EL ACCIDENTE OFÍDICO EN PANAMÁDr. Alberto Perdomo L.a, Hildaura A. de Patiño, M.Sc.b Sección Toxicológica del Centro de Investigación e Información de Medicamentos y Tóxicos (CIIMET) , Facultad de Medicina, Universidad de Panamá GENERALIDADES Las serpientes venenosas que habitan en la República de Panamá, pertenecen a las familias Hydropiidae, Elapidae y Viperidae. La gran mayoría de las serpientes son no venenosas. Familia Hydrophidae: Son conocidas como serpientes de mar (Pelamis platurus). Habita únicamente en el océano Pacífico. Normalmente se le encuentra a 1-3 km de la costa, pero por efecto de las mareas, se sabe que está algunas veces en el borde de la costa, es decir, a la par de los bañistas. Su veneno es neurotóxico. Es la única especie para la que no hay suero específico.1 Los accidentes con este tipo de serpientes raramente ocurren. Familia Elapidae: Son conocidas como corales. Todas nuestras corales pertenecen al género Micrurus, el que a su vez está representando por ocho especies: Micrurus alleni, M. ancoralis, M. clarki, M. dissoleucus, M. mipartitus, M. multifasciatus y M. stewarti. Con base en los patrones cefálicos de color; número, color y disposición de los anillos se pueden organizar los siguientes grupos:2 1. Bicoloreadas: anillos negro y naranja sin formar triadas: M. mipartitus, M. multifasciatus y M. stewarti. 2. Tricoloreadas: anillo negro y rojo ambos bordeados de blanco o amarillo sin formar triadas: Micrurus alleni, M clarki y M. nigrocintus. 3. Bicoloreadas: con los anillos negro formando triadas: Micrurus ancoralis y C. dissoleucus. Características para reconocer serpientes venenosas pertenecientes a la familia Elapidae. Tomado de: Chaves y col 1996 Familia Viperidae: Son la familia más importante desde el punto de vista médico, ya que son las causantes de las mayoría de mordedura en el país. Las serpientes que pertenecen a esta familia son de los géneros Bothrops, Bothriechis, Atropides, Porthidium, Crotalus, Lachesis y Agkistrodon. Destacan en esta familia la especie Bothrops asper (terciopelo, equis, barba amarilla), la cual induce la gran mayoría de los envenenamientos en el país.1,2 Existen varias características físicas que permiten diferenciar una serpiente venenosa y no venenosa de la familia Viperidae: Adaptado de: Gold y col., 2002. a Médico, especialista en Medicina de Urgencia. Investigador de la Sección Toxicológica del CIIMET y funcionario del Servicio de Urgencia de Adultos del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias M. de la Caja de Seguro Social. b Farmacóloga. Profesora Regular del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá y Directora Asociada de la Sección Toxicológica del CIIMET. responsable del cuadro neurotóxico que caracteriza a estos envenenamientos. Inmovilice el miembro afectado. rabo amarillo Sin nombre Verrugosa. llevarla a la instalación de salud para buscar asesoría en su identificación.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Signos y síntomas en envenenamiento por mordeduras de serpientes según familia Manifestaciones Familia Elapidae (corales) Familia Viperidae (Bothrops. La severidad de estos envenenamientos es muy variable. Toboba de altura Lora Sin nombre Pestañosa. 5. con presencia de diversas toxinas y enzimas que afectan múltiples procesos fisiológicos. Calmar a la víctima y ponerla en reposo rápidamente. equimosis.1 Envenenamiento por serpientes de la familia Viperidae: Los venenos de esta familia tienen composición muy compleja. víbora blanca. bulas. sudoración. Cuando la serpiente coral inocula su veneno. Dormilona Patoco. Nombre Científico Atropoides nummifer Atropoides picadoi Bothriechis lateralis Bothriechis nigroviridis Bothriechis schlegelli Bothrops asper Cerrophidium godmani Lachesis muta Porthidium lansbergii Porthidium nasutum Nombre vulgar Trozo. 