ANEMIAS CARENCIALES · Prematuridad· Gemelaridad · Transfusión feto-materna y feto fetal Dra. Lucía Díaz Morejón* · Cualquier pérdida de sangre al nacer Dra. Sonia Pérez García** · Post exanguineotransfunsión Dra. María Dolores García Suárez*** 3. Ingreso de hierro exógeno deficiente · Aporte de hierro disminuido por una alimentación ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO defectuosa como aquella exenta de carne o exceso de CONSIDERACIONES hidratos de carbono, leche Constituye el trastorno carencial más frecuente en los 4. Síndrome de malabsorción niños de todo el mundo, especialmente durante la primera 5. Infecciones crónicas a repetición, fundamentalmen- infancia y la adolescencia, debido al período de crecimiento te las del tracto gastrointestinal y desarrollo rápido. Su frecuencia está relacionada con ciertos aspectos En el niño mayor de 3 años básicos del metabolismo del hierro y de la nutrición. El hierro 1. Ingreso de hierro exógeno o absorción deficiente de este es fundamental en ciertos procesos metabólicos y 2. Hemorragias crónicas: enzimáticos, esencial para el crecimiento, vital en la estructu- · Necatoriasis o Tricocefaliasis ra y síntesis de la molécula de hemoglobina, se encuentra en · Pólipos el organismo en cantidades mayores que cualquier otro · Divertículo de Meckel oligoelemento. · Ulcera Péptica El hierro corporal del recién nacido es de aroximada- 3. Gastroenteropatías exudativas, pueden verse tam- mente 0,5 gr, mientras que el del adulto se calcula en 5 gr, por bién en el niño menor de 3 años lo que debe absorberse un promedio de 0,8 gr. diarios en los 4. Adolescentes: El crecimiento rápido y las menstrua- primeros 15 años de vida, por tanto para mantener un balan- ciones abundantes ce positivo, debe absorberse 1 mg de hierro diariamente. CUADRO CLÍNICO Tiene un comienzo insidioso y en la mayoría de las ocasiones se descubre secundario a un estudio por otras enfermedades. En el estómago, gracias al HCl el hierro se reduce de la Síntomas forma férrica a ferrosa, absorbiéndose en duodeno y yeyuno Cutáneo - mucosos proximal. Aumentan su absorción el ácido ascórbico y la Palidez cutáneo-mucosa: Buscarla en conjuntivas disminuyen la caseína y el calcio entre otros. El hierro pene- palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales, palma de las tra por el enterocito, es transportado en el plasma por medio manos, planta de los pies y pabellones auriculares de la transferrina y se distribuye por todo el organismo, de- · Piel seca y quebradiza positándose en forma de ferritina y hemosiderina. · Mucosas atrófica · Pelo quebradizo y deslustrado FACTORES ETIOLÓGICOS En el niño menor de tres años: Sistema digestivo 1. Tasa de crecimiento rápido en el primer año de vida. · Anorexia 2. Cantidad deficiente de hierro endógeno presente al · Geofagia (pica, ingestión de sustancias no comestibles) nacer: · Disfagia y molestias esofágicas excepcional en el niño · Glositis atrófica, atrofia de las papilas de la lengua * Especialista de I Grado en Pediatría y en Medicina General Integral. Profesora · Meteorismo ocasionado por alteraciones en la fun- Instructora. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos ción del Intestino delgado ** Especialista de II Grado en Pediatría. Verticalizada en Hematología Pediátrica. · Signos de malabsorción intestinal Profesora Asistente. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora. Hospital Pediátrico Sistema cardiovascular Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos · Taquicardia Correspondencia a: Dra. Lucía Díaz Morejón. Hospital Pediátrico Universitario · Soplos funcionales “Paquito González Cueto”, Calle 39 No 3602, Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail: · Cardiomegalia
