anemias hemoliticas adquiridas

Tratado de Medicina – E – 4-0030E – 4-0030 Anemias hemolíticas adquiridas J Gabarre A unque las anemias hemolíticas adquiridas obedecen a causas muy diversas, algunos elementos simples (toma de un medicamento, exposición a un tóxico, contexto infeccioso, etc.) permiten orientar su diagnóstico etiológico. Existen dos exámenes de laboratorio especialmente útiles: la prueba de Coombs directa y la búsqueda de esquizocitos en un extendido de sangre. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Palabras clave: anemia hemolítica, esquizocito, prueba de Coombs, microangiopatía trombótica, hemoglobinuria paroxística nocturna. Introducción En las anemias hemolíticas adquiridas se asocian signos de hemólisis y de anemia. La heterogeneidad de los mecanismos en juego explica la gran diversidad de cuadros clínicos. Diagnóstico positivo y diferencial de las anemias hemolíticas adquiridas • Diagnóstico positivo Con el término anemias hemolíticas adquiridas se designan numerosas patologías que aparecen en contextos muy diferentes, pero que comparten algunos rasgos en los estudios de laboratorio. Signos relacionados con la destrucción excesiva de glóbulos rojos Anemia normo o macrocítica, aumento de la bilirrubina libre y de las lactatodeshidrogenasas (LDH) y la disminución de la haptoglobina. Estas anomalías no son específicas y sobre todo pueden tener mayor o menor intensidad y asociarse en grado variable. En los casos difíciles se mide objetivamente la disminución de la duración de vida de los hematíes marcados con cromo 51. Este examen isotópico pocas veces es necesario para el diagnóstico y se solicita principalmente para precisar el foco de la hemólisis. Signos relacionados con la aceleración de la eritropoyesis La concentración de reticulocitos superior a 120 000/mm3 explica la frecuente macrocitosis. La eritroblastosis sanguínea con mielemia e leucocitosis indica una regeneración medular muy activa. La médula es rica, hipereritroblástica. Pueden encontrarse signos de dismielopoyesis o de carencia fólica secundaria. Debe recordarse que si la hemólisis está bien compensada puede no haber anemia. • Diagnósticos diferenciales Anemias sin destrucción periférica — Patologías que asocian anemia y reticulocitosis: hemorragias, corrección de una carencia de hierro o de vitaminas (folatos o vitamina B12), recuperación de una insuficiencia medular. — Patologías que asocian anemia e ictericia: eritropoyesis ineficaz con hemólisis intramedular, como la que puede verse en las carencias vitamínicas o en la resorción de hematomas profundos. Anemias hemolíticas Se deben a las hemoglobinopatías o anomalías constitucionales de los glóbulos rojos por deficiencia enzimática o de membrana. 1 Diagnóstico etiológico • Enfoque del diagnóstico etiológico • Anemias hemolíticas inmunológicas Las anemias hemolíticas se deben a causas muy diversas (fig. 1), pero algunos elementos simples permiten orientar su diagnóstico etiológico. El contexto clínico es decisivo. No es difícil diagnosticar una enfermedad hemolítica del recién nacido o un accidente de aloinmunización transfusional, aunque la verdadera meta consiste en prevenirlos. También es posible orientar desde un principio el diagnóstico cuando existen antecedentes claros, como el consumo de un medicamento, la exposición a un tóxico, un contexto infeccioso, etc. Para aclarar rápidamente la etiología existen dos exámenes de laboratorio: la prueba de Coombs directa (cuya positividad orienta hacia una hemólisis inmunológica) y la búsqueda de esquizocitos en un extendido de sangre (cuya presencia lleva a sospechar un síndrome de fragmentación de los glóbulos rojos). Anemias hemolíticas autoinmunitarias (AHAI) La definición de la naturaleza autoinmunitaria de una anemia hemolítica se basa en el hallazgo de autoanticuerpos antieritrocitos mediante la prueba de Coombs directa. Las AHAI se clasifican según la temperatura a la que el autoanticuerpo un síndrome anémico (pali- dez. que a menudo tienen una especificidad Rhesus. — la prueba de elución-fijación: consiste en desprender el anticuerpo fijado en los hematíes y demuestra el carácter autoinmunitario de dicho anticuerpo. insuficiencia coronaria o cardíaca). — Circunstancias en que se descubre la AHAI. MAT: microangiopatía trombótica. y