Accidente Fatal Unimaq Sa - Cerro Corona 19 Nov 2013

INCIDENTE FATAL UNIMAQ S.A CERRO CORONA 19 NOV.2013 SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CY2013 DATOS DEL TRABAJADOR • Nombres y Apellidos: • Edad: • Estado Civil: • Grado de Instrucción: • Ocupación: • Tiempo de servicio en la Empresa: • Sistema de Trabajo: • Horas Anuales de Entrenamiento 14B: Wildo Rafael Campos.A) 8 x 8 (solo turno día) 52 horas (Enero – Noviembre 2013) . Mecánico de Mantenimiento SENATI Chiclayo Mecánico de Maquinaria. 03 años (UNIMAQ S. 30 años. Soltero. Traumatismo cráneo encefálico. Shock hipovolémico Taller Unimaq .A 19 de Noviembre del 2013 16:15 horas.DATOS DEL INCIDENTE Lugar: Fecha y hora: Descripción de la lesión: Taller UNIMAQ S. Traumatismo múltiple de parrilla costal. Para brindar este servicio.A. desde el año 2010. • Dos técnicos electricistas.A tiene un contrato de servicio de mantenimiento en Gold Fields La Cima S. minicargadores y generadores eléctricos.ANTECEDENTES UNIMAQ S. grúas móviles. la empresa UNIMAQ S. el personal de dicha empresa estaba realizando trabajos de mantenimiento en un minicargador CAT 246B.A desarrollara trabajos de mantenimiento y en el momento del accidente. para equipos auxiliares tales como montacargas. En el área denominada Ex Taller Stracon se asignó una zona para que UNIMAQ S. el cual estaba inoperativo desde hacía dos semanas por problemas mecánicos. man-lifts.A cuenta con cinco personas: • Un supervisor (Ingeniero Mecánico) • Dos técnicos mecánicos. . El segundo dispositivo permite que los mandos hidráulicos se activen sólo si el posabrazos está en posición horizontal. El primer dispositivo permite que se encienda el equipo sólo si el operador está sentado y bloquea los mandos hidráulicos de desplazamiento y de levante del cucharón cuando el operador se levanta.ANTECEDENTES El minicargador CAT 246B cuenta con dos dispositivos de seguridad ubicados en: • Sensor en posabrazos. • Sensor en asiento del conductor. JOYSTICK SISTEMA DE MOVIMIENTO DEL CUCHARON POSABRAZOS JOYSTICK SISTEMA DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR . ANTECEDENTES JOYSTICK SISTEMA DE MOVIMIENTO DEL CUCHARON POSABRAZOS JOYSTICK SISTEMA DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR . PRE. el personal de UNIMAQ S.A). Wildo Rafael (Técnico Mecánico UNIMAQ S.A detectó un sonido anómalo. Wildo Rafael (trabajador fallecido) participó desde las 08:00 hasta las 12:00 horas en el curso de Gestión de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las Normas Nacionales Modulo II y adicionalmente el Ing.A) El día 19 de Noviembre no se realizaron trabajos durante la mañana debido a que el Sr. Ricardo Tejeda estuvieron realizando coordinaciones para enviar la computadora portátil del Ing. Ricardo Tejeda (Técnico Electricista UNIMAQ S.EVENTO El día anterior (18 de Noviembre). Danilo Estrella a la ciudad de Cajamarca para su reparación. por lo que decidieron ingresar el equipo al taller para su inspección. Danilo Estrella (Supervisor UNIMAQ S. Danilo Estrella y el Sr.A) • Sr. • Sr. . durante las pruebas realizadas para dar por operativo el minicargador CAT 246B. El día 19 de Noviembre se encontraban de guardia las siguientes personas: • Ing. Para efectos de poder identificar la falla. Wildo Rafael y el Ing. Ricardo Tejeda pues se encontraba participando en el curso de Trabajos en Altura Modulo II. ZONA DONDE SE REALIZABA LA INSPECCION . Wildo Rafael retiró los dos pernos de sujeción de la cabina al chasis. Danilo Estrella reiniciaron los trabajos de inspección para poder identificar el origen del sonido que había sido detectado el día anterior. En dichos trabajos no estaba involucrado el Sr. de manera que tuviese acceso al sistema hidráulico. el Sr.EVENTO Aproximadamente a las 15:00 horas el Sr. colocó su candado y tarjeta de bloqueo en el cable de batería. ZONA DE LA BATERIA DONDE SE REALIZO EL BLOQUEO CANDADO Y TARJETA UTILIZADOS PARA EL BLOQUEO . no logró identificarla. Wildo Rafael levantó la cabina del equipo hasta que se activó el seguro. e ingresó a la parte interna del equipo para verificar si existía alguna fuga. el Sr. sin embargo.EVENTO Luego de retirar los pernos. a Gold Fields La Cima S. Danilo Estrella. Wildo Rafael desbloqueó el equipo y conectó nuevamente la batería. para lo cual levantó el apoyabrazos.A.A se indica expresamente que todo trabajo será realizado con el equipo apagado y bloqueado). el Sr. ni elaboraron el respectivo AST e IPERC por tratarse de tareas nuevas. . decidieron realizar la inspección con el equipo en funcionamiento (a pesar de que en el IPERC y PET presentados por UNIMAQ S. luego de lo cual ingresó a la cabina. Para ello. Ing. el Sr. Luego de encender el equipo. Wildo Rafael salió de la cabina. bajó el apoyabrazos y le dio arranque al equipo. Wildo Rafael bajó de la cabina. por lo que procedió a bajar el apoyabrazos desde fuera del asiento y a desbloquear los mandos hidráulicos presionando el botón de parqueo.A. y junto con su supervisor. originando que se active el sistema de bloqueo de los mandos hidráulicos. el Sr.EVENTO Ante