aditamentos

Implantología 2010 Clase 13.05.10 ADITAMENTOS PROTESICOS A modo de recordatorio veremos los tipos de implantes que tiene la Nobel®, un implante con hexágono externo que es el Branemark system, que a su vez tiene dos tipos de implantes, el MK III y MK IV, y por el otro lado los de conexión interna tipo Replace, con un implante cilindrocónico y un implante cilíndrico propiamente tal. Vemos las uniones de los implantes tanto de conexión interna y externa con los distintos tipos de plataforma que tienen, narrow, regular y wide, en el caso de Branemark y cuatro en el caso del Replace. En el caso de Neodent, es una empresa brasileña que tiene un gran surtido de implantes, los que muestro acá son los que usamos exclusivamente acá en la escuela y que, al igual que en el sistema anterior, tenemos dos tipos de conexiones, uno en base a una hexágono externo y otro, en este caso, una conexión interna tipo cono morse. En el caso del hexágono externo tenemos Pitamax y el Alvyn, y a su vez en el Pitamax hay implantes corticales y medulares; y en el Cono Morse (CM) lo mismo, solo que con una conexión cono morse. Este ultimo tipo de conexión (CM) no tiene ningún sistema antirotacional, como el hexágono por ejemplo, sino que es un cono que va incluido en el espesor del implante y este cono tiene un grado de divergencia de 11.5° y 2.5 mm de diámetro. La gracia que tiene es que no varía con los distintos tipo de plataforma que existan o con los distintos tipos de diámetro que tengan los implantes, es decir, si por ejemplo tengo un implante de 3.5 mm de diámetro, que es este caso, o tengo uno de 5 mm de diámetro, el cono morse, que va incluido, que se conecta con este implante, siempre va a ser de 2.5 mm de diámetro, esto tiene la ventaja que no complica el tema de la rehabilitación, no hay que estar buscando aditamentos de distintos diámetros para cada plataforma sino que se utiliza solamente una de un solo diámetro. El Pitamax cortical, su diseño, está hecho para ser utilizado en huesos tipo I o II, y en el caso de este tipo implantes, el fabricante, no a si como el hexágono externo que tiene que ir a ras con la cresta ósea, en este caso el implante tiene que quedar 2 mm bajo el margen óseo. Si se fijan el cuerpo del implante es bastante parecido al MK III, salvo que tiene esta conexión tipo cono morse, y el fabricante indica que tiene que quedar bajo el margen óseo, de hecho se forma hueso sobre la plataforma. Emulando al MK IV, tenemos el medular, que es para hueso menos denso, tipo III o IV, y que requiere de las mismas consideraciones al momento de su instalación. Obviamente que con las características del hueso, este implante medular, está indicado más que nada en huesos maxilares superiores, que es bastante menos denso que la mandíbula, y si se fijan, la diferencia que tiene con el cortical es que el ápice del implante es romo o inactivo. En el anterior el ápice es bastante más agresivo (cortical). El medular es así de romo o inactivo para evitar traspasar la cortical de las fosas nasales o seno maxilar. El Alvyn es otro modelo indicado también en huesos menos densos y también para instalación inmediata luego de la extracción. Como vemos ya no es un implante cilíndrico sino que es más bien cónico, también se diferencia en sus espiras que son bastante más agresivas, ya sea el cortical o medular, y es para darle mejor estabilidad en los casos en que hemos extraído recientemente un diente y tenemos que basar nuestra estabilidad primaria del implante en el hueso que queda entre el alveolo y la cortical opuesta. Por otro lado los implantes en base a hexágono externo, un Pitamax en este caso, Ci no Cm, cortical también para huesos tipo I y II, parecido al MK III, y el medular para hueso menos denso, bastante parecido al MK IV. A su vez también tenemos un Alvyn con un hexágono externo, también para hueso tipo III y IV, y para instalación inmediata, pero hay que tener en consideración, que