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INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIALGUIAS CLINICAS DE II – III NIVEL DEL IHSS TEGUCIGALPA M.D.C 2009 II GUIAS CLINICAS DE II – III NIVEL DEL IHSS TOMO II GINECO-OBSTETRICIA III PROLOGO El Estado de Honduras tiene un plan de modernización en el cual se incluye el sector salud y el IHSS participa fuertemente en este proceso, que va dirigido a mejorar la eficiencia, eficacia y la calidad de los servicios de salud. En atención a lo anterior el Instituto con el propósito de lograr la mejoría de los niveles de servicios, ha continuado en la elaboración de las Guías de Practica Clínica las cuales en su proceso se han revisado y actualizado en lo que se refiere al tratamiento farmacológico y a su homologación con los medicamentos del cuadro básico de medicamentos haciendo uso de la medicina basada en la evidencia. Informamos a ustedes que es de nuestro agrado conocer que cada día los médicos de nuestra institución participan dando el aporte valioso de sus conocimientos lo cual debemos aplaudir, felicitar y recordar que debemos dar el mayor esfuerzo para la sostenibilidad de esta tarea que indudablemente es una política que vendrá a hacer impacto en el proceso de la gestión clínica. Recordamos que la aplicación de las Guías Clínicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicación de las mismas. Dr. EFRAIN BÚ FIGUEROA DIRECTOR EJECUTIVO IV AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IHSS Director Ejecutivo del IHSS Dr. EFRAIN BU FIGUEROA Sub Director Ejecutivo del IHSS Lic. CARLOS ARTURO RIVERA COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y DEL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS AGOSTO 2008AGOSTO 2010 DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dra. MIRIAM CHAVEZ Directora Médica y del Desarrollo de los Servicios de Salud Equipo Técnico Unidad de Farmacoterapia de la Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud. DRS: • ALCIDES IVAN MEZA • CARLOS ANTONIO ARITA • FANNY MELISSA CARRASCO • PEDRO RENIERY PORTILLO • TANIA CERRATO Equipo Técnico de la Unidad Técnica de Farmacia de la Dirección Médica y Desarrollo de Servicios de Salud. DRS: • NANCY CALDERON • KARLA URBINA Equipo Técnico Normativo de la Dirección Médica y Desarrollo de Servicios de Salud Dra. ANNELITZ TOLEDO Dra. DORIS HENRIQUEZ Dr. KENNETH BUSTILLO Ing. SERGIO ROMERO GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS V Dra. ADA JOSEFINA RIVERA Directora Médica de la Región Noroccidental DRA. DINA ROJAS Gerente General del Hospital de Especialidades de Tegucigalpa, año 2008 Dr. ELIO SIERRA Director Médico Hospital de Especialidades, Tegucigalpa Dr. CARLOS ALBERTO UMAÑA Director Médico del Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (año 2007) Dra. BESSY ALVARADO Directora Médica Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (años 2007 y 2008) GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA Dra. BESSY ALVARADO Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. CARLOS IVAN PINEDA Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2008) Dr. RAUL ELVIR Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2007) Dra. FRANCIS ECHEVERRIA Gerente Unidad de Anestesiología, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dr. FAURICIO PADILLA Gerente Unidad de Ginecología-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. JOSE ANGEL GUILLEN Gerente Unidad de Pediatría, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. OSCAR FLORES Gerente Unidad de Cirugía, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. RANDOLFO RAMIREZ Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa Dr. WALTER RODRIGUEZ Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dra. SONIA FLORES Gerente Medicina Física y Rehabilitación del IHSS en Tegucigalpa VI Dr. ANGEL CRUZ Gerente de Dermatología Dr. JORGE CISNERO Gerente de Oftalmología Dra. ROSA AMALIA DE MARTÍNEZ Gerente de Odontología (2006) Dra. OLGA SALGADO Gerente Clínica Periférica #1 de Tegucigalpa DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS Departamento de Farmacia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa DRS: ADELA ANDARA RUT CANIZALES ELLEN NUÑEZ NORMA GIRON KELYN ANDRADE KAROL GODOY Departamento de Enfermería Lic: ENMA VASQUEZ (Jefatura) OLINDA REYES ELIZABET ANDERSON IDALIA MEJIA Servicios Médicos Dra. KARIN CLARE PINEDA Jefa. Servicio de Radiodiagnóstico e Imágenes. Dra. ROSIBEL COLINDRES Jefa. Servicio de Laboratorio Clínico INDICE TOMO II GINECO-OBSTETRICIA • PROLOGO • AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IHSS Y COLABORADORES No PAG III IV NOMBRE DE LA GUIA CLINICA • ABORTO 2 • AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 7 • AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA 15 • ASMA BRONQUIAL EN EL EMBARAZO 20 • ATENCIÓN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP/ OPS/ OMS) 25 • CONTROL PRENATAL 31 • DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 37 • DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO 40 • EMBARAZO CON CESAREA PREVIA 46 • EMBARAZO ECTOPICO 53 • EMBARAZO MOLAR 57 • EMBARAZO MULTIPLE 63 • EMBARAZO PROLONGADO 68 • EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR 72 • HEMORRAGIA POSTPARTO 79 • HIPEREMESIS GRAVIDICA 84 • HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO 90 • INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO 94 • INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO 98 • ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL 104 • MUERTE FETAL INTRAUTERINA 107 • PATOLOGIA CERVICO – UTERINA 112 • PLACENTA PREVIA 119 • RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 124 • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 128 • SINDROME DE HELLP 133 • TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO 137 • TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO 143 1 GUIAS CLINICAS DE GINECOOBSTETRICIA 2 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ABORTO II. CODIGO: § O20.0 Amenaza de aborto § O02.0 Huevo anembrionado § O02.1 Aborto diferido § O03: Aborto espontáneo § O04: Aborto medico (legal y terapéutico) § O05: Otro aborto § O06: Aborto no especificado § O07: Intento fallido de aborto § O08: Complicaciones consecutivas al aborto COMPLICACIONES .0 Incompleto séptico .1 Incompleto complicado con hemorragia .2 Incompleto complicado por embolia .3 Incompleto con otras complicaciones especificadas o no .4 Incompleto sin complicaciones .5 Completo o no especificado séptico .6 Completo con hemorragia excesiva o tardía .7 Completo con embolia .8 Completo con otras complicaciones especificadas o no .9 Completo sin complicaciones III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Pérdida o expulsión parcial o total de los productos de la concepción antes de las 22 semanas de gestación, o peso fetal menor de 500 gramos. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD a. Amenaza de aborto: Sangrado y/o dolor, sin modificaciones cervicales y actividad cardiaca presente en el feto b. Aborto diferido: Muerte fetal sin sangrado ni dolor pélvico c. Aborto en curso: Los productos de la concepción se localizan en canal endocervical (excluye embarazo ectópico cervical) d. Aborto inevitable: Incluye la rotura prematura de membranas antes de las 20 semanas de gestación e. Aborto incompleto: Expulsión parcial de productos de la concepción. f. Aborto completo: Expulsión total de los productos de la concepción g. Aborto inducido: legal, terapéutico y criminal h. Huevo anembrionado: Saco gestacional mayor de 20 mm de diámetro, sin estructura embrionaria en su interior. i. Aborto habitual: Tres (3) perdidas gestacionales de primer trimestre consecutivas. Incluye también 5 pérdidas en forma alterna. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS a. Causas maternas § Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias 3 § Enfermedades crónicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensión, diabetes mellitus, etc. § Traumas § Desnutrición § Hormonales: deficiencia de progesterona § Anomalías estructurales del aparato reproductor b. Causas fetales § Malformaciones congénitas § Cromosomopatías VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA a. Segunda causa de egresos hospitalarios b. Primera causa de intervención quirúrgica (legrado uterino) c. Frecuencia 10-15% de embarazos VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Incluyen aspectos educativos dirigidos a la población en etapa reproductiva, con énfasis en: a. Control preconcepcional b. Riesgo reproductivo c. Planificación familiar VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES a. Antecedente de Amenorrea b. Sangrado transvaginal, metrorragia c. Dolor pélvico d. Útero aumentado de tamaño, blando y sensible al tacto. e. Dilatación de canal cervical, cuello permeable f. Pérdida de líquido amniótico g. Identificación de productos ovulares expulsados. h. Galactorrea y supresión espontánea de síntomas presuntivos de embarazo i. Síntomas y signos asociados a complicaciones: fiebre, shock, etc. IX. METODOS DIAGNOSTICOS a. Laboratorio clínico • Prueba de embarazo positiva • Fracción Beta-HCG Seriada • Progesterona sérica b. Imágenes • Ultrasonido pélvico para valoración de vitalidad embrio-fetal (amenaza de aborto vrs aborto diferido) c. Patología • De productos expulsados y los obtenidos por curetaje uterino 4 X. MEDIDAS TERAPEUTICAS a. Medidas farmacológicas § Reposición de volumen: Con cristaloides o transfusión sanguínea, cuando el caso lo amerita. § Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis única, si la madre es Rh-negativa, con datos de incompatibilidad conyugal (o desconocida) • Presentacion: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml • Cantidad a presecribir: 1 jeringa prellenada. § El tratamiento para Amenaza de aborto será conservador, recomendando la no realización de actividades arduas, relaciones sexuales. Si se detiene el sangrado continuar seguimiento por la consulta externa, de persistir se evaluara vitalidad fetal o se descartara un embarazo ectopico. Aborto inevitable: Si el embarazo es menor de 12 semanas: o Oxitócina :20 UI en 500 ml de suero glucosado al 5% o Presentación: Oxitocina sintética 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml. o Cantidad a prescribir: 4 ampollas § § § § § § § o O se utilizara: o Misoprostol 400 mcg V.O. o Presentación: MISOPROSTOL 100mcg tableta o Cantidad a presecribr: 4 tabletas Si el embarazo es de mas de 12 semanas: o Aguardar la expulsión espontánea de los productos de la concepción, de ser necesario iniciar oxitocina a la dosis indicada. o Realizar Legrado después de la expulsión de los productos de la concepción Aborto incompleto: o Sangrado leve, menos de 12 semanas: se extraerán los productos de la concepción que protuyen a través del cuello uterino, si el sangrado fuera profuso realizar legrado. o Si el embarazo es mayor de 12 semanas: se utilizara Oxitocina a la dosis ya indicada. Aborto Completo: no requiere ningún tipo de intervención. Aborto séptico: se iniciaran antibióticos previo a la realización de cualquier procedimiento , considerando que la flora encontrada en la Primera Elección: o Gentamicina 80 mg I.V cada 12 horas o Presentación: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solución inyectable 2ml. o Cantidad a prescribir: 2 Fco. o Metronidazol: 500 mg I.Vcada 8 horas 5 § o Presentación METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solución inyectable bolsa 100 ml o Cantidad a prescribir: 3 Fco Segunda elección: o Clindamicina 600 mg IV c/ 8 horas + Gentamicina: 80 mg IV c/ 12 horas o Presentacion de Clindamicina CLINDAMICINA (como fosfato) Base 150 mg/ml solución inyectable Amp o Fco 2-6 ml o Cantidad a prescribir: 1 fco 6 ml. b. Manejo quirúrgico § Extracción de restos ovulares del canal endocervical, mediante pinza de Forester. Este procedimiento debe realizarse en la sala de emergencia, para reducir la magnitud del sangrado. § Curetaje uterino: Mediante aspiración endouterina (AMEU) o legrado instrumental. § Histerectomía abdominal, para casos de aborto séptico complicado con perforación y/o tromboflebitis pélvica séptica c. Indicaciones dietéticas: § Nada vía oral, para preparación a manejo quirúrgico § Referencia a clínica de Planificación Familiar § Intervalo ínter genésico recomendado: 6 meses XI. COMPLICACIONES POSIBLES a. Shock séptico, pelviperitonitis, tromboflebitis pélvica séptica b. Hemorragia c. Perforación uterina (iatrogénica) d. Muerte XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION a. Inestabilidad hemodinámica b. Hemorragia c. Dilatación cervical, retención de restos d. Aborto habitual e. Sospecha o confirmación de aborto séptico f. Domicilio lejano o limitación de transporte XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe referirse: a. Con un método para seguimiento, o para iniciar planificación familiar. b. A control clínico en consultorio de ginecología general, 1 semana después de legrado. c. A clínica de control prenatal (con ginecólogo) en plazo no mayor de 1 semana después de egreso, si continua embarazada 6 XIV. CRITERIOS DE ALTA a. Estabilidad clínica y hemodinámica b. 48 horas sin fiebre c. Hemoglobina > 9 g/ dL XV. INCAPACIDAD a. Aborto no complicado: 7 días mas al alta b. Aborto séptico: 10 días mas al alta c. Con histerectomía: 30 días totales XVI. Bibliografías. 1. Atención obstétrica de emergencia. JHPIEGO-MNH. Octubre 2003. 2. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10): OPS/ OMS. 1992 3. Lindsey J, Rivera V, Missed Aborion. Evidence medicine, January 3, 2007. 4. Normas de manejo de emergencias y patologías obstétricas para el nivel institucional. 5. Puschck E. First-trimester pregnany loss, Evidence Medicen, june 2006. 6. Secretaria de Salud-DGRP. 2005 7. Trupin. S. Abortion. Evidence medicen. July 2006. 7 1. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO II. CODIGO: 060 III. DEFINICIÓN Las amenaza de parto pretérmino se define por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y regulares, y clínicamente reconocibles, que comienzan después de la semana 20 de embarazo y antes de la 37 semanas; independientemente del peso al nacer y de la presencia o no de cambios cervicales. III. CAUSA Y FACTORES RELACIONADOS: • Tabaquismo, consumo de drogas • Desnutrición, anemia • Actividad física excesiva • Embarazo múltiple • Anomalías estructurales del útero • Infección genital baja, ITS, vaginosis bacteriana • Anomalías del volumen de líquido amniótico • Enfermedades febriles: Infección urinaria, dengue, malaria, etc. • Cirugía abdominal • Trauma • Hipertensión arterial • Rotura prematura de membranas • Diabetes mellitus/ gestacional • Antecedente de parto prematuro • Anomalías congénitas fetales • Nivel socioeconómico bajo IV. EPIDEMIOLOGIA Su frecuencia oscila entre el 2 y 12% del total de nacimientos. El parto prematuro es responsable de al menos tres cuartas partes de la mortalidad y da cuenta de gran parte de la morbilidad perinatal. V. PREVENCION Se basa en la identificación y manejo oportuno de los factores de riesgo asociados. El patrón contráctil del útero durante el embarazo suele manifestar un aumento de la frecuencia por encima del percentil 90 (ver tabla 1), anticipándose al desarrollo de actividad de parto prematuro. Tabla 1: Contracciones uterinas de acuerdo a edad gestacional 26 27 28 29 30 31 32 Edad gestacional (sem) 1 3 5 7 8 8 8 Número contracciones por hora (p 90) Fescina RH, Lastra L, Schwarcz R. ALIRH, Octubre 1984. 33 34 35 36 37 38 8 9 9 9 9 9 8 VI. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES: § Contracciones uterinas, palpables y dolorosas § Cambios cervicales: Manifestados al tacto vaginal por borramiento y/o dilatación cervical VII. DIAGNOSTICO § Edad gestacional: Estimada en semanas cumplidas, a partir de la fecha del primer día de la última menstruación, en pacientes eumenorreicas y sin antecedentes de lactancia materna o uso de anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores al embarazo. La edad estimada por ultrasonografía, cobra mayor valor cuando esta se realiza en la primera mitad del embarazo. § Contracciones Uterinas: Contracciones regulares y dolorosas percibidas por la paciente o por el medico. Actividad uterina registrada por medio de un tocodinamómetro externo. § Condiciones Cervicales: Diagnostico a través de la evaluación digital del cervix uterino. La seguridad de este criterio es moderada, contando con una sensibilidad del 57 % y especificidad de 94 %. La sonografía vaginal para medir la longitud del cervix ofrece un diagnostico mas seguro. Una longitud de 30 mm. o mas es consistente con una baja posibilidad de nacimiento pretérmino § Especuloscopía: Permite valorar visualmente el cuello uterino, su posición y grado de apertura a nivel del canal cervical y orificio cervical interno. Permite además la toma de muestras de secreciones en fondo de saco vaginal para estudios pertinentes (microbiológicos, citológicos, fibronectina, etc.), realizarlo en su primera evaluación. § Exámenes de Laboratorios y Gabinete: o Cultivo y Gram de secreción vaginal o Hemograma y velocidad de sedimentación globular o Examen general de orina/ urocultivo o Ultrasonido obstétrico o Monitoreo fetal (después de 27 semanas) o Pruebas de madurez pulmonar fetal en liquido amniótico según amerite el caso VIII. TRATAMIENTO Objetivos: 1. Detener las contracciones uterinas (uteroinhibicion) 2. Tratar los fenómenos desencadenantes, como de infección de vías urinarias o genitales, hipertensión, etc. 3. Valoración y/o inducción de maduración pulmonar fetal 8.1 MANEJO AMBULATORIO Califican para este manejo, aquellas pacientes que se presentan con actividad uterina, sin modificaciones cervicales, sin factores de riesgo obstétrico y perinatal, con accesibilidad a 9 centros asistenciales (factor geográfico) y cuyos resultados de valoración preliminar permiten el uso de medidas terapéuticas en su domicilio. Corresponde al medico ginecobstetra la facultad de optar por este proceder. También son candidatas para manejo ambulatorio las pacientes que una vez hospitalizadas, superan la amenaza de parto y reciben el tratamiento de la patología subyacente. La base del manejo ambulatorio de la amenaza de parto pretérmino incluye medidas generales como el reposo en cama y la abstinencia sexual, además del manejo farmacológico dirigido a la uteroinhibicion (fármacos tocolíticos) y a la causa subyacente o patología asociada. La paciente será referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un plazo no mayor de siete días, durante los cuales se extenderá incapacidad laboral. Se dejara cita abierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de síntomas de persistencia o de alarma. Fármacos tocolíticos para uso ambulatorio: Una revisión sistemática acerca de la terapia tocolítica concluye que aunque los tocolíticos pueden prolongar el embarazo, no está demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden tener efectos adversos en las mujeres embarazadas. Sin embargo en algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es una intervención claramente beneficiosa • Indometacina: (No esta en el Cuadro Básico) Reservada para embarazos menores de 32 semanas de gestación, se administra en ciclos no mayores de 72 horas. Recordar que en muchos estudios se ha demostrado su asociación con oligohidramnios por disminución del flujo renal fetal y cierre del ductus (50 % por encima de las 32 semanas) Dosis: Supositorio rectal: 100 mg/ día. Comprimidos: 25 mg VO c/ 6 horas (*) Puede administrase en embarazos mayores de 30 semanas • Nifedipina: Sus contraindicaciones son hipotensión, falla cardíaca congestiva y estenosis aórtica. No debe ser administrada conjuntamente con el sulfato de magnesio MgSO4. Los efectos secundarios maternos más comunes de la nifedipina administrada por vía oral (17% de las mujeres) son debidos al efecto vasodilatador e incluyen enrojecimiento, fosfenos, acúfenos, cefaleas, y edema periférico. A nivel fetal el efecto secundario más temido, pero no demostrado en humanos en los estudios disponibles, es la caída del flujo feto placentario • o Dosis de carga: 20 a 40 mg vía oral o Dosis de mantenimiento: 10 - 20 mg cada 6 hrs. • Presentación: Nifedipina 20 mg. Tableta • Cantidad a prescribir: 2-4/dia Betamiméticos: o Ritodrina: 10mg cada 6-8 horas • Presentación: Ritodrina 10 mg. tableta 10 • Cantidad a prescribir: 28 tabletas Ó o Fenoterol: (Lista Eventual Cuadro Básico) dosis 5 mg cada 4 hrs. vía oral • Presentación: FENOTEROL (bromhidrato) 5 mg. tableta • Cantidad a prescribir: 28 tabletas Alternativo o Salbutamol: dosis 4 mg cada 6 hrs. vía oral • Presentación: 4 mg. tableta ranurada • Cantidad a prescribir: 4 tabletas. • Inductores de madurez pulmonar fetal. Betametasona 12 mg IM c/dia por 2 días (no esta en el Cuadro Básico) § Presentación: Betametasona (6mg como acetato y 6mg como fosfato) Base 12 mg/ml. solución inyectable Amp. 1 ml. § Cantidad a prescribir: 2 fcos Ó o Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 días § Presentación: Dexametazona (como fosfato sódico) Base 4 mg/ml. solución inyectable Amp. 2 ml. § Cantidad a prescribir: 6 francos o 8.2 MANEJO HOSPITALARIO Serán hospitalizadas en sala de Labor y Partos, las gestantes con amenaza de parto pretérmino que no reúnen criterios para manejo ambulatorio, o que consultan el servicio de urgencias obstétricas mas de una vez a causa de este problema (fracaso de tratamiento ambulatorio) Toda gestante hospitalizada por amenaza de parto prematuro, será evaluada por el medico ginecobstetra, quien documentara en el expediente clínico la edad gestacional, la actividad uterina (contracciones: frecuencia, intensidad y duración), el estado del cuello uterino y membranas ovulares, y la presentación y vitalidad fetal. El manejo intrahospitalario de la amenaza de parto prematuro incluye o Reposo en cama (decúbito lateral izquierdo) o Hidratación (solución fisiológica, mixta o lactato Ringer) o Uteroinhibidores (fármacos tocolíticos) o Inductores de madurez pulmonar fetal o Estudio y tratamiento de causa subyacente (infecciones, anemia, otras) o Vigilancia de la actividad uterina o Vigilancia del bienestar fetal • Fármacos tocolíticos para uso hospitalario Simpaticomiméticos 11 Fenoterol y ritodrina son agonistas beta dos adrenérgicos con acciones similares e iguales indicaciones en el tratamiento de amenaza de parto pretérmino. Las fuentes de medicina basada en la evidencia: Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006, British Nacional Formulary, 53 Ed. March 2007 favorecen el uso de ritodrina y dejan el fenoterol para el asma bronquial. • Ritodrina Tipo beta mimético. Preparación: 1 ampolla de 50 mg en 500cc de solución glucosada al 5%: Iniciar infusión endovenosa a 5 microgramos/min (5 gotas por minuto), aumentando goteo cada 30 minutos hasta un máximo de 20 microgramos/min (20 gotas por minuto). Comparte las mismas propiedades farmacológicas del fenoterol, de tal forma que se deben guardar las mismas precauciones y condiciones de vigilancia. La fase de mantenimiento se realiza con comprimidos orales de 10 mg administrados cada 6-8 horas. o Presentación: (Uso Intrahospitalario) RITODRINA (clorhidrato) Base 10 mg/ml solucion inyectable Amp. 5 ml o Cantidad a prescribir: 1 Ampolla o Presentación: RITODRINA10 mg tableta o Cantidad a prescribir: 28 tabletas Siempre deberá repasarse la lista de contraindicaciones absolutas o relativas al uso de betamiméticos tales como diabetes mellitus inestable, hipertiroidismo, cardiopatías, glaucoma. De requerirse uteroinhibicion en estos casos, puede hacerse uso de terapias alternativas como: • Sulfato de Magnesio: En una dosis de carga de 4 gramos diluidos en 200 ml de solución glucosada al 5%, infundidos por vía endovenosa en un plazo de 20-30 minutos, seguidos de una infusión continua a razón de 1 a 2 gramos por hora. Requiere la vigilancia clínica de signos de intoxicación (depresión respiratoria, oliguria o pérdida de reflejos osteotendinosos). Su antídoto es el gluconato de calcio o Presentacion: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solución inyectable Amp. 10 ml. o Cantidad a prescribir: 10 ampollas • Indometacina: Tipo AINE-antiprostaglandinico.(Ver dosis y presentación arriba descritos). • Nifedipina: Tipo Calcioantagonista No se recomienda su uso simultáneo con sulfato de magnesio, por el potencial efecto de bloqueo neuromuscular. ( Ver dosis y presentación arriba descritos) • Inductores de madurez pulmonar fetal 12 Reservado para embarazos de 27 a 34 semanas. (Después de las 34 semanas, solo si se documenta inmadurez pulmonar). Recomendaciones basadas en evidencia, pautan su uso en ciclo único en vez de múltiple. o Betametasona 12 mg intramusculares cada dia en numero de 2 dosis). (Ver dosis y presentación arriba descritos) o Dexametasona 6 mg intramusculares cada 12 horas en numero de 4 dosis). (Ver dosis y presentación arriba descritos) La paciente será trasladada a sala de hospitalización de embarazo patológico, toda vez que se haya demostrado que el tratamiento tocolitico ha sido efectivo. En tal situación la paciente guardara las mismas medidas generales de manejo y vigilancia, pudiendo egresar del hospital después de 48 horas de observación, en las cuales su condición clínica y obstétrica sean estables. Al momento de su egreso, se darán indicaciones pertinentes al manejo ambulatorio, y será referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un plazo no mayor de siete días, durante los cuales se extenderá incapacidad laboral. Se dejara cita abierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de síntomas de persistencia o de alarma. LISTADO DE CONTRAINDICACIONES A LA UTEROINHIBICION: Absolutas: Infección intra-amniótica Óbito fetal (embarazo con feto único) Desprendimiento de placenta Placenta previa sangrante Malformación congénita grave Diabetes mellitus inestable y/o con complicaciones vasculares graves Nefropatía crónica en evolución Síndrome HELLP Relativas: Polihidramnios Hipertensión arterial crónica Hipertensión inducida por el embarazo (estable y controlable) Retardo de crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal agudo (para resucitación intrauterina) Dilatación cervical avanzada (> 4 cm.) Rotura prematura de membranas ovulares 13 A LOS FARMACOS: Exclusivo para fármacos betamiméticos § Cardiopatía descompensada § Arritmia materna § Hipertiroidismo § Diabetes mellitus lábil § Fiebre de origen oculto § Glaucoma Para tocoliticos alternativos: § MgSO4: hipermagnesemia, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular. § Nifedipina: hepatopatías, enfermedad neuromuscular. § Indometacina: embarazo mayor de 32 semanas, oligohidramnios. Para glucocorticoides: § Madurez pulmonar comprobada § Embarazo menor de 26 semanas (relativo) § Embarazo mayor de 34 semanas (relativo) § Infección materna grave IX. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO Si fracasan las medidas para uteroinhibicion se recomienda considerando las condiciones maternofetales: • Embarazo menor de 26 semanas: Procurar parto por vía vaginal, tratando de evitar en lo posible la asfixia y el trauma • Embarazos de 26 a 31 semanas: Cesárea • Embarazo de 32 a 34 semanas, con feto cefálico y labor eutocica: Parto vaginal • Embarazo de 32 a 34 semanas, con distocia dinámica o feto no-cefálico: Cesárea • Embarazo > 34 semanas con feto cefálico: Parto vaginal Recomendaciones para la asistencia del parto pretérmino: 1. Durante la fase dilatante: • Posición materna horizontal (decúbito lateral izquierdo) • Evitar amniotomía • Traslado a ambiente de expulsivo con antelación (dilatación cervical: 7 cm.) • Notificar y disponer de pediatra o neonatólogo 2. En la fase expulsiva: • Asistencia por Médico Ginecobstetra • Episiotomía amplia • Evitar amniotomía hasta el desprendimiento cefálico • Evitar instrumentación (fórceps, vacum) • Asistencia neonatal (Neonatólogo, UCIN) 14 X. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. British National Formulary 53 Ed. March 2007 Clinical Pharmacology Copyright © 2007,Gold Standard Inc. Evidence Based Medicine Guidelines, EBM © 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1020-37 Normas de manejo de emergencias y patologías obstétricas para el nivel institucional.Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999. 6. Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edición. 1995 15 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA, CÓDIGO: N91 Menstruación ausente, escasa o rara ESTA GUIA CLINICA ES DE ALTA COMPLEJIDAD PORQUE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TIENE RELACIÓN CON: • Ginecología-Obstetricia • Medicina Interna • Endocrinología • Neurología • Psiquiatría • Pediatría II. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD • Amenorrea se define como la ausencia de menstruación. • Amenorrea primaria es la falla para iniciar la menstruación a la edad de 16 años y no han aparecido los signos de la pubertad a la edad de 13 – 14 años o cuando la menstruación no se ha iniciado a los 16 años independientemente que la pubertad se inició a la edad de 13-14 años. • Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación por seis meses consecutivos o, cuando el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal. Situaciones que ocurren cuando la mujer ya había iniciado su menstruación. • En la oligomenorrea el ciclo menstrual es mayor de 36 días. III. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las siguientes son causas y factores relacionados de AMENORREA PRIMARIA pero también pueden estar involucrados en la AMENORREA SECUNDARIA. Entre ellos se incluyen: a) alteraciones del sistema nervioso central b) enfermedades sistémicas incluyendo diversas alteraciones endocrinas CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA • En un 45 % de los casos la causa es la falla irreversible en la función de los ovarios; por lo general no se ha iniciado la pubertad a la edad de 13-14 años. Esta condición patológica se asocia usualmente a: o Anormalidades cromosómicas, por ejemplo, Síndrome de Turner. o Otros defectos ováricos como disgenesia • En un 15 % de los casos la causa tiene orígenes en el sistema nervioso central y generalmente no se ha iniciado la pubertad a la edad establecida. Puede ser debida a: o Tumor pituitario, a menudo prolactinoma, o Otros tumores cerebrales o Insuficiencia pituitaria o Síndrome de Kallman Estas condiciones patológicas cuando ocurren una vez que la paciente ya había iniciado su 16 menstruación pueden ser causa de amenorrea secundaria. • En un 13 % de los casos la causa es fisiológica, con frecuencia no se han presentado cambios puberales y está asociado a las siguientes condiciones: o Aspectos constitucionales o Anorexia o Ejercicio físico excesivo • Un 17 % de los casos se debe a defectos estructurales de los órganos genitales, en cuyo caso la pubertad se inició en tiempo y transcurre normalmente. Estos defectos son: o Séptum vaginal transverso o Ausencia de cuello uterino o Ausencia de útero. o Vagina corta o Ausencia de genitales internos • Un 10 % de los casos de amenorrea primaria se deben a enfermedades sistémicas, sin embargo, pueden ser causa de amenorrea secundaria cuando la menstruación se suspende después de que ya se había establecido. o Hipotiroidismo o Enfermedad celíaca no tratada o Síndrome de Cushing o Hiperandrogenismo suprarenal o Obesidad IV. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA En vista de las múltiples causas, varias de ellas de diagnóstico especializado se debe referir la paciente a un especialista, de preferencia a dos, un Gineco-obstetricia y un Pediatra. Al hacer dicha referencia es importante que se incluya la curva de crecimiento y desarrollo, la historia clínica pasada y la historia de la pubertad de sus padres 17 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD AMENORREA SECUNDARIA II. CODIGO 912 III. DEFINICION Amenorrea secundaria es la suspensión de la menstruación por seis meses consecutivos o, cuando el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal, esto es, una vez que la menstruación ya se había iniciado IV. DIAGNOSTICO • Excluir embarazo • Aumento de la prolactina sérica o Galactorrea o Si hay aumento de la prolactina y amenorrea, debe investigarse el uso de medicamentos antisicóticos como las fenotiazinas y otros neurolépticos Debe excluirse tumores del sistema nervioso central que afectan el sistema hipotalámico/hipofisiario o La hiperprolactinemia sin una causa claramente establecida (lactancia, antisicóticos) amerita de investigaciones complejas o • Niveles de tirotrofina sérica (TSH) para la evaluación inicial de la función tiroidea o Hipotiroidismo o Hipertiroidismo • Prueba de estimulación con progesterona: se administra medroxiprogesterona 10 mg/dia/ 7- 10 días o Si ocurre sangrado dentro de 2 semanas después de la última dosis, el nivel de estrógenos es suficiente para estimular el endometrio. Si no ocurre sangrado, significa que el nivel de estrógenos es bajo o que el endometrio no responde o Si no ocurre sangrado al estímulo de progestágeno, se debe determinar nivel sérico de FSH y LH (hormona folículo estimulante y hormona luteinizante) • Si FSH y LH resultan bajas o Se sospecha una causa hipotalámica/pituitaria o Si hay anorexia, la paciente se refiere a psiquiatría o Si la paciente es sedentaria o no hace ejercicio excesivo y el peso corporal es bajo y todo ello no explica el problema de amenorrea con FSH y LH bajos, debe referirse a neurología o neuroendocrinología para descartar tumores hipotalámico- hipofisario • Si FSH y LH resultan elevadas, las posibilidades son: o Insuficiencia ovárica o Menopausia prematura (tendencia familiar) o Poliendocrinopatía o Iatrogenia: cirugía, quimioterapia 18 • Si FSH y LH resultan con valores normales Anomalía en la respuesta endometrial Presencia de adherencias intrauterinas, por ejemplo después de un legrado (Síndrome de Asherman) o Remitir a la especialidad correspondiente o o • Causas sistémicas de amenorrea (usualmente no ocurre sangrado después del estímulo con progestágenos) o Hipertiroidismo o Hipotiroidismo o Insuficiencia renal o Insuficiencia hepática o Enfermedad celiaca severa no tratada • Si no ocurre sangrado después del estímulo con progestágenos la paciente es normoestrogénica pero no ovula o La principal causa es estrés, en cuyo caso deben abordarse sus problemas de relaciones interpersonales, desempleo, cambio de empleo, dificultad económica, muerte de pariente, Etc. o Estas condiciones anteriores son transitorias y pueden tratarse con un ciclo de progestágeno por tes meses. • En caso de ganancia obvia de peso, obesidad del tronco, acné e hirsutismo o Descartar síndrome de ovario poliquístico o Alteración de la ovulación por obesidad o Descartar síndrome de Cushing o Si hay signos claros de virilismo(alopecia, hirsutismo acentuado, crecimiento del clítoris o cambio a voz ronca) y el nivel de testosterona sérica está aumentado, la paciente debe ser referida a un ginecologo. Esta paciente puede tener un tumor ovárico o suprarrenal productor de andrógenos V. TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA • Las causas son múltiples por lo cual el tratamiento debe dirigirse a la causa y debe hacerse por un especialista capacitado • En el primer nivel se podrá tratar solamente en la siguiente circunstancia o Cuando la causa es estrés, generalmente no es necesario ningún tratamiento hormonal, sin embargo se puede hacer una prueba terapéutica usando un ciclo de progestágenos por tres meses o Cuando después del estímulo con medroxiprogesterona o progesterona no ocurrió sangrado se puede administrar tres ciclos de píldoras anticonceptivas mixtas de estrógeno y progestágeno, de elección: . LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg. Respectivamente, tableta recubierta » Cantidad a prescribir:: Tres ciclos » 19 • El uso de progestágenos (progesterona y derivados) no está indicado para fines terapéuticos. Su uso es como estímulos para determinar si la causa es falla endometrial en respuesta al estímulo (progestagénico) o deficiencia de hormonas FSH y LH. VI. BIBLIOGRAFÍA o Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian disease. From the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of Clinical Chemistry, University of Turku, Finland 1993 o Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001;345(4):260-5 o Dixon JM, Mansel RE. ABC of Breast Diseases : Symptoms assessment and guidelines for referral. BMJ 1994;309:722-726 o Helena Tinkanen, Amenorrhoea, Article ID: efm00535(025.014), , EBM Guidelines 8.5.2005© 2006 Duodecim Medical Publications Ltd o Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fat distribution. Cochrane Database Syst Rev. 1999;(3):CD001018 o Nugent D, Vandekerckhove P, Hughers E, Arnot M, Lilford R. Gonadotropin therapy for ovulation induction in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000410 o Santen RJ, Mansel R. Current Concepts: Benign breast disorders. N Engl J Med 2005; 353:275-285 2000;(3):CD000410 20 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ASMA BRONQUIAL EN EMBARAZO II. CODIGO: O99.5 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Enfermedad inflamatoria crónico recidivante, de base inmuno-alérgica, que se caracteriza por hiperactividad y aumento de las secreciones bronquiales, que llevan al broncoespasmo y obstrucción parcial o total de las vías aéreas. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Modificaciones de la función respiratoria durante el embarazo: a) Cambios mecánicos: El útero en crecimiento modifica el abdomen y el tórax. Se produce una elevación del diafragma, sin alteración de la excursión respiratoria del mismo. b) Cambios bioquímicos: La progesterona aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono, lo cual aumenta la frecuencia respiratoria. c) Volúmenes respiratorios: El patrón respiratorio no se afecta mayormente durante el embarazo, salvo al final cuando aparece cierto patrón restrictivo, que se compensa con un aumento de la frecuencia respiratoria para salvaguardar el patrón gasometrico dentro de parámetros normales VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Se trata de la enfermedad respiratoria que con mayor frecuencia complica el embarazo. Deben evitarse las crisis asmáticas durante el mismo. Raramente la enfermedad debuta durante el embarazo. En general existe historia previa de su padecimiento. En la población general, la incidencia de la enfermedad ronda el 4-8%, y su asociación al embarazo alcanza el 1%. Cambios de la enfermedad durante el embarazo: § Mejoría: Experimentada por un tercio de las asmáticas § Empeoramiento: Experimentado por un tecio de las asmáticas § Sin cambios: Experimentado por un tercio de las asmáticas § Durante el trabajo de parto: 10% de las asmáticas experimentan crisis § Mayor probabilidad, frecuencia e intensidad de las crisis cuando el embarazo ocurre en una paciente con asma severa § Factores de riesgo: Crisis severas con hospitalización en UCI, tratamiento con corticoides crónico, incumplimiento de las pautas de manejo. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS 21 Es fundamental el control ambiental (domestico y laboral) y la identificación de los alergenos desencadenantes de las crisis. Se recomienda a las pacientes asmáticas programar sus embarazos y de ser posible asistir a una consulta preconcepcional. La evolución del embarazo así como de la enfermedad se vera favorecida por el apego a las pautas de tratamiento establecidas. VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Los síntomas y signos clínicos están dados por la triada de tos, disnea y sibilancias de aparición en paroxismos, y de intensidad variable. IX. METODOS DIAGNOSTICOS Es fundamental el manejo integral, del obstetra con el internista, neumólogo o fisioterapeuta. a) Para valoración fuera de la crisis: El control es básicamente clínico. De ser necesario, por factores que sugieren agravamiento puede solicitarse un estudio funcional respiratorio (espirometría) o radiografía de tórax con protección abdominal. En pacientes compensadas de una forma moderada a severa de la enfermedad, es conveniente la realización de flujo espiratorio máximo al menos dos veces por día. b) Durante la crisis: De acuerdo a la severidad, se realizaran estudios radiológicos y/o gasometritos. Es importante determinar el agente causal desencadenante (infeccioso, ambiental, etc.). c) Estudios de repercusión fetal: Se solicitara estudio de USG bidimensional para determinar bienestar fetal y valorar el patrón de crecimiento. En casos de sospecha de compromiso fetal se puede solicitar estudio de flujometría doppler y en embarazos de 32 semanas o mas, el monitoreo electrónico de la FCF. X. MEDIDAS TEAPEUTICAS a. Medidas no farmacológicas: • Evitar factores desencadenantes. • Evitar exposición a tabaco • Evitar exposición a alergenos • Controles prenatales reriodicos b. Medidas farmacológicas Un inadecuado control del asma se relaciona con efectos adversos sobre el feto, como incremento de la mortalidad perinatal, prematurez y bajo peso al nacer, sin embargo el pronostico perinatal de un recién nacido hijo de madre con un adecuado manejo del asma es similar al de un recién nacido hijo de madre sin asma, por esta razón el uso de medicamentos par obtener un optimo control del asma, siempre y cuando su uso se seguro en el embarazo. Durante el embarazo: Si la paciente esta medicada y compensada al inicio de su embarazo, se procurara mantener la misma terapia, modulando las dosis de acuerdo a la evolución de la enfermedad, siguiendo las recomendaciones dadas por GINA. 22 Paso No1 • Se utiliza un B2-Agonistas adrenergico de acción corta según los síntomas pero menos de una vez por semana; Salbutamol (Aerosol) 2 inhalaciones cada1520minutos, se ha demostrado su seguridad durante el embarazo. o Presentación: (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalación Fco. 200-250 dosis, libre de CFC, cantidad a prescribir=No 1Fco. o Cantidad a prescribir: 1Fco. o Se prefieren las formas inhaladas de agonistas B-2 adrenérgicos. Paso No 2: • Iniciar medicación diaria con esteroide inhalado utilizando la dosis mínima sugerida para el adulto: Beclometazona en Aerosol 200-500mcg/día, se han realizado estudios en los cuales no se ha demostrado efecto teratogenicos sobre el feto. o Presentación: como (dipropionato)100 mcg/dosis, solución aerosol para inhalación , 100 mcg dosis.Libre de CFC, o Cantidad a prescribir=1 Fco. • Puede considerarse el uso de un modificador de leucotrienos como Montelucast 1 tableta /día, tambien ha sido demostrada su seguridad durante el embarazo. o Presentación: (como sal sódica) Base 10 mg tableta. o Cantidad a prescribir= No 30 tabs • Utilizar un B2-agonista adrenergico de acción corta como Salbutamol (Aerosol) a dosis establecida, según síntomas sin superar más de 3-4 dosis por día. Paso 3 • Iniciar B-2 agonista de accion prolongada: Salmeterol 2 inhalaciones cada/12 hrs. o Presentación: Fco aerosol 25 mcg/inhalación, 100-120 dosis, o Cantidad a prescribir: 1-2 Fcos. • Continuar esteroide inhalado: Beclometazona en Aerosol la dosis mínima sugerida para el adulto 200-500 mcg , Aumentar la dosis de esteroide de no alcanzar el control de la enfermedad con el esquema anterior luego de 3-4 meses de tratamiento. Utilizar Beclometazona en Aerosol 500-1000 mcg/día.(ver especificaciones de presentación ya descritas). • Otra opción es combinar un esteroide inhalado a dosis bajas mas un Inhibidor de Leucotrienos: Montelucast (ver dosis y especificaciones de presentación ya descritas). 23 • Se utilizara un B-2 agonista adrenergico de acción corta como Salbutamol (Aerosol) en caso de sintomatomas sin superar 3-4 veces por dia (ver especificaciones de presentación ya descritas). Paso No 4: • • • B2-agonista de acción prolongada: Salmeterol según dosis ya establecida mas un esteroide inhalado diário: utilizar Beclometazona en Aerosol a la dosis media sugerida para el adulto 500-1000 mcg/día y agregar un inhibidor de Leucotrienos : Monterlucast. (Ver dosis y especificaciones de presentación ya descritas). De no alcanzar el control de los síntomas con el régimen anterior luego de 3 a 6 meses de tratamiento se aumentara la dosis de esteroide inhalado de 1000-2000 mcg/día. Se utilizara un B-2 agonista adrenérgico de acción corta como Salbutamol (Aerosol) segun necesidades. Paso No 5: • Agregar al esquema anterior esteroide diario vía oral Prednisona 25-50 mg/día. o Presentación: 50 mg, Tableta ranurada . o Cantidad a prescribir=30 tabs. XI. COMPLICACIONES POSIBLES Crisis asmatica leve a moderada: • Tratamiento inicial en las crisis leves a moderadas: • Salbutamol en Aerosol 2-4 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora. • Esteroide sistémico en caso que no haya una inmediata respuesta, o si el paciente recibió recientemente esteroide vía oral : Predninsona 1 tableta/dia por 5-7 días. o Presentación: 50 mg, Tableta ranurada . o Cantidad a prescribir=30 tabs. Status asmático: Se trata de una verdadera emergencia médica que requiere de hospitalización en unidad de cuidado crítico. Suele administrase broncodilatadores beta-adrenegicos por vía inhalatoria en dosis frecuentes. Oxigenoterapia continua, valoración de gases arteriales y medición del volumen expiratorio forzado en 1 segundo (VEF-1) Si la PCO2 es mayor de 45 mmHg, se recomienda la intubación endotraqueal y la asistencia ventilatoria mecánica. Otras complicaciones: Las cifras de mortalidad perinatal no suelen afectarse por la presencia de la enfermedad. Sin embargo suele observarse una mayor frecuencia de hiperémesis, parto prematuros y bajo peso al nacer, mediados por el factor hipoxemico materno. En pacientes corticodependientes suele observarse una mayor frecuencia de estados hipertensivos asociados al embarazo. 24 XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION § Respuesta no satisfactoria a tratamiento ambulatorio § Crisis moderada a severa § Status asmático § Sobreinfeccion (bronquitis, Neumonía) XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Paciente asmática embarazada debe ser referida para Control Prenatal en Consultorio de Alto Riesgo, y su manejo debe ser integrado con Servicio de Neumología. XIV. CRITERIOS DE ALTA • • • Control de broncoespasmo. Control de insuficiencia respiratoria. Control de procesos infecciosos. XV. INCAPACIDAD De 7 a 10 días de acuerdo a evolución. XVI. Bibliografía 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org (Revised edition 2006). 2. British National Formulary 53 Ed. March 2007. 25 I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ATENCIÓN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP/ OPS/ OMS) II.- CODIGO: O83 Otros partos únicos asistidos O84 Parto múltiple III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP-OPS/OMS) Las curvas de alerta constituyen un recurso práctico para evaluar el progreso del parto de un caso individual. Marcan un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, en base a datos que incluyen 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, al traspasar ese límite, estén mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. Brindan por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia oportuna. El partograma del CLAP, presenta la duración de la dilatación cervical de los 4 - 5 cm., hasta el final del parto; para la elaboración de estas curvas, fueron obtenidas de dos investigaciones prospectivas realizadas por el CLAP sobre 1188 partos de bajo riesgo, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con recién nacidos normales y vigorosos. Para establecer las curvas patrón normales, se analizaron previamente algunas características de la población estudiada que pudiesen influir en la evolución de la dilatación. Se subdividió la muestra según paridad, posición materna durante el trabajo de parto, y el estado de las membranas ovulares. Las paridades se dividieron en nulíparas (ningún parto previo) y multípara (uno o más partos previos). La posición durante el período dilatante fue vertical (90 - 100% del tiempo sentada, parada o deambulando) y la horizontal (100% en cama). Según el estado de las membranas ovulares, a los 4 - 5 cm. de dilatación cervical, el grupo se subdividió en membranas integras o rotas. Se reconocen entonces cinco patrones diferentes: Tabla 1: Patrones poblacionales de acuerdo a características individuales. Grupo POSICION PARIDAD MEMBRANAS N MATERNA* OVULARES 1) Horizontal Multípara Rotas 307 2) Vertical Todas Integras 230 3) Horizontal Multípara Integras 253 4) Horizontal Nulípara Rotas 240 5) Horizontal Nulípara Integras 158 N TOTAL 1188 *Posición materna vertical contraindicada en membranas rotas 26 Tabla 2: Valores de tiempo para la construcción de la curva de alerta de la dilatación cervical. Vertical HORIZONTAL Todas MULTIPARA NULIPARA Integras Integras Rotas Integras Rotas Posición Paridad Mb. Ovulares 10cm a 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 parto 9 a 10 cm. 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 8 a 9 cm. 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 7 a 8 cm. 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 6 a 7 cm. 1:15 1:15 1:00 1:30 1:25 LB* a 6 cm. 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 *LB: Línea de base sobre la cual se inicia la medida de la dilatación cervical. Corresponde a los 4 - 5 cm. de dilatación. PROCEDIMIENTO PARA GRAFICAR LA DILATACION CERVICAL EN EL PARTOGRAMA (Dilatación real) El valor hallado en el tacto, se anotará con un punto ( Ÿ ) en la intersección de la abscisa (hora de observación) con la ordenada (dilatación cervical en cm.). La unión de cada punto con el precedente mediante una línea, permitirá dibujar la curva de dilatación real. Así, se seguirá sucesivamente, con los siguientes exámenes obstétricos hasta completarse el parto. PROCEDIMIENTO PARA CONSTRUIR LA CURVA DE ALERTA EN EL PARTOGRAMA Los datos para la construcción de la curva de alerta, fueron obtenidos desde los 4-5 cm. de dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida del tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazará a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4-5 cm. de dilatación cervical (línea de base). Desde el punto en el cual la curva de dilatación cervical (curva real) cruza la línea de base, se comienza a trazar la curva de alerta. Este punto de intersección entre ambas curvas, será el punto de partida (hora 0) de la curva de alerta. El médico, a partir de este momento, puede elegir de la tabla adjunta al partograma los valores correspondientes a las situaciones obstetricias arriba señaladas (Tabla 2). Una vez seleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la línea de base, en el punto en que esta es cruzada por la curva de dilatación real, se marcarán los valores del patrón elegido, uniendo los puntos ( ¡ ) demarcados con una línea discontinua (----). 27 SITUACIONES ESPECIALES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA DE ALERTA • • Ante un ingreso tardío de una parturienta al registro, (con mas de 4 - 5 cm. de dilatación cervical), la hora cero (0) de la curva de alerta coincidirá con la hora cero (0) de la curva de dilatación real. En el caso que, luego de haberse trazado la curva de alerta, una parturienta en el transcurso de la labor, cambia alguna de las condiciones con las que lo inició (ejemplo: rotura de membranas ovulares), se deberá trazar una nueva curva de alerta considerando la nueva modalidad. El cambio se efectúa desde la curva de alerta trazada, en el punto de la dilatación cervical en el cual se efectuó el cambio. OTROS ELEMENTOS DEL PARTOGRAMA QUE AYUDAN A LA VIGILANCIA DEL PROGRESO DEL PARTO Y LAS CONDICIONES MATERNO – FETALES. En la cuadricula central del partograma, además de las curvas de dilatación real y de alerta de la dilatación cervical, es posible registrar altura de presentación, variedad de posición, estado de membranas ovulares, frecuencia de contracciones uterinas y frecuencia cardiaca fetal. En la cuadricula inferior del partograma, se consideran la presión arterial, pulso, posición materna, intensidad de las contracciones, etc. INTERPRETACION DEL PARTOGRAMA Puesto que los patrones con los que se construye la curva de alerta, están basados en el límite extremo de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, la curva de dilatación real, debe mantenerse a la izquierda de la curva de alerta en la evolución normal del parto. Si la curva de dilatación real cruza a la derecha de la curva de alerta, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para detectar causas de distocia y eventualmente corregirlas. La prolongación del trabajo de parto obedece habitualmente a una o varias de las causas siguientes: • Cuello inmaduro o patológico • Hipodinamia uterina • Iatrogénica (por sedantes o analgésicos) • Distocias de presentación fetal • Desproporción feto - pélvica El trabajo de parto prolongado se suele asociar con agotamiento físico materno, ansiedad creciente, aumenta la frecuencia de ocurrencia de sufrimiento fetal y traumatismo obstétrico. La conducta y decisiones basadas en la evolución del parto, se resumen en el cuadro siguiente: 28 CONDUCTA EN PERÍODO DILATANTE Evolución normal Observación conservadora, sin maniobras ni intervención. Traslado a sala de expulsivo con dilatación completa. Hiper - dinamia Útero - inhibición. Referencia a hospital. Hipo - dinamia Conducción con oxitocina Bradicardia fetal Tratamiento del sufrimiento fetal (reanimación intrauterina) Referencia a hospital Taquicardia Decúbito lateral y observación Control más frecuente o monitoreo Bradicardia leve electrónico continuo de FCF. Dips variables Dips I con membranas integras Parto prolongado Reevaluar antecedentes de patología cervical, proporción feto - pélvica y contractilidad; corregir hipo - dinamia; controlar en una hora. Si no progresa, amniotomía; control en 2 horas; si no progresa, cesárea (o referencia a hospital) Hemorragia genital Según normas específicas Referencia a hospital Liquido amniótico meconial Control de FCF o monitoreo electrónico continuo Referencia a hospital. Recién nacido requiere atención especializada (Neonatólogo, UCIN) PARTOGRAMA Registre lo siguiente en el partograma: Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas. Frecuencia cardíaca fetal: Registre cada media hora. Líquido amniótico: Registre el color del líquido amniótico en cada examen vaginal: • I: membranas intactas; • R: momento de la rotura de membranas; • C: membranas rotas, líquido claro; • M: líquido con manchas de meconio; • S: líquido con manchas de sangre. 29 Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora. Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma. Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis. No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado). Hora: Registre el tiempo real. Contracciones: Registre gráficamente cada media hora, palpe el número de contracciones por 10 minutos y la duración de las mismas en segundos. • Menos de 20 segundos: • Entre 20 y 40 segundos: • Más de 40 segundos: Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos. Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre. Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (•). Presión arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas. Temperatura: Registre cada 2 horas. Proteína, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina. 30 PARTOGRAMA IHSS 31 I. CONTROL PRENATAL II. CODIGO: Z34 Supervisión de embarazo normal Z34.0 Supervisión de primer embarazo normal Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales Z34.9 Supervisión de embarazo normal no especificado NIVEL: II III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Es la evaluación periódica clínica y laboratorial de la paciente embarazada, con fines educacionales preventivos y curativos para asegurar la conclusión de la gestación con el máximo beneficio para la madre y el recién nacido. IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: - Antecedentes Patológicos: • Diabetes. • Hipertensión. • Cardiopatías. • Infecciones: TBC, VIH/SIDA; Hepatitis B, etc. - Antecedentes Obstétricos con Riesgo: • Óbitos. • Cesáreas. • Infertilidad. • Malformaciones Congénitas en hijo anterior. • Incompatibilidad Rh. • Perdida recurrente - Problemas Obstétricos actuales: • Macrosomia. • Embarazo múltiple. • Ruptura Prematura de Membrana. • Retardo del Crecimiento Intra Uterino. • Amenaza de Parto Pretermino. • Multiparidad. • Malformaciones congénitas - Otros: • • • • • Desnutrición. Anemia. Talla corta. Alcoholismo. Drogadicción. 32 V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: En la población asegurada se esperan unos 6,000 embarazos por año, el 80 % de ellos serán de bajo riesgo o sin riesgo. Los factores de riesgo se relacionan son la edad de la paciente, el numero de embarazos y las enfermedades conexas. VI. MEDIDAS PREVENTIVAS: 7.1 PREVENCION PRIMARIA: • Control prenatal del embarazo (historia clínica pre-natal). • Nutrición adecuada. • Vacunación. • Control de las enfermedades conexas. • Promoción y Educación para la Salud. • Planificación familiar. 7.2 PREVENCION SECUNDARIA: • Diagnostico oportuno: De los Factores de Riesgo del Embarazo: o Edad de la paciente. o Multiparidad. o Espaciamiento de los Embarazos. o Hemorragias. o Cesáreas previas. o Embarazos múltiples. o Síndromes Convulsivos. De las enfermedades conexas: o Hipertensión Arterial. o Diabetes. o Cardiopatías. o Infecciones Crónicas. o Discrasias sanguíneas. Otras que pongan en peligro la vida de la paciente y/o su producto. • VII. Tratamiento especifico. De las que correspondan. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: El crecimiento del embarazo de acuerdo a la edad gestacional con la presencia de algunos Síntomas relacionados con el embarazo. VIII. METODOS DE DIAGNOSTICO: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. 33 La detección de la presencia de signos y síntomas propios a cada factor de riesgo y/o enfermedad conexa. Amenorrea o falla menstrual de 6 o más semanas, presencia de signos positivos de embarazo, prueba de embarazo positiva, ultrasonido con informe de embarazo. SE UTILIZARA LA HISTORIA BASICA CLINICA PERINATAL y EL CARNET respectivo. LABORATORIO: (Deben realizarse desde el primer control prenatal y siguiendo las recomendaciones anotadas para cada prueba) - Hemograma (uno en cada mitad de la gestación) - Grupo sanguíneo y Rh - Examen general de orina - VDRL o RPR (uno en cada mitad de la gestación) - General de heces - Glucemia en ayuno - Urocultivo (uno en cada mitad de la gestación) - Citología cervicovaginal - VIH (previa consejería) - Prueba de Sullivan (24-28 semanas) - Coombs indirecto (aplica a pacientes Rh negativas con pareja Rh positiva según norma de isoinmunizacion) - Ecografía (uno en cada trimestre según norma de ecografía) XI.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. • Información para la salud. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Se proveerá a la paciente de ácido fólico 1 mg. vía oral al día hasta las 14 semanas de gestación y posteriormente multivitaminas prenatales (ácido fólico 0.5 - 1 mg + hierro elemental 65 mg), las cuales se suministrarán durante todo el embarazo. Las sales de hierro se agregarán cuando exista evidencia de anemia por déficit de hierro. Después del parto continuar con ácido fólico 1 mg durante 6 meses o Presentación: Ácido fólico 1 mg tabletas. o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas. o Presentación: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental) o Cantidad a prescribir: 90 tabletas o Presentación: Vitaminas prenatales: Hierro elemental 65 mg + ácido fólico 1-5 mg. Se aceptan preparados que además contentan otras vitaminas y minerales en concentraciones dentro de los rangos establecidos en los Anexos del Cuadro Básico de Medicamentos 34 RECOMENDACIONES: Hacer énfasis en la importancia del cumplimiento de sus citas instruyéndola sobre cuidados personales, higiene y los beneficios de la lactancia materna. Deberá irse conscientizando a la paciente con respecto al método de planificación familiar que utilizará con su pareja posterior al nacimiento (referir oportunamente a Trabajo Social en caso de Esterilización quirurgica) INSTRUCCIONES ESPECIALES: Deberá ser llenado en la primera consulta el Carnet Perinatal (CP) y la Historia Clínica Perinatal Base (HCPB)*. Ambos documentos deberán ser actualizados en cada visita con la información clínica (edad gestacional, presión arterial, peso, talla, fondo uterino, movimientos fetales, frecuencia cardíaca fetal, edema, sangrado) y laboratorial (resultados de exámenes solicitados). El médico deberá informar a las pacientes la importancia de acudir a las charlas educativas sobre: control prenatal, parto, lactancia materna, cuidados del recién nacido, riesgo reproductivo y planificación familiar. Se insistirá a la paciente que asista a cada control prenatal con su carnet y que lo porte y entregue cuando acuda a Emergencia o al momento de su ingreso. * Ver anexos XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Citas para 7 Controles Prenatales durante su embarazo como mínimo o dependiendo de la patología en particular. SEMANAS Hasta las 30 semanas De 31 a 36 semanas De 37 a 41 semanas No. DE CONTROLES 1 control cada 4 semanas 1 control cada 2 semanas 1 control semanal XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA: A los 36 semanas si lleva su control en clínica periférica y referirla al Hospital de Especialidades XIV. INCAPACIDADES: • La incapacidad prenatal Mayor o igual de 15 días deberá ser autorizada por Comité de Alto Riesgo, y la misma de manera fraccionada cada 15 días de ser necesario. • 42 días antes de la fecha probable de parto. XV. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. 35 Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII.- ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS: XIX - BIBLIOGRAFÍA: 1.- Ginecología y Obstetricia basada en evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. 2.- Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. 3.- Manual Clínico de Obstetricia. Edgar Bofante Ramírez. 2000. 4.- Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud 10 Revisión. OPS/OMS. 1995. 5.- Normas Nacionales de Atención Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005. 36 37 I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI). II CÓDIGO O45 Desprendimiento prematuro de la placenta [abruptio placentae] O45.0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulación O45.8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta O45.9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificación III OBJETIVO Conocer la clínica del desprendimiento de placenta normoinserta para prevenir la morbimortalidad materno neonatal. IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD. Es la separación completa o parcial de la placenta (normalmente implantada) de la pared del útero a las 20 semanas o más de la gestación. También conocida como abruptio placentae. V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD. El cuadro clínico dependerá de la magnitud del desprendimiento. • DESPRENDIMIENTO LEVE. (Menos del 30% de desprendimiento) se espera encontrar ausencia de hemorragia vaginal, contracciones uterinas con tendencia a la polisistolia, puede haber hipertonía uterina leve, no existen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, no existen datos de hipovolemia materna ni evidencias clínicas de coagulopatía. • DESPRENDIMIENTO MODERADO. (30-50% de desprendimiento) encontraremos hemorragia vaginal, tono uterino francamente aumentado, dolor abdominal, signos de sufrimiento fetal, puede haber signos de hipovolemia materna leve y no hay signos clínicos de coagulopatía. • DESPRENDIMIENTO SEVERO. (Desprendimiento del 50-100%) existirá hemorragia vaginal, hipertonía uterina, dolor abdominal severo, usualmente muerte fetal, signos de hipovolemia materna, inclusive choque y signos clínicos de coagulopatía. . VI CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS. Existen factores predisponentes para la ocurrencia de la misma: estados hipertensivos del embarazo, traumatismos, ruptura de membranas con evacuación intempestiva del líquido amniótico (sobre todo un polihidramnios), tabaquismo, consumo de cocaína y multiparidad. VIII MEDIDAS PREVENTIVAS. No existen medidas de prevención primaria pero se puede actuar sobre las enfermedades que pueden producirla, sobre todo en la prevención y detección precoz de estados hipertensivos. Se evitarán los traumatismos maternos y se deberá tener especial precaución en la amniorrexis de pacientes con polihidramnios. Explicar a paciente y familiares procedimientos efectuados. IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES. Con respecto a algunos signos del DPPNI podemos mencionar que el sangrado es usualmente oscuro y que la cantidad de sangre exteriorizada no guarda relación con el grado de desprendimiento. Las contracciones uterinas son de frecuencia alta y de baja intensidad 38 X METODOS DIAGNOSTICOS • Hemograma completo • Grupo sanguíneo y Rh • Tiempos de coagulación (TP y TPT) y tiempo de retracción del coágulo • Cruce de 2 unidades de sangre • Fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno • Ecografía (cuando la situación clínica lo permita) • Monitoreo fetal electrónico en casos necesarios XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Debe existir un diagnóstico diferencial con ruptura uterina, corioamnionitis, apendicitis, infección de vías urinarias y amenaza de parto prematuro. Cuando existan dudas diagnósticas o cuadros con escasa sintomatología, se recurrirá a la confirmación ecográfica del mismo. La ecografía es poco sensible para el diagnóstico en fase inicial del proceso, pero es útil para descartar una placenta previa. XII MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO MÉDICO: En casos moderados o severos ingresará a la Unidad de Labor y Partos. Canalizar vena con catéter #18 y administrar solución salina normal o Lactato Ringer. Se administrarán otros volúmenes de solución o transfusión de sangre, concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado de acuerdo al estado de la paciente. Practicar amniorrexis y verificar estado de bienestar fetal. Se tomarán signos vitales cada hora una vez estabilizada la paciente. Colocar sonda de Foley para medir diuresis por hora. El momento y la vía de interrupción está determinada por: estado general de la paciente, edad gestacional, condición fetal, condiciones cervicales y paridad. En embarazos con feto vivo no se dudará en realizar una operación cesárea de emergencia. La decisión de la conducta obstétrica estará condicionada a la salud fetal y la situación hemodinámica materna. En caso de embarazo con feto muerto e inestabilidad hemodinámica materna se realizará cesárea. Se puede intentar un parto vía vaginal con la paciente multípara en trabajo de parto avanzado, si la situación hemodinámica materna lo permite y sin elementos de sufrimiento fetal agudo, debiendo realizarse el parto en menos de dos horas. En caso de dolor extremo: Presentación: TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml. • Cantidad a prescribir: según sea necesario XIII COMPLICACIONES POSIBLES La evolución de la enfermedad lleva a: sufrimiento fetal agudo y muerte fetal, choque hipovolémico materno, infiltración hemática del útero (útero de Couvelaire), hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada, muerte materna. 