A degeneração corticobasal é um transtorno progressivo, caracterizado pela perda de células nervosas e atrofia de múltiplas áreas do cérebro.Os neurónios de pessoas com degenerescência corticobasal, frequentemente têm uma acumulação anormal de proteína tau. A degenerescência corticobasal progride, normalmente, gradualmente durante um período de 6 a 8 anos. Os sintomas iniciais, que tipicamente começam à volta dos 60 anos, podem aparecer primeiro dum lado do corpo, mas estruturalmente afectam ambos os lados. Alguns dos sintomas, tais como a falta de coordenação e rigidez, são parecidos aos que se encontram em pessoas com a doença de Parkinson. Outros sintomas incluem perda de memória, demência, problemas visuais e espaciais, apraxia (perda da capacidade para efectuar movimentos conhecidos e com um fim determinado) e fala entrecortada e duvidosa, mioclonias (movimentos bruscos involuntários) e disfagia (dificuldade na deglutição). A morte, muitas vezes, é causada por uma pneumonia ou outros problemas secundários, como a assapsia (infecção grave no sangue) ou embolia pulmonar. Não há tratamentos específicos para a degenerescência corticobasal. Medicamentos como o clonazepan podem ajudar nas mioclonias, mas a terapia ocupacional, física e da fala, podem ajudar a manejar as incapacidades associadas a esta doença. Os sintomas não respondem bem a medicamentos para a doença de Parkinson ou outros medicamentos. 75. O que é a Degeneração corticobasal (DCB)? A degeneração corticobasal, ou degeneração ganglionar corticobasal (DGCB), é uma síndrome parkinsoniana rara, caracterizada por sintomas motores [síndrome parkinsoniana assimétrica (rigidez ou bradicinesia unilateral de um membro não responsiva a L-dopa, distonia ou mioclonia ou tremor unilateral ou assimétrico)] e cognitivos específicos A apraxia comumente resulta de acidente vascular cerebral (AVC) ou demência.5% apresentam atrofia assimétrica frontoparietal associada à atrofia da porção média do corpo caloso). mas nem por isso é a mais compreendida. por tratar-se de uma síndrome (não uma . Ao contrário de sua prima. não existem dados relevantes quanto à sua incidência. nas quais existe uma competição entre elas. Ademais.Exame do paciente . a apraxia é omitida do conteúdo neurológico em muitas escolas médicas e pode ser incompreendida até mesmo por especialistas. Introdução A apraxia pode ser considerada como uma forma de agnosia motora.(apraxia ideomotora assimétrica predominando no lado não dominante. Os pacientes não são paréticos.Tratamento . Neste artigo: . Infelizmente. evidenciada nas tarefas bimanuais. o que uma mão faz a outra desfaz.Conclusão .Referências bibliográficas "A Apraxia é uma das mais importantes síndromes neurológicas comportamentais.Introdução . Os exames de neuroimagem revelam atrofia cerebral assimétrica com hipometabolismo em regiões frontoparietais e sulcos centrais (RNM: 87. síndrome da mão alienígena ou estranha (50%). A apraxia é um indicador valioso do status mental e também pode ser utilizada para estimar a intensidade da incapacidade em pacientes com acidente vascular cerebral ou demência".Exames complementares . a afasia. mas perderam a informação necessária para realizar movimentos complexos. As ‘fórmulas de movimento’ são transcodificadas em padrões inervatórios no córtex pré-motor. assistindo televisão. etc). Evidentemente. também chamados de ‘fórmulas de movimento’ encontram-se armazenados no lobo parietal inferior do hemisfério cerebral esquerdo. Ao planejar a realização de movimentos previamente aprendidos. A apraxia conceitual é um tipo mais profundo de . o ideal é colher as informações também de pessoas do convívio diário do paciente.ex. a informação para realizar o movimento está preservada.doença). tumores ou demência) podem levar à perda da informação necessária para realizar movimentos complexos. sem interesse em atividades anteriormente consideradas ‘importantes’. Dessa forma. Nestes casos. escova de dente. mas a capacidade de realizálo não. Exame do paciente Na anamnese. Também é importante questionar quanto ao nível de atividade geral do paciente. garfo.: AVC. Estes ‘códigos’ tridimensionais. Tumores no corpo caloso e AVCs envolvendo a artéria cerebral anterior podem resultar em apraxia. utilizamos representações corticais armazenadas. especialmente aquelas que envolvem ferramentas domésticas (p. O paciente permanece sentado no sofá. Em muitos casos. deve-se investigar a capacidade do paciente em realizar atividades do dia-a-dia. A apraxia também pode decorrer de lesões localizadas em outras partes.: uso de facas. Este tipo de apraxia representa a síndrome de desconexão clássica: tipicamente. não existem números relativos à morbidade e mortalidade associadas. A apraxia ideomotora refere-se a pacientes que cometem erros quando solicitados para simular movimentos envolvendo ferramentas. a história revela simplesmente uma redução no nível de atividade. incluindo a área motora suplementar (AMS). tesouras. Apesar do corpo caloso não estar envolvido diretamente na realização de movimentos complexos. A apraxia reflete disfunção do sistema motor em nível cortical. pacientes com apraxia calosa apresentam apraxia apenas na mão esquerda. Qualquer alteração que comprometa esta área específica (p.ex. ele contém fibras cruzadas do hemisfério cerebral direito para o córtex pré-motor. lesões no córtex pré-motor ou na AMS podem causar apraxia. A apraxia conceitual consiste na perda do conhecimento sobre a idéia de um movimento. histeria. com