16RAAO • Vol. XLIV / Núm. 1 • Enero - Abril de 2005 DIAGNÓSTICO INICIAL DE ASIMETRÍAS MANDIBULARES * Dra. Laura Stefani de Podskubka Resumen Summary La asimetría esqueletal no siempre es de fácil diagnóstico inicial debido a las compensaciones óseas. Por lo que se complica el planeamiento co-rrecto del tratamiento y su pronóstico. En este artí-culo se hace una revisión de trazados sobre la Rx panorámica para un diagnóstico inicial de asimetría esqueletal. Como conclusión se encuentra altamente recomendable el análisis de la Dra. B. Thilanders, de fácil y económica aplicación, para detectar en forma inicial las asimetrìas de crecimiento óseo. The skeletal asymmetry not always is of easy initial diagnosis because of the bony compensations. Reason why it is difficult the correct planning of the treatment and its prognosis. In this article the measurement is made on panoramic Rx to obtain an initial diagnosis of skeletal asymmetry. As conclusion highly is the analysis of Dra. B. Thilanders recommendable to detect in initial form the asymmetries of bony growth. It is of easy and economic application. Palabra clave Asimetría, radiografía panorámica, trazados sobre panorámica, mediciones, discrepancias esqueletales Key Words Asymmetry, panoramic x-ray, layouts on panoramic, measurements, skeletal discrepancies. INTRODUCCIÓN La presencia de una asimetría facial es un fenómeno natural. Las asimetrías clínicas faciales van desde discrepancias difícilmente visibles hasta grandes diferencias entre ambas partes de la cara. Clínicamente, simetría significa armonía o equilibrio y asimetría una ausencia de dicha armonía1. Establecer el límite entre "normal" y "anormal" dependerá de factores como el juicio del clínico, así como la propia percepción del paciente y su familia del problema asimétrico y en consecuencia, la decisión de tratamiento dependerá de ello. Aquí no nos vamos a referir a los grandes problemas esqueletales de origen congénito y por demás visibles a una primera vista. La dificultad de diagnóstico se presenta cuando la diferencia dimensional entre ambas mitades está camuflado2 y se manifiesta con una pequeña desvia-ción de la mandíbula asociada con frecuencia a una progenie. Debemos sospechar3 • Cuando en posición de reposo sigue la desviación mandibular. • Cuando en R C la línea media inferior sigue asimétrica. • Cuando la desviación se produce no sólo en máxima intercuspidación sino también en apertura máxima. Cuando vemos una desviación de mandíbula acompañada por una mordida cruzada unilateral, sospechamos una asimetría funcional por un contacto prematuro cuya interferencia nos produciría la desviación en oclusión habitual. El tratamiento pertinente es el de llevar a R. C. mediante una placa que nos borre el engrama neuromuscular reflejo que provoca repetidamente dicha desviación mandibular. En esa posición detectamos la interferencia y mediante recursos ortodóncicos solucionamos las posiciones dentarias que originaron la asimetría, consiguiendo una centricidad mandibular. Después de haber realizado las maniobras para llegar a una relajación muscular que permita llegar a la R. C. debemos comprobar si hay una centricidad mandibular con coincidencia de líneas medias. Pero si la desviación se mantiene en R. C. sospechamos un problema mayor: asimetría esqueletal. De confirmarlo, el tratamiento ortodóncico tendría serias limitaciones. De aquí la importancia de un correcto diagnóstico para ubicarnos en un real pronóstico sobre las expectativas estéticas del paciente. No deberíamos apresurarnos en promesas de una simetría conseguida por ortodoncia, ya que, realizando la * Jefa de trabajos prácticos, coordinadora y tutora del curso de Técnica combinada Kiss 81 de la carrera de Especialización en Ortodoncia, AAO y Universidad Favaloro. Recibido para su publicación: 18 de Septiembre de 2004 • Go . en una revista odontológica escandinava en 1994. XLIV / Núm. • Plano de la rama: plano que pasa por el borde posterior de la rama vertical de la mandíbula. 