particularmente linfadenopatía angioinmunoblástica). de causa desconocida. provienen de la anemia y de la hipoxia hística: síntomas menores (fatiga. o una dificultad de agrupamiento por aglutinación espontánea de los hematíes en una evaluación preoperatoria. La cura se obtiene al cabo de unos días. Junto con la corticoterapia se administra sistemáticamente un suplemento de ácido fólico. Se observa generalmente en el adulto y se debe a anticuerpos calientes de la clase IgG. El reactivo empleado en esta prueba lleva el nombre de antiglobulina humana polivalente. que afecta principalmente a hombres de alrededor de 50 años. Cuando la prueba de Coombs directa resulta positiva con una antiglobulina polivalente. queda complemento en la superficie de los hematíes. artritis reumatoide. Se basa principalmente en la corticoterapia. al descubrir una anemia normo o macrocítica regenerativa en un hemograma de rutina. precisando su especificidad. A causa de la elución resulta difícil detectar las IgM en la superficie de los hematíes. En cambio. bruscas. con hemólisis intravascular. Detección de la autoinmunización Prueba de Coombs directa Se utiliza para demostrar la presencia de Ig o de factores del complemento fijados in vivo sobre los hematíes.Anemias hemolíticas adquiridas Anemias hemolíticas adquiridas Hemólisis inmunológicas Autoinmunización anticuerpo caliente anticuerpo frío Aloinmunización accidente transfusional enfermedad hemolítica del recién nacido Hemólisis no inmunológicas Síndrome de fragmentación de hematíes Hemólisis inmunoalérgica (medicamentos) MAT Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome hemolítico y urémico Agresión directa en el glóbulo rojo de los agentes infecciosos o químicos Agentes infecciosos Causas cardíacas Hemólisis bacteriana Hemoglobinuria paroxística nocturna Hemólisis química Hemólisis palúdica 1 Anemias hemolíticas adquiridas. Forma crónica con crisis agudas La forma mejor individualizada es la enfermedad de las aglutininas frías.4-0030 . que en la mayoría de los casos son IgM. 2 La mayoría de los anticuerpos son IgG e IgM. vértigos. por lo tanto se deben buscar en el suero. Así se distinguen los anticuerpos calientes (avidez máxima alrededor de 37 °C). Después se sigue disminuyendo la dosis progresivamente por un período de 3 a 6 meses. la forma aguda con hemólisis intravascular y la forma crónica con crisis agudas. parece deberse al enfriamiento de la sangre en las extremidades y muchas veces se acompaña de signos locales: acrocianosis.5 mg/kg en un plazo de 4 a 6 semanas. El diagnóstico puede establecerse. Forma progresiva crónica con hemólisis extravascular — Generalidades. en el 80 % de los casos. palidez) o mayores (insuficiencia respiratoria progresiva. porque a menudo son poco eficaces. la prueba de Coombs directa es positiva. a menudo engañosos. necrosis o gangrena cutánea. Cuando la regeneración medular llega a compensar la hemólisis. — que una prueba de Coombs positiva no es sinónimo de AHAI. Forma aguda súbita con hemólisis intravascular Generalmente se debe a la presencia de anticuerpos fríos. El cuadro clínico se establece en algunas horas. Dicha hemólisis. linfoma. sino que indica simplemente la presencia de IgG o de complemento fijado en la superficie de los hematíes. cefaleas. o bien una prueba de Coombs positiva en los controles sistemáticos prescritos a los pacientes tratados con A-metildopa. como las IgM. soplo funcional) y. Relaciona los signos de choque hemolítico con los síndromes anémico y hemolítico. En otros casos. Tratamiento AHAI con anticuerpos calientes — Tratamiento de primera elección. El diagnóstico se basa en la titulación de las aglutininas frías (nivel alto). Estas formas suelen aparecer después de infecciones agudas (rinofaringitis. una prueba de Coombs positiva de tipo complemento indica la posibilidad de que exista un autoanticuerpo de clase IgM. otitis. IgG más complemento o complemento solo). Dosis inicial de prednisolona (durante por lo menos 3 semanas): 1 mg/kg/día. que son principalmente inmunoglobulinas G (IgG) de los anticuerpos fríos (avidez en aumento cuando la temperatura disminuye a 4 °C). Cuadro clínico y bioquímico Se distinguen tres cuadros: la forma crónica con hemólisis extravascular. Consiste en someter los hematíes del enfermo a la acción de un antisuero