Anatomia Cardíaca - As Artérias CoronáriasAs artérias coronárias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta, logo acima do plano valvar aórtico, e seu início pode ser observado nos dois óstios das artérias coronárias, situados nos seios aórticos ou seios de Valsalva direito e esquerdo. A existência de apenas um óstio ou mesmo mais de dois pode ocorrer, embora raramente, havendo relato na literatura de até cinco óstios independentes. Existe uma grande variação na denominação dos ramos coronários principais, bem como de seus subramos; isto depende da preferência de cada centro ou de cada serviço, embora a Nômina Anatômica proponha a padronização. Outro aspecto que merece aqui ser comentado diz respeito aos territórios de irrigação pelas artérias coronárias que, embora apresentem inúmeras variações, têm uma disposição mais freqüente. Em linhas gerais, a coronária direita se encarrega da irrigação do átrio e ventrículo direitos, da porção posterior do septo interventricular, dos nós sinusal e atrioventricular e, ainda, de parte da parede posterior do ventrículo esquerdo. A coronária esquerda é responsável pela irrigação da parede ântero-]ateral do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e da porção anterior e mais significativa do septo interventricular. Como a irrigação dos ventrículos é muito mais preponderante do que a dos átrios, quase sempre a descrição se refere aos ramos ventriculares. Artéria Coronária Direita A coronária direita se origina na aorta a partir do óstio coronário direito, segue um curto trajeto até se posicionar no sulco atrioventricular direito, passando a percorrê-lo. Os primeiros ramos com direção ventricular dirigem-se à parede anterior do ventrículo direito, na região do cone ou infundíbulo, e são denominados ramos conais ou infundibulares. Entretanto, muitas vezes, observa-se a presença da artéria do cone que sai diretamente da aorta. Seguindo o seu trajeto, a coronária direita contorna o anel tricúspide, situando-se anteriormente ao mesmo, até atingir a margem direita ou aguda 6mm de diâmetro. um ramo chamado diagonalis. Estes segmentos de músculo sobre a artéria são denominados ponte miocárdica. Os ramos diagonais se originam lateralmente à parede esquerda da artéria descendente anterior. Em cerca de 30% dos casos. irrigando neste trajeto o átrio direito e principalmente o nó sinusal. este pequeno segmento. bem como a própria presença do ramo interventricular posterior. A artéria descendente anterior tem direção anterior. ao longo do sulco atrioventricular. Entre a margem e este ponto podem se originar pequenos ramos posteriores do ventrículo direito até a ocupação pela coronária direita do sulco interventricular posterior. que cruza obliquamente a parede ventricular. percorrendo um trajeto posterior ao tronco pulmonar. depende do conceito da dominância. A coronária esquerda tem uma extensão que varia de milímetros a poucos centímetros. a artéria circunflexa emite inúmeros . circundando o óstio da veia cava superior. A coronária direita dá origem. apresentando comprimento médio de 10-13cm e cerca de 3. a coronária direita se dirige em direção ao sulco interventricular posterior e à crux cordis. bifurcando-se para originar as artérias interventricular anterior ou descendente anterior e circunflexa. apresentando entre 6 e 8cm de comprimento. ocorrem em número variado. que se dirige para cima e medialmente. a partir do tronco da coronária esquerda. podendo ocasionalmente. responsáveis pela irrigação da parede anterior do ventrículo direito. são intramiocárdicos. ocupa o sulco interventricular anterior e se dirige à ponta do ventrículo esquerdo. A artéria descendente anterior. Além da artéria do nó sinusal. a coronária direita emite para os átrios alguns ramos de pequeno calibre. a artéria do nó sinusal origina-se da artéria circunflexa em lugar da coronária direita. que será discutido mais adiante. com o ramo interventricular posterior ou descendente posterior.do coração. até a sua margem. Neste trajeto originam-se vários ramos. Em seu trajeto. que segundo alguns autores pode chegar a 39%. A artéria circunflexa posiciona-se no sulco atrioventricular esquerdo e o percorre. se dirigem à parede late"ral alta do ventrículo esquerdo e são também conhecidos' como ramos anteriores do ventrículo esquerdo. à artéria do nó sinusal. Os septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artéria descendente anterior. no seio de Valsalva esquerdo. pode converterse em intramiocárdica em alguns trechos do seu trajeto para depois emergir à sua posição epicárdica habitual. sendo conhecidos como ramos marginais da coronária direita. Artéria Coronária Esquerda A coronária esquerda se origina do óstio coronário esquerdo. Após ultrapassar a margem. muito calibroso (cerca de 4mm). é denominado tronco da coronária esquerda e apresenta direção anterior. A continuação da coronária direita em direção à parede posterior do ventrículo esquerdo. têm sentido oblíquo. originar-se diretamente do tronco da coronária esquerda. em cerca de 58% dos casos. ocorre uma trifurcação originando-se na bissetriz do ângulo formando pela artéria descendente anterior e artéria circunflexa. Há duas categorias de ramos que se originam a partir da artéria descendente anterior: os ramos septais e os diagonais. desde o seu início. ainda que geralmente