ALTERACIONES DEL CICLOsarrollo de los caracteres sexuales secundarios. 2. Ausencia de menstruación a los 16 años independientemente del desarrollo, crecimiento y caracteres sexuales secundarios. 3. Toda mujer a la que, ya habiendo reglado, falte la menstruación durante el equivalente a por lo menos tres intervalos intermenstruales normales o 6 meses. MENSTRUAL A.I. Modroño Blanco, S. Ruiz Nepote, J. Pérez Dettoma y M. Ezcurdia Gurpegui Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Introducción Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas más frecuentes por las que una mujer acude a la consulta del ginecólogo. La duración del ciclo menstrual normal oscila entre 3 y 4 semanas con un período de menstruación que puede variar entre 2 y 7 días. Se considera por otro lado como normal un sangrado de 30-80 ml que equivaldría a un gasto aproximado de quince compresas durante el mismo. De forma sencilla podemos clasificar las alteraciones del ciclo menstrual en función de la cantidad en defecto o exceso del sangrado:a) amenorrea: ausencia de menstruación; b) hipomenorrea: menstruación de escasa entidad; c) opsomenorrea (oligomenorrea): ciclos largos que oscilan entre 40-60 días; d) hipermenorrea: menstruación de gran intensidad; e) proiomenorrea (polimenorrea): ciclos disminuidos de menos de 24 días; f) menorragia: menstruación intensa y duradera, y g) metrorragia: sangrado uterino sin relación con el ciclo. cedentes de la hipófisis anterior. Estas gonadotropinas son secretadas como consecuencia del estímulo por parte de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): que se produce en el hipotálamo y se transporta por los vasos portales desde el hipotálamo a la hipófisis anterior. Todo esto es regulado por señales hormonales de feed-back positivo y negativo, factores autocrinos y paracrinos y reacciones en la célula diana (fig. 1). Etiología Compartimento I: trastornos del canal genital o del útero Anomalias müllerianas. En las amenorreas primarias se deben descartar las alteraciones de la permeabilidad de los conductos müllerianos mediante la observación directa de imperforación himeneal, obliteración vaginal, o la falta de continuidad del canal vaginal. La clínica de la obstrucción es la distensión dolorosa del hematocolpos, el hematometra o el hemoperitoneo. Amenorrea Definición de amenorrea Agenesia mülleriana. El síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es causa común (1 de cada 4.000 nacimientos femeninos) de amenorrea primaria. Las pacientes carecen de vagina o presentan Se entiende como amenorrea todo cuadro que cumpla: 1. Ausencia de menstruación a los 14 años con retraso de crecimiento o falta de de- Compartimento IV SNC Hipotálamo Principios básicos de la función menstrual La menstruación es la consecuencia visible de la función menstrual. Esto requiere un canal genital normal (permeabilidad del introito y comunicación entre la cavidad uterina, el canal cervical y la vagina). También es necesaria la existencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina. Este desarrollo se produce por una cantidad y secuencia adecuada de esteroides sexuales (estrógenos y progesterona) producidas en el ovario en respuesta a la estimulación de éste por las gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [[FSH] y hormona luteneizante [LH]) proMedicine 2002; 8(81):4340-4348 4340 GnRH Compartimento III Hipófisis anterior FSH y LH Compartimento II Ovario Estrógenos Progesterona Compartimento I Útero Fig, 1. Influencias de los distintos órganos endocrinológicos. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante. Disgenesia gonadal XY. Ante una prueba negativa sospechar alteraciones del canal genital. 3. niveles masculinos normales o ligeramente elevados de testosterona y altos niveles de LH y las gónadas son testículos bien conformados. Compartimento III. Enfoque diagnóstico de la amenorrea 1. Síndrome de Sheehan. La función reproductora está afectada en estas pacientes por la inhibición de la secreción de gonadotrofinas asociada al aumento de opioides endógenos. y la cirugía en casos de ausencia de respuesta al tratamiento médico. imagen normal de la silla turca y ausencia de sangrado por deprivación. no alcanzando el nivel crítico de grasa necesario para tener ciclos menstruales normales. Asociadas a trastornos cromosómicos. En estas pacientes el estrés también desempeña un papel importante. pterigium colli. Estos tumores no son en general evolutivos por lo que se opta por tratamiento conservador. Compartimento II. sistema mülleriano palpable. 