testes simples. Na degeneração corticobasal.ex. a avaliação da apraxia ideomotora pode ser feita à beira do leito. doença de Pick. a memória inicialmente encontra-se preservada e os pacientes podem desenvolver agnosias e comportamentos bizarros nas extremidades.: o paciente pega uma escova de dente para escrever uma carta).: um garfo. A apraxia bucofacial costuma estar associada à afasia de Broca. A apraxia bucofacial consiste na incapacidade de realizar movimentos complexos com os lábios. Estes pacientes em geral apresentam lesões parietais. Assim.ex. um lápis e uma escova). . freqüentemente associada a lesões frontais e uma doença degenerativa conhecida como degeneração corticobasal. Finalmente. mas não são imprescindíveis para o diagnóstico. A avaliação da apraxia bucofacial pode ser feita solicitando-se que o paciente assovie. Os diagnósticos diferenciais da apraxia ideomotora incluem hemiparesia. esclerose múltipla. a lesão costuma estar localizada na área 44 ou área de Broca). A apraxia magnética pode se unilateral e consiste em um tipo de resposta de apreensão forçada. AVC. infecções do SNC e tumores entre outros. ele não é capaz de fazer a escolha mais óbvia. a incapacidade de escrever devido à perda do conhecimento necessário para utilizar um lápis ou uma caneta é chamada de agrafia apráxica. Ao exame físico. a boca e a língua na ausência de paresia (nestes casos. Por exemplo: pode-se solicitar ao paciente simular a colocação de um prego com um martelo em uma parede imaginária ao seu lado ou os movimentos necessários para apertar um parafuso com uma chave de fenda na mesma parede.: doença de Parkinson e distonia). Os diagnósticos diferenciais da degeneração gangliônica corticobasal incluem doença de Alzheimer. Inúmeras outras pantomimas podem ser utilizadas. Estas manifestações são comuns. distúrbios do movimento (p. simule um beijo ou escove os dentes. ao simular um almoço e apresentar três ferramentas para que o paciente faça sua refeição (p.disfunção e consiste em erros associativos (p.ex. gliose progressiva inespecífica e outras demências do lobo fronto-temporal. paralisia supranuclear progressiva. Esta abordagem não é útil apenas por oferecer uma atividade física ao paciente. A fisioterapia é benéfica mesmo nos portadores de demência com comprometimento significativo da capacidade de aprendizado. As alterações histológicas na apraxia dependem da etiologia subjacente (AVC.Exames complementares Todo paciente com suspeita de apraxia deve ser submetido a um exame de neuroimagem (TC ou RNM) para excluir a presença de massas e para avaliar a possibilidade de atrofia cortical e distúrbios degenerativos. degeneração gangliônica corticobasal. Obviamente. Tratamento O diagnóstico é o aspecto mais importante da apraxia.: paralisia supranuclear progressiva. Alguns pacientes podem não ter consciência do distúrbio e tendem a recusar a abordagem terapêutica. e os inibidores da colinesterase podem ser utilizados em alguns casos de demência – especialmente na doença de Alzheimer. etc).: pergolida) não são úteis na degeneração gangliônica corticobasal. doenças degenerativas. tumores. Não existe uma farmacoterapia reconhecidamente eficaz para a apraxia ideomotora. O levodopa-carbidopa e agonistas dopaminérgicos (p. doença de Pick. As conseqüências incluem incapacidade do paciente em viver de maneira independente e necessidade de reabilitação fisioterápica. a orientação e educação da família do paciente são essenciais.ex.ex. degeneração gangliônica corticobasal e AVC). Achados histológicos mais específicos são mais comuns em pacientes com doenças degenerativas (doença de Alzheimer. A fisioterapia está indicada nos pacientes com distúrbios associados a um alto risco de quedas (p. Os pacientes afetados em geral se tornam dependentes e requerem pelo menos algum nível de . mas também pelo fato de promover modificações no ambiente e no suporte familiar. Conclusão A apraxia é um distúrbio comum. etc). Antiespásticos como a tizanidina e a toxina botulínica podem ser empregados em pacientes com paralisia espástica. supervisão diária. Palavras-Chave: dispraxia. Indivíduos com apraxia decorrente de AVC apresentam um prognóstico algo melhor que aqueles associados a doenças degenerativas ou tumores do SNC. distúrbios dos movimentos voluntários. apraxia oral. . apraxia ideomotora. agnosia motora. Como Diagnosticar e Tratar Doença de Parkinson Parkinson's disease Henrique Ballalai Ferraz Vanderci Borges Setor de Distúrbios do Movimento. anticolinérgicos. a forma em que predomina a acinesia e a forma mista. São apresentadas as complicações do uso da levodopa a longo prazo. Os autores discutem também o tratamento não medicamentoso (fisioterapia e terapia ocupacional). mais do que a utilização de doses ou opções de drogas inadequadas. a doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas crônicas com um dos melhores índices de sucesso terapêutico. tais como bromocriptina. os pacientes têm outras doenças que não chegam a constituir o complexo sintomático da síndrome. tais como a deterioração de final de dose ("wearing off"). é a principal causa de falha no tratamento desta condição. sendo a mais freqüente. mas não raramente estes termos são empregados como se fossem sinônimos. entretanto. rehabilitation. bem como as opções cirúrgicas (talamotomia e palidotomia) e suas indicações. o erro no diagnóstico. Unterms: Parkinson's disease.Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). reabilitação. uma diferença que a princípio parece óbvia. A seguir apresentam o tratamento clínico. As doenças que compõem o espectro da síndrome parkinsoniana são as situações que mais freqüentemente são confundidas com a DP. subdividindo o tópico em duas opções: sem utilização inicial da levodopa (iniciando com selegilina. Entretanto. amantadina e agonistas dopaminérgicos. o fenômeno on-off e a discinesia. também conhecida como parkinsonismo idiopático. mas que mimetizam o quadro e podem levar a falso . Em seguida discutem o diagnóstico diferencial e os três subtipos clínicos: a forma com predomínio do tremor. A despeito de não termos um tratamento curativo ou mesmo isento de problemas. apresentando o quadro clínico em detalhes. mencionando o apoio de novos medicamentos (tolcapone e entacapone). Algumas vezes. Numeração de páginas na revista impressa: 207 à 219 Resumo Os autores inicialmente estabelecem os conceitos da doença de Parkinson e da síndrome parkinsoniana. Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo . A síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo é um complexo de sinais e sintomas que pode ser produzido por uma variedade de situações nas quais se incluem a DP. Inicialmente temos de fazer a distinção entre a DP e a síndrome parkinsoniana. pergolida e pramipexol) e com a utilização inicial da levodopa. Introdução A doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurológica progressiva caracterizada essencialmente por sintomas motores. Unitermos: doença de Parkinson. especialmente nas formas mais avançadas. diminuindo quando se inicia algum tipo de ação ou simplesmente quando o próprio paciente dirige a atenção ao tremor. O tremor de repouso aparece essencialmente quando o indivíduo está relaxado e distraído. Uma parte dos pacientes pode ter também o tremor durante a manutenção da postura ou durante o movimento. O quadro tem início lento e gradual. Com o passar do tempo os sintomas se manifestam de forma bilateral. principalmente. a síndrome parkinsoniana se caracteriza pela combinação dos chamados quatro sinais cardinais: tremor de repouso.diagnóstico e. O paciente tende a assumir uma postura encurvada para frente com os braços fletidos na altura da cintura. O Quadro 1 mostra as situações mais freqüentemente confundidas com a síndrome parkinsoniana e que também são confundidas com a DP. com manifestações clínicas limitadas a uma metade do corpo.2). O escorrimento de saliva pela boca pode acontecer. a DP cursa com as manifestações clínicas da tétrade clássica da síndrome parkinsoniana (tremor. O tremor pode afetar as mãos. rigidez muscular. a tratamento ineficaz. conseqüentemente. caracteriza-se pela dificuldade para iniciar o ato motor. A doença costuma iniciar-se depois dos 50 anos de idade. acinesia e alteração dos reflexos posturais). A causa mais freqüente de síndrome parkinsoniana é a DP. A combinação de pelo menos dois dos quatros sinais é suficiente para se configurar clinicamente o diagnóstico de síndrome parkinsoniana. A acinesia. embora formas de início precoce (entre 30 e 50 anos de idade) sejam vistas com uma certa freqüência. Do ponto de vista clínico. porém com algumas peculiaridades. A rigidez muscular pode aparecer em qualquer parte do corpo e é melhor notada quando o examinador realiza a movimentação passiva de uma extremidade. rigidez. sendo o tremor nas mãos ou a rigidez de um dos membros uma das maneiras habituais dos sintomas se apresentarem(1. A marcha costuma ter passadas curtas e os calcanhares tendem a arrastarem-se no . A combinação da rigidez e da acinesia leva a diminuição do volume da voz e disfagia. mas a assimetria do quadro clínico costuma ser a regra durante toda a evolução. As principais causas de síndrome parkinsoniana estão listadas no Quadro 2. acompanhada de uma redução na velocidade e na amplitude dos movimentos. Do ponto de vista clínico. O envolvimento do equilíbrio costuma ser tardio e nas fases muito avançadas pode levar a graves conseqüências decorrentes das quedas. pela dificuldade que o paciente tem em reequilibrar-se quando desestabilizado. A alteração dos reflexos posturais se manifesta pela dificuldade de manter o equilíbrio durante a marcha e. acinesia e alteração dos reflexos posturais(1). também chamada de bradicinesia. as pernas e o mento. O levantar de cadeiras e a mudança de posição quando deitado na cama são muito .chão. Para executar uma virada de direção da marcha o paciente realiza movimentos decompostos e desarmônicos. obrigando o paciente a andar com um lenço para enxugar a salivação excessiva. O envolvimento da musculatura axial leva ao comprometimento da fala e da voz (disartrofonia) e também a uma disfagia. que nos casos mais graves chega a uma sialorréia persistente. A dificuldade na deglutição é a responsável pela saída de saliva pelo canto da boca. 4. A segunda forma é a mais incomum e tende a iniciar-se mais tardiamente e com um curso evolutivo mais rápido. Demência e alucinações ocorrem na fase avançada da DP ou com o uso de anticolinérgicos. 9. associada a um quadro clássico não invalidará o diagnóstico. Sinais autonômicos (hipotensão ortostática. 2. especialmente se for no olhar vertical. secundário a intoxicações exógenas ou nos quadros de origem psicogênica. mas a existência deste sintoma numa fase não tão avançada pode ser indicativa da demência por corpos de Lewy. exceto por algumas peculiaridades. Instalação aguda dos sintomas parkinsonianos podem ocorrer em doença cerebrovascular. Portanto. 