ODONTOLOGÍA FORENSE CITA. Instituto Universitario Panamericano SI NO SABEMOS EN TODO MOMENTO A DÓNDE ANTECEDENTES DE LA ODONTOLOGÍA VAMOS, PUEDE HISTORIA DE LA ODONTOLOGÍA RESULTAR ÚTIL SABER El hombre de Cromañón (23,000 A.C.) ya padecía DE DÓNDE de caries dental. La caries dental ha sido el desafío VENIMOS. desde el minuto 1 de la odontología. En restos JOSTEIN arqueológicos se han descubierto cráneos con GAARDER. signos de caries en los dientes. Por esta razón ya se empezaba a investigar maneras para aliviar el ANTIGUEDAD dolor de muelas. 5000 AC: se tiene evidencia histórica de que los mesopotámicos dejaron como legado un texto que explicaba que la caries dental era por la presencia de gusanos en los dientes. Aunque la odontología es una carrera muy joven se tiene constancia que existe por lo menos hace unos 5000 años. En3000 A.C los egipcios ya realizaban extracciones dentales y drenaban abscesos, según los restos hallados. 2 ¿QUIÉN FUE EL PRIMER ODONTÓLOGO? El primer odontólogo conocido fue Hesi-Re, un egipcio que trabajaba para los faraones y era el encargado de resolver dolencias dentales. El paradigma de la odontología en ese momento era mitigar las dolencias causadas por la caries se investigaban métodos para erradicar su dolor. En china (2700 A.C) utilizaban su técnica milenaria, la acupuntura, para aliviar el dolor dental. La obsesión por los dientes como hemos visto, afectaba a muchas culturas alrededor del mundo. Los mayas en el siglo IX A.C realizaban incrustaciones de jade y turquesa. Algunos investigadores sugieren que era por propósitos estéticos y religiosos. ¿CUÁL ES LA PRIMERA PRÓTESIS FIJA HALLADA EN LA ODONTOLOGÍA? La primera prótesis fija hallada tiene constancia del siglo IV antes de cristo y se exhibe en el museo de la Escuela Dental de París. Como se observa en la foto está constituida por una banda de oro en la cual se incrustaron dientes de animales. Este hallazgo nos hace prever que el ser humano se empezaba a preocupar por pérdida de sus dientes. En la Edad moderna aparecieron varias Universidades y Escuelas de Odontología. Entre ellas destacan: la “Royal Society” y la “Academie des Sciencies”. Por esta razón las investigaciones y 3 el desarrollo científico fue “in creciendo”. QUIÉN FUE EL PADRE DE LA ODONTOLOGÍA MODERNA? Pierre Fauchard (1678-1761) es conocido como padre de la Odontología Moderna ya que fue el primero en agrupar los conocimientos que se tenían sobre la Odontología en Occidente en un libro conocido como; “le chirugien dentiste; ou, traité des dents”. Pierre Fauchard al ser dentista de la corte de Luis XIV era también un notable pensador que influyó positivamente para regular la profesión en París y logró unir en una práctica profesional al cirujano y al dentista. A partir de este libro se empezaron a realizar descubrimientos que cambiaron la profesión por el completo. En 1800 se comenzaron a utilizar las incrustaciones de porcelana. En 1815 se comenzaron a utilizar los fluoruros para la prevención de caries y en 1844 se empezaron a fluorar aguas potables para reducir las caries. Pero no fue hasta el siglo XIX, con la invención de los principios de la amalgama, cuando se empezaron a tener bases científicas sobre los materiales, principalmente porcelana y oro. En 1815 Levi Spear Parmly promueve el uso de la seda dental. 4 En 1844 Horace Wells un dentista americano, es el pionero de la anestesia en cirugía. Demostró que la sedación con óxido nitroso era un principio quirúrgico para realizar la extracción dental sin dolor. En 1848 Waldo Hanchett patenta la silla odontológica. En 1866 Lucy Hobbs será la primera mujer odontóloga. En el siglo XX la odontología tiene su mayor esplendor gracias a nuevos conocimientos y nuevas tecnologías. La radiología intraoral fue descubierta por Roentgen en 1895. En 1907 Heinrich Braun introduce la novocaína en los consultorios odontológicos. En 1929 se inventa la penicilina. En 1955 Michael Buonocore inventa los rellenos blancos de resina. También describió el método de adhesión de la resina al esmalte que permitía a los odontólogos reparar los dientes anteriormente fracturados. En 1957, John Borden inventa la pieza de mano de alta velocidad de aire En 1970 se introduce el cepillo dental eléctrico en los Estados Unidos. En 1980 Ingvar Branemark describe la técnica para implantes dentales. En la actualidad los avances en la rama de la Odontología crecen a pasos agigantados. Dentisalut, Clínica dental en Barcelona, trabaja con 5 todos estos avances actualizados. Porque nos gusta estar en la vanguardia de la Odontología. Porque nos gusta ofrecerte la mejor calidad y garantía a precios razonables. 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Sin embargo, su área de competencia va más allá de esas atribuciones, envolviendo también: la deontología odontológica, la orientación odonto- legal para el ejercicio profesional, la pericia en área administrativa, pericia en vestigios, inclusive de manchas o líquidos provenientes de la cavidad bucal o en ella presentes. Innumerables 7 denominaciones pueden ser atribuidas a esta disciplina con la tentativa de expresar un significado más objetivo: "Estomatología forense", "Odontología pericial", "Odontología judiciaria", "Odontología política", "Odontología aplicada a la medicina legal", "Jurisprudencia odontológica"; sin embargo la mayoría de autores brasileños y sudamericanos dan preferencia a la denominación "Odontología legal". La Odontología forense abarca dos grandes áreas: * La Odontología legal propiamente dicha, que trata de todos los aspectos ligados a normas y reglas que envuelven al odontólogo en su ejercicio profesional. Puede ser incluida también la deontología, responsable del estudio de las leyes que rigen la conducta de los profesionales. * La odontología forense que describe aspectos ligados al esclarecimiento de problemas jurídicos, y donde el odontólogo investido de funciones periciales utilizará sus conocimientos para ser aplicados al servicio de la justicia. Los médicos forenses dieron innumerables aportes de estudios médico-legales, y apoyándose en conocimientos odontológicos dan inicio a la odontología forense: Paúl Revere 1768-1778 Oscar Amoedo 1897 (Padre de la Odontología Forense) J. Warren 1975 8 Luis Silva (Padre de la Odontología legal) Armando López de León 1924 Julio Peñalver años 50 (Tratado de Odontología legal y Deontología Odontológica). Tanatología: Por lo general se asocia la tanatología a la medicina forense, cuya finalidad es demostrar científicamente por qué se produjo una muerte. Para esto el médico forense desarrolla diversos estudios sobre el cadáver que le permiten determinar las causas del fallecimiento. Antropología: El odontólogo forense que trabaja en unión del antropólogo y del patólogo forense, pueden dar una información amplia respecto al sexo, edad, raza, hábitos, cultura, sitio de origen, estatura, causa y tiempo de la muerte, con base en las medidas del cráneo, el cierre de suturas óseas, la fusión del hueso frontal en sus dos mitades y el estudio del complejo dentario. Métodos para la determinación del sexo: 1.- Lo que caracteriza a hombre y mujer: Morfognósticos (propiedades físicas, características particulares). 2.- Dimensiones: Morfométricos (Medidas, proporciones, basados en huesos y dientes). 3.- XY, XX: Genéticos (Cromosomas en el ADN). Durante el I congreso de Medicina Legal en La 9 Habana de 1946 la Odontología Forense se reconoció como autónoma y durante la Convención Nacional de nuestro gremio en Maracay en 1980 fue aprobada como especialidad. Desde hace casi medio siglo la identificación de cadáveres a través de las evidencias dentales ha sido quizás el método más confiable o incluso el único, ya que tanto los dientes como los materiales empleados en las diversas disciplinas de la profesión son resistentes tanto al fuego como a los cambios postmortem, haciendo que el Estomatognatólogo que se dedica a esta especialidad sea miembro fundamental del equipo forense, pudiendo lograr evidencias concluyentes con procedimientos rutinarios. Aparicio DC y colaboradores establece, que dentro de los procedimientos de autopsia buco-maxilofacial tenemos el odontodiagrama, rugoscopía, queiloscopía, levantamiento maxilar, resección maxilo-mandibular, toma de muestras y biometría de las arcadas. A estos se les puede sumar la comparación radiográfica de los senos maxilares y del patrón óseo, así como la comparación con dispositivos protésicos que proporcionan información social (tipo de prótesis, calidad, materiales) y biométrica (forma, presencia de rugas). REGISTROS DENTALES Y HUELAS DE MORDEDURA Bien sea como un fragmento dental o el registro de 10 la relación oclusal de una dentadura completa, los dientes son empleados significativa y satisfactoriamente en el proceso de identificación. El hecho que estos sean resistentes al fuego y a cambios postmorten entre otros, les confieren gran valor y a veces son la única manera de identificación un casos de carbonización, putrefacción, etc. No obstante es clave un correcto registro previo, no solo de los estudios radiográficos, sino del periodontodiagrama y evolución del caso. Pero las relaciones oclusodentales no solo son relevantes en la identificación de una víctima, sino de un victimario, pues está generalmente aceptado que los dientes y las huellas de mordedura por su forma, tamaño, color, rotaciones y otros desplazamientos, diastemas, características accidentales entre otras características (según sean dentaduras o huellas de mordedura) son concluyentes y únicas a una persona, sin embargo los métodos han cambiado poco y la calificación profesional parece estar dada por los años de experiencia más que por evidencia científica. De acuerdo a Avidad V las huellas sobre la piel "constituyen una verdadera evidencia irrefutable" pues según el autor se haces