CapaVolmu88N1_Port_Layout 1 11/03/13 11:36 Página 1www.anaisdedermatologia.org.br ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia ANTHELIOS AC GEL-CREME TOQUE SECO Ultra proteção UVA e UVB antibrilho. Sem oleosidade. Sem umidade. ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA NOVO Necrólise epidérmica tóxica induzida pelo lansoprazol Janeiro - Fevereiro | 2013 Volume 88 | Número 1 4 Tainá Scalfoni Fracaroli, Ludmilla Queirós Miranda, Educação Médica Continuada Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações João Luz Sodré, Mário Chaves, Alexandre Gripp V.88 N.1 | P. 1 - 152 4 4 JAN/FEF 2013 Nas versões: FPS 30 PPD 15 FPS 60 PPD 31 Acesse: www.portaldodermatologista.com.br LA ROCHE-POSAY. A EXIGÊNCIA DERMATOLÓGICA 4 4 Investigação A avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas Revisão Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria Dermatopatologia Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos, histopatológicos e imuno-histo químicos de dois casos brasileiros Imagens em Dermatologia Tropical Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 1 ISSN 0365-0596 Anais Brasileiros de Dermatologia Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br PERIODICIDADE BIMESTRAL EDITORA CIENTÍFICA Izelda Maria Carvalho Costa (DF) EDITORES CIENTÍFICOS ASSOCIADOS Andrelou Fralete Ayres Vallarelli (SP) Renan Rangel Bonamigo (RS) Vitor M. Silva dos Reis (SP) ASSISTENTES EDITORIAIS Nazareno N. de Souza Vanessa Zampier Drielle Souza BIBLIOTECÁRIA Vanessa Zampier An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.88 |n.1| p.1-152 | Jan/Fev 2013 Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 2 2 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Afiliada à Associação Médica Brasileira Sociedade Brasileira de Dermatologia Diretoria 2013 - 2014 Presidente: Denise Steiner | SP Vice-Presidente: Gabriel Teixeira Gontijo | MG Secretária Geral: Leandra Metsavaht | RJ Tesoureiro: Leninha Valério do Nascimento | RJ 1ª Secretária: Flávia Alvim Sant’Anna Addor | SP 2o Secretário: Paulo Rowilson Cunha | SP INDEXAÇÕES ACESSO ON LINE ● ● SCIELO-BRASIL - Scientific Electronic Library OnLine www.scielo.br/abd ● Anais Brasileiros de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br ● Qualis/Capes ● Medicina I B3 Medicina II B3 ● ● ● ● ● ● ● ● MEDLINE Web of Science (JCR - Journal Citation Reports) SCOPUS PERIÓDICA - Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciências LATINDEX - Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal TDB - Tropical Diseases Bulletin Embase - Excerpta Medica LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde Web of Knowledge (ISI - Institute for Scientific Information) ● ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia org. ❑ Instruções aos autores são publicadas apenas no primeiro fascículo de cada volume e estão disponíveis no site do periódico www. de Almeida Rêgo Walter Belda Jr SP AM SP SP SP MG SP SP RJ SC SP RJ SP MG SP MG DF DF CE SP RS SP DF SP BA PR SP PE PI GO PR RS SC MG SP PA SP SC SP RJ SP SP SP SP BA RN DF DF PE SP SP AM RS SP BA SP ❑ A revista Anais Brasileiros de Dermatologia. Bezerra Silvia Catharino Sartori Barraviera Silvio Alencar Marques Sinesio Talhari Tania Cestari Vidal Haddad Junior Vitória Regina P. ❑ Impressão Sol Gráfica Ltda.48-1992 (Permanência do papel).org. resultantes de pesquisas ou revisões de temas dermatológicos e/ou correlatos. ❑ Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de responsabilidade exclusiva dos autores e nas propagandas são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.org. é publicada bimestralmente pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e destina-se à divulgação de trabalhos técnico-científicos originais. ❑ Para reproduções contactar Anais Brasileiros de Dermatologia revista@sbd. Martins C. Roselino Artur Duarte Bernardo Gontijo Bogdana Victória Kadunc Clarisse Zaitz David Rubem Azulay Daniel Holthausen Nunes Elemir Macedo Eloisa L. Rio Branco. Campbell Ival Peres Rosa Ivonise Follador Jesus Rodriguez Santamaria José Antônio Sanches Junior Josemir Belo Dos Santos Lauro Lourival Lopes Filho Lia Cândida de Castro Lorivaldo Minelli Lucio Bakos Luis Fernando F.br ❑ Endereço para correspondência Anais Brasileiros de Dermatologia Av. ISSN 03650596.000 exemplares Este papel atende aos requisitos da norma ANSI/NISO Z39.org.00 (Revista impressa + online) Assinatura para o Exterior: US$ 250.br ❑ Assinatura anual: R$ 400.00 (Revista impressa + online) Forma de pagamento: Boleto bancário disponível no site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. Rivitti Everton Carlos Siviero do Vale Flávia Addor Flávia Vasques Bittencourt Gerson Oliveira Penna Gladys Aires Martins Heitor De Sá Gonçalves Hélio Miot Hiram Laranjeira de Almeida Jr. sem autorização por escrito.anaisdedermatologia.br ❑ Tiragem 6. por qualquer modo ou meio.anaisdedermatologia. Citações parciais são permitidas desde que mencionada a referência completa da fonte. 39 / 18o andar 20090-003 Rio de Janeiro RJ Brasil E-mail:
[email protected] ❑ A reprodução na íntegra não é permitida. inéditos. * Papel livre de ácido . De Miranda Nilton Di Chiacchio Nilton Nasser Norma Tiraboschi Foss Omar Lupi Osmar Rotta Oswaldo Delfini Filho Paulo Ricardo Criado Paulo Rowilson Cunha Paulo Roberto Lima Machado Pedro Bezerra da Trindade Neto Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Rosicler Rocha Aiza Alvares Sarita Maria F. editada desde 1925.br e devem ser consultadas antes de submeter os originais aos Anais Brasileiros de Dermatologia. Ayres Evandro A. ❑ Home page http://www. Ida Duarte Iphis T.anaisdedermatologia.org. Alchorne Ana Maria F. Kopke Marcelo Grossi Araújo Marcus A.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 3 3 CONSELHO EDITORIAL NACIONAL ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Adilson Costa Alcidarta Dos Reis Gadelha Alice de Oliveira A. ❑ Todos os artigos estão disponíveis em inglês no site www. Maia De Olivas Ferreira Mario Fernando R. Mascaró Espanha ■ Lawrence Parish Estados Unidos da América ■ Lawrence Schachner Estados Unidos da América ■ Luis Diaz Estados Unidos da América ■ Marco Ardigò Itália ■ Marcy Neuburg Estados Unidos da América ■ Martin C. clínicas. não deve ser disponibilizada ao público leigo (por exemplo em sala de espera de consultórios ambulatórios. sejam elas públicos ou privados). Hay Inglaterra ■ Ronald Brancaccio Estados Unidos da América ■ Rudolph Happle Alemanha ■ Shyam B. Thiers Estados Unidos da América ■ Clarisse Rebelo Portugal ■ David Cohen Estados Unidos da América ■ Diane Baker Estados Unidos da América ■ Francisco Bravo Perú ■ Francisco Camacho Espanha ■ Gerd Plewig Alemanha ■ Giovanni Pellacani Itália ■ Guiseppe Argenziano Itália ■ Hector Cáceres-Rios Perú ■ Hugo Cabrera Argentina ■ James Baker Estados Unidos da América ■ Jana Hercogova República Tcheca ■ Jean-Paul Ortonne França ■ Jeffrey Bernhard Estados Unidos da América ■ John McGrath Reino Unido ■ Jon Hanifin Estados Unidos da América ■ Jorge Ocampo Candiani México ■ Jose M. ratificamos que essa é uma publicação oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia destinada aos médicos especialistas (prescritores). Mihm Jr. por ter informação técnica e propaganda restrita a esses profissionais. e. Estados Unidos da América ■ Martin Sangueza Bolívia ■ Mauro Picardo Itália ■ Neil Prose Estados Unidos da América ■ Nicholas Soter Estados Unidos da América ■ Pascal Joly França ■ Ramon Grimalt Espanha ■ Robert Schwartz Estados Unidos da América ■ Roberto Arenas México ■ Roderick J. . Verma Índia ■ Soo-Chan Kim Corea ■ Thomas Luger Alemanha ■ Thomas Ruzicka Alemanha ■ Torello Lotti Itália ATENÇÃO: Em cumprimento à legislação vigente.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 4 CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL ■ Adrián-Martín Pierini Argentina ■ Américo Figueiredo Portugal ■ Andris Rubins Letônia ■ Antonella Tosti Itália ■ Bernard Naafs Holanda ■ Bernice Krafchik Canadá ■ Bruce H. Kenio Costa de Lima 4 Prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Sandra Maximiano de Oliveira. Juan Piñeiro-Maceira.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 5 5 A NAIS B RASILEIROS DE D ERMATOLOGIA Volume 88 Número 1 . Patrícia Luciana Batista Domingos. Daniel Filipe Lima Moura. Brasil Prevalence of weathering nodules of the ear in patients treated at the state civil servant's hospital of São Paulo. Maria da Conceição Aquino de Sá. Marcos Mesquita Filho.2013 Sumário / Table of Contents Educação Médica Continuada Continuing Medical Education 4 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates 9 Josenilson Antônio da Silva. Helio A. Miot 4 Mechanisms regulating melanogenesis Mecanismos reguladores da melanogênese 78 Inês Ferreira dos Santos Videira. Ana Claúdia de Queiroz Castro. Éricka Janine Dantas da Silveira.88(1):5-7. Pérola Teixeira de Lima. Luciana Maria Silva. Ana Cristina de Carvalho Botelho 4 A avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas Evaluating the effectiveness of the customized Unna boot when treating patients with venous ulcers 33 Bruna Suelen Raymundo Luz. Kleyton de Carvalho Mesquita. Sofia Beatriz Loureiro M. Aline Ferreira Freitas. Ronir Raggio Luiz 4 Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5J/cm2 reduz a proliferação de Staphilococcus aureus MRSA em feridas infectadas e em pele íntegra de ratos Low level laser therapy (AlGaInP) applied at 5J/cm2 reduces the proliferation of Staphylococcus aureus MRSA in infected wounds and intact skin of rats 52 Daniela Conceição Gomes Gonçalves e Silva.Janeiro / Fevereiro . Mateus Matiuzzi da Costa. Helio Plapler. Wilson Mayrink. Neusa Yuriko Sakai Valente Review Revisão 4 Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria How to design and write a clinical research protocol in Cosmetic 71 Ediléia Bagatin. Isabella Cristina Rodrigues Naves Lucas. 2013. Dênia Amélia Novato Castelli Von Atzingen. Alfredo Maurício Batista de Paula. Benedito Sávio Lima e Silva 4 Prevalência de éfelides labiais e periorais em trabalhadores de praias Prevalence of lip and perioral Ephelides in beach workers 58 Eudes Euler de Souza Lucena. Vasconcelos Magina ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Adriana Rodrigues dos Anjos Mendonça. Mauricéia Lins de Medeiros 4 Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos Analysis of interobserver reproducibility in grading histological patterns of dysplastic nevi 43 Aretha Brito Nobre. Izelda Maria Carvalho Costa. . Danielle Bezerra de Farias. Brazil 66 Juliana Nunes Maciel Cilento. Silvio Romero Gonçalves e Silva. Iphis Tenfuss Campbell Investigação Investigation 4 Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos Histopathological and immunohistochemical aspects of American cutaneous leishmaniasis before and after different treatments 24 Agostinho Gonçalves Viana. Ana Carolina de Souza Machado Igreja. Cristina Souza Araujo. Paulo Rogério Ferreti Bonan. Carlos Alberto de Carvalho Fraga. Vera Lúcia Dias Siqueira. Osvania Maris Nogueira. Daniel Fernandes Melo. Luis Antônio Suíta de Castro Caso Clínico Case Report 4 Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis Alopurinol no tratamento de colagenose reativa perfurante adquirida 96 Hemma Tilz.2013 Sumário | A NAIS B RASILEIROS DE D ERMATOLOGIA Table of Contents Dermatopatologia Dermatopathology 4 Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos. Maraya de Jesus Semblano Bittencourt. Rubia Andreia Falleiros Padua. 124 . Thaís Jerez Jaime.88(1):5-7. Brisa Dondoni Reis. Omar Lupi. Omar Lupi 4 Necrólise epidérmica tóxica induzida pelo lansoprazol Toxic epidermal necrolysis induced by lansoprazole 116 Tainá Scalfoni Fracaroli. Leandra Marques. Antonio Pedro Mendes Schettini. Jürgen Christian Becker. histopathological. Osvania Maris Nogueira. Mónica Daniela Gauto Nuñez. Martha Oliveira Abuchaim. Nilton Rodrigues 4 Eritroqueratodermia simétrica progressiva . José Maria de Castro Abreu Junior. 2013. Ludmilla Queirós Miranda. Nilton Rodrigues 4 Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente Disseminated folliculitis by Mycobacterium fortuitum in an immunocompetent woman 109 Sara Macente.Case report 105 Bianca de Mello Guaraldi. José Augusto da Costa Nery. Mário Chaves. Renata Silva Barros. Alexandre Gripp 4 Paracoccidioidomicose sarcoidiose símile: aspectos imunológicos Sarcoid-like lesions in Paracoccidioidomycosis: immunological factors 120 Vanessa Lucília Silveira de Medeiros.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 6 6 Volume 88 Número 1 .Janeiro / Fevereiro . Patrícia Ormiga. Ricardo de Souza Carvalho. Cesare Massone 4 Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscópicos Umbilical endometriosis: report of a case and its dermoscopic features 101 Thais Jerez Jaime. Josie Eiras Bisi dos Santos. Rafael de Mello Guaraldi.Relato de caso Progressive symmetrical erythrokeratodermia . Rosilene Fressatti Cardoso 4 Histiocitoma eruptivo generalizado: doença rara em paciente idoso Generalized eruptive histiocytoma: a rare disease in an elderly patient 112 Fernanda Cardoso. Fabiano Leal. Lúcia Arruda 4 Tuberculose cutânea gomosa em um paciente com polimiosite Cutaneous tuberculous gummas in a patient with polymyositis Guilherme Almeida Rosa da Silva. Cesar Helbel. Rogerio Neves Motta. Tatiana Jerez Jaime. Fernando Raphael de Almeida Ferry ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Mario Fernando Ribeiro de Miranda 4 Microscopia eletrônica de varredura do molusco contagioso Scanning electron microscopy of molluscum contagiosum 92 Hiram Larangeira de Almeida Jr. Simone Felizardo Rocha Souza. histopatológicos e imuno-histoquímicos de dois casos brasileiros Clear cell acanthoma of the areola and nipple: clinical. Natália Battisti Serafini. Maiko Abel Schneider. and immunohistochemical features of two Brazilian cases 86 Rossana Ruth Garcia da Veiga. Martin Inzinger. Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo. Franz Legat. João Luz Sodré. Roseli S. Marcela Duarte Villela Benez. Luana Vieira Mukamal 4 Uso da reação em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnóstico precoce da infecção pelo Histoplasma capsulatum no soro e no sangue total de pacientes HIV positivos The use of nested Polymerase Chain Reaction (nested PCR) for the early diagnosis of Histoplasma capsulatum infection in serum and whole blood of HIV-positive patients 143 Katia Cristina Dantas.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:13 Página 7 7 A NAIS B RASILEIROS DE D ERMATOLOGIA Imagens em Dermatologia Imaging in Dermatology Volume 88 Número 1 . Gustavo Alonso Pereira Qual o seu diagnóstico? What is your Diagnosis? 4 Case for diagnosis Qual o seu diagnóstico 133 Paula Maio. Juan Manuel Piñeiro Maceira.Janeiro / Fevereiro . Gil Benard. Freitas. Ana Afonso. Cidia Vasconcellos.Relato de caso Biopsy guided by dermoscopy in cutaneous pigmented lesion . Luana Pizarro Meneghello Comunicação Communication 4 Tratamento combinado com toxina botulínica e ácido hialurônico para correção da depressão inestética lateral mentoniana Combined treatment with botulinum toxin and hyaluronic acid to correct unsightly depression lateral-chin 140 André Vieira Braz. Luciana Boff de Abreu. Fernanda Sachse.Case report 128 Lislaine Bomm. André Vicente Esteves de Carvalho.2013 4 Biópsia cutânea de lesão pigmentada guiada pela dermatoscopia . Maria de Fatima Guimarães Scotelaro Imagens em Dermatologia Tropical 4 Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra Imaging in Tropical Dermatology Dermoscopy revealing a case of Tinea Nigra 131 Paulo Ricardo Criado. Adriana Pardini Vicentini Moreira. Paulo Ricardo Criado Instruções de publicação aos autores Instructions for publication to authors 147 ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. 2013. José Cabeçadas. Giselle Martins Pinto. Candida Fernandes. . Marcos Vinicius da Silva.88(1):5-7. Lívia Delgado. Jorge Cardoso Síndrome em questão Syndrome in question 4 Você conhece esta síndrome? Do you know this syndrome? 137 Renata Hubner Frainer. Isabel Cristina Brasil Succi. Dailana Louvain. Brasil. 3 4 5 Médico . tripe palms. Brasil. doenças malignas.Médico dermatologista . contribuindo para o diagnóstico de inúmeras patologias. Médica .Universidade de Brasília (HUB/UnB) – Brasília (DF). Although these dermatoses are relatively unusual.09.1. Desde então. Keywords: Neoplasms. Brasil. Brasil. necrolytic migratory erythema. van 24-31. A pele pode oferecer ao médico sinais sugestivos de doenças sistêmicas. Rev .Professor de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Planalto Central (UNIPLAC) – Brasília (DF). 11/09/12 15:10 . Doenças neoplásicas que afetam órgãos internos podem exibir manifestações cutâneas diversas. serão discutidas as manifestações cutâneas paraneoplásicas com maior força de associação a neoplasias. we discuss the paraneoplastic cutaneous manifestations strongly associated with neoplasms. the recognition of some typical paraneoplastic dermatoses may lead to the early diagnosis of a neoplasm and determine a better prognosis. Skin manifestations 1 s1 ling INTRODUÇÃO As doenças paraneoplásicas podem ser definidas como distúrbios hormonais.Professora-adjunta de Dermatologia da Universidade de Brasília (UnB) – Brasília (DF). que incluem acantose nigricante maligna. Mestrando em Ciências da Saúde . Apesar de relativamente incomuns. serão revisadas e atualizadas as manifestações clínicas. dentre elas. erythema gyratum repens.10.88(1):9-22. In this review article.2 Hebra. Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) .Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 9 9 EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA ▲ Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações * Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates Josenilson Antônio da Silva1 Ana Carolina de Souza Machado Igreja3 Aline Ferreira Freitas1 Izelda Maria Carvalho Costa4 Kleyton de Carvalho Mesquita2 Isabella Cristina Rodrigues Naves Lucas1 Sandra Maximiano de Oliveira1 Iphis Tenfuss Campbell5 Resumo: A pele é. acquired hypertrichosis lanuginosa. Palavras-chave: Manifestações cutâneas. Bazex syndrome. paquidermatoglifia adquirida.2012. We also review the clinical manifestations of each condition and include updated knowledge on disease pathogenesis. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial Support: None. 1 2 surgical ão.Universidade de Brasília (UnB) .Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – Brasília (DF). Para cada condição. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 16. principais neoplasias associadas e etiopatogenia. Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interests: None. em 1868.3. Nesta revisão. erythema gyratum repens. Some neoplastic diseases that affect internal organs may trigger several cutaneous manifestations.Residente em Dermatologia do Hospital Universitário de Brasília . Brasil.Universidade Católica de Brasília (UCB) – Brasília (DF). hipertricose lanuginosa adquirida.4 O envolvimento da pele nas doenças malignas pode Recebido em 19. eritema necrolítico migratório. * Trabalho realizado no Hospital Universitário de Brasília . which include acanthosis nigricans maligna. o reconhecimento de dermatoses paraneoplásicas pode levar ao diagnóstico precoce da neoplasia e. consequentemente. 2013. foi o primeiro a sugerir que pigmentações na pele poderiam indicar a presença de um câncer visceral. Neoplasias. reflexo de manifestações sistêmicas. Paraneoplastic syndromes.2011.Universidade de Brasília (HUB-UnB) – Brasília (DF). a determinar melhor prognóstico. muitas vezes. 5. neurológicos ou hematológicos e alterações clínicas e bioquímicas associadas à presença de neoplasias malignas sem associação direta com invasão pelo tumor primário ou sua metástase. Brasil. Síndromes paraneoplásicas Abstract: The skin often signals systemic changes. síndrome de Bazex. mais de 50 condições dermatológicas têm sido relacionadas como possíveis marcadores de malignidade. Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) . Leser-Trélat sign and paraneoplastic pemphigus. sinal de Leser-Trélat e pênfigo paraneoplásico. 9 Em estudo de revisão. citocinas. Neoplasias associadas. na sua atividade. neste caso. propôs critérios para avaliar a relação causal entre a alteração dermatológica e a potencial malignidade subjacente (Quadro 1). por extensão direta do tumor ou metástase.8-10 Posteriormente. fossa cubital. O envolvimento indireto. proliferativos ou metabólicos) relacionados à neoplasia. com placas hiperceratóticas de aspecto aveludado. tireoide. Uma vez que as síndromes paraneoplásicas cutâneas comumente precedem ou acompanham o câncer visceral.11 Associação com linfomas e micose fungoide também foi relatada.9 Pode ocorrer associação com prurido generalizado e envolvimento de superfícies mucosas que apresentam aspecto verrucoso em casos graves. subitamente. hormônios.4.6 As dermatoses paraneoplásicas representam um grupo heterogêneo de manifestações clínicas. surgir simultaneamente ou ocorrer após o diagnóstico do câncer. as lesões tornam-se levemente infiltradas.3. An Bras Dermatol. pulmão. 58% dos pacientes tiveram o achado dermatológico antes do diagnóstico neoplásico. Pode ainda associar-se ao aparecimento súbito de múltiplas lesões de ceratose seborreica.3. A ANM pode preceder.9 A despeito da presença de . que podem ter aparência benigna. a paquidermatoglifia adquirida. Igreja ACSM.2. a presença de células neoplásicas na pele.11.1 A ANM tende a evoluir simultaneamente à neoplasia subjacente. ACANTOSE NIGRICANTE MALIGNA A acantose nigricante pode ser classificada em benigna ou maligna. cujo reconhecimento implica busca mandatória por neoplasia interna. A forma benigna (80%) é relativamente comum e pode estar associada à obesidade. interferindo na comunicação celular e.1. diminuindo com tratamento ou retornando na ocorrência de metástase. seu reconhecimento pode resultar em um diagnóstico precoce e prognóstico mais favorável para o paciente (Quadro 2). atrás apenas das síndromes endocrinológicas. sendo este acometimento considerado uma síndrome paraneoplásica dermatológica.9.3. bexiga e vesícula biliar.9.9-12 Acantose nigricante maligna (ANM) foi a primeira dermatose verdadeiramente associada a processos malignos. a despeito da forma maligna que é rara. Nem sempre é fácil determinar a correlação entre o achado dermatológico e uma neoplasia interna ou mesmo definir a frequência desta associação na população geral. sem predileção racial ou associação familiar.3.12 agravando-se na piora do quadro. tais como axila. tais como polipeptídeos.6 Diante da extensão do tema. que costuma manifestar-se em um período mais precoce da vida.9 Inicia-se.3.9. mama. diabetes mellitus e uso de medicamentos.4.7. por sua vez. sendo a segunda síndrome paraneoplásica mais comum. embora qualquer região corpórea possa ser acometida (Figura 1). fígado. Costa IMC. Não há.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 10 10 Silva JA. Freitas AF.6. sendo o adenocarcinoma encontrado em 70-90% dos casos (Figura 2). iniciando-se de forma lentamente progressiva. 55-61% de origem gástrica. Inicia-se por uma hiperpigmentação simétrica em áreas intertriginosas. durante seus estudos de acantose nigricante maligna.9 A ANM está associada a 90% de carcinomas abdominais. afetando adultos com média de 40 anos de idade. pâncreas.5 Curth. anticorpos ou fatores de crescimento que funcionam como mediadores. Lucas ICRN. intestino.6 Ocorre igualmente em ambos os gêneros. consequentemente.10 Manifestações clínicas.9 Ambas as associações serão descritas a seguir. o sinal de Leser-Trélat. é causado por uma variedade de fatores (inflamatórios.11 Em aproximadamente 25% dos pacientes há envolvimento concomitante da região palmoplantar em um padrão conhecido como tripe palms. sendo talvez a mais conhecida dentre todas as associações.9.8 QUADRO 1: Critérios de Curth no diagnóstico de síndromes paraneoplásicas cutâneas 1) Ambas as condições iniciaram-se simultaneamente (neoplasia e paraneoplasia) 2) Desenvolvimento de curso paralelo* 3) A lesão dermatológica não está associada à síndrome genética 4) Há um tipo específico de neoplasia que ocorre com a paraneoplasia 5) A dermatose não é comum na população geral 6) Existe alta frequência de associação entre ambas as condições * O tratamento da neoplasia resulta em regressão da lesão dermatológica. rins. abordaremos aquelas de alta correlação com malignidade. constituídas por adenocarcinomas. Mesquita KC. em sua grande maioria.88(1):9-22. inguinal e cervical posterior. região submamária.2. resistência insulínica. comumente rodeadas por acrocórdons. 2013.6.12 Outras condições malignas menos associadas incluem neoplasias de útero. ovário. em contraste com a forma benigna. podendo frequentemente servir como padrão de avaliação da progressão ou recorrência da malignidade (Figura 2). O envolvimento direto implica presença de células tumorais na pele. com lesões extensas. Campbell IT ocorrer de forma direta ou indireta.5. a recorrência da neoplasia implica recidiva da lesão cutânea.6. exuberantes e rapidamente progressivas. Oliveira SM. Histologicamente.12 A coloração escura deve-se mais à hiperceratose do que à presença de melanina. neoplasia prostática.11. .uma detalhada anamnese deve ser realizada em pacientes com esta dermatose.11. em 1970. laringe.11 O prognóstico. interagindo neste receptor presente na superfície celular das células epidérmicas. uma nova patologia. As neoplasias subjacentes à ANM tendem a ter um comportamento agressivo. uma extensiva avaliação gastrointestinal é mandatória.3.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 11 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações 11 QUADRO 2: Associação das dermatoses às neoplasias sistêmicas Dermatose Neoplasia associada Acantose nigricante maligna Adenocarcinomas abdominais (Neoplasia gástrica) Paquidermatoglifia adquirida Carcinoma gástrico e pulmonar Erythema gyratum repens Pulmonar. leucemias Síndrome de Sweet Leucemia mielogênica aguda. adenocarcinoma gástrico Queratodermia palmoplantar Carcinoma esofágico Pioderma gangrenoso Síndrome mielodisplásica. sem alterações endocrinológicas ou doenças geneticamente determinadas com rápido desenvolvimento das lesões cutâneas. Afeta predominantemente adultos. com predileção para o sexo masculino (63% dos casos).6 Fisiopatologia. fator de crescimento fibroblástico (FGF) e hormônio melanócito estimulante (MSH-α).13 Histopatologia. papilomatose e algum grau de acantose com espessamento da camada espinhosa da epiderme. nenhum fator foi definitivamente identificado. mieloma.88(1):9-22. esôfago e pulmão) Hipertricose lanuginosa adquirida Colorretal. leucemia linfocítica crônica e mieloma múltiplo Dermatomiosite Ovariana. doença de Castleman.3 Acredita-se no envolvimento de citocinas produzidas pelas células neoplásicas. no entanto.3.9. gástrico e esofágico. O TGF-α seria estruturalmente semelhante ao fator de crescimento epidérmico (EGF-α).6. Nestes indivíduos.2. timoma Pitiríase rotunda Carcinoma hepatocelular. a ANM mostra hiperceratose. de fato. faringe. traqueia. fator de crescimento insulina-símile (IGF-1). leucemia linfocítica crônica.13 Até o momento. carcinoma broncogênico.2. tais como o fator de transformação do crescimento alfa (TGF-α).2. representando para alguns autores muito mais uma variação da ANM do que. síndrome mielodisplásica acantose nigricante em doenças benignas e condições não neoplásicas – tais como uso de medicamentos e resistência insulínica . é ruim. sendo desta forma o termo “acantose nigricante”meramente descritivo.12 An Bras Dermatol. pulmonar e mamária Eritema necrolítico migratório Glucagonoma Sinal de Leser-Trélat Gástrico e colorretal Pênfigo paraneoplásico Linfoma não Hodgkin. uma vez que não há proliferação de melanócitos. esofágica e mamária Acroqueratose paraneoplásica de Bazex Trato aerodigestivo (cavidade oral. O mecanismo fisiopatológico exato da ANM não está bem definido. A possibilidade de ANM deve ser altamente considerada em adultos com idade acima de 40 anos. A paquidermatoglifia adquirida (PA) é uma dermatose usualmente associada ao sinal de Leser-Trélat e à ANM.2. levando à sobrevida média de 2 anos após o diagnóstico de ANM. 2013.termo este introduzido na literatura médica por Clark.6 PAQUIDERMATOGLIFIA ADQUIRIDA Também referida como acantose palmar ou palmas em tripa . Fisiologicamente. justificando o termo palmas em tripa (Figura 3). o carcinoma pulmonar torna-se o mais prevalente. nove meses antes do aparecimento de um adenocarcinoma de mama.15 A média de idade de acometimento é 63 anos. podendo ser observada deposição perivascular de mucina na derme. Freitas AF. característica que sugere uma possível conexão. Processo neoplásico tem sido referido em 90% dos casos de PA. É considerado um quadro dermatológico típico de dermatose paraneoplásica.9 Histopatologia. Mesquita KC. de aspecto aveludado com acentuação dos sulcos dermatóglifos.88(1):9-22. afetando duas vezes mais homens que mulheres. Lucas ICRN. Apresenta-se clinicamente com hiperceratose palmar difusa. Remissão das lesões cutâneas após ressecção cirúrgica de um adenocarcinoma do cólon An Bras Dermatol. a PA é muito similar à ANM.1.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 12 12 Silva JA.12 O carcinoma gástrico e o pulmonar são responsáveis por 50% das neoplasias. As lesões geralmente regridem algumas semanas após a remoção da neoplasia.7.14 Neoplasias associadas. encontrando-se em mais de 50% dos casos. Costa IMC.14 Fisiopatologia.2 ERYTHEMA GYRATUM REPENS O erythema gyratum repens (EGR) é uma dermatose rara descrita pela primeira vez em 1952 por Gammel em uma paciente. tais como neoplasias mamárias e pertencentes ao trato geniturinário. . Oliveira SM.13. acredita-se no envolvimento do TGF-α e EGF-α liberados pelas células neoplásicas. A histologia mostra acantose e hiperceratose. Histologica e fisiopatologicamente. amarelada. Outras neoplasias têm sido correlacionadas à PA.1. Campbell IT FIGURA 1: Acantose nigricans maligna Manifestações clínicas. 2013. Igreja ACSM.9 FIGURA 2: Mesmo paciente da figura 1.2. levando a um aspecto rugoso que lembra as vilosidades cólicas. Na ausência da associação com ANM. a descamação acomete região dorsal e palmoplantar produzindo um queratoderma violáceo.2 O sucesso no tratamento da neoplasia costuma levar à resolução das lesões.1.88(1):9-22. onicodistrofia e ictiose na região sacral. Este processo paraneoplásico é predominante em homens com média de 40 anos de idade. estômago. cerca de 1 cm/dia.9. condições não neoplásicas podem estar associadas ao EGR. Neoplasias malignas são encontradas em 82% dos pacientes com EGR.6 Direitos autorais 2009. A evolução do EGR frequentemente acompanha a doença neoplásica subjacente. dismotilidade esofágica. Outras manifestações incluem ceratose palmoplantar.10. bexiga. Apresenta-se como um eritema disseminado.6 Direitos autorais 2009.2.17 Em alguns casos.9.9 Outras malignidades já foram associadas ao EGR. Utilizado com permissão de John Wiley & Sons. Mecanismos imunes provavelmente estão envolvidos. mostrando moderada hiperceratose. Fisiopatologia. serpiginoso. . como neoplasias de colo. No primeiro momento. útero. gravidez.2.10.9. pâncreas e mieloma múltiplo. tais como tuberculose.17 Raramente. Inc.16.15 Mãos e pés são geralmente poupados.16 ACROQUERATOSE PARANEOPLÁSICA (Síndrome de Bazex) O primeiro paciente com esta síndrome foi descrito por Bazex em 1965.8 Manifestações clínicas. anticorpos antimembrana basal foram detectados pela IFD. Manifestações clínicas.1. sín1.1. 2013. próstata. paraceratose. A histopatologia é inespecífica. esclerodactilia.15.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 13 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações 13 FIGURA 3: Palma em tripa Reimpressão de Thiers BH et al. Anticorpos contra células neoplásicas podem reagir contra antígenos da pele.9.2 FIGURA 4: Erythema gyratum repens (EGR) Reimpressão de Thiers BH et al.9 Na evolução do quadro. hélice e região distal das extremidades. pruriginoso e descamativo nas bordas. 2009. que se manifestam de forma simétrica como placas eritêmato-violáceas escamosas na ponte nasal. encontramos lesões cutâneas eritematosas. que se move rapidamente. produzindo figuras concêntricas que lembram uma superfície de madeira (Figura 4). Histopatologia. policíclico.6. As unhas podem estar igualAn Bras Dermatol. uma vez que a imunossupressão cursa com resolução do EGR. seguido por câncer de esôfago (8%) e mama (6%). calcinose. de aspecto psoriasiforme. acantose e espongiose com infiltrado inflamatório perivascular por mononucleares na derme superior. justificando os depósitos de imunocomplexos neste tecido. em média de quatro a nove meses.16 Neoplasias associadas. Utlizado com permissão de John Wiley & Sons.15 A explicação imunológica é apoiada pela presença de depósitos de imunocomplexos (C3) na região de sublâmina densa vistos pela imunofluorescência direta (IFD). Câncer de pulmão é o mais comum (32%).2 Pacientes que desenvolvem esta dermatose devem ser considerados como possuidores de neoplasia maligna e avaliados mandatoriamente. Inc. 2009.17 O EGR antecede o diagnóstico da neoplasia em aproximadamente 80% dos pacientes. A fisiopatologia é desconhecida. 2 drome de Sjögren e síndrome CREST. reto.2. A histopatologia é inespecífica. com média de idade de 40-70 anos.6. degeneração vacuolar. Histopatologia.9 HIPERTRICOSE LANUGINOSA ADQUIRIDA Rara dermatose paraneoplásica descrita pela primeira vez em 1865 por Turner em paciente do sexo feminino com câncer de mama. interferon.9 As manifestações cutâneas geralmente precedem o diagnóstico do câncer em aproximadamente 2 a 6 meses em 65-70% dos pacientes.2. melhoram lentamente e podem ser persistentes.6% das neoplasias estavam em orofaringe e laringe.10 Por fim. inicialmente em face. dentre eles a reação cruzada de anticorpos direcionados contra o tumor com a epiderme ou membrana basal. incontinência pigmentar e infiltrado perivascular linfocítico. Todos os casos citados na literatura estavam associados à malignidade. paraceratose.18 Fatores imunológicos têm sido cogitados.9 Pode acometer tórax e . menos frequentemente ocorrem simultaneamente (10-15%) ou depois do diagnóstico neoplásico (15-25%). penicilamina.8. Lucas ICRN. 2013. Unhas distróficas em paciente com câncer de laringe (carcinoma de células escamosas) mente acometidas desde o início.18.18 Fisiopatologia. traqueia.20 Metástase para linfonodos cervicais parece ser comum em pacientes com síndrome de Bazex.2. acantose. complemento (C3) ou fibrina na membrana basal.6 Em um estudo retrospectivo. Campbell IT FIGURA 5: Síndrome de Bazex.19 Neoplasias associadas.9. glicocorticoides. minoxidil. onicólise e distrofia (Figura 5). com distribuição centrípeta das lesões.2 Embora apresente aspecto psoriasiforme. macios e não pigmentados.19 Cerca de 80% dos casos estão relacionados aos tumores do trato aerodigestivo alto (cavidade oral. seguidas de pulmão (17%) e esôfago (10. adenocarcinoma de cólon e doença de Hodgkin foram relatados. As alterações ungueais. Em cerca de 90% dos casos.9. Igreja ACSM. espirolactona e cetuximab). com hiperceratose subungueal.22 Manifestações clínicas. tipo lanugo. comumente carcinoma de células escamosas. sua distribuição não é típica de psoríase. entretanto. Oliveira SM. colangiocarcinoma.9.2.88(1):9-22. A fisiopatologia permanece desconhecida.18 Lesões bolhosas. Mesquita KC.21 Caracteriza-se por início abrupto de crescimento de pelos finos e macios. finos. áreas adicionais podem estar acometidas como joelhos. Freitas AF. Apresenta-se com pelos longos. 48.8 A IFD mostra depósitos locais de imunoglobulinas.9.10 A hipertricose lanuginosa adquirida (HLA) deve ser diferenciada de hipertricose associada às alterações metabólicas ou endocrinológicas (porfiria cutânea tarda e hipertireoidismo) e ao uso de medicações (ciclosporina. principalmente em mãos e pés. pernas. faringe. com achados de hiperceratose.8 Casos isolados de associação com carcinoma ductal de mama. auxiliando no diagnóstico diferencial.6%).2. A presença do mesmo tipo de antígeno leucocitário humano (A3 e B8) em muitos casos sugere uma susceptibilidade genética para esta dermatose. laringe.9 As lesões são resistentes à terapia direcionada (esteroides ou ceratolíticos).Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 14 14 Silva JA. Costa IMC. têm sido descritas. a dermatose acompanha o curso neoplásico com melhora após tratamento eficaz da neoplasia e recorrência quando no retorno do tumor.18.6.1. Outra possibilidade seria a secreção de fatores de crescimento pela neoplasia.9 An Bras Dermatol. Mulheres são três vezes mais afetadas que homens. gerando crescimento e diferenciação das células epidérmicas.9. afetando face e orelhas (Figura 6). fenitoína. esôfago e pulmão). braços e couro cabeludo.6. seguida por neoplasia pulmonar e mamária. frequentemente se concentrando no joelho e em áreas intertriginosas.21 Na avaliação de pacientes com HLA. em mulheres.23. O reconhecimento desta dermatose pode levar a um diagnóstico precoce com potencial cura da neoplasia.2. os pelos são descritos como tendo uma implantação horizontal ou paralela à epiderme em contraste com a posição vertical dos pelos normais. faz-se necessária uma extensa história clínica e exame físico.6. com idade média de acometimento de 52 anos. Geralmente.2 A dermatose pode estar associada à ANM.2. nenhuma anormalidade bioquímica foi identificada na fisiopatologia.88(1):9-22.25 Por vezes.10 sendo comuns ainda queixas de perda ponderal. pancreáticas.21 Em mulheres. uma vez que o ENM pode ser a primeira manifestação. leu- Fisiopatologia.21. a neoplasia colorretal é a associação mais frequente. Na presença da dermatose. enquanto novas vesículas continuam a se desenvolver ao longo das bordas (Figura 7). As lesões podem ser ainda pruriginosas e dolorosas. composta pela tríade de ENM.9 Direitos autorais 2010. seguida pelo câncer colorretal. deve ser interpretado como um importante indicador de possível malignidade interna. vários FGF são conhecidos na regulação do crescimento dos pelos.22 Acredita-se na atuação de fatores de crescimento secretados pelas células tumorais. uterinas e ovarianas têm sido relatadas.9 Neoplasias associadas. em regiões previamente isentas de pilificação.2.1. estando An Bras Dermatol. colonoscopia e. a HLA antecede o diagnóstico da neoplasia em cerca de dois anos e meio.23 O ENM é frequentemente complicado com infecção por Candida albicans ou Staphylococcus aureus. Utilizado com permissão de Elsevier. é comum a existência de metástase.8.25 Pressão ou trauma podem iniciar ou agravar as lesões. antes de o diagnóstico definitivo ser feito. Histologicamente.23 O ENM é mais frequente em mulheres a partir dos 45 anos. Inc. entretanto.6 Manifestações como glossite dolorosa.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 15 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações 15 cemias.8 O relato de crescimento de pelos tipo lanugo. esta última sendo capaz de iniciar novo crescimento capilar in vitro. mamografia. hipertrofia de papilas fungiformes e alterações no paladar e olfato podem acompanhar o quadro.9. queilite angular.10. róseo. 2010.9. associados à triagem laboratorial. Até o momento. A secreção de FGF em neoplasias pulmonares já foi relatada. surgem lesões bolhosas flácidas que se rompem facilmente formando crostas. motivo pelo qual o prognóstico é pobre com sobrevida menor que três anos após o diagnóstico. A recente observação de que o tratamento da HLA com antagonista do receptor do EGF-α pode resultar em hipertricose é também igualmente intrigante.2. Apresenta-se inicialmente como eritema maculopapular. disseminando-se de forma craniocaudal. de bordas irregulares e padrão arqueado ou policíclico proeminente nas áreas de trauma.6 tampouco o envolvimento de hormônios virilizantes.2. linfonodomegalias e diarreia.2.2. motivo pelo qual alguns pacientes são erroneamente diagnosticados como portadores de candidíase crônica. Homens apresentam maior associação com neoplasia pulmonar. O sucesso no tratamento da neoplasia costuma gerar regressão do crescimento capilar patológico. 2013. neoplasias renais. além da produção de outros fatores que desempenham papel importante no crescimento do folículo capilar. que podem apresentar padrão similar à síndrome da pele escaldada estafilocócica. .2. Associações com linfomas. extremidades.21 ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATÓRIO O eritema necrolítico migratório (ENM) está frequentemente associado à síndrome do glucagonoma.6.6.9. radiografia de tórax.9.2 FIGURA 6: Hipertricose lanuginosa adquirida Reimpressão de Ehst BD et al.9.21 Histopatologia. como as proteínas Wingless e β-Catenina.24 Manifestações clínicas.6.23 É comum nestes pacientes o relato de tratamento prévio com antibióticos e antifúngicos sem melhora do quadro. intolerância à glicose e hiperglucagonemia cujos níveis maiores de 1000 pg/mL são altamente sugestivos de glucagonoma.9. sendo menos comum que o gastrinoma e insulinoma. geralmente bem circunscritas. Tal teoria justificaria os achados dermatológicos no ENM em doenças sem qualquer evidência de glucagonoma. Desordens envolvendo a niacina. anemia normocítica.2.24 An Bras Dermatol.26 Perda ponderal e ENM são os sintomas mais prevalentes na clínica do glucagonoma. dispepsia.88(1):9-22. podendo ocorrer entre 65 -70% dos pacientes. zinco e aminoácidos necessários na formação de albumina (principal carreadora do zinco) possam estar diminuídos devido ao estado catabólico consequente ao glucagon. como as síndromes malabsortivas. ovário e peritônio. sendo comum uma hiperpigmentação residual nos locais outrora acometidos. este levando a efeitos inflamatórios na pele.2. preta ou bronzeada). em 1900. Casos de desaparecimento do ENM dentro de 48 horas após o ato cirúrgico já foram relatados. moderado infiltrado inflamatório perivascular com predomínio de linfócitos. 2013. levando à síndrome pseudoglucagonoma. Costa IMC.29 Manifestações clínicas. vértebras. Holander. Apresentam-se como súbito aumento no tamanho e número de ceratoses seborreicas. câncer hepático. tais como o carcinoma pulmonar de pequenas células. resultam em dermatite. tem sido sugerido que.24 Outra teoria aponta a diminuição da niacina como principal responsável pelo ENM. Freitas AF.29 O sinal de Leser-Trélat (SLT) afeta principalmente indivíduos com média de 61 anos. A associação com malignidade manteve-se controversa.30 A presença do SLT em uma mulher de 20 anos com sarcoma osteogênico e em um homem de 22 anos.9. foi verdadeiramente o primeiro a associar o surgimento de inúmeras lesões de ceratoses seborreicas a uma possível malignidade interna. com germinoma do corpo pineal. Glucagonoma é um raro tumor endócrino de células alfa pancreáticas.26 Há um risco elevado para tromboembolismo. uma vez que aquele hormônio inibe a secreção de glucagon. Mesquita KC. esteatorreia e sintomas neuropsiquiátricos. Campbell IT Histopatologia. Igreja ACSM. paraceratose com vacuolização epidérmica associada à necrose superficial.9. Lucas ICRN. que associaram o surgimento de angiomas (e não ceratoses seborreicas) a neoplasias. diabetes. Com relação à fisiopatologia. tumores secretores de insulina e neoplasias duodenais. de cores variadas (marrom. insuficiência hepática.6 Raros casos de associação entre o ENM e tumores não glucagon-secretores foram relatados. associadas a glossite. diarreia e alterações neurológicas. motivo pelo qual há um atraso de três anos em média quanto ao diagnóstico. ambos improváveis de terem ceratoses seborreicas múltiplas. Fisiopatologia. Pode apresentar edema e acantose irregular com hiperplasia de células basais. inibir o crescimento tumoral. 2009. A diminuição dos níveis séricos de aminoácidos geraria um aumento na produção de ácido araquidônico.9 A positividade para somatostatina pode ser útil no auxílio terapêutico de sinais e sintomas do glucagonoma.23. uma vez que a ceratose seborreica é uma entidade comum em idosos. queilite angular. em que também há perda de aminoácidos e minerais.9. como na pelagra.26 SINAL DE LESER-TRÉLAT Sinal atribuído a Edmund Leser e Ulysse Trélat. evidencia a validade deste sinal. lesões estas pápulo-verrucosas.10.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 16 16 Silva JA. que ocorre em cerca de 24% dos pacientes e em 11% dos casos levando à embolia pulmonar.24 A tomografia computadorizada pode ser útil no seu diagnóstico. na vigência da neoplasia.2428 A resolução da dermatose é obtida pela ressecção do tumor na ausência de metástase.6 Direitos autorais 2009. dor abdominal. diarreia.27 Neoplasias associadas.24 FIGURA 7: Eritema migratório necrolítico Reimpressão deThiers BH et al. doença inflamatória intestinal e doença celíaca. Oliveira SM. sendo estas duas últimas também descritas em pacientes com glucagonoma. Utilizado com permissão de John Wiley & Sons. a faixa etária mais acometida.23. alopecia.23. trombose venosa. Os achados histológicos são inespecíficos e mostram diferentes alterações dependendo do estágio de acometimento.27 O glucagonoma costuma ser indolente. quando cerca de 50% dos pacientes já apresentam metástase para fígado. sendo este último um importante achado histológico para o diagnóstico. mas o epônimo se manteve para Leser e Trélat. Soma-se o fato de 95% dos glucagonomas serem positivos para cintilografia específica para receptor de somatostatina. que afetam primariamente o tórax e .23. perda ponderal. Inc.9. frequentemente resistente à quimioterapia.6. melhorando os sintomas clínicos sem. sem predileção racial ou de gênero. biomolécula necessária para o crescimento e renovação epidérmica. entretanto. 1. seguido de extremidades. .9 Anormalidades linfoproliferativas estão associadas em 21% dos casos. Células neoplásicas podem secretar fatores semelhantes ao EGF-α.9 Direitos autorais 2010. radiografia de tórax. face.6. Prurido e inflamação das lesões são achados frequentes. O padrão histopatológico das lesões não difere quando comparado aos pacientes sem malignidade.1 PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO Desde sua primeira descrição por Anhalt et al como uma entidade distinta em 1990. anticorpos com padrão específico de imunoprecipitação) e menores (evidência histológica de acantólise intraepitelial.2 Neoplasias associadas.32 A história e o exame físico associados ao hemograma.9 Há relatos do SLT em neoplasias de células transicionais na bexiga. PSA.9.8. bioquímica sérica. em que. Os critérios diagnósticos .30 bem como neoplasias linfoproliferativas. Utilizado com permissão de Elsevier.31 FIGURA 8: Sinal de Leser-Trélat. sendo a ANM a mais comum. 2013. A fisiopatologia exata permanece desconhecida. ocorrendo em um terço dos casos.2 bem como a presença de altos níveis de TGF-α na urina em um relato de paciente com SLT e melanoma. tais como gravidez e tumores benignos. em que a IFD mostra apenas deposição epitelial intercelular.29. na retirada cirúrgica da neoplasia. 2010.revisados por Camissa e Helm . podem estar associadas ao SLT.34 Manifestações clínicas. pescoço e axila (Figura 8). rim e melanoma. estimulando o crescimento de queratinócitos. ovário. no PPN o acometimento se estende também para a membrana basal.1. neoplasia interna concomitante. dorso. seguido de cólon e reto. sendo a neoplasia gástrica o acometimento mais comum. mamografia. citologia cervical.31 Todos os pacientes com SLT devem ser avaliados na busca por neoplasias.33 Raramente condições não malignas. mais de 200 casos de pênfigo paraneoplásico (PPN) foram descritos. Três critérios maiores ou dois maiores e um menor são necessários. Aproximadamente metade das neoplasias associadas ao SLT são adenocarcinomas. Múltiplas ceratoses seborréicas de rápido surgimento e evolução no dorso.9. Não há predominância por gênero e dois terços dos pacientes têm uma neoplasia já conhecida quando do início do PPN.10.9 Encontra-se elevação do EGF-α e IGF-1 em pacientes com SLT. O acometimento oral com estomatite dolorosa é visto em quase todos os Figura 9: Lesões orais do pênfigo paraneoplásico Reimpressão de Ehst BD et al. presentes em 32% no trato gastrointestinal.8 O SLT é usualmente ignorado por médicos e pacientes.6. os níveis de TGF-α tornaram-se indetectáveis.8. abdome. Inc. tumores renais.29 Aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam outra síndrome paraneoplásica. pulmão. An Bras Dermatol. levando a um atraso no diagnóstico de doenças até então potencialmente curáveis. próstata.9.88(1):9-22.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 17 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações 17 Histopatologia. IFD mostrando padrão linear em área de membrana basal por deposição de IgG e C3 e imunofluorescência indireta corada com substrato de bexiga de rato).2. endoscopia digestiva alta e colonoscopia são obrigatórios durante esta investigação.8 Fisiopatologia. Contrário ao pênfigo vulgar.sugeridos para PPN podem ser divididos em maiores (erupção cutânea polimorfa.1. 38 .8-10 Queratodermia palmoplantar. hanseníase. observa-se depósito de IgG (com ou sem C3) nos espaços intercelulares da epiderme e/ou na membrana basal. eletroforese de proteínas. São observadas acantólise suprabasal e necrose de queratinócitos. um sítio de queratina. baço e linfonodos.34. Pitiríase rotunda. mieloma. sendo as doenças hematológicas malignas e pré-malignas.9 Pioderma gangrenoso. podendo envolver ainda a mucosa conjuntival e anorretal. É uma rara doença caracterizada por máculas circulares. o acometimento acral e o paroníquio podem ser encontrados. bem delimitadas.2 Dermatomiosite. A imunofluorescência indireta mostra presença de anticorpos do tipo IgG.9 Sete por cento (7%) associamse a neoplasias. causando assim o deslocamento da pele. Diferentes associações com malignidade têm sido descritas. Freitas AF. Mesquita KC. Frente a tais dermatoses.9. abdome e pelve. doenças hepáticas e pulmonares. neoplasia prostática. Costa IMC.2. An Bras Dermatol. Os achados clínicos clássicos incluem o heliótropo e o sinal de Gottron. as mais referidas.2. As lesões orais podem ser graves. As manifestações cutâneas variam entre pápulas e placas semelhantes ao eritema multiforme. uma vez que a dermatomiosite infantil não está associada a neoplasias. aos 61 anos. Na IFD. O protótipo da doença hereditária é a Síndrome de Howel-Evan que apresenta um risco 36 vezes maior para o desenvolvimento de carcinoma oral ou esofágico.6. múltiplas. gástrico e esofágico. Contrário ao pênfigo vulgar. como a síndrome mielodisplásica. tais como o linfoma não Hodgkin (42%). timoma. A região pré-tibial é a área mais acometida (Figura 10).35 Em crianças e adolescentes. Um terço dos pacientes têm associação com uma doença subjacente. Doenças caracterizadas por alterações na queratinização podendo ser adquiridas ou hereditárias. cujo debridamento ou intervenções cirúrgicas podem cursar com piora da lesão devido ao fenômeno da patergia. doença de Castleman. macroglobulinemia de Waldernström e sarcoma de células dendríticas foliculares. paraproteinemia (IgA) e leucemias.37 A incidência é ainda maior em adultos com mais de 45 anos. Descreveremos brevemente as principais. O PPN está associado à alta taxa de mortalidade secundária a sepse. Oliveira SM. embora o acometimento neoplásico manifeste-se. em média.35 Neoplasias associadas. Campbell IT casos e frequentemente pode ser o primeiro sintoma. pulmonares (carcinoma broncogênico).9. difusas e acometer hipofaringe e esôfago.associados à paresia proximal simétrica. As neoplasias ovarianas. gástricas (adenocarcinoma) e genitais são as mais correlacionadas. tipicamente em tronco. como a doença inflamatória intestinal e a artrite reumatoide. porém com menor força associativa que as síndromes paraneoplásicas previamente descritas.9. Cerca de 80% são de origem hematológica (desordens linfoproliferativas de células B). que podem ser hiper ou hipopigmentadas.38 As manifestações clínicas são as mesmas na ausência ou presença de uma neoplasia subjacente. Dermatose neutrofílica que se manifesta por nódulos e pústulas dolorosas de bordas eritematosas e rápida progressão para ulcerações profundas de bordas solapadas.10 As lesões dermatológicas geralmente iniciam-se na infância.34 Fisiopatologia.9. 2013. Alguns pacientes apresentam complicações respiratórias como a bronquiolite obliterante.36 Avaliação laboratorial mínima inclui hemograma.8. Doença inflamatória idiopática que afeta a pele e os músculos.37 A avaliação na busca por malignidade deve ser feita por meio de minucioso exame físico com foco em fígado. com potencial risco de falência respiratória. hemorragia e falência respiratória.6. As neoplasias associadas incluem carcinoma hepatocelular.35 OUTRAS DERMATOSES PARANEOPLÁSICAS Algumas outras dermatoses são frequentemente associadas a neoplasias. vesículas e bolhas que lembram o pênfigo vulgar ou mesmo placas pruriginosas semelhantes ao líquen plano.9 Aproximadamente 10% a 25% dos casos são paraneoplásicos. leucemia linfocítica crônica (29%).34.2 Histopatologia.9.8. A etiologia exata é desconhecida. a associação com a doença de Castleman é a mais frequente. sendo geralmente o que menos responde ao tratamento (Figura 9).88(1):9-22. tomografia computadorizada de tórax.9.6. A maioria das neoplasias associadas surgem em pacientes entre 45 – 70 anos. incluindo tuberculose. Igreja ACSM.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 18 18 Silva JA.2. leucemia linfocítica crônica e mieloma múltiplo.9. eritema malar e poiquiloderma com fotodistribuição tipo “V” em tórax (sem relato de fotoexposição) conhecido como sinal do xale .6 A patogênese da síndrome tem sido associada ao locus cromossômico 17q24. Lucas ICRN.38 Cerca de 70% dos casos estão associados a uma condição subjacente. o médico-assistente tem por obrigação investigar possíveis neoplasias.6. Acredita-se que uma desregulação imunológica nos anticorpos antitumor leva a uma produção de autoanticorpos que se ligam a proteínas da epiderme (família plakin) presentes nos desmossomos e hemidesmossomos responsáveis pela adesão celular. 10. Bakos N. 2012. Carneiro SC. Ehst BD. Galarza C.6. 12. Paraneoplastic dermatological manifestation of gastrointestinal malignancies. 1987. Sahn RE. Tellechea Ó. 6.2. Case reports and review of literature. Dermatol Ther. Lio PA. Lima WC. xantogranuloma necrobiótico. 2010. An Bras Dermatol. Bégány Á.35. Curr Probl Surg.88(1):9-22. 8. An Bras Dermatol. 3. Jankovic AS. Minzer-Conzetti K. Slee PH.18:197-8. Hovenden AL. I. escleromixedema e doenças do grupo das genodermatoses. Cardoso JC. Swerdlin A. 2007.11:99-106. Belicha MG. 20. Tupker RA. 17. Jabbour SA. Almeida MF. 13.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 19 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações 19 neoplasias hematológicas representam a maior parte da associação neoplásica. As síndromes paraneoplásicas cutâneas constituem importantes marcadores clínicos podendo preceder (mais comum). Paraneoplastic hypertrichosis lanuginosa acquisita: uncommon or overlooked? Br J Dermatol. Sinais malignos na pele versus síndromes paraneoplásicas cutâneas: revisão.26:1-15. Schagen van Leeuwen JH. Bobbio L. muitas das quais se correlacionam a neoplasias específicas configurando.46:678-85. Sneddon IB. 23.75:329. Dourmishev LA. Río Ramírez MT. Clin Dermatol. 14. Erythema Gyratum Repens an Immunological Paraneoplastic Dermatosis. Cutaneous manifestations of visceral malignancy. Poole S. Kolodziej-Jaskula A. 7. Martinez NS. Costa MC. Apetato M. sendo a leucemia mielogênica aguda e a síndrome mielodisplásica as principais.9.9. Casado López ME. edematosas e dolorosas que geralmente ocorrem na cabeça. Baptista J.86:573-7. importante auxílio diagnóstico.36 pós-medicamentosa. 2013. An Bras Dermatol.10 É descrita em três associações: forma clássica ou idiopática . J Am Acad Dermatol. 22. Ljubenovic DB. J Am Acad Dermatol. Sanchez JL. 2010. 1993. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome). Fenske NA. Cutaneous markers of internal malignancy. Seldenrijk CA et al. Pathol Oncol Res. Ponte P. Cutaneous manifestations of internal malignancies: an overview. retículohistiocitose multicêntrica. 2009. Postgrad Med J. 2. CA Cancer J Clin. Dermatologia comparativa: paquidermatoglifia adquirida associada a carcinoma gástrico avançado. 2009. Ortega-Loayza AG. An Bras Dermatol. Indian J Dermatol Venereol Leprol. .82:582-3. Acanthosis nigricans as a paraneoplastic syndrome. Ribas J.85:736-42. 16.38:498-505. Leal F. Figueiredo A. McLean DI. Ramos-E-Silva M. 19.38 Ainda classificadas como síndromes paraneoplásicas dermatológicas podemos citar a ictiose adquirida. Malignant involvement of the skin and the genodermatoses. Carvalho JC. Eur J Dermatol. 2007. pescoço e membros superiores.29:541-7. Acanthosis nigricans and "tripe palm" as paraneoplastic manifestations of metastatic tumor.9. Gutierrez EL. Callen JP.9.3:59-61. De La Torre-Lugo EM. 11. alterações sugestivas de neoplasias internas. Timmer R.87:498-500. 21.33:2357-65. Martins A. 2008. Cutaneous manifestations of internal malignancies in a tertiary health care hospital of a developing country. amiloidose sistêmica primária. van der Waal RI.23:643-50. ocorrer concomitantemente ou após o diagnóstico de uma dada neoplasia. 2011. 2007. 2011. Ramos W. ❑ REFERÊNCIAS 1. Dermatol Clin. Azulay RD. 2010. Draganov PV. 18. O reconhecimento das principais síndromes paraneoplásicas cutâneas permite ao médico um diagnóstico e terapêutica precoces.157:1087-92. inúmeras patologias sistêmicas podem ser diagnosticadas. 2009.47:384-445.36 FIGURA 10: Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet (Dermatose neutrofílica febril aguda). Binic II. 5. Florid cutaneous papillomatosis and acanthosis nigricans maligna revealing gastric adenocarcinoma. Jovanovic DL. Krasznai G. Ljubenovic MS. 2009. 2011. Skin manifestations of systemic disease. Brinca A. 1993. Cutaneous manifestations of internal malignancy.64:e89-90. Paz PC. Pol Arch Med Wewn. Devere TS. Arch Bronconeumol.associada à doença inflamatória intestinal.28:1-13. 9. Hypertrichosis lanuginosa acquisita associated with malignancy. Cutaneous manifestations of internal malignancy.59:73-98. An Bras Dermatol.43:46-8. 1997. 2008. 2009. Krawczyk M. desta forma. Skin manifestations of hormone-secreting tumors. infecção de vias aéreas superiores e gravidez. An Bras Dermatol. dentre elas.6 As CONCLUSÃO Através da pele. Mais de 50 dermatoses já foram correlacionadas a processos neoplásicos subjacentes. Cutaneous manifestations of internal malignant disease.75:621-30. 1970. Brites MM. associada com malignidade (20%). Can Fam Physician. World J Gastroenterol. Mykala-Ciesla J. Aust Fam Physician. Peirón Puyal MJ. Cutaneous paraneoplasia. Serrão V. 15.119:180-3. 4. É um processo de reativação neutrofílica sistêmica caracterizado por nódulos ou placas eritematosas brilhantes. Pipkin CA. Pulmonary adenocarcinoma and Bazex syndrome (paraneoplastic acrokeratosis). Lee A. Peñas Herrero JM. podendo resultar em maior probabilidade de cura e melhor prognóstico ao paciente. Abulafia LA.15:4372-9. Clin Dermatol. Erythema gyratum repens. Erythema gyratum repens as the initial manifestation of lung cancer. Azulay DR. 2000. Peixoto LFAA. Feio AB. Thiers BH. Actas Dermosifiliogr. Lucas ICRN. Glucagonoma and necrolytic migratory erythema. 2005. Guillot B.37:573-92. Kumar N. Ghideti AC. 29. Dermatol Clin.56:183-8. Sign of Leser-Trélat. L2 Norte. Bolaman Z. Freitas AF. fasciitis.88(1):9-22. Paraneoplastic dermatoses. Necrolytic migratory erythema associated with glucagonoma: a report of 2 cases. Ann Hematol. Bártholo RM.20:523-3. Igreja ACSM. 27. Neoplastic/paraneoplastic dermatitis. An Bras Dermatol. Leser-Trélat: Um sinal clínico revisitado. Mesquita KC. Constantinou C. Harper J. 37. Yavasoglu I. Cases J. Abdominal Mass. de Mello AP. Linares J. 26.mesquita@gmail. Mesquita KC. Silva JA. 2011.18:3-56. 2012. Martínez de Lizarduy I. Visser B. Florião RA. Rev Esp Enferm Dig. Festa-Neto C et al.85:838-54. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Kleyton de Carvalho Mesquiata Hospital Universitário de Brasília Serviço de Dermatologia SGAN 605. Boyce S. 31.76:340-1. 35. Paraneoplastic Syndromes: an approach to diagnosis and treatment. Campbell IT Mendoza-Guil F. Diabetes Mellitus.20:577-84. 36. Lima FR. 2002. Mayo Clin Proc. Dal Coleto CC. 2009. Moschella SL. Triadafilopoulos G. and Necrolytic Migratory Erythema. Kim J. Wieland CN. E-mail: kleyton. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo. Oliveira SM. 25. Qadan M. 30.com Como citar este artigo/How to cite this article: Silva JA.63:267-70. 33. Costa IMC.97(6):455-7. 34. Kadikoylu G. 2013.96:175-8. Dig Dis Sci. 2006. Vilela MA. Dancea H. Pulmão RJ. 2001. Pratt TC. Edgin WA.88(1):9-22. Liu V. Piquero-Casals J. The Leser-Trelat sign is a associated with acute myeloid leukemia. and panniculitis.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 20 20 24. Hernández-Jurado I. Igreja ACSM. Hopkins RS.2:8868. 2008. Pai R. Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses.57:1465-8. Naranjo R. Kluger N. . Necrolytic migratory erythema associated with glucagonoma syndrome: a case report. Oliveira SM. Nico MM. 26. Gerber DE. Teixeira RC. Rheum Dis Clin North Am. Pelosof LC. Clinics (São Paulo). 2011. Meade P. Necrolytic migratory erythema associated with glucagonoma. Shah A. Liu H. 2010. 2008. 32. Costa IMC.47:643-4. Grimwood RE. An Bras Dermatol. 2005. Bártholo TP. Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações. Pemphigus Vulgaris and Paraneoplastic Pemphigus. 38. Int J Dermatol. 28. Freitas AF. Chung VQ. 2009. 2010. Burkhardt P. The sign of Leser-Trelat in colorectal adenocarcinoma. 27.54:745-62. Campbell IT. 2008. Echenique-Elizondo M. Zembowicz A. Sign of Leser-Trelat with an adenocarcinoma of the prostate: a case report. 2013.90:363. Lucas ICRN. J Am Acad Dermatol. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Am Surg. 70840-901 Brasilia – DF. Av. Jack A. Anemia. assinale a correta: a) Está bem estabelecida a sua patogênese com hiperprodução de hormônios virilizantes b) É mais comum em homens e normalmente poupa a face c) Além de anamnese detalhada. Compareceu à consulta devido à inefetividade do tratamento. O quadro dermatológico provavelmente corresponde a: a) Dermatite seborreica e onicomicose b) Psoríase vulgar c) Síndrome de Bazex d) Ceratodermia palmoplantar de Unna-Thost 8) Paciente feminina. exceto: a) Curso paralelo entre neoplasia e manifestação cutânea b) Ausência de associação entre a manifestação cutânea e síndrome genética c) Presença de células tumorais na lesão dermatológica d) Alta frequência de associação entre neoplasia e manifestação cutânea 3) Assinale a opção correta acerca da acantose nigricante maligna: a) Está intimamente associada à nefropatia diabética b) Trata-se de condição habitualmente encontrada em diabéticos insulino-dependentes mal controlados c) Tem surgimento súbito e está predominantemente associada a carcinomas abdominais d) As neoplasias subjacentes à ANM tendem a ter um curso indolente. mamografia d) A existência de metástase é incomum e o paciente costuma ter bom prognóstico 10) Frente a um paciente com eritema necrolítico migratório. foram constatados pelos finos. Exames complementares não demonstraram anormalidades. hélice e extremidades. Ao exame. a conduta mais prudente a ser instituída é: a) Acompanhamento regular com exames periódicos. assinale a opção correta: a) São lesões cutâneas de fácil reconhecimento. Tal descrição corresponde a: a) Erythema gyratum repens b) Eritema necrolítico migratório c) Eritema anular centrífugo d) Granuloma anular disseminado ▲ 1) Mais de 50 condições dermatológicas têm sido relacionadas como possíveis marcadores de malignidade. Apresentava. a triagem laboratorial inclui radiografia de tórax. sem resposta. conferindo ao paciente longa sobrevida 4) Frente a um paciente com acantose nigricante maligna. Vinha recebendo tratamento com corticoesteroides tópicos e ceratolíticos. Frente ao caso exposto. com 45 anos de idade. que se move rapidamente. 42 anos. sobretudo quando associadas a exame histológico. em mulheres. onicólise e distrofia ungueal. servem como padrão de avaliação da progressão ou recorrência da malignidade 7) Paciente masculino tabagista. o achado que deve ser primordialmente valorizado e adicionalmente investigado é: a) Nódulo pancreático visualizado à tomografia computadorizada b) Cistos de Bosniak tipo IV à tomografia computadorizada c) Achados BI-RADS III à mamografia digital d) Nódulo tireoidiano Chammas III ao ecodoppler 11) O diagnóstico e o tratamento precoces do glucagonoma aumentam o potencial de cura da neoplasia. A ressecção cirúrgica é o tratamento de eleição. visto que a condição pode preceder o surgimento de neoplasias b) Encaminhamento a endocrinologista para avaliação seriada do perfil hormonal c) Manter a epilação a laser.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 21 Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações 21 QUESTÕES 2) Os critérios de Curth são utilizados no reconhecimento de síndromes paraneoplásicas cutâneas. hiperglucagonemia e: a) Erythema gyratum repens b) Eritema necrolítico migratório c) Sinal de Halstead-Cullen d) Eritema crônico migratório An Bras Dermatol. Compõem a tríade do glucagonoma: intolerância à glicose. pruriginoso e descamativo nas bordas. também. frequentemente associado a câncer de pulmão. modificando-se os parâmetros do aparelho d) Prescrever anticoncepcional oral com perfil antiandrogênico 9) Com relação à hipertricose lanuginosa adquirida associada a neoplasias. Com relação às manifestações cutâneas paraneoplásicas. visto que o tumor é frequentemente resistente à quimioterapia. serpiginoso. que podem ocorrer de forma direta (invasão tumoral) ou indireta (interação à distância da pele com substâncias liberadas pelo tumor) d) Em razão do curso paralelo com a neoplasia subjacente. policíclico. hiperceratose subungueal. há 6 meses realizando depilação a laser com profissional não dermatologista devido a crescimento excessivo de pelos em face. sua evolução não se relaciona à resposta do paciente à terapêutica antineoplásica instituída c) As manifestações paraneoplásicas englobam um grupo heterogêneo de dermatoses. há 6 meses com lesões eritêmato-escamativas em nariz. o exame a ser primeiramente solicitado é: a) Ecografia de tireoide com doppler b) Endoscopia digestiva alta c) Mamografia d) Radiografia de tórax 5) São características da dermatoglifia adquirida.88(1):9-22. colonoscopia e. 2013. macios e não pigmentados afetando face e orelhas. Estes critérios incluem todos os abaixo. . Foi diagnosticado com carcinoma de células escamosas de laringe. exceto: a) Afeta predominantemente crianças com doenças do tecido linfo-hematopoiético b) Aspecto aveludado e amarelado das palmas c) Frequentemente está associada à acantose nigricante maligna d) Carcinoma gástrico e o pulmonar devem ser investigados 6) Eritema disseminado. dadas as características celulares peculiares resultantes dos fatores de crescimento liberados pelo tumor b) Quando precedem o surgimento da malignidade. acessem o site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. significativa perda ponderal e náuseas frequentes.87(6):817-30. c 9. 