Para o Curso – Sistema Nervoso – o aluno deverá adquirir as competências relacionadas aos tópicos das páginas 21,22,23,55 e 56, do livro ―AnóxiaNeonatal e seqüelas neurológicas‖ (2005) da Ed. Átomo. O texto do livro encontra-se à disposição, a seguir. ANÓXIA NEONATAL E SEQUELAS NEUROLÓGICAS Carolina Araújo Rodrigues Funayama Ribeirão Preto (SP) 2005 8 Agradecimentos Este texto é resultado da dedicação de profissionais envolvidos com a problemática da anóxia neonatal, seu diagnóstico, suas seqüelas, e principalmente sua prevenção, na geração de conhecimentos e aplicação em nível assistencial. São equipes integrantes de programas de pós-graduação strictu senso da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e de Ambulatórios especializados do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Agradecemos profundamente a estas equipes, nas pessoas de seus responsáveis por ocasião do desenvolvimento deste projeto. Profa. Dra. Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro – Setor de Neurologia Infantil, Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica. Programa de Pós-Graduação em Neurologia. Prof. Dr. Arthur Lopes Gonçalves – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Departamento de Pediatria e Puericultura. Programa de PósGraduação em Pediatria. Prof. Dr. Sérgio Pereira da Cunha. Setor de Obstetrícia. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia. Programa de Pós-Graduação em Ginecologia e Obstetrícia. Prof. Dr. Ricardo Gorayeb – Setor de Psicologia Clínica. Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica. Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental. Prof. Dr. Júlio César Daneluzzi – Centro Médico Social de Vila Lobato. Departamento de Pediatria e Puericultura. Programa de PósGraduação em Pediatria. Prof. Dr. João Monteiro de Pina Neto – Genética Clínica. Departamento de Genética. Programa de Pós-Graduação em Genética. Carolina Araújo Rodrigues Funayama 9 Conteúdo INTRODUÇÃO MORTALIDADE POR ANÓXIA NEONATAL CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE ANÓXIA NEONATAL A ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA PERINATAL (EHI) FISIOPATOGENIA DA EHI SEMIOLOGIA DA EHI EM RECÉM-NASCIDO DE TERMO CLASSIFICAÇÃO DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO EHI EM NASCIDOS DE TERMO COM BAIXO PESO PARA IDADE GESTACIONAL INCIDÊNCIA DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO DISTRIBUIÇÃO DE FATORES MATERNOS E OBSTÉTRICOS NOS GRUPOS COM ANÓXIA NEONATAL E CONTROLE VALOR PROGNÓSTICO DOS ANTECEDENTES MATERNOS E OBSTÉTRICOS PARA PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NEUROMOTOR ÍNDICE DE APGAR E EHI ÍNDICE DE APGAR VERSUS CLASSIFICAÇÃO DA EHI COMO VALOR PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO EHI E SEQUELAS NEUROLÓGICAS FATOR HERDABILIDADE NO APARECIMENTO DA CRISE NEONATAL DA EHI COMO EVOLUI A HIPOTONIA DA EHI UM ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DISSOCIADO- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA O ATRASO NEUROMOTOR EHI ENTRE AS CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL O DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO DA EHI CONSIDERAÇÕES FINAIS SUGESTÕES PARA MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA ANÓXIA FETAL E NEONATAL 11 18 21 22 31 34 40 42 45 48 49 50 51 54 55 57 59 73 75 77 a incidência da EHI no HCRP e o diagnóstico etiológico da paralisia cerebral. a relação entre asfixia verificada ao nascimento e seqüelas neurológicas. que elucidaram questões como a caracterização das manifestações clínicas da asfixia sobre o sistema nervoso central do recém-nascido de termo.10 INTRODUÇÃO A anóxia perinatal ainda desperta interesse científico e político-social neste início do século XXI. como diagnóstico diferencial. . Inicia focalizando a questão da mortalidade por anóxia neonatal. com enfoque na prevenção primária das deficiências. e. requerendo ações preventivas em seus diversos níveis. uma vez que continua situando-se entre as causas mais freqüentes de óbito neonatal no mundo. em seguida. e nos sobreviventes deixa seqüelas que podem ser graves. que será tratada em tópicos de interesse clínico. O presente volume trata da conseqüência da anóxia perinatal sobre o sistema nervoso: a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). a hipotonia durante o desenvolvimento. apresenta em recorte dados de estudos desenvolvidos. reduzíveis por adequado controle da gravidez. além das questões taxonômicas. 3.outras causas. O Centro da Organização Mundial da Saúde (OMS) para Classificação de Doenças em Português (Laurenti & Mello Jorge. obstétricas e fetais. devem ser levadas em consideração questões como o consenso e a confiabilidade nas notações das causas do óbito. 6.reduzíveis por adequada atenção ao parto. MORTALIDADE POR ANÓXIA NEONATAL Para a análise de informações sobre mortalidade. Nesse sentido. entre outras. Wigglesworth (1980) sugere a identificação de óbitos perinatais baseada em uma classificação segundo a qualidade das condutas obstétricas e neonatais.parcialmente reduzíveis. Carvalho & Silver (1995).reduzíveis por diagnóstico e tratamento precoces. 2. e classificadas segundo a proposta do SEADE (1991). Estas foram anotadas segundo os critérios modificados pela OMS (1981). observa-se a preocupação com o enfoque da notação dirigida para fins de estratégias de prevenção. metodologia para medidas de desigualdade em saúde. 4. incluindo complicações maternas.não evitáveis. 1981) propôs uma listagem mais ampla.11 1. 5. agrupando os códigos do Código Internacional de Doenças (CID) segundo causas afins: 1. A Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE. 1991) elaborou uma classificação. em estudo realizado na Região Metropolitana do Rio de Janeiro. e as causas definidas a partir da análise do prontuário do recém-nascido. No sentido do consenso. analisaram a concordância entre as anotações nos atestados de óbito ocorridos entre 1986 e 1987. Observaram concordância de apenas 38% entre as anotações . de 127 em Porto Alegre (RS) (Miura. 1 estas taxas referem-se a taxas globais. Failace & Fiori. 2001) e 202 em Belo Horizonte (MG) (Lansky. complicações maternas aumentaram 12.8 vezes. 1994. Levando-se em consideração tais ressalvas. 169. No Estado de São Paulo. 82 na Bulgária. sendo as menores em Cuba. 46 nos Estados Unidos. 2002). o Haiti e a Bolívia detêm as maiores taxas. e no Chile em 60/10000. No Brasil. Sudeste e Centro. incluindo-se fontes governamentais ou estudos pontuais de diversos autores. 130 em Juiz de Fora (MG) (Neves. 9 na Espanha. França e Leal. Jekova. estimadas em 39. que as diferenças continuam alarmantes segundo o nível de desenvolvimento. 1180 no Kênia. cordão. 156 na área Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ) (Leal & Szwarcwald. nem AIG do PIG. 2001). . e não diferenciam os grupos nascidos a termo do pré-termo. Kilstajn et al (2003) estimam taxas próximas às citadas nas diversas cidades do Sul. obtivemos em estudos na última década. 1996). 1048 e 600 respectivamente. sendo estimadas taxas como 6. Kaempfer et al. 2001. e complicações relacionadas à placenta. procedemos às observações que se seguem.12 antigas e as modificadas e constataram que. 471 na Índia. 2000. com a revisão dos prontuários. 6. Bussaw et al.2 vezes. sendo 170/10000. 2002).9 em Goiânia (GO) (Morais Neto et al. nos últimos anos do século XX. trabalho de parto ou parto. Comparando-se as taxas de mortalidade neonatal precoce (menos de 7 dias) somadas à tardia (7 a 28 dias) por 10000 nascidos vivos1. Na América Latina. Alvares Ponce et al. estimativas de taxas de mortalidade neonatal por 10000 nascidos vivos. 1997).6 no Canadá. verifica-se a partir de fonte da OMS e em pesquisas pontuais (Parras. 2002. Concluem que as áreas pobres desta cidade apresentam taxas de mortalidade infantil mais elevadas quando comparadas a áreas mais privilegiadas. são diferentes segundo os diversos indicadores de risco para as doenças infantis. referem que a área mais pobre da cidade de Ribeirão Preto (SP) apresentou contínuo acréscimo na mortalidade infantil no período observado. no entanto. bem como segundo análise da distribuição espacial em uma mesma região. Base de Dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). por exemplo. e que o nível de desigualdade social urbana. segundo estimativas do Ministério da Saúde. as estimativas demográficas da mortalidade infantil para as regiões Norte. como evidenciado na Tabela I. Goldani et al (2001).13 Considerando-se a taxa de mortalidade entre 7 e 28 dias/10000. estados ou municípios.Taxa de mortalidade neonatal tardia nas grandes regiões brasileiras (em dez mil nascimentos) Regiões Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1991 45 92 35 31 33 1996 40 71 32 28 34 1998 43 58 31 24 36 Fontes Base de Dados do SIM. Nordeste (exceto Mato Grosso do Sul) e para o Estado de Minas Gerais vêm reduzindo. Tabela I . exceto para a região CentroOeste. representado pela distribuiçäo do salário do chefe de família. SINASC e IBGE Rede interagencial de informações . .Ministério da Saúde Estas taxas globais por países. Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). como o analfabetismo materno. propõe diretrizes para intervenção. Entre outros países. Alguns dos fatores de risco para a mortalidade neonatal são apontados pelo Ministério da Saúde da Nicarágua. devido à problemática da mortalidade perinatal. obteve coeficiente de 27/10000 nascidos vivos no triênio 1997 a 1999. e por outros autores nacionais. de gerenciamento e de manutenção de equipamentos. além de insuficientes insumos médicos. o Grupo Técnico de Informações de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES). Outros fatores têm sido apontados. Bastos & Andrade (2002) encontraram em recém-nascidos com peso inferior a 2500g taxa de mortalidade neonatal de 98/1000 entre filhos de mães analfabetas. o banco de dados consistiu no processamento de todas as Declarações de Óbitos e Nascidos . Pattinson (2003). encontrando como causas principais associadas a altas taxas de mortalidade perinatal os problemas de organização de serviços. Esta desigualdade é registrada também por Ribeiro (2003) em diversas regiões brasileiras. em diversas localidades do país. Refere que. anteriormente citados. Em extensivo estudo sobre as medidas de desigualdade em saúde. principalmente no Nordeste. em boletim no ano de 2003. por exemplo. Neste triênio. Neste sentido. contra 9/1000 entre os de mães com nível superior de escolaridade. debilidades no sistema de informação e registro. Szwarcwald. na África do Sul. falta de controle.14 apontou piora contínua da saúde das crianças residentes na área pobre da cidade em detrimento às outras áreas. Rivera (1994) e Victora (2003) registram o fato na Bolívia. Em relação ao coeficiente de mortalidade entre recémnascidos com peso de 2500 ou mais. realizou um diagnóstico situacional da atenção obstétrica e perinatal em 21 hospitais de sua rede de serviços. onde há diferenças marcantes nas classes sociais. como constatados na Nicarágua e Venezuela. Moura-Ribeiro & Gonçalves (2004) encontraram 32 (50.8%) recém-nascidos com anóxia neonatal entre 63 com afecções neurológicas em nascimentos de termo consecutivos de fevereiro a julho de 1998. no final do século XX. Nos países desenvolvidos. a anóxia neonatal. em parceria com a SES. No Hospital . como observados na Áustria. coletadas nos Cartórios de Registro Civil dos municípios paulistas. realizada pela SEADE.6%) de 650 recém-nascidos. iguala ou supera pouco a de asfixia ao nascimento. Diante da alta freqüência da asfixia neonatal como causa de óbito. Quando se avaliam as causas de óbito neonatal. com morbidades neonatais.15 Vivos. sendo 41% decorrentes de problemas na gestação e parto. a asfixia perinatal responde por 21%. apontada como "asfixia ao nascimento". consideramos de grande interesse o conhecimento da sua real dimensão em nosso meio. as causas perinatais nas américas foram responsáveis por 38% das mortes abaixo de 5 anos. Há diferenças que variam desde menos que 10% dos óbitos. entre os anos de 1979 e 1980. encontra-se entre as principais causas em todos os países. A utilização de dados em hospitais públicos entre os pacientes não conveniados ou não pagantes fornece um recorte da situação das classes sociais menos favorecidas. a taxa de óbitos por malformações congênitas e por doença da membrana hialina. a mais de 60%. das quais. Segundo a OPS. Segundo dados recentes da OMS (WHO. em estudo epidemiológico hospitalar sobre doenças neurológicas neonatais no Hospital das Clínicas de Porto Alegre (RS). Rotta & Lago (1984). 2003). incluindo nascidos pré-termo. a freqüência de óbito decorrente de asfixia ao nascimento é maior na primeira ou segunda semana. encontraram diagnóstico de anóxia neonatal em 37 (5. em parte. dois terços eram nascidos pré-termo ou tinham peso abaixo de 2500g (Funayama. 1990). ocorrendo desde poucos minutos até dois dias de vida. Entre os nascidos com 28 semanas ou menos. Relatam incidência de 11. à vulnerabilidade do cérebro imaturo ao ambiente extra-uterino. e em . Mauad Filho et al (1995) avaliaram 359 gestações assistidas na Clínica Obstétrica do HCRP.16 das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP). de 16674 recém-nascidos vivos. fatores antenatais podem estar envolvidos. 1114 (6. Entretanto. 1990) encontrou lesões antenatais em 10% de uma amostra de recém-nascidos pré-termo de gravidez única.3%) foram a óbito neonatal. a taxa de nascimento pré-termo vem aumentando e constitui-se na principal causa da alta taxa de mortalidade por afecções perinatais.68%) apresentaram asfixia perinatal. 288 (17. com o intuito de entender e minimizar os danos decorrentes da imaturidade funcional. Estudando especificamente recém-nascidos pré-termo. e destes.4% de nascimento pré-termo. Entre o total de nascidos vivos. principalmente os de baixo peso esperado para a idade gestacional. e destes. A ocorrência de anóxia em recém-nascidos pré-termo está relacionada. 