1DEBORA RODRIGUES FONSECA AULA: DR. ÍTALO HONORATO ALFREDO GANDELMANN ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA Bibliografia: - A manual of dental anesthesia – Archer. - Anestesia local e controle da dor na prática odontológica – Bennet & Monheim. - Manual de anestesia local – Malamed. Histórico: - A anestesia geral foi feita pela 1a vez, no mundo ocidental, em 1844 por Horace Wells que testou o óxido nitroso para extrair dentes só que não deu certo. Contudo, seu assistente Morton resolveu fazer outro teste em 1846 e deu certo. - 1862 Schraff (alemão) descobriu a ação da cocaína sobre a língua. - 1884 Köller (jovem interno austríaco oftalmologista): uso tópico da cocaína para cirurgia nos olhos. - 1884 William S. Halstead (cirurgião geral americano) fez a 1 a anestesia local usando cocaína injetável. Anestesiou na espinha de Spix para remoção de tumor de mandíbula em Nova Iorque (Hospital Bellevue). Foi também o 1o a usar luvas de borracha em cirurgia, por idéia de sua esposa, que era enfermeira. - 1890 Eram comuns as injeções de anestesia local (cocaína) na boca, só que estas eram feitas na gengiva inserida. Eram necessárias de 4 a 6 infiltrações para extrair um dente. - 1897 Surgem derivados da cocaína: eucaína, betaeucaína, além de outros. - 1900 O gelo foi acrescido à anestesia local para diminuir o sangramento (vasoconstrição). Aparecimento da adrenalina/epinefrina: Elsberg, Barber e Braun passavam a fazer uso do vasoconstritor associado ao composto da cocaína. - 1904 Surgimento da 1a cocaína sintética: Stovaína (Forneau – França) e depois, Alypin (Hoffman – Alemanha). - 1905 Braun descobre composto sintético que chama de Novocaína (procaína). A fórmula era feita na hora e era de difícil esterilização. - 1916 Cook inventou colocar o anestésico num tubo de vidro o qual chamou de cartucho (semelhante aos cartuchos de fuzil na 1 a Guerra Mundial). - 1943 Löfgren & Lundquist (Suécia) descobriram a lidocaína (xylocaína). OBS: Gaze de Brunswick: com trama com espaços maiores. Gaze de Bellevue: com tramas com espaços menores. 2 Definição de anestesia local – Monheim: - É uma droga apropriada possuindo propriedades analgésicas que é injetada nos tecidos nas proximidades de nervos. A solução anestésica evita a despolarização das fibras nervosas na área de absorção impedindo que aquelas fibras conduzam qualquer impulso em sentido central para além daquele ponto. Definição de anestesia local – Archer: - É um estado local de insensibilidade à dor, produzido por uma injeção hipodérmica, por uma aplicação tópica ou pela instilação de um produto químico apropriado. A substância química agindo no protoplasma das fibras nervosas produz uma coagulação reversível, que evita, enquanto o estado persiste, que impulsos sensoriais dolorosos sejam transmitidos ao cérebro. OBS: Mais moderno seria substituir “coagulação” por impedimento de despolarização das fibras nervosas. Solução anestésica: - Substância anestésica. - Vasoconstritor. - Veículo: água destilada ou diluente. - Preservativo. OBS: Tubete americano: 1,8 ml. Tubete inglês: 2,0 ml. Tipos de anestesia local: A) Bloqueio: - Campo: fazer várias infiltrações ao redor da lesão. - Nervo: troncular para anestesia do nervo alveolar inferior (troncular = regional = condução). B) Infiltrações: - Tecido mole: fundo de vestíbulo. - Tecido ósseo: intra-septal. C) Tópica. Indicações da anestesia local: - Analgesia. - Diminuir a ânsia de vômito para RX periapical: usar tópica. - Alveolite: pomada analgésica. - Em feridas causadas por prótese: hiperplasia. - Dores vagas: dor reflexa (não cruzam linha média) ÿ Diagnóstico. - Nevralgia: utiliza-se anestésico local + álcool = alcoolização. 