ACTUALIZACIÓN: OBESIDAD La obesidad constituye un problema de salud pública, que ocasiona disminución en la esperanza de vida, siendo la segunda causade mortalidad previsible, sobrepasada sólo por el consumo de tabaco. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad se define como un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 30 Kg/m². Se clasifica como obesidad mórbida, obesidad grado III o hiperobesidad a los pacientes cuyo IMC es mayor o igual a 40 Kg/m². En estos últimos años se ha dejado de considerar la obesidad como un problema estético para reconocer mundialmente que es una enfermedad de carácter crónico, producto de una multiplicidad de factores que resultan de componentes genéticos, conductuales y/o ambientales. (1) Recientemente la OMS estimó que aproximadamente 1.600 millones de personas en el mundo tienen exceso de peso y por lo menos 400 millones de ellas son obesas, y que se espera que en el año 2015, 2.3 millones de personas tengan sobrepeso y 700 millones sean obesas, haciendo de esta enfermedad una verdadera epidemia. (2) Valoración Nutricional En el año 2000 NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) y NAASO (North American Association for the Study of Obesity) diseñaron una Guía práctica para la identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en el adulto. Las intervenciones recomendadas se basan fundamentalmente en el Índice de Masa Corporal (IMC), la medida de la circunferencia de la cintura (CC) y la evaluación de los factores de riesgo del paciente. (3) Mediciones antropométricas: 1- Determinación del Índice de Masa Corporal (IMC). 2- Medición de la circunferencia de la cintura. IMC (índice de Quételek) año 1836 El IMC se recomienda como una forma práctica de valorar la grasa corporal. También debe considerarse que el IMC tiene algunas limitaciones; sobrestima la grasa corporal en personas con importante masa muscular (ej.: deportistas), y puede subestimarla en individuos que han perdido masa muscular (ej.: ancianos). Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad grado 3 Obesidad grado 4 < 18.5 18.5 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 40 – 49.9 (mórbida) > 50 (extrema) OMS (1997) ligeramente modificado(JB) para evitar una mayor ganancia de peso y mantener el peso corporal estable. hipertensión y diabetes. (5) . Revista Española de Obesidad. como dislipemia.9 25 – 29. et al. Una pérdida de peso objetivo del 30% o más puede estar muy por encima de niveles realistas.9 30 – 34. El objetivo siguiente es identificar y examinar con el paciente una pérdida de peso. (4) Un programa exitoso dará lugar a una pérdida del peso de más del 5% del peso inicial.9 35 -39. (3) Una pérdida de peso de más del 5% puede reducir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. antes y durante el tratamiento para bajar de peso. Tratamiento Nutricional El primer objetivo de pérdida de peso de 5 a 10% del peso corporal. es realista para la mayoría de las personas con sobrepeso u obesidad.A.Circunferencia Cintura (CC) (medida adecuada de grasa abdominal) La circunferencia de la cintura es una herramienta práctica para evaluar la grasa abdominal. marzo 2007. Riesgo cardiovascular asociado con el aumento de la CC (OMS) Aumentado Muy aumentado HOMBRE MUJER > 94 cm >80 cm > 102 cm >88 cm IDF (International Diabetes Federation) 2005 adoptó >94 en Hombres y > 80 en Mujeres (riesgo metabólico) Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que confiere el exceso de peso y la distribución del tejido adiposo IMC Riesgo relativo a partir del perímetro de la cintura Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm Ninguno Ligeramente aumentado Aumentado Alto Muy alto Ligeramente aumentado Aumentado Alto Muy alto Muy alto Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mórbida 18.5 – 24.9 ≥ 40 Rubio M. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapeutica. Influencia de diferentes dietas sobre la pérdida de peso Tipo de dieta Bajas en calorías (800–1200 kcal) Muy bajas en calorías (400–800 kcal) Altas en proteínas (30%) Bajas en grasas (20%) Semanas 14 2 12 24 Pérdida de peso Disminución CC 7–13 kg 10 cm 4–5 kg 7–9. cual es el más indicado. Metabolic effects of low glycaemic index diets. Con ejercicio yComorbilidades terapia conductual Terapia Farmacológica Cx Bariátrica Con + comorbilidades Con + comorbilidades + Con Comorbilidades + + Se considera que un tiempo razonable para alcanzar esta pérdida de peso son 6 meses de tratamiento. Resulta adecuado un descenso de 500 gramos a 1 kilogramo por semana. 