nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009.Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o CL NICAS CLÍNICAS QUIRÚRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMÉRICA NORTEAM RICA Surg Clin N Am 88 (2008) 1159–1174 Anatomía y embriología del árbol biliar Khashayar Vakili, MDa,b, Elizabeth A. Pomfret, MD, PhD, FACSa,b,c,Ã Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA b Tufts University School of Medicine, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA c Live Donor Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA a La patología del tracto biliar es frecuente y ofrece, además, importantes problemas diagnósticos y terapéuticos al profesional. Uno de los mayores desafíos obedece a la variabilidad anatómica del sistema biliar. El desarrollo del hígado y del sistema biliar es un proceso complejo que puede llevar a numerosas variaciones anatómicas. Para el estudio radiológico, endoscópico y quirúrgico del sistema biliar se precisa un conocimiento meticuloso de esta anatomía. En este artículo se describe de manera sucinta la embriología fundamental del sistema biliar y, en particular, sus variaciones anatómicas. Las descripciones actuales de la anatomía biliar se basan en estudios con disección de cadáveres, moldes de resina, observaciones directas de quirófano, o estudios con contraste radiológico. La descripción y la clasificación del patrón del árbol biliar por Couinaud [1] se emplea habitualmente. Como parte de nuestra planificación preoperatoria para el trasplante de hígado de donantes vivos, los posibles donantes se someten a una tomografía computarizada (TC) helicoidal del hígado con una reconstrucción tridimensional (3D) posterior de la vascularización hepática y del sistema biliar. Las imágenes axiales se procesan en MeVis Medical Solutions (Bremen, Alemania). La información preoperatoria de la anatomía biliar y vascular aumenta notablemente la eficiencia y la seguridad de la hepatectomía del donante. Nuestra experiencia quirúrgica ha revelado que las reconstrucciones 3D resultan extraordinariamente exactas. Hemos revisado las reconstrucciones biliares 3D de 178 donantes potenciales vivos y sanos de hígado para estudiar la anatomía y evaluar la frecuencia de las variaciones normales. En este artículo se adjuntan imágenes representativas de la reconstrucción de las variaciones anatómicas biliares más comunes. La ventaja de emplear estas imágenes es que suponen una representación exacta de lo que T Autor para correspondencia. Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805. Dirección electrónica:
[email protected] (E.A. Pomfret). r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. El esbozo hepático comienza a expandirse hacia el mesenterio ventral durante la cuarta semana. pero se canaliza posteriormente cuando estas células degeneran. El sistema biliar extrahepático es obstruido al principio por células epiteliales.com el 16/12/2009. la relación topográfica entre la anatomía vascular y biliar se puede apreciar mejor con imágenes 3D. editor. en la cuarta semana. Copia para uso personal. craneal a la pared del saco vitelino y caudal a la dilatación. Human embryology.nto descargado de http://www. Las células ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor de las ramas de la vena porta. p.elsevierinsituciones. El desarrollo del hígado depende de una interacción entre la evaginación endodérmica del intestino anterior y las células mesenquimatosas del tabique transverso. Al principio. In: Larsen W. 1997. a los conductos intrahepáticos y a los biliares hiliares. A medida que el divertículo craneal se extiende hasta el mesénquima del tabique transverso. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1160 VAKILI y POMFRET se encuentra en el quirófano.) . con autorización. 237. de los conductos biliares y del páncreas. pero acaban uniéndose entre sí y comunicándose con los conductos biliares extrahepáticos. El tallo que Tabique transverso Hígado 30 días Estómago Mesenterio dorsal Esbozo pancreático dorsal Conducto hepático Esbozo pancreático ventral Divertículo cístico Esbozo pancreático ventral Estómago Esbozo pancreático Conducto dorsal hepático Conducto cístico Conducto pancreático principal Vesícula biliar Conducto biliar 32 días 35 días Mesenterio ventral (ligamento falciforme) Papila menor Conducto pancreático accesorio Papila mayor 42 días Proceso uncinado Figura 1. y la craneal. Hong Kong (China): Churchill Livingstone. Desarrollo del hígado. duodeno). (Tomado de Larsen W. Al principio. Las células endodérmicas se diferencian en cordones de células hepáticas y también forman el revestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepáticos (fig. de la vesícula biliar. surge un divertículo de la cara ventral del intestino anterior (finalmente. La caudal da origen al conducto cístico y a la vesícula biliar. que formará más adelante el estómago. El divertículo hepático se separa inicialmente en una porción caudal y otra craneal. fomenta la formación del endotelio y de las células sanguíneas a partir de las células mesenquimatosas. Embriología del sistema biliar El sistema biliar y el hígado se originan en el intestino embrionario anterior. Además. 