Lesiones del ánguloposterolateral de la rodilla: valoración y tratamiento Anil Ranawat, MD Champ L. Baker III, MD Sarah Henry, MD Christopher D. Harner, MD Resumen La lesion de la región posterolateral de la rodilla es un cuadro cada vez más diagnosticado que se asocia con frecuencia a otras lesiones ligamentosas concomitantes. Es fundamental reconocerla por varios motivos. Las lesiones posterolaterales de la rodilla pasadas por alto aumentan las tasas de fracaso tras la raconstrucción del ligamento cruzado anterior o posterior. Dejadas sin tratar, las lesiones posterolaterales de la rodilla resultarán en una incapacidad crónica. El tratamiento quirúrgico agudo (es decir, inmediato) ofrece unos resultados superiores en comparación con la reconstrucción crónica (es decir, tardía). Aunque no se ha adoptado ningún sistema de clasificación universal, es importantísimo prestar atención a la estabilidad en varo así como a la rotatoria. Hay varias opciones para reconstruir la esquina posterolateral, aunque últimamente se tiende a preferir las técnicas de reconstrucción anatómica. E El Dr. Ranawat es Assistant Attending Orthopaedic Surgeon del Hospital for Special Surgery, New York, NY. El Dr. Baker es Sports Medicine Fellow, Rush Medical College, Chicago, IL. El Dr. Henry es Orthopaedic Resident, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA. El Dr. Harner es Professor, Department of Orthopaedic Surgery y Medical Director, UPMC Center for Sports Medicine, University of Pittsburgh. Ninguno de los siguientes autores ni ningún miembro de sus familias inmediatas ha recibido algo de valor ni posee acciones de empresas u organismos relacionados de manera directa o indirecta con el tema de este artículo: Dr. Ranawat, Dr. Baker, Dr. Henry, y Dr. Harner. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:469-481 J Am Acad Orthop Surg 2007;16:506-518 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 17 xiste actualmente un mayor interés en la esquina posterolateral de la rodilla (posterolateral corner, EPL), porque diversos estudios anatómicos y biomecánicos recientes han aclarado su importancia en la estabilidad de la rodilla. La mejora de las pruebas de imagen, así como el aumento del índice de sospecha durante la exploración física de la rodilla, han permitido que se reconozca cada vez más estas lesiones. Un análisis reciente mediante resonancia magnética de fracturas de meseta tibial subsidiarias de cirugía demostró una incidencia de lesiones de la EPL en el 68% de los pacientes.1 Aunque las lesiones aisladas de la EPL son poco frecuentes, suponiendo <2% del total de las lesiones de la rodilla,2, 3 la incidencia de lesiones de la EPL asociadas a una rotura concomitante del ligamento cruzado anterior (LCA) o posterior (LCP) es mucho más común (43 a 80%).3-5 Es fundamental reconocer precozmente las lesiones de la EPL para poder tratarlas con éxito. Las lesiones de la EPL sin tratar aumentan la tasa de fracasos de las reconstrucciones del LCA así como del LCP.6-10 También hay cada vez más pruebas Vol. 7, N.° 8, Noviembre-Diciembre 2008 que respaldan el aumento referido de morbilidad en las lesiones de la EPL sin tratar o mal tratadas.7, 11 Finalmente, en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico inmediato ha demostrado tener un resultado superior.2-5, 11, 12 Anatomía Anatomía Varios estudios anatómicos y biomecánicos recientes han aclarado las relaciones complejas entre las diversas estructuras anatómicas que conforman el PLC de la rodilla. Los primeros estudios sobre esta región agrupaban varias estructuras y se referían a ella como el complejo ligamentoso arcuato. El enfoque se ha trasladado ahora a las estructuras anatómicas individuales, entre ellas el ligamento colateral lateral (es decir, peroneo, o LCL), el complejo tendinoso del poplíteo, el ligamento popliteoperoneo (LPP), y la cápsula posterolateral (fig. 1).4, 5, 13, 14 El LCL es el restrictor estático más importante frente al bostezo en varo de la rodilla.15-17 Su inserción femoral suele situarse justo proximal y posterior al epicóndilo lateral, en una pequeña 469 20 Las cabezas larga y corta del bíceps femoral son estabilizadores dinámicos. Am J Sports Med 2003. del tendón del poplíteo y del LPP.) yor. del tendón del poplíteo y del LPP para hacer frente a estos movimientos. mientras que el poplíteo y el LPP presentó cargas mayores a más flexión. A nivel distal. la tibia (ligamento poplíteotibial) y el menisco (ligamento poplíteomeniscal). Los autores concluyeron que el LCL. 17 La EPL es el estibilizador fundamental frente a la rotación externa de la tibia en todos los grados de rotación.6 y 2. tendón del poplíteo.27 La sección aislada del LCP no influye sobre la rotación en varo. que atraviesa el hiato poplíteo intraarticularmente para insertarse en la fosita poplítea del cóndilo femoral lateral. Brinkmann et al18 refirieron haber visto una mayor variabilidad en la inserción femoral del tendón del poplíteo. Figura 1 Tendón lateral del gemelo Ligamento colateral peroneo Biomecánica Biomecánica Las estructuras de la EPL sirven sobre todo para resistir la rotación en varo. 25 Los estudios actuales se centran ahora en medir las fuerzas directas sobre las estructuras individuales durante la carga. Wentorf FA.31:854-860. el LCL se inserta en la cabeza del peroné una media de 8.15-17.6 El músculo poplíteo surge de la cara posteromedial de la tibia proximal y da lugar a este tendón.3° a 90°. la lesión del LCP aumenta significativamente la rotación en varo. el tendón del poplíteo y el LPP eran complementarios como estabilizadores frente a la rotación externa.21 El LLP aparece en el 94 a 100% de las preparaciones anatómicas. sobre todo a 90° de fexión (20. 17 Mediante la sección selectiva de estructuras. De forma constante presenta un fascículo anterior y otro posterior. y la traslación posterior de la tibia. disminuyendo hasta un 5. no obstante.17 la sección aislada de la EPL aumentó la rotación externa una media de 13° a 30° de flexión. insertándose entre 1.8 mm distal a la punta de la estiloides del peroné. aumenta la conformidad y así la estabilidad del compartimento lateral.22. con una media de 18. 