evidente además el compromiso de los labios, lengua, carrillos e incluso el estado mental del agresor, arrojando datos que la clasifique como libidinosa, agresiva o mixta, siendo orientadora incluso la ubicación anatómica de la misma. La experticia que se le practique a una herida por 11 mordedura proveerá datos y variará la conducta según sea practicada sobre un vivo o sobre un cadáver. En el primero de los casos los detalles estarán presentes hasta las 72 hs siguientes de la ocurrencia y en el segundo caso desde la agresión hasta el final del rigor mortis, no obstante es posible preservar la pieza mediante fijación histológica tradicional en formol al 10% para su posterior parafinado, sugiriéndose -previamente- hacer un registro fotográfico con escala métrica. OCLUSOGRAFÍA Y OCLUSORADIOGRAFÍA Las siguientes técnicas se recopilan de Avidad y de los apuntes en distintos cursos de Odontología Forense a los que el presente autor ha asistido. El Método oclusográfico ideado por los Drs. León Berman y Víctor Avidad consiste en el registro y comparación de mordedura, para lo que se obtiene una fotografía previa de la huella con relación 1:1. Se recorta un recuadro de cera rosada a la cual se le cubre de grafito y se fija con algún fijador con el objetivo de oscurecer la lámina. Seguidamente se reblandece y se impresionan las arcadas del presunto hasta casi perforar la cera quedando así una superficie transparente en los bordes incisales y superficies oclusales (oclosograma). A esta lámina se le toma una foto con película B/N y se procesa el negativo. Acto seguido se ubica la foto inicial sobre la base de un ampliador fotográfico y se ubica el negativo del oclusograma en la parte superior móvil del ampliador y se sube o baja hasta que coincida el 12 tamaño, la posición y la forma de la proyección del negativo sobre la foto. Procesos para la oclusografía: A: Registro fotográfico de la lesión sobre la víctima con relación a tamaño real 1:1. B: Obtención del oclusograma con una lámina de cera rosada que se ha teñido de negro con grafito. Esto se realiza con todos los sospechosos. C: Foto en blanco y negro de los oclusogramas y revelado del negativo. D: Colocación de los negativos en la parte superior de una ampliadora fotográfica (en el espacio diseñado para tal fin) y proyección sobre la foto (A) hasta ver coincidencia. La coincidencia de uno de los negativos corresponderá al causante de la lesión. 13 Debido a que la evidencia fotográfica no es plenamente válida en el Código Penal se modificó la técnica de Berman-Avidad ideando así la Oclusoradiografía. En este caso la técnica es igual hasta la obtención 14 del oclusograma en cera (paso B de la técnica anterior), seguidamente en un cuarto oscuro (con la luz apagada) se abre una placa radiográfica oclusal y sobre esta se ubica el oclusograma, entonces se aplica un destello de luz (puede bastar con un rápido encendido y apagado de la luz), logrando velar la placa sobre las marcas -traslúcidas- de la lámina. Al revelar la placa quedan las marcas de la mordida y esta radiografía se superpone a la foto de la huella. Procesos para la oclusoradiografía: A: Una vez obtenido el oclusograma y estando dentro del cuarto oscuro, se saca una placa radiográfica oclusal de su sobre y se coloca debajo del oclusograma. B: Se incide brevemente la luz sobre el conjunto anterior y se revela tradicionalmente. C: Se superpone la radiografía sobre la foto original EL DENTIGRAMA U ODONTOGRAMA El dentigrama u odontograma constituye fundamentalmente un documento de trabajo que 15 generalmente se incluye en la historia clínica de operatoria dental, por medio del cual el estomatólogo registra mediante símbolos los tratamientos y afecciones presentes en la dentadura de un paciente. Este diagrama es la forma más universalmente difundida de registro usado por los dentistas. Desafortunadamente, no se ha adoptado un sistema único de representación y ello puede en ocasiones conducir a errores, y aún más cuando el trabajo médico legal recaiga en extranjeros. Es recomendable en estos casos informarse al respecto con las autoridades correspondientes. ODONTOSCOPÍA O HUELLAS O MARCAS DE MORDIDAS. Consiste en el estudio de la marca de los dientes mediante el método por Homolagación entre las huellas obtenidas y las piezas de nuestros 16 presuntos sospechosos ya sean restos humanos o animales. Mediante la odontoscopía también podemos establecer si la huellas encontradas han sido hechas antes de la muerte, pre mortem o después de la muerte post mortem. Mediante el estudio analizaremos principalmente 2 aspectos: Particularidad de la conformación de las arcadas dentarias. Particularidad de los dientes implantación, giroversiones, distalizaciones, imesialisaciones así como su forma y tamaño de los dientes que se basa en el principio axiomático de que no existe dos individuos con la misma forma de boca y no existe dos dientes iguales en la misma boca. Diagnóstico de las mordeduras producidas en vida y después de la muerte: Las características de las mordeduras cambiaran cuando se han producido después de la muerte por lo que es conveniente conocer la distinta morfología y caracteres de las mordeduras producidas en el sujeto vivo y en el carácter a fin de establecer el diagnóstico diferencial entre ambos Ante Mortem.- Distinguimos dos situaciones cuando dicha mordedura se ha realizado días antes de morir, las características se encuentran en vías de desaparición. cuando la mordedura ha sido causada inmediatamente antes de morir. 17 Características: se puede observar rastros de hemorragia debido al sangrado. Coagulación, presencia de coágulos que se adhieren a las paredes de las heridas. Retracción de los tejidos, se observa el comienzo de la retracción o cierre de la herida. Post Mortem. El hecho de la herida se haya producido después de la muerte es importante para la investigación criminalística. Las heridas causadas post mortem responde a la mayoría de los casos a agresiones sexuales en individuos sicóticos, también tenemos que tener en cuenta el espíritu de venganza que existe en el ánimo del criminal que muerde a su víctima creyendo que todavía está vivo pero que en realidad a fallecido. Características.- Ausencia de hemorragia Ausencia de coagulación Ausencia de retracción de los tejidos TOMA DE IMPRESIONES: De la víctima: la toma de impresiones puede realizarse sobre la marca de la mordedura en el sujeto vivo o en el cadáver siempre y cuando lo permita la nitidez del material de elección preferentemente son las siliconas, los elastómeros. Del sospechoso: el registro de los dientes del 18 sospechoso puede realizarse inmediatamente después de ocurrido el suceso o cuando a trascurrido más tiempo: meses en este caso el odontólogo comprobara lo siguiente: el odontólogo comprobara que no se hayan producido modificaciones(exodoncias y prótesis) cuidadoso examen de la dentición del sospechoso. toma de impresiones con alginato y vaciado posterior con yeso Modelo del sospechoso: con el modelo del sospechoso en la mano se debe prestar especial atención en lo siguiente: Tener en consideración el segmento involucrado de la mordedura. Características de los arcos dentales: forma de la arcada dentaria. Oval, triangular, parabólica y cuadrada. Observar los espacios desdentados que corresponden a piezas ausentes. Características y particularidades de los dientes considerados individualmente: posición, giroversión, distalizaciones, mesializaciones, diámetro medio distal, forma y tamaño del diente: triangular, cuadrado y oval; largo, mediano y corto. CLASIFICACIÓN DE LAS MORDEDURAS 19 Según el soporte: a.-Corporal: superficie de la piel b.-Objetos: objetos solidos: alimentos, frutas, queso, mantequilla. Otros: vasos de tecnopor, chicle, boquilas. Según su origen: a.-De origen animal: características: puede ubicarse en cualquier parte del cuerpo como heridas por aplastamiento las más frecuentes s son del perro casi siempre con desgarramiento, su caninos dejan profundas huellas crónicas, la arcada dentaria es estrecha y larga y termina en punta. b.-De origen humano: características: la arcada dentaria es uniforme, forma ovalada, inexistencia de espacio entre las piezas. Nivel homogéneo en la altura de las superficies oclusales y bordes incisales, altura coronaria es similar entre los dientes. c.-Según su forma.- accidentales en crisis epilépticas y accidentes Provocadas por si mismo en caso de simulación cuando se trata de involucrar a la pareja. Provocada por terceros: agresiones. d.- Según criminalística: Tanatología: el estudio de las características de una mordedura y su ubicación se asocia a delitos. e.- Médico legal: la dentadura humana actúa como 20 un arma natural causando lesiones apreciables en caso de agresión. En sexología, sadismo, masoquismo, desviaciones, aberraciones. f.- En criminalística.-Tipos de mordidas: 1.-Mordedura de ataque: son las que se hacen con la intención de herir, generalmente se colocan en la nariz, labios y orejas. Produciendo lesiones extensas con pérdida de sustancia ya que al morder el sujeto también tira. 2.-Mordedura de defensa: se efectúa esta mordida cuando el sujeto se ve en inferioridad física y como último recurso en la lucha, esta mordedura es profunda por la fuerte y permanente constricción de las arcadas se localiza en los brazos, manos, dedos. 3.