Fibrilación Auricular en CC: Actualización 2007En el 2006 se han publicado en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: unas “Guidelines “ de la Sociedad Europea de Cirugía Cardio -Torácica (EACTS) sobre la prevención y el manejo de la Fibrilación Auricular acaecida en el contexto de la Cirugía Cardiaca, que contienen recomendaciones prácticas de indudable interés. ( Dunning et al, on behalf of the EACTS Audit and Guidelines Committee. “Guidelines on the prevention and managemente of the novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery”. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 852—872). (link) Las Recomendaciones y sus Niveles de Evidencia son : β - Bloqueantes Los β-Bloqueantes deben ser utilizados rutinariamente como primera opción para la profilaxis de la FA en todos los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, salvo que estén contraindicados por alguna razón. Si el paciente está con β-Bloqueantes, éstos se deben continuar hasta la mañana de la cirugía y recomenzar en el primer día postoperatorio. Si el paciente no está con β-Bloqueantes, deben iniciarse en el pre o postoperatorio a menos que estén contraindicados por otro motivo. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a) β- Bloqueantes: Sotalol El Sotalol puede ser más eficaz que los otros β-Bloqueantes para la prevención del AF, sin implicar más efectos secundarios . (Dosis 40 mgx3 u 80 mg x2 /24h oral) (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b) Amiodarona La Amiodarona debe utilizarse en todos los pacientes de Cirugía cardiaca en que no sea posible utilizar β-Bloqueantes. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b) En pacientes de alto riesgo recibiendo β-Bloqueantes como profilaxis de FA, la Amiodarona puede asociarse como profilaxis adicional, con una aceptable baja incidencia de complicaciones. Estos pacientes deben ser protegidos frente a la bradicardia con cables de MP temporal colocados intraoperatoriamente. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b) 1 Estimulación con MP La estimulación biauricular con MP reduce la incidencia de FA en los pacientes de Cirugía cardiaca. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b) Se recomienda una frecuencia de MP de 80-90X´, durante 3-5 días, o una frecuencia mayor si el ritmo propio del paciente es superior a 80X´. (Recomendación Grado B, basada en Nivel de Evidencia 1b) La estimulación auricular derecha no se recomienda como estrategia para reducir la incidencia de FA en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b) Cirugía coronaria sin CEC (off-pump) La cirugía coronaria sin CEC reduce la incidencia de FA si se compara con la CEC convencional. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b) Procedimientos Quirúrgicos La denervación cardiaca ventral no ha demostrado convincentemente afectar la incidencia postoperatoria de FA en los pacientes de ByPass coronario. (Recomendación Grado D basada en estudios de Nivel 3b) La Pericardiotomía posterior ha demostrado reducir la incidencia de FA en un solo ensayo randomizado y controlado, pero este hallazgo requiere la confirmación en otros ensayos clínicos antes de indicarse su uso rutinario. (Recomendación Grado B, basada en un estudio de Nivel de Evidencia 1b) Magnesio (Sulmetin®) La profilaxis con Mg es una estrategia efectiva para minimizar la incidencia de la FA para pacientes que proceden de una cirugía cardiaca. Puede ser administrada con seguridad asociado a otras estrategias para disminuir la incidencia de FA. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b) Pauta: Infusión de 6mmol de sulfato de magnesio pre-operatoriamente, justo después del bypass cardiopulmonar y cada 24h durante 4 d tras la cirugía. (Recomendación Grado B, basada en Nivel de Evidencia 1b) Instaurada la FA tras IQ, poner Mg no ha demostrado cardioversión ni control de frecuencia ventricular 2 (Recomendación Grado E, basada enConsenso de expertos) Tratamiento de la Fibrilación Auricular postoperatoria Medicación Antiarrítmica ► No se ha demostrado que ningún medicamento sea definitivamente superior a otro. La Amiodarona, la Digoxina, los β-bloqueantes y el Diltiazem son las drogas más estudiadas y parecen asociarse a relativamente pocas complicaciones. (Recomendación Grado B, basada en estudios de Nivel 2b) ►Mantener K = 4.5-5.5 mEq/L ►No hay actualmente evidencia de que el Magnesio facilite la vuelta a ritmo sinusal o el control de la frecuencia cardiaca en los pacientes que entran en FA. (Recomendación Grado E, basada en Consenso de expertos) Amiodarona 5 mg/kg en 5-30´+ 15—40 mg/h. Digoxina Β-Bloqueantes: Sotalol, Metoprolol, Esmolol. Diltiazem 0.25 mg/kg en 2 min + 5 mg/h Propafenona 1—2 mg/kg iv en 10—15 min, + 10 mg/kg en 24 h. Anticoagulación en FA postoperatoria Debe anticoagularse a los pacientes con FA postoperatoria en las primeras 48 horas de su inicio. Puede utilizarse Heparina iv, HBPM, o Sintrom para INR 2-3. (Recomendación Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a) Sin embargo la Anticoagulación completa inmediata dentro de la 48 h de la operación no es aconsejable debido al riesgo de taponamiento cardiaco. (Recomendación Grado C, basada en estudio de Nivel 2b) No hay evidencia suficiente sobre si los pacientes postoperados que sufren un episodio de FA y revierten a RS se beneficiarían de 4-6 semanas de anticoagulación (Recomendación Grado E, basada en Consenso de Expertos) Desfibrilación No hay diferencia clínica significativa entre la colocación antero-lateral y anteroposterior de las palas para cardioversión, aunque si la cardioversión falla en una de estas posiciones, la posición alternativa puede tener éxito. (Recomendación Grado B, basada en estudios de Nivel 1b y 2b) 3 Varios Recomendaciones 1.-Todos los pacientes en FA debe tener un ECG de 12 derivaciones para asegurar el dgntº y diferenciarlo del Flutter. Y deben monitorizarse para registrar cambios en la FC o reversión a RS. 2.- En los pacientes estables que entren en FA deben determinarse en las primeras 6 horas la hemoglobina, los leucocitos, y los niveles de Na, K, Up y Crp. Cualquier anormalidad reversible debe corregirse. El K debe mantenerse por encima de 4.5 Mmol/l. 3.- En todos los pacientes que entren en FA debe mantenerse Sat O2 > 95%. 4.- En todos los pacientes que entren en FA debe evaluarse el balance hídrico y corregir la hipovolemia o la sobrecarga hídrica. 5.- En todos los pacientes con FA postoperatoria se determinarán diariamente los electrólitos en vistas a minimizar la excitabilidad eléctrica (Recomendación Grado E, basada en Consenso de Expertos) Bibliografía añadida: 2006 Fuster. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Circulation. 15;114(7):e257 (link) 2007 Zebis. Practical Regimen for Amiodarone Use in Preventing Postoperative Atrial Fibrillation Ann Thorac Surg ; 83(4):1326. (link) 2008 Echahidi. Mechanisms, Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 26;51(8):793.(link) 2009 Jongnarangsin . Postoperative atrial fibrillation. Cardiol Clin 27 ; 69. (link) 2009 Padalinan. Atrial Fibrillation: Goals of Therapy. Cardiol Clin 27 ; 189. (link) 2009 Shrivastava. Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: Does Prophylactic Therapy Decrease Adverse Outcomes Associated With AF. J Intens Care Med; 24; 18. (link) 4