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TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃOANÁLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONÁUTICOS Trabalho de Monografia apresentado ao Curso de Especialização em Manutenção Aeronáutica (CEMAE) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Manutenção Aeronáutica, Instituto de Engenharia Mecânica (IEM), Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI). Orientador: Prof. Dr. Rogério F. de Faria Coimbra São José dos Campos, Outubro de 2013 S.P. – Brasil TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃO ANÁLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONÁUTICOS Trabalho de Monografia apresentado ao Curso de Especialização em Manutenção Aeronáutica (CEMAE) como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Manutenção Aeronáutica, Instituto de Engenharia Mecânica (IEM), Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI). Aprovado pela banca examinadora em dezembro de 2013 ________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Rogério Frauendorf de Faria Coimbra - IEM/UNIFEI ________________________________________________ Avaliador 2 – instituição ________________________________________________ Avaliador 3 - instituição Dedico este trabalho a todas as pessoas envolvidas na busca para a segurança operacional e que não medem esforços para que um acidente seja evitado. Agradecimentos Agradeço a Deus pelo dom da vida com a qual pude conviver e aprender com todas as pessoas envolvidas neste curso de especialização. Aos meus pais José Benedito e Maria Cecilia e minhas irmãs Carolina e Camila pela força e por acreditarem sempre em mim e no meu potencial. À minha avó Maria de Lourdes por todo o apoio e suporte que ela tem dado em todos esses anos que estou com ela e a mesma é a responsável por eu ser quem sou e qual serei eternamente grato por tudo o que fez por mim. Agradeço a minha noiva Marcela e a Ana Clara pela parceria e pela compreensão de não poder estar presente com elas por diversas vezes, pois tinha como prioridade os estudos para esse curso. Agradeço a todos os meus familiares e amigos pela compreensão durante o período do curso. Ao meu orientador, Prof. Dr. Rogério Coimbra pelo apoio e dedicação incondicional que me deu desde o período da graduação, ao qual serei eternamente grato por tudo. Ao Ten. Cel. Raul Moreira Neto, chefe do SERIPA IV onde fui muito bem recebido por toda a equipe e agradeço-os por todo material que a mim foi disponibilizado e a Janaina Guzzardi da AVIANCA que também disponibilizou muito material para pesquisa. “A grandeza não consiste em receber honras, mais em merecê-las”. Aristóteles A fisiologia humana é complexa e demanda muitos estudos no que tange ao que pode interferir em nossa tomada de decisão. o termo passa a abranger conceitos variados que se expandem a partir de métodos ou ações destinadas à prevenção de acidentes. para que possam reduzir o risco de uma falha em seu sistema. a Segurança de Vôo pode ser definida como “a ausência de acidentes no emprego da aeronave”. É de suma importância para aqueles que ocupam os cargos de gerente. para um estado de consciência operacional. Manutenção. A análise do fator humano nos acidentes se faz necessário para determinar-se o que ocorreu e o que pode ser feito neste sentido para que não mais ocorra. quando entendida como uma “atividade técnico-profissional”. A estreita relação entre homem e maquina sempre estiveram presentes em nosso contidiano. Gerenciamento de Risco. mas. supervisor e inspetor de manutenção saber.RESUMO De forma simplista conforme definição do CENIPA. assim como os incidentes e também os acidentes. entender e reconhecer os fatores humanos que cercam a oficina e as pessoas que trabalham nela. Aviação. . Acidente Aeronáutico. Palavras-chave Fatores humanos. uma doutrina ou uma filosofia para emprego do meio aéreo. so that they can reduce the risk of a failure in your system. the term becomes cover varying concepts that expand from methods or actions aimed at the prevention of accidents. to a state of consciousness. when understood as a "technicalprofessional activity". The close relationship between man and machine were always present in our daily life. Keywords Human factors. supervisor and maintenance inspector know.ABSTRACT In a rather simplistic way as definition of CENIPA. . Mananging the risk. operating a doctrine or a philosophy for employment of air environment. the Flight Safety can be defined as "the absence of accidents in employment of aircraft". Aviation. It is of utmost importance for those who occupy the positions of manager. but. understand and recognize the human factors that surround the workshop and the people who work there. as well as the incidents and also the accidents. The human physiology is complex and demand many studies related to that can interfere in our decision-making. Aeronautic accident. The analysis of the human factor in accidents if it is necessary to determine what has happened and what can be done in this regard for which no longer occur. ............................................................... 12 3............................ INTRODUÇÃO.....52 APENDICE E ................................ SUGESTÕES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENÇÃO... REVISÃO DA LITERATURA......3..................................................................................50 APENDICE C ..21 5......................PROCEDIMENTO PADRÃO DE MONTAGEM...36 5.........................53 ................................... CONCLUSÃO......................................................................... REGULAMENTAÇÃO DA MANUTENÇÃO AERONAUTICA BRASILEIRA....................................1.......2.........................................................45 7..........4.............................. O ACIDENTE AERONÁUTICO E O FATOR HUMANO NA MANUTENÇÃO AERONAUTICA......................................1..........47 APENDICE A ...............................................1....................................2.. CENIPA.................................................................................................. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASÍLIA ..............................UTILIZAÇÃO DO SOFTWARE REDMINE PARA O CONTROLE DE NÃO CONFORMIDADE................viii LISTA DE FIGURAS...................1......................................................................................................... .................. 15 4....40 6........... OS PROBLEMAS DE DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENÇÃO.................... ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES....16 4..................46 REFERÊNCIAS..................................... X 1. CONCLUSÃO E SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS. SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS..13 4..CONTROLE DA CALIBRAÇÃO DE FERRAMENTAS E APENDICE D .......................... INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A..........49 APENDICE B ..39 5............................................17 5.............................................................................................37 5....16 5.................................................ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.................................... O SIPAER...PROPOSTA DE CONTROLE DE SERVIÇO..............43 7.........PROPOSTA DE 5S INDIVIDUAL.........................................5.....viii SUMÁRIO SUMÁRIO..........45 7.1................. 11 2................. ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C.......................... ESTRUTURA...........................................1........................ ..................31 Figura 11 ..................................................................................19 Figura 4 ...............26 Figura 9 .........Triangulo de Heinrich...Acidentes na aviação civil brasileira......................................Váriações fisiológicas conforme circulo circadiano.....................Exemplo de fatores locais.....................Exemplo da aeronave envolvida no acidente... segundo Hans Eysenck ........................................ix LISTA DE FIGURAS Figura 1 ...........Trinomio da segurança de vôo......................................Exemplo da aeronave envolvida no acidente........Exemplo da aeronave envolvida no incidente............................................37 Figura 13 ........41 ......27 Figura 10 ...................Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG ..................36 Figura 12 ...............18 Figura 3 ..............Interpretação fatorial......................Exemplo da aeronave envolvida no acidente......Trajetória da oportunidade segundo Reason..............19 Figura 5 ...............................................18 Figura 2 .................................24 Figura 8 ...20 Figura 7 .....................................Relação entre qualidade do desempenho profissional e o nível de excitação.......................................Fatores contribuintes nos acidentes..39 Figura 14 ..................................................................20 Figura 6 ......................................... AAIB Air Accidents Investigation Branch. ICAO International Civil Aviation Organization.x LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANAC Agência Nacional de Aviação Civil. IFSD In Flight Shutdown. UNIFEI Universidade Federal de Itajubá. S/N Serial Number. BAC Blood Alcohol Concentration. FAA Federal Aviation Administration RBAC Regulamento Brasileiro de Aviação Civil. CFIT Controlled Flight Into Terrain. . TBO Time Between Overhaul. RBAC Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil. RBHA Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica. NTSB National Transportation Safety Board. NDT Nondestructive Test. CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos. P/N Part Number. INTRODUÇÃO Desde os primórdios da aviação era necessário que se fizesse a manutenção das referidas aeronaves. O trabalho aqui apresentado tem como objetivo analisar quatro acidentes aeronáuticos da qual tiveram como fator decisivo para o acidente. sendo assim é necessário que seja feito um constante acompanhamento em seus componentes a fim de se evitar uma falha e também um acidente por menor que seja. pois como qualquer maquina. porém no começo não se possuía um conhecimento profundo da manutenção e nem seu efeito na segurança de voo tendo em vista que a aviação era utilizada em guerras. as aeronaves começaram a ser utilizadas para o transporte de passageiros em linhas aéreas de uma forma mais ampla e dinâmica. A manutenção das aeronaves se faz necessário.11 1. principalmente no pósguerra. . como eles podem influenciar nas tomadas de decisões e propor meios para que sejam reduzidas as possibilidades de falhas nas mesmas circunstancias e para que sejam ampliadas para outras tarefas de manutenção de aeronaves. entender o que são os fatores humanos. a manutenção deficiente das aeronaves. a mesma apresenta desgaste. Com o passar do tempo e o aprimoramento das maquinas. com isso começou-se de uma forma embrionária a ser realizada uma manutenção mais focada na segurança. A natureza humana é complexa e difícil de ser compreendida. são os próprios proprietários e as empresas que começam a perceber o quanto é importante investir em treinamento. Esse investimento. Os países membros da ICAO como o Brasil e os Estados Unidos. apesar da evolução tecnológica aplicada nas aeronaves. estão trabalhando para que as suas regulamentações tratem deste assunto de extrema importância para a segurança. REVISÃO DA LITERATURA Diversas empresas estão trabalhando para se reduzir os custos de operação. apresenta meios para que se torne possível cercar as diversas variáveis deste problema. No Brasil o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos). todavia ciência de modo geral. porém com o passar do tempo e com os acidentes que foram ocorrendo. . e são responsáveis pela integridade deste componente. retorna em forma de redução dos gastos decorrentes da redução dos índices de acidente ou incidente. reciclagem e ferramentas de controle. O fator humano na manutenção é algo relativamente novo no contexto aeronáutico. que está sendo feito em longo prazo. observou-se a necessidade de se olhar o fator humano também na manutenção como um fator contribuinte para o acidente. uma dessas frentes de trabalho é o lado pessoal dos funcionários. possui um trabalho muito interessante para a conscientização das pessoas que trabalham com a aviação. Este assunto ainda demanda de muitas pesquisas e trabalhos. Autores como James Reason (10) e Allan Hobbs (10) publicaram trabalhos que tratam desse tema e concluem que ainda há muito a ser feito. pois antigamente eram observados somente os pilotos e os controladores de voo. Para esse órgão. através de pesquisas. A ICAO possui algumas publicações sobre esse assunto. Um grande obstáculo que está sendo gradativamente superado para a segurança operacional. o mais importante é entender que a mudança começa pelas pessoas que estão em contato direto ou indireto com a aeronave diariamente. às mesmas ainda são operadas e mantidas por seres humanos e os mesmos estão sujeitos a erros e violações.12 2. a fim de amenize as não conformidades. o mesmo terá sua licença suspensa ou até mesmo cassada pela ANAC e isto é aplicável para mecânicos.RBHA 65 . os regulamentos RBAC (Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil) aplicáveis para a manutenção aeronáutica são: .RBAC 43 . organizações de manutenção e de produção. REGULAMENTAÇÃO DA MANUTENÇÃO AERONÁUTICA BRASILEIRA. no RBAC 135 subparte J e no RBHA 91 referem-se à manutenção de aeronaves utililizadas comercialmente. bem como. O mesmo . sejam elas novas. tripulantes. O detentor é o responsável primário pelo conjuto de recursos. como por exemplo. reparadas ou condenadas.13 3. o que e quem é autorizado a realizar os serviços de inspeção. fraude. reparo e aprovação para retorno ao serviço. No RBAC 121 em sua subparte L. sejam elas de empresas aéreas de transporte regular ou de taxi aéreo.RBAC 121 . despachantes operacial de vôo e até mesmo para operadores. Segundo a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) que é o órgão brasileiro responsável pela regulamentação e fiscalização das atividades aeronáuticas civis no país. estabelecem os requisitos que devem ser atendidos pelos detentores destes certificados. apresenta como deve ser efetuada a identificação e segregação das peças.RBAC 145 . reparos e modificações nas aeronaves com prefixo brasileiro bem como. manutenção.RBHA 91 Os regulamentos brasileiros fazem uma serie de explanações sobre o que é um artigo aeronáutico. Neste regulamento também há um parágrafo referente aos registros dos serviços e que se por ventura for utilizado de má fé. instalações e contratação de terceiros para efetuar o serviço de manutenção. No RBAC 43 é apresentado quem são as pessoas que podem realizar a manutenção.RBAC 135 . iluminação para que as atividades de manutenção sejam executadas dentro dos requisitos deste regulamento. No RBHA 65 em sua subparte D são apresentados quais são as exigências para que se obtenham as licenças de grupo motopropulsor. Segundo o mesmo regulamento o candidato deve possuir idade mínima de dezoitos anos. alem de possuir um manual que abrange todas as manutenções que são aplicáveis nas aeronaves e que garantam que o serviço foi executado por pessoal habilitado e também um organograma da empresa e a relação dos contratos firmados pelos prestadores de serviços com o detentor para que seja efetuados serviços de manutenção. Tais ambientes devem ter controle adequado de umidade. ventilação. modificação e reparos conforme este RBAC. . bem como suas especificações operativas e se aplicável à lista de capacidade. Quanto aos requisitos de pessoal cada organização deve possuir um gestor responsável.14 também é o responsável pela garantia da aeronavegabilidade das aeronaves e seus componentes. devem prover recursos e instalações suficientes para abrigar os equipamentos. pintura. manutenção preventiva. bem como um responsável técnico cadastrado na ANAC. As dependências desta organização devem possuir áreas de trabalhos segregadas das demais. dados técnicos e pessoais técnicos aplicáveis aos componentes que ela esteja certificada. montagem e desmontagem de rodas dentre outros. bem como os inspetores e supervisores devem satisfazer as exigencias contidas no RBHA 65 ou no RBAC que venha a substitui-lo. célula e avionica para os mecânicos de aeronaves no Brasil. O detentor do certificado deve organizar os serviços de modo a separar os serviços de inspeções obrigatórias dos demais serviços. para a realização de operações perigosas ou prejudiciais para o ambiente de trabalho ou operações sensíveis como. limpeza. bem como ter concluído o ensino médio e ter concluído com aproveitamento o curso de formação em uma entidade de ensino homologada pela ANAC e este curso é divido em grupos: o básico. grupo célula e grupo avionicos. No RBAC 145 que trata das organizações de manutenção em sua subparte C e D. Esses funcionários. temperatura. grupo motopropulsor. controlados e arquivados por cinco anos após o encerramento do vinculo empregatício para auditorias da agência reguladora. Os funcionários técnicos devem possuir treinamento e reciclagens nos itens da qual irão trabalhar e esses treinamentos devem ser registrados. O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes . 4. Na tentativa de limitar sua ascensão. o mecânico deve possuir um período comprovado de três anos de experiência prossional em uma empresa aérea ou de manutenção para que enfim possa solicitar junto a ANAC o exame de conhecimento prático para que possa ter o certificado de habilidade técnica e esta deve ser revalidada a cada três anos. pilotava um balão de observação cativo. Além disso. O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO (Safety Management System – SMS). No RBHA 91 em sua subparte E. o militar tentou operar a válvula de controle do gás. pois o primeiro acidente aeronáutico registrado no país foi em 20 de maio de 1908. . mas esta acabou por apresentar mal funcionamento. Sendo que este é o responsável pela aeronavegabilidade da aeronave. emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica (PSOECOMAER). O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através da Política Nacional de Aviação Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR). 129 e 135. com base na PNAC e no PSO-BR. quando o então Tenente de Cavalaria Juventino do Exército Brasileiro. levando à perda acelerada do gás e à violenta queda do aeróstato. é abordado o caso das manutenções realizadas por operadores civis e que não são homologados pelos RBAC’s 121.15 Após a obtenção do certificado de conhecimento teórico. A Autoridade Aeronáutica. estabelece as orientações para o planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER). bem como sua devida manutenção de acordo com os manuais de operação e manutenção da mesma e suas devidas inspeções de rotina e anuais. quando o cabo que o prendia se rompeu. O SIPAER Para entender-se o que é o SIPAER deve-se voltar na história do Brasil. para identificar o processo investigativo que teria objetivos exclusivamente voltados para a prevenção de acidentes. administrações aeroportuárias. 