Alumbramiento normalCLÍNICA DEL SOL 2011 Alumbramiento El alumbramiento es el tercer periodo del parto, en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón) y lo importante es saber en qué consiste este proceso, su fisiopatología, ya que un mal manejo puede llevar a complicaciones graves, incluso comprometiendo la vida de la madre . Duración Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Se divide en 4 fases: reposo, desprendimiento, descenso y expulsión. luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia.Reposo Ocurre a continuación de la expulsión del feto. . inicialmente disminuyen las contracciones. El útero disminuye de volumen. la madre siente alivio. pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical. .Desprendimiento La retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero. por una disparidad continente-contenido. produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua. la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí. Formándose así un plano de clivaje que ayuda a la separación. generándose el coagulo retro placentario. Mecanismos Hay 2 mecanismos posibles: . por lo que el sangrado es precoz. mecanismo sucio) . mecanismo limpio) .Mecanismo de Baudelocque-Duncan. Dura de 4 a 10 minutos. (Placentas fundicas o altas. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta. menos frecuente. (Placentas laterales.Mecanismo de Baudelocque-Schultze (90%). en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta. formando un hematoma retroplacentario central. Baudelocque-Schultze . Baudelocque-Schultze . Baudelocque-Duncan . Baudelocque-Duncan . (kustner +) Signo de Ahlfed: es el descenso espontaneo de la pinza clampeada al cordón a nivel de la vulva. desde el segmento. .Signos de desprendimiento Sangrado Signo de Schroeder: el útero asciende por encima del ombligo y se lateraliza a la derecha. Se considera desprendimiento al descender más de 10 cms. al traccionar el fondo del útero hacia arriba. Signo de Kustner: es la inmovilidad de la pinza que está clampeada al cordón. la placenta esta prendida.Signos de desprendimiento Signo de Fabre o del pescador: se coloca la mano en el fondo uterino y se realiza leve tracción desde el cordón. (Fabre +) Signo de Strassman: al revés del anterior Signo placentario: es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina . Si no se percibe esta tracción a nivel del fondo. Fabre o del pescador . Kustner . Ahlfed . Strassman . la gravedad . las contracciones uterinas.Descenso Se produce por el hematoma retroplacentario. el peso de la placenta y los anexos y. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estas estén completas.Expulsión Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. . Hemorragia La hemorragia interutero-placentaria se detiene fisiológicamente por dos mecanismos: Contracción uterina: la contracción del miometrio comprime los vasos que discurren en el espesor de la musculatura uterina. configurando las ligaduras vivientes de Pinard. Principal mecanismo hemostático Formación de coágulos obliterantes . Observación Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con ocitocina. y extracción manual de la placenta.descenso o expulsión. Corregido: maniobras como masaje supra púbico para acelerar el desprendimiento . Manual: es el desprendimiento digital.CLASIFICACIÓN Espontáneo: sin intervención médica. . En desuso . inmediatamente después del desprendimiento del hombro anterior.Alumbramiento dirigido Es aquel en el que se utiliza sistemáticamente 10 ui de ocitocina (ev) o 0. Con esto se consigue acortar el tiempo de desprendimiento y se controla mejor la perdida hemática.2 mg de metilergonovina (ev lento). Alumbramiento corregido En el periodo de reposo se renuevan campos estériles con aseo del periné. la hemorragia y el sangrado de la episiotomía con una compresa de gasa De modo expectante se aguarda el desprendimiento mientras no aparezcan cambios alarmantes: relajación uterina. CSV Controlar el estado uterino. . distención del mismo (hematometra) o hemorragia súbita. con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior. a través de la pared abdominal. También se puede realizar la maniobra de Credé.Alumbramiento corregido En casos necesarios se estimula contractilidad uterina con masaje circular suave a nivel del fondo uterino. . que consiste en exprimir el útero en dirección a la vagina. al igual que una retención mayor de 30 min .Alumbramiento corregido Normalmente se comprueba el desprendimiento y