3ra Ed 1997. Toboba de altura. 3. parestesias locales Dolor severo. Fer de lance. Bocaracá. Memorias del II Simposio Nacional de Toxinología. mapaná. 4. necrosis Salivación Náusea. En caso de que se haya capturado la serpiente (viva o muerta). parálisis No tienen.2 Serpientes pertenecientes a la familia Viperidae que han sido recolectadas en Panamá y sus nombres vulgares. El veneno se distribuye vía linfática y hemática. Quitar los anillos y otros objetos que ejerzan presión o constricción. et al. Limpiar la herida con abundante agua y jabón. Viejita. víbora negra. diplopia. por alteraciones sistémicas diversas. Peso y talla. ptosis palpebral. Depende de varios factores: Cantidad de veneno inoculado (Bothrops asper inocula mayor volumen que otras especies) Sitio anatómico: los accidentes en la cabeza y tronco son más severos que en las extremidades. Viejita. Localmente se produce un dolor de leve a moderado y un ligero edema. Mapaná. donde se produce un bloqueo sináptico. sangrado local. oropel “X”.p 42-56 GUÍA DE MANEJO A. 16-18 de enero 2003. sangrado sistémico Disartria. tales como torniquetes. Bush master. Originan un cuadro caracterizado por efectos locales inmediatos y en los casos moderados y severos. Aspectos Básicos Sobre las Serpientes de Costa Rica. disnea. Patoquilla Patoco. éste generalmente es depositado a nivel subcutáneo. Víctor. Mano de piedra Trozo. oliguria. Lachesis. llegando a las uniones neuromusculares. EUCR. 6. terciopelo. MEDIDAS PREHOSPITALARIAS:1 ¿ Qué hacer en caso de una mordedura de ofidio? Se debe intentar lo siguiente: 1. fiebre. Pueden presentarse parestesias. 2. víbora de gajo. excepto cuando se complica con respiratoria. edema. sin que se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes y sin la presencia de un cuadro inflamatorio prominente. Aspectos sobre biología de serpientes venenosas de la República de Panamá. quedándose frecuentemente adheridos por varios segundos. Hipotensión. FISIOPATOLOGÍA DEL ENVENENAMIENTO OFÍDICO: Envenenamiento por serpientes de la familia Elapidae (corales): Generalmente muerden en los dedos. etc) Locales Sistémicas Neuromusculares Dolor leve. Traslade lo más pronto posible a la víctima a la instalación de salud más cercana. fasciculaciones. 7. Panamá. . dificultad de deglución síndrome compartimental Modificado de: Chaves F. vómito. así como estado fisiológico general de la persona mordida ( en niños tiende a complicarse debido a un menor volumen de distribución que le permite al veneno actuar con mayor rapidez a nivel sistémico). Patoquilla Tomado de: Martínez. Canalice vena si es posible y administre solución salina normal o Lactato de Ringer. oftalmoplejía. vigilar por síndrome compartimental y sitios de sangrado como mucosa oral. Instituto Clodomiro Picado. TP. 2001. No realizar incisiones. 3. Mantener la extremidad en reposo. G. Alteración moderada de las pruebas de coagulación. G. . tipaje Rh. Recordemos que hay un cierto número de mordeduras que no ocasionan un envenenamiento o en algunos casos es muy leve. Aymerich. 2. Lavar la herida con agua y jabón. Obtener muestras de sangre para laboratorio: Hemograma completo. R.3 ofidio?1 ¿Qué NO hacer en caso de una mordedura por 1.. Se presentan efectos locales (edema.. Otros laboratorios y estudios de gabinete se solicitarán de acuerdo a la evolución clínica del paciente. 3. No administrar bebidas alcohólicas ni ningún medicamento a la víctima. Costa Rica. B.M. por ejemplo) y hemorragia en el sitio de la mordedura pero sin necrosis acompañados de alteraciones sistémicas no muy severas (gingivorragia e hipotensión leve). Hay parálisis de los músculos respiratorios Modificado de: Rojas. cortadas. 