CURSO PRECONGRESO DE VERTIGOJUEVES 17 DE MAYO CENTRO DE EVENTOS VALLE DEL PACIFICO 9:30 A.M. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFERICO Para comprender la semiología del Sistema Vestibular es necesario echar un vistazo a su anatomía y a su fisiología. Existe un laberinto óseo situado en la parte media de la pirámide petrosa que contiene, además de la cóclea, los canales semicirculares y vestíbulo. (Figura 1). El laberinto membranoso está dentro de la caparazón ósea del laberinto y deja un espacio entre el endostio y la parte membranosa denominada espacio perilinfático. Los canales semicirculares son tres tubos membranosos que poseen un diámetro seccional de 0.4 Mm., formando cada uno alrededor de 2/3 de un círculo con un diámetro aproximado de 6.5 mm. Están colocados de tal manera que forman un sistema coordinado (Figura 2). Al trazar una línea a través del polo superior del meato auditivo interno y otra que pase por el reborde orbitario inferior, se obtiene el plano de Frankfur, que sirve para ubicar la posición de los canales semicirculares. De acuerdo con éste, el canal semicircular horizontal o anterior esta 30 grados por debajo de esta línea, con la cabeza erguida. Los otros dos canales se ubican en posición horizontal, casi ortogonales unos con otros, formando sendos ángulos de 45 grados. El canal superior está angulado en forma anterolateral sobre el techo del utrículo, y el canal posterior está angulado hacia abajo, lateralmente detrás del utrículo. Los dos canales verticales terminan en un orificio común en el lado posterior del utrículo. Debido a que los planos de los canales no están alineados perfectamente, los movimientos naturales ortogonales de la cabeza estimulan dos canales y frecuentemente tres. El vestíbulo óseo es la cavidad de la parte central del laberinto intercalado, entre el conducto auditivo interno y la caja del tímpano. Es de forma ovoide, mas alto que largo. Está oradado por la ventana redonda, la ventana oval y los orificios de los canales semicirculares, tanto ampulares como no ampulares. En su parte interna hay dos impresiones o fosetas, una semiovoide o utricular y otra hemisférica o sacular. El acueducto vestibular es un canal estrecho que comunica el vestíbulo con el endocráneo. Contiene el canal endolinfático y una vena satélite. Se origina por debajo del borde anterior del orificio del canal común y termina en la fase cerebelosa del temporal a media distancia entre el seno sigmoideo y el conducto auditivo interno, 10 Mm. detrás del conducto auditivo interno, y corresponde al saco endolinfático. El acueducto coclear es mas estrecho que el acueducto vestibular. Éste pone en contacto los espacios perilinfáticos de la coclea con los espacios subaracnoideos de la fosa cerebelosa. Se origina delante de la ventana redonda dirigiéndose hacia abajo a través de la masa petrosa, paralelo al canal auditivo interno (CAI), y termina en la fosa cerebelosa, en el borde inferior del hueso temporal 5 Mm. por debajo del CAI, por un orificio a nivel de la foseta piramidal (Figura 3). (FIGURA 1) (FIGURA2) Orientación de los canales semicirculares Laberinto óseo. Canales Semicirculares y sus dimensiones LABERINTO MEMBRANOSO (FIGURA 4) Es un conjunto de cavidades con paredes conjunto-epiteliales que soportan los elementos sensoriales del oído interno. Estas cavidades se comunican entre ellas por los canales y forman un sistema cerrado lleno de líquido llamado endolinfa. Se encuentran en el laberinto óseo que los protege y allí sólo ocupan una parte de loa cavidad. Están separados del endostio por los espacios perilinfáticos bañados por la perilinfa. De esta manera, el laberinto membranoso de divide en anterior y posterior. LABERINTO ANTERIOR Está formado por el conducto coclear y el órgano de Corti. LABERINTO POSTERIOR Los canales semicirculares ocupan el interior de los canales óseos, donde tiene la misma dirección, longitud y configuración. Sin embargo, su calibre es alrededor de la cuarta parte del calibre óseo. Presenta dos extremidades: una ampular y una no ampular. Los canales superiores y posteriores tienen una extremidad no ampular y desembocan en un canal común. Los demás canales se abren en el utrículo. Sobre una imprenta ósea semilunar llamada cresta ampular, se asienta una colcha de células epiteliales, envueltas en una masa gelatinosa, llamada cúpula, compuestas por células de sostén y células sensoriales colocadas en forma de mosaico que cierra herméticamente la ampolla. Una extremidad se encuentra fija a nivel del epitelio sensorial y la otra extremidad describe movimientos