SEDAÇÃO E ANALGESIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVAAntônio Fernando Carneiro Luís Gustavo Antônio Alves Nunes da Silva Fabiana P. Bosco 138 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia INTRODUÇÃO A terapia intensiva tem vivenciado um amplo avanço tecnológico, proporcionando maior sobrevivência aos pacientes desse setor. Entretanto, as intervenções terapêuticas invasivas, a monitoração contínua e o processo patológico de base podem proporcionar experiências dolorosas ou desagradáveis para muitos enfermos em unidade de terapia intensiva (UTI)1,2. A maioria dos pacientes que recebe alta da UTI relata a dor, a sede, a imobilidade, a falta de privacidade e de descanso. A presença de tubo orotraqueal e as aspirações freqüentes são outras fontes potenciais de ansiedade3-5. O efeito do bloqueador neuromuscular, quando lembrado, é de angústia e desconforto1,2,6. Dessa maneira, o paciente criticamente enfermo torna-se quase que invariavelmente ansioso e confuso6. Auto-extubação, retirada indevida de cateteres venosos e arteriais, não cooperação em atividades terapêuticas e contusões, lacerações ou fraturas decorrentes de agitação psicomotora podem complicar o quadro clínico e prolongar a permanência do paciente na UTI e no próprio hospital. A agitação psicomotora, entre outras etiologias, pode ser causada por dor e desconforto (Tabela 1)3,7. Tabela 1. Causas possíveis de agitação em UTI Alterações metabólicas Hipoxemia Hipercarbia Hipoglicemia Hiponatremia Disfunção renal Disfunção hepática Infecção, sepse Dor Ansiedade Intoxicação por drogas Síndrome de retirada de drogas (abstinência) Isquemia e processos expansivos no SNC A eliminação de fatores que alteram o estado psicomotor do paciente é importante para reduzir o tempo de internação, evitar exames desnecessários e pareceres de especialistas, o que representa redução de custos e menor risco de iatrogenia7. Estudos mostram que antibióticos são os medicamentos mais utilizados em UTIs cirúrgicas e anti-hipertensivos em UTIs clínicas. Se fossem considerados em uma só categoria, sedativos e analgésicos seriam o grupo mais empregado em UTI8. São administrados em mais de 92% dos pacientes criticamente enfermos nos Estados Unidos9 e existe uma estimativa anual de custo em torno de 8 milhões a 1,2 bilhão de dólares10. A ansiedade desencadeia uma seqüência desfavorável de eventos, progredindo com liberação de catecolaminas e mediadores hormonais de processos catabólicos que levam ao maior consumo de oxigênio e culmina com aumento da morbidade e mortalidade pós-operatórias3,7,11,12. Pacientes podem ter sintomas de estresse aumentados, tais como hipermetabolismo, retenção de sódio e água, sujeitos às conseqüências desse fato9. como. incluindo taquicardia. se a utilização de analgésicos deve ser empregada com ou sem sedativos. Tanto o consenso brasileiro quanto o norte-americano para sedação e analgesia em UTI recomendam a utilização do midazolam ou propofol para sedação a curto prazo (< 24 horas) e do lorazepam para sedação a longo prazo (> 24 horas). para tanto. Indicações de sedação de pacientes em UTI Redução da ansiedade Diminuição do consumo de oxigênio Prevenção de lembranças de memórias desagradáveis Para melhorar o sincronismo com o ventilador Para restringir pacientes reativos Tratamento de abstinência por álcool Durante paralisia com bloqueadores neuromusculares Durante a fase final da retirada da ventilação mecânica O grau de sedação ideal não pode ser generalizado. o haloperidol é a droga referendada. os pacientes acabam passando uma grande parte do tempo de permanência na UTI em níveis inapropriados de sedação. e qual o benefício dos efeitos hipnóticos e amnésicos dessas drogas1.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 139 mobilização de substratos de armazenagem de energia e lipólise. sem efeito cumulativo. mas a manutenção de um nível de sedação ótimo é difícil. Entretanto. Diante de todos esses fatos. por exemplo. se a sedação contínua é preferível à intermitente.9. O enfoque não é o mesmo para o caso de um tratamento programado e de curta duração (sedação de um paciente asmático) ou para o caso de um tratamento prolongado (sedação de um paciente com síndrome da angústia respiratória aguda. alterações da freqüência respiratória e da motilidade gástrica.7. contudo. independentemente da função hepática ou renal. a tendência atual é a de individualizar a sedação. pois esse fato vai depender das diferentes patologias e da evolução destas. Esse agente seria aquele com rápido início de ação. Esses medicamentos são fáceis de administrar. Até o momento.13-15. é indiscutível a necessidade do uso de sedativos e analgésicos em terapia intensiva (Tabela 2)3. sintomas cardiovasculares. SARA). Com bases nesses dados. Para o tratamento de delirium. com meia-vida de eliminação curta. o agente ideal para sedação e analgesia em pacientes sob ventilação mecânica não foi encontrado. no momento em que são realizadas manobras dolorosas ou em que são executados manuseios fisioterápicos. torna-se necessária a avaliação do grau de sedação1. A falta de agentes ideais para a sedação e analgesia em UTI faz com que uma ampla variedade de fármacos seja usada para esse fim. bem como alterações na coagulação (tempo de coagulação e agregação plaquetária) e cicatrização de feridas2. . quando há necessidade de manutenção do sono. sem efeito apreciável nos sistemas cardiovascular e respiratório e com efeito benéfico na patologia de base. quando deve ser mais intensa. durante o período noturno. surgem dúvidas sobre o quanto se deve sedar ou analgesiar o paciente. metabolizado. A sedação pode ter solicitações distintas no decorrer do dia. aumento da pressão arterial. Tabela 2. o paciente pode requerer uma sedação mais superficial. principalmente após um período prolongado de internação em UTI. tais como ventilação mecânica prolongada ou reintubação15. Embora não tenha sido citada nos consensos norte-americano ou brasileiro. tratamento e reavaliação das necessidades do paciente. visando a otimizar o conforto do paciente enquanto se evitam complicações.6. reconhecimento. instabilidade hemodinâmica ou traumatismo cranioencefálico (TCE) tem sido avaliada nos últimos anos1. Tabela 3. quantifique e trate – então reavalie Considere terapias não-farmacológicas Sempre titule as medicações ao efeito desejável (use uma escala quando possível) Fale com o paciente e tranqüilize-o para reduzir a necessidade de medicações Use a menor dose efetiva Antecipe que as necessidades de medicações mudarão com o tempo Saiba que os efeitos das medicações também variarão dependendo de: • estímulo externo • idade • variabilidade farmacocinética • doença severa • função renal e hepática • tolerância • acumulação • medicações concomitantes Continuamente reavalie o paciente . entretanto. quantificação. Princípios gerais para sedação e analgesia Antecipe. diversos membros da equipe médica poderão assumir condutas discrepantes e com diferentes objetivos. A maior parte das evidências disponíveis com relação ao uso de analgésicos e sedativos em UTI indica que pode ser menos importante qual droga a ser utilizada do que uma titulação apropriada. a clonidina poderá ser um fármaco analgésico e sedativo adequado para ser administrado em pacientes que necessitem de um tratamento prolongado em UTI ou que apresentem sinais de abstinência aos fármacos anteriormente citados1. aumentando a chance de complicações iatrogênicas e impedindo potencialmente a recuperação do paciente15. A utilização de quetamina para a analgesia e sedação de pacientes com broncoespasmo. identifique. usando administração objetiva.9.9. Os princípios gerais de manejo da sedação e analgesia do paciente crítico têm como conceitoschave: antecipação.140 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia O midazolam e o propofol têm sido os fármacos mais estudados para a sedação de pacientes