esto.. lo cual no fue comunicado por los trabajadores de UNIMAQ S. ZONA DONDE SE REALIZABA LA INSPECCION . Danilo Estrella se encontraba al lado izquierdo del equipo manipulando el mando del sistema de desplazamiento. entre los dos mandos (desplazamiento y levante del equipo). El Sr. mientras que el motor del equipo estaba funcionando.EVENTO Dado que el sensor del asiento estaba inoperativo y el apoyabrazos estaba en posición horizontal. lo cual permitió operar el sistema de mandos hidráulicos. mientras que el Ing. a efectos de poder manipular las mangueras hidráulicas. el sistema interpretó que existía un operador sentado en el equipo. Wildo Rafael levantó y aseguró nuevamente la cabina. ubicándose dentro del equipo y debajo de la cabina. a efectos de generar mayor presión en el sistema hidráulico y poder así identificar con mayor facilidad la falla. el cual se activó. posicionando su cuerpo sobre el bastidor del brazo del lampón. el Sr. presionando involuntariamente el mando de levante del lampón. . aparentemente para verificar fugas en el sistema hidráulico. Wildo Rafael se reincorporó inclinándose hacia su lado izquierdo. quedando atrapado el Sr.EVENTO Siendo las 16:15 horas. Wildo Rafael entre el brazo del lampón y el borde de la cabina que se encontraba levantada. ocasionándole lesiones mortales. A. • Desactivar dispositivo de seguridad: Posabrazos del minicargador fue colocado en posición de operación para poder desbloquear los mandos hidráulicos.A. tomó la decisión de realizar tareas no autorizadas por Gold Fields La Cima S.CAUSAS INMEDIATAS Actos Sub Estándares • No bloquear el equipo: Personal no utilizó la traba mecánica del brazo hidráulico para evitar su movimiento. . Dicha traba es parte del equipamiento estándar del minicargador y se encontraba operativa. • Adoptar posición inadecuada: Mecánico se ubicó en un punto de atrapamiento entre el brazo hidráulico y la cabina levantada mientras el equipo se encontraba energizado. (pruebas con el equipo encendido) ni reportó a ésta su decisión de realizarlas antes de iniciar la nueva tarea. • Dar mantenimiento a equipo en operación: Personal de UNIMAQ S. era una zona no autorizada dado que el equipo estaba encendido.CAUSAS INMEDIATAS Condiciones Sub Estándares • Congestión o acción restringida: La zona de trabajo estaba ubicada debajo de la cabina y entre ambos mandos. • Equipo defectuoso: Dispositivo de seguridad del asiento del operador estaba inoperativo. pues contradecía lo establecido en el IPERC y el PET. Adicionalmente. . los cuales podían ser activados con un movimiento involuntario debido a que el equipo estaba energizado. • Motivación Inapropiada: Indebida acción del supervisor de UNIMAQ S.A. al colocar su cuerpo por encima del brazo hidráulico para verificar fugas del sistema hidráulico. Wildo Rafael en la ejecución de labores de reparación con el equipo encendido.A.A.CAUSAS BASICAS Factores Personales • Motivación Inapropiada: Indebida acción del Sr. • Motivación Inapropiada: Probable intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo por parte del mecánico de UNIMAQ S. al participar en la inspección de un equipo en funcionamiento y operar los mandos hidráulicos a pesar de que dicha tarea no había sido declarada en el IPERC y PET ni había sido autorizada por Gold Fields La Cima S. . no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de bajar el posabrazos para simular que existía un operador en el asiento y de trabajar con el sensor del asiento inoperativo. .A.A. • Liderazgo y Supervisión Inadecuada: Consentir y realizar prácticas inadecuadas por parte del supervisor de UNIMAQ S.A.A. al permitir que se realice la inspección con el equipo en funcionamiento a pesar de que en el IPERC y PET presentados a Gold Fields La Cima S. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de realizar la inspección con el equipo encendido y sin colocar la traba mecánica del brazo hidráulico y en un espacio reducido. se indica que las inspecciones deben realizarse con equipo desenergizado (bloqueo/rotulado).CAUSAS BASICAS Factores de Trabajo • Liderazgo y Supervisión Inadecuada: El supervisor y el mecánico de UNIMAQ S. • Liderazgo y Supervisión Inadecuada: El supervisor y el mecánico de UNIMAQ S. pues estos hacían referencia siempre a equipos desenergizados.CAUSAS BASICAS Factores de Trabajo • Estándares de Trabajo Inadecuados: El personal de UNIMAQ S.A la necesidad de realizar tareas no autorizadas (inspección con equipo en funcionamiento).. • Mantenimiento Inadecuado: El personal de UNIMAQ S. habiendo realizado sus tareas en condiciones inadecuadas.A no cumplió con informar a Gold Fields La Cima S.A. no tomo acción al identificar que el sensor de seguridad del asiento se encontraba inoperativo. ni lo reportó a Gold Fields La Cima S.A.A. al no existir los IPERC y PET respectivos. respecto a su propio IPERC y PET. el personal de UNIMAQ S. y por lo tanto. • Estándares de Trabajo Inadecuados: Monitoreo y observación inadecuada por parte del supervisor de UNIMAQ S. no debió realizar dicho trabajo.A. . Muchas gracias por su participación .