CREMEC/Conselho Regional de Medicina do CearáCâmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 23/11/2012 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 1 Abdome Agudo Não-Traumático Dra. Ana Cecília Neiva Gondim Cirurgia Geral / Coloproctologia Serviço de Coloproctologia do HUWC/UFC Dor Abdominal • A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no pronto-socorro, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico • Pode ser causada por doenças benignas ou até potencialmente fatais • Pode ser causada por doenças intra-abdominais mecânicas ou funcionais, por doenças extra-abdominais ou até por doenças sistêmicas • Abdome agudo é uma condição clínica que tem como principal sintoma a dor abdominal aguda. seja este cirúrgico ou não. necessitando de avaliação e tratamento rápidos. . . UREMIA! . . porque a analgesia subsequente pode alterar o exame físico • Avaliações seriadas pelo mesmo médico são a melhor forma de determinar a progressão ou a resolução da doença .Abdome Agudo • O diagnóstico precoce é essencial para diminuir morbimortalidade • Anamnese detalhada e exame físico minucioso são mais importantes do que qualquer exame complementar • A primeira avaliação é a mais importante. fixa e se acentua com os movimentos. que faz o paciente se movimentar constantemente (dor tipo cólica) • Dor referida ou irradiada: dor de origem intra-abdominal que se manifesta em área anatomicamente distante. por compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais (dor no ombro direito por irritação do diafragma) . é constante. de localização imprecisa. o paciente fica imóvel (peritonite) • Dor visceral: provocada por ditensão ou contração de vísceras ocas.Fisiopatologia da Dor Abdominal • Dor somática ou parietal: tem origem no peritôneo parietal. Anamnese Dados gerais: idade. drogas ilícitas Antecedentes cirúrgicos Comorbidades Uso de medicações: opióides. corrimento vaginal • • • • • • • . informações sobre ciclos mentruais. anticoagulantes. etilismo. ACOH • Data da última menstruação. AINES. imunossupressores. sexo Avaliação da dor e sintomas associados História de crises semelhantes Hábitos: alcoolismo. antecedentes ginecológicos. febre. disúria.Anamnese • As 10 dimensões da DOR: • • • • • • • • • • Tipo Duração Evolução Localização Intensidade Irradiação Relação com funções orgânicas Fatores desencadeantes/agravantes Fatores que aliviam Manifestações associadas e cronologia: náuseas. melena. diarréia. hematúria. tontura. colúria. sudorese. anorexia… . constipação. vômitos. hipotensão. desidratação. febre.Exame Físico • Geral: Estado geral. palidez cutâneo-mucosa. taquipnéia. padrão respiratório. PA. sonolência! • Exame cardiopulmonar para descartar causas não abdominais . nível de consciência • Atenção aos sinais de comprometimento sistêmico/instabilidade hemodinâmica/sepse – taquicardia. pulso. icterícia. descompressão brusca (Blumberg). peritonite localizada ou difusa • Palpação: localização da dor. massas.Exame Físico Abdominal • Inspeção: distensão. cicatrizes. Sempre expor da região tóraco-abdominal até região inguinal! • Ausculta: RHA ausentes. visceromegalias. equimoses. hérnias. ascite. aumentados. abaulamentos. massa pulsátil. Sinal de Murphy • Mobilização: sinais clínicos • Toque retal e toque vaginal/bimanual . metálicos • Percussão: distensão gasosa. cálculo biliar.Abdome Agudo . obstrução pilórica. neoplasia gastro-intestinal perfurada. volvo. diverticulite. cisto ovariano hemorrágico. ruptura de aneurisma de aorta abdominal.Síndromes Clínicas • Inflamatório: apendicite. amebíase. pancreatite aguda. divertículos do cólon. endometriose… . torção do omento. hérnia estrangulada. fecaloma. febre tifóide. peritonites primárias e secundárias… • Perfurativo: úlcera péptica. perfuração