesaria y que también lleva a desnutrición. La hipoxemia sin embargo es habitualmente manifestación del llamado sindrome hepatopulmonar. especialmente en cuanto a aporte proteico. b) la restricción proteica. Insuficiencia respiratoria: la disnea o dificultad respiratoria es frecuente en el cirrótico con ascitis a tensión. Pueden concurrir a ella alteraciones pulmonares restrictivas como secuelas de tbc o neumopatías previas y fenómenos obstructivos o enfisematosos secundarios al tabaquismo. 7. que pueden complicarse de . Muchas veces se asocia con la presencia de un hepatocarcinoma. lo que podría ser un mecanismo de progresión del daño hepático. en contraste. especialmente si hay derrame pleural. Estudios morfológicos recientes han llamado la atención sobre una alta frecuencia (36%) de trombosis de ramas menores de la porta. 9. que resulta de la vasodilatación arteriolar pulmonar. que es muy frecuente en los alcohólicos.322 a: a) Falta de ingesta: ella es marcada en el alcohólico. y que requiere de una labor educativa persistente para lograr su éxito y evitar la disminución de la ingesta y desnutrición. no parece ser un factor importante en el no alcohólico. Todas estas observaciones han sido contravertidas y en el cirrótico alcohólico se ha observado que el catabolismo proteico se observa aumentaado sólo en presencia de alcohol y no en la abstinencia . debe considerarse una complicación importante y prevenible de la cirrosis. Sin embargo. c) Alteraciones en la digestión y absorción de nutrientes: existen sobre todo en el alcohólico. 8. 11. No se ha encontrado diferencias en la frecuencia de la presencia de Helicobacter Pylori entre cirróticos ulcerosos y no ulcerosos. La complicación más temible y frecuente es la hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas. PATOLOGIA FRECUENTEMENTE ASOCIADA: DIABETES: se encuentra intolerancia a los hidratos de carbono en más del 70 % de los cirróticos la que se atribuye tanto a resistencia periférica a la insulina como a menor producción de ésta. lo que depende de múltiples factores tales como la etiología. como la hipoxemia hepática inducida por los anestésicos. El hepatoma y las causas no hepáticas . anovulación e infertilidad hace poco probable el embarazo. seguida de las infecciones. Su historia natural es muy diversa sin embargo.323 hiponatremia. hiperkalemia. ULCERA PEPTICA: la incidencia. existe tendencia a esperar mayores complicaciones. aunque la mayoría de las series que así lo muestran. encefalopatía o insuficiencia renal. los cirróticos tienen un riesgo 3-5 veces mayor de presentarla que la población general Los cálculos son con mayor frecuencia pigmentarios. no son de casos y controles. La morbimortalidad fetal está también aumentada XII HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO: La cirrosis hepática es una enfemedad incurable y de mal pronóstico. que pueden llevar a la insuficiencia renal. que en una serie se presentó en casi el 50% de los casos. la existencia y tipo de complicaciones. en todos los países en que se ha estudiado. si no media algún tipo de intervención. CIRROSIS Y CIRUGÍA : el cirrótico tolera mal la cirugía y no es infrecuente que el diagnóstico de daño hepático se establezca por primera vez a raíz de una descompensación que aparece en el post-operatorio inmediato de una cirugía electiva. ya que el embarazo acentúa los trastornos hemodinámicos de la cirrosis. CIRROSIS Y EMBARAZO: en la mujer con daño hepático crónico la alta prevalencia de amenorrea. e) la administración de antiinflamatorios no esteroidales o de medios de contraste endovenoso. Cuando este ocurre. Diabetes clínica se encuentra en un 15-30% de los casos y tiende a a ser insulino-requiriente. prevalencia y complicaciones de la ulcera péptica en cirróticos parecen ser mayores que en la población general. d) el uso de sedantes y depresores del sistema nervioso central que desencadenan encefalopatía. La diabetes complica el manejo nutricional del paciente cirrótico y constituye un elemento de mal pronóstico. En los efectos deletéreos de la cirugía influyen tanto el stress quirúrgico mismo. CAUSAS DE MUERTE EN EL CIRRÓTICO: las principales son la insuficiencia hepática y la hemorragia digestiva. Estos casos fueron bien manejados con escleroterapia y mejor aún sería hacerlo con ligadura elástica. El mayor riesgo quirúrgico existe aun en los pacientes compensados. el momento en que se hace el diagnóstico. XI. la que puede llegar hasta un 50% en los Child C. el grado de hipertensión portal y la presencia. COLELITIASIS: aunque la prevalencia de colelitiasis tiene una gran variación geográfica. tamaño y características de las várices esofágicas y el tratamiento. estimándose una mortalidad operatoria de un 10% para ellos. insuficiencia renal. por lo que se considera que es una de las variables más importantes para decidir el trasplante hepático.0 mg/dl. tamaño y aspecto de las várices esofágicas es uno de los factores más predictivos de hemorragia digestiva en el cirrótico y la hemorragia es una de sus principales causas de muerte. 75% para los B y 55% para los C. A pesar del mal pronóstico global de la enfermedad. En series no seleccionadas de cirróticos. desde una sobrevida a 5 años de sólo un 7 % comunicada por Ratnoff y Patek en 1942. Etiología: es uno de los factores más determinantes del pronóstico. parece existir una tendencia a mejorar. la mortalidad intrahospitalaria alcanzó al 20 % y los factores más predictores de mortalidad fueron: creatinina mayor de 2. peritonitis bacteriana espontánea. tales como hemorragia digestiva. la . la probabilidad de descompensación a los 5 años fué de 40 % y la sobrevida alcanzó al 70 %. Ello fluctúa en rangos amplios. con sobrevidas a 2 años de 70-90% en abstinentes vs 60-10% en los que continuan bebiendo. Cirrosis descompensada. ella mejora hasta el 50 % en series posteriores. Este tratamiento etiopatogénico es posible en muchas condiciones. ya sea removiendo la causa o impidiendo sus efectos. la sobrevida a 5 años fue de 95% para los Child A. Insuficiencia renal: tiene un pésimo pronóstico a corto y mediano plazo con una sobrevida de 0% a 1 año.324 tienen un peso variable. En algunas series la cirrosis alcohólica es la que muestra menor sobrevida . etc. el único tratamiento médico racional es el de impedir que el daño hepático crónico progrese hasta esta etapa. Cirrosis compensada: en un grupo de 293 cirróticos de diversa etiología seguidos por un período de 5 años. XIII. TRATAMIENTO: Como la cirrosis es una enfermedad crónica y morfológicamente irreversible. la hepatitis crónica autoinmune. en las últimas décadas. el pronóstico inmediato se confunde con el de las complicaciones que estén presentes. PRONÓSTICO INMEDIATO: en la cirrosis descompensada. Están en este caso las hepatitis cronicas por virus B o C. dependiendo de la etiología de la cirrosis y del tiempo de seguimiento . Hipertensión portal: la presencia. para otras etiologías. con diferentes grados de éxito.En una serie reciente no seleccionada por etiología ni forma de presentación. en la mayoria de las series la sobrevida es diferente según se logre o no la abstinencia. natremia menor de 125 mEq/L y presencia de encefalopatía severa. la presencia y tamaño de las várices esofágicas y la etiología. mediante el uso del interferon. PRONÓSTICO TARDÍO: Los factores más determinantes en el pronóstico a mediano plazo de una cirrosis son el grado de insuficiencia hepática. En una serie nacional de pacientes hospitalizados por desompensación. con tratamiento esteroidal asociado a no con inmunosupresores. Ello contrasta con sobrevidas de sólo 34 % que tienen los cirróticos alcohólicos descompensados que continúan bebiendo. Persistencia de la ingesta en el alcohólico: aunque hay observaciones discordantes. especialmente en seguimientos muy prolongados (10% a 10 años) lo que contrasta con sobrevidas de 20% o más. en el mismo lapso. especialmente si tienen signos rojos o mala función hepática. aunque nunca hayan presentado ascitis. no existen sin embargo hasta este momento series clínicas en relación con este hecho 2. Con el objeto de inhibir algunos efectos metabólicos del etanol.325 cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante. la sobrevida a 5 años en los pacientes tratados alcanzó a 75% y fué significativamente mayor que en los que recibieron placebo (34%) Estos resultados no han sido aún confirmados por otros grupos. es decir. En los pacientes hospitalizados debe evitarse al máximo todo procedimiento o maniobras tales como punciones. Al ser la fibrogénesis un proceso indispensable para la constitución de una cirrosis. Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. lo que difícilmente se obtiene. La colchicina . enemas. la farmacoterapia de la hipertensión portal está indicada. ha mostrado mejorar la sobrevida. sin contraer el volumen vascular. Una vez establecida la cirrosis . la enfermedad de Wilson y las porfirias En el caso de la enfermedad hepática alcohólica el tratamiento etiopatogénico indispensable es la abstención del alcohol. no hay consenso sobre la escleroterapia profiláctica pero los resultados con ligadura elástica hacen suponer que será un tratamiento bien establecido en el futuro próximo. c) Hemorragia digestiva: en los pacientes con mayor riesgo de sangrado. Experimentalmente se ha demostrado que las bacteremias y/o endotoxemias aceleran la progresión del daño hepático lo que se puede prevenir con el uso de antibióticos intestinales. aquellos con várices esofágicas grados III o IV. tales como la silimarina. un tratamiento etiopatogénico posible sería ya se inhibir la fibrogénesis o acelerar la degradación del colágeno ya formado (colagenolisis). el que tendría efecto justamente en los sujetos que continúan bebiendo. endoscopías. Vitamina E. como hemorragia e infecciones. En ella. manejan mal el sodio. Otras medidas terapéticas utilizadas en el tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica. d) Infecciones: la mejor prevención es mantener una nutrición adecuada. aún sin abstinencia. ej. etc. . ácido ursodeoxicólico. lecitinas poliinsaturadas. se ha utilizado el propiltiouracilo. Aunque con su administración Orrego y cols obtuvieron una mejor sobrevida. estos resultados no han sido reproducidos por otro grupo. no han logrado demostrar efectos positivos. que además de inhibir la síntesis del colágeno. los objetivos del tratamiento estan dirigidos a: 1.Mejorar o mantener la funcion hepatica: la prevención de complicaciones que la deterioran. la hemocromatosis. Otros tipos de daño hepático crónico susceptibles de tratamiento etiopatogénico son p. la cirrosis biliar secundaria. cumple con este objetivo. S-adenosilmetionina. Cualquier esfuerzo en ese sentido es de todas maneras útil. especialmente si el paciente tiene ya ascitis. tendría efectos inmunomoduladores ha sido utilizada con buenos resultados en una serie de 100 pacientes cirróticos de diversa etiología y con largo seguimiento. ya que la disminución de la ingesta.Prevenir las complicaciones: a) Ascitis: los pacientes con daño hepático crónico. por lo que es conveniente limitar moderadamente su ingesta b) Insuficiencia renal: la medida más importante es el manejo racional de diuréticos u otra medidas depletivas. Desgraciadamente la mayoría de los fármacos que experimentalmente han demostrado algunos de estos efectos no se pueden utilizar clínicamente por sus efectos laterales . con el uso de ácido ursodeoxicólico. como los antiinflamatorios no esteroidales o los medios de contraste iodados están formalmente contrainindicados. 326 e) Malnutrición: para evitarla no deben prescribirse restricciones innecesarias en la dieta. Con adecuado apoyo nutricional disminuye el número de rehospitalizaciones y de complicaciones infecciosas, aunque no se mejora la sobrevida. 3. Tratar las complicaciones. 4. Ofrecer la mejor calidad de vida posible: para ello, la educación es fundamental, como en toda enfermedad crónica. Si el paciente conoce su enfermedad puede practicar el autocuidado y adhiere mejor al tratamiento y a los controles. XIV. CIRROSIS Y TRASPLANTE HEPATICO. El trasplante hepático ortotópico es la última medida terapéutica a la que se puede recurrir cuando se ha llegado a una etapa de calidad de vida intolerable o existen complicaciones intratables y letales, como el sindrome hepatorrenal, o un conjunto de alteraciones que predicen una muy baja sobrevida. De todas las cirrosis del adulto, las indicaciones mejor definidas son para la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante; las más controvertidas son las de la cirrosis alcohólica. La sobrevida global del trasplantado, a 5 años, es de un 70% y las mayores limitaciones del procedimiento son su alto costo y la escasa disponibilidad de órganos. REFERENCIAS Iturriaga H. Cirrosis hepática, en "Enfermedades Digestivas", ed. por Villardel F, Rodes J, Perez Mota A, Pajares JM, Malagelada JR, Moreno González E, Puig La Calle J. Vol III, p 2083-97. Aula Médica, Madrid, 1998 Fattovich G, Brollo L, Giustina G et al: Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut 32: 294-298, 1991. Krawitt EL: Autoimmune hepatitis. N Eng J Med 334: 897-903, 1996. Bacon BR, Farakvash MJ, Janney CG et al: Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 107: 1103-1109, 1994. Propst A, Propst T, Zangerl G et al: Prognosis and life expectancy in chronic liver disease. Dig Dis Sci 40: 1805-1815, 1995. Ginés P, Quintero E, Arroyo V et al: Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 7: 122-128, 1987. Silva G, Iturriaga H, Segure T et al: Factores con valor pronóstico inmediato en pacientes hospitalizados por cirrosis hepática Rev. Med. Chile 113: 541-548,1985. 327 Groszmann RJ: Hyperdinamic circulation of liver disease 40 years later: pathophysiology and clinical consequences. Hepatology 20: 1359-1363, 1994. Joseph AE, Saverymuttu Sh, al-Sam S et al: Comparison of liver histology with ultrasonography in assessing difuse parenchymal liver disease. Clin Radiol 43: 26-31, 1991. van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR: Liver biopsy in the mid-1990s: questions and answers. Sem Live Dis 15: 340-359, 1995. The North Italian Endoscopic Club for the study and treatment of Esophageal Varices: Prediction of the first variceal hemorrhage in patientes with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Eng J Med 319: 983-989, 1988. Younossi ZM, Diehl AM, Ong JP: Nonalcoholic fatty liver disease: an agenda for clinical research. Hepatology 2002; 35: 746-752. Albers I, Hartmann H, Bircher J et al: Superiority of the Child-Pugh classification to quantitative liver function tests for assessing prognosis of liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 269-276 Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL et al: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club.Hepatology 23: 164-176, 1996. Caly WR, Strauss e: A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 18: 353-358, 1993. Friedman LS, Maddrey WC: Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am 71: 453-476, 1987. Lee WM: Pregnancy in patients with chronic liver disease. Gastroenterol Clin North Am 21: 889-903, 1992. Saunders JB, Walters JRF, Davies P et al: A 20-year prospective study of cirrhosis. Br Med J 282: 263-266, 1981. Schlichting P, Christensen E, Fauerholdt L et al: Main causes of death in cirrhosis. Scand J Gastroenterol 18: 881-888, 1983. Iturriaga H, Hirsch S, Silva G et al: Evolucion de la cirrosis alcohólica que egresa del hospital. Gastroenterol Latinoam 4: supl s65, 1993. Kershenobich D, Vargas F, Garcia-Tsao G et al: Colchicine in the treatment of cirrhosis of the liver. N Eng J Med 318: 1709-1713, 1988. 328 Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M et al: A model to predict survival in patientes with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33: 464-470.p Figura 1 Cirrosis hepática 329 HIPERTENSION PORTAL Dra. M. Isabel Jirón Vargas Objetivos: Definición Clasificación Etiología Diagnóstico Diagnóstico y manejo de várices esofágicas, gástricas y gastropatía hipertensiva Pronóstico Definición Para una mejor comprensión de la definición recordar la anatomía , fisiología y fisiopatología del sistema portal.. Aumento de presión en el sistema portal producto de una resistencia en cualquier sitio de este sistema vascular. 330 Clasificación : Esta se basa considerando el nivel o sitio de la obstrucción al flujo portal. . Hipertensión portal prehepática Hipertensión portal intrahepática de tipo presinusoidal de tipo sinusoidal de tipo postsinusoidal Hipertensión portal posthepática Etiología . Es muy variada. Cada tipo de hipertensión portal es producida por algunas determinadas patologías. Tablas de etiologías 1, 2 y 3 331 Tabla 1. HIPERTENSION PORTAL PREHEPÁTICA: - Malformaciones congénitas - Obstrucción de vena porta - Trombosis - Infecciones Onfalitis - Pileflebitis Apendicitis, Pancreatitis Diverculitis, EII Colangitis esclerosante - Tumor: HCC - Enf. Mieloproliferativas: Polic.Vera, Metaplasia Mieloide, otras - Postop. y traumáticas - Compresiones - Neoplasias y Quistes - Adenopatías - Pancreatitis crónica - Otras - Flujo portal aumentado Fístula a-v congénita Traumática - Tumor Atrofia o hipoplasia vena porta 332 Tabla 2 HIPERTENSIÓN PORTAL INTRAHEPATICA PRESINUSOIDAL Esquistosomiasis Metástasis hepática Síndromes mieloproliferativos Hiperpl. Nodular Regenerativa / Transformación nodular parcial Fibrosis hepática congénita Esclerosis hepatoportal Sarcoidosis y otras CIRROSIS Hepatitis fulminante Hígado graso agudo del embarazo Enfermedad veno oclusiva – Tóxicos, QT, Ro RIVH Sind. Budd-Chiari - Trombosis venas suprahepáticas - Anticonceptivos orales - Policitemia, Hburia Parox Noct, etc. - Tumores - Diafragma congénito VSH SINUSOIDAL POSTSINUSOIDAL RIVH= Reacción Injerto Versus Huésped , VSH = venas suprahepáticas. Tabla 3. HIPERTENSION PORTAL POST HEPATICA - Pericarditis constrictiva - Insuficiencia cardiaca congestiva grave - Trombosis Vena Cava Inferior 333 Diagnóstico.Presencia de signos de circulación colateral: c.colateral en pared abdominal, intraabdominal, várices esofágo-gástricas, hemorroides. Existen várices en el resto del tubo digestivo, pero son poco frecuentes. Gastropatía hipertensiva . Ascitis Esplenomegalia e hiperesplenismo secundario Encefalopatía portal 334 Diagnóstico de várices esofágicas, gástricas y gastropatía hipertensiva El diagnóstico de várices esofágicas, gástricas y de la gastropatía hipertensiva es endoscópico. En este estudio es importante precisar el tamaño de las várices, su ubicación o extensión y los signos de riesgo de sangramiento . Respecto de la gastropatía hipertensiva ( lesiones tipo mosaico con o sin signos rojos,) es necesario precisar en toda endoscopía si ella existe. La complicación más importante de la hipertensión portal es la hemorragia digestiva porque este evento significa un riesgo importante de mortalidad y éste es cada vez mayor si la hemorragia se repite ya sea precoz o tardíamente.. Se consideran factores de riesgo de sangramiento el grado de presión portal . Esta es medida por el gradiente de presión de las venas hepáticas (presión enclavada o bloqueada , equivalente a presión sinusoidal, menos la presion libre en las venas hepáticas) , técnica invasiva , por lo que no se hace rutinariamente en los pacientes. La gradiente normal es menor a 5 mmHg. Una gradiente de presión mayor a 12 mmHg ha sido establecido como nivel de riesgo de sangrar. Los otros factores son el tamaño de las várices, algunos signos endoscópicos ( signos rojos, várices azules) y el grado de la función hepática según clasificación de Child ( o Child-Pugh). Tienen mayor riesgo de hemorragia los pacientes que presenten várices grandes, signos endoscópicos de riesgo y los con Child tipo C que los B y A. Recomendaciones para estudio y seguimiento de pacientes a los que se diagnostica cirrosis según Consenso Baveno III(*). - Si no hay várices : control endoscópico cada 2 a 3 años. - Si hay várices pequeñas : control endoscópico cada 1-2 años - Si hay várices grandes : no repetir endoscopías, salvo en casos de hemorragia. Tratamiento.El desarrollo e historia del tratamiento de la hipertensión portal incluye la cirugía con sus diferentes tipos de derivaciones porto-sistémicas clásicas y otras, los balones de Sengstaken ( Sengstaken-Blakemore) de 3 lumenes y de Lipton de 2 lumenes, la vasopresina y . La ligadura de várices es un tratamiento que podría ser útil. No hay consenso sobre el tratamiento a indicar en aquellos pacientes que tienen contraindicación al uso de betabloqueadores o en los que no son adherentes al tratamiento (falta de compliance). 2.-Profilaxis de várices ( profilaxis pre-primaria) 2. Los beta-bloqueadores no selectivos sigue siendo el único tratamiento útil demostrado.335 derivados vasoconstrictores no selectivos ( vasoconstricción esplácnica y sistémica ) y más tarde la somatostatina (vasocostrictor selectivo esplácnico) y su derivado sintético Octeotrido. aún está en evaluación con una serie de estudios controlados.-Control de hemorragia activa 4. que no sido modificado al año 2003.. Conseso Baveno III. realizado en Baveno en el año 2000. El tratamiento actual está basado en recomendaciones del último Consensos de Expertos . la escleroterapia de várices esofágicas y gástricas.Prevención primera hemorragia.-Prevención primera hemorragia ( profilaxis primaria) 3. ligadura de várices como técnica endoscópica de igual rendimiento que la escleroterapia pero con menores complicaciones. en múltiples metaanálisis publicados y de los cuales han derivado las indicaciones actualmente establecidas en hipertensión portal.-Prevención de resangramiento (profilaxis secundaria) 1. de acción más prolongada y de menor costo . (*). El consenso estimó que aún faltan datos concluyentes para precisar si esto es posible. La escleroterapia no está indicada. instalación de anastomosis intrahepática portosistémica vía transyugular ( TIPS ). El tratamiento farmacológico combinado ( beta bloqueador más nitratos como vasodilatador) no ha demostrado ser más efectivo que beta bloqueador solo.-Profilaxis de várices. El análisis de gran parte de estos y otros tratamientos farmacológicos no mencionados ha sido realizado por expertos en conjunto. el tratamiento farmacológico de uso crónico con beta-bloqueadores no selectivos con acción vasoconstrictora ( en la práctica Propanolol ) . Los objetivos del tratamiento son: 1. ambas tienen iguales resultados en el control de la hemorragia. Hemorragia por gastropatía. Su elección dependerá básicamente de la infraestructura local y de la experiencia y resultados que tenga el endoscopista con cada una de ellas. poco frecuente pero existe ( menos del 3 % al año). Si hay fracaso en controlar hemorragia: repetir en el día segundo tratamiento endoscópico más infusión de Octeotrido o balón.Iniciar tratamiento farmacológico. En nuestro medio se puede indicar Octeotrido. La mortalidad por hemorragia activa es del 30 % y tiene como factores predictivos independientes : el grado de insuficiencia hepática. Respecto de las 2 técnicas endoscópicas. de sangramiento activo en la endoscopía diagnóstica. el tratamiento endoscópico es técnicamente difícil. Podría usarse escleroterapia con inyección de cianoacrilato. que el paciente esté 24 horas sin signos de hemorragia dentro de 48 horas de admisión del paciente. La mortalidad por resangramiento es también del 30 %.Si con el segundo intento endoscópico persiste hemorragia instalar TIPS de rescate y se puede evaluar la cirugía en pacientes con bajo riesgo operatorio. En casos de fracaso a esos tratamientos y como medida de rescate puede indicarse cirugía o instalación de TIPS.En casos de hemorragia masiva instalar balón como tratamiento temporal. En esta situación se ha usado drogas y como rescate se podría intentar cirugía o TIPS. de hematemesis. Impedir resangramiento precoz . a) Aguda. frecuente en los primeros días y que aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. antes de la endoscopía y mantener este tratamiento durante 5 días para prevenir el resangramiento precoz. . lograr hemostasis.Escleroterapia y Ligadura de várices. más frecuente ( 10-15 % ). especialmente en pacientes de alto riesgo. de hepatocarcinoma asociado. .336 3. Iniciar tratamiento endoscópico. Hemorragia por várices gástricas: Aún no existe un tratamiento bien establecido. pero puede intentarse. El tratamiento es betabloqueador en forma indefinida. la presencia de insuficiencia renal. b) Crónica. La ligadura necesita evaluación.-Tratamiento de la hemorragia activa. etanolanina o alcohol. Se considera mortalidad atribuible a la hemorragia si ésta ocurre durante el periodo de 6 semanas de iniciada la hemorragia índice. sola o combinada con drogas vasopresoras. . aún en ausencia de sangramiento activo. Objetivos: Controlar hemorragia . Recomendaciones de tratamiento: Hemorragia por várices esofágicas: . el género masculino y el grado de presión portal. A otros tratamientos les falta evaluación. . luego se continua con infusión de 50 ug por hora.y con PA sistólica no menor de 90 mmHg. Preguntas de Autoaprendizaje. Si hay contraindicación o el paciente tratado con Propanolol presenta hemorragia se indica ligadura de várices.Prevención del resangramiento o recidiva de hemorragia. Propanolol ( compr de 10. Uso de tratamiento farmacológicosOcteotrido (Sandostatin R . La escleroterapia no debe ser indicada. Las dosis promedios necesarias son entre 60 – 120 mg / día. drogas vasoactivas. Las contraindicaciones son las propias de todo beta-bloqueador y los efectos secundarios son pocos y no graves. etc.Cuál es el tipo de hipertensión portal más frecuente en Chile? Y su causa? . Pronóstico . . Bibliografía recomendada: Texto de Medicina Interna Harrison.. durante 4-5 días o según evolución. En várices gástricas : se necesitan estudios controlados de los diversos tratamientos : inyección con acrilato.337 4. TIPS.Porqué existen varios tipos de hipertensión portal? 3.1 mg = 100 ug) . Se indica un bolo de inicio de 250 mg. Ej cada 1 semana aumentar en 20 o 40 mg. El pronóstico también depende de la circunstancia en que se encuentra el paciente.. cirugía. 1. El riesgo de recidiva de una hemorragia es del 70 % a los 2 años y los factores predisponentes son los mismos que para la primera hemorragia más la continuación de la ingesta de alcohol y la aparición de hepatocarcinoma. hasta obtener una disminución del 25 % de la frecuencia cardiaca basal . así : Pacientes que nunca han sangrado tienen 30 % de posibilidad de sangrar dentro de 1 año de realizado el diagnóstico de las várices. 1 ampolla =1ml = 0. 20 o 40 mg) Dosis : Inicio 20 mg oral cada 12 hrs con aumento progresivo de dosis.. En hipertensión portal su uso es solo endovenoso. Si este tratamiento falla :indicar cirugía o TIPS en pacientes de bajo riesgo o TIPS en pacientes de alto riesgo y que están en espera de trasplante hepático.Cuál es el mecanismo general causante de la hipertensión portal? 2. En várices esofágicas : Se puede indicar Propanolol o Ligadura de várices. no menor de 55 por min. Este porcentaje va aumentado cada año e influyen algunas variables o condiciones ya señaladas. ..Cuál sería el ejemplo prototipo de hipertensión portal posthepática? 7.Cuál es el pronóstico de un paciente que cursa con una hemorragia activa? 16..De todas las manifestaciones clínicas o de exámenes.Como enfrentaría una hemorragia activa por várices sangrantes? 13.Que se entiende por un resangramiento precoz? Y cuál es su pronóstico? 17.Identifique los diferentes tipos de tratamiento que puedan indicarse en hipertensión portal 11..Identifique etiologías que puedan producir la situación clínica señalada en la pregunta precedente 8.-Qué factores influyen en la posibilidad de resangrar? 18.Cuál es el tratamiento de elección en la profilaxis primaria de hemorragia por hipertensión portal? 12.338 4. de la hipertensión portal cuál o cuales serían las de mayor riesgo para el paciente y por qué? 9.Cuales serían tratamientos de salvataje o de indicación excepcional? .Qué tipos de tratamiento endoscópico conoce y en que situaciones indicaría cada una de ellos? 15.....Identifique etiologías que puedan producir la hipertensión portal prehepática 6. .Cuál sería el estudio mínimo en un paciente en que se sospecha hipertensión portal? 10..Cuál sería el ejemplo prototipo de hipertensión portal prehepática? 5...Cuál es el tratamiento recomendado en casos de profilaxis de recidiva hemorrágica por hipertensión portal? 14... 2. El tratamiento de la ascitis en el paciente cirrótico puede estar asociado a graves efectos colaterales (1. En estos casos. de manera que. y otras complicaciones. éste se derrama dentro de la cavidad peritoneal. Es beneficioso. el momento evolutivo de la cirrosis. la muerte está cercana. Algunos pacientes. . examen completo de orina. Es aconsejable realizar en forma previa al tratamiento del paciente cirrótico con ascitis. ácido úrico. el estudio ecotomográfico de hígado y ambos riñones. Alberto Bardi Soto Cuando el hígado está lleno de líquido. cuando el vientre se llena. volumen urinario. se aconseja. El paciente cirrótico complicado de ascitis es un retenedor de sodio y agua. creatinina. albúmina. debe controlarse el peso. Reposo en cama. como el estado nutritivo y las alteraciones metabólicas. nitrógeno ureico sanguíneo. porque aumenta la perfusión sanguínea renal. si hay posibilidad de realizarlos. estudio de la velocidad de filtración glomerular con el método de la creatinina endógena. con tendencia a la hipovolemia efectiva e hipotensión arterial. HIPÓCRATES Cualquier esquema terapéutico para tratar a un paciente cirrótico con ascitis. y si es posible registrar. con Ecotomografía Doppler el flujo sanguíneo portal para descartar trombosis portal. exhiben una marcada reducción de la filtración glomerular en presencia de una relativa creatinina sérica normal y pueden estar predispuestos al desarrollo de insuficiencia renal y otras complicaciones con el uso de diuréticos. La concentración de creatinina sérica no es un seguro indicador de la velocidad de filtración glomerular en pacientes con cirrosis descompensada (4). antes del tratamiento. al disminuir la activación del sistema renina – angiotensina aldosterona (6). la capacidad funcional hepática y renal. Régimen dietético. sedimento urinario. cuantificación de sodio y potasio en orina de 24 horas y además laparocentesis diagnóstica (Tratada en capítulo anterior). electrolitos séricos. que maneja muy mal su volúmen sanguíneo. deberá considerar previamente. En la etapa inicial. o estudios del índice de Resistencia vascular renal medidos con ecotomografía Doppler (5). su etiología.339 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS EN CIRROSIS HEPATICA Dr.3) por lo cual se aconseja iniciarlo en el hospital. pueden ser aumentadas a 400 mg de espironolactona por día y 160 mg de furosemida por día. El tratamiento diurético podría comenzar en la etapa inicial de tratamiento junto al régimen hiposódico. aumento del volumen urinario o aumento en la excreción de sodio urinario por 2 a 3 días. etc. como productor de menos dificultades en el desbalance de potasio. y una pérdida de 1 Kg diario de peso en los pacientes con edemas periféricos (9. a menos que la concentración de sodio en el suero esté por debajo de los 120 mEq/L.10) Ascitis refractaria . se utilizó el régimen hiposódico solo.) porque son inhibidores de prostaglandinas y disminuyen la diuresis. como dosis máximas. por lo menos en nuestro Hospital de la Universidad de Chile contienen 700 a 908 mg de sodio equivalentes a 30 – 39 mEq de sodio respectivamente. con la administración de los comprimidos. La mayoría de los pacientes (90 por ciento) responden a esta combinación de diuréticos. La asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona) y un diurético excretor de potasio (furosemida). que expresados en cloruro de sodio corresponden a alrededor de 2 g de cloruro de sodio (+). con el objeto de obtener una mayor excreción de sodio. La alternativa en el uso de espironolactona es la Amiloride. Si no hay disminución en el peso. (7) La restricción de líquidos no es necesaria. con dosis inicial de 10 mg hasta una dosis máxima de 40 mg por día Los pacientes que utilizan diuréticos ahorradores de potasio debieran evitar consumir suplementos de potasio o alimentos ricos en potasio. ha sido interpretado empíricamente. para evitar el uso de diuréticos en un grupo de pacientes cirróticos con ascitis en que se esperaba obtener una natriuresis espontánea. Debemos considerar que el contenido de sodio de los alimentos en dietas que no agregan cloruro de sodio. pueden causar azotemia y precipitar hemorragias digestivas. Hay consenso en recomendar un régimen que contenga desde una dieta estricta: 1 gramo de sodio (44 mEq de sodio) a una menos estricta con 2 g de sodio (88 mEq de Sodio). Si fuera necesario aumentar las dosis de diuréticos.340 La restricción de sodio en la dieta es fundamental para crear un balance negativo de sodio. Un objetivo adecuado en el uso de diuréticos. Tratamiento con diuréticos La combinación de espironolactona y furosemida es la asociación más efectiva para disminuir la duración de la hospitalización y reducir el número de problemas con desbalance del potasio (8). de una vez en la mañana. Se sugiere una dosis inicial diaria de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida. debe ser una pérdida de peso diaria de 0. Hace algunos años. profenid.5 Kg para un paciente sin edemas periféricos. Sin embargo la suspensión de los diuréticos no se justifica para un grupo de pacientes que no alcanza a más del 10 a 15%. las dosis de ambas drogas deberán ser aumentadas a 200 mg/ por día de espironolactona y 80 mg por día de furosemida. Deben evitarse en forma total el uso de drogas antiinflamatorias no esteroidales (aspirinas. por al menos una semana. Criterio diagnóstico. clínicamente detectables. Restricción de sodio en la dieta: a 50 mEq de sodio por día. El término ascitis refractaria incluye dos subtipos: “ascitis resistente a diuréticos” y “ascitis intratable por diuréticos”. la cual no puede ser manejada por el desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos. Recurrencia precoz de la ascitis: Reaparición de un grado 2 a 3 de ascitis dentro de las 4 semanas de la movilización inicial. de manera que no pueden usarse dosis altas de diuréticos. es aquella que no puede ser disminuida en forma significativa o presenta una recurrencia precoz por la falta de respuesta al régimen dietético restringido en sodio e intenso tratamiento diurético. Ascitis intratable por diuréticos. . Período de tratamiento para definir ascitis refractaria: los pacientes deben estar en tratamiento intensivo con diuréticos. Esta condición es conocida como ascitis refractaria y debiera plantear el uso de otros métodos terapéuticos. Grado 1. Tratamiento diurético intensivo: Espironolactona 400 mg/día más furosemida 160 mg/día (bumetanida 4 mg/día o dosis equivalentes de otros diuréticos). El término ascitis en todas las definiciones se refiere a los grados 2 ó 3. Falta de respuesta: Promedio de pérdida de peso menor a 200 g/día. Ascitis resistente a diuréticos. La reacumulación de ascitis dentro de los 2 a 3 días de la laparocentesis no debe ser considerada como recurrencia precoz de la ascitis. ascitis moderada. porque representa un cambio del líquido intersticial al espacio intraperitoneal. y grado 3 ascitis a tensión o masiva. ascitis leve. Definición y criterio diagnóstico de ascitis refractaria en cirrosis (11) Ascitis refractaria se define como aquella que no disminuye en forma significativa o presenta una recurrencia precoz con el tratamiento diurético en dosis máximas (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida). difícil de detectar clínicamente. Movilización de ascitis: Disminución de la ascitis al menos a un grado 1. durante al menos 4 días de tratamiento diurético intensivo y excreción de sodio urinario menor de 50 mEq/día. es aquella que no puede ser disminuida en forma significativa o presenta una recurrencia precoz.341 Aproximadamente un 10% de los pacientes cirróticos con ascitis no responden a la terapia diurética o contraen complicaciones inducidas por los diuréticos. Grado 2. 342 Complicaciones inducidas por los diuréticos. La presencia de encefalopatía hepática o severa hiponatremia dilucional son consideradas contraindicaciones para el comienzo de la terapia diurética. de manera que alcance un nivel menor de 125 mEq/L . siempre que no estén complicados de insuficiencia renal. para evitar la hipovolemia efectiva que se produce en forma constante tras la laparocentesis sin expansión. (12). Sin embargo no se ha alcanzado consenso en el grado de hiponatremia que excluiría el uso de diuréticos. Se ha demostrado que la laparocentesis es un tratamiento rápido. si se realiza en condiciones de asepsia adecuada y se asocia a expansión del volumen plasmático. o a un aumento a más de 6 mEq/L. Ascitis recidivante. La insuficiencia renal inducida por diuréticos corresponde al aumento en la creatinina sérica mayor 2 mg/dL en pacientes con ascitis que responden a diuréticos. . mayor de 10 mEq/L. La laparocentesis de gran volumen es un tratamiento efectivo para la ascitis refractaria y para la ascitis a tensión de los pacientes cirróticos. a pesar de restricción de sodio en la dieta y adecuado tratamiento diurético. La extracción del líquido ascítico puede hacerse en varias o en una sola sesión y debe acompañarse siempre de expansión del volumen plasmático con albúmina 6 a 8 g/L de ascitis extraída. a pesar de haber tomado las medidas apropiadas para normalizar los niveles de potasio. La encefalopatía hepática inducida por los diuréticos es el desarrollo de encefalopatía hepática en ausencia de otros factores precipitantes. Ascitis en la cual el comienzo del tratamiento diurético no es aconsejable. Opciones para el tratamiento de ascitis refractaria y ascitis a gran tensión: a) Laparocentesis de gran volumen Ha habido un resurgimiento en el uso de laparocentesis de gran volumen para el tratamiento de la ascitis en los últimos diez años. Hiponatremia inducida por diuréticos corresponde a la disminución en la concentración de sodio sérico. Es la ascitis que recurre al menos en tres ocasiones dentro del período de 12 meses. Hipo o hiperkalemia inducida por diuréticos corresponden a la disminución de la concentración del potasio sérico a menos de 3 mEq/L. seguro. Otras condiciones específicas que no corresponden a ascitis refractaria. eficaz y sujeto a un menor número de complicaciones que el tratamiento diurético. con el extremo distal romo. ni en las concentraciones plasmáticas de renina. TRANSPLANTE HEPATICO.343 La laparocentesis terapéutica. Puede utilizarse otros expandidores plasmáticos de menor costo que la albúmina. con lo que el procedimiento dura menos de una hora. además de la significativa frecuencia de estenosis u oclusión del dispositivo intrahepático del shunt. los pacientes deben permanecer. solución salina de gelatina polimerizada (Hemaccel). norepinefrina ni hormona antidiurética. en las horas siguientes en decúbito lateral derecho para evitar la salida de ascitis por el punto de punción. pero son menos efectivos. Las numerosas complicaciones de este tratamiento. como estas complicaciones están asociadas a corta sobrevida. fundamentada en la tasa de sobrevida a los cinco años de 70% para pacientes cirróticos adultos que van a un transplante hepático. aldosterona. Esta aguja se puede conectar a un aspirador que permite eliminar la ascitis a razón de 150-200 ml/min. no produce cambios significativos en la hemodinámica sistémica ni renal. muchos de ellos relacionados a anormalidades de la función renal o . con infusión de albúmina intravenosa. El transplante hepático ha llegado a ser una alternativa terapéutica para pacientes con cirrosis avanzada. hemorragia gastrointestinal por rotura de várices esofágicas. Las indicaciones clásicas para el transplante hepático en pacientes cirróticos con ascitis. se han estudiado numerosos factores pronósticos. de modo que la probabilidad de supervivencia al año y a los cinco años. insuficiencia cardíaca congestiva. transyugular (TIPS): se ha utilizado para el tratamiento de la ascitis refractaria. como el dextrano – 70. b) Anastomosis peritoneovenosa: puede ofrecer una mejoría en el tratamiento de la ascitis en el largo plazo pero no cambia los días de hospitalización ni la sobrevida en relación con otros procedimientos. tras el desarrollo de ascitis es del 50% y 20% respectivamente. Se utiliza una aguja de Kuss modificada (o similar). lo han contraindicado. Las complicaciones frecuentes incluyen infecciones bacterianas. Sin embargo. la cual facilita la extracción rápida del líquido ascítico y disminuye las posibilidades de complicaciones. c) Shunt portosistémico intrahepático. que consiste en una aguja metálica multiperforada de 8 cm de longitud. Sus ventajas incluyen descompresión de la hipertensión portal subyacente y menor riesgo de hemorragia variceal. La laparocentesis evacuadora debe realizarse bajo anestesia local en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y en condiciones de máxima esterilidad. Sus desventajas incluyen complicaciones significativas relacionadas con el procedimiento y el riesgo a largo plazo de encefalopatía hepática que se produce en el 25% de los pacientes. incluyen la existencia de ascitis refractaria. Una vez finalizada la laparocentesis. El desarrollo de ascitis en los pacientes con cirrosis hepática se asocia a un mal pronóstico (Hipócrates). recuperación de una peritonitis bacteriana espontánea y el desarrollo de síndrome hepatorrenal. Debe realizarse un tratamiento diurético después de la laparocentesis para evitar la reacumulación rápida de ascitis. en la práctica. coagulación intravascular diseminada y trombosis en las anastómosis. cuando el diagnóstico de infección se hace en el estudio del líquido ascítico. Por esto. . En otros pacientes el desarrollo de PBE puede ser clínicamente manifestado por alteraciones de la función hepática con desarrollo de encefalopatía hepática o insuficiencia renal. Los pacientes cirróticos con ascitis pueden desarrollar PBE. el tratamiento antibiótico empírico para PBE debe iniciarse con la información de un recuento elevado de PMN de 250 células/mm 3 o más en el líquido ascítico. El tratamiento no puede ser retardado hasta que los resultados microbiológicos sean evaluados. Sin embargo puede haber formas asintomáticas de PBE. íleo. Diagnóstico (Basado en documento de consenso presentado al Club Internacional de Ascitis. La infección peritoneal causa una reacción inflamatoria que produce un aumento en el número de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en el líquido ascítico. en Lisboa en Abril de 1998)(14). A pesar del uso de métodos sensibles. leucocitosis o shock séptico y c) encefalopatía hepática o rápida alteración de la función renal sin un claro factor precipitante. Esto es particularmente. especialmente dolor abdominal. admitidos al Hospital. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es definida como la infección del líquido ascítico en un paciente cirrótico. no es aceptable. el cultivo del líquido ascítico es negativo en aproximadamente 40% de pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de PBE y aumento de los PMN en el líqudio ascítico. pero que tengan ascitis. como las características predominantes.344 hemodinámica sistémica. tales como dolor abdominal. Una laparocentesis diagnóstica debiera ser realizada en pacientes hospitalizados con ascitis. La paracentesis diagnóstica debiera ser realizada en la admisión hospitalaria en todos los pacientes cirróticos con ascitis para investigar la presencia de PBE. generalmente con solo un microorganismo bacteriano y un recuento de neutrófilos polimorfonucleares en ascitis de 250 células/mm3 o más. en ausencia de conocida o sospecha de una fuente quirúrgica de infección intraabdominal. antes de la administración de antibióticos profilácticos. fiebre y alteraciones de la motilidad gastrointestinal. diarrea. en la admisión del paciente. cuando ellos desarrollan a) síntomas o signos locales sugerentes de infección peritoneal. Aproximadamente la mitad de los episodios de PBE están presentes en la admisión hospitalaria y el resto es adquirido durante la hospitalización. que ayudan a la identificación de candidatos para el transplante hepático (13). La mayoría de los pacientes con PBE tienen síntomas y/o signos sugestivos de infección peritoneal. Su prevalencia en pacientes cirróticos no seleccionados con ascitis. La laparocentesis debiera también ser realizada de rutina en pacientes cirróticos con ascitis que presentan hemorragia gastrointestinal. signo de Blumberg positivo o alteraciones relevantes de la motilidad gastrointestinal: vómitos. tales como fiebre. Peritonitis bacteriana espontánea. b) signos sistémicos de infección. va de 10 a 30%. aún en pacientes admitidos por otras razones. Un diagnóstico de PBE establecido solo en base a síntomas y signos. se recomienda repetir la laparocentesis para nuevo recuento de PMN y el cultivo sea repetido. cuando se tienen los resultados del estudio bacteriológico. estos pacientes debieran recibir tratamiento antibiótico apropiado. recuento de PMN en líquido ascítico menor de 250 células/mm3 y ausencia de cualquiera evidencia de infección sistémica o local. incluyendo medios para cultivo de aerobios y anaerobios. Este grupo de pacientes es conocido como “ascitis neutrocítica” con cultivo negativo. Peritonitis bacteriana secundaria (PBS) Hay un pequeño grupo de pacientes cirróticos con ascitis que tienen peritonitis bacteriana secundaria a perforación o inflamación aguda de un órgano intraabdominal. En una significativa proporción de pacientes con PBE. los hemocultivos son positivos. en estos casos. lo cual es una opción juiciosa. La cantidad mínima de líquido ascítico inoculado a cada botella debe ser de 10 ml. El término “bacteroascitis” debe ser reservado para pacientes que cumplen con el siguiente criterio: cultivo del líquido ascítico positivo. Como los hemocultivos aumentan la posibilidad de identificar las bacterias infectantes. Neumonia o infección del tracto urinario. menor de 250/mm3 y el cultivo del líquido ascítico ahora es negativo. pero con síntomas y signos de infección extraperitoneal por ej. debido a que gran número de pacientes con cultivo de líquido ascítico positivo. ya que es probable que éste microorganismo es también responsable de la infección extraperitoneal. De acuerdo a éste procedimiento hay tres posibilidades: a) PMN del líquido ascítico sea mayor a 250/mm3 : el tratamiento antibiótico debe ser iniciado como bacteroascitis que ha evolucionado a PBE. los cultivos de líquido ascítico son negativos en aproximadamente 30 a 50% de pacientes con aumento del recuento de PMN en ascitis. no debe realizarse tratamiento con antibióticos porque debe considerarse que la bacteroascitis se ha resuelto espontáneamente. . recuento de leucocitos PMN en ascitis menor de 250/mm3 y signos clínicos de infección peritoneal. Una vez que el diagnóstico de bactero-ascitis es realizado. Los pacientes con cultivo de líquido positivo y recuento de PMN en el líquido ascítico menor a 250/mm3 .345 Usando el método de inoculación de la ascitis en botellas de hemocultivo. generalmente 2 a 3 días después de la laparocentesis. la bacteria aislada de la sangre periférica. los hemocultivos deben ser también obtenidos en pacientes con aumentos en el líquido ascítico de PMN sobre 250 cel/mm3. es presumiblemente la misma bacteria que causa la PBE. b) Recuento de PMN en el líquido ascítico sea menor a 250 cel/mm3 y el cultivo del líquido ascítico continúa siendo positivo: debe iniciarse terapia antibiótica. antes de iniciar la administración de antibióticos. usando botellas de hemocultivo. una variante de PBE. desarrollan PBE dentro de pocos días. El cultivo del líquido ascítico debe ser realizado al lado de la cama del paciente. Similarmente. de acuerdo a la susceptibilidad in vitro de los organismos aislados en ascitis. pero debe ser sometida a mayores investigaciones y c) Recuento de PMN del líquido ascítico. deben recibir antibióticos. Se ha recomendado usar una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima. El diagnóstico diferencial en PBE y PBS puede ocasionalmente ser difícil. comparado al valor previo a la terapia. cuando el crecimiento de bacterias anaerobias u hongos. ceftazidima. ceftriaxona. sin conocimiento previo de los organismos causales. Debe sospecharse PBS cuando: a) Hay falta de respuesta al tratamiento antibiótico evaluado por la falta de disminución significativa de los PMN en el líquido ascítico. Evaluación clínica periódica y al menos una paracentesis de control después de dos días de terapia antibiótica para determinar el recuento de PMN en el líquido ascítico. Menos de 25% de disminución de los PMN en la paracentesis de control. ajustes de dosis son necesarias con alteraciones renales severas. . El tratamiento antibiótico empírico debe ser iniciado inmediatamente después del diagnóstico de PBE. Las bacterias más frecuentemente encontradas en la PBE corresponden a bacterias aerobias Gramnegativas de la familia de las Enterobacteriaceas y Estreptococos. concentración de dehidrogenasa láctica mayor a los niveles normales en el suero. Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea. Para el resto de las cefalosporinas. Si hay fracaso del tratamiento: Modificar la terpaia antibiótica de acuerdo a la susceptibilidad in vitro de las bacterias aisladas o empíricamente. Como éste tipo de antibióticos son predominantemente excretados por la orina. por un mínimo de 5 días. Se considera fracaso del tratamiento: Cuando hay deterioro de la condición clínica dentro de las primeras horas de la terapia antibiótica. Profilaxis de la PBE. la cual se ha recomendado en dosis de 2 g c/12 h. deben usarse sus dosis standard y por un período mínimo de diez días.346 infecciones de la pared abdominal o procedimientos quirúrgicos abdominales previos. Considerar la posibilidad de peritonitis secundaria. Evaluación de la respuesta a la terapia antibiótica. en la paracentesis de seguimiento realizada durante la terapia. son observados. B) Más de una bacteria aislada de la ascitis. Debe evitarse el uso de aminoglucósidos como terapia inicial. C) Al menos dos de los siguientes hallazgos en el líquido ascítico: glucosa en niveles menores a 50 mg/dl. particularmente. La cefalosporina más estudiada ha sido la cefotaxima. concentración de proteínas mayores a 1 g/dl. Care of patients with ascites. Journal of Hepatology 2000. es de 30 – 50% y a dos años. Pathogenesis and treatment strategies. . . . 2. La probabilidad de sobrevida a 1 año. Administración oral de norfloxacino 400 mg c/12 h por un período mínimo de siete días.Altas proteínas del líquido ascítico. menos de 1 g/dl. Como la expectativa de sobrevida después de un transplante hepático es mucho más alta. Ginés P. no hay consenso en la necesidad de profilaxis. 400 mg/día. Runyon BA.32 (suppl 1):157-170. Exclusión de PBE y otras infecciones antes de iniciar profilaxis. Sobrevida después de PBE La expectativa de sobrevida después de un episodio de PBE es muy corta. 3. .considerar transplante hepático. En pacientes sin historia de PBE y con: .Bajas proteínas del líquido ascítico. Ascites and Hepatorrenal Syndrome. En pacientes que se recuperan de un episodio de PBE. los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE. Arroyo V and Jimenez W.. Complications of cirrhosis II. 2.administración oral continua de norfloxacino. la profilaxis no es necesaria. 3. The New England Journal of Medicine 1994. Advances in Internal Medicine 1998.43:99-142. es de 25 – 30%. REFERENCIAS 1. amoxicilina + ácido clavulámico. Arroyo V. más de 1 g/dl. 2.347 Recomendaciones: En pacientes cirróticos con hemorragia gastrointestinal alta: 1. ofloxacino. En pacientes cirróticos con ascitis sin hemorragia digestiva alta: 1. debieran ser considerados potenciales candidatos para transplante hepático. And Rodés J. Alternativas: combinaciones de antibióticos sistémicos: ciprofloxacino. Current concepts. Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical problem.330:337-341. Alpers D. Trabajos Libres. en Lisboa. Runyon B. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Unpredictability of clinical evaluation of renal function in cirrhosis: a prospective study. 7. Med. 13. 1995. 12.G. 1970. Wilkinson AH. 5. Engl. 11. in Epstein M (ed): The Kidney in Liver Disease..B. Results of a randomized study. Valor pronóstico del Indice de Resistencia arterial renal en pacientes cirróticos con Ascitis. et al (eds). Shear L. Hepatology 1996. Gonwa T.232:1391-1396.J.. 1944.82:945-952. 10. Journal of Hepatology 2000.89:1949-56. Lippincott. . Papadakis M. 14. Ching S.A. 1996.I. Philadelphia. J. The importance of peripheral edema. Compartmentalizacion of ascites and edema in patients with hepatic cirrhosis. Rimola et al.. A. Documento de consenso presentado al Club Internacional de Ascitis. N.. Y col.. Textbook of Gastroenterology 2 nd ed. Ginés P. Arieff A. Gastroenterology 1986. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. et al.A. A. Plenarios. Hanley and Belfus. Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease. Philadelphia. Ascites in Yamada T.348 4. Gastroenterology 1987. Bernardi M. Arroyo V.J.. Trevisani F. 6. Resumen Gastr. Liver Transplantation and renal function: Results in patients with and without hepatorrenal syndrome. Quintero E. Abril de 1998. Gut 1985. 32:142-153. 9. Gabuzda G. Am J Med.B.93:234-41. Ignacio Aiza et al.23:1:164-173.26:629-35. 1999. Reynolds T. et al... Latinoam. Management of Ascites in Patients with chronic liver disease. 8. Santini C. Arroyo V. Renal function impairment induced by change in posture in patients with cirrhosis and ascites. J.90:1827-33.. Bardi A.. Pocknos P. pp 529-542..10(N° 4):342. 1987. manifestada por un síndrome neuropsiquiátrico complejo. con acceso a la circulación sistémica de la sangre portal.349 ENCEFALOPATIA HEPATICA EN CIRROSIS HEPÁTICA Dr. . Por un lado. cuya detección clínica marca un momento crítico en la evolución natural de la enfermedad hepática. consecuencia de la hipertensión portal. reversible. Dos factores principales interactúan en la génesis de esta complicación de la cirrosis hepática. Alberto Bardi Soto Definición La encefalopatía hepática o encefalopatía portosistémica es una complicación de la cirrosis hepática. la presencia de circulación colateral. por lo cual se transporta gran cantidad de sustancias tóxicas que van a afectar la función mental y neuromuscular. sin pasar por el hígado. Memoria pobre. Cambios del ritmo del sueño. la iniciación de los síntomas es insidiosa. las anormalidades neurológicas. Cuadro Clínico En el contexto de la cirrosis hepática. Apraxia Cambios psicométricos . Clasificación de la encefalopatía ESTADIO CLÍNICO FUNCIÓN INTELECTUAL FUNCIÓN NEUROMUSCULAR Subclínico Examen normal. irritabilidad o cambios de personalidad Estadio 2 Somnolencia. Asterixis. Con la progresión de la encefalopatía.350 El segundo factor es la presencia de grados variables de insuficiencia hepatocelular determinado por disminución de la masa celular hepática. cambios de conducta. de la personalidad y de la capacidad de concentración. caracterizados por cambios sutiles de la memoria. Ataxia. llegan a ser más aparentes y pueden ser graduadas en escala numérica. Alteraciones en la conducción de automóviles Estadio 1 Alteraciones de la atención. Cambios más precoces son subclínicos y evaluados sólo por pruebas psicométricas (1). Lentitud del discurso Incoordinación. el cual desarrolla cambios característicos que corresponden al llamado astrocito de tipo Alzheimer II. nistagmus. reflejo oculocefálico. con frecuencias en los rangos theta y delta. que por un lado rodean a los vasos capilares y por el otro. se conectan con neuronas y sus axones. En la microscopía óptica. Juega un papel importante en la regulación del contenido de agua cerebral. abundante en la corteza cerebral. ya que es la única célula del sistema nervioso central que posee glutamina sintetasa. injuria hepática por drogas u otros metabolitos tóxicos. sugieren que sustancias nitrogenadas están involucradas en su patogénesis. amnesia. ausencia de res puesta a estímulos en estadios avanzados. acidosis. somnolencia. Patogenia Los factores agravantes de la encefalopatía. Participa activamente en el metabolismo del amonio. son manifestaciones de enfermedad hepática avanzada y están asociados con muy mal pronóstico.351 Estadio 3 Confusión y desorientación. Posición de descerebración. En cambio. Estadio 4 Estupor y coma El electroencefalograma muestra severo enlentecimiento. sin embargo. la célula que se encuentra afectada en todos los estudios anatomopatológicos es el astrocito. Aunque las características clínicas de la encefalopatía de grados 3 ó 4. solo en casos de encefalopatía crónica es posible observar áreas de degeneración neuronal en capas profundas de la corteza o ganglios basales. en el largo plazo. no existen evidencias de daño neuronal. Interviene activamente en mantener concentraciones constantes de electrolitos en el líquido extracelular. clonus y rigidez muscular Pupilas dilatadas. Estos factores corresponden a dietas ricas en proteínas. demuestran la ausencia de cambios macroscópicos cerebrales. Manifestaciones similares pueden acompañar a hipoxia. pueden ser reversibles con el tratamiento. Anatomía Patológica Estudios anatomopatológicos de pacientes cirróticos que han fallecido en coma hepático. Reflejos hipoactivos. estos grados. enzima que detoxifica el amoníaco. convirtiendo al glutamato en glutamina. Las características clínicas de la encefalopatía hepática son inespecíficas. Esta célula extiende numerosas prolongaciones. la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal o una elevación de la úrea . normalmente equilibrada entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios para mantener un estado normal de conciencia. Gaba ejerce su efecto neuroinhibitorio por aumento de la permeabilidad del cloro. en relación con su concentración en la arterial renal. éste es generado en el intestino por acción de bacterias intestinales. escaparía a la captación hepática. En la medida que gran parte de la toxicidad del amonio se debe a cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo. los eventos de la periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroquímicas. Los pacientes cirróticos con trastornos nutricionales. que presentan pérdida de la masa muscular. son situaciones que favorecen la retención de nitrógeno y la aparición de encefalopatía hepática. Debe efectuarse. 10 veces superior a la concentración en las venas periféricas. En términos generales. Hipótesis del receptor GABA . uniéndose a un número aumentado de receptores.Benzodiazepinas El neurotransmisor. La concentración de amonio en la vena renal se halla aumentada. la toma de sangre arterial para medir el amonio. se genera glutamina por la acción de la glutamina sintetasa en los astrocitos de la corteza cerebral. la depresión del sistema nervioso en pacientes hepáticos. disminuyendo su excitabilidad. complementándola con la hipótesis de las benzodiazepinas endógenas. es probable que ocurra por un desbalance de neurotransmisión. aunque también se genera en la mucosa del intestino delgado por acción de la glutaminasa sobre el aminoácido glutamina. que se combinarían con receptores GABA para facilitar la acción de GABA sobre su propio receptor. Hipótesis del amonio El amonio tiene diversas fuentes. tienen disminuída su capacidad de metabolizar el amonio. donde su concentración se encuentra elevada y cuyos niveles se relacionan aceptablemente con el grado de encefalopatía hepática. La correlación entre los niveles arteriales de amonio y el grado de encefalopatía no es perfecta. aumentando su concentración plasmática y entraría al cerebro como resultado del aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. La concentración de amonio en la vena porta es elevada. en todo caso. De acuerdo a la hipótesis GABA. En relación con éstos conceptos la transmisión Gabaérgica ocurriría como resultado de la presencia de benzodiazepinas endógenas. gammaaminobutírico (GABA) sería el responsable de las alteraciones cerebrales. especialmente el músculo estriado. . inhibitorio. Tejidos extrahepáticos intervienen en el metabolismo del amonio. incrementando la polarización de la célula y por tanto. por aumentos en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. especialmente en condiciones de alcalosis respiratoria. La glutamina pasa al líquido cefaloraquídeo. Se observa un aumento relativo de la entrada de amonio al cerebro en pacientes cirróticos. El hígado lo utiliza.352 plasmática. se genera en el intestino grueso por acción de bacterias intestinales que contienen ureasa. principalmente para la síntesis de urea (2). Posteriormente. de acuerdo a nuevas experiencias se ha cambiado la hipótesis GABA. como la octopamina. que ejercería efectos neurodepresores. Encefalopatía debida a factores precipitantes Esta es la forma más común de presentación clínica de la encefalopatía en pacientes con cirrosis hepática. TIPS. en individuos que nunca habían ingerido diazepam o sus análogos. en pacientes con falla aguda hepática y encefalopatía. la remoción del factor precipitante es necesaria para la mejoría clínica. ha disminuído el interés por esta hipótesis. que al administrar un antagonista específico de benzodiazepinas. En resumen. La búsqueda de un factor precipitante debe efectuarse al mismo tiempo que se inicia el tratamiento. fue posible detectar postmorten en el cerebro. denominados endozepinas. Los factores precipitantes más frecuentes son: • Desarrollo de hemorragia digestiva • Anemia • Uso de sedantes • Anastomosis portosistémicas: espontánea. como los ácidos grasos de cadena corta. mercaptanos y fenol. el desmetildiazepam. tales como fenilalanina y tirosina. Además. Los niveles plasmáticos reducidos de aminoácidos de cadena ramificada. El benzoato de sodio es otra droga que mejora la encefalopatía en pacientes cirróticos a través de aumentar la eliminación urinaria de amonio. estén involucradas en su patogenia (4). el flumazenil. quirúrgicas • Ingesta excesiva de proteínas • Elevaciones de la urea plasmática . mejora el cuadro neurológico en pacientes cirróticos con encefalopatía grado IV. la presencia de diazepam y su metabolito. Hay otras sustancias con afinidad hacia los receptores benzodiazepínicos. que podrían ser importantes en la patogénesis de la encefalopatía (3). La ausencia de un claro efecto terapéutico de aminoácidos de cadena ramificada. precursores de la síntesis de neurotransmisores falsos. Otros productos de bacterias intestinales pueden inducir encefalopatía. característicos de pacientes con cirrosis hepática. Estas sustancias podrían potenciar los efectos neurodepresores del amoníaco. Estudios recientes indican un efecto positivo del flumazenil en 40% de los pacientes cirróticos con encefalopatía hepática.353 El argumento más importante para esta teoría lo constituye el hecho. en encefalopatía de los pacientes cirróticos. favorece la entrada al cerebro de aminoácidos aromáticos. una visión global concluye que múltiples sistemas de neurotransmisión se hallan afectados en la encefalopatía de la cirrosis hepática y es posible que varias toxinas. c) Electroencefalograma • En la encefalopatía hepática se produce un enlentecimiento de la frecuencia. el trazado puede tener un mayor enlentecimiento. ya que los factores precipitantes pueden desencadenar una encefalopatía en ausencia de descompensación funcional Diagnóstico a) Manifestaciones clínicas • Alteraciones en los grados de conciencia de acuerdo a la clasificación de Encefalopatía. .R.C. En la fase de coma hepático. que pasa de un ritmo alfa normal (8-13 ciclos/seg.354 • • • • • • • Deshidratación Hipokalemia Alkalosis metabólica Presencia de infección (PBE) Hipoxia. La determinación de amonio arterial es útil para monitorear el tratamiento de la encefalopatía hepática. Diagnóstico Diferencial • • • • • • Sepsis Hipoxia Hipercapnia Acidosis Uremia Acción de sedantes sobre el S. hipoglicemia. b) De laboratorio • Glutamina elevada en L.R.C. Las anormalidades EEG de la encefalopatía hepática no son específicas y pueden ocurrir en otras encefalopatías metabólicas: urémica. • Fétor hepático • Asterixis • Presencia de otras manifestaciones clínicas de insuficiencia o daño hepático crónico. hipercapnia. Amonio arterial elevado: es menos específico que la glutamina. La detección de glutamina elevada en L. es de uso excepcional en el diagnóstico de encefalopatía hepática de la cirrosis hepática.C.N.) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg. Hipoglicemia Constipación severa Hepatocarcinoma Los resultados de las pruebas de función hepática pueden dar resultados variables. En las fases avanzadas aparecen ondas trifásicas. como también otras vitaminas del complejo B. A. El síndrome es frecuentemente encontrado en alcohólicos severos.. La fase crónica del síndrome.Adecuación de la dieta a) Aporte calórico no inferior a 25 K cals/Kg de peso ideal b) Aporte proteíco. En los grados 3 y 4 de encefalopatía la restricción de proteínas debe ser total. (6) Tratamiento Depende del grado de encefalopatía y de su carácter de agudo o crónico. 2.. parálisis bilateral en abducción hasta la oftalmoplegia total. la psicosis de Korsakoff. es caracterizada por varios grados de amnesia retrógrada y anterógrada. Sin embargo es importante balancear la restricción con las necesidades calóricas del paciente. ataxia cerebelar y confusión mental.Encefalopatía aguda 1. Hipertensión intracraneal Hipoglicemia Encefalopatía pancreática Intoxicación por drogas * El síndrome de Wernicke-Korsakoff es un desorden neurológico nutricional causado por deficiencia de tiamina (5).Investigación y corrección de los factores precipitantes. Edema cerebral. Se debe administrar 50 a 100 mg de tiamina antes de la administración de glucosa y repletar los depósitos de ésta con suplementos orales por varios días. por corto tiempo. La encefalopatía de Wernicke se inicia en forma abrupta y se manifiesta por la tríada: alteraciones oculomotoras. Las alteraciones oculomotoras son variables y van desde nistagmus.355 • • • • • • • • • • Hiponatremia Delirium tremens Síndrome de Wernicke-Korsakoff * Hemorragia intracerebral Hematoma subdural (traumático) Sepsis del S. Es preferible mantener o aumentar el suministro de proteínas de acuerdo a la evolución y respuesta de la encefalopatía. Las alteraciones de la conciencia.5 g/Kg de proteínas. en alrededor de un 3%. ..C. En este estadio debe suministrarse un mínimo de 0. hasta pasar al grado 2. pueden llegar hasta el estado de coma. Es necesario restringir la ingesta proteica. La encefalopatía de Wernicke representa la fase aguda y la psicosis de Korsakoff representa la fase crónica de la encefalopatía de Wernicke.N. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es potencialmente reversible por la intervención precoz con tiamina y aportes dietéticos para mejorar el estado nutricional. que sería de origen osmótico. 2 veces al día. porque en estos casos su escasa absorción puede alcanzar niveles en plasma que son nefrotóxicos y ototóxicos. porque su uso prolongado tiene efectos neurotóxicos. donde por acción de la flora sacarolítica. aumenta el efecto catártico. se desdobla produciéndose ácido láctico y otros ácidos orgánicos.356 El tipo de proteínas es también importante.Neomicina: 4-6 g/día. Dosis 1 mg endovenoso. de agua. Mayores estudios son necesarios para definir su rol en la encefalopatía hepática aguda. con la única observación de disminuir las dosis en casos de producir diarrea. Se controla su dosis por el número de deposiciones al día (Máximo dos deposiciones pastosas al día). Llega intacta al colon. 2 g/día en cuatro dosis. como el flumazenil. . Es un disacárido sintético para el cual el intestino humano carece de disacaridasa. a) Lavado intestinal por intermedio de enema de 1 a 2 L. c) Disminución de la flora intestinal con antibióticos poco absorbibles: . . ni efectos nocivos como los antibióticos y puede usarse en forma prolongada. La relación entre los receptores GABA y las benzodiazepinas ha motivado la administración de antagonistas de las benzodiazepinas. no está indicado hasta el momento actual.Ampicilina. en cuatro dosis.. En general la lactulosa no tiene contraindicaciones. Además se origina un aumento del volumen fecal. que facilita la evacuación intestinal. con el consiguiente descenso del pH intraluminal. Aquellas de origen vegetal resultan en mayor efecto beneficioso que las de origen animal. son mejor toleradas las de origen lácteo. Este fármaco puede ser útil en los casos de encefalopatía hepática desencadenada o agravada por la administración previa de benzodiazepinas. no más de 10 días. Se puede usar en dosis de 250 mg c/8 horas por cortos períodos de tiempo. Debe practicarse solo al ingreso o mientras persista la complicación de hemorragia digestiva alta. e) El uso de flumazenil para encefalopatías sin administración previa de benzodiazepinas. paralelamente a la mejoría del paciente y los límites de su tolerancia. está contraindicada cuando hay insuficiencia renal. con incremento de la osmolaridad intraluminal. especialmente para reiniciar el aumento progresivo de proteínas. Entre las proteínas de origen animal. 3. cuya vida media se prolonga cuando existe insuficiencia hepatocelular.Reducción del amonio y otros metabolitos de origen intestinal. d) Flumazenil. (7) . b) Lactulosa. La dosis inicial de lactulosa puede ser de 30 ml. éllo determina una disminución de la absorción del amoníaco y un aumento de su eliminación fecal en forma de cloruro de amonio. La adición de fosfatos mono o bifosfato de sodio 2 g/c/L de enema.Metronidazol. magnitud y evolución dependen más de las anastómosis vasculares intra y extrahepáticas. por las contraindicaciones que éstos tienen en pacientes cirróticos con encefalopatía hepática.357 B. muchos de los cuales tienen encefalopatía junto a otras manifestaciones de severa descompensación hepática. Su aparición. incluyendo síndromes como demencia. con la indicación para uso a largo plazo de la lactulosa y si es necesario usar antibióticos. aún cuando la encefalopatía sea la única manifestación de descompensación hepática. El manejo médico de la encefalopatía hepática es principalmente utilizado para pacientes que no completan los criterios exigidos para transplante hepático y para aquellos en quienes el transplante está contraindicado por otros problemas médicos o sociales. Su sintomatología es fluctuante. Transplante Hepático El transplante hepático ortotópico está siendo cada vez más utilizado en el tratamiento de pacientes con cirrosis en estadio terminal.Encefalopatía hepática crónica. que del grado de insuficiencia hepática. usarlos por períodos cortos. degeneración cerebral y desordenes extrapiramidales. El transplante hepático está también indicado en un pequeño grupo de pacientes con severa encefalopatía hepática refractaria. En su evolución se complica con daño orgánico cerebral y eventualmente medular.. aún en pacientes de mayor edad. . paraparesia espástica. Las medidas terapéuticas son similares a las de la encefalopatía aguda. Dis..6:1-12.. Ammonia: Key factor in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Handbook of Clinical Neurology. Skolmick P. Liv.C. Hepatology 1993. Benzodiazepina receptor ligands and the syndrome of hepatic encephalopathy.Butterworth et al.p. 6.Schomerus et al.. Latent portosystemic encephalopathy. Elsevier – North Holand Press Vol. Pathol.D. 2.19:248-250... 28. Neuroquem. Progr. The Medical Clinics of North America. 4. Amsterdam. The Wernicke-Korsakoff síndrome. 3.358 Bibliografía 1.19:3237. 68 p.Rothstein J.Pomier – Layrargues et al: Flumazenil in cirrhotic patients in hepatic coma: A randomized double-blind placebo-controlled crossover trial. 5.p. Enero 1984 Vol. Dig Dis Sci 1981. 243-270.. 1976 p. 1987. 1990. 121131.Geokas M. ..A.9:345-370.Jones E.. Benzodiazepine – receptor ligands and hepatic encephalopathy: a cuausal relationship? Hepatology 1994. 7.Victor M.26:622. definida por aumento de la creatinina sérica a un nivel mayor de 2. con aumentos moderados del nitrógeno ureico sanguíneo y de los niveles de creatinina sérica que pueden persistir por semanas o meses.359 SINDROME HEPATORRENAL Dr. (1) El síndrome hepatorrenal puede ser clasificado de acuerdo a bases clínicas. caracterizado por alteraciones de la función renal. El mecanismo de esta vasoconstricción no es completamente conocido y probablemente compromete un aumento de los factores . Un síndrome similar puede ocurrir en el contexto de una insuficiencia hepática aguda. que da por resultado. Patogénesis El marcador fisiopatológico del SHR es la vasoconstricción de la circulación renal. en dos tipos: SHR tipo I: Se caracteriza por una reducción rápidamente progresiva de la función renal. hay una intensa vasoconstricción renal que produce un descenso de la velocidad de filtración glomerular (VFG). en menos de dos semanas. SHR tipo II: Se caracteriza por una reducción estable de la velocidad de filtración glomerular. insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal. En la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arteriolar. marcadas anormalidades en la circulación arterial y en las actividades de los sistemas vasoactivos endógenos. una reducción de la resistencia vascular sistémica total e hipotensión arterial. Alberto Bardi Soto DEFINICION El síndrome hepatorrenal (SHR) es un conjunto de síntomas y signos que ocurre en pacientes con enfermedad hepática crónica.5 mg/dL o a una reducción de la depuración de creatinina endógena de 24 horas a un nivel menor de 20 ml/min. En el riñón. (2) Los riñones son estructuralmente normales. (4) . indirectamente sugieren que el principal lecho vascular responsable de la vasodilatación arterial en pacientes con cirrosis y SHR es la circulación esplácnica. anestesia y terapia antihipertensiva agresiva. no es exclusivo del SHR. lo cual sugiere que la alteración de la circulación sistémica. Este modelo de vasoconstricción renal y vasodilatación sistémica. Diversos estudios han confirmado que el modelo hemodinámico de los pacientes con SHR es caracterizado por débito cardíaco alto. (3) Los primeros estudios que evaluaron la hemodinámica sistémica en pacientes cirróticos demostraron que la vasoconstricción renal en pacientes con SHR ocurre en ausencia de un débito cardíaco reducido o un volumen plasmático disminuido. sería aún mayor. actuando sobre la circulación renal. La hipótesis de la vasodilatación arterial propone que la hipoperfusión renal representa la manifestación extrema de la reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo. Estos estudios. braquial (humeral) y circulación cerebral. si los sistemas vasoconstrictores no estuvieran activados.360 vasoconstrictores y una reducción de los factores vasodilatadores. puede ser observado en insuficiencia renal asociada a sepsis. como la arteria femoral. Estas anormalidades ocurren en el contexto de aumento de la actividad de sistemas vasoconstrictores. 1). baja presión arterial y disminución de la resistencia vascular sistémica. como resultado de un aumento desproporcionado del árbol arterial secundario a la vasodilatación arterial (Fig. shock anafiláctico. Dos diferentes teorías han sido propuestas para explicar la patogénesis del SHR. La vasoconstricción arterial también existe en algunos lechos vasculares extrarrenales. arterial. 1.361 CIRROSIS VASODILATACION ARTERIAL ESPLACNICA DISMINUCION DEL FLUJO ARTERIAL EFECTIVO ACTIVACION DE LOS FACTORES VASOCONSTRICTORES SISTEMICOS MEDIADOS POR BARORECEPTORES Reducción de la síntesis intrarrenal de factores vasodilatadores VASOCONSTRICCIÓN RENAL Aumento de la síntesis intrarrenal de factores vasoconstrictores SINDROME HEPATORRENAL Fig. Patogénesis del síndrome hepatorrenal basado en la teoría de la vasodilatación La disminución del flujo arterial efectivo produciría una activación progresiva de los sistemas vasoconstrictores. Renina. mediados por baroreceptores (Sistema Angiotensina. . El desarrollo de hipoperfusión renal. Aproximadamente la mitad de los casos del tipo I de SHR. de la mejoría del volumen sanguíneo arterial efectivo causado por la administración prolongada de drogas vasoconstrictoras como la ornipresina y expansión del volumen plasmático con albúmina. mientras que en el resto de los pacientes ocurren en estrecha relación cronológica con algunas complicaciones de la cirrosis o intervenciones terapéuticas (infecciones bacterianas. especialmente peritonitis bacteriana espontánea. se presenta en pacientes con una función hepática . La reciente observación. hasta un nivel inferior de 20 ml/min de la depuración de creatinina de 24 h. los cuales serían responsables de la vasoconstricción. con signos de insuficiencia hepática avanzada. debido a la existencia de potentes estímulos vasodilatadores locales.5 mg/dl o a una reducción de 50% de la depuración de creatinina inicial de 24 h. en menos de dos semanas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO La posibilidad que tienen los pacientes cirróticos con ascitis de desarrollar un síndrome hepatorrenal es del 18% a un año y 39% a los cinco años (6).362 Aldosterona y sistema Nervioso simpático). que conduce a SHR. El área esplácnica escaparía del efecto de los vasoconstrictores y una marcada vasodilatación persistiría. marcada retención de sodio e hiponatremia. El tipo II de SHR está caracterizado por una reducción moderada y estable de la velocidad de filtración glomerular. sino que también de otros lechos vasculares. sin ningún factor precipitante identificable. Los pacientes que presentan el tipo I de SHR están en muy malas condiciones clínicas. lo cual da una base de apoyo a la teoría de la vasodilatación en la patogénesis del SHR (5). disminución de la actividad de factores vasodilatadores y aumento de la producción intrarrenal de vasoconstrictores. no solo de la circulación renal. La insuficiencia renal en estos pacientes está asociada frecuentemente con oliguria. se desarrolla espontáneamente. se produciría por una máxima activación de sistemas vasoconstrictores. está asociado con supresión de la actividad de sistemas vasoconstrictores y marcada mejoría de la perfusión renal. laparocentesis sin expansión plasmática y otras). El tipo I de SHR está caracterizado por una rápida y progresiva alteración de la función renal definida por doblar la creatinina sérica inicial a un nivel mayor de 2. con pérdida de peso mayores de 500 g/día por varios días en pacientes con ascitis sin edemas periféricos o más de 1000 g/día. 2.5 mg/dl o una depuración de creatinina de 24 h menor de 40 ml/min. necrosis tubular aguda. Disminución de la velocidad de filtración glomerular. glomerulonefritis asociadas con enfermedad hepática: a) Nefropatías por IgA. como la nefropatía diabética. uso de medios de contraste radiológicos y otros). aminoglucósidos. nefropatías crónicas coexistentes. infección bacteriana en evolución o tratamiento reciente con drogas nefrotóxicas. administración de agentes nefrotóxicos (drogas antiinflamatorias no esteroidales. indicada por una creatinina sérica mayor de 1. El Club Internacional de Ascitis. Ausencia de pérdidas de líquidos de origen gastrointestinal como vómitos de repetición o diarrea intensa o pérdidas de líquidos de origen renal por efecto de diuréticos. como las sepsis o intoxicación por tetracloruro de carbono y uropatías obstructivas. (1) ha propuesto en reuniones internacionales de consenso. un criterio diagnóstico para el SHR (Tabla 1). 3. tales como insuficiencia prerrenal. coexistencia de patología hepática y renal secundaria a una misma etiología.363 relativamente preservada. El diagnóstico de SHR está basado en la exclusión de otras causas comunes de insuficiencia renal que pueden ocurrir en pacientes con cirrosis hepática. b) Glomérulonefritis asociadas al virus B y C. Enfermedad hepática aguda o crónica con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal. en pacientes con ascitis y edemas periféricos. TABLA 1 Criterio Diagnóstico para el Síndrome Hepatorrenal Criterio mayor 1. No existen pruebas específicas para hacer el diagnóstico de SHR. . La principal consecuencia clínica del tipo II de SHR es la resistencia al tratamiento diurético de los pacientes complicados de ascitis. Ausencia de shock. por medio de la medición de la velocidad de filtración glomerular. se fundamenta en la pobre sensibilidad de la creatinina sérica. especialmente en los pacientes cirróticos desnutridos en quienes los bajos niveles de creatinina sérica han sido atribuidos a la disminución de la producción de creatinina endógena por la disminución de la masa muscular. Proteinuria menor de 500 mg/día y ninguna evidencia ultrasonográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Sodio urinario menor de 10 mEq/L 3.364 4. Glóbulos rojos en orina menores de 50 por campo 5. Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/L Todo el criterio mayor debe estar presente para el diagnóstico de síndrome hepatorrenal. 5.5 mg/dl o menos.5 L de solución isotónica salina (suero fisiológico). El criterio adicional no es necesario para el diagnóstico. pero proporciona mayores evidencias para sustentar el diagnóstico. Los niveles de corte de la . Osmolalidad urinaria mayor que osmolalidad plasmática 4. por la reducida síntesis de urea o bajo consumo de proteínas. el nitrógeno ureico sanguíneo puede aumentar en las hemorragias digestivas sin reducción de la velocidad de filtración glomerular. Volumen urinario menor de 500 ml/día 2. Por otra parte. o aumento en la depuración de creatinina a 40 ml/min o más. después de la suspensión de diuréticos y expansión del volumen plasmático con 1. El primer paso en el diagnóstico de SHR es la evaluación de la función renal. Ninguna mejoría sostenida de la función renal: disminución de la creatinina sérica a 1. La evaluación de la función renal en los pacientes cirróticos por medio de la velocidad de filtración glomerular. Criterio adicional 1. (7) Los niveles de nitrógeno ureico sanguíneo no son tampoco muy seguros para evaluar función renal en los pacientes hepáticos. de la concentración de creatinina sérica y del nitrógeno ureico sanguíneo. Debido a que el SHR es una forma de insuficiencia renal funcional. La evaluación de la depuración de creatinina requiere muy seguras colecciones de orina de 24 horas. En este contexto. La insuficiencia prerrenal es rápidamente reversible después de la administración de líquidos para restaurar el volumen intravascular. especialmente peritonitis bacteriana espontánea. es caracterizada por reducción de la perfusión renal y la velocidad de filtración glomerular. Además. que al igual que el SHR. Recientes investigaciones han demostrado que el Indice de Resistencia Vascular intrarrenal. La existencia de shock antes de la alteración de la función renal excluye el diagnóstico de SHR.5 L de solución salina isotónica. Es importante descartar la insuficiencia prerrenal. baja concentración de sodio en la orina (menos de 10 mEq/L) y aumento de la osmolalidad de la orina y de la relación de la osmolalidad orina a plasma. Para excluir cualquier posible rol de una reducción no reconocida en el volumen plasmático como causa de insuficiencia renal. debido a que algunos pacientes con infección bacteriana activa. el diagnóstico de SHR en estos pacientes debe ser realizado después de la resolución de la infección. la función renal debiera ser evaluada en pacientes con SHR después de la suspensión de los diuréticos y expansión del volumen plasmático con 1. la causa más común de insuficiencia renal es la necrosis tubular aguda.365 creatinina sérica y la depuración de la creatinina elegidos para definir el SHR en el Club Internacional de Ascitis fue 1.(8.5 mg/dl y 40 ml/min. mientras que no se produce ningún cambio significativo en pacientes con SHR. las características de la orina son las de una azotemia prerrenal con oliguria. respectivamente.9) El segundo paso en el diagnóstico de SHR es excluir diversas causas de insuficiencia renal. como se ha mencionado en párrafos anteriores. La existencia de una proteinuria significativa mayor de 500 mg/día y/o anormalidades ultrasonográficas en los riñones excluye el diagnóstico de SHR y señala la existencia de una causa orgánica de la insuficiencia renal. estos parámetros ya no son considerados esenciales para el diagnóstico de SHR porque pueden sobreponerse diferentes tipos de . desarrollan una alteración reversible de la función renal durante la infección. medido por Eco-Doppler es sensible para detectar descensos de la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo. (11) El efecto beneficioso de la albúmina es probablemente relacionado a su capacidad de impedir la alteración del volumen sanguíneo arterial efectivo y la subsecuente activación de los sistemas vasoconstrictores que ocurren durante la infección. excepto el transplante hepático que representa el tratamiento ideal para pacientes con SHR. adquieren gran importancia. especialmente necrosis tubular aguda y aún esta misma entidad puede ser una complicación del SHR manifestada por daño tubular. c) Diagnóstico y tratamiento adecuado de las hemorragias digestivas. por lo cual no tenemos un tratamiento específico. El desarrollo de SHR en el contexto de peritonitis bacteriana espontánea puede ser efectivamente impedido por la administración de albúmina (1.5 g/kg intravenoso en el momento del diagnóstico de la infección y 1 g/kg intravenoso 48 horas mas tarde) junto con la terapia antibiótica. Tratamiento de mantención a) Para iniciar este tratamiento debe tenerse un diagnóstico preciso y fundamentado del SHR y el tipo de enfermedad hepática que lo produce. pacientes con PBE desarrollan SHR. Diversos métodos terapéuticos han sido usados para mejorar la función renal en pacientes con SHR. sean de orden yatrogénicos o espontáneos. la necrosis tubular aguda que en el paciente cirrótico puede recuperarse con terapia dialítica. TRATAMIENTO Nuestro conocimiento de la patogénesis del SHR es incompleto. b) El primer objetivo de esta fase de tratamiento debe ser mejorar la función Aproximadamente el 30% de los . porque puede curar la enfermedad hepática y renal. d) Identificación y tratamiento oportuno de las causas corregibles de insuficiencia renal. Medidas preventivas Deben evitarse o tratarse en forma adecuada los factores precipitantes o agravantes del SHR.366 insuficiencia renal. a) Suspensión de los diuréticos b) Se sabe actualmente que la causa más frecuente del tipo 1 de SHR en cirrosis es la Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). (10) Estos métodos no han sido efectivos o solo tienen mínimos efectos beneficiosos. En estas circunstancias las medidas preventivas y el planteamiento de un diagnóstico preciso con exclusión de otras causas de insuficiencia renal fácilmente tratables como por ejemplo. Sin embargo. cualquier conclusión definitiva concerniente a su utilidad en pacientes con SHR. cambió drásticamente. con disminución del débito cardíaco. prostaglandinas. sin ningún efecto significativo. e) Disminuir la ingestión de proteínas a 30 ó 40 g/día.367 hepática. Debido al poderoso efecto que el TIPS tiene de reducir la presión portal. c) Restricción estricta de sodio d) Restricción de líquidos totales a 1500 ml – 1000 ml o menos de acuerdo al grado de insuficiencia renal y a la hiponatremia. Lo más adecuado es establecer un balance negativo de líquidos. Los primeros autores que sugirieron este tipo de tratamiento fueron Lenz y col. Durante los últimos nueve años la dirección del tratamiento farmacológico del SHR. Si hay encefalopatía. (12). marcada supresión de los sistemas renina – angiotensina y sistema nervioso simpático y un aumento modesto pero significativo de la depuración de creatinina endógena. se ha utilizado en SHR produciendo mejoría de la perfusión renal y de la filtración glomerular. con medición estricta de ingresos y egresos de líquidos y control de peso cada 24 horas. En vez de administrar vasodilatadores. aumento de la resistencia vascular periférica. trastorno electrolítico que frecuentemente acompaña al SHR. la infusión de ornipressin en pacientes con SHR conducía a una mejoría en la disfunción circulatoria.(15) La técnica es realizada radiográficamente y consiste en la formación de una fístula mecánica (stent) mediante un pequeño conducto de acero autoexpandible que se coloca entre una rama de la vena suprahepática y la porción intrahepática de una rama de la vena porta. quienes demostraron que en el corto plazo de 4 horas. Otros estudios han informado que la combinación de expansión del volumen plasmático y la administración continua de vasoconstrictores durante dos a tres semanas normaliza la función circulatoria y mejora la función renal en pacientes con tipo 1 de SHR. fentolamina e inhibidores de la síntesis de tromboxano. la disminución de las proteínas dependerá del grado de encefalopatía. . espera los resultados de estudios controlados incluyendo gran número de pacientes. Medidas terapéuticas aún no bien evaluadas Tratamiento Farmacológico Numerosas drogas vasodilatadoras han sido ensayadas para revertir la vasoconstricción renal y aumentar la velocidad de filtración glomerular en pacientes con tipo 1 de SHR: dopamina. se administró vasoconstrictores para revertir la vasodilatación arterial esplácnica. usando la vía transyugular.14) Anastomosis portosistémicas (Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt: TIPS) La reciente introducción de un método no quirúrgico de descompresión portal el TIPS ha conducido a la consideración de este método terapéutico en el SHR. (13. lo que raramente es posible. antagonistas de los receptores de angiotensina II. coagulopatía y hemorragia gastrointestinal. Esta sobrevida es discretamente reducida. tienen más alta mortalidad intrahospitalaria que los pacientes transplantados sin SHR. comparado con sólo 5% de los pacientes transplantados sin SHR. Estudios no controlados sugieren que la diálisis no es muy efectiva porque la mayoría de los pacientes mueren durante el tratamiento y hay alta incidencia de efectos colaterales severos que incluyen: hipotensión arterial. Sin embargo. En algunos centros de hemodiálisis se ha utilizado para tratar pacientes con SHR que esperan un transplante hepático. comparada al 70 u 80% de los pacientes transplantados sin SHR y marcadamente aumentada comparada a la . es el transplante hepático. La hemofiltración continua arteriovenosa o venovenosa también ha sido utilizada en SHR pero su eficacia permanece por ser determinada. (16) La evolución a largo plazo de los pacientes cirróticos con SHR tratados por transplante hepático es generalmente buena. TRANSPLANTE HEPATICO El único tratamiento efectivo para el SHR. la sobrevida en el largo plazo es excelente después del transplante. Sin embargo. la hemodiálisis ha podido salvar algunos casos de insuficiencia hepática aguda fulminante con SHR. La efectividad de la diálisis en este contexto no ha sido estudiada en forma apropiada. Además de la alteración de la función renal los pacientes transplantados con SHR.368 Diálisis La hemodiálisis o diálisis peritoneal ha sido utilizada en el manejo de pacientes con SHR y se han informado casos esporádicos de mejoría de la función renal. Desafortunadamente no hay estudios controlados que evalúen la efectividad de la diálisis en SHR. aunque la presencia de SHR está asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad en el corto plazo. deben estar más días con medidas de cuidados intensivos y en el hospital. aproximadamente el 5% progresa a enfermedad renal en estado terminal que requiere diálisis en el largo plazo. tienen más complicaciones. se produce una mayor alteración de la función renal en la mayoría de los pacientes y alrededor de un tercio requiere hemodiálisis. Sin embargo. en el momento actual. Inmediatamente después del transplante. con una probabilidad de sobrevida a los 3 años después del transplante de aproximadamente 60%. solo una pequeña proporción de pacientes. .25:715. Una combinación de diversos factores..369 sobrevida de los pacientes no transplantados con SHR. et al. Pronóstico El pronóstico del SHR es extremadamente pobre. et al. En Epstein M (Ed. The role of active vasoconstriction.. 3rd ed.Schrier R. una sobrevida más corta que la de pacientes con insuficiencia renal aguda de otras etiologías. et al. 5. The Kidney in Liver Disease. Am J Med 1970. (17) La sobrevida media de estos pacientes es de 10 a 14 días. 2. insuficiencia hepática y en algunos casos otras complicaciones asociadas.W. la cual es cercana al 0% a los 3 años. REFERENCIAS 1. Bernardi M. Renal failure in the patient with cirrhosis. Baltimore: Williams and Wilkins 1988. Hepatology 1988. incluyendo insuficiencia renal.8:1151-7.)... Hepatology 1996. El Tipo I de SHR es la complicación con el peor pronóstico para pacientes cirróticos. Definition and Diagnostic Criteria of Refractary Ascites and Hepatorrenal Syndrome in Cirrhosis.331-55.Guevara M. . permaneciendo como extremadamente pobre. 4.. Hepatology 1996. explican la extremadamente pobre evolución...Epstein M. Effects of normalization of vasoconstrictor systems on renal function in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome.49:175. Arroyo V.Vicente Arroyo et al.23:164-176. J. Peripheral Arterial Vasodilatation Hipothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. 3. La sobrevida media de los pacientes con el tipo II de SHR es aproximadamente de varios meses.Epstein M.. Ornipressin in the treatment of functional renal failure in descompensated cirrhosis.105:229-236. Transplantation 1991. 14. 9.Sort P..... Reversal of type I hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide.I. et al. 8. et al. and Prognosis of the Hepatorrenal Syndrome in Cirrhosis with Ascitis. et al. et al.Bardi A. En Nefrología e hipertensión arterial..17:219-224. Ornipressin for treatment of hepatorenal syndrome tipe I: result of longterm therapy or retreatment (abstract) Hepatology 1998. Incidence. Saló J.. Incidence. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorrenal syndrome..105:229-236. Hepatology 1998. 10.Gulberg V.Guevara M. 1999. Publicaciones Técnicas. 341:403409.Angeli P. ..Sacerdoti D. Trabajos libres plenarios.. Am J Med 1987.Gonwa T.10 (N° 4):342. Jimenez W. Angeli P...Papadakis M. 16. Gastroenterology 1993. 7. et al.29:1690-1697. Gatta A..Ginés A. Gastr Latinoam.Bardi A. et al. Santiago – Chile. Ginés P. Arieff A.27:35-41...51:428-430. 362-370.1067. y col. Escorsell A. et al.Ginés A.. Valor Pronóstico del Indice de Resistencia arterial renal en pacientes cirróticos con ascitis. N Engl J Med 1999.. pp.. Effects on renal function and vasoactive systems.. Effect of plasma volume expansion on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Orozco. Gastroenterology 1993. Hepatology 1993. Merkel C. Hepatology 1999.. Long-term survival and renal function following liver transplantation in patients with and without hepatorenal syndrome experience in 300 patients. editado por R. predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. 12.. Inglada L.. Predictive Factors.. Unpredictibility of clinical evaluation of renal function in cirrhosis: A prospective study. Síndrome Hepatorrenal . Mediterráneo Ltda. Resumen. 11. Gastroenterology 1991. 17. et al.370 6.101:1060. Bolognesi M.A. 15. 82: 945-952.. 13.Lenz K. Renal vasoconstriction in cirrhosis evaluated by Duplex Doppler ultrasonography.28:554. 