-Mordedura de origen sexual: son las mordeduras que se originan en las prácticas lascivas, aberraciones, con culminación de éxtasis sexual , se localizan en el cuello , labio inferior, sobre los senos, la nuca y las partes púdicas del hombre y de la mujer, En las mordeduras homosexuales masculinas en los hombros. ASPECTO LEGAL OBJETIVO DE LA ODONTOLOGÍA LEGAL. El uso de la odontología forense como método de identificación no es un método reciente sino que se utiliza desde tiempos remotos. Tal vez en sus 21 principios no era una ciencia establecida sino más bien, un elemento más de identificación. En la actualidad, el campo de la odontología forense ha avanzado mucho y es por ello que, junto con la dactiloscopia, puede acreditar identidad por sí misma. La importancia de la odontología forense radica en que no existen dos dentaduras iguales. Aún en el caso de los gemelos univitelinos, existen variaciones.1 La resistencia de las piezas dentarias a los agentes externos tales como, altas temperaturas, ácidos, o incluso al paso del tiempo, permite que se puedan obtener datos de los cadáveres de grandes catástrofes, incluso de accidentes aéreos. Para ello es de vital importancia la existencia de datos pre mortem. Ellos permiten realizar un cotejo entre ambas fichas odontológicas, buscando en las mismas coincidencias y/o discrepancias que puedan confirmar la identidad de una persona o cadáver. SISTEMA DE JUSTICIA. Norma técnica núm. 52, para la elaboración, integración y uso del expediente clínico publicada 22 en el DOF, 20 de agosto de 1986. • Norma técnica núm. 80, para la prevención y control de las enfermedades bucodentales en la atención primaria a la salud, publicada en el DOF, 28 de enero de 1987. Norma oficial Documento público que contiene disposiciones de orden sanitario, expedido por la Secretaría de Salud y de observancia obligatoria. • Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en el sector salud. • Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma Normatividad en México. • Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos 1917 (reformas). • Ley General de Salud 1984 (reformas). • Reglamento de la Ley General de Salud. • Ley de Profesiones 1945. • Normas Técnicas Mexicanas 1986 (modificaciones a nom. Ley Federal sobre Metrología y Normalización 1992). 23 • Normas Oficiales Mexicanas 1992 (modificaciones y actualizaciones). • Código Civil 1932 (reformas). • Código Penal Federal 2003. • Código Penal Federal para el Distrito Federal 2003. • Código de Procedimientos Penales para el Distrito Federal 2003. MORFOLOGÍA BUCODENTAL. Particularidades de la cavidad oral. Boca. La boca limita dentro de la cavidad oral con: Los carrillos o cara interna de laa mejillas, en los laterales. La lengua y los diversos músculos, en el suelo. El paladar duro y el paladar blando, en el techo. La arcada dentaria y los labios, por delante. Las fauces, por detrás. 24 TEJIDOS BLANDOS DE LA CAVIDAD ORAL. Carrillos. Son dos paredes membranosas que cierran lateralmente la boca, se extienden lateralmente desde las comisuras de los labios hasta los pilares anteriores del velo del paladar y entre el maxilar y mandíbula. Paladar duro. * Paté óseo: Está constituida por los dos huesos maxilares y por las láminas horizontales 25 de los huesos palatinos. * Mucosa: Constituye la pares lateral del tejido bucal. Paladar blando. Es una fibromuscular tapizada por mucosas en sus dos caras: anterior y posterior. Prolonga hacia atrás al paladar duro. Lengua. Órgano impar mediano y simétrico, es una formación muscular muy móvil, revestida de mucosa. Cuando la boca está cerrada, la lengua, apoyada sobre el piso de la boca, está en contacto con el paladar por arriba, los arcos dentales adelante y a los lados. Cuando la boca está abierta, la lengua forma por su cara superior una saliente convexa que sobrepasa el nivel de los dientes inferiores. Labios. Son la puerta del aparato digestivo y la apertura anterior de la boca. Presenta una porción muscular central de músculo esquelético, recubierta por fuera por piel y por dentro por una mucosa. 26 MAXILAR. El hueso maxilar (denominado también maxila o maxilar superior) es un hueso de la cara, par, corto, de forma irregular cuadrilátera, con dos caras, interna y externa, cuatro bordes y cuatro ángulos. Es el hueso más importante del viscerocráneo. En su interior se encuentra una cavidad, recubierta de mucosa y rellena de aire, denominada seno maxilar. Su inflamación, con acumulación de moco o material purulento da lugar a sinusitis. Se encuentra en el centro de la cara, debajo del frontal y del etmoides. Se articula con estos huesos y con el maxilar superior del otro lado (contralateral), el cigomático (o malar o pómulo), el lagrimal (o lacrimal o unguis), el hueso propio de la nariz (o nasal), el vómer y el cornete inferior (o concha nasal inferior). 27 FORMA DE LA MANDÍBULA. La mandíbula (denominado anteriormente maxilar inferior) es un hueso, plano, impar, central y simétrico, en forma de herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara. La cirugía oral y maxilo- facial, especialidad de la odontología, es la encargada de estudiar su anatomía, estructura y procesos patológicos. Presenta un cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el hueso más denso y prominente de la cara. Para su estudio se dividen en 2 caras (externa e interna) y 4 bordes (superior, inferior, anterior y posterior): Cara externa Presenta numerosas líneas de rugosidades, sobre todo en su parte inferior que es donde se inserta el músculo masetero. Cara interna 28 En la parte media de dicha cara, encontramos un orificio, que es el orificio del conducto dentario por donde atraviesa los vasos y nervios dentarios inferiores. Delante de este agujero encontramos una laminilla triangular llamada Espina de Spix, que es donde se inserta el ligamento esfenomandibular. De la parte inferior y posterior de esta cara encontramos un canal muy marcado denominado canal milohiodeo por donde recorren los nervios y vasos del mismo nombre. Igualmente encontramos en su parte inferior, diversas líneas de rugosidades donde se inserta el músculo pterigoideo interno. Borde anterior Oblicuo de arriba a abajo, representa un canal cuyos dos bordes se separan uno del otro a medida que descienden y se continúan respectivamente a nivel del cuerpo del hueso con las líneas oblicuas externa e interna respectivamente. Borde posterior También denominado borde parotídeo (por estar en contacto con la glándula parótida) tiene forma de S itálica, es redondeado y liso. Borde inferior Continua con el borde inferior de la rama, en la unión de este borde con el borde posterior constituyé el ángulo de la mandíbula, importante para otros tipos de estudios. 29 Borde superior Se compone de 2 eminencias, una anterior denominada apófisis coronoides (dónde se inserta el músculo temporal) y una posterior llamada cóndilo mandibular (que se articula con la cavidad glenoidea y forma la articulación temporomandibular) separados por la escotadura sigmoidea (por donde pasan los nervios maseterinos). FORMAS DE ARCADAS DENTARIAS. Los arcos dentarios de la dentición temporal tienen forma de segmentos de circunferencia (fig. 1); por el contrario, los de la dentición permanente poseen forma elíptica el superior y parabólica el inferior, además de ser más grandes por las mayores dimensiones de los dientes permanentes (fig. 2). 30 Fig. 1 y 2. Arcos dentarios: a) Temporal. b) Permanente. Existen múltiples 1ormas de arcos dentarios. Los antropólogos han estudiado exhaustivamente esas formas relacionándolas con determinadas poblaciones, de acuerdo con algunos resultados, parecen haberse encontrado todas las formas de arco dentro. Ciertas formas tienen estrecha relación con el sexo y con algunos hábitos o afecciones nutricionales o endocrinas. Se han realizado varios intentos de clasificación de los arcos dentarios. Las formas básicas son: 31 Fig. 3. Formas del Arco dentario. OCLUSIÓN. La oclusión es una posición terminal de golpe de cierre durante la masticación, deglución, bostezo y la arcada superior cae ligeramente de la inferior y con la máxima intercuspidación. Cuando esto no se produce y los dientes no están en armonía con la articulación temporo mandibular y con los movimientos de la mandíbula se llama Interferencia Oclusal. Tipos de Oclusión: Se utiliza la clasificación de Angle. Y establece 3 tipos de oclusión: 1. Clase I. Normoclusión o Ortogmática: Es la oclusión céntrica y de la máxima intercuspidación. 32 2. Clase II. Mesoclusión o Retrogmática: Cuando la mandíbula se desplaza hacia atrás y los dientes de arriba sobrepasan a los de abajo. 3. Clase III. Distoclusión o progmática: Cuando la mandíbula va hacia delante pudiéndose establecer una relación borde y borde o incluso con los dientes inferiores sobrepasen la los superiores. Movimientos Mandibulares 33 Se produce gracias a la existencia de la articulación temporo-mandibular que se establece entre la cabidad glenoidea del hueso temporal y el Cóndilo del Masilar Inferior. Puede realizar los siguientes movimientos: * Protusión: Desplazamiento de la mandíbula para delante. * Retrusión: Desplazamiento de la mandíbula hacia atrás. * Bordeantes: Es el conjunto de movimientos que imprimen cierto carácter giratorio. * Laterales: Son movimientos hacia los lados. * Apertura: Desplazamiento de la mandíbula hacia abajo. * Cierre: Desplazamiento de la mandíbula hacia arriba. ESTRUCTURA DENTAL. Cada diente es un órgano compuesto básicamente de tres capas: la pulpa, la dentina, y esmalte. Funciones de la Pulpa La pulpa tiene varias funciones, tales como: 34 Función sensorial: El dolor ante un trauma a la dentina y / o pulpa, las diferencias en la temperatura y la presión. Formación de dentina: La pulpa es responsable de la formación de la dentina. En respuesta a un trauma, la pulpa forma una dentina secundaria, también conocida como dentina reparadora. Alimentación: La pulpa contiene vasos sanguíneos que ayudan a prevenir que el diente se vuelva quebradizo al mantenerla hidratada y nutrida. La pulpa del diente es una región vascular de los tejidos conectivos blandos en el centro del diente. Los pequeños vasos sanguíneos y fibras nerviosas entran en la pulpa a través de pequeños orificios en la punta de las raíces para apoyar las estructuras exteriores duras. Las células madre