iatrogênica de alças intestinais ou útero… • Obstrutivo: aderências intestinais. torção de pedículo de cisto ovariano. necrose tumoral. abscessos intraabdominais. doença inflamatória pélvica. bolo de áscaris… • Vascular: isquemia intestinal. corpo estranho. trombose mesentérica. infarto esplênico… • Hemorrágico: gravidez ectópica rota. colecistite aguda. ruptura do baço. intussuscepção. podendo evoluir para peritonite • Hemorrágico (extra-luminal): Dor súbita e sinais de choque hipovolêmico .Abdome Agudo . aguda e persistente. peritonite. peritonite localizada ou difusa • Perfurativo: dor com piora súbita. evoluido para o choque séptico se não tratado • Obstrutivo: distensão. náuseas/vômitos • Vascular/isquêmico: dor intensa súbita. tipo cólica.Síndromes Clínicas • Inflamatório: dor insidiosa e com piora progressiva. sudorese. palidez. parada de eliminação de flatus e fezes. desproporcional ao exame físico. intensa. febre. Exames Complementares • Os exames devem ser direcionados para a suspeita clínica • O excesso de exames onera o sistema e atrasa o tratamento definitivo • Antibióticos só devem ser iniciados após coleta dos exames iniciais • Nos pacientes instáveis. a coleta e a realização de exames complementares não deve atrasar as medidas para estabilização nem a avaliação por cirugião . sumário de urina. TGP. TGO. TTPA. de acordo com o foco • Outros exames podem ser colhidos de acordo com as comorbidades: TAP. bilirrubina total e frações. beta-HCG. amilase. função hepática. FA.Exames Laboratoriais • Gerais: hemograma completo. etc . GGT. função renal • Direcionados pela história: lipase. eletrólitos. glicemia • Se sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo vascular: gasometria arterial com lactato • Se sepse grave/choque séptico: hemocultura e/ou urocultura. ortostase e cúpulas diafragmáticas • USG Abdome total é diagnóstico na maioria dos casos • TC de abdome com contraste VO e EV se USG não esclarecer ou em forte suspeita de diverticulite aguda ou pancreatite aguda grave .Exames de Imagem • Abdome Agudo Inflamatório: • Radiografia simples de abdome: decúbito. . . . . . . . ortostase e cúpulas diafragmáticas • USG Abdome não ajuda! • TC de abdome com contraste VO e EV se Raio-X não esclarecer .Exames de Imagem • Abdome Agudo Perfurativo: • Radiografia simples de abdome: decúbito. . . ortostase e cúpulas diafragmáticas • USG abdome não ajuda! • TC Abdome com contraste VO e EV se não houver resolução em 48h de tratamento clínico ou de acordo com suspeita clínica .Exames de Imagem • Abdome Agudo Obstrutivo: • Radiografia simples de abdome: decúbito. . . . . Exames de Imagem • Abdome Agudo Vascular: • Radiografia simples de abdome: decúbito. ortostase e cúpulas diafragmáticas • USG abdome não ajuda! • TC Abdome com contraste EV e VO – angioTC (fase arterial e portal) é o melhor exame . . pode ser necessária USG transvaginal • TC de Abdome em casos selecionados .Exames de Imagem • Abdome Agudo Hemorrágico: • Radiografia simples de abdome: decúbito. ortostase e cúpulas diafragmáticas (apenas para descartar outras causas) • USG Abdome é o exame mais importante. . mesmo sem o diagnóstico etiológico preciso • O tratamento definitivo depende do diagnóstico correto da etiologia do abdome agudo • Abdome agudo perfurativo e hemorrágico tem tratamento cirúrgico na grande maioria doa casos . a definição da síndrome clínica permite iniciar o tratamento.Tratamento • Na maioria das vezes. ABDOME AGUDO TRATAMENTO DAS ETIOLOGIAS FREQUENTES T . associada a náuseas e anorexia está presente em apenas 50% dos casos • Febre aparece tardiamente • Exame físico: Blumberg + ponto McBurney. sinal do obturador. sinal do psoas. mas pode ocorrer em qualquer idade • Quadro clínico clássico de dor inespecífica periumbilical que migra para