4. Análisis hormonal basal: hormonas tiroideas y prolactina. Prueba de estrógenos más gestágenos: consiste en la administración secuencial de estrógenos y gestágenos para estimular una proliferación del endometrio y luego una hemorragia por deprivación. presencia de folículos ováricos inmaduros resistentes a la acción de las gonadotropinas que están elevadas. Es una entidad que incluye alteraciones de orden endocrinas y ováricas (tanto hormonales como del ámbito de la fertilidad). Son mujeres con cariotipo normal. Estas mujeres experimentan con frecuencia pérdida de la grasa corporal y de peso. Trastornos ováricos Las alteraciones en este nivel pueden estar o no asociadas a defectos cromosómicos. La amenorrea secundaria refleja destrucción del endometrio. reservando el tratamiento con agonistas de la dopamina para tumores grandes (mayores de 10 mm) o de rápido crecimiento. Infarto agudo y necrosis de la hipófisis por hemorragia y shock postparto. niveles normales de prolactina. 5. No asociados a alteraciones cromosómicas. Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia. El clínico debe estar atento al peso y a posibles conductas alimenticias anómalas de pacientes con amenorrea. Se asocian con situaciones de estrés. Mosaicismo. Las pacientes presentan talla baja. Ejercicio físico intenso. La recolección y la criopreservación de los oocitos es la manera de conservar la fertilidad en estas pacientes.ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL hipoplasia del tercio superior. Trastorno del sistema nervioso central Amenorreas hipotalámicas. Se define como líneas celulares múltiples con diferentes dotaciones de cromosomas sexuales. Prueba de gestágenos: valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivación. 2. Examen físico minucioso: descartar gestación. Sindrome del ovario poliquístico. Es una entidad heterogénea multicausal en el que se produce agotamiento precoz de la reserva de folículos. Una prueba positiva descarta amenorreas por alteración del tracto genital y orienta hacia una disfunción hipotálamo-hipofisaria. Anamnesis dirigida. Alteración congénita en la que la silla turca queda incompletamente cerrada. Síndrome de la silla turca vacía. desarrollo de caracteres sexuales secundarios y exploración del tracto genital. en cambio. Alteraciones adenohipofisarias Tumores hipofisarios. 4341 .XY). 2). Síndrome de Asherman. En la obesidad. puede deberse a una alteración del canal genital o a una alteración hipotálamo-hipofisaria o gonadal más intensa. Se asocia a amenorrea y galactorrea. Los agentes alquilantes y la quimioterapia combinada son también muy tóxicos para las gónadas. Insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular). Los tumores benignos de la hipófisis constituyen la causa más frecuente de amenorrea hipofisaria y dentro de este grupo los adenomas secretores de prolactina. Son pacientes con niveles normales o bajos de gonadotrofinas. Efectos de la radiación y la quimioterapia. Síndrome de ovario resistente. La función ovárica y el carotipo femenino son normales. Generalmente es consecuencia de un legrado postparto excesivamente agresivo. La pérdida de peso aguda por mecanismos puede provocar amenorrea asociada a un estado hipogonadotrófico. Insuficiencia ovárica prematura. En casi el 40% de los casos de amenorrea primaria nos encontraremos con cintillas gonadales debido a un desarrollo anormal o disgenesia gonadal. Como consecuencia del diferente grado de mosaicismo en este grupo podemos ver desde pacientes con disgenesia gonadal pura hasta mujeres de aspecto y función ovárica normal pero con menopausia prematura. Si el tamaño es menor de 10 mm se denomina microadenoma y macroadenoma si supera este tamaño. tórax en escudo y mayor angulación en el codo junto con amenorrea por ausencia de folículos ováricos y consecuentemente de producción de hormonas gonadales. de forma que el espacio subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario. Los niveles altos de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH y por tanto producen amenorrea. la amenorrea es consecuencia de la anovulación con niveles de gonadotrofinas normales. cariotipo masculino normal (46. Compartimento IV. Síndrome de Swyer: mujer con cariotipo XY. Una prueba positiva es indicativo de un estado hipoestrogénico consecuencia de una alteración gonadal o a nivel hipotálamo-hipofisario con niveles de gonadotropinas inadecuados para la estimulación gonadal (fig. Una prueba negativa. Síndrome de Turner. niveles de testosterona normal y ausencia de desarrollo sexual. El efecto de la radiación depende de la edad y de la dosis de rayos X. y la hipófisis queda aplanada y separada del hipotálamo. valorar la presencia de hirsutismo o galactorrea. Este síndrome se caracteriza por: fenotipo femenino normal. HPRL: hiperprolactinemia. Enfermedades sistémicas Hipotiroidismo Tumores benignos: pólipos (fig. no causada por patología orgánica. En este estado de anovulación la liberación de gonadotropinas es suficiente TABLA 1 Etiología de las hemorragias uterinas orgánicas Lesiones genitales Tumores malignos Hemorragias uterinas disfuncionales La hemorragia uterina disfuncional (HUD) se define como la hemorragia anormal 4342 para iniciar la esteroidogénesis ovárica. Se produce con mayor frecuencia en la adolescencia y la perimenopausia en relación con anovulación crónica. volviéndose excesivamente vascular e hiperplásico. 