em estado grave. Sem níveis estabelecidos de sedação e analgesia que sejam racionais e consensuais. MONITORAÇÃO A manutenção de um nível ótimo de conforto e segurança para o paciente criticamente enfermo é o objetivo universal para todos aqueles que lidam com o paciente em estado crítico3. alcançar um equilíbrio apropriado de sedação e analgesia é um enorme desafio15-18.7. Outros princípios nos quais podem se basear a avaliação e as decisões terapêuticas são mostrados na tabela 39. A localização. intensa) Trate Corrija a causa quando possível Dê os analgésicos apropriados regularmente quando solicitado Lembre-se: a maioria dos agentes sedativos não provê analgesia Continuamente reavalie o paciente Analógica visual – É uma das escalas provavelmente mais utilizadas na atualidade. lágrimas. retardo do retorno do funcionamento intestinal e balanço nitrogenado negativo. O intensivista deve ter como prioridade o controle da dor (Tabela 4)9. é essencial para alcançar o efeito desejável9. A avaliação da intensidade da dor deve ocorrer por meio de ferramentas unidimensionais. A resposta hiperadrenérgica à dor pode causar perda de enxerto. hipertensão. existindo. sangramento cirúrgico. Nesse sentido são extremamente úteis mecanismos de uniformização da avaliação do paciente. Como já foi abordado.19. para tanto. Qual escala usar não é tão importante. mas não deve ser mudada durante a avaliação. Tabela 4. Ela pode ser vertical ou horizontal. Escala analógica visual 0 Ausência de dor 10 Pior dor imaginável . Avaliação da analgesia Estudos de dor no paciente criticamente enfermo revelam a importância da avaliação e documentação sistemáticas e consistentes3. em lugar da administração de doses fixas. diversos protocolos e escalas que ajudam a equipe médica a padronizar essa avaliação. tais como a escala descritiva verbal.21. expressões faciais. moderada.20. pois o principal é que a escala escolhida seja de fácil entendimento e rotineiramente utilizada9. midríase) Encontre a fonte causadora de dor Quantifique a percepção de dor do paciente (leve.21. os fatores agravantes e de alívio e a intensidade da dor devem ser avaliados. as características.9. Princípios do manejo da dor Antecipe-se à dor Reconheça a dor Pergunte ao paciente Procure por sinais de dor (taquicardia. isquemia do miocárdio.22. sudorese. a dor não tratada causa desconforto e pode resultar em grave ansiedade. O indicador de dor mais confiável e válido é a própria queixa do paciente. a analógica visual e as numéricas visual e verbal. agitação e até mesmo delirium9.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 141 A contínua titulação das drogas analgésicas e sedativas. A forma e a apresentação dessa escala são importantes. Uma escala ideal deve . Para a avaliação da sedação. Pacientes incapazes de se comunicar deverão ser avaliados por observação subjetiva de comportamentos relacionados à dor (movimentação. anestesiados ou recebendo bloqueadores neuromusculares. pressão sangüínea e freqüência respiratória)3. Apesar de o indicador mais confiável de dor ser o que o paciente está referindo. porém pode também direcionar as respostas. já que elas necessitam da capacidade do paciente de se comunicar com o médico. pacientes criticamente enfermos são freqüentemente incapazes de comunicar o nível de dor se sedados. porém a graduação facilita a memorização. É de aplicação simples.142 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Numérica visual – Escalonada de 1 a 10. Nesse caso. ela tem sido preferida à escala analógica visual em pacientes em estado crítico3. afere uma porcentagem à intensidade da dor. Avaliação da sedação O manejo da sedação no paciente em estado crítico está resumido na tabela 59. o que pode interferir com a avaliação.23-25. Escala numérica visual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Numérica verbal – Atribui valores numéricos (0 a 10) à intensidade da dor. Escala numérica verbal 0 = ausência de dor 10 = pior dor imaginável Descritiva verbal – Relaciona a intensidade da dor a categorias específicas. Escala descritiva verbal (categorias) 0 Dor ausente 1 Dor leve 2 Dor moderada 3 Dor intensa Apesar de não especificamente testada em UTI. nem a escala analógica visual e nem a numérica terão validade. Em virtude de os pacientes poderem completar a escala numérica escrevendo ou falando e por ser aplicável a várias idades. expressão facial e postura) e indicadores fisiológicos (freqüência cardíaca. podem ser usados diversas escalas e sistemas de quantificação. Pacientes idosos podem ter dificuldades com essa escala. Ela tem sido usada para avaliar a dor em pacientes cardíacos cirúrgicos. É facilmente compreendida pela maioria dos pacientes. a escala analógica visual tem sido usada com freqüência3. A escala numérica também é válida e se correlaciona com a escala analógica visual. correlacionou alguns sistemas de avaliação de sedação com potenciais evocados auditivos e concluiu que a melhor correlação foi obtida com a escala de Ramsay. Um estudo de Schulter-Tamburen et al.9. mas uma escala verdadeiramente de “padrão-ouro” ainda não foi estabelecida3.28. Tabela 5.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 143 prover dados que são simples de computar e registrar. nenhuma escala foi testada para avaliar sua capacidade em detectar as respostas do paciente em virtude de mudanças na sedação. é amplamente utilizada. Uma de suas limitações é que ela é uma escala de avaliação de nível de consciência e . descrita em 197427. oriente. iluminação) • Acalme o paciente (use toque. dosagem das drogas ou descontinuidade3. em 19997. que mede três níveis de estado acordado e três níveis de estado de sono (Tabela 6)3. guiar a titulação da terapia e ter validade e confiabilidade em sua aplicação a pacientes em UTI. descrever com acurácia o grau de sedação ou agitação dentro de categorias bem definidas. e o nível de bloqueio deve ser monitorado com o uso de um estimulador de nervo periférico Continuamente reavalie o paciente A escala de Ramsay.7. Entretanto. barulho. Várias escalas têm tido validade com uma boa correlação entre suas medidas e outras medidas de sedação.. Princípios do manejo da sedação Trate a dor primeiro Assegure-se de que o paciente está seguro • Agitação/delirium pode necessitar de drogas antipsicóticas Converse com o paciente primeiro • O paciente está orientado e racional? Há uma causa para a agitação do paciente? • Privação de sono • Abstinência/toxicidade alcoólica ou de drogas • Bexiga ou tubo digestivo repletos • Hipóxia ou hipercarbia Não conte apenas com as medicações • Conforte. simples de aplicar e testada pelo tempo9. o paciente deve receber sedação e analgesia adequadas. parentes e amigos) Determine a necessidade de sedação • A gravidade da doença pode ser um importante fator • Reveja tratamentos e procedimentos • Avalie tolerabilidade do tubo endotraqueal e modo ventilatório • Acrescente um agente amnésico quando necessário Determine um nível de sedação a ser atingido (use uma escala) • Facilmente despertável • Difícil de despertar • Não-despertável (apenas em casos relevantes) Quando a paralisia farmacológica é usada. explique • Preste atenção ao que circunda o paciente (temperatura. Muitas escalas estão disponíveis.26. imagens. entretanto. Uma característica singular dessa escala é que ela utiliza a duração do contato visual seguindo a estimulação verbal como principal meio de titular a sedação. a pontuação da RASS está correlacionada com o início da desatenção e o delirium. Nessa escala. que pode ser determinada mediante três claros e definidos passos e que tem critérios bastante distintos para níveis de sedação e agitação (Tabela 9). sedação insuficiente. Tranqüilidade. como médicos. escore menor que 17 indica sedação excessiva.32 foi desenvolvida por uma equipe multidisciplinar na Virginia Common-Wealth University.30. em 2003. Consiste em uma escala de 10 pontos. Uma excelente