FID.Apendicite Aguda • Mais comum entre 10 e 30 anos. sinal de Rovsing . mulher em idade fertil e idosos (acamados) o diagnóstico é mais difícil. necessitando de exames de imagem • USG abdome tem sensibilidade de até 85% e TC abdome de 90 a 100% para o diagnóstico • O tratamento é cirúrgico: laparoscopia já é padrão ouro • Antibióticos EV em casos de apendicite perfurada com abscesso ou peritonite purulenta: ciprofloxacina 400mg 12/12h + metronidazol 500mg 8/8h por 7 dias .Apendicite Aguda • O diagnóstico é eminentemente clínico • Em crianças menores de dois anos. intensa. hipercalcemia. com irradiação para dorso. em barra.Pancreatite Aguda • Processo inflamatório pancreático por ativação indevida das enzimas digestivas. hipertrigliceridemia. hemorragia e até necrose pancreática e ativação da resposta inflamatória sistêmica – SIRS • Etiologia: biliar. alcoólica. pós-traumática. medicamentosa… • Quadro clássico: dor em abdome superior de início súbito. associada a náuseas e vômitos . provocando edema. Critério de Balthazar • Tratamento clínico: jejum. iniciar antibiótico EV e programar TC Abdome em 48h – imipenem 500mg 6/6h . Apache II. sintomáticos • Nos casos graves. tem sensibilidade de 70-80% • Aumento da lipase tem sensibilidade de 85-100% e permanece elevada por mais tempo • Pancreatite grave X não-grave – Critérios de Ranson. hidratação.Pancreatite Aguda • Amilase sérica 2x acima do normal. após 6h do início da dor. sintomáticos – ciprofloxacina 400mg 12/12h +/. . Cirurgia se não houver boa evolução. hidratação. pode operar também. 8/8h • Dor iniciou até 72h – cirurgia – laparoscopia é padrão-ouro • Mais de 72h do início da dor.metronidazol 500mg. mas muitos cirurgiões preferem resolver o processo com o tratamento clínico e operar eletivamente.Colecistite Aguda • Diagnóstico diferencial: Cólica biliar X colecistite aguda X colangite X pancreatite aguda • Antibiótico EV. uso de NPT. desidratação. internados em UTI • Fatores de risco: choque. jejum prolongado. PO de grandes cirurgias. febre. IRA. febre. restrição hídrica. uso de opiáceos • Fisiopatologia: aumento da viscosidade da bile e hipoperfusão da veícula biliar – estase funcional • Diagnóstico difícil – leucocitose.Colecistite Alitiásica • Pacientes politraumatizados. distensão abdominal • Confirmação com USG abdome – a beira do leito • Tratamento cirúrgico! . dieta pobre em resíduos.Diverticulite • Pacientes acima de 40 anos • Clínica semelhante à apendicite. pode ter evolução arrastada. sem sinais de irritação peritoneal • TC abdome é o exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação (critérios de Hinchey) • Diverticulite não complicada – tratamento clínico: antibióticos. sintomáticos • Diverticulite complicada – tratamento intervencionista ou cirúrgico . sem febre. porém em FIE • Em idosos. abscesso tubo-ovariano.Doença Inflamatória Pélvica • Mulheres com vida sexual ativa • Importante: eleva risco de gravidez ectópica e infertilidade no futuro • Ascensão de microorganismos do trato genital inferior – polimicrobiana (gonococo e clamídia) • Espectro de comprometimento: endometrite. salpingite. peritonite purulenta . Doença Inflamatória Pélvica Sinais clínicos: • Dor à palpação em região abdominal inferior • Hipertermia vaginal • Febre • Dor à palpação das regiões anexiais • Dor à mobilização do colo uterino • Secreção vaginal ou cervical anormal • Massa pélvica • Abaulamento do fundo de saco • Sinais de irritação peritoneal . gestantes. sem resposta ao tratameno clínico (até 48h afebril) • Gentamicina 60-80mg EV. dose única .Doença Inflamatória Pélvica • Tratamento ambulatorial: sem comprometimento sistêmico/sepse • Ceftriaxona 250 mg. abscesso tubo-ovariano. imunodeficientes. IM . VO. peritonite. 