Acute Boekje

Acute boekjeRichtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen 2009 Acute boekje Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen Vierde editie 2009 Colofon Acute boekje – Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen – Vierde editie 2009 ISBN: 978-90-8523-197-4 Dit boekje is tot stand gekomen op initiatief van de ziekenhuizen binnen de opleidingsregio Amsterdam I, i.s.m. de Commissie Richtlijnen van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV), en mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Hoewel de gegevens van dit boekje met de grootst mogelijke zorg zijn bijeengebracht, nemen de auteurs, de Nederlandsche Internisten Vereeniging en de uitgever geen enkele verantwoordelijkheid op zich voor eventuele zetfouten of andere onjuistheden. Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: 0172-476191 Fax: 0172-471882 E-mail: [email protected] www.vanzuidencommunications.nl © 2009, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Hoewel bij het vervaardigen van dit boek de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever, de auteurs en de eindredacteuren geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend. 2 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Redactiecommissie A.P.J. de Vries (LUMC, Leiden) R.O.B. Gans (UMCG, Groningen) M.M. Levi (AMC, Amsterdam) Redactieraad Prof. dr. E.W.M.T. ter Braak (UMCU, Utrecht) Prof. dr. S.A. Danner (VUmc, Amsterdam) Prof. dr. R.O.B. Gans (UMCG, Groningen) Prof. dr. M. Levi (AMC, Amsterdam) Prof. dr. J.W.M van der Meer (UMC St Radboud, Nijmegen) Prof. dr. J.A. Romijn (LUMC, Leiden) Prof. dr. J.L.C.M. van Saase (Erasmus MC, Rotterdam) Prof. dr. P. Speelman (AMC, Amsterdam) Prof. dr. C.D.A. Stehouwer (UMCM, Maastricht) Redactiebureau Nederlandsche Internisten Vereeniging L.L. Knape Postbus 20066 3502 LB UTRECHT Auteurs M.A. van Agtmael (VUmc, Amsterdam) M.A. Alleman (Isala Klinieken, Zwolle) B. van Balkom (Bernhoven Ziekenhuis, Oss) E.H. Bel (AMC, Amsterdam) K. Berend (St. Elisabeth’s Hospitaal, Curaçao) P.A.W. te Boekhorst (Erasmus MC, Rotterdam) R. Bos (UMCG, Groningen) E.W.M.T. ter Braak (UMCU, Utrecht) O.M. Dekkers (LUMC, Leiden) L.P.G. Derde (UMCU, Utrecht) R. Ekhart (UMCU, Utrecht) E.H. Gisolf (Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem) F. Grüne (Erasmus MC, Rotterdam) J. Heimans (VUmc, Amsterdam) A.L. Heinen (Nysingh Advocaten, Arnhem) colofon 3 Auteurs (vervolg) E.J. Hoorn (Erasmus MC, Rotterdam) I.C.C. van der Horst (UMCG, Groningen) J.H. Hubben (Nysingh Advocaten, Arnhem) P.C. Huijgens (VUmc, Amsterdam) M.V. Huisman (LUMC, Leiden) P.W. Kamphuisen (AMC, Amsterdam) M. Kars (LUMC, Leiden) E.D. Kerver (AMC, Amsterdam) C. Kramers (UMC St Radboud, Nijmegen) B.J. Kullberg (UMC St Radboud, Nijmegen) A.M.J. Langers (LUMC, Leiden) J.C. ter Maaten (UMCG, Groningen) C.A. van Minnen (UMCG, Groningen) H. Monajemi (AMC, Amsterdam) T.J. Olgers (UMCG, Groningen) H.P.E. Peters (UMC St Radboud, Nijmegen) J.M. Prins (AMC, Amsterdam) R.S. van Rijn (Erasmus MC, Rotterdam) J.E. Roeters van Lennep (LUMC, Leiden) J.L.C.M. van Saase (Erasmus MC, Rotterdam) B.J.J.W. Schouwenberg (UMC St Radboud, Nijmegen) G. Schreij (UMCM, Maastricht) E.H. Serné (VUmc, Amsterdam) Y.M. Smulders (VUmc, Amsterdam) R.J.L. Stuyt (LUMC, Leiden) G.D. Valk (UMCU, Utrecht) F.L. van de Veerdonk (UMC St Radboud, Nijmegen) A.P.J. de Vries (LUMC, Leiden) J.F.M. Wetzels (UMC St Radboud, Nijmegen) W.J. Wiersinga (AMC, Amsterdam) R. Zietse (Erasmus MC, Rotterdam) S. Zweegman (VUmc, Amsterdam) Kortheidshalve worden hier alleen de auteurs vermeld die een bijdrage aan deze vierde editie hebben geleverd. 4 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Inhoudsopgave Voorwoord Lijst met afkortingen Hoofdstukken 1. Reanimatie 1.1 basic life support 1.2 Advanced life support 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.5 9. 9.1 Opvang instabiele patiënt Shock Acute pijn op de borst Acute dyspneu Bewustzijnsdaling en coma Acute buikpijn Cardiologie Acuut coronairsyndroom st-elevation myocardinfarct non-st-elevation myocardinfarct cardiogene shock Acuut hartfalen hartritmestoornissen tachycardie bradycardie digitalisschema (snel) Vasculaire geneeskunde hypertensieve crisis 13 15 21 21 23 27 31 35 37 39 43 47 47 48 50 51 52 55 56 63 64 67 67 InhoudsopgAve 5 5 12.6 11.6. 11.3 11.8.7 12.2 11.4 12.4 11.2 12. 10.3 10.1 10.5 12.7 12.1 12.3 9.6.5 11.2 9.2 12.6 12.c.9.2 12.8 12. 12.3 12.6.6 11.2 10.4 10.1 12.6.9 veneuze trombo-embolie: trombosebeen veneuze trombo-embolie: longembolie gebarsten aneurysma aorta abdominalis Bloedingen verbloedingsshock hemorragische diathese e.3 12.6.4 12.4 10.8.i.1 12.1 11. diffuse intravasale stolling bloeding bij antistolling epistaxis (neusbloeding) blaasbloeding Longgeneeskunde Respiratoire insufficiëntie Adult respiratory distress syndrome exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease Astma-exacerbatie hemoptoë spontane pneumothorax stridor Maag-darm-leverziekten gastro-intestinale bloeding perforatie (sub)acuut leverfalen galsteenkoliek Acute pancreatitis complicaties na endoscopische interventies bloeding perforatie post-eRcp-pancreatitis Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus sedatiegerelateerde complicaties Ileus darmischemie Acute dunnedarmischemie Acute ischemische colitis fulminate colitis/toxisch megacolon 72 75 78 79 79 81 83 85 88 88 91 91 93 94 95 96 98 99 101 101 105 106 110 111 114 114 115 116 116 118 118 120 120 121 122 6 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .5 10. 3 16. verbloeding) trombocytopenie met hemorragische diathese transfusiereacties Acute transfusiereacties uitgestelde transfusiereacties sikkelcelcrisis trombotische microangiopathie Endocrinologie Addinsoncrisis myxoedeemcoma thyreotoxische crisis diabetische ketoacidose hyperglycemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom hypoglykemie hypertensieve crisis bij feochromocytoom (zie § 9.3.3.1 13.3 16. 16.10 Acute appendicitis 12.5 Hematologie ernstige anemie (m.12.3.2.1) Nefrologie Acute nierinsufficiëntie Acute problemen bij peritoneale dialyse peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Acute problemen bij hemodialyse stolling van arterioveneuze fistel/shunt katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse overvulling bij patiënt met hemodialyse Acute water.1 16.4 14.7 15.3 15.4 16.3 14.6 14. 15.1 13.3 13.2 15.5 14.3.1 14.1 15.u. 14. 13.5 14.2 14.3.4 13.2.en elektrolytstoornissen hypovolemie hyponatriëmie hypernatriëmie hypokaliëmie hyperkaliëmie 123 124 127 127 130 131 132 133 134 137 139 139 140 142 145 148 150 151 153 153 159 159 160 160 161 161 161 162 165 165 166 169 172 175 InhoudsopgAve 7 .2 13.1 15.2 16.2.2 15.v.2 13.11 diverticulitis 13.2 15.3 15.1 15. 2.2 hypocalciëmie hypercalciëmie hypofosfatemie hyperfosfatemie hypomagnesiëmie hypermagnesiëmie Zuur-basenstoornissen metabole acidose metabole alkalose Respiratoire acidose Respiratoire alkalose Intoxicaties Algemene aspecten van intoxicaties psychofarmaca/anti-epileptica benzodiazepinen selectieve serotonineheropnameremmers serotoninesyndroom tricyclische antidepressiva lithium carbamazepine Antipsychotica maligne neurolepticasyndroom Analgetica/antipyretica salicylaten (m.3 18.3.8 18.10 16.3 18.6.2.2.2 18.3 17.n.9 16.3.3 18.2 17.4.5 18.8 16.1 18.6 18.2 18.4 18.1 18.2.11 17.3.6 16.4.6.7 18.2. 17.1 17. 18.2 18.3 18.4 18.1 18.4.2.2 18.2.4 18.1 18.1 18.4 18.6 18.2.7 16.5 18. aspirine) paracetamol overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen verslavende/stimulerende middelen opiaten cocaïne en amfetaminen bodypackersyndroom gammahydroxybutyraat etsende stoffen Alcoholen ethanol methanol 177 179 181 183 184 185 187 191 193 195 196 199 199 203 203 204 204 205 206 207 208 209 211 211 212 214 214 214 215 217 217 218 220 220 221 8 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .16.4. 5 staphylococcus aureus-sepsis 19.1 sepsis.4 20.10. septische shock 19.3) 19. ernstige sepsis.9 leverabcessen 19.3 20.18.10 urineweginfecties met systemische symptomen 19.2 calciumantagonisten 18.12.7 endocarditis 19.6.11 sepsis en neutropenie 19.2 20.2 hospital-acquired pneumonie 19.3) 19.6 Acute tropische geneeskunde koorts uit de tropen malaria Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) buiktyfus Amoebenabces (zie § 19.12.10.2.3 ethyleenglycol 18.1 20.1 bètablokkers 18.5 20.10.3 Acute bacteriële meningitis (zie § 22. 20.9) 20.4 meningokokkensepsis/meningitis (zie § 19.7 koolmonoxide 18.9) verdenking virale hemorragische koorts verdenking severe acute respiratory syndrome 223 224 226 228 229 229 230 231 233 233 235 237 237 237 238 240 242 243 244 246 247 248 249 250 251 252 253 255 255 256 257 259 259 260 261 InhoudsopgAve 9 .3 digoxine 19. Ernstige bacteriële infecties 19.15 Acute bacteriële artritis (zie § 23.1 community-acquired pneumonie 19.8 cholinesteraseremmers 18.1 en 22.6 kathetergerelateerde infecties 19.3 legionellapneumonie 19.10 Antihypertensiva 18.14 tuberculose 19.1 20.12 pneumonie 19.2 toxischeshock(-achtig) syndroom 19.12.9 koolwaterstoffen 18.13 parapneumonische effusie en pleura-empyeem 19.8 cholangiosepsis 19. 10 22.5 22.5.3 21.6 22.8 21.5.4 22.1.12 23. 22.1 23. 21.1 23.9 22.1 21.6 23. 23.3 23.2 23.2) epileptisch insult (tonisch-klonisch) (convulsieve) status epilepticus subarachnoïdale bloeding traumatisch intracranieel hematoom cerebrovasculair accident dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt Diverse onderwerpen Ziekenhuishygiëne methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap Isolatiebeleid prikaccidenten delier Anafylactische reactie (bijna)verdrinking/hypothermie duikongevallen decompressieziekte (caissonziekte) longoverdrukletsel Zonnesteek/hyperthermie maligne hyperthermie 263 263 264 265 266 266 267 268 269 269 271 271 271 271 273 275 275 275 276 277 278 279 281 283 283 283 284 289 291 293 296 298 299 300 301 303 10 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .3 23.3 22.8 22.7 21.5 21.4 23.11 22.1 22.21.7 22.1.2 23.4 21.2 22.6 21.2 23.5 23.2 21.1.7 Infecties bij aids/immuungecompromitteerden Pneumocystis-jiroveci-pneumonie Toxoplasma-gondii-encefalitis cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis cytomegalovirus retinitis herpes zoster waterpokken/gegeneraliseerde zoster mazelen sepsis bij hiv-geïnfecteerden tuberculose (zie § 19.14) Neurologie Algemeen emv-score (zie hoofdstuk 6) Acute bacteriële meningitis virale encefalitis cryptokokken meningitis (zie § 21.1 23.3) cerebrale toxoplasmose (zie § 21.9 22. 10 23.2 24.5 ernstige thiamine (vitamine-b1-)deficiëntie Acute mono.1 24.9 23.23.13 24.of oligoartritis verstopte port-A-cath pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke patiënten dakloze patiënten extravasatie van chemotherapie Acute juridische zaken geneeskundig behandelovereenkomst Informatie en toestemming beroepsgeheim en informatie aan derden staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden bekwaamheid en bevoegdheid 304 305 307 307 310 314 317 317 319 321 323 324 327 333 Register van trefwoorden Register van figuren en tabellen InhoudsopgAve 11 .8 23. 24.12 23.4 24.3 24.11 23. . een landelijk karakter te geven. Marcel Levi. zijn wij trots deze eerste nationale uitgave van het acute boekje te kunnen presenteren. dat door assistenten en specialisten uit alle opleidingsregio’s in Nederland wordt gebruikt. maar bruikbaar voor vrijwel alle specialisten en arts-assistenten in opleiding tot specialist in Nederland. dr. Wij hebben getracht een en ander zo praktisch mogelijk te houden en hebben ons daarbij beperkt tot de eerste 1-2 dagen van de behandeling. om zodoende snel goede medische beslissingen te nemen. internist vooRwooRd 13 . Dit boekje is tot stand gekomen onder auspiciën van de Nederlandsche Internisten Vereeniging. waarin voor het eerst op nationaal niveau richtlijnen voor de behandeling van tientallen veel voorkomende acute situaties worden beschreven. Namens de redactiecommissie.Voorwoord Het acute boekje is bestemd om artsen in acute situaties op het brede terrein van de Interne Geneeskunde te ondersteunen. Prof. Een logische volgende stap is dan ook dit boekje. Aanvankelijk geïnspireerd op een boekje uitgegeven door de internisten van het Slotervaart Ziekenhuis en de afgelopen 7 jaar als uitgave van de opleidingsregio Amsterdam-I. Een webversie van dit boekje zal voor het intranet van de verschillende ziekenhuizen in Nederland beschikbaar komen. mag het boekje zich al jaren verheugen in een brede landelijke belangstelling. binnen en buiten kantooruren. De hiervoor in het leven geroepen landelijke redactiecommissie en redactieraad hebben hierbij zeer brede steun gehad vanuit alle opleidingsregio’s in Nederland. is er aansluiting gevonden bij verschillende landelijke richtlijnen op divers gebied en is een volgende stap gezet in het zoveel mogelijk evidence-based maken van alle adviezen. Daarbij is het boekje opnieuw bijgewerkt. Met de terechte huidige aandacht voor de kwaliteit van de specialistische spoedeisende geneeskunde. Hiermee is nu dus een unieke uitgave verschenen. . Lijst met afkortingen ABCDE ACTH ACS ADH AF Afl AIHA AITP ALAT ALS ANA ANI (A)PTT ARB ARDS ASAT AT AV AV(N)RT AVPU BAL BCNU BiPAP BLS bpm BSE Ca CAD CAP CAPD CCU CK Cl Air – breathing – circulation – disability – exposure Adrenocorticotroophormoon Acuut coronairsyndroom Antidiuretisch hormoon Atriumfibrilleren Atriumflutter Auto-immuun hemolytische anemie Auto-immuun idiopathische thrombocytopenische purpura Alanineaminotransferase Advanced life support Antinucleair antilichaam Acute nierinsufficiëntie (Activated) partial thromboplastin time Angiotensinereceptorblokker Acute respiratory distress syndrome Aspartaataminotransferase Atriale tachycardie Atrioventriculair Atrioventriculaire (nodale) re-entrytachycardie Alert – verbal – pain – unresponsive Bronchoalveolaire lavage Bis-chloronitrosoureum (chemotherapeuticum afgeleid van mosterdgas) Bilevel-positive airway pressure Basic life support Beats per minute Bezinkingsnelheid van erythrocyten Calcium Catheter a demeure (verblijfscatheter) Community-acquired pneumonie Continue ambulante peritoneaal dialyse Coronary care unit (hartbewaking) Creatininekinase Chloor lIjst met AfkoRtIngen 15 . i. diffuse intravasale stolling Diabetische ketoacidose Diarree – urine-incontinentie – miosis – bronchospasme – emesis – lacrimatie – salivatie Diepveneuze trombose Electron beam computertomografie Epstein-barvirus Extracorporele circulatie Elektrocardiogram E causa ignota. van onbekende oorzaak Ethylenediaminetetraacetaat Eenheden Enterohemoragische Escherichia coli Eye opening – best Motor response – best Verbal response Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Vers bevroren plasma (FFP’s) Gammahydroxybutyraat Hospital-acquired pneumonie Hemoglobine Hepatitis-B-core Carboxyhemoglobine Hepatitis-B-surface antigen.CO COPD CPAP CPP CPR CRP CT CVD CVVH DAT DBP DDVAP DIC DKA DUMBELS DVT EBCT EBV ECC ECG e.c. diastolische bloeddruk Desmopressine Disseminated intravascular coagulation. EDTA EH EHEC EMV ERCP ESDEP GHB HAP Hb HBc HbCO HBsAg HbS(C) HbSS HBV Koolmonoxide Chronic obstructive pulmonary disease Continuous positive airway pressure Cerebral perfusion pressure Cardiopulmonale reanimatie C-reactief proteïne Computertomografie Centraalveneuze druk Continue venoveneuze hemofiltratie Directe antiglobulinetest Diastolic blood pressure. hepatitis-B-oppervlakteantigeen Hemoglobine-S(C) Homozygote sikkelcelziekte Hepatitis-B-virus 16 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . HCV HD HELLP HES HIV HPLC HRCT HSS HSV HUS IC ICP ICR IgM i. INR ITP i. elevated liver enzymes.4-methylenedioxymethamphetamine (XTC) Methemoglobine Magnesium Maligne neurolepticasyndroom Magnetische resonatieangiografie Magnetische resonatiecholangiopancreaticografie Magnetische resonatie-imaging Methicilline-resistente Staphylococcus aureus lIjst met AfkoRtIngen 17 . low platelets Hydroxy ethyl starch Humaan immunodeficiëntievirus High performace liquid chromatography High resolution computer tomografie Hyperglycemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom Herpessimplexvirus Hemolytisch uremisch syndroom Intensive care Intracranial perfusion pressure Intercostaalruimte Immunoglobuline-M Intramusculair International normalized ratio Idiopathische trombocytopenische purpura Intraveneus Kalium Kaliumchloride Linkerbundeltakblok Lactaatdehydrogenase Laagmoleculairgewichtheparine Lumpaalpunctie Left ventricular assist device Linkerventrikelejectiefractie Mean arterial pressure Molecular adsorbents recirculation system Medium care Mean corposcular volume 3. K KCl LBTB LDH LMWH LP LVAD LVEF MAP MARS MC MCV MDMA MetHb Mg MNS MRA MRCP MRI MRSA Hepatitis-C-virus Hemodialyse Hemolytic anemia.v.m. MTOR Na NaCl NHL NIPPV NOMI (non-)STEMI NSAID’s OAC PCA PCI PCP PCR PEA PEG PEP PJRT p. selectieve serotonineheropnameremmers Halfwaardetijd 18 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . SDD SEH SIRS SIADH SLE SOA SSRI’s t½ Mammalian target of rapamycine Natrium Natriumchloride Non-Hodgkinlymfoom Non-invasive positive pressure ventilation Niet-occlusieve mesenteriaal ischemie (non-)ST-elevation myocardinfarct Non-steroidal anti-inflammatory drugs.o.c. systolische bloeddruk Subcutaan Selectieve darmdecontaminatie Spoedeisende hulp Systemic inflammatory response syndrome Syndrome of inappropriate ADH-afgifte Systemische lupus erythematodes Seksueel overdraagbare aandoening Selective serotonin reuptake inhibitors. PPE PPI PPSB PT PTP PTU RBTB SARS SBP s. niet-steroïde antiontstekingsmiddelen Orale anticoagulantia Patient-controlled analgesia Percutane coronaire interventie Pneumocystis jiroveci-pneumonie Polymerase chain reaction Pulseless electrical activity Percutane endoscopische gastrotomie Post-exposure profylaxe Permanent junctional reciprocating tachycardia Per os Parapneumonische effusie Protonpompremmer ‘Vierfactorenconcentraat’ Protrombinetijd Posttransfusie purpura Propylthiouracil Rechterbundeltakblok Severe acute respiratory syndrome Systolic blood pressure. TBC TEE TIPS TMC TRALI TSH TTE TTP ULN VAS VF VT vWF Tuberculose Transoesophageale echografie (van het hart) Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt Toxisch megacolon Transfusion-related acute lung injury Thyroidstimulerend hormoon Transthoracale echografie (van het hart) Trombotische microangiopathie Upper limit of normal Visueel-analoge schaal Ventrikelfibrillatie Ventrikeltachycardie von-willebrandfactor lIjst met AfkoRtIngen 19 . 1 basic life support gecollabeerde patiënt Roep om hulp en beoordeel patiënt patiënt tekenen van leven (bewustzijn. ademhaling)? Indien nee Indien ja laat reanimatieteam bellen stabiliseer via Abcde-schema (zie hoofdstuk 2) start bls 30:2 (let op eigen veiligheid. start Als controleer eventuele behandelingsbeperking thoraxcompressies zijn essentieel voor overleving. infuusmateriaal) draag over aan reanimatieteam. gebruik masker) • geef zuurstof • Zorg voor i. ademweg. onderbreek deze zo kort mogelijk voor beademing of andere handelingen 20 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .-toegang • sluit aan op monitor laat reanimatiekar halen (zuurstof. uitzuigapparatuur.figuur 1.v. geef O2).ademhaling (look. frequentie 100 x/min. • Druk midden borstkas.2). • Ga door CPR 30:2 tot aankomst reanimatieteam of totdat patiënt zelf ademhaalt. • Neem leiding en alarmeer hulp. Cardiopulmonale reanimatie • Start 30 compressies en 2 beademingen en sein reanimatieteam. één beademing per seconde. .1. kin naar voren. 1. • Normale ademhaling → zie hoofdstuk 2. • Laat zuurstof. • Bij aankomst reanimatieteam → ALS (zie § 1. • Check veiligheid: mond op mondbescherming (bv. uitzuigapparatuur en infuusmateriaal halen (zit in reanimatiekar). • Controleer: . jaw thrust. . 4-5 cm diep. Beslis • Geen ademhaling → CPR. feel max. listen. schudden aan schouder). ResCue Key) of ballonkap en O2. chin lift. • Reanimatiebeleid (onduidelijk? → reanimeren). neus met duim en indexvinger dichtknijpen. ReAnImAtIe 21 . 10 sec).1 Reanimatie Basic life support Alarmeer en controleer • Gecollabeerde patiënt → registreer tijdstip.ademweg (head tilt. • Hoofd naar achter.bewustzijn (aanspreken. v. ademweg en ademhaling start basic life support 30:2 beoordeel hartritme Shockbaar vf/vt zonder output Niet shockbaar Asystolie/peA 1 2 min bls defibrilleren 200 j 1 x i.v.v 2 min bls 2 3 bij asystolie of peA < 60/min Atropine 3 mg i.v.v. 2 min bls Zoek behandelbare oorzaken Amiodaron 300 mg i.2 advanced life support controleer bewustzijn.v defibrilleren 200 j 1 x 4 2 min bls 5 2 min bls Adrenaline 1 mg i. 2 min bls Adrenaline 1 m i.v. Amiodaron 900 mg/24 uur continue 22 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .figuur 1. defibrilleren 200 j 1 x Ritmebeoordelingen iedere 2 min Adrenaline 1 mg i.-toegang defibrilleren 200 j 1 x 2 min bls intubatie Adrenaline 1 mg i. iedere 4 min eenmalig magnesiumsulfaat 750 mg i. 6 2 min bls Amiodaron 150 mg i.-toegang continueer bls 2 min bls Adrenaline 1 mg i. defibrilleren 200 j 1 x behandelbare oorzaken hypoxie hypovolemie hypo/hyperkaliëmie hypothermie tensiepneumothorax tamponade cordis toxisch trombo-embolie defibrilleren 200 j iedere 2 min Adrenaline 1 mg i.v.v.v. defibrilleren 200 j 1 x 2 min bls intubatie i.v. iedere 4 min eenmalig magnesiumsulfaat 750 mg i.v.v. -toegang.2 Advanced life support Aankomst reanimatieteam • Continueer BLS (CPR 30:2). Blok 8 • Amiodaron 900 mg/24 uur en 1 ampul magnesiumsulfaat i. of adrenaline 3 mg endotracheaal of 1 mg intraossaal.v. Blok 2 • Intubatie Blok 3 • Adrenaline 1 mg i. tabel 1. ReAnImAtIe 23 .v. • CPR 30:2 voor 2 min en i.2 reversibele oorzaken pea 4 T’s tensie (spannings)pneumothorax tamponade cordis toxisch (tablet) trombo-embolie (coronair/pulmonaal) 4 H’s hypoxie hypovolemie hypothermie hypo/hyperkaliëmie (of metabool als hypoglykemie of acidose) Blok 4 • Amiodaron 300 mg i.v. (bij hypomagnesiëmie of diureticagebruik eerder).2.1. • Sluit monitor aan (Defi-pads). zie tabel 1. • Controleer reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s). • Analyseer hartritme (QUICK-LOOK): VF/VT of asystolie/PEA? Ventrikeltachycardie/ventrikelfibrillatie zonder output Blok 1 • Cardioverteer 150-200J bifasisch (of 360J monofasisch). • Controleer hartritme: blok 1 herhalen in elke volgend blok bij persisterend VT/VF.v. mag meteen).v. Endotracheale intubatie patiënt Intubeer in het derde CPR-blok (is geen officiële richtlijn. • Controleer hartritme: vergroot zo nodig amplitude en verander weergegeven afleiding monitor (toch fijnmazig VF?). Blok 8 • Amiodaron 900 mg/24 uur en 1 ampul magnesiumsulfaat i.v.2).v. (bij hypomagnesiëmie of diureticagebruik). Blok 3 • Atropine 3 mg i. bij asystolie of PEA < 60 bpm anders 1 mg adrenaline. zie tabel 1. Blok 4 • Amiodaron 300 mg i. of adrenaline 3 mg endotracheaal of 1 mg intraossaal.v.Asystolie of pulseless electrical activity Blok 1 • CPR 30:2 gedurende 2 min en i.v. Blok 2 • Adrenaline 1 mg i. • Intubatie. 24 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Blok 1 herhalen in elke volgend blok bij persisterend asystolie/PEA. Bij een reanimatie is hier geen medicatie voor nodig.-toegang. zonder de massage te onderbreken. • Controleer reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s. v. onderkoeling hyperkaliëmie (dialysepatiënt?) hypokaliëmie longembolie Anafylaxie 1.v. 3. 4. of extracorporele circulatie) dan pas defibrilleren. • Indien reanimatie niet succesvol. 10 eh insuline met 50 g glucose (1 l dextrosewater 5%) i. leukocyten. ReAnImAtIe 25 .v. 32-34°C). draai de patiënte op de linker zij (30°) (in verband met cavacompressiesyndroom bij > 20 weken amenorroeduur) → spoedsectio binnen 5 min. troponine. 1. 2. CK-MB. • Citobloedafname (Na. familie).Bijzondere omstandigheden Zwangerschap 1. 2. denk aan orgaandonatie. creatinine. trombolyse). verdrinking Wanneer reanimatie stoppen? • Langer dan 30 min reanimeren is niet zinvol bij een normotherm persoon. ALAT.o. evt. • Duidelijkheid verkrijgen over aanleiding en relevante voorgeschiedenis (SOSband.4. kcl 10 mmol over 5-10 min i. 2. • I. clemastine 2 mg i. Reanimeer de moeder. verpleging. nefroloog.v. trombocyten. • Overleg met cardioloog (evt. 1.m. PO4. 2. 3. Adrenaline alleen boven de 30°c á 6 min in plaats van 3. magnesiumsulfaat 150 mg/ml 10 ml (6 mmol) over 5-10 min i. K.25 mmol) in 1-3 min i. overweeg trombolyse gevolgd door 40-60 min cpR. volumetherapie: 500 ml hes 130/0. 1. 1. LDH. ASAT. bij dialysepatiënt. CK. 2. calciumgluconaat (-glubionaat) 10 ml (2. lactaat. glucose. snelle intubatie bij bedreigde ademweg. PCI.4% 50 ml (50 mmol) i. citodialyse i. natriumbicarbonaat 8. intensivist IC-opname met hypothermietherapie (24 uur. Hb. of extracorporele circulatie) dan pas defibrilleren. mg).m. 2. Ca. Bij return of spontaneous circulation • ECG en arteriële bloedgasanalyse. 2. na. albumine. check elektrolyten (k. 1. ga door met cpR tot patiënt 30°c is (lucAs. ga door met cpR tot patiënt 30°c is (lucAs. coolguARd.o. ca. spijtserum).v.v.v. prednisolon 1 mg/kg i. coolguARd. http://www. Bevestig de identiteit van de patiënt bij de familie.php/doclibrary/en/14/1/.erc. UTSTEIN style CPR report.php/guidelines_download/. Informeer naar de wens voor maatschappelijke/geestelijke ondersteuning. stelt u zich voor met naam en functie.reanimatieraad. 26 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .nl. • Documenteer overlijden conform ziekenhuisprotocol. Referenties • • • European Resuscitation Council.Familiegesprek • • • • Voer het gesprek het liefst niet alleen. http://www.edu/index. Nederlandse Reanimatieraad.edu/index. Zoek een rustige kamer.erc. Debriefing en documentatie • Debrief met het reanimatieteam. Wat was goed? Wat kon beter? • Documenteer het verloop van de reanimatie volgens UTSTEIN style-criteria. www. intubatie).luister: stridor. chin lift. • Is patiënt aanspreekbaar? Bij een adequate respons is de luchtweg open. zuurstof geven. hulpspieren. symmetrie.v. tweede ICR midclaviculair opzoeken. jaw thrust.2. • Verricht bij spanningspneumothorax naaldthoracocentese (min. de ademhaling aanwezig en de cerebrale perfusie intact. • Controleer ademhaling (kijk. B = Breathing Doel: zoeken naar en behandelen van levensbedreigende bronchospasmen. longoedeem en spanningspneumothorax. crepiteren. 16G naald met spuit. percussie. . A = Airway Doel: luchtweg vrijmaken. opvAng InstAbIele pAtIënt 27 . Voor hypotensie zie § 8. luister en voel max. braaksel). • Monitor CO2 na intubatie. aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib. • Controleer ademweg (head tilt. Cave: ernstig COPD.-toegang en thoraxdrain. Opvang instabiele patiënt Primary assessment Stabiliseer vitale functies volgens onderstaand ABCDE-schema. • Cave: cervicaal letsel → geen chin lift.kijk: ademfrequentie. ademweghulp (mayotube.25/25 oplossing). 10 sec). zie hoofdstuk 1. 10 sec): . bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule). rhonchi. . • Indien geen ademhaling → start reanimatie. • Geef bij longoedeem en SBP > 100 mmHg furosemide 80 mg i. corpus alienum. • Geef bij bronchospasme verneveling met salbutamol (5 mg in 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg in 2 ml) of combivent (4 ml van 0.v. kleur. • Geef 15 l/min 100% zuurstof via non-rebreathing-masker. luister en voel max. • Monitor zuurstofsaturatie. daarna i.voel: tracheastand. beoordelen nekletsel. links-rechtsverschil. evt. • Controleer ademhaling (kijk.2. 28 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Controleer plasmaglucose. • Verricht i. • Controleer de circulatie: . .C = Circulation Doel: zoeken naar en behandelen van shock. Bij verdenking meningitis verricht LP en geef snel antibiotica (geen onnodig uitstel in verband met LP en/of CT).m. • Elke patiënt met shock dient te worden geïnfundeerd (bv. bewustzijn. elke 5 min tot max.3. tongbeet).v.9%). 0.voel: pols (carotis). • Behandel naar onderliggende oorzaak shock (zie hoofdstuk 3). incontinentie. inlopen max. neem gelijk bloed af. bloeddruk. pupilreacties en glucose á 30 min. • Monitor aanvankelijk continu pols. opioïdoverdosering. liefst 2 dikke naalden.-toegang. 500 cc NaCL 0. D = Disability Doel: zoeken naar en behandeling van levensbedreigende aandoeningen met bewustzijnsverlies zoals hypoglykemie.v. controleer glucose binnen 15 min. 50 mg/min. Bij (verdenking) hypoglykemie geef 100 ml glucose 20% of 50 ml glucose 50% cito i. • Controleer tekenen van meningisme.v. Indien afwijkend consulteer neuroloog. souffles. Bij status epilepticus.).o. geef 1 mg clonazepam i.4 mg = 1 ml cito i. en/of glucagon (1 mg i. bloeddruk. Indien onvoldoende effect fenytoine 20 mg/kg toevoegen. infectie en status epilepticus. trekkingen. • Zorg voor i. • Bij opiaatoverdosering. echter cave onttrekking) of intubatie. . • Controleer tekenen van epilepsie (bewustzijnsverlies. Indien geen effect spoedconsult neuroloog. ritme/ECG. overweeg naloxon (0. huid.kijk: kleur. radioloog en/of neuroloog een CT-cerebrum bij onbegrepen verwardheid/coma. • Controleer bewustzijn. in 10 min herhalen op geleide van bloeddruk tenzij er aanwijzingen zijn voor ventrikelfalen of aritmie.v. middels AVPU-schema (zie tabel 2. • Monitor bewustzijn (EMV-score).15 mg/kg of patiënt uit insult is.v.1) of EMV-score (zie hoofdstuk 6). CVD. Zie § 22. • Controleer pupilreacties en respons op licht.luister: harttonen. woonomstandigheden. allergieën. • Denk aan evt. NSAID. Start pijnmedicatie. waarbij 0 geen pijn is. • Adequate expositie. wel/geen IC-opname). medicatie.1). • (Hetero)anamnese. indien geen contraindicatie (cave: evaluatie chirurg is geen contra-indicatie): . • Verricht aanvullend onderzoek. • Verricht lichamelijk onderzoek met patiënt volledig ontkleed (head-to-toe). inclusief voorgeschiedenis. lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek om een (differentiaal)diagnose en behandelplan op te stellen. • Bij pijn. opvAng InstAbIele pAtIënt 29 . anesthesist. Secondary assesment Doel: na stabilisatie van vitale functies aanvullende informatie verkrijgen middels anamnese. dus patiënt volledig ontkleden! Cave: hypothermie. purpura.milde pijn (VAS 0-3): paracetamol. om hulp (supervisor.tabel 2. preëxistent functioneren. drugs. Reassesment Doel: beoordelen van het effect van ingezette behandelingen in de primary assessment.matige pijn (VAS 4-6): paracetamol. behandelbeperkingen van patiënt (reanimatiecode. stigmata (van endocarditis. . • Beoordeel de ernst van de situatie en vraag evt. beoordeel ernst met behulp van VAS (zie figuur 2. intoxicaties. • Indien blijvend ABCDE instabiel → reanimatie (zie hoofdstuk 1). leverziekten). • Bij verslechtering terug naar primary assessment en opnieuw ABCDE doorlopen. intensivist). huiduitslag.1 avpu -schema A = alert v = verbaal p = pijn u = unresponsive patiënt is alert en bij bewustzijn patiënt reageert op verbale prikkeling patiënt reageert op pijnprikkel patiënt reageert op geen enkele prikkel E = Exposure • Controleer temperatuur. en 10 de meest erge pijn. NSAID met toegevoegd codeïne/ tramadol. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Referenties • • Acute medical emergencies. voedingsbeleid en/of dieet. Zo nodig overschakelen naar langer werkend opiaat (oxycodon. Cochrane Database Syst Rev 2007. et al.v. 30 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Zie voor specifieke ziektebeelden hoofdstuk 3-7. • Denk aan tromboseprofylaxe. fysiotherapie. • Geef antibiotica < 1 uur bij verdenking (ernstige) infectie.3:CD005660. the practical approach. Textbook 2001. minder bij ouderen en cardiorespiratoire depressie).0 μg/kg rustig i.11.1 voor omrekentabel. Zie § 23. • Kom tot een werkdiagnose (differentiaaldiagnose). methadon). Manterola C.. Advanced life support group. na 5-10 min optitreren tot VAS < 4.1 pijnschaal figuur 0 1 2 3 4 5 0 Geen pijn 1 2 Lichte pijn 3 4 Matige pijn 5 6 Ernstige pijn 7 8 Zeer ernstige pijn 9 10 Ondraaglijke pijn Definitieve zorg Stel een werkdiagnose op en zet verdere therapie in. 2. infuusbeleid. meestal tot 2-3 μ/kg.- ernstige pijn (VAS 7-10): fentanyl (0.5-1. reanimatiecode. -vulling (500 ml NaCl 0. • Airway: controleer vrije ademweg. inadequate weefselperfusie en oxygenatie. • Verminderde arteriële vaattonus: zie distributieve shock. Oorzaak Shock kan worden geïnduceerd door elke ziekte die invloed heeft op perfusie en oxygenatie: • Verminderde zuurstofopname in de long: acuut respiratoir falen.g. Maak ECG.v. Start i. tachycardie. onrust en afnemende diurese zijn vroege tekenen. • Verminderde cardiale functie: zie cardiogene shock. longoedeem en spanningspneumothorax. Elke comateuze patiënt met shock dient te worden geïntubeerd. Shock Algemeen Klinisch syndroom t. • Bij astma cardiale en SBP > 100 mmHg. Cave: niet bij astma cardiale of cardiogene shock.9% of plasma-expanders in 15 min. geef direct 15 l/min O2 via non-rebreathingmasker. de benen omhoog. shock 31 .v. Cave: bloeddrukdaling is een laat verschijnsel van shock. herhalen bij onvoldoende effect) tenzij ventrikelfalen (myocardinfarct. • Verminderde veneuze return: zie hypovolemische en obstructieve shock.v. en neem bloed af. • Bij uitgebreide vulling (> 4 l in < 1 uur) verwarmde producten geven. Primary assessment • Stabiliseer volgens ABCDE (zie hoofdstuk 2). orthopnoe. • Disability: zoek naar en behandel status epilepticus.-toegang. • Leg de patiënt plat met evt. start furosemide 80 mg bolus i. zorg voor i. longoedeem. bij voorkeur 2 dikke infuusnaalden in ellebogen.3. oedeem) of ernstige aritmie. • Circulation: beoordeel circulatie. hypoglykemie. meningitis en intoxicatie. Sluit patiënt aan op monitor en bewaak hartritme. • Verminderde zuurstofopname en verbruik door de weefsels: bij sepsis of intoxicatie.v. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. sepsis. • Obstructieve shock: blokkade van de circulatie: .a. • Aanvullende diagnostiek: laboratoriumonderzoek (o. arteriële bloedgas. gastro-intestinaal. 3e ruimte’ (ileus.klepinsufficiëntie.dehydratie: diarree. kruisbloed.addisoncrisis (ook deels hypovolemisch).anafylactische shock. • Monitor diurese per uur. verlies sympathicustonus (bv. pancreatitis). . .bloedverlies: trauma.toxines/medicatie: intoxicatie (CO. bloedbeeld.5 ml/kg/uur. .Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema en beoordeel effect van reeds ingezette therapie. spijtserum. aneurysma. ‘sequestratie in zgn. cyanide). trombocyten. heteroanamnese) en volledig lichamelijk onderzoek.massale longembolie. • Distributieve shock: afname systeemweerstand: . toxicologie. Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Hypovolemische shock: tekort aan effectief circulerend volume: . . Secondary assessment • Anamnese (evt. 32 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . transfusiereactie. lactaat). K. .neurogene shock. . SIRS.myocardinfarct/ischemie. Na. • Streef naar Hb > 5. creatinine. Cl. • Streef naar urineoutput > 0. hoge dwarslaesie).ritmestoornis. braken. bij voorkeur via blaaskatheter met urimeter. e. bloedkweken. • Maak een differentiaaldiagnose. Cave: diagnostische aanwijzingen gericht op onderliggende oorzaak van shock (zie differentiaaldiagnose).5 mmol/l vanwege oxygenatie weefsels. • Streef naar perifere saturatie > 95% (cave: onbetrouwbaar bij slechte circulatie). • Cardiogene shock: pompfalen: . . • Streef naar MAP > 65 mmHg. Hb.g. zweten. INR. psoasbloeding. Definitieve zorg • Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken). thoraxfoto. verhoog op geleide van bloeddruk. Zie § 19. ga over tot verwarmde infusie bij vulling > 4 l in < 1 uur.v. start inotropie (start dopamine 3-5 μg/kg/min. hypersonore percussie. Bij SBP < 100 mg. pijn op de borst. Later beeld van hypovolemische shock. lage cardiacoutput. bloedproducten. longoedeem. verhoog in 15-30 min tot 20 μg/kg/min.2. Herkennen en behandelen Septische shock/SIRS Herkennen: ‘warme shock’.0 μg/kg/min i. Spanningspneumothorax Herkennen: obstructieve shock. bloedverlies. Behandeling: verricht cito pericardiocentese. pijn op de borst. trage capillary refill. bleek. tachycardie. Hypovolemisch Herkennen: ‘koude shock’. Cardiogene shock Herkennen: ‘natte dyspneuïsche shock’. Zie § 8.g. Behandeling: elektrocardioversie bij ritmestoornis. onder ritmebewaking. dehydratie. overvulling (verhoogde CVD. dyspneu. verminderde cardiale output. geef antibiotica binnen 1 uur conform lokale antibioticaprotocol of SWABrichtlijn. hypoxie. bleek. koude acra. koud. spanningspneumothorax. tachycardie. Zie § 10. scheefstand trachea naar contralaterale zijde.2-1. shock 33 . Behandeling: snel vullen met 0.- harttamponade. afwezig ademgeruis. cyanose.v. pulsus paradoxus en soms pericardwrijven en pijn op de borst.9% NaCl. Als SBP < 80 mmHg blijft ondanks dopamine/ enoximone kan norepinephrine 0. Harttamponade Herkennen: cardiogene shock met hoge CVD. perifeer oedeem). geef evt. tachypnoe.9% NaCl 500 cc/10 min. worden toegevoegd). wijde polsdruk.1. koorts. herhalen o. warme huid. Behandeling: vullen met 0. bloeddruk en pols. Daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan®) 2 μg/kg/min.1. geef lisdiureticum en/of nitraten bij SBP > 100 mmHg. verminderde urineoutput. hoge CVD. Behandeling: cito naaldthoracocentese (min. spuit met 16G-naald, 2e ICR midclaviculair opzoeken, aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib, bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule), daarna i.v.-toegang en thoraxdrain. Zie § 11.6. Massale longembolie Herkennen: obstructieve shock, hoge CVD, rechtsfalen, lage cardiac output, dyspneu, onbegrepen hypoxie, verhoogd risico (anamnese). Behandeling: geef 1 liter kristalloïden < 20 min i.v., start therapeutische dosis LMWH (overweeg bolus (heparine) i.v.). Bij niet reagerende shock (SBP < 80 mmHg) trombolyse, heparine en inotropica op IC overwegen. Zie § 9.3. Anafylactische shock Herkennen: allergische reactie, exantheem, urticaria, angio-oedeem, dikke tong. Cave: airway (oedeem larynx), breathing (bronchoconstrictie) en circulation (hypotensie). Behandeling: stop uitlokkend agens (geneesmiddel, transfusie etc.). Bij shock en/of ernstige bronchospasme is adrenaline (0,3-0,5 ml van 1:1000 oplossing i.m.) de belangrijkste behandeling. Daarna direct antihistamine (clemastine 2 mg i.v.) geven. Verder salbutamol (5 mg in 1 ml)-inhalatie bij bronchospasmen en snelle i.v.-vulling (500 cc in 10 min, herhalen o.g.v. hemodynamiek). Geef 25 mg prednisolon (of 25 mg Di-Adreson-F) i.v. ter voorkoming van late allergische reactie. Zie § 23.3. Addisoncrisis Herkennen: suf, hypotensie, hypoglykemie, hyperpigmentatie, elektrolytafwijkingen, koorts, braken, buikpijn. Behandeling: geef direct (evt. na afname van cortisol en ACTH) steroïden: hydrocortison 100 mg bolus i.v. opgelost in 50 cc NaCl 0,9% in 15 min inlopen, gevolgd door hydrocortisoninfuus 10 mg/uur i.o.m. internist. Daarnaast i.v.-vulling NaCl 0,9% 500 cc in 10 min, herhalen o.g.v. bloeddruk. Zie § 14.1. Referenties • • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34:17. 34 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 4. Acute pijn op de borst Primary assessment • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2), en zoek daarbij gericht naar de acuut levenbedreigende oorzaken: myocardinfarct, longembolie, spanningspneumothorax, dissectie van de (thoracale) aorta. • Airway: controleer vrije ademweg en geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing-masker. • Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax, bronchospasmen en longoedeem. • Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Sluit patiënt aan op monitor met bewaking van hartritme. Maak ECG. • Meet bloeddruk (en pulsaties) aan beide armen (en voeten) om een dissectie te onderkennen. • Verricht X-thorax en arterieel bloedgasanalyse. • Start evt. behandeling gericht op de levensbedreigende oorzaak. Reassessment • Opnieuw het ABCDE-schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is. • Verricht i.o.m. radioloog een CT-angio bij verdenking longembolie/dissectie als patiënt stabiel is. • Pijnbestrijding conform hoofdstuk 2. (nitroglycerine start 1 mg/uur ophogen 0,5 mg/uur o.g.v. kliniek/pijn en fentanyl 0,5-1,0 μg/kg i.v., zo nodig herhalen). Secondary assessment • Anamnese: - cardiale ischemie: typische angina pectoris, cardiovasculaire risicoprofiel?; - longembolie: dyspneu, hemoptoë, risicofactoren DVT, Wells-score?; - dissectie: scheurende pijn tussen schouderbladen, risicofactoren arterieel vaatlijden; - overige: maagklachten, trauma etc. • Volledig lichamelijk onderzoek. Let in het bijzonder op CVD, s.c. emfyseem hals, harttonen en souffles, ademgeruis, pleura- en pericardwrijven, lokale opwekbare drukpijn, perifere pulsaties (symmetrie en kracht) en bloeddruk (armen en benen). Acute pIjn op de boRst 35 • Maak een differentiaaldiagnose (zie verder). Cave: tot 50% zal cardiovasculair van origine zijn! • Gericht aanvullend labonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, transaminasen, amylase, CK, LDH, troponine, stolling, D-dimeer). • Maak ECG, verricht een X-thorax, arteriële bloedgasanalyse en evt. CT-angio (indien niet al eerder gebeurd). Definitieve zorg Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken). Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Cardiovasculair: - ischemie; - pericarditis; - aorta dissectie. • Pulmonaal: - longembolie; - pleuritis; - pneumonie; - pneumothorax. • Gastro-intestinaal/abdominaal: - reflux oesofagitis en/of spasmen; - oesphagusruptuur/boerhaavesyndroom; - ulcus maag of duodenum; - galsteenkoliek/cholecystitis; - pancreatitis. • Thoraxwand: - costochondraal, myogeen; - herpes zoster. • Psychogeen/overig: - hyperventilatiesyndroom/paniekstoornis; - depressie. Referenties • • • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Cayley W. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician. 2005;72:2012. Erhardt L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur heart J. 2002;23:1153. 36 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 5. Acute dyspneu Primary assessment • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (hoofdstuk 2) en zoek daarbij gericht naar de acuut levensbedreigende oorzaken: luchtwegobstructie, ademhalingsproblemen (acuut ernstig astma, COPD-exacerbatie, longoedeem, spanningspneumothorax), circulatieproblemen (hypovolemie, longembolie, linkerventrikelfalen, harttamponade, aritmie). • Airway: controleer vrije ademweg, cave: obstructie/corpus alienum, evt. heimlichmanoeuvre, en geef zuurstof 15 l/min via non-rebreathing-masker. Ook bij astma/COPD ‘hypoxie is dodelijk, hypercapnie niet’. Later titreren o.g.v. bloedgasanalyse en perifere saturatiemeting. • Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax, bronchospasmen en longoedeem. • Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Sluit patiënt aan op monitor met bewaking van hartritme. Maak ECG. • Verricht een X-thorax en arteriële bloedgasanalyse. • Start behandeling: denk aan nitraten, bronchodilatoren, diuretica, drainage van spanningspneumothorax, LMWH. Reassessment • Controleer stabiliteit, opnieuw het ABCDE-schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is. • Titreer zuurstoftoediening o.g.v. perifere saturatie (> 90%) en bloedgassen (i.v.m. risico op hypercapnie). Secondary assessment • Anamnese: - astma/COPD: allergie, atopie, frequentie, roken, sputum, infectie, medicatie; - longembolie: dyspneu, hemoptoë, risicofactoren DVT, Wells-score?; - cardiaal: infarct, orthopneu, nycturie, palpitaties, pijn op de borst. • Volledig lichamelijk onderzoek. Let in het bijzonder op ademfrequentie, cyanose, CVD, harttonen en souffles, ademgeruis, pleura- en pericardwrijven, perifere pulsaties en zo nodig bloeddruk. • Maak een differentiaaldiagnose (zie volgende pagina). Acute dyspneu 37 • Gericht aanvullend labonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, troponine, INR, D-dimeer, NT-pro-BNP). • Maak ECG, verricht een X-thorax en arteriële bloedgasanalyse (indien niet al eerder gebeurd). • Evt. drainage van pneumothorax of van pleuravocht met aanvullend onderzoek van pleuravocht (cytologie, kweek, grampreparaat, LDH, pH, totaaleiwit, glucose, differentiatie). Definitieve zorg Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken). Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Pulmonaal: - pneumonie; - ARDS; - pleuravocht; - corpus alienum; - luchtweg: laryngeaal, anafylaxie. • Cardiovasculair: - angina pectoris; - tachyaritmie. • Metabool: - Kussmaul-ademhaling bij metabole acidose; - anemie. • Psychogeen: - primaire hyperventilatie. • Cerebraal: - hersenstambloeding. Referenties • • Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach. Textbook 2001. Januzzi JL, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol. 2008;101(3):S29-38. 38 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 6. Bewustzijnsdaling en coma Primary assessment • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). • Airway: controleer vrije ademweg en geef 15 liter O2 via non-rebreathingmasker. Cave: evt. nekletsel, zeker indien comateus gevonden op rare plek (onder aan trap etc.). Bij EMV-score < 8 en/of afwezige braakreflex is luchtweg potentieel bedreigd, overweeg dan intubatie. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen, longoedeem, spanningspneumothorax. Bij coma vaak lage ademfrequentie (< 10 bpm). Overweeg (i.o.m. intensivist/anesthesist) naloxon (2 mg i.v.) bij ernstige bradypneu (< 8/min) met verdenking opioïdoverdosering (bekend gebruik, miosis) en noodzaak tot intubatie. • Circulation: controleer circulatie en zorg voor i.v.-toegang. Neem bloed af inclusief arteriële bloedgas, glucose en toxicologieonderzoek. Bij shock en coma start snelle i.v.-vulling en overweeg intubatie. • Disability: beoordeel EMV-score/glasgow-comaschaal (zie tabel 6.1). Zoek en behandel acuut levensbedreigende aandoeningen: hypoglykemie, status epilepticus, CVA/subarachnoïdale bloeding, intoxicaties (opioïden), infectie (meningitis/encefalitis). Glucose bij hypoglykemie, antidota zoals naloxon (0,4 mg i.v. zo nodig elke 3 min herhalen tot 2 mg) bij opioiden, antibiotica (bv. ceftriaxon 2000 mg i.v. met evt. amoxicilline 2000 mg i.v.) volgens SWAB-richtlijn of lokaal protocol inclusief steroïden (dexamethason 4 dd 10 mg i.v.) bij meningitis, anti-epileptica bij status epilepticus (zie hoofdstuk 2 onder disability of hoofdstuk 22.8). Cave: pupillen, neurologische uitval, insulten/trekkingen, nekstijf heid (m.u.v. trauma). • Controleer bij familie en verpleging of patiënt een behandelingsbeperking heeft. Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema. • Beoordeel effect van reeds ingezette therapie. bewustZIjnsdAlIng en comA 39 v. ademhalingspatroon).1 emv-score E = Eye opening 4 opent ogen spontaan 3 opent ogen op aanspreken 2 opent ogen op pijnprikkel 1 opent ogen niet M = best Motor response 6 voert eenvoudige opdracht uit 5 lokaliseert een pijnprikkel 4 normale flexie op pijnprikkel 3 abnormaal buigen op pijnprikkel 2 extensie op pijnprikkel 1 geen reactie op pijnprikkel V = best Verbal response 5 georiënteerd in tijd. evt. fundi.tabel 6. focale neurologische uitval (spontane motorische repons en op pijn.m. tonus). maar geen conversatie mogelijk 2 kreunt alleen 1 t geen verbale uitingen geïntubeerde patiënt Secondary assessment • Uitgebreide hetero-anamnese en informatie verkrijgen. • Lichamelijk onderzoek met schatten niveau van bewustzijnsdaling (EMVscore. beoordelen hersenstamfuncties (pupilresponsen. oogbewegingen. doch verward 3 spreekt. intubatie-indicatie. indien < 8 elke 15 min herhalen) i. cornea reflex. 40 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . reflexen. plaats en persoon 4 conversatie mogelijk. Acute medical emergencies. • Indien na secondary assessment geen duidelijke diagnose.hypoxie. . bij benzodiazepinen (cave: risico op insulten).v. .v. methanol. • Verricht verdere analyse gericht op onderstaande differentiaaldiagnose. consulteer neuroloog voor CT hersenen en LP. werkdiagnose: glucose (50% 50 ml i.5 mg i. elektrolyten incl. Ca. . Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Primair cerebraal: .ischemisch.drugs: alcohol.hypertensieve encefalopathie. . 2007. anticonvulsiva etc. flumazenil 0.v. . opiaten.trauma.status epilepticus/post-ictaal.exposure: CO. Crit Care Med. intracerebraal).) bij hypoglykemie. Ca.of nierfalen.hypothermie. Stevens R. bij alcoholverslaving. . . cortisol. • Psychiatrisch Referenties • • • Advanced life support group. addisoncrisis.intracraniële bloeding (subarachnoïdaal.• Zet behandeling in voor evt. TSH. GHB. thiamine 500 mg i. bij opiaten. .massa-effect: tumor.4 mg i. et al. creatinine. hypothyreoïdie.wernicke-encefalopathie. evt.afwijkingen in elektrolyten: Na.. antagonist bij intoxicaties (naloxon 0. opiaten. 2006. cocaïne. leverenzymen. . neuroleptica. the practical approach.lever. . bewustZIjnsdAlIng en comA 41 . Approach to the comatose patient.v.medicatie overdosis: benzodiazepinen. hypercapnie. ammoniak. waarna glucose 40% 1 ml/kg i. stolling. Textbook 2001. Concept multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. • Metabool: . . . . epi-/subduraal. hydrocefalus. CBO. abces.endocrien: hypoglykemie.v. evt.34:31-41. . dan dubbele i. Verricht ECG. • Beoordeel effect van reeds ingezette therapie.4. Neem bloed af inclusief kruisserum en bloedgas. dunnedarminfarct (mesenteriaal trombose). vervoerspijn) van pijn.-vulling. infectierisico. • Airway: controleer vrije ademweg en geef 15 l/min O2 via non-rebreathingmasker. en voorgeschiedenis gericht op levensbedreigende oorzaken: hypovolemische shock (gastro-intestinale bloeding. pneumonie/myocardinfarct met pijn in bovenbuik en beperking thoraxwandbewegingen. abdominale sepsis (bv. alle tracti screenen. plaats. Bij vitale indicatie stolling courigeren en antistolling couperen. druk vanuit de buik op het diafragma. • Afwijkingen in airway en breathing kunnen ontstaan door metabole acidose. trauma. karakter.-toegang. zwangerschap. defecatie. voedsel. duur. Vraag bij acute buikpijn en shock snel de chirurg in consult en laat een spoedecho maken ter uitsluiting van geruptureerd AAA.7. longoedeem en spanningspneumothorax. diabetische ketoacidose. ontstaan. ectopische zwangerschap. beïnvloedende factoren (houding.v. medicatie.v. acuut myocardinfarct. • Wees beducht op shock. Zie § 10. intoxicaties. of beginnende shock. acute pancreatitis. Reassessment • Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE-schema. • Circulation: beoordeel de circulatie en zorg voor i. Secondary assessment • Anamnese: o. miltruptuur).a. darmperforatie). • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen. zowel septisch als hypovolemisch. Bestel ongekruist bloed bij lekkend aneurysma of gastro-intestinale bloeding met shock.-toegang creëren. Acute buikpijn Primary assessment • Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). lekkend aneurysma aorta abdominalis. Let vooral op tekenen van shock. Let specifiek op levensbedreigende oorzaken: hypovolemische shock (gastro-intestinale bloeding. Geef i. lekkend Acute buIkpIjn 43 . cardiovasculair risicoprofiel.v. Differentiaaldiagnose (meest voorkomend) • Gastro-intestinaal: . leverabces. buikonderzoek inclusief liezen/breukpoorten. Cave: er is geen belemmering voor het geven van adequate pijnstilling: dit heeft geen invloed op de uiteindelijke behandeling en prognose van patiënten met acute buikpijn. • Pancreas. Echografie is vooral zinvol bij verdenking op galsteenlijden en ectopische zwangerschap. een VAS-score en spreek pijnstilling af. Zie hoofdstuk 2. loslaatpijn. gebruik evt. psoaspijn. Breng bij heftig braken een maagsonde in.hepatitis. . inflammatoir darmlijden. urineonderzoek. bewegingsdrang. . tenzij klinische verdenking op perforatie of extra-abdominale oorzaak. Registreer ernst van de pijn. leverenzymen. .gastro-enteritis.• • • • • • • • aneurysma aorta abdominalis. zwangerschapstest. miltruptuur). In overige gevallen vaak weinig conclusieve uitslag. Routinematig verrichten van buikoverzichtsfoto en thoraxfoto heeft een beperkte diagnostische waarde.appendicitis. . darmperforatie). . mate van onrust/ziek zijn. lever. Lichamelijk onderzoek. acute pancreatitis. Zet aanvullende diagnostiek en behandeling in. Kussmaul-ademhaling. . genitalia en recto(vaginaal) toucher.pancreatitis. troponine. ECG. acuut myocardinfarct. amylase.ulcus pepticum. dunnedarminfarct (mesenteriaal trombose). Vraag bij verdenking op peritoneale prikkeling consult aan bij chirurg. diabetische ketoacidose.cholecystitis. CT-scan van het abdomen heeft in de meeste gevallen de voorkeur indien aanvullende diagnostiek gewenst is. cholangitis. koorts.intestinale ischemie. Denk bij laboratoriumdiagnostiek aan arteriële bloedgasanalyse. ectopische zwangerschap. milt: . huidlaesies. 44 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . abdominale sepsis (bv.darmobstructie en/of perforatie. gericht op de meest waarschijnlijke diagnose.diverticulitis. tekenen van anemie. . galwegen. pericarditis.3:CD005660.retroperitoneale bloeding. 2007 Jul (18).diabetische ketoacidose.m. Retroperitoneaal: .sikkelcelcrisis.salpingitis. . Buikwand: . et al. Manterola C. Endocrien: . pneumothorax. Gynaecologisch: .spontane bacteriële peritonitis.myocardinfarct. . Textbook 2001. Ned Tijdschr Geneesk.148(50):2474-80. Mahler CW. Overige: . . Supradiafragmatisch: .of uretersteen.ectopische zwangerschap.pyelonefritis. Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn.pneumonie. the practical approach. . .addisoncrisis. 2004. .nier.aneurysma aorta.miltbloeding/-infarct. et al.• • • • • • • .of femoraalbreuk. Urinewegen: . rectushematoom.herpes zoster. .torsie/cyste van ovarium. . Analgesia in patients with acute abdominal pain. Referenties • • • Advanced life support group. Acute buIkpIjn 45 . .beklemde lies. Acute medical emergencies. Cochrane database syst rev. . • Lichamelijk onderzoek: vegetatieve verschijnselen. CVD. 8.coronair spasme. ouderen. nadat bv. . langer dan 15 min durend. . Diagnose • Anamnese: pijn of drukkend gevoel op de borst in rust met karakteristieke lokalisatie. cARdIologIe 47 . veranderd (‘dynamisch’) ECG ten opzichte van eerder ECG (polikliniek. bloeddruk.1 Cardiologie Acuut coronairsyndroom Algemeen De diagnose ACS wordt gesteld aan de hand van klinische. • Aneurysma dissecans aorta thoracalis ascendens. pols. met vegetatieve verschijnselen. lokalisatie van het infarct (anterior/inferior/posterior/lateraal) of het bestaan van een bundeltakblok. ECG. kan met medicamenteuze (voor)behandeling worden gestart. . ambulance). een ECG is gefaxt. Oorzaken Artheriosclerose met plaqueruptuur of coronaire dissectie → trombusvorming en/of spasme. iatrogeen). • ECG (ten tijde van pijn): repolarisatiestoornissen.embolie (trombus.coronair trauma (scherp of stomp thoraxtrauma). klepkalk. evt. Op basis van het ECG wordt ACS in (non)-STEMI en instabiele angina pectoris ingedeeld. Al dan niet in overleg. Het vaststellen van de diagnose (bv. Cave: atypische presentatie bij diabetes mellitus. ventrikelseptum-. vegetatie. tumor). Bij transmurale ischemie bestaat veelal ST-elevatie en bij non-STEMI is de ischemie meestal niet transmuraal (subendocardiale ischemie of infarcering).8. volgens ECG-criteria. zo mogelijk automatisch middels een algoritme) vindt steeds meer plaats voordat de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen (ambulance). karakter en uitstraling. harttonen.en biochemische kenmerken. Bij beide is het troponine verhoogd. vrijewandruptuur).coronaire dissectie (spontaan. vrouwen. souffle (papilairspier-. • Andere oorzaken: . ruptuur.aanvullend/differentiërend: Hb (anemie). troponine. loopband). CK-MB.i.v.bij patiënten met ernstige pompfunctiestoornis. Coronaire angiografie. . Bij twijfel stresstest (ergometrie. en te overwegen bij klachten ≥ 12 uur.1 ST-elevation myocardinfarct Beleid/reperfusietherapie • Reperfusietherapie is geïndiceerd bij alle patiënten met klachten van pijn/ onaangenaam gevoel op de borst en geassocieerd met ST-segment elevatie of (nieuw) LBTB op het ECG.1. . - 8.• • • • • Bij verdenking lokalisatie inferior/posterior/lateraal: rechts-ECG (V3R-V6R) maken. creatinine (nierfunctiestoornissen). Laboratoriumonderzoek: . leverproeven (hypoperfusie) en (NT-pro-)BNP (hartfalen). Primaire percutane coronaire interventie • Voorkeursbehandeling: . Echocardiografie: . .g. myoglobine. zoals astma cardiale of cardiogene shock. • Altijd de voorkeur bij klachten < 12 uur. klepdisfunctie. . D-dimeer (longembolie). bij (aanhoudende) ischemie (ST-Tsegmentafwijkingen). . 48 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Streven naar korte duur tussen klachten en behandeling. CRP (inflammatie). contra-indicatie trombolyse of niet geslaagde trombolyse 1 uur na infusie trombolyticum.aanvullend/differentiërend: pericardvocht. LDH. rechtsbelasting.CK. Indien aanwezig EBCT (Agatstonscore) of CT-angiografie. ASAT.regionale wandbewegingsstoornissen. • Bij het vaststellen van STEMI dient eerst een besluit over de indicatie voor reperfusietherapie te worden genomen.indien < 90 min na het eerste medische contact door een ervaren team uitgevoerd.Bij verdenking lokalisatie posterior: posterior-ECG (V7-V9) maken. aortadissectie etc. rosuvastatine 1 dd 10 mg. • LMWH s. 2. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen. • Vaatverwijders: nitraten (bv. bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i.5-25 mg p. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven.5-5 mg (cave: decompensatio cordis). perindopril 1 dd 2 mg. effect controleren (arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede perifere perfusie).). chirurgische ingreep.v. • O2 (15 l/min. Meest effectief bij patiënten met verlaagde LVEF: ramipril 1-2 dd 2. daarna 75 mg/dag.5 mg. cARdIologIe 49 .5-5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn. te geven vanaf moment van opname. non-rebreathing-masker) bij kortademigheid of hartfalen.c. ritmebewaking aansluiten. • Pre-ziekenhuisinitiatie van trombolyse.aan alle patiënten bij wie dit niet gecontra-indiceerd is. ischemisch CVA < 6 maanden. • In de afwezigheid van contra-indicaties (recente bloeding. • Clopidogrel: oplaaddosis 600 mg bij opname. • β-blokkers: metoprolol 3 dd 12. • Statine: aan alle patiënten met een myocardinfarct tenzij contra-indicatie: simvastatine 1 dd 40 mg.i. • Pijnstilling: zie pijnstilling hoofdstuk 2.v. indien de faciliteiten voor PCI niet aanwezig zijn.. Beleid/behandeling • Opname op CCU.Trombolyse • Indien primaire PCI niet < 90 min van eerste medisch contact door een ervaren team kan worden uitgevoerd (in Nederland is dit onwaarschijnlijk). • ACE-remmer: orale toediening op de eerste dag . hemorragische CVA. op geleide gewicht of ongefractioneerde heparine bolus 60 IU/kg i.-infusie. • Bedrust. van 5000 IU .o. Bij sinustachycardie meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering niet verder verhogen. • Salicylaat: aspirine 150-325 mg (Aspegic-ampullen à 500 mg). stappen van 0. met een max.v. β-blokkers in principe bij iedere patiënt met een ACS toedienen tenzij contra-indicatie. atorvastatine 1 dd 10 mg. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500-1000 mg paracetamol worden gegeven. 2007. http://www. bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i.. Huber K. Hof AW van ’t. 2006.escardio. veelal gecontinueerd voor 12 (abciximab) of 24 uur (tirofiban) na de procedure indien PCI wordt verricht. 2005. et al. On-TIME study group. zie STEMI. LMW of ongefractioneerde heparine s.26:2063-74. medicamenteus beleid de voorkeur.5-5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn. recidiverende pijn op de borst.5-25 mg p. • ACE-remmer en statine zijn geïndiceerd.151:1255.. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. triage. et al. Clopidogrel: bolus 600 mg p. Eur Heart J. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction.o. hemodynamische instabiliteit en aritmieën (VF.org/knowledge/guidelines. te geven vanaf moment van opname. dynamische ST-veranderingen. 2. gevolgd door 75 mg per dag. • Coronaire angiografie moet zo spoedig mogelijk worden gepland. abciximab) aanbevolen. Thygesen K. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen.8. diabetes mellitus. stappen van 0.1. Bij hoogrisicopatiënten met non-STEMI (recidiverende ischemie. β-blokkers in principe bij iedere patiënt met een acuut myocardinfarct toedienen tenzij contra-indicatie. 2 dd gedurende 5-7 dagen.. Am Heart J.o. Feasibility and benefit of prehospital diagnosis.2 Non-ST-elevation myocardinfarct Beleid/behandeling Salicylaat: aspirine 150-325 mg (Aspegic-ampullen à 500 mg). • β-blokkers: metoprolol 3 dd 12. maar zonder overmatige urgentie. Task Force on Pre-hospital Reperfusion Therapy of the Working Group on Thrombosis of the ESC. Universal definition of myocardial infarction. • • • • Referenties • • Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie en acuut myocardinfarct zonder persisterende ST-segmentelevatie. vroege postinfarct instabiele angina. Bij sinustachycardie meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering niet verder verhogen.e1-5. Bij laagrisicopatiënten heeft initieel conservatief cq.v.5-5 mg (cave: decompensatio cordis).c. Vaatverwijders: nitraten (bv. and therapy by paramedics only in patients who are candidates for primary angioplasty for acute myocardial infarction. et al. af hankelijk van de kliniek binnen 1-48 uur. VT)): • Toediening van GPIIb/IIIa-antagonisten (tirofiban. Eur Heart J. • • 50 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .28:2525-38.. als de bloeddruk laag (< 90 mmHg) blijft ondanks dopamine/enoximone kan norepinephrine 0. frequentie.o. redistributie. te weten effect op m. corfiguur. cARdIologIe 51 . . • Echocardiografie: LV/RV-functie. blocks. • Overweeg intra-aortale ballonpomp (op CCU/IC) of LVAD (Impella LP 2. Aanvullend onderzoek • ECG: ritme. microvoltage. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. onder ritmebewaking.en/of geleidingsstoornis Cardiomyopathie Pericarditis/tamponade Longembolie Lichamelijk onderzoek Zie shock algemeen. pericardvocht. worden toegevoegd. instroombelemmering. vrije wand). CVD.2-1. verhoog op geleide kliniek.n. erg slechte LV-functie. de cardioloog opname CCU (of IC bij respiratoire insufficiëntie).8. diameters. RV-druk. ischemie (ST-deviatie). 250 cc plasmavervangmiddel. • Geen nitraten of andere vaatverwijders. verder o. collaberen vena cava inferior. let bij auscultatie op een souffle passend bij ruptuur (papillairspier.2 • • • • • • • • Cardiogene shock Differentaaldiagnose Ischemie/infarcering (non-STEMI/STEMI) Papillairspier-/ventrikelseptum-/vrijewandruptuur Obstructie (myxoom) Disfunctie kunstklep Ritme.daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan®) 2 μg/ kg/min. • Indien geen belangrijke longstuwing → geef volumebelasting.m. . • O2 (15 l/min.a. • X-thorax: corgrootte. massa.v.start dopamine 3-5 μg/kg/min. (kunst)klepinsufficiënties. pulsus paradoxus. > 10 cc/uur).5). Beleid/behandeling • Regel i.0 μg/kg/min i. Cave: decompensatio cordis. ventrikelseptum. verhoog in 15-30 min tot 20 μg/kg/min. non-rebreathing-masker) effect controleren arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede perifere perfusie. bv. • Positief-inotrope middelen (op CCU): . CK. Laboratoriumonderzoek In ieder geval arteriële bloedgasanalyse inclusief lactaat. glucose. • • 8. ritmestoornissen (bradycardieën. 2006. luidheid tonen. urineonderzoek. et al. SHOCK Investigators. orthopnoïsche/tachypnoïsche patiënt. souffles (nieuw).34:589-97. aanwijzingen hypoperfusie (soporeus. 52 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Crit Care Med. hoge output (B1-deficiëntie. Bloeddruk kan hoog. obstructie of tamponade: overweeg onmiddellijke (chirurgische) interventie. Referenties • Hochman JS. pre-existent systolische en diastolische disfunctie. hyperthyreoïdie. (NT-pro-)BNP. Ascites. koude acra). Mann HJ. overvulling dialysepatiënt.295:2511-5. CRP. normaal of laag zijn. INR indien OAC. Pulmones: zacht ademgeruis. transpirerende. Cave: bij zeer acute linksdecompensatie soms geen pulmonale afwijkingen. Sakr Y. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. CK-MB. Lichamelijk onderzoek Bleke. Oorzaken O. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.3 Acuut hartfalen Differentiaaldiagnose Acute dyspneu zie hoofdstuk 3. evt. Update on the management of cardiogenic shock. Na. Verhoogde CVD. Cor: regulair/irregulair. perifeer oedeem.a. Pols: regulair/irregulair/deficit. ernstige aortastenose). (acuut) kleplijden (endocarditis. AV-fistel) syndromen etc. JAMA. et al. transaminases. (maligne) hypertensie. 