Veterinarian Docswww.veterinariandocs.com.br Anestesiologia Introdução -Conceitos: -Anestesiologia: termo utilizado para descrever o estudo dos fármacos e das técnicas empregadas para a obtenção do estado anestésico. -Anestesia: é a obtenção de um estado reversível de não-reconhecimento do estímulo doloroso pelo córtex cerebral, podendo ser localizada ou geral em estado inconsciente. Esta é produzida pelo uso de fármacos anestésicos que deprimem o sistema nervoso central ou periférico. -Anestésico: adjetivo que define o fármaco empregado para anestesiar o paciente, os equipamentos e os aparelhos utilizados, bem como as demais condutas clínicas relacionadas ao ato anestésico. -Neurolepse (tranquilização): estado obtido com fármacos ou outras técnicas, em que o paciente permanece consciente, embora calmo, sem responder exageradamente à manipulação. -Sedação: estado semelhante à tranquilização, embora com maior depressão do sistema nervoso central, em que o animal está consciente e responde com menos intensidade à manipulação. -Hipnose: pode ser induzida farmacologicamente. Trata-se de um estado característico da anestesia geral, pois o animal é induzido ao sono de forma artificial. -Analgesia: consiste em perda da percepção e ausência de resposta ao estímulo doloroso. -Acinesia: consiste em perda do controle motor e ausência de movimento. 1 www.veterinariandocs.com.br -Neurolepto-Analgesia: termo que descreve o estado de narcose associado com profunda analgesia. -Catalepsia: é um estado característico produzido por anestésicos dissociativos derivados da fenciclidina (quetamina e tiletamina). Ocorre rigidez muscular dos membros locomotores, e o animal em geral não responde à estimulação ou à manipulação. -Anestesia Dissociativa: estado de anestesia geral em que o animal está dissociado do ambiente. Ocorre a interrupção da neurotransmissão no nível talâmico, embora a atividade do nível do córtex cerebral seja mantida. -Vias de Administração dos Anestésicos: -Intravenosa; -Intramuscular; -Inalatória; -Subcutânea; -Tópica; -Epidural; -Espinal (subaracnóide); -Intraóssea; 2 www.veterinariandocs.com.br Avaliação Pré-Anestésica -Objetivo: é diminuir a mortalidade e morbidade cirúrgica, obtenção do consentimento esclarecido junto ao proprietário, as alternativas e possíveis complicações, determinar a condição física do paciente, escolher o protocolo anestésico e estimar o risco anestésico-cirúrgico do procedimento. 1-Identificação do Animal: -Dados do paciente: 1.1-Espécie: -Felinos: -Glucuronização hepática limitada, fazendo com que os anestésicos possuam efeito mais prolongado (Ex.: propofol); -Laringe sensível (maior suscetibilidade ao laringospasmo); -Maior susceptibilidade aos efeitos excitatórios dos opióides que cães; -Maior susceptibilidade a hipotermia (relação superfície/massa corpórea eleavada); -Caninos: -Grande variedade de raças e temperamento, influenciando na resposta aos anestésicos; -Equinos: -Maior índice morbidade e mortalidade no período perianestésico (Johnston et al, 1995); -Temperamento: reações violentas à dor; -Maior susceptibilidade aos efeitos excitatórios dos opióides do que cães e felinos; -Maior susceptibilidade à depressão cardiopulmonar durante a anestesia (peso das vísceras sobre grandes vasos e pulmõe); 1.2-Raça -Cães galgos apresentam recuperação prolongada após o emprego de tiopental por apresentarem relação superfície corpórea/massa muscular e relação corpórea/massa adiposa elevada. Também apresentam defeito na glicuronidação como os felinos. 3 www.veterinariandocs.com.br -Braquiocefálicos (Bulldog / Boxer): possuem excesso de tecidos moles na região da faringe/laringe. Apresentam síndrome braquiocefálica das vias aéreas, causando estenose dos orifícios nasais, palato mole prolongado e hipoplasia traqueal. São sensíveis à sedação, a dose deve ser reduzida para ½ a ¼ da de outras raças. Necessitam de cuidados intensivos, principalmente na fase de indução e recuperação. *Acepromazina não deve-se ultrapassar 2mg totais. -Boxer / Doberman: são raças predispostas à doenças cardíacas e morte súbita. Deve-se fazer uma avaliação cardíaca completa (radiografia torácica, ECG e/ou ecocardiografia) em animais idoso, com soprou ou com histórico de doença cardíaca (apresentando intolerância ao exercício e síncope): -Raças pequenas x Raças grandes: pinscher miniatura apresenta temperamento nervoso, metabolismo elevado, necessitando de doses maiores de anestésicos/sedativos e dog alemão apresenta temperamento dócil e menor taxa metabólica, necessitando doses reduzidas de sedativos/anestésicos. 1.3-Temperamento: -Animais agitados geralmente necessitam de doses maiores, enquanto animais calmos, doses baixas já são suficientes para produzir o efeito desejado. 1.4-Idade -Cães muito idosos ou muito jovens apresentam dificuldade de manter a temperatura corporal, possuem maior dificuldade de metabolização de fármacos e reserva cardíaca reduzida. Animais com menos de 8 semanas apresentam sistema microssomal hepático e termorregulador imaturo e jejum rapidamente resulta em hipoglicemia (aferir glicemia a cada 30 min). -Doenças típicas em animais senis: diabetes mellitus, cardiomiopatia degenerativa, insuficiência mitral e hipotireoidismo. *Insuficiência Mitral Crônica (fisiopatologia): -Murmúrio sistólico (fluxo retrógrado do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole, causando uma queda no volume sistólico, levando a uma ativação dos mecanismos compensatórios – renina/angiotensina/aldosterona). -Tem-se aumento da pressão no átrio esquerdo, causando uma elevação na pressão venosa pulmonar, levando a um edema pulmonar. 1.5-Sexo e estado reprodutivo -Fêmeas no cio apresentam maior risco de hemorragia intra-operatória e gestantes apresentam alterações fisiológicas que podem alterar as respostas anestésicas. 4 www.veterinariandocs.com.br 1.6-Condição Corporal: -Animais obesos: escolher fármacos pouco lipossolúveis. *Cuidado com tiopental; -Animais caquéticos: escolher fármacos com menor ligação à proteína plasmática. 