3). Hemorragias uterinas anormales Las hemorragias uterinas anormales son en general trastornos benignos que constituyen causa frecuente de anemia en países occidentales.GINECOLOGÍA Amenorrea PRL elevada PRL normal Prueba de gestágenos + - FSH/LH Prueba de estrógenos + gestágenos + - FSH Radiología selar No elevada Elevada Radiología selar Tumor No tumor Grupo V Grupo VI Prolactinoma HPRL funcional Tumor No tumor Grupo II Grupo VII Grupo I Grupo III Grupo VI Disfunción hipotalámica o hipofisaria Alteraciones hipotalámo hipofisario tumoral Fallo hipotálamo o hipofisario Fallo gonadal Alteraciones del tracto genital Fig. consideramos que se trata de una hemorragia uterina disfuncional. La evaluación inicial de la paciente debe dirigirse a descartar causas orgánicas causantes del sangrado. pero no para lograr la maduración folicular y la ovulación normales. Una vez descartadas éstas (tabla 1). procedente del endometrio. dicumarínicos . El endometrio está bajo influencia estrogénica en ausencia de progesterona. Algoritmo diagnóstico de amenorreas (Organización Mundial de la Salud). LH: hormona luteinizante. miomas Lupus Endometriosis y adenomiosis Hepatopatías crónicas Hiperplasia endometrial Hipertensión arterial Enfermedad inflamatoria pélvica Alteración de la coagulación Medicaciones: heparina. FSH: hormona foliculoestimulante. 2. Se asocia a una caída de los niveles de estrógenos y progesterona. 3. Progestágenos. Tratamiento El tratamiento va dirigido a cohibir la hemorragia. ecografia ginecológica transvaginal. Antiprostaglandínicos. disminución de la agregación plaquetaria y aumento de la pérdida menstrual. Ante el fracaso de todos estos medios se llevará a cabo una histerectomía. Dispositivo intrauterino. En mujeres jóvenes el sangrado por anovulación puede responder a anticonceptivos orales (ACO) combinados a bajas dosis. Otros trastornos asociados con la menstruación Cefalea asociada con la menstruación Se incluyen todas las que tienen una relación temporal con el ciclo menstrual. La progesterona y los progestágenos son antiestrógenos potentes y su uso estaría indicado en caso de irregularidades debidas a estimulación estrogénica prolongada o a disfunción del cuerpo lúteo. determinaciones hormonales (FSH. hormonas tiroideas. Los inhibidores de la prostaglandinsintetasa reducen el sangrado hasta en un 30%-40%. En un porcentaje menor las HUD se producen en ciclos ovulatorios en mujeres en edad genésica. En general sí responden al sumatriptán y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sobre todo las asociadas a dismenorrea. durante 10 días o hasta cohibir la hemorragia. lo que produciría vasodilatación. Estrógenos. Se han descrito reducciones del sangrado de hasta el 96% en 12 meses. Considerado de último recurso en pacientes con trastornos de la coagulación produciendo un rápido aumento del factor VIII y del factor de Von Willebrand. histeroscopia: técnica endoscópica que permite la visualización del endocérvix y el endometrio con la opción de realizar biopsias dirigidas. Deben ser considerados de primera linea en mujeres con ciclos ovulatorios y hemorragias profusas. Es de interés en hemorragias asociadas a enfermedades crónicas o en mujeres con ovulaciones y hemorragias menstruales profusas. En el caso de anovulación y deseo genésico el tratamiento sería con inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno. andrógenos) y pruebas de función hepática y renal.LH. Mejora con el embarazo. Agonistas de la GnRH. Contracepción oral. Desmopresina.01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona tres o cuatro veces al día. un aumento de la actividad fibrinolítica con incremento de los niveles de PGF2α. Diversos estudios implican en la génesis de las HUD. exploración ginecológica. El diagnóstico se basará en: anamnesis y exploración física general. La ablación endometrial sola o asociada al empleo de análogos de la GnRH llega a conseguir éxitos del 80% entre amenorreas y eumenorreas. y con efectos androgénicos colaterales. Ablación endometrial. establecer ciclos regulares evitando recidivas y tratar la anemia si ésta existe. pero es un tratamiento largo. suficiencia renal o discrasia sanguínea o en pacientes sometidos a trasplante de órganos. El danazol reduce eficazmente el sangrado. ya que es la causa más común de cambio de patrón menstrual. Se administran altas dosis de estrógenos conjugados (25 mg por vía intravenosa cada 4 horas) hasta cese de hemorragia o por 24 h. que consiste en la inserción intrauterina de un balón de plástico que se llena a presión con solución glucosada al 5% y que luego se calienta a 87ºC con un éxito de hasta el 85%. Diagnóstico La