SANGRADODEL 1º TRIMESTRE EL ABORTO Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico Residente de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero 2 INTRODUCCIÓN La palabra aborto proviene del vocablo latín AB, que significa, privar o privación lo cual nos da a entender que esta palabra en su primera parte señala que el aborto es la privación de algo. La otra parte de la palabra es ORTUS, lo cual significa nacimiento. “La privación del nacimiento” 3 DEFINICIÓN Es la perdida de la gestación antes de las 22 semanas de embarazo o la expulsión de un producto con peso de 500 gramos o menos. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(5):839 4 CLASIFICACIÓN TEMPRANO < 12 Semanas TARDÍO >12 y <22 Semanas . 5 CLASIFICACIÓN ESPONTANEO AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN EVOLUCION ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO ABORTO DIFERIDO ABORTO A REPETICIÓN ABORTO SEPTICO INDUCIDO ABORTO TERAPEUTICO ABORTO LEGAL CLANDESTINO ELECTIVO Estadíos Clínicos . DEFINICIONE S 6 . 7 AMENZA DE ABORTO Sangrado proviniente de cavidad uterina (Iera manifestacion) Contracciones uterinas dolorosas Ausencia de modificaciones cervicales. Puede afectar 1 de cada 5 embarazos La mitad culminara en aborto . 8 DIAGNOSTICO Presencia de vitalidad del embrion-feto. Prueba de embarazo positiva Sangrado de magnitud variable USG: Presencia de FCF, movimientos fetales, visualización del saco vitelino ABORTO INEVITABLE Dilatacion del cuello con rotura franca de membranas manifiesta por la expulsuion de LA. Cuando membranas ovulares, feto o placenta son visibles a través del orificio cervical 9 1 0 DIAGNOSTICO Hemorragia Ruptura de membranas con salida de liquido amniotico deformidad del saco gestacional 11 . No se producen contracciones ni dilatación cervical. Si han pasado 24 horas luego de la muerte se puede ver lisis embrionaria.ABORTO DIFERIDO Utero retiene los productos muertos de la concepcion. ABORTO INCOMPLETO Es la expulsión parcial de los productos ovulares a través del cervix Persistencia del dolor tipo cólico hemorragia El orificio cervical permanece dilatado 12 . 13 .ABORTO COMPLETO Es la expulsión completa y espontánea de los productos de la concepción se da una regresión de los síntomas Disminucion del sangrado y dolor. . enfermedades autoinmunes.1 4 ABORTO RECURRENTE Es la pérdida espontánea de 3 o más embarazos consecutivos Se dan dentro de la 5 a 12 semanas Se debe estudiar por IIC. vagina y vulva Fiebre Dolor pélvico generalizado o localizado Hemorragia genital Flujo vaginal fétido .ABORTO SÉPTICO 1 5 Aborto incompleto no resuelto son suceptibles a infecciones ascendentes desde el cérvix. coli Enterobacter aerogenes Proteus vulgaris Estreptococo hemolíticos Estafilococos clostridium perfringes 1 6 .ABORTO SÉPTICO La infección es polimicrobiana: E. 1 7 INCIDENCIA El aborto espontaneo es la complicación más común del embarazo temprano La frecuencia disminuye con el incremento de la edad gestacional Hay dos escenarios Clinicamente conocido Subclínico . 1 8 INCIDENCIA EMBARAZO CONOCIDO 8-20% Aborto Espontaneo 80% 12sem Riesgo Relativo 0. early pregnancy loss. Chen D. and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Guang W.79(3):577. 2003. Wang L. Fertil Steril.6% Después de la semana 15 Wang X. French J Conception. . Chen C. and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study.INCIDENCIA 1 9 EMBARAZO NO CONOCIDO 13-26 % Aborto Espontaneo 31% ocurre después de la implantación Wang X. early pregnancy loss.79(3):577. Chen D. Wang L. Guang W. French J Conception. 2003. Chen C. . Fertil Steril. 2 0 INCIDENCIA 518 Nuliparas 20-34y 26% 64% 8% 2% Wang X. Chen C. . 2003. Fertil Steril. and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Wang L. early pregnancy loss. French J Conception.79(3):577. Chen D. Guang W. 2 1 INCIDENCIA Riesgo global de aborto sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la prevalencia de aborto es de aproximadamente un 12% . FACTORES DE RIESGO 3 2 2 • Edad materna avanzada • Aborto espontaneo previo • Fumar durante el embarazo . FACTORES DE RIESGO FACTORES REPRODUCTIVOS USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS OTROS FACTORES 2 3 . Christens P. 2000. BMJ. . Olsen J.320(7251):1708. Wohlfahrt J.FACTORES REPRODUCTIVOS 2 4 EDAD MATERNA Y TASA DE ABORTO ESPONTANEO 80 40 17 Denmark from 1978 to 1992. Melbye M Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. 