Analgesia multimodal: Una nueva perspectiva DR ANTONIO MORALES RONCALLO Analgesia preventiva Analgesia multimodal Rehabilitación perioperatoria OPIODES S AINES MEDIADORES INFLAMATORIOS: Prostaglandinas Bradiquinina Histamina O C I S S E É L T A S E C N LO PÉPTIDOS Serotonina OPIODES Neurotensina A colescistocinina PÉPTIDOS OPIODES Sustancia P Leucotrienos Glutamato PAF Óxido Nítrico PRGC KETAMINA Analgesia preventiva: Ventajas Menores complicaciones respiratorias, cardiovasculares, digestivas y urinarias Disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrés Rehabilitación temprana Menor incidencia de dolor agudo cronificado Reducción de costo y estadía hospitalaria Analgesia preventiva: Desventajas/Riesgos Relacionados con los propios fármacos, vías de administración o técnicas utilizadas. Uso de opiodes Uso de AINEs Uso de técnicas como PCA Complicaciones hipóxicas Náuseas, vómitos, retención urinaria, disminución motilidad gastrointestinal Fallo renal Broncospasmo, hemorragia GI, necrosis tisular en sitio de inyección Errores de programación, prescripción, dilución, carga, instalación y conexión Analgesia preventiva: Limitaciones de los ECC EC con debilidades técnicas y bajo poder estadístico Medida de los resultados difieren de unos estudios a otros Efectos potenciales de sustancias usadas habitualmente en la anestesia Concepto de analgesia preventiva Ausencia de verdaderos grupos controles ANALGESIA MULTIMODAL Mayor nùmero de fàrmacos Diferentes mecanismos de acciòn Sinergismo Efectos adversos Individualizado Mejores resultados postoperatorio s. Analgesia multimodal y balanceada Diferentes receptores Neurofisiologìa del dolor intervienen Diferentes sitios Combinación de fármacos específicos ☺Modos de acción diversos ☺ Vías y técnicas de administración variadas (sistémica, espinal, regional, PCA ,infusión continua ) ☺ Bajas dosis y menos efectos adversos Analgésicos no opiodes Analgésicos-antipiréticos Paracetamol Analgésico universal (vo - iv ) Prescripción regular para cualquier dolor agudo Demostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorio (Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602) PARACETAMOL + AINES Metamizol + hioscina Buena alternativa analgésica con propiedades antiespasmódicas Documentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceral Acute Pain 1999; 2 (4): 167-171 Analgésicos no opiodes AINEs Diclofenac Inhibidores de la COX o Ketorolaco Ketoprofen o Inhibidores de la COX-2 Parecoxib, celecoxib, oxicam individualizar pacientes Efectivos si dolor + inflamación Posibles efectos adversos Se adminstran a pauta fija Nuevas alternativas de AINES AINES : EVA, MENOR CONSUMO DE OPIOIDES VS PLACEBO. KETOROLACO IN (LATENCIA) IBUPROFENO IV DICLOFENACO ( PARCHE, GEL , LÌQUIDO) EFECTOS ADVERSOS SISTÈMICOS VS LOCALES Evidencias cientificas sobre eficacia de AINEs como medicación preventiva Evidencia contraria a efecto preventivo de los AINEs Evidencia a favor de efecto analgésico preventivo de AINEs Diclofenaco ECC, doble ciego, n= 157 Vía rectal ( supositorio 100mg) 30´antes incisión vs inducción vs placebo Cirugía de varices Ir J Med Sci. 2003 Jul-Sep;172(3):1124. Diclofenaco vs Ketorolaco 50mg rectal vs 30mg I.V ECC, doble ciego, n= 108 30´ antes de incisión Reparación de hernia ANZ J Surg. 2002 Oct;72(10):7047. Ketoprofeno ECC, doble ciego, n= 50 IV 100mg 30´antes incisión vs tras incisión Cirugía de mama J Postgrad Med. 2002 AprJun;48(2):109-12 Parecoxib ECC, doble ciego, n= 80 IV /IM 40mg 30´antes incisión vs postoperatorio Cirugía ambulatoria J Indian Med Assoc. 