1) [2–4]. Development of the gastrointestinal tract. los precursores de los conductos biliares son discontinuos. Este desarrollo explica la semejanza en el patrón de ramificación de la vena porta y de los conductos biliares. com el 16/12/2009. el segmento 8 se une al conducto sectorial posterior derecho [7]. Los conductos hepáticos discurren a lo largo de las ramas de la vena porta y de la arteria hepática. El lóbulo izquierdo se divide en las secciones medial (segmento 4) y lateral (segmentos 2 y 3). En la configuración más habitual. sin embargo. de primer orden [7]. salvo por la cara adyacente al sinusoide.elsevierinsituciones. que sigue una orientación vertical. Copia para uso personal. que están separadas por la fisura umbilical. 7 y 8 del hígado. 2A). contrario al del anterior derecho. El conducto sectorial posterior derecho suele orientarse en un sentido horizontal. El conducto sectorial posterior suele tener un carácter más superior y largo que el conducto anterior (fig. constituyendo en conjunto la tríada portal (v. el conducto inferior . Al principio. A veces. La relación extrahepática de estas estructuras varía y se expone más adelante en este artículo. En realidad. cuando este último rota en una fase posterior del desarrollo. Cada sección se subdivide en segmentos superiores (8 y 7) e inferiores (5 y 6). Los hepatocitos están rodeados de canalículos por todos lados. 1). Los segmentos hepáticos se basan en el drenaje biliar. el conducto sectorial anterior drena los segmentos 8 y 5. Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están definidos por la línea de Cantlie. y los conductos principales derecho e izquierdo. La bilis secretada por los hepatocitos fluye por los canalículos hacia el centro de los cordones hepáticos y drena en los conductillos hepáticos revestidos por células epiteliales. el CBC se recoloca en la cara dorsal de la pared duodenal [4]. La terminología hepática empleada en este artículo se basa en la utilizada por Brisbane en 2000 en relación con la anatomía y las resecciones hepáticas [6]. El lóbulo derecho está dividido en las secciones anterior (segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) [6]. Además. A finales de los años cuarenta. 2C1. Hjortsjö [5] propuso que los conductos biliares siguen un patrón segmentario. fig. la arteria hepática y las ramas de la vena porta jamás cruzan la línea de Cantlie. Los conductos biliares sectoriales son de segundo orden. Estos conductillos se fusionan y drenan en conductos cada vez mayores. la unión entre los conductos sectoriales posterior (6 y 7) y anterior (5 y 8) da lugar al CHD (fig. que corresponde a una línea oblicua que pasa por la fosa cística y por la fosa de la vena cava inferior. los canalículos biliares están formados por las paredes de los hepatocitos. Anatomía de los conductos biliares del lóbulo derecho El conducto hepático derecho (CHD) drena los segmentos 5. Existe una variación notable en la confluencia topográfica de estos conductos sectoriales. el conducto se inserta en la cara ventral del duodeno y. Descripción del hígado y del sistema biliar Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalículos biliares. 6. muchas veces uno de los conductos sectoriales derechos drena en el conducto hepático izquierdo (CHI) (fig. Healey y Schroy [7] examinaron 100 moldes hepáticos y descubrieron que el CBC. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1161 comunica los conductos hepático y cístico con el duodeno se diferencia en el conducto biliar común (CBC) o colédoco. Los conductos biliares que drenan cada segmento se consideran conductos de tercer orden.nto descargado de http://www. D1). 3A). en el 20% de los casos. En la mayoría de los casos. 3D) o en el CBC (fig. D2) PD con drenaje en el CBC. Copia para uso personal.com el 16/12/2009. En un estudio de moldes hepáticos.elsevierinsituciones.nto descargado de http://www. B2) confluencia triple. Variaciones más comunes de la confluencia entre los conductos hepáticos. (A) Configuración habitual de la confluencia. se observó que el 34. 