371 SÍNDROME COLESTÁSICO ASPECTOS CLINICOS Dr. Diferencias entre el daño hepatítico y el colestásico. Humberto Reyes B. Diagnóstico diferencial de las causas del síndrome colestásico. Tratamiento del prurito y de las consecuencias nutricionales del síndrome colestásico. Importancia de verificar la indemnidad de la vía biliar. Contenidos: Definición y concepto clínico del síndrome colestásico. . bioquímico e histológico. Diagnóstico clínico. pero sí puede haber lesiones que sean consecuencia del rascado).que altera preferentemente a los hepatocitos. con ictericia y coluria. Hablamos de daño hepatítico cuando las alteraciones clínicas y bioquímicas predominantes resultan de un fenómeno tóxico -citolítico o inflamatorio. con coluria. en cambio. según sus características clínicas y bioquímicas principales. El clínico lo diagnostica cuando observa que en la sangre se eleva notablemente la concentración de enzimas originadas en la membrana del canalículo biliar y los colangiolos. disminución de la protrombina y una hiperbilirrubinemia de predominio conjugada (bilirrubina directa) con eliminación de bilirrubina conjugada en la orina (coluria). como son las fosfatasas alcalinas y la gamaglutamil transpeptidasa (enzimas marcadoras de colestasis) y de compuestos que debieran eliminarse en la bilis: las sales biliares. Las enfermedades hepáticas -agudas o crónicas. que puede alcanzar una intensidad similar a la del daño hepatítico y que es también de predominio conjugada.suelen provocar una combinación de fenómenos hepatíticos y colestásicos. náuseas y vómitos en algunos cuadros agudos. El patrón bioquímico muestra la elevación sérica de amino transferasas (enzimas marcadoras de inflamación y citolisis).372 Los procesos patológicos que afectan al hígado pueden mostrarnos sus efectos en dos formas que denominamos hepatíticas y colestásicas. Sus síntomas cardinales son la astenia y el malestar general. pero en una minoría de los . Su síntoma característico es el prurito cutáneo sine materia (sin lesión cutánea visible que lo preceda. Generalmente existe ictericia. traduce una falla en la secreción de la bilis. pero generalmente predomina una u otra de estas formas de daño hepático. La mayoría de las hepatitis agudas se reconocen porque presentan los síntomas y alteraciones bioquímicas que calificamos como “hepatíticas”. el colesterol total y otros lípidos. El daño colestásico. Tampoco permiten predecir una progresión a la cronicidad. halotano. Se desconoce por qué una noxa (ej: virus hepatotropos) provoca en algunos pacientes un daño preferentemente hepatítico mientras en otros pacientes la misma noxa provoca un daño predominantemente colestásico. porque 1) las hepatitis fulminantes y subagudas son propias del daño hepatítico y solo excepcionalmente se ven en el daño colestásico. metildopa. Estas lesiones no están presentes en el fenómeno colestásico “puro”. disminución (o aumento) del número de conductillos biliares en los espacios porta. nutrición parenteral total). nitrofurantoína. fenómeno que puede resultar tanto de la forma hepatítica como de la colestásica. donde la microscopía de luz muestra alteraciones mucho menos llamativas: depósito intra y extra celular de pigmento biliar. ketoconazol. Las formas hepatítica o colestásica no son patrimonio de ninguno de los virus hepatotropos en particular. sepsis. eritromicina. estrógenos. destrucción y distorsión de la arquitectura del lobulillo hepático. contraceptivos hormonales. rifampicina. la microscopía electrónica muestra anormalidades importantes en el fenómeno colestásico: depósito de material granular en . pudiendo extenderse por 2 a 6 meses hasta que se produce su recuperación bioquímica total. anti-inflamatorios no esteroidales.373 pacientes estos fenómenos se combinan con manifestaciones colestásicas (incluso con prurito intenso) que pueden hacerse más relevantes en el curso de la enfermedad. faloidina-de la intoxicación por callampas venenosas) mientras otros provocan un daño colestásico único o predominante (ejs: fenotiazinas. En el caso de las hepatitis agudas (virales o por fármacos u hormonas sexuales) ello tiene importancia en su pronóstico. testosterona. invasión (“infiltrado”) de células inflamatorias. y 2) las formas colestásicas tienen una evolución más prolongada. En cambio. paracetamol. con necrosis y fenómenos degenerativos hepatocelulares. El sustrato histológico del fenómeno hepatítico revela una imagen característica en la microscopía de luz. cloxacilina. Algunos agentes potencialmente hepatotóxicos provocan un daño hepatítico (inflamatorio/citolítico) predominante o único (ejs: isoniazida. síntoma capital del síndrome colestásico. Se desconoce la causa del prurito en el síndrome colestásico. y de la colangitis esclerosante primaria. Esta diferencia clínica no se correlaciona estrictamente con la intensidad de las anormalidades bioquímicas. alteraciones morfológicas en el Golgi y las mitocondrias vecinas al canalículo biliar. El síndrome colestásico sería una forma de reaccionar el hígado frente a determinadas noxas. La extensión de la superficie cutánea afectada es muy variable de caso a caso. en que un fenómeno . Tales son los casos de la cirrosis biliar primaria. engrosamiento de esta membrana. además. mientras en otras pacientes es muy extenso y puede comprometer hasta las mucosas ocular y bucal. incluso en una misma enfermedad: hay pacientes con colestasis gravídica que sienten prurito sólo en las palmas de las manos y plantas de los pies. hormonas sexuales y otros compuestos químicos potencialmente hepatotóxicos). retenido en la colestasis. Conocemos algunas de estas noxas (como los virus hepatotropos. como son los granulomas en la cirrosis biliar primaria. está presente en alrededor del 90% de los pacientes. disminución o desaparición de las microvellosidades en la membrana canalicular. Ignoramos su naturaleza pero sabemos que no se trata de la bilirrubina y es dudoso que sea alguna de las sales biliares normales.374 el lumen de los canalículos y conductillos biliares. este compuesto podría ser un elemento de la bilis. tal vez un metabolito de algún soluto biliar. además. que estaría sustentada en un trastorno autoinmunitario que afecta a los conductillos biliares y. El prurito. Se le presume relacionado con una estimulación tóxica de las terminaciones sensitivas por algún compuesto circulante en la sangre que se deposita en la dermis. Pero. al cabo de algunos meses de evolución la microscopía de luz puede observar lesiones más específicas para su diagnóstico diferencial. se percibe con mayor intensidad de noche que de día. ciertos fármacos. el síndrome colestásico es la manifestación fundamental de enfermedades hepáticas crónicas en las cuales no conocemos una noxa causal. a los hepatocitos y canalículos biliares. Como toda sensación nociceptiva. En las enfermedades colestásicas crónicas. autoanticuerpos específicos. sexo (distinto riesgo de usar hormonas sexuales o contraceptivos hormonales). como -por ejemplo. cintigrafía de la vía biliar. intra o extrahepática. Para el diagnóstico diferencial de las enfermedades que se presentan con un síndrome colestásico. resonancia magnética nuclear (particualrmente la “colangio resonancia”). antecedente de ingestión de fármacos o exposición a compuestos químicos potencialmente hepatotóxicos. tomografía axial computarizada. y otras son más frecuentes en el adulto mayor). cualquier duda hace necesario proceder tal como en las demás enfermedades colestásicas. condición fisiológica (hay una enfermedad colestásica exclusiva de la embarazada: la colestasis gravídica o colestasis intrahepática de la embarazada).en una embarazada multípara con una colestasis gravídica recurrente. y buscar las características clínicas. aún en casos aparentemente tan claros. Debemos asegurarnos de que el (o la) paciente tiene una “colestasis intrahepática” -que es la que hemos caracterizado en los párrafos precedentes. Sin embargo.375 autoinmunitario dañaría preferentemente a los conductillos y conductos biliares intrahepáticos. En todo paciente con síndrome colestásico debemos cumplir una premisa diagnóstica: excluir que exista alguna enfermedad que altere la anatomía de la vía biliar. como los antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria). otras del niño o del adulto.y no una “colestasis extrahepática”. empleamos los mismos elementos de juicio que para el diagnóstico causal de muchos otros síndromes: edad (hay enfermedades colestásicas propias o exclusivas del recién nacido y del lactante. bioquímicas y morfológicas (histología hepática) de distintas enfermedades colestásicas (ej: marcadores séricos de fenómenos autoinmunitarios. o ictericia obstructiva. obstruyendo el flujo de la bilis al duodeno. El “estándar de oro” es la visión de la vía biliar contrastada con medio radioopaco inyectado por una cánula que se ubique en el . Para ello contamos con excelentes métodos de imágenes: ecotomografía. En algunas circunstancias clínicas esta distinción es relativamente fácil. verificando que la vía biliar está indemne. donde desplaza a las otras sales más citotóxicas y disminuye su síntesis hepática. osteopenia por falta de vitamina D. El metabolismo de este ácido en el hígado forma sales biliares (ursodeoxicolatos) que son más hidrofílicas y menos citotóxicas que las que derivan de los ácidos biliares mayoritarios (quenodeoxi y deoxicolatos). La colestiramina es una resina que se administra por vía oral (8 a 20 g por día). etc. que “atrapa” a las sales biliares y otros componentes de la bilis (entre ellos el “pruritógeno”) y los elimina en la deposición. D. déficit de visión por falta de vitamina A. con mala digestión y mala absorción intestinal de grasas y vitaminas liposolubles. no absorbible. con lo que reduce progresivamente su concentración corporal. los más eficaces en la actualidad son la colestiramina y el ácido ursodeoxicólico. Entre los recursos disponibles para atenuar el prurito. La alimentación del paciente debe pretender evitar o corregir la desnutrición general y las deficiencias específicas se deben prevenir o tratar con suplementos vitamínicos por vía oral (A. E) o parenteral (K). El ácido ursodeoxicólico es un ácido biliar fisiológico pero minoritario dentro del “pool” de ácidos biliares de la especie humana (menos de 5% del total de los ácidos biliares). La secreción insuficiente de bilis y la disminución del aporte de sales biliares al lumen intestinal suelen provocar esteatorrea. El tratamiento del síndrome colestásico depende de la naturaleza de la enfermedad que lo motiva y de las medidas específicas que corresponda aplicarle a ella. tendría efectos inmunomoduladores que serían beneficiosos en algunas enfermedades hepáticas colestásicas crónicas. ello se consigue por inyección directa intraoperatoria o mediante un endoscopio: “colangiografía endoscópica retrógrada”.).376 colédoco. particularmente cuando es muy intenso y prolongado en el tiempo. además. Su administración por vía oral (10 a 20 mg/kg de peso por día) lo incorpora al “pool” de sales biliares. . Otro punto general en el tratamiento del síndrome colestásico es el manejo de sus consecuencias nutricionales y metabólicas. con pérdida de peso y eventuales carencias específicas (hipoprotrombinemia por falta de vitamina K. Semiología Médica (Segunda edición). Accatino L: Secreción biliar y colestasis. Universidad de Chile (revisada Septiembre de 2006) Entendemos por colelitiasis o colecistolitiasis a la presencia de vesícula biliar. cálculos en la . 102-105.Goic A.. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Ltda. En: Gastroenterología y Hepatología. (Págs.377 Bibliografía recomendada: 1. (Volumen 2. Arrese M. Editores. Julio Yarmuch Gutiérrez (1) (1) Profesor Titular de Cirugía. 1997. Santiago de Chile. Santiago de Chile. J Valenzuela y J Rodés. Reyes H (Editores). 1999. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. págs. 623-634). Chamorro G. 522-530). PATOLOGÍA BILIAR LITIÁSICA Dr. 2. una cuarta parte de los casos son menores de 32 años y otra cuarta parte mayores de 57 años.2% de colelitiasis. Otros estudios nacionales muestran que las mujeres usuarias de anticonceptivos orales triplican el riesgo de sufrir colelitiasis. La contextura física es otro factor importante en la producción de cálculos. El componente genético racial parece ser importante en nuestra elevada frecuencia de problemas vesiculares. Por otro lado en autopsias se encuentra un 15% más de litiasis en personas con uno o los dos apellidos mapuches. la cirugía biliar sigue siendo la causa más frecuente de cirugía general en nuestro país determinando aproximadamente un tercio de todas las operaciones realizadas. Si bien esto disminuyó en un momento como producto de las políticas de salud. con una cifra promedio de 27 %. 3 : 1 La clara diferencia de incidencia en ambos sexos está relacionada con modificaciones hormonales derivadas de los embarazos y por el uso de anticonceptivos. Los problemas biliares pueden aparecer en edades muy precoces. En España la tasa de mortalidad por colecistopatías es cuatro veces menor que en Chile. tienen cálculos en la vesícula biliar. Lo mismo ha sido observado en mujeres anglosajonas. con una relación de 2. La mediana de edad de hospitalización es de 46 años. La raza chilena proviene prioritariamente de la unión genética española-indoamericana. lo que coloca a dicha patología como la segunda causa de hospitalización no obstétrica. FACTORES ASOCIADOS A LITIASIS BILIAR Edad: Existe un aumento progresivo de la enfermedad con la edad.378 Chile presenta una de las más altas frecuencias de enfermedad litiásica del mundo señalando sus estadísticas cifras de 14 y 37 % para la población masculina y femenina. Un estudio realizado en Santiago reveló la presencia ecográfica de cálculos en el 3.1 % de un grupo de pacientes con 10 semanas de gestación y 22 años de edad promedio. La prevalencia en sujetos endomorfos es de un 45% en tanto que en los . Anualmente se producen en Chile alrededor de 45000 egresos hospitalarios por cirugía biliar. Al repetir la ecografía en las mismas mujeres después del parto se encontró un 11. Dos tercios de las mujeres mayores de 60 años. Sexo: Se encuentra claro predominio del sexo femenino. que se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen y puede tener irradiación al dorso o a veces al hombro del mismo lado. reflujo gastroesofágico. en los que destacan grasas y legumbres y que se presenta como meteorismo y flatulencias. Así también se observa menor prevalencia en mujeres que trabajan fuera del hogar. Dispepsia inespecífica . Es un dolor de mediana o alta intensidad que alcanza rápidamente una meseta en la que se mantiene por minutos u horas y que habitualmente cede . Estudios sugieren que un tercio de los casos tiene una colelitiasis asintomática. Se trata de aquellas personas que manifiestan intolerancia por algunos alimentos. Estos síntomas son considerados absolutamente inespecíficos de patología biliar pudiendo ser observados en pacientes con colon irritable. En ellos el diagnóstico aparece por algún estudio radiológico o ecográfico motivado por otras patologías o por exámenes de salud. La obesidad es un importante factor de riesgo particularmente en los adultos menores de 60 años.379 ectomorfos es de 27 %. etc. El paciente refiere dolor. Existe un grupo de pacientes portadores de cálculos de vesícula que son asintomáticos y que permanecen así durante toda la vida. Todo enfermo portador de cálculos tiene una inflamación crónica de la vesícula independiente que sea sintomático o no. factor que aumenta la litogénesis. También se ha visto diferencias según el tipo de profesión o actividad. En los casos sintomáticos existe una amplia gama de formas de presentación. entre empleados de 12% y en obreros calificados 65%. Se debe mencionar también entre los factores de riesgo a la vagotomía troncal y a la extirpación de ileon terminal. Estudios muestran que la incidencia entre profesionales universitarios es de 18%. Usualmente los enfermos acusan episodios previos similares. FORMAS CLINICAS Colecistitis crónica. úlcera péptica. Cólico biliar. el primero por inducir estasia vesicular al seccionar la rama hepática vagal y el segundo por disminuir significativamente la absorción de sales biliares. Al examen físico estos pacientes pueden estar con algún grado de deshidratación. De mantenerse el cuadro. Al examen segmentario. más adelante los vómitos serán solo biliosos. de límites precisos y que excursiona con la respiración. colecistitis aguda tífica. Si queremos ser exigentes en el lenguaje debiéramos hablar de colecistitis aguda solo en los poco frecuentes casos en que hay una inflamación aguda de una vesícula biliar previamente sana. fiebre y deshidratación. En el primer caso lo que se palpa es la vesícula dilatada con contenido a tensión y en el segundo se está palpando un plastrón. no palpándose la vesícula biliar y sin existir resistencia muscular. Colecistitis aguda. pacientes con hiperalimentación enteral o parenteral prolongada. Dicha masa palpable puede ser percibida como redondeada. apareciendo además de los vómitos. sin fiebre. con taquicardia dada por dolor. pudiendo existir una masa palpable dolorosa o resistencia muscular localizada en hipocondrio derecho. como se puede ver en aneurismas de aorta.380 con la administración de analgésicos y antiespasmódicos. sensación febril y algún grado de coluria. el que está formado por el órgano inflamado agudamente rodeado por las vísceras vecinas e íntimamente adherido a ellas. Se refiere a la inflamación aguda de la vesícula biliar portadora de cálculos y crónicamente alterada. etc. El cólico biliar habitualmente cede a la administración parenteral de medicamentos antiespasmódicos o analgésicos. Pueden tener fiebre. El dolor es causado por la distensión del órgano y en algunos casos puede adoptar un clásico carácter cólico con elevación y disminución cíclica de intensidad. el abdomen está blando y depresible en general. El síntoma puede ser acompañado de vómitos en los que el paciente reconoce alimentos ingeridos poco antes y abundante bilis. sin embargo el uso del término colecistitis aguda está sancionado por la costumbre y en la práctica son considerados sinónimos. En el cuadro clínico. o bien como una masa de límites poco precisos que también tiene excursión respiratoria. Al examen abdominal hay dolor a la palpación bajo el reborde costal derecho (signo de Murphy). el dolor descrito previamente a propósito del cólico biliar no cede con los medicamentos o cede parcial y temporalmente. ligera taquicardia o discreta hipertensión sistólica por dolor. pero el alza térmica medida en la axila no suele ser muy alta. las que forman a su alrededor una barrera . La Ecografía mostrará vesícula litiásica con pared no engrosada. Al examen físico los pacientes pueden estar deshidratados en grado variable. Por ello debiéramos hablar de colecistitis crónica reagudizada. alguno de ellos de mayor tamaño puede . con sombra sónica posterior. En el último caso al cuadro clínico descrito se agregan manifestaciones generales de la sepsis y al examen del abdomen hay resistencia muscular generalizada y signos de íleo paralítico tales como meteorismo acentuado y ausencia o disminución de ruidos hidroaéreos.381 anatómica que tiene por objeto limitar el proceso patológico. En las etapas finales del proceso fibrótico la vesícula puede llegar a ser solo una gruesa caparazón dura alrededor de uno o más cálculos. Se trata de la vesícula biliar litiásica con inflamación crónica de larga evolución que desarrolla con el tiempo una retracción fibrosa de sus paredes de forma tal que disminuye su tamaño y su lumen. En orden de frecuencia la más importante es la fístula colecistoduodenal seguidas por la colecistocolónica. siendo la fístulas colecistogástricas de mucho menor frecuencia. la vesícula se puede perforar formándose un absceso perivesicular si el plastrón previo contuvo el proceso.digestiva e ileo biliar. estableciéndose una comunicación anormal entre ambas vísceras formándose una fístula biliodigestiva a través de la cuál pueden migrar el o los cálculos al tracto gastrointestinal. índice indirecto de la reacción de la musculatura estriada vecina a una víscera inflamada. La acción sostenida de presión del cálculo sobre las paredes viscerales vecinas puede ser capaz de provocar necrosis localizada. Fístula bilio. Como parte del proceso fibrótico de la inflamación crónica vesicular y con mucha frecuencia acompañando a una vesícula escleroatrófica pero sin ser exclusiva de ésta. con sus paredes engrosadas por edema. La ecografia mostrará una imagen pequeña en la región de proyección de la vesícula biliar. Colecistitis crónica escleroatrófica. El plastrón está formado preferentemente por epiplón mayor pero también pueden concurrir duodeno. Sin embargo. íntimamente adherida a las vísceras vecinas. en la que habitualmente no se distingue las paredes. Los cálculos así migrados transitan por el intestino siendo eliminados en forma inadvertida por el ano. se produce una íntima adhesión al duodeno. colon y estómago. En ocasiones no se puede palpar masas por la existencia de resistencia muscular localizada. En etapas mas avanzadas. colon o estómago. La ecografía va a mostrar una vesícula litiásica. o una peritonitis difusa si el proceso séptico difunde al resto del abdómen. 382 atascarse en las zonas mas estrechas del intestino delgado, usualmente íleon terminal o válvula ileocecal, provocando una obstrucción intestinal. Esto se llama íleo biliar. El cuadro clínico es el de una obstrucción intestinal de curso arrastrado que evoluciona en varios días, en un paciente mayor, usualmente con antecedentes biliares y que no ha sido colecistectomizado. La Rx simple de abdomen, la Rx de tórax, el ultrasonido o la Tac, cualquiera de ellos, mostrará la clásica imagen de aerobilia, esto es aire en la via biliar intrahepática. Esto acompañado de imágenes de obstrucción intestinal alta. Síndrome de Mirizzi. Descrito en 1948 por un distinguido cirujano de Córdoba, que además introdujo en el mundo la colangiografía intraoperatoria. Se trata de una entidad provocada por un cálculo impactado en el bacinete o, menos frecuentemente, en el conducto cístico con compresión de la vía biliar principal e inflamación local. Esta compresión local provoca dilatación de la vía biliar proximal e ictericia. Los cuadros inflamatorios repetidos y la acción de decúbito provocada por el cálculo producen con el tiempo fusión de las paredes y erosión de las mismas con formación de una fístula colecisto-coledociana. El contenido de la vesícula, incluido el o los cálculos migran hacia la vía biliar horadando la pared común en grados variables, pudiendo llegar incluso a producir sección completa del hepatocolédoco. Según la Clasificación de Csendes distinguimos 3 tipos: en el Mirizzi l hay compresión de vía biliar con pared común. En el Mirizzi II hay una fístula colecistocoledociana que comprende hasta 2/3 de sección de la pared del colédoco. En Mirizzi III se produce una fístula biliobiliar con pérdida de mas de 2/3 del perímetro de la vía biliar o sección completa de ella. En el cuadro clínico aparece ictericia y coluria, en un comienzo por compresión y luego por obstrucción litiásica. En ocasiones el cuadro clínico y las imágenes son muy similares a las del cáncer de vesícula propagado a vía biliar. 383 METODOS DE DIAGNOSTICO Entre los exámenes de laboratorio es importante el hemograma, mas aún en presencia de un cuadro agudo, en que la leucocitosis con desviación a izquierda hará plantear la presencia de un componente infeccioso, La presencia de anemia puede sugerir un cuadro neoplásico o menos frecuentemente una fístula B-D. El Perfil hepático de gran importancia pues nos permite sospechar la presencia de cálculos en colédoco mediante la elevación de fosfatasas alcalinas y GGT y su repercusión sobre las células hepáticas mediante la elevación de las transaminasas y la LDH. Su normalidad no descarta la coledocolitiasis. En el diagnóstico por imágenes analizaremos brevemente los principales en uso actual comenzando por los más simples: Rx simple de abdomen: Puede permitir visualizar cálculos calcificados que aunque minoritarios no son infrecuentes. Permite detectar imágenes aéreas intrahepáticas que dibujan la imagen de la vía biliar; la aerobilia o neumobilia es índice claro de fístula bilio-digestiva, anastomosis biliodigestiva o papilotomía previa. En la actualidad es un método muy poco utilizado en ésta patología. Ultrasonido: La ecografía es el método de elección en el estudio de la vesícula y vía biliar. Se trata de un examen no invasivo ni radiante que permite identificar el estado de la pared vesicular junto a la cantidad y dimensiones de los cálculos en su lumen. Además permite ver el diámetro del hepatocolédoco, el que si está por sobre los 5 mm debe sugerir la presencia de un factor obstructivo distal, siendo el mas frecuente la coledocolitiasis. En el 60 % de los casos el ultrasonido puede demostrar los cálculos en colédoco, con mayor frecuencia (80 %) puede mostrar dilatación del mismo. Además la ecografía permite visualizar el hígado, los riñones y en parte el páncreas. Debe destacarse que siendo el exámen por imágenes de primera elección, es absolutamente operador y equipo dependiente, lo que significa que para ser confiable debe ser realizado por profesionales médicos expertos que cuenten con la dotación tecnológica adecuada. Otros métodos radiológicos empleados en el estudio de la vía biliar, no de la vesícula, son la colangiografía endoscópica retrógrada(CER), colangiografía percutánea, colangiografía por sonda T y colangiografía intraoperatoria. La TAC, de excelente rendimiento en patología pancreática no es superior a la ecografía en el estudio de la vesícula o la vía biliar litiásica. 384 La colangiografía por resonancia nuclear magnética, método no invasivo y prácticamente exento de riesgo, permite en la actualidad excelentes imágenes de la vía biliar, de tal suerte que como método diagnóstico ha desplazado a la colangiografía endoscópica retrógrada reservándose ésta última para la terapéutica. Otro método diagnóstico de última generación lo constituye la endosonografía o ecoendoscopía, que permite el estudio de la vía biliar y su contenido con una confiabilidad al menos similar a la resonancia y a la CER, pero con la limitación de ser operador dependiente, lo que no sucede con la colangioresonancia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enumeraremos los principales diagnósticos diferenciales de la litiasis vesicular sintomática. Cáncer vesicular. Debe distinguirse fundamentalmente de la vesícula escleroatrófica y del S. de Mirizzi. En ocasiones es indistinguible y el paciente debe llegar necesariamente a la laparotomía o la laparoscopía diagnóstica. La colecistitis aguda puede plantear dudas diagnósticas con cuadros tales como Pielonefritis aguda Pancreatitis aguda Neumonia basal derecha Ulcera duodenal perforada Absceso hepático Apendicitis aguda La ecografía permite en la mayoría de los casos dilucidar el diagnóstico. TRATAMIENTO El tratamiento de la patología vesicular litiásica sea esta sintomática o asintomática es quirúrgico. Las bajas cifras actuales de morbilidad y mortalidad de la colecistectomía, esta última cercana 1 por mil en los casos electivos, hacen que el riesgo de una potencial complicación, incluido el cáncer, sea mayor que los eventuales riesgos de la cirugía. La vídeo laparoscopía se ha constituido en la última década en la primera elección para realizar la colecistectomía. Método menos invasivo, que provoca menos dolor, permite alta precoz, rápida reincorporación al trabajo y prácticamente no deja cicatrices. Alrededor del 90 % de los casos pueden ser tratados por laparoscopía. 385 La colecistectomía abierta o tradicional sigue siendo una buena opción en presencia de coledocolitiasis no tratada, colecistitis aguda de evolución prolongada, fístulas biliodigestivas, algunas vesículas escleroatróficas, sospecha de cáncer vesicular en etapas potencialmente curativas, embarazo avanzado o cirrosis hepática con hipertensión portal. Si bien algunos de éstos casos pueden ser abordados por laparoscopía ello dependerá del entrenamiento y la tecnología de que disponga el equipo tratante. RESULTADOS Complicaciones: La morbilidad de la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar es baja fluctuando entre 1 y 1,5 %. Dada fundamentalmente por biliperitoneo localizado o difuso, éste tiene su origen en filtración de muñon cístico, conducto biliar accesorio o aberrante y lesión de vía biliar. El hemoperitoneo es una complicación precoz cuyas causas más frecuentes son el sangrado del lecho vesicular, de la arteria cística o una de sus ramas, o la hemorragia en alguno de los orificios de inserción de los trócares. Otras complicaciones son la fístula biliar externa y la pancreatitis aguda. La complicación mas temida de la colecistectomía la constituye la lesión de la vía biliar. En cirugía abierta aparece la lesión grave en 1 de cada 1500 casos, en cirugía laparoscópica aparece en 1 de cada 900 casos. Lesiones consideradas menos graves, tales como pequeñas soluciones de continuidad de colédoco, filtración de unión cístico coledociana, clipaje parcial de vía biliar han sido observadas en uno de cada 300 pacientes colecistectomizados. La lesión iatrogénica de la vía biliar es mas frecuente al realizarse la operación sobre colecistitis aguda y mucho mas frecuente aún al realizarse sobre vesículas escleroatróficas La mortalidad de la colecistectomía laparoscópica depende fundamentalmente de sí se trata de una cirugía electiva o de urgencia y de la edad de los pacientes. Fluctúa entre 0,06 y 0,1 %. No cabe duda que el riesgo de complicaciones y mortalidad aumenta en los casos agudos o con retracción fibrosa del órgano y en los pacientes de edad avanzada, lo que apoya claramente la posición ideal de indicar la cirugía en tanto se establece el diagnóstico, en un paciente electivo y programado. 386 ADDENDUM Si consideramos que el 27 % de la población chilena es portadora de cálculos en la vesícula, el número de personas con la enfermedad puede estimarse en más de tres millones. Al ser operados aproximadamente 45000 casos por año, menos del 2% de los potenciales pacientes ven solucionada su enfermedad biliar. En años recientes las colecistectomías disminuyeron hasta 32000 por año. Epidemiólogos como el Dr Iván Serra creen ver clara relación entre la disminución de las operaciones de vesícula biliar, observadas en ese particular momento, y la creciente prevalencia del cáncer vesicular, el que se ha convertido en los últimos años en la primera causa de muerte oncológica en mujeres, desplazando a los tumores malignos cérvicouterinos y de la mama. El claro aumento de la mortalidad al recurrirse a la cirugía en la etapa de complicaciones de la colelitiasis y la también clara relación que existe entre la presencia de cálculos y el cáncer vesicular hacen que la patología litiásica deba ser considerada como un importante problema de salud pública. Conociendo que la posibilidad de transformación maligna aumenta sobre los cuarenta años y en presencia de cálculos de tres cm o más, debe implementarse un plan nacional que al menos trate a ésta población de mayor riesgo. Las disposiciones recientes de salud pública que han incorporado la litiasis al sistema GES creo que, de cumplirse, debieran mejorar las cifras de resolución del problema y disminuir la prevalencia de cáncer de la vesícula biliar. ICTERICIA OBSTRUCTIVA Hablamos de ictericia obstructiva cuando existe un factor que impide parcial o totalmente el paso de bilis a través de los conductos hepáticos y coledociano o por la ampolla de Vater hacia el duodeno. En Chile la causa más frecuente es la litiasis de formación vesicular migrada a colédoco, siendo la coledocolitiasis primaria o de formación en la vía biliar de escasa incidencia, a diferencia de lo sucedido en algunos países asiáticos en los que se reporta una importante presencia de cálculos de formación en vía biliar intrahepática aparentemente relacionada con infestación parasitaria. En Chile la segunda causa de obstrucción biliar es el cáncer de la vesícula que compromete por vecindad al hepatocolédoco. Mucho menos frecuentes son las causas parasitarias provocadas por hidatidosis, distoma o áscaris. La ictericia obstructiva neoplásica va en aumento en nuestro país, pero la distribución anatómica de la lesión es diferente a lo comunicado en experiencias extranjeras en las que el 90% de estos tumores se ubica en la región periampular. En Chile en el 85% de los casos, el cáncer compromete la vía 387 proximal y en la mayoría de los casos ha tenido su origen en la vesícula biliar. Debemos recordar que Chile presenta la más alta incidencia mundial de cáncer vesicular, constituyendo la tercera causa de muerte oncológica para ambos sexos y la primera causa de muerte por cáncer en mujeres. En la semiología básica quirúrgica de la ictericia obstructiva destacan algunos elementos de laboratorio y de imágenes. Es clásica la elevación de la bilirrubina en la sangre a expensas de la fracción conjugada, la que en condiciones normales es excretada por la célula hepática y eliminada al intestino a través de la vía biliar. Normalmente se acepta hasta un 30% de bilirrubina directa y un 70% de fracción no conjugada. En la hiperbilirrubinemia de causa obstructiva la relación se altera aumentando el porcentaje de bilirrubina directa o conjugada. La elevación de las fosfatasas alcalinas es otro elemento de laboratorio que orienta hacia la etiología obstructiva. Su elevación por sobre 10 veces el valor normal debe hacer pensar en enfermedad tumoral. Las transaminasas y la LDH aumentadas moderadamente en la sangre indican necrosis hepatocelular, la que suele verse en los pacientes con ictericia obstructiva, siendo mayor en presencia de infección agregada en las vías biliares. De todas estas enzimas la más específica es la glutámico pirúvica. Otro producto de excreción hepática altamente sensible a la obstrucción es la gama glutamil transpeptidasa; su elevación es más precoz que el de las fosfatasas alcalinas. También puede encontrarse elevada en casos de ingesta alcohólica importante. El tiempo de protrombina se encuentra prolongado en las ictericias obstructivas. La administración de vitamina K revierte en pocas horas este trastorno y es un buen indicador del origen obstructivo. El hemograma puede ser normal, la presencia de anemia orientará a la patología tumoral. La leucocitosis y la desviación a izquierda indican una infección de la vía biliar obstruida o colangitis. En estudios por imágenes no cabe duda que lo primero que debe realizarse en un paciente ictérico es una ecografía abdominal. El ultrasonido realizado con los equipos adecuados y por radiólogos expertos, revela valiosa información sobre la vía biliar en su diámetro y contenido, sobre la vesícula biliar y el aspecto general de hígado y páncreas. El hepatocolédoco dilatado por sobre 5 mm es sugerente de obstrucción distal, a mayor diámetro es mayor la posibilidad de cálculos. La visualización ecográfica de cálculos distales, ubicados en la zona retroduodenal o pancreática es a veces difícil. El rendimiento del procedimiento es de 80% para indicar el diámetro de la vía biliar y 60% para la presencia de 388 cálculos. Los tumores pequeños de cabeza de páncreas y periampulares en general son difícilmente detectados por el examen ultrasónico. La colangiografía endoscópica retrógrada (C.E.R.) constituye un valioso método diagnóstico y terapeútico en los pacientes con ictericia obstructiva, se puede recurrir a el si el diagnóstico no es claro, o si se necesita realizar acciones terapeúticas, tales como extracción de cálculos, colocación de tutores o toma de biopsias. El procedimiento quirúrgico endoscópico está especialmente indicado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes previamente colecistectomizados. Realizada en centros especializados que cuentan con los equipos y los profesionales idóneos la CER tiene un 95% de rendimiento, con 3% de morbilidad y un 0,3% de mortalidad. Se debe señalar sin embargo, que dado el rápido desarrollo tecnológico de los estudios por imágenes, la tendencia actual es a recurrir a otros métodos no invasivos, tal como colangiografía por resonancia, reservando la CER solo para el tratamiento de dicha patología. Otros elementos radiológicos de uso menor en la actualidad dada su invasividad o su menor rendimiento, son la colangiografía transparieto hepática, la colangiografía médica y la duodenografía hipotónica. La TAC es de utilidad ante la sospecha tumoral, pero no tiene mejor rendimiento que la ecografía para la patología biliar litiásica. El tratamiento de la ictericia obstructiva es quirúrgico y está dirigido a solucionar la causa. A la aproximación clásica de la cirugía tradicional, hoy es posible sumar la cirugía endoscópica y la cirugía laparoscópica. La vía endoscópica esta claramente indicada en los casos de coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados o enfermos añosos con vesícula biliar atrófica, así como también en los casos de ictericia obstructiva neoplásica considerados fuera del alcance quirúrgico potencialmente curativo. El abordaje laparoscópico de la vía biliar es un tema controvertido en la actualidad y en manos entrenadas puede ser capaz de solucionar aproximadamente la mitad de los casos litiásicos del nivel de complejidad que suele verse en nuestro país. La cirugía tradicional mantiene un papel importante en la resolución de la etiología litiásica coledociana, constituyendo aún la primera elección en los centros que no cuentan con un desarrollo adecuado de las alternativas, o en los casos complejos de litiasis múltiple o de gran tamaño, o en el grupo de pacientes en los que debe resolverse además una patología vesicular complicada de difícil resolución laparoscópica (vesícula escleroatrófica, fístula bilio digestiva, colecistitis aguda enfriada). El tratamiento quirúrgico en la ictericia obstructiva de origen neoplásico vesicular se limita en la mayoría de los casos a la paliación de la obstrucción 389 mediante una derivación biliodigestiva, similar situación se vive en cáncer de cabeza de páncreas. Los mejores resultados curativos se obtienen si la lesión es periampular. Colangitis Aguda. Se entiende por colangitis aguda a la infección de la vía biliar previamente obstruida. Asi debe darse la presencia de bacterias y piocitos para establecer el diagnóstico . Por lejos la etiología mas frecuente es la litiásica, esto es la obstrucción por cálculos habitualmente formados en la vesícula biliar y migrados al hepatocolédoco. El cáncer es la segunda causa de ictericia obstructiva, siendo en Chile en su gran mayoría originado en la vesícula y propagado a los conductos extrahepáticos. La obstruccion biliar es seguida de infección, usualmente ascendente, la que de persistir el problema puede llegar a comprometer seriamente la función y la anatomía del hígado, llevando a la sepsis con incluso formación de abscesos en el parenquima hepático. Hace mas de120 años Charcot describió la tríada que lleva su nombre en los pacientes con colangitis: dolor, ictericia, fiebre. Los pacientes con colangitis tienen diversos grados de gravedad, desde el que llega manejando su auto al servicio de urgencia hasta aquel que es traído con compromiso de conciencia y shock. Estos dos últimos elementos son considerados propios de una colangitis grave y fueron descritos en Chile por P. Pérez en 1954 y en USA por Reynolds en 1959. La conjunción de los cinco elementos mencionados es llamada la péntada de Reynolds y es considerada propia de pacientes extremadamente enfermos con alto riesgo vital. En estudios realizados en nuestro medio se ha logrado identificar que la flora más importante aislada en la bilis de sujetos con colangitis es aerobia Gram-, del tipo Coli, Klebsiella y Proteus. Alguna importancia tiene el enterococo y pocas veces aparece como gérmen único causal el bacteroide fragilis. De lo anterior fluye la aproximación antibiótica inicial una vez razonablemente sospechado el cuadro, debiendo usarse si los medios lo permiten una cefalosporina de tercera generación del tipo Cefoperazona o una quinolona del tipo Ciprofloxacino. En medios que no cuentan con muchos recursos puede usarse la asociación de Gentamicina y Ampicilina, la que si bien obtiene resultados aceptables tiene la gran desventaja de la potencial toxicidad renal del aminoglicósido. 390 También derivado de estudios realizados en nuestro medio, se ha logrado, mediante cruces estadísticos de diversas variables con la mortalidad, identificar al menos cuatro factores que ensombrecen el pronóstico de dichos pacientes: Edad Se observa claro aumento de la mortalidad de la enfermedad en los casos de mayores de 60 años. Shock al ingreso Otro elemento que eleva en forma significativa la posibilidad de morir de los sujetos con colangitis. Enfermedades concomitantes Se aprecia aumento significativo y considerable en los enfermos que además padecen de patologías cardíacas, pulmonares o diabetes. Hiperbilirubinemia El aumento de la bilirrubina en la sangre por sobre 8 mg%, o un período de manifestación de la ictericia mayor de una semana son factores que han demostrado significación en el aumento de la letalidad de la colangitis aguda. Por cierto la presentación sumada de varios de estos factores de gravedad ensombrecen aun más las posibilidades de mejoría de los pacientes. El diagnóstico de la colangitis aguda es sospechado por el cuadro clínico y es corroborado por exámenes de laboratorio e imágenes. En el laboratorio, el hemograma mostrará leucocitosis con desviación a izquierda , las pruebas hepáticas mostrarán elevación de enzimas de colestasis tales como fosfatasas alcalinas y GGT, además de elevación de bilirrubinemia en su fracción conjugada y de las transaminasas y LDH como signo de lesión celular hepática secundaria a la obstrucción y a la infecciónEn los estudios por imágenes se recurre en primer lugar al ultrasonido el que nos revelará las condiciones de la vesícula biliar, si es que no ha sido extirpada previamente, y lo más importante el diámetro de la vía biliar, la que se encuentra dilatada en cerca del 80 % de los casos, siendo además capaz de mostrar cálculos en colédoco en alrededor del 60 % de los casos. La colangiografía endoscópica retrógrada es posible que tenga en éstos casos una de sus mejores indicaciones, pues a la confirmación diagnóstica agregará la posibilidad de tratar a los pacientes mediante la papilotomía con extracción del o los cálculos o, de no ser posible, mediante la colocación de un stent o una sonda nasobiliar que alivia la obstrucción permitiendo sacar al paciente de su condición grave. En los casos de cáncer obstructivo también se puede colocar una prótesis Soc 1988.Editorial Mediterráneo 3º de 1996.391 de material plástico o metálica expansible. 5. BENAVIDES C.5159. 18: 187-92. Int Cancer 1990. BIBLIOGRAFIA 1..Arch Med Univ Assoc 1990..New York.38. En tanto mas grave el paciente. Parasitología clínica.. 137. 7. et al.. Diagnóstico y tratamiento de la litiasis biliar en Chile. International Comparison of the mortality of biliary tract cáncer. CALVO A.Perspectivas del cáncer biliar y otros cánceres importantes en Chile . 29: 126-33. la que en los pacientes irresecables se constituirá en el tratamiento paliativo definitivo. CALVO A.FERNANDEZ M. 6.Cuad Med. colocación de sonda de Kehr en colédoco y eventual colecistectomía si el paciente no ha sido colecistectomizado previamente. 46:965-71 .ATIAS A. mayor es la indicación de cirugía endoscópica. 3.Sur Urg 1995.MITTELSTAEDT C.Chi Cir Vol 49 Nº 5 Octubre 1997.(de):Ecografía abdominal. J. Si no se cuenta con dicha posibilidad el paciente debe ser operado en forma abierta o tradicional y debe realizarse coledocotomía con extracción de cálculos.ANSELMI N. En Mittelstaedt C. la administración de los antibióticos según los esquemas propuestos e iniciada precozmente es otro elemento clave del tratamiento. SHARP A et al.. 2. Eur J. FOURTANIER S. et al. a prospective multivariate analysis. 7 -14. KAMAMOTO N. 161: 729-34.Rev Chi Ci 1986. El tercer factor terapéutico lo constituye la reposición de fluídos y electrolitos en las cantidades que el paciente requiera y su atención si es necesario en las unidades especializadas de tratamiento intensivo.. MATURANA M. pues las cifras de complicaciones y mortalidad de la enfermedad se ven claramente favorecidas con ésta conducta. Rev.SERRA Y.CHEN W. Sistema biliar. et al.. 8.LACAINE. 420-1. Ictericia obstructiva de origen neoplásico: una realidad lamentable. ENDOH K. 4. FINGENHURT A. Si bien el pilar fundamental del tratamiento de la colangitis aguda es la cirugía ya reseñada. Biliary tract cancer in Chile. DURAN R. Surgical mortality and morbility in malignant obstructive Jaudice..SERRA I . Churchill-Livingstone 1994. Lesiones de vía biliar en 10791 colecistectomías laparoscópicas... Angiocolitis y coma.C. Faculté de Medecine de París. Chil. Arch Soc Cir de Chile 7: 1073. 1877. 36 vol 6: 128-31. BRAGHETTO I. 52:249. Yarmuch J.Yarmuch J. CSENDES A. Factors affecting mortality in patients with acute cholangitis. DIAZ J. 2001. 16. Maluenda F.392 9.. Schutte H. Díaz JC.Pérez P. 11..Csendes A. 5: 71-6. 2000.Navarrete C.... 58: 127-130. Clasificación y tratamiento del Síndrome de Mirizzi y fístula colecistocoledociana. et al.Csendes A... Rev Chil Cir 1989.. Lecon sur les maladies du Foie des Voies Biliares et des Reins.Yarmuch J. 14. Results of surgical treatment in patients with western intrahepatic litiasis. Treatment of Common Bile Duct Injuries during LaparoscopicCholecistectomy:Endoscopic and Surgical Management.. su diagnóstico diferencial y tratamiento de urgencia. Sepúlveda A y cols. Yarmuch J. 13.Yarmuch J. 10. Chir Epatobil 1986. 17.Surg. Csendes A. Rev Chil Cir 2005.YARMUCH J. Burdiles P. 25:1346-1351. Colangiografía endoscópica. 12. 15.. París. Prevalencia de lesiones de la vía biliar durante colecistectomía laparoscópica..Hepato Gastroenterology 1989. World J.Charcot JM.. Rev. Nov 1955.Burdiles p.Navarrete C. "Manual de Riesgos y complicaciones".Fernández M. 2001 pags 73-78.CSENDES A.YARMUCH J... . Edicion del Hospital Clínico Universidad de Chile.Csendes A.41: 57-62. SCHUTTE H. Cir. incluidos los múltiples aspectos controversiales. actualmente la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena es el cáncer de vesícula. Por ello. Las causas de este aumento en las tasas de mortalidad por CV aun no están completamente establecidas.3 por 100.1. es una de las características más relevantes de los aspectos epidemiológicos de este tumor.Aspectos epidemiológicos.000 habitantes. permaneciendo más bien estacionaria. con publicaciones de casos desde comienzos de siglo. La subnotificación de esta enfermedad ocurrida . El incremento en la tasa de mortalidad por CV. En este capitulo se discutirán los ítems más importantes de estas patologías. Carlos García Carrasco Estos tipos de neoplasia han adquirido importancia creciente en nuestro país. Es así como en 1970 la tasa de mortalidad nacional fue de 3. Si bien esta patología ha estado siempre presente en nuestro medio. mamario y cervico uterino.000 lo que corresponde al ya mencionado 311% de aumento. detrás del cáncer gástrico y el pulmonar. CANCER DE LA VESICULA BILIAR a. El cáncer de la vesícula biliar (CV) ocupa actualmente el tercer lugar de muerte por causa oncológica en nuestro país. en los últimos años. el incremento de la tasa de mortalidad solo ha sido cuantificada desde comienzos de la década del 70.393 CANCER DE VESICULA Y VIA BILIAR Dr..3 por 100. la tasa de mortalidad por CV el 1995 fue de 11. Sin embargo este incremento en la tasa es más pronunciada en el sexo femenino y específicamente en el rango de edad media (15-44) con un aumento de seis veces entre los periodos de tiempo estudiados. el CV ha incrementado su tasa en un 311% desde 1970. mejores métodos de pesquisa y comunicación de resultados alentadores especialmente con terapias quirúrgicas resectivas. Sin embargo a diferencia del cáncer gástrico. que ha mostrado una tendencia a la disminución de su tasa de mortalidad. fundamentalmente por aspectos tales como un aumento en su incidencia. En cifres más concretas.6 por 100.000 habitantes y en 1995 de 11. A su vez el cáncer pulmonar solo ha experimentado un incremento escaso en este índice en el último tiempo. seguido por el gástrico. a.Aspectos etiopatogénicos. En regiones sureñas como la IX esta cifra se dispara a 6 o 7 por cada 100 colecistectomias. Existen varios factores que se conoce que aumentan el riesgo de CV. como la IX y X regiones. La tercera razón y la más estudiada del incremento del CV se refiere a la disminución de las tasas de colecistectomias. en 3 se encuentra un cáncer vesicular. Chile y el norte de Japón la tasa de prevalencia es alta. Dentro de un mismo país la distribución es distinta. Sin embargo este incremento en la expectativa de vida de los chilenos no es lo suficientemente grande como para explicar el aumento del 311% en la tasa de mortalidad. Las características epidemiológicas alarmantes que se observan en chile. Esto implica una mayor cantidad de pacientes portadores del principal factor etiopatogénico involucrado. ya que la distribución geográfica de esta neoplasia es muy variable. con una mayor incidencia en Nuevo México. La segunda causa habitualmente mencionada en la literatura. por una mayor cantidad de tiempo. Se considera que solo el 20% del incremento del CV es una consecuencia del envejecimiento de la población chilena. La frecuencia de litiasis biliar en la población chilena es alta y es así como se la encuentra con una incidencia que puede alcanzar el 50% de la población femenina de la quinta década de la vida. Han sido involucrados otros factores como los responsables del incremento del CV pero la mayoría de ellos no ha demostrado tener un significado relevante como los ya mencionados.. Nigeria y Singapur en donde este es una neoplasia rarísima. lo que predispone a la aparición de cambios preneoplásicos y neoplásicos en la mucosa vesicular. No existe acuerdo en cuanto . presenta variaciones regionales. y en varones hasta un 20%. no son la realidad mundial. Por lo tanto la colelitiasis es un factor que se asocia pero no es determinante en la aparición de esta enfermedad.394 años atrás como consecuencia del estudio ocasional anatomopatológico de las vesículas resecadas ya no es válido en nuestros días ya que este es hecho rutinariamente en todo el país. Entre 1971 y 1982 esta disminución ha sido de un -18% (484 a 398 por 100. En Estados Unidos. cuya tasa nacional es intermedia al compararla con el resto de países. Acá en Chile predomina ampliamente en regiones con alto porcentaje de población mapuche. al contrario de la India. Bolivia. que tiene un alto porcentaje de población indoamericana.2. vale decir de cada 100 colecistectomias. se refiere al envejecimiento de la población chilena que expondría a la aparición de enfermedades neoplásicas. las que presentan las mayores tasas de mortalidad por esta enfermedad. con un promedio de edad de presentación de alrededor de 50 años. como es la colelitiasis . Otra cifra que habitualmente ilustra la incidencia del CV. En varios estudios nacionales esta asociación es cercana al 100%. En países como Mexico. La asociación entre CV y colelitiasis alcanza entre un 75 a un 100%.