[email protected] 79 incluso las infeccio- nes leves tienen una gran influencia sobre la concentración Otras manifestaciones: de Hb y otros tests de laboratorio. Las reservas de hierro en el recién ca de sangre nacido son suficientes para cubrir las necesidades de hierro 3. y ocasionalmente disminución del VCM. centración del receptor sérico de transferrina es normal. Generalmen- · Astenia. electroforesis de Hb . te están asociadas a una anemia leve que o bien puede con- fundirse con anemia ferropénica o puede asociarse a ella. Sin em- · Lactancia materna (Incorporación de leche de vaca bargo. HIV) 4. Constantes Corpusculares: · Ablactación correcta · VCM: Disminuido VN: 82 – 92 FT · Sales de hierro · CHCM: Disminuido VN: 320-360 g/l · CHM: Disminuido VN: 27-34 Pg Si prematuridad: 2 mg/kg/día a partir de los 15 días 5. en la talasemia minor sin ferropenia el hierro sérico. · Lactancia materna 4. 80 . Talasemia menor. Medulograma: Hipercelularidad e hiperplasia eritroide.. Ferritina sérica: Disminuida · Falta de capacidad de concentración 8. Enfermedades inflamatorias crónicas. Al Además del interrogatorio de rutina debe realizarse igual que la anemia ferropénica. la concentración de ferritina au- Patología del embarazo. Capacidad total de transporte de la transferrina: Au- · Debilidad mentada · Irritabilidad 7. tecedentes de ictericia. cit de hierro la tendencia a la aparición de hematíes de mayor · Dieta: cantidad y calidad de los alimentos tamaño oscurece la microcitosis propia de la anemia · Exposición a tóxicos: Pinturas. una anamnesis dirigida a fin de investigarse los siguientes aumento de las protoporfirinas eritrocitarias libres. Déficit de ácido fólico. endocrinopatías. Intoxicación por plomo. Precisar antecedentes y COMPLEMENTARIOS: alteraciones del desarrollo psico-motor 1. Índice de saturación de la Hemoglobina: Disminuido 9. puede evaluarse en ligera. El déficit de ácido fólico suele acompañarse de · Antecedentes de transfusiones hipersegmentación de los neutrófilos.Sistema nervioso Otros exámenes de laboratorio · Fatiga 6. requerimento de luminoterapia y/o 3. La ferritina aumenta y el · Dificultad para ganar peso receptor sérico de la transferrina es normal. eliminar el factor causal. Protoporfirina eritrocitaria libre: Aumentada Sistema inmune 10. moderada y severa. entera) ferritina sérica y protoporfirina eritrocitaria son normales. descenso datos: del hierro sérico.6 meses en el niño a término y hasta · Hematíes microciticos e hipocrómicos. Infección aguda o inflamación. Sin a) Forma de instalación de síntomas embargo. en la inflamación la capacidad de transporte de la b) Antecedentes personales: transferrina está disminuida. solventes orgánicos. an. 5. nes crónica (TB. la intensidad los 2 meses en el recién nacido pretérmino. mentada (generalmente por encima de 30 microgr/l) y la con- · Perinatológicos: Peso al nacer. El · Enfermedades subyacentes: Insuficiencia renal cró. Las cifras normales va. Son muy frecuentes · Hipersensibilidad cutánea disminuida y complican el diagnóstico en los niños. diagnóstico se confirma con el aumento de la HbA2 y la nica. Hierro sérico: Disminuido. Conteo de reticulocitos: TRATAMIENTO · Normal o disminuidos (cifras normales 5 a15 x 10-3/l) y El objetivo inicial y básico del tratamiento es tratar o ligeramente aumentado en casos de pérdidas cróni. Lámina periférica: durante los primeros 4 . según normas de neonatología cubana y en la literatura mé- rían según la técnica utilizada dica se habla a partir de los 2 meses hasta 3 años. infeccio. · Anisopoiquilocitosis Tratamiento profiláctico · Leucocitos y plaquetas: Normales o aumentados. neoplasias. se caracteriza por anemia leve. ferropénica. Los índices eritrocitarios en la exanguinotransfusión anemia ferropénica y en la talasemia son similares. edad gestacional. Hemoglobina: Menos de 110 g/l 2. · Predisposición a infecciones sobre todo respiratorias · Menos formación de anticuerpos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL · Fagocitosis alterada a diferentes niveles 1. · Coiloniquia (uñas en forma de cuchara plana) 2. Cuando coexiste con el défi- · Antecedentes de sangrados: Hipermenorrea y otros. colagenopatías. 