Anatomi UretraUretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra di bagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra di lengkapi dengan sefingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra terdiri atas otot polos yang di persarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri terdiri atas otot bergaris yang di persarafi oleh sistem somatik. Aktifitas sfingter uretra eksterna ini dapat di perintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada sat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing. Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, Sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika, yakni bagian uretra yang di lingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens, yaitu kedua duktus ejakulatorius, terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum. Sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra anterior adalah bagian uretra yang di bungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas : 1. Pars bulbosa 2. Pars Pendularis 3. Fossa navikularis 4. Meatus uretra eksterna Didalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi yang berada didalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar littre, yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis. Panjang uretra wanita lebih kurang 4cm dengan diameter 8mm. Berada di bawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, di antara adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot polos bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot levator ani yang berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada di dalam buli-buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra akbat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra eksterna. Ureter Ureter memberikan urin ke kandung kemih dari ginjal (ureter satu dari masing-masing ginjal – lihat komponen dari sistem urin manusia). Ureter adalah retroperitoneal, yang berarti bahwa mereka berada di ruang retroperitoneal (yaitu daerah antara punggung / “posterior” permukaan peritoneum parietal dan depan / “anterior” dari vertebra lumbalis). Ini masuk akal bila diingat bahwa ginjal adalah salah satu organ dan kelenjar yang terletak di ruang retroperitoneal – dan ureter menghubungkan ginjal ke kandung kemih. Pada orang dewasa ureter memiliki panjang kira-kira 12 inci (30 cm) dan memiliki mantel otot (tidak ditampilkan dalam diagram) yang dapat mengencangkan dan melemaskan sehingga menggerakan urin dari ginjal. Tindakan otot ini dikendalikan oleh sistem saraf otonom dan beroperasi dengan cara yang sama dengan gerakan peristaltik dalam sistem pencernaan. Ureter melewati permukaan posterior kandung kemih di Lubang Ureter (seperti yang ditunjukkan kandung kemih untuk laki-laki dan perempuan). Saluran urin melalui ureter langsung ke kandung kemih karena tidak ada otot sphincter atau katup pada lubang ureter. Struktur kandung kemih (Detil) Kandung sendiri (“kantung musculomembranous”) terdiri dari 4 lapisan: Serosa Lapisan Luar “serous” adalah lapisan parsial yang berasal dari peritoneum (seperti dijelaskan di atas). Otot Otot detrusor adalah otot dinding kandung kemih. Ini terdiri dari tiga lapisan serat otot polos (tidak disengaja). Sebagian besar serat dari lapisan eksternal disusun longitudinal. Mereka dari lapisan tengah sebagian besar diatur dalam konfigurasi melingkar, dan serat otot dari lapisan internal yang memiliki pengaturan longitudinal. (Tiga lapisan otot detrusor tidak ditampilkan secara terpisah dalam diagram pada halaman ini.) Sub-mukosa Ini adalah lapisan tipis jaringan areolar yang longgar menghubungkan lapisan otot dengan lapisan mukosa, yang itu sendiri erat melekat pada lapisan mukosa. Mukosa Lapisan terdalam dari dinding kandung kemih adalah selaput lendir (juga disebut “lendir”), yang berisi transisi jaringan epitel yang dapat meregang. Kemampuan jaringan ini untuk meregangkan penting karena dapat mengandung volume cairan yang berubah – saat kandung kemih penuh dan dikosongkan beberapa kali per hari. Karena hanya longgar melekat pada lapisan otot (yang kuat dan besar), mukosa jatuh ke banyak lipatan dikenal sebagai ruge saat kandung kemih kosong atau hanya diisi sampai batas kecil. Fitur lain yang dapat diamati di dalam kandung kemih adalah lubang ureter, trigonum, dan lubang internal uretra. Gambar kandung kemih laki-laki dan Uretra Trigonum (juga dikenal sebagai vesicae trigonum dan sebagai vesikalis trigonum) ** adalah wilayah segitiga halus antara bukaan dari dua ureter dan uretra. Daerah ini memiliki warna lebih pucat dari sisa interior kandung kemih (ditunjukkan secara skematis sebagai warna yang berbeda dalam diagram untuk pria dan