3 OBS: Ponto sinalgésico: onde dói. Ponto algógeno: onde é o problema. Ex: pulpite. Em terminações nervosas: deve ser feita por neurocirurgia. Contra-indicações da anestesia local: - Hipertireoidismo. - Hepatite: pode ocorrer uma reação tóxica, pois a substância anestésica é hidrolisada no sangue por uma estearase fabricada no fígado; neste caso, ela pode não estar presente ou estar em baixa concentração. - Doença cardiovascular não-compensada. - Idiossincrasia: resposta anômala ao que a substância supostamente iria causar. Requisitos da solução anestésica – Propriedades desejáveis: - Não ser tóxica: baixa toxicidade sistêmica. - Ser estéril ou possível de ser esterilizada pelo calor sem deteriorar. - Ser isotônica: solução com mesma pressão osmótica (molaridade) do tecido. - Ter indução rápida: tempo de início da anestesia. - Duração razoável que permita o trabalho, não sendo muito longa para que a recuperação não demore. - Ser reversível. - Não ser irritante aos tecidos. - Ter propriedades de vasoconstrição sem provocar problemas sistêmicos. OBS: Solução com mesma pressão osmótica são as que quando separadas por uma membrana semi-permeável passa líquido nos dois lados. Por isso, quando se entra com a carpule dentro dos tecidos sem estar com o dedo no êmbolo e a agulha não sendo muito fina, entra dentro do tubo. Funções do vasoconstritor: - Absorção mais lenta do anestésico. - Maior duração do efeito anestésico. - Diminuição do efeito tóxico. - Diminuição do sangramento no campo operatório. - Ação antagonista à ação vasodilatadora do anestésico. Indicações do uso de anestésicos locais em cirurgias com anestesia geral: - Diminui o sangramento. - Melhora o descolamento de retalhos. - Combate efeitos de vasoconstrição: para isso utiliza-se Xylocaína. 4 Epinefrina ou adrenalina em pacientes cardiopatas: - Partimos do princípio que todo paciente que chega ao consultório é compensado e para ter certeza disto é só perguntar se ele toma remédio toda dia e quais são. - Este problema existia na América há 50 anos, pois as concentrações de vasoconstritor que usamos é muito alta para os médicos: Xylocaína (médica) 1:200.000 e Xylocaína (odontológica) 1:50.000 e 1:100.000. Antigamente existia o Novocol que era 1:20.000. Diante disso, o Instituto de Peso de Nova Iorque (Council of the New York Institute of Clinical Oral Pathology) oficiou diretamente à New York Heart Association o problema dos dentistas que precisavam usar vasoconstritor. Essa associação fez uma pesquisa e respondeu que (pág. 84 Archer): Os Anestésicos Locais com vasoconstritor podiam ser usados em pacientes compensados desde que: a) A concentração de adrenalina ou equivalente seja no máximo 1:50.000. b) Usar vasoconstritor diferente para Xylocaína (antagonista da epinefrina) e Procaína. Uma das ações farmacológicas da procaína é adicionar à tendência da epinefrina em causar irregularidades cardíacas. c) Haja entrosamento com o médico do paciente (Não dá certo!). Devemos procurar saber se o paciente usa remédio que aumente a ação da epinefrina. d) Usar no máximo 10ml de solução 1:50.000 (+ do que 5 tubetes) e 20ml de solução 1:100.000 (quase 12 tubetes) ÿ Paciente adulto. e) Usar sedativos no pré-operatório para diminuir a adrenalina endógena produzida pelo paciente em situação de “stress” (Diazepan). f) Use no máximo 0,2mg de epinefrina no paciente. OBS: Não existe anestesista que não use pré-anestésico antes de cirurgia sob anestesia geral além de muitos realizarem bloqueio nervoso. OBS: Por que Dr. Ítalo é contra os anestésicos sem vasoconstritor: - Porque tem que aplicar maior quantidade, conseqüentemente aumentando o problema tóxico. - Porque ocorre maior sangramento deixando o paciente mais nervoso. OBS: Para trabalhar com um bom anestesista basta: - Usar a dose máxima permitida, ou seja, no caso da Xylocaína 25ml (12 ½ tubetes) da solução de 1:100.000. - Falar tudo com o anestesista (vou mexer a cabeça, vou injetar...). - Injetar bem devagar. 