58% com idades entre 34 e 36 semanas gestacionais. e que deve ser assistido por uma equipe especializada. Nos primeiros anos deste século XXI. estando os procedimentos para a manutenção da vida em unidades de tratamento intensivo (UTIs) longe de substituir a unidade materno-feto-placenta. como apontado por Serafim (2002) e Kilsztajn et al (2003). houve 95% de óbitos. levando à agressão hipóxica ou isquêmica ainda antes do nascimento. Concluem que o pré-termo ainda continua apresentando altos índices de morbimortalidade. em 1991. Bejar et al (1988. no qüinqüênio 19821986. 2001. Uma conduta conservadora. bem como de suas complicações em vários aspectos do desenvolvimento. foram examinadas sob o aspecto neurológico (Funayama et al.1998. Em relação à gestação de gemelares. Medidas de educação continuada têm sido tomadas pelas sociedades médicas. Pereira & Funayama. foi benéfica para a prevenção de problemas relacionados à prematuridade. A prevenção do nascimento pré-termo. a equipe de gestação de alto risco do HCRP tem realizado pesquisas no sentido de evitar o nascimento de prematuros extremos. Kok et al. 2003) .2004). tem sido focalizada com preocupação. apenas uma desenvolveu leve monoparesia crural. decorrente de intercorrências neonatais. Lems et al. Linhares & Martinez. e de seqüelas neurológicas. Isotani et al. mães sem companheiro e o hábito de fumar entre os principais fatores de risco de nascimento prétermo (Barbieri et al. principalmente considerandose a crescente incidência em todo o mundo (Greer et al.17 30% em gemelares monocoriônicos. 2000). 2002). Dez crianças com idade mediana de 42 meses. acompanhando o crescimento do feto vivo até a gestação atingir pelo menos 32 semanas. cujo irmão gêmeo foi a óbito no segundo ou terceiro trimestre de gestação. Linhares et al. 1998. WHO. 2002. Entre as cinco que tiveram placentação monocoriônica. por ultra-sonografia nas primeiras 72 horas. Entre as dez crianças. Buiatti. 1993. Estudo de extensa casuística brasileira aponta para problemas sociais como mães primíparas. além da participação cada vez mais consciente da comunidade (Alencar Jr. 1999. 2001. 2002. 2000. adotada pela equipe de gestação de alto risco do HCRP. Lemons et al. nenhuma apresentou síndrome da transfusão feto-fetal. Martins. 18 2. estabelecendo um valor . Porém. Assim. ―asfixia neofitorum‖ por Ehrhart em 1785. Entretanto. inicialmente. segundo Courville (1950). recorria-se ao intervalo de tempo entre o nascimento e a primeira respiração ou o primeiro choro para considerar-se o diagnóstico de anóxia neonatal. falta de oxigênio à tentativa de respiração. o que deveria ser chamado então hipóxia. Manteremos aqui a terminologia consagrada. Em relação aos indicadores relacionados ao nascimento. e ―morte aparente no recém-nascido‖ por Löfler em 1792. a terminologia consagrou-se. tonicidade global. Dessa forma. esforço respiratório e cor da pele. em função dos vários relatos e lendas sobre asfixia por afogamento e enforcamento. ou seja. como afirmou Virgínia Apgar em 1953. outros elementos mais objetivos eram necessários para avaliar a condição do concepto. ―asfixia neonatorum‖ por Regnier em 1789. irritabilidade reflexa. no século XVIII foi denominada ―sufocação no recém-nascido‖ por Roederer em 1760. que conhecemos por seu nome. Apgar (1953) apresentou um escore de avaliação do estado do concepto. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE ANÓXIA NEONATAL A palavra anóxia. aplicada à fisiopatogenia do processo que ocorre em nível tissular. o que hoje chamamos de anóxia neonatal por intercorrências no parto. Quando se estuda anóxia perinatal. propondo a observação de 5 parâmetros após 60 segundos do nascimento: freqüência cardíaca. uma das dificuldades que se colocam prontamente são os indicadores para o diagnóstico. torna-se inapropriada uma vez que o que ocorre é uma redução do suprimento de oxigênio. situações que literalmente estão de acordo com o fenômeno de anóxia. Observe-se que em sua proposta. 2003) ou intra-parto (Cleirici. Nahajan & Miclat (1977). ora focalizando-se em medidas de monitorização ultra-sonográfica durante a gestação (Nomura et al. Como observam Crawford. levando-se ou não em conta a condição de nascimento do concepto. 2001). e que nem a asfixia é a única causa de acidemia. a traumatismos ou à inibição laríngea por estimulação com o cateter. que tanto pode ser devida a uma hipóxia.19 mínimo de zero e máximo igual a 2 para cada parâmetro. no entanto. o baixo Índice de Apgar revela depressão no estado geral do neonato. pois no primeiro minuto e nos seguintes atinge valores variáveis. Por outro lado. o pH foi menor que 7. seja . mas ao estado ou nível de depressão do recém-nascido. que o escore de Apgar não é um guia certo para a asfixia. o pH arterial do concepto só é útil imediatamente ao despreendimento fetal.001) foi observada recentemente por Francisco et al (2000). Para Sykes et al (1982). Francisco et al. Daves & Pearson (1973) e Crawford (1982). a medida do pH arterial não se constitui bom indicador de asfixia. os critérios diagnósticos de asfixia têm sido variáveis. 1982. como a drogas depressoras do sistema nervoso. ora considerando-se os fatores de risco de asfixia. imediatamente ao parto. Apgar não se refere estritamente à anóxia. por exemplo. considerou que um índice menor que 3 no 1o minuto implica em ―pobre condição‖ do concepto. 2000). pois variações rápidas no pH sanguíneo podem ocorrer por variações na perfusão fetal. A experiência clínica tem mostrado. pois somente em 19% daqueles com Índice de Apgar menor que 7 no 5o minuto. A relação entre cardiotocografia e pH inferior a 7.10 e o excesso de base maior ou igual a 13 mmol/l.20 (p = 0. dependentes do tipo de atendimento utilizado. Para Marx. Luzietti & Di Renzo. como por exemplo a medida do pH sanguíneo (Sykes et al. 2. . Assim. 1985. Funayama. com um ou mais fatores de risco de sofrimento fetal intrauterino. Crawford (1982) sugere que e o diagnóstico de ―asfixia‖ deve ser baseado em um senso comum de apreciação das características da gravidez. como ligado à motilidade e esforço para o choro imediato. trabalho de parto e procedimentos pós-natais imediatos. para os estudos realizados com crianças nascidas de termo no HCRP. seja pelo esforço no canal do parto. Mais recentemente. considerou-se anóxia neonatal a ocorrência de ambos os eventos: 1. 1991). com enfoque na prevenção primária das deficiências (Funayama et al. 2000. Caram. Moura-Ribeiro & Gonçalves. 1997). 1990.História perinatal desfavorável. Moura-Ribeiro & Gonçalves.20 pela mudança na hidrostática após rompimento das membranas. 2002). estudou-se no HCRP o diagnóstico etiológico da paralisia cerebral. a partir das ponderações acima apresentadas. como a necessidade de entubação orotraqueal. Funayama.Índice de Apgar inferior a 7 no primeiro minuto após o nascimento. Duas questões foram respondidas em estudos realizados no período de 1982 a 1990 no HCRP: uma sobre a caracterização das manifestações clínicas da asfixia sobre o sistema nervoso central do recém-nascido de termo (Funayama. e a outra sobre a relação entre asfixia verificada ao nascimento e seqüelas neurológicas (Funayama. quanto a sua incidência. gânglios da base ou cerebelares. cerca de 5% apresentam comprometimento cerebral. isto é. detectada apenas por ultra-sonografia. com base em dados de sua própria casuística e em literatura dos países desenvolvidos. 3. sejam estas manifestações no período imediato ao nascimento. não possibilitam a caracterização semiológica clínica para a EHI. EHI. passando a ser utilizada amplamente. que. apresentando-se como retardo no desenvolvimento neuromotor (RDNM) ou paralisia cerebral (PC).1 FISIOPATOGENIA DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICOISQUÊMICA (EHI) . Destes que sofrem anóxia. seus indicadores de prognóstico e caracterização de suas seqüelas.21 3. caracterizada pelas seqüelas motoras por lesão em vias piramidais. em todo o mundo. Em 1983. Não fez referência à freqüência de seqüelas neurológicas. observou que entre recém-nascidos de termo. Em relação à EHI no recém-nascido pré-termo. 5% sofrem algum grau de anóxia. Em relação à EHI no recém-nascido de termo. Fenichel. os estudos de Brown et al (1974) e Volpe (1976) destacaram-se na descrição da semiologia neurológica da fase aguda. Mas foi a proposição de uma classificação para a EHI perinatal apresentada por Sarnat & Sarnat (1976). permitiu comparação entre os diversos serviços. EHI. ou sejam posteriormente. as intercorrências hemodinâmicas. isto é. com alta taxa de hemorragia peri ou intra-ventricular. A ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA PERINATAL (EHI) A relação entre a anóxia perinatal e as manifestações neurológicas dela decorrentes tem sido objeto de estudos desde meados do século XVIII. que muitas vezes mostra-se assintomática. portanto. por exemplo. Cabe lembrar. sem isquemia é mais rara. Kuller & Jankowitz. Na situação mais comum de isquemia por hipofluxo. em 1920. oligodendroglial subcortical e periventricular. Myers. o que levou à utilização do nome ―encefalopatia hipóxico-isquêmica‖. Zhang & Wang. A hipóxia isolada. que as lesões cerebrais não são comumente decorrentes de fenômeno puramente hipóxico. principalmente em territórios parietais posteriores. decorrente de condições patológicas maternas. as áreas mais freqüentemente prejudicadas correspondem às zonas limítrofes das artérias cerebrais anterior. 1996). Os achados cerebrais foram descritos a partir de estudos em macacos (Windle. No encéfalo. obstétricas e/ou do próprio concepto. de .22 A hipóxia aguda cerebral no recém-nascido. ou como Rosemberg (1974) bem denominou. 1996) ou por refluxo gastro-esofágico após cesariana (Zhao. segundo Courville (1950). Lassen & Friis-Hansen. que a parte distal desta artéria começa a receber contribuição sanguínea da artéria basilar (Rosemberg. O envolvimento da artéria cerebral posterior deve-se provavelmente à sua origem embriológica no sistema carotídeo e a comunicante posterior de grosso calibre no cérebro imaturo. 1974). sendo somente durante a vida embrionária tardia ou fetal precoce. descrito por Vogt. média e posterior. 1963. 1977). O território carotídeo é o principal acometido. além do status marmoratus nos núcleos da base. 1975). na síndrome de aspiração de mecônio (Madi et al. a que está mais sujeito o recém-nascido póstermo (McMahon. observa-se comprometimento seletivo neuronal em áreas corticais e tronco. ―encefalopatias circulatórias pré e perinatais‖. ocorre mais freqüentemente no contexto do fenômeno isquêmico determinado por hipofluxo cerebral (Lou. 1977). além do infarto em zonas limítrofes. ocorrendo. tal como ocorre em estados hipoglicêmicos (Volpe & Pasternak. sendo a isquemia o principal fator. 2003). existe variabilidade regional. reconstrução desordenada do neuropilo. na CA3 e nas camadas corticais II. V e VI em 30 minutos. 1998). em 7 minutos a ativação microglial subjacente a áreas hipocampais isquemiadas (Bernaudin et al. 1974. Por exemplo. sendo os segmentos . Khong et al. Nakamura et al. sendo o mais recente. Sladky & Rorke (1986) descreveram 21 casos (2. mesmo que a circulação cortical permaneça intacta. 2003). Refere que ocorrem mudanças na substância cinzenta após comprometimento da substância branca.23 necropsia (Rosemberg. Zhao & Flavin (2000) demonstraram que os astrócitos do hipocampo são mais vulneráveis. e também hemorrágicas. que os astrócitos corticais. e grandes neurônios. que morrem em 8 horas. sendo.3%) entre 900 necrópsias consecutivas ocorridas até o quarto dia de vida. sendo o dano na zona CA1 em 7 minutos. por exemplo. Ocorrem também diferentes períodos para o dano neuronal ou glial. Padrões distintos de lesão foram observados: no recém-nascido pré-termo – infarto em zonas limítrofes e hematomielia dissecando para o parênquima. III. em cultura de células gliais. dependendo da interação. 1986). perinatais relacionadas à evolução para disfunção epiléptica focal. com morte em 2 horas após hipóxia e hipoglicemia. com longos dendritos cobertos por espinhas. e têm sido possível diagnosticar in vivo por meio de exames por imagem. em culturas organotípicas de células em meio livre de glicose. observando-se. por exemplo. Quanto ao período em que ocorre o dano neuronal. Marin-Padilla (1997) apresenta estudo abrangente anatomopatológico cortical das lesões hipóxico-isquêmicas. o período para o dano de neurônios hipocampais foi mais precoce do que o dos corticais. Quanto à vulnerabilidade dos astrócitos à agressão hipóxicoisquêmica. e camada IV em 60 minutos. Na medula espinhal. ressonância magnética com espectroscopia (Fan et al. 2003. se neurônio-neurônio ou glia-neurônio. 1995). 1984). O cérebro imaturo apresenta particularidades. No período final da gestação. o endotélio capilar se apresenta mais permeável por serem as células ainda espaçadas. as . a CA1 hipocampal. proprioceptivos bulbares. 1. mesmo no adulto. 2 de Brodmann. 3. por serem mais sensíveis a hipóxia. O compartimento extracelular é maior. os pontos mais seletivamente atingidos.24 lombossacrais os mais acometidos e a região central da medula completamente necrótica. V e VI corticais. além da vulnerabilidade decorrente da constituição incompleta das camadas da parede vascular. coincidem maturação e maior vulnerabilidade em neurônios motores inferiores (medula espinhal). núcleos de nervos cranianos do tronco. 4. 2. 3. As áreas corticais mais prejudicadas pela hipóxia isolada são as mais amadurecidas no período em que ocorre o evento (Barth et al. o diencéfalo. que devem ser consideradas quando se tomam os achados em cérebros maduros como modelo fisiopatogênico: - O compartimento intracelular está em franco processo de produção e regulação de fatores ligados ao crescimento e especializações funcionais. os vasos da substância branca permanecem mais permeáveis do que os da substância cinzenta (Tagaya & Del Zoppo. com relativa preservação da periferia. portanto. Há menor número de sinapses. Nestas áreas. Quanto à vasculatura. são os que concentram maior número de receptores NMDA de glutamato. 