descenso mediante los signos ya descriptos. Hemorragia súbita e importante con la placenta no expulsada. Una vez hecho el diagnostico se hará pujar a la paciente con lo que se completa la exteriorización placentaria. será indicación de alumbramiento manual. se extraen las membranas torciéndolas sobre su eje (maniobra de Dublin) y dejando caer la placenta por su propio peso. .Alumbramiento corregido Una vez que la placenta sale. Reconstrucción de la cavidad amniótica. ver la presencia vasos importantes. y tener en cuenta el orificio de ruptura de las membranas. relación con el peso fetal. sitio de inserción del cordón o la presencia de un vaso sanguíneo dirigido hacia el borde placentario con una interrupción brusca del mismo. .Postalumbramiento Luego se revisa sistemáticamente la placenta y los anexos. Tamaño. Postalumbramiento El orificio de ruptura debe estar a 10 cm o más del borde placentario. suturar la episiotomía . de ser menor podría corresponder a una implantación baja de la placenta Revisión manual o instrumental de la cavidad uterina con anestesia general en caso de alumbramiento incompleto o de duda razonable!! Exploración de cicatriz anterior por tacto vaginal si hubo cesárea previa Finalmente. Postalumbramiento . Ocitocina 10 o 20 ui en d5% Gran multípara Miomatosis Hipodinamia del expulsivo Parto prolongado o inducido Partos gemelares Polihidramnios Anemias previas Anestesia general . Alumbramiento patológico CLÍNICA DEL SOL 2011 . Presencia de complicaciones asociadas.Alumbramiento patológico Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal. Desgarros del canal del parto Retención de placenta y /o anexos ovulares. muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones. como la inversión uterina . como por ejemplo: Hemorragias. o disminución de 10 puntos en el hto o la necesidad de transfusion luego del parto. siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo. La incidencia es 5 a 10% de los partos. .HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal. Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. . Tardías: 24 hs a 6 semanas post parto.HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO De acuerdo al momento de aparición: Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs). pero hay factores de riesgo asociados: Sobredistensión uterina (embarazo gemelar. . Multiparidad. Antecedentes de hemorragia postparto. macrosomía). polihidroamnios. Infección ovular.Factores de riesgo La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente. . Miomas uterinos. Placenta previa. Cesárea. Tocolíticos.Factores de riesgo Trabajo de parto prolongado. Tratamiento Anticoagulante Coagulopatías. Anestesia general. Fórceps. DPPNI. Coagulopatías.Etiología: Las causas más frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retención de restos placentarios o membranas Causas menos frecuentes: Inversión uterina. . Retención placentaria total o parcial Total: Cuando la expulsión placentaria se demora mas de 30 min. alumbramiento dificultoso o mala técnica de atención del alumbramiento (tracción o expresión uterina excesiva) . anillos de contracción. Diagnostico al efectuar examen placentario de rutina Complicación de inercia uterina. Parcial: cuando hay retención de uno o mas cotiledones que integraban la placenta o eran subsidiarios de ella. acretismo placentario. Tratamiento: extracción de los restos ovulares. mediante legrado digital o instrumental con cureta roma de Pinard si es una retención parcial.Retención placentaria total o parcial La evolución natural de la retención parcial excepcionalmente es benigna Producen hemorragias inmediatas o tardías de variable gravedad. como así mismo infecciones puerperales. O el alumbramiento manual bajo anestesia si hay una retención total de la placenta . lo que influye tanto en el desprendimiento y expulsión de la placenta como en la hemostasia del lecho placentario. Se debe a una disminución de la actividad contráctil del útero con disminución o pérdida de la capacidad contráctil.Inercia uterina Es la causa más frecuente de hemorragia. Si se logra el desprendimiento placentario es una inercia incompleta. si la placenta no se logra desprender es una inercia completa . Inercia uterina Se asocia a: abuso de sedantes. embarazo gemelar. partos prolongados. obesidad. infección amniótica. polihidroamnios. . malformaciones congénitas. que se contrae con masaje uterino. . pero que rápidamente se relaja.Inercia uterina Clínica: hemorragia ausencia de dolor que precede al desprendimiento útero blando supraumbilical. Vida media 5 min Metilergonovina: 0.Inercia uterina incompleta Tratamiento: Maniobra de Credé: para estimular la contracción uterina. Oxitocina: 100-500 mU /min. contraindicado en HTA. Oxitocina o retractores uterinos. sólo después de expulsada la placenta. produce contracción tetánica del útero. por lo menos durante un minuto. Carbetocina: vía intravenosa una dosis única de 100 mcg (1 mL) de DURATOCIN® mediante una inyección en bolo. .2 IM. 