5 Toxidez da solução anestésica: - Depende da quantidade de anestésico na unidade de tempo, sendo diretamente proporcional. - Assim, quanto mais se injeta e mais rápido, maior é o efeito tóxico. - É muito importante a velocidade de absorção, por isso tem que injetar devagar e com vasoconstritor. - Devemos aspirar antes de injetar para não aplicar anestésico dentro dos vasos, pois a toxidez aumenta em proporção geométrica. Desta forma, a toxidez da substância é 1 nos tecidos, 4 na artéria e 16 na veia (geralmente, as veias são atingidas porque as artérias têm membranas elásticas que se contraem e dilatam). - A toxidez na veia é maior, pois estas fazem o retorno do sangue para o coração. OBS: Mitriditização: ingestão de pequenas quantidades de solução para “acostumar o organismo” (tipo imunização) ÿ Rei Mitríades que tinha medo de morrer envenenado e tomava pequenas quantidades de veneno. OBS: Qual a maneira correta de se utilizar uma carpule? - É segurar como uma caneta e colocar onde deseja, injetar e fazer uma pausa para ver se entra sangue. No caso de seringas que aspiram, deve-se puxar o êmbolo e não vindo sangue, coloca-se o dedo no êmbolo e injeta-se devagarzinho. - A melhor seringa para aspirar é o modelo ASTRA, devido ao desenho de sua parte ativa que crava no êmbolo, não precisando tirar a agulha para colocar o segundo tubete. Já as outras quando vai se colocar o segundo tubete tem que tirar a agulha, pois quando se crava o êmbolo no tubete com a agulha, perde-se muita solução. OBS: Por que não se deve usar agulha superfina? - Aumenta a pressão, levando o paciente a sentir dor ao injetar. - Não entra líquido ou sangue dentro do tubete devido ao calibre. OBS: Diferença entre REAÇÃO TÓXICA pela substância anestésica e pelo vasoconstritor: - Vasoconstritor Pulso alto e pressão alta mantendo depois. - Substância anestésica 1o eleva PA e pulso e depois de algum tempo, pulso baixo e PA baixa. Por isso, deve-se ter no consultório em esfingmomanômetro. Prevenção de acidentes: 1. Anamnese: pesquisar reação alérgica prévia, pedir parecer ao alergista. 2. Usar sedativos. 3. Usar anestésico tópico (xylocaína gel ou pomada). Os TOPEX são benzocaína e são altamente alergizantes. 4. Usar boa agulha (nem muito fina e nem muito grossa). 5. Não mostrar agulha ao paciente. 6 6. Manter os tecidos tensos. 7. Distrair o paciente. 8. Evitar anestésico sem vasoconstritor. 9. Usar técnica correta. OBS: Se tiver dúvida após a anamnese de alguma reação adversa, deve- se fazer o teste de sensibilidade (alergista). A desvantagem deles é que se o paciente for alérgico, teoricamente aquela quantidade ínfima utilizada nos testes, pode provocar uma reação dos anticorpos podendo levar a uma reação pior do que quando foi feita a anestesia. Os testes podem ser subcutâneos ou na córnea (não é muito aconselhável). Doses máximas: 1. Procaína (Novocaína): - 50ml da solução a 2%. - 1000mg – equivale a 25 tubetes. - Mais alergizante que a lidocaína. 2. Lidocaína (Xylocaína): - 25ml da solução a 2%. - 500mg – equivale a 12,5 tubetes. - Menos alergizante, mais segura, contudo mais tóxica que a procaína. Anestesia local: - Tópica. - Extra-oral. - Intra-oral. Vantagens da anestesia regional (=troncular, = anestesia por condução) X Infiltração: - Maior duração. - Maior profundidade. - Menos introdução de agulha. - Menos efeito tóxico geral. - Menor chance de infecção. Falhas da anestesia local: - Falta de técnica (mais comum). - Deteriorização da solução. - Fraqueza do anestésico. - Resistência do paciente. - Idiossincrasia. - Falta de sedação prévia. Grupos de anestésicos locais – 2 subgrupos: I – Ésteres: 7 1. Derivados do ácido benzóico (só anestésico tópico): - Cocaína. - Benzocaína: não aplicar em paciente alérgico à procaína. No uso tópico são mais alergizantes do que quando injetáveis. 2. Derivados do ácido para-amino-benzóico (PABA): - Procaína: Novocaína. - Tetracaína: Pontocaína (não existe no Brasil). - Propoxicaína: Ravocaína (é composta por muita procaína e um pouco de propoxicaína). II – Amidas (não-ésteres) – Metabolizados no fígado e excretados pelos rins: 1. Anilida: - Lidocaína: Xylocaína (12,5 tubetes no máximo). - Mepivacaína: Carbocaína a 2% e 3%. - Prilocaína: Citanest. - Bupivacaína: Neocaína, Marcaína. - Articaína. Doses máximas (mg de droga / Kg de peso): 1. Procaína 2% com vasoconstritor: - Dose recomendável: 400mg = 20ml a 2% ou 10ml a 4%. - No máximo: 1000mg = 50ml = 15 a 20mg/kg de peso. - Em excesso, deprime sistema respiratório ÿ SNC ÿ coração. 