2012. c 12. perda ponderal e febre de Pel-Ebstein inicia quadro de erosões orais extremamente dolorosas.anaisdedermatologia. www. T3N1M0 (estágio IIIA). d 8. acompanhado por cuidadora de casa de repouso que notou recente surgimento de numerosas pápulas e placas acastanhadas de superfície verrucosa e graxenta em dorso. com diagnóstico de carcinoma broncogênico. Costa IMC. b 16. Oliveira SM. Apresentou. pela conhecida associação com carcinoma ovariano e pulmonar d) Afastar o uso de medicações. Campbell IT 12) Paciente de 70 anos.88(1):9-22. histopatológica e imuno-histoquímica. quando comparado às mucosas orais e conjuntivais b) Positividade na imunofluorescência indireta com substrato de bexiga de rato c) Baixa taxa de mortalidade d) Os autoanticorpos produzidos pelo tumor acometem exclusivamente pele e mucosas 16) Paciente feminina de 62 anos. d AVISO Caros associados. b 3. b 19. uma vez que se trata de doença idiopática b) Alendronato e diltiazem. b 5. com quadro de suores noturnos. para responder ao questionário de EMC-D. Mesquita KC. exceto: a) Infecção das vias aéreas superiores b) Uso prévio de fármacos c) Neoplasias malignas hematológicas d) Artrite reumatoide 19) Paciente com ulceração profunda em região pré-tibial com bordas solapadas. d 14. assinale a hipótese mais provável: a) Trata-se de acroqueratose paraneoplásica de Bazex. a 18. b 13.br . Assinale a conduta inicial mais adequada: a) Corticoesteroides orais e observação. iniciou-se um quadro de prurido e eritema sobre pápulas e placas acastanhadas graxentas preexistentes em membros superiores e colo. sobretudo com a ANM d) A análise histopatológica das lesões cutâneas é essencial para confirmação diagnóstica do sinal em comento 14) Paciente de 68 anos. assinale a opção incorreta: a) Afeta primariamente tórax e dorso b) Prurido e eczematização das lesões são achados frequentes c) Associação com síndrome paraneoplásica é comum. b 10. Uma semana após segundo ciclo de tratamento. b 11. d 2. em quimioterapia com cisplatina e etoposídeo. Biópsia de borda da úlcera mostrou inflamação neutrofílica com abscessos e necrose. bem como hiperpigmentação em superfície dorsal de extremidades e unhas. O diagnóstico presuntivo da doença de base é: a) Carcinoma de células escamosas de laringe b) Adenocarcinoma gástrico c) Adenocarcinoma de próstata d) Melanoma maligno 13) Com relação ao sinal de Leser-Trélat. pois o quadro corresponde à provável erupção cutânea por drogas 17) Assinale a associação correta quanto à manifestação paraneoplásica e a neoplasia mais frequentemente associada: a) Acantose nigricante maligna – Doenças linfoproliferativas b) Tripe palms – Carcinoma medular de tireoide c) Acroqueratose paraneoplásica de Bazex – Trato aerodigestivo d) Eritema necrolítico migratório – Adenocarcinoma de pâncreas An Bras Dermatol. mantém-se como tratamento de eleição 20) Paciente masculino. com eritema e edema periorbitários. Quanto ao quadro descrito. c 4. c 15. apesar dos efeitos adversos. O diagnóstico provável é: a) Pioestomatite vegetante b) Penfigoide bolhoso c) Doença de Behçet d) Pênfigo paraneoplásico 15) Caracteriza o pênfigo paraneoplásico: a) Acometimento preferencial da pele do tronco. devido ao risco de farmacodermias graves em caso de reexposição Gabarito Micose fungoide e síndrome de Sézary: revisão e atualização clínica. b 6. a 20. dada a frequente associação à calcinose nessa faixa etária c) Ecografia transvaginal e radiografia de tórax. ocorrendo frequentemente em associação a carcinomas do trato aerodigestivo e indica mau prognóstico b) O quadro exposto corresponde ao sinal de LeserTrélat e indica rastreio de metástases c) Trata-se de reações tegumentares aos antineoplásicos empregados e não indicam interrupção do tratamento d) Trata-se de fotossensibilidade decorrente do uso de agentes alquilantes e indica substituição do esquema quimioterápico. tem diversas etiologias. por favor. pápulas violáceas sobre articulações interfalangianas e eritema periungueal com telangiectasias. Assinale a opção correta: a) A maioria dos casos é idiopática b) O sinal de Nikolsky é típico desta condição c) Devem ser pesquisadas doenças intestinais inflamatórias e neoplasias d) Antimonial pentavalente. a 17. Igreja ACSM. 1. Lucas ICRN. 2013. que surgiu após trauma local.org. d 7. 67 anos. 18) A dermatose neutrofílica febril aguda.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 22 22 Silva JA. Devem ser primariamente pesquisadas. conhecida também como síndrome de Sweet. O prazo para responder é de 30 dias a partir da publicação online no link a seguir. não comunicativo. associadas ao quadro cutâneo. Freitas AF. Pesquisadora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Fundação Ezequiel Dias (FUNED) – Belo Horizonte (MG). Histologia. apresentou-se ainda um moderado processo inflamatório. Leishmaniose cutânea Abstract: BACKGROUND: The histopathology and immune responses of the healing process of leishmaniasis are still poorly studied. notamos uma diferença entre as citocinas. OBJETIVOS: Este estudo teve como objetivo avaliar os aspectos histopatológicos e imunológicos das lesões de pacientes com leishmaniose tegumentar. RESULTADOS: Antes do tratamento houve um intenso infiltrado de células mononucleares e após o tratamento. e que antes do tratamento há uma predominância de citocinas Th1. In terms of treatment type. mesmo com um diagnóstico de cura clínica. indicating their clinical equivalence. Leishmaniasis. both before and after treatment and. Leishmaniasis.88(1):24-32. IL-10 and IL-4. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 08. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol.Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) – Montes Claros (MG). Glucantime + Leishvacin and Glucantime + Leishvacin associated with Bacillus Calmette-Guerin.10. In the immunohistochemical analyses. não houve diferença na progressão da cura para todos os três tipos de tratamento. we noticed a difference between the cytokines. comparatively. Doutorado . Para avaliar a expressão de interferon (IFN)-γ. Immunohistochemistry. the subjects still showed a moderate inflammatory process. even with a diagnosis of clinical cure.2011.Mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) – Montes Claros (MG). indicando a equivalência clínica dos tratamentos.Professor do Departamento de Parasitologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UNIMONTES) – Montes Claros (MG). No entanto. OBJECTIVES: This study aimed to examine the histopathological and immunological aspects of lesions of patients with cutaneous leishmaniasis before and after different therapeutic methods. IL-10 e IL-4 foi utilizada a técnica de imuno-histoquímica antes e após o tratamento. interleucina (IL) 12. Glucantime + Leishvacin e Glucantime + Leishvacin associado com Bacilo Calmette-Guerin. interleukin (IL) 12.Professor da Universidade Federal da Paraíba. Na análise imuno-histoquímica.04. Brasil. Hospital Universitário Clemente de Faria. the difference in this expression was more intense before treatment. with increased expression of cytokines IFN-γ and IL-12 compared to IL10 and IL-4. e comparativamente. CONCLUSION: We conclude that a clinical cure does not always coincide with the histopathological one. histological sections were stained with hematoxylin and eosin. Brasil. Brasil.Doutorando em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) – Montes Claros (MG). there was no difference in the progression of healing for all the three types of treatment. cutaneous Recebido em 17. a expressão das citocinas analisadas por grupo de tratamento não mostraram diferenças estatisticamente significativas. com expressão aumentada de citocinas IFN-γ e IL-12 em comparação com IL-10 e IL-4 tanto antes quanto depois do tratamento. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None 1 2 3 4 5 6 Graduação . Palavras-chave: Citocinas. the cytokine expression analyzed by treatment group showed no statistically significant difference. (UFPB) – João Pessoa (PB). Para os tratamentos. and that before treatment there is a predominance of Th1 cytokines. Brasil. However. Leishmaniose. antes e após diferentes métodos terapêuticos. a diferença nesta expressão mostrou-se mais intensa antes do tratamento.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 24 INVESTIGAÇÃO 24 ▲ Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos* Histopathological and immunohistochemical aspects of American cutaneous leishmaniasis before and after different treatments Agostinho Gonçalves Viana1 Carlos Alberto de Carvalho Fraga3 Patrícia Luciana Batista Domingos1 Alfredo Maurício Batista de Paula6 Wilson Mayrink2 Luciana Maria Silva4 Paulo Rogério Ferreti Bonan5 Ana Cristina de Carvalho Botelho6 RESUMO: FUNDAMENTOS: A histopatologia e as respostas imunológicas do processo de cura da leishmaniose são ainda pouco estudadas. Brasil. METHODS: We studied 23 individuals grouped according to the treatments: Glucantime. cortes histológicos foram corados com hematoxilina e eosina. MÉTODOS: Foram estudados 23 indivíduos agrupados de acordo com os tratamentos: Glucantime. Doutorado .2012. 2013. RESULTS: Before treatment the presence of intense infiltrates of mononuclear cells was noticed and after treatment. CONCLUSÃO: Concluímos que uma cura clínica nem sempre coincide com a cura histopatológica. Mestrado . Brasil. . The samples were immunostained before and after treatment to analyze the expression of interferon (IFN)-γ. Brasil. Imunoistoquímica. Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) – Montes Claros (MG). Para a análise das alterações histopatológicas presentes na derme e epiderme. * Trabalho realizado no Laboratório de Pesquisa em Saúde. Doutorado . Keywords: Cytokines. Doutorado . For analysis of the histopathological changes present in the dermis and epidermis. Histology. 88(1):24-32. Sabe-se que o diagnóstico histopatológico varia desde um infiltrado de células mononucleares e neutrófilos até reações granulomatosas com ou sem necrose. enquanto a resposta T helper 2 (Th2) está associada à susceptibilidade à doença. sendo que o critério de elegibilidade para os pacientes no estudo foi o diagnóstico positivo de LTA. Caratinga. O período de tratamento deste grupo foi de 30-110 dias. imunoterapia e uma combinação de ambos. A idade média foi de 28 anos. A idade media era de 39 anos. Brasil.2 Estima-se que 12 milhões de pessoas sejam infectadas atualmente com leishmaniose e a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que 350 milhões de pessoas correm o risco de contrair a doença. seis lesões eram na perna e duas na coxa.4 O antimônio pentavalente foi introduzido como um substituto para o tártaro emético. quatro pacientes tinham lesões na perna. Os fragmentos foram obtidos por biópsia de lesões antes do início do tratamento e de cicatrizes 30-40 dias após o tratamento. no entanto.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 25 Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos INTRODUÇÃO As leishmanioses são doenças causadas por várias espécies de protozoários do gênero Leishmania que afetam humanos e diferentes espécies de animais e podem apresentar-se sob diferentes formas clínicas. Grupo II: Tratamento: Leishvacin + Glucantime. dependendo da espécie envolvida e da relação do parasita com seu hospedeiro.11. ele ainda está associado a importantes efeitos colaterais e não se preconiza o seu uso em alguns casos específicos.11 A susceptibilidade ou resistência do hospedeiro depende de vários fatores tais como as espécies de parasita e vetor.10 Entretanto. sugerindo um desequilíbrio generalizado da função linfocitária. e ainda é usado hoje em dia. por 10 dias. a leishmaniose tegumentar Americana (LTA) representa um problema de saúde pública e sua incidência tem aumentado significativamente.5 dias (variação 38-210). três masculinos. 2013. sendo a cura clínica determinada pela completa cicatrização das lesões.3 No Brasil. Sete pacientes: dois femininos e cinco masculinos. Estudiosos estão prestando atenção a novas estratégias terapêuticas que utilizam antígenos baseados na Leishmania sob o princípio da estimulação imunológica. e observou-se que a associação do antimônio com a imunoterapia teve o mesmo efeito que o tratamento padrão ao mesmo tempo em que se reduzia a quantidade do sal usada.7 Alguns estudos tentaram estabelecer a importância da histopatologia no diagnóstico da LTA.12 Tem sido demonstrado que a infecção por Leishmania está acompanhada por uma regulação para baixo da secreção de interleucina (IL)- 25 12 e interferon (IFN)-γ induzida pela citocinas Th1 com um aumento simultâneo da produção das citocinas Th2. em contrapartida. . O diagnóstico foi confirmado em todos os casos pelo resultado positivo de pelo menos um dos testes. com um intervalo de tratamento de 10 dias. Os exames parasitológicos foram positivos em todos os pacientes An Bras Dermatol. Sete pacientes tinham apenas uma lesão. A duração média das lesões foi de 75 dias (variação 45-90 dias). entre 1992 e 1993. A duração média das lesões era de 118. as interleucinas (IL)-4. e IL-10. incluindo a identificação do perfil fenotípico das citocinas nas lesões e cicatrizes antes e após diferentes métodos terapêuticos.1 A transmissão ocorre através da picada da fêmea infectada de moscas da sub-família Phlebotominae. Tratamento: Glucantime foi administrado por injeção intramuscular em doses diárias de 1 mL/5 kg. dois pacientes na coxa e um no tornozelo. variando de 13 a 64. a duração média do tratamento e os efeitos colaterais. não excedendo 10 mL/dia. entretanto. variando de 12 a 42. o exame parasitológico direto por biópsia e a reação de Montenegro. Embora o antimônio pentavalente seja menos tóxico.5 Mayrink et al. e as condições genéticas e imunológicas do hospedeiro. 1846/2010. A maioria dos pacientes tinha uma lesão. a resposta do tipo Th2 está associada à disseminação da doença leishmânica.6 O estudo histopatológico da LTA emergiu com a identificação desta doença no Brasil. pertencentes ao gênero Lutzomyia. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos. Minas Gerais. Os pacientes foram divididos em três grupos. Oito pacientes: cinco femininos. considera-se que a resposta T helper 1 (Th1) está associada a ambos o controle do parasita e a patologia. um modelo experimental com diferentes espécies de Leishmania foi usado. dependendo do método de tratamento: Grupo I: Tratamento: Glucantime. assume-se que a infecção por Leishmania induz uma mistura de respostas Th1 e Th2. Foi estabelecido que as citocinas Th1 promovem ativação dos macrófagos e a conseqüente destruição da Leishmania.13 Nosso objetivo principal foi avaliar o processo de cicatrização leishmânica através de análise histopatológica. MATERIAIS E MÉTODOS População estudada Foi realizado um estudo retrospectivo de 23 indivíduos em uma amostra de conveniência.8. IL-5.9 Em uma tentativa de se estabelecer a importância da resposta imune. Estes pacientes foram atendidos na clínica Paulo Araújo Magalhães. conduziram um estudo para acessar a eficácia do tratamento com quimioterapia. foram encontrados diferentes achados morfológicos. 05) entre a expressão das citocinas (Figura 3). reação exsudativa de plasma e reação exsudativa celular. versão 13. e o método imunohistoquímico realizado foi o anteriormente descrito. Análises morfológicas Cada espécime de tecido ressecado foi fixado em formalina e embebido em parafina. produção de infiltrado inflamatório (polimorfonucleares (PMNs).2 mL.88(1):24-32. foi administrado Glucantime por injeção intramuscular em dose diária de 1 mL/5 kg peso. USA). De-Paula AMB. A porcentagem de células coradas pela imunohistoquímica foi determinada de populações de 100-200 células. células gigantes e uma tendência a formar granulomas. Imunohistoquímica Os tecidos foram fixados e embebidos em parafina. IL. dois do antebraço. IL-4 e IL-10 antes e após o tratamento está demonstrado na figura 2. papilomatose. A duração média das lesões foi de 90 dias (variação 30180 dias). havia a presença de acantose acentuada. Secções histológicas de 4 µm de espessura foram coradas com hematoxilina e eosina.. IL-12. O padrão da expressão imunohistoquímica de IFN-γ. mas submetidas ao anticorpo secundário. IL-12. entretanto.05 foram considerados significativos. Análise estatística Os achados histopatológicos foram comparados com os grupos de tratamento usando-se o teste de chi-quadrado. fator de diluição. o padrão de queda foi significativo. e Dias 5-10 – 500 µL. dois na coxa e um paciente na canela. Grupo III: Tratamento: Leishvacin + BCG (Bacillus Calmette-Guerin) associados ao Glucantime. fator de diluição. le positivo nós usamos amostras de linfonodos e o controle negativo da reação foi obtido de amostras sem a coloração para o anticorpo primário. fator de diluição. Nós observamos que a freqüência de células expressando as proteínas IFN-γ. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para determinar se a distribuição das variáveis contínuas era normal ou não. 1:50). e os seguintes anticorpos foram usados: IFN-γ (Santa Cruz H-145. embora alguns eventos persistissem em um ou mais pacientes após as terapias. seguido de um intervalo de tratamento de 10 dias. a expressão das citocinas em cada grupo foi analisada antes e após o tratamento. Este esquema foi repetido após um intervalo de 10 dias. Considerando-se estes dados. Bonan PRF. Os pacientes tinham apenas uma lesão localizada. A idade média foi de 36 anos. a resposta celular exsudativa foi menos intensa e a presença de células mononucleares persistiu. Os parâmetros morfológicos analisados na epiderme foram acantose. Todas as análises estatísticas foram realizadas usandose o pacote estatístico SPSS® (SPSS Inc. papilomatose e hiperceratose. Independentemente do tipo de tratamento. Dia 3 – 300 µL. Os achados histopatológicos na epiderme diminuíram após os tratamentos (Tabelas 1 e 2). nós observamos a predominância de intensa reação exsudativa celular e a presença de células mononucleares. Dia 2 – 200 µL. fator de diluição. não excedendo 10m L/dia.5 mL/5 kg peso. Na derme. por 10 dias. disceratose. Nós observamos uma diferença estatisticamente significativa (p<0.0 para Windows®. também com um intervalo de 10 dias entre as sessões de tratamento. 2013. Análises de imunolocalização das proteínas IFN-γ. A expressão imunohistoquímica dos biomarcadores foi avaliada usandose um microscópio Olympus® BH2 (×10 ocular e ×40 lentes objetivas). A figura 1 ilustra algumas destas características histopatológicas.3. A concentração de proteína da vacina foi de 600 µg/0.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 26 26 Viana AG. eosinófilos e células mononucleares). valores de p <0. exocitose. 1:100). RESULTADOS Os resultados das análises qualitativas antes do tratamento foram os seguintes: na epiderme. Botelho ACC antes do tratamento. 1:50) IL-4 (BD Biosciences 8D4-8. Chicago. Os dados de expressão imunohistoquímica estão expressos como valores de mediana ± desvio padrão (mediana ± sd). Domingos PLB. IL-4 e IL-10 foi mais . não excedendo 5 mL/dia. O anticorpo primário foi detectado usando-se o kit LSAB kit (Dako.15 Como controAn Bras Dermatol. A análise imunohistoquímica dos antígenos investigou a porcentagem de células coradas positivamente. Os exames parasitológicos foram positivos em todos os pacientes antes do tratamento. Após o tratamento foi observada uma diminuição das alterações histopatológicas na epiderme. Tratamento: A vacina Leishvacin foi aplicada por injeção intramuscular de acordo com o esquema de Mayrink: Dia 1 – 100 µL. IL-12. sendo que três pacientes tinham lesões na perna.14 O Glucantime foi administrado por injeção intramuscular em doses diárias de 0. As alterações histopatológicas antes e após os tratamentos foram observadas usando-se um microscópio óptico (Olympus®) com aumento de ×400. IL-12 (BD Biosciences C8. Dinamarca). e dado ao mesmo tempo que a injeção Leishvacin. Tratamento: Leishvacin + BCG em dose única por injeção intradérmica. hiperceratose na derme. na derme. 1:50) e IL-10 (BD Biosciences ES3-12G8. Quinze dias após. Oito pacientes: três femininos e cinco masculinos. Silva LM. Dia 4 – 400 µL. variando de 14 a 66. Fraga CAC. Mayrink W. O período de tratamento deste grupo variou entre 43 e 108 dias. IL-4 e IL-10 no tecido assumiram uma distribuição não-paramétrica e a comparação entre os grupos foi realizada usando-se os testes estatísticos de Wilcoxon e Mann-Whitney. 0) 0 0 8 (100) 0 3 (37.031 2 (28.5) 7 (87.0) 0 0 8 (100) 0 6 (85.3) 1 (14.s. L+G: Leishvacin+Glucantime.5) 7 (87.0) 0 0 8 (100) 0 G: Glucantime.0) 7 (87. 2 (25.0) 1(12.5) 7 (87.3) 0. não houve uma diferença significativa quando nós comparamos a expressão antes e após em cada grupo de tratamento.7) 6 (75.s.002 3(37.s. Análise da freqüência baixa após todos os tratamentos. L+G: Leishvacin+Glucantime.6) 0 N.5) 7 (87.6) 4 (57.5) 1 (12.5) 1 (12.5) 0.5) 0.5) N.002 N.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 27 Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos 27 TABELA 1: Análise das mudanças histopatológicas antes e após o tratamento em cada grupo terapêutico Variáveis Tratamentos G Antes nº (%) Após nº (%) p p L+G Antes nº (%) Após nº (%) L+G+BCG p Antes nº (%) nº (%) Epiderme Acantose Exocitose Papilomatose Hiperceratose Disceratose 8 (100) 6 (75.5) 6(75. TABELA 2: Características histopatológicas antes e após o tratamento em cada grupo terapêutico Tratamentos Variáveis Derme Reações exsudativas Plasmática Leve/moderada Ausência Celular Intensa Leve/moderada Ausência Infiltrado inflamatório PMNS ≤ 10% Ausência Eosinófilos ≤ 10% Ausência Mononucleares > 10% ≤ 10% Ausência G Antes n° (%) Após n° (%) L+G Antes n° (%) Após n° (%) L+G+BCG Antes n° (%) Após n° (%) 3 (37.5) 2 (25. N.7) 1 (14.5) 7 (87. 1 (14.5) 5 (62.5) 7 (87.5) 5 (62.003 7 (87. L+G+BCG: Leishvacin+Glucantime+BCG.0) 0 1(12.7) 1 (14.9) 1 (14.5) 5 (62.003 7 (100) 1 (14.0) 1 (12.5) 0 0 8 (100) 0 6 (85.5) 0 N.003 0 6 (75. 0.4) 0.5) 0.s.0) 0 0.0) Derme TFG Granuloma 2 (25. IL-4 e IL-10 não mostraram diferenças significativas quando nós comparamos os tratamentos G.s. 0. Além do mais.s.0) 2 (25. PMNS: polimorfonuclear.3) 6 (85. L+G e L+G+BCG (Figura 4). L+G+BCG: Leishvacin+Glucantime+BCG.3) 7 (100) 7 (100) 5 (71. 0.1) 3 (42.9) 1 (14.3) 6 (85.0) 2 (25.0) 2 (25.007 N.7) 3 (37.001 5 (62.0) 8 (100) 7 (87.005 N.7) 5 (62.4) 1 (14.5) 1(12.3) 0 2 (28.007 5 (71. Entretanto.3) 0.5) 7 (87.: Não significativo.0) 0 Após p 1 (12.021 3 (37.1) 3 (42.3) 0 0 6 (85.3) 6 (75.5) 0 0.5) 3(37.5) 1 (12.s.3) 6 (75.5) 3 (37.5) 6 (75.3) 6 (85.0) 1 (12.5) 4 (57. TFG: tendência à formação de granuloma.5) 5 (62. análises quantitativas das células expressando as citocinas IFN-γ.88(1):24-32. IL-12.7) 1 (14.5) 1 (12.5) 4 (50.5) 3 (37.1) 1 (14.7) 1 (14.5) 0 0. G: Glucantime.5) 6 (85.007 6 (75. N.s.7) 1 (14.0) 2 (25.0) 6 (75.3) 0 0 6 (85. . 2013. An Bras Dermatol.5) 4 (57. Teste qui-quadrado. De-Paula AMB. papilomatose (círculo) e acantose (asterisco) (Glucantime). Domingos PLB. Coloração por Hematoxilina & Eosina. Fig. 1C – granuloma (círculo) (Glucantime). 1F – neo-formação de fibras após o tratamento (Glucantime). mesmo após o tratamento. 1A-hiperceratose (seta). Fig. quando os pacientes eram considerados clinicamente curados em alguns casos. A avaliação da evolução da inflamação pode contribuir para o entendimento do processo de cura. apesar da cicatrização completa da lesão. o parasita pode ser encontrado.17. Bonan PRF. 2013.88(1):24-32. indicando um processo de cura histopatológico. observou-se que ambas as amostras histopatológicas submetidas antes e após o tratamento nem sempre correlacionavam com as indicações de cura clínica. 1B – Células gigantes de Langhans (entre as setas) (Leishvacin+ Glucantime + BCG). Fig.18 Então a cura histopatológica deveria ser a ausência de uma resposta inflamatória. Achados mostram que mesmo após a cura. Além do mais. obtidas de pacientes diagnosticados com LTA. um processo inflamatório ainda persistia nas lesões de pele. Fig 1E – discreto infiltrado inflamatório após o tratamento (Leishvacin + Glucantime+BCG). Silva LM. enquanto as amostras de cicatrizes foram caracterizadas pela presença de inflamação leve a moderada. Mayrink W. Fig. Neste estudo sistemático os autores descobriram que a avaliação da cicatriz histopatológica é importante para a análise do processo de cura.17 Entretanto. FIGURA 1: Representação de alguns dos achados histopatológicos em amostras leishmânicas e seus tratamentos. Barra: 50µm seguimento das análises de fragmentos de lesões e cicatrizes. As mudanças patológicas fundamentais estão localizadas na derme.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 28 28 Viana AG. Estes resultados evidenciam a importância de análises morfológicas para um melhor entendimento do processo de cura. Fraga CAC. O processo de cura poderia também ser observado através da formação de novas fibras colágenas. 1D. como discutido previamente na ava16 liação da histopatologia em casos de LTA humana. características da epi- . porque através do An Bras Dermatol.intensa exsudação difusa antes do tratamento (Leishvacin+BCG). Fig. onde o infiltrado inflamatório varia em intensidade e composição de acordo com a fase da infecção. Botelho ACC A B C D E F DISCUSSÃO No nosso estudo nós avaliamos as lesões e cicatrizes de pacientes com LTA. Nós observamos a presença de células inflamatórias nas lesões antes do tratamento. mostrando a persistência do parasita após anos de cura clínica.18.88(1):24-32. Contra-coloração: Hematoxilina de Mayer.20 Além do mais. a alta produção de IL-12 parece ser importante na indução e manutenção dos níveis de IFN-γ.22 Uma alta expressão de IFN-γ pode resultar na contenção do parasita por prevenir sua disseminação.23 Além do mais. IL-12 (Leishvacin+ Glucantime). o que está relacionado à manutenção de resposta inflamatória local. Estudos prévios mostraram que as células inflamatórias em lesões ativas produzem um alta expressão da proteína IFN-γ.21 Foi sugerido que algumas vezes mecanismos imunológicos estejam envolvidos na escape do parasite. Barra: 50µm) derme são importantes para se distinguir entre lesões de outras doenças.19 Em alguns estudos as biópsias foram realizadas em cicatrizes de pacientes tratados para LTA onde foi observada a presença de células inflamatórias.13 Nós demonstramos uma maior expressão de citocinas pró-inflamatórias tais como IFN-γ e IL-12 em amostras de LTA antes do tratamento em comparação com as citocinas anti-inflamatórias IL-10 e IL-4.13 A interleucina-4 inibe a proliferação de IFN-γ e conseqüentemente reduz sua produção.17.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 29 Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos 29 FIGURA 2: Expressão das citocinas na leishmaniose cutânea e seus tratamentos. Todas as figuras à esquerda são de antes do tratamento e à direita. favorecendo a indução da resposta Th2.18 A ausência de resolução completa das lesões sugere a persistência de antígenos parasitários. alguns casos apresentavam um discreto processo inflamatório mesmo após 1-3 anos da cicatrização. 13 A An Bras Dermatol. IL-10 (Leishvacin+ Glucatime+BCG) e IL-4 (Glucantime).22. o processo de PCR possibilitou a identificação de DNA leishmânico.24 Análises do perfil imunológico em células mononucleares no sangue periférico de pacientes com LTA mostraram que a presença de citocinas anti-inflamatórias tais como IL-4 e IL-10 parece estar relacionada à inibição das atividades das citocinas Th1. . após o tratamento. (Coloração: DAB. desta forma induzindo o escape do parasita. IFN-γ (Glucantime). 2013. Em contraste. promovendo atividade microbicida. Acredita-se que a maior expressão promova uma eliminação mais rápida de Leishmania por ativar os macrófagos.88(1):24-32.25 A presença de IFN-γ está sinergisticamente ligada ao TNF-α. TNF-α. um potente agente antimicrobicida que leva à morte de parasitas intracelulares. foi observada uma forte resposta de IFN-γ. nefropatia. O uso de Leishvacin + Glucantime e Leishvacin + BCG associada ao Glucantime foi tão eficaz quanto o Glucantime. citocinas que bloqueiam a produção de IFN-γ e a ativação dos macrófagos. concluíram que uma combinação de quimioterapia e imunoterapia teve a mesma taxa de cura comparada ao tratamento padrão. e óxido nítrico. e gravidez. 6 No nosso estudo. Silva LM. e também reduziu o volume de sal usado e os efeitos colaterais causados. onde eles ativam os macrófagos e levam à indução de óxido nítrico sintase induzível (iNOS).13 Ao se avaliar a eficácia do BCG nos pacientes. Estudos têm demonstrado que a resposta Th1 é necessária para controlar o parasita e a cicatrização da lesão. calculada pelo teste de Mann-Whitney interleucina-10 leva à progressão da doença. levando à cicatrização da ferida. Ela também diminuiu a persistência da lesão e protegeu contra recorrência.05).29 O processo de cicatrização da lesão está associado a uma produção diminuída de IL-4 e IL-10. nós notamos que após o tratamento houve uma queda na expressão da citocina analisada. possibilitando a percepção de uma associação entre a freqüência de IFN-γ e um aumento da ulceração da lesão. equilibrando uma resposta exagerada ao mesmo tempo em que se evita o dano tecidual. Bonan PRF. Houve uma diferença significativa entre as citocinas (p<0. 2013. que é a primeira linha de tratamento para LTA. Estudos in vitro mostraram que pacientes tratados com Glucantime e Glucantime associado a Leishvacin tinham uma maior expressão de IFN-γ após o tratamento.γ e IL-12. independentemente do tipo de tratamento.25 Em ambas as análises histológica e imunohistoquímica nós não observamos uma diferença na evoluAn Bras Dermatol. independentemente do tipo de tratamento.30 É necessário um maior entendimento sobre os mecanismos regula- .26 No nosso estudo nós observamos um padrão misto de respostas imunes Th1 e Th2 através da produção de citocinas. Mayrink et al.27 Uma intensa expressão de iNOS correlaciona-se a um menor nível de parasitismo em pacientes com LTA. De-Paula AMB. exercendo um papel importante na regulação da resposta inflamatória por inibir o controle da infecção. embora seja uma droga tóxica com efeitos colaterais e contra-indicações em cardiopatia.26. Botelho ACC FIGURA 3: Expressão media das citocinas de todos os pacientes agrupados.16 Marcadores imunológicos parecem estar associados a indicadores clínicos.28 Acredita-se que nestes casos a produção de IL10 esteja geralmente aumentada pelo bloqueio da ativação da resposta. Fraga CAC. ção para cura com cada um dos tratamentos.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 30 30 Viana AG.27 já que um maior número de moléculas iNOS correlaciona-se com uma alta expressão de IFN. Domingos PLB.23 A óxido nítrico sintase induzível catalisa a síntese de óxido nítrico (ON). indicando que uma resposta exacerbada contribui para o dano tecidual. Sabe-se que o BCG ativa a produção de macrófagos. entre outras condições. Mayrink W. citocinas da resposta Th2 estão envolvidas no escape do parasite. O uso de outras terapias em associação ao Glucantime reduziu a quantidade de Glucantime necessária. antes e após o tratamento. Botelho ACC. 1B) e Leishvacin + Glucantime + BCG (Fig. 2013. immunochemotherapy and chemotherapy for American cutaneous leishmaniasis treatment. IL-4 e IL-10 foram calculados usando-se o teste de Wilcoxon dores envolvidos na doença humana para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas. Khalil EAG.86:51-6.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 31 Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos 31 FIGURA 4: Expressão média das proteínas IFN-γ. Indian J Dermatol Venereol Leprol.81:143-50. Os valores da expressão das proteínas IFN-γ.16 A resposta imune antes do tratamento mostrou uma expressão aumentada de citocinas Th1. Lima AOl. Análises da expressão das proteínas antes e após tratamento com Glucantime (Fig. 2007.05). Moosa M. Desta forma. Trans R Soc Trop Med Hyg. Epidemiological studies of an outbreak of cutaneous leishmaniasis in the Rio Jequitinhonha Valley. e análises parasitológicas. Brazil. um critério ideal de cura deveria considerar os aspectos clínicos. Mayrink W. Musa AM. 5.104:1-2. 2005. 2001. Brasília: Editora do Ministério da Saúde. de Fuccio MB. Correlation of clinical. atual. Immunotherapy. What about Th1/Th2 in cutaneous leishmaniasis vaccine discovery? Braz J Med Biol Res. Dias ES. IL-12. diminuindo a quantidade necessária de Glucantime. Notar que não houve diferença estatisticamente significativa na expressão das proteínas (p>0. 2 ed. e após o tratamento houve uma redução da resposta inflamatória e uma mistura de citocinas das respostas Th1 and Th2. apresentados com a cura clínica. da Silva ES. 2006. 2009. 2002. ❑ REFERÊNCIAS 1. Histopathological spectrum in cutaneous leishmaniasis: A study in Oman. Botelho ACC.39:14-21. 2006. Oliveira RC. Ethiopia. 20-22 March 2007. 6. et al. Nós também relatamos que não houve diferença estatisticamente significativa na evolução da cicatrização entre os três tratamentos. histopatológi- cos. Bittencourt AL. 1991. demonstrando que LTA pode ser efetivamente tratada com uma combinação de imunoterapia e imunoquimioterapia. An Bras Dermatol. Noazin S. Acta Trop. histopathological and microbiological findings in 60 cases of cutaneous leishmaniasis. não mostraram um padrão histológico característico de LTA.38:979-84. Rev Soc Bras Med Trop. 8. . Indian J Dermatol Venereol Leprol. Addis Ababa. et al. Secretaria de Vigilância em Saúde.72:28-32. Batista SM. Minas Gerais. Report of the Fifth Consultative Meeting on Leishmania/HIV Coinfection. Mem Inst Oswaldo Cruz. Genaro O. 3. 2009. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Magalhães PA. 1 A). Barral A. Ventakaram M. Pacheco RS. Acta Trop. Devi L. Evaluation of the histopathological classifications of American Cutaneous and mucocutaneous Leishmaniasis.112:143-8. Leishvacin + Glucantime (Fig.67:294-8.88(1):24-32. IL-10 e IL-4 nas lesões leishmânicas. Campos-Neto A. IL-12. World Health Organization (WHO). ber Rahman S. Brasil. 2. Immunological stimulation for the treatment of leishmaniasis: a modality worthy of serious consideration. 9. Ministério da Saúde. foi observada a cura histopatológica nos pacientes. 10. mas esta cura nem sempre coincidia com a cura clínica. ul Bari A. Gontijo CM. Mayrink W. 1C). 7. Alterations in phenotypic profiles of peripheral blood cells from patients with human American cutaneous leishmaniasis following treatment with an antimonial drug and a vaccine. indicando uma equivalência da cura clínica com os três tratamentos. 4.13 CONCLUSÃO Nós concluímos com a observação que os achados histopatológicos. Modabber F. de Sousa MC. 20. da Silva Mattos M. 2007. Barbosa AA Jr. Dessein H. Silva CJ. 2001.88(1):24-32. Botelho ACC. Antonelli LRV. Int J Oncol. Melo MN. Hum Immunol. 2005. Clin Exp Dermatol. Kharazmi A.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 32 32 Viana AG. Dessein A. Parasite Immunol. et al. Genaro O. Activated inflammatory T cells correlate with lesion size in human cutaneous leishmaniasis. Castes M. Lima AO. 18. 16. Barbosa J Jr. Valete-Rosalino CM. Acta Trop. Michalick MSM. Nikpour H. Ventakaram M. 2001.101:226-30. Oliveira-Neto MP. B-cell infiltration and frequency of cytokine producing cells differ between localized and disseminated human cutaneous leishmaniases. Schriefer A. et al. 29. Röllinghoff M. da Costa CA. Gomes-Silva A.botelho@yahoo. Fraga CA. Rogers KA. Mbow ML.96:89-98. . Brito MEF. 26.88(1):24-32.31(1):114-117. Moreira PR.br Como citar esteartigo/How to cite this article: Viana AG. Barral-Netto M. Mayrink W. 23. Morgado FN.67:294-8. Tratamento da leishmaniose tegumentar utilizando vacina. Análise de marcadores fenotípicos das populações celulares no exsudato inflamatório da lesão e no sangue periférico de pacientes portadores de leishmaniose tegumentar americana antes e após diferentes tratamentos [tese]. Cellular immune response profile in patients with american tegumentary leishmaniasis prior and post chemotherapy treatment. Prata A.73:7853-9. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais. 2003. Farias LC. Histopathology of human american cutaneous leishmaniasis before and after treatment. Silva LM. Meymandi S.209:1-7. FEMS Microbiol Lett. Souza MA. Vieira MG. Fraga CAC. Aspectos histopatológicos e imuno-histoquímicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos. De Oliveira MV. Mayrink W. Bonan PRF. Azeredo-Coutinho RB. et al.37:167-76. De-Paula AMB. Th1/Th2 immune responses are associated with active cutaneous leishmaniasis and clinical cure is associated with strong interferon production. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Ana Cristina de Carvalho Botelho Av. Rev Soc Bras Med Trop. Gollob KJ. Zerpa O. Bittencourt AL. Castellano RL. 15. An Bras Dermatol. Mem Inst Oswaldo Cruz.32:285-95. 28.149:440-4. Meymandi-Shamsi M.12:371-6. Silva LM. An Bras Dermatol. Rodrigues EHG. Cula Mangabeira. 2002. Arveláez FA. Becker I. Vasconcellos E. Mem Inst Oswaldo Cruz. Gollob KJ. 2009. Faria DR. Medeiros AC. 2009. Dekrey GK. Silva TF. de Cássia Bittar R. Brito MEF. Duarte MI. Immunol Lett.189:1018-23. Mendonça MG. 2000. Genaro O. Convit J. Costa CA.66:55-59. Bogdan C. Mayrink W. Moosa Mohammed. Arruda S. 2013. et al. Oliveira MAP. Blackwell JM. 24. Gollob KJ.85:39-49. Decreased in situ expression of interleukin-10 receptor is correlated with the exacerbated inflammatory and cytotoxic responses observed in mucosal leishmaniasis. Willians PA. Brodskyn CI. Bonan PRF. Gillespie RD. 2006. Immunotherapy with live BCG plus heat killed Leishmania induces a T helper 1-like response in American cutaneous leishmaniasis patients. Shaw MA. Histopathological spectrum in cutaneous leishmaniasis: A study in Oman. Marques-Silva L. 22. Luna CF.70:4638-42. Argiro L. et al. Reis LC. Type 1 and type 2 responses to Leishmania major. Domingos PLB.22:73-9. Trujillo D. 27. Machado PR. 2002. Infect Immun. Díaz NL. Bacellar O. 1998. Botelho ACC. Titus RG. Inducible nitric oxide synthase and cytokine pattern in lesionsof patients with American cutaneous leishmaniasis. 1991. 13. Infect immune. Botelho ACC 11. Indian J Dermatol Venereol Leprol. Devi L. De-Paula AMB. Filho DC. Persistence of leishmania parasites in scars after clinical cure of American cutaneos leishmaniasis: is there a sterile cure? J Infect Dis. before and after treatment. 2002. et al. Quintella LP. Toledo VPCP. Immunophenotypic pattern and cytokine profiles of dry type cutaneous leishmaniasis. et al.97:979-83. 19. Arch Iranian Med. 17. 14. Santo Expedito 39401-002 Montes Claros.70:383-90. Botelho ACC. An Bras Dermatol. Cabrera M. 25. 2010. Lessa H.com. 21.23:63-9. Signs of an in situ inflamatory reaction in scars of human American tegumentary leishmaniasis. Schubach A. Oliveira F. Almeida RP. 2004. 2005. et al. Amato VS. Mayrink W. Abath FG. 562. MG E-mail: anacristina. Fraga CAC. Amato VS. Mucosal leishmaniasis: in situ characterization of the host inflammatory response. et al. Tafuri WL. Jardim ML. J Clin Lab Anal. 30. et al. Domingos PLB. Parasite immunol. Dos Santos Nogueira R. Dabiri S. Carvalho EM. Expression of inducible nitric oxide synthase in skin lesions of patients with American cutaneous leishmaniasis. 12. Tapia FJ. Immunotherapy in American Cutaneous Leishmaniasis: Immunological Aspects before and after Treatment. Mayrink W. Qadoumi M. Bandeira V. Can interferon-γ and interleukin-10 balance be associated with severity of human Leishmania (Viannia) braziliensis infection? Clin Exp Immunol. 2013. 2004. Donhauser N. Effect of age on the association between p16CDKN2A methylation and DNMT3B polymorphism in head and neck carcinoma and patient survival.31:11-8. de Andrade HF. Dutra WO. 2009. 2010. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 33 33 INVESTIGAÇÃO ▲ Avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas * The evaluating the efficacy the of the customized Unna boot when treating patients with venous ulcers Bruna Suelen Raymundo Luz1 Dênia Amélia Novato Castelli Von Atzingen2 Marcos Mesquita Filho4 Cristina Souza Araujo1 Adriana Rodrigues dos Anjos Mendonça3 Mauricéia Lins de Medeiros5 Resumo: FUNDAMENTOS: As úlceras de membros inferiores constituem-se em sérios problemas médico e socioeconômico mundiais. Um tipo de ferida crônica dos membros inferiores é a úlcera venosa. Dentre os métodos terapêuticos, encontra-se o curativo bota de Unna artesanal. OBJETIVOS: Avaliar a eficácia do uso da bota de Unna artesanal no tratamento de úlceras venosas e acompanhar o desenvolvimento da cicatrização das feridas. MÉTODOS: Estudo do tipo longitudinal e prospectivo, de caráter exploratório e quantitativo, realizado no Ambulatório de Feridas do Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre, na cidade de Pouso Alegre - MG, no ano de 2008. A amostra foi composta por 32 pacientes portadores de úlceras venosas, que realizavam o tratamento com bota de Unna, e por 11 pacientes pertencentes ao grupo-controle, que utilizavam curativo simples. As lesões dos pacientes foram acompanhadas por um período de três meses. RESULTADOS: A idade média das pessoas foi de 61,88 anos, predominando o sexo feminino (65,1%). Observando-se as diferenças nos tempos de cicatrização das feridas, em relação aos três momentos de avaliação, evidenciou-se que, após a avaliação inicial, houve diminuição da área da ferida, semelhante tanto para o grupo 1 quanto para o grupo 2 (p>0,05). CONCLUSÃO: A utilização da bota de Unna artesanal contribui para a aceleração no processo cicatricial, porém, quando comparada ao curativo simples, apresentou eficiência semelhante ao ser analisada por um período de três meses. Palavras-chave: Bandagens compressivas; Cicatrização; Curativos oclusivos ABSTRACT: BACKGROUND: Lower limb ulcers are a serious medical and socioeconomic problem throughout the world. One type of chronic wound of the lower extremities is the venous ulcer. Therapeutic methods for treating venous ulcer include the use of the Unna boot. OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of the customized Unna boot in the treatment of venous ulcers and to monitor the subsequent development and healing of the lesions. METHODS: Prospective exploratory and quantitative longitudinal study, conducted at the "Outpatients Department (Wound Care) of the Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre" in the city of Pouso Alegre (MG), Brazil, in 2008. The sample consisted of 32 patients with venous ulcers who underwent treatment with the Unna boot and 11 patients (control group), who used a simple bandage application. The patients´lesions were monitored over a three month period. RESULTS: The average age of the predominently female (65.1%) patients was 61.88. From observing the differences in healing times at the three evaluation stages, it was clear that after the initial evaluation the wound area decreased in Groups 1 and 2 (p>0.05). CONCLUSION: The use of the customized Unna boot contributes to quicker healing. However, over a period of three months the simple bandage applications were seen to be just as effective as the Unna boot method. Keywords: Compression bandages; Occlusive dressings; Wound healing Recebido em 19.03.2012 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 25.05.12. * Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS). Apoio ao Ambulatório de Feridas do Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre – Pouso Alegre (MG), Brasil. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial support: none. Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interests: none. 1 2 3 4 5 Estudante - Graduação em Medicina na Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) – Pouso Alegre (MG), Brasil. Doutorado - Enfermeira e professora da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) – Pouso Alegre (MG), Brasil. Doutorado - Biomédica e professora-titular de Biologia Celular da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) – Pouso Alegre (MG), Brasil. Doutorado - Médico e professor-titular da área de Gestão e Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) – Pouso Alegre (MG), Brasil. Doutorado - Enfermeira responsável pelo Ambulatório de Feridas do Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre – Pouso Alegre (MG), Brasil. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 34 34 Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendonça ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML INTRODUÇÃO As úlceras de membros inferiores constituem-se em sérios problemas médico e socioeconômico mundiais.1 Um tipo de ferida crônica dos membros inferiores é a úlcera venosa, associada a hipertensão arterial, diabetes mellitus e insuficiência venosa crônica dos membros inferiores. Com incidência clínica elevada, corresponde a percentual que varia, aproximadamente, entre 80 e 90% das úlceras encontradas na região da perna.2 As úlceras venosas são prevalentes entre mulheres, em uma proporção de 2,6:1. Esta prevalência aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.3,4 O histórico, os antecedentes e o exame físico do paciente devem ser as bases para o diagnóstico da úlcera.5 Os principais fatores desencadeantes da úlcera são os traumatismos nos membros inferiores, presença de varizes e ocorrência de trombose venosa profunda (TPV).6 A úlcera venosa diferencia-se de outras úlceras de perna de outras etiologias por não cicatrizar dentro do período de seis semanas, apresentando-se mais superficial, com bordas irregulares, aspecto exsudativo, sendo comum no maléolo medial. Um dos sintomas frequentes é a dor, não sendo influenciada pelo tamanho da úlcera. Em geral, a dor se agrava ao final do dia, com posição ortostática, e melhora com a elevação do membro.3,7 Os principais métodos terapêuticos são a terapia compressiva, o tratamento local da úlcera, medicamentos sistêmicos e tratamento cirúrgico da anormalidade venosa.3 Muitos profissionais afirmam que basta a implementação da terapia compressiva para propiciar a cicatrização das úlceras venosas.8 Dentre os métodos de terapia compressiva, encontra-se a bota de Unna, sendo o mais tradicional e o que cria um molde semissólido para a realização da compressão externa eficiente. Tais ataduras inelásticas criam alta pressão com a contração muscular (durante a deambulação) e pequena pressão ao repouso. Como fatores favoráveis desta forma de compressão têm-se o conforto, a proteção contra trauma e a mínima interferência nas atividades regulares. Já os fatores desfavoráveis são a mudança da pressão ao longo do tempo, a escassa quantidade de enfermeiras e médicos bem treinados e a sua inadequação a feridas muito exsudativas.3 A terapia compressiva do tipo bota de Unna consta de um curativo de baixa compressão (18-24 mmHg) pelo uso de ataduras, composto por uma pasta de óxido de zinco a 10%, gelatina, glicerina e água. Foi desenvolvida em 1896 pelo dermatologista alemão Paul Gerson Unna.8 A bota ajusta-se ao contorno da perna, da panturrilha e do pé, mesmo durante a contração dos músculos. Este curativo pode ser encontrado pronto no comércio ou ser feito artesanalmente por materiais separados para sua confecção. A troca desta bandagem deve ser realizada de três a sete An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41. dias, dependendo do volume de exsudato e do edema. Tal procedimento pode ser feito por um enfermeiro, médico ou um membro familiar capacitado.3,9 A bota permite que o paciente retome as atividades cotidianas, visto que não há necessidade de que permaneça no leito para facilitar o retorno venoso.10 Existem casos em que a bota é contraindicada, como em úlceras arteriais ou mistas, nos casos de inchaço, eritema e em processo inflamatório intenso na área da ferida. É contraindicada também nos casos de diabetes mellitus descompensada, podendo facilitar um novo trauma devido à perda de sensibilidade, o que causaria uma nova lesão no pé diabético.6 Neste trabalho, foi avaliada a eficácia do uso da bota de Unna artesanal no tratamento de úlceras venosas, acompanhando o desenvolvimento da cicatrização e mensurando o diâmetro das feridas dos pacientes. A bota de Unna artesanal é um curativo pouco difundido nacionalmente e apresenta uma escassa literatura a respeito. O trabalho visou o apoio ao Ambulatório de Feridas do Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre, na cidade de Pouso Alegre-MG, onde o curativo de bota de Unna é realizado de maneira artesanal. Diante desta pesquisa local, o resultado obtido pretende atingir âmbito nacional, já que uma relevante parcela da população sofre com a úlcera venosa. MATERIAL E MÉTODOS É um estudo longitudinal e prospectivo, de caráter exploratório e quantitativo. Campo do estudo: O estudo foi realizado no Ambulatório de Feridas do Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre, na cidade de Pouso Alegre - MG, no ano de 2008. Amostra do estudo: A amostra foi composta por 43 pacientes portadores de úlceras venosas, de ambos os sexos, sendo 28 mulheres e 15 homens, com idades entre 25 e 82 anos, que fazem o tratamento no Ambulatório de Feridas do Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre. Esta amostra foi dividida em dois subgrupos: o primeiro, composto por 32 pacientes que fizeram uso da bota de Unna artesanal como tratamento de escolha, e o segundo, denominado grupo-controle, era integrado por 11 pacientes cujo tratamento de escolha foi o curativo simples. O critério de escolha dos pacientes foi baseado na assiduidade ao tratamento e na quantidade de lesões, sendo incluídos aqueles que possuíam apenas uma ferida. A amostra do grupo-controle foi pequena devido ao reduzido número de usuários que se submetem apenas ao curativo tradicional. Esses pacien- Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 35 35 Avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas tes, que integravam o grupo- controle, apresentavam contraindicação ao uso do curativo bota de Unna por apresentarem inchaço, eritema e/ou processo inflamatório intenso na área da ferida. A compressão nesses casos aumentaria a dor local; o atrito com a bandagem por um longo tempo aumentaria o eritema e não diminuiria o processo inflamatório. É relativamente contraindicada também nos casos de diabetes mellitus descompensada, podendo facilitar um novo trauma devido à perda de sensibilidade, o que causaria uma nova lesão no pé diabético.6 No ambulatório, todos os pacientes passam pelos mesmos procedimentos antes da escolha dos curativos (bota ou curativo simples). Estes procedimentos incluem limpeza das feridas com água corrente, sabão e solução fisiológica, aplicação de açúcar na área da lesão e repouso de 20 minutos com os membros elevados (Figuras 1). Assim, obtêm-se aspectos comparativos de maior credibilidade. Instrumentos para a coleta de dados: Os instrumentos utilizados para a coleta de dados constaram de um formulário de entrevista e de um formulário de exame físico da lesão, com adaptações às condições de estrutura dos próprios pacientes.11 Coleta e análise de dados: Todos os pacientes foram orientados sobre o presente estudo e houve concordância dos mesmos. Após a assinatura do Termo de Consentimento Informado, foi realizada a entrevista (dados socioeconômicos, hábitos e história clínica) já no primeiro contato com os pacientes. A avaliação da lesão, realizada periodicamente durante o período de coleta, constou de um formulário de exame físico, pelo qual foram avaliados os sinais vitais, pulsos periféricos e a mensuração da lesão. Uma vez por semana, os pacientes retornavam ao ambulatório para realizar a troca dos curativos. Os procedimentos realizados nos pacientes estudados foram: 1) Retirada da bota de Unna ou do curativo simples: Primeira limpeza com jato de água fria para amolecer a atadura do curativo anterior. 2) Mensuração da lesão: A mensuração das lesões foi realizada pelo contorno das bordas, utilizando-se duas camadas plásticas não estéreis; apenas uma camada entrou em contato com o leito da ferida e, após, foi descartada. O contorno foi feito com caneta especializada, identificando o paciente pelas iniciais, acrescentando membro lesionado, tipo de curativo, data da coleta e o número da medida a que se refere, além do registro fotográfico das úlceras. Encontrou-se um valor equivalente à sua área através da multiplicação entre a maior medida horizontal e a maior medida vertical (Figura 2). 3) Limpeza das feridas com água corrente, sabão e solução fisiológica: Um segundo jato de água fria foi realizado para retirada de sujidades superficiais da perna. Na lesão, o sabão de coco neutro é usado junto com a limpeza mecânica com gaze, fazendo o enxágue com soro fisiológico 0,9% morno. 4) Aplicação de açúcar na área da lesão; 5) Repouso de 20 minutos com os membros elevados a 45�; 6) Retirada do açúcar pela lavagem com soro fisiológico; 7) Aplicação do curativo simples ou da bota de Unna. O curativo simples é realizado pela aplicação de pomada à base de colagenase, cobertura com gazes, enfaixamento e fixação dos curativos com esparadrapos. A orientação é para que se efetue a sua troca diária. FIGURA 1: Limpeza da úlcera com água corrente FIGURA 2: Mensuração da área da úlcera An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41. sendo obtidas medidas mensais de cada ferida analisada.5%. Pelos resultados descritos na tabela 1.6%). houve interesse em comparar os resultados médios obtidos entre os grupos (denominado efeito de grupo) e. Ao exame físico. cujo tratamento de escolha foi o curativo simples (limpeza do leito da ferida).9 bpm. O período de coleta estendeu-se por três meses. entre os grupos quando p-valor foi menor do que 0.4%). As fotografias foram anexadas ao computador e separadas em pastas por pacientes com o número de medidas das lesões dos mesmos. evidenciando que há um maior percentual de pacientes com esta enfermidade no grupo-controle (grupo 2). deve-se. pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos para nenhuma das variáveis (p>0. mas não totalmente comprimidas. 2.13 mmHg. 1. Estatística Descritiva12 A idade média das pessoas foi de 61. houve o predomínio da presença da hipertensão arterial em 56.6% nunca estudaram. foi considerado haver diferença.1%). de 82. a cobertura da ferida é feita com gazes estéreis emplastadas com vaselina. 2013. depois 360 ml de água destilada.88(1):33-41. ao mesmo tempo. a pressão diastólica. em 92. tanto entre os grupos quanto .79 reais. Para o teste. RESULTADOS No estudo. As medidas foram transcritas após cálculo da área de cada ferida e somatória das áreas das lesões do membro inferior afetado. Comparação das variáveis qualitativas e quantitativas entre os dois grupos do estudo O interesse da comparação abaixo foi verificar se havia alguma diferença entre os grupos. Desta forma. colocar outra faixa por cima e esperar cinco minutos para secar.4%. portadores de úlceras venosas. reservando o preparo por 12 horas em fogo brando. a pressão arterial sistólica obteve uma média de 133. Mendonça ARA.a.6 mmHg e o pulso.4% dos casos e diabetes mellitus (DM) em 20. sendo que 28. tantos quantos forem necessários.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 36 36 Luz BSR. deverão ser feitos cortes (piques) na faixa. É necessária a permanência do curativo por sete dias e manter a proteção da perna durante o banho.3% e 97. Comparação da ferida ao longo do tempo e entre os grupos Nesta fase do estudo. denominado de grupo-controle. então. predominando o sexo feminino (65.a. 1. estatisticamente significante. também. de 72. Antes da aplicação da bota de Unna. com idade acima de 30 anos. para moldá-la perfeitamente à forma da perna (Figura 3). A renda per capita média foi de 313. Para a comparação das variáveis quantitativas entre os dois grupos de interesse.05. O enfaixamento de todo o membro deve ser em sentido ascendente (começar pelo pé até a altura do joelho). pode-se notar que apenas houve diferença entre os grupos em relação à presença de DM (p<0. também considerando um nível de significância de 5%.09 anos. verificou-se uma ampla variação de seis meses a 44 anos.05). acrescentar 360 ml de glicerina e 360 ml de óxido de zinco peneirado. Desta forma. Análise Estatística 2. o teste estatístico utilizado para realizar as comparações. foi considerado um nível de significância de 5%.88 anos. Em relação às variáveis clínicas. Os desenhos das lesões e as medidas foram anexados ao formulário de exame físico de cada paciente. respectivamente. o que leva cerca de 15 minutos. em que as voltas circulares da atadura precisam ficar bem ajustadas. Medeiros ML Para preparar cerca de 1 litro de pasta de Unna. havia dois grupos: um composto por 32 pacientes (74. quando necessário. colocando o preparo em uma bandeja de inox para esfriar. Verificou-se a ausência de tabagismo e etilismo.05). Pelos resultados apresentados na tabela 1. espalhá-la como um gesso em todo o membro. Para a comparação a seguir foi utilizado o teste QuiQuadrado ou Exato de Fisher. entre três momentos de avaliação (efeito de tempo). FIGURA 3: Enfaixamento prévio à aplicação da pasta da bota de Unna artesanal An Bras Dermatol. deve-se solubilizar 360 g de gelatina branca em água morna. Atzingen DANCV. o teste utilizado foi o t-Student. Mesquita Filho M. A média de escolaridade foi de 4. Quanto ao tempo de evolução das feridas. Araujo CS. que faziam uso da bota (grupo 1) e 11 pacientes (25. Antes de passar a pasta de Unna sobre a faixa é necessário aquecê-la em banho-maria até ficar pastosa. 7% 0.141 um mesmo indivíduo deve ter uma forma específica.0% 0.509 n 24 10 average median st.0% 70.766 Nunca estudou 7 28.13 80 9.6 48 155.0% 4 3 40.deviation minimum maximum 73.4 6 528 122.5% 62. a matriz de covariância das observações de 0.13 Trata-se de medidas repetidas.15 145 17.7% 10.3% 5 5 50. Quando esta forma específica não foi encontrada.7% 10.28 72. pois as medidas ao longo do tempo são referentes a um mesmo paciente. . Os resultados dos testes estão apresentados na tabela 2.65 8.0% DM Não Sim 26 3 89.503 Pulso-Média (bpm) average median st. 2013. foi a Análise de Variância (ANOVA) com medidas repetidas.38 63 100 81.0% 0.98 63 84.0% 0.7 70 106.19 82.4% 10 100.39 102 167 139.0% *** Tabagismo Não Sim 26 3 89.556(F) Qualitativas Grupo Groupo 1 n Groupo 2 11 p-valor 32 Pressão Arterial Sistólica-Média (mmHg) average median st.deviation minimum maximum 83.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 37 Avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas 37 TABELA 1: Comparação das variáveis qualitativas e quantitativas entre os dois grupos do estudo Qualitativas Sexo Escolaridade Masculino Feminino Grupo p-valor Grupo1 n % Grupo2 n % 12 20 37.3% 10 100.719(F) 0.83 70 6.3% 51.88(1):33-41.464(F) Etilismo Não Sim 28 1 96.deviation minimum maximum 211.7 71.0% 50.016(F) HA Não Sim 14 15 48.5 5.7% 3 7 30.deviation minimum maximum 131.93 65 85 0.0 6 480 Tempo da ferida (meses) em diferentes momentos.0% 30.06 130.6% 3. indicando haver diferenças entre os An Bras Dermatol.0% 20. Para a utilização desta abordagem.0% Até 5 anos Mais de 5 anos 13 5 52.3 0. os testes foram corrigidos com base na correção de Huynh-Feldt.23 110 173.8 186 157.5 14.0% 3 30.5% 3 8 27.134 Pressão Arterial Diastólica-Média (mmHg) average median st.3% 72.7 0. utilizando o teste de Bonferroni. Observando-se as diferenças nos tempos de cicatrização das feridas. apresentados abaixo da tabela 2. Foi verificado também se houve existência de interação nos resultados. uma média de área de 15.5 121.78 32 -44.818. para outro(s). evidenciando que. em relação aos três momentos de avaliação. Efeito de grupo (Grupo 1 e Grupo 2) .29 6.38 1.68 0 81 32 9.74 -100 20. também apontando diferença. Mesquita Filho M. 11.45 -53.057.8 83. não houve efeito de interação para nenhuma comparação (p>0.25 4. respectivamente.41 Groupo 2 n média mediana desvio-padrão mínimo máximo 11 -29.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 38 38 Luz BSR.b.12 58.999. Quando houve diferença significante entre os itens de um fator para a identificação de quais itens apresentam diferenças entre si.8 e 9. houve diminuição da área da ferida (abaixo da Tabela 2). após a avaliação inicial.73 0 65.12 -100 77. foram feitas comparações de efeitos principais. foram realizadas comparações múltiplas apresentadas a seguir.041 Momentos 2 x 3 – p>0. Medeiros ML TABELA 2: Comparação da ferida ao longo do tempo e entre os grupos: área em cm2 Área 1 (cm2) Área 2 (cm2) Área 3 (cm2) Groupo 1 n média mediana desvio-padrão mínimo máximo 32 15. Momentos 1 x 3 – p= 0.007.05. Atzingen DANCV.13 e 20. A interação pode indicar que os grupos apresentam comportamentos diferenciados de acordo com um determinado momento observado.864 grupos. nota-se que apenas houve diferença entre os momentos. o grupo 1 obteve.1 11 -43.177 TABELA 3: Comparação da ferida ao longo do tempo e entre os grupos: área em percentagem Area 2 (%) Area 3 (%) Groupo 1 n média mediana desvio-padrão mínimo máximo 32 -33. Área em centímetros Pelos resultados da tabela 2. Foram construídos gráficos para melhor interpretação destes resultados (Gráficos 1 e 2).82 2.48 -100 107.06 57.6 11 20.p=0. quando p-valor<0. Araujo CS.454. Para identificar quais grupos se diferenciavam entre si.7 Groupo 2I n média mediana desvio-padrão mínimo máximo 11 28.6 23.003.29 cm².05). Efeito de tempo (momento 1. e pode também indicar que há diferenças entre os tempos para determinado(s) grupo(s).23.6 29.96 Efeito de interação .38 cm². notou-se que há diferença entre o momento 1 e os demais momentos (p<0. Mendonça ARA. 20. 2013. quando p-valor<0.17 0. Momentos 1 x 2 – p= 0.p=0. Nos testes realizados.35 15.8 -100 57. Efeito de tempo (momentos 1. Já o grupo 2 apresentou 28.25.88(1):33-41.6 32 11. 2. Esse comportamento foi semelhante tanto .1 11 20.4 Efeito de interação .65 -35. independentemente do grupo. An Bras Dermatol.p=0.2 e 3) .05).41 48.43 0 80. não há.p=0.2 29.p=0. porém.13 9. Comparações múltiplas entre os momentos Após as comparações múltiplas. ou entre os tempos.9 -47. comportamentos diferenciados em função de outra variável.57 0 56.18 -22. ou seja.8 2 20. 2 e 3) .05 39.8 27.05. Efeito de grupo (Grupo 1 e Grupo 2)-p=0.23 10. existem alguns fatores que contribuem e predispõem ao aparecimento de varizes.4 A associação entre insuficiência venosa crônica e hipertensão arterial sistêmica encontrada neste estudo não foi significativa. No estudo de Frade e colaboradores. Os hormônios da gestação. resultando em um impacto econômico e social. emocionais e financeiros aos pacientes. podendo facilitar um novo trauma devido à perda de sensibilidade. 2013. para a saúde pública. funcionais. Além disso. Nota-se que não houve diferença nem entre os momentos.7% (p<0.88 anos.6 meses no grupo que realizava curativo simples.1%. Os gráficos 1 e 2 ilustram estes resultados. com predomínio da população maior de 60 anos (59%). as terapias de reposição hormonal e anticoncepcionais aumentam o risco de varizes.15 Assim. um fato considerado comum na literatura. Estes resultados mostraram-se superiores ao tempo médio encontrado por Frade e colaboradores.14 Neste estudo. . devido à ausência de prontuários registrados no local de estudo. sendo explicado pela relativa contraindicação do uso de métodos compressivos em pacientes diabéticos. foi evidenciado que há um maior percentual de pacientes com esta enfermidade no grupo-controle (grupo 2). em mulheres.17 Quanto à cronicidade das úlceras.15 Isto pode ser explicado pelo inadequado funcionamento do sistema venoso. a amostra estudada apresentou média de idade de 61.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 39 Área da ferida (cm2) Avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas GRÁFICO 1: Comparação da área ao longo do tempo em cm2 GRÁFICO 2: Comparação da área ao longo do tempo em percentagem para o grupo 1 quanto para o grupo 2. nem entre os grupos (p>0. como citado no estudo de Koksal & Bozkurt. sendo mais comum entre 60-80 anos. foi encontrada uma importante associação entre insuficiência venosa crônica e hipertensão arterial sistêmica em 43. menstruação e menopausa parecem ter relação com a maior facilidade de dilatação das veias. limitando-se à anamnese.3. Este fato pôde ser evidenciado pela dificuldade encontrada pelos pesquisadores na coleta de dados clínicos pregressos dos pacientes. fato comum na população idosa. houve nítida prevalência de úlceras nos pacientes do sexo feminino. como a presença de diabetes mellitus.15 O estudo afirma também que tal associação demonstra a importância do controle e/ou tratamento da insuficiência venosa crônica. DISCUSSÃO As úlceras venosas representam um grave problema para a saúde pública e para milhares de pacientes que buscam nos postos de saúde e ambulatórios sua resolução.05). identifica-se que o tratamento das úlceras venosas requer um acompanhamento prolongado. representados por 65. dos 43 pacientes incluídos neste estudo. Alguns pesquisadores já apontam os hormônios anticoncepcionais como sendo fator único inicial do aparecimento de varizes em mulheres jovens.8 meses no grupo dos usuários da bota de Unna e 122.18 Neste estudo.15 Em relação ao gênero. o tempo médio de existência foi de 211. acarretando transtornos físicos. que foi de 94 meses. o que causaria uma nova lesão no pé diabético.6 Os pacientes diabéticos que utilizaAn Bras Dermatol. 39 Sua prevalência aumenta com a idade. que apresentou média de idade de 64 anos. semelhante ao estudo de Frade e colaboradores. gera onerosos gastos.88(1):33-41.16 Isso ocorre porque. Os gráficos 1 e 2 destacam estes resultados. a medida inicial (área 1) foi excluída da análise (100%).01). Área em percentual Na tabela 3. para a comparação da diminuição em percentual. da hipertensão arterial e de outros fatores de risco. de acordo com o formato da ferida. devido à imprecisão dos contornos das feridas. não havendo diferença significativa entre o grupo 1 (usuários de bota de Unna) e o grupo 2 (usuários de curativo simples) (Figura 4).23 O custo da limpeza e tratamento das terapias compressivas (considerando um tratamento atual) é inferior ao custo final dos curativos tradicionais. Cullum e colaboradores relatam que a melhor taxa de cura foi obtida com o uso de bandagem de alta compressão (40 mmHg) em vez de baixa compressão. Outra desvantagem é o fato de ser um tratamento operador dependente da compressão alcançada. Medeiros ML vam bota de Unna como método de escolha apresentavam bons controles glicêmicos. não depende somente do curati- . Araujo CS.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 40 40 Luz BSR. tornando o tratamento menos oneroso.21 É fundamental para os profissionais envolvidos atualizarem seus conhecimentos que serão incorporados na prática clínica.88(1):33-41. Terceiro mês de avaliação da evolução da cicatrização da úlcera de um paciente usuário de bota de Unna artesanal. o que resulta em cicatrização confiável e de custo eficaz na maioria dos pacientes. esse método poderá ser utilizado apenas para feridas de formato regular.21. Borges e colaboradores sugerem que o tratamento de compressão aumenta a taxa de cicatrização de úlceras venosas. Mesquita Filho M. Para o acompanhamento do desenvolvimento das feridas. a troca de curativo é feita diariamente. além de acelerar o processo de cicatrização. O tratamento atual proporciona maior conforto para o paciente devido ao menor número de trocas de curativos realizadas. não apenas pelos benefícios de cicatrização efetiva.5 Neste estudo. geralmente em torno de uma a duas vezes por An Bras Dermatol. A medição da área pode ser realizada pelo cálculo de superfície plana. Primeiro mês de avaliação da evolução da cicatrização da úlcera de um paciente usuário de bota de Unna artesanal.20 Após três meses de coleta de dados. realizada com régua. com análises mensais. Partsch e colaboradores revelam que este trata24 mento não acomoda alterações no volume da perna. O tamanho das feridas pode ser analisado de diversas maneiras. houve diminuição da área da úlcera. B. Já no tratamento tradicional. Mendonça ARA. foi realizada a medição das mesmas por um período de três meses consecutivos. 22 Muitos autores defendem o uso de métodos compressivos. Como ponto não favorável à terapia compressiva. não foi possível comparar os gastos entre o curativo bota de Unna e o uso de curativos simples. Cordts e colaboradores compararam DuoDERM (um curativo hidrocoloide) de compressão elástica com bota de Unna e não encontraram diferença em relação à taxa de cura em 12 semanas (3 meses). semana. Isso pode ser explicado pela dificuldade na coleta de dados devido à falta de assiduidade dos pacientes no local do estudo.25 A resolução das feridas. Esta semelhança encontrada na cicatrização entre os grupos 1 e 2 difere dos dados já presentes na literatura.05). como a bota de Unna. A forma mais usual tem sido a medição simples da maior e menor extensão. após a avaliação inicial. mas também pelos custos. muitas vezes. não permitindo uma amostra mais representativa e homogênea entre os grupos. A B Figura 4: A. evidenciando que.18 Também foram encontrados estudos que analisaram dois tratamentos compressivos. Atzingen DANCV. quando comparado ao tratamento sem compressão. segundo comparações múltiplas.19. notou-se que há diferença entre o momento 1 (primeiro mês) e os demais momentos (segundo e terceiro meses) (p<0. Porém. Ter uma equipe multidisciplinar e contar com a cooperação do paciente são essenciais no tratamento de úlceras venosas. 2013.21 Afirmam ainda que a alta compressão graduada com um sistema de multicamadas capaz de sustentar a compressão (40mmHg) deve ser usada pelo menos uma vez por semana como tratamento de primeira escolha para úlceras venosas não complicadas. Brasília: Ministério da Saúde. Avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas. Smit5h JJ. ed. Lopes AR. Rollo HA.À amiga e bibliotecária da UNIVAS. Pinto LJ. An Bras Dermatol. Lourenço MTN. Velders AJ. Cortez SL. An Bras Dermatol. 4. Rev Estima.26:331-41. Compression for venous leg ulcers.81:509-22. Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização da assistência. de Rooij MJ. Rio de Janeiro: Guanabara. 13. Fletcher AW. Atzingen DANCV. 41 AGRADECIMENTOS Deixamos expressos nossos sinceros agradecimentos ao apoio e à disponibilidade das seguintes pessoas e entidades. porém. Cuidando de feridas: um guia para enfemeiras. 2007. São Paulo: Atheneu. Rivitti EA. 2003. Madden P. In: Borges EL. sem as quais o presente trabalho teria sido impossível: . Swab de feridas: recomendável? Rev Enf UERJ. Acta Cir Bras. Borges EL. Saar SRC. 11. ed. Andrade D. 18. CaliriMHL.1:20-9. Nachtsheim CJ. J Vasc Bras. 2. Guest M.26. 4. Bozkurt AK. Brazil. Partsch H. 3. Secretaria de Políticas de SaúdeManual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo. randomized controlled trial of four-layer bandaging versus shortstretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Paula MAB. 23. estado psicológico. 22. Úlcera venosa. Woodson J. Dantas SRPE.86:1437-40. 2006. Nelson EA.Ao Grupo da Fraternidade Espírita Irmão Alexandre. 2010. Cordts PR. Úlcera de insuficiência venosa crônica. Cullum N.88(1):33-41. 2008. 2005. Sheldon TA. Magalhães MN. Freitas MAS. apresentou eficiência semelhante ao ser analisada por um período de três meses. prevenção e tratamento da Sociedade Brazileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).440-6. 2013. Medeiros ML.98:31-3. 19 Dealey C. Damstra RJ. Lastória S. Yamada BFA. Julião MCC. Abordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa. infecções subjacentes. 4. Lima ACP. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Bruna Suelen Raymundo Luz Avenida Cel. Neter J. Cochrane Database Syst.21(Supl4):84-8. ed. Haas VJ. 15. et al. Limpeza e desbridamento. 80:41-6. CONCLUSÃO A utilização da bota de Unna artesanal contribuiu para a aceleração do processo cicatricial. p. 2005. Belo Horizonte: COOPMED. doenças crônicas descompensadas e cronicidade da ferida. Araujo CS. Davies H. Menzaion JO.27 Outros trabalhos advindos deste serão necessários para categorizar e caracterizar a população da comunidade em relação à utilização da bota de Unna artesanal. 20. 2005.Doenças vasculares periféricas. Mendonça ARA. Combination of hydrocolloid dressing and medical compression stockings versus Unna's boot for the treatment of venous leg ulcers.USP.2):S195-200. Savino NS. 21.com Como citar este artigo / How to cite this article: Luz BSR. Feridas: como tratar. 1996. Gomes FSL. Pedrosa MMO. Figueiredo MA. ❑ REFERÊNCIAS 1. uma vez que o paciente ocupa o papel principal no controle da hipertensão venosa e no processo de cicatrização. 2006. Enfermagem Brazil. Bajay HM. Tazelaar DJ. Koksal C. Mesquita Filho M. Moreira JW. Swiss Med Wkly. 24. Castilho V. Ministério da Saúde.30:108-13. Rev Latino-Am Enf. Bergonse FN.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:14 Página 41 Avaliação da eficácia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de úlceras venosas vo realizado. Frade MAC. Multicentric. Diretrizes para o tratamento da úlcera venosa. como estado nutricional inadequado. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas.CD000265. La Marte WW. 12. Avaliação da circulação arterial pela medida do índice tornozelo/braço em doentes de úlcera venosa crônica. . Diretrizes sobre diagnóstico. Lopes MR. Acta Médica de Porto Alegre.88(1):33-41. Borges EL. 1996. Lucilene Marques. 27. 16. São Paulo: IME. et al.133:364-8. Utilidade da Bota de Unna no tratamento de úlceras de estase venosa nos pacientes atendidos no ambulatório do anexo de dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade da Universidade Federal de Minas Gerais [tese]. Wasserman W. Kutner MH. Tratamento tópico de úlceras venosas: proposta de uma diretriz baseada em evidências [tese]. Ribeiro WS.81:131-5. 320 .15:480-6.14:944-9.15:1163-70. 2001. Lastória S. 2013. Rodrigues AA. Alfredo Custódio de Paula. Br J Surg. Ferreira AM. Aguiar ET. 2006. 2001. Aravites LB. 56 p.Chicago: Times Mirror Higher Education Group. Soares SC. A propestive randomizes Trial of Unna's boot versus duoderm CGF hydroactive dressing plus compression in the management of venous ulcers. 2008. Nursing.4(Supl. Lima VLAN. Noções de probabilidade e estatística. 2003. Registro de avaliação e evolução de feridas: subsídios para reflexão e mudanças.Medicina 37 550 000 Pouso Alegre. p. Applied linear statistical models. 2002. Guimarães Barbosa JA. 1999. Cursi IB. Baptista CMC. Magalhães MBB. 9. Greenhalgh RM. Maffei FHA. 10. Úlceras venosas.247-59. Sira MS. Nogueira Campos LM. 14. 2. Systematic review of topic treatment for venous ulcers. 2. . An Bras Dermatol. Giannini M. 2003. Úlcera de perna: um estudo de casos em Juiz de Fora-MG (Brazil). Yoshida WB. Cost survey of procedure with Unna boot in patients with venous ulcer. São Paulo: Atheneu. Moura R. 2006. 7.3 Uma série de fatores pode estar relacionada. 2001.ed. 17. 8. Martins EAP. da cidade de Pouso Alegre–MG. Vowden K. 2000. 2003. 1992. An Bras Dermatol. Andrade FF. Enferm Glob. Schuller-Petrovic S. Rev Latino Am Enferm. 2005. Abbade LPF. MG E-mail:
[email protected] p. 25. da UNIVAS.Ao professor e amigo Marcos Mesquita Filho. Vasa. Hanrahan IM. 5. An Bras Dermatol. 19. Borges EL.20:1-13. In: Jorge AS. 6. Santos SV. 305 p. Venous ulcer healing by four-layer compression bandaging is not influenced by the pattern of venous incompetence.5:39-47. 2006. 26. Orosco SS. 14. Transversal escharotomies: a new surgical technique adjuvant in the treatment of chronic ulcers with non-arterial etiology in the lower limbs.113-32. J Vasc Surg. quando comparada ao curativo simples. Medição de feridas e úlceras. 2006. . Brasil. However. . 0. patologista do Instituto Nacional de Câncer (Inca) – Rio de Janeiro (RJ). reproducibility of grading criteria ranged from poor to fair in the researched articles. Diagnostic agreement was calculated using weighted kappa and intraclass correlation coefficients.18 for general pathologists and 0. by a panel of 10 pathologists with different levels of experience. CONCLUSÕES: A graduação histopatológica dos nevos displásicos não foi reprodutível nesta série brasileira. 0. 0. de 0. Os valores dos coeficientes de correlação intraclasse foram: 0. A concordância diagnóstica foi calculada usando os coeficientes de kappa ponderado e de correlação intraclasse. Some authors found a statistically significant relationship between the degree of dysplasia and the risk for developing melanoma. a reprodutibilidade dos critérios para graduação varia de ruim a razoável nos artigos consultados.2 for all observers. de 0.2012.18 for dermatopathologists.33 para os patologistas gerais e 0. according to pre-established criteria.18 para os dermatopatologistas. os critérios utilizados não são úteis para correlação clinicopatológica.05 for residents.18 para os patologistas gerais e de 0. No entanto. 0.12 for dermatopathologists. Brasil.13 for all observers.04. METHODS: Histological specimens of 75 dysplastic nevi were graded. professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ). independently and in a blinded fashion. Keywords: Dysplastic nevus syndrome. por um painel de 10 patologistas com diferentes níveis de experiência.12.15 for residents. RESULTADOS: A média dos valores de kappa ponderado foi de 0.2011 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 25.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 43 43 INVESTIGAÇÃO ▲ Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos* Analysis of interobserver reproducibility in grading histological patterns of dysplastic nevi Aretha Brito Nobre1 Ronir Raggio Luiz3 Juan Piñeiro-Maceira2 Resumo: FUNDAMENTOS: Nevos displásicos estão entre os mais importantes simuladores de melanoma. PhD.12 para os dermatopatologistas. Suporte financeiro: Nenhum /Financial Support: None Conflito de interesses: Nenhum /Conflict of Interest: None 1 2 3 MD. Reprodutibilidade dos testes. Brasil. DSc. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. MD. para os nevos displásicos. so the criteria used are not a helpful histopathological parameter for clinicopathological correlation.13 para todos os observadores. Portanto. Intraclass correlation coefficient values were 0.05 para os residentes.15 para os residentes. Pathology. Brasil.88(1):43-51. Alguns trabalhos conseguiram verificar relação estatisticamente significativa entre o grau de displasia e o risco para desenvolvimento de melanoma. They are important risk markers for this neoplasia and can be its potential precursors. MSc. OBJETIVO: Testar a reprodutibilidade da graduação proposta por Sagebiel et al. professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ). 0. OBJECTIVE: To test the reproducibility of the grading criteria proposed by Sagebiel et al. segundo critérios pré-estabelecidos. Reproducibility of results Recebido em 28.2 para todos os observadores. CONCLUSIONS: Histopathological grading for dysplastic nevi was not reproducible in this Brazilian series. MÉTODOS: Setenta e cinco nevos displásicos foram graduados. 2013.33 for general pathologists and 0. regarding dysplastic nevi. Síndrome do nevo displásico Abstract: BACKGROUND: Dysplastic nevi are among the most important cutaneous melanoma simulators. * Trabalho realizado no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ). 0. Palavras-chave: Patologia. São marcadores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia e podem ser seus precursores. RESULTS: The average of weighted kappa values was 0. A medida incorpora uma correção para o tamanho da concordância esperada somente pelo acaso. portanto.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 44 44 Nobre AB.88(1):43-51. Para corrigir esse problema. atribuindo-se pesos às categorias da variável. No entanto. Um valor de kappa igual a zero indica concordância que pode ser explicada apenas pelo acaso. o que comprovaria a utilidade da graduação dessas lesões. e eosina (HE) – foram examinados ao microscópio óptico por um dermatopatologista e um patologista geral. um desacordo entre displasia leve e displasia acentuada é computado como equivalente a um desacordo entre displasia leve e displasia moderada. entre patologistas com diferentes níveis de experiência. na sua graduação e posterior análise da concordância entre eles. moderada e acentuada. enquanto que um valor igual a 1 denota concordância total (100%). de acordo com os critérios estabelecidos para o diagnóstico de nevo displásico. Um valor de kappa negativo é encontrado quando a concordância observada é menor do que a esperada pelo acaso e revela desacordo sistemático. assim como ocorre com as lesões intraepiteliais cervicais ou com os adenomas do tubo digestivo. Shors et al.7 e Arumi-Uria et al.8 indiquem concordância substancial. foi utilizada a medida do kappa ponderado.8 reflita concordância quase perfeita. Por exemplo. acompanhadas por figuras. três patologistas gerais e dois residentes do terceiro ano em Anatomia Patológica – para aplicação dos critérios de Sagebiel et al. resultando num total de 94 lesões. valores entre 0. O kappa é uma medida de concordância entre dois observadores para variáveis categóricas. para graduação da displasia melanocítica em leve.11 Nós utilizamos os critérios propostos por Sagebiel et al.4-6 Dada sua importância. Duas lâminas correspondentes a amostras parciais (biópsias incisionais ou lesões incompletamente excisadas). Outros autores também obtiveram resultados semelhantes. valores entre 0. Foi sugerido que um valor de kappa maior que 0. de 1978 a junho de 2006. deixariam de graduar a lesão. posteriormente. expostas de uma maneira didática. duas lâminas com artefatos sem o bloco de parafina correspondente disponível e um caso de lesão acral foram excluídos do estudo. mostrando que deveriam ser buscados critérios mais precisos e com melhor reprodutibilidade. separadamente. o artigo desses autores foi o primeiro em que observamos características histopatológicas com esse propósito. o kappa é calculado para escala nominal.11 O critério de atipia citológica usado foi pleomorfismo nuclear de melanócitos presente em mais de 90% da extensão do nevo. A lesão acral foi excluída porque essas lesões tendem a ter morfologia atípica.6 denotem concordância moderada e valores menores que 0. A localização das lesões e a idade dos pacientes no momento da retirada das lesões foram anotadas de acordo com as informações contidas no pedido de exame histopatológico. Análise estatística A reprodutibilidade interobservador foi analisada por meio da estatística kappa. verificaram baixa concordância entre os 13 dermatopatologistas que participaram do estudo. porque. Portanto.10 A grande controvérsia ainda envolvendo o diagnóstico histopatológico dos nevos melanocíticos displásicos e a possível utilidade de sua graduação histológica despertaram o interesse em avaliar a reprodutibilidade dos critérios para graduação propostos por Sagebiel et al. Os casos de nevo melanocítico displásico com diagnóstico confirmado pelo dermatopatologista foram avaliados por um painel de oito observadores com níveis diferentes de experiência – três dermatopatologistas.9. com base no que foi observado durante a avaliação preliminar da amostra.41 e 0. . para cada integrante.11 Informações aos integrantes do painel Foi distribuída.61 e 0.8 conseguiram verificar relação estatisticamente significativa entre o grau de displasia e o risco para desenvolvimento de melanoma. foram realizados estudos tentando estabelecer critérios para a graduação da displasia. uma ficha com a descrição dos critérios a serem utilizados. resultando em 89 lesões. Porém. 2013. Piñeiro-Maceira J. por exemplo.4 indiquem baixa concordância.2 Avaliação histopatológica Os casos selecionados de nevo displásico – cortes histológicos corados pelo método de hematoxilina An Bras Dermatol. tanto ao exame clínico quanto ao exame histopatológico.11 MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada uma análise retrospectiva dos casos diagnosticados como nevo displásico arquivados no Serviço de Anatomia Patológica (SAP) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF). foram aplicados os critérios de Sagebiel et al.1-3 São também importantes marcadores de risco para o desenvolvimento de melanoma e podem ser precursores potenciais dessa neoplasia.11 Nesse caso. em nossa revisão da literatura. não revela a magnitude da importância das discrepâncias. assim como uma ficha com a numeração das lâminas para graduação e um campo para observações. Luiz RR INTRODUÇÃO Nevos melanocíticos displásicos estão entre os mais importantes simuladores de melanoma. em que os patologistas ou residentes poderiam discordar do diagnóstico de nevo melanocítico displásico (Quadro 1). Shors et al. mais frequentemente localizadas no dorso. O dermatopatologista que participou da avaliação prévia foi nomeado como I e o patologista geral.1 RESULTADOS As 89 lesões eram correspondentes a 54 pacientes (27 do sexo feminino e 27 do sexo masculino). . Assim. 3. o novo diagnóstico deve ser colocado no campo “OBS” da ficha de graduação.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 45 Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos 45 Quadro 1: Ficha distribuída aos integrantes do painel para graduação das lesões Critérios de displasia em nevos melanocíticos: 1. 2013. alguns diagnósticos foram agrupados em determinadas categorias. Utilizando o software Kappa. e. B e C. o que reflete uma concordância moderada entre patologistas com diferentes níveis de experiência. peso 3 para nevo melanocítico displásico com displasia moderada.001 e erro-padrão de 0. é necessária uma tabela com o mesmo número de linhas e colunas. foi retirada a categoria dúvida. Avaliação prévia As lesões foram examinadas separadamente por um patologista geral e um dermatopatologista.49. E e F. peso 5 para melanoma in situ e peso 6 para melanoma invasor. com p-valor menor que 0.exe (Pepi) 4. pudemos fazer a análise estatística inicial nesse software. a lesão não deve ser graduada. porém sem atipia citológica significativa. Crescimento (downgrowth) e complexidade do padrão dos cones epidérmicos. com fibroplasia lamelar. com p-valor menor que 0. Atipia citológica não tão proeminente nas categorias leve e moderada. foram distribuídas para oito observadores (Tabela 1). peso 4 para nevo melanocítico displásico com displasia acentuada. Graduação da displasia: Leve: alterações displásicas presentes focalmente.69 (7-86) anos.11 Na tabela 1.0. Os diagnósticos de NJA/MIS e proliferação de melanócitos atípicos foram agrupados e colocados na categoria “dúvida”. 1985. com ou sem aprisionamento das células névicas no colágeno desmoplásico. pode ser vista a comparação inicial entre os diagnósticos. como J. Os três patologistas gerais foram nomeados como D. levando-se em consideração os diagnósticos do dermatopatologista. Resposta inflamatória (linfócitos) em localização perivascular. 11 foi atribuído peso 1 para nevo melanocítico “convencional” (não displásico) ou lentigo. nevo de Reed e “ausência de nevo” foram agrupados na categoria “nevo convencional” e os diagnósticos de melanoma invasor e de melanoma in situ foram agrupados na categoria “melanoma”. durante a avaliação inicial. mais comumente na periferia do nevo. Aviso aos colaboradores: Caso ocorra discordância do diagnóstico de nevo melanocítico displásico. Para gerar um valor de kappa e significância estatística no software SPSS 13. atipia citológica e aprisionamento das células névicas no colágeno desmoplásico subepidérmico na categoria acentuada. Dessa forma.88(1):43-51. Os três dermatopatologistas participantes foram nomeados como A. portanto. Moderada: alterações displásicas presentes em toda a extensão do nevo. An Bras Dermatol. peso 2 para nevo melanocítico displásico com displasia leve.067. Fonte: Sagebiel RWet al. e a elas foram aplicados os critérios de graduação da displasia propostos por Sagebiel et al. Acentuada: alterações displásicas presentes na categoria moderada + atipia citológica de melanócitos (pleomorfismo nuclear de melanócitos em mais de 90% da extensão do nevo).521. A média das idades dos pacientes no momento da retirada da lesão foi de 33. com hiperplasia de melanócitos em crescimento desordenado. resultando num valor de 0. de acordo com critérios para o diagnóstico de nevo melanocítico displásico. Os diagnósticos de nevo melanocítico não displásico. Resultados do painel As 75 lesões com diagnóstico de nevo melanocítico displásico confirmado pelo dermatopatologista. gerando um kappa de 0.001 e erro-padrão de 0. O coeficiente de correlação intraclasse também foi calculado e pode ser interpretado da mesma forma que o kappa ponderado.0 para o cálculo do kappa ponderado. 2. Não foi observada relação progressiva entre as idades dos pacientes e o grau de displasia.066. Os dois residentes foram nomeados como G e H. 3) C – 7 (9. NR = nevo de Reed. e as linhas 37 a 44. MI = melanoma invasor. NJA/MIS = nevo melanocítico juncional atípico/melanoma in situ. A média dos valores de kappa ponderado para o total de observadores e também para cada grupo foi calculada. at.0) (30.7) (36.0) 75 (100. entre os patologistas gerais e os residentes. pvalor e erro-padrão. 0.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 46 46 Nobre AB.15 para os residentes.0) 75 (100.7) 26 (34.7) (13. Para calcular a concordância global entre os grupos de observadores.7) 20 30 19 4 – – (26.3) 1 (1.0) Os valores de kappa ponderado para cada par de observadores são mostrados na tabela 3. at.3) (33. MIS = melanoma in situ. DL = nevo melanocítico displásico com displasia leve. (30.0) – 1 (1. mel.88(1):43-51.0) A frequência dos diagnósticos para cada observador é mostrada na tabela 2. utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse como estimativa do kappa ponderado.3) 24 (32.7) 10 (13.0) F G – 44 (58. Foram analisadas 73 lesões referentes ao residente H. pois duas lesões foram diagnosticadas como “lentigo atípico” e uma como “proliferação tipo lentiginosa de melanócitos”.7) 16 (21. foram atribuídos pesos às categorias da variável. optou-se por tirálos da análise estatística.3) – – 3 (4. a linha 28.7) (40. Foram computadas apenas 72 lesões avaliadas pelo observador D. as linhas 7 a 21.3) D E 16 (21.0) 14 (18.12 An Bras Dermatol.3) – 7 (9. mel.7) – – 23 28 15 9 – – NC DL DM DA MIS MI 14 27 23 10 1 – Total 75 (100.0) 75 (100. mel. assim como os valores do percentual de concordância. Piñeiro-Maceira J.7) – – 4 25 32 14 – – H (5.33 para os patologistas gerais e 0.0) (25. Como exposto anteriormente. entre os residentes. Luiz RR Tabela 1: Comparação dos diagnósticos entre dermatopatologista e patologista geral durante a avaliação prévia Dermatopatologista Patologista geral NC DL DM DA MIS NJA/MIS NR Prolif. DA = nevo melanocítico displásico com displasia acentuada. 2013. como pode ser visto na tabela 4. DM = nevo melanocítico displásico com displasia moderada. at. MI Total 0 2 2 0 0 0 0 0 4 0 1 32 2 0 0 0 0 35 1 1 1 6 1 0 0 0 10 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 2 3 18 46 14 3 1 2 2 89 2 14 9 5 0 0 0 0 30 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 NC = nevo melanocítico “convencional”.0) 35 (46.7) 5 (6. entre os patologistas gerais.20 para todos os observadores.0) 75 (100.3) (1. entre os dermatopatologistas e os residentes. TABELA 2: Frequência de diagnósticos por observador de acordo com os 75 casos de nevos melanocíticos displásicos previamente selecionados Diagnósticos Observadores A B (18.7) (18. Como não havia categoria para colocar esses diagnósticos.3) 42 (56.0) 75 (100.0) 15 (20.7) 26 (34.18 para os dermatopatologistas. 0. pois tanto o campo para displasia leve como aquele para displasia moderada foram marcados concomitantemente em duas lesões. = proliferação de melanócitos atípicos.3) 6 (8.0) (12.3) (5.0) 13 (17. as linhas 29 a 36.3) 75 (100.3) (20. As linhas 1 a 6 representam os cruzamentos entre os dermatopatologistas.0) 75 (100. categoria 2 – nevo melanocítico displásico com displa- . as linhas 22 a 27. Assim. Total NC DL DM DA Ausência MIS nevus NJA/MIS NR Prolif.7) (37.0) 28 (37. resultando em 0.3) – 75 (100.0) I J – 30 (40.0) 16 (21.3) 27 (36. Prolif. entre os dermatopatologistas e os patologistas gerais.0) 75 (100.3) (42. temos: categoria 1 – nevo melanocítico “convencional” ou lentigo.3) 35 (46. 08 0.35 -0. entre 2.3% do total.06 0.6 33.031 0.104 0. categoria 5 – melanoma in situ.108 0.072 0.002 0.001 0.542 0.6 29.053 0.01 0.16 0.12 0.910 0.07 0. An Bras Dermatol.001 0.06 0.08 0.5 20.13 0. p-valor.0 54.014 0.06 0.07 0. observamos uma diferença maior ou igual a dois pontos em 35 lesões (46.13 0.393 0.003 0. Apenas quatro lesões receberam o mesmo diagnóstico desses qua- tro observadores.3 36. 2013.0 35.028 0.8 sia leve.5 40.034 < 0.655 < 0.08 0.417 0.01 0.07 0.015 0.001 0.3 36.6 41. como melanoma in situ.06 0.0 32.06 0.001 0.08 0.6 32.07 0.14 0.08 0.6 48.34 0.562 0.07 0.09 0.15 0.6 44.16 0.06 0.07 0.3 36.0 26.06 0.0 37.10 0.75 e 4.07 0.16 0.1 26.045 < 0.22 -0.08 0. como displasia moderada.0 27.210 0.6 30.08 0.06 0.0 29.6 37.06 0.17 0.04 0.3 33.27 0.2 40.08 0.07 0.05 0. categoria 4 – nevo melanocítico displásico com displasia acentuada.9 40.08 0.07 0.12 0.05 0. o que corresponde a 5. como displasia acentuada.26 0.07 0.09 0.033 0. e igual a 4.20 -0.001 0.10 0.07 0.3 32.88(1):43-51.12 0.204 0.31 -0.02 0. Considerando os valores das categorias da variável.25.003 0. entre 3. A frequência das médias da pontuação pode ser vista na tabela 5.001 0.048 < 0.8 42.14 0.08 0. ao compararmos os diagnósticos dos quatro dermatopatologistas.5 32.001 0.6 58.314 0.026 0.593 < 0.18 -0.055 0.051 < 0.06 0.75 e 2.15 0.01 0.8 29.25 0.08 0.07 0. categoria 3 – nevo melanocítico displásico com displasia moderada.07 0.05 24.75.06 0.09 0.21 0.6 44.25 foram considerados como displasia leve.07 0.018 0. Foi calculada a média da pontuação referente aos diagnósticos dos dermatopatologistas como tentativa de obtenção de um consenso.5 32. e categoria 6 – melanoma invasor. erro-padrão e concordância percentual para cada par de observadores Pares de observadores Kappa ponderado P-valor Erro-padrão Concordância (%) A versus B A versus C B versus C A versus I B versus I C versus I A versus D A versus E A versus F A versus J B versus D B versus E B versus F B versus J C versus D C versus E C versus F C versus J D versus I E versus I F versus I D versus E D versus F D versus J E versus F E versus J F versus J G versus H A versus G A versus H B versus G B versus H C versus G C versus H G versus I H versus I D versus G D versus H E versus G E versus H F versus G F versus H G versus J H versus J 0.11 0.05 0.8 23.070 0.09 0.057 0.06 0.09 0.3 32.010 0.6%). Os valores entre 1.75 e 3.010 0.6 42.3 22.08 0.07 0.3 28.01 0.7 33.12 0. .08 0.001 0.09 0.0 43.0 37.03 0.06 0.3 21.001 0.25.006 0.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 47 Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos 47 TABELA 3: Concordância interobservador: valores de kappa ponderado.2 18.13 0.22 0.18 0.0 39.002 0.0 46. Os valores das médias foram obtidos para 72 lesões.0.50. uma mostrou diferença maior ou igual a dois pontos. Apenas uma lesão recebeu o mesmo diagnóstico dos quatro observadores. pois recebeu o diagnóstico de “lentigo atípico” pelo observador D. pois mais de dois dermatopatologistas deram o mesmo diagnóstico.0.10 (-0. equivalendo a 27.18 (-0.6 36.25 3.50 20 27 4 1 23 26.09 . e que as duas outras receberam os diagnósticos de nevo melanocítico “convencional” (não displásico) e de nevo melanocítico displásico com displasia acentuada.50.0. consideradas como “sem consenso” e correspondentes a 19.34) 0.75 a 2. An Bras Dermatol.13 (-0. MIS = melanoma in situ. a 2.50 e 3.09 . . DA = nevo melanocítico displásico com displasia acentuada. Portanto. No entanto.0. No entanto. oito mostraram diferença maior ou igual a dois pontos.35) Tabela 5: Frequência das médias da pontuação referentes aos diagnósticos dos dermatopatologistas Diagnóstico Média da pontuação Número de casos Percentual DL DM DA MIS Sem consenso 1.75 2. A mesma estratégia foi utilizada para os diagnósticos entre os patologistas gerais. Piñeiro-Maceira J. MIS = melanoma in situ.01 . Percebe-se que uma mesma lesão recebeu os diagnósticos de nevo melanocítico displásico com displasia leve e de melanoma in situ.12 (-0.3 1.88(1):43-51.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 48 48 Nobre AB. Das 14 lesões que apresentaram valores iguais a 1. respectivamente.50. um consenso pôde ser obtido em cinco lesões. sendo que o valor igual a 1.75 a 3.0. Ela teve os diagnósticos de nevo melanocítico “convencional” (não displásico) e de nevo melanocítico displásico com displasia moderada (Tabela 8).01 .01 . .máx. houve outra lesão com diagnóstico “problemático”.7% do total.25 2.50 e a 3. consideradas como “sem consenso” e correspondentes a 30. temos três lesões ditas “problemáticas”.1 5. 2013.0.35) Total de observadores 0.50 e a 3. Das 23 lesões que apresentaram valores iguais a 2.13 (-0. Luiz RR Tabela 4: Média dos valores de kappa ponderado Grupos de observadores Média dos valores de kappa ponderado (mín.75 a 4. DL = nevo melanocítico displásico com displasia leve.) Dermatopatologistas Dermatopatologistas x patologistas gerais Patologistas gerais Dermatopatologistas x residentes Patologistas gerais x residentes 0. pois recebeu os diagnósticos de nevo melanocítico “convencional” (não displásico) e de nevo melanocítico displásico com displasia acentuada. que não participou do cálculo da média.12 (0. como comentado anteriormente. Tabela 6: Casos com maior dificuldade diagnóstica entre os dermatopatologistas Diagnóstico pelos dermatopatologistas Caso 23 Caso 40 Caso 44 A DM NC NC B DL DA DL C MIS DM DM I DA DL DA NC = Nevo melanocítico “convencional”. Na tabela 6. são apresentados os diagnósticos de cada dermatopatologista referentes a essas três lesões.3% e a 26% desse total. o que corresponde a 1. 20 lesões receberam o mesmo diagnóstico e houve diferença maior ou igual a dois pontos em 19. Das 73 lesões avaliadas pelos dois residentes.27) 0.5% do total. DA = nevo melanocítico displásico com displasia acentuada.3% do total. pois o observador D diagnosticou duas lesões como “lentigo atípico” e uma como “proliferação tipo lentiginosa de melanócitos”.7 DL = nevo melanocítico displásico com displasia leve.22) 0.25 4.01 .3 30.25 foi considerado como nevo melanocítico “convencional” (não displásico) ou lentigo (Tabela 7).26) 0. DM = nevo melanocítico displásico com displasia moderada. DM = nevo melanocítico displásico com displasia moderada. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 49 Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos 49 TABELA 7: Frequência das médias da pontuação referentes aos diagnósticos dos patologistas gerais Diagnóstico Média da pontuação NC DL DM DA sem consenso 1,25 1,75 a 2,25 2,75 a 3,25 3,75 a 4,25 1,50 2,50 e 3,50 Número de casos 1 29 24 4 14 Percentual 1,4 40,2 33,3 5,6 19,5 NC = nevo melanocítico “convencional” ou lentigo; DL = nevo melanocítico displásico com displasia leve; DM = nevo melanocítico displásico com displasia moderada; DA = nevo melanocítico displásico com displasia acentuada. Nenhuma lesão recebeu o mesmo diagnóstico dos 10 observadores. DISCUSSÃO Os 89 casos diagnosticados inicialmente como nevo melanocítico displásico pelos patologistas assistentes do HUCFF foram examinados pelo autor com mais tempo de experiência nessa área (observador I – dermatopatologista) para que a amostra ficasse o mais representativa possível de nevos melanocíticos displásicos. Ao serem analisados os diagnósticos do dermatopatologista e do patologista geral durante a avaliação prévia dos nevos melanocíticos displásicos, percebe-se uma tendência do patologista geral (obviamente menos experiente em lesões melanocíticas que o dermatopatologista) em alocar um número maior de lesões na categoria moderada do que o dermatopatologista (Tabela 1). No estudo de Duncan et al.,9 os autores constataram que os dois observadores menos experientes alocaram um número desproporcionalmente maior de lesões na categoria moderada e comentaram que essa poderia ser uma categoria de “refúgio”. Ao compararmos os diagnósticos do dermatopatologista e do patologista geral, podemos notar que ambos tiveram dificuldade no diagnóstico das mesmas lesões (NJA/proliferação de melanócitos atípicos), as quais foram encaixadas na categoria “dúvida”. No entanto, há duas lesões em que houve grande TABELA 8: Casos com maior dificuldade diagnóstica entre os patologistas gerais Diagnósticos pelos patologistas gerais Caso 12 Caso 63 D DA LA E NC NC F DL DL J DM DM NC = nevo melanocítico “convencional” ou lentigo; DL = nevo melanocítico displásico com displasia leve; DM = nevo melanocítico displásico com displasia moderada; DA = nevo melanocítico displásico com displasia acentuada; LA = lentigo atípico. discrepância diagnóstica, ambas diagnosticadas como melanoma invasor pelo dermatopatologista e como nevo melanocítico displásico pelo patologista geral, sendo uma com displasia moderada e a outra com displasia acentuada. Tal fato também pode ser explicado pela pouca experiência do patologista geral nesse tipo de lesão durante a avaliação prévia da amostra. Além disso, essas duas lesões já haviam sido diagnosticadas como nevos displásicos pelos patologistas assistentes do HUCFF, o que pode ter induzido o patologista geral a considerá-las como nevos displásicos. Observando a tabela 2, percebe-se que o dermatopatologista C foi o único a diagnosticar melanoma invasor (sete lesões), enquanto que o dermatopatologista B considerou todas as lesões da amostra como nevos melanocíticos displásicos. Três observadores (A, C e J) diagnosticaram melanoma in situ; porém, o diagnóstico foi dado para três lesões diferentes. Sete observadores diagnosticaram algumas lesões como nevo melanocítico “convencional” (não displásico), sendo que três deles (dois patologistas gerais e um residente) deram esse diagnóstico para mais de 20% da amostra examinada. Isso poderia ser explicado pela falta de experiência em lesões melanocíticas. Entretanto, o dermatopatologista A também identificou 18,7% das lesões como sendo nevos melanocíticos “convencionais”. Por outro lado, todos os observadores consideraram a maior parte das lesões como nevos melanocíticos displásicos, o que confirma a boa representatividade da amostra. No entanto, sabemos que pode ter havido certa indução do diagnóstico de nevo melanocítico displásico, porque as lesões foram distribuídas com diagnóstico confirmado pelo dermatopatologista mais experiente (observador I). Conforme se vê na tabela 3, os valores de kappa ponderado são baixos para quase todos os pares de observadores. Os maiores valores são de 0,35 (entre um patologista geral e um residente) e de 0,34 (entre patologistas gerais), mostrando que o máximo que se conseguiu atingir foi uma concordância razoável.13 Ao se avaliar o percentual de concordância entre os pares, An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 50 50 Nobre AB, Piñeiro-Maceira J, Luiz RR nota-se que o maior valor é de 58,6%, resultado do cruzamento entre dois dermatopatologistas, o que caracteriza uma concordância razoável mesmo entre patologistas experientes nessa área. As médias dos valores de kappa ponderado denotam uma concordância ruim entre os grupos e entre o total de observadores, pois todas resultaram abaixo de 0,2 (Tabela 4). Os resultados expostos na tabela 5 também confirmam a boa representatividade da amostra. Ao se observar a média da pontuação referente aos diagnósticos dos dermatopatologistas participantes do painel, nenhuma lesão teve pontuação menor que 1,75, e apenas uma teve pontuação igual a 4,75. Duray et al. comentaram que “todos os diagnósticos anatomopatológicos são formados por juízo de valor que resulta da interpretação consciente de imagens histológicas (análise de padrões)”.14 Portanto, há subjetividade no diagnóstico anatomopatológico, e não causa surpresa que exista variabilidade interpretativa mesmo entre patologistas experientes em determinado assunto, principalmente em se tratando de lesões limítrofes, como é o caso dos nevos displásicos. No presente estudo, embora tenham sido utilizados os mesmos critérios por todos os observadores, foi constatada uma grande variabilidade dos diagnósticos, o que resultou em baixa concordância. Analisando-se os critérios de Sagebiel et al., percebe-se que a única característica que diferencia displasia acentuada das demais é a presença de atipia citológica; porém, os autores não a definem. Para reduzir o viés interobservador, definiu-se atipia citológica como pleomorfismo nuclear de melanócitos presente em mais de 90% da extensão do nevo, com base no que foi observado durante a avaliação prévia da amostra. Outros autores já haviam utilizado essa definição, com o mesmo intuito.15 Mesmo assim, houve baixa reprodutibilidade na identificação dessa característica, como já relatado em outro trabalho, e talvez esse seja um dos motivos que possa explicar a baixa concordância apresentada.10 Contudo, também grande parte da discrepância diagnóstica se deu com relação à diferenciação entre displasia leve e displasia moderada. A diferença entre uma categoria e outra se deve, segundo Sagebiel et al., à presença de características arquiteturais em toda a extensão do nevo ou em parte dele. Portanto, a identificação dessas características também teve baixa reprodutibilidade. Os valores do coeficiente de correlação intraclasse também foram baixos e podem ser interpretados da mesma forma que os valores do kappa ponderado.12 O maior valor (0,33) foi resultante dos diagnósticos do grupo de patologistas gerais, o que talvez possa ser explicado pela maior aderência aos critérios oferecidos, ou seja, como a experiência prévia no An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51. assunto era menor do que a dos dermatopatologistas, pode ser que os critérios tenham sido seguidos mais à risca, pois não havia parâmetro de comparação anterior à realização deste trabalho. Ao contrário do que foi observado por Sagebiel et al., não foi encontrada relação progressiva entre as idades dos pacientes e o grau de displasia, embora tenham sido levados em consideração os diagnósticos de apenas um observador, o dermatopatologista com mais tempo de experiência.11 Os resultados deste trabalho são concordantes com os da literatura mundial no que se refere à baixa reprodutibilidade apresentada quando da graduação dos nevos melanocíticos displásicos. Apesar de um estudo ter mostrado concordância substancial interobservadores, outros mostraram concordância baixa a moderada na graduação ou reprodutibilidade ruim em alguns critérios usados para graduação.9,10,16 Assim, a graduação histológica dos nevos displásicos não pode ser determinante para o manejo clínico, como verificado por Fung em sua pesquisa com 145 dermatologistas, em que a razão mais comum para reexcisão de nevos displásicos incompletamente removidos foi o relato de atipia citológica moderada (ou pior) pelo patologista.17 Em nossa opinião, ao contrário do que foi relatado por Goodson et al., não se pode medir a taxa de recorrência clínica levando-se em consideração o grau de displasia, uma vez que o que um patologista considera displasia leve em um nevo displásico pode ser considerado displasia acentuada por outro patologista.18 Pela mesma razão, o grau de displasia em um nevo displásico não pode ser parâmetro de alto ou baixo risco para desenvolver melanoma. Duncan et al. citaram que, para estabelecer se a graduação da displasia melanocítica tem alguma relevância biológica, dermatopatologistas deveriam reconhecer consistentemente dois ou mais graus de displasia.9 Ou seja, se o risco de melanoma estiver relacionado com o grau de displasia, pelo menos os dermatopatologistas têm que ser capazes de reconhecer fidedignamente no mínimo dois graus de displasia melanocítica em nevos melanocíticos displásicos. No entanto, sabe-se que essas lesões apresentam diferentes graus de displasia, pois há algumas que dão margem a dúvida (nevo melanocítico displásico x melanoma in situ ou nevo melanocítico displásico x nevo melanocítico “convencional”), como já relatado, e outras que são indubitavelmente nevos melanocíticos displásicos.9 Como muito bem colocado por Rhodes et al., há mais de 20 anos, “as questões prognósticas podem não ser resolvidas até que sejamos capazes de documentar nevos melanocíticos displásicos de acordo com métodos que permitam classificações diagnósticas fidedignas”. E o problema persiste até hoje.19 Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 51 Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos CONCLUSÃO A graduação histopatológica dos nevos displásicos não foi reprodutível nesta série brasileira; portanto, os critérios utilizados não são parâmetros histopatológicos úteis para correlação clinicopatológica. ❑ 51 AGRADECIMENTOS: Ana Paula Aguiar Vidal Sieiro, Paulo Marcos Nunes Valiante, Vera Lucia Nunes Pannain, Mayra Carrijo Rochael, Heliomar de Azevedo Valle, Maria de Fátima Guimarães Scotelaro Alves, Verônica Goulart Moreira e Cesar de Souza Bastos Junior. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Blessing K. Benign atypical naevi: diagnostic difficulties and continued controversy. Histopathology. 1999;34:189-98. Elder DE. Precursors to melanoma and their mimics: nevi of special sites. Mod Pathol. 2006;19:S4-S20. Farrahi F, Egbert BM, Swetter SM. Histologic similarities between lentigomaligna and dysplastic nevus: importance of clinicopathologic distinction. J CutanPathol. 2005;32:405-12. Rigel DS, Rivers JK, Kopf AW, Friedman RJ, Vinokur AF, Heilman ER, et al. Dysplastic Nevi. Markers for Increased Risk for Melanoma. Cancer 1989;63:86-9. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Abeni D, Boyle P et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer. 2005;41:28. Clark WH Jr, Reimer RR, Greene M, Ainsworth AM, Mastrangelo MJ. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesions: "The B-K mole syndrome". Arch Dermatol 1978;114:732. Shors AR, Kim S, White E, Argenyi Z, Barnhill RL, Duray P, et al. Dysplastic naevi with moderate to severe histological dysplasia: a risk factor for melanoma. Br J Dermatol. 2006;155:988. Arumi-Uria M, McNutt S, Finnerty B. Grading atypia in nevi: correlation with melanoma risk. Mod Pathol 2003;16:764. Duncan LM, Berwick M, Bruijn JA, Byers HR, Mihm MC, Barnhill RL. Histopathologic recognition and grading of dysplastic melanocytic nevi: an interobserver agreement study. J Invest Dermatol 1993;100:318S-321S. Hastrup N, Clemmensen OJ, Spaun E, Sondergaard K. Dysplastic nevus: histological criteria and their inter-observer reproducibility. Histopathology 1994;24:503-9. Sagebiel RW, Banda PW, Schneider JS, Crutcher WA. Age distribution and histologic patterns of dysplastic nevi.J AmAcadDermatol.1985;13:975-82. Luiz RR. Métodos estatísticos em estudos de concordância. In: Medronho RA, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL, editors. Epidemiologia.2nd ed. São Paulo: Atheneu; 2008. p.343. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74. 14. Duray PH, DerSimonian R, Barnhill R, Stenn K, Ernstoff MS, Fine J, et al. An analysis of interobserver recognition of the histopathologic features of dysplastic nevi from a mixed group of nevomelanocytic lesions. J Am AcadDermatol 1992;27:741-9. 15. Anessi G, Cattaruzza MS, Abeni D, Baliva G, Laurenza M, Mancchini V et al. Correlation between clinical atipia and histologic dysplasia in acquired melanocytic nevi. J Am AcadDermatol. 2001;45:77-85. 16. Piepkorn MW, Barnhill RL, Cannon-Albright LA, Elder DE, Goldgar DE, Lewis CM et, al. A multiobserver, population-based analysis of histologic dysplasia in melanocytic nevi. J Am AcadDermatol 1994;30:707-14. 17. Fung MA. Terminology and management of dysplastic nevi: responses from 145 dermatologists. Arch Dermatol 2003;139:1374-5. 18. Goodson AG, Florell SR, Boucher KM, Grossman D. Low rates of clinical recurrence after biopsy of benign to moderately dysplastic melanocytic nevi. J Am AcadDermatol 2010,62:591-6. 19. Rhodes AR, MihmJr, MC, Weinstock MA. Dysplastic melanocytic nevi: a reproducible histologic definiation emphasizing cellular morphology. Mod Pathol 1989;2:306-19. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Aretha Brito Nobre Serviço de Anatomia Patológica Av. Prof. Rodolpho Paulo Rocco, 255, subsolo Ilha do Fundão 21941 913 Rio de Janeiro, RJ E-mail:
[email protected] Como citar este artigo/How to cite this article: Nobre AB, Piñeiro-Maceira J, Luiz RR. Avaliação da reprodutibilidade da graduação de padrões histológicos dos nevos displásicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51. An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51. com uma dose de 5 J/cm2. The animals were randomly divided into eight groups of seven each. low-level. Os animais foram distribuídos aleatoriamente em oito grupos de sete animais. Os animais dos grupos tratados foram tratados com laser de diodo vermelho (AlGaInP) 658 nm. Those in the “infected” groups were infected by Staphylococcus aureus MRSA in the dorsal region. Laser therapy. Doubts exist as to whether laser therapy action on microorganisms can justify research aimed at investigating its possible effects on bacteria-infected wounds. RESULTS: The statistical analysis of median values showed that the groups submitted to laser treatment had low bacterial proliferation. Keywords: Bacterial infections. observou-se que os grupos submetidos ao laser apresentavam uma proliferação bacteriana menor. METHODS: An experimental study using 56 male Wistar rats. Brasil.03. Nos animais dos grupos lesionados. foram utilizados os testes não paramétricos de Wilcoxon (dados pareados). Fisioterapeuta. Recebido em 8. As dúvidas existentes quanto à sua ação sobre microrganismos justificam a realização de pesquisas visando a investigar os possíveis efeitos em feridas infectadas por bactérias. Brasil. non-invasive procedure with good healing results. OBJECTIVE: To assess the effect of low intensity laser on the rate of bacterial contamination in infected wounds in the skin of rats. Rats. RESULTADOS: Pela análise estatística das medianas. Bolsista de fixação técnica pela Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE-PE) – Recife (PE).88(1):52-7. OBJETIVO: Avaliar o efeito do laser de baixa intensidade sobre a taxa de contaminação bacteriana em feridas infectadas na pele de ratos.2012. Foi colhida uma amostra antes de inocular as bactérias e outra após o tratamento com laser. 2013. Brasil. Surgical wound infection. MÉTODOS: Estudo experimental. professor adjunto nível 1 da Fundação Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf) – Juazeiro (BA). foi realizada uma incisão na região dorsal. 5J/cm2 was used to treat the animals in the “treated” groups in scan for 3 consecutive days.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 52 52 INVESTIGAÇÃO ▲ Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferação de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas e em pele íntegra de ratos* Low level laser therapy (AlGaInP) applied 5J/cm2 reduces the proliferation of Staphylococcus aureus MRSA in infected wounds and rats intact skin Daniela Conceição Gomes Gonçalves e Silva1 Mateus Matiuzzi da Costa3 Maria da Conceição Aquino de Sá5 Helio Plapler2 Silvio Romero Gonçalves e Silva4 Benedito Sávio Lima e Silva6 Resumo: FUNDAMENTOS: A terapia a laser é um procedimento de baixo custo. Pós-doutorado. Ratos. Brasil. Fisioterapeuta concursado do estado de Pernambuco – Cidade (PE). Os animais dos grupos infectados foram infectados por Staphylococcus aureus MRSA. * Trabalho realizado no Laboratório de Microbiologia do Campus de Ciências Agrárias da Fundação Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf) – Petrolina (PE). Doutorado. Colaborador em projetos de pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). is shown to reduce bacterial proliferation. Professor auxiliar nível 1 da Fundação Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf).05.01. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Infecção da ferida operatória. Mestre. Para a análise estatística. aureus MRSA. 5 J/cm2 em varredura. Terapia a laser de baixa intensidade Abstract: BACKGROUND: Laser therapy is a low cost. Professor associado da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). mostrou-se capaz de reduzir a proliferação bacteriana tanto em feridas quanto em pele íntegra de ratos infectados por S. Red laser diode (AlGaInP) 658nm. durante três dias consecutivos. não invasivo e com bom desempenho na cicatrização. médico concursado do governo do estado de Pernambuco – Cidade (PE). For statistical analysis we used the nonparametric Wilcoxon (paired data) method with a significance level of p <0. CONCLUSION: The laser (AlGaInP). CONCLUSÃO: O laser (AlGaInP).05. Brasil. Brasil. with a dose of 5J/cm2 in both intact skin and in wounds of rats infected with Staphylococcus aureus MRSA. utilizando 56 ratos machos Wistar. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 15. Samples were drawn before inoculating bacteria and following laser treatment.2012. considerando como significante p < 0. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None 1 2 3 4 5 6 Mestrado. médico cirurgião do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Inamps) – São Paulo (SP). Mestrado. coordenadora acadêmica da Faculdade Inspirar Petrolina – Petrolina (PB). Mestrado. . Palavras-chave: Crescimento bacteriano. os animais foram distribuídos randomicamente para os grupos supracitados.8-10 Alguns trabalhos estudaram o efeito do laser em feridas infectadas.8 O laser de baixa intensidade possui ainda o efeito de biomodulação.2. Santos e colaboradores observaram. protocolo n.5 O crescimento de bactérias resistentes a antibióticos tem estimulado o desenvolvimento de novas estratégias de combate à infecção. Grupo 1: lesionados Grupo 2: lesionados e infectados Grupo 3: não lesionados e infectados Grupo 4: lesionados. anestesia e tricotomia Os ratos foram pesados e anestesiados com injeção intraperitoneal de cloridrato de cetamina (50 mg/mL) com solução 3:1 e cloridrato de xilazina (20 mg/mL).Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 53 Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferação de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas. Os animais foram alojados em gaiolas individuais e com identificação. Amostra Foram utilizados 56 ratos machos Wistar com peso entre 250 e 300g. por meio de estudo bacteriológico in vitro.12 Coutinho. aureus e tratadas com laser usando uma dose de 5 J/cm.. alterando positivamente as propriedades eletrofisiológicas do tecido irradiado. Embora tenham sido verificados grandes avanços na compreensão dos processos e fenômenos envolvidos nas diversas fases da reparação tissular e muito se tenha investido em pesquisa e desenvolvimento de recursos e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos. a aplicação do 53 laser mostrou-se inócua quanto ao aumento do número de unidades formadoras de colônias bacterianas.11 O resultado mostrou que os animais do grupo tratado apresentavam maior quantidade de vasos sanguíneos e tiveram melhor resolução da inflamação. infectados e tratados com laser Grupo 5: não lesionados.13 Apesar dos avanços na utilização do laser de baixa intensidade na cicatrização de feridas. provenientes do biotério da Univasf. bioquímicos e metabólicos por meio de efeitos fotoquímicos e/ou fotofísicos.7 Foi sugerido que o laser de baixa energia (LBE) aumente o metabolismo celular. e altas doses provocam uma inibição da função celular.4 Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus são as duas bactérias mais frequentes em úlceras de pressão. que a associação de luzes nos comprimentos de onda de 405 hm e 880 hm consegue matar S.6 Os estudos da cicatrização com o uso do laser de baixa intensidade iniciaram-se na Europa na década de 1970.10 a 0. avaliou o efeito de dois tipos de laser de baixa energia sobre diferentes populações bacterianas habitualmente presentes em feridas pós-traumáticas. além disso. a cicatrização de feridas infectadas por S. 4 e 5 foram infectados por S. Feita a lesão. aureus MRSA cultivados no Laboratório de Microbiologia e Imunologia Animal da Univasf. objetivou-se avaliar a eficácia do laser de baixa intensidade na cicatrização de feridas infectadas em ratos. Tal função varia de acordo com os parâmetros da irradiação (comprimento de onda. MÉTODO O projeto foi encaminhado e aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf. 3. Guffey e colaboradores concluíram. obtendo resultados positivos com a irradiação do laser em cultura de células e em animais. uma excisão na região dorsal com auxílio de um punch metálico de 10 mm de diâmetro (Figuras 1 e 2).14 Dessa forma.. Produção da lesão Foi realizada. ativando ou inibindo processos fisiológicos. sugerindo que efeito similar ocorra em infecção bacteriana in vivo.13 Nas condições estudadas. aureus e Pseudomonas sp. pela análise histológica. 4 e 6. a hipóxia e os traumas de repetição são os problemas mais comuns nas feridas crônicas. as fibras de colágeno se apresentavam bem organizadas quando comparadas com as dos animais do grupo controle. intensidade e dose de energia) utilizados durante o tratamento. As bactérias foram cultivadas em ágar nutritivo e ficaram por um período de incubação de 24 horas a 37 ºC em An Bras Dermatol. os exatos mecanismos biofísicos da irradiação do LBE em células bacterianas in vivo têm sido pouco investigados. 2013. não infectados e não tratados com laser Pesagem. 079240509) e da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).1-3 A infecção bacteriana. 2.15 mL/100g de massa corporal. INTRODUÇÃO A cicatrização de feridas é o resultado de uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido.88(1):52-7. . Doses mais baixas causam estimulação da atividade celular. Após a perda do reflexo podal. estimule a fosforilação oxidativa e reduza a resposta inflamatória local. tornando controverso seu uso em situações de contaminação suspeita ou confirmada de ferimentos em partes moles. Delineamento experimental Os animais foram distribuídos aleatoriamente em oito grupos de sete animais. após pesquisa in vitro. nos animais dos grupos 1. os animais foram considerados anestesiados. infectados e tratados com laser Grupo 6: lesionados e tratados com laser Grupo 7: não lesionados e tratados com laser Grupo 8: não lesionados. na dose de 0. Inoculação de microrganismos Os animais dos grupos 2. a incidência e a prevalência de úlceras crônicas são ainda extremamente altas. A primeira aplicação do laser ocorreu 15 minutos após a inoculação das bactérias. a turvação foi ajustada na escala 0. no dia 3 (D3).5 de MacFarland (1x108 UFC/mL). Eutanásia Os animais foram submetidos a eutanásia por aprofundamento anestésico. A comparação do número de unidades formadoras de colônia entre os três tempos de incubação (30. para reaAn Bras Dermatol. RESULTADOS Número de unidades formadoras de colônias no D1 e no D3 Definiu-se a variável como o logaritmo (base 10) da contagem de bactérias. Silva BSL FIGURA 1: Utilização do punch FIGURA 3: Aplicação do inóculo de S. A contagem do número de colônias foi feita pelo método pour plate. Análise estatística Foi realizada pelo teste não paramétrico de Friedman (dados pareados) e pelo teste não paramétrico de Wilcoxon (dados pareados).88(1):52-7. 60 e 120 minutos) foi realizada pelo teste não paramétrico de Wilcoxon (dados pareados) (Gráfico1). Contagem de colônias de bactérias Foi colhido um esfregaço antes de iniciar o tratamento. as colônias foram utilizadas para turvação em caldo BHI e incubadas por oito horas. Em todas as comparações.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 54 54 Silva DCGG. aureus lizar a contagem de bactérias no laboratório de microbiologia da Univasf. 2013. Silva SRG. 60 e 120 minutos.05. Costa MM. A dose aplicada foi 5 J/cm2 durante seis minutos e 55 segundos. FIGURA 2: Lesão no dorso do animal condições de aerobiose. 60 e 120 minutos) no D1 e entre os mesmos tempos no D3 foi realizada pelo teste não paramétrico de Friedman (dados pareados). laser de diodo vermelho (AlGaInP) com comprimento de onda de 658 nm. Transcorrido esse tempo. com períodos de incubação de 30. no dia convencionado como 1 (D1). foi considerado como significante um p < 0. A amostra foi transportada em um tubo de ensaio fechado contendo o meio de transporte Stuart. definiu-se a variação bacteriana da seguinte forma: Variação = log (contagem de bactérias final) log (contagem de bactérias inicial) x100 100 log (contagem de bactérias inicial) O gráfico 2 mostra a variação percentual da proliferação bacteriana para cada grupo nos tempos avaliados (D1 para D3). Já a comparação entre os resultados inicial e final nos três tempos de incubação (30. Cem microlitros (1x106 UFC/mL) dessa turvação foram aplicados sobre a ferida e espalhados com auxílio de um swab estéril (Figura 3). Sá MCA. Plapler H. Uso do laser Foi utilizado o aparelho de laser HTM Compact (Anvisa 80212480005). . Variação em percentagem da proliferação bacteriana Para verificar a variação do crescimento bacteriano entre o D1 e o D3 em porcentagem. e a diferença foi considerada significativa. e as outras duas aplicações foram realizadas 24 horas e 48 horas depois da primeira. e outro após as três aplicações de laser. com técnica de varredura mista. Após a verificação da viabilidade e pureza. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 55 Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferação de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas... 55 TABELA 1: Análise da variação bacteriana entre feridas e pele íntegra nos diferentes períodos Variável estatística Tempo de incubação 30 minutos 60 minutos 120 minutos 0,001 rejeita H0 0,001 rejeita H0 0,001 rejeita H0 diferença entre var. G8 e var. G1 (pontos percentuais) Média -27,5 Mediana -28,0 -20,0 -23,9 -37,2 -37,1 Grupo 2 x Grupo 3 Valor-p Conclusão a 5% 0,318 aceito H0 0,456 aceito H0 21,9 21,2 17,6 17,0 Grupo 1 x Grupo 8 Valor-p Conclusão a 5% 0,535 aceito H0 diferença entre var. G3 e var. G2 (pontos percentuais) Média 30,2 Mediana 30,5 Grupo 4 (lesados infectados, laser) x Grupo 5 (não lesados, infectados, laser) Valor-p 0,535 0,001 Conclusão a 5% aceito H0 rejeita H0 0,097 aceito H0 diferença entre var. G5 e var. G4 (pontos percentuais) Média 1,1 Mediana 4,2 -32,8 -33,3 -7,1 -7,3 Group 6 x Group 7 Valor-p Conclusão a 5% 0,097 aceito H0 0,001 rejeita H0 diferença entre var. G7 e var. G6 (pontos percentuais) Média -21,3 Mediana -17,2 -14,8 -24,0 -17,6 -11,6 Grupo 6 x Grupo 8 Valor-p Conclusão a 5% 0,001 rejeita H0 0,001 rejeita H0 13,8 7,7 10,7 11,6 0,001 rejeita H0 0,026 rejeita H0 diferença entre var. G8 e var. G6 (pontos percentuais) Média 8,9 Mediana 11,3 Comparação entre grupos (teste de Wilcoxon) Verificou-se se a variação bacteriana foi igual entre os grupos para cada tempo de incubação. Em todas as comparações, foi considerado como significante um p < 0,05 (Tabela 1). DISCUSSÃO Pela análise estatística das medianas, observouse que houve um crescimento bacteriano estatisticamente significante nos grupos 1, 2, 3, 4 e 5. No entanto, os grupos que foram submetidos ao laser apresentaram um crescimento menor. Estudos in vivo e in vitro têm relatado que a energia do laser em comprimentos de onda e regimes de irradiação diferentes tem efeito bactericida sobre S. aureus.4,15-19 Trabalhos publicados mostram que o efeito inibidor do laser depende, entre outros fatores, do comprimento de onda, da potência e da dose empregada. Utilizando maiores doses, haveria um maior efeito destrutivo.9,19,20 Reafirmando isso, Nussbaum e colaboradores pesquisaram in vitro o crescimento bacteriano de S. aureus, P. aeruginosa e Escherichia coli, quando irradiados com laser de 630 nm, 660 nm, 810 nm e 905 nm e com doses variando entre 1 J/cm2 e 50 J/cm2. An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 56 56 Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, Sá MCA, Silva BSL GRÁFICO 1: Medianas do número de unidades formadoras de colônias no D1 (mediana inicial) e no D3 (mediana final) GRÁFICO 2: Variação em percentagem da proliferação bacteriana entre D1 e D3 Como resultado, constatou-se a existência de valores diferentes de comprimento de onda e de dose para inibição de cada tipo de bactéria.4 Para o S. aureus, a dose que causou uma maior inibição do crescimento bacteriano foi 5 J/cm2, para os comprimentos de onda estudados.4 A dose de 5 J/cm2 também se mostrou eficaz na cicatrização de feridas infectadas por S. aureus, de acordo com Santos e colaboradores.11 Esta pesquisa resultou concordante com a literatura, uma vez que, usando o laser de 658 hm com uma dose de 5 J/cm2, observou-se que os grupos tratados possuíam um crescimento bacteriano menor. As úlceras de pressão afetam muitos pacientes, e sua taxa de incidência e prevalência é maior em UTI. A retração de uma ferida pode ser influenciada por alguns fatores, dos quais a infecção é o principal.3,4,21 Os resultados obtidos neste trabalho mostram um aumento da proliferação bacteriana maior em feridas e menor em pele íntegra de ratos, assim como é sugerido pela literatura em humanos (Tabela 1). Esse resultado foi estatisticamente significante (p = 0,001), ou seja, feridas favorecem a proliferação bacteriana. Quanto à redução do crescimento bacteriano com uso do laser, Coutinho e colaboradores sugerem que, além da dose, da potência, do comprimento de onda e da bactéria em estudo, o meio de cultivo dessa bactéria pode ser determinante para o seu crescimento, isto é, as condições in vitro podem não corresponder às condições in vivo.13 Analisando o crescimento bacteriano em feridas, Jawhara e Mordon, em 2006, aplicaram laser de 810 hm em feridas infectadas por E. coli e observaram uma diminuição gradual no número de bactérias e o seu desaparecimento em 48 horas. De acordo com essa pesquisa, o laser secaria a ferida, tornando-a um lugar inóspito para o crescimento bacteriano.6 Em feridas infectadas de ratos avaliadas por meios histológicos e imunoistoquímicos, Ferreira e colaboradores encontraram um maior número de linfócitos e macrófagos nas lesões tratadas com laser de 632,8 nm,22 presumindo-se, assim, que o laser terapêutico aumentaria a capacidade fagocitária dos macrófagos, facilitando a limpeza da ferida. Embora a literatura questione a influência do ambiente onde está crescendo a bactéria e onde está ocorrendo a aplicação do laser, o presente estudo não observou diferença estatisticamente significante quando comparados os usos do laser nas feridas e na pele íntegra de ratos, havendo redução significativa em ambos os casos.6,13,21,22 Esse achado ocorreu na amostra em estudo, ou seja, na pele de ratos. Resultados diferentes podem ocorrer em humanos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7. CONCLUSÃO O laser de diodo (AlGaInP) vermelho, com comprimento de onda de 658 nm, utilizado na dose de 5 J/cm2 tanto nas feridas quanto na pele íntegra de ratos infectados por S. aureus MRSA, mostrou-se capaz de reduzir a proliferação bacteriana. Na pele de humanos, entretanto, ainda precisa ser avaliado, podendo o resultado ser diferente. ❑ Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 57 Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferação de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas... 57 REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. An BrasDermatol. 2003;78;393-410. Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte II. An Bras Dermatol. 2003;78;525-42. Louro M, Ferreira M, Póvoa P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlceras de pressão. Rev Bras TerIntensiva. 2007;19:337-41. Nussbaum EL, Lilge L, Mazzulli T. Effects of 630 - 660- 810- and 905-ηµ laser irradiation delivering radiant exposure of 1-50 j/cm2 on three species of bacteria in vitro. J Clin Laser Med Surg. 2002;20;325-33. Benvindo RG; Braun G; Carvalho AR; Bertolini GRF. Efeitos da terapia fotodinâmica e de uma única aplicação de laser de baixa potência em bactérias in vitro. Fisioter Pesq.2008;15:53-7. Jawhara S, Mordon S. Monitoring of bactericidal action of laser by in vivo imaging of bioluminescent E. coli in a cutaneous wound infection. Lasers Med Sci. 2006;21;153-9. Rocha JAM, Oliveira RG, Farias RE, Andrade LCF, Aarestrup FM. Modulação da proliferação fibroblástica e da resposta inflamatória pela terapia a laser de baixa intensidade no processo de reparo tecidual. An Bras Dermatol. 2006;81:150-156. Rocha JAM, Vieira BJ, Andrade LCF, Aarestrup FM. Effects of low-level laser therapy on the progress of wound healing in humans: the contribution of in vitro and in vivo experimental studies. J Vasc Bras. 2007;6;257-66. Henriques ACG, Cazal C, JFL. Ação da laserterapia no processo de proliferação e diferenciação celular: revisão da literatura. Rev Col Bras Cir. 2010;37:295-302. Damante CA, Marques MM, Micheli G. Terapia com laser em baixa intensidade na cicatrização de feridas: revisão de literatura. RFO. 2008;13;88-9. Oliveira RF, Oliveira DAAP, Monteiro W, Zangaro A, Magini M, Soares CP. Comparison Between the effect of low-level laser therapy and low-intensity pulsed Ultrasonic irradiation in vitro. Photomed Laser Surg.2008;26:6-9. Meral G, Tasar F, Kocagöz S, Sener C. Factors affecting the antibacterial effects of Nd:YAG laser in vivo. Lasers Surg Med. 2003;32;197-202. Coutinho F, Giordano V, Santos CM, Carneiro AF, Amaral N P, Touma MC et AL. O efeito do laser de baixa energia no crescimento bacteriano "in vitro". Rev Bras Ortop. 2007;42:248-53. Busnardo V L, Biondo-Simões MLP. Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev Bras Fisioter. 2010;14:45-51. Fukuda TY, Malfatti CA. Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos nacionais. Rev Bras Fisioter. 2008;12:70-4. Ali E, Mohammad B, Sodabe T, Zhaleh M,Shahid B, Tehran I. Low-level laser therapy with pulsed infrared laser accelerates third-degree burn healing process in rats. J Rehabil Res Dev.2009;46;543-54. 17. Kaya GŞ, Kaya M, Gürsan N, Kireççi E, Güngörmüş M, Balta H. The use of 808-ηµ light therapy to treat experimental chronic osteomyelitis induced in rats by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Photomed Laser Surg. 2011;29;405-12. 18. Krespi YP, Kizhner V, Nistico L, Hall-Stoodley L, Stoodley P. Laser disruption and killing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus biofilms. Am J Otolaryngol. 2011;32;198-202. 19. Dadras S, Mohajerani E, Eftekhar F, Hosseini M. Different Photoresponses of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa to 514, 532, and 633 nmlow level lasers in vitro. Current microbiology. 2006;53;282-6. 20. Peplow PV, Chung TY, Baxter GD. Laser photobiomodulation of wound healing: a review of experimental studies in mouse and rat animal models. Photomed Laser Surg. 2010;28:291-325. 21. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon PA. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300:2647-62. 22. Ferreira MC, Gameiro J, Nagib PR, Brito VN, Vasconcellos Eda C, Verinaud L. Effect of low intensity helium-neon (He-Ne) laser irradiation on experimental paracoccidioidomycotic wound healing dynamics. Photochemistry and Photobiology. 2009;85:227-33. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Daniela Conceição Gomes Gonçalves e Silva Rodovia BR 407, Km 12, Lote 543 Projeto de Irrigação Senador Nilo Coelho, S/N, “C1” 56300-990 Petrolina, PE E-mail:
[email protected] Como citar este artigo/How to cite this article: Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, Sá MCA, Silva BSL. Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferação de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas e em pele íntegra de ratos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7. An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7. RN. ocupacionais e de saúde geral com a presença de efélides labiais e periorais foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado para um nível de significância de 5%. Radiação solar Abstract: BACKGROUND: Ephelides are small hyperpigmented macules common in the skin. Brasil. Brasil. Houve também o preenchimento de questionário validado.7%) e um quarto. Aluna de graduação do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN). Palavras-chave: Dermatopatias. e investigar potenciais associações com variáveis sociodemográficas.03. professora adjunta II do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN). que constituem uma área com aumento da produção de melanina. por efélides labiais (24. Solar radiation Recebido em 01. occupational and general health. Brasil. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Ephelides are observed in genetically predisposed individuals. 2013. Cross-sectional studies. com grande suscetibilidade a queimaduras solares. Brasil. de pele clara. comuns na pele. CONCLUSÕES: Conclui-se que a prevalência de efélides nas regiões perioral e labial foi elevada na população estudada e que o gênero e os hábitos foram associados à sua ocorrência. Skin diseases. Dermatomicoses. Keywords: Dermatomycoses. particularly fair-skinned people highly susceptible to sunburn. occupational and general health with the presence of lip and perioral ephelides were evaluated by chi-square test for a significance level of 5%. Gender was the only variable significantly associated with the presence of perioral ephelides (p = 0. OBJECTIVES: This study aimed to determine the prevalence of lip and perioral ephelides in 362 beach workers in the city of Natal (Rio Grande do Norte) and to investigate potential associations with sociodemographic. * Trabalho realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN). Pós-doutor pela Agência de Saúde Pública de Barcelona.030).12. presenting as areas with increased melanin production.030). Brasil. OBJETIVOS: Este estudo teve o propósito de verificar a prevalência de efélides labiais e periorais em 362 trabalhadores de praia do município de Natal.036) and alcoholism (0. / Conflict of interest: None Conflito de interesses: Nenhum. CONCLUSIONS: The prevalence of ephelides in lip and perioral region was high in the study population. As possíveis associações das variáveis sociodemográficas. que estavam associadas significativamente com hábito (p = 0.7%) and around a quarter of them by lip ephelides (24. RESULTADOS: Aproximadamente um terço dos trabalhadores foi acometido por efélides periorais (33. with gender and certain habits associated with its occurrence. . METHODS: For this purpose clinical tests were performed by calibrated examiners in the epidemiological area around the lips and the area bounded laterally by the nasolabial groove and at the bottom by the chin. professor associado I do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN).0%).2012 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 25.002).036) e etilismo (p = 0. / Financial funding: None 1 2 3 4 Mestre. professor assistente I da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN). Doutora em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).002). Estudos transversais. RESULTS: Approximately one third of the workers were affected by perioral ephelides (33. unlike lip ephelides which proved to be significantly associated with habits (p = 0. Suporte financeiro: Nenhum. A questionnaire was completed and assessed. São observadas em indivíduos geneticamente predispostos. ocupacionais e de saúde geral.88(1):58-65. foram realizados exames clínicos por examinadores calibrados da área correspondente aos lábios e da área delimitada lateralmente pelo sulco nasolabial e inferiormente pelo mento.2012.0%). MÉTODOS: Para tanto. O gênero foi a única variável que se mostrou associada significativamente com a presença de efélides periorais (p = 0. The possible associations between sociodemographic variables. em contraste com as efélides labiais.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 58 58 INVESTIGAÇÃO ▲ Prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias* Prevalence of lip and perioral Ephelides in beach workers Eudes Euler de Souza Lucena1 Danielle Bezerra de Farias2 Éricka Janine Dantas da Silveira3 Ana Claúdia de Queiroz Castro2 Pérola Teixeira de Lima2 Kenio Costa de Lima4 Resumo: FUNDAMENTOS: Efélides são máculas hiperpigmentadas pequenas. nos braços e na parte superior do tronco. geralmente de cabelos ruivos. prejudiciais à saúde. 2013. a queilite actínica e o carcinoma epidermoide do lábio. um dos maiores índices do Brasil.10 Esse fato favorece o desenvolvimento de lesões orais e periorais. sendo mais comumente observadas em caucasianos. contendo informações pessoais. os sujeitos responderam a um questionário previamente calibrado.88(1):58-65. lentigo simples.7 O diagnóstico diferencial para efélides inclui lentigo solar. 59 sendo reconhecida como carcinógeno humano completo. dermatologistas e epidemiologistas e finalmente de uma adaptação transcultural com parte do universo do estudo. É tipicamente múltiplo.1 A lesão é macular e seu diâmetro pode variar de bem pequeno até maior que 1 cm.1 O lentigo simples é uma das várias formas de hiperplasia benigna cutânea melanocítica de causa desconhecida. variando de 16% a 47. que consideraram os aspectos mencionados acima (Figura 1). Efélides podem também ser encontradas na borda vermelha dos lábios. é mais intensa em países tropicais. O lentigo solar não ocorre no interior da boca. sem um aumento do número de melanócitos.8 Um numeroso grupo de fatores de risco é conhecido por predispor as pessoas ao aparecimento de lesões de pele e lábio. com grande suscetibilidade a queimaduras solares e com idade entre seis e 18 anos. quanto indiretamente. as efélides podem ser encontradas em graus variados na maioria dos indivíduos. O delineamento amostral foi baseado na dissertação de mestrado “Prevalência e fatores associados a lesões labiais An Bras Dermatol. e pode alcançar 1 cm. Esse instrumento foi construído em três etapas.8%. Complementando o preenchimento do questionário. O Brasil detém os maiores índices de raios UV do planeta. a fim de instituir as medidas preventivas adequadas. sobre o nariz. como o câncer de pele. Alguns autores acreditam que o lentigo simples represente o estágio mais precoce de uma outra lesão de pele comum: o nevo melanocítico.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 59 Prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias INTRODUÇÃO A sarda cutânea comum. Os sujeitos da pesquisa passaram efetivamente a ter participação nela após a leitura de um documento TCLE (termo de consentimento livre e esclarecido). Ao contrário do que ocorre com as efélides. essa melanogênese pode ser atribuída à exposição actínica. foram feitos exames epidemiológicos extraorais com a finalidade de identificar alguma lesão específica estudada. nosso estudo objetivou verificar a prevalência de efélides labiais e periorais decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praias urbanas do município de Natal. pois tende a receber mais exposição solar do que o lábio superior. Nessa perspectiva. sendo o lábio inferior o sítio mais prevalente. e investigar potenciais associações com variáveis sociodemográficas. Na pele. se não em todos. bem como verificar a possível associação de certos fatores com o seu aparecimento. com idade mínima de 18 anos. em indivíduos geneticamente predispostos. nenhuma alteração na intensidade da coloração é observada após exposição à luz ultravioleta (UV).9 A incidência dos raios UVB. tanto direta. exibe-se como máculas uniformemente marrons ou amarelo-marrons com bordas bem delimitadas. Efélides labiais são assintomáticas e ocorrem igualmente em homens e mulheres. Estudos têm demonstrado que a prevalência de efélides é diferente entre as populações. ocupacionais e de saúde geral. A primeira foi conduzida por meio de uma busca na literatura. dentre elas o câncer de pele. porém com frequência é observado na pele da face.11. . É de coloração mais escura que as efélides e não muda com a exposição ao sol.3 Efélides geralmente ocorrem na infância e em adultos jovens.2 As sardas tendem a ser herdadas como um traço autossômico dominante e parentes de primeiro grau estão em maior risco de acometimento. e Natal. representa um aumento na síntese do pigmento melanina pelos melanócitos da camada basal.12 É importante o conhecimento dessas condições na população – em especial aquela exposta ao sol. Trabalhadores de cinco praias urbanas de Natal.4-6 Em todo o mundo. ocupacionais e de saúde geral. capital do estado do Rio Grande do Norte. RN. ceratose seborreica inicial. seguida de uma avaliação por dentistas. Embora fatores ambientais e genéticos contribuam em conjunto para o desenvolvimento de problemas dermatológicos. Após a assinatura do termo de consentimento. É observada mais frequentemente na face. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo de prevalência que pode fornecer uma visão importante para o entendimento da extensão e severidade de efélides labiais e periorais decorrentes da exposição solar. A amostra foi composta por indivíduos de ambos os sexos expostos ao sol. O diagnóstico foi feito com base em aspectos clínicos por examinadores previamente calibrados. a radiação UV destaca-se como o fator mais importante. como os indivíduos que trabalham nas praias –.1 Hoje a radiação solar é o único fator relacionado ao estilo de vida reconhecido pela sua importância para o desenvolvimento de câncer de pele. foram alocados por conveniência em 28 de agosto e 11 e 12 de dezembro de 2010. que explicava a estrutura e natureza do trabalho. mas irregulares. ou efélide. ceratose actínica pigmentada e nevo melanocítico. pele clara. A presença/ausência de efélides labiais/periorais foi a variável dependente do estudo. durante cinco dias na semana. Considerou-se para todos os testes um nível de significância de 5%. An Bras Dermatol. batom e outros) em nível ocupacional. destacaram-se o uso de boné/chapéu e o uso de protetor solar. a maior parte da população estudada relatou não beber. aplicou-se o teste estatístico qui-quadrado e calcularam-se as razões de prevalência e os respectivos intervalos de confiança. Obtiveram-se resultados referentes a 362 trabalhadores nas praias estudadas. FIGURA 1: Aspectos clínicos das efélides labiais e periorais e periorais decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praias”. Silveira EJD. RESULTADOS Uma sessão de calibração foi feita por professores dos Departamentos de Odontologia e Dermatologia para diminuir a variação entre os diferentes examinadores. a idade dos trabalhadores variou de 18 a 68 anos. a faixa etária compreendida entre 27 e 37 anos apresentou o maior número de mulheres. a população que trabalhava diretamente exposta a altos picos de radiação UV decorrente da luz solar (outdoor) predominou. Em relação ao consumo de bebidas alcoólicas. chegou-se a uma amostra de 355 indivíduos. a frequência de exposição solar semanal. A seguir. De uma forma geral.14 Também se classificou o tipo de pele. Nos três pontos de coleta dos dados.6%) e considerando uma margem de erro de 15% e taxa de não resposta de 20%. em muito clara.1 Em razão da ausência de estimativas quanto ao número de pessoas que trabalham nas praias urbanas do município de Natal. o tipo de trabalho (outdoor/indoor). perfazendo aproximadamente três quartos da amostra.88(1):58-65. Em valores percentuais. e o final. oito estudantes potencialmente calibrados dos cursos de Odontologia e Medicina foram responsáveis pela coleta de informações. Farias DB. A maior parte da população trabalhadora relatou usar algum meio para se proteger da radiação solar. Os . todas obtidas por meio do questionário. Os trabalhadores com cor morena clara e morena escura predominaram. morena escura e negra. segundo os critérios adotados pela pesquisa nacional de saúde. Essa mesma população trabalhava em média seis horas diárias. sendo classificados de acordo com o número de cigarros consumidos nos últimos trinta dias e o consumo de bebidas em dosespadrão (uma dose nos últimos trinta dias ou mais de duas doses padronizadas por dia). a renda em reais. A partir da prevalência verificada no estudo piloto referente às lesões labiais (36. boné/chapéu. consumindo de um a 10 cigarros por dia. Em relação às variáveis sociodemográficas. Os indivíduos do gênero masculino predominaram sobre as mulheres. As variáveis independentes analisadas. o gênero. o tempo de exposição solar diário. foram a idade. destacou-se uma população trabalhadora. às 16h (Tabela 1). Os homens foram maioria em todas as faixas etárias estudadas. de acordo com os critérios de Fitzpatrick. morena clara. o tempo acumulado de exposição solar e as medidas de fotoproteção (protetor solar. Dentre os meios. Por fim. O horário inicial de trabalho era por volta das 9h da manhã. realizaramse análises descritivas de todos os dados relativos à variável dependente e às variáveis independentes. que estudou por seis anos.15 Para a análise estatística. que variou de 0. Uma dose-padrão corresponde a meia garrafa ou uma lata de cerveja. Os resultados da calibração foram mensurados pelo coeficiente kappa. clara. Pelo menos 50% dos arrolados tinham um rendimento mensal de R$ 510.00. peles morenas/escuras. Lima PT. O uso de batom e o uso de alguma outra medida foram os menos evidenciados.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 60 60 Lucena EES. menos clara. No que diz respeito ao consumo de cigarros. Castro ACQ. inicialmente foi realizado um estudo piloto com 120 trabalhadores de praias escolhidos por conveniência.00. 2013. observou-se que aproximadamente um quarto dos trabalhadores possuía esse hábito. Dessa maneira. havia oito anos. um cálice de vinho ou uma dose de bebida destilada. Lima KC Os dados coletados foram importados para a plataforma do software Stata 10. destacando-se o grupo de pessoas com idades entre 18 e 26 anos e entre 38 e 45 anos. foram coletados. os anos de estudo em nível individual. os hábitos (tabagismo e etilismo). protetor labial. em nível de saúde.0. os três primeiros fototipos foram considerados peles claras e os três últimos. As variáveis quantitativas foram transformadas em variáveis categóricas a partir das medianas.68 até 1. 27 133.00 53. Mín.00 6.00 Q 25-75 8.00 Ocupacionais Horário inicial Horário final Tempo de exposição diária em horas Exposição solar semanal em dias Exposição em anos Exposição em meses n 87 87 87 87 87 87 Média ± dp 8.63 ± 115.00 412.00-7.00 500.00 1. Q 25-75 = distância interquartílica.00 Mín.00 15. Natal.83 ± 2.45 4.41 5.00 400. RN.00-7.00 96. Descrição da população com efélides labiais de acordo com variáveis sociodemográficas e ocupacionais. 18. = mínimo.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 61 Prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias 61 TABELA 1: Descrição da amostra de acordo com variáveis sociodemográficas e ocupacionais.00 Mín.33 ± 1.63 ± 3.200.00 4.00 16.00-44.00 36.76 ± 2.62 ± 1. 5. Máx.00 1/12 1.57 ± 1.00 Máx. .00 510.55 16.07 ± 2. 13. Máx.00 636.00 Ocupacionais Horário inicial Horário final Tempo de exposição diária em horas Exposição solar semanal em dias Exposição em anos Exposição em meses n 361 361 361 361 361 361 Média ± dp 8.00 8.00 3.00-9.98 5.00-800.00 Máx.27 ± 115.00-7. = mínimo.00-1. 12.45 ± 12.00 7.72 ± 1.93 715.66 Mediana 8.00-45.88(1):58-65. Mín. RN.00 14.00-11.00 7.00 7. RN.00 720.00 Máx.88 6.00-10.50-7.00 0 50.00 16.38 Mediana 37. = mínimo.12 Mediana 36.00 7.50 525.00 Mín.00 24.00-17.00 n = número de participantes.11 ± 11. 2010 Variáveis Efélides na região labial Sociodemográficas Idade Anos de estudo Renda em reais n 87 86 80 Média ± dp 36.00 1.00 14.00-17. Natal.00 36.00-11.00 60.00 Q 25-75 7.00 720.00 96.88 ± 424. Q 25-75 = distância interquartílica. 5. 63.00 Ocupacionais Horário inicial Horário final Tempo de exposição diária em horas Exposição solar semanal em dias Exposição em anos Exposição em meses n 122 122 122 121 122 122 Média ± dp 8.00 60.00 5. Q 25-75 = distância interquartílica. Máx.22 Mediana 9.00 Máx.26 4.77 ± 4.89 ± 1.37 15. dp = desvio padrão.49 ± 3. Mín.00 68.000.84 ± 1.00 1/12 1.00-36.00-17.13 ± 573.98 686.00 8.00 14.200.00 84.00 0 1.50-875.74 ± 11. Idade Anos de estudo Renda em reais 355 355 337 37.25 11. Máx.00 5.86 ± 1.00 7.17 ± 11. = máximo TABELA 3.00 24.00 3.00 n = número de participantes.00 2.30 4.00 5.00 Mín.00 350.00 18.00 n = número de participantes.00 180.00 2. dp = desvio padrão. 2010 Variáveis Efélides na região perioral Sociodemográficas Idade Anos de estudo Renda em reais n 119 121 115 Média ± dp 37.00-10. = máximo TABELA 2: Descrição da população com efélides periorais de acordo com variáveis sociodemográficas e ocupacionais. = máximo An Bras Dermatol.00 7. dp = desvio padrão. 13.00 7.02 ± 477.00 3.00 6.00-6.00 0 50.22 5.65 114.00-10. 18.92 37.00 6.00-156.54 ± 9.17 10.40 15. 5.49 ± 2.00 4.00 8.00 6.00 2.00 4.00 3.00 7.45 6.00 Máx.00 Mín.00 0 50.00 1/12 1.00-15.00 17.00 16.00 4. 2010 Variáveis Sociodemográficas n Média ± dp Mediana Q 25-75 Mín.00-17.00-13.00 5.68 ± 2.00 7. 67. Natal.00-7.00 Q 25-75 27.50 ± 135.03 6.00 Q 25-75 7.00 24.00 27.00 8.000.07 681.00-45.00-204.07 ± 9.00 10.34 9.00 0 1.60 Mediana 9.00 6.00 2.00 15.00 6.66 121. 2013.00 Q 25-75 27. 7 34.03 0.9 0.542-1. Farias DB.6 0.772-1. RN.3 37.008 0.3 35.032 0. . Silveira EJD.740-1.5 0.620-1.22 0.571 Hábito Sim Não 64 58 35 32. Lima PT.005 0.099 Exposição acumulada Oito anos e mais Até oito anos 55 67 34 33.178 0.00 510.002 0.5 9.838 0.965 1.819 0.628-1. 2013. Natal.303 64 51 37.4 0.118 Uso de boné/chapéu Não Sim 37 85 30.730-1.4 33.001 1 1. Castro ACQ.9 46.77 0. p-valor.22 0. RPs e respectivos intervalos de confiança dos desfechos “presença de efélides periorais” associados a variáveis de natureza sociodemográfica.5 Anos de estudo Até seis anos Seis anos e mais 64 57 Renda em reais Até 510.3 1.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 62 62 Lucena EES.4 33.746-1.173 Tipo de pele Clara Morena/negra 43 78 37. 2010 Variável n Presença de efélides periorais % Qui2 p-valor Gênero Masculino Feminino 76 46 28.269 1.179 Exposição diária Seis horas e mais Até seis horas 53 69 34.385 1.2 36.624 Tipo de trabalho Outdoor Indoor 104 18 32.853 0.294 0.7 0. ocupacional e de saúde geral.826 0.79 0.864-1.953 0.799 0.001 1 1 0.5 0.2 1.442 Etilismo Sim Não 49 73 33.003 0.001 1 1.00 e mais RPnaj IC (95%) 0. Lima KC Tabela 4: Frequências.4 32.7 40.8 35.363 0.1 0.503 0.8 1.468-0.165 0.88(1):58-65.622 0.755 0.002 0.349 Tabagismo Sim Não 31 91 34.748-1.38 0.079 0.3 0.1 0.341 33.433 An Bras Dermatol.918 1.6 0.808-1.9 1.527-1.381 Exposição semanal Cinco dias e mais Até cinco dias 54 67 30.011 0.754-1.826 0. teste do qui-quadrado (qui2).164 Idade 37 anos e mais Até 37 anos 57 62 33.975 0.892-1.685 1.183 Uso de protetor solar Não Sim 66 56 31.8 33.204 0.2 30.611-1.165 0.278 0.5 33.348 Fotoproteção Não Sim 20 102 27. 513-1.036 1.6 1.671 Uso de boné/chapéu Não Sim 27 59 22.7 0.338 0.7 22.573 0. RN.03 1.204 Tabagismo Sim Não 24 63 26.149 Fotoproteção Não Sim 19 68 26.1 21.261 0.064-2.457 Exposição diária Seis horas e mais Até seis horas 38 49 24.788 0. ocupacional e de saúde geral.844 0.7 23.304 Hábito Sim Não 53 34 29 19 4.959 0.531 1.045-2.5 0.744 Uso de protetor solar Não Sim 53 33 25.1 26.768 0.923 1.1 0.540-1.507 Exposição semanal Cinco dias e mais Até cinco dias 46 41 25.575-1.712 1.4 0.263 0.896 0.932 0.7 25. teste do qui-quadrado (qui2).00 510.61 0.042 0.121 0.1 22 0.2 0.595 1.825 Idade 37 anos e mais Até 37 anos 38 49 22.136 0.167 0.5 0.726-1.142 0.1 24.337 Tipo de pele Clara Morena/negra 25 61 21.283 0.717 0.2 0.4 0.3 24.4 23.393 0.007 0.584-1.435 0.151 0.125 0.2 0.183 0.88(1):58-65.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 63 Prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias 63 TABELA 5: Frequências.6 27.727 An Bras Dermatol.768-1.407 Tipo de trabalho Outdoor Indoor 75 12 23.221 Anos de estudo Até seis anos Seis anos e mais 42 44 22.767-1.683 0.3 0.7 0.527 1.381 0.780-1.009 0.8 4.646 Exposição acumulada Oito anos e mais Até oito anos 34 53 21 26. 2010 Variável Presença de efélides labiais n % Qui2 p-valor RPnaj IC (95%) Gênero Masculino Feminino 66 21 25.4 26.829 0.728 0.7 23.197 Renda em reais Até 510. 2013.865 0.314 0.575 1.721-1. p-valor. .7 0.00 e mais 40 40 23.866 0.790-1. Natal.654-1.525 1. RPs e respectivos intervalos de confiança dos desfechos “presença de efélides labiais” associados a variáveis de natureza sociodemográfica.141 0.561 1.226 Etilismo Sim Não 44 43 30.3 19.601-1.317 0.574-1. Esse fato é corroborado por um histórico ocupacional relacionado à exposição solar e possivelmente pelo uso inadequado de medidas de proteção adotadas por parte dos trabalhadores. destacou-se o número de casos de carcinoma basocelular (135). DISCUSSÃO Aproximadamente um quarto dos trabalhadores foi acometido por lesões labiais e um terço. carcinoma espinocelular (24) e lesões potencialmente malignas (213). poderíamos observar um equilíbrio nos resultados. O Instituto Nacional de Câncer (Inca) estimou. Contudo. no entanto. diagnosticou 1. pode-se aventar que as pessoas que consomem álcool ou cigarros sejam mais despreocupadas ou desinteressadas quanto a bons hábitos de saúde. Indivíduos etilistas apresentavam mais lesões do que os que não bebiam (30. a Sociedade Brasileira de Dermatologia. 2013. Prevaleceram os indivíduos com idade inferior à média da amostra geral no grupo de trabalhadores com efélides labiais. não é surpresa que eles desenvolvam mais lesões cutâneas e labiais quando comparados às mulheres. ocupacionais e de saúde geral. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). semelhante à dos indivíduos que não adotavam medidas fotoprotetoras. para o ano de 2010. A ocorrência de efélides labiais foi associada significativamente às variáveis hábito (p = 0. nos serviços.16 Dentre as lesões identificadas.3%). o consumo de álcool vem aumentan- .531) que os indivíduos sem hábitos (p = 0. O álcool é uma das poucas drogas psicotrópicas que têm seu consumo admitido e incentivado pela sociedade. A realidade encontrada no estudo é contraditória quanto a esse fato. Os indivíduos que possuíam algum hábito apresentavam mais efélides do que os que não possuíam (29%).030). Silveira EJD.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 64 64 Lucena EES. A forma pela qual essas medidas foram implementadas é.002) à ocorrência de efélides periorais. tempo diário de exposição e frequência semanal de exposição semelhantes aos da população estudada (Tabelas 1 e 2). Diferenças nos comportamentos de risco relacionados ao sol entre as ocupações podem refletir. Em 2009. por lesões periorais. As variáveis ocupacionais que fizeram referência às medidas de fotoproteção revelaram que a maioria dos trabalhadores usuários de meios para se proteger da radiação UV apresentou ocorrência de lesões An Bras Dermatol.88(1):58-65.078 lesões cutâneas em pessoas do município de Natal.18-21 Da mesma maneira. importante para a compreensão do surgimento de lesões.036): os indivíduos que tinham algum hábito apresentaram uma maior prevalência de lesão (RP 1. respectivamente. De fato. Farias DB. Lima KC indivíduos com pele muito clara e negra compuseram as menores parcelas da amostra. De fato. Lima PT. nos correios e na indústria de esqui. Aproximadamente um terço dos trabalhadores (33.000 novos cânceres de pele em todas as regiões do corpo dos potiguares. a variável gênero foi a única que explicou a presença de efélides periorais (p = 0.17 Esse dado evidencia que o estado do Rio Grande do Norte é um dos locais com maiores incidências de câncer de pele do país.002): as mulheres apresentaram uma ocorrência 38% maior de lesões quando comparadas aos homens (Tabela 4). a mortalidade e a limitação da condição funcional associadas ao consumo de bebidas alcoólicas superam aquelas associadas ao tabagismo. Os indivíduos com lesões periorais apresentaram tempo acumulado de exposição ao sol. As mulheres são mais prevalentes em estudos de ocupações aquáticas e recreação. é mais provável que homens ocupem mais postos de trabalho relacionados à exposição solar. Em relação às efélides labiais. os trabalhadores que tinham algum hábito relataram usar menos protetor solar como medida de fotoproteção e estiveram mais frequentemente expostos durante a semana. Ao considerar as variáveis socioeconômicas. Apenas a variável gênero foi associada significativamente (p = 0.22 Nossa amostra foi composta mais por homens que mulheres. enquanto homens predominam na agricultura. sendo o sexo feminino mais acometido do que o masculino (46.7%) teve o diagnóstico de efélides periorais. a qualidade dessa proteção ao longo dos anos poderia explicar a alta prevalência de entidades diagnosticadas.525) que os que não tinham. Ao compor o modelo de análise bivariada com variáveis sociodemográficas. A relação entre a presença de algum hábito e o desenvolvimento de lesões labiais ou periorais é tênue e pouco evidenciada na literatura. e os indivíduos etilistas mostraram maior prevalência de lesões (RP 1. no transporte. de efélides labiais. Castro ACQ.036) e etilismo (p = 0. aproximadamente 3.5%). observa-se que os indivíduos com lesões labiais tinham escolaridade e renda média superiores às da amostra (Tabelas 1 e 3). e um quarto (24. destacou-se a variável hábito (p = 0. as mulheres relataram adotar significativamente menos medidas fotoprotetoras quando comparadas aos homens. A composição dos grupos de trabalho difere consideravelmente entre os gêneros. Os dados relativos à caracterização sociodemográfica da população com lesões periorais e labiais diagnosticadas estão presentes nas tabelas 2 e 3. em parte. por intermédio da Campanha Nacional de Prevenção contra o Câncer de Pele. na construção.030) (Tabela 5). de fato. em virtude da resistência ou da necessidade de um maior vigor físico. os hábitos de uma cultura local e o tipo de fotoproteção.0%). Naturalmente. se tivesse havido uma uniformidade na amostra. Os trabalhadores que tiveram ou não o diagnóstico de lesões se fotoprotegiam.23 Nas últimas décadas. 7. 9. J Epidemiol. An Bras Dermatol. J Invest Dermatol. Geneva: WHO. Bouquot JE. 22. 2002. A literatura mostra. SBD.et al. Prevalence of solar damage and actinic keratosis in a Merseyside population. 3. 5. 15 capitais e Distrito Federal 2002-2003. RN E-mail: eudeseuler@hotmail. atypical nevi. Du WH. Ministério da Saúde.972p Cancer. The influence of painful sunburns and lifetime sun exposure in the risk of actinic keratoses.88(1):58-65. 12. o alcoolismo está associado com situação socioeconômica.br. Menezes AM.org [Internet].asp. Daniel FI.124:869-71. I -VI. Gazalle FK. Dermatologia. Schäfer T. 25. Rev Saúde Pública. Allen CM. . Rio de Janeiro: INCA. Williams GM. 2004.org. 2011. 20. 65 CONCLUSÃO Este estudo mostrou que a prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias é alta. Wichmann HE. Fitzpatrick TB. 23. Por isso há a necessidade de políticas sociais de prevenção e estudos que possam discutir essas medidas. Leiden Skin Cancer Study. Brasil.int/whosis/alcohol/alcohol_about_us. International Agency for Research on Cancer. and phenotypes: some risk factors for cutaneous melanoma in southern Brazil. Lyon: IARC. 1992. Grando LJ. Nagano T. Bakos RM. 3. além da oferta de medidas curativas adequadas para essa população. 21. Identifying latent classes of adults at risk Risk for Skin Cancer Based on Constitutional Risk and Sun Protection Behavior. 98 p. Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis. Revista Odonto Ciencia. sendo o uso abusivo mais frequente entre homens. ❑ REFERÊNCIAS 1.cancer. Determinantes sociais e padrões de consumo de álcool na Bahia. Araki K. Ramirez CC. Yamaguchi N. Hao JH. 2013. Australia. [accessed on 18 Nov 2010]. Frost CA. About global alcohol database. Westendorp RG. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 65 Prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias do no mundo todo. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.12:316-22. São Paulo: Transtec Editorial. Kawachi I. ed. 14. Instituto Nacional do Câncer. 2009. Oliveira SS. 1998. Silveira EJD. Incidence of skin cancers and precancerous lesions in Japanese-risk factors and prevention.120:1087-93. 1. de forma consistente. Silva FD. 10. Rio de Janeiro: Elsevier. Prevalence and familial risk of ephelides in Han Chinese adolescents. principalmente para aqueles expostos de forma intensa e crônica. Washio F. Xu SX.tempsite. 2006. An Bras Dermatol. 1999. Calvo MC. 2009. Leite CS. 13. Farias DB. Secretaria de Vigilância em Saúde. Watanabe S. Rev Saúde Pública. Steffen AD. Patologia oral & maxillofacial.44:95-100. Lima PT. Lessa I. The prevalence and determinants of solar keratoses at a subtropical latitude Queensland. Rio de Janeiro: INCA. Estimativas da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil para 2010. Tomenson JÁ. Bakos L. World Health Organization. 2002. melanocytic nevi. (Solar and ultraviolet radiation. Willemze R. Ephelides are more related to pigmentary constitutional host factors than solar lentigines.et al.Sociedade Brasileira de Dermatologia. ed.21:37-42. Kennedy C. que existem diferenças no consumo de álcool por sexo. 2005. Int J Dermatol. Wilkens LR. Available from: http:www. Almeida-Filho N. Prevalência e fatores associados a lesões labiais e periorais em trabalhadores de praia [dissertação].16:1422-7. Prevalência de consumo de bebidas alcoólicas e de alcoolismo em uma região Metropolitana do Brasil. Solar and ultraviolet radiation (IARC). 6. Ozônio e Radiação UVB.9(6 Suppl):S14-21. Bastiaens MT. 1993. etilismo e hábito foram associadas significativamente com a ocorrência dessas dermatopatias. 2004. The epidemiology of nevi and signs of skin aging in the adult general population: Results of the KORA-survey. Available at: http://sbd. Sociedade Brasileira de Dermatologia. SBD. observou-se que as pessoas apresentavam certa negligência com relação ao uso de fatores de fotoproteção. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Eudes Euler de Souza Lucena Av. 186 p. 101 p.24-26 A realização deste estudo objetivou contribuir para um entendimento mais aprofundado por parte dos profissionais de saúde sobre os aspectos epidemiológicos das efélides e alertar sobre os efeitos nocivos da radiação UV à saúde. É importante a adoção de medidas educacionais e preventivas. [cited 2008 oct1]. 316 p.cfm?path=whosis. Sunburn. Bouwes Bavinck JN. Brasil. Lucena EES.int [Internet]. Xiao FL. 15. Rath IBS.asp?campanha=1. KirchhoffVWJH. De acordo com estudos populacionais brasileiros. Hallal PC. Available from: http://www3.Natal (RN): Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Pigment Cell Res. Bajdik CD. Heavy alcohol consumption and associated factors: a population-based study.tempsite [ Internet]. Estudo da prevalência de alteraçôes labiais em pescadores na Ilha de Santa Catarina. 24. Arch Dermatol. American Cancer Society. Senador Salgado Filho. Klemm E. Instituto Nacional do Câncer.126:1490-6.27: 23-9. Castro ACQ. Memon AA. 2008. 2003. Federman DG. 3. Margalhães L. Damm DD. Available at hhtp: www. sunscreens. 2007. Araujo MJ. [accessed on 2 Feb 2011]. vol 55). Riviti EA.org [Internet]. 18. Merkl J. Costa JSD. The validity and practicality of sunreactive skin types. 11. Friedmann PS. Skin cancer as an occupational disease: the effect of ultraviolet and other forms of radiation. Lima KC.38:45-54.88(1):58-65. 2006. and skin cancer. Fabro SML. As variáveis gênero. 17. 300:87-90. 2007. Doenças de Pele.ws/capele/gestao/relatorios. Brasil. 2. Ring J. Vermeer BJ. Campanha Nacional de Prevenção contra o Câncer de Pele.et al. 4. Sampaio SAP. 2004. Rev Saúde Pública. Kavinck JN. Who.787 Lagoa Nova 59078 970 Natal. Almeida LM. Brasil. 19.139: 1033-9. com o intuito de melhorar as condições de trabalho dessa população.alcohol_about&language=e nglish>. Glanz K. Arch Dermatol Res. [cited 2011 mar 13]. 2013. Yang S. Ueda M. 26. Sperhacke CL. educação. Bothwell J.who. 1999. e a maior parte desse aumento vem acontecendo em países em desenvolvimento. Dzekaniak KS. Atlanta: American Cancer Society. Wagner M. Ministério da Saúde. 8. J Invest Dermatol. Green AC. Br J Dermatol. São Paulo: Artes Médicas. Cancer facts and figures 2006. Prevalência de efélides labiais e periorais em trabalhadores de praias. 1988.41:557-62. Br J Dermatol. Silveira MF. 1995. ocupação e renda.com Como citar este artigo/How to cite this article: Lucena EES. Coutiho E SF.sbd.142:1154-9. 16.alcohol. De Gruijl FR. 2000. KORA Study Group. seborrheic warts. Wang HY. Neville BW. Kirsner RS.org/docroot/home/index. Int J Dermatol.38:284-91. Embora o uso de fotoprotetores tenha sido relatado por boa parte dos trabalhadores. que predominam na hélice das orelhas.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 66 INVESTIGAÇÃO 66 ▲ Prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Doutora pelo Departamento de Dermatologia da Universidade de São Paulo (USP) – Médica-encarregada do Setor de Dermatopatologia e Preceptora do Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) – São Paulo (SP). Orelha Recebido em 25. Envelhecimento da pele.1% pertenciam aos fototipos I e II da classificação de Fitzpatrick (p<0. Brasil.88(1):66-70. Pós-graduanda em Ciências da Saúde do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) – São Paulo (SP).8%) pacientes apresentavam lesão em. de coloração amarelo-pálida. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. * Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) – São Paulo (SP). 29% tinham idade entre 70 e 79 anos.05%). Brasil. idade e injúrias térmicas. com idade superior a vinte anos.04. Foi aplicado questionário que avaliou idade. MÉTODOS: Foram examinados 400 pacientes. Metaplasia. Todos os sujeitos da pesquisa foram examinados por um único observador e avaliados quanto à presença de lesão. 78. idade avançada e fototipos I e II. Brasil. Palavras-chave: Cartilagem da orelha. 2013. é descrita a associação com exposição crônica à radiação ultravioleta. porém. idade e tipo de pele. profissão e história de exposição solar. procedência.1% tinham história de exposição solar e 45. Brazil Juliana Nunes Maciel Cilento1 Neusa Yuriko Sakai Valente2 Resumo: FUNDAMENTOS: Pápulas climáticas das orelhas são lesões assintomáticas. Suporte Financeiro: Nenhum /Financial Support: None Conflict of Interests: None / Conflito Interesses: Nenhum 1 2 Médica dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. No grupo de pacientes com lesão. Brasil* Prevalence of weathering nodules of the ear in patients treated at the state civil servant's hospital of São Paulo.2012. sexo. no período compreendido entre os meses de julho de 2008 e dezembro de 2008. OBJETIVO: Estudar a prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos doentes atendidos no Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e avaliar sua provável relação com exposição solar. naturalidade. uma das orelhas. Poucos estudos foram realizados até o momento e os mesmos envolveram número muito reduzido de pacientes. RESULTADOS: Os dados revelaram que 155 (38.2011 Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 11. CONCLUSÃO: Os achados sugerem prevalência relevante e provável associação com exposição solar crônica. Sua patogênese permanece desconhecida.10. . pelo menos. Foi utilizado o teste do Qui-Quadrado para análise comparativa entre os grupos de pacientes com e sem lesão. . Geralmente. 67 MATERIAIS E MÉTODOS Examinamos. Os casos que apresentaram as lesões mais características e/ou exuberantes ou que suscitaram dúvidas quanto ao diagnóstico foram fotografados e submetidos à biópsia para exame histopatológico.5. em 1996.88(1):66-70.3. como “Weathering Nodules of the Ear”. injúrias térmicas e idade avançada. configurando aspecto de hélice recortada.1 Em contraste com a Condrodermatite Nodular das Orelhas. Foi realizado um estudo observacional do tipo transversal. formando uma cadeia. foram consideradas diferenças entre os grupos quando p-valor An Bras Dermatol.1. tendo-o lido. foi utilizado o teste do QuiQuadrado. Todos os pacientes incluídos no estudo foram examinados e avaliados por um único examinador quanto à presença de lesão e questionados sobre a presença de sintomas. Todo paciente que preencheu os critérios de inclusão recebeu o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. com abordagem analítico-descritiva. ao quadro clínico e ao diagnóstico diferencial. ocorrendo tipicamente em homens brancos que habitam regiões tropicais. RESULTADOS Para variáveis qualitativas. foram realizadas. 155 (38. No entanto.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 67 Prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. que trata da regulamentação de pesquisa clínica. consistência similar à cartilagem à palpação. devido à lesão elementar observada na clínica. sexo. foi considerado um nível de significância de 5%. conforme consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente. no Ambulatório do Serviço de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Aspectos éticos O trabalho foi submetido à avaliação da Comissão de Ética Científica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Critérios de exclusão Pacientes que apresentavam menos de 20 anos de idade foram excluídos. no período compreendido entre os meses de julho de 2008 e dezembro de 2008. não há inflamação ou ulceração. Brasil INTRODUÇÃO Há raras referências internacionais na literatura médica sobre a entidade clinicopatológica descrita inicialmente por Kavanagh e col. propomos a denominação de Pápulas Climáticas das Orelhas para esta entidade. é descrita associação com exposição crônica à radiação ultravioleta. dilatação dos vasos da derme superficial e ausência de células inflamatórias. O estudo da prevalência de pápulas climáticas das orelhas justifica-se pela escassez de estudos deste tema. OBJETIVOS Estudar a prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos doentes atendidos no Ambulatório de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e avaliar a provável relação com exposição solar. .1. não apenas por meios físicos (bonés e chapéus). consecutivamente. É descrita como nódulos ou pápulas assintomáticos. Foram cumpridas todas as normas citadas na Resolução 196/96 da CONEP/MS Brasil. Foi permitido ao paciente retirar seu consentimento em qualquer etapa do estudo. raramente constituindo-se em queixa principal do paciente. de aproximadamente 2-3 mm de diâmetro. Contudo.5. mas também químicos (protetor solar). baseado em uma amostra não probabilística de conveniência.6 A provável relação com dano actínico exige avaliação detalhada desse tema. além da análise descritiva.8%) apresentavam lesão em pelo menos uma das orelhas (Tabela 1). nódulos reumatoides e calcinose cutânea. profissão e história de exposição solar. Para verificar se a distribuição das diversas variáveis era semelhante entre os diferentes grupos (com ou sem lesão). Desta forma. não apenas no que se refere à prevalência da entidade. mas também é observada na hélice. 400 pacientes com idade superior a vinte anos.7 Sua patogênese permanece desconhecida.6. idade e tipo de pele. as pápulas climáticas assumem características clínicas e histopatológicas próprias que as diferenciam dessas entidades.4 Outros diagnósticos diferenciais possíveis são: nódulos elastóticos das orelhas. Neste estudo. mas também à faixa etária predominante. são encontrados ao exame físico dermatológico. Predomina na anti-hélice das orelhas. comparações entre pacientes com e sem lesão. Dos 400 pacientes estudados. para o trabalho. mantendo o adjetivo da publicação original. Desta forma. procedência. foram apresentadas as frequências absolutas (n) e as frequências relativas (%). Foi aplicado um questionário que avaliou idade.2 O exame histopatológico demonstra elastose solar. 2013. compreendido e assinado antes da coleta dos dados. pois sua prevenção requer a proteção solar dessa região. Alguns autores sugerem a presença de espícula de tecido fibroso com metaplasia cartilaginosa. naturalidade. de coloração amarelo-pálida. Múltiplos nódulos podem estar presentes. aos fatores desencadeantes. Para todos os testes. 2013.2.9% dos pacientes com lesão pertenciam ao fototipo II e 38.8 Total 400 100. . Quanto à exposição solar. regiões com pouca quantidade de tecido subcutâneo e de escassa vascularizaAn Bras Dermatol. foi utilizada a análise de resíduo para a identificação de quais pares de categorias correspondem a um valor acima do esperado. principalmente em pacientes de raça branca e submetidos a dano actínico crônico. ou seja. DISCUSSÃO Pápulas climáticas das orelhas constituem-se em lesões envolvendo a hélice e anti-hélice das orelhas. ligada ao lazer (P<0.1. os dados mostraram que há um maior percentual de pacientes sem exposição solar entre os pacientes sem lesão. uma vez que a exposição solar prolongada poderia atuar como estímulo para esse fenômeno. o valor do resíduo foi destacado.3 38. Pelos resultados acima.3% relacionados ao trabalho (P<0.0 foi menor do que 0. foi detectado também um maior percentual de pacientes com exposição solar devido ao trabalho entre os pacientes com lesão e um maior percentual de doentes com exposição solar devido a lazer entre os pacientes com lesão.96 indica significância estatística na casela (categoria específica para determinado grupo) a um nível de significância de 5%.2 O exame histopatológico revela elastose. com intervalo de confiança de 95% (35. evidenciou-se um maior percentual de pacientes com fototipos I e II da classificação de Fitzpatrick entre aqueles com lesão e um maior percentual de pacientes com fototipos V e VI naqueles sem lesão.96. Nenhum paciente referiu sintomas associados às lesões. Valente NYS TABELA 1: Presença de lesão (orelha direita e/ou orelha esquerda) (n=400) Não Sim N 245 155 % 61.3 Foram avaliados 400 pacientes. achados clínicos pouco exuberantes e localização pouco examinada podem influenciar na ausência do diagnóstico. sendo 41. nódulos ou placas.6% pertenciam ao fototipo III (P<0.2 A hipótese de metaplasia de cartilagem pode estar relacionada ao dano actínico. Para os cruzamentos em que houve evidência de associação estatística (p<0.9 O predomínio em pacientes com fototipos I e II aponta para uma associação com tipo de pele.8% relatando maior associação com exposição eventual. Nos casos em que o resíduo foi acima de 1. FIGURA 1: Pápulas translúcidas agrupadas na hélice da orelha ção. verificou-se que 78.2 Ao exame clínico.8%.001). percebem-se pápulas. quais categorias se diferenciam entre os grupos. assintomáticas.1. Os resultados evidenciaram uma prevalência de 38. observou-se que 39.1% dos pacientes com lesão tinham passado de exposição solar (P<0. Quanto ao tipo de pele.8.05%).8%) apresentavam lesão em pelo menos uma das orelhas.1.05). translúcidas. já que a ausência de sintomas. Quanto à exposição solar.88(1):66-70. também poderia influenciar positivamente o aparecimento das pápulas. bem como há um maior percentual de pacientes com qualquer exposição solar entre os pacientes com lesão. A prevalência de pápulas climáticas nos pacientes estudados revela que tal entidade pode estar sendo subdiagnosticada. A localização na hélice e anti-hélice. Não houve diferença significativa de sexo entre os grupos de pacientes com e sem lesão (Tabela 2). moles e indolores (Figura 1).5%). sendo que 155 (38. sendo que 29% dos pacientes com lesão estavam na faixa de idade entre 70-79 anos e 11. evidenciando que há um maior percentual de pacientes com idade até 39 anos entre os pacientes sem lesão e um maior percentual de pacientes com idade entre 70 e 79 anos no grupo de pacientes com lesão. de cor amarelada. Um valor do resíduo padronizado (Zres) acima de 1.001) e 36. Os resultados encontrados coincidem com relatos da literatura no que se refere à provável associação com exposição solar crônica e idade avançada.034). exceto sexo.1.6% dos pacientes com lesão tinham mais de 80 anos.001).1%:42. Quanto ao tipo de pele.05 (p-valor<0. observa-se que houve associação estatisticamente significante para todas as variáveis.1. vasodilatação e ausência de células inflamatórias e degeneração de fibras elásticas. geralmente bilaterais.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 68 68 Cilento JNM. 7% 22.0% (2.5) 3.9% 19.2% 60.3% 0.0% 22. de maior diâmetro e em maior número.9% (2.001 Histórico de Exposição Solar (Lazer) No Yes 178 65 73.3% VI 8 41.9) 11.034 FITZPATRICK – Tipos de Pele I 2 0. Brasil 69 TABELA 2: Análise estatística das variáveis (n=400) (n=400) Presence of lesion (right and/or left ear) p-valor Não n Sim % n % 20-39 39 40-49 50-59 60-69 31 54 56 15.9% 70-79 41 16. porém.3) 12.2% 36.88(1):66-70.005 < 0. eritematosos.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 69 Prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. com ulce- 0.8% 91 64 58.8% 0.7% 98 57 63.4) 38.4% 21. .6% SEXO Masculino Feminino 96 149 39.9% (2.8% 8 II 69 28. Alguns trabalhos sugerem possível associação com condrodermatite nodular.7% 52. Atribui-se a isso o fato de muitas mulheres terem o costume de usar os cabelos cobrindo as orelhas.10 Nenhum paciente referiu qualquer sintoma associado às lesões.9% 78.1% 34 121 21.1 A condrodermatite nodular manifesta-se de forma diversa.3% (2.9% (3. não encontramos significância estatística para essa variável.7) 39.7% 45 80 ou mais 24 9. Alguns pacientes com dano actínico evidente apresentavam lesões exuberantes.8% 18 29.1% < 0.3% 26.3% < 0. Nenhum paciente apresentou história de exposição intensa ao frio.8% 74 81 47.0% 9.9% 48.9% 8 20 30 34 5.6% 16. caracterizando-se por nódulos dolorosos.4% 61 III IV V 101 39 24 59 20 5 3.1% IDADE Alguns trabalhos sugerem um predomínio do sexo masculino.3) 5. porém.092 Histórico de Exposição Solar Não Sim 126 117 51.6% 13. 2013.2% (2. algumas lesões encontradas apresentavam discretos sinais flogísticos (Figura 2). agrupadas.7% 41.001 FIGURA 2: Pápula eritematosa na hélice da orelha An Bras Dermatol.2% 21.001 Histórico de Exposição Solar (Trabalho) No Yes 190 53 78.2% 12. como calcinose cutânea. Griffiths C editors. 1981.4 Histopatologicamente.6.88(1):71-77. alteração fibrinoide do colágeno. J Am Acad Dermatol. onde há maior prevalência de indivíduos mais jovens. 2007.163:376-84. na condrodermatite nodular encontra-se hiperplasia da epiderme. An Bras Dermatol. Rook. . diferindo portanto das pápulas climáticas. Como já mencionado. Shiri J. 6. 1996. Br J Dermatol. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Juliana Nunes Maciel Cilento Rua Maria Eunice Fernandes. não se pode excluir que pápulas climáticas se inflamem devido ao trauma mecânico. Kennedy C. 58038 480 João Pessoa PB Brazil E-mail: junmaciel@yahoo. 3. Valente NYS ração ou crostícula no centro da lesão. Requena L. Weathering nodules of the ear in a young woman. Porém. 1997. Cutis. 10. ao dormir. An Bras Dermatol. algumas com leve descamação. 2013. Senescência cutânea: Nódulos elastóticos das orelhas. causado principalmente pelo travesseiro. Barakin B. Elastotic nodules of the ear. An Bras Dermatol. Elastotic nodules of the ears. Amichai B. contudo. 2003. Weathering nodules of the ear: a clinical pathologic study. suas características histopatológicas os diferenciam de pápulas climáticas pela deposição de tecido elastótico nos mesmos. 1973. Neural hyperplasia in chondrodermatitis nodularis chronica helicis. e se apresentem como condrodermatite nodular.6511-13. Sampaio SB. Brasil.55:844-8. 2005. 1969.s Textbook of dermatology. Peltre B. vol 4.5. J Am Acad Dermatol.4 Outra diagnose diferencial das pápulas climáticas são os nódulos elastóticos que são também assintomáticos. proliferação de tecido de granulação e rico infiltrado inflamatório.❑ REFERÊNCIAS 1. Denavi A.88(1):66-70. Costantine VS. Weedon D.6. 11. J Cutan Pathol. 7. In: Burns T. 1989. apenas relatos de casos.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 70 70 Cilento JNM. Cribier B. evidencia que tal entidade deve ser conhecida pelo dermatologista e pode ser assunto de interesse para novos estudos. Collins CMP. 7th ed. encontramos algumas lesões que apresentavam discreto eritema ao exame físico.48:187-91. 9. Bard J.com. A prevalência significativa encontrada nesse estudo. Arch Dermatol. Bradfiel JWB. com provável relação com dano actínico crônico.44:452-4. as pápulas climáticas são indolores. 8. 1981. 130 Manaíra. Valente NYS. Chondrodermatitis nodularis chronica helices. O caso apresentado por Devani & Barankin (2007) parece demonstrar isso.5. Oxford: Blackwell publishing. Scrivener Y. Dermatologica. 2006.49:1108. Kennedy CTC. Cox N. 2013. Kennedy CTC. as pápulas climáticas das orelhas assumem características clínicas e histopatológicas que as diferenciam de tais entidades. em geral. Iotafotaderma. nódulos reumatoides. xantomas.137:659.135:550-4.3 Em nossa opinião. Carter VH. J Am Acad Dermatol. Sanches-Yus E. Question: Can you identify this condition? Can Fam Physician. 2004 p. Prevalência de pápulas climáticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.11 Em nosso trabalho.52:925-6.br Como citar este artigo/How to cite this article: Cilento JNM.8:429-33.100:282-5. Jellinek N. sendo mais frequente na hélice das orelhas. 5. 53:821.3. Elastotic nodules of the antihelix. Breathnac S. Assis TL. 2.12 Outros diagnósticos diferenciais clínicos também devem ser considerados. O predomínio desta entidade em pacientes mais velhos também difere da faixa etária da condrodermatite nodular. The External Ear. Aguilar A. Weathering nodules are not the same as elastotic nodules. 4. de coloração amarelo-pálida. Kennedy CTC. Kavanagh GM. que envolve maior número de pacientes. Poole WL.7 CONCLUSÃO Os poucos estudos realizados até o momento sobre pápulas climáticas das orelhas são. 12.3. Carneiro SJC. Br J Dermatol. intervenção. * Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia . A aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e a declaração do financiamento são imprescindíveis.05. variable description. improvement of scientific basis. Para ser um pesquisador bem-sucedido. Publication of positive or negative results should be an authors' commitment. metodologia (desenho. Palavras-chave: Cosméticos. A pesquisa clínica é essencial para descoberta de novos conhecimentos.Escola Paulista de Medicina .Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 71 71 REVISÃO ▲ Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria* How to design and write a clinical research protocol in Cosmetic Dermatology Ediléia Bagatin1 Helio A. intervention.Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) e Faculdade de Medicina de Botucatu . objectives. descrição das variáveis. termo de consentimento livre e esclarecido. and honesty. methodology (design. availability. efficacy and safety measures. tamanho da amostra. It is essential to learn how to write a protocol research and to know the international and national regulatory rules. fundamentos. Research design Recebido em 09.04.88(1):71-7. sample size. have been conducted in this area. Some basic principles for a successful researcher include interest. disponibilidade. parâmetros de eficácia e segurança e análise estatística).2012. clinical research form. que constituem o maior instrumento para a Medicina baseada em evidência nesta área. Clinical research is essential for the discovery of new knowledge. which are the major instrument for evidence-based medicine.Doutor. Suporte Financeiro: Nenhum. professor-assistente do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP). A complete clinical trial protocol should include question. Projetos de pesquisa. Brasil. A publicação de resultados positivos ou negativos deve ser um comprometimento dos autores. solução de desafios e boa prática clínica. Brasil.Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (FMB-UNESP) – Botucatu (SP). Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 15. inclusion and exclusion criteria. / Financial Support: None Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interest: None 1 2 Doutorado – Professora-adjunta da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP). consent form. É essencial aprender como escrever um protocolo de pesquisa e conhecer as regras regulatórias nacionais e internacionais. Professor-doutor . objetivos. background. randomization. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. randomized controlled clinical trials. randomizados e controlados. High-quality basic science studies have been published. Ensaio clínico.2012. Keywords: Clinical protocols. and statistical analysis). Projetos de pesquisa epidemiológica. Estudos em ciência básica de alta qualidade têm sido publicados. persistence. critérios de inclusão e exclusão. and references. Estudo comparativo. Comparative study. ao contrário. randomização. Um protocolo de pesquisa clínica completo deve incluir: questão. however. resolution of challenges. . few double-blind. Institutional ethical review board approval and financial support disclosure are necessary. melhora das bases científicas. ficha clínica e referências. and good clinical practice. 2013. os princípios básicos são: interesse. Brasil. Cosmetics. Epidemiologic research design. Protocolos clínicos Abstract: Cosmetic Dermatology is a growing subspecialty. persistência e honestidade. existem poucos estudos clínicos duplos-cegos. Clinical trial. Miot2 Resumo: Cosmiatria é uma subespecialidade em grande crescimento. Oferece também oportunidade para colaboração e visibilidade internacional. Discussão e opinião de pesquisadores mais velhos ou experts também são úteis. largamente acessível e fácil de ser usada.5 Pesquisadores brasileiros devem conhecer também as Boas Práticas Clínicas: Documento das Américas e as regras regulatórias da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. o maior número de estudos na literatura médica de alta qualidade metodológica refere-se à ciência básica e experimental e não a estudos clínicos. a informação tecnológica tornouse barata. Exemplo: Objetivo primário: avaliar a eficácia e a segurança da isotretinoína oral comparada ao filtro solar e hidratante para o tratamento do fotoenvelhecimento. Ela pode provar ou não provar. companhias farmacêuticas e público geral. Se forem mal desenhados. busca na literatura. definição precisa da doença/desfecho.9 O envolvimento de profissionais de várias especialidades pode agregar experiência específica e melhorar a qualidade da pesquisa. 11-15 Hipótese ou questão Deve ser original. disponibilidade. melhora das bases científicas ou solução de desafios na prática clínica. pacientes e população geral. persistência e honestidade.88(1):71-7.1. desempenhando um papel importante para o manejo adequado dos pacientes. o pesquisador pode manter.6 Atualmente. não há espaço para fraude. Uma vez que os distúrbios cosméticos são devido a processos fisiopatológicos conhecidos. o primeiro passo é definir uma linha de pesquisa ou área de interesse.2 Estudos clínicos randomizados e controlados são os melhores para determinar a eficácia da intervenção em situações específicas e o maior instrumento para a Medicina baseada em evidência. Contudo. Objetivo secundário: avaliar o impacto dos tratamentos na qualidade de vida. discussões relevantes em eventos científicos. Exemplo: A isotretinoína oral é efetiva. A pesquisa pode influenciar nas políticas de saúde. 2013. des- .Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 72 72 Bagatin E. seguidos por publicações consistentes. A pesquisa organizada e de boa qualidade mantém-se significante por longo tempo e pode originar novas pesquisas. ético e relevante devem ser considerados. cálculo do tamanho da amostra e randomização. com interesse crescente entre os dermatologistas.7 Para pesquisadores. Os desfechos podem confirmar. é essencial estudar muito antes de elaborar o conteúdo do protocolo de pesquisa. assim como obtenção de fundos. os critérios conhecidos como “FINER” ou factível. mas deve sempre melhorar o conhecimento referente ao protocolo.4 Existe uma urgência de estudos clínicos bem desenhados.8. uma vez que os sujeitos da pesquisa podem ser submetidos a investigações e intervenções equivocadas e os resultados serão insignificantes ou mesmo incorretos. interessante. Um protocolo de pesquisa envolvendo seres humanos deve incluir: desenho. Esta parte deve ser concisa e estritamente relacionada ao assunto da investigação e às questões a serem respondidas.3 É necessário acumular bons estudos clínicos para obter evidências sólidas para a melhor prática clínica. Baseados na hipótese definitiva. novo. Em pesquisa científica. simples e lógica. parâmetros de eficácia e segurança. modificar ou rejeitar o conhecimento preexistente e a eficácia de tratamentos ou procedimentos cosmiátricos. Os princípios básicos para o sucesso são: interesse. de acordo com os padrões do CONSORT (Consolidation of Standards for Reporting Trials) de GCP (Good Clinical Practices) em Cosmiatria. curiosidade ou mente inovadora.10 Um pesquisador iniciante defronta-se com o desafio de escrever um protocolo de pesquisa clínica que deve compreender os tópicos descritos abaixo (alguns exemplos estão incluídos) e no quadro 1. OBJETIVOS O estudo pode compreender apenas um objetivo geral ou objetivos primário e secundário. exploração de subgrupos. o que limita a generalização dos resultados para a prática clínica. Os objetivos principais da pesquisa devem ser a descoberta e interpretação de novos conhecimentos. com benefícios para médicos. Miot HA INTRODUÇÃO A Cosmiatria é uma subespecialidade muito excitante. plano de análise estatística. seu desenvolvimento pode ser antiético. An Bras Dermatol. A questão surge de estudos prévios dentro da área de interesse do pesquisador. abordagens epidemiológicas clássicas são indicadas para acessar desfechos cosméticos. pesquisadores. METODOLOGIA É a parte mais importante para conduzir uma pesquisa de boa qualidade e obter inferências válidas. segura e superior ao uso de filtro solar e hidratante no tratamento do fotoenvelhecimento? Introdução e fundamentos Extensa e crítica revisão da literatura são essenciais para descobrir alguma lacuna ou se outro investigador já estudou o mesmo tema. melhorar ou rejeitar a questão inicial. critérios de inclusão e exclusão bem definidos. Após este passo. Em segundo lugar. Por outro lado. descrição clara das variáveis. é essencial que os estudos clínicos sejam avaliados criticamente e que suas limitações sejam adequadamente compreendidas. devem ser escritos a introdução e os fundamentos. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 73 Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria 73 QUADRO 1: Estrutura esquemática de um protocolo de pesquisa clínica Tópicos Exemplo Ideia/Hipótese Isotretinoína oral pode reduzir a incidência de queratoses actínicas Pesquisa Bibliográfica Fundamentos e justificativas para o estudo Desenho do Estudo Estudo longitudinal. fototipo.17. poder de 80% e alpha 5% Amostra Análise estatística Modelo linear misto generalizado (binominal negativo) Cronograma e recursos Aprovação do CEP / Financiamento / Registro de Estudo Clínico Tempo para execução de cada fase (tabela) e contabilidade para cada despesa previsível Estudo aprovado por CEP institucional. padronizar as variáveis. grupos paralelos. com 50 pacientes. A caracterização dos desfechos e a descrição precisa das variáveis são obrigatórias e devem expressar as principais definições de cada variável do estudo. exposição ao sol Critérios de Inclusão / Exclusão Pacientes ou sujeitos da pesquisa imunocompetentes. cruzados ou alocação em cluster. com mais de 30 queratoses actínicas na face e antebraços Aqueles randomizados para isotretinoína devem ser normolipêmicos e apresentar função hepática normal Randomizada. comparado a tratamento padrão. termo de consentimento livre e esclarecido. duplo-cego. monocego. aberto. 2013. Intervenção A população do estudo é submetida a tratamento clínico ou cirúrgico ou a procedimentos. placebo-controlado: Grupo A: Filtro solar + isotretinoína oral Grupo B: Filtro solar + placebo oral Dois meses de seguimento após crioterapia (spray de nitrogênio líquido por 5 seg) em todas as queratoses actínicas Conceito para diagnóstico Queratoses actínicas serão definidas após avaliação clínica por um dermatologista e não por análise histopatológica. planejar a análise dos dados e a apresentação futura dos mesmos. randomizado. comparação e desfecho (outcome). o qual é usualmente referido como RCT (randomized controlled trial). . ficha clínica e referências. financiado pelo CNPq e registrado em www. baseada na redução esperada de mais de 30% na incidência de queratoses actínicas. duplo-cego. estudos clínicos seguem o desenho de intervenção.18 Em resumo. neste ponto. de ambos os sexos.16 Consulta prévia ao estatístico é fundamental para dimensionar o tamanho da amostra.ensaiosclinicos. técnicas e instrumentos. intervenção.19 Estudos abertos e com associação de intervenções em um mesmo grupo An Bras Dermatol. que tornaria impraticável a subsequente contagem de lesões Definição das variáveis Dependentes: Contagem das queratoses actínicas em uma área padronizada. com mais de 50 anos. O desenho padrão-ouro é o de grupos paralelos. Desenho Existem muitos tipos de desenhos. não randomizado.gov. duplo-cego.88(1):71-7.br Critérios para retirada prematura Ocorrência de efeitos adversos graves crição detalhada da intervenção e cronograma de atividades. expressão histológica de marcadores de proliferação (Ki-67) e de apoptose (p53 e Bcl-2) Independentes: grupo-tratamento Potenciais confundidores: idade. como serão obtidas. randomizado e controlado pelo tratamento padrão. pré-suposições. Estudos terapêuticos podem ser desenhados como: controlado com placebo. randomizado. o pesquisador deve considerar claramente os elementos “PICO”: paciente. (Poisson ou Terpstra Binomina l negativo) Contínuas Regressão logística binária Regressão logística multinominal Discretas de sujeitos da pesquisa podem apresentar conclusões positivas. com idades entre 40 a 55 anos. Miot HA QUADRO 2: Testes estatísticos mais comuns para análise de dados bivariados (dados não pareados). toda a população é analisada em um único período de tempo. prospectivo e avaliador cego.