8-8h + 1 das opções : Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV.Dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12-12 h por 14 dias • Tratamento hospitalar: sepse. 8-8 h • Cirurgia nos casos de peritonite difusa ou falha no tratamento clínico • Tratar o parceiro: azitromicina 1g ou ofloxacina 400mg. 4-4h ou Clindamicina 600-900 mg EV. 8-8h ou Metronidazol 500 mg EV. Abdome Agudo Vascular • 50 a 70% de mortalidade • Causa relevante de óbito em pacientes internados em UTI • Diagnóstico e tratamento precoces (até 6h do início da dor) aumentam a sobrevida • Requer alto índice de suspeição. pois os sintomas são inespecíficos no início do quadro • Pode ser confundido com quadro de obstrução intestinal . Abdome Agudo Vascular • Etilogia: • Isquemia arterial oclusiva • Embolia (50%) • Trombose (20%) • Isquemia arterial não-oclusiva (25%) • Trombose venosa (5%) . ICC dilatada. sangramento digestivo Dor e distensão abdominal mais insidiosa. procedimento endovascular ICC grave. ergot Trombofilias. Se necrose: ressecção e reabordagens Infusão intra-arterial de vasodilatadores (papaverina). AA. ACOH Tratamento Revascularização da AMS ou fibrinólise. cocaína. Se necrose: ressecção e reabordagens . neoplasias. sem irritação peritoneal Paciente crítico com ditensão abdominal. PO cirurgia cardíaca. IAM. AVC. leucocitose. Sangramento digestivo comum Intestino acometido Todo delgado e cólon direito Poupa intestino delgado proximal Variável Poupa cólon Doenças associadas DAOC. cirrose hepática. febre. PV. operação vascular prévia FA. uso DVA.Trombose arterial Embolia arterial Isquemia arterial não-oclusiva Trombose venosa Quadro clínico Dor abdominal difusa intensa. Se necrose: ressecção e reabordagens Embolectomia da AMS ou fibrinólise. AVC. Antecedente angina mesentérica Dor abdominal difusa e intensa. Se necrose: ressecção e reabordagens Anticoagulação plena. sem irritação peritoneal. apresentando dor abdominal em cólica em epigástrio e HCD há 2 horas. levemente doloroso à palpação profunda em epigástrio e HCD. associada a náuseas e 1 episódio de vômito. corada. . Nega febre. 34 anos. hidratada. sem sinais de peritonite. Sem comorbidades. • Abdome flácido. • Exame Físico: BEG. após refeição copiosa. globoso por adiposidade. estável hemodinamicamente. RHA +.Casos Clínico 1 • Paciente feminina. ACP fisiológica. 34 anos. doloroso à palpação superficial em epigástrio e HCD. hidratada.Caso Clínico 2 • Paciente feminina. ACP fisiológica. • Exame Físico: BEG. sinal de Murphy positivo. associada a náuseas e 1 episódio de vômito. com defesa voluntária. • Abdome flácido. globoso por adiposidade. Nega febre. após refeição copiosa. RHA +. corada. estável hemodinamicamente. apresentando dor abdominal em cólica em epigástrio e HCD há 2 horas. . Sem comorbidades. Caso Clínico 3 • Paciente feminina. doloroso à palpação superficial em epigástrio e HCD. • Exame Físico: Fácies de dor. Refere náuseas e vários episódios de vômitos após tentativas de se alimentar. com defesa voluntária importante. pulso=100bpm. sinal de Murphy duvidoso. globoso por adiposidade. PA=120x70mmHG. RHA diminuídos. 1 pico febril. ACP fisiológica. apresentando dor abdominal inicialmente em cólica em epigástrio e HCD há 2 dias. desidratada (2+/4). corada. evoluindo para dor constante e intensa nos mesmos locais com irradiação para dorso. Hiporexia. 34 anos. • Abdome flácido. . • Exame físico: BEG. há 1 dia com dor epigástrica com piora progressiva. afebril. 40 anos. eupneico. desidratado (1+/4). etilista e tabagista. anictérico. Nega febre. sem sinais de peritonite . descorado (1+/4). orientado • Abdome flácido doloroso a palpação de epigástrio com defesa voluntária. associada a náuseas e alguns episódios de vômitos após libação alcoólica.Caso Clínico 4 • Homem. Hiporexia. 