3. A despeito disso. especialmente se os demais reflexos axiais da face não estiverem exaltados. mostrou que cerca de 25% dos pacientes com o diagnóstico clínico em vida de doença de Parkinson têm outros diagnósticos no exame anatomopatológico postmortem(3). mas servirá como alerta para a possibilidade de uma outra condição alternativa. que é a mais freqüente. Claro que a presença de uma ou outra destas manifestações. Destacamos algumas situações de alerta: 1. 6. 8. Clinicamente. a com predomínio de acinesia. Uma série relativamente extensa de manifestações serve de alerta para a possibilidade de o clínico não estar diante da doença de Parkinson. Na DP é mais comum a ocorrência de aumento da oleosidade da pele e do couro cabeludo. A presença de reflexo glabelar inesgotável tem sido considerado como típico da DP. Diagnóstico diferencial da doença de Parkinson A doença de Parkinson ou parkinsonismo idiopático é uma doença com características clínicas e uma evolução natural bem conhecidas. disfunção erétil ou distúrbios esfincterianos) de aparecimento precoce na evolução podem sugerir AMS. e a forma mista. rigidez e distúrbios do equilíbrio e marcha. Idade de início muito precoce: a maioria dos pacientes iniciam a doença entre 50 e 60 anos. e nesta condição denominamos o distúrbio de parkinsonismo juvenil. mas não é impossível que os sintomas se instalem na faixa dos 30-40 anos. um estudo de Hughes e col. as manifestações da DP são iguais às demais síndromes parkinsonianas.. Na DP são observados três subtipos clínicos: a forma predominando o tremor. Mioclonias costumam ser vistas na AMS e na degeneração corticobasal. Ataxia cerebelar pode ser indicativa de AMS.difíceis para o parkinsoniano. 10. no Reino Unido. o conhecimento das manifestações clínicas e de suas variações são os requisitos mais importantes para um diagnóstico acurado da doença. Disfagia precoce é mais comum ser vista na AMS ou na PSP. Este último nome se deve ao fato de que a sintomatologia parkinsoniana costuma vir associada a outro tipo de manifestação neurológica. Depressão psíquica está associada ao quadro de parkinsonismo idiopático em cerca de um terço dos pacientes e parece ser próprio da doença e não um quadro reativo às dificuldades motoras. As doenças que mais são confundidas com a DP são as do grupo denominado de parkinsonismo atípico ou Parkinson-plus(4). sem grande intensidade. mas os exames de neuroimagem são inespecíficos e não há um marcador biológico para o diagnóstico da doença. . podendo levar às vezes a uma dermatite seborréica pronunciada. 5. Instabilidade postural precoce pode ser sugestiva de paralisia supranuclear progressiva (PSP) ou atrofia de múltiplos sistemas (AMS). A escrita se caracteriza por uma progressiva diminuição do tamanho da letra à medida que o paciente avança na mesma linha (micrografia). Sinais piramidais podem ocorrer na AMS e no parkinsonismo de origem vascular. 7. Alteração dos movimentos oculares conjugados podem indicar PSP. realizado em 1992. retirar a medicação indutora do quadro e ministrar anticolinérgicos (biperideno ou triexifenidila). também conhecida com o nome de L-deprenil. isoladamente ou em combinação: selegilina. Outro mecanismo plausível para a ação da selegilina seria a sua metabolização em derivados anfetamínicos que podem ter alguma atividade antiparkinsoniana . Este aumento da disponibilidade da dopamina dentro das células seria um dos possíveis mecanismos de ação da droga.6). Estas complicações se tornaram mais raras quando os inibidores da dopa descarboxilase periférica foram incorporados aos comprimidos de levodopa. No parkinsonismo induzido por drogas se deve. pergolida. alguns problemas surgiram com a levodopa. uma droga precursora da dopamina. depois de liberada na sinapse. Enquanto a MAO-B parece atuar especificamente sobre a dopamina. anticolinérgicos (biperideno ou triexifenidila). Esta especificidade da MAO-B permite que a utilização da selegilina não esteja associada ao efeito hipertensor e taquicárdico (cheese effect) que costuma ser observado com a utilização dos inibidores não seletivos da MAO. mesmo para pacientes com menor grau de incapacitação(5. Nas demais é possível tomar medidas para minimizar algumas das manifestações. Opção pela não utilização de levodopa Se a opção for pela não utilização da levodopa. atua inibindo irreversivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) que tem uma distribuição generalizada no cérebro. O aparecimento da levodopa. teremos disponível para uso inicial uma das seguintes drogas. tem-se a tendência a ser mais liberal na prescrição da levodopa. em particular as flutuações do rendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Pacientes que estavam seriamente comprometidos recuperaram a mobilidade com a nova droga.11. alterações psiquiátricas e hipotensão ortostática foram notadas em alguns pacientes. pramipexol). é recaptada pelo neurônio pré-sináptico. mas sem a mesma eficácia que na DP. Não se questiona a indicação da levodopa nos pacientes com um alto grau de incapacitação. em conseqüência das complicações de longo prazo. a MAO-A preferentemente atua sobre a tiramina. se não houver contra-indicação. No metabolismo da DA cerebral. outros problemas surgiram. Depois de algum tempo de utilização. além disso. esta. A DP se tornou a primeira doença degenerativa do sistema nervoso a ser tratada com a reposição de neurotransmissores. Também nos pacientes com idade mais avançada. especialmente depois dos 70 anos. A pedra angular do tratamento da DP constitui na reposição