2) El punto más inferior de la escotadura sigmoidea (Inc).Incisura: punto más inferior de escotadura sigmoidea. y con la radiografía submento vertex el análisis 4 cefalométrico basal de Michel Langlade . Ekestubbe A. Realizando la medición de las estructuras anatómicas sobre la Rx Panorámica de estos pacientes. • Es fácil y económico de realizar. frecuentemente detectamos asimetrías de tamaño. Así como la diferencia dimensional entre ambos cuerpos mandibulares medidas entre el gonion o el inicio de la escotadura del borde inferior y la sínfisis.Abril de 2005 medición de las estructuras anatómicas sobre la Rx panorámica de estos pacientes. Varios autores realizaron trazados sobre la Rx panorámica para diagnosticar asimetrías mandibulares. Thilanders B. Deber_amos observar también la altura de los ángulos gonacos. En un artículo5 publicado por Kjellberg H. frecientemente detectamos asimetrías de tamaño. Kiliaridis S. 1 • Enero . • Inc . Este método es • Útil para el diagnóstico de asimetría mandibular. Puntos de referencia: • Co . Por la dificultad de ubicarlo se lo considera próximo al ángulo formado entre el plano de rama vertical y plano mandibular. Pero necesitamos confirmar la asimetría para saber si realmente necesitamos pedir un cefalograma que nos aclare cuantitativamente las diferencias dimensionales entre ambas mitades de la cara. • Tres planos perpendiculares al plano de rama pasando por: 1) El punto punto más póstero-superior del cóndilo (Co). Aunque hay una deformación dimensional en la Rx panorámica ya que debemos transportar una estructura curva a un plano. y desde la punta de la apófisis coronoides hasta la sínfisis y proceder a su medición (Fig.Condylion: punto más póstero-superior del contorno de la cabeza del cóndilo mandibular.RAAO • Vol. 1).Gonion: punto más inferior y posterior del ángulo goníaco. ANÁLISIS DE THILANDERS EN RX PANORÁMICAS 17 Figura 2: . Con pocos elementos podemos diagnosticar claramente si hay diferencias dimensionales entre las hemi-mandíbulas a nivel de cóndilos. Figura 1: También se traza una línea vertical desde el punto más bajo de la escotadura sigmoidea hasta el borde inferior de la mandíbula. 3) El vértice del ángulo formado por plano de rama y plano mandibular (Go). Contamos con la Rx panorámica como elemento básico de diagnóstico. Una forma sencilla es la de hacer trazados desde el Co (punto más superior y posterior del cóndilo). • Aporta datos importantes en la historia clínica. • Mide las diferencias dimensionales de ramas y cóndilos. Planos de referencia : • Plano mandibular: plano que pasa por el borde inferior de la mandíbula. ramas verticales y horizontales. se rescata un método simple para detectar asimetrías mandibulares a través de trazados sobre la radiografía panorámica. es real que se pueden medir en ella las diferencias de simetría dado que se relativizan las dimensiones a ambos lados de la línea media. entre otros. DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO DE ASIMETRÍAS Para confirmar y cuantificar las asimetrías mandibulares el trazado más frecuente es el de Ricketts con la Rx frontal. 4) Trazar las perpendiculares al plano posterior de la rama pasando por los puntos Co. De este modo se puede medir la simetría entre la longitud condilar. mordida cruzada incisivo lateral y canino izquierdo (fig. Inc y por el vértice del ángulo formado entre el plano de rama vertical y borde inferior mandibular (fig. Estudio funcional: se recupera centricidad mandibular en posición de reposo y cuando no hay contacto dentario (fig. 4). Estudio clínico bucal: línea media inferior desviada a su izquierda. 2). 2). gran asimetría transversal y vertical (fig. gran asimetría transversal (fig. 2) Marcar los puntos Co. 3). Estudio clínico bucal: línea media inferior desviada a su izquierda. 5) Medir los segmentos entre las perpendiculares trazadas. Se presenta luego de fracasar en un tratamiento de ortodoncia anterior. Agregamos a este análisis las medidas entre el punto Gonion y la sínfisis y comprobamos también la simetría de ambas ramas horizontales de la mandíbula. 