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5%. . Vía intracavitaria (efecto se ejerce a los 5 minutos) Se colocó un catéter de Foley en cavidad uterina y se conectó a una infusión de suero salino. Vía intramiometrial (efecto más rápido -5 minutos). La solución se perfundió a una media de 3-4ml. de 500ml. luego se redujo a una perfusión media de 1 ml/min.. . cada 15 o 90 minutos./min.m. hasta un máximo de 8 dosis (efecto 40 min).. durante los 10 primeros minutos. con 20 mg. que se repite si es necesario. en un periodo de 12-24 horas. de PGF2α.25 mg) i. 15 metil PG F2α) Vía intramuscular 250μg (0.Inercia uterina incompleta Prostaglandina F2α: (análogo de la PG2α. Inercia uterina incompleta Prostaglandina E2: Vía intramuscular dosis de 250 mcg (0. Hay poca experiencia en su uso. durante 18 horas. Vía intracavitaria los estudios realizados demuestran su elevada efectividad. una infusión de 500ml.25 mg). de Ringer Lactato con 0.75 mg de PGE2 durante los 10 primeros minutos. siguiendo luego del cese de la hemorragia a una dosis de mantenimiento de 1ml/min. Se administra por medio de un catéter de Foley. para prevenir recurrencias .5 mg. Vía intravenosa se requiere altas dosis 0. se retiran a las 24 hrs. . Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología. Taponamiento uterino: poco realizado.Inercia uterina incompleta Misoprostol: Análogo PGE1 6oo mcg vía oral o 1000 mcg transrectal. que consiste en colocar valva vaginal de peso. tomar el labio cervical anterior con pinza de aro y colocar mikulis embebidos en yodopovidona en la cavidad uterina a modo compresivo. Este dispositivo.Taponamiento uterino métodos mecánicos de compresión como packing de compresas y dispositivos intrauterinos como la sonda Sengstaken-Blakemore utilizada tradicionalmente en hemorragia de origen esofágico (7). hecho de silicona. en el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estándar para la salida de los loquios y una llave de tres pasos para el llenado del balón . . En los últimos años se ha reportado el uso de tamponamiento intrauterino con un balón especialmente diseñado para ello. de diámetro y 58 cm de largo. está constituido por una sonda tubular de 24 Fr. con resultados promisorios. creado por Bakri (SOS Bakri Tamponade Balloon-Cook®) específicamente para la hemorragia de causa uterina. en un extremo presenta un balón con capacidad de hasta 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada. Bakri Tamponade Balloon-Cook . pudiendo extraerla sin problemas .Inercia uterina completa Alumbramiento manual: paciente bajo anestesia general y en posición ginecológica. cuando se desprende toda la superficie la placenta cae sobre la mano hábil. Se reconoce el borde de la placenta y se procede a desprenderla con movimiento de guadaña entre esta y el útero. se introduce la mano hábil en la cavidad uterina. mientras la otra abarca el fondo. Alumbramiento manual . Ligadura de Arterias iliacas internas: requiere de especialista . frente al fracaso del tratamiento médico. y supone un procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina . hay que tener cuidado con uréteres que pasan sobre la iliaca común. Lo puede realizar un médico no especialista. es quirúrgico: Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto Ligadura de Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigación del útero. y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía.Inercia uterina El tratamiento. quizás por ser la más familiar al obstetra. Histerectomía Es la técnica más utilizada. conserva la fertilidad del útero. . Ésta se puede cerrar previamente manteniendo la tensión de los cabos libres. atravesando el hilo la cavidad uterina para salir 3 cm por encima del labio superior de la incisión. el cirujano realiza la sutura. 