dopaminérgica através da utilização da levodopa. serotonina (5-HT) e norepinefrina (NE). amantadina e agonistas dopaminérgicos (bromocriptina. A selegilina. Tratamento Dentre todas as causas de parkinsonismo a DP é uma das poucas que tem um tratamento sintomático eficaz. a levodopa permanece até hoje como a droga mais eficaz no tratamento da DP. Apesar disso e do surgimento de novas alternativas terapêuticas. particularmente nas fases pouco sintomáticas da doença. Apesar do impacto inicial positivo. sempre que possível. Dentro do neurônio e das células da glia a MAO-B degrada a dopamina. Hoje sabemos que cerca da metade dos pacientes após cinco anos de tratamento com a levodopa vão apresentar essas complicações e essa proporção aumenta à medida que a doença evolui(2). há uma tendência a se protelar a utilização da levodopa. por volta de 1967. A intolerância gastrointestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados no início e. mesmo que isto ocorra nos primeiros anos dos sintomas. Não obstante. revolucionou o tratamento da DP. Pouca resposta clínica à levodopa é mais sugestiva de outras formas de parkinsonismo do que a DP idiopática. a selegilina é uma boa opção para aqueles pacientes cujos sintomas são leves e não produzam nenhum tipo de incômodo significativo. O uso é limitado pelo aparecimento de efeitos colaterais periféricos (boca seca. O MPTP é uma protoxina que sob a ação da MAO-B da glia. anticolinérgicos e amantadina. o que. É importante salientar que os anticolinérgicos estão contra-indicados nos pacientes com glaucoma e prostatismo(5). mas há evidências de que aumente a liberação de DA para a fenda sináptica. diminuiria a produção de radicais livres. Tem como efeito colateral mais freqüente a insônia e. a toxina que de fato consegue penetrar no neurônio dopaminérgico e destruí-lo. Alguns pacientes podem queixar-se de efeitos anticolinérgicos(5). mas a atuação sobre a acinesia. pelo menos em teoria. por isso. atuam diretamente nos receptores da dopamina. Reservamos os anticolinérgicos para aqueles pacientes com formas unilaterais ou predominantemente assimétricas e nos quais a acinesia não é significativa. O bloqueio dos receptores NMDA. Seu mecanismo de ação não está totalmente esclarecido. deve-se evitar a tomada da droga no período vespertino ou noturno. que é o sintoma mais debilitante da DP.decorrente do efeito estimulante sobre o SNC (explicando também a insônia. Um estudo cooperativo com um grande número de pacientes realizado na América do Norte (DATATOP) demonstrou que a utilização de selegilina nas fases iniciais da DP é capaz de retardar a necessidade de levodopa. Há duas famílias de receptores DA: os . converte-se em MPP+. que a selegilina não previne o aparecimento das discinesias e flutuações. retenção urinária. A amantadina atua razoavelmente bem na rigidez. tremor e acinesia. A possibilidade de haver um efeito neuroprotetor surgiu a partir da demonstração de que a selegilina impede a produção de parkinsonismo nos animais de experimentação submetidos à exposição do MPTP (metil-fenil-tetra-hidropiridina). Não sabemos exatamente como ocorre a destruição do neurônio na DP. Estas drogas são razoavelmente eficazes sobre o tremor e a rigidez muscular. turvação visual) e centrais (sonolência. A amantadina é uma outra opção no tratamento dos pacientes nas fases iniciais da DP. De qualquer modo. mas se algum mecanismo tóxico houver com a participação da MAO. um de seus efeitos colaterais). a selegilina poderia ter um papel preventivo. delírios e alucinações) que são muito mais freqüentes a partir dos 65 anos e nos pacientes com algum grau de declínio cognitivo. é capaz de facilitar a transmissão DA no estriado. obstipação. Sabe-se que também apresenta um fraco efeito anticolinérgico e mais recentemente foi demonstrado exercer uma ação bloqueadora de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). haja ou não um efeito neuroprotetor. Tem como efeitos colaterais mais comuns o aparecimento de livedo reticularis e edema de tornozelo. outra. Algumas evidências apontam para que esta ação da selegilina ocorra pelo seu efeito sintomático e não por uma neuroproteção verdadeira. Os agonistas DA. o efeito antioxidante da selegilina só é observado in vitro. Os anticolinérgicos foram utilizados empiricamente na DP desde há longa data e sua atuação hoje pode ser explicada pela preponderância de acetilcolina observada no estriado dos pacientes com diminuição da neurotransmissão dopaminérgica a partir da substância negra. confusão mental. ao contrário da selegilina. significa reduzir o ritmo de progressão dos sintomas(7). em outras palavras. mas a suspensão do uso por 30 dias é capaz de fazer reverter a situação. é desprezível. Uma delas se baseia no fato de que este retardo na progressão não se mantém depois de dois anos e. Alguns pacientes podem experimentar uma perda da eficácia após algum tempo de tratamento. portanto. Além disso. Outro possível papel neuroprotetor reside no fato de que a inibição da MAO resultaria numa diminuição do processo oxidativo intracelular e. indutores de inibição da adenil ciclase. Opção pela utilização da levodopa Quando o controle dos sintomas parkinsonianos já não é mais satisfatório com as drogas anteriormente citadas ou quando paciente chega pela primeira vez ao médico já com um grau elevado de incapacitação motora. confusão mental. Há apresentações que permitem uma liberação gradual da droga no tubo digestivo.receptores D1. alucinações e delírios. Perifericamente