TRABAJO EVALUATIVO ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO CICLO 2011 Fecha de entrega: 15/06/2011 CONSIGNAS: 1.“El Acompañamiento Terapéutico es un dispositivo que permite diseñar una estrategia adecuada a la singularidad de cada paciente, dependiendo de la situación que el sujeto este atravesando. Para ello el acompañante terapéutico (a. t.) se insertara en la vida cotidiana del paciente, donde este se encuentre compartiendo con él “su mundo”, su cotidianeidad. Trabaja siempre inserto en un equipo terapéutico colaborando, siguiendo y expandiendo la estrategia del terapeuta. (…) Es una apuesta a la emergencia de la subjetividad a través del desarrollo de un vínculo que contemple la alteridad”. A)- Analice la siguiente definición de A.T.: Desarrolle y justifique los términos subrayados. B)- ¿Qué agregaría a la definición? Justifique su respuesta. 2. En todas las épocas y en todas las culturas hubieron personas encargadas de cuidar de otras personas de la comunidad (enfermos, heridos, locos, ancianos). A partir de los textos y las clases sobre historia de la salud mental y el AT, enumere y desarrolle los factores sociales, históricos y culturales que contribuyeron al surgimiento, a comienzos de los años 70, del AT con las características propias de este rol. 3. A)- A parir de los textos de S. Kuras y S. Resnizky y de Pulice y Rossi sobre las funciones del acompañamiento terapéutico: desarrolle y fundamente cual es la postura planteada por cada uno de ellos. B)- Desarrolle su punto de vista. Justifique su respuesta. C)- ¿Encuentra en los textos otras funciones que no estén incluidas en las 8 postuladas por S. Kuras y S. Resnizky? 4. A)- Desarrolle las siguientes modalidades de acompañamiento terapéutico: * Acompañamiento institucional: individual y grupal. * Acompañamiento ambulatorio. * Internación domiciliaria. B)- Elabore para cada una de ellas un ejemplo teniendo en cuenta para que situaciones es necesario su implementación. 5. A)- Defina encuadre. Especifique las particularidades del encuadre en el A.T. B)- ¿Cuál es la importancia de encuadre para el A.T.? C)- Diferencie contrato de encuadre. RESPUESTAS: 1. A)- La inclusión del a.t siempre tiene un “para que”, el cual no se trata del sentido o la ética del bien común sino de una estrategia terapéutica basada en la evaluación y comprensión que el equipo terapéutico tiene de la problemática del paciente y de sus síntomas de acuerdo al marco teórico de referencia. En relación a esta estrategia se define la función del acompañante (no a priori), que se ira precisando, delineando en relación a ella y a las particularidades de cada caso. Esto último es un factor muy importante a considerar, se alude a la personalización, función en su singularidad que en la práctica cotidiana debe articularse caso por caso, el uno por uno dependiendo de la situación particular que el paciente atraviesa. El a.t, como agente de salud, se inscribe en la corriente que busca restituir la posibilidad de dialogo con la sinrazón, si aceptamos que los pacientes severamente perturbados poseen un aparato psíquico en guerra, es un ser humano que sufre, que se encuentra en situación de crisis, por esto es una apuesta a la emergencia de la subjetividad del mismo, logrado a través del desarrollo de un vínculo. El rol de acompañante es fundamentalmente un vínculo humano, un encuentro con el otro (alteridad) que sufre. La característica de este es que es asimétrico, se mantiene entre los involucrados una distancia prudencial donde pueden distinguirse aperturas, desarrollos y desenlaces. A través de él, se crea con el paciente un espacio transicional, un espacio entre la desolación y la esperanza, entre la desconexión y la pertenencia. Otro elemento distintivo de la praxis del a.t., es que este interviene en la vida cotidiana del paciente de modo tal de posibilitar cambios que tiendan a una mejor calidad de vida, priorizando los aspectos relacionales y de participación en el espacio social público. Se aborda al paciente en diferentes aspectos de su vida diaria, intentando crearles un ambiente terapéutico, participando activamente en sus diferentes grupos de pertenencia, visitando sus casas, conociendo a sus amigos, etc. Su acción entonces se desarrolla en el territorio urbano, en el espacio y el tiempo cotidiano del paciente; se trabaja con este en un nivel dramático-vivencial. Por otro lado, el a.t nunca trabaja solo, sino que lo hace siguiendo las consignas de un terapeuta o profesional a cargo en el marco de un equipo terapéutico interdisciplinario. Lo que se busca es integrar las diversas lenguas en un cuerpo de equipo, logrando un abordaje múltiple. El equipo terapéutico desempeña distintas funciones en variadas áreas, este está integrado básicamente por un psicoterapeuta, un administrador psiquiátrico, un psicoterapeuta individual y uno o más a.t. de acuerdo a los requerimientos del paciente. Es decir, la labor del a.t. no puede cumplirse