2006. verlengd expirium. ureum. • Bij ruptuur. et al. creatinine. myocardiale ischemie (infarct). crepitaties. Hb. 3e toon.12:431-6. tachycardieën). 2006. troponine-T of I. Curr Opin Crit Care.• Bij ischemie/infarcering overweeg onmiddellijke PCI en indien niet mogelijk trombolyse (zie hierboven).. K. Effect controleren (arterieel bloedgasanalyse/pulse oximetrie): . pdeI of levosimendan) vulling? Inotropie en/of dopamine > 5 μg/k/min en/of norepinefrine Geen effect: inotropica Goede reactie: orale therapie furosemide. volgens Boussignac of NIPPV. • Echocardiografie: LV/RV-functie. pleuravocht. nesiritide) vaatverwijders en/of inotropie (dobutamine. diameters. 8.3 behandelingsschema hartfalen Zuurstof/cpAp furosemide +/. af van de SBP (zie figuur 8. nitroprusside. Ace-remmer cARdIologIe 53 . RV-druk. collaberen vena cava inferior. Beleid/behandeling • O2 (15 l/min).CPAP. zo nodig bedfoto): corgrootte.Aanvullend onderzoek • X-thorax (indien mogelijk staand (2 richtingen). . pericardvocht. bv. • ECG: ritme.n. cave: betrouwbaarheid in cardiogene shock. redistributie.3). corfiguur.vaatverwijders klinische evaluatie figuur sbp > 100 mmhg sbp 85-100 mmhg sbp < 85 mmhg vaatverwijders (ntg.neusbril of non-rebreathing-masker. (kunst)klepinsufficiënties. Beleid Behandeling van acuut hartfalen met systolische disfunctie hangt m. • Pulse oximetrie: O2-saturatie. ischemie (ST-deviatie). blocks. frequentie. evt. ophogen op geleide kliniek. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min.v.v.2-1. bij voorkeur via centrale lijn. • Behandeling gericht op oorzaak: ritmestoornissen.dobutamine 2-20 μg/kg/min i.isosorbidedinitraat 1-10 mg/uur i.05-0. . Furosemidedoses > 120 mg moeten langzaam worden gegeven.03 μg/kg/min). • Bij onvoldoende effect van bovenstaande maatregelen. .. wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben levosimendan bolus 12-24 μg/kg in 10-20 min + 0.v. . te weten effect op m. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min.v. (bij shock). wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben nesiritide (bolus 2 μg/kg en 0. .375-0.v.BiPAP-beademing/intubatie op IC.v.bij combinatie van hartfalen en boezemfibrilleren: digoxine opladen (zie § 7.015-0. evt.q.v.5). primaire PCI bij infarct. (evt. . kan furosemide via een pomp worden toegediend 250 mg per 6 à 12 uur.gestart kan worden met nitraat sublinguaal elke 5 min in afwachting van i.norepinephrine 0. 250 mg in 15 min.. Dit kan in principe bij SBP > 100 mmHg.v. • Vaatverwijders. > 10 cc/uur). .milrinone (phosphodiësterase-III-remmer) bolus 25-75 μg/kg in 10-20 min en 0. te weten effect op m.2 μg/kg/min. zo nodig herhalen (urineproductie controleren met verblijfskatheter).v. de SBP te laag is (< 85-90 mmHg) (zie ook hoofdstuk 2): . • Bij ernstig gestoorde gaswisseling en onvoldoende effect eerste behandeling: .-behandeling. > 10 cc/uur). . ophogen op geleide van kliniek: .dopamine 3 μg/kg/min i.n. • Diuretica: furosemide 80-120 mg i. worden gegeven. ophogen op geleide kliniek.(Boussignac) CPAP of NIPPV-beademing starten/continueren op CCU.v.nitroprusside 0. .n. additief effect). bv.3-5 μg/kg/min i. 250 mg thiamine bij verdenking B1-deficiëntie.. ook als patiënt lage bloeddruk heeft. en is te overwegen bij SBP > 85 mmHg. 54 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .evt. • Positief-inotrope middelen (op CCU) als diuretica en vaatverwijders onvoldoende resultaat geven c. overleg met nefroloog bij overvulde dialysepatiënt etc.75 μg/kg/min i.• Rechtop in bed. Bij geen effect hogere dosis geven (met name te verwachten bij patiënten met gestoorde nierfunctie).0 μg/kg/min i. . amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i. kan ook nog morfine 2-5 mg i. gecombineerd met dobutamine. et al.10:S116. elektrolytstoornissen en schildklierdisfunctie (bepaal TSH). 2002. for the ADHERE Scientific Advisory Committee. mate van training etc.41:997-1003. dat maakt (gericht) behandelen makkelijker. 2005. Zorg altijd voor ritmebewaking en goedlopend infuus. medicatie.4 Hartritmestoornissen Algemeen Documenteren van een ritmestoornis is een zeer belangrijke stap voor diagnostiek en behandeling. J Am Coll Cardiol. calciumantagonisten).287:1531-40. Tot tachycardieën worden gerekend frequenties ≥ 100 bpm en tot de bradycardieën frequenties ≤ 50 bpm (af hankelijk van leeftijd.). Nieminen MS. Onmiddellijke (elektrische) cardioversie onder anesthesie is de voorkeursbehandeling voor iedere tachycardie gepaard gaande met hemodynamische instabiliteit. en smal complex (QRS < 120 ms) dan wel breed complex (QRS ≥ 120 ms) tachycardieën. Felker GM.Referenties • Emerman CL. dus indien mogelijk als eerste daad een 12-kanaals ECGregistratie (meerdere A4’s achter elkaar) maken van de ritmestoornis (tenzij hemodynamisch ernstig instabiel). Behalve bij VF altijd synchroon met het QRS-complex cardioverteren. • • • • 8. Denk aan bijwerkingen van medicamenten (digoxine. J Card Fail.escardio. et al. 2004. Publication Committee for the VMAC Investigators. Het eerste onderscheid is tussen het bestaan van een tachycardie en een bradycardie. cARdIologIe 55 . Indien de beoordeling van het ECG geen zekere diagnose oplevert: overleg met arts-assistent cardiologie of cardioloog. amiodaron.. Impact of intravenous diuretics on the outcomes of patients hospitalized with acute decompensated heart failure: insights from the ADHERE Registry. 2003. Eur Heart J. Proberen eerst een diagnose te stellen. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial.26:384-416. for the OPTIME-CHF Investigators. Tachycardieën worden vervolgens onderverdeeld in regulaire en irregulaire tachycardieën.org/knowledge/guidelines.. et al. flecaïnide. JAMA. bifasisch 50-200 joules. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the ESC. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. β-blokkers. http://www. anterior-posterior. . koorts. Sinustachycardie Is geen op zichzelf staande ritmestoornis. Enkele uitspraken die in nood houvast kunnen bieden (maar niet altijd waar hoeven te zijn): • Een regulaire smal complex tachycardie van 150 bpm is een boezemflutter tot het tegendeel is bewezen.). Behoeft niet altijd (directe) behandeling. • Paddels juist gepositioneerd: . zo nodig paracetamol i. ondervulling etc. maar altijd secundair.1). fysieke deconditionering. pijn.4.4.1. persen. 8.1 Tachycardie 8. koorts of transfusie bij ernstige anemie.Elektrische cardioversie heeft de grootste kans van slagen indien: • Voldoende druk op paddels.1.1 Smal complex tachycardie Algemeen De eerste stap is het differentiëren naar diverse typen smal complex tachycardieën (zie figuur 8. • Een irregulaire breed complex tachycardie met hoge kamerfrequentie bij een persoon < 40 jaar is boezemfibrilleren met pre-excitatie (Wolff-ParkinsonWhite) en moet niet met AV-knoop vertragende medicatie worden behandeld. Beleid/behandeling Gericht op oorzaak (bv. Boezem. 56 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .of atriale tachycardie Beleid/behandeling • Tijdens ECG-registratie: vagale manoeuvres: sinus-carotismassage (zowel rechts als links maar niet als souffle over carotiden hoorbaar is).4. Uitsluiten oorzaken als hyperthyreoïdie. pheochromocytoma.v.anterolateraal (ventrikel apex en rechts infraclaviculair). pompfalen. • Een regulaire breed complex tachycardie bij een man > 50 jaar en zeker indien bekend met coronairlijden is een ventrikeltachycardie tot het tegendeel is bewezen.m. in 5 min. algemeen: bv.figuur 8. adenosine als snelle bolus i.4. kortdurende warmtesensatie en benauwdheid bij adenosine. Een atriale tachcardie cARdIologIe 57 .5-5 mg i. Voor toedienen van deze medicatie patiënt informeren over mogelijke bijwerkingen.v. gerelateerd aan hypotensie of specifiek: bv. 6-24 mg (ook als diagnosticum).5-5 min (indien bloeddruk niet te laag).v. in 2. • Aan ECG-apparaat calciumantagonist: verapamil 2. Een AT zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd. diagnostisch). waarmee de diagnose wordt ondersteund.1. β-blokker: metoprololol 2.v.1 diagnostisch schema smal qrs-complex tachycardie smal QRs complex tachycardie (QRs-duur < 120 msec) Regulaire tachycardie? ja nee p-toppen zichtbaar? nee • boezemfibrilleren • Atriale tachycardie/flutter • multifocale atriale tachycardie Atriale frequentie groter dan ventriculaire? ja • Atriale flutter • Atriale tachycardie nee beoordeel Rp-interval kort (Rp < pR) lang (Rp > pR) Rp < 70 msec Rp > 70 msec • Atriale tachycardie • pjRt • Atypische AvnRt AvnRt • AvRt • AvnRt • Atriale tachycardie hoesten (ook evt. maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden.5-10 mg i. onvoldoende effect of onduidelijkheid over diagnose/ECG-interpretatie eerst overleg/consult cardioloog. een recent (≤ 3 maanden) echocardiogram gebruiken.zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd. volgfrequentie > 100 bpm of aanwijzingen decompensatio cordis (dan β-blokker).v.). cardioloog op CCU: . of digitalis m. bij hypotensie dan wel decompensatie.. Bij behandeling van de onderliggende oorzaak kan AF verdwijnen (hoe ouder de patiënt.v.v. bekende duur.. maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden. Bij voorkeur eerst een echocardiogram maken.).n. anders eerst diagnostiek inzetten en frequentiecontrole. hyperthyreoïdie). • Indien hemodynamisch minder stabiel of bekende verminderde LVEF (< 40%) kan amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg i. bij AF > (24-)48 uur bestaand). max. Beleid/behandeling • Vaak ontstaat AF t. NB: voordat een klasse-1C-antiaritmicum wordt toegediend.v.Elektrisch. calciumantagonist (bv. maar bij patiënten < 65 jaar niet als eerste behandelstrategie inzetten. 150 mg in 10 min). Bij direct recidief amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i. moet men overtuigd zijn van een goede linkerkamerfunctie van patiënt. hoe groter de kans dat AF secundair is). Frequentieregulatie met β-blokker (bv. In eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole worden gekozen (bv. bij onderliggende oorzaak resp. • Alleen direct behandelen bij symptomen. Start coumarinederivaten bv. metoprolol 2. in 10 min worden overwogen.5-10 mg i. Zo nodig elektrische cardioversie op CCU. NB: amiodaron i.v.v. waarmee de diagnose wordt ondersteund. coronairlijden. verapamil 5-15 mg i.g. bij voorkeur via centrale lijn. hartkleplijden.v. bij contraïndicatie klasse-1C-antiaritmicum. flecaïnide 2 mg/kg i. als onderhoudsdosering altijd via een cen- 58 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . hartfalen. • Indien hypotensie.Chemisch met klasse-1C-antiaritmicum is eerste keuze (bv. . Atriumfibrilleren Algemeen Frequentiecontrole (rate control) is naast ritmecontrole een bewezen behandelstrategie bij patiënten ≥ 65 jaar. acenocoumarol (Sintrommitis®) en/of LMWH.m. • AF < 24 uur (24-48 uur is grijs gebied) converteren (i. een onderliggende aandoening (hypertensie. links decompensatie.o. evt. 5 mg/kg i. LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2.v. cardioloog. calciumantagonist (bv.v. Bij afwezigheid van een stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht.v. sotalol (Sotacor®) 1. risico van hartfalen en asystolie (totaal AV-blok). acenocoumarol (Sintrommitis®) en/of LMWH. bij onderliggende oorzaak resp. in 10 min. Indien matige/slechte hemodynamische toestand elektrische cardioversie.v. Start coumarinederivaten bv.v. bij AF > (24-)48 uur bestaand). • Indien geringe symptomatologie diagnostiek inzetten en rate control met bv. ibutilide (Corvert®) 1 mg i. Bolus i. metoprolol 2. cARdIologIe 59 .Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk. Cave: • Bij AF tijdens gebruik van β-blokker bij voorkeur geen calciumantagonist geven i.-toediening evt.v.Chemisch: klasse-3-antiaritmicum.5-10 mg i. . Indien goede hemodynamiek flecainide (Tambocor®) i. echter heeft patiënt een te lage INR of bestaat een contra-indicatie voor coumarinegebruik. • Bij AF met volgfrequentie > 200 bpm en verbrede QRS-complexen bestaat waarschijnlijk een accessoire bundel. In dat geval zijn AV-knoop geleidingsvertragende medicamenten (digoxine. • Voor cardioversie van AF > 48 uur: .Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH.m.v. in 10 min indien ≥ 60 kg en 0.01 mg/kg in 10 min indien < 60 kg.v. Wolff-Parkinson-White. Behandeling i. • Afl < 48 uur converteren: . de vena cubiti. verapamil 5-15 mg i.m.traalveneus infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening. Slokdarmechocardiografie ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van een stolsel in de atria kan dan worden verricht.o. .). Atriumflutter Beleid/behandeling • Direct behandelen bij symptomen. via een grote arm vene bv. Frequentieregulatie met β-blokker (bv. volgfrequentie > 100 bpm of aanwijzingen decompensatio cordis (cave: β-blokker).v. Tevoren s. bekende duur. • Indien hemodynamisch minder stabiel of bekende verminderde LVEF (< 40%) kan amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg i. in 15 min.). amiodaron (Cordarone®) 150-300 mg in 10-30 min i.v.c. verapamil en β-blokkers) gecontra-indiceerd. in 10 min worden overwogen. 2 mg/kg i.Elektrisch: in eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole worden gekozen (bv. β-blokker.5 bij coumarinederivaatgebruik. 5-10 mg i. Bij afwezigheid van een stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht. • Adenosine i. Instrueer patiënt omtrent de vrijwel altijd optredende bijwerkingen (dyspneu/benauwd gevoel. Beleid/behandeling • Zie behandeling bij AVNRT. LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2. thoracale druk.5-10 mg i. • Indien niet werkzaam: .v.(flecaïnide 2 mg/kg i. . In > 80% van de gevallen is sprake van anterograde geleiding over de AV-knoop en retrograde geleiding over de accessoirebundel.5 bij coumarinederivaatgebruik. 60 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .v. de vena cubiti.calciumantagonist: verapamil 2. .).evt. Slokdarmechocardiografie ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van een stolsel in de atria kan dan worden verricht.β-blokker: metoprolol 2.c. een zogenoemde accessoirebundel en de AV-knoop.5-5 min (bolusjes van 2. kan zowel AV-knoop geleidings vertragende medicatie als klasse-1. 24 mg telkens als snelle bolus (wacht telkens ca. Atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie Beleid/behandeling • Tijdens ECG-registratie vagale manoeuvres (zie boven). Omdat de AV-knoop onderdeel van het re-entrycircuit is. als onderhoudsdosering altijd via een centraalveneus infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening. 12. .v. echter heeft patiënt een te lage INR of bestaat een contra-indicatie voor coumarinegebruik.toediening evt. in 2.Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH. • Klasse-1C. elektrische cardioversie.v. flushing). • Voor cardioversie van Afl > 48 uur dat goed wordt verdragen: . in 5 min.v.5 mg i. Atrioventriculaire re-entrytachycardie Algemeen Bij AVRT vindt geleiding plaats over een extra AV-verbinding. Tevoren s.of klasse-3-antiaritmica worden gebruikt. via een grote arm vene bv.v.v.Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk. Bolus i. als diagnosticum. 18. 6. in 10 min) of -3-antiaritmicum.Cave: amiodaron i. 1 min) ook evt. Begin R tot diepste punt S ≥ 100 ms in één van precordiale afleidingen (zonder antiaritmische medicatie).1. volledig negatieve of positieve complexen in V1 tot V6. .v.Naar links gedraaide elektrische hartas in frontale vlak (> -30 tot -180°). . . .AV-dissociatie. • Kenmerken bij lichamelijk onderzoek die voor VT pleiten: .g.2 Breed complex tachycardie Algemeen Een breed complex tachycardie kan de volgende oorzaken hebben: • supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok (of aberrantie). AF.v. . • ECG-kenmerken die voor VT pleiten (cave: bij het beoordelen van een ECG op het bestaan van VT is een oud ECG zeer wenselijk): .4.g. .I. Afl) met AV-geleiding over een accessoirebundel.Negatieve of positieve concordantie. Bij afwezigheid van structurele hartziekte is de positief voorspellende waarde 30%. cave: anterograde geleiding over bypasstract. cARdIologIe 61 . bij een doorgemaakt myocardinfarct zelfs 98%.wisselende luidheid eerste toon bij AV-dissociatie. • Indien structurele hartziekte in de voorgeschiedenis aanwezig is dan is de positief voorspellende waarde voor VT 95%.Fusion beats (fusie van een normaal voortgeleid complex met een VT-complex) of capture beats (een volledig door het normale geleidingssysteem voortgeleid complex). maar ook AT.veelal regelmatige pols. • supraventriculaire tachycardie (antidrome cirkeltachycardie. RBTB-configuratie: r of qr in V1 (met R groter dan tijdens sinusritme) of Q in V6. • VT. Om te kunnen differentiëren kan van de volgende kenmerken van VT en van figuur 8. .wisselende SBP indien AV-dissociatie.4.I. q of Q in V6.8.Afwezigheid van RS-patroon in alle precordiale afleidingen.1. ventriculaire frequentie hoger dan boezemactiviteit. .QRS > 140 ms en > 160 ms bij LBTB (zonder antiaritmische medicatie). .2 gebruik worden gemaakt. . LBTB-configuratie: RS-patroon in V1 (met R groter dan tijdens sinusritme). .cannon-A-waves in vena jugularis bij AV-dissociatie. 4.1.figuur 8. waarschijnlijk vt 1 op 1 Av-relatie? boezemfibrilleren Atriale flutter/atriale tachycardie met variabele geleiding en: • bundeltakblok • anterograde geleiding via accessoire bundel ja of onbekend nee v sneller dan A A sneller dan v QRs-morfologie precordiaal vt Atriale tachycardie/ atriale flutter typisch Rbtb of lbtb precordiaal: • concordant • geen R/s-patroon • begin R tot nadir > 100 msec vt Rbtb-patroon: • qR.2 diagnostisch schema breed qrs.complex tachycardie breed QRs-complextachycardie (QRs-duur > 120 msec) Regelmatig of onregelmatig? Regelmatig vagale manoeuvre of adenosine QRs-complex als bij sinusritme? Zo ja. Rs of Rr 1 in v1 • hartas +90 tot -90° vt lbtb-patroon: • R in v1 > 30 msec • R tot nadir s in v1 > 60 msec • qR of qs in v6 vt svt 62 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . overweeg: • svt en aberrantie • antidrome AvRt onregelmatig eerder infarct of hartziekte? Zo ja. • Bij onzekerheid over diagnose bij breed complex tachycardie behandelen als VT.v. m. Altijd overleg met cardioloog over verdere behandeling. Ventrikelflutter/ventrikelfibrilleren Beleid/behandeling • Reanimatie (zie hoofdstuk 1). • Indien onvoldoende effect overleg met cardioloog behandeling met bv. deze dienen te worden gestaakt. dopamine of (tijdelijke) pacemaker.4. max.n. • Bij hemodynamische instabiliteit elektrische cardioversie. sick-sinussyndroom.v. gevolgd door onderhoudsdosering van 1200-2000 mg/24 uur i. bij VFl bij voorkeur synchrone (asynchroon kan leiden tot VF) defibrillatie met 100 joules (na zo nodig i. zo nodig sedatie. in 20 min. ernstige verbloeding (gebarsten aneurysma).. Beleid/behandeling • Alleen bij hemodynamische problemen: atropine 1-2 mg i. • Amiodaron (Cordarone®) bolus 300 mg i. 1000 mg i.v.v.-sedatie).v. hypothyreoïdie. • Ter preventie recidief: bedrust. isoprenaline. bepaalde infecties (kapseldragende bacterien zoals Salmonella Typhi). (tijdens ECGregistratie). negatief chronotrope medicatie (cave: oogdruppels). hypothermie. • Procaïnamide (Pronestyl®) 10 mg/kg i. • Bij VF asynchrone defibrillatie met eerste keer 200 joules. • Verder kan het een uiting zijn van onderliggend lijden: vagusstimulatie.v. 8. onderwandinfarct. erfelijk bepaalde hartritmestoornissen. Cave: eerst 12-kanaals ECG.Ventriculaire tachycardie Beleid/behandeling • Bij verdenking snel overleg/consult cardioloog. cARdIologIe 63 . in 10 min (bij sterke toename QRS-duur tijdens infusie toediening staken).2 Bradycardie Sinusbradycardie (< 50 bpm) Algemeen • Het is belangrijk medicamenteuze oorzaken uit te sluiten. 01-0. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram.48:e247-346. Manning WJ. Circulation.5 mg oplaaddosis is bereikt.104:2118-50. 2nd Ed.28:589-600. • • • 8. Referenties • • • • • • • Blomström-Lundquist C.v. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi.v. N Engl J Med. • Overleg met cardioloog verdere behandeling (isoprenaline i. et al.342:703-9. Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. et al. 2001. inspuiten. pacemaker). 2000. Zipes DP.25 mg overwegen. Mangrum JM. tot 1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.328:750-755. Fuster V.Totaal atrioventriculair blok Beleid/behandeling • Atropine.5 mg oplaaddosis is bereikt of 0. Supraventricular tachycardia. 2006. gevolgd door iedere 4 uur 0. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. N Engl J Med. Circulation. Kalbfleisch SJ. et al. Wellens HJ. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.5 mg digoxine i. 1995. N Engl J Med. Philidelphia: WB Saunders. Vereckei A.108:1871-1909. 2003.25 mg i.o. gevolgd door 0. et al. Brugada P. iedere 6 uur tot 1. J Am Coll Cardiol. 64 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Bij lichaamsgewicht < 60 kg oplaaddosisvermindering tot 1-1.21:85-9.5 mg digoxine in 5 min i. 1993. The evaluation and management of bradycardia. 2007.5 Digitalisschema (snel) Oplaaddosis (voor alle patiënten hetzelfde) • 0. Wide QRS tachycardia. 2006. Eur Heart J. Circulation.332:162-73. et al. et al. et al.03 μg/ kg/min i.25 mg p. zie sinusbradycardie.v. 1993. op geleide van de ventrikelfrequentie en evt. 1991. Ganz L.v. et al.83:1649-59. The ECG in emergency decision making.v. 0. J Am Coll Cardiol. et al. 1989. elektrolytafwijkingen (hypokaliëmie. .corrigeer elektrolyten indien afwijkend (K. gestoorde nierfunctie (klaring berekenen. et al. ernstige leverfunctiestoornis. door afwijkend ECG en/of ritmestoornis): . cARdIologIe 65 . Mg). Lancet.334:79.625). de dosering bij (pre)terminale nierinsufficiëntie is 0.625 mg). β -blokkers. • Bij vermoeden digoxine-intoxicatie (bv. leeftijd > 70 jaar (minus 0. neomycine.voorkom prikkels (bedrust). • Geneesmiddelen die de digoxinespiegel verlagen: colestyramine. verapamil. ongecorrigeerde hypokaliemie. hypomagnesiëmie). Gibbs CR. . fenytoïne. 2000. wolff-parkinson-whitesyndroom. sulfasalazine. new questions.direct stoppen van digoxine. ABC of heart failure. dosering aanpassen bij lichaamsgewicht < 70 kg (minus 0.Onderhoudsdosering 0.0625 mg per dag). BMJ. Cave: • Factoren die gevoeligheid voor of spiegels van digoxine kunnen verhogen: nierfunctiestoornis.25 mg per dag.320:495-8. acute hypoxemie. kamertachycardieën.of trifasiculair blok. Management: digoxin and other inotropes. • Digoxine is gecontra-indiceerd bij: 2e-graads AV. Referenties • • Digoxin: new answers. bepaalde medicamenten als kinidine. amiodaron. antacida. hypothyreoïdie. . Voor beide gevallen geldt dat een te snelle daling van de bloeddruk (> 25% per dag) in meeste gevallen dient te worden vermeden.-middelen. die wordt gecompliceerd door acute en/of progressieve tekenen van hypertensieve orgaanschade (hersenen. Maligne hypertensie Ernstige verhoging van de bloeddruk (meestal > 120 mmHg diastolisch) met bilateraal bloedingen en/of exsudaten (graad III) met of zonder papiloedeem (graad IV). acute links decompensatio cordis) waarbij bloeddrukdaling binnen enkele minuten tot max. is niet het bloeddrukniveau zelf maar het al of niet aanwezig zijn van acute en/of progressieve tekenen van orgaanschade. renale crisis bij sclerodermie.1 Vasculaire geneeskunde Hypertensieve crisis Algemeen Hypertensieve crisis Ernstige verhoging van de bloeddruk. eclampsie.v. hypertensieve encefalopathie. een uur noodzakelijk is met i. Doorslaggevend voor de snelheid van handelen die nodig is bij een hypertensieve crisis. in principe geen retinale afwijkingen). TTP-HUS). hart. Hypertensieve encefalopathie Ernstige hypertensie gepaard gaande met suf heid. meestal SBP ≥ 220 mmHg en/of DBP 120 à 130 mmHg (stijging ten opzichte van uitgangswaarde soms belangrijker dan absolute waarde). Microangiopathische hemolyse Coombs-negatieve hemolyse in het kader van maligne hypertensie gepaard gaande met fragmentocyten en een verhoogd LDH (dd TTP-HUS: meestal veel fragmentocyten. convulsies. nieren.9. en in hypertensieve urgentie (urgency) (alle overige condities van orgaanschade als microangiopathie. subarachnoïdale bloeding. graad-III/IV-fundus) waarbij de bloeddruk over meerdere (1-3) uren met orale middelen dient te worden verlaagd. aortadissectie. 9. De hypertensieve crisis wordt onderverdeeld in hypertensief spoedgeval (emergency) (bv. vAsculAIRe geneeskunde 67 . grote bloedvaten of ogen). delier zonder andere oorzaak (CVA. • bloeddruk < 220/120 mmHg. orale anticonceptiva. neurologische verschijnselen. evt. K. crepiteren en oedeem. maar gedocumenteerde recente sterke bloeddrukstijging. cocaïne/amfetaminen. LDH. bepaalde medicatie) en waarbij een andere behandeling primair is geïndiceerd. cardioloog bij verdenking cardiale ischemie/infarct. souffles en pulsaties. pijn tussen de schouderbladen). infarct. tenzij patiënt dit in het verleden reeds had). haptoglobine. trombocyten. SLE. • iedere hypertensie > 140/90 met klachten of bevindingen bij lichamelijk onderzoek passend bij hypertensive crisis. 68 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . NSAID’s en overige medicatie). CK en CK-MB. Fundoscopie is van belang voor het onderscheid tussen ernstige hypertensie en hypertensieve urgentie. Na. In alle andere gevallen van hypertensieve crisis is de behandeling niet af hankelijk van de oogheelkundige bevindingen. Aanvullend onderzoek • • • • Urine: sediment. pijn op de borst. evt. Laboratoriumonderzoek Hb. vullingstatus. suf heid. LVH. uitvalsverschijnselen) en onderliggende oorzaak (therapieontrouw. dropgebruik. braken). ECG: ischemie. cerebrale complicaties (convulsies. Lichamelijk onderzoek Bloeddruk links en rechts. omdat bij een hypertensieve urgentie opname en specifieke behandeling noodzakelijk is. Aanvullend onderzoek naar tekenen van acute orgaanschade indien sprake van: • zeer sterk verhoogde bloeddruk (> 220/120 mmHg. toxicologisch onderzoek. creatinine. misselijkheid. nierziekten. Consult oogarts voor funduscopie. eiwit (ook kwantitatief).Anamnese Gericht op symptomen passend bij de hypertensie zelf (hoofdpijn. cardiovasculaire complicaties (dyspneu. fragmentocyten. X-thorax: corgrootte. Tevens kan fundusscopie differentiëren tussen hypertensieve crisis/encefalopathie en aandoeningen die eveneens een posterieure leukencefalopathie kunnen veroorzaken (TTP-HUS. veranderde gemoedstoestand. visusstoornissen. neuroloog bij verdenking hypertensieve encefalopathie of CVA of subarachnoïdale bloeding. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie. CCU of IC). detection.118:214-27. nierarteriestenose) wordt gevonden. Varon J. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B. 1979. Hypertension.17:678-83. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. zo nodig na 4-6 uur herhalen. et al. indien na 2 uur geen effect → labetalol 200 mg. Behandeling conform CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement 2006’/‘European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension 2003’. Vaughan CJ.V. Referenties • • • • • • • • CBO-richtlijn Diagnostiek. Hypertensive emergencies. indien na 2 uur geen effect → nifedipine OROS 30 mg indien geen effect → minoxidil 20 mg. JNC 7. Indien geen effect overweeg i. The diagnosis and management of hypertensive crises. 2008.1A en 9. • In geen geval nifedipine sublinguaal wegens risico op ongecontroleerde bloeddrukdaling en CVA. Chest. Crit Care Clin.-medicatie. tenzij anders aangegeven. Identificeer mogelijk uitlokkende factoren (bv. Elliott WJ.Behandeling • Parenterale bloeddrukverlaging met 30% van MAP. • Indien streefwaarde bereikt insluipen van orale medicatie bij voorkeur beginnen met calciumantagonist (uitzondering renale crisis bij sclerodermie): is goed te combineren en verstoort verdere diagnostiek het minst. et al. Svetkey LP.v. retentieblaas).. Zie tabel 9. 2000. vAsculAIRe geneeskunde 69 . 2003. • Ernstige hypertensie zonder orgaanschade: orale (thuis)medicatie. 2000. op een bewaakte unit (MC.5 mg indien na 1 uur geen effect → captopril 25 mg. indien na 2 uur geen effect → 400 mg labetalol. et al.356:411-7. • Hypertensieve urgentie: captopril 12. Hypertensive emergencies. Davies BA. 1991. omdat vaker een oorzaak (o.17:435. and treatment of high blood pressure. 2001. NIV-richtlijn Hypertensieve crisis. N Engl J Med. evaluation. et al.a. Lancet. Similar prevalence of renovascular hypertension in selected blacks and whites. Joint National Committee. The seventh report on prevention. 2003.301:1273-8. pijn.1B voor keuze van medicatie en doseringen. • Verder onderzoek naar secundaire oorzaken bij onbegrepen hypertensieve crisis wordt aangeraden. tabel 9.m. streef therapie bij hersenbloeddruk infarct en hypertensie < 185/110 mmhg* maligne hypertensie (met of zonder microangiopathische hemolyse) * nitroprusside enkele uren nitroprusside labetalol Geadviseerde behandeling volgt de consensus van CBO (www. 2008). vermijd monotherapie β-blokker onmiddellijk hypertensieve crisis bij adrenerge overstimulatie (pheochromocytoom. captopril) labetalol nicardipine of labetalol nitroprusside in combinatie met Ace-remmer nitroprusside onmiddellijk ernstige hypertensie 1 uur. gynaecoloog labetalol in combinatie met Ace-remmer (bv. 70 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . enalaprilaat onmiddellijk labetalol nitroprusside. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’. nitroprusside. urapidil labetalol.nl. cocaïne. clonidine-onttrekking) hypertensieve crisis in de zwangerschap/ eclampsie hypertensieve crisis bij sclerodermie onmiddellijk fentolamine ketanserin i.o. nicardipine.CBO. langzaam (sbp > 220 of dbp met ~15% laten 120) bij intracerebrale dalen bloeding of infarct labetalol trombolytische 1 uur. Xtc.1a keuze van medicatie bij hypertensieve crisis Indicatie Aortadissectie hypertensieve crisis bij coronaire ischemie/astma cardiale (zie aldaar) hypertensieve encefalopathie Termijn daling onmiddellijk. streef sbp < 120 onmiddellijk Eerste keuze nitroprusside en esmolol nitroglycerine Alternatief labetolol nitroprusside. richtlijn ‘Diagnostiek. linkerventrikelfalen Duur Bijwerkingen Contra-indicaties keuze van doseringen bij hypertensieve crisis Medicatie Dosis vAsculAIRe geneeskunde nitroprusside no-donor. directe vasodilatatie 0. 30 mg. met 0.5-1 mg/kg tot streefwaarde. 5-10 mg/uur bij overige situaties * Cyanide-intoxicatie bij nitroprusside is afhankelijk van de duur en hoogte van nitroprussidetoediening en van de klaring door lever en nieren.en α1-blokker • • bolus: 5-10 mg. 10 mg/uur** bolus 5 mg. tot gewenste effect. max.v. alternatief voor bolus: 2-4 mg/min.ischemie tachycardie 2e-graads Av-blok. 200 mg als bolus). Bij hoge dosis en/of langdurige toediening (> 2 dagen) overweeg toevoegen van thiosulfaat in een verhouding van 10:1 (500 mg thiosulfaat voor 50 mg nitroprusside) onder controle thiocyanaatspiegels.3-10 μg/kg/min.1b Begin direct 1-2 min cyanide intoxicatie* bradycardie (ook foetaal) lever. herhalen iedere 10-20 min 1-2 min tot gewenste effect. startdosering 4 mg/uur en na iedere bolus verhogen met 2 mg/uur. ** Bij (pre-)eclampsie of HELPP-syndroom: behandeling dient vooraf te worden gegaan door plasmavolume-expansie met 500 ml colloïdale-oplossing. vervolgens continu 5-20 mg/uur nitroglycerine no-donor directe vasodilatatie 1-2 min 1-2 min 10-20 min 3-5 min 5-200 μg/min. 5 μg/min verhogen per 5 min esmolol (brevibloc®) bolus: 0.5-1. bradycardie < 50 bpm. 10 μg/kg/min) labetalol (trandate®) gecombineerde α.tabel 9. max. alternatief voor bolus: 3 mg/min tot gewenste effect.0 mgr/uur na bolus van 2-5 mgr i.5 mg/kg elke min tot streef5-10 min 3-6 uur waarde (max. lang Qtsyndroom fentolamine (Regitine®) α1-blokker 0.en β-blokker 1-5 min 3-5 min bolus: 0.en nierinsufficiëntie (relatief) copd. max. myocard.5 μg/kg/min verhogen per 5 min (max. herhalen na 5 min. sick sinus. 71 .25-0. 2e-graads Av-blok. vervolβ-blokker gens 50-300 μg/kg/min bradycardie tachycardie Zie labetalol hartfalen. 80 mg. zo nodig herhalen na 10-15 min ketanserine (ketansin®) gecombineerde 5-ht. gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae collaterale oppervlakkige venen (geen varices) pitting oedeem van symptomatisch been Zwelling van het gehele been lokale pijn in het gebied van het diepveneuze systeem Immobilisatie (paralyse. Echter. asymptomstisch been.2 Veneuze trombo-embolie: trombosebeen Anamnese/lichamelijk onderzoek Aspecifiek en niet sensitief. Bij een onuitgelokte trombose is het bepalen van het lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen (IgG en IGM) geïndiceerd.o.2).2A en figuur 9. PT. Bij een klinische verdenking op DVT dient bij voorkeur de klinische beslisregel volgens Wells te worden gebruikt (zie tabel 9. lever. APTT. 72 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .. bloedgroep (indien onbekend) en D-dimeer. ≥ 2 punten DVT waarschijnlijk Laboratoriumonderzoek Hb. dus bij verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Trombofiliescreening is niet geïndiceerd omdat dit geen consequenties voor de behandeling(sduur) heeft.2a wells-score bij diepveneuze trombose 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt -2 punten .v. trombocyten. Cave: bij symptomatische kuitvene trombose en asymptomatische proximale DVT is de sensitiviteit beperkt (60-70%).en nierfunctie. tabel 9.9. Met deze beslisregel kan een schatting worden gemaakt van de kans op DVT. Het is veilig om bij laagrisicopatiënten (< 2 punten op Wells-score) en een normale D-dimeer de diagnose DVT te verwerpen en een echografie van het been achterwege te laten.. parese of recent gipsverband aan het been) bedrust > 3 dagen of grote operatie < 4 weken Alternatieve diagnose Beoordeling: < 2 punten DVT onwaarschijnlijk. Radiodiagnostisch onderzoek • Compressie-echografie. punten totaal Aanwezigheid maligniteit Zwelling kuit > 3 cm t. Indien niet genormaliseerd: een toename van de omvang van de tevoren aangedane vene van ten minste 4 mm t. bij een normale D-dimeertest en lage Wells-score kan de herhaalecho achterwege worden gelaten.3. de meest recente echografie wijst op een recidief DVT. • Bij recidief DVT: indien in eerdere fase de compressie-echografie is genormaliseerd. Behandeling • Geen dwingend voorschrift bedrust. Medicatie: ongefractioneerde heparine of LMWH vAsculAIRe geneeskunde 73 . mobiliseren op geleide van klachten. • Thuisbehandeling is mogelijk mits patiënt hiertoe in staat is.v. therapietrouw en alert bij complicaties zal zijn en INR-controle (om de dag) met doseeradvies OAC is gewaarborgd. kan bovenvermelde strategie met herhaalde echografie worden gevolgd. Indien onbekend: flebografie.figuur 9.2 klinische beslisregel bij diepveneuze trombose verdenking op diepveneuze trombose klinische beslisregel (wells-score) <2 ≥2 d-dimeer ≤ 500 μg/l > 500 μg/l geen diepveneuze trombose echo been Cave: bij patiënten met hoge D-dimeer en/of een hoge Wells-score en een normale echo is het geïndiceerd om de echo binnen 1 week te herhalen. • Flebografie bij oninterpreteerbare uitslag en/of verdenking geïsoleerde bekkenvene DVT.o. Bij aanwijzingen voor longembolie: zie § 9. • • • • en OAC. De heparine/LMWH moet min. 5 dagen worden gegeven en mag pas worden gestopt als de INR min. 2 dagen in de therapeutische range is (INR 2,0-3,0). LMWH is eerste keuze, vooral bij thuisbehandeling of (kans op) snel ontslag. I.g.v. hoog bloedingsrisico en creatinineklaring < 30 ml/min verdient heparine i.v. de voorkeur (makkelijk couperen en korte t½). LMWH (in ziekenhuis of thuis): bv. Fraxiparine® of Fraxodi® s.c.; dosering af hankelijk van gewicht van patiënt: - < 50 kg: 2 dd 3800 EH Fraxiparine® of 1 dd 7600 EH Fraxodi®; - 50-70 kg: 2 dd 5700 EH Fraxiparine® of 1 dd 11.400 EH Fraxodi®; - > 70 kg: 2 dd 7600 EH Fraxiparine® of 1 dd 15.200 EH Fraxodi®; - geen APTT-controle, wel eenmaal per week trombocytencontrole (heparine-geïnduceerde trombocytopenie) (alleen bij voortgezette LWMHbehandeling). Ongefractioneerde heparine (in ziekenhuis): heparine i.v.; start bolus 5000 EH (= 1 ml), gevolgd door pomp op 1250 IU/uur). Eerste APTT-controle 6 uur na start van pomp en heparinedosis aanpassen, zoals in tabel 9.2B; eenmaal per week trombocytencontrole (heparinegeïnduceerde trombocytopenie). Vitamine-K-antagonisten: - Acenocoumarol: 1 dd acenocoumarol oraal. Starten: dag 1: 6 mg, dag 2: 4 mg, dag 3: 2 mg, daarna op geleide van INR. Streef-INR: 2-3. - Fenprocoumon: 1 dd fenprocoumon oraal. Starten: dag 1: 4 tabletten á 3 mg, dag 2: 2 tabletten á 3 mg, dag 3 en erna: controle en dosering op geleide van INR. - Bij ouderen of patiënten met een verhoogd bloedingsrisico dient de startdosis van vitamine-K-anatagonisten te worden verminderd. 9.2b doseringsschema ongefractioneerde heparine Aanpassing heparinedosis in IU/uur + 150 Iu/uur + 100 Iu/uur - 50 Iu/uur - 100 Iu/uur - 150 Iu/uur Extra bolus 5000 Iu pomp 30 min stilzetten pomp 60 min stilzetten Nieuwe APTT na 6 uur na 6 uur volgende dag volgende dag na 6 uur na 6 uur tabel APTT-ratio* < 1,3 1,3-1,5 1,5-2,0 2,0-2,5 2,5-3,0 > 3,0 * Gemeten APTT gedeeld door uitgangs-APTT of normaalwaarde-APTT. 74 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen • Start heparine/LMWH en acenocoumarol/fenprocoumon gezamenlijk, tenzij er een hoog bloedingsrisico is. • Schrijf na circa 2 weken elastische steunkousen voor (drukklasse III) ter preventie posttrombotische veneuze insufficiëntie. Referentie • Hirsh J, et al. Heparin and low molecular weight heparin. Chest. 1998;114:S489. 9.3 Veneuze trombo-embolie: longembolie Algemeen Longembolie en DVT zijn verschillende klinische uitingen van dezelfde ziekte. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zijn niet sensitief en aspecifiek. Dus bij een verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Ook hier geldt dat de klinische beslisregel van Wells gebruikt dient te worden om de waarschijnlijkheid van longembolie vast te stellen. Laboratoriumonderzoek Zie DVT, met zo nodig bloedgasanalyse, D-dimeer (volgens CBO-richtlijn 2009). Aanvullend onderzoek • Algemeen: X-thorax (aspecifiek: meestal normaal, soms infiltraten, atelectase, diafragma-elevatie, pleuravocht) en ECG (meestal normaal of aspecifiek, soms P-pulmonale, RBTB of rechterasdraai, S in I, Q in III, neg. T in III). • Specifiek: - D-dimeer normaal in combinatie met lage klinische waarschijnlijkheid (Wells-score ≤ 4 punten (zie tabel 9.3 en figuur 9.3)): longembolie uitgesloten: geen antistolling. - D-dimeer verhoogd en/of klinische waarschijnlijkheid moderate of high (Wells-score > 4 punten): spiraal CT (liefst multirow detector CT). - Alternatieve strategie: perfusie en evt. ventilatielongscan (ventilatiescan alleen zinvol bij een ten minste segmentaal perfusiedefect). Bij high probability V/Q-scan, of een non-high probability longscan met afwijkende echografie van de beenvenen is diagnose longembolie gesteld; bij non-high probability scan met normale echografie van de beenvenen: pulmonalis vAsculAIRe geneeskunde 75 angiografie of CT-scan, tenzij contra-indicaties: nier insufficiëntie, allergie voor contrastmedium. • Ter overweging: echocardiogram bij aangetoonde longembolie (rechterventrikeldisfunctie, tricupidalisklepinsufficiëntie, a. pulmonalis druk) en/of hemodynamische instabiliteit. tabel 9.3 wells-score bij longembolie 3 punten 3 punten 1,5 punt 1,5 punt 1,5 punt 1 punt 1 punt ... punten totaal klinische tekenen van trombosebeen (min. zwelling en pijn bij palpatie) longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose hartfrequentie groter dan 100 bpm Immobilisatie of operatie in 4 voorafgaande weken dvt of longembolie in voorgeschiedenis hemoptoë maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie) Beoordeling: ≤ 4 punten longembolie onwaarschijnlijk, > 4 punten longembolie waarschijnlijk figuur 9.3 klinische beslisregel bij longembolie verdenking op longembolie klinische beslisregel (wells-score) ≤4 >4 d-dimeer ≤ 500 μg/l > 500 μg/l geen longembolie spiraal-ct 76 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Beleid/behandeling • Behandeld moeten worden patiënten met: - segmentale en/of subsegmentale longembolie op spiraal CT; - high-probability longscan; - non-high scan en DVT op echografie van de beenvenen; - a. pulmonalis angiogram passend bij longembolie. • Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten. • Zuurstof en pijnstilling op indicatie. • Heparine of LMWH met vitamine-K-antagonisten (zie § 9.2). Heparine of LWMH kan worden gestart bij hoge verdenking op longembolie (klinische beslisregel > 4 punten of abnormale D-dimeertest); vitamine-K-antagonisten pas starten nadat diagnose longembolie is bevestigd. • Fibrinolytica overwegen bij hemodynamische instabiliteit en/of ernstige respiratoire insufficiëntie. • tPA 100 mg: 10 mg als i.v.-bolus in 1-2 min, gevolgd door i.v.-infuus van 90 mg in 2 uur. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg. Alternatieven (doseringen fibrinolytica zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas): - urokinase 4000 U/kg in 15 min, dan 4000 U/kg per uur gedurende 12-24 uur; - streptokinase 250.000 EH i.v. in 30 min oplaaddosis, daarna 100.000 EH/ uur i.v. gedurende 24 uur. Referenties • CBO- richtlijn 2009 Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications B.V., 2009. Christopher Study investigators. Diagnostic management of clinically suspected pulmonary embolism with clinical decision rule, D-dimer test and helical CT. Christopher Study investigators. JAMA. 2006; 295: 192-197. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med. 1998;339:93. Kruip M, et al. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. Ann Int Med. 2003; 138:941. Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of deep vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227. • • • • vAsculAIRe geneeskunde 77 9.4 Gebarsten aneurysma aorta abdominalis Anamnese Pijn in de buik (epigastrio) en (laag) in de rug, de liezen of zelfs de testes, recent of peracuut ontstaan, lijkt soms op niersteenkoliek. Initiële presentatie soms ook syncope of onverklaarde hypotensie. Algemene anamnese: cardiaal en/of pulmonaal gecompromitteerd (van belang voor een evt. operatie)? Loze aandrang (bij retroperitoneale bloeding). Lichamelijk onderzoek Klamme, angstige indruk. Hypotensie, tachycardie (cave: bij retroperitoneale bloedingen kan ook een (paradoxale) bradycardie bestaan). Pulserende zwelling in buik? Perifere pulsaties afwezig? Laboratoriumonderzoek Kruisbloed, Hb, leukocyten, trombocyten, Na, K, creatinine, APTT, PTT. Aanvullend onderzoek • Spoedechografie van de buik of evt. spoed-CT-scan (indien hemodynamisch stabiel): diameter aorta, aanwijzingen voor ruptuur en retroperitoneale bloeding, andere afwijkingen die de klachten verklaren (bv. nierstenen of -infarct). • Spoedconsult chirurg/anesthesist. • ECG en X-thorax. Beleid/behandeling • Behandeling als verbloedingsshock (zie § 10.1). • Acute operatie-indicatie. Referenties • • • Blankensteijn JD. Behandeling van abdominale aneurysmata Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(14):639-44. Ernst CB. Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 1993;328:1167. Vliet JA van de, et al. Abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1997;349:863. 78 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 10. 10.1 Bloedingen Verbloedingsshock Indeling (naar gedrag hartfrequentie en bloeddruk) Stadium I ± 15% afname bloedvolume Hartfrequentie (pols) (↑), bloeddruk = (↓) Stadium II ± 30% afname bloedvolume Hartfrequentie (pols) ↓, bloeddruk ↓ Stadium III Irreversibele shock Hartfrequentie (pols) ↑↑, bloeddruk ↓↓ Anamnese Bloedingsplaats (bij inwendig bloedverlies dikwijls niet duidelijk, bv. gastrointestinaal, retroperitoneaal, kleine bekken)? Stollingsdefect? Medicijnen: coumarine, LMWH, salicylaten, pentasaccharide, trombocyten-GPIIb/IIIareceptorenbinder. Antihypertensieve/anti-angineuze medicatie (beïnvloedt compensatiemechanismen bij shock nadelig)? Lichamelijk onderzoek Bloed uit orificia of wonden. Cave: hematomen en petechiën. Meestal koude, bleke, klamme huid, soms tachypnoe, onrust en/of verwardheid. Arteriële hypotensie: SBP < 90 mmHg of fors verlaagd ten opzichte van het voor de patiënt normale bloeddrukniveau. Cave: • Ontbreken van een snelle hartfrequentie bij een patiënt met arteriële hypotensie en een bloeding pleit voor een ernstige shock! • Circulatoire conditie niet alleen beoordelen naar absolute bloeddruk, maar vooral naar kenmerken van bloedsomloop (bewustzijn, huid, diurese via blaaskatheter). Laboratoriumonderzoek Bloedgroep en kruisbloed, Hb (matige weergave van actuele situatie), stolling (trombocyten, APTT/PTT), ureum, creatinine, bloedgasanalyse, lactaat. bloedIngen 79 iatrogene hypothermie (bloedproducten komen uit koelcel!). • Indien mogelijk lokale behandeling bloeding. Gelofusine®) in afwachting van gekruist bloed tot MAP > 65 mmHg.m.Aanvullend onderzoek Gericht op lokalisatie van de bloeding. geldt aldaar de protocollaire ALS-benadering: . stoornis plasmatische stolling (verlies van stollingsfactoren. • Stollingsafwijkingen corrigeren (zie § 10.2 en 10. • Niets p. 80 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Geen grote hoeveelheden gelo bij nierinsufficiëntie en bij grote hoeveelheden HES verslechtert de stolling.50).eerst 5 packed cells. meerdere katheters.s. hypocalciëmie (door als anticoagulans aan packed cells toegevoegde citraat). en ten slotte 1 ESDEP/1 packed cell. en daarna: . Bij onduidelijke primaire bloedingsbron echo buik/bekken inclusief retroperitoneum. Cave: • Bij massale transfusies (> 4 liter in < 1 uur) letten op ontstaan van trombopenie. gevolgd door: . endoscopisch onderzoek tractus digestivus (wanneer bij bloedverlies per anum en hemodynamische instabiliteit de plaats van bloeding onduidelijk is eerst oesofago-/gastro-/duodenoscopie. en Elohaes® 6% (HES 200/0. • Plasmavervangmiddel: Gelofusine® of Haes-Steril® 6% (HES 200/0. • Bij ernstig bloedverlies neemt het bufferend vermogen van Hb af → samen met arteriële ondervulling grotere kans op lactaatacidose. • Wanneer de behandeling start in de shockroom. • Bij dreigende verbloeding ongekruist O Rh-negatief erytrocytenconcentraat. bereiken van een aanvaardbare bloeddruk (infusie katheter met grootst mogelijke diameter resp. daarna 2 ESDEP/5 packed cells. activatie stolling).9% Nacl/glucose 5%. Beleid/behandeling • Twee goede grote perifere infusen.62). géén Ca.o. een zak van 500 ml bevat 154 mmol/l Na en Cl. bij ernstige shock dikke centrale lijn): plasma-expander (bv. indien negatief gevolgd door coloscopie).4).1 liter plasmavervangmiddel.eerst 2 liter 0. • Volume-expansie gericht op het z. na 10 packed cells 6 EH trombocytensuspensie. BMJ.alleen PTT verlengd (o. Houten: Bohn. levenslang bestaand) of verworven (geassocieerd met ziekte. atrofie.of spierbloeding)? • Bloeding door gegeneraliseerde aandoening (meer plaatsen) of door lokaal (vasculair) probleem (één plaats)? • Bloedingen na eerdere ingrepen (tandheelkunde. Ecchymosen. lever. trombocyten.2 Hemorragische diathese e. alcohol. bij vitamine-K-deficiëntie). . aspect littekens. Vatner SF.en nierfunctie. • Specifiek stollingsonderzoek geïndiceerd indien: . 10. 1975.300:1453.Referenties • • • Baskett PJ. Anamnese • Bloeding triviaal of ernstig (bloeding cerebraal.c. In: Gans ROB.293:970. diepe hematomen (secundaire hemostase)? Verder teleangiëctasieën. trauma etc. Laboratoriumonderzoek • Screenend onderzoek: Hb. zoals bij verworven hemofilie).a.APTT en PTT verlengd (o. Algemeen lichamelijk onderzoek naar mogelijk onderliggende pathologie. zo nodig bloedingstijd (in overleg).a. 1990. vitamine-K-deficiëntie. Stafleu & Van Loghum. Lieshout JJ van. bij hemofilie-A en -B). 1 ed. et al. PTT.alleen APTT verlengd (o.a. KNO etc. Management of hypovolaemic shock. abdominaal. wondjes. bloedIngen 81 . oppervlakkige hematomen. Indien eerder normale APTT: mengproef uitvoeren (1:1 mengen van plasma van patiënt en normaalplasma: de APTT normaliseert bij factordeficiëntie en blijft verlengd bij aanwezigheid remmende antistof. 2004:202-18. gebruik coumarines). medicatie (aspirine!). petechiën (primaire hemostase)? Haemarthros.i. .)? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. Consultatieve Inwendige Geneeskunde. N Engl J Med. bij leverfalen. Cave: heparinecontaminatie. Hypotensie. uitstrijkje. APTT. spierzwelling.)? • Primaire hemostasestoornis (direct) of secundaire (plasmatische/fibrinolytische (stollingsstoornis (na interval 1-10 dagen)? • Aandoening erfelijk (familiair voorkomen. Cardiovascular control mechanisms in the conscious state. et al (eds). in halsgebied of voortgeschreden gewrichts. echo bij diepe hematomen.a. Contra-indicatie: DIC of (macroscopische) hematurie. Cave: vaatafwijkingen of oedeem onderarm. bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie. met factor XIII en α2-antiplasminebepaling). Evt. 82 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . evt. DDAVP kan na 12 uur éénmaal worden herhaald (daarna geen effect meer). Hemostatic drugs. veroorzaakt release van factor VIII en vWF uit vasculair endotheel. von Willebrand-diagnostiek (evt. • Medicatie die van invloed is. Spongostan® etc. Referentie • Mannucci PM. • Bij slijmvliesbloedingen tranexaminezuur (Cyklokapron®. • Bij gegeneraliseerd probleem af hankelijk van ernst en oorzaak van de bloeding: . Aanvullend onderzoek Op indicatie (evt. bloeddruk vervolgen. Beleid/behandeling • Bij lokaal vasculair probleem lokale behandeling (overhechten.3 μg/kg. factor IX. • Bij antistof tegen factor VIII of factor IX: altijd overleg stollingsconsulent/ internist-hematoloog.factordeficiëntie: bij niet-ernstige bloedingen en deficiëntie van vitamineK-af hankelijke factor (II. screenend onderzoek normaal en sterke aanwijzingen voor verhoogde bloedingsneiging. CT-cerebrum). Cave: hypotensie. M. Hemate-P. bij ernstige bloedingen suppletie af hankelijk van oorzaak (ESDEP. • Onderliggende ziekte behandelen. couperen en/of aanpassen.- - bloedingstijd > 6 min bij normaal aantal trombocyten en Ht (o. von Willebrand). N Engl J Med. in 50 ml NaCl 0. 2007. 4 dd 500-1000 mg).v. scleroseren.9% in 30 min i. IX. VII.). DDAVP/ desmopressine. X) vitamine-K geven. niet bij acuut coronairsyndroom of pre-terminale nierinsufficiëntie. factor VIII. . bij trombopathie. PPSB).). . et al.356:2301-11. • Zo nodig bloedtransfusie.ernstige trombopenie: trombocytentransfusie. dan M.(ernstige) trombopathie: desmopressine = DDAVP (= Minrin® of Octostim® 0. 3B worden gebruikt. virussen en andere micro-organismen) trauma (bv. amfetamine) • transfusiereacties • transplantaatafstoting bloedIngen 83 . • DIC is geen ziekte die op zichzelf staat. ernstige pancreatitis) maligniteiten: • solide tumoren • myelo-/lymphoproliferative maligniteiten obstetrische calamiteiten: • amnionvochtembolie • abruptio placentae vasculaire afwijkingen: • kasabach-merrittsyndroom (grote hemangiomen) • aneurysmata ernstig leverfalen ernstige toxische of immunologische reacties: • slangenbeet • partydrugs (bv. Diagnose De diagnose DIC moeten worden overwogen bij patiënten met een onderliggende ziekte waarvan bekend is dat deze kan leiden tot DIC (tabel 10. consumptie trombopenie en lage concentraties stollingsfactoren (→ bloeding).10. neurotrauma. vetembolie) orgaandestructie (bv. maar een syndroom dat altijd secundair aan een onderliggende ziekte is.v. 10. Voor de diagnose DIC kan het algoritme in tabel 10.3A) in combinatie met afwijkende stollingstesten en trombocytopenie of dalend trombocytenaantal (> 50%). polytrauma.Tevens kan sprake zijn van verhoogde fibrineaf braakproducten en lage plasmaconcentraties van antitrombine (en proteïne-C).3a onderliggende oorzaken van dic tabel sepsis/ernstige infecties (bacterieën.g.3 Diffuse intravasale stolling Algemeen • Systemische stollingsactivatie met als gevolg trombotische obstructie van middelgrote en kleine vaatjes (→ orgaanfalen) en t. strong increase: 3) prolonged prothrombin time (< 3 sec = 0. If ≥ 5: compatible with overt dIc. Xigris®) bij DIC en ernstige sepsis (APACHE > 25). en kan bestaan uit: . hierbij kan naar een trombocytenaantal > 30 x 109/l. • Ondersteunende behandeling kiezen i.0 g/l = 0.tabel 10. prothrombin time. < 100 = 1.5 x de normaalwaarde worden gestreefd. Cave: • Geen tranexaminezuur (bij een AML M3 kan dit wel en is bij bloedingen ook zinnig) of PPSB (bevordert stollingsactivatie). tussen bovenste referentiewaarde en 5 x normaalwaarde is matig verhoogd).en trombocytensubstitutie bij patiënten met ernstig bloedverlies of met een verhoogd risico op bloedingscomplicaties. fibrinogen. dosis 24 μg/kg/uur (duur behandeling 96 uur). 84 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . soluble fibrin monomers or fibrin degradation products) 3. moderate increase: 2. internist/hematoloog of stollingsarts.o.0 g/l = 1) • • 4. soluble fibrin monomers/fibrin degradation products) (no increase: 0.recombinanthumaan geactiveerd proteïne-C (Drotrecogin alfa.plasma.g. Behandeling • Behandeling van het onderliggende lijden.3b scoringssysteem voor dic 1.m. > 6 sec = 2) fibrinogen level (> 1. order global coagulation tests (platelet count. < 1. en een APTT/PT < 1. Contra-indicaties zijn gelijktijdige antistolling en ernstige trombocytopenie (< 30 x 109/l). repeat next 1-2 days Cave: voor fibrinegerelateerde marker: lees D-dimeerwaarde (> 5 x bovenste referentiewaarde is sterk verhoogd. score global coagulation test results: • • platelet count (> 100 = 0. . calculate score 5. < 50 = 2) elevated fibrin-related marker (e. Risk assessment: does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt dIc? If yes: proceed. > 3 sec but < 6 sec = 1. repeat scoring daily If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt dIc. If no: do not use this algorithm. 2. echo bij diepe hematomen. • Comorbiditeit: DIC. ulcuslijden. Hb en trombocyten (op indicatie stollingsfactoren en bloedingstijd).124(5):567-76. et al. Referenties • • • Levi M. 10. Thromb Haemost. Levi M. 2004. analgetica/antiflogistica. Cave: andere stollingsstoornissen dan t.). Laboratoriumonderzoek APTT. Aanvullend onderzoek Op indicatie (evt. PTT of (bij gebruik orale antistolling) INR. Taylor FBJ. Dit leidt tot blokkering van tromboxaansynthese en daarmee remming van de plaatjesaggregatie. Br J Haematol. N Engl J Med.a. 2001. bloedIngen 85 . • Locus minoris resistentiae (trauma. et al. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. antistolling. zoals purpura fulminans of ischemie van de extremiteiten. antibiotica). ITP etc. 1999. clinical and laboratory criteria.4 Bloeding bij antistolling Anamnese • Overdosering: doseringsfout.v. Volledige remming vindt al plaats bij een dosering van 30 mg daags. vaatanomalieën etc. Beleid/behandeling Acetylsalicylzuur • Acetylsalicylzuur leidt tot irreversibele remming van cyclo-oxygenase. Disseminated intravascular coagulation. Current understanding of disseminated intravascular coagulation.g. and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Therapeutische dosering van heparine is alleen geïndiceerd bij patiënten met aangetoonde trombo-embolieën of uitgebreide fibrinedepositie. anticonvulsiva. CT-cerebrum).• Een gunstig effect van heparine bij patiënten met DIC is in gecontroleerde klinische onderzoeken nooit aangetoond. Towards definition. interactie met ander geneesmiddel (o.341:586. intercurrente ziekte.86:1327-30. effect met 2 uur. Neurochirurgische ingrepen. • Subacute sitaties: bij een niet-electieve operatie. effectief na 24 uur. • In ernstige situaties dient vitamine-K te worden gegeven in combinatie met geactiveerd protrombinecomplexconcentraat (vierstollingsfactorenconcentraat of PPSB) gedoseerd naar gelang de verlenging van de INR en het gewicht van de patiënt. I. DDAVP verbetert de adhesie van bloedplaatjes aan het endotheel en verkort daarmee de bloedingstijd. Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR of PT worden gecontroleerd. Vitamine-K-antagonisten (coumarinederivaten) • Acenocoumarol heeft een t½ van 8-12 uur en heeft na staken een werking van 2 dagen. Een hoge INR buiten de streefwaarde zonder aanwezigheid van bloeding kan met 1-3 mg vitamine-K worden behandeld. kan bij de inleiding desmopressine (DDAVP) 0. waarbij lokale hemostase mogelijk is. In ernstige situaties zal dit risico 86 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . operaties in het hoofd-halsgebied en lever. Af hankelijk van het beloop van de operatie kan na 12 en 24 uur na de operatie nogmaals DDAVP worden gegeven. Fencoproumon heeft een t½ van 160 uur en is na staken gedurende 1-2 weken werkzaam.v. • Acute situaties: wanneer wachten niet mogelijk is. • Niet-levensbedreigende situaties: 5 mg vitamine-K oraal of i. vormen een uitzondering. waarbij het 24-48 uur werkzaam is.7 te zijn. VitamineK na orale toediening is pas max. gezien de lange t½ .3-0. De meeste operaties kunnen echter onder aspirine worden uitgevoerd. Bij opnamestoornis (bv. dient perioperatief trombocytentransfusie te worden gegeven. • PPSB is relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op trombose of diffuse intravasale stolling.4 ug/kg worden toegediend.-toediening van vitamine-K vervroegt het max.of nierbiopten waarbij geen hemostase à vue kan worden verkregen. Indien de ingreep niet kan worden uitgesteld. De benodigde dosis vitamine-K hangt af van de INRwaarde.v. verdient het de voorkeur 3 dagen met de ingreep te wachten. Bij actieve bloeding dient de INR in ieder geval < 1. Om deze redenen is het noodzakelijk de INR of PT bij acenocoumarol gedurende 4 dagen en bij fencoproumon gedurende 2 weken te controleren. galwegobstructie) is orale vitamine-K minder werkzaam.• Couperen in niet-acute situaties: 7-10 dagen voor de ingreep stoppen met medicatie. van de indicatie om te couperen en van de streefwaarde van de INR. Bij fenprocoumon dient vitamine-K-toediening te worden herhaald. bij voorkeur > 12 uur postoperatief.o.of sub-acute situaties: heparine staken. De max. gegeven in de laatste 2 uur. Iedere 10 mg protaminesulfaat (10 mg/ml) coupeert 1000 E heparine. Verder wordt het bloedingsrisico van de operatie en van de patiënt meegewogen in de beslissing over het antistollingsbeleid. Doseringsadvies. Laagmoleculairgewichtheparine • De t½ van LWMH ligt rond de 3-4 uur. gecoupeerd. de chirurg. af hankelijk van het laatste tijdstip van toediening van LMWH: 25-50 mg protamine. Starten van antistollingstherapie na de operatie. zeker bij gebruik van fenprocoumon. Eenduidige literatuur over dit onderwerp ontbreekt veelal. dosering protaminesulfaat is 50 mg.v. dit is alleen partieel werkzaam omdat zelfs bij hoge doses protaminesulfaat de anti-Xaactiviteit van LMWH max. indien mogelijk. bloedIngen 87 . • De werking van coumarinederivaat kan langer aanhouden dan het effect veroorzaakt door de interventie met vitamine-K ter coupering. Als alternatief kan therapeutisch LMWH worden gegeven. behalve tinzaparine (1-2 uur). Zo nodig dient men bloedtransfusies toe en geeft. i.moeten worden afgewogen tegen het te verwachten voordeel. In de regel wordt het aantal E heparine. dit dient 24 uur preoperatief te worden gestopt. Echter.m. Dit coupeert ook direct het stollingsstoornis. • Acute situaties (levensbedreigende of intracraniële bloeding): heparine snel couperen met protaminesulfaat. zeer langdurig te worden gecontinueerd. in therapeutische dosering worden gegeven en 2-3 uur preoperatief worden gestaakt. • Niet. Ongefractioneerde heparine • De t½ van ongefractioneerde heparine is circa 1½-2 uur en neemt toe met de dosis. • Als antidotum kan protaminesulfaat worden gegeven. Als prima alternatief kan vers bevroren plasma worden toegediend. Er bestaan absolute en relatieve indicaties voor overbruggingstherapie met antistolling. Daarom dient toediening van vitamine-K. voor 50% wordt geneutraliseerd. Bij een absolute indicatie voor antistolling kan perioperatief heparine i. fibrinelijm. Met APTT kan het effect worden gecontroleerd. lokale behandeling met bv. Thromb Haemost. Anamnese Tijdstip laatste mictie? Aspect (helder rood nog actieve bloeding)? Stolsels (kunnen obstructie en retentieblaas geven)? Predisponerende factoren (radiothe- 88 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4(2):137-45. Low-dose oral vitamin K reliably reverses over-anticoagulation due to warfarin. Heparin and low molecular weight heparin. Consult KNO bij persisterend bloeden. et al.Referenties • • • • Hirsh J.114:S489. et al. Chest. Bloeddruk. Chest. 10.114:S511.2).5 Epistaxis (neusbloeding) Anamnese Aanleiding? Beloop? Vaker? Hemorragische diathese? Medicijngebruik? Lichamelijk onderzoek Lokale inspectie en controle circulatie. 1998. Levine MN. 2009.6 Blaasbloeding Algemeen Een bloeding in de blaas heeft. et al. 10. Inter Emerg Medicine.28:57-61. als alle urologische bloedingen. Emergency reversal of antithrombotic treatment. het nadeel dat de ‘wond’ zich in een nat milieu bevindt. Levi M. Crowther MA. Lokale xylomethazoline-applicatie. Geef bij een onderliggende hemostase-afwijking specifieke behandeling. 1998. Laboratoriumonderzoek Zo nodig stolling (zie § 10. 1998. waardoor hemostase wordt vertraagd. Daarnaast kan obstructie met pyelum/ureterstuwing en/of blaasretentie ontstaan door stolsels. Hemorrhagic complications if anticoagulant treatment. Beleid/behandeling • • • • Lokale pressie (zo nodig tampon). stolsels in blaas. bloedIngen 89 . Sutton JM.m. stollingsstoornissen.rapie. Referenties • • Paola AS. Hosp Pract. blaastumoren.v. anticoagulantia. urineretentie? Beleid/behandeling • Ruim infuus/veel drinken.15:147. cyclofosfamide)? Pijn in de blaasstreek? Pijn bij plassen (pijn past bij steen. Evaluation of hematuria in adults. kans op stolselvorming. corpus alienum. Hematuria: essentials of diagnosis. • Consult uroloog voor verder beleid. ontsteking)? Urologische ingrepen/behandelingen? Pancreastransplantatie met blaasanastomose (hemorragische cystitis)? Lichamelijk onderzoek Blaasdemping? Pijnlijke nierloges? Pijnlijke prostaat? Aanvullend onderzoek Echografie van nieren en blaas: dilatatie pyela/ureters. 1990. 1990. JAMA. urineweginfecties.263:2475. • Geen tranexaminezuur toedienen i. . 11. capillairitis. Longgeneeskunde Algemeen Dyspneu: klacht die de patiënt aangeeft (subjectief). 11. pulmonalis. myopathie).1 Type I Respiratoire insufficiëntie Geïsoleerde hypoxemie (= partiële respiratoire insufficiëntie) (PaO2 verlaagd). fladderthorax. • shunt. COPD). pulmonale hypertensie. • FiO2 < 0. • Innervatie (bv. spierverslappers. Oorzaken: • diffusiestoornis. • ‘Kooi’: thoraxskelet en diafragma (bv. beginnend longoedeem. capillairen. • ventilatie-perfusie wanverhouding (meest voorkomende oorzaak). threatening. longgeneeskunde 91 . pulmonary veno-occlusive disease). • Luchtwegen (bv. longvenen (bv. syndroom van Guillain-Barré). astma. hoge dwarslaesie. • Vaatcompartiment: a. Distress: één of meer van onderstaamde verschijnselen/symptomen die de arts waarneemt (objectief): • Tachypnoe • Transpireren • Angst • Hyperpnoe • Onrust • Intrekkingen • Neusvleugelen • Tachycardie • Paradoxale ademha• Cyanose • Bewustzijnsdaling ling Compartimenten: bij stoornissen in oxygenatie en/of ventilatie is een stoornis in één of meer van onderstaande compartimenten van het respiratoire systeem aanwezig: • Ademcentrum (bv. longfibrose). Aspecten: inappropriate. • Interstitium (bv.2. overdosis opiaten). unexpected. O2-neusbril 2-4 l/min. • Ernst blijkt uit progressieve hypoxemie (ondanks toename ‘ademdrive’ (ademfrequentie/teugvolume) dat in eerste instantie aanleiding geeft tot daling PaCO2). overdag somnolent).209) door extra O2 toedienen: . coma. snurken.Cave: • Van hypoxemie in de zin van een verlaagd O2-content is sprake bij een ernstige anemie en als Hb zich niet kan binden aan O2 zoals bij CO-intoxicatie (PaO2 kan dan volledig normaal zijn!). hulpademhalingsspieren. pneumonie. op geleide van O2-saturatie (> 90%) en kliniek/ distress.6) met 40 resp. ademexcursie (thoraxwand. 92 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . behandelen. Behandeling • FiO2 verhogen (> 0. • Oorzaak (bv. diafragma). • Bij uitputting/toename distress intuberen en beademen met FiO2 > 0.6. sputum. Type II Hypercapnie en hypoxemie (= totale respiratoire insufficiëntie) (PaCO2 verhoogd en PaO2 verlaagd). 