este hexágono, en el caso del Alvyn, ya no es de 0.7 de altura, como el implante con hexágono clásico de Branemark, sino que un poquito más alto, lo cual lo hace incompatible con los otros sistemas de rehabilitación universales. Aditamentos protésicos En 1998 Misch hizo un estudio donde vio la cantidad de implantes, aditamentos disponibles en el mercado mundial, y llego a la conclusión de que hay mas menos 1300 tipos distintos de implantes y 1500 tipos distintos de pilares, según cada marca, etc. Si lo llevamos a este año 2010 probablemente esa cifra se haya duplicado, pero no quiere decir que cada uno de estos tipos distintos de implantes tengamos que conocerlos todos, sino que cada una de las marcas hace una copia de lo que saca la otra marca, por lo tanto hay muchos clones. Todo comenzó con Branemark y un tipo de implantes, todos empezaron a copiarle a él, y después, empresa que tenía una buena idea la otra empresa iba y la copiaba. Entonces ahora tenemos empresas como Masterconectado??(no le entendí bien) que es brasileña, que es una copia fiel a las mejores ideas que hay en el mercado. Neodent es la empresa con la que trabajamos nosotros acá, también tiene algunos implantes que son una copia fiel de la Nobel. Es más, las maquinas que fabrican estos implantes, que son los tornos, son del mismo modelo, la misma marca, todo igual, así que probablemente de estos 1300 implantes disponibles en el mercado mundial de todas las marcas, los tipos que hayan que conocer, o los distintos tipos de pilares sean los que básicamente vieron con el Dr. Godoy, respecto a tipos de implantes, y los tipos de pilares que van a ver conmigo. Modificaciones mas, modificaciones menos, algunos pequeños cambios, pero básicamente todo es lo mismo. Los aditamentos son todo lo que se ocupa para poder hacer la rehabilitación protésica y que va arriba de la fijación interósea, o sea, del implante propiamente tal. Como aditamentos tenemos: • Tapa de cierre: es la tapa que se pone sobre el implante cuando uno lo deja sumergido para que el hueso no invada la superficie, la plataforma del implante. • Pilares: o Pilar de cicatrización o Pilar protésico definitivo:  Sobre prótesis cementadas  Sobre prótesis atornilladas o Pilar temporal • Cofia de transferencia o Cubeta abierta o Cubeta cerrada • Análogo: son copias de un implante o de un pilar para poder trabajar en el laboratorio o Del implante o De pilar • Cofia protésica • Tornillo protésico Tornillo o tapa de cierre • • Fabricado en titanio comercialmente puro Primera etapa quirúrgica: su función es ir sobre la superficie, la plataforma del implante en el momento en que se hace la cirugía cuando se va a dejar el implante sumergido. Evita que hueso, tejido blando o residuos zona de conexión del pilar: la función es cubrir la plataforma para que el hueso o tejidos blandos no invadan esta plataforma. El problema si este tornillo queda suelto, el tejido invade la plataforma y después es muy difícil retirarlo, porque tengo una superficie lisa que se integra entonces es bastante difícil retirarlo de la plataforma, necesito esta plataforma libre para poner después los pilares, etc. Su forma es dependiente de la forma del implante, de la forma de la plataforma del implante. Si la plataforma es de hexágono externo y de diámetro de 5 mm el torillo va a tener que ser para un implante de hexágono externo de diámetro de 5 mm, si es que es un implante cono morse el tornillo de cierre va a tener que ser para implantes cono morse. Dependiendo del implante que esta puesto es el tornillo o tapa de cierre. Según la empresa va a ser el tipo de llave que se va a utilizar para llevarlo a boca. En este caso es una traba tipo estrella, claro que lo más común es el hexágono, hexagonales de 0.9 mm. • • • • Vemos un tornillo o tapa de cierre para un implante Replace de la Nobel, y lo sé porque esa tapita tiene un collar amarillo, la Nobel en su línea Replace clasifica todos los implantes