4.1. com a finalidade de planejar. orientação técnica e normativa. basicamente. planejar. controlar e executar atividades relacionadas com a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos e dispõe. CENIPA O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) é o órgão que tem por finalidade. uma vice-chefia. provedoras de serviços de telecomunicações e controle do espaço aéreo e outros envolvidos direta ou indiretamente com a atividade aeronáutica no território brasileiro. ainda. não implicando subordinação hierárquica. ESTRUTURA Conforme estabelece o Decreto que o institui. orientar.1. motores e componentes aeronáuticos. coordenar. gerenciar. Cabe acrescentar que o centro conta.1. Integra o sistema. o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos). motores e componentes aeronáuticos. Um fato interessante e pouco conhecido é que o Brasil através do SIPAER sugeriu à “Organização de Aviação Civil Internacional” (OACI). com uma “Biblioteca Técnica” dotada de excelente literatura sobre temas afins. um .16 Aeronáuticos (CENIPA) para a Aviação Civil Brasileira. no âmbito das competências de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER. o SIPAER é um conjunto de órgãos e elementos relacionados entre si por finalidade específica. em coerência com o conceito que já empregava desde 1965. organizações de natureza civil. organizações prestadoras de serviços de manutenção de aeronaves. a ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). fabricantes de aeronaves. A proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de 1974. organizações militares que operam aeronaves. seis divisões e cinco assessorias. controlar e executar as atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos. ou por interesse de coordenação. evitando a sua associação a processos judiciais ou policiais. 4. operadores de serviços aéreos. o DECEA (Departamento de Controle do Espaço Aéreo. em uma chefia. a substituição do termo “inquérito” por “investigação”. incluindo aquelas que dela tenham se desprendido.afete adversamente a resistência estrutural. para emprego em exercícios práticos na formação de investigadores. além de um “Laboratório de Leitura e Análise de dados de gravadores de vôo”. havida do momento em que uma ou mais pessoas nela embarcam com a intenção de realizar um vôo. Já incidente aeronáutico é toda ocorrência. b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que: .17 “Laboratório de Destroços”. análisou dados estátiscos sobre os acidentes industriais e observou que para cada acidente que causou lesão grave. 5. até que estas tenham dela desembarcado e. O inicidente grave ocorre sobre circunstâncias de quase acidente. que não chegue a se caracterizar como um acidente. pelo menos uma das situações a seguir ocorra: a) uma pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de: . associada à operação de uma aeronave. rotor ou escapamento de jato. O ACIDENTE AERONÁUTICO E O FATOR HUMANO NA MANUTENÇÃO AERONÁUTICA De acordo com a Norma do Comando da Aeronáutica (NSCA) número 3-1. onde há intenção de vôo. A diferença entre inicente grave e o acidente está somente nas consequências. ou às suas consequências. ou que seja submetida à exposição direta do sopro da hélice. ou em contato direto com qualquer de suas partes. inclusive de tráfego aéreo. acidente aeronáutico é: . mas que afete ou possa afetar a segurança operacional. análise e geração de imagens digitais que reproduzem fidedignamente a ocorrência em investigação. Em 1931. e exija a substituição de grandes componentes ou a realização de grandes reparos no componente afetado.estar na aeronave. Herbert William Heinrich (5). durante o qual. Essa teoria foi determinante para compreender a importância de se dedicar atenção na prevensão de ocorrências de menor vulto para previnir a ocorrência de um acidente e levou a criação do “triangulo de Heinrich” conforme apresentado na Figura 01: . adequadamente equipado para a extração. o seu desempenho ou as suas características de voo. haviam ocorrido 29 com lesões leves e 300 sem qualquer lesão.toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave. (5) Normalmente as pessoas envolvidas nos estudos e na investigação de acidentes. Comumente conhecida como trajetória de oportunidade. quando ocorre um acidente ou incidente grave e da qual vimos existem muitas situações que ocorrem de menor vulto e que não foram observados. No decorrer do trabalho serão mostradas algumas dessas condições latentes e as falhas que podem ser cometidas e que devem ser evitadas. certamente ocorrerá um incidente ou mesmo um acidente. Todos eles possuem diversos fatores que convergem para o fato. sejam eles aeronáuticos ou não.18 Figura 1 – Triangulo de Heinrich. existem três partes submersas. . (exemplificada abaixo na Figura 03). (5) O que se sabe é que nem o acidente e nem o incidente ocorrem de uma forma isolada. pois para cada parte deste bloco de gelo que está aparente. utilizam a analogia do iceberg. ou seja. tal teoria mostra que. se por ventura não houver uma barreira ou um sistema que impessa que uma falha ocorra. (Figura 02) Figura 2 – Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG. 19 Figura 03 – Trajetoria da oportunidade segundo Reason (5) O ser humano é uma espécie complexa e que interage com diversas outras espécies. a aviação também está crescendo na quantidade e na frequência com que as aeronaves vêm sendo operadas. pois um reflete e interfere no outro. com o meio ambiente e com as ferramentas que ele desenvolveu para sua sobrevivência. conforme mostrado na Figura 4 abaixo: Figura 04 – Trinômio da segurança de voo. . Essa interação homem-meio-máquina é extremamente delicada e requer um cuidado especial. (5) No Brasil devido ao aumento do poder aquisitivo da população nos últimos anos. Segundo as pesquisas do panorama estatístico da aviação civil no Brasil. conforme demonstrado no Gráfico 02 abaixo: Figura 06 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil. (7) . Figura 05 – Acidentes na Aviação Civil Brasileira.20 exemplificado pelo Gráfico 01 nos últimos dez anos. (7) Esse mesmo estudo estatístico aponta quais foram os fatores que mais contribuíram para a ocorrência de acidentes aeronáuticos. a aviação civil totalizou 1. com perda de 299 aeronaves e 983 vidas em 250 acidentes fatais.026 acidentes. Falha na isolação. Partindo do principio básico do gerenciamento do erro segundo Reason (10) em que a melhor pessoa pode cometer o pior engano. A Agência de aviação civil Britânica pesquisou entre todos os tipos de deficiência em manutenção aeronáutica e concluiu que o problema mais comum encontrado em uma aeronave após a manutenção era as instalações incorretas de compoentes. as sete principais causas de corte do motor em voo (IFSDs – In Flight Shut Down Engine) e suas repectivas proporções são: . inspeção ou falha no teste (6%).000 por hora de atraso. seguida pela fixação errônea de peças.5%). 5. .5%). esses estudos apontam que os erros de manutenção são as causas raízes de mais da metade dos eventos potencialmentes perigosos.000.Instalação incompleta (33%). A General Electric estima que para cada motor desligado em vôo – onde a causa primária geralmente recai sobre a manutenção – o custo para a empresa aérea é da ordem de U$ 500.Danos na instalação (14.Instalação inapropriada (11%). Segundo um estudo realizado pelo referido fabricante. metade dos incidentes possuem implicações para a segurança dos trabalhadores e que a outra metade afeta a aeronavegabilidade das aeronaves e também .000 – 20. . . . Os estudos também estimam que os erros nos procedimentos estejam na segunda colocação do ranking de mortes ocorridas dentro das aeronaves entre 1982 e 1991. torna-se necessário conhecer melhor o ser humano. atrás somente da CFIT (controlled flight into terrain).Dano por objeto estranho – FOD (6.Equipamento não instalado ou perdido (11%). sendo de U$ 10.Equipamento não ativado ou desativado (4%). discrepâncias em fios elétricos e objetos esquecidos dentro da aeronave (ferramentas. artigos pessoais). . É bom ressaltar que.1 OS PROBLEMAS DO DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENÇÃO O estudo dos erros humanos na manutenção de aeronaves é recente. A Boeing informa que o custo para cada cancelamento de vôo relacionado com a manutenção tem um custo em torno de U$ 50. responsável por dezenove por cento (19%) dos acidentes no Brasil.21 Neste trabalho serão abordados os fatores humanos na manutenção de aeronaves.000. . verificou-se que a omissão atingiu um índice de 56% do total.2 Risco humano Quando se confronta o erro de manutenção diariamente é mais fácil focar em um detalhe de cada incidente e perder a visão mais ampla da situação.Não foi dado aviso verbal. . Abaixo as sub-categorias referente a omissão que podemos listar: . Segundo Alan Hobbs (10) a omissão é o erro mais comum das pessoas envolvidas em acidentes ou incidentes.22 pelo fato de que todo acidente e incidente possuem antecedentes.1 Omissão de erros Em um estudo baseado na analise de 122 relatórios de erros de manutenção colhidos durante um período de 03 anos em uma grande empresa aérea inglesa.Serviço requerido não realizado. 30% envolveu instalação incorreta de algum tipo. . principalmente quando esse tipo .1. 5. .Instalação incompleta.Material deixado na aeronave ou no motor. . enquanto 8% usou partes erradas. .Serviço não documentado. 