5 kg 8–9 cm 5–6. Bajar de peso 2.9 + > 40 + Alimentación. Mantener un peso bajo a largo plazo Si el paciente necesita perder más peso. et al. Los requerimientos de energía disminuyen a medida que se produce la pérdida de peso. Review. esto puede considerarse luego de que se logró reducir el 10% que se propuso como meta inicial y se mantuvo durante 6 meses.9 27 – 29.Guía de Tratamiento Las Guía de tratamiento del NHLBI – NAASO indica cuales son las intervenciones recomendadas basadas en el IMC y los factores de riesgo: Tratamiento IMC 25 – 26. Existen diversos tipos de planes alimentarios que producirán descenso de peso. Un descenso más rápido no implica mejores resultados al término de un año. Nutrition Journal 2009. 8:5 . lo cual hace necesario modificaciones en las pautas alimentarias y de actividad física para crear un déficit de energía que permita continuar con el descenso ponderal.9 30 – 35 35 – 39. Las metas del tratamiento son: 1. 5 kg 6–7 cm Radulian Gabriela. se debe evaluar según la adhrencia del paciente. lo cuál implica un déficit calórico de 500 a 1000 kcal/día. Actividad Física Se recomienda la realización de actividad física como un componente para el control de peso. hipertensión arterial y dislipemia. sino de forma complementaria a las terapias básicas de plan de alimentación. para prevenir la ganancia y para la prevención de la recuperación de peso tras el logro del peso objetivo. Dentro de las drogas aprobadas por Food and Drug Administration o la European Medicinal Evaluation Agency. las más empleadas son: Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancreática. • Con costo razonable. 200-300 minutos por semana fue la recomendación para lograr pérdida de peso a largo plazo. variable en función de la ingesta. para lograr la pérdida de peso. (9) . actividad física y cambios en el estilo de vida. (6) Se evaluará la utilización de farmacoterapia o en casos de especial gravedad y en individuos previamente seleccionados la indicación de cirugía para el tratamiento de la obesidad. • Sin reacciones adversas mayores después de años de uso. • Con mecanismo (s) de acción conocido (s). b) su indicación está limitada a pacientes con IMC > 30 kg/m 2 ó IMC > 27 si se asocian comorbilidades mayores y cuando no se han alcanzado los objetivos de pérdida de peso únicamente con los cambios del estilo de vida. • Con eficacia mantenida a largo plazo. balanceada. Existen diversos fármacos para tratar la obesidad. con no más del 30% del valor calórico como grasas. que se distinguen entre sí por su mecanismo de acción. Farmacoterapia Según el consenso de la OMS se justifica el uso de fármacos en obesidad cuando fracasa el tratamiento con plan alimentario. se produce un déficit calórico adicional promedio (por la pérdida de grasas) de alrededor de 200 kcal diarias. que al disminuir la hidrólisis intestinal de los triglicéridos provenientes de la dieta. sin embargo. • Sin propiedades adictivas. dosis empleadas de 120 mg en 3 tomas diarias. En 2001. • Con efectos laterales tolerables y/o transitorios. en el mismo se indicaba un mínimo de 150 minutos por semana de intensidad moderada de actividad física para los adultos con sobrepeso y obesidad para mejorar la salud. (8) El consenso de OMS establece que el fármaco ideal para uso en obesidad es aquel: • Que presente reducción demostrada de peso y enfermedades asociadas. Administrado con un plan alimentario moderadamente hipocalórica. ejercicio y manejo conductual en pacientes con IMC > 30 o con IMC > 27 y comorbilidades de relevancia médica como diabetes tipo 2. Evidencia más reciente (2009) ha apoyado esta recomendación y ha indicado que mayor nivel de ejercicio puede ser necesario para evitar la recuperación de peso después de la pérdida de peso. reduce la absorción en una proporción del 30 % de grasa a medida que el alimento pasa a través del aparato digestivo. donde se hace referencia que la indicación del tratamiento farmacológico de la obesidad debe regirse por los siguientes criterios: a) no debe utilizarse como terapia aislada. (7) Datos similares fueron publicados en el año 2007 en el consenso SEEDO. American College of Sports Medicine (ACSM) publicó recomendaciones. 