22. y se piensa que es un estabilizador 470 fundamental frente a las tensiones en varo. Por el contrario. La cintilla iliotibial (IT) se compone de varias capas.19 LaPrade et al19 vieron que la inserción femoral del poplíteo era anterior y distal a la inserción cel LCL. Los tres fascículos popliteomeniscales se extienden desde el tendón al menisco lateral. 20 Finalmente. la rotación externa de la tibia. Tanto en los estudios de Gollehon et al15 como de Grood et al.Lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla: valoración y tratamiento depresión entre éste y la apófisis supracondílea. y ayudan a dar una estabilidad dináminca al menisco. definiendo aún más las relaciones complejas entre la EPL y las funciones primarias del LCL.28 En un estudio reciente en cadáveres.13. sugiriendo que el LCP sería un estabilizador secundario. siendo el ligamento faveloperoneo un engrosamiento del borde capsular distal de la cabeza corta del bíceps. (Reproducido con permiso de LaPrade RF. inherentemente inestable por culpa de su naturaleza convexa. y ligamento popliteoperoneo. LaPrade et al26 vieron que la respuesta media del LCL ante cargas de rotación externa era significativamente mayor que la del tendón del poplíteo y del LPP a 0° y 30° de flexión.18-20 El complejo tendinoso del poplíteo consta de la unidad miotendinosa del músculo poplíteo y de las conexiones ligamentosas desde el tendón hasta el peroné proximal (ligamento plopiteoperoneo). con una distancia media de 11 mm distal y anterior o bien posterior a la inserción del LCL.17 Estos trabajos nos dan la base biomecánica de por qué se realiza la prueba del dial a 30° y a 90° de flexión para determinar la presencia de una lesión aislada de la EPL o una lesión combinada EPL/LCP. siendo la respuesta a 30° de flexión significativamente mayor que a 90°. tanto de manera aislada como junto con el LCP.9°). cuando fallan las estructuras posterolaterales.15-17 Las mediciones directas de fuerza sobre el LCL al aplicar un momento de fuerza en varo muestran que éste trabaja en todos los grados de flexión de la rodilla. El LCP es el estabilizador fundamental frente a la traslación poste- Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 18 .26 Se ha determinado que esta fuerza tensora final individual del LCL es de unos 295 N. siendo máxima a 60°. la sección aislada del LCP no tuvo ningún efecto sobre la rotación externa de la tibia.15.15.15.20 El tercio medio del ligamento capsular lateral es un engrosamiento de la cápsula lateral. 24. algunos estudios biomecánicos previos demostraron la importancia del LCL. siendo el LCL más importante con unos grados bajos de flexión y el complejo del poplíteo más importante a mayor flexión.19 Hay más estructuras que ofrecen una estabilidad estática y dinámica añadida a la EPL de la rodilla. Ly TV. el menisco lateral. 17 La lesión combinada del LCP y de las estructuras posterolaterales dio lugar una rotación tibial externa significativamente ma- Tendón del poplíteo Ligamento popliteoperoneo Ilustración de la anatomía del ángulo posterolateral que muestra sus tres componentes principales: ligamento colateral lateral (peroneo) (LCL). Engebretsen L: The posterolateral attachments of the knee.2 mm por detrás de la cara anterior del peroné. y se mezcla con una confluencia de la cabeza corta del bíceps para formar un cabestrillo anterolateral alrededor de la rodilla. El nervio peroneo común se sitúa en el borde posterior de la cabeza larga del bíceps.5 mm en sentido oblicuo entre ambos.26 El LCL es el estabilizador más importante frente al bostezo en varo de la articulación. 23 Surge de la unión miotendinosa del poplíteo y se dirige hacia distal y lateral para insertarse sobre la apófisis estiloides del peroné. entre un 22 y un 150%. 33 Al analizar reconstrucciones del LCP. incluyendo el mecanismo lesional y la sintomatología. 14 Las lesiones aisladas de las estructuras posterolaterales presentan habitualmente un bostezo máximo a 30° de flexión.22. un traumatismo directo sobre la rodilla flexionada.Anil Ranawat et al. A no ser que se demuestre lo contrario. como por ejemplo una arteriografía. N. siendo máxima a 90° (11. Harner et al6 seccionaron las estructuras posterolaterales y. observaron una mayor traslación tibial posterior en 19 las rodillas reconstruidas. en concreto.13. una mayor rotación externa de hasta 14°.5 Entre los mecanismos lesionales más frecuentes están un traumatismo directo sobre la tibia proximal anteromedial dirigido hacia posterolateral. La exploración física específica ha de incluir maniobras para las deformidades en varo así como las rotatorias. El análisis biomecánico de la insuficiencia posterolateral en el contexto de una reconstrucción del LCA o del LCP demuestra aún más la relación interdependiente de las estructuras del LCP y de los ligamentos cruzados. 24 Otros han reafirmado esta estrecha relación entre el poplíteo y el LCP. el tendón del poplíteo y el LPP. hay que considerar la posibilidad de que se trate de una luxación de rodilla reducida espontáneamente antes del examen. Se comprueba la estabilidad frente al varo a 0° y 30° de flexión. 14. 13. Por estas cargas significativamente aumentadas. sobre todo del LCP.6 mm a 90° de flexión. A menudo las lesiones de la EPL se asocian a otras lesiones ligamentosas. hay que realizar estudios vasculares . al comparar con rodillas con unas estructuras posterolaterales intactas. es la EPL. y no el LCP. 30 En un estudio en cadáveres. 35 En un estudio en cadáveres. la sección aislada de las estructuras de la EPL tambíen resulta en una mayor traslación posterior de la tiba en todos los grados de flexión de la rodilla.3. 60°.6. no reconocer y tratar una lesión de la EPL daría lugar a una mayor tensión y posiblemente al fallo de la reconstrucción del LCP. 29 Los trabajos que analizaron la sección combinada del LCP y de la EPL han mostrado una traslación posterior significativamente mayor (21.4 mm). una lesión por traumatismo indirecto en hiperextensión y rotación externa sin contacto. La prueba más utilizada para examinar la rotación externa es la prueba del dial o de rotación posterolateral. con una reconstrucción anatómica no hubo diferencias entre las rodillas intactas y las reconstruidas con una fuerza de varo a 0°. 