2-Anamnese: -Recomenda-se jejum alimentar pré de 8 a 12 horas e hídrico de 4 horas; *Pacientes em aleitamento o jejum não é recomendado por ser o esvaziamento gástrico extremamente rápido. -Pesquisar sobre os diversos sistemas: -Sistema Respiratório: tosse, dispnéia e secreções; -Sistema Endócrino: diabetes, hipotireoidismo e hipertireoidismo; -SNC: convulsões e epilepsias; -Sistema Gastrointestinal: vômitos e diarréia; -Sistema Cardiovascular: tosse, cansaço fácil, ascite e síncopes; -Sistema Hematológico: transfusões recentes e anemias; -Utilização de fármacos de uso contínuo: -Captopril e Enalapril: inibidores da ECA e estão associados à vasodilatação periférica e à hipotensão na indução anestésica; -Propanolol e Esmolol: β-bloqueadores e reduzem a reserva cardíaca devido ao bloqueio do SN simpático; -Vasodilatadores: a nitroglicerina e o nitroprussiato podem prolongar o relaxamento muscular; -Diuréticos: podem causar hipovolemia e hipocalemia, a alcalose respiratória sobreposa à hipocalemia favorece arritmias cardíacas; -Fenobarbital: barbitúrico e causam indução enzimática (CP450), que pode persistir por 30 dias após sua suspensão. Pode aumentar a biotransformação de anestésico inalatórios e sua toxicidade. Deve-se utilizar isoflurano e reduzir a dose entre 10 e 25%; 5 www.veterinariandocs.com.br -Antibióticos: aminoglicosídeos produzem bloqueio neuromuscular, ocorrendo potencialização dos bloqueadores neuromusculares e o cloranfenicol reduz a biotransformação de alguns agentes; -Cimetidina e Ranitinda: antagonistas H2 diminuem o fluxo sanguíneo hepático e principalmente a cimetidina reduz o metabolismo de substâncias com altas taxas de extração hepática; -Aminofilina: há possibilidade de arritmias com o halotano. -Deve-se também verificar se há histórico de anestesias prévias e averiguar se houveram complicações; 3-Exame Físico: -Peso; -Coloração das mucosas; -Grau de desidratação; -Temperatura Retal: Cão: 37,5 - 39,3ºC; Gato: 37,8 - 39,3ºC; -Frequência Cardíaca: Cão: 70-160bpm, pequenas raças até 180bpm, filhotes até 220bpm; Gato: 120-240bpm; -Pulso; -Frequência respiratória: Cão: 10-30mpm Gato: 20-40mpm -Tempo de perfusão capilar (TPC); *Na anestesia valores de freqüência cardíaca acima de 180bpm ou abaixo de 60bpm em cães são indesejáveis. E valores de pressão arterial abaixo de 90mmHg (P.A. sistólica). 4-Exames Laboratoriais: -Mínimo necessário: hematócrito (VG) e proteína plasmática; *Hematócrito: Cão <35** (animal não entra em cirurgia); Gato <28-30** (animal não entra em cirurgia); 6 www.veterinariandocs.com.br **Nestes casos requisitar hemograma completo para verificar se é anemia regenerativa ou arregenerativa; *Proteína Plasmática: 6-8mg/dL (verificar se paciente não está desidratado, o que acarretaria num aumento da proteína plasmática); -Hemograma completo; -Hemogasometria: para avaliar oxigenação (PaO2 e ventilação do paciente (PaCO2) e desequilíbrios eletrolíticos (Ex.: acidose na desidratação e alcalose na piometra). Recomendado em animais com desidratação, choque, ASA IV e V; *Hipercalemia (aumento de K+): pode ser verificado em obstrução uretral e ruptura de bexiga. Animais anestesiados com potássio acima de 7,5 podem vir a óbito. Pode-se fazer diagnóstico de hipercalemia pelo ECG (verifica-se ausência de onda P) ou pela hemogasometria; -Bioquímica Sérica: -Uréia/Creatinina: em animais desidratados, idosos, piometra (pela deposição de imunocomplexos no glomérulo) e pacientes nefropatas (com vômito, poliúria e polidipsia); -Função/Lesão Hepática: em animais idosos e hepatopatas (com hipoproteinemia, edema/ascite e caquexia); -Classificação de Risco Anestésico – ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA Descrição Exemplos I Paciente Hígido Ausência de doença sistêmica, procedimentos eletivos: OSH, orquiectomia e conchectomia. II Paciente com afecção sistêmica discreta Pacientes neonatos e gestantes, obesos, compensados, infecções fraturas não complicadas. III Paciente com afecção sistêmica moderada Desidratação moderada, hipovolemia, anorexia, caquexia, anemia e fraturas complicadas. IV Paciente com afecção sistêmica grave Choque, uremia, toxemia, desidratação grave, hipovolemia severa, anemia grave, síndrome dilatação-torção gástrica e doença cardíaca. V Sem expectativa de sobrevivência nas 24 horas Falência múltipla de órgãos, choque em fase terminal e traumatismo craniano. 7 www.veterinariandocs.com.br geriátricos, cardiopatas localizadas, Medicação Pré Anestésica (M.P.A.) -Objetivos: -Sedação; -Analgesia; -Reduzir secreção em vias aéreas e salivação; -Potencializar ação dos anestésicos; -Diminuir reflexos autonômicos; -Relaxamento muscular; -Indução e recuperação suave; -Reduzir o estresse; -Minimizar os feitos colaterais de outros fármacos; -Evitar o vômito e a regurgitação; Grupos Farmacológicos: 01-Anticolinérgicos: -Mecanismo de Ação: antagonistas competitivos de receptores muscarínicos (antagonismo do sistema nervoso parassimpático). Os anticolinérgicos inibem o efeito do nervo vago sobre as células dos nodos sinoatrial e atrioventricular, resultando em aumento da freqüência cardíaca e da velocidade da condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos. -Efeitos: -Aumento do cronotropismo (FC) e dromotropismo (condução AV); -Redução de secreções (diminuição da salivação e secreções das vias aéreas); -Broncodilatação (aumento do espaço morto anatômico e fisiológico – melhora a ventilação); -Inibição da motilidade intestinal; -Midríase; -Indicações: 8 www.veterinariandocs.com.br -Clinicamente são utilizados para reduzir a salivação e secreção bronquial, bloquear os efeitos dos impulsos do nervo vago e bloquear os efeitos produzidos por certos fármacos, que estimulam o sistema parassimpático. -Tratamento de bradicardia ocasionadas por aumento do tônus vagal durante a anestesia geral; -Prevenção das bradicardias associadas aos opióides; -Cuidados: -Nunca usar atropina em ruminantes e eqüinos, pois há diminuição da motilidade gastrointestinal, levando à cólica. -A administração de atropina sem qualquer outra medicação, promoverá taquicardia sinusal, diminuindo o tempo de enchimento ventricular, aumentando o consumo de oxigênio pelo miocárdio (isquemia); -Principais Fármacos: 01.1-Atropina: -Características: -Começa o efeito em no máximo 5 minutos após a administração; -Causa taquicardia pouco exacerbada; -Animal pode ter sinais de desorientação; -Ultrapassa barreira hematocefálica e placenta (afeta fetos); -Duração: 60 – 90 minutos -Dose: 0,02 – 0,05mg/kg : SC, IM ou EV 0,04mg/kg em ressuscitação cardiorespiratória 01.3-Glicopirrolato: -Características: -Promove menos taquicardia que a atropina; -Maior período de latência após o uso endovenoso; -Duração: 2 – 4 horas; 9 www.veterinariandocs.com.br -Dose: 0,005 – 0,01mg/kg : SC, IM ou EV 02-Agonistas α2-adrenérgicos: -Mecanismo de Ação: estimulação de receptores α2-adrenérgicos no sistema nervoso central e periférico provoca: sedação, analgesia (principalmente visceral) e relaxamento muscular. -Receptores pós-sinápticos: causam vasoconstrição e hipertensão; -Receptores pré-sinápticos: neurotransmissores e hipotensão; causam bloqueio da liberação de -Efeitos: -Cardiovasculares: causam hipertesão inicial pelo estímulo do receptor α2-pós sináptico, redução tardia da pressão arterial pelo receptor α2-pré-sináptico e bradicardia reflexa (via barorreceptores) diminuindo o débito cardíaco. Esta bradicardia pode persistir mesmo após o final da sedação. Pode causar bloqueio atrioventricular de 2º grau ou bradicardia sinusal. -Respiratório: diminuição da freqüência respiratória e do volumeminuto. -Sistema Nervoso Central: sedação dose-dependente, relaxamento muscular, ataxia e analgesia (principalmente visceral); hipnose, -Outros: prolapso peniano, ataxia, ptose labial, abaixamento de cabeça, anorexia, glicosúria, diminuição da motilidade intestinal, redução do