2001. nitrógeno de urea. incluyendo la medición de la circunferencia de la extremidad afectada. J. fibrinógeno. No aplicar suero alrededor de la herida. El envenenamiento ofídico en Centroamérica: Fisiopatología y tratamiento.M. 6. Grado I (Envenenamiento leve) Sólo hay efectos locales (edema y dolor) en uno o dos segmentos y hemorragia escasa en el sitio de la mordedura. Las pruebas de coagulación están normales o pueden estar levemente alteradas. dolor) en tres segmentos (pie. 4. Además de dolor local y parestesias. Costa Rica. CPK.. son los siguientes: Clasificación de severidad del envenenamiento por Viperidae Grado Signos y Síntomas Grado 0 (Ausencia de envenenamiento) No se presentan signos ni síntomas locales u otro tipo de alteración sistémica a las 6 hrs de exposición. San José. vaginal. Gutiérrez. San José. 5. No aplicar hielo localmente. así como también el reconocimiento de las características morfológicas típicas de las serpientes venenosas son importantes para establecer un criterio clínico suficiente para determinar en qué casos se amerita o no la aplicación de un antiveneno. El envenenamiento ofídico en Centroamérica: Fisiopatología y tratamiento. estos envenenamientos se caracterizan por signos y síntomas de neurotoxicidad. CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD: Los criterios a seguir para determinar la severidad del envenenamiento en mordeduras por vipéridos y elapidae con base en los signos y síntomas que presente el paciente. 3. R. Historia clínica completa. pero sin alteraciones sistémicas. Anormalidades marcadas en las pruebas de coagulación. 2. Gutiérrez. vesículas y edema. 1. sangrado sistémico. creatinina. evitando las soluciones yodadas ya que éstas irritan el tejido. urinálisis. Se observan edema extendido al tronco. con énfasis en la identificación de la serpiente. No aplicar torniquetes. J. pierna y muslo. glicemia.1 1. Hipotensión severa y alteraciones renales. sin que se observen signos de neurotoxicidad a las 12-24 horas de exposición. 4. MEDIDAS HOSPITALARIAS: El conocimiento de los efectos producidos por los diferentes tipos de veneno. hemorragia local y necrosis junto con alteraciones sistémicas importantes. 2. cauterización o succión. Dejar constancia escrita de la presencia y la extensión de equimosis. 2. Examen físico completo. MEDIDAS GENERALES:1 1. Grado II (Envenenamiento moderado) Grado III (Envenenamiento severo) Modificado de: Rojas.. Aymerich. como coagulopatía. Acceso venoso adecuado y administrar soluciones tipo SSN o Lactato de Ringer. hematuria. No aplicar localmente descargas eléctricas o emplastos (compresas con plantas medicinales). Clasificación de severidad del envenenamiento por Elapidae (corales) Grado Signos y Síntomas Grado 0 (Ausencia de envenenamiento) Grado I (Envenenamiento leve) Grado II (Envenenamiento moderado) Grado III (Envenenamiento severo) No se presentan signos ni síntomas neurotóxicos de ningún tipo a las 12-24 horas de exposición Se caracteriza por dolor local y parestesias. TPT. Instituto Clodomiro Picado. Opciones terapéuticas serían: Penicilina más un aminoglicósido. Manejo de la reacción anafiláctica: • Parar infusión del suero antiofídico • Oxígeno suplementario en caso necesario • Monitoreo cardiaco • Líquidos IV: Lactato de Ringer o Solución salina normal en caso de hipotensión (1-2 litros) • Adrenalina 1:1000. Costa Rica. 16-18 de enero 2003. En caso de envenenamiento por vipérido. si al cabo de 10-12 horas de aplicado la dosis de suero antiofídico no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación. Ampicilina/Sulbactam. J. h. Dart R.4 ANTIBIÓTICOS: Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro. A. TRATAMIENTO ESPECÍFICO: 3. Memorias del II Simposio Nacional de Toxinología. Recuerde que los efectos pueden aparecer