20 9 Nybo Andersen AM. a total of 634 272 women and 1 221 546 pregnancy outcomes. Trembath PL. 1989. . Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. BMJ.299(6698):541. Braude PR.FACTORES REPRODUCTIVOS 2 5 ABORTO ESPONTANEO PREVIO 43 28 20 En mujeres con embarazo anterior y producto vivo la tasa de aborto fue de solo 5% Regan L. Pharoah PO.FACTORES REPRODUCTIVOS 2 6 MULTIPARIDAD No hay datos claros sobre el efecto de la multiparidad sobre la probabilidad de aborto. Alberman E. 280:715. sin embargo el periodo intergenesico corto puede ser un factor de riesgo para aborto espontaneo. Roman EA. Pregnancy order and reproductive loss. Br Med J 1980. . Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. Weinberg CR. 340:1796.FACTORES REPRODUCTIVOS 2 7 TIEMPO PROLONGADO ENTRE OVULACION E IMPLANTACIÓN Las perdidas tempranas han sido asociadas a un retardo en la implantación (>10 dias) Wilcox AJ. Baird DD. N Engl J Med 1999. . Hagmar L. Time to pregnancy and pregnancy outcome. Li Z. Association of time to pregnancy and the outcome of pregn ancy. 84:966 . . Axmon A.FACTORES REPRODUCTIVOS 2 8 Primigestas tardías Estudios observacionales suguieren que hay un riesgo aumentado de aborto espontaneo en este grupo de mujeres. Joffe M. 62:71. Fertil Steril 1994. Fertil Steril 2005. Ann Epidemiol 1998. di Cintio E. 8:520.4) Se asocia a defectos cromosomicos del producto por mecanismos no muy bien conocidos El ser fumadora pasiva tambien esta asociado a riesgo de perdida del embarazo Chatenoud L. Parazzini F. Paternal and m aternal smoking habits before conception and during the firs t trimester: relation to spontaneous abortion. et al.2 a 3.2 9 USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS FUMAR Fumar más de 10 cigarrillos por día esta asociado con un incremento del riesgo relativo de perdida del embarazo (RR 1. . 8:509. Epidemiology 1997. Fenster L. El alcohol es teratogeno y no hay una dosis o nivel “seguro” por lo que debe ser evitado durante el embarazo. Von Behren J. et al. Windham GC. . Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion.3 0 USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS ALCOHOL Consumo moderado – alto de alcohol incrementa el riesgo de aborto espontaneo En un estudio se describe que el consumo de más de 3 copas por semana durante el primer trimestre aumento el riesgo de aborto espontaneo. 4. 95% CI 1.0-2-1) Ness RB. Grisso JA. Cocaine and tobacco use and the risk of spontaneous abortion. . Hirschinger N.3 1 USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS COCAINA El uso de cocaina esta identificado como un factor de riesgo para aborto espontaneo. et al. Un estudio realizado en una población de 570 mujeres conocidas por uso de cocaina se comprobo el uso de la sustancia en hebras de cabello. 340:333. se comprobo un incremento en la prevalencia de aborto espontaneo (OR 1. N Engl J Med 1999. BMJ 2003.3 2 USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS AINES El uso de AINES excepto acetaminofen inhiben el rol de las prostaglandinas encargadas de favorecer la implantación por lo que su uso alrededor del tiempo de la concepción esta asociado abortos. . Odouli R. 32 7:368. Liu L. Li DK. Exposure to non-steroidal ant i-inflammatory drugs during pregnancy and risk of mis carriage: population based cohort study. Bracken MB.3 3 USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS CONSUMO DE CAFEINA En general existen meta-analisis de estudios controlados donde se ha observado la asociación entre altas dosis de cafeína y el riesgo de aborto espontaneo. . 15:460. genetic s. Caffeine metabolism. Grosso LM. Ann Epidem iol 2005. sin embargo no se han identificado las dosis exactas a las que esto ocurre y el mecanismo que produce el aborto. and perinatal outcomes: a review of exposure ass essment considerations during pregnancy. Mills JL.19ng/d L PREVIENEN DEFECTOS DEL TUBO NEURAL George L. . JAMA 2002. 