angulares quedando en contacto con la pared opuesta de la ampolla. Estas células tienen en su extremo un quinocilio en contacto con un corpúsculo basal y varios estereocilios que son prolongaciones celulares implantadas en la cutícula de la célula. Son de 40 a 80 por célula y su tamaño es desigual encontrando las más largas cerca del quinocilio (Figura 5). Des esta forma los quinocilios se pueden desplazar hacia adentro del vestíbulo o hacia adentro de la cúpula, siendo la aceleración su excitación fisiológica. (FIGURA 5) Ampollas de los canales semicirculares (De Melvill Jones,G: Organization of neural control in the vestibulocular reflex arc.Academic Press NY,1971) El vestíbulo contiene una imprenta ósea ovoide donde se inserta el utrículo y una más pequeña y esférica, donde se inserta el sáculo. El neuroepitelio es similar al de las ampollas de los canales semicirculares en donde se distinguen dos células: unas llamadas tipo I que tienen forma de botella de Chianti, cuyas fibras nerviosas abrazan casi toda la célula, y otras tipo II en donde las fibras nerviosas sólo se conectan en su base (Figura 6). Tiene una membrana extracelular denominada membrana otolítica, que también una masa gelatinosa que contiene en su superficie partículas de carbonato de calcio llamadas otolitos, de aproximadamente 0.5 a 30 micrones de diámetro, con una densidad dos veces mayor de la del agua, y cuyo movimiento va a desencadenar su función gracias a su peso. Existe una zona curvada a través del centro de cada mácula llamada estriola (Figura 7). Las células ciliadas del cada lado de la estriola están orientadas de manera que sus quinocilios puntean en direcciones opuestas. En el utrículo los quinocilios están de cara a la estriola y en el sáculo están al lado opuesto. Como consecuencia, el desplazamiento de la membrana otolítica de la mácula en una dirección, tiene una influencia fisiológica opuesta en las células ciliadas a cada lado de la estriola. Además debido a la curvatura de la estriola, las células ciliadas están orientadas en diferentes ángulos haciendo la mácula multidireccionalmente sensitiva. Debido a que la mácula está situada fuera del centro del eje de la cabeza, éstas están sujetas a las fuerzas tangenciales y centrípetas durante el movimiento angular de la cabeza. (FIGURA 6) Aparato otolitico y tipos de células (FIGURA7) Vestíbulo. Estriola y orientación de los quinocilios y estereocilios del utrículo y el saculo. (Tomado de Barber HO y Stockwell CW: Manual de elecroistagmografia, CV Mosby. St Louis 1976) El espacio perilinfático tiene una comunicación entre su parte anterior y su parte posterior a través de un pequeño orificio llamado helicotrema, situado en el ápex de la coclea. No hay comunicación entre los espacios prelinfático y endolinfático. La perilinfa esta formada en parte por filtración de líquido cefalorraquídeo y por filtración de los vasos sanguíneos del oído. (1). La endolinfa se produce en la estría vascularis de a cóclea y en las células oscuras del laberinto vestibular (2). Así el sistema endolinfático se compone del laberinto membranoso que está contenido dentro de los conductos semicirculares, de la mácula utricular y de la mácula sacular las cuales están conectadas entre si por el canal sacular y el canal utricular, cuyo segmento terminal está separado de la cavidad utricular por una especie de lengüeta que constituye la válvula de Bast y luego a través del canal endolinfático (mide 3.5 Mm.) va a terminar en el saco endolinfático. Le sigue el canal de Hensen o ductus reuniens que los conecta con el canal coclear. El saco endolinfático es un disco de forma ovalada que mide de 1 a 2 cm. de diámetro y de 0.5 a 2 Mm. de espesor. (FIGURA 4) Laberinto membranoso (FIGURA 3) Acueductos del oído FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFERICO El papel de la función de los canales semicirculares comenzó a conocerse con Fluorens cuando en 1842 estudió el aparato vestibular de las palomas. Él notó que al abrir un canal semicircular resultaba en movimientos característicos de la cabeza en el plano de aquel canal. Pero no fue si no hasta 1892 cuando Ewald (3) estableció una relación clara entre los planos de los canales semicirculares, la dirección del flujo de endolinfa y la dirección inducida de los movimientos de la cabeza y los ojos. Edwald expuso el laberinto membranoso de los canales semicirculares en palomas y les aplicó presión positiva y negativa, produciendo un flujo de endolinfa de tipo ampulípeto y ampulífugo. De aquí nacieron las leyes de Ewald: 1. Los movimientos de los ojos y de la cabeza ocurren en el plano del canal estimulado y en dirección del flujo de la endolinfa. 