é descarboxilada pela dopa descarboxilase (convertida em dopamina) e pela catecolO-metil-transferase . utilizamos as drogas mencionadas em combinação de duas ou até três delas. cerca de 50% a 60% dos neurônios DA já foram degenerados) captam a levodopa e a bateria enzimática do neurônio se encarrega de convertê-la em DA. O Quadro 3 mostra as linhas gerais que seguimos na opção de não utilizar a levodopa. Alguns pacientes desenvolvem uma extrema intolerância à . Os agonistas mais utilizados são a bromocriptina. do contrário. o uso dos agonistas DA permite que a introdução da levodopa seja postergada e com a vantagem de não induzirem a flutuações do desempenho motor(8). Uma delas advoga que a DA convertida a partir da levodopa exógena não fica estocada em vesículas. Existem hipóteses alternativas. São drogas mais caras e devem ser iniciadas em doses bem baixas. Algumas vezes. O mecanismo de ação básico da levodopa está centrado na capacidade de ser convertida em dopamina dentro do cérebro e corrigir o estado de deficiência DA característico do parkinsonismo. A hipótese clássica do mecanismo de ação central supõe que os terminais sinápticos nigroestriatais sobreviventes dos parkinsonianos (é possível que na época do início dos sintomas da DP. estimuladores da enzima adenil ciclase e os receptores D2. a pergolida e mais recentemente o pramipexol. A levodopa nas formulações comerciais disponíveis vem associada a inibidores da dopa descarboxilase periférica para impedir a conversão em dopamina na corrente sangüínea. Os agonistas são drogas mais potentes que os anticolinérgicos e a amantadina (mas menos que a levodopa) e costumam ser reservados para aqueles pacientes um pouco mais sintomáticos. manifestando-se com náuseas. é o momento de se utilizar a levodopa. Apesar disso. permitindo uma duração maior do efeito (Prolopaâ HBS e Cronometâ). os pacientes desenvolvem acentuada intolerância à medicação. hipotensão ortostática. todas elas com embasamento científico. A levodopa é rapidamente absorvida no duodeno e jejuno proximal e tem uma meia-vida plasmática variando de 50 a 120 minutos. vômitos. No Brasil temos disponíveis a levodopa associada à benserazida (Prolopaâ) e à carbidopa (Sinemetâ). embora a necessidade de combinar duas ou mais dessas drogas seja um forte indício de que o paciente esteja precisando receber a levodopa. Outras evidências apontam para o fato de que a maior parte da levodopa administrada oralmente é convertida em dopamina em outros neurônios não dopaminérgicos do cérebro ou que esta conversão ocorra nas células da glia adjacentes aos receptores DA estriatais. mas livre no citoplasma neuronal. mesmo após mais de 25 anos de uso bem-sucedido da levodopa na doença de Parkinson. É transportado para dentro do cérebro pelos mesmos sistemas de transporte ativo utilizado por outros aminoácidos de cadeia leve.COMT (convertida em 3-O-metil-dopa). Da mesma forma que a selegilina. estocá-la em vesículas e liberá-la para a fenda sináptica. pois. Deve-se iniciar a levodopa gradualmente e administrá-la longe das refeições para otimizar a absorção. não sabemos exatamente como ocorre esta conversão no estriado. em 520 pacientes ao longo de cinco anos de acompanhamento. Este estudo foi criticado por problemas metodológicos e. O uso de levodopa concomitante a selegilina é controverso. são mantidos. outros grupos não tiveram a mesma experiência. O esquema que utilizamos para introduzir a levodopa está colocado no Quadro 4. como o domperidone e a cisaprida. desenvolvendo náuseas. O ideal é manter a menor dose possível de levodopa e. uma mortalidade aumentada no grupo de pacientes recebendo as drogas combinadamente quando comparada aos que recebiam apenas levodopa (mortalidade de 28% vs. no mesmo esquema recomendado no Quadro 3.7%)(10). De qualquer forma. no caso do paciente responder à levodopa. A levodopa pode ser a escolha para iniciar o tratamento da DP desde que médico julgue necessário. os agonistas DA podem ser agregados ao tratamento. mas necessitar de doses além daquelas sugeridas no Quadro 4.droga. Às vezes as náuseas e vômitos são incontroláveis mesmo administrando a levodopa com a alimentação e associandose antieméticos. vômitos. neste caso. Um pequeno número de pacientes não tem qualquer resposta a doses baixas de levodopa e. hipotensão ortostática e alucinações. o que acaba por impedir sua utilização. uma vez que ela penetra no cérebro onde exerce uma ação antidopaminérgica. mesmo em doses mínimas. sudorese.500 mg ao dia (6-7 comp/dia). O Grupo de Estudo em Parkinson do Reino Unido encontrou. 17. além disso. A metoclopramida deve ser evitada nos pacientes com DP. esta pode ser adicionada ao esquema posológico já utilizado sem modificar o restante da medicação(9). há quem prefira não usar associadamente as duas drogas. . mesmo em fases não avançadas. Caso o paciente esteja recebendo tratamento com outros antiparkinsonianos e a doença evolua para uma situação em que a levodopa seja necessária. até que esta questão esteja bem esclarecida. com doses tão altas quanto 1. . O máximo fracionamento possível das doses de levodopa. as duas medicações se equivalem em eficácia. o médico deve adotar certos princípios no sentido de minorar as complicações e revezes do tratamento medicamentoso. Os preparados líquidos de levodopa deverão estar disponíveis para uso clínico em pouco tempo e permitirão a administração de doses pequenas em curtos intervalos de tempo minimizando com mais eficiência as oscilações motoras