(ejemplo: carcinógenos ambientales) Este es un cáncer que afecta en una proporción mayor al sexo femenino (5:1). En estudios clínicos efectuados en Santiago esta cifra alcanza al 3%. es el número de CV por cada 100 colecistectomias.000 habitantes). pero lejos el más importante es la colelitiasis. .395 a las características de los cálculos vesiculares que se asocian con mayor frecuencia a CV. La edad y el sexo son también factores relacionados. Sin embargo en los pocos estudios hechos en Chile al respecto no han logrado demostrar claramente la asociación de esta anomalía con el desarrollo del CV. El factor racial también es importante. como ya mencionamos. Es. destacando en Chile la alta incidencia en regiones con predominio de población mapuche. La anomalía en la unión del conducto pancreático y biliar es un factor que se ha publicado principalmente en la literatura anglosajona y especialmente la japonesa. con publicaciones que muestran resultados dispares. una entidad con predominio en el sexo femenino y de edad media de la vida. Clínica El CV es pesquisado en Chile frecuentemente al efectuar una cirugía por colelitiasis. y que los demás factores necesitan un mayor estudio. Como veremos más adelante.. ya que son los que menos invaden la pared vesicular y están al alcance de la terapia resectiva oncológica. estos son los CV de mejor pronóstico.3. Inicialmente se publicó en Inglaterra una asociación entre causa de mortalidad y portación del bacilo tífico. si han aparecido publicaciones que mostrarían una relación positiva entre estas dos entidades. prolongado tiempo de síntomas biliares relacionados con colelitiasis (25 años o más). encontrando seis veces más muertes por cáncer de la esfera hepatobiliar que en el grupo control. el principal método de diagnóstico imagenológico para la vesícula biliar es la ecotomografia abdominal. muy poco elevadas y que fácilmente pasan como cambios inflamatorios crónicos de la pared vesicular determinadas por la enfermedad litiásica. La tercera forma de presentación son aquellos casos que se diagnostican en el preoperatorio. Los síntomas derivados de la neoplasia en sí son derivados de la invasión de órganos vecinos o extensión de la enfermedad. A pesar de ello. Sin embargo este estudio fue ampliamente criticado por el hecho de no separar claramente los casos de CV con los de la vía biliar o hepática así como tampoco considerar la presencia de colelitiasis ni factores raciales.El hecho de ser portador del bacilo tífico sería un predisponente para el desarrollo de la enfermedad. paridad alta y precocidad del primer embarazo. En primer lugar el CV es diagnosticado por el anatomopatólogo en la pieza quirúrgica de una colecistectomía indicada por supuesta patología benigna. Para sospechar ecograficamente el CV es necesario encontrar un engrosamiento de la pared vesicular o bien un masa intraluminal. se encontró asociación positiva en cuanto a la ingesta de Ají. Destaca en ambos estudios la fuerte relación con colelitiasis sintomática de larga data. Esto es lo que se denomina cáncer inaparente de la vesícula biliar. a. la que claramente muestra la presencia de litiasis. ya que no solo no es posible diagnosticarlos en el preoperatorio sino que además muchas veces ni siquiera el cirujano lo sospecha en el momento de la colecistectomía. Se trata la gran mayoría de las veces de lesiones muy avanzadas y fuera del alcance quirúrgico y que la cirugía se plantea para la confirmación 156 . En dos estudios de casos y controles hechos en Santiago y Temuco. Generalmente se trata de una paciente con larga data de síntomas biliares exacerbados en el último tiempo. a veces con ictericia leve a moderada y encontrando paredes engrosadas o de difícil visualización a la eco abdominal pero sin sospecha de neoplasia y demostrando durante el acto quirúrgico una CV que generalmente es avanzado e irresecable. La segunda forma de presentación del CV es como hallazgo operatorio durante la cirugía de vesícula previamente catalogada como benigna. Sin embargo la mayoría de los CV inaparentes son lesiones planas. En resumen podemos decir que el único factor claramente relacionado con esta enfermedad es la colelitiasis. Sin embargo en los últimos años. Insistimos que esto ocurre en nuestro país por la alta incidencia de patología litiásica crónica. este último hecho poco frecuente en nuestra población. En casos avanzados. pero ninguno de ellos es específico para CV. empiema vesicular etc. pero puede traducir un cáncer. uremia etc. El hallazgo ecográfico de pared vesicular engrosada y ausencia de lumen vesicular es interpretada como vesícula escleroatrófica. lumen vesicular presencia de excrecencias de la mucosa vesicular al lumen como pólipos y cálculos. De los múltiples marcadores tumorales estudiados para CV ninguno ha demostrado utilidad en reconocer este cáncer en forma temprana. Característicamente es una masa pétrea. Un tercer síndrome de presentación es el de retención gástrica producto de la invasión duodenal por el CV. la ictericia obstructiva se presenta en alrededor del 50 % de los casos. ángulo hepático del colon o duodeno o diseminación como es la presencia de ascitis que traduce una diseminación peritoneal. este último mucho menos frecuente que las dos anteriores. La patología vesicular benigna es evaluada desde el punto de vista general del paciente con exámenes generales como hemograma. y que los síntomas y signos propios del CV son derivados de la invasión a estructuras vecinas. La pared vesicular generalmente es fina. La sospecha preoperatoria puede ser hecha por el clínico por síntomas y signos derivados de la invasión a órganos vecinos. hecho que no ocurre en otros países sin tanta patología 157 . hecho que enmascara la visualización ecográfica de un cáncer. Vale decir. la ecografía distingue sus paredes. vía biliar. La ecografía abdominal es el examen más comúnmente utilizado para la evaluación de la patología vesicular y de la vía biliar. bilirrubina total y fraccionada. Por lo tanto podemos afirmar que la sintomatologia del CV fácilmente se confunde con los síntomas de litiasis vesicular en estadios precoces de la enfermedad. y se debe a la invasión por el tumor de la vía biliar o por la presencia de invasión extensa del hígado por metástasis. fosfatasas alcalinas y gamma glutamil transpeptidasas con la intención de detectar complicaciones de la patología vesicular benigna como coledocolitiasis. y en forma específica por exámenes de pruebas hepáticas como transaminasas. pero producto de una inflamación crónica esta muchas veces esta engrosada asociándose con relativa frecuencia a perdida del lumen vesicular por ocupación litiásica.. poco sensible y acompañada frecuentemente de ascitis. Para la vesícula biliar. lejos la más frecuente de las enfermedades biliares... la imagen ecográfica de patología vesicular crónica enmascara el diagnóstico precoz de este cáncer en nuestro país. principalmente por su alto rendimiento en la litiasis. La ecografía es capaz de diagnosticar un cáncer vesicular en nuestro país cuando existe invasión por el tumor al hígado adyacente a la vesícula o cuando el tumor es protruyente al lumen vesicular. glicemia.del diagnóstico o bien efectuar algún tipo de procedimiento paliativo. colangitis. En resumen el CV puede ser diagnosticado en el preoperatorio por sospecha clínica e imágenes que muestran lesión neoplásica avanzada. en el intraoperatorio al operar una patología biliar aparentemente benigna o en el postoperatorio como hallazgo de la anatomía patológica lo que se denomina cáncer vesicular inaparente. Otro síndrome de presentación es la masa palpable abdominal en el hipocondrio derecho. como hígado. no existe capa serosa y es reemplazada por tejido laxo conectivo denominado comúnmente como tejido perivesicular. desde donde provienen la mayoría de las publicaciones que destacan el gran valor de la ecografía como diagnóstico precoz del CV. presencia de metástasis hepáticas. y que con cierta frecuencia suele mostrar una vesícula neoplásica. Foto 1: cáncer vesicular al TAC. La vesícula biliar presenta la siguiente estructura histológica: Mucosa. retropancreáticos . vale decir aquellos diagnosticados por el anatomopatólogo y que son candidatos a cirugía extendida. adenopatías o conglomerados de linfonodos en región del hilio hepático. El drenaje 158 . todos estos indicadores de irresecabilidad. subserosa y serosa. ascitis. Observe imagen tumoral intravesicular a. Hacia el lecho hepático. La irrigación arterial esta dada por la arteria cística rama de la arteria hepática derecha y menos frecuente de la arteria hepática común. Hallazgos frecuentes son la invasión del lecho vesicular.Anatomía patológica.litiásica como Japón. Por lo tanto este examen es utilizado para el diagnóstico preoperatorio de CV.4. También es considerado un examen fundamental en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva. La TAC juega un rol fundamental en la etapificación de los CV inaparentes.. muscular. Este examen se solicita en casos de fuerte sospecha clínica de CV y con una ecografía sugerente. como veremos más adelante. del tronco celiáco y para aórticos. y ayuda a confirmar su origen en la vesícula y además etapifica estos tumores con el fin de decidir la conducta terapéutica más apropiada. Un método imagenológico complementario a la eco abdominal es la Tomografía axial computada de abdomen. como es la invasión a la túnica subserosa. demostrando que al estar invadida esta. encontrando muy ocasionalmente adenoescamosos o tumores carcinoides. vascular. pero es bien sabido por todos que no en todas las vesículas extraídas es posible identificar esta estructura anatómica. Estas son: Vía linfática. por lo tanto no es posible aplicar en todos los casos. no discrimina el compromiso de la pared más importante desde el punto de vista terapéutico. peritoneal. Sin embargo . La clasificación de Nevin reconoce cinco estadios. En primer lugar menciona al ganglio cístico dentro del estadio IV. Yamaguchi también publicó una clasificación acortada de tres estadios. pero muy engorrosas y prácticamente desechadas. por lo tanto estos son los órganos blanco de la terapia quirúrgica que luego discutiremos. linfonodos retropancreáticos y paraaórticos. estadio IV es compromiso del ganglio cístico y el estadio V se refiere a la invasión de estructuras vecinas o metástasis a distancia. directa a órganos vecinos y vía intraductal. El dren linfático esta constituido por el ganglio cístico y cadenas linfáticas del hilio hepático. Como mencionamos esta clasificación es ampliamente conocida en el ambiente quirúrgico. Las vías de diseminación del CV fueron extensamente estudiadas por Fahim. arteria hepática. Solo en alrededor del 40% es posible su identificación.venoso es principalmente a vasos que desembocan el los capilares venosos intrahepáticos en forma directa. El estadio I corresponde a invasión de la mucosa vesicular. ya sea por presencia de metástasis o bien por invasión directa hacia el lecho vesicular. 1976 Estadio I: Invasión a la mucosa Estadio II: Invasión a la muscular 159 . La gran mayoría de los tumores vesiculares corresponden a Adenocarcinomas. Existen varias clasificaciones de etapificación del CV. Se han descrito clasificaciones japonesas similares a la del cáncer gástrico que toman en cuenta invasión de la pared vesicular. y como ha sido reconocido por muchos autores adolece de fallas graves. En segundo lugar. linfática. mezclando invasión de la pared con compromiso ganglionar. El hígado está comprometido en el 64% de los casos y los linfonodos en el 25%. El hígado es el órgano más frecuentemente invadido. principalmente por haber sido la primera en sistematizar esta enfermedad y por la simplicidad y fácil aprendizaje. En segundo lugar. principalmente en relación al conducto coledociano. estadio II compromiso de la muscular. Quizás la más extensamente divulgada a nivel mundial es la de Nevin publicada en 1976. hepática y metástasis. Etapificación para el cáncer vesicular según Nevin. estadio III invasión de toda la pared. son los linfonodos y luego está la diseminación peritoneal y a distancia. peritoneal. Sin embargo actualmente la más utilizada es la TNM. pero que tampoco ha adquirido importancia. Estos drenan a su vez hacia el tronco celíaco. la cirugía extendida tiene un valor terapéutico indiscutido. 1997. N0. T3: Tumor perfora la serosa (Peritoneo Visceral) o invade directamente un órgano.. conducto biliar extrahepático o cualquier invasión mayor del hígado) Linfonodos regionales (N) NX: compromiso linfático regional no evaluable N0: Sin metástasis linfáticas locoregionales N1: Metástasis en linfonodo cístico. N0. colon. Pericoledocianos. periduodenales.(extensión en parénquima hepático no mayor a 2 cms) T4: Tumor se extiende mas de 2 cms en hígado. Esta clasificación es útil. celiacos y/o arteria mesentérica superior. páncreas. no compromete la serosa. Tumor primario Tx: tumor primario no evaluable T0: sin evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: tumor invade lamina propia o capa muscular T1a: Tumor invade lamina propia T1b: Tumor invade capa muscular T2: Tumor invade tejido conectivo perimuscular. T se refiere al grado de invasión tumoral en la pared del órgano primario. M0 Estadio I T1. Metástasis a distancia (M) MX: Metástasis a distancia no evaluables M0: Metástasis a distancia ausentes M1: Metástasis a distancia presentes Estadio 0 Tis. N da cuenta del compromiso de linfonodos y M a la ausencia o presencia de metástasis. N2: Metástasis en linfonodos peripancreáticos.ESTADIO III: INVASIÓN A LA SEROSA Estadio IV: Compromiso del linfonodo cístico Estadio V: Metástasis La clasificación TNM se refiere a tres componentes fundamentales en el pronóstico de cualquier cáncer. puesto que tiene un valor pronóstico acertado. epiplón. duodeno. y/o invade dos órganos adyacentes (Estómago.y/o del hilio hepático. en este caso de la vesícula. periportales. Clasificación TNM. M0 160 . M0 Estadio IVA T4. Se denominan tumores potencialmente curativos a aquellas lesiones vesiculares que al momento de la exploración quirúrgica no se encuentran diseminados más allá de la zona que debiera resecarse en una cirugía extendida. que incluye los ganglios del pedículo hepático. vale decir tumores de la vesícula confinados a ella. N0. Esta invasión esta intimamente relacionado con el nivel de penetración del tumor en la pared vesicular. subserosa o serosa. M0 T3. N1. es prácticamente imposible encontrar diseminación a estas estructuras. de metástasis hepáticas o ganglios paraaórticos evidentemente positivos o diseminación a distancia. o con linfonodos regionales resecables. llámese muscular. de la vía biliar. M0 Cualquier T. 161 . la que es bastante útil desde el punto de vista terapéutico. arteria hepática y retroduodenales.5. cualquier N. M0 T3. por lo que esta indicada la cirugía extendida. M0 T4. N0. M0 Estadio IVB Cualquier T. o con invasión al parénquima hepático mínimo. ya sea en los intentos de resección oncológica como en la paliación Como ya se ha mencionado este tumor se disemina principalmente a nivel loco-regional.Tratamiento Se considera a la cirugía como el pilar fundamental del tratamiento de esta neoplasia. N1. M0 Estadio III T1. Otros autores solo consideran el compromiso de la pared vesicular como etapificación aduciendo que este es el factor más fidedigno de pronóstico de esta enfermedad.. N0. Se entiende por cirugía extendida a la resección del parénquima hepático que esta en relación al lecho vesicular y la disección linfática regional. N2. N1. M1 Yamaguchi en Japón propone solo tres estadios de acuerdo a la invasión de la pared vesicular. no existiendo compromiso peritoneal. N1. por lo que en los actuales esquemas de tratamiento. Por ejemplo si el compromiso es exclusivamente de la mucosa. Sin embargo el tumores más penetrantes.Estadio II T2. a. el compromiso de la mucosa es tratado con colecistectomía simple. el compromiso de hígado y linfonodos es más apreciable. invadiendo el hígado adyacente a la vesícula y los lifonodos del pedículo hepático. M0 T2. pero potencialmente curativas se indica la cirugía extendida con resección hepática y lifadenectomía regional. es peor al compararla con lesiones inaparentes. tanto para ictericia como para retención gástrica. Esto es válido en cuanto a aumento de la sobrevida a 5 años. un hecho infrecuente en la evolución de un CV. En este tipo de pacientes es necesario aplicar algún tipo de paliación durante el procedimiento quirúrgico. Para las lesiones potencialmente curativas descubiertas en el intraoperatorio de una laparotomía indicada por patología presuntamente benigna. al contrario de la ictericia obstructiva. como ya dijimos. Para el caso de lesiones con compromiso mucoso exclusivo basta la simple colecistectomía. dado el pésimo pronóstico de tiempo de sobrevida. se prefiere la paliación con prótesis biliar endoscópica sobre la derivación quirúrgica con un asa yeyunal.Estos tumores potencialmente curativos son los candidatos a cirugía extendida. Si hay una buena condición general esta indicada una laparotomía con algún procedimiento de drenaje gástrico como una gastroyeyunoanastomosis. En cambio para lesiones más avanzadas no es posible demostrar una mayor sobrevida al comparar pacientes sometidos a resección ampliada con aquellos en que solo se realizó una colecistectomía. Para las lesiones mucosas (T1a) se ha verificada una sobrevida a 5 años 162 . Hay casos en que es imposible el abordaje quirúrgico de la vía biliar. El síndrome de retención gástrica es. siempre y cuando las condiciones generales del paciente así lo permitan. En el informe de patología se indica el grado de invasión de la pared y de acuerdo a ella se toma la conducta terapeútica más apropiada. En casos con diagnóstico preoperatorio de CV con invasión de la vía biliar e ictericia obstructiva. El pronóstico del CV está estrechamente relacionado con la profundidad alcanzada por el tumor en la pared vesicular y su estadio ganglionar y metastásico. La ictericia obstructiva en CV es un hecho extremadamente frecuente durante la evolución de un CV. El valor de esta cirugía extendida no esta completamente probada en la literatura excepto para las lesiones con compromiso de la subserosa. vale decir lesiones diagnosticadas por el anatomopatólogo. como sería el caso de un paciente con ictericia obstructiva. la resecabilidad baja ostensiblemente al compararlas con las lesiones inaparentes. en cambio para las lesiones más profundas. En cambio la derivación quirúrgica con un asa yeyunal a la vía biliar estaría indicada en casos en que fue necesaria una laparotomía para confirmar el diagnóstico o un hallazgo quirúrgico de un paciente operado por enfermedad benigna supuesta. se trata de lesiones muy avanzadas en que la laparotomía se efectúa para la confirmación del diagnóstico o bien para intentar un procedimiento paliativo. En caso de diagnóstico preoperatorio de CV. Sin embargo este es un procedimiento con una tasa de éxito en buenas manos no superior al 60%. pero si se obtiene beneficio si se comparan los tiempos de sobrevida libre de enfermedad. y es donde se necesita buscar otro medio de drenaje de la vía biliar como seria el caso de una prótesis biliar percutanea. por lo tanto en general estos tumores descubiertos durante una cirugía “benigna” . Generalmente se debe a invasión tumoral del duodeno. La gran mayoría de los tumores potencialmente curativos son lesiones vesiculares inaparentes. CANCER DE LA VIA BILIAR. 163 . Producto del pésimo pronóstico de lesiones irresecables y/o compromiso seroso. no demostrandose hasta el momento mayor rendimiento de ellas en obtener sobrevidas significativas a 5 años.. la sobrevida a 5 años alcanza al 60%. principalmente por su baja frecuencia. si es un factor claramente predisponente para la aparición de colangiocarcinoma: Entre el 5 al 10% de los pacientes portadores de litiasis intrahepática desarrollan este tumor. Al contrario la presencia de litiasis intrahepática o hepatolitiasis. Para todas aquellas lesiones no resecadas o que invaden más allá de la serosa. La distribución anatómica de estas lesiones muestra que la localización distal y proximal son similares y la intrahepática. En cuanto a tasas de mortalidad en nuestro país. y tumores de la vía biliar extrahepática. con muchos pacientes portadores de hepatolitiasis. enfermedad de Carolí y quistes de la vía biliar. se ha planteado la necesidad de terapias adyuvantes. o dístales (colédoco).Epidemiología Los tumores de la vía biliar no vesiculares son infrecuentes. Para las lesiones subserosas (T2) resecadas con intención curativa. por lo tanto es difícil determinar el exacto valor de la litiasis biliar simple como factor etiológico importante. En cambio lesiones serosas (T3) resecadas baja este porcentaje a aproximadamente el 25%. al contrario del cáncer vesicular.muy cercana al 100%. la sobrevida es de meses. al contrario de países asiáticos.2. no existen factores claramente causantes de esta enfermedad y solo asociaciones con algunas entidades que aumentan la posibilidad de desarrollar estos tipos de tumores. con esquemas de radio y quimioterapia.Factores etiopatogénicos. El cáncer de la vía biliar (CVB) puede ser clasificado anatómicamente en tumores de la vía biliar intrahepática. No existen mayores estudios nacionales acerca de la epidemiología de esta enfermedad. También en Asía se destaca la asociación con infección por Clonorquis sinensis. denominados genéricamente como Colangiocarcinomas y estudiados dentro del capítulo de lesiones tumorales primarias del hígado. B. Para los tumores musculares (T1b) es posible esperar una sobrevida de alrededor del 80%. La litiasis biliar está presente en aproximadamente 1/3 de los pacientes con CVB. b. enfermedad no presente en Chile. Esta proporción es similar a la frecuencia de litiasis en la población general. b..1. el CVB ocupa la 6º causa de muerte por cáncer digestivo. la menos frecuente. Sin embargo en Chile la frecuencia de hepatolitiasis es baja. con algunos casos anecdóticos publicados . con un porcentaje insignificante de sobrevivientes a 5 años. vale decir por sobre la unión cístico coledociano. Estos pueden ser de la vía biliar proximal.. Al igual como sucede en el CV. 3. Estos pacientes generalmente presentan una pancolitis de larga duración. lo que lo hace muy difícil de diferenciar de la colangitis esclerosante.2 a 1. lo que corresponde a un riego significativamente mayor que la población general. tronco celiáco y paraaorticos. (Adenoescamoso). y los quistes de vía biliar a los que debemos agregar la colangitis esclerosante y la colitis ulcerosa. La prevalencia de CVB en pacientes con colitis ulcerosa en de 0. los de la arteria hepática. En tumores proximales generalmente hay invasión de estructuras del hilio hepático. Los pacientes con colangitis esclerosante o colitis ulcerosa que desarrollan estos tumores. En la vía biliar es posible encontrar lesiones benignas como los papilomas y adenomas y tumores malignos como el adenocarcinoma. sin embargo estos hallazgos no implican necesariamente irresecabilidad. La más conocida es la clasificación de Bismuth. son mas jóvenes en comparación con los enfermos que desarrollan este cáncer y que no presentan estos factores de riego. 164 .4%. Desde un punto de vista macroscópico estos tumores pueden adquirir tres formas: Papilar de crecimiento intraluminal. y en forma más tardía. ya sea a órganos vecinos como linfonodos.. que son los que habitualmente provocan mayor inconveniente quirúrgico. En los casos de tumores de vía biliar proximal. o agentes químicos como las nitrosaminas utilizadas en la agricultura. se han descrito algunas clasificaciones de acuerdo al compromiso de uno. la enfermedad de Carolí. Para la etapificación se suele utilizar la clasificación TNM. En casos infrecuentes pueden tener un crecimiento papilar y excepcionalmente puede existir diferenciación mataplásica hacia epitelio escamoso. generalmente el compromiso es hacia estructuras adyacentes como páncreas. Existen otros actores involucrados en el desarrollo de estos tumores. Estos últimos están constituidos por formaciones glandulares revestidas de células epiteliales cúbicas o cilíndricas. En lesiones distales. Un tipo especial de estos tumores es aquel que compromete la confluencia de los conductos hepáticos. duodeno y menos frecuentemente la vena porta o tronco de la vena mesentérica superior. ambos o ningún hepático. con componente inflamatorio evidente de las estructuras del hilio hepático. generalmente multicéntricos. que en ocasiones pueden secretar moco. como por ejemplo el radiocontraste Thorotrast. Nodular referidos como masas localizadas involucrando un segmento de la vía biliar y. Difuso que provoca un engrosamiento extenso de la pared de la vía biliar. como vena porta o arteria hepática. Estos tumores malignos principalmente se diseminan en forma locoregional.Al parecer la inflamación crónica de la vía biliar. b. Ya mencionamos la hepatolitiasis. Frecuentemente estas lesiones se acompañan de intensa reacción fibrosa perilesional.Anatomía patológica. Los linfonodos que inicialmente se comprometen son los del pedículo hepático y retroduodenales para el caso de lesiones distales. con o sin cálculos es una condición fuertemente asociada a este tipo de tumores. descrito por Klatskin en 1965. elevación de la gamma glutamil transferasa y un valor normal o levemente alto de las aminotransferasas. prurito y manifestaciones secundarias. ¿es esta resecable?. vale decir bajo la unión del conducto cístico con el colédoco. los diversos tipos de colangiografía (transparieto-hepática. función renal etc. complicaciones derivadas del síndrome ictérico como colangitis. La ecografía abdominal es el mejor método de evaluación de la enfermedad litiásica biliar. en rangos que superan 10 veces su valor normal. enfermedades asociadas.4. ya sea proximales o distales. acompañado de alza característica de las fosfatasas alcalinas. Nivel de la obstrucción. por la siguiente razón. Básicamente estos pacientes presentan una hiperbilirrubinemia elevada con predominio directo. benigno y maligno. como la alteración en la coagulación.b. vale decir colangitis. sino por el contrario. endoscópica retrógrada) y últimamente la resonancia nuclear magnética.. utilizando la ecografía abdominal. Sin embargo no es de alto rendimiento para encontrar la causa obstructiva ni tampoco para la adecuada etapificación. Del estudio imagenológico se responden la últimas tres preguntas que arriba mencionamos. El estudio imagenológico es fundamental en estos casos. y en caso de lesiones distales. absolutamente complementarios. una vesícula palpable indolora. ¿ Cual es el nivel de la obstrucción y su causa exacta? Y en caso de determinar que se trata de una neoplasia de la vía biliar. el síndrome ictérico obstructivo puede ser catalogado en dos grandes subgrupos. Menos frecuentes son los de vía biliar. en otras palabras determinar su resecabilidad. en cuanto a edad. Como lo mencionamos. todo esto enfocado a responder si el paciente es o no candidato a una cirugía resectiva o bien exclusivamente a un método paliativo. lo que denominamos signo de Courvoisier-Terrier. ya sea quirúrgico o no quirúrgico. La ictericia es lo más característico de estas neoplasias. Estos exámenes no son excluyentes. Si es obstructiva. Otros síntomas o manifestaciones más generales es la baja de peso. Los exámenes de bioquímica hepática ya han sido tratados en extenso en este curso. con ictericia progresiva. En estos dos 165 . anorexia y distensión abdominal. insuficiencia renal aguda y la sepsis con foco en la vía biliar. Es frecuente encontrar un hígado palpable típico de la colestasia... coagulopatía. y además entrega una información bastante confiable acerca de las característica generales de la vía biliar como presencia de dilatación y nivel de la obstrucción. con un compromiso nutritivo variable.Cuadro clínico El síntoma y signo preponderante de estos tumores es el síndrome colestásico. la presentación inicial de estos pacientes es la ictericia profunda y progresiva. que es el principal diagnóstico diferencial de un paciente con ictericia obstructiva. Tomografía abdominal computada. Los objetivos del estudio de estos pacientes deben ir encaminados a responder las siguientes interrogantes:¿ Es esta una ictericia obstructiva o hepatocelular?. Las causa más frecuente de ictericia obstructiva benigna es la coledocolitiasis y la maligna es el cáncer de páncreas y el vesicular con invasión de la vía biliar. Otras preguntas que habitualmente también entran en juego se refieren al estado general del paciente. causa exacta y diseminación. Desde un punto de vista etiológico. Al examen físico habitualmente se encuentra un paciente profundamente ictérico. coluria marcada. por lo que en pocas ocasiones podemos observar la anatomía completa del tumor. b. metástasis hepáticas o signos de diseminación peritoneal. En el último tiempo ha aparecido la colangioresonancia. es posible evaluar completamente el tumor biliar. vale decir observando el tumor en sí. cuando esté indicado.5. que inyecta el medio de contraste desde la porción próximal a la obstrucción. De ella disponemos de varias vías de abordaje. como habitualmente la obstrucción es completa. el mejor método es la colangiografía. Si en el estudio preoperatorio se determina una contraindicación de intento resectivo. Para las lesiones proximales. así como obtener muestras de tejido sobretodo en lesiones más distales. su extensión y exacta localización. La ERCP contrasta la vía biliar desde distal a proximal. pero de alto costo y sin posibilidad terapéutica de drenaje de la vía biliar. En la evaluación de estos pacientes la ERCP tiene un valor agregado sobre la CTHP. Para lesiones distales. evaluando en forma muy precisa la anatomía distal a la zona tumoral. porque es capaz de obtener citología de la bilis para hacer el diagnóstico histológico. Este es un examen no invasivo. Ambos métodos tienen sus indicaciones especiales para el estudio de estos pacientes.últimos aspectos. de excelente rendimiento en etapificación.Tratamiento. En ambas técnicas es posible efectuar algún procedimiento de drenaje biliar. Con ambos exámenes complementándose. hecho fundamental para decidir una derivación biliodigestiva quirúrgica. como drenaje de la vía biliar para una ictericia obstructiva. extensión y cantidad de vía biliar extrahepática proximal a la obstrucción. páncreas etc. como puede ser a través de la ampolla de Vater por endoscopía. Para aquellas lesiones diseminadas ya sea en el estudio preoperatorio o durante la exploración quirúrgica indicada para evaluación de resecabilidad debe responderse la pregunta si es necesario efectuar un procedimiento paliativo. esta indicada la resección local con o sin hepatectomía dependiendo del compromiso de conductos secundarios y/o márgenes quirúrgicos libres. son superiores la tomografía abdominal computada y la resonancia nuclear magnética. evaluando presencia de linfonodos regionales. Estos dos exámenes imagenológicos abordan la anatomía tumoral. vale decir la evaluación de la vía biliar mediante la resonancia nuclear magnética. Actualmente se considera la resección quirúrgica como el método que asegura curabilidad en casos de lesiones técnicamente resecables. la indicación quirúrgica resectiva es la duodenopancreatectomía. su relación con órganos vecinos como vena porta. Para la ubicación anatómica exacta de la lesión dentro del árbol biliar. la indicación es el drenaje endoscópico con prótesis biliar. Sin embargo. con su exacta localización. colangitis. sangrado digestivo al efectuar una papilotomía y perforación de vía biliar o duodeno.. ya sea por diseminación o bien por condiciones médicas asociadas que no permitan un procedimiento quirúrgico. denominada colangiografía retrógrada endoscópica conocida habitualmente por sus siglas en inglés ERCP. Sin embargo también presenta complicaciones como pancreatitis. Para completar esta información suele complementarse con la CTHP. o el abordaje percutáneo de la vía biliar intrahepática denominada colangiografía transhepática percutánea o CTHP. no hay paso del medio de contraste hacia la porción proximal del tumor. 166 . 167 . pero indicada cuando la vía endoscópica falla. es la colocación de una prótesis transcutánea. Si el diagnóstico de irresecabilidad se hace en el intraoperatorio de una cirugía indicada para intento resectivo. Una segunda alternativa.Esta alternativa tiene el inconveniente de requerir cambio de prótesis cada cierto tiempo porque ellas se obstruyen. y además sobretodo en lesiones altas. solo una coledocostomía o hepaticostomía. la efectividad de poder instalar una de estas prótesis es menor que en lesiones distales. menos empleada. puede realizarse una derivación biliodigestiva con un asa de yeyuno en Y de Roux o si las condiciones no permitan una intervención de esta índole. No están comprobados efectos en mejoría sustancial de la sobrevida con esquemas de radio o quimioterapia. a) Carcinoma hepatocelular. BENIGNOS d) Leiomioma e) Lipoma f) Hamartoma. José Amat V. ABSCESOS Y QUISTES DEL HÍGADO Dr. Dr. d) Cistoadenocarcinoma. a) Angiosarcoma b) Miosarcoma PRIMARIOS 2.TUMORES. 168 . Los tumores hepáticos pueden ser benignos o malignos (Fig. b) Hemangioma c) Fibroma 1. TUMORES HEPATICOS a) Adenoma. MALIGNOS e) Linfoma SECUNDARIOS Metástasis c) Sarcomas c) Fibrosarcoma d) Sarcoma mesenquimatoso. b) Colangiocarcinoma. Jorge Sapunar P. Figura 1.1). TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS. blando. Generalmente son pequeños. Puede producirse a cualquiera edad. Puede plantearse la intervención quirúrgica cuando no disminuyen con la supresión de los anticonceptivos. Suele ser único. a) ADENOMA. El 90% son únicos y bien delimitados.1. Son infrecuentes. no tiene relación con el uso de anticonceptivos b) HEMANGIOMA. de tamaño variable. Pueden ser superficiales o profundos. aunque también se presentan en niños y adultos que no los toman y en usuarios de esteroides anabólicos. Excepcionalmente podrían malignizarse. El uso de la ecotomografía y la tomografía computarizada permiten actualmente su reconocimiento más frecuente. pero algunos pueden presentar dolor. masa abdominal o hemoperitoneo debido a la rotura del tumor. afectando más a las mujeres (5 x 1). a menudo al corte tiene áreas necróticas o hemorrágicas. Los mayores pueden de coagulación intravascular diseminada. trombocitopenia e acompañarse 169 . sin espacios porta ni células de Kupffer. La adenomatosis hepática presenta numerosos adenomas en un hígado normal. Su color es violáceo. son blandos y contienen sangre y a veces trombos. pero es más frecuente en gente mayor. Son neoplasias originadas en diferentes células del hígado. Las pruebas hepáticas son normales. Pocos se complican con hemoperitoneo espontáneo. redondeado. Ricamente vascularizados. Generalmente son asintomáticos. bien delimitado. Su incidencia generalmente va de 1 a 2%. La mayoría son asintomáticos descubriéndose por casualidad en exámenes de imágenes o en necropsias. Es el tumor benigno más frecuente. las alfafetoproteinas (AFP) no están alteradas y los métodos de imágenes evidencian una masa sólida. Se origina del tejido vascular. pudiendo ser de tipo cavernoso (generalmente grandes) o capilar (habitualmente múltiples). El tumor regresa al retirar el fármaco. El tamaño puede disminuir al suprimir los anticonceptivos. Se trata de un tumor constituido por hepatocitos dispuestos en cordones o en placas. Suelen diagnosticarse en mujeres que toman anticonceptivos orales. Los grandes pueden dar dolor en el cuadrante superior derecho. no encapsulada. a) El carcinoma hepatocelular o carcinoma primario de células hepáticas (CHC) es el más frecuente de los tumores malignos primarios siguiéndole en frecuencia el 170 . La resonancia nuclear magnética (RN) es bastante sensible. Lesión poco frecuente. pues resalta primero la periferia y luego aumenta hacia el centro. Los hemangiomas de menos de 2 cm. Se encuentra a cualquier edad. No tiene relación con los anticonceptivos. fibroma y lipoma son poco frecuentes. Habitualmente es asintomática descubriéndose su existencia en forma casual. La mayoría de los hemangiomas no aumentan de tamaño con el tiempo ni se malignizan. Los exámenes de imágenes son útiles para el diagnóstico. No es una neoplasia. La biopsia hepática tiene el riesgo de hemoperitoneo agudo. de tamaño variable firme y cuando aflora a la superficie hepática presenta una umbilicación. de diámetro pueden pasar inadvertidos. En la ecografía aparecen como una lesión hiperecogénica bien circunscrita y en la TAC sin contraste es hipodensa. Los enfermos que presentan dolor pueden ser tratados ligando la arteria hepática. c) OTROS TUMORES BENIGNOS. pero se acepta que estos tienen un efecto trófico sobre ella. en la TAC dinámica con contraste aparece un patern característico de realce de la imagen que permite diferenciarlos de otras masas focales. El nódulo tiene en el centro una fibrosis estrellada característica con finos tabiques que se irradian a la periferia. La cintigrafía hepática es útil para el diagnóstico usando eritrocitos marcados con Tecnecio.hipofibrinogenia. leiomioma. Como el linfangioma. 2. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL. Los pacientes con hiperplasia nodular focal sin síntomas no necesitan tratamiento por ser una lesión benigna y no progresiva. En pocos casos se acompaña de dolor y se encuentra una masa abdominal. El aspecto macroscópico es característico se presenta como una lesión bien circunscrita. TUMORES HEPATICOS MALIGNOS. se habrían desarrollado por efecto de una malformación arteriolar. Es muy alta en Asia oriental y Africa. por ejemplo se suele encontrar mutaciones del gen p53. La hemocromatosis se asocia frecuentemente con CHC especialmente después de instalada la cirrosis. Cualquier enfermedad hepática en la que se produzca regeneración puede predisponer a la hepatocarcinogénesis. supresor de tumores localizado en el brazo corto del cromosoma 17. La incidencia del CHC tiene grandes variaciones geográficas. En Japón la mayoría de los CHC son seropositivos para VHC y alrededor de la mitad tienen antecedentes de transfusiones.colangiocarcinoma (CC) originado en las vías biliares. Parasiticus. el Thorotrast que se usó como medio de contraste angiográfico. Las observaciones evidencian el importante rol que desempeñan la infección por el virus de la hepatitia B y C en la hepatocarcinogénesis. También alta asociación se ha encontrado en Italia. pero el mecanismo por el cual estos llevan al desarrollo de un CHC aun están lejos de ser aclarados. se deposita en el SRE hepático originando fibrosis y luego el cáncer y entre los parásitos se incluye el Schistosoma mansoni y el Clonorchis sinensis. Los factores etiológicos están bastante bien definidos. Los hígados cirróticos con grandes nódulos y estroma fino se asocian con más frecuencia con CHC que los hígados con nódulos pequeños y estroma grueso. Otros factores etiológicos relacionados con el CHC son la Aflotoxina. en general cirrosis posthepatitis. La edad media es de 56. producida por el Aspergillus flavus y el A. disminuye en el continente Americano y Australia.5 años.UU. Los factores genéticos parecen ser importantes. 171 . El mecanismo de carcinogénesis es oscuro. La mayoría de los enfermos con CHC tienen cirrosis asociada. los anticonceptivos con una relación no clara. no alcohólica. España. La relación hombre: mujer es de: 18:11. pero con una dudosa relación con el CHC. Sudáfrica y EE. La cirrosis hepática de cualquier etiología es el factor predisponente más importante. La patogenia del CHC probablemente sea multifactorial. los esteroides anabolizantes. una micotoxina. Los nódulos tumorales de diferentes tamaños tienen digitaciones. Se presenta como múltiples tumores de igual tamaño. Peters y Simpson dan la siguiente clasificación macroscópica del CHC: -a) Tipo expansivo. La mayoría de los CHC difusos tienen trombos tumorales portales y la diseminación se produce rápidamente siendo pronto fatal. pero en su crecimiento desarrolla tumores secundarios a su alrededor. meninges. La infiltración directa del 172 . pero no siempre el color es uniforme. El CHC que aparece en un hígado muy cirrótico tiende a ser bien diferenciado mientras que el que se desarrolla en hígado no cirrótico es mal diferenciado. cabezas de páncreas estómago. -c) Tipo multifocal o difuso. El CHC es un tumor con células que se parecen a los hepatocitos normales. Tiende a crecer dentro de la porta y de la vena hepática. huesos. En el CHC las metástasis extrahepáticas son hematógenas. El tejido canceroso tiene color blanquecino o pardusco con tinte amarillento o verdoso cuando el cáncer produce bilis. cerebro y riñón. En el colangiocarcinoma la invasión intravascular es muy poco frecuente. -d) Tipo indeterminado. De límites precisos. línfaticas. Okuda. Crece formando una cápsula fibrosa. mediastino y cuello. Rara vez aparece en hígado no cirrótico. Las adherencias a órganos vecinos son infrecuentes. -b) Tipo diseminado. No es bien diferenciado. Muy irrigado. rara vez en el sistema biliar simulando una afección litiásica. Se han encontrado metástasis linfáticas en los ganglios del hilio hepático. Siguiéndole a distancia en orden decreciente de frecuencia las suprarrenales. El tumor puede ser superficial. páncreas. infiltrativas o diseminadas dentro de la cavidad abdominal. El hígado con CHC suele ser cirrótico y la difusión intrahepática se efectúa con rapidez.ANATOMIA PATOLOGICA. las células neoplásicas dentro de las ramas portales pueden difundir y por las venas hepáticas pueden originar matástasis pulmonares. Como la invasión de la vena hepática es frecuente el pulmón es el órgano en que aparecen más metástasis. Se inicia como una masa única. salvo al diafragma. Se desarrolla habitualmente en hígado no cirrótico en el periodo postnatal o en la niñez. sensación febril. anorexia. Si la resección es posible el pronóstico es mejor que en el CHC y la sobrevida a 5 cinco años es de 36%. El HEPATOCOLANGIOCARCINOMA es un tumor mixto. 173 . Si un enfermo con cirrosis hepática desarrolla dolor en hipocondrio derecho.diafragma se observa en un 10%. Se manifiesta como un aumento de volumen abdominal progresivo. EL CHC moderadamente diferenciado frecuentemente tiene células multinucleadas grandes y el CHC anaplásico pierde la disposición trabecular. El hígado no es cirrótico y microscópicamente la masa está bien delimitada con tabiques fibrosos que remedan una hiperplasia nodular focal. náuseas. Ocasionalmente las células cancerosas están dispuestas de modo acinar tomando un aspecto pseudoganglionar. hematemesis o melena. El CARCINOMA FIBROLAMELAR se presenta en su mayoría en pacientes de ambos sexos menores de 40 años. las células pueden parecer sarcomatosas. CLINICA. La operabilidad es elevada y la supervivencia es notablemente superior al CHC corriente. Algunos han recibido transfusión de sangre previamente relacionada con el virus de la hepatitis C. puede haber hipercalcemia. En el CHC mal diferenciado las células neoplásicas están dispuestas en cordones gruesos o en placas con una disposición trabecular por células endoteliales que forman sinusoides. La AFP está muy elevada en la mayoría de los casos y también la excreción urinaria de cistationina. enflaquecimiento. El porcentaje de CHC fibrolamelar inicialmente resecable es de 48%. Las células del CHC muy diferenciado son indistinguibles de los hepatocitos normales sino se estudian otros detalles. masa palpable o fiebre debe sospecharse clinicamente un CHC. Suele ser una masa única y en la mitad de los casos está encapsulado. dolor y sensación de distensión abdominal. la colonización del fondo de saco de Douglas en el 6% y en el resto del peritoneo en un 4%. Tiene hepatocitos neoplásicos eosinófilos y fibrosis dispuesta de una manera laminar. Las AFP son normales. Muchos pacientes con CHC tienen antecedentes o historia de hepatopatía crónica. El HEPATOBLASTOMA en los niños es el tumor hepático más frecuente. Los síntomas y signos incluyen malestar general. En caso de hepatitis crónica y cirrosis la AFP sérica fluctúa entre 20 y 1. En pacientes con fiebre.6%). ---Hemograma. El nivel normal de AFP en el adulto es inferior a 20 ug/ml y los valores superiores a 1000 ug/ml son muy sugerentes y prácticamente diagnósticos.2%) con superficie irregular. rara vez se palpa una masa aislada. Se puede encontrar ascitis (43. edema bimaleolar. masa palpable y ascitis. A la auscultación abdominal frecuentemente se escucha un soplo arterial. Al examen se aprecia asimetría del abdomen superior por gran hepatomegalia (67. ---Pruebas hepáticas y otros. Es aconsejable determinaciones sucesivas.6%). Algunos enfermos tienen fiebre elevada. hígado e intestino fetal. En el CHC aumenta la LDH y las fosfatasas alcalinas. telangectasias y dolor al palpar el cuadrante superior derecho del abdomen. siendo algunas útiles para el diagnóstico. En algunos casos la primera manifestación puede ser producida por metástasis. La leucocitosis no es rara. La AFP es una alfa uno globulina producida en el saco vitelino. a veces circulación colateral.ictericia. ictericia (30. esplenomegalia (l4. ---Alfafetoproteínas (AFP). Si la tumoración hace protrusión de la superficie hepática basta una ligera presión para producir lesión y provocar una hemorragia. hepatomegalia y dolor como suelen tener leucocitosis a veces se plantea un absceso hepático. La carcinomatosis peritoneal difusa es rarísima. ---Marcadores virales. En pacientes con cirrosis avanzada existe hipoalbuminemia y disminución de la protrombina. Puede haber leve hiperbilirrubinemia y en caso de una hepatitis crónica activa aumento de las transaminasas. en cambio en autopsias es corriente encontrar metátasis peritoneales en el fondo de saco de Douglas. En el caso de la gamaglutamiltransferasa (GGT) existe una isoenzima GGT específica del tumor que se presenta en el 53% de los casos. La AFP tiene una menor sensibilidad 174 .4%).000 ug/ml. sólo está presente en el feto y en el periodo postnatal inmediato. En la fase inicial los recuentos y la hemoglobina no están alterados. Las células tumorales producen ciertas proteínas embrionarias. La palpación forzada en el hígado en estos pacientes es muy peligrosa. Deben solicitarse para virus de la hepatitis B y C. EXAMENES DE LABORATORIO. pues cuando la AFP aumenta en ritmo exponencial el diagnóstico es casi seguro. En tiempo real utilizando un transductor lineal convexo o de sector es un método práctico y útil para detectar lesiones que ocupan espacio en el hígado. estos casos deben controlarse. Este examen es útil para el diagnóstico de hemangioma utilizando eritrocitos marcados con Tc99m. La ecografía en tiempo real es capaz de evidenciar los vasos portales y las venas hepáticas principales. menos frecuente mixto o hipoecoico. Un CHC menor de 3 cm tiene a menudo un interior hipoecoico. un hemangioma rara vez crece. así como también los trombo tumorales intravasculares. Puede evidenciar lesiones nodulares. El interior del carcinoma metastásico es amenudo hiperecoico. Puede mostrar hepatomegalia y desplazamiento del gas duodenal. La ecografía no puede distinguir el CHC pequeño de un hemangioma. El CHC difuso presenta una ecogenicidad parenquimatosa irregular con un eco tumoral diferenciado. estructuras vasculares y ductales sino que también se reconocen fácilmente esplenomegalia. La captación del coloide por un hígado cirrótico es irregular y la delimitación de una pequeña masa es dificil. Si existen dudas controlar a los 6 meses para ver si la lesión aumenta de tamaño. elevación del diafragma o ambas alteraciones. No sólo detecta lesiones localizadas. Un tumor se observa como una lesión redondeada con patrones de eco diferentes del parénquima hepático vecino. ---Radiografía de tórax. Puede identificarse irregularidades en la superficie hepática haciéndose el diagnóstico de cirrosis asociada. Hay un grupo de enfermos con elevación moderada de AFP (menos de 20 y menos de 200 ug/ml) en los que no se detecta tumor con el método de imágenes. Finalmente la combinación de la ecotomografía y la AFP cada 6 meses es la conducta recomendada por la mayoría. ---Radiografía del abdomen simple. Los grandes CHC pueden tener patrones ecoicos similares pero las alteraciones cirróticas asociadas ayudan al diagnóstico diferencial. se requiere la TAC o RN dinámica o a veces es necesario una angiografía. 