5.Pinos ou gravatas de segurança deixado no local.Sistema da aeronave não travado ou checkado antes de iniciar os trabalhos.Sistema não reativado ou desativado. . . O problema do erro na manutenção pode ser gerenciado do mesmo modo que um emprendimento de risco muito bem definido pode ser gerenciado.Panel de acesso não fechado corretamente. .Teste incompleto ou inadequado. . .1. responsabilizando-o por sua irresponsabilidade e descuido. .Não utilização de cartão de aviso ou identificação. Foca-se no agente do erro.Equipamento não instalado. porém elas podem levar o gerente de manutenção a conclusões errôneas de como resolver o problema. entender o lado psicológico e fisiológico é muito importante. vacina e rede mosquiteiro. está relacionado com o ritmo circadiano. que são: 1º . Tais reações são naturais e esperadas.1. usando vários meios de defesa – repelente. atitudes e comportamentos. e da qual será abordado a seguir. No que se refere ao ser humano. será considerada a natureza do sistema como um todo.os erros não ocorrem de maneira isolada na mente das pessoas. e não somente causa . pois esclarece muitas questões que não são observadas rotineiramente na oficina em relação às relações interpessoais. os pântanos são as tarefas.3 Fadiga Sua definição está coberta de vários de efeitos. Só existem duas medidas efetivas para combatê-los: a primeira.23 de falha tenha consequências danosas.os erros são inevitáveis . pelos equipamentos e pelo local de trabalho. a segunda. Antes eles são formados por circunstancias locais: pela tarefa em si. mais ninguém tem razão para cometé-los.erros são consequências. 2º . o local de trabalho e os fatores organizacionais que promovem o erro. secar o pântano onde eles se reproduzem. No caso dos erros de manutenção.todos cometem erros. conforme o Figura 07 abaixo: . 5. pelas ferramentas. Conforme Reason (10). A defesa são os sistemas de segurança e barreiras que detectam e restauram os erros antes que eles possam apresentar resultados danosos. o gerenciamento do erro é propenso ao erro. Eles incluem sentimentos de cansaço. Existem dois importantes pontos sobre o erro humano segundo Reason (10). golpeando-os ou jogando veneno. a equipe. mais eles continuaram a vir. mudanças fisiológicas e mudança no desempenho relacionado ao período do dia e a quantidade de horas trabalhadas. Entender o significado desses fatores contextuais entender-se-á o que se passou na cabeça de quem cometeu o erro e então. os erros são iguais aos mosquitos: pode-se tentar matá-los um por um. Com o avanço da ciência. Após 18 horas acordado. Até a revolução industrial. pois o organismo está reestabelendo os níveis de atenção. Tarefas entediantes que requerem uma pessoa para detectar um problema raro. as senseções de fadiga e vitalidade variam no corpo humano ao longo das 24 horas do dia. diversas pessoas trabalhavam através da noite. Estátisticas mostram que os erros ocorreram nas primeiras horas da manhã. 120 ml de vinho e aproximadamente 30 ml de destilado e essa dose possuí de 8 à 13 gramas de álcool segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) . da qual o desempenho varia durante as horas do dia. uma dose equivale a aproximadamente 285 ml de cerveja. um trabalho de inspeção) é mais susceptível aos efeitos de fadiga. é similiar a uma pessoa que possui uma concentração de álccol (BAC) de 0. Ed. Uma recente pesquisa apontou que uma privação moderada de sono em um trabalhador tem o mesmo efeito do álcool no organismo. os níveis químicos do organismo também são reduzidos e o mais critico. 2003 A temperatura. Não é coincidência que a contribuição de erros para a ocorrência um acidente severo ou quase catástrofe ocorreram nas primeiras horas da manhã. verifcou-se que o ser humano possue um ritmo conhecido como ritmo circadiano. (por exemplo. químicos e de temperatura.05 por cento.Ashgate. a temperatura cai. mais do que qualquer outro período do dia. Por exemplo.24 Figura 07 – Variações fisiológicas conforme circulo circadiano – Retirado do livro Managing Maintenance Error. o desempenho mental e físico de uma pessoa em uma tarefa. no período noturno o organismo sofre mudanças significativas. ocorre a redução do estado de alerta.12 por cento. Após 23 horas acordado o desempenho de uma pessoa em uma tarefa é similiar a uma pessoa que possue uma concentração de álcool de 0. Trabalhadores fadigados se tornam mais excêntricos e irritados: O mais importante para a manutenção decorre do fato que essas pessoas apresentam dificuldades para . ruído e vibração. . . Os efeitos desses problemas podem afetar o local de trabalho. quando afetadas por problemas no casamento ou financeiros. pressão do grupo. assim como os lapsos de memória. Conforme Figura 08 abaixo: .5 Excitação Excitação é uma reação do organismo para o estress e para as influências motivacionais.Estress físico: Calor. mas que possui efeitos complexos. espaços confinados.1.Droga: Álcool. Existem vários tipos de estresses que são geralmente encontrados no serviço de manutenção e que podem ter efeitos adversos no desempenho do trabalhador: .25 controlarem suas emoções e esquecimentos de informações recentes se tornam mais fáceis de acontecer. humidade. como divórcio ou as preocupações financeiras podem de uma maneira geral reduzir o bem-estar e incrementar a suscetibilidade para algumas doenças. nicotina e medicamentos. principalmente quando a carga de trabalho está baixa. forte emoção e pânico). pessoas que estão passando por essa experiência podem se distrair por pensamentos intrusivos.Fatores pessoais: Preocupações domésticas e doenças/dor. O estress resultante de eventos significativos na vida particular.Ritmo de trabalho: Tédio.1.4 Estresses Termo muito comum na atualidade. quadros de incentivo e ação disciplinar. . 5. 5. . sonolência) até muito alta (agitação. fadiga. As pessoas apresentam maior risco de acidente quando estão sob estress emocional. interrupções e exigência no cronograma. A excitação varia de muito baixa (sono.Estress social: Ansiedade. se for muito baixa.26 Figura 08 – Relação entre a qualidade do desempenho e o nivel de excitação. o foco de atenção do ser humano tende a ser fraco. – Retirado do livro Managing Maintenance Error. porém as introvertidas podem manter melhor à atenção em serviços tediantes do que as extrovertidas.Ashgate. . 2003 A excitação tem um importante efeito na atenção. Existem dois tipos de personalidades diferentes. as pessoas podem neglegenciarem as tarefas relevantes que estão na periferia do seu foco. por outro lado quando o nível de atenção estiver alto. sendo que informações irrelevantes serão facilmente coletadas. Como resultado. Ed. as extrovertidas e as introvertidas: as extrovertidas tendem a ser mais relaxadas do que as introvertidas. pessoas extrovertida podem trabalhar melhor sobre pressão do que as introvertidas. 5.1.Reconhecimento de falhas. segundo Hans Eysenck. .Violações.Conhecimento baseado em erros. sendo que algumas vezes envolvem violações de regras.Suposições errôneas.Erro de hábito. da estrutura da personalidade.Interpretação fatorial. mensagens ou sinais são em função de: . .27 Figura 09 . . . Os principais fatores para a falha de identificação de objetos. . Abaixo são listadas as maiores ações inseguras que ocorrem na manutenção: .Desvio de conduta. Todos os erros envolvem um tipo de desvio.6 Variedades de erros Reason define o erro como: uma condição em que uma ação planejada não atingiu o objetivo desejado. .Lapso de memória. Reconhecimento de falhas – são divididas em dois grupos: a falha na identificação de objetos e sinais e a não detecção de problemas de estados (falhas na inspeção ou monitoramento). Iluminação inadequada. cansado ou com pressa. porém. .7 Violações . A falha na identificação envolve uma interpretação mental errônea sobre as evidências recolhidas pelos sentidos.28 .Expectativa. o ser humano tende a ver o que quer ver. Outros fatores incluem a inexperiência e a falta de treinamento para o correto reconhecimento do que verificar.A familiaridade em praticas e tarefas habituais faz com que as percepções tendam a ser grosseiras. localização e em função entre o certo e o errado.A inspeção foi completada. através de sinais e sintomas.Pausa inadequada para o descanso.Um defeito suspeito. o mecânico estava distraído. O maior fator para a falha de identificação é a similaridade entre o certo e o errado. As principais contribuições para a não detecção de erros são: . . pois se tende a ver o que se quer ver. preocupado. As falhas na identificação são extremamente influenciadas pela expectativa. . .A inspeção foi interrompida antes da pesquisa do defeito. . o ser humano ainda depende dos seus olhos para as tarefas de detecção de falhas.1.Similiaridade com a aparência.O mecânico não esperava encontrar um problema em uma determinada localização. mais próximo de um que foi esquecido anteriormente. . Esses erros tem sido a causa de vários acidentes sérios. . 5. Apesar das novas técnicas e tecnologias para detecção de falhas.Indistinção devido a precária iluminação ou alcance dos sinais sonoros.Acesso para o serviço era inadequado. . . sujeira ou graxa. O que se percebe é a existência de um desvio de dois tipos de informação: a evidência de nossos sentidos e a estrutura de memória que acumula-se ao longo do tempo. A violação por outro lado surge de fatores motivacionais. Segundo a pesquisa. Esses mesmos padões não ocorrem para os erros. Os mecânicos que responderam a essa pesquisa e que fazem esse tipo de violação em seu dia a dia. estão mais propensos a se envolverem em incidentes de aeronavegabilidade. 