2. Propoxicaína (procaína 2% + propoxicaína 0,4%): - Dose máxima: 400mg = 20ml = 6,6mg/Kg de peso. 3. Lidocaína 2%: - Dose máxima com vaso: 500mg = 25ml = 7,7mg/kg de peso. - Dose máxima sem vaso: 300mg = 15ml = 4,4mg/kg de peso. 4. Mepivacaína 2%: - Dose máxima: 400mg = 20ml = 6,6mg/kg de peso. 5. Prilocaína (vasoconstritor nos EUA é adrenalina e aqui é felipressina): - Dose máxima: 400mg = 20ml = 6,6mg/kg de peso. OU 600mg = 30ml = 7,9mg/kg de peso. Metahemoglobinemia (MetHb): - A prilocaína pode desencadear a metahemoglobinemia que pode ser congênita ou idiopática. - Tem como características: cianose dos lábios; mucosa e leitos ungueais ficam esbranquiçados e leva a problemas respiratórios e circulatórios. 8 - O metabólito formado é a orto-toluidina que em altas doses leva a metahemoglobinemia. Ocorre a oxidação do ferro da hemoglobina que passa do estado ferroso para o férrico, como acontece também no envenenamento por nitratos, formando um composto não-respiratório que é a metahemoglobina. Em outras palavras, esse metabólito impede que o eritrócito, pela via venosa, seja oxigenado no pulmão, levando à morte do paciente. - Antídoto: azul de metileno a 1% IV de 1 a 2mg/kg, repetindo de 4/4h. - Casos raros por lidocaína e não é tão raro por mepivacaína. - Sintomas se iniciam normalmente com o paciente ainda no consultório. OBS: O pH de um anestésico tem influência sobre o bloqueio nervoso. Quanto mais ácido o pH, mais reduzida é a eficácia da anestesia. Ex: em áreas inflamadas, o processo inflamatório gera produtos ácidos, por isso é mais difícil de anestesiar. Duração dos anestésicos: - Ação ultra-curta: menos de 30 min = sem vasoconstritor. - Ação curta: 45 a 75 min = pouco vasoconstritor. Ex: adrenalina 1:100.000. - Duração média: 90 a 150 min = com vasoconstritor adrenalina 1:50.000. - Ação longa: 180 min ou mais = bupivacaína. Marcaína 0,5% com adrenalina 1:200.000: - Não é recomendável dar para crianças com menos de 12 anos. - 1 tubete de 1,8ml possui 9mg da substância. - Não deve exceder 90mg para uma pessoa saudável adulta = 10 tubetes. - Indução de 2 a 10 minutos. - Injetar devagar. - Fazer freqüentes aspirações. - Dose máxima: 225mg com vasoconstritor e 175mg sem vasoconstritor (2mg/Kg). Complicações: - Efeito tóxico local: úlcera ou alvéolo seco. - Hematoma: com o tempo ou reabsorve ou tem que ser drenado. - Equimose: mais comum em pacientes idosos. - Dor (analgésico + antiinflamatório). - Trismus: 2 etiologias (traumatismo ou infecção). - Infecção. - Anestesia prolongada: quando atingimos o nervo (paciente relata choque elétrico). Normalmente a parestesia é reversível. Podemos fazer corticóide + complexo B ÿ 5 ampolas de depo-medrol 40mg IM + Citoneurim (vitamina B1, B6 e B12) 5.000 UI IM 1x por semana por 5 semanas. 9 - Parestesia do nervo facial: geralmente quando muda a marca da agulha (muda o tamanho), chegando perto da glândula parótida (transitório). O mais comum é o paciente não fechar a pálpebra superior. - Cegueira temporária, diplopia e distúrbios visuais. - Dermatite: dava mais na mão do profissional. Era causada por procaína. - Quebra da agulha. OBS: Quando injeta no músculo ocorre dor, dificuldade de injetar (o êmbolo fica duro) e fracasso da anestesia. Pas-partout: - Componente da agulha antigamente (stop da agulha, só que deveria ser maior). Pas-partout TÉCNICAS ANESTÉSICAS INTRA-ORAIS Nervos Alveolar inferior, Lingual e Bucinador: - Paciente com a boca aberta, com o plano oclusal paralelo ao chão, palpa-se com o dedo indicador esquerdo, o fundo de vestíbulo correndo pela linha oblíqua externa até refletir o ramo da mandíbula. No ponto em que esta linha se encontra mais para a lingual, para-se o dedo virando a unha para o