60% O2. neuromusculaire ziekten.4 of 0.s. • Meestal is type II het gevolg van een zeer uitgesproken ventilatieperfusiewanverhouding zoals gezien bij ernstig COPD. óók bij normale diffusie en normale V/P-verhouding (= normale A-a-gradiënt). Algemeen • Oorzaak PaCO2-stijging is alveolaire hypoventilatie. Dit geeft per definitie aanleiding tot alveolaire hypoxie en dientengevolge. neurologisch onderzoek. allergieën). nicotinevlekken. hemoptoë? Lichamelijk onderzoek Angst. sufheid. sedativa. sepsis. ARDS) z. alcohol. hoesten. . verwardheid. vaak in de vorm van subacute verslechtering van reeds bestaande chronische respiratoire insufficiëntie (‘acute on chronic’).evt.m. roken. tot verlaagd PaO2. trommelstokvingers. obesitas. in tweede instantie oplopend PaCO2 en toename van distress als tekenen van uitputting. Anamnese Voorgeschiedenis (COPD. slaapapnoe (slaapstoornissen. ventimask (FiO2: 0. • Bij zuivere hypoventilatie (zie compartimenten. massale bloedtransfusie. Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD. inhalatiegassen. Geef diuretica (zie § 8. Bij onduidelijkheid en imminent overlijden: intuberen! • Bij diffuse expiratoire bronchusobstructie: geef maximale bronchusverwijdende therapie (zie § 11. longgeneeskunde 93 . Overleg met longarts en/of intensivist.3). verhoogde capillaire doorlaatbaarheid. Med Clin North Am. trauma. 1995. eclampsie.n. Cave: deze behandeling kan op spoedopvang en op zaal worden toegepast. A consensus statement of the European Respiratory Society. pneumonie.2 Adult respiratory distress syndrome Algemeen Een syndroom met: • distress. Overleg zo nodig met longarts en/of intensivist. Referenties • • • Abou-Shala N. Cave: geef uit angst voor ademdepressie (en PaCO2-stijging) niet te weinig O2! • Bij (matige) respiratoire acidose en nog helder bewustzijn: overweeg NIPPV. Emergency management of acute asthma. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am J Respir Crit Care Med.80:677. 1996. Eur Resp J. (Hetero)anamnese 12-72 uur tevoren uitlokkende noxe (bv. sepsis. bewustzijnsdaling): overweeg intubatie en beademing.v. 1995.152:S77-120. et al.3) bij verdenking bijkomende acute linksdecompensatie. • hypoxemie niet reagerend op extra O2-toediening. aspiratie. et al. vaak neuromusculair): overweeg IC-opname ter bewaking/evt. intubatie. bestaande behandelingsbeperking die bij patiënt.g. post hart-longmachine.Behandeling • Extra O2 op geleide van zuurstofsaturatie (> 90%) en arteriële bloedgasanalyse. ATS statement. Denk hierbij aan een evt. familie of behandelaar bekend is.8:1398. 11. pancreatitis. • Bij ernstige respiratoire acidose en ernstige distress (m. • progressieve diffuse alveolaire verdichtingen op X-thorax t. Siafakas MM. Lichamelijk onderzoek • Distress (zie hoofdstuk 11). meestal (virale) luchtweginfectie met toename hoest en/of sputumproductie. 2000. Kweken: bloed 3 x.1). zacht ademgeruis. exspirium sterk verlengd (soms nauwelijks hoorbaar).342:1334. • Thorax in hyperinflatie. et al. • Bij uitputting en/of progressieve distress reeds op spoedopvang intuberen en beademen met PEEP en hoge FiO2. • Opname op IC. sputum. Acute respiratory distress syndrome. et al. Wyncoll DL. 11. Referenties • • Ware LB. • Behandelen van uitlokkende noxe o. 1999. • Uitlokkend. • Vaak gestoorde nachtrust. Aanvullend onderzoek • • • • Arteriële bloedgasanalyse. • Rozig sputum. The acute respiratory distress syndrome. verspreid rhonchi en piepen. urine. • Bij auscultatie soms weinig bevindingen of diffuse crepitaties. Lichamelijk onderzoek • Matige tot sterke distress.3 Exacerbatie chronic obstructive pulmonary disease Algemeen • Toename dyspneu bij (meestal) bekende COPD.m. X-thorax. N Engl J Med. 94 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Lancet. antibiotica bij verdenking infectie (extra)pulmonaal. Behandeling • O2 op geleide saturatie (zie § 11.354:497. ECG. • Meestal nog wel reactie op frequent gebruikte β-mimetica. soms bij aspirine/NSAID-intolerantie. nierfunctie.3).Aanvullend onderzoek • • • • • X-thorax.). Sputumkweek. . Cave: instrueer patiënt en familie nauwkeurig. zo mogelijk uitbreiden/verhogen bronchusverwijders. . Zo nodig na 15-30 min herhalen. perslucht (6-8 l/min). • Indien na 1 uur verbeterd. zie § 11.b. antibiotica. Hb.opname. • Status astmaticus: . evt.v. wel snel hervatten. Overweeg piekstroommeting ter beoordeling van verbetering. overweeg i.o. 11. electrolyten.4 Astma-exacerbatie Algemeen • Mild-matig: behandelen als COPD-exacerbatie (zie § 11.v.b. • Indien niet verbeterd: . zeer sterke inhalatie-allergeenexpositie of in kader van anafylactische reactie). poliklinische controle bij longarts binnen 1-2 weken.v. voorzetkamer. inhalatiesteroïden tijdelijk stop. al dan niet na prodromen (bv. en differentiatie. • O2 op geleide saturatie. CRP.bronchusverwijding.b. nachtelijke dyspneu.m.antibiotica: niet standaard. Alternatief: salbutamol 200 μg dosisaërosol m. longgeneeskunde 95 .1.i. toenemende β-mimeticabehoefte. leukocyten.v. .o.O 2. . controle op adequate inhalatietechniek.soms zeer snel ontstane extreme bronchusobstructie. ECG. voorzetkamer en ipratropiumbromide 40 μg dosisaërosol m. verdubbelen inhalatiesteroïden. longarts patiënt retour naar huis met orale steroïden (prednisolon 7 dagen 30 mg p. Behandeling • Bronchusverwijding: vernevelen salbutamol (5 mg = 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg = 2 ml) met ultrasone vernevelaar m.-steroïden (50 mg prednisolon/24 uur). Arteriële bloedgasanalyse. Cave: prednisolon werkt pas na 6 uur. 80:677. 1997. • Frequent vernevelen salbutamol.- zeer sterke distress. 11. • Expirium vaak niet te beoordelen. • Zeer zacht tot soms vrijwel opgeheven ademgeruis (silent chest). Emergency management of acute asthma. Med Clin North Am. 96 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . zie § 11. 1996.v.1. et al. Tretament of acute asthma. • Cave: bloed uit KNO-gebied of proximale tractus digestivus (kan lastig zijn: bv. bij gunstig effect zal hartfrequentie vaak afnemen. Lipworth BJ. • Indien geen verbetering en/of toename distress dan intuberen (zo nodig reeds op spoedopvang) en opname op IC. Lancet. Cave: tachycardie is geen contra-indicatie.5 Hemoptoë Algemeen • Ophoesten van helderrood bloed uit luchtwegen. Referenties • • Abou-Shala N. controleer serumkalium.q.350:18. aspiratie van bloed en vervolgens ophoesten hiervan!). Anamnese Vaker identieke aanval waarvoor IC-opname c. • Prednisolon 50 mg i. (effect na 6 uur). reageert niet meer op eigen β-mimetica. Behandeling • O2. Grootste primaire gevaar is totale respiratoire insufficiëntie. beademing? Lichamelijk onderzoek • Distress zeer uitgesproken. ectasieën) Longembolie Decompatio cordis/mitraalstenose Trauma • Stollingsstoornis. zie § 11. INR. Zo mogelijk vaststellen van welke zijde bloed komt (anamnestisch. Cave: zonodig tube doorschuiven tot voorbij hoofdcarina en alleen goede long beademen. bekende behandelingsbeperking. M. leverproeven. PTT en kruisbloed. Hb. X-thorax is van belang → patiënt op aangedane zijde leggen en bloed laten uithoesten (inschatting volume bloedverlies. Aanvullend onderzoek • • • • X-thorax. coumarines • Corpus alienum • Longabces • Vasculitis (bv. vernevelen xylomethazoline (1 cc 0. kruisbloed. Arteriële bloedgasanalyse. verworven.1% en 9 cc NaCl 0. Patiënt op zieke zijde leggen. denk aan evt. PT. primair. trombocyten. ECG. Evt. Stollingscorrectie. auscultatoir). Infuus. O2. nierfunctie. Luchtweg vrij door uitzuigen (evt. Hb. M. trombocyten APTT. Wegener) • Vaatafwijking (bv.9%) via ultrasone vernevelaar. longgeneeskunde 97 .1. Laboratoriumonderzoek Arteriële bloedgasanalyse. • Bij progressieve distress en imminent overlijden → intubatie (zo nodig reeds op spoedopvang). APTT. bronchoscopisch).Oorzaken • • • • • • Pneumonie Bronchustumor Luchtwegontsteking (bv. inslikken bloed geeft misselijkheid en braken en daardoor suggestie van tractusdigestivusbloeding!). Behandeling • • • • • • • Nuchter houden. Rendu-Osler) Anamnese/onderzoek Gericht op de differentiaaldiagnose. 1996. reeds op spoedopvang.6 Spontane pneumothorax Anamnese Meestal lange. 98 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Jean-Baptiste E. Hemoptysis: Three questions that can direct management. Critical assessment and management of massive hemoptysis.m. Chest.101:891. Sahn SA. 1992. O2. 2000. Behandeling • Evt. • Bij spanningspneumothorax: sterke distress met hemodynamische instabiliteit door belemmerde veneuze terugvoer naar het hart: spoeddrainage met dikke (infuus)naald over de 3e rib in de 2e IC-ruimte medioclaviculair. • Aangedane thoraxhelft staat ‘uit’. Crit Care Med. Lichamelijk onderzoek • Distress wisselt sterk. 11. vaak rokers (geen duidelijke oorzaak: ‘spontaan’).o.100:227. Spontaneous pneumothorax.342:868. Referenties • • Bense L.28:1642. kan ontbreken. arteriële bloedgasanalyse af hankelijk van distress. • Aanbrengen drain i. • Huidafwijkingen (BHD-syndroom). • Evt. Postgrad Med. Spontaneous pneumothorax. Aanvullend onderzoek • X-thorax.• Ieder geval van hemoptoë is een indicatie voor overleg met longarts en bronchoscopie op zo kort mogelijke termijn. longarts. slanke mannen van 20-30 jaar. Referenties • • Colice GL. et al. ter plaatse hypersonore percussie en verminderd tot opgeheven ademgeruis. 2000. evt. Hoe bedreigender hoe korter de termijn. N Engl J Med. Aanvullend onderzoek • X-thorax. BMJ.344:1743. • Bij sterke en snel progressieve distress zo mogelijk intuberen met dunne tube door anesthesist. Schildklierzwelling (bv. Acute laryngeal obstruction. longgeneeskunde 99 . 1990.11. Angioedeem door C1-esterasedeficiëntie (zeldzaam). Bloeding in hals/bovenste thoraxapertus. Oorzaken • • • • • • • Corpus alienum.7 Stridor Algemeen • Hoge luchtwegobstructie met m. Stembandoedeem/tumor. • Scopie: KNO-/longarts. Lancet. Anafylaxie/allergisch angio-oedeem. Watson D.en/of kno-arts) • Snelle analyse naar oorzaak staat voorop. Epiglottitis.n. • Vaak snelle progressie (minuten tot uren). Management of the upper airway. bloeding in cyste). Referenties • • Ross DA.m.o.400:1388. inspiratoire adembelemmering. et al. long. indien onmogelijk noodtracheotomie door KNO-arts. • X-trachea. Behandeling (i. 1994. . 12. dan coloscopie (na adequate voorbereiding).in alle andere gevallen binnen 24 uur.) Indien geen focus gevonden. dunne darm of rechterhemicolon. INR). collaps) ook altijd eerst gastroscopie. mAAg-dARm-leveRZIekten 101 .12. K.zo spoedig mogelijk bij: shock. Bloedgroep. shock. PT (evt. overweeg CT-abdomen. . gevolgd door dubbelballon-endoscopie bij bloedingsfocus in de dunne darm. hematemese. Melaena betekent dat de bloeding af komstig is uit neus. trombocyten. collaps voor opname. slokdarm. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. helder bloed. leverlijden. leverlijden. Laboratoriumonderzoek Hb (kan bij opname nog normaal zijn). NSAID’s. • Coloscopie bij voorkeur na goede darmvoorbereiding. Na. buikchirurgie. leverenzymen. rhesusfactor. Anamnese Ulcuslijden in verleden. ureum. • Videocapsule-endoscopie. alcohol. (Bij 10% van de patiënten met rectaal bloedverlies is sprake van een hoge tractusdigestivusbloeding. creatinine. Rectaal toucher: melaena. maar bij een forse bloeding ook door rood bloed per anum. • Bij bloeding en aortaprothese: aortaduodenale fistel. maag. APTT. Aanvullend onderzoek • Gastroscopie (na stabilisatie patiënt): . • Bij persisterende bloedingen: angiografie. antistollinggebruik.1 Maag-darm-leverziekten Gastro-intestinale bloeding Algemeen Een bloeding hoog uit de tractus digestivus kan zich uiten door hematemese en/ of melaena. kruisbloed. ascites. Stigmata van chronisch leverlijden. inspectie KNOgebied. • Bij fors rectaal bloedverlies (shock. aortaprothese. evt. 72 uur handhaven bij patiënten met hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II-a).o.-oplaaddosis gevolgd door perfusor 8 mg/uur). evt. anders over op 1 dd 40 mg p. • Herstart orale voeding nadat patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is gebleven. tabel 12. bij patiënten met comorbiditeit dient bewaking op de IC overwogen te worden. • Controle pols en tensie. bloed bestellen en zo nodig start transfusie.1). • Bij hypotensie (zie § 11.o. indien positief ook eradiceren.classificatie voor ulcera Type ulcus Arteriële spuiter sijpelende bloeding Zichtbaar bloedvat Adherent stolsel hematinebeslag op de bodem schone ulcusbodem Kans op recidief bloeding zonder endoscopische therapie 80-90% 10-30% 50-60% 25-35% 0-8% 0-12% Forrest-type I-a I-b II-a II-b II-c III Ulcus duodeni • Endoscopische therapie indien mogelijk bij actieve bloeding of vissible vessel.4). • Bij hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II-a) chirurg op de hoogte brengen. • Overweeg ‘second-look’-endoscopie bij hoogrisicobloedingen (Forrest I-a) of bij twijfel of de bloeding is gestopt. • Verder beleid af hankelijk van bevindingen bij gastroscopie of coloscopie (zie tabel 12. 102 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Protonpompremmer i. • Indien bloeding niet stopt: angiografie of operatie. • Hoge gastro-intestinale bloeding: direct starten met protonpompremmer (omeprazol/pantoprazol 80 mg i.v.Beleid/behandeling • Goed lopend infuus. • Helicobacter pylori-diagnostiek inzetten.1A). stolling optimaliseren (zie hoofdstuk 2 en § 11.1a forrest. • Niets p.v. • Lactulose 6 dd 15 ml in eerste dagen. gevaar op aspiratie..1B) of red-wale markings op de varices): in sesies om de 3-4 weken electief rubberbandligatie tot varices zijn geëradiceerd.v.m. • Altijd profylactisch antibiotica starten (bv. • Controle gastroscopie met biopten uit ulcus na enkele dagen (uitsluiten maligniteit). • Start secundaire profylaxe met propranolol 2 dd 40 mg tot 2 dd 80 mg (of 1 dd 80 mg retard). • Sengstaken Blakemore-ballon of Linton-ballon alleen wanneer op andere wijzen geen bloedingscontrole wordt bereikt.: indien bloeding gestopt. • Niets p.. mAAg-dARm-leveRZIekten 103 .of histoacryl-injecties. Mallory-Weiss-Laesie • Endoscopische behandeling. Maagvarices • Histoacrylinjectie. na 24 uur start normale voeding. centrum). • Bij falen endoscopische therapie TIPS overwegen (i.o. start helder vloeibaar dieet. daarna 50 μg/uur gedurende 5 dagen) of somatostatine (bolus 250 μg i.o.m. daarna 6 mg/24 uur gedurende 5 dagen).. Na 24 uur endoscopische controle. 50 μg bolus i.) gedurende 7 dagen. norfloxacine 2 dd 400 mg p. • Na endoscopisch therapie 24 uur niets p.o.o. na 48 uur normaal dieet. • Bij hoog risico op recidief bloeding (child-pugh B/C (tabel 12. Ballon niet langer dan 24 uur laten zitten.v. • Verder beleid als bij oesofagusvarices. • Endoscopische therapie door rubberbandligatie of door aethoxysclerol. overweeg intubatie vooraf aan endoscopie i.Ulcus ventriculi • Beleid als bij ulcus duodeni. • Geen PPI geïndiceerd. • Direct starten (ook bij vermoeden) met octreotide (Sandostatine®. Oesofagusvarices • Bij massale bloeding.v. Angiodysplasieën Argonplasmacoagulatie.7-2. Lage traumatische laesie (thermometer) Coagulatie of injectietherapie.3 mild mild 3 > 51 < 28 > 2.3 ernstig/comateus ernstig 5-6 punten = graad A. Hemorroïden Bij grote bloeding rubberbandligatie via proctoscopie. een-tweejaarsoverleving 100-65%.7 - 2 35-51 28-35 1. een-tweejaarsoverleving 45-35%. 104 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Colontumor Bij acute bloeding indicatie voor spoedoperatie.356(16):1631-40. • Bij persisteren bloeding: angiografie of operatie. Richtlijn NGMDL. N Engl J Med.tabel 12. lage recidief kans). 2005. Colonpoliep Snaarpoliepectomie. Bloedingen tractus digestivus. Referenties • • James Y. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding.pughclassificatie voor ernst leverziekte Punten bilirubine (μmol/l) Albumine (g/l) InR encefalopathie Ascites 1 < 35 > 35 < 1. 10+ punten = graad C. Divertikelbloeding • Afwachtend beleid (stopt meestal spontaan. 2007. et al.1b child . een-tweejaarsoverleving 80-60%. 7-9 punten = graad B. Lichamelijk onderzoek Koorts. Beleid/behandeling • Bij vroege herkenning van iatrogene perforatie vaak conservatieve behandeling mogelijk: . Evt. en in de prevertebrale ruimte. Laboratoriumonderzoek Leukocytose. Therapeutische scopie gehad (ulcuslijden. pleuravocht.. Een normale thoraxfoto sluit een perforatie niet uit. tachypnoe. koorts.continue suctie aan een katheter met zijopeningen ter hoogte van de perforatie gepositioneerd.2 Perforatie Oesofagusperforatie Anamnese Therapeutische endoscopie gehad (oesofagusdilatatie. evt. . Aanvullend onderzoek • X-thorax: verbreding mediastinum.antibiotica volgens vigerend beleid.12. poliepectomie)? mAAg-dARm-leveRZIekten 105 . .niets p. emfyseem in de hals. endoprothese oesofagus)? Hevig braken (boerhaavesyndroom)? Symptomen mediastinitis: hevige pijn op de borst.o. lucht in mediastinum. s.of darmperforatie Anamnese Acute hevige pijn in de buik. Hb. tachycardie. Maag. late herkenning) en bij perforatie naar de pleuraholte of het peritoneum: acute thoracotomie. pleuravocht.c. dyspneu. s.infuus. • Bij sterk gecontamineerd mediastinum (spontane perforatie. • Endoscopische behandeling van perforatie met clips of endoprothese. . hypotensie. • CT van mediastinum bij verdenking mediastinaal abces (late manifestatie). • X-oesofagus met waterig contrast.c. Hb. Amanita phalloides). paddenstoelen (m. Diffuse peritoneale prikkeling. Gastrointest Endosc. • Consult chirurg. lipase (differentiaaldiagnose: acute pancreatitis). en verder o.62(2):278-86. et al. Koorts.Lichamelijk onderzoek Tachycardie.a.n. et al. A management algorithm for esphageal perforation. Kiev J. Emerging endoscopic options in the management of esophageal leaks.3 (Sub)acuut leverfalen Algemeen Ontstaan van hepatische encefalopathie binnen 7 dagen (hyperacuut leverfalen). Stille buik. INH. J Trauma. • Toxisch/medicamenteus (paracetamol!. Oorzaken • Virale hepatitis. Wu JT. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. 2007. 106 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 2005. 2007. NSAID’s. Aanvullend onderzoek • X-thorax staand (of X-buikoverzicht in linkerzijligging met horizontale stralenrichting): vrij lucht onder diafragmakoepels? • CT-abdomen indien X-thorax/-buikoverzicht niets oplevert (sensitiever bij gedekte perforaties). anti-epileptica. et al. Esophageal perforations: New perspectives and treatment. halothaan. Am J Surg. hypotensie. diverse antibiotica.63(5):1173-84. bij een patiënt met een tevoren normale leverfunctie.194(1):103-6. • Cave: bij verdenking perforatie nooit barium gebruiken en nooit endoscopie! Beleid/behandeling Acute laparotomie. Referenties • • • Gottumtkkala SR. evt. 8-28 dagen (acuut leverfalen) of 5-12 weken (subacuut leverfalen) na het begin van de icterus. 12. • Echo-doppler bovenbuik. cerulosplasmine. Kruisbloed (bloedgroep. Wilson. • CT-abdomen met contrast. creatinine. veno-occlusieve ziekte. bicarbonaat. paracetamolspiegel. ammoniak. (Hetero)anamnese Voorgeschiedenis. amylase. ECG. ALAT. Mg. watercontacten). Arteriële bloedgasanalyse. LDH. K. trombocyten. duur en beloop van de ziekte (icterus/encefalopathie). lactaat. fosfaat.en genotmiddelen (uitdraai apotheek). encefalopathie. resus. Zwangerschapstest. smooth muscle antibody. • Onbekende oorzaak. immuunglobulinespiegels). HELLP/acute fatty liver of pregnancy. Auto-immuunserologie (ANA. familieanamnese. ureum. consult oogarts bij patiënt < 40 jaar (kayser-fleischerring?). ASAT. g-GT. • Shock (ischemische hepatitis). reizen. HBsAg. gebruik van genees. leukocyten. kayserfleischerringen. hemochromatose. • Auto-immuun hepatitis. Eiwitspectrum. tekenen van hemorragische diathese. • Ziekte van Weil (leptospirose). Aanvullend onderzoek • X-thorax. ferritine. antihepatitis-E-virus. leefgewoonten (relaties. FV. bilirubine. erythema palmare. anti-HCV. collaterale vaattekening. irregulaire antistoffen). • Consult neuroloog. lipase. Bloedkweken. deze moeten bij acuut leverfalen afwezig zijn). mAAg-dARm-leveRZIekten 107 . Cl. VII. Stolling: APTT. Na. toxicologiescreening. porta? Tekenen van cirrose? Grootte van lever en milt? Ascites? Collateralen?) • Echo-cor op indicatie. IgM anti-HBc. Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek letten op icterus. TSH. PTT/INR. lactaat bij binnenkomst en na 12 uur. budd-chiarisyndroom. stigmata van chronische leverziekte (spider naevi. psychosociale situatie. CPK. • M. (Veneuze en portale vaten open? Flowrichting v. glucose. trauma. AF. hiv-status). ATIII en fibrinogeen.• Ernstige alcoholische hepatitis. albumine. Ca. Laboratoriumonderzoek • Hb. • Virusserologie (IgM antihepatitis-A-virus. beroep. v.v. evt. • Een bolus mannitol 20% (0. • Bij overplaatsing: overweeg intubatie en 20-40% glucose-infuus. • Zuurremming (pantoprazol/omeprazol 2 dd 40 mg). auxiliair) levertransplantatie wordt voldaan (zie tabel 12. Erasmus MC. De toediening kan worden herhaald zolang de serumosmolaliteit < 320 mOsm/kg blijft. ICP < 20 mmHg. voordat aan onderstaande criteria voor (evt. lactuloseclysma (oraal lactulose geeft gasvorming.v. UMCG. • Bij voorkeur geen lactulose p. alleen in gespecialiseerd centrum. actieve bloeding of invasieve procedure (parameter voor beloop!)..b. hypoglykemie.3. • Behandeling van epileptische insulten i. gecombineerd met ofwel flucloxacilline 3 dd 500 mg ofwel vancomycine 4 dd 500 mg o.g.3B).Beleid/behandeling • Overleg in een vroeg stadium met een levertransplantatiecentrum: LUMC. Cave: complicaties. • Cave: zie ook NGMDL richtlijn ‘Acuut leverfalen’. intracraniële hypertensie: diphantoïne 15 mg/kg als bolus.v. 108 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . invasieve ICP-monitoring). • Opname ICU bij progressieve encefalopathie of coma. • Correctie van elektrolyten (inclusief Ca.g. intubatie bij encefalopathie graad 3 (m. Mg) en zo nodig correctie glucose i. 2005. • Antibiotica: start na afname kweken met cefotaxim (derdegeneratie cefalosporine) 4 dd 1 g i. nierfunctie.v.3A) op ICU. daarna 300 mg/24 uur i.. • N-Acetylcysteine (ook bij slechts verdenking paracetamolintoxicatie. • Opname op afdeling met nauwgezette klinische en neurologische monitoring.2).t. Frequente controle glucose en elektrolyten.g. • Streef MAP > 60 mmHg. • Correctie stolling: alléén i. evt. zeker vanaf graad-2-encefalopathie (zie tabel 12. • Overweeg steroïden bij alcoholische en auto-immuunhepatitis of bijnierinsufficiëntie.g.o. wel vitamine-K 1 dd 10 mg. MARS. CPP > 50 mmHg. voor dosering zie § 18. • Tijdig overplaatsen. is probleem bij transplantatie).v.5-1 g/kg) in 30 min is geïndiceerd als de ICP langer dan 5 min > 20 mmHg blijft. • Bij nierfalen of hersenoedeem: CVVH (cave: preventie: vermijd nefrotoxische medicatie). euforie of depressie. halothaan. concentratiestoornissen. lethargie.30 Of (in afwezigheid van bovenstaande) alle 3 de volgende criteria: protrombinetijd > 100 sec (InR > 6. spraakstoornis coma Graad 1 2 3 4 tabel 12. gedesoriënteerd zijn in tijd en plaats. inadequaat gedrag.5) Of 3 van de volgende parameters: Icterus > 7 dagen voor ontstaan encefalopathie leeftijd < 10 of > 40 jaar bilirubine > 300 μμmol/l etiologie: non-A-. Erasmus MC. mAAg-dARm-leveRZIekten 109 .5) creatinine > 300 μmol/l encefalopathie graad 3-4 Clichy-criteria hepatische encefalopathie graad 3 of 4 en factor v < 20% bij patiënten < 30 jaar of factor v < 30% bij patiënten > 30 jaar De behandeling van acuut leverfalen dient zoveel mogelijk in een centrum met expertise plaats te vinden. amnesie. geneesmiddel geïnduceerd King’s College-criteria Paracetamolintoxicatie Arteriële ph < 7.3b criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Overige oorzaken protrombinetijd > 100 sec (InR > 6.tabel 12. UMCG. wisselend gedesoriënteerd zijn veelal slapend maar wekbaar zijn. persoonlijkheidsveranderingen. prikkelbaarheid. gestoord dag-en-nachtritme sufheid. onbekwaamheid in het uitvoeren van opdrachten. non-b-hepatitis.3a stadiëring hepatische encefalopathie Verschijnselen geringe verwardheid. Overleg tijdig met een transplantatiecentra (dienstdoend hepatoloog/MDL-arts): LUMC. icterus? Palpabele galblaas kan duiden op een obstructie in het distale deel van de ductus choledochus.4 Galsteenkoliek Anamnese Aanvallen van hevige pijn. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. Polson J. et al. cholecystitis of galblaasempyeem. 2005. AASLD Position paper: The management of acute liver failure. 2005. uitstralend naar rug of schouder. ontkleurde ontlasting)? Koorts kan duiden op cholangitis. • ERCP: bij cholestase/koorts. misselijkheid en braken. een pijnlijke weerstand op een infiltraat door cholecystitis. g-GT. 12. eerder af hankelijk van klinisch beeld). bloeddruk. Hepatology. stollingsparameters. • Bij cholestase en koorts: antibiotica volgens vigerend beleid. Voor diagnostiek alleen is MRCP eerste keuze. spoed-ERCP met papillotomie (binnen 24 uur. Beleid/behandeling • Indien er galstenen zijn aangetoond en er geen aanwijzingen zijn voor cholestase: diclofenac-zetpil en te zijner tijd (laparoscopische) cholecystectomie. trombocyten. cholecystitis? Cave: echo kan tot 20% van de gevallen van cholelithiasis missen.4(10):528-9.41(5):1179-97. 110 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . et al. Mild hypothermia for the treatment of acute liver failure – what are we waiting for? Nature Clin Prac Gastroenterol Hepatol. evt. meestal rechts in de bovenbuik. Vaquero J. bilirubine. steenverwijdering of indien er een galwegstenose is of incomplete steenverwijdering uit de galwegen een endoprothese. AF. Aanwijzingen voor cholestase (donkere urine. ALAT. Lichamelijk onderzoek Temperatuur.Referenties • • • NGMDL Richtlijn acuut leverfalen. uitgezette galwegen. CRP. gepaard met bewegingsdrang. Aanvullend onderzoek • Echografie van de bovenbuik: galstenen. ASAT. 2007. • Bij galstenen met cholestase: diclofenac-zetpil en electieve ERCP met papillotomie en steenverwijdering. arteriële bloedgas. Lichamelijk onderzoek • Tachycardie. alcohol.6. Richtlijn Onderzoek en behandeling van galstenen. g-GT. trombocyten. Tretament of gall stones. of bij klinische achteruitgang. hypercalciëmie. CRP. leukocyten. glucose. met misselijkheid en braken. Einarsson Cet al. Ann Int Med. ascites. mAAg-dARm-leveRZIekten 111 .311:99. • Oppervlakkige ademhaling (opgezette pijnlijke buik). J Intern Med. ASAT/ALAT. 2007.261(6):529-42. postoperatief.328:412. Anamnese Acuut hevige bovenbuikspijn. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Ransohoff DF.119:606. 1993. et al. vrij lucht onder diafragmakoepels? • X-buikoverzicht: uitgezette darmlissen (sentinel loop)? Calcificaties pancreasregio? • Echo-abdomen: cholelithiasis? Gedilateerde galwegen? • CT-abdomen (en contrast): bij elke patiënt met ernstige pancreatitis bij voorkeur pas na 3 dagen. stollingsparameters. triglyceriden. Gallstone disease. soms shock/coma. 12. bilirubine. Na. hypotensie. 1995. 2007. Tait N. ischemie. lactaat. LDH. hypertriglyceridemie. 1993. ecchymose flank (Grey-Turner sign) of periumbilicaal (Cullen sign). Aanvullend onderzoek • X-thorax: pleuravocht.. evt. N Engl J Med. Pathogenesis and treatment of gall stones.Referenties • • • • • Johnston DE. K. albumine. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Marschall HU. koorts. The treatment of gall stones. teneinde necrose niet te onderschatten. • Ernst/etiologie: Hb. post-ERCP (zie § 12. et al. BMJ. AF. icterus (stenen/ gezwollen pancreas).5 Acute pancreatitis Oorzaken Galstenen. medicamenten. et al. stille buik (paralytische ileus).3). Laboratoriumonderzoek • Diagnose: serumamylase of lipase. Ca. stomp buiktrauma. 5A/B. Glasgowscore: zie tabel 12.5 mmol/l > 6 liter positief < 8 kpa (60 mmhg) tabel Bij opname leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt tabel 12. hemodynamische instabiliteit? Ransonscore (bij opname en na 48 uur): zie tabel 12.v. evt. • Ruime vochtsuppletie.o.m.Inschatten van ernst • • • • • • Kliniek: koorts. koude rillingen.5b ransonscore voor ernst pancreatitis met galstenen (bij 3 criteria) Na 48 uur > 70 jaar > 18 x 109/l > 12 mmol/l > 400 u/l > 250 u/l daling hematocriet > 10% serumcalcium base excess toename ureum vochtbalans Arteriële po2 Albumine < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 0.5 mmol/l > 4 liter positief < 8 kpa (60 mmhg) < 32 g/l Bij opname leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt Beleid/behandeling • Niets p. correctie van elektrolytstoornissen. • Start protonpompremmer (voorkomen stressulcera). BMI > 30 kg/m2 en leeftijd > 70 jaar. 112 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . mogelijke ERCP).5 a ransonscore voor ernst pancreatitis zonder galstenen (bij 3 criteria) Na 48 uur > 55 jaar > 18 x 109/l > 10 mmol/l > 350 u/l > 250 u/l daling hematocriet > 10% serumcalcium base excess toename ureum vochtbalans Arteriële po2 < 2 mmol/l > 4 mmol/l > 1. CRP > 150 mg/l. maagsonde bij braken en/of ileus.5C. 12. (i. Cave: kliniek prefereert boven Ranson en/of glasgowscores. . 2007. via duodenum/jejunumsonde.bij verdenking geïnfecteerde vochtcollecties/necrose: radiologische of chirurgische interventie en antibiotica starten op geleide kweken. 2008. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: Evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. . • Ernstig beloop: .132(5):2019-21.er is momenteel geen indicatie voor profylactisch antibioticagebruik. • mAAg-dARm-leveRZIekten 113 . et al. Gastroenterology. • ERCP: . Gastroenterology. • Monitoring hemodynamiek/vochtbalans à 2 uur.voeding bij voorkeur enteraal (bij ernstige pancreatitis voedingsondersteuning in vroege fase) evt.103(1):104-10. Am J Gastroenterol. . NIV.< 24 uur bij (verwachte) ernstige biliaire pancreatitis én galwegobstructie of cholangitis. • Mild beloop: continueren bovenstaande maatregelen. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. • Situatie herbeoordelen na 24 uur.< 72 uur bij ernstige biliaire pancreatitis zonder galwegobstructie of cholangitis.tabel 12. 2007:132(5):2022-44. Bai Y. Referenties • • • AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis.5c glasgowscore voor ernst pancreatitis (bij aanwezigheid van 3 criteria) > 55 jaar > 15 x 109/l > 10 mmol/l > 600 u/l > 200 u/l < 2 mmol/l < 32 g/l > 16 mmol/l < 8 kpa (60 mmhg) Leeftijd leukocyten glucose ldh AsAt serumcalcium Albumine ureum pao2 • Pijnbestrijding met morfinepreparaten. Richtlijn Acute pancreatitis 2005. 6. ureum. Voor alle complicaties geldt dat deze moeten worden gemeld en gedocumenteerd. 114 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Anamnese • Wanneer vond de interventie plaats? Bloeding meestal binnen 2 weken na scopie. grootste risico binnen 48-72 uur. melaena of rood rectaal bloedverlies bij rectaal toucher. hypotensie. perforatie. • ERCP. Met antibioticaprofylaxe en correctie van verlengde stollingstijden bij hoogrisicoingrepen wordt gestreefd naar een beperking van het risico. bloedgroep/kruisbloed. 12. bij: • Poliepectomie.1 Bloeding Algemeen Verhoogde kans op bloeding bij endoscopische interventie met trauma van de tractus digestivus. Lichamelijk onderzoek Tachycardie. • Pancreaspseudocystedrainage. • Endoscopische mucosale resectie/endoscopische submucosale dissectie. creatinine. • PEG-plaatsing. pancreatitis en infectie of sepsis dient voor de ingreep door de behandelend arts met de patiënt te zijn besproken en hiervan dient verslag te worden gedaan in het medisch dossier. • Stentplaatsing. Laboratoriumonderzoek Hb. • Behandeling slokdarm-/maagvarices. PTT of INR. • Welke interventie vond plaats? • Overige anamnese als bij niet-iatrogene bloedingen in de tractus digestivus. • Dilatatie van stenosen.12. m.6 Complicaties na endoscopische interventies Algemeen Complicaties zijn onlosmakelijk verbonden met medisch handelen en komen vaker voor naar mate het medisch handelen invasiever wordt. APTT.n. trombocyten. Het risico op bloeding. Lichamelijk onderzoek • Koorts. Aanvullend onderzoek • Staande X-thorax/liggende X-buikoverzicht: vrij lucht? Indien geen vrij lucht maar wel klinische verdenking op perforatie: CT-scan. emfyseem. niets p. • ERCP met papillotomie. bloed bestellen. braken.Beleid Goed lopend infuus. • PEG-plaatsing. koorts in tijd gerelateerd aan interventie. evt. direct overleg met MDL-arts voor aanvullend onderzoek. mAAg-dARm-leveRZIekten 115 .2 Perforatie Algemeen Verhoogde kans op perforatie bij endoscopische interventie met trauma van de tractus digestivus. • Endoscopische mucosale resectie/endoscopische submucosale dissectie. • Dilatatie van stenosen.c. Beleid • Zie § 12. peritoneale prikkeling. • Overleg met en rapportage naar behandelend MDL-arts of afdeling MDLziekten. • Stentplaatsing. • Af hankelijk van de situatie: gastroscopie. • Pancreaspseudocystedrainage.2.2. m. Bij hypotensie: zie hoofdstuk 3 en § 10. 12. Anamnese • Pijn.6. • Zie § 12. misselijkheid. Aanvullend onderzoek • Overleg en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDL-ziekten. • Oesofagusperforatie: s.. hypotensie.n. tachycardie. pleuravocht. • Oesofagusperforatie: symptomen passend bij mediastinitis. coloscopie of angiografie.o. bij: • Endoscopie met poliepectomie of punctie. stille buik. stolling corrigeren.1. • Perforatie na ERCP: retroperitoneaal lucht op X-buikoverzicht/CT-scan. Klinisch beeld varieert van buikpijn met amylasestijging tot acute necrotiserende pancreatitis met IC-behoefte. Cl. met misselijkheid en braken. leukocyten. de eerste paar dagen geen verdere beeldvorming nodig. bij het ontbreken van andere differentiaaldiagnostische opties.12. voorkeurshouding. Anamnese Acute buikpijn.4. evt. abdominale drukpijn tot peritoneale prikkeling. Aanvullend onderzoek • Leverenzymen. Cave: amylaseverhoging alleen al door canulatie bij ERCP. K. tachycardie. amylase of lipase. Ca.6. Beleid • Zie § 12.3 Post-ERCP-pancreatitis Algemeen Incidentie van klinische post-ERCP-pancreatitis is 5%. trombocyten. Cave: lucht zit retroperitoneaal. rond de navel.6. Bij ernstige pancreatitis: Grey-Turner. • Bij acute pancreatitis in aansluiting op een ERCP is. P. • X-thorax: ter uitsluiting van perforatie (op indicatie). lactaat. albumine. lipase. Hb. amylase. Lichamelijk onderzoek Koorts. 12. stille buik.4 Infectie/sepsis na ingreep in tractus digestivus Algemeen Infectieuze complicaties veroorzaakt door endoscopische procedures komen in de regel voor bij: 116 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . hypotensie. Laboratoriumonderzoek BSE. Na. • Overleg met en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDLziekten. glucose. arteriële bloedgas (op indicatie).of Cullen-sign: hemorraghische verkleuring flanken resp. uitstraling naar rug. hoeft niet altijd te duiden op pancreatitis. koude rillingen en lokaliserende klachten in tijd gerelateerd aan procedure.25 x 109/l is diagnostisch voor spontane bacteriële peritonitis). Beleid • Drainage van geïnfecteerde cysten en abcessen. • Infectie van peritoneaaldialysaat van PD-patiënten bij therapeutische colonscopische behandeling.en pancreas(pseudo)cysten bij ERCP of puncties.• Leverabcessen of infectie van niet-adequaat gedraineerde galwegen na ERCP. hypotensie. • Wondinfectie na plaatsing van PEG-sonde. mAAg-dARm-leveRZIekten 117 . • Echo of CT-scan: abcessen. Aanvullend onderzoek • Bloedkweek. Bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen. • Aspiratie maaginhoud tijdens tijdens gastroduodenoscopie (aspiratiepneumonie). Lichamelijk onderzoek Tachycardie. dient bij ingrepen in de tractus digestivus endocarditisprofylaxe te worden gegeven. perforatie. • Infectie van lever. trombocyten. leukocyten. • Infectie van vasculaire prothesen en corvitia bij therapeutische endoscopische behandeling. geïnfecteerde cysten. koorts. • Antibiotica volgens de richtlijnen: ter voorkoming van deze complicaties worden patiënten behandeld volgens de consensus antibiotica profylaxe bij endoscopische ingrepen (zie lokale antibioticarichtlijnen). Anamnese Koorts. • Infectie van ascites na behandeling van varices in de tractus digestivus. gerichte kweek bij ascites: punctie voor kweek (aan het bed in bloedkweekflesjes doen) en bepaal in ascites aantal granulocyten (> 0. Laboratoriumonderzoek BSE. Hb. • Overleg met en rapportage naar behandeld MDL-arts of afdeling MDLziekten. • X-thorax: bij verdenking aspiratie. flumazenil om benzodiazepine te antagoneren (0. evt. codeïne.2 mg in 15 sec.4 mg i. dosis 1 mg). Beleid • Primary assessment via ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2). daarna evt. • Bij ademdepressie: patiënt aanspreken.a.12. plethysmogram. 12.v.7 Ileus Anamnese • Krampende buikpijn en opzetten van de buik.m. Drugsgebruik? Chronische obstipatie? 118 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . max. Cave: ademdepressie. dient men na afloop van de scopie beducht te zijn op een reboundeffect. • Monitoring van zuurstofsaturatie.6. Zo nodig ook opiaten antagoneren d. Altijd éérst benzodiazepine antagoneren. stimuleren goed door te ademen. Aangezien de werkingsduur van antidota korter is dan de werkingsduur van het slaapmiddel/pijnstiller. opiaat antagoneren. evt. bloeddruk. Guideline British Society of Gastroenterology 2006.v. Bij geen effect: toediening i. • Abdominale operaties in voorgeschiedenis (adhesies)? Diarree en buikpijn kunnen duiden op een stenose door ontsteking (chronisch inflammatoir darmlijden. diverticulitis). zo nodig herhalen totdat gewenst bewustzijnsniveau is bereikt. pethidine)? Overig medicatiegebruik (ernstige elektrolytstoornissen?). tijdens en na afloop van een scopie onder sedatie (met pijnstilling). naloxon (0. misselijkheid. door patiënt wakker te schudden.5 Sedatiegerelateerde complicaties Algemeen Het risico op oversedatie is het grootst bij gebruik van een combinatie van een benzodiazepine en een opiaat. indien opiaat gebruikt tijdens scopie.). Referentie • Complications of Gastrointestinal Endoscopy. • Gebruik van analgetica (o. verhoogd risico op aspiratie. braken.v. Aanvullend onderzoek • X-buikoverzicht liggend: uitgezette lissen (dunne darm > 3 cm. mAAg-dARm-leveRZIekten 119 . zuigen aan maagsonde. • Bij ileus met peritoneale prikkeling of vrij lucht in de buik: direct opereren.o. neostigmine (zie boven). colon > 8 cm)? Niveau van obstructie: dunne darm en/of colon? • X-thorax staand: vrij lucht onder diafragmakoepels (perforatie)? • Consult chirurg. bloeddruk en pols. • CT-abdomen of evt. trombo’s.22(10):917-25. Bij pseudoobstructie eerst neostigmine proberen (2 mg i. X-colon met gastrografine: niveau en aard obstructie? • Coloscopie bij colonobstructie: aard obstructie? Mogelijk direct behandeling. verder ondersteuning als boven. • Aanwijzingen op de foto voor sigmoïdvolvulus: endoscopische desoufflatie. CRP.. et al. • Gedilateerd colon tot aan anus: denk aan pseudo-obstructie: endoscopische desoufflatie. infuus. Aliment Pharmacol Ther. perforatie. af hangende of afzuigende maagsonde. stolling. Hb. K. Indien geen verbetering na 24 uur: operatie. Hoogopgaande klysma’s. Referentie • Saunders MD. evt. • Bij post-operatieve paralytische ileus door opiaten/PCA-pomp: medicatie stoppen (i. non-opioïden starten).o.Lichamelijk onderzoek Temperatuur. Laboratoriumonderzoek Leukocyten. • Lage ileus: niets p. bv. Mg. Indien na 24 uur geen verbetering: operatie. Stille buik duidt op paralytische ileus bij ontsteking/pancreatitis. onder ritmebewaking).v. Geen evidence voor gebruik naloxon.. • Hoge ileus: niets p. Peritoneale prikkeling (loslaatpijn) duidt op peritonitis. creatinine. Ca. Beleid/behandeling • Stoppen van medicatie met een negatieve invloed op de peristaltiek. evt. met gastrografine. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction.m. Evt. Opgezette buik? Luide en hoogfrequente peristaltiek duidt op obstructie. Na. anesthesioloog. 2005. infuus.o. spec. hypotensie. later uitgezette dunnedarmlissen. streng). • CT-abdomen (CT-angio: sens.8 12. Aanvullend onderzoek • ECG: AF? • X-buikoverzicht: kan in het begin normaal zijn. intussusceptie. Na 6-8 uur progressie: opzetten van de buik. vasculitis. 120 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . met ‘thumb-printing’. soms geringe pijn bij palpatie. • Door angiografie (‘gouden standaard’) kan in de vroege fase een onderscheid tussen een vaatafsluiting of NOMI worden gemaakt. 100%. creatinine. Soms gas in de darmwand of in de vena porta. Anamnese Acute hevige buikpijn.1 Darmischemie Acute dunnedarmischemie Oorzaken Arteriële occlusie door trombose of embolie. later meer continue pijn door de hele buik. Lichamelijk onderzoek Temperatuur. Hernia inguinalis/ abdominalis? Laboratoriumonderzoek Leukocyten. koorts. tachycardie. vaak disproportioneel in relatie tot het nauwelijks/niet afwijkend lichamelijk onderzoek. Cave: een normaal lactaat sluit darmischemie niet uit.12. bloeddruk. evt. aanvankelijk soms koliekachtig en rond de navel gelokaliseerd. arteriële bloedgasanalyse (metabole acidose).8. 73%): darmwandverdikking. lactaat. Na 12-24 uur: ileus en peritonitis. submucosaal oedeem/bloeding. of mechanische obstructie (volvulus. pols (irregulair?). Soms bloedverlies per anum. Kan echter ook pijnloos verlopen. hernia. pneumatosis of gas in de vena porta. amylase (geringe verhoging bij normaal lipase). CRP. • Consult chirurg. Aanvankelijk geen afwijkingen. Uitsluiten perforatie. NOMI door vasoconstrictie of low flow-situaties. hypercoagulatie of hyperviscositeitsyndromen. • In een vroeg stadium kan de darmschade nog reversibel zijn bij revascularisatie (embolectomie.o. low flow-situaties. • Evt.2 Acute ischemische colitis Anamnese Meestal oudere patiënt. Symptomen: acute krampende buikpijn met bloederige diarree. pijnstilling. bypass of graft).1) totdat dit onwaarschijnlijk is gemaakt. Laboratoriumonderzoek Meestal duidelijke leukocytose. 12.8. • Laparotomie in ieder geval bij peritoneale prikkeling. • Niets p. soms transmurale necrose met perforatie. Bij transmurale infarcering is een uitgebreide resectie vaak onvermijdelijk. mAAg-dARm-leveRZIekten 121 . • Colonoscopie: soms nodig voor differentiaaldiagnose (rectum normaal?). Later ook verhoging van CRP. • Bij NOMI: angiografie met intra-arteriële papaverine toediening.. uitgezet colon met ‘thumb-printing’. pols (irregulair). Predisponerende factoren: vaatlijden. Soms gas in de wand (pneumatosis).of chirurgie. Aanvullend onderzoek • X-buikoverzicht: evt. massale bloeding of klinische verslechtering onder conservatief beleid. vochtsuppletie per infuus. vasculitiden. Acute colectomie bij peritoneale prikkeling. vaatonderzoek. Lichamelijk onderzoek Meestal weinig afwijkingen. Beleid/behandeling • Gezien gelijkheid presentatie initiele beleid conform tractusdigestivusbloeding (zie § 12. Lactaat. trombolyse. BSE en daling van het Hb. Bloeddruk.Beleid/behandeling • Elke 1-2 uur herbeoordelen kliniek/buik. • Beeld verbetert meestal in enkele dagen. normale peristaltiek. geringe pijn bij palpatie van de buik. Laboratoriumonderzoek • Hb.77:461. zijn de meest frequente oorzaken voor TMC. Ca. Abdominal vascular catastrophes. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. glucose. 2003. pyleflebitis. Surg Clin North Am. submucosal oedeem. • Bloedkweken. Palpatie zeer pijnlijk. 12. Sreenarasimhaiah J. leukocyten. Surg Clin North Am. leverproeven. alleen als de aard van de colitis niet op andere wijze duidelijk is geworden. 1997. MCV. albumine.326(7403):1372-6. Na. 2004.77:1305. verminderd bewustzijn. CRP. te weten colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Arch Intern Med. lactaat. ureum. hypotensie). Lichamelijk onderzoek Toxisch zieke gedehydreerde patiënt met koorts en tachycardie (evt. perforatie. ascites.118:951-3. weinig peristaltiek tot stille buik. Cave: diameter van het colon (megacolon: colon ascendens of transversum > 6 cm. Opgezette buik. Eldrup-Jorgensen J. Een TMC is een segmentale of algehele verwijding van het colon van > 6 cm in de aanwezigheid van acute colitis of sepsis. • Fecesonderzoek en -kweek (Clostridium difficile toxine). fosfaat.Referenties • • • • • AGA Medical Position Statement: Guidelines on Intestinal Ischemia. • Sigmoïdoscopie (voorzichtig en zonder luchtinsoufflatie). et al. 2000.9 Fulminante colitis/toxisch megacolon Anamnese/oorzaken Klachten passend bij een beloop van een ernstige exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn of van een acute infectieuze colitis. Toursarkissian B. coecum > 10 cm). Ischemic colitis. verdikking van de colonwand. Inflammatoire darmziekten. Acute mesenteric ischemia: a clinical review.164(10):1054-62. bloedgasanalyse. BMJ. 122 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . stolling. Oldenburg WA. Gastroenterology. Evt. K. 1997. Aanvullend onderzoek • X-buikoverzicht (dagelijks). albumine. et al. et al. creatinine. • CT-abdomen: abces. trombocyten. I. pathogenesis. Toxic megacolon.351:509. Medicamenteuze behandeling: . et al.10 Acute appendicitis Anamnese Acute buikpijn (aanvankelijk rond de navel c. 12.Beleid/behandeling Consult chirurg.klinische verslechtering tijdens optimale behandeling. Bedrust. and management. 1993. Parenterale voeding. later rechts in de onderbuik).5 mg/kg i.. Lichamelijk onderzoek Geringe temperatuurverhoging. .v. et al. 1998. • Frequente controle van vitale functies en onderzoek van de buik (meerdere malen per dag).toename diameter colon tijdens behandeling. inclusief metronidazol i. Evt. etiology.ciclosporine 2. . 2003. bij colitis ulcerosa. Toxic megacolon. Am J Gastroenterol.-vochtsuppletie. controle ciclosporinespiegel na 3 dagen (dalspiegel tussen 150-350 μg/l). peritoneale prikkeling.geen verbetering tijdens optimale medicamenteuze behandeling. misselijkheid. of 1 mg/kg i. braken. Sheth SG.en loslaatpijn rechts in de onderbuik. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence. • Indicatie acute colectomie: .v. niet reagerend op corticosteroïden (deze medicatie alleen overwegen wanneer er nog geen megacolon is ontstaan).q. . bloedtransfusie.. correctie elektrolyten.antibiotica: volgens lokaal protocol.98(11):2363-71.prednisolon 40-60 mg dd i. • • • • • • Referenties • • • Gan SI. . epigastrio. Present DH. Druk.v. Med Clin North Am. aanwijzingen voor een perforatie (cave: maskering door steroïden). Bij ileus maaghevel/maagzuigdrainage. mAAg-dARm-leveRZIekten 123 .v. bv.77:1129.v. Lancet. 2004. Are negative appendectomies still acceptable? Am J Surg.Laboratoriumonderzoek Bloed: leukocytose. lokale peritoneale prikkeling.o.60:2027. Niets p. BMJ. et al. Referenties • • • • Andersson RE. soms rectaal bloedverlies. 124 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . CT-abdomen.a. oedeem. Hardin DM Jr. 1999. Laboratoriumonderzoek Leukocytose.91:28. Urine: sediment (normaal of matige erytrocyturie)..11 Diverticulitis Anamnese (Sub)acute hevige pijn links onder in de buik. Appendectomie.m. koorts en veranderd defecatiepatroon (diarree of obstipatie). Jones K. • Echografie van de onderbuik (bij twijfel aan diagnose): vocht rond appendix.v.333:530. Br J Surg. Aanvullend onderzoek • Consult chirurg. Voorgeschiedenis: diverticulosis (eerdere coloscopie?). Beleid/behandeling • • • • Bedrust. et al. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Zelden gecompliceerd door ileus. abces? • Evt.188(6): 748-54. 2006. 2004. Beleid t. chirurg. Acute appendicitis: review and update. Humes DJ. zwangerschapstest. CRP en BSE. palpabel infiltraat. Lichamelijk onderzoek Pijn bij palpatie links onder in de buik.o. appendiculair infiltraat of abces i. infuus. Acute appendicitis. Am Fam Phys. 12. evt. 2007. ruim infuus. • Bij abces: start antibiotica. N Engl J Med. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters.42:41-7.. • Het nut van antibiotica is nooit vastgesteld. 2007. et al. wel in latere fase (na 6 weken) om andere pathologie uit te sluiten. Review article: management of diverticulitis. • Bij koude rillingen of febris intermittens CT-abdomen i. Szojda MM. kans op perforatie. Lancet. abces. Jacobs DO. mAAg-dARm-leveRZIekten 125 . Diverticular disease of the colon. Referenties • • • • • Hjern F. bij abcessen > 4 cm radiologische drainage. evt.Aanvullend onderzoek • Niet noodzakelijk in acute fase. Diverticulitis. Stollman N. Op klinische gronden kan soms toch worden besloten om antibiotica te starten.v.m. 2004. Bij twijfel over diagnose: CT-abdomen. persisterende ileus of persisterend abces. 2006.186(3):680-6.m.26(suppl 2):67-76. • Geen endoscopie in acute fase i. Aliment Pharmacol Ther. 2007. Beleid/behandeling • Bij ileus of peritoneale prikkeling: enkele dagen bedrust. et al. • Bij complicaties consult chirurg. Siewert B.357:2057-66. Am J Roentgenol.363:631-9.o. et al. et al. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: Are antibiotics always mandatory? Scan J Gastroenterol.v. • Acute chirurgie alleen bij complicaties: gegeneraliseerde peritonitis (perforatie). niets p. . bloeduitstrijk (leukocytendifferentiatie. Laboratoriumonderzoek • Hb. bilirubine (totaal en direct)).b.q.ijzerutilisatiestoornis (chronische ziekte).enzym/membraanafwijkingen (bv. . haptoglobine. MCV. .1): hemolyseparameters (reticulocyten. verdenking op hemoglobinopathie.g. beoordeling van het rode bloedbeeld: normoblasten? fragmentocyten?). creatinine. ferritine. • Specifieke diagnostiek: HPLC c.1 Hematologie Ernstige anemie (m.tekort aan bouwstoffen (ijzer. G6PD-deficiëntie). Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken en klachten/symptomen. • Hemolyse: . • Afhankelijk van type anemie (zie tabel 13.13.v.v. Bij hemolyse DAT/Coombs. foliumzuur). warmte en/of koude antistoffen of hemolysines. Voor alphathalassemie-onderzoek dient evt. Vraag naar medicamenten. serumijzer. hemAtologIe 127 . moleculaire diagnostiek te worden aangevraagd. infectiegerelateerd. • Verlies. . trombocyten. vitamine-B12.beenmergaplasie. . leukocyten.microangiopathisch (fragmentocyten?).toxisch/medicamenteus.hemoglobinopathieën.tekort aan erytropoëtine (nierinsufficiëntie). vitamine-B12. verbloeding) Oorzaken (pathogenetisch) • Aanmaakstoornis: . .diverse.u.beenmerginfiltratie. Hb elektroforese-onderzoek i. 13. ijzersaturatie uitrekenen (= serumijzer/ totale ijzerbindingscapaciteit). . LDH. foliumzuur.v. . reticulocyten.AIHA o. bv.paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie. medicamenteus.non-AIHA. . . . totale ijzerbindingscapaciteit (= ± 2 x transferrine). . onderliggend lijden behandelen.o.b.v. comorbiditeit. 4-5-6 regel voor transfusietriggers • Hb 6 mmol/l: symptomatisch. Beleid/behandeling • Bloedtransfusie (uitsluitend na afname laboratoriumparameters) op geleide van klachten patiënt en snelheid van ontstaan. (Overleving allo-erytrocyten ook sterk verkort).v. coronairlijden.specifiek: indien op basis van aspecifieke warmte autoantistoffen: start prednisolon (1 dd 1 mg/kg. evt. maar er dient wel afname van bloed te geschieden voor een evt. • I. foliumzuur en vitamine-B12.v. • Zo nodig beenmergpunctie voor cytologie.paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-onderzoek (expressie van GPI-verankerde eiwitten zoals CD16 en CD59) etc. Hb-elektroforese. koude autoantistoffen: gebruik bloedverwarmer. • Onderliggend lijden/stoornis verder onderzoeken en behandelen. decompensatio cordis. evt. Bedenk dat bij sterke autoantistoffen. AIHA bij voorkeur terughoudend zijn met transfusies (absolute transfusie-indicatie bij Hb < 3. pulmonale beperking • Hb 5 mmol/l: leeftijd > 60 jaar. . indien goede respons uitsluipen na 3 weken). gedurende 2 dagen. transfusie.g. DAT. reticulocyten. I.5-0. Dit geldt voor erytrocytenindices..g. AIHA: . haptoglobine.5 mmol/l: leeftijd < 60 jaar en gezond • 1 erytrocytenconcentraat geeft een stijging van 0.5 mol/l). indien op basis van aspecifieke koude autoantistoffen: patiënt warm houden. p. cytogenetica en een botbiopt voor histologisch onderzoek.algemeen: start foliumzuursuppletie 1 dd 5 mg. verwacht traag herstel • Hb 4 mmol/l: leeftijd > 60 jaar en gezond • Hb 3. onderliggende alloantistoffen niet altijd kunnen worden uitgesloten (cave: transfusiereactie).v. 128 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Bij hemolyse t. Indien transfusie noodzakelijk: transfundeer kleine hoeveelheden. erytrocytentransfusie. immunofenotypering en evt.7 mmol/l Hb bij een volwassene van 60 kg.v. Aanvullend onderzoek • Zo nodig consult hematologie. methylprednisolon 1 g i.g. anemie o. • Cave: de bepalingen anders dan de eerstgenoemde hoeven niet cito gedaan te worden. Macrocytic anemia. Red cells I + II: inherited and acquired anemias. et al. Lancet. et al.314:360. leverproefstoornis. BMJ. 1997. ferritine n/↑: chronische ziekte of medicamenteus (mtoRremmer) • beide verhoogd: sideroblastaire anemie → beenmerg(onderzoek) doe onderzoek naar hemoglobinopathie nadat ijzergebrek is uitgesloten. bij vitamine-b12-tekort) verder uitzoeken (zie oorzaken). et al. nierinsufficiëntie (erytropoëtinetekort bij nierziekten) of andere aanmaakstoornis → verder uitzoeken (zie oorzaken) bepaal ldh en haptoglobine: ldh ↑. hypothyreoïdie. hemAtologIe 129 . een β-thalassemie kan immers niet worden gediagnosticeerd als het hbA2-gehalte door ijzergebrek vals verlaagd is beenmergziekte.314:430. 2000. indien dit niet het geval is mogelijk myelodysplastisch syndroom bepaal ldh en haptoglobine: ldh ↑. BMJ. 1997. eerst dAt mcv verlaagd Reticulocyten > 2% mcv normaal Reticulocyten < 2% Reticulocyten > 2% mcv verhoogd Reticulocyten < 2% Reticulocyten > 2% Cave: bij een sterk verlaagde Hb is de onderverdeling op reticulocytenaantal niet betrouwbaar.tabel 13. Weatherall DJ. Hoff brand V. medicamenteus.1 diagnostiek anemie Reticulocyten < 2% bepaal ijzer(saturatie) en ferritine: • beide verlaagd: ijzergebrek → oorzaak zoeken • saturatie n. eerst dAt om te differentieren tussen non-AIhA en AIhA bepaal vitamine-b12 en foliumzuur: • (een van) beide verlaagd → deficientie: verder uitzoeken • beide normaal → alcohol. Iron deficiency anemia. haptoglobine ↓: hemolyse → verder uitzoeken (zie oorzaken). haptoglobine ↑ → hemolyse (evt.355:1169. Referenties • • • Frewein R. .TTP.g. • Hb. SLE.medicatie-af hankelijke trombocytopenie (o. DAT bij hemolyse). LDH. leukocyten. . • Verminderde aanmaak: . . chemotherapie of geneesmiddelen.a. hemolyseparameters (reticulocyten. NSAID. trombocyten. Transfusies? Medicamenten? Miltvergroting? Laboratoriumonderzoek • Trombocyten in citraat (pseudotrombopenie door EDTA uitsluiten). PT(T). fragmentocy ten?).3). aspirine. . penicil line).beenmergdepressie t. . is een trombocytentransfusie alleen geïndiceerd bij ernstige bloedingen of ingrepen met een sterk verhoogd bloedingsrisico. • Bij een verhoogde af braak en verbruik.v.13. Aanvullend onderzoek Beenmergpunctie.beenmergaplasie. Beleid/behandeling • De indicatie voor trombocytentransfusie hangt af van de oorzaak en aard/ omvang bloeding.DIC (zie § 10. APTT. haptoglobine. perifere bloeduitstrijk (dysplastische kenmerken?. heparine. bilirubine. secundair aan hiv-infectie. DIC en TTP. • Verder op indicatie ANA/SLE-serologie.beenmerginfiltratie. . 130 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Bij een verminderde aanmaak is er een indicatie voor profylactische trombocytentransfusie bij een trombocytenaantal < 10 x 109/l.autoantistoffen: ITP. Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken en ernst. onaf hankelijk van het bestaan van bloedingsneiging.alloantistoffen: PTP. kinine. zoals bij AITP.2 Trombocytopenie met hemorragische diathese Oorzaken • Verhoogd verbruik door destructie/verbruik: . NHL. af hankelijk van de ernst van de bloeding of het type chirurgische ingreep: . onderstaande situaties is er reeds bij een hoger trombocytenaantal een indicatie voor trombocytentransfusie (i. na transfusie of zwangerschap. 1996. het hemAtologIe 131 .v. Irregulaire antistoffen worden gevormd door contact met bloedgroepantigenen.h. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit corticosteroïden (er zijn diverse schema’s: prednison 1 mg/kg/dag gedurende 2-4 weken daarna dosering verminderen op geleide van respons.trauma.actieve bloeding/‘natte purpura’.000 μL trigger. Bij een ernstige bloeding aansluitende een trombocytentransfusie geven. Blood. De volgende schatting t.4 g/kg/dag gedurende 4-5 dagen en overweeg de combinatie met corticosteroïden voor de lange termijn. bv. bloedingen. daar na immunoglobulinetransfusie hogere opbrengst van trombocyten kan worden verwacht. wordt een trombocytenaantal van 50-80 x 109/l gehanteerd). Bij ernstige bloeding of spoedeisende invasieve ingreep: humaan immunoglobuline 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen of 0.v. et al. Het type reactie is af hankelijk van het toegediende bloedproduct en de in het product aanwezige natuurlijke (AB) of irregulaire antistoffen. uitgezonderd hematurie.v. . Idiopathic trombocytopenic purpura: a practice guideline.a. .postoperatieve periode (< 3 dagen). Blood.a.g. 1993. Platelet transfusion: the 20. 13.g.88:3. • Er is een behandelindicatie voor AITP indien het trombocytenaantal < 30 x 109/l is of bij een hoger trombocytenaantal i. 6 cycli dexamethason 40 mg/dag gedurende 4 dagen per cyclus van 28 dagen of methylprednisolon 500-1000 mg/ dag gedurende 3 dagen al of niet gevolgd door 20 mg prednison/dag verminderen op geleide van respons).• I. Referenties • • Beutler E. .invasieve ingreep zonder chirurgische hemostase. Geef bij bloedingsneiging tevens een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g).3 Transfusiereacties Algemeen Transfusiereacties kunnen < 24 uur (acuut) tot enkele dagen (uitgesteld) na de transfusie optreden.81:1411. George JN. • Allergische reactie (bij alle bloedproducten): . . Cave: Omdat alle transfusiereacties moeten worden geregistreerd en vaak ook verder onderzoek behoeven. anafylactische shock (IgA-deficiëntie). • TRALI (bij alle plasmabevattende bloedproducten): . Eerste maatregelen • Stop transfusie door klem op systeem.Symptomen: koude rilling. diarree. anti-Jka [anti-Kidd]).3. glottisoedeem. bacteriële besmetting van product. bronchospasme. bioactieve lipiden en/of cytokinen in bewaarde producten.Oorzaak: antistoffen van donor of ontvanger tegen plasma-eiwitten. haptoglobine ↓. ernstige reacties zijn zeldzaam: 1 op de 5000 transfusies. hypotensie.Oorzaak: antistoffen in bloedproduct tegen leukocytenontvanger. . koorts. verwisseling bloedproduct). tachycardie. hypotensie. 132 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Symptomen (< 6 uur na transfusie): respiratoire insufficiëntie. hemoglobinurie). Cave: koorts kan een teken zijn van een acuut hemolytische transfusiereactie! Derhalve transfusie stoppen bij temperatuurstijging > 2°C. • Systeem vervangen. dient altijd direct de bloedtransfusiedienst te worden gewaarschuwd. Koorts voor aanvang van de transfusie is geen reden om af te zien van een transfusie. acute nierinsufficiëntie.1 Vormen Acute transfusiereacties • Acute hemolytische transfusiereactie: . jeuk. . pyrogenen. 500 cc in 1 uur. bij sterke verdenking acute hemolytische transfusiereactie: start natriumbicarbonaat 1. Diagnose bij uitsluiting: dus geen sepsis/overvulling/hartfalen. bv.g. pijn op de borst.voorkomen van transfusiereacties wordt gemaakt: milde transfusiereacties bij 1 op de 30 transfusies.v.Oorzaak: ABO (meestal t. naald in situ laten.Symptomen: urticaria. complementbindende alloantistoffen tegen andere antigenen (bv. • Zak en systeem onaangetast naar de transfusiedienst. DIC. • Koorts (bij erytrocyten-/trombocytentransfusies): . hemolyse (Hb ↓.4%.Oorzaak: antistoffen tegen humaan leukocytenantigeen/-antigenen. 13. LDH ↑. leukocyten. icterus.o.Bij TRALI: intensieve ondersteuning.Oorzaak: ‘boosterreactie’ na reeds eerder gevormde alloantistoffen tegen erytrocytenantigenen (eerdere transfusie.Symptomen: bloedingsneiging door diepe trombopenie. Cave: vals-negatief direct na transfusiereactie. creatinine.Oorzaak: antistoffen tegen trombocytspecifieke antigenen. Vrijwel uitsluitend bij (oudere) vrouwen na voorafgaande zwangerschappen. • Evt. haptoglobine. . Behandeling • Algemeen: zie hoofdstuk 2 en 3.Behandeling: hoge dosis prednison (1 mg/kg). mannitol 20%. PT(T).). evt.2 Vormen Uitgestelde transfusiereacties • Uitgestelde hemolyse (3-10 dagen na erytrocytentransfusies): . zo nodig beademen. IVIG (1 g/kg i. behandelen met antihistaminica). . APTT. zwangerschap). Hb. .Diagnose en behandeling: voor zover van toepassing als bij acute hemolytische reactie.Bij anafylactische reactie: zie § 23. furosemide i. bilirubine. • Posttransfusie purpura (5-7 dagen na erytrocyten-/trombocytentransfusies): .Symptomen: Hb ↓. trombocyten. hypotensie.v. . 13.m. aanvullend onderzoek i. • Bij ernstige reacties: IgA en antistoffen tegen IgA.3 (uitsluitend jeuk/urticaria is geen reden om transfusie te staken.Diagnose • Bloedafname: opnieuw bloedgroep patiënt/donor en kruisproeven herhalen met serum van voor en na transfusie.Urineproductie waarborgen (bv. DAT.v. . complementbindende antistoffen. consulent hematologie. • Bij koorts: bloedkweek van donorbloed en van patiënt. • Specifiek: .Bij sterke verdenking op infectie (koorts. tachycardie): behandelen als sepsis.3. hemoglobinurie alleen bij intravasculaire hemolyse t.v. LDH. hemAtologIe 133 . evt. Hb in de urine. alleen in noodgevallen trombocytentransfusie die negatief zijn voor het desbetreffende antigeen. .g. 100 cc in 5 min). . na gebruik van fludarabine en na allogene stamceltransplantatie). hypoxie. 134 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4 Sikkelcelcrisis Algemeen Sikkelcelcrisissen kunnen zich voordoen bij patiënten met HbSS en combinaties met andere Hb-afwijkingen (meest voorkomend HbSC. et al. * humaan leukocytenantigeen-compatibele trombocytentransfusie (alleen de trombo’s).• Transfusiegerelateerde graft-versus-hostziekte (8-28 dagen na erytrocyten-/ trombocytentransfusies): .a. . cladribine). Bij sikkelceltrait (dragers) doen zich geen crisissen voor. * anti-T-celbehandeling (antithymocytenglobuline. Referenties • • CBO-richtlijn Bloedtransfusie. 13. Andere voorkomende vormen zijn hemolytische en aplastische crisissen. * autologe stamceltransplantatie. Uitlokkende factoren zijn infectie. * transfusie met bloedprodukten van eerste. Indicaties zijn o. Oorzaak is lokale vaso-occlusie van de kleine vaten met als gevolg weefselischemie.340:438. De duur varieert per indicatie (zie CBO-richtlijn ‘Bloedtransfusie’ – Deel III: indicaties en productkeuze). fludarabine. acidose. pancytopenie. HbS/β +. maar meestal treedt een crisis zonder uitlokkende factor op.Oorzaak: immuunrespons van in het bloedproduct voorkomende T-lymfocyten tegen ontvangerantigenen.: * allogene stamceltransplantatie. anti-CD52 etc. . uitslag. * toediening donorlymfocytentransfusie.a.tot derdegraads verwanten. Komt voor bij (ernstig) immuungecompromitteerde ontvangers (bv. temperatuursverandering. 2004.Symptomen: koorts.of β0-thalassemie). * gebruik purine-/pyrimydine-antagonisten (o. emotionele stress. Goodnough LT.Behandeling: specifieke behandeling ontbreekt. Meest voorkomende crisis is een vaso-occlusieve crisis met acuut optredende hevige pijn in het skelet. abdomen of thorax. . Transfusion medicine.). 1999. dehydratie en overmatige lichamelijk inspanning. N Engl J Med.Profylaxe: op indicatie bestraalde bloedproducten. v. pijnlijke lichaamsdelen zijn soms warm en gezwollen. Lichamelijk onderzoek toont vaak geen afwijkingen. Geen pethidine. bloedgasanalyse. Diagnostiek: X-thorax.Het ‘acute chest’-syndroom is een frequente (40%) en soms fatale complicatie van sikkelcelziekte. morfine.m. verder op indicatie (LDH is vaak meer verhoogd dan bij chronische hemolyse door acute weefselischemie). acute buikverschijnselen (cave: andere oorzaak die de crisis uitlokt. Patiënt zegt zelf een ‘crisis’ te hebben.) bij de geringste verdenking op bacteriële infectie (risico op sepsis verhoogd i.v. • Hyperhydratie (3-4 l/dag.Amoxicilline/clavulaanzuur (4 dd 1200 mg i. Laboratoriumonderzoek Hb. dyspneu. functionele asplenie). hemAtologIe 135 . vetembolieën. Indien mogelijk PCA-pomp. concentratiestoornis van de nieren bij sikkelcelziekte. cholecystitis). bloedkweken en serologie (chlamydia/mycoplasma). sputumkweek. daarom altijd vochtbalans bijhouden of dagelijks wegen. met dehydratie als gevolg. nieuwe infiltratieve afwijkingen. hetgeen de crisis onderhoudt. evt. bv. Anamnese/lichamelijk onderzoek Hevige pijn gelokaliseerd of diffuus. dit werkt kort en leidt tot af hankelijkheid. priapisme.m. hand-voetsyndroom. laagdrempelig bloedkweken afnemen. bij sterke verdenking longembolie > HR-CT-thorax. NSAID’s (diclophenac 3 dd 50 mg). longembolieën.v.1 mg/kg à 20 min) tot pijnvrij en dan continue infusie (3-5 mg/uur). botinfarcten thorax. Combineer altijd pijnmedicatie. bloedgasanalyse. bijwerkingen en thuismedicatie.Bij ‘acute chest’-sydroom altijd antibiotische behandeling starten (amoxicilline/clavulaanzuur en erytromycine). Cave: decompensatio cordis. hoesten. ‘acute chest’-syndroom (thoraxpijn. Stel dosering af op eerdere behandeling. hypoxie. Morfine in shots (0. Behandeling • Adequate pijnstilling zo spoedig mogelijk: paracetamol (vaste dosis 4 dd 1000 mg). zo mogelijk oraal) i. • Antibiotica: . Meerdere causale factoren zijn bekend zoals infectie. pleurapijn. leukocyten en differentiatie. Het kenmerkt zich door koorts. dagelijks hematologie laboratoriumonderzoek. hypoxie). • Zuurstof: alleen bij hypoxemie: streefsaturatie ≥ 95%. . 