2004 May;102(5):272, 274, 276-8. Metamizol magnesico, 2gr IV vs Metamizol magnesico +Diclofenaco, 75 mg IV ECC, a ciegas por un tercero, n= 120,antes de incisión Apendicetomía Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122128. Evidencias cientificas sobre eficacia de AINEs como medicación preventiva Evidencia contraria a efecto preventivo de los AINEs Evidencia a favor de efecto analgésico preventivo de AINEs 4 ECC con AINEs, n=226 Tto preventivo vs tto en postoperatorio McQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56 Ketoprofeno ECC, doble ciego, n= 107 Infusión continua 3mg/kg 30´antes inducción vs postoperatorio Tonsilectomía Paediatr Anaesth. 2002 Feb;12(2):162-7. Paracetamol, ECC, doble ciego Proparacetamol 2gr IV n=62, 30´ antes de operación Cirugía laparoscópica Rev Soc Esp Dolor 1999; 6:83-87 AINEs Admón oral no ofrece beneficios Admón IV limitadas ventajas, riesgo de sangramiento. Revisión Ann Fr Anesth Reanim. 1998;17(6):622-632. AINEs Admón oral no ofrece beneficios Revisión Chir Ital, 1995; 47(6):12-9 ANTICONVULSIVANTES GABAPENTIN Preoperatorio vs postoperatorio 900 – 1200 mg Eva y consumo de opioides Efectos adversos = PREGABALINA Preoperatorio vs postoperatorio = NO EVA, < CONSUMO DE OPIOIDES Y DOSIS EPIDURAL (METANÀLISIS) Efectos adversos > CAPSAICINA PARCHE, INSTILACIÒN EN HERIDAS Fibras C Eva < ( 72 hrs) Sensaciòn de quemadura Opiodes Fármacos mas efectivos en el alivio del dolor postoperatorio Se prefieren los agonistas de receptores opiodes puros Formas de administración ( sistémica, espinal, pca , ic, vo) Posible combinación con anestesicos locales, Problemas asociados al uso de Opiodes Temor a los efectos adversos de estos medicamentos Evidencias científicas sobre eficacia de opiodes como medicación preventiva Morfina vs Tramadol vs placebo Sulfetanil ECC, Vía epidural, 50 μg, PCA, n= 42 Histerectomía Br J Anaesth. 2002 Jun;88(6):803-8. 4 ECC con opiodes, n=187 3 vía IV, 1 vía espinal Mejor control de dolor espinal McQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56 0.05 mg/kg IV ( infusión PCA) vs 1 mg/kg IV ECC, doble ciego, n= 90 Cirugía abdominal mayor Mejor control de dolor pca Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):20913. Morfina, Pre vs Postoperatorio Admón Epidural 2 mg ECC, doble ciego, n= 80 igual resultado Cirugía torácica y abdominal alta Anaesth Intensive Care. 2000 Aug;28(4):392-8. Fentanilo, Pre vs Postoperatorio 100 μg, Admón Epidural,ECC, n= 40 Cirugía abdominal electiva No diferencias Eur J Anaesthesiol. 2001 Jan;18(1):5963. PCA Puede realizarse por vía sistémica, espinal o regional puede reducir la morbilidad, estancia y coste de hospitalización mejora el confort y satisfacción del paciente al compararlo con la analgesia convencional Responde a necesidades individuales del paciente Administración inmediata Disminución de la ansiedad Menos complicaciones Limita circuito de demanda de analgésico ( dolor-----enfermera-----médico----enfermera-----medicación------analgesia) Analgèsicos duales Tapentadol Vìas ascendentes e inhibitorias No metabolitos activos, no inducciòn de enzimas microsomales, no uniòn a proteìnas plasmàticas. Menos efectos adversos de opioides 100mg tapentadol = 15 mg oxycodona Nuevos sistemas de opioides Adyuvantes: Antagonistas NMDA Ketamina Previene sensibilización central Adyuvante en el manejo de dolor postoperatorio por efecto antagonista de receptores NMDA a bajas dosis Administración por diferentes vías IV, IN Dolor agudo y crònico Menor consumo de opioides y dolor crònico Evidencias científicas sobre eficacia de ketamina como medicación Ketamina bolo 05 mg/kg Infusión continua 3 μg/kg ECC, efecto < OPIOIDE Artroplastia Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):475-80. Ketamina Pre vs Post vs placebo IV 0.15 mg/kg ECC, doble ciego, n= 69 IGUALES EVA Histerectomía Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(5):247-53 Ketamina IM vs epidural vs placebo ECC, doble ciego 0.7 mg/kg, n= 60 Toracotomía EVA y < OPIOIDE Revisión sistemática 24 artículos ketamina, 12 dextromorfano, 4 cloruro de magnesio R/ evaluadas: reducción del dolor, consumo de analgésicos Evidencia a favor de ketamina y dextromorfano Anaesth Analg. 2004 May;98(5):1385-400. Ketamina vs tramadol IV 0.7 mg/kg vs 15 mg/kg ECC, doble ciego, n= 40 Efecto preventivo, EVA Colecistectomía Minerva Anestesiol. 2004 Oct;70(10):727-34; 734-8 Adyuvantes: Antagonistas NMDA MEMANTINA Efectos adversos similares a ketamina Efectivo en prevenciòn dolor m. fantasma Biodisponibilidad 80 % Eliminaciòn 70–100 hrs. Ajuste semanal 5 – 10 mg SULFATO DE MAGNESIO Menos consumo de opioides no EVA 40 MG X KG + 10 MG X KG X HR Adyuvantes: ALFA 2 Agonistas Clonidina, dexmedetomedina Intratecal, IV, VO Menos consumo de opioides, EVA, prolongaciòn del bloqueo motor y nivel anestèsico. Menores tiempo de destete de ventilaciòn postoperatoria. Anestésicos Locales Impiden transducción y transmisión del estimulo a nivel central y periférico Ampliamente usados para el alivio del dolor Diversas vías y técnicas de administración( infiltración, infusión continua, bolos intermitentes, PCA) Posible combinación con opiodes y agonistas α2 Fármacos probados y conocidos ( lidocaína, bupivacaína), además de nuevos( ropivacaina, levobupivacaina) Anestesia regional Tipo de AR Indicaciones Ventajas Problema s Agentes tópicos Infiltración herida Cirugía superficial Mayoría de heridas Simple Simple Corta duración Uso de catéter Uso de catéter Daño nervios bloqueo motor Bloqueo nervios periféricos Bloqueo de plexos Cirugía de miembros, trauma Cirugía de miembros Epidural (incluye caudal) Cirugía mayor Infusión intratecal Cirugía mayor uso de catéter, tromboembolismo Prolongada duración del efecto analgésico con Ventajas/desventajas de la analgesia regional Aliviar completamente el dolor interrumpiendo la transmisión del dolor desde un área localizada Mayor duración de efecto analgésico Aumento de dosis a través de un catéter sin efectos adversos Daño de nervios, pleura, duramadre y vísceras Inyección IV de anestésico local Sobredosis de anestésico local Bloqueo autonómico (hipotensión, retención urinaria) Depresión respiratoria (opiodes espinales) Nuevos sistemas en anestèsicos locales Analgesia multimodal: Recomendaciones Procederes menos dolorosos y en los pacientes de bajo riesgo (ASA I y II) Procederes más agresivos y pacientes de mayor riesgo (ASA III y IV) Pérez Hernández y cols. opiodes IV + AINEs analgesia epidural con anestésicos locales + opiodes + AINEs IV Combinaciones, evidencias Metamizol magnesico 2g infusión+ diclofenaco 75 mg IV+ bupivacaina infiltrada Apendicectomía, n=120 Resultados superiores con la combinación Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122-128. Morfina 100 g + clonidina 150 g +fentanil 15 g vía espinal ECC, doble ciego, Cesárea , n= 240 Anesth Analg. 2004 May;98(5):1460-6 Ketamina 10 mg+ morfina 1 mg+ bupivacaína 0.085 % vía epidural ECC, doble ciego, n= 60 Cirugía abdominal, resultados superiores Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jan;44(1):63-8. GRACIAS!!!!!! “la incidencia, intensidad y duración del dolor postoperatorio varían considerablemente de uno a otro paciente, de una a otra intervención quirúrgica, de uno otro hospital e incluso de un país a otro”.