39 XIV CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Al diagnosticar DPPNI. XV SEGUIMIENTO DE PACIENTE En casos de desprendimiento leve con paciente asintomática, seguimiento en consulta externa cada 2 a 3 semanas. En casos de desprendimiento moderado a severo, hospitalización e interrupción del embarazo según evolución clínica y estado materno y fetal. XVI CRITERIOS PARA ALTA Con evidencia de curación y estabilización de estado hemodinámica. XVII INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION. La paciente, debe permanecer hospitalizada. En casos en que se diagnostique un desprendimiento placentario muy leve podrá evaluarse la posibilidad de manejarse con reposo en cama y seguimiento semanal en la consulta externa con su respectivo control ecográfico XVIII INCAPACIDAD: Postnatal. Considerar incapacidad fraccionada a pacientes con diagnóstico de DPPNI leve que pueda manejarse de forma ambulatoria. XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS: DEPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA IHSS LA GRANJA MDC. XX RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS. XXI FECHA DE ELABORACION SEP 06 XXIIIREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1) National Guideline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005 2) Guías de atención de las complicaciones hemorragicas, asociadas al embarazo .servicio de salud de Colombia, (resolución 00412 – del 2000) # 5.2.1. 3) Guías clínicas departamento de obstetricia y ginecologia hospital clínico Universidad de chile. Cap 23 metrorragias del tercer trimestre. 4) Guías para el manejo de urgencias. cap XI .Wilmar garcía Sacipa, instructor asistente Departamento de ginecología y obstetricia, universidad nacional de Colombia .Instituto materno infantil, Bogota. 5) Fisterra, guias clinicas (2005), Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose Luis Alvarez Prieto.18 de abril 2005 40 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: DIABETES MELLITUS (DM) Y EMBARAZO II. O24 CODIGO: Diabetes mellitus en el embarazo III. OBJETIVO: Detección y control de la diabetes para disminuir la morbimortalidad materno fetal y neonatal. IV. DEFINICIÓN: Grupo heterogéneo de padecimientos que tienen en común la alteración en el metabolismo energético, causado por la deficiencia absoluta o relativa de la acción de la insulina a nivel celular, lo que altera la homeostasis de los carbohidratos, grasa y proteínas. V. CLASIFICACION: 4 clases clínicas • Diabetes Mellitus tipo I: Se refiere a la diabetes insulino-dependiente por la destrucción de células B del páncreas, usualmente llevando a deficiencia absoluta de insulina. Los pacientes diabetes tipo I requiere la administración de insulina • Diabetes Mellitus tipo II: Se refiere a la diabetes no-dependiente de la insulina. (defecto en la secreción de insulina sobre un fondo de resistencia a la insulina.) • Otros tipos de diabetes: (Defectos genéticos, enfermedades del páncreas, drogas, medicamentos.) • Diabetes Mellitus gestacional (DMG): Diabetes que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente del uso de insulina o no. No excluye la posibilidad que la intolerancia ala glucosa haya estado presente antes de la gestación. VI. FACTORES RELACIONADOS: • Antecedente de diabetes mellitus en el padre, madre o hermanos • Raza no caucásica • Edad mayor de 25 años • Antecedente de síndrome de ovario poliquístico • Antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo • Obesidad o sobrepeso (IMC mayor de 25) • Glucosuria • Multiparidad • Antecedentes obstétricos de: macrosomía, óbito, malformaciones congénitas, polihidramnios. • Alteración de la glicemia en ayuno: valor entre 100 y 125 mg/dl • Alteración de la tolerancia a los carbohidratos: valor dos horas post carga de 75g de glucosa entre 140 y 199 mg/dl • Tamiz de glucosa (50 g) (OSullivan) mayor de 140 mg/dl 41 SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Aproximadamente el 7% de todos lo embarazos son complicados con DMG. El rango de prevalencia va de un 1% a un 14% dependiendo de la población estudiada y de la prueba diagnóstica empleada. De todos los embarazos complicados con diabetes mellitus, la DMG ocupa alrededor del 90 %. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS VII. IX. SIGNOS Y SINTOMAS: • Poliuria , polidipsia y pérdida inexplicable de peso X. METODOS DIAGNOSTICOS: CLÍNICO Y LABORATORIAL: Prueba de detección o tamiz de glucosa(OSullivan): entre las 24 y 28 se (si hay factores de riesgo se hará entre las 14 y 16 y las 30 y 34 sem) Una cifra mayor o igual a 140 mg/dl obliga a realizar de forma inmediata la Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTOG) de 3 horas. Habrán cuatro criterios diagnósticos: 1. Síntomas de DM más elevación de la glucosa plasmática de 200 mg/dl o mayor en cualquier momento del embarazo. 2. Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos o más ocasiones diferentes. 3. Dos valores alterados de la CTOG de tres horas 4. Un resultado mayor de 200 mg/dl en la prueba de tamiz CTOG (100g) valores para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (mg/dL) Carpenter y Coustan Ayuno 95 1 hora 180 2 hora 155 3 horas 140 XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Diabetes mellitus pregestacional XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS: El manejo de la paciente embarazada diabética deberá ser conducido por un equipo multidisciplinario integrado por obstetra, endocrinólogo, perinatólogo, nutriólogo, psicólogo y neonatólogo. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Indicaciones dietéticas: las metas de la terapia nutricional consisten en proveer adecuada nutrición tanto a la madre como al feto, proveer suficientes calorías para una apropiada ganancia de peso materno, mantener la normoglicemia y evitar la cetosis. Se debe considerar el índice de masa corporal para estimar la ganancia ponderal ideal y requerimientos calóricos diarios: 42 Peso materno (Kg.) IMC Ganancia ponderal cal. recomendadas Bajo peso <19.8 12.5-18.0 kg. 40 cal/kg/d Peso normal 19.9-26.9 11.0-16.0 kg. 35 cal/kg/d Sobrepeso 27.0-29.9 7.0-11.0 kg. 30 cal/kg/d Obesidad >30.0 7.0 kg. 25 cal/kg/d Se recomienda 40% de carbohidratos distribuidos en 3-4 comidas medianas y 3 meriendas Actividad física: El ejercicio es vital para tener un mejor control glicémico, por lo que se deberá motivar a la paciente una caminata de 30 a 40 min 3-5 veces a la semana. MEDIDAS FARMACOLOGICAS: Insulina: se usará insulina humana si: La paciente luego de 3-7 dias de dieta no logra mantener glicemias en ayuno menores a 95 mg/dl y menores a 120 mg/dl a las dos horas posprandial. Si mantiene glicemias una hora postprandial mayores de 140mg/dl La dosis será a razón de 0.1 a 0.2 UI por kg. de peso materno por día (fraccionándola 2/3 en la mañana y un 1/3 en la noche), adecuando al perfil glicémico. La introducción de insulina rápida se realizará de acuerdo a la necesidad según valores glicémicos • Presentación: INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH) 100 UI/ml suspensión inyectable. Fco. 10 ml. • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento • Presentación: INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA (Insulina regular) 100 UI/ml solución inyectable Fco. 10 ml. • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento cristalina La insulina lispro también se puede utilizar en el embarazo. Se recomienda el propio monitoreo diario de la glicemia en sangre. El objetivo es mantener las siguientes glicemias: Basal 60-90 mg/dl Antes de las comidas 60-105 mg/dl 1 hora después de las comidas 110-130 mg/dl 2 horas después de las comidas 90-120 mg/dl 2-6 AM 60-120 mg/dl Control metabólico intraparto: El objetivo será mantener los niveles de glucosa plasmática entre 70-90 mg/dl durante el trabajo de parto. En pacientes euglicémicas al inicio del trabajo de parto se administra 1 litro de solución glucosada al 5% a 125 ml/h. Cuando existe descontrol (cifras de glucemia mayores de 90 mg%) el procedimiento a seguir al inicio del trabajo de parto consiste en: suspender la dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente administrar la tercera parte de la dosis total de insulina intermedia). Se debe iniciar infusión de insulina (10 U de insulina rápida en una solución glucosada al 5% de 1 litro y pasar a velocidad de 100 ml/h. Agregar una ampolla de cloruro de potasio (20 meq). Si la paciente se presenta con trabajo de parto espontáneo y ya se aplicó la dosis matutina de insulina intermedia, se iniciará la infusión de 43 solución glucosada al 5% a una velocidad de 100-120 ml/h. Puede utilizarse el esquema de manejo de la glucosa subcutánea así: Valores (mg/dl) Indicación Menores de 90 No administrar insulina Entre 90 y 120 2 UI Entre 120-140 4 UI Entre 140-170 6 UI Entre 170-240 8 UI Mayores de 240 10 UI (Determinación de la prueba cada dos horas) Control metabólico durante la cesárea: Deberá ser programada a la hora de la mañana y en los primeros días de la semana. Se suspenderá el esquema habitual de insulina ( en casos de realizarse en horas de la tarde, administrar en la mañana 2/3 de la dosis de insulina habitual y dextrosa al 5%). Optar por anestesia regional en ausencia de contraindicaciones de la misma. Se debe mantener niveles de glucosa entre 90-105 mg%. Infundir glucosa e insulina de forma continua durante la operación: glucosa a 5 g/h e insulina 0.5-1 U por hora. Luego del nacimiento suspender infusión de insulina y continuar con dextrosa al 5% a razón de 5 ml por hora (al 10% si la glicemia es menor a 60 mg%) durante las primeras 24 horas, a las 12 horas puede comenzar con dieta líquida y a partir de la 8 horas agregar potasio. Medir glicemia cada 4 horas . Control metabólico durante el puerperio: Pasadas las primeras 24 horas continuar con régimen dietético adecuado a la lactancia. La insulina deberá iniciarse de forma cautelosa considerando las glicemias de control cada 4-6 horas. Recordar que los requerimientos de insulina disminuyen en el puerperio. Los hipoglucemiantes orales estarán contraindicados durante la lactancia. Hipoglicemiantes Orales: actualmente no estan recomendados por la ADA(American Diabetes Association) o ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologists) (se estan haciendo estudios con gliburide y metformina) INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Se hará cesárea por: -Causas obstétricas que indiquen la interrupción independientemente de la madurez pulmonar fetal: (sufrimiento fetal, preeclampsia severa o eclampsia, RCIU, ruptura prematura de membranas, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, nefropatía con evolución desfavorable.) -Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal si existe: labilidad metabólica, cetoacidosis estabilizada, retinopatía proliferativa, preeclampsia leve, macrosomía fetal, alteraciones de la presentación fetal, coronariopatia. Se puede acelerar la madurez pulmonar con corticoides entre las semanas 28-34 con estricto control glicémico para prevenir descompensaciones metabólicas. Se aconseja la práctica de la cesárea en peso fetal estimado mayor a 4000 gramos. Se permite el inicio espontáneo del trabajo de parto o la inducción del mismo: si no hay indicaciones obstétricas absolutas o relativas de cesárea, si no hay mala historia obstétrica, ni retinopatía proliferativa, ni insuficiencia renal o coronariopatia., con control metabólico y cardiotocográfico intraparto. 44 XIII. COMPLICACIONES MATERNO FETALES: Riesgos propios del embarazo: Aborto, infertilidad, amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, trastornos hipertensivos del embarazo, infección de vías urinarias, infecciones genitales bajas, polihidramnios y placenta patológica, hemorragia posparto. Riesgos fetales: Restricción de crecimiento intrauterino, macrosomía, muerte fetal, malformaciones fetales, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia y síndrome de distress respiratorio. Existe un riesgo en la paciente que desarrolla diabetes gestacional de desarrollar diabetes mellitus posterior al embarazo. Existe un agravamiento de la vasculopatía en pacientes con la presencia de la misma previo al embarazo. Agravamiento de la diabetes pregestacional por causas de las hormonas gestacionales. Existen criterios de mal pronóstico para la paciente embarazada diabética (Pedersen): polihidramnios, trastornos hipertensivos, cetoacidosis, pielonefritis y negligencia. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Cuando se desea optimizar el control glicémico Descompensación metabólica severa Complicaciones médicas u obstétricas Negligencia (de la paciente) Si lo requiere la situación sociocultural de la gestante SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE: Se controlará la paciente de forma quincenal durante los primeros dos trimestres, y en forma semanal hasta el momento del parto. (Se deberá individualizar cada caso.) - Glicemia en ayuno y 2h posprandial ( en cada control) mantener glicemia en ayuno menor de 95mg/dl y menor de 120mg/dl 2horas post prandial - Hemoglobina glicada (en cada trimestre):La HbA1c es un indicador indirecto de las cifras de glicemia que la paciente presentaba alrededor de unas 8 a 12 semanas antes de la fecha de determinación. Valor normal para la embarazada: < 6.6%. - General de orina en cada control (glucosuria, cetonuria y microalbuminuria) - Perfil lipídico (colesterol y triglicéridos) - Pruebas de función renal (creatinina, BUN) - Evaluación oftalmológica - Monitoreo fetal electrónico anteparto sin estrés (semanal a partir de 32 semanas y bisemanal si la paciente usa insulina) - Ecografía obstétrica de II nivel a las 18-22 semanas (Ecografía de I nivel en primer y tercer trimestre) - Determinación de fosfolípidos en líquido amniótico en caso de evaluar la posibilidad de interrupción del embarazo (Prueba de Clements en caso de no existir la anterior) XV. Se reclasificará la DMG 6 a 8 semanas post parto con una CTOG de 2 horas con 75 g: pudiendo quedar como: Diabetes Mellitus, alteración de la glicemia en ayuno, intolerancia la glucosa o normoglicemia. Con respecto a la anticoncepción las pacientes con diabetes pregestacional pueden utilizar anticonceptivos orales que sólo contengan progestágenos. Para iniciar terapias combinadas se 45 debe realizar previo una evaluación de peso, presión arterial, control de glicemia y perfil de lípidos. La paciente con diabetes gestacional podrá usar anticonceptivos orales de bajas dosis de estrógenos. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA: Al contar con valores estables de glicemia. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION XVIII. INCAPACIDADES: las consideradas por el obstetra y la postnatal XIX. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS: Departamento de gineco-obstetricia del IHSS XX. RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS: XXI. FECHA DE ELABORACION Y PROPUESTA PARA REVISION XXII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: • • • • • • • • • • American Diabetes Asociation. Standard of Medical Care in Diabetes-2006.Diabetes Care, V:29,,supplement 1,January 2006 Tracy L Setji, Ann J.Brown, Marrk.Feinglos. Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes 23:17-24,2005 Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association.Diabetes Care Volumen 26,supplement 1, january 2003 International Diabetes Center. Gestational diabetes practice guidelines. Minneapolis (MN): International Diabetes Center; 2003. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26 (Suppl. 1):S5–S20, 2003 Valdés R. Diabetes y embarazo. Obstetricia, guías clínicas. Departamento de ginecología y obstetricia. Hospital clínico de chile.2005 Oded Langer, Yariv Yoged, Orli Most. Gestational diabetes :the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol Apr 2005 American Dietetic Association. Nutrition practice guidelines for gestational diabetes mellitus. Chic Langer L, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O: A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 343:1134–1138, 2000 Screnning for Gestational Diabetes Mellitus. Systematic Evidence Revieu. Prepared for: Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852.Number 26 http://www.ahrq.gov Alberico S, Strazzanti C, De Santo D, De Seta F, Lenardon P, Bernardon M, et al. Gestational diabetes: universal or selective screening? J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16:331-7. 46 I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: EMBARAZADA CON CESAREA PREVIA. II.- CODIGO: O75.7 Parto vaginal posterior a una cesárea previa III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Embarazo en la paciente con antecedente de uno o más partos previos mediante operación cesárea. IV.- CLASIFICACION: • Por número de cesáreas previas. § Una (1) cesárea previa. § Dos o más cesáreas previas. § Con o sin partos vaginales previos (con productos de 2500 gramos de peso o mas). § Con o sin complicaciones trans o postoperatorias (desgarro, infección). • Por causa de cesárea previa. § No modificable (estructural): Estrechez pélvica, displasia de cadera, perineoplastía, etc. § Modificable (no persistente): Sufrimiento fetal agudo, presentación fetal anómala, etc. V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: • Falta de control prenatal. • Intervalo intergenésico menor de un (1) año desde la cesárea ultima previa. • Actividad uterina (espontánea, inducida / conducida) sin supervisión adecuada. • Rotura prematura de membranas sin inicio de actividad uterina. • Dolor pélvico de base continua. • Datos de compromiso del bienestar fetal. • Dos o más cesáreas previas (contraindica parto vaginal). • Cesárea corporal (clásica) previa (u otro tipo de intervención uterina), también contraindica el parto vaginal. • Presentación fetal anómala. • Desconocimiento de técnica de cesárea previa. VI.- SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: El antecedente de cesárea previa se presenta como una de las tres primeras causas que motivan la realización de una cesárea (cesárea iterativa). VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: Durante el control prenatal: 1. Se deben discutir los riesgos y beneficios de un intento de parto vaginal comparado con la cesárea iterativa. Estos incluyen: 47 2. 3. 4. 5. • Tiempo de hospitalización • Hemorragia • Infección • Dolor • Tiempo de recuperación. Deben revisarse las contraindicaciones para el parto vaginal. (Hemorragia antes del parto, ruptura prematura de membranas, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca maternal, Embarazo multiple, placenta previa.) Debe aclararse a la gestante el riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina y las consecuencias maternas y fetales de estas complicaciones. El riesgo estimado de rotura uterina es aproximadamente de 1%, con un 10 - 25% de secuelas fetales adversas. La mortalidad neonatal es rara, se presenta en 1 de cada 1000 intentos de parto vaginal después de cesárea, aumentando la probabilidad si hay más de una cirugía uterina previa, inducción y/o conducción farmacológica de la labor o macrosomía fetal. Ninguna mujer embarazada con cesárea previa debe ser sometida a ensayo de labor de parto sin su expreso consentimiento informado. IX.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO LABORATORIO CLÍNICO: • Hematológico completo. • Grupo sanguíneo y Rh. • VDRL y Serología por VIH. IMÁGENES: • Ultrasonido XI.- MEDIDAS TERAPEÚTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: ALTERNATIVAS DE MANEJO • Cesárea iterativa: Se considera esta opción cuando la causa de la cesárea previa es de tipo no modificable. En tal caso se programará electivamente la cesárea al alcanzar al menos las 38 semanas de gestación. Se hospitalizará en Sala de Embarazo Patológico, en donde se realizaran (o revisarán) las pruebas de laboratorio y gabinete necesarios previo a la cirugía. (ver requisitos para cesárea electiva). • Parto vaginal (expectativa): Opción válida de manejo cuando la causa de la cesárea previa es de tipo modificable y no existen factores de riesgo asociados. Se esperará el inicio espontáneo de la labor de parto, hasta la semana 40. Es imprescindible discutir la opción y preparar la paciente desde el control prenatal. (ver condicionantes al parto vaginal después de cesárea). 48 CESAREA ITERATIVA (Requisitos) Se manejara como cualquiera otro procedimiento electivo, procurando desde las consultas prenatales realizar los preparativos previos al procedimiento. Entre ellos, es preciso mantener: 1. Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes (Máximo: 30 días) • Hematológico completo • Grupo sanguíneo y Rh • VDRL y Serología por VIH. 2. Disposición de sangre completa: Se recomienda mantener al menos dos (2) unidades disponibles en quirófano el día programado de la cesárea. 3. Edad gestacional: • Con una (1) cesárea previa: 40 semanas • Con 2 o más cesáreas previas: 38 semanas • En cualquier momento entre las 37 y 40 semanas si inicia trabajo de parto espontáneo. 4. Programación anticipada del quirófano, con horario. 5. Hospitalización con 24 horas de anticipación al procedimiento en Sala de Embarazo Patológico, para valoración materna, fetal y revisión de requerimientos previos. 6. El día de la cesárea: • Ayuno previo de 8 horas. • Baño corporal completo y vestir ropa hospitalaria limpia. • Vía venosa periférica canalizada con Solución Cristaloide. • Colocación de Sonda Vesical (Foley) conectada a colector de orina. • Tricotomía de vello abdominal y supra púbico. PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA (Expectativa) PACIENTES CANDIDATAS A PARTO VAGINAL (Expectativa) • • • • • Una (1) cesárea segmentaria transversa previa. Pelvis clínicamente adecuada Sin otra cirugía uterina (miomectomía, histerotomía, etc.) Médico especialista disponible para vigilancia activa y monitoreo de la labor de parto, o para efectuar cesárea de urgencia. Disposición de quirófano, personal de anestesia para efectuar cesárea de urgencia. En Sala de Labor y Partos: CONTRAINDICACIONES VAGINAL • • • • • AL PARTO Dos (2) o más cesáreas previas Cesárea clásica, extensión en u otra cirugía uterina. Pelvis estrecha. Complicación médica u obstétrica que excluye el parto vaginal. Incapacidad para llevar a cabo una cesárea de urgencia, bien por falta de quirófano o personal competente. 49 Los requisitos para un parto vaginal después de cesárea incluyen: 1. Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes (máximo: 30 días) • Hematólogico completo • Grupo sanguineo y Rh • VDRL y Serologia por VIH. 2. Disposición de sangre completa (2 unidades) 3. Hospitalización (admisión) a Sala de partos al inicio de la actividad uterina (incluye fase latente de parto). 4. Monitoreo electrónico de frecuencia cardiaca fetal continuo. 5. Sala de partos con acceso a quirófano inmediato y a sala de reanimación neonatal. 6. El médico especialista (Gineco obstetra) supervisa la evolución del parto y grafica las curvas de alerta y de dilatación cervical. Recomendaciones generales para el manejo de la labor de parto en pacientes con cesárea previa: • Existe información limitada que sugiere que la Versión Cefálica Externa puede ser exitosa para pacientes candidatas a parto vaginal después de cesárea, tanto como para pacientes sin antecedente de cesárea previa. • Se desaconseja el uso de prostaglandinas tanto para inducir madurez cervical como para inducción de labor, debido al riesgo considerable de rotura uterina. • La oxitocina puede ser utilizada tanto para inducción como para conducción de la labor de pacientes candidatas a parto vaginal después de cesárea. Este procedimiento debe ser supervisado en forma continua. • Una vez iniciada la labor de parto, se recomienda el monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. El signo más temprano de rotura uterina es el patrón no reactivo de la frecuencia cardiaca fetal, que puede evolucionar a desaceleraciones variables de lenta recuperación, bradicardia o muerte fetal. Solo personal debidamente capacitado y familiarizado con las complicaciones posibles del parto vaginal debe valorar el progreso del mismo. • Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica y evolucionar rápidamente, el parto vaginal después de cesárea debe ser intentado sólo en centros hospitalarios con capacidad de respuesta a cuidado médico de emergencia. • La analgesia y anestesia epidural pueden ser utilizadas en forma segura durante el ensayo de labor de una paciente con cesárea previa. El alivio del dolor, puede hacer que más mujeres opten al intento de parto vaginal. La evolución y resultados son similares a las de pacientes sin analgesia epidural o con otros métodos de control de dolor. Raramente la analgesia epidural enmascara los signos o síntomas de rotura uterina. • La necesidad de explorar la cavidad uterina, después de un parto vaginal es controversial. La mayoría de dehiscencias asintomáticas sanan sin intervención; y no existe suficiente evidencia que indique que la reparación quirúrgica de esta condición modifique el resultado de gestaciones subsiguientes. La presencia de sangrado importante con datos de hipovolemia, requiere la inmediata intervención, con revisión y reparación de una cicatriz rota, así como de cualquier otro tejido blando lacerado. 50 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: • Solución dextrosa 5 %. • La inducción del trabajo por razones médicas o el estímulo del trabajo en inercia uterina hipotónica, por la infusión intravenosa de oxitocina; Comience con 0.5-2 miliunidades/minuto por infusión continua intravenoso. El ritmo de la infusión puede ser aumentado lentamente (1-2 miliunidades/minuto los incrementos en intervalo de 15-60 minutos) hasta que se establece el patrón requerido de la contracción. El ritmo de la infusión debe ser disminuido lentamente (1-2 miliunidades/minuto los decrementos en intervalos de 15-60 minutos) cuando el trabajo se establece y se progresa a la dilatación de 5-6 centímetro. Los pacientes con una cerviz desfavorable pueden ser inducidos con más eficacia usando incrementos de 2 miliunidades/minuto cada 15 minutos. Importante: Supervisión cuidadosa del ritmo cardíaco fetal y de la motilidad uterino, para la determinar la titulación de la dosis (evite la inyección intravenosa durante trabajo); descontinúe inmediatamente en hiperactividad uterina o señal de socorro fetal • Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml. • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria. • • Presentación: DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 1000 ml Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria. • Analgesia epidural: ver protocolo de anestesia. XII.- COMPLICACIONES POSIBLES: Relacionados con la anestesia: • • Reacciones a los medicamentos. Problemas respiratorios. Relacionados con la cirugía: • • Sangrado. Infección. Riesgos adicionales específicos de la cesárea son: • • • Infección de la vejiga o el útero. Lesión del tracto urinario. Lesión del feto. 51 XIII.- CRITERIOS PARA EL ALTA: • MATERNOS: De acuerdo a evolución puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post cesárea) • NEONATALES: Según criterio de Neonatólogo XIV.- INCAPACIDAD: No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de incapacidades del IHSS establece una prorroga automática de dos (2) semanas desde la fecha estimada de parto, sin perjuicio de la incapacidad postnatal. XVII.- INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII.- ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO: 52 ALGORITMO PARA DETRMINAR LA POSIBILIDAD DE PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA Obtener historia Parto vaginal Contraindicado? Control prenatal programar cesárea iterativa S N Consejería sobre riesgos y Paciente desea Control prenatal rutinario S N Vigilancia y monitoreo de labor Labor normal? Control prenatal S N Labor complicada Cesárea iterativa N Parto vaginal apropiado? S Parto vaginal XIX.- BIBLIOGRAFÍA: • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002911.htm • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Care of women with breech presentation or previous caesarean birth. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2004 53 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: EMBARAZO ECTOPICO II. CODIGO: O00 Embarazo ectópico O00.0 O00.1 O00.2 O00.8 O00.9 Embarazo abdominal Embarazo tubárico Embarazo ovárico Otros embarazos ectópicos Embarazo ectópico, no especificado III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Nidación y desarrollo del embarazo fuera de la cavidad uterina. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Según topografía: a. Tubárico (90%) b. Ovárico c. Abdominal d. Cervical V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Se reconoce como causa la obstrucción al paso del óvulo fecundado a través de la trompa de Falopio en su trayecto hacia la cavidad uterina, bien sea por causas mecánicas o funcionales de ésta. CAUSAS MECANICAS: 1. Bridas o cicatrices tubo-peritoneales 2. Hipoplasia o atresia tubarica 3. Inflamación (aguda o crónica): Salpingitis, EPI, pelviperitonitis, etc. 4. Lesiones de mucosa tubarica: Pólipos endotubaricos 5. Compresión extrínseca: Miomas, masas pélvicas 6. Endometriosis pélvica. CAUSAS FUNCIONALES: 1. Discinesia Tubarica 2. Aumento de la capacidad fijadora del huevo fecundado VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Se estima que la frecuencia oscila en uno por cada 100 a 200 nacidos vivos. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Deben encaminarse a la reducción de las causas y factores predisponentes. VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES: a. Amenorrea: habitualmente de corta duración b. Metrorragia: Intermitente, escasa, oscura 54 c. Dolor pélvico: focalizado hacia una de las fosas ilíacas, intermitente o continuo (no cólico). Cuando se acompaña de signos de irritación peritoneal, debe sospecharse la presencia de hemoperitoneo secundario a rotura de trompa. d. Lipotimia y/o vértigo, suelen aparecer frente a una hemorragia interna. e. Datos de anemia aguda (palidez, hipotensión) f. Tumoración palpable mediante exploración pélvica, habitualmente parauterina y dolorosa. El cuello uterino se palpa cerrado, y doloroso a la movilización. g. Distensión de fondo de saco vaginal posterior, por hematocele pélvico IX. METODOS DIAGNOSTICOS a. Clínicos: o Interrogatorio o Examen ginecológico completo o Tacto vaginal bajo anestesia o Culdocentesis: Se considera positiva cuando revela sangre incoagulable en cavidad perioneal. b. Laboratorio clínico o Prueba de embarazo positiva. La titulación de subunidad beta de gonadotropina coriónica humana mayor de 2000 mUI/mL y la ausencia de saco gestacional visible mediante ultrasonido transvaginal, deben levantar sospecha de gestación ectópica. La subunidad beta de gonadotropina se duplica cada 48 hrs; en función de este principio debe realizarse mediciones seriadas. o Se debe solicitar hematológico completo, y hematocrito seriado (cada 6 horas) para vigilancia de pérdidas. Adjunto al primer estudio se debe solicitar hemoclasificacion y solicitud de cruce para disponer de al menos dos unidades de sangre completa c. Imágenes: o Ultrasonido pélvico: De preferencia por vía transvaginal, y en ausencia de gestación intrauterina, permite la visualización de una masa compleja o la presencia de un saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior. También es posible la visualización de líquido libre en cavidad pélvica, particularmente el fondo de saco de Douglas. d. Laparoscopia: Cuando las pruebas básicas no aportan suficientes datos para sustentar el diagnóstico d. Patología o El estudio histopatológico del endometrio, obtenido espontáneamente o como resultado de curetaje o aspiración, suele revelar cambios de tipo decidual o fenómeno de Arias-Stella, sin presencia de tejidos embrionarios o trofoblásticos X. MEDIDAS TEAPEUTICAS a. Tratamiento quirúrgico: Una vez realizado el diagnóstico de embarazo ectópico, la intervención quirúrgica se impone a la brevedad posible, con el objetivo de remover la totalidad del tejido 55 gestacional y el control de la hemorragia. La modalidad de intervención practicada dependerá de la condición anatómica del tejido u órgano involucrado. o La salpingectomía total, es la modalidad de elección cuando la trompa uterina esta rota. En ésta situación es común que la paciente manifieste datos de inestabilidad hemodinámica, por lo que se hace necesario tomar medidas para su corrección, mediante la infusión de coloides o sangre completao El manejo quirúrgico conservador propone la intervención y manipulación mínima de la trompa de Falopio (salpingostomía), y se indica cuando el diagnóstico es lo suficientemente temprano y antes de que ocurra la rotura tubárica. Su objetivo es preservar la fertilidad. El abordaje puede hacerse mediante laparoscopia o laparotomía; se reporta un mayor riesgo de trofoblasto persistente después del manejo conservador. b. Medidas farmacológicas: • Metotrexate: Se menciona como una opcion de tratamiento conservador, que se puede administrar por vía sistémica 50mg M2 una sola dosis. Comparada con el tratamiento quirúrgico conservador por laparoscopia, no ofrece ventajas evidentes sobre el futuro reproductivo, y algunos estudios reportan que las mujeres no están dispuestas a negociar el peso de los efectos secundarios de esta droga. Otras medidas farmacológicas que involucran el manejo del embarazo ectopico son: • Transfusión: Sangre completa para reemplazo de volumen • Analgésicos: Para el control del dolor postoperatorio. • DICLOFENACO Dosis: Por infusión intravenosa, 75 mg repetir si es necesario después de 4–6 horas máximo. 