según la plataforma con colores. • Ven una tapita de cierre puesta. Esta cirugía no es el momento de la colocación de la fijación, sino que es cuando se va a hacer la conexión, cuando uno va a retirar esta tapa de cierre. • Cuando uno coloca el implante debiera quedar a la altura ósea o sobre el nivel óseo por lo tanto lo único que va a haber ahí es tejido blando, y en el caso de implantes cono morse el tornillo de cierre cono morse tiene otra forma. Los implantes cono morse son los que quedan bajo el hueso, entonces el tornillo con morse tiene otra forma para evitar precisamente eso. Pilares • Pilar de cicatrización • Pilar protésico definitivo • Pilar temporal Pilar de cicatrización • Elementos que se colocan en la 2da etapa de la cirugía o cirugía de conexión, en la cual ya tengo el implante oseointegrado, pasaron 6 o 4 meses cubierto, abro y llego a la tapa o tornillo y coloco este elemento que tiene la función de atravesar la mucosa y darle al forma que yo quiero a la mucosa. Por ejemplo, en una zona anterior y quiero tratar de formar un poco de papila o quiero que tenga una apertura no recta hacia arriba, el pilar de cicatrización debiera tener esta forma. Entonces los tejidos blandos van a adoptar la forma de este pilar de cicatrización, y estos, dependiendo de lo que yo necesite van a tener distintas alturas y formas, pueden ser cilíndricos o con una forma levemente expulsiva en la base y de 1 mm, 2 mm de altura, 3, 5, 7, eso depende de la empresa que los fabrique. Nobel tiene dos alturas distintas, pero Neodent tiene 5 alturas distintas. Extensión transmucosa o Titanio cp.: también está fabricado en titanio comercialmente puro, porque necesito que sea lo mas biocompatible con los tejido blandos para que estos se formen alrededor. Incluso, gracias a los hemidesmosomas del epitelio de unión, se unan los tejidos blandos a este pilar y cuesta removerlos semana a semana durante la rehabilitación  3, 5 mm. • • • • Lo mismo que para las tapas, según la marca va a ser el tipo de conexión que tengan. Pueden haber distintos tipos de mucosa, gruesa, delgada, etc., entonces uno abre, saca la tapita, y puede que tengas 5 mm entre la superficie de la encía y donde está ubicado el implante como puede que tengas 1 mm y la idea es que al retirar la tapa y haces la extensión transmucosa, o sea, nos lleva desde donde está la plataforma, que probablemente sea el nivel óseo, hasta la boca, hasta la conexión con el medio. Si no hubiera una unión de estos los pilares de cicatrización y de los pilares definitivos habría filtración bacteriana, etc. El pilar de cicatrización es temporal, es precisamente para que la encía cicatrice alrededor de él. • En esta foto vemos 5 pilares de cicatrización puestos. El que está arriba es distinto, el implante quedo muy superficial y lo que se ve es la tapa y como esta tan superficial no necesita los pilares de cicatrización. Si uds se fijan hay uno que seguramente quedo muy vestibular y para que no vea el metal tuvo que hacer un colgajo y ponerlo por vestibular para que no se vea el metal. La idea es que los tejidos cicatricen alrededor de este pilar. Hay dos formas de hacerlo: implante de carga inmediata o sumergido. Cuando uno hace el de carga inmediata no pone pilar de cicatrización, sino que pone inmediatamente un elemento restaurador, una corona provisoria, etc, con un pilar para eso, pero eso es en el de carga inmediata. En los implantes que tienen que quedar sumergidos uno necesita que no reciban ningún tipo de carga y si, probablemente tú tienes una prótesis sobre esto, la prótesis va a transmitir un poquitito de carga a los pilares. Pilares protésicos • DEFINICIÓN: o Elemento metálico o cerámico, compuesto de un pilar propiamente tal y un tornillo de pilar: su función es ser análogo o un símil de un muñón para hacer a rehabilitación sobre él. Tiene un pilar como tal y un tornillo. Este tornillo es que se atornilla en la parte interna del implante. o