175 .especialmente en tumores pequeños en los cuales hasta un 30 a un 50% se presentan con valores bajos (menos de 20 ug/ml). No detecta lesiones menores de 2 cm de diámetro. ---Cintigrafía hepática. ascitis e incluso las grandes venas colaterales. ---Ecotomografía abdominal. ---Angiografía. venas colaterales y ascitis. el colangiocarcinoma y el hemangioma. Es útil en el diagnóstico diferencial entre el CHC. La imagen de la RNM es superior a la imagen de la TAC para demostrar los detalles del tumor. La TAC dinámica es útil para evidenciar un trombo tumoral en el interior de la porta o de la cava inferior. La TAC tiene exactitud diagnóstica en cirrosis asociada cuando existe irregularidades en la superficie hepática. las áreas hipodensas corresponden a necrosis. esplenomegalia. El medio de contraste es importante para delimitar la lesión y diferenciarla de hemangiomas. como el estudio del flujo sanguíneo. En ocasiones existen tabiques dentro de la masa. ---Resonancia nuclear magnética (RNM). La RNM tiene la ventaja de poder diferenciar el CHC del hemangioma.---Tomografía axial computarizada (TAC). La TAC con lipiodol es la técnica más sensible para detectar pequeños nódulos de un CHC. Es valiosa en el diagnóstico del CHC y de otras lesiones ocupantes de espacio en el hígado. Da información acerca de las características del tumor. A veces los tumores hipodensos plantean problemas de diagnóstico si no se usa medio de contraste. La TAC detecta el 90% de los tumores hepáticos metastásicos y un 94% de los CHC. pero la RNM tiene algunas ventajas. La RNM es sin duda el examen de elección. observándose un anillo periférico hiperdenso alrededor del trombo tumoral. El hemangioma se realza lentamente desde la periferia y el medio permanece durante más tiempo mientras que en un CHC se realza de inmediato uniformemente desapareciendo con rapidez. Un CHC solitario o expansivo suele ser denso pero en un hígado con nódulos cirróticos difusos las imágenes de TAC son frecuentemente isodensas con poco o ningún contraste. la presencia de trombo tumoral en la porta y la existencia de una cápsula fibrosa. 176 . especialmente las pseudocápsulas. los agentes de contraste pueden conseguir una imagen dinámica utilizando un sistema de alta intensidad de campo magnético. El rendimiento diagnóstico en neoplasias hepáticas es aproximadamente igual que con la TAC. Un fino ribete hipodenso sugiere una cápsula gruesa de la masa que se exagera con el contraste. Si la masa es solitaria y grande el interior amenudo presenta una textura no homogénea con densidades variables. La diferencia entre el tumor y el parenquima hepático vecino resalta con la inyección endovenosa de un medio de contraste yodado. La biopsia dirigida es una necesidad. El diagnóstico parece seguro en enfermos con cirrosis y AFP séricas por encima de 1. mientras que el CHC es más frecuente en hombres. la ictericia obstructiva es frecuente. AFP y estudio de imágenes que incluyen radiografía de tórax. las AFP no están elevadas y en este caso debe buscarse la lesión primitiva. TAC y RNM. Cualquier lesión ocupante de espacio en el hígado debe diferenciarse del CHC. Sin embargo se acepta que ante un nivel de AFP mayor de 500 ug/ml e imagenología característica el diagnóstico se acerca al 100% de certeza sin necesidad de realizar biopsia. si es profundo es menos peligrosa. El carcinoma metastásico suele ser múltiple en un hígado sin cirrosis. GGT. La angiografía en la hiperplasia nodular focal y en la mayoría de los adenomas evidencia hipervascularidad penetrando las arterias en la masa 177 . Para un diagnóstico precoz es importante un seguimiento con determinación de AFP e imágenes de los enfermos con cirrosis y antígeno de superficie positivo o con virus C. El hígado no tiene cirrosis. Actualmente al parecer lo ideal.---Biopsia hepática. Un examen físico puede plantear un CHC avanzado en un paciente con una gran masa hepática con soplo vascular y que vive en zona de alta endemia.000 ug/ml o que se elevan rápidamente y se encuentra una lesión hipervascular en ecografía y/o TAC. Utilizar la aguja más fina posible. El colangiocarcinoma no presenta habitualmente cirrosis ni elevación de las AFP. radiografía de abdomen simple. ---Diagnóstico. ecotomografía abdominal. si es posible. Las AFP están normales. La citología por aspiración es de menor valor diagnóstico especialmente cuando las células tumorales están bien diferenciadas. En estos pacientes debe realizarse marcadores virales. Si el paciente es candidato a algún tratamiento invasivo con intención curativa o paliativa debiera ser biopsiado. sería la biopsia bajo laparoscopia que permite cohibir hemorragias. Si el tumor está en la superficie hepática la hemorragia puede ser incoercible. El adenoma e hiperplasia nodular focal generalmente afecta a mujeres que toman anticonceptivos. Una biopsia guiada por ecografía es mejor que bajo TAC. albuminemia. En algunos casos de CHC la necrosis puede dar una imagen de absceso. Una biopsia percutánea con punción a ciegas no es recomendable para el diagnóstico de CHC ni de ningún tumor debido al riesgo de hemorragia. TRATAMIENTO QUIRURGICO. sin evidencia de metástasis o invasión vascular. debemos recordar que estos son enfermos muy seleccionados. TRATAMIENTO. No existe invasión portal ni fístula arteriovenosa. El trasplante hepático también tiene limitaciones en cuanto a la disponibilidad del procedimiento por la escasez de donantes. Como la recaída después del trasplante del 178 . A veces el CHC tiene fiebre. Se debe considerar la terapia resectiva solamente en los pacientes con CHC precoz con nódulo único en un hígado cirrótico con buena reserva hepática (Child-Pugh tipo A). Se cuestiona la cirugía. La TAC y la RNM delinearan una cicatriz radiada en la hiperplasia local. El tratamiento de elección del CHC es la resección quirúrgica. Esto se ha englobado en el concepto de CHC precoz que comprende un nódulo menor de 5 cm o hasta 3 nódulos menor de 3cm cada uno. La posibilidad de un tratamiento efectivo depende directamente de poder detectar precozmente la enfermedad dando la esperanza de realizar un tratamiento con intención curativa. La tasa de supervivencia es claramente inferior en los pacientes con cirrosis. El tratamiento puede ser efectivo solamente en los enfermos que tienen el tumor localizado en el hígado y en los cuales la terapia radical logra extirparlos totalmente preservando la función hepática. El CHC en hígado no cirrótico. se puede resecar mediante una lobectomía con bajo riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Cuando el hígado es cirrótico la decisión es más compleja. El tipo de resección es un balance entre extirpar toda la enfermedad con bordes sanos y la preservación de una adecuada función hepática. En los grupos de riesgo es más fácil orientar el estudio (cirrosis de etiología viral). si el tumor no es masivo. leucocitosis y por la necrosis central parece un absceso entonces sólo la biopsia proporciona el diagnóstico. El 80% se considera inoperable.desde la periferia. 1. Sin embargo en estos enfermos los resultados son muy variables por ello algunos clínicos insisten en tener una función hepática prácticamente normal. pero sólo un 20% de los enfermos son candidatos adecuados y de ellos 30 a 70% tendrá recurrencia tumoral. pero las estadísticas dan mayor sobrevida en los operados pero. Puede ser de utilidad en pacientes seleccionados. dolor abdominal. 2. metotrexato. La embolización se logra inyectando sustancias por vía arterial a la zona tumoral. El CHC es un tumor altamente vascularizado con irrigación dependiente de la arteria hepática. Con esto si se disminuye el aporte arterial se provoca la necrosis por isquemia. Para el procedimiento se 179 . anorexia. Tiene efectos adversos autolimitados como fiebre transitoria. ----EMBOLIZACION Y QUIMIOEMBOLIZACIÓN. Para decidir el tratamiento se debe considerar las características del tumor y las condiciones del paciente. con escasas complicaciones mayores . los resultados son decepcionantes. desgraciadamente la sobrevida a largo plazo es baja e inferior al trasplantado por otras causas. La quimioembolización reduce el tamaño del tumor en numerosos pacientes. El trasplante de hígado se reserva a pacientes estrictamente seleccionados. sin metástasis evaluadas por TAC toracoabdominal y gamagrafía ósea. La quimioterapia antes y después del trasplante se está evaluando. Un riesgo es la insuficiencia hepática que se puede presentar. dihidrometina. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO.CHC es generalmente extrahepática se puede concluir que hubo fallas en la selección del enfermo. En los enfermos no quirúrgicos no hay tratamientos que en forma categórica haya demostrado beneficios en términos de sobrevida. mitomicina C) puede asociarse lipiodol con la idea de aumentar la concentración tumoral de la droga. ----QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA como terapia no es muy eficaz. Se usa anestesia local o general y por vía arterial (femoral o subclavia) se introduce un catéter que se coloca en la rama de la arteria hepática que irriga el tumor. A los agentes antitumorales (adriamicina. pero los resultados tampoco son alentadores. Si el paciente sobrevive a la cirugía la recurrencia es de 39% dentro de los 2 años y a menudo al año. (probablemente en el 50%). Se ha ensayado diferentes combinaciones. náuseas. mitomicina C y D. etc. cistiplatino. Se ha usado ciclofosfamida. La quimioembolización en el CHC a pesar de su aplicación frecuente no ha demostrado mejores resultados que el manejo conservador. vincristina. mostaza. alteraciones en la función renal. También se puede usar para controlar hemorragias por ruptura del CHC. Afecta a personas mayores presentando ictericia. El diagnóstico suele hacerse por colangiografía endoscópica retrógrada. 180 . pero aun se requiere mayor experiencia ----TERAPIA GÉNICA. Amenudo se presenta en casos de enfermedad hepática colestásica como la CEP o los quistes del colédoco. Deriva de los conductos biliares intra o extrahepáticos. Los efectos colaterales son similares a la embolización. anorexia y prurito. Este tratamiento puede ser preliminar a la resección del tumor y puede repetirse si este recurre. Las células tumorales semejan a la del epitelio de los conductos biliares. La alcoholización es una técnica muy difundida actualmente y se acepta en tumores menores de 3 cm. leves dolores abdominales. Las principales contraindicaciones para este tratamiento son la obstrucción completa de la vena porta. La TAC y la RNM pueden ocasionalmente identificar una masa en el hilio hepático. El tumor es firme duro y de color blanquecino.utilizan partículas de gelatina y además lipiodol que se deposita selectivamente en el tejido tumoral y también puede causar microembolización de la neoplasia. prurito o dolor. pero puede desarrollarse en ausencia de ellos. En Oriente se asocia a infección crónica por trematodes (Clonorquis sinensis). enflaquecimiento. LA COAGULACIÓN POR MICROONDAS Y LA ABLACIÓN POR RADIO FRECUENCIA actúan por efecto térmico coagulador. Se ha ensayado en animales. ----INYECCION PERCUTANEA DE ALCOHOL. lo cual es importante cuando la expectativa de vida es corta. metástasis y el estadio C de la clasificación de Child-Pugh. Nueva línea de tratamiento en que se usa un virus como vector que porta genes (gen p53) capaces de inducir mecanismos para destruir las células tumorales. El pronóstico es malo e incluso con diagnóstico precoz. pero ya se están desarrollando las primeras series clínicas b) COLANGIOCARCINOMA. Bajo ecografía se inyecta alcohol absoluto. ----OTRAS ALTERNATIVAS DE TERAPIA PERCUTANEA O LAPAROSCOPICA. Es un procedimiento paliativo eficiente para disminuir síntomas como ictericia. meses. El hígado es la localización más frecuente de metástasis digestivas. ABSCESOS HEPATICOS Los síntomas y signos clásicos de fiebre. b) Por el árbol biliar como sucede en las colangititis c) Por 181 . quistes congénitos o adquiridos y el empleo transhepático de instrumentos. otras causas son traumas hepáticos. bien delimitados. distensión abdominal. Para la mayoría la presencia de metástasis hepática significa que el proceso es incurable y la sobrevida corta. gravedad. Los enfermos presentan astenia. con más frecuencia los rasgos clínicos son sutiles e inespecíficos. enflaquecimiento rápido y hepatomegalia dolorosa solo se presentan en el 25% de los casos. Las metástasis pueden reproducir a veces la histología de la lesión primaria.La ictericia puede atenuarse con prótesis biliares (STENT). En el hígado pueden existir uno o más nódulos. radioterapia e inmunoterapia. principalmente de órganos que drenan la vena porta y también de tumores malignos extradigestivos. disentería bacilar. hepatomegalia y puede existir ictericia. En 2 a 40% de los casos no se encuentra causa aparente del absceso hepático y se denomina absceso hepático criptogenético. quimioterapia. c) METASTASIS HEPATICAS. otras causas digestivas son proctitis. La apendicitis fue causa común. enflaquecimiento. toxicidad. Los métodos de imágenes han facilitado el diagnóstico y la localización. Pero hay muchos factores que influyen y además existe una gama de tratamientos quirúrgicos. reduciendo la necesidad de cirugía. Los nuevos antibióticos han disminuido su frecuencia y han mejorado el tratamiento. con una umbilicación central por necrosis. enfermedad inflamatoria del intestino y cáncer intestinal. La causa conocida más frecuente es la afección del árbol biliar.. Las bacterias u hongos pueden llegar al hígado por: a) La vena porta como ocurre en apendicitis o diverticulitis. Generalmente son de color blanco. Pueden ser de tamaño variable. El cultivo del liquido puede tener diferentes bacterias. El examen del tórax en la mitad 182 . Tienden a localizarse en el lóbulo derecho cuando la diseminación es por vía porta. Se trata con metroinidazol. anorexia y enflaquecimiento. El estasis biliar y la infección originan diseminación de los gérmenes hacia el hígado. Los abscesos pueden ser únicos o múltiples. la irritación diafragmática puede originar omalgia derecha o dolor en el cuello al mismo lado. por ello es indispensable el estudio completo del paciente. La bacteremia secundaria a infección del aparato digestivo se ha señalado como causa de absceso hepático Con frecuencia se encuentran múltiples abscesos en el hígado en necropsias de pacientes fallecidos por septicemia. En el absceso hepático comúnmente existe hepatomegalia. Al examen físico lo más común es la hipersensibilidad subcostal derecha y heptomegalia. si se ubica. La infección bacteriana secundaria es poco frecuente. que es la más común. La colangitis supurada resultado de la obstrucción benigna o maligna de la vía biliar es el mecanismo más común por el cual se producen múltiples abscesos. Para el tratamiento adecuado del absceso piógeno es necesario la corrección del proceso patológico primario. El dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio es común. El "absceso" hepático amibiano es secundario a la infección por Entamoeba histolytica que llega desde el colon al hígado por la vena porta produciendo necrosis colicuativa (no es una absceso) en puntos que confluyen. El absceso no tratado tiene 100% de mortalidad por septicemia y falla multisistémica. Con frecuencia existen síntomas inespecíficos como naúseas. La fiebre generalmente se presenta en agujas. Tiene un contenido necrótico de aspecto achocolatado. vómitos. DIAGNOSTICO. Las enfermedades de la vía biliar como causa han aumentado. con más frecuencia Escherichia coli y también anaerobios. Los síntomas de los abscesos piógenos y de la amibiasis hepática son muy semejantes.la arteria hepática como pasa en la septicemia y d) Por propagación directa de una infección perihepática como en una colecistitis o absceso subfrénico. Rara vez ocurre ruptura espontánea del absceso. ----Fosfatasas alcalinas. ruidos pulmonares disminuidos o signos de derrame pleural derecho. Al estado adulto el cestode está en el intestino delgado del perro en donde expulsa huevos con sus materias fecales contaminando el suelo. Pueden elevarse en el absceso hepático. derrame pleural o atelectasia. ----Bilirrubina. Ocasionalmente el absceso hepático puede presentarse sólo como fiebre de origen desconocido.de los casos evidencia matidez por elevación del hemidiafragma derecho. si es necesario punciones evacuadoras y drenaje bajo TAC. El absceso hepático sin causa aparente tiene tratamiento médico con antibióticos. No son exámenes específicos. pero a veces la apendicitis o diverticulitis pueden estar enmascaradas por los síntomas y signos del absceso hepático. ----ELISA para hidatidosis. Ictericia rara vez ocurre. Presenta leucocitosis y desviación a izquierda. La causa del absceso puede ser obvia. pero en Chile previamente debe descartarse un quiste hidatídico. Puede existir del diafragma derecho. En caso de encontrarse una causa tratarla. 183 . ----Ecotomografía abdominal. Util para descartar un quiste hidatídico. ----Radiografía de tórax. ----Serología para amibiasis. HIDATIDOSIS O EQUINOCOCOSIS HIDATIDICA. ----TAC abdominal. agua de bebida y de donde son ingeridos por bovinos. ----Punción o biopsia por aspiración. Pueden aumentar especialmente en el absceso hepático amibiano. El absceso sospechado por ecografía o TAC puede confirmarse. Normal en el 90% de los casos. TRATAMIENTO. En el absceso hepático amibiano la gran mayoría no tiene síntomas intestinales y los exámenes parasitológicos de deposiciones son negativos. si esto fracasa intervención quirúrgica. verduras. Igual que la eco. Util para el diagnóstico y excluir colecistopatía. Es la presencia en animales herbívoros o en el hombre de la larva de cestodes del género Echinococcus. ----Hemograma. LABORATORIO. principalmente E. QUISTE HIDATIDICO. Su negatividad excluye esta afección. ----Transaminasas. granulosus. blanca. ovinos y accidentalmente por el hombre. vestigios de albúminas y grasa. El paciente se puede sensibilizar y suele presentar crisis urticarianas. ganchitos y vesículas hijas). dolor a veces de tipo cólico biliar. HIDATIDE. Mal llamada periquística. Transparente e incoloro.porcinos. ADVENTICIA. de 1 a 10 cm de espesor llamada Cutícula y por una interna amarillenta. El hígado y el pulmón son los órganos en los cuales más frecuentemente se desarrolla el embrión. El quiste hidatídico está constituido por dos partes: 1º La larva o Hidatide y 2º La reacción tisular del tejido parasitado. b) Elementos figurados (Vesículas prolígeras. pero forma cuerpo con el hígado u otro tejido parasitado del hombre. Contiene agua. escólices. El huevo ingerido por el hombre libera en el intestino un embrión hexacanto que atraviesa la pared intestinal y por las venas tributarias de la porta llega al hígado y si franquea sus capilares alcanza el pulmón. La Hidatidosis afecta principalmente a las regiones agrícolas y ganaderas. Chile está entre los países con índices más elevados de infección en el mundo. Es una envoltura fibrosa que se forma por reacción del órgano parasitado. Es una esfera o vesícula llena de liquido trasparente y que tiene una pared y un contenido. destructora cualquiera que sea su localización y con cierta frecuencia presenta complicaciones que incluso pueden llevar a la muerte. en los capilares intrahepáticos o intrapulmonares forma el quiste hidatídico. cloruro de sodio glucosa. es la Germinativa o Prolígera. Es una enfermedad grave. a partir de la cual directa o indirectamente se desarrollan todos los elementos de la Hidátide. intolerancia grasa o urticaria. Está formada por una capa externa lisa. SINTOMATOLOGIA DE LA LOCALIZACION HEPATICA. de 15 a 20 micrones. Los quistes hidatídicos evolucionan silenciosamente durante años antes de dar tumoración palpable. por complicaciones del quiste o por acción inmulógica. Está sólo en contacto con la Hidatide. ----Pared o continente. Los síntomas se originan por fenómeno de compresión. ----Contenido de la Hidátide. 184 . a) Líquido hidatídico. o Adventicia. en forma accidental durante una intervención quirúrgica o por punción. existencia de otros familiares con hidatidosis. espontáneamente. COMPLICACIONES DEL QUISTE HIDATIDICO. Recordar que evoluciona en años y habitualmente sin compromiso del estado general. DIAGNOSTICO. hidatoperitoneo. c) Calcificación. contacto con perros. Cuando es total se produce la muerte del parásito. Investigar los antecedentes epidemiológicos como el lugar de origen. Estos quistes pueden romperse en forma espontánea. hidátide heterotópica). Se produce por la llegada de gérmenes al quiste por vía canicular. Para confirmar el diagnóstico se recurre al laboratorio. lisa. incluso pueden romperse a los bronquios o a la cavidad pleural. b) Rotura. a) Infección bacteriana. salvo si aparece alguna complicación como la ruptura a las vías biliares. La rotura hacia las vías biliares origina un cuadro de ictericia obstructiva y la rotura al peritoneo puede originar una hidatidosis secundaria (siembra. indolora y de consistencia quística. rara vez se encuentra frémito hidatídico. Su tratamiento es quirúrgico. Los quistes centrales llegan a tener gran tamaño antes que su sintomatología se evidencie. Los de la cara superior al crecer comprimen el diafragma y la base pulmonar derecha originando síntomas respiratorios. hidatidoperitoneo. Se produce por un traumatismo. por algún trauma o esfuerzo y derramarse en la cavidad peritoneal originando una reacción precoz anafiláctica o un efecto tardío como una hidatidosis peritoneal. sin que se sospeche esta parasitosis. El quiste se comporta como un absceso originando fiebre y leucocitosis. Los quistes de la cara inferior o del borde anterior pueden llegar a palparse como masa redondeada. Cuando estos quistes adquieren gran tamaño comprimen y rechazan órganos vecinos. se adhieren y ocasionalmente pueden vaciarse en una víscera hueca como estómago o colon. Los exámenes más importantes son: 185 .Puede ocupar cualquier lugar. pero más frecuentemente se localiza en el lóbulo derecho del hígado y hacia la convexidad. Impresiona que se están reduciendo las indicaciones quirúrgicas o por lo menos se están asociando a la quimioterapia. El tratamiento quirúrgico está especialmente indicado en los quistes hidatídicos hepáticos abiertos a la vía biliar o a los bronquios y en los supurados. imagen de quiste con membranas colapsadas viéndose en el interior bandas ecogénicas onduladas. En cualquier localización del quiste debe realizarse radiografía de tórax para descartarlo en el pulmón. e) Ecotomografía abdominal. d) Exámenes radiológicos.. contenido y relación del quiste con otros órganos. Su sensibilidad para el diagnóstico de quiste hidatídico es de 83 a 90% (Guerra y Col. de tal modo que generalmente no ayuda al diagnóstico. llegándose 186 . imagen pseudotumoral y una de quiste calcificado hiperecogénica (muy blanca) con sombra acústica. f) TAC. Según las características del quiste puede dar una imagen univesicular anecogénica (negra) con doble pared. especialmente ELISA que tiene gran sensibilidad y especificidad. Existen varias técnicas operatorias. también puede evidenciar membranas y vesículas hijas. TRATAMIENTO.a) Reacciones serológicas. La eosinofilia es poco frecuente (30% de los casos) y de poca magnitud. una imagen multivesicular con varias formaciones anecogénicas en su interior por las vesículas hijas (aspecto muy característico). Informa sobre localización número. además en los quistes de la convexidad del hígado puede existir elevación y deformación del diafragma derecho o calcificación (el quiste pulmonar no se calcifica). c) Hemograma.1990). El tratamiento de los quistes hidatídicos mediante punción y aspiración estuvo totalmente contraindicado por el riesgo de siembra y de cuadros anafilácticos. cada una con sus indicaciones precisas. Las lesiones quísticas rápidamente se identifican como imágenes menos densas. b) Exámenes parasitológicos de líquidos orgánicos. En casos de quistes rotos y comunicados al exterior. forma. En nuestro medio es el método inicial de estudio. pero a partir de la década del 80 con el uso de los exámenes de imágenes empezó a desarrollarse el tratamiento por punción de la hidatidosis hepática bajo eco o laparoscopía.. tamaño. seleccionado el paciente. tener recursos para tratar posible cuadro anafiláctico. Lavado de manos y frutas. El tratamiento con punción. no complicado y en casos de siembra peritoneal. Se retira la aguja. salvo excepciones. de realizar cura con albendazol antes y después de la punción. A este respecto existen numerosas casuísticas que en general no comunican accidentes anafilácticos graves. inyección de solución hipertónica de NaCl y reaspiración (PAIR). nos parece indicado en quistes hidatídicos menores de 10 cm de diámetro. tener disponible un equipo quirúrgico para tratar posibles complicaciones. aspiración. consiste en hacer primero una cura de albendazol 800 mg diarios por 7-30 días. Se controla con Eco o TAC para verificar la desaparición del contenido líquido. se deja la solución 15 minutos y luego se aspira todo el contenido. Si después de varias curas no se tiene éxito se plantearía el tratamiento quirúrgico. pero creemos que no tienen todavía un seguimiento de los enfermos a largo plazo para descartar que no harán una hidatidosis secundaria peritoneal.a proponerlo como primera opción antes que la terapia quirúrgica. PROFILAXIS Educar al hombre para que cambie hábitos y actitudes perniciosas. Se vigila clínicamente al enfermo durante dos horas y si está bien se envía a su domicilio con albendazol durante 21 días. marcar bajo eco o TAC el sitio de punción. Luego se inyecta solución de NaCl al 30% en un 80% del líquido retirado. En todo caso si se realiza esta técnica somos partidarios. estudiando nuevamente la vitalidad del parásito. luego colocar al enfermo en posición según la ubicación del quiste. a igual que otros investigadores. La quimioterapia con compuestos benzimidazoles se inició en 1974 con mebendazol y luego con albendazol solo o en combinación con la terapia quirúrgica El tratamiento solo con Albendazol. Bajo anestesia local punción del quiste con aguja con mandril bajo eco o TAC para controlar su ubicación y ya ubicada en el centro del quiste se realiza la aspiración del 50% de su contenido. evitar la alimentación de perros con vísceras de reses con quistes. Se examina el líquido para confirmar el diagnóstico y ver la vitalidad del parásito. 187 . calculado según el volumen del quiste. Son una malformación por vía biliar aberrante que se habría dilatado progresivamente. La lesión básica son quistes macro o microscópicos.construcción de mataderos adecuados. La enfermedad poliquística del adulto se trasmite con rasgo autosómico dominante. Son fáciles de distinguir del absceso hepático. en cambio el quiste simple no es hereditario. 188 . La mitad de los casos tiene un solo quiste. pero recidivan rápidamente. Solo los quistes grandes sintomáticos o complicados deben tratarse con punción percutánea bajo ecografía. La ecografía evidencia una imagen circular anecoica (negra) con borde grueso. control de perros y tratamiento de loa animales parasitados. Tienen forma esférica u ovoidal. los grandes producen atrofia del tejido subyacente. Para diferenciar el quiste hidatídico se deben realizar las reacciones serológicas (ELISA o hemaglutinación). pocos son múltiples semejando la enfermedad poliquística renal del adulto. pero más difícil del quiste hidatídico univesicular. La gran mayoría de los quistes simples son asintomáticos y se diagnostican por casualidad en una ecografía o TAC. Se encuentran en el 1% de los adultos en la ecografía o TAC. contienen un líquido claro y no comunican con la vía biliar. aun grandes. Tienen pruebas hepáticas normales. Los quistes simples. asintomáticos no necesitan tratamiento. infección bacteriana y compresión de la cava inferior. hemangioma. también llamados quistes congénitos. mejor es destechamiento laparoscópico del quiste. Como complicación pueden tener hemorragia intraquística. tumor maligno necrosado. -----LOS QUISTES SIMPLES DEL HIGADO. Los quistes macroscópicos son fáciles de reconocer por ecografía o TAC y los microscópicos por estudio histológico. ENFERMEDADES QUISTICAS NO PARASITARIAS DEL HIGADO Son consecuencias de una malformación congénita hereditaria o no. No tienen tabicación. Los pequeños están rodeados de tejido hepático normal. Concepción. Hepatología. M. Amat. Edición Especial Nº 1. Gómez León. I..Esp. M. J. y col. L.000 ml de líquido.. a veces existe hepatomegalia dolorosa. Roa. J. factores pronósticos y resultados quirúrgicos. 1999.13:52-63. Bol. 45:35-38. Las pruebas hepáticas son normales. Rev. 2006. Parasitol. Ed. Gen supresor de tumores p 53 en neoplasias digestivas. Técnicas de imagen en el estudio de la lesión focal hepática.al Dia. El 40% tiene además quistes hepáticos que son de tamaño variable conteniendo de 2 a 1.. Gastr. El mecanismo de producción de los quistes no se conoce. A. Roa.Enf.Digest. 87:379-387. La infección de los quistes y la malignización son infrecuentes REFERENCIAS. Latinoam. 5 (2): 31-33. C. La aparición de más de 5 quistes en el riñón establece prácticamente el diagnóstico. y col. y col 1989. J. Quiste hidatídico hepático.Int. Existe una enfermedad autosómica dominante del adulto (ERPAD) y otra recesiva infantil La ERPAD es hereditaria. La poliquistosis hepática no origina insuficiencia. Diagnóstico de los tumores hepáticos. 1999. Sapunar. Kugler. N. 1994. "Hidatidosis" en Parasitología Médica. Child. Atías. Y Del Campo Del Val. Guerra. Características clínicas. 2000.Chile. N. Gastr. 1990. 189 . Sapunar. Quiste hidatídico hepático. J.Med. F. En el hígado es asintomática. 2000.----QUISTES HEPATICOS DE LA ENFERMEDAD RENAL QUISTICA DEL ADULTO. 17:3004-307 Kawaguchi. 128:1269-1278. Peláez. 54:63-69. Jarufe.Med.Chil. Enfermedades quísticas del hígado. 69-91. Los riñones tienen gran tamaño y los quistes tienen un líquido amarillento. Del Carpio. y col.. Págs. Rev. Bol. V. Rev. Estudio ecográfico. Latinoam. 338-354. el gen defectuoso se localiza en el brazo corto del cromosoma 16. 1995.. Llegan a la insuficiencia renal en el 50% en personas mayores de 60 años. Tratamiento del hepatocarcinoma. Tratamiento de quistes hidatídicos hepáticos por aspiración percutánea e inyección de solución salina hipertónica: Resultados de un trabajo cooperativo Parasitol. Parasitol. etc.). En 1983 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH). en Denver. Sin embargo.000 personas han recibido n THO en los distintos programas que 190 . vale decir aquel procedimiento quirúrgico en que el hígado sano de un donante (cadáver o vivo) se coloca en la misma posición del higado dañado que se extrae. INTRODUCCION El trasplante hepático ortotópico (THO). ampliar las indicaciones de THO y restringir sus contraindicaciones y mejorar el pool de órganos donante (aprovechamiento de hígados divididos. Starlz logra aumentar la sobrevida del receptor a travès de mejoria de la técnica quirúrgica y la introducción de la ciclosporina A y prednisolona (medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo). donantes vivos. En la década siguiente se inició un acelerado desarrollo en el número de centros médicos que ofrecían el trasplante. Las áreas de desarrollo en THO han permitido grandes avances en las últimos años: mejorar la técnica quirúrgica y el manejo de intensivo post quirúrgico logrando disminuir la mortalidad perioperatoria. Esta disparidad entre escasos órganos disponibles y una demanda elevada por órganos que ha ido creciendo significativamente y en forma casi exponencial ha llevado a evaluar sistemas de priorización y de asignación de órganos para evitar una elevada mortalidad en la lista de espera y cumplir los principios éticos de equidad. con resultados inicialmente desfavorables. hígados marginales. logrando tasas de sobrevida actuarial de más de 90% y 80% respectivamente. En Chile actualmente 1 de cada 4 pacientes que se enlista para THO fallece mientras espera en la lista de espera (datos 2005). En la actualidad alrededor de 100. A fines de 1980. El primer trasplante hepático fue realizado por Thomas Starlz. justicia y no discriminación que debe conllevar todo “Sistema de Asignación” de un recurso precioso y escaso como un órgano sólido cadáver donado a la sociedad. en las últimas décadas hemos sido testigos de una progresiva escasez de donantes de órganos frente a una creciente demanda de pacientes en la lista de espera para THO. Universidad de Chile Unidades de Trasplante Hepático de Clínica Alemana de Santiago y Hospital Salvador. debe considerarse en la actualidad el tratamiento de elección para pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas. Colorado (Estados Unidos) en 1963. acepta el THO como una terapia efectiva y de amplia aplicación para pacientes con enfermedades hepáticas irreversibles o en estado terminal.TRASPLANTE HEPATICO Rodrigo Zapata Larraín Profesor Asistente de Medicina Facultad de Medicina. La sobrevida actuarial a 1 y 5 años post THO es excelente. Área Oriente. En Chile los resultados publicados por los distintos grupos se acercan a los obtenidos en centros internacionales. que los pacientes lleguen al trasplante con una enfermedad más avanzada y finalmente una mayor mortalidad en la lista de espera. disponer de nuevos medicamentos inmunosupresores. lo cual se ha traducido en tiempos de espera para el THO más prolongados. Posteriormente se logra un primer THO exitoso en 1967. El THO debe ser capaz de ofrecer al receptor una expectativa y calidad de vida adecuada y razonable. • Peritonitis 1° bacteriana o colangitis con < 48 hrs. • Hipertensión pulmonar grave con PAP media > 45 mmHg.. Sólo en Estados Unidos (con mas de 100 Centros de THO) se hacen cada año alrededor de 5.. cardíaca. • Infección activa grave extrahepática. • Incapacidad para comprender y seguir el tratamiento. de los cuáles 4. éstas se modifican de acuerdo con el juicio médico que se realice en cada caso. Aunque existen indicaciones y contraindicaciones establecidas. Tratamiento.500 son utilizando donante cadáver y 500 con donante vivo relacionado.). Además el THO es una terapia de alto costo con escasos donantes potenciales por lo cual debe asegurarse su asignación a pacientes que tengan una buena adherencia al tratamiento y en suma un buen pronóstico futuro con el injerto.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (Situaciones que impiden técnicamente la realización del THO o disminuyen de forma muy significativa la supervivencia): • Enfermedad extrahepática (pulmonar. no constituye una contraindicación formal. etc. no suponen una contraindicación absoluta. • Ausencia de apoyo familiar y social. pero los pacientes mayores de 70-75 años y especialmente si se trasplantan con una enfermedad hepática avanzada pueden tener una mayor morbilidad y sus resultados son algo inferiores que receptores de menor edad. • Daño cerebral irreversible. El objetivo del trasplante hepático es prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas irreversibles en estados terminales. Patología cardíaca o pulmonar severa asociada). hepatocarcinoma muy avanzado. A. • Adicción activa a drogas o alcohol.: alcoholismo activo.ofrecen trasplante hepático en el mundo. CONTRAINDICACIONES PARA UN THO Existen contraindicaciones generales y específicas a cada patología (Ej. • Síndrome hepato . de lo contrario no cumple su objetivo. La edad en sí.pulmonar con pO2 < 50 mmHg.CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (Situaciones que por sí solas. • Trombosis extensa del eje espleno – porto. 191 . cáncer) grave o invalidante no reversible con THO. B.mesentérico.000 THO.En algunos casos existen contraindicaciones que hacen del trasplante una alternativa inadecuada por el elevado riesgo de morbimortalidad asociada al procedimiento (ej. • Enfermedad por VIH activa no controlada. • Edema cerebral incontrolable o fallo multiorgánico en falla hepática fulminante. pero sí pueden constituirla por la suma de varias): • Insuficiencia renal crónica avanzada. en un paciente con cirrosis hepática Child C. Estas han cambiado en el transcurso de los años y con el desarrollo de las nuevas terapias que disminuyen la recidiva de la enfermedad primaria. gàstrica.• • • • • Portador VIH. creatinina (en mg/dL) y la protrombina (en INR) (MELD= 0. hepatitis autoinmune. El principal objetivo en la evaluacion para un THO es identificar adecuadamente a aquellos pacientes que en el curso de su enfermedad (aguda o crónica) tengan una sobrevida menor a 1-2 años. Numerosas clasificaciones se utilizan actualmente para definir el pronóstico y la aparición de las complicaciones anteriormente mencionadas siendo la más utilizada la Clasificación de Child-Pugh. que indican una corta sobrevida y alto riesgo de mortalidad si se retrasa la derivación a un Centro de trasplante. Así. Se utilizan diferentes indicadores clínicos y bioquímicos para evaluar el deterioro clínico y la severidad de la enfermedad. Como parámetros clínicos se definen.957x log creatinina mg/dL + 192 . coagulopatía severa medida con protrombina e hiperbilirrubinemia significativa especialmente en las enfermedades colestásicas (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante). aquéllos con puntajes mayores a 10 puntos (Child's C) a menudo mueren a los 6-12 meses. de colon. Otros casos que son trasplantados son los pacientes con insuficiencia hepática aguda (hepatitis fulminante). La indicación más común es la cirrosis hepática (en un 80% de los casos de THO) como consecuencia de estados terminales y progresivos de múltiples enfermedades hepáticas (ej. síndrome hepatorrenal. etc). que tienen una elevada mortalidad sin el procedimiento. Otra utilidad de este puntaje de gravedad es para pronosticar su evolución tras una cirugía (riesgo quirúrgico). SELECCIÓN DE PACIENTES PARA THO Y EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD HEPATICA. Obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) Enfermedad psiquiátrica grave o retardo mental severo. Esta última escala (MELD) considera tres variables de laboratorio que se consideran altamente predictivas de mal pronóstico y mortalidad: bilirrubina (en mg/dL) . pacientes con encefalopatía refractaria. etc). Todas estas complicaciones descritas se asocian a una mortalidad variable en un rango del 10 al 80% aun año de la evaluación. peritonitis bacteriana espontánea previa. la cual combina parámetros clínicos y bioquímicos (Tabla 1). UNOS (United Network for Organ Sharing) y más recientemente el puntaje de gravedad de MELD (“Model for End-Stage Liver Disease”) desarrollado por la Clínica Mayo en Estados Unidos. Hepatitis C. El puntaje de Child-Pugh para una persona con excelente función hepática sería 5 puntos. ascitis resistente a los diuréticos. probablemente será mala con una mortalidad perioperatoria promerio de más de 50%. Los pacientes cirróticos con puntajes de 5 – 6 (Child A) tienen un pronóstico excelente (sobrevida de 80%-90% a diez años). Más de 70 años de edad. Otras clasificaciones utilizadas para evaluar la disfunción hepática son las de APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score). es posible adivinar que su evolución tras una cirugía importante (ej. Trombosis vena porta. En contraste. y que no tengan complicaciones para este procedimiento. son sometidos a evaluación. Debe pensarse en la posibilidad de indicar un THO cuando el paciente cirrótico tenga un puntaje de Child-Pugh mayor o igual a 7 (Child B o C) o puntaje MELD mayor o igual a 15 puntos (en general). La sobrevida al año de pacientes trasplantados por insuficiencia hepática aguda es de 60-75%. el paciente cirrótico que completa los criterios de severidad clínica. Finalmente.org/resources/meldPeldCalculator. Este puntaje se puede obtener fácilmente con calculadoras de bolsillo o en sitios de internet (http://www. El THO es el tratamiento de elección en insuficiencia hepática aguda (fulminante). encefalopatía). No siempre es posible realizar un trasplante hepático en estos pacientes (existen algunas contraindicaciones: ej. Se recomienda el uso de los criterios de King`s Collage para la indicación de THO (ver tema Insuficiencia hepática aguda). siendo 40 puntos un paciente con más de 71% de mortalidad en los siguientes 3 meses de evaluado. etc.378 x log bilirrubina mg/dL + 1. daño cerebral irreversible.0. Alrededor del 10% de los THO ocurren por insuficiencia hepática aguda (fulminante). Es necesario fomentar la derivación oportuna de pacientes con hepatopatías cronicas en etapas de la enfermedad que les permita sobrevivir hasta el momento del trasplante.unos. Cada año en USA 200-300 casos de insuficiencia hepática aguda son finalmente trasplantados del hígado debido a la gravedad del cuadro. En nuestro medio no es inhabitual recibir pacientes derivados en fases excesivamente avanzadas de la enfermedad hepática en que la mortalidad perioperatoria puede ser muy elevada. La mayoría de los pacientes adultos que se trasplantan son por cirrosis hepática (>80%). peritonitis bacteriana espontánea. lo cual condiciona muerte en la lista de espera elevada especialmente en estos pacientes que fallecen en en curso de 1-2 semanas. Sepsis. llegando a ser admitidos a la lista de trasplante (20). sin tener contraindicaciones para el THO. que son situaciones que se asocian a un pobre pronóstico vital en la evolución espontánea de la enfermedad de base que ocasionó la cirrosis. o que presente alguna descompensación (ej: ascitis.asp) que sólo piden los resultados de los tres exámenes y procesan un resultado final en segundos. significativamente mayor que la evolución espontánea de estos pacientes (sobrevidas a 1 mes de menos de 10% en casos graves). SIDA. especialmente secundarias a virus de hepatitis C. cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune. PASOS PARA REFERIR A UN PACIENTE PARA UN THO 193 . INDICACIONES DE THO En la tabla 2 se detallan las principales causas de indicación actual de trasplante hepático en el mundo. Para ello los pacientes con IHAg deben ser trasladados oportunamente a Hospitales que dispongan de este recurso y evaluarlos día a día para ver si requieren finalmente del trasplante.120 x log INR ). alcohol.) y además por el déficit de donantes efectivos. El puntaje de MELD va entre los 6 y 40 puntos. Evaluar la situación de apoyo familiar y social. Establecer la presencia de una enfermedad hepática avanzada (aguda o crónica) o una enfermedad metabólica congénita. La cirrosis hepática es la tercera causa de muerte en Chile después de las enfermedades isquémicas del corazón 194 . LA REALIDAD DE CHILE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO En nuestro medio.1. El período de espera hasta el trasplante hepático para pacientes crónicos ha aumentado en Chile de cerca de 6 meses en el año 2001. En Chile. Contactar al equipo de THO para iniciar su evaluación. SISTEMA DE ASIGNACION DE ORGANOS El sistema de asignación de órganos en muchos países utiliza sistemas de priorización para seleccionar a aquellos pacientes más enfermos y con mayor riesgo inminente de mortalidad (“the sickest first principle”) basados en los sistemas de evaluación previamente discutidos (Child-Pugh o MELD). bajo la coordinación y responsabilidad del Instituto de Salud Pública (ISP).) que pudiera contraindicar o limitar el éxito del THO. aún utilizamos un sistema de asignación de órganos basado en antigüedad en la lista de espera única nacional. Evaluar la posibilidad que el THO sea capaz de prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida del paciente 3. estos son enlistados en una lista única nacional de espera de THO según grupo sanguíneo. En el caso de de pacientes con hepatitis fulminante o disfunción precoz de injerto. Cada año fallecen en Chile alrededor de 4000 personas por enfermedades hepáticas. enfermedad cardiopulmonar severa. Para los pacientes que cumplen con indicaciones para THO y en ausencia de una contraindicación formal. los pacientes se activan como casos de emergencia con prioridad nacional por sobre el resto de los enlistados. Determinar el nivel de interés y comprensión del paciente con respecto al THO. Cuál es el lugar y el equipo que se hará cargo del trasplante. y la atresia biliar y hepatitis fulminante en niños. 4. 5. 6. lo que equivale al 5% del total de muertes en nuestro país . a 18-24 meses en la actualidad (2006) con el consiguiente mayor riesgo de mortalidad en la lista de espera dependiendo de la gravedad inicial de cada enfermo. Excluir la presencia de una comorbilidad subyacente severa (infección activa grave. la cirrosis alcohólica y la hepatitis fulminante en adultos. Debe establecerse en lo posible el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad 2. cuyo tratamiento definitivo sea el THO. Los Centros de trasplante deben estar debidamente estructurados y experimentados para poder garantizar buenos resultados. Discutir con el paciente cuales son sus deseos y sus expectativas con el THO. etc. Para los pacientes crónicos la prioridad la determina la antigüedad en la lista de espera. HIV. las causas más frecuentes de enfermedad hepática causantes de THO son la cirrosis por virus de hepatitis C. en el reconocimiento de complicaciones tempranas y tardías y en el seguimiento cercano para mejorar la sobrevida.4 THO/millón de habitantes.000 habitantes. La lista de espera para trasplante hepático ha ido creciendo sostenidamente en los últimos años. El primer THO con sobrevida post trasplante se realizó en 1985. El THO aún en la actualidad tiene alrededor de un 5-10% de mortalidad perioperatoria. La mortalidad específica para cirrosis hepática en Chile es una de las más altas de Latinoamérica alcanzando una tasa de 20. la introducción de tacrolimus (inhibidor de calcineurina) y las nuevas técnicas quirúrgicas. etc). la mortalidad pretrasplante puede llegar al 37%. Los costos reales de un trasplante hepático en Chile para un paciente adulto con cirrosis son considerablemente menores a los costos de un THO realizado en Europa o USA y en nuestro medio se acercan a los $32.y las enfermeades cerebrovasculareS. El número total de potenciales donantes cadáver en el país ha permanecido cerca de los 130 donantes (aproximadamente una tasa de 8. Esta disparidad entre escasez de órganos disponibles y una demanda por órganos que ha ido creciendo significativamente en los últimos años ha determinado un aumento en la mortalidad en la lista de espera que ya se acerca al 25-29%. En la práctica.8 por 100. ¿QUE OCURRE TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO? La complejidad del THO se basa en la técnica quirúrgica. INMUNOSUPRESIÓN Y SUS COMPLICACIONES MEDICAS 195 . Actualmente con nuevas terapias de inmunosupresión utilizando anticuerpos monoclonales contra células T (OKT3) en el caso de rechazo. consume grandes recursos económicos y humanos y determina el uso de inmunosupresores de por vida. y 5-6 con donante vivo. son pacientes que van a requerir controles médicos y de laboratorio periódicos y de por vida.THO. teniendo en cuenta que ésta se encuentra ligada a la patología de base. con sus consiguientes costos y potenciales complicaciones (diabetes. En la actualidad existen en Chile 7 Centros de trasplante. se obtienen sobrevidas cercanas a 90% a 1 año post. las tasas de donación por millón de habitantes triplican nuestras tasas. dado el escaso tiempo que se dispone para trasplantar a estos pacientes por su excesiva gravedad y la escasez de órganos. de esta forma la lista de espera en el año 2000 era de 30 pacientes y en la actualidad (2006) alcanza los 220 pacientes. alcanzando una tasa de THO de 4. osteoporosis. En países como España donde la legislación considera a todos los ciudadanos como potenciales donantes y existe mayor conciencia del problema de la donación. El año 2005 se realizaron en total unos 66 THO con donante cadáver. hipertensión.000 dolares con estadÍas hospitalarias promedio de entre 11 y 21 dias dependiendo de la gravedad del paciente al momento del trasplante. En el caso de la hepatitis fulminante la realidad es aún más preocupante pues.4 donantes cadáver por millón de habitantes. fundamentalmente). basiliximab o daclizumab). a través de los linfocitos T (CD4/CD8). 3. produciendo lesiones en el higago injertado. En esta fase habitualmente se combinan un inhibidor de la calcineurina. aunque algunos grupos también utilizan inmunosupresores más potentes como los anticuerpos antilinfocitarios. Para evitarlo es necesario iniciar tratamiento inmunosupresor desde el mismo quirófano. debiendo hacerse un diagnóstico precoz para un tratamiento adecuado (angioplastia por balon. Entre las complicaciones secundarias del uso de inmunosupresores destacan la insuficiencia renal y la hipertensión arterial. por lo que aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan hiperuricemia. La inmunosupresión se gradúa en tres niveles distintos. (c) glucocorticoides. 