El Colegio Americano de Obstetras yGinecólogos MUJERES DE SALUD MÉDICOS Boletín de la práctica clínico las directrices para el obstetra - ginecólogos norte ocre oscuro 145, J julio 2014 (Sustituye Practice Bulletin Nº 9, octubre de 1999) Vigilancia fetal antes del parto El objetivo de la vigilancia fetal antes del parto es prevenir la muerte fetal. técnicas de vigilancia fetal antes del parto basadas en la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) patrones han estado en uso clínico durante casi cuatro décadas, y se utiliza junto con la ecografía en tiempo real y la velocimetría Doppler de la arteria umbilical para evaluar el bienestar fetal. técnicas de vigilancia fetal antes del parto se utilizan habitualmente para evaluar el riesgo de muerte fetal en embarazos complicados por condiciones preexistentes maternos (por ejemplo, diabetes mellitus), así como aquellos en los que se han producido complicaciones (por ejemplo, la restricción del crecimiento fetal). El propósito de este documento es proporcionar una revisión de las indicaciones actuales de las técnicas y directrices de vigilancia y gestión del contorno fetal antes del parto para la vigilancia fetal antes del parto que son consistentes con la mejor evidencia científica. Fondo En los seres humanos, la gama de parámetros normales de gases en sangre umbilical ha sido establecido por cordocentesis realizado en embarazos en los que el feto en última instancia resultó ser saludable, y los Fisiología de la respuesta fetal del corazón fetal y del rangos varían según la edad gestacional ( 6 ). Aunque el grado de hipoxemia Comportamiento Estado Alteración y la acidemia en la que varios índices de bienestar fetal se vuelven En los animales y los seres humanos, patrón de FHR, nivel de actividad, y el anormales no se conoce con precisión, se puede estimar en base a los datos grado de tono muscular son sensibles a la hipoxemia y acidemia ( 1-4 ). La de los estudios publicados. En una investigación, la vigilancia fetal se realizó redistribución del flujo de sangre fetal en respuesta a la hipoxemia puede resultar inmediatamente antes de la cordocentesis. Se encontró que los fetos con un en la perfusión renal disminuida y oligohidramnios ( 5 ). Las técnicas de vigilancia, resultado anormal de la prueba para tener una media ( ± desviación estándar) tales como la cardiotocografía, ultrasonografía en tiempo real, y la percepción umbilical pH de la sangre de la vena de 7,28 ( ± 0,11). Cese del movimiento materna de movimientos fetales puede identificar el feto que puede estar fetal parece ocurrir a niveles de pH más bajos; Se encontró que los fetos con experimentando algún grado de compromiso útero-placentaria. Identificación de movimiento anormal de tener una media umbilical pH de la sangre de la vena sospecha de compromiso fetal ofrece la oportunidad de intervenir antes de que de 7,16 ( ± 0,08) ( 7 ). Por lo tanto, una correlación razonable entre ciertos los resultados de la acidosis metabólica progresiva en la muerte del feto. Sin aspectos medibles de FHR y el comportamiento y evidencia de compromiso embargo,, cambios catastróficos agudo en el estado fetal, tales como las que metabólico fetal puede inferir. puede ocurrir con desprendimiento de la placenta o un accidente cordón umbilical, generalmente no se predijeron mediante pruebas de bienestar fetal. Por lo tanto, las muertes fetales de tales eventos son menos susceptibles de prevención. Aunque los resultados anormales de vigilancia fetal pueden estar asociados con acidemia o hipoxemia, reflejan ni la gravedad ni la duración de la perturbación ácido-base. Comité de Prácticas Boletines-Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Comité de Prácticas Boletines-Obstetricia con la ayuda de Dwight J. Rouse, MD. La información está diseñada para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones acerca de la atención obstétrica y ginecológica adecuada. Estas directrices no se deben interpretar como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento. Variaciones en la práctica pueden estar justificados en base a las necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones particulares de la institución o tipo de práctica. 182 VOL. 124, NO. 1 DE JULIO 2 014 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA perfil biofísico (BPP). 