evaluación diagnóstica de las HUD pasa por descartar cualquier posible etiología orgánica de la hemorragia. Las cefaleas vasculares verdaderas e intensas (migraña con aura) contraindican la toma de anticonceptivos hormonales orales (ACHO). Convulsiones catameniales La frecuencia de las convulsiones aumenta durante la menstruación y disminuye 4343 . Se administraría acetato de medroxiprogesterona en dosis de 5-10 mg al día durante la segunda fase del ciclo. que evitará las recidivas y facilitará un mejor control hormonal. pruebas de coagulación. El método más empleado es la ablación mediante resectoscopio o con bola rodante (rollerball). De uso más reciente es la ablación térmica por radiofrecuencia o balón (Termachoice). Histeroscopia: pólipo endometrial. legrado biopsia-fraccionado. progesterona. Los ACO consiguen regulación de los ciclos y disminución del sangrado de hasta el 53%. costoso. PGE2 y prostaciclina. Las migrañas asociadas a la menstruación son de más difícil tratamiento. DIU liberador de levonorgestrel.ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL Fig. luego disminuir la dosis a dos veces al día hasta 20 días de tratamiento. La cefalea constituiría en muchos casos un síntoma más del síndrome premenstrual. y analítica: hemograma. Por otro lado siempre se debe considerar la posibilidad de embarazo. El fracaso de tratamiento médico lleva en muchos casos al tratamiento quirúrgico. Logra mejoria a corto plazo en hemorragias asociadas a in- Danazol. estrógenos. En caso de hemorragia de menor entidad el tratamiento sería de 0. prolactina. El tratamiento con estrógenos estaría indicado en mujeres adolescentes con anovulación que se manifiesta con hemorragia aguda y profusa. con clínica de sangrado en la mitad del ciclo por caída estrogénica en el momento de la ovulación o como polimenorrea por fase secretora corta. con un descenso brusco en los días menstruales. alteración de las prostaglandinas. con un pico en la incidencia en los grupos de 18-29 años. Inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina a dosis de 20 mg/día) útil en los síntomas psíquicos y de conducta a largo plazo. en función de la producción cíclica y coordinada de las hormonas hipofisarias FSH y LH. depresión atípica. 3.). Como trastornos psiquiátricos más específicos relacionados con la ginecología se describen: Neumotórax catamenial Entidad rara asociada a endometriosis pulmonar. La desventaja es que con frecuencia disminuye la libido. Trastornos del humor: manía. 4. Eficaz en los síntomas depresivos y en los estados de ansiedad. etc.8% con una relación de mujeres:hombres (2:1). Trastornos de ansiedad: ansiedad generalizada (mujeres jóvenes con aumento del sueño y del apetito). Dentro del síndrome premenstrual no incapacitante. El tratamiento sería el mismo que en el caso anterior con un cambio del patrón hormonal. b) interrupción del tabaquismo. Trastornos alimentarios: anorexia y bulimia. La exacerbación en la menstruación se observa en el 50% de pacientes epilépticas. 2. etc. La etiología es discutible. Asma premenstrual Un 40% de las mujeres asmáticas presentan un incremento de los síntomas con la menstruación. En caso de mujeres con patrón convulsivo ligado a la menstruación el cambio de patrón hormonal mediante ACHO.GINECOLOGÍA en la fase lútea. hormonas tiroideas. siendo importantes en menos del 10%. con aparición de numerosas teorías (exceso de estrógenos con alteración de modulación de neurotransmisores en hipotálamo y del sistema nervioso central. o deterioran las relaciones interpersonales. el tratamiento inicial sería el efectuar cambios del estilo de vida como: a) eliminación de la ingesta de cafeína. elevación de los opiáceos endógenos en fase gestagénica con caída brusca premenstrual. Los trastornos relacionados son: 1. y de ellas en un 3%-5% son tan incapacitantes que forman el síndrome disfórico premenstrual. La sintomatología es variada y puede asociarse entre si (tabla 2). e) dormir lo suficiente y f) reducir de manera activa el estrés físico y laboral. pero como desventajas. Trastornos conductuales: tienen una prevalencia en mujeres fértiles del 7. 2. Alteraciones psicológicas asociadas a fases menstruales El ciclo menstrual femenino viene determinado por la oscilación rítmica de las hormonas sexuales femeninas. que se define como la aparición cíclica en la fase lútea del ciclo menstrual (5-6 días antes de la menstruación) de alteraciones físicas y psíquicas y/o cambios de carácter de tal intensidad que interfieren en el desarrollo de la actividad normal. Los tratamientos utilizados han sido diversos: 1. alta concentración plasmática de prolactina. al crear una pseudome- TABLA 2 Espectro sintomático del síndrome premenstrual Síntomas físicos Hinchazón abdominal Hipersensibilidad mamaria Cefaleas Calambres musculares Turgencia mamaria Mastodinia Palpitaciones Dolor pélvico Menor tolerancia