1. La trombosis de la arteria hepática es una complicación precoz del THO y ocurre en el 5-8% de los procedimientos. A largo plazo. En estos casos suelen utilizarse altas dosis de medicamentos inmunosupresores durante un periodo breve (megadosis de metilprednisolona u OKT3). (b) fármacos que interfieren con la división celular: azatioprina y micofenolato mofetil. cirugía o retrasplante). más del 80% de los receptores de un TH se encuentran en monoterapia imunosupresora con un inhibidor de la calcineurina a dosis bajas. aunque en algunos episodios de rechazo leve puede bastar con incrementos moderados de la inmunosupresión.En el TH se utilizan habitualmente cuatro grupos de medicamentos inmunosupresores: (a) inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A y tacrolimus). 196 . El “tratamiento de inducción” se administra en las primeras 4-12 semanas después del TH. frente a los antígenos de histocompatibilidad mayor HLA-I y II del injerto. pero de fácil tratamiento. El rechazo agudo del injerto es frecuente (15-40% de los THO). El rechazo crónico ocurre generalmente más tardiamente post-THO y ocurre en menos del 5% de los casos y es causa de pérdida del injerto. El rechazo agudo ocurre en el 15-40% de los THO. Para la “terapia de mantenimiento” se intenta utilizar las mínimas dosis de los medicamentos inmunosupresores de forma de disminuir sus efectos secundarios. y (d) anticuerpos monoclonales o humanizados frente a receptores linfocitarios (como OKT3. azatioprina y dosis altas de glucocorticoides. causadas por la ciclosporina A y el tacrolimus. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Las complicaciones del THO son múltiples pudiendo ser precoces y tardías (Tabla 3). El “tratamiento del rechazo agudo”. Supone la respuesta del sistema inmunitario del paciente. El mecanismo fundamental de esta toxicidad es una inhibición en la síntesis de prostaglandinas renales causada por ambos fármacos. 2. La ciclosporina y el tacrolimus también disminuyen la excreción renal de ácido úrico. el uso de donantes vivos. En Zakim & Boyer Eds. Outcomes of orthotopic liver transplantation in Chile. et al A decade of adult liver transplantation in a single center in Chile. hipercolesterolemia (25%) y diabetes (15%) relacionados también al uso de corticoides. así como el desarrollo de una terapia que evite la recurrencia de la hepatitis viral y del cáncer. junto con la hipertensión arterial. por lo que estas complicaciones son una de las principales causas de mortalidad tardía en los pacientes trasplantados. 4. Transplant Proc 2004. etc. Advances in liver transplantation: New strategies and current care expand access. Keefe EB. 115: 73-85 197 . 36: 1673-1674. que se produce en más del 50% de los pacientes tratados con ciclosporina hace que el riesgo cardiovascular de los pacientes trasplantados sea importante. se aprecian en el 10-20% de los casos de THO. hepatitis autoinmune. Transplant Proc 2003. que requieren terapia especifica según el diagnóstico. enhance survival. EL FUTURO DEL TRASPLANTE HEPATICO El objetivo fundamental en el futuro es continuar en la búsqueda de una mejor terapia inmunosupresora que sea más efectiva con menores efectos secundarios. Hepp J. Todo ello. Poordad FF. Tran TT. Además se está trabajando en lograr un mayor número de donantes a través de una ley donación universal. 2003:1617-1656. REFERENCIAS 1.Las complicaciones biliares (ej. y normalmente se indica tratamiento profiláctico con cotrimoxazol durante 6 meses post THO para evitarla. etc. y requieren resolución endoscópica o a veces quirúrgica y pueden ser debidas a complicaciones netamente quirúrgicas o secundarias a daño por isquemia y preservación. 35: 2509-2510. segmentos de hígado (split liver). Zapata R. Buckel E. 3. Uribe M. Martin P. Saunders. Postgrad Med 2004. Yu AS. Brahm J. Fourth Ed. La infección por pneumocystic carini puede ocurrir después del primer mes del THO. Philadelphia. Tras el TH se producen diversas complicaciones metabólicas. Dentro de otras complicaciones médicas destaca la infección por citomegalovirus asociada a la inmunosupresión y que puede ocurrir entre el 20-60% de los casos. Otras complicaciones importantes pueden ser debidas a la recurrencia de la enfermedad de base del paciente: virus de hepatitis B y C. Innocenti F. Liver transplantation. hepatocarcinoma. Nissen N. Hepatology: a textbook of liver disease. Estenosis anastomóticas de la via biliar). donantes marginales. especialmente durante los primeros 6 meses post-THO. requiriendo terapia antiviral (ganciclovir). 2. como obesidad (aproximadamente en el 30% de los pacientes). et al. Neuberger J. Pàginas 374-400. Clasificación de severidad de daño hepático crónico de Child-Pugh. 53: 753-768. En Hepp J. Editores. TABLA 1. Zapata R. 6. Vía Biliar y Páncreas. 2005. Sanhueza E. TABLA 2. Primera Edición. Hepp J. Complicaciones del trasplante hepático. Advances in liver transplantation. Gut 2004. Trasplante de hígado. Cirugía del hígado. Tabla 3. Aretxabala X. Indicaciones de trasplante hepático. 198 . Capítulo 22.5. Sociedad de Cirujanos de Chile. 199 . desencadenan una autodigestión del tejido pancreático. por la membrana basal de la célula acinar. Zoltan Berger I. Se produce y se almacena en los zimógenos. EVOLUCION El proceso clave en la pancreatitis aguda es la entrada de la tripsina activa en el intersticio. generando una reacción en cadena. Las enzimas se transportan a través del polo apical de la célula acinar hacia el lumen de pequeños conductillos. por otra parte. el cuál podría ser el sustrato de las enzimas proteolíticas activas. Una vez activas y se encuentran en el espacio intersticial.PANCREATITIS AGUDA Dr. la formación de vacuolas gigantes y la activación de la tripsina por las enzimas lisosomales 200 . quimotripsina). ocurre activación de diminutas cantidades de tripsinógeno. dado que el páncreas dispone múltiples sistemas de autoprotección: 1. 3.. FISIOLOGÍA. FISIOPATOLOGIA. Estas enzimas potentes digieren las proteínas de la comida. las enzimas proteolíticas (tripsina. es decir por un camino opuesto a la secreción normal. las etapas anteriores que resultan en una activación intracelular de tripsinógeno. que es capaz de neutralizar aún la tripsina activa. el páncreas esta protegido por múltiples líneas de autodefensa: • Almacenaje en forma inactiva de las enzimas proteoliticas • Si a pesar de esto. y del páncreas mismo. 4. juntos con las proenzimas proteolíticas antitripsina. o Se neutraliza por antitripsina o Se transporta hacia el sistema ductular y o No puede redifundir hacia el parénquima II. Estas proenzimas se almacenan en los zimógenos. Sin embargo. En resumen. ni las enzimas activas la atraviesan hacia el parénquima. quimotripsinogeno) 2. separadas de las enzimas lisosomales. luego hacia los conductos mayores 5. Sin embargo. AUTOPROTECCION DE PANCREAS: El páncreas exocrino produce una gran variedad y cantidad de enzimas. que podrían activarlas y también separadas del citoplasma. El epitelio de los conductos representa una barrera. progresiva. activan las otras proenzimas inactivas. entre ellas un grupo muy importante. La fusión de lisosomas y zimógenos. son solo parcialmente conocidas. Las enzimas proteolíticas se producen. en condiciones fisiológicas “normales” no ocurre este fenómeno. pero también son capaces a digerir cualquier componente proteico del propio organismo. almacenan y secretan en forma de proenzimas inactivas (tripsinogeno. III. con necrosis y hemorragia intrapancreática. las conclusiones derivadas de trabajos experimentales. tanto en los modelos experimentales como también en la patología humana. los eventos clínicos básicos ya son independientes de la etiología: • FASE PRECOZ o EVENTOS INTRAPANCREÁTICOS: Se inicia la cascada de activación de tripsina y otras enzimas. o EVENTOS SISTEMICOS. El conjunto de estas alteraciones produce una imagen histológica muy similar a la pancreatitis crónica. Se observa una desdiferenciación de las células acinares. pero no en la patología humana. necrosis de variable extensión. Trastornos de microcirculación. edema intersticial. ya casi independientemente de la evolución del proceso pancreático. todos ellos difieren en varios aspectos de la pancreatitis humana. Esta fase pancreática esta acompañada por activación de mediadores de inflamación. PAF(Factor Activador Plaquetario). Una vez que se inicia el proceso de inflamación aguda en el páncreas. e interleuquinas esta ampliamente estudiado y documentado. No se conocen los factores que determinan la transición de edema hacia la necrosis. al contrario. que a su vez produce las manifestaciones extrapancreáticas conocidas también en la patología humana. La extensión de la necrosis es el factor intrapancreático que determina la gravedad del cuadro. algunas de ellas ya tienen importancia limitada en el diagnóstico clínico (interleuquinas). la extensión de ella. El rol de las prostaglandinas. 201 . otras en el tratamiento (antagonista de PAF). la estructura del parénquima exocrino vuelve a la normalidad. PANCREATITIS AGUDA EN LA PATOLOGIA HUMANA Existen varios modelos experimentales para producir y estudiar pancreatitis aguda en diferentes especies de animales. En la enfermedad humana. El compromiso cardiovascular (shock). El tejido necrótico se reemplaza por fibrosis constituida por colágeno de vida media corta. EXTRAPANCREATICOS: En muy poco tiempo se activan mediadores de inflamación y se desarrolla un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.esta demostrada en algunos modelos experimentales. trombosis en pequeños vasos agravan la evolución. estas complicaciones marcan la gravedad de la pancreatitis aguda. En los modeles experimentales el evento inicial de la PA es el edema intersticial de páncreas. conocemos factores extrapancreáticas que provocan pancreatitis aguda y se detallan entre los factores de etiología. por consiguiente. El proceso de la reparación del daño y la regeneración se inicia muy precozmente. evoluciona hacia una pancreatitis más grave. pero completamente reversible. al sobrevivir una pancreatitis aguda experimental. la regeneración del páncreas es completa: la fibrosis desaparece. tienen validez limitada en la enfermedad humana. facilitan el proceso necrótico. formando imagen pseudotubular (“tubular complex” en la literatura inglesa). el control rápido del proceso y regeneración. Una vez presentes. el cuál se observa en todos los modelos. Sin embargo. Más adelante. o al contrario. En las etapas posteriores el proceso se desarrolla hacia la recuperación rápida completa o. seguido por una regeneración completa en la inmensa mayoría. sin intervención alguna. Sin embargo.pulmonar (Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto – SDRA) y la insuficiencia renal aguda son las causas dominantes de la mortalidad precoz de la PA grave. Gran parte de ellos (>50%) se resuelve espontáneamente. produciendo estenosis. Se detecta transitoriamente una imagen histológica que es prácticamente idéntica a una pancreatitis crónica focal (fibrosis. desdiferenciación acinar = complejos tubulares). paulatinamente vuelve hacia la normalidad – proceso que puede requerir de algunas semanas hasta algunos años. La infección de la necrosis es más frecuente. Los pseudoquistes pueden representar peligro al producir trastornos del transito gastrointestinal (por su tamaño y/o ubicación). una minoría no despreciable requiere resolución invasiva. probablemente <5% de todas las colecciones. su formación requiere tiempo. o Aunque sigue siendo muy discutido. FASE DE REGENERACION: El proceso de la regeneración – como en los modelos experimentales – en la patología humana también se observa muy precozmente. y tiene una importancia decisiva en el pronóstico del cuadro: la mortalidad de los casos con necrosis infectada es aproximadamente 3 veces superior a la de los portadores de necrosis estéril. que a su vez causa una pancreatitis obstructiva proximal de este segmento. y esta hipótesis fue confirmada también por los estudios bacteriológicos de la necrosis y colecciones infectadas. Más adelante. en la fase aguda precoz la secreción exocrina basal y estimulada del páncreas baja prácticamente a cero. Las colecciones líquidas peripancreáticas se infectan solo raramente. Se postuló por los estudios experimentales que la translocación de las bacterias intestinales sería la causa más frecuente de esta infección. Paralelamente con el proceso morfológico. presentar una ruptura espontánea raramente pueden ser causa de hemorragia catastrófica por ruptura de aneurismas en el interior de la colección. percutánea o quirúrgica. la pancreatitis aguda grave puede dejar secuelas: o Insuficiencia exocrina y/o endocrina no progresiva del páncreas o Pseudoquistes pueden dejar cicatrices en el conducto pancreático. o Formación de colecciones líquidas demarcadas (pseudoquistes) – generalmente no se ven antes de la cuarta-quinta semana de la evolución. En una minoría. sea endoscopica. apoyada por descubrimiento de mutaciones del gen de tripsinógeno en pancreatitis hereditaria) 202 • . paralelamente con la progresión del daño agudo. • FASE DE COMPLICACIONES LOCALES o Infección de la necrosis o de las colecciones líquidas – Esta complicación puede ocurrir desde la segunda semana. parece que en algunos casos la pancreatitis aguda grave recurrente puede evolucionar hacia una pancreatitis crónica (teoría “secuencia necrosis-fibrosis”. infectarse. Absceso pancreático: colección circunscrita de pus. pseudoquiste o absceso. si un paciente con pancreatitis aguda es al mismo tiempo portador de colelitiasis. se asocian a necrosis grasa peripancreática. A la tomografía se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal pero mayor que la densidad líquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste . como flegmón o pancreatitis hemorrágica. desestimaron el uso de otros términos considerados poco precisos. DEFINICIONES La fisiología del páncreas. sus enfermedades y particularmente la pancreatitis aguda es más conocida en las últimas décadas. países. 203 . por la asociación frecuente de algunos factores con la pancreatitis aguda. .Pseudoquiste: formación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. de coledocolitiasis. las posibilidades diagnósticas y la conducta terapéutica sufrieron algunos cambios importantes. . Se recomienda el uso de las siguientes definiciones: . Sin embargo.Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancreático agudo en que el hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula y existe mínima repercusión sistémica. generalmente. más aún.IV. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática aunque ocasionalmente las pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad.Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viable que. en el páncreas o su vecindad.Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o complicaciones locales como necrosis. . Al mismo tiempo. . V.Colecciones líquidas agudas: colecciones de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él. ETIOLOGIA Nuestro conocimiento de la etiología de la pancreatitis aguda no es comparable a las enfermedades bacterianas: no hay ningún factor que cumpla con los postulados de Koch. En Atlanta (1992) aceptaron una terminología común. que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrótico en su interior. cuyo uso se recomienda en el mundo entero. se aclararon muchos detalles. para facilitar comparación de experiencias de diferentes centros. pero. el cálculo biliar esta considerado con altísima probabilidad como “etiología” de la pancreatitis). Aunque no se identificó la causa precisa de la enfermedad. se estableció una relación causa-efecto (por ejemplo: los cálculos biliares solo en una minoría causan pancreatitis. Trauma 6. Las teorías son: a. Anomalías congénitas de páncreas 9. No esta claramente identificado el mecanismo.Drogas (12. dañado por el paso del cálculo. donde la asociación cálculo – pancreatitis parece sobrepasar 50% de todos los casos. Infecciones 8. sería suficiente para inducir pancreatitis.TABLA 1. con el cual el cálculo biliar provoca la pancreatitis.Pancreatitis crónica) 1. que a su vez activaría las proenzimas proteolíticas. Hyperparatireoidismo 4. Alcohol 3. Colelitiasis 2. permitiría el reflujo del jugo duodenal en el conducto pancreático. Obstrucción del conducto pancreático: la estasia de la secreción pancreática. Iatrogen 7. CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA 1. Conducto común – la observación y teoría clásica de Opie.Isquemia 11. COLELITIASIS (=PANCREATITIS BILIAR): Constituye la causa más frecuente de la pancreatitis aguda en el mundo entero. Reflujo duodeno-pancreático: el esfínter de Oddi. 204 . sin presencia de bilis en el conducto pancreático. c. Tumores del páncreas 10. La obstrucción de la papila por el cálculo permitiría que la bilis entre en el conducto pancreático b. Hipertrigliceridemia 5. con importancia particularmente alta en Chile. . junto con una contracción del esfínter de Oddi – es decir. Medicamentos: se aceptan tres categorías: 205 . Aparte de esta teoría. previamente no diagnosticada. Obstrucción simultánea del conducto pancreático y del colédoco: lo importante en este caso es también el aumento de la presión en los conductos pancreáticos. Al observar el primer brote agudo de una pancreatitis crónica. no tiene importancia práctica. En individuos acostumbrados a tomar bebidas alcohólicas regularmente. los factores responsables no son obligatoriamente ligados a la técnica quirúrgica. no tanto en la enfermedad aguda. Es decir. una obstrucción funcional parcial. En la mayoría de los casos se asocia con operaciones bilio-pancreáticas o gástricas. Solo en una minoría se asocia con una daño pancreático – más bien crónico. o solo de crónica. 3. 4. CONSUMO DE ALCOHOL: El alcohol ejerce múltiples efectos sobre el páncreas normal: en cantidades pequeñas estimula la secreción pancreática. como potencial causa de pancreatitis aguda. el alcohol tiene efecto directo toxico sobre la célula pancreática. b. En la gran mayoría de las estadísticas. se logra solo disminuir la frecuencia de esta complicación. si se puede considerar el consumo de alcohol. la mayoría de estos efectos podrían explicar eventos en pancreatitis crónica. Todavía sigue la discusión en la literatura mundial. se metaboliza en el páncreas. y la pregunta – si es la primera manifestación de una enfermedad crónica o no. un aumento de la presión en el conducto pancreático. por consiguiente. b. FACTORES METABOLICOS a. pero generalmente grave. la pancreatitis crónica evoluciona frecuentemente con brotes agudos recurrentes. Sin embargo.d. Cualquier ubicación diferente del cálculo parece sin riesgo para el páncreas. se puede considerar como factor etiologico solo si su nivel es superior a 1000 mg/dl. obstruyendo conductos o dañar el mecanismo esfinteriano al pasar por el orificio papilar. Postoperatoria: Complicación rara. CPRE: El caso más frecuente. Pancreatitis aguda es la complicación de 13% de CPRE diagnóstica o terapéutica. Hipertirgliceridemia: Aumento de los triglicéridos es relativamente frecuente en pancreatitis aguda. hay una característica común: el cálculo tiene que ubicarse en el colédoco a nivel de la papila. impactado. c. Independientemente del hecho. Hiperparatiroidismo: La hipercalcemia estimula la secreción pancreática. 2. Sin embargo. favorece la acumulación de la grasa en el páncreas. el médico tratante de este brote enfrenta a un paciente con enfermedad aguda. “IATROGENIA” : a. pero también con cirugía de corazón. A pesar de evitar todos los factores técnicos conocidos.. cuál de ellas esta más cercana a la realidad. la patología biliar y el consumo del alcohol son responsables por 70-80% de la pancreatitis aguda. pero no se puede eliminarla completamente. dosis más altas también producen estimulación. Todas estas teorías tienen sus puntos débiles. asociación demostrada. Drogas que pueden producir pancreatitis DEMOSTRADO Azatioprina Hidroclorotiazida Estrogenos Acido valproico Furosemida Tetraciclina Toxina de escorpion PROBABLE L. asociación posible – cuando hay algún otro factor. se reproduce la pancreatitis – generalmente después de un tratamiento significativamente más corto.asparaginasa Chlortalidon Esteroides Sulfasalazina Procainamida Enalapril Famotidina Doxiciclina Ibuprofén Mesalazina Sulindaco POSIBLE Salicilatos Amfetamina Cimetidina INH Morfina Rifampicina 5. Páncreas divisum – la anomalía más frecuente: no hay comunicación entre los conductos Wirsung y Santorini. ANOMALIAS CONGENITAS DEL PANCREAS a. que puede causar pancreatitis. la reiniciación de la droga produce recaída. asociación probable – cuando no hay otra causa posible 3. definitiva – además de ser el único factor sospechoso. Parte dominante de la secreción 206 .1. Tabla 2. 2. 2. Anorexia: en gran mayoría de los casos. presente en más de 95% de los pacientes. Se puede observar ictericia leve. Si la fiebre es séptica.pancreática esta drenada por el conducto Santorini por la papila menor. sin encontrar abdomen en tabla. EXAMEN FISICO: Los hallazgos no permiten confirmar el diagnóstico. aunque la anomalía es frecuente (aproximadamente 5% de la población sana). Íleo paralítico: meteorismo. Fiebre : En el período inicial la pancreatitis puede presentarse con fiebre. No es de tipo cólico. Sin embargo. De los otros factores asociados el tumor del páncreas causa pancreatitis por mecanismo obstructivo – la pancreatitis aguda en estos casos puede ser la primera manifestación del tumor. hinchazón. recurrentes. Generalmente se encuentra un abdomen muy sensible difusamente. generalmente vómitos biliosos. que generalmente no es muy alta. lo que puede traducirse en una presión intrapancreática elevada y producir pancreatitis recurrente. úlceras duodenales. dominante de la pancreatitis aguda. obstrucción biliar parcial – y raramente pancreatitis aguda o crónica. percutiéndola en la línea medioclavicular (mamilar). en la línea axilar. VI. inhabilidad de expulsar gases – 50-60% de los casos. particularmente acentuado en formas graves. El meteorismo con frecuencia no permite encontrar matidez hepática. hipotensión. Dolor abdominal: El síntoma más frecuente. se debe buscar la matidez hepática en la línea axilar!!! Los ruidos hidroaereos están disminuidos o ausentes. DIAGNOSTICO 1. b. Por consiguiente. d. CUADRO CLINICO: a. dura varios días y aumenta. e. sin alivio de las molestias después. Páncreas anular – la cabeza de páncreas rodea al duodeno. encontrar derrame pleural izquierdo – 207 . El dolor se localiza generalmente en el hemiabdomen superior. c. pero sí. 6. casi permanente. pero trastornos de la microcirculación tienen gran importancia en la evolución más grave. El cuadro clínico no es típico en pancreatitis aguda: permite sospechar el diagnóstico. lo más probable que su causa es otra condición asociada (p. polipnea. Vómitos : presentes en 75% de los casos. causando trastornos del vaciamiento gástrico. de corta duración. en todos los casos con sospecha de abdomen agudo. se intensifica al comer. con frecuencia se irradia hacia la espalda. b. Los signos Cullen. su ausencia no descarta el diagnóstico de pancreatitis. típicamente en “forma de cinturón”. el páncreas se enferma solo en la minoría de los casos. taquicardia.ej.: colangitis). La isquemia raramente es factor único en la pancreatitis aguda. Mayo-Robson son poco frecuentes. con predominio en el hemiabdomen superior. pero varias otras patologías pueden presentar sintomatología muy similar. La amilasa. LABORATORIO a. SGPT >3 veces del valor normal es de alta sensibilidad en detectar presencia de cálculos obstructivos. Es importante a enfatizar. parámetros de función renal. La medición de estas mismas enzimas en la orina o la determinación de tripsina sérica no mejora la certeza diagnóstica. c. se reabsorben en la circulación. que o el valor numérico de estas enzimas no da información de la gravedad de la pancreatitis. lipasa y tripsina aumenta significativamente. o el nivel de ambas enzimas disminuye rápidamente: la amilasemia es frecuentemente normal ya al día 3-4 de la evolución. 2. y sobre todo las fosfatasas alcalinas aumentan más tardíamente. d. visiblemente comprometido. sin encontrar semiología de abdomen quirúrgico. ayudan en detectar eventuales complicaciones extrapancreáticas.signos generales de gravedad del paciente o de las complicaciones. podría ayudar en el diagnóstico precoz. la lipasemia queda elevada algo más largo tiempo. electrólitos. Métodos pronósticos: No se ha encontrado un método ideal. se encuentra una alza de ellas en el suero. Resumiendo: paciente con intenso dolor. (también en la orina). La bilirrubina. La PAP . los 2 últimos inespecíficos.si fuera factible – sería no solamente de valor diagnóstico. entre ellas en cuadros agudos importantes en el diagnóstico diferencial. Enzimas pancreáticas séricas: las enzimas que en circunstancias normales se vacían por los conductos hacia el duodeno. o la elevación de la amilasemia se observa en múltiples otras enfermedades. pruebas hepáticas : la alza rápida de SGOT. una alza de la lipasemia a >2 veces o de amilasemia >4 veces tiene sensibilidad y especificidad alta. también de valor pronóstico. En la práctica clínica. Peptido de Activación de Tripsinógeno (TAP). Diagnóstico etiológico: 1. Métodos diagnósticos: 1. b. grave. 3. que permitiría identificar precozmente los pacientes con probable evolución complicada y los con una probable evolución benigna. recuperación rápida. 208 . Proteina Asociada a Pancreatitis (PAP): La medición de TAP ya esta accesible en forma comercial. Exámenes generales: Hemograma. análisis de gases. glicemia: todos estos caracterizan la gravedad del cuadro. Por consiguiente. la alza de proteína C-reactiva (PCR) y de la interleuquina-6 (IL-6) serían marcadores pronósticos. Aparte de PAP. o Durante la evolución en cualquier momento. sin riesgo. de gran valor pronóstico.y extrapancreática y su extensión. Ecotomografía abdominal: El primer método que permite visualizar el parénquima pancreático. generalmente después de 72 horas de evolución. portátil. como evidencia de pancreatitis crónica. La realización de TAC abdominal en pancreatitis aguda es útil: o En los casos graves. triglicéridos!!! > 1000 mg/dl esta considerado como causa de pancreatitis 3. existencia o ausencia de un daño pancreático. se establece el diagnóstico de necrosis infectada. es decir. raramente calcificación intrapancreática. Se ve claramente el parénquima y conducto del páncreas. Radiografía abdomen simple y de tórax: antes de la introducción de ultrasonido en el diagnóstico. modificada posteriormente por el mismo autor (ver tabla). se puede descartar o confirmar otro diagnóstico. además. El puntaje final obtenido (0-10 puntos) muestra una buena correlación con el pronóstico. sin limitaciones. cuando la demostración de ausencia de un daño morfológico 209 . mientras la radiografía del abdomen simple sirve para descartar un íleo mecánico. etc. aumento del arco duodenal. o En casos de duda diagnóstica. perfil lipídico. o Para guiar punción percutánea diagnóstica o terapéutica. si se detecta aire en la área necrótica. el proceso necrótico todavía esta en evolución. Actualmente la radiografía simple – más bien la del tórax – es útil. b. dado que la pregunta a decidir es el diagnóstico. o Puede ser útil – aunque raramente necesario – en pancreatitis aguda biliar leve. extensión de necrosis (realizando más precozmente. solo pudimos obtener información morfológica indirecta de la pancreatitis aguda: se observó “asa centinela” intestinal. derrame pleural.. la realización de TAC abdominal puede ser urgente. se puede repetir aún en UTI. Ampliamente utilizada la clasificación original de Balthazar. IMAGENES – a. c. necrosis intra. Sus ventajas son: o Detección de colecciones líquidas o Demostración de colelitiasis. se puede evaluar edema. barato. Sin embargo. compresión en el duodeno o en el estómago. esto comprueba indirectamente la presencia de bacterias. se subestima la gravedad del cuadro). Calcemia 4. Además. no la evaluación de su gravedad. cuando hay un cambio clínico – deterioro – que hace sospechar una complicación local. evaluación de vía biliar o Examen no-invasivo. por el meteorismo en la pancreatitis aguda no se observa el páncreas en 30-40% de los casos. para descartar presencia de aire subdiafragmática. para evaluar la gravedad.2. frecuentemente indispensable en el diagnóstico diferencial. además. TAC – Tomografía Axial Computada – actualmente el método de elección para el diagnóstico diferencial. elevación de diafragma. evolución del paciente se mantiene la sospecha de 210 . 3. Si el páncreas es morfológicamente normal. el contraste oral utilizado puede dificultar la visualización radiológica adecuada de la vía biliar) d. graves. o No se puede descartar colelitiasis (Realizada antes de eventual CPRE. clínicamente dominante. etc. su sensibilidad a demostrar presencia de cálculo en la vía biliar es superior a cualquier otro método non-invasivo. evidentes: la infección de un tejido necrótico previamente estéril ocurre en 30-50% de los casos. o al contrario. matidez hepática presente). renal. al complementar con colangioresonancia. Por otra parte. también trae consecuencias fatales. laparotomía exploradora innecesaria es de alto riesgo en pancreatitis aguda: aunque las consecuencias en casos individuales no siempre son inmediatos. tardar con la operación de una patología quirúrgica. Si todavía no queda claro el diagnóstico. y de abdomen simple para descartar íleo. 4. patología ginecológica. que la TAC.. solicitar enzimas pancreáticas lo más precozmente posible. Los pasos a seguir en el diagnóstico diferencial: 1. además. ecotomografía abdominal ayuda en demostrar patología biliar. triplicando la mortalidad. Limitante: hiperamilasemia frecuente en otros cuadros abdominales. Las limitaciones de TAC son: o Su costo o Accesibilidad o Irradiación o Medio de contraste endovenoso– prohibido en insuficiencia renal.de otro órgano abdominal. No requiere utilización de medio de contraste – podría ser el método del futuro – en la actualidad. Realizar los exámenes de laboratorio pertinentes en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Radiografía de tórax para descartar aire libre subdiafragmática. 5. Resonancia Nuclear Magnética + Colangioresonancia: El examen podría demostrar prácticamente todas las alteraciones del parénquima al igual. apendicitis. alargando la hospitalización. es prácticamente inaccesible para los casos agudos. y por el estado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Varias enfermedades abdominales producen un cuadro similar a la pancreatitis aguda. deteriorando dramáticamente el pronóstico del enfermo. pero en los casos difíciles la realización de TAC abdominal puede ser indispensable: puede comprobar el compromiso pancreático (cuadro clínico grave prácticamente nunca Balthazar A). Descartar patología quirúrgica – el examen físico es de gran valor (abdomen en tabla y Blumberg solo excepcional. La duda principal en el diagnóstico diferencial: ¿Es un abdomen quirúrgico o no? Por una parte. no se demuestra otro diagnóstico con TAC. 2. multiplicando la morbilidad.significativo de páncreas permite resolver precozmente la patología biliar. demostrar páncreas normal y enfermedad – sea quirúrgica o no . esta situación debería ocurrir solo excepcionalmente. Sin embargo. isquemia mesentérica. ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD 211 . Tabla 3. nefrolitiasis Tabla 4.. perforación Isquemia mesentérica Íleo mecánico Apendicitis Enfermedades ginecológicas Quistes o tumor de ovario Embarazo extrauterino Tumor o inflamación de próstata Enfermedades renales. Causas extrapancreáticas de hiperamilasemia Enfermedades de glándulas salivares Infecciones (parotiditis) Cálculo – obstrucción del conducto Úlcera duodenal activa. Clasificación de hallazgos de TAC según Balthazar Grado Hallazgos A Páncreas normal B Aumento de tamaño focal o difuso C Páncreas anormal con inflamación peripancreática D 1 colección intra o extrapancreática E 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal Puntaje de necrosis con TAC con contraste Necrosis % de Puntaje Puntaje 0 1 2 3 4 páncreas 0 0 < 30 2 30 – 50 4 > 50 6 Puntaje total es la suma de los dos. de 0 (Balthazar A sin necrosis) a 10 (E + necrosis >50 % de páncreas) VII.. la laparotomía exploradora puede ser inevitable.abdomen quirúrgico (apendicitis.). ) 212 . Aunque existen varios métodos de laboratorio que ayudan en la estimación de la gravedad (leucocitosis con desviación izquierda. que no requiere otra terapia que no interferir con el proceso de autoreparación del organismo. ninguno de ellos es suficientemente sensible y específico..La gran mayoría de las pancreatitis agudas corresponde a una enfermedad leve. polipnéa es la primera manifestación de SDRA. cuya desventaja que solo después de 48 horas se puede obtener una información evaluable.. la observación estricta del paciente. 90-95% de los casos fatales viene de este grupo minoritario. las cuáles repercuten en la conducta terapéutica. procalcitonina). sus potenciales complicaciones. Fentanil. su control frecuente da el mejor resultado: alteraciones en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial señalan complicaciones cardiovasculares. autolimitada. La importancia de TAC abdominal se describió previamente. PAP. Una vez que el diagnóstico de pancreatitis aguda queda establecido. Según las estadísticas internacionales. entre ellos lo más aceptable actualmente es el sistema APACHE II. es de gran importancia práctica poder evaluar la gravedad del cuadro. Previamente se usó el sistema de Ranson. Se establecieron múltiples sistemas de puntaje. mientras la disminución de la diuresis señala la insuficiencia renal. PCR. independiente de la enfermedad de base. VIII. solo aproximadamente 20% de los casos son graves. Los casos potencialmente graves requieren hospitalización en unidad de cuidados intensivos. Desde el punto de vista clínico. El sistema más simple evalúa ausencia o presencia de una o más complicaciones extrapancreáticas. TRATAMIENTO La base indiscutible del tratamiento de la pancreatitis aguda es: o control del dolor y nauseas (de espasmolíticos y analgésicos tradicionales hasta Petidina. con necrosis y falla orgánica múltiple. utilizado ampliamente en las unidades de tratamiento intensivo. sin embargo. Indicaciones quirúrgicas en pancreatitis aguda La pancreatitis aguda fue considerada como enfermedad quirúrgica unos 50 años atrás. aseos quirúrgicos 213 . El método más aceptado fue la laparotomía contenida. seguido por dieta estricta de variable duración En los casos leves (casi 80% en las estadísticas internacionales. Una de las indicaciones más aceptadas de esta época fue la ausencia de mejoría del paciente a pesar de un tratamiento intensivo adecuado de 48-72 horas. 40-45% en las estadísticas nacionales). solo quedaría establecer la etiología y resolverla. no estimular el páncreas. resurgió nuevamente la cirugía aguda en esta enfermedad. Sin embargo. glucosalina. 20-30 años atrás. En los casos graves. realizando pancreatectomías totales agudas.o aporte hidroelectrolítico adecuado (con suero fisiológico. estas medidas permiten la recuperación de la pancreatitis.. extirpación de areas necroticas (necrosectomía). que permitió disminuir la mortalidad de la pancreatitis aguda en forma significativa. logrando disminuir la mortalidad de esta cuadro grave de un supuesto casi 100% (no existía control) hasta 35-40%. controlando la composición electrolítica adecuadamente) o “pancreatic rest”. Se establecieron criterios más definidos: o indicaciones de intervenciones quirúrgicas o indicaciones de intervenciones endoscopicas y percutaneas o tratamiento profiláctico con antibióticos o métodos de nutrición o empleo de arsenal completo de la medicina intensiva (que no se discute en este capítulo). luego el péndulo llegó a su otro extremo: la pancreatitis aguda se consideró como contraindicación absoluta para intervenciones quirúrgicas. en los años 60-70. para evitar la recurrencia del cuadro. 1. que ha sido probablemente el factor más importante en la mejoría de resultados clínicos. y llegar a un valor de <10% de la mortalidad de 60-80%. hay un gran avance. ya aparecieron alternativas de drenaje percutaneo y/o endoscopico. la colecistectomía laparoscopica en pancreatitis biliar es perfectamente factible sin un riesgo elevado. La necrosis infectada demostrada sigue siendo una indicación absoluta de un tratamiento invasivo. La necrosis estéril no requiere resolución quirúrgica.causa infección del tejido necrótico en una proporción no despreciable. mejores son sus resultados. Sin embargo. Sin embargo. antes que el paciente sea dado alta. el tratamiento conservador es suficiente en la inmensa mayoría de los casos. aumentando la morbi-mortalidad.reiterados para remover el tejido necrótico. accesibles en algunos centros para casos seleccionados. la cirugía debe ser considerada como primera opción para el tratamiento de la necrosis infectada. • La necrosis infectada solo excepcionalmente mejora sin su remoción. Más aún. • • Mientras más tardía es la cirugía. con la condición que la infección de la necrosis se comprueba con aspiración por aguja fina y examen bacteriológico directo + posterior cultivo. evolución . se evidenciaron los siguientes hechos: • • No hay estudio randomisado. para evitar recurrencia rápida de la pancreatitis. Las indicaciones indiscutibles de la cirugía según las fases de la evolución de la pancreatitis son las siguientes: 214 . el pronóstico en la pancreatitis necrótica es directamente dependiente de la presencia o ausencia de infección (Gram . que podría haber demostrado mejores resultados después de la cirugía precoz La mortalidad. su mortalidad es muy alta con tratamiento conservador. controlado.> Gram+) de la necrosis. • Por otra parte. Hay que tener en cuenta también. En la actualidad. la cirugía en necrosis estéril – en vez de producir alguna mejoría en el pronóstico. en primer lugar quirúrgico. que la infección de la necrosis casi nunca ocurre antes del 7º-10º día de la evolución. donde realizaron CPRE urgente. 2. extracción de cálculo impactado en la papila. se puede postergar las intervenciones. Si no hay infección. Cirugía >4º semana: resolución de complicaciones (pseudoquistes. La CPRE no tiene rol en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Sin embargo. semanas: necrosis infectada. cuando el grupo de Neoptolemos demostró su factibilidad segura en pancreatitis aguda. Indicaciones de intervenciones endoscopicas. hasta el inicio de los años 80. que debe ocurrir muy raramente (excepcionalmente). no solamente resuelve la colangitis asociada. por consiguiente. pero si en el tratamiento de la pancreatitis biliar. es aconsejable a evitarla. Estos resultados enfatizan la necesidad de estar alerta. La resolución de la obstrucción biliar. Después de algunos estudios grandes.-3. independiente de su etiología. encontraron aumento de complicaciones pulmonares en el grupo de los enfermos. No hay demostración clara de eventual efecto negativo sobre la evolución de la enfermedad. en un estudio multicéntrico. Cirugía a las 2. CPRE La pancreatitis aguda fue considerada como contraindicación absoluta de la CPRE. • Cirugía biliar : la patología biliar idealmente se resuelva antes que el/la paciente sea dado de alta. • • CPRE no aporta nada en el tratamiento de pancreatitis no biliar. y es de urgencia!!! 215 . la discusión no esta cerrada. también mejora la pancreatitis aguda biliar grave. sobre todo infectados. abscesos). aunque esta resolución puede requerir 4-6 meses.• • • Cirugía precoz: solo aceptada la laparoscopia exploradora por duda diagnóstica. aunque muy criticado. los pseudoquistes no complicados se resuelven espontáneamente en 40-50%. pero la opinión dominante es la siguiente: • CPRE es factible en cualquier fase de la pancreatitis aguda. no realizar CPRE sin indicación clara. comprobada. 3 x normal 6. según indicaciones clásicas Sólo evita complicaciones Útil según biliares evolución clínica Dificultada por compresión duodenal 3. la colangioresonancia puede ser un procedimiento diagnóstico decisivo. Bilirrubina SGOT. La pancreatitis es una inflamación del páncreas. o en casos graves pero sin signos de obstrucción biliar (cálculo ya pasó o esta en el colédoco. lejos de la papila).• No se puede decidir todavía. no obstructiva Discutible < 1 mg/dl 1-2 x normal < 6mm no Baja. no es una enfermedad bacteriana. mientras la disminución rápida de SGOT y SGPT apunta a un paso espontáneo del cálculo a través de la papila. Decisión en función de resultados de parámetros sencillos (bilirrubina. SGPT Ecotomografía Colédoco Cálculo visible Probabilidad de coledocolitiasis ERCP Urgente Diferida > 5 mg/dl > 3 x normal > 10 mm si o no Alta. Los métodos sencillos para decidir presencia o ausencia de un cálculo obstructivo en el colédoco. Obstructiva Útil 1 – 5 mg/dl 1. En el futuro. Tabla 5. Tratamiento antibiótico en pancreatitis aguda. también en este sentido. no obstructiva Inútil Antes de colecistectomía diferida.: Indicaciones de CPRE + papilotomía en pancreatitis aguda biliar grave. se consideró innecesario un tratamiento antibiótico 216 . la indicación de CPRE en pancreatitis biliar leve. transaminasas y ecotomografía abdominal). en forma categórica. son las pruebas hepáticas y la ecotomografía abdominal.10 mm si o no Intermedia. el cálculo probablemente sigue presente. Gran alza de transaminasas parece la mejor señal del cálculo coledociano obstructivo: si esta alza se mantiene. Con esta lógica. la infección por hongos. El mecanismo de la infección no esta totalmente aclarado. Una vez que la necrosis esta infectada. que la circulación de la necrosis esta muy disminuida. Parece una alternativa válida el uso profiláctico de Cefalosporinas de tercera generación. No se logró demostrar ningún beneficio de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda. la morbi-mortalidad de la pancreatitis aguda depende en primer lugar de la presencia de la necrosis. luego. de su infección. Sin embargo. que 217 . si – a pesar del tratamiento preventivo – se desarrolla una infección. 4. Nutrición en pancreatitis aguda El lugar de la nutrición ha sufrido también grandes cambios en los últimos años. logrando demostrar beneficio importante con Imipenem. Sin embargo. El camino más utilizado hasta los últimos años ha sido la nutrición parenteral total (NPT). Una de las posibilidades para la prevención de la infección es un tratamiento antibiótico. Dificulta aún más el tratamiento el hecho. junto con otras medidas para la prevención de infección. larga. Además. generalmente con necrosis. con un estado catabólico – y la pancreatitis aguda grave tampoco es una excepción. Por consiguiente. y deja al médico con muy poca opción. la infección por Gram-negativos de la necrosis es mucho más grave. que los enfermos con pancreatitis aguda leve no requieren aporte nutricional especial. y el tejido necrótico infectado debe ser removido. donde se decide realizar CPRE en pancreatitis aguda leve. que por Grampositivos. independientemente de su etiología.profiláctico en todos los casos de pancreatitis. No se demostró beneficio alguno independientemente de su etiología. donde la indicación de ellos ha sido indiscutible. Pancreatitis aguda biliar clínicamente grave Todos los casos. Se realizaron múltiples estudios controlados nuevamente con diferentes antibióticos preventivos. pueden volver a una dieta oral dentro de pocos días. viene de la flora intestinal. es generalmente aceptada la necesidad de aporte nutricional en una enfermedad grave. reservando los antibióticos para las infecciones manifiestas. Indicaciones claras de antibiótico preventivo: • • • Pancreatitis aguda grave con necrosis extensa. el primer objetivo del tratamiento de la pancreatitis aguda grave. Sin embargo. La desventaja de la NPT es. pero la mayoría de las bacterias que colonizan el tejido necrótico. es la prevención de la infección. el antibiótico se elige según el hallazgo bacteriológico. menor con Ciprofloxacino y Metronidazol (antibióticos con muy buena llegada al páncreas y vía biliar). Es indiscutible. el uso de estos antibióticos muy potentes favorece la resistencia. poco antibióticos alcanzan una concentración eficiente. : Consenso nacional sobre diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda.: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. que la secreción pancreática es prácticamente cero en esta fase aguda... y la estimulación es mínima o no existente.. En la fase aguda precoz. se produce rápidamente una atrofia de mucosa intestinal con permeabilidad aumentada y mayor posibilidad de traslocación bacteriana. Summary of theInternational Symposium on Acute Pancreatitis.1997. Bradley E. Galvez S. Biagini L.cl) 4. Rev. Mead N. infección de la necrosis. si los alimentos entran directamente en el yeyuno.Surg... 1990. Arch Surg. N.. 174:331-336 2.Med 1997. Kehagias J. se liberan factores inhibidores de la secreción pancreática.clubdepancreas. El argumento decisivo. cara..Chilena de Medicina Intensiva 2001. Por otra parte. 128:586-590. no responde a ninguna estimulación. es un factor importante en la prevención de la infección. Además. Megibow A. por una sonda distal del ángulo de Treitz. September 1992. et al.J. se ha considerado contraindicado el uso del tubo digestivo para nutrición en pancreatitis. Fölsch U. que la nutrición enteral evita la atrofia intestinal y la traslocación bacteriana consecutiva.: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Kalfarentzos F. mientras la inflamación estaba activa. las nauseas y el dolor imposibilita la nutrición oral en la mayoría de los casos. Ranson J.Engl. además. Balthazar E.tiene sus complicaciones conocidas.J. Br. al no entrar alimentos en el tubo digestivo. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. 336: 237-242 5. Radiology. desde la fase muy precoz.. et al: Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Atlanta. 16: 100-113 (http://www. Ludtke R. se puede complementar con NPT. la pancreatitis leve no requiere ningún tipo de nutrición. Nitsche R. Si la NE no permite el aporte suficiente. Resultados experimentales demostraron.. 1993. En los casos graves. 84: 1665-1669 218 . 3. Robinson D. Watkins G. En conclusión.: Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. BIBLIOGRAFIA 1. Beltrán C.. se intenta iniciar una nutrición enteral por una sonda distal del Treitz – limitado solo por presencia de íleo paralítico.. Berger Z. McClave S. necrosis grasa). Esta clasificación no es siempre fácil de aplicar en la clínica ya que hay una sobreposición. los ataques agudos de dolor pueden representar la única evidencia de la enfermedad. evaluados por pancreatografia retrograda endoscopica..: Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Clasificación de Cambridge incorpora los cambios de los conductos pancreáticos.6. Neoptolemos J. et al: Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Controlled trial of urgent ERCP and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. de la destrucción del páncreas endocrino. Sainio V. mientras que las formas agudas implican cambios reversibles. Gastroenterol. La PC fue definida como la presencia de cambios inflamatorios caracterizados por la destrucción del páncreas exocrino y fibrosis y. Kemppainen E. Rifkind KM. En estudios Suecos y Norteamericanos.: APACHE II: a severity of disease classification system.. Zimmerman JE. Ranson JH..13 :818-29 7. La Clasificación de Marseille-Roma de 1988 definió pancreatitis aguda como un espectro de lesiones inflamatorias del páncreas y de los tejidos peripancreáticos (edema. Puolakkainen P. Crit Care Med 1985.. Snider H. al menos en las etapas tardías. necrosis hemorrágica. la prevalencia estimada en la población mayor a 20 años es 219 . La incidencia y prevalencia de pancreatitis crónica en Chile no se conocen. Surg Gynecol Obstet 1976. Por esto se ha tratado de clasificar la pancreatitis crónica en términos clínicos y radiológicos.143 :209-19 10. Knaus WA.. especialmente en las etapas tempranas de la pancreatitis crónica. Wagner DP. Lancet 1995: 346 (8976): 663 -667 PANCREATITIS CRÓNICA Dr..434 8. Spain D. ya que en ausencia de biopsia pancreática. Draper EA.: Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. 27: 421 . Carr-Locke D. Turner JW.. Lancet 1988. Clin. necrosis. North Am 1998. 