5 mg/día. incluida la maduración de los normoblastos en la medula ósea.5 – 3 mg /kg/día y luego de normalizadas las cifras de cantidades del mismo son necesarias para una normal hemoglobina mantener tratamiento por 6 meses. Vitaminoterapia a las dosis habituales · Son abundantes en muchos alimentos como frutas.2 mg/día sorción y utilización del hierro: · Se absorbe a nivel del intestino delgado.Deficiencia concomitante de vitaminas . se indica a · Falla en la ingesta o administración partir de los 6 meses a razón de media tableta diaria entre los · Intolerancia al hierro por vía oral 6 y 23 meses de edad y 1 tableta diaria en los niños de 2 a 5 · Hemorragias crónicas: Menorragia. · IM profunda con aguja larga rro elemental (66 mg/Fe++ ) suspensión de 150 mg/5ml con 50mg/Fe++ El hierro EV no se aplica en niños Iniciamos con un tercio o un cuarto de la dosis calcu. · Una dieta normal aporta de 1-1. ámpulas 50 mg. · Hemoglobina inferior de 40 . · Gluconato Ferroso: Tabletas de 200 mg con 12% de Dosis: (13 . debe diluirse en jugos o compotas.Trastornos de la absorción gastrointestinal Actualmente disponemos del FORFERR como trata- miento profiláctico de la anemia ferropénica.Enfermedades hepáticas o renales los 3 años. fundamentalmente en la síntesis de las Dosis: 1 . Solo en casos extremos y se administrará concentra- que mantendremos por 8 semanas. angiectasia here- años. blecer las reservas del paciente. 1 mg y tab. Otros sistemas metabólicos en los que existe transferencia de uni- Ácido fólico: Tab. Terapéutica parenteral cientes con factores de riesgo. usemos las sales de hierro y por igual período de tiempo. ditaria · Trastornos diarreicos agudos Tratamiento farmacológico · Síndrome de mala absorción intestinal El tratamiento de elección: 1. adecuadas dosis: 2. hemodinámica. · La dosis total se divide en inyecciones de 50 mg que rro elemental se aplican cada 4 días hasta la dosis total · Fumarato Ferroso: Tabletas de 200mg con 33 % hie. Debe administrarse siempre que purinas y piridoxinas.Hb del paciente) x kg x 10 hierro elemental Cómo administrarlo: · Sulfato Ferroso: Tabletas de 300 mg con 20% de hie. en aquellos pa. ¿Qué debemos conocer acerca del ácido fólico? 3. actuando como coenzima en todas los 2. Se realiza Hb y conteo de do de glóbulos rojos a 10 ml/kg: reticulocitos evolutivo manteniendo el tratamiento por 8 se. Si a término: 1 mg/kg/día a partir de los 4 meses hasta . no así la de cabra · Dosis inadecuada de hierro · Las leches enriquecidas son fuentes escasas de áci- · Preparado de hierro ineficaz do fólico · Pérdida de sangre persistente · Se degrada con la cocción entre un 50 – 90 % · Diagnóstico incorrecto · Los requerimientos diarios son de 50 – 75 ug/día · Enfermedades coexistentes que interfieren con la ab. La mejoría clínica es igual- mente muy rápida observándose ya en los primeros días un ANEMIA POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO aumento del apetito a la vez que disminuyen otros síntomas El ácido fólico o ácido pteroilglutámico es un impor- generales. tante cofactor de la síntesis del ADN nuclear y sin su pre- Actualmente se habla en la literatura mundial de una sencia la división celular se para en la metafase. fundamen- . . preparado que contiene 24 Solo en condiciones como: mg de hierro elemental y 0. eritropoyesis. Si falta de respuesta a la terapéutica con hierro oral verduras y vísceras de animales debe pensarse en las siguientes condiciones: · La leche materna y de vaca aportan cantidades ade- · Fallo en la administración oral cuadas. 5 mg dades de carbono. Terapéutica transfusional lada y aumentamos cada 4 días hasta llegar a la dosis total.1 mg de ácido fólico. Sales de hierro por vía oral: Dosis: 6 mg/kg/día Hierro dextrano (inferón).Enfermedades malignas talmente en duodeno y primera porción del yeyuno 81 .50 g/l manas más si los valores de los mismos están en el rango · Signos de insuficiencia cardiaca y descompensación adecuado para la edad del paciente con el objetivo de resta. · Irritabilidad. Vela E.Alcoholismo en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en lac- . 