en forma aislada. B)- Considero que no hay mucho que agregar a la definición anterior de que es el acompañante terapéutico, sin embargo cito a continuación algunas frases, extraídas de la bibliografía del curso, que aluden a su función que me resultaron interesantes: * “El acompañante es aquel que camina junto a otro… tiene una responsabilidad, una presencia comprometida” (Dragotto y Frank, 2008). * “Es un elemento privilegiado, entre otros recursos, para evitar la estigmatización social, la segregación y la cronificacion” (Kuras de Mauer y Resnisky, 1995). * “El a.t. responde a una doble necesidad, una es la del terapeuta y otra es la del paciente y de la familia de este” (Kuras de Mauer y Resnisky, 2003). Analizando, reflexionando estas frases, lo primero que pienso es la importancia crucial que tiene esta función en el transcurso de un tratamiento terapéutico. Y luego me permito considerar el porqué de la negativa social al otorgamiento de una carta de ciudanía a este agente de salud tan fundamental, ¿por qué no está legitimada su labor? Tal vez habría que esperar cambios drásticos en todo el sistema de salud mental y también tiempo… 2. Algunos factores sociales, históricos, culturales y otros que contribuyeron al surgimiento de la práctica y función de lo que conocemos hoy como A.T., a comienzos de los años 70 en nuestro país (y en parte del Mercosur) son: * Auge de nuevas teorías (psicoanalítica, sistémica, psicoterapia de grupo). Transformación en el plano de ideas científicas y de disciplinas que tratan lo psíquico. Influencia de la antipsiquiatria en distintas corrientes. * Búsqueda de nuevas herramientas para abordar patologías consideradas antes como intratables o condenadas al encierro asilar. Cuestionamiento sobre el recurso de la internación total. Ruptura con la institucionalización psiquiátrica tradicional, mediante la implementación de sistemas abiertos, con la premisa de resguardar la inserción social y productiva del paciente. Grupo de psiquiatras reformistas. Necesidad clínica en relación a pacientes con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban. Aparición de recursos alternativos como el hospital de día. * Creación de carrera de psicología y otras afines. Aumento considerable de ingresantes en el año 1983 (incidencia en la expansión de esta práctica). * Ideas revolucionarias que venían desde Cuba, movilizaciones pacifistas en EEUU, entre otros acontecimientos mundiales que formaban parte del clima cultural y político de la época (consecuencias a nivel de grupos de intelectuales estudiantes y profesionales). * Profundos cambios sociales, culturales, permanencia de una crisis en todos los órdenes, característico del periodo de dictadura que atravesó el país. Frente a estos cambios no estaba precisamente bien definido el rol del a. t. En sus comienzos se lo llamaba “amigo calificado”; con la sustitución de esta denominación por la conocida actualmente, cambio y se consideró más adecuadamente su función (se acentúa el aspecto terapéutico por sobre la amistad). Con el transcurrir del tiempo su estatuto dentro del área de la salud mental se ira construyendo con mayor claridad tal como la conocemos hoy. 3.A)- Kuras y Resnisky (quienes fueron las pioneras en intentar conceptualizar el rol del A.T; su texto posee un valor histórico) definen ocho funciones del a.t.: 1- Contener al paciente: ofrecerse como sostén, acompañándolo, amparándolo. 2- Ofrecerse como referente: incluyéndose como tercero. 3- Ayudar a “reinvestir”: ofrecerse como un “organizador psíquico”. 4- Registrar y ayudar a desplegar la capacidad creativa del paciente. 5- Aportar una mirada ampliada del mundo objetivo del paciente: papel de vocero. 6- Habilitar un espacio para pensar: ser su intérprete. 7- Orientar en el espacio social: facilitador del reencuentro con la realidad exterior. 8- Intervenir en la trama familiar: función de pararrayos en relaciones del paciente con su familia. Por otro lado, Pulice y Rossi, con respecto a estas ocho funciones que brindan las autoras mencionadas anteriormente, realizan una crítica hacia las mismas. Según estos las autoras determinan las funciones a priori, ubicándose en el mismo lugar del saber que la psiquiatría clásica, dejando al paciente en el lugar de objeto, teniendo esto consecuencias en la forma de pensar una estrategia terapéutica y la forma de posicionarse frente al saber. Posteriormente analizan y critican cada una de las funciones presentadas por ellas. La posición que defienden Pulice y Rossi es pensar la práctica del a.t. en función de la dirección de un tratamiento para poder extraer consecuencias de ella. Para ellos, el a.t. posee una “ignorancia” necesaria para comenzar su intervención (no cuenta con un saber previo, hipótesis que aparentemente sostienen Kuras y Resnizky); lo que si resulta necesario es que el acompañante sepa cómo no intervenir. La función del a.t., además, va depender del momento y la necesidad clínica por