Abordaje fisioterapéutico en la disfagia neurogénica orofaríngea infantilEste artículo ha participado en la 6ª edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en internet AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 08 NOV 2012 Tweet Share on linkedin Cristina Roldán Jiménez Fisioterapeuta por la Universidad de Málaga Colegiada en el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía. Introducción Los trastornos de la deglución por causas neurológicas en niños es muy frecuente, y su tratamiento es muy importante, ya que del proceso de la deglución va a depender la nutrición que tendrá el niño, lo cual es vital para su salud, y más aún teniendo en cuenta que la disfagia es un síntoma que suele ir a asociado a enfermedades, síndromes y todo tipo de afecciones sistémicas. Es por ello que se consideró muy útil elaborar un artículo basado en referencias bibliográficas que aporte información sobre la intervención del fisioterapeuta en la disfagia de estos niños. Objetivos Informar sobre la fisiología de la deglución, dando a conocer las fases de las que consta y las estructuras anatómicas que se ven afectadas. Exponer los tipos de disfagia. Mostrar las técnicas de reeducación de la deglución con las que cuenta el fisioterapeuta. Fisiología de la deglución donde se localiza el centro de la deglución.La deglución consiste en una serie de coordinadas contracciones musculares que desplazan el bolo alimenticio desde la cavidad oral al estómago a través del esófago. En los recién nacidos. músculos estriados. La deglución está controlada por el área cortical situada en la porción inferior de la circunvolución precentral. La lengua propulsa el bolo hacia la orofaringe. que coordina los nervios y músculos implicados en el proceso (4) Los 30 pares de músculos estriados que participan son músculos de la mandíbula (como . Tránsito faríngeo Esta fase es involuntaria y en ella se lleva el bolo hacia el esófago evitando que haya aspiración hacia la vía aérea. madura hacia las siguientes cuatro fases (2): Oral de preparación Es una fase voluntaria en la cual el bolo alimenticio se prepara. Oral propulsiva También es voluntaria. Tránsito esofágico En esta fase involuntaria el bolo alimenticio se transporta hacia abajo a través de ondas peristálticas (2. las cuales van siendo modificadas durante el desarrollo normal del niño debido a la maduración anatómica y fisiológica. cartílagos. Posteriormente. Se establecen conexiones eferentes con la médula mediante el hipotálamo. involuntaria y refleja. Tiene su inicio en la doceava semana de gestación y sobre las 34 semanas la mayoría de los bebés pueden llevarla a cabo. la deglución consiste en el reflejo de succión y la deglución en sí junto con la respiración.3) Las estructuras involucradas en el proceso de deglución son huesos. donde se acumula desencadenándose el reflejo de deglución al tocar la pared posterior de la faringe. dependiendo de la parte de las que consta (1). nervios craneanos y centros de control (2). Esta actividad muscular es voluntaria. que incluyen la dificultad en el transporte (o la falta de transporte) de un alimento o un bolo de líquido de la boca a través de la faringe y del esófago hasta el estómago. medio e inferior. salpingofaringeo y estilofaringeo) . del paladar blando (el velo del paladar es elevado y tensado por los músculos elevadores y tensores del paladar). Las causas de las interrupciones en el proceso de deglución pueden dividirse en superior (orofaringe) e inferior (esofágica). de la cara. Estas pueden ser de origen congénito o debidas a procesos de cirugía carcinológica. por tanto. causadas por trastornos en la coordinación sensitivomotriz. los problemas con más predominancia clínica son los relacionados con este tipo (11). palatofaríngeo. Teniendo en cuenta la fase de la deglución que se ve afectada.músculos masticatorios encontramos el pterigoideo lateral. se pueden dividir en: Disfagias de origen orgánico: generada por alteraciones estructurales en el tracto de la deglución o zonas adyacentes. Disfagias neurogénicas: Las más frecuentes. No son susceptibles de reeducación (10). junto con la participación