396. entre los cuáles se incluye la Obesidad. presentan IMC >40 kg/m2. sancionada en Agosto de 2008. Cirugía para el tratamiento de la obesidad Los criterios internacionalmente aceptados para indicar la cirugía.15 mg/día. dislipidemia. dislipemia. No cabe duda de que en los últimos años se ha avanzado notablemente en mejorar las técnicas bariátricas con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta cirugía mayor. al inhibir tanto la recaptura sináptica de noradrenalina y de serotonina. publicada el 1° de Junio de 2009 en el Boletín Oficial. de trastornos alimentarios. que tengan por lo menos una enfermedad asociada: diabetes. y detalla los diversos aspectos y alcances de la cobertura. diabetes tipo 2. 11). así como los medicamentos específicos (Orlistat y Sibutramina). . Se incluye la atención profesional a cargo de un equipo interdisciplinario especialista en obesidad. habiendo fracasado en reiterados planes de tratamiento médico multidisciplinario. hipertensión. se incorporan al Programa Médico Obligatorio (PMO) las prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la Obesidad. tendrán derecho a recibir dicha prestación las personas con un IMC de 30 o más. o IMC entre 35 y 40 kg/m2. insuficiencia respiratoria o cáncer de mama postmenopáusica. Aquellas personas con IMC igual o mayor a 40 podrán acceder a la cobertura de los procedimientos quirúrgicos denominados banda gástrica ajustable y bypass gástrico. apnea del sueño u osteoartritis de grandes articulaciones (9. pero también sigue siendo imprescindible advertir a los pacientes acerca de la necesidad de mantener una conducta alimentaria y hábitos de vida saludables para garantizar el éxito a largo plazo. Se consideran pacientes con indicación de cirugía aquellos que. La cirugía para el tratamiento de la obesidad no puede considerarse la solución definitiva de la obesidad mórbida. Produce una disminución de la ingesta de alimentos dosisdependiente. 10. con patología asociada de relevancia médica como hipertensión arterial. Ley de Obesidad A partir de la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud. se basan en el índice de masa corporal (IMC) y en las comorbilidades. La resolución reglamenta de este modo los términos de la Ley 26. Así. siendo indicada en un rango de 10 . Sibutramina: Presenta un mecanismo de acción doble. Presenta un efecto prolongado por la vida media prolongada de sus metabolitos por lo cual debe indicarse en una dosis única matinal. WHO: Geneva. En esta etapa. J Consult Clin Psychol 1997.who. Metabolic effects of low glycaemic index diets. y colaboradores. Publication no. et al. Obtenido el 10 de mayo. Un tratado de obesidad. et al.W. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del 11) Rubio M. 2005. Revista Obesidad. Manejo Nutricional en Cirugía Bariátrica de Pacientes obesos Mórbidos. 2007..133. Síndrome Metabólico y Trastornos Alimentarios. En este sentido. G. et al. paciente obeso: Año 2004.Issue 2 . Vol 19. vol. año 2008. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Carrasco n F. Practical guide identification. Consenso SEEDO (Sociedad Española para el estudio de la Obesidad) 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapeutica. Braguinsky J. Thabane. Rev. Un mantenimiento de peso exitoso se define como una ganancia de peso menor a 3 kg en 2 años.Volume 41 . Martinez C. Aquellos pacientes que hayan logrado un nivel de actividad física adecuado tienen mayores probabilidades de lograr mantener el descenso de peso. Donnelly. no. C. Int J Obes (Lond) 2005.int/mediacentre/factsheets.693-698. Report of a WHO consultation on Obesity. National Heart. 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Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. N°1. et al. Si es necesario una mayor pérdida de peso luego del período de mantenimiento se volverá a realizar el tratamiento inicial.A. Chile. marzo 2007. Vogt. GD. et al. DF. Macie. NIH. JD. TA. Revista Española de Obesidad.pp 459-471 SPECIAL COMMUNICATIONS: Position Stand. es importante establecer un programa de entrevistas individuales y/o grupales frecuentes.E.Mantenimiento Una vez que se llegó al peso objetivo. klaassen l J. Argentina. Foster. L. Una vez que el paciente llego al peso deseado u objetivo. Review. Blood Institute and the North American Association for the study of Obesity. es frecuente que gane peso nuevamente si no continúa en contacto con el equipo que llevó adelante el tratamiento.W. et al. Rev Esp Obes 2004. Editorial Médica A. la actividad física se convierte en el pilar principal del tratamiento. Williamson. p. Washington. 65:79 Douketis. Brewer.6. En este momento es de suma importancia instaurar las estrategias necesarias para motivar al paciente y lograr el mantenimiento del peso alcanzado. World Health Organization. Nutrition Journal 2009. y una reducción sostenida en la circunferencia de la cintura de al menos 4 cm. Buenos Aires.