288:1867. Johansson AL.3 4 OTROS FACTORES BAJOS NIVELES DE FOLATO Cariotipo Normal vs Anormal (6-12sem) Suplementos de Ácido Fólico NO PREVIENEN ABORTO <2. Plasma folate levels and ris k of spontaneous abortion. et al. Maternal underweight and the risk of sponta neous abortion. 25 Kg/m2 5 Helgstrand S. Acta Obstet Gynecol Scand 2005. . Andersen AM.3 5 OTROS FACTORES Indice de masa corporal previo al embarazo 18. 84:1197. Vastrup P. Stein Z. Fever during p regnancy and spontaneous abortion.3 6 OTROS FACTORES FIEBRE • Temperatura de 37. Wohlfahrt J. Am J Epidemiol 1985. . et al. 121:832 . Andersen AM. Lancet 200 2.8ºC o más durante el embarazo puede incrementar el riesgo de aborto pero esto solo se ha estudiado en dos largos trials con resultados inconsistentes. Fever in preg nancy and risk of fetal death: a cohort study. Kline J. Susser M. 360:1552. Warburton D. 3 7 OTROS FACTORES ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celiaca sin tratamiento esta asociada a un alto riesgo de aborto espontaneo. 59:108 . [Celiac disease. Stazi AV. Minerva Ginecol 2000. Mantovani A. et al. Am J Reprod Immunol 2006. 52:189. Rosen MP. 55:201 . . Moret A. Risk factors for women in repr oductive age]. Autoantibodies in Argentine wo men with recurrent pregnancy loss. Obstet Gynecol Surv 2004. Tambutti M. Bradley RJ. Subfertility and gastrointestinal disease: 'unex plained' is often undiagnosed. Bustos D. ETIOLOGÍA ¿Cúales son las causas más comunes a las que se asocian los abortos? 38 . han sido detectadas en el 50% de todos los abortos.3 9 FACTORES FETALES DEFECTOS CROMOSOMICOS Las anomalias cromosomicas representan la 1ª causa de aborto espontaneo. Prevalencia de defectos en el cariotipo Saco Vacío 90% 8-11sem 50% 16-19 Sem 30% . Baltimore 1998.841 abortos espontaneos de los cuales el 41% resultaron con cariotipo anormal.FACTORES FETALES 4 0 DEFECTOS CROMOSOMICOS La prevalencia y tipos de anormalidades cromosomicas se observaron en la revisión de 8. 4th ed. The Johns Hopkins University Press. p. Milunsky A (Ed).179 . Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic disorders and the fetus. los más comunes fueron: TRISOMIAS AUTOSOMICAS 52% MONOSOMIA X 19% POLIPLOIDIAS 22% OTRAS 7% TRISOMIA 16 Hsu LYF. 4 1 FACTORES FETALES ANOMALIAS CONGENITAS Pueden ser causadas por por anomalias geneticas o factores externos como banda amniotica o exposicion a teratogenos TRAUMAS Procedimientos como toma de muestras de vellosidades corionicas o amniocentesis pueden llevar al aborto. . An evaluation of 182 cases. Saarikoski S.2.4 2 FACTORES MATERNOS En una revisión de mujeres embarazadas con malformaciones uterinas no tratadas la tasa de abortos fue la siguiente: Utero Utero Utero Utero Utero Unicorne 36. Reproductive performance of women wi th uterine anomalies.5% Didelfo 32.3% Arcuato 25. Acta Obstet Gynecol Scand 1982.5% Heinonen PK. Pystynen P. . 61:157.% Bicorne 36% Septado 44.7% Miomas Submucosos 38. 72:793. Weinberg CR. et al.4 3 FACTORES MATERNOS INFECCIONES AUTOINMUNE METABOLICAS S Listeria Disfunción Tiroidea Toxoplasmosis SOP Citomegalovirus Diabetes Mellitus SAF LES Baird DD. J Clin Endocrinol Metab 1991. Wilcox AJ. . Hormonal profiles of natural conception cycles ending in early. unrecognized pregnancy loss. Embryoscopic and cytogenetic anal ysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of de velopmental defects of early failed pregnancies. Philipp T. Philipp K. . 18:172 4. duplicaciones y mutaciones puntuales que no han podido ser identificadas por las tecnicas estándar para valorar cariotipo.4 4 CAUSAS INEXPLICABLES Existen causas aun no identificadas probablemente por pequeñas delecciones cromosomicas. Hum Reprod 2003. Reiner A. et al. PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 5 . 4 6 PRESENTACIÓN CLÍNICA Sangrado Vaginal Dolor B/V Tipo Cólico Hallazgo de USG . El sangrado vaginal es comun en el primer trimestre y puede ocurrir en el 20 al 40% de todas las embarazadas.4 7 SANGRADO VAGINAL El sangrado vaginal que acompaña al aborto puede ir desde simples gotas hasta perdidas importantes que lleven al shock hemorragico. . 4 8 SANGRADO VAGINAL Estudio Prospectivo 4. 