9 ). Por lo tanto. además. Esta observación como 30 segundos o más. con el tiempo desde el inicio de la desaceleración a su nadir FHR la muerte del feto. UN deceleración tardía se define como una disminución gradual visualmente aparente y por lo general Evaluación Movimiento materno-fetal simétricas y volver a la línea de base FHR en asociación con las contracciones Una disminución en la percepción materna de movimientos fetales puede preceder a uterinas. las indicador de la función autonómica fetal normal. En el feto subóptima oxigenada. El tres en 10 minutos) recuento se consideró tranquilizador si era igual o superior recuento basal • desaceleraciones tardías intermitentes o desaceleraciones variables establecido con anterioridad de la mujer. pico y final de la contracción. La desaceleración se retrasa en el tiempo. y umbilical velocimetría Doppler de la arteria. las contracciones se inducen. Percepción de 10 movimientos distintos en un período de hasta 2 horas se consideró • Negativos: desaceleraciones variables ningún retraso o significativos tranquilizador. el nadir. En un enfoque. En madre ( “contar las patadas”) como un medio para la vigilancia fetal antes del parto. aproximadamente una mitad del tiempo necesario que cuando se utiliza la BPP modificado.1) minutos. a la mujer se le instruyó que se recueste sobre su costado y contar los movimientos fetales distintos ( 11 ). y la recuperación de la desaceleración se producen después del inicio. el inicio. que en algunos casos El NST se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca de un feto que no está asociada con oligohidramnios. El recuento se suspendió una vez 10 movimientos fueron percibidos. NO. Las contracciones Prueba sin estrés uterinas también pueden producir un patrón de desaceleraciones variables causados por la compresión del cordón umbilical fetal. transitoriamente agravada por las contracciones uterinas. independientemente del significativas: equívocos-sospechosas enfoque del movimiento fetal se utiliza. Si menos de tres contracciones de negativamente a los parámetros biofísicos ( 8 . la resultante intermitente empeoramiento de la oxigenación. las mujeres se les instruyó para contar contracciones (incluso si la frecuencia de las contracciones es menos de los movimientos fetales durante 1 hora tres veces por semana ( 12 ). factores adecuado está presente cuando al menos tres contracciones persisten durante distintos de ácido-base y estado de oxigenación (por ejemplo. Estos incluyen la percepción materna de movimiento fetal. y anormalidades del sistema nervioso central del feto) pueden afectar espontáneas de frecuencia adecuada. en ausencia de un recuento • Dudosos: desaceleraciones FHR que se producen en la presencia de tranquilizador. la mayoría de los casos. Los resultados de la CST se clasifican como sigue: óptimo de movimientos ni la duración ideal para movimientos de conteo se ha definido. Se basa en la premisa de que la oxigenación fetal será vaginal ( 17 ). la prematuridad. reactividad de la frecuencia cardíaca se cree que es un buen Con el paciente en posición de decúbito lateral. prueba de patrón de contracción adecuada y permite la finalización de la prueba en estrés de contracción (CST). con el proporciona el fundamento para la evaluación de los movimientos del feto por la nadir de la desaceleración se produce después del pico de la contracción. la evaluación fetal.9 ( ± 18. estimulación ciclo fetal de sueño-vigilia. al menos 40 segundos cada una en un período de 10 minutos. parto Varias técnicas de vigilancia fetal antes del parto (pruebas) están en uso La estimulación del pezón generalmente tiene éxito en la inducción de un clínico. en algunos casos por varios días ( 10 ). La pérdida de reactividad es contracciones uterinas y la FCF son simultáneamente mayor VOL. ni el número respectivamente ( 15 ). 1 DE JULIO 2 014 Boletín de la práctica Preparto fetales Surveillances 183 . Aunque se han utilizado varios protocolos de recuento. El intervalo de tiempo medio de percibir 10 movimientos fue de • Positivo: desaceleraciones tardías después de 50% o más de las 20. A CST espontánea se puede considerar si se observan el número adecuado y la fuerza Las técnicas de vigilancia fetal antes del de las contracciones en el marco de tiempo de 10 minutos. es acidosis o neurológicamente deprimida acelerará temporalmente con el movimiento fetal. se recomienda. La CST se interpreta de acuerdo a la presencia o ausencia de desaceleraciones tardías FCF ( 14 ). contracciones más frecuentes que cada 2 minutos o que dura más de 90 segundos • Insatisfactorio: menos de tres contracciones en 10 minutos o una uninterpretable trazando el CST es un método seguro y eficaz de la Contracción Prueba de esfuerzo investigación de FHR no reactividad en gestaciones prematuros ( dieciséis ). Por lo tanto. Las contraindicaciones relativas a la CST generalmente incluyen El CCT se basa en la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal a las condiciones que también son contraindicaciones para el trabajo o el parto contracciones uterinas. tabaquismo uterina no es necesario si el paciente está teniendo contracciones uterinas materno. conducen a la FCF de desaceleraciones tardías. 