1997). tendo-se que considerar. um terceiro espaço com valores de pH diferentes do intravascular (Greene & Rosén. como as camadas III. As ―tight junctions‖ amadurecem por volta do período final da gestação a termo e. pré e pós-rolândicas). com prejuízo neuronal maior ventromedial. como a sensoriomotora (áreas 4. No recém-nascido de termo – necrose neuronal difusa. núcleos da base e córtex nas zonas de projeções primárias. como o excesso de neurotransmissores excitatórios. 1988). principalmente às crises no cérebro imaturo. crises induzidas por ácido kaínico aumentam com repetidas doses e deixam grave dano hipocampal. A resposta à falta de oxigênio nas terminações sinápticas é a de intensa liberação de aminoácido excitatório (Ikonomidou et al. estão mais maduras no recém-nascido que as gabaérgicas. Tandon et al (2002) referem que. Sugerem que no rato imaturo ocorra redução no número de receptores kaínicos (downregulation) com o processo de indução pelo ácido kaínico. 5. Portanto. 1989). Por outro lado. maior vulnerabilidade dos neurônios inibitórios e limitação na produção dos neurônios inibitórios devido à imaturidade. foi demonstrado que os neurônios gabaérgicos (inibitórios) em neocórtex de rato de 6 dias de idade. 1989). 6. e . 2001). inibitórias (Moshé. mas que em ratos imaturos as crises tendem a reduzir com doses repetidas e nenhum dano histológico foi notado em qualquer dos ratos expostos a crises recorrentes. Este mecanismo e a alta vulnerabilidade da oligodendróglia aos radicais livres são possíveis causas da leucomalácia periventricular ou subcortical do pré-termo (Oka et al. A oligodendróglia também concentra grande proporção de glutamato. outro receptor ionotrópico de glutamato. os mecanismos que culminam em convulsão. Volpe. se devem a eventos decorrentes da hipóxia. em sistema de cultura. 1997). O Kainato. 1993. Ruijter & Wolters. são os primeiros a apresentar sinais de morte celular. o putamen e caudado (Ikonomidou et al. Louis & Busija. pode ter o seu papel em recém-nascidos: óxido nítrico e prostaglandinas participam da vasodilatação induzida pelo kainato em suínos recém-nascidos (Bari. O papel do kainato é enfoque atual entre os estudos relacionados à hipóxia.25 células de Purkinje. excitatórias. ligado ao sódio. evento freqüente na EHI perinatal. 1987). em ratos maduros. quando submetidos à hipóxia (Romijn. provavelmente por troca com a cistina intracelular. As vias glutamatérgicas. dependente de características teciduais. decorrente do hipofluxo cerebral. o kainato revela-se como um fator de proteção no animal imaturo. Wright & Kowada. A primeira ocorrência é a hiperperfusão. a falta de perda neuronal e baixa intensidade de crises nesses animais. os modelos em animais imaturos ainda vêm se aperfeiçoando. ou seja. Por outro lado.26 que a redução na densidade dos receptores de glutamato pode se dever. 1968). em parte. durante a qual há dois momentos importantes. para valores inferiores aos pré-isquêmicos (―misery perfusion‖ de Lassen. Pode ocorrer quadro de vasoparalisia. 1966). por elevação no fluxo sangüíneo cerebral decorrente da vasodilatação induzida pela maior concentração de CO2. na atividade da proteína carreadora da glicose. em decorrência da redução. Diante destes achados. críticos no processo metabólico da área central. especificamente sobre o período perinatal. Porém. em que o fluxo sangüíneo cerebral atinge valores superiores aos pré-isquêmicos (Hossman & Kleihues. o aporte cerebral de glicose mantém-se. há queda do fluxo sangüíneo cerebral. ocorre a reperfusão. sem isquemia. Em modelos experimentais. Na . 1973). Na hipóxia isolada. Após o processo isquêmico inicial. A segunda ocorrência é o fenômeno do ―no reflow‖ (Ames. bem como os demais componentes sanguíneos. com pequena diferença venosa e arterial de oxigênio. em período variável. ao que Lassen (1966) chamou de ―perfusão de luxo‖. Nesse período há novo aporte de oxigênio e glicose para os tecidos. ou ainda. induzida pela hipóxia. pode haver alentecimento no processo de difusão facilitada da glicose na membrana celular. houve nas últimas décadas grande avanço nos estudos sobre as alterações bioquímicas provocadas pela hipóxia e isquemia. da isquemia e da área de penumbra (que se encontra próxima à área central da isquemia). pode ser maior. A demanda metabólica é intensa. além da necrose. 1997). portanto. que constitui o evento maior. Macaya. a glicose a principal fonte energética cerebral. que a hiperglicemia favorece a saída de cálcio da célula na agressão isquêmica. 1996. entretanto. há evidências de que a ativação da via MAPK/ErK ½ (mitogen- . O processo de morte neuronal na isquemia inclui também a apoptose. a redução do aporte de glicose ocorre em decorrência do hipofluxo e também devido ao alentecimento no processo de difusão. a demanda de glicose tecidual é acentuada em decorrência do metabolismo intenso. aumenta a produção de ácido lático. a condição fisiológica de menor taxa de captação cerebral de glicose pode ser um mecanismo limitante do dano tecidual. A hipoglicemia induz a célula à busca de outras fontes energéticas. estas alternativas energéticas são mais dependentes de O2 do que a glicose sendo. Genes inibidores de apoptose celular como a bclx-L da família bcl2. A via glicolítica. 1995. Há evidências. 1985). Parsadanian et al.27 isquemia. Além da ativação de enzimas reparadoras de DNA. observando-se aumento também na área infartada (Quast et al. No animal imaturo. sob condição hipóxica. Hornberg & Williams. 1995). 1997). mesmo em situação de hipóxia (Greene & Rosén. No tecido nervoso humano imaturo a captação dos corpos cetônicos é três vezes maior do que no tecido maduro. estados hiperglicêmicos promovem importante aumento dos radicais hidroxilas livres tanto na fase isquêmica como na de reperfusão (Wei et al. no desenvolvimento normal do sistema nervoso como também da morte celular induzida por isquemia. e produz apenas dois mols de ATP por mol de glicose. segundo estes mesmos autores. 1998). podem proteger o neurônio contra a apoptose. Seja na hipóxia ou isquemia. Entretanto. Em animais maduros. em caso de hiperglicemia (Levene. por exemplo (Farlie et al. embora a síntese hepática dos corpos cetônicos ainda esteja baixa no período neonatal. As alterações bioquímicas que ocorrem no processo citotóxico têm sido extensivamente elucidadas nas duas últimas décadas (Sampaio et al. e são resumidas como se segue. a canais de cálcio. como adenosina A1. Na isquemia ocorre redução do aporte de O2 e de glicose. Estas kinases são ativadas em resposta a estímulos extracelulares e mostram especificidade diferencial para seus substratos. há maior eliminação de íons H+ para equilíbrio ácido-básico interno. ativação de enzimas e moléculas que mantêm a integridade das membranas e outros componentes da célula. peroxidases. O aumento da concentração de íons cálcio no espaço intracelular induz atividades enzimáticas muito acima da . 1997. contribuindo para a piora do edema citotóxico. Ocorre intensa passagem de sódio e cálcio para o espaço intracelular. glutation transferase. A maior concentração de sódio intracelular atrai água para dentro da célula. desencadeia-se uma série de mecanismos de proteção e de agressão. proteossomas e enzimas que participam no processo antioxidante: superóxido dismutase. e o NMDA. E e C. catalases.28 activated protein kinase/extracellular signal related kinase) pode proteger o astrócito da isquemia (Jiang et al. Entre os de proteção energética. 1996. Parsadanian et al. 1998). aumento do glutation. da seguinte forma: Na membrana pós-sináptica há hiperestimulação dos receptores de glutamato ionotrópicos: AMPA (quisqualato) que está acoplado principalmente a canais de sódio. A falha na bomba de sódio e potássio leva à despolarização das membranas com abertura de canais de sódio e cálcio voltagem dependentes. por exemplo (Floyd. glutation peroxidase. Na terminação pré-sináptica desencadeia-se intensa liberação de glutamato. Bari. 2002). e que podem levar à morte da célula (excitotoxicidade). a partir da qual eventos danosos ocorrem. Louis & Busija. Reduzindo-se os níveis de ATP por falta de O2. vitaminas A. 1997). acentua-se a produção de radicais livres em decorrência do suprimento energético. como o óxido nítrico e íons H+. reduzem o fluxo basal (Pourcyrous et al. catalizando reações orna sti. favorece mais liberação de glutamato para a fenda sináptica. .29 capacidade fisiológica: as proteases. liberando radicais de oxigênio livres. Na mitocôndria. Além do óxido nítrico e oxigênio. outros radicais são liberados nas reações como os de hidroxila. que se liberam da ferritina e da hemoglobina. tanto no período de isquemia como no de reperfusão. que produzem as prostaglandinas e tromboxane). cobre e ferro. Estes reagem desordenadamente com constituintes da membrana celular. como a óxido nítrico-sintetase produzindo óxido nítrico a partir do aminoácido L-arginina. para ácido úrico. Produtos liberados para o meio extracelular. o cálcio induz distúrbios na produção de energia. fazendo aumentar a acidose e esta. foi demonstrado que inibidores da ciclooxigenase (catalizadora de reações do ácido aracdônico. O ferro livre também cataliza reações que acentuam a produção de radicais hidroxilas. que propicia superoxidações (Kumura et al. A enzima xantina-oxidase utiliza o oxigênio para converter hipoxantina (derivada do ATP) em xantina e esta. através da xantina-oxidase. 1994). mas principalmente neste. e estimulam a liberação de mais glutamato na terminação pré-sináptica. fosfolipases A2 e C que quebram lípides de membrana produzindo o ácido aracdônico e as endonucleases. por sua vez. Garnier et al. 1996. 1997). Em animais adultos. Em modelos experimentais. 1985). Os radicais hidroxilas livres foram detectados em maior proporção na área de penumbra do que na área central. como a indometacina. e este aumento se fez em estágio mais tardio (Soleski et al. e também em recém-nascidos humanos. 2001). aumentando o risco excitotóxico (Levene. chegam à fenda sináptica. Hornberg & Williams. reação que libera mais radical de O2 livre. levando à desintegração. As citocinas também promovem .30 Assim. a barreira hemato-encefálica. função mitocondrial e os mecanismos gênicos podem estar afetados. 2003). Entretanto. As citocinas hematolinfopoiéticas têm um papel nas funções regulatórias relacionadas à morfogênese e à maturação celular no sistema nervoso central e periférico (Mehler & Kessler. desde o transporte nas membranas. demonstrou altos níveis de sítio de expressão do gene da citocina endotelin –1. síntese orna st. Estudo em células endoteliais e astrócitos (Tsang et al. 1997). 1997). 1997). tudo modulado por reperfusão (Del Zoppo. por meio de hibridação in situ. e não da abertura de canais de cálcio voltagem-dependentes (Ikeda et al. regulando o fenótipo celular durante o desenvolvimento (Hu. onde normalmente não é detectado (Krebs et al. 1997). 1994). a liberação de citocinas. ocorre expressão funcional do subtipo 2B no hipocampo. as membranas das células endoteliais sofrem ação do ácido aracdônico e radicais livres. A inervação colinérgica pode estar envolvida na modulação da concentração de cálcio livre intracelular. enquanto a inervação não colinérgica exerce seu efeito através de mecanismo dependente de AMP cíclico (Koike. Células que apresentam mais proteínas carreadoras de cálcio como a calbindin-D 28K parecem ser mais resistentes à morte (Orrenius & Nicotera. 1994). O processo pelo qual a isquemia focal conduz a mudanças inflamatórias na vasculatura inclui a agressão hipóxica. Peterson & ren. a geração de trombina e a resposta celular. Nos vasos. As células gliais de algumas regiões do cérebro normal também expressam receptores NMDA. Ocorre também ação do Ca+ que aumenta durante a hipóxia endotelial e parece ser dependente de superóxido e geração de peroxinitrito. assim. Tanaka & Ito. 2001). Farrel & Stein. A condição de acidose parece ter influência crucial no dano dos astrócitos em cultura (Swanson. após a isquemia. comprometendo. 1997). um grupo de moléculas reguladas pelas citocinas TNF e IL1. participa na adesão leucocitária ao endotélio e nos eventos inflamatórios que se seguem à isquemia. O mecanismo apoptótico foi demonstrado também na necrose neuronal ponto-subicular no período perinatal (Brück et al. O seu principal risco.2 SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA EM RECÉM- NASCIDO DE TERMO COM EHI A caracterização da EHI no recém-nascido de termo fez parte de um projeto de avaliação longitudinal. por evidenciar fragmentação do DNA em culturas de células neuronais humanas submetidas à agressão hipóxica. 1996. Os ativadores de plasminogênio são agentes fibrinolíticos. 1996). 3.31 emigração de leucócitos do lúmen vascular para a área lesada e são produzidas no sítio do infarto incipiente (Kogure et al. como a urokinase (u-PA) e o ativador de plasminogênio tecidual (t-PA). Hu et al (1997) sugerem que o óxido nítrico esteja envolvido em mecanismos consistentes com o de apoptose. O tPA exerce relativa seletividade trombolítica em virtude de sua acelerada geração de plasmina. clivando assim o fibrinogênio. A formação de trombina e conseqüente aumento de fibrinogênio e fibrina nos vasos no sítio da isquemia são considerados a principal causa do impedimento da reperfusão da área isquemiada. surgindo também em tecidos não isquêmicos (Morikawa et al. 1997). são requeridas para iniciar a migração de células endoteliais no desenvolvimento normal. iniciado em 1981 (Funayama. é o de hemorragia cerebral (Haring & Del Zoppo. 1985. Enzimas proteolíticas. Hara et al. Funayama. 1996). . 1997). 1991). Moura-Ribeiro & Gonçalves. E-selectin. as citocinas têm sido apontadas como indutoras do dano neuronal via óxido nítrico. no entanto. Na situação de hipóxia. que quebram a continuidade da lâmina basal. 65%). 1950 e 1972. 1973. idade materna. adquiridas ou hereditárias. foi avaliada pela autora dentro das primeiras 48 horas. Moura-Ribeiro & Gonçalves 1991). reúne provas neurológicas propostas por diversos autores (Lefèvre. 1969. tabagismo. anualmente até 6 anos de idade. Zdanska-Brinken & Wollanski. O .32 Para o projeto. ou doenças pré-natais. O protocolo. de acordo com os critérios estabelecidos por Drage et al (1966). Entre 15 de maio de 1982 e 15 de maio de 1983. Paine. 