plano sagital. Então se sente uma linha menos marcada que é a oblíqua interna onde queremos fazer a anestesia. Quando o paciente tem dente, o dedo está pousado na face oclusal desses dentes. Assim partimos com a seringa da região dos pré-molares do lado oposto e com a agulha paralela ao ramo e o bisel voltado para o osso, vamos introduzir 12 a 13mm da agulha, onde encontraremos o nervo alveolar inferior e, então, injetamos 2/3 do tubete anestésico. A agulha paralela ao chão diminui extraordinariamente a margem de erro. - Para anestesiarmos o nervo lingual, basta recuarmos com a agulha, lentamente, até termos 5 a 6mm desta introduzida e injetarmos 1/3 do tubete anestésico. - A partir daí, espera-se os sinais da anestesia que no caso são: dormência no lábio e na língua do lado anestesiado e depois se testa a dor. - Para ter certeza de que está no lugar certo, é só bater no osso com 15 a 16mm da agulha introduzida. Se não bater no osso é que não está mais para trás; se não conseguir introduzir nem 12mm é que está muito na frente. - Nas mandíbulas atípicas ou em pacientes desdentados, a melhor maneira de verificar o local correto para inserir a agulha é apoiando o polegar intra-oralmente e o indicador na parte posterior do ramo da mandíbula extra-oralmente correndo pelo ramo até achar o ponto onde os dedos estão mais próximos entre si. Quando achar este ponto, puxa- 10 se uma reta entre os dedos, encontrando assim a abertura do canal mandibular. - Fica faltando somente no lado vestibular o bucinador. Então, é só infiltrar no fundo de vestíbulo ou na altura do dente que irá ser feito o procedimento ou mesmo posterior ao ângulo DV do 2o ou 3o molar onde se pega o bucinador (5mm). - Não se deve dar logo o bucinador, pois o lábio fica dormente não deixando saber se o alveolar inferior foi anestesiado corretamente. Nervo Mentoniano: - O forame mentoniano se abre entre os ápices dos pré-molares ou próximo a estes. - A agulha deve ser introduzida 5mm no forame mentoniano em sentido PA, já que a abertura deste é PA. - Áreas anestesiadas: mucosa da boca anterior ao forame mentoniano até a linha média e pele do lábio inferior e mento. - Às vezes quando faz a anestesia do nervo mentoniano, não é preciso fazer anestesia do nervo lingual. Nervo Infra-orbitário: - O paciente deve estar com a boca aberta, fazendo um ângulo de 45 o com o chão, olhando para frente. Palpa-se o rebordo infra-orbitário com o dedo indicador esquerdo traçando uma linha imaginária que passa pela pupila e atravessando o rebordo encontra-se uma depressão onde ocorre a exteriorização do nervo infra-orbitário. O dedo polegar afasta a bochecha para introdução da agulha, enquanto o indicador se encontra sob o forame infra-orbitário. Introduz-se a agulha paralela ao eixo do 2o pré-molar superior 18mm, fugindo do fundo de saco para poder ultrapassar a fossa canina. - Nervos anestesiados: alveolar superior anterior, alveolar superior médio, palpebral inferior, nasal lateral e labial superior (ramos do infra-orbitário). - Áreas anestesiadas: lábio superior, asa do nariz, pálpebra inferior e incisivo central até raiz MV do 1o molar superior do lado anestesiado. Nervo Alveolar superior posterior: - Essa técnica é chamada de tuberosidade e pode ter dois tipos: 1o) Tuberosidade Baixa: - Paciente deve estar de boca aberta, recostado, fazendo um ângulo de 45o com o chão. Pega-se o dedo indicador esquerdo e passa-se no fundo de vestíbulo achando o arco zigomático e a apófise transversa da maxila (processo zigomático da maxila). Palpa-se a parte anterior e a parte inferior introduzindo a agulha atrás da apófise. Geralmente essa região equivale ao 2o molar superior. O dedo continua no fundo de vestíbulo para afastar a bochecha. Na hora de introduzir a agulha no tecido, ela deve estar 45o em relação ao chão e 45o em relação ao osso. Deve-se penetrar 12 a 13mm da agulha para conseguir anestesia. 