RevSanid MilitNora Mex 2014; 68(5) Sep.-Oct: Margarita González-Ruiz y 276-282 cols. Artículo de revisión Actualidades en diabetes gestacional Tte. Q.B. M. en C. Margarita Nora González-Ruiz,* Dra. en C. Cindy Rodríguez-Bandala,† Dr. en C. Mauricio Salcedo-Vargas,‡ Gral. Brig. M.C. Emmanuel Martínez-Lara,§ Cap. 2/o. Q.B. Biol. Fabiola E.G. Enríquez-Espinoza,* Tte. Cor. M.C. M. en C. Salvador Martín Polo-Soto,|| Mayor M.C. Elsa Saldaña-Rivera,* Mayor M.C. Sergio Araujo-Betanzos,* Tte. Cor. M.C. Dr. en C. Esaú Floriano-Sánchez¶ Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Ciudad de México. RESUMEN La diabetes mellitus gestacional (DMG) es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como la intolerancia a los carbohidratos con severidad variable, que inicia durante el embarazo. Esta enfermedad afecta del 8 al 12% de los embarazos en México. Según el origen étnico, la incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.4%, en mujeres negras de 1.5%, en mujeres asiáticas de 3.5-7.3%, en mujeres de la India de 4.4% y en mujeres nativas de América de 16%. Una mujer se considera de alto riesgo si presenta obesidad marcada, historia personal de DMG, intolerancia a la glucosa o glucosuria, o algún antecedente de un familiar en primer grado con diabetes mellitus. Finalmente el diagnóstico temprano provee una mejor oportunidad de salud para el bebé y la madre, al reducir las complicaciones fetales y maternas, así como la morbilidad y mortalidad. News in gestational diabetes SUMMARY Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined by the American Diabetes Association (ADA) as carbohydrate intolerance with varying severity, which begins during pregnancy. This disease affects 8 to 12% of pregnancies in Mexico. Depending on ethnicity, the incidence of GDM in Caucasian women is 0.4%, in 1.5% of black women, Asian women in 3.5-7.3% in Indian women and 4.4% Native American women 16% . A woman is considered high risk if you have marked obesity, personal history of GDM, impaired glucose tolerance or glycosuria, or a history of a first degree relative with diabetes mellitus. Finally, early diagnosis provides a better chance of health for the baby and the mother, to reduce fetal and maternal complications and morbidity and mortality Palabras clave: Diabetes mellitus gestacional, epidemiología, clasificación, factores de riesgo, fisiopatología, complicaciones maternas y fetales. Key words: Gestational diabetes mellitus, epidemiology, classification, risk factors, pathophysiology, maternal and fetal complications. Introducción prevalencia a nivel mundial de la DMG va de 1.4 a 14% y este rango de variabilidad se ha observado por diferencias raciales y de etnicidad.4,5 La importancia clínica de la DMG radica en el hecho de su asociación significativa con morbilidad materna y fetal, en México la DMG complica de 8 a 12% de los embarazos.6,7 En esta revisión se discute acerca de la epidemiología, clasificación, factores de riesgo, fisiopatología, complicaciones maternas y fetales mencionadas en la literatura. La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) define a la diabetes mellitus gestacional (DMG) como la intolerancia a los carbohidratos con severidad variable, con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.1,2 Se estima que la DMG afecta de 1-22% de los embarazos, dependiendo de las características de la población y los criterios aplicados para el diagnóstico.2,3 La * Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA, México, D.F. † Instituto Nacional de Rehabilitación, México, D.F. ‡ Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México D.F. § Hospital Militar Regional de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México,|| Centro de Investigación del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, SEDENA, México, D.F. ¶ Subdirector de Investigación, Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA, México, D.F. Correspondencia: Dr. Esaú Floriano-Sánchez Subdirector de Investigación de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, SEDENA, México, D.F. Correo-e:
[email protected] Recibido: Marzo 14, 2014. Aceptado: Agosto 10, 2014. REV SANID MILIT MEX 2014; 68(5): 276-282 276 India.5-7.28 Se consideran factores de riesgo asociados a DMG la edad (≥ 25 años).12.8%. en mujeres negras de 1.5%. o tener ancestros de las islas del Pacífico). índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2. en mujeres asiáticas de 3.3-5. esta condición en ningún caso de las pacientes normales fue referida.26 El estudio de Seshian y cols. revelaró que la prevalencia de DMG en una misma población de la India variaban considerablemente al ser clasificadas como población urbana (17. 33.20 Se reportan prevalencias de DMG a nivel mundial de 1 a 14% de todos los embarazos.06% tenía historia de bebé macrosómico.8%) y rural (9.31 Hinojosa-Hernández y cols. en mujeres de India Subcontinental de 4.19. sí encontraron diferencias estadísticamente significativas.6 En mujeres mexicanas se encuentran los mismos factores de riesgo para DMG reportados en la literatura. el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó una prevalencia de 17. Según el origen étnico.12. historia de pérdida perinatal.5%)14. 135. al comparar las frecuencias de los factores de riesgo para DMG en las pacientes con embarazo normal con las pacientes con DMG.7-17.9%).12.4 ± años.8.13 En población norteamericana se encontró una prevalencia de 2 a 10%.4% (32. semi-urbana (13. Encontraron que 6. en grupos con factores de riesgo. 12.13 En lo que respecta a la población de la India.4% y en mujeres nativas de América de 16%.29 Wahi y cols.5% de los casos. africanos. sin tomar en cuenta a la población blanca no hispana.7 años. nativos americanos.3%).5.6. y en mayores de 41 años se encontró esta patología en 55.000 casos de DMG que representan.14.12% habían debutado con DMG.3% contaba con historia familiar de diabetes mellitus.8 veces más riesgo en las pacientes con obesidad.7%.6% desarrolló DMG. los porcentajes reportados en la literatura son variables y dependen en gran medida de las características de la población estudiada y de los criterios utilizados para el diagnóstico.10-12 además de las políticas de salud de cada país. encontraron 24.6 También analizaron la edad promedio y mencionan que el promedio de la edad para mujeres embarazadas con peso normal fue de 24.9 La incidencia exacta de esta patología es desconocida. encontraron que el antecedente de muerte fetal o neonatal temprana los describían 12. la edad ≥ 25 años se identificó en 84.7%. 68(5): 276-282 277 .16 Arabia Saudita (12.4-0.5 Hoseini y cols. describen que existió asociación estadísticamente significativa de sobrepeso y obesidad con el hallazgo de DMG.1 ± 6. La deficiencia de vitamina D y la insuficiencia de ésta es discretamente común entre las mujeres embarazadas en todo el mundo.14.12.4. la prevalencia de DMG se duplicó de 1.12 Pamela Nava y cols.9%) con una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos.15 como en países en desarrollo como India (14.14. éstas están en un rango de 6 a 17.20 En población irlandesa se ha reportado una prevalencia de 2. así como de los recursos sanitarios con los que cuenta una población determinada.15% presentaban un antecedente de pérdida perinatal.33 Estudios recientes han indicado que la deficiencia de vitamina D posiblemente puede ser un factor de riesgo modificable para el desarrollo de DMG. mencionaron que la mujer mexicana embarazada está en mayor posibilidad de desarrollar DMG porque pertenece a un grupo étnico de mayor riesgo. áfrico-americanos y población hispana.17 y en Irán(7%).2%. 15. 26.28 En un estudio realizado en el Hospital Juárez de México se reportó una prevalencia de 13%.6.21 Datos recientes mencionan un incremento en la prevalencia mundial de aproximadamente entre 10-100% en los últimos 20 años.4%. que va desde 2.8%).14.10-12 En este estudio se menciona que el intervalo de edad de 31 a 40 años tuvo mayor incidencia de casos diagnosticados con DMG.30 La etnicidad también es un factor de riesgo para DMG al igual como se ha descrito para diabetes mellitus tipo 2 (hispanos.4. respectivamente. realizaron un estudio con 489 mujeres mexicanas embarazadas atendidas en el Hospital Materno Perinatal «Mónica Pretelini».14.32 En estas pacientes.26 En México la prevalencia de DMG va de 8.5%.13 Se tienen datos de incidencias de DMG altas en Australia (6-10%).3% sobrepeso.12.4%.23 estudios realizados en esta población revelaron que entre los periodos de tiempo (1989-1990) y (2003-2004).3% (n = 227).5.14.5 En un estudio realizado en Rajasthan. un promedio de 3-8% de embarazos son diagnosticados en población