14. en los que se habían reconstruido de manera anatómica los tres componentes funcionales.6 De manera similar. 32. prestando atención a la integridad de los vasos poplíteos y la función del nervio peroneo. Harner et al30 vieron que si se sometía al tendón del poplíteo de una rodilla intacta a una carga. pero hay patrones de la EPL en los que existe una mínima deformidad en varo asociada a una inestabilidad rotatoria significativa (como por ejemplo. Últimamente se ha tendido más hacia las técnicas de reconstrucción anatómica. Ante una lesión combinada. ni con una torsión en rotación externa en cualquier grado de flexión.34 Sin embargo. 7.32 la reconstrucción de ambas estructuras resultó en una cinemática artcular más normal. la carga del poplíteo reducía la traslación posterior.17. La exploración física de la extremidad lesionada comienza con una exploración del alineamiento global de la extremidad y de la marcha. puede ser difícil obtener una anamnesis adecuada.5 mm) a 90° de flexión en comparación con rodilla intactas o con una lesión aislada del LCP o posterolateral. así como apreciar las sutilezas de un examen físico completo de la articulación. Las fuerzas a través del injerto del LCP aumentaron significativamente bajo todas las condiciones de carga. La sección aislada del LCP da lugar a una mayor traslación posterior de la tiba en todos los grados de flexión de la rodilla.° 8. 37 En caso de un traumatismo de alta enerVol. la reconstrucción de las tres estructuras biomecánicas más importantes a la hora de controlar el varo y la rotación externa: el LCL. el bostezo en varo detectable a la exploración es sugestivo de una lesión posterolateral grave y de una lesión asociada del ligamento cruzado. rior de la tibia. Noviembre-Diciembre 2008 gía. Conviene calcular el índice brazo-tobillo para valorar la situación vascular de la extremidad.34. otros dos estudios biomecánicos recientes. 17.15. Otros investigadores han observado una mayor carga sobre el injerto del LCP en el contexto de una deficiencia posterolateral. más a 30° de flexión. con una hiperextensión secundaria. quien actúa como estabilizador principal frente a la traslación posterior de la tibia en extensión casi completa de la rodilla. 25. lesión del poplíteo o del LPP). 24 El examinador coloca una mano detrás de la cara posterior de 471 . LaPrade et al31 observaron que había una mayor carga sobre el injerto del LCA al aplicar un momento de varo o una combinación de varo y rotación interna. Los pacientes pueden tener un eje varo en bipedestación durante la fase de apoyo de la marcha. también han demostrado que el poplíteo actúa como estabilizador estático así como dinámico de la rodilla. 36 Evaluación clínica Evaluación clínica El diagnóstico correcto de la inestabilidad rotatoria posterolateral depende de una historia precisa. Tras seccionar las estructuras posterolaterales.35. Se exploran ambas rodillas para poder comparar la situación normal y la lesionada. documentaron por separado una restricción extesiva frente a la rotación interna y la rotación en varo.15. 5. los autores recomendaron reconstruir o reparar una lesión grado II de la EPL en el momento de recontruir el LCA. disminuían las fuerzas in situ a través del LCP frente a una carga posterior. Así. y una mayor rotación en varo de hasta 7°. o un traumatismo de alta energía. Debe realizarse una valoración neurovascular completa.4. respectivamente. 28 En los casos agudos puede haber dolor a la palpación o equímosis alrededor de la cara posterolateral de la rodilla.15. siendo máxima al inicira la flexión. en un model de lesión combinada del LCP y de la EPL creado por Sekiya et al. y 90° de flexión. por ello se recomienda la recosntrucción combinada. 17. 17 Por ello.3-5 Los patrones de inestabilidad asociada pueden a veces enmascarar una lesión de la EPL. y ayudaría poco en el diagnóstico. por eso hay que mantener un alto grado de sospecha basándose en el mecanismo lesional y la sintomatología. de 6 mm a 30° de flexión y de 4. 28. Cuando sean necesarios. mientras que si estaba lesionado el LCP. 38 y el pivot shift inverso. Entre las lesiones frecuentes por arrancamiento están el signo «arcuato» (una fractura de la cabeza del peroné). las radiografías oblicuas también pueden mostrar fracturas sutiles. sugiriendo una lesión del complejo ligamentos LPP y poplíteo así como una atenuación del LCL.02) y componentes poplíteos (p = 0. el pivot shift inverso llevando la rodilla desde unos 90° de flexión hasta la extensión completa aplicando una fuerza en valgo y rotación externa del pie. La maniobra es positiva si la meseta tibial posterior subluxada hacia atrás se reduce repentinamente a 20-30° de flexión. coronales y sagitales. y eco-gradiente. y las de grado III una inestabilidad significativa (>10 mm o > 10°). Además. (Se mide la inetabilidad en varo como valor absoluto. el LCL. Se flexiona la rodilla 80°. o la avulsión del tubérculo de Gerdy. se tratan las lesiones de grado III de manera quirúrgica. Fanelli y Larsen42 intentaron incorporar mejor la inestabilidad rotatoria y en varo.28 Una desventaja de este sistema de gradación es que minimiza la importancia de la estabilidad rotatoria. Creemos que las lesiones de grado I presentan una inestabilidad mínima (una inestabilidad rotatoria o en varo de 0-5 mm o de 0-5°). T2. Igual que todos los sistemas de clasificación de la EPL. considerando inestabilidad un aumento de la rotación externa de 10° en comparación con la rodilla contralateral.38. El tipo A es una lesión rotatoria aislada del complejo ligamentos LPP y poplíteo. Presentamos nuestro algoritmo de tratamiento basado en este sistema de clasificación en la figura 2. las de grado II una inestabilidad moderada (una inestabilidad rotatoria o en varo de 610 mm o de 6-10°). de 15°) con una mínima laxitud en varo.Lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla: valoración y tratamiento la tibia proximal para asegurarse de que ésta se mantenga en posición reducida.14. pueden mostra fracturas por arrancamiento o de la meseta tibial.44 Es muy importante identificar estos arrancamientos óseos porque si son reconocidos en la fase aguda pueden ser reparados directamente. y la tibia rotará hacia un varo relativo. En la mayoría de los casos. Clasificaciones Clasificaciones Para que sea completo. al convertirse la cintilla iliotibial de un flexor a un extensor de la rodilla.4. no se ha validad aún este sistema.14. En las lesiones crónicas de la EPL. con poca o ninguna inestabilidad en varo (0 a 5 mm). El método fundamental para evaluar estas lesiones es la RMN de allto campo (> 1. la rodilla con una lesión de la EPL caerá en una hiperextensión lateral. 