inter-relação de confiabilidade tem sido demonstrada com a escala de Ramsay e com a escala de avaliação de atividade motora.144 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Tabela 6. a validação dessa escala poderia ser relacionada tanto ao despertar quanto ao conteúdo do pensamento – os dois componentes da consciência. Resposta franca à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela Dormindo 5. Dessa forma. É importante ressaltar que uma característica chave do delirium é a presença ou ausência de desatenção. Assim.15. Há sistemas de avaliação da sedação direcionados para o uso pediátrico. A escala de agitação-sedação de Richmond (RASS)15. É comum considerar escalas de sedação válidas. Essa escala gradua o nível de consciência e agitação a partir de uma lista com sete itens descrevendo o comportamento do paciente. que foi adaptada da escala de Riker. à medida que elas delineiam nível de despertamento (considerado um substituto da consciência). enfermeiros e pesquisadores. Resposta débil à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela 6. Ely et al. em que são considerados 8 itens de desconforto fisiológico ou ambiental. Irresponsividade ignora muitos outros componentes do conforto do paciente. valores entre 17 e 26. delirium). é classicamente definida como a combinação do nível de despertamento da pessoa mais o conteúdo do estado vígil (por exemplo. Escalas mais sofisticadas têm sido desenvolvidas e testadas com o objetivo de permitir uma sedação mais adequada a cada paciente com aplicações clínicas e em pesquisa. em Richmond. cooperação e orientação 3. . Escala de Ramsay 1. A EAAM tem sete categorias para descrever o comportamento do paciente em resposta à estimulação. A escala de avaliação de atividade motora (EAAM) também tem tido validade e se mostrado confiável para ser usada em UTI (Tabela 8)3. Responsividade ao comando verbal 4. A RASS separa a estimulação verbal da física de maneira que o nível de despertamento do paciente pode ser graduado de acordo com a potência do estímulo. a escala de COMFORT (Tabela 10) vem sendo muito utilizada23. determinaram que a duração do contato visual poderia ser facilmente medida com o mínimo treinamento.29. que pode ser medida em parte pela habilidade da pessoa de manter o contato visual. sedação adequada e maiores que 26.31. Consciência. permitindo reprodutibilidade e aceitabilidade aumentada do instrumento por profissionais que atuavam à beira do leito. Ansiedade e/ou agitação Desperto 2. A escala de agitação-sedação de Riker foi a primeira escala que se provou ser confiável e válida em pacientes críticos adultos (Tabela 7)3. Entre eles. Escala de avaliação de atividade motora Nenhum estímulo externo é necessário para desencadear movimento e o paciente não é cooperativo. desperta-se com estímulo verbal ou leve toque. tentando remover cateteres. Agitado 4. tentando se sentar. Agitado 4. Inquieto e cooperativo 3. facilmente despertável. . Perigosamente agitado 5. ou ainda move os membros com estímulo doloroso Não se move com estímulo doloroso * Estímulo doloroso: aspiração ou pressão vigorosa da órbita. Calmo e cooperativo 3. irá deitar-se quando requisitado. Muito agitado 5. mordendo o TET Ansioso ou moderadamente agitado. Sedado 2. Irresponsivo Abre os olhos ou eleva a sobrancelha. esterno ou leito ungueal por cinco segundos. virando-se de um lado para outro Não se acalma a despeito de alertas verbais. puxando o tubo endotraqueal (TET) ou cateteres. não se comunica nem obedece a comandos * Estímulo doloroso: aspiração ou pressão vigorosa da órbita. mas não se comunica nem obedece a comandos. acalma-se com instruções verbais Calmo. subindo nas laterais da cama. Responsivo apenas a estímulo doloroso* 0. obedece a comandos Difícil de acordar. ou vira a cabeça em direção ao estímulo. obedece a comandos simples Desperta-se com estímulo físico. mas logo volta com as tentativas de sentar-se e deixar o leito) Nenhum estímulo externo é necessário para desencadear movimento e o paciente fica incomodado com tubos e lençóis ou descobre-se. não obedece conscientemente a comandos (por exemplo. pode mover-se espontaneamente Nenhuma ou mínima resposta a estímulo doloroso*. agredindo a equipe. mas adormece novamente. Calmo e cooperativo Abre os olhos ou eleva a sobrancelha ou vira a cabeça em 2. Não-despertável Puxando tubo endotraqueal (TET). Responsivo ao toque ou ao pronundireção ao estímulo ou move os membros quando tocados ou ciar seu nome quando o seu nome é falado alto 1. Muito sedado 1. tentando subir nas laterais da cama e não se acalma quando requisitado Nenhum estímulo externo é necessário para desencadear movimento e tentativa de sentar-se ou de mover os membros para fora do leito. tentando agredir a equipe. Tabela 8. virando-se de um lado para outro. Agitação perigosa 6. esterno ou leito ungueal por cinco segundos. mas obedece a comandos Nenhum estímulo externo é necessário para desencadear movimento e o paciente fica ajustando os lençóis e a roupa e obedece a comandos 6. Escala de agitação-sedação de Riker 7.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 145 Tabela 7. requer contenção mecânica. violento. estimule fisicamente o paciente. fale o nome do paciente e peça para abrir os olhos e olhar para o avaliador • Paciente acorda com abertura ocular sustentada e contato visual • Paciente acorda com abertura ocular e contato visual. agressivo Movimentos freqüentes descoordenados. mas tem despertar sustentado (abertura/ contato ocular) à voz (> 10 segundos) Acorda brevemente com contato ocular à voz (< 10 Estimulação verbal segundos) Movimento ou abertura ocular à voz (mas nenhum contato ocular) Nenhuma resposta à voz. Observe o paciente • Paciente está alerta. mas há movimentação ou abertura ocular à estimulação física Estimulação física Nenhuma resposta à voz ou à estimulação física Descrição Extremamente combativo. mas não são sustentados • Paciente tem algum movimento em resposta à voz. inquieto ou agitado 2. perigo imediato à equipe Puxa ou remove tubos ou cateteres. briga com o ventilador Ansioso.146 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Tabela 9. Se não está alerta. mas os movimentos não são agressivos ou vigorosos Procedimento para avaliação com a RASS 1. Escala de agitação-sedação de Richmond Valor +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 Termo Combativo Muito agitado Agitado Inquieto Alerta e calmo Sonolento Sedação leve Sedação moderada Sedação profunda Não-despertável Não totalmente alerta. Quando não houver nenhuma resposta à estimulação verbal. mas nenhum contato visual 3. balançando os ombros e/ou friccionando o esterno • Paciente tem algum movimento à estimulação física • Paciente não responde a qualquer estimulação -4 -5 -1 -2 -3 0 a +4 . Movimento leve ocasional 4. Totalmente acordado 5. Músculos faciais contorcidos . Sono leve 1. Pânico 1. Movimento vigoroso. Elevação sustentada maior que 15% 1. Músculos totalmente relaxados sem tônus 2. Músculos faciais com tônus normal. Sono profundo 2. Levemente ansioso 2. Pressão (PA) abaixo da linha de base (LB) 5. Tônus muscular 3. FC consistentemente na LB 6. Sem tosse e respiração espontânea 2. Rigidez muscular extrema e flexão de extremidades 1. sem tensão facial evidente 8. Linha de base da pressão arterial (pressão arterial média) 2. Músculos faciais totalmente relaxados 2. Briga com o respirador. incluindo tronco e cabeça 1. Respira ativamente contra o respirador ou tosse regularmente 5. Hiperalerta 1. Movimento leve freqüente 4. Tônus reduzido 7. Linha de base da freqüência cardíaca (FC) 3. Movimento vigoroso limitado às extremidades 5. apresenta tosse ou sufocação 1. Elevações freqüentes (mais de 3) de 15% ou acima da LB 5. Calmo 2. Sem movimento 2. Alerta 3. FC abaixo da LB 2. Resposta respiratória 3. PA consistentemente na LB 3. Ansioso 4. Cochilando 4. Tensão facial 3. Elevações infreqüentes de 15% ou mais (1 a 3 durante o período de observação) 4. Tosse ocasionalmente ou resistência ao respirador 4. Tensão evidente em todos os músculos da face 5. Respiração espontânea com pouca ou nenhuma resposta à ventilação 3. Elevações freqüentes de 15% ou mais (mais de 3) acima da LB 5. Movimento físico 3. Muito ansioso 5. Tensão evidente em alguns músculos da face 4. Sustentada maior que 15% 1. Escala de COMFORT 1. Elevações infreqüentes (1 a 3) de 15% ou mais acima da LB. Tônus normal 4. Calma/ agitação 3. Tônus aumentado e flexão de extremidades 5. durante o período de observação 4.