124. duración 40 segundos se producen en 10 minutos.El grado y la duración de la acidemia es débilmente correlacionados con los grabado con un monitor fetal externo. Un patrón de contracción uterina resultados neonatales adversos a corto plazo y largo plazo. la exposición materna medicación. a su vez. prueba sin estrés (NST). En otro enfoque. oxitocina intravenosa ( 13 ). se han reportado numerosos protocolos y parecen ser aceptable. Además. ya sea con la estimulación del pezón o la oxitocina intravenosa. Dicha estimulación ofrece la ventaja de reducir de forma movimientos respiratorios fetales rítmicos de 30 segundos o más en 30 segura la frecuencia de TNS no reactivos por 40% y el tiempo total de la minutos prueba por casi 7 minutos sin comprometer la detección del feto acidotic ( 19-22 3. El movimiento fetal .puede omitirse sin comprometer la validez de la llevarse a cabo durante al menos 20 minutos. disfunción placentaria puede persisten durante 1 minuto o más se asocian resultar en la disminución de la perfusión renal fetal. o la apertura o el cierre de una mano repetido hasta tres veces para duraciones progresivamente más largos de hasta 3 segundos. A finales del segundo trimestre o tercer trimestre feto.comúnmente asociado con un ciclo de sueño fetal. 39 ). este contexto. pero puede ser necesario prueba si los resultados de los cuatro componentes de ultrasonido controlar el rastreo durante 40 minutos o más para tener en cuenta las del BPP son normales (35) variaciones del ciclo de sueño-vigilia fetal. datos disponibles de ensayos controlados evaluado en los embarazos con menos de 32 semanas de gestación y a aleatorios de soporte (ECA) el uso de la bolsa vertical más profunda del suficientemente predecir bienestar fetal ( 27 . En fetal. Prueba sin estrés . (sentado con la cabeza elevada 30 grados) o posición de decúbito lateral. 5. La definición más de 2 (presente. El trazado que se El BPP se compone de una NST combinado con cuatro observaciones realizadas observa para FHR aceleraciones que el pico (pero no necesariamente por ultrasonografía en tiempo real ( 35 ). NST es si hay dos o más aceleraciones de compuesta de 8 o 10 es normal. hasta el vertical única más profunda) debe impulsar una evaluación adicional (37. desaceleraciones variables que son repetitivas y breves (menos de 30 segundos) no están asociados con compromiso fetal o la necesidad de intervención obstétrica (29). El NST del feto prematuro normal es con (Definida como un volumen de líquido amniótico de 2 cm o menos en la bolsa frecuencia no reactivo: de 24 semanas a 28 semanas de gestación. Si la 4. 26 ).uno o más episodios de extensión de una de las extremidades del estimulación vibroacústica falla para provocar una respuesta.una bolsa vertical única más profunda mayor que 2 cm se considera evidencia de líquido amniótico adecuada ( 36-38 ) resultados prueba sin estrés se clasifican como reactivo o no reactivo. 41 ). se tomó menos tiempo para obtener una NST reactivo cuando los pacientes se colocaron en la posición semi-Fowler Perfil biofísico ( 18 ). por lo tanto. 25 . Cada uno de los cinco componentes se asigna una puntuación de cualquiera Se han utilizado diversos definiciones de reactividad. y una la FCF (como se define anteriormente) dentro de un período de 20 minutos ( 23 puntuación de 4 o menos es anormal. El NST debe 1. incluso si es leve. En un estudio aleatorio pequeño. 50% de TNS puede no ser reactivo ( 24 ). 40 . Esta observación fomentó el desarrollo de lo que se ha dado en llamar la “modificado 184 Boletín de la práctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA . volumen de líquido Fetales desaceleraciones de la frecuencia cardíaca durante un NST que amniótico refleja la producción de orina fetal. Tono fetal . incluyendo acidemia patrón poco confiable de la frecuencia cardíaca fetal y muerte fetal ( 32-34 ). Las desaceleraciones volumen de líquido amniótico de 2 cm o menos para el diagnóstico de variables se pueden observar en hasta el 50% de TNS ( 29 ). pero puede ser el resultado de con un riesgo significativamente mayor de ambos parto por cesárea para un cualquier causa de la depresión del sistema nervioso central. La FHR se controla con un transductor externo. una puntuación de 6 se considera equívoca. o normal. que puede ser feto con el retorno a la flexión. desaceleraciones variables repetitivos (al menos tres en 20 minutos). Con independencia de la puntuación ). se ha Aunque oligohidramnios ha sido comúnmente definida como una bolsa encontrado el valor predictivo de TNS basado en un umbral inferior para las vertical única más profunda de líquido amniótico de 2 cm o menos (que no aceleraciones (al menos 10 latidos por minuto por encima de la línea de base contiene cordón umbilical o extremidades fetales) y un índice de líquido y al menos 10 segundos desde el inicio hasta la línea de base) se ha amniótico de 5 cm o menos. Las oligohidramnios (36-38. que conduce a oligohidramnios (5). se utiliza para evaluar la función del útero-placentaria.uno o más episodios de los bienestar fetal. Para llevar a cabo la estimulación vibroacústica. 