11 - Anestesia todos os molares superiores, exceto a raiz MV do 1o molar superior e o mucoperiósteo vestibular. - 2o) Tuberosidade Alta: - Bloqueio do nervo maxilar. - Áreas anestesiadas: dentes superiores do lado anestesiado, mucoperiósteo vestibular e palatino, pele da pálpebra inferior, asa do nariz, face e lábio superior. - Existem 2 maneiras: a) Faz-se a técnica da tuberosidade baixa, porém introduz-se 31mm da agulha. É mais difícil de conseguir. b) Através do forame palatino posterior (ou maior) – Técnica de Carrea: - O paciente deve estar com o plano oclusal superior paralelo ao chão e tenta-se introduzir 37 a 38mm da agulha dentro do forame que está localizado logo à frente da inserção do palato mole com o duro. Injetar 4ml de solução anestésica. No idoso, às vezes, é impossível fazer essa técnica, pois o canal é atrésico. Essa técnica é mais dolorosa e mais complicada que a via vestibular. - Quando se pega o plexo venoso pterigóideo pode-se prescrever: antibióticos + antiinflamatórios. Técnicas anestésicas do palato: - Forame palatino posterior (ou maior): saem os nervos palatinos anterior, médio e posterior. - Forame nasopalatino (ou palatino anterior): sai o nervo nasopalatino (nervo duplo). - As anestesias no palato são mais dolorosas e, assim, devemos deixá-las para o final para não assustar o paciente. - A mucosa do palato de posterior até o canino é inervada pelo nervo palatino anterior e, do canino ao incisivo central, pelo nasopalatino. 1o) Técnica para o nervo palatino anterior: - Deve-se introduzir a agulha ao nível de 1o e 2o molares superiores, na ½ da ½ do palato, vindo com ela pelo lado oposto. Não se deve introduzi-la mais para trás, pois causa incômodo ao paciente que, muitas vezes, começa a tossir, devido aos nervos palatinos médio e posterior estarem anestesiados. - A introdução da agulha é de 2 a 3mm, encostando no osso e injetando uma quantidade mínima de anestésico. - Não há necessidade de colocar a agulha dentro do forame para fazer uma boa anestesia, é só colocar anestésico na proximidade. 2o) Técnica para o nervo nasopalatino: - Uma maneira de tornar essa anestesia menos dolorosa é, após ter anestesiado a mucosa vestibular, introduzir a agulha entre os 12 incisivos centrais no sentido vestíbulo-palatino, injetando um pouco de anestésico para depois terminar a anestesia por palato. - No caso de cirurgia mais extensa, tenta-se entrar no forame introduzindo 1cm de agulha. Isso é uma variante de anestesia descrita por Philips e Maxmen que preconizaram fazer a anestesia dos incisivos central e lateral, através dessa via, quando, por exemplo, há um abscesso no incisivo central e não se pode infiltrar por vestibular como seria habitual. Assim pode-se entrar dentro do conduto, anestesiar neste ponto e penetrar no ápice do incisivo central, o que corresponde a mais ou menos 1cm da agulha. Desta forma, consegue-se a anestesia dos incisivos central e lateral do lado, pois se chega ao plexo dentário. Infiltração de tecido mole: - O único dente que podemos anestesiar por infiltração na mandíbula são os incisivos, já que a tábua externa é mais fina. - A infiltração se faz normalmente na maxila. - Quando se faz mentoniano por infiltração pelo fundo de vestíbulo para anestesia de incisivos inferiores, devemos completar por lingual, também por infiltração. OBS: Antigamente tinham discussões sobre anestesia infiltrativa supra ou subperióstea. Hoje em dia, todas são supra-periósteas devido aos bons anestésicos e assim o líquido se difunde chegando ao nervo. Infiltração de tecido ósseo: - É extremamente dolorosa e somente é utilizada quando as outras técnicas foram tentadas e ainda há necessidade de anestesia. - Devemos usar agulha curta e grossa que será introduzida no septo. - Alguns livros dizem que, quando não se consegue introduzir a agulha no osso, pode-se trepana-lo com broca. - É muito boa se conseguir penetrar no osso. Intra-pulpar: - É a última opção, mais controversa e não é muito boa. Muito usada na Endodontia e em Cirurgia não é usada. - A técnica consiste