2 (8618): 979-983 9. Ricardo Rossi Fernández La pancreatitis crónica (PC) implica cambios irreversibles y generalmente progresivos del páncreas. London N. puede causar PC. enfermedades autoínmunes (Síndrome de Sjöegren). Que PC fuera menos frecuentemente la causa directa de la muerte se contrasta con las consecuencias multíorganicas del alcoholismo y tabaquismo. o la enfermedad. Se ha sugerido que el uso de alcohol debería superar los 100 gramos al día por mas de 6 años y asociarse a una dieta rica en grasas. El uso de alcohol es el mas frecuente y se asociaría a alrededor del 70% de los casos en los países desarrollados. Las principales causas de muerte fueron: enfermedad hepática alcohólica. Los rangos en estudios de autopsia oscilan entre 0. sin estar bien documentado. tumores. calcificaciones pancreáticas. carcinoma y complicaciones postoperatonias. el 40% tenia patología hepática asociada y el 40% requirió de tratamiento quirúrgico. anormalidades del páncreas cambios ductales observados en la pancreatografia. Los análisis unifactorial y multifactorial de mortalidad asociado con PC en una serie de 240 pacientes franceses reveló que la mortalidad después de 20 años de enfermedad fue 38.5% mas que la mortalidad del grupo control. y la probabilidad de sobrevida a los 20 años fue del 70%. El diagnóstico de PC se basa en una historia clínica de dolor característico y alguna evidencia objetiva de elevacion del nivel sérico de amilasas. DIAGNOSTICO El dolor es el síntoma mas común (tabla 2). Otros estudios no han demostrado claramente el fenómeno de “burnour’.04% 5%. Nuestro conocimiento limitado de los mecanismos del dolor y de la historia natural de la enfermedad afecta la posibilidad de éxito terapéutico. Un estudia Francés de 240 pacientes seguidos por una media de 9 años demostró que la enfermedad es mas frecuente en hombres y que el factor causal más importante es el alcohol. Hay pocos estudios sobre la historia natural de la PC. blanco a la exploración abdominal con o sin biopsia pancreática. la presencia consistente con pancreatitis retrógrada endoscópica. dado que la alta mortalidad temprana de pacientes con enfermedad severa puede reducir la incidencia de dolor en los grupos de seguimiento a largo plazo. El 50% de los pacientes desarrolló diabetes. Sin embargo. probabilidad bastante menor a la del grupo control. ETIOLOGIA Múltiples factores causales han sido identificados en PC (tabla l). El mecanismo patogénico íntimo de la PC permanece incierto y por consiguiente en la mayor parte de los casos el manejo continúa siendo empírico y orientado al tratamiento de síntomas. La obstrucción del conducto pancreático por trauma. Se sugirió. e hiperparatiroidismo. etc. No se ha probado que exista una relación causal entre colelitiasis y PC. Otras causas incluyen: fibrosis quistica. independiente de la causa. páncreas divisum. el concepto de que el páncreas puede “bum itself out” (autolimitarse) puede estar errado por un artefacto metodológico. que incluye la presencia de un páncreas firme fibrótico. La presencia de insuficiencia 220 . secuelas y complicaciones de la enfermedad. que la abstinencia del alcohol mejora la sobrevida a largo plazo. Alrededor del 40% de los casos caen dentro del grupo de PC idiopática. Estudios longitudinales sugieren que el dolor puede mejorar en alrededor del 60% de los pacientes a largo plazo. demostrados por tomografía computada (TC). La mortalidad fue de un 24%. que la mitad desarrolla diabetes y que un tercio de los pacientes con PC alcohólica tienen pancreatitis que no progresa y que preserva la función endocrina.000 habitantes.de 4 en 100. cuando la función exocrina se reduce en un 90%. Información adicional es necesaria para definir el papel de la resonancia magnética en la evaluación de PC y masas pancreáticas. la US abdominal tiene una sensibilidad que fluctúa entre el 60% y 70%. como la ultrasonografía (US). provee la evaluación más confiable del páncreas y de la región peripancreatica en PC. ocasionalmente irradiado al dorso. Técnicas Imagenologicas El desarrollo de técnicas imagenológicas. ascitis. cambios penpancreaticos. A pesar de su mayor costo y la irradiación. El papel de la US endoscópica (endosonografía) en esta patología se esta evaluando. 221 . PC indolora es observada en 1 0% a 20% de los pacientes y más frecuentemente se presenta en pacientes mayores de edad.endocrina o exocrina fortalece el diagnostico. La enfermedad comienza clínicamente con un episodio de pancreatitis aguda en aproximadamente el 50% de los pacientes. siendo severo en el 50% de ellos. Para visualizar estos cambios. Un pequeño numero de pacientes con el dolor característico de pancreatitis no demuestran signos objetivos de enfermedad. Se caracteriza por ataques de dolor recurrentes %-n el abdomen superior. la TC y la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE). a pesar de que estos pacientes tengan un páncreas anormal en el momento de la exploración y en la biopsia. colecciones liquidas. sus características. a menudo exacerbado por ingesta alimentaba. La US abdominal es a menudo el primer estudio realizado en la sospecha de PC. Otras manifestaciones de PC son colestasia causada por estenosis del coledoco. con una sensibilidad entre 75% y 90% y una especificidad entre el 94% y 100%. dado su eficacia y bajo costo. Estos ataques tienden a hacerse mas frecuentes hasta que el dolor se vuelve persistente. puede aparecer diarrea y baja de peso. estenosis duodenal. Lo que nos interesa es el tamaño del páncreas. en intervalos de meses o años. y manifestaciones asociadas a enfermedad hepática. Debe considerarse este estudio para todo paciente en el cual se contempla la cirugía. En estados avanzados de la enfermedad. el árbol biliar. La TAC abdominal es hoy en día la técnica imagenologica preferida para patología pancreática. descritas en alrededor del 40% de los casos. calcificaciones. 2) Para la evaluación de enfermedad pancreática hay dos grupos de estudios: técnicas imagenológicas y pruebas funcionales. ha permitido una mejor evaluación morfológica del páncreas. CLINICA El dolor abdominal es el principal síntoma y generalmente el primero en presentarse. mientras que en el 40% de los casos el dolor comienza en forma insidiosa. quistes. La incidencia del dolor varia entre el 70% y el 90% de los casos diagnosticados. y una especificidad entre el 75% y 90%. ocurriendo en 27% de los casos. el conducto pancreático y el sistema portal. La radiografía de abdomen simple demuestra calcificaciones pancreáticas en 30% a 50% de los pacientes. descrita en el 3% de los pacientes (generalmente a raíz de la rotura de un pseudoquiste o del conducto pancreático). Diabetes también puede presentarse en estas etapas como una manifestación de insuficiencia endocrina. con una prevalencia que varia entre 28% y 70%. la CPRE permite la visualización de la papilla de Vater y la opacificacion del coledoco y del conducto pancreático. respectivamente. Estas sustancias son liberadas desde sustratos dentro del lumen intestinal a través de la acción de quimotripsina y esterasa. Sin embargo. y en algunos casos ayuda a diferenciar a la PC de una neoplasia. La CPRE es útil en la evaluación del estado de la PC. Parte del producto hidrolizado es absorbido por el intestino y excretado por el riñón. Estas pruebas involucran la estimulación de la secreción pancreática exocrina a través de la administración endovenosa de secretina. Pruebas de Función Exocrina Pancreática Pruebas que Requieren de Intubación Duodenal. La sensibilidad de la CPRE en el diagnostico de PC es de 71% a 93% y su especificidad es de 8l% a 1OO%. Pruebas Orales. con calcificaciones. PRUEBAS FUNCIONALES Es raro que uno requiera de pruebas funcionales del páncreas para el diagnostico de PC. Sin embargo. detallando la morfología ductal al considerar la cirugía. en enfermedad temprana. Las concentraciones de las enzimas pancreáticas amilasa. 222 . Un posible caso que lo necesite es el de un paciente con dolor crónico sugerente de un origen pancreático con estudios imagenologicos negativos. así también como la administración de una preparación farmacéutica sintética que requiere de la acción de ciertas enzimas pancreáticas para ser hidrolizadas. Las técnicas mas extensamente usadas son esas que miden la excreción urinaria del acido p-aminobenzoico ( prueba de acido Nbenozoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoic [NBTPABAI) y de fluoresceína (prueba pancreolauril). En la mayor parte de los casos es anormal. Estas pruebas se basan en el uso de una comida de prueba que estimula la secreción pancreática. tripsina y quimotripsina y de los bicarbonatos son cuantificados de lo drenado desde el duodeno. La sensibilidad y la especificidad son mayores del 90%.Finalmente. estos estudios son invasivos. con la lipasa siendo la primera en bajar su nivel. pero su valor disminuye en enfermedad pancreática leve. La proporción de preparación sintética en la orina refleja la actividad de enzimas pancreáticas intraluminales. y se ha observado una relación inversa entre el grado de alteraciones ductales y la función pancreática exocrina. Estas concentraciones se reducen significativamente en etapas avanzadas de PC. La sensibilidad y la especificidad varían entre el 70% y 90 % y entre el 72% y 80%. respectivamente. costosos y realizados solo en centros altamente especializados. lipasa. Sin embargo. Ambas pruebas tienen alta precisión para la detección de insuficiencia pancreática exocrína. colecistokinina o ceruleina. una disminución en solo una o dos enzimas puede detectarse. hay una pobre correlación entre el grado de cambios ductales y el dolor. similar a esos para pruebas de estimularon directa. La malabsorcíon y la insuficiencia renal pueden interferir con los resultados. ej. pero. Sin embargo. a eliminar los factores causales (p. la sensibilidad de esta prueba es baja en enfermedad temprana.Cuantificacion Sérica de Enzimas Pancreáticas. NBT-PABA y trípsina bajos. no distingue entre las diferentes etiologias de la esteatorrea. El contenido graso de las heces es útil solo en las etapas finales de la insuficiencia pancreática exocrina. en la. Valores altos reflejan la reducción del flujo pancreático al duodeno.14.14) ha sido introducida. Por otra parte.14 exhalado posterior a la ingesta de triolein marcado con C. Valores típicos en esteatorrea son esos sobre 7 gramos en 24 horas. TERAPIA La terapia medica. especialmente en relación a la abstinencia alcohólica y al tratamiento quirúrgico. al igual que la determinación de grasa fecal. Factores Etiologicos 223 . Los niveles séricos de tripsina se correlacionan directamente con la reserva pancreática funcional. Pruebas de Función Pancreática Endocrina Las anormalidades de la función pancreática endocrino son frecuentemente observadas en etapas avanzada de PC. Niveles séricos de tripsina asociados con la prueba NBTPABA han permitido distinguir tres diferentes patrones secretores en PC: NBT-PABA y tripsina normales. Esta prueba puede ser útil en el control del efecto terapéutico de la administración oral de enzimas pancreáticas sustituyentes en la insuficiencia pancreática exocrina. Esta prueba consiste en medir la proporción de C. Se ha sugerido que una prueba NBT-PABA anormal asociado con tripsina sérica baja sea predictiva de la irreversibilidad del deterioro de la función pancreática exocrina.: alcohol) y al manejo de la diabetes y o insuficiencia exocrina (enzimas pancreáticas). Modificaciones del comportamiento y el apoyo personal y familiar son cruciales en el manejo del alcoholismo y adicción a drogas asociados. La cuantificacion serica de algunas enzimas pancreáticas (P-isoamilasa y tripsina) es altamente especifica pero tiene baja sensibilidad para PC.14 (C. Cuantificacion de Grasa Fecal. Valores anormalmente bajos aparecen cuando existe un deterioro funcional importante de la glándula. secretina o cerulein parece ser una prueba confiable en el diagnostico de PC y también en la distinción entre etapas leves y severas de la enfermedad. NBT-PABA bajo y tripsina normal o alta. la respuesta integrada del polipéptido pancreático plasmático a una comida. Los niveles séricos de glucagon posterior a la infusión de arginina son útiles para distinguir entre diabetes primaria o secundaria en PC. esta limitada al control del dolor. sencilla y no-invasiva. dado que aparece cuando se ha perdido el 90% de la función exocrina. y en facilitar el control del dolor y la rehabilitación. de manera que no determina la cantidad de grasa perdida. La desventaja principal de esta prueba es que es una medición cualitativa. Una prueba de aliento con triolein marcado con carbon. mientras que NBT-PABA baja junto con tripsina normal o alta sugiere la posible mejoría de la función pancreática. mayoría de los casos. Es una técnica sensible. dado que están disminuidos en la diabetes secundaria. se puede agregar un antagonista del receptor de histamina H2 para aumentar el pH gástrico como también el duodenal. En áreas del mundo (El sur de la India. ajustando la dosis según la respuesta clínica de la esteatorrea.El alcohol es el factor etiológico principal en PC. Se recomienda un mínimo de 1 1. Es importante usar preparaciones que tengan una concentracion alta de lipasas. La esteatorrea aparece cuando la función pancreática se reduce a menos del 10% a 15% de su capacidad normal.000 a 30. siendo la concentración de lipasa de particular importancia. Por lo tanto. 224 . es importante que los pacientes sean manejados por un grupo multidisciplinario que incluya un programa para el alcoholismo. El tratamiento de la diabetes en PC no difiere mucho del manejo de la diabetes mellitus. por déficit de glucagon y por una pobre reserva de glucógeno hepático. El rol de agentes antioxidantes (selenio. vitamina B12)y elementos como zinc. Esta bien establecido que cuando las enzimas pancreáticas son administradas en forma oral. Se recomienda restringir las grasas y la fibra vegetal. O-caroteno. Las microesferas son la forma mas adecuada de presentación ya que se mezclan de mejor manera con el bolo alimentario y tienen una mayor resistencia al pH gastrico. vitaminas C y E. Insuficiencia Pancreática Exocrina Se requiere de una pérdida importante de la función exocrina para que ocurra malabsorción de origen pancreático. la neuropatia puede ser observada mas a menudo. g. La enzimas pancreáticas pueden estar disponibles en tabletas convencionales. Indonesia) donde las deficiencias nutritivas parecen tener un rol en la patogénesis. Para evitar este efecto. El objetivo del tratamiento es acomodar la dieta a la capacidad digestiva y a los requerimientos metabólicos. selenio y ácido fólico.000 unidades de lipasa por comida. metionina) y el uso de suplementos de zinc todavía es controversial y está siendo evaluado. El resultado de la administracion de enzimas pancreaticas depende de vanos factores intraluminales: (1) el pH gastrico. carbohidratos y grasas con la administración de enzimas pancreáticas exógenas.. El objetivo del tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas exogenas es restaurar la digestión fisiológica intraluminal. Los hipoglicemiantes orales no son. y especialmente la lipasa. sin embargo. en casos severos habría que usar triglicéridos de cadena mediana. Pacientes pueden requerir dosis bajas de insulina exógena y son más susceptibles de desarrollar hipoglicemia debido a una liberación inapropiado de insulina. por lo general. efectivos en el tratamiento. (4) una concentración enzimática adecuada dentro del lumen intestinal. como tabletas Con recubierta enterica o como microesferas. (2) una mezcla adecuada del bolo alimentarlo (gránulos dan mejores resultados que tabletas). agregando suplementos vitamínicos liposolubles (e. (3) el pH duodenal. y además tratando la malabsorción de proteínas. Insuficiencia Pancreática Endocrina Las complicaciones vasculares causadas por la diabetes son infrecuentes. la meta debe ser una nutrición adecuada. son inactivadas con niveles de pH menor de 4. probablemente por los efectos asociados del alcohol y la desnutrición. El control del dolor posterior a la administración de enzimas pancreáticas exógenas ha sido demostrado en comparación con placebo. los beneficios pueden durar solo unos meses. La primera categoría. como por ejemplo una exacerbación aguda de la pancreatitis. Cirugía Las indicaciones para cirugía son resumidas en la Tabla 3. inyecciones repetidas tienden a ser menos efectivas. En la segunda categoría se incluyen estudios para definir las características morfológicas del páncreas y las opciones quirúrgicas disponibles. Cuando el dolor no responde a analgésicos y/o a la administración enzimática. son útiles en la obtención de información ya descrita previamente. trata de evaluar la severidad del dolor. el papel de varios neuropeptidos en el procesamiento de la información asociada al dolor. son necesarios seguimientos más largos junto con un análisis crítico de los casos.. para pacientes con un pseudoquiste. y para los casos raros 225 . páncreas divisum. El dolor incontrolable. una pancreatoyeyunostomia es el procedimiento de elección. para algunos pacientes. Los factores que se deben considerar en la evaluación de un paciente como un candidato posible para la cirugía están presentados en la Tabla 4. Este fenómeno justifica el uso de preparaciones de enzimas pancreáticas exógenas con una alta concentración de tripsina. A menudo la TAC entrega esta información. fibrosis perineural. estenosis ampular. para pacientes con una enfermedad severa. un aumento en el numero y diámetro de nervios pancreáticos. Es importante insistir en la abstinencia alcohólica. un bloqueo del plexo celiaco por una inyección percutánea con alcohol puede intentarse. un pseudoquiste o una obstrucción biliar. Sin embargo. especialmente los que tienen una desnutrición muy severa o con complicaciones. y la posibilidad de un trastorno neuroinmunologico son todos mecanismos que han sido sugeridos para el dolor en la PC. la presencia o ausencia de diabetes y la estimación del deseo y la capacidad del paciente de manejar la condición postoperatoria. discapacitante y un conducto pancreático dilatado. Sin embargo. dilatación ductal con litiasis pancreática). El primer paso en el manejo del dolor es excluir cualquier complicación que pudiese ser responsable de este síntoma. la presencia de abuso de medicamentos o drogas. La CPRE y los estudios imagenologicos. Disminuirían la presión intraductal en estos pacientes a través de la inhibición de la secreción pancreática exocrina. tratamientos previos. Los resultados iniciales de la extracción endoscópica de litiasis pancreáticas y el uso de endoprotesis en el conducto pancreático parecen ser buenos en casos seleccionados. complicaciones de la enfermedad que requieren de manejo quirúrgico y la incapacidad de descartar una neoplasia son algunas de los motivos para la intervención quirúrgica. g. la nutrición parenteral total puede ser necesaria. Manejo del Dolor La presión ductal e intersticial.Finalmente. Una pancreatografia retrograda puede sugerir un mecanismo patogénico (e. Un mecanismo de retroalimentacion (“feedback’) negativo entre el contenido duodenal de tripsina y la secreción pancreática exocrina se ha sugerido. que podría incluir un estado apancreatico. como la TAC y la US. porque se ha demostrado que puede disminuir el dolor. el drenaje interno es recomendado. información clínica. En general. en pacientes con una reagudazación reciente identificada A pesar de que el drenaje interno de un pseudoquiste generalmente resulta en la resolución del quiste. pero a los 5 años solo un 40% de los pacientes referida algún grado de mejoría del dolor. La esfinteroplastia más compleja parece no ofrecer ninguna ventaja sobre la esfínterotomia mas sencilla y. Un estudio de la Clínica Lahey reporto que a los 6 meses postoperatorio. la PRE es realizada preoperatoriamente para evaluar el sistema ductal pancreático. Cistogastrostomia. Algunos endoscopistas usan la papilotomia endoscopic 1 a y la endoprotesis en pacientes con PC.específicamente. se recomienda la esfínterotomia. frecuentemente fueron sometidos a procedimiento ampulares dado que se pensaba que una alteración de la salida de secreciones pancreáticas era responsable de la enfermedad. Se requiere de una mayor evaluación de los resultados a largo plazo de estos 226 . La esfinteroplastía de la papila menor en pacientes con PC y pancreas diví . Para pacientes con conductos pancreaticos nueva pancreatoyeyunostomia puede resultar en la mejoría del dolor en alrededor del 50% de estos pacientes.sum no ofrece beneficios. la perforación y hemorragia han sido descritas.de estenosis ampular. Resultados exitosos son observados en pacientes con pancreatítis aguda recurrentes y un pancreas normal. Este procedimiento actualmente es rara vez utilizado para el manejo de los pacientes con PC dado que se piensa que la incidencia verdadera de estenosis ampular es extremadamente baja. mas del 60% de los pacientes tienen una mejoría del dolor. Por lo tanto. Esfinterotomia y Esfinteropiastia En el pasado. como un drenaje concomitante del conducto pancreático principal o una resección pancreática. Este procedimiento identifica a los pacientes que son candidatos para un tratamiento más definitivo. dolor persistente o recurrente en los pacientes con PC es común dado la persistencia de la enfermedad subyacente. generalmente no es necesario atrasar la resolución de pseudoquistes en pacientes con pancreatitis crónica. La cirugía se posterga por 4 a 5 semanas solo en pacientes seleccionados . Por lo tanto. los pacientes con dolor discapacitante e indicadores de laboratorio sugerentes de pancreatitis a menudo con evidencia mínima de enfermedad del parénquima pancreático o ductal. la abstinencia del alcohol parece ser un determinante importante de un mejor resultado postoperatorio. la cistogastrostomía es el tratamiento de elección. En mi experiencia. la cistoyeyunostmia con Y de Roux o el drenaje transduodenal es preferido. Cuando el quiste esta en posición retrogastrica. Cistoduodenostomia y Cistoyeyunostomia Es improbable que los quistes pancreáticos asociados con PC se resuelvan en forma espontánea y la mayor parte de los casos tienen paredes maduras que permiten el drenaje interno. Los drenajes endoscópicos transgastricos o transduodenales han sido realizados sin embargo. Con quistes en la cabeza de la glándula. solo 1/3 de los pacientes con quistes de la cabeza del páncreas lograron una mejoría del dolor a largo plazo. en pacientes alcohólicos. Es probable que este procedimiento reproduzca los resultados limitados asociados con la esfinteroplastia abierta. dejando un borde de tejido de tamaño variable unido al duodeno para preservar los vasos pancreatoduodenales y el coledoco. en la cual la cabeza del páncreas. y 3) la pancreatoduodenectomia. formas menores de resecciones pancreáticas se asocian con una menor incidencia de insuficiencia endocrino (30%) y exocrina pero tienden a lograr un menor control del dolor (50%). en pacientes con enfermedad que es lateralizada o dominante en la cabeza del páncreas. La alta morbimortalidad asociados con el drenaje externo reportado por cirujanos puede en parte ser el resultado del tratamiento de pacientes con pseudoquistes agudos. Con un resección distal máxima (95% de la glándula). el drenaje externo realizado para seleccionados quistes de la cabeza pancreática y de otras ubicaciones dificiles ha sido asociado con la resolución del quiste en la mayor parte de los casos y con mínima morbimortalidad. reseca el 100% de la glándula. sin embargo.procedimientos. en pacientes en quienes cirugías descompresivas han fracasado. en el cual el páncreas es dividido a nivel de los vasos mesentricos superiores y aproximadamente un 60% de la glándula es resecada. No todos los quistes necesitan ser tratados. El seguimento con US seriadas es recomendado. Reseccion Distal Generalmente. 2) resecciones casi-totales o del 80% a 95%. el dolor es controlado mas frecuentemente (90%). eventualmente ocurre en alrededor del 40% de los enfermos con PC. Por lo tanto. En nuestra experiencia. se requiere de resección. Cuando neoplasias quísticas son sospechadas. El tratamiento quirúrgico de pacientes con PC se basa en la preservación de la mayor cantidad de función pancreática posible y a la vez mejorar los síntomas del paciente. Las resecciones pancreáticas consisten en: 1) una resección distal estandard. Nosotros preferimos la tecnica de pancreatoduodenectomia con preservación de píloro. en pacientes cuya personalidad puede precluir el manejo de un estado apancreatico. pero la incidencia de complicaciones metabólicas aumenta sustancialmente (70%). el tratamiento es probablemente innecesario. Resecciones distales limitadas logran un 227 . la incidencia de diabetes post-reseccion debe compararse con la incidencia de pacientes tratados en forma médica y en pacientes sometidos a procedimientos descompresivos y no con la población general. Resección Pancreática La resección esta indicada en pacientes con enfermedad discapacitante y con un conducto pancreático pequeño. en algunos pacientes con pseudoquistes o fístulas pancreáticas. aun sin cirugía. Cuando un paciente es asintomático o tiene mínimos síntomas y el quiste es pequeño « 5 cm).. en la cual la cabeza del pancreas y el duodeno son resecados. y en pacientes en quienes no se puede descartar una neoplasia. dejando el páncreas en una ubicación distal a los vasos mesentericos superiores. una cuarta opción. es mejor aceptar algún grado de dolor y discapacidad en vez de las complicaciones metabólicas. Ocasionalmente. En la evaluación de los resultados de cirugías resectivas hay que considerar que la resección de tejido pancreático puede precipitar o acelerar el desarrollo de insuficiencia endocrino o exocrina y por lo tanto aumentar la morbimortalídad asociada con la intervención. Debe recordarse. La pancreatectomia total. en el cual el pancreas es dividido a la derecha de los vasos mesentericos superiores. que la diabetes mellítus. dependiente en el periodo postoperatorio tardío. especialmente en pacientes con adicción a drogas o alcoholismo. La mayor parte de la pancreatectomías totales son realizadas en pacientes que previamente fueron sometidos a una resección parcial. La morbilidad a coito y largo plazo fue significativa.control del dolor a 5 años en solo el 20% de los enfermos. A pesar de que la mortalidad operatoria es baja. la mejoría del dolor a largo plazo ocurrió en aproximadamente dos tercios de los pacientes pero junto con un apreciable aumento en complicaciones metabólicas. Cuando el conducto pancreático esta obstruido proximalmente. Cuando la pancreatectomia total es realizada. En pacientes que ya tienen diabetes insulino dependiente. la pancreatectomia total debe reservarse como una ultima medida en pacientes cuyas cirugias previas han fallado y en pacientes que parecen ser capaces de manejar su estado apancreatico. La resección distal parece ser mejor indicada en pacientes con enfermedad lateralizada a la cola del páncreas. la insuficiencia exocrina y endocrina ocurre en casi todos los pacientes. Cuando el conducto pancreático esta permeable hacia la cabeza de la glándula. En la experiencia de la Clínica Lahey. siendo la descompensación de la diabetes la causa mas común. para algunos pacientes con quistes del cuerpo y cola. Las causas de muerte incluyeron complicaciones cardiovasculares. laringe). la superficie de sección del conducto pancreático es manejado con ligadura. quizás por una selección diferente o mejor de pacientes. carcinoma en otros sitios (esófago. para pacientes con enfermedad severa en el cuerpo y cola con obstrucción ductal en el cuello de la glándula y para pacientes con daño ductal previo secundario a trauma abdominal contuso con fractura del páncreas y estenosis ductal a nivel medio del cuerpo. aquellos con un autotransplante pancreático segmentario simultáneo tuvieron la menor incidencia de diabetes insulino. Cuando extendimos la resección a una pancreatectomia casi-total. suicidio y complicaciones de la adicción a narcóticos y del consumo de alcohol. la técnica de preservacion de piloro es utilizada. hipoglicemia. En el manejo postoperatorio evitamos la regulación estricta de niveles de glicemia y favorecemos niveles entre 150 y 200 mg/dL para disminuir el numero de eventos hipoglicémicos. se prefiere realizar una pancreatoyeyunostomia al páncreas seccionado. Otros cirujanos han reportado mejores resultados. Dado que la morbilidad y mortalidad secundarias a un estado apancreatico es alta. 24 de 26 pacientes requirieron de readmisiones múltiples. De los pacientes sometidos a una resección del 80% a 95%. preferiblemente con un cateter de Fogarty. la mortalidad tardía en la Clínica Lahey fue de un 46% con un seguimiento promedio de 5 años y en la Clínica Mayo fue de un 40% con un seguimiento promedio de 9 años. La permeabilidad del conducto pancreático puede evaluarse previo a la cirugía por PRE o en el momento de la cirugía canulando el conducto. Sin embargo. Pancreatectomia Total La resección completa del páncreas se asocia con un control del dolor en 60% a 100% de los pacientes. las indicaciones para la pancreatectomia extensa pueden ser menos rígidas. Reseccion Pancreatica Proximal Creciente evidencia en la literatura sugiere que la reseccíon de la cabeza del pancreas y del proceso uncinado resultasen un mayor grado de control del dolor que la reseccíon 228 . Todos los pacientes requieren de una terapia de reemplazo pancreático exocrino. distal. En la experiencia de la Clínica Lahey. Sin embargo. Los mejores resultados obtenidos con la reseccion proximal. Nuestra experiencia con resecciones distales extensas del páncreas y autotransplante segmentario sugiere que esta técnica es efectiva en la prevención o retraso del inicio de diabetes en estos pacientes. Técnicas de Interrupcion Nerviosa La resolución del dolor es la meta principal de la terapia para la mayor parte de los pacientes con PC. solo en un 5. A pesar de que la mortalidad tardia fue de un 26%. para pacientes con una masa en la cabeza del pancreas con o sin historia de obstruccion biliar o duodenal. Sin embargo. junto con la disminucion gradual de la mortalidad operatoría asociada con la pancreatoduodenectomia y el reconocimiento de los resultados limitados de la reseccion distal. De los pacientes no ínsulino dependientes previo a cirugia. el 40% requirio de insulina dentro de 5 años post-cirugia. El procedimiento tambien es utilizado en pacientes cuyas cirugias descompresivas y ampulares previas han fracasado. las diabetes fueron estables y de facil manejo en general. la mitad de los pacientes llevaban una vida normal y un 30% adicional refería periodos intermitentes de vida normal. Sin embargo. y la masa disminuido de células de islotes en estos pacientes son en parte responsables del hecho que en la mayor parte de estos enfermos se requiera de insulina algunos meses posterior a la cirugía. El uso de narcóticos disminuye de un 85% preoperatoriamente a un 28% a los 5 años post-cirugía. minimiza síndromes postgastrectomia y podría asociarse a una mejor absorción de grasas en comparación con la resección gástrica. dado el limitado control del dolor proveído por la resección distal. con un mínimo de seguimiento de 5 años.6 años. aproximadamente el 80% a 90% de los pacientes mantuvieron un control del dolor a los 5 años post-cirugia. Beger y colegas han reportado extensamente sobre la técnica de resección de la cabeza pancreática con preservación de duodeno. A los 5 años de cirugía. la limitada capacidad de aislamiento de las células de islotes en un páncreas fibrotico y calcificado. evita la resección gástrica. El 229 . Este procedimiento es aconsejado para pacientes con dolor severo. La pancreatoduodenectomia con preservación de piloro ha sido utilizada en forma extensa dado que facilita el procedimiento. Tecnicas de Preservacion de Funcion Endocrina El implante de células de los islotes dentro del sistema portal posterior a una resección pancreática extensa ha sido reportado. en la mayor parte de estos pacientes preferimos una pancreatoduodenectomia inicial y diferimos la resección distal y el autotransplante para esos pacientes en que fracasa la resección proximal. Mallet-Guy reporto una extensa experiencia con esplacnicectomia y gangliocectomia celiaco en 127 pacientes. explican el aumento en la frecuencia de la reseccion pancreatica proximal en el manejo de los pacientes con PC. con un control del dolor en 89% de los pacientes con un seguimiento promedio de 3. información confirmatoria de otros centros es necesaria para determinar el valor de este procedimiento. discapacitante con un conducto pancreatíco de diametro pequeño.4% de los pacientes fue relacionada a la enfermedad pancreatíca subyacente. y cuando la posibilidad de una neoplasia no se puede descartar. una anastomosis en Y de Roux al sitio de la fístula o una resección pancreática. seguido por resección del gran nervio esplácnico y del ganglio celiaco. Obstruccion Biliar en Pacientes con PC La obstrucción del árbol biliar distal puede ser un resultado de la fibrosis progresiva. alcohol o fenoles han logrado el control del dolor en hasta la mitad de los pacientes con PC. que preceden la ictericia. El uso de una endoprótesis por via endoscopica ha sido reportado útil en casos seleccionados. sin embargo. A pesar de que un intento de esta terapia esta probablemente justificado. Dado que la terapia medica se acompaña de morbilidad seria y mortalidad.método preferido de Mallet-Guy es una aproximación lumbar con resección de la duodécima costilla. el fracaso es comun en alrededor de la mitad de los pacientes. Buenos resultados fueron reportados en el 90% de sus pacientes. Los pacientes con ascitis pancreático se presentan con un abdomen distendido. con o sin una pancreatoyeyunostomia. La PRE es esencial en el estudio de estos pacientes previo a la cirugía dado que permite la determinación del sitio de la filtración en el sistema ductal pancreático y por lo tanto facilita la exploración quirúrgica y la selección de la terapia. PROBLEMAS ASOCIADOS Ascitis Pancreática y Derrame Pleural Pancreático La ascitis pancreáticay el derrame pleural pancreático resultan de una disrupción del conducto pancreático a la cavidad perítoneal o a través del retroperitoneo al tórax. puede ser seleccionada para el tratamiento. mas somatostatina. no han sido duplicados. de coledocolítiasis o de un carcinoma subyacente. la severidad dependiendo de la cantidad de liquido en el tórax. White y colegas lograron una reducción a largo plazo del dolor en solo 4 de 27 pacientes. Una historia de alcoholismo o dolor abdominal previo esta ocasionalmente ausente. nutricion parenteral total. Los pacientes con derrame pleural de origen pancreático presentan con los síntomas inespecificos frecuentes en enfermos con derrame pleural. la perseverancia no esta justificada cuando la condición del paciente va en deterioro sin apreciarse ningún grado de mejoría. este control dura solo algunos meses posterior al empleo de esta técnica. lxger y colegas reportaron una resolución del dolor en solo un tercio de los enfermos durante un periodo de dos años de observación. En general. los procedimientos de ablación nerviosa tienen un papel mínimo en el manejo de pacientes con PC. Los buenos resultados iniciales de Stone y colegas para vagotomia bilateral con esplacnicectomia a través de una aproximación torácica requiere de confirmación por otros grupos. paracentesis y ayuno. Estos resultados. sin embargo. parecen ser el estudio más sensible para detectar tal 230 . Dependiendo de la ubicación de la filtración y de las características del sistema ductal. La terapia medica para pacientes con esta condición incluye las medidas tipicas para la ascitis. La infiltración con agentes anestésicos. de cambios agudos inflamatorios. respectivamente. Elevados niveles de fosfatasas alcalinas. de la formación de un pseudoquiste.5 g/dL). El análisis de liquido en estos pacientes demuestra si el liquido ascitico o pleural tiene una alta concentración de amilasa y proteina (2. La obstrucción del árbol biliar puede ser transitorio. abuso de drogas. TENDENCIAS El manejo de los pacientes con PC continua teniendo un éxito limitado. y el drenaje interno para el pseudoquiste. y para algunos pacientes en los que no se puede descartar un carcinoma. la información clínica relacionada a las características de personalidad. La pancreatoyeyunostomía es el procedimiento de elección en la actualidad para pacientes con un conducto pancreático dilatado. presencia de insuficiencia endocrino y exocrina. dependiendo del mecanismo básico causando la obstrucción. obstrucción recurrente o persistente determinado por la elevación continua de fosfatasas alcalinas. Además de la información morfológica. para pacientes en los cuales las cirugías descompresivas han fracasado. De los procedimientos resectivos. A pesar de que el manejo del dolor es la meta principal del tratamiento de la mayor parte de los pacientes. La colangiografia intraoperatoria posterior al drenaje de un quiste de la cabeza pancreática puede asistir en evaluar el papel del quiste en la obstrucción del coledoco. la morbilidad y la mortalidad tardía que puede resultar de los diferentes procedimientos deben ser consideraciones importantes en la selección de la terapia. La estenosis crónica del coledoco puede causar colangitis y cirrosis biliar. Dado que la fibrosis es la causa mas frecuente de estenosis biliar distal en estos pacientes. La cirugía debe ser individualizada a cada paciente de acuerdo a las características clínicas y morfológicas.obstrucción. ictericia persistente o episodios recurrentes de colangitis se benefician de una anastomosis bilio-digestiva. Los principios quirúrgicos básicos consisten en ser conservador e intentar de preservar la mayor cantidad de tejido pancreático posible. para pacientes con enfermedad localizada en la cola de la glándula. y características de la cabeza del páncreas. para algunos pacientes con pseudoquistes o fistulas pancreáticas. La información morfológica entregada por la CPRE y US o TAC es esencial en la selección del procedimiento que pueda lograr un buen resultado con la menor morbimortalidad. los resultados de colangiografia. Un paciente con una obstrucción transitoria durante un episodio de reagudización de su PC puede ser observado. esfinteroplastia) actualmente se realizan infrecuentemente. un pseudoquiste en la cabeza. la pancreatoduodenectomia puede ser el procedimiento de elección. Las diferentes formas de resección pancreatica están indicadas para pacientes con enfermedad severa y conducto pancreático pequeño. la capacidad del paciente de manejar la enfermedad es esencial para determinar quien es candidato quirúrgico y que procedimiento se debe realizar. tal como la presencia de un pseudoquiste. Los procedimientos sobre la ampolla (esfinterotomia. no debe asumirse que el drenaje de un quiste en la cabeza de la glándula necesariamente corrija la obstrucción. Las características del curso clínico. y obstrucción biliar. En pacientes bien seleccionados con dolor discapacitante y con enfermedad localizada en la cabeza. las cirugías que resecan la cabeza del páncreas y el proceso uncinado parecen lograr los mejores resultados a largo 231 . El diagnóstico está generalmente basado en una historia de dolor clásico y de algún hallazgo objetivo de enfermedad pancreática. Los pacientes con un coledoco severamente dilatado. recurrente o persistente. La incidencia de estenosis del coledoco en PC alcohólica ha sido reportada de ser al menos un 8%. son factores que determinan la necesidad de terapia. Este resultado. en conjunto con una baja morbimortalidad operatoria. Indicaciones Quirúrgicas en Pancreatitis Crónica Dolor discapacitante Reagudizaciones múltiples durante el año Considerable perdidos de ausencia laboral Prevención de adicción a drogas Complicaciones Pseudoquiste Obstrucción gastrointestinal o billar. o ambos Fístula Infección Hipertensión portal izquierda Incapacidad de descartar neoplasia Tabla 4. Los procedimientos endoscopicos se están utilizando mas frecuentemente. o ambas Fístula (ascitis. Factores Causales de Pancreatitis Crónica Alcohol Obstrucción Trauma Anormalidades congénitas Autoínmune Idiopático Tabla 2. o ambas Complicaciones Pseudoquiste Infección Obstrucción biliar o duodenal.plazo. derrame pleural) Hipertensión portal por obstrucción esplenica (izquierdo) Incidental Tabla 3. explica el incremento en el uso de estos procedimientos. Consideraciones Básicas Para Terapia Quirúrgica en Pancreatitis Crónica Información clínica Síntomas Personalidad Adicción a medicamentos o drogas Diabetes 232 . y sus resultados requieren de mayor evaluación. Tabla 1. Características de Presentación de Pancreatitis Crónica Dolor Insuficiencia exocrina o endocrina. 0 6. o ambos Hallazgos intraoperatorios Tabla 5.0 5. 1999 # pacientes 86 20 75 46 51 10 Quirúrgico mejoría 71 54 63 50 72 80 seguimiento (años) 24. 1984 Holmberg. Procedimientos Quirúrgicos Directo al páncreas Anastomosis al tracto intestinal (yeyuno. Resultados de Pancreatoyeyunostomia para Control del Dolor Dolor Autor. esfinteroplastia Anastomosis bilio-digestiva Gastroenterostomia Interrupción nerviosa Tabla 6. segmentario) Oclusión del conducto pancreático (quirúrgico. 1983 Morrow. fecha mortalidad Prinz. duodeno) Drenaje de quistes y abscesos Resección Distal Subtotal Pancreatoduodenectomia Preservación de duodeno Total Resección y autotransplate (células de islotes.Enfermedades asociadas Operaciones previas Cambios estructurales encontrados en Pancreatografia Tomografia axial computada o ultrasonografia. 1981 Taylor. 1981 Hart.0 4. endoscopico) Indirecto al páncreas Esfinterotomia.0 4 0 0 0 0 0 233 .6 8. estomago.2 4. 1985 Crombleholme. (La tabla I resume en forma parcial las neoplasias pancreáticas). no METASTASIS Renal Mama Estómago Pulmón INDETERMINADOS Pancreatoblastoma Tu. quístico papilar OTROS Linfom a Sarco ma 234 . Ricardo Rossi F. INTRODUCCION Los tumores de páncreas pueden originarse de los distintos componentes celulares de la glándula o ser el resultado de implantes metastáticos o invasión tumoral por vecindad. TABLA I ORIGEN DUCTAL Carcinoma ductal Cistadenoma seroso Cistadenoma mucinoso Cistodenocarcino ISLOTES Insulinona Glucaronom a Gastrinoma Tu.TUMORES DE PANCREAS Dr. E. su presentación clínica está dada por su ubicación. Neoplasias quísticas) se están diagnosticando en etapa preclínica y en forma incidental por el uso de estudios de imágenes (ecografías. Esteatorrea (obstrucción del conducto pancreático). Tumores productores de polipéptidos Pueden presentarse con los síntomas dependientes de su función (Ej. historias atípicas. Estos síndromes clínicos son similares a los que pueden producir otras Neoplasias Periangulares (ampolla. Hallazgos radiológicos que sugieren IRRESECABILIDAD de un tumor incluyen: Enfermedad metastásica Ascitis Trombosis de la vena porta e invasión de vasos mesentéricos superiores Sin embargo este último hallazgo tiene un 10 a 20% de falsos positivos para predecir irresecabilidad. La figura 1 sugiere un algoritmo de la evaluación de un paciente con Ictericia Obstructiva Distal. vía biliar distal) Tumores Retroperitoneales e inclusive patologías benignas (colédocolitiasis. pacientes que requieran drenaje biliar por colangitis o malas condiciones.) hechos por otra indicación. Enfermedad Péptica en Gastrinomas.). duodeno. Diabetes Mellitus reciente (menos de 1 año) y Síntomas de retención gástrica (obstrucción duodenal frecuentemente a nivel del Ángulo de Treitz). etc. Se sugiere el uso selectivo de C. En forma creciente algunos de estos tumores (Ej.C. sospecha de coledocolitiasis.: Hipoglicemia en Insulinomas. pancreatitis crónica). al igual que la ecografía endoscópica. En la actualidad se sugiere su uso selectivo 235 . Al examen físico estos enfermos pueden tener una vesícula biliar palpable (Signo de Courvoisier Terrier). La resonancia magnética es posible que tenga un rol creciente en la evaluación.Su uso rutinario no está justificado en pacientes con una masa en la cabeza del páncreas. algunos casos de pancreatitis crónica. Independiente del tipo de tumor.). su poder invasor y metastásico. Sin embargo la mayor cantidad parte de los enfermos se presentan ya sea con un Síndrome de Ictericia Obstructiva o un Síndrome de Dolor Abdominal (con o sin compromiso general y baja de peso).A. (pacientes sin tumor visible.maectasia ductal mucinosa funcionante Otros Otras El Cáncer Ductal de Páncreas es el más frecuente de estos tumores y está en aumento en nuestro país y en el mundo desarrollados. Otras formas de presentación incluyen Anemia (invasión del tubo digestivo). etc. y la capacidad de producir péptidos activos. T. Fiebre (colangitis).R. : Linfoma). La biopsia puede sugerir otra histología que requiera de mayor estudio y tratamiento específico (Ej. endoscópica). La Laparoscopía de Etapificación sólo se justifica cuando los hallazgos pudiesen modificar la vía de abordaje terapéutica. Los tumores del cuerpo y cola en general no producen ictericia pero se presentan con dolor (invasión extrapancreática u obstrucción del conducto pancreático).) 236 .principalmente para evaluar la extensión local en casos en los que el compromiso vascular es equívoco. (Abierta. Tumores confinados al páncreas ameritan evaluación para definir la posibilidad de resección. laparoscópica. Los tumores con extensión extrapancreática en general son incurables y una biopsia percutánea puede confirmar un Cáncer Ductal y el paciente someterse a medidas paliativas. (La tabla 2 sugiere un algoritmo para el manejo de tumores de cuerpo y cola. A.E. MASA NO SI CALCULOS NO T.C. C.FIGURA 1 ICTERICIA OBSTRUCTIVA DISTAL PACIENTE/ICTERICI ECO VIA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPATICA DILATADA CALCULOS SI CIRUGIA C.: Tomografía Axial ComputadaINCIERTO O LAPAROTOMIA C. NORMA ESTENOSIS SIN METASTASIS CON METASTASIS BIOPSIA TRAT. CALCULOS TRAT. ESTENOSIS TRAT.R. PALIATIVO VENA PORTA COMPROMETIDA NO INCIERTO ENDOSONOGRAFIA RESONANCIA SI SI NO LAPAROSCOPIA 237 T.E.A.E.R.C.: Colangio retrógrada .R. FIGURA 2 TUMOR DE CUERPO / COLA PANCREAS T. LIMITADO AL PANCREAS EXTENSION EXTRAPANCREATICA LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA BIOPSIA PERCUTANEA RESECABLE DIAGNOSTICA NO RESECABLE ADENO CA.A. DUCTAL NO ¿OTRO TUMOR? CIRUGIA LAPAROSCOPIA PALIACION ¿QUIMIO O RADIO? LAPAROTOMIA LINFOMA QUIMIOTERAPIA ¿RESECCION? OTRO 238 .C. Parecería que el dejar de fumar 239 .UU. curativa o paliativa. 3.1% de las muertes por cáncer en hombre en Chile se debían a cáncer de páncreas. quimioterapia biológica en secuencia y dosis que deberán ser determinadas. Obviamente este factor de riesgo no puede ser modificado. EPIDEMIOLOGIA La limitada información disponible acerca de esta patología se ha obtenido de reportes aislados de casos y anécdotas. y ofrecerles así una adecuada paliación y apoyo. revisar críticamente como tratamos a estos pacientes y delimitar estrategias a seguir con la intención de optimizar los elementos terapéuticos actualmente disponibles y buscar nuevos enfoques de tratamiento. Es probable que se necesiten estudios prospectivos randomizados para poder resolver algunas de las controversias terapéuticas existentes. con sólo 2 excepciones. radioterapia. Un factor de riesgo importante conocido por el momento es el fumar. CANCER DE PANCREAS El Carcinoma pancreático es una enfermedad letal en que la mayoría de los pacientes mueren por la enfermedad. Neoplasias quísticas) y pronosticar y modificar la evaluación del caso.A. Por esto nos parece oportuno revisar el tema del cáncer pancreático. Es esencial definir la meta de la terapia en cada caso. Más de 40 estudios. y un mejor entendimiento de su biología. nos parece importante revisar críticamente cómo podríamos estudiar a estos pacientes en una forma costo-efectiva. de un tumor de páncreas pueden orientar a la impresión diagnóstica (Ej. Se ha estimado que la incidencia de cáncer de páncreas podría ser disminuida en un tercio con la eliminación del cigarrillo. esta cifra era del 4. que aumenta el riesgo de presentar un cáncer pancreático en 2 a 4 veces.Las características morfológicas en la T. estudios de grupo. Con gran frecuencia los tumores son irresecables incluso cuando la presentación clínica es temprana. Como la mayoría de los pacientes aún muere a causa de su enfermedad. Es así como debemos buscar diferentes combinaciones de cirugía. nos permitirá un diagnóstico más temprano e incluso la introducción de nuevas terapias.C. evaluación de patrones de enfermedad. nos encontramos frente a una enfermedad biológicamente avanzada. según cifras del Ministerio de Salud de Chile. analizar los modestos avances obtenidos. Se ha sugerido la posibilidad que esta enfermedad esté afectando a pacientes más jóvenes. En EE. estudios de correlación. La edad es claramente el factor único más importante con incidencia mayor de cáncer pancreático en la séptima década de la vida con una discreta predominancia de hombre a mujer.4%. estudios de caso control. Es probable que una mejor comprensión de la epidemiología de esta enfermedad facilite la prevención de ella. en el cual las maniobras terapéuticas ofrecen beneficios limitados. En 1990. ya que ello puede ayudar a determinar el riesgo y grado de toxicidad que el paciente está dispuesto a aceptar. han confirmado la influencia del cigarrillo en el desarrollo del cáncer pancreático. por lo menos al cabo de 10 años de abstinencia. a diferencia con lo que ha ocurrido en otras enfermedades del tracto gastrointestinal. la progresión en un medio ambiente favorable a un estado irreversible de carcinoma. pero que epidemiológicamente son menos importantes. Cáncer ha sido definido como una proliferación continua de células. Otros factores que han sido identificados. Agregado a esto se investiga la posibilidad de bloqueo de mecanismos normales de muerte celular (apoptosis). estarían asociadas a un menor riesgo. la disminución o pérdida de factores de inhibición de proliferación o una combinación de ambos mecanismos. El carcinoma pancreático no es una fuente inusual de adenocarcinoma de origen no precisado como se demuestra en los estudios de autopsia. como mecanismo para el desarrollo del cáncer. Es controvertida la relación con alcohol. cambios cariotípicos y el estudio de síndromes de susceptibilidad o genéticos. Así mismo dietas ricas en grasa y proteínas aparentemente están asociadas con un mayor riesgo. Sin embargo. se estima que esto representa menos del 5% de los casos. solamente el 38% de los casos tenía confirmación histológica del diagnóstico. pesticidas y productos de combustión de petróleo. Un efecto menor ha sido notado en la incidencia del cáncer de páncreas en relación con la industrialización o con migraciónes. Aunque hay 240 . secundaria a falla de mecanismos de regulación. El estado segundo que es la promoción de la proliferación a través de un posible estado reversible como es la hiperplasia y tercero. mientras que dietas ricas en frutas y vegetales. Por lo tanto. En EE. Se postula que hay 3 estados en la carcinogénesis. Mack T M. esta cifra es del 77% y en el Reino Unido un 37%. incluyen Diabetes Mellitus. la proliferación puede ocurrir como resultado de un aumento de la actividad de factores de crecimiento. café. Hay un discreto aumento en la incidencia relacionada a la herencia. el estado de iniciación. Los factores que podrían ser causales y tal vez tendrían alguna importancia epidemiológica son herencia y dieta. Estudios epidemiológicos y estudios de incidencia de carcinoma pancreático se ven afectados por la incompleta confirmación históloga del diagnóstico. tales como cáncer de colon o cáncer gástrico. De 9 registros en Latinoamérica. hay grupos familiares con mayor tendencia a presentar cánceres pancreáticos. Se estima que el sitio primario de origen del carcinoma ductal es la célula ductal intralobular. Pancreatitis crónica. Además de estudios epidemiológicos la carcinogénesis puede ser evaluada por estudios de modelos. gastrestomía previa y factores ocupacionales tales como trabajadores en el campo de la electricidad. BIOLOGIA El 95% de los cánceres de páncreas se originan en células ductales y un 5% en células del islote endocrino. 