1960. 6. Os dois grupos eram coincidentes do ponto de vista estatístico quanto ao nível sócio-econômico. que constituíssem fatores de risco para anóxia aguda. Diament. pois a caracterização clínica da EHI demanda observação de sinais concorrentes de intercorrências metabólicas. 1985. Funayama. diariamente até a alta hospitalar e depois aos 3. foram incluídos no trabalho 23. obstétricos ou fetais. com Índice de Apgar inferior a 7 no 1o minuto e com intercorrências maternas ou obstétricas. toda criança nascida a termo. ordem gestacional. 1977. O diagnóstico de anóxia neonatal grave foi atribuído a 89 recém-nascidos (2. O critério para inclusão foi rigoroso. além da história materna ou obstétrica desfavorável. Diament. aos quais se atribuiu Índice de Apgar inferior a 3 no 1o minuto e igual ou menor que 6 no 5o minuto após o nascimento. 1964. 1979 e 1980). No grupo controle. Brazelton. 9 e 12 meses. Sant’Anne Dargassies. nasceram vivas no HCRP 3351 crianças. utilizado para avaliação neonatal e seguimento. nem aqueles com alguma suspeição de doenças genéticas. Entre os 89 recém-nascidos (Funayama. não foram incluídos antecedentes maternos. 1976. utilizando-se os Índices de Apgar inferiores a 3 no 1o minuto de vida. Estes foram comparados a um grupo de 23 controles com Índice igual ou superior a 7 desde o primeiro minuto. estado nutricional e utilização de medicamentos no período gestacional. Prechtl & Beintema. 1967. choro. os dados a seguir foram ressaltados. A hipotonia em região de cintura escapular foi mais acentuada do que na pélvica. foram relacionadas a: 1perturbações do sono. As provas mais freqüentemente alteradas (qui-quadrado p= 0. deglutição. constatou-se hemiparesia de predomínio braquial direito. . Da avaliação até 28 dias de vida.sucção. 3. 1983. Funayama. correspondentes à pesquisa do tono. manobra do cachecol. em dois pacientes (8. como demonstrado em estudos por imagem (Volpe. correspondentes à inspeção geral.5%) melhorados e 5 (21.7%) encontraram-se com exame neurológico normal. porém. quando comparadas aos controles. Rosemberg. mantendo-se. mais acentuada em nível escapular e cervical. no período de 24 a 48 horas.7%) com sinais de piora em pelo menos um dos itens avaliados. de predomínio em membros superiores. posteriormente publicado (Funayama. À reavaliação neurológica ao final de 72 horas. e hiporreflexia também global. Chimelli. nos recém-nascidos anóxicos. pontos cardeais e preensão palmar. e.resistência à abertura palpebral. correspondente à pesquisa dos reflexos primários. p<0. Houve predominantemente hipotonia global. 1996. 13 (56. vigilância. 1998). balanço das mãos e sustentação cervical.33 procedimento de avaliação foi descrito detalhadamente.001). O exame neurológico no 7o dia de vida permaneceu alterado em 7 pacientes (30. 1974. conforme evidenciado pela análise das freqüências de respostas anormais à prova do cachecol e da medida do ângulo dos adutores das coxas entre os recém-nascidos com EHI grau II (qui-quadrado. 4 dos 23 recém-nascidos (17.6%). Este achado localiza a lesão predominantemente em zona limítrofe de artéria cerebral anterior e média.4%). com melhora à inspeção geral.05). motilidade espontânea e provocada. 1977) e anatomopatológicos (Rosemberg. 2. 2004). a hipotonia e hiporreflexia globais. Este tema será discutido mais adiante. 1985. Funayama. Pode-se afirmar. decorrente de lesão hipóxico-isquêmica. alterações neurológicas ainda foram detectadas em 4 de 5 recém-nascidos que permaneceram hospitalizados além do 7o dia. com predomínio crural direito. com bloqueio que não se desfez espontaneamente. nos recém-nascidos que permanecem hospitalizados.34 No 28o dia de vida. Nesta avaliação durante o primeiro mês. que no primeiro mês ainda predomina a hipotonia global. pois essa criança examinada posteriormente. cruzamento dos membros inferiores. aos 12 e 47 meses. este foi transitório. não apresentou alterações neurológicas. surge a questão sobre o tempo que decorre para a transformação da hipotonia em espasticidade nos membros. para o desempenho no final do primeiro mês. no tópico 6. se houve um período de hipertonia de adutores. dos 18 casos avaliados. Assim houve alta especificidade (94%) para o exame neurológico no recém-nascido nesta amostra. e na pesquisa do reflexo de marcha. Cabe observar que. apenas um se mostrou suspeito de alteração neurológica no 28o dia. dos quais um com hemiparesia de predomínio braquial direito.3 CLASSIFICAÇÃO DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO EHI GRAU I OU LEVE A EHI na série de 23 casos do HCRP (Funayama. 3. Este apresentou ausência do reflexo de colocação. pois é a forma espástica da paralisia cerebral a mais comum. portanto. Entre os recém-nascidos com exame normal até o 7o dia. Moura-Ribeiro & Gonçalves. e um recém-nascido já manifestava hipertonia nos quatro membros. Três persistiram com hipotonia global. 1991) ocorreu de forma . com longos períodos de vigília. O quadro que predominou nesses pacientes foi leve hipotonia. e não se encontraram recém-nascidos com hipertonia na primeira semana. e o período de normalização ocorreu nas 24 horas seguintes. foi caracterizado principalmente por hipertonia e irritabilidade. Há em regra normalização completa ao curso da primeira semana. os sintomas da encefalopatia são máximos nas 24 horas e diminuem rapidamente: não há alteração da consciência. apenas dois meninos apresentaram sinais de irritabilidade. com midríase. associado a normo ou hiporreflexia.35 leve em 7 (30. sendo no grau leve a exacerbação simpática. achados de hiperexcitabilidade autonômica. como critério de classificação do grau leve. evidenciados por tremores. Na série de Sarnat & Sarnat (1976). e abalos espontâneos ou desencadeados pelo manuseio do recém- . hipotonia dos extensores cervicais e as hemissíndromes podem persistir além da primeira semana. As manifestações de irritabilidade ocorreram em menor número de casos na amostra do HCRP. Inclui também o traçado normal no eletrencefalograma. sono superficial e agitado. palidez e piloereção. choro estridente. 15 dos quais nascidos a termo com Índice de Apgar 0 a 3 no primeiro minuto. sem alteração da consciência ou dos reflexos. constituída por 21 recém-nascidos. o grau leve. Estes autores também valorizam.4%). associadas à hiperexcitabilidade. exceto nas primeiras horas ou após o nascimento. Destes. particularmente de cintura escapular. na EHI grau leve pode haver alterações do tono muscular global. na classificação. Para Fenichel (1983). a excitabilidade. que chamou de estágio 1. Schlager (1982) encontrou nas primeiras 72 horas de vida hipertonia e irritabilidade em 7 de 16 recém-nascidos. Porém. Segundo Amiel-Tison (1977). no grau leve. e curta latência para respostas reflexas. o achado característico é o ―jitteriness‖ que descreve como um estado de hiperalerta. Moura-Ribeiro & Gonçalves. o grau leve se caracteriza por aumento na irritabilidade e hiperalerta com algum grau de hipotonia e pobre sucção. a proporção de recémnascidos com convulsões perinatais subiu de 0. excetuando leve hipotonia dos extensores cervicais. em continuação ao mesmo projeto. Segundo Levene. Aumentando a casuística do HCRP para 40 recém-nascidos com EHI grau II. portanto. todos com sucção fraca e dificuldade para a deglutição. Diferenciou-se. não havendo ainda consenso quanto ao tono e reflexos. Hornberg & Williams. Não ocorrem convulsões neste grau. com clono de pés inesgotável. os reflexos fásicos são normais ou levemente hiperativos. com recuperação completa em 3 dias. e mandibulares. Funayama. dos quais apenas um assim permaneceu até o 28o dia pelo menos. ainda. exceto mãos fechadas na maior parte do tempo de exame em 3 recém-nascidos.2%). rizomélicos. em geral de baixa freqüência e alta amplitude. EHI GRAU II OU MODERADA A EHI na série de casos do HCRP (Funayama. predominante na cintura escapular e. 1985. o tono está preservado. hipotonia global. Manifestações epilépticas isoladas foram observadas em 3 dos 12 recém-nascidos. Essa cifra é inferior a observada por outros autores que evidenciaram convulsões em 50 % dos casos. . hemissíndrome em dois. No sétimo dia. com comprometimento da vigilância por pelo menos 24 horas e sinais de irritabilidade em 5.36 nascido. 1991) ocorreu na forma moderada em 12 dos 23 casos (52. a EHI grau I do grau II pelo excelente estado de alerta no grau I.25 para 0. não se observaram sinais de irritabilidade. No 7o dia. sete pacientes ainda apresentavam exame neurológico alterado. 1985.37. com os abalos típicos do ―jitteriness‖. que pode ser decorrente de dor ou outra percepção hip orr eat ivi da de .Proporção de casos com e sem crises segundo a presença de hiperexcitabilidade ou hiporreatividade em neonatos com EHI grau II. como representado na Figura 1. 1 4/5 3/5 2/5 1/5 0 10 30 sem crise com crise exc ita bil ida de Fig. No topo. segundo Fenichel (1983). Entende-se irritabilidade como uma manifestação de desconforto. dificuldade de sucção e deglutição. Entre estes 10. As crises convulsivas foram mais freqüentes no grupo com hiperexcitabilidade em relação ao grupo hiporreativo. Este é o grupo em que há consenso entre os autores na caracterização: rebaixamento no estado de consciência. manifestações convulsivas ocorreram em 7. podendo haver convulsões isoladas ou repetitivas. o quadro dominante foi de hipotonia global com redução do nível de alerta. e para Sarnat & Sarnat (1976) pode ocorrer exacerbação do sistema parassimpático. esse estado letárgico mantido de forma persistente pode ser modificado com a tentativa de acordar o bebê. Importante diferenciar estado de hiperexcitabilidade com irritabilidade e estado de hiperexcitabilidade sem irritabilidade.37 A menor taxa de convulsões nesta casuística do HCRP pode estar relacionada à menor gravidade da EHI. o número total de casos em cada grupo. Além disso. com miose e aumento na eliminação de mecônio. que se mostra excitável.1 . Nos pacientes do HCRP com encefalopatia moderada. Em 10 (25%) dos 40 casos associou-se irritabilidade. Nasceu. portanto. 3. os reflexos osteotendíneos estão hipoativos +/+++. sem aparente estado de vigília e ainda respirando sem auxílio de ventilador. ser testada em uma amostra de recém-nascidos com EHI. reflexos osteotendíneos hipoativos ++ /+++. todos foram a óbito ainda no berçário. Na EHI. utilizados para esta classificação. hipotonia e hipo ou arreflexia. Moura-Ribeiro & Gonçalves 1991). um nasceu em apnéia e em midríase paralítica. com os critérios de irresponsividade a estímulo algésico.moderada máxima: difere da anterior pela necessidade de ventilação assistida – excetuando-se as situações de ventilação artificial por problemas pulmonares. enquanto nos casos de hemorragia intracraniana. reflexos primitivos prontamente obtidos. porém hipoativos. sem expressão de dor. EHI GRAU III OU GRAVE Entre os 23 recém-nascidos estudados no HCRP (Funayama. os reflexos primitivos se apresentam com longa latência de resposta.38 sensorial desagradável ao recém-nascido.moderada média: o recém-nascido encontra-se em depressão do estado de consciência.moderada mínima: o recém-nascido apresenta ciclo sono-vigília. 1985. entretanto. totalizando 11 recém-nascidos com grau III. Esta sugestão para subdivisão do grau II necessita. o fácies expressa o desconforto e pode se constatar então irritabilidade. 2. infecções meníngeas e outros estados dolorosos. observou-se que. Funayama. Quando se ampliou a amostra. em fase avançada da EHI III. o estado de hiperexcitabilidade costuma ser sem irritabilidade. A observação sistemática de recém-nascidos com grau moderado tem levado à necessidade de considerar uma subclassificação em: 1. não apresentando mudança no quadro até o óbito no 6o dia de vida. . 39 Volpe (1976) relata três fases distintas na caracterização do que se pode concluir tratar-se da EHI grave. sendo que o estágio 1 durou de uma hora e meia a dezoito horas. porém. Nessa descrição. de quatro a seis dias. e o estágio 2. sendo que um evoluiu para óbito aos 27 dias. chamando a atenção para o risco de interpretação errônea de melhora neurológica do recém-nascido: nas primeiras 12 horas. ocorrendo parada respiratória. podendo-se observar ainda abaulamento de fontanela e afastamento de suturas. estando preservados os movimentos oculares e resposta pupilar à luz. Quatro dos 21 recémnascidos evoluíram do estágio 2 para o 3. mas pioram as manifestações. A literatura a respeito. anteriormente sugerido por nós. 3 para paralisia cerebral diplégica espástica e um com atraso importante no desenvolvimento aos 6 meses. com períodos de apnéia. pelo contrário. Sarnat & Sarnat (1976) referiram mudanças nos estágios com o passar das horas: 7 dos 21 recém-nascidos estudados mudaram do estágio 1 para o 2. observa no grau leve melhora na totalidade dos casos. Destas crianças. e no grau moderado ou grave progressiva melhora ou persistência do quadro neurológico. ou evolução de um grau II máximo. Refere ainda hipotonia global acentuada. o exame neurológico mostrava normalidade aos 6 meses de idade. e no período entre 6 e 12 horas iniciam-se as convulsões em cerca de 50 % dos casos. nos demais. observa-se estupor ou coma. detectado aos 9 meses de idade. Entre 12 e 24 horas. Entre 24 e 72 horas. no sentido de piora da EHI. não se refere a mudanças de estágio. . Volpe dá ênfase a um período de alerta aparente. nenhuma evoluiu para o grau 3 e somente uma das 7 apresentou leve atraso no desenvolvimento. para grau III. incluindo os trabalhos desenvolvidos no HCRP. piora o nível de consciência. há melhora aparente do estado de consciência. alterações respiratórias. sinais de distúrbios oculomotores e pupilares. podendo levar à manutenção artificial da respiração. superpõe-se ao estágio 2 de Sarnat & Sarnat (1976). Na tabela II estão sumarizados os itens para classificação da EHI no recém-nascido de termo. com excelente recuperação do recém-nascido ao longo da primeira semana. defendida por Fenichel (1983). Franzin et al. óbitos entre os que tiveram EHI grau moderado foram observados somente após a alta do berçário. como ocorreu também aos da casuística de Sarnat. Amiel-Tison (1977) e Levene. Hata et al. Esta modificação do critério. 