17. Si al repetir la maniobra a 90° de flexión disminuye la rotación externa en comparación aquella presenta a 30°.) Así.15. Las proyec- Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 20 . muchas lesiones de la EPL pueden presentar una inestabilidad rotatoria significativa con una inestabilida mínima al varo. saturación grasa. 40 pero definimos el grado de la leisón tanto según la inestabilidad rotatoria como según la inestabilidad en varo. 40 A continuación. secundario a una rotura completa del LPP. La prueba es positiva si la meseta tibial externa rota hacia posterior y externo en relación con la meseta tibial medial. y con cortes axiales. la fractura de Segond. para poder determinar el alineamiento en el eje de carga. mientras que se pueden tratar de forma conservadora las lesiones de grado I y algunas lesiones de grado II. Las lesiones de grado I son esguinces sin que falle por tensión de ninguna estructura cápsuloligamentosa. Pasa472 do este período. 40 En último lugar. Las radiografías de estrés documentan un ensanchamiento anómalo del espacio articular. se define la inestabilidad inestabilidad rotatoria mediante la maniobra del dial.5 T) con secuencias estándar T1. es posible que un paciente presente una leisón de grado III secundaria a una inestabilidad rotatoria posterolateral primaria (por ejemplo. Aunque a menudo las radiografías estándar anteroposterior y lateral de la rodilla son normales. el cajón posterolateral. Las lesiones de grado III son roturas completas con una laxitud significativa (> 10 mm). el momento de la lesión es fundamental. densidad de protones. Pruebas imagen Pruebas dede imagen Las pruebas de imagen son una forma fiable de diagnosticar correctamente las lesiones de la EPL.14 que define la gravedad de la lesión en función de la inestabilidad frente al varo.43 la avulsión del tendón del poplíteo. la lesión de la EPL será aislada. 41 LaPrade y Terry37 encontraron una que el pivot shift inverso se correlacionaba de manera significativa con una lesión del LCL (p = 0.7 La RMN ayuda a elucidar la compleja anatomía de la EPL. estamos ante una lesión combinada del LCP/EPL.01). tercio medio del ligamento capsular lateral (p = 0. probablemente con lesiones asociadas. Las lesiones crónicas de la EPL también pueden mostrar cambios artrósicos en el compartimento medial y lateral. En la prueba del cajón posterolateral. El sistema de clasificación más usado es el de Hughston et al. es fundamental obtener una telerradiografía de miembros inferiores.01). en comparación con la que presenta la extremidad contralateral. El examinador coge el pie con la otra mano y lo rota hacia externo a 30° y 90° de flexión. clasificándolas en tres tipos.39 En la maniobra de recurvatum en rotación externa. Normalmente se consideran agudas las lesiones de <3 semanas de evolución. del complejo del tendón del poplíteo. 24 Hay otras maniobras de rotación externa como el recurvatum en rotación externa. cualquier sistema de clasificación o de gradación de la EPL debe incluir una valoración de la estabilidad en varo así como rotatoria. la cápsula lateral y el/los ligamento/s cruzado/s. El tipo B corresponde a una lesión rotatoria con un leve componente en varo. mien- tras que la inestabilidad rotatoria es una diferencia respecto al lado contralateral. Si hay más rotación externa a 90°. y se rota externamenteel pie mientras se aplica una carga hacia posterior. Veltri y Warren28 hallaron que una diferencia de 10° de rotación externa a 30° de flexión era prueba de una lesión de la EPL. Las lesiones de grado II son lesiones parciales con una mínima laxitiud anómala (6 a 10 mm). pero éstas pueden ser reparadas hasta las 4-6 semanas postlesión. se les considera lesiones crónicas. La inestabilidad posterolateral tipo C presenta un componente en varo y rotatorio importante. Nosotros solemos usar el sistema tradicional de clasificación. ya que puede hacer falta una osteotomía para corregir el malalineamiento en varo. tanto en en el compartimento medial como en el lateral. De forma parecida. tras crear una lesión de grado III al seccionar el LCL y el tendón del poplíteo. N. da lugar a unos resultados aceptables para los desgarros de grado I y algunos de grado II. Kannus7 logró unos buenos resultados en las lesiones de grado II tratadas de menar no quirúrgica. Lesiones de grado II = inestabilidad moderada (una inestabilidad rotatoria o en varo de 6-10 mm o de 6-10°).7. puede ser difícil realizar una exploración física precisa. el gemelo y la cintilla iliotibial. la RM ayuda a identificar las estructuras lesionadas así como el 21 patrón lesional. presentando una fuerza poble y una inestabilidad persistente. Tambíen son útiles los cortes finos en un plano coronal oblicuo a través de la estiloides y la cabeza del peroné para aumentar la precisión así como la sensibilidad y especificidad al identificar las estructuras pertenecientes a la EPL.7. 45 Se puede observar el LPP en el 5368% de las RM. el bíceps femoral. Vol. 11 Hasta el 50% de estos pacientes mostraban cambios degenerativos en la radiografía simple. En su estudio de lesiones del LCL de grado I y II tratadas de forma conservadora. Noviembre-Diciembre 2008 Por otro lado. que ha de ser el determinante final de la incapacidad y de la necesida de tratamiento quirúrgico o conservador. Lesiones de grado III = inestabilidad significativa (> 10 mm o > 10°). 