1999.315:656. in een later stadium een wisseltransfusie uitvoeren (streef-HbS % < 30%). . Streef naar een HbS < 30%.m. anders eerst bloedtransfusie geven en op geleide van het HbS % evt.• Bij immobilisatie tromboseprofylaxe 2850 LMWH EH s.120(5):744-52. et al. 136 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .c. et al. Referenties • • • Davies SC. Bedenk echter dat het effect relatief kortdurend is en dat het een bewerkelijke procedure is. optimale pijnbestrijding en hyperhydratie. * priapisme.v. Rees DC. * vaso-occlusieve crisis die langer dan 10 dagen aanhoudt. • Bloedtransfusie: . dienen parvo-B19-veilig bloed te krijgen. Management of sickle cell disease. de transfusie. ipratropium/salbutamol vernevelen bij bronchusobstructie.v. * ‘acute chest’-syndroom. 2003. toename van hyperviscositeit en secundaire ijzerstapeling.v. N Engl J Med. Steinberg MH.Indicaties voor bloedtransfusie zijn: * symptomatische anemie.en kell-compatibele erytrocyten ter preventie van allo-immunisatie. * milt-/leversequestratie.Preoperatief Hb > 6 mmol/l houden. empirisch antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur en erytromycine). de noodzaak tot transfusie met resus. Guidelines for the management of the acute painful crisis in sickle cell disease.m.Een intensief wisseltransfusieschema (iedere 4-6 weken wisselen) kan worden overwogen voor patiënten met zeer frequente crisissen en een ernstige belemmering van het dagelijks functioneren. • Bij ‘acute chest’-syndroom.340:1021. Br J Haematol.g. 1997. ischemisch CVA en multiorgaanfalen is acuut wisseltransfusie geïndiceerd als het Hb > 4 mmol/l is. Patiënten die nooit een parvoB19-virusinfectie hebben doorgemaakt. . Tevens is er een risico op hyperhemolyse t. . * ernstige abdominale crisis (inclusief levercrisis).Meldt de transfusiedienst dat het een patiënt met een hemoglobinopathie is i. Verder zuurstof (saturatie > 95%). * aplastische crisis. . Wisseltransfusie verdient daarom de voorkeur. Management of patients with sickle cell disease. BMJ. * ischemisch CVA.Wees terughoudend met bloedtransfusie i. c. • Overig: zwangerschap. I. postoperatief. gemetastaseerde solide tumoren. familiaire TTP door deficiëntie van het vWF cleaving protease. i. met andere virale infecties). Echter bij zowel TTPals HUS-patiënten wordt de diagnose gesteld op basis van microangiopathische hemolyse en trombocytopenie. hemAtologIe 137 . Zowel op klinische als op pathofysiologische gronden zijn TTP en HUS verschillende ziektebeelden. • Trombocytopenie. • Gestoorde nierfunctie. erfelijke complement (complement H. • Koorts. soms is er echter overlap. Oorzaken (TTP. • Niet-infectieus: klassieke TTP door antistoffen tegen het vWF cleaving protease (ADAMTS13).13. Differentiaaldiagnose • • • • • AIHA en syndroom van Evans (DAT). waarbij neurologische afwijkingen bij TTP voorkomen en nierfunctiestoornissen bij HUS.). Shigella of hiv (evt. • Neurologische afwijkingen. clopidogrel. mTOR-remmers etc. Bij TTP is sprake van verminderde activiteit van vWF cleaving protease (ADAMTS13). postchemotherapie en stamceltransplantatie. medicatiegerelateerd (cyclosporine.m. Catastrofaal antifosfolipidensyndroom (anticardiolipinen). Maligne hypertensie (fundoscopie). HELPP/ernstige vormen van pre-eclampsie. MCP)-afwijkingen. terwijl HUS meestal postinfectieus bij kinderen voorkomt en bij de niet-infectieuze HUS spelen verworven autoantistoffen tegen complement-regulerende eiwitten waarschijnlijk een rol. ticlopidine.5 Trombotische microangiopathie Algemeen Trombotische microangiopathie wordt gekenmerkt door 5 symptomen: • Niet-immuungemedieerde (dus DAT(/Coombs)-negatieve) hemolytische anemie met fragmentocyten in de bloeduitstrijk. Sepsis/DIC (fibrinogeen). HUS en tussenvormen) • Infectieus: klassieke HUS: verotoxineproducerende Escherichia coli (gewoonlijk type O157:H7). creatinine. APTT en PT(T). Beleid/behandeling • Er is een acute indicatie voor plasmaferese. K. 2005. bij voorkeur ferese i. haptoglobine. et al.3(8):1663-75. reticulocyten. • Urine: diurese.v. Blood. 138 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . J Thromb Haemost. tevens zo nodig lab als bij ANI (zie § 14. How I treat patients with thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. urobiline. et al. citraatbloed voor vWF cleaving proteine (ADAMTS13) en antistof (altijd vóór plasmatoediening of vóór plasmaferese behandeling start). Op indicatie erfelijk complementonderzoek (www. dient dagelijks te gebeuren totdat er normalisatie van het trombocytenaantal optreedt (en daling LDH).Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. • Start: prednison 1 mg/kg/dag. Thromobitc thrombocytopenic purpura. • Alleen bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie geven! Geen profylactische trombocytentransfusie geven bij trombocyten < 10 x 10 9/l.p. dan ter overbrugging plasma geven. dnadiagnostiek. • Bij hemolyse: altijd foliumzuursuppletie (1 dd 5 mg). Seminars in Hematology. Plasma therapy in TTP: review. creatinine. DAT(/Coombs)-test en leverenzymen (voor differentiaaldiagnose). bilirubine.v. Referenties • • • Fontana S. filtratie. • Plasmawisseling (1-1. Na. 4 EH plasma over een periode van 8 uur i. Na.). Lämlle B. bilirubine.96:1223.1. ureum.5 x het plasmavolume). 2000. LDH.41:48 George JN. 2004. indien dit niet direct kan. eiwit.nl). trombocyten. leukocyten. perifere bloeduitstrijk (fragmentocyten?). trauma. operatie. Anamnese Malaise. bijniermetastasen. endocRInologIe 139 . albumine. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. duizeligheid. tachycardie. • Tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie: exogeen corticosteroïdenbehandeling (meer dan 3 weken > 5 mg/dag prednison of equivalent. cortisol. Eerder gebruik van corticosteroïden gedurende afgelopen jaren (ook steroïdbevattende zalven en inhalatiesteroïden kunnen bijnierinsufficiëntie veroorzaken).14. partus. glucose. Ca. of soms door starten van thyroxinebehandeling bij nog onbekende primaire of centrale (secundaire en tertiaire) bijnierschorsinsufficiëntie. frequent voorkomende oorzaak). misselijkheid. Tekenen van dehydratie.1 Endocrinologie Addisoncrisis Algemeen Crisis wordt vaak geluxeerd door sepsis. bloedgasanalyse. • Urine: Na. hoofdtrauma. braken. creatinine. Bij langer bestaande primaire bijnierschorsinsufficiëntie: hyperpigmentatie. Orthostatische hypotensie. bloeding. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie is er tevens mineralocorticoïdgebrek. ACTH in EDTA buis. buikpijn. syndroom van Sheehan. apoplexie. infecties zoals hiv of TBC. K. Lichamelijk onderzoek Bewustzijnsdaling. • Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie: hypofysetumor. ACTH (alleen bij de novo addisoncrisis. 14. direct op ijs naar laboratorium). K. Oorzaken • Primaire bijnierschorsinsufficiëntie: auto-immuunaandoening. verwardheid. 9% NaCl over 30 min).v. 2003. zodra < 50 mg/dag hydrocortison gebruikt wordt. Daarnaast 140 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 2006. Secondary assessment • Geef bij verdenking op een addisoncrisis – voordat uitslagen bekend zijn – 100 mg hydrocortison i.2 Myxoedeemcoma Algemeen Myxoedeemcoma is een ernstige.2 mg/dag af hankelijk van Na en aan-/afwezigheid van orthostatische hypotensie. • Circulation: controleer circulatie en zorg voor i. (bolus is pijnlijk. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. • Vervolgens 100 mg hydrocortison i.Primary assessment Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE-schema (zie hoofdstuk 2): • Airway: controleer vrije ademweg en geef zo nodig O2 via non-rebreathingmasker. • Bij aanwezigheid van primaire bijnierschorsinsufficiëntie. • Disability: beoordeel EMV-score/glasgow-comaschaal.287:236-40. levensbedreigende hypothyreoïdie. JAMA. Cooper MS. à 6 uur gedurende eerste dagen.v.35:767-75.v. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. Totale volumedepletie bedraagt vaak 4 à 5 liter.348:727-34.05-0. longoedeem. Endocrinol Metab Clin N Am. diagnose bevestigen door ACTH-stimulatietest (bij voorkeur direct. Referenties • • • Coursin DB. Bouillon R. • Evt. N Engl J Med. • Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen.-toegang. partus.9% NaCl. • Cave: behandel met corticosteroïden tot de diagnose zeker is.-vulling met 0. • Zoek naar luxerende factor zoals infectie. oplossen in 50 ml 0. recente operatie. toevoegen van fludrocortison 0. maar uiterlijk binnen 2 dagen na opname). Neem bloed af (zie boven) en start snelle i. en overweeg intubatie. et al. Het klinisch beloop kenmerkt zich doorgaans door een verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie. et al.v. Daarna af bouwen aan de hand van diagnose en klinisch beloop tot hydrocortison 20 mg/dag verdeeld over 3 giften. Acute adrenal insufficiency. 2002. 14. FT4. Aanvullend onderzoek • X-thorax: aanwijzingen voor pneumonie of decompensatio cordis? • ECG: sinusbradycardie. bloedgasanalyse. Schildklierziekten in de familieanamnese? • Aanwijzingen voor luxerende factor voor het ontstaan van een myxoedeemcoma. Voorgeschiedenis met betrekking tot schildklierziekte (therapietrouw?). Na. cortisol. Neuropsychiatrische verschijnselen: variërend van amnesie.hebben de meeste patiënten ook andere symptomen van hypothyreoïdie. hypercapnie. geleidingsstoornissen.s. hyponatriëmie. acidose. Hyporeflexie. hypercalciëmie). verminderd bewustzijn tot coma.h. sedativa. Aanwijzingen voor decompensatio cordis? Laboratoriumonderzoek TSH.a. geneesmiddelen (anesthetica. macroglossie. amiodaron). te starten. struma. soms ataxie. bv. haaruitval. metabole oorzaak (hypoglykemie. lage voltages. decompensatio cordis. gastro-intestinale bloeding. hypotensie. endocRInologIe 141 . hypothermie. Soms psychiatrische verschijnselen als depressie of hallucinaties (‘myxoedema madness’). • Microbieel onderzoek op indicatie.m. Lichamelijk onderzoek Pafferig gelaat met non-pitting oedeem. (Hetero)anamnese • Aanwijzingen voor hypothyreoïdie: droge huid. anxiolytica. droge huid. verlenging QTinterval. is er een langer bestaande hypothyreoïdie waarbij door een luxerende factor het klinische beeld van een myxoedeemcoma ontstaat. lipidenspectrum. CRP. LDH. laterale uitval wenkbrauwen. hypoventilatie. vlakke of geïnverteerde T-toppen. hypoxemie. creatinine. hypothermie (door infectie kan de temperatuur normaal zijn). infectie. litteken van kraagsnede. antistoffen tegen thyroid peroxidase. Beleid/behandeling Vanwege de hoge mortaliteit is het van belang om de behandeling z. In de meeste gevallen zal het niet mogelijk zijn om te wachten tot de schildklierfunctie bekend is. vertraagde achillespeesreflex bradycardie. bloedbeeld met leukocytendifferentiatie. FT3 of T3. Behandeling dient op een IC plaats te vinden. cerebrovasculair accident. heesheid. I. trauma. glucose. CPK. K. narcotica. toxisch adenoom. Anamnese • Klachten: koorts. iedere 8 uur totdat de vitale parameters zijn genormaliseerd en de behandeling met alleen T4 p.o. 142 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . meestal geluxeerd door intercurrente ziekte (operatie.T4-oplaaddosis 200-250 μg i.. T4-T3-combinatiebehandeling: . buikpijn. na 24 uur en vervolgens 50 μg i.v. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en kan moeilijk zijn.v.Opname intensieve zorg afdeling • Schildklierhormoonsubstitutie. . . struma ovarii. braken.3 kan ondersteuning bieden.3 Thyreotoxische crisis Algemeen Ernstige. • Uitlokkende factoren: . gedecompenseerde en zeldzame vorm van hyperthyreoïdie met hoge mortaliteit (20-50%). per dag tot orale toediening mogelijk is. 14.v. M.v. De serumspiegel van T4 dan wel T3 is niet gecorreleerd aan het optreden van een thyreotoxische storm. • Cave: bij verdenking secundaire bijnierschorsinsufficiëntie → oplaaddosis hydrocortison 100 mg i.. metastase folliculair schildkliercarcinoom..v. 2007. .langer bestaande on(der)behandelde hyperthyreoïdie: M.-vloeistof ter ondersteuning bloeddruk en correctie elektrolytstoornissen en hypoglykemie.v. emotionele hyperreactiviteit. kan worden gecontinueerd. gevolgd door 10 μg i. Hashimoto. Snelle herkenning en agressieve behandeling is essentieel.schildklierchirurgie. Cave: niet gelijktijdig geven met sondevoeding. Graves. Tabel 14.v. diarree.bevalling. • Ondersteuning van vitale functies: ondersteuning ventilatie.v. Behandeling hypothermie en een evt. Referentie • NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen..T3-oplaaddosis 10 μg i. daarna iedere 8 uur 100 mg i. toxisch multinodulair struma. onderliggende infectie. infectie). toediening ruime hoeveelheden i. gevolgd door 100 μ i. CRP. ureum.4-39.0 2) Centrale zenuwstelsel milde stoornis (agitatie) 10 matige stoornis (delier. trauma.2 38. arteriële bloedgas. Decompensatio cordis. longembolie. icterus. creatinine. K. meestal boezemfibrilleren.3 tabel diagnostische criteria voor thyreotoxische crisis 1) Lichaamstemperatuur (°C) 37. ASAT. AF. een score van 24 tot 44 ondersteunt deze diagnose. CK (myocardinfarct. vrij T4.- acute jodiumbelasting: contrast bij CT-scan/therapie met radioactief jodium/amiodaron.9-39. buikpijn) ernstige stoornis (onverklaarde icterus) 10 20 5 10 15 20 25 30 4) Hartfrequentie 99-109 110-119 120-129 130-139 ≥ 140 5) Decompensatio cordis mild (perifeer oedeem) matig (beiderzijds crepiteren) ernstig (longoedeem) 6) Atriumfibrilleren Afwezig Aanwezig 7) Uitlokkende factoren Afwezig Aanwezig 0 10 0 10 5 10 15 5 10 15 20 25 Een score van 45 of meer is zeer suggestief voor de diagnose thyreotoxische crisis. intercurrente ziekte: CVA.7 37. pols > 140 bpm. glucose (hyperglykemie. endocRInologIe 143 . diabetische ketoacidotische ontregeling. delirium of convulsies. trombocyten. infectie zoals pneumonie. totaal T3. hyperkinesie. ALAT. bilirubine. PTT.3 39. myocardinfarct. albumine. Na.2-37. rabdomyolyse). Hb. Ca (hypercalciëmie). leukocyten. TSI-antistoffen. psychose. heel soms hypoglykemie).8-38. een score van minder dan 25 maakt de diagnose thyreotoxische crisis onwaarschijnlijk. troponine.8 39. Laboratoriumonderzoek (Cito-)TSH. chirurgie. hyperreflexie. misselijkheid/braken. g-GT.9 ≥ 40.3-38. coma) 3) Maag-darm-lever matige stoornis (diarree. 20 lethargie) ernstige stoornis (epileptische 30 aanvallen. 14. Lichamelijk onderzoek Koorts > 39°C. LDH. o. urinescreen. • Koelen bij hyperthermie: centraal met paracetamol. Cave: kortere werkingsduur.en sputumkweek. 144 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Afname van bloedkweken. 100 mg jodide per ml). Zo nodig zuurstof. • Glucocorticosteroïden: hydrocortison 3 dd 100 mg i.. vrij T4. Kinetiek: snelle absorptie oraal (30 min) en snelle werking (1-2 uur na gift). 1 uur ná thyrostatica (PTU) geven! Bij agranulocytose onder PTU-gebruik: wel plummeren. evt. onder dagelijkse controle van laboratorium (TSH. cave: agranulocytosis en hepatotoxiciteit (bij agranulocytose onder PTU-gebruik niet overgaan op strumazol: min. met glucosesuppletie. ECG. af hankelijk van differentiaaldiagnose: ammoniak. indicatie voor IC-opname. perifeer met ijs. • Geen aspirine: geeft stijging van vrij T4 en vrij T3 door interactie met eiwitbinding.c.o. • Ondersteunende maatregelen: infuus.v. Cave: min.: remt conversie van T4 naar T3. 1 ml = 20 druppels). koeldekens. Voorzichtigheid geboden bij hartfalen. Cave: koude rillingen. • β-blokkers: propranolol 4-6 dd 40-80 mg p. urine. ventilator. via maagsonde): remt hormoonsynthese. dus frequent geven.Aanvullend onderzoek • X-thorax. bij onvoldoende effect van 1 t/m 3. • Jodium (plummeren): orale natriumjodidedrank 120 mg/ml (bevat 5 mg jodide per druppel. • Tromboseprofylaxe: bv. amylase. fraxiparine 1850 EH 1 dd s. Remming van de synthese van schildklierhormoon en remming van release van T4 en T3. 50% kans op opnieuw agranulocytose). Secondair • Behandeling intercurrente ziekte: antibiotica op geleide van het klinische beeld. (evt. zo nodig spierverslappers. Behandeling Primair • Thionamiden: PTU 4-6 dd 200 mg p. blokkeert perifere omzetting van T4 naar T3. en 1-2 weken later plannen voor thyreoïdectomie. dosering: 3 dd 20 druppels natriumjodidedrank p. • Gezien moeilijkheid diagnose en zeldzaamheid ziektebeeld consult endocrinoloog. remt tachycardie.o. elektrolytcorrectie. (= 100 mg jodide. vitamine-B-complex (door verhoogd metabolisme vaak depletie). T3). • Op indicatie. pols. bij mensen met negroide ethniciteit). 2007. braken. infectie (pneumonie. acute pancreatitis) en cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct. bijkomende ziekte die tot (toegenomen) insulineresistentie leidde. vermoeidheid. CVA. Lancet. endocRInologIe 145 . sinusitis). maar ook van onderliggend uitlokkend moment. Lichamelijk onderzoek Uitgeputte.35:663-86. Kussmaul-ademhaling? Acetongeur? Infectiebron? Meningeale prikkeling? Neurologische uitvalsverschijnselen? Maagdilatatie? Blaasretentie? Drukpijn buik? Cave: buikpijn kan uiting van acidose zijn. 2003. Tekenen van dehydratie. et al. Indien verbetering na 1-2 dagen uitblijft. Bewustzijn is meestal verlaagd. polyurie. dient men HD.Refractaire thyreotoxische storm Verbetering van het klinisch beeld kan snel optreden. misselijkheid. Belangrijkste kenmerken: hyperglykemie. ontstekingsprocessen (appendicitis. bv. N Engl J Med. Endocrinol Metab Clin N Am. zeer ernstige DKA: pH < 7. NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen.n. Nayak B. vermagering. zeker na 12-24 uur. Voorgeschiedenis kan blanco zijn (eerste uiting nog niet gediagnostiseerde diabetes mellitus type 1).4 Diabetische ketoacidose Algemeen Verstoring van het interne milieu door hyperglykemie en door toenemende ketonenvorming op basis van absoluut insulinetekort. acidose en ketose. soms hevige buikpijn. Klachten: polydipsie. 14. temperatuur (kan ook bij infectie normaal of verlaagd zijn). overgeslagen insuline-injecties. (Hetero)anamnese Gericht op voorgeschiedenis en luxerend moment. Franklyn JA. Hyperthyroidism. plasmaferese of chirurgie (thyreoïdectomie) te overwegen.0. The management of hyperthyroidism. bloeddruk. problemen met insulinepomp. longembolie). zieke indruk.330:1731-8. 2006.2. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Ernstige DKA: pH < 7. Referenties • • • • Cooper DS. Cave: DKA kan ook optreden bij diabetes mellitus type 2 (m.362:459-68. 1994. • ECG: hartritmestoornissen? Verlengde QT-tijd? Infarct? Beleid/behandeling Bij minder ernstige ontregeling behandeling vereenvoudigden.-vochttoediening: .Start na de diagnose met NaCl 0.Anion gap: [Na]-([Cl] + [HCO3]) (normaal ≈ 12) . . • Bereken anion-gap (zie formule) en osmolariteit (zie formule) evt. geen β-OH-boterzuur).9%. fosfaat. 146 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid. bloedbeeld en leukocytendifferentiatie. lactaat.65% 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate van dehydratie).v.Laboratoriumonderzoek • Arteriële bloedgas. creatinine. * gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0. ketonen (β-OH-boterzuur) in plasma. arteriële pH < 7. bloedkweken. Indien plasmaglucose > 14 mmol/l. evt.Effectieve serumosmolariteit: * gemeten Posm-ureum * 2 x [Na] + 2 x [K] + [glucose] .9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel. • I.45 of 0. ureum. ketonen (de dipstick toont alleen aceton en acetoacetaat. Zo nodig urinekweek.25.5 . Na. 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate van dehydratie). plasmaglucose. troponine. Evt. . Onderstaande formules geven slechts schattingen: . Cl. osmolariteit. CK-MB.Tekort aan lichaamswater: [O 0. (Cave: acidose kan op zichzelf leukocytose en linksverschuiving geven). • Op indicatie: C-peptide. ketonemie of ketonurie: • Overweeg opname op afdeling voor intensieve zorg. amylase.5/P 0. alcoholpromillage. K. • Urine: glucose. .Gecorrigeerde [Na] = actuele [Na] + [glucose]/3.Bij tekenen van dehydratie zonder shock: * gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0.9% 1000 ml per uur. De insulinetoediening aanpassen om de plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.6 x gewicht x (gecorrigeerde [Na] – 140)]/140 Aanvullend onderzoek • X-thorax. bicarbonaat < 15 mmol/l. sediment.Bij hypovolemische shock: NaCl 0. 45% infuussnelheid. alertheid en van aanwezigheid van andere klachten (benauwdheid.15 EH/kg als i.• Insulinetoediening: . polsfrequentie.fosfaat (daalt op 2e dag).v. totdat het plasmakalium > 3. .en evt. .anion-gap (Na-(Cl + HCO3)). maagsondeproductie.-bolus.Bij plasmakalium > 5. Af hankelijk van de ernst en fase in de behandeling moet iedere 1-4 uur worden gedocumenteerd: • Bloeddruk. . geef 40 mol KCl/uur. . ademfrequentie.of sensibiliteitsverlies).4% als zijinfuus. .Alternatief: voeg 50-100 ml (= 50-100 mmol) NaHCO3 8.5 mmol/l is.Geef 0.ketonen (bij voorkeur kwantitatief in capillair bloed). • Aard en snelheid van parenterale vochttoediening. • Overweeg maagsonde bij braken (cave: maagdilatatie). • Bicarbonaat: . endocRInologIe 147 . kracht. • Urine. • Hoeveelheid insulinetoediening en toedieningsweg.0: geef 300-500 ml (= 50-80 mmol) NaHCO3 1. voeg 20-30 mmol K+ (KCl. plasmaosmolaliteit. .1 EH/kg/uur. temperatuur.bloed.-toediening: 0. • Kaliumsuppletie: .Vervolg met continue i.bloedgasanalyse (pH vervolg kan ook capillair of veneus). (buik)pijn.4% toe aan 1000 ml NaCl 0.v. 200 ml/uur.3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen.Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de dosis.Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is. zo nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen 4-5 mmol/l.of plasmaglucose (ieder uur).Bij plasmakalium tussen 3. cave: aspiratie). Controle en monitoring van de klinische toestand Regelmatige controle bewustzijn. . braken (zo nodig maagsonde geven. . .5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.Na en K en bij voorkeur ook Cl. .creatinine (cave: in sommige laboratoria zal creatinine-uitslag abusievelijk door β-OH-boterzuur zijn verhoogd).Bij aanvangskalium < 3.Bij pH < 7. . • Laboratoriumgegevens: .5 mmol/l. .5-5. Laboratoriumonderzoek Zie § 14. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B. Het HHS kan eveneens ontstaan bij grote lichamelijke stress (infecties. 14. DKA-HHS. tekenen van dehydratie en bewustzijnsstoornissen kunnen hier meer op de voorgrond staan dan bij DKA.. 1-2 uur na subcutane injectie met langwerkende insuline kan i. Een voorbeeld staat op de NIV-site onder Richtlijnen behandeling van acute ontregeling diabetes mellitus. vooral als de patiënt is gaan braken.5 Hyperglykemisch hyperosmolaire non-ketotisch syndroom Algemeen Ernstige hyperglykemie met dehydratie in afwezigheid van noemenswaardige ketonproductie. Anamnese Zie § 14. cardiovasculaire gebeurtenissen). 148 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .4. De ernst wordt bepaald door de mate van hyperglykemie. Referentie • NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus.v. vaak gecombineerd met onvoldoende vochttoevoer. De gegevens dienen op een speciale lijst te worden geregistreerd. plasmaglucose < 12 mmol/l en bicarbonaat > 18 mmol/l. Ademhaling is normaal.-insulinetoediening worden gestaakt.-insuline.30.v. de anion-gap is genormaliseerd en/of afwezigheid ketonemie of ketonurie.V. 2003. Lichamelijk onderzoek Zie § 14. Anion-gap moet normaal zijn en plasmaosmolariteit moet > 320 mOsm/kg zijn. maar beter is het om de ernst te relateren aan de plasmaosmolariteit.4. De patiënt kan weer gaan eten en drinken.Overgang naar normale situatie DKA is bestreden indien de klinische toestand verbeterd is en bij pH > 7. Deze is gecorreleerd met de ernst van bewustzijnsstoornis. Bij een ernstige HHS is het plasmaglucose > 30 mmol/l en plasmaosmolariteit > 320 mOsm. Dorst staat meer op voorgrond dan andere symptomen. CSII (subcutane insulinepomp) direct hervatten bij staken van i.4. De nierfunctie dient te zijn hersteld tot de preëxistente waarde.Vervolg met continue i. . geef 40 mmol KCl/uur.v. .5-5. • Kaliumsuppletie: .-vochttoediening.v. De insulinetoediening aanpassen om het plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l. totdat het plasmakalium > 3. arteriële pH > 7.v.6% 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate of herstel van dehydratie). bicarbonaat > 15 mmol/l.9%.30.Beleid/behandeling Indien plasmaglucose > 30 mmol/l. .15 EH/kg als i. Controle van de klinische toestand Zie § 14.Bij glucosegehalte < 14 mmol/l: zie i. • Insulinetoediening: . * gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0.Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de dosis. . Overgang naar de normale situatie HHS is hersteld.Bij tekenen van dehydratie zonder shock: * gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0. .3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen.-vochttoediening: .Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde infusiesnelheid.4.Bij plasmakalium > 5.9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel. wanneer de plasmaosmolariteit normaal is en er dus sprake is van een (vrijwel) normale plasmaglucose.1 EH/kg/uur. geen ketonemie of ketonurie van betekenis: • I.5 mmol/l is.5 mmol/l: geen kaliumsuppletie. .Geef 0. 4-14 ml/kg/uur (af hankelijk van mate of herstel van dehydratie).Bij plasmakalium tussen 3.v.5 mmol/l.9% 1000 ml per uur. effectieve serumosmolariteit > 320 mOsm/kg H2O. .-bolus.-toediening: 0. Zie verder onder DKA – overgang naar de normale situatie endocRInologIe 149 . . zo nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het plasmakalium tussen 4-5 mmol/l.Start na diagnose met NaCl 0.en Na-concentratie is. voeg 20-30 mmol K (KCl.45 of 0.Bij aanvangskalium < 3. .Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.Bij hypovolemische shock: NaCl 0. creatinine (verslechtering nierfunctie heeft invloed op spiegels orale antidiabetica). ASAT.. Cave: plotseling coma bij langer bestaan van diabetes mellitus/frequente nachtelijke hypoglykemieën. ALAT. verwardheid. Cave: probeer altijd de oorzaak van de hypoglykemie te analyseren. AF. 14. Laboratoriumonderzoek Glucose (bij sterke verdenking in afwachting van laboratorium ook direct vingerprik doen). start 2 l/24 uur. salicylaten) is in incidentele gevallen hypoglykemie als bijwerking beschreven.Referentie • NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus.-toediening nogmaals 25 ml 40% glucose i.v. Anamnese en lichamelijk onderzoek Klassieke symptomen worden veroorzaakt door adrenerge stimulatie (transpireren.9 mmol/l (veneus plasma). Onvoldoende respons op i. Cave: onbetrouwbare uitslag van stickbepaling of doorgaande glycolyse bij bepaling uit te laat afgedraaide stolbuis. • Ernstig insulinegeïnduceerde hypo c. Cave: ruim alcoholgebruik met slechte calorie-intake kan ook bij niet-diabeten hypoglykemieën veroorzaken. Meestal gaat het om hypoglykemie bij diabeten. 10 min afwachten. hypocortisolisme en een insulinoom kunnen ook hypoglykemie geven. Ook van andere medicatie dan antidiabetica (bv. TIA. Beleid/behandeling • Milde insulinegeïnduceerde hypo: eerst druivensuiker gevolgd door oraal 10-20 g koolhydraten (boterham. 150 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . coma. 2003. na bijkomen oraal 20-40 g koolhydraten.q.v. LDH. pijn op borst.V. CVA.v.v. coma: 50 ml glucose 40% i. en vervolgens onderhoudsinfuus 5 of 10% glucose. bv.. vla). tremor. tachycardie) en/of neuroglycopenie (gedragsveranderingen. of 100 ml glucose 20% i. insulten. Altijd expliciet vragen naar orale antidiabetica (sulfonylureumderivaten) en alcoholgebruik.6 Hypoglykemie Algemeen Plasmaglucose < 3. zo nodig herhalen. coma). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B. Bij ouderen en/ of orale antidiabetica ook vaak atypische presentatie. g-GT. Leverfalen. suf heid. continue glucosesuppletie i.-toediening van glucose mogelijk: 1 mg glucagon i. zo nodig na 10-15 min herhalen. i. maar wel klinische observatie en controle nodig.v.35:753-66.m.m. lang aanhoudend effect. 2006. Endocrinol Metab Clin N Am.v..7 Zie § 9. 14. Referentie • Guettier JM.• Hypoglykemie bij sulfonylureumderivaten: beleid als boven.1. Hypertensieve crisis bij feochromocytoom endocRInologIe 151 . Hypoglycemia.v. • Indien geen orale of i. evt. vooral glicazide en glimepride. . kristallen. anti-gbm). Aps Acute glomerulonefritis post-infectieus. Gebruik van diuretica. contrast. Aceremmer.1A voor lokalisatie van de oorzaak en tabel 15.15. Aanwijzingen systeemziekte. langbestaande hypertensie.1 Nefrologie Acute nierinsufficiëntie Algemeen Stijging plasmacreatinine ≥ 50 μmol/l/dag bij uitgangswaarde < 300 μmol/l. volumedepletie. maligne hypertensie. renalis • verstoorde autoregulatie nsAId’s. systeemziekten ATN Ureter-. figuur 15. ARb Vasculair vaculitis. infecties. extracapillair (vasculitis.en myoglobine. mesangiocapillaire gn (crvo’s) Acute interstitiële nefritis medicatie. hemo. antibiotica. klachten passend bij orthostase. recente contrasttoediening of operaties. Dorst. Oligurie: < 400 ml/24 uur. cholesterolembolieën. Zie figuur 15. ACE-remmers.of urethraobstructie Ischemisch door langdurig bestaande prerenale component Nefrotoxisch antiobiotica. nefRologIe 153 . familiaire nierziekten. diarree. eiwitten (myeloom) Anamnese Eerder nierinsufficiëntie.1a indeling lokalisatie acute nierinsufficiëntie Acute nierinsufficiëntie prerenaal Renaal postrenaal Verminderd ECV • bloeding. hus. Mictiepatroon (prostaathypertrofie. blaas. steenlijden). 15. cirrose • occlusie of stenose a. Anurie: < 100 ml/24 uur. cisplatine. hartfalen. NSAID’s.1A voor de renale oorzaken. onafhankelijk van de urineproductie. braken. ARB’s. Lichamelijk onderzoek Gericht op volumestatus: dehydratie (hypotensie. c3 nefritic factor exantheem. Ast en anti-dnase b c3 ↓. SLE = systemische lupus erythematosus. sepsis. orthostase. ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen. oedeem. eosinofilie. LD = lactaatdehydrogenase.1a renale oorzaken acute nierinsufficiëntie Renale oorzaken Ondersteunende bevindingen glomerulaire hematurie c. ANA = antinucleaire antilichamen. overvulling (verhoogde CVD. verminderde turgor.of p-AncA+. trombocytopenie. medicatie hypotensie. tachycardie. cryoglobulines+. fragmentocyten livedo reticularis. Bleke huid en slijmvliezen. wegener Anti-gbm gn (goodpasture) sle cryoglobulines hus Immuunsuppressie (prednison en cyclofosfamide). nefrotoxische medicatie. evt. AST = antistreptolysinetiter. alkaliniseren stop mogelijk oorzakelijk middel. 154 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . longbloedingen AnA. droge slijmvliezen). anti-dsdnA+.tabel 15. arteriële ingreep glomerulaire hematurie c3. CK = creatinekinase. c4 ↓. chirurgische ingreep. sinusitis. recent start anticoagulantia. c4 ↓ hemolyse. ascites. contrast ck↑ gefordeerde diurese. plasmaferese plasmaferese. c3 en c4 ↓. ld ↑. expectatief (bij uitblijven verbetering na 1-2 weken steroïden) Behandeling Vasculitis m. HUS = hemolytisch uremisch syndroom. blauwe tenen. huidafwijkingen (petechieën. geen immuunsuppressie Athero-embolieën expectatief Glomerulonefritis post-infectieus mesangiocapillair Acute interstitiële nefritis eventueel immuunsuppressie Acute tubulusnecrose Rabdomyolyse Anti-GBM GN = antiglomerulaire basaalmembraan-glomerulonefritis. purpura anti-gbm+. crepiteren). K. Conversie van oligure ANI naar non-oligure ANI verandert de prognose niet. Na. Cl. toegenomen longvaattekening? Echo nieren: grootte? Aanwijzingen voor obstructie? Fundoscopie: bloedingen. een renogram (MAG3-scan). complement. proteinurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/creatinineratio). Een fractionele ureumexcretie < 35% is suggestief voor prerenaal nierfalen. ANCA. leukocyten. • Het is onjuist om bij oligurie diuretica toe te dienen voordat onderzoek naar de oorzaak van de ANI is verricht. hematurie. Laboratoriumonderzoek • Urine (zie tabel 15. Voorts sediment (cellen. rectaal toucher (prostaat). Beleid • Blaaskatheterisatie is alleen bij uitzondering noodzakelijk. artritis. kleur. cryoglobulinen. ANA. fosfaat. dipstickje: pH. > 1% suggestief voor tubulointerstitiële oorzaken.purpura. Aanvullend onderzoek • • • • • ECG: LVH? Afwijkingen passend bij evt. soortgelijk gewicht. albumine. myoglobinurie). • Bij ANI is controle van metabole complicaties essentieel: hyperkaliëmie. • Af hankelijk van (meest waarschijnlijke) oorzaak. ureum. Bij patiënten met een ANI en diureticagebruik kan de fractionele ureumexcretie worden gebruikt. cilinders. trombocyten. nitriet. exsudaten. livedo reticularis). blaasdemping. Geen van deze indices is erg betrouwbaar. obstructie of ‘vals’ verhoogd door diuretica. hepatitis-B/-C. elektrolytstoornissen? X-thorax: corgrootte. Na.1B. glucose. leukocyturie. CK. zie figuur 15. Cl. bicarbonaat (veneus). ernstige metabole acidose en overvulling waardoor dreigende respiratoire insufficiëntie (zie complicaties). bacteriën). ASAT. embolieën? Op indicatie: hiv. MCV. • Bij anurie altijd obstructie uitsluiten: het ontbreken van dilatatie op de echo sluit obstructie niet volledig uit. creatinine. • Fractionele natriumexcretie (%) = (Unatrium (mmol/l) x Pkreat (mmol/l))/(Ukreat (mmol/l) x Pnatrium (mmol/l)) x 100): < 1% suggestief voor prerenaal of acute glomerulonefritis (of contrastnefropathie. nefRologIe 155 . Verricht evt.1B): hoeveelheid. slagpijn nierloges. papiloedeem. creatinine en ureum. • Bloed: Hb. Ca. LDH. tabel 15.010 Cave: Bij rabdomyolyse positieve stick voor erytrocyten zonder erytrocyten in sediment.1b urineonderzoek Prerenaal Glomerulonefritis dysmorfe erytrocyten. verhoogd bij nsAId’s > 30 variabel > 50 < 350 < 1.020 Acute interstitiële nefritis leukocyten Acute tubulusnecrose Obstructie Sediment niet afwijkend. erycilinders Aanwezig variabel variabel variabel > 500 > 1. 156 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .010 (vrijwel) geen variabel variabel > 50 < 350 < 1. monomorfe erytrocyten Proteïnurie Urinenatrium (mmol/l) Fractionele <1 natriumexcretie (%) Fractionele ureumexcretie (%) < 35 > 500 Osmolaliteit Soortelijk gewicht (vrijwel) geen > 30 >1 > 50 < 350 < 1.010 niet afwijkend.020 > 1. evt.. tubulusepitheel min. hyaliene cilinders (vrijwel) geen < 20 bruine granulaire cilinders. artralgie etc. 100 mg) of rasburicase Anti-GBM(-GN) = antiglomerulaire basaalmembraan-(glomerulonefritis).m. streef-ph > 6. artritis • Actief urinesediment. epileptisch insult. Ace-remmer/ARb • Intraveneuze vochttoediening • bij onvoldoende reactie vulling: cave sepsis als mogelijke oorzaak. sinusitis. braken.1b diagnostisch en therapeutisch stroomdiagram acute nierinsufficiëntie Chronische of acute nierinsufficiëntie? chronisch • Anamnese en lichamelijk onderzoek: langer bestaande hypertensie • laboratoriumonderzoek: eerder serumcreatinine • niergrootte < 10 cm Acuut Aanwijzingen voor hypovolemie of verminderd ECV? • Anamnese: diarree. myoglobinurie. eventueel middels zowel infuus als diuretica • Alkaliniseren middels nabic (100-150 mmol/dag). haemoptysis. gewicht • una < 20 mmol/l fena < 1% (indien diuretica: feur < 35%.1. retentieblaas. • lichamelijk onderzoek: keratoconjunctivitis. stolsels • dilatatie (pas na 24-48 uur zichtbaar. macroscopische hematurie. nsAIds. afwezigheid sluit obstructie niet uit! bij sterke verdenking renogram) nee Aanwijzingen voor parenchymateuze nierziekte (anders dan ATN)? • Anmnese: siccaklachten. AncA. extreme inspanning.figuur 15.s. nefRologIe 157 . intra-abdominale maligniteit. orthostase. c3 en c4. proteïnurie nee Aanwijzingen voor vasculaire occlusie? • flankpijn. evt.5 • Indien uraatnefropathie allopurinol (max. ANA = antinucleaire antilichamen. trombopathie (zie ‘complicaties van acute nierinsufficiëntie’) chronisch ja ja ja ja ja Hypovolemie of verminderd ECV • stop diuretica. tachycardie. hoog uraat Chronische nierinsufficiëntie • complicaties die acuut behandeling behoeven? • hyperkaliëmie. turgor. pericarditis. overvulling. diuretica • lichamelijk onderzoek: hypotensie. hyperfosfatemie. trauma. purpura. hoog fosfaat. acidose. • endovasculaire of chirurgische interventie overwegen afhankelijk van bestaansduur Rabdomyolyse/uraatnefropathie • diurese > 200 ml/min. cytostatische therapie • lichamelijk onderzoek: rood/bruine urine • laboratoriumonderzoek: forse stijging ck. plotselinge afname mictie • laboratoriumonderzoek: verhoogd ld en AsAt/AlAt nee Aanwijzingen voor rabdomyolyse/uraatnefropathie? • Anamnese: myalgie. fec1 < 1%) • ureum: creatinine > 0.of nefrostomiecatheter (acuut bij mononier en koorts) • Cave postobstructieve polyurie en hypokaliëmie Verdenking parenchymateuze nierziekte • serologie: anti-gbm. overweeg hartfalen (inotropie) en bijnierschorsinsufficiëntie Obstructie • Infravesicaal: plaats blaaskatheter • supravesicaal: overleg met uroloog/radioloog over plaatsing dubbel-j. anti-dnase b • overleg met nefroloog! bij sterke verdenking vasculitis of anti-gbm-gn citodiagnostiek en therapie (plasmaferese) • AIn: stop mogelijk oorzakelijk middel Verdenking occlusie • Renogram z. hoog urinezuur nee Aanwijzingen voor obstructie? • Anamnese: prostatisme. flankpijn • Anurie. Ast. AnA. ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen. Hyperfosfatemie kan in de acute fase alleen worden bestreden door dialyse. aan lithium. • Patiënt dagelijks wegen. Beperk het gebruik van cyclische gadoliniumchelaten. • Bij noodzaak tot MRI/MRA: lineaire gadoliniumchelaten zijn absoluut gecontra-indiceerd. • Inventariseer en behandel complicaties. Er bestaat geen algemene regel. 158 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . sotalol. acute dialyse. • Pulmonaal oedeem: indien diurese aanwezig.(70 mmol) en K (50 mmol) beperkt dieet. ARB (diuretica bij prerenale oorzaak). zijn veelal dialyse-indicaties. ACE-remmer.of hypernatriëmie: zie § 16. m. Hypocalciëmie behoeft veelal geen behandeling. evt.2). overweeg dialyse. (Indien sprake is van anurie/oligurie en overvulling. . Toediening van Ca verhoogt de kans op calcificaties (tenzij fosfaat < 1. Indien K > 6. encefalopathie.. (bolus 80-160 mg.5 mmol/l) en leidt eerder tot hypercalciëmie in de herstelfase. digoxine. • Uremische complicaties: pericarditis. geef natriumbicarbonaat i.2 en 16. pleuritis.v. daarna 10-40 mg/kg/uur). Complicaties • Elektrolytstoornissen: . zie hieronder.hyperkaliëmie: zie § 16. indien nodig.hypo.2. • Bij ANI kan een hyperfosfatemie en hypocalciëmie optreden. aminoglycosiden en röntgencontrast. • Na.n. In acuut stadium eiwitbeperking niet noodzakelijk.6. • Staken NSAID’s.5 mmol/l. • Vermijd nefrotoxische middelen.2 en/of bicarbonaat < 10. • Aanpassen dosering alle overige medicatie. gastro-intestinaal bloedverlies. Metabole acidose: zie § 17. dan is er een grote kans op het ontstaan van calcificaties. Indien geen diurese en dreigende respiratoire insufficiëntie.n.3. • Na optimalisatie vullingstoestand: onderhoudsvochtinname van diurese en 500 cc/24 uur. Denk m. metformine en nitrofurantoïne. dialyse.5. Indien pH < 7. 24 uur urine sparen op hoeveelheid. is er vaak geen ruimte voor conservatieve maatregelen en dient dialyse plaats te vinden). • Vermijd fosfaatklysma’s wegens gevaar op verergering nierinsufficiëntie door hyperfosfatemie. start furosemide i.v. creatinine en eiwit.Behandeling • Optimaliseren van cardiac output (SBP > 120). maar indien calciumfosfaatprodukt > 5. Uremische trombopathie: bij bloeding desmopressine (zie § 10. Referenties • • • • Hilton R. bv. • Kliniek: buikpijn. Lichamelijk onderzoek Hydratietoestand.Acute dialyse-indicaties I. ernstige overvulling). Star RA. 15. braken.2. Bij bekende dialysepatiënten kan grens tot dialyse lager zijn.v. Kidney Int. hartfalen).g. N Engl J Med. Lameire N. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv. BMJ. lithium. nefroloog. 1998. orthopneu. • Ernstige hyperfosfatemie (Ca x PO4-product > 6). Differentaaldiagnose Symptomen en/of troebel dialysaat. bewustzijns-/ aandachtstoornis.365(9457):417-30.54:1817-31. Acute oliguria. temperatuur. braken). > 100/mm3 (> 0.333:786-90.338:671. • Steriele (eosinofiele) peritonitis: > 10% eosinofiele granulocyten in Giemsapreparaat (dialysaat).m. • Acute pancreatitis: amylase en/of lipase in bloed en dialysaat bepalen. bloeddruk.2) waarbij i.o. 2005. encefalopathie: asterixis. 2006. et al. 1998. Treatment of acute renal failure. et al. Klahr S. • Uremisch syndroom (pericarditis. koorts. • Therapieresistentie hyperkaliëmie (K > 6.v. misselijkheid. • Verwekker in grampreparaat en/of kweek. geen verwekker. • Therapieresistente overvulling (longoedeem. • Bepaalde intoxicaties. Acute renal failure.2 15. hypoxie.1 Acute problemen bij peritoneale dialyse Peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Algemeen Min. waarvan > 50% neutrofielen.5). 2 van de volgende criteria: • Troebel dialysaat t. • Acidose (pH < 7. pijnlijk)? nefRologIe 159 . peristaltiek? Peritoneale prikkeling? Huidpoort/tunnel (pus.1 x 109/l) leukocyten. Lancet. diarree. Acute Renal failure. 36% glucose. 15. Hele zak inleveren.2 Overvulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Beleid/behandeling Overleg met nefroloog.6) • Start antibiotica volgens lokale protocol PD-peritonitis i. • Indien nodig infuus met 0.3 Ondervulling bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse Anamnese Orthostatische hypotensie. pijn in nek en schouders.q. Extra wisselingen met hypertone dialysevloeistof. Beleid/behandeling • Stop antihypertensiva. krampen in extremiteiten. • Brakende patiënt c. In ca. • Veel drinken.o. wel controle-afspraken maken (bij CAPD-afdeling).9% NaCl. Bij klinische patiënten leukocyten in ochtendzak dagelijks vervolgen (bacteriologie). > 1 bacterie) of pancreatitis. soms met shock: denk aan Staphylococcus aureus en gramnegatieve verwekkers. Zo nodig shock bestrijden (zie hoofdstuk 3). gram en kweek.m. • Niet zieke/niet brakende patiënt: kan poliklinisch. • Bij hoge koorts of ernstig ziek zijn ook bloedkweken geïndiceerd. • Gebruik dialysevloeistof 1.2. Bij ernstig zieke patiënt ook gramnegatieven dekken. Bij restdiurese: overweeg lisdiuretica i. 15. bij peritoneale prikkeling: behandeling meestal klinisch. zo mogelijk verblijftijd in de buikholte verlengen tot 10 à 12 uur.Laboratoriumonderzoek • Dialysaat (meegebrachte zak van thuis.v. nefroloog. 160 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Beleid/behandeling (zie § 19. • Bij peracuut hevige buikpijn met troebele zak denken aan perforatie (mengflora. • Cave: meestal geeft PD-peritonitis een mild beeld met troebele zak en weinig buiksymptomen. 10% van de gevallen acute buikverschijnselen. anders dialysaat uit buik laten lopen) naar bacteriologie voor leukotelling. vaak helpt bouillon. • Zo nodig kweek huidpoort.2. 3.Referenties • • Gokal R. et al. Dialysekatheters kunnen in niet-getunnelde (tijdelijke) en getunnelde (semipermanente) katheters worden onderscheiden. Beleid/behandeling • Pas aangelegde fistel: meestal operatieve correctie i. Lancet. Bacteriëmie treedt op door migratie van bacteriën via de huidpoort langs de katheter in de bloedbaan ofwel door contaminatie van het lumen van de katheter. Zo nodig kweek huidpoort.o. 15. nefRologIe 161 .50:967-88.3. Peritoneal dialysis. 15.3 15.1 Acute problemen bij hemodialyse Stolling van arterioveneuze fistel/shunt Anamnese Sinds wanneer? Hoe lang al deze shunt? Wat voor type? Lichamelijk onderzoek Souffle afwezig/zacht? Nog pulsaties? Zwelling? Hematoom? Aanvullend onderzoek Overleg met nefroloog. et al.2 Katheterinfectie bij patiënt met hemodialyse Algemeen Het infectierisico van dialysekatheters betreft lokale huidpoortinfectie en systemische bacteriëmie.353:823.m. Laboratoriumonderzoek Bloedkweek uit katheter en 2 perifere bloedkweken. Wiggins KJ. 1999. Vaak treedt infectie op met eigen huidflora. • Oudere fistel met trombus: meestal trombosuctie/dotteren/trombolyse/stent. Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis: a systematic review of randomized controlled trials. vaatchirurg. 2007. soms chirurgische interventie. Am J Kidney Dis. deze overlegt met radioloog en/of vaatchirurg over diagnostiek en behandeling. endocarditis.Beleid/behandeling • Huidpoortinfectie: . gewicht (t.o. 162 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . flucloxacilline 4 x 500 mg oraal. Lichamelijk onderzoek Pols. ALAT.Zie § 19. 15. hartgrootte.b. Differentiaaldiagnose: hartfalen door linkerkamerdisfunctie.Alleen katheter verwijderen bij koorts of uitblijven verbetering.t. • X-thorax: overvulling. spondylodiscitis of osteomyelitis).Overleg altijd met nefroloog m. • Tunnelinfectie: . additionele harttonen (S3/S4). oedeem.Antibiotica gedurende 2 weken. acuut infarct.6. celvervalparameters (ASAT. Laboratoriumonderzoek Zo nodig arteriële bloedgas.Zoek naar metastatische ontstekingshaarden (bv. CK. zo nodig aanpassen op geleide van kweken of lokaal antibioticaprotocol. • Kathetersepsis (of koorts met positieve bloedkweek): .3 Overvulling bij patiënt met hemodialyse Algemeen Overvulling is een indicatie tot acute dialyse wanneer het gepaard gaat met ernstige hypertensie of respiratoire insufficiëntie en andere behandeling faalt. zie behandeling huidpoortinfectie hierboven. • Bij opnieuw optreden van koorts of onvoldoende klinisch herstel: . . . cardiale souffles. . septische tromboflebitis.v.Antibiotica gedurende 1-2 weken. LDH. verwijderen katheter ja/nee. troponine). Aanvullend onderzoek • ECG: ritmestoornissen. start met bv. Beleid/behandeling • Overleg met nefroloog. longcrepitaties.Overleg over katheterverwijdering of -wisseling met nefroloog. streefgewicht?). bloeddruk. linkerventrikelhypertrofie.3. et al. Mallick NP. • Bij ernstige dyspneu dient onmiddellijk te worden gedialyseerd. Referenties • • Ifudu O. N Engl J Med.• Bij matige dyspneu en restdiurese kan furosemide worden geprobeerd (oplaaddosis 120-140 mg.339:1054. Lancet. overweeg aderlating. nefRologIe 163 .353:737. Indien dialyse niet direct mogelijk is. Care of patients undergoing hemodialysis. hoger niet zinvol). 1998. 1999. Haemodialysis. . K. eerdere waarden voor die patiënt!) kan met natriumbevattende dranken en/of orale rehydratievloeistof worden behandeld. osmotische diurese.16. salt-loosing.n. osmolaliteit. osmolaliteit.9% NaCl). Acute wAteR. pancreatitis). ureum. Addison.1 Acute water. fractionele ureumexcretie <35%. zwakke polsvulling en een verminderde capillary refill.v. glucose. braken. Cave: astma cardiale bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis. Beleid/behandeling • Hypovolemie zonder bloeddrukdaling (t. maagzuigdrainage). lactaat. • Bij hypovolemie met bloeddrukdaling in 1-2 uur 1-2 liter infuus toedienen.en elektRolystooRnIssen 165 . diabetes insipidus). daarna basisinfuus starten strevend naar een gemiddelde bloeddruk ([SBP + 2 x DBP]/3) van > 70 mmHg. 16. K. ureum. Op indicatie: arteriële bloedgas. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. • Verlies via huid (overmatige transpiratie. op indicatie: Cl. urineosmolaliteit > 500 mOsm/kg. Aanvullend onderzoek Er zijn weinig klinische parameters waarmee hypovolemie betrouwbaar kan worden vastgesteld. • Sekwestratie (darmobstructie.en elektrolytstoornissen Hypovolemie Oorzaken • Gastro-intestinaal verlies (diarree. creatinine. • Vóór hypovolemie pleiten: ureum/creatinineratio ≥ 1:10. De voorkeur gaat uit naar kristalloïde infusen (0. bicarbonaat. Cl. brandwonden). • Renaal verlies (diuretica. Parameters met een redelijke specificiteit (> 80%) zijn orthostatische hypotensie (daling SBP > 20 mmHg mits gepaard gaande met polsversnelling). Na. • Urine: Na. bij braken of aflopende maagsonde) is een urine Cl < 20 mmol/l sensitiever dan urinenatrium. Bij metabole alkalose (m. urine Na < 20 mmol/l en fractionele natriumexcretie < 1% (beide zonder recente diuretica). albumine. creatinine.o. K.naar extracellulair (dus tegenovergesteld aan alle andere vormen van hyponatriëmie): voor elke 10 mmol/l stijging in glucose daalt Na ca. Ernstige symptomen: insulten. creatinine. glucose. • Urine: Na. cortisol of Synacthentest. Op indicatie: TSH. rabdomyolyse.127:848-53. osmolaliteit. of na ingrepen met irrigatievloeistoffen zoals transurethrale resectie prostaat (verhoogde osmolaliteit). Is this patient hypovolemic? JAMA. mentale status en perifere doorbloeding. Cl. vrij T4. het gebruik van mannitol. et al. ureum. Symptomen: hoofdpijn. • Is de hyponatriëmie acuut? Plasma Na ≤ 125 mmol/l met gedocumenteerd ontstaan in < 48 uur en/of met ernstige symptomen (insulten. 3 mmol/l. McGee S. bicarbonaat. niet-cardiogeen longoedeem. misselijkheid en braken. urineproductie.2) • Hyperglykemie (≠ pseudohyponatriëmie!) veroorzaakt altijd een waterverschuiving van intra. vallen.2 Hyponatriëmie Eerste overwegingen • Wat is de plasmaosmolaliteit? Gebruik plasmaosmolaliteit om ‘echte’ hypotone hyponatriëmie (verlaagde osmolaliteit) te differentiëren van pseudohyponatriëmie (normale osmolaliteit) en hyponatriëmie bij hyperglykemie. Algoritme (figuur 16. creatinine. 1999. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. coma. • Is de hyponatriëmie symptomatisch? Hangt vooral af van hoe snel hyponatriëmie is ontstaan en daarnaast hoe laag het Na is. 1997. 16. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. Cl. The rational clinical examination. cognitieve functiestoornissen. hartfrequentie.• Het effect van infusietherapie per uur beoordelen op basis van het beloop van bloeddruk. verwardheid. urinezuur. Referenties • • Mange K. 166 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . K. osmolaliteit. creatinekinase. Ann Intern Med. et al. coma).28:1022-9. 9% nacl waterrestrictie ECV = extracellulair volume. salt-loosing nephropathy • extrarenaal zoutverlies (diarree. • Pseudohyponatriëmie komt nog steeds voor door verdunningsstap bij de bepaling waardoor Na lager wordt gemeten bij hoge concentratie triglyceriden. Acute wAteR. cholesterol of eiwitten.en elektRolystooRnIssen 167 . Bevestiging: normale plasmaosmolaliteit of normaal Na bij meting in bloedgasapparaat (directe meting zonder verdunning). behandel met hypertoon zout urine-osmolaliteit < plasmaosmolaliteit ecv varieert • psychogene polydipsie • lage inname van osmolyten (‘tea & toast’) • nierinsufficiëntie • Reset osmostat urine-na > 20 mmol/l normaal ecv verlaagd ecv urine-na < 20 mmol/l verlaagd ecv verhoogd ecv > plasmaosmolaliteit • sIAdh • hypothyreoïdie • diuretica • bijniersufficiëntie • braken • cerebral salt wasting.figuur 16. hyperglykemie.2 algoritme hyponatriëmie plasma-osmolaliteit verlaagd normaal-verhoogd hypotone hyponatriëmie pseudohyponatriëmie. transurethrale resectie van de prostaat Acuut en/of symptomatisch? therapie voor diagnostiek. SIADH = syndrome of inappropriate ADH secretion. brandwonden) • levercirrose • hartfalen waterrestrictie waterrestrictie 0.9% nacl 0. carbamazepine. leverziekte). • Acute hyponatriëmie met/zonder ernstige symptomen: initieel snelle correctie (1-2 mmol/l/uur) met hypertoon zout tot symptomen verdwijnen (meestal al bij stijging van ca. SIADH: desmopressine.5-1 l/dag) of 0. 5 mmol/l!) of limiet is bereikt.en schildklierinsufficiëntie zijn uitgesloten (bepaal TSH en cortisol of verricht Synacthen-test). XTC. hypofyse. Bereken vervolgens de benodigde hoeveelheid infuus: gewenst plasma Na/voorspelde plasma Na. Voorbeeld: Patiënt (man. Beleid/behandeling • Doel behandeling bij acute hyponatriëmie: behandeling hersenoedeem (predisponerende factoren: postoperatief. • Doel behandeling bij chronische hyponatriëmie: voorkomen osmotische demyelinisatie door te snelle correctie van Na (predisponerende factoren: hypokaliëmie. antidepressiva. psychogene polydipsie. haldol. 168 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 8 mmol/l per dag. Bij SIADH kan behandeling met demeclocycline zinvol zijn. cyclofosfamide. alcoholisme. waarbij de limiet voor chronische hyponatriëmie meer richting 8 mmol/l ligt.v.• SIADH is een diagnose per exclusionem die pas mag worden gesteld als diureticagebruik en bijnier-. ruwe schatting): voorspelde stijging plasma Na = ([Na + K-concentratie per liter infuus] – gemeten plasma Na)/(totaal lichaamswater + 1). • Medicatie geassocieerd met hyponatriëmie o. 70 kg. kinderen). oxytocine.b.2).v. Correctiesnelheden • De limiet (en niet het streven!) voor zowel acute als chronische hyponatriëmie: 8-12 mmol/l per 24 uur en 18-25 mmol/l per 48 uur. Correctieformules Twee aanbevolen formules om de stijging in plasma Na te schatten n. chemotherapeutica (ifosfamide. het gekozen infuus: • Adrogué-Madias (eenvoudige.a. • Chronische hyponatriëmie zonder of met milde symptomen: limiet ca.9% NaCl af hankelijk van situatie (zie figuur 16. totaal lichaamswater 0.6 x 70 = 42 l) met acute hyponatriëmie (110 mmol/l). 5 uur) toegestaan tot symptomen verdwijnen of limiet is bereikt. hypoxie. vincristine). malnutritie. • Chronische hyponatriëmie met ernstige symptomen (‘acute on chronic’): initieel snelle correctie (1-2 mmol/l/uur gedurende max. waterrestrictie (0. Hyponatremia. koorts. Therapeutic approach in patients with dysnatremias. à 3 uur). Referenties • • • • • • Adrogue HJ.4 = 1.21:1564-9. misselijkheid en Acute wAteR. • Vertrouw niet volledig op formules en controleer frequent plasma Na (m. et al. gegevens urine nodig): spreadsheet via www. • Vervolg urineproductie en houd rekening met gevaar van te snelle ‘autocorrectie’ bij plotselinge toename diurese (door behandeling onderliggende oorzaak verdwijnt stimulus ADH-afgifte en kan Na te snel stijgen). 2005. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. Voorspelde stijging Na met 1 l 3% NaCl = (513 – 110)/(42 + 1) = 9. desmopressine en thiazides. Cave • De evaluatie van volumestatus bij patiënten met hyponatriëmie heeft een aangetoond lage sensitiviteit en specificiteit en kan daarom alleen als ondersteuning bij de diagnostiek worden gebruikt. Clinical practice. Dus voor gewenste correctie van 12 mmol/l wordt de benodigde hoeveelheid infuus: 12/9. 2007. umcn. Nephrol Dial Transplant.en elektRolystooRnIssen 169 .n. coma). Liamis G.356:2064-72. 1987. 2006. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med.4 mmol/l.342:1581-9.3 Hypernatriëmie Eerste overwegingen • Is de hypernatriëmie acuut? Plasma Na ≥ 155 mmol/l met gedocumenteerd ontstaan in < 48 uur of ernstige symptomen (insulten. et al. Verbalis JG. cortisoldeficiëntie. 16. bij correctie met hypertoon zout. Chung HM. Ellison DH. et al.3 l (1277 ml) 3% NaCl/24 uur of 53 ml/uur. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. N Engl J Med. et al.83:905-8. 2007. Treedt vooral op bij hyponatriëmie door volumedepletie.Plan: correctie van 12 mmol/l in 24 uur met 3% NaCl zonder KCl (bevat 513 mmol Na). The syndrome of inappropriate antidiuresis. verminderd bewustzijn tot coma. 2000. bv. • Barsoum-Levine (preciezer.nl/nierziekten. • Is de hypernatriëmie symptomatisch? Hevige dorst. Overweeg bij te snelle stijging plasmanatriumtoediening van hypotoon infuus of desmopressine onder frequente (à 3 uur) Na-controle. et al. N Engl J Med.120:S1-21. lethargie of juist prikkelbaarheid. Ca. Gevaar van te snelle correctie is het ontstaan van hersenoedeem. orlistat). ofloxacine. myeloomnier. schedeltrauma. 170 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . K. posthypofysectomie. creatinekinase. • Verdere planning beleid: . glucose. myoklonieën tot insulten. osmolaliteit. Beleid/behandeling (zie ook figuur 16. Hb. amfotericine. focale neurologische uitval. • Differentiatie centrale diabetes insipidus en nefrogene diabetes insipidus: toediening desmopressine.3) • Oorzaken centrale diabetes insipidus: erfelijk. • Oorzaken nefrogene diabetes insipidus: erfelijk.3) • Bij hypotensie: éérst normotensie bereiken met 0.Inschatting totale watertekort: totaal lichaamswater x (plasma Na/140 – 1). afvloedbelemmering ureteren. centrale hyperventilatie. foscarnet. amyloïdose. focale intracerebrale en subarachnoïdale bloedingen (zeldzaam).9% NaCl i. Is er een verminderde dorstprikkel (en waarom) of was er geen toegang tot water? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. geneesmiddelen (lithium. • Rabdomyolyse en insulten kunnen ook hypernatriëmie veroorzaken (redistributie water naar intracellulair).v. hypercalciëmie. osmolaliteit. albumine. infecties. K. • Diabetes insipidus kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een enzym dat ADH af breekt (vasopressinase). ureum. • Urine: Na. dopamine.braken. supra/intrasellaire tumoren. granulomen. creatinine. • Is er sprake van watertekort? Vrijwel altijd is watertekort en zelden positieve zoutbalans (meestal iatrogeen) de oorzaak.v. creatinine. demeclocycline. • De limiet (en niet het streven!) voor zowel acute als chronische hypernatriëmie: 8 mmol/l per 24 uur. ifosfamide. cystenieren. ureum. vasculaire afwijkingen en auto-immuunziekten.9% NaCl i. Algoritme (figuur 16. • Acute hypernatriëmie: initieel snelle correctie: 1-2 mmol/l/uur tot de symptomen verdwijnen of de limiet is bereikt. • Is er sprake van hypotensie? Bij hypotensie éérst normotensie bereiken met 0. hypokaliëmie. of Barsoum-Levine-formule (zie § 16.v. gekozen infuus. na 3 en 6 uur op basis van vrije waterklaring en urine Na + K. - Acute wAteR.Start zo mogelijk causale behandeling. Indien vrije waterklaring positief: tel dit volume op bij infuus.en elektRolystooRnIssen 171 .Corrigeer infuusvolume en -snelheid evt. .figuur 16. . glucose. amiloride.of bicarbonaattoediening • Isotoon infuus bij excretie hypotone urine • Reset osmostat bij m.45% nacl) water en diuretica Gebruik de Adrogué-Madias.3 algoritme hypernatriëmie hypernatriëmie h2o-verlies na+.2) om de daling in plasma Na te schatten n. NSAID.a. transpireren • tractus digestivus: diarree.en h2o-verlies positieve na+-balans uosmol < p osmol una variabel uosmol ≥ p osmol una > 20 uosmol > p osmol una < 10 uosmol > p osmol una > 20 diabetes insipidus (centraal of nefrogeen) Renale verliezen: • osmotische diurese (mannitol. Verder: corrigeer infuussnelheid met (plasma Na + K)/(urine Na + K). • Therapie centrale diabetes insipidus en zwangerschap: desmopressine. Vrije waterklaring = urine volume x (1 – [urine Na + K/plasma Na]). • Therapie nefrogene diabetes insipidus: laag zout-/eiwitdieet. fistels • niet aangevulde verliezen: primaire hypodipsie • Zout. ureum) • lisdiuretica • post-obstructie • Intrinsieke nierziekte extrarenale verliezen: • huid: verbranding. thiazide. conn water (oraal of via sonde of 5% glucose) hypotoon infuus (0. Am J Kidney Dis. na recente vitamine-B12. rabdomyolyse. • Zijn er zuur-basenstoornissen β (zie hoofdstuk 17)? . spierkramp/zwakte. et al.Alkalose: alkalose kan hypokaliëmie veroorzaken (pH 0.v. quetiapine. Therapeutic approach in patients with dysnatremias. Liamis G. i. . bij leukemie).4 Hypokaliëmie Eerste overwegingen • Zijn er ernstige symptomen (paralyse). insuline. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen.naar intracellulair)? . sinus bradycardie.Neuromusculair: paresthesieën.4 mmol/l ↓). paralyse. 2005. N Engl J Med. vlakke of omkering T-/U-golf. toegenomen bloedcelproductie (bv. blaasatonie. negatieve urine anion-gap). toename QT(U)-interval. Nephrol Dial Transplant. theofylline). 2006. 16. . diuretica. risperdal.Ernstig: toename amplitudo P-top. medicatie (chloroquine.Renaal: urineconcentratiestoornis met polyurie. et al.of foliumzuursuppletie). braken).45:626-37. hypokalemische nefropathie met nierfunctiestoornissen. 2005. renale tubulaire acidose (normale plasma anion-gap.21:1564-9.Cardiaal (hartritmestoornis): premature atriale/ventriculaire contracties. prolongatie PR-interval. positieve urine anion-gap). . barium). AV-blok. et al. hypokalemische paralyse (erfelijk of bij thyreotoxicose). daarnaast geven veel oorzaken van hypokaliëmie ook alkalose (bv. . ECG-veranderingen en/of hartritmestoornissen? .1 ↑. megacolon.Cave: pseudohypokaliëmie.Referenties • • • • Adrogue HJ. myalgie. 2000. hypothermie. • Kan er sprake zijn van een ‘shift’ (redistributie extra. 172 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Oorzaken: alkalose.Cardiaal (ECG): ST-depressie.Acidose: bij gastro-intestinaal verlies (normale plasma anion-gap. plasma K 0. Garofeanu CG. paralytische ileus. stimulatie β2-receptoren (alcoholonttrekking. respiratoire insufficiëntie. verbreding QRS-complex. Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: a systematic review. Hypernatremia. VT/VF. .342:1493-9. . clenbuterol. paroxismale atriale of junctionele tachycardie. hoge leukocytenaantallen kunnen K opnemen na bloedafname (bv. hoog aldosteron: primair hyperaldosteronisme. Mg. Cl. albumine. 16. laag aldosteron: syndroom van Liddle.naar intracellulair urine-k+ < 20 mmol/l gastro-intestinaal verlies hevig transpireren > 20 mmol/l Renaal verlies bloeddruk hoog hyperaldosteronisme of vergelijkbaar effect (verschillende oorzaken) laag-normaal plasmabicarbonaat hoog urine-cl hoog • diuretica • hypomagnesiëmie • syndroom van bartter • syndroom van gitelman laag niet-reabsorbeerbaar anion (ketonen. • Urine: Na. Algoritme (figuur 16. creatinine. osmolaliteit. Op indicatie: renine en aldosteron (bij hypertensie). • Laag renine. penicilline. K.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. tolueen) laag Renale tubulaire acidose Acute wAteR. K. TSH en vrij T4 (bij paralyse). leukocyten.en elektRolystooRnIssen 173 . glucose. renine-producerende tumor. bicarbonaat (bij braken). bloedgasanalyse. glucocorticoïd remediable hyperaldosteronism. hoog aldosteron: nierarteriestenose.4) Hypokaliëmie en hypertensie: bepaal renine en aldosteron: • Hoog renine. Ca. mineralocorticoïdreceptormutatie. syndrome of apparent mineralocorticoid excess.4 algoritme hypokaliëmie hypokaliëmie figuur overweeg redistributie extra. • Laag renine. N Engl J Med.25 mmol/l in plasma K. Bij voorkeur oraal. start daarnaast continue suppletie via perifeer infuus (max. hartritmestoornissen): behandel i. • Hypokaliëmie met hypomagnesiëmie: correctie van hypokaliëmie lukt meestal alleen als ook Mg wordt gesuppleerd. onder monitorbewaking. cardiale ischemie. evt.160:2429-36. 1998. evt. • Hypokaliëmie met hypocalciëmie: initiële en snelle correctie van hypocalciëmie verergert symptomen van hypokaliëmie.Beleid/behandeling • Hypokaliëmie met ernstige symptomen (paralyse. Gennari FJ. i. Hypokalemia. Arch Intern Med. Referenties • • • • Cohn JN. et al. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen. geef startdosering (1 g KCl = 13.v. slow K (600 mg = 8 mmol K). herhalen bij persisterende symptomen. 20 mmol KCl per 500 cc) totdat centrale lijn is ingebracht en max. • Hypokaliëmie bij dialysepatiënten: zoals hierboven. New guidelines for potassium replacement in clinical practice.352:135-40.v. evt. • Hypokalemische periodieke paralyse (alléén erfelijk of bij thyreotoxicose): KCl i. 20 mmol KCl i. KCl-drank FNA (75 mg/ml.. dus dit max.4 mmol in 50 cc 0.0 mmol/l of asymptomatisch: 3-4 dd 10-20 mmol KCl (20-80 mmol/dag).v. et al. 2005.0 mmol/l en/of milde symptomen: 3-4 dd 40-60 mmol KCl (120-240 mmol/dag).v. • Hyperkaliëmie is een frequente complicatie van kaliumsuppletie (m. kaliumsparend diureticum. kaliumsuppletie tijdens dialyse. hartfalen of linkerventrikelhypertrofie predisponeert voor hartritmestoornissen. doorgaande verliezen bijtellen. 1998. geeft stijging van ~0. tomaat. niet overschrijden). (≤ 10 mmol/uur) en propranolol (3 mg/kg).. suppletie (20 mmol/uur) kan worden gestart.339:451-8. • Therapeutische opties: KCl i.n. kaliumrijke voeding (bv. • Vermijd insuline en glucosehoudende vloeistoffen. 174 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 2000. Cave • Hypokaliëmie in combinatie met digoxinegebruik.v. Halperin ML. Lancet. ernstige ECG-afwijkingen. bij hypokaliëmie als gevolg van redistributie). 1 ml = 1 mmol K). banaan).9% NaCl in 10 min). Potassium. Cave: ernstige reboundhyperkaliëmie (al bij 60 mmol KCl. • Hypokaliëmie > 3. • Hypokaliëmie < 3. vruchtensap. aardappel. 16. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. Insulineglucosecombinatie: 10-20 EH insuline in 50 ml 50% glucose (of 125 ml 20% glucose) i. af hankelijk van de situatie 1. nadroparine. sinusgolfpatroon. totaal AV-blok.Neuromusculair: slapheid. in 30 min (verwachte daling: 1 mmol/l in 1 uur. geneesmiddelen (succinylcholine. Ca. Algoritme (figuur 16.ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen: spitse T-toppen. minoxidil.naar extracellulair)? Oorzaken: acidose. duur: 30-60 min. bloedgasanalyse. . Beleid/behandeling Met ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen Punt 1. op indicatie: cortisol en/of aldosteron. VF/asystolie. 