2002. Programa de cooperación UNICEF-CUBA 2002-2006. Pediatrics in Review. 23(6):203-211.Infecciones hierro». 6 mercaptopurina.R. · Deficiencias enzimáticas • Pérez R. Nelson Tratado de Pediatría. Nutr. MA. Can Ped. • Cruz M. 2002. especialmente en prematuros disponen al déficit · Según el peso corporal. Bernstein H. 2002. 1998. 5 ed. Madrid: Mc Graw – Hill Interamericana. Anemias.» Detección de la carencia de . con más de 5 lobulaciones en su núcleo. En: Cruz Hernández M. Philadelphia: WB Saunders · Esplenomegalia ligera Company. 8 ed. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 105:1370.2005. Complejo Polimaltosato férrico vs. · El tamaño y la forma del hematíe varían con frecuen- cia. 2.Pediatrics in revie.int/eml/wmf/spanish/ pdf/sec10-04pdf-28may. p 1408-1410. · Anemia: Macrocítica y normocrómica • Déficit nutricional. palidez. p 385. Ciudad de la Habana: UNICEF. 2000. Hirsh M. Vol 2. Cabrera A. así como megacari- citos hipersegmentados · Acido fólico sérico: Disminuido (VN> 4ug/ml) · Acido fólico eritrocitario: Disminuido (VN = 150 – 700 ug/ml) 82 . · Anticonceptivos y otros estrógenos 16(1):31-4. Orkin SH. Cooper BA. 1998. Pedatrics. Sanchez · Uso de drogas como: Trimetropín. · El hígado es el principal reservorio del organismo y PILARES DELTRATAMIENTO en individuos normales las reservas son de 5-10 mg · Orientar una correcta ablactación · Su déficit tiene su mayor incidencia entre lactantes · Tratamiento preventivo en las condiciones que pre- de 4 – 11 meses. 6 tioguanina sanos de 2 a 4 años de edad..» Atención ambulatoria del niño con . En: Nathan DG.. http:// mednet3. primidona. • Segel G. pudiendo observarse las mismas alte- raciones de la sangre periférica. Reboso JG.. 2002. En: Rehrman RE. Cubana Alimet. · Comienzo insidioso • Cuba. glositis 2000. Hernández M. p 1731-1735. sulfato ferroso . methotrexate. Anemia nutricional en un grupo de niños aparentemente citosar. • Whitehead VM. Leteher A. . · Fiebre recurrente Analisis de la infancia y la mujer. 23(9):323-329. lo que se traduce por la presencia de anisocitosis y poiquilocitosis · El conteo de reticulocitos normal o disminuido · Puede haber leucopenia y trombocitopenia en los dé- ficit de larga duración · Los neutrófilos son grandes y aparecen hipersegmen- tados. Tratado de DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Pediatría. Lesperance L.Embarazo y lactancia • Borbolla J. Rodríguez L. Iron fortification of infant formulas.who. 15 · Púrpuras por trombocitopenia ed. Madrid: Ergon. fenitoinas. · Alteraciones inmunológicas • Schwartz E. Feig S.Anemias hemolíticas anemia parte 1". 2001. Revista Mexicana de Pediatría. 25:n2. Nathan and Oski Hematology of · Curva de peso plana Infancy and childhood. 67(2):63. Megaloblastic Ane- · Diarreas e infecciones respiratorias a repetición mia. Anemicus Megaloblásticas. Anemia ferropenica en la infancia. tam- bién se les denomina como pleocariocitos o leucocitos con núcleos en Rosario · Puede haber presencia de stabs o metamielocitos gigantes · La medula ósea presenta cambios megaloblásticos en las 3 series. Rosenblatt DS. · Tratamiento terapéutico: 1 – 5 mg/día por 1 mes. vol.. BSCP. Arvin AM. Anemia por déficit de ácido fólico. Hernández JC. aun- res en la edad pediátrica en comparación con la adulta lo que que el tiempo total de tratamiento puede extenderse se debe al crecimiento mayor en esta etapa hasta que se resuelva la causa que produjo el déficit · La respuesta a la terapéutica puede evaluarse con la Factores etiológicos realización del conteo de reticulocitos que debe ele- · Déficit dietético varse entre el 5to y 8vo día de iniciado el tratamiento · Trastornos de la absorción · Crecimiento rápido BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA · Demandas aumentadas por: • Wu A. 2001. • Gay J. Rev. las necesidades son mayo.Hipotiroidismo tante. Kliegman RM. • Eden A. vol 2.