hematócrito (devido a vasodilatação esplênica) e aumento da glicemia (por inibição da secreção de insulina); -Cuidados: -Não utilizar em pacientes idosos e/ou cardiopatas; -Evitar doses elevadas; -Desaconselhável em pacientes diabéticos; -Indicações: -Utilizar com critério, pois provoca sedação/analgesia mais intensos, recomendado para animais indóceis ou silvestres; -Utilizar em animais sadios e jovens; 10 www.veterinariandocs.com.br -Fármacos: 02.1-Xilazina: -Características: -Eficiente sedativo em bovinos, já em eqüinos, o efeito é imprevisível; -Em cães e gatos o vômito tem sido descrito como um efeito adverso; -Em associação com opióides tem-se seus efeitos adversos minimizados. Uma das associações mais freqüentes é o emprego da xilazina juntamente com butorfanol (dose: 0,2 – 0,4mg/kg) para obtenção de sedação e analgesia para pequenas manipulações que cursem com dor; -Doses: 0,2 - 1mg/kg : IM ou EV (pequenos animais) 0,05 – 1mg/kg (bovinos) 0,4mg/kg + opióide 02.2-Medetomidina: -Características: -Promove alterações cardiovasculares dose-dependentes; -Efeitos respiratórios discretos; -Baixa ocorrência de vômitos em comparação com a xilazina; -Redução da temperatura corporal; -Doses: 10μg/kg : IM ou EV (cães) 30μg/kg : IM ou EV (gatos) 02.3-Dexmedetomidina: -Características: 11 www.veterinariandocs.com.br -Possui poucos efeitos colaterais. -Possui rápido efeito (máximo 20 minutos) e é geralmente utilizado em associação com opióides; -Dose: 2 – 3 μg/kg : IM ou EV 02.4-Romifidina: -Características: -Não utilizado para pequenos animais, geralmente utilizado em eqüinos; -Em cães e gatos seus efeitos são semelhantes àqueles promovidos pela xilazina, mas de maior duração de ação; -Doses: 10 - 120 μg/kg : IM ou EV (cães) 02.5-Detomidina: -Características: -Amplamente empregado em eqüinos; -Mais potente que xilazina; 5 - 20 μg/kg : EV (eqüinos) 40 μg/kg : IM (eqüinos) 02.6-Antagosnistas α2-adrenérgicos: -Fármacos: 02.6.1-Atipamezol: -O mais puro antagonista; -Dose: 50 - 100 μg/kg : EV (para reverter a xilazina) 02.6.2-Ioimbina: 12 www.veterinariandocs.com.br -Dose: 0,5 – 1mg/kg : EV 03-Fenotiazínicos: -Mecanismo de Ação: -Atuam seletivamente em algumas regiões do SNC: núcleos talâmicos, hipotálamo, vias aferentes sensitivas, estruturas límbicas e sistema motor. Induzem alterações no funcionamento da neurotransmissão dopaminérgica (bloqueio do receptor pós-sináptico e pré-sinápticos, D1 e D2). -Bloqueiam receptores noradrenérgicos e serotoninérgicos centrais e periféricos. -Exercem efeitos serotoninérgico e anticolinérgico. α-adrenolítico, anti-histaminérgicos H2, anti- -Agem no sistema cardiovascular (coração e vasos sanguíneos). Causam hipotensão principalmente pro bloqueio α-adrenérgico periférico e central também, levando a uma taquicardia reflexa. Promovem uma queda da temperatura corpórea *Não se deve usar em animais epiléticos, pois o limiar é diminuído. -São classificados como antipiscicóticos ou neurolépticos e promovem tranquilização leve, sem que ocorra desligamento do animal ao ambiente; -O incremento nas doses não aumenta o grau de tranquilização, apenas os efeitos adversos, portanto, quando se almeja uma tranquilização mais intensa, devem-se associar os agentes fenotiazínicos a outra classe de agentes como os opióides, agonistas α2-adrenérgicos, entre outros. -Efeitos: -Efeitos extra-piramidais (movimentos involuntários). -Hipotensão (bloqueio α-adrenérgico) -Sedação mais leve que α2-agonístas -Potencialização dos anestésicos gerais; -Efeito anti-emético (receptor 5-HT3); -Efeito anti-histamínico (receptor H2); -Efeito atropina-like (redução de secreções); 13 www.veterinariandocs.com.br -Outros: aumento de prolactina, hipotermia e efeitos anticolinérgicos. -Efeitos Cardiovasculares: hipotensão, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal reflexa. Efeitos anti-arritimogênico (em doses baixas), efeito inotrópico e a contratilidade é ou não afetada podendo reduzir o débito cardíaco e o volume sistólico. -Efeitos Respiratórios: depressão respiratória. -Efeitos Gastrointestinais: motilidade diminuída, supressão da êmese (bloqueio dos receptores dopaminérgicos na zona disparadora quimio-receptoras). -Efeitos no Sangue: hematócrito diminuído (seqüestro de hemácias pelo baço). -Efeitos Metabólicos: diminuição da temperatura corporal (vasodilatação, depressão do centro termo-regulador). -Usos Terapêuticos: São usados principalmente como medicação pré-anestésica, potencializadores da analgesia (neuroleptoanalgesia) e como anti-eméticos. E também reduzem a incidência de arritmias cardíacas causadas pela sensibilização do miocárdio às catecolaminas. -Contra-Indicações: -Não usar em animais predispostos a convulsões. -Não utilizar em animais que apresentam problemas com distonia (congelamento dos movimentos durante uma ação). -Cautela ao usar conjuntamente com outros hipotensores. -Não utilizar em pacientes debilitados com hipotermia e desidratados. -Cuidado em cães de raças braquiocefálicas, pois são sensíveis aos fenotiazínicos, os quais podem causar obstrução das vias aéreas superiores. Deve-se diminuir a dose do fármaco. -Não utilizar em garanhões (prolapso peniano); -Fármacos: 03.1-Acepromazina: -Características: -Mais potente que clorpromazina e levomepromazina; -Possui maior duração de ação: 4 – 6 horas; 14 www.veterinariandocs.com.br -Doses: 0,05 a 0,1 mg/Kg : EV lento (pequenos animais) Até 0,2 mg/kg : IM ou SC NÃO ultrapassar 3mg (dose total) *Braquiocefálicos: dose baixa (0,05mg/kg IM) **Associação: acepromazina (0,05mg/kg) + morfina (0,5mg/kg) 03.2-Levomepromazina: -Características: -Duração: 1 – 2 horas; -Dose: 0,5 – 1mg/kg : IM ou EV 03.3-Clorpromazina: -Características: -Efeito anti-emético potente; -Duração: 1 – 2 horas; -Dose: 0,5 – 1mg/kg : IM ou EV 15 www.veterinariandocs.com.br 04-Opióides: -São compostos semelhantes à morfina, que se ligam aos receptores opióides -Mecanismo de Ação: receptores , , σ e δ. Os opióides promovem a abertura de canais de potássio e inibem canais de cálcio. Causa uma diminuição da excitabilidade da membrana e diminuição da liberação de neurotransmissores. Porém os opióides aumentam a atividade de algumas vias neuronais (disparo de interneurônios inibitórios). E possui efeitos sobre a via nociceptiva em nível espinhal, inibindo a transmissão de impulsos nociceptivos através do corno posterior e suprime reflexos nociceptivos espinhais. -Tipos de ação: agonistas, agonistas parciais, antagonistas-agonistas e antagonistas. -Receptores: -Receptor mi (): analgesia, sedação, euforia, depressa respiratória e dependência; -Receptor kappa (): analgesia e sedação; -Receptor sigma (σ): atividade psicomimética, alucinação, estimulação vasomotora e respiratória; -Receptor delta (δ): efeitos pouco conhecidos; -Efeitos Principais: -Analgesia: eficaz em dor aguda e crônica. Reduz o componente afetivo da dor, ação supraespinhal ao nível do sistema límbico; -Euforia: causa sensação intensa de contentamento e bem-estar (geralmente observado em eqüinos e felinos); -Depressão respiratória: mediada pelos receptores µ e o efeito depressor está associado com uma diminuição na sensibilidade no centro respiratório bulbar a CO2; -Náusea e vômito: ocorrem até 40% dos pacientes quando fazem o uso da morfina pela 1ª vez; -Constrição pupilar: estimulação do núcleo oculomotor mediada pelos receptores µ e κ; -Efeitos Viscerais: diminuição da motilidade, espasmo de esfíncter (animais não conseguem urinar) e náusea/vômito; -Metabolismo: o metabolismo hepático é o principal modo de inativação, geralmente conjugado com o ácido glicurônico. Então são eliminados pela urina e pelo intestino (excreção biliar) onde a morfina é reabsorvida. 