3B). (E) ausencia de confluencia de los conductos hepáticos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1162 VAKILI y POMFRET A B1 PD CHI AD CHD B2 C1 AD CHI PD PD CHI AD PD CHI AD C2 CHI D1 PD AD CHI AD PD D2 E PD AD CHI AD B3 PD Ccis B2 Figura 2. (C2. (B1. situado en la fosa cística y habitualmente . anterior (segmento 5) puede drenar en el CHD (fig. (D1) PD con drenaje en el CHI más periférico que en C1.5% de ellos presentaban un conducto bajo la vesícula. 3C). en el conducto sectorial posterior derecho (fig. (C1) conducto sectorial posterior derecho (PD) con drenaje en el CHI. com el 16/12/2009.nto descargado de http://www. (G) drenaje del B6 en el conducto hepático común (CHC). (A) Los segmentos anteriores (B5 y B8) forman el conducto sectorial anterior derecho y se unen al conducto sectorial posterior (formado por el B6 y el B7) para dar lugar al CHD. (C) drenaje ectópico del B5 en el CBC. (E) CHD largo.elsevierinsituciones. Variaciones en el sistema ductal segmentario intrahepático derecho. . Copia para uso personal. (F) ausencia del conducto posterior derecho. (B) drenaje ectópico del segmento 5 (B5). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1163 A B8 B B8 CHI B5 B5 CHI B7 B7 B6 B6 C B8 B7 B8 D B5 B1 CHI B7 B5 CCis F B7 B7 B8 RP CHI B5 B6 B8 B6 CCis B5 G B8 B7 CHI B6 B5 B6 E B6 CHC Figura 3. (D) drenaje del B5 en el conducto posterior derecho. No se ha observado nunca que comunicara con la vesícula biliar o que se acompañara de una rama de la vena porta. separadas por la fisura umbilical.com el 16/12/2009. 5). como consecuencia de la persistencia de la porción proximal de la vena vitelina izquierda [10]. cranealmente a la vena porta derecha [9]. drenado por el conducto sectorial anterior o por el CHD [7]. Sin . A veces. drena en ramas más segmentarias y en un caso lo hizo en el CHI. La ausencia del CHD ocurre rara vez. (D) AHD reemplazada. 4A) [8]. Existe una enorme variabilidad en la confluencia de los conductos biliares hepáticos derechos. Anatomía de los conductos biliares del lóbulo izquierdo El lóbulo izquierdo se divide en las secciones lateral izquierda y medial izquierda. Las ramas sectoriales derechas se fusionan por delante de la rama derecha de la vena porta (fig. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1164 VAKILI y POMFRET A CHD CHI B CHI CHD VP CCis AHP AHD CCis VP AHD CBC C CHI CAD D CHI CHD CCIS CBC CCis CBC AHD CCis VP VPIs Figura 4. las ramas de la arteria hepática y las ramas de la vena porta. El conducto posterior derecho suele discurrir posterior a la vena porta derecha o a la vena porta derecha anterior antes de unirse a la confluencia ductal derecha. En comparación con el CHD. la longitud del conducto puede oscilar entre 2 y 25 mm. Copia para uso personal.nto descargado de http://www. con una longitud media de 9 mm [7]. respectivamente (fig. Cuando hay un CHD verdadero. La sección lateral izquierda se subdivide en los segmentos superior o inferior o segmentos 2 y 3. Relación entre los conductos biliares.elsevierinsituciones. el CHI ofrece menos variación anatómica. (C) conducto biliar anterior derecho (CAD) con drenaje en el CHI. (B) AHD anterior al CBC. (A) La arteria hepática derecha (AHD) sigue un trayecto posterior al conducto biliar común (CBC). se une al CHD anterior a la bifurcación de la vena porta para formar el CHC.7%). superior a la vena porta izquierda. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1165 A B2 B CHD CHI B3 B3 B2 C B2 D B2 PD B3 B3 CBC Figura 5. que se divide en los segmentos superior (4a) e inferior (4b). La figura 5C ilustra un caso en el que B2 y B3 se unen a la derecha de la fisura umbilical. donde se colocan en una posición más vertical. (A-C) Configuración habitual en la que B2 y B3 se unen a distancias variables de la confluencia principal. El conducto biliar del segmento 3 (B3) suele resultar mayor que el del segmento 2 (B2) y sigue un trayecto cóncavo. . Habitualmente.elsevierinsituciones. Variaciones en los conductos biliares de los segmentos 2 (B2) y 3 (B3).nto descargado de http://www. El CHI sigue un trayecto horizontal por la base del segmento 4.6%) [11]. La orientación del CHI de la vena porta izquierda suele ser horizontal en el hilio antes de entrar en el receso umbilical. Luego. El B2 muestra un curso oblicuo hacia el hilio hepático y puede unirse a la rama B3 posteriormente a la porción umbilical de la vena porta izquierda (42. relativamente cerca de la confluencia de los conductos hepáticos principales. embargo.com el 16/12/2009. a la izquierda de la fisura (41. las ramas sectoriales de las secciones lateral y medial se unen entre sí en la fisura umbilical para formar el CHI. En la mayoría de las ocasiones. la configuración de los conductos B2 y