norteamericana que incluye a nativos americanos. Sur y Este de Asia. En el grupo de pacientes con DMG.Actualidades en diabetes gestacional Epidemiología Factores de riesgo La incidencia global de la DMG es de 3-6%. estudiaron a 500 mujeres embarazadas que se encontraban en la semana de gestación 24-28. el IMC ≥ 25 kg/m2 en 66%.9 a 4. En cuanto al IMC encontraron que 58. mientras que para las mujeres con sobrepeso y obesidad fue de 28. la incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.22. la deficiencia de vitamina D ha sido asociada con el metabolismo anormal REV SANID MILIT MEX 2014. México. historia familiar de diabetes mellitus.1% obesidad) presentaron un IMC ≥ 25 kg/m2 clasificadas con los criterios del Institute of Medicine (IOM) para embarazo.10-12 Algunos reportes indican que el cálculo de la incidencia mundial acumulada de DMG es de 127%. este problema de salud tiene un incremento constante.3%.18 La prevalencia de la DMG está incrementando en paralelo con el incremento de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DT2) y con el incremento de la epidemia de obesidad que ocurre a nivel mundial. La incidencia según la edad oscila en mujeres menores de 25 años de 0.2% en América del Sur a 15% en la India.8% y en mujeres con más de 25 años de edad oscila entre 4.27 por otro lado. sin embargo.4%. China (13.5.5. Toluca.14. historia de DMG.2 años y 29.7 para las mujeres embarazadas con sobrepeso y 8. encontraron un riesgo de desarrollar DMG de 3.9% de antecedente de pérdidas perinatales.7 ± 7.25 En población de Australia revelan un incremento en la prevalencia de la DMG en 10 años de 127%.7%. Por último 6.24 anualmente.12 mientras que otro estudio realizado en el Hospital de Perinatología (INPER) se encontró una prevalencia de 8.27. respectivamente. historia de bebé macrosómico (peso al nacer de> 4 kg).22. asiáticos. se han calculado varias prevalencias que varían según el estado. dentro de los actuales consideran glicosuria en dos muestras repetidas de orina.14.61 Recientes estudios han reportado que existe asociación entre bajos niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) y el incremento de riesgo para desarrollar DMG. las mujeres embarazadas con tolerancia a la glucosa normal pueden incrementar la secreción de las células beta en respuesta al incremento de la resistencia a la insulina durante el embarazo.6 años.59 y con la resistencia a la insulina.14 Es de interés mencionar que los factores de riesgo se han modificado de acuerdo con la población estudiada. se ha reportado recientemente que las señales de serotonina en la célula beta son el principal determinante de la masa de las células beta durante el embarazo.48 Sin embargo. donde toman como factor de riesgo también el antecedente de bebé macrosómico. que la hiperinsulinemia en DMG está relacionada con el incremento en la remodelación del hueso y que esta interacción entre la glucosa y el metabolismo del hueso juega un importante rol metabólico en estas pacientes.44 La resistencia a la insulina se ha propuesto que ocurre en respuesta a las REV SANID MILIT MEX 2014.843 mujeres irlandesas embarazadas.66. pero a diferencia de los estándares internacionales donde se considera > de 4 kg.52 En el proceso fisiopatológico de la DMG se han involucrado también a algunas citosinas como el factor de necrosis tumoral alfa altamente relacionado con la resistencia a la insulina entre otras adipocinas. el mecanismo molecular de esta asociación. ya que se ha encontrado incrementada en las pacientes con DMG y se ha relacionado con el incremento de la secreción de insulina en estas pacientes.49. 6. pero en la DMG se han relacionado con el empeoramiento del estado metabólico de la paciente a través del curso del embarazo y porque se ha visto una remisión rápida de la DMG posterior al alumbramiento placentario. Éstas también afectan al peso y pueden contribuir en la resistencia a la insulina.49. hormona del crecimiento y prolactina.25 Con respecto a la macrosomía del producto.60 En pacientes con DMG se han identificado niveles incrementados de leptina.37.22.50 En suma. el IMC de 30. TNF alfa y niveles bajos de adiponectina comparadas con mujeres embarazadas sin DMG.7 y en las mujeres asiáticas es de 5.41.38.38.5 kg. concluyen en relación con este respecto.39 esta asociación también se encontró en