al alcohol Aumento de consumo de alcohol Convulsiones Aumento del apetito Hipersensibilidad a la luz Dolor en las articulaciones Falta de coordinación Estreñimiento Acné Molestias oculares Urticaria Sinusitis Prurito generalizado Hipersensibilidad al ruido Herpes labial Congestión nasal Mareos Desmayos Antojos de dulces o salados Pesadez o hinchazón de piernas Dolor de espalda Sed intensa Síntomas emocionales Intolerancia Hostilidad Depresión Cólera Cansancio Tristeza Paranoia Fobias Pánico Derrotismo Llanto fácil Baja autoestima Agresividad física y mental Disminución de la líbido Olvidos frecuentes Sensación de soledad Mala concentración Inseguridad Sentimientos de culpabilidad Falta de juicio Indecisión Insomnio Deseo de aislamiento Ideas de suicidio Manías Aumento de la líbido Tensión . El diagnóstico es por exclusión y se basa en los siguientes criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (tabla 3). siendo máxima en los días periovulatorios. inhibina. y de 30-44 años.). Benzodiacepinas (alprazolam a dosis de 0. déficit de piridoxina. retención de hídrica. que son influenciadas por los esteroides endógenos. y una mayor prevalencia de ingresos psiquiátricos agudos en mujeres de 19-29 años. GnRH o acetato de medroxiprogesterona disminuye las convulsiones. no en los síntomas físicos y pueden crear dependencia. c) ejercicio físico. déficit de progesterona. 5. 4344 Síndrome premenstrual La mayoría de las mujeres (alrededor de un 40%) experimentan algún síntoma a lo largo de la vida. y los factores de crecimiento (factor de crecimiento similar a la insulina-1 [IGF-1]. 3. hipoglucemia. etc. en menor grado de andrógenos y progesterona. Agonistas de la GnRh: en un alto porcentaje las mujeres quedan asintomáticas. d) 4-ingerir una dieta nutritiva y uniforme. En la segunda mitad del ciclo hay un predominio de la concentración de los gestágenos. Todo ello hace que en la primera mitad del ciclo ovárico (del día 1 al día 14 del ciclo) haya un ambiente de predominancia estrogénico en respuesta a un aumento de producción de FSH y LH con una alta concentración de estradiol y. y con buena tolerancia.).25 mg/8 h). En relación con todo ello se ha descrito una mayor prevalencia de alteraciones psiquiátricas en mujeres en edad fértil y con ciclos ovuladores (la anovulación ya sea primaria o secundaria por la toma de medicamentos disminuye la incidencia de estas alteraciones). Trastornos obsesivos compulsivos (fobias. por lo que la duración del tratamiento máximo de 6 meses. virilización. que mejora con el masaje abdominal. diarrea y. raramente. Si no mejora habría que valorar la realización de una laparoscopia para descartar anomalías de conductos mullerianos. No está demostrada su eficacia. pero en determinadas mujeres con inestabilidad emocional es un tratamiento empírico opcional. la salpingooforitis. la adenomiosis y la endometriosis. y otros suplementos dietéticos no han demostrado su eficacia. sobre todo gastrointestinales. el síndrome de ovario residual. los tumores ováricos. consiguiendo unas tasas de éxito del 60%-70% 4. No está demostrada su eficacia. etc. En mujeres con deseo genésico completo y afectación importante. edema. compiten por los receptores de las prostaglandinas. Otros tratamientos como vitamina B6 (piridoxina). Otros tratamientos serían los anticonceptivos orales. molestias gastrointestinales). mejora los síntomas de retención hídrica cuando éstos son los predominantes.ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL TABLA 3 Criterios diagnósticos del síndrome premenstrual Los síntomas se relacionan en el tiempo con el ciclo menstrual (inicio última semana de la fase lútea y cesa en el inicio de la menstruación) Cinco de los siguientes síntomas y uno de ellos entre los cuatro de los primeros mencionados: Inestabilidad emocional (episodios de tristeza. Anticonceptivos orales a baja dosis de administración diaria: elimina la variación de los esteroides sexuales endógenos que están sujetos a cambios fisiológicos y cambios del entorno psicosocial. pero los efectos secundarios son más molestos (visión borrosa. No cíclico: dentro de este grupo se diferencian: a) causa ginecológica: endometriosis. El tratamiento indicado son los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. náuseas. adenomiosis y pacientes portadoras de DIU. Danazol a dosis de 100-400 mg/ día: tiene una gran cantidad de efectos secundarios relacionados con su poder androgeneizante (aumento de peso. Cuadros de dolor asociados al síndrome menstrual El tipo de dolor se puede dividir en dos grupos según sea: 1. de las que en un 15% condiciona una de las actividades habituales. Espirinolactona a dosis de 25 mg/8-12 h. enfermedad inflamatoria aguda). en la que la produccción de prostaglandinas es la más baja del ciclo menstrual. 