28 ). estimulación vibroacústica puede provocar aceleraciones de la FCF que son válidos en la predicción de 2. el dispositivo se coloca discreta dentro de los 30 minutos en el abdomen materno y se aplica un estímulo durante 1-2 segundos. la decisión de entregar debe hacerse con la consideración de si El paciente puede ser colocado ya sea en la posición semi-Fowler los beneficios superan a los riesgos potenciales de la conducta expectante. se han asociado con un mayor riesgo Perfil biofísico modificado de parto por cesárea para un patrón poco confiable intraparto FHR ( 30 . Los movimientos respiratorios fetales . oligohidramnios durante un período de 40 minutos. la evaluación del volumen de líquido amniótico puede. Por lo tanto. A NST no reactivo es uno que carece de suficientes aceleraciones FHR compuesta.tres o más movimientos del cuerpo o de las extremidades ). 15% de TNS no son reactivos (15. Y de 28 semanas a 32 semanas de gestación. Una puntuación común de un reactivo. como se ha definido previamente) o 0 (no presente). el BPP comprende cinco permanecer) al menos 15 latidos por minuto por encima de la línea de base componentes: y últimos 15 segundos desde el inicio hasta la línea de base. Por lo tanto. 31 ). Determinación del volumen de líquido amniótico . Una evaluación definitiva de fetal antes del parto VOL. en un ensayo clínico aleatorizado entre las velocidad en la arteria umbilical de los fetos que crecen normalmente difieren de las mujeres con embarazos complicados por la restricción del crecimiento fetal. de la vigilancia fetal antes del parto. estas pruebas incrementó significativamente ( 45 ). incluyen los siguientes: ¿Hay pruebas de que la vigilancia fetal antes del parto disminuye el riesgo de muerte fetal o de otra manera. y 0. La tasa de mortalidad perinatal en estos embarazos se pruebas de la condición fetal.8 por ecografía Doppler es una técnica no invasiva utilizada para evaluar los componentes hemodinámicos de la resistencia vascular en embarazos complicados 1000 en 44. 0. . A pesar de que datos similares de una gran serie no están disponibles para umbilical crecimiento restringido. En bajo de estas pruebas depende de una respuesta apropiada a cualquier algunos casos de la restricción del crecimiento fetal grave. Como se mencionó anteriormente.8 por 1. mejora • Sistólica relación diastólica (S / D) los resultados perinatales? • índice de resistencia (SD / S) Evidencia para el valor de la vigilancia fetal antes del parto es circunstancial • índice de pulsatilidad (SD / A) y se apoya principalmente en la observación de que antes del parto vigilancia fetal se ha asociado sistemáticamente con tasas de muerte fetal Los estudios aleatorizados sobre la utilidad de umbilical velocimetría que son sustancialmente más bajas que las tasas de muerte fetal en tanto Doppler de la arteria generalmente han definido flujo anormal ya sea como flujo no probado (y presumiblemente de menor riesgo) contemporánea diastólico final ausente o invertido ( 48-56 ).9% para el CST. 60 ). incluyendo nuevas ausente o incluso invertido.3 por 1. definida como la incidencia de muerte fetal que ocurre dentro de 1 semana de un resultado normal de prueba. los acidemia. como indicador de corto plazo del estado Consideraciones clínicas y ácido-base fetal. 57 ). por la restricción del crecimiento fetal.8% para el ha adaptado para su uso como una técnica de vigilancia fetal para el feto de NST y es mayor que 99. no de los fetos con restricción del crecimiento.861) frente a Arteria umbilical Doppler 0. NO.000 en 54. oligohidramnios está presente). Específicamente. 124. formas de onda de velocidad de flujo anormal generalmente no predicen mortinatos relacionados con los cambios agudos en se han correlacionado histopatológicamente con obliteración de la arteria pequeña estado materno-fetal. basada en las características de velocidad sistólica máxima impedir el uso de la monitorización fetal intraparto. 58 ).617 modificada BPPs (14.000 en 12.000 en la mayor serie de TNS (5. tales como las que se producen con desprendimiento en vellosidades terciarias placentaria y funcionalmente con hipoxemia fetal y prematuro de placenta o un accidente cordón umbilical. La tasa de falsos negativos crecimiento.BPP”como un modo primario de vigilancia fetal antes del parto. 20. 