8 años) presentaban unos cambios radiológicos mínimos. 7. LCL = Ligamento colateral lateral. LPP = ligamento popliteoperoneo. la RM no reemplaza una exploración física rigurosa. que en la última revisión (media. 11 Se vio que todos los pa473 .46 en el que.43-45 Es raro que las lesiones de la EPL sean aisladas. 11 Estos estudios clínicos son coherentes con el modelo de conejo de LaPrade et al. arcuato y fabeloperoneo. a pesar de una laxitud persistente.° 8. 3). y es fundamental confirmar la existencia de lesiones acompañantes en los ligamentos cruzados para poder formular un plan de tratamiento. En la rodilla lesionada de manera aguda.Anil Ranawat et al. Krughaug et al11 obtuvieron resultados buenos en las lesiones de grado I tratadas mediante la movilización precoz. el poplíteo. se observó una condromalacia al cabo de 12 semanas. Lesiones de grado I = inestabilidad mínima (una inestabilidad rotatoria o en varo de 0-5 mm o de 0-5°).44 No obstante. entre ellas los ligamentos popliteoperoneo. los pacientes con lesiones de grado III tratados de forma no quirúrgica tenían unos resultados funcionales sólo aceptables. Los trabajos sugieren que el tratamiento no quirúrgico.7. en ambos estudios. La RM es una herramienta útil para evaluar las lesiones agudas y crónicas de la EPL (fig. pero que queda con laxitud y un mal resultado funcional en todas las lesiones de grado III y algunas de grado II. Figura 2 Grado II Grado I Grado III Lesión combinada Lesión aislada Lesión por arrancamiento o paciente con alta demanda funcional Aguda (< 3 semanas) Crónica (> 3 semanas) Sin malalineamiento Tratamiento no quirúrgico Ortesis articulada bloqueada en extensión durante 4 semanas Reparación primaria Fijación interna o reparación mediante sutura Malalineamiento Deformidad rotatoria primaria Deformidad primaria en varo Deformidad combinada en varo y rotatoria Reconstrucción anatómica del LPP Reconstrucción anatómica del LCL Reconstrucción combinada del LCL y del LPP (base peronea o combinada tibial y peronea) Osteotomía Posible reconstrucción anatómica ante una deformidad persistente Algoritmo del manejo de las lesiones del ángulo posterolateral basado en el grado de la lesión. consistente en la movilización precoz.44. ciones estándar permiten ver correctamente el LCL. Tratamiento Tratamiento No quirúrgico La historia natural de las lesiones de la EPL depende del grado o la gravedad de la lesión. con o sin refuerzo. 11 Es probable que dependa de varios factores. es mejor que la reconstrucción diferida. en lo que se refiere a la capacidad de restaurar la función dinámica de las estructuras de la EPL. Aunque se sigue manteniendo esta controversia. con un tendón del poplíteo intacto (punta de flecha blanca). sino que se estadificó el tratamiento. B. 11.Lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla: valoración y tratamiento cientes de grado II y de grado III tratados quirúrgicamente tenían una mejor estabilidad en varo y un buen resultado funcional. Aunque se han descrito unos buenos resultados funcionales. pudiendo retomar plenamente las actividades al cabo de 3 o 4 meses. Una reparación secuencial aguda de las estructuras profundas (complejo del tendón del poplíteo. Quirúrgico Lesiones agudas Las lesiones de la EPL son tratadas mejor en la fase aguda.11. B. porque restaura la anatomía y biomecánica original (fig. (Reproducido con permiso de Chhabra A. antes de que aparezca una fibrosis y retracción tisular significativa. Lesiones de estructuras vitales de la EPL. En una gran serie de 56 pacientes (57 lesiones de la EPL). 47-49 Algunos autores apoyan la reconstrucción en la fase aguda. conviene operar las lesiones de grado III. Puede ser que la causa de esta discrepancia sea que en estas rodillas. por ello. carga y fortalecimiento. Nuestro protocolo actual de tratamiento no quirúrgico incluye el uso de muletas con una ortesis articulada durante 4 a 6 semanas. en general se considera que el tratamiento quirúrgico inmediato. con o sin refuerzos locales de partes blandas. con un arrancamiento de la inserción femoral del poplíteo (flecha negra) y las inserciones peroneas del ligamento colateral lateral (flecha blanca) y del bíceps (punta de flecha negra). Imagen coronal de RM en secuenca spin-echo de una lesión aguda del ángulo posterolateral. en lugar de la reparación directa.7.) vilización postoperatoria precoz. La inmovilización inicial en extensión es seguida de una movilización progresiva. Ambos grupos comenzaron un régimen agresivo de fisioterapia. en funcion de los factores y objetivos del paciente así como de la naturaleza y el tiempo de evolución de la lesión. No hay consenso acerca del manejo ideal de las lesiones aisladas de grado II. 4). A. Se puede hacer la reparación directamente. La reparación aguda (inmediata) normalmente ofrece mejor resultados que la reconstrucción crónica (tardía). Figura 3 A B A. Cha PS.2-5. 12 Las reparaciones precoces (< 3 semanas) suelen dar lugar a mejores resultados. Imagen sagital de RMN en secuencia T1 de una lesión crónica de la EPL. ligamento colateral lateral y cápsula) y superficiales (biceps y cintilla iliotibial). o una reconstrucción primaria. el grupo reconstruido puede haber resultado mejor porque es más resistente en el contexto de una mo474 Figura 4 Cintilla iliotibial Gemelo (banda lateral) Tendón del poplíteo Tendón del biceps Ligamento colateral lateral Nervio peroneo A B Técnicas de reparación aguda de las lesiones de la esquina posterolateral (EPL). Rihn JA. Stannard et al50 refirió que la tasa de fracasos del grupo sometido a reparación inmediata fue del 37% (13/35) frente a un 9% para el grupo reconstruido mediante una técnica anatómica modificada de dos fascículos. y. 12. como las lesiones agudas tienen que cicatrizar. et al: Surgical management of knee dislocations. la mayoría de las lesiones del cruzado no hayan sido reparadas de entrada.87[1 suppl 1]:1-21. J Bone Joint Surg Am 2005. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 22 . pero con signos de atenuación crónica del ligamento popliteoperoneo (flecha blanca). la laxitud residual sigue siendo un problema. 