Trabajo de parto.fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta útero contraído trabajo de parto activo aceleración de la dilatación . DEFINICION El vocablo distocia deriva de dos raíces griegas dys que significa anormal y tokos que es parto o nacimiento Se trata de un parto anormal 12/08/2014 CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS Anormalidades de la fuerza o de la contractibilidad Anormalidades del canal Anormalidades del pasajero o distocias fetales 12/08/2014 FISIOLOGIA CONCEPTOS : Tono : Es la presión mas baja registrada entre las contracciones. Intensidad : Es el aumento de la presión intrauterina causado por cada contracción. Frecuencia : Se expresa por el numero de contracciones producidas en 10 minutos. Intervalo : Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones consecutivas. Actividad uterina : Es el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 minutos (Unidades Montevideo). 12/08/2014 Características de la contracción Uterina 12/08/2014 ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL Reynolds (1948). Estableció que las contracciones normales presentan un gradiente descendente, siendo de mayor intensidad y duración a nivel del fondo, disminuyendo hacia el cervix. Caldeyro-Barcia y cols (1950). Confirman esto con la instalación de varios balones en el miometrio a diferentes niveles, agregando a la teoría de Reynolds el hecho de que existía una diferencia de tiempo de inicio de la contracción entre fondo, parte media y baja del útero. 12/08/2014 Larks (1960). Describe que el estímulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos en el otro cuerno, para luego estas ondas de excitación recorrer el fondo y descienden hasta el cuello. El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols). Realiza otra gran contribución al entendimiento de la disfunción uterina, con la inserción de un cateter a la cavidad amniótica, determinando que la presión mínima de contracción uterina para dilatar el cervix es de 15 mm Hg. Esto es confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien reportó que la contracción normal espontanea tiene una presión de 60 mm Hg. 12/08/2014 En base a esto se definen dos tipos de disfunción uterina, las hipotónicas y las hipertónicas. Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y las contracciones uterinas tienen una adecuada gradiente descendente (sincrónicas), pero la presión alcanzada es insuficiente para una adecuada dilatación cervical. Esta disfunción uterina generalmente ocurre durante la segunda fase o activa, con dilatación mayor de 4 cm. 12/08/2014 Por esto podemos resumir que: - En el útero humano grávido existen marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona cornual. - Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas o casi todas las ondas contráctiles en un parto determinado. - El marcapaso del lado derecho es el predominante en la mayoría de las mujeres en parto. - Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar a incoordinación uterina. PROPAGACION: La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo. Solamente la pequeña parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagación ligeramente ascendente. 12/08/2014 COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL UTERO En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del útero esta tan bien coordinada que el vértice de la contracción se alcanza casi simultáneamente en todas las partes del órgano a pesar que la onda contráctil la haya invadido en forma sucesiva. TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD) 1. Propagación descendente; La onda contráctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del útero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del órgano. Este es el primer componente del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN. 12/08/2014 2. Duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero que en las partes mas cercanas al cuello uterino. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la duración de la fase de contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero. Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIÓN. 3. Intensidad de la contracción es mas fuerte en las partes altas del útero que en las bajas, lo que esta de acuerdo con la cantidad de músculo liso y con la concentración de proteína contráctil. constituyendo la tercer fase del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD. 12/08/2014 CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE EL PARTO. 1. Invadir todo el útero y alcanzar el acmé de la contracción simultáneamente en todo el órgano. 2. Poseer triple gradiente descendente. 3. La intensidad de la contracción debe alcanzar valores comprendidos entre 25 y 45 mmHg. 4. El intervalo entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos. 5. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa. 12/08/2014 Progresión Contracción Uterina 12/08/2014 Progresión del trabajo de parto. Grado de dilatación. Velocidad de dilatación. Altura de la presentación. Velocidad de descenso. 12/08/2014 DEFINICION Son anormalidades del parto que dependen de la fuerza de contracción uterina Es la actividad insuficiente del músculo uterino que lleva a alteraciones del progreso en el trabajo de parto sin embargo con frecuencia puede ocurrir un aumento súbito de la actividad uterina y dar como resultado un parto rápido 12/08/2014 Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinónimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresión anormal del trabajo de parto. 12/08/2014 VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO El progreso de trabajo de parto se puede medir a través de la vigilancia de las contracciones uterinas, el avance del borramiento y dilatación cervical y descenso de la presentación fetal La distocia de la contracción resulta de una contractibilidad uterina inadecuada y falta de dilatación del cuello uterino en respuesta a los procesos dinámicos deficientes del útero 12/08/2014 CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE CONTRACCION El mecanismo intimo de la contracción uterina intervienen 3 elementos de control: miogenos, neurogenos y hormonales En los últimos 40 años han surgido dos clasificaciones básicas de las anormalidades del parto. una de ellas basadas en el trabajo de friedman, la segunda creada por europeos y sudamericanos como Caldeyro barcia en base a la medición de la presión intrauterina, siendo posible su clasificación juntando ambas 12/08/2014 TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA SEGÚN FRIEDMAN Alteraciones de la división preparatoria del parto a. Fase latente prolongada 2. Alteraciones de la división de dilatación del trabajo de parto a. Fase activa prolongada b. Descenso de la presentación prolongado 3. Alteraciones de la división pélvica del trabajo de parto a. Fase desaceleración prolongada b. Dilatación estacionaria o detenida secundariamente c. Detención del descenso d. Fracaso del descenso 12/08/2014 4. Alteraciones del trabajo de parto precipitado a. Dilatación precipitada b. Descenso precipitado Estas alteraciones se detectan en el partograma con curvas de alerta 12/08/2014 SEGÚN CALDEYRO BARCIA Alteración del tono basal Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se denomina hipotonía y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertonía. Esta anomalía se presenta en combinación con otras Alteración de la frecuencia Las alteraciones en el número de contracciones que se producen en un período de 10 minutos pueden generar complicaciones materno-fetales. Bradisistolia es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio ácidobase materno y sufrimiento fetal. La taquisistolia es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los períodos de relajación uterina disminuyen, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal (Brindley and Sokol, 1988). 