República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Rómulo Gallegos Área de Ciencias de la Salud Programa de Medicina. Clínica Pediátrica III Abdomen Agudo Quirúrgico en Pediatría • ARTURO RODRIGUEZ 6º Año de Medicina Abdomen Agudo “síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauración más o menos brusca, acompañado de otros signos y síntomas compatibles con afectación peritoneal”. DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos, tanto intra como extraabdominales. El dolor puede ser: Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante. Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor. Cólico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal. CAUSAS DESENCADENANTES DEL DOLOR ABDOMINAL Mecánicos Inflamatorios Isquémicos • Tracción • Distensió n • Estiramie nto Liberació n sustanci as Cese de riego sanguíne o . • Agudo y bien localizado.Existen tres tipos de dolor abdominal: Dolor Visceral. Compromiso de vísceras intraperitonea les. • Lateral: Compromete vísceras retroperitonea les. se ubica en relación a la víscera afectada • agravado por el Dolor Referido. Dolor Somático (Parietal). • Poco definido. Dolor Visceral Dolor Parietal Dolor Referido . mal localizado • estímulo viaja x SNA (peritoneo visc). se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio.• Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4 • estimula la superficie peritoneal del diafragma.• Sigue trayecto de fibras D6 a L1. Medial. Características del dolor abdominal a considerar: Edad Localización Cronología del dolor Intensidad del dolor . DOLOR ABDOMINAL A: Aparición o antigüedad L: Localización I: Irradiación o propagación C: Carácter I: Intensidad A: Agravantes . SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Síntomas Constitucionales Anorexia. náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado Ictericia . LOCALIZACIÓN DEL DOLOR . EXPLORACION FISICA INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN . EXAMEN FISICO ABDOMINAL INSPECCIÓN . AUSCULTACIÓN • • • Ausencia de RHA Ruidos Intermitentes Ruidos de timbre metálico o de lucha . distensión de asas . Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre intraperitoneal.PALPACIÓN Presencia y extensión de la rigidez muscular Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación peritoneal.PERCUSIÓN. CLASIFICACIO N . CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA SEGÚN EDAD . Síndrome traumático • Es consecuencia de traumatismos abdominales que causan que la sangre esté libre en dicha cavidad. Puede ser paralítico o mecánico Síndrome irritativoinfeccioso • El que produce inflamación peritoneal. secundaria a un cuadro infeccioso o a la perforación de una víscera hueca. Síndrome ginecológico agudo • Generalmente es secundario a una enfermedad ovárica: quistes foliculares simples o hemorrágicos o la rotura de éstos . bazo).CLASIFICACIÓN SINDROMICA Síndrome obstructivo • Es el producido cuando no es posible el tránsito del contenido intestinal a través del tubo digestivo. por la rotura de una víscera maciza (hígado. PATOLOGÍAS QUE CURSAN CON UN ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO . Isquemia Intestinal Colonizaci ón Bacteriana Sustratos a nivel intestinal .Enterocolitis Necrotizante Enfermedad del recién nacido caracterizada por diversos grados de necrosis de la mucosa o pared intestinal amplia o localizada. de etiología desconocida. Epidemiologia Afecta típicamente RN prematuro incidencia de 1-3 por cada 1000 RN 10 % en los menores 1500 gramos . Factores de riesgo Neonato prematuro • • • • • Neonato a termino • enfermedad cardiaca congénita Tracto gastrointestinal • hipotiroidismo inmaduro Mecanismo de defensa • policitemia • transfusión sanguínea inmaduro • estrés perinatal Ductus arterioso persistente Daño en la mucosa intestinal hipoxicoisquemico alimentación enteral agresiva . Manifestaciones clínicas Retención de contenido gástrico vómitos Distención abdominal Signos sistémicos dolor abdominal diarrea Sepsis . Diagnostico DX clínico Exámenes de laboratorio: Estudios por imágenes : • • • • • • • • Hemograma PCR VSG química sanguínea Electrolitos PT y PTT Examen de heces Hemocultivo • Radiografía simple de abdomen • Ultrasonografia abdominal • Enema baritado de colon . Los signos radiológicos más habituales en la RX simple de abdomen : Dilatación de asas intestinales (íleo) Engrosamiento de la pared intestinal Neumatosis intestinal Aire en la vena porta Perforación intestinal Signo del asa intestinal fijo por isquemia Signo de ascitis . Plastrón de asas intestinales . Edema de Asas. Distensión de Asas. DILATACIÓN DE ASAS . NEUMOPERITONEO . Ultrasonografías Abdominal • Mayor rendimiento que la RX de abdomen • Detección de gas en la vena porta o ramas extrahepaticas • Colección liquida intraabdominal • Permite estudiar el abdomen en tiempo real . Complicaciones Fase agudas: Necrosis intestinal Perforación intestinal Peritonitis secundaria Formación de absceso