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 147 Tabela 10. não são marcadores específicos ou sensíveis do nível de sedação do paciente em estado crítico. BIS. Em um subgrupo de pacientes que não mostraram movimentação muscular excessiva. instabilidade térmica e atividade eletromiográfica inapropriadamente aumentam o valor do BIS. quando os artefatos ocorrem com menos freqüência. o grau em que o paciente precisa ser sedado é determinado. a correlação de escalas clínicas de monitoração de sedação e o BIS é modesta. Se um paciente. Ferramentas utilizadas na avaliação objetiva do paciente incluem variabilidade da freqüência cardíaca e contratilidade do esôfago distal. porque ambos os métodos trabalham melhor em níveis de sedação diferentes. Freqüentemente a noção do nível ótimo de sedação de um paciente varia muito entre o pessoal da UTI35. De forma prática.148 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Testes objetivos do nível de sedação do paciente podem ser úteis durante sedação muito profunda ou quando o uso de bloqueadores neuromusculares mascara a observação do comportamento do paciente. temperatura corporal e atividade eletromiográfica foram anotados2. incluindo o estado geral. mas a maioria está baseada no eletroencefalograma (EEG) do paciente. Tonner et al. sedação profunda é preferida até que o edema cerebral não mais seja uma ameaça. as mudanças recentes e as tendências. enquanto parâmetros derivados do EEG oferecem um grau maior de confiabilidade em níveis mais profundos de sedação. Então. Com base nessas informações. De outro lado. Uma enorme variabilidade do BIS foi encontrada para qualquer dado nível de consciência e a correlação entre os dois parâmetros foi considerada como sendo menos do que satisfatória. Os estudos ainda não compararam os resultados de pacientes usando BIS versus escalas subjetivas. Embora uma correlação tenha sido encontrada entre BIS e Ramsay em pacientes profundamente sedados. Dessa forma. Peter H. Resultados similares foram encontrados quando o BIS foi comparado com a escala de Ramsay. eventos especiais podem ser considerados. Dessa forma. sofrer um TCE grave. O sinal puro do EEG tem sido manipulado com o uso de vários aparelhos que simplificam a interpretação à beira do leito e aumenta a confiança da interpretação. Sinais vitais.34. Poucos estudos têm sido executados avaliando uma correlação do BIS com escalas clínicas de sedação. deve-se assegurar que o paciente tenha baixa atividade muscular e que a temperatura corporal não esteja mudando rapidamente. É também de suma importância definir o nível ótimo de sedação para cada paciente e descobrir uma maneira de se comunicar o estado desejável de forma correta. mas se um monitor baseado no EEG. escalas clínicas como a de Ramsay são mais bem aplicadas para determinar estados de sedação leve. Visando incluir as descobertas recentes sobre o uso de sedação e analgesia em UTI. um paciente pode necessitar de sedação muito leve durante desmame e com tendências gerais bem positivas. pontuação de Ramsay. como pressão sangüínea e freqüência cardíaca. desenvolveram o chamado manejo adaptativo de sedação e analgesia (ASA-M) (Figura 1). Além do mais. procedimentos cirúrgicos ou intervenções de enfermagem. Fundamentalmente não se conseguiu ainda uma boa correlação entre o BIS e as escalas de avaliação com critérios clínicos. usando pelo menos um sistema de escalas clínicas. Para melhorar a correlação entre os dois parâmetros. Não é apenas a determinação do nível de sedação que é difícil de se obter de forma objetiva. será suficiente comunicar o nível de sedação pelo uso do sistema de quantificação que se utiliza dentro da unidade. tal como o BIS. estiver disponível. Em um estudo prospectivo. por exemplo. . o nível desejado de sedação tem de ser fixado. Em 44 pacientes recebendo ventilação mecânica após cirurgia de grande porte. Por exemplo. 20 pacientes foram avaliados usando escala de sedação e agitação e o BIS. tais como diagnósticos invasivos. como a escala de Ramsay. essa correlação mostrou-se melhor em virtude do menor número de artefatos2. De forma geral. este deve ser usado se a sedação profunda for desejada. Nesse algoritmo o estado de sedação do paciente é determinado primeiramente. assim como a opção de sedar. o índice biespectral (BIS) usa uma escala digital de 100 (completamente acordado) a 0 (EEG isoelétrico)3. o estado clínico é avaliado.33. Manejo adaptativo de sedação e analgesia (ASA-M) AGENTES ANALGÉSICOS Analgésicos opióides A analgesia conferida pelos opióides ocorre quando existe a interação destes com os receptores endógenos. meperidina. o algoritmo adaptativo de sedação e analgesia não pára nesse ponto e a reavaliação do estado do paciente e das metas de sedação deve ser feita regularmente. Os opióides endógenos ou exógenos ligam-se aos receptores. que é otimizado a esse nível e que se ajustará rapidamente às mudanças de demanda2. Figura 1. Dessa forma. entre outros). Os principais opióides agonistas utilizados em UTI são: morfina. pelo menos a cada oito horas. fentanil. agonistas/antagonistas (nalbufina e nalorfina. pouco ou nenhum acúmulo da droga ou de metabólitos e baixo custo3. . têm suas características principais evidenciadas na tabela 113. Os principais receptores opióides são classificados em: ì (mu). Entretanto. Os atributos desejáveis dos opióides incluem início de ação rápido. analgésicos e sedativos são escolhidos baseados no perfil dos parâmetros farmacocinéticos e dos efeitos colaterais.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 149 Quando o nível desejável de sedação é determinado. alfentanil e sufentanil.7. titulação fácil. podendo ser administrados por via venosa ou peridural. Se utilizados por via venosa. antagonistas (naloxona). tanto no sistema nervoso central como em outros tecidos36. um nível de anestesia e analgesia é assegurado para cada paciente. os opióides podem ser classificados em: agonistas (morfina. entre outros). De acordo com sua ação no receptor. ä (delta) e ê (kappa). meperidina e fentanil. agonistas parciais (buprenorfina). uma solução com o opióide diluído. pela intensa liberação de histamina causada pela meperidina (assim como a morfina). Ainda assim pode ser utilizado em infusão contínua. mas principalmente pelo fato de a meperidina ser metabolizada em ácido meperidínico e normeperidina. Pelo fato de a codeína ter baixa potência analgésica. quando ele aciona um controle especial ao seu alcance. A curta duração de ação poderia ser útil em pacientes selecionados que requerem interrupção para a realização de exames neurológicos3. delirium e convulsões. Características dos opióides Droga Meperidina Morfina Fentanil Dose eqüipotente (mg) 100 10 0. Seu uso. Entretanto. Esta bomba é ainda programada para administrar a dose em intervalos mínimos de segurança. doses repetidas podem causar acúmulo e efeitos prolongados3. mais potente que a morfina. quando acumulada. . As complicações descritas acima com a meperidina foram observadas com doses superiores a 1 g/dia do fármaco23. Pode induzir depressão respiratória resistente à naloxona23. conseqüentemente. Pode ser utilizada por via venosa. Para um adulto de 70 kg. muscular e sublingual (com apresentação específica). opióide mais utilizado em anestesia. O remifentanil não foi ainda amplamente estudado em pacientes