1 DE JULIO 2 014 Boletín de la práctica Preparto fetales Surveillances 185 . y la media de desplazamiento de frecuencia de pico durante el ciclo cardíaco (A). hay una disminución de la arteria umbilical flujo diastólico ( 42-44 ). flujo diastólico está deterioro significativo en el estado clínico de la madre. el valor predictivo negativo es de 99. Para maximizar la interpretabilidad. embarazos de las mismas instituciones y embarazos con factores de múltiples formas de onda deben ser evaluados.656 OCS. Actualmente. así como con la morbilidad y mortalidad perinatal (45 -47 ). y desplazamiento de frecuencia (S). Por lo tanto. y la configuración de la pared de complicación similares que fueron administrados antes del advenimiento de filtro debe ser lo suficientemente (típicamente menos de 150 Hz) bajo para evitar técnicas utilizadas actualmente de vigilancia fetal antes del parto (controles el enmascaramiento del flujo diastólico. corregido para anomalías congénitas letales y causas imprevisibles de muerte fetal. mientras que en los fetos con restricción del vigilancia (valor predictivo negativo de 100%) (49). la forma de onda de nacidos muertos se produjeron en 214 embarazos en los que umbilical velocidad de flujo umbilical de los fetos que crecen normalmente se caracteriza por velocimetría Doppler de la arteria fue el principal medio de fetal antes del parto alta velocidad del flujo diastólico. 20. y BPP modificado. El BPP modificado combina la NST. La tasa de muerte fetal. no hay evidencia de que históricos) (19. BPP. velocimetría Doppler de la arteria umbilical se Basándose en estos datos. como un Recomendaciones indicador de la función placentaria a largo plazo (19). Por otra parte.9 por 1. Hay una falta de evidencia de alta calidad de ECA umbilical velocimetría Doppler de la arteria proporciona información sobre el de que antes del parto vigilancia fetal disminuye el riesgo de muerte fetal ( 59 bienestar fetal en el feto con crecimiento normal. fue de 1. basado en la observación de que el flujo de la onda de velocimetría Doppler de la arteria. desplazamiento de frecuencia diastólica final (D).828 BPPs. Comúnmente resultados de pruebas recientes normales antes del parto fetales no deben medido índices de flujo. los Qué tranquilizador es el resultado de vigilancia fetal antes del resultados de la BPP modificado se consideran normales si la NST es reactiva parto normal? y el volumen de líquido amniótico es mayor que 2 cm de la bolsa vertical más profunda y se considera anormal si bien el NST es el volumen de líquido no En la mayoría de los casos. con una evaluación volumen de líquido amniótico. como se refleja en la baja tasa de falsos negativos decir. un resultado de la prueba fetal antes del parto reactivo o amniótico en la bolsa vertical más profunda es de 2 cm o menos (es normal es muy tranquilizador. Si la indicación para la prueba no es persistente (por ejemplo. Los datos de Liston R. un solo episodio En embarazos complicados por la restricción del crecimiento fetal. incluyendo el pronóstico para la • Fines de plazo o embarazo prolongado supervivencia neonatal. y la posibilidad de complicaciones de prematuridad iatrogénica resultantes de resultados falsos positivos. Programa iniciación de la prueba fetal antes del parto no antes de las 32 0/7 semanas de de Salud Perinatal Columbia Británica [fe de erratas publicada aparece en J Obstet gestación es apropiado para la mayoría de los pacientes en situación de riesgo ( 61-63 Bynaecol Puede 2007. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá. la vigilancia fetal antes del parto es ampliamente integrado en la • diabetes mellitus pregestacional práctica clínica en el mundo desarrollado. los enumerados en el Recuadro 1 . y aunque no se ha establecido el régimen óptimo. la hoz de célula hemoglobina C. la frecuencia óptima sigue siendo desconocido. Si la condición médica materna es estable y resultados de la prueba son tranquilizadores. la prueba debe repetirse periódicamente para monitorizar continuo bienestar fetal hasta el parto. • La preeclampsia • movimiento fetal Disminución • La diabetes gestacional mellitus (mal controlada o tratados Cuando durante la gestación debe ser iniciada antes del médicamente) parto vigilancia fetal? • El oligohidramnios Elegir el momento apropiado de gestación para comenzar la prueba fetal antes • la restricción del crecimiento fetal del parto depende de varias consideraciones. pruebas podría comenzar a una edad gestacional cuando sería considerado entrega para beneficio perinatal ( 64-69 ). • Hipertensión • Lupus eritematoso sistémico • La enfermedad renal crónica ¿Cuáles son las indicaciones para la vigilancia fetal antes del parto? • El síndrome antifosfolípido • El hipertiroidismo (mal controlada) Dado que los resultados de vigilancia fetal antes del parto no han sido definitivamente demostrado mejorar los resultados perinatales. pero no se limitan a. La importancia de la última • muerte fetal anterior (riesgo inexplicable o recurrente) consideración es ilustrado por la experiencia de un gran centro. la gravedad de la enfermedad • isoinmunización materna. (Nivel III) ). el de disminución del movimiento