2001. em relação à proposta de Sarnat & Sarnat (1976). Entre aqueles com EHI grave o óbito ocorreu em idades que variaram de 1 hora a 45 dias. como se fez também no HCRP.40 Na série do HCRP. 2000). As implicações orna stica da classificação da EHI serão mais adiante comentadas. TABELA II – Critérios para classificação da EHI no recém-nascido de termo DIAGNÓSTICO DO GRAU DA EHI GRAU I ESTADO DE CONSCIÊNCIA TONO MUSCULAR REFLEXOS CONVULSÕES RECUPERAÇÃO Normal Hipo ou Hipertonia Normo ou Hiperativos < 1% até 1 semana GRAU II Torpor Hipotonia Hipoativos 60% variável GRAU III Coma Hipotonia Ausentes 80% não relatado - EHI EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO DE BAIXO PESO PARA A IDADE GESTACIONAL (PIG) Alterações no peso e crescimento fetal podem refletir doenças maternas ou fetais e estas têm sido estudadas principalmente por Doppler (Costa. Hornberg & Williams (1985). evoluíram sem qualquer seqüela neuromotora ou cognitiva. A inclusão da hipotonia global no grau I. decorre do fato de que estes recémnascidos. . 2000. Entre os 13 PIG. diferentemente do que se observa na literatura. 8 pertenciam ao grupo com EHI I e 5 EHI II. sem EHI foi detectado hiperexcitabilidade em um recémnascido AIG. Entre 94 recém-nascidos avaliados e diagnosticados como EHI (Funayama. Gherpelli. na curva de crianças nascidas no HCRP. Entre os controles. Destes. Moura-Ribeiro & Gonçalves. a hiperexcitabilidade ocorreu em ¼ das crianças AIG e em 1/6 das PIG. Alterações no desempenho neurológico de recém-nascidos PIG têm sido relatadas e relacionadas particularmente a mudanças no tono e reatividade em estudos semiológicos clínicos (Sant-Anne Dargassies. 1999). 1993) e por vídeo-eletrencefalografia (Padula. Embora com estes achados não se possa afirmar que a condição de PIG levou a mudanças em tono. estabelecida por Sala (1977). reflexos ou . 1977 e 1979. Nessa amostra. 1997) foram detectados 13 com peso ao nascer inferior a P10. e em nenhum hipotonia generalizada. Netto & Gonçalves. Funayama. como evidenciado na tabela III: TABELA III – Distribuição dos casos segundo a presença de hiperexcitabilidade Hiperexcitabilidade PIG EHI I EHI II EHI III 1 1 0 AIG 9 9 2 Hipertonia PIG AIG 0 0 0 0 0 0 Hipotonia PIG 8 5 0 AIG 35 35 11 43 40 11 TOTAL Não houve particularidades que diferenciassem as alterações nos recémnascidos PIG daquelas descritas para os graus I e II da EHI perinatal. 2003). Ferreira & Costa. O número de casos com hiperexcitabilidade comparando PIG e AIG intragrupos EHI não foram diferentes. observou-se hipotonia restrita aos extensores cervicais em dois. 1990.41 Enfoque específico nas artérias cerebrais do recém-nascido PIG por análise do Doppler-velocimetria sugere alterações cerebrais anteriores (Muniz. são inferiores ao P10 esperado para a idade gestacional ao nascimento. com preservação dos reflexos fásicos. Moura-Ribeiro & Gonçalves. Goldenberg & Cliver. 1997).42 excitabilidade neonatal. Três trabalhos realizados no HCRP. No PIG desproporcionado. há deficiência apenas no peso (Balcazar e Haas. mas se diferenciam da EHI grau II. 1990. o choque do nascimento não é influenciado pelo modo de nascimento vaginal ou cesariana. Na prática clínica. estes achados podem se superpor ao da semiologia da EHI grau I. tanto o peso como a estatura. e constataram seu desaparecimento até 24 horas em 70% dos recém-nascidos que o apresentaram. . descritas por Escardó & Coriat (1960). nas décadas de 1980 e 1990. incluindo-se recém-nascidos de termo e pré-termo. na qual ocorre hipoatividade reflexa fásica. 3. Funayama. apresentam os valores de incidência da EHI (Funayama. podendo ocorrer hipoatividade reflexa primitiva. Espir Filho. e algum consenso sobre a sua classificação. Na década de 1980.68 por 1000 nascidos vivos. que se constituem de hipotonia leve generalizada. esta condição deveria ser considerada no diagnóstico diferencial da EHI leve ou moderada. mas também nos reflexos primitivos. foi observada a incidência geral de 4. 1996 e 1998). foi possível comparar a sua incidência entre diversos países e regiões. No PIG proporcionado. Na metodologia para investigação de recém-nascidos PIG. De acordo com Riesgo et al (1996). variáveis como PIG proporcionado (ou simétrico) e desproporcionado (ou assimétrico) em relação ao peso e estatura. em novos trabalhos. além de letargia. Outro aspecto a ser considerado é que o exame nas primeiras 48 horas apresenta alterações fisiológicas do ―choque do nascimento‖. poderão ser consideradas. 1990.5 SOBRE A INCIDÊNCIA DA EHI PERINATAL NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO A partir da caracterização da EHI. exceto sucção. 1997. 5 12 100 6 1.7 12.0 6.7 3. os dados observados por Espir Filho (1996) podem ser comparados a outros países.5 24 19.3 2.9 0.4 11.43 TABELA IV – Distribuição da EHI segundo o grau e incidência em alguns centros Alicante Edmonton EHI Espanha Canadá GRAU Gonzales de Dios & Robertson &Finer Moya 1991-1995 1976-1985 N I II III TOTAL INCIDÊNCIA* GRAU II GRAU III GERAL Leicester Leeds Ribeirão Preto UK UK Brasil Levene et al Docherty &Congdon Espir Filho 1983-1985 1980-1983 1992-1995 N % N 14 15 8 37 % 37.4 1.7 36.1 100 % 75 12.5 12.9 8. .4 100 30 5 5 40 80 63.0 22 17.8 40.0 1.6 100 N 35 25 9 69 % 50.1 - Incidência por 1000 nascidos vivos a termo.2 13.5 - 1. Desta forma pode-se observar que no HCRP a incidência é próxima a de países desenvolvidos (Tabela IV).9 1.3 0.9 52.1 1. Na década de 1990.6 21.8 0. pois estes apresentam separadamente os dados segundo o total de nascidos vivos de termo.5 100 N 79 119 28 226 % 34. 44 . e outro de recémnascidos sem anóxia neonatal (N=62). Portanto.2). Alguns antecedentes maternos e obstétricos (Figura 2) foram comparados entre um grupo de recém-nascidos com anóxia neonatal sem EHI (N=216). 1989. cuja relação com a anóxia neonatal já está definida em estudos precedentes (Largo et al. A comparação entre 216 recém-nascidos com anóxia sem EHI e 78 com EHI (Funayama et al. com diferença significativa (p<0. não resultou em diferença significativa (p>0. DISTRIBUIÇÃO DE FATORES MATERNOS E OBSTÉTRICOS NOS GRUPOS COM ANÓXIA NEONATAL Ao exposto anteriormente. Adamson et al. pôde–se esquematizar as relações entre esses antecedentes e a presença ou não de EHI (Funayama et al. nos grupos com anóxia (sem EHI). descolamento prematuro de placenta. no sentido de constatar aqueles fatores que são mais freqüentes em nosso meio. Deve ser observado que na literatura todos os antecedentes maternos e obstétricos considerados para esta análise são fatores de risco. Nesta amostra. 1995). nascidos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP). acrescentando-se dados sobre antecedentes maternos e obstétricos observados.45 4. trabalho de parto por período superior a 12 horas. o que se propôs neste trabalho foi a caracterização de uma amostra do HCRP em um determinado período. Entretanto.05).05). anteriomente mencionados. a idade materna e o número de gestações não apresentaram diferença significativa entre os grupos. 1996) nascidos no HCRP. Os fatores com muito baixa freqüência não puderam ser comparados entre os grupos – a hipertensão arterial. Este estudo evidenciou alta proporção. 1996). e o grupo considerado sem anóxia neonatal. período expulsivo após dilatação total do colo igual ou superior a 15 minutos e parto pélvico (fig. O grupo com anóxia neonatal foi definido pela história obstétrica desfavorável e Índice de Apgar menor ou igual a 7 no primeiro minuto pós-nascimento. circular e prolapso de cordão. entre grupos . definido apenas pelo Índice de Apgar acima de 7 no primeiro minuto. quando comparado ao grupo sem anóxia. quanto à ocorrência de pré-eclâmpsia. não se encontrou na literatura a respeito a comparação dos fatores maternos e obstétricos. 2 .Freqüências dos fatores maternos e obstétricos nos grupos estudados .46 com anóxia sem EHI e grupos com EHI. prematuro placenta Pré-eclâmpsia Hipertensão arterial crônica Gestações >3 Primigesta Idade materna >30 anos Idade materna <23 anos 0 20 40 60 80 100 EHI Com anóxia/ Sem EHI Sem anóxia Fig. Circular de cordão Prolapso de cordão Parto pélvico Bolsa Rota >12h Expulsivo >15min Mecônio no líquido amniótico Trabalho Parto >12h Descol. Na Figura 2 são apresentadas as freqüências dos antecedentes nos referidos grupos. 47 Quando se considerou o índice definido pelo número de fatores por gestante. 3 – Número de fatores de risco por gestante em cada grupo. não resulta em diferença significante em nível de 5%.5 0 SA CA EHI I EHI II EHI III Fig. e isto leva a sugerir que o fator tempo de hipóxia. SA – sem anóxia CA – com anóxia sem EHI Pode-se concluir. efeito danoso pela somação de fatores. deve ser o responsável para o desencadeamento da encefalopatia. portanto. Ficou demonstrado também que a presença de mais de um fator na mesma gestante correlaciona-se em crescente com a gravidade da EHI.5 1 0.96).5 2 1. cujos índices por grau de EHI foram apresentados na figura 3. Houve. houve uma correlação significativa com o grau da EHI (r=0. . portanto. mais do que a causa subjacente dessa hipóxia. que a comparação das proporções isoladas de fatores materno-obstétricos de risco para anóxia perinatal. 2. entre os três grupos com EHI. como ocorre a qualquer pesquisa. verificou-se no grupo de crianças que sofreram anóxia. No sentido de evitar este viés. FATORES COM VALOR PROGNÓSTICO PARA A EVOLUÇÃO NEUROLÓGICA TARDIA NA HISTÓRIA DE RECÉM-NASCIDO COM ANÓXIA. 5. sem seqüelas motoras. 1996). não . Uma análise do valor prognóstico dos fatores envolvidos na produção da EHI e suas seqüelas foi realizada (Funayama et al. conseqüentemente. Estudos retrospectivos. para analisar os antecedentes maternos e obstétricos – mesmos citados na tabela anterior. pareando grupos de paralisia cerebral com crianças sem paralisia cerebral. dependem do método utilizado.48 5. se existem diferenças entre aquelas que evoluíram com paralisia cerebral e as que evoluíram sem paralisia cerebral quanto aos fatores maternos e obstétricos. incluem inevitavelmente uma amostra-controle sem quaisquer antecedentes de risco para anóxia neonatal e.1 VALOR PROGNÓSTICO DOS ANTECEDENTES MATERNOS E OBSTÉTRICOS Existe aparente controvérsia em pesquisas que relacionam antecedentes maternos ou obstétricos e paralisia cerebral. Comparando-se os antecedentes maternos e obstétricos das 16 crianças que desenvolveram seqüelas motoras com os antecedentes das 13 sem seqüelas motoras. um grupo de 29 crianças que apresentaram EHI grau II perinatal foi subdividido em dois. acabam por confundir fatores de risco para anóxia com risco de paralisia cerebral. Os resultados. sendo um com 16 crianças que desenvolveram seqüelas motoras e outro com 13. Assim. como se segue. nascidas no HCRP. 2 ÍNDICE DE APGAR E ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA (EHI) Em estudo realizado no HCRP (Funayama. hipertensão complicando o parto e puerpério (3. nos demais.8% aos 15 anos. 1985.49 houve diferença significante. em função do aumento crescente do número de adolescentes grávidas (Gallo. não houve aumento entre aquelas com 19 anos de idade. 1991). a distribuição da faixa etária na época do parto.8% aos 18 anos e. exceto pela maior proporção de mães com idade superior a 30 anos no grupo com seqüelas. . Yazlle et al. de mães de crianças que evoluíram com paralisia cerebral.2% para os partos nesta idade. moderada. 1997) para se avaliar a relação entre Índice de Apgar e EHI. Yazlle et al (2002) relatam que de 1992 a 1996 houve elevação gradual no número de adolescentes grávidas. 2002. 36. 2002). a encefalopatia foi grau I. 52.9%). problemas com cavidade amniótica e membranas (5. principalmente depois dos 14 anos. Nas adolescentes. Moura-Ribeiro & Gonçalves. 7 entre 12 pacientes com encefalopatia grau I e III nos quais não se encontraram alterações. sendo um entre 16 e 20 anos e outro entre 25 e 42 anos. nascidos entre 1982 e 1986. 5. os diagnósticos obstétricos mais freqüentes foram: problemas do feto ou placenta que afetam a conduta materna (7. 1990. apresentaram Índice de Apgar variando de 1 a 3 no 1o minuto. Este perfil é diferente da população geral que evidencia predomínio da idade das parturientes entre 20 e 24 anos. Funayama.1% aos 16 anos. 1995.0%).5%) e trabalho de parto prematuro ou falso (3. em nível de 5%.0%). estado de São Paulo. Costa et al. praticamente. Foram incluídos todos os recém-nascidos com Índice de Apgar inferior a sete desde o primeiro minuto. 2002). Em Ribeirão Preto. Em apenas 1 dos 6 em que se constatou respiração espontânea entre 15 e 20 minutos. 14. desproporção fetopélvica (6. MouraRibeiro & Gonçalves. Funayama. A casuística deste estudo foi ampliada (Funayama. O aparecimento da idade mais jovem no grupo com paralisia cerebral traz preocupação.4%). entre os dois grupos. Em trabalho mais recente (Caram. e 6 a 10 no 10o minuto.0% aos 17 anos. 48. evidenciou curva com dois picos. 5 a 6 no 5o minuto. quando houve crescimento de 104. 5 22. que um exame neurológico anormal no recém-nascido prognostica melhor anormalidades futuras do que o Índice de Apgar inferior a 5 no 10o minuto.1 10. mas as manifestações neurológicas da EHI.9 17. cuja sensibilidade foi de 96%. portanto. 5. ÍNDICE DE APGAR NO PRIMEIRO E QUINTO MINUTOS EHI 3 – 6 e >5 (leve) N % N <3 e >5 ou 3-6 e 3-6 (moderada) % N <3 e < 6 (grave) % TOTAL N % AUSENTE GRAU I GRAU II GRAU III 143 11 1 0 92. assunto do próximo tópico. é pertinente apresentar a Tabela V. Porém.0 1.1 0. Tal achado corrobora a necessidade de se valorizar para avaliação prognóstica.8 37. não o Índice de Apgar.3 10.0 52 17 7 1 67. COMO VALOR PROGNÓSTICO PARA SEQÜELAS NEUROLÓGICAS Levene et al (1986) compararam o valor prognóstico do Índice de Apgar com o dos sinais de EHI.5 2. Estes autores demonstraram que o Índice de Apgar menor ou igual a 5 no 10o minuto é o mais sensível de seis diferentes Índices de Apgar testados.6 0.5 13. Pode-se concluir.1 11.