wanita), dan tidak menghadirkan setiap ruge bahkan ketika kandung kemih kosong – karena daerah ini lebih erat terikat ke lapisan luarnya jaringan kandung kemih. Trigonum adalah ti-tik anatomi penting dari referensi. Gambar kandung kemih Perempuan dan Uretra Keluar dari kandung kemih Ketika urin dilepaskan dari kandung kemih mengalir keluar melalui leher kandung kemih (yang berada di kawasan trigonum). Sfingter uretra internal merupakan otot sfingter (melingkar) yang terletak di leher kandung kemih yang membantu untuk mengontrol proses buang air kecil. Ini otot (tidak sadar) yang terbentuk dari penebalan otot detrusor dan menutup uretra ketika kandung kemih telah dikosongkan. Kemungkinan disfungsi otot detrusor dan / atau otot sphincter uretra mungkin diselidiki menggunakan Urodinamik – pencatatan tekanan dalam kandung kemih dan juga tekanan sfingter uretra. Ini digunakan untuk menyelidiki kemungkinan penyebab inkontinensia urin. Uretra itu sendiri berbeda pada laki-laki dari pada wanita yang (dan sebaliknya). Overview Overview A retrograde urethrogram (RUG) is a diagnostic procedure performed most commonly in male patients to diagnose urethral pathology such as trauma to the urethra or urethral stricture. [1, 2] Introduction Urethrography is most commonly performed via the retrograde injection of radiopaque contrast into the urethra to elucidate urethral pathology such as rupture of the urethra from trauma or urethral stricture. It is a commonly used procedure in reconstructive urology for operative planning as well as a follow- up procedure after urethral reconstruction. The procedure is less invasive than other diagnostic techniques to examine the urethra, such as urethroscopy. Indications Trauma The most common indication for a RUG in the setting of trauma is the presence of blood at the urethral meatus after blunt or penetrating trauma. Penile fracture with gross hematuria is also an indication for a RUG to elucidate the presence of a urethral injury. Another relative indication for a RUG is the finding of a “floating prostate” on digital rectal examination, which may indicate urethral disruption. (The prostate normally feels fixed on digital rectal examination, and if the prostate is mobile or “floating,” a urethral disruption may have occurred.) A RUG would diagnose the nature of the injury. Lower urinary tract symptoms Male patients with a previous history of urethral stricture who have symptoms of urinary urgency, urinary frequency, and poor bladder emptying are at risk for a urethral stricture. Postoperative evaluation A RUG is often performed for the imaging and evaluation of the urethral after a surgical procedure such a urethroplasty. [3] Contraindications Relative contraindications to RUG is a patient allergic to radiopaque contrast. However, because a properly performed RUG does not inject contrast into the vascular system, some practitioners may proceed carefully with RUG in these patients. Premedication with steroids, histamine-1 receptor blockers (such as cimetidine) and histamine-2 receptor blockers (such as Benadryl) may be given preoperatively to decrease the chance of allergic reaction. The procedure should not be performed with patients who have an active urinary tract infection. Preparation Anesthesia In most cases a retrograde urethrogram (RUG) can be performed without anesthesia. The instillation of lidocaine gel into the urethra is one possible local anesthetic option but is usually not used. In cases of urethral disruption, this would cause extravasation of the anesthetic jelly into the surrounding tissue. In cases of urethral stricture, energetic installation of jelly can dissect the urethral stricture in a way that makes subsequent instrumentation more difficult, so it is generally avoided. Equipment See the list below: Radiopaque contrast such as iothalamate meglumine 17.2% (Cysto- Conray II, Mallinckrodt Inc, St Louis, MO) Fluoroscopic x-ray machine 16-F or 18-F Foley catheter Catheter tip syringe 5 mL syringe to fill the Foley catheter balloon Optional equipment: The Brodney or Knudsen clamps are specially made devices designed to perform RUG. They are generally unnecessary. Positioning The patient should be positioned obliquely at 45 º with the bottom leg flexed 90 º at the knee and the top leg kept straight. Alternatively, the patient can be supine and, if using a fluoroscopic C-arm, the C-arm can be rotated in the vertical plane 45 º degrees (see image below). This is the setup for a retrograde urethrogram for a suspected urethral stricture. Note the C-arm fluoroscopy centered over the urethra of a patient in a supine position. View Media Gallery Complication