2. La estimulación ampulípeta del flujo de endolinfa del canal semicircular horizontal produce una respuesta muy fuerte comparada con la estimulación ampulífuga similar. 3. La estimulación ampulífuga de los canales semicirculares verticales causa mayor respuesta que la ampulípeta. Un estímulo ampulípeto hace que la endolinfa estimule la cúpula y los esterocilios se agolpen sobre el quinicilio el cual se desplaza hacia el vestíbulo. En este momento se abren canales que dejan pasar potasio y así hay una despolarización celular. En el canal opuesto se cierran los canales y se produce una hiperpolarización. Esto significa que para guardar el equilibrio, cuando un canal esté activo el otro estará inactivo. En general, se sabe que los canales semicirculares perciben la velocidad angular y que las máculas utrículo-saculares perciben la velocidad lineal y gravitacional. SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL El sistema vestibular central tiene cuatro núcleos: núcleo vestibular superior o de Betcherew, núcleo vestibular lateral o de Deiters, núcleo medial y núcleo descendente. Además posee un núcleo intersticial del nervio vestibular. Estos núcleos se encuentran localizados en el piso del cuarto ventrículo. En la figura 8 se presenta un esquema de las vías vestibulares más importantes y su interacción con las diferentes regiones del sistema nervioso central (SNC) (FIGURA 8) Esquema de las conexiones entre los núcleos vestibulares y el aparato central. REFLEJO VESTIBULO OCULAR Es uno de los más importantes. Tiene como función estabilizar la mirada (posición de los ojos en el espacio) durante rotaciones breves de la cabeza, llevando los ojos en dirección opuesta a dicho movimiento, para mantener estables las imágenes del mundo visual en la retina. Obedece a la orientación de los canales semicirculares y la relación que cada cresta ampular mantiene con respecto a los diferentes músculos extraoculares. (4). Cada canal está conectado a cada músculo de los ojos de tal forma que la estimulación de los nervios de cada canal resulta en movimientos de los ojos en el plano de cada canal. Por ejemplo, la estimulación del canal posterior izquierdo produce excitación del músculo oblicuo superior ipsilateral y del músculo recto inferior contralateral mientras que hay inhibición del músculo oblicuo inferior ipsilateral y del músculo recto superior contralateral. El resultado será un movimiento oblicuo del ojo hacia abajo en el plano del canal semicircular posterior izquierdo. CONEXIONES ENTRE LOS CANALES SEMICIRCULARES Y LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES TABLA 1 CANAL SEMICIRCULAR EXCITACIÓN INHIBICION Horizontal I RM C RM C RL I RL Posterior I OS C OI C RI I RS Superior I RS I RI C OI C SO I: ipsilateral. C: contralateral. RM: recto medial . RL: recto lateral . OS: oblicuo superior. OI: oblicuo inferior RS: recto superior. RI: recto inferior REFLEJO CÉRVICO-VESTIBULAR Durante la mayor parte de los movimientos naturales la estabilidad ocular resulta de una interacción coordinada vestibular, visual y de los receptores del cuello o de la cabeza. Klein (5) mostró que si se sostiene fija la cabeza de un animal y se desplaza sólo su cuerpo, ocurre una desviación compensatoria de los ojos la cual tiende a preservar la relación entra la mirada y el eje del cuerpo. Desde las cápsulas y tendones articulares de C1 a C3 y de la médula cervical alta (6), nacen fibras que se introducen en el SNC. Hay fibras que llegan directamente a los núcleos vestibulares desde los receptores capsulares del cuello. Los fascículos longitudinal medio y tecto espinal que no llegan mas allá de la médula cervical o primera torácica, están íntimamente ligados a los reflejos torácico-cervicales. La piel o los músculos del cuello no tienen ninguna acción en este reflejo. Este reflejo contribuye a la estabilización de la mirada cuando se gira el cuello en cualquier posición. REFLEJO VISUAL VESTÍBULO-OCULAR Éste controla la estabilidad ocular cuando existen movimientos versionales de los ojos. El reflejo optocinético actúa en los movimientos lentos conjugados, manteniendo estables las imágenes en la retina durante la rotación sostenida de la cabeza. Las sacadas que son movimientos rápidos conjugados, desvían la mirada para traer las imágenes de los objetos visuales de interés, de la periferia o de la fóvea central. La persecución lenta, que consiste en movimientos lentos conjugados, mantiene la imagen de un objeto móvil de la fóvea (seguimiento). La