ÍNDICE DE APGAR VERSUS ENCEFALOPATIA HIPÓXICOISQUÊMICA (EHI). o que é corroborado por autores como Freeman e .4 21 11 23 7 33.7 TOTAL 155 100 77 100 62 100 294 100 Chama atenção a ausência de EHI em 92% dos casos com Índice de Apgar variando de 3 a 6 no 1o minuto e acima de 5 no 5o minuto.50 Dada a importância dos questionamentos sobre prognóstico neurológico.3 . TABELA V – Encefalopatia hipóxico-isquêmica e Índice de Apgar. e em 34% dos casos com índice inferior a 3 no 1o minuto e inferior a 6 no 5o. obtendo 43% de sensibilidade e 95% de especificidade.3 7. este parâmetro foi menos sensível do que os sinais neurológicos da encefalopatia moderada ou grave.3 216 39 31 8 73. Funayama. não tem sido empregado em rotina de atendimento. ocorrendo sempre associados à alteração no desenvolvimento motor postural ou à paralisia cerebral. diferentemente do que ocorre à classificação da EHI. Correlacionaram o escore com o desempenho neurológico das crianças aos 12 meses de idade e encontraram sensibilidade e especificidade acima de 80%. Lipper et al (1986).51 Nelson. não foram encontrados casos com déficit auditivo ou visual isolados. 1997). preocupados com uma melhor caracterização da semiologia neonatal da EHI e seu valor prognóstico. Moura-Ribeiro & Gonçalves. propuseram um sistema de escore considerando dezessete itens do exame neurológico. seis dos quais relacionados ao tono muscular. O método. 5. 1988. Estes achados referem-se unicamente a recém-nascido de termo com EHI intraparto ou perinatal. entretanto. . são apresentados em esquema (Figura 4) os resultados do estudo longitudinal que acompanhou até a idade de 6 anos (mediana de 47 meses) crianças que tiveram EHI perinatal (Funayama 1990. Nesta casuística.4 EHI E SEQÜELAS NEUROLÓGICAS Considerando a importância da classificação da EHI para prognóstico neurológico. 52 EHI grau I Exame neurológico normal 15 até 96h 10 N=15 100% 80% EHI grau II Exame neurológico Exame neurológico normalizado persistiu anormal 3 2 4 até 7 dias mais de 7 dias até 7 dias N=13 N=16 20% 12,5% 25% Atraso no desenvolvimento 7,5% Epilepsia 6% 55% Sem seqüelas motoras e Sem seqüelas cognitivas Epilepsia 0 Paralisia cerebral Fig.4 - Evolução da EHI Epilepsia 31% Observou-se também que a epilepsia não ocorreu isoladamente como seqüela de EHI perinatal. Todos os casos que evoluíram para epilepsia apresentaram também alterações neuromotoras, fosse como atraso no desenvolvimento ou como paralisia cerebral. Estes achados sugerem que no grau I da EHI, houve um fenômeno hipóxicoisquêmico reversível, que embora levasse a algumas crises neonatais, não deixou seqüelas. Sugerem também que as lesões acometem áreas motoras e nestas podem produzir atividade epileptogênica, desenvolvendo epilepsia focal sintomática. Estes achados estão de acordo com os de Watanabe et al (1982), Gherpelli et al (1992) e Robertson & Finer (1993). Estes não observaram recidiva de crises epilépticas entre as crianças com EHI que evoluíram com exame neurológico normal. Como ocorreu à deficiência sensorial e à epilepsia, a deficiência cognitiva também somente foi observada em crianças com seqüelas neuromotoras (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonçalves, 1997): entre as 16 crianças que apresentaram seqüelas motoras, 10 evoluíram com paralisia cerebral, e 6 com atraso no desenvolvimento neuromotor sem paralisia cerebral. Nesta casuística, as crianças com graus I e II sem seqüelas motoras, avaliadas através do teste de Terman & Merrill, tiveram medidas de QI variando de 82 a 112 (médio-inferior a médio-superior). Estes 53 dados estão de acordo com os achados de Robertson & Finer (1985 e 1993) e Robertson, Finer & Grace (1989), estudando casuística maior no Canadá. Entretanto, metodologia de avaliação neuropsicológica desenvolvida mais recentemente para crianças permite maior acuidade na detecção de alterações mais sutis. Maneru & Junque (2002) afirmam que em EHI moderada sem seqüelas motoras, alterações podem ser observadas particularmente em funções frontais e de memória. 54 6 - A INFLUÊNCIA DO FATOR HERDABILIDADE NO APARECIMENTO DA CRISE NEONATAL DA EHI A presença de diferentes susceptibilidades de crianças com EHI para convulsões neonatais levou ao estudo seguinte, a respeito da questão da influência genética no aparecimento das crises. A influência do fator herdabilidade no aparecimento da crise neonatal da EHI foi avaliada em trabalho realizado por Espir Filho (1996), com a colaboração do Professor Calógeras Barbosa, especialista em Genética de Populações da Universidade Federal de São Carlos (SP). Utilizando-se de um modelo que investiga epilepsia apenas nos pais, neste trabalho não se obteve associação entre herdabilidade e crises por EHI. Por outro lado, a freqüência de epilepsia observada em familiares do lado materno foi digna de nota nesta casuística e em outro estudo recente, de Caram (2002). Pode se cogitar que este achado se deve a maior susceptibilidade destas mulheres a complicações obstétricas, fato este bem estudado (Lorenzato et al, 2002), ou se haveria para essa ocorrência de crise algum tipo de herança materna. casos com paralisia cerebral. o atraso caracterizou-se por persistência de reflexos como o tônico cervical assimétrico. Moro. 1990. forma hipotônica ou flácida. uma criança com espasticidade aos 28 dias. Nestas. sendo 6 tetraespásticas e 3 hemiparéticas. A literatura sobre o tema não se refere à caracterização do atraso no desenvolvimento postural isoladamente. A observação de 6 crianças que apresentaram atraso postural sem sinais semiológicos de lesão piramidal. em extensa casuística de 219 crianças com paralisia cerebral discinética pura. Duas delas adquiriram . que pode manifestar-se em sua maioria até os 3 anos. Esta forma tem sido observada como seqüela de impregnação bilirrubínica nos núcleos da base. desde a fase aguda. mas em raros casos até 14 anos (Burke. sendo que nenhum outro estudo a respeito foi localizado. 1997) trouxeram informações sobre as transformações que ocorrem na atividade reflexa e tônica no eixo corporal e membros. das 6 tetraespásticas 4 passaram a apresentar movimentos coreoatetósicos. mostrou boa evolução. É reconhecida a associação entre persistência da hipotonia e evolução para coreoatetose. Funayama. Não se detectaram. O seguimento da EHI. de 115 nascidos a termo restantes. preensão palmar. Foley (1992) encontrou 26% relacionadas ao kernicterus e. uma vez que o exame normalizou em sua maioria no segundo semestre de vida (Funayama. sugerindo ser este um fator de vulnerabilidade cerebral à asfixia nestes casos. extrapiramidal ou cerebelar. Até os 30 meses. Entretanto. a espasticidade foi encontrada até o terceiro mês. passando desde então a serem classificados como forma mista. 1990). nesta casuística. Estes achados estão de acordo com os de Hanson. nem coreoatetósica isoladamente como seqüela de EHI. permitiu identificar. 1980). falta de força para elevação do tronco em decúbito ventral e incapacidade de mudar decúbito. 2/3 eram pequenos para a idade gestacional. Berenberg & Byers (1970). sem a presença de paralisia cerebral. COMO EVOLUI A HIPOTONIA DA EHI NO RECÉM-NASCIDO DE TERMO Os estudos sobre a evolução neurológica da EHI no recém-nascido de termo (Funayama. Moura-Ribeiro & Gonçalves. Fahn & Gold. e nas outras 9.55 7. entre 10 crianças que evoluíram com paralisia cerebral. em torno de 30%.56 marcha independente com 18 e 22 meses respectivamente. como doenças infecciosas. desnutrição e um caso de mucoviscidose na amostra inicial de 40 casos com EHI grau II. Convém acrescentar aqui que o baixo número de casos incluídos neste estudo evolutivo deve-se não somente à falta aos retornos. . mas também à presença de problemas concorrentes a EHI que apareceram ao longo do primeiro ano. Esse foi um tema polêmico. no sentido de esclarecer se haveria crianças com atraso na marcha em nosso meio. Funayama & Daneluzzi. que atende predominantemente população rural (N=84). foram estudados dois grupos de crianças (Minami. Observou-se que nestas regiões de Ribeirão Preto. sem atraso em outros setores do desenvolvimento. especialmente ao de nádegas. A Figura 5 representa a distribuição das amostras urbana e rural quanto ao período de início da marcha independente (mediana em meses) segundo o padrão do engatinhar (Minami. sendo um do Centro Social Comunitário de Vila Lobato em Ribeirão Preto (SP). A esta condição denominou desenvolvimento motor dissociado. não se observando diferença significativa entre os dois grupos (P<0. e o outro. ora associado ao engatinhar atípico. 2001). nesta casuística. Minami. em crianças hígidas. Tais achados nos permitem maior acuidade no diagnóstico de hipotonia em lactentes. da cidade de Pradópolis (SP). as crianças adquirem a marcha sem apoio em média aos 12 meses de idade. Aplicou-se nessas crianças o protocolo então em uso no Setor de Neurologia Infantil para acompanhamento neurológico ambulatorial.57 8. Como diagnóstico diferencial para a seqüela de EHI. como única manifestação clínica. com igual desempenho dos dois grupos. Deve ser salientado que ambas as amostras estudadas provinham de duas populações atendidas em programa de puericultura de excelência. 1999). embora ainda na faixa de normalidade. com normalidade em todos os outros setores do desenvolvimento. seja área rural ou urbana. Não se encontraram crianças. durante o período de 6 meses de idade até o início da marcha independente. acrescido de um protocolo específico para observações sobre o engatinhar atípico. com desenvolvimento motor dissociado.05). UM ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DISSOCIADO – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA O ATRASO NEUROMOTOR Illingworth (1958) chamou a atenção para a condição de atraso unicamente para a marcha independente. do Centro Médico Social Comunitário ―Januário Theodoro de Souza‖. de área urbana (N=93). exceto por leve atraso das meninas da área urbana. ora atribuído à condição patológica como hipotonia. . 1999. 1999).Início da marcha sem apoio segundo o padrão do engatinhar em crianças de zona urbana e rural. 5 .58 Fig. de Minami. (Adap. . de 21 crianças com idade inferior a 48 meses com paralisia cerebral diagnosticada durante a pesquisa. 2000) foi realizado a partir da implementação do protocolo de atendimento ambulatorial de Neurologia Infantil no HCRP. Observa-se que no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) as doenças genéticas foram diagnosticadas em . realizado na Associação de Pais e Amigos do Excepcional (APAE) da cidade de Batatais (SP). A partir destas observações. entre os quais 12 (80%) foram EHI. João Monteiro de Pina Neto. O segundo (Caram. sem crianças em comum. Dr. Ambos incluíram grupos distintos. o diagnóstico da causa da paralisia cerebral foi definido em 25 dos 35 casos. quando esta é diagnosticada em um hospital terciário ou em uma unidade de atendimento para estimulação precoce da mesma região. Na Associação de Pais e Amigos do Excepcional de Batatais (SP). sob coordenação do Prof. resultou de um estudo conjunto com o Setor de Genética Clínica do HCRP. como ocorre em países de baixo grau de desenvolvimento. e selecionou 35 crianças com paralisia cerebral diagnosticada entre 1986 e 1998. 15 dos 21 pacientes tiveram causa definida. entre os quais 6 (24%) foram EHI. Este. 2003. 2002). EHI ENTRE AS CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL Dois trabalhos nos últimos cinco anos trouxeram informações sobre o lugar da EHI como causa de paralisia cerebral. foi um estudo transversal. e em ambas as casuísticas os nascidos pré-termo corresponderam a 50% da amostra. O primeiro (Funayama et al. apontado por Weiner.59 9. concluiu-se que a EHI continua situando-se entre as principais causas de seqüela neurológica em crianças em nosso meio. No grupo do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP). com idade mediana de 21 meses. TABELA VI – Causas definidas de paralisia cerebral em duas amostras hospitalar e institucional comunitária Causas da paralisia cerebral Fatores pré-natais Trissomia parcial 9p Lissencefalia tipo I (S.60 proporção maior em relação ao grupo da APAE.Miller-Dieker) Paquigiria e displasia cortical Hidranencefalia Esquizencefalia (lábio aberto bilateral ) Infecção congênita Fatores perinatais Leucomalácia periventricular ―Bright‖ tálamo (hiperdensidade talâmica) Hemorragia intraventricular e hidrocefalia Encefalopatia hipóxico-isquêmica ao nascer Hiperbilirrubinemia + tétano neonatal Hiperbilirrubinemia Fatores pós-natais Meningite meningocócica Sem causa definida (paralisia cerebral provável) Total HCRP N 13 1 1 1 1 9 9 2 1 1 4 1 12 5 APAE N 2 2 6 1 1 10 35 6 21 Tal fato deve-se provalvelmente às diferenças nas procedências das crianças nas duas amostras. onde predominou a EHI como causa da paralisia cerebral (Tabela VI). As crianças do HCRP são procedentes de diversas regiões . Sem int.61 brasileiras. Sem int.IgG 1/64. de Caram (2002). RM – Ressonância Magnética de crânio Citomegalovirus E – Esquerda Sem int. Sem int.-dias . sem causa esclarecida em 10 casos atendidos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) IDADE GESTAÇÃO 1O ATEND DURAÇÃO PARALISIA CEREBRAL ANTECEDENTES MATERNOS OBSTÉTRICOS NEONATO EXAMES 8 anos 12 anos 3 anos 9 meses 2 anos 9 meses 17 meses 21 meses 20 meses termo termo pré-termo termo termo termo gemelar A pré-termo pré-termo tetraespástica tetraespástica diplegia tetraespástico tetraespástica tetraespástica tetraespástica paraparética espástica mista Sem int. Sem int. TABELA VII – Paralisia cerebral provável. em ambas as instituições. diversificação maior no diagnóstico. Sem exames RM – infarto parietal E. Sem int. Sem int. destacando-se a EHI. Sem int. Sem int. portanto. Sem exames TC – atrofia Parietais TC – infarto parietal D. Sem int. Neurologia Infantil e Genética Clínica.hipossinal em putamem E (calcificação?) Hemaglutinação p/ Rubéola 1/8 RM – normal CMV – 9 meses termo mista Sem int. de especialistas em Pediatria. Sem int. A análise das tabelas VII a X. Incubadora 29 d. com participação. Demorou chorar Sem int. traz a questão da ocorrência peri ou pré-natal da EHI. Sem int. Cabe observar que ambas as amostras dispuseram dos mesmos recursos diagnósticos. propiciando. CMV. bem como outros dados que apontam as dificuldades de definição diagnóstica. Parto Domiciliar Sem int. Sem int. – Sem intercorrências TC – Tomografia computadorizada de crânio d. CMV – IgG 1/64 TC – normal RM. Sem int. Sem int. Sem int. A amostra da APAE é restrita a regiões próximas e reflete melhor a situação regional das causas de paralisia cerebral. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. 2002) DIAGNÓSTICO DEFINIDO TERMO PRÉ-TERMO TOTAL ETIOLOGIA Grupo distúrbios motores Síndrome neuro genética (?) Paralisia cerebral por insulto hipóxico ou isquêmico pré ou perinatal Paralisia cerebral por malformação isolada A/E + insulto hipóxicoisquêmico neonatal Paralisia cerebral por kernicterus TOTAL 1 6 6 1 1 12 1 Provável genética Ambiental Ambiental 1 8 7 1 15 Ambiental .62 TABELA VIII – Diagnósticos definidos no grupo com distúrbios motores da Associação de Pais e Amigos do Excepcional de Batatais-SP (Reprodução autorizada por Caram. US: Discreta EHI OU AVC dilatação ventricular (pré-natal?) RM: Atrofia cerebral . Cerebelar 23 anos Parto Normal TPB 3d. pai. Sucção débil 1a semana. Criança Hipotônica Sd. Ganho Feto transverso peso > 15 Kg 30 M Hemiparesia D 34 anos Parto Cesáreo + Sd. Parto Normal 4335g GIG TPB 3d. irmã: epilepsia Descolamento 58 M Hemiparesia D 20 anos prematuro da Sangramento placenta durante gestação Parto Cesáreo Tetraparesia Microcefalia 60 M Epilepsia Focal Sintomática RM: Normal EIM: Negativo Kernicterus (?) RM: porencefalia EHI ou AVC território da artéria (pré e/ou cerebral média E.63 TABELA IX – Dados para discussão sobre etiologia no grupo de distúrbios motores da APAE de Batatais (SP) – nascidos a termo (Reprodução autorizada por Caram. Malformação Parto Cesáreo TPB 3d. BI= 33mg/dl Ex-sanguíneo TPB 8d. Criança Hipotônica Tetraparesia 47 M Microcefalia 54 M Sd. Irmã caso 19. gestação. A/E A/E 19 anos Sangramento no início da Parto Normal gestação Avós. perinatal) Atraso mielinização. Apgar 1o min Ventilação mecânica Convulsões TPB 24d. Sucção débil 1a semana TPB 1d. Início sucção 20d. 2350g PIG TPB 3d. 2002) CASO PARALISIA NO CEREBRAL ANTECEDENTE MATERNO OBSTÉTRICO NEONATO CT: Normal A/E EXAMES ETIOLOGIA Parto Cesáreo 4435g GIG 28 F Hemiparesia D 20 anos Sangramento 43 Semanas TPB 3d. West Hipertensão art. CT: Hemiatrofia cerebral E com extensa porencefalia HIV: Negativo CT: Atrofia frontotemporal EIM: Negativa Sem investigação CT: Normal EHI perinatal A/E 19 anos Sem pré-natal 20 anos Parto Normal TPB 1d. West Hemiparesia 68 M Epilepsia Focal 33 anos 29 anos Tabagismo Trauma abdominal Parto Cesáreo CT: Paquigiria e poucos sulcos cerebrais. Poligráfico: encefalopatia difusa e epileptogênese ativa 18 anos Parto Cesáreo Bolsa rota >12h EHI perinatal Tetraparesia 64 M Microcefalia Sd. Gestação 45 F Sd. Corpo caloso afilado. Criança 56 F Hipotônica Sd. TPB 1d. EIM – Erros inatos do metabolismo. PIG – Pequeno para a idade gestacional. RM – Ressonância magnética de crânio. AVC – Acidente vascular cerebral. US – Ultrasonografia de crânio. M – Masculino. . – Síndrome. F – Feminino. GIG – Grande para a idade gestacional. A/E – A esclarecer. EIM – Triagem urinária para erros inatos do metabolismo.64 Sintomática Sangramento difusa e assimetria ventricular. E – Esquerda. TC – Tomografia computadorizada de crânio. Sd. TPB – Tempo de permanência no berçário. D – Dias. A – Anos. EHI – Encefalopatia hipóxicoisquêmica. D – Direita. TC – Tomografia computadorizada de crânio. EHI ou AVC (Sem dados perinatais) 13 M Hemiparesia D Epilepsia focal Sintomática 43 anos Epilepsia Uso FB+CBZ Sangramento Um natimorto Bolsa rota 20h Parto normal 34 semanas Apresentação pélvica Mecônio 1400 g. EHI – Encefalopatia hipóxico-isquêmica. CT: Atrofia frontal Hidrocefalia leve EIM: negativa EHI ou AVC? Pré ou perinatal? 21 M Tetraparesia Epilepsia focal sintomática 27 anos Pielonefrite crônica Parto cesáreo 32 semanas Apresentação córmica 1750g Ventilação mecânica TPB e Sucção 60d. CT: Normal A/E 71 M Tetraparesia Microcefalia Epilepsia focal sintomática 21 anos Sífilis na gestação tratada 5o mês. D – Dias. RM: perda de substância branca sub-cortical E. EIM – Erros inatos do metabolismo. AVC – Acidente vascular cerebral. 2002) PARALISIA CEREBRAL ANTECEDENTE MATERNO OBSTÉTRICO NEONATO EXAMES ETIOLOGIA CASO SEXO 12 F Hemiparesia D 30 anos Ganho de peso > 15Kg Parto cesáreo 36 semanas 2730 g TPB 2d. TPB 30d. US – Ultra-sonografia de crânio. Atrofia no quadrante posterior e peri-rolândica E. . Sucção 31d.3 2 0 K g Sangramento 1450 g TPB 44d. Pré-eclâmpsia Parto normal 36 semanas Mecônio 1o Poligráfico: encefalopatia difusa e crises gráficas. GIG – Grande para a idade gestacional. 2530g PCR Ressuscitação Apgar 1o min Ventilação mecânica. EHI ou AVC Intra-útero ou perinatal? TPB – Tempo de permanência no berçário. A – Anos. EIM – Triagem urinária para erros inatos do metabolismo. E – Esquerda. US. CT e RM Porencefalia HCE. Sucção 40d. EIM: negativa EHI ou AVC Pré ou perinatal ? 20 M Tetraparesia 14 anos Tabagismo Parto normal Ganho de peso 28 semanas 6. F – Feminino. Apgar < 3 1o minuto Ventilação mecânica. Convulsões TPB 24d. PIG – Pequeno para a idade gestacional. M – Masculino. – Síndrome. RM – Ressonância magnética de crânio.65 TABELA X – Dados para discussão sobre etiologia no grupo de distúrbios motores da APAE de Batatais (SP) – nascidos pré-termo (Reprodução autorizada por Caram. 2o Poligráfico: encefalopatia difusa e atividade focal RM: leucomalácia periventricular US neonatal: áreas leucomalácia US 6 meses: Porencefalia EHI Perinatal? 73 M Tetraparesia 21 anos Infecções urinárias repetidas Parto normal 30 semanas Mecônio 1400g Odor fétido Ventilação mecânica TPB 60d. A/E – A esclarecer. Sucção 20d. Sd. D –Direita. em 2 os exames não auxiliaram e 2 outros não realizaram exames de imagem. Quintana & Paschoini (1998). Quanto mais precoce este exame. nas demais crianças a hipótese diagnóstica foi na direção da EHI. Os avanços observados hoje na resolução de imagens ultra-sonográficas permitem o diagnóstico de lesões isquêmicas e outras de natureza circulatórias ainda no período intrauterino. por Duarte. Outra questão a ser observada é a dificuldade na detecção tardia de infecções congênitas. 2004) têm ocorrido. apresentados nas tabelas seguintes. observa-se que. A decisão entre EHI peri ou pré-natal merece análise. Da análise individual dos casos da APAE de Batatais (SP). destes. e duas com kernicterus provável. 1998) e PCR para Toxoplasma gondii (Romand et al. Não somente detecção tardia. Confirmação do evento no período pré-natal somente foi possível com a realização do exame complementar por imagem cerebral na primeira semana. como apontado por Bale (2002). Avanços no sentido de pesquisas em genomas virais. em 3 os exames de imagem sugeriram lesão que poderia ter ocorrido no período intrauterino ou pós-natal. porém o alto custo e homogeneização das técnicas para uso clínico ainda são questões a serem resolvidas.66 Observa-se que. mas também a detecção na fase aguda. mais precisa será a informação sobre o período do evento hipóxico-isquêmico em relação ao nascimento. como na Rubéola (Katow. excluindo-se uma criança com malformação por defeito de migração neuronal cortical. Cowan et al (2003) encontraram entre recém-nascidos de termo com EHI apenas 1% de lesões antenatais diagnosticadas por ressonância magnética. referindose especialmente à toxoplasmose congênita. e 3 em 21 . entre os 10 casos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) sem etiologia definida. ou ao longo da gravidez constituem ainda desafios para as pesquisas laboratoriais na atualidade. e em nosso meio. 9 não apresentaram na história clínica qualquer intercorrência e. um achado importante foi a alta incidência de malformações congênitas associadas (Fekete et al. Larroche. Entre recém-nascidos sem EHI. em exames anatomopatológicos. Assim. e depois por Pfister-Goedeke & Boltshouser (1982). primeiros a identificar as lesões por ultrasonografia. 2002). No recém-nascido pré-termo. 1986. No período perinatal. No entanto. uma acuidade maior ao longo da gravidez e mesmo antes da mesma em relação à saúde materna poderá contribuir para a identificação e prevenção destas lesões. a ultra-sonografia vem sendo amplamente utilizada para o diagnóstico de lesão hipóxico-isquêmica. ocorre principalmente em pré-termo abaixo de 35 semanas.9%. os fatores pré-natais que podem levar a problemas circulatórios cerebrais são numerosos (Rosemberg. ocasião em que a freqüência de hemorragia peri ou intra-ventricular é alta (Rosemberg.188-190). 1994. . 1974. portanto. p. 1974. 3% tiveram lesão antenatal. as cavitações na leucomalácia periventricular ocorrem em torno da 2a a 3a semanas após a agressão hipóxicoisquêmica. Cistos periventriculares têm sido encontrados também associados a cardiopatias congênitas (Robain & Rosemberg. mas com crises perinatais. como observado por Banker & Larroche (1962). Lancelotti & Rosemberg. Entre recém-nascidos com cistos subependimários. embora ainda difíceis de serem identificados. A ocorrência de leucomalácia periventricular em recém-nascidos brasileiros foi observada por Torre (1997) em 6. e certamente.67 casos diagnosticados por necropsia. este exame realizado nos primeiros dias pósnatais pode revelar o período de ocorrência da lesão com alto grau de certeza. um exame obrigatório no período pré e perinatal. leucomalácia quando identifica ou principalmente Esta a periventricular subcortical. 2002). Paneth et al &. Kliemann. sendo 3% concomitantes com hemorragia peri ou intraventricular. A ultra-sonografia transfontanelar deve ser. entretanto. mesmo com imagens normais. tendo sido demonstrados por Gilles & Murphy (1969) em 104 de 196 casos que foram a óbito por causas extracerebrais. O SPECT (tomografia computadorizada com emissão de fóton único) é um outro exame que tem sido testado para .68 1974. uma vez que somente têm sido registradas as cavitações. como afirmam Bozinski et al (1985). Silva & Rotta. Desta forma. no decorrer do primeiro ano. A especificidade do método ultra-sonográfico. relacionados ou não à EHI. 2002) e várias outras intercorrências clínicas. como hiperecogenicidade talâmica (Gherpelli. microglial e macrofágica e o de focos de necrose incompleta circundados por zona de necrose de coagulação‖ podem passar despercebidas em estudos ultra-sonográficos. As seqüelas decorrentes da leucomalácia no pré-termo podem se manifestar como paralisia cerebral tipo paraparético espástico ou diplégico. 2002. não significa que as estruturas tenham normalizado. Assim. Estudos semiológicos clínicos criteriosos em crianças nascidas pré-termo têm trazido contribuições para a compreensão e detecção precoce de alterações neurológicas em seus diversos aspectos (Gaetan & Moura-Ribeiro. por serem estas lesões predominantemente periventriculares. ainda necessita de verificação no âmbito da clínica. 2001). Paczko et al. a ausência de sinais de lesão em exames ultra-sonográficos. Cabe ainda lembrar que achados incomuns no exame ultra-sonográfico encefálico podem ocorrer. Olhweiler. acometendo vias piramidais que controlam a motricidade em membros inferiores. Mahle et al. disfunções decorrentes de tais lesões podem ocorrer. 2002. bem descritas por Rosemberg (1974). cirúrgicas e doenças de causa genética. É importante lembrar que as fases iniciais das lesões em substância branca periventricular. 2002) e em núcleos da base (Wang. 2002). como ―a palidez e rarefação do neuropilo aliadas a discreta ativação macro. 2003). o infarto no recém-nacido vem sendo melhor diagnosticado com os avanços na investigação hematológica e genética. por exame de ressonância em casos com evidências inequívocas de EHI. dependendo do período gestacional em que ocorreu a infecção fetal. observados com detalhes na semiologia clínica (Moura-Ribeiro et al. e pelas dificuldades de detecção no período pré e perinatal (Funayama. Em estudo de Haddad et al (1994). pode sugerir infecção congênita pela presença de calcificações e outras alterações como atrofia e malformações de diversos tipos. podem decorrer de agentes . o SPECT não se mostrou superior à ultra-sonografia ou ressonância magnética para identificar lesões como a leucomalácia periventricular e lesões hemorrágicas. 2002. sendo os mais freqüentes os de artéria cerebral média (MouraRibeiro et al. Rotta et al. 1999. Akman et al. ou nos primeiros meses. Imagem cerebral por tomografia computadorizada de crânio (TC) no neonato. 1999. 2002). Costa e Nostri. Niemann et al. manifestam-se. 1999. sequelar da EHI. quando estamos diante de EHI diagnosticada clinicamente. dada a alta freqüência destas doenças em nosso meio. com crises convulsivas. através da imagem. 2003). Entre outras condições clínicas para diagnóstico diferencial com a EHI estão os infartos isquêmicos circunscritos. Registrados em cerca de 10% das patologias neonatais na Espanha por Garaizar & Prats-Vinas (1998). Nowak-Gottl et al. portanto. inicialmente. em sua maioria. O diagnóstico diferencial com lesões decorrentes de infecção congênita também se faz necessário. Merece destaque no trabalho de Caram (2002) o achado de malformação cerebral. Este exame parece ser empregado melhor na fase crônica. As malformações.69 diagnóstico de lesões perinatais. Quanto à etiologia. Chiari do tipo IV. Este achado nos coloca em alerta para a necessidade de confirmação diagnóstica. 2002. Rotta et al. núcleos da base ou cerebelares. como nas doenças degenerativas. 1999). por exemplo apnéias e convulsões por causas diversas da EHI (Funayama. Sales. 1993. os eventos intraparto são ainda recentemente discutidos quanto a sua real contribuição para o risco de paralisia cerebral. mesmo quando se constatam sinais de lesões em vias piramidais. Funayama. a etiologia de infarto no recém-nascido ou na criança vem sendo melhor diagnosticada. genética e imunologia. 2000. Paro-Panjan & Neubauer. erros inatos do metabolismo (Moura-Ribeiro & Funayama. Entretanto. Pinhata. Galina. 2004). na Universidade Estadual de Campinas (SP). pois entre crianças com paralisia cerebral hemiplégica encontrou 7 entre 9 famílias com esta síndrome. Ferlin e Belucci. em estudo na Alemanha. Moura-Ribeiro. 