5.29 A discussão entre erro e violação é extremamente vasta principalmente quando a violação for um erro ou quando a pessoa que violou não entende as consequências dos seus atos. . não consultou um documento aprovado ou oficial em uma tarefa familiar.Violação de rotinas – essas violações são cometidas para evitar esforços desnecessários. para que o serviço seja realizado rapidamente. porém outras possuem um desejo mais pessoal. para se demostrar conhecimento (prática) ou para evitar procedimentos que julguem desnecessários. Pessoas são seres complexos e que possuem uma variedade de necessidades. Deslizes e lapsos não são considerados violações e sim falhas de treinamento.Intensionalmente – Pessoas usualmente comentem violações nos procedimentos por deliberação. .8 Tipos de violações Existem três tipos principais de violações: . atitudes. . normas e grande parte da cultura organizacional da empresa. . como crenças. resultando em atrasos das aeronaves ou retorno aos pátios. Existem importantes diferenças entre elas: . Essas violações são cometidas para que possam iniciar a busca por seus objetivos pessoais.1. mais de 30 por cento das manutenções haviam sido assinadas antes do serviço ser realizado e mais de 90 por cento realizaram o serviço sem os equipamentos ou ferramentas.Demografica – Homens violam mais do que as mulheres e jovens mais do que velhos. Uma pesquisa realizada com mecanicos de manutenção da Austrália revelou que este tipo de violação foi a mais comum para os atos inseguros.Informação versus motivação – Erros surgem de problemas de informação e são geralmente corrigidos provendo a informação seja através do local de trabalho ou pelo reconhecimento da própria pessoa. e um numero similiar. Algumas dessas necessidades podem estar relacionadas com a realização eficiente de um serviço.Violações otimizadas – pessoas possuem várias metas e anseios e nem todas elas estão relacionadas com o serviço. Isso significa que a satisfação pessoal e serviço estão relacionados. enquanto ao mesmo tempo são encorajadas por diversas vezes a atender aos prazos utilizando o “bom senso” ao invés do procedimento. fatores nutricionais e até mesmo um leve desconforto físico. Neste caso o problema reside nas pessoas que escreveram os procedimentos. 5. outras possuem potencial para perigos. A figura 7 apresenta uma breve relação entre os fatores: .10 Fatores que provocam o erro As condições para a produção de erros em um local de trabalho são comumente referidas como fatores locais. no momento de um erro. Existem muitos fatores potenciais que podem afetar o desempenho de um funcionário entre o bom e o ruim.Violações situacionais – Às vezes é impossível realizar o trabalho se houver um procedimento muito rígido. Esta violação surge de uma incompatibilidade entre a situação do serviço e o procedimento e isso não é algo muito relacionado somente com a força de trabalho mais com o sistema como um todo. A manutenção como um todo oferece muitas oportunidades e tentações para violações situacionais e as pessoas frequentementes ficam com o dilema de serem estimuladas pelos empregadores a seguirem os procedimentos. da qual estão profundamente enraizados nas organizações.1. 5. Os erros algumas vezes refletem problemas maiores nos sistemas das organizações. Os esforços são frequentemente colocados nas áreas de segurança e saúde. pois diferentes erros tendem a deixar diferentes consequências. Ambos os resultados devem ser estudados. passando por tédio. o que significa que eles estão presentes na organização. porém estes causam pouco impacto na qualidade e vice-versa.1. porém intervenções diferentes devem ser tomadas para cada um deles.30 .9 As consequências dos erros de manutenção É importante entender as diferentes formas de erro. A Organização Internacional De Aviação Civil (ICAO) listou mais de 300 tipos de fatores que podem influenciar no erro desde calor e frio. especialmente quando se remove as defesas e as redes de proteção do sistema. Os erros que causam ferimentos em uma equipe podem ser diferentes dos erros que afetam a qualidade do serviço da oficina. Enquanto muitas violações possuem consequências triviais. 2003. Um estudo realizado por uma empresa aérea constatou que os mecânicos gastavam muito mais tempo trabalhando com a documentação. log cards. Quanto menos familiar é a tarefa a ser executada. como por exemplo. Sendo assim não costumam mais olhar a documentação para se referenciar tornado isso um risco em potencial. Procedimentos que são ambíguos. deve-se utilizar termos curtos e objetivos. Essas documentações não possuem somente instruções a cerca do que deverá ser realizado. particularmente quando ocorre alteração nos procedimentos. É importante dar-se a atenção aos documentos em papel na manutenção. manuais e assinando as tarefas do que realizando a manutenção em si. 5. fichas. ao se reescrever os documentos de uma empresa. pois não é surpresa que documentos pobres de informações são as causas de diversos incidentes. Como regra geral.11 Documentação Os serviços de manutenção tipicamente têm inicio e termino com a documentação da atividade. A documentação é utilizada para guiar em uma nova tarefa ou em uma tarefa não usual. maior é o tempo que se gasta com a documentação envolvida.Ashgate. cartões de tarefa. fracos ou repetitivos. Ed. mas é uma importante ferramenta de comunicação para registrar o que foi realizado com toda a extensão da não conformidade do sistema.31 Figura 10 – Exemplos de fatores locais – Retirado do livro Managing Maintenance Error.1. porém as pessoas com o passar do tempo acabam se acostumando com a tarefa o que a torna familiar. Os que não são possíveis de se realizar são promotores de violações. tornando a . são causadores de erros. utilizar diagramas ou alertas pode ajudar a reduzir os erros. Nos últimos anos. possui meios para assegurar a segurança de uma inspeção e teste para que seja possível capturar os respectivos erros. 5.12 Exigencias no cronograma Na aviação. como em toda a profissão onde o tempo é determinante. estes mencionaram que o fator “pressão imposta” era um dos itens mais comuns na manutenção. O sistema de manutenção em uma tarefa critica. O jeito como as ferramentas e componentes são armazenados não é somente um meio conveniente. isto é uma forma importante da qual promove a consciência situacional e reduz as chances de erro. sendo nesse momento que a manutenção é mais cobrada para que a aeronave retorne ao serviço. Isto é expansível para itens utilizados na manutenção. como é o caso de empresas como a EMBRAER e . Um risco particular é que as equipes de manutenção ficam tentadas a encontrar atalhos na manutenção para que a aeronave retorne ao serviço o mais rapidamente. as praticas de administração refletem as crenças sobre as pessoas e como essas pessoas executam seus serviços. pois para as empresas uma aeronave parada representa prejuízos financeiros. pois os mesmos utilizam a contagem e a limpeza dos instrumentos para reduzir as chances de se deixar objetos dentro de um paciente durante um procedimento cirúrgico.13 Administração e controle de ferramentas A administração. gerando grande pressão para a equipe de manutenção. aumentando consideravelmente os riscos. por necessidade. No caso da aviação pode-se exemplificar o caso da aeronave retornar ao serviço a partir das primeiras horas de voo. A manutenção pode aprender muito com os cirurgiões.1.32 documentação clara e mais acessível. 5. Porém. como panos de limpeza e componentes removidos ou desmontados. Assim o ambiente de trabalho permanece sob pressão seja ela real ou auto-imposta. as pessoas são frequentementes desafiadas à trabalharem sob pressão. Por essa razão as empresas lutam arduamente para reduzir o tempo fora de serviços das aeronaves. Assim alguns procedimentos podem ficar incompletos ou mesmo nem serem realizados. são fatores fundamentais para aumentar ou diminuir as chances de erros. incluindo a forma como as ferramentas são armazenadas e rastreadas.1. Em alguns incidentes. a maioria desses testes ocorre no final do serviço. ao questionarem os envolvidos. Melhorar o lay-out da pagina. Uma administração pobre e uma prática de controle deficiente de ferramentas aumentam as chances de falhas por suposições e por lapsos de memórias. é necessário que se desenvolva a habilidade de comunicação pessoal entre seus integrantes. muito mais do que conhecimento. gerando custos desnecessários para a empresa caso algo aconteça com os mesmos. quando questionados. alguns dos mais sérios erros de manutenção que ocasionaram incidentes ou acidentes graves foram em decorrência de pobres práticas de comunicação entre seus membros. sobre quais os maiores desafios em seus serviços. É necessário que haja um melhor balanceamento entre as habilidades técnicas e as sociais. 