Componente atornillado en la parte superior del implante, en la plataforma, que sirve como soporte y retención para la restauración protésica provisional o definitiva. OBJETIVOS: o Comunicar la plataforma de la fijación o del implante con la cavidad bucal, para recibir de forma atornillada o cementada la rehabilitación protésica o restauración. Va a ser muy similar a una restauración de una corona sobre un muñón cementada o una restauración atornillada. o Llevar a una posición yuxta o ligeramente subgingival la unión de la rehabilitación con el sistema fijación-pilar, alejándose del • • nivel óseo. Tengo que llevar la unión de la rehabilitación o corona a una posición yuxta o levemente subgingival, estamos haciendo un símil de lo que sería nuestra terminación. o Interponer un elemento mecánico entre la rehabilitación y el implante, que actúe como un mecanismo disipador de fuerzas. • Algunos tipos: o Pilar personalizado Procera: es sistema Procera es un sistema CAD/CAM asistido por computador. Se pueden hacer casquetes para coronas también puedo hacer pilares protésicos. Estos son personalizados  Zirconia o Titanio: si en un diente anterior no quiero un pilar metálico porque ocultarlo con una corona puede ser muy complejo puedo elegir zirconio y uds saben que el zirconio tiene propiedades de biocompatibilidad bastante cercanas al titanio, por lo tanto también va a haber unión por hemidesmosomas y se va a producir un sellado  PFP o PFU  Cementadas: confecciono el pilar y sobre eso va una cofia y la rehabilitación, tal cual un muñón. Esto es lo mas símil a un muñón que van a ver. Aquí vemos un pilar personalizado Procera con su tornillo, la ubicación de este pilar en el modelo, en la radiografía, en la prueba para ver el ajuste se pone el pilar y se atornilla suavemente y ve si está completamente ajustado a nivel de la plataforma. Y en boca, en esta foto vemos una preparación para una PFUPCC libre de metal y un símil de este muñón pero que está sobre un implante. Si se fijan es básicamente lo mismo que un muñón pero con un hoyito que atraviesa el tornillo para ir a fijarse al implante.  Estos pilares chiquititos están indicados para zonas anteriores o altamente estéticas. Están indicado en casos clínicos en que ningún otro tipo de pilar stock me sirva porque el caso clínico así lo amerita, por angulaciones. Estas son las indicaciones más clásicas para este tipo de pilares personalizados. Existen pilares stock, se compran, se instalan en el paciente y así tal cual debiera rehabilitarlo, y también hacen el símil de un muñón. Por ejemplo: o Pilar Snappy: tiene otra forma, es mas similar a un muñón en un premolar o molar. Esta indicado para el sector posterior. Características:  Titanio   PFP o PFU Cementadas  1 y 2 mm: altura desde donde está el chamfer. Del chamfer a la plataforma hay distintas alturas. (El pilar Procera es de la Nobel. Neodent también está desarrollando un sistema CAD/CAM.) Este pilar Snappy también de la Nobel tiene un muñón universal, es igual, lo único que cambia un poquito es la angulación del chamfer. o Pilar Esthetic: también es de la Nobel. La idea es que sea un pilar stock, mas barato que un personalizado pero diseñado y pensado para el sector anterior  Titanio  PFP o PFU  Cementadas: la prótesis va cementada porque hace el símil de un muñón  Margen festoneado: porque es para sector anterior. Con una zona vestibular que es más baja y una zona palatina que es más alta  Recto y 15°: en dos angulaciones. Si quiero el implante mas vestibularizado se puede poner un pilar angulado  1 y 3 mm: altura del chamfer hasta la plataforma del implante La Neodent tiene uno parecido, pero no viene en todas esas formas, es más simple. Es recto, pero es modificable, tallable, según altura o diámetro que necesitemos. Los pilares Esthetic también son modificables si es que lo necesitan. Pilar Esthetic en una paciente en que hicimos una carga inmediata. La paciente se cayó, tuvo una