3h houve uma piora aguda da dor. 40 anos. doloroso a simples percussão em epigátrio e em flancos. afebril.Caso Clínico 5 • Homem. etilista e tabagista. Fe uso de diclofenaco. anictérico. desidratado (1+/4). há 1 dia com dor epigástrica associada a náuseas e alguns episódios de vômitos após libação alcoólica. com melhora temporária. Blumberg positivo em todo o abdome . FR=23irpm FC=110bpm PA=110x60mmHG • Abdome tenso. Nega febre. orientado. descorado (1+/4). mas refere que há +/. que agora está em todo o abdome. • Exame físico: Posição antálgica com flexão de quadril. associada a náuseas. eupneica. sem defesa voluntária e sem sinais de peritonite. 1 episódio de vômito e 2 episódios de diarréia líquido-pastosa. 28 anos. levemente doloroso a palpação profunda difusamente. • Ao exame: BEG. mas não mediu. orientada • Abdome flácido. corada. RHA +. .Caso Clínico 6 • Mulher. Refere que sentiu sensação de febre. desidratada (1+/4). afebril. refere dor abdominal em cólica há +/.6 horas após ter comido pizza. • Quando interrogada. • Abdome flácido. associada a febre no período (mediu 39 graus). Refere náuseas. corada. DUM há 15 dias. Refere disúria.Caso Clínico 7 • Mulher. refere dor abdominal em baixo ventre há dois dias. hidratada. FC=90bpm. refere corrimento amarelado há 7 dias . com piora progressiva. apetite preservado. afebril no momento. Nega vômitos. doloroso à palpação superficial em hipogástrio e FID. sem sinais de peritonite. 26 anos. • Ao exame: BEG. Caso Clínico 8 • Mulher. hidratada. . • Abdome flácido. Nega náuseas e vômitos. DUM há 15 dias. afebril no momento. nega febre. sem sinais de peritonite. refere dor abdominal em baixo ventre há dois dias. FC=80bpm. com piora progressiva. corada. • Ao exame: BEG. Refere disúria. apetite preservado. 26 anos. doloroso à palpação superficial em hipogástrio. afebril no momento. • Ao exame: BEG. hiporexia. Giordano negativo. corada. doloroso à palpação superficial em hipogástrio e FID. . 26 anos. FC=80bpm. DUM há 15 dias. com piora progressiva. Nega disúria. nega vômitos. • Abdome flácido.Caso Clínico 9 • Mulher. refere dor abdominal em baixo ventre há 2 dias. Refere sensação de febre hoje pela manhã. mas não mediu. Blumberg positivo em FID. Refere náuseas. hidratada. hidratada. sudorese fria. corada. levemente doloroso a palpação de flanco D e FID. DUM há 15 dias. FC=110bpm. intensa associada a náuseas. Fez uso desta medicação sem melhora.Caso Clínico 10 • Mulher. Nega febre. • Ao exame: Facies de dor. • Abdome flácido. vômitos. Já teve duas crises semelhantes. afebril no momento. inquieta. sem sinais de peritonite.3h. 26 anos. refere dor abdominal em cólica em abdome a direita início há +/. mas que melhoraram com buscopam. . Giordano negativo. Nega disúria. Nega disúria. Giordano positivo a direita. Febre hoje. piora progressiva. sem sinais de peritonite. • Ao exame: BEG. afebril no momento. associada a náuseas. hidratada. refere dor abdominal em abdome a direita há 1 dia. sem vômitos. • Abdome flácido.Caso Clínico 11 • Mulher. corada. . FC=90bpm. 26 anos. levemente doloroso a palpação de flanco D. FC=100bpm. afebril no momento. intensa. descorada (1+/4). associada a sudorese fria e tontura . 26 anos. Nega corrimento. com defesa voluntária importante. PA=100x60mmhg • Abdome algo distendido. Blumberg duvidoso. .Caso Clínico 12 • Mulher. Nega disúria. dor a palpação de todo o abdome inferior. inquieta.6h. hidratada. refere dor abdominal em cólica em baixo ventre início hoje há +/. DUM há 26 dias • Ao exame: Fácies de dor. orientada. ACP fisiológica. hidratada. Não evacuou desde início do quadro. • Ao exame: BEG. doloroso à palpação de flanco e FIE com Blumberg duvidoso. afebril. Diabética. 