decorrente do wearing-off. Tratamento das complicações do uso de longo prazo da levodopa No decorrer da fase mais tardia da DP freqüentemente são necessários ajustes na dosagem da levodopa e dos agonistas DA. A melhor indicação destes preparados de liberação gradual. também conhecidas como "fenômeno on-off". fazendo com que o paciente tenha o benefício da medicação (estado on) por duas ou três horas. Os tipos de flutuação motora mais comuns são a "deterioração-de-final-de-dose" (wearing-off) e as flutuações aleatórias. Temos uma maior experiência com a bromocriptina e com o pramipexol nesta fase e. recomenda-se checar se o paciente está recebendo a levodopa longe das refeições e orientar para que diminua o consumo de alimentos protéicos (para impedir a competição com aminoácidos da dieta) no período útil do dia. de preferência sem aumentar a dose total. em nossa opinião. Inicialmente. O Quadro 5 apresenta algumas medidas úteis para o clínico levar em consideração no tratamento da DP. não temos notado grande benefício na adoção desta estratégia. na prática. pois cada vez mais novos acréscimos terão de ser feitos com o tempo. é para os pacientes que se queixam de despertares freqüentes ao longo da madrugada desencadeados pelo final do efeito da última dose de levodopa da noite(9). Deterioração-de-final-de-dose (wearing-off) Caracteriza-se por um encurtamento da duração do efeito motor da levodopa. fazendo com que o indivíduo venha a tomar uma dosagem inviável de levodopa em pouco tempo. Entretanto. A utilização de preparados de liberação lenta da levodopa (Prolopaâ HBS e Cronometâ) teoricamente permitiria uma maior duração do efeito e poderia substituir as formulações standard (Prolopaâ e Sinemetâ) nos pacientes flutuadores. Em alguns pacientes. a nosso ver. é útil nessa situação.Em qualquer fase do tratamento. mas a segunda é melhor tolerada pelos pacientes. 1. uma vez que o processo degenerativo das células nigroestriais segue seu ritmo. a tendência natural em acrescentar novas doses de levodopa não é a melhor medida. à medida que a doença progride o estado on pode ser tão curto quanto 30 ou 40 minutos. Quando o wearing-off se instala. necessitando receber uma nova dose para voltar à mobilidade. Os pacientes que ainda não estão recebendo agonista DA se beneficiarão com a introdução de uma das drogas do grupo. As flutuações do rendimento motor da levodopa e as discinesias são as causas mais comuns de insucesso do tratamento nas fases avançadas da DP(6). mesmo que estas sejam muito freqüentes. a despeito de tomarem sucessivas doses da levodopa. na dose de 1-2 mg (o equivalente a 0. a droga é segura. Este tipo de complicação é o mais difícil de manejar. Temos utilizado o tolcapone (Tasmarâ) na dose de 100 mg. apomorfina. levando a uma reversão do estado off em menos de dez minutos e com duração do efeito entre 60-80 minutos. Por essa razão. O uso do agonista DA.Recentemente. mas uma boa parte das vezes são insuficientes para o controle da situação(9).o tolcapone foi a primeira delas com este mecanismo de ação . Por serem imprevisíveis. podendo ser repetida a cada três horas.0. 2. A apomorfina pode ser administrada por via subcutânea. junto com a diminuição das oscilações do efeito.abriu um novo horizonte para os pacientes com flutuação do rendimento da levodopa. desde que sejam feitos controles periódicos de transaminases e que seja suspensa no caso de haver elevação das enzimas. entre uma tomada e outra. A despeito de ter mostrado eficácia clínica. é uma saída para os indivíduos com acinesia prolongada(11). O que ocorre é que com a adição dos inibidores da COMT ao tratamento há a possibilidade de se reduzir a dose e o número de tomadas de levodopa. Na nossa experiência. ou seja. As medidas sugeridas para tratar as flutuações previsíveis (wearing-off) são as recomendadas para manejar as flutuações em ioiô. Fenômeno on-off Também conhecido como efeito ioiô.1 . se necessário. Neste fenômeno ocorre uma mudança brusca do estado de mobilidade do paciente sem que haja uma relação com o horário de tomada das doses da levodopa.2 ml dos preparados comerciais). sendo que a primeira dose do dia deve ser tomada junto com o primeira dose de levodopa. completamente acinéticos. pelo próprio paciente. Outro inibidor da COMT disponível comercialmente é o entacapone (Comtanâ) que tem um efeito mais curto que o tolcapone. em intervalos de seis horas. com pouco tempo de uso. O domperidone administrado em conjunto com a apomorfina permite um controle satisfatório do efeito emético. o relato isolado de casos de hepatopatia grave e fatal em três pacientes entre todos em uso da droga no mundo (cerca de 150 mil pacientes). o entacapone deve ser tomado na dose de 200 mg junto com cada tomada de levodopa ao longo do dia. estas flutuações são extremamente incapacitantes. No Brasil. A apomorfina é uma droga potente com a desvantagem de ter que ser administrado por via parenteral e por apresentar um potente efeito indutor de náuseas e vômitos. Alguns pacientes podem ficar horas em estado off. a apomorfina por via subcutânea pode ser obtida de empresas importadoras de medicamentos. A apomorfina para tomada por via . três vezes ao dia. o surgimento de drogas inibidoras da COMT . fez com que seu uso tivesse que ser restrito aos casos mais graves. podendo manifestar-se apenas no auge do efeito da levodopa (discinesia-de-pico-de-dose) ou durante todo o efeito motor (discinesia-em-onda-quadrada). Tanto a talamotomia quanto a palidotomia têm o seu papel