12:2820.000 Mujeres Aborto 12% sangrado 13% sin Sangrado Diagnostico Diferencial Restos Ovulares 90-96% sangraron 7-11 sem Sangrado Profuso Deaton JL. . Hum Reprod 1997. Huffman CS. Honoré GM. Bauguess P. Early transvaginal ultra sound following an accurately dated pregnancy: the importance of findi ng a yolk sac or fetal heart motion. 4 9 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE . EXAMENES DE LABORATORIO BhCG Rh 5 0 Progesteron a Relación con el USG Rh(D)- < 5ng/mL Estudio seriado 150 mg (Aborto) No es de rutina . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 5 1 . 5 2 . 5 3 . 5 4 . 5 5 . 5 6 MANEJO . La AMEU sólo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo . AMEU Es la evacuación del contenido uterino por medio de aspiración con cánulas.LUI Es la extracción del contenido uterino a través del raspado por medio de una cureta. Boston University School of Medicine and Boston Medical Center. Of the 440 women who underwent medical abortion. Initial follow-up was scheduled 2-3 days later. Women were eligible if they had a viable pregnancy with gestational age 8 weeks or less by transvaginal ultrasound and no medical contraindications. Of uterine aspirations. 38 (9. giving a rate of indicated aspiration of 2. 24 h apart. 95% confidence interval (CI) 88-94%) completed abortion medically. This was a retrospective chart review from July 2001 through December 2002.2%) had uterine aspiration and the remainder had incomplete or no follow-up. age. 5 8 Borgatta L. parity. lynn. Source Department of Obstetrics and Gynecology. ethnic group and payer did not significantly correlate with overall rate of aspiration or rate of follow-up. Chen A. USA. 6th Floor. but gestational age was correlated with medically indicated aspiration. Vragovic O. 373 (90. . 11 were medically indicated. MA 02118.org Abstract The purpose of this study was to assess the outcomes of early medical abortion in an inner-city hospital abortion service. using misoprostol as the primary agent.7%. 85 East Concord Street.Misoprostol as the primary agent for medical abortion in a low-income urban setting. Boston.8%. Among 57 women who reported a time of tissue passage.borgatta@bmc. Two doses of 800 microg misoprostol were administered vaginally. past abortion history. Mullally B. gravidity. Gestational age. Gittinger E. El que provoque el aborto de una mujer con el consentimiento de ella. La mujer que cause su aborto o consienta que alguien se lo practique. . Las sanciones que aquí se establecen se aumentarán en una sexta parte si el culpable de la provocación del aborto es el marido. será sancionado con prisión de 4 a 8 años. Si por consecuencia del aborto o de los medios usados para provocarlo sobreviene la muerte de la mujer. será sancionada con prisión de 1 a 3 años. será sancionado con prisión de 3 a 6 años. Artículo 142.CONSIDERACIONES LEGALES 5 9 PANAMA. Aborto Provocado Artículo 141. Código Penal. la sanción será de prisión por 5 a 10 años. Capitulo III. El que provoque el aborto de una mujer sin su consentimiento o contra su voluntad. Artículo 143. En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea de conocimiento de la autoridad competente y que el mismo se practique dentro de los dos primeros meses de embarazo y en el caso del numeral 2. En ambos cases el aborto debe ser practicado por un médico en un centro de salud del Estado.CONSIDERACIONES LEGALES 6 0 Artículo 144. No se aplicarán las penas señaladas en los artículos anteriores: 1. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer. y 2. debidamente acreditada en instrucción sumarial. . por graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la madre o del producto de la concepción. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer para provocar la destrucción del producto de la concepción ocurrida como consecuencia de violación carnal. corresponderá a una comisión multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud determinar las causas graves de salud y autorizar el aborto. etiology. 2013. | This topic last updated: ago 26. . MD Literature review current through: Aug 2013. MD. MHCM. clinical manifestations.6 1 BIBLIOGRAFÍA Spontaneous abortion: Risk factors. Haya M Al-Fozan. and diagnostic evaluation Authors : Togas Tulandi. 6 2 . 6 3 “Educación sexual para decidir. anticonceptivos para no abortar y aborto legal para no morir” . 6 4 .