animal que contiene anticuerpos dirigidos específicamente contra aquellas proteínas. etc. Es importante señalar: — que existen auténticas AHAI con prueba de Coombs negativa. Es más frecuente en el niño. Cuando la concentración de la hemoglobina alcanza 10 g/l o se normaliza. los síntomas reveladores. En el examen físico se encuentra una ictericia más o menos intensa. a menudo moderada. la dosis diaria de corticoides se reduce a 0.) o de un síndrome linfoproliferativo (leucemia linfoide crónica. Estudio complementario de la prueba de Coombs La prueba de Coombs debe completarse con: — la búsqueda de anticuerpos séricos: permite especialmente detectar los anticuerpos no detectables por la prueba de Coombs directa. se fija con mayor avidez en el blanco eritrocítico. Así pues. mediante antiglobulinas específicas anti-IgG o anticomplemento. Puede ser primitiva o secundaria en cuyo caso la AHAI puede poner de manifiesto o complicar la evolución de enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso diseminado. tiroiditis. a menudo de clase IgM.E . Comienza de modo progresivo e insidioso. porque reconoce a la vez las IgG y el C3 humano activado. virosis). se puede precisar la naturaleza de la positividad (IgG sola. La prueba de Coombs puede seguir resultando positiva. taquicardia. hasta suspender por completo la corticoterapia. . con especificidades I y P. Son muy variables. El criterio de remisión completa es la desaparición de los signos bioquímicos de hemólisis. Evoluciona por crisis de hemólisis que suelen desencadenarse con el frío. una esplenomegalia. neumopatías atípicas o por Mycoplasma pneumoniae. Si los hematíes se aglutinan. Las transfusiones sólo se indican cuando está en peligro la vida del paciente. Se presenta como crisis hemolíticas agudas. síndrome de Raynaud. por ejemplo. la AHAI puede ser asintomática. el feto es nuevamente Rhesus positivo. hemoglobinuria. El diagnóstico de la hemólisis se basa en los hallazgos del laboratorio (plasma rosado o castaño. con danazol o con Ig polivalentes en altas dosis. Después del nacimiento: exsanguinotransfusión). — Tratamiento. — Pueden dar cuadros más o menos graves: — ineficacia transfusional. hemoglobinuria. También los intercambios plasmáticos pueden ser interesantes. ticarcilina. No existe un tratamiento específico. Los síntomas son: escalofríos. aunque no de modo absoluto. Suspender de inmediato la transfusión. activando el complemento (prueba de Coombs directa de tipo complemento). de tipo IgG o complemento. hidralacina. tetraciclina. — se desencadena la enfermedad en el feto y el recién nacido. En una neumopatía atípica: curación espontánea.4-0030 — Esplenectomía. En un síndrome linfoproliferativo: tratar la hemopatía. Tratamiento curativo. Evitar el frío. — Antes del nacimiento. En un recién nacido anémico o ictérico se establece el diagnóstico de enfermedad hemolítica si la prueba de Coombs directa practicada con el suero del niño resulta positiva y se identifica el mismo anticuerpo en la madre. La prueba de Coombs directa resulta positiva. — respuesta inmunitaria secundaria: en un embarazo ulterior. — Tratamiento. — accidente hemolítico agudo con hemólisis intravascular. la diuresis y la CIVD. según uno de los dos mecanismos posibles: o el medicamento se adsorbe en la superficie de los hematíes y el anticuerpo. hiperbilirrubinemia). Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz Afecta principalmente a adultos jóvenes. cefalosporinas. debe practicarse el tratamiento específico (intercambios plasmáticos diarios) hasta que desaparezcan los signos.). Anemias hemolíticas inmunoalérgicas Se denominan así las anemias hemolíticas consecutivas a la toma de un medicamento y a la formación de anticuerpos contra el mismo. clorambucil. pero el diagnóstico sólo queda firmemente establecido si se observa un aumento del título del anticuerpo en varias determinaciones sucesivas. ictericia y el síndrome hemorrágico. sulindac. ceftacidime. Mecanismo Existe un período de latencia. Se considera esta posibilidad en los pacientes corticodependientes o corticorresistentes. — ictericia postransfusional asociada a una hemólisis extravascular (que puede aparecer con retardo). obtenidas con técnicas diferentes por personas diferentes. • Anemias hemolíticas no inmunológicas Anemias hemolíticas