conocidas como odontoblastos forman la dentina del diente en el borde de la pulpa. La cavidad pulpar es la cavidad interna del diente rodeada por dentina donde se aloja la pulpa. Consta de 2 partes: Cámara pulpar, que se encuentra en la corona del diente y está formada por el techo (cercano a la cara oclusal o borde incisal), y piso, el punto donde se originan los conductos. El conducto radicular: Es el que ocupa el centro de la raíz. 35 El cemento, está estrechamente vinculado a la pulpa dentaria, cuyas células especializadas, los odontoblastos, lo elaboran dejando en su estructura sus prolongaciones citoplasmáticas o prolongaciones odontoblásticas. Es amarillento y su alto grado de elasticidad protege al esmalte suprayacente contra las fracturas. La dentina. Es un tejido que se calcifica y se compone de pequeños túbulos o tubos. Es la segunda capa del diente y normalmente está cubierta por el esmalte y cubre la pulpa, constituyendo así la mayoría de la estructura del diente. Además de los componentes citoplasmáticos, está constituida por una matriz colágena calcificada, compuesta principalmente por colágeno tipo I y proteínas dsp (5% a 8%) y dpp (50%), atravesada por conductillos o túbulos dentarios desde el límite pulpar hasta esmalte en corona y cemento en raíz. Se denomina dentinogénesis al proceso de formación de dentina por el órgano dental. Formada por sales minerales, de color amarillo, posee una gran elasticidad que depende de su estructura orgánica y de su contenido en agua. En ella encontramos: 68% de materia inorgánica (cristales de hidroxilapatita) 22% de materia orgánica (fibras colágenas, 36 proteoglucanos y glucoproteínas), 10% de agua. Está producida por los odontoblastos que se encuentran entre la dentina y la pulpa dentaria, con propiedades para regenerarse. Su estructura posee los canalículos dentarios y las llamadas líneas de Owen. Se desarrolla alrededor de la pulpa, como una dura capa de tejido mineralizado gracias a un mineral de fosfato de calcio, quizá uno de los materiales más fuertes encontrados en la naturaleza. No obstante, la estructura de la capa de dentina es muy porosa, permitiendo que los nutrientes y materiales producidos en la pulpa se difundan a través del diente. Blanqueamiento de la dentina. Más densa y más dura que los huesos, el color de la dentina puede variar de gris a negro, pero es típicamente de un color amarillo pálido. Durante el blanqueamiento dental, la capa de la dentina está expuesta a los agentes de blanqueo tales como el peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamina. El adelgazamiento de la dentina mediante la utilización de un agente de blanqueo, produce la apariencia de dientes más blancos. La dentina puede ser reducida a componentes más pequeños en sí mismos: La dentina primaria, que consiste en la dentina del manto; es la capa más cercana al esmalte, y la predentina recién formada, que no ha mineralizado. La dentina secundaria, después de la formación de 37 las raíces y se comienza a formar lentamente. La dentina terciaria, formada como un mecanismo de defensa a estímulos tales como la caries. La sensibilidad dental es causada cuando la dentina queda expuesta a los cambios de temperatura, los alimentos o bebidas ácidas, y azúcares que se encuentran en la comida o bebida. La exposición de la dentina está causada por retracción de las encías, caries y la pérdida de esmalte por abrasión dental. El esmalte dental. Es la primera capa del diente que es visible en la boca, una sustancia porosa calcificada hecha de fosfato de calcio cristalino y que puede presentar en inicio desde un color beige suave al blanco. El esmalte -la capa blanca, exterior de la corona- forma un tejido extremadamente duro, como una tapa no porosa sobre la dentina. El esmalte es la sustancia más dura en el cuerpo y se compone casi exclusivamente de hidroxilapatita. HISTOLOGÍA Y ANATOMÍA. Dentro de los tejidos duros encontramos: 38 El esmalte. Es la parte visible de la pieza dental. Químicamente compuesta de 36,1 g de calcio y 17,3 g de fósforo. Posee en menor medida cantidades de agua, óxido de carbono y materia orgánica entre otros. Es un tejido calcificado duro y es el encargado de recubrir la corona de los dientes. La dentina, ubicada debajo del esmalte. Está compuesta de 35 g de calcio y 17,5 g de fósforo entre otros compuestos químicos que posee en menor cantidad. Tiene una dureza mayor que la del hueso inclusive y es un tejido es sensible a las temperaturas. El Cemento. Se encuentra entre la dentina y la membrana periodontal. Su composición es parecida a la del hueso aunque su dureza es menor. También posee una gran cantidad de calcio (35 g) y de fósforo (17,7 g) entre otros compuestos. Dentro del tejido blando se halla la pulpa dental que se ubica en el interior de la dentina y está compuesta de tejido conjuntivo. A través de los orificios apicales, los vasos sanguíneos, linfáticos y los nervios se introducen en la pulpa dental. En cuanto a su estructura morfológica el diente posee: Corona: está cubierta por el esmalte. Se llama corona del diente a la parte visible que se halla encima de la encía. Cuello o zona cervical: Ubicado en la base de la encía entre la corona y la raíz. Raíz: Es la zona ubicada dentro del hueso, por debajo de la encía. Cada diente puede tener entre 39 una y tres raíces dependiendo del tipo de diente que sea. La estructura del periodonto es la parte vital de la pieza dental. Está formado por: Encías, que es la membrana que rodea el cuello del diente de color rosado. Hueso alveolar, que es la parte donde se alojan las piezas dentales. En el hueso alveolar se encuentran los alvéolos dentarios. Ligamento periodontal. Es un tejido de tipo conjuntivo que brinda cierta movilidad al diente uniéndolo al hueso alveolar. Desarrollo dentario Existen dos tipos de dentadura. La dentadura temporal o decidua y la dentadura permanente. La primera ‘más conocida como dientes de leche’, es aquella que posee sólo 20 dientes y se pierden en su totalidad al llegar a los 6 y 8 años de edad. Su función es la de guiar a la dentición permanente y favorecer el crecimiento de maxilares debido a la masticación preparando las encías. Grupos dentarios Dentro de la dentición permanente se encuentran dos grandes grupos: el grupo anterior (con borde incisal de aspecto plano) y el grupo posterior (que presenta cuatro caras y su morfología es de apariencia cuadrada). Clasificación de los dientes: Incisivos, ubicados en la parte frontal de borde afilado. Son ocho dientes (cuatro en la parte inferior y cuatro en la superior. Éstos últimos son más 40 grandes que los inferiores). Su raíz es una sola y la corona es de tipo cónica. Su función es la de cortar los alimentos. Caninos. Comúnmente se les llama colmillos. Se ubican a los costados de los dientes incisivos. Tiene una forma puntiaguda o rectangular y plana. Su función es la de desgarrar los alimentos. Hay cuatro de ellos (dos superiores y dos inferiores). Premolares. Existen 8 dientes premolares ubicados al lado de los caninos tanto en la parte superior como inferior. Su función es la de triturar alimentos. Estos tres tipos de dientes pertenecen al grupo anterior. Molares. Están ubicados tres en cada lado, tanto en la parte inferior como en la superior, sumando un total de 12 piezas. A diferencia de los anteriores, sus cumbres son anchas. También son los dientes más grandes de los distintos grupos dentarios, y pueden llegar a tener hasta cuatro raíces cada uno. Su función es la de moler y triturar. Este tipo de dientes pertenece al grupo posterior. Funciones de los dientes Existen dos grandes funciones de los dientes: Masticatoria: Función realizada principalmente por los dientes molares. Fonética y estética: Esta función la cumplen mayoritariamente los dientes incisivos y caninos. ERUPCIÓN DENTARIA. 41 Los dientes pueden variar en tamaño, forma y su localización en la mandíbula. Estas diferencias permiten que los dientes trabajen juntos para ayudar a masticar, hablar y sonreír. También ayudan a dar la forma y estructura de la cara. Al nacer, las personas típicamente tienen 20 dientes primarios (de bebé), quienes empiezan la etapa de la dentición a los seis meses de edad. Después los dientes se caen en varias ocasiones durante la infancia. Generalmente a la edad de 21 años todos los 32 de los dientes permanentes han salido. Tabla de dentición y caída de los dientes de leche: Tabla de erupción de los dientes permanentes: 42 TÉCNICAS PARA LA IDENTIFICACIÓN. La peritación odontológica incluye evaluar, clasificar y revisar la incapacidad para prestaciones económicas; verificar y confrontar la existencia de lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter permanente no incapacitantes en el aparato estomatológico. La odontología/estomatología aplica los conocimientos bucomaxilofaciales para poder resolver un problema de justicia, brindando la IDENTIFICACIÓN de un sujeto vivo o de un cadáver, basándose en aspectos fisiológicos, hereditarios, y en las variaciones adquiridas por el hombre. ACTUACIÓN SOBRE LA ZONA DEL SINIESTRO. El frecuentemente elevado número de fallecidos y el 43 estado en que suelen encontrarse sus cuerpos (mutilados, carbonizados, esqueletizados, putrefactos, etcétera), provocan un gran impacto en la comunidad así como dificultades para la identificación de las víctimas. Una situación particular se presenta cuando ocurre la variedad posiblemente más universal y frecuente, el desastre aéreo, donde a lo anterior comúnmente hay que añadir la presencia de cadáveres de individuos de diferentes ciudadanías. La aplicación de los conocimientos de Estomatología ha demostrado ser de gran utilidad en la identificación de cadáveres, pues se basan principalmente en aspectos fisiológicos y en las variaciones adquiridas del aparato estomatognático como reflejo de la actividad