prevention Contrast extravasation is a preventable complication when excessive pressure is applied when instilling contrast into the urethra, causing extravasation of radio opaque contrast into the surrounding tissue. This complication can be easily prevented by applying only enough pressure to fill the urethral lumen with contrast. Technique Overview The patient is placed in the position stated above (see the Preparation section). The fluoroscopic C-arm is positioned over the patients pelvis with the center focused just below the pubic bone. A 16-F or 18-F Foley catheter is flushed with radiopaque contrast to remove any air bubbles. The penile glans and urethral meatus should be cleaned with antiseptic. The Foley catheter is then placed just inside the urethral meatus so that the Foley catheter balloon rests in the fossa navicularis. With the Foley in position, the catheter balloon is filled with 1-2 mL of radiopaque contrast or saline solution. Overfilling must be avoided, or it will rupture the distal urethra. (A conscious patient can be asked to alert the operator if pain accompanies balloon filling). The operator then pulls the penis laterally to straighten the urethra, grasping the penis as distally as possible, and distal to the inflated balloon. The catheter-tipped syringe is then filled with approximately 50 mL of radiopaque contrast, and 20-30 mL of contrast is injected in a retrograde fashion. Taking a preinjection “scout” film of the urethra to compare the RUG images is important. Static images of the urethra are taken during retrograde injection of radiopaque contrast (see the videos and image below). Preparing the patient by cleaning the glans and urethral meatus with Betadine while examining the meatus. Video courtesy of Adam Warren Ylitalo, DO. View Media Gallery First, a 16-F silicone Foley is attempted to be inserted; however, the meatus was not sufficient size to accommodate the catheter, thus a piston syringe filled with contrast was substituted to inject the contrast directly into the urethra. Video courtesy of Adam Warren Ylitalo, DO. View Media Gallery X-ray viewing setup for a retrograde urethrogram with a scout image on the screen. View Media Gallery Post-Procedure Image interpretation Normal retrograde urethrogram (RUG): If the radiopaque contrast is injected properly, the entire anterior and posterior urethra should be filled with contrast and seen to jet into the bladder neck. The verumontanum is seen as an ovoid filling defect in the posterior urethra (see the image below). The distal end of the verumontanum marks the proximal boundary of the membranous urethra and constitutes the 1 cm of urethra that passes through the urogenital diaphragm. [4] Normal retrograde urethrogram. Image used with permission from Kawashima A, Sandler C M, Wasserman N F, et al. Imaging of urethral disease: a pictorial review. Radiographics 2004;24:S195-S216. View Media Gallery Urethral trauma: If blunt or penetrating trauma has injured the urethra and a RUG is performed, leakage of urine often occurs (see the image below). Injuries are often described as involving the anterior urethra (consisting of the penile and bulbar urethra) or the posterior urethra (consisting of the membranous and prostatic urethra). Retrograde urethrogram with extravasation of contrast at site of posterior urethral injury. View Media Gallery Urethral stricture: When a RUG is used to evaluate for urethral stricture, the image often illustrates a narrowed lumen in the anterior urethra (see the image below). Anterior urethral stricture. Retrograde urethrogram reveals a segment of narrowing in the distal bulbous urethra with opacification of the left Cowper duct (arrow). Image used with permission from Kawashima A, Sandler C M, Wasserman N F, et al. Imaging of urethral disease: a pictorial review. Radiographics 2004;24:S195-S216. View Media Gallery A study by Bach et al compared the accuracy of retrograde urethrogram (RUG) interpretation between the primary physician performing the procedure and the independent physician interpreting the films to evaluate the suitability of relying on independent physician interpretations for the purposes of preoperative urethral stricture surgery planning. The study reported that independently reported RUGs are not as accurate as primary physician- reported RUGs. [5] Complications Contrast extravasation is an uncommon complication of a RUG. It generally occurs when excessive force is applied when injecting contrast into the urethra, or when too much fluid is placed in the balloon—rupturing the urethra. This results in extravasation of contrast into the surrounding tissue of the urethra. [6]