B3 se parece a la ilustrada en las figuras 5A y B. se observa una notable variación en la anatomía de los conductos biliares que drenan la sección medial izquierda. (D) Falta de confluencia de B2 y B3: el conducto posterior derecho drena en B2.7%) o a la derecha de la fisura (15. Copia para uso personal. Copia para uso personal. . Healey y Schroy [7] clasificaron el patrón de drenaje del segmento 4 en cuatro tipos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1166 VAKILI y POMFRET El drenaje biliar del segmento 4 muestra un patrón complejo y variable. (F) drenaje del B4 en la confluencia principal.com el 16/12/2009. En el tipo 2 (24%) uno A B B4a B2 B2 B3 B4 B3 B4b CBC C B2 B1 B3 B3 B4B B4 D B4a B2 E F B2 B2 B3 B3 B4 CBC B4 Figura 6. (E) ausencia de drenaje del B4 en un sistema izquierdo verdadero. El segmento 4 se divide en un área superior (4a) y otra inferior (4b) y dos conductos drenan cada área o subsegmento. (C) drenaje del B4 en el B3 (obsérvese que el B2 y el B3 se unen cerca de la confluencia principal). (D) drenaje separado del B4a y del B4b. Variaciones de los conductos biliares del segmento 4 (B4). (B) drenaje separado del B4a y del B4b. (A) Conducto del B4 único. En el tipo 1 (60%) todos los conductos se unen para dar un único conducto sectorial medial (fig. 6A). y drenaje del B4b en el B3.nto descargado de http://www.elsevierinsituciones. 5% de los casos lo hizo por la cara hiliar.25 cm. en raras ocasiones (o2%). también hallamos.elsevierinsituciones. entonces el segundo puede drenar en el B3 (fig. . 6A). Si el B4a y el B4b presentan drenajes diferentes. Anatomía de los conductos biliares del lóbulo caudado El lóbulo caudado (segmento 1) está dividido en el lóbulo caudado propiamente dicho. con un intervalo de 0. 6D). A juzgar por el drenaje biliar del lóbulo caudado. Durante su trayecto horizontal a lo largo de la porción inferior del segmento 4. 6F). En el tipo 3 (10%) los conductos inferior y superior presentan diferentes lugares de drenaje (fig. 6B).7 cm [11]. Copia para uso personal. el conducto de la porción caudada drena en el CHD (85%) y la parte izquierda del lóbulo caudado drena en el CHI (93%). no se puede designar como único componente del lóbulo derecho o del izquierdo. 6B). que comunica el lóbulo caudado con el lóbulo hepático derecho. En nuestro estudio observamos que el drenaje del B4 mostraba un único conducto común en el 60% de los casos (v. y en el tipo 4 (6%) dos conductos subsegmentarios presentan un conducto común y otros dos drenan de forma independiente en el CHI. 6E) o muy próximo a la confluencia del conducto hepático principal (fig. el B4 sigue un trayecto en J antes de unirse al CHI. el B4 se unió al sistema B2/B3 en la periferia. el B4 tiende a unirse al B3 (fig. en el 44% de los casos. Dada la posición de la porción derecha del lóbulo caudado. Habitualmente.5 a 5. podría drenar en los sistemas izquierdo o derecho. se clasificaron los patrones de confluencia de los conductos biliares del segmento 4 (B4) según el lugar de drenaje con respecto a un punto central entre la confluencia del B2 y el B3 y del CHI y el CHD. Dada la resolución de la imagen. 6C). fig. En el estudio de Onishi et al. que el B4 puede drenar por separado en el conducto hepático común (CHC) (fig. La distancia media entre la confluencia B2/B3 y la confluencia del conducto hepático principal es de 3. La figura 7 muestra los patrones habituales de drenaje del segmento 1. [11] sobre cadáveres y moldes hepáticos. Cuando la confluencia de B2 y B3 se aproxima al hilio. En el 9. En el 12% de las ocasiones apreciamos un drenaje separado de las áreas mediales superior e inferior (v. tres conductos diferentes drenan cada parte del lóbulo caudado.nto descargado de http://www. El lóbulo caudado por sí mismo se puede dividir en una porción derecha. como sucede en el 22% de los casos. Los patrones principales de ramificación con mayor interés clínico se parecen a los descritos por otros [7]. En la mayoría de los casos. Es muy raro (1%) que B4 drene en B2 y jamás se observó que cruzara el lado izquierdo de la fisura umbilical [7].9% de las ocasiones se observó un drenaje tanto en la periferia como en el hilio de los sistemas B2/B3 [11]. Healey y Schroy [7] indicaron que. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1167 de los conductos subsegmentarios muestra un drenaje independiente.6%). En general (54. De acuerdo con las observaciones de otros. situado entre la vena cava inferior y la fisura umbilical. otra izquierda y otra caudada. y en el 35. el CHI puede recibir pequeñas ramas del segmento medial izquierdo. fig.com el 16/12/2009. el conducto del proceso caudado y el conducto de la porción derecha del lóbulo caudado forman un conducto común. En el 26% de las ocasiones. puede haber pequeñas ramas del lóbulo caudado que no estén representadas. y el proceso caudado. nto descargado de http://www.com el 16/12/2009. Copia para uso personal. Anatomía de la confluencia de los conductos biliares y del conducto hepático común Los conductos hepáticos izquierdo y derecho se unen para formar el CHC. La confluencia de los conductos biliares se localiza en la placa hiliar. (E) drenaje del B1 en la confluencia principal. (B) drenaje del B1 en el conducto posterior derecho (PD). anterior a la vena .elsevierinsituciones. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1168 VAKILI y POMFRET A B B1 RP B1 CHI CHD CHD C D B1 CHI CHD B1 CHD CHD E F B2 B1 B1 B3 CHD CHI CHD Figura 7. (D) drenaje del B1 en el CHD y en el CHI. (C) drenaje del B1 en el CHD. (A) Drenaje del B1 en el CHI. Variaciones de los conductos biliares del segmento 1 (B1). (F) drenaje del B1 en el B2 (obsérvese la proximidad de la unión de B2 y B3 a la confluencia principal). Nosotros lo observamos en el 19% de nuestros casos.5% de nuestra cohorte mostraba una confluencia del conducto hepático PD con el CHC después de que se hubieran unido el conducto AD y el CHI. este modelo se dio en el 57% de las ocasiones. 2C1). fig.elsevierinsituciones. Couinaud [1] describió que este patrón ocurre en el 57% de los casos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1169 porta. Por último. con una media de 8 mm. el CHI y los conductos derechos anterior y posterior crearon una trifurcación. Si se abre el tejido conjuntivo de la placa hiliar. A veces. Copia para uso personal. salvo los conductos biliares de la sección medial izquierda [10]. El diámetro interno varía entre 4 y 12. La interrelación de los conductos posterior derecho (PD) o anterior derecho (AD) en el lugar de trifurcación varía según se ilustra en la figura 2B1. La confluencia entre el CBC y el conducto pancreático principal crea la ampolla de Vater. una vaina cubre las ramas de los conductos biliares y de la arteria hepática. En nuestro estudio. 2B2). fig. fig. Anatomía del conducto biliar común El conducto cístico drena en el CHC para formar el CBC. a lo largo del borde derecho del epiplón menor.5 mm. y se continúa con el ligamento hepatoduodenal. B2. fig.com el 16/12/2009. Discurre caudal. Como puede verse en la figura 2D1. El CBC suele unirse al conducto pancreático (70%) e incorporarse a la segunda porción del duodeno en la pared posteromedial por la papila mayor [13]. sino que entran por separado en la papila duodenal. con una media de 9 mm. En el 11% de nuestros casos. El patrón más habitual de confluencia se da cuando los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el CHC (v. y la porción intraduodenal del CBC y del conducto pancreático principal se conoce como esfínter de Oddi [14]. Este se sitúa anterior a la vena porta. detrás de la primera porción del duodeno. La siguiente configuración más prevalente es la unión del conducto posterior derecho al CHI (v. cifra comparable al 16% descrito por Couinaud. el conducto pancreático y el CBC no se unen. La porción intrahepática de los conductos biliares está tapizada por la vaina de Glisson. La formación del CHD puede ser variable. 2C2) o resultar más distal (v. fig. Fuera del hígado. 2D2). por debajo del segmento 4 del hígado. En los estudios anatómicos se ha demostrado que el diámetro principal del CBC suprapancreático oscila entre 5 y 13 mm. El lugar donde se une el conducto PD puede estar cerca de la confluencia del AD y del CHI (v.nto descargado de http://www. La ampolla está rodeada por una vaina de fibras musculares lisas. En general. Es tres veces más probable que el conducto hepático PD resulte superior al conducto AD (v. el 4. 2A). se expone el CHI y la confluencia de los conductos hepáticos. y Healey y Schroy [7] lo observaron en el 72%. El lugar de entrada del CBC en el duodeno ha sido examinado por varios grupos y se ha observado que el CBC penetra en la porción descendente del duodeno en más del 80% de los casos. Otros lugares de entrada del CBC son la porción transversal del duodeno y el ángulo creado por la unión entre las porciones descendente y transversal del duodeno [14]. el CBC ubicado en el surco pancreático está cubierto por el tejido pancreático o incluido dentro de él y en el 12% de los casos presenta un área desnuda posterior [12]. y luego sigue un trazado oblicuo por la cara dorsal del páncreas en el surco pancreático. el conducto posterior derecho puede unirse al CHI en un lugar más periférico en el 5% de los casos. El diámetro externo . que irrigaban el CBC