socioeconómica del hombre, lo que permite la elaboración de técnicas especiales para estos fines, que unidas a las que aportan otras disciplinas, son seleccionadas según el caso. Pero este proceso de identificación masiva demanda no sólo la presencia de profesionales especializados, sino también de la existencia de un sistema operativo integral, preconcebido. LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER. Los dientes ofrecen mucha información para la comparación de los datos antemortem con los postmortem. En primer lugar, porque al estar, en parte, formados 44 por el tejido más duro del cuerpo humano (el esmalte); por la relación forma-tamaño de su anatomía y por la protección física que encuentran sus raíces al estar enclavadas en los huesos maxilar superior y mandíbula, con gran frecuencia aparece como única fuente de información prácticamente intacta. En segundo lugar, la gran estabilidad evolutiva que poseen sus coronas, sigue un modelo poligénico que aunque actualmente es desconocido, se manifiesta en algunos caracteres morfológicos de importancia poblacional (ejemplo: alta frecuencia de dientes en forma de pala en el grupo racial mongoloide). Y por último, porque de todas las estructuras duras de origen mesodérmico, los dientes son los únicos que en el sujeto en vida se encuentran en contacto directo con el medio ambiente, por lo que algunas actividades económicas e inclusive culturales del hombre, pueden dejar "huellas" que unidas a los tratamientos odontológicos son de gran utilidad para establecer la identidad de una persona. Las condiciones físicas de los cuerpos de las víctimas en los desastres masivos pueden ser variables, sin embargo, la aplicación de técnicas propias de la Estomatología Forense son en esencia las mismas usadas en las identificaciones de "rutina" de un cadáver en situaciones normales. 45 Las estimaciones de la estatura, del sexo, la edad y el grupo racial constituyen los elementos básicos en la identificación humana, al extremo de que estas variables son conocidas como las "cuatro grandes". No hay ningún método eficiente para estimar la estatura a partir de alguna estructura ósea del cráneo por lo que no nos referimos a ellas. EXAMEN DE VESTIDOS Y ROPAS. Esta sirve para identificar visualmente, los despojos de ropas y objetos personales para identificación de las víctimas de personas que han muerto y que debido a las características del hecho o por destrucción corporal, quedan irreconocibles dificultando su identificación. UTILIZACIÓN DE DATOS POST-MORTEN. La interpol, ha realizado una serie de formularios donde se pueden anotar todo ello de una forma estructurada y mucho más práctica. El formulario post-morten, se refiere a la recogida de datos acerca del cadáver localizado, todavía sin identificar. Se divide en los siguientes apartados: Sección A: Se resumen todos los datos obtenidos con las diferentes técnicas utilizadas (dactiloscopia, huellas dactilares, odontología, fotografías). Sección B: Se cumplimenta en el momento de la recogida del cadáver del lugar del suceso. 46 Sección C1: Descripción de ropa y calzado. Sección C2: Descripción de efectos personales. Sección C3: Descripción de joyas. Sección D1 a D3: Descripción física del cadáver. Sección D4: Anotación de marcas particulares (tatuajes, cicatrices, etc.). Sección D5: Información relativa a la toma de huellas dactilares (técnica utilizada, medio de registro, procedencia de las huellas). Sección E1 a E3: Exploración interna del cadáver. Sección E4: Perfiles de ADN. Sección F1 y F2: Información odontológica. Sección G: Información adicional de interés. RADIOLOGÍA. Con la identificación radiológica se estudian los senos frontales, las fracturas o deformaciones radiografiadas PM que pueden ser de gran ayuda en identificación ya que la forma, tamaño y características de los senos, fosas nasales y dientes son individuales para cada persona y siempre que Odontología Legal y Forense poseamos el correspondiente registro obtenido en vida con el que comparar. El estudio radiológico de lo mencionado se realiza mediante radiografías de cráneo (laterales 47 y frontales). Para poder estudiar la cavidad oral, podemos encontrarnos ante dos situaciones distintas, donde en cada una de ellas deberemos aplicar medidas diferentes para llegar a un mismo fin, poder realizar dicho odontograma. Si en el cadáver no se ha producido el rigor mortis (antes de 3 horas) o el cadáver se encuentra en periodo de lisis (después de 36 horas), la boca podrá ser abierta sin dificultad para realizar la exploración. Odontología Legal y Forense. Si por el contrario en el sujeto se ha establecido el rigor mortis (entre 3 y 36 horas después de la muerte), debemos recurrir a otras técnicas para explorar la cavidad oral. Podemos optar por abrir la cavidad oral con instrumentos tipo fórceps o pinza atornillada o por realizar la extracción de los maxilares. RADIOGRAFÍA ORAL Algunos autores defienden la importancia capital de las técnicas radiológicas en la identificación odontológica, comparable en sus posibilidades con la dactiloscopia o la determinación de ADN, por citar algunas de las más exactas. La intensidad de los rayos debe ser menor que en el sujeto vivo, ya que las piezas cadavéricas carecen de partes blandas que puedan absorber radiaciones. En situaciones extremas de destrucción por el calor, cuando incluso las piezas dentarias alcanzan su casi total destrucción se pueden recuperar imágenes 48 radiológicas que permiten realizar una superposición con resultados muy positivos. El empleo de la radiografía es un medio de identificación de restos de utilidad para antropólogos. En los cuerpos calcinados, mutilados o descompuestos, constituye un elemento de gran valor. El estudio radiográfico de los maxilares puede aportar información acerca de la disposición de las trabéculas óseas. La trama es característica de cada persona, a ello se puede añadir el estudio de los senos maxilares, su tamaño y disposición, la existencia de tabiques, etc., lo que nos serviría para el diagnóstico de individualidad. Además, la radiografía oral es de gran utilidad para determinar la edad del individuo. La superposición radiológica de los dientes, junto con otras estructuras del cráneo, cuando existen datos AM, aporta resultados probabilísticos del cien por cien. Utilizando como elementos AM radiografías con una variación en el tiempo desde uno a quince años, los resultados positivos alcanzan un 93%. En ocasiones, incluso la comparación de radiografías panorámicas con el resultado de una visión directa de la boca, puede ser suficiente para alcanzar la identificación. Empleando radiografías panorámicas, los odontólogos detectan factores específicos en la cavidad oral como canales radiculares, estructura periodontal, presencia de caries y otras complicaciones, procesos inflamatorios, daños en mandíbula y dientes, suficientes para identificar con 49 un odontograma AM obtenido correctamente. ANÁLISIS DENTAL. NÚMERO DE DIENTES: Niños: Dientes de leche. Los niños comienzan la dentición alrededor de los seis meses de edad. El término técnico para estos primeros dientes es dientes de hojas caducas, porque eventualmente se caen, como las hojas de los árboles en otoño. La mayoría de la gente conoce estos dientes como dientes de bebé, aunque a veces también se llaman dientes de leche o dientes primarios. En total, los niños tienen 20 dientes de leche - 10 en la parte superior y 10 en la parte inferior. Estos dientes actúan como marcadores de posición para los dientes adultos, que crecen después de caerse los dientes del bebé. Tenga en cuenta que estos dientes están destinados a caer, no significa esto que no deben ser atendidos de la misma manera que son atendidos los dientes de los adultos. Desarrollar hábitos saludables para comer y buenos hábitos de cepillado debe comenzar poco después de que el niño inicia la dentición. Sobre los seis años, la mayoría de los niños empiezan a perder sus dientes de leche, los cuales luego son reemplazados por los dientes permanentes. Este proceso continuará en la adolescencia temprana. Dientes en los adultos 50 Los adultos tienen más dientes que los niños; la mayoría de los adultos tiene 32 dientes. Estos dientes son: 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares (incluyendo las 4 muelas del juicio). La mayoría de las personas tiene un conjunto completo de dientes adultos en el momento en que llegan a la adolescencia. Es muy común que los adultos no tengan sus muelas del juicio, porque no siempre hay suficiente espacio para que crezcan cómodamente o sin causar desalineación de los otros dientes. Así que, ¿cuántos dientes tenemos? Por lo general, los niños tienen 20 y los adultos tienen 32 (28 Si se quitan las muelas del juicio). Y cada uno de ellos necesita su cuidado. TRABAJOS DE RESTAURACIÓN Y PRÓTESIS. Una prótesis dental es un elemento artificial destinado a restaurar la anatomía de una o varias piezas dentarias, restaurando también la relación entre los maxilares, a la vez que devuelve la dimensión vertical, y repone los dientes. En algunos países como Estados Unidos, Islandia y Suecia es obligatorio el marcaje de las prótesis dentales parciales o totales removibles. FRACTURAS Y CARIES DENTALES. Las amalgamas dentales en restos humanos pueden ofrecer contexto histórico y significación forense a los mismos. Un diente de leche se puede 51 mover o caer sin causar ningún problema, pero un diente permanente que se fractura o sufre lesiones puede ser reimplantado si se hace antes de que transcurran 30 minutos. Al revisar la literatura encontramos que las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario, estos se debe a que el diente absorbe la fuerza del golpe y se fractura, estando involucrada el esmalte, la dentina y la pulpa según la intensidad y la forma del trauma. Existen diferentes