16 www.veterinariandocs.com.br 04.1-Agonistas totais: -Exemplos: morfina, metadona, meperidina (petidina), fentanil, oximorfona e hidromofona; -Efeitos: -Analgesia potente; -Sem efeito teto, então conforme o aumento da dose tem-se aumento do efeito; -Efeitos colaterais clássicos; -Sistema cardiovascular: causam pequena alteração contratilidade/débito cardíaco, bradicardia e redução da pressão arterial; na -Sistema respiratório: causam depressão respiratória e inibição da tosse; -Sistema urinário: retenção urinária (por espasmo do esfíncter); *É recomendado sondar pacientes que receberam algum total. -Sistema gastrointestinal: aumento do tônus dos esfíncteres (tem-se defecação inicial) e inibição da motilidade propulsiva. Tem-se vômito também. 04.1.1-Morfina: -Características: -Causa depressão do centro respiratório medular; -Pequeno efeito cardiovascular; -Liberação de histamina com adminstrada rapidamente pela via endovenosa; vasodilatação periférica -Estimula o centro do vômito; -Causa defecação; -Duração: entre 2 a 4 horas e até 16 horas (epidural) -Dose: Cães: 0,1 – 1,0 mg/kg SC, IM ou EV lento Gatos: 0,1 – 0,3 mg/kg SC, IM ou EV 17 lento www.veterinariandocs.com.br quando 04.1.2-Metadona: -Características: -Estimula freqüência respiratória; -Observa-se perda do controle postural em cães; -Duração: entre 2 a 4 horas; -Salivação e defecação; -Disforia; -Possui os mesmos efeitos colaterais da morfina, exceto o vômito; -Dose: 0,5 mg/kg IM 04.1.3-Meperidina (Petidina): -Características: -Duração: 1 hora -Efeito espasmótico; -Normalmente não produz vômito ou defecação; -Pode causar liberação de histamina quando administrada pela via endovenosa; -Não produz uma boa analgesia, mas tem-se bom efeito sedativo; -Dose: Cães: 5 – 10 mg/kg IM Gatos: 2 – 5 mg/kg IM 04.1.4-Fentanil: -Características: -Não é comumente utilizado como M.P.A; -Utilização: neuroleptoanalgesia, analgesia trans-operatória e analgesia pós-operatória; -250 vezes mais potente que a morfina; 18 www.veterinariandocs.com.br -Duração: entre 20 e 30 minutos e leva cerca de 1 minuto para exercer seu efeito; -Causa depressão respiratória (dose-dependente) severa, por isso deve ser usada no centro cirúrgico, pois o animal pode entrar em apnéia; -Reduz drasticamente a concentração (CAM) dos anestésicos inalatórios, em até 60%; -Pequeno efeito na contratilidade do miocárdio e bradicardia (facilmente reversível com Atropina); -Salivação e defecação; -Dose: M.P.A.: 5 – 10 μg/kg : EV ou IM (0,1mL/kg) I.C. na anestesia: 20 – 45 μg/kg/hora I.C. pós operatória: 3 – 6 μg/kg/hora 04.2-Agonistas μ parciais: -Exemplos: buprenorfina -Efeitos: -Analgesia menos profunda do que agonistas μ totais; -Possui efeito teto (o aumento da dose não aumenta a analgesia); -Desloca agonistas μ totais dos receptores e reduz a analgesia; -Possui período de latência longo (muito tempo para começar o efeito); -Alta afinidade pelo receptor, causando uma longa duração (entre 6 e 8 horas); 04.2.1-Buprenorfina: -Características: -33 vezes mais potente que a morfina; -Longo período de latência (cerca de 30 minutos); -Causa depressão cardiorespiratória insignificante; -Dose: 5 – 20 μg/kg : EV e IM 19 www.veterinariandocs.com.br *Pode se aplicar via transmucosa (abaixo da língua); 04.3-Agonista κ e Antagonistas μ: -Exemplos: butorfanol -Efeitos: -Menos efeitos colaterais (disforia e depressão respiratória); -Analgesia menos intensa (ação nos receptores κ) do que agonistas totais μ; 04.3.1-Butorfanol: -Características: -5 vezes mais potente que a morfina; -Duração: entre 1 e 2 horas; -Discreta alteração cardiovascular; -Reduz a CAM dos anestésicos inalatórios; -Pequeno efeito sobre a respiração e motilidade intestinal; -Reverte o efeito sedativo e respiratório de agonistas μ puros, resultando em analgesia residual; -Dose: Cães: 0,2 – 0,4mg/kg : EV, IM ou SC Gatos: até 0,6mg/kg : EV, IM 04.4-Antagonista: -Exemplo: naloxona 04.4.1-Naloxona: -Características: -Reverte o efeito sedativo e depressor respiratório de agonistas puros; -Deve-se fazer a titulação de doses baixas a cada 2 minutos para evitar reverter a reversão da analgesia; -Dose: Titulação em doses baixas: 1 μg/kg/2minutos 1 – 4 μg/kg 20 www.veterinariandocs.com.br 04.5-Tramadol: -Características: -Análogo sintético da codeína; -Mecanismo de ação: misto (opióide e não opióide). Possui alta seletividade por receptores μ, porém baixa afinidade e também age inibindo a recaptação de noradrenalina e serotonina; -Metabolismo: hepático por desmetilação, originando o desmetiltramadol; -Um dos poucos opióides que não interferem na pupila (o tramadol causa pouca miose), sendo muito utilizado em procedimentos oftálmicos; -Dose: Cães: 4 - 8 mg/kg : EV, SC ou IM Gatos: 2 – 4 mg/kg : EV, SC ou IM Cães: 6 - 8 mg/kg : VO Gatos: 6 – 10 mg/kg : VO *Não utilizar tramadol quando se há administração prévia de ondansetrona (bloqueio de receptores de serotonina); 05-Benzodiazepínicos: -Mecanismo de Ação: depressores do sistema límbico (septum, hipocampo, amígdala, formação reticular) e aumentam a liberação de GABA (quando um benzodiazepínico liga-se ao seu receptor, modifica-se a conformação pelo receptor GABAA, proporcionando maior afinidade ao GABA), os benzodiazepínicos inibem a neurotransmissão e causam hiperpolarização da membrana (aumento da condutância ao cloro). -Efeitos: -Miorrelaxante: atuação depressora sobre reflexos supra-espinhais; -Anticonvulsivante; -Efeito ansiolítico: ocorre em conseqüência da atuação sobre o sistema reticular (que mantém o estado de alerta), sobre o sistema límbico (evocador da ansiedade) e sobre o hipotálamo (organiza as respostas fisiológicas). 