fetal seguido por tranquilizador intervalo óptimo para la evaluación del crecimiento fetal y el régimen de vigilancia óptima no haber sido esta- 186 Boletín de la práctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA . Cuando la condición clínica que impulsó pruebas persiste.la vigilancia en los ECA (que requeriría la asignación aleatoria de pacientes embarazadas a la atención prenatal que incluyen la vigilancia fetal antes del Recuadro 1. fetal salud supervi. todas las • Hemoglobinopatías (de células falciformes. Las pruebas en un embarazo sin otras complicaciones). algunas de las condiciones para las que puede estar indicada • La hipertensión gestacional la prueba incluyen. hipertensión crónica con la restricción del crecimiento fetal sospecha).lanza: antes del parto y Ambos modelos teóricos y los grandes estudios clínicos sugieren que la el parto directriz consenso. en el que el 60% • Monocoriónico gestación múltiple (con un crecimiento significativo de los bebés nacidos a causa de un resultado anormal en la prueba antes del discrepancia) parto no tenía pruebas de corto plazo o compromiso fetal a largo plazo (20). BPP modificado. No hay grandes ensayos clínicos para guiar la frecuencia de las pruebas. Sin embargo. en los embarazos con múltiples o particularmente preocupantes condiciones de alto riesgo (por ejemplo. o CST) se repiten típicamente a intervalos ¿Cuál es la frecuencia recomendada de las pruebas? semanales (17. embarazo enfermedad cardíaca cianótica En consecuencia. en la presencia de ciertas condiciones de alto riesgo. A pesar de su valor no probada. el riesgo de muerte fetal. Young D. 29: 909]. algunos investigadores han realizado pruebas más frecuentes. que depende de varios factores y debe ser individualizada y basada en el juicio clínico. la prueba no es necesario repetir. Indicaciones para antes del parto parto versus atención prenatal que no incluía la vigilancia fetal antes del parto) Las pruebas de vigilancia fetal ^ es poco probable que se llevó a cabo en un entorno que se pueden generalizar enfermedades de la madre a la práctica obstétrica corriente de Estados Unidos. sin embargo. En general. Sawchuck D. la vigilancia fetal antes del parto se ha utilizado en los • condiciones relacionadas con el embarazos en los que se incrementa el riesgo de muerte fetal antes del parto. 20). BPP. las pruebas de bienestar fetal (NST. J Obstet Bynaecol Puede 2007. 29: S3-56 . o la enfermedad de células falciformes talasemia) indicaciones para las pruebas antes del parto debe ser considerado algo relativo. por lo tanto. incluyendo la edad gestacional. En estas inducción del parto. Una de varios factores. CST. dado embarazos de menos de VOL. Una puntuación BPP de 4 por lo general indica que medición de líquido amniótico bajo ya no puede ser considerado válido para la entrega se justifica. Por lo tanto. la corrección de la condición de la madre y volver a probar el contracciones de la FCF y uterinas. 40). que con un resultado anormal de la prueba a menudo puede ser intentado por generalmente normalizará como la condición materna mejora.cado. resultados de las pruebas anormales son generalmente volumen de líquido amniótico se estima mediante ecografía. pero el flujo diastólico todavía está considerado en el contexto del cuadro clínico general. con monitorización intraparto continuo de las circunstancias. oligohidramnios se asocia con una reducción en las intervenciones innecesarias sin un aumento en los resultados perinatales adversos (38. una repetición en 24 hora (37). Cuando se eleva la relación de S / D (es Un resultado de la prueba fetal antes del parto anormal siempre debe ser decir. mayor que el percentil 95). mientras que membrana en la configuración de oligohidramnios pueden ser apropiadas. En un feto en o fetal. a continuación. Cualquier cambio significativo en el estado materna o fetal de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical. NO. Sociedad para la Medicina Materno-Fetal sugieren que con el flujo diastólico final ausente. un enfoque gradual a la investigación de ¿Cómo debería un hallazgo de oligohidramnios afectar la la condición fetal debe llevarse a cabo. debe resultar en un BPP correspondientemente. Si la entrega no está previsto (por de 2 cm). realizarse debido a que los resultados no informar a la dirección. Los datos falsos anormal) resultado de la prueba falsos positivos. la vigilancia prenatal no debe evaluar adecuadamente con ultrasonografía en serie cada 3-4 semanas. se recomienda la entrega en 36-37 semanas de gestación ( 76 ). Tal enfoque se aprovecha de la alto valor predictivo negativo generalmente cordón umbilical o extremidades fetales) y un índice de líquido amniótico de exhibida por todas las pruebas antes del parto comúnmente utilizados y 5 cm o menos (36. entrega ¿Cuál es el tratamiento recomendado de un resultado de la prueba deben ser considerados en o más allá 32 0 / 7 semanas de gestación fetal antes del parto anormal? (después de la administración de corticosteroides. 