vergencia, que son movimientos lentos disconjugados, dirige los ojos en direcciones opuestas para que las imágenes de un objeto único se localicen en ambas fóveas. Las vías oculógiras corticales anteriores del lóbulo frontal y posteriores del lóbulo parieto-occipital, tienen influencia en la motilidad ocular. Las lesiones de estas áreas pueden causar también patología vertiginosa. Las reacciones tónicas cervicales son reflejos muy parecidos a los vestibulares REFLEJO VESTIBULO-COLICO Actúa sobre los músculos del cuello para estabilizar la cabeza. La cabeza responde al movimiento censado por el sistema otolitico y los CSS. Este reflejo esta conformado por el músculo esternocleidomastoideo (XI par), el aparato otolitico y los núcleos vestibulares. REFLEJOS OCULARES Y CANALES SEMICIRCULARES Cada canal semicircular está conectado con cada uno de los músculos extraoculares de tal forma que la estimulación de los nervios canaliculares produce movimientos en el plano del canal correspondiente. Por ejemplo, la estimulación del canal posterior izquierdo produce excitación del oblicuo superior ipsilateral y del recto inferior contralateral, mientras hay inhibición del oblicuo inferior ipsilateral y del recto superior contralateral. El resultado final será un movimiento oblicuo hacia abajo en el plano del canal semicircular posterior. Estimulando selectivamente cada canal semicircular se ha llegado a determinar esta relación con cada uno de los músculos extraoculares existiendo una correspondencia entre ellos. REFLEJOS OTOLITO-OCULARES La estimulación selectiva de diferentes partes del utrículo y del sáculo produce movimientos verticales y verticales rotatorios (7). Cada uno de los músculos extraoculares verticales parecen estar conectados con áreas específicas de las máculas, así que los grupos de células ciliadas cuyos quinicilios están orientados en direcciones opuestas excitan los músculos agonistas y antagonistas extraoculares. VIA VESTÍBULO-ESPINAL Es de gran ayuda considerar las similitudes y diferencias entre los reflejos oculares y los vestíbulo-espinales como una introducción en el conocimiento de los reflejos vestíbulo-espinales. Los órganos efectores de los reflejos vestíbulo-espinales son los músculos extraoculares y los de los reflejos vestíbulo-espinales son los músculos antigravitacionales (los extensores del cuello, tronco y extremidades). Existen mecanismos push pull comparables para controlar el balance de los músculos esqueléticos flexores y extensores como también para los músculos de los ojos. Hay gran diferencia entre la organización de los reflejos oculares y espinales, y ésta se basa en la complejidad de la respuesta de los músculos espinales, comparados con el movimiento de los ojos producido sólo por el movimiento de un músculo agonista y otro antagonista. Hasta un simple movimiento en la extremidad de una articulación, en un plano bidimensional, requiere un patrón complejo de contracción y relajación en numerosos músculos. Múltiples músculos agonistas y antagonistas a ambos lados deben recibir señales apropiadas para asegurar un movimiento suave coordinado. Infortunadamente, no existe una forma simple de registrar y cuantificar estas respuestas complejas de los músculos esqueléticos. Todas las conexiones con la parte medular superior e inferior se llevan a cabo a través de tres tractos: 1. Tracto vestíbulo-espinal lateral, 2. Tracto vestíbulo-espinal medial y 3. Tracto retículo-espinal. Éstos manejan los músculos agonistas y antagonistas que dan la postura del individuo(8). EVALUACIÓN CLÍNICA Comprende: Historia clínica Examen Físico Presión Arterial: Ésta es una prueba muy valiosa la cual debe hacerse siempre, pues muchos vértigos y mareos son causados por hipertensión o hipotensión. Otoscopia Examen Otoneurológico Reflejo corneano Nistagmo espontáneo Pares craneanos Test de la fistula Head Shaking Nistago (Nistagmo de batida de la cabeza) Test de Quicz Test Pastpoint Test de Romberg Test de Marcha Estática Test de marcha dinámica Tandem Test cervical Test calorico Test de Hiperventilación EXAMEN NEURO-OTOLOGICO Y PRUEBAS VESTIBULARES Se practicará examen de todos los pares craneanos y otoscopia para detectar patología timpánica Luego se procederá a realizar las diferentes pruebas vestibulares que se describen a continuación. PRUEBAS DE REFLEJOS VESTÍBULO-ESPINALES (Ver ilustraciones adjuntas) PASTPOINTING (DESVIACIÓN A PUNTO FIJO) Este examen se refiere a una desviación reactiva de las extremidades causada por el desbalance del sistema vestibular. El paciente, sentado frente al examinador, levanta su dedo índice derecho a nivel de la cabeza y luego toca con su dedo el pulpejo del examinador, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Debe seguir tocando el pulpejo del examinador por10 ocasiones y se observará que lo haga siempre en esta superficie. Si el paciente desvía su índice más de seis veces hacia un lado, se considerará positiva la prueba. Esta prueba es considerada como una evaluación del sistema vestibular y debe analizarse en conjunto (Figuras 10, 10 A y 10 B).