3. cave: toxiciteit digoxine bij hoog Ca). β-blokkers. effect: 1-3 min. fosfaat.v. punt 4 en 5. creatinine. diazoxide. amiloride. K. trauma). Acute wAteR. leukocyten. effect: 10-20 min. • Kan er sprake zijn van een ‘shift’ (redistributie intra. ACE-remmers. verkort QTinterval. thalidomide. hyperkalemische paralyse. Calcium: 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10% i. celverval (tumorlyse. ARB’s. verlenging PR-interval. cyclosporine. • Urine: Na. tacrolimus. heparine. bij nierinsufficiëntie ≤ 10 EH insuline).en elektRolystooRnIssen 175 . intravasale stolling. en evt. eplerenon. ECG-veranderingen en/of hartritmestoornissen? . 6 altijd.5 Hyperkaliëmie Eerste overwegingen • Zijn er ernstige symptomen (paralyse). verbreding QRS-complex. isofluraan). bij verdenking celverval: urinezuur. albumine.v. ernstig: afname/verlies P-top. NSAID’s. trombocyten. creatinine.5) Geneesmiddelen geassocieerd met verminderde mineralocorticoïdactiviteit: spironolacton. glucose. • Kan er sprake zijn van pseudohyperkaliëmie? Als gevolg van stuwing bij afname of ernstige trombo/erytrocytose. bicarbonaat. creatinekinase. trimethoprim. duur: 4-6 uur. 2. ketoconazol. inspanning. tintelingen en verlammingen. triamtereen. K. pentamidine. in 3-5 min (bij persisterende ECG-afwijkingen herhalen binnen 5 min. 2. rabdomyolyse. digitalis. v.. effect pas na 2-4 uur. Bij decompensatio cordis.o. nierinsufficiëntie: calciumpolystyreensulfonaat (Sorbisterit®). natriumbicarbonaat (50 mmol = 50 ml 8. 176 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . geneesmiddelen) 3. zo nodig elke 4-6 uur herhalen. fludrocortison (0. Ionenwisselaars: natriumpolystyreensulfonaat (Resonium A) p. HD: m.v. m. duur: 2-4 uur.n.n. bij primaire bijnierinsufficiëntie). aanvankelijk elk half uur. celverval) verminderde renale k-uitscheiding Acute en chronische nierinsufficiëntie tubulair defect (pseudohypoaldosteronisme) verminderde mineralocorticoïde. geneesmiddelen. effect: 30 min. gecontra-indiceerd bij ritmestoornissen of gebruik digoxine). diabetes mellitus. Zonder ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen • • • • Bij milde symptomen: overweeg insulineglucosecombinatie (zie hierboven). bij oligoanure patiënten met acute of chronische nierinsufficiëntie. salbutamol (10-20 mg per neusspray of 0. Algemeen: controle middels ritmebewaking met defibrillator stand-by.5 algoritme hyperkaliëmie hyperkaliëmie pseudohyperkaliëmie (door afname. activiteit (bijnierinsufficiëntie. hypertensie. diuretica (bij extracellulaire volume-expansie). Resonium A).o.5 mg i. Behandel onderliggende oorzaak. Kaliumbeperkt dieet. 15-30 g of 30 g rectaal als klysma.1 mg p. 4.. bij ernstige acidose en hyponatriëmie).n. frequente controle plasma K.figuur 16.naar extracellulair (acidose. 5. Overig: infuus (bij extracellulaire volumedepletie). bij leuko-/trombocytose)? Redistributie intra. 6. m.4% NaHCO3 i. behandel onderliggende oorzaak. Ionenwisselaars (bv. paresthesieën. insulten. hypotensie. laryngospasme. Potassium. bradycardie. decompensatio cordis. Philadelphia PA: WB Saunders Company. 16. electrolyte. acute pancreatitis. Referenties • • • Halperin ML. Symptomen worden versterkt door hypomagnesiëmie en hyperkaliëmie. Oorzaken (meest voorkomend) • • • • • Hypoparathyreoïdie. carpopedale spasmen (teken van Trousseau). and acid-base physiology. citraataccumulatie bij massale bloedtransfusie/plasmaferese/dialyse. 2005.en elektRolystooRnIssen 177 .o. Anamnese Moeheid. eerdere (bij)schildklierchirurgie. Halperin ML. hypomagnesiëmie. et al. 40 g/l). 1998. sepsis. 3rd ed. Vitamine-D-deficiëntie. Lancet. teken van Chvostek. et al. Acute wAteR. hyperreflexie.Bij dialysepatiënten Bij aanwezigheid van ECG-afwijkingen/hartritmestoornissen: zie hierboven. ritmestoornissen.v. Chronische nierinsufficiëntie. spierkrampen. Malabsorptie. NIV-richtlijn Elektrolytstoornissen.352:135-40.25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort (t. hyperfosfatemie. Ernstige symptomen bij calciumspiegel < 1. Fluid. medicamenten als lisdiuretica. bronchospasme.6 Hypocalciëmie Algemeen Het Ca dient te worden gecorrigeerd voor plasma-albumine: Ca gecorrigeerd = Ca gemeten mmol/l en 0. depressie. halsoperaties? Lichamelijk onderzoek Littekenstrumectomie. tetanie. kaliumbeperkt dieet en behandeling met ionenwisselaars. 1998. cisplatinum en aminoglycoside.8 mmol/l. Verder ligt de nadruk op optimaliseren dialyseschema met correctie van metabole acidose. Overig: rabdomyolyse. opgelost in 500 ml glucose 5%. insulten): calciumgluconaat of -glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 2. geïoniseerd Ca.0 mmol/l. Calcium Sandoz® bevat 500 mg Ca per tablet.5 mmol) Ca. gevolgd door continu infuus met 10-20 mmol/dag. Streefwaarde Ca rond 2. Controle Ca iedere 4 uur.Laboratoriumonderzoek • Bloed: Ca. fosfaat. herhalen na 10 min. • Hoge plasmafosfaatconcentratie zo nodig eerst corrigeren tot fosfaat < 1. Beleid/behandeling • Symptomen worden versterkt door hypomagnesiëmie (zie § 17. geen infusie van Ca. AF. Controle Ca iedere 4 uur. overeenkomend met 90 mg elementair Ca). Dit dient plaats te vinden in combinatie met vitamine-D (bv. Bij ernstige. Niet sneller wegens gevaar op aritmieën! Cave: effect bolus neemt af na enkele uren.10) en hyperkaliëmie (zie § 17. Gelijktijdige correctie kan plaatsvinden middels hemodialyse. Aanvullend onderzoek ECG: verlengd QT-interval (cave: verhoogd risico op aritmieën). amylase. indien nodig. albumine.25 mmol Ca2+.. Start. Ca. aspecifieke STsegmentveranderingen. totaal 1-2 g elementair Ca per dag. • Urine (24-uurs. Mg. • Asymptomatische hypocalciëmie kan ook met Ca oraal worden gecorrigeerd. ASAT. een continu infuus met 10-20 mmol/24 uur.8) maar niet acuut levensbedreigende situatie minder snelle correctie: 1-2 ampullen calciumgluconaat in 3-4 uur evt. Evt. calciumcarbonaat) ter vermijding van metastatische calcificaties. 25-OH en 1. portie): creatinine. Na. • Bij symptomatische (Ca < 1. bicarbonaat en fosfaat via dezelfde i. K. Streefwaarde Ca rond 2. met Calci Chew® of calciumcarbonaatbevattende preparaten tussen de maaltijden door. calcitriol 0. laryngospasmen. 178 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Calci Chew® bevat 1250 mg calciumcarbonaat = 500 mg (= 12. symptomatische hypocalciëmie prevaleert uiteraard correctie van de hypocalciëmie. bv. Cl.5 mmol/l met orale fosfaatbinders (bv.v.25(OH)-vitamine-D.-lijn. CK en bloedgasanalyse. • Bij levensbedreigende symptomatische hypocalciëmie (tetanie.5). Evt. • Teneinde neerslagen te voorkomen. ALAT. PTH.5 μg/dag). 1 ampul in 3-5 min. evt. creatinine.0 mmol/l. GGT. • Medicatie: thiazidediuretica. polydipsie.352:306. immobilisatie. daarna pas correctie van de acidose om tetanie te voorkomen.25 mmol/l per 10 g/l albuminetekort (t. Oorzaken • Maligniteit (bv. braken. nefrolithiasis? Anorexie.8:34-40. • Hyperparathyreoïdie. TBC). pancreatitis). The Endocrinologist.0 mmol/l. lithium. vitamine-D.en elektRolystooRnIssen 179 . granulomateuze ziekten (sarcoïdose.6:10-8. Tohme JF. zelden melk-alkalisyndroom.3 mmol/l). hyperthyreoïdie. Anamnese Malaise. bijnierinsufficiëntie. misselijkheid. mammacarcinoom.v. obstipatie. 16. Een plasma Ca > 3. totale parenterale voeding. Paget.7 mmol/l is sprake van hypercalciëmie (geïoniseerd Ca van ~ > 1. 40 g/l). Evaluation and treatment of post-thyroidectomy hypocalcemia. • Diverse: (herstelfase van) ANI. Bij Ca van > 2. Ernstige symptomen van hypercalciëmie ontstaan bijna uitsluitend bij een gecorrigeerd Ca > 3. Acute wAteR. bovenbuikpijn (cave: ulcus pepticum. • Indien digoxinegebruik.o. M. Mentale veranderingen? Botpijn? Medicatie: calciumsupplementen. vitamine-A. primair dan wel tertiair.• Cave: indien sprake is van hypocalciëmie en acidose. 1998. The Endocrinologist. Referenties • • • Bushinsky DA. gewichtsverlies? Polyurie. Calcium. cave toename van effect bij stijgen Ca. Prendiville S.5 mmol/l is een dwingende indicatie tot behandelen. 1996.7 Hypercalciëmie Algemeen Albumine gecorrigeerde Ca = Ca gemeten mmol/l + 0. stuwingseffect (pseudoeffect). longcarcinoom. eerst calciumsuppletie. et al. • Vitamine-D-gerelateerd: vitamine-D-intoxicatie. 1998. Diagnosis and treatment of hypocalcemic emergencies. Verhoging van de pH leidt namelijk tot een verdere daling van het vrije Ca door toegenomen binding van het Ca. Lancet. multipel myeloom. calciumpreparaten. maligne lymfoom). v. Beleid/behandeling • Herstel van extracellulair volume middels infusie NaCl 0. is de basis van de behandeling: vochtbalans bijhouden. hypocalciurische hypercalciëmie)? Lichamelijk onderzoek Dehydratie. fosfaat. cortisol. vermijd digoxine wegens kans op aritmie. • Corticosteroïden alleen bij steroïdsensitieve oorzaken van hypercalciëmie (sarcoïdose. • Op indicatie: X-thorax. fosfaat. m. • Overbodig: calciumbeperkte voeding. botscan. Na. M. lymfoom.n. botfoto’s. Na.thiazidediuretica. verwardheid.9% i. Bij dreigende overvulling furosemide (10-20 mg/6 uur) i. • Causale therapie gericht op onderliggende oorzaak.n. • Zie verder tabel 16. Kahler): 60-80 mg prednison 1 dd of dexamethason 8 mg 1 dd. psychiatrisch syndroom met apathie? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Ca (evt.10. Cl. • Geen thiazidediuretica. Hyporeflexie. zie § 16. 180 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . geioniseerd). Familiair voorkomen (multipele endocriene neoplasie. afhankelijk daarvan verder beleid. Ca.4 en 16. lithium. ACE. portie: creatinine. labuitslagen) suppleren van K en Mg. spierzwakte. • Indien Ca > 3.7. Cave: ontstaan van hypokaliëmie. creatinine. echo-abdomen om onderliggende oorzaak te achterhalen. • Op indicatie: PTH-gerelateerde peptide. bij verkort QT-interval. Mg. Evt. AF. infuus verlagen wegens kans op decompensatie. • Urine: 24-uurs. • Herhaal serumcalciumbepaling na 24 uur. K.0: overweeg dialyse. indien er naar verwachting een beperkte diurese zal zijn. later: PTH.v.a.v. • Bij verminderde cardiale functie. • Verder (ook n. lichte ketens. vitamine-D. M-proteïne. TSH. evt. • Indien Ca > 4. vitamine-D-intoxicatie. aan de behandeling toevoegen (calciuretisch). evt. m. coma. BSE en bloedgasanalyse.5: overweeg intensieve bewaking. suf heid. albumine. Aanvullend onderzoek • ECG: verkort QT-interval. 1996. salicylaatintoxicatie. J Clin Endocrinol Metabol.en elektRolystooRnIssen 181 .v.7-3. hungry bone-syndroom. Verlaag dosering pamidroninezuur (APD) bij verminderde renale klaring (startdosering 30 mg). daarna 4 l/dag NaCl 0. niertransplantatie. of i.77(6):1445-9. 3 l/dag of i. Clin Oncol.9% i.v. medicatie (insuline. Cave: effect APD treedt pas na 48-72 uur op.9% 1 l/2-4 uur gevolgd door 3-4 liter vocht p.9% 1 l/2-4 uur. refeeding-syndroom. et al.o. Acute wAteR.tabel 16. vitamine-D-deficiëntie.v. proximale renale tubulaire acidose/fanconisyndroom.7 behandelingsschema hypercalciëmie Ca 3.8 Hypofosfatemie Algemeen Ernstige verschijnselen treden pas op bij een plasmafosfaat < 0.67(9):1959-66. afhankelijk van ernst symptomen p. 2003. sepsis.0 mmol/l (ongeacht symptomen) Rehydratie middels NaCl 0. herstel van diabetische ketoacidose. β2-agonisten). nacl 0. Oorzaken • Interne redistributie: respiratoire alkalose (astma. max.o. 16. chronisch alcoholisme.0 mmol/l (ongeacht symptomen) levensbedreigend! Rehydratie middels nacl 0.9% 1 l/2-4 uur. Management of hypercalcemia.32 mmol/l. aan de behandeling toevoegen. in 4 uur Ca > 4.v. Am Fam Physician.# eenmalig Apd 60-90* mg in 500 cc nacl 0. A practical approach to hypercalcemia.9%# eenmalig 60-90* mg Apd in 500 cc nacl 0. Carroll MF. Referenties • • • Belizikian JP. 1993.9% in 4 uur overweeg calcitonine 400 eh/dag indien snelle correctie gewenst Ca 2. metabole acidose.9%# eenmalig Apd 60-90* mg in 500 cc nacl 0. Gerrard GE. hyperthermie). calcitonine heeft een acuter doch geringer effect op het serumcalcium. An audit of the management of malignant hypercalcaemia.9% in 4 uur overwegen afhankelijk van presentatie en mogelijk onderliggende oorzaak # * Bij dreigende overvulling furosemide (10-20 mg/6 uur) i. et al.8:39-42. toedieningssnelheid 20 mg/uur.0 mmol/l en symptomatisch Rehydratie. • Toegenomen excretie via urine: hyperparathyreoïdie. daarna 4 l/dag nacl 0.0-4. glucose. antacidamisbruik. Op indicatie: vitamine-D. • Urine (24-uurs. Ca.18(4):457-61. Cave: 31 mg elementair fosfaat = 1 mmol.g. kaliumpreparaat.of kaliumfosfaatdrank of -tabletten. Controleer Ca. Cl. Laboratoriumonderzoek • Bloed: fosfaat.5 naar 22. van 7. K. Mg.v.5 mmol/uur (max. CK (bij ernstige hypofosfatemie kan rabdomyolyse optreden). Magnesium and phosphorus. Mg en K iedere 6 uur bij i.352(9125):391-6. In extreme gevallen kan 15 mmol in 100 cc NaCl 0. hemolyseparameters. paresthesieën. Beleid/behandeling • Levensbedreigende hypofosfatemie: fosfaatinfusie (bv. evt. tremor. fosfaat. • Cave: voorzichtigheid bij een gestoorde nierfunctie en wees bedacht op het ontstaan van hypocalciëmie. chronische diarree.9% of glucose 5%). albumine. Een ampul Addiphos (oplossen in 500 ml NaCl 0. insulten. effects and management on the intensive care unit. Hypophosphatemia. of p.• Verminderde absorptie uit darm: fosfaatdeficiënte voeding (totale parenterale voeding anorexia).o. Aanvullend onderzoek ECG (cave: ventriculaire tachycardie). Na. portie): fosfaat. gevolgd door 2-3. bloedgasanalyse. anorexie. vitamine-Ddeficiëntie. Hypophosphatemia in the emergency department therapeutics. respiratoire insufficiënte. bevat 40 mmol fosfaat. creatinine. Referenties • • • Brugg NC. Anamnese/lichamelijk onderzoek Myalgie. • I. chronisch alcoholisme. 1998. dysarthrie. 1998. Miller DW.v. 90 mmol/dag). 30 mmol KCl en 30 mmol NaCl. Pathophysiology.p. ureum. Hb.v. Anaesthesia. in de vorm van natrium. 182 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . bv.9% in 2 uur tijd worden gegeven. Am J Emerg Med. decompensatio cordis.i. spierzwakte. PTH.53:895. et al. verwardheid. evt. ataxie. natriumkaliumfosfaat of natriumdiwaterstoffosfaat) 4. creatinine. Weisinger JR.5 mmol. parenterale voeding fosfaat in voeding verhogen.-toediening. Lancet. 2000. • Bij minder ernstige fosfaatdepletie 15-30 mmol/dag i. Bij hyperkaliëmie kiezen voor een natrium. coma.5 mmol/uur gedurende 3 uur.v. albumine. • Urine (24-uurs. extreme hypertriglyceridemie en multipel myeloom kunnen aanleiding geven tot een pseudohyperfosfatemie. Op indicatie: vitamine-D. amfotericine-B. Laboratoriumonderzoek • Bloed: fosfaat. GGT. Hb. triglyceriden. Acute wAteR. darminfarcering. ASAT. K. portie): fosfaat. Aanvullend onderzoek I. • Overweeg dialyse indien ernstige hyperfosfatemie (en hypocalciëmie) bij nierinsufficiëntie. Mg. tumorlysissyndroom. Na.6. hypocalciëmie: ECG (zie § 16.6). evt. Ca. • Cave: in-vitrohemolyse. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zie § 16. AF. Cl. bloedgasanalyse.9 Hyperfosfatemie Algemeen Bij hyperfosfatemie ontstaan verschijnselen indien dientengevolge hiervan een hypocalciëmie ontstaat. • Exogeen fosfaat: i. hypoparathyreoïdie. glucose. • Verminderde renale excretie: nierinsufficiëntie. Oorzaken • Verhoogd vrijkomen van endogeen fosfaat: rabdomyolyse.-suppletie/orale supplementen. bilirubine. vitamine-D-intoxicatie. creatinine. urinezuur. creatinine. • Vermindering fosfaatopname middels dieet en fosfaatbinders. LDH. hemolyse. vitamine-D-intoxicatie. Beleid/behandeling • Behandel onderliggende oorzaak. fosfaatbevattende klysma’s.v. PTH. ureum. Bij langdurige hyperfosfatemie kunnen calcificaties in gewrichten en weke delen ontstaan.16.en elektRolystooRnIssen 183 .g. evt. hemolyseparameters.v. totaaleiwit (bij verdenking pseudohyperfosfatemie). ALAT. ureum. aminoglycoside. albumine. J Emerg Med. bloedgas. hypercalciëmie.Referenties • • Shiber JH. Oorzaken • Gastro-intestinaal verlies: maagzuigdrainage. Lancet. ataxie. psychose. Klinische verschijnselen kunnen zijn: • Neuromusculair: teken van Chvostek en Trousseau. zoals hypocalciëmie. 1998. 16.5 mmol/l en zijn vaak geassocieerd met andere elektrolytstoornissen. niertransplantatie. Na. ernstige ondervoeding. duizeligheid. uitgebreide darmresectie. • Medicamenteus: lis. mannitol). • Overig: hungry bone-syndroom. 2002. tacrolimus. voornamelijk tijdens myocard ischemie en cardiopulmonale bypassoperaties. hypercalciurie. herstellende acute tubulus necrose. primaire renale tubulaire Mg wasting (Gitelman). Ca. Anamnese/lichamelijk onderzoek Verschijnselen worden versterkt door hypocalciëmie en hypokaliëmie. darmfistels. cisplatinum. spierzwakte. 184 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . foscarnet. pentamidine. malabsorptie. insulten. • Renaal verlies: vergroot effectief circulerend volume. ritmestoornissen. Laboratoriumonderzoek Mg. et al. ureum. Serum phosphate abnormalities in the emergency department. • Cardiovasculair: tacycardie. chronisch parenterale voeding. metabole acidose. acute of chronische diarree (laxantiamisbruik). depressie.23(4):395-400. carpopedale spasme. postobstructieve nefropathie. cyclosporine.10 Hypomagnesiëmie Algemeen Ernstige verschijnselen treden pas op bij een plasmamagnesium < 0. glucose. creatinine. acute pancreatitis. hypokaliëmie en metabole alkalose. fosfaatdepletie. fosfaat. Magnesium and phosphorus. K.352(9125):391-6. amfotericine-B. Weisinger JR. osmotische diurese (glucose. amylase. alcohol.en thiazidediuretica. paralyse. 2003. Voor de praktijk geldt dat frequente controle van het plasmamagnesium noodzakelijk is. Weisinger JR. Ned Tijdschr Geneeskd.v.11 Hypermagnesiëmie Algemeen Spontaan: zeer zeldzaam. om op geleide hiervan de infusiesnelheid aan te passen. verbreed QRS-complex en insulten met 4-8 mmol in 5-10 min opladen. Rev Endocr Metab Disord. Bij langdurige suppletie vormen Mg-bevattende antacida (Maalox®) een goed alternatief (minder diarree. suppleren met magnesiumsulfaat 1.5-3.146(20):934-8. Referenties • • • Sijs IH van der. • Bij patiënten met een matige hypomagnesiëmie i.en elektRolystooRnIssen 185 . aangezien de renale excretie i. verlengd PR-interval. Magnesium and phosphorus. Lancet.5-0.4:195-206. • Bij een verminderde renale klaring dosering verlagen.0 mmol/uur. Topf JM. • Bij een hypomagnesiëmie en gelijktijdig een hypokaliëmie en/of hypocalciëmie is magnesiumsuppletie noodzakelijk teneinde het K/Ca te kunnen corrigeren. Bij een ernstige hypomagnesiëmie 4 mmol/uur.g. inversie T-top. op geleide van de plasmaspiegels. een hypermagnesiëmie fors kan worden verhoogd.352(9125):391-6. urineretentie.1 g elementair Mg (= ± 4 mmol). De behandeling van hypomagnesiëmie. 16.Aanvullend onderzoek ECG: breed QRS-complex. Cave: 1 g magnesiumsulfaat bevat 0. et al. ileus. ademhalingsdepressie. Neuromusculaire verschijnselen (hyporeflexie.7 mmol/l) oraal suppleren met magnesiumoxide tabletten 3-4 dd 250-500 mg (13-34 mmol/dag). U-golf. Acute wAteR. Alleen bij acute ritmestoornissen. De hierboven beschreven infusiesnelheden lijken veilig en geschikt gedurende de eerste 12-24 uur van behandeling. • Cave: hypomagnesiëmie versterkt de werking van digoxine.v. 2002. indien klaring < 20 ml/min geen parenterale toediening. verwardheid. Vaak iatrogeen zoals na toediening van magnesiumsulfaat bij een pre-eclampsie. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. cave: echter hypofosfatemie). 1998. Beleid/behandeling • Bij milde hypomagnesiëmie (Mg 0. Rev Endocr Metab Disord. Behandeling I. Referentie • Topf JM.coma) en cardiale verschijnselen (bradycardie. Hypomagnesemia and hypermagnesemia.4:195-206. 2003. Bij een ernstige hypermagnesiëmie en ernstige nierfunctiestoornissen dient dialyse te worden overwogen.v. 186 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .en QT-interval) kunnen optreden bij een Mg > 2.1 mmol/l.-toediening van 5-10 ml 10% calciumchloride (of calciumgluconaat/-glubionaat) in 5-10 min. ECG: verlengd PR. hypotensie. Acidose (of alkalose) is het fysiologisch (metabole of respiratoire) proces wat tot een acidemie (figuur 17A). 17c bloedgas nomogram figuur ZuuR-bAsenstooRnIssen 187 .com/diagram.38. Nomogram De normale compensatie voor enkelvoudige stoornissen kan eenvoudig worden beoordeeld in een zuur-basennomogram (figuur 17C).acid-base. Het geeft echter niet duidelijk inzicht in het onderliggende oorzaak of in meervoudige afwijkingen. Zuur-basenstoornissen Algemeen Acidemie = pH < 7.php. alkalemie = pH > 7. of alkalemie (figuur 17B) leidt.17.42. Voor interactief nomogram zie www. figuur 17a stroomschema acidemie 188 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . ZuuR-bAsenstooRnIssen 189 . figuur 17b stroomschema alkalemie 190 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . gestoorde HCO3--generatie of gestoorde H+-excretie (bij renale tubulaire acidose of nierinsufficiëntie). De normaalwaarde van de anion-gap verschilt per laboratorium. hypertensie. maar is meestal 8 ± 3. bewustzijn. ethyleenglycol. K.5 per 10 g/l daling van het albumine. toxicologie (salicylaten. nierinsufficiëntie). ZuuR-bAsenstooRnIssen 191 . cocaïne). alcoholfoetor. galdrains etc. * bicarbonaatverlies en excessieve Cl-terugresorptie in de darm bij urinedeviaties (bv. ketonen. intoxicatie) en relevante voorgeschiedenis (diabetes mellitus. • ‘Verdunning’ van HCO3--concentratie (zoutinfusie bij resuscitatie). Kussmaul-ademhaling. * proximale renale tubulaire acidose (RTA type 2): vaak ook proteïnurie. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. albumine. creatinine. • Renaal: HCO3--verlies. ureum. acetongeur. lactaat. arteriële bloedgas. Bricker-blaas).. medicatie. sediment. Vragen • Is de respiratoire compensatie zoals verwacht? Zie figuur 17A. glucose. lactaatacidose). methanol. Anamnese Gericht op evt. Lichamelijk onderzoek Circulatie. shock. * distale renale tubulaire acidose (RTA type 1).Anion-gap normaal (hyperchloremische metabole acidose): Met serum [K+] ↓: * bicarbonaatverlies gastro-intestinaal door diarree. Op indicatie: osmolaliteit.[Cl-] .[HCO3-]? Bij hypoalbuminemie moet de berekende anion-gap worden verhoogd met 2. • Wat is de anion-gap (altijd berekenen!): [Na+ ] . pH (dipstick onbetrouwbaar!). oorzaken (ketoacidose. infusen etc. K.1 Metabole acidose Oorzaken • Excessieve endogene productie van H+ (ketoacidose. chloride. . glucose. • Extrarenaal: HCO3--verlies (diarree). • Urine: Na. alcohol. ketonen. fosfaturie en glucosurie door proximale tubulusstoornis.17. M-proteïne. parenteraal kationische aminozuren. toegenomen kationen (lithiumintoxicatie.1: start met 1 flesje 50-100 ml 8. methanol of ethyleenglycol (zie § 18. .Anion-gap verhoogd: Zijn er ketonen in het plasma (urine)? * Ja: ketoacidose (zie ook § 14. benzodiazepinetoediening op de ic). paraldehyde. • Is (acute of chronische) nierinsufficiëntie de reden voor de acidose? De anion-gap kan normaal (gestoorde H+-excretie) of verhoogd (gestoorde klaring fosfaat. parenterale voeding. . halide (bromide. - Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar (pH < 7. * Nee (anion-gap ↑. hypotensie.). * Nee: ga naar lactaatacidose.1. etc). hyperkaliëmie): . 192 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . * diverse: post-ketoacidose.5 x drooggewicht x (gewenste bicarbonaat (= 15 mmol/l) – daadwerkelijke bicarbonaat). rabdomyolyse (fosfaat). zoals intoxicaties met ethanol. hypercalciëmie.v. monoklonale gammopathie (o. kationische paraproteïnen). fluoride) bevattende medicatie die chloorbepaling beïnvloeden. jodide.Anion-gap verlaagd: vergeten te corrigeren voor hypoalbuminemie. compartimentsyndroom). medicamenteus (HAART. . t. tolueen (lijmsnuiven). thiaminedeficiëntie.4% NaHCO3 i. labfout. Bereken de osmol-gap (berekende plasmaosmolaliteit (2x [Na] + glucose + ureum) – gemeten plasmaosmolaliteit > 10 mOsm/kg) * Ja (osmol-gap ↑ en anion-gap ↑): alcoholen. salicylaat (geeft tevens respiratoire alkalose). sulfaat.g.v.4): hyperglykemie: diabetische ketoacidose. metformine etc. Is er lactaatacidose? * Ja: lactaatacidose (lactaat > 5 mmol/l): hypoxie (shock) of ischemie (darmischemie.a. osmol-gap =): 5-oxoproline (paracetamol). hypoglykemie of euglycemie: alcoholische ketoacidose (hoog osmol-gap). verdunningsacidose.Anion-gap normaal (hyperchloremische metabole acidose): Met serum [K+] ≈ of ↑: * renale tubulaire acidose type 4 (hypoaldosteronisme). * Nee: ga osmol-gap.breng pH > 7.6) of propyleenglycol (bv. in 15 min. uraat) zijn. ritmestoornissen.bereken het HCO3--tekort = 0. leverfalen. * interstitiële nefritis. Lactaatacidose: * shock/hypoxie: herstel circulatie en ventilatie (zie hoofdstuk 3). • Renale HCO3--retentie. de rest in 4-6 uur.4. ZuuR-bAsenstooRnIssen 193 . (incl. o. suppleren.2 Metabole alkalose Oorzaken • Verlies van H+ of Cl.1 mmol/l K ↑ in serum ≈ 80 mmol K i.17 mmol.Ketoacidose: * diabetisch: zie § 14. elektrolyten. K > 6.5): * acuut of chronisch: HCO3 < 18 mmol/l: NaHCO3 i. • Intervenieer in het mechanisme van de acidose: .v. * HCO3 ≥ 18 mmol/l: 3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p.Nierinsufficiëntie: af hankelijk van ernst hyperkaliëmie (zie § 16.4% NaHCO3: 1 ml = 0. suppleren. staken HAART. plasma K 0. ..v. • Indien stabiel. het eerste flesje).o. 16. . K < 6.HCO3--verlies: * HCO3 < 18 mmol/l: eenmalig berekende tekort i.Intoxicaties: zie hoofdstuk 18.o. geef L-carnitine 1000 mg 2 dd. geef insuline/glucose en diurese ↑ (of dialyse).Onduidelijk: geef laagdrempelig thiamine 250 mg i.8.pH 0. . lisdiuretica). vochtbalans (cave: natriumbelasting bij NaHCO3-suppletie).(renaal of braken). 4. 3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p. 1.v. riboflavine 50 mg 1 dd en thiamine 250 mg 1 dd. (1.4 mmol/l ↓ . . • Anticipeer kaliumdaling bij behandeling.b.v. 24 uur) bicarbonaat.4% NaHCO3: 1 ml = 1 mmol. * antiretrovirale middelen: overleg infectioloog over evt. onderhoudsdosering (bij grotere behoefte lactaatdrank overwegen). berekende tekort (zn. .5 mmol/l.5-2 l/24 uur) ná 250 mg thiamine i.o.v. * alcoholisch: glucose 5% i.m.v. + 1 dd vitamine-Bcomplex. * metformine: stop metformine. * chronisch: HCO3 < 22 mmol/l:3 dd 500-4000 mg NaHCO3 p. monitor in afnemende frequentie (2.1 ↑. - 17.suppleer 50% van het totale tekort in 30 min i.5 mmol/l: overweeg dialyse. .v. . 8. pH. hypokaliëmie. Bepaal evt. delier). lethargie. * Citraat (massale bloedtransfusie. Gericht op symptomen alkalose: verwardheid. * Marathonlopers die grote hoeveelheden energiedranken innemen. Ernstige alkalemia (pH > 7. K. • Toediening van exogeen alkali (NaHCO3. bv. andere medicatie. paresthesieën. creatinine.Is sprake van exogeen alkali? * Melk-alkalisyndroom (metabole alkalose. met nadruk op circulatie. nierinsufficiëntie). • Wat is de oorzaak van de alkalose? .70) kan neurologische afwijkingen geven (hoofdpijn. • Contractie-alkalose (‘indikking’ HCO3--concentratie door verlies vrij water.Is sprake van hypovolemie of hypervolemie? * Hypovolemie (lage-normale bloeddruk): urinechloor < 10-25 mmol/l: braken. posthypercapnie. chloride. spierkrampen. diarree. urinechloor > 40 mmol/l: diuretica. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Na. ernstige hypokaliëmie (< 2 mmol/l). op indicatie: plasmarenineactiviteit. tetanie. creatinine ureum. Ringer’s lactaat na reanimatie. K. arterieel bloedgas. • Op indicatie: urine. plasmaferese). hypercalciëmie. . bloedtransfusies etc. Lichamelijk onderzoek Algemeen intern. hydratietoestand (orthostase). Mg. oorzaken: braken. insulten. diuretica. Anamnese Gericht op evt. tetanie. Bartter/Gitelman. Cl. maagzuigdrainage.• Shift van H+ naar intracellulair (hypokaliëmie). hypomagnesiëmie. fistel. * Hypervolemie: vaak ook hypertensie. Vragen • Wat is de respiratoire compensatie? Zie figuur 17B. bij lisdiuretica).en bloedmonsters voor screening op diuretica of laxantia. renine en aldosteron voor verdere differentiaaldiagnose.). plasma-aldosteronconcentratie. laxantia. 194 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Urine: Na. v. • Indien stabiel.braken: NaCl 0. elektrolyten.4).7 kPa).Mineralocorticoïdovermaat (hyperaldosteronisme.zonder hypoxie: hypoventilatie.9% en KCL-infusie. . 8.bij hypertensieve crisis/ernstige hypervolemie: zie § 9. • Met of zonder hypoxie: . 4. 16. bv. start evt.dehydratie (± diuretica): NaCl 0. • Intervenieer in het mechanisme van de alkalose: .9% NaCl in 15 min.• Waarom wordt de alkalose onderhouden? . monitor in afnemende frequentie (2.v. kyfoscoliose.suppleer KCl bij ernstige hypokaliëmie (zie § 16. enerzijds door hyperaldosteronisme en anderzijds door de uitwisseling met H+ over de celmembraan. 1 mmol/l K ↑ in serum ≈ 80 mmol i. . . 17.hypokaliëmie: corrigeer hypokaliëmie (zie § 16.4). Cushing).3 Respiratoire acidose (zie § 11.Hypokaliëmie is vrijwel altijd aanwezig. . ritmestoornissen. . bij normaal K (cave: hypokaliëmie). .1) Algemeen Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie m.16 x paCO2 (kPa). .met hypoxie: totale respiratoire insufficiëntie. . 24 uur) bicarbonaat.13 x paO2 – 0. K suppleren.exogeen alkali: stop exogeen alkali. Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar (pH > 7. Bij intrinsieke longafwijkingen is de A-a-gradient > 2 kPa (bij ouderen > 2.o. Vormen • Acuut vs. hypotensie of hypertensieve crisis. Op zeeniveau is A-a-gradient 20 – 0.1. vochtbalans. ZuuR-bAsenstooRnIssen 195 .7.bij hypotensie/volumedepletie: geef 500 cc 0. chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17A. de A-a-gradiënt.11). . hypokaliëmie): .Volumedepletie: RAAS-activatie veroorzaakt proximale bicarbonaatreabsorbtie.b. . stop evt. opiaten.oedeem en diuretica: stop diuretica en overweeg acetazolamide 1-4 dd 250 mg p.hypomagnesiëmie: corrigeer hypomagnesiëmie (zie § 16.9% en KCl-infusie. protonpompremmers. diuretica. 17. chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17B. coma. creatinine. snurken. Op zeeniveau is A-a-gradient 20 – 0. Bij intrinsieke longafwijkingen is de A-a-gradient > 2 kPa (bij ouderen > 2. arterieel bloedgas. longoedeem. suf heid.v. kyfoscoliose. diafragma). opiaten. de A-a-gradiënt. Anamnese Voorgeschiedenis (COPD. ernstige COPD. neurologisch onderzoek. ureum. hulpademhalingsspieren. COPD. roken. overdag somnolent). verwardheid.16 x pCO2 (kPa). slaapapnoe (slaapstoornissen. spieratrofie. Laboratoriumonderzoek Hb. Na. Vormen • Acuut vs.7 kPa).4 Respiratoire alkalose Algemeen Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie m. neuromusculaire ziekten.• Normaal of verhoogd A-a-gradient: . Aanvullend onderzoek • X-thorax: infiltraten. sputum.13 x pO2 – 0. trommelstokvingers. K. pneumothorax? • Op indicatie: toxicologiescreening. ARDS. hemoptoë? Lichamelijk onderzoek Angst.1. ademexcursie (thoraxwand. allergie). neuromusculaire zwakte. lactaat.verhoogd A-a-gradiënt: bv. • Met of zonder hypoxie: 196 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . alcohol. Behandeling Zie § 11. .b. obesitas. nicotinevlekken. sedativa.normaal A-a-gradiënt: bv. hoesten. pleuravocht? • Op indicatie: toxicologiescreening (salicylaten). 8. koorts. pijn. CO-intoxicatie. 24 uur) bicarbonaat. N Engl J Med. vochtbalans. bloeddruk. tekenen van Chvostek en Trousseau. Kraut JA. koorts. Management of life-threatening acid-base disorders. CVA. meningitis). gramnegatieven). zonder hypoxie: hyperventilatie. angst.- - met hypoxie: partiële respiratoire insufficiëntie. tetanie). angst. 16. beginnende bacteriëmie (m. Ademfrequentie. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine.341:1938. HbCO. liquorpunctie. TSH. Laboratoriumonderzoek Hb. neurologisch (subarachnoïdale bloeding. 1999. Lichamelijk onderzoek Gericht op oorzaken. salicylaatintoxicatie. pijn. • Indien stabiel. Referenties • • Adrogue HJ. arterieel bloedgas. • Intervenieer in het mechanisme van de alkalose (indien mogelijk). ZuuR-bAsenstooRnIssen 197 . .achterhaal de oorzaak van de respiratoire alkalose. Anamnese Gericht op oorzaken: longembolie. zwangerschapstest. saturatie. 4. Behandeling • Voorkom acuut levensgevaar: . Zie voor verder (oorzaakgericht) beleid de diverse paragraven. decompensatio cordis.2:162-74. apnoe tijdens slaap). hyperthyreoïdie. et al. dyspneu. zwangerschap. pijn op de borst. monitor in afnemende frequentie (2.n. elektrolyten. Hyperventilatie syndroom (diagnose per exclusionem!: paresthesieën.geef zuurstof op geleide pO2 (cave: respiratoire uitputting). elektrolyten. Altijd verhoogd A-a-gradient: pneumonie. leverpanel. Aanvullend onderzoek • X-thorax: infiltraten. zwangerschap. 2007. methemoglobinemie. CT-brein of thorax. levercirrose. neurologisch onderzoek. MetHb. stolling. cyanose. Clin J Am Soc Nephrol. bv. longembolie. Cheyne Stokes. nierfunctie. ademhalingspatroon (Kussmaul. interstitiele longziekten. 1998. 198 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Primer on clinical acid-base problem solving. Dis Mon.317:12136. et al. Williams AJ. 2001.50: 122-62.• • • Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolytedisorders. Assessing and interpreting arterial blood gases and acidbase balance. Whittier WL. BMJ. 2004. 5th ed. New York: McGraw-Hill. ABC of oxygen. 1) en naloxon (zie § 18. Diagnose • • • • (Hetero)anamnese. (schedel)trauma. • Houdt rekening met onbetrouwbare anamnese (vooral bij suïcidepogingen en verslavende/stimulerende middelen). verslaving. verpakking of evt. (Hetero)anamnese Wat is ingenomen? Hoe laat? Als dit niet bekend is. tekenen van insult.1 Intoxicaties Algemene aspecten van intoxicaties Zie voor differentiaaldiagnose en algemeen beleid bij comateuze patiënt hoofdstuk 6. • Soms is sprake van zowel een vergiftiging als een (schedel)trauma met het gevaar dat één van beide over het hoofd wordt gezien. temperatuur. foetor ex ore (alcohol). 18. pols. Cave • Het antidotum kan korter werken dan het gif. • Een antidotum wordt te laag gedoseerd. • De plaats van de antidota flumazenil (zie § 18. bloeddruk. epilepsie. Laboratorium. Reactie op antidota. exemplaar van niet-geïdentificeerde pillen van huis laten halen.4.2. zodat de juiste diagnose niet wordt gesteld.18.of toxicologie-onderzoek via apotheek. psychiatrische symptomen. alcoholisme. wanneer was patiënt nog goed. Evt.1) is beperkt. Klinisch beeld. huid en slijmvliezen IntoXIcAtIes 199 . psychiatrisch lijden)? Cave: dikwijls verkeerde opgave aantal en soort ingenomen medicijnen! Anamnese/lichamelijk onderzoek Vitale functies (EMV-score. ademhaling). pupilwijdte en reactie op licht. • Onrust wordt vaak miskend als symptoom van een ernstige vergiftiging. is patiënt bekend met een ziekte en/of onderhoudsmedicatie (hartof longlijden. tremor. nekstijf. Alleen bij ernstige intoxicaties en kort na de innametijd. d. opiaten. gedilateerde pupillen. Dit is vooral handig bij onbegrepen coma. • Bij coma: altijd 50 ml glucose 40% i. Absolute contra-indicatie voor maagspoelen: etsende stoffen (verhoogde kans op oesofagusperforatie). maar ook als clou voor mogelijke diabetes). • Spoelen van huid. koolwaterstoffen en pesticiden. tachycardie.2). perforatie en bloedingen tractus digestivus). hetgeen op een bepaalde groep middelen duidt: • Sympathicomimetisch toxidroom: agitatie. blauw of juist opvallend roze).4. Cl. ritmestoornissen en insulten. cocaïne. Laboratoriumonderzoek • Op indicatie: Hb. urine-incontinentie. grote speekselproductie. cannabis. bronchospasme.w. In de meeste ziekenhuizen kan een urineportie binnen een half uur kwalitatief op amfetaminen (dus speed en XTC). huidskleur (normaal. hyperthermie. hypertensie. 200 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . serumosmolaliteit voor berekening van de osmol-gap (= gemeten osmolaliteit – (2 x Na + glucose + ureum. (of 100 ml 20%) proberen. • Anticholinerg toxidroom: agitatie. aspiratie bestaat (bv. Voor toepassing zie § 18.6. anticholinergica. wijde pupillen en tandenknarsen (zie § 18.6. K. hyperpnoe. droge huid en mucosae. Na. leukocyten. emesis. verminderd bewustzijn (aspiratie). koolwaterstoffen. • Stolbuis en urineportie naar apotheek voor toxicologiescreening na overleg met apotheker. bij maagspoelen). • Cholinerg toxidroom: diarree. Bij EMV-score < 10 overweeg intubatie als er grote kans op evt. benzodiazepinen en tricyclische antidepressiva worden getest.v. pathologie bovenste tractus digestivus met verhoogde kans op bloedingen en perforatie. Er zijn een aantal toxidromen. d. lacrimatie en speekselvloed (zie § 18. normaal < 7). een symptomencomplex. tot 1 uur na inname en bij vertraagde maagontlediging (bv. bloedgasanalyse.8).1-18. aspiratiepneumonie. hallucinaties. • Spoelen van de maag: het nut is controversieel en leidt mogelijk tot complicaties (laryngospasme. miosis. ogen of slokdarm met water: altijd bij etsende stoffen. tricyclische antidepressiva of bij hypothermie) tot 2 uur na inname. barbituraten. • Bij EMV-score < 8 in principe intuberen. spuitlittekens (niet alleen in het kader van mogelijke toediening van opiaten. flush. Beleid/behandeling • Eerste opvang van de geïntoxiceerde patiënt geschiedt volgens het ABCDformat (hoofdstuk 6).droog of juist vochtig.z.z.w.3. 3 mg in 30 sec. werkt veel korter dan de meeste opiaten. • Urinealkaliniseren: zinvol bij zwakke zuren (salicylaten. theofylline) is het zinvol om gedurende 24-48 uur iedere 2 uur 50 g actieve kool te geven (laxans bijgeven. de eitwitbinding en de eigen intrinsieke klaring van de stof. CVVH): heeft zin bij dezelfde intoxicaties als genoemd onder HD. Gevaarlijk bij CO-intoxicatie met stimulantia zoals cocaïne. ijzer. De zin van HD hangt af van het verdelingsvolume van het geneesmiddel. daarna evt. theofylline..5) en bij rabdomyolyse (zie figuur 15. acuut onthoudingssyndroom).m. • Flumazenil (benzodiazepine-antagonist): 0. methanol. 10 g magnesiumsulfaat iedere 6 uur). bv. Verdere overwegingen zoals bij HD.1b).• Darmlavage (macrogol/elektrolyten): zinvol als naar verwachting langdurig vergif uit het darmkanaal wordt geresorbeerd (bij ernstige intoxicatie met slowreleasepreparaat) of bij bodypackers. Bij HD wordt in korte tijd meer geklaard.v. en lithium. salicylaten. 1500 ml/24 uur en streef naar urine-pH > 7 (regelmatig meten). Antidota (zie ook specifieke agentia) Naloxon (zie § 18. De ademweg moet wel beschermd zijn en bij een comateuze patiënt zal er dus moeten worden geïntubeerd. methanol. Braken opwekken is nooit zinvol.1) dienen terughoudend te worden toegepast. indien geen reactie 0.2 mg in 30 sec. de t½ van het gif wordt dan 3-5 x korter.1) en flumazenil (zie § 18. Er is een (kleine) kans op convulsies: . IntoXIcAtIes 201 . • HD: bij ernstige intoxicaties van alcoholen (ethanol. . fenobarbital. Bij distributievolume > 2 l/kg heeft HD nooit zin.) inspuiten.4. snel (1 min. Contra-indicaties: (sub)ileus of intoxicatie met etsende stof. net als bij hoge eiwitbinding en bij een grote eigen klaring.bij intoxicatie met epileptogene medicamenten (neuroleptica of tricyclische antidepressiva). • Actieve kool (Norit®): 50-100 g in één enkele dosis is zinvol. koolwaterstoffen en etsende stoffen. minder (i. dien natriumbicarbonaat 1.als de patiënt epilepsie heeft en benzodiazepinen inneemt.a. ethyleenglycol).2.4% toe. • Hemoperfusie: kan bij stoffen met een hoge eiwitbinding worden toegepast.v. • Geforceerde diurese is zinvol bij lithiumintoxicaties (zie § 18. • Hemofiltratie (bv.5 mg à 1 min. fenobarbital). • Naloxon: 2 mg (0. lithium.4 mg/ml = 5 ampullen) i. bij verslaafden evt. 0. behalve bij ethanol.2. Bij sommige intoxicaties (o. carbamazepine. tot een totaal van 3 mg. Ellenhorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning.2. N Engl J Med. Opname met intensieve bewaking (IC of MC) is noodzakelijk bij lage EMV-score (< 10). Ellenhorn M (ed. The poisoned patient with altered consciousness. et al.2.org. tel. zie § 18. Bij zeer milde intoxicaties kan men eerder beleid maken. Daarnaast zijn er een aantal intoxicaties waarbij preventieve behandeling moet plaatsvinden (bv. insufficiënte ademhaling.5 en 18.326:1677. • • • • • 202 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . New York: McGrawHill.v.v. Initial management of ingestion of toxic substances. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. onderliggende psychiatrische problematiek (depressie. Wanneer opname? In principe moet iedere intoxicant 6 uur worden geobserveerd voordat definitief beleid kan worden gemaakt. et al. Hoffmann RS.3. 2nd ed.4 en 18.toxicologie. 8th ed. bovendien erg duur. J Toxicol Clin Toxicol. Dat hoeft niet in een IC of MC. 2006. ritmestoornis en persisterend lage bloeddruk. 1992. • Farmacotherapeutisch Kompas (t. Referenties • American Academy of Clinical Toxicology. Goldfrank’s toxicologic emergencies. als behandeling niet zinvol omdat benzodiazepinen vrijwel geen ademdepressie geven.37:731-51. wordt geadviseerd bij patiënten in slechte voedingstoestand. lithium. 1999. coumarines. tricyclische antidepressiva en carbamazepine. Kulig K.a. • Thiamine 250 mg i. Er zijn een aantal middelen waarbij monitoring sowieso is gewenst (zoals bv. Nuttige informatiebronnen • Raadpleeg dienstdoende ziekenhuisapotheker (evt. persoonlijkheidsstoornis etc. et al. Wees terughoudend.6). 1995.: 030-2749111/www.2. via telefooncentrale). 1997. bij ernstige verwaarlozing en bij alcoholisme (zie § 24. of i.).Werkt veel korter dan de meeste benzodiazepinen. zie § 18. paracetamol. 2003. Meulendijks CFM.2).61:164-7. Baltimore: Williams & Wilkins. Predicting the need for hospital admission in patiens with intentional drug overdose. Is zelden zinvol en kan grote problemen opleveren. Flomenbaum NE.274:562.) en psychiatrische follow-up (kan ook op de SEH).m. European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Cave: voor ontslag dient een psychiater een patiënt met auto-intoxicatie te beoordelen op (recidief kans) ‘tentamensuïcide’ alsmede evt. JAMA. Neth J Med. farmakokinetische kengetallen). • RIVM.8). Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. Chest. Topics in clinical pharmacology: flumazenil. Am J Med Sci. et al. Longmire AW. Chest. et al. Referenties • • • Ellenhorn M (ed. 2nd ed.2. 1993. New York: McGrawHill. et al. hypotonie. Ned Tijdschr Geneeskd. Reactie op flumazenil (Anexate®) kan als diagnosticum worden gebruikt. Cave: flumazenil kan insulten uitlokken. 1997. et al.v.306:49. uitgezonderd in combinatie met alcohol of na snelle i. IntoXIcAtIes 203 .-toediening van midazolam. lethargie. et al. 2006. Adult toxicology in critical care: Part II: specific poisonings. 2003. Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van vergiftigingen. Bij lage EMV-score (< 10): overweeg intubatie. p.• • • Mokhlesi B. evt. Bewaken om evt. Aanvullend onderzoek Glucose. zeker bij co-ingestie van epileptogene medicatie zoals tricyclische antidepressiva. Adult toxicology in critical care: Part I: general approach to the intoxicated patient. Het is zelden noodzakelijk en kan potentieel insulten uitlokken . Beleid Expectatief.149:2964-8. soms hypotensie en ademdepressie. 306. aspiratie te voorkomen. 8th ed.2 18. 18. bloedgasanalyse.123:577-92. Flomenbaum NE. Mokhlesi B. p. Baltimore: Williams & Wilkins. Bij ademdepressie: flumazenilpomp overwegen (start 0. a benzodiazepine antagonist.1 Psychofarmaca/anti-epileptica Benzodiazepinen Algemeen Benzodiazepinen zijn niet erg toxisch en vrijwel nooit levensbedreigend (weinig invloed op het ademcentrum).123:897-922.1 mg/uur) op geleide van ademfrequentie en O2-saturatie of beademing. 2005. 1098-104.). Vries I de. Anamnese/lichamelijk onderzoek Vitale functies. maar wordt in principe afgeraden. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 687-95. 2003. 2. • bewustzijnsstoornissen: agitatie. bewegingsonrust. hyperreflexie. K en Mg corrigeren. hallucinaties. 8th ed. potentieel levensbedreigende bijwerking van stoffen met een serotonerge werking. J Toxicol Clin Toxicol. De symptomen kunnen worden verdeeld in 3 clusters: • autonome instabiliteit: hyperthermie. zweten. p. 2004. tachypnoe.3). trismus (kaakkramp). Whyte IM. tachycardie. misselijkheid. verwijde pupillen.42(3):277-85. • neuromusculaire symptomen: myoclonus.2. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. Dit kan ook bij therapeutische doses optreden. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 2006.2 Selectieve serotonineheropnameremmers SSRI’s zijn niet erg toxisch. et al. Ibister GK.96:369-74. 18.2.3). Q J Med. 1070-6.3 Serotoninesyndroom Algemeen Het serotoninesyndroom is een ernstige. Beleid Bij QT-verlenging (Q-intervalverlenging is een psuedomarker voor de kans op het krijgen van Torsades de Pointes (polymorfe ventriculaire aritmie)). 204 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . In zeer zeldzame gevallen zijn insulten en coma beschreven. urine-incontinentie. verwardheid. et al. ataxie.18. Verder ondersteunend tenzij tekenen van serotoninesyndroom. Het enige gevaar is het optreden van het serotoninesyndroom (zie § 18. 2003. Anamnese/lichamelijk onderzoek Tekenen van serotoninesyndroom (zie § 18. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants.2. Verder zijn er een aantal SSRI’s die QT-verlenging geven (zie Farmacotherapeutisch Kompas). et al. rigiditeit. tremoren. en monitoring. Aanvullende diagnostiek ECG . New York: McGrawHill. Referenties • • • Flomenbaum NE. diarree. CK. creatinine. vitale functies.n. Aanvullend onderzoek Geen specifiek onderzoek. lithium en dextrometorphan (in sommige hoestdranken verkrijgbaar bij de drogist)). • Oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten. Referentie • Boyer EW. metoclopramide. kan opname op een IC-afdeling en behandeling (bestaande uit sedatie. in samenhang met blootstelling aan serotonerge middelen (m. methysergide en propranolol.2. TCA’s. • Spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur > 38°C en oculaire clonus of opwekbare spierclonus. dan moet van een serotoninesyndroom worden uitgegaan: • Tremor in combinatie met hyperreflexie. et al. The serotonin syndrome. bloedbeeld. Als de symptomen ernstig zijn. maar ook stoffen waarvan u het niet direct zou verwachten. cyproheptadine.352:1112-20. vanwege het optreden van ernstige ritmestoornissen en insulten. Behandeling De behandeling bestaat allereerst uit het staken van de betreffende medicatie in combinatie met bewaking van de vitale functies. antidepressiva zoals SSRI’s. externe koeling. IntoXIcAtIes 205 . • Spontane spierclonus. hyperthermie. 2005. • Opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten. Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit. elektrolyten. zoals chloorpromazine. 18. zoals tramadol. N Engl J Med. Meestal nemen de symptomen af naarmate de serotonerge stoffen worden uitgescheiden. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit benzodiazepinen en niet-specifieke serotoninereceptorantagonisten. Is een serotonerge stof in de 5 weken voorafgaand aan de symptomen gebruikt en is één van de volgende symptomen aanwezig. Insulten.4 Tricyclische antidepressiva Algemeen Intoxicaties met TCA’s zijn potentieel levensbedreigend. hydratie en/of spierverslapping) noodzakelijk zijn. een breed QRScomplex op het ECG en acidose voorspellen het optreden van ritmestoornissen.Anamnese/lichamelijk onderzoek De diagnose wordt gebaseerd op het klinische beeld. temperatuur. Doen zich in de eerste 6 uur problemen voor (afwijking ECG. insulten en coma) en cardiale symptomen (ritmestoornissen. spierhypertonie. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. VF!). Chronische intoxicaties geven symptomen bij lagere spiegels dan acute. Anamnese/lichamelijk onderzoek Temperatuur. 2007. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. dysartrie. insulten) dan langdurig (minstens 24 uur) bewaken. hyperthermie. Auto-intoxicatie door nortriptyline. 2001. Bij ernstige intoxicaties à 4 uur actieve kool en laxans toedienen. bloedgasanalyse. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. Bij ernstige intoxicaties kan de situatie tot 24 uur na de inname verder verslechteren. 1999. en kunnen ontstaan als een patiënt gedehydreerd raakt.50. Referenties • • Ellenhorn M (ed.45(3):203-33. ECG) kan de patiënt worden ontslagen. evt. Wildt JJ van der. 123. et al. pols en bloeddruk. Daarom worden bij chronische intoxicaties 206 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 1997.v.Door de anticholinerge effecten is er een trage opname uit de darm. streven naar een pH van 7. m. Vrijlandt PJWS. 624-39. bewustzijn. Aanvullend onderzoek ECG. et al. Natriumbicarbonaatinfusie bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva: aanbevolen ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs. het risico op insulten. myoklonieën. De therapieresistente aritmieën zijn berucht.5 Lithium Algemeen Lithiumintoxicaties zijn potentieel bedreigend vanwege het optreden van neuromusculaire symptomen (traagheid. bewustzijnstoornis. Woolf AD.n. • • 18. Ned Tijdschr Geneeskd. Tot 2 uur na inname is maagspoeling zinvol. Pharm Weekbl. Clin Toxicol (Phila). et al.2. 2nd ed. Bij co-intoxicatie met benzodiazepine nooit flumazenil toedienen i. p.145:1686-9.m. Baltimore: Williams & Wilkins. Bij acidose en ritmestoornis bicarbonaat toedienen.). Beleid De patiënt moet minstens 6 uur worden geobserveerd en als er dan geen enkele afwijking is (bewustzijn. ritmebewaking.134(41):1439-43. lagere spiegels gehanteerd t.a.v. start HD. Een lithiumintoxicatie veroorzaakt diarree en braken, waardoor bij chronische intoxicaties dehydratie en verder oplopen van de lithiumspiegel in de hand worden gewerkt. Anamnese/lichamelijk onderzoek Traagheid, dysartrie, spierhypertonie, myoklonieën, fasciculaties, bewustzijnsverlies. Aanvullend onderzoek Lithiumspiegel, ECG, nierfunctie en elektrolyten. Beleid Lithium bindt niet aan actieve kool. Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol. Bij inname van retardtabletten darmspoeling toepassen (zie § 18.1). Zorg voor een goede hydratietoestand en een goede diurese. K controleren en in een vroeg stadium corrigeren. Overleg met nefroloog over start HD bij acute intoxicatie met lithiumspiegel > 6 mmol/l en bij chronische intoxicatie > 4 mmol/l. Bij ernstige klinische verschijnselen (m.n. neurologische symptomen), bij nierfunctieverlies en bij patiënten die geen behandeling met extra i.v. fysiologisch zout kunnen verdragen dient men al bij lagere spiegels te dialyseren (> 4 mmol/l bij een acute intoxicatie en > 2,5 mmol/l bij een chronische intoxicatie). Bij chronische intoxicatie kan als gevolg van redistributie vanuit intracellulair de lithiumspiegel na stoppen met dialyse weer oplopen. Referenties • • • Denissen JFPM, et al. Lithiumintoxicatie: diagnostiek, behandeling en preventie. Pharm Weekbl. 2004;139:1358-62. Flomenbaum NE, et al. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 8th ed. New York: McGrawHill, 2006. p. 1052-8. www.antenna.nl/lithium. 18.2.6 Carbamazepine Algemeen Carbamazepine-intoxicaties kunnen ernstig verlopen, vanwege de neurologische en cardiale effecten die kunnen optreden. Bij mildere intoxicaties worden ataxie, slaperigheid en verminderde darmperistaltiek gezien. Ernstige intoxicaties gaan gepaard met agitatie en hallucinaties, myoklonieën en convulsies. Ook worden IntoXIcAtIes 207 ECG-afwijkingen, tachycardie, hypotensie, hyponatriëmie en hypocalciëmie gezien. Verder geeft het een vertraagde maagontlediging en kan het zelfs ileus veroorzaken. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk, pols, myoklonieën. Aanvullend onderzoek ECG, carbamazepinespiegel (iedere 4 uur herhalen), Na, K, Ca, albumine. Beleid Gezien de ernst van de intoxicatie en de vertraagde maagontlediging is maagspoeling tot 2 uur na inname zinvol. Carbamazepine bindt aan actieve kool. Herhaald toedienen van actieve kool (met laxans, ter preventie van ileus, zie § 18.1) is zinvol om de enterohepatische kringloop te onderbreken. Bij ernstige intoxicaties (afhankelijk van het klinische beeld, en bij spiegels > 25 mg/l) kan hemoperfusie over kool of een kunsthars worden toegepast. Verder elektrolyten controleren en corrigeren, en bij insulten diazepam toedienen. Referenties • • Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. p. 597-9. Seymour JF. Carbamazepine overdose. Features of 33 cases. Drug Saf. 1993;8(1):81-8. 18.2.7 Antipsychotica Algemeen De belangrijkste gevaren bij intoxicaties met antipsychotica zijn ritmestoornissen en plotselinge hartdood t.g.v. verlengde QT-tijd (haloperidol, quetiapine). Verder staan vooral extrapiramidale verschijnselen (parkinsonisme, dystonie) op de voorgrond. Anticholinergische verschijnselen komen, af hankelijk van het middel, ook voor. Suf heid is een minder vaak voorkomend verschijnsel. In zeldzame gevallen kan het gebruik (niet alleen bij overdosis) tot MNS lijden (zie § 18.2.8). Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk, pols, extrapiramidale verschijnselen, tekenen van MNS (spierrigiditeit, hyperthermie, verminderd bewustzijn). 208 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Aanvullend onderzoek ECG (QT-tijd), spiegelbepaling i.o.m. ziekenhuisapotheker, nierfunctie, elektrolyten, CK, bloedbeeld (leukocytose bij MNS). Beleid Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol, de meeste antipsychotica binden aan actieve kool. Bij verlengde QT-tijd is bewaking aangewezen gedurende ten minste 4-6 uur totdat de QT-tijd is genormaliseerd. Bij suf heid is er geen geschikt antidotum. Bij een EMV-score < 10 overleg over noodzaak tot intubatie. Bij aanwijzingen voor MNS is vaak IC-opname geïndiceerd voor agressieve behandeling (zie § 18.2.8). Ernstige extrapiramidale verschijnselen kunnen worden bestreden met biperideen (Akineton®) i.v. 5-10 mg. Referenties • • • • Reulbach U, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care. 2007;11:R4. Strawn JR, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870-6. Waarde JA van, et al. Maligne neuroleptica syndroom: een levensbedreigende complicatie die goed te behandelen is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2517-20. Witchel HJ, et al. Psychotropic drugs, cardiac arrhythmia, and sudden death. J Clin Psychopharmacol. 2003;23:58-77. 18.2.8 Maligne neurolepticasyndroom Algemeen MNS is een idiosyncratische en levensbedreigende complicatie van de behandeling met antipsychotica. Belangrijkste kenmerken zijn koorts, spierrigiditeit en gestoord bewustzijn. De prevalentie wordt geschat op 0,01-0,02% bij patiënten die met antipsychotica worden behandeld. De mortaliteit bedraagt echter 10%. Het is vaak lastig MNS te onderscheiden van de extrapiramidale verschijnselen als bijwerking van antipsychotica. MNS treedt meestal op binnen 30 dagen na start of ophogen behandeling met antipsychotica en zelden daarna. Er hoeft geen sprake van een overdosis te zijn! Differentiaaldiagnose Meningitis, virale encefalitis, delier, benigne extrapirimidale verschijnselen, serotoninesyndroom, zonnesteek. IntoXIcAtIes 209 Anamnese/lichamelijk onderzoek Recent gebruik van antipsychotica. Vitale functies, koorts, verminderd bewustzijn/EMV-score. Het verminderd bewustzijn gaat meestal vooraf aan de andere symptomen. Tachycardie, tachypneu, zweten, tremor, spierrigiditeit. Laboratoriumonderzoek Elektrolyten, creatinine, CK, ASAT, ALAT, LDH, bloedbeeld (leukocytose), bloedgas (acidose, hypoxie). Urineonderzoek (myoglobulinurie). Aanvullend onderzoek CT-cerebrum, lumbaalpunctie. Behandeling De behandeling bestaat allereerst uit het staken van de betreffende medicatie in combinatie met bewaking van de vitale functies. Meestal nemen de symptomen na 7-10 dagen af. Volumeresuscitatie (streef naar euvolemie; hoofdstuk 3). Bij ernstige symptomen zoals hypertermie: opname op een IC-afdeling en actief koelen. Benzodiazepinen kunnen een voordelig effect op het herstel hebben: bv. lorazepam 1-2 mg i.m. of i.v. elke 4-6 uur. Verdere behandeling bestaat uit het geven van dopamineagonisten: bromocriptine 2,5-5 mg p.o./maagsonde. Bij extreme temperatuursverhoging en tachycardie ondanks koelen: dantroleen 0,25-2 mg/kg i.v. iedere 6-12 uur; max. dosis is 10 mg/kg/dag (zie § 23.7). Bij blijvende rigiditeit wordt ook wel elektroconvulsietherapie toegepast. Referenties • • • • Reulbach U, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care. 2007;11:R4. Strawn JR, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870-6. Waarde JA van, et al. Maligne neuroleptica syndroom: een levensbedreigende complicatie die goed te behandelen is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2517-20. Witchel HJ, et al. Psychotropic drugs, cardiac arrhythmia, and sudden death. J Clin Psychopharmacol. 2003;23:58-77. 210 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 18.3 18.3.1 Analgetica/antipyretica Salicylaten (m.n. aspirine) Algemeen Salicylaten zijn zuren. Chronische intoxicaties zijn ernstiger dan acute. Ze veroorzaken misselijkheid, braken, lethargie en tachypnoe, en in zeldzame gevallen acuut nierfalen, hypoglykemie, insulten en coma. Bij hoge concentraties ontstaat als gevolg van het salicylaat zelf een metabole acidose met een hoge anion-gap; bij matig ernstige vergiftiging ontstaat vooral een respiratoire alkalose door hyperventilatie (stimulatie ademhalingscentrum); salicylaten kunnen goed door HD worden verwijderd. Bij hoge concentraties raakt het metabolisme door de lever verzadigd en wordt uitscheiding door de nier belangrijker; door de urine alkalisch te maken worden salicylaten niet meer in de tubuli teruggeresorbeerd, waardoor de plasma-t½ veel korter wordt. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse, Hb, Na, K, Cl, ureum, creatinine, glucose. Aanvullend onderzoek Spiegelbepaling in de apotheek. Beleid Afhankelijk van spiegel en klinisch beeld: bij concentraties < 500 mg/l alleen observatie, concentratie 500-750 mg/l (urine alkalisch maken, (zie § 18.1); concentratie > 750 mg/l (chronische intoxicatie, d.w.z. intoxicatie in het kader van onderhoudsbehandeling), concentratie > 1000 mg/l (acute intoxicatie, d.w.z. intoxicatie na eenmalige inname), pH < 7,20, nierinsufficiëntie, decompensatio cordis, ARDS, snelle achteruitgang van vitale functies, elektrolytstoornissen en leverfalen. HD i.o.m. nefroloog. Cave: bij therapeutisch hoge doses salicylaten (bv. bij reumatoïde artritis, gebruikelijke dosis 3-5 g per dag) kan bij geringe verhoging van de dosis reeds een ernstige intoxicatie ontstaan omdat het middel non-lineair wordt geëlimineerd (er is sprake van nuldeordekinetiek). Referenties • Ellenhorn M (ed). Ellenhorn’s Medical Toxicology. 2nd ed. Baltimore: William & Wilkins, 1997. p. 210-22. IntoXIcAtIes 211 • • • • Higgins RM, et al. Alkalization and hemodialysis in severe salicylate poisoning: comparison of elimination techniques in the same patient. Clin Nephrol. 1998;50(3):170-83. Krause DS, et al. Acute aspirin overdose: mechanisms of toxicity. Ther Drug Monitor. 1992;14:441-51. Meulenbelt J, et al. Behandeling van acute vergiftigingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1996. p. 123-5. www.toxicologie.org. 18.3.2 Paracetamol Algemeen Paracetamol wordt in de lever omgezet in een metaboliet die sterk oxiderende eigenschappen heeft; hierdoor ontstaat bij een ernstige intoxicatie na 48-72 uur een ernstige (soms fatale) hepatitis. Deze metaboliet wordt ontgift door glutathion. Als binnen 8 uur na de intoxicatie met N-acetylcysteïne (of methionine) wordt gestart en zo glutathiondepletie wordt voorkomen, treedt leverfalen nooit op. Latere behandeling (ook als er al leverschade is) is ook zinvol, maar minder effectief. Bij ernstige intoxicaties kan ook nierinsufficiëntie ontstaan. Optreden van nierfalen, metabole acidose en stollingsstoornissen voorspellen ernstig leverfalen. Bij reeds bestaande leverfunctie-/leverproefstoornis, alcoholisme, enzyminducerende medicamenten (rifampicine, anti-epileptica etc.), ondervoeding en hiv is het risico op leverschade groter. Laboratoriumonderzoek Na, K, Cl, ureum, creatinine, ASAT, ALAT, GGT, AF, bloedgasanalyse, INR, APTT. Aanvullend onderzoek Bij iedere paracetamolintoxicatie ≥ 4 uur na inname een paracetamolspiegel bepalen, om te beoordelen of behandeling met N-acetylcysteïne is geïndiceerd. Beleid • Maagspoelen en actieve kool (zie § 18.1). • N-acetylcysteïne starten als de paracetamolspiegel boven de behandellijn uitkomt. Bij verergerende factoren (in de praktijk meestal alcoholisme) al starten bij spiegel > 100 mg/l op 4 uur en verder boven een lijn parallel aan de behandellijn in figuur 18.3.2 (onderbroken lijn). Bij een intoxicatie waarbij de pillen niet op één tijdstip, maar gedurende een langere periode zijn ingenomen en bij leverenzymstoornissen sowieso starten met de behandeling en behandel- 212 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen o. methionine: 2500 mg p. In zo’n geval kan men het best uitgaan van een worstcasescenario. Behandeling voortzetten totdat de leverenzymen duidelijk herstellend zijn.2 behandeling van anafylactoïde reacties bij acetylsteïnetoediening Reactie Angio-oedeem bronchospasmen hypotensie Behandeling 1.lijn dus niet gebruiken.v. • Bij ernstig leverfalen zie § 12. figuur 18. • Cave: innametijdstip is een cruciale factor bij hanteren van het nomogram. daarna in totaal 3 x 50 mg/kg in 8 uur i. eventueel na 15 min herhalen heroverweeg het nut van acetylcysteïnetoediening Indien de symptomen na 1 uur verdwijnen: herstart de acetylcysteïnetoediening Rash/pruritus behandeling niet noodzakelijk IntoXIcAtIes 213 . 3.v. stop acetylcysteïnetoediening clemastine 2 mg. à 4 uur tot een totaal van 10 g. Bij overgevoeligheid voor N-acetylcysteïne..2 nomogram paracetamolintoxicatie 200 100 80 60 Grote kans op leverschade 40 Paracetamol µg/ml 20 10 8 6 4 Geringe kans op leverschade 4 8 12 Uren na inname 16 20 24 tabel 18. 4.3. over het innametijdstip heerst vaak onzekerheid.3. gedurende ten minste 24 uur behandelen.3. Dosis 150 mg/kg in 500 ml glucose 5% à 15 min i. 2. Als er geen leverenzymstijging optreedt. Acute poisoning due to non-steroidal anti-inflammatory drugs.3 Overige niet-steroïde anti-ontstekingsmiddelen Algemeen De meeste intoxicaties met NSAID’s (afgezien van de salicylaten. TIPS. nierfunctie. Geforceerde diurese. Referenties • • Smolinske SC. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Vale JA. Anamnese/lichamelijk onderzoek Spuitlittekens. Bij patiënten met risicofactoren kan een maagbloeding worden uitgelokt.364:547-52. Hb. Med Toxicol. zie § 18. et al. 18. 214 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Beleid Voornamelijk ondersteunend. verwardheid. 1990.4. et al. Ter bescherming van de maag kan een protonpompremmer worden gegeven. leverenzymen. ademfrequentie. hypo. Het gevaar is ademhalingsdepressie.5(4):252-74. et al. ernstige intoxicaties veroorzaken opwinding. hyperventilatie of juist ademhalingsdepressie en coma.of papilnecrose is zeldzamer. alkaliseren van de urine en HD hebben geen zin (behalve ter behandeling van acuut nierfalen). Jones Management of paracetamol poisoning.2) verlopen mild. Soms wordt nierfunctieverlies gezien. 1995.en hypertensie. elektrolyten.24:154. Drug saf. 2003. et al. Interstitiële nefritis of acute tubulus.Referenties • • Dargan PI. Lancet. nauwe pupillen.1 Verslavende/stimulerende middelen Opiaten Algemeen Opiaten zijn niet erg toxisch.3. convulsies.3.4 18. Laboratoriumonderzoek Glucose. Vale JA. Toxic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in overdose.1:12-31. Milde intoxicaties veroorzaken misselijkheid en braken. 18. 1986. of meer. Vele opiaatverslaafden gebruiken ook cocaïne of andere stimulantia (zie § 18.Aanvullend onderzoek Arteriële bloedgasanalyse.n.4. behoudens het vermelde acute onthoudingssyndroom bij verslaafden.4 mg/2 uur continu i. Ellenhorn’s Medical toxicology.130:584. ademfrequentie en O2-saturatie). weinig risico’s. hypertensie. evt.v. Sporer KA. glucose. acute onthouding). maar men dient terughoudend te zijn met de toepassing ervan. Cave • De werkingsduur van de meeste opiaten is langer (morfine en heroïne). • Bij gelijktijdig gebruik van stimulantia (cocaïne of amfetaminen) kan toediening van naloxon extreme agitatie/agressie en ook longoedeem. ritmestoornissen en een acuut cardiaal incident uitlokken.2 Cocaïne en amfetaminen Algemeen Cocaïne en amfetaminen (zoals speed en MDMA (XTC)) zijn indirecte sympathicomimetica.4.2) en dat is niet altijd direct duidelijk. 1997. captopril. Ze veroorzaken een vergelijkbaar klinisch beeld.v. Acute heroine overdose. nl. bij verslaafden minder (i. Een cocaïne- IntoXIcAtIes 215 . waardoor verwarring over de diagnose kan ontstaan. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. Behandeling Actieve kool toedienen bij patiënten die in een vroeg stadium binnenkomen. tachycardie en hyperthermie. 1999. 