clasificaciones de las fracturas coronarias: 1) Fractura donde está afectado solamente el esmalte, 2) fracturas que involucran esmalte y dentina (en algunos con más extensión que en otras) y 3) fracturas que involucran esmalte, dentina y exposición del tejido pulpar. MALA POSICIÓN Y GIROVERSIÓN. En 1911, Lisher sugiere una manera de clasificar el malposicionamiento dental de forma individualizada, es decir, el autor hace uso den un nombre que define la alteración del diente en relación a su posición normal. Mesioversión. El diente está mesializado en 52 relación a su posición normal. Distoversión. Distalización del diente con relación a su posición normal. Vestibuloversión o Labioversión. El diente presenta su corona vestibulizada en relación a su posición normal. Linguoversión. La corona dentaria está lingualizada en relación a su posición ideal. Infraversión. El diente presenta su cara oclusal o borde incisal sin alcanzar el plano oclusal. Supraversión. El diente esta con la cara oclusal o borde incisal por encima del plano oclusal. Giroversión. Indica una rotación del diente sobre su eje longitudinal. Axiversión. Hay una alteración de la inclinación del eje longitudinal dentario. Transversión. El diente sufrió una transposición, es decir, cambió su posicionamiento en el arco dentario con otro elemento dentario. Perversión. Indica la impactación del diente en general, por falta de espacio en el arco. Los términos creados por Lisher pueden ser combinados para denominar un diente que reúna dos o más alteraciones, como inframesioversión, axigiroversión o, incluso, mesiolinguosupraversión. Las alteraciones genéticas de la estructura dentaria pueden clasificarse según el tejido afectado (esmalte o dentina), según su patrón de herencia 53 (autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada al sexo) y según aparezcan aisladas (no sindrómicas) o formando parte de síndromes de anomalías congénitas múltiples (anomalías dentarias sindrómicas). En un gran número de síndromes hereditario las anomalías dentarias, más o menos severas, constituyen un dato clínico importante que, en ocasiones, puede ser esencial para la confirmación del diagnóstico. La base de datos Winter-Baraitser (anteriormente: London Dysmorphology Database - LDDB) recoge 793 entidades con anomalías dentarias, entre las cuales 147 son anomalías de la forma dentaria, 219 son ligodoncias, 28 son alteraciones de la dentina y 128 son displasias del esmalte. El portal Orphanet proporciona abundante información sobre síndromes de origen genético con alteraciones dentarias. PATRÓN ÓSEO. Patrones de destrucción Existen tres tipos básicos de patrón destructivo: geográfico, apolillado y permeativo, que se mencionan en todos los textos del tema. Patrón geográfico Es el menos agresivo, lo que indica que la lesión es de crecimiento lento. Se caracteriza por tener márgenes bien definidos y puede o no tener 54 esclerosis (a mayor grado de esclerosis de los márgenes, menos agresiva es la lesión). La mayoría de los tumores benignos presentan este patrón de destrucción de tipo geográfico, pero también puede verse en lesiones malignas como las metástasis y el mieloma múltiple. Patrón apolillado Habla de una lesión más agresiva que las anteriores, de márgenes menos definidos. Este tipo de imágenes son producidas por el linfoma, el sarcoma de Ewing, el fibrosarcoma, la histiocitosis X y la osteomielitis, es decir, lesiones malignas o benignas que se presentan con un patrón agresivo. Patrón permeativo Es el patrón más agresivo, lo que traduce una actividad biológica de rápido crecimiento. Se caracteriza radiológicamente por una pobre definición de los contornos, de modo que a veces las imágenes son difíciles de ver en la radiología simple, o son imperceptibles. Lesiones que producen este patrón son el sarcoma de Ewing, los linfomas y la osteomielitis (nuevamente una lesión benigna que se presenta como lesión agresiva). ENDODONCIA. 55 La endodoncia es la parte de la odontología que estudia las enfermedades de la pulpa de los dientes y sus técnicas de curación. Se llama endodoncia, de endo (interior) y doncia (diente), a un tipo de tratamiento que se realiza en odontología. Consiste en la extirpación de la pulpa dental y el posterior relleno y sellado de la cavidad pulpar con un material inerte. La endodoncia es la solución inmediata y definitiva ante las molestias dolorosas provocadas por la afectación del nervio. Está indicada en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, se podrá optar por la extracción de la pieza dental cuando existe imposibilidad de restaurar la misma. PRÓTESIS COMPLETAS Y PARCIALES. Prótesis parciales Las prótesis parciales o los puentes removibles se usan cuando existen uno o más dientes naturales remanentes en la mandíbula superior o en la inferior. Las prótesis parciales son sustituciones de alguna pieza dental diseñadas para encajar entre los dientes naturales remanentes, como si fueran piezas de un puzle. Los dientes de sustitución se unen a una base plástica del color de las encías, que a su vez queda anclada a los dientes naturales remanentes mediante un pequeño cierre metálico, de manera que la prótesis dental parcial quede fijada a la boca. Prótesis completas Las prótesis dentales completas están pensadas para aquellas personas que no tengan dientes sanos remanentes. Las prótesis completas tradicionales descansan sobre la encía y quedan fijadas mediante la fuerza de succión natural o con la ayuda de un adhesivo. El adhesivo impedirá que la dentadura se escurra o se 56 mueva, aumentando la seguridad general y permitiendo que usted haga todo lo que haría con sus dientes naturales. El adhesivo se aplica y se retira diariamente. TIPOS DE MORDIDAS. Existen diferentes tipos de mordidas dentales y para cada una de ellas hay recomendado un tratamiento de ortodoncia, indicado para resolver o prevenir el problema. Los más frecuentes son: sobremordida, mordida cruzada, submordida, mordida cerrada, mordida abierta y protrusión. PATOLOGÍAS ORALES. ANOMALÍAS DENTARIAS. Las enfermedades bucales no sólo afectan a la zona de la boca, sino que impactan en diversas partes del organismo del ser humano. 57 HIPODONTIA. Ausencia de cierto número de dientes. HIPERDONTIA. Es una condición en la cuál se tiene un supernumerario número de dientes. La hiperdontia es más común en los dientes permanentes que en los de leche. Los dientes supernumerarios suelen ser asintomáticos. Con frecuencia, los dientes supernumerarios pueden extraerse para evitar la falta de espacio o el desplazamiento de los otros dientes. En otros casos, es posible no tratarlos y solo controlarlos periódicamente para comprobar que no causen problemas. MICRODONTIA. es una condición en la cual uno o más dientes parecen más pequeños de lo normal. En la forma generalizada, todos los dientes están involucrados. En la forma localizada, sólo unos pocos dientes están involucrados. Los dientes más comunes afectados son los incisivos laterales superiores y los terceros molares. Los dientes afectados por la microdoncia también pueden tener forma anormal, y el tamaño anormal puede afectar el diente entero, o sólo una parte del diente. MACRODONTIA. Término que se utiliza para definir los dientes cuya corona (parte visible del diente), es de mayor tamaño que lo normal. La macrodoncia se clasifica según el número de dientes afectados como, parcial o localizada y total. En la macrodoncia parcial, se encuentran afectados determinados dientes, éstos presentan una forma de mayor tamaño y/o con deformidad coronal (parte visible del diente). Los terceros molares inferiores (muelas del juicio inferiores) son los dientes que mayormente presentan macrodoncia. Por otro lado, la macrodoncia generalizada se da cuando se trata de varios dientes que tienen aspecto grande respecto el resto de la dentadura, un hecho que sucede en el gigantismo hipofisiario. 58 DIENTES EN TONEL. Son dientes con el borde en escotadura o semiluna, oblicuos hacia la línea media,... a la encía, por lo que se habla de “dientes de destornillador” o “en tonel”. HIPOPLASIA DEL ESMALTE. La hipoplasia del esmalte es un defecto del esmalte de los dientes que los dientes tengan menos de la cantidad normal de esmalte. PERLAS DENTARIAS O DEL ESMALTE. Los enamelomas o perlas del esmalte son estructuras de esmalte globulares de 1mm a 3mm de diámetro localizadas ectópicamente en la raíz de los dientes naturales. Estas gotitas de esmalte se localizan generalmente en los molares superiores o molares maxilares y tienen preferencia por la zona de la bifurcación de las raíces cuando el molar es multirradicular o los surcos que forman las raíces en un molar que tiene las raíces fusionadas. Normalmente se los localiza en la raíz del diente a pocos milímetros de la corona. Las perlas del esmalte o enamelomas deben ser diferenciados de las proyecciones cervicales del esmalte, que son proyecciones del esmalte coronal hacia la furca del diente pero que no forman estructuras globulares. CORONAS PREMOLARES. Las Coronas Dentales son un tratamiento dental que tiene utilidades estéticas y funcionales, y que consiste en una especie de funda con forma de diente que se coloca sobre un diente natural del paciente con el fin de sustituirlo a todos los efectos. Dicho de otra forma, una corona dental es prácticamente un “diente nuevo” que se encaja sobre el diente natural. Tienen algunas similitudes con las carillas dentales, pero realmente son tratamientos diferentes 59 con varias diferencias de peso entre ambos Las coronas dentales constituyen un tratamiento estético (puesto que sustituyen visualmente a los dientes naturales del paciente), pero además y a diferencia de las carillas, también suponen un tratamiento funcional, ya que la corona dental refuerza el diente por lo que además de hacerlo más bonito, se convierte en un diente más “útil”. Suelen utilizarse sobre todo en los dientes posteriores (los más ocultos), es decir, en los premolares y molares, puesto que son los dientes más utilizados en la masticación y por tanto, más expuestos al desgaste y más necesitados de una gran firmeza. Las coronas dentales pueden fabricarse con diversos materiales, aunque los más utilizados son la porcelana, el metal y el zirconio o circonio. TUBÉRCULO DE CARABELLI. La cúspide o tubérculo de Carabelli, fue descrita por primera vez por Carabelli en 1842. Si está presente, se observa en la cara mesial de la cúspide mesio-palatina del segundo molar superior permanente o temporal, segundo y tercer molar permanentes. TAURODONTISMO. Esta alteración sólo puede ser diagnosticada radiográficamente y es más habitual encontrarla en molares. El taurodontismo se puede encontrar aislado, asociado a otras anomalías dentarias, como agenesias o amelogénesis imperfecta, o formando parte de diferentes síndromes. ANISODONTIA. 