2 días. Presentación: DICLOFENACO (sódico) 25 mg/ml, solución inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml. • • Antibióticos: Habitualmente no se requieren. Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis única, si la madre es Rhnegativa, con datos de incompatibilidad conyugal (o desconocida) o Presentación: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml o Cantidad a prescribir: 1 jeringa prellenada. c. Indicaciones dietéticas: • Movilización postoperatoria temprana • Reinicio de vía oral al cumplir 24 horas de postoperatorio • Al momento del egreso iniciar o referir para inicio de un método apropiado de planificación familiar (se excluye el uso de DIU) XI. COMPLICACIONES POSIBLES a. Aborto Tubárico 56 b. Rotura de trompa Ambas complicaciones se asocian a hemorragia interna, con síntomas de depresión aguda de volemia (hipotension, choque,), dolor abdominal intenso con signos peritoneales positivos. XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION La simple sospecha de gestación ectopica es criterio suficiente para indicar hospitalización, a fin de realizar los estudios pertinentes al diagnostico y el tratamiento oportuno. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE § Se citara para control en consultorio ambulatorio de Ginecología a los 30 días después del egreso. § Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe referirse para inicio o seguimiento de un método de planificación familiar. XIV. CRITERIOS DE ALTA Se indicará egreso de hospital al cumplir 24-48 horas de postoperatorio, siempre que la condición hemodinámica sea estable y los valores de hemoglobina sean de 10 o mas gramos/ dL. XV. INCAPACIDAD Treinta (30) días contados adicionales al período de hospitalización en caso de laparotomía y Quince (15) días en caso de abordaje laparoscopico. XVI. Bibliografías. 1. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10): OPS/ OMS. 1992 2. Ginecología y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes R., et al. Distribuna Ltda.. 2002. 3. Normas de manejo de emergencias y patologías obstétricas para el nivel institucional. 4. Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edición. 1995 5. Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999. 57 I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: EMBARAZO MOLAR II.- CODIGO: O01 Mola hidatiforme III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Degeneración quística de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. Sinónimos: Enfermedad Trofoblástica Gestacional, Mola vesicular, Mixoma placentario, Mola hidatiforme. IV.- CLASIFICACION: • • Clasificación de la enfermedad § Mola total: Involucra todos los tejidos del complejo ovular. § Mola parcial: Compromete solo una porción del trofoblasto, con presencia o no de embrión. La clasificación clínica esta basada en la predominancia de sintomatología. § Hemorrágica § Tóxica § Hipertrófica § Atrófica § Corioadenoma destruens § Coriocarcinoma V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: • • • • Edad materna: Menor 20 años y sobre todo mayor de 40. Desnutrición Bajo nivel socioeconómico Embarazo molar previo VI.- SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: La frecuencia media calculada oscila en uno por cada 2 mil embarazos. VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: No se describen VIII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: • • • Altura del fondo uterino mayor para la edad gestacional Ausencia de latidos fetales Presencia o no de sangrado (metrorragia) con o sin expulsión de vesículas 58 • • • Masas pélvicas bilaterales (ovarios con quistes teca - luteinicos) Hiperemesis gravídica Toxemia gravídica hipertensiva antes de las 20 semanas de gestación. IX.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: 9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO: Clínicos: § Valorar estado general, palidez, hidratación. § Signos vitales • Motivo de consulta habitual es el sangrado transvaginal luego de un periodo de amenorrea o retraso menstrual. • La exploración ginecológica pone de manifiesto metrorragia con o sin evidencia de expulsión de quistes hidatídicos. El útero se palpa significativamente mayor a lo esperado por la amenorrea y es posible palpar el agrandamiento de los ovarios. Son síntomas comunes y variables en los casos de tumores gestacionales: • Exceso de nauseas y vómitos • Dolor abdominal • Hipertensión 9.2 LABORATORIO CLÍNICO: § Hemograma. § Tipo sanguíneo y RH § Cuenta completa de la célula de sangre con las plaquetas: La anemia es una complicación médica común, al igual que el desarrollo de un coagulopatia. § Función de coagulación: Función de coagulación de la prueba para excluir el desarrollo de un coagulopatia o para tratar uno si está descubierto. § h-CG sérica: Su titulación con valores mayores de 1.000.000 UI / l plantea diagnóstico presuntivo de embarazo molar. Su determinación es también posible en orina de 24 horas. Su mayor utilidad radica como marcador de actividad trofoblástica después de concluido el tratamiento (se debe negativizar en un plazo no mayor de 8 semanas). § Pruebas de Función Tiroidea. 9.3 IMÁGENES: • • • El ultrasonido pélvico posibilita el diagnóstico de certeza en la casi totalidad de los casos. La imagen típica ocupante de la cavidad uterina muestra un patrón en “panal de abejas” o de “queso gruyere”. También es posible la visualización de los quites teca - luteínicos en los ovarios. Rayos X de Tórax y Cráneo, por sospecha de coriocarcinoma metastasico. Patología 1. Macroscópicamente: La placenta presenta aspecto de “racimo de uvas”, con vesículas de tamaño variable (0.2 - 3 cm. de diámetro) unidas por tallos que representan porciones no degeneradas de la vellosidad. La sección de una vesícula contiene líquido albuminoso rico en mucina y sales orgánicas. 59 2. Histopatología: La observación microscópica permite determinar: 1. Degeneración hidrópica (edema) del estroma vellositario. 2. Epitelio con proliferación marcada (actividad) de ambas capas del trofoblasto con formación de vacuolas. 3. Desaparición total o parcial de la arteria nutricia. La penetración de la capa basal de la decidua marca el grado de invasión y eventualmente es el punto de sospecha de malignidad. El grado de actividad trofoblástica determina también la capacidad invasora, que puede llegar a comprometer las fibras miometriales o sus vasos sanguíneos, pudiendo incluso producir metástasis a distancia (corioadenoma destruens) a órganos como pulmón o cerebro. X.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: § Hiperemesis Gravidarum § Hipertension § Hipertension Maligna § Hipertiroidismo XI.- MEDIDAS TERAPEÚTICAS: 11.1 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Indicaciones dietéticas: 11.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: • Durante y después del curetaje, se debe administrar oxitocina en infusión endovenosa: 20 unidades diluidas en 500 ml de solución glucosada al 5%, a razón de 40 gotas por minuto • Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml. • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria • Antiglobulina D, si la madre es Rh negativa, con datos de incompatibilidad conyugal (o desconocida) 300 mcg / IM / dosis única § Presentación: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml § Cantidad a prescribir: 1 jeringa prellenada • Anticonceptivos orales para el manejo después del egreso, al menos durante un año. ( Ver Guía Clínica de planificación familiar) 60 • Si la paciente ha tenido anemia indique tres veces al día hierro elemental 65 mg vía oral mas acido fólico 5mg vía oral por seis meses. o Presentación: HIERRO (como fumarato) 200mg. (65mg hierro elemental), tableta. o Cantidad a prescribir: 30 tabletas o Presentación: ACIDO FOLICO 5 mg tableta. o Cantidad a prescribir: 30 tabletas • Tratar la Hipertensión ( ver Guia Clinica de hipertensión) Quimioterapia: Reservada para uso por Oncólogo Clínico, en casos de coriocarcinoma (primario o durante el seguimiento posterior a la evacuación de una mola). Lo regimenes a utilizar incluyen: • Dactinomicina, 7 - 12 mg/kg de peso / I.V / por 5 días, en combinación con un regimen de tratamiento con metotrexate. § Presentación: ACTINOMICINA " D " 500 mcg.polvo para solucion inyectable Fco. § Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento • Metotrexate, 20 - 30 mg / IM / al día / por 5 días, en ciclos repetidos después de 1 o más semanas dependiente de la respuesta o la toxicidad, hasta obtener 3 controles sucesivos negativos en los niveles de hCG (subunidad beta) § Presentación: METOTREXATO O AMETOPTERINA (como sal sódica) Base 25mg/1ml solución inyectable, Fco. 2 ml, § Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento. 11.3 MEDIDAS QUIRÚRGICAS: • • • Legrado Uterino por Aspiración, realizado en quirófano, bajo anestesia general y provista de al menos 2 unidades de sangre completa para reemplazo de pérdidas. § Durante el procedimiento se debe administrar oxitocina en infusión endovenosa: 20 unidades diluidas en 500 ml de solución glucosada al 5%, a razón de 40 gotas por minuto. § El procedimiento se completa con curetaje instrumental seguido de tacto vaginal para exploración de anexos. § Se debe enviar muestra de tejidos obtenidos por aspiración y por curetaje para estudio anatomopatológico. § Se solicitará control de hematocrito a las 24 horas. Histerotomía: Se realizará cuando no sea posible la evacuación mediante aspiración/ legrado por vía vaginal. Histerectomía: En casos de corioadenoma destruens o coriocarcinoma primario o secundario, dependiendo de la edad de paciente. Esta última indicación requiere de quimioterapia complementaria. (ver medidas farmacológicas) XII.- COMPLICACIONES POSIBLES: 61 • • • • Hemorragia Hipertensión toxémica Corioadenoma destruens Malignización: Coriocarcinoma, ocurre en un 6 - 10% de casos. XIII.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Se hospitalizara toda paciente con criterios clínicos, laboratoriales o de imagen que apoyen el diagnóstico de embarazo molar. XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: • Cita en consulta Externa con Medico Especialista en Ginecología. La primera cita de control será una semana después del egreso. El objetivo del control ambulatorio es el monitoreo de los niveles de gonadotropina coriónica (en plasma u orina de 24 horas). • Los controles se repetirán cada semana hasta obtener dos resultados negativos consecutivos. Entonces, se espaciaran controles mensuales hasta el sexto mes y luego bimestrales por 6 meses. • Las pruebas deben negativizarse a las 8 semanas después del legrado. Si se demuestra persistencia o elevación de los niveles de esta hormona debe admitir la presencia de trofoblasto activo, sospechando mola residual embarazo o degeneración maligna (coriocarcinoma). • La persistencia de quistes teca - luteinicos en ovarios no obliga a su exceresis, sin embargo se debe dar seguimiento mediante estudios ecográficos. • Niveles de hCG consistentemente negativos al completar un año de seguimiento XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA: • La paciente egresará del hospital a las 24 horas posteriores a la evacuación o 48 horas después de una histerotomía / histerectomía, en tanto su condición clínica sea estable y mantenga un nivel de hemoglobina de 10 g/dl o más. Se dará referencia a Consulta Externa. Indique el alta a las 24 horas si las condiciones son estables. XVI.- INCAPACIDAD: 15-20 días, en caso de histerectomía/histerotomía 30 días. XVII.- INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. 62 XIX.- BIBLIOGRAFÍA: • • • • • • • • Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Apr;45(2):161-4. Comparison of pulse methotrexate and pulse dactinomycin in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=&PHPSESSID=361081999d4de0c0ab 599c979cab3360 Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10): OPS/ OMS. 1992 Clinical Pharmacology Copyright © 2007 Gold Standard Inc. Ginecología y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes R., et al. Distribuna Ltda. 2002. http://www.emedicine.com/med/topic1047.htm#section~introduction Normas de manejo de emergencias y patologías obstétricas para el nivel institucional. Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999. Normas Nacionales de Atención Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005. Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5ta edición. 1995 63 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: EMBARAZO MÚLTIPLE II. CODIGO: O30 Embarazo múltiple III. NIVEL: II y III IV. OBJETIVO Unificar criterios diagnósticos y manejo. V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD Desarrollo simultáneo de más de un feto en la cavidad uterina. VI. • • • CLASIFICACION: Existen los embarazos monocigóticos (25%): cuando ambos fetos derivan de la fecundación de un óvulo por un solo espermatozoide, compartiendo el mismo material genético. Están también los embarazos dicigóticos (75%): cuando ambos fetos derivan de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides. Los fetos unidos derivan de una división tardía (mayor del día 13 post concepción) en el embarazo monocigótico VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: • Los embarazos múltiples ocurren en forma natural. • Los inductores de la ovulación y la fertilización in Vitro han aumentado la incidencia de embarazos múltiples. • Los monocigoticos ocurren independientemente de la raza edad materna, estado nutricional y factores ambientales. • Los dicigoticos si se ven más frecuentemente en mujeres de edad avanzada, con historia familiar de gemelos dicigóticos y en la raza negra. VIII. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: El embarazo gemelar doble es el más frecuente, presentándose con una incidencia de 1 en 80-120 nacimientos. El embarazo monocigotico tiene una tasa constante entre razas a través del mundo, en cambio el dicigotico varia de acuerdo a razas, siendo mas frecuente en la raza negra. IX. • • MEDIDAS PREVENTIVAS: Están orientadas a prevenir las complicaciones. Hierro elemental 120 mg y acido fólico 5 mg al día vía oral durante todo el embarazo. o Presentación hierro HIERRO (como fumarato) 200mg. ( 65mg hierro elemental), tableta. o Cantidad a prescribir hierro: 30 tabletas mensual o Cantidad a prescribir ácido fólico 30 tabletas de 5 mg por mes 64 X. • • • • • • XI. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Antecedentes familiares de embarazos múltiples o de tratamientos con inductores de ovulación. Quejas de Hiperémesis gravídica o de excesiva ganancia de peso. Palpación de polos o partes fetales múltiples. Cabeza fetal pequeña en relación con el útero. Útero más grande para el tiempo de gestación. (clave diagnóstica) Se escucha mas de un corazón fetal con el Doppler MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La historia clínica y el examen físico son la base de la sospecha. El pilar diagnóstico es la Ecografía obstétrica XII. PRUEBAS DE IMAGENES § Ecografía obstétrica: Primer trimestre: confirmará diagnóstico, número de fetos, valora cigocidad, malformaciones fetales mayores. Segundo trimestre: crecimiento fetal, malformaciones fetales; número, topografía y madurez placentaria; cantidad de líquido amniótico. Para valoración fetal: ecografía Doppler de vasos uterinos, placentarios y fetales (a partir de semana 28) y ecografía estructural (entre la semana 18 y 24). Tercer trimestre: valora crecimiento fetal (cada 2-3 semanas según necesidad), madurez placentaria, cantidad de líquido amniótico. § Monitoreo fetal electrónico (a partir de 32 semanas). XIII. PRUEBAS LABORATORIALES (los enumerados en la norma de control prenatal), con énfasis en algunos de ellos por la mayor incidencia de enfermedades asociadas: Hemograma (cada trimestre) General de orina (cada trimestre) Albuminuria (cada trimestre) Prueba de Sullivan (24-28 semanas) Determinación de fosfolípidos en líquido amniótico (en caso necesario). En su defecto prueba de Clements. XI. NÚMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS Al detectarse se controlará cada 4 semanas durante primeras 20 semanas, cada 3 semanas hasta semana 28, cada dos semanas hasta la semana 34 y semanal hasta finalizar embarazo. XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS A. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Durante el control prenatal se enfatizara en lo siguiente: Aumentar horas de sueño 65 - Disminuir tareas de esfuerzo Dieta hipercalórica e hiperproteica Proscripción de relaciones sexuales en el último trimestre B. MEDIDAS FARMACOLOGICAS - No se utilizarán los tocolíticos de forma rutinaria sino en base a criterio médico según indicación. ( Ver Guía Clínica de Inducción y Conducción del trabajo de parto) Los corticoides se utilizarán en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino. La forma de terminación del parto varía según la ubicación de los gemelos. Para el manejo del parto se seguirán las Normas Nacionales de Atención a la Salud Materno Neonatal: 1. Monitoreo fetal mediante auscultación de la frecuencia cardiaca fetal 2. Verificar la presentación del primer feto: § Si es presentación de vértice-vértice, se permite al trabajo de parto progresar como en un parto único. § Si es presentación de nalgas, se realizara cesárea. § Si cualquiera de los fetos esta en situación transversa, realice una cesárea. § Tres o más fetos es indicación absoluta de cesárea. 3. Colocar una pinza en el cordón y no intentar extraer la placenta hasta el nacimiento del último feto. 4. Inmediatamente después del parto del primer feto: § Determinar la situación y presentación del otro feto a través de la palpación abdominal. § Verificar si hay prolapso del cordón o si las membranas están intactas. 5. Verificar la presentación del otro feto. § Si es de Vértice • Si la cabeza no esta encajada, manipule la cabeza hacia la pelvis con las manos sobre el abdomen, si es posible. • Si las membranas están intactas, rómpalas con un amniotomo o pinza. • Si las contracciones son inadecuadas después del nacimiento del primer feto, se conduce el trabajo de parto con oxitocina para producir buenas contracciones. • Si el parto no se produce después de 2hr de buenas contracciones, o si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal se realiza un cesarea. § Si es situacion Transversa: • Se realizara cesarea. 6. En las mujeres con embarazo gemelar en trabajo de parto entre las 28 y 37 semanas se indicara útero inhibición. 7. En mujeres con embarazo múltiple a término con mas de dos fetos y trabajo de parto activo se realizara una cesarea. 8. Se realizara manejo activo del tercer periodo del parto. 9. Se usará de forma profiláctica: § OXITOCINA: Dosis 10 unidades IM al nacimiento del segundo gemelo y el abordaje activo de ese período. § Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml. § Cantidad a prescribir: 2 Amp. 66 INDICACIONES DE CESÁREA: Antecedente de cesárea, primer feto en presentación podálica, primer feto en situación transversa, segundo feto en situación transversa o presentacion pelvica, gemelos monoamnióticos, restricción del crecimiento intrauterino, síndromes transfusionales, prematuros (menores de 34 semanas). También se realizará cesárea en condiciones especiales como ser: placenta previa, miomectomías previas, sufrimiento fetal, prolapso de cordón, prueba de trabajo de parto negativa, ruptura prematura de membranas sin trabajo de parto. En embarazos de alto numero fetal siempre se realizará cesárea. Puede intentarse un nacimiento vía vaginal cuando ambos fetos se encuentren en presentación cefálica, a partir de la semana 34 y con malformaciones incompatibles con la vida. En el trabajo de parto se debe controlar la dinámica (puede utilizarse oxitocina de forma cuidadosa en casos de hipodinamia), conservar la integridad de las membranas ovulares salvo que exista la indicación de amniorrexis e idealmente el trabajo de parto debe ser monitorizado. Durante la fase expulsiva se debe tener especial atención con respecto a la ligadura del cordón umbilical. Nacido el primer niño se vigilará la cantidad de pérdida sanguínea y la frecuencia cardiaca del segundo niño, a fin de descartar un desprendimiento prematuro de placenta. Se procederá a la ruptura artificial de las membranas de la segunda bolsa, y se asistirá el parto del segundo gemelo. Puede administrarse oxitocina con el objeto de que su expulsión no exceda de 30 minutos y prevenir las posibles hemorragias del tercer período del trabajo de parto. XIII. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES: El riesgo fundamental del embarazo múltiple atañe a los fetos; la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor en los embarazos múltiples que los únicos, y se debe a un aumento de la mortalidad neonatal principalmente por prematurez. La mortalidad materna es más elevada (el doble) debido sobretodo a hemorragias posparto y trastornos hipertensivos. Las repercusiones y complicaciones se dividen: Maternas: las asociadas al gran volumen uterino sobre el sistema digestivo, respiratorio y cardiovascular. Anemia e hiperemesis gravídica. Obstétricas: amenaza de aborto y aborto, amenaza de parto pretérmino (hasta en un 50%), polihidramnios, ruptura prematura de membranas, placenta previa, trastornos hipertensivos del embarazo, DPPNI, distocias de contractilidad, distocias de presentación y hemorragia posparto. Fetales: restricción de crecimiento intrauterino, prematurez, malformaciones fetales, síndromes transfusionales fetales y muerte fetal. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Toda embarazada con diagnostico de embarazo múltiple a termino y trabajo de parto debe ser ingresada de inmediato a sala de labor y parto. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: 67 Al tener evidencia de estabilidad hemodinámica y ausencia de complicaciones. XVI. INCAPACIDADES Prenatal (6 semanas previo a fecha de nacimiento). Valorar necesidad de incapacidad fraccionada en casos especiales. Postnatal: 42 días XVII. RECOMENDACIONES: Control estricto de embarazo para identificar factores de riesgo asociados, educando a paciente y aplicando medidas terapéuticas mencionadas. XVIII.BIBLIOGRAFIA 1. Secretaria de Salud Honduras. “Normas Nacionales de Atención de Salud Materna-NeonatalEmbarazo Múltiple 2005” paginas 93-98. Tegucigalpa 2005. 2. Editors “Threatened of premature labour” Article ID: ebm00560 (026.020) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd. 2006 3. Mark P Umstad and Michael J Gronow. “Multiple pregnancy: a modern epidemic?” MJA 2003; 178 (12): 613-615 4. Terence Zach, MD, “Multiple Births” Emedicine from Web MD, May 2, 2006. 68 I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: EMBARAZO PROLONGADO SINÓNIMOS: EMBARAZO PROLONGADO EMBARAZO POSTERMINO POSTDATISMO II.- CODIGO: 048 III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Gestación cuya duración rebasa las 42 semanas o 294 días calculados a partir de primer día del último período menstrual. No se debe confundir con post - madurez, hipermadurez o dismadurez, el cual es un término pediátrico - neonatal que describe al niño(a) nacido de un embarazo postérmino. IV.- CLASIFICACION: • • Con compromiso de la función placentaria Sin compromiso de la función placentaria V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: • • • • • • • Edades maternas extremas Paridad (nulíparas) Factores genéticos (¿recidiva?) Malnutrición materna Anomalías congénitas fetales: insuficiencia adrenal. Hipotiroidismo materno Uso de AINES osteogénesis imperfecta, anencefalia, Sd. Potter, VI.- SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: • • • • Frecuencia por definición § Por Amenorrea: 7.5% § Por ultrasonido precoz: 2.5% § Por amenorrea + ultrasonido:1% De 4 a 11% de las gestaciones se asocian con amenorrea prolongada. La mitad de las amenorreas prolongadas son embarazos prolongados. 20 a 40% de los embarazos prolongados se asocian a Síndrome de post-madurez neonatal (población de riesgo --- Síndrome de Clifford.) 69 VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: No se describen VIII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: CARACTERISTICAS CLINICAS DEL RECIEN NACIDO POSTMADURO: Impregnación de meconio en piel y uñas Piel arrugada, descamación Mirada alerta Escaso panículo adiposo IX.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: 9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO: • CLINICO: Determinación de la amenorrea calculada por la fecha de última menstruación. Cobra validez cuando reúne las características de certeza, seguridad y confiabilidad. • CLINICO + ULTRASONIDO: La concordancia de ambos parámetros de medida es quizá el método de mayor confiabilidad para el cálculo de la edad gestacional. Cuando existe discordancia entre amenorrea y la edad sonar (ultrasonido temprano: < 20 semanas), y si no existen factores de riesgo para alteración del crecimiento, se establecerá la duración del embarazo mediante la edad sonar (teniendo en cuenta su margen de error) • POSNATAL: Estimación de edad gestacional por características físicas del recién nacido (Método de Capurro, Dubowitz). 9.3 IMÁGENES: • ULTRASONOGRAFICO (Perfil bofisico): Mediante la determinación de la edad sonar, cuya confiabilidad guarda relación con la precocidad de su realización. En términos generales, practicado antes de las 20 semanas de gestación el margen de error estimado por ultrasonido es de +/- 1 semana. XI.- MEDIDAS TERAPEÚTICAS: TENDENCIA CONSERVADORA: Define el momento de la interrupción de acuerdo al grado de madurez cervical (Indice de Bishop) y a los resultados de las pruebas de vigilancia fetal. Implica la corroboración previa de bienestar fetal conservado. Las condiciones para una conducta conservadora incluyen: • Manejo intra hospitalario después de las 42 semanas. • Sin patología médica materna, obstétrica y/o fetal. 70 • Vigilancia fetal: § ARMF (4 veces al día) § USG – PBF (2 veces por semana) El Índice de líquido amniótico (ILA) debe ser mayor de 5 cm, para indicar un volumen de líquido amniótico normal, Grado de Madurez de la placenta, Anormalidades Fetales. § NST (cada 48 hrs, si es reactivo), Se considera reactiva si hay dos aceleraciones de más de 15 latidos, por más de 15 segundos en un trazado de 20 minutos (2). § Prueba con contracción (OCT). § Registro cardio-toco-grama (CTG) TENDENCIA INTERVENCIONISTA: Plantea la interrupción del embarazo, independientemente de cualquier condición obstétrica o fetal. Se propone la inducción del parto al alcanzar la semana 42. XII.- COMPLICACIONES POSIBLES: • • PRONOSTICO MATERNO: No esta comprometido por el embarazo prolongado. PRONOSTICO PERINATAL: Puede asociarse a las siguientes complicaciones: § Asfixia intra parto § Aspiración de liquido amniótico meconial § Trauma obstétrico § Muerte fetal/ neonatal XIII.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: • • • Definir tendencia de manejo de acuerdo a disposición de recursos y tecnología Comenzar estudios de vigilancia fetal a partir de la semana 41 Hospitalización al cumplir 42 semanas XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: No se realizará manejo ambulatorio del embarazo prolongado. XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA: • • MATERNOS: De acuerdo a evolución puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post cesárea) NEONATALES: Según criterio de Neonatólogo XVI.- INCAPACIDAD: No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de incapacidades del IHSS establece una prorroga automática de dos (2) semanas desde la fecha estimada de parto, sin perjuicio de la incapacidad postnatal. 71 XVII.- INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII.- ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO: XIX.- BIBLIOGRAFÍA: § § Normas Nacionales de Atención Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005 http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/noticias/GUIA%204.%20%20ATENCION%20DEL %20EMBARAZO%20PROLONGADO.pdf 72 I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR. II.- CODIGO 022.5 O88 Embolia obstétrica III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: • • TVP: Se define como la presencia de un trombo en la vena. TEP: Alojamiento súbito de un coagulo sanguíneo en una arteria pulmonar que ocasiona obstrucción al flujo sanguíneo (isquemia) del parénquima pulmonar. IV.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Implica los fenómenos de hipercoagulabilidad y éstasis venosa propias del embarazo. Su efecto puede multiplicarse por la presencia de algunos factores de riesgo que incluyen entre otros: • Parto por cesárea • Fórceps o trauma obstétrico • Obesidad materna • Inmovilización, • Infecciones • Insuficiencia venosa crónica (varices) • Drepanocitosis. VI.- SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: La trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP) son patologías cuya ocurrencia se ve favorecida por el embarazo y puerperio. Su importancia radica en la alta tasa de mortalidad materna asociada (17% en países occidentales). • TEP y TVP: 9 – 65/ 100,000 mujeres por año durante el embarazo. • TVP y TVP: 70 - 180/ 100,000 mujeres por año durante el puerperio. • Dejada a su evolución (sin tratamiento), hasta un 16% de casos de TVP, desarrollan TEP, de los cuales un 10% de casos culminan fatalmente, comparado con un 5% de frecuencia y menos del 1% de mortalidad cuando se trata. • La frecuencia parece incrementar en cada trimestre del embarazo, y particularmente durante el puerperio. • Ocurre 3 a 16 veces mas frecuente después de un nacimiento por cesárea, comparado con el parto vaginal. Debido a que ambos procesos son potencialmente prevenibles y tratables, es mandataria la vigilancia a fin de realizar precozmente el diagnóstico y establecer un tratamiento oportuno. 73 VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: Se enfocan en la evaluación y control de los factores de riesgo. FACTOR PREDISPONENTE VALOR 1 Cirugía menor 1 Edad 40-60 años 1 Embarazo o posparto < 1 mes 1 Várices 1 Enfermedad inflamatoria intestinal 1 Obesidad (> 20% de peso ideal) 1 Anticonceptivos / reemplazo hormonal 2 Cirugía Mayor 2 Restricción de movimiento por colocación de yeso Paciente médico o quirúrgico con inmovilización > 72 2 2 horas 2 Catéter venoso central 2 Mayor de 60 años Cáncer 3 Infarto agudo de miocardio 3 Insuficiencia cardiaca congestiva 3 Sepsis severa / infección severa 3 Historia de TVP – EP 3 Anticoagulante lúdico 3 Anticuerpo antifosfolípido 3 Hiperviscosidad 3 5 Artroplastía mayor 5 Fractura de pierna, pelvis o cadera 5 Trauma múltiple 5 Lesión aguda de medula espinal 5 Accidente cerebro vascular isquémico VIII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • Dolor • Hipersensibilidad a la palpación • Edema • Cambio de coloración • Aumento de la temperatura • Palpación de cordón venoso. 74 • La circunferencia de la extremidad afectada, mayor en al menos 2 cm, comparado con la extremidad sana, signo clínico válido. EMBOLIA PULMONAR • Inicio súbito e inexplicable de disnea - taquipnea (80 - 90%) • Dolor pleurítico (70%) • Aprehensión (60%) • Tos no productiva (50%) • Taquicardia (40%) • Con menor frecuencia: estertores (atelectasia), hemoptisis, fiebre, diaforesis, frote por fricción, cianosis, acentuación de segundo ruido cardiaco, galope y soplo. IX.