de UTI e requer infusão contínua pela sua duração de ação muito curta3. podendo causar neuroexcitação com manifestações clínicas de apreensão. sendo nesse caso mais seguro do que a morfina e a meperidina. em doses que variam de 1 a 5 mg a cada 1 ou 2 horas. a cada 10 minutos. pode ser utilizada na dose de 50 a 100 mg por via venosa ou muscular como dose inicial. por exemplo. podendo ser utilizada em injeções intercaladas. ainda é controverso. sendo repetida em doses variáveis de 18 a 30 mg por hora.500 µg) de fentanil diluídos em outros 50 ml de solução fisiológica. menor vasodilatação e hipotensão arterial. A morfina ainda é o opióide de uso intravenoso mais difundido. A morfina é o opióide de escolha para utilização na técnica de analgesia controlada pelo paciente (ACP venosa). muitas vezes associado ao midazolam. conectada a um acesso venoso do paciente.37. Em nosso meio a meperidina é ainda muito utilizada nas UTIs. apesar do seu rápido início de ação37. principalmente em analgesia pósoperatória.1 Pico de ação (min) 10-15 15-20 5 Duração (horas) 3-4 4-5 0. empregando-se bomba de infusão com 50 ml (2. por causar menor liberação de histamina e. com uma taxa de infusão inicial de 5 ml/h ou 1 a 3 µg/kg/h.23. apesar de muito difundido. por apresentar duração de ação muito curta. ela não é útil para a maioria dos pacientes. Sua indicação principal consiste na analgesia de pacientes hemodinamicamente instáveis. 100 mg de morfina diluídos em 90 ml de solução fisiológica (solução de 1 mg/ml). tremores. é colocada em uma bomba de infusão própria para ACP. Além disso. Nesta técnica. pode haver interação com antidepressivos (contra-indicado com inibidores da monoamina-oxidase e é melhor ser evitado com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina).7. é tóxica ao sistema nervoso central. A normeperidina. sendo dessa forma não recomendado para uso repetido3. Esta bomba é programada para administrar uma dose inicial de 1 a 5 mg. com infusão contínua de 1 a 2 ml/h e doses adicionais predeterminadas de 1 a 2 mg desta solução para o paciente.5-1 O fentanil. mesmo quando o paciente aciona constantemente o controle. A buprenorfina é um agonista parcial. por exemplo.150 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Tabela 11. com início de ação rápido (1 minuto por via venosa e 15 minutos por via muscular) e duração de até 6 horas. tem seu uso restrito em UTI. idosos e aqueles com doença renal preexistente podem ser mais suscetíveis à insuficiência renal induzida por AINH3.36. hemodinâmicos.37. Pacientes com hipovolemia ou hipoperfusão. se houver. que possui duração de ação mais curta que a da maioria dos opióides que irá antagonizar36. embora o benefício analgésico dos AINH não tenha ainda sido sistematicamente estudado em pacientes em estado crítico. A administração de AINH pode reduzir as necessidades de opióides. O principal antagonista puro dos opióides é a naloxona. morfina ou meperidina). Pode ser utilizada por via venosa e muscular. pois instabilidade hemodinâmica. Efeitos adversos dos analgésicos opióides são comuns e ocorrem freqüentemente em UTI. caso haja retenção urinária. podendo ser utilizado por via venosa. a morfina está associada com a maior incidência desses efeitos colaterais. Deve ser evitado em pacientes com antecedentes convulsivos23. Os AINH têm o potencial de causar significativos efeitos adversos. uma enzima da cascata inflamatória. Entre os opióides citados. tenoxicam.2 mg) por via muscular. muscular e oral. não-seletiva da ciclooxigenase (COX). De grande preocupação são os efeitos respiratórios. do sistema nervoso central e gastrointestinais. Hipotensão pode ocorrer em pacientes instáveis hemodinamicamente. A redução do nível de consciência pode mascarar as avaliações clínicas no paciente criticamente enfermo e alucinações podem aumentar a agitação em certos pacientes. taquicardia. O uso profilático de rotina de um laxativo pode minimizar a obstipação3. dos inibidores mais seletivos da COX-2 em pacientes criticamente enfermos permanece incerto. sangramento secundário à inibição plaquetária e o desenvolvimento de insuficiência renal. devendo-se principalmente ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático7. com potência equivalente à morfina. Retenção gástrica e íleo são comuns em pacientes em estado crítico e a hipomotilidade intestinal é agravada pelos opióides. subcutânea. O papel. e naloxona (0.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 151 A nalbufina é um agonista ê e antagonista ì.23. Sua associação com opióides como a morfina e o fentanil está contra-indicada pela possibilidade de anular o efeito analgésico23. O lento início de ação de alguns agentes desencoraja seu uso para tratamento da dor aguda3. Analgésicos não-opióides Os grupos mais comuns de analgésicos não-opióides utilizados em nosso meio são os antiinflamatórios não hormonais (diclofenaco sódico. bradicardia mediada pelo vago e liberação de histamina (quando usando codeína. sondagem vesical de alívio. hipertensão arterial. Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) provêem analgesia via inibição competitiva. A depressão respiratória é uma preocupação no paciente em respiração espontânea ou que está recebendo suporte ventilatório parcial. Inibidores seletivos da COX-2 causam menos irritação gastrointestinal com o uso prolongado do que os AINH tradicionais. O tramadol age em receptores ì. além de máscara de oxigênio. edema pulmonar e arritmias cardíacas são observadas após o uso da naloxona. incluindo sangramento gastrointestinal. apresentando efeito teto para analgesia e depressão respiratória. metoclopramida (10 mg) por via venosa a cada 8 horas para tratamento de náuseas ou vômitos. cetoprofeno) e os derivados da pirazolona (dipirona). Podem ser acrescentados na prescrição: prometazina (25 a 50 mg) por via muscular no máximo a cada 8 horas para tratamento de prurido. As condutas descritas podem ser utilizadas para tratamento das complicações do uso de opióides por outras vias de administração diferentes da via peridural. Hipotensão mediada por opióides em pacientes euvolêmicos é resultado de uma combinação de redução do tônus simpático. Sua administração deve ser lenta e em pequenas doses. Estes fármacos não devem ser administrados em pacientes com asma ou sensíveis ao ácido acetilsalicílico. hipovolêmicos ou naqueles com elevado tônus simpático. com bom efeito para pacientes pediátricos quando utilizada por via subcutânea antes do término da anestesia. . se houver depressão respiratória ou se outros fármacos citados acima forem ineficazes para o tratamento dos efeitos colaterais. Apresenta rápido início de ação. como o tenoxicam e o cetoprofeno. com efeitos mínimos na respiração (porém. Os principais efeitos colaterais são hipotensão arterial e choque (diretamente relacionados às reações anafiláticas). Apresenta eficácia muito boa como analgésico. surgiram outros AINH. portanto.152 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia Um dos antiinflamatórios não-hormonais é o diclofenaco sódico. Não inibem a síntese gástrica de prostaglandinas ou a agregação plaquetária e não necessitam de ajuste posológico para pacientes com insuficiência renal moderada23. havendo relatos de adultos que sobreviveram a doses de quase 50 g sem nenhuma conseqüência séria. O cetoprofeno pode ser administrado também em dose de 100 mg/dia até 200 mg/dia (100 mg a cada 12 horas). possuindo. encontra-se a dipirona (metamizol). torna-se restrita em UTI pelo risco de desencadear irritação e até sangramento da mucosa do trato gastrointestinal. têm a grande vantagem da possibilidade de administração venosa. como o parecoxib. Apresenta também ampla margem de segurança. A dipirona. latência de ação menor e conferindo maior comodidade ao paciente. cuja incidência após dose única do fármaco é de cerca de 1 em 1 milhão por ano. Estes dois fármacos apresentam o mesmo mecanismo