1994).puede revertir o disminuir este riesgo de cáncer. en el cual una célula podría llegar a un cambio irreversible hacia proliferación. y colecistectomía previa. pueden jugar también un rol causal. Se estima que con datos adecuados tal vez un 20% de los casos podrían ser removidos de la lista de cáncer pancreático y tal vez otro 45% podría ser agregado (comunicación personal.UU. Productos organotrópicos transportados por la sangre tales como aminas aromáticas (nitrosaminas). obviamente son de interés. los estudios existentes son escasos. El fumar cigarrillos está asociado con la mutación K-ras. ERB2. el K-ras podría llegar a ser usado como marcador tumoral. síndrome de Gardner. Por ejemplo. la fibrosis quística. ya que es encontrado en la sangre. fumagilina). CONSIDERACIONES CLINICAS Desafortunadamente. el C-KRAS. Es así. Muchos pacientes se presentan ya sea con un síndrome de ictericia obstructiva indolora o un síndrome de masa retroperitoneal y dolor. En páncreas ductal exocrino las poblaciones posibles de ser estudiadas pueden incluir aquellas con pancreatitis hereditaria. por lo tanto. lo que estimula la proliferación y más de la mitad tiene una mutación o pérdida del gen supresor de tumores p-53. Otras estrategias experimentales para prevenir la diseminación metastásica incluyen la interferencia con las propiedades invasivas de las células tumorales (inhibición de enzimas proteolíticas). Se ha sugerido la posibilidad de utilizar drogas que puedan bloquear la transformación mediada por el gen ras (inhibidores de la farnesil transferasa) como mecanismo de control del cáncer de páncreas. los modelos para estudiar el carcinoma ductal son pobres. apoyando la posibilidad que ésta sea una lesión preneoplásica. la enfermedad de von Whipple-Landau etc. Para la proliferación del tumor se cree que son importantes los factores de angiogénesis tumoral.95% de los pacientes). comunes en muchos neoplasmas. Un estudio comunicó que un 61% de los pacientes que se presentan clínicamente con cáncer de páncreas.algunos buenos modelos para estudiar el carcinoma del islote celular de páncreas. El K-ras se ha encontrado en la hiperplasia ductal pancreática. Por lo tanto muchos pacientes ya son sintomáticos cuando son vistos por primera vez y probablemente en un estado biológicamente avanzado de la enfermedad. No hay modelos transgénicos para estudiar el carcinoma ductal. Estos pacientes tienen una sobrevida más corta que en aquellos con estudio negativo. Pacientes con Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM 1) y glucagonoma pueden ser usados como modelos en neoplasias endocrinas de páncreas. Estos hallazgos. Estos síndromes no son sinónimos de cáncer de páncreas y hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías benignas y malignas. tienen ya células tumorales en muestras rutinarias de médula ósea y que el 58% presentan citologías positivas en el lavado peritoneal. La investigación continua con la intención de identificar antígenos que puedan desarrollar inmunoterapia efectiva en cáncer de páncreas. en deposiciones y en la secreción pancreática en pacientes con cáncer de páncreas. Avances en biología molecular han permitido identificar que la mayoría de los cánceres de páncreas tienen una mutación de punto en el codón 12 del oncogen K-Ras (70 . a pesar del progreso alcanzado en biología molecular y celular esto no ha sido aún trasladado a la posibilidad de un diagnóstico precoz de la enfermedad. y el antígeno a mucina. sugiere un posible nexo entre cigarrillo y cáncer pancreático. Esto incluye el C-RB2. en por lo menos un 17% de aquellos 241 . En relación a genes de susceptibilidad. inmunoterapia y el uso de agentes de anticoagulación y antiplaquetarios. como se han identificado inhibidores de angiogénesis que están siendo usados en forma experimental en varios tumores malignos para inhibir la progresión tumoral y evitar el establecimiento de la enfermedad metastásica (esteroides angiostáticos. Uno de dichos modelos es el uso de nitrosaminas en Hamster. colestasis). SINDROME DE OBSTRUCCION DEL CONDUCTO BILIAR Los pacientes con neoplasias de la cabeza del páncreas y del área periampular. Por otro lado.). pero no es un estudio específico. etapificar la enfermedad y seleccionar la mejor terapia para el paciente individual dentro del marco de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que permita el medio social y económico en el cual se otorga la atención médica. ya que puede estar elevado también en patología no tumoral (pancreatitis.pacientes que son sometidos a resección de la cabeza del páncreas por un presunto cáncer de páncreas. la presencia de signos de mal pronóstico (ascitis. esta última a veces se relaciona a obstrucción duodenal. todos los cuales se asocian a un mucho mejor pronóstico que el carcinoma ductal de páncreas. La Figura 1 es un algoritmo que sugiere posibles caminos para el estudio de estos pacientes en un medio de recursos abundantes utilizados en una manera costo-efectiva. el paciente no tiene una masa en la cabeza del páncreas. La extensión y necesidad de estudio debiera ser basada en información clínica tal como la edad del paciente. cistoadenocarcinoma y linfomas del retroperitoneo. sino que también pueden indicar la presencia de masa tumoral. un tumor no ductal o pancreatitis crónica. anorexia. ésta es frecuentemente muy costosa. náuseas. enfermedad metástatica evidente. este estudio debe contribuir a determinar la terapia que va a ser ofrecida a ese paciente en particular. y si es así. enfermedades. La segunda determinación es definir o identificar la posible causa de la obstrucción. Cuando un examen se solicita a un paciente específico. TAC) ayudan en este aspecto. puede o no haber grados variables de pérdidas de peso o de dolor del abdomen superior y del dorso. los niveles de la bilirrubina están muy elevados presencia de enfermedad asociada que requiera de estabilización o alguna otra razón que esté presente que sugiera posponer el 242 . conducto biliar distal). son entidades que pueden tener una presentación similar al cáncer ductal. duodenal. etc. La historia. Además. Nuevamente ecografía o TAC. el diagnóstico final es de otro tumor periampular (ampular. el estado del árbol biliar extrahepático en estudios de imágenes (ecografía. Por lo tanto. tumores de células del islote. Los síntomas son a menudo no específicos: pérdida de peso. como usarla en forma óptima y de una manera costo-efectiva. se plantea en forma preoperatoria la intubación endoscópica de la vía biliar por colangitis. Nosotros usamos CPER en forma selectiva cuando los hallazgos son atípicos. La primera decisión a enfrentar es: estamos nosotros en presencia de una ictericia no obstructiva u obstructiva. pero. El marcador CA 19-9 está elevado a un 80% de estos casos. generalmente se presentan con ictericia. el tipo de elevación de los test de función hepática. La tecnología está progresando rápidamente. cual es el nivel de la obstrucción. nos van a ayudar no sólo a sugerir el nivel de la obstrucción. cirrosis. sospechamos la presencia de enfermedad benigna. Esto último generalmente es un signo ominoso. Si lo hace. el desafío para el clínico es juzgar cuando esta tecnología contribuye al cuidado del paciente y cuando no. etcétera. la presencia de cambios inflamatorios del páncreas. Nuestro objetivo principal en la evaluación en estos pacientes es llegar a un diagnóstico preciso. cistoadenomas. A menudo. la exactitud de la CPER en precisar el sitio de origen de tumores periampulares. Por lo tanto. con TAC dinámico nos da información de valor. es poco probable que la laparoscopía evite la laparotomía.tratamiento definitivo. un enfoque multidisciplinario en la evaluación de estos pacientes idealmente requiere seguir un protocolo básico. la angiografía puede ser de utilidad para decidir la conducta en pacientes de alto riesgo en los cuales se está considerando cirugía o en pacientes que ya han tenido una exploración quirúrgica por una masa en el páncreas sin llegar a obtener un diagnóstico definitivo en el momento de la cirugía y en los cuales la posibilidad de resección es incierta. compromiso de los planos retroperitoneales o de la vena porta. Una excepción está formada por el grupo de pacientes en los cuales la información clínica sugiere una masa inflamatoria secundaria a pancreatitis. Si se estima que el paciente es candidato a resección. que tienen colocado un tubo endoscópico (stent) o que podrían ser candidatos a una cánula endoscópica. ascitis. la que podría ser observada si es que la biopsia es negativa. Para estos estudios es deseable tener una buena comunicación con el radiólogo de tal forma que ambos busquen y reporten aspectos que son importantes para el clínico tales como presencia de enfermedad metastásica. es candidato para intubación endoscópica biliar como paliación. el hallazgo a la laparoscopía de enfermedad peritoneal o hepática (a menudo. Freeny et al reportaron que ninguno de los pacientes en los cuales se estimó que podrían ser resecables según un TAC dinámico de buena calidad. comparada con la evaluación patológica del espécimen operatorio. y la indicamos sólo en aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía o que tienen enfermedad no resecable. si el paciente se considera irresecable debido a enfermedad local o distante o por enfermedad asociada y no tiene una obstrucción del vaciamiento gástrico. no estaría indicada. Nosotros no proponemos el uso de angiografía de rutina en los pacientes que aparecen resecables y lo usamos solamente en ocasiones seleccionadas.30% de los pacientes que tienen algún grado de compromiso de los vasos mesentéricos superiores en la angiografía. son nódulos de pocos milímetros). ya que el cirujano debería ser capaz de identificar esta anomalía en el acto quirúrgico. fue solamente 80%. definición de los vasos mesentéricos superiores. la falta de comunicación o falta de comprensión contribuye a generar el pedido de estudios adicionales y otros procedimientos. Nosotros no proponemos biopsia con aguja percutánea en forma rutinaria. en la mayoría de los pacientes sin obstrucción del vaciamiento gástrico. Cuando la intubación biliar endoscópica ha fallado o el paciente tiene obstrucción del vaciamiento gástrico. en torno al cual los especialistas que van a estar comprometidos en el estudio de este paciente. La identificación de anomalías vasculares no justifica una angiografía. En cualquiera de estas etapas de estudio. En un estudio de la clínica Lahey de aproximadamente 90 pacientes consecutivos. y por lo tanto. se han puesto de acuerdo previamente. el siguiente paso es determinar si en este paciente la laparoscopía va a alterar la terapia que se va a escoger. la angiografía mostró irresecabilidad. Sin embargo. la resección es posible. el tercer punto a determinar es su resecabilidad. El único hallazgo completamente confiable que sugiere irresecabilidad es la oclusión vascular total. compromiso 243 . Sin embargo. Nuevamente. la cual puede ser actualmente diagnosticada con estudios de Eco-Doppler. Los resultados de la CPER raramente alteran el manejo del paciente cuando el CT muestra una masa pero es útil cuando el TAC es normal o atípico. Entre 15 . Cuando la sospecha diagnóstica es de tumor. una ecografía de buena calidad. 1994). hay experiencia inicial con dilatación endoscópica y colocación de stent duodenal (Howell DA. evitan sangrado y la filtración de bilis desde el lugar de punción hepática. Por lo tanto. Un estudio holandés reciente sugiere que pacientes con expectativas de vida corta. Si los hallazgos laparoscópicos son negativos para signos de irresecabilidad. 244 .40% de los casos. Cuando el paciente es estudiado como aquí ha sido sugerido. sigue siendo motivo de controversia y se requieren datos objetivos para establecer los pro y contras de ambas técnicas paliativas. la resolución de este debate sería un factor que podría alterar nuestro enfoque de modalidades tales como la laparoscopía. Estudios europeos prospectivos randomizados comparando paliación quirúrgica versus endoscópica. (Comunicación personal). este estudio solamente incluyó el uso de cánulas plásticas. serían mejor tratados con cánulas endoscópicas mientras que aquellos con esperanza de vida mayor de 6 meses. El rol de la paliación quirúrgica versus la cánula endoscópica. se requerirá de estudios comparativos con poblaciones similares de pacientes y resultados actualizados. se deberán realizar estudios similares a éste. factores que fueron de ayuda en predecir sobrevida después del drenaje fueron la presencia de enfermedad metastásica a distancia y la edad del paciente. además de la canulación endoscópica del árbol biliar. el procedimiento quirúrgico abierto se realiza inmediatamente durante el mismo acto anestésico. En este estudio. han sugerido ventajas del procedimiento endoscópico. En pacientes irresecables se está evaluando la utilidad de derivaciones gástricas y biliares por vía laparoscópica. Esto ocurre entre el 20 . Biber BP: datos no publicados. Muggia RA. mortalidad que hoy en día es inaceptable. Brennan M. Se investiga su confiabilidad en determinar con exactitud el grado de invasión de los vasos mesentéricos superiores. una más baja incidencia de colangitis con disminución de la necesidad de admisiones al hospital que con las cánulas plásticas. Las cánulas endoscópicas son mejor toleradas por el paciente que aquellas colocadas por vía percutánea. Sin embargo. El paciente que tiene enfermedad irresecable y que ya tiene una cánula o es candidato para la colocación de una cánula. se pueden esperar índices de resecabilidad del orden del 30% al 70%. En forma alternativa. considerando el uso de nuevas prótesis expandibles metálicas que han probado tener una mejor mantención del lumen. estas series se han asociado a una mortalidad operatoria en el margen del 20%. podrían disuadir al cirujano de efectuar la laparotomía. menos de 6 meses. Por lo tanto. coledocianos y periaórticos. Se está cuestionando el valor de la ecografía endoscópica para diferenciar pancreatitis de tumor. 1994) y en muchas otras instituciones la mortalidad asociada al procedimiento quirúrgico paliativo es de un 2%. Las actuales técnicas laparoscópicas permiten un buen muestreo de los ganglios peripancreáticos. Sin embargo. En la Clínica Lahey (datos no publicados. Bosco JJ. puede ser dado de alta generalmente dentro de 24 h.ganglionar o enfermedad asociada como cirrosis o hipertensión portal. resultando una mejor paliación y un eventual ahorro de dinero. podrían ser mejor tratados con puente quirúrgico. evitándole una laparotomía. lo que parece promisorio. La sobrevida a 5 años para pacientes resecados con preservación de píloro. Comparación de los datos de Fortner con pancreatectomía regional y con series con resección menor es difícil. tuvieron una peor sobrevida y una peor calidad de vida debido a dicha insuficiencia. La sobrevida a 5 años en la serie de Sindelar fue solamente 10%. que incluye la pancreatectomía total. Aunque la experiencia inicial de Fortner con pancreatectomía regional extendida muestra una mayor mortalidad operatoria. Él enfatizó el valor de preservar un segmento de la cola del páncreas para minimizar la insuficiencia endocrina en estos pacientes. la sobrevida a 3 años fue similar en ambos grupos. sus últimos estudios muestran una mortalidad a 30 días aproximadamente un 5% y una sobrevida a 5 años en el margen del 20%.El sistema antropilórico es preservado junto con los nervios de Latarjet (Reproducido con permiso de la Clínica Lahey) La pancreatectomía regional. varía entre 0 y 20%. Si bien el control local fue mejor para el grupo que recibió radioterapia intraoperatoria. estuvo asociado a una alta mortalidad perioperatoria y a una escasa ganancia en sobrevida de largo tiempo. El estudio de Johnstone y Sindelar que incluye pancreatectomía regional y radioterapia intraoperatoria. por lo 245 . extensa disección ganglionar retroperitoneal y diferentes grados de resección y reconstrucción de los vasos mesentéricos superiores. ya que aquellos en que se practicó una pancreatectomía total. ya que los estadios clínicos de los pacientes no siempre son comparables. Si la disección extensa nodal ofrece una mejor etapificación y. La resección nodal retroperitoneal extensa propuesta por diversos autores japoneses es poco probable que demuestre ser de beneficio a menos que se lleve a cabo un estudio prospectivo multicéntrico randomizado. sigue siendo de beneficio equívoco. El tiempo medio para la falla fue 9 meses. por lo tanto. Una mayor incidencia de sangrado gastrointestinal (10 al 20%) y síntomas despépticos pueden esperarse en los pacientes irradiados. este enfoque preoperatorio aparece controvertido. El valor de la quimioterapia y radioterapia adyuvante en pacientes que han tenido resección completa de intención curativa. En la actualidad. ganglios negativos. Las mejorías de la técnica quirúrgica. cirujanos de experiencia confían en la información clínica. aquellos pacientes que mueren postrresección son aquellos que presentan patologías asociadas. no se ha reportado beneficio en la sobrevida. tales como enfermedades cardiovasculares. y sí ha producido una significativa morbilidad debido a un estado apancreático y. no puede ser determinado sin un ensayo prospectivo randomizado. Este procedimiento debiera ser reservado para pacientes sin diseminación más allá del páncreas. Considerando las limitaciones del diagnóstico preoperatorio y etapificación junto con falta de beneficios en sobrevida. ha sido abandonado por la mayoría de los cirujanos. Aunque se han comunicado respuestas. comunicación personal. es solamente 82%. pero. comparada con el diagnóstico final de anatomía patológica del espécimen resecado es en el orden del 95%. se basa fundamentalmente en resultados en un estudio inicial y un estudio de seguimiento del Grupo de Estudios Intestinales (GETGI). y mejor nutrición. con compromiso extenso de la glándula y para aquellos casos donde la biopsia rápida por congelación muestra cáncer en el margen el cuello pancreático. El error más común es que se considere un tumor como un carcinoma ductal de páncreas mientras que en el informe final de anatomía patológica muestre otro tipo de tumor 246 . Resultados preliminares de un estudio de la Escuela de Medicina del Johns Hopkins (Pitt et el. y tumor menor de 2 cm. Hasta hace poco tiempo la dehiscencia de la anastomosis pancreática era la mayor causa de muerte después de una pancreatoduodenectomía. Factores que se asocian con mejor pronóstico son márgenes negativos. pero la resecabilidad es cuestionada en los pacientes de alto riesgo con enfermedades asociadas. La edad del paciente per se no se considera una contraindicación para cirugía pancreática mayor. Asociado a peor pronóstico se ha demostrado el estado aneuploide en el cual no se encuentran sobrevivientes a 5 años. En el pasado muchos grupos requerían un diagnóstico histológico de la masa de la cabeza del páncreas.tanto. Nosotros discutimos esta opción con nuestros pacientes y a menudo los tratamos selectivamente (es decir. La correlación en hacer el diagnóstico de carcinoma por un cirujano de experiencia. El entusiasmo inicial por la pancreatectomía total versus la pancreatectomía parcial. pulmonares o renales. o si tiene una ventaja terapéutica en un subgrupo de pacientes. y un estudio multicéntrico prospectivo Europeo apoyan los beneficios de la terapia adyuvante. que sugirió una mejoría en la mediana de sobrevida (20 meses versus 11 meses). en el tratamiento de la sepsis. Se ha intentado el uso preoperatorio de radiación y quimioterapia. basado en una alta incidencia de multicentricidad microscópica ha fallado en mostrar una ventaja en sobrevida. pacientes con márgenes positivos o pacientes que quieren tener ese tipo de tratamiento). para proceder a la pancreatoduodenectomía. La exactitud en predecir el sitio de origen del tumor maligno. es de factor pronóstico solamente. han contribuido a disminuir los riesgos de desarrollar fístulas pancreáticas. 1994). En la actualidad. Ante una sospecha clínica que el proceso en cuestión pudiera ser un cálculo impactado en el conducto distal común. Distintos grupos están evaluando el rol de la terapia neoadyuvante usando radioterapia con distintas combinaciones de agentes quimioterapéuticos (CDDP. Mitomicina C y Estreptozocina. Cuando el diagnóstico de irresecable se hace durante la laparotomía. Otros grupos están combinando radioquimioterapia preoperativamente.periampular o un tumor pancreático no ductal. habitualmente se debe a extensión ganglionar nodal o extensión local. son consideradas como inevitables y ocurren en alrededor del 1% de los casos. y otro) y sus efectos en la resecabilidad y sobrevida. intraoperativamente y postoperativamente. Los protocolos 9982 y 9283. Mientras que se observan algunas respuestas y se describe una disminución de la extensión de la 247 . parecen ser mejores en combinación que en forma separada. ha mostrado un mejor control del dolor y tal vez una mejor mediana de sobrevida. En aquellos pacientes con una sobrevida estimada de más de 6 meses. la diseminación peritoneal en un 53% y la recurrencia nodal en 47%. sobre la colecistoyeyunostomía como drenaje biliar y favorecen la gastroyeyunostomía de rutina. Muchos de los pacientes con metástasis hepáticas tenían ya diseminación retroperitoneal. las metástasis hepáticas en 66% de los pacientes. Estudios de autopsia e imágenes realizados después de la resección radical. tenían mejor sobrevida que aquellos tratados ya sea con radiación o con 5-FU solos. aunque la sobrevida a 2 años no parece ser afectada. Resecciones ocasionales por pancreatitis crónica. Esquemas terapéuticos de quimioterapia y radioterapia más agresivos que radioterapia externa y 5-FU. este beneficio es limitado. ENFERMEDAD LOCALMENTE IRRESECABLE Más del 50% de los pacientes se presentan ya con enfermedad localmente avanzada. pero no con mayor sobrevida que 5-FU y radioterapia. El estudio siguiente 9277. Se ha estudiado el uso de radioterapia y quimioterapia para los pacientes con enfermedad localmente irresecable. 5-FU. sin embargo. mostró que el agregado de Adriamicina se asociaba con la mayor morbilidad. mostraban una discreta mayor incidencia de complicaciones y una muy pequeña ventaja en sobrevida. El protocolo 9273 de GETGI. sugieren ventajas de la coledocoyeyunostomía y de la coledocoduodenostomía. Los resultados preliminares son poco claros. El mejor tipo de paliación quirúrgica es aún controvertido y requiere selectividad. La radioterapia intraoperatoria para enfermedad localmente avanzada. que son generalmente de mejor conducta biológica y pronóstico. dependiendo de los hallazgos operatorios y las expectativas de vida. que modificaban las técnicas de radioterapia y combinaban drogas como 5-FU. demostró que los pacientes tratados con radioterapia y 5-FU combinados. Mitomicina D. una anastomosis enterobiliar generalmente usando el colédoco o hepático común. se han asociados a mayor morbilidad y mortalidad sin significativas ventajas en sobrevida. Sin embargo. es de elección para la paliación. se debe proceder a realizar un CPER o explotación quirúrgica del árbol biliar antes de proceder a la pancreatoduodenectomía. 2 grandes estudios retrospectivos multiinstitucionales. La quimioterapia y radioterapia en enfermedad localmente irresecable. muestran que las recurrencias retroperitoneales se presentan en un 80% de los casos. En un grupo selecto de pacientes con enfermedad limitada (T1-N0). en ausencia de una terapia sistémica adecuada. radio y quimioterapia. GETGI. ofrece posibilidades de control superiores a cuando estas mismas drogas son usadas en forma de bolus. a 3 años no había ventajas de sobrevida para el grupo irradiado. Aunque parece haber cierto beneficio en el control del dolor. el que es alcanzado con infusión continua. El mejor control del dolor y la menor necesidad de narcóticos (y sus efectos laterales). que la terapia adyuvante sería de beneficio siguiendo las resecciones curativas y que el tratamiento para enfermedad localmente irresecable. Su valor está aún por ser determinado. cuando la resección había sido precedida por radiación preoperatoria. esto ha llevado a investigar el uso de radioterapia intraoperatoria. podría ofrecer alguna ventaja en sobrevida. sugiere. El uso de radiosensibilizadores (5-FU. etcétera)limitan la posibilidad de dar dosis altas de radiación. de marcadores puestos en el tiempo quirúrgico. que recibieron quimioterapia además de braquiterapia. fue de acuerdo al GETGI de más de 10 meses y de 8 meses respectivamente. sin embargo. la dosis máxima tolerable en el lecho pancreático es alrededor de los 4. con aumento de los índices de resecabilidad. ha sido usado en pacientes con enfermedad localmente avanzada. control local y mediana de sobrevida. se considera un factor mayor en mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La mediana de sobrevida para pacientes con enfermedad local no resecable tratada o no tratada. El grupo de estudio de Tumores Gastrointestinales. médula espinal. Por lo tanto. La localización y relaciones anatómicas del páncreas (riñón. Parecería 248 . sugieren una clara ventaja en control del dolor en necesidad de narcóticos. Por lo tanto. Con técnicas convencionales de radioterapia externa. Estudios prospectivos randomizados de la Universidad de Johns Hopkins que han evaluado la utilidad del bloqueo químico del tronco celíaco en el manejo de pacientes con cáncer de páncreas. en calidad de vida. en estado nutricional e incluso sobrevida. fundamentalmente intraabdominal indicando que muchos de los pacientes tienen enfermedad sistémica ya desde el inicio y que una terapia más agresiva local.500 cGy. radioterapia intraoperatoria e inyección intravenosa postoperatoria de Mitomicina. cisplatino) han ayudado en enfrentar a estas limitaciones. Pese a este mejor control local aparece enfermedad metástasica. está destinada a fallar. El implante intraoperatorio de fuentes radioactivas con Iodo 125 o Paladio 103. estómago. la sobrevida aparentemente fue mejorada. las ventajas de sobrevida aún están por ser probadas. esto es costoso y logísticamente muy complejo. Ozaki et al sugirió que pacientes que recibieran terapia de multipunto LAD que consistía de resección pancreática. Aparentemente el contacto prolongado y continuo de las células tumorales con estas drogas. la radioterapia requiere del uso de múltiples campos y múltiples fracciones que necesitan una localización precisa y dosimetría cuidadosa. debiera incluir ambas. por lo tanto. lo que probablemente es útil solamente para enfermedad subclínica.enfermedad. especialmente en los estados III de acuerdo a la clasificación de TNM. Ishikawa et al mostraron que se mejoraban las cifras de sobrevida a 1 año. Esto se basa en adecuados estudios de imágenes y cuando están disponibles. pero las cifras de complicaciones fueron importantes. y las complicaciones aumentan. La quimioterapia regional con quimofiltración ha sido usada con respuestas transitorias en el margen del 40%. Aparentemente. o la biopsia aspirativa con aguja no son diagnósticas de un carcinoma ductal de páncreas surge la posibilidad que se trate de una neoplasia quística o un tumor de células del islote o de un linfoma. Las respuestas a estos tratamientos son del orden del 4 al 14% y no han mostrado ningún impacto en sobrevida. sigue siendo muy limitada. tales como radioterapia 5-FU y un adecuado programa de paliación del dolor. Este aspecto es una parte integral del 249 . MASA PANCREATICA Y DOLOR DORSAL La resección quirúrgica no es de utilidad para un paciente que se presenta con dolor. mientras que las neoplasias quísticas y los tumores de células del islote debieran ser resecados. metotrexato y fluoruracilo (SMF). debiera ser usado con mayor frecuencia en el manejo de estos pacientes. comunicaciones recientes en procedimientos realizados en pacientes altamente seleccionados. adriamicina y mitomicina (FAM) y estreptozocina. supera una ventaja en sobrevida. Los pacientes con carcinoma ductal del cuerpo y cola del páncreas. No hay drogas ni combinación de drogas que haya demostrado confiablemente una respuesta sobre un 20%. CÁNCER DE PÁNCREAS AVANZADO La quimioterapia en cáncer de páncreas avanzado. siempre y cuando se obtengan los márgenes libres. La sobrevida con esta presentación es excepcionalmente rara y probablemente la mortalidad perioperatoria. Cuando las técnicas de imagen (CT. sin embargo esto no ha sido tan efectivo como en otros tumores del tracto gastrointestinal. La exploración quirúrgica ya sea por laparoscopía o laparotomía. la modulación apropiada de 5-FU. es evidente que los regímenes más apropiados para usar en estos pacientes son los de baja toxicidad.que este simple procedimiento. Por lo tanto. Las combinaciones más frecuentes incluyen fluoruracilo. son mejor tratados con técnicas paliativas. en pacientes con lesiones incidentales sin evidencia de invasión o metástasis visibles al TAC podrían ser candidatos a laparoscopía y exploración. comunicación personal). ecografía). pérdida de peso. CONTROL DEL DOLOR Y APOYO DEL PACIENTE Además de nuestros limitados recursos clínicos para manejar exitosamente este tumor. y que tiene un carcinoma ductal de páncreas comprobado. Sin embargo. Dada la ausencia de estudios adecuados.15% (Brennan M. está indicada para mejor evaluar el diagnóstico y estadio de la enfermedad y considerar la resecabilidad (Figura 5): Los linfomas van a requerir terapia sistémica con o sin radioterapia. con frecuencia estos enfermos son inadecuadamente manejados desde el punto de vista de control de dolor y apoyo emocional. parecería ser más promisoria que regímenes de multidrogas. en los que se practica resección distal por carcinoma ductal muestran proyecciones de sobrevida a 5 años del orden del 5 . y una masa pancreática relacionada al cuerpo y cola. el cual puede proveer una analgesia adecuada. y muchos pacientes se sentían mejor después de iniciar la terapia. Agregado a esto.cuidado del paciente en esta enfermedad altamente letal y requiere un mayor énfasis. Aunque no afectó la sobrevida. Ocasionalmente pueden ser útiles. o subcutáneas. puede ser repetido y es compatible con terapia adicional o suplementaria. en forma creciente se acepta la importancia de incluir en los estudios clínicos parámetros que evalúen la calidad de vida y el costo del tratamiento. Al cabo de unas 3 semanas aproximadamente aparece ya una fase de adaptación y ajuste. su apetito y calidad de vida. Metadona. y performance status están relacionados. incluyen radioterapia e infusión intraespinal con opioides y/o anestésicos locales. Oxicodona. no tiene los efectos laterales de los opioides. aunque se ha postulado que la droga podría tal vez disminuir el dolor visceral secundario al compromiso nervioso esplácnico. emocional. puede ser titulable. La farmacoterapia tiene la ventaja de ser no invasiva. La radioterapia localizada del dolor es efectiva en un 50 . En la actualidad. Sin embargo. etcétera. No sólo se requiere del control del dolor sino también del sufrimiento y el proceso sicológico que ocurre en estos pacientes. se han diseñado parámetros objetivos de medición de calidad de vida para ser introducidos en futuros estudios. La calidad de vida requiere el análisis de la función física. una mayor depresión (15%). 23 de los pacientes estaban vivos 1 año después. y es reversible. es el de la Gemcitabina. Para el dolor moderado Codeína y Oxicodona son seguras y pueden ser combinadas con coanalgésicos. Los mecanismos exactos de este bienestar son desconocidos. transdérmicas (por ejemplo fentanyl que dura aproximadamente 24 h). debiera ser considerada en forma selectiva. en mejorar la actitud del paciente. Pacientes con mayor dolor pueden requerir Morfina. Las rutas pueden ser sublinguales. Un ejemplo de cómo una droga puede afectar la calidad de vida en un paciente. orales. La depresión. En general la terapia del dolor debe ser seleccionada en una escala sucesiva de acuerdo a la intensidad del dolor. Hasta hace poco muchos estudios terapéuticos evaluaban objetivos fácilmente medibles como sobrevida y respuesta tumoral. sicológica y social. sin embargo. en cerca del 50% de los pacientes esta respuesta normal puede variar debido a un problema de ajuste (que lo experimenta un 30%). diferentes pacientes tienen distintas reacciones a las drogas. Hidromorfa. hay un espectro entre la reacción de ajuste inicial y la depresión grave. es una parte esencial en el esfuerzo coherente de tratamiento de cáncer. llegar a estar significativamente deprimidos. un agente quimioterapéutico que en estudios de fase II mostró un 11% de respuesta en 44 paciente con cáncer de páncreas avanzado. La vía transtorácica está siendo usada para la esplacnicectomía toracoscópica con resultados iniciales favorables. Sin embargo. 250 . Estrategias de alternativa para el manejo del dolor. La necesidad de un programa del manejo del dolor. Se ha planteado el uso de bloqueo del tronco celíaco. calidad de vida. y las dosis deberían ser tituladas teniendo cuidado en mejorar el control del dolor y minimizar los efectos laterales. La necesidad de sicoterapia o sicofarmacología asociada tal como el uso de antidepresivos tricíclicos.60% de los casos. un factor que afecta la selección. La mayoría de los pacientes con el diagnóstico de cáncer pancreático. Fentanyl. o por enfermedad mental subyacente (menos de un 5%). el TNP-470 (análogo de la fumagilina producidas por un hongo) y SBPG. el uso de factores anticrecimiento (análogos a la Somatostatina). la información y apoyo al paciente y su familia representan un proceso continuo desde el momento en que el paciente es visto por primera vez y a través del curso de su enfermedad. 251 . se están haciendo intentos para llegar a sobrepasar esa resistencia por un lado y por otro incorporar dicha resistencia a sistemas normales (por ejemplo médula ósea). es probable que el dilema esté a menudo no en decirle o no al paciente pero en cómo decírselo. restablecimiento de genes supresores de tumores los cuales han sido eliminados o mutados tales como el p-53. dependiendo del paciente. la cual se combina con terapia adyuvante y vacuna para los genes mutantes ras y p-53. De cualquier forma. inhibición de la función de genes críticos que están envueltos en la proliferación de células neoplásicas (K-ras). Próximamente. ALGUNOS CAMINOS FUTUROS Avances en biología molecular han llevado a un mejor entendimiento de la patogénesis del cáncer y su progresión. Líneas adicionales de investigación incluyen el desarrollo de anticuerpos monoclonales humanos.. incluyen el oncogen ras. Sin embargo. incluyen una vacuna peptídea antimucina.El tema relacionado con la cantidad de información que se le da a los pacientes en cuanto a su diagnóstico. Estos incluyen métodos para poder hacer llegar sistemas de vectores que vayan directamente a las células neoplásicas. agentes diferenciadores (retinoides) y enfoques inmunológicos usando epítopos de proteínas (sitios de unión de los antígenos). a entregar una verdad soportable. Como muchos cánceres pancreáticos expresan al gen MDR asociado a la resistencia de múltiples drogas. Genes específicos que pueden ser usados como blanco en cáncer pancreático. Estudios actualmente en curso en EE.UU. Nuevos agentes citogénicos que están siendo investigados son el CPT-11 y la gemcitabina. genes defectuosos como el gen supresor p-53 que está mutado en aproximadamente la mitad de los casos. Estudios clínicos con inhibidores de angiogénesis para otros tumores. incluyen los esteroides angioestáticos. factores culturales y la necesidad por discutir procedimientos terapéuticos. La elección es probablemente individual. hasta la información completa. vectores con enzimas recombinantes que hacen las células malignas sensibles a agentes que de otra forma no serían tóxicos. de tal forma de aumentar la tolerancia a terapia. e interferón alfa. modificaciones de células tumorales para hacerlas más inmunogénicas. estudios usando agentes terapéuticos antiangiogénesis (inhibidores de angiogénesis) serán parte de ensayos prospectivos combinados con quimioterapia clásica. Areas adicionales de investigación incluyen el uso de terapia fotodinámica y radioinmunoterapia. Están en progreso estudios usando factor de liberación de hormona luteinizante (LHRH) y análogos de la Somatostatina. Varía desde ocultar la verdad. presente en la mayoría de los pacientes. pronóstico y tratamiento es motivo de controversia. Enfoques potenciales que usan terapia genética están ya disponibles. El uso de Tamoxifen no ha demostrado aumentar la sobrevida. Inhibidores de angiogénesis han sido usados en modelos animales mostrando que inhiben la progresión tumoral. contribuye a la anorexia. contribuyendo al manejo de estos pacientes. algunos hechos han llegado a ser conocidos los últimos 30 años. terapia antibiótica y apoyo nutricional. para pacientes en los cuales la sobrevida es corta. mientras que el drenaje quirúrgico sería de elección en pacientes con mayor expectativas de sobrevida. El agregado de laparoscopía para diagnóstico y etapificación inmediatamente antes de un procedimiento abierto.Se ha encontrado también un polipéptido de amiloide de los islotes. cual va a requerir solamente terapia paliativa y cual será candidato para exploración quirúrgica. mientras que aumenta la morbilidad tardía debido a un estado apancreático. Sumado a esto. La mortalidad operatoria ha disminuido desde el 20 . Sus ventajas probables en un grupo seleccionado de pacientes no han sido bien estudiadas y requieren una mayor evaluación. Mejoría en técnicas quirúrgicas.50% a 5 años. Es poco probable que se demuestre fuera de un estudio randomizado prospectivo el beneficio de 252 . ha habido grandes mejorías en los métodos de diagnóstico y de etapificación. sigue siendo controvertido. pueden ser preferibles técnicas endoscópicas de canulado. siguen siendo de beneficio poco claro. lo que permite evaluar mejor el paciente y decidir en forma costo/efectiva.20% de los pacientes diagnosticados clínicamente como cáncer pancreático de origen ductal tienen otra neoplasia que tienen una expectativa de vida de 30 . En la actualidad. Se ha sugerido que este polipéptido produce una resistencia periférica a la insulina y. Aparentemente. mientras que la angiografía y la CPER se usan en forma selectiva. que es producido por tumores pancreáticos y podrían ser responsables de la diabetes de aparición reciente. En la actualidad. además. la resección quirúrgica permanece como la única posibilidad de cura en una pequeña pero definitiva cantidad de pacientes. es probable que ambas tengan un lugar basado en la selección de pacientes y las disponibilidades terapéuticas. La edad no parece ser una contraindicación para cirugía y la mayoría de la mortalidad parece estar mas bien relacionada con la presencia de enfermedades asociadas. permite seleccionar candidatos a cirugía y para posible resección. rara vez se realiza pancreatectomía total en el tratamiento del cáncer de páncreas. hay ventajas potenciales nutricionales que favorecen una mejoría en la calidad de vida.30% a cifras cercanas al 0%. la aparición de prótesis mejoradas requiere de una evaluación continua de las ventajas y desventajas de los distintos esfuerzos paliativos. RESUMEN Aunque la mayoría de los pacientes que se presentan con cáncer pancreático mueren de su enfermedad. Se estima que alrededor de un 15 . Sin embargo. han hecho que las fístulas pancreáticas sean menos comunes y menos letales. sin embargo. menos de 6 meses. No ha demostrado una ventaja en sobrevida. Procedimientos operatorios radicales que incluyen remoción y reconstrucción de los vasos mesentéricos. El papel de la paliación quirúrgica versus la paliación endoscópica. Con frecuencia se necesita un TAC dinámico de buena calidad. Una operación conservadora que preserva el estómago y el píloro es probable que sea tan buena operación para cáncer de páncreas y tumores periampulares como la pancreatoduodenectomía clásica que incluye una hemigastrectomía distal. Para que la paliación quirúrgica sea eficiente se requiere una baja mortalidad operatoria (actualmente alrededor de un 2% en muchas series). un hallazgo también asociado con fumar cigarrillos y cáncer pancreático. se le da poca atención a sus necesidades sicológicas durante la enfermedad. ésta fluctúa entre el 30 . Para tumores irresecables. La gran mayoría de los cánceres pancreáticos tienen una mutación puntual en el codon 12 del K-RAS. fluctúa entre 0 y 20%. la pancreatoduodenectomía representa la mejor paliación.50%. Modalidades más agresivas de tratamiento usando otros regímenes quimioterapéuticos y diferentes modalidades radioterapéuticas todavía no han mostrado un beneficio sobre el uso de 5-FU y radioterapia. con valores comúnmente en un margen de 5 a 12%. La calidad de vida debiera ser el factor mayor al evaluar los resultados de cualquier terapia. puedan venir de aumento en la intensidad de las terapias locales como cirugía y radioterapia. mientras que la morbilidad ha sido mayor. diagnóstico precoz. disminución del uso de narcóticos e incluso mejora los tiempos de sobrevida en pacientes así tratados. De esta forma los pacientes pueden ser evaluados de manera más expedita y en forma costo-efectiva. Es probable que el mejor enfoque del manejo del cáncer pancreático requiera el desarrollo de protocolos básicos que incluyan a los distintos especialistas necesarios para el buen manejo de estos pacientes. La sobrevida a 5 años para pacientes sometidos a resección de un carcinoma ductal de la cabeza del páncreas. han tenido escasa ventaja sobre el uso de radioterapia externa y 5-FU. 253 . tienen su dolor subtratado y que. Protocolos adyuvantes más agresivos. No ha sido definido aún si la linfadenectomía extensa representa sólo una mejor forma de etapificación y es una herramienta pronóstica o si mejora la sobrevida en un subgrupo de pacientes. Hay estudios que sugieren que muchos pacientes con cáncer pancreático. ha mostrado mejorar de sobrevida aunque no afecta la sobrevida a 5 años. El uso de una infusión continua endovenosa de 5-FU. El uso de quimioterapia combinada ha demostrado tener ventajas sobre cualquiera de estas terapias solas.Fluoracilo). sin embargo. la sobrevida a 3 años aparentemente no es afectada. las decisiones pueden ser tomadas en forma más rápida y las necesidades del paciente mejor atendidas. Un estudio randomizado prospectivo usando bloqueo celíaco ha confirmado sus beneficios sobre la calidad de vida.una extensa resección retroperitoneal ganglionar para el cáncer pancreático. parece ser superior a la terapia en bolus en la modalidad multimodal. Así. El uso de radio o quimioterapia adyuvante (5 . además. Avances futuros probablemente van a tener que fundamentarse en una mejor comprensión de la biología de la enfermedad. En pacientes con enfermedad resecable. Este impacto sería evidentemente mucho mayor que cualquiera de las terapias disponibles. aparición de nuevos agentes quimioterapéuticos o terapias inmunológicas y la aplicación de tratamientos biológicos alternativos derivados del mayor conocimiento de la enfermedad y los avances de biología molecular. Es improbable que mejorías en sobrevida de pacientes portadores de cáncer pancreático. Un sistema coherente de manejo de dolor y de apoyo del paciente sería importante en el manejo de estos enfermos. Para otros tumores periampulares. El factor epidemiológico más importante en cáncer de páncreas aparentemente es el cigarrillo y se estima que un tercio de los casos podría ser prevenido simplemente suprimiéndolo. el uso de radioterapia y quimioterapia sería de beneficio en la sobrevida media y en los 2 años de sobrevida. manejo de los pacientes en centros oncológicos). Mientras esperamos por terapias que mejoren las cifras de sobrevida. el uso de factores inhibidores de angiogénesis en asociación con quimioterapia estándar y estudios que incluyen el uso de una vacuna peptídea antimucina combinada con quimioterapia adyuvante y vacuna para los genes mutados ras y p-53. Sin embargo. 254 . En investigación actual se encuentra el uso de terapia neoadyuvante incluyendo radioterapia pre. intra y postoperatoria. Eso debiera ser hecho en una forma costo-efectiva y adecuada a las posibilidades del medio socioeconómico local. El empleo coherente de recursos en un enfoque multidisciplinario y considerando las necesidades del paciente de paliación y apoyo (ejemplo programa de manejo de dolor. sus beneficios están aun por ser probados. algunos progresos se han hecho en la comprensión y tratamiento de los pacientes con cáncer de páncreas. necesitamos usar mejor las herramientas actualmente disponibles para optimizar la calidad de vida de estos pacientes.Terapias actualmente en investigación incluyen el uso de nuevos agentes quimioterapéuticos. Aunque limitados. podría optimizar el uso y beneficios de estos recursos limitados. y quimioterapia. 255 . Chung SC.95:564-6 Graham DY. Gastroenterology 1996. reflux disease and stress related erosive gastritis. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing. Gastroenterology 2000.5=:232-8 Hopkins RJ.110:124452 Correa P. Unsuccessful treatment reults in survival of les virulent genotypes of Helicobacter pylori in Colombian patients. Therapy of Helicobacter pylori:current status and issues.i 2 3 4 5 6 7 8 9 Figueroa G. Approaches to NSAID use in the high-risk patient Gastroenterology 2001. Girardi LS and Turney EA. Low Helicobacter pylori reinfection rate after triple therapy in chilean duodenal ulcer patients Am J Gastroenterol 1996. van Doren LJ. Lichtenstein DR.118:52-58 Wolfe MM. Ruiz B et al.. Wolfe MM. AmJGastroent 2000. Rev Chil Cirugía 1998. y col.120:594606 Chan FK . 2001. New Eng J Med. New Engl J Med 1999. Laine L. Sachs G. Bravo JC.118:S9-S31(Suppl). Relatioonship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Suen BY et al Preventing recurrent upper gastrointestinalbleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. Sing G. Troncoso M.1888-9. Gastroenterology 2000. Acuña R.91:1395-1399 Morales A Ulcera duodenal y Helicobacter pylori: Avances y problemas.344:967-73 ii .