varias horas después de la mordedura.3 – 0. Víctor. Alvarado.2 PREVENCIÓN DE TÉTANOS: Se debe administrar la dosis de vacuna contra el tétano (toxoide tetánico) 0. Experiencia en el manejo clínico del accidente ofídico en Colombia (conferencia). cefalosporinas de II generación. aplicar de 0.1 SUERO ANTIOFÍDICO:1 a.000 de 0.Ranitidina 50 mg IV • Esteroides: Hidrocortisona 100-200 mg IV o metilprednisolona 80-125 mg IV y repetir cada 6-8 hrs en caso necesario • Nebulizaciones con salbutamol en caso de broncoespasmo • Vasopresores tipo dopamina en hipotensión refractaria. II Simposio Nacional de Toxinología. Gutiérrez. Martínez. sino como una guía para la acción en la que el juicio y prudencia clínicas guíen al médico en el manejo apropiado del paciente. Chaves M. 4. Panamá.M. 2001. Solórzano. 347:347-356. El suero debe ser aplicado por vía intravenosa. quinolonas.. BIBLIOGRAFÍA: 1.1 3.5 3. Aymerich. b. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero. 16-18 de enero 2003 . no deben tomarse como un esquema rígido.difenhidramina 50-100 mg o clorfeniramina 10 mg IV + Anti H2. Gold B. Rojas... Aspectos sobre biología de serpientes venenosas de la República de Panamá. A. El antiveneno antiviperino y anticoral utilizado en Panamá es fabricado en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica y está constituido por moléculas completas de IgG obtenidas de caballo c. San José.3 – 0. por lo que la dosis del suero antiofídico debe ser igual al adulto. 5.. G. f. Sin embargo. e.4 3. Recuerde que en caso de envenenamiento en un niño. de acuerdo con las vacunaciones del paciente y después de 24 horas de administrado el SAO o haberse controlado la coagulopatia. S. 2. se suspende la terapia con suero y se maneja la reacción anafiláctica. probablemente por la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. N Engl J Med 2002.. Rafael.. 3.1 3.. San José.5 mg IV y repetir cada 15 minutos en caso necesario. broncoespasmo). g. El envenenamiento ofídico en Centroamérica: Fisiopatología y tratamiento. Otero. el suero se diluye en 500 ml de solución salina fisiológica o D/A 5% (en casos de niños emplear 200 ml para evitar exceso de fluídos) e iniciar infusión con goteo lento. Costa Rica. Aymerich.5 Lo que aquí hemos presentado. Instituto Clodomiro Picado.3 LÍQUIDOS: Se deben administrar líquidos intravenosos isotónicos para mantener un adecuado gasto urinario. Instituto Clodomiro Picado.. 1996. Barish R. F. C. J.5 cc IM.. La cantidad recomendada de suero polivalente en base a los síntomas y signos del envenenamiento por vipérido es: • Casos leves: 5 ampollas • Casos moderados y severos: 10 ampollas • Casos muy severos: 15 ampollas ( ejemplo los causados por la serpiente Lachesis muta “cascabel muda” d. se debe tomar en consideración que hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento. administrar una dosis adicional de 5 ó 10 frascos de suero. Una vez definida la dosis inicial a administrar. Oficina de publicaciones de la Universidad de Costa Rica.5 cc subcutáneo en anafilaxia leve o moderado • En shock anafiláctico: Adrenalina 1:10. En casos de mordedura por “corales” se recomienda dar una dosis inicial de 5 ampollas de suero anticoral para casos leves y de 10 ampollas para casos moderados y severos. • Se reinicia la sueroterapia una vez controlada la reacción anafiláctica a goteo más lento. las mordeduras suelen ser más severas. Si aparecen reacciones adversas (urticaria. R. reaparecen los signos y síntomas al cabo de 12 ó 24 horas.1. Aspectos básicos sobre las serpientes de Costa Rica. o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen. Current Concepts: Bites of Venomous Snakes. Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora. R. Panamá. hipotensión.1. • Antihistamínicos: Anti H1.