del milohioideo y el genohioideo). intrínsecos de la lengua. extrínsecos de la lengua. intrínsecos de la laringe y supra e infrahioideos (5–8). el masetero. Disfagias esofágicas: hay una alteración de la motilidad esofágica. Tipos de disfagia La disfagia es una interrupción en el proceso de deglución. podemos clasificar las disfagias en dos tipos: Disfagias orofaríngeas: En este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada y su control motor. En la mayoría de las disfagias. La disfagia puede ser causada por un trastorno en diferentes partes del sistema nervioso central o trastornos neuromusculares y musculares (9). La alteración puede asentar en los diferentes . el digástrico. susceptibles de reeducación (10). Según su etiología. el pterigoideo medial y el temporal. de la faringe y cricofaringe (constructor superior. o bien por procesos obstructivos a ese nivel. siendo. dependiente de la musculatura lisa que se estimula por acción vagal. Si no es reconocida ni tratada. cuello y tronco. como consecuencia. encefalopatías y neuropatías Hay diagnósticos que pueden aumentar el riesgo de padecer disfagia en niños. Principales causas de la disfagia neurogénica en niños. Fisioterapia (14. Debemos distinguir entre: Causas agudas: Hemorragia intracraneal. síndrome de Down y desórdenes de las conexiones musculares. pudiendo afectar la cabeza. infarto cerebral y lesiones traumáticas. y orofaríngeas. IX. sistema nervioso periférico. regurgitación nasal. y. como son: Parálisis cerebral. Causas congénitas y crónicas: Tumores intracraneales. la capacidad para deglutir y alimentarse por sí mismos (13). alteraciones genéticas.niveles de la regulación neuromotriz de la deglución: sistema nervioso central. Del mismo modo. parálisis cerebral. y la comida se pega en la garganta (12). tal y como se indicó en apartados anteriores. Podemos destacar los siguientes ejercicios: . la desnutrición y las complicaciones respiratorias. síndrome de Rett. por ser las más comunes. alteraciones genéticas.15) Por toda la información obtenida en la búsqueda. dificultad para manejar las secreciones y ahogo /episodio de tos mientras se alimenta. infartos cerebrales. las alteraciones motoras superiores son muy comunes en niños con disfagia neurogénica. También se incluye como causa las lesiones periféricas de los pares craneales implicados más directamente en la deglución (VII. múltiples minusvalías. por ser las susceptibles de reeducación y las de mayor predominancia clínica. dificultad para iniciar la deglución. Sus síntomas incluyen babeo. la intervención fisioterapéutica se orienta hacia las disfagias neurogénicas. la disfagia neurógena puede conducir a la deshidratación. X y XII) (10). lesiones traumáticas cerebrales. como la miastenia gravis y la distrofia de Duchenne. placa neuromuscular y músculo. . mordida y vómito.2 y 3. modelar la lengua para recibir el bolo de una forma consistente. empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensión del movimiento. Figuras 1. Control Motor Oral: Lateralización de la lengua durante la masticación. Inhibición de los Reflejos Patológicos: Inhibir los reflejos de: búsqueda. También se puede utilizar cambios en el volumen y consistencia de éste para mejorar el tránsito oral y/o la seguridad en la deglución. Cinesiterapia activa resistida en distintos movimientos de la lengua mediante el dedo del terapeuta y/o un depresor lingual. Ejercicios para Controlar el Bolo : Debe ser ofrecido al paciente algo que él pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: tubo de látex de 2 cm). movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral. elevación de la lengua en dirección al paladar duro. Estimulación del Reflejo de la Deglución: Un espejo laríngeo es utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglución. Ejercicios de Resistencia: Empujar el depresor lingual. Estimulación del reflejo de deglución mediante espejo laríngeo. Puede cambiarse el sabor. En ocasiones. en la terapia no se introducen alimentos en la vía oral por riesgo de aspiración. Estimulación mediante distintos olores. Posicionamiento: . Cabe destacar la deglución supraglótica. Utilizadas