18.m. dus nog voordat sprake is van bewustzijnsverlies. Dit zal echter meestal niet het geval zijn. wijde pupillen (mydriasis). Er is een goed antidotum (naloxon). Dosering: naloxonbolus 2 mg i. • Naloxon heeft ook enige werking op respiratoire en cardiovasculaire depressie bij niet-opiaatintoxicaties (ethanol. agitatie.. aanpassen op geleide van effect m. clonidine. Baltimore: Williams & Wilkins. evt. Referenties • • Ellenhorn MJ. valproïnezuur). • Overdosering van naloxon heeft. of veel langer (methadon of slowreleasemorfine) dan de werking van naloxon. 2nd ed.v. een onderhoudsdosering van naloxon (0. In deze situatie dus niet toepassen en de patiënt liever beademen. Ann Int Med. glucose. bij mannen. effect treedt dan na 10-20 min op).v. aspirine. 2003. Referenties • • • Caldicott DG. nierfunctieverlies. als er geen i. 2003. elektrolyten. midazolamperfusor (oplaaddosis over een periode van 5 min met 0. diffuse intravasculaire stolling.v. nitroglycerine.v.m. Co-inname met alcohol verlengt het effect (vanwege de vorming van een actieve metaboliet) en versterkt de cardiotoxiciteit. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk.03-0. Co-inname met benzodiazepinen en opiaten geeft moeilijk te duiden mengbeelden (bv.05 mg/kg. Lorazepam (0. Dancing with “death”: p-methoxyamphetamine overdose and its acute management. Medical Toxicology. gevolgd door 0. Baltimore: Williams & Wilkins. pupillen. Multiple toxicity from 3.4-methylenedioxymethamphetamine (“ecstasy”). sufheid met tachycardie) en heeft belangrijke consequenties voor de behandeling (géén flumazenil of naloxon). Aanvullend onderzoek ECG. veelal 2-4 mg) i.21(2):121-4.6 voor koelen. Am J Emerg Med.-toegang is.n.03-0. troponine. iedere 3-5 min tot de agitatie onder controle is.41(2):143-54. pols. et al. insulten en ritmestoornissen. lichaamstemperatuur.intoxicatie gaat vaak gepaard met pijn op de borst. Dit kan gepaard gaan met rabdomyolyse. 648-50. Bij jonge mensen. Vanwege het illegale karakter van het gebruik wordt het niet altijd direct gemeld. verapamil of nifedipine (géén β-blokkers als monotherapie i.3 mg/ kg. 216 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . CPK.v. titreren tot gewenste sedatie. Behandeling Benzodiazepine toedienen (bv. Bij ernstige intoxicatie evt. Bij een ACS tevens reguliere behandeling (conform § 8. evt. Het kan in de toxicologiescreening in de urine worden aangetoond. met cardiale pathologie (pijn op de borst. Bij een XTC-intoxicatie staat hyperthermie meer op de voorgrond. J Toxicol Clin Toxicol. p.2 mg/kg per uur). Ellenhorn MJ. Bij hyperthermie (> 40°C) en/of rabdomyolyse zie § 23. Bij pijn op de borst en/of ischemie naast benzodiazepine (mindert tachycardie) zuurstof. daarna 5-10 mg i.m. ritmebewaking. Greene SL. uitlokken van hypertensie doordat de α-receptor niet wordt geblokkeerd). 6% van deze patiënten heeft cardiale schade. creatinine. Cocaïne wordt nogal eens ingenomen met andere middelen. toxicologiescreening in urine ter bevestiging van de diagnose. m..1). 1997. hydrereren en urine alkaliseren. diazepam 10 mg i. ritmestoornissen) moet altijd aan cocaïne worden gedacht. evt. 2nd ed. et al. v.• • • Haveman JW. Deze hoeveelheid is potentieel dodelijk. et al. • Controleer het aantal bolletjes conform anamnese/X-buikoverzicht en laat ze bij de politie inleveren als ‘gevonden voorwerp’ (beroepsgeheim) (zie § 24.345:351-8. De cocaïnemetaboliet benzoylecgonine is nog gedurende meerdere dagen na gebruik aantoonbaar in de urine. • Cave: positieve urine-uitslag kan gevolg zijn van ruptuur/lekkage bolletje. et al. zonder kater achteraf. 20% vals-negatief).119:226-35. Tevens buikverschijnselen. Ned Tijdschr Geneeskd. Cocaine abuse.4 Gammahydroxybutyraat Algemeen GHB is een partydrug die een alcoholachtig effect geeft. Ann Intern Med. N.146:2246-50. Lange RA. Cardiovascular complications of cocaine use. hogere IntoXIcAtIes 217 .1 en 18.4. 18. 1993. 2001. • Darmlavage met toediening van actieve kool. • Bij obstructiebolletjes (nog in maag na 24 uur of ileusverschijnselen): chirurgisch ingrijpen. recent gebruik of verontreiniging van het bolletje bij inname.4.w. Anamnese/lichamelijk onderzoek Zie § 18. Niet-fatale ruptuur van een cocaïnebolletje bij een man met ‘bodypacker’-syndroom. Nadeel is dat het middel een beperkte therapeutische breedte heeft. Dan lost de bolletjesverpakking op.b. d. Aanvullend onderzoek Toxicologiescreening in de urine.3). Engl J Med.z. De meest voorkomende drugs zijn cocaïne bij reizigers uit Zuid-Amerika en heroïne bij reizigers uit Afrika/Azië. een liggende X-buikoverzicht kan de diagnose worden gesteld (ca.4. Warner EA.3 Bodypackersyndroom Algemeen Onder het bodypackersyndroom verstaat men de intoxicatie en/of de ileusverschijnselen die kunnen optreden bij iemand die drugs (verpakt in rubber of plastic) in het lichaam vervoert. Een bolletje bevat ca.4. M. 2002.2. 5-7 g. 18. Beleid • Bolletjes niet endoscopisch verwijderen of manipuleren. Geen paraffine of minerale oliën toedienen. 18. et al. CT-cerebrum (ter exclusie van een neurologische oorzaak van het coma). Het etsend effect van logen is vaak ernstiger.352:26. N Engl J Med. Als de patiënt langer comateus blijft.31:729-36. pols (GHB geeft een bradycardie). De patiënt knapt < 4 uur op en dit gebeurt verrassend snel.n. juridische aangifte door de patiënt toediening kan worden bewezen.5 Etsende stoffen Algemeen De belangrijkste etsende stoffen zijn zuren (azijnzuur. Maagspoelen en actieve kool heeft geen zin. Beleid Ondersteunend. Ann Emerg Med. Referenties • • • Chin RL. Co-inname met alcohol (wat vaak gebeurt) versterkt het effect aanzienlijk. 1998. het wordt niet opgepikt in de toxicologiescreening van de urine. A tale of novel intoxication: A review of the effects of g-hydroxybutyric acid with recommendations for management. salpeterzuur. amoniumhydroxide). omdat dit een andere type necrose veroorzaakt (liquefactienecrose. Waterstoffluoride dient apart te worden genoemd i. Overweeg bloed of urine af te nemen voor GHB-bepaling zodat in het geval van onvrijwillige intoxicatie bij evt. bloeddruk. Evt. Deze middelen zijn voor huishoudelijk gebruik (schoonmaakmiddelen) en industrieel beschikbaar. moet aan een andere oorzaak worden gedacht. Snead OC III. g-Hydroxybutyric Acid. soda. et al.31:716-22. in tegenstelling tot coagulatienecrose bij zuren). 1998. Blootstelling aan etsende stoffen kan middels huidcontact. specifieke toxiciteit. Vrijwilige auto-intoxicatie (tijdens GHB-intoxicatie kan verkrachting plaatsvinden)? Aanvullend onderzoek Glucose. De toxiciteit wordt m. natriumhypochloriet (bleek). Er is geen antidotum. Anamnese/lichamelijk onderzoek Myoklonieën.spiegels kunnen gemakkelijk tot coma leiden. fluoride) en logen (natronloog. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Overleg met apotheker over lokale mogelijkheden tot bepaling uit welk lichaamsmateriaal en bewaarcondities. contact met slijmvliezen/oog. Drug therapy. Ann Emerg Med. 2005. et al. 218 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . miosis. ethanol. Li J. bloedgasanalyse.v.m. inhalatie of door ingestie. Bij ingestie van grotere hoeveelheden zullen de effecten van absorptie meer op de voorgrond staan: hemolyse. Bij verdenking op glottis-/larynxoedeem laryngoscopie en tijdige intubatie. Hb. Na. Ca. Dit kan aanleiding geven tot bloedingen of mediastinitis. Bij inhalatie: hoesten. K. Huidlaesies worden gescoord naar analogie van brandwonden. IntoXIcAtIes 219 . glucose. stridor als gevolg van glottis-/larynxoedeem. Verder zijn de contacttijd met het epitheel en de omvang van het blootgestelde oppervlak van belang. bronchospasme. metabole acidose. X-thorax (pneumomediastinum). Bij oplossingen < 50% kunnen toxische effecten pas na uren optreden. Dit met het oog op behandeling ter preventie van een oesofagusstenose.c. APTT. DIC. hypoglykemie. s. dyspneu. INR. Aanvullend onderzoek ECG. dyspneu. hypomagnesiëmie. In tegenstelling tot andere zuren kan waterstoffluoride via de huid/slijmvliezen naar diep s. Cl. Dit kan < 2-3 uur leiden tot een ernstige hypocalciëmie met ernstige ritmestoornissen als gevolg. Anamnese/lichamelijk onderzoek Cave: blaren op lippen/mond kunnen wijzen op een ernstige intoxicatie. stridor.c. Later scopiëren (vooral tussen dag 5 en 2 weken na ingestie) geeft een groter risico op perforatie. Bij ernstige intoxicaties is een oesofagogastroscopie direct geïndiceerd. acute tubulusnecrose/nierinsufficiëntie. Bij aspiratie ontstaat een chemische pneumonitis.bepaald door de pH (< 4 of > 10) van de oplossing. Beleid Een tweede contact met slijmvliezen van de oesofagus dient te worden vermeden (niet maagspoelen of laten braken). Ook komen hyperkaliëmie. Stemverandering. maar het ontbreken ervan sluit een ernstige intoxicatie niet uit. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. In mildere gevallen bij aanhoudende pijnklachten bij voorkeur nog binnen 24 uur scopiëren. fluoridespiegels. Ook bij ingestie staan lokale effecten zoals etsingen en perforaties op de voorgrond. Zowel na ingestie als bij huidcontact is sprake van volledige absorptie. paresthesieën en depressie van het ademhalingscentrum voor. creatinine. emfyseem. Mg. penetreren en onoplosbare zouten vormen (vooral Ca-zouten). Huid/slijmvliezen langdurig spoelen. 100 mg/ml per cm 2). nuldeordekinetiek kan een intoxicatie lang aanhouden. Alcoholintoxicaties zijn potentieel bedreigend vanwege het gevaar op aspiratie (alcohol geeft braken en verlies van beschermende reflexen) en het risico op insulten. evt. Ongeveer 30% van de auto-intoxicaties gaat gepaard met inname van alcohol. Consulteer chirurgie bij huidletsel.1 Alcoholen Ethanol Algemeen Acute ethanolintoxicaties komen vaak voor. Zelden ontstaat pancreatitis. Referentie • Ramasamy K. of ritmestoornissen (m. rabdomyolyse. Consulteer MDL-arts bij oesofagusletsel. pols.6.v. Bij waterstoffluoride-intoxicatie melk laten drinken i. 2003. lokale infiltratie met calciumgluconaat 0.37:119-24. Bij chronische inname ontstaat tolerantie waarbij mensen met een promillage van ca.6 18. Corrosive ingestion in adults. water laten drinken ter verdunning (max. 250 ml i. J Clin Gastroenterol. 18. Bij hypocalciëmie 1-2 g Ca (bv. Zo nodig direct maagsonde inbrengen omdat dit later door oedeem niet meer mogelijk kan zijn zonder risico op perforatie. Omdat sprake is van verzadigbare. terwijl dit promillage bij gelegenheidsdrinkers coma veroorzaakt. 220 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Bij ingestie de mond spoelen met water. et al.m. En alcoholische consumptie bevat ongeveer 10 g alcohol.n.5 ml. Bij contact met waterstoffluoride < 50% en een blootgesteld oppervlak > 6% (handgrootte) dient rekening te worden gehouden met late verschijnselen en is observatie gedurende 24 uur aangewezen met Cacontrole. Alcohol verdeelt zich in het lichaamswater (ongeveer 0. toedienen 1-3 dd.v. bewustzijn. 5 nog redelijk aanspreekbaar zijn. risico op braken). bloeddruk.p. Alcohol kan hypoglykemie veroorzaken. Geen actieve kool.6 l/kg lichaamsgewicht) en zo is eenvoudig de alcoholconcentratie (in gram per liter = promille) uit te rekenen. calciumgluconaat 100 mg/ml = 90 mg Ca) i. water zodat onoplosbare calciumcomplexen worden gevormd. Bij waterstoffluorideblootstelling calciumgluconaatgel 10% inmasseren. Anamnese/lichamelijk onderzoek Respiratie. AF of AV-blok).v.besmette kleding verwijderen en op uw eigen veiligheid letten. b. K. osmolaliteit. et al.0461 (molecuulgewicht ethanol/1000). of i.8).6.m. ECG. Ellenhorn M (ed. pols. Corrigeer evt. deze bijdrage wordt geschat.g.Laboratoriumonderzoek Glucose. hypoglykemie middels 100 cc 20% glucose i. bloeddruk. De bijdrage van ethanol aan de osmol-gap = ethanolpromillage/0. methanolspiegel. arteriële bloedgasanalyse. De osmol-gap is normaal < 10. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. dan is dat suggestief voor de aanwezigheid van een ander (onbekend) osmol. transaminasen.pdf. coma) en nierfunctieverlies opleveren. creatinine. Bij gelegenheidsdrinkers vaak vanaf een promillage van 5.v. Part 2: The Monographs No 9 ethanol. Het klinische beeld lijkt op dat van alcohol. elektrolyten. bewustzijn.v. Deze is gelijk aan gemeten osmaliliteit – (2 x Na + ureum + glucose). toe (zie § 23. p. creatinine. 1997. CPK.2 Methanol Algemeen Intoxicaties met methanol kunnen ernstig verlopen omdat de metaboliet toxisch is.). HD bij een levensbedreigende intoxicatie. Behandeling Maagspoelen en actieve kool is zinloos. Dien 250 mg thiamine i. http://www. ethanolspiegel. HD-indicatie echter primair op de ernst van het klinische beeld. Als de osmol-gap > 7 is dan o. Baltimore: Williams & Wilkins. Na. Methanol kan ernstige retinale schade evenals neurologische problemen (insulten. Anamnese/lichamelijk onderzoek Fundoscopie (visusstoornis t. Referenties • Ekwall B.se/9_ etanol.a.cctoxconsulting. • 18. 1127-45. leverenzymen.v. Aan de hand van de gemeten serumosmolaliteit kan de osmol-gap worden bepaald. 2nd ed. Cl. osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + IntoXIcAtIes 221 .v. Een combinatie van hoge anion-gap metabole acidose met een verhoogd osmol-gap is typisch voor een intoxicatie met één van de alcoholen. Time-related lethal blood concentrations from acute human poisoning of chemicals. ademhaling (Kussmaul). zoals methanol. amylase. Ellenhorn’s Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. glucose. toxische metaboliet mierenzuur). et al.m. Touw DJ. folium.032 (molecuulgewicht methanol/1000)). auto-inductie metabolisme fomepizol). (De bijdrage van methanol aan de osmol-gap = methanolpromillage/0. de ziekenhuisapotheker. dan een extra dosis geven. Is duur en niet lang houdbaar. Kerns W 2nd. 1993.9% in 30 min. Bij creatinine > 265 μmol zijn er alleen gegevens onder dialyse: indien vorige dosis > 6 uur voor start dialyse. Als tevens wordt gedialyseerd moet de dosis worden aangepast. Indien creatinine < 265 μmol en geen dialyse noodzakelijk 10 mg/kg elke 12 uur (3 x). Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole.2) die niet reageert op behandeling. Doseren i. et al. maar niet beter dan ethanol. Brent J. Brent J.40(2):137-43. Normaalwaarde osmol-gap: < 7. Referenties • • • • • • • Barceloux DG. • Start ethanol bij methanolconcentratie > 200 mg/l (> 0. Beleid • NaHCO3 bij pH < 7. • Overleg met nefroloog over HD bij methanolconcentratie > 500 mg/l (mierenzuur > 200 mg/l).org. gemakkelijker te doseren. American Academy of Clinical toxicology Practice Guidelines on the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med. Clin Toxicol. Pharm Weekbl.2 promille) of ernstige acidose (pH < 7. www.of folinezuur 1 mg/kg elke 4-6 uur. Intensive Care Med. Oplaaddosis 15 mg/kg in 100 ml glucose 5% of NaCl 0.128:537-42. 2001. et al.glucose).toxicologie.2).2. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. et al. 2002. Streef naar ethanolconcentratie van 1-1.40:415-46. Intoxicatie met methanol en ethyleenglycol: klinische toxicologie en berekening van de optimale dosis ethanol als antidotum.7 x ethanolpromillage).o. 2001. Tijdens dialyse: 1-1.m. visusstoornissen of ernstige acidose (pH < 7. Als sprake is van co-ingestie met ethanol geldt: osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose + 21.5 mg/kg/uur continu gedurende dialyse of dosis elke 4 uur. J Toxicol Clin Toxicol. • Alternatief is fomepizol.v. 2002.27(8):1370-8.1:2-8. Antidotes and alcohols: has fomepizole made ethanol an obsolete therapy? Int J Med Toxicol.344(6):424-9. Megarbane B. dan 15 mg/kg elke 12 uur (i.5 promille. Formate kinetics in methanol poisoning. 222 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 1998. et al. Na staken dialyse: na 3 uur volgende dosis toedienen. Is duur en niet lang houdbaar. gemakkelijker te doseren. dan een extra dosis geven.2 promille) of ernstige acidose (pH < 7.6. glucose.2). Streef naar ethanolconcentratie van 1-1. osmolaliteit. maar niet beter dan ethanol. ethyleenglycolspiegel.9% in 30 min. pols.7 x ethanolpromillage).2). Tijdens dialyse: 1-1.18.o.v. auto-inductie metabolisme fomepizol). Als sprake is van co-ingestie met ethanol geldt: osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose + 21. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. IntoXIcAtIes 223 .m. Het klinisch beeld van een ethyleenglycolintoxicatie lijkt op dat van alcohol. creatinine. Bij creatine > 265 μmol zijn er alleen gegevens onder dialyse: indien vorige dosis > 6 uur voor start dialyse. ademhaling (Kussmaul).5 mg/kg/uur continu gedurende dialyse of dosis elke 4 uur. • Start ethanol bij ethyleenglycolconcentratie van > 200 mg/l (> 0. Oplaaddosis 15 mg/kg in 100 ml glucose 5% of NaCl 0. bloeddruk. Een combinatie van hoge anion-gap metabole acidose met een verhoogd osmol-gap is typisch voor een intoxicatie met één van de alcoholen. (De bijdrage van ethyleenglycol aan de osmol-gap = ethyleenglycolpromillage/0.2 (zie § 17. osmol-gap = gemeten osmolaliteit – (2 x Na + ureum + glucose).3 Ethyleenglycol Algemeen Ethyleenglycol (antivries) is minder toxisch dan methanol. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bewustzijn. de ziekenhuisapotheker.m. K. dan 15 mg/kg elke 12 uur (i. Ethyleenglycol geeft daarnaast nierfalen door acute tubulusnecrose. Indien creatine < 265 μmol en geen dialyse noodzakelijk 10 mg/kg elke 12 uur (3 x). Normaalwaarde osmol-gap < 7. Cl. transaminasen.5 promille. Na. • Alternatief is fomepizol. urinesediment (calciumoxalaatkristallen). Doseren i. Na staken dialyse: na 3 uur volgende dosis toedienen.062 (molecuulgewicht ethyleenglycol/1000)). Beleid • NaHCO3 bij pH < 7. Als tevens wordt gedialyseerd moet de dosis worden aangepast. 100 mg pyridoxine en 250 mg thiamine per dag gedurende 3 dagen. Referenties • • • • • Barceloux DG. American academy of clinical toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. et al. • Andere organen: lever. 1999. Touw DJ.2) die niet reageert op behandeling.4:199-204. CO is een reuk. Intoxicatie met methanol en ethyleenglycol: klinische toxicologie en berekening van de optimale dosis ethanol als antidotum. De prognose wordt bepaald door vroegtijdige herkenning en behandeling.en nierfunctiestoornissen. ST-elevatie. Fomepizole in the treatment of ethylene glycol poisoning. De diagnose berust op de combinatie van aanwijzingen in de anamnese (brand. QT-verlenging.128:537-42. Brent J.org. variërend van somnolentie tot coma. Can J Emerg Med.1:2-8.7 Koolmonoxide Algemeen Intoxicatie met CO is een potentieel levensbedreigende aandoening. rabdomyolyse met logesyndroom. • Longen: longoedeem. hypofyse-uitval. QRS-verbreding. Antidotes and alcohols: has fomepizole made ethanol an obsolete therapy? Int J Med Toxicol. CO is toxisch doordat het bindt aan Hb. progressieve nierfunctiestoornissen. 18. nystagmus.en gehoorverlies. brandende kachel in afgesloten ruimte) en een verhoogd percentage aan HbCO in het bloed.en geleidingsstoornissen.• Overleg met nefroloog over HD bij ethyleenglycol > 500 mg/l. • Centraal zenuwstelsel: hersenoedeem en focale necrose. Hall TL. 224 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 1993. perifere neuropathie. De belangrijkste symptomen zijn hoofdpijn en een veranderd bewustzijn.37:537-60. Clin Toxicol. Mogelijke orgaandisfunctie: • Hart: ritme. 2002. waardoor het zuurstoftransport wordt verstoord en weefselhypoxie ontstaat.toxicologie. 1998. ataxie. Pharm Weekbl. visus.en smaakloze stof die niet irriteert. et al. www. of ernstige acidose (pH < 7. leukocyten.5. ataxie. HbCO wordt als HbO2 gemeten!) en lactaat. CPK. Toxicologisch onderzoek van bloed en urine overwegen als (auto)intoxicatie in de differentaaldiagnose staat. K. indien het tijdsinterval tussen CO-expositie en aankomst bij de hyperpressietank naar verwachting < 8 uur bedraagt. Na. kan behandeling met hyperbare zuurstof worden overwogen. • Wanneer een zwangere patiënt klinische symptomen en een CO-percentage > 20% heeft. • Patiënten die comateus zijn (geweest). motorische en sensibele afwijkingen. nystagmus. Beleid (zie figuur 18. trombocyten.7) • Behandeling van een patiënt met CO-intoxicatie vindt alleen plaats als de CO-expositie binnen 24 uur vóór presentatie heeft plaatsgevonden. APTT. gestoord bewustzijn. • Wanneer de patiënt niet comateus is (geweest) en er geen beademingsindicatie bestaat. urine-incontinentie en roodheid (zelden). PTT. g-GT. aspiratie). • Behandeling met hyperbare zuurstof in een hyperpressietank bestaat uit 2-3 sessies met 2-3 absolute atmosfeer. Aanvullend onderzoek ECG en X-thorax. respiratoire insufficiëntie met tachypneu (longoedeem bij rookinhalatie. creatinine. glucose. • Bij een CO-percentage > 10 wordt altijd behandeld. ASAT. AF. • Beademde patiënten worden gedurende 8 uur beademd met 100% zuurstof (om zuurstoftoxiciteit te voorkomen) en daarna op geleide van de bloedgassen. • Kinderen ouder dan 28 dagen worden als volwassenen behandeld. IntoXIcAtIes 225 . Zie voor contactgegevens hyperbare centra § 23.Anamnese/lichamelijk onderzoek De bloeddruk kan verlaagd zijn. wordt gedurende 8 uur behandeld met een non-rebreathingmasker met 100% zuurstof. additionele behandeling met hyperbare zuurstof is bij deze behandeling niet geïndiceerd. Neurologische afwijkingen: desoriëntatie. ALAT. Hb. ongeacht de symptomen. Bij neurologische verschijnselen: consult neurologie. worden overgebracht naar een centrum waar behandeling met hyperbare zuurstof mogelijk is. Extremiteiten: aanwijzingen voor logesyndroom. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse met HbCO-bepaling (pulse-oximeter is onbetrouwbaar. Intoxicatie met koolmonoxide.8 Cholinesteraseremmers Algemeen Cholinesteraseremmers zijn extreem toxisch. et al.7 stroomdiagram co -intoxicatie nee Anamnese suggestief voor co-intoxicatie? ja > 24 uur tijdsverloop tussen coexpositie en presentatie ziekenhuis? < 24 uur of onbekend hbco-percentage? < 10 ≥ 10 symptomen? nee ja nee nee beademingsindicatie? ja comateus of comateus geweest? ja geen behandeling gedurende 8 uur nonrebreathing-masker met 100% zuurstof overweeg 3 sessies hyperbare-zuurstofbehandeling met 2-3 AtA in 24 uur gedurende 8 uur beademen met 100% zuurstof. New York: McGrawHill. Het betreft organische fosfaatverbindingen welke als pesticide worden toegepast. De bekendste is parathion.figuur 18. Vanaf een dosis van 0. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006. De min. 8th ed.05 mg/kg kunnen toxische effecten worden verwacht.150:665-9. 30%. Pont AC de. 18. daarna beademen op geleide van de bloedgaswaarden Referenties • • Flomenbaum NE. letale dosis bij volwassenen zou 226 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Van opgenomen patiënten overlijdt ca. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 2006. convulsies. X-thorax. op geleide hartfrequentie (pols) (90-100) en bronchussecretie. paddenstoelen. hemodynamische bewaking. fasciculaties. enterohepatische kringloop). Actieve kool en laxeren (herhaald i. continu ritmebewaking. Parathion wordt zeer snel geabsorbeerd na inhalatie (minuten). pols. Klinisch beeld van acute toxiciteit (cholinerge crisis): DUMBELS. psychose en coma op. Elke 10-15 min herhalen. creatinine.v. ademhalingsfrequentie/saturatie. • Acetylcholine-esterasebepaling in plasma. In latere fase kan continu infusie of intermitterende toediening tot 300 mg/24 uur noodzakelijk zijn. Niet laten braken. Anamnese/lichamelijk onderzoek Mate van blootstelling (zeer kleine hoeveelheden zijn reeds toxisch). spiertrekkingen. Ook kan de parathionconcentratie worden bepaald. Dosis: 250-500 mg i. Differentiaaldiagnose Nicotinevergiftiging. voor biologisch effect is bepaling in erytrocyt betrouwbaarder (kan niet in elk ziekenhuis). ritmestoornissen. • Atropinesulfaat 0.m. • Obidoxim (Toxogenin® 1 ml = 250 mg) voor reactivering cholinesterase. bradycardie. elektrolyten.v. • Vrijhouden luchtweg. Starten hiervan is zinvol tot 24 uur na intoxicatie. na orale inname (< 1 uur) of via penetratie door de huid (enkele uren). gevolgd door 30 mg/kg/uur als continu infuus totdat de toediening van atropine 12-24 uur niet meer noodzakelijk is en de patiënt is geëxtubeerd (meestal 36-48 uur. Aanvullend onderzoek • ECG. gerapporteerd is tot 7 dagen). symptomen als hierboven beschreven. koolwaterstoffen. IntoXIcAtIes 227 .015-0. zo nodig intuberen. leverenzymen. Verder treden longoedeem. • Maagspoelen tot 1 uur na inname zinvol. paralyse (ook ademhalingsspieren).05 mg/kg i. hypotensie. • Voor start behandeling niet wachten op acetylcholine-esterasebepaling. Bloeddruk. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. amylase.v. Beleid • Bescherm uzelf! Verwijder besmette kleding en was de huid met veel water en zeep.10-20 mg bedragen. Cl. Na. 8th ed. Verder brady. CK. Verdere behandeling ondersteunend. 1689-98.maar ook tachycardie. Aanvankelijk opwinding/onrust. pols. Laboratoriumonderzoek Bloedgas.9 Koolwaterstoffen Algemeen Het betreft meestal inhalatie of ingestie van producten op basis van benzeen. 2008. creatinine. Niet laten braken. benzine etc. ureum. visusstoornissen. Aspiratie komt veelvuldig voor als gevolg van braken en leidt tot chemische pneumonitis.n. fosfaat. X-thorax (aspiratie pas na enkele uren zichtbaar). alleen maagspoelen binnen 1 uur na ingestie van zeer grote hoeveelheden (wel met veilige ademweg). euforie. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Referentie • Flomenbaum NE. New York: McGrawHill. later suf heid.Referentie • Eddleston M. coma. ademhalingsdepressie en convulsies. p. bloeddruk. 2006. besmette kleding verwijderen. 18. Lancet. Anamnese/lichamelijk onderzoek Cave: bovenstaande klachten.). et al. et al. Geur uitademingslucht (thinner. K. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 228 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Actieve kool. osmol. Beleid Mond spoelen met water.371:597-607. Ademhalingsstoornissen als gevolg van aspiratie zijn het meest bedreigend. Tolueen geeft zowel normale als hoge anion-gap metabole acidose. effecten op het centraal zenuwstelsel: lijkt op alcohol/dronkenschap. Er zijn m. tolueen (lijmsnuiven) of xyleen. tremoren en hyperreflexie. Aanvullend onderzoek ECG. antibiotica of corticosteroïde is niet zinvol. wassen met water en zeep. hypoglykemie. Ca. bronchospasme. Toediening van vocht is eerste keuze bij hypotensie. I. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid. lactaat. albuminurie. misselijkheid. Op indicatie (in kader differentiaaldiagnose): digoxinespiegel.1 Antihypertensiva Bètablokkers Algemeen Intoxicaties met β-blokkers zijn potentieel levensbedreigend. Bij preparaten met vertraagde afgifte darmspoeling toepassen met herhaalde doses (iedere 4 uur) actieve kool (zie § 18. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk.v. K.v. Tegelijkertijd dient glucose te worden gestart met een bolusdosis van 25 g gevolgd door 0. Toediening van een hoge dosis insuline met glucose om euglykemie te behouden. braken. Laboratoriumonderzoek Glucose. maar soms ook hypoglykemie. ritmebewaking. Er zijn vaak zeer hoge doses nodig.5-1 g/kg/uur welke dient te worden getitreerd om euglykemie te behouden.. Ze geven bradycardie en cardiogene shock.) bij bradycardie. Aanvullend onderzoek ECG. pols. braken of bronchospasme. zo nodig gevolgd door 1-5 mg/uur i. Hierbij wordt een insulinebolus van 1 U/kg toegediend. Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren nog optreden of verergeren.5 U/kg/uur (af hankelijk van de respons opdrijven tot max.10 18. Bij ernstige shock inotropica starten.18. atropine en glucagon. hyperglykemie en hypokaliëmie. Beleid Maagspoelen is nuttig binnen 1 uur na inname.g.v. Toediening van atropine (tot 3 mg i. kan worden gegeven bij β-blokkerintoxicaties die niet reageren op vochttoediening. Na. In ieder geval actieve kool toedienen. Sotalol geeft daarnaast QT-verlenging ventriculaire ritmestoornissen die een andere benadering nodig hebben.v. toediening van glucagon 1-2 x 5 mg i.1). gevolgd door een continu infuus van 0. Dit protocol bespreekt die aanpak niet. Op theoretische gronden is Ca IntoXIcAtIes 229 .10. 1 U/kg/uur). ritmebewaking. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. pols. Anamnese/lichamelijk onderzoek Bloeddruk. Een intra-aortische ballonpomp of extracorporele circulatie dient bij therapieresistente β-blokkerintoxicatie te worden overwogen. Emerg Med Clin North Am. www. lactaat. 13-25 mmol/L 230 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 2007. insulten. Bij bradycardie: atropine tot 3 mg i. braken.org. Ook worden misselijkheid.43:131-46. dient men een digitalisintoxicatie uit te sluiten aangezien calciumtoediening een digitalisintoxicatie kan verslechten. longoedeem en hyperglykemie gezien.10. Deze zijn m. Op indicatie (in kader differentiaaldiagnose): digoxinespiegel. albuminurie. Er is geen effectief antidotum. et al. 2005. Een pacemaker kan de hartfrequentie doen toenemen. Soms gevolgd door ernstige aritmieën. Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren nog optreden of verergeren.n.een logische behandeling omwille van het positief-inotroop effect.25:309-31. 18.toxicologie. Ca toedienen. Aanvullend onderzoek ECG. De klinische ervaring bij β-blokkers is echter wisselend en vaak teleurstellend. guideline for out-ofhospital management. Herhalen bij preparaten met vertraagde afgifte. Ca. in combinatie met darmspoeling. bloedgasanalyse. vaak is er echter geen effect op de bloeddruk.v. cardiogene shock en perifere vasodilatatie. Voor Ca toe te dienen. Beleid Actieve kool en laxans. circulatoir: bradycardie. Referenties • • • Kerns W 2nd. depressie van het centraal zenuwstelsel. Clin Toxicol. Verapamil geeft de ernstigste verschijnselen. Laboratoriumonderzoek Glucose. Wax PM. elektrolyten.2 Calciumantagonisten Algemeen Intoxicaties met calciumantagonisten zijn potentieel levensbedreigend. β-blocker ingestion: an evidence-based consensus. 2006. Een intra-aortale ballonpomp of extracorporele circulatie dienen bij therapieresistente intoxicaties te worden overwogen. 18. Soms is er een acute intoxicatie. Mogelijke bijwerkingen: misselijkheid. Check serumcalcium en fosfaat frequent. Hierbij wordt een insulinebolus van 1 U/kg toegediend. gevolgd door een continu infuus van 0. omdat een te hoge onderhoudsdosis is gekozen of door nierfunctieverlies. 1 U/kg/uur). De toxiciteit is bij hypokaliëmie ernstiger. N Engl J Med. Toediening van een hoge dosis insuline met glucose om euglykemie te behouden. Tegelijkertijd dient glucose te worden gestart met een bolusdosis van 25 g.355:1936. Salhanick SD. Bij hypotensie inotropica. Management of calcium channel antagonist overdose. Referenties • • • • Aggarwal C. Emerg Med Clin North Am. Een pacemaker kan de hartfrequentie doen toenemen.toxicologie. Een digoxine-intoxicatie verhoogt het serumkalium.5-5 mg. IntoXIcAtIes 231 . Case 24-2006: a woman with hypotension after an overdose of amlodipine. bv. Als dit allemaal niet helpt: glucagonbolus 3.5 U/kg/uur (afhankelijk van de respons opdrijven tot max. 2007. hyperglykemie en hypokaliëmie. kan worden gegeven als de klinische toestand niet reageert op vochttoediening. hypercalciëmie en hypofosfatemie.org. gevolgd door 1-5 mg/uur. et al.10.2-0. Drug saf.3 Digoxine Algemeen De meeste digoxine-intoxicaties ontstaan door een chronische overdosering. Voor Ca toe te dienen. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. braken.25:309-31. atropine en glucagon.2 ml/kg/uur calciumgluconaat (of 0. 2003. Anamnese/lichamelijk onderzoek Ziet patiënt halo’s en soms alsof hij door een gele bril kijkt? Bloeddruk. www. Kerns W 2nd. vaak is er echter geen effect op de bloeddruk. et al. dient men een digitalisintoxicatie uit te sluiten aangezien calciumtoediening een digitalisintoxicatie kan verslechten.26:65-79. pols.Ca (= 30-60 ml 10% calciumgluconaat of 10-20 ml 10% CaCl) daarna ofwel iedere 15-20 min herhalen (tot 3-4 maal) ofwel onderhoud met 0. gevolgd door 0.4 ml/kg/uur calciumchloride). ter preventie van resp.5-1 g/kg/uur welke dient te worden getitreerd om euglykemie te behouden. Een digoxine-intoxicatie geeft een scala aan soms ernstige ritmestoornissen (van bradycardie en bigeminie tot AV-geleidingsstoornissen en VF) en insulten.6-1. 1992.: 070-3217217. K.7:135-51. www.4:312-30. Therapy with digoxin-specific antibody fragments. Aanvullend onderzoek ECG en ritmebewaking. Behandeling Geef actieve kool en laxans iedere 6 uur ter onderbreking van enterohepatische kringloop.Laboratoriumonderzoek Na. max. 1995. Digitalis intoxication. Bij bradycardie of een 2e. Te verkrijgen via de apotheker van Haga Ziekenhuizen te Den Haag. Age-related differences in digoxin toxicity and its treatment. Woolf A. Het geeft binnen 30 min een dramatische verbetering van het klinische beeld.3 mg/kg (kind) kan behandeling met digoxine-antilichamen (Digifab®) worden gegeven.of 3e-graads AV-blok dient atropine te worden toegediend. et al. Corrigeer een evt. hypomagnesiëmie. tel. 200-300 mg. Wells T.137:724-5.: 046-459777. 232 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Corrigeer een evt.. hypokaliëmie (door suppletie) of hyperkaliëmie (met insuline en glucose) maar niet K < 4. Vervolgens overgaan op i.5 mmol/l.org. creatinine. of van Maasland Ziekenhuis te Sittard.of leverinsufficiëntie kan men deze behandeling eerder toepassen. Intoxicatie met digoxine. per uur 50-100 mg. Bij ernstige ritmestoornissen of een spiegel van > 10 μg/ml (4 uur na inname) of ingestie van 10 mg (volwassene) of > 0. 100 mg. Drug Saf.v. indien nodig 1-2 x met een interval van 5-10 min herhalen met een injectie van 25-100 mg. Pharm Weekbl.-infusie: 2-4 mg/min (1-2 mg/ml). Mg. Referenties • • • • Jonker DM. et al. 2002. Bij ouderen of patiënten met nier. Bij ventriculaire aritmieën kunnen lidocaïne: begindosis 50-100 mg als bolus gedurende 1-2 min (werkingsduur 15-20 min).v. Clin Immunother. tel. Alternatief is fenytoïne 50-100 mg langzaam i.toxicologie. elke 5 min tot max. leverenzymen. . glucose. ziekenhuisopname.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) • www. CRP. bovengenoemde klinische verschijnselen en complicaties. • Sepsis: ≥ 2 SIRS-verschijnselen met verdenking op of aanwijzing voor infectie.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten) • www. trombocyten. eRnstIge bActeRIële InfectIes 233 . septische shock • SIRS: . CK. ernstige sepsis. Cl. ARDS.in de differentiatie > 10% staaf kernige neutrofiele granulocyten. . asplenie. • Urine: sediment. Fibrinogeen en d-dimeer bij verdenking op DIC.hartfrequentie > 90 bpm.19.cbo. APTT. acute oligurie < 0. Ca. PT. .5 ml/kg. K. recent antibioticagebruik. Ernstige bacteriële infecties Websites • www.3° of hypothermie < 36°.idsociety. leukocyten en differentiatie.infectieziekten. Hb. omgevingsrelatie.koorts > 38. creatinine.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) • www. bloedgas met lactaat.org (Infectious Diseases Society of America) 19.tachypnoe (ademfrequentie > 20 bpm). Laboratoriumonderzoek • Bloed: BSE. • Ernstige sepsis: sepsis met orgaanfalen zoals verwardheid.swab. • Septische shock: sepsis met hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie (SBP < 90 mmHg of daling > 40 mmHg van baseline).leukocytenaantal > 12 x 109/l of < 4 x 109/l. . Anamnese/lichamelijk onderzoek Gericht op de bron van een infectie. Na.1 Vormen Sepsis. v. • X-thorax. mits de kliniek dit toelaat. • Volumebehandeling: fluid challenge: 500-1000 ml NaCl 0. Beleid • Stabilisatie: volg ABCDE (zie hoofdstuk 2). 234 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . . • Infectiebehandeling (antibiotica): .Aanvullend onderzoek • Neem minstens 2 bloedkweken af voordat de eerste dosis antibiotica wordt gestart. sputum (zo nodig BAL). aeruginosa). wondvocht.v. influenza en N.. AF < 30 bpm. meningitidis). een IC-arts. start dan een vasopressor (dopamine of noradrenaline) i. • Intensieve monitoring: . geef extra zuurstof via neusbril 5 l/min of non-rebreathing-masker 15 l/min. coli) te zijn gericht.Bloeddruk (dynamap): MAP ≥ 65 mmHg. . • Citogrampreparaat bij liquor en sputum.Nosocomiaal/recent antibioticagebruik: resistente flora (Klebsiella-spp. .Intra-abdominaal focus: anaeroben meedekken. • ECG. liquor en/of andere vochtcollecties dienen voor de eerste antibioticagift te worden afgenomen. < 1 uur volgens vigerend antibioticabeleid en controleer of ze zijn toegediend.Asplenie: sepsis door gekapselde bacteriën (S.Saturatie > 92%. H.5 ml/kg/uur.o. universiteit. Bij een i.Diurese (blaaskatheter en urimeter) ≥ 0. . P. Deze antibioticakeuze dient op stafylokokken. pneumoniae. .m.Bij beschikking over centraalveneuze katheter: streven naar CVD 8-12 mmHg en veneuze SO2 ≥ 70%.-katheter altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter. .School. • Cave: invloed/risico van transport of onnodige wachttijd bij verder aanvullend onderzoek. .9% of 300-500 ml plasmavervangend middel in 30 min. • Kweken van urine. militair: meningokokkensepsis. streptokokken en gramnegatieve bacteriën (E.Geef empirische antibiotica i. Is er geen stijging van de bloeddruk of urineproductie. Herhaal dit zolang bloeddruk en urineoutput stijgen tot aan gewenst niveau. lukt dit niet: consulteer IC-arts. Draineer abcessen en empyeem i. - Referenties • • Dellinger RP. Ned Tijdschr Geneeskd.Vrijwel altijd verschijnselen van invasieve infectie. et al. et al.Bij vermoeden van focus in de buik. Crit Care Med. 2003. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland.6). Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. radioloog en chirurg. Anamnese/lichamelijk onderzoek Acuut ziektebeeld met koorts. . SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis. multiorgaanfalen. • • 19. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI. Levy MM.Nierinsufficiëntie: zo nodig dosering aanpassen.m.Shock. koorts en erytheem.1). 2004. .143(12):611-7.31:4.Merendeel vanuit kolonisatie van huid of slijmvliezen zonder invasieve infectie. hypotensie. pacemakerdraad). • Bronbestrijding: . Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose. SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-ragers. soms petechieën/maculopapulair) met periorale bleekheid en tekenen van eRnstIge bActeRIële InfectIes 235 .1.Verwijder indien mogelijk geïnfecteerde vasculaire katheter (zie § 19. Kasteren MEE van. spiraaltje. . Pas antibiotica aan op geleide van microbiologische uitslagen. veroorzaakt door toxine van groep-A-streptokokken. enantheem. . 1999. fourniergangreen of fasciitis necroticans: consulteer chirurg. . aureus. IV. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. • Toxischeshock-achtig syndroom: . et al.2 Vormen Toxischeshock(-achtig) syndroom • Toxischeshocksyndroom: . Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). contact mensveehouderij (varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23.Shock. Maart 2007. veroorzaakt door toxine van S.o. erytheem.32:3.Denk aan geïnfecteerd vreemd lichaam als infectiebron (bv. diffuse roodheid (als zonverbrand. 1. et al. fascia. Laboratoriumonderzoek Zie § 19.v. Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken. • Clindamycine 3 dd 600 mg i. Protocol (LCI) Staphylococcus aureus-infecties. • Overweeg immunoglobulinen 0. 1999. • X-thorax. • Toxischeshocksyndroom: 2-3 dagen na menstruatie/chirurgie of geen focus voor infectie. • Bij verdenking invasieve infectie groep-A-streptokokken (myositis.4 mg/kg/d i. Ned Tijdschr Geneeskd. keelpijn. éénmalig. en benzylpenicilline 2 mln. Laatste wijziging op 10-07-2007.multiorgaanfalen (oligurie. diarree) worden voorafgegaan. diepe aspiraten). spierloge. verwardheid.v. bij verdenking S. operatiewonden.143:1452-5.v. fasciitis necroticans): consulteer met spoed een chirurg. gedurende 5 dagen of 2 g i. bij verdenking groep-A-streptokokken. • Bij toxischeshocksyndroom zijn bloedkweken zelden (< 5%) positief. • Toxischeshock-achtig syndroom: vaak extreme pijn in 1 extremiteit. Referenties • • Dissel JT van. 236 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .v. Bij groep-Astreptokokken zijn bloedkweken in 60-96% positief en diepe aspiraten tot 95%. Vaak bij gezonde jongvolwassenen. IE 6 dd i.v. aureus. nog voor zichtbare huidafwijkingen. • Clindamycine 3 dd 600 mg i. tachypneu/hypoxie). Beleid • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform sepsisprotocol.v. Kan door een griepachtig beeld (koorts. Toxischeshock-achtig syndroom door streptokokken. • Maak zo mogelijk een citogrampreparaat. spierpijn. en flucloxacilline 1 g 6 dd i. • Kweken van de vermoedelijke infectiebron (cervix. 4 Meningokokkensepsis/meningitis Zie § 19. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts met koude rillingen.-drugsgebruik.-katheter/dialyse. neurologisch onderzoek. . Men moet altijd bedacht zijn op het risico van metastatische infectie (endocarditis. mycotische aneurysmata). souffle. immuunsuppressieve therapie). 19. geïnfecteerde prothesen/artritis. • Zoek naar de potentiële infectiebron en complicaties: . i. Aanvullend onderzoek • Zie sepsisprotocol. influenza. .v. huidaandoeningen.5 Staphylococcus aureus-sepsis Algemeen S. chronische leveraandoeningen. wonden. klepinsufficiënties (endocarditis). osteomyelitis/ spondylodiscitis/spinaal epiduraal abces. chronische nier insufficiëntie. 19. aureus bacteriëmie kan met ernstige complicaties gepaard gaan. vitale parameters.X-WK/MRI bij verdenking spondylodiscitis/osteomyelitis/spinaal epiduraal abces. i. Risicofactoren: verminderde weerstand (diabetes mellitus.19.v. gewrichtspijn. ouderen.3. Laboratoriumonderzoek Zie § 19. pleura-effusie (empyeem).1.1 en 22.X-thorax: ronde infiltraten (strooihaarden). i. splinterbloedingen. verwardheid.-katheter.TTE/TEE: vegetaties.3 Acute bacteriële meningitis Zie § 22. rugpijn. eRnstIge bActeRIële InfectIes 237 .3.v. ernst van de klinische toestand (koorts. gramnegatieve bacteriën en C. aureus. albicans zijn de meest voorkomende verwekkers van kathetergerelateerde sepsis. type verwekker en de aanwezigheid van complicaties (septische trombose. contact mensveehouderij (varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23.. hypotensie. • Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose.1. SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers. aanpassen op geleide van aanvullend onderzoek. endocarditis. Behandeling van kathetergerelateerde infecties varieert af hankelijk van type verwekker en soort katheter. wanneer geplaatst. Referenties • • • Lowy FD.1). 238 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . inspectie van de insteekopening.v. Laatste wijziging op 10-07-2007.6 Kathetergerelateerde infecties Algemeen Coagulasenegatieve stafylokokken. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).7. tunnelinfectie). Bij een getunnelde of Port-A-Cath-katheter hangt verwijdering af van de ernst van de kliniek.Beleid • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform § 19. In de meeste gevallen van ongetunnelde centraalveneuze kathetergerelateerde bacteriëmie of fungemie zal de katheter moeten worden verwijderd. • Abces/empyeem voor drainage: consulteer chirurg. Anamnese/lichamelijk onderzoek Reden van katheter.1.1. Protocol (LCI) Staphylococcus aureus-infecties. hypoxie).339:520. • Start flucloxacilline 6 dd 2 g i. Laboratoriumonderzoek Zie § 19. 19. 1998.6. relatie met infusaat. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI. • Spondylodiscitis met neurologie: consulteer neuroloog. S. • Denk aan acute endocarditis: zie § 19. N Engl J Med. • Kathetergerelateerde infectie: zie § 19. orthopeed en neurochirurg. maart 2007. Staphylococcus aureus infections. zelden gecompliceerd beloop. .Wees laagdrempelig met verrichten TEE.v.Meest voorkomende oorzaak van kathetergerelateerde infecties. . • Bij noodzakelijke terugplaatsing van katheter: plaatsing op andere plek.5. endocarditis. Beleid/behandeling • Bij ongetunnelde katheter en niet ernstig ziek (geen hypotensie en/of orgaanfalen): katheter niet routinematig verwijderen (dit geldt voor infectie met coagulasenegatieve stafylokokken. Vormen • Staphylococcus aureus: . • Coagulasenegatieve stafylokokken: . . indien andere verwekkers zie onder).Aanvullend onderzoek • • • • • Eerdere bloedkweekuitslagen. • Getunnelde of Port-A-Cath-katheter: niet meteen verwijderen. de voorkeur blijft verwijdering. Bij verwijdering van katheter: tip kweken. tunnelinfecties of osteomyelitis. nieuwe katheter op een andere plaats. • Empirische antibiotica: volgens vigerend antibioticabeleid. evt. . Zie specifieke verwekkers. Sneldiagnostiek voor zover mogelijk.Zie § 19. • Denk bij mogelijk gecontamineerd infusaat aan gramnegatieve bacteriën. Minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 bloedkweek uit de lijn. . • Verwijder en kweek ongetunnelde katheter als de patiënt ernstig ziek is of bij pussende insteekopening.Ongecompliceerde katheterinfectie: start flucloxacilline 6 dd 1 g i.Overweeg verwijdering ongetunnelde katheter.Als het noodzakelijk is de getunnelde of Port-A-Cath-katheter te behouden en sprake is van een ongecompliceerde infectie met negatieve TEE. • Getunnelde of Port-A-Cath-katheter verwijderen als sprake is van septische trombose.Vaak alleen koorts of inflammatie bij insteekopening. . kan men systemische antibiotica proberen. Bij relatie met infusie: kweek infusaat. eerst documenteren dat deze geïnfecteerd is en dat het de bron van de bacteriëmie is.Verwijder altijd (on)getunnelde katheter zo spoedig mogelijk. eRnstIge bActeRIële InfectIes 239 . • Gramnegatieve bacteriën: .v. . . (C. bij neutropenie.. . i.Start fluconazol: eerste gift 800 mg i.v. . voriconazol. aureus (zie § 18.Empirische therapie behoort P. itraconazol.Bij langdurig gebruik van fluconazol of ongevoelige Candida-spp.v. 2001. krusei) is caspofungine eerste gift 70 mg i. Ned Tijdschr Geneeskd.Bij normale gastheerweerstand en geen kunstmateriaal kan na verwijderen van een ongetunnelde lijn antibiotica achterwege blijven. i. Nieuwe ontwikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol. et al.Vaak geassocieerd met gecontamineerd infusaat en immuungecompromitteerde patiënt met getunnelde katheter/Port-A-Cath.Antifungale therapie is nodig in alle gevallen. et al. Wout JW van ’t.v.v.7 Endocarditis Algemeen Bij infectieuze endocarditis wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een subacuut beloop en tussen een natieve hartklep en een kunstklep. waarna 50 mg 1 dd i.Verwijder (on)getunnelde katheter. Clin Infect Dis. • Candida-spp.Verwijder (o)ngetunnelde katheter /Port-A-Cath.Getunnelde katheter/Port-A-Cath kan soms worden behouden als sprake is van een ongecompliceerde infectie: start vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd.n.Bij behoud ongetunnelde katheter: start vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd.32:1249-72. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. i.v.5) is geïnfecteerd. gaat vaak gepaard met metastatische infectiehaarden en betreft over het algemeen een natieve klep die met S. Een acute endocarditis is fulminant. - Referenties • • Mermel AL. caspofungine. hierna 400 mg 1 dd i. .v. . 19. geen beletsel voor (langzamer) continueren van toediening. .: . 240 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . aeruginosa te dekken. m.Cave: red man-syndroom bij snel toedienen vancomycine (zeldzaam).148:1679-84. alle andere gevallen behandelen met vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd. een goed alternatief is. . 2004. K. indien negatief en sterke verdenking ook TEE. bij kunstklep TEE. • X-thorax. en gentamicine 1 dd 3 mg/kg. Janeway-laesies. bloedgas met lactaat.-drugsgebruik: flucloxacilline 6 dd 2 g i. waarbij het beloop indolent is en metastatische abcessen zeldzaam zijn.v. leverenzymen. • ECG. Laboratoriumonderzoek BSE. souffle. Ca. glucose. Beleid/behandeling • Acute endocarditis: onmiddellijke behandeling geïndiceerd.-drugsgebruik.Kunstklep: vancomycine 2 dd 15 mg/kg (max. CRP. leukocyten en differentiatie. altijd voordat antibiotica wordt gestart. . Aanvullend onderzoek • 3 bloedkweken.Kunstklepimplantatie < 2-3 maanden beschouwen als vroege infectie.Natieve klep. kunstklep (recent?). • Aandachtspunten: . • Subacute endocarditis: in de meeste gevallen kan op resultaten van de bloedkweken worden gewacht. acuut begin en fulminant beloop of i. Osler-noduli. klepafwijkingen. i. .Natieve klep. • Bij natieve klep: TTE. IE en gentamicine 1 dd 3 mg/kg. subacuut.Subacute endocarditis ontstaat meestal op een al beschadigde hartklep door vergroenende streptokokken.Beleid aanpassen op geleide van kweek. 1 g) en gentamicine 1 dd 3mg/kg. eRnstIge bActeRIële InfectIes 241 . subacuut begin en langdurig beloop: benzylpenicilline 6 dd 2 mln.v. creatinine. trombocyten. Anamnese/lichamelijk onderzoek Acuut vs.v. 2-3 maanden na transplantatie zijn de verwekkers nagenoeg hetzelfde als bij een natieve klep. • Empirische antibioticakeuze: . Deze wordt vaak veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken. . splinterbloedinkjes. Hb. bij voorkeur met tussenpozen van 15 min. Na. • Drainage galwegen en opheffen evt. galstenen. of Pseudomonas aeruginosa. koude rillingen. geelzucht.8 Cholangiosepsis Algemeen Sepsis uit de galwegen meestal bij cholangitis met galwegobstructie (steenlijden. C. evt.). 2005. Laboratoriumonderzoek Bloedkweken. complicatie ERCP etc. pijnlijke lever. Anamnese/lichamelijk onderzoek Hoge koorts.147:2417-21.- Bij endocarditis met hartfalen: evalueren voor operatie met cardioloog en cardiochirurg. Ned Tijdschr Geneeskd. Circulation. 242 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . VII. verstopte endoprothese. Beleid/behandeling • Behandel sepsissyndroom (zie § 19. Referenties • Baddour LM. verder gericht op sepsis. Infective endocarditis. fragilis. • 19. Indien drainage plaatsvindt drainvocht kweken. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. Meest voorkomende verwekkers zijn gramnegatieve staven als E. zelden anaeroben (B. koliekpijn. galwegobstructie.111:E394-434. Septische verschijnselen.1). • Antibiotica volgens vigerend beleid. Diagnosis. Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Aanvullend onderzoek • Echografie galwegen (dilatatie. et al. antimicrobial therapy. coli en Klebsiella. et al. 2003. leverabces (kweek en cito gram). Bloedkweken in 50% positief. • Zo spoeding mogelijk ERCP en papillotomie bij galwegobstructie (kweek en cito Gram van gal/pus). SWABrichtlijnen voor antimicrobiële therapie bij volwassen patiënten met infectieuze endocarditis. Verhagen DWM. perfringens). and management of complications. leverabces?). • Punctie van evt. Cave: leverabces. soms na instrumentatie Enterococcus-spp. gewichtsverlies. • Amoebenserologie heeft 99% sensitiviteit (kan bij sommige laboratoria < 24 uur. evt. BSE. Laboratoriumonderzoek Leverenzymen. Bacterial and parasitic cholangitis. 1998.Referenties • • • Bornman PC. bij 50% hepatomegalie en pijn rechts boven in de buik. pleurawrijven. Gramnegatieve verwekkers (E. Klebsiella. Carpenter HA. enkele dagen drain in situ laten. et al.10:406-14. amoebenserologie. eRnstIge bActeRIële InfectIes 243 . wanddikte. lokalisatie. evt. evt.73 (5):473-8. tevens relatief vaak anaeroben (tot 50%). Antimicrobial treatment of intra-abdominal infections. 2003. koude rillingen. leukocyten en bloedkweken. pijn in rechterthoraxhelft/-schouder. Proteus) of polymicrobieel meest frequent. • Bij pyogeenabces altijd punctie (kweek en cito gram) om verwekker vast te stellen. malaise. CT-scan (grootte. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts. Beleid/behandeling • Bij pyogeenabces: .9 Leverabcessen Algemeen Solitaire of multipele leverabcessen door opstijgende infectie vanuit galwegen of sytemische infectie of van cryptogene origine (tot 15%). Management of cholangitis. contacteer expertcentrum tropenziekten). J Hepatobiliary Pancreat Surg. Aanvullend onderzoek • Echografie lever. kalk).16:47-60. Hb. soms rugpijn. coli. Hoesten bij koepelabces. Soms hoogstand diafragma. Elsakr R. Mayo Clin Proc. Amoebenabces wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica en kan jaren na tropenverblijf nog optreden. Röntgenonderzoek thorax. 1998. nachtzweten.Bij abcessen > 5 cm punctie tevens ter drainage abcesholte. 19. Dig Dis. CRP. et al. Bij diabeten worden er naast E.v. noodzakelijk: metronidazol 3 dd 750 mg gedurende 7-10 dagen. Hoffner RJ. 2001.75:99. 244 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Amebiasis. E. Pyogenic liver abscess. Klebsiella pneumoniae en Enterococcus-spp. et al. BMJ. veel voor. Ann Emerg Med.Behandeling altijd gevolgd door contactamoebicidemiddel clioquinol (3 dd 250 mg gedurende 10 dagen) of paromomycine (3 dd 10 mg/kg gedurende 7 dagen). palpatie prostaat.348:1565. stafylokokken. 19.361:1025-34. Medicine. coli vaker andere micro-organismen gevonden. et al. overweeg na 2 weken switch naar oraal (keuze volgens vigerend beleid). mictieklachten. management and outcome. • Bij amoebenabces: . nierstenen.Weefselamoebicidemiddel (tinidazol 1 dd 2 g gedurende 5 dagen) of indien i. 1996.6 weken antibiotica i. Daarnaast komen Proteus mirabilis. . Bij een langdurige verblijfskatheter komen tevens Serratia. . et al. Amoebiasis.34:351. eerdere ingrepen en/of infecties).o. maar deze hebben vergelijkbare resistentiepercentages. Krige JEJ. and biliary system: Liver abscesses and hydatid disease. coli is in het merendeel van de gevallen de verwekker. New Engl J Med. Common presentations of amebic liver abscess.v.10 Urineweginfectie met systemische symptomen Algemeen Bij eerste presentatie is het vaak niet mogelijk urosepsis van pyelonefritis te onderscheiden. daarom spreekt men van urineweginfectie met systemische symptomen. blaasdemping. Stanley SL.322:537-40. Changes in etiology. - Referenties • • • • • Hague R. pancreas. et al. recent antibioticagebruik. punctie en aspiratie i.m. Contactamoebicides alleen op artsenverklaring verkrijgbaar. 2003. Lancet.Overweeg chirurgie als antibiotica en drainage niet succesvol zijn. kolieken.. 2003. Seeto RK. 1999. Acinetobacter en gisten voor. ABC of diseases of liver. slagpijn nierloge.Evt. Bij mannen valt hieronder ook de acute bacteriële prostatitis. Anamnese/lichamelijk onderzoek Voorgeschiedenis nieren/urinewegen (cystenieren. . aanwezigheid katheter. tropenarts. acinetobacter. Cave: nitriettest negatief bij enterokok. Proteus) of proteïnurie.Empirisch therapie bij langdurige verblijfskatheter: voeg aan β-lactamantibiotica een fluorochinolon of aminoglycoside toe. later overgaan op antibiotica met betere penetratie in de prostaat (ciprofloxacine. verzakking bij vrouwen. . of amoxicilline en aminoglycoside). sediment. obstructie: drainage en consult uroloog: . cystenieren of nefrolithiasis? Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb.v. • Urine: glucose.v. 2e of 3e graads cefalosporine. atrofische vaginitis. Beleid/behandeling • Intensieve monitoring en volumebehandeling conform § 19. • Aandachtspunten: . CRP. • Residu na mictiebepaling bij recidiverende urineweginfecties. leukocytenesterasetest kan negatief zijn bij alkalische urine (bv.Bij verdenking geïnfecteerde cyste bij congenitale cystenieren: overweeg een fluorochinolon of een continue infuus met β-lactamantibiotica. echter wanneer de patiënt geen urine kan produceren moet niet met het toedienen van antibiotica worden gewacht.g.v.I. glucose. . • Empirische antibiotica volgens vigerend beleid (meestal i. residu na mictie (prostaatvergroting bij mannen. eRnstIge bActeRIële InfectIes 245 .Bij recidiverend karakter: diabetes.Urineretentie: geef blaaskatheter (prostaatprobleem?). Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken afnemen voor toediening van antibiotica. cotrimoxazol). stafylokok.g. • I. • Urinekweek en cito gram (ter differentiatie grampositieve kokken in ketens > enterokok of gramnegatieven) afnemen voor toediening antibiotica. • Echo nieren en blaas (bij verdenking obstructie of pyelonefritis).Hydronefrose: drainage door uroloog/radioloog. .Bij mannen kan een acute bacteriële prostatitis empirisch hetzelfde worden behandeld. neurogene blaas). . leukocyten en differentiatie. zelfkatheterisatie. urosepsis bij blaaskatheter: katheter verwisselen.1. elektrolyten en nierfunctie. enterokokken en Corynebacteria. De meest voorkomende verwekkers (bij adequate SDD) zijn grampositieve micro-organismen (60-70%). Hematologische patiënten hebben meestal SDD. al gestarte antibiotica. streptokokken. Mucositis en i. • Bij een i. Soms gisten (Candida). nierfunctie.5 x 109/l.-of Port-A-Cath-katheter zijn sterk predisponerende factoren. tekenen van mucositis. dosering/medicatie. E. BAL. trombocyten. SDD/infectieprofylaxe (indien mogelijk microbiologische status achterhalen) en medicatie (chemotherapie: wanneer. et al. • Urine: sediment. Klebsiella spp.. Ned Tijdschr Geneeskd. risicoprofiel patiënt. ziekenhuisopname. 246 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . SWABrichtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties. absoluut aantal neutrocyten). evt. Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. 2006. duur en hoogte van de temperatuurverhoging. glucose. leukocyten en differentiatie (evt. • Sputumkweek met cito grampreparaat.150:2370-6.v. • Urinekweek. 19. CRP. nefrotoxische medicatie). • X-thorax.Referentie • Geerlings SE. hypotensie. elektrolyten. zoals Pseudomonas spp.v. Aanvullend onderzoek • 2 bloedkweken voor afname antibiotica. of gramnegatieve bacteriën. coli.. aanwezigheid van katheter. leverproeven. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. schimmels (Aspergillus). stafylokokken./Port-A-Cath-katheter: altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter en kweek indien mogelijk de insteekopening. opportunisten. oncologische patiënten hebben meestal geen infectieprofylaxe. X. Anamnese/lichamelijk onderzoek Duur en ernst van de neutropenie.11 Sepsis en neutropenie Algemeen Sepsis bij hematologische/oncologische patiënten met leukopenie < 1 x 109/l en/of neutropenie < 0. hypoxie. .In alle gevallen is deze gericht op gramnegatieve flora d. 19.6% 13. Referenties • • Hughes WT. .v.of ziekenhuis) en tussen patiënten met en zonder afweerstoornis.12).0% 17.Bij kolonisatie Enterobacteriaceae aminoglycoside toevoegen. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. carbapenem of piperacilline-tazobactam en aminoglycoside.0% Ernst licht licht matig ernstig ernstig ernstig Aantal kerncriteria geen 1 2 3 4 5 eRnstIge bActeRIële InfectIes 247 .12 ambu-65-score Score 0 1 2 3 4 5 30-daagse sterfte 0. tabel 19.1.m. 1999.Beleid/behandeling • Intensieve monitoring en volumebehandeling volgens § 19. 2002. Clin Infect Dis. Kasteren MEE. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. . acute verwardheid. IV. et al.34(6):730-51. • Empirische antibiotica volgens vigerend antibioticabeleid: .7% 3. SBP ≤ 90 of DBP ≤ 60 mmHg en leeftijd ≥ 65 (AMBU 65-criteria.0% 41. et al.12 Pneumonie Algemeen Maak onderscheid tussen CAP en HAP (minstens 72 uur in verpleeg. 3e of 4e generatiecefalosporine. zie tabel 19.5% 57.Schema aanpassen op geleide van kweken of bekende microbiële status.Bij kathetergerelateerde infectie glycopeptide toevoegen. Lichamelijk onderzoek Cave: symptomen wijzend op ernstig ziek zijn: AF ≥ 30 bpm.143(12):611-7. Swabrichtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met sepsis. • Symptomen bij initiële presentatie zijn geen betrouwbare voorspellers van verwekker! • Denk aan aspiratiepneumonie bij braken en slik. Enterobacteriaceae en S. Beleid/behandeling • Keuze van initiële behandeling dient af te hangen van de ernst. De laatste is ingewikkelder maar niet accurater. aspect? Gramkleuring en kweek van sputum en (evt.12. pneumoniae. • Antibiotica gericht op vermoedelijke verwekker (zie verder). Na. creatinine. Coxiella..of bewustzijnsstoornissen.) pleuravocht. • Maak voor het bepalen van de ernst gebruik van de AMBU-65. pneumoniae de belangrijkste veroorzakers van CAP. Kerncriteria 248 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Overweeg BAL bij niet opknappen of verdenking opportunistische infectie. Echter slechts beperkte rol in klinische besluitvorming en antibiotische keuze. CRP en bloedgasanalyse. Aanvullend onderzoek X-thorax: infiltraat.1 Community-acquired pneumonie Verwekkers • In het algemeen zijn S. leukocyten en differentiatie. Legionella spp. Legionella en respiratoire virussen.Laboratoriumonderzoek Bloed: Hb. • PCR en/of serologisch onderzoek op Mycoplasma. Bloedkweken. 19. • Bij patiënten opgenomen op de ICU met een ernstige CAP zijn S.(tabel 19. • Pneumokokkenantigentest in urine: sensitiviteit en specificiteit bedraagt resp. aureus de belangrijkste verwekkers. K. pneumoniae. H. ureum.12) of PSI-score. influenzae en M. Bij matige en ernstige pneumonie of risicocontact legionellasneltest in urine (zie verder). • • • • Beleid/behandeling • Eerste opvang: zie hoofdstuk 2 en 5. 74% en 94%. Chlamydia. met aminoglycoside 1 dd i. of ceftriaxon 1 dd 2000 mg i./cefotaxim 4 dd 1000 mg i.12.• • • • • • • • AMBU-65-score: AF ≥ 30 bpm. Beleid/behandeling • 3e generatie cefalosporine zoals ceftriaxon 1 dd 2000 mg i. In het geval van aspiratie vervang β-lactam door amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i.: penicilline en ciprofloxacine. vervolgens 1 dd 100 mg. Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp. (of cefotaxim 4 dd 1000 mg i.. Lichte CAP (score 0-1): amoxicilline 3-4 dd 500-750 mg p. en clindamycine 3 dd 600 mg i. of moxifloxacine 1 dd 400 mg i. Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza penicilline vervangen door β-lactam met activiteit tegen S.v. Matig ernstige CAP (score 2): indien legionellasneltest negatief en geen risicofactoren aanwezig voor Legionella (zie verder): penicilline 4 dd 1 miljoen EH i.v.. Bij reizigers uit gebieden met frequent voorkomen van penicillineresistente S.v. • Bij aspiratie naast (an)aërobe keelflora ook gramnegatieven en S. Ernstige CAP (score 3-5) of opname ICU: indien legionellasneltest negatief: keuze uit ceftriaxon 1 dd 2000 mg i. Bij bekende kolonisatie met Pseudomonas spp. acute verwardheid.v. eRnstIge bActeRIële InfectIes 249 .) met erytromycine 4 dd 500-1000 mg i.. of penicilline 6 dd 1 miljoen EH i. of doxycycline dag 1 200 mg p.v.2 Hospital-acquired pneumonie Verwekkers • Veelal gramnegatieven: Enterobacteriaceae.v.o.v. indien na 48 uur geen verbetering onder amoxicilline switch dan naar bv. met ciprofloxacine 2 dd 400 mg i. aeruginosa. pneumoniae penicilline verhogen naar 6 dd 2 miljoen EH i. ceftazidim 3 dd 1000 mg i. Antibiotica bijstellen op geleide van kweek en lokale richtlijnen. evt.3). bij voorkeur < 3 dagen. • Legionella via besmet leidingwater (zie § 19. P.o.v. bij allergie 2e of 3e generatie cefalosporine of moxifloxacine.. of cefotaxim 4 dd 1000 mg i. of amoxicilline 4 dd 1000 mg i. aureus.v. SBP ≤ 90 mmHg of DBP ≤ 60 mmHg.v.v. 19.v. aureus.12.v.v. ureum > 7 mmol/l en leeftijd ≥ 65 jaar..v.v. azitromycine 1 dd 500 mg of doxycycline.v. 3 Legionellapneumonie Algemeen Een acute pneumonie door Legionella pneumophila. • Serologie. Risicofactor? Laboratorium-/aanvullend onderzoek • X-thorax: vaak eerste dagen weinig afwijkingen hierna allerlei beelden mogelijk.o. bad. malaise. hoesten en buikklachten. Referenties • • www. gedurende 2 weken of volgens lokaal vigerend beleid. Anamnese Na een incubatietijd van 2-10 dagen verwardheid.nvalt. airco etc. een gramnegatieve bacterie die voorkomt in water < 60°C (douche. Klachten niet specifiek. www. 19. Sensitiviteit 50% 80-90% 40-60% 70% Specificiteit > 90% 100% > 95% 99% Directe immunofluorescentie sputum Kweek Serologie (4 x stijging of titer > 1:128) Urinesneltest Beleid/behandeling • Moxifloxacine 1 dd 400 mg of levofloxacine 2 dd 500 mg i. of clindamycine 3 dd 600 mg i. • Antibiotica bijstellen op geleide van kweek. koorts.n.12. therapiefalen β-lactamantibiotica en immunosuppressie. • Legionella-urinesneltest: m.swab. actuele legionella-uitbraak. gevoelig voor L. 250 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Risicofactoren zijn: recent verblijf in het buitenland.v./p.).v. spierpijn.