(9) Figura 10 Test pastpointing. Posición inicial. Figura 10 A Inicio del examen. El pulpejo del dedo índice del paciente toca el del examinador. Normalmente lo debe tocar siempre y con los ojos cerrados. Figura 10 B El dedo del paciente se desvía hacia la derecha (compatible con patología periférica) ROMBERG (POSTURA ESTÁTICA) Los pacientes con enfermedad en el sistema vestibular a menudo sufren del tronco y de las extremidades inferiores así que se mecen hacia atrás, hacia delante y caen a un lado Se denomina retro pulsión cuando e paciente cae hacia atrás y propulsión si cae hacia delante. La prueba se hace inicialmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Se coloca el paciente de pie, sin zapatos, sobre el suelo, en posición firme. Se observan los movimientos de su cuerpo con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, durante 60 segundos. En un síndrome periférico el sujeto caerá hacia el lado del oído lesionado. Si cae hacia el lado opuesto se puede sospechar una lesión central. Si la caída es hacia delante o hacia atrás se pensará en un problema central. Si cae con los ojos abiertos será una patología cerebelosa. Sin embargo, se ha encontrado que esta prueba en ocasiones es poco sensible para detectar lesiones vestibulares unilaterales crónicas. Para salir de la duda de un Romberg que no muestre especificidad se hará la prueba de Romberg sensibilizado (10), que consiste en colocar al paciente en la misma posición anterior pero con los brazos cruzados. Luego se le pide que coloque un pide delante del otro de manera que el talón toque la punta del dedo gordo. La mayoría de las personas menores de 70 años pueden permanecer de pie durante 30 segundos. Los pacientes viejos o con patología vestibular uni o bilateral, usualmente no pueden sostenerse en esta posición (Figuras 11, 11 A, y 11 B). Figura 11 Test de Romberg TEST DE MARCHA (BABINSKY-WEIL, MARCHA ESTÁTICA, UNTERBERGER, TANDEM) Aquí participan reflejos de distintos órdenes, cuyas alteraciones pueden ponerse de manifiesto en este examen. Surgen de estímulos propioceptivos, táctiles, reflejos tónicos e incitaciones laberínticas que son regulados por el cerebelo que rige la sinergia, la diadococinecia y la eumetría. Babinsky-Weil. Con los pies descalzos y los ojos cerrados el paciente da cinco pasos hacia delante y hacia atrás, en 40 segundos. Figura 11 A Romberg positivo Caída al lado derecho. El paciente tenderá a desviarse a su lado hipofuncional cuando camina hacia delante formando en su camino una estrella. Cuando marcha hacia atrás tenderá a desviarse hacia el lado opuesto. Esta prueba es positiva en algunos pacientes normales y en aquellos que presentan patología neurológica y vestibular. Marcha estática de Unterberger. Con los pies descalzos y los ojos cerrados se instruye al paciente para que marche en un solo sitio. Debe levantar bien el pie y l a pierna (estilo marcha militar), durante 60 segundos. La persona normal marchará sin salirse del sitio inicial y sin ninguna tendencia. El paciente afectado por un problema vestibular tomará las siguientes rutas: a. Marcha sin problemas pero se traslada de su punto inicial hacia delante unos pasos a veces metros. Esto, en mi experiencia lo hacen los pacientes con problemas psíquicos. b. Al marchar se va inclinando y girando hacia la derecha o a la izquierda, hacia el lado hipofuncionante. c. No es capaz de marchar.(11) Esto sucede en casos agudos vestibulares o en problemas centrales (Figura 12). Figura 11 B Romberg sensibilizado Tandem. Se utiliza de rutina en el examen neurológico. Cuando se hace con los ojos abiertos es un test cerebeloso porque la visión compensa los déficits crónicos del sistema vestibular y propioceptivo. Sin embargo, las lesiones vestibulares agudas pueden dar un tandem positivo aún con los ojos abiertos. El tandem con los ojos cerrados es un buen test de función vestibular cuando la función cerebelar y propioceptivas estén intactas.