21 www.veterinariandocs.com.br -Efeitos Respiratórios: depressão da ventilação quando administrado com outros depressores (barbitúricos ou opióides). Mas é indicado utilizar em pacientes com instabilidade hemodinâmica; -Hipnótico; -Sedativos; -Aumentam o limiar convulsivo; -Promovem sono semelhante ao fisiológico; -Efeito sedativo mínimo em animais normais; -Alguns animais em alerta normal podem apresentar agitação e excitação; -Atravessam barreira placentária e aumentam a chance de anomalias congênitas e complicações neonatais; -Se ligam à proteínas plasmáticas e em casos de hipoproteinemia podem elevar os efeitos farmacológicos; -Metabolismo: sofrem metabolização no fígado e a eliminação se dá pela urina em forma de metabólitos conjugados com o ácido glicurônico (inativos). O diazepam produz metabólitos ativos (desmetildiazepam e oxazepam). *Evitar usar benzodiazepínicos isoladamente, pois podem causar efeito paradoxal (efeito contrário: levando a excitação); 05.1-Diazepam: -Características: -Oleoso com solubilizante propileno glicol, causando uma absorção lenta e dolorosa quando aplicada via intramuscular (evitar IM); -Dose: 0,25 – 0,5 mg/kg : EV 05.2-Midazolam: -Características: -Hidrossolúvel, pode ser aplicado via intramuscular; -Duração de ação mais curta que o diazepam; 22 www.veterinariandocs.com.br -Causa diminuição da pressão arterial pois diminui a resistência vascular periférica; -Dose: 0,25 – 0,5 mg/kg : EV e IM -Associações: -Com Cetamina: utilizado para procedimentos diagnósticos e em MPA de animais indóceis; -Dose: Midazolan/Diazezepam: 0,1 – 0,2 mg/kg + Cetamina: 5 – 10mg/kg -Com Cetamina e Tramadol: (CEMTRA) para felinos Cetamina: 8 mg/kg + Midazolan 0,5 mg/kg + Tramadol: 3mg/kg 05.3-Antagonista Benzodiazepínico (Flumazenil): -Características: -Período de latência: entre 2 a 4 minutos; -Duração: cerca de 60 minutos; -Dose: 0,02 – 0,1 mg/kg 23 www.veterinariandocs.com.br Agentes Indutores -Fármacos: -Barbitúricos; -Alquil-fenóis; -Compostos imidazólicos; -Dissociativos; -Inalatórios; 01-Barbitúricos: -Introdução: São derivados do ácido barbitúrico, que é a combinação entre o ácido malônico e uréia. -Classificação: -Oxibarbitúricos (O2 no C2); -Tiobarbitúricos (S no C2); Duração Fármaco Latência Longa Fenobarbital 12 minutos Curta Pentobarbital 30 – 60 segundos Ultracurta Tiopental 15 – 30 segundos -Mecanismo de Ação: no GABA, os barbitúricos incrementam sua capacidade de induzir o aumento da condutância aos íons cloreto, causando hiperpolarização da membrana e conseqüente redução da atividade elétrica do SNC. Com relação à + + ++ condutância dos demais íons (Na , K e Ca ), os barbitúricos a reduzem através da membrana plasmática, o que resulta em depressão seletiva do sistema reticular. Perifericamente, os barbitúricos diminuem a ligação e seletividade da ACh na membrana pós-sináptica, o que ocasiona excelente relaxamente muscular. O sistema reticular mesencefálico é especialmente sensível aos efeitos depressores destes agentes. Os centros medulares (centro termorregulador, vagal, centro respiratório e vasomotor) também são deprimidos. 24 www.veterinariandocs.com.br -Farmacocinética: -Ligação protéica: 70 – 85%; *Deve-se ter cuidado em pacientes com hipoproteinemia; -Medicamentos competidores: AAS e sulfonamidas (deve-se reduzir a dose administrada); *Não deve ser usado com concomitantemente com cloranfenicol (inibição enzimática microssomal, assim desencadeando um maior período de ação dos barbitúricos). -Possui efeito cumulativo (é o retardamento da recuperação anestésica envolvendo todas as características indesejáveis: hipotermina, bradicardia e excitação, pela administração de doses repetidas, uma prosseguida da outra); -Metabolismo: hepático; -Efeitos: -Não possui efeito analgésico; -Sistema Nervoso Central: potencializa ação do GABA e indução pode causar delírio e excitação (quando administrado lentamente e sem MPA); -Cardíaco: causa depressão dose-dependente, bloqueio vagal inicial, inotropismo negativo e sensibiliza o miocárdio à catecolaminas -Respiratório: reduze a freqüência respiratória e o volume/minuto; -Diminuem a pressão intra-craniana (indicado para pacientes vítimas de trauma craniano); *A administração dos barbitúricos geralmente é precedida de medicação pré-anestésica (M.P.A.), que pode ser realizada com fenotiazínicos, agentes agonistas α 2-adrenérgicos. Esta medicação pré-anestésica contribui para que a indução e a recuperação sejam destituídas dos fenômenos excitatórios observados quando os barbitúricos são empregados como agentes únicos. Contra-indicações: -Não utilizar em pacientes cardiopatas, hipotensos, desidratados, com hipoproteinemia, nefropatas, em gestantes (para cesariana), obesos e em hepatopatas; -Dose: 5 – 12,5 mg/kg EV com MPA 15 mg/kg EV sem MPA 25 www.veterinariandocs.com.br 02-Compostos Imidazólicos (Etomidato): -Mecanismo de Ação: não foi completamente elucidado, pode modular a transmissão GABAérgica, prolonga o tempo de abertura dos canais de Cl-, e parece aumentar o número de receptores GABA disponíveis (deslocando inibidores endógenos); -Farmacocinética: -Rápido início de ação e curto período de recuperação; -Tempo de anestesia: entre 10 e 15 minutos; -Ligação à proteínas é cerca de 75%; -Efeitos: -Não possui efeito cumulativo e analgésico; -Sistema Nervoso Central: causa diminuição da pressão intra-craniana, diminuição do metabolismo e do fluxo sanguíneo cerebral e mantém pressão arterial sistêmica (melhor perfusão cerebral em comparação ao tiopental e propofol); -Cardiovascular: não causa alterações na função cardiovascular; *Anestésico de escolha para pacientes cardiopatas; -Respiratório: depressão dose dependente discreta; -Outros: inibição temporária da síntese de esteróides pela adrenal; -Dor à injeção, mioclonias, excitação e vômitos após a administração isolada. Deve-se associar à benzodiazepínicos e opióides. -Dose: 1 – 2 mg/kg : EV + benzodiazepínico 0,5 – 4 mg/kg EV *I.C: 0,02 – 0,3 mg/kg/h EV *Infusão Contínua: cuidado com tempo, administrações acima de 1 hora podem causar hemólise; 03-Alqui-Fenóis (Propofol) -Mecanismo de Ação: mecanismo exato ainda não esclarecido, mas é semelhante aos dos barbitúricos e benzodiazepínicos potencializando GABA. -Farmacocinética: -Curta duração: 15 a 20 minutos (cães) e 30 minutos (gatos); 26 www.veterinariandocs.com.br -Metabolismo: hepático e extra-hepático -Efeitos: -Dor à injeção; -Não possui efeito cumulativo; -Não apresenta efeito analgésico; -Respiratório: depressão respiratória (semelhante ao tiopental), apnéia transitória, diminuição do volume/minuto, diminuição da freqüência, aumento da PaCO2 e diminuição da PaO2 (efeitos proporcionais a dose, velocidade de administração e MPA utilizada); -Cardiovascular: hipotensão sistêmica e diminuição do débito cardíaco (efeitos proporcionais a dose, velocidade de administração e MPA utilizada); -Sistema Nervoso Central: diminuição do metabolismo cerebral, diminuição da pressão intra-craniana, diminuição da pressão interna ocular; *Pode usar em cesarianas. As doses habituais não causam depressão fetal; -Dose: 2 – 5 mg/kg *I.C: 0,2 – 0,4 mg/kg/min *Bom associar com outros fármacos 04-Dissociativos (Cetamina / Tiletamina) -Dissociativos: induz anestesia por interrupção do fluxo de informações para o córtex sensitivo. 