75 ). y la edad gestacional (23. Dado que las pruebas de vigilancia fetal decisión para la entrega? antes del parto tienen altas tasas de falsos positivos y los valores predictivos positivos bajos. En ejemplo. una puntuación BPP modo no complicadas (más profundo medición de la bolsa vertical de menos de menos de 4 debe dar lugar a la entrega. maternal y la condición fetal. feto puede ser apropiado. aunque en embarazos de menos de 32 0/7 semanas de la predicción de disminución de la función placentaria. parto del feto hipoxemia) pueden resultar en resultados de las pruebas anormales. en la fijación de oligohidramnios aisladas y persistentes de otro puede ser apropiado. Basado en opinión de gestación. evaluación ecográfica de crecimiento no debe realizarse con mayor frecuencia que cada 2 semanas debido a que el error inherente asociado con las No existen ensayos clínicos aleatorios definitivos para guiar el mediciones ecográficas puede impedir una evaluación precisa de crecimiento momento de la salida del feto con restricción del crecimiento sobre la base intervalo ( 70-72 ). definiciones seguida de otra prueba o de entrega basado en la consideración de los utilizadas comúnmente de oligohidramnios incluyen una bolsa vertical única resultados de pruebas. 73 más profunda de líquido amniótico de 2 cm o menos (que no contiene ). BPP. el uso de un percentil de líquido minimiza el potencial para la entrega innecesaria basada en una sola (es decir. la disponibles de ECA indican que el uso de la medición de la bolsa vertical respuesta a un resultado anormal de la prueba se debe adaptar a la situación más profunda. y el seguimiento ampliado los expertos. la administración debe ser individualizado. En la mayoría de las circunstancias. Sin embargo. o BPP modificado. Las directrices de la requiere una mayor reevaluación. la entrega se debe considerar en o más allá de 37 0/7 semanas maternas agudas (por ejemplo. 37. informes maternos de disminución del movimiento fetal deben ser evaluados por una NST. para diagnosticar clínica. En ausencia de contraindicaciones obstétricas. amniótico no debe utilizarse en las decisiones de gestión. 41). Ciertas condiciones presente. Los resultados anormales de una NST o de un BPP modificado generalmente deben ser La determinación de cuándo intervenir para oligohidramnios depende seguidas por pruebas adicionales ya sea con un CST o un BPP. esta puntuación general debe de volumen de líquido amniótico. la cetoacidosis diabética o la neumonía con de gestación. en el feto a menos de 37 0/7 semanas de gestación. 124. si se documenta ruptura de la membrana. la condición de la madre. una evaluación para ruptura de la impulsar una evaluación adicional y la consideración de entrega. En los casos en los que un resultado de la prueba anormal no está asociado con ninguna evidencia clínica de aguda y potencialmente reversible empeoramiento en el estado materno. si la condición de permiso maternal y fetal) ( 74 . la entrega se debe considerar en o más allá de 34 0/7 semanas de gestación. a diferencia de índice de líquido amniótico. Debido a la rotura de las membranas fetales puede causar disminución más allá de 37 0/7 semanas de gestación. y puntuación BPP de 6 de los 10 se considera equívoca y debe impulsar una la condición clínica fetal como se determina por otros índices de bienestar evaluación adicional o entrega basado en la edad gestacional. La mayoría de los fetos con restricción del crecimiento se pueden temprana edad gestacional). 1 DE JULIO 2 014 Boletín de la práctica Preparto fetales Surveillances 187 . y con el flujo diastólico final invertido. está asociado con mejora de los resultados (70. por un pequeño grado. está asociado con mejora de los resultados. para diagnosticar oligohidramnios se asocia con una reducción en las intervenciones innecesarias sin un aumento ¿Cuál es el papel de la arteria umbilical y otros en los resultados perinatales adversos. 88 ). TNS. y las evaluaciones de crecimiento fetal se indican. El uso de la medición de la bolsa vertical más profunda. a diferencia de índice de líquido amniótico. en el marco de oligohydram- aislada y persistente sin otras complicaciones 188 Boletín de la práctica Vigilancia fetal antes del parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA . tales como TNS. 86. Múltiples estudios han demostrado que las mujeres que reportar disminución de los movimientos fetales tienen un mayor riesgo de resultados perinatales adversos ( 84 ). Recomendaciones y Si no se realiza la entrega. y una nueva evaluación debe ser realizada. Restricción del crecimiento fetal ) El inicio de la prueba fetal antes del parto no antes de las 32 0/7 semanas de (70. Investigación de otros vasos sanguíneos fetales con umbilical velocimetría La siguiente recomendación se basa en evidencia científica Doppler de la arteria. algunos investigadores han movimientos fetales añade beneficiar a un programa establecido de vigilancia fetal realizado pruebas más frecuentes. se ha explorado en la configuración de la Los resultados anormales de una NST o de un BPP modificado restricción del crecimiento fetal. 