3). 3) Trazar los planos de borde posterior de rama vertical y borde inferior mandibular (Fig.. 9). Exploración visual de la cara: desvía mentón a su izquierda. Figura 3: CASOS CLÍNICOS Caso I : Paciente de 14 años con gran asimetría transversal.. la longitud de la rama vertical de la mandíbula hasta la base del cóndilo o en su total dimensión (Fig. 2). presentando extracciones previas de primeros premolares de ambos maxilares. mordida cruzada lateral (fig. nos muestra que hay una simetría esqueletal ya que coinciden las medidas de ambos cóndilos y ambas ramas verticales. Nuestro pronóstico es favorable ante la exigencia estética de la paciente y el plan de tratamiento se va a plantear desde la ortodoncia. 5). 6). y Go (Fig. Figura 5 Estudio radiográfico en Rx panorámica: El análisis de Thilanders (fig. Exploración visual de la cara: desvía mentón a su izquierda. Figura 6 Figura 8 Figura 10 . Procedimiento sobre Rx panorámica: 1) Marcar el contorno del cóndilo y todo el contorno posterior e inferior del hueso mandibular (Fig. Inc. Figura 4 Figura 7 Caso II : Paciente de 15 años con gran requerimiento estético. 8).7).18 RAAO • Diagnóstico Inicial. Es decir que recurriendo a ortodoncia podremos resolver el problema de latero-desviación corrigiendo las posiciones dentarias causantes de dicha desviación. Nexusediciones. Condilar hight on panoramic radiographs.Barcelona. Marina Población Subiza. Kiliaridis S. Se realiza el análisis de Thilanders sobre la Rx Panorámica 19 Este estudio es para un primer diagnóstico realizado por el ortodoncista.º 109 Junio 2000 Ciencia 4 Dr. BIBLIOGRAFÍA. Washington Clinical-Impressions/Vol8-1999/Issue-3. De aquí la importancia de un correcto diagnóstico de asimetría esqueletal. por lo que se sospecha una posible asimetría esqueletal.ar . Figura 11 El trazado propuesto por la Dra. Gacetadental. Pablo Echarri Lobiondo. Fed. 1 Duane Grummons. A methodologic study with a clinical application.com. • Estudiar si la asimetría está compensada por el hueso alveolar y planear una técnica que no nos altere lo compensado por la naturaleza. • Si comprobamos la asimetría . No podemos prometer a la paciente solucionar su problema estético de latero-desviación con ortodoncia sin intervención de la cirugía. Nexus Ediciones. Kjellberg H.PUBLISHED BY ORMCO 2 Dr. XLIV / Núm. 11) Como resultado se observa que hay mayor longitud del cóndilo derecho y de la rama vertical derecha de la paciente. MSD Spokane. Thilanders es de fácil aplicación sobre la Rx Panorámica .RAAO • Vol. Diagnóstico en Ortodoncia. debemos cambiar el plan de tratamiento. 10) y tampoco en Relación Céntrica. 5 Thilanders B. Diagnóstico en Ortodoncia. Ekestubbe A. Omar Maximino Milia (Universidad N. 52 (1): 43-50 Dirección de la autora: Ateneo Argentino de Odontología Anchorena 1176 Cap.com N. Asimetrías. Acta Odontol Scand. Y la medida de la hemi-mandíbula horizontal derecha es más corta que la izquierda. De RosarioArgentina). Esta técnica nos permite: • Conseguir un diagnóstico certero inicial. • Conocer los límites ortodóncicos. DDS. las expectativas y pronóstico. fundamentalmente. Si la decisión de tratamiento es quirúrgica se complementará con otros estudios requeridos por el equipo quirúrgico. Como consecuencia nuestro pronóstico va a ser reservado y en el plan de tratamiento debemos considerar un equipo multidisciplinario de ortodoncia y cirugía. 1994 Feb. (1425) e-mail : podskubka@fibertel. Madrid. Thilanders sobre la Rx Panorámica (fig.Abril de 2005 Estudio funcional: no se recupera centricidad mandibular cuando no hay contacto dentario (fig. Para una mayor precisión se recurre a los cefalogramas especializados de asimetrías. Figura 9 Estudio en Rx panorámica: Realizamos el trazado de la Dra. Ortodoncista. 3 Dra. 1 • Enero . Por lo que comprobamos una severa asimetría esqueletal vertical y transversal.