em encher a câmara com anestésico e depois tentar penetrar dentro do canal. - Tem como desvantagem levar infecção para além do ápice radicular. TÉCNICAS ANESTÉSICAS EXTRA-ORAIS: - Quando indicadas, possivelmente muito mais indicado que elas seria uma anestesia geral. - Raramente são feitas, sendo, por isso, a dificuldade em realizá- las. 13 Para anestesia do nervo alveolar inferior: a) Via bordo inferior da mandíbula: - Coloca-se o indicador da mão esquerda anteriormente ao tragus e o polegar da mesma mão apoiando no ângulo mandibular. A agulha é introduzida pela face lingual do ramo da mandíbula paralelamente ao polegar até a região da língua que será identificada pela técnica de aproximação entre o indicador e o polegar. - Deve-se usar agulha longa de 4cm, introduzir 3cm e injetar 2ml de anestésico. b) Via chanfradura sigmóide: - Segundo Dr. Ítalo é muito difícil de ser conseguida. - Deve-se usar agulha de 4cm para introduzir 8 a 12mm e usar, no mínimo, 5ml de anestésico. A meta é atingir a fossa pterigomandibular. - A técnica se resume em pesquisar o arco zigomático e introduzir a agulha de trás para frente e depois para baixo, tentando atravessar dentro da chanfradura. Deve ser feito com seringa Lues para não haver fratura da agulha. AGULHAS FRATURADAS: - Escola Americana: agulha não anda, não precisa tirar. - Escola Inglesa: agulha anda e precisa tirar. - Dr. Ítalo segue a escola americana. Tenta convencer o paciente e acha que tirar a agulha fraturada depende de sorte e não vale a pena. - Todas as anestesias realizadas não devem introduzir toda a agulha, ou seja, até o pas-partour, pois nesta região ocorre o maior número de fraturas. Por isso, recomenda-se nos bloqueios regionais, o uso de agulhas longas e de médio calibre. A técnica de remoção das agulhas fraturadas consiste em: - RX para localização: PA e perfil cefalométrico. Em cada incidência, a agulha aparece num lugar diferente. - Fazer guia que consiste numa banda ortodôntica que fica presa num dente, no qual será colocado um estilete ou agulha grossa que ficará cravada nos tecidos bucais. A guia ficará no paciente o tempo todo da cirurgia. - Repetir as radiografias. - Paciente com anestesia geral (intubação naso-traqueal). - Incisão no local aproximado, dissecção cortante e romba. - Colocar dreno. OBS: Não esquecer da artéria carótida. Não devendo se aventurar muito longe do osso. OUTROS TEMAS ABORDADOS NA AULA: 14 Hematoma: - Todo hematoma é um caldo de cultura extra. - Para tratamento deve-se usar antibióticos e antiinflamatórios. - Toda vez que a pessoa tem um edema que não cede em 8 dias, devemos pensar em hematoma e, conseqüentemente, em drenagem. Disposição de objetos na mesa de cirurgia sob anestesia geral: - Aparelho de pressão no braço esquerdo do paciente. - Soro fisiológico no pé do paciente. Tubo com cuff: - O tubo sem cuff não se presta para a nossa cirurgia. - Em criança, o anestesista não usa tubo com cuff alegando que a cirurgia pode demorar e as paredes da traquéia da criança são muito delicadas e o cuff poderia ulcerá-las. Assim, devemos fazer um tamponamento oro-faríngeo muito bem feito. - Quando o paciente está no CTI, intubado com cuff e na máquina, previsto para ficar muito tempo, o cuff deve ser esvaziado por 5 min de hora em hora ou 10min de 2/2 horas, pois pode levar à ulceração na traquéia. O perigo da úlcera é que pode atingir uma artéria que se localiza próximo à parede, chamada inominada, levando o paciente à morte. Ambu: - Deve-se ter um no consultório, para em caso de emergência manter o paciente ventilado. Tamponamento oro-faríngeo: - Deve ser feito com tamponamento vaginal para não correr o risco de perder alguma gaze, pois se fosse feito com esta teríamos que usar várias. - Deve ser colocado antes dos campos, por quem faz a anti-sepsia. Se for colocado após (pelo cirurgião) e a cirurgia for extra-oral, este terá de trocar de luvas, evitando a contaminação do campo operatório. Colocação dos campos: - Primeiro, coloca-se os da cabeça e depois os outros campos; portanto, de cranial para caudal. - Os campos laterais servem para limitar o campo cirúrgico. - Os campos podem ser fixados através de suturas no paciente, porém isso é mais usado em cirurgias que mexem muito com a cabeça, por exemplo, cirurgia de tumor. Cirurgia Buco-Maxilo-Facial - Artigos 15 Estou encaminhando um caso de choque anafilático provocado por uma preparação anestésica contendo prilocaína encaminhado aos meus cuidados pela Dr Karin Gonçalves Cunha. Como a prilocaína é a preparação anestésica local mais utilizada pelos profissionais no nosso país, e a maioria acreditar ser esta desprovida de efeitos colaterais, acho oportuno a divulgação deste caso, o que pode suscitar o aparecimento de outros, muitas vezes, omitidos e ocultados erroneamente, por nossos colegas. Dr. Fernando Mendes de Almeida colaborador Universo Odonto Choque Anafilático com Anestésico Local - Relato de um Caso Sou cirurgiã-dentista e quero, através deste relato, alertar outros dentistas com relação à necessidade de termos conhecimento e treinamento em emergências médicas e dispormos de medicamentos e equipamentos de emergência em nosso consultório. Formei-me em janeiro de 1998 e pensava que talvez nunca fosse ter uma situação de emergência em meu consultório, principalmente com tão pouco tempo de formada, mas sempre dispus de medicamentos e equipamentos de emergência e tive um treinamento específico. No dia 24 de março de 1999, uma data que nunca irei esquecer, uma paciente minha (29 anos, sem história anterior de qualquer manifestação alérgica e gozando de perfeita saúde) entrou em choque anafilático após o uso de uma solução anestésica, contendo prilocaína e felipressina. Já estava fazendo o tratamento odontológico há, aproximadamente, um ano, fazendo uso sempre da mesma composição anestésica, sem apresentar nenhuma manifestação alérgica. Depois de uma injeção para anestesia do alveolar inferior, a paciente me relatou o seguinte : "Engraçado! Desta vez a anestesia não pegou o lábio, mas pegou a garganta." De imediato, imaginei em um edema de glote e perguntei como era exatamente a sensação e se ela estava sentindo prurido em algum local do corpo. Ela me relatou que era uma sensação de "aperto na garganta, como se estivesse fechando" e estava sentindo "coceira nas pernas". Não pensei em outra hipótese diagnóstica. Realmente estava diante de uma situação de choque anafilático. Deixei a paciente em posição supina, com as pernas elevadas e, enquanto preparava a injeção de adrenalina, pedi à secretária que ligasse para um colega, Dr. Paulo Sérgio P. Guimarães, também cirurgião-dentista, para que levasse material para entubação. Fiz a admistração subcutânea de 0,3 ml adrenalina 1:1 000 e admistração de oxigênio sob máscara 100% (10l / min). A melhora da paciente se deu rapidamente, com regressão do edema de glote, não havendo necessidade de entubação. Resolvemos não fazer a administração de Fenergan IM, já que o quadro parecia estar controlado, mas continuamos com o oxigênio. Arrependemo-nos profundamente de não fazer o uso do anti-histamínico, pois rapidamente o quadro estava descompensado, apresentando a paciente pele fria e tremor nas mãos. A PA foi aferida e estava em 70/40mmHg. Fizemos a adminstração de 1000 ml de Ringer com Lactato EV em bolo e a PA voltou a seus valores normais. Não houve necessidade de adrenalina EV. Se eu não tivesse conhecimento de emergências médicas e não possuísse todos os medicamentos e equipamentos no consultório, a paciente, sem dúvida, iria a óbito, pois o quadro evoluiu rapidamente e não daria tempo de transferi-la para um hospital. Agradecimento Dr. Paulo Sérgio P. Guimarães, presidente do Grupo de Resgate e Emergência - GRE, que me auxiliou no atendimento da paciente relatada. Contato Deixo meu endereço eletrônico para comentários
[email protected] KARIN SOARES GONÇALVES CUNHA Cirurgiã-Dentista e Técnica em Emergências Pré-Hospitalares