la cual se lo indica. B) Analizando las dos posturas planteadas por todos los autores antes mencionados, lo que yo considero en relación al rol del a.t., se podría pensar como una suerte de conciliación entre ambas posiciones, como un “intermedio”. Me resultan útiles, como una guía, las ocho funciones presentadas por Kuras y Resnisky ya que brindan un poco más de seguridad podría decirse a la hora de intervenir con un paciente (considerando mi inexperiencia en esta área). Por otro lado, también tomo las ideas de los autores Pullice y Rossi cuando manifiestan que es en la práctica misma con el paciente a donde iremos descubriendo cual es nuestra función y también cual es la mejor forma de intervenir en ese caso particular. Podremos así, modificar, reconsiderar supuestos previos con los que contamos en función de ese paciente. C)- Otra función del a.t., simple y elemental, que no está incluida directamente en las ocho postuladas por Kuras y Resnisky, y que yo considero importante de considerar es la de “ser compañero”, es decir, simplemente estar allí compartiendo un tiempo, un lugar, una situación particular con ese otro, igual y diferente a mí, que está sufriendo. La palabra adecuada seria, compartir con otro. 4. A y B)- Existen diferentes modalidades en que puede incluirse el a.t., de acuerdo a como han ido implementándose en nuestro medio. En todas ellas es importante contar con la aceptación de la familia y del paciente (si este estuviera en condiciones de hacerlo). Algunas de estas modalidades son: * Acompañamiento institucional: aquí el a.t se inserta en una institución (dentro de un dispositivo institucional) acorde a una estrategia del equipo. A su vez dentro de este marco, el acompañamiento puede ser individual o grupal. El primero de ellos consiste en acompañar a un sujeto a partir de la demanda del equipo sosteniendo una estrategia desde la particularidad del caso. Por otro lado, en el acompañamiento grupal, uno o dos acompañantes contienen, coordinan, advierten el advenimiento de la subjetividad individual en un contexto grupal. Existen criterios que contrarían la convivencia de pacientes en un mismo grupo como edades dispares, patologías que potencien el acting-out e impidan el buen funcionamiento del grupo, entre otros. Las instituciones donde el a.t puede introducirse son: hospital de día, hospital de noche, internación completa. EJEMPLO: acompañamiento escolar (en una institución especial privada). Se acompaña a un niño de 8 años con diagnóstico de autismo con el fin de sostener la escolaridad, anticipando, conteniendo y planificando. * Acompañamiento ambulatorio: es desarrollado fuera de la institución; el equipo sostiene un abordaje en la cotidianidad del sujeto. Aquí la labor fundamental del acompañante es ayudar al paciente a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo lo más balanceado posible, que incluya aquellas actividades en las que a los pacientes les resulta más difícil actuar con autonomía. Otro aspecto a trabajar en estos casos es el de los vínculos que el paciente establece con sus pares, familia, o con desconocidos. En este caso, resulta muy importante la claridad del encuadre y contrato de trabajo. Pueden intervenir uno o varios acompañantes; con respecto a esto último es fundamental la incorporación de un coordinador para poder implementar la estrategia. Las reuniones de equipo son el eje central tanto en la evaluación e intercambio de información como en la confección de estrategias que pauten la tarea del acompañamiento. Se trabaja con pacientes que presentan menos riesgo (no están hospitalizados). EJEMPLO: se acompaña a una mujer adulta que sufre fobia social. El a.t. es el encargado de ayudarla a salir de su casa de a poco para realizar trámites, etc. y conteniéndola en este proceso de sufrimiento que resulta para ella. * Internación domiciliaria: esta estrategia solo se usara ante casos de alto riesgo de auto o heteroagresion, cuando se descarta una internación por diversos motivos o como primer paso posterior a una internación institucional; si fuera necesario se cubren todas las horas del día con un grupo rotativo de acompañantes. También aquí es importante la presencia de un coordinador de equipo de a.t. Resulta esencial que el organigrama este sumamente cuidado y sincronizado, evitando fallarle al paciente. EJEMPLO: el a.t trabaja con un adolescente (18 años) que se encuentra en tratamiento de desintoxicación y que ha sufrido recientemente un intento suicida. El a.t. va a la casa del paciente todos los días por la tarde, conversan, toman mate, miran películas. Los paseos y salidas no están permitidos por el momento por pedido del terapeuta (se busca evitar los lugares en los que el paciente consumía). 