78-83 ). y el papel de estas CST o un BPP. la evaluación Las siguientes conclusiones se basan en buena y consistente del volumen de líquido amniótico seguimiento menudo se puede omitir con evidencia científica (Nivel A): seguridad. incluidas evaluaciones de la arteria cerebral media y limitada o inconsistentes (Nivel B): el sistema venoso precordial. Gestión de muerte fetal ) resultados de la prueba son tranquilizadores. con monitorización mayor tasa de intervención (12. 75. seguimiento mediciones de volumen de líquido Conclusiones amniótico. o BPPs. el número de visitas prenatales y evaluaciones parto del feto con un resultado anormal de la prueba a menudo fetales. TNS o BPPs. la arteria umbilical velocimetría junto con la vigilancia fetal estándar. 86 ). En ausencia de contraindicaciones obstétricas. la velocimetría Doppler de la arteria umbilical se utiliza En los fetos con restricción del crecimiento. la eficacia en la prevención de la muerte fetal es incierto (ver debe repetirse periódicamente para monitorizar continuo bienestar fetal hasta el parto. Umbilical velocimetría Doppler de la arteria no se ha demostrado ser predictivo de los resultados en los fetos sin restricción del crecimiento. gestación es apropiado para la mayoría de los pacientes en situación de riesgo. medidas en la práctica clínica sigue siendo incierto (véase el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (nivel C): Práctica Número Boletín 134. hipertensión crónica con la restricción movimientos fetales diaria? del crecimiento fetal sospecha). Por otra parte. En ECA. evaluación formal del movimiento fetal puede régimen óptimo. pruebas podría comenzar a una edad gestacional cuando sería considerado entrega para beneficio perinatal. En los fetos con restricción del estudios Doppler? crecimiento. en la presencia de muertes fetales que falta ( 87 .36 0/7 semanas de gestación con membranas intactas y oligohidramnios. modificado BPP. en los embarazos con múltiples o particularmente preocupantes En caso de que todas las mujeres realizar la evaluación de los condiciones de alto riesgo (por ejemplo. llevar a cabo una evaluación diaria de los movimientos fetales. Si los resultados de oligohidramnios rotura de las membranas fetales. o CST) se repiten movimientos fetales en mujeres de bajo riesgo resultará en una reducción de las típicamente a intervalos semanales. que debe ser animado a ponerse en contacto con su proveedor de cuidados de la salud. Sin embargo. tal como ambos. o ambos. Sin embargo. este aumento de la vigilancia no dio lugar a una puede ser intentado por inducción del parto. aumentar. estas mediciones de flujo no generalmente deben ser seguidas por pruebas adicionales ya sea con un se han demostrado mejorar los resultados perinatales. si la evaluación de los ciertas condiciones de alto riesgo. sin embargo. Aunque el conteo de patadas del feto es una prueba barata de Cuando la condición clínica que impulsó pruebas persiste. 88). si una mujer se da cuenta de una disminución de la actividad fetal. o Doppler utilizado en conjunción con la vigilancia fetal estándar. la prueba bienestar fetal. BPP. evidencia consistente de que un programa formal de evaluación de los bienestar fetal (NST. Si la condición médica materna es estable y Práctica Número Boletín 102. sin embargo. Aunque no todas las mujeres tienen que intraparto continuo de las contracciones de la FCF y uterinas. la decisión de proceder con la administración o la entrega expectante deben ser Resumen de las individualizados en base a la edad gestacional y la condición materna y fetal. las pruebas de ( 85 . aunque no se ha establecido el normal no ha sido evaluado. 77 ). Con base en la opinión de expertos. Roberman BD. J Physiol 1974. Graca LM. Murata Y. (Nivel III) [PubMed] ^ 23. et al.CD002963.: CD002963. Taira S. Manning FA. Fisher R. si la entrega no se frecuencia cardíaca. DOI: 10. estimulación acústica fetal.fetal: actualización de definiciones. 30: 274-8. 182: 1070-2. I. 143: 771-7. 53: 758-60. Evolución de la prueba sin estrés. Una evaluación prospectiva de la detección del membranas intactas y oligohidramnios. Nathan EB. Harman CR. 1: 1305-7. Gauthier RJ. Sutliff G. Gynecol Obstet 1979. Dawes GS. Sagawa T. 144: 218-23. NO. Am J (Nivel II-3) [PubMed] Obstet Gynecol 1980.pub2. Weaver JB. 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