seja uma estrutura epicárdica. Em vários casos. do início da artéria descendente anterior à ponta do ventrículo esquerdo. podendo em alguns casos até mesmo ultrapassá-Ia e prosseguir por poucos centímetros em direção ao sulco interventricular posterior. cerca de 10% dos casos. quanto mais proximais. Eles são conhecidos como marginais. este ramo recebe o nome de interventricular posterior da coronária esquerda. A posição mesocárdica. e ventriculares posteriores. no mediastino. o que ocorre em cerca de 16% dos casos. e a coronária esquerda por toda a parede posterior do ventrículo esquerdo. Em uma porcentagem reduzida de casos. Nos casos em que o sulco interventricular posterior é irrigado pela coronária esquerda. considera-se que o padrão dominante é do tipo esquerdo. Esta posição. Dois terços do seu volume estão situados à esquerda da linha sagital mediana. Para padronizar esta distribuição utiliza-se o conceito da dominância. o que ocorre em aproximadamente 70% dos casos. caracterizando uma dominância do tipo esquerdo. além do ramo interventricular posterior (ou descendente posterior) pode emitir um ou mais ramos para a parede posterior do ventrículo esquerdo. quanto mais distais e próximos ao sulco interventricular posterior. Há. Quando a irrigação destas regiões é feita pela coronária direita que. A posição dextrocárdica ocorre quando grande . considera-se que a dominância é direita. é a mais freqüente. O coração localiza-se na cavidade torácica. Neste caso. o padrão balanceado (cerca de 14% dos casos). sendo a coronária direita responsável pela irrigação da porção posterior do septo. Padrões de Dominância Coronária A distribuição da circulação coronariana pode variar de coração para coração. a artéria circunflexa pode ocupar o sulco interventricular posterior. Variações na posição do coração em relação ao tórax podem ocorrer. também. que determina qual a artéria dominante em relação ao sulco interventricular posterior e região da crux cordis. chamada de levocárdica. onde a coronária direita e a coronária esquerda atingem a crux cordis. ocorre quando a maior parte do seu volume está situada na porção mediana do tórax.ramos para a parede lateral do ventrículo esquerdo. sendo chamada de aguda. esôfago e veia ázigos. a face inferior.parte de sua massa localiza-se no hemitórax direito. e lateralmente com os pulmões. enquanto que a esquerda ou obtusa é pouco definida.As valvas cardíacas . e a face lateral esquerda. e o ápice para a frente e para a esquerda. o coração relaciona-se também com o esterno. sobre a qual os pulmões direito e esquerdo se sobrepõem. deixando exposta apenas uma pequena porção. A direita é bem definida. Anteriormente. formada principalmente pelo ventrículo esquerdo. além dos pulmões. que repousa sobre o diafragma. Anatomia Cardíaca . costelas e músculos intercostais. recebendo também o nome de face diafragmática. A forma do coração é aproximadamente cônica. Há três faces no coração: a anterior ou esternocostal. posteriormente com a aorta descendente. hilos pulmonares. Estes termos são utilizados com freqüência ao descrevermos as mal formações congênitas. nervos frênicos e vagos. Estas faces são delimitadas pelas margens cardíacas. que produz a impressão cardíaca na face medial do pulmão esquerdo. com a base voltada para trás e para a direita. na valva mitral. seguida em extensão pela cúspide posterior e depois pela septal. Quando ausentes. Caracteristicamente. um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. sempre livre de inserções cordais. A cúspide posterior é dividida em três bolsões proeminentes. principalmente à direita. Há. proteoglicanos e fibras elásticas. com variável quantidade de colágeno. . a saber: cordas da borda livre. No local. sendo denominadas cordas estruturais. uma região da face ventricular das cúspides que fica entre a borda livre e a área mais lisa (basal). no entanto. denominado músculo papilar anterior. em virtude da maneira como habitualmente se abre o coração para estudo anatômico. O septo ventricular é. A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm. A anterior é a maior. duas cordas que se salientam pela sua espessura. que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. entre os braços da trabécula septomarginal. esses dois grupos musculares são contíguos. apresentando duas cúspides. embora haja a falsa impressão de que eles são separados. ainda. A cúspide anterior é a mais longa. tanto na tricúspide como na mitral. as cordas da mitral convergem para o topo dos músculos papilares do ventrículo esquerdo. A partir da face atrial. a presença de um pequeno músculo papilar. na face atrial. já citado anteriormente. Por vezes observa-se. que apresentam-se em forma de leque e definem o local das comissuras. conforme já descrito. As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo. cordas da zona rugosa e cordas basais. ou. um achado aliás encontrado em diversos pontos ao longo das cúspides septal e posterior. as chamadas cordas comissurais. identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa. as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares. um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito. As cordas tendíneas são classificadas de acordo com a região de sua insersão na cúspide. mostrando formato grosseiramente triangular e apresentando grossas cordas de sustentação. o chamado "músculo de Lancisi". que costuma salientar-se com a idade. A linha de fechamento valvar não coincide com a borda livre das cúspides. com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior. As cordas mais espessas são geralmente as da zona rugosa. Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número.Valvas Atriovcntricularcs As valvas tricúspide c mitral estão inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente não é contínuo ao nível da transição atrioventricular. Há. mas situa-se a uma distância que varia de 2mm a 8mm dela. onde se inserem as cordas da comissura ântero-septal da valva tricúspide. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito. observa-se uma pequena proeminência linear. e que ajuda a caracterizar a valva como tricúspide e o ventrículo como morfologicamente direito. junto à inserção no anel fibroso. e a fibrosa. como é observado na tricúspide. entretanto. O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. São constituídas por cúspides de tamanho e extensão variáveis. Há dois grupos de músculos papilares. diretamente na superfície do septo ventricular. separados entre si por pequenas fendas também guarnecidas por cordas em leque. as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal. Na sua base. mais frouxa. Há. com aspecto mixomatoso. Do ponto de vista cirúrgico. costuma-se considerar como "anel" da valva aórtica uma circunferência que passa pelo limite inferior da inserção de cada um dos folhetos semilunares. coronariano esquerdo e não coronariano). a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto médio da borda de cada folheto há. Dois a dois. o termo ane1 usado neste estudo refere-se a uma estrutura que está longe de ser circular contínua perfeita. a fibrosa. e na face arterial uma camada mais densa. superiormente na túnica média da grande artéria correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo. A valva aórtica. o que torna sua inserção inferior não muscular. os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue. sendo o mesmo descrito c1assicamente como ponto de ancoragem para as fibras miocárdicas ventriculares ou. A linha de fechamento das valvas arteriais também não coincide com a borda livre. na face ventricular. em particular. Já os folhetos da valva aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito. cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U". um pequeno nódulo. entretanto. do ponto de vista anatomofisiológico. comprometido. dos quais um é direito e outro esquerdo. ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO A função do esqueleto fibroso do coração foi discutida durante muitos anos. portanto. que se prendem na parede arterial. pois não existe uma linha circular contínua de inserção valvular. ainda. A valva pulmonar. situadas ao redor dos orifícios atrioventriculares ou no ponto de inserção das valvas arteriais é impróprio. e também com o septo membranoso. formando os seios de Valsalva. mas fibrosa nos pontos citados. não apresenta suporte fibroso. Há um anterior e dois posteriores. o tendão do cone e os trígonos fibrosos anterior e posterior. Em cada diástole. mas está unida ao esqueleto fibroso pelo tendão do cone. tricúspide e aórtica. É importante conhecer as relações topográficas de cada um dos seios de Va1salva. . como elemento de transição entre a musculatura atrial e ventricular. Atualmente parece haver um consenso de que a principal função do esqueleto fibroso é sustentar as valvas atrioventriculares e ancorá-las à massa ventricular O esqueleto fibroso do coração compõe-se de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso. conforme já descrito. o septo membranoso. É importante ressaltar que o conceito clássico pelo qual os anéis valvares são estruturas circulares bem definidas. chamado nódulo de Arantius. o corpo fibroso central.Valvas Arteriais Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares. O conceito de "anel" das valvas arteriais fica. Assim. Fazem parte do esqueleto fibroso os anéis das valvas mitral. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo. delimitada por fibras elásticas. os folhetos encontram-se nas comissuras. cujas válvulas apóiam-se diretamente na musculatura do trato de saída do ventrículo direito. A estrutura histológica das valvas aórtica e pulmonar é semelhante. como ocorre com as valvas atrioventriculares. apresenta uma área onde é contínua com a cúspide mitral anterior. Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição topográfica. cujo conhecimento é importante para identificá-las em situações de diagnóstico por imagem e tratamento cirúrgico. Embora existam padrões mais freqüentes. A unidade mitro-aórtica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricúspide. . constituindo o corpo fibroso central que inclui o trígono fibroso posterior e o septo membranoso. há variações no posicionamento dos anéis valvares em corações normais. na continuidade fibrosa mitro-aórtica. que via de regra não acarretam maiores problemas. São as chamadas chamadas variações da normalidade.Entre os anéis das valvas mitral e aórtica encontra-se a região mais resistente do esqueleto. que apresenta em suas margens espessamentos adicionais que constituem os trígonos fibrosos anterior e posterior. sobretudo quando relacionadas à função e ao desempenho cardíaco.