04.1-Cetamina: -Mecanismo de Ação: -Inibição do NMDA (causa analgesia somática); -Antagonista colinérgico central (causa taquicardia); -Agonista opióide (causa analgesia); -Potencializa receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos; -Diminui atividade GABAérgica; 27 www.veterinariandocs.com.br -Ativação do sistema límbico (causa hiperexcitabilidade); -Metabolismo: hepático (cerca de 50%) e o restante é eliminado pela urina sem alteração. *Cuidado na administração em gatos obstruídos; -Efeitos: -Sistema Nervoso Central: analgesia e anestesia dose-dependente, pode causar convulsões e rigidez (quando usada isoladamente) e aumento da pressão intracraniana -Cardiovascular: único anestésico que estimula o sistema cardiovascular, tem-se vasodilatação, inotropismo positivo, aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão arterial e do débito cardíaco. -Respiratório: não deprime a função respiratória e doses elevadas podem produzir um padrão apnêustico (menor volume corrente e maior freqüência respiratória), reflexos faríngeos e laríngeos são mantidos (maior dificuldade na intubação orotraqueal); -Outros: hipertonicidade muscular (deve-se fazer uso de relaxantes musculares) e aumento da pressão intra ocular. -Contra-indicações: não administrar em pacientes epiléticos; -Dose: 0,5 – 1 mg/kg : IM ou SC (analgesia) 5 – 10 mg/kg IM (anestesia) 1 – 4 mg/kg EV (anestesia) *Associar com benzodiazepínicos para se ter miorrelaxamento; 04.2-Tiletamina -Associada com Zolazepam; -Efeitos: semelhantes a cetamina; -Cães: tem-se efeitos excitatórios pois o efeito do zolazepam acaba antes da tiletamina; -Gatos: ocorre ao contrário dos cães; -Dose: 2 – 5 mg/kg EV 28 www.veterinariandocs.com.br Associações de Indutores 01-Etomidato: Etomidato + Lidocaína (sem vasoconstritor) 1 - 2 mg/kg + 1 – 1,5 mg/kg -Efeitos: diminuição da hipertensão, taquicardia, analgesia e prevenção de arritmias; Etomidato + Benzodiazepínico 1 - 2 mg/kg + 0,25 – 0,5 mg/kg -Efeitos: melhora miorrelaxamento e diminui tremores musculares; 02-Propofol: Propofol + Lidocaína (sem vasoconstritor) 2 mg/kg + 1 – 1,5 mg/kg -Efeitos: redução na depressão cardiorespiratória, prevenção de arritmias e diminuição da dor no local da injeção; Propofol + Benzodiazepínico 2 mg/kg + 0,25 – 0,5 mg/kg Propofol + Cetamina 2 mg/kg + 1 mg/kg -Efeitos: diminuição da estimulação cardiovascular e aumento das secreções das vias aéreas; 29 www.veterinariandocs.com.br Indutores Inalatórios -Executado com máscaras ou câmaras; -Ausência de efeitos renais ou hepáticos; -Indicado para debilitados (animais hígidos são difíceis de induzir); -Intubação deve ser rápida; Estágios e Planos Anestésicos -Planos de Guedel: -Verifica-se através dos reflexos oculopalpebral (reflexo palpebral medial, reflexo palpebral lateral, reflexo corneal e reflexo pupilar), reflexo interdigital e digital e reflexo anal. E também por alterações cardiopulmonares (anestesia superficial tem-se freqüência respiratória e cardíaca normais ou elevadas e anestesia profunda temse diminuição destas); -Estágio I: analgesia e excitação voluntária. Compreende o período que vai do início da indução anestésica até a inconsciência. Nesta fase tem-se liberação de catecolaminas (epinefrina), as quais elevam a freqüência cardíaca e respiratória e podese ter também arritmias, salivação e micção. -Estágio II: excitação involuntária e delírio. Compreende o período que vai do início da perda da consciência até a inconsciência completa. Este estágio deve ser evitado e geralmente ocorre quando são usados barbitúricos ou benzodiazepínicos em doses inadequadas. -Estágio III: anestesia geral. Dividida em 4 planos: -Plano I (anestesia superficial): caracteriza-se por movimentos respiratórios rítmicos e aumento do volume corrente pulmonar. No plano 1, os animais ainda mantêm alguns reflexos protetores, o reflexo podal e o palpebral está diminuído. -Plano II (anestesia cirúrgica): a depressão respiratória pode ser acentuada, resultando em apnéia. O reflexo palpebral desaparece, o corneal está diminuído ou ausente em pequenos animais e o reflexo pupilar está presente (pupila constricta). O globo ocular é rotado em posição rostromedial e a esclera está visível. O paciente está apto ao procedimento cirúrgico. -Plano III (anestesia profunda): caracteriza-se pelo início da paralisia dos músculos intercostais. A freqüência e volume respiratório estão diminuídos, a pressão arterial também e a pupila encontra-se dilatada com globo ocular centralizado. -Plano IV (coma anestésico): caracteriza-se pela paralisia dos músculos intercostais com conseqüente parada respiratória. Mucosas pálidas, globo ocular bem centralizado e midríase quase completa com reflexos oculares ausentes. 30 www.veterinariandocs.com.br -Estágio IV: depressão bulbar. Ocorre parada respiratória seguida de parada cardíaca e depressão profunda do SNC. Anestesia Inalatória -Vantagens: -Fácil controle; -Idade não é um fator limitante; -Eliminação rápida; -Baixa taxa de biotransformação; -Ausência de excitação (com MPA); -Recuperação rápida e suave; -Desvantagens: -Poluição; -Circuitos Anestésicos (dependente do tamanho do paciente): -Aberto; -Semi-Aberto; -Fechado; -Semi-Fechado; -Equipamentos Necessários: -Laringoscópio, abre-bocas, sondas endotraqueais, seringas, intermediários (entre circuito e sonda), máscara facial (geralmente para pacientes idosos), lidocaína (spray ou gel 10%) e estilete (auxilia a colocação da sonda endotraqueal): -Aparelho de Anestesia: -Fonte de gás diluente (02, N20 e ar comprimido); -Válvulas redutoras de pressão; -Extensões (chicotes); -Rotâmetro (possui escala milimetrada – maior precisão); -Fluxômetro (escala L/min); 31 www.veterinariandocs.com.br -Circuitos anestésicos (abeto, semi-fechado e fechado); -Vaporizadores (universal e calibrado); -Manômetro (mede pressão do gás): Circuitos 01-Circuito Aberto: -Equipamentos: -Câmaras de indução anestésica; -Máscara anestésica; -Fluxo: 5 – 7 L/kg/min -Características: -Os gases expirados são diluídos pelo fluxo de O 2 e liberados na atmosfera. 02-Circuito Semi-Aberto (utilizado para animais até 7kg) -Equipamento: -Chicote de Baraka (duplo ‘T’) – utilizado em pacientes de 3 a 5kg -Chicote de Bain – utilizado em pacientes entre 5 e 7kg -Chicote de Magil (semelhante ao Bain, mas com válvula pop-off); -Fluxo: 180 – 300*ml/kg/min *300ml/kg/min: utilizar nos primeiros 15 minutos de anestesia; -Características: -Animal entra em hipotermia mais facilmente, pois há muita perda de calor pela respiração, com exceção do circuito de Bain (há menor dissipação de calor); -Deve-se ter atenção máxima a distensão do balão reservatório, pois, como os volumes são pequenos (do balão e dos pulmões) e o fluxo é alto, pode ocorrer facilmente excesso de pressão no sistema acarretando ruptura pulmonar; 32 www.veterinariandocs.com.br 03-Circuito Semi-Fechado (reinalação parcial de gases) -Equipamento: -Traquéias corrugadas, tubo plástico flexível, conectado a um ‘Y’ e ao canister (contendo cal sodada no interior); -Válvulas unidirecionais; -Válvula de alívio de pressão e exaustão; -Balão reservatório; -Fluxo: 50 - 100ml/kg/min -Características: -Utiliza-se filtro circular com válvulas unidirecionais e válvula