(12) Al paciente con los pies descalzos y los ojos cerrados, se les pide que camine con un adelante y otro atrás de manera que el talón del pie que está adelante toque el dedo gordo del pie que está atrás . En esta forma debe dar pasos hacia delante. Si el paciente da tres pasos correctos se debe considerar normal. Si no da ni un solo paso y camina saliéndose de la línea y cayendo a cualquier lado, es anormal. La caída hacia algún lado no tiene valor en la prueba. Lo que se pretende es saber qué tanto tiempo puede realizar esta marcha (Figuras 13 y 13 A). Figura 12 Test de Unterberger, o marcha estática Posición inicial. Figura 12 A Marcha estática Desviación hacia la derecha. TEST DE REFLEJOS VESTIBULO-OCULARES NISTAGMO DE BATIDA CERVICAL (HEAD SHAKING NYSTAGMUS) Los pacientes con problemas vestibulares centrales o periféricos, que no presentan un nistagmo espontáneo muy claro, o aquellos con problemas vestibulares ya compensados, pueden desencadenar un nistagmo horizontal hacia la derecha o hacia la izquierda, cuando se producen movimientos de la cabeza en el plano horizontal.(13) Esta prueba es importante ya que al observar el nistagmo y tener su sentido direccional, se puede hacer correlación con las otras pruebas vestibulares para así concluir si se trata de un problema periférico o de uno central. Por ejemplo, si se tiene un nistagmo horizontal a la derecha y las demás pruebas van hacia la derecha, se trata de un síndrome vestibular periférico; si es al contrario se trataría de un síndrome central Para realizar la prueba se sienta cómodamente al paciente y se le explica la maniobra. Con los ojos cerrados, se sujeta la cabeza del paciente con las palmas de las manos y se le pide que se distensione. Se realizan movimientos rápidos horizontales rotacionales a derecha e izquierda durante 60 segundos. Cuando se detiene el movimiento el paciente abre los ojos y mira la frente al dedo del examinador. Aquí se observa el nistagmo. (Figuras 14, 14 A y 14 B). Figura 13 Test de Tandem Inicio. Figura 13 A Tandem; continúa la marcha talón dedo gordo del pie TEST CEREBELOSOS DEDO-NARIZ Se le pide al paciente que extienda los brazos en forma horizontal, primero con los ojos abiertos, y que se toque la punta de la nariz con el índice, en forma alternativa. Luego se repite el procedimiento pero con los ojos cerrados. Aquí se observarán los movimientos finos de aterrizaje del dedo en la punta de la nariz y su exactitud al colocarlos siempre en el mismo sitio. Las desviaciones o las imprecisiones siempre serán patológicas. (Figuras 15, 15 A y 15 B) DIADOCOCINESIA El paciente sentado deberá poner las palmas de las manos en las piernas y luego girarlas, primero lentamente en posición prono y supino y luego rápidamente. Si los movimientos no son sincrónicos o equivocados el test será positivo (Figuras 16 y 16 A). Figura 14 Shaking nystagmus (sacudida de la cabeza). Se toma la cabeza del paciente entre las palmas de las manos y se gira primero a la derecha. Figura 14 A Luego se gira hacia la izquierda, en forma alterna. Se le debe imprimir a la cabeza una velocidad uniforme durante diez ciclos. DETECCION DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO El paciente se ubicará sentado y mirando al frente del dedo índice del examinador, a una distancia de 30 cm. Se observará si existe nistagmo y hacia donde va su componente direccional.(14) Figura 14 B Una vez para el movimiento el paciente mira el dedo del examinador. Se observa la presencia o ausencia de nistagmo. Debe mirar el dedo del examinador que se desplazará hacia la derecha 40 grados del canto interno del ojo y lo mismo hacia el lado izquierdo. Debe evitarse llevar el ojo hacia la excentricidad de la mirada pues allí habrá un nistagmo fisiológico. Es conveniente hacer una prueba con gafas de Frenzel, que son anteojos de + 30 dioptrías que quitan la fijación de la mirada y pueden hacer visible el nistagmo. (Figura 17) Figura 15 Test dedo-nariz. El paciente extiende los brazos, lateralmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados Figura 15 A Se debe tocar la punta de la nariz, en forma alterna, primero con el índice derecho Figura 15 B Luego con el índice izquierdo Figura 16 Diadococinesia. Las palmas sobre las piernas, primero hacia abajo Figura 16 A Luego las palmas se voltean hacia arriba, moviéndolas en forma alterna, primero despacio y luego rápidamente Figura 17 Test de Nistagmo espontáneo DIFERENCIACION ENTRE NISTAGMO VESTIBULAR CENTRAL Y PERIFÉRICO (TABLA 2) (15) TEST DE QUICZ Es un test propioceptivo vestibular Se coloca al paciente de pie, descalzo, con los ojos cerrados y se le pide que extienda sus dos dedos índices al frente de examinador. Éste también extiende sus índices y permanecerá con ellos extendidos