intraabdominal CID SHOCK muerte . Tratamiento Medico: UCI • Ventilación • Diuresis horaria vía sonda vesical • Sonda Nasogastrica para descompresión GI • Balance hídrico estricto • Corregir hipovolemia • Vigilar electrolitos. coagulopatía y anemia • Nutrición: parenteral • Antibióticos contra aeróbicos y anaeróbicos . Trombocitopenia y acidosis metabólica. indicativa de peritonitis. persistentes. Eritema y edema de pared. Radiología demostrando ascitis y asa dilatada persistente. con sepsis.Tratamiento quirúrgico: indicaciones Neumoperitoneo Deterioro clínico. sangrado e insuficiencia respiratoria progresiva. . Invaginación intestinal . .Invaginación intestinal Es la introducción y progresión de una parte del intestino dentro de si mismo en un segmento distal. . Epidemiología 85% se presenta en menores de 2 años. predominio en los varones.000 lactantes . Afecta entre 1 y 4 de 1. linfoma intestinal .Quistes .Pólipos del íleon y el colon .ETIOLOGIA Causa idiopática 2-8 % se demuestra un factor anatómico causal -Divertículo de Meckel . Tipos de invaginación Ileocólica Ileocecocólica Cecocólica ileoileales Colocólonica . clínica Inicio Crisis de llanto irritabilidad Palidez Cólicos abdominales intermitentes Emesis persistente Deposiciones con sangre( jalea de grosellas) . . RX abdomen : Oclusión intestinal se ven asas dilatadas con niveles hidroaéreos. . Clínica Diagnostic o Examen físico : palpación dolorosa alargada y defensa en hipocondrio derecho y en epigastrio. Diagnostico Ecografía: “tercer se riñón” describe como en cortes longitudinales. Ultrasonografia: define bien la invaginación. . . con dilatación de asas de intestino delgado y múltiples niveles líquidos en su interior.Niña de seis meses de edad con invaginación intestinal. Radiografía simple de abdomen muestra obstrucción intestinal. . . .persistencia de la oclusión en el resultado con el método del enema. .TRATAMIENTO INDICACIÓN QUIRÚRGICA: . -en niños mayores de 2 años aún desinvaginados por la enema.Abdomen peritoneal .Síndrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolución. Apendicitis aguda . APENDICITIS Etiología Inflamaci ón Apéndice Hipertrofia linfoidea 65% Aguda EPIDEMIOLOGÍA 25 casos por cada 10 mil niños Predomina en escolares y Fecaloma 35% Cuerpo extraño 4% Tumoral 1% . . . Fase Congestiva o Catarral . Fase Flegmonosa o Supurativa . Fase Gangrenosa o Necrótica . Peritonitis Generalizada . .Fase Perforada Peritonitis Local. Cuadro Clínico Dolor periumbilical Desplaza luego al FID Emesis Anorexia fiebre . CLÍNICA DE LA APENDICITIS SIGNOS DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS Clínica laborato rio Imágene s • Signos y síntomas • Leucograma • Rx simple, ecografía, TAC fecalito borramiento de grasa preperitoneal, pila de monedas TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS Tto preoperatorio Tto operatorio Operatorio convencional Laparoscópic a Bajo estrato socioeconómico y cierto grado de desnutrición.Obstrucción intestinal por áscaris lumbricoides Ascaridiasis es una helmintiasis intestinal cosmopolita. Epidemiologia Alta prevalencia en áreas rurales del trópico Niños de 4 a 14 años de edad. la cual se adquiere por la ingestión de huevos larvados . La ascaridiasis afecta al 25% de la población mundial . . prurito anal o nasal. . vómitos y diarrea ocasional. de predomio nocturno Anorexia Retardo del desarrollo pondoestatural Dolor abdominal difuso Distensión abdominal Náuseas.Sintomatología Inadvertida Tos seca. Irritabilidad. percusión timpánico. a la palpación poco depresible y doloroso. vómitos. RHA (+) hiperactivos.Obstrucción intestinal: Abdomen distendido . Nauseas. Debilidad generalizada Ausencia de evacuaciones Migración errática de áscaris . Diagnostico: Clínica Laboratorios Rayos x de abdomen simple de pie Rayos x de tórax Ecosonograma abdominal . Manejo no operatorio Hidratar al paciente Realizar radiografía de abdomen de pies y acostado. Colocar por la sonda nasogástrica Piperazina a razón de 75 mg/kg/dosis cada hora por tres dosis. Indicaciones de cirugía: • No hay mejoría del estado clínico 8 horas después de haber instaurado el tratamiento. . • Empeoramiento del estado general. pulso y diuresis cada hora. • Cuadro de obstrucción intestinal con signos francos de irritación peritoneal. Control de tensión arterial. Tratamiento quirúrgico: Laparotomía exploradora . CONDUCTA FRENTE A UN ABDOMEN AGUDO . PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO Paciente Prioridad Medico Pediatra Cuadro médico Cuadro quirúrgico Cirujano . -Hematología y bioquímica elemental. Toma de muestra de sangre para analítica. .TRATAMIENTO URGENTE Hospitalizar Control de constantes. Dieta absoluta. Establecer vía de perfusión venosa. Perfil hepático. Aporte de líquidos para tratar la caída de TA Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla. . . Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis. Colocar sonda nasogástrica. No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.