fractura vertical en el 2.1, se hizo la exodoncia y el mismo día que se hizo el implante se puso el pilar y después un provisorio. En este caso el pilar a su vez estaba sirviendo como un pilar provisorio. Estos eran los pilares para prótesis cementadas. Ahora vamos a ver para las prótesis atornilladas. Todo lo que vimos anteriormente es copiar la forma de un muñón para hacer una restauración final como si yo tuviera un muñón. Lo que veremos ahora es distinto. o Pilar Multiunit:  En titanio  SOLO PFP: no se pueden hacer unitarias  Para prótesis atornillada: a la fijación o implante  Angulaciones: → Recto: 2, 3, 4, 5 mm: y distintas alturas → 17°: 3, 4, 5 mm → 30°: 4, 5 mm  El cirujano pone los implantes donde hay más hueso, no pensando en lo rehabilitador, incluso ponerlo ladeado, no recto. Después hay que ver un eje de inserción común, y estas angulaciones de 17° y 30° me periten hacer que estos implantes que quedaron en distintas direcciones tengan un eje de inserción común. Hay algunos pilares que son modificables o tallable y otros no, pero los Multiunit no.  El Multiunit recto viene con un vástago plástico siendo fácil llevarlo a boca.  En su base, en la parte donde se conecta con el hexágono del implante, tiene un doble hexágono y 12 posiciones distintas, y al llevarlo a boca se va girando y se deja mirando hacia donde yo necesito. Después se atornilla.  Los Multiunit angulados no vine con un vástago plástico, sino que con un transfer metálico. Se ubica, se atornilla y después el vástago se retira. Neodent tiene la copia que se llama Minipilar cónico. La RiW? que es una marca argentina tiene el MU. Vemos varios implantes con pilares Multiunit puestos en posición. No se puede mandar el paciente así para la casa porque la prótesis y cualquier cosa que coma con ella puede dañar la superficie del pilar, por l tanto se le ponen estas tapas de pilar, que es simplemente una tapita plástica que se atornilla sobre el pilar Multiunit Ese tornillo que ven ahí es el que une el pilar con el implante y si se fijan por acá tiene otra superficie y es lo que se va a unir al tornillo que va a atornillar la restauración con el pilar. En los Multiunit que son rectos el tornillo que une el Multiunit con el implante tiene la superficie para poder atornillarlo y además tiene hilo para poder unir la restauración a este. Lo más probable es nunca se usen los Multiunit rectos. o Pilar Ceraone: se le conoce solamente por los libros      Maquinado: la superficie de contacto de la cofia con el pilar es una superficie que no fue colada, es maquinada. Cofia Cerámica o Cilindro de oro (sobrecolado): se pueden hacer sobre el pilar. Sobre el cilindro se pone cera y esta cera después la transforman en un colado de oro Restauraciones cementadas Base de 1 a 5 mm. Hexágono antirotacional: encaja sobre el hexágono del implante y sobre él también tiene otro hexágono • Pilar UCLA: desarrollado por la Universidad de California  Pilar personalizado metálico  Sobre colado  Rotacional – Antirotacional: en los múltiples vieron que la superficie era como un cilindro (rotacional) por eso no se puede hacer la rehabilitación sobre un pilar Multiunit, unitario, por eso necesito dos. Cuando es rotacional si o si tiene que ser PFP, antirotacional puede ser unitario.  Cementadas –Atornilladas directamente al implante Puede ser muy producido o muy simple. Podemos ver la parte de la fijación al implante, que puede ser un hexágono interno, etc, según el tipo de plataforma del implante. En este caso es de un hexágono interno, y la parte superior es maquinada. La que va en contacto con el implante, con la plataforma, es maquinada y trae un cilindro de plástico. Este puede ser modificable, se le agrega cera, se le da la forma que uno quiere y se hace un sobrecolado. Con el cilindro puedo hacer un muñón personalizado que lo atornillo, tomo la impresión y va mi corona que va a ser cementada, o puedo hacer la forma que tendría la cofia y