ya que serán el punto de referencia de la prueba. RESULTADOS a. Los dedos del paciente permanecen paralelos a los del examinador, lo cual es normal. b. Los dedos se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda a más de 6 cms de distancia de los del examinador, lo cual será positivo para un síndrome vestibular. El desplazamiento se hará hacia el lado del oído afectado. c. Los brazos se abren o se cierran, lo cual se interpretará como posible patología central. d. Uno de los brazos se cae, lo que hará pensar en un problema cerebeloso. TABLA 2 Diferenciación entre nistagmo vestibular central y periférico Aparición Fijación Mirada Mecanismo Localización Periférico Combinada Inhibida Unidirec- Pérdida Laberinto torsional cional asimétrica o nervio horizontal del tono vestibular vestibular Central Verical Menos Cambia Desbalance SNC efecto de del tono dirección oculomotor central Usualmente central vest. De persecución Optocinético. PRUEBAS CALORICAS DE CONSULTORIO Cuando se aplica agua a temperaturas diferentes de la corporal (37º C) en el conducto auditivo externo, esta diferencia de temperatura pasa por vía ósea y estimula corrientes convencionales de la endolinfa de los canales semicirculares, las cuales desencadenarán un nistagmo hacia el lado opuesto al estimulado, cuando se estimula con agua fría y nistagmo al mismo lado del oído estimulado cuando se estimula con agua caliente.(16) El canal semicircular estimulado es el horizontal. Éste está 30 grados por debajo del plano de Frankfur y para que la endolinfa desarrolle corrientes convencionales fuertes capaces de estimular la ampolla, se necesita que el canal se coloque en posición vertical. Esto se logra acostando al paciente, levantándole la cabeza 30 grados o inclinándole la cabeza 30 grados hacia delante. El primer método es más utilizado por su comodidad y seguridad. Se debe practicar una otoscopia para observar que no haya cerumen o detritos que hagan falsear la prueba. Se derriten dos trozos de hielo y se toma con una jeringa, sin agua, un ml del agua deshelada. Se aplica dentro del canal auditivo externo. Se espera unos segundos y se observan los ojos del paciente. Debe haber un nistagmo horizontal con componente rápido hacia el lado opuesto del oído estimulado. Se debe cronometrar su duración en segundos. Luego se hace el mismo procedimiento en el otro oído. La comparación entre las dos respuestas dirá si hay un laberinto arrefléxico, o hiporefléxico.(17) Figura 18 Test de Quicz Posición inicial. Dedos del paciente y del examinador en igual posición. Figura 18 A Desviación del paciente hacia la derecha (síndrome periférico) Figura 18 B Los índices del paciente se juntan en el centro (síndrome central) Figura 18 C Los índices del paciente se separan uno a cada lado (síndrome central) TEST DE LA FISTULA Se realiza colocando presión positiva y negativa al conducto auditivo externo mediante un neumatoscopio o una pera de Politzer. Este test es positivo en pacientes quienes presentan una perforación timpánica o una erosión del laberinto óseo, producida por una infección crónica postcirugía y postrauma. El cambio de la presión se trasmite directamente a la perilinfa, produciéndose así una compresión del laberinto membranoso y una estimulación de la cresta del canal semicircular. La prueba será positiva si se presenta un nistagmo horizontal que dura aproximadamente de 10 a 20 segundos, con componente rápido hacia el oído opuesto, aunque puede estar en dirección al oído estimulado. En pacientes con tímpano integro, puede también ocurrir en ocasiones menos intenso, a este se le denomina Signo de Hennebert. (18) Este autor los describió en pacientes con sífilis congénita y posteriormente Nadol J.B. (19) lo reportó en pacientes con síndrome de Meniere y en otra patología laberíntica. La repuesta consiste en una desviación lenta de los ojos hacia el lado opuesto del oído estimulado o hacia el mismo lado, seguida por algunas pocas batidas nistágmicas aún si la presión aplicada se sostiene. Sin embargo algunos autores creen que esta prueba ni establece ni excluye un diagnóstico. TEST CERVICAL Se siente al paciente en una silla giratoria. El examinador de pie enfrente del paciente, ligeramente inclinado hacia atrás, toma la cabeza del paciente con las dos manos fijándola para evitar que la cabeza gire con el cuerpo, y le pide que gire su cuerpo 90º, primero a la derecha y luego a la izquierda. Cuando el hombro este a nivel de la barbilla, se observa rápidamente si existe nistagmo y se le pregunta al paciente que sensación ha experimentado. Sólo cuando hay nistagmo