60 Se entiende como anisodonte (en zoología) y se aplica como algunas especies o un animal como un mamífero o reptil posee los dientes diferentes o de manera desigual. IMPACTACIÓN. La impactación de un diente consiste en que este no puede erupcionar al quedar incluido en el hueso o encía. La causa de los dientes impactados es generalmente la falta de espacio en el hueso. Los terceros molares (muela del juicio), especialmente los inferiores, son los últimos en aparecer y los que tienen más probabilidades de quedar impactados. Debido a la falta de espacio y a la dificultad para la limpieza, puede ocasionar el deterioro de los dientes adyacentes y gingivitis. Algunas veces, se recomienda la extracción quirúrgica del diente impactado, aunque puede ser opcional, a menos que aparezcan problemas. INDIVIDUALIZACION POR MEDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS OBTENIDAS MEDIANTE EL ANÁLISIS ESTOMATOLÓGICO. DETERMINACIÓN DE LA RAZA. A través de los dientes podemos diferenciar cinco grandes grupos raciales: el grupo caucasiano (Oeste de Eurasia), el grupo negroide (África sub-sahariana), el grupo mongoloide y protomongoloide (Chinoamérica), el grupo polinesio (Sundapacífico) y el grupo oceánico (Sahulpacífico). DETERMINACIÓN DEL SEXO. El estudio del sexo a través de los dientes presenta mayores dificultades que el estudio de otros parámetros o que el estudio del sexo a través de los huesos. Los dientes humanos son evolutivamente quasi monomórficos; aun así, 61 las escasas diferencias entre sexos sirven como apoyo en el método de identificación del individuo. El sexo presenta, eso sí, implicaciones en la edad biológica del individuo (tasas de osificación, mineralización, desarrollo y crecimiento) ya que la función endocrina ejerce un probado control biológico desde el desarrollo intrauterino hasta el final de la pubertad y la adquisición de los caracteres adultos. Así pues, la determinación del sexo a través de los dientes es más factible en individuos no maduros. DETERMINACIÓN DE LA EDAD. La formación dentaria es considerada como un marcador importante tanto de la edad dental, como del crecimiento general del individuo. Históricamente, la primera vez que se utilizó la erupción dental como medida de madurez fue en 1837 por Saunders. En los últimos años, al estudio comparativo dental tanto anatómico como antropológico (de visu, radiológico, microscópico, bioquímico, etc.) se suma la posibilidad de estudio de las líneas incrementales de los tejidos del diente como medida de crecimiento en los homínidos. DETERMINACIÓN DE LA TALLA. La estimación de la estatura de un sujeto es un dato relevante para la identificación, para ello se utilizan métodos basados en los huesos largos, estos métodos no pueden ser aplicados cuando los huesos están fragmentados o sólo contamos con el cráneo. Carrea (1920) establece que existen relaciones proporcionales entre las dimensiones dentales y la cara y el cráneo, a partir de lo cual sugiere que esta proporcionalidad se extiende al resto del individuo. A partir de estos principios, Carrea (1939) generó un modelo matemático para la estimación de la estatura a partir de las dimensiones de las piezas dentarías anteriores mandibulares, verificado 62 posteriormente con resultados diversos, Con estos antecedentes el propósito de este estudio fue desarrollar un método para la estimación de la estatura a partir de las dimensiones del arco y radio-cuerda maxilar unilateral. DENTADURA EN RELACIÓN CON LA PROFESIÓN, EL NIVEL SOCIOCULTURAL Y ECONÓMICO. Estudios internacionales alertan de que la salud oral puede afectar, verse afectada o contribuir en procesos de la salud general. El buen estado de nuestros dientes y nuestras encías es fundamental para evitar numerosas enfermedades, desde la endocarditis, infección cardíaca que puede ser provocada por una patología de las encías, hasta el cáncer bucal. Las enfermedades periodontales pueden tener relación con ciertas patologías cardiovasculares como la angina de pecho o la obstrucción arterial, pero también con el parto prematuro y el bajo peso al nacer, o con la diabetes, que reduce la resistencia del organismo a las infecciones y puede favorecer la pérdida de piezas dentales. LOS MATERIALES DENTALES Y SU IDENTIFICACIÓN. IDENTIFICACION HUMANA A TRAVÉS DEL ADN PULPAR Gracias al ADN genómico que se extrae directamente de los tejidos humanos, los expertos pueden hacer perfiles genéticos, una de las pocas herramientas que existen para identificar a personas fallecidas hace años, en desastres naturales o accidentes aéreos, entre otras causas. Cuando no hay tejidos blandos, las piezas dentales se vuelven cruciales. Pero muchas veces el diente se destruye en el proceso y no entrega el ADN necesario. El proceso usa un instrumento denominado Lima SAF de origen israelí (Redent Nova) que elimina todos los restos de tejido pulpar 63 dentro del diente y entrega tejido del exterior de la pieza, lo que facilita la purificación del ADN. Esto es posible porque el sistema le devuelve la hidratación a la pieza dental, al someterla a temperaturas fisiológicas (37°), lo que permite que el ADN del diente tenga las mejores condiciones para su obtención. IDENTIFICACION DE TEJIDOS BLANDOS ODONTOESTOMATOLOGICOS. Son dos los tejidos blandos que reúnen estas características: los labios y el paladar duro, especialmente este último por encontrarse protegido por estructuras dentales y óseas, se le otorga cierto nivel de resistencia a la acción destructiva de la putrefacción y a las altas temperaturas, a comparación de los demás tejidos blandos. Estos tejidos presentan una característica común y es que están marcados por unos surcos en el caso de los labios y unas rugosidades en el paladar. AUTOPSIA. Importancia de la autopsia de la cavidad bucal. Algunos autores consideran que el estudio interno del cadáver constituye la autopsia propiamente dicha. El examen interno debe ser sistemático, siguiendo un orden determinado para no omitir la observación de ninguna parte del cuerpo. El orden seguido normalmente es: raquis (eventualmente), cráneo, cavidad bucal (eventualmente), cuello, tórax, abdomen, aparato genitourinario y extremidades. En la mayor parte de los casos en los que la destrucción del esqueleto postcraneal es considerable, los dientes son el único medio posible de llegar a la identificación del individuo. Así pues, la práctica de la autopsia de la cavidad bucal, con extracción de los maxilares, es muy recomendable dado que es el sistema 64 más cómodo para poder trabajar en la identificación de un sujeto a través de la dentadura. El estado de la cabeza en el momento del examen determinará el procedimiento a seguir. 4. Fases de la autopsia de la cavidad bucal: 1.- Estudio Externo. La inspección externa se concentra en el estado de los labios tanto en su cara cutánea como mucosa. Se toman fotografías de frente y de perfil previas a la extracción de los maxilares. 2.- Estudio de la cavidad buco-faríngea. Si la rigidez cadavérica no lo impide se abre la boca todo lo posible para examinar su interior. Aspecto y color de las encías, cavidad bucal, faringe y órganos anejos. Estudio de las marcas particulares. Estudio de las tinciones si las hubiera. Presencia de prótesis, cuerpos extraños, etc. Estudio general de los dientes. Estado. Descripción de las posibles lesiones (mordeduras, etc.). Exploración de la movilidad de los maxilares (fracturas, etc.). Estado de los labios, apertura o no de la boca, visión o no de la lengua, presencia de signos como el hongo espumoso, restos de vómito, etc. Si fuera necesario se tomarán fotografías y radiografías previas a la extracción de los maxilares. 3.