8. y los prolapsos genitales. y por la descarga de fosfolípidos en la fase lútea tardía que genera ácido araquidónico y activación del ciclo de la oxigenasa. Cíclico: coincide en el tiempo de forma exacta con el ciclo menstrual. Se produce por un aumento anormal en la producción de prostaglandinas por el endometrio secretor. dolores musculares. ketoprofeno). Primaria Cuando se manifiesta en los 2 primeros años tras la menarquía. Endometriosis. y los movimientos del cuerpo. no los síntomas psíquicos. y se cree pueda originarse en la menstruación retrógrada que explicaría los implantes más frecuentes como son en los ovarios. etc. b) derivados del ácido propiónico (ibuprofeno. El tabaquismo se asocia a una mayor prevalencia de dismenorrea. 7. enojo) Ira o irritabilidad persistente y marcada Ansiedad o tensión Estado de ánimo deprimido. náuseas. Secundaria Se inicia años después de la menarquía. cefalea. que mejoran los síntomas por crear una ambiente endocrino semejante a la fase proliferativa inicial. ya que los riesgos son bajos. y b) no ginecológicos: urológicos (síndrome uretral). neurológicos y musculoesqueléticos (atrapamiento nervio cutáneo abdominal). y al pasar al torrente sanguíneo provoca efectos secundarios como las náuseas. no está demostrada su eficacia. El dolor comienza de 1-2 semanas antes de la menstruación y persiste hasta unos cuantos días después del cese de la menstruación. cefalea. vértigo. Puede acompañarse de dolor lumbosacro que puede irradiarse a la cara anterior del muslo. desesperación Pérdida de interés en la actividad habitual Sensación de fatiga o pronunciada falta de energía Sensación subjetiva de dificultad de concentración Cambios en el apetito. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la patología ginecológica (endometriosis. 9. sequedad vaginal). vómitos o la diarrea. y la duración del sangrado. naproxeno. Las causas más frecuentes de la dismenorrea secundaria son: endometriosis.). cuadros sincopales. Dismenorrea Se define como el dolor de características cólicas en hipogastrio desde unas horas antes. ingestión excesiva de alimentos o ansia de comer Hipersomnia o insomnio Sensación de estar aburrida o fuera de control Síntomas físicos: tensión mamaria. La incidencia es variable. Cirugía: histerectomía más doble anexectomía (la histerectomía simple no influye en los síntomas). aumento de peso Los síntomas afectan al trabajo o a la actividad habitual Los síntomas no son exacerbación de otro trastorno psiquiátrico nopausia se da un riesgo de osteoporosis (que se recupera a los 2 meses de suspender el tratamiento). llanto. Se define como la presencia de glándulas endometriales fuera del útero. Estas prostaglandinas en especial la PGF2 alfa producen unas contracciones uterinas dolorosas. Se divide en primaria y secundaria. 2. o justo al inicio de la menstruación. Hay tres tipos de familias: a) los fenamatos (ácido mefenámico. endometriosis. y el embarazo a término se asocia a una mejoría de la sintomatología. dolor articular o muscular. aunque no los focos a distancia para lo que se piensa que pueden 4345 . y enfermedad inflamatoria aguda.) no son de elección por el mayor número de efectos colaterales. meclofenamato y ácido flufenámico): son los más indicados porque además de la inhibición. las trompas y el peritoneo del fondo de saco de Douglas. oscilando de un 13%-72%. Los AINE y los anticonceptivos orales no causan el alivio esperado. Gestágenos (acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10-30 mg/día o 150 mg depot/3 meses). origina síntomas de hipoestrogenismo (sofocos. vómitos. congestión pélvica. que puede durar 48-72 horas. 6. por lo que se pueden asociar a estrógenos y progesterona. que disminuyen su producción y también disminuyen el flujo menstrual. la leiomatosis uterina. Se incluyen dentro de este grupo la dismenorrea tanto primaria como secundaria. El dolor puede ser cíclico o continuo. 5. síndrome miofascial y gastrointestinales. Puede estar presente en casi todos los órganos del cuerpo. la contrapresión abdominal. irritabilidad. y derivados del ácido acético (indometacina. Causa la decidualización y la atrofia del tejido endometrial. e incluso en la metaplasia celómica de estructuras embrionarias. disminución del tamaño de las mamas. Los efectos secundarios son: aumento de peso. reversible al suspender el tratamiento (se . sofocos. y las adherencias que se producen entre los órganos ginecológicos y los órganos de la pelvis. originarse por transporte vascular o linfático. 3. 2. retención de líquido.5ºC Prueba embarazo Frotis flujo vaginal (-) (+) Patológico Normal Ecografía ginecológica Ecografía obstrética Sospechar enfermedad inflamatoria pélvica Descartar otras patologías Patología ginecológica Tratamiento etiológico Gestación intrauterina No gestación intrauterina Gastrointestinal Urológico Otras Tratamiento etiológico Observación Gestación incipiente Embarazo ectópico (figura 5) Fig. retención hídrica. El dolor es secundario a la producción de prostaglandinas por los implantes peritoneales. Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona a dosis 30 mg/día oral. 4346 1. depresión.000 mujeres entre los 15-64 años ingresan por endometriosis cada año. piel grasa.a: temperatura. T. La prevalencia es de un 3%-4% en mujeres fértiles y 25%-35% en mujeres infértiles. La tasa de efectos secundarios es alta como: aumento de peso. sangrado intermenstrual. vaginitis atrófica. La sintomatología más importante es la dismenorrea. 4.5ºC Tª >37. Alivia los síntomas pero no mejora la tasa de fertilidad. crecimiento de vello facial. pero menos androgeneizante que éste.GINECOLOGÍA Dolor cíclico Sí No Ecografía ginecológica Normal Patológica Sospecha clínica Tratamiento etiológico Dismenorrea Endometriosis primaria Otras patologías extraginecológicas Tª <37. Agonistas de la GnRh: causa pseudomenopausia por franca disminución de los estrógenos. Tratamiento. 4. Anticonceptivos orales de baja dosis de forma ininterrumpida. La eficacia de los diferentes fármacos es similar y se elige en función de los efectos secundarios y el coste. dispareunia e infertilidad. Tiene efectos secundarios cuyas secuelas son la osteoporosis. Algoritmo diagnóstico del dolor asociado al ciclo menstrual. Las tasas de embarazo al suspender el tratamiento oscilan entre el 40%-50% y las tasas de recurrencia son similares al resto del tratamiento. Está con- traindicada en mujeres con enfermedades hepáticas. acné. Cuatro de cada 1. Más efectivo que los anticonceptivos orales pero con una tasa mayor de abandonos durante el tratamiento. calambres musculares e inestabilidad emocional. fatiga. Danazol a dosis de 800 mg/día inhibe la esteroidogénesis del cuerpo lúteo y crea un medio hiperandrogénico e hipoestrogénico que impide el crecimiento del endometrio y da amenorrea. Crean un estado de seudoembarazo con amenorrea y decidualización del tejido endometrial. Los efectos secundarios son similares al danazol. ligamentosa) y superficial. puñopercusión renal. y el diagnóstico de confirmación es anatomopatológico. Fernández Alba JL. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia. Coordinador: Cabero Roura L. 299-324. Ed. antecedentes de enfermedades ginecológicas (infecciosas. Atención Primaria. tipo de ciclo. Se da en mujeres mayores de 40 años. 991. líquido libre. y b) exéresis y coagulación del tejido afectado procurando ser lo más conservador posible. Disminuye la secreción de FSH y LH. Coordinador: De la Fuente Pérez P. Pag. 4. Speroff L. Concepto y clasificación. TBC genital. Stotland NL. Coordinador: De la Fuente Pérez P. 5. A menudo coexiste con endometriosis y leiomatosis uterina. Kase NG. etc. 1997. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. En castellano. Smithkline-Beecham. et al. Coordinador: Cabero Roura L. 6. Tomo II. SEGO. enfermedades o sintomatología gastrointestinal previa. es blando e hipersensible. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia. 42186. Ed. Tomo II Hemorragias Genitales Funcionales. Protocolos Asistenciales Ginecología y Obstetricia. 73. Protocolo 65. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia.ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL pañar con dispareunia. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia. Clasificación Amenorreas. dolorosa o no. Anovulación Crónica. Ruiz de Adana R. Tomo II Problemas psiquiátricos frecuentes. Marcet Llinares MD. Fig. por lo que se combinan con tratamiento preventivo de la osteoporosis. Ante un dolor agudo asociado al síndrome menstrual se debe realizar una historia clínica incidiendo en: 1. 1a Ed. anejos (tamaño. no requiere doble anexectomía como la endometriosis. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia. Ordoñez Pérez D. 3. 5. Speroff L.) y exploración anorrectal. y sintomático del hipoestrogenismo con THS y/o belarapride. Síndrome de ovario poliquístico 488-522. pulso). en cuadros muy severos durante los tres primeros ciclos hay que cerciorarse de que no se ha expulsado el DIU. Psiquismo y Ginecopatías. Ed. Glass H. 50. presión arterial. Es un diagnóstico clínico de exclusión. 5. sequedad vaginal. Gallo Vallejo FJ. SemFyC. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia. Smithkline-Beecham. exploración abdominal (resistencia. 6. 297-307. si no los AINE. ruidos intestinales. Sintomatología ginecológica: útero (tamaño. Coordinador: Hernández Rodríguez JL. Criterios diagnósticos del dolor asociado al ciclo menstrual Ante un dolor pélvico asociado al ciclo menstrual lo primero que se debe investigar es si es cíclico (repetido al menos durante dos ciclos consecutivos) o agudo (fig. forma. Amenorrea. Pérez Llamas AM. Coordinador: Cabero Roura L. Speroff L. Endocrinología. 1849-57. Alteraciones ginecológicas. Kase NG. Se puede acom- Dispositivo intrauterino. Landa Goñi J. Otro posible objetivo sería valorar la permeabilidad tubárica de cara a valorar la fertilidad futura. Hemorragias Ovulatorias. Buil Rada. 4). etc. 1691-703. 