1985. Em condições com curso progressivo. a paralisia cerebral permaneceu sem diagnóstico etiológico em 4 recém-nascidos de termo e em 1 pré-termo. 1989. Moura-Ribeiro et al. 2002). . Caldas. Funayama. Mitanchez & Valayannopoulos. não encontraram etiologia em 37% das crianças com paralisia cerebral hemiplégico em estudo retrospectivo.70 patogênicos como o citomegalovírus. buscando-se um consenso internacional (Maclennan. 2004). com os avanços laboratoriais em áreas de hematologia. Como mencionado anteriormente. constituindo ¼ da amostra total.1998. o comprometimento neuromotor não deve ser rotulado como PC. Piovesana et al (2001). hipotonia por doenças neuromusculares. Cabe lembrar ainda outras causas de estado letárgico ou coma no período neonatal. 1987.1997). Nieman et al (1999). como descrito por Marques-Dias et al (1984). Nesta casuística (Caram. no qual classificam os achados em tomografia computadorizada de crânio os graus de comprometimento cerebral. chamam a atenção para a sídrome do anticorpo antifosfolípide. genéticas (Funayama et al. para considerarmos o diagnóstico EHI. sendo que apenas um ou dois deles não são suficientes. Problemas durante o trabalho de parto. portanto. é necessário acrescentar o exame de imagem encefálico compatível com EHI (Figura 6). devem ser levadas em consideração para o diagnóstico de EHI perinatal. de certeza.71 Sumarizando. Exame neurológico nas primeiras horas com sinais de hipotonia e hiporreflexia. alterações nos três momentos perinatais: 1. como causa de paralisia cerebral ou atraso neuromotor. Índice de Apgar inferior a 7 no primeiro minuto. 2. sejam maternos ou fetais. Para caracterização da EHI é necessária a presença dos três itens. . Entretanto. 3. .72 Fig. 6 – Critérios para considerar o diagnóstico de EHI como causa de paralisia cerebral ou atraso neuromotor. O DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO DA EHI Uma situação que ocorre com freqüência na prática clínica é a necessidade de se estabelecer o diagnóstico retrospectivo de EHI perinatal. em 1953. a inclusão das seguintes informações para o diagnóstico retrospectivo de EHI provável parece plausível: 1. e a informação de que o bebê ficou ―roxinho‖ ao nascer é o pior parâmetro a ser correlacionado com EHI e muito menos com seqüelas.73 10.considerar a informação da mãe sobre intercorrências no trabalho de parto e acrescentar: a – tempo de permanência no berçário. baixo Índice de Apgar ou trabalho de parto prolongado têm baixa correlação com seqüelas. pelo menos nos primeiros dias quando há EHI grau moderado e maior tempo para o grau grave (Figura 7). X – Dados sem possibilidade de coleta adequada em anamnese Fig. Informações isoladas sobre más condições do recém-nascido ao nascimento. a partir das discussões até aqui apresentadas. que deve ser superior a 4 dias para deixar seqüela do tipo paralisia cerebral. 2período de início da sucção. Assim. A própria Apgar mencionou a fraqueza deste item no seu Índice. 7 – Diagnóstico retrospectivo da EHI – dados clínicos . pois esta se encontra hipoativa ou ausente. que afetam formato de ventrículos e dimensões de espaços liquóricos. perinatal ou intra-uterino. entretanto. lesões corticais ou subcorticais sutis e doenças neuroectodérmicas. A tomografia computadorizada de crênio auxilia na detecção de calcificações e malformações. Como demonstrou Caram (2002). Para malformações corticais. entretanto. como já mencionado anteriormente a propósito do período neonatal. Apenas a classificação da EHI mostra-se insuficiente. 2003). Lesões no período intrauterino devem ser consideradas. . como exposto no item anterior. somente o exame de imagem poderá auxiliar no diagnóstico diferencial. que o diagnóstico retrospectivo da EHI precisa incluir as intercorrências maternas ou obstétricas de risco para a hipóxia fetal. tálamo e núcleos basais. além de considerar-se ainda o seu diagnóstico diferencial com outras doenças. como dificuldades de sucção e permanência no berçário por mais de dois dias.74 Deve ser lembrado. como observou Caram (2002). Nesses casos. Estas crianças. não tiveram problemas obstétricos. Yoon et al (2000) observaram que SPECT em pacientes com antecedente de EHI perinatal mostrou lesões não observadas por RM em áreas cerebelares. Outra questão é a obtenção de informação correta. dez apresentaram intercorrências neonatais. entre 19 crianças nascidas com problemas dismórficos sem EHI. e são talvez freqüentes em nosso meio. a ressonância magnética de crânio (RM) é mais apropriada (Johnston. se o evento ocorreu no período pós-natal. no panorama mundial neste final do século XX. discutiu-se também a busca de crianças com desenvolvimento neuromotor dissociado. Sobre a evolução da hipotonia presente na EHI. foi valorizado. relacionados aos antecedentes maternos. . sem EHI. apesar da pouca literatura pertinente e da pequena casuística de crianças com paralisia cerebral nos estudos aqui apresentados. como ocorre também à sua posição relevante como causa de paralisia cerebral. procedeu-se à análise sobre a necessidade do diagnóstico diferencial com o quadro clínico do recém-nascido pequeno para a idade gestacional. Sua incidência no recém-nascido de termo no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP). Acrescentaram-se também sugestões para o diagnóstico retrospectivo da EHI. aproxima-se daquelas referidas por hospitais de ensino em países de primeiro mundo. situar a EHI do recém-nascido de termo em nosso meio. com base nas evidências de critérios diagnósticos bem definidos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os estudos apresentados neste texto permitiram. chamou-se atenção para o aparecimento dos sinais de lesão do sistema piramidal até o terceiro mês e do aparecimento mais tardio dos distúrbios do movimento. comparativamente a fatores de risco de anóxia neonatal. No presente texto. nos últimos anos da década de 1990. observando-se sua ausência em uma amostra de 93 crianças.75 11. O valor prognóstico da EHI. No sentido do diagnóstico diferencial da evolução da EHI. inicialmente. no sentido de estudo de variáveis que interferem nos resultados obtidos a cerca da semiologia clínica da EHI. A caracterização clínica da EHI no recém-nascido de termo foi detalhadamente estudada e discutida frente às propostas da literatura. obstétricos e do neonato. 76 Os estudos sobre a EHI no recém-nascido pré-termo iniciaram-se com a verificação das dificuldades diagnósticas de fatores causais de paralisia cerebral. bem como procedimentos de avaliação apresentados na literatura brasileira. Os procedimentos de avaliação dos setores do desenvolvimento aqui focalizados. não foram padronizados para a população de nascidos pré-termo. .Os conhecimentos obtidos até o momento permitirão estabelecer comparações entre amostras de crianças nascidas a termo com e sem EHI. 77 12. SUGESTÕES PARA MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE SEQÜELAS NEUROLÓGICAS DECORRENTES DA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA FETAL E NEONATAL Sobre as políticas de prevenção em saúde infantil, segundo o Comitê Executivo da OPS, sua proposta de ações (OPS, 2003) se baseia nas propostas da OMS para a saúde da criança e do adolescente, nas recomendações e documentos básicos da Sessão Especial sobre as Crianças, da ONU em 2002, na abordagem do ciclo de vida baseada na implementação corrente de estratégias para o cuidado integrado em adolescência, adulto e gestante, e na Estratégia Global da OMS para a alimentação da criança. Também estão estas ações baseadas nas resoluções da OPS sobre o manejo integrado de doenças infantis (IMCD), tendose em conta as recomendações do seu Grupo de Conselho Técnico, um grupo de especialistas chamados a atuar junto à OPS. Esta questão tem recebido no Brasil atenção especial de vários setores políticos, sociais e científicos, que têm realizado trabalho de educação continuada da área médica e outros profissionais de saúde, mantendo atualizados os conhecimentos bem como liderando as diretrizes em condutas em todos os níveis de prevenção, diagnóstico e de terapêutica, junto a equipes profissionais e junto às famílias, comprometidos com o planejamento da vigilância da saúde materno-infantil, e em relação às crianças com deficiências, detecção precoce das seqüelas motoras, cognitivas e psicossociais. A análise dos resultados das pesquisas citadas neste texto permite sugerir ou reafirmar algumas contribuições para o planejamento de medidas preventivas da anóxia fetal ou neonatal e suas seqüelas neurológicas. Estas são apresentadas com algumas observações, a seguir, em tópicos segundo os tipos de atendimento. 78 1. Enfoque na atenção primária Em razão dos achados entre crianças com paralisia cerebral, de mães com idade muito jovem ou avançada, multíparas e história de sangramento uterino, durante a gravidez, e em função do aumento na freqüência de nascimentos pré-termo, e neste contexto, focalizando o stress materno durante a gestação: 7 Reforçar os programas de prevenção de gestação na adolescência por meio de orientações em escolas, meios de comunicação – especialmente TV, centros religiosos, centros médicos. 8 Verificar pontos de intensificação de assistência médica e social às gestantes com idade inferior a 19 e superior a 30 anos, com atenção especial ao período do parto. 8.3 8.4 Estudo criterioso das necessidades médicas individuais. Citar na ficha de pré-natal as causas que levaram a dificuldades em gravidezes e partos anteriores. 8.5 Garantia de permanência na escola para as adolescentes, e garantia de alfabetização para as analfabetas. 8.6 Oferta de trabalho, caso a gestante esteja desempregada. 8.7 Assistência jurídica necessária, tornando ciente as gestantes sobre seus direitos e respectivas garantias, em relação ao seu trabalho, eventuais pensões, licença maternidade, garantia de emprego, estabilidade, etc. 9 Introduzir nos programas de atendimento pré-natal assistência médica e social domiciliar aos demais componentes da família para apoio efetivo à gestante. 10 Informatizar os dados da gestante e torna-los disponíveis às equipes envolvidas. 79 Em razão do subdiagnóstico de uso de bebida alcoólica durante a gestação, nos serviços que não dispõem de serviço social e equipes para visitas domiciliares – para averiguação de hábitos e vícios nos membros da família. Introduzir na ficha do atendimento médico, independentemente de gravidez, e também na ficha do pré-natal, interrogatório mais eficaz para o diagnóstico de uso de álcool. Atualmente, dispõe-se do T-ACE com versão para o português (Fabbri, 2002). Em função da necessidade de atendimento multiprofissional, organizar ficha única de atendimento, com todas as informações nas áreas envolvidas: Desenvolver no profissional que fará o primeiro atendimento à criança capacitação para diagnóstico baseado em evidências clínicas. 2. Para a atenção secundária Em razão da constatação de que a EHI ocorre em decorrência do tempo entre o início do evento hipóxico ou isquêmico e as medidas de resolução do parto, seja qual for a causa. Proporcionar à parturiente segurança, oferecendo a oportunidade de conhecer a equipe que irá realizar seu parto. Disponibilidade de ultra-sonografia durante o período gestacional, exames de análises clínicas e outros complementares que se fizerem necessários, durante o período gestacional, com presteza nos resultados e condutas subseqüentes. 10.3 Atenção ao parto com disponibilidade de equipe bem treinada e aparelhagens, como a cardiotocografia e ultra-som-Doppler. Como ocorre a outras especialidades médicas, com possibilidade de participação do primeiro atendimento, poupando encaminhamentos para nível terciário, e aumentando a resolutividade no atendimento secundário. 9 Recursos para laboratórios com infra-estrutura áudio-visual e de informática. Investimento contínuo na capacitação de equipes multiprofissionais visando 10. 10. além do acesso a exames especiais. Investimento no estudo da detecção precoce de alterações em áreas de semiologia clínica e laboratorial nas áreas de Pediatria. Genética Clínica e Neurologia Infantil. Para a atenção terciária A partir dos fatos evidenciados nos níveis primário e secundário Investimento nas pesquisas para detecção precoce do sofrimento fetal 10. com manutenção dos serviços de atendimento em hospital terciário para estes casos. . 10. por meio de 10. 10. 3.6 Diagnóstico e tratamento adequado das doenças e intercorrências gestacionais (gestante e feto) e no neonato.5 Acesso da parturiente de risco a especialistas e equipe treinada. parto e pós-parto.8 Capacitação de profissionais médicos para detecção inicial de alterações semiológicas.7 Estudos de novos procedimentos educacionais e de reabilitação de gestantes de risco. para registro e análise do exame neurológico. com atendimento diferenciado durante todo o período da gestação.80 Tornar rotineiros os atendimentos médicos especializados em Neurologia Infantil e Genética Clínica para o estabelecimento do plano diagnóstico e terapêutico nestas áreas.4 Atenção às grávidas de risco. para a criança. Mortalidad infantile en Guanabacoa.12 Organização. para incremento no diagnóstico. Adamson I. Stanley F. Investimento contínuo na capacitação de equipes multiprofissionais para avanços em procedimentos educacionais e de reabilitação 10. Predictors of neonatal encephalopathy in full-term infants. J Pediatr. 4. British Med J 1995. Amiel-Tison C. Rev Cubana Ped 2002. Akman I. Associação Médica Brasileira. de serviços especializados e multiprofissionais integrados. Wright RL. Bilgen H. Standardizing the physical examination during the first year. FEBRASGO.febrasgo. In: Intrauterine Asphyxia and the fetal brain. Cerebral insult II. Am J Pathol 1968. Estudio de 3 años. Chicago: Year Book Medical . Alvarez AZ. de projetos para atualização no uso de técnicas e domínio de novas tecnologias. Cerebral infarcts in full term neonates. Projeto Diretrizes. 45(2): 141-147 3.11 Provimento de exames de imagem funcional do sistema nervoso em hospitais-escola. Martínez Camilo RV. 311: 598-602 2. 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