supraduodenal. [16] se sirvieron de la disección de cadáveres y de moldes de corrosión para describir una arcada comunicante entre las arterias hepáticas derecha e izquierda. en las que los conductos sectoriales penetran directamente en el CBC. Los conductos hiliares reciben numerosas ramas arteriales de las arterias hepáticas derecha e izquierda que forman una abundante red en torno a los conductos y se continúan con el plexo que rodea al CBC. Rara vez se aprecia una perfusión no axial desde la arteria hepática común [15]. y en la superior. En el estudio de Northover y Terblanche [15] no se apreciaron arterias terminales para el CBC. La porción retropancreática del CBC suele estar irrigada por varias ramas pequeñas de la arteria pancreatoduodenal posterosuperior [15]. estas variaciones pueden ocasionar morbilidad después de la cirugía biliar si no se reconocen. entran en la sustancia hepática o se unen al plexo venoso hiliar. a partir de la arteria hepática izquierda o de la del segmento 4.com el 16/12/2009. arteria hepática). en la izquierda. Las venas marginales se encuentran en las posiciones de las 3 en punto y de las 9 en punto del reloj. Existen diversas variaciones anatómicas.3 mm. En la parte inferior. Vascularización arterial del sistema biliar Los conductos biliares extrahepáticos reciben su perfusión arterial de distintas arterias importantes. El diámetro interno desciende hasta un margen de 1. En la figura 3C se ofrece un ejemplo. Northover y Terblanche [15] efectuaron un estudio con un molde de resina de cadáveres humanos y describieron dos grandes vasos axiales que seguían los bordes laterales del CBC supraduodenal. Reconocieron pequeñas ramas de la arcada comunicante que perfundían los conductos biliares hiliares. En el momento de la cirugía biliar es imprescindible prestar atención para preservar la perfusión de los conductos biliares y asegurar la integridad anastomótica. las venas marginales drenan en el plexo venoso pancreatoduodenal. arterial gastroduodenal. arteria cística. como los vasos arteriales. Esta arcada se dirigía a la placa hiliar y. Aunque son raras. Describieron una media de 8 pequeñas arterias.nto descargado de http://www. en el lado derecho. Los llamaron arterias de las 3 en punto y de las 9 en punto. Copia para uso personal. A veces. así como evitar la estenosis.5 y 7. Estas arterias nacían desde debajo (arteria pancreatoduodenal posterosuperior o anterosuperior. las arterias de las 3 en punto y de las 9 en punto perfunden los conductos hiliares. arteria retroportal) y encima (arteria hepática derecha. Drenaje venoso del sistema biliar Las caras de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos están rodeadas de un fino plexo venoso que drena en la venas marginales [17].5 mm con una media de 4 mm cerca de la papila duodenal [12]. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1170 VAKILI y POMFRET parece relativamente constante desde la confluencia hepática hasta la papila. Gunji et al. se ramificaba a partir de la arteria hepática derecha o de la derecha anterior y. Las distintas arterias contribuyen a formar el plexo arterial dentro de la pared del CBC antes de dar origen a un plexo capilar. con un diámetro de 0. que acaba desembocando en ramas de la .elsevierinsituciones. Anatomía de la vesícula biliar y del conducto cístico La vesícula biliar es un saco piriforme situado en la fosa cística.com el 16/12/2009. donde se divide en una rama superficial. entrando en contacto con la cara anterior de la pared abdominal a la altura del noveno cartílago costal en el 50% de los casos [2]. a veces producido por una dilatación crónica que se proyecta hacia el duodeno y que se conoce como bolsa de Hartmann. En el 10% de los casos. ni drenan directamente en el hígado [19]. paralelo al CHC en el 15% de los casos y un conducto cístico largo en el 4%. por encima del páncreas. se introduce en la profundidad del hígado o puede tener un mesenterio [8]. en la cara inferior y posterior del lóbulo derecho del hígado. El conducto cístico presenta de 5 a 12 pliegues oblicuos que crean una válvula espiral conocida como válvula de Heister [2]. cerca del lado derecho del hilio. Rarísima vez la vesícula biliar se encuentra en el lado izquierdo del hígado o dentro de este órgano. el conducto cístico se une al conducto hepático cerca de la confluencia del CHD o del CHI creando una trifurcación. El cuello de la vesícula biliar se comunica con el conducto cístico. cuerpo y cuello. Rara vez. Copia para uso personal. La perfusión de la vesícula biliar tiene lugar por medio de la arteria cística. paralela (20%) o espiral (5%) [22]. El plexo de los conductos biliares intrahepáticos