se considera la prueba la prueba positiva Después de un examen clínico bien realizado, debe tenerse idea de la patología del paciente. Si hay dudas se debe confirmar con exámenes paraclínicos como son :Videoelectronistagmografía, Audiometría, impedanciometría, Potenciales evocados del tallo cerebral, Electrococleografía, Otoemisiones acústicas Y exámenes de bioquímica sanguínea. La Escanografía con medio de contraste, o la Resonancia magnética con gadolinio simple, o con Fase Angiográfica. Un buen examen clínico evitara que el medico le envíe al paciente exámenes innecesarios, en ocasiones muy costosos. La tabla No 2, puede servir para diferenciar entre un síndrome vertiginoso central de uno periférico SEMIOLOGIA DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA En cuanto al paciente que acude a la urgencia, se propone la siguiente evaluacion: Después de una buena historia Clínica se debe examinar si hay o no nistagmo espontáneo. Si lo hay se debe determinar si es horizontal, y a que lado bate su componente rápido; sí es vertical hacia arriba o hacia abajo, si es horizonto giratorio (geotrópico) y a donde va su componente rápido, o es otro tipo de nistagmo. Puede no observarse el nistagmo, y en ese caso se practicara la prueba del Shaking nistagmo. De esta manera se podrá ver un nistagmo que esta latente pero que se desencadena con esta prueba, observado sus características. Dados los síntomas del paciente, si esta vomitando y no tolera ningún movimiento se debe esperar hasta que cese el vomito y se debe practicar un test de Quicz, una prueba de Romberg y si estos no son muy claros se hará una prueba de marcha estática. Estos exámenes nos harán el diagnostico clínico de un síndrome vertiginosos periférico o un síndrome vertiginosos central de acuerdo a si existe patología otológica o del SNC. Los cuadros vertiginosos en la emergencia son los siguientes: Síndromes Vestibulares Síndromes vestibulares Periféricos Centrales Laberintitis varias causas Migraña Vestibular Neuronitas Vestibular Síndrome del Latigazo Síndrome de Meniere Trauma Central Severo Herpes Zoster Otico Esclerosis Múltiple Presbivertigo Lesión Vascular isquémica Ataxia Vestibular Síndromes Ataxicos Desconocido Desconocido Un examen clínico a conciencia suministra datos valiosos para el diagnóstico de un cuadro vertiginoso. BIBLIOGRAFIA 1. Dohlman GF. The mechanism of secretion and absorption of endolymph in the vestibular apparatus. Acta Otolaryngol 1965; 59:275. 2. Kimura RS. Distribution, structure and difunction of dark cells in the vestibular labyrinth. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969; 78:542. 3. Ewald R. Physiologische untersuchungen uberdas endorgan des nervous. Octavus Bergmann, Wiesbaden; 1892. 4. Ito M. The vestibulo-cerebellar relationships: vestibule-ocular eyes arc flocculus. Innaunton, RF (ed): The Vestibular System. Academic Pres, New York; 1975. 5. De Kleyn A. Recherches quantitatives sur les positions. S.P.I. 6. Hikosaka O, Maeda M. Cervical effects on abducens motoneurons and their interaction with vestibulo-ocular reflex. Exp Brain Res 1973; 18:512. 7. Fluur E, Mellstrom A. The otolith organs and their influence on oculomotor movements. Exp Neurol 1971; 30:139. 8. Baloh, RW, Honrubia, V, and Konrad, HR: Periodic alternating nystagmus, Brain 99:11, 1976. 9. Burnia, CHM and Hoppenbrouwers, T: in search of tonic cervical reflexes. An evaluation of Fukuda’s vertical writing test. Acta Otolaryngol 61:547, 1966. 10. Fregly, AR: Vestibular ataxia and its measurement in man. In Kornhuber, HH (ed): Hand-book of Sensory Physiology, Vol VI, art 2. Springe-Verlag, New York, 1974. 11. Fukuda, T: The stepping test: two phases of the labyrinthine reflex. Acta Otolaryngol 50:95, 1959. 12. Peitersen, E: Measurement of vestibulo-spinal responses in man. In Kornhuber, HH (ed): Handbook of Sensory Physiology, Vol VI, Part 2. Springer-Verlag, New York, 1974. 13. Hain, TC, Fetter, M, and Zee, DS: Head-shaking nystagmus in patients with unilateral peripheral vestibular lesions. Am J Otolaryngol 8:36, 1987. 14. Leigh, RJ an Aee, DS: The Neurology of Eye Movements. FA Davis, Philadelphia, 1983. 15. ------- 16. Eviator, A and Eviator, L: A critical look at “cold calorics”. Arch Otolaryngol 99:361, 1974. 17. Nelson, JR: The minimal ice water test. Neurology 19:577, 1969. 18. Hennebert, C: A new syndrome in hereditary syphilis of the labyrinth. Presse Med Belg Brux 63:467, 1911. 19. Nadol, JB: Positive Hennebert’s sign in Meniere’s disease. Arch Otolaryngol 103:524, 1977.
Report "Anatomía y Fisiología Sistema Vestibular Periférico"