55 no hay ningún procedimiento reconstructivo estándar. Noviembre-Diciembre 2008 están la tenodesis del bíceps. 57 Al centrarse los métodos de reconstrucción sobre las estructuras anatómicas de la EPL. y otros montajes en ocho. Se pueden dividir las reconstrucciones anatómicas en reconstrucciones de base peronea o combinadas de base tibial y peronea. es difícil comparar los resultados clínicos por el alto número 475 . 5). Muller58 fue uno de los primeros en apoyar la reconstrucción independiente tanto del poplíteo como del LCL mediante el bypass poplíteo.40 Las reconstrucciones no anatómicas no tratan directamente las estructuras anatómicas funcionales lesionadas.4. por ello se suele preferir la reconstrucción. 51 Cuarto. PA: Saunders. las lesiones crónicas se pueden asociar a un estiramiento capsular significativo. una subluxación persistente y el desarrollo de artrosis. no hay datos a largo plazo sobre la reconstrucción de la EPL. porque eran las primeras reconstrucciones específicas del ligamento. En primer lugar. Figura 5 Ligamento colateral lateral Ligamento poplíteoperoneo Vista lateral de una reconstrucción tipo Larson del ligamento colateral lateral (peroneo) y del ligamento popliteoperoneo. Cualquier reconstrucción de la EPL en el contexto de un mal alineamiento tendrá una mayor tasa de fracasos a consecuencia del aumento de las fuerzas a través de la reconstrucción. Sekiya y Kurtz62 y Yoon et al63 han descrito otras técnicas anatómicas combinadas que prestan una especial atención al LPP. N. Estas reconstrucciones son sobre todo procedimientos históricos. aunque es posible reparar roturas del espesor del LCL. Aún son aplicadas con frecuenca. 4. ed 2. el poplíteo y el LPP– de acuerdo con la inserción correcta de cada uno de ellos. Tingstad E: Lateral and posterior instabilities of the knee in the adult. 7. Además. Esto es porque el LCL no cura de forma consistente. 53. sin embargo. es mejor tratar lesiones por arrancamiento con suturas o una fijación interna rígida. dando lugar a un patrón de inestabilidad rotatoria más extenso. 6). o si se requiere un abordaje seguro. y la dificultad de tratar con éxito la insuficiencia crónica del LCL. en función del tipo de avulsión. conviene considerar reaizar una osteotomía de abertura medial de la tibia proximal antes de intentar reconstruir la EPL. que reconstruye tanto el ligamento LCL comoel LPP (fig. sino que ofrecen un sostén frente al varo mediante diversos procedimientos de avance de forma no isométrica. 54 Si el paciente muestra una inestabilida residual o dolor tras la osteotomía. Más allá de las 4-6 semanas tras lesionarse la rodilla.Anil Ranawat et al.4. hay que diagnosticar y tratar todas las lesiones concomitantes. Finalmente. por la mayor tasa de fracasos (un 37% para las reparaciones agudas frente a un 9% para las re23 construcciones agudas). Drez D [eds]: DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. y entre ellos Vol. o refuerzos misceláneos. 47. la cicatrización pericapsular dificulta reconocer y reparar estructuras en concreto.60 Las técnicas combinadas de base tibial y peronea son una tendencia reciente en la cirugía de la EPL.12 con una técnica de doble fscículo. Philadelphia.60 Además.4.18. in DeLee JC. 9. Tercero. Hay otros montajes similares descritos por Vertri y Warren. en las lesiones combinadas agudas hay que intentar tratar todas las lesiones concomitantes a la vez. 57 La mayoría de los estudios se centran en reconstrucciones combinadas del LCP con técnicas no anatómicas de reconstruccion de la EPL.48. un cabestrillo extracapsular fabricado por la cintilla iliotibial. hay que sopesar esto con el riesgo de artrofibrosis. los avances del complejo arcuato o de un bloque óseo proximal. 10. 47. 48. 51 Las reconstrucciones de la EPL puede dividirse en dos categorías: no anatómicas y anatómicas. (Adaptado con permiso de Larson R. LaParde et al34 reconstruyeron los tres componentes mediante dos túneles femorales y dos injertos separados (fig. Aunque por lo general se apoya reconstruir le EPL tras una lesión crónica.2. 4. 7. pp 1968-1993. 54 Ante un malalineamiento (una discrepancia en varo de aproximadamente 3°. 31 En segundo lugar. porque son técnicamente menos complejas y ofrecen unos buenos resultados comparados con otras reconstrucciones anatómicamente más precisas. 19 Noyes y Berber-Westin61 describen una reconstrucción anatómica del LCL y del poplíteo plicando la cápsula posterior para reconstruir el LPP.2. Estas técnicas de base peronea fueron revolucionarias. 40.° 8. se puede reconstruir la EPL en un segundo tiempo. 56. es mejor tratar éstas en la fase aguda mediante una reparación de la rotura intrasustancia y una reconstrucción con un injerto.2.52 Lesiones crónicas El tratamiento de las lesiones crónicas de la EPL difiere del tratamiento de las lesiones agudas. 12.) Hay algunos principios básicos respecto a las reparaciones agudas de la EPL. 2003. 53. 11 Es muy importante evaluar el alineamiento del miembro inferior y el patrón de la marcha en los pacientes con una inestabilidad crónica de la EPL. De manera parecida. es posible que haya que liberar el nervio peroneo si hay cualquier evidencia de compresión. o del 30% del eje de carga preoperatoria).9. Larson59 fue uno de los primeros impulsores de una técnica de base peronea. 53.50. Estas técnicas reconstruyen los tres componentes principales de la EPL –el LCL. Pese al gran número de técnicas reconstructivas descritas en la literatura. no está claro qué tipo de reconstrucción anatómica de la EPL es mejor. con especial atención al signo de drive-through y la zona lesionada (meniscofemoral frente meniscotibial). los estudios a corto plazo de estas técnicas muestran un buen resultado clínico (tabla 1). Estos autores refirieron que 14 de 21 rodillas (un 64%) tenían unas EPL completamente estables al cabo de una media de 42 meses. Entre los problemas potenciales con las reconstrucciones anatómicas está que son técnicamente más difíciles y que potencialmente pueden sobrecargar la rodilla. la estabilidad a largo plazo sigue siendo un problema. desde el punto de vista clínico y biomecánico. Nótese que la reconstrucción del LPP se encuentra justo por detrás de la cabeza del peroné. El seguimiento medio fue de 40 meses. El seguimiento fue de 67 meses. según lo definido por los criterios de la IKDC. se abre otra entre la cintilla iliotibial y los tendones del bíceps para exponer las inserciones peroneas. Finalmente. B). A). 