• Bij aspiratie metronidazol 3 dd 500 mg i. • Aangifteplicht bij GGD. toevoegen aan 3e generatie cefalosporine. hoofdpijn. pneumophila serotype 1.nl (professional/richtlijnen 2005).nl (richtlijnen 2005).v. • Onderzoek sputum. bron? • Pleurapunctie (evt. S.pleuravocht eiwit/plasma-eiwitratio > 0. Een ongecompliceerde PPE wordt uitsluitend met antibiotica behandeld. • Bij onvoldoende respons: chirurgische interventie. LDH.en CT-thorax: hoeveelheid en lokettering van pleuravocht. tevens materiaal voor gramkleuring en kweek. longabces of bronchiëctasieën.12). Referentie • www.9%. gramnegatieve darmbacteriën en anaeroben.pleuravocht LDH > 2/3 bovengrens van de normale plasmaconcentratie. • Als 1 van de volgende 3 criteria aanwezig is. Een pH ≤ 7.19. • Bij helder pleuravocht. echogeleid) met bepaling van leukocyten. een negatieve gramkleuring én een pH > 7.nl (richtlijnen 2006). • Bij loketvorming: fibrinolytica sterk overwegen. pneumoniae. Laboratorium-/aanvullend onderzoek • X. eRnstIge bActeRIële InfectIes 251 . dan is sprake van een transsudaat: .5. tenzij grote hoeveelheden. Een gecompliceerde PPE gaat gepaard met loketvorming.2 geen drainage. .6. aureus.13 Parapneumonische effusie en pleura-empyeem Algemeen Een PPE wordt gedefinieerd als elke pleurale effusie geassocieerd met een pneumonie. De meest frequente verwekkers van pleurale infecties zijn S. zijn alle 3 afwezig. al dan niet met ophoping van pus (empyeem) en dient te worden gedraineerd.2 van het pleuravocht voorspelt een gecompliceerd beloop. Beleid/behandeling • Antibiotica op geleide van meest frequente verwekker/kweek (zie § 19. Het betreft een exsudaat. • Consult longarts.2 dan drainage met dikke drain (≥ 20 French) en spoelen met NaCl 0.pleuravocht LDH/plasma-LDH-ratio > 0. • Bij purulent pleuravocht en/of een positieve gramkleuring/kweek en/of pH ≤ 7. eiwit en glucose. .nvalt. pH. is sprake van een exsudaat. rifampicine 450 mg/dag bij gewicht < 50 kg. immunosuppressiva.isoniazide 5 mg/kg/dag (max. 1600 mg/dag). Mantoux. • Start met combinatie van 4 middelen (intensieve fase): .14 Tuberculose Algemeen Een infectie met Mycobacterium tuberculosis of bovis. . drugsverslaving. alcoholisten. Anamnese Contact met personen met open TBC (familie. diabetes. school)? Risicofactoren: afweerstoornis. dakloos of af komstig uit hoog prevalente gebieden voor TBC en/of hiv. BAL. .a. pyridoxine 20 mg/dag niet standaard. sportvereniging. alcohol. 252 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Ochtendsputum (3 x) voor Ziehl Neelsen-kleuring. Laboratorium-/aanvullend onderzoek (long-TBC) • • • • • • X-thorax. • Bij uitgebreide ziekte en aanwezigheid van resistentie altijd overleg met internist-infectioloog. (productief) hoesten en dyspneu. Klachten van koorts. Hiv-test. ondervoeding. geen plaats voor interferonassay in de acute fase. kan bij ernstige immuunsuppressie volledig normaal zijn! Microbiologische bevestiging van actieve TBC is essentieel. lymfeklieren of buik. • Controleer voor start en hierna maandelijks leverchemie. meestal in longen. nachtzweten. hiv. verwaarlozing. hierboven 600 mg/dag. afvallen. nierinsufficiëntie en ouderen. Beleid/behandeling • Respiratoire isolatie! • Aangifteplicht bij GGD. zoals bij o. medisch microbioloog of longarts.ethambutol 25-30 mg/kg/dag (max. 2000 mg/dag). 300 mg/dag). PCR en kweek. zeker bij verhoogd risico op toxiciteit. . • Na gebleken gevoeligheid en sputumconversie (van Ziehl Neelsen-positief naar Ziehl Neelsen-negatief) na 2 maanden in principe versmallen naar isoniazide en rifampicine gedurende 4 maanden (vervolgfase).19. onderliggend leverlijden. wel bij zwangeren. comedicatie en uitgebreide ziekte.pyrazinamide 15-20 mg/kg/dag (max. 19.9.swab.15 Acute bacteriële artritis Zie § 23.nl.nvalt. eRnstIge bActeRIële InfectIes 253 . www.nl (doorklikken naar richtlijnen 2005).Referenties • • www. . influenza.ecdc. 20. Overweeg altijd: malaria (vaak uitsluiten). niet dodelijk en vaak (virale aandoening) is er geen oorzakelijke behandeling. • www.1 Koorts uit de tropen Algemeen Meest voorkomend zijn dengue en malaria.org (Infectious Diseases Society of America).fevertravel.who.gov (Centers for Disease Control and Prevention).htm (management of severe malaria.cdc. • www.nl (Werkgroep Infectie Preventie). inflammatory bowel disease).idsociety. • www. maligniteit. cytomegalovirus.nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid).infectieziekten.utdol. • www.20.com (fever in the returning traveler). Acute tropische geneeskunde Websites • www. Acute tRopIsche geneeskunde 255 . • www. epstein-barrvirus.ch (Practice Guidelines for Evaluation of Fever in returning Travelers or Migrants).nl/cib (Centrum voor Infectieziektenbestrijding).com (Gideon Informatics). mazelen.int (European Centre for Disease Prevention and Control). effectieve behandeling is voorhanden.wip. Cave: kenmerken van hemorragische diathese. • www. Altijd oorzaken van koorts die geen verband houden met het tropenbezoek overwegen (SOA. Virale hemorragische koortsen zijn een groot gezondheidsrisico en kunnen niet worden behandeld (wel ‘supportive care’).info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten). • www. Deze ziektes kunnen op korte termijn complicaties geven. Andere oorzaken van koorts in/uit de tropen zijn minder acuut. • www. • www. SARS.gideononline. WHO-handboek 2000).swab. Bij bedreiging van de volksgezondheid (bv. hemorragische koortsen) volg de isolatierichtlijnen. • www.rivm.int/malaria/docs/hbsm_toc.eu. buiktyfus en amoebenabces van de lever. auto-immuunziekten. n. Evt. malariaprofylaxe. zo nodig in gespecialiseerd ziekenhuis.a. Patiënten af komstig uit endemisch gebied of die eerder malaria hebben doorgemaakt kunnen relatief symptoomarm zijn. misselijkheid. Spira AM. Ga na of isolatie noodzakelijk is. vaccinatie. Ook bij ontbreken diagnose vervolgafspraak bij infectioloog (of internist). Practice guidelines for evaluation of fever in returning travelers and migrants. • P. gebruik medicijnen. J Travel Med. potentieel ernstige.2 Vormen Malaria • P. hoesten.361:1459-69. Lancet. Assessment of travelers who return home ill. 2003. Behandeling afhankelijk van diagnose. Anamnese Koorts al dan niet met koude rilling. trombocyten. malariae: malaria quartana. internetdatabases (bv. vaak hoofd-. dikke druppel (als patiënt in endemisch gebied malaria is geweest). braken. 20. falciparum: malaria tropica. Laboratoriumonderzoek BSE. watercontact. niet dodelijke malaria. 256 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . hoe lang. andere personen in omgeving/reisgezelschap ziek? Lichamelijk onderzoek Volledig. Hb. leukocyten en differentiatie. creatinine. GIDEON).v. wanneer (incubatietijd). dodelijke malaria. ‘goedaardige’. evt. serologisch onderzoek naar rickettsiosen/leptospirosen. • P. ‘goedaardige’.Anamnese Waar was patiënt. seksuele anamnese). et al. 2003. ASAT. m. met extra aandacht voor m. Referenties • • D`Acremont. huid.b. vivax en ovale: malaria tertiana. wat deed patiënt (o. lymfeklieren. niet dodelijke malaria.en gewrichtspijn. Beleid Bedenk wat het meest waarschijnlijk is. diarree. spier. Overleg laagdrempelig met infectioloog/tropenarts. griepachtig beeld. AF. lever en milt.10(S2):25-51. o. tekenen van anemie. • Ernstig: parasitemie > 5% óf < 5%.m. Beleid/behandeling • Volgens vigerend beleid en altijd i. verwardheid/bewustzijnsdaling. trombocyten.-behandeling). glucose. bilirubine. 20.2. leverenzymen. 14 dagen (Zuidoost-Azie: 1 dd 22..: • P.Lichamelijk onderzoek Cave: petechiën.v. • P.2. • Matig ernstig: parasitemie 2-5%. Noord-Afrika. falciparum het percentage parasieten.2. Laboratoriumonderzoek • Dikke druppelpreparaat: uitslag dient te vermelden welk soort en bij P. ovale. falciparum: afhankelijk van ernst.5 mg. Hb. deskundige. Bij negatieve bevinding. Nabije. zie § 20. lactaat. Beleid/behandeling Volgens vigerend beleid.o.Midden-Amerika/Caribisch gebied.1. in 3 dagen: dag 1 10 mg/kg. dag 2 10 mg/kg. met schizonten. 12-24 uur. creatinine.1 Vormen Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) • Niet ernstig: parasitemie < 2%. bv. leukocyten. K. • Na acute fase overleg met deskundige voor verdere behandeling/controle. urineonderzoek (voor zover niet al gedaan). geen alternatieve diagnose en nog steeds malaria als mogelijke diagnose: onderzoek herhalen na bv. gezien de vele mogelijke complicaties. • Verder Na. P. 800 mg. stolling. 21 dagen). 800 mg en dag 3 5 mg/kg. geen schizonten. • Niet ernstig: .o. P.en MiddenOosten: chloroquine (Plaquenil®) 25 mg/kg p. Acute tRopIsche geneeskunde 257 . bloedgasanalyse. na 48 uur 5 mg/kg) en afspraak polikliniek Tropische Geneeskunde voor primaquinenabehandeling: primaquine base 1 dd 15 mg p. malariae: chloroquinekuur 25 mg/kg in 3 dagen (10 mg/ kg. ureum. na 24 uur 10 mg/kg. of elke parasitemie met één van de symptomen/tekenen uit tabel 20. • Opname-indicaties zijn braken of parasitemie > 2% (i. max. max.1. geen schizonten. vivax. o. BMJ.v. 31-40 kg: 3 tabletten 1 dd p. 2004. The treatment of malaria... in 4 uur. 258 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . • Kind < 6 jaar met P.org/visitor. 3 dagen.daarna kinine hydrochloride 20 mg/kg/24 uur.o. Kager PA (ed). 3 dagen.321:154. per 24 uur (max. falciparum-infectie uit Afrika: . N Engl J Med.medal. en Zuid-Amerika: atovaquon en proguanil.2. aansluitend 30 mg/kg/24 uur (max. White NJ. prevention in travellers.335:800. oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max.v. 11-20 kg: 1 tablet 1 dd p. 1800 mg). Amsterdam: AMC.. 21-30 kg: 2 tabletten 1 dd p.v. Behandeling Importziekten.o. 1996. 3 dagen. • Ernstig: opname! Kinine hydrochloride i.1 creatinine > 265 μmol/l > 5 mmol/l < 15 mmol/l > 50 μmol/l > 3 x uln Symptoom/teken cerebrale malaria convulsies circulatoire collaps of hypotensie hypoglykemie ernstige anemie nierinsufficiëntie veneus lactaat bicarbonaat bilirubine AlAt longoedeem/ARds/icterus/macroscopische hemoglobinurie Afwezige corneareflexen. Afrika. 3 dagen.2 mmol/l hb < 3. ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië. tablet à 250 mg atovaquon en 100 mg proguanil: > 40 kg: 4 tabletten 1 dd p.tabel 20... 1800 mg).o. Malaria. .oplaaddosis 15 mg/kg kinine hydrochloride i. 2000. - Referenties • • • Croft A.1 ernst van malariaparasitemie Waarden ≤ 2 blantyre coma scale* > 1 binnen 24 uur < 50 mmhg < 2. zonder oplaaddosis kinine hydrochloride 30 mg/kg i. ophistotonus of decorticale rigiditeit * www. 1800 mg). • Matig ernstig: opname! Parenterale kinine. Evt. soms zelfs obstipatie.3 Buiktyfus Algemeen Salmonella typhi of soms S.9. Verhoogde gevoeligheid bij hiv of gebruik protonpompremmers. N Engl J Med. en ‘vlektyfus’. Typhoid fever. Laboratoriumonderzoek Leukocyten en differentiatie. Acute tRopIsche geneeskunde 259 . vaak geleidelijk oplopend en na 5-7 dagen continu gedurende 2-3 weken. het Engelstalige ‘typhus’ of ‘spotted fever’ betreffen rickettsiosen. Gesluierd bewustzijn (typhos (Grieks) = mist. nevel).20. Referentie • Parry CM. 2002. feceskweek. CRP. B of C. Diarree is meestal afwezig. bv. et al. Symptomen Koorts. trombocyten. urinekweek. • Bij sterke verdenking direct beginnen met behandeling na afname kweken. bij verdenking resistentie: ceftriaxon 1 dd 2 g i. later roseolae en splenomegalie. Cave: spraakverwarring: ‘typhoid fever’ of ‘enteric fever’ is buiktyfus/salmonellose.v. 20.347:1770. Lichamelijk onderzoek Klassiek: (relatieve) bradycardie en hoofdpijn. Incubatietijd: 5-21 (gemiddeld 10-14) dagen.4 Amoebenabces Zie § 19. paratyphi A. soms acuut met koude rillingen. bloedkweken. ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen. Beleid/behandeling • Quinolon. algemene malaise. petechiën. shock en encefalopathie.en keelpijn.20. Centraal-Azië. Hiertoe behoren o. braken en diarree. Deze zakken dienen in de patiëntenruimte te worden bewaard. shock en bloedingen. ebolakoorts. Patiënten zijn besmettelijk tijdens de klinische ziektefase.b. Deze verschijnselen komen meestal later (tweede ziekteweek) tot uiting.nl). • Raadpleeg de WIP-richlijn Hygienische maatregelen bij virale hemorragische koortsen voor algemene adviezen (www. een gesloten afnamesysteem. hoofd. diarree.v.5 Verdenking virale hemorragische koorts Algemeen Virale hemorragische koorts is een verzamelnaam voor een aantal virale infecties die als gemeenschappelijk kenmerk het optreden van bloedingen hebben.wip. totdat afvoerinstructies worden gegeven. en delen van China en Rusland. • De aanwezigheid van (of verdenking op) virale hemorragische koorts in het ziekenhuis wordt volgens de ter plaatse geldende procedure aan alle betrokkenen binnen de organisatie meegedeeld. De kans op overdracht is het grootst als de patiënt verschijnselen heeft van braken. • Afval en linnengoed moeten in aparte plastic zakken worden gedaan. • Specifieker: spontane bloedingen. het Midden-Oosten. • Het afnemen van bloed mag alleen geschieden m. excreta en secreta van geïnfecteerde personen. longontsteking. de laatste zowel in Afrika. Overdracht binnen de gezondheidszorg is mogelijk door contact met bloed. Anamnese/lichamelijk onderzoek • Aspecifiek: koorts. marburgkoorts en ‘Crimean-Congo fever’.en spierpijn. De eerste 3 komen voor in Afrika. Indië. Beleid • Bij het constateren van (of verdenking op) virale hemorragische koorts dient onmiddellijk strikte isolatie te worden ingesteld. 260 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . lassakoorts.a. geelzucht. gewrichts. • De arts-microbioloog én de verantwoordelijke voor de ziekenhuishygiëne moeten direct worden ingelicht. • Van de desbetreffende patiënt mogen geen materialen (meer) met de buizenpost worden verzonden. Anamnese/lichamelijk onderzoek Koorts > 38°C.o. Verzend SARS-verdacht patiëntenmateriaal (o. neusspoelsel. dyspneu en soms diarree.rivm.m. endoscopen of andere interventies waarbij de hulpverlener in direct contact kan komen met geïnfecteerde lichaamsvochten. Beleid • Strikte isolatie dient direct te worden ingesteld (zie ook WIP-richtlijn ‘Isolatierichtlijnen’ en het onderdeel ‘Oogbescherming’ uit de WIP-richtlijn ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’. serologie (immunofluorescentie) op acuut en convalescent serum en virale kweek op nasofarynxwat. serummonster en feces) steeds i.146(46):2183-8. Er is geen bewijs voor besmettelijkheid voordat er symptomen zijn.• Zie de richtlijnen van het Centrum voor Infectieziektenbestrijding voor adviezen over de afzonderlijke virale infecties (www.6 Verdenking severe acute respiratory syndrome Algemeen De verwekker van SARS is een in 2003 ontdekt humaan coronavirus. spierpijn. De gemiddelde incubatietijd is 5 dagen. uitzuigapparatuur. Acute tRopIsche geneeskunde 261 .1. hoofdpijn.a. nasofarynxwat in virusverzendmedium. 2002. Typisch is het afwezig zijn van keelpijn of neusverkoudheid. et al. SARS-specifieke diagnostiek: RT-PCR op nasofarynxwat. variërend van 2-10 dagen. de dienstdoende viroloog van het Erasmus MC te Rotterdam (binnen kantooruren via 010-4633431 en buiten kantooruren via 010-4639222). als ook § 23. sputum. Referentie • Visser LG.2). • Het dragen van oogbescherming is in ieder geval nodig bij handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van vernevelaars. Laboratoriumonderzoek Leukocyten en differentiatie (bij 70-90% van de patiënten is sprake van lymfopenie).nl/cib). Hoe te handelen bij een patiënt met aanwijzingen voor een besmettelijke virale hemorragische koorts? Ned Tijdschr Geneeskd. sputum en feces. droge hoest. 20. SARS-CoV. neusspoelsel en sputum. Behandeling Daar een atypische pneumonie een vergelijkbaar klinisch beeld geeft en veel vaker voorkomt, is behandeling in eerste instantie gericht op micro-organismen die gewoonlijk met een atypische pneumonie worden geassocieerd. Verder i.o.m. deskundige(n). 262 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen 21. 21.1 Infecties bij aids/immuungecompromitteerden Pneumocystis-jiroveci-pneumonie Anamnese Progressieve dyspneu d’effort, koorts en een niet-productieve hoest in dagen tot weken. Risicofactoren zijn hiv-infectie met CD4-getal < 200 x 10 6/l en gebruik van immuunsuppressieve medicatie. Profylaxe? Lichamelijk onderzoek Koorts, tachypneu, desaturatie (bij inspanning), orale candida, normaal ademgeruis. Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse (zonder extra O2), LDH. Aanvullend onderzoek • X-thorax: symmetrische interstitiële afwijkingen vanuit hilus, soms geen afwijkingen. • HRCT-thorax: vlekkerige matglasafwijkingen, geen pleuravocht. • Sensitiviteitsputum laag, dus BAL. • Diagnose altijd microbiologisch bevestigen gezien uitgebreide differentiaaldiagnose. • Cave: micro-organisme blijft i.h.a. dagen aantoonbaar na start behandeling. Beleid/behandeling • 1e keuze: cotrimoxazol 3 dd 1920 mg i.v./p.o., gedurende 14 dagen. • 2e keuze: - dapson 1 dd 100 mg p.o. plus trimethoprim 3 dd 300 mg p.o., gedurende 21 dagen; - pentamidine 1 dd 4 mg/kg i.v., gedurende 21 dagen; - clindamycine 3 dd 600 mg p.o. plus primaquine 1 dd 30 mg p.o., gedurende 21 dagen; - atovaquone 2 dd 750 mg p.o., inname met voedsel, gedurende 21 dagen; niet bij pO2 < 8 kPa. InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 263 • Bij pO2 < 8 kPa antibiotica i.v. en prednison toevoegen volgens schema: dag 1-5 2 dd 40 mg; dag 6-10 2 dd 20 mg; dag 11-14 1 dd 20 mg. • Indien mogelijk immunosuppressiva verminderen/staken. • Secundaire profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg p.o. of dapson 1 dd 100 mg p.o. of pentamidinevernevelingen 1 x per maand 300 mg. Websites • www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). 21.2 Toxoplasma-gondii-encefalitis Anamnese Combinatie van hoofdpijn, koorts, verwardheid, neurologische uitval en/of insulten, m.n. bij hiv met CD4-getal < 50 x 106/l, of andere ernstige immuunstoornis. Lichamelijk onderzoek Koorts, focale neurologische afwijkingen. Laboratorium-/aanvullend onderzoek • Toxoplasmaserologie: afwezigheid van IgG maakt diagnose zeer onwaarschijnlijk; IgM zelden aantoonbaar. • CT-hersenen: (multipele) haarden met ringvormige aankleuring na contrast en oedeem (differentiaaldiagnose lymfoom, TBC, bacterieel abces, cryptokokkose). • Overweeg hersenbiopt bij negatieve serologie of geen reactie op behandeling na 10-14 dagen. Beleid/behandeling • Bewaken bewustzijn; bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie. • 1e keuze: pyrimethamine oplaaddosis 100 mg, daarna 1 dd 50 mg p.o. en sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o., met folinezuur 1 dd 15 mg; gedurende 4-6 weken. • 2e keuze: pyrimethamine oplaaddosis 100 mg daarna 1 dd 50 mg p.o. en clindamycine 3 dd 600 mg p.o., met folinezuur 1 dd 15 mg; of atovaquone 2 dd 750 mg suspensie met voedsel; gedurende 4-6 weken. • Corticosteroïden bij oedeem met massawerking, zo kort mogelijk, i.o.m. neuroloog. 264 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen • Secundaire profylaxe: cotrimoxazol 1 dd 480 mg met pyrimethamine 1 dd 50 mg p.o. en folinezuur 1 dd 7,5 mg. Websites • www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). 21.3 Cryptococcus neoformans meningitis/encefalitis Anamnese Klachten van koorts, hoofdpijn en bewustzijnsveranderingen. Soms ook pulmonale verschijnselen en huidverschijnselen. Lichamelijk onderzoek Koorts, vaak geen meningeale prikkeling, focale neurologische uitval, huidverschijnselen. Laboratoriumonderzoek • Bloed: kweek en cryptokokkenantigeenbepaling. • Liquor: verhoogde druk, kweek en antigeenbepaling; celgetal, eiwit en glucose vaak normaal. Aanvullend onderzoek • X-thorax: soms infiltratieve afwijkingen. • CT-hersenen: meestal niet afwijkend. Beleid/behandeling • Bewaken bewustzijn; bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie. • Amfotericine-B 0,5 mg/kg 1 dd i.v. (na proefdosis!) met 5-flucytosine 25 mg/kg 4 dd i.v. gedurende 14 dagen; zonder flucytosine amfotericine-B 0,7 mg/kg. Indien liquor negatief op dag 14 gevolgd door fluconazol 1 dd 400 mg p.o. (dag 1 800 mg) gedurende 4-8 weken. • Daarna secundaire profylaxe met fluconazol 1 dd 200 mg p.o. • Cave: toxiciteit: nierinsufficiëntie en hypokaliëmie bij amfotericine-B en myelosuppressie en mucositis bij 5-flucytosine. Flucytosinespiegels meten. • Ontlastende liquorpuncties bij verhoogde druk; soms liquordrain noodzakelijk. InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 265 Websites • www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). 21.4 Cytomegalovirus retinitis Anamnese Klachten van wazig zien, vlekjes, lichtflitsen en gezichtsvelduitval, m.n. bij hiv met CD4-getal < 50 x 106/l. Lichamelijk onderzoek Fundoscopie door oogarts. Aanvullend onderzoek Bij twijfel voorste oogkamerpunctie door oogarts. Beleid/behandeling • Ganciclovir 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 2 weken, daarna revisie door oogarts. Dosis aanpassen bij nierfunctieverlies. • Milde gevallen valganciclovir 2 dd 900 mg p.o., gedurende 2 weken. • Hierna onderhoud met valganciclovir 1 dd 900 mg p.o. Websites • www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). 21.5 Herpes zoster Anamnese Eerst prodromale fase met pijn gevolgd door karakteristiek gegroepeerde blaasjes op rode ondergrond in dermatoom; soms ook multidermaal of gedissemineerd. Aanvullend onderzoek Antigeentest, PCR en viruskweek uit blaasjesbodem. 266 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen Beleid/behandeling • Indien unidermaal valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen. • Indien multidermaal, herpeszosterofthalmicus of gedissemineerd aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende min. 10 dagen. Dosering aanpassen aan de nierfunctie. • Bij verdenking aciclovirresistentie (bij aciclovironderhoud) foscarnet 2 dd 90 mg /kg i.v. Websites • www.swab.nl. • www.idsociety.org (practice guidelines opportunistic infections 2008). 21.6 Waterpokken/gegeneraliseerde zoster Algemeen Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus. Het is zeer besmettelijk. Overdracht verloopt aerogeen en via direct contact met de inhoud van de blaasjes. De besmettelijke periode loopt van 2 dagen voor tot 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes, of tot deze zijn ingedroogd. De incubatieperiode varieert van 10-21 dagen. In landen met een gematigd klimaat hebben nagenoeg alle volwassenen waterpokken doorgemaakt. In de (sub)tropen is dit niet het geval. Personen die waterpokken op latere leeftijd doormaken, hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop met o.a. een varicellapneumonie en meningo-encefalitis. Ook personen met een aangeboren of verworven immuunstoornis hebben een verhoogd risico op complicaties (status na orgaantransplantatie, leukemie, maligniteit, chemo- en radiotherapie, hiv). Anamnese Contact met waterpokken? Waterpokken doorgemaakt? Koorts met griepachtig beeld en ontstaan van jeukende bultjes en blaasjes. Lichamelijk onderzoek Bultjes en blaasjes van verschillende stadia. Aanvullend onderzoek Antigeentest, PCR of kweek uit blaasjesbodem. InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 267 o.m. • Contact. Anamnese Contact met mazelen? Mazelen doorgemaakt? Gevaccineerd? Plotseling ontstaan van malaise. De incubatieperiode bedraagt 8-14 dagen. zie LCI-richtlijn of overweeg aciclovir i. De besmettelijke periode loopt van 2 dagen voor de prodromale verschijnselen tot 4 dagen na het begin van het exantheem. Het is zeer besmettelijk. 21.en respiratoire isolatie. Na 3-7 dagen ontstaat een gegeneraliseerd grofvlekkig exantheem dat begint op het hoofd en zich vervolgens verspreidt naar romp en extremiteiten. • Behandeling bij ernstige infecties met varicellazosterimmunoglobuline is nooit zinvol gebleken. Sinds 1976 is mazelen opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. indien zij geen waterpokken hebben doorgemaakt en/of geen aantoonbare antistoffen hebben. volwassenen in een slechte gezondheidstoestand. zwangeren. in milde gevallen valaciclovir 3 dd 1000 mg p. Volwassenen en mensen met een aangeboren of verworven immuunstoornis hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop met o. 268 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . conjunctivitis en hoesten. door een bacteriële superinfectie. Website • www. personen met een verworven of aangeboren immuunstoornis. viroloog. en bij complicaties zoals varicellapneumonie.nl/cib/infectieziekten. • Personen uit de genoemde risicogroepen die contact hebben gehad met een patiënt met waterpokken komen. hoge koorts. Overdracht verloopt aerogeen en via direct contact.Beleid/behandeling • Alleen behandeling bij verhoogde kans op ernstige infecties: pasgeborenen. keelpijn. ten minste 10 dagen.rivm. • Aciclovir 3 dd 10 mg/kg i. een pneumonie en encefalitis evt. wel in aanmerking voor profylaxe met varicellazosterimmunoglobuline.7 Mazelen Algemeen Mazelen wordt veroorzaakt door het mazelenvirus. De meeste volwassenen geboren voor 1975 hebben mazelen doorgemaakt.a.o.v. en respiratoire isolatie. Beleid/behandeling • • • • • Slechts symptomatische behandeling. • Zie verder § 19. aureus.nl/cib/infectieziekten. InfectIes bIj AIds/ImmuungecompRomItteeRden 269 .14. als gramnegatieve dekking. Contact. dan vaccinatie of (bij zeer grote uitzondering) immunoglobuline: bij kinderen < 6 maanden met een niet-immune moeder: zie LCI-richtlijn.v. Beleid/behandeling • Het antibioticabeleid bij sepsis volstaat. en Pseudomonas aeruginosa bij bekende kolonisatie of eerdere opnames. 21.8 Sepsis bij hiv-geïnfecteerden Algemeen Houd naast de gebruikelijke verwekkers van sepsis rekening met: S. Website • www. 21. Aangifteplicht bij GGD.Lichamelijk onderzoek Koplikse vlekjes (witte vlekjes mondslijmvlies) in combinatie met grofvlekkig exantheem. Aanvullend onderzoek IgM. Salmonella spp.1. Cave: bacteriële superinfectie.en IgG-antistoffen in serum. Immunostatuscontacten achterhalen: doorgemaakt of gevaccineerd? Zo niet.rivm. indien mogelijkheid van Pseudomonas aeruginosa dan ceftazidim 3 dd 1 g i.9 Tuberculose Zie § 19. . )? Anderen ziek? Lichamelijk onderzoek Bewustzijn (EMV-score) en andere vitale parameters. liquordrain. liquorlek etc. Meest voorkomende verwekkers zijn N. • Antibiotica dienen z. Meningeale prikkeling (kan ontbreken bij diep gedaald bewustzijn)? Huidafwijkingen (petechiën/purpura neuRologIe 271 . 22. 22. Dit zal steeds per geval moeten worden bekeken en in goed overleg moeten gebeuren.1 Neurologie Algemeen Als gedacht wordt aan een spoedeisende neurologische aandoening is het van groot belang zo spoedig mogelijk de neuroloog in consult te roepen zodat snel deskundig neurologisch onderzoek wordt verricht en adequate behandeling wordt ingesteld.3 Acute bacteriële meningitis Algemeen Men onderscheidt een acute (< 24 uur symptomen) en subacute (1-7 dagen) presentatie. na binnenkomst te zijn toegediend. 22.2 EMV-score Zie hoofdstuk 6. consulteer dan onmiddellijk de neuroloog voor hulp bij diagnostiek en behandeling. Vuistregels: • Denkt u aan meningitis. meningitis en S. immuunstoornis. Anamnese Hoe lang en welke klachten? Risicofactoren (bv.22. zal af hankelijk zijn van de bijkomende/onderliggende ziekte(s) van de patiënt en logistieke factoren.v. Of de neuroloog vervolgens de behandeling overneemt.m. tegelijk met of kort voorafgegaan door dexamethason. 10 mg i. (alvast dexamethason geven als antibiotica worden klaargemaakt).s. pneumoniae. nl) of lokaal vigerend beleid: start direct met dexamethason 4 dd 10 mg i. als er klachten zijn (oorpijn) of als de anamnese duidt op op een sinusitis of otitis media.v. trombocyten. infarct of bloeding (vooral in het cerebellum) kan door een lumbaalpunctie inklemming optreden. leukocytendifferentiatie (lymfocyten of granulocyten?)). en in ieder geval binnen één uur na binnenkomst. creatinine.. 272 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . In ieder geval eerst een CT-scan bij papiloedeem. glucose. • Bloedkweken (2 setjes). kweken van septische foci. Bij andere presentaties kan op het resultaat van het cito grampreparaat van de liquor worden gewacht. gedaald bewustzijn en/of verdenking meningokokkeninfectie moet na afname van de bloedkweken.Patiënt < 50/60 jaar zonder risicofactoren: ceftriaxon 2000 mg 2 dd. Overweeg een consult bij KNO-arts voor onderzoek naar de focus van infectie.5 uur vertraging en dat is in sommige gevallen een onacceptabel uitstel. Laboratoriumonderzoek • Bloed: BSE. Weliswaar kan hierdoor de microbiologische diagnostiek worden verstoord. PTT. neuroloog verdere diagnostiek en beleid (spoedlumbaalpunctie.swab. differentiatie. leukocyten. Als de patiënt erg ziek is. glucose. • Liquor wordt ingestuurd naar bacteriologie (cito gram en kweek. maar dat weegt niet op tegen het voordeel van een onmiddellijk ingestelde behandeling. • Huidbiopt (dermatoloog) voor gram en kweek. liquor en evt. • Zo mogelijk overplaatsing naar neurologie.v. K. of penicilline 2 miljoen EH 6 dd i.s. • Antibiotica volgens SWAB (zie www. APTT. voor 4 dagen: .wijzen op meningokokken)? Verder neurologisch onderzoek vooral gericht op lateralisatieverschijnselen (neuroloog). Hb. levert dat 1-1. huidkweek zo spoedig mogelijk. moet de behandeling met antibiotica niet worden uitgesteld tot na de CT-scan en de lumbale punctie. evt. CT-scan).m. Aanvullend onderzoek I.v. Als er eerst een CT-scan en een lumbaalpunctie moet worden verricht. leverenzymen. Bij abces. zo nodig Ziehl-Neelsen) en chemie (eiwit. of amoxicilline 2000 mg 6 dd i.. Na. focale uitval of gedaald bewustzijn waardoor de neurologische beoordeling minder betrouwbaar is. met antibiotica worden gestart. Beleid/behandeling • Bij acute presentatie.v. of cefotaxim 2000 mg 4-6 dd i. cellen. HSV veroorzaakt 50% van alle mortaliteit. enterovirus. Gans J de. Vormen • Virale encefalitis bij de immuuncompetente patiënt: HSV. Echter. neutropenie etc. mazelen. EMV-score. et al.v. bof. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. Ondanks behandeling met aciclovir heeft HSV-encefalitis een zekere morbitiditeit. diabetes mellitus.1. en amoxicilline 2000 mg 6 dd i.35:1849-59. et al. Behandel septische complicaties/shock etc. lymfocytair choriomeningitisvirus. latente fase van dagen tot weken tussen de virale infectie en de neurologische symptomen (wordt hier niet verder besproken). 2004. Aangifteplicht. hiv. late sequelae en mortaliteit. mazelen.• • • • Patiënt > 50/60 jaar of en/of risicofactoren vooor verminderde afweer (waaronder zwangerschap. rabies. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.347:1549-56. Vervolg vitale parameters.): ceftriaxon 2000 mg 2 dd of cefotaxim 2000 mg 4-6 dd i. 0205555911). cytomegalovirus. - Referenties • • Beek D van de. 22. vooral na luchtweginfecties en mazelen. HSV. epstein-barrvirus. enterovirussen. • Virale encefalitis bij de immuungecompromitteerde patiënt: cytomegalovirus. N Engl J Med. 2002. Cave: een patiënt met (verdenking op) meningokokkenziekte wordt gedurende 24 uur geïsoleerd. conform § 19. adenovirus. adenovirus. arbovirussen. neuRologIe 273 . N Engl J Med.v. JC-virus.4 Virale encefalitis Algemeen Van alle encefalitiden wordt 10% door HSV-type 1 veroorzaakt. • Postinfectieuze encefalomyelitis: meestal bij kinderen. arts of microbioloog meldt bij (verdenking op) meningokokkenziekte binnen een werkdag de regionale GGD (GGD Amsterdam: tel. viruskweek (buffy coat. creatinine. differentiatie. 1996.125:577.13:935. Ann Int Med. hallucinaties. Ca. EEG en MRI (dubbelzijdige temporale afwijkingen). urine. albumine.Anamnese Typisch beloop: enkele dagen koorts met hoofdpijn gevolgd door progressieve neurologische verschijnselen (bv. klieren) en neurologisch (waaronder bewustzijn. neuroloog lumbaalpunctie (liquor insturen voor cellen. K. insulten. oriëntatie.m. PCR op HSV). 10 ml heparinebloed). leukocyten. cellen (N of ↑). viruskweek. Cognitive outcome after treatment of acute herpes simplex encephalitis. 1999.v. • Bewaking bewustzijn/vitale parameters. Soms hersenbiopt. virusserologie (10 ml stolbloed). Laboratoriumonderzoek • Bloed: Hb. bewustzijnsdaling. Cytomegalovirus encephalitis. liquor (zie verder). insectenbeten).v. et al. Referenties • • Arribas JR. PTT. Kaplan CP. • Bij verdenking op aciclovirresistente HSV (frequente behandelingen voor recidiverende herpes): foscarnet 3 x 60 mg/kg of 2 dd 90-100 mg/kg i.o. • Liquor: eiwit (↑). elektrolyten. feces. eiwit. vervolgen neurologisch beeld (indien mogelijk op neurologische afdeling). Beleid/behandeling • Altijd behandelen als HSV-encefalitis (tenzij duidelijke aanwijzingen voor andere verwekker of pathogenese): aciclovir 3 x 10 mg/kg i. glucose (N). Aanvullend onderzoek I.). glucose.v. et al. Brain Injury. glucose. lymfocyten etc. APTT. Verder van belang: hiv of andere immuunstoornis? Verre reizen? Gebeten? Welk dier? Anderen ook ziek? Van tevoren infectie gehad? Lichamelijk onderzoek Algemeen intern (waaronder keel. meningeale prikkeling) en huidafwijkingen (exantheem. Na. type cellen (granulocyten. • Overige virusdiagnostiek: keelwat. haardverschijnselen). herpes labialis. erythema migrans. 274 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . trombocyten. • Bij progressie van klinische verschijnselen en massawerking op CT-scan: dexamethason 4 x 10 mg i. onrust. spraakstoornissen. nierfunctie. leukocyten. • Cave: clonazepam (Rivotril®) passeert de bloedhersenbarrière 2x zo snel als diazepam: na 6 min al piekconcentratie in cerebrum (1 mg clonazepam = 10 mg diazepam).22. soms anti-epilepticaspiegels (apotheek).m. of 10 mg diazepam in rectiole gecoupeerd. Aanvullend onderzoek Consulteer neuroloog. 22.5 Cryptokokkenmeningitis Zie § 21.). Laboratoriumonderzoek Hb.7 Epileptisch insult (tonisch-klonisch) (Hetero)anamnese Bekend met epilepsie? Anti-epileptica? Welke? Onderliggend lijden? Incontinentie? Duur van aanval? Welke verschijnselen? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters? Tongbeet? Cave: aspiratie.-toediening onmogelijk) dan diazepam geven (geen benzodiazepinen i. De keuze voor behandeling met antiepileptica na een eerste insult hangt af van onderliggende oorzaak. neuRologIe 275 . EEG-uitslag en de persoonlijke omstandigheden. K.3. Als een aanval langer dan enkele minuten duurt.2.6 Cerebrale toxoplasmose Zie § 21.v. Ca. Na. Neurologisch onderzoek (door neuroloog). Indien toediening via rectiole noodzakelijk is (i. Beleid/behandeling • Volgens richtlijnen van de neuroloog. 22. wordt deze vaak met 1 mg/5 min clonazepam (Rivotril®) i. creatinine. glucose.v. snel handelen is geboden. Drug treatment of epilepsy. Laboratoriumonderzoek Hb.Referenties • • Feely M. hypoglykemie. Current drug treatment of epilepsy in adults. Indien een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult 5 min aanhoudt is sprake van een dreigende status epilepticus: beginnen met behandelen in samenspraak met neuroloog. Mortaliteit van convulsieve status epilepticus is > 10%. K. glucose. creatinine. Lancet Neurology. Heteroanamnese Bekend met epilepsie? Medicatie gebruikt? Welke? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters: temperatuur.5 uur aanhouden of een serie insulten (van korte duur) die elkaar opvolgen zonder interictaal herstel van bewustzijn. hyperkaliëmie. 1999. leukocyten. et al.318:106. 22.8 (Convulsieve) status epilepticus Algemeen Een tonisch-klonisch insult waarvan de tonische en klonische fasen bij elkaar een ≥ 0. CK. Na. McCurry J. BMJ. anti-epilepticaspiegels (apotheek). aspiratie? Neurologisch onderzoek (door neuroloog). 2004. Ca. • Spoedconsult neuroloog voor diagnostiek/behandeling/overplaatsing (naar afdeling neurologie of IC).3:729-35. lactaatacidose. rabdomyolyse. Mogelijke complicaties Hypoxie/ademdepressie. Beleid/behandeling • Bewaken van vitale functies. • 50 ml glucose 40% of 100 ml glucose 20%. • Meest gangbare behandelingsschema: 276 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . bloedgasanalyse. Epilepsy emergencies: the first seizure and status epilepticus.9 Subarachnoïdale bloeding Heteroanamnese Acute hoofdpijn die binnen 1 min zeer hevig is en ten minste 1 uur aanhoudt.1 mg/kg. Neurologisch onderzoek (door neuroloog). 0. Als bij sterke verdenking de CT-scan toch negatief is: toch opname op de afdeling neurologie. Patients with refractory seizures.Tegelijkertijd: fenytoïne i. doorgaan tot max. nekstijfheid (hoeft niet bij diep gedaald bewustzijn). piekconcentratie in cerebrum na 30 min. N Engl J Med. lorazapam 4 mg/2 min i..51:S34. Ook aan denken bij acute coma e. onderhoudsdosering 5-8 mg/kg (dosis halveren als patiënt al fenytoïne gebruikte). • Indien convulsieve status epilepticus na 30 min niet onder controle: naar IC en intuberen/beademen. Neurology. Lichamelijk onderzoek Vitale parameters. 50 mg/min). • Cave: te snelle toediening van fenytoïne geeft hartritmestoornissen.Couperen: 1e keuze clonazepam i.i. 1 mg/5 min. Kan gepaard gaan met neurologische haardverschijnselen. Willmore LJ. dosis (0. - Referenties • • Devinsky O.c.15 mg/kg) is bereikt of tot insulten zijn verdwenen. 2 mg/min bijspuiten tot max. 22. Aanvullend onderzoek Spoedconsult neuroloog.v. . 1999. Een lumbaal- neuRologIe 277 .v. i. in principe spoed-CT-scan. (Diphantoïne®). of gevolgd door bewustzijnsdaling (evt. • Temperatuurverhoging rectaal behandelen met paracetamol. oplaaddosis 15-20 mg/kg (max.340:1565. hoge bloeddruk kan gevolg zijn van subarachnoïdale bloeding.v. .Evt. trage passage bloedhersenbarrière. hypotensie en ademdepressie. midazolam of propofol. zo nodig max. EMV-score.) Een subarachnoïdale bloeding hoeft niet met bewustzijnsdaling of andere neurologische uitval gepaard te gaan.v. (Cave: diagnose wordt soms met ernstige hypertensie verward. resulterend in coma). 1998. CT-scan laat een extracerebrale. maar gaat in de uren na het trauma plotseling achteruit. Referentie • Edlow JA. neurologische lateralisatie. de EMV-score moeten worden gecontroleerd. N Engl J Med.b. In de loop van weken ontwikkelt zich een subdurale bloedophoping die geleidelijk progressieve klachten kan geven (hoofdpijn. et al. intradurale.v. Achteruitgang van de score moet tot snelle beeldvormende diagnostiek (CT-scan) leiden. pupilasymmetrie) of gaat in de eerste uren na opname verder achteruit. 22. Gebruik van anticoagulantia predisponeert hiertoe. Zowel het acute subdurale als het epidurale hematoom openbaren zich door een daling van het bewustzijn: dat is de reden dat patiënten met een schedel-/hersentrauma frequent m. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. De patiënt zal doorgaans met verschijnselen van een contusie binnenkomen (verward en/of met een verlaagd bewustzijn. De afwijking wordt met CT-scan zichtbaar gemaakt en wordt meestal operatief behandeld. Voorts is er vrijwel altijd een schedelfractuur zichtbaar.10 Traumatisch intracranieel hematoom Vormen • Acuut subduraal hematoom: ontstaat als gevolg van een ernstig cerebraal trauma en gaat in de regel gepaard met een contusio cerebri. • Chronisch subduraal hematoom: komt vooral bij oudere mensen voor. verwardheid. verlaagd bewustzijn). neurologische uitval. • Epiduraal hematoom: de patiënt kan met een helder bewustzijn binnenkomen. Angiografie alleen op indicatie.342:29. CT-scan laat een lensvormige bloedophoping zien die verschuiving van intracraniële structuren kan veroorzaken. 2000.punctie dient minstens 6 uur na begin symptomen plaats te vinden aangezien de lumbale liquor kort na de bloeding nog geen bloed hoeft te bevatten. Vaak is er een onbeduidend schedeltrauma geweest. apathie. 278 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . schilvormige bloedophoping zien. Operatieve behandeling is doorgaans aangewezen. Referenties • • Ammons AM. Lichamelijk onderzoek (consult neuroloog) (Wisselende) bewustzijnsstoornissen? Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Pupillen: asymmetrische diameter of ongelijke reactie op licht? Cognitieve stoornissen? Uitwendige tekenen van trauma? Aanvullend onderzoek Op indicatie van neuroloog beeldvormende diagnostiek (CT-scan) ter bevestiging van diagnose. braken etc.25:23. 1990. • Overwegen neurochirurgische decompressie (indicatie neuroloog/neurochirurg). J Neurosurg. Cerebral injuries and intracranial hemorrhages as a result of trauma. 22. Beleid/behandeling • Evt. bewustzijn (EMV). neuRologIe 279 .v. stollingsstoornissen couperen. Med Clin North Am.m. Chronic subdural hematomas. neurologisch onderzoek (consult neuroloog). • Controles met EMV à 15 min. braken (pleiten wat meer voor bloeding).54:637.)? Cave: alcoholisten. indicatie voor fibrinolyse (‘door to needle time’ is aan prognose gerelateerd)? Hoofdpijn.Anamnese Trauma (hoeft bij een chronisch subduraal hematoom niet te zijn opgetreden)? Stollingsstoornis? Sinds wanneer klachten (hoofdpijn. • Overplaatsing naar afdeling neurologie/neurochirurgie.11 Cerebrovasculair accident Anamnese Focale cerebrale uitvalsverschijnselen? Wanneer begonnen? Duur symptomen van belang i. Hart-vaatlijden? Antistolling? Lichamelijk onderzoek Vitale parameters/hartritme. souffle carotiden/hart. 1981. Markwalder TM. cbo. glucose.nl. • (LMW-)heparine pas 24 uur na trombolyse starten. Beleid/behandeling Liefst ≤ 3 uur na optreden infarct.81 mg/kg als continu infuus(pomp) gedurende 60 min. 280 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Geen intracraniële bloeding in het verleden. Geen snelle spontane verbetering van de klachten. Geen epileptisch insult bij ontstaan van de klachten. Behandeling • Dosering alteplase: totaal 0. Geen gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen. SBP < 185 mmHg en DBP < 110 mmHg.0 mmol/l). in 60 min.9 mg/kg (max. Geen grote operatie in de afgelopen 14 dagen.000. Geen gedaald bewustzijn. Criteria voor behandeling met r-tPA van patiënten met een herseninfarct (zie ook www. dosis 90 mg) i. Geen gebruik van heparine in de afgelopen 48 uur. Aanvullend onderzoek Door neuroloog beeldvormende diagnostiek. Bij een bloeding: zo nodig stollingsstoornissen corrigeren (zie § 10. Aantal trombocyten > 100. Geen gebruik van OAC.09 mg/kg als een i. indicatie trombolyse. • Start met aspirine (eerste dosis 300 mg Ascal®.-bolus over 1 min. richtlijn ‘beroerte’) • • • • • • • • • • • • • • • Behandeling is mogelijk < 3 uur na het begin van de klachten.v.Laboratoriumonderzoek Hb. Loading met 0. zo nodig bloedgasanalyse. Differentiaaldiagnose bloeding/infarct. Geen ernstige hypo.v. Geen beroerte of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden. gevolgd door 0. meestal CT-scan. als er geen contra-indicaties zijn. daarna 1 dd 38 mg).5 mmol/l) of hyperglykemie (> 22. Op de CT-scan geen aanwijzingen voor een infarct met ruimteinnemende werking. trombocyten.(< 2. Geen arteriepunctie zonder dat afdrukken mogelijk is in de afgelopen 7 dagen.4). soms betreft het paravertebrale metastasen die via de intervertebrale foramina het wervelkanaal ingroeien. De kans op herstel bij volledige uitval is gering. 2003.n. Referenties • • Adams HP. • Op indicatie van neuroloog aanvullende beeldvorming.v.1. De compressie is meestal (70%) op thoracaal niveau. neuRologIe 281 . meestal MRI. Liefst geen gebruik van snelwerkende calciumantagonisten (Adalat®) vanwege onvoorspelbaar effect op de bloeddruk. als beschikbaar stroke unit. Aanvullend onderzoek • X-wervelkolom (2 richtingen). Zie tevens § 9.12 Dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt Algemeen Meestal is sprake van een naar het wervelkanaal doorgroeiende botmetastase in een wervellichaam of een epidurale metastase. Anamnese Bekend met (gemetastaseerde) tumor? Rugpijn (90%)? Krachtsverlies? Gevoelsstoornissen? Radiculaire prikkelings-/uitvalsverschijnselen? Mictie-/ defecatiestoornissen? Hoe lang bestaand? Reeds bestraald? Lichamelijk onderzoek (spoedconsult neuroloog) M. Gebruik bv.• Overplaatsen naar afdeling neurologie. onder monitoring van bloeddruk en ritme. Behandeling gewenst als SBP > 220 mmHg en/of DBP > 125 mmHg.v.34:1056-83. 22. neurologisch gericht op bovengenoemde symptomen. Richtlijn Diagnostiek. hyperventilatie of barbituraten is in principe niet zinvol. • I. Guidelines for the management of patients with ischemic stroke. terwijl bij partiële uitval mobiliteit behouden kan blijven mits op tijd wordt ingegrepen. hypertensie bloeddruk niet of niet te veel verlagen → kans op extracerebrale ischemie. behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. corticosteroïden.g. labetolol 5-20 mg/uur i. Stroke. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Streeftensie SBP 200 mmHg en/of DBP 110 mmHg. 2008. • Behandeling met mannitol. oncoloog/radioloog. Byrne TN. 1992. Referenties • • Abraham JL. • 10 mg dexamethason i.o. 1999. N Engl J Med. Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer. ernstige instabiliteit van de wervelkolom. ACP-ASIM End-of-life consensus panel. • ‘Platte’ bedrust tot zeker is dat wervelkolom stabiel is. gevolgd door 3 dd 4 mg (na 4 dagen verminderen volgens schema neuroloog). Ann Int Med.131:37.327:614. Spinal cord compression from epidural metastasis. uitbreiding en fase van tumor.m. • (Acute) chirurgie op bepaalde indicaties. bv. • Adequate pijnbestrijding.Beleid/behandeling • Overleg met neuroloog/oncoloog/radioloog/orthopeed/neurochirurg: nog iets doen en zo ja radiotherapie of chirurgie? • Radiotherapie op dezelfde dag i. af hankelijk van aard. metastasen in gebied dat niet (meer) kan worden bestraald. • Chemotherapie.v. < 24 uur complete dwarslaesie. 282 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 23. worden patiënten in 4 risicocategorieën ingedeeld (bewezen MRSA. 23.nl). Er kunnen ook verschillen zijn tussen het lokale protocol en de aanbevelingen van de WIP. dIveRse ondeRweRpen 283 .infectieziekten.nl (Nederlandse Vereniging voor Microbiologie) www. aangezien dat in elk ziekenhuis anders is. Raadpleeg het lokale MRSA-protocol voor de exacte indeling van patiënten.nl (Werkgroep Infectie Preventie) www.strikte isolatie.wip. hoog risico. . matig verhoogd risico en geen verhoogd risico).inventarisatiekweken.swab.1 Diverse onderwerpen Ziekenhuishygiëne Websites • • • • • www.a.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) www.h. Hieronder volgt een globaal advies waarvan gebruik kan worden gemaakt totdat het lokale protocol beschikbaar is.info (Protocollen Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten/ RIVM) 23. De opsporing en bestrijding van MRSA-dragerschap is erop gericht de verspreiding van deze bacterie naar kwetsbare patiënten in het ziekenhuis te voorkomen.nvvm. Beleid • Bij patiënten met bewezen MRSA-kolonisatie of hoog risico: .nl (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) www. In de meeste ziekenhuizen bestaat een lokaal protocol gebaseerd op de aanbevelingen van de WIP (www.1 Methicilline-resistente Staphylococcus aureus-dragerschap Algemeen Het MRSA-dragerschap is geen ziekte op zich en is voor gezonde mensen in principe niet gevaarlijk.wip.1. Volg altijd het lokale MRSA-beleid en overleg zo nodig met de ziekenhuishygiënist.cbo. I. 2).1.2 Isolatiebeleid Indien een ziekte of verwekker niet wordt genoemd.1. is er geen isolatie noodzakelijk (zie tabel 23.2 isolatiebeleid Ziekte/verwekker Abces. onderzoek en behandeling. • Bij patiënten met een matig verhoogd risico: .contactlijst. De noodzakelijke behandeling van de patiënt moet altijd gewaarborgd blijven. .v.1.inventarisatiekweken. tabel 23. - 23. overplaatsing.a.dragen van een chirurgisch mond-neusmasker. • Bij patiënten zonder verhoogd risico: geen maatregelen.terughoudendheid t. een muts en beschermende kleding (jas) . gedraineerd Agranulocytose/granulocytopenie Antibiotica-geassocieerde colitis bof brandwonden buiktyfus burkholderia cepacia Campylobacter spp. cellulitis en erysipelas cholera clostridium difficile conjunctivitis met adenovirus coxsackievirus croup Type isolatie geen of contact (A) beschermend contact druppel beschermend universeel geen of contact (f) druppel geen of contact (f) geen of contact (A) geen of contact (f) contact (g) contact geen of contact (f) druppel Duur isolatie tot stop pusdrainage volgens lokaal protocol tot einde diarree tot 9 dagen na begin zwelling Afhankelijk van beloop tot einde diarree tot klinisch herstel tot einde diarree tot stop pusdrainage of > 24 uur behandeling tot einde diarree Zie wIp-richtlijn tot genezing tot genezing tot genezing 284 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . d en g • • druppel contact geen of contact strikt geen of contact (f) geen of contact (A) geen of contact (f) geen of contact (f) contact (j) contact (g) geen of contact (f) druppel druppel geen of contact (f) contact geen of contact (b) geen of contact (f) strikt geen of contact (f) • • • geen of contact (f) geen of contact (f) geen dIveRse ondeRweRpen 285 . acuut enteritis Enterococcus faecium en faecalis (ARe en vRe) enterocolitis.2 Type isolatie geen of contact (f) geen of contact (f) Duur isolatie tot einde diarree tot einde diarree tot einde Ab-therapie en negatieve kweken tot einde diarree tot einde opname tot genezing tot einde drainage tot genezing tot einde diarree Zie bRmo-richtlijn tot einde diarree tot genezing tot genezing tot 1 week na begin symptomen tot einde diarree tot genezing tot einde diarree tot einde diaree tot indrogen alle blaasjes tot genezing • • Afhankelijk van diagnose tot 1 week na begin geelzucht Ziekte/verwekker cryptosporidiosis diarree van onbekende oorzaak difterie: • luchtwegen • huid Shigella dysenterie ebolakoorts echovirus empyeem.1.vervolg van tabel 23. Clostridium difficile enterovirussen epiglottitis erythema infectiosum (5e ziekte) ehec fasciitis necroticans gastro-enteritis giardiasis gordelroos handvoetmondziekte hepatitis: • Acuut viraal. c. gedraineerd encefalitis. nog onbekend • A en e • b. 2 Type isolatie • • • • • geen contact contact contact geen tot tbc is uitgesloten tot indrogen laatste blaasjes tot genezing tot genezing tot 3 weken na eerste manifestatie of tot 5 dagen na start behandeling tot einde opname tot ontluizing tot einde opname tot 7 dagen na ontstaan exantheem Indien druppel: tot 24 uur na start behandeling Duur isolatie Indien geïndiceerd: tot korstvorming Ziekte/verwekker herpes simplex: • encefalitis • neonataal • gedissimineerd • mucocutaan.vervolg van tabel 23.1. recidiverend hiv-positieve patiënt met hoesten herpes zoster Impetigo Influenza (A of b) kinkhoest Aerogeen strikt geen of contact (A) druppel druppel lassakoorts luizen marburgkoorts mazelen meningitis: • (nog) onbekende verwekker • meningokok • pneumokok • Hemophilus influenzae B • Escherichia coli • Mycobacterium tuberculosis • virus meningokokkenpneumonie meningokokkemie meningo-encefalitis strikt (I) contact strikt (I) Aerogeen • • • • • • • druppel druppel geen druppel geen geen geen druppel druppel geen of contact (f) tot 24 uur na start behandeling tot 24 uur na start behandeling tot genezing 286 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . primair of ernstig • mucocutaan. c) • • druppel contact Zie wIp-richtlijn tot klinisch herstel • • tot 7 dagen na ontstaan exantheem tot ontslag of negatieve kweek Roodvonk Rotavirusinfectie Rubella: • niet-congenitaal • congenitaal druppel geen of contact (b) • • druppel contact tot 24 uur na start behandeling tot einde diarree • • tot 7 dagen na ontstaan exantheem tot ontslag of negatieve kweek dIveRse ondeRweRpen 287 .2 Type isolatie strikt (k) verschillend Duur isolatie Zie wIp.1.vervolg van tabel 23.of lokale richtlijn overleg met medische microbiologie/ziekenhuishygiëne tot genezing tot 1 week na begin symptomen tot ontluizing tot 3 weken na eerste manifestatie of tot 5 dagen na start behandeling tot negatieve kweken • • • • • • geen druppel contact en druppel druppel druppel geen of druppel (c) • • • • tot klinisch herstel tot klinisch herstel tot 24 uur na start behandeling tot 24 uur na start behandeling Ziekte/verwekker mRsA multiresistente bacteriën para-influenza parvovirus b19 pediculosis pertussis geen of druppel (c) druppel contact druppel pest: • bubonen • longpest pneumonie: • Adenovirus • Burkholderia cepacia • meningokokken • streptokokken groep A pseudomembraneuze colitis Rs-virusinfectie Rode hond: • niet-congenitaal • congenitaal contact (g) contact en druppel (b. wond niet goed af te dekken is of verband doorlekt: contactisolatie. (A) Indien veel pus draineert. (K) Zie WIP-richtlijn ‘MRSA’. (I) Zie WIP-richtlijn ‘Hygiëne bij virale hemorragische koortsen’. (F) Bij incontinentie voor feces of onhygiënisch gedrag. 288 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .1. (J) Zie WIP-richtlijn ‘Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente micro-organismen’. (B) Bij kinderen < 6 jaar: contactisolatie.2 Type isolatie geen of contact (f) strikt contact (l) strikt (l) geen of contact (f) Duur isolatie tot einde diarree tot klinisch herstel Zie richtlijn ‘scabiës’ Zie richtlijn ‘scabiës’ tot einde diarree Indien isolatie dan tot 24 uur na start behandeling • • • • • geen of contact (A) geen geen of druppel (c) geen of druppel (c) druppel Zie wIp-richtlijn ‘preventie van besmetting met tbc in ziekenhuizen’ tot laatste blaasjes zijn ingedroogd tot laatste blaasjes zijn ingedroogd tot genezing tot einde diaree Ziekte/verwekker salmonellosen sARs scabiës scabiës crustosa shigellosis streptokokkengroep A/ Streptococcus pyogenes: • huid • endometritis • faryngitis/tonsillitis • pneumonie • Roodvonk tbc: • open • verdenking open tbc • Andere vormen varicella waterpokken wondinfecties yersinia enterocolitica Aerogeen Aerogeen geen strikt strikt geen of contact (A) geen of contact (f) Bron: WIP-richtlijn ‘Indicaties voor isolatie’. (E) Universele isolatie: combinatie van beschermende isolatie met één van de 4 vormen van bronisolatie. (L) Zie WIP-richtlijn ‘Scabiës’. (G) Zie WIP-richtlijn ‘Infectiepreventieve maatregelen bij Clostridium difficile’. (C) Bij kinderen < 6 jaar: druppelisolatie.vervolg van tabel 23. of indien het een kind < 6 jaar betreft: contactisolatie. a. Beoordeel of er sprake is van geen. Uitgangspunt is de aard van het accident en het bloedvolume dat wordt overgedragen. • Stap 5: maatregelen nemen t.v. • Stap 2: beoordelen van de HBV-immuunstatus van het slachtoffer. inschatting maken op basis van epidemiologische gegevens (zie tabel 23. dan kan onderstaand stappenplan een leidraad zijn. te worden gestart.3 Prikaccidenten Algemeen Bijna elk ziekenhuis heeft een eigen protocol m. volgens schema 0-1-6 maanden. Laat de wond goed doorbloeden. Als het slachtoffer succesvol is gevaccineerd (titer ooit > 10 EH/l) of een HBV heeft doorgemaakt. HCV en hiv.m. anti-HCV en -hiv (binnen 2 uur). laag of hoog risico op overdracht. Bij zowel hoog.1. dIveRse ondeRweRpen 289 .t. zie stap 2. HBV. • Stap 1: beoordelen van de aard van het accident.a. Overleg met achterwacht en vul indien aanwezig het registratieformulier in. Deze maatregelen gelden dus alleen voor verwonden die niet tegen hepatitis-B door vaccinatie of doorgemaakte infectie zijn beschermd. Indien bron niet beschikbaar is. HCV. Bij een laagrisicoaccident zijn alleen maatregelen nodig tegen HBV en bij een hoogrisicoaccident tegen HBV. HCV en hiv worden overgedragen. • Stap 0: onmiddellijk actie ondernemen. Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig.3). prikaccidenten. • Stap 4: maatregelen nemen t. Of een prikaccident leidt tot een infectie is af hankelijk van de aard van het accident. HBV immuunglobuline toe.v. Dien bij een hoogrisicoaccident en (hoog risico op) een HBsAg-positieve bron binnen 24 uur 500 EH i. dan zijn geen verdere HBV-maatregelen nodig. Zie voor nauwkeurige beschrijving de RIVM-website. Bij prikaccidenten kunnen HBV. Bepaal in het geval van een hoogrisicoaccident HBsAg (binnen 24 uur). spoel het uit en desinfecteer met alcohol of choorhexidine. Bij een hoogrisicoaccident wordt bij slachtoffer na 1 maand en na 3 maanden HCV RNA bepaald. Vraag na wat er precies is gebeurd en inspecteer de verwonding. • Stap 3: achterhalen van de serostatus van de bron. Verwijs tijdens kantoortijden personeel naar ARBOdienst en overigen naar GGD. de serostatus van de bron en de vaccinatiestatus van het slachtoffer. Dit stappenplan vormt hierbij een leidraad. Indien deze niet voorhanden is.als laagrisicoaccidenten dient in elk geval zo spoedig mogelijk met HBV-vaccinatie.23.1. Bij een laagrisicoaccident volstaat HBsAg.b. In beide gevallen wordt na 3 en 6 maanden anti-hiv bepaald. post-exposure profylaxe HBV + + + + + + + + + + + + + + + HCV + + (+) Hiv Hoogrisicogroepen dialysepatiënten hemofiliepatiënten geestelijk gehandicapten in instituten personen afkomstig uit niet-westerse landen personen afkomstig uit egypte personen afkomstig uit sub-sahara Afrika I.nvab. Bij een laagrisicoaccident zijn geen maatregelen nodig.• Stap 6: maatregelen nemen t.nl (cib/professionals/richtlijnen/draaiboeken). • Stap 7: afnemen van een nulserum bij het slachtoffer.rivm. Deze dient binnen 2 uur tot max. Indien er bij het slachtoffer virologische nacontrole plaatsvindt.org (richtlijn ‘Antiretrovirale therapie’). Bij een hoogrisicoaccident en een laag risico op seropositiviteit wordt in principe een negatieve indicatie voor PEP besproken. dan wordt direct na het accident een nulserum afgenomen. Volg lokaal protocol of overleg met hiv-behandelcentrum.v. Bij een hoogrisicoaccident en (hoog risico op) een hiv-positieve bron wordt PEP geadviseerd. tabel 23.a.v. 72 uur na het incident te worden gestart (combivir 2 dd 1 tablet in combinatie met lopinavir/ritonavir 2 dd 2 tabletten of atazanavir 1 dd 2 capsules). Zorg dan voor een vervolgafspraak bij polikliniek of ARBO-dienst.v. 290 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .a. Geef bij hoogrisicoaccidenten adviezen ter voorkoming van verdere verspreiding van HBV/ hiv. hiv.-drugsgebruikers mannen die sex hebben met mannen prostituees Referenties • • www. • Stap 8: voorlichting en preventie van verdere verspreiding.3 epidemiologisch risico t.1. www. 2 Delier Anamnese Is door geheugenstoornis vaak onbetrouwbaar. Laboratorium-/aanvullend onderzoek Op indicatie: laagdrempelige bloedkweken.modificeren omgevingsfactoren. (nieuw) CVA. longembolie. gastro-intestinale bloeding. diuretica. Oorzaken De aanleiding is altijd een somatische ziekte (‘hersenfalen’). Een rustige gelijkmatige bejegening werkt geruststellend. .en gehoorhulpmiddelen binnen handbereik. Heteroanamnese is van groot belang: vaak acuut begin van symptomen. Wisselend bewustzijn. bestaande dementie. tijds. maar het ontstaan van een delirium wordt multifactorieel bepaald: • Predisponerende factoren: CVA. urineretentie van de blaas. . Lichamelijk onderzoek Symptomen infectie of sepsis. • Luxerende factoren: infectie. rabdomyolyse.en concentratiestoornis. perioden van dehydratie (diarree). dIveRse ondeRweRpen 291 . Cognitieve stoornissen (anders dan reeds bestaande).of visusklachten). herkenbare objecten uit de thuisomgeving. Oriëntatiepunten zijn belangrijk voor verwarde mensen. Beleid • Behandelen van de oorzaak van het delirium. Aandachts. etc. (bijwerking) medicatie. metabole. psychische ziekte.medicamenteus. Symptomen • • • • Fluctuerend beloop van het beeld.2): .en datumaanduiding. • Behandelen van de symptomen (zie tabel 23. urinesediment/kweek. Zeldzaam: MNS of serotonergsyndroom.23. blaasdemping. (stil) myocardinfarct.en elektrolytstoornis. gedekte maag-darmperforatie. (nieuwe) medicatie (starten/stoppen). aanwijzigingen voor koortsende ziekte.herstel dag-en-nachtritme. sensorische stoornis (ernstige gehoor. Zorg voor visus. ) bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal. of i.00 uur: 0.m.5 mg (evt. 292 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .00 uur: 0. 16.2 medicamenteus behandelingsalgoritme delier Dosering haloperidol per 24 uur (niet bij parkinsonisme) begin op vaste tijden op dag 1 met 16.v. i... i. totdat verbetering optreedt ieder uur 2. acuut interfererend met de medische behandeling bij verbetering: dosering in 3 dagen verminderen en stoppen bij onvoldoende verbetering op dag 2 of bij verslechtering consulent inschakelen In principe geen andere medicatie dan genoemd.v.) 0. verwijdert infuus etc.00 uur temazepam 10 mg. tenzij na overleg met consulent Behandeling • Haloperidol (Haldol®) is eerste keuze bij de behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten.tabel 23. liefst ook op vaste tijden bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal. 1-2 dd herhalen en geriatrisch consulent of verpleegkundige inschakelen.5 mg en 20.5 mg.5 mg tot 2 mg dd (temesta) worden bijgegeven delirium met extreme angst en onrust.m.v.00 uur: 0. familie laten voorlichten (folder) overdag: consulent direct inschakelen ’s nachts: 5 mg haloperidol i.00 uur: 0.5 mg i. de ziekte van Parkinson). 20 mg dd Comedicatie Ernst delirium/specifieke omstandigheden licht delirium (= onrust ’s avonds) om 20.5 mg en 20.5 mg per keer tot 2 mg dd worden bijgegeven. zo nodig nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) matig ernstig delirium (= onrust ’s middags en ’s avonds) ernstig delirium (= gehele dag onrustig of hevige motorische onrust.5 mg 12. of indien leeftijd < 65 jaar) 2. behalve voor delirante patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom (bv. of i. haloperidoldosering verdubbelen op dag 2. of i. zo nodig nog eenmaal herhalen (oraal of rectaal) om 20.v.5 mg herhalen tot max.) 0.m.00 uur temazepam 10 mg.00 uur: 0. ventriculaire tachycardie en aritmie. • Uitlokkend moment: voeding (bv. buikkrampen. 2005. angio-oedeem. de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. De extreme vasodilatatie leidt tot hypotensie (SBP < 90-95 mmHg) en tachycardie. Tachypnoe.-röntgencontrast. i. verstopte neus.• Bij oudere patiënten en bij patiënten met een dementie is het advies met de laagste dosering haloperidol te starten. dyspneu.v. i.m. Richtlijn Delirium. akathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie). pollen). misselijkheid. De nieuwe. convulsies. toediening van plasma/bloedproducten (cave: bij IgA-deficiëntie). insectenbeet. schelpdieren. gegeneraliseerd urticaria. bronchiale hypersecretie en vooral in hoge doseringen een verlenging van het QTc-interval met torsade des points. preëxistente allergie (bv. aspiratie en andere nadelige effecten sedatieve comedicatie. Referentie • Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.). noten). diarree. hoesten. hyperthermie en MNS. • Controleer dagelijks op extrapyramidale bijwerkingen en wees beducht op urineretentie van de blaas en/of obstipatie. De capillaire permeabiliteit kan sterk zijn toegenomen. Bij ernstige hypotensie kan bleekheid en cyanose optreden.3 Anafylactische reactie Anamnese • Binnen zeer korte tijd: jeuk. atypische antipsychotica kunnen als alternatief voor haloperidol worden overwogen. braken. Ook vragen naar automedicatie (NSAID’s etc. 23. • Bijwerkingen van haloperidol zijn: extrapyramidale verschijnselen (parkinsonisme. • Cave: slikstoornissen. leidend tot intravasculaire ondervulling. Soms: paresthesieën.s. dIveRse ondeRweRpen 293 . medicatie. Cave: bij onderzoek van de longen inspiratoire stridor en bronchospasme. coma. conjunctivale injectie. vis. Lichamelijk onderzoek Huidafwijkingen: erytheem. • Bij bronchospasme/stridor: salbutamol vernevelen. continue infusie van noradrenaline (oplossing 5 mg/50 ml. 294 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . J Allergy Clin Immunol.3) • Bij laryngospasme of respiratoire insufficiëntie: intubatie. histaminemetabolieten.Laboratoriumonderzoek Bloedgasanalyse. Tryptase. 0. adrenaline is altijd eerstekeuzemedicatie). door insectenbeten. zit in reanimatiekar). in 5 min gevolgd door 5-15 mg/min continue infusie af hankelijk van klinische respons) worden gegeven. overgaan op i.v.-toediening (bv. Na.v. start 5 ml/uur). Indien na 2-3 x geen effect. Aanvullend onderzoek Bij hypoxemie of respiratoire problemen: X-thorax.-toediening: 5-10 ml van 10 ml ampul i. differentiatie. Als hypotensie persisteert.). creatinine.v. De meerwaarde van H2-blokkade is eerder bij urticaria dan anafylaxie aangetoond.5-1 ml van 1 ml ampul. H2-blokkade (ranitidine 50 mg i. • Bij verlaagde bloeddruk: adrenaline 0. Bij onvoldoende effect: adrenaline (zie boven).v. Beleid/behandeling (zie figuur 23.v. in 2-3 min en evt.9% NaCl. • Persisterende hypotensie: vasopressoren en consulteer IC-arts. spuiten onder hemodynamische bewaking.v. (1:10000. (d. of dexamethason 1 mg/kg i. 2005. 1:1000. leukocyten.115(3 Suppl):S483-523.v. • Clemastine (Tavegil®) 2 mg i. • Prednison/di-adreson F 25 mg i.w. • Patiënten die β-blokkers gebruiken zullen niet reageren op adrenaline. Referentie • The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. Gedurende 5 min i. bv. • Bij hypotensie: ten minste 1-2 l 0. Cave: • De oorzaak van de anafylactische reactie moet worden uitgezocht en met de patiënt worden besproken. allergoloog) voor aanvullend onderzoek en voorlichting plaats te vinden. Hb. EpiPen®) bij zich te dragen en dient verwijzing naar internist (bv. Bij ernstige reacties. dient de patiënt een adrenalinespuit voor s. K.5-1 mg i.c.m.v.z. in dat geval moet naast alle andere maatregelen glucagon (1-5 mg i. v.0 mg i.9% 1000 ml/uur: dexamethason 1 mg/kg i.m. plaats tourniquet bloedproduct toegediend? → hoofdstuk 12.figuur 23. clemastine (tavegil®) 2 mg i.v. 2 perifere infusen. Adrenaline 0.3 o2 5 l/min.3 stroomschema anafylactische reactie Anafylactische/anafylactoïde reactie nee pulsaties palpabel? ja Reanimatie → hoofdstuk 1 verschijnselen: urticaria dikke tong oedeem in gelaat stridor bronchospasme buikkrampen onrust shock verwijderen oorzakelijke agens: • stop bloedtransfusie • stop contrasttoediening • stop geneesmiddelentoediening • verwijder angel.v. 1 mg/20 ml: 1 ml/min tot verbetering ja snelle verbetering? nee Intubatie. maak afspraak poli allergologie dIveRse ondeRweRpen 295 .v.5-1. beademing nee 1000 ml plasmavervangmiddel in 30 min i. bij onvoldoende effect adrenaline i. stridor? bronchospasme? ernstig gezwollen tong? ernstig oedeem gelaat? nee hypoxie? hypercapnie? nee hypotensie ja ja salbutamol (ventolin®) 1 mg vernevelen. nacl 0.v. (tenzij dit oorzakelijke agens is!) ja circulator stabiel? nee Icu observeer 6 uur. Ranitidine (Zantac®) 50 mg i. 23. pO2 ↓ en duikreflex (kan zelfs bij geoefende zwemmers optreden). 