por fragmentación Microangiopatía trombótica (MAT) Se caracteriza por la asociación de una anemia hemolítica mecánica. La serie de fenómenos que va a desencadenar la enfermedad es la siguiente: — en un primer embarazo: paso de glóbulos rojos fetales a la circulación materna. transmitido por el padre. se fija en el medicamento (prueba de Coombs directa positiva IgG). El tratamiento sintomático debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos ya que puede incluir una hemodiálisis. quinina y derivados. Se caracteriza por la asociación de cinco signos: anemia hemolítica mecánica. Tratamiento Suspensión inmediata y definitiva del medicamento. la respuesta inmunitaria primaria se debe a una transfusión incompatible. dolores lumbares. El principal factor de gravedad de la enfermedad no es la anemia. Principales medicamentos causantes de anemias hemolíticas inmunoalérgicas. provocan un nuevo estímulo y desencadenan una reacción secundaria. Síndrome hemolítico y urémico Es mucho más frecuente en los niños y casi siempre se debe a una infección por Escherichia coli de serotipo 0157:H7 tras la ingestión de carne contaminada. puede estar relacionada en algunos casos con una infección (VIH) o con una patología autoinmunitaria. azatioprina. Su origen inmunológico se establece verificando la tarjeta de grupo sanguíneo. Debe aplicarse a todas las mujeres Rhesus negativo no inmunizadas contra el antígeno D en el transcurso y al final del embarazo. A la anemia hemolítica se asocia una insuficiencia renal aguda. Es importante destacar que la inmunización previa puede ser de origen transfusional. — Tratamiento de las formas resistentes. ya que el recién nacido no puede eliminar este producto de degradación de la hemoglobina por carecer de las enzimas necesarias para la glucuroconjugación. Casos particulares En pacientes tratados con A-metildopa: suspender el medicamento.Anemias hemolíticas adquiridas . Estos anticuerpos producidos por la madre se transmiten al feto a través de la placenta. sexto y octavo mes y a término. estreptomicina. — Prueba de Coombs directa de tipo complemento: cefotaxime. en diversas proporciones: choque cardiovascular. Un extendido de sangre en el que se observan esquizocitos permite evidenciar el carácter mecánico de la hemólisis. metotrexato. después de haber practicado una prueba isotópica: un secuestro esplénico exclusivo o predominante es un elemento predictivo de eficacia. el último control pretransfusional y haciendo nuevas extracciones para verificación del grupo sanguíneo. fenacetina. trombocitopenia. 3 . especialmente durante el parto. En más del 95 % de los casos suprime la inmunización contra el antígeno D. El compromiso renal condiciona el pronóstico de la enfermedad. La incompatibilidad ABO es la causa más frecuente de accidentes transfusionales mortales. Las formas graves pueden necesitar una corticoterapia o un tratamiento inmunosupresor a largo plazo. En algunos países es obligatorio practicar una DAI en la mujer embarazada Rhesus negativa en el tercer. Anemia hemolítica por accidente de aloinmunización transfusional Los accidentes se producen porque el plasma del receptor contiene anticuerpos dirigidos contra los antígenos presentes en los hematíes transfundidos. Si la DAI es positiva es posible que el embarazo sea incompatible. etc. sino la acumulación de bilirrubina libre. Los anticuerpos maternos se fijan en los glóbulos rojos fetales y los destruyen rápidamente. una trombocitopenia y lesiones trombóticas de los vasos pequeños. Es esencialmente preventivo. o bien el anticuerpo IgM se fija en el suero a su antígeno y secundariamente este complejo se adsorbe en el glóbulo rojo. La presencia de tales signos es suficiente para establecer el diagnóstico.E . Consiste ante todo en prevenir la aloinmunización fetomaterna por inyección de Ig anti-D. Puede realizarse con inmunosupresores (ciclofosfamida. — Prueba de Coombs directa de tipo IgG: ampicilina. cisplatino. Esta enfermedad muy poco frecuente. Controlar el colapso. El único examen es la detección de aglutininas irregulares (DAI). Sólo pueden realizarlo los especialistas (antes del nacimiento: transfusiones intrauterinas y extracción prematura. durante el cual el medicamento es bien tolerado. En la enfermedad de las aglutininas frías no existe ningún tratamiento