5.A)- ¿Qué es el encuadre en el A.T.?: * Concepto técnico que proviene del psicoanálisis. * Es útil, una brújula, sostén de una estrategia. * Es un convenio que el a.t realiza con quienes requieren su servicio. * Es un elemento ordenador, conjunto de normas de funcionamiento indispensable para que la tarea pueda desarrollarse en las mejores condiciones posibles. * Es como el escenario sobre el cual se montara una obra en la que participaran distintos actores. * Es mudo (no por eso inexistente), solo habla cuando se rompe. Pone un límite tanto al acompañante como al paciente en el respeto por el otro, siempre pensado en la singularidad de cada caso. * Es lo que permite el pasaje de “estar involucrado” a “estar comprometido”. * Pensarlo lo suficientemente laxo que nos permita movernos, que permita cierta espontaneidad, pero que a la vez encuadre la tarea; es decir que sea lo suficientemente estricto como para que no se produzcan confusiones que interfieren en la tarea. * No es algo estático, inmóvil si no que las condiciones del mismo pueden irse modificando en consonancia con la evolución del tratamiento, es decir ser “elástico”. Para Benyakar el encuadre debe “ser flexible y servir de espacio transicional en el sentido psicológico, personal e interpersonal”. * No es necesariamente el lugar físico, ni tampoco las variables temporales. * Es un “no proceso”, son las constantes, dentro de cuyo marco se da el proceso. ¿Cuáles son estas constantes? Rol del a.t: debe ser aclarado y pautado al paciente, su familia y también con el equipo. Debe ser diferenciado de otras funciones, considerando que se conoce poco aun hoy sobre este importante papel. Espacio: es un lugar a construir, no está pautado de antemano como en el caso del consultorio del terapeuta. Deben considerarse también los espacios interdictos para el paciente. Horarios: pautar con claridad y consenso la frecuencia y duración de los encuentros (días y hora de los encuentros). Honorarios: cuanto se pagara por acompañamiento, a quien y cuando (frecuencia de pago). Debe considerarse también los casos de salidas y paseos (quien absorberá los gastos que se produzcan). Incluye también el secreto profesional (alude a la ética de la profesión, nada será divulgado a otros que no sean los actores involucrados en el A.T.) y la teoría (base desde la cual es pensado por parte del a.t. todo el desarrollo del proceso con el paciente). B)- El encuadre tiene varias y diferentes razones, importancias para el A.T. Una de ellas es de tipo científico, se refiere a las condiciones de máximo rigor posible para realizar una tarea dada. También hay una razón práctica que es la de proteger tanto al paciente como al a.t. del surgimiento de cualquier tipo de arbitrariedad dependiente del deseo de cada uno. Resulta ser entonces una herramienta fundamental que nos protege principalmente de la arbitrariedad, del deseo, de la buena voluntad, de los embates de la trasferencia y la contratransferencia; imprime una condición de profundo respeto por el otro, por la subjetividad y por el proceso terapéutico. C)- Considerando la definición de encuadre en el A.T., podemos distinguir que es lo que lo diferencia de un contrato. Esto último es solo el acuerdo entre los involucrados a donde se fijan las distintas variables mencionadas anteriormente para la singularidad del caso a tratar, generalmente al inicio del proceso de acompañamiento. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS * Bleger, José. “Simbiosis y ambigüedad”. Capítulo 4: “Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico”. * Dragotto Pablo, Frank, María Laura (2008). “Acompañamiento terapéutico”. Artículo publicado en el apunte de la cátedra de Psicología Clínica de la Facultad de Psicología de la UNC. * Foucault, Michel (1994).”Entre la filosofía y la literatura”. Buenos Aires: Paidós. Capítulo 21. “La locura y la sociedad”. * Frank, María Laura (2008). “Encuadre y acompañamiento terapéutico”. Ficha. * Kuras de Mauer, Susana y Resnisky, Silvia (1995). “Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos”. Manual introductorio a una estrategia clínica. Buenos Aires: Trieb. Prólogo a dos voces, Capitulo 1: “Contra la enfermedad como delito”. * Kuras de Mauer, Susana y Resnisky, Silvia (2003). Op Cit. Capitulo: “Abordajes múltiples. El lugar del A.T.”, Capitulo: “ Inscripciones e inserciones del acompañante terapéutico” * Pulice, Gabriel; Rossi, Gustavo (1994). “Acompañamiento terapéutico”. “El acompañamiento en la búsqueda de recursos terapéuticos alternativos”. * Rossi, Gustavo (2007). “Acompañamiento terapéutico. Lo cotidiano, redes y sus interlocutores”. Buenos Aires: Editorial Polemos. Capítulo 2: “Características de la práctica: funciones habituales y restricciones”. * Rossi, Gustavo. “Historia del A.T. Movimientos sociales y en salud mental en Argentina de los años 60 y surgimiento de esta práctica”. Psicomundo. Fundamento clínico del acompañamiento terapéutico. * Sauri Fernando (1997). “¿Que es acompañar?”. Desgravación conferencia, Agosto 1997. Proyecto elaborado por la Mesa Permanente de Salud Mental y Derechos Humanos. Ley de salud mental- Provincia de Córdoba (Córdoba, Argentina 200