72. Coordinador: Matallin Evangelio P. Manual de Anticoncepción Hormonal Oral. Fernández Corona A. García López AJ. Endocrinología.a Ed. Hemorragias de causa Extragenital. Es la presencia de glándulas endometriales entre las fibras del miometrio. Endocrinología. Antecedentes personales: cirugía previa o no. Cano Pérez JF. 65. Glass H.adhesión a planos). Smithkline-Beecham. Coordinador: Comino Delgado R.forma. Ginecología e Infertilidad. método anticonceptivo previo. Gestrinona: se administra dos veces/semana.o 39. la histerectomía es un tratamiento exitoso. 1691-703. Laparoscopia: ectópico tubárico derecho. 2. Coordinador Cabero Roura L. Smithkline-Beecham. Manejo de Anticoncepción Hormonal. Los efectos secundarios son similares al danazol. Actualización Protocolos SEGO. Cusido Gimferrer MT. Coordinador: Cabero Roura L. enfermedades o sintomatología urológica previa. Sánchez Maestro A. si la mujer ha completado los deseos genésicos. Glass RH. Endometriosis. 2. Cano Alcober F. Smithkline-Beecham. dan un máximo de 6 meses). Anovulación. El 5%-15% de las mujeres en el primer año lo dejaron de usar por dolor. 7. En castellano. Gómez García T. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Buil Rada C. Ed. 1842-8. Coordinador: Cabero Roura L 1829-40. sensibilidad. Tiene un buen resultado sobre los síntomas pero no sobre la tasa de fertilidad. 1. terapia hormonal sustitutiva (THS) y/o bifosfonatos. El sangrado y el dolor son intensos en los primeros meses postinserción. Criterios. prueba de embarazo y sedimento urinario. Analítica: hemograma. Mosby Doyma. por sospecha en ecografía en fase secretora o por histeroscopia. Ed. Diagnósticos. 56. Coordinador: Cabero Roura L. Coordinador: Cabero Roura L. 3a Ed. 1749-65. El tratamiento con AINE en los primeros meses puede disminuir la menstruación y el dolor cuando se usan 3 días previamente a la menstruación. Ginecología e Infertilidad. En castellano. Ed. Tomo II. Ginecología e Infertilidad. Smithkline-Beecham. En mujeres con deseos gestacionales ya completos la histerectomía con doble anexectomía es valorable (sin doble anexectomía el riesgo de recidiva es seis veces mayor que sin ella). etc. Kase NG. El tratamiento es variable. sofocos. Barahona Orpinell M. Tomo II Alteraciones Menstruales por defecto. la endometriosis profunda (ovárica. Castellanos Hernández ME. Gómez Iglesias M. los ACO y los progestágenos son útiles. C. Cirugía: ante casos en que el tratamiento médico no soluciona los cuadros dolorosos la cirugía tiene un doble objetivo: a) confirmar el diagnóstico y valorar la existencia de adherencias (intestinales y a anejos). El dolor se inicia una semana antes de la menstruación. Smithkline-Beecham.). Adenomiosis. Mayo 1999. Tomo II. Moliní Pascual B. consistencia). Trastornos menstruales 557-76. Cabero Roura A. Ed. Ed. Historia ginecológica: fecha de última regla (FUR). 1a Ed. Martín Zurro A. inflamatorias. Ed. Muñoz Gallego E. Tratamiento y Repercusión. Ecografía abdominal ginecológica: presencia de imágenes quísticas. Protocolos n. Ezquerro Esteban A. p. Tomo II. peritonismo. Manual del Residente de Ginecología y Obstetricia. El útero está aumentado de tamaño. 68. Amenorrea. Frotis en fresco del flujo vaginal y cultivo. Síndrome de ovario Poliquístico. Hemorragias Anovulatorias. Enfermedad Inflamatoria Pélvica. sensibilidad. Sintomatología: constantes (temperatura.a Ed. 4347 . Coordinador: Ordas Santo Tomás J. hipersensibilidad movilización del cérvix. Los DIU más pequeños de cobre y con progesterona disminuyen la incidencia de dolor. disquecia y metrorragia. Ed. Farreras-Rozman. 4348 Endocrinología. Hemorragias uterinas anormales. Síndrome Premenstrual. 575-96. Trastornos menstruación y función sexual en mujer.GINECOLOGÍA Endocrinología. Kase NG. Speroff L. Leucorrea. 12a Ed. González Merlo J. Speroff L. Alteraciones del ciclo Genital. Amenorrea. 162-73. 1993. 1. . Endocrinología. Anticonceptivos orales 867-946. Ginecología e Infertilidad. González Merlo J. Ginecología.a Ed.a Ed. Kase NG. 1993. Glass H. En castellano.a Ed. 6. Dismenorrea. Speroff L. Carral. 1993.a Ed. Inducción ovulación. 1993. Dispareunia. Ginecología e Infertilidad. Ginecología. Harrison: Principios de Medicina Interna. 1. Ginecología González Merlo J. 236-51. 1097-32. Ginecología e Infertilidad. Dolor Pélvic 181-97. 1. Volumen II. 6. Endocrinología. González Merlo J. Kase NG. 1. Clasificación. Tresguerres JAF. En castellano. Speroff L. Endometriosis 105774. Ginecología e Infertilidad. Ginecología.a Ed. Hemorragia uterina disfuncional. Kase MG. Glass H. Glass H. 6. 1996. Endometriosis. 174-80. Alteración de la función ovárica 2125-9. Glass H. Tensión Premenstrual. 6.a Ed. De la Gandara JJ.a Ed.a Ed. 266-8. En castellano. Principios de Medicina Interna. En castellano.