- Extracción de maxilares. Existen diferentes técnicas según el abordaje y la forma de extracción de los maxilares. Entre ellas cabe destacar los siguientes métodos: Método de Luntz o “a libro abierto”: Se realizan en primer lugar dos incisiones profundas en forma de “V” hacia atrás desde las comisuras labiales. Se retraen los tejidos blandos y se liberan las ramas ascendentes de la mandíbula. Se inserta un bisturí por debajo del ángulo mandibular 65 seccionando los tejidos blandos a este nivel, lo cual permite extraer con facilidad la mandíbula. Posteriormente se usa una sierra eléctrica para cortar y liberar el maxilar superior. En ocasiones puede ser necesaria la utilización de un cincel para liberarlo totalmente. Una variante del método de Luntz, es el método de Carr, con un abordaje similar y en el que la extracción de la mandíbula se realiza mediante el corte con una sierra eléctrica a nivel de las ramas ascendentes, siguiendo una línea paralela a la de oclusión. El método de Luntz se utiliza con frecuencia en cadáveres carbonizados o en condiciones en las que la retracción de los tejidos blandos dificulta el acceso a los maxilares. Método de Jakobsen: Se realiza una incisión en forma de herradura de ángulo a ángulo mandibular, por debajo de la base de la mandíbula, hasta el vestíbulo, formando un colgajo facial que puede elevarse exponiendo los dientes. El colgajo puede recolocarse después, preservando el aspecto facial. La extracción de ambos maxilares se realiza siguiendo las indicaciones de Carr. Se considera un método conservador y poco desfigurante por lo que se utiliza habitualmente en aquellos casos en las que se va a practicar un reconocimiento visual del individuo. Método de Whittaker : El método de Whittaker sigue el abordaje de Jakobsen. La extracción de los maxilares se realiza cortando la mandíbula por encima del ángulo goniaco y el maxilar a nivel de la espina nasal. De la misma manera que ocurre con otros métodos como el de Carr o el de Jakobsen, presenta el inconveniente de la posible pérdida de información que podrían ofrecer las ramas mandibulares. Método de Keiser-Nielsen: Se practica una incisión de cóndilo a cóndilo mandibular, siguiendo el borde interno de la rama ascendente y la base de la mandíbula, en forma de herradura a unos 2 - 3 cm. de la base de la misma. Se practica una segunda incisión por la superficie externa del 66 cuerpo mandibular, incluyendo el vestíbulo, y seccionando la inserción de los maseteros. Se eleva el colgajo cranealmente observando la superficie externa de ambas arcadas. Se seccionan ambas ramas mandibulares mediante sierra, a lo largo de una línea horizontal, a la altura o ligeramente superior de las caras oclusales de los molares inferiores. También se puede realizar la extracción completa de la mandíbula desarticulándola, seccionando las inserciones de los músculos maseteros, pterigoideos y temporales, así como la cápsula articular del la articulación temporomandibular (ATM). Para la extracción del maxilar superior se practica una incisión vestibular, elevando el colgajo hasta las bases de las órbitas, descubriendo la espina nasal y las aperturas piriformes, serrando a continuación el maxilar3 a este nivel (Lefort I), cuidando siempre que el plano de la sierra no afecte los ápices radiculares, especialmente a nivel de los caninos. TIPOS DE AUTOPSIA. Existen dos tipos de autopsia: la autopsia anatomo- patológica o clínica y la autopsia médico-legal o judicial. La autopsia clínica, se realiza normalmente en aquellos casos en los que el estudio clínico no ha sido suficiente para establecer el diagnóstico de la enfermedad causante. También se realiza cuando el diagnóstico de la enfermedad que ha causado el fallecimiento tiene un interés científico. La autopsia judicial, se realiza en casos de muertes violentas1 o sospechosas de criminalidad, muertes en las que no se ha expedido el certificado de defunción o aquellas en las que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria. 67 Fases de la autopsia médico-legal. La autopsia médico- legal se realiza en tres fases: 1. Levantamiento del cadáver. Comprobar la realidad de la muerte. Determinar la data de la muerte. Determinar la causa de la muerte. 2. Examen externo del cadáver. Determinar características del lugar del suceso. Determinar la data de la muerte. Determinar la causa de la muerte Identificación del cadáver. 3. Obducción o examen interno del cadáver. Determinar la causa de muerte. Otras consideraciones de interés. QUEILOSCOPIA Según Correa citado por Negre. Es el estudio, registro y clasificación de los rasgos labiales en donde se considera su forma, grosor, huellas labiales y comisuras Las huellas labiales son las impresiones que dejan los labios al entrar en contacto con superficies más o menos lisas y estas pueden ser visibles cuando los labios están manchados (generalmente con cosméticos) o ser latentes cuando están revestidos por saliva. La importancia de las huellas labiales trasciende la mera impresión física, también son fuente de material genético. Ya desde principios del siglo XX Fischer en 1902 había descrito los surcos labiales. Tales surcos son permanentes, se recuperan luego de ciertas enfermedades y son únicos salvo en caso de gemelos homocigóticos y en tales casos tienden a semejar el de alguno de los padres siendo contributorio en pruebas de paternidad, las huellas labiales son evidentes desde la 6ª semana de vida intrauterina. Utsuno H y col., determinaron que se pueden obtener huellas claras si se toman antes de las 24 hs luego de la muerte pero que son necesarios más estudios en 68 condiciones ambientales. También señalan que para una muestra adecuada se debe limpiar la boca de residuos y sangre, se debe secar aplicar una delgada capa de lápiz labial. Cabe destacar que el estudio de las impresiones labiales no solo considera el patrón de la semi mucosa labial, sino también del grosor (delgados, medianos, gruesos, muy voluminosos y la combinación de estos o mixtos), la dirección de las comisuras (horizontales, decaídas, elevadas) y finalmente las huellas labiales. . Dibujo esquemático en donde se representa la dirección de la comisura. A: Horizontal, B: Decaídas o abatidas, C: Elevadas. . A la izquierda se ve una impresión labial con la boca abierta y a la derecha la impresión de la misma boca pero sobre un papel doblado a la mitad. Obsérvese que las comisuras son de tipo horizontal. Nótese también la ubicación del tubérculo lingual (T) en ambos casos. 69 RUGOSCOPIA Las rugas palatinas son estructuras anatómicas en relieve que se presentan en la porción anterior del paladar, justo por detrás de los dientes anterosuperiores y de la papila incisiva, bilaterales a la línea media. Ohtani M y col, hacen referencia que este método fue sugerido por primera vez como método identificatorio por Allen en 1889. También es importante destacar que tales rugas son obtenibles no solo con impresión de la mucosa per se, sino de aparatos protésicos (y por ende afines como los ortopédicos). Se detallan las rugosidades o rugas palatinas justo por detrás de los dientes anterosuperiores. A: Papila Incisiva. B: Rugas Palatinas. C: Rafe Médio. Este método consiste en la identificación mediante la clasificación de las rugas palatinas por su número, forma, tamaño y ubicación. El hecho que estas persistan toda la vida desde su aparición en el tercer mes de gestación, que sean únicas en cada persona incluso entre gemelos y que por su ubicación se encuentren relativamente protegidas por los labios, dientes, por la bolsa adiposa de Bichat en carrillos y por los huesos maxilares, lo que hace que sean menos afectadas por la descomposición e incineración, hace que estas sean valiosas y aceptadas en la identificación, equiparándolas con las huellas dactilares. 70 Comparación entre los modelos obtenidos de la impresión mucosa de un cadáver y de la impresión de la superficie mucosa de la prótesis Las rugas se pueden clasificar de acuerdo a su forma en Rectas, Onduladas, Curvas, Circulares, Inespecíficas; según sus bifurcaciones (de haberlas) en Unificaciones o Ramificaciones (de acuerdo al largo, menor o mayor), a su vez estas pueden ser Convergentes o Divergentes dependiendo de su origen. Según Ohtani M y col., hay 3 situaciones que dificultan la identificación y ellas son las eminencias llanas o pobremente marcadas, cambios en la altura de las rugas y la ausencia de patrones no complejos, pero es posible usar otros elementos como la papila incisiva, forma del rafe medio y torus palatino (de haberlo) para ayudar al proceso. El porcentaje de exactitud se ha reportado en 88% para Limsons y Julian, 100% para English y col., ambos citados por Ohtani M y col. y de un 94% para estos últimos. 71 R: Rectas, O: Onduladas, Cu: Curvas, Ci: Circulares, I: Inespecíficas. U: Unificaciones/Ramificaciones IDENTOESTOMATOGRAMA. La ficha dental o identoestomatograma es también, un formato esquemático de carácter legal, en donde se registran las características bucodentales de un cadáver no identificado, con el propósito de compararlo con una ficha dental premortem y poder identificarlo. Requisitos básicos. Debe contar con los datos de registro del cadáver en estudio, números de expedientes y lugar y fecha del estudio. Debe contar también con las características físicas generales del cadáver: sexo, edad, estatura y grupo racial. Debe contar con una representación gráfica (croquis de las dos arcadas dentarias). Y un sistema de numeración. 72 73 MARCACIÓN DE PRÓTESIS DENTAL. Permite la identificación de la prótesis sin que se altere la continuidad geométrica de su superficie, que comprende: - cajear un alojamiento (2) en una prótesis dental (1) de resina, - disponer un elemento identificativo (3) en dicho alojamiento (2), - verter y rellenar el alojamiento (2) con resina transparente de uso en ortodoncia, de forma que el elemento identificativo quede totalmente embebido en la resina, y polimerizar la resina. EJEMPLO: Tipo: Patente de Invención. Resumen de patente/invención. Número de Solicitud: P201130967. Solicitante: MARQUET COT, TATIANA. Nacionalidad solicitante: España. Inventor/es: López Palomes, Mª Rosa, Marquet Cot, Tatiana. 74 BIBLIOGRAFÍA. 1. Anatomía humana. Alfredo Ruiz Liard y Michel Latarjet, 4ª Edición. Buenos Aires: Medicina Panamericana 2008, 888p. 2. Tratamiento de ortodoncia en el adulto. Harfin, 2ª Edición Buenos Aires: Medicina Panamericana, 2005 384p. 3. Achaval. Manual de medicina legal. 3ª ed. Argen tina editorial Abeledo-Porrot,1988: 463-471 4. Bernard Knight. Medicina forense de Simpson. 10ª ed. México editorial Manual Moderno. 1991: 52-53 5. V. Moya Pueyo, B. Roldán Gurrido, J. A. Sánchez Sánchez. Odontología legal y forense. España editorial Masson, 1994: 345-356-368 6. Alberto Isaac Correa Ramírez. Estomatología for ense. 1ª ed. México editorial Trillas, 1990: 01- 91 7. V a r g a z A l va r a d o . Me d i c i n a f o r e n s e y d e o n t o l o g i a m é d i c a . 1 ª e d . M é xi c o D. F e d i t o r i a l Trillas. 1990: 123-148 75 76