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: 9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Diagnóstico clínico: • Durante el embarazo, la TVP inicia con mayor frecuencia en venas profundas proximales. Con mayor predilección sobre el miembro inferior izquierdo. • Síntomas: Dolor, hipersensibilidad a la palpación y edema. Otros signos que pueden presentarse son el cambio de coloración, aumento de la temperatura y palpación de cordón venoso. • La circunferencia de la extremidad afectada, mayor en al menos 2 cm, comparado con la extremidad sana, se considera como un signo clínico valido. • Signo de Homan: Dolor por dorsiflexión pasiva del pie. • Signo de Lowenberg: Dolor distal a un manguito de presión inflado rápidamente hasta 180 mmHg. EMBOLIA PULMONAR Diagnóstico clínico: • Gran parte de las embolias pulmonares son asintomáticas, y por lo general no ponen en peligro la vida del paciente. • Las manifestaciones clínicas dependen del número, tamaño y localización de los émbolos pulmonares. • Los síntomas típicos incluyen: Inicio súbito e inexplicable de disnea-taquipnea (80-90%), dolor pleurítico (70%), aprehensión (60%), tos no productiva (50%), taquicardia (40%). Con menor frecuencia estertores (atelectasia), hemoptisis, fiebre, diaforesis, frote por fricción, cianosis, acentuación de segundo ruido cardiaco, galope y soplo. • Los signos de insuficiencia cardiaca derecha son detectables cuando se ha obstruido por lo menos un 50% de la circulación pulmonar. (embolia masiva) 75 EMBOLIA PULMONAR • Gases arteriales: Al inicio del cuadro es factible detectar alcalosis respiratoria, seguida de acidosis respiratoria, con disminución de la PaO2. Cabe notar que una PaO2 mayor de 85 mmHg no descarta una embolia pulmonar. EXAMENES IMÁGENES: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • Venografía ascendente: Considerada la prueba estándar de diagnóstico. Se considera positiva, cuando aparece en al menos dos (2) tomas distintas, defecto de llenado en el mismo nivel del vaso afectado. La exposición fetal a la radiación con esta técnica esta calculada a 0.314 rads, cifra considerada por debajo del nivel teratogénico (ACOG 1977) • Ultrasonografía: Método no invasivo. La modalidad Doppler - Duplex en tiempo real, mide los flujos espontáneos y los cambios inducidos por la respiración, considerándose a la ausencia de ambos como signos de obstrucción vascular. La observación de una vena dilatada y no colapsable por la presión del transductor, también sugieren trombosis venosa (90% sensibilidad). La combinación de doppler y compresión venosa, reportan especificidad diagnostica de 95 a 98%. • Pletismografía de impedancia: La utilidad de este método ha sido cuestionada, por su baja sensibilidad (65%). La compresión de la vena cava inferior por el útero, puede generar resultados falsos positivos. • Otros estudios: El fibrinógeno marcado con Yodo - 125 esta contraindicado durante el embarazo, por el elevado riesgo de ablación tiroidea fetal asociada a la captación del radio nucleótido. La termografía y el dímero - D, no han mostrado su utilidad en el proceso de diagnostico de la TVP. EMBOLIA PULMONAR • Electrocardiograma: Puede revelar taquicardia, desviación del eje eléctrico a derecha o patrón S1Q3T3 o inversión de onda T. • Radiografía de Tórax: Pueden observarse atelectasias, elevación de diafragmas, derrame pleural. Sin embargo su papel principal es el de despistar otras patologías que pudieran explicar la sintomatología • Ganmagrafía ventilación - perfusión pulmonar: Son pruebas de alta sensibilidad y muy buena especificidad. El uso de radio nucleótidos (Xe 133 o Tc99n), no ha reportado efectos adversos sobre el feto. Se calcula que la dosis recibida por el feto es de 2 mrad. • Arteriografía pulmonar: Es la prueba confirmatoria definitiva. Sin embargo cuenta con morbilidad asociada en 4-5% y mortalidad de 0,2-0.3% de casos. La mayoría de complicaciones ocurren en pacientes con hipertensión pulmonar y presión ventricular derecha al final de la diástole mayor de 20 mmHg. • TAC y RMN: Su sensibilidad y especificidad son de 100% y 96% respectivamente. La RMN se perfila como prueba muy sensible, pues se logran destacar arterias de séptimo orden. 76 X.- MEDIDAS TERAPEÚTICAS: 10.1 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • Reposo en cama con elevación del miembro afectado. • Calor local. • Iniciar deambulación al mejorar los síntomas (evitar el encamamiento prolongado), con vendaje compresivo. EMBOLIA PULMONAR • Requiere ingreso y vigilancia en unidad de cuidados críticos. • Se aplican las medidas para TVP (si se demuestra origen en miembros inferiores). • Se recomienda reposo absoluto por 5 a 7 días. 10.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • Analgésicos en caso de dolor. Acetaminofeno 1 g cada 8 horas § Presentación: Acetaminofeno 500 mg tableta § Cantidad a prescribir: lo necesario durante la hospitalización Heparinas • • Heparina clásica, un potenciador de la actividad de la antitrombina. La dosis de ataque oscila entre 5,000 y 20,000 unidades, seguidas de 1000 U / hora en dosis de mantenimiento / IV / durante 7 – 10 días. Control cada 6 horas con TPT, deseable al doble de lo normal (1.5 - 2.5x). Posteriormente se reduce la dosis a la mitad (es decir 500 UI) administrándose por vía subcutánea y dividida cada 12 horas, por cuantos días? La heparina clásica es una macromolécula que no atraviesa la placenta, lo cual le brinda seguridad durante el embarazo. Entre los efectos secundarios de la heparina en la madre, debe considerarse el sangrado (5 - 10%), la trombocitopenia (1 - 30%) y la osteoporosis (2 - 17% en uso crónico). Recientemente se han indrotucido las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular o Presentación HEPARINA (sódica), Base 5,000 UI/ml. solucion inyectable Fco. 5 ml Antídoto de la heparina en caso de sobredosis, 1 mg equivale a 100 U. Dosis: 1 mg IV por cada 100 unidadews de heparina a ser neutralizada o según su indica en estudios de coagulación. La dosis apropiada puede ser calculada con base en una vida media de 60 minutos de la heparina o Presentación, PROTAMINA (clorhidarto), 1% (10 mg/ml) solucion inyectable Amp 5 ml. o Cantidad a prescribir: Según requerimiento 77 Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular: Inactivan preferencialmente el factor Xa. Se pueden utilizar por vía subcutánea o endovenosa. Tiene menos riesgo (2%) de producir sangrado por lo cual no requieren de control con pruebas de laboratorio. Se dosifica a razón de 1 mg/ Kg / SC / cada 12 horas en forma terapéutica, y la dosis profiláctica es de 30 mg / SC / 2 veces por día. Presentación de heparinas de bajo peso molecular para uso terapéutico: • BEMIPARINA(sódica) 7500 U/ 0.3ml, jeringa prellenada O • DALTEPARINA (sódica) 10,000 U/ 0.4ml, jeringa prellenada O • ENOXAPARINA (sódica) 10,000 U/ 1ml, jeringa prellenada EMBOLIA PULMONAR Su manejo debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos Manejo de la trombosis venosa profunda durante el parto • Durante la labor, se debe suspender la administración de heparina, y reiniciarse hasta 6 horas posparto. • En caso de cesárea de urgencia se recomienda medir el TPTa. Si el valor es mayor de 2.7x, debe administrarse sulfato de protamina previo a la intervención. • Warfarina, 5 - 10 mg / VO / dia / por 3 meses. En el puerperio puede reiniciarse la heparina, sin embargo es preferible el cambio a Warfarina, manteniendo la terapia, con controles de INR Presentación Warfrina: • WARFARINA SODICA, Base 5 mg. Tableta • Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas por mes XII.- COMPLICACIONES POSIBLES: • Embolia pulmonar XIII.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Toda paciente con trombosis venosa profunda y embarazo debe hospitalizarse. XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: • Control con warfarina a dosis para mantener niveles adecuados de INR XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA: • Cuando haya pasado la etapa aguda de la trombosis y los parámetros de coagulación estén en límites terapéuticos aceptables. XVI.- INCAPACIDAD: 15-20 días 78 XVII.- INDICADORES DE MONITORÍA Y EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XIX.- BIBLIOGRAFÍA: 1. Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy. Pharmacotherapy 1999;19:1013-1025 [DARE-11999001717 3] 2. Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001367 3. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–a meta-analysis. BMJ 1994;309:299-304 [DARE11994008053 5] 4. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–an updated meta-analysis. Drugs 1996;52(suppl 7):30-37 [DARE-11997000245 6] 5. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211(1):39-49 6. Prandoni P ym. Long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1–7 7. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003076 8. Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G, Forkmann L, Graf A. Short- and longterm results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000;36(4):1336-43 9. van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR, Prins MH. Vitamin K antagonists or lowmolecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002001 10. van Dongen CJJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001100 79 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD HEMORRAGIA POSTPARTO II. CODIGO: O72 Hemorragia postparto III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Se define como la pérdida de sangre de más de 500 ml en un parto vaginal y más de 1000 ml en nacimientos por vía abdominal, proveniente del útero y/o canal del parto, consecutiva al alumbramiento. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Puede ser: • Temprana (Hemorragia posparto inmediata): si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto • Tardía (Hemorragia uterina tardía): si se presenta después de las 24 horas posparto V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Las causas más importantes son: • Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazos múltiples, macrosomía fetal). • Multiparidad (mayor o igual a 4 partos previos) • Antecedente de hemorragia posparto en embarazos anteriores. • Trabajo de parto prolongado • Trastornos hipertensivos del embarazo, anemia, hipovolemia. • Infiltración hemática miometrial por DPPNI • Historia de discrasia sanguínea. • Atonía uterina relacionada a anestesia o analgesia excesiva. • Retención de restos placentarios • Laceraciones del canal del parto (perineovaginales, cervicales y uterinas). Toda paciente con alguno de estos factores de riesgo deberá tener al ingresar a la sala de Labor y Parto: vena permeable con catéter No. 18, cruce de 2 unidades de sangre, grupo y Rh, verificación de sangre compatible en Banco de Sangre. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La hemorragia posparto es la causa más común de pérdida sanguínea en obstetricia y la causa más frecuente de muerte en Honduras. La hemorragia posparto constituye un factor importante directo de la morbi-mortalidad materna, además que predispone a infección puerperal. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Se efectuará manejo activo del tercer período del trabajo de parto (alumbramiento) en todas las pacientes para prevenir la hemorragia posparto: • Inmediatamente después del nacimiento del recién nacido, palpe el abdomen de la madre para evaluar contracción uterina o descartar la presencia de otro u otros fetos y administre 10 unidades de oxitocina IM a la madre (puede aplicarse desde el momento en que se desprende el hombro anterior). 80 • Pinzar el cordón cerca del periné, entre 30-60 segundos después del nacimiento del recién nacido, tomar muestra de sangre para exámenes de laboratorio, sostener el cordón pinzado y la pinza con una mano. • Colocar la otra mano por arriba de la sínfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la mujer y aplicar con delicadeza presión ascendente (contra-tracción). • Mantener la tensión leve en el cordón umbilical y traccionar en forma sostenida y suave cuando haya una contracción uterina, manteniendo al mismo tiempo, la contra-tracción uterina, hasta la salida de la placenta; para prevenir la inversión uterina. • Si la maniobra no resulta de inmediato, sostener el cordón sin traccionar, esperar hasta la próxima contracción y repetir la tracción controlada del cordón y contra-tracción del útero. • Una vez que la placenta esté visible en la vagina, tomarla con ambas manos en copa, rotándola sobre sí misma, sin traccionar y colocarla en una riñonera u otro recipiente disponible. • Hacer masaje uterino hasta asegurar que el útero esté bien contraído VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Sangrado más de 500 ml en un parto vaginal y más de 1000 ml en nacimientos por vía abdominal, proveniente del útero y/o canal del parto, consecutiva al alumbramiento. IX. • • • • • X. METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y examen físico. Tomar signos vitales (pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) Grupo y Rh, Cruce de dos unidades de sangre, Hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulación. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Hemorragia posparto inmediata: la hemorragia súbita posparto obliga a realizar un masaje uterino y practicar una exploración aséptica del canal del parto. MANEJO GENERAL • Se notificará de inmediato al personal de mayor jerarquía. Esta entidad patológica requiere que sea manejada en conjunto con otros profesionales. • Masajee el útero para expulsar sangre y coágulos retenidos. • Administración de 10 unidades de oxitocina I.M • Se canalizará vena (preferentemente con catéter No. 18) y se administrará Lactato de Ringer u otra solución endovenosa para mantener el volumen circulante hasta conseguir los derivados sanguíneos necesarios. • Cateterice la vejiga y mida diuresis periódicamente. • Tome muestra para pruebas de laboratorios: Grupo y Rh, cruce de dos unidades de sangre, hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulación. • Verifique si la placenta ha sido expulsada y si esta completa. 81 • Examine el cuello, vagina y periné para detectar desgarro con equipo de revisión de cuello, y bajo anestesia o sedación.. Se investigará la causa del sangrado y se realizará el tratamiento respectivo: EN CASO DE ATONÍA UTERINA: • Continué masajeando el útero • Administrar endovenoso Lactato de Ringer (1000 ml más 20- 30 unidades de oxitocina) y una o dos ampollas de metilergometrina IM (no usar en paciente con trastorno hipertensivo). En pacientes a las cuales se les esté realizando cesárea y presenten atonía uterina, se puede administrar directamente al miometrio la oxitocina o metilergonovina. • Administración de misoprostol 800mcg transrectal. • Transfundir si es necesario Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml. Presentación: METILERGOBACINA O METILERGOMETRINA (maleato) Base 0.2 mg/ml. solucion inyectable Amp. 1 ml. Presentación MISOPROSTOL 1 tableta de 200mcg RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS • Si hay signos de retención de fragmentos placentarios extraiga el tejido placentario residual bajo sedación, mediante revisión manual de la cavidad uterina • Si la placenta no es expulsada administre 10 U.I. de oxitocina I.M. • Realizar la prueba rápida del coagulo (PRUEBA RÁPIDA DE COAGULACIÓN) La falta de formación de un coagulo después de 7 minutos, o un coagulo que se deshace fácilmente sugiere problemas de coagulación. • Si la placenta no es expulsada en 30 minutos después de la estimulación con oxitocina y el útero esta contraído, intente tracción controlada de cordón. • Si la tracción controlada del cordón no da resultado realice extracción manual de la placenta • Si el sangrado persiste realice legrado instrumental con fórceps oval o una cureta gruesa. • Hay casos en los que puede no haber ningún sangrado en caso de retención de la placenta • No administre ergometrina porque causa una contracción uterina tónica, la cual puede retardar la expulsión Si el SANGRADO CONTINÚA a pesar del manejo arriba indicado • Se comprime manualmente el fondo, para expulsar coágulos y estimular las contracciones. • Como alternativa realice la comprensión de la aorta abdominal. • Si el sangrado continúa a pesar de la compresión realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y útero – ováricas. • Ligadura de arteria hipogástrica. • Si aún la hemorragia continúa, realice una histerectomía SANGRADO POR HEMATOMA • Se procederá a revisión del canal del parto, si hay hematomas vulvovaginales se ejecutará drenaje, hemostasia, reparación y antibiótico terapia profiláctica. 82 • Si el hematoma es menor de 3 cms de diámetro, debe estar bajo observación. • Si el hematoma es mayor de 3 cms realice lo siguiente: § Evacue coágulos § Ligue vasos § Cierre los planos § Colocación de dreno (retire alas 12-24 horas) § Administre dosis de antibiótico profiláctico después de corregir el hematoma o Ampicilina 2 gr I.V. más Metronidazol 500mg I.V. o Reponer volumen sanguineo. • En hematomas subperitoniales, supravaginales y sospecha de ruptura uterina realice una laparotomía. HEMORRAGIA POR INVERSIÓN UTERINA • En los casos que la hemorragia se deba a inversión uterina ya sea está completa o incompleta el medico hará bajo sedación, la reposición del útero de inmediato, sin administrar ocitócicos antes de corregir la inversion y asegurando cumplir el procedimiento § Administre un analgésico fuerte disponible. § Administre dosis única de antibiótico profiláctico después de corregir la inversión uterina o Ampicilina 2 gr I.V. más Metronidazol 500mg I.V. • Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal con mal olor), administre antibiótico como para endometritis. En los casos que observe necrosis realice la histerectomía ANEMIA • Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%), disponga lo necesario para una transfunsión y administre hierro elemental vía oral 130 mg al dia mas acido folico 5 mg via oral una vez al día por tres meses, después de tres meses continué administrando un suplemento de hierro elemental 65 mg via oral mas acido folico 5 mg via oral una vez al dia por seis meses. o Presentación: Ácido fólico 5 mg tabletas. o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas. o Presentación: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental) o Cantidad a prescribir: 60 tabletas LOS CASOS COMPLICADOS SE ATENDERÁN EN SALA DE OPERACIONES. Hemorragia uterina tardía: La hemorragia tardía posparto es debida a menudo a subinvolución uterina del sitio placentario. Otras causas poco frecuentes son: endometritis sincitial, coriocarcinoma, o antecedente de administración de hormonas para la inhibición de la lactancia. Tratamiento: 83 • Hospitalizar • Notificar al personal de mayor jerarquía • Canalizar vena (catéter No. 18) y se administrará Lactato de Ringer u otro fluido endovenoso para mantener volumen hasta conseguir los derivados sanguíneos necesarios. • Laboratorios: Grupo y Rh, cruce de 2 unidades de sangre, hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulación. • Se investigará causa de sangrado y se realizará tratamiento respectivo. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Anemia, choque hipovolémico, insuficiencia renal aguda, Sindrome de Sheehan, muerte materna El pronóstico de la paciente depende de la causa del sangrado, del monto de la hemorragia, de la rapidez de la pérdida sanguínea, del estado general de la paciente y del método, rapidez e integración de la terapia. La morbilidad y mortalidad materna asciende en proporción directa con la cantidad de sangre perdida. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Orientación sobre planificación familiar. Seguimiento hasta comprobar que paciente no tiene anemia. XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez considerada en estado de mejoría o curada la paciente se egresará. XV.INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION XVI. INCAPACIDADES Postnatal XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • Normas Nacionales de Atención Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005 • http://www.emedicine.com/med/topic3568.htm 84 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD HIPEREMESIS GRAVIDICA II. CODIGO: O21 O21.0 O21.1 O21.2 O21.8 O21.9 Vómitos excesivos en el embarazo Hiperemesis gravídica leve Hiperemesis gravídica con trastornos metabólicos Hiperemesis gravídica tardía Otros vómitos que complican el embarazo Vómitos del embarazo, no especificados NIVEL: III. II Y III DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Estado grave de náuseas y vómitos asociados al embarazo, rebeldes al tratamiento y que provocan trastornos hidroelectrolíticos y otras deficiencias nutricionales, con pérdida de peso de forma importante (mayor del 5%) y cetosis. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Por su Gravedad: • Leve: Nauseas y vómitos ocasionales que no comprometen el estado general de la embarazada. • Severa: Vómitos persistentes que ocasionan alteraciones del balance hidro electrolítico, acidosis, cetosis y acetonuria, perdida del 5 % ó más del peso corporal, trastornos neurológicos, daño hepático y renal, hemorragia retiniana. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La causa exacta de esta patología aun no esta claramente definida, se han identificado varios factores: • Deficiencias de Vitaminas B6 y B12. • Probable afección de la corteza suprarrenal. • Hipertiroidismo, exceso de hormona gonadotropina coriónica. • Factores emocionales y psico-patológicos. • Alteraciones de la fisiología gastro intestinal. • Desnutrición. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: No hay datos epidemiológicos en el país, datos empíricos revelan que es mas frecuente en mujeres jóvenes, con pocas gestaciones, embarazo múltiple, citadinas, emocionalmente comprometidas. 85 VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas Preventivas Generales deben de estar orientadas a la investigación del perfil emocional relacionado con la enfermedad y de las enfermedades orgánicas conexas para generar una intervención eficaz. • Psicoterapia. • Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades conexas. • Promoción y educación para la salud. • Tratamiento especifico: VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: • • • • • IX. Nauseas y abundantes vómitos con contenido gastro biliares. Deshidratación y acidosis metabólica. Dolor abdominal. Perdida de peso. Las propias de las complicaciones. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. • Comprobar el embarazo. • Evaluar el estado general. LABORATORIO CLINICO. • Pruebas de embarazo. • Hemograma completo • Uroanálisis. • Electrolitos séricos • Proteínas séricas. • Pruebas de función hepática y renal. IMÁGENES: • Ultrasonido: Descartar embarazo molar o múltiple en caso de no contar paciente con un estudio institucional previo reciente. X. DIAGNOSTICO DIERENCIAL: • • • Pancreatitis. Colecistitis. Hepatitis. 86 • XI. Pielonefritis. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. • Apoyo psicológico. • Información para la salud. • Descanso. • Omitir suplementos de hierro. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Hiperémesis leve en paciente que permanecerá en reposo: § Dimenhidrinato 50 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas. o Presentación: Dimenhidrinato 50 mg tableta. o Cantidad a prescribir por receta: 90-120 tabletas. Hiperémesis en paciente ambulatoria: § Metoclopramida 10 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas. o Presentación: Metoclopramida (como clorhidrato), base 10 mg, tableta. o Cantidad a prescribir: 90-120 tabletas. Prevención de la deshidratación: § Suero de Rehidratación Oral: 2 litros cada 24 horas durante 3 días. o Presentación: Sales de Rehidratación Oral 1 sobre para disolver en 1 litro de agua. o Cantidad a prescribir: 6 sobres. INDICACIONES DIETÉTICAS. • Dieta seca fraccionada. TRATAMIENTO MEDICO HOSPITALARIO: • Hospitalización con reposo absoluto. • Restricción de ingesta vía oral por 24-48 horas. • Reposición hidroelectrolítica por medio de solución mixta, sin exceder los 2.5 litros las primeras 24 horas. Se repondrán cloro, sodio y potasio de acuerdo con determinación sérica frecuente, osmolaridad urinaria y electrocardiograma. • El inicio de alimentación se intentará con dieta blanda fraccionada, predominantemente salada. • En casos severos suele ser necesario la nutrición parenteral. Hipermemesis severa (paciente hospitalizado) Antieméticos parenterales: Metoclopramida (amp. 10 mg.) 1 amp. IV cada 6- 8 horas. 87 • Presentación: METOCLOPRAMIDA (clorhidrato) Base 5 mg/ml, solución inyectable Amp. 2 ml • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento. O Dimenhidrinato (amp. 50 mg.) 1 amp. IV cada 6-8 horas. No exceder de 300 mg al día. • Presentación: DIMENHIDRINATO 50mg/ml solución inyectable Amp 1ml. • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento. Se debe administrar suplemento de vitaminas del complejo B (Tiamina 100mg IM/día y piridoxina 300 mg IM/día). En caso de contarse con complejo vitamínico compuesto aplicar la cantidad de ml/IM según recomendación de tiamina. • Presentación: VITAMINA B1 (TIAMINA) 100 mg/ml. solucion inyectable Fco. 10 ml • Presentación: VITAMINA B6 (piridoxina clorhidrato) 50 mg. Tableta ranurada • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento RECOMENDACIONES: Enfatizar a paciente importancia del seguimiento de la dieta indicada y el cumplimiento de medicamentos prescritos, así como sus controles en la consulta externa. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: • • • • • • • • • • • • • • • Perdida de peso. Trastornos psicológicos. Hemo concentración. Cetonuria. Estreñimiento. Retinitis hemorrágica. La Deshidratación y la Acidosis Metabólica. Oliguria (falla pre-renal) Alcalosis hipokalemica. Déficit nutricional Neuritis periférica Encefalopatía de Wernicke Falla hepatorenal Coma Muerte XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: • • Al sospechar la presencia de las complicaciones posibles. La no respuesta al manejo ambulatorio. XIV. - SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: 88 El seguimiento ambulatorio se realizará en el II nivel cada 1-2 semanas hasta resolverse condición. Posteriormente se seguirá según norma prenatal. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: El alta de la enfermedad se dará al superar el cuadro clínico. XVI. INCAPACIDADES: Según la severidad del caso, a criterio del médico tratante. Justificación para prórroga de incapacidad: poca respuesta al tratamiento XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: • • • • • • • • • • Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Evidence Based Medicine Guidelines EBM© 2006 Duodecim Medical Publications Ltd Ginecología y Obstetricia basada en Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/8535.htm?q=%22hyperemesis%22%22gravidarum%2 2#_hit http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/pac/1405/1405.jsp http://www.clinicalpharmacology.com/apps/default.asp?entry=11&rNum=725 Manual clínico de Obstetricia. Edgard Bofante Ramirez. 2000. Obstetricia. Williams. 20ava. Edición. 1998. Revisions. OPS/OMS. 1995. 89 XIX. ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO LABORATORIO CLINICO - Ver la Guía Clínica. IMÁGENES - Ultrasonido. LEVE MODERADA SEVERA MEDIDAS NÓ FARMACOLÓGICAS Y FARMACOLOGICAS SEGUIMIENTO - Cuadro Clínico. - Complicaciones. REFERENCIA AL II ó III NIVEL DE ATENCIÓN (de acuerdo con las Complicaciones) 90 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Y EMBARAZO II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: O10 III. NIVEL II y III IV. OBJETIVO: Unificar criterios diagnósticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la Hipertensión crónica en el embarazo. V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es la presencia de hipertensión persistente de cualquier causa, antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación, o la persistencia de hipertensión después de los 42 días post parto. VI. CLASIFICACION CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Ver Guía Clínica correspondiente sobre Hipertensión Arterial. VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: La prevalencia de Hipertensión Arterial crónica entre las embarazadas en general es de 24% y su riesgo aumenta significativamente después de los 30 años de edad. La hipertensión durante el embarazo se asocia con hipertensión arterial crónica en 30% de los pacientes y en el 70% restante con pre-eclampsia. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Ver Guía Clínica correspondiente sobre Hipertensión Arterial. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES § § § § § § § § X. En la mayor parte de los casos la hipertensión arterial es asintomática. Cefalea pulsátil. Tinnitus. Fosfenos. Acúfenos. Mareos. Palpitaciones Presión arterial elevada > 140/90 mmHg. METODOS DIAGNOSTICOS. Los criterios diagnósticos a tomarse en cuenta son: § Historia y examen físico que demuestre antecedentes de hipertensión. § Antecedente de uso de antihipertensivos antes de la gestación. § Inicio de la hipertensión antes de las 20 semanas de gestación. 91 § Persistencia de la hipertensión después del período puerperal. LABORATORIO Y GABINETE: • Hemograma • Glucemia • BUN • Creatinina • Acido úrico • Proteínas en orina de 24 horas (tomar en primera y segunda mitad de la gestación) • General de orina PRUEBAS DE IMAGENES • Ecografía obstétrica • Monitoreo fetal electrónico (semanal a partir de las 32 semanas de gestación) XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS § Mantener dieta balanceada con 2 gramos de sodio al día. § Procurar un aumento de peso de 1 kilogramo por mes durante el segundo y tercer trimestre de gestación. § Reposo relativo. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS § Se iniciará medicamentos antihipertensivos en embarazadas con una presión arterial diastólica de 100 mmHg o más. § De todos los antagonistas de receptores beta adrenergicos el Labetalol es el mas usado y la droga de elección. § El Atenolol puede causar retardo en el crecimiento fetal. § Los IECA están prohibidos durante el embarazo pues aumentan el riesgo de malformaciones fetales, los diuréticos tampoco están recomendados pues la disminución del volumen plasmático esta asociada con pre-eclampsia. § También están contraindicados la Reserpina y bloqueantes ganglionares. § Los medicamentos preferidos son: Labetalol, metildopa, nifedipina e hidralazina. § La dosis a utilizar dependerá de la gravedad de la hipertensión. 92 § Usualmente el tratamiento solo incluye un antihipertensivo a la vez. METILDOPA. (Primera línea de elección) § Dosis: variable según necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un máximo de 2 gramos al día (500 mg cada 6 horas). o Presentación: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta. o Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes. LABETALOL: (Primera línea de elección) § Dosis inicial 100 mg dos veces al día con las comidas. Se puede incrementar a intervalos de 14 dias, la dosis usual es de 200 mg/12hr pero incluso se puede incrementar hasta 800mg/8hr. Dosis maxima 2.4 g día. • Presentación: LABETALOL (clorhidrato) Base 200 mg tableta recubierta. • Cantidad a prescribir: usualmente 60 tabletas. NIFEDIPINA (segunda línea de elección) § Dosis de 10-20 mg al día via oral hasta alcanzar 40 mg al día. o Presentación: NIFEDIPINA 20 mg. tableta o Cantidad a prescribir: 60 tabletas por mes. HIDRALACINA (tercera línea de elección) § Dosis de 25 mg vía oral cada 12 horas, máxima dosis de 200 mg/ día. o Presentación: Hidralazina (hidrocloruro) Tabletas de 25 mg. o Cantidad a prescribir 60 tabletas XIII. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES La paciente con hipertensión arterial crónica puede evolucionar a desarrollar una preeclampsia agregada. Otras complicaciones descritas en este tipo de pacientes: • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Prematurez • Óbito • Restricción del crecimiento intrauterino • Mortalidad materna • Nefropatía hipertensiva • Encefalopatía hipertensiva XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION. • Pacientes que desarrollan preclampsia sobre agregada. • Crisis hipertensiva o hipertensión de difícil manejo ambulatorio. 93 • Interrupción del embarazo las 38-39 según evolucion de la enfermedad, factores obstetricos y condicion actual de la paciente. En la paciente con hipertensión cronica sin mayor complicación de su enfermedad seguira la evolucion según norna de control prenatal para paciente de bajo riesgo. XV. NÚMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS: Control cada tres semanas desde su captación y cada 7-14 días a partir de las 32 semanas de gestación dependiendo del control de su enfermedad de base. XVI. CRITERIOS DE ALTA: Al obtener mejoría de cifras tensionales en el puerperio. Si todavía persiste embarazada: al excluir una preeclampsia agregada o al estabilizarse cifras tensionales. XVII. INCAPACIDAD: Postanatal para las puérperas. En caso de persistir embarazada se evaluará la necesidad de incapacidad fraccionada. XVII. RECOMENDACIONES A LA PACIENTE. Orientación sobre la condición de su patología. Control de peso y presión arterial fuera del embarazo. Seguimiento estricto de las indicaciones y controles médicos durante el embarazo. Considerar medidas contraceptivas. XVIII. Bibliografía. 1. Anneli Kivijärvi. “Pregnancy and blood pressure” Article ID: ebm00559 (026.014) Duodecim Medical Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006. 2. British National Formulary “Hydralazine, Labetalol, Nifedipine, Metyldopa” 53 ed. BMJ Publishing Group and RPS Publishing march 2007. 3. Dawn C Jung, MD, “Pregnancy, Preeclampsia” Emedicine web MD March 7, 2007. 4. Paul Gibson, MD, “Hypertension and Pregnancy” Emedicine from Web MD june 8 2006. 