de ação do diclofenaco sódico e. pressão arterial (estímulos que podem ser deletérios em determinados pacientes) e alta incidência de sonhos desagradáveis. nem com outros agentes hipnóticos. curta duração de ação (8 a 12 minutos). Entre os derivados da pirazolona. Deve ser obedecida a dosagem máxima de 150 mg/dia. portanto. esta deve ser sempre monitorada). quando utilizada em doses venosas de 1 a 2 g (a cada 8 horas) em pacientes adultos. a cetamina pode ser utilizada com eficácia em procedimentos dolorosos e de curta duração. Os benzodiazepínicos apresentam alto índice terapêutico e propriedades ansiolíticas. não necessitando de associação com outros agentes analgésicos (pois age em receptores centrais opióides). . A dipirona caracteriza-se por ser um fármaco de baixo custo. sendo seus efeitos adversos geralmente devidos a raras reações pseudoalérgicas ou alérgicas. Os riscos de intoxicação por sobredosagem são pequenos. possíveis de ocorrer em pacientes submetidos ao grande estresse da internação nas UTIs e pelo desconforto e risco na administração por via muscular. aguda ou crônica. Por sua ação inibitória na biossíntese das prostaglandinas. AGENTES SEDATIVOS Benzodiazepínicos São drogas sedativas e hipnóticas que bloqueiam a aquisição e a decodificação de novas informações e experiências potencialmente desagradáveis (amnésia anterógrada). é bem tolerada pela mucosa do trato gastrointestinal. No entanto. Outros AINH. porém deve ter o conteúdo da ampola diluído em 20 ml de solução fisiológica e administrado lentamente (aproximadamente 20 a 30 minutos) por causar flebite e dor à injeção. apresenta acentuadas propriedades antiinflamatórias. assim como dos outros AINH. em contraste com os AINH. administrados em duas doses de 75 mg. mas não induzem amnésia retrógrada. Para procedimentos de curta duração. O tenoxicam pode ser administrado em dose de 20 mg/dia até 40 mg/dia (20 mg a cada 12 horas). analgésicas e antipiréticas. como troca de curativos em pacientes queimados23. as mesmas contra-indicações e limitações ao uso. Apresenta ainda limitação de uso em pacientes com quadros de insuficiência renal. Apesar de ser uma droga não recomendada para sedação ou analgesia de rotina em unidades de terapia intensiva. provocando aumento de freqüência cardíaca. sua utilização. a dose de 1 a 2 mg/kg de cetamina por via venosa confere 8 a 12 minutos de analgesia7. utilizada há muitos anos principalmente por sua propriedade antipirética. Recentemente. limitado à administração por via muscular.27. além da agranulocitose e anemia aplástica. que agem por inibição seletiva da ciclooxigenase 2 (COX-2). Apresenta como principais efeitos colaterais a estimulação adrenérgica intensa. seja por diminuição da resistência vascular periférica (midazolam) ou depressão miocárdica e redução do débito cardíaco (lorazepam e diazepam)7. que são obesos. O midazolam representa a principal opção para sedação durante períodos menores de tempo. Os benzodiazepínicos variam em sua potência. especialmente em pacientes com insuficiência renal. lorazepam ou midazolam pode ser adequada para alcançar o alvo da sedação. distribuição. uma vez que o acúmulo da droga ou de metabólitos ativos pode produzir sedação exacerbada inadvertida. Contudo. o diazepam é a melhor escolha para períodos mais longos sob sedação. Pacientes idosos apresentam clearance lentificado para os benzodiazepínicos ou seus metabólitos e têm um volume de distribuição da droga aumentado. abuso prévio de álcool e terapia medicamentosa atual afetam a intensidade e a duração do efeito dos benzodiazepínicos.2 mg/kg. de diazepam. o que pode influenciar na duração do efeito3. momentos de despertar após vários dias de sedação podem ser bastante imprevisíveis. o despertar pode levar até 48 horas.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 153 sedativas e anticonvulsivantes e certo grau de relaxamento muscular. Fatores específicos dos pacientes como idade. ou seu sal conjugado. Em contraste. os efeitos sobre o sistema cardiovascular geralmente não apresentam importância clínica. agitação paradoxal tem sido observada durante sedação leve e pode ser resultado de amnésia e desorientação induzida pela droga3. O início de ação ocorre em menos de um minuto. a produção de metabólitos ativos não representa problemas. Entretanto. ou conforme a necessidade. particularmente quando associada à administração de outros sedativos. requerendo titulação individual.35 mg/kg para administração em dose única e de 0.03 a 0. Ainda não bem descrita na literatura. especialmente por causa do emprego de propilenoglicol como solvente.1 a 0. outra vantagem da utilização dos benzodiazepínicos é a existência de antagonista específico (flumazenil). Sedação prolongada pode também ser causada por acúmulo de um metabólito ativo. Acúmulo e efeitos sedativos prolongados têm sido descritos em pacientes criticamente enfermos em uso de midazolam. macrolídeos e outros inibidores do citocromo P450. sobretudo retentores de CO2. contribuindo para tornar a eliminação mais prolongada. Indução ou inibição de enzimas hepáticas ou gastrointestinais pode alterar o metabolismo oxidativo da maioria dos benzodiazepínicos. Nos casos em que a infusão contínua se prolonga. e o pico plasmático em cerca de cinco minutos. Um rígido controle da sedação com reavaliações contínuas é importante para prevenir os efeitos de uma sedação prolongada. em tais casos. têm nível baixo de albumina ou função renal prejudicada. Manutenção da sedação com doses intermitentes. O rápido início de ação dessa droga a torna preferida para tratar pacientes agudamente agitados. Funções hepáticas ou renais comprometidas podem prejudicar o clearance dos benzodiazepínicos ou de seus metabólitos ativos. e a administração por via parenteral é dolorosa. início e duração de ação. metabolismo e ausência ou presença de metabólitos ativos.15 mg/kg para infusão contínua. De forma similar. A dose preconizada é de 0. Pacientes instáveis hemodinamicamente podem apresentar hipotensão com o início da sedação. São também a opção de escolha no tratamento de abstinência alcoólica. Inibição significativa do metabolismo do midazolam tem sido descrita com propofol. patologia concomitante. A dose preconizada na literatura é de 0. diltiazem. Os efeitos sobre a respiração são pequenos e aparecem com mais freqüência em idosos e em portadores de doença respiratória crônica. Além da diversidade de perfis farmacocinéticos disponíveis. eles têm uma ação sinérgica com os opióides pela modulação da resposta antecipatória à dor. pois. pacientes que façam uso de benzodiazepínicos por períodos prolongados podem apresentar síndrome de abstinência após a retirada. tolerância aos benzodiazepínicos pode-se desenvolver dentro de horas ou vários dias de terapia. Apesar da falta de qualquer ação analgésica. ainda que este reverta o efeito sedativo mais facilmente que os efeitos depressores sobre a respiração. posologia. Entre os agentes mais utilizados. . o que os tornam a classe de sedativos mais utilizados em terapia intensiva3. Infusão contínua deve ser usada com cautela. alfa-hidroximidazolam.025 a 0.7. A técnica asséptica deve ser rigorosamente observada quando da preparação das soluções para infusão e manuseio de equipos e three-ways. hipotensos ou que apresentem fração de ejeção menor que 50% em virtude do efeito vasodilatador sistêmico3. hemodinamicamente instáveis.7. uma vez que a infusão é descontinuada e. Elevação das enzimas pancreáticas tem sido relatada durante infusão prolongada de propofol3. Pacientes recebendo propofol devem ter uma monitoração para inexplicável acidose metabólica e arritmias. hipertensão arterial e hipertermia. A preparação disponível comercialmente consiste de uma emulsão de óleo de soja. Propofol O propofol é um derivado alquil-fenólico usado como agente anestésico indutor. O veículo fosfolipídico provê 1. Na unidade de apoio cirúrgico. anticonvulsivantes