1)3. El primer punto se aplica 3 cm por debajo de la histerotomía. deben dejarse fijados los ángulos de la histerotomía para asegurar su cierre completo (fig. en el lado derecho de la paciente. donde se vuelve a introducir en el espesor miometrial a nivel de los ligamentos uterosacros llevando el hilo hacia el lado izquierdo en sentido horizontal. Si se opta por anudar los cabos libres primero. donde se vuelve a introducir 3 cm por encima de la histerotomía. El tipo de sutura utilizada en todos nuestros casos fue Vicryl del número 1. hacia la cara posterior. y se anudan entonces ambos cabos libres con un nudo doble seguido de varios nudos simples en el labio inferior de la histerotomía. se tensa la sutura en todos sus puntos evitando producir desgarros del espesor miometrial. o de forma posterior. a unos 4 cm del borde cornual. mientras el ayudante mantiene la compresión uterina bimanual. El hilo se lleva entonces por encima del fondo uterino verticalmente. Desde allí se lleva por encima del fondo uterino hacia la cara anterior. con aguja grande. Mientras el ayudante mantiene la compresión.B-Lynch Para realizar la sutura de B-Lynch se mantendrá el útero exteriorizado y. sacándola de nuevo 3 cm por debajo del labio inferior de ésta. con resultados similares en ambos casos. B-Lynch . B-Lynch . Ligaduras . Contracciones espasmódicas La placenta queda retenida. se lo palpa duro y doloroso. contracción generalizada de todo el cuerpo uterino. que impiden su expulsión. Generalmente en su interior la placenta desprendida y retenida . Localizadas: anillo de Bandl y en la región cornual Generalizadas: muy raras de ver. por la presencia de contracciones espasmódicas del útero. variedad mas frecuente de contracción espasmódica Espasmo de los cuernos uterinos: anillos espasmódicos a nivel de los cuernos. Se palpa una prominencia en dicha región a modo de mioma.Contracciones espasmódicas Espasmo del anillo de Bandl: El útero adopta forma de reloj de arena. reteniendo la placenta en su interior. que aprisionan la placenta e impiden su normal desprendimiento y descenso. se lo llama encastillamiento cuando esta retenida totalmente y engatillamiento cuando el descenso es parcial . Es el llamado encarcelamiento placentario. Encarcelamiento . Encastillamiento Engatillamiento Contracciones espasmodicas Tratamiento: verificada la anomalía del alumbramiento se administran tocolíticos potentes como la meperidina (demerol) 50 a 100 mg, vía IM o SC y si la retención se prolonga se realiza alumbramiento manual bajo anestesia general INVERSIÓN UTERINA Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. placenta adherente.000 Factores de riesgo: tracción vigorosa del cordón. Es una emergencia obstétrica. Prevención: evitar traccionar el cordón. . implantación de placenta en fondo del útero. malformación uterina. cordón umbilical corto.000 .120. Incidencia : 1 en 50. Completa : el fondo del útero protruye a través del OCI. .INVERSIÓN UTERINA Clasificación: Incompleta : fondo del útero llega hasta el OCI. Prolapso : el fondo sale de la vagina. signo inicial por atonía uterina.INVERSIÓN UTERINA Clínica: Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%). . Shock hipovolémico (40) Ausencia de fondo uterino a la palpación. Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. INVERSIÓN UTERINA Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. El aspecto más importante para lograr el éxito es la rapidez con la que se practica la maniobra . Medidas generales: Reponer volumen Medidas específicas: Reposición del útero (taxis de Tarnier o maniobra de johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba. manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Taxis de Tarnier o Johnson . Taxis de Tarnier o Johnson . . La reposición puede ser quirúrgica.INVERSIÓN UTERINA Posteriormente. o retractores uterinos. administrar oxitocina. generalmente debido al aumento de tamaño uterino por estasis y edema del cuerpo uterino o por una constriccion cervical irreductible. reposicionar el útero y luego cerrar por planos el útero y el fornix anterior .INVERSIÓN UTERINA Técnica de Spinelli: se practica por vía vaginal y consiste en practicar una colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción. Si el anillo de constricción cervical. Al mismo tiempo un ayudante empuja desde la vagina para ayudar a la reposición.INVERSIÓN UTERINA Operación de Hunttington. Corrección de la inversión por vía abdominal. Se identifican y traccionan los ligamentos redondos hasta conseguir la desinvaginación. es grande. se realiza una sección mediante una histerotomía posterior -Maniobra de Haultani-. Se puede coger tejido del fondo para facilitar la maniobra. .