94 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO II. NIVEL: III. II y III OBJETIVO Unificar criterios de manejo de la inducción y conducción del trabajo de parto. IV.DEFINICION A. Inducción: procedimiento mediante el cual no habiendo actividad uterina útil previa, esta se desencadena con el método utilizado. B. Conducción: estimulación del útero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duración y la fuerza de las contracciones. La inducción del trabajo de parto puede ser producida por métodos farmacológicos (prostaglandinas, derivados del cornezuelo de centeno), quirúrgicos (ruptura de las membranas ovulares), mecánicas (introducción de tallos de laminaria al canal endocervical) y métodos hormonales (oxitocina). V. INDICACIONES § § § § § § § § § Las indicaciones no son absolutas siempre debe de tenerse en cuenta las condiciones maternas, fetales, edad gestacional el estado cervical. abruptio placentae leve corioamnioitis muerte fetal hipertensión inducida por el embarazo ruptura prematura de membranas embarazo en vías de prolongación y prolongado condiciones médicas maternas (diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión crónica) compromiso fetal (RCIU, isoinmunización) VI.CONTRAINDICACIONES § § Absolutas: o desproporción feto pélvica o situación transversa o sufrimiento fetal agudo o placenta previa total o parcial o tumores previos que obstruyen el canal del parto o cirugía obstétrica previa sobre el útero Relativas: o embarazo múltiple o cirugía reconstructiva del canal del parto o ciertas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada y de cara) 95 o Gran multiparidad o Hidramnios o sufrimiento fetal crónico. VII. PROCEDIMIENTO A. EVAUACION DEL CUELLO CERVICAL Debe realizarse una evaluación del cuello uterino de acuerdo a la Escala de Bishop. 1. Si el cuello uterino es favorable (puntuación de 6 ó más) generalmente se logra inducir el parto sólo con oxitocina. 2. Si el cuello uterino es desfavorable (puntuación de 5 ó menos) iniciar la inducción con maduración cervical mediante la administración de prostaglandinas. (misoprostol). B. MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINA E2 Utilizar MISOPROSTOL para madurar el cuello uterino solo en situaciones estrictamente determinadas como: § Preclampsia severa o Eclampsia cuando el cuello uterino es desfavorable y no hay posibilidad de realizar de inmediato una cesaría de menor riesgo o el bebe es demasiado prematuro para sobrevivir. § Muerte fetal en útero, si la mujer no ha entrado en trabajo de parto espontáneo después de 4 semanas y las plaquetas están disminuyendo. § Embarazo prolongado con cuello desfavorable. § Puede utilizarse en Ruptura prematura de Membranas a término. § No utilizar en embarazadas con cesaría anterior. § DOSIS: 25 µgm aplicada en el fondo posterior de la vagina , se puede repetir la dosis en 6 hr si se necesita. Si al cabo de 2 dosis de 25 µgm no hay respuesta se aumenta la dosis a 50 µgm cada 6 hr. § NO deben usarse dosis mayores de 50 µgm ni exceder un total de 200 µgm por el riesgo de hipertonicidad o ruptura uterina. § NO se debe administrar OXITOCINA dentro de las 8 horas siguientes a la administración de misoprostol. § Presentación: MISOPROSTOL 100 mcg tableta C. USO DE OXCITOCICOS 3. Si el cuello uterino es favorable se usara OXITOCINA. § Dosis: Se debe recordar que la dosis eficaz de de la misma varía enormemente en cada mujer Existen dos esquemas de oxitocina que pueden utilizarse para la inducción del trabajo de parto: dosis baja y dosis alta. 96 Régimen Dosis de Inicio Baja dosis 0.5 – 1 1–2 Alta dosis 6 6 Incremento* (mU/min) 1 2 6 6,3,1 Intervalo (min) 30-40 15 15 20-40 * La dosis de incremento se reduce a 3mU/min en presencia de hiperestimulación y 1 mU/min con hiperestimulación recurrente. § § § Idealmente la oxitocina deberá administrarse con bomba de infusión, de no ser posible se hará con venoclisis convencional con vigilancia estricta del goteo. La dilución de la oxitocina se hará con solución salina normal o dextrosa al 5% (1 amp.=5 unidades). Se deberá evaluar la respuesta uterina cada 30 minutos hasta obtener un patrón de contracciones adecuado (3-5 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos de duración). Ajustar goteo según características de las contracciones. Las Normas de Nacionales de Atención y Salud Materno Neonatal indican el siguiente esquema terapeutico con oxitocina. 1. Diluir 2.5 U de Oxitocina en 500 cc de solucion de dextrosa al 5% a 10 gotas por minuto( dosis aprox de 3 mUI/min) 2. Evalué respuesta uterina cada 30 min e incremente la dosis en 10 gotas/min hasta obtener un patrón de contracciones adecuado. 3. mantenga la velocidad de goteo hasta que finalice el parto. 4. Registrar cada 30 min la frecuencia cardiaca fetal que debe ser menor de 180 pero mayor de 100 latidos x min. 5. La dosis maxima de Oxitocina recomendada a manejar por los médicos generales y residentes es de hasta 15 mUI/min. 6. La dosis puede ser incrementada por los ginecólogos hasta un máximo de 30 mUI/min en multíparas y embarazadas con cicatrices con cirugías uterinas previas, si no se obtiene un patrón adecuado se diagnostica inducción fallida y se realiza una cesaría. 7. En las primigestas puede llevarse la dosis de Oxitocina incluso hasta 60 mUI/min y si no se obtiene con ello un buen patrón de contracciones se diagnostica inducción fallida y se realiza una cesaría. Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucion inyectable Amp. 1 ml. VIII. RIESGO Y COMPLICACIONES Hiperactividad uterina consecutiva a hipersistolia y/o taquisistolia, hipertonía uterina, sobrehidratación o intoxicación hídrica, ruptura uterina, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal. 97 IX.CONSIDERACIONES ESPECIALES - La inducción que no provoque contracciones uterinas en el primer intento se repetirá en los dos días subsiguientes, de ser necesario, si las condiciones materna y fetal lo permiten. Si en el tercer intento de inducción no hay respuesta uterina se interrumpirá el embarazo vía abdominal con la indicación de inducción fallida. Las pacientes con cesárea anterior en que no esté contraindicado el nacimiento vía vaginal se podrá inducir con oxitocina. No se utilizarán prostaglandinas en este grupo de pacientes. Debe constatar de forma clara en el expediente clínico la indicación para la inducción o conducción del trabajo de parto. Asimismo debe existir una hoja de control de goteo y aumento de dosis en cada paciente. Se deberá anotar cualquier evento que ocurra en la evolución de la inducción (taquisistolia, hiperestimulación, hipertonía, taquicardia, etc.). Idealmente la inducción del trabajo de parto deberá ser monitorizada. El efecto antidiurético de la oxitocina se alcanza con dosis altas, superiores a 40 mU por minuto. - - X. CRITERIOS DE ALTA: Los criterios de alta usuales para los partos normales. XI. INCAPACIDAD La incapacidad prenatal usual. XII. BIBLIOGRAFIA 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).”Induction of labor” 1999 Nov. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 10). [70 references] According to the guideline developer, this guideline is still considered to be current as of December 2004 2. British National Formulary “Prostaglandins and oxytocics” 53 edition BNF 2007. 3. Saju Joy, MD, “Diagnosis of Abnormal Labor” eMEDICINE from Web MD, August 6, 2005. 4. Secretaria de Salud Honduras “Normas Nacionales de Atencion a la Salud MaternaNeonatal” Tegucigalpa 2005. 5. Yvonne W Cheng, MD, MPH, “Normal Labor and Delivery” eMEDICINE from Web MD, July 12, 2006 98 I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO II CÓDIGO: O23 Infección de las vías genitourinarias en el embarazo III OBJETIVO: Detección y control de las infecciones urinarias y embarazo para reducir la morbimortalidad neonatal. IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Es la colonización y proliferación microbiológica del tracto urinario con o sin expresión clínica, durante el embarazo. El diagnóstico se define por la presencia en cultivo de orina por más de 100,000 UFC/ml de un mismo germen. El diagnóstico es clínico-microbiológico, por lo cual es indispensable el urocultivo con antibiograma. V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD • INFECCION URINARIA BAJA. La clínica para una infección urinaria baja es la presencia de: disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical y urgencia miccional. • INFECCION URINARIA ALTA. En la pielonefritis encontramos: dolor lumbar cólico, fiebre, escalofríos, sudoración y sintomatología asociada como ser nauseas y vómitos. • BACTERIURIA ASINTOMATICA. La bacteriuria asintomática se caracteriza por ausencia de sintomatología en presencia de un urocultivo positivo. VI CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS • Dilatación de los uréteres y pelvis renales • Disminución de la peristalsis ureteral • Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Este fenómeno produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde vejiga hasta riñón • Disminución del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación. • Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter 99 • El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana VII SITUACION EPIDEMIOLOGICA. Existen varias formas evolutivas de la enfermedad: Infección aguda, cuadro clínico caracterizado por 10-15 días de evolución; Infección subaguda: evolución comprendida entre 15-30 días; Infección crónica: persistencia por períodos iguales o mayores a un mes. Recidiva: cuando ocurre un nuevo episodio clínico con un intervalo asintomático entre ambos, desarrollando el mismo germen en los cultivos, generalmente existe una infección urinaria alta. Reinfección: cuando ocurre un nuevo episodio clínico, con un intervalo asintomático entre ambos, desarrollando un nuevo germen en el urocultivo. . VIII MEDIDAS PREVENTIVAS: Controles prenatales regulares salvo exacerbación del proceso que requiera estrecha observación en hospitalización. • Ingesta adecuada de líquidos. • Medidas higiénicas: Aseo corporal, etc. • Control de la infección genital y gastro intestinal. • Control de factores relacionados con las infecciones urinarias. • Ejercicio físico. • Promoción y educación para la salud. IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Cistitis • Síndrome vesical • Disuria • Polaquiuria • Nicturia • Tenesmo vesical • Fiebre acompañada o no de otra sintomatología Pielonefritis • Síndrome vesical • Disuria • Polaquiuria • Nicturia • Tenesmo vesical • Fiebre en agujas • Dolor lumbar • Puño percusión lumbar positiva • Dolor en áreas suprapubica en zona del trayecto uretral 100 X METODOS DIGNOSTICOS; LABORATORIO Y GABINETE: • • • • • • Examen general de orina Urocultivo Hemograma Velocidad de eritrosedimentación Proteína C reactiva Ecografía renal (en caso necesarios) XI DIGNOSTICO DIFERENCIAL. • Vaginitis. • Uropatia obstructiva. • Fístulas. • Apendicitis. • Colitis. • Amenaza de aborto. • Enfermedad Pelvica Inflamatoria. • Dorsalgia XII MEDIDAS TERAPEUTICAS: TRATAMIENTO MÉDICO: El pilar del tratamiento lo constituirá la antibioticoterapia, que se iniciará luego de tomar las muestras para general de orina y urocultivo. Se valorara cambio de antibiótico según resultado de antibiograma y evolución clínica. Se iniciará un antibiótico bactericida de amplio espectro como ser: 101 Ampicilina a dosis de 500 mg. cada 6 horas por 7-10 días o Cefalexina 500 mg. cada 6 horas por 7-10 días. La Amoxicilina podrá utilizarse a dosis de 500 mg. cada 8 horas por 7-10 días. En casos de infecciones altas (pielonefritis) se podrán usar: ampicilina 1-2 gramos IV cada 6 horas, gentamicina a dosis de 160 mg. IV o IM al día o Ceftriaxone 1 gramo IV cada 12- 24 horas. La duración del esquema la determinará la evolución clínica de la infección, pero podrá usarse esta terapia por 5-7 días y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14 días.. En casos de recidivas se podrá utilizar nitrofurantoína 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del embarazo. Agregar vitamina C a dosis de 500 mg. VO cada 8 horas • Presentación: AMOXICILINA (como trihidrato) Base 500 mg cápsula • Dosis: 500 mg. cada 8 horas por 7-10 días. • Cantidad a prescribir: 21 – 30 capsulas. • Presentación: CEFALEXINA (como monohidrato) Base 500mg. Cápsula. • Dosis: 500 mg. cada 6 horas por 7-10 días • Cantidad a prescribir: 28-40 capsulas. • Presentación: AMPICILINA (sódica) Base 1g polvo para inyeccion Fco 5ml • Dosis: 1-2 gramos IV cada 6 horas. La duración del esquema la determinará la evolución clínica de la infección, pero podrá usarse esta terapia por 5-7 días y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14 días • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento • Presentación: CEFTRIAXONA (como sal sódica) Base 1g polvo para inyeccion uso IV Fco o ampolla. • Dosis: 1 gramo IV cada 12- 24 horas por 5-7 días La duración del esquema la determinará la evolución clínica de la infección, pero podrá usarse esta terapia por 5-7 días y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14 días • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento • Presentación: NITROFURANTOINA 100mg cápsula con microcristales • Dosis: 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del embarazo. • Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento • Aunque la gentamicina no se contraindica absolutamente durante el embarazo, no debe ser considerado de libre riesgo dado su potencial ototóxico. La relación riesgo/beneficio debe ser considerada. • Gentamicina 80 mg cada 12 horas IM o IV durante 5 días o 160mg IM dia durante 5 dias.. o Presentación: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solucion inyectable Fco o amp. 2ml. o Cantidad a prescribir: 5 Fcos o ampollas de 2 ml o según necesidad. 102 XIII COMPLICACIONES POSIBLES En casos de progresión de la infección puede llegar a establecerse un absceso renal o perirenal (raros), anemia, deterioro de la función renal con insuficiencia renal aguda o daño parenquimatoso permanente con progresión a la insuficiencia renal crónica. Aproximadamente 20% de las embarazadas con pielonefritis y fiebre alta se desencadena el parto prematuro. XIV CRITERIOS DE HOSPITALIZCION • Estado general afectado.(Fiebre) • Amenaza de Aborto y/o Parto Pretermino • Resistencia a la terapia de antibióticos orales. • Litiasis renal. • Intolerancia de la vía oral para los medicamentos. • Inmunosupresión. XV SEGUIMIENTO DE PACIENTES: RECOMENDACIONES Insistir a la paciente en la realización periódica de exámenes de orina y urocultivo cuando sean necesarios, además promover una dieta rica en líquidos y residuos para evitar la constipación y promover un buen flujo urinario. XVI CRITERIOS DE ALTA. Al ceder por 48 horas cuadro febril. XVII INDICACIONES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Urocultivo postratamiento y cada 4-6 semanas hasta el nacimiento. XVIII INCAPACIDADES: De acuerdo al cuadro clínico o criterio médico. XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA IHSS LA GRANJA . MDC. XXI RESPONSABLE: XXII FECHA DE ELABORACION: SEP 06 XXIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. British National Formulary Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing 2006. All rights reserved 2. Clinical Pharmacology Copyright © 2007 3. Clinical Pharmacology Copyright © 2007 Gold Standard Inc. Last revised: 3/9/2004 7:54:00 PM 4. Fisterra gias clinicas (2002) , Infecciones Urinarias en Adulto .Francisco Molina , Milagros Diaz, Cristina Viana Zulaica . 103 5. Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose Luis Alvarez Prieto.18 de abril 2005. 6. Infac, vol .12 N° 9 Azaroa /Arendua . 2004. pag 43 . 7. Infección urinaria y embarazo,diagnostico y terapeutica. Revista de post grado .de la via catedra de medicina. N° 155, marzo 2006 . Dra Hilda lorena Alvarez, Dr Juan de la Cruz Echeverria 8. Manual imper, mexico ,(2002) cap . infecciones urinarias y embarazo . 9. Protocolos clinicos s-e-i-m-c IV infeccion urinaria .J Mensa .Hospital clinic i provincial, Barcelona. 104 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL II. CODIGO: O36.0 NIVEL: Atención materna por isoinmunización rhesus II Y III III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es la producción de anticuerpos contra antígenos presentes en los hematíes del feto, heredados por éste del otro progenitor. Se refiere específicamente al antígeno Rh en esta norma. Las mujeres que tienen el antígeno Rh se denominarán como Rh positivas y aquellas que no lo tienen como Rh negativas. IV. V. VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS • Embarazo ectópico • Placenta Previa • Trauma abdominal/pélvico • Muerte fetal intrautero • Cualquier procedimiento obstétrico invasor ( amniocentesis) • Carencia del cuidado prenatal • Aborto espontáneo SITUACION EPIDEMIOLOGICA El riesgo de sensibilización es de alrededor del 10-15% sin importar el número ordinal del embarazo MEDIDAS PREVENTIVAS • Control prenatal precoz ajustándose a las recomendaciones médicas para realización de pruebas especiales (Coombs) • y administración de inmunoglobulina anti-D VII. METODOS DE DIAGNÓSTICO: CLÍNICO: • Antecedentes personales de transfusiones con sangre incompatible (accidentes transfusionales). • Antecedentes obstétricos de gestaciones, partos o abortos, embarazo ectópico, así como amniocentesis, cordocentesis en ausencia de inmunoprofilaxis. • Antecedentes perinatales de: óbitos, polihidramnios, hidrops fetal, ictericia neonatal precoz, transfusión intrauterina, exsanguíneo transfusión, fototerapia. • Antecedentes de administración de IgG PARACLÍNICO: • Coombs indirecto en la madre. • Coombs directo al feto o neonato. 105 LABORATORIO Y GABINETE: • Grupo sanguíneo y Rh (materno y paterno) • Prueba de Coombs indirecto, que debe iniciarse entre la semana 24-26 en la primera gestación y antes de la semana 20 en las gestaciones subsiguientes, repitiéndose entre las 24-26 semanas. • Determinación de fosfolípidos en líquido amniótico (esfingomielina, fofatidilcolina, relación L/E). • Espectofotometría de líquido amniótico si la prueba de Coombs indirecta es positiva en una titulación igual o mayor a 1:16. • Cordocentesis en caso de necesitar transfusión intrauterina o determinación de Coombs directo fetal. • Ecografía obstétrica para evaluar presencia de edema fetal, derrame pleural, ascitis, hidrops fetal, polihidramnios o edema placentario. VIII. • • • • • • • • • • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Incompatibilidad ABO Anemia hemolítica autoinmune Anemia microangiopatica hemolitica Esferocitosis Deficiencia hereditaria de enzimas Alfa talasemia Hemorragia fetomaternal crónica Eritroblastosis fetal Transfusión feto fetal Hydrops fetal IX. MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO: En caso de paciente Rh negativo sensibilizada: • Se realizará prueba de Coombs indirecta mensual a partir de la semana 20 a la 28 y luego semanalmente hasta el parto. • Amniocentesis a partir de la semana 27 (cada vez se puede realizar de forma más precoz, incluso hasta las 16 semanas, lo que se evaluará según el riesgo de afectación fetal; las más precoces se realizarán ante títulos muy elevados, antecedente de óbitos o hidrops o ante signos ecográficos precoces de afectación fetal). • Con feto de término o confirmada la madurez pulmonar fetal se procederá a la interrupción del embarazo. Con feto de pretérmino se realizará cordocentesis. Se decidirá transfusión intrauterina con glóbulos rojos O Rh negativos ante un hematocrito menor o igual al 30%. La cantidad a transfundir se calculará según tablas de peso fetal estimado y hematocrito fetal. • La interrupción se realizará vía cesárea en los casos con fetos muy afectados o con indicación obstétrica para la misma. Como profilaxis prenatal se administra dos dosis de inmunoglobulina anti-D (300mcg.) a toda paciente con incompatibilidad Rh a las 28 semanas de gestación y con Coombs indirecto negativo y una segunda dosis en las 34 semanas de gestación. Se deberá además de aplicar la 106 inmunoglobulina en eventos obstétricos que pueden inducir la isoinmunización: amenaza de aborto, aborto, embarazo ectópico, embarazo molar, sangrado de la segunda mitad del embarazo, amniocentesis y cordocentesis. A toda paciente en el perído postparto inmediato (72 horas) cuyo neonato sea Rh positivo se procederá a aplicar la inmunoglobulina (300 mcg.IM, dosis única) previa determinación de Coombs indirecto negativo. • Presentación: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml • Cantidad a prescribir: 1 dosis “REPORTAR EL RECIEN NACIDO CON EL PEDIATRA ” X. COMPLICACIONES POSIBLES EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES: El riesgo de sensibilización es de alrededor del 10-15% sin importar el número ordinal del embarazo. Se trata de una enfermedad obstétrica de exclusiva expresión feto-neonatal, y el mecanismo del daño en el feto es consecuencia directa de la anemia. En el neonato el mecanismo del daño estará dado, además de la anemia, por la acumulación de bilirrubina en tejidos fetales, que no puede ser metabolizada por el hígado neonatal. Repercusión fetal: sufrimiento fetal crónico, anemia fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, edema generalizado (hidrops fetal), hepatoesplenomegalia. Repercusión ovular: polihidramnios, placenta edematosa. Repercusión neonatal: sufrimiento fetal agudo (intraparto), ictericia neonatal precoz, kernicterus, alta morbimortalidad y frecuentes secuelas neurológicas. XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE NÚMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS: El control prenatal se hará con la frecuencia de un embarazo normal, salvo que exista evidencia de isoinmunización. En este último caso la espectofotometría y el gráfico de Liley modificado nos indicarán la frecuencia de los controles. En caso de ubicarse en zona 1 o 2a de Liley se repetirá en 15 días y en la zona 2b y 3 se repetirá en 7 días. XIII. CRITERIOS DE ALTA: Al recuperarse normalmente de su parto o cesárea. XIV. INCAPACIDAD: Prenatal y Postnatal XV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/6552.htm • http://www.emedicine.com/emerg/topic507.htm 107 I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MUERTE FETAL INTRAUTERINA II.- CODIGO: P95 Muerte fetal de causa no especificada O36 Atención materna por otros problemas fetales conocidos o presuntos O36.4 Atención materna por muerte intrauterina III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: (ACOG, AAP 2002) MUERTE FETAL: Ocurre antes de la expulsión o extracción del cuerpo materno de los productos de la concepción humana, feto y placenta, independientemente de la duración del embarazo; la muerte esta determinada por el hecho, que después de que ocurre la expulsión o extracción, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, como el latido cardiaco, la pulsación de los vasos del cordón umbilical o movimientos definidos de músculos voluntarios (Debe distinguirse el latido cardiaco de las contracciones cardiacas transitorias y la respiración de los esfuerzos respiratorios transitorios). Esta definición excluye la terminación inducida del embarazo. TERMINACIÓN INDUCIDA DEL EMBARAZO: El propósito de interrumpir un embarazo con la intención de obtener el nacimiento de un niño vivo, y el cual no resulta en un nacimiento vivo. Esta definición excluye el manejo de la retención prolongada de los productos de la concepción que siguen a la muerte fetal. IV.- CLASIFICACIÓN: TANATO-CRONOLOGÍA ANATOMICA FETAL a) Disolución o licuefacción: Ocurre cuando el embrión muere antes de las 8 semanas de gestación. b) Momificación: Sobreviene cuando el feto muere entre la 9ª y 22ª semana de gestación. Por su volumen y constitución, ya no se reabsorbe, y al retenerse se momifica, tomando una consistencia tipo masilla y un color grisáceo. La placenta se decolora y la caduca se espesa. Si este evento ocurre en un feto de un embarazo gemelar, el que le sobrevive, lo compresiona y aplasta a medida que crece, creando el feto papiraceo. c) Maceración: Ocurre cuando la muerte fetal acontece en la segunda mitad del embarazo. El tiempo de retención, después de la muerte fetal, genera un proceso de cambios anatómicos específicos, que pueden servir para determinar la cronología de la muerte fetal y que se han agrupado en tres etapas secuenciales: • Primer grado ( 2 a 8 días): Los tejidos se embeben y ablandan, aparecen flictenas epidérmicas que contiene liquido sanguinolento. • Segundo grado (9 a 12 días): Se rompen las flictenas, tornando el líquido amniótico sanguinolento. La epidermis se descama en grandes colgajos, dejando expuesta una dermis roja (feto sanguinolento). Las suturas y tegumentos de la cabeza se reblandecen, ocasionando deformación de la misma. • Tercer grado (después del 13 día). La descamación afecta la cara. Los huesos del cráneo se dislocan y dan la sensación de un crujido al tacto. Hay destrucción de 108 glóbulos rojos e infiltración de vísceras, cavidades, placenta y cordón umbilical. El amnios y corion se tornan muy friables y toman un color achocolatado. Si el feto no se elimina, ocurre la esqueletización y petrifcacion Si el proceso de muerte fetal y su retención ocurre con integridad de las membranas ovulares, la evolución es generalmente aséptica. Es posible la infección ovular con membranas integras, pero es poco frecuente. La rotura de las membranas lleva a la rápida colonización por gérmenes que generan un proceso de putrefacción y las cavidades fetales y uterina (fisometra) se llenan de gases. V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS ETIOPATOGENIA a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Reducción o supresión del aporte sanguíneo útero-placentario Reducción del aporte de oxígeno al feto Aporte calórico insuficiente Desequilibrio metabólico de los glúsidos y acidosis Hipertermia, toxinas bacterianas, parasitosis Intoxicación materna Traumatismos Malformaciones congénitas Alteración es hemodinámicas fetales Causas desconocidas VI.- SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: 7.1 PREVENCIÓN PRIMARIA: • El adecuado control de la glicemia incluso previo a la concepción reduce el riesgo de malformaciones congénitas. • Informar a la madre sobre recurrencia de muerte fetal. • Consejo genético. 7.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA: Seguimiento estrecho en pacientes con riesgo de Óbito fetal: Gestantes con Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, LES, Patología Tiroidea, Preclmpsia, Hemoglobinopatias, Síndrome de Anticuerpos antifosfolipidos, edad materna avanzada, antecedente de ruptura uterina, realizando los controles laboratoriales pertinentes. IX.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: 9.1. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO 1. Acinesia fetal: La embarazada deja de percibir los movimientos fetales 2. Síntomas funcionales: Desaparecen o se atenúan los síntomas ocasionados por el mismo embarazo (nauseas, vómitos, hipertensión). 109 3. Signos locales: Secreción de calostro por los senos. Sangrado transvaginal oscuro. Signo de Negri (crepitación de huesos de la cabeza fetal). Ausencia de latido cardiaco fetal a la auscultación, la cual toma mayor valor cuando ya hubiere sido detectada con anterioridad. Detención o disminución de la altura uterina. Aumento de la consistencia del cuello uterino (por disminución del tenor hormonal). 9.2 LABORATORIO CLÍNICO • Hemograma, grupo sanguíneo y Rh, glucemia, VDRL, general de orina, fracciónB de gonadotropina coriónica humana(Ver consideraciones abajo descritas). • Serología por TORCH • Anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipinas) • Fibrinógeno, TP y TPT en caso de muerte fetal mayor a 15 días. • Proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación • Análisis de liquido amniótico: Obtenido por via vaginal si las membranas están rotas o por amniocentesis si están integras. La inspección microscópica puede mostrar tinción meconial cuando la muerte fetal ocurrió recientemente. El liquido será sanguinolento cuando la muerte acontece unos días antes. El estudio en laboratorio puede mostrar la presencia de glóbulos rojos en disolución o presencia de hemoglobina (signo de Baldi-Margulies). • Amnioscopía: Se realiza cuando el cuello uterino es permeable. Valora la coloración del liquido y la piel fetal a través de las membranas ovulares. • Niveles hormonales maternos: (estrógeno, progesterona, lactógeno placentario): Suelen se útiles, aunque no confirman el diagnóstico e muerte fetal, debido al amplio rango de sus valores normales. Solo un valor muy por debajo de los niveles mínimos de normalidad deben ser tenidos en cuenta. Después de la muerte fetal, la placenta puede continuar produciendo gonadotropina coriónica por algunas semanas, por ello algunas pruebas para el diagnostico precoz de embarazo pueden continuar positivas aun con el feto muerto. El caso de negativización, luego de ser positivas, constituye un signo fuerte de sospecha de muerte, particularmente en el primer trimestre. • Citología hormonal: no es una prueba confirmatoria de muerte fetal. El colpograma muestra perdida de los índices de preparación progestacional, aumentando la acidofilia y cariopicnosis. 9.3 IMÁGENES • Ultrasonido: Los equipos modernos, de tiempo real, permiten el diagnostico en forma rápida. Se basa en la ausencia de latido cardiaco y movimientos fetales, además de la observación de los cambios estructurales que ocurren en el proceso de retencioon y que se expresan ecograficamente. • Radiología: Se describen tres signos radiológicos clásicos: Deformidad por desalineamiento o cabalgamiento de los huesos de la bóveda craneal (signo de Spalding), alteraciones de la curvatura o torsión de la columna vertebral y presencia de gas en vísceras y grandes vasos fetales. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: Debe investigarse la causa de la muerte fetal, en interés de los padres y con el propósito de prevenir potenciales complicaciones en futuros embarazos. De 110 ser posible y si el proceso autolítico no esta muy avanzado, deben realizarse estudios necrópsicos del feto, la placenta y el cordón umbilical. X.- MEDIDAS TERAPEÚTICAS: Se debe procurar la inmediata interrupción del embarazo cuando se presenten las siguientes condiciones: 1. Membranas rotas o sospecha d infección ovular 2. Niveles de fibrinógeno plasmático menores de 200 mg/ dl 3. Alteración del estado emocional de la madre Previo a la evacuación debe confirmarse nuevamente el diagnostico de muerte fetal y realizarse un adecuado examen físico con pruebas de laboratorio que incluyan al menos: a) Hemograma completo con recuento de plaquetas, b) Fibrinógeno plasmático, c) Grupo sanguíneo con prueba cruzada para sangre fresca / plasma fresco / concentrados plaquetarios. Después de las 13 semanas de embarazo, las Prostaglandinas (PgE2 o Misoprostol) por vía vaginal se pueden utilizar para inducir el parto de un feto muerto. Las dosis pueden repetirse de acuerdo a la evolución clínica, vigilando los efectos colaterales (nauseas, vómitos, diarrea) y en especial la hiperestimulación uterina que pudiera complicarse con la rotura uterina. Es conveniente revisar algunas contraindicaciones al uso de estos autacoides, entre ellas: a) cicatriz uterina previa, b) Asma bronquial, c) Corioamnionitis con membranas rotas. Los esquemas propuestos para el uso de medicamentos en la inducción del parto con feto muerto son los siguientes: • Misoprostol( Prostaglandina E1) : 50 mcg en fondo de saco vaginal posterior, que se pueden repetir y/o duplicar (100 mcg) al cabo de 6 horas si la respueta uterina no es satisfactoria. Según la Academia Americana de Obstericia y Ginecología su uso esta contraindicado en pacientes con antecedente de Cirugía Uterina por el riesgo de Ruptura Uterina. o Presentación MISOPROSTOL 100 mcg tableta o Cantidad a prescribir 2 tabletas • La oxitocina (Syntocinon, Ptocin –MR-) es otra alternativa para la inducción de parto con feto muerto. Su esquema de administración, por via endovenosa no difiere del que se utiliza para la inducción de parto con feto vivo. Se recomienda su uso en pacientes con antecedente de Cirugía Uterina. o Dosificacion: 20 U.I diluidas en 500 cc de suero. o Presentacion: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml. o Cantidad a precribir: 2 ampollas. No se recomienda la administración de solución salina hipertónica en cavidad amniótica (Método de Aburel), por el riesgo de infección ovular. 111 En caso de enfrentar una complicación infecciosa severa se puede considerar la histerectomía en bloque (útero y feto). En embarazos menores de 13 semanas el procedimiento de elección es el legrado uterino instrumental. XI.- COMPLICACIONES POSIBLES: • Coagulopatía de consumo: Suele producirse por un descenso de los niveles de fibrinógeno plasmático materno, después de 20 días de muerto y retenido el feto. El mecanismo que dispara su consumo, es el ingreso de substancias tromboplásticas en la circulación materna desde el compartimiento ovular. Después de los 30 días de retención, los niveles pueden volverse insuficientes para mantener la hemostasis. • Infección ovular: suele ocurrir cuando se produce rotura de las membranas ovulares. Habitualmente involucra gérmenes anaeróbicos, lo cual torna al liquido amniótico fétido. La evolución si no se realiza un tratamiento adecuado u oportuno es la septicemia materna. • Trastornos psicológicos: La demora en el parto, puede acompañarse de sentimientos de ansiedad, frustración o culpa por parte de la paciente y/o su pareja. XII.