8.20 Se abre una ventana a nivel de la cara anterior de la cintilla iliotibial para exponer las inserciones femorales de la EPL. Johansen S. Am J Sports Med 2004.Lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla: valoración y tratamiento de lesiones asociadas. Figura 6 TPL LPP LCL Método preferido Método preferido por el autor por el autor Una vez decidido el tratamiento quirúrgico (fig. se suele hacer radiografías de estrés.37 El patrón más frecuente es una lesión del LCP/EPL de grado III. se hace una incisión lateral en palo de hockey. para ayudar a reparar las Vista lateral de la técnica de reconstrucción anatómica de LaPrade del ligamento colateral lateral (peroneo) (LCL). Khanduja et al60 realizaron una intervención de tipo Larson combinada con una reconstrucción del LCP en 19 pacientes. Estos estudios muestran unos resultados favorables a corto plazo con las reconstrucciones anatómicas de la EPL. Tso A: An analysis of an anatomical posterolateral knee reconstruction: An in vitro biomechanical study and development of a surgical technique. Hace poco. A ello le sigue la artroscopia diagnóstica de la articulación. Han aparecido datos acerca de reconstrucciones casi anatómicas de la EPL. Wentorf FA. 9). Tras reconstruir el LCP. la mezcla de casos agudos y crónicos. Esterberg JL. se realiza una exploración bajo anestesia de ambas rodillas. Noyes y Barber-Westin et al61 publicaron sus resultados con una reconstrucción anatómica de la EPL en le476 siones crónicas combinadas con roturas del cruzado. se abre una tercera ventana proximalmente por debajo del bíceps que se profundiza distalmente al descomprimir el nervio alrededor del cuello del peroné. Aunque el 76% de los pacientes de ambos grupos tenían rodillas normales o casi normales. Aunque los autores hallaron un aumento de la puntuación de la escala de Lysholm y de la escala de actividades de Tegner. La reconstrucción de la EPL constaba de una tenodesis del bíceps asicoada a una traslación de la cápsula posterolateral. Fanelli y Edson57 hicieron una reconstrucción combinada del LCP y de la EPL en 41 rodillas. Engebretsen L. Latimer et al55 y Buzzi et al65 realizaron reconstrucciones anatómicas del LCL en el fémur en lesiones combinadas con roturas del cruzado. Noyes y Barber-Westin53 describieron un avance proximal del LCL y de la EPL en los pacientes con unas estructuras posterolaterales definitivas pero laxas. Si se va a liberar el nervio peroneo.) estructuras meniscotibiales y meniscofemorales. Hay que prestar atención a la reconstrucción del LPP (fig. y del tendón del poplíteo (TPL). A los 2-10 años de seguimiento. del ligamento popliteoperoneo (LPP). paralela al borde posterior de la cintilla iliotibial (fig. con buenos resultados. cinco pacientes (26%) presentaban una laxitud rotatoria persistente. Si el LCL fuese deficiente. 2). ocho pacientes (17%) notaron una pérdida gradual de la estabilidad rotatoria posterolateral en la última revisión. Hay que anclar el menisco lateral a la cápsula que lo rodea mediante técnicas artroscópicas quirúrgicas abiertas o artroscópicas. se puede hacer una artrotomía distal al ligamento mediocapsular. Si hiciera falta. 7). sólo habría una deformidad rotatoria. sin embargo. se procedería a una reconstrucción con un aloinjerto de tendón de Aquiles o hueso-tendón rotulia- Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 24 . y la escasez de escalas de medición de resultados al tratar estas lesiones. El LCL está intacto en muchas situaciones crónicas. (Reproducido con permiso de LaPrade RF. los autores observaron una mejoría significativa de la escala de la rodilla de Lysholm y de la escala de actvidades de Tegner. Kim et al64 hicieron una tenodesis del bíceps de Clancy modificada para tratar a 21 pacientes con lesiones aisladas de la EPL y a 25 pacientes con lesiones combinadas del LCP/EPL. De manera similar. Se diseca en sentido paralelo a las fibras de la cintilla iliotibial para exponer las estructuras profundas del LCL a nivel distal y anterior así como el vientre lateral del gemelo y el complejo poplíteo subyacente más hacia proximal y distal (fig.36 Sin embargo.32:14051414. Yoon et al63 mostraron un mejor resultado si comparaban las reconstrucciones anatómicas frente a las no anatómicas (tabla 1). Un método alternativo es hacer varios intervalos o ventanas (figura 8. Aunque muchos de los resultados de las reconstrucciones no anatómicas han mostrado una mejora de las escalas funcionales. se tensa la EPL con la rodilla a 30° de flexión y en rotación interna leve mediante la fijación con un tornillo interferencial en el peroné (fig. IKDC = puntuación en la International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form. 7.3. 19 25 En segundo lugar. LCA = Ligamento cruzado anterior. LCP = ligamento cruzado posterior de la rodilla. Esto minimiza el efecto deletéreo de la gravedad y la tensión de los isquitiobiales. Normalmente.66 Otras posibles complicaciones postoperatorias son la fractura del peroné. Se mantiene la fisioterapia subrayando la recuperación de una marcha normal. La reconstrucción del LPP consta primero en un túnel femoral ciego brocado en la inserción femoral del tendón del poplíteo («silla de montar»). se retira la ortesis. Noviembre-Diciembre 2008 mientos del talón. 17% casi normal IKDC: 28% normal. se crea y se orienta un túnel oblicuo anteroposterior en dirección similar a la del ligamento.° 8. 11). 72% casi normal Lysholm: 50% excelente. 38% bueno IKDC: 93% normal o casi normal. y la recuperación gradual de la fuerza muscular. distal al epicondilofemoral. minisentadillas. LCL = ligamento colateral lateral. Nótese la relación entre la incisión en palo de hockey y el peroné y el nervio peroneo inferiormente. durante la fijación. así como el tubérculo de Gerdy y el epicóndilo femoral. incluyendo minisentadillas de cadena cerrada y deslizaVol. Los ejercicios del cuádriceps son la base de la rehabilitación.2 Yoon et al63 21 1. Se moviliza y se avanza el tendón poplíteo nativo junto con un aloinjerto de tibial anterior hasta el túnel femoral ciego.7 2. 