5. como desentendimento. Uma empresa Australiana revelou que 12 por cento dos reportes de ocorrências eram devidos a problemas de coordenação. O desempenho de uma equipe. Muitas vezes a coordenação falha quando as pessoas fazem pré-suposições não divulgadas sobre o serviço e falham quando não se comunicam umas com as outras para confirmar a situação do serviço a ser realizado. Por infortúnio. John Goglia (3) membro do NTSB e técnico de manutenção notou que o foco na engenharia. Em um levantamento realizado nos Estados Unidos. Muitos problemas relacionados com os equipamentos podem resultar em perigo para os mecânicos de manutenção. Parte do problema aqui abordado é a facilidade com que os mecânicos adaptam uma ferramenta ou dispositivo para que o serviço . traz aos gerentes de manutenção e técnicos habilidades elevadas.15 Ferramentas e equipamentos Entre as condições locais que mais influenciam o serviço.33 o programa LEAN. mesmo que algumas vezes não receba a devida atenção.14 Coordenação e comunicação O estereótipo das pessoas que trabalham na manutenção. Pesquisas Australianas apontaram que o segundo item mais citado em um incidente aéreo era o fato das ferramentas ou equipamentos serem deficientes ou não estarem disponíveis no momento. a qualidade de conservação dos equipamentos e das ferramentas para executar o serviço está entre as mais citadas. comunicação e pré-suposições incorretas. do qual possuem um sistema de controle de ferramentas e materiais de consumo nas seções da empresa.1. mecânicos relataram que as relações humanas e os acordos são os maiores desafios. fraco trabalho em equipe. mas algumas vezes há carência nas habilidades de comunicação para garantir a segurança nas operações cotidianas complexas. 5. normalmente é de extremo silêncio e que executam o serviço de forma quieta e sem ruídos excessivos.1. A manutenção dos equipamentos de manutenção de uma empresa é uma tarefa crucial. 1. 5. surgem porque pessoas querem que o serviço seja feito. sem dados ou que não são compreendidos dificultam a realização do serviço. pois os riscos aumentam consideravelmente. Esses tipos de procedimentos que possuem informações errôneas. mais de 15 por cento do seu tempo com tarefas que eles nunca realizaram antes. Os trabalhadores jovens. Uma forma de se efetuar uma manutenção adequada em ferramentas e dispositivos é efetuar inspeções periódicas nas mesmas.16 Conhecimento e experiência A falha no conhecimento ou de experiencia é uma das mais óbvias e principais fatores para os erros de manutenção. os experientes irão escolher as tarefas não usuais e desafiadoras. pois existem várias alternativas para que o serviço seja executado. Claramente a defiência de equipamentos em uma empresa gera violações. não executáveis. em particular. porém os mecânicos experientes gastam 20 por cento com essas tarefas. em média. precisam saber as armadilhas que os espreitam. Os mecânicos de aeronaves com pouca experiência gastam. Em um estudo realizado por uma empresa aérea européia . a maneira como os mecânicos abordam as tarefas podem ser muito influenciadas se o serviço a ser executado foi realizado diversas vezes antes ou está sendo realizado pela primeira vez.17 Procedimentos inadequados Um procedimento mal escrito potencializa o erro na manutenção. violações situacionais ou de necessidade. o problema seria mais obvío para a gerência. Os mecânicos experientes também não estão isentos de erros. O fato é que se os mecânicos puderem escolher. A melhor lição para quem gerencia uma oficina neste sentido é que as tarefas que levam os mecânicos para um território incomum e não familiar necessitam de cuidados especiais no gerenciamento e o que pode auxiliar nesse sentido é o constante treinamento das equipes e suas reciclagens periódicas. mais a atitude do “posso fazer” previne de uma forma pejorativa o sistema. Porém as ferramentas ou a situação o tornam impossível de realizar e obedecer aos procedimentos. principalmente os erros ocasionados pela falha de experiência. Se os mecânicos parassem o serviço quando algum equipamento estivesse indisponível. pois gera equívocos para os mecânicos. Tal situação deve ser evitada sob pena de ser uma grande oportunidade para a ocorrência de violações graves.1.34 seja executado. e em alguns casos até mesmo inserir as ferramentas mais críticas na planilha de controle de ferramentas calibráveis. Como visto. 5. inapropriados. Sistema de licenças para trabalhar. . As consequências dos erros podem ser desagradáveis. leis. .Cartões de serviço.Seleção. .18 Principios do gerenciamento do erro Todas as organizações envolvidas em operações perigosas empregam uma ampla variedade de meios para o gerenciamento de erro. quando não destrutivos. Os erros são muito úteis. 5. . Essas técnicas evoluíram com o passar do tempo. manuais e procedimentos.Planejamento de serviço. porém é necessário destacar que o erro não é uma questão moral. .1. porém elas nunca poderão ser eliminadas.Gerenciamento da qualidade total (TQM). foram as principais causas de desvio de procedimento na manutenção. . assim como respirar e dormir. Isso delimita as fronteiras através de um caminho de sucesso. Os erros não são intriscicamentes ruins. As violações são atos deliberados. assim como as luzes de uma . . . .Auditorias técnicas e de qualidade. As falhas humanas podem ser atenudas.Fichas e lembretes.Regulamentação. mas cometê-los é algo que faz parte do ser humano.Recursos para o gerenciamento humano. São elas: .Procedimentos de mudança de turno.35 mostrou que os procedimentos dos cartões de tarefas que não estavam claros ou vagos. E nem podem ser. . . .Licença e certificações. . sendo que as pessoas pesam os custos e os benefícios em um não cumprimento de uma tarefa. O desafio do gerenciamento não é para aumentar os custos da violação com penas mais duras. sendo que o sucesso e a falha surgem das mesmas raízes psicológicas. pois permite ao ser humano adaptar-se. mais sim aumentar a percepção dos benefícios da observância.Procedimentos disciplinares.Checks e assinaturas. Se perceberem que os benefícios exedem os custos certamentes irão violá-los.Treinamento e reciclagem. 36 pista de pouso. PREFIXO N33701 EM 11 DE SETEMBRO DE 1991. com três tripulantes e onze passageiros. Figura 11 – Exemplo da aeronave envolvida no acidente Resumo segundo laudo do NTSB/AAR-92/04 Em 11 de Setembro de 1991 a aeronave EMB-120RT Brasília operado pela Continental Express realizava o vôo 2574 partindo de Laredo no Texas para Houston. não houve qualquer comunicação entre turnos. houve um ruído muito forte em decorrência da quebra do profundor em vôo. o que ocasionou a não instalação adequada dos 47 parafusos que fixavam as bolsas dos sistemas de degelo nos bordos de . Durante o procedimento de descida para o nível de voo 240. Durante a troca de turnos no hangar de manutenção. 5. do qual não houve sobreviventes. Sem eles não seria possível aprender nem adquirir as habilidades para um serviço seguro e eficiente.2 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASÍLIA. Durante as investigações foi concluído que a aeronaves realizou uma inspeção no dia anterior. onde os sistemas de degelo foram trocados. A aeronave caiu em uma fazenda próxima a Eagle Lake. no estado do Texas. porque a inspeção visual não a contempla.3 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES. Figura 12 – Aeronave envolvida no acidente . e no caso deste acidente. Se isso tivesse ocorrido os tripulantes poderiam solicitar a verificação do estabilizador. ficaram claras as falhas de procedimentos encontradas na Continental. além do que. Durante as investigações do NTSB. O resultado dessa falha foi à perda em vôo do profundor esquerdo o que acarretou em severos danos em todo o estabilizador horizontal. 5. impossibilitando o controle da aeronave pelos tripulantes. PREFIXO PT – TAF EM 25 DE JANEIRO DE 2010. sendo que a falha de cominucação e a política de reporte de falhas eram deficientes. que tipo de manutenção a mesma realizou. não havia o costume de registrar nos documentos das aeronaves. bem como parte do estabilizador vertical. os parafusos que não foram torqueados estavam na parte superior da superfície de controle impossibilitando qualquer verificação visual pelos tripulantes.37 ataque do profundo. célula e hélice devidamentes preenchidas. decolou de Belém. Sendo assim o motor esquerdo esta fora das condições previstas pelo fabricante. PA com destino à Senador José Porfírio. e a mesma possuía um programa de extensão de TBO de 5. Ao descer para dois mil e quinhentos pés o motor esquerdo apresentou elevação da temperatura entre turbinas (TIT). verificar se havia alguma tarefa não cumprida entre o programa da TAF e da Piquiatuba e a ANAC aceitou as especificações operativas da Piquiatuba sem consultar o boletim de serviço da Pratt & Whitney Canada sob o numero 1803R2 da qual estabelecia um tempo calendário de doze anos entre revisões gerais para esse modelo de motor. Durante a transição da aeronave da TAF para a Piquiatuba não foram observados e não foi adequado um programa de manutenção. afim de. PA em 25 de Janeiro de 2010 com dois tripulantes e oito passageiros. .500 horas aprovado pela ANAC para esse modelo de motor. A aeronave estava com o certificado de aeronavegabilidade válido. nessa condição o comandante reduziu a potência. Uma das não conformidades apontadas foi a não apresentação do documento que autorizava a extensão do TBO (tempo entre revisões) calendário de dozes anos para o motor esquerdo instalado na aeronave. Durante a investigação a cerca do acidente ficou evidenciado que a Conal não levou em consideração o tempo calendário de doze anos como período máximo desde a revisão geral para os motores. porém não conseguiu manter um voo nivelado. na qual a aeronave teve seus motores substituídos. Em 12 de novembro de 2007 a ANAC emitiu um SEGVOO referente a não conformidades encontradas durante a inspeção para inclusão desta aeonave nas Especificações Operativas da Piquiatuba Taxi Aereo Ltda. A última revisão realizada foi em 24 de setembro de 2007 pela empresa CONAL na cidade de Sorocaba.38 Resumo segundo laudo do CENIPA A-Nº122/CENIPA/2012 A aeronave PT-TAF modelo EMB-110 com S/N 110103. bem como as cadernetas de motor. deixando de ser submetido à revisão geral. baseando-se no fato de que o motor era operado pela TAF. pois essa aeronave era operada pela Taxi Aereo Fortaleza (TAF). procedendo para um pouso forçado a quatro quilômetros do destino. da qual os danos causados na aeronave foram danos . a luz de aviso de fogo no motor esquerdo acendeu. Durante o procedimento de aproximação a tripulação não obteve contato visual com o aeródromo. PREFIXO PP-PTO EM 10 DE JANEIRO DE 2010 Figura 13 – Aeronave envolvida no acidente Resumo segundo laudo do CENIPA I-Nº004/CENIPA/2011 A aeronave PP-PTO decolou de Curitiba no Paraná no dia 10 de janeiro de 20101 com destino à Cascavel também no Paraná.4 INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A. as 22:00 com 04 tripulantes e 57 passageiros. quando foi iniciando o procedimento de arremetida. A aeronave estava com todas suas documentações e certificados válidos no dia da ocorrência.39 5. sendo que a mesma estava com 3. a aeronave prosseguiu para o aeroporto de Foz do Iguaçu. Devido ás condições meteorológicas desfavoráveis. No dia 12 de janeiro foi realizados exames na aeronave com as autoridades e com os responsáveis pela manutenção da mesma. Os tripulantes cortaram o motor em voo e utilizado duas garrafas de extinsão de fogo sem resultado imediato.481 horas voadas. 