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 74 74 Bagatin E. alocação dos sujeitos da pesquisa e randomização Existem muitas fórmulas para calcular o tamanho da amostra e listas de randomização estão disponíveis na Internet. durante três meses. Regressão logística ordinal - - - - mizado. para avaliar a eficácia e a segurança da isotretinoína oral (20 mg/dia.quadrado de Pearson.88(1):71-7.quadrado de Pearson. comparativo (grupos paralelos). Transversal: é estudo de prevalência. em termos de Medicina baseada em evidência. Análise de resíduos da tabela de análise de contingência (post hoc) Multinominais Qui.quadrado de tendência Discretas Modelos Mistos Teste t de Generalizados Student (Poisson ou Binominal Não paramétricas: negativo) Teste MannWhitney Qui. histórico: uma população exposta à condição sob investigação é acompanhada ao longo do tempo e avaliada em determinados períodos de tempo. Descrição epidemiológica – Série de casos: resume as características de uma população.22. Cálculo do tamanho da amostra. O dimensionamento da amostra é inversamente proporcional à diferença mínima clinicamente significativa entre os grupos e o erro de estimativa tolerável. Análise de resíduos da tabela de análise de contingência (post hoc) Test G. Descritivo: relato de experiência pessoal. Ordinais Qui. Estes parâmetros devem ser determinados pelo investigador e discutidos previamente com o estatístico.21 Observacional ou analítico: Coorte .quadrado de tendência Qui. 20. três vezes por semana.prospectivo. Qui-quadrado de tendência Paramétricas: Teste exato de Fisher Test G.quadrado Paramétricas: de tendência ANOVA Modelos Mistos Não paramétricas: Generalizados Teste Jonckheere.23 Estudos com poucos sujeitos da pesquisa podem não ter o poder de detectar diferenças e.quadrado Paramétricas: de tendência ANOVA Modelos Mistos Não paramétricas: Generalizados Teste Kruskal(Poisson ou Wallis Binominal negativo) Qui. Exemplo: estudo clínico de intervenção. de acordo com as variáveis dependentes e independentes Variáveis independentes Dicotômicas Variáveis Dependentes Categóricas Quantitativas Dicotômicas Multinominais Ordinais Contínuas Qui. Qui-quadrado de Pearson. incluindo 32 mulheres saudáveis. Experimental. 22 mulheres) versus uso de filtro solar e hidratante (10 mulheres). por outro lado. randoAn Bras Dermatol. Teste G.quadrado de Pearson. associada a filtro solar e hidratante. Caso-controle – retrospectivo: duas populações que foram ou estão expostas à condição são comparadas em relação à presença ou ausência do desfecho sob investigação. Análise de resíduos da tabela de análise de contingência (post hoc) Qui. 2013. para o tratamento do fotoenvelhecimento. mas têm valor limitado. o excesso de pacientes pode ser desneces- . por saturação e amostragem por cota. levando a conclusões sem significado clínico. de acordo com as variáveis dependentes e independentes Variáveis Dependentes Categóricas Variáveis independentes Dicotômicas Quantitativas Dicotômicas Multinominais Ordinais Contínuas Discretas Teste McNemar Modelos Mistos Generalizados (multinominais) Modelos Mistos Generalizados (dados ordinais) Paramétricos: teste t de Student para dados pareados Modelos Mistos Generalizados (Poisson ou Binominal negativo) Não paramétricos: teste de Wilcoxon Multinominais Modelos Modelos Mistos Mistos Generalizados Generalizados (dados categóricos) Ordinais Contínuas Discretas (dados categóricos) Modelos Mistos Generalizados (dados categóricos) Modelos Modelos Mistos Mistos Generalizados Generalizados Modelos Mistos Generalizados (dados categóricos) (dados categóricos) (dados categóricos) Paramétricos: ANOVA para medidas repetidas Não paramétricos: teste de Friedman Modelos Mistos Generalizados Modelos Mistos Generalizados (Poisson ou Binominal negativo) Modelos Mistos Generalizados (Poisson ou Binominal negativo) Modelos Modelos Mistos Mistos Generalizados Generalizados Modelos Mistos Generalizados Paramétricas: coeficiente de correlação de Pearson (dados categóricos) (dados categóricos) Não paramétricas: coeficiente de correlação de Spearman (dados categóricos) sariamente exposto à investigação. devem ser alocados de forma a garantir a mesma probabilidade de cada participante ser incluído em cada grupo. comparações pareadas ou lado a lado) requerem amostras menores.88(1):71-7. A randomização deve eliminar o viés de seleção. étnicos e socioeconômicos podem interferir na doença ou tratamento. e baseados no melhor conhecimento sobre a condição sob investigação. É extremamente recomendado que o mesmo fenômeno seja avaliado An Bras Dermatol. tanto quanto possível. Devem ser evitadas as formas de alocação não randomizadas de sujeitos da pesquisa.25 Finalmente. . Estudos longitudinais necessitam de seguimento longo para que sejam úteis à prática clínica.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 75 Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria 75 QUADRO 3: Testes estatísticos mais comuns para análise de dados bivariados (dados pareados). Ambas as situações são antiéticas.24 Os sujeitos da pesquisa podem ser da mesma população. reduzem os erros de estimativa e aumentam a comparabilidade interna entre os sujeitos da pesquisa. observações cruzadas (exemplos: estudos longitudinais. “bola de neve”. criar grupos compará- veis e dar validade à análise estatística. Idade e sexo são restrições clássicas na homogeneização das respostas dos grupos. Portanto. resposta voluntária. 2013. Parâmetros ou medidas de eficácia e segurança Devem ser objetivos e quantitativos. Apenas relato de resultados imediatos pode não permitir a comprovação da real eficácia da intervenção. especialmente se os aspectos culturais. tais como: casual (por conveniência). Exemplo: Para resultados do tratamento do envelhecimento: opinião dos pacientes. Os principais testes usados. classificação I-III de Glogau) e devem ser representadas por percentil de cada categoria. gov. tais como: droga nova. usualmente.28 O ajuste de resultados pelos confundidores é importante para explorar os dados e. incluem amostras de tamanhos maiores e apresentam maior tendência a relatar resultados significativos. estudos multicêntricos e com participação internacional e pesquisas envolvendo população indígena nativa. governo e indústria para minimizar a influência dos interesses financeiros nos resultados. Se a distribuição é paramétrica (normal). Dados pareados usualmente são analisados por modelos mistos generalizados.. Variáveis categóricas ou qualitativas podem ser dicotômicas (exemplos: doente/saudável. peso.). podem ser usadas a mediana e a variação interquartil. Concordância entre avaliadores pode ser mensurada pelo teste Kappa de Cohen (com pesos). Para eventos adversos relacionados à isotretinoína oral: relato de efeitos colaterais mucocutâneos ou raros. Estes registros seguem um processo rigoroso . Após aprovação.15.31 A situação ideal deveria ser a parceria entre universidade. A escolha do teste estatístico deve considerar a natureza das variáveis dependentes e independentes. O protocolo completo deve ser submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Finalmente. No Brasil. institutos ou indústria farmacêutica. hidratação etc. são analisados por regressão logística múltipla (variável categórica dependente) ou modelos lineares generalizados (variável quantitativa dependente).br. número de queimaduras). benefícios. Devem ser claramente descritos: riscos potenciais. crianças e gestantes. que significa que os pesquisadores aceitarão a probabilidade relacionada ao teste estatístico de menos de 5% de chance para concluir que os grupos são diferentes. usualmente. Já PP inclui aqueles que completaram o estudo. 2013. imagens clínicas e histológicas com análise digital quantitativa. a normalidade dos dados e cruzamentos. Estudos multicêntricos patrocinados pela indústria demonstram alta qualidade metodológica.05 signifique evidência insuficiente para demonstrar diferença não é o mesmo que não haver diferença entre os grupos. ensaiosclinicos. tais como: www.88(1):71-7. o estudo deve ser inscrito em qualquer site de registro de estudos clínicos. perfil lipídico e hemograma). para 2 ou mais avaliadores. contabilizar cada despesa previsível e tempo para pagamento. estão descritos nos quadros 2 e 3.29 Dados não pareados. e pelo coeficiente de correlação intraclasse (para concordância completa).05 bicaudal. Confundidores devem ser considerados cuidadosamente e também avaliados para posterior ajuste dos seus efeitos. homem/mulher).gov ou www. Miot HA por diferentes desfechos. de acordo com estas pressuposições. Variáveis quantitativas sempre têm uma escala proporcional entre os valores e podem ser contínuas (exemplo: idade. para este propósito. Dados quantitativos devem ser testados quanto à normalidade pelo teste ShapiroWilk. se não.26 A população ITT inclui todos os sujeitos da pesquisa que usaram o tratamento uma vez ou por um período de tempo e se retiraram ou foram retirados (dropped-out). A estrutura dos dados depende das características das variáveis. avaliação fotográfica cega.27 O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) deve ser escrito em linguagem simples e popular. Conflitos de interesse são minimizados pela declaração do autor e pelo registro do estudo clínico. medidas não invasivas (elasticidade. ITT modificada e pelo protocolo ou per-protocol (PP). objetivo do estudo e procedimentos detalhados.21 A correlação entre os resultados de cada desfecho reforça a veracidade do efeito.14 A população do estudo deve ser analisada como intenção de tratar ou intention-to-treat (ITT). Análise estatística É essencial demonstrar correlações reais e tendências que podem ser ou não significativas e implicadas ou não como causas. o suporte financeiro pode ser obtido através de fundações governamentais. retirada do consentimento ou eventos adversos devem ser informados. Embora p > 0. testes laboratoriais (função hepática. superfície cutânea.27 An Bras Dermatol.30 O cronograma e o financiamento devem detalhar o tempo para a execução de cada fase do estudo. para 2x2 avaliações. Os contatos do pesquisador principal para dúvidas. A seleção de covariáveis para compor o modelo final é assunto em debate e transcende o escopo deste texto.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 76 76 Bagatin E. os dados devem ser representados por média e desvio padrão. Cada pesquisador e mesmo médicos que praticam a Medicina devem ter algum conhecimento sobre métodos e análise estatística para avaliar se o desenho do estudo é o melhor e interpretar os dados. A significância estatística usualmente é estabelecida com o valor de p <0. frequentemente a análise multivariada é usada.clinicaltrials. altura. a aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP – é necessária em algumas situações. multinominais (exemplo: homossexual/bissexual/heterossexual) ou ordinais (exemplo: fototipos I-IV de Fitzpatrick. tempo de doença) ou discretas (exemplos: contagem de cigarros. A percepção clara dos limites do estudo fortalece as implicações das conclusões. Hennekens CH. a interpretação dos resultados e as conclusões devem ser correlacionadas à hipótese inicial e devem ser relatados possíveis vieses e a aplicabilidade dos achados. 2009.br.. Rev Recent Clin Trials. Hopkins LN. Hartrick CT. 2000. Quality assessment in clinical trials: considerations for outcomes research in interventional pain medicine. J Invest Dermatol. 33. Available from: http://www. Fritsch K. 34.5:1218-23. 2013. Clinical epidemiology: the essentials.27:146-51. Discussões sobre a importância real do FI do periódico para a prática clínica têm sido levantadas na literatura nos últimos anos. Dermatol Surg. ❑ REFERÊNCIAS 1. Br J Nurs. 12. 29. Dekker FW. Rees J. o número de registro é solicitado pelas revistas médicas para publicação. Periódicos de alto fator de impacto (FI) ou impact factor (IF) são preferíveis. Study designs in clinical research. Ao final do protocolo. UK: Cambridge University Press.15:500-1. Hulley S. 4 ed. 31. 1998. 2002. da Cunha GM.85:257-68. Tamanho da amostra em estudos clínicos e experimentais. Newman T. Arch Dermatol. Williams H.1:1360-7. Harbaugh RE. usualmente. The expansion of a measure: what is a scientific journal impact factor and how important is it for academic Brazilian dermatologists. 2007. Seed P. 13. Cambridge. 2005. é um exercício útil que permite revisar a estrutura do estudo e a análise dos dados. Int J Dermatol 2010. Hutson AD. 2005. 7.136:381-5. 19. An Bras Dermatol. 2012. Neurosurgery. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos controlados. Wilkin J. Int J Dermatol. Perlis RH. Assumpção EC.gov [Internet]. Methods and design considerations for randomized clinical trials evaluating surgical or endovascular treatments for cerebrovascular diseases. Rev Bras Psiquiatr. J Intern Med. Pesquisa Clínica [acesso 29 nov 2011]. elements of a research protocol for clinical trials. Statistical issues in interpreting clinical trials. apresentar a questão e os objetivos. Perlis CS. Multivariable analysis. Naldi L.32 A tentativa de visualizar os resultados finais possíveis. os autores devem advertir sobre limitações potenciais do estudo. J Invest Dermatol. Sim J. 2011.gov. 2001.19:377-82. Khawaja HA. Talarico S.88(1):71-7.anvisa. 2009. 24. Os testes estatísticos devem ser adequados. Zoccali C. Kaur V.consort-statement. Miot HA. Indian J Dermatol Venereol Leprol.49:207-14. em tabelas e gráficos. Buring JE. 2nd ed. 16. 2. 2008. Appel LJ. San Francisco: Lippincott. A guide to finding and using the best evidence in caring for patients. Lindmark L. Stieg PE. Introduction to clinical research in Dermatology: the link between clinical practice and research. 32.126:2147-8. Gilmore SJ. 2004. A review of methods for ensuring the comparability of comparison groups in randomized clinical trials. 28. Ota FS.1:81-6. 20. A primer on the design. Physical therapy. The nature of clinical evidence: floating currencies rather than gold standards. 6. 2006. exercitar o cérebro todos os dias. 2006. Alosh M. Medicamentos. Wright CC.10:276-8. 1987.anvisa. 14. . esclarecer se os fatores confundidores foram considerados e informar qual método de randomização foi usado.50:1432-4. Goldsmith LA. acerola extract.73:273-6. The kappa statistic in reliability studies: use. Biostatistics. 25. 26. Clin J Am Soc Nephrol. Disponível em: http://portal. São Francisco: Lippincott.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 77 Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria 77 de validação e. Fletcher RH. Clinical. 22. Inadequate size of 'negative' clinical trials in dermatology. 508 Vila Clementino 04038-000 São Paulo. Hernandez-Perez E. Actas Dermosifiliogr. conduct. Pain Pract. 21. Shelton. 27. The bare essentials. and sample size requirements.26:649-52. Formulation of a research project. 2006. indicar como o tamanho da amostra foi estabelecido. A practical guide for clinicians. grape seed extract and Biomarine Complex in photoaged human skin. Katz MH. refletir. Singh G. 2013.128:317-26. 2008. 3rd ed.134:1609-18. Cummings S. interpretation. Consort-statement. Adetugbo K. Streiner DL.87:52-61.100:749-55. Epidemiol Rev. 2006. Grady D. 1993. Assuntos de Interesse. Extent and impact of industry sponsorship conflicts of interest in dermatology research. 2004. 11. Connecticut: People's Medical Publishing House. 2007.49:177-84. Michalany NS. [cited 2011 Dec 22]. Dimond B. Miot HA. Bagatin E. Kwiatkowski T. Fletcher SW. pensar. J Am Acad Dermatol. Coutinho ESF. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Ediléia Bagatin Rua Borges Lagoa. 255:529-37. Hearst N.22:199-203.24:39-53. 18. A comunicação de resultados positivos ou negativos em eventos científicos e sua publicação constituem obrigação dos autores. Conflict of interest and the JID. 3. Alvarez TYM.52:967-71. and interpretation of clinical trials. Consort Transparent Reporting of Trials. 30. Br J Dermatol. Silverman R. Qureshi AI. Brown and Co. Hassun KM.88(1):71-7. et al. Bagatin E. How well are randomized controlled trials reported in the dermatology literature.org [Internet]. SP E-mail address: edileia_bagatin@yahoo. 2006. Williams HC. A randomized and controlled trial about the use of oral isotretinoin for photoaging. Austr J Dermatol. Norman GR. Epidemiology in medicine. An Bras Dermatol.33 Bons artigos científicos devem também seguir os padrões CONSORT. Sample size calculations for randomized controlled trials. 10. Arruda LH. 2008.com. estudar. Harwood M. Evidence-based medicine in a nutshell.113:c218-21. Oral isotretinoin as part of the treatment of cutaneous aging. 2005. Carson PA. para ser um bom pesquisador e escritor é essencial ler. 2000. Consolidation of standards for reporting trials.8:433-8. Designing clinical research: an epidemiologic approach. Dermatol Ther. North American Trial of Unruptured and Ruptured Aneurysms Planning Committee. Arch Dermatol 1998.34 Concluindo. 4. desvantagens e restrições para generalização dos resultados. Research fundamentals: III. 2009.54:248-64. 23. Proteção à Saúde. 2005. Boston: Little. Bigby M. 2011.127:499-500. 8.org Portal. 15. Nephron Clin Pract. Berger VW. Clinical research in dermatology: 10 steps to getting started. Soukup M. Wittes J. uma vez que aumentam as chances de o artigo ser acessado e citado. Miot HA. Noordzij M. Browner W. biometric and ultrasound assessment of the effects of daily use of a nutraceutical composed of lycopene. Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clínica em Cosmiatria? An Bras Dermatol. 17. 2006. Costa A. 9. J Vasc Bras. Jager KJ. García-Doval I. Gontijo B. Pereira Mde O. 5. Acad Emerg Med. Clinical trials and statistical analyses: what should dermatologists look for in a report? Dermatol Ther. DeMets DL. Parada MOB. Dermatology: obtaining a patient consent in clinical trials. ou seja.br Como citar este artigo / How to cite this article: Bagatin E. Evaluating statistics in clinical trials: Making the unintelligible intelligible. inflammatory and central nervous systems. has not yet been fully understood. Portugal. in spite of recent advances. School of Medicine. . University of Porto (Universidade do Porto) . PhD Professor . Pigmentação da pele. Portugal. School of Medicine. Solar radiation Resumo: A pigmentação da pele é um importante traço fenotípico do ser humano mas apesar dos recentes avanços a sua regulação não está ainda totalmente esclarecida. Transtornos da pigmentação Received on 26. The melanocyte interacts with endocrine. University of Porto (IFT –FMUP) – Porto. etapas da melanogénese e defeitos genéticos relacionados.Porto. the melanogenesis stages and related gene defects. Palavras-chave: Melanócitos. O melanócito interatua com os sistemas endócrino.Department of Pharmacology and Therapeutics.2012. * Work conducted at the Institute of Pharmacology and Therapeutics. num processo complexo designado por melanogénese.01. PhD Professor . Skin pigmentation. The identification and comprehension of the melanogenesis mechanism facilitate the understanding of the pathogenesis of pigmentation disorders and the development of potential therapeutic options.Department of Pharmacology and Therapeutics. and its activity is also regulated by extrinsic factors such as ultraviolet radiation and drugs. 2013. We focused on melanocyte-keratinocyte interaction. University of Porto and Service of Dermatology and Venereology. Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 15.05.2012. Melanocytes. Fizemos enfoque na interação melanócito-keratinócito.Department of Pharmacology and Therapeutics. Vasconcelos Magina3 Daniel Filipe Lima Moura2 Abstract: Skin pigmentation is an important human phenotypic trait whose regulation. The pigment melanin is produced in melanosomes by melanocytes in a complex process called melanogenesis. Keywords: Keratinocytes. immune.88(1):78-85. Portugal. Fizemos uma revisão do conhecimento atual sobre os fatores intrínsecos e extrínsecos reguladores da pigmentação cutânea. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. imunitário. activation of melanocortin type 1 receptor (MC1-R) by peptides (melanocyte-stimulating hormone and adrenocorticotropic hormone) resulting from proopiomelanocortin (POMC) cleavage. School of Medicine. Portugal.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 78 78 REVISÃO ▲ Mechanisms regulating melanogenesis* Mecanismos reguladores da melanogênese Inês Ferreira dos Santos Videira1 Sofia Beatriz Loureiro M. Conflict of interest: None Financial Support: None 1 2 3 PhD . A identificação e compreensão dos mecanismos reguladores da pigmentação cutânea facilitam o conhecimento dos mecanismos patogénicos dos distúrbios da pigmentação e o desenvolvimento de potenciais opções terapêuticas.Porto. inflamatório e nervoso central e a sua atividade é também regulada por fatores extrínsecos como a radiação ultravioleta e fármacos. O pigmento melanina é produzido nos melanossomas pelos melanócitos. and mechanisms of ultraviolet-induced skin pigmentation. na ativação do receptor da melanocortina tipo 1 (MC1-R) pelos péptidos (hormona estimuladora do melanócito e hormona adrenocorticotrófica) resultantes da clivagem da proopiomelanocortina (POMC) e mecanismos da pigmentação induzida pela radiação ultravioleta. School of Medicine. Queratinócitos. Pigmentation disorders. Sao Joao Hospital (Hospital de Sao Joao) – Porto. We have carried out a review of the current understanding of intrinsic and extrinsic factors regulating skin pigmentation. University of Porto (Universidade do Porto) . Radiação solar. METHODS This review includes research articles which are indexed in PubMed (basic electronic bibliographic database).10. diseases with cutaneous hypopigmentation and systemic manifestations (Chart 2). it may determine different types of pigmentation defects.10.12 Bone morphogenic proteins antagonize these events. after closure of the neural tube.3.13 The acquisition of melanogenic enzymes is regulated by a membraneassociated transporter protein (MATP). systemic or skin-restricted. proliferation. lysosome-related organelles (LROs) whose defects are responsible for Chediak-Higashi Syndrome and Hermansky-Pudlak Syndrome.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 79 Mechanisms regulating melanogenesis INTRODUCTION The skin has epidermal units that are responsible for melanin production and distribution. and different mechanisms such as exocytosis. Rab27a. Pigmentation disorders. and stem cell factor (SCF). Melanocyte Biology and Pigmentation Skin. we describe the intrinsic and extrinsic factors that regulate human skin pigmentation. allowing transfer of mature melanosomes to the cytoplasm of keratinocytes positioned strategically over nuclei.11 This transfer is not fully understood.12 Melanin synthesis occurs in melanosomes. hair. In these organelles. and melanophilin (mlph).6 Melanogenesis is a complex process with different stages. The abbreviations used in this article are listed in chart 1. citophagocytosis. focusing on melanogenesis mechanisms and related genodermatoses.6. pharmaceutical and cosmetic industries have been continuously seeking new solutions. Melanin is the primary determinant of skin.14 In the epidermis.11. dynein). including the basal layer of the epidermis and hair follicles.6. permanent or temporary. written in English. a process called melanogenesis. it is supported by lower response to repigmentation treatment options. inflammatory and neuronal cells) or extrinsic (UVR and drugs). which are classified as hypo or hyperpigmentation and which may occur with or without an altered number of melanocytes.3.2 Mutations in the corresponding genes determine various forms of Griscelli Syndrome (Chart 2). which is observed in Vitiligo patients who are also treated with proton pump inhibitors (Chart 2). . such as the components of the fibrillar matrix that binds to melanin (glycoprotein Pmel17) and melanogenic enzymes. a disease which is caused by loss of functional p-protein and.6. It characterizes six phototypes (I-VI) by grading erythema and acquired pigmentation after exposure to UVR.2. each melanocyte interacts through dendrites with 30 to 40 keratinocytes. When disturbed.2 An Bras Dermatol. Piebaldism.13 The key proteins involved in skin pigmentation.4 Constitutive pigmentation reflects the genetically determined level of melanin and can be changed by several regulatory factors. and transfer by membrane vesicles are described.1-3 The Fitzpatrick system is the most commonly used system to distinguish different skin pigmentation phenotypes.3. endocrine. it has a critical role in photoprotection due to its ability to absorb ultraviolet radiation (UVR). This transport ends with melanosomes binding actin filaments through a complex formed by myosin Va.14 On the one hand. endothelin 3 (EDN3). and melanin is synthesized along four maturation stages.5 These factors may be intrinsic (released by keratinocytes and fibroblasts.88(1):78-85.2. is needed for full maturation of melanosomes. and mutations of the respective gene determine Oculocutaneous Albinism type 4. the structural matrix is arranged. and their expression is reduced in melanocyte migration. Besides defining an important human phenotypic trait.10 When melanin synthesis is completed.10 An increase in intramelanosomal pH from 5 to 6. 2013.3. which depends on the proton pump p-protein in the melanosomal membrane.3.9 The understanding of the mechanisms of melanogenesis helps us to explain the pigmentation defects observed in genodermatoses and allows the development of potential therapeutic strategies.3. the tyrosinase enzyme is acquired. are located in melanosomes. melanosomes move bi-directionally from the perinuclear area towards melanocyte dendrites.11. and available on the Internet.6. the importance of this stage is supported by Oculocutaneous Albinism type 2. ectoderm and keratinocytes.12. MECHANISMS OF MELANOGENESIS Stages of the melanogenesis process Melanocytes originate in neural crest melanoblasts that migrate to different destinations.7 There are several dermatoses associated with pigmentation defects which can be congenital or acquired. These units are composed of a melanocyte surrounded by keratinocytes and regulated by a closed paracrine system.3. is caused by mutations in the c-kit and SCF genes (Chart 2).6. a genodermatosis with depigmented macules.3. fusion of plasma membranes.10 In this review. in a movement controlled by microtubule proteins (kinesin. and differentiation into melaninproducing cells depend on mediators produced by cells of the dorsal neural tube. and eye color.1.7 Since these dermatoses have an important impact on patient quality of life and their treatment can be unsatisfactory.1.12 Their migra- 79 tion. such as the family of glycoproteins WNT. They can be found through the following search terms: Human melanogenesis.1.8. which binds the c-Kit receptor tyrosine kinase in melanocytes and melanoblasts.8. on the other hand. melanosome synthesis.14..15 Eumelanin is the major type in individuals with dark skin and hair and is more efficient in photoprotection. the enzyme is inactivated and can be activated by electron donors such as L-DOPA. with an internal. more numerous.15 Figure 1 shows the .15 The results found by Jimbow et al. catalyzes the conversion of L-phenylalanine to L-tyrosine.13. the rate-limiting stage in melanin synthesis (Figure 1).14 Two proteins similar to tyrosinase (40% homologous amino acids). tyrosinase-related protein-1 (TRP-1) and tyrosinase-related protein-2 (TRP-2). phenylalanine hydroxylase (PAH). result in skin and hair hypopigmentation (Chart 2). similarly to tyrosinase.13 These differences in melanosomes are present at birth and are not determined by extrinsic factors such as UVR. where the copper ions bind.14. the tyrosinase substrate.Moura DFL. ascorbic acid. the amount and type of melanin. Oculocutaneous Albinism type 1 (Chart 2).14.2. and a cytoplasmic domain.18 Mutations in TRP-1. Although its precise role is not yet clarified.14.5. superoxide anion.6 The cytoplasmic domain participates in the transport of the enzyme from the nucleus to melanosomes.6 If copper is oxidized. The internal domain contains the catalytic region (approximately 90% of the protein) with histidine residues. zinc instead of copper (Figure 1).red-yellow soluble polymer formed by the conjugation of cysteine or glutathione (Figure 1).11. requires a metal ion for its activity. In cytosol. suggest that the premature death of melanocytes in Vitiligo is related to an increased sensitivity to oxidative stress caused by changes in TRP-1. a transmembrane.11.17 Tyrosine hydroxylase isoform I (THI) is present in the melanosomal membrane adjacent to tyrosinase and catalyzes the conversion of L-tyrosine into LDOPA. It is a copperdependent enzyme that catalyzes the conversion of Ltyrosine into L-DOPA.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 80 80 Videria IFS. that is. in whom skin tumors are more common. which is relatively constant in different ethnic groups.6 TRP-2 acts as a dopacrome tautomerase and. Pheomelanin is predominantly found in individuals with red hair and skin phototypes I and II. present in Oculocutaneous Albinism type 3. consider that these three enzymes are required for the beginning of melanogenesis. and elongated. resulting in delayed degradation in keratinocytes and consequently in increased visible pigmentation. increased eumelanin/pheomelanin ratio and a role against oxidative stress due to its peroxidase effect (Figure 1). it is possible that TRP-1 has a role in the activation and stabilization of tyrosinase.88(1):78-85. and melanin transfer and distribution in keratinocytes.2 Mutations in the copper carrier (ATP7A) result in Menkes Disease (Chart 2).15 Mutations that inactivate this enzyme are responsible for the most severe form of Albinism. Enzymes of melanogenesis Tyrosinase is a glycoprotein located in the melanossomal membrane. it may protect melanocytes from reactive oxygen species (ROS). promoting the activation of tyrosinase. thus also promoting its activation.15 Due to the fact that this enzyme can use superoxide anion as a substrate for melanogenesis.3.2.11. and possibly nitric oxide (NO).11 The melanosomes of dark-skinned individuals are larger. are also present in the membrane of melanosomes.3.3 There are two types of melanin: eumelanin brown-black or dark insoluble polymer -and pheomelanin . underlining the central role of tyrosinase. Magina SBLMV CHART 1: List of abbreviations Term Abbreviation ACTH α-MSH bFGF BMP cAMP cGMP c-kit CREB ET GM-CSF Adrenocorticotropic hormone Melanocyte-stimulating hormone Basic fibroblast growth factor Bone morphogenic protein Cyclic adenosine monophosphate Cyclic guanosine monophosphate Mast cell growth factor cAMP response element Endothelin Granulocyte-macrophage colonysti mulating factor Interleukin Inositol triphosphate/diacylglycerol Mitogenic activated protein Membrane-associated transporter protein Melanocortin recetor type 1 Microphthalmia-associated transcription factor Neuronal growth factor Nitric oxide Prostaglandin Protein kinase A Protein kinase C-β Proopiomelanocortin Reactive oxygen species Stem cell factor Tumor necrosis factor α Tyrosinase-related protein Ultraviolet radiation IL IP3/DAG MAP MATP MC1-R MITF NGF NO PG PKA PKC-β POMC ROS SCF TNF-α TRP UVR Phenotypic diversity of pigmentation and types of melanin Phenotypic diversity of pigmentation is not due to a variation in melanocyte number.11 An Bras Dermatol. cofactor 6BH4 (6-tetrahydrobiopterin)-dependent.16 The phosphorylation of two serine residues from the cytoplasmic domain by protein kinase C-β (PKC-β) is also important for tyrosinase activation.1.15 Schallreuter et al. but to the size and number of melanosomes. 2013.2. 1. This peptide is the main intrinsic regulator of pigmentation. synthesis of the two types of melanin and the functions of the major enzymes involved. pink skin. hypopigmentation and deafness Oculocutaneous Albinism (OCA) Melanin synthesis OCA1 : TR OCA2: OCA2 (p gene) OCA3: TRP1 OCA4: MATP Autossomic Recessive (AR).1. resulting in decreased eumelanogenesis and reduced pigmentation induced by UVR exposure. both cleavage products of proopiomelanocortin (POMC). spleen. 2013. PAX3 Autossomic Dominant (AD). SOX10 macules and white forelock. reduced visual acuity. particularly in sun-exposed areas.5. POMC is cleaved by carboxypeptidase-1 in ACTH and β-lipotrophin and by carboxypeptidase-2 β in endorphin and ACTH. 2009. OCA2 (gene of proton pump p-protein). MC1-R predominates in melanocytes and its agonists include melanocyte stimulating hormone (α-MSH) and adrenocorticotropic hormone (ACTH). heterochromia WS4: SOX10. bleeding tendency Griscelli Syndrome (GS) Melanosome transfer GS1: MYO5A GS2. thus. but its pitu- itary production is insufficient to stimulate melanogenesis. nystagmus. white hair.16 In individuals with red hair and light skin there is a high incidence of MC1-R mutations.2.19Addison’s Disease with high levels of ACTH. depigmented and migration and white forelock Waardenburg Syndrome (WS) Melanoblast proliferation and migration WS1 and WS3. keratinocytes and melanocytes are the main responsible for its production on the skin. . pancytopenia Hermansky-Pudlak Syndrome (HPS) Melanosome synthesis HPS Autossomic Recessive (AR) white patches on the skin and ocular albi nism. ACTH and αMSH share the tetrapeptide His-Phe-Arg-Trp.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 81 Mechanisms regulating melanogenesis 81 CHART 2: Genodermatoses with hypopigmentation or depigmentation Genodermatoses Defect in melanogenesis Affected gene Heredity. neurological disorders. neurological disorders Chediak-Higashi Syndrome Melanosome synthesis LYST Autossomic Recessive (AR). neurological disorders Adapted from DessiniotI C et al. immunodeficiency. ACTH-producing tumors (Nelson Syndrome). silvery sheen of the skin and hair.15 MC1-R genetic polymorphisms are responsible for ethnic differences of constitutive pigmentation and for different responses to UVR exposure. hypo pigmentation of the iris.88(1):78-85. 10 LYST (gene of factor that regulates lysosome transport).5.15. MITF. blonde. ACTH is fragmented in ACTH 1-17 and α-MSH. ocular albinism.. photophobia Menkes Syndrome Melanin synthesis ATP7A X-linked recessive.11. which may be responsible for a decreased response to α-MSH. deafness Tietz Syndrome Melanoblast proliferation MITF and migration Autossomic Dominant (AD). brown. skin and hair hypopigmentation.16. TR (gene of tyrosinase). Melanocortin 1 receptor (MC1-R) Melanocortin receptors belong to the family of G-protein receptors. clinical characteristics Piebaldism Melanoblast proliferation skin macules C-KIT. RAB27A GS3: HPLM Autossomic Recessive (AR). EDN3 of the iris. ocular albinism. white or gray. depigmented skin WS2. sparse scalp hair.2. which is essential for melanotropic activity.11 An Bras Dermatol. and cases of prolonged administration of this hormone are associated with hyperpigmentation. SCF Autossomic Dominant (AD).11. red pupils.13. which act via an autocrine or paracrine way on keratinocytes.20 Moreover. including the microphthalmia-associated transcription factor (MITF). with cutaneous and iris hypopigmentation.10.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 82 82 Videria IFS.12 Figure 1: Synthesis of the two types of melanin and representation of the functions of the major enzymes involved The Agouti signaling protein. PKA phosphorylates CREB (cAMP response element).12 Our group investigated the role of the recently described cutaneous endocannabinoid system in melanogenesis and demonstrated that UVR also activates endocannabinoid production by keratinocytes and that a paracrine cannabinoid receptor type 1-mediated endocannabinoid signaling negatively regulates melanin synthesis.12 In addition to CREB.2.21 Although POMC/MC1-R/cAMP is the main pathway.5.10.6.Moura DFL. is the only known antagonist of MC1-R.12. with hypopigmentation and deafness (Chart 2).15 Its phosphorylation depends on kinases of mitogen-activated protein (MAP) whose activity is induced by the binding of keratinocyte-produced-SCF to the c-kit receptor tyrosine kinase.11. stimulating pheomelanogenesis.2.1. MITF in its phosphorylated active form regulates the expression of melanogenic enzymes. such as muscarinic receptors and α and β estrogen receptors. prostaglandins. which acts as a transcription factor in several genes. and are involved in immune and inflammatory responses. 2013. which may stimulate or inhibit melanogenesis (Chart 3). The increase in estrogen levels during pregnancy can . 2007. which is often expressed in An Bras Dermatol. therefore. and Tietz Syndrome.6. competing with α-MSH and. although poorly documented. there are other melanocyte receptors associated with adenyl cyclase and cAMP production.20 Intrinsic regulation of skin pigmentation Melanocytes produce POMC peptides. the melanosomal matrix protein Pmel17. cytokines. Magina SBLMV Adapted from: Wolff K et al. NO. increasing intracellular cAMP and activating protein kinase A (PKA). the expression of the MITF protein is regulated by other transcription factors and mediators produced by keratinocytes and fibroblasts. and an anti-apoptotic protein (bcl-2) of melanocytes. MC1-R activation by POMC peptides stimulates the accumulation of eumelanin instead of pheomelanin. MC1-R agonists activate the adenylate cyclase enzyme.11. Keratinocytes also produce several factors in response to UVR exposure. with paracrine action on melanocytes.20 MITF gene mutations are responsible for Waardenburg Syndrome type 2.11. which is important in melanosome transport. promoting eumelanogenis. and leukotrienes.2. melanomas.. the MITF protein regulates the expression of the Rab27a protein.13.88(1):78-85. directly absorbs UVR with the formation of thymine dimers and other pyrimidine derivatives.. UVR increases proliferation and/or recruitment of melanocytes. However.23 On the one hand.12. but on the oxidation of pre-existing melanin and redistribution of melanosomes to the epidermal upper layers. which appears 5-10 minutes after exposure to UVR.16.. 11.12 cause hyperpigmentation (melasma. particularly eumelanin. and can bind to α1 and β2 adrenergic receptors in melanocytes. 2013.17 Figure 2 illustrates some of the different pathways.15. and melanogenic enzymes mentation. ACTH 1-17/MC1-R can also activate the inositol trisphosphate/diacylglycerol (IP3/DAG) pathway. which promotes the release of calcium in the cytoplasm of melanocytes.3.6. second messengers.16. is due to UVA and mainly UVB radiation. stimulating melanogenesis via the cAMP pathway and PKC-β.23 Immediate pigmentation.5 The key observation that the UVR spectra for producing a delayed tan and for induction of thymine dimers folAn Bras Dermatol. the melanin precursor.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 83 Mechanisms regulating melanogenesis 83 Adapted from: Park HY et al. norepinephrine/α1 adrenergic receptor. known as “tanning”. the main cellular chromophore.14. is largely due to UVA. and results from an increased level of epidermal melanin. providing photoprotection. On the other hand. and melanogenic enzymes increases in keratinocytes and melanocytes respectively.11 There are two types of induced pig- Figure 2: Melanocyte role and representation of the different signaling pathways regulating melanogenesis: activation factors.13. and defects in DNA repair increase the risk of skin cancer. Delayed pigmentation. and is not dependent on increased melanin synthesis.2.6 Catecholamines may be produced by keratinocytes from L-DOPA. areolar hyperpigmentation and line nigricans). which phosphorylates tyrosinase. 2009 2 and Wolff K et al. disappears minutes or days later. . which depends on genetic factors and is more evident in individuals with dark skin and hair. MC1-R. which occurs 3-4 days after exposure to UVR.2. receptors. Extrinsic regulation of skin pigmentation by ultraviolet radiation (UVR) UVR is the most important extrinsic factor in the regulation of melanogenesis. the number of dendrites. and melanogenic enzymes involved in melanogenesis. It is the main stimulus for induced or acquired pigmentation. the expression of POMC peptides. receptors.22 This redundancy of cAMP production reveals the importance of this second messenger in melanogenesis. disappears within weeks.1-3.22 DAG is important for the activation of PKC-β. second messengers. and the transfer of melanosomes to a supranuclear location on the keratinocytes for DNA photoprotection.88(1):78-85.3.13.14.23 DNA. 2007. 3. and can also be released from melanocytes through UVR action in the lipid membrane.1. from melanocyte embryogenesis to melanosome transfer to neighboring keratinocytes. PGE2/PGF2α (prostaglandin E2 and F2α).14 An elderly individual. This process.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 84 84 Videria IFS. NO (nitric oxide).88(1):78-85..26 UVR also enhances reactive oxygen species (ROS) formation in keratinocytes and melanocytes.27 Furthermore. acquired pigmentation is part of the skin adaptive response. there is also a decrease in the number of functional melanocytes.3. 2013. with consequent DNA damage. 2007. with aging. involves different stages. in melanocytes. it was demonstrated that α-MSH production is regulated in keratinocytes by p53 via a p53 consensus sequence in the POMC gene promoter.13. which activates PKC-β. bFGF (basic fibroblast growth factor). an essential pigment for photoprotection.1. found that activation of p53 in keratinocytes increases the expression and release of POMC peptides. there is a strong melanogenic response to UVR mediated by p53 in human melanocytes and melanoma cells in vitro.5 Regardless of the specific mechanisms. NGF (nerve growth factor).14. Magina SBLMV CHART 3: Effects of factors secreted by keratinocytes after exposure to UVR. The identification of these defects has contributed to a better understanding of .28 Cui et al.12 ACTH (adrenocorticotropic hormone). This can be explained by the fact that aged melanocytes possess an enhanced functional activity after years of cumulative UVR exposure. with paracrine action Melanocyte Dendricity proliferation ACTH α-MSH bFGF ET-1 GM-CSF NO NGF PGE2/PGF2α IL-1 TNF-α ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ BMP-4 Melanin Melanosome Survival / synthesis transfer Cytoprotection ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ Adapted from Wolff K et al. to DNA damage caused by An Bras Dermatol. exposure to UVR and will provide skin protection in future exposures.26 Using an elegant mouse model in which UVR causes tanning. However. it was recognized that the tumorsupressor protein p53 is a transcription factor that plays a pivotal role in the tanning response after UVBinduced DNA damage.27 Even in the absence of keratinocytes. may have hyperpigmented lesions (solar lentigines) that indicate photoaging.26 It has been shown that plasma membrane lipids are also affected by UVR to release membrane-associated diacylglycerol (DAG). BMP-4 (bone morphogenic protein-4).3 Eumelanin acts as a natural sunscreen against photoaging and photocarcinogenesis. IL-1 (interleukin 1). PKC-β activates tyrosinase.Moura DFL. lowing UVR were virtually identical and within the UVB range suggested for the first time a cause-effect relation between DNA damage and melanogenesis. resulting in stimulation of melanogenesis.15 CONCLUSION Melanocytes are responsible for the cutaneous synthesis and distribution of melanin. in part by reducing ROS and increasing repair of DNA damage. TNF-α (tumor necrosis factor-α). GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). a tyrosinase transcription factor. mediated by p53. In turn. demonstrated in vitro that small fragments of DNA induced pigmentation by increasing tyrosinase expression and activity and the levels of the tumor suppressor protein p53.2. α-MSH (melanocyte-stimulating hormone). which is called melanogenesis. Eller et al.5. which can be explained by the fact that p53 regulates the transcription of the hepatocyte nuclear factor 1α (HNF1α). ET-1 (endothelin-1).2. The importance of each of these stages and their mechanisms is evident in clinical genetic defects (genodermatoses with depigmentation or hypopigmentation). depending on constitutive pigmentation and cumulative UVR dose.25 In the last decade.24. Alpha-MSH exerts its effect mainly as an agonist of MC1-R. 28. skin with hyperpigmented lesions. Erythema and melanogenesis action spectra of normal human skin. Goldsmith LA. Hearing VJ. p. 3. endocrine. 19. 27. Moura E. Leffel DJ. Steingrimsson E. Int J Biochem Cell Biol 2010. 2005. Esteves-Pinto C. Igras VE. Schiaffino MV.84:1155-228. ExpDermatol. Wickett RR. Fong TM. In: Wolff K. Magina S. Yamaguchi Y. 13. Br J Dermatol. 1996. immune. Adrenergic and cholinergic control in the biology of epidermis: physiological and clinical significance. Lin JY. 22. Inhibition of basal and ultraviolet B-induced melanogenesis by cannabinoid CB(1) receptors: a keratinocyte-dependent effect. Nature. ProcNatlAcadSci U S A. et al.284:E468-74. J Biol Chem.28:77-85. 24.88(1):78-85. Wilensky DL. 4200-319 Porto E-mail address: ines_videira5@hotmail. 2005. 14. FASEB J. Jimbow K. 20. Rouzaud F. A review of genetic disorders of hypopigmentation: lessons learned from the biology of melanocytes. Stratigos AJ. Melanocytes and the microphthalmia transcription factor network. Gilchrest BA. Shibahara S. 5.445:843-50. Wortsman J. and this raises the role of skin as a neuroendocrine organ. whose genetic polymorphisms partially explain phenotypic diversity and different responses to UVR. It also allows for the development of photoprotective measures. Eller MS. J Invest Dermatol. Many factors are known as regulators of melanin synthesis. promoting eumelanin synthesis. In induced pigmentation. 2002. and development of skin tumors. 2004. 2009. Feige E. Eller MS. Lin JY. Regulation of melanogenesis-controversies and new concepts. J Invest Dermatol. SeminCutan Med Surg. The melanocortin system. Schallreuter KU. Human skin pigmentation: melanocytes modulate skin color in response to stress. McGraw Hill: New York. Hara M. Management of hyperpigmentation in darker racial ethnic groups. Slominski A. 17. 2009. 2013. Am Fam Physician. Martinez J. Jenkins NA.66:1493-506. Moura DFL.38:365-411. Batzer J. 9. 2009. 2003. 2011.50:125-33. which reduce photoaging and photocarcinogenesis. An Bras Dermatol. Coelho SG. 10. Gange RW. but is also associated with aging. MAILING ADDRESS: Inês Ferreira dos Santos Videira Instituto de Farmacologia e Terapêutica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Yaar M. 2013. Hadshiew IM. J HistochemCytochem. Yaar M. Park HY. Graham A. 2007. and endocannabinoid).118:126-32.88(1)78-85. Park JS. 8. UVR has a direct 85 effect mediated by p53 tumor suppressor protein and an indirect effect mediated by keratinocyte production of intrinsic factors. 2009. Katsambas AD. Kothari S. et al. Signaling pathways in melanosome biogenesis and pathology. Pongpudpunth M. Ebanks JP. Biofactors.144:55-65. Moura D.79:109-16.:5605-9. Melanin pigmentation in mammalian skin and its hormonal regulation. et al. Maytum DJ. 2007. DNA damage enhances melanogenesis. 2001.et al. Mechanisms of skin tanning in different racial/ethnic groups in response to ultraviolet radiation. Gilchrest BA. Costin GE. Fujita M. editors. Arch Dermatol Res. Lee J. Wavelength dependence of pyrimidine dimer formation in DNA of human skin irradiated in situ with ultraviolet light. Plensdorf S. Disorders of pigmentation. Jaenicke KF.17:395-404. Magina SBLMV. Pittelkow MR. PhotochemPhotobiol. Katz SI. Tyrosinase gene expression is regulated by p53. Chen H. Mutat Res. Schallreuter KU. Thody AJ.35:193-9 Fistarol SK. . Serrão MP. 1999. Ancans J. ExpDermatol. Spencer JD. Grando SA. 1982.Thody AJ. 2007. MC1R and the response of melanocytes to ultraviolet radiation. Mechanisms regulating melanogenesis. The study of melanogenesis has revealed different kinds of interaction between melanocytes and other cells (including keratinocytes) and systems (CNS. Gilchrest BA. Hernâni Monteiro. 25. 2. 4. Central role of p53 in the suntan response and pathologic hyperpigmentation. J DtschDermatolGes 2010. Freeman SE. Widlund HR. 2008. Ostrom K. 2006. PhysiolRev. Zmudzka BZ. Protein kinase C-beta activates tyrosinase by phosphorylating serine residues in its cytoplasmic domain. 2009. ❑ REFERENCES 1. 7. 15. Common pigmentation disorders. Thomas PD. Yamaguchi Y.18:741-9. Park HY. Cui R. An Bras Dermatol. 12. Hacham H. Tadokoro T. 11. J Invest Dermatol. Hearing VJ.36:187-91. Kosmadaki M.93:1087-92. Physiological factors that regulate skin pigmentation. 6. Am J PhysiolEndocrinolMetab. Gantz I.128:853-64. Hearing VJ. Int J Mol Sci.21:976-94.2002. Park HY. Mechanisms regulating skin pigmentation: the rise and fall of complexion coloration. Perez JM. Cellular mechanisms regulating human melanogenesis. Chavan B.com How to cite this article: Videria IFS. Abdel-Malek ZA. Melanocyte function and its control by melanocortin peptides. 18. Itin PH. Investigating the mechanisms of melanogenesis is important for understanding pigmentation defects and for the consequent development of potential therapeutic agents. Increased sensitivity of melanocytes to oxidative stress and abnormal expression of tyrosinase-related protein in vitiligo. 16. Melanocyte biology and skin pigmentation. Petrosino S. 42:1094-104. Fisher DE. ProcNatlAcadSci U S A. 8:187-201. Laursen R. 1989.591-608. Tsatmali M. Sutherland JC. Anderson RR. 2009. Yaar M. 2004. Paller AS. and we point out UVR as an important extrinsic factor and α-MSH as an important intrinsic factor. Parrish JA. inflammatory. DessiniotI C. Tobin DJ. Cell Mol Life Sci. 21.274:16470-8.571:133-52. Copeland NG. Kadekaro AL. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 11:265-74. Sutherland BM. This is an important area of research where there is still much to be clarified and learned. Biology of Melanocytes.10:4066-87.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 85 Mechanisms regulating melanogenesis the melanocyte biology and melanogenesis regulation.Boissy RE. Grimes PE. 26.124:1326-32. Rigopoulos D. Gilchrest BA. Cell. Asawanonda P. 23. Annu Rev Genet. Khlgatian MK. Does alpha-MSH have a role in regulating skin pigmentation in humans? Pigment Cell Res 1998.126:1948-65.303:201-10. UVR is responsible for “tanning”. Miller SA. 2007. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol.Belém (PA). Brasil.Professora Adjunta de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA) – Belém (PA). MSc. MD. Dermatologista. Dermatologista .Professor Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA) .Clínica privada. histopatológicos e imuno-histoquímicos de dois casos brasileiros* Clear cell acanthoma of the areola and nipple: Clinical. De evolução crônica. e com notável variação de tamanho e forma das eflorescências cutâneas. Belém (PA). MD. Dermatologista .Revista1Vol88Port_Layout 1 12/03/13 09:34 Página 86 86 DERMATOPATOLOGIA ▲ Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos. Brasil.2011. O objetivo deste trabalho é apresentar os aspectos clínicos. Dermatologista .Clínica privada. Brasil. Mamilos Recebido em 27. histopatológicos e imuno-histoquímicos de dois novos casos da doença. Há relatos de cinco casos com localização exclusiva na aréola e no mamilo. Patologista .ainda é debatida por pesquisadores.11.11. com idêntica topografia areolomamilar.88(1):86-91. Histologia. MD. por vezes de caráter eruptivo. Belém (PA). Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 29. . Brasil. Palavras-chave: Acantoma. and immunohistochemical features of two Brazilian cases Rossana Ruth Garcia da Veiga1 Josie Eiras Bisi dos Santos2 Maraya de Jesus Semblano Bittencourt2 Renata Silva Barros2 José Maria de Castro Abreu Junior3 Mario Fernando Ribeiro de Miranda4 Resumo: O acantoma de células claras ou acantoma de Degos é uma doença bem individualizada quanto aos seus aspectos clínicos. Entretanto. histopatológicos e imuno-histoquímicos. MSc.Belém (PA). MD. Mama. Belém (PA).se neoplásica ou reativa . observados em mulheres brasileiras. Belém (PA).Clínica privada. MD.Patologista do Hospital Universitário João de Barros Barreto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA) . Brasil.2011. Dermatopatologista . Eczema. * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Instituto de Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federeal do Pará (UFPA) e em consultórios particulares. 2013. Sua natureza patológica . quatro simulando eczema e um como nódulo polipoide. em geral como lesão papulonodular única. histopathological. foram observados casos com lesões múltiplas. Brasil. todos ocorridos em mulheres coreanas. ocorre predominantemente nos membros inferiores de adultos. Dermatologista . Brasil. Suporte Financeiro: Nenhum /Conflict of interest: None Conflito Interesses: Nenhum / Financial funding: None 1 2 2 3 2 4 MD. certas formas de parapsoríase. sangue.Revista1Vol88Port_Layout 1 12/03/13 09:34 Página 87 Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos. Até o momento. descrito pela primeira vez por Degos et al. e foram necessárias terapias antibióticas sistêmicas e também compressas com solução de ácido bórico devido a episódios de infecção secundária.3 Considerando-se essas características e o fato de que a maioria dos pacientes apresenta uma única lesão. o tricolemoma e o CEC in situ.4 As raras formas disseminadas devem ser diferenciadas de outras dermatoses eruptivas como a psoríase gutata. mamelonada. em 1962. o diagnóstico de ACC foi proposto após a realização de uma nova biópsia com as colorações de rotina PAS/PAS-diastase e imuno-histoquímica. favorecido ao exame clínico. já que o carcinoma basocelular (CBC). Clinicamente. antibióticos orais e tópicos.6 Algumas características histopatológicas compartilhadas com a psoríase incluem paraceratose. Os eosinófilos também predominaram em um exame citológico. An Bras Dermatol. pode também ser considerada para o diagnóstico diferencial de ACC. o aspecto vascular de um granuloma piogênico. Observou-se. como um nódulo brilhante ou uma placa em forma de cúpula. O exame histopatológico de uma primeira biópsia sugeriu dermatite espongiótica psoriasiforme rica em eosinófilos. esses casos só foram observados em mulheres coreanas jovens e imitavam um eczema do mamilo ou apresentavam um padrão de crescimento polipoide. muitos pesquisadores têm se manisfestado a favor de um processo reativo/inflamatório.12. o ACC ocorre na área do mamilo. nimesulida oral. líquen plano e granuloma anular. Os diagnósticos clínicos incluíram eczema do mamilo. O acantoma de células claras (ACC). anteriormente.13 O objetivo deste artigo é apresentar os aspectos clínicos. procurou ajuda médica em 2004.. incluindo o hidradenoma de células claras. No entanto. a qual media 4x4 cm (Figura 1A). O ACC pode manifestar-se como uma lesão única ou como lesões múltiplas.88(1):86-91. O pênfigo foi descartado por um teste de imunofluorescência direta negativo. com uma superfície levemente elevada. A paciente estava sob terapia hormonal de substituição para hipotireoidismo e também queixava-se de sinusite. esteroides tópicos e tacrolimus pomada. siringadenoma papilífero e pênfigo vegetante.5 O quadro histopatológico do ACC é bastante comum e consiste em hiperplasia epidérmica.7 Um amplo espectro de tumores constituídos por células claras grandes deveria ser considerado no diagnóstico histopatológico diferencial do ACC. o siringoma de células claras. a lesão persistente mostrou um tamanho muito maior. constituem as suspeitas mais frequentes. 2013. Caso # 2: Uma jovem de 18 anos de idade e pele escura queixava-se de uma lesão pruriginosa que apresentava crescimento rápido em sua aréola e seu mamilo esquerdos. PACIENTES E MÉTODOS Caso # 1: Uma paciente de 25 anos de idade e pele escura. . em um ligeiro aumento do tamanho das células de Malpighi ̶ que têm um citoplasma pálido. agregados de neutrófilos intracorneais /malpighianos. aparentemente saudável. doença de Paget da mama. dizse que o ACC apresenta o aspecto “aderido” da ceratose seborréica (CS). incluindo as compressas com ácido bórico a 2%. (Figuras 1C-F). em que a hiperplasia psoriasiforme e os neu- 87 trófilos intra-epiteliais são visíveis.9 A recentemente descrita ceratose psoriasiforme. além de uma revisão das lâminas da primeira biópsia. a qual ela havia notado há quatro meses. de aproximadamente 10x8 cm. sarcoidose. histopatológicos e imuno-histoquímicos de dois novos casos com topografia semelhante observados em mulheres brasileiras. ocasionalmente. a CS e o carcinoma espinocelular (CEC). Durante uma consulta para acompanhamento em 2010. devido a uma persistente lesão prurítica. há secreção de um líquido claro ou. Houve sangramento ocasional. o ACC era. ainda. incluindo a própria psoríase.. o ACC é raramente diagnosticado clinicamente antes da biópsia. com tamanho de 2-20 mm e uma superfície crostosa ou escamosa. O exame dermatológico revelou uma placa lobulada bem demarcada de um vermelho vivo e com superfície exsudativa na região envolvendo o mamilo e a aréola. com pico de incidência entre os 50 e 60 anos de idade.10 Em alguns casos raros. cristas interpapilares com alongamento uniforme. com diastaselábil e PAS-positivo. exsudativa e de crescimento lento que havia aparecido há um ano em seu seio esquerdo.1 Geralmente. apresenta-se como uma pápula solitária de cor vermelha a marrom.11.8. inicialmente. A acantose de células pálidas. em espongiose e paraceratose. tido como de natureza neoplásica. sua expansão para a pele ao redor (Figura 1B). Até o presente momento. às vezes. mostra uma linha de demarcação distinta e não envolve acrosiríngios ou acrothrichia. devido à sua semelhança histopatológica com a psoríase e às associações ocasionais e/ou à sobreposição das lesões com várias condições. entre outras condições. edema dérmico papilar e capilares dilatados/tortuosos. úmida e um pouco escamosa. A imunorreatividade das células claras ao antígeno epitelial de membrana (EMA) também pode ajudar na definição do diagnóstico. nenhum tratamento mostrou-se eficaz. O exame revelou uma placa erosiva. Embora o diagnóstico de eczema do mamilo tivesse sido. hipo ou agranulose. é uma lesão cutânea benigna rara que acomete principalmente os membros inferiores de indivíduos de meiaidade ou idosos. a descamação e exsudação de um eczema e a borda expansiva e arredondada de um epitelioma. o hidroacantoma simples.2 Apesar dessas características. 16 Lesões localizadas no esterno e nos arcos costais foram observadas no caso de um homem de 52 anos de idade que apresentava lesões múltiplas. realizou-se um estudo imuno-histoquímico de acordo com o protocolo recomendado por Ko et al. embora raramente. todos eles da Dako®. Métodos: Realizou-se uma biópsia com punch de 5 mm a partir de uma área paracentral da placa de cada caso. As colorações para 35βH11. Kerl relatou o caso de uma paciente com ACC no seio direito. California. Dada a experiência anterior com o caso # 1. o qual havia ocorrido na parede abdominal de um paciente do sexo masculino de 51 anos de idade. liação. Como as biópsias foram feitas a partir das áreas paracentrais das placas em ambos os casos. Miranda MFR eritematosa. Como houve reincidências. assim como os nossos. Os principais anticorpos utilizados foram os seguintes: AE1/AE3 (citoqueratinas de peso baixo e elevado. 1:100).Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 88 88 Veiga RRG. paraceratose. 2013. assim como as proliferaçõs de células de Toker.11 Outros três casos de ACC nas áreas do mamilo e da aréola em jovens coreanas foram relatados posteriormente. 1:800). Os autores consideraram o caso raro. como as axilas. o períneo e a genitália. Barros RS. DISCUSSÃO O ACC na área do mamilo/da aréola foi relatado pela primeira vez em 1999 em uma mulher coreana de 23 anos de idade. Os principais critérios para que seja feito o diagnóstico de ACC estavam presentes em nossos dois casos. Controles positivos e negativos adequados estavam disponíveis.05%. podem sugerir que a área da mama. Um pouco de clobetasol em creme a 0. conseguimos também descartar as proliferações de células claras de outra natureza. o qual foi finalmente confirmado pelos exames histológico e imunohistoquímico (Figuras 2B-F). 1:100). CEA e S-100 produziram resultados negativos. No entanto. USA. clone OV-TL 12/30. 1:200). proximidade com a aréola foi relatado por Choe et al. Como foram observadas características fortemente sugestivas de ACC nos cortes corados com hematoxilina-eosina (HE). Bittencourt MJS.01 M em uma câmara úmida (Pascal Dako®. células em anel de sinete. de células em anel de sinete e de células disceratóticas pagetoi- . um deles como uma placa eritematosa bem delineada de 2 x 2 cm. 1:400). CEA (clone II-7. relatado por Fandrey et al. CK-7 (citoqueratina 7. a maioria delas neoplásica. representa um local em que o ACC pode ocorrer. Os tecidos foram fixados com formalina. e proteína S-100 (policlonal. CK-8 (citoqueratina 8. Por meio de ferramentas histoquímicas e imuno-histoquímicas e da morfologia. 1:1600). A população de células claras corou fortemente com PAS. pruriginoso e de crescimento lento no mamilo esquerdo. incluindo recortes de uma biópsia excisional de um caso confirmado de ACC. em que as células claras de pelo menos três tipos de estruturas podem preencher as células epiteliais (células de Toker. 1:100) . Aplicou-se 3. quem também sofria de dermatite atópica. obtiveram-se cortes para colorações com PAS e PAS com diastase. mas não corou após a digestão pela diastase. clone 34βE12. A atividade da peroxidase endógena foi bloqueada com um tratamento de 5 minutos com peróxido de hidrogênio a 3%.14. as margens das lesões não estavam disponíveis para avaAn Bras Dermatol. EMA (clone E29. Em ambos os casos. embebidos em parafina e processados de acordo com os protocolos de rotina. leve espongiose. California. Santos JEB. de baixo peso. incluindo a região mamilo/aréola.9 Outro caso de ACC no canto superior esquerdo do peito de um homem coreano de 60 anos de idade cuja imagem original mostra. Resultados idênticos foram obtidos no caso do material-controle. USA). infiltrada de 2.3’-diaminobenzidina para a visualização de conjugados de estreptavidina e biotina. Portanto. sem especificar a área.88(1):86-91. e sugeriram a inclusão do ACC no diagnóstico clínico diferencial de eczema recalcitrante do mamilo. Considerando-se a área anatômica em estudo.17 Esses casos. Carpinteria. 15 A recuperação do epítopo foi feita por meio do aquecimento de tampão citrato a 0. a própria paciente decidiu reaplicar o creme conforme necessário. CK-7. observou-se a imunorreatividade das células pálidas ao EMA e de todos os queratinócitos (incluindo as células pálidas) aos AE1/AE3 e 34βE12 (dados não apresentados) (Figuras 1F e 2F).12 Houve relato de um outro caso de uma garota coreana de 14 anos de idade com nódulo polipoide. aplicado duas vezes ao dia. não conseguimos encontrar na literatura casos de ACC que ocorreram em outros locais da pele ricos em glândulas apócrinas. conclui-se que ambos os casos preencheram os critérios necessários para o diagnóstico de ACC. claramente.13 Além dos casos de localização no mamilo/na aréola publicados até o presente. CK-1/5/10/14 (citoqueratinas de peso elevado. clone 35βH11. Carpinteria. Abreu-Junior JMC. e os outros dois como placas eritematosas escamosas.5 cm com bordas distintas e leve secreção de um fluido claro na aréola e no mamilo esquerdos (Figura 2A). uma vez que o acantoma apresentava-se como um eczema do mamilo. o que confirma o glicogênio como seu conteúdo (Figuras 1D e 1E). hipo ou agranulose e queratinócitos com citoplasma claro e aumentado no estrato de Malpighi (Figuras 1C e 2B).0 x 2. células disceratóticas pagetoides). Foram vistos neutrófilos dispersos ou formando agregados entre as células claras e na camada córnea (Figura 2D). RESULTADOS Os dois casos apresentavam hiperplasia epidérmica psoriasiforme. clareou a lesão dentro de algumas semanas. considerou-se o diagnóstico clínico de ACC. verrugas ou ceratose verrucosa. Com base no seu perfil de citoqueratina em comparação com a CS. sobreposição com alguns aspectos clínicos descritos na literatura sobre o ACC. focos de acantose de células pálidas An Bras Dermatol. propôs o termo “acantose de células claras” para a doença. ampliação original 100x).Hiperplasia psoriasiforme com alteração de células claras difusa dos queratinócitos na camada de Malpighi e fusão das cristas interpapilares (HE.Placa lobulada de um vermelho vivo e com uma superfície exsudativa na aréola e no mamilo esquerdos (apresentação original em 2004). com o poroma écrino e com as lesões inflamatórias. em vez de uma neoplasia de anexos epidérmicos. D . dada a sua natureza aparentemente não-neoplásica e a existência de uma lesão semelhante da mucosa esofágica anteriormente descrita.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 89 Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos. 2013..7 Por exemplo. ampliação original 100x) des. . consideramos que o nosso caso #2 preenche os critérios morfológicos clássicos para o ACC. brilhante. bordas bem delimitadas. superfície úmida e ligeiramente escamosa. ampliou o conceito de acantose de células pálidas (claras) para definir características epiteliais do tipo ACC encontradas em associação com condições como a CS.19 Fukushiro S. Uma superfície papilomatosa com secreção de sangue e pus também sugeriu um diagnóstico alternativo ao longo do tempo. variações notáveis na apresentação clínica.14 Do ponto de vista clínico. alguns autores especulam que o ACC é uma forma localizada de dermatose inflamatória. Áreas erosivas também foram observadas tanto clinica como histologicamente (Figura 2C). o caso # 1 mostrou. B – Placa eczematoide. eritematosa.7 A caracterização imuno-histoquímica da expressão de queratina do ACC revelou um padrão de coloração semelhante ao das dermatoses inflamatórias como a psoríase. et al. principalmente morfologias polipoides.. durante um tempo de evolução de longa duração. estar presentes na epiderme do complexo mamilo/aréola. enquanto que a CS não reage.Células claras coradas em vermelho e camada basal poupada (PAS. F . ampliação original 100x).8 Além disso. declarou que o ACC não deveria ser um neoplasma. Cotton et al. B A C 89 D E F Figura 1: Caso 1: A . Por outro lado. O ACC cora positivamente com EMA. que apresentou o primeiro caso brasileiro em 1971. Dessa forma. aspecto “aderido”. chamada acantose glicogênica do esófago. C . ou seja. como pênfigo vegetante e eczema crônico.88(1):86-91. por ventura. ampliação original 100x). com uma superfície ligeiramente mamelonada e margens hipercromáticas mal definidas (ano de 2010). gigantes e eczematoides.18 Ramos-e-Silva. o líquen plano e o lúpus eritematoso discoide.Intensa expressão de EMA por células claras (imunoperoxidase para EMA. Esses três últimos tipos de células são constituintes normais ou podem. E – As células claras não coraram com PAS após a digestão pela diastase (PAS-diastase. ampliação original 400x). pela competente revisão do manuscrito em inglês. D . capilares congestivos e extravasamento de eritrócitos ao lado de uma epiderme acantótica com alteração de células claras intensa.88(1):86-91.20 Embora as margens acantóticas das An Bras Dermatol.Placa infiltrada um pouco elevada na região mamilo/aréola esquerda com superfície erodida e úmida e margens bem definidas. pela assistência imuno-histoquímica e ao Erik Miranda. (iii) hipo ou agranulose e (iv) infiltrado de neutrófilos. e até mesmo sobreposições. Canadá. F FIGURA 2: CASO 2: A . como critérios atendidos para que o diagnóstico de ACC seja proferido: (i) hiperplasia psoriasiforme com EMA positivo e rica em glicogênio.Epiderme erodida. devido às suas associações. PhD.5 Por todas essas razões. De um modo semelhante ao observado em nossos dois casos. Miranda MFR A B C D E foram recentemente relatados em CS e em áreas adjacentes de um nevo juncional e um melanoma. B – Cristas interpapilares alongadas. ampliação original 400x). ❑ AGRADECIMENTOS Agradecemos à Dr. placas de psoríase e trauma. com dermatoses inflamatórias pré-existentes. a natureza patológica do ACC ainda permanece em debate. F . Barros RS. diversos pesquisadores têm se manifestado a favor do ACC como um processo reativo/inflamatório. Vale notar que a presença de eosinófilos em infiltrados do ACC já foi descrita na literatura. A contribuição deles nos foi de grande valia. Acreditamos que representariam o 6º e 7 º casos da literatura e os primeiros casos observados fora da Coreia.4. Além disso. este artigo relata dois casos adicionais de ACC na área do mamilo e da aréola em mulheres jovens.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 90 90 Veiga RRG. Observe o edema dérmico papilar. juntamente com os aspectos clínicos descritos nas figuras 1 e 2. os eosinófilos constituíam aproximadamente 25% do infiltrado dérmico em um dos casos relatados por Brownstein et al. Em suma. os capilares alongados e o infiltrado de células inflamatórias (HE. (ii) paraceratose confluente. Bittencourt MJS. Candidato ao MMath. Universidade de Waterloo.6 Uma observação recente de regressão espontânea comprovada histologicamente em um caso de ACC com múltiplas lesões também reforça essa teoria. foram encontradas em associação com o ACC da área do mamilo em quase todos os casos relatados. C .Intensa expressão de EMA por células claras (imunoperoxidase para EMA. consideramos as seguintes características histopatológicas. incluindo a dermatite atópica. fundidas.Neutrófilos espalhados entre as células claras (HE. O infiltrado rico em eosinófilos observados nos dois casos representa uma característica rara anteriormente descrita na literatura. 2013. E – Infiltrado celular inflamatório misto intersticial e perivascular composto por linfócitos e numerosos eosinófilos (HE. infecções bacterianas. Samia Demachki. tais como dermatite de estase.13 Semelhanças histológicas e dermatoscópicas com a psoríase do tipo placa podem reforçar esse ponto de vista. MD. Santos JEB. em forma de bastão e com numerosas células claras. ampliação original 100x). ampliação original 100x) células claras não estivessem disponíveis para avaliação nas biópsias dos dois casos.15 Confirmando a hipótese inflamatória. . dermatoses inflamatórias crônicas. BSE. Ontário. Abreu-Junior JMC. Garijo MF. Kim DH. 17.142:842-4. 11. Duffey M. histopatológicos e imuno-histoquímicos de dois casos brasileiros. García-Gavín J. An Bras Dermatol. Korean J Dermatol. 5.33:599-602. Psoriasiform keratosis. In J Dermatol. An Bras Dermatol 1971. Acantose ("acantoma") de células claras. Song KY.Am J Dermatopathol. A case of clear cell acanthoma presenting as nipple eczema. Cho KH.83:248-54. Oh CW. Civatte J.89:361-71. Kerl H. Cotton DWK. Br J Dermatol 1995. Kim MN. Clear (pale) cell acanthosis as an incidental finding. Watanabe S. Mills PM. 16. Belém (PA). Takei Y. Kim TY. Rodriguez-Pazos L. 1962. Pereiro MM.88(1):86-91. Degos R. Frosch PJ. An Bras Dermatol. Choe SW. Chernosky ME. Janik M. Arch Dermatol.. Um SH. Jung JY. 2. Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos. Fine RM. Br J Dermatol. Clinical recognition of clear-cell acanthoma (Degos). ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Mario F. Santa Cruz DJ.Br J Dermatol. On the nature of clear cell acanthomas. Fandrey K.Ann Dermatol. 1973. 8. Kim CW.41:85-8. 1970. Tan CY. 12. Abreu-Junior JMC. Kang SJ. 13.22:337-40. 2011. 10.100:559-63.49:1006-11. Byun HJ. Brazil E-mail address:
[email protected] Como citar este artigo / How to cite this article: Veiga RRG. 46:109-15.Hautarzt.7:515-27. Tumeurépidermiqued'aspectparticulier: acanthomeàcellulesclaires. Hurt MA. 91 REFERÊNCIAS 1.. Kim JE. Underwood JCE. 7. Miranda. Barros RS. Br J Dermatol. 1987. Finch TM. Three cases of clear cell acanthoma on nipple and areola. Stephenson TJ. Shamma HN. Na JI. MD Av. Fernando S. Ramos-e-Silva J.2010. 2010. Brownstein MH. 1985. 20. Clear-cell acanthoma: experience of 8 years. Fukushiro S. Poiares Baptista A. Clear cell acanthoma developing on a psoriatic plaque: further evidence of an inflammatory aetiology?Br J Dermatol. Ko CJ. Walsh SN.59:306-11. Ohnishi T. Am J Dermatopathol. Montero I. Santos JEB. Park SY. Am J Dermatopathol.29:137-40. 36:573-577. Rabenhorst S. Clear cell acanthoma: a rare clinical diagnosis prior to biopsy.16:105-8. Nazaré. Hautarzt. 2013. A case of pigmented clear cell acanthoma. A case of polypoid clear cell acanthoma on the nipple.88(1):86-91. 1033 / 701 66040-145.133:186-93. Diego C. 3. Miranda MFR. Immunohistochemical characterization of keratin expression in clear cellacanthoma. 6. Das Klarzellakanthom. 1995. Ann Dermatol. Fedler R. Delort J. Clear cell acanthoma: clinicopathologic analysis of 37 new cases.141:950-1. Shapiro L. R. 4.117:569-74. Toribio J. 2013. Civatte J.28:456-462. 2003. Morrison LK. Ann Dermatol Syphiligr. 14. . Degos R. J CutanPathol. 19.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 91 Acantoma de células claras da aréola e do mamilo: aspectos clínicos. 1999. Bittencourt MJS. Disseminated eruptive clear cell acanthoma with spontaneous regression: further evidence of an inflammatory origin? Am J Dermatopathol.46:865-8. Ro BI.32:787-93. 9. 1969. 2009. Rodriguez-Villar D. Subtil A. The Nipple-Areola Complex Epidermis: A prospective systematic study in adult autopsies. 2000. Val-Bernal JF. 1977. Multiple Klarzellakanthome. 15. Pale-cell acanthosis: a distinctive histologic pattern of epidermal epithelium. Gonzáles-Vilas D. 2007. Am J ClinPathol. 2004. Ackerman A. 2010. 18. 2011. Brasil. In its core. cortadas transversalmente com um bisturi e rotineiramente processadas para avaliação por MEV. Recebido em 18.Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e Laboratório de Microscopia Eletrônica .Prof.2 Existem alguns relatos de inoculação traumática. A doença é mais prevalente em crianças de até 5 anos de idade.4 micron são vistas no final do túnel queratinizado e na superfície da lesão. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. there was a central umbilication and just below this depression. In order to examine its ultrastructure. Médica . Assistente . 2013. Molluscum contagiosum virus INTRODUÇÃO Molusco contagioso (MC) é uma doença causada por um poxvírus do gênero Molluscipox vírus caracterizada por pápulas translúcidas umbilicadas de 1 a 3 mm de diâmetro. Brasil. there was a keratinized tunnel.Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS).Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (EMBRAPA-CPA-CT) – Pelotas (RS). Um segundo pico de incidência é encontrado em adultos jovens.4 micron could be observed at the end of the keratinized tunnel and on the surface of the lesion. The oval structure of molluscum contagiosum could be easily identified.1 Há um segundo pico de incidência em adultos jovens.2011. Brasil. Molluscum contagiosum. no seu centro há uma umbilicação central e logo abaixo observa-se um túnel queratinizado. Vírus do molusco contagioso Abstract: Molluscum contagiosum is a disease caused by a poxvirus. Molusco contagioso.Dermatologia Sanitária – Porto Alegre (RS). a proliferation similar to the epidermis was seen.88(1):92-5.Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS). Suporte Financeiro: Nenhum / Conflict of interest: None Conflito Interesses: Nenhum /Financial funding: None 1 2 3 4 Livre Docente .06.Responsável pelo Laboratório de Microscopia Eletrônica . Palavras-chave: Microscopia eletrônica de varredura. there were areas of cells disposed like a mosaic. and routinely processed for scanning electron microscopy (SEM).3 O objetivo deste estudo foi realizar microscopia eletrônica de varredura (MEV) em cortes transversais do MC.Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (EMBRAPA-CPA-CT) – Pelotas (RS). A estrutura oval do Molusco contagioso pôde ser facilmente observada. Brasil. cut transversely with a scalpel. Com aumentos progressivos observam-se proliferações semelhantes à epiderme e áreas de células dispostas em mosaico. .Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 92 92 DERMATOPATOLOGIA ▲ Microscopia eletrônica de varredura do molusco contagioso* Scanning electron microscopy of molluscum contagiosum Hiram Larangeira de Almeida Jr1 Maiko Abel Schneider2 Luis Antônio Suíta de Castro4 Martha Oliveira Abuchaim2 Leandra Marques3 Resumo: Molusco contagioso é uma dermatovirose causada por um poxvírus. Três lesões de MC foram curetadas. sem modificar a sua estrutura. rounded structures measuring 0. Under higher magnification. cortadas transversalmente e processadas de rotina para microscopia eletrônica de varredura. scanning. Under higher magnification. Com o objetivo de demonstrar sua ultraestrutura três lesões foram curetadas sem rompê-las. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 27. sendo mais prevalente em crianças com até 5 anos de idade. Brasil. electron.05. Acadêmico (a) de Medicina . It is more prevalent in children up to 5 years of age. Com grandes aumentos estruturas arredondadas medindo 0. There is a second peak of incidence in young adults.Residente de Dermatologia . como a causada por tatuagens. * Trabalho realizado na Disciplina de Dermatologia . Keywords: Microscopy. principalmente como uma doença sexualmente transmissível. Mestre . Moreover. three lesions were curetted without disruption. Com uma ampliação maior.4 micron puderam ser observadas ao final do túnel queratinizado e na superfície da lesão (Figuras 5A e 5B). observamos uma proliferação semelhante à epiderme (Figura 2).Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 93 Microscopia eletrônica de varredura do molusco contagioso RESULTADOS Com uma ampliação menor. existem dois relatos sobre a utilização de MEV e vários outros sobre microscopia eletrônica de transmissão (MET).4-9 FIGURA 2: MEV (x 290) . algumas estruturas virais arredondadas medindo 0. EL área similar à epiderme. Em seu núcleo observamos um umbilicação central e imediatamente abaixo desta depressão. E epiderme. U . um túnel queratinizado (Figura 1). Com uma ampliação maior. 2013. a estrutura oval do MC pôde ser facilmente identificada. A análise do túnel queratinizado evidenciou um aspecto semelhante ao da superfície cutânea normal. Note-se a comparação com a microscopia ótica (inserção). abaixo da epiderme. com escamas dispostas em forma de telhas FIGURA 1: MEV com ampliação pequena (x56) mostrando toda a estrutura do MC. mostrando uma camada similar à epiderme abaixo da epiderme FIGURA 3: MEV (x 350) detalhe da área em mosaico (a) Microscopia ótica revelando os típicos corpos de molusco eosinofílicos (b) An Bras Dermatol. E epiderme. DISCUSSÃO Os dados obtidos por meio da MEV revelaram informações importantes sobre a estrutura do MC. T – túnel queratinizado.88(1):92-5. foi possível observar a epiderme e o estrato córneo. Na literatura médica. . DC .umbilicação central. EL área similar à epiderme.área em mosaico 93 (Figura 4).SC . M.colágeno dérmico.estrato córneo. Foram evidenciadas também áreas de células dispostas em mosaico (Figura 3). A estrutura de mosaico encontrada no corte transversal corresponde aos chamados corpos de molusco observados ao microscópio óptico. estes queratinócitos infectados foram descritos como uma “bolsa de colônia viral/envoltório viral”.5 Relatos sobre MET mostraram grandes quantidades de partículas virais no citoplasma destes queratinócitos com deslocamento lateral do núcleo da célula. ❑ . verificou-se um túnel queratinizado logo abaixo da umbilicação central e partículas virais ao final do túnel e na superfície da lesão. Abuchaim MO.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 94 94 Almeida Jr HL.6 Outros autores encontraram lobulação nuclear secundária à compressão causada pela proliferação intracitoplasmática viral. revelando a sua forma de disseminação.000) estruturas virais no túnel queratinizado (a) e na superfície da lesão (b) An Bras Dermatol. Castro LAS FIGURA 4: MEV (x 350) detalhe do túnel queratinizado FIGURA 5: MEV (x 10.88(1):92-5. Schneider MA. Esses achados também podem explicar a sua localização dérmica. 2013. o que sugere que a proliferação de MC possa começar a partir da bainha radicular externa dos queratinócitos. Este túnel pode ser uma reminiscência de folículo piloso. considerado patognomônico de MC (Figura 3B).6 Essa estrutura está envolta pela proliferação similar à epiderme. Nossos achados ultraestruturais são comparáveis às obtidas por microscopia óptica. O tamanho relatado do vírus também foi semelhante ao que encontramos nesse 4 estudo. Em uma publicação anterior sobre o uso de MEV. Curiosamente. Foram observadas apenas estruturas esféricas em nossos achados.8 A morfologia viral descrita anteriormente pelo uso de MEV e MET é esférica. as quais evidenciam uma camada similar à epiderme que circunda a proliferação causada pelo vírus (Figura 2. inserção). Marques L. elipsoidal ou em forma de tijolo. que são epidérmicas. os quais são células grandes com um citoplasma granular eosinofílico e um núcleo periférico pequeno. em contraste com as infecções por HPV. 128:223-7. Mihara M. 1988. A case report with fine needle aspiration cytologic diagnosis and ultrastructural features. Sánchez C.133:985-91. Vicente V. Ochotorena MM. An Bras Dermatol. Molluscum contagiosum. Río JS. 6.37:423-4. Molluscum contagiosum.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 95 Microscopia eletrônica de varredura do molusco contagioso 95 REFERÊNCIAS 1. Marques L. Das DK. Garcia J. Rev Inst Med Trop São Paulo. James WD. Skelton HG. Estudio clinicopatológico y ultraestructural. Molluscum contagiosum. Cross KW. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: / MAILING ADDRESS: Hiram Larangeira de Almeida Jr Faculdade de Medicina Av. Br J Dermatol. 4. The incidence of molluscum contagiosum. 2005. 2011. Fonseca MEF.88(1):92-5. Microscopia eletrônica de varredura do molusco contagioso. Med Cut ILA.86:352-4. Acta Cytol. Molusco contagioso em tatuagem. . Fleming DM. Pannell RS. Machado RD. Romiti R. Ultrastructural evidence for its presence in skin adjacent to clinical lesions in patients infected with human immunodeficiency virus type 1.29:86-9. Castro LAS.44:63-6. Epidemiol Infect. An Bras Dermatol. Otero L. An Bras Dermatol. Marcolino G. scabies and lichen planus. Molina L. Abuchaim MO. Schneider MA. et al. 1986. Demonstration of a unique viral structure: the molluscum viral colony sac. 5. Junquera ML. 3. Smith KJ. Hernandez-Gil A. 8. 9. 2. E-mail:
[email protected]:557-60. Br J Dermatol.16:503-6. 2000.com Como citar este artigo / How to cite this article: Almeida Jr HL. Duque de Caxias 250 96100-000 Pelotas RS. Kumar N. Molluscum contagiosum: serology and electron microscopy findings in twenty one patients. Arch Dermatol 1992. Villa L. Burmeister V. Tatke M. Malhotra V. Sex Transm Dis. Molluscum contagiosum: A 20-year study in a sexually transmitted infections unit.115:557-62. 2013. Wagner KF. 1991. Jain S.88(1):92-5. Liberto MIM. Three-dimensional ultrastructural study of molluscum contagiosum in the skin using scanning-electron microscopy. 7. Varela JA. 2013. Yeager J. 2010. Shelley WB. 1987. portador de colagenose reativa perfurante adquirida em associação com diabetes tipo 1 e falência renal crônica com hiperparatireoidismo secundário. Austria. On the contrary. Brazil. principalmente diabetes mellitus e/ou insuficiência renal crônica.04. Prurigo. Austria Master's degree in Tropical Pathology from the Federal University of Amazonas (Universidade Federal do Amazonas . Division of General Dermatology.2011. Chronic. Professor .Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 96 96 CASE REPORT ▲ Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis* Alopurinol no tratamento de colagenose reativa perfurante adquirida Hemma Tilz1 Franz Legat3 Martin Inzinger1 Jürgen Christian Becker2 Antonio Pedro Mendes Schettini4 Cesare Massone5 Abstract: Acquired reactive perforating collagenosis is a perforating dermatosis usually associated with different systemic diseases. O paciente foi eficazmente tratado com alopurinol na dose 100mg/dia. alopurinol tem sido relatado como uma boa opção terapêutica para colagenose reativa perfurante adquirida. Insuficiência renal crônica. Austria. * Study carried out at the Medical University of Graz – Graz. resident in dermatology . Medical University of Graz – Graz.2012. in 1967 and belongs to the spectrum of perforating dermatoses. Austria. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Medical University of Graz – Graz. Keywords: Allopurinol. Division of General Dermatology. Relatamos o caso de um paciente masculino.Professor of Department of Dermatology.Director of Department of Dermatology. mainly diabetes mellitus and/or chronic renal insufficiency.C. chronic Resumo: A colagenose reativa perfurante adquirida pertence ao grupo das dermatoses perfurantes e frequentemente está associada com diferentes doenças sistêmicas. The patient was successfully treated with allopurinol 100mg once/day p.88(1):96-9. pois não existe tratamento padronizado.UFAM). Professor . elimination of altered collagen through an epithelium-lined crater Received on 01. Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 08.1. Division of General Dermatology. Diferentes terapêuticas têm sido utilizadas. We describe the case of a 73-year-old man affected by acquired reactive perforating collagenosis associated with diabetes type 1 and chronic renal failure with secondary hyperparathyroidism.1 The former appears early in childhood and recurs once or twice per year.Professor of Department of Dermatology. Different therapies have been tried but treatment is not standardized yet and remains a challenge. Medical University of Graz – Graz. umbilicated papules or nodules with a central adherent keratotic plug. Palavras-chave: Alopurinol. Conflict of interest: J. mas o tratamento ainda é um desafio. an inherited form and an acquired variant are known. In the last few years. Dermatologist of the Alfredo da Matta Foundation (Fundação "Alfredo da Matta") – Manaus (AM). Diabetes mellitus.o. Austria. Nos últimos anos. Renal insufficiency. 2013.Becker: adboard and speakers bureau for Roche and Glaxo Smith Kline Financial funding: None 1 2 3 4 5 MD. via oral. Division of General Dermatology. Professor . Diagnostic criteria of ARPC (Faver`s criteria) are: onset of lesions after the age of 18 years. allopurinol has been reported as a good therapeutic option for acquired reactive perforating collagenosis. . Kidney failure. on histopathology. Medical University of Graz – Graz..Department of Dermatology. Falência renal crônica. acquired RPC (ARPC) appears late in life and is associated with different systemic diseases. com 73 anos de idade. Prurigo INTRODUCTION Reactive perforating collagenosis (RPC) was described by Mehregan et al. Diabetes mellitus. 1 In the last few years. clopidogrel.20). At the bottom basophilic collagen fibres in vertical orientation that are extruded An Bras Dermatol. potassium 5.72mg/dl (0. Fibrosis and a perivascular lymphoplasmacellular infiltrate were present in the dermis. also with secondary hyperparathyroidism. lung fibrosis..1 The pathogenesis is unknown. telmisartan. nicorandil. The patient was initially given a 2-week course of antihistamines p. On the left side. parathormon 89. C.0).7-1. in fact the lesions resolved to postinflammatory hyperpigmentations. bisoprolol.88(1):96-9.1 Skin lesions may be disseminated all over the body and itching very severe. complicated with retinopathy. Skin lesions and pruritus improved within 4 weeks. lymphoma and different malignancies.0). orthokeratosis and a cup-shaped depression of the epidermis with parakeratotic material. In the dermis fibrosis. due to scratching) in patients with inherited susceptibility may lead to necrosis of A B A C D FIGURE 1: A. allopurinol 100mg once/day p.065.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 97 Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis filled with keratin.0% (4. cup-shaped depression of the epidermis with parakeratotic material and debris. pulmonary aspergillosis. D.5-5. Medication consisted of insulin.o. Pruritus had started 10 months before and subsequently there was onset of keratotic papules and nodules (Figure 1). 2013. Topically applied corticosteroids and 6-week narrow-band ultraviolet-B phototherapy were also tried.0). AIDS. CASE REPORT A 73-year-old man was admitted with intensively pruritic multiple erythematous excoriated papules and nodules with a central adherent keratotic plug up to 20mm in diameter involving the whole integument. but it has been associated also with other endocrine disorders like hypothyroidism and hyperparathyroidism. lymphocytes with 12% (20-40. allopurinol has been reported as a good therapeutic option for ARPC. Cup-shaped depression of the epidermis which is filled by parakeratotic keratin and neutrophils. chronic renal failure and. The diagnosis of ARPC was made. Histopathology showed irregular epidermal hyperplasia with hypergranulosis. B. in the last 5 years.8pg/ml (15. leukemia.e.3-5. It has been hypothesized that mild superficial trauma (i. . B. Multiple excoriated hyperkeratotic papules and nodules with central crust involving the whole integument B FIGURE 2: A. HbA1c 8.1-6 We describe the case of a male patient successfully treated with allopurinol.4-7. Laboratory tests showed elevated creatinine 1. scabies infection. calcium dobesilate and ranitidine. cardiopathy.o.5 mmol/l (3. furosemide. DISCUSSION About one hundred ARPC cases have been reported in the English literature and ARPC has been observed mainly in patients with diabetes mellitus and/or chronic renal insufficiency. Acanthosis of the epidermis with hypergranulosis and ortho-parakeratosis. urea 97 106mg/dl (10-45). liver dysfunction. treatment is not standardized yet and remains a challenge.1mg/dl (3. was started. teleangiectatis vessels and aspecific lymphohistiocytic infiltrate. uric acid 6. As pruritus and skin lesions persisted. debris and extruded basophilic collagen fibres at the bottom (Figure 2). sclerosing cholangitis.0) was within normal range. The patient had suffered from diabetes type 1 for 50 years.9). Clinical response was maintained at 14-month followup visit with uninterrupted well-tolerated allopurinol therapy (Figure 3). Follicular involvement is present in 40% of cases. Legat F. case series are difficult to collect but case reports should be encouraged including those in which allopurinol proved to be ineffective. Improvement was noticed already within one and 4 weeks in 7 patients and within 2-4 months in 5 patients. Becker JC. collagen and debris. elastosis perforans serpigininosa.7-10 Differential diagnosis includes mainly other perforating dermatoses like perforating folliculitis. no standard therapy is available. papillary dermis. C.1. Histopathologic features depends on the evolution of the lesion.7 Using immunofluorescence techniques. Numerous therapies have been tried in ARPC. Still. 100mg/day p. perforating calcifying elastosis and perforating granuloma annulare.2-6 The exact mechanism of action is unknown. Massone C papillary dermal collagen. topical retinoic acid. Lesions are usually very itchy and new lesions can appear as a Koebner’s phenomenon due to continuous scratching. More than 100 cases of APRC have been reported.8 The typical umbilicated (secondarily crateriform) papules or nodules can be localized only on the trunk or extremities or can be diffuse involving the all integument. 18 (18%) in the 70-79 year group like our patient. and suggested that collagen IV may elicit an immune response that triggers its penetration through the epidermis. pruritus is a common symptom in most systemic diseases associated which ARPC.1 Treatment is difficult.1 Diabetic vasculopathy and hypoxic conditions as insufficient small blood vessels supply may be aggravating factors. with only diabetes in 4 and renal insufficiency in 2.2-4 To our knowledge. ❑ . ARPC usually improves when the coexisting systemic disease is treated. in one of them. demonstrated the presence of collagens type IV and type VII within the keratin plug. However. rifampicin and systemic retinoids. Fully developed lesions show a dome-shaped epidermal depression (crater) filled with a parakeratotic plug. Inzinger M. it has been speculated that allopurinol inhibits xanthine oxidase which decreases oxygen free radicals that cause collagen damage and might inhibit collagen cross-linking by advanced glycation endproducts due to an antioxidative effect.6. D. Due to the rarity of ARPC. median age: 66.o. however. Early lesions shows epidermal acanthosis and accumulation of basophilic collagen in A B C D FIGURE 3: A.1-6 Our experience supported by the literature suggests that allopurinol is a valid and effective treatment in patients with ARPC. Vertically oriented basophilic collagen fibres are extruded. was started in all patients. including topical therapies like topical steroids. Allopurinol.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 98 98 Tilz H. Uric acid was within normal range in 8 patients. Schettini APM. Herzinger et al..16 ARPC was associated with diabetes and renal insufficiency in 4 patients. phototherapy and systemic therapies like doxycycline. 2013. B. range: 37-96) have been reported as effectively treated with allopurinol. only twelve patients (M:F=6:6. thus it is not clear whether ARPC is a primary condition or a reaction to scratching. mean age: 67.5. Multiple postinflammatory hyperpigmentations involving the whole integument after 8 months of treatment with allopurinol An Bras Dermatol. allopurinol confirmed to be a valid and effective treatment. Kyrle`s disease. the daily dose had to be increased up to 300mg and in another was reduced to 50mg/day.88(1):96-9.1 Immunohisochemical and ultrastructural studies have shown that the extruded collagen is normal.1 In some patients. massone@gmail. An Bras Dermatol. Inzinger M. Br J Dermatol. Clin Exp Dermatol 1996. Sugisaki T. 3.com How to cite this article: Tilz H. MAILING ADDRESS: Cesare Massone Department of Dermatology. Kuroki A. Hoque SR. Querings K. Lenhardt C. 3rd ed. A giant variant of acquired reactive perforating collagenosis associated with hydronephrosis: successful treatment with allopurinol. 5. Krüger K. Successful treatment with allopurinol in 2 cases. An Bras Dermatol. Pandurangan CN. Acquired reactive perforating collagenosis: current status. Valente NYS. Massone C. de Barros MF. Giatromanolaki A. Becker JC. 2013. Castro LGM. Hautarzt. Acquired reactive perforating dermatosis.50:115-20. 1999. Kouskoukis C. A. Santamaria JR. Austria. Kind P. et al. .154: 759-62. 2001. Sivridis E. Kitazawa K. Badziak D. E-mail: cesare. Colagenose reativa perfurante adquirida associada a insuficiência cardíaca congestiva. 2013. 4. Mandelli FL. 21: 279282. 2009. Karpouzis A. J Dermatol. 2010. Orfanos CE. Rajagopalan V. Skin Pathology. 10. Am J Kidney Dis. Int J Dermatol. Dermatose perfurante adquirida associada à insuficiência hepática em paciente transplantado de fígado. 2003. Bachter D. Krengel S. 2006. An Bras Dermatol. Legat F.88(1):96-9. Shibata T. Tebbe B. 8. Reactive perforating collagenosis . Herzinger T. 7. Serafini SZ.88(1):96-9. Holden CA.48:204-6. Sangitha C. Venugopal V. Schirren CG. 2007. Gnanaraj P. 9. 2010. Treatment of acquired reactive perforating collagenosis with allopurinol. Sander CA. Balda BR.76:437-9. London (UK): Churchill Livingstone. An Bras Dermatol. 6. A-8036 Graz. Acquired reactive perforating collagenosis: four patients with a giant variant treated with allopurinol.82:53-6.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 99 Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis 99 REFERENCES 1.145:174-6. Medical University of Graz Auenbruggerplatz 8. Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis.37:585-92. Iyoda M. Br J Dermatol. Schettini APM. Goerdt S. 2001. Nogueira MF. 2.transepidermal elimination of type IV collagen. Acquired reactive perforating collagenosis in a nondiabetic hemodialysis patient: successful treatment with allopurinol. Jansen T. Weedon D. Hayashi F.42: E11-3. Ameen M. Diagnósticos diferenciais incluem melanoma. We report a case of primary umbilical endometriosis and discuss its dermoscopic aspects. It can be divided into primary and secondary. A dermatoscopia da lesão ainda não foi bem estabelecida. Dermoscopic features are not yet well established. Chefe militar da Clínica de Dermatologia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). * Trabalho realizado no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). Keywords: Dermoscopy. Preceptora dos Ambulatórios de Cosmiatria e Dermatoscopia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). metastatic nodule. Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None. porém. but there are some characteristics that suggest the diagnosis. Endometriose. keloid and pyogenic granuloma. Brasil.08. . Treatment is surgical in larger sized lesions. Differential diagnosis includes melanoma. de imagem e marcador tumoral. nódulos metastáticos.01.Pós graduanda do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). imaging and marked-tumor evaluation. Malignization can occur. mas existem alguns achados que podem sugerir o diagnóstico. representing 0. Melanoma Recebido em 18. Diversas etiologias foram propostas. 1 2 3 4 5 6 Graduação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – (PUC-SP) . Quelóide Abstract: Cutaneous endometriosis is a rare manifestation of endometriosis. O tratamento é cirúrgico nos casos de lesões maiores e o screening para endometriose é mandatório através de avaliação ginecológica. Brasil. when it is mostly found on surgical scar tissue. Some etiologies were proposed. Brasil.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 101 101 CASO CLÍNICO ▲ Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscópicos* Umbilical endometriosis: report of a case and its dermoscopic features Thais Jerez Jaime1 Patrícia Ormiga3 Osvania Maris Nogueira5 Tatiana Jerez Jaime2 Fabiano Leal4 Nilton Rodrigues6 Resumo: A endometriose cutânea é forma rara de endometriose. Endometriosis. Preceptora dos ambulatórios de Dermatologia pediátrica e Dermatologia clínica do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) e do Hospital Universitário GaffreGuinle – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ). Pode ser dividida em forma primária.2011. Preceptor em Dermatologia clínica do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) e Instituto de Dermatologia Rubem David Azulay . Keloid. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol.2012. ou secundária. The screening for endometriosis is mandatory by means of gynecologic. but none of them could entirely explain the appearance of the tumor. Preceptora do Ambulatório de Psoríase da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) – Mogi das Cruzes (SP). Brasil. when appearing spontaneously or after a surgical procedure. após procedimentos cirúrgicos aonde geralmente encontra-se sobre a cicatriz cirúrgica.5% to 1% of all endometriosis cases. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 16. nenhuma capaz de explicar inteiramente seu aparecimento. Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None. quelóide e granuloma piogênico.5% a 1% de todos os casos da doença. 2013. Brasil. Relatamos um caso de endometriose cutânea primária e discutimos seus aspectos dermatoscópicos.88(1):101-4. de surgimento espontâneo. Palavras-chave: Dermoscopia. representando de 0. Melanoma.Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (IDPRDA-SCMRJ) – Rio de Janeiro (RJ). Brasil. Brasil. Tratamento hormonal prévio também é uma opção. Aspecto clínico. metástase umbilical (nódulo da Irmã Maria José). quando surge após procedimentos cirúrgicos. na derme. com variações cíclicas em tamanho. Dentro dessa pigmentação usual algumas pequenas estruturas vermelhas globulares são descritas. mas apenas se o seu aparecimento ocorrer dentro de 2 anos após um procedimento. Com relação ao diagnóstico diferencial. onde o autor propõe achados dermatoscópicos num caso apresentado. quando surge “de novo” ou secundária. representando sangramento prévio. A triagem da endometriose pélvica é obrigatória.8 A denominação endometriose secundária pode ser usada mesmo quando não é localizada sobre cicatrizes cirúrgicas. 9. as quais ele se refere como “atóis vermelhos”. nestes anais. especialmente quando o tumor é maior. Sua etiopatogenia. Contudo.8 Outra forma derivada da mesma teoria. Jaime TJ. geralmente doloroso. Antonio Carlos Pereira Júnior et al foi o primeiro brasileiro a descrever a doença.88(1):101-4. como o umbigo. seria a implantação iatrogênica durante procedimentos cirúrgicos tais como uma cesariana. promovendo uma redução no tamanho antes da cirurgia. devido à alta incidência de recorrência e também a possibilidade de transformação maligna. onde o crescimento desse tecido seria normalmente encontrado na cicatriz cirúrgica. tal como endometriose.1-10 A histopatologia é também mutável. a videolaparoscopia ainda é a “chave de ouro” para diagnosticar endometriose pélvica. 2013. melhor evidenciado quando colorido por Pearls. quando será possível identificar glândulas endometriais com atividade mitótica intensa ou a fase secretória. é sabido que até 90% das mulheres têm esse tipo de sangramento e apenas uma minoria vai desenvolver a doença.9 Achados de hemossiderina na derme podem estar presentes. queloide e granuloma piogênico. descrita em 1927 por Sampson. A endometriose umbilical é rara. Na literatura. dependendo da fase endometrial da biópsia. vista como células fusiformes. como visto em outros tecidos cicatriciais.10 FIGURA 1: Endometriose Umbilical.1-7. A característica geral é ausência ou discretos achados epidérmicos. na qual estarão presentes glândulas com secreção por decapitação. Tumor brilhante marrom-avermelhado.7 A primeira linha de tratamento é cirúrgica. Imagens. poderia apresentar tropismo para células endometriais.1-10 É considerada uma doença comum prevalente em aproximadamente 12% das mulheres em idade reprodutiva.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Página 102 102 Jaime TJ. encravados em estroma celular e o aspecto vermelho homogêneo corresponderia a um estroma vascular com aparência mixóide. no entanto.10 A dermatoscopia vem auxiliar no diagnóstico dessa entidade rara. 3. Ele descreve coloração vermelha homogênea. Ormiga P. este deveria ser considerar principalmente melanoma.8. que podem coincidir ou não com o ciclo menstrual da paciente. contendo eritrócitos extravasados. representando 0. Contudo. O umbigo. Este antígeno é mais conhecido como marcador sanguíneo para câncer ovariano mas também pode estar elevado para outros cânceres e condições benignas. A teoria mais aceita é a “implantação”. Após uma correlação dermatoscópica-histopatológica os autores mostram que esses “atóis vermelhos” corresponderiam a glândulas irregulares contendo eritrócitos. Uma elevada dosagem de Ca-125 (antígeno de câncer 125) pode alertar sobre essa concomitância. inicialmente com USG e mais tarde com RMN (ressonância magnética nuclear) podem prever sua presença mais especificamente.9 Clinicamente se apresenta como um nódulo marrom-avermelhado.5 An Bras Dermatol. localizado sobre a cicatriz umbilical. não é ainda bem determinada. proliferação fibroblástica. Nogueira OM. melhor visto quando colorido por anti CD10. está presente na derme e pode demonstrar a fase proliferativa. com ou sem sangramento. Rodrigues N INTRODUÇÃO O termo endometriose se refere à presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. havia apenas um caso reportado por Di Giorgi et al em 2003. em 1970.5% a 1% de todos os casos de endometriose. que é baseada no fluxo menstrual retroativo onde os implantes de tecido endometrial viajariam durante a menstruação e se alojariam em outros lugares tais como o ovário e o peritônio. A paciente mencionou um episódio de sangramento espontâneo . com limites bem definidos. clareando na periferia. distribuída regularmente. Leal F.9 O tecido endometrial. A endometriose desse tipo pode ser classificada como primária. considerado uma cicatriz fisiológica. An Bras Dermatol. O diagnóstico de endometriose umbilical primária foi estabelecido. mostra maior aproximação da secreção de decapitação das células glandulares. evidenciado por formas de células fusiformes. Número 1: rede regular pigmentada pode ser notada na área central. com 32 anos de idade. A biópsia revelou proliferação fibroblástica na derme e tecido glandular endometrial. aumentado 10x. uma área marrom amorfa estava presente. medindo 3cmx3cm. Corado por Hematoxilina e Eosina (HE). A parte superior direita da primeira foto da histopatologia. Na porção superior direita. com secreção do tipo de decapitação (Figuras 3 e 4). Este mostrou pigmentaFIGURA 4: Endometriose Umbilical. dolorido ao toque e que alternava em tamanho desde o seu aparecimento (Figura 1). de coloração marrom-avermelhada. Além disso. depósito de hemossiderina localizado principalmente ao redor das veias. características de endometriose FIGURA 5: Endometriose Umbilical. Todas as imagens do exame. Corado por Hematoxilina e Eosina (HE). onde a rede de pele normal estava mais evidente em algumas porções (Figura 2). A lesão era um nódulo brilhante.88(1):101-4. aspecto de estroma mixóide com proliferação fibroblástica. Aspecto de histopatologia. 2013. Na derme. sem estruturas diferenciadas. a epiderme mostra discreta acantose. sem queixas ginecológicas. Esses achados pertencem à fase secretória do epitélio glandular FIGURA 2: Endometriose Umbilical. Na parte inferior esquerda. A paciente mencionou um episódio de sangramento espontâneo que não coincidiu com o seu ciclo menstrual. assim como a dosagem de Ca-125. Ela havia passado por um parto cesáreo 6 anos antes. Número 2: área marrom amorfa com tecido cicatricial branco no centro. a observação dermatoscópica foi feita. Corado por Hematoxilina e Eosina (HE). Evidência de sangramento prévio. Aspecto de histopatologia. . Número 3: pigmentação avermelhada homogênea e regularmente distribuída FIGURA 3: Endometriose Umbilical. usando um dermatoscópio de luz polarizada (DermLite II Pro HR). foram normais. compareceu ao nosso consultório se queixando de um nódulo com 3 meses de crescimento na área umbilical. Aspecto dermatoscópico por microscopia de epiluminescência. causado por procedimento de biópsia. células de tipo glandular. Foi também descoberto depósito de hemossiderina na derme como evidência de sangramento prévio (Figura 5).Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 103 Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscópicos 103 RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino. Após exame clínico. ção avermelhada homogênea. Na derme. Aspecto de histopatologia. relato de caso. Santos CP. Sahli A. Carvalho BR. et al. Portanto. 2010. somente pode ser provada com outras avaliações nas diferentes fases da endometriose. Rodrigues N.88(1):101-4.49:704-9. Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscópicos. Agarwal A. Spritzer PM. Como descrito anteriormente. Rev Bras Ginecol Obstet.30:167-70. Singapore Med J. representando 0. 5. . Nogueira OM. Jaime TJ. Ormiga P. Tebcherani A. Coelho Vale E. An Bras Dermatol. 9. 2010. 4. Silva ACL. A case of cutaneous endometriosis development on an abdominal scar. Marques AC. Consideramos que tais diferenças devem vir de diferentes fases onde a avaliação foi conduzida. Reis FJC. 2013. RJ. Castro MCR. Portanto. Pereira Júnior AC. 2003. An Bras Dermatol. Salles R. Spontaneous endometriosis.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 104 104 Jaime TJ. Dermatol On Line J. Tunis Med. Endometriose umbilical sem cirurgia pélvica prévia. nós sugerimos a dermatoscopia como ferramenta auxiliar no exame físico desses pacientes. Mannone F. Fong Y F. Diagn Tratamento. 2010.11:144-6. Barbosa HF. 6. assim como a cor da lesão. 2006. A biópsia é obrigatória em todos os casos. E-mail: thaisjerez@yahoo. Poli Neto OB. A presença de sangramento espontâneo. An Bras Dermatol. Makhlouf T. esse relato de caso tem como objetivo oferecer contribuições na maneira de descrever e estabelecer claramente os achados dermatoscópicos de endometriose cutânea.5% a 1% de todos os casos de endometriose.45:371-6. Nossa hipótese. 3. ❑ REFERÊNCIAS 1.16:9 Nácul AP. Costa APF. Attia L. 2013. Maya TC. 10.18:126-30. Thorfinn J. 7. Rev Bras Ginecol Obstet. Ormiga P. Spontaneous endometriosis in an umbilical skin lesion. Papa G. Chachia A. deveria alertar para o diagnóstico de melanoma. Leal F. et al. 1997. Esteves T. Trevisan G. Stante M. com ou sem sintomas associados.88(1):101-4. Rosa e Silva JC. Endometriose cutânea. Endometriose Cutânea.72:255-8. Giorgi VD. Chatzikokkinou P. Ramos e Silva M. 2009. Leal F.a propósito de um caso clínico. como no presente caso cuja ausência de sintomas tornou o diagnóstico mais difícil. Rossoe EWT. Carli P. 185 20725-090 Rio de Janeiro. sua forma primária pode surgir espontaneamente. Sidhom J. Nossos achados dermatoscópicos foram apenas parcialmente similares aos casos relatados previamente. Rosa e Silva ACJS. Endometriose cutânea primária. Cutaneous endometriosis: noninvasive analysis by epiluminescence microscopy.32:298-307. Ben Temime R.com.br Como citar este artigo / How to cite this article: Jaime TJ. Santos MR. 2. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Thais Jerez Jaime Rua Cesar Zama. Angelidis K. Nogueira OM. 2008. Endometriose umbilical. Jaime TJ. A presença de pigmentação homogênea avermelhada foi observada somente em uma parte da lesão e não havia evidência dos “atóis vermelhos” descritos anteriormente. Rodrigues N DISCUSSÃO A endometriose cutânea umbilical é uma entidade rara. 8. contudo. 2008. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose.88:841-3. et al. Clin Exp Dermatol. Cabrita J R. Valencio MCS. 1970. Massi D. Pegas JRP. especialmente quando melanoma não pode ser descartado.28:315-7. An Bras Dermatol. 88(1):105-8.Case report Bianca de Mello Guaraldi1 Rafael de Mello Guaraldi2 Osvania Maris Nogueira4 Thaís Jerez Jaime1 Daniel Fernandes Melo3 Nilton Rodrigues5 Resumo: Eritroqueratodermia simétrica progressiva é uma genodermatose rara de herança autossômica dominante. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. We report a case of a 55-year-old patient with lesions on the dorsum of the hands. bem demarcadas. groin and back feet. nos punhos. preceptora do curso de pós-graduação do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD). This case demonstrates a rare and late diagnosis. Ceratose. bem delimitadas.02. Brasil.1. palmoplantar. evidenciam-se na EQV placas eritematosas transitórias. buttocks and. Brasil. Brasil. sharply defined and symmetrically distributed along the extremities. on the face.1-3 A hiperqueratose é clinicamente observada pela presença de placas espessas e costuma ser mais estável do que o eritema. entretanto. nos coxins interfalangianos. na região inguinal e no dorso dos pés. clinical profusion and presence of familiar involvement. acantose moderada e camada granulosa proeminente. * Trabalho realizado no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). Geralmente seus aspectos clínicos permitem diferenciá-las. preceptor da pós-graduação em Dermatologia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). Biomédica e bióloga pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Brasil. Keratodermia. descrita por Darier em 1911. Keratosis INTRODUÇÃO As eritroqueratodermias são consideradas genodermatoses que compartilham entre si distúrbios da queratinização.2012. O caso demonstra raridade. simetricamente distribuídas ao longo das extremidades. É caracterizada por placas eritematosas e queratósicas. embora existam relatos de casos esporádicos com herança autossômica recessiva na EQSP.12. na forma e na duração das placas definem o grupo da Recebido em 16. nas nádegas e mais raramente na face. com penetrância variável. It is characterized by erythematous and keratotic plaques. São classificadas em dois grupos: eritroqueratodermia variável (EQV) e eritroqueratodermia simétrica progressiva (EQSP). Chefe militar da Clínica de Dermatologia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ).2011. wrists.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 105 105 CASO CLÍNICO ▲ Eritroqueratodermia simétrica progressiva . Palavras-chave: Ceratodermia palmar e plantar. Keywords: Erythrokeratodermia variabilis. O eritema costuma evanescer no decorrer do tempo. diagnóstico tardio.Relato de caso * Progressive symmetrical erythrokeratoderma . . Graduação em Medicina pela Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM) – Rio de Janeiro (RJ). Brasil.2 Ambas possuem herança autossômica dominante. Graduação em Medicina e pós-graduação em Dermatologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Eritroceratodermia variável Abstract: Progressive symmetrical erythrokeratodermia is a rare autosomal dominant genodermatosis with variable penetrance described by Darier in 1911. colaboradora do curso de pós-graduação e do Serviço de Dermatologia Pediátrica do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). Os autores relatam o caso de uma paciente de 55 anos apresentando lesões no dorso das mãos. Suporte financeiro: nenhum /Financial Support: none Conflito de interesses: nenhum /Conflict of Interests: none 1 2 3 4 5 Pós-graduação em Dermatologia pelo Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) – Rio de Janeiro (RJ). sua histopatologia mostra similaridade com a presença de hiperqueratose ortoqueratósica. Durante a infância. com aparência geográfica. podendo acometer qualquer superfície tegumentar. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 11. more rarely. no tamanho. 2013. interphalangeal pads. exuberância clínica e acometimento familial. As variações no número. Brasil. 2013. hiperqueratose ortoqueratósica e manutenção da granulosa.1. Guaraldi RM. A seguir relatamos um caso de EQSP assintomático.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 106 106 Guaraldi BM. A terapêutica de escolha para as eritroqueratodermias são os retinoides orais. discreta acantose. Jaime TJ. nos coxins interfalangianos. Melo DF. simétricas. além de loção hidratante pela manhã. O exame histopatológico da biópsia realizada no dorso do pé revelou papilomatose.025% associada à ureia a 20% e ao ácido salicílico a 3% à noite. com aumento no número e tamanho no decorrer do tempo. Nogueira OM. associados ou não. costumam ter distribuição simétrica sobre articulações e acometem superfícies tegumentares mais específicas. presença de placas eritematoqueratósicas. localizadas no dorso das mãos. DISCUSSÃO A eritroqueratodermia simétrica progressiva. como extremidades. o que não ocorre na EQSP. Rodrigues N doença. excluindo. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino. Ao exame dermatológico. finamente descamativas. especialmente nas crianças. as placas tornaram-se mais espessas. fototipo III. Placas eritematosas escamosas fixas e bem definidas. Placas eritematosas escamosas fixas e bem definidas. Há relatos de melhora clínica. Placas eritematosas escamosas fixas e bem definidas. de crescimento progressivo até os 18 anos.88(1):105-8. Ambas as formas da doença compartilham o fato de estabilizarem após a puberdade. simetricamente distribuídas FIGURA 3: Aspecto clínico do dorso dos pés. Pais não consanguíneos. em três de seus irmãos. as placas queratósicas sobre base eritematosa são fixas desde o início. Nos cotovelos. Optouse pelo uso tópico da tretinoína a 0. alfa-hidroxiácidos e retinoides. ureia. FIGURA 1: Aspecto clínico do dorso das mãos. Após quatro meses de tratamento. ácido salicílico. nos punhos. a hipótese principal de psoríase em placas (Figura 5). com boa resposta. na região inguinal e no dorso dos pés (Figuras 1. simetricamente distribuídas . corticosteroides. sendo introduzida a acitretina na dose de 20 mg/dia. e cerca de 30% dos pacientes podem ter seu quadro iniciado ao nascimento. nos cotovelos. simetricamente distribuídas FIGURA 2: Aspecto clínico dos cotovelos. Tendem a piorar na gestação. com distribuição e lesões características e com história familial de outros membros acometidos. promovendo remissões transitórias da doença. houve discreta melhora clínica do quadro. 2. estresse emocional e pressão mecânica. O fator limitante para o seu uso são os efeitos colaterais. fixas. assim. 55 anos. com aparecimento de lesões na pele desde os cinco anos de idade.3 As lesões podem ser induzidas por alterações da temperatura ambiental. nádegas e ocasionalmente face e tronco. também denominada síndrome de Gottron ou ainda An Bras Dermatol. e na região inguinal havia hipercromia nas bordas. como coaltar. As lesões são lentamente progressivas. Nesta. 3 e 4). iniciadas também na infância. porém a recorrência é esperada quando o tratamento é interrompido. Outros fármacos podem ser utilizados em formulações tópicas. Relatou lesões semelhantes e de mesma localização. foi descrita por Darier em 1911. Casos esporádicos ocorrem em até 50% do total diagnosticado. No caso relatado. com um halo de coloração amarronzada delimitando a região afetada FIGURA 5: Histopatologia colorida por Hematoxilina Eosina. porém. estabiliza-se no início da fase pré-escolar e pode regredir parcialmente na puberdade. não migratórias. nos cotovelos.9 A penetrância genética pode. com distribuição simétrica nos joelhos. A fototerapia revela bons resultados.3 do cromossomo. foi quem definiu o nome como é atualmente conhecido. nas mãos e nos pés. As drogas mais amplamente usadas são a acitretina e o etretinato na dose de 0. tendo sido normal nos portadores de EQV. interferindo no processo de apoptose dos queratinócitos e gerando uma camada córnea espessada. Sabe-se.6. HE. por meio de estudos relatados na literatura. responsável pela expressão da conexina 31. nos primeiros meses ou anos de vida. os retinoides tópicos. Acomete igualmente ambos os sexos. delimitadas por bordas hiperpigmentadas. com padrão autossômico dominante. com resposta clínica favorável. .5 a 1 mg/kg. sendo a histopatologia importante para exclusão do principal diagnóstico diferencial: a psoríase em placas. a terapêutica sistêmica é indicada.88(1):105-8. optamos pelo uso do retinoide oral (acitretina). mas sem remissão completa das lesões. Placas eritematosas. os queratolíticos e até mesmo a corticoterapia seriam boas opções. a transmissão é hereditária.5-7 Acredita-se que a loricrina mutante se acumule no núcleo. Já na EQV. Gottron.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 107 Eritroqueratodermia simétrica progressiva: relato de caso 107 FIGURA 4: Aspecto clínico da área inguinal. o que gera uma expressividade clínica variável. A terapêutica é dirigida conforme as manifestações clínicas. A fisiopatologia das duas condições mostra aspectos diferentes: na EQSP. Em casos frustos. com gene codificante localizado na região 1q21. sendo os retinoides a principal escolha. que há mutação da proteína loricrina. em 1923. Ocorre hiperqueratose palmoplantar em aproximadamente 50% dos pacientes. Presença de acantose moderada e foco de camada granular espessada eritroqueratodermia de Darier-Gottron. a alteração genética molecular ainda é desconhecida. A patogênese das eritroqueratodermias ainda requer mais estudos.1. O diagnóstico é firmado em bases clínicas. acarretando anomalias na coesão das células da camada córnea. 100x. ser incompleta. surgindo de modo insidioso com áreas circinadas.8 Na EQSP.4 Análises demonstraram aumento da atividade mitótica na pele afetada dos pacientes com EQSP. a principal constituinte do envelope córneo celular. 2013. Já em casos de maior acometimento tegumentar. a mutação genética foi recentemente localizada no braço curto do cromossomo 1. progride lentamente.2 Darier a descreveu como um raro distúrbio da queratinização caracterizado por placas queratósicas sobre base eritematosa. Hiperqueratose ortoceratótica em padrão trançado. com clínica discreta. ❑ An Bras Dermatol. Melo DF. Masse M. 2000.Camacho-Martinez F. 2003. 5. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Bianca de Mello Guaraldi Rua Cezar Zama. J Invest Dermatol. Freitas E. Liu JY.19:129-30.88(1):105-8. Blanchet-Bardon C. Mihci E. Bundman D. 7. Eritroqueratodermia simétrica progressiva: relato de caso. Zanini M. Suga Y. 2011. 8. Mutant loricrin is not crosslinked into the cornified cell envelope but is translocated into the nucleus in loricrin keratoderma. Sanchez-Pedreno P. Jarnik M. Arroyo MP. 9. . Paschoal LHC. Clin Exp Dermatol. Eritroqueratodermia simétrica progressiva: relato de um caso esporádico e de surgimento tardio.151:401-12.77:597-600. Rodriguez-Pichardo A. Nogueira OM. Guaraldi RM. An Bras Dermatol. 4. An Bras Dermatol. Corrêa e Silva K. Neto CF. 2008.9:21. Med Cutan Iber Lat Am. Melo DF. Longley MA. Garcia-Bravo B. et al. Akman A. Oliveira ZNP. Zhang HY. et al. Ishida-Yamamoto A. Chu DH. 2013. Landaman G. Yan HB. Progressive symetrical erythrokeratoderma: report of a Turkish family and evaluation for loricrin and conexin gene mutations. 6. Eady RA. Balle BJ. Kato H. Progressive symmetric erythrokeratoderma: report of a Chinese family . Indian J Dermatol Venerol. Rodrigues N. RJ E-mail: Biaguaraldi@ hotmail. Richard G. Bertizo D. J Cell Biol.33: 582-4.31:192-4. Nogueira OM. Nazarro V. 1995. Christiano AM. 2003. Attar OS. Zhang J. 2. Jaime TJ.88(1):105-8. Kiyama H.J Am Acad Dermatol 1998. Nico MMS. Jaime TJ. Munro CS. 2013. An Bras Dermatol. Guaraldi RM. Progressive symmetric erythrokeratodermia. Eritroqueratodermia simétrica progressiva. Arch Dermatol 1986. Liang W.Transgenic mice expressing a mutant from of loricrin reveal the molecular basis of the skin diseases. Progressive symmetric erythrokeratodermia. Histological and ultrastructural study of patient before and after treatment with etretinate.70:551-3.Vohwinkel syndrome and progressive symmetric erythrokeratoderma.com Como citar este artigo / How to cite this article: Guaraldi BM. 3. Steven AC.122:434-40.115:1088-94. 185 Lins de Vasconcelos 20725-090 Rio de Janeiro. Dermatol Online J. 200.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 108 108 Guaraldi BM. Rodrigues N REFERÊNCIAS 1. Armstrong DK. et al . Progressive and symmetric erythrokeratoderma. tais como solo e água. . ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Brasil.09. É considerada um patógeno oportunista. Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá (PR). Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) . Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 29. procedimentos cirúrgicos. procedimentos cirúrgicos ou imuodeficiência. Brasil. * Trabalho realizado no Laboratório de Bacteriologia Clínica. freqüentemente adquirida em fontes ambientais como solo e água.88(1):109-11. The current report describes a case of Mycobacterium fortuitum-caused disseminated lesions on the skin of an immunocompetent patient.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 109 109 CASO CLÍNICO 109 ▲ Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente* Disseminated folliculitis by Mycobacterium fortuitum in an immunocompetent woman Sara Macente1 Simone Felizardo Rocha Souza3 Rubia Andreia Falleiros Padua5 Cesar Helbel2 Vera Lúcia Dias Siqueira4 Rosilene Fressatti Cardoso6 Resumo: Mycobacterium fortuitum é uma micobactéria não tuberculosa de rápido crescimento. mostram um amplo espectro de manifestações clínicas e não são geralmente transmitidas de pessoa a pessoa. Mycobacterium fortuitum Abstract: Mycobacterium fortuitum is a non-tuberculous fast-growing mycobacterium which is frequently acquired from environmental sources such as soil and water. Since it is an opportunist pathogen. Palavras-chave: Foliculite.Médica Dermatologista do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá (PR).Maringá (PR).2 A micobacteriose cutânea não é comum.Bioquímica do laboratório de Bacteriologia Clínica do Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá (PR). fortuitum como agentes de furunculose nas pernas após Recebido em. É um patógeno oportunista que está geralmente associado a trauma.12. surgery or immunodeficiency.4. Especialista .Professora do Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá (PR). 2013. histopatológicos e bacteriológicos não são muito distintos. e achados clínicos.1 Doenças causadas por MNT. Mestre . MNT é um grupo muito diverso de organismos com um amplo espectro de virulência e potencial para causar doenças humanas. Micobactérias não tuberculosas. ou imunodeficiência. Mestre . infecção de tecido mole após acupuntura e também surtos de M. Nontuberculous Mycobacteria. Brasil. it is associated with trauma. implantes nos seios e outras formas de cirurgia. geralmente associado com trauma. Brasil.2011.Médico Infectologista do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá (PR). Mycobacterium fortuitum INTRODUÇÃO Existem atualmente mais de 140 espécies de micobactérias não tuberculosas (MNT) e esse número tem aumentado todos os anos.Professora do Departamento de Análises Clínicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá (PR). Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None 1 2 3 4 5 6 Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Biociências Aplicadas a Farmácia. frequentemente adquirida de fontes ambientais. que têm sido agrupadas como micobacteriose. o que torna difícil o diagnóstico. Especialista . Professora do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR) – Maringá (PR). Este relato descreve um caso de lesões disseminadas na pele causada por Mycobacterium fortuitum em paciente sem imunocomprometimento. Brasil. Brasil. Brasil. Brasil.3 Mycobacterium fortuitum é uma MNT de rápido crescimento.5 Existem poucos relatos de infecções em hospedeiros sadios. Keywords: Folliculitis.2011. Doutora . que incluem tecido cutâneo e tecido mole após injeções intramusculares. Siqueira VLD. O teste patológico indicou foliculite perfurante e supurativa profunda. (B. Cultura para BAAR foi positiva em menos de sete dias a 30°C e 35°C. Pesquisa direta por fungos e BAAR mostrou resultados negativos. Cardoso RF procedimentos de pedicure. enfermeira em hospitais de Maringá. durante 12 semanas. por 30 dias. sem qualquer melhora clínica. foi mantida monoterapia com claritromicina 500 mg.88(1):109-11. velocidade de hemossedimentação. IgA. . fator reumatóide. por 12 meses. sem melhoras. fortuitum não é clara mas é sabido que um trauma local é o mais importante ponto de entrada para infecções da pele e tecidos moles. 2013. Identificação do isolado de BAAR foi realizado por Análise de Polimorfismo do comprimento de fragmento de restrição (PCR-PRA) como complexo de Mycobacterium fortuitum.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 110 110 Macente S. creatinina. O paciente foi medicado com amicacina 1 g intravenosa. IgG. sorologia para HIV. quatro vezes ao dia. As lesões tinham diâmetro de aproximadamente 5 a 30mm. apresentava lesões do tipo nódulo eritematoso. alanina aminotransferase (ALT). três vezes por semana e claritromicina 500 mg por via oral duas vezes ao dia. Os resultados foram negativos para bactérias aeróbicas e anaeróbicas facultativas. foram realizadas. Punção e drenagem de certas lesões foram realizadas e os espécimes submetidos a cultura. cercada por processo inflamatório granulomatoso e supurativo tipificando um corpo estranho. aliado a infiltrado histio-linfoplasmocitário superficial e perivascular e a infiltrado perianexial profundo. Inicialmente a paciente foi tratada com cefalexina 500 mg quatro vezes ao dia. nódulos. infiltrações. anticorpos antinucleares (FAN). CD4/CD8. imunoglobulinas (IgE. Paraná. RELATO DE CASO Uma mulher de 32 anos. tais como hemocultura. 5. no tronco e nos membros superiores e inferiores do corpo.6 Este relato descreve um caso de lesões cutâneas disseminadas. fungos e bactérias piogênicas.6.C. duas vezes ao dia. fortuitum em uma mulher jovem. Anti-HBc. Brasil.8 A infecção por MNT deve ser considerada no diagnóstico diferencial da infecção crônica. com uma evolução de aproximadamente 60 dias (Figura 1).D) Lesões tipo nódulo eritematoso nos membros inferiores do corpo An Bras Dermatol. úlceras. O tempo decorrido da primeira consulta médica até o início da terapia que causou a regressão das Figura 1: (A) Lesões tipo nódulo eritematoso no tronco. Foi colhida uma bió- A B C D psia para teste patológico e cultura de bacilos álcoolácido resistentes (BAAR). causadas por M.9 Nenhum teste complementar produziu quaisquer mudanças que justificariam envolvimento de outros patógenos infecciosos.) que não respondem aos antibióticos comumente usados em infecções de pele. aspartato aminotransferase (AST). Padua RAF. hepatite C e B (HBs Ag. Alfa-1 glicoproteína ácida (AGPA). Testes complementares.7 A patogenicidade da M. Posteriormente. A paciente foi então tratada com rifampicina 600 mg oralmente duas vezes ao dia e tetraciclina 500 mg. Souza SFR. proteína C-reativa. com alguns abscessos frios. complemento C3 e C4. febre de origem desconhecida e doença localizada (abscessos. hemograma. para furunculose. ureia. anti-HBs). Helbel C. e posteriormente com ciprofloxacina 500 mg oralmente duas vezes ao dia por 14 dias. IgM). sem sinais clínicos de imunossupressão. etc. seguido por infecção hospitalar. Não ocorreu crescimento de nenhuma outra bactéria. PR. Antimicrob Agents Chemother. 8.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 111 Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente lesões foi de aproximadamente dois meses.8 Estudos recentes têm mostrado que uma quantia significativa de M.Sala 05. J Infect Dev Ctries.16:251-6. Epidemiol Infect. Jang Y. fortuitum em paciente sem sinais clínicos de imunossupressão. Balz M. Bloco J90 . Bodmer T. Padua RAF. Catanzaro A.45:1663-5. Guimarães NS. Oliveira e Sousa ACG. a paciente demonstrou resistência bacteriana a ciprofloxacina.113: 83-4. Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente. 2010. a paciente mostrou com- 111 pleta recuperação das lesões.Maringá. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Rosilene Fressatti Cardoso Departamento de Análises Clinicas e Biomedicina Universidade Estadual de Maringá Avenida Colombo 5790. ❑ REFERÊNCIAS 1. and prevention of nontuberculous mycobacterial disease. 2013. Mycobacterium fortuitum wound infection following laparoscopy. Griffith DE. fortuitum pode não ser detectada por teste de sensibilidade rotineiro. J Clin Microbiol.11:616-8. 10. Curr Opin Pulm Med. An Bras Dermatol. Am J Respir Crit Care Med. 2007. via de regra. Isso é devido ao fato de que micobactérias não-tuberculosas têm sido isoladas com mais frequência. usando pelo menos dois agentes ativos. Winthrop KL. sem fator de recorrência até o presente. 2005. et al. Aksamit T.8 O presente relato destaca a necessidade de incluir M.10 Como a paciente não tinha um histórico cirúrgico ou qualquer outro tipo de trauma na pele. Barbosa Jr. Serra C. CT. a fonte da infecção por M. An Bras Dermatol. 11. 3. California. 2013. Vugia DJ. Ray P. M. doxiciclinas.31:175-8. Ruan SY. 2001. Bally F. Sandoval de Mora M. Manzin A.11 Com a terapia inicialmente empregada. Rego VR. Am Rev Respir Dis. fortuitum são resistentes a macrolídeos e que. Rivera-Olivero I. Rapid identification of mycobacteria to the species level by polymerase chain reaction and restriction enzyme analysis.br Como citar este artigo/How to cite this article: Macente S. 4. Soft tissue infection due to Mycobacterium fortuitum following acupuncture: a case report and review of the literature. . Apesar do fato de que 80% dos isolados serem sensíveis à claritromicina. macrolídeos. cutâneas severas e de tecidos moles. descritas atualmente na literatura. de Waard JH. et al. Swenson JM. treatment. Guevara-Patiño A. Contudo. Micobacteriose Cutânea Atípica pós-mesoterapia. Sethi S.142:940-53. Chen HY. Marchesi F. J Clin Microbiol. 