Actualizacion en Ventilacion de Alta Frecuencia en Neonatos

29/10/2012Actualización en Ventilación de Alta Frecuencia en Neonatos Dra.Patricia Bellani- Hosp.J.P.Garrahan-Buenos Aires HFV: Estrategia de protección pulmonar Bunnell Manual Respiratory care Donn, Sinah 2012 Estrategia de protección pulmonar: Pulmones abiertos Evitar el colapso alveolar durante la espiración  Ventilar lo mas “gentilmente” posible  Evitar barotrauma / volutrauma / atelectrauma   Barotrauma  onda progresivamente amortiguada en pequeña VA < amplitud en alvéolos Volutrauma  ↓ ↓ ↓ VT comparado con ARM convencional Atelectrauma  no existiría x definición Mecanismo de Intercambio de Gases 1 reclutar espacios alveolares 2. PaO2-MAP: la relación no es lineal Oxigenación tisular En HFV  Rx ≥ 9eic MAP 2 . Si Si HFV Pistón u otros generada x Relación I:E 1:1 o 1:2 Frecuencia óptima Ciclos IMV SLE5000 Onda Keszler M 2006 OXIGENACIÓN en HFV  La oxigenación depende de la presión media en la vía aérea (MAP) y la FiO2  La MAP permite: 1. mejorar la relación V/Q. evitar atelectasias 4. 3. preservar la función del surfactante  La MAP puede comprometer el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar.29/10/2012 HFV: Clasificación de los respiradores HFOV HFJV HFFI Inyector 1:4 a 1:8 Válvula solenoide 1:3 a 1:6 8 a 15 Hz 5 a 10 hz 8 a 12 Hz No: SM Si:Drager. 3-0.29/10/2012 “MAP Óptima”: Punto de vista clínico    PaO2 adecuada con FiO2 0.4 Rx con diafragma a nivel de la 9* costilla Ausencia de compromiso respiratorio Frecuencia Respiratoria Oscilaciones Presión Amplitud Δ Volumen MAP: Presión media de la vía aérea Δ Presión Tiempo 3 . 29/10/2012 Cuál es la evidencia VAF? 4 . 131:55-62 5 .Pediatr 1991 • • • • No hay trabajos controlados Algunos pacientes podrían beneficiarse Mejoria inicial transitoria ECMO • Fístula broncopleural Importante reduccion en el escape de aire Gonzalez F.Pediatr 1987 • Fístula Traqueoesofágica • • Reducción del paso de aire Mejoria del intercambio gaseoso Donn. Cools F. Bancalari Polin Editor Incidencia: • DBP (ARM o FIO2 a 36 sem) • DBP/muerte  12 TCR: 3. E.375(9731):2082-2091. Lancet 2010. •Kinsella. Askie LM. J Pediatr 1997. 205 pac. J.29/10/2012 Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation in preterm infants: a systematic review and meta-analysis of individual patients’ data. Jpediat Surg 1990 Terapias coadyuvantes con el ONi: HFOV • Mejora reclutamiento alveolar • ECMO • Mortalidad Entonces…En quién usamos HFV? • Rand. J. Multic. The Newborn Lung.229 pacientes  No hubo diferencias en:  DBP  Mortalidad  Alteración neurológica  Sugiere…  Menos cirugías de DAP  Mas escapes de aire  Menos ROP HFOV electiva es igualmente efectiva a la VMC en prevenir DBP sin asociarse con un aumento de la mortalidad ni daño neurológico Estrategia alto volumen y CMV frecuencia bajas Sin estrategia definida Estrategia alto volumen y CMV frecuencia altas (>60 xmin) Estrategia alto volumen y CMV estrategia no aclarada Resultados generales Hernia Diafragmática Congénita Escapes de Aire • Enfisema Intersticial Pulmonar • • Pocos trabajos controlados Segura eficaz en el tratamiento de escapes importantes KeszlerM. 3 IMV o extubar 6 .5 Disminuir MAP lentamente de a 0. Ver palpar la vibración del torax  FRECUENCIA:  la saturación PVC o  TA Evaluar expansión pulmonat Rx 8-9 arco costal posterior    Efectuar cambios cada 5´ a 15´ según gravedad del RN y en que parte de la curva se encuentre  HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIAS   Comenzar con MAP = o < que en ARM FR = 10 Hz  D P para mantener PaCO2 en 50 – 60 mmHg   MAP de 1 cmH2O a expensas de FiO2 Transcutáneo de PCO2 Amplitud: movimiento de la pared torácicase ajusta según PCO2 Hipoventilación: Aumentar la amplitud de a 2 unidades VAF: Destete ESCAPES DE AIRE  10-15 en RN con patologías con baja distensibilidad (RNPT) 6-10 en RN con patologías con alta resistencia (RNT)      Recordar: uno de los objetivos principales de HFOV es disminuir la FiO2 No bajar MAP hasta que FiO2 ± 0.29/10/2012 Indicaciones VAFO Enfisema intersticial pulmonar (de elección)  Fístula broncopleural (de elección)  RESCATE en PT con SDR grave  RESCATE en RNT con insuficiencia respiraroria grave:  Hipoplasia pulmonar  Hernia diafragmática  SALAM  Bronconeumonía  Hipertensión pulmonar primaria y secundaria  Reclutamiento para optimizar el uso de ONi  HFOV: Aspectos prácticos HFOV: Aspectos prácticos: SDR  MAP inicio: 2 cmH2O > a MAP en VMC  Subir la MAP de a 1 cmH2O hasta que : dar tiempo a la estabilización      AMPLITUD similar a la PIM (o al delta P) en VMC.5 a 1 cmH2O Esperar de 1 a 2 hs para confirmar que no se alcanzó la presión crítica de cierre Disminuir MAP mas rápido si Rx con signos de sobrexpansión MAP <7 con baja DP y FiO2 <0. gov.ar 7 .29/10/2012 VAF: Cuidados del paciente      Aspiración: no necesaria primeras 12 a 24 hs a menos que el RN tuviera secreciones previamente Circuirto cerrado: evita el desreclutamiento Auscultación: no desconectar  botón en espera El RN queda en CPAP  no pierde volumen Humidificación  fundamental ROTAR: cambios de posición cada 4 a 6 hs Conclusiones Cambio de enfoque Entrenamiento de enfermería  fundamental Monitorización imprescindible. Agilidad en la toma de EAB Tener paciencia…curva de aprendizaje relativamente prolongada La meticulosa atención a los parámetros de ventilación parecen ser mas importantes que la elección de un modo o respirador en particular Muchas gracias!!! patbellani@garrahan.