296 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . hoe en waar (zout of zoet water)? Lichamelijk onderzoek Temperatuur en vitale parameters. aspiratie. perifere vasoconstrictie. onderdrukking centrale ademprikkel door hypocapnie. • Alcoholpromillage. bradycardie. CPK. laryngospasme. voorts creatinine. onderkoeld. glottisrelaxatie. Hypoxemie suggereert longoedeem of atelectase met shunt). • Voor temperatuur ongecorrigeerde bloedgasanalyse (door de tegelijkertijd bestaande ernstige hypothermie pH lager. Cave: een reanimatie pas staken wanneer de drenkeling tot 37°C is opgewarmd. Laboratoriumonderzoek • Hb (dikwijls onbetrouwbaar door hemolyse). • Urineonderzoek (rood door hemolyse?). ritmestoornissen. longoedeem. • Hyperventilation-submersion: te sterk hyperventileren vóór de duik. tijdens de opwarmfase frequent lactaat meten. • Bloedkweken. intra-abdominale. sputumkweek. kamerarythmieën). coma. en door veranderde partiële gasspanning hogere pO2 en pCO2. • Dry drowning: geen vocht in longen door laryngospasme met afsluiting glottis. asphyxia. elektrolyten (dalen na zoetwaterverdrinking en stijgen na zoutwaterverdrinking). • Direct glucose. comateus. • Wet drowning: vocht in longen door aspiratie waardoor apneu. Daarom zuur-basenevenwicht moeilijk in te schatten. hemolyse en lactaatacidose. Pathofysiologie • Immersion: duikreflex gekenmerkt door apneu.4 (Bijna)verdrinking/hypothermie Algemeen Typische presentatie: (status na) reanimatie. (Hetero)anamnese (duikers van de brandweer etc. en fractuur of dislocatie van cervicale wervelkolom. • Secondary drowning: ontstaan van longoedeem < 72 uur na bijnaverdrinking. thoracale en wervelkolomtrauma wanneer vanaf een hoogte te water geraakt.en ruggenmergletsel.) Wanneer. resp. Cave: bijkomend hersen. ). Curr Opin Crit Care. • Laagdrempelig IC-opname.4). Epstein E. et al. • Plasmavolume-expansie met kristallijne oplossing (de drenkeling is dikwijls hypovolemisch terwijl volume-expansie ook de metabole acidose helpt corrigeren).q. • Bij gestoorde vitale parameters monitoringdiurese via blaaskatheter: overweeg bij persisterende oligurie na adequate vulling snel opklimmende dosering furosemide (80-160-500 mg i. • Beademing: zeker als er roze sputum uit de tube komt direct starten met positieve eindexpiratoire drukbeademing. minstens 10 cm rectaal opvoeren). • Laagdrempelig antibiotische profylaxe (cefotaxim 4 g en metronidazol 1500 mg en gentamycine 4 mg/kg per dag). • X-thorax: infiltraten. Harries M.332:706-9.8. dIveRse ondeRweRpen 297 .b. et al. • Anti-arythmica zo nodig (bv. Near drowning. thermokoppel. • Dobutamine zo nodig (lange lijn). Accidental hypothermia. BMJ. gevolgd door 1200 mg/24 uur).m.v. intubatie (groot aspiratiegevaar). daarbij vragen om lange ritmestrook van precordiale afleiding (bv. • Thiamine (bij alcohol en/of lage cardiac-output).8:578-86.vs. niet voor hypothermie gecorrigeerde pH. • Effect corticosteroïden niet aangetoond. Drowning. corpus alienum na aspiratie. • Bij bijnaverdrinking in zoet.v. 2006. starten afhankelijk van de vitale parameters. bij boezemfibrilleren: continue amiodaroninfusie: bolus 300 mg in 30 min. longoedeem.327:1336-8. Referenties • • • Bierens JJ. • Luchtwegzekering d. BMJ. • Kern temperatuurregistratie (m. • Opwarmen is meestal nodig (zie figuur 23. Beleid/behandeling • Reanimatie voortzetten c. consult traumatoloog. • Overweeg NaHCO3 op geleide van de actuele. 100% O2 (longoedeem ontstaat meestal < 4 uur na bijnaverdrinking). 2003. zoutwater ventilatie/perfusie wanverhouding moeilijker te corrigeren.Aanvullend onderzoek • ECG. V2).v. Zie § 23. • X-skelet totaal met directe beoordeling door röntgenoloog. 2002. sepsis opwarmen eh/afdeling (zie verder) overleg Icu-arts. dodelijk trauma.g.25) • gevaar rabdomyolyse • cardiaal instabiel. na reanimatie • intoxicatie met depressie cZs • sterk gestoord intern milieu (bv.p.5 Duikongevallen Algemeen Specifieke. inspanning onderwater en astma bronchiale/ARDS t. gestold bloed ja cpR-intubatie dood nee Icu-arts.v. astma cardiale t. Icu-opname 23. ph < 7.figuur 23. coronairlijden • onvoldoende endogeen opwarmvermogen (endocrien) • ernstige infectie. een wateraspiratie. levensbedreigende. Daarnaast kan er een comorbiditeit plaatsvinden bij duikers van normale aandoeningen zoals hypothermie.g. aandoeningen die zich bij het duiken voordoen. i.v. Icu pm: ecc < 33°c > 33°c overleg Icu-arts. zijn decompressieziekte en longoverdrukletsels. 298 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Icu-opname Indien: • drenkeling • st.4 schema beleid bij hypothermie/drenkelingen temperatuur < 35°c circulaire stilstand Respiratoire insufficiëntie k > 10 mmol/l. Symptomen In de meeste gevallen (70%) treden onderstaande symptomen op < 1 uur na de duik. hemiparese. maar kunnen zich tot 24 uur na een duik nog manifesteren. • Bij alle andere klachten en symptomen moet de patiënt in een recompressietank weer onder druk worden gebracht. evt. zal een zekere oververzadiging met gas in het weefsel optreden. • Cerebrale symptomen (migraineuze hoofdpijn. misselijkheid. dat tot intravasale. ischemie en infarcering als gevolg. braken en ataxie). Afname van de omgevingsdruk resulteert in de afgifte van het in de weefsels opgeslagen stikstof. gehoorverlies. paresthesieën. paraplegie). meestal de schouder of het ellebooggewricht. Door de bellen wordt het stollingssysteem geactiveerd en kan trombose ontstaan. Anamnese Vragen naar diepe (> 20 m) of frequente duiken (> 2 per dag). Gedurende de blootstelling aan toegenomen druk tijdens een duik treedt in het lichaam van de duiker absorptie op van stikstofgas. • Hyperemie van de huid. • Pijnklachten in en rondom een gewricht. neemt de omgevingsdruk weer af: decompressie. scotomen. Als een duiker vanuit de diepte naar de oppervlakte gaat. met uitval van functie.1 Decompressieziekte (caissonziekte) Algemeen Lucht bestaat voor ongeveer 80% uit stikstofgas. Behandeling • Huidverschijnselen behoeven geen behandeling. gebruik van decompressietabellen of duikcomputer. Indien de stikstof de weefsels niet snel genoeg kan verlaten.5. Toedienen van zuurstof bevordert dIveRse ondeRweRpen 299 . urineretentie of defecatieproblemen). tinnitus. • Binnenoorsymptomen (duizeligheid. Bewusteloosheid treedt zelden op.23. interstitiële en intracellulaire belvorming kan leiden. ook knie of heup. algemene fitheid voorafgaande aan de duik en tijdstip van optreden na de duik. • Spinale symptomen (paralyse. Door het ontstaan van stikstof bellen in de circulatie kunnen bloedvaten worden afgesloten. sensibiliteitsstoornissen. of een arteriële of veneuze luchtembolie. zet de lucht uit door de drukvermindering. visusstoornissen.de afgifte van de stikstof. • Infuus met 0. Diagnose • X-thorax ter bevestiging van pneumothorax.s. mediastinaal en/of s. verwardheid. halsemfyseem. Behandeling • Bij neurologische en cardiologische klachten: de duiker z. 300 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . dyspneu. COPD of bulleuze afwijkingen) in de long of longdelen. bestrijdt oedeemvorming en zorgt voor een betere oxygenatie van het beschadigde weefsel. Longrupturen kunnen al ontstaan bij drukverschillen > 1. door een paniekopstijging of door airtrapping (bij astma.5.2 m waterdiepte en resulteren in een pneumothorax. aritmieën. recomprimeren en met hyperbare zuurstof behandelen om de ischemische effecten tot een minimum te beperken. • Evt. paresthesieën. asymmetrische pijnlijke ademhaling. gaat hyperviscositeit tegen. afasie.. convulsies. ECG en bloedgassen. phrenicus. infarcering of oedeem is op MRI of CT van de hersenen in de acute fase niet altijd aantoonbaar en deze diagnostiek bekent tijdverlies bij ernstige neurologische klachten. verschillende vormen van paresen etc. Symptomen • Pneumothorax: thoracale pijn of schouderpijn.9% NaCl of vocht p. stemveranderingen en het hebben van de hik door lucht welke compressie uitoefent op de n. • De aanwezigheid van luchtbellen. pneumopericard. cyanose. mediastinaal emfyseem. cardiale symptomen: angina pectoris. • Luchtembolie: neurologische symptomen: bewusteloosheid. 23. Veelal leidt afsluiting van cerebrale of cardiale vaten door een luchtembolie snel tot de dood. Dit geschiedt in een recompressietank volgens een standaard behandelingsprotocol.m.c.2 Longoverdrukletsel Algemeen Door bij duiken tijdens het opkomen onvoldoende uit te ademen.o. • Mediastinaal of halsemfyseem: een gezwollen hals die bij palpatie crepiteert. vagus en/of n. vertigo. Soms profuse transpiratie. Amsterdam. dIveRse ondeRweRpen 301 . Gas embolism. • Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. 2003. in het beginstadium. Hetzelfde syndroom kan ontstaan bij gebruik van drugs (bv. m. verwardheid. 2000. Muth CM . Amshoffweg 7. Hoogeveen. MNS. sepsis. Referenties • • • Hulst RA van. Meibergdreef 9. N Engl J Med. 23.n.an intensivist’s perspective. cocaïne. Den Helder. Tetzlaff K. Ned Tijdschrift Geneeskd. tel: 0528-233343. Marine Haven. braken. amphetamines) bij houseparties. Hypotensie (bloeddruk < 90 mmHg). Intensive Care Med. H. Decompressieziekte. Koninklijke Marine. langdurige inspanning bij relatief hoge omgevingstemperatuur met hoge vochtigheid (bv.137:278-82. Lichamelijk onderzoek Tekenen van dehydratie met een rode. G.• Een pneumothorax dient vooraf te zijn gedraineerd omdat deze in de recompressiekamer tot een levensbedreigende spanningspneumothorax kan leiden. vochtige omgeving. misselijkheid. deelnemers aan de wandelvierdaagse). • Overweeg tijdens de recompressiebehandeling mannitol en lidocaine ter voorkoming van cerebraal oedeem.342:476-82. na 16. hypothalamusbeschadiging. Hyperbare centra voor duikongevallen in Nederland • Academisch Medisch Centrum. tel: 0205669111 tst. marathonlopers. capita selecta.30 uur 0223-658220. Anamnese • Langdurige blootstelling aan hete.6 Zonnesteek/hyperthermie Differentaaldiagnose Meningitis. Dr. 1993. • Duikmedisch Centrum. et al. malaise. feochromocytoom.12:2128-36. Evaluation and management of decompression illness. 64500 of vragen naar de dienstdoende arts van de hyperbare zuurstoftank. et al. thyreotoxische storm. • Hoofdpijn. maligne hyperthermie. duizeligheid. tel: 0223-653076. droge huid en droge mond. creatinine. tachypneu. nier-. Indien koude rillingen ontstaan. • Bij neurologische verschijnselen: consult neurologie. Referenties • • Barrow MW. in ernstige gevallen met spierverslappers aan de beademing.329:483. psychose. kan worden overwogen dit tegen te gaan met sedativa en evt. bloedkweken (3 x). 302 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . epilepsie. evt.58:749. stupor. lever.m. coma. intubatie en beademing. Hyperthermia.65% op geleide van bloeddruk. Heat-related illnesses. Koeling met nasogastrische ballon op IC. et al. leukocyten. • Uitwendige koeling met (ethanol)wassingen (cave: perifere vasoconstrictie). bloedgasanalyse. • Bij infectie in de differentaaldiagnose: urinesediment en evt. diurese en uitslagen van elektrolyten. bicarbonaatinfusie) en diurese > 200 ml/uur. AF. PTT). Am Fam Phys. • Bij hypotensie: fluid challenge (200-500 ml plasmavervangmiddel in 5 min). Hb. start dopamine (5 mg/50 ml. Neurologische verschijnselen: verwardheid. polsfrequentie. ALAT. liquoronderzoek overwegen. 1993. APTT. • Correctie van hypovolemie met NaCl 0. 5 ml/uur) en plaats patiënt over naar de IC. onder hemodynamische monitoring middels centraalveneuze katheter. sputumkweek.9 of 0. • De cardiovasculaire. CPK (bij hoog CPK urine-pH meten).tachycardie. N Engl J Med. Snelle infusie kan derhalve in de eerste uren noodzakelijk zijn. Soms is 5-10 l vochttekort. Aanvullend onderzoek • ECG en X-thorax. onderzoek naar intravasale stolling (trombocyten.en neurologische functies kunnen na een zonnesteek nog 48 uur instabiel zijn en moeten derhalve zorgvuldig worden vervolgd. 1998. bij acidose ook Cl en lactaat meten. hoge koorts (> 40°C). Simon HB. K. • Bij rabdomyolyse: zorgen voor urine-pH > 7 (d. Indien geen stijging van SBP > 85-90 mmHg. kweek. ASAT. Spierrigiditeit.v. Beleid/behandeling • Als patiënt comateus is of een respiratoire insufficiëntie heeft: IC-opname. Laboratoriumonderzoek • Na. sputum. iedere 6-12 uur. dosis is 10 mg/ kg/dag. De respons op dantroleen van hartfrequentie en rigiditeit treedt binnen een aantal minuten op. Beleid/behandeling • Stoppen van evt.v. Hb. kan dit evt. Leverenzymen. 44°C. te geven in een dosering van 4 dd 1-2 mg/kg. creatinine.) en depolariserende spierverslappers (bv. Ca (hypercalciëmie tijdens acute fase. leukocyten. Na. • Dantroleen (Dantrium®): 0. Indien er na 5 min geen of onvoldoende reactie is. Het begin kan acuut zijn of meer sluipend. Cave: geen gelijktijdig gebruik van calciumantagonisten (geeft ernstige myocarddepressie).w. Tachycardie. Aanvullend onderzoek ECG en X-thorax. cumulatieve dosering van 10 mg/kg lichaamsgewicht (d.en/of liquorkweken. vaak gevolgd door hypotensie door ritmestoornissen en een gestoorde linkerventrikelfunctie. trombocyten. Wisselend bewustzijn. Bij acidose ook lactaat aanvragen. Temperatuur tot max. 35 ampullen van 20 mg/ampul). • Ondersteunende maatregelen: dIveRse ondeRweRpen 303 . succinylcholine). K (cave: hyperkaliëmie of hypokaliëmie in herstelfase). worden herhaald tot een max.z. anesthetica en operatie. • Uitsluiten infectie: urinesediment.23. Cyanose. rigiditeit van de spieren (soms alleen masseterspasme) en snel stijgende temperatuur. PTT. De eerste verschijnselen zijn tachycardie. klamme patiënt. bloed-.7 Maligne hyperthermie Algemeen Dit syndroom kan intra. Laboratoriumonderzoek • Bloedgasanalyse. Dyspneu met saturatiedaling op pulsoximeter. evt. APTT. Instabiele circulatie: hypertensie. hypocalciëmie in herstelfase).25-2 mg/kg i. Ter preventie van recidiefklachten kan het noodzakelijk zijn nog 1-3 dagen dantroleen (capsules van 25 en 50 mg) p.o. Lichamelijk onderzoek Zieke. voor een volwassene van 70 kg: max. max. De meest fulminante vorm treedt op na gebruik van de combinatie halothaan en succinylcholine. isofluraan etc.of soms pas postoperatief optreden als reactie op verschillende inhalatie-anesthetica (zoals halothaan. CPK. Rigiditeit van spieren. cave: Ca).en linkszijdige decompensatio cordis. Koorts. verminderde sensibiliteit.m. Perifeer pittingoedeem. evt. creatinine. uitwendig koelen. 304 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .8 Ernstige thiamine (vitamine-B1-)deficiëntie Anamnese • Inadequate voeding (bv. Na. bij respiratoire insufficiëntie: intubatie/beademen. swanganzkatheter.v.5. bij adequate vasculaire vullingsstatus: cardiostimulantia. Laboratoriumonderzoek Thiaminespiegel. Bij verder neurologisch onderzoek: ataxie.352:1131. 23. K. Nelson TE. Bij de acute fulminante beriberi: shock. ophthalmoplegie. hoofdpijn. N Engl J Med. Bij natte beriberi vaak metabole acidose (bloedgas en lactaat). Lancet. nasogastrische koeling met oesofagusballon. The malignant hyperthermia syndrome. 1983. Ogen: nystagmus. veranderd bewustzijn tot zelfs coma. Opvullen bij ondervulling. Abdomen: gestuwde lever. soms amnestisch confabulatoir syndroom. Lichamelijk onderzoek Verwardheid.- - observatie op IC overwegen.2).309:416. verwardheid. anamnestische aanwijzingen voor rechts. leverpanel. tintelen/gevoelloosheid van handen en voeten. Dyspneu en tachypneu. Referenties • • Denborough M. verwaarlozing)? • Symptomen van vitamine-B1-deficiëntie: misselijkheid. verminderde reflexen. onzekerheid bij lopen/staan. Malignant hyperthermia. bij rabdomyolyse: zorgen voor urine-pH > 7 en diurese > 200 ml/uur evt. braken. behandeling van ernstige acidose met 1-2 mmol/kg bicarbonaat (zie § 17. Thorax: vergroot hart en linkszijdige decompensatio cordis. spierpijn. behandeling hyperkaliëmie (zie § 16. Tachycardie. spierzwakte. dubbelzien. et al. 1998. bij hypotensie: overweeg hemodynamische monitoring met evt. d. furosemide. Grote polsdruk als uiting van lage perifere weerstand. afgenomen spierkracht. Verhoogde CVD. excessief alcoholgebruik. stolling. et al. oudere patiënt met comorbiditeit en/of gewrichtsprothesen? • Voorafgaande SOA. Thiamine in the elderly. Mechanisms of thiamin deficiency in chronic alcoholism. Voor de diagnostiek en het therapeutisch beleid is de deskundigheid van een ervaren reumatoloog onmisbaar.of oligoartritis Algemeen Artritis waarvan de symptomen binnen 24 uur een max. Am J Clin Nutr. hiv.relation to alcoholism and to neurological degenerative disease.Aanvullend onderzoek X-thorax en ECG. TBC.9 Acute mono.v. tekenbeet al dan niet gevolgd door erythema chronicum migrans. Am J Clin Nutr. en kan soms snel ontstaan: bij vrijwilligers met een thiaminedeficiënt dieet (< 1 mg/dag) worden al na 9 dagen verschijnselen waargenomen. Vaak is de oorzaak kristaldepositie of infectie. totdat verschijnselen zijn verdwenen. 1980. invasieve diagnostische en therapeutische interventies. thiaminedeficiëntie (wernicke-encefalopathie). 23. of i.33:2750. Beleid/behandeling • Thiamine 1 dd 500 mg i. keelontsteking of maag-darminfectie? dIveRse ondeRweRpen 305 .g.v. Altijd tevens 1 dd vitamine-B-complex forte en 1 dd 500 mg vitamine-C. Iber FL.-drugsgebruik. Referenties • • • Hoyumpa AM Jr.v.o. • Cave: thiaminedeficiëntie komt vaak gelijktijdig met andere deficiënties voor. maar acute artritis kan ook uiting zijn van vele andere (niet-)reumatische ziekten. gedurende 3-5 dagen bij acute problematiek t. Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. CBO.m. of 1 dd 250 mg bij alleen hoog risico op acute problematie. 2009. • Een asymptomatische deficiëntie kan klinisch manifest worden na start van voeding (onderdeel van refeeding syndroom). bereiken. prodromale hepatitis. 1982. In alle gevallen is het wenselijk een gewrichtspunctie te verrichten. waarna 2 dd 50 mg p. Anamnese • Infecties: SOA. i. • Behandeling decompensatio cordis (zie elders). contact met parvovirus via ziek kind.36:1067. huidlaesies. Algemeen onderzoek: koorts. cellulitis. Septic arthritis. Bij klaring < 30 ml/min: om de dag 0. anti-CCP. tophi. de reumatoloog. 2003. aantal leukocyten en polymorfnucleairen. maar kunnen wel bijdragen als uitgangssituatie. nierfunctie. heup (corticosteroïden). erythema nodosum (acute sarcoïdose).intra-articulair corticosteroïden i. volledig urineonderzoek. . standsafwijkingen van de gewrichten. reumatoïde artritis of andere gewrichtsziekte? • Medicatie: diuretica. écoulement. kunstgewricht. (dagelijkse) naaldaspiratie van het gewricht na consultatie reumatoloog. X-thorax bij verdenking op sarcoïdose. exantheem. . bloed. 306 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .colchicine p. tekenen van sepsis. evt.of Ca-pyrofosfaatkristallen): . Terkeltaub RA. feces. Referenties • • Goldenberger DL. acuut reuma. bloedbeeld. Aanvullend onderzoek • Gewrichtspunctie: kweken afnemen in Bactec-(bloedkweek)flesjes. 1998.351:197. Huiddefecten.• Gewrichtsontstekingen in voorgeschiedenis: jicht. voor gram en Ziehl Neelsen-materiaal snel labwaarts in spuitje met rode dop. • Röntgenfotos (van gewrichten) zijn in de eerste 10-14 dagen niet zinvol. PCR op gonokok en LCR op chlamydia in urine. hartgeruis. • Onderzoek op indicatie: CRP.5 mg. Kweken: keel. sikkelcelziekte.5 mg ieder uur tot 3 tabletten. sternoclaviculair (drugs).o. Gout. Bij nierinsufficiëntie met klaring < 50 ml/min: colchicine 1 dd 0. 349:1647-55. Bij klaring < 10 ml/min: geen colchicine. Serologie: IgM reumafactor. sacro-iliacaal (postpartum. Yersinia. huiddefect. urine.of corticosteroïdgebruik? • Trauma? Lichamelijk onderzoek Kenmerken en lokalisatie van artritis: podagra (jicht aan grote teen).tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven. • Bij jicht of pseudo-jicht (uraat.NSAID’s indien geen contra-indicatie. TBC).: 0. N Engl J Med. hemofilie. Lancet. urinezuur. Beleid/behandeling • Bij infectie: gerichte antibiotica.m. Borrelia. materiaal in heparinebuis voor kristalonderzoek met polarisatiemicroscoop. . Daarna zo nodig onderhouddosering: 2 dd 1 mg.5 mg.o. glucose. . Use of sodium hydroxyde solution to clear partially occluded vascular access ports.9% NaCl) in 2 uur via pomp laten inlopen. 1993. 23. maar het effect wordt vooral bepaald door de actievere metaboliet morfine-6-glucuronide. s.10 Verstopte Port-A-Cath Anamnese Verstopping acuut of geleidelijk? Beleid/behandeling • Acute verstopping: . indien katheter al eerder open is.Verstopping door reflux van bloed en/of trombusvorming: doorspuiten met een spuitje van 2.5 of 5 ml met een beetje 0.11 Pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke patiënten Algemeen • Morfine zelf is actief.1 N HCl (zoutzuur) in infusiekamer brengen. et al. 0.Knik katheter: lijn verwijderen (evt.9% NaCl.. en dit is waarschijnlijk de reden dat orale morfinedosering pas na enkele dagen een optimaal effect heeft.. Bij onvoldoende effect: urokinase (2000 U in 50 ml 0. • Parenterale toediening van morfine (i.23. . • Geleidelijke verstopping (mits druppelsnelheid nog hoger is dan 25/min): afzetting van wasachtige substantie in de katheter bij parenterale voeding: gebruik bv.6.c.v.) zal sneller verlichting van de pijn geven dan orale toediening. Deze laatste stof gaat langzaam over de bloedhersenbarrière. De omrekeningsfactor is ongeveer 1:3 dIveRse ondeRweRpen 307 . chirurgisch of op röntgenafdeling).1 N NaOH (loog) gedurende ongeveer 12 uur (mag 3 x worden herhaald). • Geïnfecteerde Port-A-Cath/getunnelde cateheter: zie § 19. 2 uur laten inwerken (mag tot 2 x toe worden herhaald). of supp. Referentie • Borg F ter.17:289. Bij orale morfinedosering komt er vrijwel alleen morfine-6-glucuronide in het bloed. J Par Ent Nutr. mag worden gestopt.Verstopping door 2 farmacologisch onverenigbare oplossingen: 2 ml 0. Morfine altijd combineren met een laxans. Behandeling Oraal of i. daarboven 15-30 mg iedere 2-4 uur. is equivalent met 10 mg i. hiervoor kan haloperidol 2 dd 1 mg p. bij terminale nierfunctiestoornis pas na 10 dagen (5 x de t½). ondansetron 2 dd 8 mg. De t½ van morfine-6-glucuronide is ongeveer 4 uur.) iedere 2-4 uur tot er voldoende effect is (zodra dit bereikt is dus ophouden met opladen).v. en neemt bij terminale nierinsufficientie toe tot 50 uur. < 10 ml/min: starten met 50% en aanpassen op geleide van effect.v. Een derde van de patiënten krijgt roodheid en jeuk na morfinetoediening: dit is geen allergie. 10-50 ml/min: 50%. De onderhoudsdosering is dus lager dan de oplaaddosering (in de eerste 12-24 uur wordt meer gegeven dan daarna). maar komt door histaminevrijzetting en is onschuldig. of i. of i. en de eerste 24 uur weer opladen.o. tegelijkertijd starten met MS Contin® 2 dd 30 mg of morfinepomp 1 mg/uur.c. of 3 dd 20 mg supp. 50-80 ml/min: 75%.o.• • • • • voor parenteraal naar orale morfine (bv. een morfinepomp waarmee i. komt overeen met 2 dd 75 mg MS Contin®).o. ademfrequentie (< 10 bpm is oppassen. Onderhoudsdosis aanpassen: creatinineklaring > 80 ml/min: geen aanpassing.c. (Voorbeeld: onderhoud 2 dd 300 mg MS Contin® en veel pijn: onderhoudsdosisverhogen naar 2 dd 450 mg en tegelijkertijd 30 mg morfine oraal iedere 2-4 uur.) 308 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . worden gegeven. morfine doseren als snel effect gewenst is: • Patiënt heeft nog geen morfine: opladen met 5-10 mg p. Dus bij onderhoudsdosis tot 120-250 mg MS Contin® equivalent/24 uur 10-20 mg morfine iedere 2-4 uur. s. metoclopramide 3 dd 10 mg p.) elke 2-4 uur.v. is equivalent met 3 mg i. Evt.v. Verwardheid of een delier in de eerste dagen gaat meestal ook vanzelf over.. (cave: 30 mg p. • Patiënt heeft al morfine: dan onderhoudsdosis met minstens 50% verhogen. 2 mg/ uur wordt toegediend. wel dosis verlagen of tijdelijk stoppen. (cave: 10 mg p.v.. en bij suf heid een CAD geven. dit geldt echter niet voor het opladen. Effect op geleide van pijnscore. s. Bij start van morfinebehandeling treedt vaak braken op dat snel verdwijnt (binnen 3 dagen).v. < 6 bpm is intoxicatie) en bewustzijn. Er ontstaat pas een steady-stateconcentratie in het bloed na 24 uur (normale nieren).o.o.o. Morfine-6-glucuronide wordt uitgescheiden door de nieren. Oplaaddosis 10-30 mg mg p. Bij chronische dosering en nierfunctiestoornis dus minder geven.. er is een debat over de ethiek en toelaatbaarheid hiervan. bij onvoldoende effect dosering verdubbelen tot max.. Niet de mate van bewustzijnsverlaging.5-2. maar niet het beoogde doel van deze procedure is. Evt. en • verslag van overleg dat met collega’s en de patiënt en/of zijn/haar naasten heeft plaatsgevonden. wordt parenterale toediening of een andere wijze van pijnstilling vaak noodzakelijk.o. Paliatieve sedatie is een vorm van normaal medisch handelen. Bij doseringen > 1000 mg p. en dat het bekorten van de duur van het leven wel een onbedoeld gevolg. 10 mg/uur).. pijn of dyspneu). welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. • Patiënten in een terminale fase van hun ziekte worden vaak na enige tijd weer ‘wakker’ (met daarbij veel klachten) als de morfinedosering erg langzaam wordt verhoogd./i. start van terminale sedatie met de patiënt en familie wordt besproken dat dit geen actieve euthanasieprocedure is. kan midazolam worden toegevoegd (midazolam bolus 5-10 mg s. • hoe deze wordt uitgevoerd. De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare (refractaire) symptomen (bv. Van groot belang is dat voor de evt.c. maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering en de duur van de inzet van de gebruikte medicamenten.c. In dit geval wordt de morfinedosering vaak snel verhoogd (iedere 24 uur 50-100% dosisverhoging).v. Als de patiënt bij een dergelijke morfinedosering niet klachtenvrij is.5 mg/uur s.• Er is geen max. zo nodig na 1-2 uur herhalen. dIveRse ondeRweRpen 309 . Cave: maak in de status de volgende aantekeningen: • waarom tot palliatieve sedatie is besloten. Paliatieve sedatie Paliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. • wat de criteria zijn om de dosering van de sedativa aan te passen. overleg met pijnteam. Vervolgens kan het moeilijk zijn de patiënt opnieuw klachtenvrij te krijgen. • hoe het effect wordt geëvalueerd. continue toediening 0.v./i. morfinedosering. De dood dient dus op redelijk korte termijn (binnen 1-2 weken) te worden verwacht. zodat ook hier de juiste indicatie en het proportioneel en adequaat toepassen van de behandeling van groot belang is. In de literatuur staat deze procedure wel bekend als ‘terminale sedatie’. tabel 23. BMJ.o. in marginale onderkomens of in een tijdelijke nachtopvangvoorziening (prevalentie 1-3 op 10.0 9.2 mg sublingual methadon 10 mg p. 15-30 mg morfine p.o. of i. men verblijft buiten. (mg/24 uur) 12-36 36-60 60-84 84-120 168-192 216-240 Pomp (mg/uur) 0.o.5-2. 30-60 mg morfine p. Expert working group of the European Association for Palliative Care. Referenties • • • Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie. 310 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Davis CL.000 inwoners).o. Morphine in cancer pain: modes of administration.o. pethidine 100 mg i.312:823.0 7.5-5.o. 15-40 mg morfine p.o.5 2. Opioiden p. Palliative care. codeïne 100 mg p. (mg/24 uur) 30-90 90-150 150-210 210-300 360-540 540-720 Tabel van links naar rechts lezen (andersom gelden soms andere omrekenfactoren).o.c.12 Dakloze patiënten Algemeen Men heeft geen gegarandeerd onderkomen voor de nacht.5 3.5-3. oxycodon 20 mg p.m. et al. tramadol 100 mg p. 1994.o. 7.5-15 mg morfine p.5 1.v. 15-30 mg morfine p.0-10 Morfine p. 23.5-1.11 omrekentabellen opiaatdoseringen Fentanyl transdermaal (μg/uur) 25 50 75 100 150 200 Morfine s. 1996. 2005.308:1359.o.o.0-8. buprenorfine 0. Utrecht: KNMG. (dosisafhankelijk) 40 mg morfine p. BMJ.o. Bezoekt dichtstbijzijnde hulpverlener ‘wanneer het niet meer gaat’. . woonoverlast. . Verbroken sociaal netwerk partner. • Verslaving: . cannabis.Moeite met maken en nakomen van afspraken. gevolgd door benzodiazepinen en alcohol. Melden zich in stadium van gevorderd ziekteproces. Overwegend Nederlandse/Surinaamse origine. Cumulatie van 4 (potentiële) probleemgebieden.Roken van harddrugs staat op de voorgrond.Men verwerft. . familie en vrienden. en in mindere mate amfetaminen. uitkering. kinderen. . Informatie versnipperd bekend bij menig hulpverlener. .Mengintoxicaties zijn regel. postadres. . geringe werkervaring. gokken. .Moeite met persoonlijke verzorging.Moeite met verkrijgen/behouden identiteitsbewijs. marginalisering door monoverslaving cocaïne of alcohol. Onvoldoende in staat sociale en medische zorg te organiseren.Kenmerken • • • • • • • • • • Vooral mannen (80%).Heroïnegebruikers zijn frequent in methadonbehandeling. relatiebreuk of na een cruciale periode verblijf in detentie of andere instellingen. Overwegend gebroken gezin. schuldsanering en inschrijving bij zorgverzekeraar. .Dakloos na huisuitzetting door huurschulden. heroïne (methadon) en cocaïne staat op de voorgrond. bewaren van bezittingen en medicatie. .Illegale verblijfsstatus. gebruikers van alleen cocaïne en of alcohol maken nauwelijks gebruik van de verslavingszorg. huisarts en apotheek.Gebruik van tabak.Moeite met verkrijgen/behouden onderdak.Chronisch financiële problemen: drugs. Overwegend lage scholing met uitval. handelt en gebruikt middelen in ongunstige omstandigheden. dIveRse ondeRweRpen 311 . (oplopende) schulden en boetes. 1 op de 6 gebruikers injecteert. . jeugd in pleeggezin/internaten. Symptomen op 4 probleemgebieden • Sociaal: . huidinfecties. hoofdwond. gebitspathologie. ontregeling diabetes. focale uitval. plukkerig gedrag. . pneumonie. verlaagd bewustzijn. • Psychiatrische patiënten: onduidelijke hulpvraag.• Psychiatrie: . agressief.Men is in beperkte mate in psychiatrische zorg. overdosis (al dan niet intentioneel).Het gedrag kan vreemd. . conatieve. loopvoeten. scabiës. diabetes en TBC vaker dan onder wonende bevolking. abces). longaandoeningen. medicatie of hulpmiddelen. trauma. pneumonie (bij ondergewicht.Vaccinatie-achterstand: influenza. tremoren. consult op afspraak. hypertensie. (onbekende) zwangerschap/soa.Men leidt een chronisch beschadigend straatleven met risicogedrag. TBC). risicogedrag). . disfoor. pneumothorax en orgaanletsel door scherp of stomp trauma. verwaarlozing.en druggebruikers. • Lichamelijk: uitputting. Cerebrale en neurologische schade bij alcohol. pneumonie (TBC). hiv). verzoek om medicatie. trauma door ongeluk (onder invloed. • Somatiek: . somber. uitputting. inschrijving.Zelfverwaarlozing. verwaarloosd gebit (occulte infecties). insulten. cardiale souffle (kleplijden bij drugsspuiters). vermagering. huidinfecties (cellulitis. pneumokokken en hepatitis-B. . onthoudingsverschijnselen. verzoek om vervangende middelen. 312 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .Moeite met toegang tot zorg. Lichamelijk onderzoek Cave: verwaarlozing. hypo-/hyperthermie. nystagmus. roesmiddelen en agressie. psychiatrische stoornis gerelateerd. leverstigmata (alcoholisten). trauma. Cave: delier. stemmings-. • Verslaafden: verwaarlozing. maagperforatie (vermagering. loopvoeten met wondjes en infecties. al dan niet onder invloed van roesmiddelen. wondinfectie. erysipelas. externaliserend en dwingend zijn. traumata. longgeluiden. polyneuropathie. huidinfectie. Redenen ziekenhuisbezoek • Sociaal praktisch: hulp bij onderdak. pupillen (alleen pinpoint bij opiaten).en psychotische stoornissen op de voorgrond. insult.Persoonlijkheids-. verwondingen. mycosen). . luis. lymfomen (hiv. lues. . uitputting.Onderhevig aan trauma door klimaat. excessief cocaïne). ondergewicht. hiv. hepatitis-B/-C. spuitlittekens extremiteiten/liezen (infiltraat. ASAT. amfetaminen. In Amsterdam biedt de GGD deze specifieke zorg. dIveRse ondeRweRpen 313 . glucose (hepatitis-B/-C. MCV. psychiater of GGD-daklozenarts. hiv en lues). creatinine.o. • Contact actuele behandelaar (huisarts. cannabis en alcohol. K. onderdak/basisvoorwaarden te organiseren en bevindingen (schriftelijk) over te dragen. ongeacht de verblijfplaats van de dakloze patiënt. • Bloed: BSE. Specifieke (praktische) maatregelen en dak. Het bieden van sociaal medische zorg aan een dakloze patiënt vraagt om logistieke afstemming van praktische zaken. Na. Na overleg kan patiënt worden geïndiceerd voor opvang en (na)zorg in een ziekenboeg in de maatschappelijke opvang. Oudere druggebruikers frequent bulleuze bovenvelden.en thuislozen/verslaafden komt op uw verzoek een GGDmedewerker naar de afdeling voor sociaal medische ondersteuning. bij voorkeur door een centrale zorgregisseur.Laboratorium-/aanvullend onderzoek Handel naar gepresenteerde medische problematiek. cocaïne. actuele medicatie (meerdere voorschrijvers/ apotheken). • X-thorax: opiaten kunnen pneumonie maskeren. • ECG: bij hypertensie of thoracale klachten (ongeacht leeftijd). handel en diefstal van recepten/medicatie door de medicatieverstrekking af te stemmen. opvangvoorziening of sociale dienst. de GGD kan de behandeling worden overgenomen. i. dit kan een postadres zijn van familie. voorkom verlies.m. recent verrichte diagnostiek elders. • Urine: methadon. kennis. ureum. • GGD: voor dak.en thuislozenzorg GGD Amsterdam • Vraag klinisch maatschappelijk werk vroegtijdig in consult – op een SEH en tijdens opname – om de sociale situatie te inventariseren. g-GT. opiaten. ambulant psychiater): voor informatie over de voorgeschiedenis. GGD daklozenarts. wees terughoudend. verstrek na een (SEH-)consult medicatie in natura tot en met de ochtend van de eerstvolgende werkdag. alwaar verpleegkundig personeel aanwezig is en medicatie kan worden geleverd. Cave: beginnende pneumonie of TBC zonder longgeluiden. • Medicatie: verstrek psychofarmaca bij voorkeur na overleg met verslavingsarts. en ter afstemming/overdracht van uw bevindingen en beleid. Hb. Vanwege de complexe problematiek vraagt de te leveren zorg extra inspanningen. • Ponsplaatje: check het adres. ter preventie van onnodige kostbare gezondheidsproblemen en vroegtijdige sterfte dienen zaken goed op elkaar worden afgestemd. verslavingsarts. vermeld in de (voorlopige) medische/ verpleegkundige ontslagbrief de volgende gegevens: bestemming dakloze patiënt. hydrocortisonzalf of DMSO 100% zalf). Indien de arts of verpleegkundige in aanraking komt met een cytostaticum: • Kleding of handschoenen uittrekken. 314 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . laat de infuusnaald zitten.ggd. • Contactadres daklozenzorg: meestal te achterhalen via lokale GGD. medicatie met dosering en verstrekfrequentie. behandeling. vervolgens spoelen met veel water. koelen. • Behandel een wond als extravasatie indien de huid is beschadigd. Elke afdeling waar met cytostatica wordt gewerkt. jeuk of zwelling ter plaatse van de toediening of proximaal ervan. • Bescherm jezelf en de omgeving (handschoenen.13 Extravasatie van chemotherapie Maatregelen Alle cytostatica kunnen lokale reacties geven. neem daarom altijd onderstaande maatregelen: • Stop de toediening bij pijn. 23.• Ontslag: dit vraagt enige voorbereiding. specifieke nazorgadviezen. • Beperk besmettingen van de omgeving en vraag deskundige hulp bij het opruimen.nl. masker. branderig gevoel. Nationaal tel. injectie met natriumthiosulfaat 10%. leg de arm hoog. www. • Vervolg de aangedane plek dagelijks. verwarmen. • Markeer de aangedane plek. aangewezen nazorg. heeft een extravasatieset (beheer: apotheek). Verwondingen geforceerd laten bloeden.: 030 2523004. poliklinische afspraken en naam van de behandelaar. schort. • Probeer het extravasaat te verwijderen door 3-5 ml bloed op te trekken. • Indien lokaal gebruikelijk: consulteer apotheker en plastisch chirurg. beschermbril en matje onder de arm). alsmede uw contactgegevens ter overleg via korte lijnen. gedurende 15 min onder de douche ogen spoelen. • Raadpleeg de specifieke aanvullende maatregelen per type cytostaticum in het protocol dat op de eigen afdeling aanwezig dient te zijn (bv. laatste moment van verstrekking van opiaten. zo nodig douchen. • Spoel de aangedane plek ruim met water en was met vloeibare zeep. • Indien besmet. De handelswijze van extravasatie van niet-chemotherapeutische i. Zakboekje middelen bij maligne aandoeningen. stikstofmosterd). Referenties • • • Integrale Kankercentra.n. rituximab. vindesine. paclitaxel. mitomycine. daunorubicine (idarubicine)) • Vinca-alkaloiden (vincristine. chloormethine (mitoxine. cisplatinum. ifosfamide. Lokale necrose is bij deze middelen echter niet te verwachten. 2nd ed. zoals monoclonale antilichamen (bv. Oxford Handbook of Clinical Hematology. vinblastine. dactinomycine. carmustine (BCNU). trastuzumab) en proteasoomremmers (bortezomib). bij: • Anthracyclines (doxorubicine (adriamycine). dIveRse ondeRweRpen 315 .-middelen bij maligniteiten. Risico op ernstige lokale necrose na extravasatie bestaat m. is hetzelfde als bij extravasatie van chemotherapie. 2005. 2004.Een ernstige complicatie kan lokale necrose zijn. vinorelbine). epirubicine (epi-adriamycine). Toetsingscriteria 1. • Alkylerende middelen: cyclofosfamide.v. 2004. dacarbazine. • Overige: amsacrine. Veilig werken met cytostatica. • Taxanen: docetaxel. alemtuzumab. . d. Er is geen sprake van keuzevrijheid t.1 Acute juridische zaken Geneeskundig behandelovereenkomst (art 7:446-468 BW) Algemeen Wanneer een patiënt zich met een concrete hulpvraag tot het ziekenhuis wendt. kan aan de patiënt of diens vertegenwoordiger worden gevraagd een verklaring te ondertekenen (niet essentieel).2. inclusief het doen van onderzoek en het geven van raad. Welke handelingen vallen binnen het bereik van de overeenkomst? Alle verrichtingen die: • betrekking hebben op een patiënt.24.a. geaardheid e. Heeft de patiënt het recht om een arts te kiezen? Ja. In deze overeenkomst is de patiënt opdrachtgever en het ziekenhuis (en de hulpverlener. • zijn bedoeld om hem van een ziekte te genezen. De weigering dient in het dossier te worden aangetekend (essentieel) en evt. In spoedeisende situaties dient echter rekening te worden gehouden met organisatorische beperkingen. etnische achtergrond.v. Acute juRIdIsche ZAken 317 . Heeft de patiënt het recht om een arts te weigeren? Ja. een man of een vrouw. het staat een patiënt vrij de toegewezen arts te weigeren. • zijn gezondheidstoestand beoordelen of verloskundige bijstand verlenen. Ook gelden wettelijke beperkingen. huidskleur. komt er een geneeskundig behandelovereenkomst tot stand. Zie voor enkele vuistregels § 24. Van belang is te beoordelen of het gaat om een wilsbekwame patiënt. levensovertuiging. uitgangspunt is dat de patiënt het recht van vrije artsenkeuze heeft. Zo kan een patiënt bij het maken van een afspraak de voorkeur aangeven voor een specifieke persoon of voor bv. • betrekking hebben op het verplegen/verzorgen van een patiënt en het scheppen van omstandigheden waaronder bovengenoemde verrichtingen kunnen plaatsvinden. indien deze niet in loondienst van het ziekenhuis is) opdrachtnemer. • hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden. 24. • Weigering door een wilsonbekwame patiënt: nagaan of overleg met de patiënt of vertegenwoordiger kan worden afgewacht. Zo nee: behandelen. • Ontbreken (voldoende) vertrouwensbasis met de patiënt: bv. 318 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .• Weigering door een wilsbekwame patiënt: weigering respecteren en de patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. • Weigering door een begeleider (bv. acute nood te allen tijde de op dat moment medisch noodzakelijke behandeling worden gegeven.g. Bij het niet aangaan van de overeenkomst dient de reden (zie hieronder) aan de patiënt worden toegelicht (evt. • Weigering door een vertegenwoordiger (zie § 24. uit eerdere behandelrelatie gebleken onoverbrugbare problemen t. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. ernstige agressie. zie § 24. • Professionele verantwoordelijkheid: bv. Zo ja: afwachten. partner/broer/vader niet zijnde vertegenwoordiger. Zo ja: weigering respecteren en de vertegenwoordiger en patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. In dit geval dient de patiënt te worden gewaarschuwd (evt. Zo ja: weigering respecteren en de patiënt informeren over de mogelijke gevolgen. schriftelijk) en medewerking aan overgang naar een andere behandelaar worden verleend. de behandeling/ begeleiding.2): nagaan of de weigering af komstig is van de patiënt. schriftelijk).2): beoordelen of de vertegenwoordiger zich gedraagt als goed vertegenwoordiger van de belangen van de patiënt. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. de weg te wijzen naar een andere hulpverlener/instelling en medewerking te verlenen aan overdracht van de behandeling. de arts is niet deskundig op het terrein van de hulpvraag of heeft gewetensbezwaren.v. capaciteitsgebrek. maar slechts in uitzonderlijke gevallen.a.v. Bovendien moet i. Beëindigen van de overeenkomst kan op grond van gewichtige redenen: bv. geweld of intimidatie door de patiënt niet veroorzaakt door diens aandoening. Heeft een arts het recht de overeenkomst niet aan te gaan of te beëindigen? Ja. • Ander belang: bv. en dient men vervolgens redelijke termijn te stellen voor beëindiging. acute nood kan zonder informatie en toestemming tot de verrichting worden overgegaan indien goed te verdedigen valt dat directe uitvoering van de verrichting nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. ouder.24. Wat als aan de wilsbekwaamheid van de patiënt wordt getwijfeld? Bij een beoordeling van de wilsbekwaamheid worden de beslisvaardigheden van de patiënt onderzocht door de arts. • Persoonlijk gemachtigde: persoon die door de patiënt schriftelijk gemachtigd is in zijn plaats op te treden. Daarbij zijn de volgende vuistregels van belang: • Kan de patiënt een keuze uitdrukken? • Is de patiënt in staat de medische informatie relevant voor de behandelbeslissing te begrijpen? • Kan de patiënt de medische informatie op de eigen situatie toepassen? • Is de patiënt in staat de keuze logisch te beredeneren? Wanneer speelt de vertegenwoordiger een rol? Bij een wilsonbekwame patiënt dient het informed consent te worden verkregen van diens vertegenwoordiger: • Door de rechter benoemde wettelijk vertegenwoordiger: mentor of curator.v. de voorgestelde behandeling. broer. Acute juRIdIsche ZAken 319 . zus. Indien zich meerdere vertegenwoordigers aandienen → keuze maken op grond van bovenstaande rangorde. de ontwikkelingen daaromtrent en zijn gezondheidstoestand. Moet toestemming worden afgewacht in spoedeisende situaties? Nee.g. Vervolgens dient de patiënt toestemming voor de medische handelingen te verlenen. • Informele vertegenwoordiger: echtgenoot. kind.2 Informatie en toestemming Algemeen De patiënt dient te worden geïnformeerd over het voorgenomen onderzoek. i. Indien zich meerdere vertegenwoordigers aandienen binnen dezelfde rangorde → keuze maken op grond van de feitelijke relatie met de patiënt en hierover afspraken maken met de betrokkenen. levensgezel. toetsingskader is de professionele standaard.v.p. . De weigering in het dossier te worden aangetekend (essentieel) en evt. donorcodicil) → opvolgen is niet verplicht. Schriftelijke informatieverstrekking komt niet i. kan aan de patiënt of diens vertegenwoordiger worden gevraagd een verklaring te ondertekenen (niet essentieel). • Positieve wilsverklaring: verzoek om een bepaalde verrichting/behandeling uit te voeren (bv. . Wat als toestemming wordt geweigerd? Zonder toestemming mag geen behandeling plaatsvinden. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. zie verderop in deze paragraaf. • Weigering door een vertegenwoordiger: beoordelen of de vertegenwoordiger zich gedraagt als goed vertegenwoordiger van de belangen van de patiënt. Zo ja: afwachten. Moet de toestemming schriftelijk worden gegeven? Nee. dat hoeft niet.opgesteld toen de patiënt 16 jaar of ouder was. bij zware of riskante ingrepen kan het vastleggen van toestemming nuttig zijn. Aan welke eisen moet een wilsverklaring voldoen? Een wilsonbekwame patiënt kan beschikken over een wilsverklaring. Onderscheid wordt gemaakt tussen positieve en negatieve wilsverklaringen. Echter. • Negatieve wilsverklaring: weigering van toestemming voor een bepaalde verrichting/behandeling (bv. . 320 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . Zo nee.heldere en eenduidige formulering.Moet de informatie schriftelijk worden gegeven? Nee. nagaan of overleg met de vertegenwoordiger kan worden afgewacht. mondelinge informatieverstrekking maar is aanvullend.opgesteld toen de patiënt nog wilsbekwaam was. Zo ja: weigering respecteren. Zo ja. • Weigering door een wilsonbekwame patiënt: nagaan of de patiënt over een wilsverklaring beschikt. Zo nee: behandelen op grond van goed hulpverlenerschap. alleen indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger dat wenst of als het gaat om erg ingewikkelde materie.schriftelijk. • Weigering door een wilsbekwame patiënt: weigering respecteren. Van belang is te beoordelen of het gaat om een wilsbekwame patiënt (zie vuistregels eerder in deze paragraaf). non-reanimatieverklaring) → respecteren mits de verklaring voldoet aan de volgende vereisten: . toestemming zou hebben verleend voor de informatieverstrekking (bv. Acute juRIdIsche ZAken 321 . dus niet te oud. actueel. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een collega? Nee.3 Beroepsgeheim en informatie aan derden Algemeen Inlichtingen over de patiënt dan wel het verstrekken van inzage in of afschrift van het patiëntendossier aan derden mag uitsluitend plaatsvinden met toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger. vertegenwoordiger. naasten). 24. onduidelijkheden in de verklaring of nieuwe ontwikkelingen in medische mogelijkheden waardoor redelijkerwijs moet worden aangenomen dat de patiënt wel toestemming zou geven. aan hulpverleners die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken (medebehandelaars) en vervangers/waarnemers mag zonder expliciete toestemming informatie worden verstrekt voor zover noodzakelijk voor de te verrichten werkzaamheden. wanneer de patiënt aan de arts vertrouwelijke mededelingen met betrekking tot de vertegenwoordiger doet. indien er geen sprake is van gegronde redenen voor afwijking. Er zijn omstandigheden denkbaar waarin de vertegenwoordiger niet over alle aspecten van een behandeling behoeft te worden geïnformeerd. Er zijn 2 uitzonderingen: • Veronderstelde toestemming: de arts mag ervan uitgaan dat de patiënt. in verband met een aansprakelijkstelling). bv. uitgangspunt is dat het beroepsgeheim ook na overlijden voortduurt. medisch specialist.- gedagtekend en voorzien van een identificeerbare handtekening. indien nog in leven. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een vertegenwoordiger? Nee. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan een nabestaande? Ja. dat mag zonder toestemming binnen de grenzen van het goed hulpverlenerschap. kenbaar (bv. via huisarts. De vertrouwelijkheid tussen arts en patiënt is één van de meest wezenlijke elementen van de behandelrelatie. bv. Het voorgaande geldt niet wanneer de politie de ruimte binnentreedt om hulp te verlenen in acute situaties (bv. vermoeden van kindermishandeling): uitsluitend noodzakelijke informatie verstrekken en afweging noteren in het dossier. Wat te doen met gevonden drugs of wapens? Indien drugs (op of in het lichaam). worden deze zo spoedig mogelijk anoniem (als ‘gevonden voorwerp’) afgegeven aan de politie (denk aan de geheimhoudingsplicht t. • De patiënt heeft mogelijk een straf baar feit binnen de hulpverlening gepleegd (bv. • De patiënt is slachtoffer geworden van een strafbaar feit en is zelf niet in staat toestemming voor informatieverstrekking te geven (bv. geweld op de afdeling). tenzij de politie beschikt over een machtiging van de Officier van Justitie of de politie een als verdachte aangemerkte patiënt wil aanhouden. Is toestemming nodig voor informatieverstrekking aan politie/justitie? Dat hangt af van de omstandigheden van het geval. Wet op de lijkbezorging en Wet Publieke Gezondheid). Tijdens onderzoek/behandeling mag een ruimte alleen worden binnengetreden met toestemming van de arts. Verpleegafdelingen en patiëntenkamers mogen alleen met toestemming van de patiënt worden betreden. Wat als de politie de afdeling/het ziekenhuis betreedt? Alle publieke ruimtes zijn vrij toegankelijk. in verband met een verzekeringsuitkering). Er kan voorts aanleiding zijn de behandelingsovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen (zie § 24.a.v. geen medische informatie verstrekken en overwegen of er aanleiding is de behandelovereenkomst niet aan te gaan of te beëindigen (zie § 24.• Zwaarwegende belangen die schending van het beroepsgeheim rechtvaardigen (bv. de patiënt).1). • Er is sprake van een wettelijke plicht tot spreken: informatie verstrekken conform wettelijke plicht (bv. bedreiging of diefstal): zonder toestemming mag aangifte worden gedaan. • De patiënt heeft mogelijk een straf baar feit buiten de hulpverlening gepleegd: zonder toestemming wordt geen informatie verstrekt (beroepen op beroepsgeheim. 322 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . als gevolg van bewusteloosheid of ernstig letsel): op grond van veronderstelde toestemming uitsluitend medische informatie verstrekken en afweging noteren in het dossier.1). verschoningsrecht). wapens of andere gevaarlijke voorwerpen worden gevonden. • Er is sprake van een conflict van plichten: als zwijgen ernstige schade (voor personen of goederen) kan opleveren die alleen kan worden voorkomen door melding aan de politie (bv. 24. schuld of opzet van een ander (daaronder tevens begrepen onjuist medisch handelen) of zelfmoord. De (behandelend) arts beordeelt of er sprake is van een medisch zinloze behandeling op basis van de medisch professionele standaard en overleg binnen het behandelteam.4 Staken of niet inzetten van een behandeling en acties bij overlijden Algemeen Om verschillende redenen kan worden besloten een behandeling te staken of niet in te zetten. De normale verzorging van de patiënt dient te worden voortgezet (denk hierbij ook aan pijn. betekent niet dat een behandeling moet worden toegepast als die medisch zinloos is geworden (bv. tijd te winnen om afscheid van een familielid te kunnen nemen. de patiënt geeft geen toestemming (meer) voor de behandeling (§ 24. • Natuurlijke dood: overlijden als gevolg van ziekte of ouderdom. het feit dat er een behandelovereenkomst is. Overigens mag onder omstandigheden wél op verzoek van de patiënt een medisch zinloze behandeling worden uitgevoerd om bv. Kan (voortzetting van de) behandeling worden geëist? Nee. Is een arts verplicht om alle medisch-technisch mogelijke handelingen te verrichten? Nee. in de regel behoort een arts niet tot medisch zinloze handelingen over te gaan.en symptoombestrijding). uitwendig (fysisch of chemisch) geweld of een andere van buiten komende oorzaak. Wanneer is sprake van natuurlijke dood en wanneer van niet-natuurlijke dood? Na het overlijden van een patiënt dient door een arts te worden vastgesteld of er sprake van een natuurlijke of niet-natuurlijke doodsoorzaak is. waarna vervolgens de patiënt en/of diens vertegenwoordiger wordt geïnformeerd en begeleid. nonreanimatiebeslissing van de arts). Acute juRIdIsche ZAken 323 . Dergelijke besluiten kunnen leiden tot het overlijden van de patiënt.2) of de behandeling is medisch zinloos (geworden). een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling (daaronder tevens begrepen pijnbestrijding met als doel verlichting van het lijden) of een besluit tot niet (verder) behandelen wegens medische zinloosheid of weigering van toestemming. • Niet-natuurlijke dood: overlijden als (in)direct gevolg van een ongeval. bv. q. de geldende opleidingseisen e.o. De beoordeling vindt plaats door de supervisor i. ook al is besloten de behandeling wegens de medische zinloosheid ervan te beëindigen. Orgaanuitname vóór de dood is ongeoorloofd.g. Welk doodscriterium wordt gehanteerd? Meestal geldt dat uit hartstilstand en stilstand van de ademhaling mag worden geconcludeerd dat de patiënt dood is. inhoudt (Wet op de orgaandonatie). orgaandonatie geldt het criterium ‘hersendood’.v. Het A-formulier wordt meegegeven aan de vertegenwoordiger c. Een dergelijk verlof wordt niet verleend zonder een verklaring van de behandelend arts. • Niet-natuurlijke dood of twijfel: de (behandelend) arts schakelt de gemeentelijk lijkschouwer in. voorzover zij daartoe bekwaam zijn.5 Bekwaamheid en bevoegdheid Algemeen Arts-assistenten zijn bevoegd tot het verrichten van alle handelingen op het gebied van de geneeskunst. Onbekwaam is onbevoegd. is van belang deze periodiek te beoordelen. De opgedane ervaring. I. de geleerde vaardigheden. 24. Hoe wordt de bekwaamheid bepaald? Aangezien de bekwaamheid van de arts-assistent in de loop van tijd zal toenemen. kunnen bij die beoordeling worden betrokken. • Natuurlijke dood: de behandelend arts/waarnemer stelt een verklaring van overlijden (A-formulier) en een doodsoorzaakverklaring (B-formulier) op. hetgeen het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen. daaronder tevens begrepen de zogenoemde voorbehouden handelingen. De gemaakte afspraken moeten schriftelijk worden vastgelegd.m.d. 324 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . die op zijn beurt de Officier van Justitie inschakelt.Wie onderneemt actie na het overlijden van een patiënt? Voor het begraven of cremeren is een verlof van de ambtenaar van de burgerlijke stand nodig (Wet op de lijkbezorging). Ook wordt bepaald welke handelingen (nog) onder leiding van een medisch specialist moeten plaatsvinden. de arts-assistent. inclusief de hersenstam en het verlengde merg. de gemeentelijk lijkschouwer of de Officier van Justitie. nabestaanden van de patiënt. 3). • Onduidelijkheid over de gegeven opdrachten/aanwijzingen. ook wanneer schade is voorkomen door toeval of door ongepland ingrijpen. intercollegiaal consult. overplaatsing. zodra daarvoor tijd is. door. en andere crusiale (of essentiële) momenten in het behandelproces.g. • Alle overige twijfel. • Overlijden van een patiënt (§ 24. • (Dreigende) complicaties. In welke situaties dient altijd overleg met de supervisor plaats te vinden? Om misverstanden in de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de arts-assistent en de supervisor zoveel mogelijk te voorkomen. opleider of behandelend medisch specialist is verantwoordelijk voor de verleende supervisie en de gegeven aanwijzingen. Daarbij dient hij het geldend recht. tekortschietende bekwaamheid of twijfel daarover dient met de superviserend arts overleg te worden gezocht.Wat te doen bij twijfel over bekwaamheid of bij onbekwaamheid? I. • Aankondiging van de komst van een patiënt die mogelijk in een levensbedreigende situatie verkeert. • Alle andere situaties waarin de toestand van de patiënt daartoe aanleiding geeft.4). • Informatieverstrekking aan de patiënt of zijn vertegenwoordiger (§ 24. Indien de arts-assistent van oordeel is dat de superviserend arts naar het ziekenhuis moet komen. de binnen het ziekenhuis geldende regels. • Iedere gebeurtenis die tot schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid of had kunnen leiden. abnormaal verloop van de genezing en bijzondere uitslagen. Acute juRIdIsche ZAken 325 . Het overleg en de met de supervisor gemaakte afspraken noteren in het patiëntendossier. ontslag.v. moet dit ondubbelzinnig worden verzocht. In de praktijk betekent dit dat indien de arts-assistant goed overlegt met de supervisor. • Meervoudig getraumatiseerde patiënten. de vigerende medische protocollen/richtlijnen en de aanwijzingen van de betrokken medisch specialisten in acht te nemen. dient over onderstaande situaties/handelingen altijd te worden overlegd. Wie draagt de verantwoordelijkheid? De arts-assistent heeft een eigen medische verantwoordelijkheid en is op basis daarvan verplicht de in het kader van de zorgverlening opgedragen werkzaamheden naar beste vermogen te verrichten. De superviserend arts. de medische verantwoordelijkheid voor het grootste gedeelte bij de supervisor berust.of terugverwijzing. • Voornemen tot opname. . 291 54. 56. 212. 38. 302. 85. 258. 172. 192. 114. 196. 139. 43. 49. 272. 43. 219. 211 243. 177. 82. 175. 196. 280. 197. 78. 75. 101. 87. 45. 259 38. 192. 191. 44. 141. 223. 87. 305. 297 56 299 RegIsteR vAn tRefwooRden 327 . 193. 211. 81. 279. 136. 220. 45. 244. 140 38. 181. 141. 47. 124. 175. 258. 278. 194. 223 32. 41. 92. 237. 34. 86. 131. 48. 172. 304 155 132. 85. 58. 303. 195. 158. 221. 129. 70 44. 134. 306 57. 210. 146. 159. 93. 224. 184. 83. 193. 257. 128. 179. 71. 329 156. 187. 153. 84. 121. 63. 43. 155. 206. 211. 143. 139. 145 155. 176. 172. 297. 222. 127. 92. 44. 158. 88. 80. 329 32. 205. 108. 104. 79. 298 165. 187. 228. 232 Acute glomerulonefritis Acute nierinsufficiëntie Acute tubulusnecrose Addisoncrisis Adult respiratory distress syndrome Alkalose (metabool/respiratoir) Amoebenabces Anemie Aneurysma Antistolling Aortadissectie Appendicitis Artritis Av-blok B bloeding boezemfibrilleren boezemflutter C caissonziekte 41. 78 43. 181. 123. 279 49. 255. 137.Register van trefwoorden Trefwoord A Acidose (metabool/respiratoir) Pagina 23. 99. 67. 195. 70. 211. 145. 59. 233. 219. 45. 120. 56. 102. 103. 253. 130. 120. 184. 192. 91. 37. 141. 312. 291 299 39. 267. 153. 275. 91. 211. 220. 169. 191. 301 36. 285. 293. 224. 303. 313 328 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 218. 300 265 255. 176. 105. 110 161. 277. 200. 273. 214. 153. 201. 70. 166. 296. 196. 69. 186. 39. 162. 92. 214. 94. 193. 227. 219. 178. 277. 304 301 27. 93. 194. 192 43. 176. 302 223 151. 200. 302. 109. 175. 154 301 158. 150. 216. 68. 137. 173. 303. 58. 183 23. 264. 268. 304. 95. 266. 274 120. 276.Trefwoord coma compressietanks copd cryptococcus neoformans cytomegalovirus D darmischemie darmperforatie decompressieziekte E encefalitis epilepsie ethyleenglycolintoxicatie F feochromocytoom G galsteenkoliek H hematoom hemolytisch uremisch syndroom hyperbare centra hyperfosfatemie hyperkaliëmie hypernatriëmie hypertensie Pagina 28. 196. 169. 215. 52. 170. 111. 209. 221. 232. 228. 108. 67. 71. 155. 199. 278 137. 286 28. 273. 92. 182. 329 49. 274. 265. 330 158. 177. 50. 159. 206. 276. 177. 281. 44. 159. 204. 180. 108. 25. 174. 158. 182. 194. 223. 142. 195. 211. 177. 159. 36. 112. 231 23. 185. 106. 75. 80. 172. 303. 113. 200. 158. 58. 109. 73. 192. 213. 197. 39. 216. 143. 151. 330 41. 142. 34. 181. 83. 80. 237. 184. 65. 114. 51. 330 23. 192. 125. 170. 182. 106. 56. 172. 291. 159. 178. 211. 229. 174. 200. 178. 117. 160. 258. 168. 145. 231. 77. 108. 116. 293. 176. 232. 168. 232 141. 185. 179. 184. 166. 48. 303. 276 25. 219. 182. 110. 23. 208. 180. 183. 141 250 81. 76. 251 25. 97. 35. 36. 160. 161 35. 160. 135. 129. 194. 111. 165. 145. 41. 174. 221. 205. 32. 44. 24. 200. 141. 219. 329 108. 228 paracetamolintoxicatie peritonitis pleura 32. 220. 34. 43. 119. 329 97. 303 181. 63. 208. 301. 41. 220. 179. 142. 212. 329 10. 312 52. 107. 83. 206. 31. 93. 173. 195. 120. 297. 37. 179. 29. 221. 220. 293. 150. 141. 140. 177. 37. 251 RegIsteR vAn tRefwooRden 329 .Trefwoord hyperthermie hyperthyreoïdie hypocalciëmie hypofosfatemie hypoglykemie hypokaliëmie hypomagnesiëmie hyponatriëmie hypothermie hypothyreoïdie L legionellapneumonie leverfalen longabces longembolie luchtwegobstructie O ondervulling osmolaliteit P pancreatitis Pagina 144. 304 192. 229. 185. 298. 174. 119. 296. 169. 108. 184. 184. 177. 185. 208. 204. 143. 65. 197 80. 65. 99 56. 140. 215. 28. 109. 329 37. 233. 219. 212 45. 265. 63. 150. 172. 99. 130. 26. 53. 277 278. 39. 235. 68. 312 238. 120. 294. 122. 32. 304 S salicylaatintoxicatie shock sikkelcelcrisis sinusbradycardie sinustachycardie status astmaticus status epilepticus stridor subarachnoïdale bloeding subduraal hematoom syndroom van goodpasture T tachycardie 181. 129. 150. 54. 79. 77. 154 43. 33. 293. 182. 160. 72. 67. 229. 71. 139. 105.Trefwoord pneumothorax port-A-cath pseudohyperkaliëmie pseudohyponatriëmie R Reanimatie Respiratoire insufficiëntie Pagina 23. 136. 91. 41. 61-63. 123 235. 96. 31. 219. 101. 193. 273. 48. 162. 52. 31. 302. 128. 83. 141 49. 33. 27. 140. 77. 236 275 32. 107. 191. 246. 304 45. 98. 132. 170. 111. 260. 131-133 74. 297 51. 80. 233. 43. 51. 294 39. 34. 158. 114-118. 154. 25. 78. cerebrale transfusiereactie trombocytopenie trombose 31. 101. 83. 279 154 thiaminedeficiëntie thoraxpijn toxisch megacolon toxischeshocksyndroom toxoplasmose. 24. 299 330 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 208. 196. 276. 56 95 28. 86. 197. 132. 215. 44. 277 27. 301. 45. 96. 194. 172. 197. 200. 29. 197 28. 50. 240. 228. 134 63. 111. 149. 146. 73. 204. 225. 144. 302-304 304 135 122. 195. 84. 132. 300. 64. 296. 167 21. 192. 238. 91. 81. 55-57. 155. 63. 92. 239. 39. 307 175 166. 36. 38. 230. 120. 296. 137. 284 97.Trefwoord trombosebeen trombotische microangiopathie ttp tuberculose tyfus V vasculitis ventrikeltachycardie verdrinking vitamine-b1-deficiëntie W wegener. 259. 157 23. 154. 154 41. 138 252 255. 305 97. 297 304. 76 137 67. ziekte van wernicke-encefalopathie Z Zonnesteek Zuur-basenstoornis Pagina 72. 302 172. 68. 301. 187 RegIsteR vAn tRefwooRden 331 . 153. 130. 56 25. 305 209. 332 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen . 5A tabel 12.3 Titel basic life support Advanced life support Reversibele oorzaken peA Avpu-schema pijnschaal emv-score behandelingsschema hartfalen diagnostisch schema smal QRs-complex tachycardie diagnostisch schema breed QRs-complex tachycardie keuze van medicatie bij hypertensieve crisis keuze van doseringen bij hypertensieve crisis wells-score bij diepveneuze trombose klinische beslisregel bij diepveneuze trombose doseringsschema ongefractioneerde heparine wells-score bij longembolie klinische beslisregel bij longembolie onderliggende oorzaken van dIc scoringssysteem voor dIc forrest-classificatie voor ulcera child-pughclassificatie voor ernst leverziekte stadiëring hepatische encefalopathie criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Ransonscore voor ernst pancreatitis zonder galstenen Ransonscore voor ernst pancreatitis met galstenen glasgowscore voor ernst pancreatitis diagnostiek anemie diagnostische criteria voor thryreotoxische crisis Indeling lokalisatie acute nierinsufficientie Renale oorzaken acute nierinsufficiëntie urineonderzoek diagnostisch en therapeutisch stroomdiagram acute nierinsufficiëntie Algoritme hyponatriëmie Algoritme hypernatriëmie Pagina 20 22 23 29 30 40 53 57 62 70 71 72 73 74 76 76 83 84 102 104 109 109 112 112 113 129 143 153 154 156 157 167 171 RegIsteR vAn fIguRen en tAbellen 333 .2 tabel 2.3 tabel 10.1b figuur 16.1b tabel 9.5c tabel 13.2 tabel 1.5b tabel 12.1.3b tabel 12.1b tabel 12.1A tabel 9.3A tabel 10.3b tabel 12.1 tabel 14.2A figuur 9.2 tabel 9.4.1b figuur 15.3 figuur 9.4.3A tabel 12.2 figuur 16.1A tabel 15.1 figuur 1.3 figuur 15.1A tabel 12.1 figuur 8.1 tabel 6.1.3 figuur 8.2 tabel 9.1 figuur 8.1 figuur 2.1A tabel 15.Register van figuren en tabellen Figuur/tabel figuur 1.2b tabel 9. 11 Algoritme hypokaliëmie Algoritme hyperkaliëmie behandelingsschema hypercalciëmie stroomschema acidemie stroomschema alkalemie bloedgas nomogram nomogram paracetamolintoxicatie behandeling van anafylactoïde reacties bij acetylsteïnetoediening stroomdiagram co-intoxicatie Ambu-65-score ernst van malariaparasitemie Isolatiebeleid epidemiologisch risico t.7 tabel 19.2 tabel 18.12 tabel 20.3.2 figuur 18.2 figuur 23.4 figuur 16.3 tabel 23.3 figuur 23.1.2 tabel 23.figuur 16.1.1 tabel 23. post-exposure profylaxe medicamenteus behandelingsalgoritme delier stroomschema anafylactische reactie schema beleid bij hypothermie/drenkelingen omrekentabellen opiaatdoseringen 173 176 181 188 190 187 213 213 226 247 258 284 290 292 295 298 310 334 Acute boekje InwendIge specIAlIsmen .7 figuur 17A figuur 17b figuur 17c figuur 18.v.5 tabel 16.2.3.a.4 tabel 23. Hieronder kunt u belangrijke telefoonnummers invullen Sein Reanimatie Spoedopvang Intensivist Anesthesist Cardioloog Nummer Team 1) Reanimatieleider 2) 3) 4) 5) Nummer .