e hipnóticas. Possui propriedades sedativas em baixas doses. incluindo bactérias Gram-positivas. Agentes sedativos alternativos devem ser considerados . o propofol produziu um grau similar de amnésia em doses equissedativas em voluntários3. por sua alta lipossolubilidade. Apresenta rápido início de ação (menos de um minuto após infusão venosa) e curta duração da sedação. A sedação com o propofol permite uma titulação de efeito e ajustes nos níveis desejados de forma muito mais precisa do que com o midazolam. O seu uso em terapia intensiva tem aumentado principalmente pelo surgimento de bombas de infusão específicas para o propofol. Gram-negativas e fungos. porém não tem atividade analgésica3. A hipotensão é dose-dependente e mais freqüente após injeções em bolus.44. o midazolam é uma das opções para sedação durante procedimentos de curta duração. O propofol não contém antimicrobianos ou conservantes e é um ótimo veículo para o crescimento de microorganismos. é rapidamente distribuído aos tecidos ricamente vascularizados.43. Também é empregado quando há recepção de pacientes hipotérmicos. bradicardia e dor à injeção em veia periférica. Comparado com os benzodiazepínicos. pacientes em que se programe um período curto de sedação.42. Um aspecto que exige atenção é o risco de infecção. Nenhuma mudança nos parâmetros cinéticos tem sido descrita em pacientes com disfunção renal ou hepática3.40. devendo-se evitar excessiva manipulação das vias de infusão. o preço ainda elevado do agente faz com que seu uso fique restrito a condições em que um despertar rápido é necessário. A infusão contínua em crianças está contra-indicada em virtude do risco de acidose grave e morte3.38.154 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia caracterizada por ansiedade e pânico.7.39. glicerol e proteínas derivadas do ovo7. Todo o sistema deve ser trocado a cada 12 horas3. embora uma relação de causa não tenha sido estabelecida3. como em pacientes que necessitam de avaliação neurológica rotineira. propofol não produziu amnésia tão freqüente quanto o midazolam3. Efeitos adversos mais comumente vistos com o propofol incluem hipotensão. geralmente acompanhados por taquicardia. O uso prolongado ou altas doses podem resultar em hipertrigliceridemia e produção excessiva de CO2. em vigência da qual a retirada da ventilação mecânica não é realizada7.7. Contudo.1 Kcal/ml e deve ser considerado como uma fonte calórica. nas fases finais do desmame ventilatório ou para a realização de exames. além de propriedades antieméticas. Pancreatite foi relatada após anestesia com propofol. Sua utilização em pacientes neurocirúrgicos é extremamente positiva em virtude da atividade anticonvulsivante (provavelmente mediada por receptores GABA cerebrais) e pela capacidade de reduzir o fluxo sangüíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio7. Recentemente foi disponibilizada no mercado uma apresentação do propofol acrescido de um agente antimicrobiano (EDTA propofol). A associação de propofol e de morfina promove um melhor controle do aumento da pressão intracraniana em comparação com o uso da morfina isoladamente no tratamento do dano cerebral traumático grave3. Em um ensaio clínico com pacientes de UTI.41. A retirada gradual do benzodiazepínico pode prevenir tais sintomas. Cuidados devem ser tomados quando da utilização em pacientes idosos. em alguns casos. Há possibilidade de ocorrer redução indesejada da pressão arterial que pode ser corrigida com a infusão de volume associado ou não com vasopressores. de acordo com o nível de sedação desejado7. A utilização em infusão contínua pode estar associada a retardo na condução atrioventricular com prolongamento do intervalo QT e. ausência de depressão respiratória ou hemodinâmica e possibilidade de manutenção do paciente. O papel desse novo agente na sedação em UTI ainda precisa ser mais bem determinado3. especialmente na presença de depleção do volume intravascular ou tônus simpático elevado. A administração de forma intermitente é mais comum. Não possui efeito amnésico. seguidos de dose contínua de 1 a 12 mg/kg/h. torsade de pointes. Pacientes se mantêm sedados quando não incomodados. em especial o isoflurano. Para tanto. porém a infusão contínua pode promover certos benefícios. tais como pressão arterial e freqüência cardíaca. Apresenta ação bloqueadora pós-sináptica em vias dopaminérgicas centrais. Administração rápida de dexmedetomidina pode produzir elevação transitória da pressão arterial. mas despertam facilmente com uma leve estimulação. renais ou adrenais. é necessária a utilização de ventiladores que possuam um vaporizador integrado ou que permitam uma adaptação. A concentração cerebral efetiva é rapidamente atingida e a titulação de efeito e o ajuste de doses são feitos com base em manifestações clínicas. mesmo após utilização prolongada.8%. O propofol pode ser usado com dose de ataque de 0. São uma excelente opção para o tratamento de mal asmático em virtude do seu efeito broncodilatador potente e em crises de estado epiléptico refratárias ao tratamento convencional. A principal vantagem dos agentes halogenados é a facilidade do uso. A concentração preconizada gira em torno de 0. Pacientes mantidos com tal fármarco podem desenvolver bradicardia e hipotensão. Um agonista mais seletivo para alfa-2-dexmedetomidina foi recentemente aprovado para uso como sedativo com atividade analgésica secundária para terapia em curto prazo (menos de 24 horas) em pacientes que estão inicialmente recebendo ventilação mecânica. Dexmedetomidina reduz as doses dos agentes sedativos e analgésicos usados concomitantemente e produz ansiólise em comparação com os benzodiazepínicos. O isoflurano é o agente halogenado mais utilizado com tal finalidade pela ausência de efeitos hepáticos.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 155 para pacientes que estão cada vez mais necessitando de doses maiores de vasopressores ou estão apresentando falência cardíaca durante infusão de altas doses de propofol3. antes de se instituir o tratamento com infusão contínua de haloperidol. os agentes halogenados.5% a 0. Possui início de ação rápido. é necessária a obtenção de um eletrocardiograma (ECG) para acompanhar futuras alterações7. principalmente em associação com amiodarona ou quinidina. com conseqüente melhora nos estados de agitação. Alfa-agonistas centrais A clonidina tem sido usada para potencializar os efeitos dos agentes anestésicos gerais e dos narcóticos e para tratar síndromes de retirada de drogas em pacientes em UTI. Agentes inalatórios Normalmente utilizados na prática anestésica. Dessa forma. Neurolépticos O principal agente neuroléptico utilizado em UTI é o haloperidol. Alguns estudos questionam os níveis séricos de íons fluoreto após administração prolongada. têm se tornado uma opção para sedação de pacientes sob ventilação mecânica em UTI. administrados lentamente em período não menor do que 30 segundos. particularmente até a obtenção de efeitos terapêuticos máximos com o uso de fármacos usuais.25 a 2 mg/kg. como dispensar a associação com outras drogas. mas há um consenso de que tais níveis não sejam elevados a ponto de provocar . como a fenitoína. logo se reconheceu que também eram muito perigosos e contribuíam para a mortalidade em anestesia46. foi o primeiro a usar curare num ser humano. os intensivistas podem conseguir reduzir a pressão excessiva nas vias aéreas durante a ventilação artificial. relatos de insuficiência renal após administração prolongada de isoflurano parecem estar relacionados com a diminuição do débito cardíaco. Usados em UTI principalmente para facilitar a ventilação mecânica e para reduzir consumo metabólico do organismo. sendo usados conforme a preferência do plantonista. possibilidade de haver consciência e dor. passaram a ser usados na UTI. ao contrário do que pode ocorrer com o enflurano e com o sevoflurano. Aparentemente. em 