10). Tabla 1 Resultados clínicos de la reconstrucción anatómica crónica de la esquina posterolateral Número de rodillas Tipo de reconstrucción Seguimiento medio (años) Yoon et al63 25 Técnica del cabestrillo 3. 37 Además de por el traumatismo en sí. 5. LPP y poplíteo Reconstrucción anatómica del LCL Buzzi et al65 13 Reconstrucción anatómica del LCL: 6 LCA. no. 50% bueno IKDC: 83% normal. para después reconstruir el LPP. 52% bueno Lysholm: 57% excelente. con la ortesis bloqueada en extensión. al brocar el túnel peroneo o al traccionar en exceso. Al mejorar el balance articular y la potencia del cuádriceps. Entre las secuelas 477 . Se pasa el injerto del tibial anterior por debajo de la cintilla iliotibial y el LCL hasta la cara proximal y posterior del túnel peroneo. Complicaciones Complicaciones Las complicaciones al manejar las lesiones de la EPL son frecuentes. 40% bueno 12% 28% 5% 14% 7% 7% 0% 0% 8% 0% 10% 0% Cincinnati = puntuación en la Cincinnati Knee Rating Scale. se mantiene la carga parcial. y elevaciones de la pierna recta. Se fija el poplíteo con un punto atado sobre un poste (tornillo con arandela) en la cara medial del fémur.Anil Ranawat et al. Figura 7 Fotografía intraoperatoria de la anatomía de superficie y la incisión cutánea para una reconstrucción del ángulo posterolateral. se asegura el LCP en la tibia.3 Escalas de resultados Rotación Laxitud en externa > 5° varo > 5 mm Lysholm: 32% excelente.66 Se ha descrito una disfunción del nervio peroneo en el 12-17% de los casos agudos.18. la resistencia y de la propriocepción.8 Noyes and Barber-Westin61 14 Reconstrucción anatómica del LCL. LPP = ligamento popliteoperoneo. lo que implica sets de cuádriceps. o la lesión vascular al reconstruir el LCP. Tras la fijación definitiva. Cincinnati: 14% excelente. Se desbloquea la ortesis para la serie de ejercicios articulares. durante las primeras 6 semanas. para sacarlo por la abertura distal y anterior (fig. N. Después. el nervio peroneo puede ser dañado durante el abordaje quirúrgico. el síndrome compartimental al extravasarse líquido. Se puede retomar las actividades laborales y atléticas de manera segura y gradual al cabo de aproximadamente 10 a 12 meses tras la intervención. Rehabilitación Rehabilitación Tras la intervención se inmoviliza la rodilla en una ortesis articulada bloqueada en extensión. la obtención de un balance articular completo. Lysholm = puntuación en la escala de Lysholm de la rodilla. 7 LCP √5 Estudio Latimer et al55 10 Reconstrucción anatómica del LCL 4. 58. A. H = tuberosidad tibial. y son cada vez más detectadas. Aunque ni se ha adoptado ningún sistema universal de clasificación. 8.66. 6. fijado con un poste en la cara medial del fémur y un tornillo interferencial en el túnel peroneo. G = tendón rotuliano. 59 y 62). Sin embargo. McCarty LP III. 3.) Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 26 . Figura 8 F C C F B E G A D A I H B Disección en un cadáver que muestra la anatomía del ángulo posterolateral. B. Bach BR Jr: The posterolateral corner of the knee: Anatomic dissection and surgical approach. Abordaje de tres intervalos: cintilla iliotibial (C). Hay un estudio prospectivo de nivel II (referencia 44). 478 A B Vistas anteroposterior (A) y lateral (B) de una reconstrucción del ligamento popliteoperoneo mediante un aloinjerto del tibial anterior. es fundamental prestar atención a la estabilidad en varo y rotatoria. la artropatía degenerativa de los compartimentos medial y lateral. et al: Surgical management of knee dislocations. J Bone Joint Surg Am 2005. últimamente se tiende hacia una reconstrucción más anatómica. Los factores más comunes fueron no tratar las lesiones asociadas de los ligamentos cruzados. 46-49.) Figura 9 Bibliografía No hay estudios prospectivos aleatorizados acerca de los resultados del tratamiento de las lesiones de la esquina posterolateral de la rodilla (es decir. Cha PS. pero los estudios a corto plazo muestran unos buenos resultados. y descompresión del nervio peroneo común (D). la reconstrucción con injertos no anatómicos y mantener un alineamiento en varo.21:50-54. la osificación heterotópica y la distrofia simpática refleja. intervalo de la cintilla iliiotibial/bíceps femoral (C/E). de nivel I). 12-43. I = cabeza del peroné. no hay ninguna técnica estándar de reconstrucción. con atención a las inserciones anatómicas para poder restaurar la cinemática normal de la rodilla tanto como sea posible. (Reproducido con permiso de Chhabra A. (Reproducido con permiso de Alpert JM. F = rótula. F = rótula. la artrofibrosis.Lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla: valoración y tratamiento postoperatorias están la laxitud residual.87[1 suppl 1]: 1-21. 56. cintilla iliotibial disecada (C) con el ligamento colateral lateral (A) más distal y el vientre proximal del gemelo más proximalmente (B). Las referencias restantes describen la experiencia con técnicas quirúrgicas en estudios caso-control (nivel III) o son casos clínicos (nivel IV) (referencias 2. J Knee Surg 2008. Hay pocas comunicaciones acerca de los resultados a largo plazo. Resumen Resumen Las lesiones aisladas de la EPL eran poco frecuentes. 51. Noyes et al54 identificaron varios factores que contribuían al fracaso de la intervención inicial. Rihn JA. 67 En un estudio reciente de cirugías de la EPL fracasadas. las lesiones combinadas son mas comunes. Es importantísimo el diagnóstico precoz y preciso para que se pueda operar. la gonalgia persistente. Para las lesiones crónicas (tardías). Hay cada vez más de publicaciones de ciencias básicas centradas en la anatomía y la biomecánica de esta región y su efecto sobre el resto de la rodilla. los tres postes fijan el injerto anterolateral. J Bone Joint Surg Am 2001. Gollehon DL. Hughston JC. N. Krukhaug Y. 9. Warren RF. 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