no tratamento(13). . A palidotomia está indicada nas formas complicadas com flutuações e discinesias que não foram satisfatoriamente controladas com as medidas já anteriormente mencionadas. muitas vezes uma redução nas doses dos antiparkinsonianos. pode ser contornada com as medidas habituais. Discinesia As discinesias são divididas em dois grandes grupos: as do período on e as do período off. mas há indícios de ser uma opção razoável para determinados pacientes. especialmente naqueles pacientes com distúrbios do equilíbrio e da marcha acentuados. às vezes. não raro. quando estas não são suficientes. Tratamento não medicamentoso A fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papel importante no tratamento da DP. O uso da amantadina. havendo. O efeito dos dois tipos de cirurgia é notado logo no pós-operatório e pode durar por dois anos ou mais(14). 3.sublingual recentemente lançada com a indicação na disfunção erétil ainda não foi suficientemente testada. A talamotomia é melhor indicada naqueles pacientes com predomínio de tremor e em formas unilaterais ou dominantemente assimétricas e que não toleram nenhum dos medicamentos disponíveis. temos de diminuir a dosagem da levodopa. é necessário o acréscimo de dose extra de levodopa nos períodos da discinesia. A fonoterapia tem um papel decisivo nestes pacientes(12). temos de adicionar agonista DA ao tratamento ou aumentar sua dosagem. As discinesias de período off em geral são caracterizadas por movimentos distônicos na região axial e também nas extremidades e. Para que isto possa acontecer sem que provoque um aumento nos períodos off. na maioria das vezes. Que é uma alternativa útil para uma parcela dos pacientes com complicações motoras graves e que já foram tentadas todas as alternativas farmacológicas disponíveis não se têm mais dúvidas. na maioria das vezes. Em qualquer fase da doença a fisioterapia e a fonoterapia são muito úteis para maioria dos pacientes. A questão central do debate atual. As medidas tomadas para controlar os períodos off podem ajudar e. também tem sido recomendada nestes casos. é surpreendente. A diminuição do volume vocal e a disartria são distúrbios freqüentes e pouco responsivos ao tratamento medicamentoso. além da melhora das flutuações e discinesia. A resposta neste grupo de pacientes. já que estas formas habitualmente respondem bem ao tratamento medicamentoso e a intolerância. enquanto droga auxiliar da disfunção motora nos pacientes com DP. Nos últimos cinco anos assistimos uma explosão do interesse no tratamento cirúrgico da fase avançada da DP. reside em duas questões: em qual é o melhor alvo a ser escolhido para realizar a intervenção (talamotomia ou palidotomia) e qual é o melhor procedimento (lesão ou estimulação). são acompanhadas de dor no segmento acometido. despertando o paciente com dor. Podem aparecer também no período matinal. Vale ressaltar que este é um contingente muito pequeno de pacientes. movimentos coreoatetóticos nas extremidades e segmento cranial. caso este já venha sendo usado. As discinesias de período on são. Para se obter alguma melhora. em função de sua ação antagonista de receptor NMDA. Aguiar PMC. 56:789-97. Amsterdam. Borges V. Andrade LAF Apomorfina. Bruyn GW. York. In: Vinken PJ. Bibliografia 1. Ferraz HB. N Engl J Med 1998. Pontes PAL. Lang AE. Lozano AM. 177-90. 10. 11. Rocha MSG. ed. Neurology 1997. Andrade LAF. Lozano A. 49:724-8. Ferraz HB. 1998. 14. . Arq Neuropsiquiatr 1998. com a vantagem de permitir uma suspensão do tratamento caso se deseje e de permitir que se faça o procedimento bilateral. Wenning G. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson's disease. As desvantagens são o custo elevado do procedimento. Behlau MS. Daniel SE. eds.A estimulação elétrica dos núcleos da base (especialmente do núcleo subtalâmico) através do implante de eletrodos é uma alternativa ao tratamento cirúrgico lesivo. 3. Barbeau A. Talamotomia e palidotomia estereotáxica com planejamento computadorizado no tratamento da doença de Parkinson. Parkinson's disease and movement disorders. Montgomery E et al. In: Jankovic J. a novel dopamine agonist. Shannon KM. Arch Neurol 1993. Blankson S. Baltimore: William & Wilkins. 13. Bennet Jr. Part 2. 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Em nosso meio a maior experiência é com os procedimentos ablativos que feitos por uma equipe experiente têm um baixo risco de complicações ou seqüelas definitivas. In: Jankovic J. as monotherapy in mild to moderate Parkinson's disease. Principles of Neurology. JO. Lees AJ. Tolosa E. Extrapyramidal disorders (Handbook of Clinical Neurology Vol. Bidó. 49). Hughes AJ. Mourão LF. Adams RD. De Angelis EC. Efficacy of pramipexole. 328:176-83. eds. N Engl J Med 1998. 1993. Head J. 87-152. risco de infecção e falhas no equipamento de estimulação. Azevedo-Silva SMC. Lees AJ. 7. N Engl J Med 1993. Acta Neurol Scand 1997. 337: 1036-42. O tratamento cirúrgico através do implante no estriado de células dopaminérgicas da substância negra fetal ou do transplante autólogo de células DA do corpo carotídeo são uma perspectiva promissora para os próximos anos. 5. Bem-Schlomo Y. 339:1044-53. 12. 9. Bouza AA. Selegiline and mortality in Parkinson's disease: another view. Parkinson's disease: clinical features and etiopathology. Jankovic J. A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinson's disease. Lozano AM. 975-977. sem o risco de haver disartrofonia grave.
Report "A degeneração corticobasal é um transtorno progressivo"