un estudio realizado por Silva JK y cols.41-43 El embarazo es un estado diabetogénico caracterizado por la disminución en la sensibilización de las células para la insulina.7% presentaron DMG. contribuyendo a la resistencia a la insulina. que es un marcador de remodelación ósea.15.49 Se ha observado.51 Varios estudios clínicos han demostrado que en las mujeres con DMG existe una limitada producción de insulina que no se puede compensar debido a la progresiva resistencia a la insulina.Margarita Nora González-Ruiz y cols. TNF alfa. IL-6.27 veces más riesgo de tener un bebé macrosómico. en las mujeres hispanas el riesgo es de 10.61 Se han involucrado en la fisiopatología de la DMG nuevas moléculas como la osteocalcina. No encontraron relación de la macrosomía con mujeres caucásicas con DMG. 34-37 La conexión de deficiencia de vitamina D con DMG se ha fundamentado en que la obesidad se ha asociado con la deficiencia de vitamina D y además se ha descrito que en los grupos étnicos considerados como factor de riesgo para DMG tienen también deficiencia de vitamina D. IL-18. durante el embarazo y el posparto.3. y las mujeres que desarrollan DMG tienen mayor deficiencia de esta vitamina en comparación con las mujeres con embarazo normal.61-65 sin embargo. macrosomía o polihidramnios en el actual embarazo. alteraciones metabólicas de forma permanente. un alto grado de resistencia a la insulina.44 Los adipocitos secretan de manera fisiológica moléculas activas denominadas adipocinas. ha sido bien documentado que las mujeres con diabetes gestacional presentan. en esta población manejan un peso del bebé > de 4.40 Fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la DMG.2% tuvieron un bebé macrosómico previo. cortisol. un índice de masa corporal incrementado con predominio de obesidad central e hiperlipidemia entre otras características que en conjunto pueden provocar además de una DMG transitoria.49.66 Los de la glucosa tanto en mujeres no embarazadas como en las mujeres gestantes.7% tenían un pariente de primer grado con diabetes mellitus tipo 2 y 15% con diabetes mellitus tipo 1. el mecanismo de incremento de la secreción de insulina por las células beta en el embarazo es hasta ahora poco comprendido. 50% tenía glucosuria. en este respecto. Entre las adipocinas más relacionadas con la DMG están la IL-6.14. que el incremento de la prolactina en el embarazo puede reprimir los niveles de menina en los islotes y estimular la proliferación de las células beta en un modelo de ratón. Además. en 40% tuvieron un bebé macrosómico y 40% con polihidramnios. se ha dilucidado en algunos estudios que las hormonas placentarias disminuyen la fosforilación del sustrato receptor de insulina -1.41.53-56 las cuales contribuyen en la secreción de insulina y su actividad.59 Se ha descrito una correlación entre las niveles de IL-6 con la adiposidad41.25 En este estudio incluyeron a 1. disfunción de las células beta. El 12.41. progesterona. tal y como lo mencionan en un estudio realizado en población irlandesa. se han realizado estudios que demuestran que en población negra no hispana con DMG tienen 11.57 leptina41. 68(5): 276-282 278 .22 La placenta está involucrada en la fisiopatología de la DMG a través de hormonas como el lactógeno humano placentario.41. El promedio de la edad para las mujeres con algún factor de riesgo para DMG fue de 30. hormonas placentarias.58 y adiponectina.41.45-47 el rol de estas hormonas en el embarazo normal es el incremento en el tamaño de la placenta. 2.67 Winhofer y cols.18. además clasifican a los factores de riesgo para DMG en históricos (antecedentes) y actuales. donde demostraron que la macrosomía se encontró con más frecuencia en una población nativa Hawaiana y Filipina en comparación con población japonesa y china. todavía no es clara. también consideran como factor de riesgo para DMG el antecedente de un bebé con malformaciones congénitas mayores.44-47 Por otro lado. ésta consiste en complicaciones maternas. parto pretérmino. deben re-checarse entre las semana 24 y 28 de gestación. complicaciones fetales y complicaciones neonatales. hipocalcemia. El riesgo intermedio incluye a las mujeres que no entran en los grupos de bajo o alto riesgo.22. Evensen menciona una clasificación para las complicaciones de la DMG.22. REV SANID MILIT MEX 2014.44 Evensen realizó una comparación de los diversos test que son recomendados actualmente por la ADA.22. resulta en DMG. riesgos asociados a la inducción del parto: cesárea. con peso normal.44. si tienen un resultado negativo. de defectos en la secreción de la misma. 