drena en la vena porta adyacente. Asimismo.elsevierinsituciones. La vesícula biliar está separada del parénquima hepático por la lámina cística. Ciertas variaciones anatómicas raras de la vesícula biliar comprenden anomalías de forma y de número. El cuerpo disminuye de anchura y forma el infundíbulo a medida que se transforma en el cuello de la vesícula. La unión entre el conducto cístico y el CHC se ha descrito como angular (75%). que se continúa con la placa hiliar. el conducto cístico se une con el borde lateral derecho del CHC. En el estudio de Moosman y Coller [21]. y unos 2 cm por debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo [21]. que discurre por la cara inferior de la vesícula. En el lado derecho del cuello puede haber un receso. el conducto cístico se unió al CHC en su cara anterior o posterior. con una longitud media de 5 a 7 mm. con una media de 30 mm. que se sitúa en la cara superior entre la vesícula y el lecho hepático [2]. La vesícula biliar tiene una anchura aproximada de 4 cm y una longitud de 7 a 10 cm en la mayoría de los adultos.nto descargado de http://www. con una longitud de 3 a 4 cm. El cuerpo es la porción más voluminosa de la vesícula biliar y apunta hacia arriba y a la izquierda. Las venas de la vesícula biliar no siguen a las ramas arteriales. Se compone de fondo. En más del 70% de los casos. En ocasiones. La agenesia de la vesícula [23]. y en otra profunda. la vesícula bilobulada [25] y el conducto cístico doble [26] son algunas variantes conocidas. que suele ramificarse a partir de la arteria hepática derecha y sigue un curso superior al conducto cístico. la presencia de varias vesículas [24]. El fondo es la porción en saco ciego que se proyecta por debajo del borde inferior del hígado. completamente rodeada de tejido hepático [20]. En el caso de una vesícula doble. La arteria cística alcanza la cara superior del cuello de la vesícula. y sigue un trayecto inferior y a la izquierda del cuello para unirse al conducto hepático común y formar el CBC. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1171 vena porta [18]. estos autores observaron un conducto cístico corto. cada vesícula posee su propio . el diámetro medio del conducto cístico resultó de 4 mm y la longitud osciló entre 4 y 65 mm. fig. que nace de la arteria mesentérica superior y discurre posterior a la vena porta y al CBC (v. la arteria hepática derecha. obteniéndose un mesenterio verdadero. un elevado número de pioneros han aclarado nuestros conocimientos sobre la anatomía hepática y biliar a través de disecciones de cadáveres y estudios de moldes. . En la mayoría de los casos. a veces. 4A). que proviene de la arteria hepática propiamente dicha. En esta situación. se coloca anterior al CBC (v. sigue un trayecto posterior al CBC (v. por su ayuda en la adquisición de muchos artículos de revistas y libros utilizados en la preparación de este trabajo. La figura 4 ilustra la relación entre los conductos biliares y las ramas de la vena porta y de la arteria hepática. Copia para uso personal. la arteria hepática derecha puede proyectarse más allá del CHD y formar un «nudo» que.com el 16/12/2009.elsevierinsituciones. la perfusión hepática del lóbulo derecho del hígado tiene lugar por una arteria hepática derecha reemplazada. venografía y colangiografía por TC resulta claramente beneficioso durante la compleja cirugía hepatobiliar. Cuando toda la vesícula está cubierta por el peritoneo. Resumen La anatomía del árbol biliar es variable y a veces compleja. Agradecimientos Expresamos nuestro agradecimiento a Carol Spencer. se habla de vesícula biliar flotante [28]. En el 10–15% de los casos. Hay que conocer esta variante para evitar la lesión de la arteria hepática derecha durante la colecistectomía. la arteria cística probablemente sea muy corta. Hemos observado que el estudio preoperatorio de la anatomía biliar y vascular mediante arteriografía. fig. fig.nto descargado de http://www. El CBC se sitúa siempre ligeramente a la derecha y anterior a la vena porta. Nuestros resultados confirman estudios previos sobre la anatomía del sistema biliar. Relación entre los conductos biliares extrahepáticos y las estructuras vasculares El conocimiento de la relación de las distintas estructuras del hilio hepático es imprescindible para efectuar disecciones seguras en esta región. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1172 VAKILI y POMFRET conducto cístico o un conducto que se une para formar un conducto cístico común antes de anexionarse al CHC [27]. En los últimos 60 años. 4D). MSLS. En el 22% de los casos. discurre a lo largo del conducto cístico y del cuello vesicular [19]. En este estudio utilizamos imágenes de TC con reconstrucción 3D para analizar la anatomía biliar de 178 pacientes sometidos a estudio de imagen como preparación a la lobectomía hepática de donantes vivos. En algunas ocasiones. lo que supone un significativo desafío para el diagnóstico y el tratamiento de muchos estados patológicos. 