2. amicacina e sulfonamida. Silcox VA. Gupta A. quando o agente infeccioso foi identificado como pertencente ao gênero Mycobacterium spp. Unusual Clinical Presentation of Mycobacterium fortuitum Infection in an Immunocompetent Woman.8 Para uma alta probabilidade de cura. fortuitum é frequentemente sensível in vitro a vários agentes antimicrobianos orais. um período mínimo de quatro meses de terapia é recomendado em infecções nos ossos. Fermin D.76:711-5. E-mail: rfcardoso@uem. 1990. An Bras Dermatol. Este caso é diferente de outros com lesões localizadas. e foi iniciada terapia com amicacina e claritromicina. Chen CY. A questão que requerer resposta nas situações descritas acima é se tal aumento ocorreu através da melhora das técnicas de diagnóstico ou através de aumento da virulência micobacteriana. An official ATS/IDSA statement: diagnosis. Ely E. Skin and soft-tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria in Taiwan. 1997-2008. 1985. incluindo a última geração de quinolona. Thornsberry C.139:121-9. 78020-900 .28: 807-11. 6. Alvarez-Uria G. Sharma M. minociclinas. Pereira CP. Desmond E. DISCUSSÃO O presente relato descreve um caso de lesões dermatolóficas disseminadas causadas por M. Helbel C.88(1):109-11. 2001. Saddi B. Daley C. 2007. fortuitum no diagnóstico diferencial de infecções cutâneas que não responderam à terapia antimicrobial contra bactérias piogênicas. Huang. Singh M. especialistas não recomendam monoterapia e justificam a associação com amicacina. Cardoso RF. Souza SFR. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Antimicrobial susceptibility testing of 5 subgroups of Mycobacterium fortuitum and Mycobacterium chelonae. fortuitum permaneceu desconhecida. 7. Farreras A. Emerg Infect Dis. Gordin F.175:367-416. American Thoracic Society.4:521-5. 5. Indian J Med Res. Böttger EC. AA. Ao fim do tratamento a paciente obteve total regressão das lesões da pele. 9. Telenti A. Siqueira VLD. Pautasso M. 1993. resistência antimicrobiana de M. Brown-Elliott BA. Loi G. Chou CH. Lai CC.88(1):109-11. Mycobacteria in nail salon whirlpool footbaths. 2010. Zizeh C. Wallace RJJr. 2011. Lung disease caused by nontuberculous mycobacteria. the cells were CD68 positive. Palavras-chave: Histiocitoma. cujos subtipo e faixa etária afetados são ainda mais incomuns. Recebido em 17.3. Brasil. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None 1 2 3 Médica do curso de pós-graduação em Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) – Rio de Janeiro (RJ). Clinicamente observavam-se pápulas eritematosas múltiplas. In this report. S100 and CD34 negative. Keywords: Histiocytoma. TX) entre 2001 e 2002. Histological examination showed a dense mononuclear cell dermal infiltrate. professor adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).88(1):112-5. Na literatura.1 Foi descrita pela primeira vez em 1963 por Winkelmann e Müller. Doutor em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). but CD1a. O objetivo do nosso trabalho é relatar um caso de uma doença muito rara.2011. existem poucos relatos sobre a doença que afeta principalmente adultos.09. CD34 e S100. . mas negativas para CD1a. extremamente rara.6 Seu diagnóstico é feito pelo exame histopatológico e imunoistoquímico e o diagnóstico diferencial inclui as histiocitoses de células de Langerhans. Brasil. As mucosas e vísceras são geralmente poupadas. pesquisador associado do Departamento de Micobacterioses do Laboratório de Hanseníase da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) – Rio de Janeiro (RJ). eritematoacastanhadas. assintomáticas. a urticária pigmentosa e outras HCNLs.3. Histiocytosis. there are few reports of this disease that mainly affects adults.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 112 112 CASO CLÍNICO ▲ Histiocitoma eruptivo generalizado: doença rara em paciente idoso* Generalized eruptive histiocytoma: a rare disease an elderly patient Fernanda Cardoso1 Brisa Dondoni Reis1 José Augusto da Costa Nery2 Natália Battisti Serafini1 Mónica Daniela Gauto Nuñez1 Omar Lupi3 Resumo: O histiocitoma eruptivo generalizado é considerado um subtipo extremamente raro de histiocitose de células não-Langerhans. The aim of our paper is to report a case of a very rare disease.5. Doutor em Medicina (Dermatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e com pós-doutorado pela University of Texas Medical Branch (Galveston. Histiocytosis. asymptomatic and symmetrically distributed were observed on the trunk and limbs. Multiple erythematous papules. In the literature. simetricamente disseminadas. In the immunohistochemical analysis.12. Na análise imunohistoquímica. simetricamente distribuídas no tronco e membros. Histiocitose de células não Langerhans Abstract: Generalized eruptive histiocytoma is considered an extremely rare subtype of non-Langerhans cells histiocytosis. we present a case of generalized eruptive histiocytoma in an elderly patient who had presented symptoms for over two months. Brasil. Neste relato apresentamos um caso de histiocitoma eruptivo generalizado em um paciente idoso com sintomas há dois meses.2011. non-Langerhans-cell INTRODUÇÃO O histiocitoma eruptivo generalizado (HEG) é uma desordem proliferativa benigna da pele. whose subtype and affected age group are even more unusual. as células foram positivas para CD68.4 O HEG caracteriza-se por múltiplas lesões papulares. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. envolvendo particularmente regiões axiais como tronco. 2013. que afeta principalmente adultos. também conhecida como histiocitose não X ou de classe II. face e extremidades proximais. * Trabalho realizado na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) – Rio de Janeiro (RJ). Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 17. A diagnosis of generalized eruptive histiocytoma was established. assintomáticas. O exame histopatológico mostrou uma infiltração de células mononucleares densa na derme. professor titular e chefe do Serviço de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) – Rio de Janeiro (RJ). docente permanente da pós-graduação em Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).2 Atualmente é classificado pela Sociedade Internacional de Histiocitoses como histiocitose de células não Langerhans (HCNL). Histiocitose. Brasil. cujos resultados foram negativos. sem atipias. A biópsia de pele evidenciou infiltrado dérmico denso mononuclear. e a sensibilidade das lesões estava preservada. ocupando toda a derme. mais evidentes na região dorsal Figura 1: Pápulas eritematosas na região lateral do tronco Figura 2: Pápulas eritematosas mais evidentes no tronco superior 113 do tronco e nos membros (Figuras 1 e 2).88(1):112-5. O couro cabeludo. Apresentamos este caso com o objetivo de aprimorar o conhecimento da doença e despertar o interesse dos pesquisadores. O exame dermatológico evidenciava lesões papulosas. O exame imunoistoquímico mostrou positividade somente para CD68. A coloração de Wade foi negativa. eritematosas.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 113 Histiocitoma eruptivo generalizado: doença rara em paciente idoso Tendo em vista a extrema raridade da doença. branco. FIGURA 3: Infiltrado dérmico denso mononuclear com ausência de atipias em toda a derme. sendo as reações negativas para CD1a. Diante das hipóteses diagnósticas de sífilis e hanseníase. distribuídas simetricamente por todo o tegumento. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino. as palmas e as plantas foram poupados. tornando a compreensão da doença e suas opções terapêuticas limitadas. CD34 e S100 (Figura 4). algumas agrupadas. os estudos são de difícil realização. as mucosas. O paciente apresentava-se em bom estado geral. foram realizados exames laboratoriais específicos. sem sinais ou sintomas sistêmicos. associado a linfócitos agrupados ao redor de vasos na derme superficial FIGURA 4: A imunoistoquímica foi positiva para CD68 An Bras Dermatol. . natural de Alagoas. 2013. de 79 anos. associado a agrupamentos linfocitários perivasculares na derme superficial (Figura 3). referiu surgimento de múltiplas pápulas eritematosas disseminadas e assintomáticas havia aproximadamente dois meses. caracterizado por pápulas agrupadas.1. ❑ AGRADECIMENTOS: Agradecemos à dra. descrevem a existência de 35 casos em sua mais recente edição. principalmente por compartilharem semelhanças clínicas e imunofenotípicas. composto pelos macrófagos e pelas células dendríticas. com mestrado em Anatomia Patológica pela UFRJ e doutorado em Biologia Parasitária pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 114 114 Cardoso F. não havendo. O xantoma papular (XP). portanto.8 Essa doença afeta primordialmente os adultos. de apresentação dos antígenos..8.9 Está ocasionalmente associado com neoplasias como o linfoma cutâneo de células T e a leucemia aguda. ao final de 20 sessões. Alice de Miranda Machado a brilhante ajuda na elucidação do caso. foram relatados aproximadamente 31 casos na literatura até o ano de 2000. sem história de recidiva até o momento. utilizaram isotretinoína oral em paciente com HEG que evoluiu por três meses. apesar de posteriormente terem surgido novas lesões. Rio de Janeiro. ficando limitados os estudos a um ou dois casos clínicos. pelo surgimento na infância e acometimento da face e do tronco superior. mononuclear phagocyte and immunoregulatory effector system). deixando algumas pápulas hiperpigmentadas. Tendem à resolução espontânea.3. essa classificação foi dividida em três classes: classe I – histiocitoses relacionadas às células dendríticas (incluindo as histiocitoses de células de Langerhans).8 Lan e cols. distribuídas simetricamente na face.7. 2013. padrões diferentes dos apresentados pelo nosso paciente.6 Os macrófagos têm função de fagocitose e as células dendríticas. sem recaídas. da histiocitose progressiva nodular e da retículohistiocitose multicêntrica. pelas células indeterminadas e pelos dendrócitos dérmicos. Reis BD. a doença é autolimitada e não produz sintomas sistêmicos.7. Alice é médica graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Uerj. Nuñez MDG. RJ. o diagnóstico do nosso paciente foi mais compatível com HEG.8 De acordo com Wee e cols. tendo em vista a coloração das lesões e a ausência de células gigantes de Touton. Lupi O O diagnóstico de HEG foi embasado na associação das informações clínicas. DISCUSSÃO As histiocitoses representam um grupo de doenças proliferativas do sistema mononuclear fagocítico e imunorregulador (M-PIRE. os autores concluem que as histiocitoses não Langerhans compreendem campo pouco estudado na dermatologia. no tempo e curso das lesões.3 O diagnóstico diferencial entre as HCNLs baseia-se. classe II – histiocitoses relacionadas a macrófagos. apresentando resolução do quadro. e classe III – histiocitoses malignas relacionadas a infiltrado monocítico. muitas vezes evoluindo em surtos. principalmente. histopatológicos e imunoistoquímicos. assim como a ausência dos grânulos de Birbeck.10 O acompanhamento dos pacientes é recomendado.3 O HEG é um tipo raro e benigno de HCNL.6 Em 1987 o Writing Group of the Histiocyte Society apresentou a primeira classificação das histiocitoses.1 Kwinter e cols.6. O paciente evoluiu com regressão das lesões após dois meses de acompanhamento. mas pode também acometer as crianças em raras situações. no tronco e nas extremidades proximais. podendo regredir com algumas máculas hipercrômicas residuais.3 Em virtude dos fatos acima. observaram regressão parcial das lesões após 10 sessões de puvaterapia.3. sem desenvolvimento de recidivas ao longo de oito meses de tratamento.9 O HEG faz parte de estágios iniciais de diversas histiocitoses. As lesões raramente são vistas nas mucosas. necessidade de tratamento.4 Reunindo os achados clínicos. Serafini NB. tendo em vista o relato de casos que evoluíram para outras formas mais graves de histiocitose. Atualmente é pesquisadora associada do Laboratório de Hanseníase da Fiocruz. histopatológicas e imunoistoquímicas. pôde-se observar a regressão completa.4 A histiocitose cefálica benigna (HCB) é caracterizada An Bras Dermatol. de 2010. do XD.88(1):112-5.5 Bologna e cols. A negatividade da imunoistoquímica para os marcadores CD1a. Nery JAC.5.1 Como citado anteriormente. podendo preceder a apresentação clássica do XGJ. . tais como o xantoma disseminado. CD34 e S100 afasta o diagnóstico de histiocitose de células de Langerhans. na idade dos pacientes e na presença ou ausência de doenças sistêmicas associadas.3. estas últimas representadas pelas células de Langerhans.5. castanhas ou vermelhas.9 A literatura médica recente tem sugerido que o HEG pode ser considerado espectro inicial de diversas histiocitoses.5. dificultando a realização de estudos randomizados e a avaliação de possibilidades terapêuticas. A dra. xantoma disseminado (XD) e xantogranuloma juvenil (XGJ) foram descartados. Revisada em 1997.1.4. Demiriz M. 2013. Kim DK. Vázquez-Blanco M. p. Eur J Dermatol. Lupi O. 4. Eur J Dermatol. Kwinter J. Arch Dermatol. Generalized eruptive histiocytoma. Demirel O. Rapini RP.16:694-5.5:131-4.12:205-6. 7. Iqbal MP.88:586-96. Os histiócitos e as histiocitoses não Langerhans em Dermatologia. DeKoven J. Luz FB. Gönül M. Generalized eruptive histiocytosis presenting with warty lesions on face. Toribio J. 1963. J Cutan Med Surg. Nery JAC. Kim HS. Peteiro C. Wee SH. Ramos-e-Silva M. 2. Goodman WT. Park WH. Pediatr Dermatol. 2008. 9. 8. Kiliç A. Bajaj DR. Marzano AV. Metze D.17:453-5. ed. Lan Ma H. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Natália Battisti Serafini Rua Conde de Bonfim. Facchetti M. Generalized eruptive histiocytoma: a benign papular histiocytic reticulosis. Histiocitoma eruptivo generalizado: doença rara em paciente idoso.1395-410. 2003. 2013. 2010. CEP 20520-052.97:35-8. Generalized eruptive histiocytoma: a pediatric case. apto 501 .: 021 22885494 E-mail: natalia_serafini@yahoo. Reis BD. Dermatology. Actas Dermosifiliogr.78:99-118. Chang SN. 6. Rio de Janeiro: Elsevier. . 3. Kalil-Gaspar N. J Coll Physicians Surg Pak. An Bras Dermatol. Steinhoff M. 2006. Cakmak SK. An Bras Dermatol. Winkelmann RK. 5. Jorizzo JL. Rio de Janeiro . Generalized eruptive histiocytoma treated with isotretinoin. 633. Barrett TL. 2002.br Como citar este artigo / How to cite this article: Cardoso F. Caputo R. In: Bolognia JL. Muller SA.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 115 Histiocitoma eruptivo generalizado: doença rara em paciente idoso 115 REFERÊNCIAS 1. 10. 2009.88(1):112-5. 2006. Serafini NB.com.18:110-2.RJ Tel. 2007. Gül U.13:146-50. 2.88(1):112-5. Guess what!Generalized eruptive histiocytosis (histiocytoma).Tijuca. J Dtsch Dermatol Ges. Gaspar AP. Generalized eruptive histiocytoma: a pediatric case. An Bras Dermatol. Luger TA. Nuñez MDG. Histiocitoses. Successful treatment of generalized eruptive histiocytoma with PUVA. 2000. com descolamento superior a 90% da superfície corpórea. Mestre em Dermatologia . Ilustramos um caso de uma paciente jovem. demonstrando o impacto do diagnóstico e tratamento precoces sobre a morbimortalidade destes pacientes. substantiating the impact of early diagnosis and treatment on the morbidity and mortality of these patients. intravenous. dado que um acometimento abaixo de 10% representa a SJS. Brasil. toxic. O tratamento consistiu na interrupção do uso da droga implicada e administração precoce de imunoglobulina humana por via venosa. The treatment consisted in discontinuation of the drug involved and early administration of intravenous human immunoglobulin. causada principalmente por drogas. .1 Ela é caracterizada por extensa apoptose de queratinócitos. Immunoglobulins. toxic. previously healthy.88(1):116-9. * Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). previamente hígida que desenvolveu necrólise epidérmica tóxica. levando ao descolamento da epiderme e acometimento mucoso. intravenous.3 Os fatores principais envolvidos na etiologia Recebido em 12. Brasil. 15 dias após o início de lansoprazol para doença péptica. Essas entidades diferem somente pela porcentagem da superfície corporal envolvida. tendo morbidade significativa e mortalidade acima de 30%. with involvement of more than 30% of body surface. Keywords: Epidermal necrolysis. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None 1 2 3 4 Médica .Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 116 116 CASO CLÍNICO ▲ Necrólise epidérmica tóxica induzida pelo lansoprazol* Toxic epidermal necrolysis induced by lansoprazole Tainá Scalfoni Fracaroli1 João Luz Sodré2 Alexandre Gripp4 Ludmilla Queirós Miranda1 Mário Chaves3 Resumo: A Necrólise epidérmica tóxica é uma reação cutânea rara.Professor assistente em Dermatologia e responsável pela enfermaria de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). who developed skin detachment of more than 90% of the body surface 15 days after being administered lansoprazole for peptic disease. Proton pump inhibitors INTRODUÇÃO Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) é uma desordem rara. com acometimento superior a 30% da superfície corpórea. Envolve pele e mucosas. Residente em Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ).Pós-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). clínicas e histopatológicas. We describe the case of a young woman. which led to a satisfactory outcome of the case.01. Brasil. Proton pump inhibitors Abstract: Toxic epidermal necrolysis is a rare. 10-30% uma sobreposição de ambas e acima de 30% caracteriza a NET. Brasil. 2013. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 16.11. It affects the skin and mucous membranes. Brasil.2 A síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e NET representam variantes graves do mesmo processo. Keywords: Epidermal necrolysis.2012. devido a similaridades etiopatogênicas. Dermatologista e auxiliar de pesquisa do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto. que levou a um desfecho satisfatório do caso. Immunoglobulins. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. mostly caused by drugs.Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPEUERJ) – Rio de Janeiro (RJ). severe cutaneous reaction.2011. já que esse último adquire maior expressão na superfície de queratinócitos na NET. raramente leva mais que uma semana. Depois de 2 dias. aumento de transaminase e neutropenia também implicam em pior prognóstico.SCORTEN Fatores Prognósticos Pontos Idade > 40 anos Taquicardia > 120 bpm Neoplasia Descolamento Inicial > 10% Ureia sérica > 10 mmol/L Bicarbonato sérico < 20mmol/L Glicose no sangue > 14 mmol/L 1 1 1 1 1 1 1 SCORTEN 0-1 2 3 4 ≥5 Mortalidade (%) 3 12 35 58 90 Corticosteróides sistêmicos foram a principal terapia por décadas. e são geralmente pápulas eritematosas ou máculas purpúricas.7.10 A administração de altas doses de imunoglobulina intravenosa (IGIV) parece ser uma alternativa promissora. fotofobia. odinofagia. Ela procurou a unidade de tratamento intensiva. em média. As lesões se tornam vermelho-acinzentadas. dado que aqueles com meia-vida mais longa oferecem maior risco. precederem as manifestações cutâneas em alguns dias. e havia algumas área de erosão (Figuras 1 e 2). se realizado nas primeiras 48 horas do acometimento (Tabela 1). tais como ciclosporina. Na reexposição. A avaliação oftalmológica precoce é importante para evitar complicações posteriores.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 117 Necrólise epidérmica tóxica induzida pelo lansoprazol são medicamentos. ocorre de 2 a 5 dias ou mesmo horas.4 É comum sintomas não específicos. o início ocorre antes. Ela relatou uso de lansoprazol 15 dias antes do aparecimento das lesões. principalmente os antibióticos. seu uso é controverso. desequilíbrio termorregulatório e maior predisposição à septicemia. 7 Fatores tais como linfadenopatia. 2 g/kg por 3 An Bras Dermatol. e bolhas flácidas se formam. suscetibilidade genética e fatores imunes relacionados à apoptose celular. ela foi transferida para nosso serviço.3 Manifestações sistêmicas acontecem devido à falência cutânea aguda. inibindo assim a apoptose dos queratinócitos.9 117 TABELA 1: Grau de gravidade da TEN . mas a literatura mostra um beneficio maior com a administração precoce de altas doses (2-3 g/kg divididas em 3-4 dias). há uma intensa necrose em toda a epiderme. e evacuações dolorosas. Há acometimento mucoso-oral. ocular e genital em mais de 90% dos pacientes.1. Durante o exame. irregulares no formato e tamanho. se o medicamento causador do problema não for suspenso. que evoluíram para bolhas.1. As primeiras lesões tendem a acontecer no tronco. pode ser benéfica. anteriormente saudável. O descolamento da epiderme era superior a 90% da superfície do corpo. por ter mostrado redução na mortalidade em alguns estudos. alguns especialistas sugerem que há maior risco de septicemia e morte. tais como febre. disúria. ciclofosfamida e antagonistas TNF-alfa.88(1):116-9. os da família oxicam de anti-inflamatórios não-esteroides e alopurinol. falência renal. que pode ser usado para avaliar o prognóstico desses pacientes. enquanto outros mostram que alta dosagem por curto tempo.2. seguido pelo surgimento de máculas eritematosas simétricas nos membros. ardência nos olhos e ardência vaginal. Atualmente. 1 semana após a administração do medicamento. principalmente nas mãos e pés.4-6 Casos de NET têm sido atribuídos a vários novos medicamentos. Dentro de 7 dias houve uma significativa propagação das lesões. terapia de apoio em unidade de terapia intensiva ou cuidados intensivos de queimados e uma eventual terapia de medicamento específico. a paciente estava pálida 2+/4+. Seu provável mecanismo de ação consiste em bloquear a conexão entre o receptor Fas e o ligante Fas. logo no início. que tendem a se fundir. . o lansoprazol foi interrompido e imunoglobulina intravenosa foi administrada. Os inibidores da bomba de prótons (lansoprazol e omeprazol) são considerados como de baixo risco.7 RELATO DE CASO Uma mulher de 23 anos. e pode variar de 7 a 21 dias numa primeira exposição. com erosões extensas e dolorosas que levam a crostas nos lábios.1 Há um grau de gravidade para NET (SCORTEN). hipovolemia. A patogênese não é totalmente compreendida e envolve a incapacidade de desintoxicar metabólitos reativos de medicamentos. febril e taquicárdica.4. A principal causa da morte celular neste caso é a interação do receptor Fas e o ligante Fas na superfície do queratinócito.3 A gestão no estágio agudo envolve identificação imediata e abandono do medicamento responsável. dor de garganta.4. onde foi administrada prednisona 2mg/kg. A progressão da doença. que resulta em distúrbio hidroeletrolítico. tais como sinéquia e amaurose. antiespasmódicos.10 Outros medicamentos podem ser usados. Acometimento moderado da mucosa oral e lábios com crostas. A dose não foi estabelecida ainda. 2013. passou a sofrer de prurido ocular e vaginal. e pode ocorrer em 2 dias.3.9.8 Os sinais clínicos começam a surgir. deixando grandes áreas desnudas. Ela foi admitida na unidade de terapia intensiva.9. a presente data. o que não é frequente.88(1):116-9. Chaves M. 2013. Gripp A FIGURA 1: Descolamento epidérmico extenso FIGURA 3: Evolução: 15 dias após a admissão FIGURA 2: Desnudamento nas áreas de maior pressão FIGURA 4: Progressiva reepitelização dias. Apesar da paciente ter apresentado DISCUSSÃO Os inibidores de bomba de próton são medicamentos pouco relacionados ao desenvolvimento de NET. A paciente desenvolveu reepitelização significativa em 15 dias (Figuras 3 e 4). e apenas 5 casos foram relatados na literatura até An Bras Dermatol. ela apresenta apenas máculas hipercrômicas residuais. Contudo. . além do desbridamento da pele e curativos diários. como são frequentemente usados. Após dois meses. Miranda LQ. Sodré JL. Nossa paciente mostrou sintomas 15 dias após a administração de lansoprazol e apresentou queixas não específicas 1 dia antes do aparecimento das lesões na pele. como descrito na literatura. as primeiras lesões foram nas extremidades e houve acometimento palmo-plantar. podem deixar de ser considerados como causa de farmacodermia.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 118 118 Fracaroli TS. Contudo. Caproni M. ocular e genital). 7. An Bras Dermatol. 2007. Edmonds EV. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Tainá Scalfoni Fracaroli Avenida 28 de Setembro. Parodi A. 2009. Acreditamos que o SCORTEN é útil. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis. devido à raridade da doença e a dificuldade de executar testes clínicos controlados. Roujeau JC. Chaves M. Necrólise epidérmica tóxica induzida pelo lansoprazol. Arch Dermatol. eritrodermias e o espectro clínico da síndrome de Stevens-Johnson & necrólise epidérmica tóxica (Doença de Lyell). practical management and future directions. Heaton NR. 153: 241-53. Clin Exp Dermatol. Immunohistochemical expression of apoptotic markers in drug-induced erythema multiforme. Schneck J. Arch Dermatol. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Gonçalves AC. Shear NH. Sladden MJ. O diagnóstico é clínico e não deve ser demorado devido à alta mortalidade. Sekula P. Pereira FA. 1990. Fléchet ML.88(1):116-9. Mann C. Toxic epidermal necrolysis: current evidence. Marzano AV.29: 612-3. Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme.88(1):116-9. 9. 8. Chave TA. Fanoni D.Anafilaxia e reações anafilactóides. 1981-85. Sinha A. Int J Immunopathol Pharmacol. 2004. Bowling JC. ele não foi usado porque a paciente foi admitida nove dias após o início dos sintomas. mas a imunoglobulina intravenosa é uma opção terapêutica promissora. Fagot JP. Burns A. An Bras Dermatol. 5. Bunker CB. Handfield-Jones S. Morar N.79:471-88. mostrando evidência de poder interromper o processo de necrose. Toxic epidermal necrolysis: retrospective analysis of 21 consecutive cases managed at a tertiary centre. Toxic epidermal necrolysis and neutropaenia: complications of omeprazole. Naldi L. É difícil estabelecer uma terapia ideal para NET. Toxic epidermal necrolysis (Lyell Syndrome). ❑ REFERÊNCIAS 1. 10. Clin Exp Dermatol. Rajaratnam R. . 2013.Parte I . Mudgil AV. J Am Acad Dermatol. 2008. Criado PR. Miranda LQ. Burke A. Mockenhaupt M. Marsden JR. Incidence and drug aetiology in France. Palmer M. é importante a avaliação interdisciplinar. 6. RJ E-mail: tsfracaroli@yahoo. Shah F. 2007.20:557-66. Aust J Dermatol. Stern RS.aspectos relevantes ao diagnóstico e ao tratamento . uma vez que a sinéquia ocular é a 119 principal sequela de longo prazo. Taibjee SM. Penso D. Roujeau JC. mas neste caso. et al. Sassolas B. Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study.126:37-42.58:33-40.129:92-6. et al. 2004. Bastuji-Garin S. Criado RFJ. 1993. Toxic epidermal necrolysis. 2010. Rosmarin DM. 2013. não havia complicações sistêmicas severas e o processo terminou após a retirada do medicamento danoso e administração de imunoglobulina. Vasconcellos C. Avaliação oftalmológica precoce e cuidados diários com os olhos foram tomados. Balasubramaniam P. 4. Reações cutâneas graves adversas a drogas . Ramos RO. Quaglino P. 2.br Como citar este artigo / How to cite this article: Fracaroli TS. Devido ao acometimento da pele e membranas mucosas (oral. Francis ND.50:207-10. Thakor AS. Guillaume JC. Frezzolini A. Rzany B. Mortimer NJ. Fatal toxic epidermal necrolysis due to lansoprazole. 35:853-862.56:181-200. 2005. Br J Dermatol.com. 3. Hall AP. Fabre JP. An Bras Dermatol. Sodré JL. Gripp A. Hutchinson PE. J Am Acad Dermatol. 77 Vila Isabel 20551030 Rio de Janeiro.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 119 Necrólise epidérmica tóxica induzida pelo lansoprazol mais de 90% de descolamento epidérmico. Girre JP. Roujeau JC. Spontaneous cure.88(1):120-3. Entretanto. Some individuals have natural good immunity. which is specific and individual.3 O fato de não serem encontrados fungos na amostra torna esse diagnóstico um desafio. A morfologia e o número de lesões cutâneas irão depender da interação entre fatores próprios da imunidade do hospedeiro. The morphology and number of skin lesions will depend on the interaction of host immunity. estado de latência ou doença ativa após disseminação hematogênica. * Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) – Campinas (SP). Alguns indivíduos com boa imunidade natural somada a baixa virulência do fungo mantêm por tempo prolongado granulomas bem formados sem micro-organismos e sorologia negativa. Mycoses. Pode ocorrer cura espontânea. state of latency or active disease with different levels of severity can occur after the hematogenous dissemination.2011. Os autores apresentam um caso sarcoidose-símile e discutem os aspectos imunológicos envolvidos. may modulate the immune response and modify the clinical picture over the time. however.1 Úlceras e suas variantes. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 8. Existem razões imunológicas que justificam tanto a ocorrência dessa apresentação quanto sua modificação ao longo do tempo. formas vegetantes e verrucosas. leveduriforme nos tecidos e filamentoso em culturas. Immunity. Linfócitos T. Brasil. Imunidade inata. Paracoccidioidomycosis.2 Recebido em 14. 2013. lesões infiltrativas. lesões papulonodulares. professora substituta da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife (PE). making the diagnosis a challenge. We present a sarcoidosis-like clinical presentation and discuss the immunological factors involved.11. que diferem das outras pela presença de granulomas tuberculoides no exame histopatológico. Brasil.2012.1. abscessos ou outras formas raras podem ser observados em ordem decrescente. fatores inerentes ao fungo podem modular a resposta imune e modificar o quadro clínico ao longo do tempo. which added to the low virulence of the fungus maintain the presence of well-marked granulomas with no microorganism and negative serology for a long time.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 120 120 CASO CLÍNICO ▲ Paracoccidioidomicose sarcoidose-símile: aspectos imunológicos * Paracoccidioidomycosis sarcoidosis-like: immunological factors Vanessa Lucília Silveira de Medeiros1 Lúcia Arruda2 Abstract: A apresentação clínica da paracoccidioidomicose é espectral. Paracoccidioidomicose Abstract: The clinical presentation of paracoccidioidomycosis is spectral.11.2 As lesões que simulam a sarcoidose são tipos incomuns das formas infiltrativas. . innate. Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – (SP). com vários graus de gravidade. Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: none Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: none 1 2 Mestranda do Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). tornando o diagnóstico um desafio. que é específica e individual. Bacterial infections. T-Lymphocytes INTRODUÇÃO O Paracoccidioides brasiliensis (PB) é um fungo dimorfo. e a virulência do fungo. Infecções bacterianas. Keywords: Adaptive immunity. Factors inherent to the fungus. and fungus virulence. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Palavras-chave: Imunidade adaptativa. Micoses. Brasil. 2 A apresentação clínica é espectral. teste tuberculínico e reação de Mitsuda foram todos não reagentes. B e C: A. Houve também o aparecimento de quatro novas placas eritematoacastanhadas e infiltradas. A morfologia. É mais frequente que ocorra inalação do agente e disseminação linfática para a cadeia linfonodal mais próxima. tipo tuberculoide. infiltrada. O quadro evoluiu com cura após tratamento adequado. podendo ocorrer cura espontânea. foram encontradas leveduras com dupla membrana em criptoesporulação múltipla. formando um complexo primário assim como na tuberculose. 121 DISCUSSÃO A primoinfecção pelo PB ocorre raramente por inoculação direta na pele. Apresentava pápulas. No maxilar esquerdo An Bras Dermatol. Sorologia para sífilis. sem necrose caseosa. compatíveis com PB (Figuras 5 e 6). Exame histopatológico da lesão evidenciou processo inflamatório superficial e profundo.1. 30 anos. Novas placas do tipo sarcoide. 2013. granulomatoso. com possibilidade de disseminação hematogênica. com bordas definidas FIGURAS 2 A. o número e a frequência das lesões cutâneas dependerão de diver- A B C FIGURA 1: Placa eritematosa infiltrada com pápulas. sorologia para PB. a paciente se queixou de quadro recorrente de infecção de garganta. pústulas e telangiectasias no dorso nasal. Após um ano de seguimento. de aspecto sarcoidótico. queixava-se de vermelhidão e espinhas no nariz havia seis meses. com bordas bem definidas. Radiografia do tórax sem alterações. abrangendo toda a região nasal (Figura 1). compatível com estomatite moriforme (Figura 4). B.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 121 Paracoccidioidomicose sarcoidose-símile: aspectos imunológicos RELATO DE CASO Mulher. Ao exame da orofaringe. apesar do tratamento para rosácea. A placa nasal se estendeu até a glabela e as bordas definidas se perderam. A investigação foi ampliada para possíveis doenças infecciosas granulomatosas. nos supercílios esquerdo e direito e nas regiões temporal direita e mandibular esquerda (Figuras 2B e 2C). A doença progrediu. C. O laudo histopatológico inicial foi mantido após novas biópsias (Figura 3). Pesquisas de BAARs e fungos negativas. . foi visualizada lesão levemente verrucosa com microgranulações finas e pontilhados hemorrágicos. estado de latência ou doença ativa em diferentes níveis de gravidade. Na região temporal direita e sobrancelha direita. se estendendo bilateralmente até a região maxilar. compatível com rosácea granulomatosa.88(1):120-3. pústulas e telangiectasias sobre placa eritematosa. A placa inicial se tornou menos delimitada e se estendeu para a glabela (Figura 2A). No meio do infiltrado inflamatório misto. se não a cura. clinicamente. com formação de granuloma típico. como INF-gama e TNF.8 Com isso.5 Mulheres aparentemente têm polimorfonucleares com atividade fagocítica mais eficiente do que homens.4 Tal evento foi provado em modelos animais pela indução programada de linfócitos Th1 frente ao PB com o objetivo de formular uma vacina que promovesse.4 A resposta imune inata contra o PB é individual e específica. a contenção da disseminação do agente. como os tipos infiltrativos ou sarcoidóticos.3. o E2 e o gp 90.6 Indivíduos resistentes estimularão a resposta imune adquirida via linfócitos T helper tipo 1 (Th1). FIGURA 6: Paracoccidioides brasiliensis encontrado no meio do infiltrado do pela ocorrência de eventos desfavoráveis no indivíduo.4 Em segundo lugar. organizado e com raros fungos. quanto maior a sua expressão na membrana celular. os mais importantes são o gp 43. Apesar de existirem diversos exoantígenos. poderá ocorrer cura ou formas cutâneas bem delimitadas. naturais ou adquiridos. Eles são responsáveis pela aderência do fungo às células. pobres ou desprovidas de fungos. superficiais e profundos. e pela produção dos fatores de virulência pelo fungo.4. ocorre aumento da produção de citocinas de ação .7 O padrão de resposta é paulatinamente alteraAn Bras Dermatol.3 O primeiro desses fatores de virulência é a antigenicidade. sendo capazes de destruir o fungo.4. 2013. que é dada pelos componentes alfa-1 e 3-glucana da cápsula. maior o poder de infectividade daquele fungo em especial.4 Eles atuam inativando progressivamente os linfócitos T CD4+ e as células natural killer e diminuindo aos poucos as linfocinas dependentes de interleucina 2 (IL-2) produzidas pelos linfócitos Th1. Neutrófilos de indivíduos com resistência natural têm maior atividade fagocítica e maior produção de peróxido de hidrogênio e espécies reativas de oxigênio. que influenciam na invasão e no crescimento.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 122 122 Medeiros VLS.88(1):120-3. ou seja.7 A sorologia pode ser negativa ou com baixos títulos. têm influência o tipo e o número de exoantígenos produzidos pelo PB. sem necrose caseosa FIGURA 5: Microabscessos na biópsia da mucosa FIGURA 4: Estomatite com aparência de morango no palato sos fatores que envolvem o fungo e a capacidade imunológica do hospedeiro.5 Tanto o número quanto a aptidão dos fagócitos presentes no primeiro sítio de infecção influenciarão na capacidade de conter a infecção. Arruda L FIGURA 3: Granulomas tuberculoides bem definidos.4. Coltri KC.78:4392-401. sendo essa uma explicação para a presença de formas mais graves em homens. Esse fato é expresso clinicamente com a formação de úlce- 123 ras mal delimitadas e abscessos. Camargo RMP. An Bras Dermatol. PLoS One. mudança da resposta para padrão Th2.165:223-36. Lastória JC. Pinzan CF. Immunological basis for the gender differences in murine Paracoccidioides brasiliensis infection. 2013.739:455-69. 2.6 Portanto.com. 302. T helper 1-inducing adjuvant protects against experimental paracoccidioidomycosis. promovendo maior lesão tecidual. Marques SA. et al. 2007. Mamoni RL. Bernardino S. An Bras Dermatol. porém o teste de Mitsuda negativo contribuiu para que não fosse tentada uma prova terapêutica.2:e183. 4. infiltrativas. 7. Ferreira MC. Arruda L. 2013. Involvement of regulatory T cells in the immunosuppression characteristic of patients with paracoccidioidomycosis. Assim. Rev Inst Med Trop.8 Ratos machos mostraram naturalmente maior resposta Th2 e maior produção de citocinas supressivas quando comparados a fêmeas expostas ao mesmo PB. A imunidade humoral se torna exacerbada.50:47-50 Gonçalves AP. Paracoccidiodomicose: freqüência. Roque-Barreira MC. Innate immunity to Paracoccidioides brasiliensis infection. o que aumenta a chance de positividade dos testes sorológicos nesse momento.br Como citar este artigo / How to cite this article: Medeiros VLS. mas não destroem mais de maneira eficiente o fungo. 2008. principalmente de anti-gp 70 e anti-gp 43. Marques SA. da Costa TA. causando confundimento. Cortez DB. Paracoccidiodomicose. Carvalho FC. morfologia e patogênese das lesões tegumentares. Paracoccidioidomicose: lesões cutâneas. dissolução do granuloma e disseminação da doença. A hanseníase poderia ter quadro idêntico. de Oliveira RT. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Vanessa Lucília Silveira de Medeiros Av Engenheiro Domingos Ferreira 3856 – Apt.71:437-40 Calich VL. Eles fagocitam. De Oliveira LL. 1996. An Bras Dermatol. 2008. 1998.5:e10757. sarcoidose-símile. 3. diagnosticadas como hanseníase tuberculóide. 8. Mycopathologia. não sendo possível destruir o fungo. O grande desafio frente a um caso de doença granulomatosa infecciosa sem etiologia é ter a paciência de persistir na investigação até que o agente seja encontrado. . 5. os polimorfonucleares não apresentam mais a mesma capacidade que tinham no início da doença. 2010.88(1):120-3. An Bras Dermatol. Lastória JC. 6. levando ao aumento de anticorpos. Casabona-Fortunato AS. IL-5 e fator de transformação de crescimento beta (TGF-beta).5 Esse processo lentamente leva a falência da imunidade celular. Arruda C. PLoS Negl Trop Dis. Cardoso CR. A tuberculose se tornou improvável pela lesão incaracterística. An Bras Dermatol. Marques MEA. Loures FV. multiplicação do fungo. Ruas LP. Boa Viagem 51021040 Recife. PE. Paracoccidiodomicose: quadro clínico e expressão da imunopatologia. Blotta MH. Paracoccidioidomicose sarcoidose-símile: aspectos imunológicos.85:411-7 Marques SA. como IL-10.4. 2010. da Silva RM. Roque-Barreira MC.8 Variações no grau de imunidade podem fazer com que os macrófagos apresentem baixo efeito protetor inato ou que a resposta Th2 já predomine no início da infecção.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 123 Paracoccidioidomicose sarcoidose-símile: aspectos imunológicos supressora. indivíduos com imunidade efetiva contra o PB apresentam clínica e histologia semelhantes às de outras doenças granulomatosas. Putinatti MSMA. Camargo RMP. Felonato M. ausência de necrose caseosa e negatividade do teste tuberculínico.88(1):120-3. ❑ REFERÊNCIAS 1. Infect Immun. E-mail: vanessalucilia@yahoo. 2008. Marques MEA. Panunto-Castelo A. 2012. professor temporário de Semiologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). abscessos cutâneos e febre. Immunosuppression. Miosite. diabetes mellitus. Myositis.01. diabetes mellitus. Keywords: Adrenal cortex hormones. Imunossupressão.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 124 124 CASO CLÍNICO ▲ Tuberculose cutânea gomosa em um paciente com polimiosite* Cutaneous tuberculous gummas in a patient with polymyositis Guilherme Almeida Rosa da Silva1 Ricardo de Souza Carvalho3 Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo5 Rogerio Neves Motta2 Omar Lupi4 Fernando Raphael de Almeida Ferry6 Resumo: Abscesso tuberculoso metastático. He presented cutaneous abscesses and fever months after the tuberculosis regimen. professor associado II de Clínica Médica e Aids do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 15. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None 1 2 3 4 5 6 Médico. alcoolismo ou síndrome da imunodeficiência adquirida. The present case report refers to a 33-year-old male patient with polymyositis and a previous diagnosis of treated pulmonary tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis. Brasil. Polimiosite. foi diagnosticada tuberculose gomosa cutânea associada à imunodepressão consequente ao tratamento da polimiosite. Mycobacterium tuberculosis. Brasil. Tuberculosis. Polymyositis. Doutor em Medicina. . Mestre em Medicina. Apresentou. The patient was diagnosed as metastatic tuberculous abscesses associated with immunosuppression as result of polymyositis treatment. Médico. Após a investigação clínica. Tuberculose cutânea Abstract: Metastatic tuberculous abscesses or cutaneous tuberculous gummas occur mostly by reactivation of ancient cutaneous foci and is triggered mainly by pharmacological immunosuppression. 2013. portador de polimiosite e com diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar tratada. professor assistente de Clínica Médica do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGGUnirio) – Rio de Janeiro (RJ).01. Brasil. alcoholism or acquired immunodeficiency syndrome. ocorre principalmente pela reativação de surtos cutâneos precoces desencadeados principalmente por imunodepressão farmacológica.88(1):124-7. Palavras-chave: Corticosteroides. Brasil.2011. meses depois do tratamento para tuberculose. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Brasil. professor adjunto de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). cutaneous Recebido em 17. Mestre em Medicina. Brasil. Doutor em Medicina. Brasil. professor assistente de Semiologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). O presente caso relatado referese a um paciente do sexo masculino de 33 anos. * Trabalho realizado no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). ou goma tuberculosa cutânea. médico staff da décima enfermaria do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) – Rio de Janeiro (RJ). A maior incidência ocorre em pessoas com baixa renda. fora hospitalizado com tuberculose pulmonar. aureus resistente.1 A tuberculose cutânea é responsável por cerca de 2. vários sistemas orgânicos podem vir a ser infectados por disseminação hematogênica. Apresentava febre intermitente. Apresentava nódulos quentes e dolorosos de vários tamanhos. Radiografia de tórax normal. .1 RELATO DE CASO Paciente masculino. Não se observava linfadenopatia e a pressão arterial era normal. paniculite relacionada ao uso do metotrexato. de caráter latejante e contínuo. No entanto. eritema nodoso e formas infecciosas que englobavam etiologias bacterianas.100 leucócitos). A CPK retornou aos níveis normais.88(1):124-7. bem como o aumento dos níveis de LDH. sendo tratado por seis meses com rifampicina. podendo também ser causada por outras espécies do mesmo gênero. houve um aumento de sua incidência. Havia 18 meses. A febre do paciente e as erupções cutâneas persistiam. provavelmente em decorrência de um processo de reativação de tuberculose latente em imunocomprometidos. No entanto. O material coletado das lesões foi encaminhado para estudo histopatológico. foi iniciada oxacilina como terapia antibiótica contra a infecção por Staphylococcus. A ultrassonografia de lesão da região posterior do terço superior da perna direita mostrou alteração estrutural do tecido celular subcutâneo. dificultando a decisão sobre a manutenção da antibioticoterapia. Apesar da alternativa para S. No sétimo dia de tratamento. O paciente não comparecia às consultas médicas regularmente. nenhuma bactéria foi isolada. apesar da terapêutica instituída. M. creatina-fosfoquinase: (CPK) 282 UI/l. 125 FIGURA 1: Lesão gomosa na região posterior do terço superior da perna direita FIGURA 2. No momento da internação. taquipneia e febre. Brasil. Rio de Janeiro. isoniazida e pirazinamida. tivera o diagnóstico de polimiosite e estava em uso irregular de metotrexato (15 mg/semana) e prednisona (40 mg/dia). além de lesões gomosas desenvolvidas dois meses antes (Figuras 1. 33 anos. causando a tuberculose extrapulmonar.1 Esses agentes são bacilos aeróbios com uma parede celular espessa de cera. Com o advento da aids. bovis.2 O envolvimento pulmonar é a forma mais comum da doença. a trombocitose.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 125 Tuberculose cutânea gomosa em um paciente com polimiosite INTRODUÇÃO Tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. M. doença de Weber-Christian. por um aumento no número de bacilos que apresentam resistência secundária a tratamentos inadequados ou pela maior susceptibilidade desses indivíduos à infecção por cepas menos virulentas. decorrentes da atividade da miosite ou possíveis vasculites.1% dos casos de tuberculose. Havia um ano.000 plaquetas) e anemia normocítica normocrômica. Seis meses depois. não foi observada melhora. agravada pelo movimento e aliviada pelo repouso. 2013. As apresentações da tuberculose extrapulmonar provavelmente aumentaram como resultado da aids e do aumento do uso de imunossupressores. o paciente apresentava taquicardia. fúngicas e micobacterianas. medindo 8 An Bras Dermatol. o que os torna álcool-ácido-resistentes. optou-se por uma mudança no antibiótico para vancomicina 500 mg IV QID por 14 dias. foi admitido no hospital com febre e erupções cutâneas de etiologia indefinida. composta de ácido micólico. microti e M. morador de Manguinhos. bacterioscopia e cultura. africanum. Havia dor nos membros. Durante o período de internação. trombocitose (573. a leucocitose e a anemia normocítica normocrômica persistiram. No momento da admissão. 2 e 3). Lesão ulcerada na face interna do antebraço esquerdo As principais hipóteses diagnósticas para a doença nodular foram as condições autoimunes. Queixava-se de fraqueza muscular nas cinturas escapular e pélvica. canetti. que respondia à dipirona. Lactato desidrogenase (LDH): 515 UI/l. Os exames laboratoriais demonstravam leucocitose (21. tais como M. Foi iniciado o esquema Ripe: rifampicina 600 mg QD.10 O Ripe demonstra-se eficaz para o tratamento da doença quando aplicado por seis meses. fraqueza e atrofia muscular da cintura pélvica e escapular predominantemente. o paciente estava afebril. Concluiu o tratamento de seis meses com desaparecimento das lesões. Ferry FRA FIGURA 3: Lesões gomosas na face interna da coxa esquerda cm. pirazinamida 2 g QD. Segundo revisão detalhada da literatura. A progressão para a doença e a deter- An Bras Dermatol.4 O diagnóstico de tuberculose cutânea se faz por meio da biópsia com pesquisa direta. ❑ .6-9 No presente caso.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 126 126 da Silva GAR. observou-se o aparecimento da doença cutânea. tendo melhorado consideravelmente. etambutol 1. uma nova amostra coletada mostrou pesquisa de BAARs positiva (+++). da virulência da cepa. A apresentação simultânea de polimiosite e micobacteriose cutânea é de extrema raridade. revelando apenas uma paniculite. segundo a exposição. tuberculosis na cultura. a pesquisa de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAARs) na secreção do aspirado foi negativa. Recebeu alta com orientações. mostrando comprometimento pulmonar em atividade ou não. Carvalho RS. o número de casos registrados exige que se avalie se há relação direta entre a polimiosite e o aparecimento da tuberculose cutânea de forma independente da imunossupressão medicamentosa. Um ano depois. Trata-se de uma doença autoimune que provoca inflamação crônica dos músculos. O resultado histopatológico da biópsia de pele da face interna da coxa direita revelou acantose. DISCUSSÃO A tuberculose cutânea é um acometimento raro e se caracteriza por apresentar formas clínicas e evolutivas distintas. da cultura para o bacilo e do histopatológico do material.2 g QD. Entretanto. A imunossupressão da imunidade celular pode justificar a falta de resposta ao teste tuberculínico e a ausência de granulomas no histopatológico. da PCR. Mais tarde. em primárias (por inoculação local direta) e secundárias (por disseminação a distância). O tratamento é a imunossupressão farmacológica. Lupi O. Azevedo MCVM. edema da derme reticular e discreto infiltrado inflamatório constituído por linfócitos e alguns neutrófilos em torno de vasos e anexos.3 As lesões cutâneas são divididas. Motta RN. minação da forma clinicopatológica dependem da forma de entrada do bacilo na pele. Uma semana depois. o tratamento da polimiosite pode ter contribuído para o desenvolvimento da tuberculose pulmonar. tuberculosis. do número de bacilos inoculados.5 O paciente apresentava diagnóstico prévio de polimiosite. não evidenciando sinais de coleção líquida circunscrita no local. e o teste tuberculínico positivo ajudam no diagnóstico. fistulizados e drenados espontaneamente. do estado imunitário em relação ao Mycobacterium e da região anatômica acometida. a cultura revelou crescimento de M. A radiografia do tórax. As tubercúlides são reações de hipersensibilidade a distância. Essa apresentação da tuberculose foi relacionada à imunodepressão para tratamento da autoimunidade. causando dor. 2013. existem relatos similares em apenas três pacientes com dermatomiosite e em um caso de paniculite tuberculosa relacionada à polimiosite. A possibilidade de haver material purulento de permeio não pôde ser afastada. isoniazida 400 mg QD. A coloração do aspirado evidenciou BAARs (+++) e houve crescimento de M.88(1):124-7. Em cinco dias de tratamento. O diagnóstico de tuberculose gomosa disseminada foi estabelecido pela formação de abscessos subcutâneos. multibacilares. Inicialmente. 88(1):124-7. p. Tuberculose. Longo DL. 1993. organizadores. 17.71:511-4. Lopes AJ. Capone D. Hauser SL. 2006. Tuberculous cellulitis as a manifestation of miliary tuberculosis in a patient with malignancy-associated dermatomyositis. Hinrichsen SL.141:633-5. 7 ed. Totani Y. 5. Mycobacterium kansasii extensive subcutaneous infection in dermatomyositis. Tuberculose cutânea e AIDS: relato de um caso. Lupi O. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Kasper DL. Algayrès JP.br Como citar este artigo / How to cite this article: da Silva GAR. 775. 397. Kim JE. RJ. An Bras Dermatol. Ann Med Interne (Paris). Dermatologia. Harrison Medicina Interna. Ko JY. organizadores. Gava RK. 2005. Cap 8. Cotran RS. 1970. Ameshima S. Demura Y. Langenberg A. Tessarollo B. 8. E-mail: ferry@unirio. Kekkaku. Pulmão RJ. 2002. Rio de Janeiro: Elsevier. Ferry FRA. Azulay RD. 337.77:465-70.270-004Rio de Janeiro. Capone RB. et al. Egbert B. 2011. Fujita M. 1990. An Bras Dermatol. Arraes LC. Neves-Motta R. Wakabayashi M. An Bras Dermatol. Bae SC. p. Fraga S. Carvalho RS. Mizuno S. Godeau B. Volume I. Jameson JC. Tuberculose extrapulmonar: aspectos clínicos e de imagem. 2013. 1006-20. Valmary J. Kumar V. 9. p. Mogami R. 3. Patologia. 5. Ro YS. 1996. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Fernando Raphael de Almeida Ferry Rua Mariz e Barros. J Am Acad Dermatol. Capítulo 158. A case of cutaneous tuberculosis under steroid & immunosuppressant therapy for dermatomyositis. Rabello FE.20:177-9. Tuberculose cutânea gomosa em um paciente com polimiosite. da Cunha DL.176-283. J Cutan Pathol. Rio de Janeiro: McGraw Hill. 2013. Reis L.65:450-2. . Schill H. Neutrophilic tuberculous panniculitis in a patient with polymyositis.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 127 Tuberculose cutânea gomosa em um paciente com polimiosite 127 REFERÊNCIAS 1. Arakawa K. Robbins ST. Azevedo MCVM. 2008. Braunwald E. Moura LV. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.88(1):124-7. ed. Bases patológicas das doenças. Atlas de Dermatologia. 2. Fauci AS.15:253-61. p. et al. Tijuca 20. Maurel C. Doenças infecciosas. 7. 4. 2008. 6. Mayaudon H. et al. Lamprea D. 10. ed. Azulay DR. guided by dermoscopy.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 128 128 IMAGENS EM DERMATOLOGIA ▲ Biópsia cutânea de lesão pigmentada guiada pela dermatoscopia . não invasiva e prática. Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None. Brasil. Keratosis. Brasil. Ele tinha uma história familiar positiva de melanoma. atualmente. Dermatologista substituta dos Ambulatórios de Cirurgia Dermatológica e do Ambulatório de Dermatoscopia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). Ceratose seborreica. é. assim como distinguir lesões benignas de lesões melanocíticas malignas. Professora Adjunta do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). Melanoma Abstract: It may be clinically difficult to differentiate early-stage melanoma from benign tumors. Ao exame físico. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. An incisional biopsy of a suspicious area. uma ferramenta importante para o diagnóstico de lesões pigmentadas. observou-se uma mácula enegrecida de 3 centímetros com borda irregular e mais de uma cor na panturrilha direita (Figura 1). nascido e criado no Rio de Janeiro. Therefore.Professor Associado do Departamento de Patologia – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e professor colaborador do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). Se a possibilidade diagnóstica de melanoma persistir. histopathology may be necessary for a correct diagnosis. estabeleceu o diagnóstico.Professora adjunta do Serviço de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). Seborrheic INTRODUÇÃO A dermatoscopia ou microscopia de epiluminescência. porém. Descrevemos uma lesão melanocítica com aspectos clínicos e dermatoscópicos duvidosos. médico. Palavras-chave: Biópsia. foi encaminhado ao nosso Departamento de Dermatologia para rastreamento de câncer de pele.10. os achados nem sempre são conclusivos. Pós-Doutorado em Dermatopatologia pelo Armed Forces Institute of Pathology . Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 16. specially pigmented seborrheic keratosis. 2013. A dermatoscopia pode ajudar. * Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). a biópsia incisional de área suspeita. 1 2 3 4 5 Médica . deve-se realizar uma biópsia incisional na área de suspeita dermatoscópica. Brasil. encontram-se dificuldades na interpretação dos sinais dermatoscópicos devido às características mistas e à análise subjetiva do método. Dermoscopia. Melanoma. We describe a melanocytic lesion with dubious clinic and dermoscopic findings. guiada pela dermatoscopia.Case report Lislaine Bomm1 Juan Manuel Piñeiro Maceira3 Maria de Fatima Guimarães Scotelaro5 Marcela Duarte Villela Benez2 Isabel Cristina Brasil Succi4 Resumo: A diferença clínica entre melanoma inicial e tumores benignos pode ser difícil em algumas ocasiões.2012.88(1):128-30.3 RELATO DE CASO Um paciente branco do sexo masculino. however. pois ajuda a diferenciar as lesões nãomelanocíticas das melanocíticas. Dermoscopy. was performed to clarify the findings. the findings are not always conclusive.2. Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.Relato de caso * Biopsy guided by dermoscopy in cutaneous pigmented lesion .2011.1. Doutora em dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) . Brasil. mas apresentou crescimento progressivo nos últimos meses. Brasil. O paciente relatou que a lesão havia aparecido há 10 anos. O exame dermatoscópico mostrou uma estrutura periférica em rede pigmentar atípica (mais marcada Recebido em 19.12. Keywords: Biopsy. Em algumas situações. especialmente na ceratose seborreica pigmentada. Brasil. . Nesse caso. Dermoscopy can help. contudo.Residente de dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) – Rio de Janeiro (RJ). de modo que a histopatologia pode ser necessária para o diagnóstico correto. com 50 anos de idade. verificou-se que a porção da lesão maligna tinha sido excisada com a biópsia incisional guiada por dermatoscopia. área periférica com borrão preto e algumas estruturas globulares. Proferiu-se o diagnóstico de melanoma extensivo superficial (Breslow = 0. depois do véu no centro da lesão (Figuras 2 e 3). o que pode levar a um diagnóstico incorreto.88(1):128-30. incluindo múltiplas aberturas semelhantes a comedões e vários cistos semelhantes a FIGURA 3: Detalhes da área suspeita onde foi realizada a biópsiasied FIGURA 1: Mácula enegrecida com cores múltiplas e borda irregular na panturrilha direita milia. 129 FIGURA 2: Estrutura periférica em rede pigmentar atípica (mais marcada na parte direita da lesão). se o médico sentir necessidade de usar a dermatoscopia para avaliar uma lesão semelhante à ceratose seborreica. um diagnóstico clínico fácil e não requer uma avaliação dermatoscópica.2 A CS apresenta.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 129 Biópsia cutânea de lesão pigmentada guiada pela dermatoscopia . O exame histológico dessa peça cirúrgica mostrou apenas uma reação inflamatória residual. e a ferida foi deixada a cicatrizar em segunda intenção.37 mm) (Figura 4). Embora as biópsias excisionais completas sejam. uma área periférica com um borrão preto e algumas estruturas globulares. uma vez que pode apresentar características dermatoscópicas clássicas de CS.Relato de caso na parte direita da lesão). ela provavelmente merece um exame cuidadoso e meticuloso a fim de descartar características de melanoma. O exame histológico mostrou melanócitos atípicos confluentes ocupando parte da epiderme e estendendose para a derme superficial. estrias acastanhadas na área central e na área periférica à direita. No entanto. papilomatose e extensa deposição do pigmento melânico na derme (consistente com o fenômeno de regressão parcial) (Figura 5). estrias acastanhadas na área central e na área periférica à direita. uma área amorfa com uma abertura pseudofolicular e pseudocistos no lado esquerdo da lesão. Assim. A lesão foi então removida com uma margem de 1 cm. A maioria dos estudos retrospectivos e prospectivos não mostram nenhuma interferência na evolução do paciente após uma biópsia incisional em lesões de melanoma. 2013. A área do borrão vista na dermatoscopia foi histologicamente relacionada à acantose. geralmente. no qual a dermatoscopia foi fundamental na escolha do local da biópsia. depois do véu no centro da lesão DISCUSSÃO O melanoma com características de ceratose seborreica (CS) pode ser de difícil diagnóstico.3. área amorfa com uma abertura pseudofolicular e pseudocistos à esquerda da lesão. o padrão recomendado para An Bras Dermatol. . Como a lesão apresentava alguns aspectos clínicos de ceratose seborreica e como os achados dermatoscópicos mais suspeitos estavam restritos a apenas uma parte da lesão. optou-se por realizar uma biópsia incisional (punch 4) nessa área (com estrias).4.5 Foi o que ocorreu no caso relatado. Não foram observadas outras características de melanoma. várias figuras mitóticas e uma reação inflamatória na derme.1. geralmente. Swetter SM.64:1068-73. Cameron A. 2008. a área do borrão vista na dermatoscopia foi histologicamente relacionada à acantose. Segura J. 2011. Klaz I.Relato de caso.88(1):128-30.88(1):128-30. 5. 2013. Scotelaro MFG FIGURA 4: Biópsia incisional guiada pela dermatoscopia revelando um melanoma de 0. RJ. 2. Wright NA. 2001. JAmAcadDermatol. Melanoma mimicking seborrheic keratosis: an error of perception precluding correct dermoscopic diagnosis. Este caso ilustra que o uso criterioso da dermatoscopia é muito útil em casos clínicos duvidosos de lesões pigmentadas/melanocíticas. When and how.37 mm de espessura (vista panorâmica. Scope A. Ressalta. Uma biópsia excisional mostrou que o melanoma havia sido removido com a biópsia incisional da área suspeita. Johnson TM. as biópsias incisionais são atualmente recomendadas para o diagnóstico histopatológico da porção mais atípica. Halpern AC. Outro ponto importante a ser observado nesse caso é que. 2007. 6. Iitani MM . Bong JL. Foote Hood A. x40. ele não foi capaz de reconhecer a importância de sua lesão na perna. uma vez que o restante da amostra de pele demonstrou apenas fibrose. Maceira JMP. Herd RM. Kittler H.46:690-4. Marghoob AA.8 A lesão do nosso paciente apresentou aspectos dermatoscópicos suspeitos em uma área restrita. Incisional biopsy and melanoma prognosis. J AmAcadDermatol. et al. Grichnik JM. Izumi K . 3. Bichakjian CK. 8. Palou J. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Lislaine Bomm Boulevard 28 de setembro. ❑ REFERÊNCIAS 1. Rosendahl C. Tran KL. da lesão em determinadas circunstâncias. J Am AcadDermatol. Benez MDV. Dermatologia comparativa: dermatoscopia em melanoma cutâneo.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 130 130 Bomm L. 4. Biópsia cutânea de lesão pigmentada guiada pela dermatoscopia . ArchDermatol. 2011.58:875-80. Succi ISB. Puig S. . optamos por uma biópsia incisional da área. 7. 2008. ainda. Diagnostic accuracy of dermatoscopy for melanocytic and nonmelanocytic pigmented lesions. tais como no caso de localização facial ou acral.com Como citar este artigo / How to cite this article: Bomm L. Spencer P.90:440-1. de pequena suspeita clínica ou diagnóstico incerto ou de lesões muito grandes. An Bras Dermatol. que provou ser diagnóstica. 2008. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. clinica ou dermatoscopicamente. Scotelaro MFG. Seborrheic keratosislike melanoma with folliculotropism. papilomatose e deposição extensa do pigmento melânico na derme (consistente com o fenômeno de regressão parcial) cirurgias de melanoma. Egito EP.65:1032-44. a necessidade de uma instrução mais eficaz da população médica em geral quanto ao reconhecimento dos "sinais de alerta" dessas lesões cutâneas em seus pacientes e em si próprios. Tschandl P. Biopsy of the pigmented lesion. o que poderia representar a área amorfa e o véu vistos na dermatoscopia. Segura S.83:473-5 Aoyagi S.Marti RM. Cockerell CJ. Succi ICB.551-030 Rio de Janeiro. dessa forma. Benez MDV. Braga JC.143:373-6 Lopes OS.6.7. Maceira JMP. 2013. An Bras Dermatol. E-mail: lislainebomm@gmail. apesar de o paciente ser um médico e ter um histórico familiar de melanoma. Diagnostic pitfalls of using dermoscopic features to differentiate between malignant melanoma. 2010. 77 Vila Isabel 20.59:852-71. Hunter JA. Shimizu H. J Am AcadDermatol. Hata H. ActaDermVenereol. Carrera C. Mecca P. et al. hematoxilina-eosina) FIGURA 5: Biópsia excisional. An Bras Dermatol. J Am AcadDermatol. A Tinea nigra é uma feohifomicose rara. Estas imagens enfatizam a importância da dermatoscopia na prática dermatológica diária. como. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – São Paulo (SP). formando um padrão que não seguia as linhas natu- Recebido em 08. Keywords: Dermatomycoses. Tinha Abstract: Dermoscopy has being used over the past twenty years as a noninvasive aid in the diagnosis of innumerable skin conditions.FMUSP) – São Paulo (SP). Brasil. Dermoscopy. Brasil. Skin diseases. A dermatoscopia demonstrava a presença de espículas finas.2012.1 Recentemente.1-5 Clinicamente caracterizada por lesões pigmentadas. localizadas nas palmas e plantas. de crescimento gradual. incluindo infecções e infestações (entodermatoscopia). 1 1 3 Médico dermatologista. padrões dermatoscópicos específicos têm sido descritos para algumas destas afecções. e descrita por seu filho em 1916 como Keratomycosis nigricans Palmaris. principal- mente. de crescimento progressivo. superficiais.These images emphasize the importance of dermoscopy as a diagnostic tool in the daily routine of dermatologists.04. infectious. Palavras-chave: Dermatomicoses. Tinea O termo entodermatoscopia foi cunhado por Zalaudek et al para o uso da dermatoscopia como uma ferramenta auxiliar no diagnóstico in vivo de infecções e infestações cutâneas. pigmentadas. a dermatoscopia tem sido utilizada como importante ferramenta auxiliar no diagnóstico de inúmeras dermatoses. Hand dermatoses.Tinea nigra is a superficial phaeohyfomycosis that affects mainly the glabrous skin of palms and soles. . Dermatopatias Infecciosas. que afeta principalmente a pele glabra das palmas e plantas.88(1):131-2. Esta feohifomicose superficial. do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) . LIM 53. área de concentração em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Assistente da Divisão de Clínica Dermatológica e pesquisador do Laboratório de Investigação Médica. a Tinea nigra. é causada pelo fungo demáceo Hortae werneckii e ocorre. Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None. com mácula pigmentada de crescimento progressivo na mão esquerda. bem demarcada.06.6. em 1891.Responsável pelo Ambulatório de Vasculites do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – São Paulo (SP). Descrevemos o caso de doente de 14 anos. com história de 3 meses de lesão pigmentada assintomática. Dermatoses da Mão. Brasil. diagnosticada como Tinea nigra após o exame clínico e dermatoscópico. por exemplo. na Bahia.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 131 IMAGENS EM DERMATOLOGIA TROPICAL 131 ▲ Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea nigra* Dermoscopy revealing a case of Tinea Nigra Paulo Ricardo Criado1 Gustavo Alonso Pereira3 Lívia Delgado2 Resumo: Nos últimos anos. including infectious diseases and infestations (Entodermoscopy).2012. nas regiões tropicais e subtropicais do globo. Doutor em Ciências. 2013. Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None. identificada pela primeira vez por Alexandre Cerqueira. na palma da mão esquerda. Médica dermatologista. Brasil. pode ser confundida com lesões melanocíticas.1. Dermoscopia. We describe a 14 year-old girl with a three-month history of an enlarging brown patch of her hand diagnosed as Tinea Nigra following clinical and dermoscopy examination. O exame clínico revelava lesão irregularmente pigmentada.7 Demonstramos o caso de doente de 14 anos. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 21. não descamativa no local (Figura 1). Médico dermatologista – Médico-coordenador da Divisão de Dermatologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICESP . * Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – São Paulo (SP). ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. não descamativa na palma da mão esquerda FIGURA 2: Dermatoscopia 10X: presença de espículas pigmentadas finas e superficiais rais da palma (Figura 2). Allison S. Dermoscopy improves diagnosis of Tinea nigra: a study of 50 cases. 2010. 2008. Dermatoscopia no diagnóstico da Tinea Nigra. Ferrara G.216:14-23. Keratomycosis nigricans palmaris [tese].28:125-32. 155 . 3. Salvador (BA): Faculdade de Medicina da Bahia. Buettner PG. Weedon D. Brazil Tel. Di Stefani A. Rossetto AL. Gupta G. 2011. 2013. 1997. 2013. ❑ REFERÊNCIAS 1. Após o diagnóstico clínico e dermatoscópico de Tinea nigra.com Como citar este artigo / How to cite this article: Criado PR. Dermatol Online J. O padrão dermatoscópico característico de Tinea nigra foi descrito por Gupta et al em 1997. R et al. Alonso G FIGURA 1: Mácula pigmentada.8 Estas imagens enfatizam a importância da dermatoscopia como ferramenta auxiliar no diagnóstico de Tinea nigra. 7. Piliouras P. 52:191-4. Dermatoscopy in the diagnosis of Tinea nigra. bem demarcada. 5. Zalaudek I. Dr. 8. como o de espículas pigmentadas. Br J Dermatol. Australas J Dermatol. Alonso G. Shankland GS. Querol I. Dermatology. Tinea nigra: a rare imported infection. Xavier MH. An Bras Dermatol.3o Sala 3070 05403-900 . 6. Rezusta A. Entodermoscopy: a new tool for diagnosing skin infections and infestations. Souza AC. como descrito neste caso.137:483-4. Gilaberte Y. Arias M. Fallowfield ME.São Paulo. J Eur Acad Dermatol Venereol. Burden AD. Tinea nigra nas formas geográficas em "coração" e "bico do papagaio". 2008. 2011. Betran A. formando um aspecto quase reticulado.86:389-90. Negroni R. Delgado L.24:89-91. An Bras Dermatol. Ribeiro LH. com resolução total das lesões após 3 semanas. et al. Cabo H. 2 vezes ao dia. Gene J.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 132 132 Criado PR. Enéas de Carvalho Aguiar. Cruz RC. Historical aspects of dermatomycoses. 2. Cerqueira AG. . foi realizado tratamento com creme de ciclopirox olamina a 1%.88(1):131-2.88(1):131-2. Tinea nigra secondary to Exophiala werneckii responding to Itraconazole. 2010. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Lívia Delgado Av. Hofmann-Wellenhof. Saraça G. Delgado L.: 55(11) 3069-8001 e 55(11) 3069-8002 E-mail: paralivi@hotmail. Rosendahl C. Duarte H.14:15. 4. SP. An Bras Dermatol. Giacomel J. Richardson MD. 1916. Clin Dermatol. Diffuse infiltration by intermediate-sized lymphoid cells with immunohistochemical expression of CD4 FIGURE 3: Immunohistochemistry showing positivity for CD56 Received on 12. The lesions were painless on palpation (Figure 1). Dermatology and Venereology . MD – Hospital assistant – Dermatology Service. and CD123 and negativity for myeloperoxidase. but rapid and fatal progression of the disease occurred after 8 months of follow-up. FIGURE 1: Clinical aspects. Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – IPOLFG (Francisco Gentil Portuguese Institute of Oncology) – Lisbon. bone biopsy.2012. relapse was observed after the first month of therapy. and nodules with an erythematous surface. Incisional cutaneous biopsy revealed the presence of diffuse infiltration by intermediate-sized lymphoid cells. . infiltrated plaques. Portugal.10. the patient noticed a dermatosis involving the trunk. Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – IPOLFG (Francisco Gentil Portuguese Institute of Oncology) – Lisbon. * Work conducted at Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) – Lisbon. CD2. Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 09. There were no complaints of weight loss. Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) – Lisbon. The patient was started on oral prednisolone therapy (40 mg/day). CD5.Hospital assistant . Portugal.88(1):133-5. Portugal. anorexia or malaise. Multiple erythematous annular plaques FIGURE 2: Immunohistochemistry. MD – Hospital assistant . ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Two months prior to presenting to our department. After six months of follow-up. Portugal. Conflict of interest: None Financial funding: None 1 2 3 4 5 6 MD – Hospital physician. The patient did not complain of any additional constitutional symptoms besides pruritus.Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) – Lisbon. Axial tomography of the thoraco-abdominal and pelvic regions. 2013. exhibiting an erythematous surface. MD . However.2011. in a bilateral and symmetrical fashion. consisting of multiple pruriginous patches. Portugal. Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) – Lisbon. myelogram. CD4. upper and lower limbs.Anatomical Pathology Service. and CD7 (Figures 2 and 3). the patient still showed an exclusively cutaneous involvement.Hospital assistant . The examination of lymph node chains was unremarkable. Portugal. PhD .Dermatology Service. abdomen. CD56. and immunophenotyping of peripheral and medullary blood did not reveal evidence of systemic involvement at the time.Anatomical Pathology Service. and proximal upper and lower limbs. The dermatosis consisted of roughly annular patches and plaques. Portugal. CD3. blood count.Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) – Lisbon. Palpation of the abdomen revealed no mass or organomegaly.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 133 WHAT DIAGNOSIS? IS YOUR 133 ▲ Case for diagnosis* Caso para diagnóstico Paula Maio1 Ana Afonso3 José Cabeçadas5 Candida Fernandes2 Fernanda Sachse4 Jorge Cardoso6 CASE REPORT We describe a 73-year-old male patient who was previously healthy. Physical examination revealed a dermatosis involving. resulting in the patient’s death. MD – Hospital assistant . with unequal infiltration.01. which led to partial remission of the cutaneous lesions and pruritus. with immunohistochemical expression of CD45. the upper torso. most of the time. no disease progression was documented. anemia. highly aggressive systemic neoplasm for which effective therapies have not yet been established. Neoplasias An Bras Dermatol. Neoplasms Resumo: A leucemia de células dendríticas plasmocitóides blásticas é uma entidade de classificação recente. O doente iniciou a terapêutica com prednisolona e apresentou remissão inicial das lesões cutâneas. in spite of the established therapeutic regimens. O estadiamento não revelou envolvimento sistêmico na época do diagnóstico.2. At the time of diagnosis. Fernandes C. A imunohistoquímica permitiu o diagnóstico de neoplasia de células dendríticas plasmocitóides blásticas. with notorious improvement of the skin lesions.3 It was considered to be originated from a myelomonocytic lineage precursor. placas infiltradas e nódulos eritematosos na face anterior do tronco.4-6 The existence of skin lesions at the time of diagnosis is clinically frequent and. They are present in small amounts in adult bone marrow.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 134 134 Maio P. but fatal systemic progression occurred after that period of time. Palavras-chave: Células dendríticas. and more seldom leucopenia or leukocytosis. with increasing number of lesions and progressive systemic involvement. identified the expression of another antigen. observou-se progressão sistêmica da doença. ❑ Abstract: Blastic plasmacytoid dendritic cell tumor is a rare. . Cardoso J DISCUSSION Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm is a recently classified entity. Rapid progression of the disease is typical.7. approximately 80% of patients already exhibit medullary involvement. and central nervous system may occur. Sachse F. A biopsia cutânea revelou presença de infiltração difusa por células linfóides de tamanho intermediário. Keywords: Dendritic cells. CD123. but it may occur at any age. and it seems to predominate in male patients. Cabeçadas J. Cutaneous lesions are heterogeneous. More rarely. lungs. Patients with this neoplasm have a mean survival time of 14 months. Leukemia. Posteriormente. No apparent systemic involvement was identified in the initial stage. The patient was treated with prednisone daily. 2013. We describe a 73-year-old man with multiple nodules and patches emerging on the trunk and limbs. although no complete remission was obtained. Laboratory studies usually reveal thrombocytopenia.1 The first cases were described in 1994. Lesional skin biopsy revealed a plasmacytoid dendritic cell tumor with dense dermal infiltrate of tumor cells with blastoid features. nodules or tumors that can ulcerate.2. both biochemically and immunophenotypically. erythematous or deep purple papules. and blood plasma. Recent studies.9 We stress the importance of this case because of the rare absence of systemic involvement at the time of the initial presentation of this entity. and CD68. CD5.3 It is more frequently diagnosed in the sixth decade of life. eyeballs. physical examination reveals the existence of lymphadenopathies and/or splenomegaly. bringing it closer to the immunohistochemical profile of plasmacytoid dendritic cells. lymph nodes. rarely reaching dimensions over 10 mm. based on WHO recent diagnostic criteria for blastic NK-cell tumor. and also because of the common deletion of 5q.8 In the majority of the cases.88(1):133-5. Afonso A. tonsils. During the six-month follow-up period. Leucemia. no dorso e nos membros. however. It is a rare neoplasm with a usually aggressive clinical progression.2 This neoplasm was formerly known as CD4positive/CD56-positive hematodermic neoplasm. These cells are still very poorly characterized. given the common expression of the surface antigens CD4. e o doente veio a falecer. plaques. involvement of the liver. is the main reason for the patient to seek clinical observation. Descrevese o caso de um homem de 73 anos com dermatose envolvendo manchas. Vardiman JW. Lyon: IARC Press. Lyon: IARC Press. Afonso A. Couillault G. Am J Surg Pathol. An Bras Dermatol. Portugal. Harris Nl.36:81-6. J Clin Oncol. 'Agranular CD4+ CD56+ hematodermic neoplasm' (blastic NK-cell lymphoma) originates from a population of CD56+ precursor cells related to plasmacytoid monocytes. Campo E. 4. Harris NL. Nathanson D.22173. Inamdar K. Pileri SA. Kimura K. 9. 1069-166 E-mail address: paulamaio@gmail. Primary cutaneous blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm without extracutaneous manifestation: case report and review of the literature. 2011. 2013. CD4+/CD56+ Hematodermic tumor: the features of an evolving entity and its relationship to dendritic cells. Fernandes C. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the haematopoietic and lymphoid tissues. .207:55-9. Yan X. Yasukawa K. 2001. Amer J Clin Pathol. Dimov N. Leuk Res. Pathol Res Pract. MAILING ADDRESS: Paula Maio Rua da Beneficência. Swerdlow SH. Sugawara H. et al. Chen XH. 2008. 2013. Aoyagi S. [Epub ahead of print]. Rana J. WHO Classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Brennan MK. et al. CD2CD4+CD56+ hematodermic/hematolymphoid malignancy. An Bras Dermatol. 7. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm with leukemic presentation. Jaffe Es. Herling M.29:e27-9. Silverman J. Thiele J.44:231-8. Petrella T.1002/ajh. lacking cutaneous involvement: Case series and literature review.88(1):133-5.88(1):133-5. Maliszewski CR. 6. Qin D. Janakiraman N. Chen J. Lin HL. Jaffe ES. Jones D. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm. Xu S. Rauh MJ. Vardiman JW. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm with primary cutaneous expression. Li Z. Lisboa.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 135 Case for diagnosis 135 REFERENCES 1. doi: 10. 3rd ed.26:852-62. 2001. Rahman F. 5. 2. Comeau MR. Munoz J. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm. 2002. et al. Zhou J. 8.com How to cite this article: Maio P. Case for diagnosis. 2012. editors. Maynadié M. 8. Cabeçadas J. J Am Acad Dermatol. Kato N. 2007. editors. Li Y. 3. Li B. Sachse F. 4th ed. 2011. Cardoso J. Good D. Mishina T.127:687-700. Stein H. De Muret A. Stein H. 2011. Am J Hematol. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 136 . de 17 anos. A paciente faz parte de uma família de sete filhos dos mesmos pais. Luciana Boff de Abreu2 André Vicente Esteves de Carvalho4 FIGURA 1. Médica especialista em Medicina Interna. Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: None. Brasil. . 2013. Mestre em patologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Brasil. Relata ter essas alterações desde a infância e diz nunca ter cortado o cabelo. preceptora do ambulatório de doenças do cabelo da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS). Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 08. Brasil. branca.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 137 SÍNDROME EM QUESTÃO 137 ▲ Você conhece esta síndrome?* Do you know this syndrome? Renata Hubner Frainer1 Giselle Martins Pinto3 Luana Pizarro Meneghello1 RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino. negando também fatores de agravo ou melhora do problema em questão.05. Rarefação capilar difusa com fios curtos. A microscopia óptica identificou cabelos telógenos normais e o exame anatomopatológico foi compatível com hipotricose congênita (Figura 2). preceptor do Serviço de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS). residente/cursista de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS). * Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS). Foram realizados exames laboratoriais. Brasil.2012. Brasil. dentre eles hemograma. ferritina e VDRL. Refere ter diagnóstico de síndrome de Stargardt (distrofia macular progressiva) e faz uso contínuo de anticoncepcional oral e de colírio à base de carboximetilcelulose. queixa-se de cabelos finos e quebradiços e de ausência de crescimento dos fios (Figura 1). apresenta cabelos finos e quebradiços e ausência de crescimento dos fios.88(1):137-9. finos e frágeis FIGURA 2. Um de seus irmãos. 1 2 3 4 Médica especialista em Medicina Interna. Microscopia óptica evidencia cabelos telógenos normais Recebido em 24. função tireoidiana. Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: None. com 30 anos de idade. estando todos dentro dos valores da normalidade. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol.02.2012. tendo também o diagnóstico de distrofia macular progressiva. Médica residente de Medicina Interna do Hospital Geral de Caxias do Sul (HGCS) – Caxias do Sul (RS). Transtornos da visão Abstract: Congenital hypotrichosis and Stargardt macular dystrophy are rare autosomal recessive disorder of unknown etiology respectively characterized by hair loss. outras correlacionam a hipotricose hereditária de Marie-Unna à degeneração macular juvenil e à síndrome de Ehlers-Danlos. Pinto GM. Early recognition of these disorders often starts with hair changes and should alert the dermatologist for an eye examination thereby avoiding more severe ocular defect. There are few reports in the literature with this association.000 pessoas e geralmente é herdada de forma autossômica recessiva. alterações ósseas e oculares e displasias ectodérmicas. caracterizadas respectivamente pela perda de cabelos e pela degeneração macular com redução progressiva. principalmente os especialistas envolvidos.4. Studies show that the defective gene is on the chromosome 16q22. Esses resultados estabeleceram a etiologia molecular da hipotricose associada à distrofia macular juvenil e implicaram pela primeira vez a molécula da caderina na patogênese dessas doenças.1. expressa no epitélio pigmentar da retina e nos folículos pilosos. com poucos relatos na literatura. O reconhecimento precoce dessas desordens muitas vezes se inicia por alterações capilares e deve alertar o dermatologista para uma análise oftalmológica de forma a evitar alterações oculares mais graves Palavras-chave: Anormalidades congênitas. Encontram-se pouquíssimos relatos na literatura com a associação de ambas. Um deles tinha associação com alterações de estruturas ectodérmicas. que codifica a proteína P-caderina. grave e precoce da visão.1-3 O gene defeituoso na hipotricose com distrofia macular juvenil encontra-se no cromossomo 16q22. Portanto. O acometimento difuso pode estar associado a ictiose.5 É caracterizada por redução progressiva e grave da visão central. Abreu LB.1 and involve cadherin molecule in the pathogenesis.6 A diminuição da acuidade visual frequentemente precede alterações fundoscópicas e depende da idade do início dos sintomas: quanto mais tardio o aparecimen- to. retardo mental.7.88(1):137-9. epidermólise bolhosa. macular degeneration and severe progressive vision reduction. nestas. Meneghello LP DISCUSSÃO A hipotricose congênita e a distrofia macular de Stargardt são desordens autossômicas recessivas raras.6 Freire-Maia apresentou uma classificação para as displasias ectodérmicas. caracterizadas respectivamente pela perda de cabelos e pela degeneração macular com redução progressiva. alterações capilares de qualquer espécie devem alertar o clínico para uma avaliação oftalmológica.3. menor a probabilidade de perda visual. pois o tratamento integral com diminuição do acometimento macular poderia evitar posterior cegueira. de etiologia desconhecida. epilepsia.5 O epitélio pigmentado da retina e a camada de fotorreceptores da região macular são os sítios mais comprometidos.8 A hipotricose congênita pode ser classificada em focal ou difusa. Keywords: Congenital abnormalities.1 e implicam a participação da molécula caderina na sua patogênese. Esse cromossomo contém o gene CDH3. anormalidades cromossômicas.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 138 138 Frainer RH. Este relato de caso alerta para a importância do diagnóstico precoce pelos médicos. .9 A hipotricose congênita associada com distrofia macular é uma patologia rara. carcinoma basocelular. dividindo-as em dois grupos. Há estudos que demonstram que o gene defeituoso dessas doenças encontra-se no cromossomo 16q22.1 A distrofia macular de Stargardt acomete uma a cada 10. a hereditariedade tem um papel causal importante. ❑ Resumo: A hipotricose congênita e a distrofia macular de Stargardt são desordens autossômicas recessivas raras.4. Carvalho AVE. de etiologia desconhecida. Vision disorders An Bras Dermatol. Hipotricose. 2013. Hypotrichosis. tipicamente na primeira e segunda décadas de vida. grave e precoce da visão. como a retina.8. A análise dessa mutação mostrou que todas as famílias envolvidas apresentavam deleção homozigótica na região do DNA 8 do gene CDH3.7 Existem referências que associam a síndrome dos cabelos anágenos frouxos à distrofia macular. Síndrome dos cabelos anágenos frouxos associada á distrofia macular . Marie-Unna Hereditary Hypotrichosis:case report and review of the literature. An Bras Dermatol. Sato MT.71:7-12. Hand JL. 5. 9. Indelman M. Bordignon G. Gerth C.88(1):137-9. Fillus Neto J. J Am Acad Dermatol.29:134-6. 2013. 3. Kruse R. Redler S. RS. Carvalho AVE. 2001. Marzagão R. Lorenz B.88(1):137-9. 295 . Hypotrichosis with juvenile macular dystrophy is caused by a mutation in CDH3. et al.Ultrahigh resolution optical coherence tomography in macular dystrophy. Marie Unna hereditary hypotrichosis: identification of a U2HR mutation in the family from the original 1925 report. Bergman R. Barreto RBP. Wen Y. An Bras Dermatol. 2013. 2011:28:202-4. An Bras Dermatol. Am J Ophthalmol. . Bock M. Congenital hypotrichosis.com. 2005.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 139 Você conhece esta síndrome? 139 REFERÊNCIAS 1. Preising MN. Unterhuber A. Meneghello LP. Estudo macular na doença de Stargardt. Int J Dermatol. 2011:64:e45-50.Descrição de uma família. Shalev S. Pinto GM. Podjasek JO. 6. Bergman R. 2005. 1999.br Como citar este artigo/How to cite this article: Frainer RH. Hanneken S. Lurie R. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Leibu R. 2008.153:635-8. E-mail: rehfrainer@yahoo. 2004:79:725-31. Refke M. Hermann B. Pediatr Dermatol. Br J Dermatol. Maia Júnior OO. Wirtitsch MG. 2. Phenotypes of Stargardt macular dystrophy/fundus flavimaculatus patients with known ABCA4 mutations and evaluation of genotype-phenotype correlation. Sprecher E. Richard G. 4. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Renata Hubner Frainer Rua Professor Annes Dias. Scholda C. de Berker D. Eigelshoven S. et al. Weber BH. Andrade Neto JL. Takahashi WY. Arantes TEF. Sabbag F. et al. Petronius D.240:628-38. 2002. Abreu LB. Arq Bras Oftalmol. Ergun E. Nature Genet. enconding P-cadherin.38 Suppl 1:25-33.140:976-83. Stur M. Sprecher E. Andrassi-Darida M. 7. et al. Brenner FM. Molecular basis of hypotrichosis with juvenile macular dystrophy in two siblings. Jammal A.Centro 90020-090 Porto Alegre. Você conhece esta síndrome? Hipotricose congênita associada à distrofia macular (doença de Stargardt). 8. o tratamento de toda a região lateral mentoniana produz um resultado mais harmônico. anatomical changes are observed in the face. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 13. e formação de bandas platismais bem evidentes. conseguimos um resultado mais harmônico do que aquele obtido com o tratamento isolado do sulco de marionete. Brasil. resultando em uma área triangular deprimida no canto da boca. formando as linhas de marionete. diminuição da concavidade entre a mandíbula e o pescoço e formação de bandas platismais bem evidentes. Botulinum toxins. professor de Cosmiatria do Setor de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) – Rio de Janeiro (RJ). dando à face um aspecto cansado. decrease in concavity between the jaw and neck and very noticeable platysmal banding. Palavras-chave: Ácido hialurônico. Na experiência do autor. Treating the whole lateral-chin area can result in a more harmonious aspect of the face when compared with treatment of a marionette groove in isolation. lip enhancement groove mentalis. observamos mudanças anatômicas na face. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. que incluem perda de volume subcutâneo. The repeated contraction of muscles of the lateral-chin together with the band platysmal side form what are called a marionette groove.1 A contração repetida do músculo depressor do ângulo da boca. quando comparado com o tratamento isolado do sulco de marionete.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 140 140 COMUNICAÇÃO ▲ Tratamento combinado com toxina botulínica e ácido hialurônico para correção da depressão inestética lateral mentoniana* Combined treatment with botulinum toxin and hyaluronic acid to correct unsightly depression lateral-chin André Vieira Braz1 Luana Vieira Mukamal3 Dailana Louvain2 Resumo: Com o envelhecimento. acentuação do sulco labiomentoniano.1 As principais mudanças observadas no terço inferior da face são: ptose da comissura labial. dermatologista em clínica privada (Dermoclin) – São José dos Campos (SP). Envelhecimento. Toxinas botulínicas Abstract: With aging. In the lower third. da banda platismal lateral e do mús- culo mentoniano forma o sulco labiomentoniano ou sulco de marionete. Médica dermatologista em clínica privada – Vitória (ES).10.2011. Especialista em Dermatologia. 2013. Brasil. essas mudanças se expressam como ptose do ângulo da boca. A contração repetida dos músculos da região lateral mentoniana juntamente com a banda platismal lateral forma o que chamamos de sulco de marionete. Neste artigo.06. . No terço inferior. diminuição da concavidade entre a mandíbula e o pescoço. these changes are expressed as ptosis of the angle of the mouth. Keywords: Aging.2012.88(1):140-2. O objetivo deste artigo é apresentar um tratamento combinado com uso de ácido hialurônico “volumerizador” e toxina botulínica na região lateral mentoniana. Ao tratarmos toda a região lateral mentoniana. In this paper we describe combined treatment of the lateral chin area using botulinum toxin and fillers. Recebido em 06. apresentamos o tratamento combinado da região lateral mentoniana com o uso de toxina botulínica e preenchedores. Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: none Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: none 1 2 3 Dermatologista. reabsorção óssea. Nesse ponto. Brasil. flacidez cutânea e alterações gravitacionais. Iniciamos pelo relaxamento da musculatura depressora do ângulo da boca e pela marcação de um ponto na interseção de uma linha imaginária que vai do sulco nasolabial até a mandíbula com a linha da mandíbula. aplicamos 2 U a 3 U de toxina (Figura 1). acentuação do sulco labiomentoniano. Essas alterações são geradas por uma combinação de fatores. * Trabalho realizado em clínica privada – Rio de Janeiro (RJ). Hyaluronic acid O envelhecimento determina mudanças no contorno e na conformação anatômica faciais. Brasil. Nesta imagem. Marcamos os seguintes pontos: um ponto de referência abaixo da linha da mandíbula.4 Todo esse remodelamento ósseo. Se houver necessidade. enrugando a pele do queixo.5 cm do primeiro. A.2. além do rebaixamento da comissura labial. E. pelo tecido adiposo e pela pele. O mento se projeta anteriormente e o ápice do queixo se desloca para acima da margem inferior da mandíbula. Realizamos um botão anestésico e criamos um pertuito com agulha 21G. C. Aqui evidenciamos a aplicação de 2 U de toxina botulínica no ponto superior da banda platismal lateral. agravada pela ação gravitacional. Usamos 2 U de toxina em cada ponto acessório (Figura 1).88(1):140-2. Realiza-se retroinjeção do produto na região citada F An Bras Dermatol. O mentoniano eleva os tecidos do mento e o sulco mentolabial. delimitando um espaço quadrangular (Figura 2). masseter e platisma. 2013. cada um distando 1. onde aplicamos 2 U a 3 U de toxina. diminuindo a concavidade entre a mandíbula e o pescoço. e mais dois pontos acessórios.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 141 Tratamento combinado com toxina botulínica e ácido hialurônico para correção da depressão inestética lateral mentoniana Para o tratamento das bandas platismais. o sulco de marionete é suavizado. B. Notase a realização de um botão anestésico com lidocaína a 2% para a realização do pertuito e introdução de microcânula 22G. D. associado à inserção das fibras do músculo rebaixador do ângulo da boca na pele e sua contração repetitiva. com contrações repetidas do músculo mentoniano. Feito o orifício de entrada. Traçamos uma linha na borda da mandíbula unindo os dois traços anteriores e. sendo feito o pertuito para a introdução da microcânula 22G. O platisma. desenhamos outra linha paralela. abaixo da linha mandibular. muscular e subcutâneo. contornamos a região mentoniana com um semicírculo e marcamos outro semicírculo na área referente ao deslocamento inferior da gordura de Bichat. exerce uma força vetorial para baixo. a força FIGURA 1. . Finalmente. havendo uma redução da sua dimensão vertical. Ocorre a introdução de agulha 21G até o vencimento da derme reticular. formando. uma ruga em meia lua.3 A mandíbula sofre alterações significantes durante o envelhecimento. assim como o depressor do ângulo da boca. Na marcação da área a ser preenchida. moldamos o preenchedor realizando uma pressão com o dedo indicador contra a mandíbula (Figura 1). depressor do ângulo da boca. dando um aspecto de queixo de bruxa. ocorre a aplicação de 3 U de toxina botulínica em um ventre do músculo mentoniano. pelos músculos mentoniano. A compreensão da anatomia e da função dos músculos da face e do pescoço é fundamental para alcançar resultados eficazes. gera um deslocamento para baixo da gordura de Bichat. sugerimos o tratamento somente da banda platismal lateral. um anterior e outro posterior ao ponto de referência.5 Na região do contorno facial. F. Marcamos um ponto em cada ventre e usamos de 2 U a 3 U de toxina por ponto (Figura 1). Ocorre uma perda da proporção entre o apoio ósseo e os tecidos moles que. Na paciente em contração. 2 cm superiormente. além de puxar o ângulo da boca e o lábio inferior para baixo. O contorno facial inferior é formado pela mandíbula. um ponto na mesma banda com 2 cm inferior ao ponto de referência. nota-se em verde a marcação para aplicação de toxina botulínica nos músculos mentoniano e depressor do ângulo da boca e nas bandas platismais laterais. Então introduzimos a microcânula entre as duas linhas paralelas e preenchemos o espaço delimitado com técnica de retroinjeção. Outro músculo importante na formação do sulco de marionete é o mentoniano. no início da banda. levam à formação dos sulcos de marionete. podemos preencher o B A C D E 141 sulco propriamente dito com retroinjeção e a área triangular invertida no ângulo da boca com a técnica do leque (Figura 2). introduz-se a microcânula 22G até o plano supraperiosteal dentro da marcação ilustrada em verde. Com essa técnica. formando as linhas de marionete. 2 cm superiormente. Assim. Observamos ptose da comissura labial. o aspecto antes do tratamento combinado de toxina botulínica e ácido hialurônico. foi realizado o tratamento combinado de toxina botulínica e ácido hialurônico. 2013. Louvain D. relaxando os músculos depressores. Coleman SR. the neck and the décolleté: the "Nefertiti lift". ❑ F FIGURA 2. Tamura BM. 2006. 6. Optamos por suavizar a banda platismal lateral de uma maneira mais conservadora. Nácul A M. 7. Tratamento combinado com toxina botulínica e ácido hialurônico para correção da depressão inestética lateral mentoniana. Michaud T. 2013. Surg Cosmet Dermatol. Béchaux S. 3. C. suavizar os sinais de envelhecimento no terço inferior da face. The anatomy of the aging face: volume loss and changes in 3-dimensional topography. edema e dor. Wollina U. além de ser uma técnica mais segura. 2010. An Bras Dermatol. J Drugs Dermatol. Aesthetic Plast Surg. Tamura BM. E.26:S4-9. An Bras Dermatol. Paciente apresentando o resultado após o preenchimento da região abordada anteriormente. Louvain D.2:291-303.88(1):140-2. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: André Vieira Braz Rua Visconde de Piraja 330 / 1001. com baixos riscos. 2005. Weinkle S. . Grover R. 2. Nota-se melhora importante do contorno mandibular e do sulco labiomentoniano. Anatomia da face aplicada aos preenchedores e à toxina botulínica Parte II. Surg Cosmet Dermatol. Contour of the Lower Third of the Face Using an Intramusculary Injectable Implant. desenhamos outra linha paralela. como vasos e nervos. gerando menos liberação de histamina.6 Na experiência do autor. J Cutan Aesthet Surg. inicialmente descrita na técnica Nefertiti lift.3:145-50. Mukamal LV A B C D E depressora do platisma e do depressor do ângulo da boca é antagonizada pelos músculos elevador do ângulo da boca e zigomáticos maior e menor. Gassia V. uma vez que o seu comprimento é maior do que o da agulha de 7 mm. Anatomia da face aplicada aos preenchedores e à toxina botulínica Parte I. Nesta imagem em detalhe. notando-se melhora estética importante quando comparada com a hemiface esquerda. A sua ponta romba diminui o risco de ruptura de estruturas nobres.88(1):140-2. que é corrigida com preenchimento de ácido hialurônico.29:222-9. e diminuição da concavidade entre a mandíbula e o pescoço. 1002 e 1003 Ipanema 22410-000 Rio de Janeiro. Traçamos uma linha na borda da mandíbula unindo os dois traços anteriores e. Botulinum toxin injection techniques in the lower third and middle of the face. devolvendo a harmonia ao contorno facial. A. O relaxamento dos músculos mentoniano. Beylot C. contornamos a região mentoniana com um semicírculo em branco e marcamos outro semicírculo na área referente ao deslocamento inferior da gordura de Bichat. 2010. 5. O uso da toxina no plastima. que ocorre pela ação dos seus antagonistas. acentuação do sulco labiomentoniano. Elevation of the corner of the mouth using botulinum toxin type a.7 Com essa combinação de técnicas. 2010. A utilização de microcânulas permite uma redução do número de pertuitos. Ann Dermatol Venereol. Aesthet Surg J. o uso de muitos pontos e um maior número de unidades de toxina nessa região é desnecessário. 2009. conseguimos. do sulco labiomentoniano e da linha de marionete REFERÊNCIAS 1. sem um resultado cosmético superior. Injection techiniques for revolumization of the perioral region with hyaluronic acid. Nesta imagem. tem como objetivo redefinir o contorno mandibular e suavizar as bandas platismais.2:195-204. B. delimitando um espaço quadrangular em verde. Goldman A.136 Suppl 4:S111-8. sem tratamento. após o tratamento combinado de toxina botulínica e ácido hialurônico. em detalhe. F.9:367-71. 4. ainda permanece uma depressão na região lateral mentoniana. resultando em uma área triangular deprimida no canto da boca. observamos a elevação do canto da boca. depressor do ângulo da boca e platisma redefine o contorno facial e suaviza o sulco de marionete. Na hemiface direita. Entretanto. Na marcação da área a ser preenchida. (RJ) Brazil E-mail: avbraz@globo. Mukamal LV. além de elevação da comissura labial. D. percebe-se melhora estética importante do contorno mandibular.com Como citar este artigo / How to cite this article: Braz AV.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 142 142 Braz AV. 2010. podemos notar. aumentando o risco de efeitos adversos e dor. Brasil. resultaram em 100% de especificidade. which could be considered species-specific and used as a molecular method for this diagnosis by the technique of nested polymerase chain reaction (nested PCR).Professor do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) – São Paulo (SP). Brasil.Pesquisadora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) – São Paulo (SP). The PCR sequences HC18. Instituto Adolfo Lutz (IAL) e Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo (SP). * Trabalho realizado no LIM 53 do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). HC100 and HC5.8.06.Médico da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) – São Paulo (SP). Pós-doutorado . 2013.8 resulted in a specificity of 100%.Professora do curso de pós-graduação senso estrito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) – São Paulo (SP). Brasil. Brasil. Brasil. Suporte Financeiro: Financiamento Fapesp número 2009/50362-0. Keywords: AIDS-related opportunistic infections.88(1):143-5.8).05.2012. 100kDa (HC100) e a sequência 5. Reação em cadeia da polimerase. 1 2 3 4 5 6 7 Farmacêutica . Freitas2 Marcos Vinicius da Silva4 Cidia Vasconcellos6 Resumo: O objetivo do estudo consistiu em detectar sequências no ADNr e suas regiões no Histoplasma capsulatum. employing specific sequences (primers) for H.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 143 COMUNICAÇÃO 143 ▲ Uso da reação em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnóstico precoce da infecção pelo Histoplasma capsulatum no soro e no sangue total de pacientes HIV positivos* The use of nested polymerase chain reaction (nested PCR) for the early diagnosis of Histoplasma capsulatum infection in serum and whole blood of HIV-positive patients Katia Cristina Dantas1 Adriana Pardini Vicentini Moreira3 Gil Benard5 Paulo Ricardo Criado7 Roseli S. com as sequências HC18. Mestra em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) . capsulatum: regiões 18S ADNr (HC18). HC100 e HC5. Brasil.8). Técnicas de diagnóstico molecular Abstract: The aim of the study was to detect the rDNA sequences and their regions in Histoplasma capsulatum.Instituto Adolfo Lutz . Brasil.8 S-ITS rDNA (HC5. sensibilidade e rapidez na diagnose da histoplasmose. .Infectologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo (SP). capsulatum: 18S rDNA region (HC18). A “nested PCR”.2012. Palavras-chave: Histoplasma. Pós-doutorado . Os ensaios moleculares podem aumentar especificidade. ©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. Doutor em Ciências (Dermatologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) . Molecular diagnostic techniques. HIV seropositivity. que pudessem ser consideradas espécie-específicas e usadas como método molecular para o diagnóstico pela técnica da reação em cadeia da polimerase aninhada (“nested PCR”) com sequências específicas (“primers”) para H. Soropositividade para HIV. Brasil. Histoplasma. Doutora em Microbiologia e Imunologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) .Pesquisadora do LIM 53 do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) – São Paulo (SP). Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) . sensitivity and speed in the diagnosis of Histoplasmosis. Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS.8 S ADNr-ITS (HC5. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 04. Polymerase chain reaction Recebido em 29. 100 kDa (HC100) and the sequence 5. The molecular assays may increase the specificity. Conflito interesses: Nenhum.Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) .Secretaria de Estado da Saúde (IAL) – São Paulo (SP). Para alcançar este objetivo.12 pacientes coinfectados com H. HC100 e HC5. Além disso. sendo que foram isolados H.8 pacientes com histoplasmose associada a outras imunodeficiências. As limitações das técnicas sorológicas são também significativas. 95% (HC100) e 98% (HC5. A sensibilidade do exame microscópico de fluidos corporais e tecidos é muito baixa.88(1):143-5. 88% . (ii) estudos micológicos: exame microscópico direto corado pelo método GIEMSA. pode dever-se à semelhança clínica com a tuberculose miliar que é doença frequente no Brasil. capsulatum em soro e sangue total por PCR mostrou uma maior especificidade no G IV para o iniciador sequência HC5. utilizando-se: (i) cepas-controle (a fim de estabelecer a sensibilidade tanto dos métodos laboratoriais convencionais quanto dos moleculares). Avaliações de PCR mostraram maior sensibilidade em amostras de sangue total em relação ao soro.sangue total. conduz ao retardo da terapia antifúngica adequada. soro 96%). Entretanto. ocorrendo entre 2% a 5% dos pacientes em áreas não endêmicas.8). em geral associada à doença mucocutânea.3 Os métodos diagnósticos atualmente empregados têm baixa sensibilidade. . Benard G. criando uma ferramenta diagnóstica pela Biologia Molecular. MI. A análise das amostras foi realizada por métodos convencionais. 85% (HC100) e 90% (HC5.8). capsulatum de 40% das amostras do G I e 30% no G II. os G V e G IV não mostraram qualquer reatividade ao antígeno específico.10 pacientes com AIDS e outras infecções/doenças [Paracoccidioides brasiliensis (2).10 amostras isoladas de lesões fúngicas de pacientes. Freitas RS.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 144 144 Dantas KC. capsulatum nos G I e G II.8 (sangue total 98%.1 A alta letalidade. reumatoide positivo (2)]. O G I tinha contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mL. Os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento pós-informado. 100kDa (HC100). 2. Inglaterra) incubados a 30ºC e a 35ºC. A reação da PCR em amostras de soro do GI apresentou resultado positivo em 87% (HC18). no período entre janeiro de 2009 a dezembro de 2010. e (iii) métodos sorológicos: imunodifusão dupla (ID) e immunoblotting (IB) de acordo com o método modificado de Freitas et al.8) nos G III e G V.9 isolados de H. Detroit. consequentemente. O immunoblotting revelou que indivíduos do G I (30%) e do G II (70%) apresentaram reatividade para as frações de H e M do H. capsulatum.5 A análise molecular foi realizada pelo método da PCR aninhada com sequências específicas (primers) para H. admitidos no serviço de emergência hospitalar com suspeita de pneumonia.6. Criado PR A histoplasmose (HP) é causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. reforçando necessidade de técnicas de diagnóstico de alta precisão e rápida execução. a HP constitui-se na primeira manifestação da AIDS (SIDA) em 50% a 70% dos doentes. com as sequências (HC18.soro) e HC18S (90% . A detecção de H. não infectados pelo HIV e o G VI (controle positivo) . o método da cultura é muito lento (cerca de 2 a 4 meses). Cryptococcus neoformans (2). G II . As amostras foram agrupadas de acordo com os aspectos clínicos dos pacientes em diferentes grupos (G): G I .7 Os estudos micológicos (método de Giemsa) não foram conclusivos para sugerir HP nas amostras de sangue total nos G I e G IV. London. EUA). o que. 95% . como Saboraud-Dextrose.soro). Moreira APV.8). 2013. seguido por HC100 (97% . especialmente entre aqueles com AIDS. O exame direto com coloração de Giemsa pode ser sugestivo.8 S rDNA-ITS (HC5. um conhecido patógeno indicador de infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana). G V . Estas amostras foram obtidas antes e durante o tratamento instituído. O PCR. estabeleceu-se um estudo prospectivo em que foram obtidas 40 amostras de sangue total e de soro de indivíduos com suspeita de HP. O exame micológico direto e a cultura para fungos em meio ágar Sabouraud constituem-se no “padrão-ouro” em método diagnóstico para infecção pelo agente. capsulatum. 80% (HC100) e 92% (HC5. capsulatum. 92% (HC100) e 95% (HC5. Leishmaniose Tegumentar Americana (2) e pacientes com fator An Bras Dermatol. tais como a sorologia negativa em torno de 50% dos doentes imunossuprimidos com HP.4 O objetivo do nosso estudo consistiu em detectar sequências no ADNr (DNAr) e suas regiões no H. A imunodifusão mostrou 20% e 40% de anticorpos circulantes anti-H. do G II. Aspergillus spp (2).10 indivíduos com pneumonia bacteriana. As amostras de sangue total do G I apresentaram resultados positivos em 89% (HC18). G III . o teste para detecção do antígeno fúngico na urina e/ou soro não está disponível na maioria das áreas não endêmicas. especificidade e eficiência. G IV . Da Silva MV. infusão coraçãocérebro (DIFCO. resultado positivo em 70% (HC18). mas dos G IV e G V não foram isolados H. utilizando-se método modificado de Bialek et al e a sequência 5. resultou em 100% de especificidade. Em áreas endêmicas. Vasconcellos C. não incluindo a HP disseminada na diagnose diferencial. ágar triptona de soja (OXOID. capsulatum 18S rDNA região (HC18). sendo o crescimento de patógenos seguido por 60 dias. culturas em diferentes meios.sangue total.8) e o G II mostrou resultado positivo em 70% (HC18).8) pelo método modificado de Fugita et al. capsulatum/AIDS. conduzindo os médicos ao diagnóstico desta última. capsulatum. que foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas. que possam ser consideradas espécieespecíficas. respectivamente. com. Ann Intern Med.15:278-88. Brazil. VicentiniMoreira AP.. Clin Microbiol Rev. E-mail: prcriado@uol. capsulatum das amostras de sangue total mostrou baixa sensibilidade em imunocomprometidos. T. Maubon D. An Bras Dermatol.. Wulfson M. Diagn. Carvalho-Vivi JO. 2001. Application on human samples in French Guiana. Assim. et al. 2013. 2013. Zamboni IM. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Paulo Ricardo Criado Divisão de Dermatologia . 2002. Assis CM.58:441-4. Brizendine E. et al. mas não conclusivo. Enéas de Carvalho Aguiar. J Clin Microbiol. Connolly P. Benard G.Instituto Central Av.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 145 Uso da reação em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnóstico precoce da infecção. Bialek R. An Bras Dermatol. Simon S. Hashimoto T. Aepinus C. Knobloch J.118:610-6. Garringer.88(1):143-5. 3. Aznar C.20:115-32. Diagn Microbiol Infect Dis. Fugita S.40:1644-7. Diagnosis of histoplasmosis by antigen detection based upon experience at the histoplasmosis reference laboratory. Freitas RS. Moreira APV. SP. Wheat J. 2007. . Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. The importance of serological assays in diagnosing acute pulmonary histoplasmosis. 7. Prevention of relapse of histoplasmosis with itraconazole in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. 2007. 4. Feucht A. Squires K. Nakaguchi S. Senda Y. Robertson Vj. Vasconcellos V. J Clin Microbiol. Spencer P. Microbiol infect Dis. Costa-Martins JE. Dr. 6. 2. Hafner R. 2009. Uso da reação em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnóstico precoce da infecção pelo Histoplasma capsulatum no soro e no sangue total de pacientes HIV positivos. Kauffman CA. 1993.br Como citar este artigo / How to cite this article: Dantas KC. Estes 145 resultados demonstram a necessidade de ensaios moleculares para aumentar a especificidade e sensibilidade na diagnose da HP. Evaluation of two nested PCR assays for detection of Histoplasma capsulatum DNA in human tissue. Histoplasmosis diagnosis using a polymerase chain reaction method. Da Silva MV. ❑ REFERÊNCIAS 1. Criado PR. Multiplex PCR Using Transcrebed Spacer 1 and 2 Regions for Rapid Detection and Identification of Yeast Strains. 5. J Venom Anim Toxins Inct Trop Dis. o isolamento de H.88(1):143-5. Wheat LJ. Just-Nubling G. Freitas RS.43:29-37. South America. 2002. 255 Cerqueira César 05403 000 São Paulo.39:3617-22. Powderly W. Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 146 . seus telefones. cujo texto pode ser encontrado no portal dos Anais Brasileiros de Dermatologia: www. de acordo com as indicações do mesmo. o nome da instituição e o local em que o trabalho foi realizado. Outras participações. Informar ainda. não publicados). a participação específica de cada autor na execução do trabalho.br ou no Medical Subject Headings (MeSH). em inglês. como obtenção de financiamento. em ordem de citação. e-mail. indexada nas bases de dados MedLine. Optar pela seção a que se destina o manuscrito e verificar. Periódica. Latindex. Entretanto. na obtenção. Os Anais consideram aceitável o limite máximo de seis autores para artigos de qualquer das seções. na redação ou revisão crítica do manuscrito e na aprovação de sua versão final. Trabalhos originados de experimentos em seres humanos e animais devem atender às normas oficiais vigentes (Resolução CNS 196/96. está disponível no endereço eletrônico www. é uma publicação bimestral destinada à divulgação de trabalhos técnico-científicos originais (inéditos. cujo texto original atualizado.nih. Pesquisas que envolvem seres humanos e animais precisam ter aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e os respectivos documentos comprobatórios. Os autores são informados quanto aos pareceres emitidos e devem cuidar da revisão dos originais quando sugeridas modificações substanciais. três e.nlm. maior número de autores em trabalhos de maior complexidade. com espaço duplo. auxílio técnico na execução de rotinas. Critérios de autoria A inclusão como autor subentende substancial contribuição intelectual na elaboração do trabalho. o(s) nome(s) do(s) autor(es).org. As opiniões e declarações contidas na revista são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores. adiante “Critérios de autoria”). Scopus. poderão admitir. o título completo do artigo (em português também).bvs. ELEMENTOS ESSENCIAIS Encaminhar os originais por meio do sistema de submissão online. Tropical Diseases Bulletin (TDB) – e incluída na coleção da biblioteca eletrônica SciELO-Brasil. nos casos de artigos de Investigação e Revisão.gov/mesh. dez descritores (palavras-chave). Nomes de autores e de pareceristas são mantidos em sigilo. nem qualquer promessa relacionada a serviço ou produto anunciado na revista. o endereço completo do autor principal. disponível no endereço www. coincidentes com as da Equipe Editorial. em caráter excepcional.638/79 e Resolução Normativa 04/97). merecerão citação nos “Agradecimentos”. Lei 6. disponível no endereço http://decs. Referências As referências bibliográficas completas. Os originais recebidos são encaminhados a especialistas para emissão de pareceres. ao final do texto. NORMAS PARA APRESENTAÇÃO DOS ORIGINAIS DESENVOLVIMENTO. para as seções de Investigação e Revisão (v.anaisdedermatologia. simples coleta e catalogação de dados. que deverão ser acompanhados de justificativa convincente da participação excedente. devem incluir apenas as publicaAn Bras Dermatol. do Index Medicus. 2013. não constituem critérios para autoria. por extenso e abreviado(s). em declaração assinada pelo autor principal. Todos os trabalhos encaminhados por autores brasileiros aos Anais Brasileiros de Dermatologia poderão ser submetidos em inglês e/ou português.org. análise e interpretação dos dados. necessariamente. no mínimo. tamanho 12. no máximo. em inglês e em português.88(1):147-51. Web of Science. conforme consta no Estatuto da Sociedade Brasileira de Dermatologia. não sendo. . A Equipe Editorial dos Anais Brasileiros de Dermatologia e a Sociedade Brasileira de Dermatologia não garantem nem endossam os produtos ou serviços anunciados – as propagandas são de responsabilidade única e exclusiva dos anunciantes –. Embase – Excerpta Medica. eventual suporte financeiro e conflitos de interesse. A fonte a ser utilizada deverá ser Times New Roman. interpretação de exames de rotina e chefia de serviço ou departamento que não seja diretamente envolvida no estudo. Indicar. que compreende a participação na concepção e no planejamento do estudo. Permutas com outras publicações poderão ser aceitas e. Entretanto. que identifiquem os assuntos tratados no texto e que estejam incluídos na publicação da Bireme “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS). do Conselho Consultivo ou da Sociedade Brasileira de Dermatologia. caso tenham contribuído substancialmente para o estudo. Os autores estrangeiros deverão submeter somente em inglês. quando solicitado pelo Conselho Editorial. encaminhamento de pacientes. LILACS. a instituição a que está/estão vinculado(s) e suas respectivas funções. na página de rosto. para o que será preciso autorização escrita dos responsáveis.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 147 INSTRUÇÕES 147 DE PUBLICAÇÃO AOS AUTORES INFORMAÇÕES GERAIS A revista Anais Brasileiros de Dermatologia. resultantes de pesquisas ou revisões de temas dermatológicos e correlatos. sua distribuição é gratuita aos seus associados.icmje. Os Anais Brasileiros de Dermatologia seguem os “Requisitos de Uniformidade para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos” (normas de Vancouver).br/instrucoes. seus títulos acadêmicos máximos. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University. Capítulo de livro Meltzer PS.gov.nlm. N Engl J Med. Louis: Mosby. Se uma figura já tiver sido publicada. sem dados estatísticos.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 148 148 Instruções de publicação aos autores ções mencionadas na matéria e obedecer aos “Requisitos de Uniformidade para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos” (estilo Vancouver). permitindo avaliação estatística. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Figuras e vídeos Figuras compreendem as demais formas de ilustração. internet.nih. mencionar a fonte original e enviar permissão por escrito do detentor dos direitos autorais para a sua reprodução. também. Rosenthal KS.gov. Por esse motivo. 1985 . In: Vogelstein B. gráficos. 2002. Reação na hanseníase: uma descrição epidemiológica [tese].pdf. figuras e vídeos. autoria. Kinzler KW. Kobayashi GS. Ubel PA. Medical microbiology.br [página na internet]. Anexar as fotos na extensão “.org [homepage on the Internet]. 129 p. 1995. No caso de uma referência existir somente na An Bras Dermatol. mencionar. Quadros. para complementar as informações do texto ou simplificar sua compreensão. instituição e outros comentários pertinentes. macrorregiões e estados.html. no máximo.avi” e “.88(1):147-51. cited 2002 Jul 9]. que está disponível no endereço www. Se.2003 [acesso 22 fev 2005].. Pfaller MA.”. Chromosome alterations in human solid tumors. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. 2013.mpg”.br/portal/arquivos/pdf/ hansen_prevalencia. Schiding JK et al. é necessário inserir legendas contendo informações como título do manuscrito. salvo melhor juízo da Equipe Editorial. New York: Association of Cancer Online Resources. se usarem dados de outra fonte. Para os vídeos. seguidos da expressão “et al. Huerbin MB. editors. Tese ou dissertação Borkowski MM. c2000-01 [updated 2002 May 16. Os títulos de periódicos devem ser abreviados como no Index Medicus.347:284-7. tabelas. justificando-se sua inclusão apenas quando servirem. Não serão aceitos trabalhos com ilustrações introduzidas no corpo do texto. Trent JM. Vídeos poderão ser aceitos até 10 MB com extensões “. Caplan AL. a data e a localização dos dados. Kallioniemi A. será necessário obter permissão e informar o autor. havendo mais. Inc. Marion DW. Disponível em: http://portal. conforme a ordem de entrada. principalmente. publicados ou não. p. Exemplos mais comuns Artigo de periódico Halpern SD. É de responsabilidade dos autores a exatidão das referências bibliográficas. Available from: http://www. uma lista completa de exemplos de citações bibliográficas (requer Adobe Acrobat Reader). ao contrário das tabelas.jpg” e resolução mínima de 300 dpi. St.saude. Rose ME. se necessárias.gov/tsd/serials/lsiou. em sequência própria para cada tipo. Está disponível. Referir as ilustrações no texto e numerá-las em algarismos arábicos. “. 2002. Palmer AM. fotografias e microfotografias.935:40-6. no caso de mudança ou desativação da URL.wmv”. Nery JAC. 2002. seis. Inserir imagens digitalizadas sob a forma de arquivos nos formatos com extensão “. Se o artigo tiver vários autores. 4th ed. Quadros. tabelas e gráficos devem ter título sucinto e claro. Ilustrações As ilustrações compreendem quadros. citar os seis primeiros. . Livro Murray PR.org. Anexar todas as ilustrações no campo específico para tal que há no sistema de submissão. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense. Documentos de domínio público constituem exceção. nos quadros e nas tabelas. efetivamente. preferencialmente. Saude. New York: McGraw-Hill. 93-113. os dados são apresentados sob a forma de desenho. com explicações. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury.cancer-pain. tabelas e gráficos Os quadros servem para apresentação tabular de informações textuais. serão aceitas somente até o limite determinado para o tipo de artigo. Nos gráficos. conservar cópia do arquivo para fornecer a leitores interessados. 2002. The genetic basis of human cancer. Melick J. Portal da internet Cancer-Pain. como notas de rodapé. Brain Res. Prevalência da hanseníase no Brasil. 2002.jpg” e especificar e identificar as legendas com a respectiva numeração. cuja lista de abreviaturas pode ser obtida na publicação da NLM List of Serials Indexed for Online Users. que têm por objetivo indicar resultados numéricos e valores comparativos. como diagramas de barras ou circulares. a identidade destes deverá ser resguardada. com no máximo 250 palavras em cinco aspectos: 1. O texto deve ter. seis ilustrações e dez referências bibliográficas. aspectos inusitados. suas iniciais ou registro que lhe tiver sido conferido no hospital. O termo completo deverá preceder a abreviatura.nist. As questões devem atender os princípios de elaboração da Educação Médica Continuada. “Proteção aos direitos e privacidade dos pacientes”). com. 2. Além de Introdução. no máximo. no máximo.88(1):147-51. É obrigatório apresentar referências bibliográficas recentes. disponíveis pela Equipe Editorial dos Anais Brasileiros de Dermatologia. 6. por escrito. da Sociedade Brasileira de Dermatologia.gov/cuu/Units/units. Resultados. Serão permitidas 12 ilustrações. Informar as temperaturas em graus Celsius (°C) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mmHg). no máximo. sugerem-se os seguintes tópicos. da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Subdividir o Resumo. por escrito. excluídas ilustrações e referências. será preciso anexar-lhes permissão. Autores não convidados também podem participar desta seção. para evitar especulação).html. Na busca do anonimato. estudos quanto à fisiopatogenia das doenças e/ou sobre associações nosológicas. Métodos. 149 Dermatologia. 2013. 5. Os seguintes tópicos devem ser contemplados: Resumo. Aspectos clínicos. desde que entrem em contato prévio com a Equipe Editorial dos Anais Brasileiros de CASO CLÍNICO Relatar um ou mais casos com justificada razão para publicação (raridade. São permitidas. do contrário. nunca alterar nem falsificar os dados do paciente. em inglês e português. no material ilustrativo. caso não sejam essenciais. visando à atualização. Quando se tratar de experimentação com animais. Incluir os seguintes tópicos: 1. informar se foram seguidas as recomendações da instituição sobre cuidado e utilização de animais de laboratório.000 palavras. Omitir os detalhes que sirvam para identificar as pessoas. Discussão. Proteção dos direitos e privacidade dos pacientes que participam de pesquisas Informações que possam identificar participante de pesquisa ou relato de caso clínico não devem ser publicadas sob a forma de descrições. Referências. 2. a elaborar artigos aprofundados sobre temas de grande interesse científico. a menos que a informação seja essencial para os propósitos científicos e o paciente ou seu responsável dê permissão. se pertinentes: Histórico. Classificação. Introdução. EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA Autores são convidados pelos Coordenadores da Educação Médica Continuada e/ou pelos Editores dos Anais Brasileiros de Dermatologia. no máximo. An Bras Dermatol. para divulgação (v. caracterizados como ensaios controlados e randomizados. O consentimento. Conclusão. assim como pesquisa básica com animais de laboratório. 120 palavras. com no máximo 250 palavras. sendo apenas uma correta. Na publicação deverá constar que se obteve a autorização. 4. Conteúdo Redigir o original para publicação nos Anais Brasileiros de Dermatologia em inglês e enquadrá-lo em uma das diferentes seções da revista: INVESTIGAÇÃO Artigo original. Material e Métodos ou Casuística. entre outras). 3. O texto não deve exceder 1. Fundamentos (estado atual do conhecimento). Estes devem conter. . 6. no campo da Dermatologia. excluídas ilustrações e referências bibliográficas. exceto em situações excepcionais. Unidades de medida e abreviações Abreviações não são permitidas no Título nem recomendáveis no Resumo. para esses propósitos exige que se mostre ao paciente ou responsável o manuscrito a ser publicado. laboratorial e diferencial. encontradas no portal http://physics. para evitar duplicação de artigos. em inglês e português. Prognóstico. incluir um teste de avaliação com 20 questões de múltipla escolha. 5. Resultados.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 149 Instruções de publicação aos autores Para usar fotografias de pacientes. inovações diagnósticas e terapêuticas. Diagnóstico clínico. Todas as medidas devem estar de acordo com o Sistema Internacional de Medidas (SI). Evolução. Ao final do texto. dez. estudos sobre testes diagnósticos e prognósticos. Etiopatogenia. Não usar o nome do paciente. para a publicação.000 palavras. Epidemiologia. Conclusões (com nível exato de significância da estatística clínica. em inglês e português. 4. Tratamento. especialmente. fotografias ou genealogias. evoluções atípicas. 3. O número máximo de referências é 50 e o de ilustrações. por escrito. de quatro alternativas. obrigatoriamente: Resumo. para efeito de apuração de créditos relativos ao programa de Educação Médica Continuada. abrangendo estudos observacionais e de intervenção. Objetivos. quando esta for utilizada pela primeira vez no texto. em inglês e português. entretanto. seu diagnóstico. Microscopia Confocal a Laser. doenças dermatológicas tropicais documentadas por fotografias clínicas. excluídas ilustrações e referências. com ênfase em aspectos como causa e prevenção de dermatoses. Métodos. com. Referências. assim como metanálises. Incluir os seguintes tópicos: Relato do caso. respectivamente. histopatológicas ou outros exames pertinentes. como educação. nesta seção. Referências. quando se tratar de revisão sistemática e metanálise. O texto deve ser corrido. Deve vir acompanhado de Resumo. o estado atual do conhecimento referente a temas de importância clínica. não deve ultrapassar 900 palavras. breve. oito figuras e dez referências. em inglês e português. Resumo com 80 palavras. 120 palavras. em inglês e português. contidas em quatro figuras. no máximo. São permitidas. 100 palavras. 10 ilustrações. em inglês e português. com não mais do que 250 palavras. no máximo. SÍNDROME EM QUESTÃO Esta seção refere-se à apresentação de caso clínico representativo de uma síndrome dermatológica em destaque. COMUNICAÇÃO Artigo original. duas ilustrações e dez referências bibliográficas. biografias e comemorações referentes a figuras relevantes da Dermatologia nacional e internacional. Deve vir acompanhado de Resumo. incluindo os seguintes tópicos: Relato do Caso. 100 palavras. excluídas as ilustrações e referências. de preferência. no máximo. O Relato do Caso não deve exceder 150 palavras e a Discussão. São permitidas. tratamento e prognóstico. Discussão. Apresentar. REVISÃO Destina-se a abordar. em inglês e português. análises críticas e sistemáticas da literatura (medicina baseada em evidências científicas). no máximo. com. terapêuticos e descrição de novas tecnologias (Dermatoscopia. que estão limitadas a quatro e dez.88(1):147-51. IMAGENS EM DERMATOLOGIA TROPICAL Submeter. Referências. IMAGENS EM DERMATOLOGIA Devem ser enfatizadas e estimuladas à submissão nesta seção imagens relevantes e que permitam reconhecimentos diagnósticos. Imagens Radiológicas e imagens derivadas de novas tecnologias. Relato do(s) caso(s). Discussão. métodos e protocolos de investigação. com. Imagens Radiológicas) ao dermatologista. exceto ilustrações e referências. os seguintes tópicos: Resumo. no máximo. áreas de Dermatoscopia. No máximo. . ciência e tecnologia. DERMATOPATOLOGIA Esta seção inclui temas que enfatizem importantes aspectos dermatopatológicos. em inglês e português. entre outros. no máximo. O texto não deve exceder 800 palavras. São permitidas. Microscopia Confocal a Laser. no máximo. As referências bibliográficas devem ser recentes. de forma aprofundada. são permitidas três ilustrações e dez referências bibliográficas. O texto não deve exceder 2. da Dermatologia. obrigatoriamente. sem divisão por tópicos. A submissão a esta seção inclui imagens nas An Bras Dermatol. devendo compreender. 2013. no máximo. não podendo ultrapassar 900 palavras. Resumo com 80 palavras. os demais tópicos ficam a critério do autor. O desenvolvimento do texto é livre. excluídas ilustrações e referências. com legendas explicativas. com o objetivo de recordar síndromes comuns e contribuir para o conhecimento de síndromes incomuns. Deve vir acompanhado de Resumo. MEMÓRIA Artigo original. no máximo. no máximo. O texto deve ser um breve comentário sobre o assunto em questão com. 250 palavras. história da Dermatologia. como comemorações de fatos marcantes no desenvolvimento da Medicina e. Discussão.500 palavras. As referências bibliográficas não poderão passar de dez. breve. oito figuras e 20 referências bibliográficas. 150 palavras no Resumo. no máximo. Introdução. particularmente.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 150 150 Instruções de publicação aos autores Introdução. que aborde aspectos históricos de interesse dermatológico. equipamentos. “QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?” Esta seção compreende o relato de um caso em que se questione o diagnóstico final da doença. 350. em inglês e português. Usar. abordando campos do conhecimento de interesse para a Dermatologia. Todos os documentos. 100 palavras. cujo número não deve exceder quatro e cinco. três ilustrações e dez referências bibliográficas. Submeter seu manuscrito para avaliação do Corpo Editorial da revista no endereço eletrônico que se segue: http://www. com. Estes documentos devem ser assinados por todos os autores participantes e encaminhados para o endereço abaixo assim que submeterem o manuscrito para avaliação: A/C Anais Brasileiros de Dermatologia Av. em inglês e português. O texto não deve conter mais de 250 palavras nem mais de cinco referências bibliográficas. estão disponíveis no site da revista.sgponline. assim como publicações de livros e teses de interesse para essa área. 350. CORRESPONDÊNCIA A Correspondência refere-se a comentários e opiniões a respeito de artigos publicados. Deve incluir Resumo. 151 SUPLEMENTOS Os artigos submetidos como suplementos passarão por análise editorial e posteriormente pelo Conselho Consultivo. 100 palavras. O formato do texto deverá seguir os padrões da categoria escolhida para apresentação que tanto poderá ser de Investigação como de Revisão. respectivamente. acompanhadas ou não de resenhas. 18º andar 20090-003 Rio de Janeiro .88(1):147-51. podendo ser recusado imediatamente pelos editores se os mesmos acharem que o artigo não tem perfil apropriado para publicação.br/abd/sgp/. 600 palavras de texto. no máximo.RJ An Bras Dermatol. e só serão aceitos até seis meses. que poderão ou não ser respondidos pelos autores ou editores. após a publicação. pessoas ou fatos relevantes para a Dermatologia. Conflito de interesses. com. no máximo. atividades da Sociedade Brasileira de Dermatologia. São permitidas. . em inglês e português.com.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 151 Instruções de publicação aos autores O Relato do Caso não deve exceder 150 palavras e a Discussão. exceto ilustrações e referências. Autorização para publicação de fotografias e Participação no trabalho. no máximo. como Consentimento de uso para publicação. referências e ilustrações que serão livres. excluídas ilustrações e referências bibliográficas. INFORMES Os Informes são notícias sobre eventos. no máximo. Temas sob convite dos editores e considerados relevantes poderão ser incluídos na seção de Artigo Especial. nº 39. São permitidas. Rio Branco. Deve vir acompanhado de Resumo. ICONOGRAFIA A Iconografia compreende documentação fotográfica bem característica de dermatoses ou afins. O resumo e abstract deverão ter no máximo 250 palavras. 2013. no máximo. com exceção do número de palavras do texto. Toda a correspondência está sujeita a ser revista e resumida pela Equipe Editorial Médica. 88(1):152.Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Página 152 152 Anais Brasileiros de Dermatologia Janeiro / Fevereiro 2013 Impresso em Fevereiro 2013 An Bras Dermatol. . 2013.