5. o fabricante informava também da necessidade de se utilizar as ferramentas e dispositivos apropriados. a instalação dos bicos injetores possui um acesso restrito o que dificulta a instalação e inspeção.5 ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C. Quando a aeronave passou por uma inspeção semanal no dia 03 de janeiro. A fabricante do motor emitiu um Service Information Letter (SIL) com numero PW100098R3 que dava a ciência da devida instalação dos bicos injetores no motor. Foi verificado junto com o fabricante do motor que havia vários reportes de vazamento nesse modelo de motor. danos superficiais na área externa do motor e evidência de fogo nas cablagens e montante do motor. ocorria o vazamento. a oficina de manutenção da empresa possuía apenas um único kit de instalação dos bicos injetores. inclusive nesse documento era comentado a incidência de vazamentos de combustível após a instalação inadequada do componente. confirmar a correta instalação dos bicos injetores. Os sistemas primários e secundários de distribuição foram enviados ao fabricante do motor da aeronave da qual foi constatado que o bico injetor 02 não estava conectado corretamente e o anel de vedação do referido bico possuía danos de torção.40 leves na parte interna da carenagem. o que pode ocasionar a falsa impressão de que o torque correto foi aplicado ao bico na fixação. PREFIXO PT-YFP EM 05 DE JANEIRO DE 2009 . Nessa carta. devido ao fato da instalação errônea das porcas-B nos bicos injetores. e o mesmo não estava disponível para se verificar a correta fixação do sistema dos bicos injetores. Quando o anel de vedação atingia um determinado grau de dano. Além do que. afim de. devido ao posicionamento do motor na aeronave. A única evidência encontrada no motor foi uma indequação da conexão do bico injetor numero 02 do motor esquerdo. ocorreu a falha do motor 02. sendo que partes internas provenientes do disco de turbina do quarto estágio se desprenderam e atingiram o motor 01 que teve o duto de combustível rompido. nessas condições houve incêndio nos motores. Partes rotativas do motor foram enviadas ao DCTA e ao fabricante para pesquisa e analises e ficou concluído que o rompimento do Pinion to Power Turbine Coupling foi a causa primária da sequencia de falha do motor. A aeronave envolvida no acidente foi fabricada na Itália em 1990. Durante a aproximação final para o pouso. sendo que o certificado de aeronavegabilidade e as cadernetas estavam válidos. e nesse serviço não foi executado o teste de vibração que é solicitado pelo fabricante quando esse modelo de motor é desmontado. Durante as investigações verificou-se que em fevereiro de 2007 o motor 02 foi desmontado para se averiguar a presença de limalha.41 Figura 14 – Exemplo da aeronave envolvida no acidente Resumo segundo laudo do CENIPA A-Nº100/CENIPA/2012 No dia 05 de janeiro de 2009 a aeronave decolou da cidade de Parati no Rio de Janeiro com destino a cidade de Itupeva em São Paulo. sendo assim o piloto fez um pouso de emergência. O motor 02 não . com essa separação os discos do terceiro e quarto estágios giraram sem cargas e como consequência houve o desacoplamento do disco do terceiro estágio e o despalhetamento do disco do quarto estágio. resultando em um toque brusco da aeronave com o solo. Com resultado desse impacto com o solo os tanques de combustível se romperam e invadiram a célula da aeronave. alastrando rapidamente o fogo. entretanto caso ocorresse um desalinhamento do motor suficiente para induzir a fadiga do Coupling. As investigações não conseguiram determinar qual das duas hipóteses é a mais provável para o acidente. tenha permitido que uma peça retornasse ao serviço de forma inadequada.500 horas e sendo aprovada. A AAIB apontou que não se pode descartar a possibilidade de que a falta de percepção de uma trinca nos testes não destrutivos. haveria uma modificação no nível de vibração do motor. Verificou-se junto a AAIB e a empresa inglesa os registros dessa revisão. o que poderia influenciar na fadiga do item. devido a energia. uma inspeção dimensional e por NDT. e atingiram o motor 01 que parou de funcionar imediatamente. Pesquisas não encontraram evidencias para uma montagem inadequada. pode ser usada por mais 3. provavelmete.500 horas. e como esse teste não foi realizado em 2007 não foi possível verificar a ocorrência de um desalinhamento excessivo. Segundo o manual da RRC esse componente sofre um overhaul a cada 3. A segunda hipótese foi que esse componente foi importado do Reino Unido em 2005. porém essa foi uma das hipóteses. em consequência a uma montagem inadequada do motor.42 conseguiu reter suas partes internamentes. por fadiga em flexão rotativa devido ao desalinhamento das cargas impostas ao componente. o que pode ter sido decorrente de um desalinhamento acima da capacidade de absorção do Coupling. Segundo o laudo do DCTA a falha ocorreu. No entanto durante a investigação não foi possível encontrar qualquer evidência de que a trinca já existisse na peça na época da revisão. e o mesmo apontou que esse componete sofria durante a revisão. . conforme exemplo no apêndice D. juntamente com as ordens de serviço em operações não rotineiras. conforme exemplificado no apêndice A. conforme novas revisões dos manuais de manutenção dos fabricantes fossem editados. A implementação de procedimentos padrões.43 6. Em todos os relatórios análisados. Caso algum item não contemple essas características a mesma deve ser enviada para um local segregado (quarentena) para que o fique estocado até que todas as não conformidades sejam solucionadas. quantidades de parafusos. arruelas a serem retirada/recolocadas. No caso do programa de manutenção. . e o S/N. SUGESTÕES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENÇÃO. acarretaram em despesas e mortes. que sejam demonstrados através de figuras. e que pode evitar que ocorra em outras empresas. pode reduzir a quantidade de não conformidade. que no caso do Brasil. quando houver a ciência do novo inspetor do que foi realizado e o que ainda falta fazer. como mostrado no apêndice E. seja aeronaves ou componente. quais as ferramentas utilizadas. e que indiquem de forma clara. o formulário segvoos. por parte dos inspetores. a não observância de procedimentos básicos. o mesmo deve ser constantemente reavaliado e conferido com as normas aplicáveis dos fabricantes dos compoentes e da agência reguladora. onde são observados os documentos. há a necessidade da criação de uma lista de verificação (check list) de recebimento de novos itens. o posicionamento correto de cablagens e os valores de torques a serem aplicados. de verificações documentadas e assinadas das tarefas que foram realizadas na aeronave em um determinado turno. bem como melhorar o respectivo gerenciamento. No caso que ocorreu com a aeronave EMB-120 Brasília de propriedade da empresa Continental Express. As revisões desses procedimentos ficariam a cargo do controle de manutenção. é a ANAC. A utilização de softwares. sendo que a mesma somente poderá ser manuseada por outra equipe de manutenção. No caso da aeronave EMB-110 Bandeirantes com prefixo PT-TAF operado pela empresa Transporte Aereo Fortaleza. o P/N. é a criação. . bem como kits das ferramentas e as ferramentas devidamente identificadas para que não ocorram esquecimentos de ferramentas. E dentro desse sistema sugere-se que toda ocorrência no cotidiano da operação da aeronave. Implementar um sistema de comunicação entre mecânicos e tripulantes. que facilite a reportagem da não conformidade encontrada na operação da aeronave. juntamente com as ferramentas que sofrem calibração. No caso da aeronave Agusta 109 com o prefixo PT-YFP de uso particular. Colocar em pratica a metodologia do 5S na oficina conforme apêndice B. conforme demonstrado no apêndice C. há a necessidade de um controle efetivo das ferramentas e dos dispositivos específicos (como por exemplo o dispositivo utilizado para torquear o bico injetor do motor PW do ATR). o operador privado deve estar familiarizado com os períodos de manutenção preventiva à ser realizado na aeronave. (por exemplo panos de limpeza. arames de freno)e outros itens que configurem como FOE (Foreing Object Elimination). Assim há um melhor controle dos mesmos e pode-se efetuar um planejamento mais adequado da manutenção de um componente. dispositivos e maquinários. seja escrito em suas cadernetas da aeronave.44 Realizar