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: § Se citara para control en consultorio ambulatorio de Ginecología a los 7 días después del egreso, debiendose controlar aspectos como glicemia. § Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe referirse para inicio o seguimiento de un método de planificación familiar. XIII.- CRITERIOS DE ALTA: • Estabilidad clínica y hemodinámica • 48 horas sin fiebre XIV.- INCAPACIDAD: Postnatal. XV. BIBLIOGRFIA 1. Lindsey J, Azad S, Evaluacion of fetal deat, Medline , jan 2007 112 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA DE PATOLOGIA CERVICO-UTERINA II. INTRODUCCION El cáncer, se constituye como una patología crónica, caracterizada por un crecimiento sin control de las células, capaces de afectar cualquier órgano de la economía, y que irremediablemente culmina en la muerte de quien lo padece. Tanto en los países desarrollados, como en aquellos en vías de desarrollo, la frecuencia y prevalencia se mantiene en ascenso. El cáncer cervico-uterino, se perfila como el de mayor ocurrencia para países de América Latina. Se estima, que alrededor de 30,000 mujeres mueren anualmente por cáncer de cuello uterino. En el ámbito nacional, la patología cancerosa en Honduras, muestra una relación de afección por género de 3:1, desfavorable para la mujer. El cáncer cervical es responsable del 40% de muertes por patología maligna en la población general, y del 60% en la mujer. (Registro de Cáncer, Hospital General San Felipe – Tegucigalpa; Liga Contra el Cáncer – San Pedro Sula). En el campo de la Salud Pública, se han desarrollado políticas y actividades específicas destinadas a la detección precoz de cáncer cervical, demostrando, que la educación en salud y la práctica de la citología cervico-uterina rutinaria y masiva, son capaces de reducir el índice de estadios clínicos avanzados y eventualmente el desarrollo de casos nuevos. Los estudios de validación de la citología como prueba diagnóstica la ubican en el plano de una prueba de tamizaje, con un índice de falsos negativos de 15.6% y un valor predictivo negativo de 99.6%. (US Department of Human Services) En el Hospital Regional del Norte del IHSS funciona el programa de detección precoz de cáncer cervicouterino (CaCU). Para el año 2004, el tamizaje de cáncer cervicouterino en el Hospital Regional del Norte del IHSS, registra alrededor de un 1% de lesiones premalignas, a los cuales no se les ha brindado manejo o seguimiento de acuerdo a normas, debiendo recurrirse a otras instituciones para cubrir esta necesidad. A partir del mes de octubre del 2004, se inicia la implementación de la “Clínica de Patología Cervical”. Se agrega al programa de detección de cáncer cervical, la modalidad de diagnóstico mediante Colposcopía, dando respuesta a esta necesidad (no satisfecha) de confirmar los resultados citológicos, e incorporando modalidades terapéuticas conservadoras y modernas (crioterapia y conización por asa). HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Estudios epidemiológicos han demostrado que la edad promedio de registro de mujeres con lesiones preinvasoras (displasias o NIC I-III) es menor que la de quienes tienen carcinoma 113 in-situ, y estas ultimas menores que quienes adolecen de lesiones infiltrantes. Esto sugiere un proceso progresivo, cuya duración no es uniforme, sin embargo se acepta una duración promedio de 10 a 20 años entre el inicio de la lesión preinvasiva (NIC I) y la invasión de la membrana basal del epitelio. Se ha descrito la evolución regresiva de lesiones preinvasoras. De acuerdo a un estudio realizado en Toronto (Canadá) entre 1962 y 1981, la mayor parte de los frotis reportados como displasia leve (NIC-I), mostraron regresión a la normalidad en un frotis de control realizado a los 6 meses. Esta tendencia involutiva es mayor cuanto más joven es la paciente. ESTADIO CLINICO CELULA NORMAL DE CERVIX PRECANCER (NIC I-III) CÁNCER PRECLINICO (Ca In-Situ, Ia) CÁNCER CLINICO (Ib – Ivb) ACTIVIDADES PROMOCION DETECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO PRECOZ LIMITACION Y REHABILITACION OBJETIVOS Edad (años) AGENTE + RIESGOS 15 PREVENCION DE DAÑO 30 Limitación de daño Rehabilitación 45 III. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CONTROL DE PATOLOGIA CERVICAL Objetivo general: Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a cáncer cervicouterino, mediante la detección y tratamiento oportuno de los estados preinvasores de la enfermedad Objetivos específicos: 1. Desarrollar un proceso de educación continuada al personal de salud que labora en el IHSS-SPS, extensible a la población derechohabiente intra y extramuros. 2. Practicar al menos una (1) citología a toda mujer derechohabiente, que haya iniciado vida sexual, y sobre todo al grupo etario comprendido entre los 30 y 59 años 3. Practicar citología al 80% de mujeres que acuden a Control Prenatal 114 4. Confirmar mediante estudio colposcópico-biopsia el 80% de los resultados de citología reportados como patológicos 5. Brindar tratamiento adecuado y oportuno a las pacientes en cada una de las etapas evolutivas. 6. Fortalecer la vigilancia epidemiológica. DEFINICIONES OPERATIVAS Citología cervical Estudio microscópico de células exfoliadas de la unión escamocelular del cuello uterino, con propósito de detección de enfermedad neoplásica. Clasificación de lesiones preinvasivas a. Displasia: Trastorno del desarrollo y diferenciación celular, que se manifiesta por alteraciones del volumen y forma (Sinonimos: NIC, neoplasia intraepitelial cervical). Significa cambios celulares de tipo neoplásico, sin compromiso de todo el espesor del epitelio. b. Carcinoma in-situ: Implica la afección celular de todo el espesor del epitelio cervical, sin invasión de tejidos subyacentes (membrana basal integra). c. Carcinoma invasor: La neoplasia a atravezado la membrana basal del epitelio cervical, invadiendo tejidos subyacentes, o diseminándose por contigüidad o por vía linfática. d. Sistema de Notificación citológico de Bethesda: § Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG): Incluye lesiones por virus del papiloma humano (VPH) y NIC-I (Displasia leve). § Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG): Incluye NIC-II (Displasia moderada), NIC-III (Displasia severa) y Carcinoma in-situ. § Atipias celulares: ASCUS – ASGUS. Tejidos del cuello uterino: a. Exocervix: Revestimiento del cuello uterino, constituido por epitelio de células poliestratificadas y escamosas, semejantes al de la vagina. b. Endocervix: Mucosa rica en formaciones glandulares, revestida de epitelio monoestratificado de tipo cilíndrico mucinoso c. Estroma cervical: Constituido por tejido conectivo, musculatura lisa y tejido elástico, entre células fusiformes y elementos fibrilares. d. Unión escamocolumnar: Zona de transición entre el epitelio estratificado y el cilíndrico, que mide entre 1 y 10 mm., localizada habitualmente en el orificio cervical externo, y que citológicamente corresponde a etapas de metaplasia escamosa. Su importancia radica en que la mayoría de los carcinomas cervicales tienen su origen el ella. Colposcopía: Estudio mediante visión directa del cuello uterino, realizado cuando existen lesiones macroscópicas o reportes citológicos sospechosos o positivos por malignidad. El estudio se considera satisfactorio (adecuado) cuando se puede observar y describir: a. La unión del epitelio escamoso original 115 b. Zona de transformación cervical entera c. Unión escamocolumnar d. Cualquier lesión en su totalidad Los reportes colposcopicos, deben mencionar las siguientes características: a. b. c. d. Localización (horaria) y extensión de la lesión Patrón de superficie (lisa, granulosa, papiloma tosa, nodular, ulcerativa o exofítica) Coloración de epitelio (acido acético, lugol) Patrón vascular (forma, tamaño, calibre, distribución, curso y disposición general de vasos) Prueba de Schiller: Se realiza mediante aplicación de solución de Lugol al 5%, y se basa en la capacidad de las células escamosas normales para fijar el yodo (por su alto contenido de glucógeno), y teñirse de color marrón. La presencia de zonas yodo-negativas en el epitelio escamoso (escaso glucógeno), debe considerarse como sospechosa de proceso maligno, y por tanto susceptible de biopsia. Biopsia en cuatro cuadrantes Se refiere a la toma de biopsia en 4 muestras de tejido cervical, siguiendo las manecillas del reloj a las 12, 3, 6 y 9 horas. Es un procedimiento poco recomendable, que solo debe considerarse de no contar con recursos para una biopsia dirigida (colposcopio, Schiller) Biopsia dirigida Se toman muestras bajo visión directa de tejido sospechoso por prueba de Schiller o colposcopía Legrado endocervical Se toma muestra del canal endocervical en busca de patología neoplásica. Esta prueba no se debe realizar en la mujer embarazada NORMAS: De detección y captación: 1. El personal de salud, orientará a toda mujer a la toma de citología cervical bajo los siguientes criterios: a. Vida sexual activa b. Mujer de 30-59 años que no se practica citología en el último año. c. Mujer con antecedente de ITS o infección vaginal a repetición d. Mujer VIH positiva e. Mujer mayor de 60 años si nunca se ha tomado una citología f. Mujer menor de 30 años con factores de riesgo (inicio precoz de vida sexual, mas de dos compañeros sexuales) 2. El personal de salud (Medico, Enfermera), captará y tomará la citología cervical, con los siguientes criterios: 116 a. Toda mujer que solicita consulta médica (independiente del motivo) b. Mujeres que solicitan la citología por demanda espontánea c. Mujeres referidas para toma de citología 3. Se tomará citología cervical a las mujeres embarazadas en el primero o segundo trimestre, especialmente si no tiene citología previa (1 año). En el tercer trimestre, solo se tomará citología cuando exista sospecha de proceso maligno del cervix, y no haya contraindicación obstétrica. En caso de no tomarse citología durante el embarazo, esta será diferida para tomarse a los 40 días del puerperio, siempre que no exista sangrado. 4. La mayoría de los canceres del cuello uterino se desarrollan a partir de la unión escamocolumnar, por lo que la toma de la citología debe ser tomada con suficiente representación de ella. 5. No se tomará la citología cervical en las siguientes condiciones: a. Durante la menstruación o sangrados transvaginales anormales b. Cuando en las ultimas 48 horas la mujer haya: § Usado medicamentos vaginales § Duchas vaginales § Relaciones sexuales 6. El personal que de la toma de la muestra, será responsable de hacerla llegar al laboratorio de citodiagnóstico De la interpretación de los resultados de la citología 1. Si el resultado de la citología reporta frotis no satisfactorio, o inadecuado, se tomará una nueva citología lo más pronto posible 2. Si se reporta Negativo por malignidad, se repetirá un año después, de persistir negativo hasta por tres años, se tomará muestra cada tres (3) años 3. La observación de inflamación leve o moderada, requerirá manejo de acuerdo a criterio del médico tratante 4. La observación de inflamación severa, requerirá de evaluación clínica y tratamiento por medico tratante, repitiendo la citología tres meses después de haberlo terminado. 5. En todos los casos descritos previamente, si la mujer presenta síntomas o signos clínicos, se dará Manejo Sindrómico 6. Si se reporta como sospechoso de malignidad, atipía celular o células coilocíticas, se repetirá citología de inmediato 7. Si se reporta positiva (VPH, NIC I, NIC II, NIC III, CIS, Ca-invasor) se deberá localizar de inmediato y referir a clínica de patología cervical para toma de biopsia dirigida (colposcopía o test de Schiller) 8. Si durante la exploración se encuentran lesiones sospechosas de malignidad, se referirá la paciente a Clínica de Patología Cervical para evaluación y biopsia dirigida 117 De la interpretación de los resultados de la biopsia 1. Si los informes de biopsia dirigida se reportan como negativos, se tomará una nueva citología en tres meses 2. Si la biopsia se reposta como NIC I, el tratamiento se dirige a eliminar toda la zona de transición, con control citológico en tres meses 3. Si la biopsia reporta NIC II, NIC III, CIS, se practicará conización de cuello uterino. Se practicará histerectomía total si la mujer manifiesta paridad satisfecha o la biopsia del cono sea insuficiente. 4. Si el resultado de la biopsia es de cáncer microinvasor, el médico especialista practicará histerectomía 5. Se practicará biopsia en cono, en presencia de los siguientes resultados a. Colposcopía no satisfactoria b. Lesión no visible en su totalidad c. Lesión que involucra canal endocervical d. Legrado endocervical positivo e. Duda en diagnóstico de biopsia 6. Si se reporta cáncer invasor, se referirá para manejo por medico especialista al centro oncológico más cercano Programas de Información, Educación y Comunicación (IEC) 1. El personal institucional, y las ONG afines brindarán orientación a la mujeres que hayan iniciado vida sexual, y a la población general sobre la importancia de la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno del cáncer cervicouterino y otras patologías ginecológicas NORMAS DE MANEJO SEGÚN RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA (Nivel primario) REPORTE CITOLOGICO CONDUCTA A SEGUIR NO SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN Repetir inmediatamente SATISFACTORIA PARA EVALUACION, SIN ANORMALIDADES Repetir en un año SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, METAPLASIA ESCAMOSA Repetir en un año SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, CON CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A INFLAMACIÓN INESPECÍFICA Tratamiento Repetir citología en un año SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, ALTERACIONES INFLAMATORIAS POR CÁNDIDA Tratamiento antimicótico específico Repetir citología en un año SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, ALTERACIONES INFLAMATORIAS POR Tratamiento específico Repetir citología en un año 118 TRICOMONA VAGINALIS SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, MICROOREGANISMOS CONSISTENTES CON GARDNERELLA Tratamiento específico Repetir citología en tres meses SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, CAMBIOS CELULARES SUGESTIVOS DE CLAMIDIA Tratamiento específico Repetir citología en tres meses SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, CAMBIOS ASOCIADOS A HERPES Tratamiento Repetir en tres meses SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN, CAMBIOS CELULARES PERSISTENTES ASOCIADOS A HERPES Referir a colposcopía LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG) Referir a colposcopía LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) Referir a colposcopía CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS SIN LESION VISIBLE Referir a colposcopía CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS CON LESION VISIBLE No se tomará citología Se referirá a ginecología-oncología ADENOCARCINOMA DE ENDOCERVIX O ENDOMETRIO Referir a ginecología-oncología 119 I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: PLACENTA PREVIA II CODIGO: O44 Placenta previa O44.0 Placenta previa con especificación de que no hubo hemorragia O44.1 Placenta previa con hemorragia III OBJETIVO Disminuir la morbimortalidad materno neonatal, con el diagnostico adecuado y manejo de la placenta previa. IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD. Es la implantación anormal de la placenta en relación con el orificio interno del cuello uterino, cubriéndolo de forma total o parcial, la cual persiste aun después de las 20 semanas. V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD. • Inserción baja: El borde de la placenta se encuentra a menos de 7 cm . del orificio cervical interno • Marginal: El borde de la placenta alcanza los márgenes del orificio cervical interno. • Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical con el cuello cerrado pero con dilatación igual o mayor de 3 cm cubre el orificio cervical interno . • Total: Cubre por completo el orificio cervical interno aun con dilatación completa. IX SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS. Hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo con las siguientes características: aparición en reposo, silente; cantidad variable, evolución reiterada, color rojo rutilante y no suele presentar fetidez. Síntomas acompañantes de la metrorragia: tono uterino normal; no duele la palpación uterina, nula o moderada repercusión fetal. X METODOS DIAGNOSTICOS LABORATORIO Y GABINETE • Hemograma completo • TP, TPT y Fibrinógeno • Grupo sanguíneo y Rh • Cruce de sangre (en casos de hemorragia severa) • Ecografía obstétrica XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Abruptio placentae • Enfermedad trofoblástica • Embarazo ectópico • Malignidad. 120 XII MEDIDAS TERAPEUTICAS. TRATAMIENTO MEDICO El manejo estará condicionado por: tipo de placenta previa, condición general de la madre (cantidad y tiempo del sangrado estado hemodinámico, anemia, etc.) y viabilidad fetal. Toda paciente que presente hemorragia durante la segunda mitad del embarazo deberá realizarse especuloscopía y ecografía obstétrica; no realizar tactos vaginales hasta descartar el diagnóstico de placenta previa. Toda paciente con hemorragia de la segunda mitad del embarazo se deberá hospitalizar para observación y estudio. En casos de sangrado moderado o severo se repondrá el volumen perdido infundiendo líquidos endovenosos o derivados hemáticos según la necesidad. Evaluar la cantidad de sangrado: 1. Si el sangrado es profuso y continuo, disponga una cesárea sin tomar en cuenta la madurez fetal. 2. Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto esta vivo pero es prematuro considere el manejo expectante hasta que se produzca el parto o el sangrado se haga profuso. Si existen contracciones uterinas agregar sulfato de magnesio a razón de 1-2 gramos IV por hora, corrija la anemia, asegúrese que haya sangre disponible para una transfusión en caso de ser requerida. Se utilizaran corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal en caso de nacimiento inminente. 3. Si el sangrado se repite sopese los beneficios y riesgos del manejo expectante frente a la realización del parto. 4. Si esta confirmado el diagnóstico de placenta previa y el feto esta maduro planifique cesárea. 5. Si hay implantación placentaria baja, marginal y en algunos casos de placenta previa parcial, cuando el sangrado es leve considere el parto vaginal. 6. La indicación de amniorrexis y conducción del trabajo de parto se hará en base a la magnitud del sangrado, altura de la presentación y calidad de las contracciones uterinas. 7. En casos de feto muerto con madre hemodinamicamente estable se intentará nacimiento vía vaginal a menos que el sangrado sea profuso, continuo y pueda comprometer la vida de la madre • Se espera lograr reducciones sustanciales en la morbimortalidad neonatal mediante una política de administración de corticoesteroides, en caso de parto pretermino. Presentacion: Primera elección: BETAMETASONA 12mg IM cada 24 hrs. Dos dosis( no esta en el Cuadro Básico); o DEXAMETASONA (como fosfato sodico) Base 4 mg/ml. solucion inyectable Amp. 2 ml. Dosis: 4 dosis de 6 mg de dexametasona por via I.M cada 12 horas. O 6 dosis de 4 mg de dexametasona por via I.M cada 8 horas. Presentacion: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml. Dosis: 1-2 gramos IV por hora, Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento 121 122 • XIII COMPLICACIONES POSIBLES. Los fetos con placenta previa pueden tener restricción de crecimiento en un 16% de los casos Abortos, partos inmaduros, partos prematuros, ruptura prematura de membranas, restricción del crecimiento intrauterino, anemia, hemorragia severa, acretismo placentario e infección puerperal. Si el sangrado es severo puede ocurrir choque hipovolémico y muerte materna. XIV CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION. Paciente con Embarazo y sangrado transvaginal de inicio súbito .o recidivante con antecedente de sangrado previo XV SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. A paciente con diagnóstico temprano de placenta de inserción baja y sangrado leve se evaluará en la consulta externa cada 2 semanas y evaluación ecográfica cada 4 semanas. De persistir la placenta en ubicación baja se citará cada 2-3 semanas hasta las 28 semanas, cada 2 semanas hasta las 34 semanas y semanal a partir de entonces. XVI CRITERIOS PARA ALTA En paciente embarazada egresar en caso de no tener sangrado y estabilidad hemodinámica. Remitir a II Nivel para seguimiento. En paciente puérpera se seguirán los mismos criterios de alta de un embarazo normal. XVII INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION No existen medidas de prevención primaria para esta enfermedad, pero un correcto control del embarazo con una captación precoz y ecografía nos permitirá diagnosticar de forma temprana la misma, disminuyendo y evitando así los períodos de sangrado y su repercusión. Son fundamentales los períodos prolongados de reposo evitando todo tipo de esfuerzo. De acuerdo al 123 medio socioeconómico laboral y familiar de la paciente se optará en forma individualizada por la internación de la misma. XVIII INCAPACIDAD: Considerar incapacidad fraccionada a la paciente con placenta previa y sangrado recurrente. Incapacidad postnatal a la paciente puérpera. Se recomienda la hospitalización prolongada con cesárea Programada. XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS. Departamento de ginecología IHSS. XX RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS. XXI FECHA DE ELABORACION: Septiembre 2006. Bibliografía 1. Biblioteca Cochrane plus numero 3 , 2006 intervenciones para sospecha de placenta previa . Nilson JP. 2. Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose Luis Alvarez Prieto.18 de abril 2005 3. Guias de atencion de las complicaciones hemorragicas,asociadas al embarazo servicio de salud de Colombia ,(resolucion 00412 – del 2000) # 5.2.1. 4. Guias clinicas deparatamento de obstetricia y ginecologia hospital clinico Universidad de chile. Cap 23 metrorragias del tercer trimestre. 5. Guias para el manejo de urgencias . cap XI .Wilmar garcia Sacipa, instructor asistente. Dpto de ginecologia y obstetricia ,Universidad nacional de Colombia .Instituto materno infantil ,Bogota . 6. Nacional Guidenline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005 124 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) II. CÓDIGO: O36.5 P05 NIVEL: Atención materna por déficit del crecimiento fetal Retardo del crecimiento fetal y desnutrición fetal II Y III III. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Presencia de un feto cuyo peso estimado es menor al que le correspondería por edad gestacional, usualmente menor al percentil (p) 10. Este término incluye fetos normales en el extremo bajo del espectro de crecimiento, así como aquellos que no alcanzan su potencial inherente de crecimiento como consecuencia de condiciones extrínsecas o intrínsecas. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD 1. Según la severidad, RCIU puede ser clasificado en: • Leve, p5-p10 • Moderado, p2-p5 • Severo, menor de p2 2. Dependiendo del momento de instalación, el RCIU puede presentarse en forma precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas. 3. A partir del análisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica como simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa de la RCIU (Tabla II). • Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas. La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano. • Tipo II: Asimétrico, tardío, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario. El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardío. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Factores de riesgo para RCIU: • antecedente de RCIU en embarazo previo, • Tabaquismo, uso cocaína y otras sustancias • Embarazo múltiple, • Diabetes, • Enfermedad renal, • Trombofilias, • Trastornos hipertensivos en el embarazo, • Poca ganancia de peso materno, • Oligoamnios, 125 • • • • • • • • • • • • • • • Desórdenes genéticos fetales. Edad materna precoz o tardía Talla baja y desnutrución materna previo al embarazo Pre-eclampsia Nulípara Embarazo no controlado Anomalías uteroplacentaria Polihidroamnios Infecciones intrauterinas Anomalías cromosómicas Desordenes metabólicos Infecciones congénitas Infección vellositaria (TORCH) Placenta previa Tumores placentarios VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Existe un aumento de la morbimortalidad perinatal VII. • • • • • • • • MEDIDAS PREVENTIVAS Estado nutricional. Tratamiento preventivo con ácido fólico. No fumar. Evitar tóxicos. Planificación familiar (evitar los intervalos intergenésicos cortos). Consulta preconcepcional. Consejería. Suplemento nutricional materno. Reposo psíquico y físico. VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES VER ANEXO # 1 IX. METODOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Es de presunción clínica y de confirmación ecográfica. El hallazgo físico clave que sugiere la presencia de una restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) es encontrar un tamaño uterino menor al esperado para la edad gestacional. LABORATORIO Y GABINETE: La ecografía obstétrica es el pilar para confirmar el diagnóstico; que además permitirá valorar el tipo clínico, y que orientará con respecto a algunas etiologías. Dentro de la ecografía es fundamental la medición de al menos 4 parámetros esenciales: § Diámetro biparietal, § Circunferencia cefálica, abdominal § Longitud de fémur; y 126 § Medición de volumen de líquido amniótico. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debemos destacar que el diagnóstico diferencial más importante a considerar siempre en este caso es el de un error en el cálculo de la edad gestacional. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS TRATAMIENTO: • Tratar la causa dependiendo de cada caso en particular. • Reposo en decúbito lateral izquierdo y • Dieta adecuada. • Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol. El seguimiento de los fetos afectados se realizará aplicando: • Control de movimientos fetales, • Monitoreo fetal electrónico, • Estudio Doppler de vasos fetales (arteria umbilical y arteria cerebral media) y • Perfil biofísico fetal periódico. Se deberá interrumpir el embarazo cuando el riesgo de muerte fetal exceda el riesgo de una muerte neonatal. La decisión y forma de interrupción deberá ser individualizada según la gravedad de cada caso EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIÓN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE LA DECISIÓN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD NOTA: todos los niños nacidos con retraso de crecimiento intrauterino deben ser remitidos a endocrinología pediátrica. XII. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Fetos por abajo del percentil 3 son los que presentan el mayor riesgo de muerte intraútero por lo que deberán hospitalizarse. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE NÚMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MÉDICOS: Antes de las 34 semanas cada 15 días, posteriormente de forma semanal. El seguimiento dependerá de la gravedad del caso. XIV. CRITERIOS DE ALTA XV. INCAPACIDAD: Postnatal XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=s mall-for-gestational 127 • http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti • http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=In trauterine+AND+Growth+AND+Retardation • http://www.emedicine.com/radio/topic364.htm • http://www.redclinica.cl/html/archivos/08.pdf • http://www.cedip.cl/Boletin/RCIU.pdf • http://www.fm.unt.edu.ar/NuevaVersion/Dependencias/Obstetricia/Rciu.pdf ANEXO # 1 CURVA DE CRECIMIENTO GESTACIONAL 128 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: O42 III. NIVEL II y III IV. OBJETIVO: Unificar criterios diagnósticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la de las complicaciones originadas por la ruptura prematura de membranas para mejora el pronóstico materno y fetal. V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares, en embarazos mayores de 20 semanas, por lo menos una hora antes del inicio del trabajo de parto. VI. CLASIFICACION • • • • Ruptura Prematura de Membranas generalmente se refiere a la ruptura después de la 37 semana. Ruptura Pretérmino de Membranas se refiere a la ruptura antes de la 37 semana. Ruptura Espontánea de Membranas es la ruptura de membranas después o con el inicio del parto. Prolongada Ruptura de Membranas es cualquier tipo de ruptura de membranas que dure más de 24 horas antes del inicio del parto. VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS • Activación de enzimas colagenazas, fuerzas mecánicas y apoptosis. • Procesos patológicos que causan inflamación o infección en las membranas • Factores de riesgo: − Infecciones del tracto urinario − Bajo status económico − Sangrado vaginal en el embarazo − Bajo índice de masa corporal − Amniocentesis − Uso de tabaco − Historia de parto pretérmino VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA • Es la principal causa identificable de parto pretermino, asociandose con 30 a 40% de todos los casos. • La RPM ocurre en aproximadamente 10% de todos los embarazos. • 90% de los casos entraran en parto dentro de las 24hr siguientes. • El riesgo de corioamnionitis es cercano al 10%. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES § Salida de liquido transvaginal 129 § § § § X. Sangrado transvaginal Presión pélvica Ausencia de contracciones No realizar examen vaginal digital pues no ayuda a establecer el diagnostico e introduce infecciones. METODOS DIAGNOSTICOS. El diagnóstico se realiza frecuentemente en base a historia clínica y examen físico cuando la paciente acude por historia de pérdida de líquido a través de los genitales externos. • Es fundamental corroborar la hidrorrea amniótica a través del examen genital mediante uso del especulo vaginal. • El rechazo abdominal de la presentación (maniobra de Tarnier) puede ayudar a confirmar el diagnóstico o también simples maniobras de esfuerzo como toser y pujar. • Es muy importante mantener las reglas de asepsia en la evaluación de dicha paciente para evitar la mayor predisposición a infecciones. • Deben obtenerse cultivos vaginales de Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. LABORATORIO Y GABINETE: Cristalografía (“cristalización en hojas de helecho”) Ph vaginal ( reacción alcalina de 6.5-7.5) Hemograma PCR Velocidad de eritrosedimentación Ecografía Monitorización electrónica fetal Pruebas de madurez pulmonar fetal XI. TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento medico esta dividido de acuerdo a la edad gestacional haciendo un balance de los riesgos de infección y prematuridad. Embarazo de 37 o más semanas. • • • • • A partir de esta edad gestacional es mayor el riesgo de infección que el de disadaptaciones por la prematurez, por ello se promoverá la interrupción del embarazo: Se interrumpirá el embarazo al momento de confirmar el diagnóstico de ruptura de membranas. Se realizará una inducción monitorizada siempre que sea posible. ( ver GC de Inducción y conducción del trabajo de parto) Se deben agotar los recursos para lograr un parto por vía vaginal para evitar los riesgos de infección abdominal. De tener una indicación de cesárea, se practicará la misma. Embarazo entre 26 y 37 semanas: • La conducta de elección es la expectante, siempre que no existan elementos de infección, o la certeza de la madurez pulmonar. 130 • • • • • • • La conducta expectante se apoyará en un estricto control de los parámetros de infección y en la vigilancia de la salud fetal. Se interrumpirá cuando se obtenga la maduración pulmonar fetal, también se interrumpirá la gestación frente al diagnóstico de infección ovular, ya sea a través de una inducción farmacológica o por cesárea. Con infección amniótica demostrada el parto debe hacerse en menos de 12 horas. Recordar que si existe sangrado vaginal con dolor abdominal intermitente o constante, sospechar un Desprendimiento Prematuro Placenta. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal con mal olor, leucocitosis con neutrofilia, taquicardia materna y fetal), administrar antibióticos como para una AMNIONITIS: Se administran antibióticos hasta el momento del parto: AMPICILINA: Dosis 2g IV /6Hr PPS. − Presentación: AMPICILINA (como sal sódica) Base 1g polvo para inyección Fco. − Cantidad a prescribir: la necesaria hasta el parto. • MAS GENTAMICINA: Dosis 5 mg/Kg. peso corporal IV / 24Hr. − Presentación: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solución inyectable Fco o amp. 2ml. − Cantidad a prescribir: la necesaria hasta el parto. • Si No hay signos de infección administrar antibióticos para reducir la morbilidad por infección materna así como la del recién nacido: ERITROMICINA: Dosis 250 mg VO tres veces al día por 7 días − Presentación: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) cápsula o tableta de 250 mg − Cantidad a prescribir: 21 capsulas o tabletas. Más AMOXICILINA 500 mg VO tres veces al día por 7 días. − Presentación: AMOXICILINA ( anhidra) Base 500 mg capsula o tableta. − Cantidad a prescribir: 21 capsulas o tabletas. • • • • • • Si la gestación es menor de 34 semanas administre corticoides a la madre para mejorar madurez pulmonar. DEXAMETASONA Dosis de 6 mg IM /12hr, cuatro dosis. − Presentación: DEXAMETASONA (como fosfato sódico) Base 4 mg/ml. solución inyectable Amp. 2 ml. − Cantidad a prescribir: 8 amp. No usar corticoides en presencia de infección franca. Profilaxis contra Estreptococo del grupo B − Se administra en trabajo de parto pretérmino para reducir la posibilidad de infección por Estreptococo del grupo B en el recién nacido, incluso si previamente se hubieran administrado antibióticos. − En embarazos mayores de 37 semanas si las membranas se han roto hace más de 18 horas. − El esquema es el siguiente: 131 − PENICILINA G: Dosis 5 millones de unidades IV como dosis inicial y luego 2.5 millones U IV cada 4 horas hasta el nacimiento. − Presentación: PENICILINA G CRISTALINA (como sal sódica o potásica) Base 5,000,000 UI polvo para iny. Fco. 20 ml. − Cantidad a prescribir: la necesaria hasta el parto. − MÁS AMPICILINA: Dosis2 g IV como dosis inicial y luego 1 gramo IV cada 4 horas hasta el nacimiento. − En casos de alergia a la penicilina se usará: − CLINDAMICINA: Dosis 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento. − Presentación: CLINDAMICINA (como fosfato) Base 150 mg/ml solución inyectable Amp o Fco 2-6 ml. − Cantidad a prescribir: La necesaria hasta el parto. Embarazo menor de 26 semanas: A esta edad gestacional la conducta deberá surgir de un cuidadoso balance entre expectante y activa, ya que los riesgos materno-fetales de ambas conducta se acompañan de incrementos en la morbimortalidad. De mantener una conducta expectante, el riesgo de infección es muy alto, además secundariamente al oligoamnios que se ocasiona, existe un riesgo elevado de deformaciones músculoesqueléticas fetales y de hipoplasia pulmonar. Por otro lado de mantener una conducta activa, el producto de esta gestación estará expuesto a las complicaciones secundarias de la inmadurez multiparenquimatosa de los inmaduros. Lo anterior debe estar muy bien explicado a paciente y familiares. En presencia de una amnioitis o corioamnioitis se indicarán antibióticos garantizando una cobertura de amplio espectro e iniciar inducción/conducción de trabajo de parto, o cesárea si la anterior es fallida. Administrar el esquema antes mencionado para la amnionitis con Ampicilina más gentamicina. Si no hay disponibles los anteriores usar: Penicilina G 6 millones U IV cada 6 horas más gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas. Si existió nacimiento vía vaginal y han desaparecido los signos de infección interrumpa los antibióticos después del parto. Si nace vía cesárea continuar antibióticos y administre: METRONIDAZOL: Dosis 500 mg IV / 8 hr hasta que se encuentre afebril por 48 hr Presentación: METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solución inyectable bolsa 100 ml XII. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES Parto de feto inmaduro o prematuro, prolapso de cordón, amnioitis y corioamnioitis, infección y muerte fetal, sepsis neonatal, enterocolitis necrosante, endometritis, sepsis puerperal y choque séptico. 132 XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION • • Al confirmarse la ruptura prematura de membranas. Si no pudo confirmarse la ruptura de membranas y hay dificultades de acceso de la embarazada al centro hospitalario se debe ingresar para observación por 24hr. XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA • • Ausencia de signos de infección durante 24hr después de parto vaginal. Si no hay complicaciones 72hr después de cesárea. XV. INCAPACIDAD: Comprenderá desde el día de su internamiento hasta la que le corresponde posnatal. XVI. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Reportar después de su alta cualquier sospecha de infección (fiebre, fetidez de loquios). Asistir de forma precoz y periódica a control prenatal en futuros embarazos por su riesgo elevado de repetir ruptura de membranas. Orientación en planificación familiar. XVII.BIBLIOGRAFIA 1. Allahyar Jazayeri, MD, PhD, “Premature Ruptura of Membranas” Emedicine from Web MD, August, 7, 2006. 2. Editors “Threatened of premature labour” Article ID: ebm00560 (026.020) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd. 2006 3. Secretaria de Salud Honduras. “Normas Nacionales de Atención de Salud MaternaNeonatal 2005” paginas 117-120 Tegucigalpa 2005. 4. Mozurkewich E: Management of premature rupture of membranes at term: an evidencebased approach. Clin Obstet Gynecol 1999 Dec; 42(4): 749-56. 5. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, et al: Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31; 357(9261): 979-88 133 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD SINDROME HELLP II. CÓDIGO DE LA ENFERMEDAD: O15 O14.1 Preeclampsia severa III. NIVEL II y III IV. OBJETIVO: Unificar criterios diagnósticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la de las complicaciones originadas por el Síndrome HELLP V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD: Es una etapa más avanzada y de suma gravedad de la preeclampsia-eclampsia y se caracteriza por hemólisis (aumento de las bilirrubinas), aumento de las enzimas hepáticas (TGO, TGP, LDH) y disminución en el número de plaquetas; estas manifestaciones pueden llevar a una anemia severa por la hemólisis, a una falla hepática o a una coagulopatía intravascular diseminada por el consumo de plaquetas inicialmente y de otros factores de la coagulación posteriormente. VI. CLASIFICACION. Algunos médicos subclasifican el síndrome de acuerdo a la severidad de la trombocitopenia. • Clase 1 – Conteo plaquetario menor de 50,000/mm3 • Clase 2 – Conteo plaquetario entre 50,000-100,000/mm3 • Clase 3 – Conteo plaquetario entre 100,000-150,000/mm3 VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Fue descrito por primera vez por el Dr. Louis Weinstein en 1982. • El Síndrome HELLP es un proceso microangiopático. • El daño endotelial conlleva a un aumento de la adhesión plaquetaría y su destrucción. VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: • El síndrome e HELLP complica 10% de todas las mujeres con pre-eclampsia. • Es responsable de 21% de todas las trombocitopenias. • Su mortalidad es de 1 a 3% aproximadamente. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES • Las manifestaciones clínicas frecuentemente son no especificas (nausea/vomito, cefalea en 50%, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho en 50-67%). • Frecuentemente el síndrome HELLP en etapa temprana se diagnostica erróneamente como dispepsia y se recetan antiácidos. • No todos los HELLP llenan los criterios estrictos de preeclampsia. En 15% de casos la P/A diastólica es < 90 mmHg y en otro 15% tienen mínima o ninguna proteinuria. • Las hemorragias grandes son poco comunes, pueden ocurrir sangrados excesivos en los sitios de punciones o hematomas subcutáneos. • El nadir de la trombocitopenia materna se alcanza a las 24-48 hr posparto. 134 X. METODOS DIAGNOSTICOS. Criterios Diagnósticos A. Hemólisis • Anormalidades en el frotis de sangre periférica (esquistocitos). • Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl. • Deshidrogenasa Láctica (LDH) mayor de 600 U/l. B. Elevación de las enzimas Hepáticas • Transaminasa Glutámica Oxaloacética (TSGO) y pirúvica (TGSP) en suero mayor de 70 U/l. C. Trombocitopenia: • Plaquetas en número menor de 100,000 células por milímetro cúbico. D. Sintomatología: Cefalea, Dolor en barra en Epigastrio e Hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, acúfenos, fosfenos, visión borrosa, estado de confusión, amaurosis, lipotimia. E. Aproximadsamente 50% de los pacientes tienen HELLP completo ( todos los componentes presentes) y 50% tienen HELLP incompleto (con al menos un componente presente) EL, HEL, ELLP, LP. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Púrpura trombocitopénica ideopática. • Trombocitopenia gestacional. • CID • Hepatitis XII. TRATAMIENTO MEDICO Una vez establecido el diagnostico de sospecha se recomienda colocar a la paciente idealmente en una Unidad de Cuidados Intensivos de Gineco-Obstetricia/Medicina Interna e iniciar la vigilancia materno-fetal. El manejo debe ser multidisciplinario. La evacuación de los productos de la concepción es la cura definitiva a este síndrome. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS § Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decúbito lateral izquierdo, en ambiente tranquilo. § Oxigeno vía mascarilla. § Restricción dietética de sal. § Colocar catéter venoso central y sonda de Foley. § Líquidos de mantenimiento con soluciones cristaloides isotónicas según requerimientos. MEDIDAS FARMACOLOGICAS 1. Iniciar Sulfato de Magnesio, sin importar los niveles de presión arterial, para prevenir la eclampsia (ver Guía Clínica Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo) 2. Uso de Vasodilatadores para mantener presión arterial diastólica menor de 100 mmHg (hidralazina, Labetalol o nifedipina). (ver Guía Clínica Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo). 3. Administración de Derivados Sanguíneos según los siguientes lineamientos 135 • • • • Paquete Globular: hemoglobina menor de 8gr./dL mas evidencia de pérdida aguda o signos de hipoxia o cirugía inminente. Plasma Fresco Congelado: deficiencia múltiple de factores de coagulación con TP o TTP mayor de 1.5 de lo normal. Plaquetas: recuento de plaquetas menor de 20,000 por mm cúbico o menor de 50,000 mm cúbico antes de la cirugía, o función plaquetaria anormal con tiempo de sangrado mayor de 9 minutos. Crioprecipitado: paciente con sangrado o cirugía próxima en quien se haya demostrado deficiencia de fibrinógeno. 4. El recuento plaquetario deberá mantenerse mayor de 20,000/ mm3 para parto vaginal y mayor de 50,000 para cesárea. 5. Si la trombocitopenia es severa el bloqueo regional y pudendo pueden estar contraindicados. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO: Se realiza una vez estabilizada la paciente; una vez establecido el diagnóstico de HELLP no se recomienda dar manejo conservador ni siquiera para inducir madurez pulmonar fetal. La vía debe elegirse según indicación obstétrica. Una vez interrumpido el embarazo se recomienda la administración de DEXAMETASONA intravenosa 10mg cada 12 horas por 2 dosis y posteriormente 5mg cada 12 horas por 2 dosis para una recuperación más rápida de las plaquetas. Presentación: DEXAMETASONA (como fosfato sódico) Base 4 mg/ml. solución inyectable Amp. 2 ml. Cantidad a prescribir: 7-8 Amp XIII. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES La evolución desde que inician los síntomas hasta que aparecen complicaciones puede ser de unas horas a varios días. Dentro de las complicaciones más frecuentes se incluyen: • Insuficiencia Renal aguda • Hematoma hepático subcapsular • Edema pulmonar agudo • Coagulopatía intravascular diseminada • Hemorragia Cerebral • Choque hipovolémico • Edema Cerebral • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Parto pretermino • Recurrencia de la Preeclampsia e inclusive muerte materna o fetal. XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Esta patología debe ser manejada únicamente a nivel hospitalario. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Es importante recordar que la trombocitopenia y las pruebas de función hepática elevada comúnmente empeoran en el posparto, las plaquetas empezaran a normalizarse hasta el tercer día. 136 Al ser dada de alta la paciente deberá asistir a consulta con un Internista XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA Al verificarse la evacuación fetal y estabilidad de la presión arterial y exámenes de laboratorio. XVII. INCAPACIDADLa correspondiente Postnatal XVIII.RECOMENDACIONES AL ALTA: Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exámenes solicitados. Guardar reposo recomendado y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de alarma explicados por el médico. Planificación familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo. BIBLIOGRAFIA 1. Richard Fischer, MD “Thrombocytopenia in Pregnancy” EMEDICINE from web MD June 27, 2006. 2. Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F: Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005 Nov; 193(5): 1591-8. 3. Weinstein L: It has been a great ride: The history of HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep; 193(3 Pt 1): 860-3. 4. L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. “Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy” Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 10.1002/14651858.CD001449.pub2 5. Stephen C Morris, MD. “Pregnancy, Eclampsia” ” Emedicine web MD September 28, 2006 137 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO II. CÓDIGO: O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada O13 Hipertensión gestacional inducida por el embarazo sin proteinuria significativa O14 Hipertensión gestacional inducida por el embarazo con proteinuria significativa O15 Eclampsia O16 Hipertensión materna, no especificada III. OBJETIVO: Unificar criterios diagnósticos y manejo para: § Detectar la Pre-eclampsia tan pronto como sea posible § Seguimiento cuidadoso de la Hipertensión inducida por el embarazo. IV. DEFINICION: § La Hipertensión durante el Embarazo es la presencia de cifras tensionales § § § § 140 / 90 mmHg, o un aumento de la presión sistólica 30 mmHg o diastólica 15 mmHg respectivamente tomadas en condiciones basales con un intervalo de 6 hr. La Pre-eclampsia se define como la presencia de hipertensión y proteinuria en una mujer embarazada después de las 20 semanas o durante el puerperio. Cuando las cifras tensiónales se eleven antes de las 20 semanas se considerará como hipertensión arterial crónica. La proteinuria de hasta 0.3 g/dia puede observarse en el embarazo normal, no obstante para el diagnostico de pre-eclampsia esta debe ser de 0.5 g/ día o mayor. Pre-eclampsia sobre Agregada se diagnostica cuando la Hipertensión crónica se acompaña de proteinuria después de las 20 semanas. V. CLASIFICACION: Clasificación de la Hipertensión Inducida por el Embarazo Preeclampsia leve Preeclampsia severa Hipertensión Arterial, presencia de proteinuria, La proteinuria cuantitativa definida como la excreción urinaria de proteínas de 300 mg o más en muestra de orina de 24 horas. La proteinuria cualitativa de + a ++ en cinta reactiva. Presion Arterial 160 / 110 mmHg, proteinuria cuantitativa, > 3g/L en muestra aislada de orina, ó > 5 g en muestra de orina de 24 hr, oliguria, alteraciones cerebrales o visuales, cianosis o edema pulmonar, dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia, función hepática alterada, trombocitopenia o restricción de crecimiento intrauterino. 138 Eclampsia HTA crónica más preeclampsia agregada Convulsiones con trastorno hipertensivo del embarazo. Sin antecedente de convulsiones excluyéndose causas como sangrado cerebral o desórdenes neurológicos previos. HTA crónica con agravamiento de las cifras tensionales y presencia de proteinuria o agravamiento de la misma en caso de existir previo a las 20 semanas. VI. DATOS EPIDEMIOLOGICOS. En USA la pre-eclampsia ocurre en 5% de todos los embarazos con una incidencia aproximada de 26 casos /1000 embarazos y la eclampsia complica el 0.05-0.2% de todos los embarazos. La pre-eclampsia aparece en cerca del 10% de todas las primigestas y cerca del 20% de las embarazadas con historia de HTA crónica. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS. El uso de una dosis mínima de Aspirina (50–75 mg/día) iniciada al final del primer trimestre en las embarazadas dentro de los grupos de riesgo puede mejorar el pronostico del feto. (Evidencia tipo A) VIII. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES. § Casos de pre-eclampsia leve a moderada pueden ser asintomático § Casos de pre-eclampsia severa o eclampsia pueden manifestar síntomas de daño órgano diana. § SNC: Cefalea, visión borrosa, escotomas, incluso ceguera cortical o retiniana, alteración del estado mental, convulsiones( que definen la eclampsia). § Disnea, edema § Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen. § HTA, taquipnea. § Hiperreflexia, clonus § Papiledema, oliguria o anuria. IX. FACTORES DE RIESGO § Edad < 20 años o > 40 años. § Historia familiar de Pre-eclampsia. § Embarazo múltiple. § Obesidad. 139 § Hipertensión Cronica. § Mola Hidatidiforme. § Diabetes. X. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: La Historia Clínica mas el Examen Físico son las claves principales del diagnostico. LABORATORIO Y GABINETE: Hemograma: Recuento hemoconcentración Enzimas hepáticas BUN, creatinina General de orina Proteinuria de 24 horas Tiempos de coagulación Ácido úrico Glucemia PRUEBAS DE IMÁGENES: - de plaquetas, Anemia hemolitica(HELLP) Ecografía obstétrica. Tomografia craneal. En casos necesarios si el cuadro clínico lo amerita, para evaluar hemorragia intracraneal, subaracnoidea o accidentes cerebrovasculares, hematomas. Valoración Doppler de vasos uterinos, placentarios y fetales Monitoreo fetal electrónico (semanal a partir de 32 semanas) Amniocentesis (en casos selectos para evaluar madurez pulmonar fetal) XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Los objetivos del mismo son: § disminuir en forma sostenida las cifras tensionales, evitar las complicaciones o detectarlas precozmente y tratarlas. § Llevar la gestación lo más próximo al término posible para obtener un recién nacido vivo y saludable, bajo un estricto control materno fetal. 1. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: § Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decúbito lateral izquierdo, en ambiente tranquilo. § Oxigeno vía mascarilla. § Restricción dietética de sal. 2. MEDIDAS FARMACOLOGICAS A) Líquidos: Idealmente a toda paciente con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia se le realizará reposición de volumen, al inicio se repone volumen en una carga de 500 ml en 2-4 horas. 140 B) Control de la Presión Arterial: § La medicación debe iniciarse si la presión sistólica excede 160 mmHg o si la presión diastólica excede 105 mmHg, o aun a presiones mas bajas (> 140/90 mmHg) si la paciente tiene síntomas. § Las pacientes con hipertensión crónica toleran valores un poco mas elevados. § El tratamiento de la hipertensión leve no influye sobre la morbi-mortalidad, de hecho reduce el peso fetal. § El objetivo es una presión diastolica entre 90 y 100 mmHg y una sistólica entre 140 y 155 mmHg. Entre los fármacos Antihipertensivos a utilizar están: 1. Hidralazina: continúa siendo el de primera elección. Su efecto es moderado por lo que en ocasiones se le combina con otros fármacos. § Dosis: se comienza con 25 mg VO cada 6 horas hasta un máximo de 50 mg cada 6 horas. Para su uso parenteral se administrarán 5 mg IV lentamente cada 5 minutos hasta que disminuya la presión arterial. Repita cada hora según sea necesaria o administre 12.5 mg IM cada 2 horas según la necesidad. o Presentación: HIDRALAZINA (clorhidrato) Tabletas de 25 mg, Ampollas de 20 mg /5ml o Cantidad a prescribir: La necesaria para controlar la HTA del paciente. 2. Labetalol (clorhidrato) es la segunda opción si no se dispone de hidralazina § Dosis a utilizar es el 10 mg. IV; si la respuesta es inadecuada (la presión diastólica se mantiene en 110 mmHg) después de 10 minutos se administrará labetalol 20 mg IV. Se puede aumentar la dosis a 40 mg y luego a 80 mg, si no se obtiene una respuesta satisfactoria después de 10 minutos de administración de cada dosis, hasta un máximo de 300 mg. § Contraindicaciones en: Insuficiencia cardiaca, asma bronquial o bloqueo AV. o Presentación: LABETALOL (clorhidrato) Base 5mg/ml solución inyectable Amp. 20 ml. o Cantidad a prescribir: La necesaria para controlar la HTA del paciente. 3. Nifedipina: 20mg VO c/8 a 12hrs, de acuerdo lo necesario para controlar HTA de la paciente. 4. Metildopa lo utilizamos en la paciente con preeclampsia lejos de término o en hipertensión arterial crónica. § Dosis: variable según necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un máximo de 2 gramos al día (500 mg cada 6 horas). o Presentación: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta. o Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes. C) Control de las Convulsiones: En los casos de preeclampsia severa y eclampsia para prevención y tratamiento de las convulsiones se utilizará el Sulfato de Magnesio: 141 § Dosis de carga 4 gr IV diluido en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos. En casos de uso IM se fraccionará la dosis 2 g IM profundo en cada glúteo. La dosis de mantenimiento será de 1-2 gramos por hora (uso de bomba de infusión) diluyendo 8 g de sulfato de magnesio en 420 cc de suero dextrosado al 5%. § Monitoreo: Se deberá controlar la frecuencia respiratoria, diuresis (superior a 25 ml por hora), reflejos osteotendinosos patelar y aquileano, magnesemia (entre 6-8 mg/mL). § Antídoto en casos de intoxicación se usará 10-20 ml de gluconato de calcio al 10% administrado por vía IV en tres minutos. o Presentación: Calcio (gluconato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml. o Cantidad a prescribir: La necesaria para el control de la intoxicación por MgSO4. § En casos de no haber sulfato de magnesio se puede utilizar Difenilhidantoina (EPAMIN) a dosis: Carga 250mg IV, luego 100mg IV c/8hrs. Los casos de hipertensión crónica más preeclampsia agregada se manejará como una preeclampsia severa. La vía de terminación del embarazo dependerá del estado de la paciente, de la edad gestacional y de las condiciones del cuello uterino. Se realizará cesárea en los casos de mayor compromiso materno-fetal, cuellos no favorables para inducción o en casos de prematurez (<34 semanas), pudiéndose inducir el trabajo de parto en caso leves o conducción en pacientes con dilatación avanzada. D) Uso Inductores de Madurez Pulmonar: Se utilizaran en casos de interrupción inminente en embarazos entre 28 a 34 semanas de gestación. Ver Norma de Manejo de Parto Pretérmino. XII. COMPLICACIONES: Maternas: Fetales: Neurológicas: accidentes cerebros vasculares, convulsiones y desprendimiento de retina. Cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón. Renales: insuficiencia renal aguda. Otras: hematoma subcapsular hepático, alteraciones hematológicas, síndrome de HELLP, coma y muerte. sufrimiento fetal agudo, óbito, restricción de crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta. XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: § Si el proceso es leve y el feto es menor de 34 semanas amerita de inicio observación hospitalaria por 24 a 72 horas y después, semanal ambulatorio toda vez que haya reversibilidad en las cifras tensionales. Con feto mayor de 34 semanas, el control debe se ser diario mientras no se intensifiquen los signos y síntomas y las pruebas de bienestar fetal sean normales, pudiéndose llegar a las 37 semanas y no más de esta edad gestacional. § Si el proceso es severo y el feto es menor de 34 semanas debe permanecer en el hospital y decidir interrupción del embarazo de acuerdo a evolución clínica. Si el feto es de 34 semanas o 142 más debe estar en observación continua intrahospitalaria, y decidir interrupción del embarazo de acuerdo a evolución clínica. § En caso de eclampsia la interrupción del embarazo se realizará independientemente de la edad gestacional, considerando únicamente la estabilización de la paciente antes de la interrupción. XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA Al verificarse la evacuación fetal y/o estabilidad de la presión arterial. XV. INCAPACIDADES Postnatal en caso de llevarse a cabo la interrupción de la gestación. En los demás casos se evaluará la necesidad de incapacidad fraccionada según amerite el caso. XVI. RECOMENDACIONES AL ALTA: § Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exámenes solicitados. § Guardar reposo recomendado y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de alarma explicados por el médico. § Planificación familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo. XVII. BIBLIOGRAFIA 1. Anneli Kivijärvi. “Pregnancy and blood pressure” Article ID: ebm00559 (026.014) Duodecim Medical Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006 2. British National Formulary “Hydralazine, Labetalol, Sulfato de Magnesio, Metyldopa” 53 ed. BMJ Publishing Group and RPS Publishing march 2007. 3. Dawn C Jung, MD, “Pregnancy, Preeclampsia” Emedicine web MD March 7, 2007. 4. L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. “Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy” Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 10.1002/14651858.CD001449.pub2 5. Stephen C Morris, MD. “Pregnancy, Eclampsia” ” Emedicine web MD September 28, 2006 143 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO II. CODIGO: O98.0 Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Enfermedad Infecciosa, comunicable curable, usualmente crónica, producida por Mycobacterium tuberculosis y con amplia distribución mundial, caracterizada por la formación de tejido granulomatoso en las áreas afectadas. La infección puede afectar cualquier órgano de la economía, principalmente los pulmones. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Estados clínicos de la Tuberculosis • Infección o primoinfección • Tuberculosis latente. • Enfermedad o Tuberculosis primaria progresiva o Tuberculosis de reactivación endógena o Tuberculosis de preinfección exógeno • Secuelas V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La Tuberculosis es producida por el Mycobacterium tuberculosis , el cual es un bacilo aerobio estricto, ligeramente curvo; es intracelular , su característica distintiva , compartida con todas las mico bacterias es acido-alcohol resistencia. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA En los últimos anos se ha observado un aumento de los casos de tuberculosis. Esto se debe a múltiples factores, como el deterioro socioeconómico, el hacinamiento, la desnutrición, el abandono de los tratamientos, la resistencia bacteriana y las enfermedades inmunológicas, particularmente el SIDA. Grupos de riesgo: § Bajo nivel socioeconómico § Alcoholismo y drogadicción § Inmunodeficiencias, VIH positivo, SIDA § Contacto con paciente tuberculoso § Hacinamiento § Estancia intrahospitalaria prolongada VII. MEDIDAS PREVENTIVAS • BCG En nuestro medio contamos con la vacuna BCG, la que ofrece protección contra las formas graves de la enfermedad principalmente en niños. 144 • Quimioprofilaxis : La quimioprofilaxis puede ser primaria, que tiene por objeto evitar la primoinfección tuberculosa en personas con riesgo de contagio, y secundaria, que pretende evitar que el infectado desarrolle la infección tuberculosa. Se administrara a pacientes según positividad de la pruevade tuberculina: PPD>5mm: Infectados por HIV, niños sin BCG contactos recientes de enfermos baciliferos. PPD>10mm: Diabetes Mellitus, tratamiento inmunosupresor prolongado, gastrectomía, malabsorcion cronica, Insuficiencia renal cronica, Linfomas, Leucemias, niños < de 4 años, sin BCG sin contacto reciente con baciliferos, niños con BCG contacto reciente con baciliferos. El medicamento de elección será Isoniazida , en casos de Hepatotoxicidad se utilizara Rifampicina. La dosis recomendada en adultos es de 300 mg/día , y 5mg/Kg/día en niños, durante 6 meses excepto en los pacientes VIH positivos, donde se recomiendan 12 meses de profilaxis.(ver presentación en sección de tratamiento). VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES La tuberculosis primaria es por lo general asintomática La tuberculosis pulmonar, es de inicio insidioso, con astenia, adinamia, malestar general, pérdida de peso, tos productiva crónica, fiebre leve, hemoptisis (en enfermedad cavitaria), escalofríos y otros síntomas de acuerdo al órgano afectado. IX. METODOS DIAGNOSTICOS a. Laboratorio clínico § Baciloscopía de Essputo § Cultivo de esputo b. Imágenes § Radiografia de tórax (cuando hay duda clínica o del estudio bacteriológico, recordando su efecto sobre el feto ) c. Patología § Reacción inflamatoria de tipo granulomatoso § Material caseoso d. Inmunológica (PPD): recomendadas en personas de alto riesgo INTERPRETACION: < 5 mm: Negativa > 5 mm: Positiva > 15 mm: Adulto sano, con BCG > 10 mm: Adulto sano, sin BCG o que haya sido vacunado con BCG y sea contacto de un enfermo Bacilifero. La PPD (+) es diagnostica de infección, no de enfermedad La PPD (-) no descarta la tuberculosis (ej: TB-miliar, inmunosupresión). En países de baja prevalencia, donde dominan las formas primarias de la enfermedad, la PPD y los Rayos-X de tórax constituyen los métodos diagnósticos básicos. En cambio, en países con alta prevalencia como el nuestro, el diagnostico se basa en la 145 detección en el esputo, de bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR), siendo esta un prueba simple, efectiva, de bajo costo y sencilla en su realización. Ante la duda, se cuenta con las otras pruebas para verificación. Una baciloscopia positiva es diagnostica de TBC (en nuestro medio) y no debe esperarse resultado de cultivo para dar inicio al tratamiento. Sin embargo, el diagnostico definitivo (estándar de referencia) es el cultivo positivo. Una limitante en el proceso de diagnostico, es el relativo bajo valor de especificidad de la baciloscopia. Este hecho, frente a un incremento de la infección por VIH/SIDA hace necesario reorientar los recursos y enfoques en el diagnostico. X. MEDIDAS TEAPEUTICAS a. TERAPIA ARMACOLOGICA ANTIFIMICA MEDICAMENTO DOSIS Adulto PRESENTACION Isoniacida (INH) 300 mg 100 mg tabletas Etambutol 1200 mg 400 mg tabletas Rifampicina 600 mg 300 mg tabletas Piracinamida 1.5 a 2 g 500 mg tabletas Estreptomicina: No debe utilizarse durante el embarazo (ototoxicidad irreversible, nefrotoxicidad), es remplazado por el Etambutol. PRIMERA FASE: RIF + INH + PZA + ET (Dosis diaria por 2 meses) SEGUNDA FASE: RIF (800) + INH (600) (Dos veces por semana por 4 meses) Se agrega Piridoxina (25 mg/ día) como complemento • • • • • • • • PRESENTACIONES DISPONIBLES: ISONIAZIDA 100 mg tableta ranurada ETAMBUTOL (Clorhidrato) Base 400 mg tableta recubierta PIRAZINAMIDA 500 mg tableta RIFAMPICINA 100 mg / 5 ml suspensión oral Fco 60 ml RIFAMPICINA 300 mg. cápsula FINATERAMIDA Isoniazida 75 mg + Rifampicina 150 mg + pirazinamida 400 mg Tableta ( Programa de la Secretaría de Salud) REFINA Isoniazida 200 mg + Rifampicina 150 mg, Tableta 146 • (Programa de la Secretaría de Salud) Estos medicamentos son proporcionados por Programa Anti- TB. OTRAS DROGAS ANTIFIMICAS: Incluyen la etionamida, proteonamida o aminoglucosidos, los cuales son altamente teratogenicos y/o tóxicos. No deben ser administrados durante el embarazo. Se reservan como medicamentos a utilizar en casos de TBC resistente. La presencia de TBC multirresistente, justifica el aborto terapéutico. b. INTERVENCIONES ESPECÍFICAS DE PEMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: MANEJO DURANTE EL De la embarazada con sospecha de TBC: a) Ingreso a sala, en aislamiento si es bacilifera b) Dieta corriente hiperproteica c) Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo d) Laboratorios § Biometría hematica completa § Tipo sanguíneo y Rh § Glicemia, electrolitos, proteínas totales y fraccionadas § Nitrógeno de urea y cratinina § Pruebas de funcionalidad hepática § Serologia VIH § Prueba PPD (de acuerdo a riesgo) § BAAR esputo y piogenos § Cultivo de esputo por micobacterias e) Rayos X de tórax, con protección abdominal f) Oxigeno complementario (si condición de paciente es grave) g) Nebulizaciones con Salbutamol en casos de broncoespasmo sobre agregado h) Consulta con Medicina Interna, Medicina Preventiva, Neumología i) Monitoreo electrónico fetal (para gestaciones > de 34 semanas) j) Ultrasonido Obstétrico k) Antipiréticos (acetaminofen) en caso de fiebre l) Antifimicos en esquema bifásico, supervisado por Medicina Preventiva m) Egreso con referencia a consulta prenatal de alto riesgo, Medicina Preventiva-Epidemiología Del recién nacido: n) El manejo se fundamenta en la prevención o el tratamiento de la infección o) La infección congénita es infrecuente. p) El riesgo de desarrollar TBC en el primer ano de vida es de 50% para un hijo de madre tuberculosa, si no se toman medidas preventivas En el puerperio: 147 q) La madre no bacilifera puede amamantar a su hijo r) La paciente bacilifera debe ser ordeñada, y la leche será suministrada al recién nacido por cuchara o taza (biberón?). Se podrá iniciar lactancia a pecho después de cumplir tres semanas completas de tratamiento. Se administran antitusivos y mascara protectora durante el amamantamiento s) Durante el puerperio puede administrarse Estreptomicina, de acuerdo a las normas de tratamiento nacionales. TUBERCULOSIS Y ANTICONCEPCIÓN: En pacientes en tratamiento con Rifampicina, la efectividad de los anticonceptivos orales suele ser mas baja, por lo que se recomienda cambio de método contraceptivo. XI. BIBLIOGRAFÍAS. 1. Farga V. La conquista de la Tuberculosis, Rev Chilena. Enf Resp, 2004; 20(2); 101108.