no le tomo impresión, simplemente agrego cerámica sino que aplico cerámica directamente sobre el pilar y se transforma en una restauración atornillada. Este pilar UCLA es muy versátil, sirve para la gran mayoría de los casos. El problema es que por ser sobrecolado a veces no es muy bueno y que pueden ser tan simples como lo que vemos, que es un cilindro plástico y le hacen sobrecolado a todo el cilindro plástico, por lo tanto la parte que va en contacto con el implante, con la plataforma del implante también es colada y no es maquinada y eso nos da una unión no perfecta. Si tengo dos superficies maquinadas la unión va a ser perfecta, no va a haber ningún tipo de gap o espacio. Pero si tengo una superficie que en vez de hacerla maquinada la hago colada no va a quedar bien. Lo bueno de UCLA es que son muy baratos. El problema es que las uniones con los implantes no son muy adecuadas. Sirve para todo tipo de prótesis, atornilladas o cementadas, unitaria, plural, etc. A veces hay que mandar a los pacientes con dientes para la casa y para eso están los pilares temporales: Pilares temporales Pueden ser a nivel de implante o a nivel de pilar. Si voy a hacer un provisorio directamente sobre el implante o sobre un pilar. Son bastante sencillos y simples. Se colocan en boca, se tapa la entrada del tornillo con cera se tiene una matriz con silicona o un estampado en acetato de un encerado previo, se rellena con un material provisional (Luxatem, acrílico, etc), se coloca, se espera su endurecimiento, se corta o se abre, se accede al tornillo, desatornilla y se saca la restauración provisoria, después se afina la restauración provisoria y después se vuelve a atornillar. Cofias de impresión Las superficies maquinadas entre sí tienen un calce perfecto, para qué me voy a arriesgar a tomarle la impresión con silicona y a ver cómo queda el vaciado en yeso. Son elementos que se fijan al elemento que yo quiero impresionar, por ejemplo quiero transferir la posición de un implante entonces coloco una cofia de impresión directo al implante, se atornilla sobre el implante, se toma una impresión y después a esa cofia de impresión se le atornilla una réplica de implante. Es como si tuvieran una réplica de los muñones que hacen fuera de boca. Lo demás lo veremos en el paso práctico. Las cofias de impresión pueden ser: • Directa a la fijación o implante o Cónica autorizante: para tomar la impresión con cubeta stock, o Cuadrada con tornillo pasante: para impresiones con cubeta abierta, en la parte el implante va una ventana. La cofia de impresión la atornillo al elemento que quiero impresionar, tomo la impresión, llego hasta el tornillo y la desatornillo después, entonces queda un elemento retenido en la silicona. • A los pilares o De Acero inoxidable • Para MU o Cónica autorroscante o Cuadrada con tornillo pasante o Acero inoxidable En la técnica con cubeta abierta se tiene las cofias atornilladas, la cubeta abierta y cubierta con un poquito de cera se pone la silicona y los tornillitos atraviesan hacia arriba. Cofias Plásticas Para los distintos pilares stock • Snappy: maquinado, es lo mejor, va a ser exacto preciso • Ceraone • Easy y Son aditamentos plásticos que se coloca sobre el pilar, se toma una impresión de arrastre y después se pone un análogo que queda incluido en el yeso, en el modelo. Análogos Copia de algún elemento que esté utilizando en boca. Hay análogos de implantes, que tiene la misma forma de la plataforma del implante. El de MU tiene su misma forma. Están hechos de materiales más baratos (acero inoxidable). Los análogos quedan incluidos en el modelo de trabajo. La función del análogo en el yeso es poder trabajar, haciendo sobre él haciendo todos los pasos que el laboratorio necesita hacer y tener exactamente misma forma en boca, y además tener un material estático que no se desgaste Tornillo protésico • Protésico: atornilla restauración con el pilar • De pilar: une el pilar con el implante