12/08/2014 Alteración de la intensidad Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas varía entre 15 y 60 mmHg. La hiposistolia consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado período del parto. Entre los factores etiológicos se encuentran la anestesia conductiva realizada con dilatación menor de 3 a 4 cm, que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto. La hipersistolia, consiste en una elevación en la intensidad para un determinado período y, generalmente, se debe a causas iatrogénicas por exceso en la administración de oxitócicos o por el uso de prostaglandinas. Puede ocasionar rotura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc. 12/08/2014 Alteración de la coordinación La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y relajación muy semejantes en duración. En la incoordinación uterina aparecen zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del miometrio permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta, de manera que las contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto. 12/08/2014 Inversión de gradiente. Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas Fibrilación uterina. Conocido también con el nombre de cólico uterino, se caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma desordenada en diferentes zonas del músculo uterino. Clínicamente se caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a sufrimiento fetal 12/08/2014 1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS (TGD CONSERVADO) 1a. Disminución de Contractilidad Uterina (baja intensidad y duración de las contracciones, son además espaciadas y el tono uterino suele estar disminuido). i. Hipodinamia Primitiva : es de causa funcional (repleción vesical inhibición psicógena, etc.), o mecánica (falta de apoyo de la presentación, sobredistencion uterina, etc.) Tto: Oxitocina. ii. Hipodinamia Secundaria : por agotamiento muscular en la lucha contra un obstáculo. Tto: Descartado algún problema mecánico, dar Oxitocina. 12/08/2014 1b. Aumento de la Contractilidad (Hiperdinamia) La intensidad, frecuencia y tono aumentan. i. Hiperdinamia Primitiva : Aparece al comienzo del trabajo de parto. ii. Hiperdinamia Secundaria : Aparece durante el trabajo de parto por oxitócicos o por la lucha contra un obstáculo. iii. Hiperdinamia Hipertonica : Es un grado mas avanzado. Aparece, por ejemplo, en el DPPNI. iv. CONTRACTURA: Es otro estado muy avanzado luego de un prolongado y excesivo trabajo : la musculatura sufre un proceso degenerativo, el dolor desaparece, el útero esta duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales (tétanos). No desaparece con los úteros inhibidores. Nunca termina con rotura espontánea del útero. 12/08/2014 2. ALTERACIONES CUALITATIVAS (TGD ALTERADO) Se les denomina espasmódicas. Se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.) 12/08/2014 2a. ONDAS CONTRACTILES GENERALIZADAS: a. Inversión del gradiente de intensidad. b. Inversión del gradiente de propagación y duración. Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas c. Inversión total de propagación, duración e intensidad. 12/08/2014 2b. ONDAS CONTRACTILES LOCALIZADAS: a.Incoordinación uterina de primer grado: Por falta de sincronismo entre dos marcapasos. b.De segundo grado (fibrilizacion uterina) : Fuera de los marcapasos normales aparecen otros. En ambas la actividad uterina es ineficaz. 12/08/2014 2c. DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCION: Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constricción que no transmiten la polaridad y le confiere al útero la forma de “reloj de arena”. El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina. Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han dejado evolucionar, estrechez pélvica, desproporción, etc. El tratamiento es mediante cesárea porque dejados evolucionar espontáneamente pueden conducir a rotura uterina y trauma fetal. - El espasmo del orificio interno es discutido. - El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del utero (hipertono) con flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin). 12/08/2014 12/08/2014 HIPERTONIA UTERINA: Tono superior a 12 mmHg. a. Esencial (DPPNI) b. Por polisistolia c. Por incoordinación de segundo grado d. Por sobredistencion: el tono aumenta pasivamente, por lo que no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como sucede en los otros. TRATAMIENTO: 1. Solucionar la causa si es conocida. 2. Modificar la posición de la madre a decúbito lateral (se puede reducir la frecuencia de las contracciones). 3. Administrar fármacos uteroinhibidores betaestimulantes. 12/08/2014 Disfunción hipotónica. Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es tratada como si tuviera una disfunción hipotónica. 12/08/2014 En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando las membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se señalan a continuación 1. Posiciones fetales anormales. 2. Desproporción feto-pélvica. 3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina. 4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.). 5. Miomas uterinos. 6. Cuellos uterinos rígidos. 7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños 12/08/2014 OTRA FORMA DE CALIFICACION 1. Cuantitativas: Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y se deben a las siguientes alteraciones: Alteraciones en la frecuencia. 1. Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min. 2. Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min. 3. Asistolia: Ausencia de actividad uterina. Alteraciones en el tono. 1. Hipertonía: Tono mayor de 12 mm Hg. 2. Hipotonía: Tono menor de 8 mm de Hg. Alteraciones en la Intensidad. 1. Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg. 2. Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg. 2. Cualitativas Inversión parcial o total del triple gradiente descendente. Incoordinación uterina. 12/08/2014 12/08/2014