4B). 89:995–1004. Nagino M. Alimentary system. 4th edition. Pena VA. Anatomy and function of the extrahepatic biliary system.nto descargado de http://www.11: 599–615. New York: Churchill Livingston. Am J Surg 2006. 6th edition. Clinically oriented embryology. The developing human. 1995. Saunders Company. Gadzijev E. Preliminary study of the anatomy of the venous drainage of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts and its relevance to the practice of hepatobiliary surgery.37:939–52. vol. Das BC.66:599–616. Ruggeri RA. Crews RD. Ann R Coll Surg Engl 1970. [19] Hand BH. Persaud T. Congenital absence of the gall bladder with choledocholithiasis. Henley F.239:82–6. The topography of the intrahepatic duct systems. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. [4] Moore K. 1. Surg Clin North Am 1957. Coller FA. Tohma T. 1957. editor. 3–29 [9] Ohkubo M. Br J Surg 1961. Terblanche J. 38th edition. Hann L. Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation. [13] Hollinshead WH. [21] Moosman DA. Philadelphia: W. Das BC. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000. Surgery of the liver. Prevention of traumatic injury to the bile ducts: a study of the structures of the cystohepatic angle encountered in cholecystectomy and supraduodenal choledochostomy.2:3–29. 2006.47:143–50. HPB 2000. et al. Ann Surg 2004. [22] Kune GA.66:379–84. editors. [2] Bannister L. [7] Healey JE Jr. analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts.2:333–9. [12] Kune GA. A clinical and anatomical study of anomalous terminations of the common bile duct into the duodenum. Acta Anat (Basel) 1951. [23] Rogers AI.elsevierinsituciones. 229–59. et al.7:580–6. [16] Gunji H. Hong Kong (China): Churchill Livingstone. Am J Surg 1951. [20] Newcombe J.48: 489–98. Kawarada Y.184:626–32. Surgical anatomy of the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts and vessels.B. The epicholedochal venous plexus and its importance as a means of identifying the common duct during operations on the extrahepatic biliary tract.192:276–80. 1997.71:418–22. The blood supply of the hilar bile duct and its relationship to the communicating arcade located between the right and left hepatic arteries. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications. biliary tract. Anatomy of the biliary ducts within the human liver. Left-sided gallbladder: a review of the literature and a report of a case associated with hepatic duct carcinoma. Kamiya J. Arch Surg 1964. 271–302. Philadelphia: Saunders. AMA Arch Surg 1953. Schroy PC. Kalser MH. [3] Larsen W. Clin Gastroenterol 1973. Human embryology. et al. Br J Surg 1979. [10] Kawarada Y.82:132–43. In: Blumgart L. [6] Clavien A. Surgical and radiologic anatomy of the liver. Ann Surg 1976. Cho A. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. [14] Lindner HH. The influence of structure and function in the surgery of the biliary tract. . 1998. biliary tract. The digestive system. editor. In: Larsen W. p. 1683–812. [8] Blumgart L. and pancreas. Taoka H. Gastroenterology 1965. Le foie.48: 524–9. [18] Vellar ID. ANZ J Surg 2001. p. and pancreas. [17] Saint JH. editor. [15] Northover JM. [5] Hjortsjö CH. Arch Surg 1964. The lower part of the common bile duct: a review. et al. In: Moore K. [11] Onishi H. Gray’s anatomy. In: Williams P. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1173 Bibliografía [1] Couinaud C.com el 16/12/2009. p. Paris: Masson & Cie. Literature review and discussion of mechanisms. Persaud T. Hepatogastroenterology 2000. p.47:78–91. etudes anatomiques et chirurgicales. Surgical anatomy of common bile duct.88:494–7. Development of the gastrointestinal tract. Copia para uso personal. Surg Gynecol Obstet 1977.57:870–2. Congenital abnormalities of the gallbladder: a review of 148 cases with report of a double gallbladder. . se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1174 VAKILI y POMFRET [24] Harlaftis N. Br J Surg 1970. Intrahepatic gallbladder. [26] Perelman H. [27] Gross R. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1935. Multiple gallbladder.elsevierinsituciones. Gray S. Skandalakis J.33: 603–10.175:710–1. [28] McNamee E. Arch Surg 1936. Bilobed gallbladder.com el 16/12/2009. [25] Hobby J.32:131–62. Copia para uso personal. Cystic duct reduplication. JAMA 1961.145: 928–34.nto descargado de http://www.