treinamentos e reciclagens dos mecânicos e inspetores para que todos conheçam e pratiquem as práticas aceitáveis pelos procedimentos dos componentes e pelo manual da organização de manutenção que foi aprovado pela agência reguladora. para se evitar que o serviço seja realizado de forma inadequada. No caso da aeronave ATR-72 com prefixo PP-PTO operada pela TRIP linhas aereas. para que melhore a organização das ferramentas. Treinar constantemente os mecânicos e supervisores para que os mesmos reportem para a gerência alguma dificuldade encontrada durante os procedimentos de manutenção e os gerentes estudem esses reportes e tomem ações junto com o fabricante do item e a agência regulamentadora para melhorar a qualidade da manutenção. Adquirir dispositivos e ferramentas exclusivas para operação da aeronave em numero suficiente para atender a toda frota. para que a peça não sofra desalinhamento durante a montagem. à análise dos acidentes abordados mostram que em algum momento deixou-se de cumprir com algum procedimento ou prática considerada como mínima para a segurança operacional. . para que nenhum deixe de ser verificado. Treinar os mecânicos na observância dos procedimentos de aplicação de torques nos componentes. de modo a criar um ambiente profíquo para a relação de confiança entre funcionários e organização. auxiliam para que as pessoas assumam suas vunerabilidades. Como o erro é um sintoma de um sistema como um todo. bem como sua identificação e entendimento por parte dos gestores. CONCLUSÃO E SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS 7. são extremamente importantes no que se refere à segurança operacional para que possa mitigar a incidência de condições latentes para um acidente aeronáutico dentro de uma organização.1 CONCLUSÃO Os fatores humanos observados influênciaram sobremaneira a qualidade da mautenção nos caso abordados. As organizações devem trabalhar para que sejam compreendidas as perspectivas e os anseios de seus funcionários.45 As empresas que realizam a manutenção dos componentes devem estar atentas para cumprir com todos os itens mencionados nos procedimentos dos manuais. bem como os relatórios dos ensaios realizados. No que se refere aos funcionários. A conscientização dos limites físicos e psicológicos do ser humano. Atitudes pró-ativas como as apresentadas. 7. uma autoavaliação se faz necessária para o processo de autoconhecimento. Solicitar ao fornecedor toda a documentação pertinente ao componente que foi reparado. para entender a profissão que exerce em uma visão mais ampla. 2 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS Como sugestão para trabalhos futuros.46 Reavaliar os procedimentos e as diretrizes de uma organização.Adquirir ferramentas e dispositivos em quantidade suficiente paraatender a demanda da oficina de manutenção. A segurança operacional é responsabilidade de todos os envolvidos. adquirir ferramental apropriado e ter conhecimentos adequados. a mesma possa ser mitigada ou até mesmo eliminada.  Implementação das culturas 5S e Safety em uma organização de manutenção aeronáutica.Os inspetores serem treinados à observar todas as documentações de um componente. 7.Atentar para que todas as etapas de um procedimento tenha sido executado. destacar as seguintes ações para mitigar a probabilidade de ocorrências de acidentes aéreos. . sendo assim. -Implementar uma política de organização de equipamentos (5S) na empresa para mitigar a ocorrência de FOE.  A relação das atitudes das lideranças com os resultados obtidos pelos subordinados. Para isso medidas simples como as educativas são recomendadas para incutir nas pessoas os valores e as boas práticas de manutenção em uma organização. destacam-se os seguintes:  Influência da fiscalização no desempenho das empresas de manutenção. são de suma importância para que caso haja alguma condição latente. . é de suma importância zelar pela qualidade dos serviços realizados. motivados por falhas nas operações de manutenção: . bem como efetuar controle adequadado das quantidades e calibrações das ferramentas e dispositivos.Incentivar boas praticas. pode-se. para que ambos saibam o que está ocorrendo com a aeronave. para evitar a utilização de item que esteja com não conformidade. De forma resumida. como por exemplo a comunicação escrita entre tripulantes e mecânicos. . . Disponível em: http://inseer. (9) . Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.2012. (11) . . Disponível em: < http://www.mil. 2012. Relatório final A nº 122/CENIPA/2012.pdf>. p.CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. São José dos Campos. (2) . J.FILHO.mil. Acesso em 13 de setembro de 2013. (10) . Acesso em 13 de setembro de 2013. pp 1150.REASON.COMANDO DA AERONÁUTICA. MARCELO SOARES.cenipa. Verão 2005/2006. (2003). Relatório final I – nº 004/CENIPA/2011. Brasília. Instituto Tecnológico de Aeronáutica. (5) . Thesis of Master in Science Instituto Tecnológico de Aeronáutica. 2012. Panorama Estatistico da Aviação Civil Brasileira em 2012.cenipa. SÉRGIO. 27 de novembro de 2010. 2010.aer.mil.CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Disponivel em: < http://www. Relatório final A – nº 100/CENIPA/2012. 27p.. São José dos Campos. (6) .aer. Manutenção em Aeronaves: Fator Contribuinte para a Segurança da Aviação.php/sipaer/article/download/33/40 . Trabalho de Conclusão de Curso em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada. Acesso em: 25 maio 2013. Fator Humano na Manutenção de Aeronaves. (8) . Pró-reitoria de Extensão e Cooperação.br/sipaer/index. JOSÉ POMPEU DOS MAGALHÃES BRASIL.47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS (1) . nº 10. Et al.ibict. Acesso em: 25 maio 2013.com/reports/ntsb/AAR92-04.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pp_pto_10_01_10.NOVATO. 77p. 2010. Disponivel em: < http://www. Acesso em: 08 maio 2013. Ano V.airdisaster. A Human Factors Perspective Towards Functional Hazard Assessment In Aircraft Systems Safety.cenipa. Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial. Aircraft Accident Report: Continental Express flight 2574 in-flight structural breakup EMB120RT.National Transportation Safety Board. Ministerio da Defesa. (3) .LEÂO. Apostila do Curso Básico de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Disponível em: http://www.ANDRADE.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_yfp_05_01_09>.pdf. Fatores humanos na manutenção de helicópteros da aviação Offshore no Brasil. Brasília.VILELA. ANTÔNIO IVALDO MACHADO DE. (7) .CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.Maning Maintenance Error: A Pratical Guide. TAM Safety Magazine Revista Técnica sobre Segurança de Vôo. 2012. 2013.NTSB . HOBBS A. Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial. (4).aer. 69 p. Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_taf_25_01_10>. 11-12. Et al. 2012. 71 p. JOÃO ALEXANDRO BRAGA MACIEL. Disponível em: http://www.com.48 (12) . LUDMILA.5s.5S – Vivendo 5S. ANA.br/compartilhar/901>.htm. Utilizando o Redmine+Impasse para Garantia da Qualidade.com. Acessado em 14 de maio de 2013. Disponivel em: < http://bugbox. (13) – BUGBOX . Acesso em 14 de novembro de 2013 .br/downloads/downloads. 49 APÊNDICE A – PROPOSTAS DE CONTROLE DE SERVIÇO Como propostas a serem utilizadas por empresas e operadores particulares de aeronave.M XXXXX .Controle dos serviços realizados.com. Empresa XXY Manutenção de Aeronaves Ltda C.Cidade: YYYYY : Estado: YYY Telefone:(XX) XXXX-XXXX . à ser anexado junto a ordem de serviço. segue abaixo alguns exemplos: .O. na data de: -----------------------------------Ciclano Arruda Cod ANAC xxxxx Inspetor r -----------------------------------Fulano Beltrao Cod ANAC xxxxx Inspetor .Email [email protected] Identificação do Componente a ser revisado: TSN: TSO: P/N: S/N: Descrição da não conformidade: Atividade iniciada pelo: 1º Turno 2º Turno Atividade realizada completamente? Sim Descrever quais tarefas restam a ser realizada pelo turno seguinte: 3º Turno Não Serviços realizados conforme manual XXXX. xls do CD PPV5S. • lançar estes dados em planilha própria no arquivo Quinzena 5S . . marcar a pontuação de quem fez menos pontos.Telefax: (31)3421-9070 . A partir de Conceito 2 0 Começando 3 15 30 40 60 Regular Bom Ótimo Excelente 1 Só para a instituição As duas melhorias do dia * Na coluna Pontos do grupo: para cada membro.PPV5S Pontuação das Atividades Individuais Grupo 5S (Nº e nome): Facilitador: Período de atividades da Quinzena 5S: De: ___/___/20__ a ___/___/20__ Segunda semana (consolidando) Persistindo Total Pontos do grupo * Soma Domingo: Autodisciplina Sábado: Autodisciplina Sexta: Autodisciplina Quinta: Saúde Quarta: Limpeza Terça: Ordenação Segunda: Utilização Domingo: Autodisciplina Sábado: Autodisciplina Sexta: Autodisciplina Quinta: Saúde Quarta: Limpeza Terça: Ordenação Segunda: Utilização Monitores Domingo: Autodisciplina Senso do dia Dia do mês Primeira semana (começando) Utilização: Ordenação: Limpeza: Saúde: Autodisciplina: Extra: Melhorias feitas Objetivos destas anotações diárias: • motivar a realização diária.br Conceito P ontos Só para a pessoa Média geral: Arquivo: Pontuação de Atividades Individuais .www. © Soluções Criativas em Comunicação Ltda. Recomendações: • registrar diariamente a pontuação.com. • descobrir quem precisa de estímulo e apoio.5s.50 APENDICE B – Proposta de 5s individual Projeto Pedagógico Viver 5S .Gestão. 51 APENDICE C – CONTROLE DA CALIBRAÇÃO DE FERRAMENTAS E DISPOSITIVOS. . 52 APENDICE D – PROCEDIMENTO PADRÃO DE MONTAGEM . 53 APENDICE E – UTILIZAÇÃO DO SOFTWARE REDMINE PARA CONTROLE DE NÃO CONFORMIDADE .