para mejorar la motilidad de la base de la lengua y laringe en pacientes que pueden recibir órdenes. Técnicas para el realce sensorial: Mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la percepción del bolo. Figuras 5 y 6. la textura y la temperatura para mejorar el desencadenamiento del reflejo de deglución. super-supraglótica. maniobra de Mendelsohn y la deglución con esfuerzo. Maniobras de deglución.Figura 4. Las posturas funcionales son básicas para la función motriz-oral. 7). Flexión anterior del cuello. Rotación de la cabeza. Figura 8. La mejor postura para alimentar a un niño es: cuello en posición neutra. No obstante. hombros descendidos y simétricos. no existe un sistema universal efectivo para todos. siendo necesario un punto de estabilidad y un punto de movilidad para que el movimiento ocurra. protegiéndola de aspiraciones y penetraciones. tronco simétrico. El control postural antigravitatorio es necesario para que otros movimientos tengan lugar. En los niños con comportamientos motores severos. El posicionamiento para que el niño sea alimentado es de fundamental importancia. Dentro de este apartado describiremos algunas técnicas posturales: Flexión anterior del cuello (Fig. respiratorio y sensoriomotor. la posición adecuada hará con que los reflejos sean inhibidos. Rotación de la cabeza hacia el lado dañado (Fig. pies con ligera flexión dorsal. posición simétrica y estable de la pelvis. respetando la línea media. Figura 7. 8). Para dirigir el bolo hacia el lado sano Deglución en decúbito lateral. . siendo necesario adaptarse a la individualidad de cada niño y siendo evaluado permanentemente. Cierre de la vía aérea. orofaríngeo. Impide que la acción de la gravedad lleve el bolo hacia la faringe. facilitando así el funcionamiento motor oral. Promover ambiente relajado y sin distracciones Proporcionar a los cuidadores información para el manejo de dificultades en la alimentación (13). En aquellos niños con falta de concentración recordar constantemente que deben tragar y masticar. Las instrucciones mentales deben darse en función al nivel de entendimiento. Trabajo de los músculos orbiculares de la boca al no dejar escapar el papel. Mejorar la movilidad y el tono de estructuras que están involucradas en la deglución (control cefálico. terapeutas ocupacionales. músculo orbicular de la boca…). enfermeras. Figuras 8 y 9. logopedas. Otros aspectos a tener en cuenta. La gran complejidad de la deglución conlleva la necesidad de un equipo multidisciplinar (médicos. Figura 10. dietistas…) para el total abordaje del niño. Conclusiones. Maniobras de facilitación de la oclusión oral y control cefálico. . ANATOMÍA DE LA VOZ. si es necesaria la inhibición de reflejos y evitando las aspiraciones. 2008. Ed. 2006. Al tratar con niños con afectaciones neurológicas es muy posible que otras estructuras afectadas estén afectando a la deglución y que deben ser tomadas en cuenta en nuestra intervención fisioterapéutica. Román DA de L. Es necesario individualizar el tratamiento según las características de cada paciente. Okeson JP. 2008. Netter. 2006. Ed. Reyes MA. Pensar en el enfoque holístico del paciente y en repercusión que puede tener la disfagia en otras áreas (social. 3. Manual de nutrición y metabolismo. Bondisalud. Moore ME. Bondi JL. Ediciones Díaz de Santos. Neumología pediátrica: Infección. Wheeler Anatomia Dental. Nelson SJ. Gallardo BT. Pérez FG. 2003. Bibliografía Referenciada 1. Guerrero DB. Elsevier España. Médica Panamericana.bondisalud. 8. Médica Panamericana. Anatomía con orientación clínica.com. 7.ar/14. 4. [cited 2012 Sep 29]. 2.html 6. Agur AMR. 5. Ash MM. psicológica…). sobre todo al elegir la postura. Es importante dar a los padres pautas de tratamiento para que éste tenga continuidad en casa. Aparato Digestivo [Internet]. Fisiologia Y Oclusion. alergia y enfermedad espiratoria en el niño. Tratamiento de Oclusion y Afecciones Temporomandibulares. Duque GA. 2006. . Elsevier España.Gastroenterología. Floch MH. Available from: http://www. Elsevier España. Editorial Paidotribo. 2007. Moore KL. 1994. 13. Generalidades. 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