de alívio de pressão (pop-off). A saída comum de gases é conectada à válvula inspiratória; -Sistema mais econômico que o semi-aberto; 04-Sistema Fechado (circuito circular valvular) -Equipamentos: mesmos equipamentos do sistema semi-fechado; -Fluxo: 10 - 15ml/kg/min -Características: -Válvula de alívio (pop-off) mantém-se fechada; -Deve-se usar um capnógrafo (medição do CO2 expirado); -Tem-se menor perda de temperatura do paciente, menor gastos e não há poluição; *Cal sodada: sofre reação química, liberando água, calor e carbonato de cálcio (o qual não quebra) e fica com a coloração roxa; **Sempre testar aparelhos antes de utilizá-los 33 www.veterinariandocs.com.br Vaporizador 01-Vaporizador Universal: -Pode-se usar qualquer agente halogenado (exceto desflurano); -Não possui compensação de fluxo, temperatura e pressão (sofre variações externas); -Não permite cálculo de quantidade administrada, a concentração administrada varia de acordo com o borbulhamento (quanto maior o número de bolhas maior a V%); 02-Calibrado: -É agente específico; -Possui compensação de fluxo, temperatura e pressão (não sofre variações externas); -Permite o ajuste imediato da concentração; -A volatização máxima é de 5 volumes de concentração; -Alto custo; -Manutenção regular (deve ser feita a cada 6 meses); CAM (Concentração Alveolar Mínima) -Definição: é a concentração alveolar de um anestésico volátil que evita a resposta ao estímulo doloroso em 50% dos pacientes; 1 CAM : produz anestesia leve 1,5 CAM : produz anestesia moderada (anestesia cirúrgica) 2 CAM : anestesia profunda -Não é alterada por: -Duração da anestesia; -Sexo; -PaCO2 (15 – 95mmHg); -PaO2 (maior que 40mmHg); -Anticolinérgicos; 34 www.veterinariandocs.com.br -Pode ser aumentada por: -Hipertermina; -Fármacos que excitam o SNC (anfetamina, doxapram e efedrina); -Pode ser reduzida por: -Hipotermina; -Gestação; -PaCO2 (acima de 95mmHg – paciente em apnéia); -PaO2 (menor que 40mmHg); -Pressão arterial (menor que 50mmHg); -Animais idosos; -Fármacos que causam depressão do SNC; Efeitos Farmacológicos de Agentes Inalatórios 01-Sistema Respiratório: -Depressão volume/minuto); dose-dependente (diminuição da freqüência respiratória e -Hipercapnia e acidose respiratória (aumento da concentração de CO2); -Depressão do centro respiratório (bulbo – centro apnêustico); -Depressão dos reflexos faríngeo e laríngeo; 02-Sistema Cardiovascular: -Depressão dose-dependente (depressão do miocárdio, diminuição do volume sistólico, do débito cardíaco e da pressão arterial), com exceção do halotano, o qual pode aumentar a freqüência cardíaca e predispõe ao aparecimento de CVP (quando houver essa condição, deve-se trocar o anestésico inalatório); -Depressão do centro vasomotor; -Isoflurano, sevoflurano e desflurano são menos arritmogênicos; 03-Outros: -Diminuição do fluxo sanguíneo hepático e renal; -Diminuição da motilidade gastrointestinal; -Diminuição da motilidade uterina; 35 www.veterinariandocs.com.br -Depressão fetal; -Miorrelaxamento; -Hipotermina (perda de calor via respiração); Toxicidade -1,3 a 2 vezes maior incidência de câncer; -Aumento de 30% do risco de aborto; -1,2 vezes a incidência de anomalias; -Repetições sucessivas de anestesia inalatória deve-se utilizar intervalos de 15 dias, dependendo do agente utilizado; Agente Metabolização (%) Metoxiflurano 50 Halotano 10 a 20 Sevoflurano 3 Enflurano 2,4 Isoflurano 0,17 Desflurano 0,02 Óxido nitroso 0,004 Agente Coef. Solubilidades sangue-gás* CAM Metoxiflurano 1,3 0,2 – 1,0 Halotano 2,3 08 – 1,2 Sevoflurano 0,6 2,3 Enflurano 1,9 2 a 3 (2,2) Isoflurano 1,4 1 a 3 (1,2) Desflurano 0,42 6 a 9 (7) Eter 12,1 3 *Quanto maior o coeficiente de solubilidade sangue-gás maior a combinação (ligação) com proteínas e lipídeos no organismo. Gases Anestésicos 36 www.veterinariandocs.com.br 01-Óxido Nitroso (N2O): -Efeitos: -Sistema Nervoso Central: analgésico fraco que produz depressão do córtex cerebral; -Cardiovascular: não produz depressão cardiovascular; -Respiratório: não é irritante para as vias respiratórias e não deprime a ventilação; -Uterinos: atravessa a barreira placentária rapidamente, mas não deprime o feto de forma significativa; -Concentração de utilização: 2 : 1 (66% de N2O e 33% de O2) no início da anestesia 1 : 1 (50% de N2O e 50% de O2) após estabilização *Sempre associar a algum terceiro gás anestésico; 02-Halotano: -Efeitos: -Sistema Nervoso Central: produz depressão acentuada do SNC dosedependente, incluindo os centros termorreguladores (causando hipotermia); -Respiratório: depressão acentuada da respiração podendo haver apnéia. Mais pronunciado em ruminantes. Não é irritante; -Cardiovascular: depressão cardiovascular, vasodilatação periférica e redução da freqüência cardíaca. Sensibiliza à catecolaminas (produzindo arritmias. -Gastrointestinal: leve diminuição de motilidade. A biotransformação hepática leva a formação de componentes hepatotóxicos (não usar em hepatopatas); -Renais: nefrotoxicidade ocorre se houver desenvolvimento de hipotensão acentuada (P.A.M inferior a 70mmHg); 03-Isoflurano: -Efeitos: -Sistema Nervoso Central: depressão generalizada; -Respiratórios: depressão respiratória mais profunda que halotano, pode levar a apnéia. O volume/minuto e a freqüência diminuem. 37 www.veterinariandocs.com.br -Cardiovascular: pouca depressão (menor que halotano). Não se tem desenvolvimento de arritmias cardíacas e a força de contração do miocárdio é mantida. *Anestésico volátil de escolha para cardiopatas; -Renais: não ocorre alteração da função renal; -Gastrointestinal: reduz a motilidade e não produz hepatotoxicidade pois é minimamente metabolizado (< 0,25%); 04-Sevoflurano: -Efeitos: -Sistema Nervoso Central: depressão generalizada e atinge o SNC mais rapidamente que isoflurano e halotano (devido ao seu baixo coeficiente de solubilidade sangue-gás); -Respiratórios: indução rápida com máscara (agente de escolha para indução com máscara) e causa depressão profunda do sistema respiratório; -Cardiovasculares: efeito semelhante ao do isoflurano, a contração miocárdica e o débito cardíaco se mantém; -Gastrointestinais: não ocorre hepatotoxicidade; -Renais: pode ter efeito tóxico renal pela produção de olefinas; -Musculoesqueléticos: excelente miorrelaxamento; -Uterinos: não produz depressão fetal importante; Anestesia Local e Regional 38 www.veterinariandocs.com.br -Introdução: -Química dos anestésicos locais: -Anel aromático (parte lipofílica): porção absorvível, determinando potência, grau de ionização e tempo de início; -Amida e Éster: responsáveis pela potência e toxicidade; *Ácido para-aminobenzóico: alergênico (presente na procaína e tetracaína); -Ionização: -Forma ionizada: parte que faz efeito dentro da célula; -Forma não ionizada: necessária para fazer a penetração do fármaco na célula; **Em tecidos inflamados tem-se a predominância da forma ionizada e pouca quantidade da forma não ionizada. Não há penetração do anestésico para exercer seu efeito. A