86. sin historia personal de intolerancia a glucosa. 68(5): 276-282 279 Número de resultados anormales requeridos para un resultado positivo 1 1 1 2 2 . en resumen. hiperbilirrubinemia.88.44. que no sea miembro de un grupo étnico/racial con alta prevalencia de diabetes mellitus.Actualidades en diabetes gestacional defectos en la célula beta han sido atribuidos también a procesos de autoinmunidad44. Se ha demostrado también La DMG se ha asociado a diversas complicaciones maternas y fetales con diferente grado de severidad. la combinación de los mecanismos diversos de resistencia a la insulina. prolapso de cordón y hemorragia.22.89 Conclusión La DMG es una enfermedad con alta prevalencia e incidencia a nivel mundial.44. riesgos de la cirugía del nacimiento (distocia de hombro. o algún antecedente de un familiar en primer grado con diabetes mellitus.69 que es más recomendable tomar la muestra de la vena de las pacientes ya que las muestras capilares sobreestiman los niveles de glucosa.76-85 Las complicaciones fetales reportadas son macrosomía. Comparación de los test de tolerancia a la glucosa utilizada para el screening y diagnóstico de DMG.72 La ADA no recomienda el screening para las pacientes que tienen bajo riesgo. El diag- Cuadro 1.83. síndrome de diestrés respiratorio e inmadurez pulmonar. óbito. * Recomendado por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. 75-77. con la finalidad de establecer una estratificación de la mujer embarazada desde el primer chequeo prenatal en alto. cambios en el neurodesarrollo impactando en las habilidades de atención y motoras. se discute la posibilidad de aplicar la metabolómica en la medicina materno-fetal con el propósito de disminuir el tiempo y mejorar la calidad del diagnóstico de la DMG. deterioro del proceso de despolarización y repolarización ventricular. distocia de hombro. hipomagnasemia. así como de mecanismos ineficientes de compensación durante el embarazo. ruptura uterina.76. en especial en nuestro país.44. daño al plexo braquial. eritremia. hipoglucemia. Las características que deben cumplir en riesgo bajo es que sean menores de 25 años. malformaciones congénitas.75 Diagnóstico Complicaciones maternas y fetales La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en Ingles) recomienda un screening selectivo para DMG en lugar del screening universal. trauma materno debida a la cirugía. estos datos se muestran en el cuadro 1.87 Dentro de las complicaciones neonatales se mencionan cardiomiopatía. cardiomiopatía fetal.22 En cuanto a las complicaciones maternas.70 La ADA recomienda que las pacientes de alto riesgo se les debe practicar un test de glucosa lo más pronto posible.68 o alteraciones enzimáticas.74. Las pacientes clasificadas como riesgo intermedio deben ser monitorizadas con test de glucosa a partir de la semana 2428.70 En la actualidad se manejan diversos test de tolerancia para la glucosa para el diagnóstico de DMG. nacimiento pre término. trauma obstétrico). incremento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus (40%) y obesidad.76-83. Nombre del Test o Criterio Nivel de glucosa (g) Ayuno Tiempo de la medición Punto de corte (mg/dL) O’Sullivan* IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Group Organización Mundial de la Salud National Diabetes Data Group 50 75 No Sí 75 Sí 100 Sí Carpenter/Coustancriteria 100 Sí A 1 h Ayuno A 1 h A 2 h Ayuno A 2 h Ayuno A 1 h A 2 h A 3 h Ayuno A 1 h A 2 h A 3 h >140 o >130 ≥ 92 ≥ 180 ≥ 153 ≥ 126 ≥ 140 ≥ 105 ≥ 190 ≥ 165 ≥ 145 ≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 ≥ 140 Referencias 22. historia personal de DMG. intolerancia a la glucosa o glucosuria.44 Una mujer debe ser clasificada como alto riesgo si presenta una o más de las siguientes características: obesidad marcada. polihidramnios.71. se han asociado la enfermedad hipertensiva del embarazo. intermedio y bajo riesgo. sin historia familiar de diabetes mellitus. corioamnioitis. cesárea.73 Actualmente.44. Krishnaveni GV. The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity. 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