1811. produzem relaxamento neuromuscular sem nenhuma ação sedativa. o uso em pacientes em estado crítico sem cuidados necessários oferece maiores riscos56. Na década de 1940. respiratório. destacam-se a hipóxia catastrófica secundária às desconexões do sistema ventilatório e/ou mau funcionamento do ventilador. Se os bloqueadores neuromusculares podem causar complicações. Utilizados em anestesia cirúrgica. Pacientes criticamente enfermos. Pacientes após TCE graves podem se beneficiar bastante com o uso de bloqueadores neuromusculares. evitando-se barotrauma. Na década de 1960. Durante o uso de bloqueadores neuromusculares. principalmente para o melhor manejo da ventilação artificial45-51.156 Curso de Educação à Distância em Anestesiologia lesões. sem preocupações com dosagens e geralmente sem a monitoração da transmissão neuromuscular. com dosagem específica e monitoração usual. Apesar de serem muito úteis. freqüentemente envolvidos com cuidados prioritários aos sistemas nervosos central. cardiovascular. facilitando a ventilação com pressão positiva intermitente60. atrofia de desuso. renal e hepático. Os espasmos musculares dos pacientes com tétano ou em estado de mal epiléptico podem ser eliminados por esses fármacos. cuja segurança é amplamente reconhecida52. o uso dessas drogas deve ser muito rigoroso. O estudo da transmissão neuromuscular não desperta muito interesse aos clínicos da UTI. impossibilidade da tosse e do suspiro com retenção de secreções e formação de atelectasias. alcançando melhora da oxigenação artificial50. uma vez que há possibilidade de esses agentes causarem efeitos imprevisíveis no paciente criticamente enfermo que pode manifestar as mais diversas condições clínicas e interações farmacológicas. em paciente com tétano que necessitava de cuidados intensivos45. com redução do consumo de oxigênio e melhora da complacência da caixa torácica.58. Ao contrário da escolha meticulosa dos bloqueadores neuromusculares pelos anestesiologistas do centro cirúrgico. Por isso. na UTI não costuma existir um treinamento adequado quanto ao manuseio desses agentes. Entre elas. dificuldade de avaliação neurológica. duração prolongada . reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio. especialmente para que não ocorra curarização sem a devida analgesia e sedação.51. analgésica. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Benjamin Brodie. podem se beneficiar do uso de relaxantes para melhorar as trocas gasosas. Usados adequadamente. As principais características de seu emprego são as doses maiores e o tempo de administração mais prolongado do que nas salas cirúrgicas53-55. Usados em UTI já não apresentam a mesma segurança. os bloqueadores neuromusculares são drogas usadas com base em estudos farmacológicos e toxicológicos em animais. amnéstica ou hipnótica57. subluxação de fraturas vertebrais instáveis. tornaram-se parte da rotina da anestesia clínica47. e não com a produção de metabólitos7. em estado de choque grave. o que pode limitar o aumento da pressão intracraniana59. e permitir a realização de terapias de emergência58. deve-se ficar atento às possíveis complicações. A abolição da tosse durante a aspiração traqueal e da reação à ventilação mecânica melhora a perfusão cerebral e o retorno venoso. bem como o consumo de oxigênio global. com a introdução dos relaxantes sintéticos. Sedação excessiva resulta em problemas relacionados com imobilidade. diarréia. quanto uma forma prática de se monitorar os regimes de sedação. Pesquisadores também estão avaliando os efeitos neuropsicológicos agudos e a longo prazo das drogas sedativas. Rápida descontinuação desses agentes pode gerar sintomas de abstinência. maior incidência de tromboembolismo. inquietude. limitado amplamente à auto-extubação. Em adultos. Além disso. sudorese. irritabilidade. de infecções. ansiedade.17.64. câimbras. atraso da recuperação e aumento do tempo de internação na UTI por necessidade prolongada de suporte ventilatório. CONCLUSÃO Os efeitos a longo prazo de sedação inadequada ou excessiva permanecem incertos. agitação. delirium e convulsões. bocejos. o nível de sedação e analgesia. a abstinência está associada com o tempo de permanência na UTI. é muito importante para a recuperação do paciente criticamente enfermo.60. hipertensão. Abstinência ao propofol não foi ainda bem descrita. de lesões de nervos periféricos e possibilidade de ocorrer interações medicamentosas48. de lesão de córnea e conjuntivite. recebem mais do que 35 mg/dia de lorazepam ou mais do que 5 mg/dia de fentanil3. Sedação inadequada resulta em dor. lacrimejamento. com a dose e a duração da terapia com analgésicos e sedativos. desconforto e agitação descontrolada. Vários outros estudos também têm concluído que há diferença estatisticamente significativa entre o uso de sedação intermitente e contínua no que se refere ao tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar3. Sinais e sintomas de abstinência aos benzodiazepínicos incluem disforia. A ocorrência de abstinência de sedativos e analgésicos tem sido descrita tanto em paciente adultos quanto em pediátricos. Esses trabalhos mostram que há uma redução significativa do tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar quando a administração dos agentes sedativos ocorre de maneira bem controlada. que estabelecem tanto o objetivo.61. vômitos. cefaléia. lembrança de eventos desagradáveis na UTI pode gerar problemas psicológicos a longo prazo. tal como a síndrome de estresse pós-traumática. . liberação de histamina. Sedação excessiva compromete o reconhecimento de dano cerebral e pode resultar em atraso de diagnóstico e recuperação prolongada9. mas afeta modestamente nos resultados do paciente. Essas medidas incluem o tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar e a taxa de traqueostomia9. câimbras musculares. mas parece que se assemelha à dos benzodiazepínicos. Sinais e sintomas de abstinência de opióides incluem dilatação pupilar. parestesias. sensibilidade aumentada à dor. Entre os pacientes com maior risco incluem-se aqueles que permanecem mais do que sete dias na UTI. Pacientes expostos a mais de uma semana a altas doses de opióides ou sedativos podem desenvolver dependência neuroadaptativa ou fisiológica. distúrbios do sono. fadiga. todos indesejáveis.Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva 157 do bloqueio. náuseas. Pacientes de UTI clínica com escala de coma de Glasgow abaixo de 13 que foram satisfatoriamente desmamados da ventilação mecânica tinham 37% de incidência de delirium persistente e 58% apresentavam avaliação anormal do estado mental no momento da alta hospitalar.62. taquipnéia. Diversos trabalhos têm demonstrado que a utilização de sedação e analgesia baseada em protocolos bem definidos. rinorréia. febre.61. com a ventilação mecânica.63. causando algumas das complicações citadas. mioclonias. O início de delirium na UTI e sua duração foram os mais fortes preditores do tempo de permanência na UTI e no hospital9. Várias medidas de resultados têm sido usadas para se examinar o efeito dos esquemas de sedação no paciente criticamente enfermo. sudorese. piloereção. ou seja. A farmacodinâmica e a farmacocinética desses agentes podem apresentar alterações devidas à administração prolongada na UTI.9. taquicardia. tremor. sensibilidade aumentada à luz e ao som. dor muscular e ansiedade. Young C. Intensive Care Med 2000: 26: 275-285. Wheeler AP. Stressors in ICU: Perception of the patient. Ely EW et al. Hilton A et al. Jacobi J. 22. Warren J. Monitoring sedation status over time in ICU patients. 2: 656-659. Levy NT. 7. sedação e bloqueio neuromuscular em terapia intensiva. 28: 854-866. 51: 1539-1554. Hollenberg M et al. Terai T. 14. in alliance with American College of Chest Physicians: Sedation. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. 30: 117-118. 104: 566-577. 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