forma não-ionizada é a única que rapidamente produz efeito clínico, devido a sua penetração e difusão rápidas nas membranas celulares. ***A adição de NaHCO3 aos anestésicos locais produz um efeito mais rápido, pois o aumento do pH da solução faz com que a concentração de fármaco não-ionizado aumente. -Mecanismo de Ação: -Atuam em membrana celular, bloqueando ou obstruindo canais de sódio, impedindo que ocorra o estímulo. *Fibras mielinizadas são bloqueadas antes (margem de segurança menor); -Vasoconstritor: (adrenalina/epinefrina) -Necessário para diminuir a velocidade de absorção, aumentar o período de latência (tempo que leva para fazer efeito) e diminuir o risco de toxicidade. *Usa-se na epidural anestésicos locais com vasoconstritor pois é uma região altamente vascularizada; **Cuidado em extremidades, bordas, orelhas, patas e outros, pode-se ter isquemia e posteriormente necrose com a aplicação de anestésico local com vasoconstritor; -Metabolismo e Excreção: -Hidrólise metabólica: o ésteres são metabolizados no plasma e as aminas são hidrolisadas mais lentamente ou não são. 39 www.veterinariandocs.com.br -Conjugação com ácido glicurônico: a bupivacaína é metabolizada quando se conjuga ao ácido glicurônico no fígado; -Dealquilação: outra forma de metabolismo dos anestésicos locais; *Os metabólitos ou droga-mãe são excretados por via renal; -Toxicidade: -Causas: administração endovenonsa, retirada precoce do torniquete e sobredose; Fármacos Anestésicos Locais 01-Tetracaína: -Características: -Utilizada como anestésico tópico: solução oftálmica 0,5% e para mucosas 1 a 2%; 02-Lidocaína: -Características: -Efeito ambivalente (baixas doses causam depressão e altas doses tremores); -Potência e duração moderadas; -Dose tóxica: 7mg/kg sem vasoconstritor (EV) 9mg/kg com vasoconstritor (EV) 03-Bupivacaína: -Características: -3 a 4 vezes mais potente que a lidocaína; -Tempo de bloqueio mais prolongado; -Cardiotóxica (não aplicar EV); -Em baixas doses tem-se somente o bloqueio sensitivo e não motor; -Dose tóxica: 1 – 2mg/kg sem vasoconstritor 3 – 4mg/kg com vasoconstritor 40 www.veterinariandocs.com.br 04-Ropivacaína: -Características: -Analgesia com bloqueio motor mínimo; Técnicas Tipos: -Superficial; -Infiltrativa; -Perineural; 01-Superficial (tópica): -Oftálmica: Tetracaína 0,5% -Mucosa: Tetracaína 2% ou Lidocaína 4%/10% *Em gatos e cães pequenos não usar spray (pouca precisão e risco de intoxicação); -Pele: prilocaína 2,5% com lidocaína 2,5% Prilocaína 2,5% com Lidocaína 2,5% 02-Infiltrativa: -Tipos: -Intradérmica; -Subcutânea (mais utilizada): injeção subcutânea de 0,5mL de lidocaína 12% pode ser utilizada para infiltrar vários pontos da região de incisão cirúrgica, produzindo bloqueio para intervenções como mastectomias ou laparotomias; **Caso necessite diluir a solução anestésica, deve-se usar no máximo 1:2 (1 parte de anestésico para 2 de diluente – solução fisiológica); -Muscular; Lidocaína 0,5 a 2% ou Bupivacaína 0,5 a 0,75% 41 www.veterinariandocs.com.br *Não usar anestésicos locais com vasoconstritor em regiões periféricas; 03-Perineural: 03.1-Bloqueio Oftálmico: 03.1.1-Retrobulbar: -Indicação: indicado para enucleação. -Técnica: deve-se inserir a agulha no canto lateral e progredir até o fundo da órbita. *Utilizar anestésico local com vasoconstritor; -Complicações: hemorragia, injeção endovenosa, estímulo reflexo oculocardíaco e lesão do nervo óptico; 03.1.2-Peribulbar: -Indicações:cirurgias oftálmicas (Ex.: cataratas). Técnica mais segura. -Infrapalpebral lateral e suprapalpebral medial; 03.2-Bloqueio Odontológico: -Nervo infraorbitário: causando bloqueio do teto da cavidade nasal, lábio superior, focinho e pele; -Nervo maxilar: causando bloqueio da maxila, dentes superiores, focinho e lábio superior; -Nervo mandibular: causando bloqueio da mandíbula, dentes inferiores, mucosa regional, lábio inferior e pele; -Nervo mentoniano: causando bloqueio dentes caninos, incisivos inferiores e mandíbula. -Indicações: cirurgias bucais (limpeza de cálculo dentário, extrações e outros) e faciais; 42 www.veterinariandocs.com.br Fonte: Fantoni, 2002. 03.3-Bloqueio Intercostal: *Não recomendado para cães ou gatos com doença pulmonar; -Indicação: toracotomias; -Técnica: injeção do anestésico local no espaço subcostal, logo abaixo do músculo intercostal, com acesso pela borda caudal da costela (próximo ao forame intervertebral). 5 nervos devem ser bloqueados, um no local da incisão, 2 craniais e 2 caudais. -Dose e agente: 0,25 – 1ml de bupivucaína em cada ponto. Com esse agente, obtem-se alivio efetivo da dor pós-toracotomia por 3 a 6 horas. 03.4-Epidural: -Indicações: procedimentos cirúrgicos abdominais, pélvicos ou de membros posteriores; -Local: espaço lombossacro (L7 – S1) entre a duramater e o periósteo. A agulha deve ultrapassar a pele, o subcutâneo, o ligamento supra-espinhoso, o ligamento inververtebral e o ligamento amarelo (criptante); *Diminuir em 20 a 30% a dose em casos de idosos e obesos, devido ao ingurgitamento de vasos epidurais e diminuição do espaço epidural (causando maior absorção); 43 www.veterinariandocs.com.br *Caso ultrapasse este local (duramater e periósteo) entrará no espaço subaracnoideo (ráqui) e tem-se presença de líquido; -Mecanismo de ação: bloqueio das raízes nervosas; -Dose: 0,13ml/kg Lidocaína C/V + 0,13ml/kg Bupivacaína C/V + 0,1mg/kg Morfina 0,26ml/kg Lidocaína C/V + 0,1mg/kg Morfina 03.5-Bloqueio do Plexo Braquial: -Indicações: procedimentos cirúrgicos em membro anterior; -Localização: o plexo é delimitado caudalmente pela borda cranial da primeira costela na junção costocondral, ventralmente pelo manúbrio do esterno, dorsalmente pelo músculo escaleno e cranialmente pela fáscia e vazio torácico. -Formas de localização: -Obstrução de fluxo sanguíneo; -Estimulador de nervos periféricos; Técnica por obstrução de fluxo sanguíneo 44 www.veterinariandocs.com.br 03.6-Anestesia Intravenosa de Bier: -Indicações: para anestesia regional de extremidades. -Técnica: deve-se fazer a bandagem do membro com a finalidade de diminuir o volume de sangue, então um torniquete de borracha é colocado ao redor do membro na porção proximal à bandagem. Após a retirada da bandagem deve-se retirar uma quantidade de sangue correspondente ao volume que será injetado de anestésico, cerca de 5mL de lidocaína 1% devem ser injetados. -Duração: 60 a 90 minutos; *Depois do término do procedimento, deve-se liberar o torniquete aos poucos, para não haver excesso de liberação de lidocaína no organismo. Referências Bibliográficas 45 www.veterinariandocs.com.br NATALINI C.C. Teoria e Técnicas em Anestesiologia Veterinária. 1ed. São Paulo: Artmed, 2007. FANTONI D.T., CORTOPASSI S.R. Anestesia em Cães e Gatos. 1ed. São Paulo: Editora Roca, 2002. SPINOSA, Helenice de Souza, et al. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. MARK P. G. Manual Saunders: Terapêutico Veterinário. 2. Ed. São Paulo: Editora MedVet, 2009. 46 www.veterinariandocs.com.br