eficaz. Para prevenirla deben respetarse las reglas esenciales: determinar el grupo sanguíneo en dos muestras de sangre diferentes. desglobulización. En este caso. En un paciente con fiebre y síntomas digestivos aparecen bruscamente palidez. eritromicina. clorpromacina. penicilinas. — Diagnóstico de laboratorio. En la mayor parte de los casos es el antígeno de grupo sanguíneo Rhesus estándar (D): la madre es Rhesus negativo y el feto es Rhesus positivo. estreptomicina. a menudo largo. tanto en lo inmediato como a largo plazo. — Diagnóstico de la enfermedad hemolítica del recién nacido. — respuesta inmunitaria primaria. rifampicina. ya que la función renal sólo se recupera por completo en un 70 % de los pacientes. los glóbulos rojos atraviesan la placenta. Generalmente durante el parto. insuficiencia renal y síndrome hemorrágico por coagulación intravascular diseminada (CIVD). El primer niño ha nacido sin ningún problema. hemoglobinemia. La hemólisis aparece súbitamente tras la toma de una dosis (que algunas veces es mínima) y desaparece rápidamente al suspender el medicamento. débil y tardía: la madre desarrolla anticuerpos que sólo pueden detectarse en su suero varias semanas después. generalmente idiopática. fiebre. compromiso del sistema nervioso central y compromiso renal. ciclosporina. — Etiología. que es una IgG. fiebre. Además de las medidas de cuidados intensivos. Otras anemias hemolíticas inmunológicas Anemias hemolíticas relacionadas con una aloinmunización Enfermedad hemolítica del recién nacido — Mecanismo fisiopatológico: el feto inmuniza a su madre al exponerla a un antígeno que ella no tiene. prueba de Coombs directa y búsqueda de aglutininas irregulares positivas. tolbutamida. — En el momento del nacimiento. con producción rápida y masiva de anticuerpos. Esto provoca una encefalopatía. El cuadro clínico asocia. • Anemias hemolíticas en contexto infeccioso Gracias al contexto clínico y a los exámenes de laboratorio (gota gruesa. Jean Gabarre : Praticien hospitalier. tous droits réservés).4-0030 . en principio. poco frecuente desde que desaparecieron las septicemias postaborto por Clostridium perfringens. • Anemias hemolíticas químicas Pueden deberse a intoxicaciones profesionales por agentes oxidantes utilizados en la industria o en la agricultura.E . Se diferencian en inmunológicas y no inmunológicas. Paris : Flammarion. Tiene evolución crónica. Es difícil decidir si se indica un tratamiento sintomático o. service d´hématologie clinique. AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine. 1997 [2] Muller JY. mayo- res problemas: Es paludismo o bien un cuadro septicémico. groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. 4 p Bibliografía [1] Dreyfus B. 46 : 223230 4 . Paris.Anemias hemolíticas adquiridas MAT en pacientes con cáncer La MAT puede deberse al cáncer o a algunos de los productos utilizados en la quimioterapia. Se caracteriza por una hemólisis intravascular que a menudo se exacerba durante la noche. 47-83. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: J Gabarre. una pancitopenia y un mayor riesgo de trombosis venosas. Le livre de l´interne en hématologie. También pueden provenir de una intoxicación alimentaria con plomo. 75013 Paris. 2000. • Hemoglobinuria paroxística nocturna Esta enfermedad poco frecuente es una afección clonal adquirida de la célula madre hema- topoyética. L´hématologie. Hemólisis por fragmentación en cardiología Tiene mediana intensidad y se debe más a menudo a una prótesis intracardíaca (especialmente una válvula mecánica) que a una valvulopatía no operada. Anémies hémolytiques acquises. un aloinjerto de médula. 4-0030. Por lo general su etiología se reconoce fácilmente gracias a algunos elementos simples de orden clínico (sobre todo: el contexto) y bioquímico. Rev Prat 1996 . de ser posible. Conclusión Las anemias hemolíticas adquiridas abarcan numerosas patologías. el diagnóstico de hemólisis en el marco de una enfermedad infecciosa no plantea. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. boulevard de l´Hôpital. diagnosticada en base a la plombemia y a la plomburia provocada y a la determinación urinaria de la protoporfirina eritrocítica. France. hemocultivos). 1992 [3] Varet B. como la mitomicina C. Paris : Flammarion. Anémies hémolytiques auto-immunes.