60 anos. RHA +. Hiporexia. Flatus presentes. • Abdome flácido. mas não mediu. eupneica. Refere sensação de febre. • TR com pequena quantidade de fezes na ampola retal . Nega náuseas ou vômitos. Refere constipação crônica até 3 dias sem evacuar.Caso Clínico 13 • Mulher. refere há 2 dias dor com piora progressiva em flanco e FIE. FC=90bpm. corada. agitada. Refere constipação crônica até 3 dias sem evacuar. FR=25irpm. 2T. Astenia e hiporexia. refere há +/-6h dor abdominal em cólica difusa. intensa. Não evacuou desde início do quadro. RHA diminuídos. sem sopros. • Ao exame: Facies de dor. desidratada (1+/4). Flatus presentes. • TR com pequena quantidade de fezes na ampola retal . sem sinais de peritonite. afebril. Refere náuseas. 65 anos. BNF. Pa=90x60mmhg • Abdome levemente distendido. corada.Caso Clínico 14 • Mulher. Nega vômitos. doloroso à palpação difusamente. ACP: RCI. faz uso de múltiplas medicações que não lembra o nome. FC=70bpm. Refere ter diabetes e “coração crescido". mas com abertura ocular ao chamado. FC=90bpm. • Abdome flácido. faz uso de 3 antihipertensivos. hoje mais intensa e associada a náuseas e vômitos. sem sinais de peritonite. refere dor abdominal em epigástrio há 3 dias. inicialmente leve. Refere ainda “fraqueza” generalizada e sensação de peso nas pernas. Sonolento. levemente doloroso a palpação de epigástrio. Refere problema de próstata.Caso Clínico 15 • Homem. • Edema MMII 2+/4 simétrico. orientado. 65 anos. . afebril. RHA+. PA=170x100mmHg. Nega febre. • Ao exame: EGR. Familiar refere que paciente está “mais largado”. FR=24rpm. HAS de longa data. Flatus presentes. sem sinais de peritonite. eupneica. FC=90bpm PA=130x80mmHg • Abdome globoso. distendido. porém diminuídos. RHA aumentados. Refere HAS. Não evacuou no período. . orientada. desidratada (2+/4). • Ao exame: Facies de dor. corada.Caso Clínico 16 • Mulher. afebril. 45 anos. teve complicação da cirurgia e precisou ser reoperada no 6o PO e ficou internada por mais 8 dias tomando antibióticos. Doloroso a palpação difusamente. • TR com ampola retal sem fezes. refere há 2 dias empachamento e “barriga fofa”. Há 4 anos refere hiterectomia por mioma. Vômitos enverdeados. empachamento e náuseas. Nega febre. até 5 dias sem evacuar. afebril. 55 anos. desidratada (1+/4). RHA + . mas que melhoraram com uso de laxante. Apresentou no período algumas crises de dor abdominal. houve piora da dor com o uso do laxante. Refere ser constipada de longa data. doloroso a palpação difusamente. há 3 dias com dor abdominal em cólica difusa. Refere vômitos em pequena quantidade hoje. distendido. Desta vez. associada a distensão abdominal. eupneica. Não evacuou no período. mas nos últimos 3 meses percebeu piora da constipação. FC=90bpm PA=120x80mmHg • Abdome globoso. mal-cheirosos. . flatus +. Não sabe referir perda de peso. descorada (1+/4). porém diminuídos. mais intensa em flanco e FIE.Caso Clínico 17 • Mulher. • Ao exame: BEG. timpânico. são a melhor forma de definir progressão ou resolução da doença . não esquecer de orientar ao paciente sinais de alarme para retorno • Em casos duvidosos. avaliações seriadas.Conclusões • Anamnese e exame físico bem feitos são a chave para uma boa prática médica • Nos casos iniciais em que o diagnóstico não está claro e o paciente apresenta bom estado geral. de preferência pelo mesmo médico. . Érica B. Cláudio Márcio A. Abdômen agudo. Townsend et al.Barueri-SP. UERJ Ano 8. Lima. Revistado Hospital Universitário Pedro Ernesto. Janeiro / Junho de 2009 • Sabiston Textbook of Surgery. Samir Rasslan. Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo Não Traumático. 2008 • Clinica Cirúrgica. De O. Saunders Elsevier. Monteiro. Editores: Joaquim Gama-Rodrigues. 2008 . 18th edition. Marcel Cerqueira Cesar Machado. Manole. Philadelphia.Bibliografia • Brunetti A. Medicina (Ribeirão Preto) 2007. Scarpelini S. 40 (3): 358-67 • Alexandra Maria V. Ribeiro.